Ingrijirea Pacientului cu Afectiuni ale Aparatului Digestiv Si Glandelor Anexe. Ciroza Hepatica

Cuprins

MOTTO

  Jurământul asistenților medicali generaliști : 

“În numele Vieții și al onoarei, jur să îmi exercit profesia cu demnitate,să respect ființa umană și drepturile sale și să păstrez secretul profesinal. Jur că nu voi îngădui să se interpună între datoria mea și  pacient considerații de naționalitate, rasă, religie,apartenență politică sau stare socială.Voi păstra respectul deplin pentru viața umană chiar sub amenințare și nu voi utiliza cunoștințele mele medicale contrar legilor umanității.Fac acest jurământ în mod solemn și liber !’’ (readaptare a jurământului modern al lui Hypocrate, adoptat prin Declarația de la Geneva a Asociației Medicale Mondiale și Codul de Etică al Asociației Naționale a Lucrătorilor din domeniul Asistenței Sociale, aprobat in 1996 și revizuit în 2008)

ARGUMENT

Am ales această temă deoarece afecțiunile hepatice reprezintă o pondere însemnată în patologia digestivă la noi în țară, reprezentând un procent ridicat de morbiditate și mortalitate,mai ales la bărbați, în ciuda progreselor făcute în plan de diagnostic și tratament. Ciroza hepatică reprezintă stadiul avansat al tuturor bolilor hepatice de cauză virală, alcoolică, metabolică. În cadrul acestei boli cunoscându-se factorii favorizanți și respectându-se tratamentul medicamentos și igienico-dietetic se poate spune că pacienții pot să-și desfășoare o viața cvasinormală. Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o înțelegere și cunoaștere a ființei umane și a modului în care se pot iniția și întreține relații interpersonale cooperante bazate pe respect între membrii echipei de ingrijire și cel ingrijit.

Noi, asistenții medicali, trebuie să avem o relație de acceptare reciprocă cu pacientul, o atitudine de respect, căldură și înțelegere, chiar dacă, de multe ori, suntem considerați o simplă mașinărie care îndeplinește ordinele medicului. Nu trebuie să uităm să fim disponibili față de pacienți, deoarece noi îi ingrijim, ajutăm și supraveghem. Cred că relația dintre asistentul medical și pacient, nu trebuie să se limiteze numai la aplicarea tratamentului, ci și la stabilirea unei comunicari psihice cu el, pentru a-l putea ajuta să-și exprime trăirile interioare. Scopul lucrării constă în îmbogațirea cunoștințelor mele de medicină internă, pentru ca aceasta să-mi fie utilă în viitoarea activitate profesională. Vreau să cunosc cât mai bine modul în care pacienții cu ciroză hepatică sunt informați despre factorii care pot agrava boala, despre tratament și dietă. De aceea doresc să evaluez utilitatea materialelor informative cu rol educativ în realizarea unui control cât mai bun al bolii.

De asemenea doresc să multumesc intregului colectiv din sectia de gastroenterologie al Spitalului Polisano Sibiu care m-a ajutat în munca de cercetare clinică și mi-a impărtășit cu generozitate din bogata experiență profesională. Multumesc tuturor acelora ce mi-au fost aproape și m-au susținut în realizarea acestui studiu.

INTRODUCERE

Îngrijirea bolnavului este o muncă de mare responsabilitate care cere personalului sanitar mediu o pregătire profesională multilaterală și calități morale deosebite.

Activitatea aceasta aduce multe satisfacții celui ce o îndeplinește cu dragoste, devotament și conștiinciozitate. Scopul îngrijirii bolnavilor este vindecarea lor.

Această muncă trece printr-o serie de faze intermediare, însă obiectivul principal al îngrijirii rămâne întotdeauna alinarea suferințelor pacienților.

Pentru a înțelege omul bolnav, trebuie să luăm contact cu el, trebuie să analizăm manifestările afecțiunii lui. Oricine a fost bolnav, știe cât prețuiește un zâmbet și un cuvânt încurajator, o prezență afectuoasă, sentimentul că ți se acordă toată atenția și că suferința ta este unică preocupare a celui ce stă în preajma ta, a asistentului sanitar.

Chiar dacă dificultăți deosebite în rezolvarea diferitelor cazuri crează diferențe de la caz la caz în timpul acordat, bolnavul nu trebuie să aibă impresia că preocupările noastre sunt preferențiale și cu atât mai mult că sunt legate de interesele noastre.

Iubirea și înțelegerea suferinței, respectul față de omul bolnav prin vorbe, atitudine, fapte, întregul comportament până la cel mai mic amănunt, ordinea în toate manifestările, încrederea calmă și măsurată, căldură cu care abordăm relațiile cu pacienții, simpatia inspirată sunt nu numai calități umane, dar și factori importanți în reușita acțiunilor terapeutice.

Marele profesor, Doctor Victor Papilian îi spunea lui Valeriu Anania: „Medicina dragul meu, e mai întâi o artă sau dacă vrei în final uită-te dacă vrei la preparatele acestea anatomice. Mai târziu vei înțelege din ele ce sublimă operă de artă este omul. Să-l tratezi pe bolnav ca atare: o operă deteriorată de timp sau agenți patogeni, pe care dumneata cu arta dumitale îți propui să-l restaurezi, pe cât se poate, în frumusețea ei originală” (Valeriu Anania „Rotonda plopilor aprinși”).

CAPITOLUL I

Anatomia și fiziologia aparatului digestiv și glandelor anexe

Aparatul digestiv (vezi figura 1) este alcătuit din totalitatea organelor care îndeplinesc importantă funcție de digestie și absorție a alimentelor și totodată eliminarea rezidurilor neasimilate ale alimentelor ingerate. Este reprezentat de tubul digestiv căruia i se alătură glandele anexe.

Figura 1 Aparatul digestiv

Anatomia aparatului digestiv

Tubul digestiv

Tubul digestiv sau tractul digestiv este un conduct lung de 10-12 metri care comunică cu mediul exterior prin cele două extremități ale sale. El începe de la față, prin cavitate bucală, străbate gâtul, toracele, abdomenul, bazinul și se termină prin anus. I se descriu mai multe segmente diferențiate după formă, relațiile topografice și funcțiuni. Pornind de la cavitatea bucală vom întâlni: faringele, esofagul, stomacul, intestinul subțire, intestinul gros, anusul.

Cavitatea bucală (Figura 2)

Funcțiile pe care le îndeplinește cavitatea bucală (gura) sunt: mărunțire și masticație pentru formarea bolului alimentar, începutul digestiei glucidelor sub acțiunea ptialinei salivare (o enzimă din salivă) funcția de fonație, funcția receptoare, funcția de apărare și funcția fizionomică.

Figura 2 Cavitate bucală

Limba (Figura 3)

Avem de a face cu un organ musculo-membranos situat pe planșeul bucal, cu rol în masticație, deglutiție, vorbire, organ gustativ (supt). Este formată din două porțiuni: rădăcina limbii-verticală, corpul limbii-orizontal mobilă.Pe suprafața limbii se află papilele gustative, calciforme, care conțin muguri gustativi și care percep cele 4 gusturi: acru, dulce, sărat, amar.

Figura 3 Limba

Dantura (Figura 4)

Aceste organe dure, albe, situate în alveolele arcadelor dentare se numesc dinți. Dinții pot fi incisivi – care taie alimentele, canini-acestia sfâșie alimentele, iar premolarii și molarii zdrobesc alimentele. Dentiția poate fi temporară sau permanentă prin înlocuirea dinților și măselelor.

Figura 4 Dantura

Faringele

Faringele este un organ care aparține atât aparatului digestiv cât și aparatului respirator. El se află situat în partea posterioară a cavității bucale și se continuă cu esofagul. Căptușit cu o mucoasă, este bogat în țesut limfoid.

Esofagul

Este un organ musculo-membranos tubular, care face legătura între faringe și stomac. Este lung de 25-32 cm și are un calibru care variază între 10 și 22 mm în funcție de vârstă și înălțimea pacientului.

Stomacul (Figura 5)

Stomacul este un organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat între esofag și intestinul subțire. Forma lui este asemănătoare cu a unei pere, cu vârful ușor îndoit și îndreptat în sus: la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un cârlig. Forma lui este variabilă în funcție de conținut, tonicitatea musculaturii proprii, tonicitatea peretelui abdominal, poziția individului și volumul organelor vecine.

Stomacul începe de la cardia, face legătura între esofag și stomac, porțiunea se numește Marea Tuberozitate, segmentul vertical este corpul stomacului, se continuă cu Mica Tuberozitate și apoi cu antrul piloric care se termină cu orificiul piloric. Între cardia și pilor se află două margini: marginea externă sau marea curbură și marginea internă sau mică curbură.

Structural stomacul este alcătuit din 4 pături: la interior se află mucoasa, apoi submucoasa, musculoasă, iar la exterior este învelit de seroasa peritoneală. Din punct de vedere fiziologic, stomacul primește alimentele și datorită funcției sale motorii, le frământă, le amestecă cu sucul gastric și apoi le evacuează în duoden.

Figura 5 Structura stomacului

Intestinul subțire (Figura 6)

Intestinul subțire începe la pilor și se termină la nivelul valvulei ileo-cecale, este segmentul în care are loc procesul de digestie adică absorbția tuturor elementelor nutritive.

Intestinul subțire este structurat în trei segmente: duodenul – acesta pornește chiar de la orificiul de ieșire a stomacului, jejunul (de aproximativ 3 metri lungime) și ileonul (până la 3 metri lungime).

Figura 6 Intestinul subțire

Intestinul gros (Figura 7)

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv; el începe de la valva ileo-cecala și se termină cu anusul.Se distinge de intestinul subțire prin volumul lui mult mai mare și prin cele trei benci musculare longitudinale (taenia coli). Lungimea lui variază între 1,5 și 3 metri și este împărțit în următoarele segmente: cecul-colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și rectul.

Este alcătuit din patru straturi: mucoasă, submucoasă, musculoasă și seroasă.

Figura 7 Intestinul gros

Glandele anexe

Glandele salivare (Figura 8)

Acestea sunt: parotida: submandibulară și sublinguală.

Sunt situate în vecinătatea cavității bucale prin care comunică cu canalele excretoare. Sunt glande de tip tubule-acinos, iar consistent salivei pe care o produc diferă. Astfel parotida secretă o salivă mai apoasă dar mai bogată în enzimatic și mineral, sublinguală secretă o salivă mai vâscoasă, bogată în mucus, iar submaxilară o salivă mixtă.

Figura 8 Glandele salivare

Ficatul (Figura 9)

Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin de consistență fermă, ficatul cântărește la adult între 1200-1500 grame cu vasele golite. Este situate în loja subdiafragmatică și partea internă a hipocondrului stâng. Este alcătuit din doi lobi inegali, cel drept fiind de circa 6 ori mai mare decât cel stâng. Este delimitat în partea superioară de diafragm și în partea inferioară de colonel drept și stomac.

Configurația externă – ficatul prezintă două fețe: superioară convexă ocupată de peritoneu și inferioară sau visceral care prezintă trei șanțuri ce dau aspectul literei “H”: transversal, longitudinal drept și longitudinal stâng. Cele trei șanțuri împart ficatul în patru lobi: lobul drept, lobul stâng, lobul anterior, lobul posterior sau Spiegel.

Ficatul are două învelișuri: un înveliș seros, pendinte de seroasă peritoneală care învelește tot ficatul cu excepția unei benzi transversal la nivelul suprafeței superioare unde ficatul este aderent la diafragm, al doilea înveliș este Capsula lui Glisson, care acoperă ficatul și intră la nivelul hilului în interiorul organului de a lungul vaselor și căilor biliare.

Figura 9 Ficatul

Vascularizația (Figura 10)

Vascularizația ficatului este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial și de vena portă care aduce sânge venos funcțional. Sângele pleacă de la ficat prin venele supra hepatice, care colectează tot sângele din acest organ și îl varsă în vena cavă inferioară. Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac și din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

Figura 10 Vascularizația ficatului

Căile biliare (Figura 11)

Hepatocitele produc bilă continuu care în perioadele digestive ajung în duoden, iar în perioadele interdigestive se colectează în bilă.

Căile biliare sunt de două tipuri –intrahepatice-canaliculele biliare

-extrahepatice-canalul hepatic comun, canalul coledoc, vezica biliară, canalul citric.

Vezica biliară e rezervorul în care se depozitează bila, ea e situată pe fața inferioară a ficatului și prezintă un fund, un corp și un gât.

Figura 11 Căile biliare

Peritoneul

Peritoneul este o membrană seroasă foarte întinsă, în raporturi intime cu toate organele abdominale, cu o vastă rețea de vase sangvine, limfatice și nervi, ceea ce îi conferă roluri fiziologice și fiziopatologice foarte importante.

Peritoneul prezintă: o foiță parietală ce căptușește pereții cavitații abdominale și o foiță visceral ce acoperă organele din abdomen și pelvis.

Pancreasul (Figura 12)

Pancreasul este o glandă digestivă de prim ordin, secreția sa este declanșată inițial de sistemul nervos, apoi de umplerea stomacului și în final de un mecanism hormonal cu punct de plecare duodenal. Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcătuit din două părți: pancerasul exocrin, constituit din acini legați de canalele exterioare și pancreasul endocrin alcătuit din insulele Langerhans dispersate în țesutul glandular. Cele exocrine au o structură acinoasă și își varsă produsul de secreție în canalele colectoare ce se deschid în canalul Wirsung și Santorini, respectiv în duoden; iar cele endocrine se prezintă sub forma unor insule Langerhans dispersate în țesutul glandular.În insule există două feluri de celule:

– Celula “α” cu granulații negre și celula “β” cu granulații deschise care secretă insulină. Pancreasul este situat retroperitoneal, transversal la nivelul primelor două vertebre lombare și prezintă trei regiuni: capul, corpul, coada.

capul este înconjurat de potcoavă duodenală. În spatele lui se găsește vena cavă inferioară, venele și arterele renale drepte, coledocul și vasele pancreatico-duodenale, care sunt înconjurate de parenchimul pancreatic. Înaintea capului, pancreasul este acoperit de peritoneu, prin care vine în raport cu porțiunea antrală a stomacului, colonul transvers, ficatul și ansele jejunale;

corpul este traversat de aortă și vasele mezenterice superioare. Înapoi vine în contact cu rinichiul și capsula suprarenală stângă, iar înainte cu stomacul, de care îl separă bursa omentală, în jos stabilește raporturi cu duodenul, jejunul, colonul, vasele și ganglionii mezenterici.

coada merge până la splină fiind chiar încorporată în epiplanul pancreatico-splenic.

Vascularizație – irigația arterială e dată de arterele pancreaticoduodenale, precum și de arterele pancreatice, ramuri ale arterei lienale. Uneori artera hepatică comună trimite direct pentru pancreas o arteră hepatică medie.

Venele satelite arterelor, drenează sângele în vena portă. Vasele limfatice merg în limfonodulii peripancreatici și în speciali retropancreatici.

Inervația vegetativă simpatică și parasimpatică e dat de plexul celiac și plexurile mezenterice superior și lienal.

Figura 12 Pancreasul și structura lui

Fiziologia aparatului digestiv și glandelor anexe

Cavitatea bucală

Proprietățile biologice ale sistemului cavității bucale sunt în permanentă modificare datorită factorilor de mediu, în particular prin preluarea alimentelor, hranei, dar și prin contaminarea cu microorganisme. Structurile proprii ale cavității bucale influențează mediul bucal prin modificările diurne ale fluxului salivar.

Fiziologic studiul complet al mediului bucal cuprinde aspect privind:

– Saliva

– Lichidul crevicular

– Flora bacteriană bucală

– Placa dentară

– Tartru dentar

– Alimentația

– Sistemele de apărare locală și generală

În cavitatea bucală are loc masticația alimentelor, îmbibarea lor cu salivă cât și transformările chimice sub acțiunea enzimelor.

Masticația – alimentele suferă un proces de mărunțire care se realizează cu ajutorul danturii, mandibulei, limbii, obrajilor și buzelor.

Secreția salivară – este realizată prin glandele salivare, produsul fiind salivă care conține 99% apă și 1% substanțe organice și anorganice.

Deglutiția – bolul alimentar este transportat până în stomac prin mișcări de contracție și relaxare a musculaturii limbii, faringelui, esofagului, reprezentând procesul deglutiției care se desfășoară în trei timpi: timpul bucal, faringian, esofagian.

Faringele

În faringe se găsesc amigdalele palatine, amigdala faringiană pe peretele posterior și amigdala lingual la rădăcina limbii, legate între ele prin numeroase vase limfatice și formând inelul limfatic Waldeyer.

Funcțiile faringelui sunt: funcția de conducere a bilului alimentar către esofag și funcția de apărare împotriva infecțiilor, care pot pătrunde pe cale digestivă sau pe cale respiratorie.

Esofagul

Prin reflexul de deglutiție esofagul este menit să facă legătura dintre faringe și stomac, musculatura bolul alimentar trece din faringe în esofag prin coordonarea nervoasă musculatura formează unde contractile care împing bolul spre cardia, sfincterul cardiei se desface, împiedicând și refluarea conținutului gastric în esofag.

Stomacul

În vederea proceselor gastrice rolul stomacului este pentru stocarea masei alimentare, procese prin care alimentele se descompun fizic și chimic pentru a fi ulterior evacuate fracționat către segmental succesor al tractului digestive.

Stomacul primește alimentele și datorită funcției sale motorii, le mestecă, le frământă împreună cu sucul gastric și apoi le evacuează în duoden. Prin funcția secretoare, stomacul intervine în digerarea țesutului conjunctiv și a proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric și al pepsinei.De prim ordin ca rol protector îl are mucusul gastric, apărând mucoasa de acțiunea sucului gastric.

Intestinul subțire

Cel mai important rol din întreg tubul digestiv îl are prin funcțiile sale intestinul subțire. Acestea sunt: mutilitatea, digestia și absorția, funcția endocrină și cea imunitară.

Mișcările intestinale contribuie la fragmentarea chimului gastric pătruns aici, realizându-se un amestec cât mai complet al alimentelor cu sucurile din intestin, facilitând digestia chimică și propagarea chimului spre intestinul gros. Se cunosc următoarele tipuri de mișcări:

– Mișcări segmentare

– Mișcări de pendulare

– Mișcări peristaltice

– Mișcări de tonus

– Mișcări ale vilozităților intestinale

Intestinul gros

Fiziologic intestinul gros are funcții de motricitate, secreție și absorție.

Motricitatea asigură profesia bolului fecal prin contracții peristaltice, segmentare și prin contracții masive. Bolul fecal se adună în sigmoid; trecerea materiilor fecale în rect duce la expulzarea lor prin actul fiziologic al defecației, secreția intestinului gros se rezumă la mucus.

Funcția de absorție este mai redusă și se exercită, mai ales, la nivelul cecului și al ascendentului se absorb apa, sărurile, vitaminele, glucoză.La nivelul rectului se pot absorbii substanțe medicamentoase și apa, acestea ajungând în vena cavă inferioară.

Rol important în fiziologie și patologie îl joacă “flora intestinală”.

Defecația – actul în sine e inițiat prin relaxarea voluntară a sfincterului anal extern și întreținut prin relaxarea sfincterului anal intern și contracția musculaturii abdominale care determină creșterea presiunii intrarectale.

Ficatul

Funcțiile variate și importante le îndeplinește ficatul de aceea poate fi considerat laboratorul organismului. El are o mare capacitate de regenerare demonstrată prin faptul că după o hepatectomie parțială regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4, 5 zile și se termină în 14 zile. Celule din ficat sunt numite hepatocite.

Principalele funcții sunt: – Funcția biliară: – comportă secreția și excreția bilei, cu rol important în digestia și absorția grăsimilor, în absorția vitaminelor liposolubile (A, D, E și K) în absorția fierului și a calciului alimentar.

Pigmenții biliari se gasesc în proporție de 0,5%, ei sunt reprezentați de biliverdină și bilirubină. În procesul formarii pigmenților biliari participă și celulele Kupffer.

Colesterolul se gasește în proporție de 1-2% și este un produs de oxidare.

Lecitina se gasește în proporție de 0,1%. Mucina este produsă de pereții căilor excretoare și de pereții veziculei.

Substanțele minerale sunt reprezentate de clorură, fosfor și clorură de sodiu care dau bilei o reacție alcalină.

Bila este de doua feluri: hepatică și veziculară.

Funcția antitoxică constă în faptul că ficatul dispune de activități prin care substanțele toxice de origine exogenă- Pb, Zn – ca și acelea rezultate din metabolisme endogene, sunt neutralizați pri conjugare cu sulful, glicocolul și eliminați prin urină.

Funcția imunogenică constă în eliminarea prin bilă a germenilor sau a unor bacterii trecute din sânge în ficat.

Funcția metabolică se exercită în metabolismul glucidic, lipidic și mineral. În metabolismul glucidic, ficatul intervine în fosfozarea și polimerizarea glucidelor în glicogen asigurând rezerve de glucoză și menținerea hemostaziei glicemice. Procesul de sinteză a glicogenului poartă numele de glicogeneză și se face numai sub influența hormonului pancreatic – insulina produsă de insulele langerhous. În metabolismul proteic are funcție protino-formatoare și de echilibru proteic. Sintetizează albumina 70% din alfa globuline, 50% din beta globuline. În metabolismul lipidelor intervine: în absorbția grăsimilor, în sinteza colesterolului, a lipoproteinelor, fosfolipidelor și trigliceridelor. În metabolismul mineral acționează prin depozitarea fierulu și a calciului și intervine în repartiția apei și a electroliților în organism. Cuprul este depozitat în ficat și provine de la alimente.

Metabolismul apei:

Ficatul îndeplinește si funcția de depozit al apei. Din metabolismele intermediare în ficat se formează circa 100ml apă prin degradarea a 100g grasimi neutre.

Metabolismul vitaminelor:

Ficatul este un important depozit de vitamine A, B1, B2, B12, D, K. Ficatul este cel mai bogat în vitamina A,95%. Ea se depozitează în celulele Kupffer în ficat și se află sub formă de esteri pentru a fi eliberată organismului. Vitamina B provine în ficat din absorbția intestinală. Vitamina B2 se absoarbe din intestin sub formă fosforică, iar la nivelul ficatului se unește cu o proteină și dă naștere unor fermenți oxidanți. Vitamina B12 se găsește depozitată în ficat și îl ferește de infiltrații. Vitamina D și K se află depozitată în ficat provenind din absorbția intestinală în prezența bilei.

Pancreasul

Pancreasul exocrin secretă fermenți digestivi foarte activi, secreția lor fiind stimulată de ingerarea alimentelor și influențată de cantitatea și componența acestora.

În funcția exocrină a pancreasului intervine un mecanism reglator neuro-fumoral.Pe de o parte secreția pancreatică este influențată, pe cale sanguină de secreția duodenală, iar pe de alta parte scoarța cerebrală intervine în secreția pancreatică prin relațiile nervoase viscero-corticale și cortico-viscerale.Secreția externă a pancreasului, sucul pancreatic este un lichid incolor cu secreție alcalină care conține trei fermenți :

tripsina este un ferment proteolitic activat de tripsinogen prin enterokinaza intestinală; ele continuă digestia substanțelor proteice (începută în stomac) până la polipeptide și acizi aminați și scindează nucleinele în acizi nucleici și albumină;

amilază sau diastază este o enzimă foarte activă care transformă amidonul în maltoză și care va fi transformată, la rândul ei , de maltoză în glucoză;

lipaza intervine în saponificarea grăsimilor, scindând grăsimile în glicerină și acizi grași care formează răspunsul cu alcoolii din sucul intestinal, acțiunea lipazei asupra grăsimilor are loc în prezența bilei.

Funcția normală secretorie a pancreasului exocrin este în strânsă dependență cu funcția normală gastrică, duodenală și biliară.

Particularitățile pancreasului exocrin – sucul pancreatic e un lichid incolor, vâscos, limpede uneori coagulabil, având o densitate de 1020 – 1030 și pH – ul 8 – 8,3. Cantitatea secretată în 24 ore, pe kg/corp este de 25 ml. Sucul pancreatic se secretă în mod discontinuu, crește după alimentație timp de 2 – 3 ore apoi scade la 0, după 7 – 8 ore. Sucul pancreatic se compune din apă, electroliți și enzime.

Pancreasul endocrin constituit din insulele Langerhans elaborează secreția endocrină, prezentată de următori hormoni: insulina, hormonul lipocoic și glucagonul. Insulina are un rol preponderent în metabolismul glucidelor însă influențează și metabolismul proteinelor și al lipidelor. Are o acțiune hipoglicemiată.

Pancreasul endocrin secretă cei doi hormoni:

insulina cu următoarele roluri: stimulează pătrunderea glucozei în celule a căror membrană nu permite pătrunderea liberă a glucozei ( țesutul muscular adipos); intensifică consumul tisular de glucoză; activează transformarea glucozei în glicogeni (glicogenogeneza); stimulează transformarea glucozei în trigliceride la nivel tisular; inhibă procesele de glicogenoliza hepatică; stimulează sinteza de proteine. Reglarea secreției se face prin nivelul glicemie – secreție humorală, și prin nervul vag – secreție nervoasă.

glucagon cu următoarele roluri: glicogenoliza hepatică; stimulează gluconeogeneza din AA; exercită efect lipolitic prin activarea lipazei din

Celulele adipoase. Reglarea secreției se face prin nivelul glicemiei secreție normală și prin sistemul nervos parasimpatic.

Inervația:

Inervația simpatică este împlinită de nervii splahnici ai plexului celiac, iar fibrele parasimpatice derivă și nervi vagi, prin intermediul plexului biliar.

Pe căile vegetative se transmite durerea pancreatică – durerea e intensă, persistentă, remitentă se încadrează în sindromul „pancreatico-solar”.

Capul primește ramuri ce parvin din plexul hepatic mezenteric superior și ganglionul solar drept.

Corpul primește ramuri de la ganglionii solari și plexul splenic.

Coada primește ramuri de la plexul splenic.

Fibrele parasimpatice au rol secretor, iar cele simpatice au rol vasomotor.

CAPITOLUL II

Noțiuni generale despre ciroza hepatică

Definiție

Ciroza hepatică (vezi figura 13)

Reprezintă o afecțiune cronică a ficatului caracterizată prin fibroză extensivă și modificarea severă a arhitecturii hepatice, prin formarea nodulilor de regenerare.

Termenul de ciroză provine din limba greacă, de la cuvântul “Kirrhos” și se referă la culoarea maro-roșcat a ficatului afectat pe secțiune. Principalii factori etiologici sunt alcoolul și virusurile hepatice B și C aceștia acționând sinergic atunci când sunt întâlniți la același pacient.

Figura 13 Ciroza hepatică

Etiologie

Ciroza este o boală care poate fi amenințătoare de viață și care apare atunci când în țesutul hepatic se dezvoltă fibroză. Țesutul fibrotic înlocuiește testul hepatic sănătos și îl împiedică să funcționeze normal.

Ciroza apare după mulți ani de inflamare a țesutul hepatic. Pe măsură ce se dezvoltă ciroza, țesutul fibrotic înconjoară celulele hepatice normale determinând aspectul nodular. El poate bloca sau inflama ductele biliare ceea ce determină refluxul bilei în ficat și în circulația sangvină. Țesutul fibrotic poate bloca de asemenea circulația sangvină dinspre intestine spre ficat, determinând creșterea presiunii în sistemul nervos portal.

Cele mai frecvente cauze ale cirozei hepatice sunt virusurile hepatice și alcoolul. Aceste două cauze explică peste 60 % din cazurile de Ciroză Hepatică. În SUA, alcoolul este prima cauză a cirozei hepatice. Mai rar ciroza hepatică este determinată și de alte cauze: hepatită autoimună stază biliară, cauze medicamentoase, insuficiență cardiacă, etc. Nu există ciroză malarică, granulonudozele hepatice (tuberculoză, sarcoidoză) nu sunt ciroze, întrucât leziunile sunt focale și deși apare fibroza, nu se dezvoltă noduli de regenerare. Luesul nu este cauză a cirozei hepatice la adult; în schimb luesul congenital poate genera ciroză la nou născut.

Cauze:

Cauzele infecțioase – aceste cauze ocupă un loc foarte important în etiologia cirozelor în țara noastră, cele mai multe fiind de natură virotică, virusul hepatic. Celelalte cazuri aparțin virusurilor nehepatice, sifilisului, tuberculozei și altor infecții bacteriene.

Cauze nutriționale – apar prin carențe de proteine, de factori lipotropi sau vitamine.

Cauzele toxice – acestea provoacă ciroze, alcoolul prin afecțiunea sa statogena, la care se adăugă și carențele nutriționale (ocupă primul loc). Destul de rar sunt incriminate și toxicele industriale, compuși organofostarici, hidrogenul arseniat, tetraclorură de carbon, deratizantele, insecticidele și în ultimul timp medicamentele cu agresivitate hepatică. Uneori cirozele sunt provocate și de înmagazinarea în ficat a unor substanțe, depozitarea fierului în ficat și în alte organe provoacă hemocromatoză, iar depozitarea cuprului este responsabilă de apariția degenerescenței hepatolenticulară.

Cauzele biliare – acestea au drept de cauză stagnarea bilei, fiind datorate unor obstacole extrahepatice; staza biliară poate să fie primitivă, prin hepatită cronică colostatica ca urmare a unei hepatite virale și probabil cu intervenția unui mecanism imunologic.

Cauze dimetabolice – obezitate, diabet.

Cauze endocrine – hiperfoliculinemie, hipertiroidie.

Cauze cardiace – este încă controversată, mai degrabă poate exista o ciroză hepatică la cardiaci, când apar alternări funcționale hepatice și splenomegalie. Abuzul de alcool și hepatita virală de tip B reprezintă principalele cauze ale cirozei hepatice. În unele țări, ca de exemplu Franța predomină etiologia alcoolică, în țara noastră predomină etiologia virotică.

Clasificare forme clinice

Sunt folosite clasificarea etiologică și clasificarea morfologică.

Clasificarea morfologică descrie o ciroză hepatică micronodulară, ciroză hepatică macronodulară și o ciroză biliară.

Ciroza micronodulară (alcoolică, portală, ciroza Laennec) – se caracterizează prin prezența a numeroși noduli de regenerare de dimensiuni mici 2-3 milimetri în diametru, relativ egali între ei separați prin benzile de țesut conjunctiv aflat în exces. (vezi figura 14). Leziunile sunt extinse la toți lobulii.

Figura 14 Ciroza micronodulară

Etiologia cirozei micronodulare este de obicei alcoolică situație în care prima leziune este depozitarea de colagen în spațiile perivenulare centrale (scleroză hialină centrală). În ciroza hepatică alcoolică, ficatul este adesea inițial mărit de volum datorită steatozei. Evoluează atât de decompensare metabolică cât și vasculară, fiind mai puțin importantă decât în ciroza macronodulară. Steatoza nu este apanajul exclusiv al alcoolului, astfel steatoza există și în ciroza virală, hemocromatoza boala Wilson, deficitul de alfa 1-antitripsina, operații de șunt intestinal. Ficatul devine mic, dur și nodular. Uneori ciroza micronodulară apare în afara consumului de alcool, de exemplu în evoluția hepatitei virale și în ciroza biliară.

Ciroza macronodulară (postnecrotică, posthepatică, multilobulară) – acest tip de ciroză urmează necroze hepatocelulare în plaje mai întinse decât în ciroza hepatică micronodulară. Denumirea se datorează prezenței de noduli de țesut hepatic, inegali între ei, având peste 3 milimetri în diametru, dintre care unii ating dimensiuni de ordinul centimetrilor (vezi figura 15). În macronoduli se pot regăsi noduli hepatici normali. Un nodul de regenerare voluminos poate sugera inițial neoplasmul. Ciroza macronodulară dezvoltă splenomegalie mai importantă decât ciroza micronodulară. Cel mai des, ciroza macronodulară este o ciroză post hepatitică (postvirală, toxică, autoimună). Uneori alcoolul poate genera aspete macronodulare ori mixte, datorită creșterii micronodulilor în timp, în cadrul regenerării. De asemenea aspecte macronodulare pot apărea în ciroza biliară.

Figura 15 Ciroza macronodulară

Ciroza biliară (figura 16) – poate fi macro sau micronodulară sau mixtă macro și micronodulară. Fibroză se extinde pornind din spațiile porte. Ea urmează staza biliară intrahepatică în ciroza biliară primitivă și obstacolului la nivelul căilor biliare extrahepatice în ciroză biliară secundară. În ciroza hepatică biliară, ficatul este inițial mărit de volum (stază biliară și/sau inflamație). În stadiile avansate ale evoluției, morfopatologul nu poate recunoaște tipul cirozei inițiale. În aceste stadii avansate ficatul este întotdeauna mic și mult deformat.

Figura 16 Ciroza biliară

Patologia

Fibroză progresivă, trăsătură centrală a cirozei hepatice apare numai după o injurie hepatică cronică, nu după una acută, în cazurile de hepatită fulminantă recuperate nu există fibroză – stimulul pentru fibrogeneză îl constituie ischemia și necroza hepatocitară, ca și inflamația intrahepatică. Aceste leziuni precedă fibroză.

Majoritatea cirozelor încep prin hepatomegalie și sfârșesc prin atrofie hepatică. Culoarea ficatului variază după tipul de ciroză: galben-ruginie de obicei, verde-brună în cirozele biliare, roșiatică în hepatocromatoză.

Suprafața poate fi regulată, fie granulată sau neregulată, cu noduli de dimensiuni variate. Capsula Glisson este îngroșată și prezintă noduli. Microscopic se constată compromiterea structurii hepatice.

Debutul poate să fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne sunt aspecte de sindrom asteno-nevrotic – fatigabilitate, anxietate, somnolență, insomnie – sau dispepsie biliară – „gură rea”, inapetentă, grețuri, balonări postprandiale, intoleranță la alcool, discolie – ori fenomene hemoragipare – epistaxis, gingivoragii, menometroragii, erupții purpurice.

În perioada de stare se constată prezența unor semne la nivelul mucoaselor și al tegumentelor, modificări hepatice și splenice, modificări endocrine și nervoase, ascită, edeme, hidrotorax, perturbări cardiovasculare, renale și hepatologice.

Icterul survine episodic în unele ciroze, ca semn de prăbușire prin necroză hepatocitară, în altele – cum sunt cirozele biliare – are un caracter permanent.

Steluțele vasculare apar în partea superioară toracelui (decolteu), mai ales la cei cu hipertensiune portală. Ficatul este mărit în volum în 80% din cazuri, de consistență crescută până la duritate, cu marginea ascuțită, cu suprafața regulată sau fin granuloasă, mai rar cu macronoduli. Chiar și în cazurile atrofice ficatul este mare la început, pentru că ulterior să se micșoreze până la dispariție sub rebordul costal.

Splenomegalia este prezentă în 80 – 90% din cazuri, de volum variabil de gradele II – III, de consistență crescută, de regulă nedureroasă. Deseori splenomegalia este însoțită de semne hematologice de hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie.

Hipertensiunea portală se manifestă prin meteorism și prin apariția circulației colaterală externă și internă .

Ascita apare frecvent ca semn de însoțire a bolii, ea putând fi întâlnită în orice formă de ciroză. Este prezentă, de regulă, în ciroza atrofică Laennec, de origine etilică, când se reface foarte ușor. Prezintă circulație colaterală.

Edemele apar în faze mai avansate, ca urmare a ascitei. Sunt albe, moi și când sunt neinfluențate de tratament, constituie un element sumbru pentru diagnostic. Hidrotoraxul poate fi întâlnit în 3 – 4% din ciroze.

Modificările endocrine sunt totdeauna prezente.

Tulburările nervoase se întâlnesc în tot cursul evoluției cirozei, chiar ca fenomen de debut, de multe ori prezența unei somnolențe, a unei astenii excesive sau o stare de neliniște cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru drama hepatică ce va urma.

Tulburările cardiovasculare: hipervolemia din ciroze poate duce la deschiderea unor anastomoze arterio-venoase provocând steluțe vasculare și eritroză.

Perturbările renale: în stadiile avansate, diureza scade; insuficiența renală este într-o proporție de până la 11%.

Modificările hematologice: anemia este un semn care nu lipsește în cursul evoluției cirozelor.

Febră, când apare este expresia necrozei sau a inflamației hepatice ori a unor afecțiuni supraadăugate.

Evoluția și complicațiile cirozei hepatice

Ciroza hepatică are tendința de a evolua progresiv, până la moarte. Ciroza hepatică este, după neoplasme, cea mai frecventă cauză de moarte în gastroenterologie. Evoluția cirozei hepatice poate fi însă foarte lentă, caz în care ea nu corespunde unei boli progresive: o ciroză hepatică compensată poate persista ca atare chiar 20, 30 de ani. Ritmul decompensării este de 1% pe an. O terapie corectă poate frâna evoluția unei ciroze hepatice decompensate prognostic mai bun au cazurile în care decompensarea este precipitată de un factor reversibil (hemoragie, hepatită etilică). Prognosticul depinde de gradul insuficienței hepato-celulare; o hemoragie din varicele esofagiene este urmată de comă hepatică, dacă insuficiență hepatică este importantă, dar poate fi bine suportată, dacă funcția hepatică este bună. Sistarea aportului de alcool prelungește supraviețuirea în ciroza alcoolică. În ciroza hepatică decompensată numai 21 % din bolnavi supraviețuiesc 6 ani, iar peste 70 % mor în acest interval. Bolnavii la care se asociază: denutrițiile, icter, echimoza și ascita refractară mor în 3-4 ani. Bolnavii la care apare ascita au doar 40 % șanse de a trăi 2 ani. Moartea în ciroză se produce în 30 % din cazuri prin hemoragie din varicele esofagiene, în 25 % din cazuri prin comă hepatică, iar restul prin alte complicații, mai ales peritonita bacteriană, spontană, neoplasm și sindromul hepatorenal.

Complicațiile cirozelor sunt cauza morții în ciroză:

1. Hemoragia acută – prin ruptura varicelor esofagiene aceste ocupă primul loc în moartea în ciroza hepatică, reprezentând 30 % din aceste cauze.

2. Encefalopatia hepatoportală – se caracterizează prin tulburarea stării de conștiență, până la pierderea cunoștinței, delir (demență hepatică). Concomitent se constată tremurături ca bătăile din aripi (flapping tumor).

– Se instalează rapid, de obicei în câteva ore și este declanșată de hemoragii digestive, de o alimentație cu proteine în exces, de dizbacterii intestinale sau de administrarea unor medicamente. Cauza o reprezintă intoxicarea SHC cu substanțe care rezultă din degradarea proteinelor intestinale și care nu au putut fi metabolizate de ficat.

3. Ascita reprezintă o acumulare de lichid în cavitatea peritoneală. Lichidul de ascită se acumulează când cantitatea de limfă formată în ficat depășește capacitatea de drenare a canalului toracic.

4. Coma hepatică din ciroze poate apărea în cadrul insuficienței hepatice cronice terminale, în encefalopatie hepatoportală și în cazurile cu hiperaldosteronism secundar. În insuficiența hepatică cronică, comă poate fi declanșată de anumiți factori: efort fizic, abuz de alcool, infecții intercurente, medicamente, hemoragii digestive, intervenții chirurgicale. Înaintea apariției comei se accentuează rapid sindromul cutanat, apare somnolență, scade diureza, apar tulburări psihice, apoi se instalează coma. În cursul comei se constată hemoragii, diureză scăzută, adesea febră și icter, tulburări neurologice extrapiramidale, tulburări psihice poliforme. Evoluția este frecvent fatală.

5. Infecțiile intercurente sunt complicații frecvente și de o gravitate deosebită în ciroze, ele constituind de multe ori cauza sfârșitului, de obicei prin trecerea spre comă hepatică. Cele mai frecvente sunt: pneumoniile acute, stafilococii, erizipel. Problema cancerizării cirozei nu se pune ca o complicație.

6. Adenocancerul cu ciroză reprezintă coexistența celor două afecțiuni, indiferent că întâi apare cancerul sau ciroza sau că apar concomitent.

Carcinoamele hepatice primitive se dezvoltă în 60-90% din cazuri într-un ficat cirotic, mai ales cu ciroză macronodulară, cu virus hepatic C sau B , ori asociere C + B (când virusul C ar fi factorul carcinogenetic mai important). Când se dezvoltă un carcinom , starea generală a bolnavului cirotic se deteriorează, apare mărirea de volum a ficatului, febra, volumul ascitei crește și lichidul de ascită devine exudat, nu rareori hemoragic; apar modificări imagistice hepatice (egografie, TC) și markerii tumorali în ser. Tumorile nu prea mai pot fi rezecate prin chirurgie segmentară .

7. Prognosticul îndepărtat al cirozelor este totdeauna sever. În ceea ce privește prognosticul imediat, el este mai bun în cazurile în care ascita cedează rapid la repaos, dietă sau diuretice și când albuminemia depășește 3g%.

Examinări paraclinice în ciroza hepatică

1. EXAMENUL RADIOLOGIC poate pune în evidență varicele gastroesofagiene și uneori umbra hepatică mărită.

2. COLECISTOGRAFIA are în vedere radiografierea veziculei biliare și colecistului – umplută cu substanță de contrast administrată de obicei pe cale orală.

3. LAPAROSCOPIA este utilă în hepatomegalie – mai ales cu icter – și la diagnosticul diferențial cu neoplasmul. Ea obiectivează modificările de volum ale suprafeței, culorii și consistența ficatului.

4. PUNCȚIA BIOPSICĂ – ca element de bază al diagnosticului reprezintă introducerea unui ac de puncție într-un organ parenchimatos – ficat – pentru recoltarea unui fragment de țesut.

5. EXAMINĂRILE FUNCȚIONALE – atât pentru parenchim cât și pentru mezenchim sunt absolut necesare, ele indicând semne de insuficiență hepatică: bilirubina și urobilirubina sunt crescute, proteinele plasmatice sunt scăzute pe seama albuminelor, g-globulinele sunt crescute.

6. RADIOMANOMETRIA este un examen necesar, mai ales în ciroza biliară.

7. SPLENOPORTOGRAFIA poate furniza date despre vascularizația intrahepatică și poate decela o tromboză splenoportală.

Tratamentul cirozei hepatice

Nici un tratament nu stopează și nu reversează procesul de ciroză. Tratamentul cirozei urmărește suprimarea cauzelor, combaterea procesului inflamator și reacțiilor imunologice în exces, stimularea regenerării hepatice și prevenirea complicațiilor. Tratamentul trebuie să fie individualizat, complex, metodic și sistematizat, se recomandă spitalizări la 4-5 luni în cursul decompensărilor. În ciroza compensată bolnavii pot duce o viață normală repausul fiind relativ până la 14 ore pe zi și câte o lună de repaus complet la pat, iar în cazul cirozelor decompensate repausul este obligatoriu. Sunt interzise eforturile fizice și cele intelectuale.

Dieta – constă în asigurarea unui regim alimentar adecvat complet și bogat în vitamine. Proteinele vor fi date în proporție de 1,5 grame de kg/corp pe zi, aportul fiind redus în cazurile cu encefalopatie portală. Glucidele se recomandă, în cantitate de 400 grame pe zi, lipidele vor fi limitate la 60-80 grame pe zi fiind preferate cele de origine vegetală.

Restricțiile impuse în tratament sunt: alcoolul, conservele, afumăturile, mezelurile, brânzeturile fermentate. Sunt interzise prăjiturile, sosurile, condimentele iritante. În cazurile cu ascită se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat. Ascita constituie o manifestare și nu o complicație a cirozei de aceea transplantul hepatic trebuie evaluat primul la toți bolnavii la care a apărut ascita, deoarece transplantul constituie cea mai eficientă terapie a cirozei cu ascită.

A) tratamentul etiologic – se va adresa afecțiunilor responsabile de apariția cirozelor sau acelora care constituie elemente de agresivitate hepatică.

B) tratament patologic – vizează combaterea inflamației și a proceselor imunologice și stimularea regenerării hepatice.

C) tratamentul ascitei: dieta va fi hiposodată, bogată în potasiu prin sucuri de fructe, fructe uscate și cu ușoară restricție de lichide. Diureticele folosite în tratamentul ascitei, sunt de preferat: TRIAMTEREN 300mg/zi, AMILORID 30mg/zi, ETACRIN, FUROSEMID, NEFRIX, UFRIX.

D) tratamentul chirurgical este un tratament de necesitate: nu se face profilactic, el influențând nefavorabil evoluția bolii.

Splenomegalia este indicată în primul stadiu al cirozei de tip bantian și hipersplenismul sever.

Ligaturi vasculare de varice esofagiene, de varice gastrice, se fac tot de necesitate și când starea bolnavului nu permite intervenții de amploare.

Tratamentul complicațiilor:

1. Tratamentul cirozei hepatice compensate – se administrează suplimente vitaminice C și B, oral sau parenteral, anabolizante NAPOSIM, MADIOL. Se vor evita eforturile fizice mari, alimentația trebuie să fie bogată (2500 – 3000 calorii), echilibrată. Alcoolul va fi suprimat definitiv.

2. Tratamentul cirozei decompensate. Decompensarea apare după boli intercurente, intervenții chirurgicale, hemoragii digestive, boli infecțioase. Tratamentul vizează sindromul edematos, sindromul de insuficiență hepatică, anemia, hemoragiile digestive, encefalopatia portală și coma hepatică.

Prevenția cirozelor hepatice și măsuri profilactice

Profilaxia complicațiilor de asemenea este foarte importantă ea fiind realizată prin combaterea cauzelor declanșatoare de complicații: dietă nerațională, medicație nepotrivită, intervenții chirurgicale neidentificate, disbacterii intestinale.

Profilaxia cirozei hepatice constă în tratament corect al hepatitelor epidermice și al hepatitelor cronice, cu dispensarizare îndelungată: în combaterea factorilor susceptibili să îmbolnăvească ficatul: alimentația dezechilibrată, alcoolismul, abuzurile medicamentoase în tratarea la timp și corectă a bolilor care favorizează hepatopatiile cronice: liteaza biliară, afecțiunile obstructive ale căilor biliare extrahepatice, sifilisul, diabetul, rectocolita, ulcerul, infecțiile.

CAPITOLUL III

Studiu de cercetare a morbidității spitalizate specifice prin ciroza hepatică

Introducere

Indicatorii de activitate clinică sunt acei indicatori care reflectă tipul, volumul, intensitatea și calitatea serviciilor spitalicești.

Acești indicatori încearcă să ofere o imagine globală asupra activității clinice, urmărind pacientul de la intrarea până la ieșirea lui pe poarta spitalului și vizând să răspundă la întrebările uzuale privind activitatea spitalului:

Pentru cine sunt furnizate serviciile? (Care sunt caracteristicile socio-demografice ale pacientului?)

Pentru ce sunt furnizate serviciile? (Care este morbiditatea spitalizată?)

În ce circumstanțe s-a internat pacientul? (Care este modalitatea prin care pacientul a apelat la serviciile spitalului: în urgență, cu trimitere, la cerere?)

În ce au constat serviciile spitalului? (În ce secție a fost spitalizat pacientul? Ce și câte servicii i-au fost oferite?)

Care au fost rezultatele spitalizării? (În ce stare a fost externat pacientul?)

În ce circumstanțe s-a externat pacientul? (Care este modalitatea prin care pacientul a părăsit spitalul: externat acasă, transferat, la cerere?)

Morbiditatea spitalizată studiază frecvența bolii în condiții de spitalizare. Pentru morbiditatea spitalizată informațiile se culeg din foile de observații ale pacienților însă, conform lui Berkson, nu este reprezentativă pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului, deoarece internările depind de:

dotarea spitalului;

numărul de paturi;

pregătirea și comportamentul personalului;

dorința bolnavilor de a se interna;

frecvența mare a internării la sexul feminin;

internarea bolnavilor și din alte teritorii;

în spital ajung numai formele grave de boală.

Material și metodă

1. Tipul studiului: studiu epidemiologic analitic, transversal

2. Anul de referință: 2012

3. Populația de referință: 406 pacienți internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de ciroza hepatica în perioada 01.01.2012-31.12.2012;

4. Sursa datelor: Serviciul Informatică și Statistică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu. Aceste date au fost centralizate realizându-se o bază de date primară cu 24 itemi:

Din baza de date primară s-au selectat un număr de 17 itemi apoi, cele 17 serii de valori, au fost centralizate și analizate.

5. Variabilele analizate:

Pentru variabilele calitative și variabilele dicotomiale s-au atribuit valori numerice, în vederea analizei statistice, după cum urmează:

V4 – grupa de vârstă – s-au grupat pacienții pe grupe de vârstă cincinale, obținându-se structura pe 19 grupe de vârstă:

V6 – Sex – variabilă dicotomială: s-a atribuit valoarea 1 pentru sexul masculin (M) și valoarea 2 pentru sexul feminin (F);

V8 – Mediul de rezidență: s-a atribuit valoarea 1 pentru mediul urban (U) și valoarea 2 pentru mediul rural (R).

6. Descrierea metodei de cercetare:

Analiza morbidității spitalizate specifice prin ciroza hepatica pentru lotul de studiu din Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu în anul 2012.

Pentru prelucrarea statistică a datelor s-au aplicat metode matematice și statistice.

Pentru fiecare șir de valori ale variabilelor numerice s-au calculat în Excel parametrii statistici:

Media (utilizându-se funcția AVERAGE),

Deviația Standard (utilizându-se funcția STDEV)

S-a calculat Coeficientul de Variație respectiv, deviația standard redată procentual după formula:

Unde:

cV – coeficientul de variație;

σ – deviația standard;

Mp – media ponderată.

Semnificație:

cV<±10% – dispesie mică a seriei de valori, omogenitate mare;

cV>±10% și <±20% – dispersie mijlocie, colectivitate mai puțin omogenă;

cV>±20% – dispersie foarte mare a seriei de valori, lipsa unei omogenități a colectivității.

S-au mai luat în considerare: valoarea minimă și valoarea maximă.

Toate rezultatele au fost grupate (simplu, complex și repetat) pe caracteristici cantitative și calitative și s-au obținut grupe omogene pentru analiza materialului obținut iar rezultatele analizei și sintezei au fost prezentate în tabele și grafice.

Rezultate și discuții

1. Indicatori ai morbidității spitalizate prin ciroza hepatica

În anul 2012, au fost internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență un număr total de 37742 pacienți însumând un număr total de 272610 zile spitalizare. Din totalul de pacienți internați, un număr de 406 pacienți au avut diagnosticul de ciroza hepatica însumând un total de 5851 zile spitalizare.

Astfel:

ponderea pacienților cu ciroza hepatica din total internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență a fost de 1,08%;

numărul zilelor de spitalizare pentru pacienții cu ciroza hepatica a reprezentat un procent de 2,15% din totalul zilelor de spitalizare pe anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență.

2. Parametri statistici pentru variabilele numerice ale lotului de studiu

Variabila durata de spitalizare: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 8,01 zile, valorile extreme fiind minim 1 zi și maxim 34 zile. Pentru o deviație standard calculată de 5,98 coeficientul de variație este de ±74,60% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, omogenitatea seriei de valori fiind foarte mică.

Variabila vârsta: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 59,33 ani, valorile extreme fiind minim 22 ani și maxim 92 ani. Pentru o deviație standard calculată de 10,06 coeficientul de variație este de 16,95% ceea ce exprimă o dispersie mijlocie, colectivitatea fiind mai puțin omogenă.

Variabila grupa de vârstă: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 13,48 (grupa de vârstă 70-74 ani), valorile extreme fiind minim 6 și maxim 19. Pentru o deviație standard calculată de 1,99 coeficientul de variație este de ±14,75% ceea ce exprimă o dispersie mijlocie, colectivitatea fiind mai puțin omogenă.

Variabila sex: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 1,34 (semnificând predominanța sexului masculin), valorile extreme fiind minim 1 și maxim 2. Pentru o deviație standard calculată de 0,48 coeficientul de variație este de ±35,39% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, omogenitatea seriei de valori fiind foarte mică.

Variabila mediu: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 1,32 (semnificând predominanța pacienților din mediul urban, valorile extreme fiind minim 1 și maxim 2. Pentru o deviație standard calculată de 0,47 coeficientul de variație este de ±35,37% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, omogenitatea seriei de valori fiind foarte mică.

3. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după secție

Tabel 1 – Repartiția pacienților internați cu ciroză hepatică în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după secție, an 2012

In anul 2012 au fost internati in Spitalul Clinic de Urgenta Sibiu un numar de 406 pacienti cu ciroza hepatica din care 231 pacienti reprezentand un procent de 56,90% au fost internati pe sectia Medicina interna , un pacient reprezentand 0,25% pe sectia reumatologie,169 de pacienti reprezentand 41,63% pe sectia Gastroenterologie,3 pacienti pe Chirugie generala reprezentand 0,74% si pe sectia Boli infectioase 2 pacienti reprezentand 0,49%.

Grafic 1 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după secție, an 2012

4. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după grupa de vârstă

Tabel 2 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa de vârstă , an 2012

Din totalul pacientilor internati cu ciroza hepatica in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta in anul 2012 pe primul loc s-au aflat pacientii din grupa de varsta 60-64 ani ,respectiv 100 de pacienti reprezentand 24,63% ,urmati de pacienti din grupa de varsta 55-59 de ani respectiv 95 de pacienti reprezentand 23,40 % ,urmati de grupa de varsta 50-54 de ani reprezentand 14,29 % reprezentand 58 de pacienti ,urmati de grupa de varsta 65-69 repsectiv 42 de pacienti reprezentand 10,34% urmati de grupa de varsta 75-79 de ani reprezentand 8,37% respectiv 34 de pacienti urmati de grupa de varsta 45-49 de ani reprezentand 8,13% repsectiv 33 de pacienti ,urmatide grupa de varsta 70-74 reprezentand 4,43 % respetiv 18 pacienti .

Cea mai mica pondere din totalul pacientilor internati cu ciroza hepatica au reprezentat-o pacientii din grupele de varsta 20-24 de ani ,25-29 de ani,80-84 de ani si 85±reprezentand 0,74%

Grafic 2 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa de varsta, an 20

5. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după sex

Tabel 3 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după sex , an 2012

In anul 2012 au fost internati in Spitalul Clinic de Urgenta un numar de 406 pacienti cu ciroza hepatica din care 266 au fost de sex masculin reprezentand 65,52% ,iar 140 de sex feminin reprezentand 34,48%.

Grafic 3 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa sex, an 2012

6. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după mediul de rezidență

Tabel 4 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după mediul de rezidenta, an 2012

In anul 2012 au fost internati in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta un numar de 406 pacienti cu Hemoragii din prima jumatate a sarcinii din care 128 de pacienti reprezentand un procent de 31,53% au fost din mediul rural ,iar 278 de pacientireprezentand 68,47% din mediul urban.

Grafic4 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după mediul de rezidenta, an 2012

7. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după tipul de internare

Tabel 5 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica. în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de internare, an 2012

Majoritatea pacientilor internati in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta cu ciroza hepatica respectiv 148 pacienti reprezentand 36,45% au fost internati ca urgente , 150 de pacienti reprezentand 36,95% au fost internati in urma trimiterii unui medic specialist din abulatoriu , iar 108 pacienti reprezentand 26,60% pacienti au fost internati in urma trimiterii medicului de familie.

Grafic 5 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de internare, an 2012

8. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după criteriul la internare

Tabel 6 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după criteriul la internare, an 2012

In anul 2012 au fost internati in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta un numar de 406 pacienti cu ciroza hepatica din care 87 de pacienti reprezentand 21,43% au fost internati pentru stabilirea diagnosticului,apoi 150 de pacienti reprezentand 36,95% au fost internati in urgenta , iar majoritatea 169 pacienti reprezentand 41,63% au fost internati pentru tratament.

Grafic 6 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de internare, an 2012

9. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după diagnostic

Tabel 7 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după diagnostic, an 2012

Din cei 406 pacienti cu ciroza hepatica internati in Spitalul Clinic de Urgenta Sibiu in anul 2012, 214 pacienti reprezentand 52,71% au avut diagnosticul de Ciroza alcoolica a ficatului,un numar de 166 pacienti reprezentand 40,89% au fost diagnosticati cu alta ciroza a ficatului si nespecificata,12 pacienti reprezentand 2,96% cu diagnostic Ciroza biliara primitiva ,11 pacientui reprezentand 2,71% cu diagnostic de ciroza alcoolica grasoasa a ficatului,2 pacienti reprezentand 0,49% cu diagnostic ciroza biliara nespecificata ,iar un pacient reprezntand 0,25% cu diagnostic ciroza biliara secundara.

Grafic 7 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după diagnostic, anul 2012

10. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după tipul de externare

Tabel 8 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, tipul de externare, an 2012

Din totalul de 406 pacienti cu ciroza hepatica internati in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta in anul 2012 majoritatea 366 de pacienti reprezentand 90,15% au fost externati normal, 6 pacienti reprezentand 1,48% au fost externati la cerere,iar 34 pacienti reprezentand 8,3737 % au decedat.

Grafic 8 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de externare, an 2012

11. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după starea la externare

Tabel 9 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după starea de extenare, an 2012

Dupa starea la 368 pacienti reprezentand 90,64% din totalul pacientulor internati in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta cu ciroza hepatica in anul 2012 au avut o starea ameliorata, 3 pacienti reprezentand 0,74% au avut o stare agravata,un pacient reprezentand 0,25% a avut o stare stationara,iar 34 de pacienti reprezentand 8,3737% au decedat.

Grafic 9 – Structura pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după starea de externare, an 2012

12. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după procedură

Tabel 10 – Repartiția pacienților internați cu ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după procedura, an 2012

Grafic 10 – Structura pacienților internați cu .ciroza hepatica în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după procedură, an 2012

Concluzie

Din studiul de cercetare morbidității spitalizate specifice prin ciroza hepatica reiese ca în anul 2012 dintr-un numar total de 406 pacienți, 1,08 reprezentând o pondere de 2.15% au avut diagnosticul de ciroza hepatica Acestia au fost spitalizați între 1 zi și maxim 34 de zile, insumand un numar total de 3254 zile de spitalizare, respectiv 8.37% din numarul total de zile de spitalizare pe anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu.

CAPITOLUL IV

Prezentarea cazurilor clinice și a planurilor de ingrijire

CAZUL CLINIC NR.I

CULEGEREA DATELOR

Discuții cu pacientul la internare, discuții cu familia

Comportament

Examinare atitudine

INFORMAȚII GENERALE

Nume: Conț

Prenume: C-tin

Vârsta: 72 ani

Sex: masculin

Ocupație: pensionar

Religia: catolică

Stare civilă: căsătorit, 3 copii

domiciliu: Sibiu, str. Aurel Vlaicu nr.17

Data internării: 03-03-2013

ANAMNEZA

Antecedente personale

Boli infectocontagioase ale copilăriei

Apendicectomie în1974

Hernie ombilicală operată 1999

Ciroză hepatică descoperită în 2001

Antecedente heredo-colaterale

Tatăl: obezitate gr.II

Mama:diabetică tip II

O soră: hipertensiune arterială

Diabet tip I

Condiții de viață și de muncă

Locuiește cu familia în condiții corespunzătoare

Situație materială satisfăcătoare

Căsătorit, 3 copii

Comportare față de mediu

Consumă cafea 1/zi

Fumează 1 pachet de țigări/zi

Nu consumă alcool

A lucrat în mediul toxic 30 de ani

MOTIVELE INTERNĂRII

Inapetență

Balonări postprandiale

Insomnie

Febră 39,8°C

Stare generală alterată

ISTORICUL BOLII:

Pacientul în vârstă de 72 ani se prezintă la secția Medicală I în incinta Spitalului Județean Sibiu cu bilet de trimitere de la medicul de familie cu intenția de a se interna datorită simptomelor pe care le are; inapetență, balonări postprandiale, febră 39,8°C.

Prezintă o stare generală alterată pe care a simțit-o de 3-4 zile dar s-a înrăutățit în data zilei de 02.03.2013.

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:

Ciroză portală (grasă)

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE

Tabel nr.11

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

a) respirația: – aspectul toracelui normal

– simetria mișcărilor normală

– frecvență, ritm, amplitudine: R = 18respirații/minut dimineața;

R = 16respirații/minut seara

– pacientul prezintă tuse

– prezintă expectorație

– prezintă dispnee la efort

– mucoasa respiratorie este umedă

secreții abundente, dense, cu mucus

– se reduce amplitudinea respiratorie.

b) circulația:

– T.A. sistolică, diastolică; TA = 170/90mmHG dimineața

TA = 180/90mmHG seara

– Puls: AV = 90bătăi/minut dimineața;

AV = 60bătăi/minut seara

– nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare

– nu prezintă zgomote cardiace aritmi – nu prezintă palpitații;

– pacientul nu prezintă cianoză, paloare;

– nu prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele);

– prezintă oboseală la mers;

– nu prezintă durere cu sediul în gambă (contiuă, intermitentă, etc.);

– prezintă edeme la nivelul membrelor;

– factori de risc: nu fumează;

Analize de laborator efectuate la internare:

Tabel nr.12

Nevoia de a bea și a mânca

Obișnuințe alimentare

orarul meselor: 3 mese și 2 gustare

alimente preferate: lactate, ciocolată, prăjeli, ciorbe

aversiune față de anumite alimente: nu

mod de preparare al alimentelor (prăjit, gras, fiert, etc.);

lichide consumate (800 – 1000ml/zi; la nevoie; cafea, sucuri)

restricții alimentatre impuse de dietă, religie, cultură; urmează regim alimentar hiposodat, hipocaloric, evită grăsimea

consumă alcool ocazional

ingestie de lichide și alimente interzise;

refuz de a se alimenta: nu

utilizare de vitamine și săruri minerale: nu

dacă are apetit sau inapetență: apetit crescut, digestie lentă,

senzație continuă de foame

Experiențe alimentare

– alergii alimentare: nu

– alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații.

Cunoștințele pacientului

dacă sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;

dacă necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute;

– consideră modul de alimentație dezechilibrat;

nu îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie

Greutate corporală – actuală: G = 110kg

modul în care pacientul percepe valorile obținute, raportate și la înălțime.

Starea de nutriție – prezintă obezitate gradul III

cașexie;

Dificultăți în alimentare

dacă prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură: nu

prezintă o masticație bună

cavitatea bucală: – dentiție bună

mucoasă bucală roz

proteze dentară

limba roz

gingii roz

Nevoia de a elimina

Mod de eliminare – materii fecale: – nu prezintă constipație, nu prezintă melenă

frecvență 1/zi

nu prezintă diaforeză (transpirație redusă)

urina: închisă la culoare

diureza: 400ml/zi

micțiuni: rare

miros amoniacal

aspect clar

Examen de urină:

Tabel nr.13

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular:

îi place să facă multă mișcare, să meargă pe jos

postură adecvată

în picioare capul drept înainte

spatele drept, brațele pe lângă corp

șoldurile, gambele drepte

în poziție șezând capul drept, spatele rezemat, drept.

Mersul: – mișcări ample, mers greoi

prezintă edeme la nivelul membrelor inferioare

tonus muscular scăzut

pacientul nu prezintă contracții involuntare ale mușchilor

pacientul prezintă fatigabilitate.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuința de somn:

doarme în medie 6-7ore/noapte

prezintă incapacitatea de a se odihni(dimineața se trezește obosit)

pacientul doarme după masa 1h

somn necorespunzător cantitativ și calitativ

Manifestări ale tulburărilor de somn:

se trezește peste noapte

doarme împreună cu soția în cameră

nu are coșmaruri, se trezește brusc din somn

este neliniștit

pacientul se simte obosit

ochii sunt încercănați

nu folosește somnifere

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a se îmbrăca și dezbraca:

se îmbracă și se dezbracă singur fără dificultate

nu refuză ajutor în luarea deciziilor vestimentare

se îmbracă conform anotimpului, vârstei și taliei

nu prezintă dezinteres față de ținuta sa

are mobilitate articulară

tonus muscular este prezent

Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale

Temperatura corpului:

temperatura: 39,8°C dimineața, 40°seara

prezintă frisoane

tegumente calde, rosii, umede

prezintă hipertermie

transpirație abundentă

sindrom febril

Adaptarea comportamentului

senzație plăcută față de frig și căldură

are cunștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine

temperatura mediului ambiant este 19-260 C.

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Atitudine față de îngrijirile personale:

deprinderi igienice: face duș zilnic

igiena buco – dentară: curata, spalare pe dinți de 2ori/zi

unghi: curate, îngrijite, culoare roz

păr îngrijit, tuns scurt

urachi: configurație normală, curate

mucoasă nazală normală

prezintă edeme

vestimentație curată

piele: netedă, pigmentată, elastică

nu prezintă prurit.

Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului:

pacientul este predispus la infectii

prezintă anxietate

comportamentul nu este agresiv, depresiv și anxios

orientat tempo-spațial

nu prezintă tulburări senzoriale

nu prezintă lispă de sensibilitate afectivă

conceptul de sine este alterat

este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sanătății

utilizarea serviciilor de sănătate

Nevoia de a comunica

Capacitatea senzorială:

scrie și vorbește românește

organele de simț dezvoltate normal

nu prezintă dificultăți de exprimare

privire semnificativă

facies expresiv

nu prezintă neliniște sufletească

acuitate vizuală

sensibilitate tactilă

Starea mentală: – nu prezintă tulburări de gandire

orientat temporo – spațial

comunică cu familia

dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile.

mecanisme senzoro-perceptuale adecvate

Nevoia de a acționa conform propriilor convinger și valori, de a practica religia

Comportamente și atitudini:

pacientul este de religia ortodoxă

nu prezintă dificultaăți de a acționa conform propriilor sale convingeri și valori

participă la slujbe religioase

dorește să țină post

parcurge scrierile religioase, spirituale

acordă timp pentru rugăciune și meditații

citește cărți religioase

participă la fapte de caritate

nu percepe boala ca pe o pedeapsă

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate: nu refuză asistența medicală

neacceptarea unor proceduri: accepta orice procedură este necesară pentru ca starea de sanatate să poate fi menținută in limitele normale

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Performanța rolului:

pacientul este pensionar

prezintă integritate fizică și psihică

Atitudinea pacientului:

este mulțumit de realizările sale

se integrează cu ușurință în societate

este interesat de acitivitățile gospodărești

aparține unei grupări sportive din comunitatea sa

are dorința de a realiza cât mai mult în activitatea depusă.

Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea:

se relaxeasă stând în pat;

când se simte bine își petrece timpul liber cu nepoții;

este mulțumit de el;

se relaxează citind și uitându-se la TV;

se relaxează plimbându-se prin parc.

este perseverent în ceea ce face

Nevoia de a învăța cum sa-și păstreze sănătatea

Nivelul actual de cunoștințe:

pune întrebări despre starea sa de sănătate

dorește să-și modifice comportamentul față de sănătatea

dorește sa cunoască cât mai multe lucruri despre mediul înconjurator

pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează

prezintă dorința și interesul de independență

dorește să acumuleze cunoștințe cât mai multe despre boală

ascultă și urmează indicațiile medicului

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI PRIORITARE ALTERATE: Perioada 03.03.2013 – 04.03.2013

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Nevoia de a evit pericolele

Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale

Diagnostice de îngrijire:

Dificultate în respirație legată de prezența secrețiilor manifestată prin epuizare fizică.

Risc crescut de infecții legat de boală manifestat prin lipsa cunoștințelor de apărare.

Temperatură ridicată din cauza inflamației hepatice manifestată prin frisoane.

Tabel nr.14

NEVOI PRIORITARE ALTERATE: Perioada 05.03.2013 – 06.03.2013

Nevoia de a bea și a mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca

Diagnostice de îngrijire:

Alimentație inadecvată prin surplus legată de dezechilibru metabolic, manufestat prin pierderea propriei imagini(obezitate).

Oligurie din cauza acumulării de lichid seros în țesuturi, manifestat prin excreția urinei sub 200ml/24h

Edeme ale membrelor legate de ciroza portală, manifestate prin miscări și mers greoi.

Tabel nr.15

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

a) respirația: – aspectul toracelui normal

– simetria mișcărilor normală

– frecvență, ritm, amplitudine: R = 16respirații/minut

– pacientul nu prezintă tuse

– nu prezintă expectorație

– nu prezintă dispnee la efort

– mucoasa respiratorie este uscate

– secreții reduse fără mucus

– amplitudinea respiratorie normală

b) circulația:

– T.A. sistolică, diastolică; TA = 150/70mmHG

– Puls: 70bătăi/minut

– nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare

– nu prezintă zgomote cardiace aritmi – nu prezintă palpitații;

– pacientul nu prezintă cianoză, paloare;

– nu prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele);

– prezintă oboseală la mers;

– nu prezintă durere cu sediul în gambă (contiuă, intermitentă, etc.);

– nu prezintă edeme la nivelul membrelor;

– factori de risc: nu fumează;

Nevoia de a bea și a mânca

Obișnuințe alimentare

orarul meselor: 3 mese

alimente preferate: lactate, ciocolată, ciorbe

aversiune față de anumite alimente: nu

mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert, etc.);

lichide consumate (2000 – 2500ml/zi; la nevoie; cafea, sucuri)

restricții alimentare impuse de dietă, religie, cultură;

urmează regim alimentar hiposodat, hipocaloric, evită grăsimea

nu consumă alcool

ingestie de lichide și alimente interzise: nu

refuz de a se alimenta: nu

utilizare de vitamine și săruri minerale: nu

dacă are apetit sau inapetență: apetit scăzut, digestie normală

Experiențe alimentare – alergii alimentare: nu

– alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații.

Cunoștințele pacientului

– dacă sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate: da

– necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute

– consideră modul de alimentație echilibrat;

– îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie

Greutate corporală- anterioară și actuală: G = 110kg; G = 90kg

pacientul percepe valorile obținute, raportate și la înălțime ca fiind benefice pentru sănătate

Starea de nutriție – prezintă obezitate

nu prezintă cașexie;

Dificultăți în alimentare

dacă prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură: nu

prezintă o masticație bună

cavitatea bucală: – dentiție bună

mucoasă bucală roz

proteze dentară

limba roz

gingii roz

Nevoia de a elimina

Mod de eliminare – materii fecale: – nu prezintă constipație, nu prezintă melenă

frecvență 1 – 2/zi

nu prezintă diaforeză (transpirație redusă)

urina: culoare normală

diureza: 1500ml/zi

micțiuni: frecvente

aspect clar

transpirații reduse

nu prezintă vărsături

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular:

îi place să facă multă mișcare, să meargă pe jos

postură adecvată

în picioare capul drept înainte

spatele drept, brațele pe lângă corp

șoldurile, gambele drepte

în poziție șezând capul drept, spatele rezemat, drept.

Mersul: – mișcări ample, mers greoi

nu prezintă edeme la nivelul membrelor inferioare

tonus muscular scăzut

pacientul nu prezintă contracții involuntare ale mușchilor

pacientul nu prezintă fatigabilitate.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuința de somn:

doarme în medie 7-8ore/noapte

nu prezintă incapacitatea de a se odihni

pacientul doarme după masa 1h

somn corespunzător cantitativ și calitativ

Manifestări ale tulburărilor de somn:

nu se trezește peste noapte

doarme împreună cu soția în cameră

nu are coșmaruri, se trezește brusc din somn

pacientul este neliniștit

pacientul nu se simte obosit

nu prezintă ochii sunt încercănați

nu folosește somnifere

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a se îmbrăca și dezbraca:

se inbracă și se dezbracă singur fără dificultate

veșmintele sunt alese după gust

sunt adecvate climatului, vârstei și taliei

nu prezintă dezinteres față de ținuta sa

are mobilitate articulară

tonus muscular este prezent

Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale

Temperatura corpului:

temperatura: 37°C

prezintă frisoane

tegumente reci, roz, uscate

febră moderată

nu mai prezintă transpirație abundentă

Adaptarea comportamentului

senzație plăcută față de frig și căldură

are cunștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine

temperatura mediului ambiant este 18-250 C.

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Atitudine față de îngrijirile personale:

deprinderi igienice: face duș zilnic

igiena buco – dentară: curata, spalare pe dinți de 2ori/zi

unghi: curate, îngrijite, culoare roz

păr îngrijit, tuns scurt

urachi: configurație normală, curate

mucoasă nazală normală

pacientul nu prezintă edeme

vestimentație curată

piele: netedă, pigmentată, elastică

nu prezintă prurit.

Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului:

pacientul nu este predispus la infectii

nu prezintă anxietate

comportamentul nu este agresiv, depresiv și anxios

este orientat tempo-spațial

nu prezintă tulburări senzoriale

nu prezintă lispă de sensibilitate afectivă

conceptul de sine este alterat

este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sanătății

utilizarea serviciilor de sănătate

pacientul nu prezintă dureri

Nevoia de a comunica

Capacitatea senzorială:

scrie și vorbește românește

organele de simț dezvoltate normal

nu prezintă dificultăți de exprimare

privire semnificativă

facies expresiv

nu prezintă neliniște sufletească

acuitate vizuală

sensibilitate tactilă

Starea mentală: – nu prezintă tulburări de gandire

orientat temporo – spațial

comunică cu familia

dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile.

mecanisme senzoro-perceptuale adecvate

Nevoia de a acționa conform propriilor convinger și valori, de a practica religia

Comportamente și atitudini:

pacientul este de religia ortodoxă

nu prezintă dificultaăți de a acționa conform propriilor sale convingeri și valori

participă la slujbe religioase

tine post

parcurge scrierile religioase, spirituale

acordă timp pentru rugăciune și meditații

citește cărți religioase

participă la fapte de caritate

nu percepe boala ca pe o pedeapsă

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate: nu refuză asistența medicală

neacceptarea unor proceduri: accepta orice procedură este necesară pentru ca starea de sanatate să poate fi menținută in limitele normale

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Performanța rolului:

pacientul este pensionar

prezintă integritate fizică și psihică

Atitudinea pacientului:

este mulțumit de realizările sale

se integrează cu ușurință în societate

este interesat de acitivitățile gospodărești

aparține unei grupări sportive din comunitatea sa

are dorința de a realiza cât mai mult în activitatea depusă.

Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea:

se relaxeasă stând în pat;

când se simte bine își petrece timpul liber cu nepoții;

este mulțumit de el;

se relaxează citind și uitându-se la TV;

se relaxează plimbându-se prin parc.

este perseverent în ceea ce face

Nevoia de a învăța cum sa-și păstreze sănătatea

Nivelul actual de cunoștințe:

pune întrebări despre starea sa de sănătate

dorește să-și modifice comportamentul față de sănătatea

dorește sa cunoască cât mai multe lucruri despre mediul înconjurator

pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează

prezintă dorința și interesul de independență

dorește să acumuleze cunoștințe cât mai multe despre boală

ascultă și urmează indicațiile medicului

Epicriza:

Pacientul Conț Constantin în vârstă de 72 ani se externează în stare ameliorată fiind rugat să se prezinte peste 6 luni la un nou control.

Pacientul a respectat un regim hidric, hipocaloric și dietetic prescris de medic. În timpul internării i s-au efectuat toate analizele necesare.

Se externează cu următoarele recomandări:

Regim hipocaloric, hiposodat

Evitarea efortului fizic

PLAN TERAPEUTIC

Tabel nr.16

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULȚI

Numele… Conț …Prenumele…C-tin.…C.N.P 1400516334252.

Anul…2013….luna MARTIE Nr. foii de observație 3240 Nr. Salon…8..Nr. pat…4…..

CAZUL CLINIC NR.II

CULEGEREA DATELOR

Se referă la starea de sănătate trecută și actuală a pacientului, reacția la modificarea actuală, la tratament și îngrijiri și are ca scop identificarea problemelor pacientului la internare, din observarea lui, din atitudini, din comportament, starea generală și studiul documentelor.

INFORMAȚII GENERALE

Nume: Lazăr

Prenume: Ioan

Vârsta: 53 ani

Sex: M

Ocupația: inginer

Religia: ortodox

Stare civilă: căsătorit

Naționalitate: română

Domiciliu: Sibiu, str.Semaforului nr.15

Data internării: 02-02-2013

ANAMNEZA

Antecedente heredo-colaterale

Tatăl:obezitate gr.II

Mama:Hipertensiune arterială

Antecedente personale

Varicelă

Hepatită cronică 2006

Ciroză hepatică 2008

Condiții de viață și de muncă

Locuiește cu familia în condiții bune

Lucrează ca inginer

Comportare față de mediu

Nu fumează

Consumă alcool ocazional, cafea 1/zi

MOTIVELE INTERNĂRII

Hematemeză și melenă

Inapetență

Fatigabilitate, insomnie

ISTORICUL BOLII

Pacientul în vârstă de 53 de ani este cunoscut cu ciroza hepatică în antecedentele sale personale, prezintă în cursul nopții precedente hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză și melenă, scaun melenic urmat de starea de lipotimie, motiv pentru care se prezintă la serviciul de urgență de unde este internat pe secția Medicală I pentru tratament de specialitate. În ultimul timp pacientul a acuzat insomnie, inapeență și fatigabilitate.

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE

Ciroză hepatică decompensată vascular și pareschimos

Hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemez

Grilă de stabilire a gradului de dependență la internare

Tabel nr.17

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

a) respirația: – aspectul toracelui normal

– simetria mișcărilor normală

– frecvență, ritm, amplitudine: R = 16 respirații/minut dimineața

R = 20 respirații/minut seara

– nu prezintă tuse

– nu prezintă expectorație

– prezintă dispnee la efort

– se reduce amplitudinea respiratorie.

b) circulația: – puls; frecvență; ritm; AV = 85 bătăi/min dimineața

AV = 86 bătăi/min seara

– T.A. sistolică, diastolică; TA = 100 / 65 mmHg dimineața

TA = 130 / 70 mmHg seara

– nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare

– nu prezintă zgomote cardiace aritmice;

– nu prezintă palpitații;

– nu prezintă cianoză, paloare;

– nu prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele);

– prezintă oboseală la mers;

– nu prezintă durere cu sediul în gambă (contiuă, intermitentă, etc.);

– prezintă edeme la nivelul membrelor;

– factori de risc: nu fumează;

– anxietat

Analize de laborator efectuate la internare:

Tabel nr.18

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obișnuințe alimentare

– orarul meselor: 1 – 2 mese/zi

– alimente preferate: nu preferă nici un aliment

– refuz de a se alimenta: da

– prezintă inapetență și varsături

– aversiune față de anumite alimente: nu

– mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert, etc.);

– lichide consumate: (800-1000 ml/zi, cand simte nevoia; sucuri, cafea, apă)

– restricții alimentatre impuse de dietă, religie, cultură; nu urmează nici un regim alimentar, evită grăsimea

consumă alcool ocazional

ingestie de lichide și alimente interzise nu există

utilizare de vitamine și săruri minerale: nu

Experiențe alimentare

– alergii alimentare: nu

– alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații nu există.

Cunoștințele pacientului

– nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;

– necesitățile organismului de hrană și lichide nu îi sunt cunoscute;

– consideră modul de alimentație dezechilibrat;

– nu îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie.

Greutate corporală – greutate: 75kg

Starea de nutriție – cașexie;

– deshidratare.

Dificultăți în alimentare

– nu prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură

prezintă o masticație bună;

deglutiție inadecvată datorată varicelor esofagiene;

mucoasă bucală roz

Nevoia de a elimina

Mod de eliminare

materii fecale 1 – 2/zi

prezintă scaune melenice

transpirație (caracteristici): normală

urina: închisă la culoare

diureza: 600ml/zi

micțiuni: 4-5/zi

miros: amoniacal.

Examen de urină:

Tabel nr.19

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular:

îi place să facă multă mișcare, să meargă pe jos

postură adecvată

în picioare capul drept înainte

spatele drept, brațele pe lângă corp

șoldurile, gambele drepte

în poziție șezând capul drept, spatele rezemat, drept.

Mersul: – mișcări ample, mers greoi

prezintă edeme la nivelul membrelor inferioare

tonus muscular satisfăcător

pacientul prezintă fatigabilitate.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuința de somn:

prezintă insomnie

doarme în medie 6-7 ore/noapte

pacientul adoarme foarte greu după care doarme până dimineață

dimineața se trezește obosit

Manifestări ale tulburărilor de somn:

se trezește peste noapte

ațipește în timpul zilei

doarme cu soția în cameră

nu are coșmaruri

dimineața pacientul se simte mai obosit ca la culcare

faciesul este sumbru, ochii sunt încercănați.

nu prezintă dificultate de concentrare în timpul zilei.

Nevoia de a se îmbreca și dezbrăca

Capacitatea de a se îmbrăca și dezbraca:

poartă îmbrăcăminte adecvată vârstei, anotimpului, situației

prezintă capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca

prezintă interes in alegerea vestinentației

mobilitate articulară redusă

tonus muscular este prezent

prezintă maturitate psiho-motorie.

Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale

Temperatura corpului:

temperatura dimineața 36,20 C, seara 36,80 C

nu prezintă hipotermie sau hipertermie

prezintă icter sclerotegumentar

transpirație minimă

Adaptarea comportamentului

senzație plăcută față de frig și căldură

are cunștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine

temperatura mediului ambiant este 19-260 C.

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Atitudine față de îngrijirile personale:

deprinderi igienice: face duș zilnic

igiena buco – dentară: curata, spalare pe dinți de 2ori/zi

unghi: curate și îngrijite

păr îngrijit, tuns scurt

prezintă edeme

vestimentație curată

colorația pielii: prezintă icter sclerotegumentar

nu prezintă prurit.

Cunoștințele pacientului:

– are cunoștințe despre menținerea sănătății.

Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului:

prezintă risc de accidente

prezintă anxietate

prezintă lipotimie

nu prezintă riscul de a face lucruri dăunătoare lui și /sau celor din jur.

orientat tempo-spațial

nu prezintă tulburări de gândire (halucinații, automatism mintal)

nu prezintă lispă de sensibilitate afectivă

conceptul de sine este alterat

este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sanătății

utilizarea serviciilor de sănătate

Nevoia de a comunica cu semenii

Capacitatea senzorială:

scrie și vorbește românește

organele de simț dezvoltate normal

nu prezintă dificultăți de exprimare

privire semnificativă

facies expresiv

neliniște sufletească

Starea mentală:

nu prezintă tulburări de gandire

orientat temporo – spațial

comunică cu familia

dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile.

Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Comportamente și atitudini:

religia ortodoxă

participă la slujbe religioase

dorește să țină post

parcurge scrierile religioase, spirituale

acordă timp pentru rugăciune și meditații

citește cărți religioase

participă la fapte de carita

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Performanța rolului:

lucrează ca inginer

prezintă integritate fizică și psihică

Atitudinea pacientului:

este mulțumit de realizările sale

se integrează cu ușurință în societate

este interesat de acitivitățile gospodărești

are încredere în propriile forțe

Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea:

se relaxeasă stând în pat.

când se simte bine își petrece timpul liber cu nepoții

este mulțumit de el

se relaxează uitându-se la TV

se relaxează plimbându-se prin parc.

Nevoia de a învăța cum sa-și păstreze sănătatea

Nivelul actual de cunoștințe:

pune întrebări despre starea sa de sănătate

dorește sa cunoască cât mai multe lucruri despre mediul înconjurator

pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează

prezintă dorința și interesul de independență

dorește să acumuleze cunoștințe cât mai multe despre boală

ascultă și urmează indicațiile medicului

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI PRIORITARE ALTERATE: Perioada 02.02.2013 – 05.02.2013

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a elimina

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Nevoia de a mânca și a bea

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice de îngrijire:

Respirație deficitară legată de creșterea abdomenului în volum și manifestată prin dispnee

Risc de accidente, legat de slăbiciune;anxietate, manifestat prin lipotimie.

Alterarea tranzitului intestinal, legat de hemoragie digestivă superioară,manifestată prin melenă.

Risc de complicații, legat de ciroza hepatică, manifestat prin icter sclerotegumentar (rubeoza palmară).

Alimentație inadecvată prin deficit, legată de ruperea varicelor esofagiene

Doscomfort abdominal, legat de procesul inflamator hepatic, manifestat prin fatigabilitate.

Insomnie legată de boală și manifestată prin oboseală, somn neodihnitor.

Tabel nr.20

NEVOI PRIORITARE ALTERATE:

Perioada 06.02.2013– 14.02.2013

Nevoia de a mânca și a bea

Nevoia de a elimina

Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Diagnostic de îngrijire:

Vărsături, legate de boală manifestate prin scadere ponderală, tremurături

Oligurie, legată de acumulările de lichid seros în țesuturi (ascită), manifestată prin excreția urinei sub 200ml/24h.

Anxietate, legată de urmarea paracentezei manifestată prin teamă

Discomfort abdominal, legat de procesul imflamator hepatic manifestat prin fatigabilitate.

Edeme ale membrelor, legate de ciroza hepatică, manifestate prin mișcări și mers greoi.

Tabel nr.21

7. EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

a) respirația: – aspectul toracelui normal

– simetria mișcărilor normală

– frecvență, ritm, amplitudine: R = 16 respirații/minut

– nu prezintă tuse

– nu prezintă expectorație

– nu mai prezintă dispnee

– nu a mai prezentat afecțiuni respiratorii.

b) circulația:

– puls; frecvență; ritm; AV = 85 bătăi/min

– T.A. sistolică, diastolică; TA = 115 / 60 mmHg

– nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare

– nu prezintă zgomote cardiace aritmice;

– nu prezintă palpitații;

– nu prezintă cianoză, paloare;

– nu prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele);

– nu mai prezintă oboseală la mers;

– nu prezintă durere cu sediul în gambă (contiuă, intermitentă, etc.);

– nu mai prezintă edeme la nivelul membrelor;

– factori de risc: nu fumează ;

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obișnuințe alimentare

orarul meselor: 3 /zi și o gustare

alimente preferate: nu preferă nici un aliment

nu mai prezintă vărsături și inapetență

aversiune față de anumite alimente: nu

mod de preparare al alimentelor (fiert, carne slabă, etc.);

lichide consumate: 1000-1500 ml/zi

restricții alimentatre impuse de dietă, religie, cultură; urmează un regim alimentar stabilit de medic, evită grăsimea

ingestie de lichide și alimente interzise: alcool, grăsimi

refuz de a se alimenta: nu

utilizare de vitamine și săruri minerale: nu

Experiențe alimentare – alergii alimentare: nu

– alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații nu există.

Cunoștințele pacientului

– nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;

– necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute;

– consideră modul de alimentație echilibrat;

– îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie.

Greutate corporală – actuală: G = 70 kg.

Starea de nutriție – nu mai prezintă cașexie;

deshidratarea este absentă

Dificultăți în alimentare

– nu prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură

prezintă o masticație bună.

Nevoia de a elimina

Mod de eliminare – materii fecale- nu prezintă constipație, nu prezintă melenă

frecvență 1/zi

transpirație (caracteristici): redusă

urina: de culoare normală

diureza: 1200ml/zi

micțiuni: frecvente

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular:

îi place să facă multă mișcare, să meargă pe jos

postură adecvată

în picioare capul drept înainte

spatele drept, brațele pe lângă corp

șoldurile, gambele drepte

în poziție șezând capul drept, spatele rezemat, drept.

Mersul: – mișcări ample, mers ușor

nu mai prezintă edeme

tonus muscular satisfăcător

forța musculară satisfăcătoare

pacientul nu mai prezintă fatigabilitate

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

Obișnuința de somn:

nu mai prezintă insomnie

doarme în medie 7-8 ore/noapte

nu prezintă incapacitatea de a se odihni

pacientul doarme după masa 1h

se odihnește corespunzător cantitativ și calitativ

Manifestări ale tulburărilor de somn:

nu se trezește peste noapte

doarme împreună cu soția în cameră

nu are coșmaruri,nu se trezește brusc din somn

nu este neliniștit

pacientul nu se simte obosit

faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt încercănați.

6. Nevoia de a se îmbreca și dezbrăca

Capacitatea de a se îmbrăca și dezbraca:

poartă îmbrăcăminte adecvată vârstei, anotimpului, situației

prezintă capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca

are mobilitate articulară

tonus muscular este prezent

prezintă interes față de ținuta sa

Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale

Temperatura corpului:

temperatura 36,40 C

tegumente roz,

nu prezintă icter sclerotegumentar

transpirație minimă.

Adaptarea comportamentului

senzație plăcută față de frig și căldură

are cunștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine

temperatura mediului ambiant este 19-260 C.

8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Atitudine față de îngrijirile personale:

deprinderi igienice: face duș zilnic

își efectuează igiena corpului zilnic singur

îmbrăcămintea este curată

părul pieptănat, tuns scurt

unghiile tăiate

igiena buco-dentară este realizată de pacient de 2 ori/zi

colorația pielii normală.

nu prezintă prurit.

Cunoștințele pacientei:

– are cunoștințe despre menținerea sănătății.

9. Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului:

nu prezintă risc de accidente

nu mai prezintă lipotimie

nu prezintă anxietate

stare depresivă absentă

pacientul este orientat tempo-spațial

tulburări de gândire: absente

nu prezintă lispă de sensibilitate afectivă

nu prezintă neglijență în satisfacerea nevoilor și menținerea sanătății

acceptă serviciilor de sănătate

Nevoia de a comunica cu semenii

Capacitatea senzorială:

scrie și vorbește românește

organele de simț dezvoltate normal

nu prezintă dificultăți de exprimare

privire semnificativă

facies expresiv

Starea mentală:

nu prezintă tulburări de gandire

orientat temporo – spațial

comunică cu familia

își exprimă sentimentele și emoțiile.

Nevoia de a acționa conform propriilor convinger și valori, de a practica religia

Comportamente și atitudini:

religia ortodoxă

participă la slujbe religioase

ține post

parcurge scrierile religioase, spirituale

acordă timp pentru rugăciune și meditații

citește cărți religioase

participă la fapte de caritate.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Performanța rolului:

lucrează ca inginer

prezintă integritate fizică și psihică

Atitudinea pacientului:

este mulțumit de realizările sale

se integrează cu ușurință în societate

este interesat de acitivitățile gospodărești

are încredere în propriile forțe

Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea:

se relaxeasă stând în pat.

când se simte bine își petrece timpul liber cu nepoții

este mulțumit de el

se relaxează uitându-se la TV

se relaxează plimbându-se prin parc.

Nevoia de a învăța cum sa-și păstreze sănătatea

Nivelul actual de cunoștințe:

pune întrebări despre starea sa de sănătate

dorește sa cunoască cât mai multe lucruri despre mediul înconjurator

pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează

prezintă dorința și interesul de independență

dorește să acumuleze cunoștințe cât mai multe despre boală

ascultă și urmează indicațiile medicului

Epicriza:

Pacientul în vârstă de 53 de ani s-a internat în secția Medicala I în stare gravă cu diagnosticul de hemoragie digestivă superioară, i s-au administrat transfuzii de sânge pentru echilibrarea volemică,cu derere în hipocondrul drept, dispnee, greață, astenie, scădere în greutate.

În timpul spitalizării i s-au efectuat toate analizele necesare. Pacientul a respectat un regim hiposodat si i s-a efectuat un tratament hepatoprotector, inclusiv paracenteza unde s-au eliminat 5 litri de lichid de ascită, iar starea generală s-a imbunătățit externându-se ameliorat.

Se externează cu următoarele recomandări:

Evitarea eforturilor fizice

Regim igieno-dietetic cu interzicerea consumului de alcool

Respectarea tratamentului prescris de medic, hepatoprotectoare și vitamine.

Tabel nr.22

Plan terapeutic:

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULȚI

Numele…Lazăr…Prenumele….Ioan…CNP 1590524321856.

Anul…2013….luna FEBRUARIE Nr. foii de observație 1822 Nr. Salon…4..Nr. pat…2…..

CAZUL CLINIC NR.III.

CULEGEREA DATELOR

Discuții cu pacientul la internare, discuții cu familia

Comportament

Examinare atitudini

INFORMAȚII GENERALE

Nume: Mihalcea

Prenume: Crăciun

Vârsta: 54 ani

Sex: M

Ocupația: șofer

Religia: ortodox

Stare civilă: căsătorit

Naționalitate: română

Domiciliu: Sibiu, com. Loamneș nr.16

Data internării: 05-12-2013

ANAMNEZA

Antecedente personale

Hepatită virală tip C

Hemoroizi, operat în 2001

Alergii medicamentoase – la penicilină

Antecedente heredo-colaterale

Tatăl: ulcer duodenal

Mama: diabet zaharat tip I

Condiții de viață și de muncă

Locuiește corespunzătoare

Situație materială bună

Căsătorit, 2 copii

Comportare față de mediu

Consumator de alcool

Fumează 1pachet de țigări/zi

MOTIVELE INTERNĂRII

Dureri epigastrice

Pirozis

Vărsături

Hepatomegalie

Jenă dureroasă în hipocondrul drept

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE

Ciroză hepatică decompensată

ISTORICUL BOLII

Pacientul în vârstă de 54 de ani prezintă o stare generală alterată acuzând jenă dureroasă în hipocondrul drept, grețuri, vărsături sub formă de hematemeză, melenă și scădere ponderală. Se prezintă de urgență la spital însoțit de fiul cel mare, pacientul acuzând o stare generală alterată.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE

Tabel nr.23

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

a) respirația: – aspectul toracelui

– simetria mișcărilor normală

– frecvență, ritm, amplitudine: R = 17respirații/minut dimineața;

R = 16respirații/minut seara

– nu pacientul prezintă tuse

– nu prezintă expectorație

– nu prezintă dispnee la efort

– mucoasa respiratorie uscată

b) circulația:

– T.A. sistolică, diastolică; TA = 190/80mmHG dimineața

TA = 200/90mmHG seara

– Puls: AV = 80bătăi/minut dimineața;

AV = 70bătăi/minut seara

– nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare

– nu prezintă zgomote cardiace aritmi – nu prezintă palpitații;

– pacientul prezintă cianoză la extremități

– nu prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele);

– prezintă oboseală la mers;

– nu prezintă durere cu sediul în gambă (contiuă, intermitentă, etc.);

– prezintă edeme la nivelul membrelor;

– factori de risc: fumează; consumă băuturi alcoolice

Analize de laborator efectuate la internare:

Tabel nr.24

Nevoia de a bea și a mânca

Obișnuințe alimentare

orarul meselor; 1-2 mese/zi

nu respectă orele de masă

alimente preferate: carne, lactate

aversiune față de anumite alimente ( prezintă intoleranță la condimente și alcool)

mod de preparare al alimentelor (prăjit, gras, fiert, etc.);

lichide consumate (300-700 ml/zi, la nevoie, apă)

restricții alimentatre impuse de dietă, religie, cultură: nu

prezintă grețuri, vărsături

refuz de a se alimenta: da

utilizare de vitamine și săruri minerale: nu

dacă are apetit sau inapetență: apetit scăzut 1 -2 mese/zi

Experiențe alimentare

– alergii alimentare: nu

– alimente care au cauzat diaree, constipații: nu

Cunoștințele pacientului

– dacă sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate: nu;

dacă necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute: nu;

cum consideră modul de alimentație: dezechilibrat;

dacă îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie (ex.:cât timp ține mâncarea la frigider, dacă gătește prăjit,etc.): nu

Greutate corporală

anterioară: G = 55kg; actuală: G = 49 kg

înălțime: 1,60 cm

pacientul percepe valorile obținute ca fiind o problemă pentru sănătatea lui

Starea de nutriție

pacientul prezintă semne de deshidratare.

prezintă scădere ponderală

Dificultăți în alimentare

dacă prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură: nu

prezintă o masticație bună

Nevoia de a elimina

Mod de eliminare

materii fecale 2 – 3/zi

prezintă scaune melenice

prezintă hematemeză

prezintă ascită

prezintă edeme

transpirație (caracteristici): normală

urina: închisă la culoare

diureza scăzută

micțiuni: 4-5/zi

miros: amoniacal.

Examen de urină:

Tabel nr.25

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular:

pacientul prezintă pozitie antalgică

în picioare capul drept înainte

spatele drept, brațele pe lângă corp

șoldurile, gambele drepte

în poziție șezând capul drept, spatele rezemat, drept.

Mersul: – prezintă mișcări lente, greoaie

prezintă edeme la nivelul membrelor inferioare

sistem muscular integru

pacientul nu prezintă contracții involuntare ale mușchilor

pacientul prezintă fatigabilitate.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuința de somn:

doarme în medie 4-5ore/noapte

prezintă incapacitatea de a se odihni(dimineața se trezește obosit)

prezintă insomnii

pacientul nu doarme în timpul zilei

somn necorespunzător cantitativ și calitativ

Manifestări ale tulburărilor de somn:

din cauza bolii prezintă stare de somnolență

se trezește peste noapte

prezintă epuizare fizică

doarme împreună cu soția în cameră

nu are coșmaruri, se trezește brusc din somn

este neliniștit

pacientul prezintă fatigabilitate

ochii sunt încercănați

nu folosește somnifere

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a se îmbrăca și dezbraca:

se inbracă și se dezbracă singur fără dificultate

hainele sunt potrivite vârstei, anotimpului

este preocupat de aspectul fizic

nu are o culoare preferată

nu prezintă dezinteres față de ținuta sa

are mobilitate articulară

tonus muscular scăzut

Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale

Temperatura corpului:

temperatura: 37°C dimineața, 37,2°Cseara

nu prezintă frisoane

tegumente calde, roz

transpirație normală

Functiile vitale sunt normale

Adaptarea comportamentului

senzație plăcută față de frig și căldură

are cunștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine

temperatura mediului ambiant este 18-240 C.

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Atitudine față de îngrijirile personale:

deprinderi igienice: face duș zilnic

igiena buco – dentară: curata, spalare pe dinți de 2ori/zi

unghi: curate, îngrijite, culoare roz

păr îngrijit, tuns scurt

urechi: configurație normală, curate

mucoasă nazală normală

prezintă edeme

vestimentație curată

extremitățile sunt cianotice

nu prezintă prurit.

Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului:

pacientul prezintă durere în epigastru și hipocondrul drept

prezintă anxietate

este depresiv

comportamentul nu este agresiv

orientat tempo-spațial

nu prezintă tulburări senzoriale

nu prezintă lispă de sensibilitate afectivă

conceptul de sine este alterat

este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sanătății

utilizarea serviciilor de sănătate

Nevoia de a comunica

Capacitatea senzorială:

scrie și vorbește românește și engleză

organele de simț dezvoltate normal

nu prezintă dificultăți de exprimare

privire semnificativă

facies expresiv

are mulți prieteni

Starea mentală:

nu prezintă tulburări de gandire

orientat temporo – spațial

comunică cu familia prin telefon

are mulți prieteni

își exprime sentimentele și emoțiile.

Nevoia de a acționa conform propriilor convinger și valori, de a practica religia

Comportamente și atitudini:

pacientul este de religia ortodoxă

nu prezintă dificultaăți de a acționa conform propriilor sale convingeri și valori

participă la slujbe religioase ocazional

nu dorește să țină post

parcurge scrierile religioase, spirituale

acordă timp pentru rugăciune și meditații

nu citește cărți religioase

participă la fapte de caritate

nu percepe boala ca pe o pedeapsă

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate: nu refuză asistența medicală

neacceptarea unor proceduri: accepta orice procedură este necesară pentru ca starea de sanatate să poate fi menținută in limitele normale

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Performanța rolului:

pacientul lucrează ca șofer

are doi copii

este o persoană responsabilă

prezintă integritate fizică și psihică

Atitudinea pacientului:

este mulțumit de realizările sale

se integrează cu ușurință în societate

se simte împlinit pe plan profesional

Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea:

când se simte bine își petrece timpul liber la prscuit;

este mulțumit de el;

se relaxează uitându-se la TV, îi place să citească

se relaxează plimbându-se prin parc.

este perseverent în ceea ce face.

Nevoia de a învăța cum sa-și păstreze sănătatea

Nivelul actual de cunoștințe:

merge singur la medic

pune întrebări despre starea sa de sănătate

dorește să-și modifice comportamentul față de sănătatea

dorește sa cunoască cât mai multe lucruri despre mediul înconjurator

pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează

prezintă dorința și interesul de independență

este interesat să afle lucruri multe despre boala sa

ascultă și urmează indicațiile medicului

face perioade scurte de tratament

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI PRIORITARE ALTERATE: Perioada 05.12.2013 – 10.12.2013

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a elimina

Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice de îngrijire:

Dificultate de a respira legată de creșterea în volum a abdomenului manifestată prin respirație greoaie.

Durere în hipocondrul drept, legată de ciroza hepatică degenerativă, manifestată prin poziție antalgică, teama.

Eliminare inadecvată cantitativ, legată de boală, manifestată prin edeme la nivelul membrelor superioare.

Incapacitatea de a se odihni legată de teamă, manifestată prin epuizare fizică.

Dificultate în a se mișca din cauza durerilor, manifestată prin impotență funcțională.

Tabel nr.26

NEVOI PRIORITARE ALTERATE: Perioada 10.12.2013 – 13.12.2013

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a elimina

Nevoia de a bea și a mânca

Nevoia de a-și menține tegumentele curate

Diagnostice de îngrijire:

Durere în hipocondrul drept și stâng; anxietate, ; legată de efectuarea puncției abdominale manifestată prin teama si prin poziție antalgică

Eliminare inadecvată cantitativ și calitativ, legată de boală, manifestată prin oligurie și edeme.

Dezhidratare, legată de; vărsături, consum insuficient de lichide și manifestat prin scădere ponderală.

Potențial de alterare a integrității tegumentelor, legat de ciroza hepatică decompensată, manifestat prin extremitati cianotice.

Tabel nr.27

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

a) respirația: – aspectul toracelui normal

– simetria mișcărilor normală;

– frecvență, ritm, amplitudine: R = 17respirații/minut;

– nu pacientul prezintă tuse

– nu prezintă expectorație

– nu prezintă dispnee la efort

– mucoasa respiratorie uscată

b) circulația:

– T.A. sistolică, diastolică; TA = 170/70mmHG

– Puls: AV = 70bătăi/minut

– nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare

– nu prezintă zgomote cardiace aritmi – nu prezintă palpitații;

– pacientul nu prezintă cianoză la extremități

– nu prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele);

– nu obosește la mers;

– nu prezintă durere cu sediul în gambă (contiuă, intermitentă, etc.);

– nu prezintă edeme la nivelul membrelor;

– factori de risc: fumează mai puțin, nu consumă alcool

Nevia de a bea și a mânca

Obișnuințe alimentare

orarul meselor; 2-3 mese/zi

respectă orele de masă

alimente preferate: carne, lactate

aversiune față de anumite alimente ( prezintă intoleranță la condimente și alcool)

mod de preparare al alimentelor (prăjit, gras, fiert, etc.);

lichide consumate (1200-1500 ml/zi, la nevoie, apă, cafea)

restricții alimentatre impuse de dietă, religie, cultură: respectă regimul alimentar indicat de medic

pacientul nu prezintă grețuri, vărsături

refuz de a se alimenta: nu

utilizare de vitamine și săruri minerale: nu

dacă are apetit sau inapetență: nu

Experiențe alimentare

– alergii alimentare: nu

– alimente care au cauzat diaree, constipații: nu

Cunoștințele pacientului

– dacă sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate: da

dacă necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute: da

cum consideră modul de alimentație: echilibrat

dacă îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie (ex.:cât timp ține mâncarea la frigider, dacă gătește prăjit,etc.): da

Greutate corporală

anterioară: G = 49kg; actuală: G = 53 kg

înălțime: 1,60 cm

pacientul percepe valorile obținute ca fiind benefice pentru sănătatea lui

Starea de nutriție

pacientul nu mai prezintă semne de deshidratare.

prezintă a început să crească în greutate

Dificultăți în alimentare

dacă prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură: nu

prezintă o masticație bună

Nevoia de a elimina

Mod de eliminare

scaun 1/zi

nu prezintă scaune melenice

nu prezintă hematemeză

nu prezintă ascită

prezintă edeme

Nu prezintă transpirație abundentă

urina: culoare normală

diureza: 1200ml/zi

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular:

acientul nu mai prezintă pozitie antalgică

nu este imobilizat

în picioare capul drept înainte

spatele drept, brațele pe lângă corp

șoldurile, gambele drepte

în poziție șezând capul drept, spatele rezemat, drept.

Mersul: – prezintă mișcări lente

prezintă edeme la nivelul membrelor inferioare

prezintă sistem muscular integru

pacientul nu prezintă contracții involuntare ale mușchilor

nu pacientul prezintă fatigabilitate.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuința de somn:

doarme în medie 6-7ore/noapte

pacientul se trezește odihnit

pacientul doarme după amiaza 1 oră

somn necorespunzător cantitativ

Manifestări ale tulburărilor de somn:

nu prezintă stare de somnolență

nu se trezește peste noapte

nu mai prezintă epuizare fizică

doarme împreună cu soția în cameră

nu are coșmaruri, se trezește brusc din somn

este liniștit

ochii sunt încercănați

folosește somnifere- diazepam 1/seară

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a se îmbrăca și dezbraca:

se inbracă și se dezbracă singur fără dificultate

hainele sunt potrivite vârstei, anotimpului

este preocupat de aspectul fizic

nu are o culoare preferată

nu prezintă dezinteres față de ținuta sa

are mobilitate articulară

Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale

Temperatura corpului:

temperatura: 36,8°C

nu prezintă frisoane

tegumente roz

transpirație normală

functiile vitale sunt normale

Nu prezintă hipotermie sau hipertermie

Adaptarea comportamentului

senzație plăcută față de frig și căldură

are cunștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine

temperatura mediului ambiant este 18-240 C.

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Atitudine față de îngrijirile personale:

deprinderi igienice: face duș zilnic

igiena buco – dentară: curata, spalare pe dinți de 2ori/zi

unghi: curate, îngrijite, culoare roz

păr îngrijit, tuns scurt

urechi: configurație normală, curate

mucoasă nazală normală

prezintă edeme

vestimentație curată

Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului:

pacientul nu mai prezintă durere în epigastru și hipocondrul drept

nu prezintă risc de infecții

nu prezintă anxietate

nu este depresiv

comportamentul nu este agresiv

orientat tempo-spațial

nu prezintă tulburări senzoriale

nu prezintă lispă de sensibilitate afectivă

este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sanătății

utilizarea serviciilor de sănătate

Nevoia de a comunica

Capacitatea senzorială:

scrie și vorbește românește și engleză

organele de simț dezvoltate normal

nu prezintă dificultăți de exprimare

privire semnificativă

facies expresiv

are mulți prieteni

Starea mentală:

nu prezintă tulburări de gandire

orientat temporo – spațial

comunică cu familia prin telefon

are mulți prieteni

își exprime sentimentele și emoțiile.

Nevoia de a acționa conform propriilor convinger și valori, de a practica religia

Comportamente și atitudini:

pacientul este de religia ortodoxă

nu prezintă dificultaăți de a acționa conform propriilor sale convingeri și valori

participă la slujbe religioase

nu dorește să țină post

parcurge scrierile religioase, spirituale

acordă timp pentru rugăciune și meditații

citește cărți religioase

participă la fapte de caritate

nu percepe boala ca pe o pedeapsă

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate: nu refuză asistența medicală

neacceptarea unor proceduri: accepta orice procedură este necesară pentru ca starea de sanatate să poate fi menținută in limitele normale

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Performanța rolului:

pacientul lucrează ca șofer

are doi copii

este o persoană responsabilă

prezintă integritate fizică și psihică

Atitudinea pacientului:

este mulțumit de realizările sale

se integrează cu ușurință în societate

se simte împlinit pe plan profesional

Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea:

petrece timpul liber la prscuit;

este mulțumit de el;

se relaxează uitându-se la TV, îi place să citească

este perseverent în ceea ce face.

Nevoia de a învăța cum sa-și păstreze sănătatea

Nivelul actual de cunoștințe:

merge singur la medic

pune întrebări despre starea sa de sănătate

dorește să-și modifice comportamentul față de sănătatea

dorește sa cunoască cât mai multe lucruri despre mediul înconjurator

pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează

prezintă dorința și interesul de independență

este interesat să afle lucruri multe despre boala sa

ascultă și urmează indicațiile medicului

respectă perioadele de tratament indicate de medic

Epicriza:

Pacientul în vârstă de 54 ani se internează cu durere în hipocondrul drept, dispnee, greață, astenie, fatigabilitate și scădere ponderală. În timpul spitalizării i s-au efectuat toate analizele necesare. Pacientul a urmat un regim dietetic și hiposodat, i s-a efectuat un tratament hepatoprotector iar starea generală i s-a îmbunătățit considerabil.

Se externează cu următoarele recomandări:

Evitarea efortului fizic

Regim igienico-dietetic de cruțare hepatică

Interzicerea consumultu de alcool

Respectarea tratamentului excris de medic

PLAN TERAPEUTIC

Tabelul nr.28

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULȚI

Numele……Mihalcea….Prenumele….…Crăciun…………….. CNP 1590418243614

Anul…2013….luna DECEMBRIE Nr. foii de observație 2662 Nr. Salon…3..Nr. pat…6…..

CAPITOLUL V

TEHNICI DE ÎNGRIJIRE ȘI INVESTIGAȚII

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

OBIECTIVELE PROCEDURII

Determinarea componentelor biochimice ale sangelui în vederea aplicării măsurilor competente în timp util în cazul modificărilor patologice

PREGĂTIREA MATERIALELOR

Tavă medicală / cărucior

Seringi și ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu (special) acoperit cu cauciuc

Tuburi vacuette unele cu gel care ajută la separarea mai rapidă a serului

Stativ, eprubete curate, uscate

Soluție dezinfectantă (alcool)

Tampoane de vată

Mănuși de unică folosință

Garou, mușama

Tăviță renală

Recipiente speciale pentru colectarea deșeurilor

PREGĂTIREA PACIENTULUI

a) PSIHICĂ:

Informați și explicați pacientului procedura

Obțineți consimțămantul informat

Incurajați și susțineți pacientul

b) FIZICĂ:

Atenționați pacientul să nu mănance și să stea în repaus fizic cel puțin 12 ore

Poziționați pacientul în funcție de starea sa (șezand sau decubit dorsal) cu mana sprijinită ca pentru puncție venoasă

Alegeți vena cea mai turgescentă

EFECTUAREA PROCEDURII:

a) prin metoda clasică

Spălați mâinile cu apă și săpun

Dezinfectați mâinile

Îmbrăcați mănuși de unică folosință

Fixați acul la seringă

Aplicați garoul

Puncționați vena

Recoltați 5 – 7 ml de sange

Dezlegați garoul

Retrageți acul după aplicarea tamponului cu alcool

Exercitați o presiune moderată asupra tamponului 2 -3' fără ca pacientul să îndoaie cotul (rugați pacientul eventual să fixeze tamponul)

Repartizați sangele în eprubetă conform protocolului de recoltare

Așezați eprubeta în stativ

b) prin metoda vacuette

Spălați mainile / dezinfectați / imbrăcați mănuși de unică folosință

Montați acul special la holder prin inșurubare

Indepărtați cauciucul de pe partea superioară a acului

Aplicați garoul

Puncționați vena

Fixați tubul vacuette destinat recoltărilor pentru examene biochimice (glicemie, creatinină, uree, acid uric, calcemie, etc)

Umpleți pană la semn recipientul cu sange (5 – 7 ml)

Retrageți acul după aplicarea tamponului cu alcool și exercitați presiune asupra acestuia 2-3'

INGRIJIREA PACIENTULUI

Aplicați o bandă adezivă non alergică deasupra tamponului

Așezați pacientul în poziție comodă

Observați faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ

Colectați deșeurile în recipiente speciale conform PU

Indepărtați mănușile

Spălați mainile

NOTAREA PROCEDURII

Notați procedura în dosarul/planul de ingrijire

PREGĂTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR

Etichetați eprubeta sau vacutainerul pentru laborator

Completați fișa de laborator

Transportați imediat produsul la laborator în condiții de siguranță

EVALUAREA EFICACITĂȚII PROCEDURII

Rezultate așteptate/dorite:

Prelevarea se face fără incidente, pacientul este colaborant

Pacientul prezintă stare de confort

Rezultate nedorite/ce faceți ?

Hematom prin infiltrarea țesutului paravenos

Amețeli, paloare accentuată, posibilă lipotimie

Sange hemolizat

PUNCȚIA VENOASĂ

OBIECTIVELE PROCEDURII

Crearea accesului la o venă pentru:

recoltare de sange în siguranță pentru examene de laborator

extragerea unei cantități de sange

introducerea medicamentelor în circulația venoasă

PREGĂTIREA MATERIALELOR

Garou

Mănuși de unică folosință

Seringi; ace; o canulă Buterfly (fluturaș); sistem vacutainer (după scop)

Tampon

Alcool

Mușama, aleză

Etichetă

Eprubete

Bandă adezivă non alergică

Formulare pentru laborator

Alte materiale în funcție de obiectivul urmărit, tăvița renală

Recipient pentru colectarea materialelor

PREGĂTIREA PACIENTULUI

Verificați indicația medicului privind scopul puncției venoase

a) PSIHICĂ:

Informați și explicați pacientului necesitatea procedurii

Explicați pacientului cum poate participa la procedură, anuntați-l că e puțin dureroasă

Explicați-i pacientului că îi veți recolta sange sau ve-ți introduce medicamente

Încurajați pacientul pentru a reduce anxietatea

Intrebați-l dacă i s-a mai recoltat sange altă dată; dacă a simțit leșin, transpirație, stare de greață, vărsătură

Obțineți consimțămantul informării

b) FIZICĂ:

Asigurați poziția corespunzătoare în conformitate cu starea pacientului, cu scopul și locul puncției (decubit dorsal sau mai rar șezand)

Examinați calitatea și starea venelor și alegeți locul

EFECTUAREA PROCEDURII:

Identificați pacientul

Spălați mainile și puneți mănușile pentru a preveni contaminarea

Selectați locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele de pe fața dorsală a mainii

Puneți mușamaua sub brațul pacientului

Aplicați garoul la 5 – 8 cm deasupra locului de puncție; capetele garoului fiind direcționate departe de zona de puncție

Palpați vena

Verificați prezența pulsului distal, radial

Montați seringa și atașați acul

Recomandați pacientului să strangă pumnul

Dacă venele nu sunt vizibile și nu se pot simți la palpare incercați următoarea tehnică:

Rugați pacientul să inchidă și să deschidă pumnul

Dați drumul la garou și rugați pacientul să-și coboare mana sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicați garoul și bateți incet pe venă pentru a deveni mai vizibilă

Înlăturați garoul și puneți o compresă caldă și umedă pe venă timp de 10-15'

Dezinfectați tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind mișcări circulare de la centru în afară cu cațiva cm, pentru a evita introducerea potențialei flore de pe piele în interiorul vaselor pe perioada efectuării procedurii

Poziționați mana nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncție și cu policele se întinde pielea dreaptă pe venă

Țineți acul cu bizoul în sus în mana dominantă și introduceți-l la un unghi de 10-30°, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, în poziție oblică

Urmăriți cursul venei și cand sangele se intoarce prin lumenul acului avansați cu acul în venă 1-2 cm

In cazul recoltării continuați puncția conform obiectivului

Aspirați sangele în seringă (cantitatea necesară pentru efectuarea analizelor indicate de medic)

Dacă curgerea sangelui este rapidă dezlegați garoul pentru a preveni staza și hemoconcentrația care pot modifica rezultatele testelor de laborator

Dacă curgerea sangelui este lentă, nu dezlegați garoul decat inainte de a retrage acul cu seringa cu sange (dacă tehnica nu impune altfel)

Plasați un tampon cu alcool pe locul puncției venoase și ușor retrageți acul cu seringa

Aplicați o presiune blandă pe tamponul cu alcool, pe locul puncției 2-3' sau până se oprește sângerarea; aceasta previne extravazarea în țesuturile din jur, cu cauzarea hematomului

După oprirea sangerării aplicați o bandă adezivă peste tampon

Transferați sangele din seringă în eprubete, după ce ați detașat acul de la seringă

Aplicați etichetele pe eprubete, indicând numele și prenumele bolnavului, proba recoltată, secția care trimite proba de sange la laborator

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

Așezați pacientul în poziție comodă

Observați faciesul pacientului, culoarea tegumentelor și măsurați pulsul

Intrebați pacientul dacă are stare de greață sau vomă

Verificați locul puncției venoase pentru a fi siguri că nu s-a dezvoltat un hematom

Sfătuiți pacientul să nu flectrze antebrațul pe braț

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ

Colectați deșeurile conform P.U. în recipiente speciale

Indepărtați manușile

Spălați mainile

NOTAREA PROCEDURII

Notați procedura în fișa de proceduri și în dosarul/planul de îngrijire

Notați data, ora, locul puncției venoase, timpul când proba a fost trimisă la laborator

Notați orice observație legat de starea și reacția pacientului

Notați dacă puncția a fost facută pentru recoltarea analizelor și specificați ce probe ați recoltat, cand au fost trimise la laborator

EVALUAREA EFICACITĂȚII PROCEDURII

Rezultate așteptate/dorite:

Pacientul are tegumente și mucoase normal colorate

Semnele vitale sunt normale

Pacientul a ințeles scopul puncției venoase

Pacientul nu a prezentat leșin, stare de greața, vomă, hematom

Rezultate nedorite/ce faceți ?

Leșinul, starea de greață sau voma

anunțați medicul

Anxietatea

discutați cu pacientul și incurajați-l

Refuzul pacientului privind puncția venoasă

anunțați medicul

Extravazarea sangelui în țesuturile din jurul hematomului

comprimați locul cu un tampon steril

nu repetați ințepătura în aceeași zonă

aplicați compresă rece

aplicați unguente care favorizează resorbția

Hemoliza sangelui recoltat

repetați recoltarea cu acordul pacientului:

Recoltarea nu s-a făcut în condiții corespunzătoare

Infecția

evitarea prin efectuarea procedurii în siguranță

CONSIDERAȚII SPECIALE

Niciodată nu efectuați puncția venoasă pentru recoltarea sangelui dintr-un braț, o venă deja utilizată pentru terapia i.v. sau opriți perfuzia și așteptați 5 min.

Nu recoltați din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluție

Nu efectuați puncția venoasă pe un loc deja infectat

Evitați vena care este dureroasă la palpare

Nu efectuați puncția venoasă, nu recoltați sange dintr-o arie edematoasă, shunt arteriovenos, locuri ale hematomului anterior, sau răniri

Dacă pacientul are tulburări de coagulare sau primește terapie anticoagulantă, se menține o presiune fermă pe locul puncției venoase, minim 5' după retragerea acului din venă pentru a preveni formarea unui hematom

Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncția venoasă, deoarece aceasta crește riscul de tromboflebită

La bătrani, dacă este posibil evitați venele dorsale ale mainii la brațul dominant pentru puncția venoasă deoarece aceste locuri interferă mult cu independența varstnicului

La copii locurile uzuale pentru puncția venoasă sunt scalpul sau piciorul

Figura 17- Trusă Vacutainer

Recoltarea sangelui venos cu trusa vacutainer

Sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos constituie și prezinta o tehnica simpla, sigura, mentinand precautii ca:

spalarea mainilor cu apa curenta și sapun, dezinfectarea lor;

echipament de protectie: manusi, masca, halat, sort, ochelari etc.;

evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi;

mentinerea securitatii personalului medical.

In functie de codul de culoare al dopului przentam tuburile Vacutainer:

rosu – Vacutainer pentru chimie clinica

verde – Vacutainer cu litiu heparina pentru analizele biochimice

galben – Vacutainer S.S.T.™ pentru chimia clinica

mov – Vacutainer E.T.A. – K3 pentru analize hematologice

albastru – Vacutainer pentru determinari de coagulare

negru – Seditainer pentru determinari V.S.H.

Figura 18- Recoltarea sângelui cu trusa Vacutainer

Etapele prelevarii:

recoltarea sangelui prin puncție venoasă pentru investigații de laborator se practică dimineața pe nemâncate, în timpul frisoanelor sau la indicația medicului indiferent de oră;

pregătirea psihică și instalarea pacientului pentru recoltare;

verificarea și completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic;

alegerea și pregătirea materialului pentru puncția venoasă;

alegerea locului pentru efectuarea puncției venoase;

aplicarea garoului;

dezinfectarea locului de elecție;

efectuarea puncției venoase;

efectuarea recoltării;

aplicarea pansamentului adeziv;

reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate);

transmiterea tuburilor la laborator.

Figura 19- Trusă Vacutainer

Pregatirea materialelor

Materiale necesare:

holder

Figura 20- Holder

ac în carcasa sa protectoare; verificăm integritatea benzii de siguranță și valabilitatea termenului de utilizare;

Figura 21- Ac în carcasă protectoare

garou elastic;

soluție dezinfectantă;

tampoane de vată, comprese sterile, pansament adeziv;

tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic;

Figura 22- tuburi Vacutainer

ordinea prelevării în tuburi este:

flacoane de hemocultură;

tuburi fară aditivi

tuburi de determinări pentru coagulare – citrat Na, DIATUBE-H;

tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparină, trombină.

Montare holder – ac:

ținem acul cu ambele mâini

efectuăm o mișcare de răsucire dintr-o parte spre cealaltă având loc astfel ruperea benzii de siguranță

îndepartăm carcasa protectoare de culoare albă

se deșurubează capătul liber al acului în holder

ATENȚIE: este interzis să scoatem carcasa colorată de pe celălalt cap al acului.

Puncția venoasă:

în timpul lucrului ne poziționam vis-à-vis de pacient;

alegem locul puncției și îl dezinfectăm, interzis a palpa vena pentru dezinfectare;

menținem brațul pacientului înclinat în jos cu pumnul strâns;

întindem pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului prin cuprinderea extremelor în mâna stangă în așa fel încât policele să fie situat la 4-5 cm sub locul puncției exercitând mișcarea de tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine;

holderul trebuie să formeze cu brațul pacientului un unghi de 15o;

detasăm carcasa colorată a acului;

introducem acul în vena cel puțin 1 cm.

Efectuarea recoltării în tuburi :

introducem tubul în holder apucând aripioarele laterale ale holderului cu indexul și mediusul, iar cu policele împingem tubul presiunea de împingere se efectuează numai asupra holderului nu și asupra acului aflat în vena capatul captușit al acului înșurubat în holder străpunge diafragma gumată a capacului tubului Vacutainer, iar sângele va fi aspirat în tub

când sangele nu mai curge în tub acesta va fi scos din holder printr-o ușoară împingere a policelui asupra aripioarelor

holderul este menținut stabil

în timpul recoltarii cu un tub nou, tubul deja umplut nu se agită puternic deoarece provoacă hemolizarea probei, pur și simplu il rasturnăm de cateva ori pentru a le amesteca sângele cu aditivul din tub

dacă se recoltează în canula venoasă sau cateter montat pacientului, primii milimetrii de sange îi aruncăm deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile soluțiilor injectate sau perfuzabile

calea venoasă o curățăm după recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9% acul utilizat, carcasele sunt puse în recipientul pentru deșeuri

în cazul în care holderul este contaminat din greșeala va fi aruncat

este interzis să punem carcasa protectoare cu mana pe acul deja utilizat – risc de contaminare prin înțepare

după recoltare comprimăm locul puncției 3-5 minute cu un tampon steril îmbibat în soluție antiseptică (atenție la soluțiile antiseptice care provoacă senzație de arsură), iar la pacienții cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata compresiei trebuie marită și aplicăm pansament adeziv.

Complicatii posibile:

dacă sângele nu este aspirat în tub, controlăm ca acesta să fie corect împins în holder

dacă sângele nu curge, nu am puncționat corect vena și îl împingem sau îl retragem fară a-l scoate din venă

atât timp cât acul se gasește sub piele, tubul este vidat, iar sângele va fi aspirat imediat ce am puncționat corect vena.

Notă:

În cazul puncției venoase cu ajutorul unui ac steril atașat la seringa sterilă aspirarea sângelui se face prin retragerea lentă a pistonului până la extragerea cantitătii necesare.

Valori normale:

ureea = 20-40 mg %; valori cuprinse între 50-100 mg = azotemie de alarma; valori de peste 100 mg ne confirmă o insuficiență renală simplă.

acid uric = 3-5 mg %.

creatinina = 0,6-1,3 mg %.

Studiul funcției renale de mentinere constantă a concentrației ionilor prin ionograma serică urmărind ionii de Na, K, Ca și Cl.

Valori normale:

Na = 300-335 mg %.

K = 15-21 mg %.

Ca = 9-11 mg %.

Cl = 350-390 mg %.

Studiul funcției renale de menținere a echilibrului acido-bazic prin determinarea pH-ului sanguin.

Valori normale:

PH = 7,3-7,4

Determinarea rezervei alcaline

Valori normale:

53-75; scăderea sub 50 duce la stare de acidoza, iar creșterea peste 75 duce la stare de alcaloză.

Recoltarea sângelui venos pentru examene hematologice

Examenele hematologice sunt:

Hemograma

V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor)

Hemograma

Se recoltează sânge prin puncție venoasă pe EDTA.

V.S.H. – viteza de sedimentare a hematiilor.

Factorii care influențează VSH sunt eritrocitari și plasmatici

Masurarea și supravegherea VSH permite urmarirea unor boli infecțioase, inflamatoare sau evoluția unei infecții – în tuberculoza.

Sângele este recoltat prin puncție venoasă cu ajutorul sistemului Venoject format din:

eprubete vacumate

stativ cu scală redusă.

Figura 23-Sistemul Venoject

Anticoagulantul folosit în mod umanim este trisodium citrat în concentrație 3,1 % și 3,8 % concentrație în funcție de codul eprubetei venoject.

Raportul sânge/aditiv este de 4/1 și determinarea vitezei trebuie facută imediat după recoltare sau cel tarziu în primele 2-3 ore deoarece conservarea sângelui micșorează viteza.

Recoltarea sângelui pentru examene biochimice

Pentru determinările chimice de laborator se utilizează: masa totala a sângelui, plasma și serul.

Se efectuează prin punctie venoasă, dimineața, bolnavul fiind nemâncat.

Recoltarea sângelui fără substanță anticoagulantă este utilizată pentru determinarea de acid uric, amilază, transaminaze, bilirubină, colesterol, creatinină, fosfatază alcalină, glucoză, ureea, calciu, magneziu, sodiu, potasiu, fier, electroforeză, trigliceride.

Hidratarea organismului prin perfuzia intravenoasă

Definiție: introducerea pe cale parenterală, picătură cu picătură, a soluției medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitică, hidroionică și volemică a organismului.

Figura 24- Hidratarea organismului prin perfuzia intravenoasă

Scop:

hidratarea și mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmărește efectul prelungit

depurativ, diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici

completarea proteinelor sau a altor componente sanguine

alimentația pe cale parenterală.

Locul puncției:

venele de la plica cotului(bazilica și cefalica) unde se formează un”M” venos prin anasomozarea lor;

venele antebtrațului;

venele de pe fața dorsală a mâinilor;

venele brațului.

Pregătirea tehnicii

PREGĂTIREA MATERIALELOR

de protecție , pernă alastică pentru sprijinirea brațului, mușama, aleză;

dezinfectant – alcool iodat, alcool sanitar 70 0

perfuzor (ambalat de unică întrebuințare);

instrumentar și materiale sterile, ace de 25-30mm, diametrul 6/10,7/10,10/10;

seringi și ace de unică folosință ( se verifică integritatea ambalajului, valabilitatea sterilizării, lungimea și diametrul acelor);

soluțiile de perfuzat;

mănuși de unică folosință;

tampon de vată sau pansament;

bandă de fixat și leucoplast.

PREGĂTIREA PACIENTULUI

a) Psihic: – se informează pacientul asupra scopului puncției

b) Fizic: – pentru puncția de la venele brațului și antebrațului:

se așează pacientul într-o poziție confortabilă atât pentru el cât și pentru asistentă(decubit dorsal);

-se examinează calitatea și starea venelor, având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul brațului;

se așează brațul pe perniță și mușama în abducție și extensie maximă;

se dezinfectează tegumentele cu alcool de la centru spre periferie;;

se aplică garoul la o distanță de 7-8cm deasupra locului puncției, strângându-l astfel încât să oprească circulația venoasă fără a comprima artera;

se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.

Execuția tehnicii:

asistenta îmbracă mănușile sterile și se așează vis-a-vis de bolnav. (după spălarea mâinilor cu apă și săpun);

se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară compresie și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine;

se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul- în direcție oblică(unghi de 30 grade), apoi peretele venos- învingându-se o rezistență elastică, până când acul înaintează în gol;

se schimbă direcția acului 1-2 cm în lumenul venei;

se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație;

se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului și a pumnului;

se montează aparatul de perfuzat și se lasă lichidul să circule prin tub, evitând contaminarea sistemului;

se menține locul de perfuzie, acoperă cu pansament steril și cu benzi de leucoplast;

se inspectează zona (eventual inflamație);

se schimbă punga cu soluție sau flaconul, înainte de golirea completă a precedentei.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

se face toaleta locală a tegumentului;

se schimbă lenjeria dacă este murdară;

se asigură o poziție comodă în pat;

se supraveghează pacientul;

se verifică funcționalitatea aparatului de perfuzat.

Figura 25-Verificarea funcționalității aparatului de perfuzat

Reorganizarea locului de muncă ;

materialele refolosibile se dezinfectează , se spală, se pregătesc pentru o nouă sterilizare;

se îndepărtează deșeurile.

Notarea tehnicii în foia de observație:

se notează în foia de observație tehnica și se menționează orice accident sau incident produs în timpul executării ei.

Accidente

hiperhidratarea – (la cardiaci poate determina edem pulmonar acut):se întrerupe perfuzia,se administrează tonicardiace.

embolia gazoasă – prin pătrunderea aerului în curentul circulator (atenție la utilizarea perfuziilor).

-revărsarea lichidului în țesuturi perivenoase: se retrage acul branulei și se comprimă locul puncției 1-3 minute.

-coagularea sângelui pe ac sau canulă: se previne prin perfuzarea lichidului cu soluție de heparină.

amețeli, paloare, lipotimie: se întrerupe tehnica, se așează pacientul în decubit dorsal fără pernă, se anunță medicul.

DE ȘTIUT :

toate lichidele administrate intravenos trebuie etichetate cu dată, ora,

medicamentația adăugată și doza;

rata de flux = numărul de picături / minut;

sursele de contaminare ale perfuziei:prin manevre necorespunzătoare în timpul perfuziei;

substanțe adiționale;

schimbarea flaconului;

infecții complementare.

DE EVITAT:

folosirea aparatului de susținere a brațului, care ar putea crește posibilitatea compresiei vaselor sau nervilor.

PUNCȚIA ABDOMINALĂ (Paracenteza)

Paracenteza (puncția abdominală) constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar în diferite scopuri. În cavitatea peritoneală se poate acumula lichid (ascita) care poate avea cauze multiple precum obstacole în circulația portală (determină hipertensiune în ramurile venei porte) sau inflamație (în peritonita tuberculoasă).

Scopul explorator al puncției abdominale
– punere în evidență a prezenței lichidului peritoneal.
– recoltarea lichidului și examinarea sa în laborator pentru stabilirea naturii sale

Scopul terapeutic al punctiei abdominale
– evacuarea unei colecții libere de lichid în ascitele masive.
– efectuarea dializei peritoneale

Se recomandă paracenteza în cazul ascitelor masive care provoacă tulburari circulatorii și respiratorii prin presiunea asupra diafragmului, venei cave inferioare, în ascitele care nu se resorb prin metode obișnuite de tratament, în traumatisme închise ale viscerelor abdominale, atunci când se banuiește hemoperitoneu

Atenție !
– Paracenteza nu este indicată în chisturi ovariene mari, hidronefroză, sarcină.
– La pacienții cu diateze hemoragice și în precoma acest tip de puncție se execută cu mare prudență.

Figura 26-Paracenteza

Locul puncției

pe linia Monroe  Richter, în fosa iliacă stângă, la punctul de unire a 1/3 medii cu cea mijlocie a liniei ce unește ombilicul cu spina iliacă anterioară superioară stânga.

pe linia ombilico-pubiană, la mijlocul ei.

Pregatirea puncției

Pentru executarea paracentezei sunt necesare materiale – de protecție a patului pe care se execută puncția, pentru dezinfecția tegumentului tip III, instrumente sterile (trocar gros cu diamentrul de 3-4 mm cu un mandrin ascuțit și unul bont de rezervă, seringi de 5 și 20 ml, ace 5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, camp chirurgical, mănuși chirurgicale, comprese, tuburi prelungitoare.

Pentru recoltarea și colectarea lichidului  – eprubete, cilindru gradat, găleată gradată de 10 L.

Pentru îngrijirea locului puncției – cearșaf împăturit pe lungime, romplast

Substanțe medicamentoase – anestezice locale, tonice-cardiace

– paravan, taviță renală

Asistentul medical informează pacientul asupra necesității puncției, și asigură securitatea și intimitatea.

Pacientul este nevoit să urineze (dacă este cazul se face sondaj vezical), se dezbracă regiunea abdominală. Asistentul medical așează pacientul în poziție decubit dorsal în pat, peste cearșaful împaturit în lung, cu flancul stâng la marginea patului și trunchiul ușor ridicat, se masoară circumferința abdominală.

Executia puncției

– se face de către medic, ajutat de 1-2 asistenți medicali și se derulează în salon sau în sala de tratamente. Înainte de execuția puncției, medicul și asistentul/asistenții își spală mâinile și le dezinfectează.

– medicul alege locul puncției iar asistentul pregatește patul cu mușama, aleza, cearșaf, așează pacientul în poziția corespunzătoare locului ales.

– asistentul medical pregătește locul puncției, dezinfecție tip III, servește seringa încarcată cu anestezic iar medicul face anestezia locală.

– după anesteziere, medicul primește mănusile chirurgicale și câmpul chirurgical de la asistent.Medicul protejează locul puncției cu câmpul steril, timp în care asistentul medical serveste bisturiul sau direct trocarul.

– medicul execută incizia sau direct puncția cu trocarul, scoate mandrinul iar asistentul medical supraveghează permanent faciesul (aspect caracteristic al feței în cursul unei boli), respirația, starea bolnavului.

– asistentul medical recoltează în eprubete lichidul de ascită, sevește tubul prelungitor al canulei trocarului (pentru evacuare).

– medicul adaptează tubul prelungitor iar asistentul/asistenții supraveghează scurgerea lichidului în vasul colector și totodată pacientul

Figura 27-Instrumente necesare Paracentezei

Atenție !
Dacă se întrerupe scurgerea lichidului poziția pacientului trebuie schimbată.

medicul retrage trocarul, aplică agrafa Michel dacă a folosit bisturiul pentru incizie, iar asistentul medical dezinfectează locul puncției, face o cută a pielii, aplică pansament uscat compresiv.Se strange cearșaful în jurul abdomenului, fixându-se cu ace de siguranță.

Îngrijirea ulterioară a pacientului

Se așează comod în pat, astfel ca locul puncției să fie cât mai sus pentru a evita presiunea asupra orificului și scurgerea lichidului în continuare, se asigură o temparatură optimă și liniște.

După șase ore se îndepartează cearșaful strâns în jurul abdomenului, se masoară circumferința abdominală și se notează, se suplinește pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale, se monitorizează pulsul, tensiunea arterială, se noteaza valorile înregistrate în primele 24 de ore, pansamentul se schimbă, respectând măsurile de asepsie (sterilizare), agrafele se scot dupa 48-72 de ore

Pregatirea produsului pentru examinare

– Examenul macroscopic constă în măsurarea cantității de lichid evacuat, aprecierea aspectului lui, determinarea densității.

– Reacția Rivalta,

– Examenul citologic, bacteriologic, biochimic – eprubete cu lichid etichetate se trimit la laborator

Notarea puncției în foaia de observație

Se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat puncția, circumferința abdominală înainte și dupa evacuarea lichidului

Atenție !

În timpul execuției puncției abdominale pot aparea accidente precum – colaps vascular prin comprimarea bruscă a cavității abdominale, hemoragie digestivă manifestată prin hematemeza, melena, perforarea intestinului subțire determină peritonita, persistența orificiului de puncție prin care se execută puncția.

La prima puncție abdominală se evacuează o cantitate de maximum 4-5 L iar la următoarele se pot evacua 10 L de lichid ascitic.Viteza de scurgere a lichidului este de 1 L la 15 minute.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ

Deoarece medicamentele cu cale de administrare orală sunt cele mai lipsite de risc, și mai convenabile ca mod de administrare, o mare parte din tratamentele medicamentoase se adminstrează pe această cale.

Astfel, pe această cale se pot administra tratamente sub formă de: tablete, capsule, siropuri, elixiruri, suspensii, uleuri, granule etc. Unele necesită preparare specifică înainte de adminstrare: uleiurile, suspensiile, granulele.

De cele mai multe ori, medicația orală este prescrisă în doze mai mare decât echivalentul său parenteral, deoarece, după absorbția în tractul gastrointestinal, o parte din medicație este distrusă de ficat și eliminată înainte de a intra în circulația sistemică.

Dozele medicamentoase orale normale pentru un adult pot fi periculoase pentru un vârstnic sau copil.

Tratamentul pe cale orală este contraindicat pacienților inconștienți, celor care prezintă vărsături, cât și celor care din diverse motive nu pot înghiți.

Materiale necesare:

medicația prescrisă

recipient pentru medicamente

pahar apă sau suc pentru copii

Administrare:

se verifică cu atenție medicația prescrisă de medic și se compară cu cea primită de la farmacie

se spală măinile

se verifică data expirării medicamentelor

se confirmă identitatea pacientului

se verifică starea pacientului (conștientă) și semnele vitale. O schimbare în starea acestuia poate justifica schimbarea sau anularea medicației (de exemplu, nu se vor mai administra antihipertensive la un pacient care prezintă hipotensiune)

se administrează medicația împreună cu apa sau alt lichid adecvat

siropurile nu se administrează cu apa pentru a nu le diminua efectul

dacă este necesar, se vor sfărâma tabletele pentru a facilita înghițirea lor

se va sta lângă pacient până când acesta va înghiți medicamentul și dacă este nevoie, se va verifica deschizându-i gura.

se va reveni pentru verificarea stării pacientului în maxim 1 oră

Considerații speciale:

asistenta se va asigura că are medicație scrisă de medic, cerând indicații necesare timpului și modului de adminstrare dacă este necesar. Nu se va adminstra niciodată medicație prin indicație verbală

se va anunța medicul pentru orice medicație neadministrată din diverse motive sau efecte adverse

medicamentele lichide necesită atenție sporită la dozare

nu se va adminstra niciodată un medicament dintr-un flacon neetichetat. Nu se va eticheta niciodată un flacon decât de către farmacist

medicația nu se va lăsa niciodata la îndemâna nimănui. Pacientul poate lua din greșeală altceva sau un alt coleg le poate aranja altfel cauzând confuzii și greșeli

medicația opioidă trebuie supervizată de doi asistenți medicali și trebuie avut în vedere atât specificul spitalului cu privire la circuitul acestora cât și legile general valabile referitoare la acestea

dacă pacientul cere detalii despre medicația sa, se va verifica din nou prescripția medicului și i se vor oferi detaliile cerute. Pacientul va trebui să fie informat despre orice schimbare survenită în schema sa de tratament

pacientul va fi informat asupra posibilelor efecte adverse și i se va cere să anunșe echipa de îngrijire despre orice schimbare în starea sa

se vor adminstra preparatele lichide pe bază de fier, de exemplu, cu ajutorul unui pai, pentru a preveni afectarea dentară

tot cu un pai se pot adminstra și lichidele cu gust neplăcut, deoarece în acest fel vor intra în contact cu acesta mult mai puține papile gustative

dacă pacientul nu poate înghiți o tabletă sau capsulă, fie aceasta se va sfărâma dacă este posibil, fie se va cere medicului și farmacistului să ofere o variantă lichidă a aceluiași medicament.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE BUCALĂ, SUBLINGUALĂ ȘI TRANSLINGUALĂ

Anumite medicamente sunt administrate bucal, sublingual sau translingual pentru a evita transformarea sau distrugerea lor în stomac sau intestinul subțire. Aceste medicamente administrate pe aceste căi, acționează rapid, deoarece mucoasa orală este bogat vascularizată și permite trecerea medicamentelor direct în circulația sistemică.

Medicamentele administrate pe cale bucală includ nitroglicerina și metiltestosteronul.Sublingual se administrează isosorbid dinitratul, nitroglicerină, ergotamină. Translingual (pe limbă) se administrează spray-uri medicamentoase pe bază de nitrați, pentru pacienții cu angină cronică.

Materiale necesare:

medicația prescrisă

recipient pentru medicamente

Administrare:

se verifică medicația prescrisă și se compară cu cea ridicată de la farmacie

se spală mainile

se explică pacientului modul de administrare

se confirmă identitatea pacientului

se verifică data de expirare a medicamentelor

Administrarea medicamentelor pe cale bucală și sublinguală:

în administrarea pe cale bucală, medicamentul se plasează între obraz și gingie

pentru administrarea sublinguală, medicamentul se plasează sub limba pacientului

se instruiește pacientul sa țină tableta la locul plasat până când se dizolvă în totalitate, pentru a fi absorbită în întregime

nu trebuie atinsă tableta cu vârful limbii sau mestecată pentru a nu fi înghițită

pacientul nu trebuie sa fumeze până când medicamentul nu s-a dizolvat complet, deoarece nicotina are efecte vasoconstrictoare care încetinesc absorbția

Administrarea translinguală:

pacientul va fi învățat să țină pulverizatorul vertical, cu orificiul de ieșire cât mai aproape de gură

va fi instruit să pulverizeze medicamentul doar pe limbă, printr-o apăsare fermă pe butonul flaconului

trebuie reamintit pacientului că nu trebuie să inhaleze sprayul ci doar să îl pulverizeze pe limbă și să aștepte 10 secunde după adminstrare înainte de a înghiți

Considerații speciale:

nu se vor da lichide pacientului după administrarea de medicamente pe cale bucală, deoarece unele necesită aproape o oră pentru a fi absorbite în totalitate. De asemenea, nu trebuie nici să-și clătească gura până la absorbția completă a medicamentului

unii pacienți care iau frecvent nitroglicerină sublingual pot simți furnicături la locul de adminstrare. Se poate alterna locul de administrare pentru a nu provoca iritații.

CONCLUZII

1. În lotul de bolnavi cu ciroză hepatică monitorizați, sexul masculin a avut o pondere mai mare, mediul de proveniență fiind predominant urban, aceasta constituind o particularitate a lotului studiat.

2. Vârful de incidență a cirozei hepatice în lotul analizat a fost reprezentat de decada 50-59 ani, mai mult de jumătate din pacienți făcând parte din populația tânără, activă, cu consecințe socioeconomice importante.

3. Etiologia cirozei hepatice în studiul prezent a fost predominant etanolică (41,12%), întâlnită în particular la sexul masculin și urmată de etiologia virală, care a predominat la sexul feminin.

4. În populația studiată cea mai frecventă complicație a cirozei hepatice a fost ascita (49,19%), urmată de encefalopatia hepatică și hemoragia digestivă superioară de cauză variceală.

5. Aprecierea severității cirozei hepatice prin utilizarea scorurilor Child și MELD a indicat faptul că majoritatea bolnavilor cirotici internați se aflau în stadiile avansate ale hepatopatiei la începerea studiului.

6. Monitorizarea pacienților cu ciroză hepatică compensată a indicat o evoluție mai accelerată a cirozei hepatice în comparație cu datele din literatură, identificând o rată anuală medie de decompensare de aproximativ 12,93% și o rată cumulativă la 3 ani a

decompensării prin ascită de 33,09%.

7. Prin rezultatele obținute, studiul prezent validează sistemul de stadializare a cirozei hepatice Baveno, confirmat ca fiind un instrument clinic, util, simplu și reproductibil pentru stratificarea riscului de decompensare și de deces la pacienții cu ciroză hepatică

în activitatea medicală curentă la orice nivel de spital.

8. Analiza univariată a identificat următorii factori de risc pentru apariția ascitei: consumul de alcool, comorbiditățile cardiovasculare, angioamele stelate, circulația colaterală, icterul sclerotegumentar, prezența varicelor esofagiene de grad mediu și mare, scorul MELD, trombocitopenia, splenomegalia, hipoalbuminemia, apariția carcinomului hepatocelular și hemoragia digestivă superioară variceală.

9. Analiza multivariată a indicat ca factori predictivi independenți pentru decompensarea prin ascită trombocitopenia, splenomegalia și scorul MELD.

10. În studiul prezent cea mai frecventă complicație majoră a cirozei hepatice asociată cu ascita la bolnavii cirotici a fost encefalopatia hepatică (42,62%), urmată de hemoragia digestivă superioară (14,74%), asocieri care au determinat reducereasemnificativă a supraviețuirii în aceste cazuri.

11. În lotul studiat, durata medie de supraviețuire după stabilirea diagnosticului de ciroză hepatică complicată cu ascită a fost de 37,8 luni, iar rata cumulativă de supraviețuire la 3 ani fost de 52,46%.

12. Analiza univariată a identificat următorii factori de risc pentru deces la pacienții cu ciroză hepatică decompensată prin ascită: etiologia mixtă a cirozei hepatice (alcoolică și virală), consumul de alcool, comorbiditățile respiratorii și obezitatea, icterul sclerotegumentar, prezența ascitei voluminoase (gradul 3), asocierea altor complicații ale cirozei hepatice, creșterea scorului MELD, hiperbilirubinemia, hipoalbuminemia, creșterea creatininei serice și hiponatremia.

13. Studiul demonstrează că scorul MELD, creatinina serică și hiponatremia reprezintă factori predictivi independenți importanți pentru mortalitate la pacienții cirotici cu ascită.

14. Peritonita bacteriană spontană este o complicație severă, având o frecvență de 23,77% în lotul bolnavilor cu ciroză hepatică și ascită internați în spital.

15. Cultura pozitivă din lichidul de ascită s-a înregistrat în 35,29% din cazurile de PBS, astfel încât ascita neutrocitică cu culturi negative a reprezentat forma majoritară a PBS (64,71%).

16. În studiul prezent, după stabilirea diagnosticului de PBS s-a inițiat tratamentul antibiotic empiric cu Ceftazidim, rezultatele obținute confirmându-l ca alternativă la cefotaxim.

17. Analiza multivariată a identificat ca factori predictivi independenți pentru mortalitatea în PBS insuficiența renală (creșterea azotului ureic și/sau creatininei serice peste 30 mg/dl, respectiv, 1,5 mg/dl), scorul MELD la internare și PBS cu bacterii producătoare de beta-lactamază cu spectru extins.

18. Stadiul avansat al cirozelor hepatice complicate cu hernie ombilicală și asociate cu un risc operator crescut a justificat alegerea inițială predominantă a tratamentului conservator al herniei ombilicale în 74,20% din cazuri, intervenția chirurgicală electivă fiind indicată

doar în 25,80% din cazuri.

19. În pofida reticenței manifestate de gastroenterologi, rezultatele studiului au arătat că hernia ombilicală complicată la bolnavii cirotici cu ascită poate fi tratată chirurgical, cu rată minimă de morbiditate și incidență redusă a recurenței, în condițiile utilizării anesteziei regionale și în cazuri atent selectate.

20. Rezultatele studiului ar putea contribui la îmbunătățirea strategiilor de diagnostic și tratament în ciroza hepatică, având ca scop amânarea sau reducerea riscului de decompensare (în particular prin ascită) și creșterea supraviețuirii acestor bolnavi.

ANEXA I

Puncția venoasă

ANEXA II

Puncția abdominală

ANEXA III

Administrarea medicamentelor

BIBLIOGRAFIE

Albu R.M. – Anatomia și fiziologia omului;

Borundel C. – Medicină internă pentru cadre medii –Ed. ALL Buc. 2009;

CHESARIU E. – Medicină internă vol. II – Boli digestive hepatice și pancreatice, Ed. Med. Buc.,1999;

GEORGESCU D. – Semiologie medicală – Ed. Med. Buc.,1999;

GHERASIM L. – Medicină internă – Boli digestive hepatice și pancreatice vol. III- Ed. Med. Buc.,1999;

HARRISON – Principii de medicină internă – Ed.McGrow-Hill,1995;

LUPASCO I. – Stenoza hepatică și steatohepatică nonalcoolică în „ Medicina internă” vol.II redacția Dumbrava Vlada, Babiuc Constantin – Chișinău 2007;

MOȘOG G. – Compendiu de anatomie și fiziologie a omului;

MOGOȘ G. – Mica enciclopedie de boli interne – Ed. Șiințifică,1986;

PAPILIAN V. – Anatomia și fiziologia omului;

PĂUN R. – Tratat de medicină internă – Bolile aparatului digestiv: Ficatul, caile biliare și pancreasul – București 1986;

ȘUȚEANU Ș. – Diagnosticul și tratamentul bolilor interne(vol.I-II) – Ed. Med. Buc. 1982;

TITIRCĂ L. – Îngrijiri speciale acordate pacientului de asistenții medicali – Ed. Viața Med. Românească;

TITIRCĂ L. – Tehnica de evaluare și îngrijire acordată de asistenții medicali, ghid de nursing – Ed. Viața Medicală Românească;

TREVOR WESTON – Atlas de anatomie – Ed. Vox.

www.romedic.ro