Ingrijirea Pacientului cu Cancer de Colon

CUPRINS

ABREVIERI ……………………………………………………………………………………………..3

CAP.I. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI ………………………………..4

Anatomia intestinului gros ……………………………………………………………….4

Structura intestinului gros …………………………………………………………4

Structura peretelui intestinului gros și configurația lui interioară …..7

Vascularizația și inervația intestinului gros …………………………………8

Fiziologia intestinului gros ……………………………………………………………….8

Funcția motorie a intestinului gros …………………………………………….9

Tipuri variate de activitate motorie a intestinului gros ………………….9

Funcțiile de secreție și absorție a intestinului gros ……………………..10

CAP. II. PATOLOGIA CANCERULUI DE COLON ……………………………….11

Etiopatologia ………………………………………………………………………………..11

Anatomia patologică ……………………………………………………………………..11

Noțiuni generale ……………………………………………………………………11

Cancerul colonului ascendent – drept ……………………………………….13

Cancerul colonului descendent – stâng …………………………………….14

Manifestări generale ………………………………………………………………14

Complicațiile cancerului de colon ……………………………………………14

Explorări paraclinice ……………………………………………………………………..15

Rectosigmoidoscopia ……………………………………………………………..15

Colonoscopia ………………………………………………………………………..15

Explorări imagistice ………………………………………………………………………16

Irigoscopia ……………………………………………………………………………16

Examenul pe gol în ortostatism ……………………………………………….16

Ecografia ……………………………………………………………………………………..16

Ecografia abdominală …………………………………………………………….16

Ecografia endorectală …………………………………………………………….16

TMC …………………………………………………………………………………….16

Alte examene ………………………………………………………………………………..17

Tratamentul cancerului de colon ……………………………………………………..17

Tratament chirurgical ……………………………………………………………..17

Tratamente nonchirurgicale – Radioterapia și chimioterapia ……….19

CAP.III. PLANURILE DE ÎNGRIJIRE A PACIENȚILOR CU CANCER

DE COLON ………………………………………………………………………………28

CAZUL I. INTERVIU ……………………………………………………………………………..28

Plan de îngrijire …………………………………………………………………………………30

Epicriza …………………………………………………………………………………………….45

CAZUL II. INTERVIU …………………………………………………………………………….46

Plan de îngrijire …………………………………………………………………………………48

Epicriza …………………………………………………………………………………………….62

CAZUL III. INTERVIU ……………………………………………………………………………63

Plan de îngrijire ………………………………………………………………………………….65

Epicriza …………………………………………………………………………………………….85

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………86

ABREVIERI

F.O. = Fișa de observație

F.V. = Funcții vitale

fl. = fiolă

i.m. = intra muscular

i.v. = intra venos

mg = miligrame

mg/dl = miligram pe decilitru

ml = mililitri

mmHg = milimetri coloană de mercur

T = Temperatura

TA = Tensiunea arterială

TD = Temperatura dimineața

TS = Temperatura seara

tb = tablete

3x/zi = de 3 ori pe zi

K = Potasiu

Na = Sodiu

Cl = Clor

TGP (ALT) = Transaminaza glutamicopiruvică (alaniaminotransferază)

TGO (AST) = Transaminaza glutamicooxal- acetică (aspartaminotransferază)

OMS = Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI

ANATOMIA INTESTINULUI GROS

STRUCTURA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv. El începe de la valva ileocecală și se termină cu anusul. Se distinge de intestinul subțire prin volumul lui mult mai mare și prin cele 3 benzi musculare longitudinale.

Lungimea lui variază între 1,5 și 3 metri. Intestinul gros este împărțit în următoarele segmente: cecul, colonul ascedent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și rectul.

Cecul

Cecul are forma de sac închis în interior, iar la partea superioară se continuă cu colonul ascendent, legătura dintre ileon și cec realizându-se prin sfincterul ileocecal (formațiune musculară). La aproximativ 2 cm sub acesta se află inserția apendicului vermicular, un organ rudimentar, de formă cilindrică cu o lungime ce variază între 2 și 20 cm. Cecul poate fi învelit în întregime de către peritoneu, situație intraperitoneală, sau poate fi acoperit numai pe fața anterioară, situație când cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părți ale colonului, alături de transvers și sigmoid. Cecul este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat și înalt lombar, prerenal sau jos în micul bazin. Ca aspect exterior el prezintă 3 benzi musculare înguste care își au punctul de plecare la nivelul inserției apendicului și însoțesc colonul pe toată întinderea lui. Ele determină formarea de boceluri suprapuse sau 3 coloane de umflături. Din punct de vedere radiologic cecul se împarte în: fundul cecal și corpul cecului.

Configurația interioară a cecului

În interior, la nivelul cecului și al întregului colon se găsesc:

Pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale apar ca niște despărțituri dispuse transversal față de axul intestinului și constituie adevărate diafragme incomplete;

Logile haustrale care sunt corespunzătoare boselurilor de pe suprafața organului.

Colonul ascendent

Colonul ascendent se întinde de la valvula ileocecală până la flexura colică dreaptă. El este fixat pe peretele posterior al abdomenului prin peritoneul parietal care-l acoperă pe fața anterioară. Colonul ascendent prezintă toate caracteristicile intestinului gros (tenii, haustre, plici semilunare și ciucuri epiploici) și vine în raport cu ansele intestinului mezenteral. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porțiuni ale colonului. Configurația sa exterioară este asemănătoare cu cea a cecului, cele trei bandelete musculare formează boseluri.

Unghiul hepatic face trecerea între colonul ascendent și transvers, este situat în hipocondrul drept și lasă o amprentă marcată pe fața interioară a ficatului. Este un segment semifix, care anterior vine în contact cu ficatul care îl acoperă, iar posterior se învecinează cu rinichiul și porțiunea a doua a duodenului.

Colonul transvers

Colonul transvers se întinde de la flexura colică dreaptă până la flexura colică stângă, unde se continuă cu colonul descendent. Este un segment mobil, situat intraperitoneal, cu o lungime relativ mare (circa 50 cm), formând o ansă cu concavitatea în sus. Mobilitatea colonului transvers se datorează formațiunii peritoneale care-l leagă de peretele posterior al trunchiului, numită mezocolon transvers. Acesta împarte cavitatea abdominală în două etaje, unul superior, supramezocolic și altul inferior, inframezocolic. Colonul transvers este legat de marea curbură a stomacului prin ligamentul gastrocalic. De asemenea cele două flexuri calice se prind de mușchiul diafragm prin niște plici ale peritoneului numite ligamente perietocalice (drept și stâng) .

De colonul trasvers se leagă marele epiplon, acesta acoperă ansele intestinale, interpunându-se între ele și peretele anterior al abdomenului.

Unghiul splenic al abdomenului este predominant ascuțit, este situat aproape în plan anteroposterior fiind așezat adânc în hipocondrul stâng, se învecinează cu splina, deasupra cu marginea exterioară a rinichiului stâng intern, iar înainte cu marea curbură.

Colonul descendent

Se întinde de la flexura colică stângă până la nivelul crestei iliace, unde se continuă cu colonul sigmoid. Ca și colonul ascendent, el este fixat de peretele posterior al abdomenului prin intermediul unei fascii de proveniență peritoneală. Posterior colonul descendent vine în raport cu rinichiul stâng, cu mușchiul pătratul lombelor și cu mușchiul iliac stâng, iar anterior cu ansele intestinului mezenterial. Este segmentul cel mai strâmb al colonului și dispune de o musculatură puternică.

Colonul sigmoid

Colonul sigmoid sau ileopelvian este, ca și cel transvers, un segment mobil, fiind prevăzut cu un mezou numit mezosigmoid. Acesta are forma unui evantai care se inseră pe peretele posterior al abdomenului. Colonul sigmoid se află în fosa iliacă stângă și în micul bazin. El are forma literei grecești sigma de unde și numele care-l poartă.

Rectul

Rectul este segmentul terminal al intestinului gros și al tubului digestiv. El începe după terminarea colonului sigmoidian și se întinde de la nivelul vertebrei S3 până la anus. Rectul se găsește în partea posterioară a bazinului, în loja rectală, care este delimitată anterior de o aponevroză, posterior de osul sacru și de coccis, iar lateral de mușchii ridicători anali. El este fixat în această lojă de peritoneul care-l acoperă, de mușchii ridicători anali, de pediculii vasculari și de sfincterul anal extern. Rectul prezintă în plan sagital două curburi, una cu concavitate anterioară, care urmează fața anterioară a sacrului și alta cu concavitate posterioară. Acesta nu mai prezintă nici unul dintre elementele de configurație externă caracteristică colonului.

Ca topografie, rectul cuprinde două segmente, unul superior, numit rectul pelvian sau ampula rectală cuprins între vertebra S4 și locul de inserție a mușchilor ridicători anali și altul inferior, numit rectul perineal sau canalul anal, cuprins între mușchii ridicători anali și linia anocutanată.

Posterior, atât la bărbat cât și la femeie rectul se află în raport cu sacrul și cu coccisul, de care este despărțit printr-un țesut conjunctiv lax, bogat în vase sanguine, vase limfatice și nervi. Anterior, la bărbat rectul vine în raport cu vezica urinară, cu prostata și cu veziculele seminale, iar la femeie cu vezica urinară, cu uterul și vaginul.

STRUCTURA PERETELUI INTESTINULUI GROS ȘI CONFIGURAȚIA LUI INTERIOARĂ

Peretele intestinului gros prezintă aceleași tunici ca și intestinul subțire, dar cu unele modificări legate de funcțiile lui diferite.

Tunica mucoasă

Tunica mucoasă se deosebește de cea a intestinului subțire atât la examenul cu ochiul liber sau cu lupa, cât și la cel microscopic. Mucoasa intestinului gros nu prezintă vilozități intestinale, ci are la nivelul cecului și al colonului un aspect neted, iar cel al rectului prezintă valvule Houston și coloane Margagni.

Valvulele Houston sunt niște plici semilunare ridicate de musculatura circulară și corespund unor șanțuri transversale externe. Ele se găsesc în segmentul superior (ampula rectală).

Coloanele Morgagni, în număr de 8-10, sunt plici longitudinale paralele între ele, ridicate de plexurile vasculare și separate prin niște depresiuni, numite sinusuri rectale. Ele se găsesc în segmentul perineal al rectului.

Microscopic, tunica mucoasă este alcătuită dintr-un epiteliu, un corion și glandele tubulare.

Epiteliul mucoasei. Intestinul gros este de tip cilindric unistratificat începând de la nivelul cecului până la cel al canalului anal, unde devine pavimentos stratificat. În alcătuirea epiteliului cilindric unistratificat intră celule cu plăcuțe striate și celule caliciforme. Primele au rol absorbant, sunt mai numeroase în porțiunea dreaptă a colonului unde absorbția de apă este mai intensă și mai puțin numeroasă în porțiunea terminală, unde predomină celulele caliciforme cu mucus.

Corionul mucoasei este format din țesut conjunctiv reticulat în care se găsesc foliculii limfatici mai puțin numeroși decât în corionul mucoasei intestinului subțire.

Glandele intestinului gros sunt de tip Lieberkuhn, mai lungi decât în intestinul subțire. La nivelul colonului, glandele Lieberkuhn sunt ramificate și mai lungi, iar la nivelul mucoasei rectale ele sunt tubulare, drepte, neramificate.

Musculatura mucoasei

Ea are aceeași structură ca și cea a intestinului subțire și este alcătuită din:

Tunica submucoasă, cu o structură asemănătoare cu cea din intestinul subțire;

Tunica musculară, formată din două straturi, unul longitudinal, așezat spre exterior și altul circular, situat spre interior;

Tunica seroasă, alcătuită din peritoneul visceral, care acoperă în întregime intestinul gros. În porțiunea terminală a rectului ea este înlocuită cu un țesut conjunctiv, care constituie adventicea.

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA INTESTINULUI GROS

Arterele

Arterele care irigă peretele intestinului gros provin din artera mezenterică superioară, artera mezenterică inferioară și artera iliacă internă. Din artera mezenterică superioară se desprinde artera ileocolică, din care iau naștere alte ramuri (arterele pediculară, cecală și colice) care hrănesc apedicele vermicular, cecul, colonul ascendent și partea dreaptă a colonului transvers. Din artera mezenterică inferioară se deschide artera colică stângă; aceasta hrănește partea stângă a colonului transvers și partea superioară a colonului descendent. Tot din artera mezenterică inferioară iau naștere arterele sigmoidiene; acestea irigă porțiunea inferioară a colonului descendent și colonul sigmoid. Arterele care hrănesc rectul provin atât din artera mezenterică inferioară, cât și din artera iliacă internă. Din artera mezenterică inferioară ia naștere artera rectală superioară, care irigă porțiunea superioară a rectului, iar din artera iliacă internă ia naștere artera rectală medie care irigă porțiunea mijlocie a rectului. Din artera rușinoasă internă, ramură a arterei iliace interne, ia naștere artera rectală inferioară, care irigă canalul anal.

Venele

Venele din intestinul gros se formează la nivelul tunicii submucoase, musculare și seroase din capilarele arteriolelor. Ele conduc sângele spre vena cavă inferioară. Între sistemul port și sistemul cav inferior există anastomoze portcave.

Limfaticele

În intestinul gros limfaticele iau naștere la nivelul mucoasei. Ele drenează limfa către ganglionii mezenterici, iar de aici spre trunchiul limfatic intestinal.

Nervii

La nivelul intestinului gros nervii se formează din plexurile mezenterice (superior și inferior) și din plexul hipogastric. Fibrele nervoase parasimpatice și simpatice care ajung la peretele intestinal dau naștere celor două plexuri.

FIZIOLOGIA INTESTINULUI GROS

Funcția intestinului gros este determinată de constituirea bolului fecal, stocarea acestuia și in fine evacuarea materiilor fecale. În acest scop, colonul ascendent îndeplinește rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbție și reduce volumul, pe când colonul descendent are rolul de stocare și evacuare. Intestinul gros are funcții de motricitate, secreție și absorbție.

FUNCȚIA MOTORIE A INTESTINULUI GROS

Motricitatea intestinului gros

Motricitatea intestinului gros este funcția principală care asigură constituirea, stocarea și formarea bolului fecal.

Mișcările de segmentare

Mișcările de segmentare apar la distanțe regulate, ca expresie a contracturii mușchiului circular și sunt staționate, realizând doar deplasări ale conținutului intestinal pe distanțe mici, în ambele direcții favorizând reabsorția hidrosalină.

Mișcările peristaltice

Mișcările peristaltice sunt lente, mai puțin frecvente și atipice realizând contracții în valuri și favorizând transportul conținutului colic pe distanțe mici.

Mișcările antiperistaltice

Mișcările antiperistaltice predomină la nivelul cecului.

Mișcările în masă

Mișcările în masă apar de două, patru ori pe zi, după micul dejun sau sub impulsul unor emoții sau a stresului sunt specifice colonului și interesează contracția a peste 2 cm de colon.

TIPURI VARIATE DE ACTIVITATE MOTORIE A COLONULUI

Cecul

Prezintă o activitate antiperistaltică în cicluri imediat ce primește conținutul ileal. În condiții fiziologice, aceste mișcări nu produc reflex în ileon și au scopul de a favoriza brasajul reabsorției hidrice și saline.

Colonul ascendent

Prezintă mișcări de segmentare, ritmice, asimetrice, staționare, mișcări de transport care sunt rare. Se înregistrează și funcții de stocare, metabolism bacteriene și absorbție.

Colonul descendent

Prezintă o intensă activitate motorie sub forma mișcărilor de segmentare, nu atât în scopul de reabsorție, ci mai mult de continență. Propulsia se face datorită mișcărilor de transport inițial în colonul ascendent.

Rectul

Prezintă în porțiunea superioară contracții care au ca scop să întârzie trecerea conținutului colic în rect. În general funcția colonului sigmoid și a rectului este de continență și în foarte mică măsură de reabsorție.

Timpul de tranzit al colonului arată că, în toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie menționate.

Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt: ingestia alimentelor, volumul și constituția alimentelor, activitatea fizică și factorii psihoemoționali.

FUNCȚIILE DE SECREȚIE ȘI ABSORBȚIE A COLONULUI

Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbție. Totuși sub acțiunea enzimelor bacteriene continuă degradarea unor reziduuri, glucide neabsorbite în insuficiențe pancreatice, deconjugarea sărurilor iliace neabsorbite în intestinul subțire. Flora microbiană a colonului are și o proprietate de sinteză, permițând absorbția unor substanțe medicamentoase.

Funcția secretorie

Funcția secretorie a colonului se referă la mucus care are multiple roluri:

Adunarea particolelor și formarea bolului fecal.

Protecția mucoasei față de agenții chimici și fizici

Lubrefiant pentru deplasarea conținutului colic.

Funcția de absorbție

Colonul nu poate absorbi mai mult de 2-3 l de apă pe zi. Acesta absoarbe cea mai mare parte a Na și Cl care nu au fost absorbite în intestinul subțire. K este secretat de asemeni de către colon. Aceste procese sunt controlate de către aldosteron.

Există trei surse de gaz intestinal:

Înghițit

Format sub acțiunea bacteriilor în ileon și colon

Difuzat din torentul sanguin.

La nivelul colonului se produc zilnic 7-10 l de gaze, mai ales prin degradarea produșilor de digestie ce au ajuns la acest nivel. Componentele principale sunt: CO2, CH4, H2, N2. Cu excepția N2, celelalte se pot difuza prin mucoasa colonului, astfel încât volumul eliminat este de 600 ml/zi.

CAPITOLUL II

PATOLOGIA CANCERULUI DE COLON

În urma studiilor realizate s-a constatat că cancerul de colon reprezintă circa 20% din totalul neoplasmelor, ocupând locul al doilea la întreaga populație, depășit la bărbați de cancerul bronho-pulmonar, iar la femei de cancerul de sân. Incidența crește dramatic. Supraviețuirea este redusă.

ETIOPATOLOGIA

Etiopatologia nu este cunoscută. Frecvența crește odată cu vârsta, fiind întâlnită de obicei mai mult la bărbați decât la femei.

Dintre factorii de risc argumentați în factorul genetic sunt: polipoza familială, polipii colonici adenomatoși, afecțiunile inflamatorii colonice (colita ulcero-hemoragică, difuză, cu debut înainte de 25 de ani, după 10 ani de boală), boala Crohn, diverticuloza rectosigmoidiană etc. Un rol important îl mai joacă în etiopatologie și dieta săracă în fibre, bogată în glucide rafinate și grăsimi animale și dieta săracă în fructe și vegetale. Au mai fost incriminate sărurile biliare, amoniacul (concentrație maximă în sigmoid), flora anaerobă (crescută în infecțiile care modifică sărurile biliare) factorii imunitari, hormonali, infecțioși (virusul citomegalic) factorii toxico-chimici și radiațiile ionizante, hipercolesterolemia, boala coronariană.

ANATOMIA PATOLOGICĂ

NOȚIUNI GENERALE

În marea majoritate a cazurilor patologia este reprezentată de epiteliom (95%). Localizarea în ordinea frecvenței este următoarea:

Rect 58%

Sigmoid 17%

Cec și colon ascendent (drept) 15%

Colon descendent (stâng) 10%

Microscopic se descrie:

formă proliferativă, vegetativă, conopidiformă;

formă infiltrativă dură, cu retracții și stenoze;

formă infiltrativă moale;

forme mixte (infiltrative și vegetative);

formă ulcerativă.

Cancerul intestinului gros se extinde în profunzimea peretelui intestinal și fixează tumora de organele vecine. El invadează pe cale limfatică ganglionii regionali și dă metastaze la distanță în diferite organe: ficat, plămân, peritoneu, creier, oase etc.

Cancerul de colon rămâne un timp asimptomatic (6-12 luni) pentru ca ulterior simptomele care apar să fie pe colonul drept, colonul stâng sau rect. În cancerul de colon stâng apar hemoragii rectale, tenesme, dureri dorsale, iar în cancerul cecal și de colon ascendent apar sângerări acute, perforații, slăbire. Acuzele aduse de pacienți diferă în funcție de localizarea tumorii și de mărimea ei.

CANCERUL COLONULUI ASCENDENT – DREPT

Cancerul colonului ascendent – drept se manifestă prin: durere discretă dar persistentă și neinfluențată de calmante, localizată în flancul sau fosa iliacă dreaptă, balonare abdominală, diaree (mai rar), cu scaune de putrefacție, rezistență la tratament, pierdere în greutate, astenie, adinamie, stare subfebrilă, anemii și sângerări care apar tardiv, fatigabilitate și inapetență.

Prezența tumorilor în jumătatea dreaptă a abdomenului poate fi primul simptom al cancerului de colon drept sesizată de bolnav sau medic. Tumora se poate palpa în fosa iliacă dreaptă, flancul sau hipocondrul drept.

CANCERUL COLONULUI DESCENDENT – STÂNG

Cancerele situate pe colonul stâng sunt însoțite de: dureri (jumătate din cazuri), ca o jenă în flancul stâng, cu balonare și gaze, durerea crește progresiv în intensitate și cedează la masaj abdominal; mai târziu, apar fenomene stenozate însoțite de constipație și falsă diaree care ușurează bolnavul. Scaunele pot căpăta un caracter sanguinolent. Tulburările dispeptice sunt foarte rare și starea generală se menține bună mult timp.

MANIFESTĂRI GENERALE

Acestea constau în slăbire, astenie, scăderea capacității de efort fizic și intelectual, inapetență, uneori subfebrilitate sau febră. Apariția și evoluția progresivă a acestor manifestări la un pacient de peste 40 ani sugerează existența unui neoplasm digestiv. Simptomele mai sus menționate caracterizează tumora primară. In aproximativ 5 % din cazuri pacienții se prezintă cu acuzele provocate de metastaze, tumora primitivă rămânând silențioasă. Astfel pot avea dureri osoase, icter, fracturi patologice, semne neurologice, modificări de personalitate, tromboflebite migratorii și metastaze cutanate.

COMPLICAȚIILE CANCERULUI DE COLON

Stenoza

Reprezintă obstruarea lumenului intestinului și este mult mai frecventă în localizările pe colonul descendent și sigmoid. Debutul este de obicei insidios cu constipații de lungă durată (săptămâni, luni) sau alterând costipația cu diaree și tenesme. La internare prezintă dureri abdominale apărute brusc, cu caracter colicativ, distensie și vărsături (apar tardiv). Tușeul rectal sau vaginal poate decela o masă tumorală în fundul de sac Douglas iar clisma baritată ne arată locul ocluziei dar nu și natura ei.

Perforația

Perforația poate fi locală sau proximală de tumoare, mai frecventă este cea locală, însă evoluția este mai bună la cea proximală. Gravitatea peritonitelor prin perforație tumorală este dată de septicitatea colonului și statusul biologic al bolnavului. Pacienții pot fi confuzi, dezorientați sau comatoși. Local prezintă dureri, apărare sau contractură musculară. Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie abdominală.

Hemoragia

Hemoragia este rară, redusă cantitativ, nesesizată de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sângerările pot fi și abundente, manifestându-se sub formă de melenă (colon drept și transvers) sau rectoragii cu sânge proaspăt (sigma, joncțiune rectosigmoidiană), ce sperie bolnavul și-l face să se prezinte la medic. Bolnavul prezintă semnele anemiei acute: paloare tegumentară, transpirații reci, sete, uscăciunea gurii, tahicardie, hopotensiune arterială.

EXPLORĂRILE PARACLINICE

Explorările endoscopice reprezintă cele mai utile investigații paraclinice pentru dovedirea existenței cancerului de colon, impactul lor crescând permanent pe seama progreselor tehnologice.

RECTOSIGMOIDOSCOPIA

Descoperă cancerul situat până la 30 de cm deasupra sfincterului, arată localizarea, extinderea, mobilitatea și varietatea macroscopică a tumorii și permite prelevarea unor țesuturi în vederea examenului microscopic.

COLONOSCOPIA

Reprezintă cea mai importantă metodă de diagnosticare a cancerului de colon, randamentul ei variind în funcții de indicații.

Aspectele colonoscopice ale cancerului de colon sunt diverse:

Masă vegetativă cu sau fără ulcerații;

Masă polipoidă senilă sau pediculată;

Zonă de stenoză inelară circumferențială sau zonă cu structuri neregulate;

Lumen tubular ce nu se destinde la insuflația de aer ca urmare a infiltrării neoplazice.

EXPLORĂRI IMAGISTICE

Examenul radiologic (irigoscopia, irigografia, prânz baritat) precizează localizările inaccesibile examenului endoscopic și depistează fie stenozări, fie imagini lacunare, ulcerații, modificări de tranzit sau ale reliefului mucoasei.

IRIGOGRAFIA

Irigografia se realizează cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast, prin examinarea în umplere după evacuarea parțială sau totală a insuflației.

Imaginile radiologice diferă în funcție de aspectul macroscopic al tumorii: formele vegetative dau o imagine de lacună, cele ulcerovegetative dau o imagine de nișă în lacună, iar cele infiltrate dau imagine de stenoză. Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub formă de stenoză, imagine în pantalon bufant.

EXAMENUL PE GOL ÎN ORTOSTATISM

Examenul pe gol în ortostatism este folosit doar în urgență pentru diagnosticul complicațiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforații).

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

Ecografia abdominală este utilă pentru identificarea maselor tumorale și aprecierea stadiului acestora.

ECOGRAFIA ENDORECTALĂ

Ecografia endorectală asigură explorarea peretelui rectal și al spațiului perirectal și se realizează fie cu o sondă rigidă fie cu un endoscop.

TMC

TMC este utilă pentru depistarea metastazelor viscerale.

ALTE EXAMENE

Celelalte examene care vin în sprijinul diagnosticului sunt:

Examenul materiilor fecale (hemoragii oculte, sânge macroscopic, mucus, celule maligne exfoliate, puroi)

VSH – accelerat

Anemie hipocromă

Leucocitoză

Fosfataza alcalină crescută

Colonofibroscopia, pentru neoplasmele situate în afara zonelor explorabile cu rectoscopul (se folosesc instrumente flexibile cu lungime de 105-185 cm)

Depistarea hemoragiilor oculte în scaun

Citologia exfoliativă

Antigenul carcinoembrionar.

Diagnosticul pozitiv are ca elemente de susținere:

Vârsta bolnavului

Simptomatologia clinică

Endoscopia

Examenul radiologic.

Diagnosticul diferențial se face, în funcție de localizare, cu:

Tuberculoza ileocecală

Tumoarea inflamatorie apendiculară

Rectocolita ulceroasă

Stenozele intestinale

Polipoza intestinală

Diverticuloza intestinală

Hemoroizii.

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON

TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicații

Orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical, astfel:

Pentru cancerul de colon localizat la peretele intestinal (stadiul I) intervenția are scop curativ;

Pentru extensia la cancerul de colon regional și la distanță (stadiul II și III) intervenția se execută în vederea îndepărtării cât mai completă a tumorii invadate și a metastazelor;

Pentru cancerul de colon complicat (obstrucție, hemoragie) și/sau cu metastaze la distanță (stadiul IV), tratamentul chirurgical inițial, are în general un rol paliativ; ulterior se poate completa cu o intervenție curativă.

Contraindicații

În unele situații particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca în cancerul de colon cu metode practice diseminate sau cu metastaze în organe diferite (ficat și plămân) sau în condiții patologice asociate care contraindică intervenția chirurgicală.

Principii generale

Extensia rezecției

Scopul actului chirurgical în cancerul de colon este rezecția completă a tumorii. Tratamentul chirurgical constă din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvată distal și proximal al tumorii.

Disecția ganglionilor limfatici

Intervenția chirurgicală curativă necesită obligatoriu evitarea largă a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic corespunzător. Vizual se îndepărtează ganglionii paracolici și cei enterocolici. Pentru distrugerea celor centrali se iau în considerație vârsta pacientului, condițiile medicale asociate precum și particularitățile depistate intraoperator.

Tipuri de intervenție chirurgicală curativă

Factorul decisiv în alegerea tipului de intervenție curativă este localizarea tumorii.

În cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practică hemicolectomia stângă;

În cazul cancerului de colon localizat în parte dreaptă a cadrului colic se practică hemicolectomia dreaptă extensia fiind în funcție de localizarea exactă a cancerului de colon;

Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.

Situații particulare

Tratamentul cancerului în polip variază în funcție de extensia terenului malign. Dacă acesta nu depășește „muscularis mucosae” se poate practica fie polipectomia endoscopică fie cea chirurgicală. Dacă tumora invadează membrana se indică cura chirurgicală.

TRATAMENTE NONCHIRURGICALE – RADIOTERAPIA ȘI CHIMIOTERAPIA

Radioterapia adjuvantă

Radioterapia adjuvantă se efectuează în completarea intervenției chirurgicale la pacienții în stadiile II și III și are ca obiectiv principal creșterea duratei de supraviețuire a pacienților și scăderea riscului de recidivă locală.

Radioterapia izolată

Radioterapia izolată atât postoperator cât și preoperator determină diminuarea semnificativă a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urmă, aceasta rezultând din studiile efectuate, având ca efect prelungirea supraviețuirii. Rezultatul maxim este obținut la pacienții cu tumoare care a invadat țesuturile vecine. Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creșterea semnificativă atât pentru intervalul fără recidivă cât și pentru supraviețuirea globală a pacienților.

Radioterapia cu scop paliativ

Radioterapia cu scop paliativ se adresează recidivelor locale, tumorilor inoperabile și metastazelor, ganglionilor sau viscerelor.

Efectele sunt reduse și numai într-un număr relativ mic de cazuri regiunea tumorală permite intervenția chirurgicală.

Chimioterapia

Obiectivul chimioterapiei constă în îndepărtarea celulelor maligne cu scăderea ratei de recidivă locală și îmbunătățirea supraviețuirii.

Principalele scheme chimioterapice în cancerul de colon:

Chimioterapia adjuvantă DUKES B cu risc crescut DUKES C

5 Fluorouracil 450 ml/m 2/zi i.v. în bolus – 5 zile săptămânal 485 + Levamisol 50 mg ori 3/zi la 2 săptămâni timp de 12 luni

5 Fluorouracil 425 ml/m 2/zi i.v. + Leucovorin 20 mg/ m 2/zi i.v., 5 zile, la 4/5 săptămâni timp de 6 luni

Chimioterapia paliativă DUKES D (stadiul 4)

5 Fluorouracil 425 ml/m 2/zi i.v. 5 zile + Leucovorin 20 mg/m, 2/zi i.v., 5 zile repetat la 4 săptămâni, primele 2 ședințe, apoi la 5 săptămâni până când boala progresează sau apare intoleranța.

Oxilipatină 100mg/m2 i.v. zilnic + Farmorubicină 500mg/ m2 i.v de 2 ore urmat de 5 Fluorouracil 1,5-2 g/m 2/zi, 5 zile repetat la 2 săptămâni.

CAPITOLUL III

PLANURILE DE ÎNGRIJIRE A PACIENȚILOR

CU CANCER DE COLON

CAZUL NR. I

INTERVIU

Pacienta B.E.în vârstă de 51 ani se internează pe Secția de Oncologie, pe data de 10.01.2011, pentru efectuarea celei de a IV-a ședință de chimioterapie, având diagnosticul „Neoplasm colon ascendent sub unghi hepatic”.

Pacienta B.E. cu domiciliul în comuna Parincea , jud. Bacău, are 2 copii, locuiește la casă în condiții foarte bune. Pacienta a lucrat în domeniul textil timp de 13 ani. De 6 ani doamna este casnică. Îi place să croșeteze, să citească, să cânte, urmărește la televizor emisiuni educative și de divertisment . Nu a fumat niciodată, servește cafea și alcool doar ocazional. Îi plac preparatele cu multe legume și cu puțină carne. Consumă zilnic fructe proaspete și iarna compoturi. Este sociabilă și foarte receptivă la nevoile pacientelor din salon. Este de religie ortodoxă.

Doamna B.E. nu a mai fost bolnavă niciodată, cei 2 copii sunt născuți pe cale naturală fără complicații.

În anul 2015, aproximativ 4 luni, pacienta B.E. a prezentat tulburări de tranzit, diaree, alternând cu episoade de constipație, dureri abdominale, scădere ponderală, amețeli, lipsa poftei de mâncare. În urma intervențiilor clinice și paraclinice este diagnosticată cu „ Neoplasm colon ascendent sub unghi hepatic”.

Pe 12octombrie 2015 se intervine chirurgical pe Secția de Chirurgie din Cluj.

Pacienta a efectuat 3 ședințe de tratament cu citostatice, ședințe pe care le-a suportat bine având simptomatologia specifică tratamentului.

Din discuțiile purtate cu d-na B.E. a reeșit că în timpul celor 3 ședințe a prezentat vărsături, stare de vomă permanentă, transpirații, poliurie, febră uneori, cefalee, hipotensiune arterială, anxietate din cauza necunoașterii bolii și a evoluției acesteia, stare generală de rău și autodificit de îngrijire.

După internare pacienta a participat la vizita medicală unde a fost supusă examenului fizic (inspecție, palpare, ascultație, percuție) și i s-a recoltat sânge în vederea examenelor de laborator și a marcărilor tumorali C19-9.

Rezultatele examenelor de laborator :

LYMPHOCITE – 1.79 / µL

MONOCITE – 0.33 / µL

NEUTROFILE – 4.04 / µL

BAZOFILE – 0.05 / µL

Glucoza -238 mg/dl

Calciu total – 9,4 mg/dl

Creatinina – 0.86 mg/dl

Acid uric – 5,4 mg/dl

Ureea – 20 mg/dl

TGP (ACT) – 12U/L

TGO (AST)- 14 U/L

În urma rezultatelor obținute se începe ședința a IV-a de chimioterapie.

SCHEMA TRATAMENTULUI CITOSTATIC URMAT:

Pregătire:

1 fiolă Algocalmin i.m

2 fiole Hidrocortizon în 500 ml Soluție Ringer, perfuzie administrată i.v. in 2h

Ziua I:

ELOXATIN 100 ml dizolvat în 500 ml Glucoză 8 %

perfuzie administrată i.v. în 2 h

Ca FOLINAT 300 mg în 500 ml Soluție Ringer

perfuzie administrată i.v. în 2h

HIDRATARE 500 ml ser fiziologic

perfuzie administrată i.v. în 1h

5 FLORURACIL 500 mg în Bolus, i.v.

5 FLORURACIL 750 mg în 500 ml Ser Fiziologic

perfuzie administrată i.v. în 22 h

Ziua II:

Ca FOLINAT 300 mg în 500 ml Soluție Ringer

perfuzie administrată i.v. în 2h

HIDRATARE 500 ml Glucoză 8%, i.v. în 1h

5 FLORURACIL 500 mg în Bolus, i.v.

5 FLORURACIL 750 mg în 500 ml Soluție Ringer

perfuzie administrată în 22 h

Tratamentul din ziua a III-a, ziua a IV-a, ziua a V-a se realizează ca în ziua a II-a.

EPICRIZA

Pacienta B.E. este reinternată pe secția Oncologie în perioada 03.02.2016 – 07.02.2016 cu diagnosticul de Neoplasm colon ascendent sub unghi hepatic, pentru efectuarea celei de a IV- a ședință de chimioterapie.

În această perioadă s-a efectuat următoarea schemă de tratament:

Pregătire:

1 fiolă Algocalmin de 2 ml, i.m

2 fiole Hidrocortizon în 500 ml Soluție Ringer, perfuzie administrată i.v. in 2h

Ziua I:

ELOXATIN 100 ml dizolvat în 500 ml Glucoză 8 %,

perfuzie administrată i.v. în 2 h

Ca FOLINAT 300 mg în 500 ml Soluție Ringer

perfuzie administrată i.v. în 2h

HIDRATARE 500 ml ser fiziologic

Perfuzie administrată i.v. în 1h

5 FLORURACIL 500 mg în Bolus, i.v

5 FLORURACIL 750 mg în 500 ml Ser Fiziologic

perfuzie administrată i.v. în 22 h

Ziua II:

Ca FOLINAT 300 mg în 500 ml Soluție Ringer

perfuzie administrată i.v. în 2h

HIDRATARE 500 ml Glucoză 8%, i.v. în 1h

5 FLORURACIL 500 mg în Bolus

5 FLORURACIL 750 mg în 500 ml Soluție Ringer

perfuzie administrată în 22 h

Tratamentul din ziua a III-a, ziua a IV-a, ziua a V-a s-a realizat ca în ziua a II-a.

Se externează cu următoarele recomandări:

să respecte regimul alimentar indicat de medicul oncolog,

să urmeze tratamentul recomandat,

să se prezinte la medicul de familie periodic pentru control,

să revină pe data de 10 martie pentru efectuarea celei de a V-a ședințe de chimioterapie.

CAZUL NR. II

INTERVIU

Pacienta G.N.în vârstă de 49 ani se prezintă pe Secția Oncologie pentru internare în vederea efectuării celei de a III-a ședințe de citostatice, diagnosticată cu: Neoplasm la nivelul colonului transvers, unghi hepatic.

Doamna G.N. cu domiciliul în comuna Sarata, județul Bacău este căsătorită, are 3 copii, locuiește la casă în condiții foarte bune.

Pacienta G.N. este casnică, a lucrat timp de 18 ani la un centru comercial ca vânzătoare. Îi place să călătorească, să citească, să tricoteze și să asculte radio. A fumat în urmă cu 16 ani circa un an doar când se întâlnea cu prietenele. Alcool a consumat doar ocazional iar cafea zilnic, una dimineața. Când lucra nu a respectat cu strictețe ora meselor și îi plăcea mult ca orice mâncare să conțină carne si în mod special de porc. A consumat și consumă și acum fructe proaspete iar când este sezonul legumelor consumă zilnic legume. Este sociabilă și este de religie ortodoxă.

Pacienta nu știe ca în familia ei să fi avut pe cineva cu cancer. Doamna G.N. a născut cel de-al treilea copil prin cezariană. Acum 9 ani a fost operată de colecist și de 7 ani se știe hipertensivă.

În luna decembrie 2015 pacienta se internează acuzând dureri abdominale difuze, astenie, amețeli, scădere ponderală, scaune sanguinolente.

În urma investigațiilor clinice și paraclinice este diagnosticată cu neoplasm la nivelul colonului transvers, unghi hepatic.

Pe data de 16 decembrie 2015 pacienta este supusă intervenției chirurgicale pe Secția Chirurgie a spitalului din Cluj. Pacienta a efectuat 2 ședințe de tratament cu citostatice, ședințe pe care le-a suportat cu mici probleme datorită simptomatologiei specifice tratamentului (vărsături, stare de vomă permanentă, transpirații, poliurie, febră,astenie, hipotensiune arterială, cefalee, anxietate).

În ziua internării pacienta a participat la vizită unde a fost supusă examenului fizic și i s-a recoltat sânge în vederea examenelor de laborator și a marcărilor tumorali C19-9 .

Rezultatele examenului de laborator :

LYMFOCITE 2,01 /µL

MONOCITE 0.42 /µL

NEUTROFILE 4.51 /µL

BAZOFILE 0.9 /µL

Glucoza –2475 mg/dl

Calciu total – 8.99 mg/dl

Colesterol – 131 mg/dl

Creatinina – 0.76 mg/dl

TGP(ALT) – 14 U/L

TGO(AST) – 20U/L

Ureea – 35 mg/dl

Acidul uric 5,8 mg/dl

În urma rezultatelor obținute s-a început ședința a III-a de chimioterapie.

TRATAMENTUL CITOSTATIC URMAT

Pregătire

1 fl Algocalmin

1 fl Hidrocortizon în 500 ml ser fiziologic

se administrează perfuzabil i.v. în 2h

Ziua a-I-a

OXALIPLATIN 150 mg în 500 mg Glucoză 5%

se administrează perfuzabil i.v. 2h

Ca FOLINAT 300 mg în 500 ml Soluție Ringer

se administrează perfuzabil i.v. 2h

HIDRATARE 500 ml ser fiziologic

se administrează perfuzabil i.v. în 1h

5 FLORURACIL 750 mg în bolus i.v.

5 FLORURACIL 100 mg în Glucoză 5%

se administrează perfuzabil i.v. în 22 h

Ziua a-II-a

Ca FOLINAT 300 mg în Soluție Ringer

se administrează i.v. în 2h

HIDRATARE 500 ml ser fiziologic

se administrează i.v. în 1h

5 FLORURACIL 750 mg i.v. în bolus

5 FLORURACIL 1000 mg în 500 ml Glucoză 5 %

se administrează i.v. în 22 h

Tratamentul din ziua a III-a și ziua a IV-a se realizează ca în ziua a II-a.

EPICRIZA

Pacienta G.N. cu diagnosticul Neoplasm la nivelul colonului transvers unghi hepatic se reinternează pe secția Oncologie pentru efectuarea celei de a III – a ședințe de chimioterapie în perioada 18.04.2016 – 22.04.2016.

Pe perioada intarnării s-a efectuat următoarea schemă de tratament:

Pregătire

1 fl Algocalmin

1 fl hidrocortizon în 500 ml ser fiziologic

se administrează perfuzabil i.v. în 2h

Ziua a-I-a

OXALIPLATIN 150 mg în 500 mg Glucoză 5%

se administrează perfuzabil i.v. 2h

Ca FOLINAT 300 mg în 500 ml Soluție Ringer

se administrează perfuzabil i.v. 2h

HIDRATARE 500 ml ser fiziologic

Se administrează perfuzabil i.v. în 1h

5 FLORURACIL 750 mg în bolus i.v.

5 FLORURACIL 100 mg în Glucoză 5%

se administrează perfuzabil i.v. în 22 h

Ziua a-II-a

Ca FOLINAT 300 mg în Soluție Ringer

Se administrează i.v. în 2h

HIDRATARE 500 ml ser fiziologic

Se administrează i.v. în 1h

5 FLORURACIL 750 mg i.v. în bolus

5 FLORURACIL 1000 mg în 500 ml Glucoză 5 %

se administrează i.v. în 22 h

Tratamentul din ziua a III-a și ziua a IV-a, se realizează ca în ziua a II-a.

Se externează cu următoarele recomandări:

respectarea tratamentului indicat de medicul oncolog

respectarea regimului alimentar

să se prezinte la medicul de familie periodic

să se prezinte pe 14.02.2011 pentru efectuare celei de a IV-a ședințe

să nu depună efort excesiv

CAZUL NR. III

INTERVIU

Pacientul H.V. în vârstă de 65 ani se internează pe Secția Oncologie pentru efectuarea celei de a II-a ședințe de citostatice fiind diagnosticat cu „Neoplasm colon descendent”.

Pacientul H.V. cu domiciliul în comuna Buhoci, județul Bacău este căsătorit are 4 copii, locuiește la casă în condiții bune. Domnul H.V. a lucrat timp de 38 ani ca șofer pe autobasculantă. A fost fumător timp de 27 ani, fuma aproximativ 1 pachet pe zi. Alcool consuma doar ocazional, cafea zilnic câte una dimineața. Era un consumator de cărnuri grase și prăjeli. Îi place să consume fructe și legume dar aceasta se întâmplă în ultimul timp.În urmă cu 18 ani a fost operat de ulcer gastro-duodenal iar de 13 ani este hipertensiv. Nu a urmat cu strictețe regimul medicamentos și alimentar prescris de medic.

În luna septembrie 2015 pacientul a prezentat dureri abdominale, crampe, tulburări de tranzit cu perioade de constipație, amețeli, astenie, scădere ponderală.

În luna decembrie 2015 se prezintă la medicul de familie, care îi recomandă consultații de specialitate. În urma investigațiilor clinice și paraclinice se stabilește diagnosticul de neoplasm colon descendent.

Pe 19 decembrie 2015 este internat pe secția de chirurgie din Cluj unde se intervine chirurgical. În urma intervenției chirurgicale pacientul H.V. i se extirpă colonul descendent și i se fixează o colostomă la nivelul colonului sigmoid.

Pacientul a efectuat o ședință de citostatice care le-a suportat cu dificultate (cu stare de vomă permanentă, vărsături, astenie, poliurie, hipotensiune arterială, poliurie).

Domnul H.V. participă la vizită unde este supus examenului fizic și i se recoltează sânge în vederea examenelor de laborator.

Rezultatele examenului de laborator :

LIMFOCITE – 1.92 /µL

MONOCITE – 0.75 /µL

NEUTROFILE – 5.06 /µL

BAZOFILE – 0.08 /µL

Glucoza –216 mg/dl

Calciu total – 9.10 mg/dl

Colesterol – 191 mg/dl

Creatinina – 0.80 mg/dl

TGP(ALT) – 10 U/L

TGO(AST) –15U/L

Acidul uric – 5,4mg/dl

Ureea – 15 mg/dl

În urma rezultatelor obținute s-a început ședință a III-a de chimioterapie.

TRATAMENTUL CITOSTATIC URMAT

Pregătire

1 fl Algocalmin i.m

2 fl Hidrocortizon în 500 ml Soluție Ringer, i.v. în 1h

Ziua a-I-a

1,300 ml Trombocite

200 ml Plasmă

ELOXATIN 100 mg în 500 ml soluție NaCl

se administrează perfuzabil i.v. 2h

Ca FOLINAT 300 mg în 500 ml Soluție Ringer

se administrează perfuzabil i.v. 2h

HIDRATARE 500 ml Glucoză 8%

se administrează perfuzabil i.v. în 1h

FLORURACIL 500 mg în bolus, i.v.

5 FLORURACIL 750 mg în 500 ml ser fiziologic

se administrează i.v. în 22 h

Ziua a-II-a

Ca FOLINAT 300 mg în Soluție Ringer

se administrează i.v. în 2h

HIDRATARE 500 ml Glucoză 8%

se administrează i.v.

5 FLORURACIL 500 mg i.v. în bolus

5 FLORURACIL 750 mg în 500 ml Soluție Ringer

se administrează i.v. în 22 h

Tratamentul din ziua a III-a , ziua a IV-a, ziua a V-a se realizează ca în ziua a II-a.

EPICRIZA

Pacientul H.V. este reinternat pe Secția Oncologie, cu diagnosticul Neoplasm colon descendent operat pe perioada 26.04.2016 – 30.04.2016 pentru efectuarea celei de a II–a ședințe de chimioterapie. Pe perioada internării s-au efectuat ședințele de chimioterapie cu evoluție favorabilă.

A primit următoarea schemă de tratament:

Pregătire

1 fl Alogocalmin i.m

2 fl Hidrocortizon în 500 ml Soluție Ringer, i.v. în 1h

Ziua a-I-a

1,300 ml trombocite

200 ml plasmă

ELOXATIN 100 mg în 500 ml soluție NaCl

se administrează perfuzabil i.v. 2h

Ca FOLINAT 300 mg în 500 ml Soluție Ringer

se administrează perfuzabil i.v. 2h

HIDRATARE 500 ml Glucoză 5%

se administrează perfuzabil i.v. în 1h

5 FLORURACIL 500 mg în bolus, i.v.

5 FLORURACIL 750 mg în 500 ml ser fiziologic

se administrează i.v. în 22 h

Ziua a-II-a

Ca FOLINAT 300 mg în Soluție Ringer

se administrează i.v. în 2h

HIDRATARE 500 ml Glucoză 8%

se administrează i.v. în 1h

5 FLORURACIL 500 mg i.v. în bolus

5 FLORURACIL 750 mg în 500 ml Soluție Ringer

se administrează i.v. în 22 h

Tratamentul din ziua a III-a , ziua a IV-a, ziua a V-a se realizează ca în ziua a II-a.

Se externează cu următoarele recomandări:

să urmeze tratamentul recomandat de medicul oncolog;

să respecte regimul alimentar prescris de medicul oncolog;

să nu depună efort;

să se prezinte la medicul de familie periodic;

să revină pe data de25.05.2016 pentru efectuarea celei de a III-a ședințe.

BIBLIOGRAFIA

Gheorghe Mogoș, Alexandru Ianculescu – Compendiu de anatomie și fiziologie, Editura Științifică, București,1969

Cezar Niculescu, Bogdan Voiculescu – Anatomia și fiziologia omului – Compendiu, Editura Corin, București, 2007.

Lucreția Titirică – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală Românească,

București, 2008.

Lucreția Titirică – Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008

Lucreția Titirică – Breviar – Explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008

Corneliu Borundel – Medicina internă pentru cadrele medii, Editura București, 2009

Carol Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București, 1999

Trevor Westos – Atlas de anatomie, Editura Vox, București, 1997