Ingrijirea Pacientului CU Apendicita Acuta

CUPRINS

Motivatie

Parte Generala

Introducere

Anatomie

Definitie

Diagnostic

Tratament

Partea speciala

Caz 1

Caz 2

Caz 3

Statistica

Concluzii

Bibliografie

Motivatie

Istoria profesiunii de îngrijire a bolnavului poate începe odată cu înființarea primei școlii de către FLORENCE NIGHTINGALE.

Cu toată vechimea pe care o are, misiunea sa socială nu este întotdeauna clară, astfel rolul asistentei medicale este perceput și descris divers.

Autonomia asistentei în procesul de îngrijire demonstrează că asistentele sunt capabile de o judecată independentă în ceea ce privește îngrijirile de bază.

Asistenta medicală colaborează cu medicul și are obligația să execute tratamentul prescris de acesta, chiar dacă are și responsabilități și activități independente cu rol propriu.

Pentru aceasta asistenta trebuie să se perfecționeze, să posede cunoștințe tehnice temeinice, să dea dovada de multă înțelegere, devotament și dăruire profesională.

Toți cei ce lucrează în spitale cu bolnavii și pentru bolnavi, trebuie să rămână oameni, să înțeleagă sufletul omului, suferința sa fizică, dar și cea psihică.

I.Partea generala

iNTRODUCERE

Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala. Aceasta afectiune apare frecvent la varste cuprinse intre 10 si 30 de ani, dar aparitia acesteia este posibila la orice varsta, fiind cunoscute si cazuri cu manifestari particulare la bolnavii varstnici (formele pseudotumorala sau pseudoocluziva).
Apendicita acuta este afectiunea in care apare o inflamatie a apendicelui. Odata pornit procesul inflamator acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afectiuni fiind chirurgical. Cu cat se intervine chirurgical mai rapid, cu atat suferinta pacientului este mai redusa si interventia mai usor realizabila cu complicatii cat mai reduse ca frecventa si gravitate. In cazul in care interventia chirurgicala este amanata, afectiunea se poate complica: de la stadiul cataral (incipient), la stadiul flegmonos, ulterior gangrenos (necroza organului), cu perforatia acestuia si peritonita initial localizata si apoi generalizata, putand cauza decesul bolnavului.

Noțiuni de anatomie

Apendicele este un tub cilindric, lung până la 9 cm, ce se aseaza din fundul sau de pe fata mediana a colonului. Baza sa se afla la locul de confluenta a celor trei temii musculare de pe cec si la 2 cm de valvula ileo-cecala; are o forma sinuoasa de cele mai multe ori cu o porțiune scurta, vodiculara, fixata de cec si o porțiune lunga, flotanta, care este mobila. De la locul de implantare în cec a apendicelui pornesc cele trei temi musculare ( anterioara libera posterolaterala si posteromediana aderente ). Este situat în fosa iliaca dreapta, dar în legătura cu anomaliile de dezvoltare embriologica a cecului mai poate fi găsit în:

– poziție înalta – cec orizontal în poziție sublupatica, apendicele venind în raport cu vezica biliara;

în stânga – situs inversus;

poziție joasa – lombara, iliaca pelvina.

Orificiul apendicular este situat la 1,5-2 cm sub valvula ileo-cecala. Forma este infundibulara sau circulara. Mucoasa descrie la locul de implantare o cuta proeminenta: valvula lui Gerlach.

Structura apendicelui se caracterizează prin existenta a patru tunici:

tunica musculara alcătuita din perineul cecoapendicular;

tunica musculara alcătuita din fibre longitudinale;

stratul submucos;

tunica mucoasa ce prezintă un număr mare de foliculi limfatici, fapt pentru care acesta a fost denumit tousila abdominala.

Definiție

Apendicita acuta este o afecțiune chirurgicala caracterizata prin inflamația apendicelui ileo-cecal. Ea reprezintă una din cele mai frecvente cauze de suferința abdominala. Poate avea o evoluție acuta sau cronica.

Diagnostic

a.Simptomatologia

1)Semne subiective

Durerea începe insidios, surd, în fosa iliacă dreaptă și se intensifică din ce în ce mai mult. În stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternică și permanentă. De obicei durerea în apendicita acută este semnalizată de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci când apendicele este situat retrocecal, durerea poate veni din

profunzimea fosei, simțindu-se mai violentă în spate decât în față. În acest din urmă caz, ea se accentuează când bolnavul mișcă membrul inferior drept și contractă mușchiul proas-iliac. Dacă apendicele are o altă poziție intraabdominală ( nu este situat în fosa iliacă-dreaptă ), fără îndoială că durerea este semnalizată de bolnav ea venind din acea zonă, dar acestea sunt cazuri excepționale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferențial cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiază din fosa iliacă dreaptă în epigastru, deoarece există o conexiune nervoasă între aceste zone ( această conexiune se evidențiază adeseori și în timpul apendicectomiei, mai ales în cea făcută cu anestezie locală ).

Durerea din apendicita acută poate fi confundată cu durerea di colica renală, dar aceasta din urmă este de obicei intermitentă (colicativă ) și este situată posterior ( în regiunea lombară); sau cu durerea din colica hepatică, aceasta fiind însă mai intensă în hipocondrul drept. Apendicita acută poate fi confundată adeseori, datorită localizării în vecinătate, cu o sarcină extrauterină ruptă, cu o salpingită acută sau cu un chist ovarian drept torsionat.

Grețurile și vărsăturile apar frecvent, mai ales la tineri și la copii.

Constipația însoțește de multe ori apendicita acută dar sunt și cazuri de apendicită acută în care întâlnim scaune diareice multiple, ca în enterocolită, determinate de un proces inflamator concomitent și a altor segmente intestinale.

Frisonul nu este întotdeauna prezent, dar dacă bolnavul îl semnalează, este un semn de evoluție gravă, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie să grăbească intervenția operatorie.

2)Simptome obiective

Durerea este confirmată de palparea regiunii iliace drepte, ea este de obicei concordanța cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie în apendicita gangrenoasă și mai puțin vie în apendicita acută catarală incipientă. De multe ori se pune în evidență o hiperestezie cutanată.( durere la cea mai mică atingere a pielii din regiunea iliacă dreaptă ), după cum se poate pune în evidență un semn deosebit de important- semnul Blumberg pozitiv care se întâlnește și în peritonită acută.

Apărarea musculară- la palpare mușchii reacționează, apără, încercând să oprească pătrunderea apăsării mai în profunzime. Este mai evidențiată în stadiile mai avansate ale apendicitei acute.

Contractarea musculară netă nu apare decât în stadiile avansate de apendicită acută, când procesul inflamator interesează seroasa apendiculară și se extinde și la seroasa peritoneală. El arată evoluția gravă a procesului inflamator și obligă să se grăbească intervenția chirurgicală.

Febra este prezentă. Nu concordă însă întotdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic. Adeseori chiar în cazuri grave- gangrene care evoluează către peritonită, febra nu depășește 380C; de obicei bătrânii nu fac temperatură ridicată, în schimb copiii fac chiar în cazurile mai simple de apendicită acută catarală.

Pulsul – numărul de bătăi cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura. Dacă depășește120/minut și are amplitudine redusă este semn se evoluție defavorabilă și trebuie grăbită evoluția operatorie.

Tensiunea arterială este de obicei normală. Scade numai în stări toxice grave cu apendicită acută gangrenoasă sau chiar peritonită, arătând în acest caz un pronostic rău.

3)Examen de laborator

Leucocitoza poate da indicii prețioase asupra stadiului și eventual, asupra evoluției bolii; are de obicei valori peste 8000-10000 globule albe/mm3 (adeseori și mai mult ). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica hepatică, colica renală, pancreatita acută, nu dau leucocite așa d ridicate astfel că deseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferențial.

Hemoglobina și hematocritul sunt utile pentru a diferenția apendicita acută de sarcina extrauterină ruptă urmată de hemoragie internă. Examenul de rutină este foarte util pentru a deosebi apendicita acută de colica renală. În apendicita acută nu se regăsesc hematii și leucocite în urină, în schimb în colica renală se regăsesc aproape întotdeauna hematii, uneori și leucocite. Este bine să se știe că, mai ales în apendicita acută, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajută numai la stabilirea lui. S-au văzut multe cazuri de apendicită acută gangrenoasă cu leucocitoza normală sau ușor crescută; de asemenea pot să apară leucocite și hematii în urină în cazul în care odată cu apendicita acută există și o afecțiune renală sau vezicală.

Forme clinice

Forme clinice după evoluție

1)Plastronul și abcesul apendicular

Apendicita acută cu peritonita plastică localizată ( plastronul apendicular) este o eventualitate bună. De multe ori însă, chiar dacă se aplică un tratament conservator corect, peritonita plastică localizată evoluează spre abcedere.

Se formează în abdomen un abces voluminos care se poate deschide:

în marea cavitate peritoneală, declasând o peritonită acută generaliză;

într-o ansă intestinală, evacuându-se apoi la exterior pe cale naturală uneori fără nici un simptom;

la peretele abdominal;

În apendicita acută cu peritonita plastică localizată ( plastron apendicular) în afara semnelor locale și generale descrise anterior la apendicita acută în fosa iliacă dreaptă se poate palma o formațiune tumorală. Această formațiune se resoarbe după tratament sau, din contră, se extinde, devine fluctuentă, evoluând spre abcedare. În caz de evoluție spre abcedare, a plastronului, starea generală a bolnavului se înrăutățește, febra și leucocitoza cresc. Anamneza arată că debutul apendicitei acute a fost în urmă cu cel puțin 5-6 zile de a apărea plastronul și că atunci bolnavul a prezentat semne subiective menționate mai sus: durere, frison, vărsături.

Pentru a stabili modul în care evoluează apendicita acută cu peritonita localizată ( spre resorbții sau abcedare) este necesar să evaluăm zilnic, prin palpare, volumul și aspectul plastronului, să cercetăm leucocitoza și să urmărim curba febrilă. Ori de câte ori un bolnav prezintă o formațiune tumorală în fosa iliacă dreaptă, care nu abcedează dar nici nu regresează după 2-3 săptămâni de la debut, este bine să ne gândim că ar putea fi nu o apendicită acută ci o tumoare neoplazică de fosa iliacă dreaptă sau flanc drept. În asemenea situație se impune o irigografie, care lămurește de cele mai multe ori diagnosticul, sau se recurge la laparotomie exploratorie.

Un plastron apendicular poate fi confundat și cu un abces ree. Radiografia coloanei vertebrale arată leziuni distructive tuberculoase și întreaga evoluție este brută, cronică. În abcesul rece nu se face intervenție operatorie ci numai puncție evacuatoare și tratament local și general.

Peritonita acută generalizată poate apărea în trei eventualități:

1.Peritonita care survine în primele 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare, când leziunea este de tip perforator; clinic se manifestă printr-o durere violentă în fosa iliacă dreaptă, urmată de instalarea semnelor caracteristice peritonitei.

2. Peritonita generalizată în doi timpi: după o criză apendiculară, cu sau fără tratament, semnele clinice se ameliorează; urmează reapariția fenomenelor datorită unei perforații a unui apendice aparent vindecat, precipitat de un efort sau administrare de purgativ.

3. Peritonita generalizată în trei timpi având următoarea succesiune:

– apendicită acută cu plastron;

formarea abcesului;

deschiderea acestuia în cavitatea peritoneală.

Fiecare din aceste secvențe sunt separate una de cealaltă prin intervale variabile de timp și cu simptomatologie caracteristică.

B: Forme clinice după sediu:

a)Apendicita acută retrocecală. Durerea are sediu lombar sau lomboabdominal, iar în fosa iliaca dreaptă este de cele mai multe ogie caracteristică.

B: Forme clinice după sediu:

a)Apendicita acută retrocecală. Durerea are sediu lombar sau lomboabdominal, iar în fosa iliaca dreaptă este de cele mai multe ori nedureroasă, la aceasta adăugându-se semne urinare sau genitale: disurie, hematurie, tensiune, de multe ori greu de diferențiat de o colică renală.

Apendicita scurtă pelviană. Durerile sunt cu iradiere spre organele genitale și coapsă, se întâlnesc în special la femei tinere, pot fi confundate cu afecțiuni genitale și urinare.

Apendicita acută subhepatică – imită tabloul unei colecistite acute. Est mai frecventă la copii din cauza poziției mai înalte a cecului și a apendicelui.

Apendicita acută în sacul herniar – mai ferventă în cazul herniilor inghinale în care conținutul sacului e format din cec și apendice. Se poate confunda cu ștrangularea herniană.

Apendicita acută în stânga întâlnită în cazuri de situs inversus.

Forme clinice după vârstă

Apendicita acută la copii. Este gravă prin tendința la forme distructive. Apendicita acută la copii apare concomitent sau consecutiv altor afecțiuni: gripa, angina, enterocolite.

Apendicita acută la bătrâni . Datorită reactivității tabloului clinic e mai estompat, fapt ce ne poate face să scăpăm din vedere punerea diagnosticului de apendicită acută, iar când se pune să fie însoțit de complicații, în special peritonite.

Diagnostic diferențial

Așa cum am spus în diferite ocazii în acest capitol, diagnosticul diferențial trebuie făcut cu colica hepatică, colica nefritică, infecții urinare, ulcer în criza dureroasă, iar în cazul plastronului cu tumori ale fosei iliace drepte.

Tratamentul

Apendicita acută are un singur tratament: apendicectomie de urgență. Dacă se găsește și puroi în cavitatea peritoneală se va absorbi cât se poate mai mult și se va lăsa un tub de dren în fundul de sac Douglas, tub care va fi scos prin contraincizie. Se completează prin intervenția chirurgicală cu antibioterapie dacă a existat un proces inflamator de vecinătate sau generalizat.

Dacă din diferite motive ( transport, imposibilitatea executării de urgență a operației ) nu se poate interveni imediat, pentru o scurtă perioadă până la operație se aplică pungi de gheață pe regiunea iliacă dreaptă și se administrează calmante.

Bolnavul nu va fi alimentat; nu i se va da purgativ; nu i se va face clismă. Dacă intervenția chirurgicală se amână din lipsa unui diagnostic cert, nu se vor administra calmante, deoarece acestea maschează evoluția bolii. Se poate administra perfuzie litică: Xilină, Papaverină, Scobutil, Atropină. Bolnavul va ingera numai lichide.

Dacă apendicita acută s-a complicat de la început cu peritonită generalizată, fără a mai trece prin stadiul de plastron apendicular, se intervine cu maximă urgență, se absoarbe lichidul peritoneal, se face apendicectomie, se spală cavitatea peritoneală, se drenează cu 2-3 tuburi de dren. Pentru astfel de bolnavi, ce se află deseori într-o stare gravă de șoc toxico-septic la care se mai adaugă și șocul operator, se vor administra perfuzii cu soluții electrolitice, oxigenoterapie, antibioterapie, vitaminoterapie, aspirație gastrică.

De cele mai multe ori vindecarea lor depinde de atașamentul și de priceperea asistentei medicale.

În caz de plastron apendicular, având în vedere riscul lezării anselor intestinale se impune tratament medical, care va consta din repaus la pat, pungi cu gheață, antibiotice, vaccinare nespecifică. Se va urmări evoluția plastronului prin modificarea cuantumului acestuia desenat pe peretele abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza în dinamică. În cazul remisiunii, operația se va face la „rece” după 6 săptămâni la 3 luni. În cazul abcedării, se impune intervenția de urgență, care constă în incizia și drenajul abcesului. Apendicectomia nu se face decât dacă este posibil tehnic.

Anestezia

Anestezia rămâne la alegerea chirurgului în colaborare cu anestezistul, de regulă și cu acordul bolnavului.

Se poate utiliza anestezia locală, spinală, peridurală sau generală.

Este bine ca atunci când presupunem o situație complicată, anestezia să ne asigure confortul necesar pentru a putea explora și rezolva în condiții bune cazul, iar bolnavul să suporte cât mai bine actul operator.

Îngrijiri speciale după rahianestezie

Transportul:

Se efectuează în poziție orizontală

Instalarea aparatului la pat:

Bolnavul va fi instalat în poziție orizontală cel puțin 24 de ore fără pernă.

3. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative:

Pulsul poate fi ușor bradicardic.

Tensiunea arterială poate fi ușor scăzută datorită vasodilatației periferice prin paralizia nervilor motori.

4. Supravegherea micțiunii:

Micțiunea poate apare spontan.

5. Revenirea sensibilității:

Sensibilitatea în membrele inferioare reapare treptat de la rădăcină spre extremități.

Se notează ora reapariției sensibilității în haluce.

6. Depistarea incidentelor

Dacă apare cefaleea se combate prin aplicarea pungii cu gheață pe cap sau a compreselor reci și prin administrarea antialgicelor.

Apariția grețurilor redoarea cefei, trebuie anunțat medicul.

Observații:

Medicul anestezist va fi întrebat despre tipul de anestezie efectuată.

În rahianestezia cu soluții hipertone, toracele și capul vor fi susținute pe o pernă obișnuită.

II. PARTEA SPECIALA

-CAZUL I –

Culegerea datelor

1.Date subiective

NUME: C. P.

VÂRSTA: 25 ani

SEX: feminin

STARE CIVILĂ: căsătorită

RELIGIE: ortodoxă

NAȚIONALITATE: română

PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: liceul

OCUPAȚIA: educatoare

DOMICILIUL: Brasov

CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune, locuiește cu soțul și copilul, la casă, ambii sunt salariați.

OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: nu consumă alcool, nu ține regim, consumă o cafea zilnic.

SEMNE PARTICULARE: – înălțime: 1,68 cm;

– greutate: 52 kg;

– grup sanguin: A II, RH pozitiv;

– nu se știe alergică la nici un medicament

FUNCȚII VITALE: TA = 135/ 70 mm Hg

AV = 96 b/min

R = 23 r/min

T0 = 380 C

FUNCȚII VEGETATIVE: – apetit – scăzut

– scaun – absent (3 zile) diureză- scăzută

– durere în fosa iliacă dreaptă

ANTECEDENTE PERSONALE: – menarha la 15 ani

– o naștere normală

– un avort spontan

– flux menstrual la 30 zile, 5 zile, fără dureri

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neagă boli importante.

Date obiective

DATA INTERNĂRII: 04.12.2007

OBSERVAȚII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare generală ușor alterată.

DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicită acută flegmonoasă

MOTIVELE INTERNĂRII: – grețuri;

– vărsături;

– febră moderată (380C );

– durere in fosa iliacă dreaptă;

– tahicardie;

– tahipnee;

– cefalee.

ISTORICUL BOLII: Pacienta declară că în urmă cu 5 zile au apărut grețurile și vărsăturile, iar de 24 de ore au apărut dureri în fosa iliacă dreaptă.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA I – preoperator

La schimbarea turei predau pacienta C.P. care va fi operată la orele 1600.

Câmpul operator este efectuat.

Evaluarea funcțiilor vitale este efectuată.

Pacienta nu a prezentat complicații post operatorii:

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- II –a – postoperatorie

La schimbarea turei predau pacienta C.P. cu stare generală ușor alterată datorită intervenției chirurgicale.

Pacienta prezintă: – febră moderată 37,20C.

– tegumente și mucoase ușor colorate;

– TA = 120/70 mm Hg;

– AV = 92 b/min

– R = 18 r/min.

Tratament medicamentos: – Penicilină: 1000000 U.I. la 6 ore;

– Algocalmin f.I IM.

Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga operatorie

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- III –a – postoperatorie

Predau pacienta C.P. cu stare generală bună, afebrilă.

Pacienta are tranzit intestinal prezent.

Am evaluat funcțiile vitale: TA = 115/60 mm Hg.

AV = 78 b/min.

R = 18 r/min.

T0 = 37,10C.

Tratament cu antibiotice: Penicilină: 1000000 U.I. la 6 ore.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

– CAZUL II –

Culegerea datelor

1.Date subiective

NUME: S.D.

VÂRSTA: 34 ani

SEX: feminin

STARE CIVILĂ: divorțată

RELIGIE: ortodoxă

NAȚIONALITATE: română

PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: liceul

OCUPAȚIA: muncitoare

DOMICILIUL: București

CONDIȚII DE VIAȚĂ: medii, locuiește singură, într-o cameră închiriată

OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: nu consumă alcool, fumează ( 10 țigări/zi ), 2 cafele zilnic

SEMNE PARTICULARE: – înălțime: 1,74 cm;

– greutate: 70 kg;

– grup sanguin: B III, RH pozitiv;

– nu se știe alergică la nici un medicament

FUNCȚII VITALE: TA = 140/ 75 mm Hg

AV = 97 b/min

R = 24 r/min

T0 = 38,30 C

FUNCȚII VEGETATIVE: – apetit – inapetență

– scaun – normal

– diureză: scăzută

– durere: durere acută în fosa iliacă dreaptă

ANTECEDENTE PERSONALE: – menarha la 14 ani

– nașteri 0

– un avort la cerere

– flux menstrual la 28 zile, 3 zile, dureri moderate

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neagă boli importante.

Date obiective

DATA INTERNĂRII: 10.12.2007

OBSERVAȚII: sistem osteo – articular integru, tegumente integre, curate, stare generală ușor alterată.

DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicită acută

MOTIVELE INTERNĂRII: – grețuri;

– vărsături;

– febră moderată (38,30C );

– durere în fosa iliacă dreaptă;

– tahicardie;

– tahipnee;

– cefalee.

ISTORICUL BOLII: Afecțiunea a debutat în urmă cu trei zile, în urma unui efort fizic menținut.

Pacienta afirmă că au apărut dureri în zona inghinală ( fosa iliacă dreaptă ), amețeli, grețuri, vărsături, inapetență, motiv pentru care este transportată la spital.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA I – preoperator

La schimbarea turei predau pacienta S.D.

Câmpul operator este efectuat.

Evaluarea funcțiilor vitale este efectuată și notată în F.O.

Analize recoltate în urgență.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- II –a – postoperatorie

La schimbarea turei predau pacienta S.D. cu stare generală ușor alterată datorită intervenției chirurgicale.

Pacienta prezintă: – febră moderată 37,30C.

– tegumente și mucoase ușor colorate;

– TA = 120/70 mm Hg;

– AV = 92 b/min

– R = 20 r/min.

Tratament medicamentos: – Penicilină: 1000000 U.I. la 6 ore;

– Algocalmin f.I IM.

Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga operatorie.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- III –a – postoperatorie

Predau pacienta S.D. cu stare generală bună, afebrilă.

Pacienta are tranzit intestinal prezent.

Funcții vitale: măsurate și notate în F.O. Sunt în limite fiziologice.

TA = 120/60 mm Hg.

AV = 78 b/min.

R = 18 r/min.

T0 = 370C.

Continuă tratamentul cu antibiotice: Penicilină: 1000000 U.I. la 6 ore.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

– CAZUL III –

Culegerea datelor

1.Date subiective

NUME: M.C.

VÂRSTA: 23 ani

SEX: B

STARE CIVILĂ: necăsătorit

RELIGIE: ortodoxă

NAȚIONALITATE: română

PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: liceul

OCUPAȚIA: agent vânzări

DOMICILIUL: București

CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune, locuiește cu părinții la bloc, apartament cu trei camere

OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: fumează ( 10-15 țigări/zi ), o cafea zilnic

SEMNE PARTICULARE: – inălțime: 1,77 cm;

– greutate: 76 kg;

– grup sanguin: A II, RH negativ;

– nu se știe alergică la nici un medicament

FUNCȚII VITALE: TA = 120/ 75 mm Hg

AV = 95 b/min

R = 24 r/min

T0 = 38,70 C

FUNCȚII VEGETATIVE: – apetit – inapetență

– scaun – normal

– diureză: scăzută

– durere vie în fosa iliacă dreaptă

ANTECEDENTE PERSONALE: – bolile copilăriei

dureri moderate

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE: neagă boli importante.

Date obiective

DATA INTERNĂRII: 17.01.2008

OBSERVAȚII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, ușor congestionate de febră , stare generală ușor alterată.

DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicită acută

MOTIVELE INTERNĂRII: – greață;

– cefalee;

– tahipnee;

– tahicardie;

– febră moderată (38,70C );

– dureri în fosa iliacă dreaptă;

ISTORICUL BOLII: Debutul afecțiunii de 24h după un efort fizic prelungit.

Pacientul afirmă că durerea în fosa iliacă dreaptă a apărut brusc, fiind însoțită de febră, cefalee, greață, motive pentru care pacientul s-a prezentat la spital.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA I – preoperator

La schimbarea turei predau pacientul M.C.

Câmpul operator este efectuat.

Pacientul este liniștit din punct de vedere psihic.

Tratament medicamentos: Penicilină 1000000 U.I. la 6 ore (început preoperator ).

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- II –a – postoperatorie

La schimbarea turei predau pacientul M.C. cu o stare ușor alterată

Pacienta prezintă: dureri moderate la nivelul plăgii operatorii.

Confirmă tratamentul cu: – Penicilină: 1000000 U.I. la 6 ore;

– Algocalmin f.I IM.

Funcții vitale în limite fiziologice – măsurate și notate în F.O., astfel:

– TA = 120/60 mm Hg;

– AV = 78 b/min

– R = 19 r/min.

– T0 = 37,10C.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- III –a – postoperatorie

Predau pacientul M.C. cu stare generală bună.

Pacientul are tranzit intestinal prezent, diureză corespunzătoare.

Funcții vitale: măsurate și notate în F.O. Sunt în limite fiziologice.

TA = 125/70 mm Hg.

AV = 75 b/min.

R = 19 r/min.

T0 = 36,80C.

Continuă tratamentul cu antibiotice: Penicilină: 1000000 U.I. la 6 ore.

FIȘE TEHNICE

EFECTUAREA INJECȚIEI

INTRAMUSCULARE

Injecția intramusculară constituie introducerea unei soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop: introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase.

Locuri de elecție:

Regiunea superoexternă deasupra marelui trohauter.

Fața externă a coapsei, în treimea mijlocie.

Fața externă a brațului, în mușchiul deltoid

Materiale necesare:

tava medicală cu medicamentul de injectat în flacon închis;

tampoane de vată cu alcool;

pile de metal pentru desfacerea fiolei;

seringă sterilă:

1-2 ace ( 40-50 mm lungime ) sterile;

medicamente pentru eventuale accidente ( Adrenalina, Calciu, Romergan)

Etape și tipuri de execuție

1. Pregătirea instrumentelor și a materialelor necesare

se pregătesc materialele necesare

se transportă materialele lângă bolnav.

2. Pregătirea psihică a bolnavului

se anunță bolnavul și i se explică necesitatea tehnicii;

se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție șezândă sau în picioare.

Stabilirea locului injecției:

se descoperă regiunea aleasă pentru injecție;

pentru injecție în regiunea fesieră, se reperează următoarele puncte:

Punctul Smârnov, la un lat de deget deasupra marelui trohauter și înapoia lui;

Punctul Barthelewy la unirea treimei externe cu cele două treimi interne ale liniei care unește spina iliacă antero-superioară cu extremitatea superioară a șanțului interfesier;

Zona situată deasupra liniei care unește spina iliacă posterioară cu marele Trohauter.

4. Efectuarea injecției:

spălarea pe mâini cu apă și săpun;

dezinfectarea mâinilor cu alcool;

se montează seringa în condiții de asepsie perfectă;

se încarcă seringa cu substanță de injectat, după verificarea fiolei, se elimină bulele de aer;

se schimbă acul, îndepărtându-l pe cel cu care a fost inspirată substanța și se adaptează un ac potrivit pentru injecție;

se dezinfectează locul injecției cu un tampon de vată cu alcool;

se invită bolnavul să-și relaxeze musculatura și să stea liniștit;

se întinde pielea între police și indexul sau mediul mâinii stângi;

se înțeapă perpendicular pielea, pătrunzând ( 4-6 cm) cu rapiditate și siguranță cu acul montat la seringă;

se verifică poziția acului prin aspirație;

se injectează lent lichidul;

după injectare se scoate brusc acul cu seringa, acoperind locul cu un tampon de vată cu alcool;

se masează locul cu tamponul de alcool pentru a disocia planurile țesuturilor străpunse, activând circulația pentru a favoriza absorbția;

se așează bolnavul în poziție comodă unde va sta în repaus fizic timp de 10-15 min.;

spălarea pe mâini cu apă și săpun

Reorganizarea locului de muncă:

se aruncă la coș deșeurile de la injecție (fiole golite, ambalaje);

seringa, acul și tampoanele de vată se pun în cutia ce va fi dusă la crematoriu.

TEHNICI DE EVALUARE ȘI SATISFACERE A NEVOILOR FUNDAMENTALE

PRINCIPII GENERALE

Aprecierea necesității tehnicii și a performanței acestuia pentru pacient:

asistentul trebuie să cunoască indicațiile și contraindicațiile fiecărei proceduri;

orice procedură contraindicată este aceea pentru care există motive ca răspunsul pacientului să fie advers.

În unele situații o procedură poate fi contraindicată din cauza unor schimbări în starea de sănătate a pacientului.

2.Efectuarea tehnicii cu competență

asistentul trebuie să-și perfecționeze acțiunile și procedurile care-i sunt familiare, pe baze științifice;

asistentul trebuie să înțeleagă raționamentul fiecărei etape.

3. Pregătirea locului unde se desfășoară:

unele tehnici presupun modificarea mediului ( temperatura, lumina):

necesitatea unui pat accesibil și care să permită așezarea pacientului în diferite poziții, să asigure confortul și să prevină accidentele.

4. Asigurarea echipamentului necesar

în funcție de tehnica executată;

să asigure creșterea eficienței și reducerea timpului necesar și a energiei- prin pregătirea lui lângă pacient și la îndemâna asistentului.

5. Asigurarea intimității pacientului:

se va descoperi doar partea necesară efectuării tehnicii:

se vor utiliza paravanul de protecție:

nu se vor face aprecieri asupra aspectului fizic al pacientului sau asupra mirosului emanat.

6. Pregătirea psihică a pacientului

explicarea tehnicii ( pacienții sunt mai puțin capabili să facă față durerii, stresului situațional, dacă nu cunosc ce-i așteaptă), în termeni accesibili, fără exagerări;

să i se permită pacientului să pună întrebări și să i se răspundă prompt.

7. Pregătirea fizică a pacientului:

– asigurarea poziției ( când nu este capabil- ajutarea și menținerea în poziție pentru a preveni accidentele);î

8. Respectarea măsurilor de asepsie

material și instrumentar dezinfectat sau sterilizat, în funcție de cerințe;

echipament de protecție corespunzător;

spălarea pe mâini înainte și după efectuarea fiecărei tehnici.

9. Respectarea comportamentului obișnuit al pacientului:

– asigurarea orelor de somn;

asigurarea timpului între tehnici, pentru ca pacientului să i se asigure senzația de independență.

10. Îngrijirea după procedură

poziție confortabilă;

menținerea în repaus timp corespunzător.

11. Curățirea, dezinfectarea și sterilizarea echipamentului utilizat.

12. Pregătirea specimenelor obținute pentru laborator.

13.Notarea tehnicii și a incidentelor sau accidentelor.

NEVOIA DE A RESPIRA

ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Evaluarea funcțiilor private

Funcțiile vitale includ: respirația, pulsul, tensiunea arterială și temperatura. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Măsurarea funcțiilor vitale

– când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;

când este admis într-o unitate spitalicească ( la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare);

înainte și după proceduri invazive de diagnostic;

înainte și după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului respirator și cardiovascular;

înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

OBSERVAREA ȘI MĂSURAREA

RESPIRAȚIEI

Scop: evaluarea funcției respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.

Elemente de apreciat: – tipul respirației;

– amplitudinea mișcărilor respiratorii;

– ritmul;

– frecvența.

Materiale necesare: – ceas cu secundar;

– pix cu pastă verde;

– foaie de temperatură.

Intervențiile asistentului:

– așează bolnavul în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată;

plasarea mâinii cu fața palmară pe suprafața toracelui;

numărarea inspirațiilor timp de un minut;

consemnarea valorii obținute printr-un punct p foaia de temperatură ( fiecare linie orizontală a foii reprezintă două respirații);

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară, pentru obținerea curbei;

în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obținută, cât și caracteristicile respirației ( R = 18 resp/min, amplitudine medie);

aprecierea celorlalte elemente ale funcției respiratorii se face prin simpla observare a mișcărilor respiratorii.

MĂSURAREA PULSULUI

Scop: evaluarea funcției cardio-vasculare.

Elemente de apreciat: – ritmicitatea;

– frecvența;

– celeritatea

– amplitudine.

Locuri de măsurat: orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, carotidă, temporală, humerală, femurală, poplitee, pedicioasă

Materiale necesare: – ceas cu secundar:

– pix cu pastă roșie:

– foaia de temperatură.

Intervențiile asistentului:

pregătirea psihică a pacientului:

asigurarea repausului fizic și psihic 10-15 min

spălarea pe mâini

reperarea arterei

fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei

exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor

numărarea pulsațiilor timp de un minut

consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foia de temperatură, ținând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsații

unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obținerea curbei

consemnarea în alte documente medicale a valorii obținute și a caracteristicilor pulsului ( AV = 82 b/min, puls regulat)

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop: evaluarea funcțiilor cardio-vasculare ( forța de contracție a inimii, rezistență determinată de elasticitatea și calibrul vaselor).

Elemente de evaluat: – tensiunea arterială sistolică ( maximă)

– tensiunea arterială diastolică ( minimă)

Materiale necesare: – aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale ( tensiometru)

– stetoscop biauricular

– tampon de vată cu alcool

– pix cu pastă roșie

Metode de determinare: – palpatorie

– ascultatorie

Intervențiile asistentului:

a) Pentru metoda ascultatorie:

pregătirea psihică a pacientului

asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute

spălarea pe mâini

se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie

se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei

se introduc olivele stetoscopului în urechi ( care în prealabil au fost dezinfectate)

se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul peri de cauciuc, până la dispariția zgomotelor pulsatile

se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial ( care prezintă valoarea tensiunii arteriale maxime)

se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată

se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă

se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

se unesc liniile orizontale cu liniile verticale și se hașurează spațiul rezultat

în alte documente medicale se înregistrează cifric: TA max = 150 mm Hg, T.A. min = 75mm Hg.

Se dezinfectează olivele

b)Pentru metoda palpatorie:

determinarea se face prin palparea arterei radiale

nu se folosește stetoscopul biauricular

etapele sunt identice metodei ascultatorii

are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioar

PUNCȚIA VENOASĂ

Definiție: Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncție.

Scop: – Explorator- recoltarea sângelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice, serologice și bacteriologice

– Terapeutic – administrarea unor medicamente sub forma injecției și perfuziei intravenoase:

– recoltarea sângelui în vedere transfuzării sale

– executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui

– sângerarea 300-500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune arterială

Locul puncției:

– venele de la plica cotului, unde se formează un „M” venos prin anastomozarea lor

– venele antebrațului

venele de pe fața dorsală a mâinii

venele subclaviculare

venele femurale

venele maleolare interne

venele jugulare și epicraniene – mai ales la sugari și copii mici

Pregătirea puncției:

Materiale:

De protecție: – pernă elastică pentru sprijinirea brațului

– mușama și aleză

Pentru dezinfecția tegumentului tip I protecția câmpului cutanat apă și săpun, aparat de ras, alcool iodat, tinctură de iod, alcool medicinal, pense porttampon, câmpuri sterile pentru izolarea locului.

Pentru dezinfecția și protecția mâinilor: apă și săpun, alcool medicinal, mănuși sterile din cauciuc.

Instrumentar și materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm în funcție de scop, seringi de capacități diferite în funcție de scop, pense, tampoane, mănuși chirurgicale.

Alte materiale: garou, eprubete uscate și etichete, cilindru gradat, fiole cu soluții medicamentoase, soluții perfuzabile, tăviță renală;(materialele se vor folosi în funcție de scopul puncției).

Pacientul

Pregătirea psihică: se informează asupra puncției

Pregătirea fizică: pentru puncția la venele brațului, antebrațului:

– se așează într-o poziție confortabilă atât pentru pacient cât și pentru persoana care execută puncția

– se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul brațului

– se așează brațul pe perniță și mușamaua în abducție și extensie maximă

– se dezinfectează tegumentele

– se aplică garoul la o distanță de 7-8 m deasupra locului puncției, strângându-l astfel încât să oprească circulația venoasă fără a comprima artera

– se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind tengescente

Execuția puncției

– asistentul îmbracă mănușile sterile și se așează vis-a-vis de bolnav

– se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, executând o ușoară compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine.

– se fixează seringa, gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizonul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul degetelor.

– se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul în direcție oblică ( unghi de 30 grade) apoi peretele venos învingându-se o rezistență elastică, până când acul înaintează în gol.

– se schimbă direcția acului 1-2 cm în lumenul venei

se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa

se continuă tehnica, în funcție de scopul puncției venoase: injectarea medicamentoasă, recoltarea sângelui, perfuzie.

În caz de sângerare, se prelungește acul perfuziei cu un tub din polietilenă care se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat de braț.

Se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului și pumnului.

Se aplică tamponul îmbibat în soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului și se retrage brusc.

Se comprimă locul puncției 1-3 minute, brațul fiind în poziție verticală.

Îngrijirea ulterioară a pacientului

– se face toaleta locală a tegumentului

– se schimbă lenjeria dacă este murdară

– se asigură o poziție comodă în pat.

– se supraveghează pacientul.

Pregătirea sângelui pentru trimiterea la laborator:

– se face imediat.

Pregătirea produsului recoltat

– pentru examene de laborator, eprubetele se etichetează, se completează formularele de trimitere.

Se măsoară cantitatea.

Îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea și urmărirea postoperatorie a bolnavului vor începe imediat ce acesta va ajunge la pat. Bolnavii cărora li s-au practicat intervenții de amploare vor fi supravegheați 24-48 ore sau mai mult în funcție de evoluție în secția de terapie intensivă.

Îngrijirea postoperatorie obișnuită

Indiferent de amploarea intervenției, bolnavii operați beneficiază de îngrijiri speciale.

a) Poziția bolnavului în pat este de regulă în decubit dorsal. După anumite intervenții poziția trebuie însă modificată: decubit ventral (intervenție pe coloana vertebrală), decubit lateral (intervenții pe rinichi- favorizarea drenajului), poziția Trendelenburg (circulația cerebrală deficitară), poziția Flower (drenaje pleurale, insuficiență respiratorie).

b)Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmează o curbă ascendentă cu maximum în noaptea ce urmează operației, pentru ca apoi să diminueze progresiv, la 48 ore postoperator.

Analgeticele pe bază de opiacee se folosesc cu prudență pentru că deprimă respirația, accentuează pareza postoperatorie și maschează eventualele complicații peritoneale.

c)Mobilizarea bolnavului trebuie inițiată cât mai precoce, pentru operațiile mici și mijlocii chiar în ziua operației, pentru cele de amploare în funcție de starea generală a bolnavului. Se previn astfel complicațiile ca: Tromboflebite, bronhopneumonii, escare.

d) Reluarea alimentației: se va face cât mai precoce, în funcție de timpul intervenției. Se permite bolnavului să bea lichide (apă, ceai puțin îndulcit), la început cantități mici, apoi din ce în ce mai mari. Ulterior se prescriu: supă de zarzavat strecurată și sărată normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiartă sau friptă în funcție de reluarea tranzitului.

e)Reluarea tranzitului intestinal- este un alt parametru al unei evoluții postoperatorii favorabile. În mod normal la 48-72 ore de la operație , pareza postoperatorie dispare și bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun.

Pentru combaterea parezei se folosesc amestec alfa-blocant (Plegomazin+miostin), ulei de ricin sau parafină administrat per os sau pe sondă vazo-gastrică, clisme ușoare ( contraindicate în suturile digestive joase ), supozitoare emoliente. Reapariția parezei intestinale sau menținerea ei cu toate măsurile de combatere alături de alte semne indică de regulă o complicație inflamatorie peritoneală.

f) Prevenirea și combaterea complicațiilor inflamatorii

– complicațiile pulmonare se previn prin aspirarea secrețiilor, gimnastică respiratorie, masaj toracic, mucolitic, tuse asistată, antibiotice.

– complicațiile trombo-embolice se previn prin mobilizarea precoce dar supravegheată, anticoagulante.

– complicațiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicație de stimulare a micțiunii (alfa și betablocante).

g) Supravegherea evoluției plăgii și drenajului.

STATISTICA

În Federația Rusă se consideră că apendicita acută afectează anual 4-5

persoane la 1000 locuitori, adică 400-500 la 100000 populație , în Franța 400-600 la100000 . În Republica Moldova incidența apendicitei acute este 220 la 100000. ÎnRomânia este cea mai frecventă urgență abdominală (1/50-60 din locuitori prezintă în timpul vieții apendicită acută) . În S.U.A. incidența apendicitei acute este 52 cazuri la 100000 populație. Conform unui studiu efectuat între anii 1975-1991 frecvența apendicitei acute în S.U.A. s-a micșorat de la 100 cazuri la 52 la 100000 locuitori . În Republica Moldova în

perioada 1982-2003 frecvența apendicitei acute a scăzut de la 320 la 220 cazuri la 100000locuitori . Aceste diferențe pot fi explicate doar parțial prin erori de diagnostic.

Menționăm, că în toată lumea se observă un declin al frecvenței acestei patologii.

CONCLUZII

Apendicele este o structura tubulara de mici dimensiuni atasata de prima portiune a colonului.
Apendicita este boala inflamatorie a acestui organ si este considerata urgenta chirurgicala. Simptomele sunt reprezentate de durere abdominala (in general in partea dreapta, dar posibil initial sediul sa fie in „capul pieptului"), inapetenta (lipsa poftei de mancare), greturi, varstaturi, febra (dar nu foarte ridicata); trebuie insa retinut, ca nu intotdeauna apendicita acuta prezinta toate simptomele si, de asemenea, poate prezenta simptome atipice
Diagnosticul este pus pe seama datelor anamnestice, examenului clinic (efectuat de medicul chirurg), analizele de laborator si investigatii paraclinice imagistice
Tratamentul afectiunii este chirurgical si consta in apendicectomie
Este o boala a carei complicatii (perforatia apendiculara cu peritonita generalizata) sunt de o gravitate extrema si pot duce la pierderea bolnavului.

Bibliografie

1) Corneliu Borundel – „Manual de medicină internă pentru cadre medii”

2)Alexandru Pirciu- „Chirurgie” vol. 2

3) Leonard Domnișoru – „Compendiu de medicină internă”

4)Lucreția Titircă – „Tehnici de evaluare și îngrijire acordate de asistenții medicali”

5)Lucreția Titircă – „Ghid de nursing”

6) Lucreția Titircă – „Explorări funcționale și îngrijiri acordate bolnavului”