Ingrijirea Pacientului cu Cancer Gastro Duodenal

Cuprins

Motto

Motivatie

Introducere

Capitolul 1.  Partea generala

1.1  Anatomia si fiziologia stomacului

1.2 .Anatomia si fiziologia duodenului

Capitolul 2.   Patologie Ulcerul gastro-duodenal

2.1 Ulcerul gastric

2.2 Ulcerul duodenal

Capitolul 3.   Rolul asistentului medical in ingrijirea bolnavului cu  ulcer gastro-duodenal

3.1 Rolul asistentului medical in profilaxia ulcerului gastro-duodenal

3.2 Rolul asistentului medical in asigurarea conditiilor de  ingrijire

3.3 Rolul asistentului medical in stabilirea diagnosticului

3.4 Rolul asistentului medical in aplicarea tratamentului

Capitolul 4.   Partea speciala

4.1 Cazul 1

4.2 Cazul 2

4.3 Cazul 3

Concluzii

Bibliografie

Motto:

Medicina este stiinta si constiinta ,incalzita de iubirea de oameni.

Iuliu Hatieganu

Motivatie

Am ales aceasta tema deoarece ulcerul gastro-duodenal este o patologie tot mai des intalnita datorita conditiilor sociale, factorilor de stres, factorilor favorizanti cum ar fi consumul de antiinflamatoare nesteroidiene, tutun, alcool, cafea, mese neregulate, alimente iritante a mucoasei gastrice, infectii.

Acestea pun probleme destul de grave asupra sanatatii individului, manifestate sub diverse aspecte evolutive ale boli acute sau cronice.

Azi reprezinta una din cele mai des intalnite cauze de suferinta digestive, fiind considerata o urgenta chirurgicala atunci cand apar complicatii grave ce pun in pericol viata bolnavului.

Consider ca este o tema interesanta avand o larga bibliografie pe care am aprofundat-o in anii de studiu iar cunostintele teoretice acumulate le-am putut completa cu cele practice.

Aceasta lucrare va reprezenta o imbunatatire a intregii mele activitati si in acelasi timp un punct de plecare spre viitoarea mea cariera in domeniul medical.

Introducere

Ulcerul gastroduodenal este o afectiune digestiva frecvent, definita prin pierderea integritatii mucoasei intr-o zona limitata a stomacului sau duodenului.Cauzele cele mai importante ale aparitiei ulcerului sunt infectia cu helicobacter pylori si ingestia de medicamente antiinflamatorii, sunt cele mai des implicate.Frecventele acutizari ale bolii duc la complicatii care de multe ori necesita interventie chirurgicala de urgenta cum ar fi cancerul gastric, perforatia, penetratia, hemoragia digestiva superioara.Helicobacter pylori si antiinflamatoarele produc peste 90% dintre ulcere restul fiind rezultatul unor cauze mai rare. Fumatul, consumul de alcool, stresul psihic, alimentatia neregulata pot fi doar unul dintre factorii de crestere a riscului si imbolnavirii la pacientii infectati cu helicobacter pylori sau consumatori de antiinflamatoare si nu acela de cauza directa .Helicobacter pylori este o bacterie adaptata la mediul acid gastric si care prin modificarile pe care le produce poate provoca aparitia gastritei, ulcerului gastric sau duodenal si al cancerului gastric.Denumirea de helicobacter pylori provine de la forma de helix ,forma care se pare ca este responsabila de adaptabilitatea si capacitatea de infectare in mediul puternic acid de la nivelul stomacului.Studiile de microscopie electronica au aratat ca helicobacter pylori este un organism unipolar,multiflagelat cu dimensiuni cuprinse intre 2-4 microni lungime, microaerofila. Atunci cand colonizeaza mucoasa gastrica ia o forma curbata sinoasa , usor spiralata ,ocazional poate contine bacteriofagi.

Capitolul 1

Partea generala

Anatomia si fiziologia stomacului

Stomacul este un organ intraperitoneal cu proiectie abdominala si toracica, situate in etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale unde ocupa cea mai mareparte din loja subfrenica stanga.

Stomacul are:-doua fete – anterioara

– posterioara

-doua margini – mica curbura

– marea curbura

Orificiul prin care stomacul comunica cu esofagul se numeste cardia, are forma ovalara.

Raporturi: – fata anterioara se gaseste in contact cu peretele toracic corespunzator

spatiului Traube, cu peretele abdominal corespunzator triunghiului Labbe si cu fata viscerala a

lobului hepatic stang si cu regiunea antrala.

-fata posterioara este formata din peretele anterior al bursei omentale care intra in raport cu pancreasul, vasele splenice, splina, rinichiul si suprarenala stanga, mezocolonul transvers

Pilorul este orificiul de comunicare al stomacului cu duodenul, are forma circulara se gaseste in plan frontal si este marcat la exterior de santul duodeno-piloric. (1,2,12)

Structura peretelui gastric

Seroasa este peritoneul visceral.

Musculara – are o grosime de 2mm si este variabila in functie de regiune, este foarte bine

dezvoltata

Musculara are trei straturi – stratul longitudinal

-stratul circular

– stratul oblic

Submucoasa este formata din tesut conjunctiv lax si are o retea vasculara importanta formata din plexul nervos Meissner si limfatice. Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat, celulele epiteliale sunt de tip mucoid si contin granule de mucina.(1,2,6)

Glandele gastrice sunt foarte numeroase si sunt de tip tubular

Glandele cardiale – se gasesc in jurul cardiei si sunt formate din celule secretoare de mucus

Glandele fundice – se gasesc la nivelul formixului si corpului gastric, au in structura lor trei

tipuri de celule – celule mucoide secretoare de mucus

celule principale secreta pepsinogenul

celule parietale secreta acid clorhidric

Glandele pilorice se gasec in regiunea antrala si sunt formate din celule asemanatoare cu celulele mucosae din glandele fundice iar antrul gastric este sediul celulelor endocrine.

Forme si pozitii ale stomacului

Stomacul normal este un sac alungit al carei forma si dimensiune variaza in functie de pozitia corpului si de masura in care este umplut

Stomacul activ este cand tonusul sau muscular este ridicat, acesta va avea o pozitie mai mult orizontala, atunci cand exista mai putina activitate musculara stomacul poate cobora luand forma alungita.

Stomacul intins este o punga musculara dilatabila, el poate sa contina pana la trei litri de hrana si se poate alungi in jos pana sub ombilic, stomacul poate deveni permanent dilatat ca urmare a excesului constant de alimente. (2)

Vezi imaginea. 1.(2)

4.     Glande Brunner – asemanatoare celor din duoden.(1,2)

Vascularizatia stomacului prezinta cinci surse arteriale:

-artera gastrica stanga

-artera gastrica dreapta

-artera gastroepiploica stanga

-artera gastroepiploica dreapta

-ramuri gastrice scurte cu originea in artera lienala, vascularizeaza fundul stomacului si esofagul abdominal. (1,2,12)

Venele se varsa in – vena porta

-vena mezenterica superioara

-vena splenica

Limfaticele,ascendenta in jurul esofagului transporta limfa in ganglionii supraclaviculari stangi.

Stomacul are patru regiuni de la care pleaca limfa in ganglionii-celiaci

-hepatici

– pancreaticolienali

-pilorici

Inervatia stomacului este: – simpatica se face prin nervi vagi din plexul celiac, pe calea

vaselor de sange cu rol inhibitor.

-parasimpatica are originea in segmentele medulare T5-T10, cu

rol excitomotor si secretor (1,2)

Vascularizatia stomacului

Vezi imaginea.2.(2)

Fiziologia stomacului

Stomacul are functie – motorie si secretorie

– exocrina si endocrina

Functia motorie are rolul de a prelua, depozita, faramita si amesteca cu sucurile digestive bolul alimentar si evacuarea continutului digestiv devenit chim gastric in duoden, durata evacuarii gastrice este in medie de 3-5 ore si este in functie de alimentele ingerate.

Lichidele si alimentele semisolide sunt digerate mai rapid, alimentele solide sunt evacuate mai greu si in functie de compozitia chimica, lipidele sunt lent evacuate, proteinele si glucidele sunt mai repede digerate(1,2,6)

Functia secretorie

Sucul gastric este un lichid incolor, limpede sau opalescent, cu un ph acid intre 0,8-1,5 contine apa, electroliti, acid clorhidric, fermenti, mucus, factor intrinsic, in 24 ore este secretat o cantitate de 1,5-3 litri.

Acidul clorhidric este un compus fiziologic al sucului gastric si are rol in efectuarea digestiei:(1,2,12)

-activeaza pepsinogenul

-contribuie la formarea de acid-albumine

-solubilizeaza colagenul si nucleoproteinele

-precipita cazeinogenul din lapte

-stimuleaza secretiile digestive subiacente

-impiedica dezvoltarea germenilor

Fermenti sucului gastric

Pepsina- degradeaza partial proteinele pana la stadiul de polypeptide

-digestia si coagularea laptelui

Lipaza gastrica – activitate redusa la adult

– iar la sugar este active

Pepsina este secretata de celulele principale ale glandelor intr-o forma inactive numita pepsinogen

Mucusul gastric este secretat de epiteliul de invelis si de celulele mucoide ale glandelor pilorice si cardiale, se formeaza pe suprafata mucoasei si are o grosime de 1-1,5 mm si are rol de protective mecanica, termica, chimica si de autodigestie clorhidropeptica.(1,2,6)

Capacitatea mucoasei de a mentine o diferenta importanta de ph intre mediul puternic acid al sucului gastric si mediul tisular usor alcalin al mucoasei gastrice se numeste bariera de mucus .

Distrugerea barierei de mucus are ca rezultat retrodifuziunea ionilor de hidrogen in peretele gastric si producerea fenomenului de autodigestie.

La formarea barierei mucoasei participa:

– stratul de mucus de la suprafata mucoasei

– stratul celulelor epiteliului de suprafata

– microcirculatia din mucoasa gastrica

Factorul intrinsec este o mucoproteina secretata de celulele parietale ale glandelor fundice, atrofia mucoasei gastrice sau dupa gastrectomie totala este impiedicata absorbtia de vitamina B 12, aceasta fiind cauza aparitiei unor anemii megaloblastice.(3,6)

Secretia endocrina

Gastrina este cel mai cunoscut hormon si are actiune:

– stimularea secretiei clorhidropeptice

– stimularea motilitatii gastrice

– actiune trofica asupra mucoasei corpului si formixului gastric

Somatostatina regleaza secretia acida si secretia de gasrtrina, hormonul are actiune inhibitoare scazand aciditatea si eliberarea de gastrina.

Somatostatina este secretata sub actiunea unor stimuli lumenali, hormonali si nervosa de catre celulele endocrine care se gasesc in mucoasa gastrica, pancreas, intestine si din neuroni din sistemul nervos central si periferic.

Reglarea secretiei gastrice

Fazele secretiei gastrice

Faza cefalica – se declanseaza de o serie de excitanti cum ar fi vederea, mirosul, gustul

alimentelor prin declansarea de reflexe conditionate.

Faza gastrica – umorala, eliberarea gastrinei prin excitatie mecanica si chimica a antrului

piloric.

Faza intestinala – incepe la 2-3 ore dupa ingestia de alimente, odata cu ajungerea alimentelor. In jejunul proximal, stimularea secretiei gastrice in aceasta faza se face prin intermediul unor hormone.(1,2,6,12)

Functia secretorie a stomacului este reglata de:

-stimuli nervosa – centrali

– perifeatina este secretata sub actiunea unor stimuli lumenali, hormonali si nervosa de catre celulele endocrine care se gasesc in mucoasa gastrica, pancreas, intestine si din neuroni din sistemul nervos central si periferic.

Reglarea secretiei gastrice

Fazele secretiei gastrice

Faza cefalica – se declanseaza de o serie de excitanti cum ar fi vederea, mirosul, gustul

alimentelor prin declansarea de reflexe conditionate.

Faza gastrica – umorala, eliberarea gastrinei prin excitatie mecanica si chimica a antrului

piloric.

Faza intestinala – incepe la 2-3 ore dupa ingestia de alimente, odata cu ajungerea alimentelor. In jejunul proximal, stimularea secretiei gastrice in aceasta faza se face prin intermediul unor hormone.(1,2,6,12)

Functia secretorie a stomacului este reglata de:

-stimuli nervosa – centrali

– periferici

– factori umorali

Anatomia si fiziologia duodenului

Dodenul se gaseste intre pilor si flexura duodenojejuneala de unde se continua cu jejunul, duodenul are forma de potcoava, este situat in cavitatea peritoneala la nivelul peretelui abdominal anterior regiunea ombilicala, epigastrului, hipocondrului si flancului drept.(6,12)

Structura duodenului

Duodenul cuprinde patru tunici:- seroasa –care este reprezentata de peritoneu

– musculara – are doua straturi de fibre musculare netede

longitudinal si circular iar intre cele doua straturi

ale muscularei se gaseste plexul nervos.

submucoasa – are partea inferioara a glandelor Brunner si

plexul nervos submucosa Meissner alcatuit din

doua planuri intern si extern.

mucoasa – suprafata mucoasei prezinta vilozitati si

orificiile

Glandelor Brunner si cele intestinale Lieberkiihn

Traiect

Portiunea superioara se gaseste intre pilor si flexura duodenala superioara, duodenul este

formata din doua parti una mobile si una fixa, are raport anterior cu

lobul hepatic drept si vezica biliara, iar posterior cu vena porta, canalul

coledoc si artera gastroduodenala si inferior cu capul pancreasului.

Portiunea descendenta se gaseste intre flexura duodenala superioara si cea inferioara

peste el trece radacina mezocolonului transvers, are raporturi

anterior cu radacina mezocolonului transvers, cu lobul drept si

vezica biliara supramezocolic si cu ansele ileale inferior de

radacina mezocolonului, posterior are raport cu rinichiul drept

si pediculul renal drept, medial cu capul pancreasului si canalul

coledoc. .(1,2,12)

Portiunea orizontala se gaseste intre flexura duodenala inferioara si radacina mezenterului,

este acoperit de doua ori de peritoneu, are raporturi, anterior cu artera

si vena mezenterica superioara si ansele jejunale, iar posterior cu

aorta si vena cava inferioara si superior cu capul pancreasului.

Portiunea ascendenta se gaseste intre radacina mezenterului si flexura duodenojejunala,

are raporturi anterior cu ansele intestinale, iar posterior cu vasele renale

si genitale stangi, la dreapta partii ascendente are raport cu aorta si

flancul stang al coloanei vertebrale, iar la stanga are raport cu vena

colica medie si mezenterica inferioara.

Flexura duodenojejunala se gaseste intre duodenul ascendant si ansele jejunale, are raport superior cu pancreasul si mezocolonul transvers, prin muschiul suspensor al duodenului este legat de pilierul drept al diafragmei. (1,2)

Vascularizatia duodenului- arterial- ramuri din artera gastroduodenala

-artera mezenterica superioara

– venoasa- ce se varsa in vena porta

Inervatia duodenului este data de ramuri din –plexul celiac

-plexul mezenteric

Fiziologia duodenului

Duodenul este locul unde se intalnesc trei sucuri dicgestive: -bila

– sucul pancreatic

– sucul duodenal

Structura duodenului

Vezi imaginea.3 (2)

Motilitatea duodenala este formata din doua tipuri de miscari peristaltice specific intestinului subtire

Contractiile segmentare sunt declansate de umplerea segmentului cu chim si au rolul de a amesteca continutul cu sucurile digestive. Contractiile gastrice sunt coordonate cu cele ale duodenului in sensul ca duodenul incepe sa se contracte doar atunci cand unda contractila gastrica a ajuns la pilor.

Miscarile propulsive sunt stimulate postprandial prin reflex gastroenteric.

Calea hormonala de reglare a goliri gastrice se face prin intermediul colecistokininei secretata de mucoasa jejunala in special la concentratii duodenale mari de lipide.

Secretia duodenala

Glandele Brunner sunt localizate predominant in duoden, intre pilor si papila Vater,aceste glande secreta mucus ca raspuns la stimulii iritanti locali, stimulare vagala si hormoni intestinali.

Celulele epiteliale de la nivelul marginii in perie a mucoasei intestinale contin enzime digestive:

-peptidaze care desfac peptidele in aminoacizi absorbabili.

-monozaharidele transforma dizaharidele in monozaharide.

-lipaza inestinala actioneaza asupra diferitelor forme de lipide transformandu-le in acizi grasi si glicerol.

Absorbtia la nivelul duodenului

Aminoacizii, monozaharidele si acizi grasi sunt absorbiti la nivelul marginii in perie a enterocitelor trecand apoi in sangele portal(1,2,12)

Apa se absoarbe prin difuziune si osmoza

Sodiul joaca un rol important in absorbtia monozaharidelor si a aminoacizilor care sunt absorbiti printr-un mecanism active.

Clorul se absoarbe la nivelul duodenului prin difuziune pasiva.

Calciul se absoarbe la nivelul duodenului prin mecanism activ si prin consum de energie se absorb si alti ioni:Fe, K, Mg, bicarbonate.

Capitolul 2

Patologie

Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul mucoasei stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros.

Clasificare: ulcer cauzat de infectia cu helicobacter pylori, ulcer asociat cu consum de antiinflamatoare nesteroidiene si steroidiene, ulcer de stres.(9,12)

Etiopatogenie

-hipersecretie gastrica

-diminuarea rezistentei mucoasei

-infectia cu helicobacter pilori

-tulburarile motilitatii gastrice

-refluxul duodeno-gastric

-factorul genetic

-consumul de antiinflamatoare

Ulcerul apare, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Cele mai recente cauze de ulcer sunt infectia cu helicobacter pylori si consumul de antiinflamatoare , in absenta carora ulcerul este foarte rar.( 4,9,10)

Simptomatologie ulcerului gastro-duodenal

Principala manifestare in ulcerul gastroduodenal este durerea, in ulcerul gastric durerea apare postprandial, iar in ulcerul duodenal durerea apare mai mult nocturna, bolnavul descrie durerea ca o arsura, roadere, apasare, ea poate ceda dupa ingestia de alcaline, ritmicitatea de aparitiei a simptomelor este mai mult primavara sau toamna.

Bolnavul mai prezinta, greata, varsaturi, eructatii, pirozis, scadere ponderala.

Diagnosticul se pune pe baza examenelor clinice si examenelor paraclinice

Ulcerul gastro-duodenal nu este des intalnit la copii si adolescenti, iar simptomele pot fi manifestate prin varsaturi, dureri abdominale difuze si refuzul alimentatiei.

La bolnavii varstnici ulcerul gastro-duodenal apare datorita scaderi rezistentei mucoasei gastrice si duodenale datorita leziunilor aterosclerotice ale vaselor ce iriga mucoasa si datorita involutiei structurilor peretelui digestiv.(1,2,8)

In patologia reumatismala cronica des intalnita la varstnici implica administrarea frecventa a antiinflamatoarelor, in unele boli cronice duc la modificari metabolice care afecteaza si mucoasa digestiva, iar bolnavi infectati cu helicobacter pilori au o secretie scazuta de somatostatina care determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la stimuli alimentari.(9,12,)

Infectia cu helicobacter pilori este dobandita in copilarie prin consum de apa si alimente infestate si persista toata viata daca nu este tratata, bacteria ataca numai celulele gastrice epiteliale secretante de mucus de la suprafata mucoasei gastrice, in proximitatea lumenului gastric, fara a realiza o invazie tisulara, dupa cateva saptamani inflamatia devine cronica.

Ulcerul gastro-duodenal este produs de reactia inflamatorie indusa de bacterie la nivelul mucoasei.

2.1 Ulcerul gastric

Ulcerul gastric este expresia digestiva a unei afectiuni cronice ce evolueaza in pusee acute, periodice, produsa prin actiunea clorhidropeptica a secretiei gastrice chiar daca valorile acesteia nu ating intodeauna cifre foarte mari.

Ulcerul gastric este de doua feluri acut si cronic.

Etiopatogenie

-hipersecretia acido-peptica

-tulburarile motilitati gastrice

– refluxul duodeno-gastric

-diminuarea rezistentei mucoasei gastrice

-infectia cu helicobacter pilori

-factori genetici

-consumul de antiinflamatoare

Clinic

Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica,sub forma de crampa, torsiune, arsuri, aparitia postprandial precoce 30 ninute-2 ore disparand odata cu evacuarea continutului gastric sau dupa administrarea de alcaline sau ingestia de alimente.Se descriu iradieri ale durerii in fazele necomplicate, acestea fiind expresia complicatiilor evolutive in special de tipul penetratiei, alte simptome sunt greata, varsaturi, pirozis (5,6,10,12)

Diagnosticul clinic se bazeaza pe:-caracterul dureri

-debutul, sediul, evolutia

-consumul de antiinflamatoare

Diagnosticul paraclinic

Examenul radiologic baritat: semnul direct este nisa ca retentie a substantei baritate la nivelul

ulceratiei, localizata pe mica curbura, nisa ulceroasa este vazuta de

de profil in afara conturului gastric.

Endoscopia digestiva superioara: ulcerul gastric apare sub forma unei zone circulare lipsita

de mucoasa, ce are o baza fibroasa si este marginita de

tesut de granulatie.Marginile caraterului sunt bine

delimitate, de la el pornind radiar pliurile de mucoasa

gastrica ingrosata. Permite biopsia leziunii pentru stabilirea

diagnosticului histologic.(6,7)

Examenul citologic practicat in urma periajului si biopsiile multiple recoltate din zonele

ulcerului stabilesc natura maligna a leziuni.

Tratamentul medical

Antiacide: ulcerotrat, dicarbocalm

Antisecretoare: cimetidina, roxatidina

Inhibitori ai pompei de protoni: omeprazol, losec

Protectoare ale mucoasei gastrice: prostaglandine, sucralfat, bismut coloidal (5,8)

Medicatie antiinfectioasa: omeprazol + amoxicilina, omeprazol + tetraciclina

Tratamentul chirurgical

-prezenta complicatiilor, hemoragie, perforatie, penetratie, stenoze, malignizare

-rezistenta la tratament medical

-recidive frecvente

-ulcere endocrine

Complicatiile

Hemoragia- este o complicatie acuta si majora a ulcerului gastric.Ulcerul gastric sangereaza

mai des si are putine sanse sa se opreasca spontan, hemoragia poate fi microscopica

detectata cu ajutorul testelor (Adler, Weber, Meyer)

Semnele clinice ale hemoragiei digestive superioare sunt: paloare, transpiratii, lipotimie, agitatie, sete, hipotensiune si tahicardie, melena, hematemeza.

Tratamentul medical al hemoragiei: Vitamina K, Venostat, Adrenostazin, Calciu.

Endoscopic tratamentul sangerarii se face prin termocoagularea vasului sau vaselor deschise.

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de hemoragia cataclismica cu tendinta la soc hipovolemic, hemoragiile repetate necesita transfuzii masive.

Perforatia – este cel mai des intalnita complicatie a ulcerului gastric si perforeaza in regiunea

anterosuperioara a mici curburi. Simptome, durere aparuta brusc in epigastru

febra, tahicardie, paloare, respiratii superficiale, semne de deshidratare, zgomote

intestinale reduse. Paraclinic se produce leucocitoza, hemoconcentratie, azotemie

tratamentul este chirurgical.

Penetratia – ulcerul gastric penetreaza in evolutia sa organele vecine, pancreas, cai biliare,

vezica biliara, ficat, colon cu instalarea unei fistule gastrocolonice, durerea

iradiaza in spate in ulcerul penetrant in pancreas.Tratamentul, se intervine

chirurgical daca tratamentul medicamentos nu are rezultate favorabile.

Stenozele sunt –cicatriceale si organice

. Stenozele oganice sunt – mediogastrice, pilorice, duodenale

Stenozele mediogastrice apar in ulcerele micii curburi a stomacului. Simptome: varsaturi precoce ,durere sub forma de crampe, senzatie de plenitudine care dispare dupa varsaturi.

Stenozele organice ale pilorului si duodenului se caracterizeaza prin tablou clinic al stenozei pilorice. Simptome: dureri epigastrice, senzatie de plenitudine, greata, varsaturi, eructatii ,regurgitari alimentare.

Stenozele cicatriceale se trateaza chirurgical.

Stenozele functionale

Simptome: varsaturi alimentare, senzatie de plenitudine, balonari, eructatii, varsaturi acide. Tratamentul este medicamentos cu : antispasmodice, antiacide ,spalaturi gastrice.

Radiologic stomacul apare bicameral cu doua pungi inegale.

Tratament medical – echilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, terapie cu blocanti H2, terapie concomitenta a infectiei cu helicobacter pylori, dilatatii endoscopice cu balonas.

Malignizarea are indicatie chirurgicala absoluta.

Simptome: dispar caracterele de periodicitate si ritmicitate ale durerii, inapetenta, scadere in greutate, anemie, creste viteza de sedimentare a hemotiilor, astenie ,anxietate, sindrom nefrotic, gripe repetate cu astenii, transpiratii, paliditate, hiperleucocitoza greata, varsaturi care pot prezenta sange, meteorism.

Complicatiile cancerului gastric sunt; hemoragie, perforatia, stenoza.

Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la : – citologie exfoliativa

– biopsie dirijata

– interventie chirurgicala.

Tratamentul este chirurgical fiind completat de chimioterapie si radioterapie.(3,7,9,10,13)

2.2 Ulcerul duodenal

Ulcerul duodenal este o pierdere circumscrisa de substanta din peretele duodenului care depaseste in adancime mucoasa musculara, avand o adancime variabila ce poate interesa uneori toate straturile peretelui digestive.

Etiopatogenie

-hipersecretia gastrica

-diminuarea rezistentei mucoasei

-infectia cu helicobacter pilori

-factori genetici

-consumul de antiinflamatoare

Clinic

Durere localizata in epigastru sau paraombilical drept, caracterul durerii este variabil bolnavul descriind, crampe, arsura, torsiune, durere matinala, senzatie de foame dureroasa, durere nocturna.

Durerea se amelioreaza prin ingestia de alimente sau medicamente alcaline, caracterul dureri se poate modifica odata cu aparitia complicatiilor bolii: durere transfixianta cu iradiere spate in ulcerul penetrant in pancreas, durere abdominala generalizata, severa atunci cand apare

perforatia ulcerului, tulburari digestive si de tranzit.

Diagnostic

Examenul radiologic baritat-semnul direct al ulcerului duodenal este nisa, care apare ca o

pata opaca de bariu inconjurata de un inel radiotransparent

-semnul indirect al ulcerului duodenal sunt, convergenta pliurilor

de mucoasa ingrosata, deformarea si rigiditatea segmentara, aspect

de trefla sau ciocan a bulbului duodenal si hipermotilitatea.

Endoscopia digestiva superioara- elimina iradierea si permite atat biopsia cat si diagnosticul

infectiei cu helicobacter pilori

Tratamentul medical

-antagonisti receptorilor H2- Cimetidina, Ranitidina, Famotidina

-anticolinergice- Pirenzepina

-inhibitoare ale pompei de protoni- Omeprazol

-antiacidele- Dicarbocalm

-sucralfat

-tratament antimicrobian- Amoxicilina, Tetraciclina.

Tratamentul chirurgical- vagotomie tronculara

-vagotomie tronculara asociata cu bulb antrectomie

-vagotomie supraselectiva

Complicatii

Hemoragia se manifesta clinic prin melena si hematemeza, aspectul scaunului melenic este, negru, lucios, neformat si urat mirositor

Hematemeza apare in hemoragiile abundente si recente precum si in cele mai vechi dar moderate

Semnele hemoragiei digestive superioare sunt paloare, transpiratii, lipotimi, agitatie,sete, hipotensiune, tahicardie.

Elementele paraclinice sunt hematocritul si numarul de hematii sunt parametri utili pentru diagnostic dar si pentru aprecierea gravitatii hemoragiei.

Tratamentul hemostatic – Vitamina K

– Venostat

– Adrenostazin

– Calciu

Tratamentul endoscopic- se face prin termocoagularea vasului sau vaselor care sunt deschise,

acest lucru se poate realiza prin fotocoagulare: coagulare bipolara si

monopolara.

Tratament chirurgical indicat in hemoragia cataclismica cu tendinte la soc hipovolemic, hemoragiile care se repeta necesita transfuzii.

Perforatia clinic durere mare brusca survenita in epigastru, durerea devine rapid generalizata, febra, tahicardie, paloare,respiratii superficiale, semne de deshidratare, zgomote intestinale reduse, contractura generalizata a musculaturii abdominale cu intensitate maxima supraombilicala, abdomenul este imobil iar la percutie se poate observa disparitia matitatii hepatice, leucocitoza, hemoconcentratie si azotemie.

Radiologic in clinostatism se observa imagine aerica subdiafragmatica in forma de semiluna

Tratamentul medical solutii perfuzabile, antisecretorii, antibiotice.

Tratamentul chirurgical

-la tineri este de preferat sutura simpla cu epiplonoplastie

-vagotomie tronculara

-vagotomie tronculara supraselectiva

-vagotomie asociata cu bulbantrectomie

Stenoza duodenala poate avea ca sediu- zona pilorica

-bulbul duodenal

-regiunea postbulbara

Clinic apar dureri intermitente cu caracter colicativ, care cedeaza dupa varsaturi, contractii

intense abdominale, senzatie de plenitudine gastrica, casexie, edeme, deshidratare,

tahicardie, oligurie aceste fenomene cauzeaza hipoproteinemie, hipopotasemie

hipocalcemie si alcaloza hipocloremica.

Examenul radiologic arata –deformarea regiunii pilorice

-modificarile peristaltice gastrice si ale formei stomacului

Tratamentul medical- perfuzii cu substante hidroionice si aminoacizi

-solutii glucozate, vitaminizate

– corectarea azotemiei si alcalozei

-sange, plasma si substituienti proteici

– monitorizarea diureze pe 24 de ore

Tratamentul endoscopic- diagnosticul diferential cu o leziune neoplazica(3,12)

-si dilatatie cu balonasul a regiuni stenozate

Tratamentul chirurgical consta in rezectii limitate de stomac asociate cu vagotomie tronculara.

Capitolul 3

Rolul asistentului medical in ingrijirea bolnavului cu ulcer gastro-duodenal

3.1  Rolul asistentului medical in profilaxia ulcerului gastric

Pentru a realiza o buna profilaxie trebuie sa cunoastem factorii ce au determinat aparitia bolii ulceroase.

Cauzele aparitiei bolii ulceroase sunt: sunt fumatul, ciroza, insuficienta renala cronica, policitemia vera, hiperparatiroidism, boala pulmonara obstructiv cronica, factori genetici, consumul de antiinflamatoare, infectia cu helicobacter pilori,refluxul duodeno-gastric, tulburarile motilitatii gastrice, hipersecretie gastrica, diminuarea rezistentei mucoasei gastrice.(6,8)

Regimul alimentar, branza de vaci, oua moi, lapte, piureuri de legume, fainoase, smantana, supe de legume, ceai indulcit sau nu, zeama de orez, supe degresate din carne, cafeaua , alcoolul si tutunul sunt strict interzise.

Masurile de profilaxie sunt:

Profilaxie primara, urmareste bolnavii cu risc crescut, teren ulceros, simptome nespecifice, educare privind igiena alimentara, alimentatie echilibratae calitativ si cantitativ, prepararea alimentelor fara exces de condimente, fierbinti, reci, mesele sa fie regulate, servirea mesei sa se faca intr-o ambianta placuta, abandonarea obiceiurilor daunatoare, alcolismul, fumatul care favorizeaza aparitia bolii stomacului.(8,11)

Profilaxie secundara, urmareste evolutia boli digestive si prevenirea complicatiilor grave si se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor digestivi.(8,12)

Profilaxia tertiara se face prin actiuni destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor.

Rolul asistentului medical in asigurarea conditiilor de ingrijire

Blocul operator este unitatea care cuprinde toate salile de operatie si anexele acestora, pregatirea si toaleta bolnavilor pentru interventia chirurgicala se face pe sectie de catre asistenta medicala, apoi bolnavii sunt transportati la sala de operatie pe carucior de catre brancardier si asistenta de salon, dupa instalarea bolnavului pe masa de operatie ramane in grija personalului blocului operator.

Asistenta medicala asigura confort fizic si psihic in perioada de spitalizare a bolnavului si ii explica, ca trebuie sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii din punct de vedere calitativ si cantitativ iar bolnavul sa fie constient ca prin modul sau de viata, de alimentatie, poate preveni aparitia complicatiilor grave.

Asistenta medicala respecta orarul si repartizarea meselor,verifica temperatura alimentelor deoarece bolnavii in stare grava nu simt temperatura si nici gustul alimentelor, in timpul mesei incurajeaza bolnavul asigurandu-l de contributia alimentelor in procesul de vindecare supravegheaza debitul lichidului pentru a evita incarcarea peste puterile de deglutie ale bolnavului, este sters la gura si se indeparteaza resturile alimentare, schimba lenjeria daca sa murdarit si aeriseste salonul.(6,7,10,11)

Igiena generala a bolnavului

Toaleta bolnavului poate fi –zilnica pe regiuni

-saptamanala

-baie generala

Obiectivele igienei bolnavului sunt: -indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos

descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee si

sudoripare, alimente, resturi de dejectii.

-deschiderea orificiilor glandelor pielii

-inviorarea circulatiei

– crearea unei stari placute de confort fizic.

Asistenta medicala apreciaza starea generala a bolnavului pentru a evita o toaleta prea lunga si obositoare, se verifica temperatura ambientala, se verifica curentii de aer prin inchiderea ferestrelor si usilor, se izoleaza bolnavul cu un paravan de restul bolnavilor din salon, bolnavul va fi dezbracat complet si se va acoperi cu un cearsaf, se descopera progresiv numai partea care va fi spalata, in timpul spalarii buretele se stoarce pentru a nu se scurge apa in patul bolnavului, se sapuneste si se clateste fara brutalitate, apa calda se schimba ori de cate ori este nevoie, se insista pe pliuri, sub sani, la maini si in spatiile interdigitale, coate, axile si se maseaza zonele predispuse escarelor, aleza de protectie se muta in functie de regiunea pe care o spalam.(7,11)

Ordinea in care se face toaleta pe regiuni este- spalat

-clatit

-uscat

Etapele toaletei, se incepe cu fata, gatul si urechile, dupa care bratele si mainile, partea

anterioara a toracelui, abdomenul, fata anterioara a coapselor, se intoarce

bolnavul in decubit lateral si se spala spatele , fesele si fata posterioara a

coapselor, apoi in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organele

genitale externe

In timpul baii pe regiuni se evita udarea pansamentului sau al aparatului gipsat.(7,8)

Toaleta cavitati bucale- pacientul constient este ajutat sa isi faca toaleta cavitatii

bucale

– pacientul inconstient se sterge limba, bolta palatina,

suprafata interna si externa a arcadelor dentare cu

tampoane imbibate in glicerina boraxata cu miscari spre

exterior iar la sfarsit se ung buzele.

Ingrijirea unghiilor- se taie unghiile la nivelul degetului pentru a degaja partile laterale pentru a nu se aduna mizerie dupa care se pilesc, mana sau piciorul se aseaza pe un prosop pe care se aduna resturile provenite din taiera unghiilor.

Ingrijirea parului- patul se protejeaza cu musama

-se umezeste parul si se samponeaza

-se maseaza usor pielea capului

– se spala de doua trei ori

– la sfarsit se usuca si se piaptana(6,7,8,)

Toaleta organelor genitale- se imbraca manusi curate de cauciuc

– se spala regiunea dinspre simfiza pubiana spre anus cu apa si

sapun lichid.

-se limpezeste abundent

-se scoate bazinetul

-se usuca regiunea anala si pliurile

– se aplica pudra de talc

Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse intre doua planuri dure os si pat.

Cauzele sunt- generale sau determinate- paralizii ale membrelor

-stari de subnutritie

– obezitate, varsta

-locale sau generalizate- mentinerea indelungata in aceeasi pozitie

– cute ale lenjeriei de corp sau pat

-firmituri

– igiena defectuoasa(10,11)

Prevenirea escarelor se face prin evitarea mobilizari, schimbarea pozitiei la 2-3 ore, masarea zonelor, se evita cutarea lenjeriei de corp si pat, igiena zilnica cu apa si sapun si ungerea regiunilor expuse umezelii, iar in caz de incontinenta urinara se monteaza sonda urinara.

Materialele folosite pentru prevenirea escarelor sunt – colaci de cauciuc

– perne de diferite forme si marimi

– saltele speciale

– oxid de zinc cu vitamina A+D2

– pudra de talc

Prin masajul zonelor comprimate se favorizeaza vascularizatia superficiala si profunda, rehidrateaza pielea, favorizeaza stare de confort fizic, inlatura durerea si anxietatea, masajul este contraindicatla bolnavii cu febra, cancer, infectii ale pielii sau septicemie.(6,7,10)

Tratamentul escarei

-local si in functie de stadiu – stadiul I se face masaj, unguiente, violet de gentiana

– stadiul II, cald si rece, pansament gras, Bioxiteracor

– stadiul III, pansamente

– stadiul IV,excizare

-general- alimentatia, tratamentul cu antibiotice.

Complicatiile escarei sunt – infectiile locale ale plagii

– septicemie

Rolul asistentului medical in stabilirea diagnosticului

Activitatea de asistenta medicala consta in aplicarea metodelor si tehnicilor specifice de investigatii si tratament, pentru care sunt necesare cunostinte temeinice de specialitate.

Asistenta medicala este capabila sa evalueze starea de sanatate a bolnavului, sa stabileasca diagnosticul de nursing, sa aplice corect tratamentul indicat de medic.(6,8)

Diagnosticul medical se stabileste in urma :

-anamnezei care cuprinde date de identificare ale bolnavului, motivele internarii, istoricul bolii,

antecedente heredocolaterale si personale, medicatie anterioara, conditii de viata.

-examen clinic –inspectie

-palpare

-percutie

-auscultatie

-examene paraclinice si de laborator- examen radiologic tract digestiv superior baritat, ecografie

abdominala, endoscopie digestiva superioara,examen citologic si histologic, hemograma, biochimie serica si urinara,antibiograma, examen urina, etichetarea si inregistrarea lor.

In timpul eamenului medical asistenta va sta langa bolnav si il va ajuta sa inteleaga anumiti termeni medicali necunoscuti bolnavului, (10,11)

Pregateste bolnavul fizic si psihic pentru explorari functionale si il ingrijeste dupa examinare, asigura transportul din salon la sala de radiologie si inapoi, il ajuta sa de dezbrace si sa se imbrace.

Ecografia este lipsita de efecte nedorite asupra organismului, ultrasonografia a largit sfera posibilitatiilor de diagnostic fiindca in afara de plamani si oase, toate celelante organe beneficiaza de examenul ecografic.

Pregatirea bolnavului pentru examinarea ecografica este minima, in ecografii abdominale imaginea poate fi dranjata prin interpunerea gazelor din tubul digestiv, din acest motiv este bine ca in apropierea examinari bolnavul sa primeasca o medicatie absorbanta a gazelor sau la nevoie se administreaza un purgativ cu cel putin 12 ore inainte de examinare, bolnavul ramanand nemancat.

Endoscopia este metoda de examinare a organelor cavitare prin vizibilitate directa cu ajutorul unor instrumente numite endoscoape.(6,7,10,11)

Endoscopia stabileste diagnosticul in 97% din cazuri, ea permite studiul citologic al leziuni prin prelevarea de celule cu ajutorul periajului precum si prin recoltare de biopsii.

Pregatire bolnavului pentru endoscopie digestiva superioara:

-oprirea alimentatiei cu o seara inainte de examinarea endoscopica

-este necesar ca stomacul sa fie gol

-oprirea medicatiei

-daca bolnavul doreste poate fi sedat pentru a diminua senzatiile provocate de manevrele endoscopice.

-medicul care efectueaza endoscopia digestiva superioara este anuntat daca bolnavul are tratament cu anticoagulante.

Examenele de laborator facute produselor biologice si patologice certifica simptomatologia bolii

aratand modificari aparute in morfologia, fiziologia si biochimia organismului.

Ordine recoltarii-recipient pentru hemocultura

-tuburi fara aditivi

-tuburi ce contin citrat

-tuburi ce contin heparina

-tuburi ce contin EDTA

Asistenta medicala urmareste evolutia manifestarilor digestive, numarul si aspectul varsaturilor, scaunelor, stabilirea planului de realimentare progresiva a regimului dietetic si controlul respectarii lui de catre bolnav si renuntarea la alcool si tutun.

Pregateste bolnavul preoperator cand se impune necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta, educa bolnavul pentru a recunoaste semnele complicatiilor:

-scaun melenic

-hematemeza

-caracterul dureri in caz de perforatie

– varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza pilorica. (7,10)

Rolul asistentului medical in aplicarea tratamentului

In cazul ulcerului gastro-duodenal vor fi aplicate urmatoarele tipuri de tratament,regim de viata si regim alimentar, renuntarea la fumat si alcool interzicerea utilizarii de antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene, asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine, regim alimentar, tratament medical, tratament chirurgical.(6,5,8)

Ulcerul gastric si duodenal sunt datorate in principal unui dezechilibru intre:

-factori agresivi- suc gastric hiperacid

-reflux biliar

-infectia cu Helicobacter pylori

-factori protectori ai mucoasei gastrice- bariera de mucus

-secretia de bicarbonat

– capacitatea de reannoire si cicatrizare a mucoasei

gastrice si duodenale

Clase de medicamente utilizate in ulcer gastr-duodenal

Antiacide- scad aciditatea gastrica atat timp cat stau in stomac, de aceea se administreaza doar

pe cale orala, sub forma de comprimate, pulberi sau suspensii orale, se recomanda

o prima doza la o ora dupa masa, cand se reduce efectul de tamponare al

alimentelor, iar o a doua doza se administreaza dupa alte doua ore, urmand ca

dupa o ora sa se reia ciclul masa antiacid.

Antiacidele se folosesc asociate intre ele sau cu alte antiulceroase unele au efect constipant cum sunt sarurile de aluminiu sau calciu, iar altele au efect laxativ cum sunt sarurile de magneziu

-hidroxidul de aluminiu si magneziu

-carbonat de calciu

-bicarbonat de sodiu

Substante inhibitoare ale secretiei gastrice-ele actioneaza pe deverse lanturi fiziopatologice

care stimuleaza secretia acida gastrica, cel mai des utilizate sunt blocantele receptorilor histaminergici H2 cum sunt Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, sunt indicate in tratamentul ulcerului gastro-duodenal activ cat si profilactic.

Inhibitorii pompei de protonice- Omeprazol, Omez, Omeran, sunt indicati curativ, in tratamentul ulcerului gastro-duodenal activ cat si profilactic, pentru prevenira ulcerului de stres si a celui provocat de administrarea in doze mari si pe perioade lungi de antiinflamatoare steroidiene si nesteroidiene.

Blocantele parasimpatice sunt mai rar utilizate- Atropina, Pirenzepina, sau antigastrinice Proglumida

Analogii prostaglandinelor PGE 1 si PGE 2- Misoprostol, Enprostil au efect protector asupra mucoasei gastrice prin cresterea secretie de bicarbonat si mucus, au efect antisecretor gastric, aceste medicamente sunt indicate pentru prevenirea ulcerului produs de administrarea indelungata de antiinflamatorii steroidiene si nesteroidiene. (5,6,7,10)

Analogi ai somatostatinei- Octreotid

Aceste clase de medicamente se administreaza pe cale orala dar exista si forme pentru administrarea injectabila, se pot asocia cu antiacidele gastrice si cu antibiotice impotriva bacilului Helicobacter pylori

Protectoarele mucoasei gastro-duodenale, favorizeaza vindecarea ulcerului prin formarea unui depozit aderent pe suprafata leziunii ulceroase pe care o protejeaza de actiunea clorhidropeptica, aceste substante sunt- saruri de bismut, sucralfat, carbenoxalona, acestea se administreaza la distanta de mese cu o ora inainte sau doua, trei ore dupa, deoarece alimentele, antiacidele prin scaderea aciditatii gastrice reduc efectul moleculelor protectoare.(5,6,8)

Tratementul infectiei cu Helicobacter pylori se face cu o asociatie de antibiotice Metronidazol si Amoxicilina sau Tetraciclina si Claritromicina, saruri de bismut, tratamentul este pe o perioadea de doua saptamani, dupa care se continua doar cu un antisecretor gastric timp de 6 luni.

Administrarea tratamentului:

-oral- este cea mai des folosita deoarece este comoda si nu necesita personal calificat sunt cazuri

in care administrarea orala nu este posibila datorita unor factori nu coopereaza, este

comatos, varsa, fie de medicamente nu se absorb pe cale orala sau este inactivat in tubul

digestiv, dupa administrare unele medicamente se absorb in stomac, dar locul general de

absorbtie al medicamentelor este insa intestinul subtire

Administrarea injectabila se poate face prin diverse cai intramuscular, intravenos,

intraarterial, subcutanat, intradermic.(7,8,10)

Avantajele injectiilor sunt –cantitatea de medicament care intra in circulatie se poate doza

precis

-substanta se absoarbe foarte repede si integral

– se pot administra fara participarea bolnavului

-nu se distrug in tractul digestiv

Intravenos-se administreaza intravenos doar solutiile apoase, nu si suspensiile sau sulutiile

uleioase datorita riscului aparitiei emboliei.

Intramuscular- se administreaza suspensiile si solutiile uleioase care dupa administrarea

intramusculara realizeaza un depozit la locul injectarii, din care substanta activa

trece treptat in sange(3,8)

Tehnicile de administrare gresita a injectiilor intramusculare- flegmonul

-abcesul

Asistenta medicala administreaza medicatia prescrisa de medic respectand ritmul si modul de administrare, recolteaza probe de laborator, respecta regulile de asepsie si antisepsie, supravegheaza tensiunea arteriala, pulsul, respiratia, temperatura, diureza, semnele de deshidratare,scaun si le noteaza in foaia de observatie.

Eliminarea medicamentelor din organism se face prin- metabolizare hepatica

-excretie renala .(5,8)

Perfuzia endovenoasa- este introducerea lenta si continua a unei solutii in circulatia sangvina.

Rolul perfuziei endovenoase:-administrarea de medicamente

-administrarea solutii electrolitice

-administrare derivate de sange

-administrarea solutiilor de hranire artificiala

Complicatii-inflamatie

-edeme

-infectie

Indicatiile operatiei  in ulcer gastro-duodenal

– forme de ulcer care nu raspund la tratatent medical sau recidive

– hemoragia

-perforatia

-penetratia

-stenoza

-malignizarea

In ulcerul gastro-duodenal trebuie intervenit chirurgical, daca dupa 6-8 saptamani de tratament medical leziunea nu dispare sau nu isi reduce dimensiunile.

Tratamentul chirurgical

-ablatia leziunii

-intreruperea lantului patogenic ce determina hipersecretie acida

-refacerea circuitului digestiv

-vagotomie tronculara

-vagotomie supraselectiva

-vagotomie tronculara asociata cu bulbantrectomie.(12,10)

Pregatirea bolnavului preoperatorie are ca obiective:

-restrictia aportului de alimente si lichide

-se interzice fumatul si consumul de alcool

-pregatirea campului operator

– recoltarea produselor pentru examene de laborator

-efectuarea igienei personale

-pregatirea psihica a bolnavului

-se administreaza la indicatia medicului sedative, hipnotice in seara dinaintea operatiei

-clisma

Igiena bolnavului

Bolnavul face baie, dus sau toaleta pe regiuni, se curata zona ombilicala, zonele de flexie

pentru a reduce riscul infectiei, se epileaza zonele de interventie si se dezinfecteaza zona rasa cu alcool sau betadina.

Supravegherea inaintea interventiei chirurgicale consta in: masurarea functiilor vitale, puls,

tensiune arteriala, temperatura, respiratie, diureza.

-se cantareste bolnavul pentru dozarea premedicatiei si anestezicelor

– se noteaza eventualele semne de infectie de cai respiratorii sau aparitia menstruatiei la femei

Investigatii paraclinice preoperatorii:

-grup sanguin si factor Rh

-hemograma

-glicemie

-uree si creatinina serica

-ionograma sanguina

-probe hepatice

-factorii de coagulare

-sumar de urina

-EKG

– radiografie pulmonara (6,13)

Ingrijirea bolnavului postoperator

-restabilirea homeostaziei fizice si psihice

-prevenirea si tratarea complicatiilor postoperatorii

-ameliorarea durerii

-supravegherea functiilor vitale

-se supravegheaza permeabilitatea si pozitia cateterului, sondei si tuburilor de dren

-transportul bolnavului de la blocul operator in salonul de terapie intensiva si invers

se face cu targa de catre brancardier insotit de asistenta de salon si foaia de observatie a bolnavului

-schimbarea pansamentului la 24 ore dupa interventia chirurgicala

-pansamentul se schimba precoce daca este umed sau daca bolnavul prezinta semne locale sau generale de infectie a plagii

-se schimba mesele

-se scot firele de sutura la 5-7 zile in functie de indicatia medicului chirurg

-se supravegheaza drenul si se scurteaza sau se indeparteaza la indicatia medicului

-se supravegheaza curba febrila, eliminarile si alimentatia

Mobilizarea bolnavului operat

Se recomanda mobilizarea precoce a bolnavului operat, se schimba pozitia bolnavului pentru a preveni pneumonia data de staza pulmonara sau atelectazie pulmonara si este incurajat sa execute miscari usoare ale membrelor inferioare sau miscari pasive ale ariculatiilor membrelor.(7,8,14)

Scheme uzuale de premedicatie imediata:

– Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg.

– Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg intramuscular.

– Diazepam 10mg intramuscular / intravenous.

– Droperidol 5mg intramuscular.

– Ketamina 8-10mg/kgc intramuscular la copil.

– Midazolam 0,5-2mg intravenous..(5)

Dupa sedare asistenta medicala interzice pacientului mobilizarea, rugandu-l sa ramana la pat. Medicatia este administrata in timpii si etapele prescrise, efectul trebuind sa se instaleze pana la transportul in sala de operatie.

Odata preluat de personalul din sala de operatii, bolnavul va fi asezat pe masa de operatie cu multa grija.. Pozitia bolnavului este determinata de cerintele interventiei chirurgicale pentru regiunea anatomica interesata..(7,12)

Prin definitie, sursa de contaminare bacteriana endogena o reprezinta chiar pacientul, de aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie sa fie dubla.

Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de antiseptizare si lampi bacteriostatice si bactericide cu radiatii ultraviolete. Rata infectiei postoperatorii s-a redus , dupa ca s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilatie a aerului folosind flux laminar vertical sau orizontal si a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip "scafandru".

Clinic se vor urmari, culoarea tegumentelor, turgescenta jugularelor, dimensiunile pupilei,pozitionarea pe masa de operatie, sangerarea la nivelul plagi, functionarea aparatului de ventilatie,perfuziei, timpii operatori.(3,10,12)

Substantele utilizate in prezent in anestezie reprezinta un grup destul de mare si heterogen: gaze, lichide volatile, substante solubile.

Exista mai multe clasificari ale drogurilor anestezice:

substante anestezico-analgetice locale; Lidocaina,Mepivacaina,Bupivacaina,Etidocaina.

– anestezice generale – inhalatorii volatile Eteri halogenati, Halotan, Isofluran, Enfluran, Metoxifluran si gazoase Protoxid de azot.(5)

–  intravenoase.hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice si tranchilizante, relaxante musculare, droguri cu actiune pe sistemul nervos central.(5)

Examenul preanestezic are scopul de a evalua bolnavul din punct de vedere al anamnezei, a examenului clinic si a examinarilor paraclinice.

Premedicatia sunt medicamentele administrate bolnavului inainterea inceperii anesteziei propriu- zise, si au urmatorul rol:

-diminuarea activitatii sistemului nervos autonom

-profilaxia tromboflebitei profunde

-profilaxia pneumoniei de aspiratie

-desensibilizarea la cei cu risc alergic

Inaintea anesteziei asistenta medicala va pregati si verifica:

sursele de oxigen

sursele de aspiratie

functionarea respiratorului

functionarea vaporizatorului

laringoscop

sonde de intubatie

mandren

pipe Magyl, Guedel

reglarea valvelor de suprapresiune

umidificator

pregatirea substantelor pentru anestezie

dilutii, etichetaj

Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia, monitorizeaza, tensiunea arteriala ,puls, electrocardiograma, pulsoximetrie.(6,8,12)

            Se apreciaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin perfuzie de solutii volemice.

La trezire – decurarizare Miostin + Atropina, la finele anesteziei dupa reaparitia respiratiei spontane, transport supravegheat catre camera de trezire, unde bolnavul va fi in continuare urmarit tensiune arteriala,respirati, culoarea tegumentelor, puls, sangerare plaga, terapia durerii postoperatorii .(5,10)

Orice modificare in starea generala a pacientului este semnalata medicului anestezist, pentru a putea interveni cat mai rapid pana la instalarea unor complicatii.

In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala au un rol foarte important in evolutia favorabila a bolnavului. Dupa interventia chirurgicala bolnavul, va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de tarele asociate de care sufera. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima.

Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara informatii despre tipul de interventie chirurgicala, pierderea de sange estimata, tuburile de dren, diagnosticul postoperator si complicatiile intraoperatorii.(8,11)

Salonul in care este adus bolnavul din sala de operatie trebuie sa fie curat, aerisit, patul sa fie dotat cu bare laterale care sa nu permita caderea bolnavului din pat, lenjeria trebuie sa fie curata si bine intinsa pe pat, in apropierea patului sa se gaseasca sursa de oxigen, aspiratie, veioza, termometru, stetoscop, pipa impotriva inghitirii limbii, trusa de traheostomie, tavita renala, tensiometru.

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore.

Asistenta medicala va fi pregatita sa dea detalii despre starea pacientului, valorile pulsului,tensiune arteriala, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre eventualele alterari ale functiilor vitale, aceste date vor fi notate in foaia de observatie a bolnavului.

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continu bolnavul in aceasta faza si sa anunte oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie deosebita trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire, existand acum posibilitatea de control asupra durerii . Acesta este deosebit de util in primele 6 ore dupa o interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea bolnavului si efectul analgezicelor administrate.(7,8)

Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii intravenoase in perioada imediat postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta digestiva o permite, in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata.(6,7,8)

Bolnavul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie, iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator.(7,8,9)

Un rol deosebit de important il are asistenta medicala in profilaxia complicatiilor postoperatorii,acestea pot fi precoce, infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia, si complicatii tardive.(7,11)

Tratamentul profilactic antiinfectios se face preventiv si curativ prin administrarea de antibiotice cu spectrul larg in doza unica, cel mai des folosite fiind cefalosporinele de generatia a treia.

Prevenirea trombozei venoase se realizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a medicatiei anticoagulante.

Se folosesc heparine cu masa moleculara mica Fraxiparine , Clexane,Clevarin, care au ca

indicatii utilizarea in profilaxia trombozelor si tromboembolismului venos, precum si in tratamentul acestora.(5)

Profilaxia hemoragiei – in mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor surse apartinand in special arterelor circumflexe. O alta cauza o poate reprezenta supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin repaus sau, dupa caz, reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste, foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic,daca hemoragia nu se opreste administram un antidot sulfatul de protamina.(5,13)

Drenajul chirurgical poate avea doua scopuri, preventiv necesar cand complicatiile operatorii ridica problema unei infectii ,hemoragii sau fistule si terapeutic cand se urmareste asigurarea evacuarii permanente a colectiilor patologice.

Drenajul va fi montat decliv sau procliv, fortele care controleaza miscarea lichidelor sunt gravitatia, capilaritatea, presiunea intraabdominala.Drenul nu va fi plasat in vecinatatea unor formatiuni vasculare, trunchiuri nervoase sau diverse organe ,pentru a nu produce ulceratii, hemoragii,fistule sau nevralgii.(11,13)

In monitorizarea postoperatorie se va urmari cantitatea si aspectul secretiilor, serocitrin, sanguinolent, purulent .

Durata drenajului poate varia in limite largi in functie de evolutia leziunii.

Suprimarea tuburilor de dren se va face in functie de experienta chirurgului de la 24 ore postoperator pana la 10-14 zile. (3,4)

Pe langa aceste complicatii, un rol valoros prezinta si escarele de decubit  datorita imobilizarii bolnavilor un timp mai indelungat.

Pentru prevenirea acestora asistenta medicala detine rolul principal, cunoscand rapiditatea lor de aparitie si gravitatea pe care o creaza starii de sanatate bolnavului.

Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse intre doua planuri dure os si pat.

Distrugerea tesuturilor in caz de escara

Riscurile de aparitie a escarelor sunt in functie de: starea nutritionala, stare psihica capacitatea de mobilizare, incontinenta de urina sau fecale, starea cutanata,

Cauzele aparitiei escarelor sunt:

– determinante sau generale – paralizii ale membrelor, obezitate,varsta, subnutritie, bolnavi adinamici cu ateroscleroza.

– favorizante sau locale – lipsa igienei corporale, lenjerie de corp sau pat cutata sau umeda, firmituri, mentinerea indelungata in aceeasi pozitie.(7,8,12)

            Semnele de escare sunt:

– subiective: prurit, usturime, durere.

– obiective: eritem, flictena ,atingere de epiderm sau derm, plaga,ulceratia tegumentului

, muschi uneori pana la os.

Tratamentul escarelor, tinand cont de complicatiile acestora ,infectia locala a plagii si septicemia, este:

Local, in functie de stadiu, pentru

stadiul 1 unguent,violet de gentian, masaj pentru

stadiul 2 cald ,frig, pansament gras,bioxiteracor,pentru

stadiul 3 se aplica pansamente.

-stadiul 4 excizare

General se refera la tratamentul cu antibiotice ,alimentatiei si al starii generale.

Complicatii, infectii ale plagii, septicemie.

Inspirata de piramida trebuintelor si de ideile holistice.Virginia Henderson identifica 14 nevoi fundamentale,corelate cu dimensiunile finite umane dupa cu urmeaza(11)

Nevoi fiziologice:

1.Nevoia de a respire

2.Nevoia de a se alimenta si a se hidrata

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se misca si a pastra o pozitie corecta

5.Nevoia de a dormi si a se odihni

6.Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

7.Nevoia de a-si mentine temperature in limite normale

8.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele

9.Nevoia de a evita pericolele

10.Comunicarea cu semenii sai

11.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

Nevoi spiritual:

12.Nevoia de a-si pastra religia si valorile proprii

Nevoi sociologice:

13.Nevoia de a fi util, ocupat

Nevoi psihologice:

14.Nevoia de a se recreea

CAPITOLUL IV

Partea speciala

Cazul 1

Date de identitate:Barbat 55 ani ,de nationalitate romana ,domiciliat in Bucuresti ,sector 3, somer se prezinta pe data de 20.06.2014 ora 12 la camera de garda a spitalului cu diagnosticul de trimitere ulcer gastric.

Motivele internarii: Disconfort abdominal cauzat de durere,greturi,varsaturi,scadere ponderala.pirozis,astenie,deficit de volum lichidian,constipatie,inapetenta,anxietate.

Istoricul boli:Bolnavul in varsta de 55 ani, fara antecedente patologice semnificative, se prezinta cu dureri epigastrice,greturi, varsaturi,constipatie, simptomatologia a debutat in urma cu 3 luni, in acest timp pacientul observa o scadere ponderala de 8 kg.

Antecedente heredocolaterale:Nu se cunosc.

Antecedente personale:-fumator timp de 25 ani consuma cafea ,alcool.

Conditii de viata:Bolnavul locuieste la bloc in conditii salubre, studii liceu absolvit.

Examen clinic:-stare generala satisfacatoare

-stare de constienta prezenta

-tegumente si mucosae normal pigmentate

-fanere normale

-stare de nutritive satisfacatoare

-ganglioni limfatici nepalpabili

-sistemul osteoarticular aparent integru morfo-functional

-tesut conjunctivo-adipos normal reprezentat

Aparat respirator:Torace normal conformat,murmur vezicular,fara raluri, vibrati vocale transise bilateral simetric.

Aparat cardio-vascular:Zgomote cardiace ritmice,fara raluri, puls present,TA=100\70mmHg,AV=72b\min

Aparat digestive:Ficat si cai biliare superioare in spatial V intercostal drept, marginea inferioara la rebordul costal, splina nepalpabila.

Examen obiectiv:Inspectie-abdomen suplu,mobil cu miscari respiratorii.

Facies ulceros

La palparea abdomenului apare durere pe linia xifombilicala la 2-3 cm deasupra ombilicului

Percutie-sonoritate normal.

Auscultatie-zgomote hidroaerice prezente.

Aparat uro-genital:Loje renale libere,nedureroase, mictiuni fiziologice,Giordano negative bilateral.

Sistem nervos central:Orientat temporo-spatial.

Examene biochimice la internare: 20.06.2014

Tabel. I

Tabel. II

Sumar urina Tabel. III

Ecografie abdominala 21.06.2014

Ficat,ecostructura normal,cai biliare intrahepatice nedilatate,retea vasculara normal,ax splenoportal 14mm,calea biliara principal 5mm.

Colicist destins cu pereti subtiri,pancreas si splina ecostructura si dimensiuni normale.

Rinichi stang cu dilatari pielocaliceale, glande suprarenale de aspect normal,parenchim normal.

Rinichi drept parenchim normal ,dimensiuni si aspect normale.

Fara lichid in peritoneu.

Endoscopie digestive superioara 22.06.2014

Ulcerul gastric apare sub forma unei zone circulare lipsita de mucoasa ce are o baza fibroasa si este marginita de tesut de granulatie.Marginile peretelui sunt bine delimitate de la el pornind radiar pliurile de mucoasa gastrica ingrosata.

Examene biochimice. Tabel.IV

Tabel.V

Analizand datele obiective si subiective culese din discutia cu bolnavul,foaia de observatie si apartinatori am constatat ca bolnavul este dependent in urmatoarele diagnostice de ingrijire,probleme cu manifestari de dependent si afectarea nevoilor fundamentale pentru care bolnavul are nevoie sa fie ingrijit si ajutat de catre cadrele medicale si familie.

1.Nevoia de a respira

Prezinta dificultate in respiratie legata de durere si anxietate manifestata prin dispnee si stare de neliniste.

2.Nevoia de a se alimenta si hidrata.

Dezechilibru nutritive si hidric manifestat prin aport insuficient, inapetenta, slabiciune si scadere in greutate.

3.Nevoia de a elimina.

Eliminarea urinara si intestinala insufficient cantitativ si calitativ legata de dezechilibrul hidro-electrolitic si nutritional

4.Nevoia de a se misca si a pastra o pozitie corecta.

Inactivitate prin modificarea starii de confort datorate dureri manifestata prin limitarea miscarilor.

5.Nevoia de a dormi si a se odihni.

Incapacitate de a se odihni ,manifestata prin somn neodihnitor, oboseala.

1.Nevoia de a respire. Tabel. VI

4.Nevoia de a se misca si

a pastra o pozitie corecta

Tabel. IX

5.Nevoia de a dormi si a se odihni. Tabel. X

Cazul 2

Date de identitate:Barbat 40 ani cu domiciliu stabil in Bucuresti, salariat se interneaza pe data de 10.12.2013 cu diagnosticul de ulcer duodenal hemoragic.

Motivele internarii:-hematemeza

-dureri epigastrice

-melena

Istoricul bolii:Bolnavul in varsta de 40 ani cunoscut cu ulcer duodenal de aproximativ 4 ani se prezinta la camera de garda avand urmatoarele simptome melena si hematemeza care a debutat in urma cu 6 ore, dupa un tratament cu antiinflamatoare timp de 4 zile,2 tablete pe zi.

Antecedente heredocolaterale:fratele cu ulcer duodenal

Antecedente personale:-fumator

-consumator ocazional de alcool

-consumator de cafea

-apendicectomie

Conditii de viata:bolnavul locuieste la casa in conditi salubre

Examen clinic general:-bolnav coperant

-tegumente si mucosae palide

-fanere normale

-ganglioni nepalpabili

-stare de nutritive deficitara

-anxios

Aparat respirator:-torace normal

-frecvente respiratoriide 17/restiratii minut

-murmur vezicular present bilateral

Aparat cardio-vascular:-cord normal

-zgomote cardiace ritmice si regulate

-T.A-120/80mmHg

-A.V-80b/minut

Aparat digestive:-scaun melenic

-cavitate bucala normal

-ficat aspect si dimensiuni normale

-splina nepalpabila

-abdomen dureros

Aparat uro-genital:- manevra Giordano negative

– loje renale libere

– mictiuni fiziologice

– urina aspect normal

Sisten nervos central:-orientat tempro-spatial

Examen clinic local:Abdomen dureros la palpare in epigastru,fara semen de iritatie peritoneala, transit present ,scaun cu aspect melenic,abdomen normal conformat cu cicatrice postapendicectomie.

Investigatii :-endoscopie, se evidentiaza sangerarea arterei de la nivelul ulcerului duodenal care nu se opreste la tentative de hemostaza endoscopica lucru care duce la interventia chirurgicala de urgenta

-radiografie pulmonara

Timpi coagulare. Tabel.XI

Examene biochimice. Tabel. XII

Tabel.XIII

Analizand datele obiective si subiective culese din foaia de observatie,de la bolnav si apartinatori,am observant ca bolnavul prezinta urmatoarele diagnostice de ingrijire, problem cu manifestari de dependent in urmatoarele nevoi fundamentale pentru care bolnavul trebuie ingrijit si sustinut fizic si psihic.

1.Nevoia de a se alimenta si hidrata

Dureri epigastrice datorate leziunii ulceroase a duodenului, manifestata prin agitatie,anxietate,aport nutritive insuficient calitativ si cantitativ,dificultate in a se alimenta si hidrata.

2.Nevoia de a elimina

Hematemeza datorita leziunii ulceroase bolnavul elimina prin varsatura continut stomacal amestecat cu sange.

Melena cauzate de leziunea ulceroasa manifestata prin scaun negru, moale,lucios asemanator pacurei.

3.Nevoia de a se misca si a pastra o pozitie corecta

Bolnavul manifesta anxietate, agitatie, neliniste cauzata de dureri epigastrice si hemoragia digestive.

4.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele

Bolnavul are tegumentele si mucoasele palide datorita pierderilor de lichide si sange.

Prezinta astenie.

5.Nevoia de a evita pericolele

Risc de a dezvolta complicatii datorita dezechilibrului hidroelectrolitic si al hemoragiei manifestat prin tahicardie,hipotensiune arterial, colaps, soc.

1.Nevoia de a se alimenta si hidrata. Tabel. XIV

2.Nevoia de a elimina. Tabel. XV

3.Nevoia de a se misca si a pastra o pozitie corecta. Tabel. XVI

4.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele. Tabel. XVII

5.Nevoia de a evita pericolele. Tabel. XVIII

Ingrijire preoperatorie

Diagnostic de nursing:Lipsa de informatii referitoare la interventia chirurgicala

Obiective:Bolnavul receptioneaza noi cunostinte referitoare la interventia chirurgicala si a perioadei postoperatorii

Interventii:O buna pregatire preoperatorie,bolnavul este informat in vederea efectuarii exercitiilor respiratorii in perioada postoperatorie,regimul igieno-dietetic (lichide administrate prin sonda nazo- gastrica),modul de trecere la alimente neiritante,mobilizarea precoce in perioada postoperatorie.

Evaluare:Adopta pozitia fowler astfel favorizeaza drenajul gastric si relaxeaza musculatura abdominala ,previne complicatiile pulmonare, sondajul gastric permite efectuarea drenajului continutului gastric in primele 12 ore,administrarea de lichide, previne staza venoasa si tromboflebita.

Ingrijiri post operatorii

Diagnostic de nursing:Durere provocata de prezenta plagii operatorii, risc crescut din cauza deficitului de volum lichidian legat de un soc sau hemorafie, deficit nutritional,risc de infectie datorat plagii operatorii, hemoragie, greata ,varsaturi,reducerea mobilitatii.

Obiective:Diminuarea durerii,volum lichidian adecvat, nivel nutritional optim,prevenirea infectiei,respectarea planului terapeutic,depistarea precoce a semnelor de hemoragie, prevenirea senzatiei de greata si varsatura,mobilizeaza bolnavul.

Interventii:Administrarea de analgezice, antibiotice, heparina prescrise de medic

– urmarirea eliminarilor de lichide, sange si gaza din stomac

– masurarea tensiuni arteriale,puls si respiratii

– masurarea secretiilor provenite din drenaj

– examinare lichidului din drenaj

– administrarea lichidelor prescrise

– evaluarea semnelor unei hemoragii

– pregatira bolnavului pentru transfuzie daca este necesar

– daca hemoragia persista ,pregatirea bolnavului pentru interventie chirurgicala

– examinarea plagii pentru decelarea semnelor si simptomelor infectiei:durere, tumefactie, secretie purulenta, febra.

– masurarea temperaturi

– schimbarea pansamentului

-examinarea abdomenului pentru decelarea semnelor de peritonita:durere, rigiditate musculara, distensie

– uramarirea plagi operatorii si a drenajului

– urmarirea aspectului tegumentelor

– evitarea administrari lichidelor pe cale orala pana la aparitia zgomotelor intestinale

– aspiratie nazogastrica

Evaluare:Daca durerea persista determina depresie

prevenira distensiei gastrice

hemoragia poate determina soc hypovolemic ducand chiar la deces

administrare solutiilor pec ale parenterala previne socul si mentine un echilibru hidroelectrolitic

zgomotele intestinale indica reluarea peristaltismului

incizia este usor eritematoasa

secretiile sanghinolente dispar progresiv dupa 24 de ore dupa operatie

febra indica prezenta unei infectii

dupa interventia chirurgical ape stomac pot aparea peritonite

prevenirea infectiei

analize hematologice pentru depistarea anemiei

semnele hemoragiei sunt, sangerare vizibila, tahicardie, puls slab, hipotensiune arterial, paloare, tegumente umede si reci, prevenirea aparitiei trombozei venoase profunde.

Cazul 3

Date de identificare: Bolnava in varsta de 60 ani, cu domiciliu stabil in Buzau, salariata, se interneaza in data de 15.08.2011 pe sectia de chirurgie generala cu diagnosticul de stenoza pilorica si neoplasm antral.

Motivele internari:Greata, varsaturi, balonare, senzatie de plenitudine gastrica, durere epigastrica, malnutritie,deshidratare.

Istoricul bolii:Bolnava in varsta de 60 ani cunoscuta cu stenoza pilorica si neoplasm antral de aproximativ 6 ani, se prezinta la camera de garda cu dureri epigastrice, varsaturi, greata, anemie, scadere ponderala.

Antecedente heredocolaterale:Tatal si mama cu ulcer gastric

Antecedente personale:-hernie ombilicala

– fumator

– consumator de cafea

– fumatoare

Examen clinic general:- stare generala alterata

– malnutritie

– anxios

– tegumente si mucoase palide

– adenopatie ganglionara

– fanere normale

Aparat respirator:

-torace normal conformat

– frecventa respiratorie 18 respiratii minut

Aparat cardiovascular; – tensiunea arteriala 100/60 mm Hg

– puls 70/ batai pe minut

– zgomote cardiace ritmice si regulate

– cord aspect si dimensiuni normale

Aparat digestive: – abdomen normal conformat

– miscarii respiratorii

– tranzit intestinal present

– hepatomegalie

– splina nepalpabila

Aparat uro-genital:- loje renale libere

– giordano negative bilateral

– urina aspect normal

Sistem nervos central: – orientat temporo-spatial

– anxietate

Examen clinic local:-Abdomen normal conformat, dureros, la palpare se observa o formatiune in epigastru, transit prezent, scaun melenic, tegumente palide.

Examene biochimice. Tabel. XIX

Examenul radiologic:Formatiune cu ulceratie antrala, pliuri de mucoasa gastrica cu dispozitie anormala sau intrerupte in zona ulceratiei, identificarea unei rigiditati la nivelul stomacului.

Endoscopia:Permite evidentierea unei mase tumorale inconjurata de pliuri, mucosae anormale, cu caracter ulcerat necrotic.

Examenul citologic:efectuat in urma periajului si biopsiile multiple recoltate din toate zonele ulcerului stabilesc natura maligna a leziuni.

Ecoendoscopia:Poate aprecia infiltrarea ganglionara, structura peretelui gastric, infiltrarea organelor vecine

In urma datelor culese de la bolnav,din foaia de observatie si familie am observant ca acesta prezinta urmatoarele diagnostice de ingrijire, problem cu manifestari de dependent in

urmatoarele nevoi fundamentale pentru care bolnavul trebuie sa fie ingrijit si sustinut fizic si psihic.

1.Nevoia de a se alimenta si hidrata.

Bolnavul are dureri epigastrice datorate leziuni ulceroase a stomacului, manifestata prin neliniste,anxietate, agitatie, se interzice alimentatia pe cale bucala.

2.Nevoia de a elimina

Bolnavul prezinta scaun melenic cauzat de leziunea ulceroasa

3.Nevoia de a se misca si a pastra o pozitie corecta

Bolnavul prezinta dureri datorate interventiei chirurgicale de aceea se mobilizeaza mai greu si evita miscarea este nelinistit ,anxios.

4.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele

Paliditatea tegumentelor si mucoaselor este cauzata de anemie, hemoragie digestive, pierderea de lichide, scaun melenic, astenie.

5.Nevoia de a evita pericolele

Risc de comlpcatii datorat infectiei plagi operatori, dezechilibru hidroelectrolitic ,tahicardie, hipotensiune arteriale, colaps.

1.Nevoia de a se alimenta si hidrata. Tabel. XXII

2.Nevoia de a elimina. Tabel. XXIII

3.Nevoia de a se misca si a pastra o pozitie corecta. Tabel. XXIV

4.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele.Tabel. XXV

5.Nevoia de a evita pericolele.Tabel. XXVI

Ingrijire preoperatorie

Diagnostic de nursing: Lipsa cunostinteler legate de interventia chirurgicala si perioada postoperatorie.

Obiective:Bolnavul acumuleaza noi cunostinte si informatii referitoare la interventia chirurgicala si perioada postoperatorie.

Interventii:Informarea bolnavului asupra interventiei chirurgicale si necesitatea unei bune pregatiri preoperatorii.Bolnavul este asezat in pozitie Fowler pana la disparitia efectului anesteziei.Se recomanda regim igieno-dietetic drastic pana la reluarea peristaltismului intestinal,lichide prin sonda nazo-gastrica si mobilizare precoce in perioada postoperatorie.

Evaluare:O buna pregatire preoperatorie previne aparitia accidentelor din timpul interventiei chirurgicale si in perioada de recuperare a bolnavului.Pozitia Fowler favorizeaza drenajul gastric si relaxeaza musculatura abdominala.Sondajul gastric permite efectuarea drenajului gastric in primele 12 ore.

Administrarea de lichide permite o buna hidratare prin inlocuirea lichidelor pierdute prin drenaj,varsatura si hemoragie.

Trecerea treptata la o alimentatie adecvata creste toleranta digestive a bolnavului iar mobilizarea precoce previne staza venoasa si tromboflebita.

Ingrijirea postoperatorie

Diagnostic de nursing:Bolnavul acuza dureri legate de plaga operatorie, prezinta un deficit de volum lichidian legat de un soc sau hemoragie,deficit nutritional, risc de infectie legat de incizia chirurgicala, nerespectarea planului terapeutic si refuzul bolnavului, hemoragie, greata, varsaturi, imobilitate,incapacitatea de a se ingriji.

Obiective:Ameliorarea dureri, aport lichidian adecvat nevoilor bolnavului, atingerea unui status ponderal optim, respectarea planului terapeutic, prevenirea infectiei, identificarea semnelor de hemoragie, ameliorarea senzatiei de greata si varsatura, prevenirea complicatiilor imobilizari prelungite, ajutarea bolnavului in efectuarea igienei.

Interventii:Bolnavul este indrumat sa-si schimbe pozitia si sa efectueze miscari usor active, administrarea medicatiei contra dureri, urmarirea eliminarilor de lichide, sange si gaze din stomac, supravegherea bolnavului in vederea depistari semnelor de soc, masurare tensiune arterial, puls, respiratii, observarea secretiilor provenite din drenaj, administrarea de lichide, observarea semnelor unei hemoragii, examinarea lichidului drenat, pregatirea bolnavului in caz de necessitate a transfuziei, daca hemoragia nu se opreste se pregateste bolnavul pentru o noua interventie chirurgicala, administrare de lichide pe calea orala odata cu aparitia peristaltismului intestinal, administrarea unui supliment de vitamin, se recomanda bolnavului un regim igieno-dietetic, examinarea plagi pentru depistarea semnelor si simptomelor infectiei cum ar fi roseate, tumefactie, durere, secretii purulente, febra.Urmarirea functiilor vitale,schimbarea pansamentului, examinarea abdomenului pentru depistarea semnelor de peritonita cum ar fi; rigiditate musculara, durere, distensie, administrarea antibioticelor in scop profilactic, relaxarea bolnavului si eliminarea factorilor de stress, convingerea bolnavului sa accepte un examen medical mai complex, urmarirea drenajului si plagi operatorii, masurarea functiilor vitale la 30 minute in primele 2 ore si la 60 minute in urmatoarele 4 ore apoi din 2 in 2 ore, urmarire culorii mucoaselor si tegumentelor, la indicatia medicului administram antiemetice, aspiratie nazo-gastrica, nu administram lichide pe cale orala pana la aparitia peristaltismului intestinal, bolnavul isi schimba pozitia la 2-3 ore, observarea aspectului tegumentelor in locurile expuse presiuni, utilizarea mijloacelor de reducere a presiuni, exercitii respiratorii, mobilizarea bolnavului in vederea efectuari miscarilor membrelor si schimbarea pozitiei in pat, administrarea de heparina la indicatia medicului, ajutare bolnavului in efectuarea igienei corporale.

Evaluarea: Imobilitatea favorizeaza acumularea secretiilor pulmonare, durerea netratata determina depresie, neliniste, anxietate, prevenirea distensiei gastrice si dureri, hemoragia poate determina soc hipovolemic si uneori chiar deces, administrarea solutiilor pe cale parenterala previne socul si mentine un echilibru hidroelectrolitic, zgomotele intestinale indica reluarea peristaltismului intestinal, alimentele neiritante favorizeaza integritatea mucoasei gastrice, aportul de vitamine corespunzator favorizeaza metabolismul tisular si previne anemia, reducerea hipertonicitati continutului intestinal previne atractia osmotica de lichid extracelular in lumenul intestinal, plaga este usor eritematoasa iar de regula secretiile sanghinolente dispar dupa 24 de ore de la interventia chirurgicala, pirexia este un semn de infectie, uneori dupa interventia chirurgical ape stomac pot aparea peritonite, prevenirea infectiei, stresul favorizeaa cresterea secretiei de acid clorhidric si iritarea mucoasei gastrice deja lezata, analizele hematologice pentru depistarea unei anemii, infectii, examenul psihic complet poate depista motivele refuzului, bolnavul are nevoie de suport familial, evaluarea pierderilor excesive de sange face necesare initierea masurilor de a oprie a hemoragia si inlocuirea pierderilor.

Semnele hemoragiei sunt – sangerare vizibila

– tahicardie

– puls slab

– hipotensiune arterial

– paloare

– tegumente reci si umede

Lipsa peristaltismului intestinal poate cauza greata, varsaturi dupa administrarea orala de lichide, eliminarea continutului gastric amelioreaza greata si previne exercitarea unei presiuni asupra suturi gastrice, previne aparitia escarelor, observa debutul escarei, reducerea presiuni exercitate asupra tegumentului, favorizeaza expansiunea pulmonara si previne aparitia infectiei, previne aparitia trombozei venoase, reducerea riscului de infectie a plagii operatorii, asigura confortul fizic, psihic si igiena bolnavului.

Cazul 1

Bolnavul in varsta de 55 ani s-a internat in sectia de chirurgie cu diagnosticul de ulcer gastric,in perioada internarii in spital bolnavul a raspuns favorabil la tratamentul medical si a respectat regimul alimentar impus de medic.

La externare bolnavul prezinta o stare de bine din punct de vedere fizic si psihic,echilibrat hidroelectrolitic si hemodinamic, continua tratamentul medicamentos si regimul alimentar la domiciliu si revine la control peste trei saptamani.

Cazul 2

Bolnav in varsta de 40 ani sa internat in sectia de chirurgie prezentand urmatoarele simptome: dureri epigastrice,hematemeza si melena .In urma investigatiilor clinice si paraclinice sa stabilit diagnosticul de ulcer duodenal hemoragic si sa administrat tratamentul medical.

Pe perioada internari bolnavul a fost linistit a acceptat si urmat indicatiile medicului,simptomele sau ameliorat nu mai prezinta dureri epgastrice hematemeza si melena ,se externeaza cu recomandarea de a continua tratamentul medicamentos si regimul alimentar la domiciliu,revine la control dupa trei saptamani.

Cazul 3

Bolnava in varsta de 60 ani internata in sectia chiurgie generala prezentand urmatoarele simptome:deurei epigastrice, greata, varsaturi, balonare,senzatie de plenitudine gastrica, deshidratare.

In urma efectuari investigatiilor medicale complete sa stabilit diagnosticul de stenoza pilorica si neoplasm antral

Pe perioada spitalizari bolnava a fost linistita cooperanta a inteles si respectat indicatiile medicale.Se externeaza cu o stare generala ameliorata echilibrat hidroelectrolitic si hemodinamic nu mai prezinta dureri epigastrice,tulburari digestive,tegumentele si mucoasele au aspect normal, afebrile, linistita.

La domiciliu va urma tratamentul medicamentos si regimul alimentar indicat de medic,revine la control peste doua saptamani.

Concluzii

Ulcerul gastro-duodenal este tot mai des intalnit. De la tineri pana la personae de varsta a treia datorita conditiilor sociale, alimentatie neadecvata si neregulate, lipsa igienei, stresul si consumul de alcool, tutun ,consumul de antiinflamatoare, medicamente fara recomandarea medicului ,infectii cu heicobacter pylori toate acestea duc la eroziune gastrica si aparitia boli ulceroase.

Helicobacter pylori este o bacterie gram negativ pusa in evidenta la peste 90 % dintre bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, bacteria se colonizeaza pe leziunile erozive bulbare.

Un rol important in aceasta perioada este si instruirea bolnavilor privind complicatiile majore ce pot surveni in cazul nerespectari regimului igieno-dietetic, impus la domiciliu. Odata bolnavul ajuns in mediu familial are tendinta sa renunte la regim in perioada nedureroasa a bolii si reintoarcerea la vechile obiceiuri culinare .Astfel ca boala revine in forme mai severe si cu grave complicatii uneori amenintatoare de viata, care necesita un tratament sever sau interventie chirurgicala de urgenta. Asistenta medicala are rolul de a educa bolnavul in privinta respectarii alimentatiei recomandate, tratamentului medicamentos, renuntarea la oboceiurile daunatoare si recunoasterea semnelor complicatiilor ce apar in cazurile complicate ale acestei bolii.

Bibliografie

Anatomia Omului Lucrari Practice Sub Redactia Sef Lucrari Dr Gabriela Popescu

Atlasul Corpului Uman Structura si Functiile Organismului Profesor Peter Abrahams Bucuresti Corint 2011

Chirurgie Daschievici S, Mihailescu M Editura Medicala Bucuresti 2007

Evaluare Bolnavului Chirurgical Profesor Dr.Costel Plesa, Dr.Radu Moldovanu

5. Farmacologie pentru moase si asistenti medicali Dr Oana Andreia Coman Bucuresti Editura

Medicala 2008

Ghid de Nursing Lucretia Titirca Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2007

Ghid de Nursing Violetta Vacariu Editura Victor Babes Timisoara 2012

Ingrijiri Speciale Acordate Pacientilor de Catre Asistentii Medicali Lucretia Titirca editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2007

Medicina Interna Corneliu Borundel Editura ALL 1994 Bucuresti

Semiologie Medicala si Diagnostic Diferential Profesor Dr.Ion I.Bruckner Editura Medicala Bucuresti 2013

11. Tehnica Ingrijirii Bolnavului Carol Mozes Editura Medicala Bucuresti 2004

12. Tratat de Nursing Profesor Dr Crin Marcean Editura Medicala Bucuresti 2010

13. Tratat de Patologie Chirurgicala Nicolae Angelescu Editura Medicala Bucuresti 2003

14. Urgente Medico-Chirurgicale Lucretia Titirca Editura Medicala 2011

Bibliografie

Anatomia Omului Lucrari Practice Sub Redactia Sef Lucrari Dr Gabriela Popescu

Atlasul Corpului Uman Structura si Functiile Organismului Profesor Peter Abrahams Bucuresti Corint 2011

Chirurgie Daschievici S, Mihailescu M Editura Medicala Bucuresti 2007

Evaluare Bolnavului Chirurgical Profesor Dr.Costel Plesa, Dr.Radu Moldovanu

5. Farmacologie pentru moase si asistenti medicali Dr Oana Andreia Coman Bucuresti Editura

Medicala 2008

Ghid de Nursing Lucretia Titirca Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2007

Ghid de Nursing Violetta Vacariu Editura Victor Babes Timisoara 2012

Ingrijiri Speciale Acordate Pacientilor de Catre Asistentii Medicali Lucretia Titirca editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2007

Medicina Interna Corneliu Borundel Editura ALL 1994 Bucuresti

Semiologie Medicala si Diagnostic Diferential Profesor Dr.Ion I.Bruckner Editura Medicala Bucuresti 2013

11. Tehnica Ingrijirii Bolnavului Carol Mozes Editura Medicala Bucuresti 2004

12. Tratat de Nursing Profesor Dr Crin Marcean Editura Medicala Bucuresti 2010

13. Tratat de Patologie Chirurgicala Nicolae Angelescu Editura Medicala Bucuresti 2003

14. Urgente Medico-Chirurgicale Lucretia Titirca Editura Medicala 2011