Ingrijirea Pacientului cu Coma Hiperglicemica

INGRIJIREA PACIENTULUI CU COMĂ

HIPERGLICEMICĂ

CUPRINS

Introducere

CAPITOLUL I NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A

PANCREASULUI

1.1 Noțiuni de anatomie

1.2 Noțiuni de fiziologie

2. CAPITOLUL II GENERALITĂȚII ALE COMEI HIPERGLICEMICE

2.1 Definiție

2.2 Clasificarea diabetului zaharat

2.3 Manifestării clinice

2.4 Diagnosticul diabetului zaharat

2.5 Tratamentul diabetului zaharat

2.6 Complicațiile diabetului zaharat

2.7 Clasificarea comelor diabetice

Cauzele pentru care diabetul zaharat reprezintă o boală gravă

3. CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI CU COMĂ HIPERGLICEMICĂ

3.1 Acordarea îngrijirilor specifice pacientului cu coma hiperglicemică

3.2 Caz clinic

3.3 Fisa tehnică

3.4 Bibliografie

INTRODUCERE

Pentru a ne bucura de viață și pentru a fi eficienti in activitatea noastrã , noi (oameni) avem nevoie în primul rand de cel mai important lucru sănătate.

Această ‘’valoare’’ poate fi păstrată doar prin conștiința omului față de sine însuși, de cunoașterea propriului organism și a parametrilor și calităților acestuia, păstrarea ei cât mai bine pentru o durată cât mai lungă de viață și activitate.

Pentru acestea omul trebuie să cunoască foarte bine condițiile și metodelede a-si păstra sănătatea cum ar fi: respectarea alimentelor,respectarea igienei,cunoașterea normelor sanitare de păstrare a sănătății și modul de transmitere a bolilor.

Având în vedere combaterea cât mai precoce a acestora ,în cazul unor simptome deboală, prezentarea la un cabinet medical sau la un cadru medical calificat, nicidecum tratarea prin metode empirice sau cu ajutorul unor persoane neavizate în acest domeniu,cunoașterea regulilor de alimentație rațională și pe cât posibil respectarea acestora si punerea în aplicație.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE și FIZIOLOGIE

A PANCREASULUI

1.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE

Pancreasul este o glandă cu dublă secreție – externă și internă – anexată duodenului. Prin structura și aspectul exterior prezintă asemănări cu glandele salivare, prilej pentru care a mai fost supranumit și „glanda salivară abdominală”. forma neregulată, asemănătoare unui ciocan.

Pancreasul este lungit oblic, are o extremitate dreaptă mai mare, iar porțiunea stângă mai subțiată, ascuțită. Este turtit anterioposterior și este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului.

Direcția transversală ușor ascendentă de la dreapta spre stânga. De asemenea prezintă o curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală.

Culoarea roz-cenușie devine roșie în timpul activității.Suprafața are un aspect lobulat. Consistența – relativ fermă, dar elastică ceea ce face ca organele din vecinatate să-și lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe ușor, în secțiune are aspect cărnos.

Dimensiuni:

•lungimea : 15 – 20 cm ,

•înălțimea: 4 -5 cm (la nivelul capului) ,

•grosime : 2 cm .

Pancreasul este mai mare la bărbat decât la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime până la 40 ani, pentru ca după 50 ani să descrească trepta greutateapancreasului este în medie de 80 grame.

Configurație exterioară :

Pancreasul este format din două porțiuni perpendiculare una pe alta. Porțiunea dreaptă orientată vertical e mai voluminoasă și se numește cap. Porțiunea orizonatală, ușor oblică în sus și spre stânga se numește corp; ea se termină ascuțindu-se spre coadă.

Capul are forma aproximativ circulară și prezintă două fețe (anterioară și posterioară) și o circumferință. Din marginea stângă a porțiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbează și se îndreaptă medial și în jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numește procesul uncinat. Între cap și procesul unciant se formează o scobitură adâncă incinzura pancreatică.

Corpul are o formă de prismă triunghiulară cu trei fețe și trei margini. Fața anterioară prezintă în vecinatatea capului o proeminență joasă și rotunjită tuberozitatea omenală, spre stânga prezintă o depresiune largă și puțin adâncă, impresiunea gastrică în care se așează stomacul. Fața inferioară este străbătută de două șanțuri, pentru artera și vena lienală (splenică). Fața posterioară privește spre organele etajului submezocolic. Marginile se formează la întâlnirea fețelor și sunt: superioare, anterioare și inferioare.

Coada se continuă fără o limita netă cu corpul. Ea poate avea forme diferite și poate fi lungă sau scurtă.

Pancreasul este situat profund în abdomen și este aplicat pe coloana vertebrală. La dreapta lui se găsește duodenul, la stânga splina. El este împărțit prin inserția mezocolonului transvers în două porțiuni: supramezocolică și submezocolică.

Pancreasul răspunde primei vertebre lombare, el poate urca până la a 12-a vertebră toracală (situație înaltă), sau poate coborî până la a 3-a vertebră lombară (situație joasă), deci pancreasul ocupă epigastrul, iar prin coadă pătrunde în hipocondrul stâng.

Structura pancreasului :

Pancresul este o glandă amficrină (mixtă) cu secreție exocrină și endocrină. La periferie glanda are o capsulă conjunctivă subțire, slab dezvoltată, care continuă în interiorul organului formând septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separă incomplet lobii și lobulii. În structura glandei pancreatice se disting două părți componente: masa principală (cu funcție exocrină) și o parte mai mică (cu funcție endocrină, formată din insulite de celule dispersate în țesutul exocrin – insulele Langerhans).

1.2 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Reglarea secreției de insulină :

Hiperglicemia stimulează secreția de insulină direct, fără intervențiasistemului nervos. Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la menținerea unui nivel glicemic normal. Secreția de insulină este stimulată și de manoză și fructoză (convertită intracelular în glucoză). Alți stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA).

Secreția de insulină este mai mare după ingestia de glucoză (prin acțiunea asupra mucoasei gastro-intestinale) decât după administrarea intravenoasă. Un asemenea efect îl au și unii aminoacizi.

Stimularea secreției de insulină prin ingestia de glucoză și aminoacizi se explică prin secreția de hormoni digestivi produsă. Acest mecanism secretor se adaugă acțiunii directe, prin sânge a glucozei pe secreția de insulină, având caracterul unei reacții de anticipare, glucoza întâlnind în sânge o concentrație crescută de insulină.

Secreția de insulină este stimulată vag prin intermediul acetilocolinei. Efectul vagal este inhibat de atropină. Simpaticul inhibă secreția de insulină.Glucagonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului endocrin.

Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimulează glicogenoliza, acțiune ajutată de un efect neoglicogenetic ce susține rezerva de glicogen. Glucagonul actionează cu predilecție de hepatocit eliberând în circulație glucoză.

Reglarea secreției de glucagon

Hipoglicemia stimulează secreția de glucagon rezultând o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhibă secreția de glucagon realizându-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reacția inversă a hiperglicemiei cu secreția de insulină.

Secreția de glucagon este stimulată și de aminoacizi, în special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care acționează prin sânge. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat și prin glucoză și aminoacizii din intestin.

Secreția de glucagon crește în efort fizic și stres de orice natură prin sistemul nervos simpatic, disponibilizând o cantitate crescută de glucoză pentru țesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic.

Parasimpaticul, prin acetilcolină, stimulează secreția de glucagon.Secreția de glucagon crește în primele zile rezultând o mobilizare a glucozei disponibile din organism.Secreția de glucagon este inhibată de hiperglicemie, acizii grași liberi din plasmă, corpii cetonici și insulină.

CAPITOLUL II

GENERALITĂȚII ALE COMEI HIPERGLICEMICE

2.1 DEFINIȚIE

Coma hiperglicemică este un sindrom metabolic, cu evoluție cronică, caracterizat prin modificări la nivelul metabolismului glucidic, lipidic, și protidic, apărut prin deficit parțial său absolut de insulină.

CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul zaharat de tip I este caracterizat de distrugerea celulelor producătoare de insulinã din pancreas, celulele beta, ce conduc de obicei la deficit absolut de insulinã. Acesta poate fi întâlnit mai des la persoanele cu vârsta sub 30 de ani dar poate să apară la orice vârstă; Cauzele apariției diabetului zaharaat tip I poate fi : 90-95% din cauză autoimună (predispoziție genetică) iar , cca. 5 % este idiopatic (nu se cunoaște cauza).

Diabetul zaharat de Tip II denumit în trecut diabet non-insulino-dependent sau diabet cu debut la vârsta adultă acesta se caracterizează prin faptul că pancreasul continuă să producă insulină, uneori chiar mai multă decât în mod natural.Însă organismul dezvoltă rezistență la efectele insulinei, astfel încât în realitate există un deficit insulinic.Diabetul de tip ÎI poate apărea la copii și adolescenți, însă de obicei debutează la persoane în vârstă de peste 30 de ani și devine din ce în ce mai frecvent la grupele de vârstă superioare ,în 80% din cazuri apare la persoane obeze.Aproximativ 15% din persoanele în vârstă de peste 70 de ani suferă de diabet zaharat tip ÎI.

Diabetul zaharat secundar apare în boli endocrine, sdr. genetice, malnutriție, alte boli ale pancreasului.

Diabetul zaharat gestational poate să apară în sarcină (după săptămâna 20), datorită hormonilor secretați de placentă;se tratează cu insulină (nu se dau antidiabetice orale, afectează fătul) ,după naștere acest tip de diabet dispare sau poate să rămână pentru toată viața.

MANIFESTĂRI CLINICE

De cele mai multe ori diabetul zaharat este asimptomatic. Cu toate acestea, este foarte important să fie diagnosticat cât mai devreme, pentru a preveni posibilele complicații ale acestuia.Simptomele diabetului zaharat tip I apar de obicei brusc și sunt severe:polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide),poliurie, polifagie, scădere în greutate (paradoxal)acestea sunt simptomele specifice diabetului zaharat tip I iar pe lângă aceste simptome se mai întâlnesc și simptome nespecifice care

de multe ori nu sunt luate in considerare cum ar fi :stare de rău, astenie , prurit cutanat generalizat (vulvar la femei), gust dulce în gură.

DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT

Pentru un diagnostic de certitudine se folosesc determinarile anumitor parametri din sangele venos. Analize obligatorii pentru definitivarea diagnosticului de diabet zaharat sunt : glicemia (o glicemie crescută pune diagnosticul de DZ clinic manifest) .Glicemia se măsoară pe o perioadă de 48ore , glicozuria – apare la o glicemie de 175-180 mg%. Se măsoară în urina de pe 24ore ,corpii cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona). Creierul folosește ca sursă principală de energie glucoza. Rezistă fără energia furnizată de glucoză maximum 2 minute. Ulterior, glucoza este înlocuită de corpii cetonici. În urma dezechilibrului metabolismului glucidic crește producția de corpi cetonici, la niveluri mari determinând apariția cetoacidozei și ulterior coma cetoacidotică diabetică iar ,hemoglobina (Hb) glicozilată – este o fracțiune din Hb care se unește cu resturi de glucoză. Arată media glicemiei pe 6-8h, fiind un parametru foarte util în controlul tratamentului.

Alte analize care mai pot depista diabetului zaharat pot fi :metabolismul lipidic (dislipidemii) , metabolismul protidic, metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datoritã poliuriei), metabolismul acidobazic.

2.5 TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Tratamentul DZ tip I :se face în exclusivitate cu insulină. Adjuvanți în tratament sunt exercițiul fizic și regimul alimentar.

Tratamentul DZ tip II: beneficiază de mai multe opțiuni terapeutice. Obligatoriu, înaintea începerii tratamentului se incearcă controlarea glicemiei cu: dietă (mai ales la obezi); efort fizic (foarte util);plante medicinale.

ADMINISTRAREA INSULINEI : Insulina este medicamentul care asigură supraviețuirea pacienților cu diabet zaharat tip I și controlul glicemiilor pentru un număr semnifificativ (în creștere) dintre pacienții cu diabet zaharat tip II și gravide cu diabet gestational.

Obiective: Promovarea și menținerea stării de bine,clinic și psihologic al pacientiilor;Evitarea hipoglicemiilor severe , a hiperglicemiei simptomatice și a cetoacidozei.

Se considera diabet zaharat tip II : Atunci când cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemice orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice ;Episoade de sters metabolic acut (infarct miocardic, AVC,infecții moderate sau severe) ; Pre-,intra-, și postoperator când se suspendă medicația orală. ; În cazul contra indicațiilor preparatelor orale ( insuficientă hepatică și renala) ;Reacții adverse ale unor preparate orale.Diabetul zaharat gestational care nu se rezolvă prin dieta.Urgente hiperglicemice (cetoacidoza, hiperglicemie osmolara) .

Insulinele pot fi clasificate astfel :

a ) Insuline rapide:Actrapid, Humalog,cu acțiune scurtă sunt singurele care se folosesc în situații de urgență metabolica pentru că se pot administra intravenos acționând în mai puțin de 10 minute.

b) Insuline intermediare(cu acțiune prelungită):Monotard,Insulatard,Humulin Basal,Insuman Basal.

c ) Insuline lente:Ultatrad,Humulin Lente,Huminsulin Long.

d ) Inuline premixate(cu acțiune rapidă și intermediară):Mixtard,Humulin,Inusman Comb

Păstrarea insulinei:Se păstrează de regulă la figider între 2˚-8˚, nu în congelator sau aproape de acesta , în vederea administrării flaconul se scoate din figider cu 60 de minute înainte și NU se inclazeste înainte de administrare.Flaconul integru și /sau cel din care se face administrarea se poate păstra sub 30˚ la întuneric,nu mai mult de 28 de zile.Dacă timpul este despit se pierde valabilitatea.

Precauții generale:Se verifică aspectul pentru a observa dacă nu au apărut modificării: insulinele rapide au aspect limpede, clar;Insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fără flocoane.Prezența flocoanelor presupune schimbarea flaconului.Insulinele intermediare sau lenete se omogenizează prin culcarea flaconului în poziție orizontală și rulare blândă între palme de 30-40 ori.Agitația în poziție verticală produce bule și imperfecțiuni la dozare.Dacă nu se omogenizează ,nu se administrează.NU se amestecă insuline cu concentrații diferite și nici tipuri diferite de insulina.Dacă este necesar se folosesc seringi separate.

Precauții speciale:Insulinele rapide sunt singurele insulinecare se folosesc în situații de urgență metabolica, în stării febrile, bolii infecțioase,traumatisme,intervenții chirurgicale. Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale I.V. intrând în acțiune în mai puțin de 10 minute.De asemenea se pot administra pe cale S.C. și I.M.

COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT

Complicațiile diabetului zaharat pot fi acute și croncie :

Complicații acute: Comă cetoacidozică( hiperglicemia poate aprea în caz de tratament indecvat , excese alimentare, neglijarea activității fizice , bolii supra adăugate);Coma hipoglicemică(sunt complicații secundare tratamentului cu insulină , acestea apar fie prin supradozaj insulinic, fie datorită unui consum insuficient de glucide, fie datorită unui efort exagerat); Comă hiperosmolară (este relativ frecventa , absenta cetozei și dezhidratare masivă );

Acidoza lactică (aceasta are evoluție severă , instabilitate mare ,crește lactatul plasmatic ,uree și creatinina crescute, frecvent sunt asociate cu cetoacedoza sau hiperosmolaritatea.

Complicații cronice (sunt foarte numeroase toate se datorează scăderii rezistenteti organismului și modificărilor multiple la nivelul vaselor) ; Neuropatia diabetică; Macroangiopatia diabetică (consta în interesarea vaselor mari , când sunt afectate vasele coronare , apare cardiopatia inschemica și infarctul miocardic) ; Microangiopatia diabetică(include glomeruloscleroza diabetică ,retinopatia diabetică , unele manifestări cutanate și musculare și probabil o parte dintre manifestările neuropatiei diabetice) și Gangrena diabetică (poate fi generată de arteriopatia diabetică dar și de neuropatia diabetică ,este una dintre cele mai grave probleme medico-sociale ale diabetului zaharat).

2.7 CLASIFICAREA COMELOR DIABETICE :

Coma hipoglicemică : Pacient diabetic în tratament cu insulină sau alte hipoglicemiante, care a primit concomitent, din necunoaștere, o medicamentație cu efect de potențare sau a fost greșit administrată cantitatea de insulină, frecvent întâlnim comă hipoglicemică la consumatorii cronici de alcool; uneori poate apărea în evoluția unui bolnav cu suferință hepatică cronică.Coma este precedată de transpirații profunde, tremur al extremităților, tulburări psihice cu agitație psihomotorie, crize de furie, vertij, cefalee, diplopie, parestezii, pareze, crize convulsive.

În timpul comei bolnavul prezintă: tegumente ude, reci și palide, pupile midriatice, ROT accentuate și semn Babinscki pozitiv, trimus, tulburări respiratorii.Comă hipoglicemică poate produce foarte multe semne neurologice, care să conducă la diagnostice greșite.

Coma diabetică: Diabetul zaharat se poate complica cu o stare comatoasă din cauza creșterii în exces a metaboliților – comă cetoacidozică – sau din cauza creșterii osmolarității plasmatice –coma hiperosmolară – sau din cauza creșterii acidității plasmatice – comă lactacidemică:

Comă diabetică cetoacidozică:comă este anunțată de: tulburări respiratorii cu aspect astmatiform,greață, vărsături, dureri abdominale, cefalee, mialgii , în timpul comei bolnavul are halenă acetonică, semne de deshidratare, ROT absente, pupilele miotice, tulburări vegetative cu respirație Kussmaul, tahicardie, scăderea TA, glicemie peste 4g ‰, glicozurie.

Comă diabetică hiperosmolară:comă nu este însoțită de halenă acetonică, nu prezintă tulburări respiratorii, este mai superficială, neurologic deficit motor tranzitor, mioclonii, temperatura cutanată crește; paraclinic: glicemie peste 6-7g‰, hiperosmolaritate plasmatică, hipermatriemie.

Comă diabetică lactacidermică:comă este precedată de vărsături și dureri abdominale, bolnavul nu prezintă halenă acetonică, tegumentele sunt palide, puls filiform, tahicardie cu hipotensiune arterială, respirație rapidă, starea comatoasă are evoluție progresivă; paraclinic: glicemia nu este crescută 2g‰, pH scăzut sub 7,10, acid lactic seric peste 5mEq/l, ionul de potasiu plasmatic crescut.

Există două sindroame hiperglicemice care produc coma, în special la diabetici:hiperglicemia cu cetoacidoză si hiperglicemia necedozică hiperosmolara .

a )HIPERGLICEMIA CU CETOACIDOZICA :

Cetoacidoza diabeticã este o urgența medicalã (afectiune care pune in pericol viata pacientului) și care apare in momentul in care este perturbat metabolismul celulelor care folosesc ca substrat energetic glucoza (in special celulele nervoase, celulele musculare si cele hepatice).
Aceasta complicatie apare in special in randul persoanelor cu DZ tip I, incorect sau insuficient tratate (care nu isi administreaza suficienta insulina si au, astfel, un nivel mare al glicemiei). In mod normal, organismul nu poate utiliza glucoza ca substrat energetic decat in prezenta unei cantitati suficiente de insulina :coma este anunțată de: tulburări respiratorii cu aspect astmatiform,greață, vărsături, dureri abdominale, cefalee, mialgii ;In timpul comei bolnavul are halenă acetonică, semne de deshidratare, ROT absente, pupilele miotice, tulburări vegetative cu respirație Kussmaul, tahicardie, scăderea TA, glicemie peste 4g ‰, glicozurie.

b ) HIPERGLICEMIA NECEDOZICĂ HIPEROSMOLARĂ :

Este caracteristică unui pacient cu DZ tip II sub tratament oral sau dietă nerespectate, prezentând ateroscleroză sistemică. Acestor pacienți le este afectat mecanismul de reglare a concentrației sărurilor în organism. La ei lipsește senzația de sete ,coma nu este însoțită de halenă acetonică, nu prezintă tulburări respiratorii, este mai superficială, neurologic deficit motor tranzitor, mioclonii, temperatura cutanată crește; paraclinic: glicemie peste 6-7g‰, hiperosmolaritate plasmatică, hipermatriemie

Semene si simptomele comei hipersolomolare sunt : alterarea stării de conștientă;contracturi;tremurături ale extremităților; piele uscată;hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie.

Manifestari clinice:astenie progresivă ce se intinde pe zile/săptămâni; scăderea poftei de mâncare, scăderea aportului hidric; hiperglicemie marcată;coma hiperosmolară (alterarea stării de conștientă, contracturi, tremurături ale extremităților, piele uscată, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie)

Atitudine de urgență in cazul comei hiperosmolara : Pacientul se transportă de urgență la spital unde tratamentul este etapizat pe ore și strict individualizat pentru combaterea acidozei și hidratare.In spital i se va recolta pacientului probele de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, hematocritului, azotermiei, ionogramei, rezervei alcaline se completează  informațiile, în special asupra gravității cazului și a dezechilibrelor determinate de coma diabetică precum si leucograma , ureea sangvină ,glicemia , examenul sumar de urină.

Tratamentul medicamentos al comei hiperosmolare :

Tratamentul comei hiperosmolare consta in : administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri) ;administrarea de insulinã; echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arterialã etc.).

Tratamentul igieno-dietetic :

Tratamentul igieno-dietetic al comei hiperosmolare constã in : activitatea fizică, viața de mișcare, ca și regimul alimentar sunt cei doi factori obligatorii în tratamentul diabetic , regimul alimentar, acesta este obligatoriu, chiar înainte de a administra bolnavului insulina.Se formează astfel rația alimentară a bolnavului, care trebuie să îndeplinească următoarele condiții: să fie suficientă, completă, echilibrată, variată și saturată. Rația trebuie să totalizeze în media cca. 1800-2400 calorii în 24 de ore repartizate astfel pe principiile alimentare: glucide: 150-250 g; proteine: 70-75 g; grăsimi (unt, ulei): 90 g. Aceste cantități constituie în continuare și punctul de plecare în instituirea regimului de toleranță. Dacă acest regim este bine tolerat de bolnav, el poate fi mărit – până la limita glicozuriei; dacă nu este tolerat va trebui recurs la ajutorul insulinei. Necesarul este de 0,7-0,8 UI / kg corp.

Coma hiperosmolara este o complicație gravă a diabetului zaharat și poate fi declanșată de: eroare dietetică – excesul alimentar ,mărirea nejustificată a tratamentului cu insulină ,erori în dozarea insulinei , surmenaj, factori psihici , infecții, intoxicații; corticoterapie.

2.8 CAUZELE PENTRU CARE DIABETUL REPEREZINTĂ O BOALĂ

GRAVĂ

Cauzele pentru care diabetul zaharat reprezintă o boală gravă ridică probleme de aspect social : Este o boală cronică nevindecabilă , în unele cazuri cu character ereditar (35%-45%) ; Morbiditatea sa este în continuă creștere , datorită prelungirii mediei de viață a acestor bolnavi, medicației administrate , depistării precoce și ingijirilor corecte

Morbiditatea diabetului zaharat în țara noastră este de 3.1 % astăzi , față de 0,2%în 1942. Puțin frecvent la tineri (0,65 % între 25-30 ani ) față de vârstele înaintate , 3.8% între 41 – 55 ani , 7,3 % între 55- 60 ani și 8,1 % între 61-65 ani , în evoluția sa au apărut elemente noi .Comă diabetică a scăzut la 83% în epoca preinsulinica , la 1,2 % în 1972 , fiind mai mult datorată indisciplinei bolnavului , decât posibilitatiilor medicale.În schimb complicațiile degenerative cronice au devenit principalele manifestării evolutive.Astfel macroangiopatia și consecință să ateroscreloza și complicațiile acestea cerebrale : cardiace și ale membrelor inferioare ocupa principalul loc în tabloul clinic tradiv .Nu se poate ignora nici graviditatea complicațiilor mocroangiopatiei(glomeruloscreloza ,retinopatia)Semnificativ pentru cele arătate este și faptul că mortalitatea prin boli degenerative în diabetul zaharat a crescut de la 0 % înainte de descoperirea insulinei la 73% astăzi .În același sens pledează și frecvența retinopatiei care a crescut de 25 de ori la bolnavii cu diabet zaharat , față de cei fără diabet zaharat .

Nota de gravidate a bolii este subliniată de faptul ca diabetul zaharat apare la vârste active (40 -60 ani ). De aici decurge și ascpectul social al bolii.

Câteva probleme fundamentale în diabetul zaharat :

Diabetul zaharat poate exista fără că bolnavul să acuze vreo tulburare .Diabetul nu poate fi infirmat atunci când glicemia este normală dimineața înainte de a mânca , este foarte important ca diabeticul să fie descoperit într-un stadiu cât mai incipient .Acesta presupune efortul de a fi căutat la persoane care prezintă riscul de a deveni diabetici: obezii , femeile femeile care au născut copii de 4 kg sau peste , bolnavii care au avut un accident ischemic , vascular , cerebral , sau cardiac sau care prezintă litiaza biliară .În aceste cazuri trebuie să se facă proba de încărcare cu glucoză .

Tratamentul diabeticului este bun numai atunci când bolnavul cooperează și îl respectă . Această reclamă că bolnavul să fie instruit și să aibă cunoștințe solide despre boala să .Orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fără respectarea regimului , un diabetic este bine tratat când are o stare generală bună , când are o glicemie pe nemâncate de 120-130 mg% , o glicemie în orice moment al zilei care să nu depășească 160 -170 mg % când nu are glicozurie și cetonurie și când greutatea este apropiată de cea ideală .

CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului

cu comã hiperglicemicã

3.1 ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU COMĂ HIPERGLICEMICĂ

PRIMIREA BOLNAVULUI IN SPITAL

Internarea bolnavului se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie; urgențele medicale vor fi internate fără bilet și ținute 72 ore.În triaj se întocmește foia de observații, iar bolnavul este înregistrat în registrul de internare și examinat în cabinetul de consultații de către medicul de gardă, asistentul medical trebuie să asigure condițiile optime de mediu. Hainele vor fi înmagazinate pe perioada internării bolnavului; bolnavul va fi îmbăiat și dacă este cazul deparazitat.La primirea bolnavului în secție, asistentul medical îl va conduce în salon și îl va iniția asupra regulamentului de ordine interioară.

IGIENA PACIENTULUI

Regimul terapeutic de protecție urmărește să creeze condiții de spitalizare care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică și fizică. Secțiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerințele de igienă cerințele estetice și de confort.Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanțate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alții, dau posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătrați pentru un bolnav).

AERISIREA SALONULUI

Discontinuă se face prin deschiderea ferestrelor dimineața după toaleta bolnavului, după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori și ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulverize substanțe odorizante.

UMIDIFICAREA

Aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile respiratorii superioare.

ILUMINATUL NATURAL

Asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puțin ¼ din suprafața salonului. Lumina solară are și rol de a distruge agenții patogeni, dar uneori trebuie redusă cu ajutorul storurilor pentru a favoriza repausul bolnavului. Lumina artificiala indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor.

ÎNCĂLZIREA

Realizată prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulți o temperatură de 18-19 grade C și în saloanele de copii 20-23 grade C.

LINIȘTEA

Condiție care trebuie asigurată bolnavilor internați, pentru că pacientul poate fi iritat cu ușurință de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să fie profund și mai îndelungat, decât cel obișnuit.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Reprezintă un set de acțiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie. Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate având ca scop obținerea unei stări mai bune a pacientului și permite acordarea de îngrijiri individualizate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt: Culegerea de date; Analiza și sinteza datelor; Planificarea îngrijirilor; Implementarea îngrijirilor; Evaluare.

a ) Culegerea de date este etapa inițială a procesului de îngrijire, aceasta reunește toate informațiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la internarea bolnavului și reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obținerea acceptului colaborării acestuia. Asistentul medical prin comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente și să contribuie la îngrijirea sa.

b )Analiza și sinteza datelor presupune: examinarea datelor, clasificarea datelor în independente și dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de îngrijire și a priorităților și stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate. Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza problemei ca prin acțiunile proprii să acționeze asupra acestei cauze.

c )Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acțiune a etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei strategii bine definite ținând cont în mod deosebit de îngrijirile și tratamentele prescrise de medic.

d )Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării intervențiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independență, de satisfacerea nevoilor.

e )Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcție de rezultatele obținute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

CULEGEREA DATELOR ÎN COMA HIPERGLICEMICĂ

Circumstanțe de apariție:eroare dietetică – excesul alimentar; mărirea nejustificată a tratamentului cu insulinã ,erori în dozarea insulinei; surmenaj, factori psihici;infecții, intoxicații;

Manifestări de dependență (semne și simptome):alterarea stării de conștientă ,contracture ,tremurături ale extremităților , piele uscată, globi oculari hipotoni, Semnele generale: respirație superficială, hipotensiune arterială, anurie.

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI

Evaluarea caracterului și severității durerii,evaluarea stilului de viață și obiceiurilor alimentare,evaluarea posibilelor complicații:insuficiență hepatica, insuficiență renală ,șoc bacteriotoxic ,colaps ;problemele pacientului: stare de incoștiență; tulburări de micțiune;risc de deshidratare.

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)

Pacientul să prezinte stare de confort fizic și psihic , pacientul să poată comunica la nivel afectiv, senzorial și intelectual corespunzător vârstei ,pacientul să prezinte o temperatură în limite normale , pacientul să se poată deplasa singur , pacientul să poată evita căderile și accidentările , pacientul să prezinte o igienă corespunzătoare pe toată perioada spitalizării , pacientul să prezinte un somn liniștit, odihnitor, conform nevoilor organismului , pacientul să beneficieze de confortul necesar pe toată durata spitalizării , pacientul să se alimenteze și hidrateze corespunzător , pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic și acido-bazic, pacientul să beneficieze de condiții optime de îngrijire.

APLICAREA INTERVENȚIILOR :

Intervenții delegate : Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos indicat de medic ,se va respecta ritmul și modul de administrare,va respecta medicamentul prescris ,va respecta odihna pacientului.

Tratament : Administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri)

Administrarea de insulinã;

Echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).

Tratamentul medical constă în:

– Antibioterapia generală;

-Reechilibrarea,hidroelectrolitică,acidobazică,nutritivă;
-Tratamentul șocului toxico-septic ,

-Menținerea funcțiilor vitale în parametrii fiziologici.

Obiectivele tratamentului sunt:

Reechilibrarea bolnavului; profilaxia recidivelor.Reechilibrarea bolnavului este obligatorie .Reechilibrarea hidrică – ține seama de pierderile lichidiene cantitative, evaluate obiectiv (aspiratie, diureza), se face prin perfuzii izotone de ser fiziologic și glucoză, în doze de 30-50 ml/kg corp, până la reluarea unei diureze normale (1 ml/min.) .Reechilibrarea electrolitică – se face pe baza rezultatelor ionogramei, ținând seama de pierderile de sodiu, potasiu, clor și calciu, concomitent cu cea hidrică.

Reechilibrarea nutritivă are drept scop acoperirea pierderilor proteice și energetice, urmare a vărsăturilor și lipsei de alimentație – se administrează glucoză 5-10% i.v., soluții de lipide hidrosolubile, pentru a furniza cel puțin 35-50 cal./kg corp/zi.Vitamino-terapia își găsește indicația datorită lipsei de aport și obstrucției acestora (Mg și K, vitamina B12).

Reechilibrarea hidroelectrolitică constituie obiectivul principal. Calea de administrare este numai cea endovenoasa, de aceea trebuie asigurată perfuzia.

Se începe cu perfuzarea de glucoză 5% asociată cu ser fiziologic. Cantitatea necesară se stabilește în funcție de hematocrit, tensiunea arteriala, presiunea venoasă centrală și semnele clinice.

În funcție de ionograma sangvină se adaugă clorura de potasiu și clorura de sodiu, sub controlul diurezei.

Asistenta medicală, printr-o observație clinică justă și susținută asupra pacientului, are obligația să observe și să consemne:aspectul general al pacientului, aspectul pielii (ne ajută să cunoaștem starea de hidratare sau deshidratare a organismului) ,ținuta și mersul; faciesul;starea psihică; necesitățile pacientului; manifestările de dependență; stabilește obiective evaluabile pentru o îngrijire de calitate.Se va urmări, măsura și nota: tensiunea arteriala, pulsul, respirația, temperatura, diureza și scaunul.

Pentru determinarea diagnosticului sunt efectuate examene de laborator, ca: hematocrit, hemoleucograma completa, dar si examen radiologic.Va fi supravegheată respirația și se indică uneori oxigenoterapia pe sondă – îmbunătătește funcția respiratorie.

Ameliorarea circulatorie și acoperirea pierderilor hidroionice duc la creșterea diurezei.

ASISTENTA : recoltează produsele biologice indicate de medic: sânge; urină, etc.

Intervenții autonome:

Calmarea durerii asigurarea unei poziții corespunzătoare antalgice; administrarea de medicamente antalgice la recomandarea medicului.

Reducerea anxietății exprimarea temerilor și nemulțumirilor; explicarea tehnicilor de investigație ; tehnici de relaxare.

Recomandări dietetice se asigură o alimentație specifică;se asigură echilibrul între principiile alimentare și rația calorică;regimul alimentar are rol important în tratarea bolii;

Odihna asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte).

Alte intervenții : se supraveghează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporală și le notează în foaia de observație;

Măsurarea funcțiilor vitale : când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei personae ,când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare) ,înainte și după proceduri invazive de diagnostic;înainte și după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui respirator și cardiovascular , înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:

Alimentele cu conținut glucidic permise diabeticului se pot înlocui unele cu altele ( în cantități echivalente).Astfel: pâine = lapte (iaurt, brânză de vaci) = cartofi (o lingură) = orez sau griș fiert = paste făinoase fierte = fructe permise = mămăligă pripită = morcovi.carnea, pestele de toate sorturile, mezelurile de orice fel, organe, conserve de carne si peste;branzeturile fermentate toate (telemea, cascaval, branza de burduf, branzeturi topite), branza de vaci, casul, urda;oua, sub orice forma;grasimi: unt, smantana, frisca, untura, slanina, uleiuri vegetale de orice tip;legume cu continut sub 5% glucide: andive, ardei gras, castraveti, ciuperci, conopida, dovlecei, fasole verde, loboda, rosii, ridichi, salata verde, spanac, varza, vinete, bame, in cantitati rezonabile;fructe cu continut sub 5% glucide: pepene galben si verde, nuci, grepfrut, lamai in cantitati potrivite;bauturi nealcoolice;preparatele cu zaharina.

Alimente interzise:

Zahăr, dulceață, gem, marmeladă, peltea, miere, rahat, halva, prăjituri cu zahăr, înghețată, bomboane, ciocolată, compoturi cu zahăr, băuturi îndulcite cu zahăr (lichior, must, șampanie, țuică dulce, vinul dulce, sirop), fructe ca: struguri, prune, banane, curmale, stafide, smochine.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Nu este alergic

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fișa tehnică

INJECȚIA SUBCUTANATĂ

Obiectivul procedurii: Introducerea în țesutul celular subcutanat a unui medicament în doza prescrisă.

Pregătirea materialelor :

Tava medicală /cărucior pentru tratament

Seringi ace sterile adecvate

Medicamentul de injectat

Prescripția sau F.O

Soluții dezinfectante (alcool)

Tampoane de vată sau comprese de tifon

Mănuși de unică folosință

Recipiente pentru colectarea deșeurilor

Pregătirea pacientului

Psihică:

Informați, încurajații și susțineți pacientul;

Explicații scopul injecției , a efectolor dorite și ne dorite , a orarului de administrare dacă este cazul ;

Obțineți consimțământul informat .

Fizică:

Asigurați intimitatea pacientului ;

Așezați pacientul în funcție de starea sa în poziție șezândă cu mâna sprijinită pe șold sau în decubit dorsal;

Stabiliți locul de elecție(injctia se poate efectua pe fata externă a brațului,fata superoexterna a coapsei,regiunea supra și sub spioasa a omoplatului,regiunea deltoidiana, flancurile peretelui abdominal, regiunea subclaviculară).

Efectuarea procedurii :

Verificați prescripția medicală

Spălați-vă pe mâini,cu apă și săpun

Dezinfectați-vă mâinile

Îmbrăcați mănușile de unică folosință

Incãrcați seringa cu soluția medicametoasa prescrisă

Eliminați bulele de aer din seringă

Schimbați acul cu altul capisonat,adecvat

Dezinfectați locul de elecție cu alcool

Pliați tegumentul intre police și index fixându-l și ridicându-l de pe planurile profunde

Pătrundeți cu rapiditate în tegument cu bizoul acului în sus în stratul subcutanat la 45° sau 90°

Verificați poziția acului prin aspirare

Injectați lent soluția medicamentoasă

Extrageți acul cu rapiditate după aplicarea tamponului cu alcool lângă ac

NU recapsulati acul

Masați locul injecției cu tamponul cu alcool exercitând o ușoară presiune

Îndepărtați-vă mănușile .

Îngrijirea pacientului:

Așezați pacientul într-o poziție comodă în repaus

Observați în permanență faciesul pacientului,tegumentele ,comportamentul(posibil frison,agitație)

Reorganizarea locului de munca:

Colectați deșeurile în recipiente speciale condorm PU (precautunilor universale);acul se arunca necapisonat

Îndepărtați-vă mănușile

Spălați-vă pe mâini

Notarea proceduri:

NOTAȚI:

Notați procedura în dosarul/planul de îngrijire;

-nume , prenume

-data și ora administrării

-tipul soluției administrate , doza .

Evaluarea eficacității procedurii :

Rezultate așteptate/dorite :

Medicamentul este injectat lent în zona selectată când nu se aspira sânge

Pacientul prezintă răspuns favorabil la medicamentul injectat ,fără efecte adverse sau secundare ;facies relaxat ,comportament adecvat.

Rezultate nedorite/CE faceți ?

Acul înțeapă un vas de sânge atunci când este introdus în țesutul subcutanat(în acest caz acul și seringă cu soluția respectivă se aruncă și se pregătesc altele pentru injectarea în alt loc

Zona devine roșie ,îndurata sau dureroasă după injectare(se aplică comprese reci sau gheață)

Durerea violenta prin atingerea unei terminații nervoase sau distensie bruscă a țesutului

Ruperea acului : Se masează locul

Se extrage acul.

BIBLIOGRAFIE

1 . Lucreția  Titircă  –  „Ghid  de  nursing",  Edit.  Viața  Medicală Românească;

2.Lucretia Titirca – „Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistențiimedicali";

3.Lucretia Titirca – „Urgențe medico-chirurgicale", Edit.  Viața MedicalăRomânească;

4. Borundel Corneliu, ,,Manual de medicinǎ internǎ pentru cadre medii”

5 . http://www.serm.md/congres2014/prezentari/Comele_diabetice.pdf

6. http://www.bendo.ro/insulina-tratament-diabet-zaharat/