Îngrijirea Pacientului cu Afecțiuni ale Aparatului Digestiv. Ocluzia Intestinala

LICEUL TEORETIC „CONSTANTIN NOICA”, SIBIU

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Îngrijirea pacientului cu afecțiuni ale aparatului digestiv

Ocluzia intestinală

Coordonator:

Asistent Medical Principal

Dana ȘOIMU

Absolvent: PĂTRU Adelina Elena

SIBIU

2016

MOTTO

„ Îngrijirea care se referă la a ajuta pe alții să se dezvolte și să se reactualizeze pe sine însuși, este un proces , o modalitate de a te corela cu cineva, proces care presupune continuitate, în același mod în care o prietenie se poate suda numai printr-o încredere mutuală și printr-o transformare calitativă a relației”

Heather Meyerhoff 

( Associate Professor of Nursing at Trinity Western University )

CUPRINS

ARGUMENT

Nursingul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire, care cuprinde promovarea sănătății, prevenirea bolii și îngrijirea persoanelor bolnave de toate vârstele, în toate unitățile sanitare, așezările comunitare și în toate formele de asistență socială.

Asistenta medicală este o persoană calificată în domeniu, dornică să ajute persoana aflată în suferință, să o ajute la satisfacerea nevoilor fundamentale și să o susțină atât moral dar și fizic când este cazul.

Responsabilitatea asistentei medicale presupune: promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor, restabilirea sănătății și înlăturarea suferinței.

Concepția Virginiei Henderson privind rolul esențial al asistenței medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-și mențină și sa recâștige sănătatea prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur, dacă ar fi avut forța, voință sau cunoștințele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să-și recâștige independeța cât mai repede posibil.

Îngrijirea pacienților diagnosticați cu ocluzie intestinală reprezintă o importanță deosebită pe care trebuie să o acordăm persoanelor aflate în suferință. Referitor la această boală, asistenta trebuie să supravegheze îndeaproape bolnavul, să-l ajute la indeplinirea nevoilor fundamentale, să-l facă să uite că este în suferință și să îl susțină.

În cele ce urmează, voi prezenta importanța asistentei medicale referitor la îngrijirea pacienților cu afecțiuni ale aparatului digestiv, mai exact îngrijirea pacienților diagnosticați cu ocluzie intestinală.

Alegerea temei a luat naștere din dorința de a cerceta ce reprezintă defapt ocluzia intestinală, în popor denumită „încurcătură de mațe”. Am constatat că aceasta nu este o boală, o entitate patologică, ci este un sindrom clinic complex, care are multiple cauze și mecanisme de producere, apărând de obicei secundar ca accident în urma unor afecțiuni. Având în vedere importanța acestei afecțiuni, o să dezvolt în continuare subiectul ales.

INTRODUCERE

Ocluzia intestinală este un blocaj al intestinului subțire sau al colonului care stopează trecerea alimentelor și a lichidelor. 

Simptomatologia urmarește culegerea datelor anamnestic, prin prezența sindromului ocluzional și în urma examenului obiectiv al pacientului. Simptomul anamnestic presupune: debutul simptomatologiei (crampe abdominale, vărsături, constipație rebelă și absența gazelor intestinale) și antecedentele personale fiziologice și patologice (traumatisme abdominale, intervenții chirurgicale pe abdomen).

Diagnosticul se pune pe examen clinic și este confirmat prin examen radiologic abdominal. Tratamentul constă în reechilibrarea hidrică, aspirație nazogastrică și, în majoritatea cazurilor de ocluzie completă, intervenție chirurgicală.

Ocluzia intestinală poate să apară la toate vârstele: ocupă locul al doilea după apendicită acută în ceea ce privește frecvența, însă sub raportul gravitații evoluției ocupă primul loc. Mortalitatea, cu toate progresele făcute în cunoașterea proceselor fiziopatologice și în aplicarea metodelor de terapie intensivă, oscilează între 20 și 25%.

CAPITULUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Sistemul digestiv este alcătuit din tubul digestiv și glandele anexe. Acest sistem are rolul de a absorbi substanțele nutritive necesare din alimente, cât și de a pregăti aceste alimente pentru absorbție. Pe toată lungimea tubului digestiv se găsesc limfocite, organizate în țesuturi limfatice (amigdalele, polipii, apendicele). Acestea iau contactul cu virușii sau bacteriile ce intră odată cu mâncarea și creează anticorpi specifici.

Aparatul digestiv (fig. 1.1.) este alcătuit din:

Traiectul gasto-intestinal superior

Cavitate bucală

Esofag

Stomac

Traiectul gasto-intestinal inferior

Intestinul subțire (duoden, jejun, ileon)

Intestinul gros (cecum, colon, rect, anus)

Organe anexe

Ficat

Vezică biliară (colecist)

Pancreas

Cavitatea bucală

Are rolul de a transforma alimentele în bol alimentar, adică sub forma în care pot fi înghițite. Dinții din cavitatea bucală zdrobesc alimentele iar cu ajutorul limbii ele sunt amestecate cu saliva. Rolul salivei nu pare a fi foarte important la prima vedere dar este de reținut că fără acesta, formarea bolului alimentar devine aproape imposibilă chiar și după ingestia unor cantități mari de apă.

Saliva este secretată de 3 glande mari(fig. 1.2.):

submaxilară

submandibulară

parotidă

Fig. 1.2. Glandele salivare

Limba este practic un mușchi acoperit de un țesut specializat în recunoașterea gusturilor. În spatele uvulei se găsește o cavitate numită faringe (fig.1.3.). Aceasta comunică în sus cu fosele nazale și în jos cu traheea și esofagul. La nivelul cavității bucale se găsește țesutul limfatic din amigdale. Când acestea suferă o infecție puternică, ele se umflă și astfel o banală inghițitură poate deveni un adevărat chin. Boala care rezultă se numește amigdalită.

Esofagul

Este un canal de aproximativ 25 centimetri cu rolul de a transporta alimentele din faringe în stomac. Pereții esofagului sunt formați din mușchi ce vor împinge bolul alimentar spre stomac (fig.1.4.).

Mușchii din partea superioară sunt muchi striați (voluntari) iar cei din partea inferioară sunt mușchi netezi (involuntari). Astfel, atunci când înghițim, prima parte a esofagului împinge bolul în mod voluntar.

Când bolul ajunge în partea inferioară, mușchii netezi îl vor împinge automat. Esofagul comunică cu stomacul prin sfincterul cardia.

Stomacul

Reprezintă locul în care alimentele vor fi stocate până când se vor transforma în lichide sub acțiunea acidului clorhidric și a unor enzime. În stomac (fig. 1.5.) alimentele încep să fie digerate, adică anumite enzime secretate de celulele din peretele stomacului, vor începe să „taie” din glucide si proteine până la dimensiuni care pot fi absorbite. Peretele stomacului are trei straturi de mușchi neetezi: un strat neted extern (fibre verticale), mijlociu (fibre circulare) și intern (fibre oblice). Acești mușchi amestecă alimentele pentru a se omogeniza. Stomacul comunică în continuare cu duodenul prin sfincterul pilor. Acesta are o deschizătură foarte mică,

permițând trecerea alimentelor doar sub formă lichidă. În stomac alimentele nu sunt îndeajuns digerate pentru a fi absorbite.

Intestinul subțire (Fig.1.6.) este cea mai lungă și cea mai mobilă parte a tractului gastrointestinal. Începe în regiunea pilorică a stomacului și ajunge până la unghiul ileocecal. Se împarte în:

Duoden

Jejun

Ileon

Având o lungime între 5 și 7 metri, intestinul subțire se localizează în regiunile mezo- și hipogastrică ale abdomenului. Intestinul subțire are inervația dublă parasimpatică și simpatică.

La procesul digestiv iau parte fermenți, care descompun proteinele, lipidele și glucidele până când acestea pot fi absorbite de mucoasa intestinului. Intestinul subțire are de asemenea un rol principal și în absorbția apei și a electroliților. Dereglarea funcției intestinului prin apariția unor ocluzii, fistule sau rezecții intestinale, poate avea influențe negative în balanța hidro-electrolitică cu schimbări metabolice severe.

Intestinul gros (Fig.1.7.) se împarte în :

Cecum cu apendice

Colon ascendent, transversal, descendent, sigmoid

Rect cu anus

Lungimea intestinului gros este de 1-2 metri. Stratul longitudinal muscular al intestinului gros are formă de panglici, care încep în regiunea cecului și se termină în rect, numite tenii. Stratul circular are formă de inele și formează așa numitele gaustre.

Funcțiile intestinului gros: digestivă, excretoare și de rezervor.

Absorbția are loc în cecum și colon ascendent (apa și unii electroliți). Proteinele și grăsimea nu se absorb. În colonul transversal se descompune țesutul conjunctiv și celuloza și se produce sinteza unor vitamine.

Ficatul

Ficatul (Fig. 1.8.) este un organ mare (cca. 1,5 kg), puternic vascularizat, cu multe roluri esențiale pentru organism.

Cel mai important rol este capacitatea acestuia de a transforma proteinelem lipidele și glucidele în compuși ce pot fi folosiți de către organism. Pe lângă acest rol, ficatul mai este folosit ca depozit de glicogen (forma de depozitare a glucidelor), de vitamine sau de fier.

Un alt rol este acela de a forma o substanță numită bilă. Aceasta va fi stocată în vezica biliară. În perioadele dintre mese, mușchii netezi ai vezicii biiliare se contractă, împingând bila în duoden. Bila intră mai întâi în canalul coledoc care apoi se deschide la nivelul duodenului.

Toate substanțele nutritive absorbite în intestin sunt strânse în vena portă ce le aduce în ficat, apoi substanțele nutritive ajung în circulația sanguină prin vena cavă inferioară.

Pancreasul

Pancreasul (Fig.1.9.) are forma literei „J” și este compus din trei porțiuni: cap, corp și coadă. În interior se găsesc două tipuri de celule organizaate în glande: glande endocrine și exocrine ce își varsă produsul de secreție – sucul pancretic – în duoden. Acest suc este colectat de canalul Wirsung și ajunge în duoden prin canalul accesor (Santorini).

Alături de sistemul respirator și circulator, sistemul digestiv asigură organismului nutrienții necesari unei bune funcționări, ajută la realizarea anumitor funcții și oferă necesarul de energie pentru o bună funcționare.

FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Funcțiile aparatului digestiv și ale glandelor anexe constau în transformarea alimentelor în așa fel încât să poată fi absorbite și apoi utilizate de organism pentru o bună funcționare.

Alimentele sunt substanțele pe care organismul le ia din mediul înconjurător în vederea producerii de energie necesară funcțiilor sale, formării de celule și țesuturi noi, refacerii de țesuturi distruse.

FUNCȚIILE APARATULUI DIGESTIV

Functie motorie – aparatul digestiv fragmenteaza si transporta alimentele;

Functie secretorie – secreta sucurile digestive necesare digestiei;

Functia de digestie – sucurile contin enzime ce degradeaza prin hidroliza principiile alimentare in componente simple;

Functia de absorbtie – componentele simple sunt trecute prin peretele digestiv in mediul intern.

Funcția de formare și eliminare a fecalelor

Functia secretorie e realizata de glande. Pe toata suprafata mucoasei digestive se găsesc glande unicelulare, celule mucoase care secreta mucus cu rol de protectie si de favorizare a alunecarii continutului digestiv ca si de formarea bolului din cavitatea bucala si din colon.În submucoasa se gasesc glande tubuloase ce secreta pe langa mucus si enzime.

Functia motorie e realizata de musculatura neteda formata din fibre.Ele sunt aranjate in benzi, fiecare din cateva sute de fibre, intre care transmiterea impulsului se face cu usurinta atat longitudinal cat si transversal incat se considera ca unitatea functionala o reprezinta banda si nu fibra musculara. Benzile se ramifica si vin in contact cu benzile vecine.

Miscarile de amestecare se pot datora fie prezentei unui sfincter contractat in fata undei peristaltice, fie sunt contractii segmentare adica contractii ale musculaturii circulare ce impart tubul digestiv in segmente, urmeaza relaxarea lor si contractia musculaturii circulare la mijlocul segmentelor anterioare.

FIZIOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE

La nivelul cavitatii bucale are loc:

o functie secretorie – secretie salivara;

o functie motorie – masicatia.

Secretia salivară este produsă de trei perechi e glande exocrine si de un număr mare de glande unicelulare de pe suprafața mucoasei.

Cele trei perechi de glande sunt:

glandele parotide

glandele

glandele sublinguale

Saliva este un lichid incolor, transparent, filant (din cauza mucinei) usor opalescent ( celule descuamate, leucocite), hipoton .

Compozitia se modifica cu tipul alimentelor ingerate:

devine abundenta si apoasa cand se consuma alimente uscate;

abundenta in cazul substantelor acide;

bogata in mucus cand se consuma carne.

Rolurile salivei

Faciliteaza masticatia si deglutitia;

Lubrefiaza mucoasa favorizand vorbirea;

Solubilizeaza multe substante excitand papilele gustative;

Rol digestiv – descompune amidonul preparat;

Are proprietati bactericide;

Reprezinta calea de eliminare a unor substante toxice (Hg, Pb), a microorganismelor, a ureei.

In lipsa salivei apar ulceratii ale mucoasei bucale deoarece saliva o spala indepartand microorganismele si resturile alimentare si are efect bactericid.

Reglarea secretiei salivare se face exclusiv pe baza nervoasa, prin reflexe neconditionate si conditionate.

Reglarea reflex neconditionata este innascuta, se face pe calea unui arc reflex existent, se mentine cat timp acest arc exista si e declansat de un stimul cu importanta biologica.

Receptorii sunt cei gustativi, tactili sau durerosi din cavitatea bucala.

Reglarea reflex conditionata are o importanta redusa la om. E declansat de stimuli care nu au importanta biologica daca acestia se asociaza repetat cu administrarea mancarii.

Masticația

Masticatia reprezinta primul act motor digestiv , poate fi efectuata voluntar, dar in general este un act reflex.

Consta in farmitare prin taiere si zdrobire a alimentelor introduse in cavitatea bucala si amestecarea lor cu saliva.

Se realizeaza prin apropierea suprafetelor ocluzale ale dintilor ,prin ridicarea mandibulei, emailul dentar fiind cel mai dur tesut din organism.

Amortizarea socului ocluzal se face prin elasticitatea dintelui si prin ligamentul periodental.

La masticatie participa articulatia temporo-mandibulara care permite miscari de:

coborare-ridicare;

propulsie-retropulsie;

lateralitate;

circumductie.

In timpul masticatiei miscarile sunt combinate. Punctul de sprijin al articulatiei, forta dezvoltata de contractia musculaturii si rezistenta opusa de alimente realizeaza parghii.

La masticatie participa muschii masticatori, in primul rand cei mandibulari, care dezvolta forta necesara.

Muschii auxiliari sunt cei ai limbii care plaseaza alimentele intre arcadele dentare si muschii orofaciali ce mentin saliva si alimentele in cavitatea bucala si le plaseaza intre arcadele dentare.

Reflexul masticator

In repaos cand cavitatea bucala e inchisa arcadele dentare sunt in raport ocluzal prin tonusul muschilor ridicatori.

Coborarea mandibulei pentru prinderea alimentelor este voluntara.

Ridicarea mandibulei care urmeaza este reflexa si se datorează intinderii fusurilor musculare din muschii ridicatori alungiti in timpul coborarii mandibulei.

Stimulul ajunge la nucleul senzorial din mezencefal, apoi trece la nucleul motor al trigemenului din portiunea ventrala a puntii, iar de aici sunt comandati muschii ridicatori. Este un reflex miotatic, monosinaptic.

Coborarea mandibulei care urmeaza este si ea reflexa.

Prin ridicarea mandibulei sunt stimulati presoreceptorii din ligamentele periodentale, din pulpa dentara, mucoasa gingivala (5-6 mm) apasati de alimente.

Valoarea functionala a masticatiei: – pregateste alimentele pentru digestia chimica favorizand contactul cu enzimele.

O dantura proasta afecteaza alimentatia prin selectia alimentelor pe criterii mecanice si nu gustative.In cazul consumului de fructe masticatia sparge camasa de celuloza.

Masticatia fereste mucoasa digestiva de escoriatii si usureaza golirea diferitelor segmente ale tubului digestiv.

Deglutitia

Deglutiția reprezintă procesul prin care alimentele sunt înghițite. Partea de inițiere a acestui proces este voluntară. În momentul în care bolul alimentar (Fig.1.10.) a ajuns în apropierea sfincterului Cardia, acesta se relaxează și permite trecerea în stomac. Dacă acest sfincter rămâne relaxat, conținutul stomacului poate să revină în esofag sau poate ajunge și în cavitatea bucală.

Deglutiția presupune trei timpi:

Timpul bucal;

Timpul faringian;

Timpul esofagian.

1.Timpul bucal este voluntar, incepe prin plasarea bolului alimentar pe partea dorsala a limbii, aplicarea limbii pe palatul dur si contractia muschilor limbii. Bolul este impins ca de un piston in faringe care il aspira .

2.Timpul faringian este reflex. Reflexul incepe la contactul bolului alimentar cu receptorii din jurul orificiului buco-faringian(mai ales pilierii amigdalieni).

Contractia limbii impiedica refluxul spre cavitatea bucala, ridicarea valului palatului impiedica refluxul spre cavitatea nazala.

Trecerea spre trahee e impiedicata de ridicarea laringelui si plasarea lui sub epiglota si de contractia corzilor vocale.

Sfincterul esofagian superior deschis, permite trecerea bolului in esofag.

Deschiderea acestui sfincter are loc in momentul declansarii undei peristaltice.

3.Timpul esofagian

Esofagul are doua sfinctere:

superior sau faringo-esofagian, striat, format din ingrosarea musculaturii circulare;

inferior sau esofago-gastric , care nu are aspect de sfincter, e reprezentat de ultima portiune de 2-5 cm a esofagului ce functioneaza ca un sfincter.

Sfincterul superior in intervalele dintre deglutitie este contractat, ceea ce impiedica patrunderea aerului in esofag in timpul miscarilor respiratorii.

Sfincterul inferior, in intervalul dintre deglutitie are un tonus crescut , impiedicand refluxul gastric in esofag.

Unda peristaltica faringiana introduce bolul alimentar in esofag. La contactul cu esofagul se declanseaza o unda peristaltica – unda primara .

Sfincterul inferior se deschide in momentul declansarii undei peristaltice (prin interventia neuronilor inhibitori mienterici) si continutul esofagian este eliminat in stomac.

Daca in esofag au ramas resturi, in locul distensiei esofagului se declanseaza o unda peristaltica secudara, pana la completa eliminare a continutului esofagian in stomac.

DIGESTIA GASTRICĂ

Activitatea motorize constă în amestecarea alimentelor cu secrețiile gastrice, stocarea acestora și evacuarea chimului în duoden

Activitatea secretorie se realizează în trei faze:

Faza cefalică – declanșată la gândul, vederea, mirosul și gustul mâncării. Stimuleaza secreția de acid clorhidric, gastrină și pepsinogen.

Faza gastric este declanșată de intrarea alimentelor în stomac. Determină tamponarea acidității gastrice dar și eliberarea lentă de acid sub acțiunea gastrinei

Faza intestinală începe la intrarea chimului în duoden. Prezența lipidelor și glucidelor în chim determină sinteza enterogastronei care reprezintă un hormon duodenal inhibitor al secreției gastrice. Sub acțiunea proteinelor din chim se eliberează gastrină produsă la nivel duodenal, care stimulează secreția gastric.

Sucul gastric este produs de glandele gastrice din funduul și corpul stomacului (oxintice). Este un lichid incolor, limpede sau ușor opalescent cu pH acid.

Factorii ce stimuleaza secretia de HCl:

acetilcholina;

gastrina;

histamina;

Rolurile HCl:

Activeaza pepsinogenul si creeaza pH-ul optim pentru actiunea pepsinei.

Formeaza cu proteinele acid albuminele, labilizand structura proteinelor care pot fi mai usor atacate de pepsina.

Impiedica procesele de fermentatie si putrefactie.

Impreuna cu pepsina desprinde Fe din combinatiile organice permitand actiunea substantelor reducatoare din alimente care permit absorbția acestuia.

DIGESTIA INTESTINALĂ

Contracțiile segmentare sau de amestec, declanșate de distensia pereților intestinali sub acțiunea chimului, reprezentate prin inele de contracție separate de anumite interval de relaxare după încetarea contracției sunt urmate de apariția inelelor în mijlocul segmentelor anterioare.

Mișcările peristaltice (de propulsive) sunt stimulate postprandial și determină deplasarea lentă spre rect. Timpul necesar străbaterii intestinului este de 3-5 ore.

Bolul alimentar lichefiat de către aciditatea stomacului, ajunge în duoden. Acesta acționează mușchii netezi ai vezicii biliare și astfel bila ajunge în duoden. În același timp este secretat și sucul pancreatic. Canalele vezicii și a pancreasului sunt comune dar în unele cazuri pot fi separate.

În peretele intestinal se găsesc vilozități. Acestea sunt proeminențe ale peretelui intestinal ce permit mărirea diametrului la trecerea alimentelor. Pe suprafața vilozităților se găsesc proeminențe numite cili care la rândul lor au o margine în perie (microvili). Acești microvili sunt proeminențe ale membranelor celulare ce au rolul de a opri substanțele pentru a fi absorbite.

Fig. 1.12.

Defecația reprezintă eliminarea materiilor fecale prin anus. Contracțiile în masă inițiază dorința de defecație. Aceasta se realizează prin contracția musculaturii netede a colonului distal și rectului cu relaxarea sfincterelor anale intern(neted, controlat involuntar) și extern (striat, controlat voluntar)

Pentru a facilita acest act, presiunea abdominală crește, mușchii abdominali și diafragma contractându-se printr-un control reflex și voluntar.

CAPITOLUL II

NOȚIUNI GENERALE DESPRE OCLUZIA INTESTINALĂ

2.1. DEFINIȚIE

Ocluzia intestinală (fig. 2.1.) este un sindrom abdominal caracterizat prin oprirea completă sau diminuarea tranzitului intestinal.

Fig. 2.1 Ocluzia intestinală

2.2. CLASIFICARE

Ocluzia mecanică – unde întreruperea tranzitului intestinal este secundară unui obstacol

Strangularea (volvulusul intestinal, strangulare internă);

Ocluzie prin obstrucție (obturație cu tumoare, corpuri străine, calculul fecaloid și biliar, ascaride, coprostază);

Forme mixte (strangulare și prin obstrucție) – invaginația, ocluzia spastică

Ocluzia dinamică sau funcțională – caracterizată prin oprirea tranzitului, secundar unei tulburări în dinamica intestinală, fără obstacol

Ocluzie spastică;

Ocluzie paralitică

2.3. ETIOLOGIE

Ocluzia intestinală poate să apară la toate vârstele începând de la nou-născuți și până la persoanele care depășesc 70 de ani.

Cauzele frecvente ale ocluziilor mecanice sunt : aderențele, herniile și tumorile. Alte cauze generale includ: diverticulita, corpii străini, vulvulusul, invaginația și fecalomul. Segmentele specifice ale intestinului sunt afectate diferit (vezi Tabelul 2.1.)

Fiecare dintre acestea are același efect și anume, oprirea tranzitului intestinal, care apare în urma micșorării sau închiderii complete a lumenului intestinal.

Tabelul 2.1. Cauze ale ocluziei intestinale

Conținutul intestinal ce rezultă în urma digestiei compușilor alimentari și neeliminat periodic prin actul defecației, produce perturbări grave în ceea ce privește funcționarea organismului și poate duce la intoxicarea gravă și chiar la decesul bolnavului.

Există doua feluri de obstacole: mecanice și funcționale.

În cazul obstacolului mecanic, (obstacol anatomic) ia naștere ocluzia mecanică. Obstacolul funcțional este reprezentat printr-o tulburare funcționala dinamică sau funcționala. Se poate întâmpla ca obstacolul să fie mixt (mecanic și inflamator); în acest caz vorbim despre ocluzie mixtă.

Ocluzia mecanică se întâlnește mai frecvent decât cea funcțională, iar în declanșarea ei există mai multe cauze responsabile.

Aceste cauze pot determina jenarea sau oprirea scurgerii conținutului intestinal prin tubul intestinal, precum și circulația șângelui prin vasele ce se găsesc în mezenter sau în pereții intestinului, vase (artere și vene) care hrănesc pereții intestinului. În funcție de aceste cauze, există două categorii de ocluzii mecanice, cu mecanisme distincte: ocluzia prin obstrucție (prin astupare) ce afectează lumenul și ocluzia prin strangulare, care obturează arterele și venele din mezenter.

2.3.1.1. Ocluzia intestinală prin obstrucție se datorează unui obstacol anatomic, care poate micșora sau închide complet lumenul intestinal, fără ca acest obstacol să afecteze circulația din peretele intestinal.

Astuparea lumenului intestinal prin obstacol interior este datorată unor cauze diverse, ca de exemplu: calcul mare biliar, existența ascarizilor, a firelor de păr sau a unor alimente cu un conținut bogat în celuloză, prezența unor corpi străini înghițiți, iar la nou-nascuți existența unei cantitați exagerate de meconiu.

Calculul mare biliar provine din vezica biliară și, prin perforația în peretele vezicii biliare, trece și migrează lent în lumenul tubului digestiv, formându-se astfel o fistulă bilio-digestiv; calculii biliari se scurg în intestinul subțire, producînd uneori astuparea lumenului, care dă naștere la ileusul biliar. De obicei calculul biliar trece din colecist în jejun sau mai rar în colon, producându-se cele doua variante anatomice: fistula colecisto-jejunală și cea colecisto-colică.

Prezența paraziților in lumenul intestinal, în special a ascarizilor, poate genera o ocluzie; ei pot forma prin conglomerare un ghem, care dă naștere ileusului ascaridian.

Firele de păr, pe care unele persoane le înghit (în special unii pshihotici, care au obiceiul de a-și înghiți părul de pe piptene), se aglomerează în lumenul intestinal, formează un ghem de păr și ia naștere ileusul prin trichobezoar.

Alimentele care conțin multa celuloză, cât și cojile de semințe care se digeră greu, se pot aduna într-un ghem în lumenul intestinal și se formează ileusul prin fitobezoar.

La cei care suferă de constipații cronice, la bătrîni, cît și la cei care sunt obligați sa rămînă imobilizați la pat mai mult timp, fecalele stagnante timp de mai multe zile in intestinul gros se întăresc, prin eliminarea apei, devenind uscate și dure. În acest caz, se produce astuparea lumenului intestinal, luând naștere ileusul prin fecalom.

Corpii străini înghițiți accidental sau intenționat, de forme și naturi diferite (lemn, os, metal etc.) pot produce și ei astuparea lumenului intestinal. Același efect îl pot avea și unele substanțe chimice sau medicamentoase, care sunt ingerate în cantitați mari (bariu, calciu, săruri de fier).

La nou-născuți, acumularea în intestinul subțire a unei cantitați de meconiu modofocicat (foarte consistent și aderent) poate duce la astuparea lumenului intestinal, producîndu-se ileusul meconial. Secreția exagerată de meconiu se datorează unui defect de secreție pancreatică.

Obstacolul poate opri conținutul intestinal, atunci când peretele intestinului este locul unor afecțiuni. Tumorile benigne și cancerul intestinului subțire devin stenozante, pe măsura creșterii lor progresive sau prin dezvoltarea intralumenală.

Inflamațiile peretelui intestinal produse prin ileită segmentară, tuberculoză intestinală, diverticulită, colite ulceroase au ca rezultat tot strâmtare a lumenului intestinal. Leziunile intestinale care apar dupa traumatisme abdominale sau după intervenții operatorii produc strâmtări ale lumenului intestinal, prin leziunile apărute în peretele intestinal sau prin cicatricele care apar mai târziu.

Uneori strâmtoarea lumenului intestinal este datorată și unor cauze congenitale: atrezie, stenoze sau prezența unui diverticul Meckel. O anastomoză digestivă efectuată cu ocazia unei intervenții chirurgicale, cât și iradierea cu raze Röntgen a unor organe din cavitatea abdominal pot produce și ele strâmtări ale lumenului intestinal.

O altă categorie de obstacole sunt cele care acționează asupra peretelui intestinal din afara intestinului. Tumorile genitale interne (fibroamele uterine sau chistul de ovar), tumorile mezenterice, tumorile peritoneale metastazice, tumorile retroperitoneale, adenopatiile abdominale, apendicele inflamat sau diverticulul Meckel, prin presiunea lor asupra unei porțiuni din intestin, dar mai ales prin aderețele pe care le formează pe peretele intestinal, împing peretele până la comprimare totală sau înglobează o porțiune din intestin în masa tumorală, producând ocluzie. Alteori, aderențe care se dezvoltă după intervențiile chirurgicale sau bride congenitale, trec ca o punte un segment din intestin,comprimându-l, sau se învârtesc in jurul unei anse.

Unele organe (epiploon, apendice , diverticulul Meckel) se fixează la peretele abdominal formând adevărate corzi sau bride, care produc strâmtarea lumenului intestinal. Lipirea anselor intestinale și aglutinarea lor în procesele inflamatorii acute sau în periviscerite produc obstruarea frecventă a anselor intestinale.

2.3.1.2. Ocluzia intestinala prin strangulare se produce de obicei pe intestinul subțire, iar gravitatea ei este cu atât mai mare, cu cât sediul obstacolului este mai aproape de stomac. Ea se datorește atât obliterării lumenului intestinal, cât și întreruperii circulației sangvine (arterială sau venoasă) în segmentul anselor respective.Această ischemie (întreruperea circulației sangvine) a intestinului, secundară construcției vaselor sangvine din mezenter sau din peretele intestinal, duce rapid la devitalizarea ansei, având ca rezultat necrozarea și gangrenarea unei porțiuni din peretele intestinal, urmarea este o perforație intestinală cu peritonită generalizată.

Strangularea se produce prin mecanisme variate dar cel mai des se întâlnesc strangulările herniare.În acest caz, un segment de intestin împreună cu mezoul lui, pătrunde într-un orificiu hernian extern (inghinal, femural, ombilical, epigastric), sau într-un orificiu hernian intern.Hiatusul esofagian, bursa omentala, fosetele paraduodenale sau retrocecale reprezintă orificii peritoneale normale.Orificiile produse de bride, aderențe, inflamații sau cele congenitale reprezintă orificii peritoneale patologice.

Ocluzia dinamică (funcțională) se declanșează atunci când tranzitul intestinal este întrerupt fără cauză mecanică.Această întrerupere este datorata unei tulburări în dinamica intestinului subțire sau gros, care duce la paralizia intestinului sau la contracția lui exagerată.

Cauzele ce produc paraliziile sau spasmele pe intestinul subțire sau gros sunt multiple și greu de precizat și au la bază dereglări în formațiunile nervoase prezente in pereții intestinului (plexuri nervoase și ganglioni nervoși).

Contracția, atât a intestinului subțire cât și a celui gros, nu este dependenta numai de sistemul nervos periferic, ci este influențată și de sistemul nervos central, prin cei doi nervi: simpaticul și parasimpaticul care fac legătura între creier și ansele intestinale.În general, se știe că excitarea simpaticului produce paralizia anselor, iar excitarea parasimpaticului are ca rezultat contracția spastică a intestinului.

Exagerarea impulsurilor nervoase care vin din creier accentuează sau inhibă motricitatea anselor intestinale, iar efectul îl constituie declanșarea ocluziei spastice sau a celei paralitice.

2.3.2.1. Ocluzia spastică se întâlnește mai rar și se caracterizează prin contractura spastică a unor segmente intestinale, care alternează cu segmente dilatate.Acest gen de ocluzie apare în cursul diverselor boli cu caracter funcțional (astmă bronșic, spasmofilie, boli alergice).În unele intoxicații (mai ales cele cu nicotină, plumb sau uree), în cursul crizelor tabetice și al stărilor maniacale, după producerea unor leziuni nervoase (traumatisme craniene, medulare), în bolile neuro-pshihice sau isterie.

2.3.2.2. Ocluzia paralitică este mai frecventă decât cea spastică și, de cele mai multe ori, are o origine imflamatorie, apariția ei fiind concomitentă cu iritarea și inflamareaperitoneului. Alteori este produsă printr-un reflex inhibitor, pe care îl întâlnim în:traumatisme toracice, pleurezii, pneumonii, fracturi vertebrale, fracturi de bazin, fracturi costale, boli cardiace (în mod frecvent infarctul), boli ale căilor biliare. Reflexul inhibitor se mai întâlnește și în bolile organelor retroperitoneale (colica nefretică, tumori, hemoragii retroperitoneale, infecții) sau în infarctul intestinomezenteric.Ocluzia paralitică mai apare și în alte situații:în torsiunea organelor abdominale, în unele modificări metabolice (hipopotasemie, hipocloremie, hipocalcemie), în deshidratare sau în unele tulburări carențiale ale bătrânilor, obezilor sau debililor fizici.

Trebuie reținut faptul că în apariția și evoluția unei ocluzii, cele doua mecanisme de procedură a acestuia (mecanic și funcțional) nu rămân singure, izolate, ci se asociază sau se succed în majoritatea cazurilor.

După instalarea obstacolului mecanic apare întotdeauna și distensia paralitică a intestinului, datorită construcției puternice a nervilor ce se găsesc în mezenter sau în mezocolon.Oboseala musculaturii intestinale, care s-a luptat să îndepărteze obstacolul, determina instalarea progresivă a parezei intestinale, peretele intestinal pierzându-și tonicitatea.

La rândul lor, ocluziile funcționale netratate se complică aproape întotdeauna cu un factor mecanic, deci fiind posibila transformarea ocluziei funcționale la ocluzie mecanică.În acest caz, ansele intestinale se destind, secrețiile din lumen cresc și ele se acolează, iar datorită greutății lor ansele se cudează sau se răsucesc.

2.4. FIZIOPATOLOGIE

În ocluzia intestinală conținutul intestinal se acumulează în amonte de obstacol și duce la distensia intestinului. Intestinul se adaptează la creșterea presiunii endocavitare prin scăderea tonusului musculaturii și prin inversarea peristaltismului, care duce la vărsături. Acestea evacuează intestinul dacă obstacolul este situat pe duoden sau pe primii 60-80 cm ai jejunului. Dacă obstacolul este jos situat, vărsăturile nu pot evacua intestinul și se produce distensia.

În ocluziile intestinului gros, trecerea conținutului colic în intestinul subțire depinde de comportamentul valvulei ileocecale a lui Bauhin: dacă aceasta este continentă, împiedică refluxul în intestin și crește foarte mult presiunea în colon, realizându-se o ocluzie de tipul „bombei intestinale”; la acești bolnavi lipsesc vărsăturile și evoluția este destul de gravă. Când sfincterul ileocecal este incontinent, conținutul colic refulează în intestinul subțire și astfel apar vărsăturile fecaloide.

În primele ore din momentul instalării ocluziei, conținutul intestinal este format din gaze și lichide.Gazele provin din aerul atmosferic înghițit și din organism prin difuzarea gazelor din sânge, prin eliberarea de bioxid de carbon din bicarbonatul sucului pancreatic ca și din acțiunea bacteriilor reziduurilor alimentare. Lichidele din ansa destinsă se acumulează datorită hipersecreției grandelor digestive, transsudației plasmatice, scăderii absorbției din ansa destinsă; în total se pot acumula în intestin in 24 de ore cca. 10 litri de lichide.

2.4.1. Consecințele distensiei intestinale sunt:

Locale (la nivelul intestinului):

Creșterea presiunii în ansa suprajacentă obstacolului până la valori de 40-50 cm de apă ceea ce duce la stază venoasă, stază capilară și ischemia peretelui intestinal.

Tulburări ale motilității intestinale: inițial apar unde peristaltice intense și frecvente care sunt urmate după câteva ore de distensie, datorită epuizării fibrei musculare, pentru ca în final să se instaleze atonia intestinală

Tulburări ale absorbției intestinale, caracterizate prin reducerea trecerii apei spre curentul sanguin în primele 6 ore de la apariția ocluziei, ca după 12-24 ore mișcarea apei să se inverseze, ea trecând din curentul sanguin în intestin

Tulburări ale secreției intestinale – hipersecreția

Tulburări ale permeabilitățiii peretelui intestinal care, fiind devitalizat și edemațiat, permite trecerea conținutului intestinal în cavitatea peritoneală

Generale:

Pierderi de apă și electroliți – determină deshidratarea care de obicei este hipotonă, prin pierderi mari de sodiu și mai ales de potasiu

Pierderi de masă sanguină și proteine prin creșterea permeabilității capilare a ansei afectate, ce are drept consecință plasmoragia spre lumenul intestinal și spre cavitatea peritoneală. Volumul sanguin sechestrat într-un segment intestinal stangulat poate ajunge la cantități apreciabile, mergând până la un sfert din volumul sanguin total

Absorbția agenților toxici, în special în ocluzia prin strangulare. Oprirea circulației arteriale parietale cu ischemie consecutivă duce la trecerea bacteriilor de tipul Escherichia coli și Clostridium, ca și a toxinelor formate de ele, în cavitatea peritoneală și de aici în circulația general, producând șocul endotoxinic, rezistent la tratament

Tulburări de circulație – pierderile de apă și electroliți ca și exhemia plastic determină hipovelemie și hipotensiune.

Tulburări respiratorii – ansele intestinale destines împingând în sus diafragmul cauzează o hipoventilație pulmonară și tahipnee, ceea ce accentuează hypoxia dată de hipovelemie și agravează astfel șocul.

2.5. EVOLUȚIE

Odată aparută, ocluzia are o evoluție progresivă, iar daca nu se iau măsuri medicale pentru tratarea sindromului, el se agravează, ducând la deteriorarea stării generale și respectiv la moartea bolnavului.

Toate dezordinile locale și generale produc rapid șocul compensat, iar la scurt timp acesta cedează locul șocului decompensat, cu toate manifestările lui grave. Moartea poate surveni în lipsa tratamentului, la cca 36 – 48 de ore de la începutul suferinței în forme grave, și până la 6 – 8 zile în formele mai puțin grave, dar niciodată bolnavul nu se vindecă fără măsuri severe de tratament, care trebuiesc luate urgent.

Sindromul poate începe brusc, dramatic și brutal, în plină sănătate aparentă. Bolnavul în cauză acuză o durere abdominală vie, în special după un efort, sau moderată, când durerea abdominală apărută este slabă ca intensitate.

Pe măsură ce sindromul evoluează, durerea crește în intensitate până se ajunge la paroxism. Acest debut clinic (dramatic sau insidios) se agravează într-un timp foarte scurt cu: vărsături, oprirea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale, dureri abdominale chinuitoare, bolnavul intrând într-o stare de panică, de agitație. Dacă nici în această fază nu se intervine chirurgical, pacientul evoluează rapid spre ultima fază, cea terminală. În această fază, durerile abdominale se atenuează sau uneori chiar pot dispărea (semn fals, care ascunde o evoluție letală). Abdomenul se destinde enorm și nu mai are mișcări peristaltice, datorită atoniei intestinale; apar semnele generale de intoxicație. Bolnavul are pielea uscată și palidă, faciesul se modifică, ochii devin încercănați și sunt adânciți în orbite, respirația devine superficială și este însoțită uneori de sughițuri; de asemenea buzele devin vinete, tensiunea arterială scade, pulsul devine frecvent, bolnavul nu mai urinează. Se produce creșterea ureei în sânge și se produce moartea prin șoc ocluzional în 2 – 6 zile.

Complicațiile care pot interveni sunt:

inundație traheobronșică (pneumonie de aspirație – sindromul Mendelsohn)

insuficiență renală acută

tulburări hidroelectolitice majore

peritonite – prin transsudație, necroză dde perete intestinal sau perforații diastazice

șoc ocluzional

După felul cum evoluează o ocluzie intestinală, în practică se întâlnesc următoarele forme de ocluzii: acute sau supraacute, cronice, recidivante și înșelătoare.

În ocluziile prin strangulare mecanismul care duce la moartea bolnavului constă în perforarea ansei intestinale, care se gangrenează, cât și în pierderea plasmei, cu rezorbția toxinelor din ansa strangulată.

În cazul perforației din ocluzia prin obstrucție, apariția peritonitei generalizate duce la decesul bolnavului, iar în cazul ocluziilor prin strangulare, șocul ocluzional este cel care ucide bolnavul.

În ocluziile cu localizare joasă pe intestinul subțire, cât și în cele localizate pe intestinul gros, moartea este datorată tulburărilor hidroelectrolitice, a tulburărilor acido-bazice, apariției șocului hipovolemic și a celui toxic.

Cunoașterea mecanismelor patogene, care a determinat aplicarea unei medicații corespunzătoare, a făcut ca mortalitatea în acest sindrom să fie redusă.

2.6. DIAGNOSTIC

Bolnavul care prezintă semne de ocluzie intestinală (durere, vărsături, meteorism și oprirea tranzitului intestinal) poate fi diagnosticat prin diagnostic pozitiv și prin diagnostic diferențial.

Diagnosticul pozitiv trebuie sa precizeze:

existența ocluziei intestinale

localizarea obstacolului (pe intestinul subțire sau pe cel gros)

existența sau absența strangulării

cauza ocluziei

Algoritmul de diagnosticare al ocluziei intestinale:

2.6.1. Diagnosticul ocluziei intestinale se stabilește pe baza semnelor clinice, radiologice și de laborator.

Semne funcționale care se obțin din anamneză:

Durerea – cauzată de distensia și hiperperistaltismul ansei de deasupra obstacolului, precum și de tracțiunea și compresiunea mezenterului. De aceea, în obliterări, ea survine în crize intermitente, uneori paroxistice, urmate de perioade de acalmie (durerea vine și trece), semn ce se întâlnește și în cadrul sindromului König. În strangulări, durerea este deosebit de intensă și continuă. În ocluziile intestinului subțire durerile se reflect în epigastru și periombilical, iar în cele ale intestinului gros în regiunea subombilicală.

Vărsăturile – apar foarte precoce și sunt produse pe cale reflex. Este un semn pregnant în ocluzie , fiind precoce, abundente și persistente în ocluziile înalte, tardive și mai puțin productive în cele joase. Vărsăturile sunt la început alimentare, ulterior bilioase, poracee și fecaloide. Cele fecaloide se datoresc înmulțirii bacililor de Escherichia coli în intestinul subțire și au un prognostic grav. Vărsăturile sanguinolente sunt de asemenea de un prognostic deosebit de grav, indicând o ocluzie prin strangulare, cu grave leziuni parietale

Oprirea tranzitului pentru materiile fecale și pentru gaze – este un semn comun și definește sindromul. Acest semn nu este întotdeauna evident, mai ales în fazele inițiale ale bolii, căci bolnavul mai poate prezenta unul până la două scaune din segmentul intestinal subjacent obstacolului. Oprirea completă a tranzitului intestinal de la prima colică denotă o leziune gravă.

Semne fizice – furnizate de examenul obiectiv care trebuie să fie efectuat metodic, complet și repetat

Inspecția abdomenului evidențiază două semne foarte importante:

Meteorismul – poate fi localizat sau generalizat. Inițial localizat la nivelul sediului ocluziei, ulterior se generalizează. Au fost descrise două tipuri de meteorism generalizat:

Dilatația abdomenului în cadru, care cuprinde flancurile și epigastrul, caracterizează un obstacol pe colonul terminal

Dilatația periombilicală, cu abdomen globulos, caracteristic ocluziei intestinului subțire

S-au mai descris balonarea asimetrică, cu abdomen ocoid, cu asa mare orientată dinspre fosa iliacă stângă spre hipocondrul drept în volvulusul sigmoidului (semnul lui Bayer) sau distenia marcată a cecului în ileusul colic (semnul lui Bouveret).

Peristaltismul – unul din semnele cele mai importante ale ocluziei. Mișcările ce animă ansa suprajacentă obstacolului pot fi uneori vizibile, acestea fiind în funcție de grosimea peretelui abdominal sau de hipotonia musculaturii abdominale. Uneori se observă cum unda peristaltică se propagă de-a lungul unei anse și se oprește într-un anumit punct, de obicei acesta fiind sediul obstrucției. Aceste mișcări pot fi provocate prin excitația mecanică manuală a peretelui abdominal.

Palparea abdomenului – prima manevră logică este căutarea punctelor herniare. Palparea furnizează în plus următoarele elemente:

decelarea de puncte dureroase, de obicei în dreptul ansei strangulate, evidențiabile mai ales în timpul acceselor dureroase.

rezistența elastică a peretelui abdominal

absența contracturii abdominale – în fazele inițiale; când este prezentă indică o complicație gravă: infarct enteroezmenteric sau perforația unei anse necrozate

provocarea clapotajului în balonările localizate sau generalizate.

Percuția abdomenului permite obținerea următoarelor date:

timpanism generalizat

dispariția matității hepatice prin distensia colonului

matitate deplasabilă pe flancuri când există lichid de ascită, în fazele avansate ale ocluziei.

Ascultația abdomenului relevă prezența hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud – semnul lui Schlange.

Tușeul rectal trebuie executat obligatoriu în toate cazurile de ocluzie intestinală sau udne o suspectăm. Se poate astfel evidenția o leziune rectală, stenozantă, un neoplasm, alteori se găsește ampula rectală goală (semnul lui Hochwag). De asemenea, prin tușeul rectal se mai poate evidenția prezența unei tumori intestinale, eventual un calcul biliar de mari dimensiuni migrat în intestinul distal.

Tușeul vaginal completează tușeul rectal și informează asupra unor afecțiuni genitale: fibroame uterine mari care dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etc.

Măsurarea diametrului abdomenului cu centimetrul din oră în oră.

Semne generale

La început starea generală este bună, pulsul normal, fără febră, bolnavul pretinzând doar o oarecare neliniște din cauza durerii. Ulterior, starea generală se alterează progresiv, pulsul devine rapid și slab, febra crește, se instalează semne de șoc, deshidratare, oligurie, hipotensiune arterială. Cu cât alterarea stării generale este mai timpurie, prognosticul este mai grav. Starea bolnavului tinde spre șoc și toxemie gravă.

Examenul radiologic poate evidenția:

Imagini hidroaerice comparate cu tuburile de orgă sau cuiburile de rândunică. În ocluzia intestinului subțire, imaginile hidroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici și cu sediul central; în ocluzia intestinului gros sunt mai puține ca număr, de dimensiuni mari și localizate lateral

Aer în calea biliară principală (pneomocholie) datorită fistului colecisto-duodenale, precum și prezența calculului în intestin în ileusul biliar

În volvulusul sigmoidian ansa sigmoidiană dilatată și destinsă până la diafragm, uneori chiar și în dreapta, aspectul cunoscut de cameră de bicicletă.

Semne de laborator – permit o evaluare mai precisă a stării bolnavului, a răsunetului metabolic al ocluziei. Este util a determina hemograma, proteinemia, ionograma sanguină și urinară, ureea sanguină și urinară, pH-ul sanguin, toate acestea arătând hemoconcentrației, hiponatremie, hipocloremie, hipopotasemie, acidoză metabolică. Numărătoarea leucocitelor este un element util de diagnostic: până la 15000 leucocite indică ocluzie prin obliterare, între 15 – 25000 leucocite, ocluzie prin strangulare, iar între 25 – 40000 leucocite, infarct enteromezenteric.

2.6.2. Diagnosticul localizării obstacolului – se poate aprecia cu oarecare exactitate dacă obstacolul este situat pe intestinul subțire sau pe colon:

De regulă, ocluziile intestinului subțire se caracterizează prin debut brusc și evoluție rapidă, mai ales cele prin strangulare, dureri vii colicative sau continue, vărsături frecvente, alterarea rapidă a stării generale, meteorism absent sau moderat și localizat. Examenul radiologic decelează multiple imagini hidroaerice periombilicale.

Ocluziile intestinului gros au debut insidios, durerile sunt mai atenuate, vărsăturile de regulă lipsesc sau apar tardiv, starea generală se menține bună mai mult timp, deși balonarea este mare; tușeul rectal poate decela o tumoră. Examenul radiologic arată dilatarea în cadru cu imagini hidroaerice puține, periferice, late, cu segmentație haustrală.

2.6.3. Diagnosticul existenței sau absenței strangulării

Este important pentru a stabilii preoperator dacă ocluzia este prin obliterare sau prin strangulare, întrucât aceasta din urmă impune o intervenție chirurgicală imediată și nu permite o pregătire preoperatorie mai îndelungată.

2.6.3.1. Ocluzia prin strangulare – se caracterizează prin debut brusc, dureri vii, continue, însoțite de paloare, transpirații, tahicardie, stare de șoc. Vărsăturile sunt precoce, abdomenul este sensibil la palpare. Distensia abdominală, inițial asimptomatică, se dezvoltă rapid și devine generalizată. Semnele radiologice apar precoce: ansă destinsă în potcoavă și ulterior imagini hidroaerice. Leucocitoza este marcată, de regulă între 15 – 25000 leucocite/mm3, acidoza este constant.

2.6.3.2. Ocluzia prin obliterare – se caracterizează prin dureri de tip colicativ, de intensitate variabilă, evoluția lentă a bolii, cu stare general relative bună; vărsăturile și distensia abdominal apar mai târziu; abdomenul este fără apărare muscular.

2.6.4. Diagnosticul etiologic

Poate cel mai dificil, dar care poate fi stabilit ținând seama de antecedentele și vârsta bolnavului și de datele examenului clinic și radiologic. Astfel , prezența unei formațiuni timorale dureroase la un copil, cu debut brusc, însoțit de hemoragie digestivă, pledează pentru invaginație; instalarea unei ocluzii cu evoluție lentă, cu distensie abdominală marcată, pledează pentru neoplasm de colon etc.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut în principiu cu toate afecțiunile care produc un sindrom abdominal acut, caracterizat prin dureri, vărsături, distensie abdominală și tulburări de tranzit intestinal.Din multitudinea de afecțiuni abdominale și extra-abdominale care pot cauza sau imita un abdomen acut chirurgical reținem pe cele mai frecvente:

Ocluziile dinamice- în care semnele sunt mai puțin evidente, durerile difuze se asociază uneori cu colici nefretice sau biliare, radioscopia arată mai mult o distensie generalizată a anselor decât nivele hidro-aerice

Pancreatită acută- în formele atipice sau când este însoțită de distensie abdominală importantă; durerea în bară, caracterul dramatic al bolii, starea de șoc, hipo-tensiunea arterială, faciesul kalicreinic permit stabilirea diagnosticului.

Apendicită acută perforată la bătrâni, la care predomină semnele ileusului paralitic.Apărarea musculară sau numai o sensibilitate vie la palpare în fosa iliacă dreaptă, febra și leucocitoza orientează diagnosticul.

Reținem de asemenea ulcerul perforat, colecistitele acute cu sau fără perforație, colicilerenale violente, care toate, deși se însoțesc de grade variate celsius, totuși se deosebesc net de ocluzie mecanică prin simptomatologia lor specifică.

Diagnosticul diferențial al ocluziei al ocluziei este dificil, în situațiile neclare important fiind să se stabilească diagnosticul de abdomen acut chirurgical, în care laparotomia nu are consecințe grave. El trebuie precizat la pacienții cu afecțiuni medicale, cărora laparotomia le agravează evoluția bolii(infarct miocardic), sau este contraindicată (colica renală). Atragem atenția că este greșit de asemenea de a considera simptomele incipiente ale ocluziei intestinale drept colici intestinale simple, în cadrul unei enterite sau constipații și a administra un purgativ drastic, după cum la fel de greșit este a le interpreta drept colici biliare, reno-ureterale, anexiale și a le trata prin administrarea de antispastice sau opiacee.

Deosebirile între ocluzia funțională dinamică și mecanică sunt prezentate în tabelul 2.2.

Tabelul 2.2.

2.7. COMPLICAȚII

Ocluzia intestinală apare brusc, cu o simptomatologie zgomotoasă și se poate complica cu afecțiuni deosebit de grave, atât în perioada evoluției bolii, cât și în faza terminală. Aceste complicații, survenite împreună cu tulburările metabolice contribuie la agravarea stării morbide și grabesc instalarea fazei terminale.

Inundația traheobronșică constă în trecerea conținutului gastric în trahee și plămâni și se produce în timpul eforturilor de vărsătură ale bolnavului, care trce printr-o stare de panică ce favorizează deschiderea inadecvată a glotei și pătrunderea de substanțe străine în plămâni.

Inundația traheobronșică produce pneumonia de aspirație, cu toate fenomenele respiratorii grave și cu reducerea suprafeței pulmonare de oxigenare. În cazul în care cantitatea de vărsături inundă abundent arborele bronșic se poate produce asfixierea bolnavului.

Lichidul de vomă care inundă plămânul conține secreții gastro-intestinale care irită mucoasa căilor respiratorii. Acestă iritație produce inlamații în urma cărora apare bronhopneumonia.

În unele cazuri vărsăturile care conțin resturi alimentare sau mucus, pot astupa o bronhie, producându-se, atelectazia, pneumonia sau bronhopneumonia în teritoriul pulmonar care este astupat și nu mai este aerisit.

O altă complicație, produsă prin împingerea diafragmei spre plămâni de către ansele intestinale, mărite în volum, dilatate și destinse este insuficiența respiratorie. În această situație, un număr mare de alveole pulmonare sunt turtite și scoase din funcțiune, se produce o tulburare respiratorie și apare ca efect o hipo-ventilație pulmonară. Această insuficiență respiratorie este greu suportată de bolnavii care suferă de inimă, de cei care prezintă emfizem pulmonar sau bătrânii la care hipo-ventilația pulmonară este deja accentuată.

Insuficiența renală acută apare ca urmare a pierderilor de lichid din organism prin vărsătură sau prin acumularea acestora în lumenul intestinal. Scade volumul lichidului din circulația sanguină și apare șocul hipovolemic. Acest șoc se instalează mai devreme în ocluziile care sunt localizate sus pe intestinul subțire. Șocul mai poate apărea și în cazul peritonitelor generalizate, dar el este secundar acestei boli.

Șocul poate fi și endotoxemic, atunci când este produs prin eliberarea endotoxinelor din capsula bacililor coli în circulația sangvină din peretele intestinal, cu lipsă de oxigen și, consecutiv, cu distrugerea peretelui intestinal.

Toate aceste dezordini duc la scăderea cantitații de urină și pun în imposibilitate rinichii să mai elimine substațele azotate nocive, care s-au format în organism în cursul metabolismului. Acestea se acumulează în sânge, producând intoxicația endogenă a bolnavului, iar tulburarea funcției rinichiului poate evolua pănă la apariția rinichiului de șoc.

Dezhidratarea bolnavului este datorată tulburărilor hidroelectrolitice, produse prin pierderile de apă și electroliți. Aceste pierderi se fac prin vărsături, care conțin suc gastric și intestinal, bilă și suc pancreatic (pot ajunge la 6-8 litri pierduți zilnic) și prin transpirație.

Altă cantitate de lichide se pierde din organism prin acumularea acestora în ansele intestinale destinse.

În momentul apariției deshidratării, cantitatea de urină eliminată scade, tensiunea arterială scade și ea, venele periferice se colabează, pielea se usucă, inima suferă din cauza scăderii conținutului de lichid, care în mod normal trebuie să-i sosească și, în același timp, acesta nu mai este pompat în sistemul arterial.

Pierderile de apă sunt însoțite întotdeauna și de reducerea importantă a electroliților: sodiu, clor, hidrogen și potasiu, absolut necesari bunei funcționări a organismului.

Tulburările echilibrului acido – bazic prin acidoză sau alcaloză, cel mai frecvent ca urmare a pierderilor de apă și de electroliți, dar probabil și prin alte mecanisme, care intră în acțiune în stări de șoc.

Cea mai gravă complicație în evoluția unei ocluzii intestinale, care contribuie la decesul bolnavului, este peritonita generalizată, care apare de obicei în cazurile când nu s-a intervenit medical la timp și evoluția ocluziei intestinale este rapidă.

Este produsă prin trecerea bacteriilor din lumenul intestinal prin peretele intestinal, care are permeabilitatea modificată, în cavitatea peritoneală și prin producerea unei perforații a peretelui intestinal, când el s-a strangulat și s-a sfacelat.

Perforația intestinului se mai poate produce și la distanță, pe ansa de deasupra nivelului obstacolului, datorită presiunii mari din lumenul ei, tulburările circulatorii din peretele intestinal destins, făcând ca el să cedeze și să se sfaceleze.

2.8. TRATAMENT

Bolnavii cu ocluzie intestinală acută trebuie să fie spitalizați în mod urgent în clinică chirurgicală. Rezultatele tratamentului depind de termenul spitalizării.

Dacă bolnavul este spitalizat în primele 6 ore de la debutul maladiei, mortalitatea alcătuiește 6-9 %; de la 12-24 ore – 20-32 % ,iar mai târziu de 24 ore – 45 %.

În funcție de forma ocluziei se aplică tratamentul corespunzător:

conservativ sau chirurgical. În caz de ocluzie funcțională dinamica

conservativ, mecanică – chirurgical

La spitalizare trebuie încercat un complex de măsuri conservative, care pot facilita diagnosticul și tratamentul.

2.8.1. Tratamentul conservativ

Tratamentul conservativ constă din următoarele măsuri:

evacuarea conținutului aparatului digestiv;

corecția funcției sistemului nervos vegetativ (uneori blocajul paranefral cu soluție de novocaină);

terapia de dezintoxicare, corecția balanței hidroelectrolitice.

Aceste măsuri pot fi eficace la bolnavii cu ocluzie intestinală dinamică sau în stadiul inițial al ocluziei mecanice (obturația intestinului cu helminți, ocluzia prin aderențe în faza inițială, invaginația în faza incipientă, volvulusul sigmoidei). Dacă simptomele ocluziei intestinale acute mecanice sunt evidente, tratamentul conservativ nu este indicat. Cu scop de evacuare a conținutului intestinal se aplică clisma sifon cu apă la temperatura camerei în cantitate de 10 – 15 litri. În locul canulei de clismă se întrebuințează sonda gastrică. În timpul procedurii în intestin nu trebuie să pătrundă aerul. Dacă din intestin se elimină apă curată, clisma nu este eficace și invers, daca apa are gaze și mase fecale, aceasta este dovadă a acțiunii terapeutice pozitive.

Pentru evacuarea conținutului proximal al aparatului digestiv se efectuează spălarea stomacului cu sondă gastrică. Această procedură trebuie îndeplinită înainte de operație.

Tratamentul ocluziei intestinale dinamice începe cu introducerea intramusculară a soltuției de atropină sulfurică 0,1 % – 1,0 apoi se efectuează blocajul paranefral bilateral cu soluție de novocaină 0,25 %. După 40 – 60 min, se aplică clisma sifon.

Ameliorarea stării bolnavului după blocajul paranefral demonstrează că ocluzia este dinamică, funcțională. Se realizează și un tratament general – infuzia soluțiilor poliionice, glucoză, plasmă, analgetici, preparate cardiovasculare.

2.8.2. Tratamentul chirurgical

În cazul în care diagnosticul ocluziei intestinale este precizat, trebuie efectuat urgent tratamentul chirurgical. Pregătirea preoperatorie se efectuează nu mai mult de 2-3 ore și constă din evacuarea conținutului stomacal, administrarea analgeticilor, preparatelor cardiovasculare, infuziilor soluțiilor poliionice.

Operația se îndeplinește cu anestezie generală. Calea de acces operatoriu – laparotomia mediană. Incizia trebuie să fie destul de mare pentru a face posibilă efectuarea unei revizii a cavitații abdominale suficiente. Dacă în cavitatea abdominală este lichid, se efectuează însămânțarea și aprecierea sensibilitații la antibiotice.

Nivelul ocluziei se apreciează după starea intestinului – mai sus de ocluzie intestinul este balonat, mai jos de ocluzie – colabat.Revizia intestinului subțire începe de la ligamentul Treitz sau de la unghiul ileocecal. Dacă cecul este colabat, aceasta înseamnă că ocluzia se localizează în intestinul subțire, iar dacă este balonat, obstacolul este în intestinul gros. Revizia intestinului trebuie efectuată foarte atent ca să nu fie traumatizat. Intestinul se va elibera de gaze și de conținutul lichid. Intestinul gros se eliberează cu ajutorul sondei, introduse prin rect, intestinul subțire prin sonda nazogastrală. Dacă intestinul nu este foarte balonat, evacuarea conținutului poate fi efectuată după lichidarea ocluziei.

Lichidarea ocluziei depinde de cauza obstacolului, de starea peretelui intestinului, mezoului și a bolnavului. Cea mai simplă cauză a ocluziei poate fi strangularea intestinului cu aderențe sau oment. În acest caz secționarea aderenței lichidează ocluzia. Dacă intestinul strangulat nu este viabil, se îndeplinește rezecția lui.

Volvulusul intestinului se lichidează prin retorsiune. În caz de ocluzie prin obturare, trebuie stabilită cauza (tumoare, calcul biliar, coprolit, corp străin, helminți). Dacă intestinul este viabil, se indeplindește enterotomia, dacă este necrozat- rezecția. Deplasarea obiectului obturator este o greșeală gravă. Enterotomia se face transversal. Dacă astfel lichidarea ocluziei este imposibilă, se face rezecția intestinului cu determinarea limitei necrozei (30 cm ale ansei aferente și 15-20 ale ansei eferente). La stabilirea viabilitații intestinului are importață caracterul lichidului în cavitatea abdominală. În cazul în care lichidul este incolor și transparent, intestinul este viabil, iar dacă este hemoragic – este neviabil.

După lichidarea ocluziei, se examinează starea intestinului, atragem atenția la culoarea lui, prezența peristaltismului, pulsația vaselor mezoului. Dacă culoarea este normală, seroasă cu luciu, peristaltismul și pulsația sunt păstrate – intestinul este viabil.

În cazurile în care peretele este cianotic, peristaltismul lipsește, intestinul trebuie acoperit cu o meșă umezită în ser fiziologic fierbinte. Dacă peste 10-15 min culoarea peristaltismului și pulsația nu se restabilesc – intestinul este neviabil și trebuie rezectat. Rezecția se va efectua în limitele țesuturilor viabile (30 cm ale ansei aferente și 15-20 cm ale ansei eferente). Mezoul trebuie secționat aproape de intestin și până la arcul arterial. Se va respecta strict asepsia în timpul operației. Când cauza ocluziei este tumoarea sau gangrena intestinului gros, permiabilitatea se restabilește în două etape. Dacă tumoarea este inoperabilă, se aplică anastomoza colaterală. La bolnavii gravi cu gangrena anselor intestinului se instituie stoma.

2.8.3. Perioada postoperatorie

În perioada postoperatorie are o mare importanță transfuzia. Principiile terapiei de transfuzie sunt urmatoarele:

restabilirea volumului de sânge total, a lichidului extra și intracelular;

dezintoxicarea;

ameliorarea stării reologice a sângelui;

nutriția parenterală;

restabilirea funcției tranzitorie a intestinului;

normalizarea metabolismului electrolitic și acido – bazic;

terapia antibacteriană;

normalizarea funcției cardiovasculare și a microcirculației;

mișcarea funcției proteolitice a sângelui;

lupta cu hipoxia;

stimularea imunitații;

Primul loc în terapia intensivă îl ocupă transfuzia și infuzia. Bolnavul în perioada postoperatorie poate pierde până la 1/6 din masa corpului. La bolnavii cu vârstă înaintată transfuzia poate duce la supraîncărcarea sistemului cardiovascular. Pentru transfuzie trebuie de ales preparatele optime. Transfuzia se repartizează uniform în timpul zilei, sub controlul hemodinamicii, electrocardiografiei, metabolismului electrolitic și acido-bazic, diurezei. Viteza transfuziei trebuie să fie nu mai mare de 60 de picături pe minut.

Transfuzia se începe cu electroliți și continuă cu glucide și proteine. Dacă sunt simptome de hipohidratare extracelulară, se transfuzează soluții de NaCl, glucoza se limitează. La hipohidratație intracelulară se transfuzează glucoza. Pentru nutriția parenterală se întrebuințează glucide și proteine împreună cu steroizi, insulină, vitamine. Antibioticele se administrează în funcție de sensibilitatea microflorei, preparatele pentru imunizarea activă și pasivă. O mare importanță au măsurile în vederea evacuării conținutului intestinal și restabilirii peristaltismului (spălarea stomacului, aspirația activă cu sondă nazogastrală).Se fac clisme simple, hipertonice, uleioase, se introduce tubul gaze.

Cele mai frecvente complicații care apar în perioada postoperatorie sunt de natură septică. În primul rând – peritonita.Pentru profilaxia peritonitei se introduc antibiotice cu spectrul larg de acțiune înainte de operație și intraoperator (Monomicină,Canamicină,Oxacilină,Ampicilină,Ceporină). Antibioticele se administrează intramuscular, intravenos și local. O metodă de perspectivă pentru restabilirea peristaltismului este oxigenarea hiperbarică.

Mortalitatea la bolnavii cu ocluzie intestinală acută totuși rămâne înaltă: 10-15%.

2.8.4.Particularitățile tratamentului diferitelor forme ale ocluziei intestinale acute

2.8.4.1. Volvulusul intestinal

Volvulusul – versiunea intestinului – în jurul axei cu 90° și mai mult (Fig 2.2.). Dacă peristaltismul este intens, versiunea poate ajunge la 180°-270° și mai mult. De regulă, versiunea merge în direcția acului ceasornicului și pot fi antrenate mai multe anse sau chiar tot intestinal subțire. Volvulusul se întâmplă mai frecvent la bărbații în vârstă de 40-60 de ani și 15-20% constă în toate formele de ocluzie.

Volvulusul începe brusc, cu dureri violente permanente în abdomen. Peristaltismul este intens numai în primele ore, mai târziu dispare. La palpare abdomenul este moale, balonat. Se poate aprecia clapotajul, la percuția timpanită. Pe radiogramele abdomenului în ansamblu se apreciază balonarea intestinului subțire și “cuiburile de rândurele”.

Tratamentul volvulusului intestinului subțire este numai chirurgical. Volvulusul se detorsionează, după ce se apreciază viabilitatea intestinului. Dacă culoarea intestinului este roză, peristaltismul activ, pulsația vaselor mezenterice păstrată, intestinal e viabil. Și invers, culoarea neagră, peretele intestinului lipsit de elasticitate, absența peristaltismului și a pulsației vaselor mezenterice arată că intestinal este neviabil. Mortalitatea la bolnavii cu volvulusul intestinului atinge 20-25%. Volvulusul cecului se întâmplă în cazurile în care mezoul lui este mai mare și comun cu mezoul intestinului subțire. Volvulusul cecului poate fi de trei forme:

Volvulusul cecului împreună cu ileonul, când au mezou comun

Volvulusul cecului în jurul axei longitudinale proprii

Volvulusul cecului în jurul axei transversale

Volvulusul cecului începe brusc cu dureri violente în abdomen, retenția gazelor și a scaunului, vărsături. Scaunul la început poate să fie din partea distală a intestinului. Se apreciază asimetria abdomenului cu bombare din stânga ombilicului. În locul bombării se apreciază durere și încordare, în regiunea iliacă dreapta „deșert”.

Pe radiogramă se vede cecul balonat în formă de oval cu haustre. Aceste semne nu se apreciază întotdeauna, de aceea diagnosticul este complicat.

Tratamentul este numai chirurgical. În timpul operației volvulusul se detorsionează. Dacă a apărut gangrena cecului, se efectuează rezecția unghiului ileocecal și se aplică anastomoză ileotransversală. Mortalitatea la această formă atinge 20%.

Volvulusul colonului transversal se întâlnește rar (0,5%), mai frecvent la bărbații cu vârsta după 40 de ani. Factorul predispozant este lungimea mare a colonului și a mezoului, aderențele. Colonul se pliază în formă de evantai sau formă de armă cu două țevi. Au însemnătate traumele, herniile, consumul alimentelor rău prelucrate. Tabloul clinic se aseamănă cu clinica ocluziei intestinale a intestinului gros. Se începe brusc cu dureri violente în abdomen, cu retenția scaunului și a gazelor. În anamneză constatăm predispuneri ca la constipații.

Abdomenul este balonat, asimetric. În locul balonării la percuție se determină sunet timpanic. Pe radiogramă se vede o veziculă mare cu gaz și nivel de lichid. Diagnosticul este foarte complicat.

Tratamentul este numai chirurgical. În cazul în care nu există gangrenă, se efectuează detorsiunea volvulusului, secționarea aderențelor, peritonizarea zonelor deserozate, gofrarea mezoului. Dacă este gangrenă, se face rezecția colonului transversal cu aplicarea colostomei, care se închide după ameliorarea stării bolnavului.

Volvulusul colonului sigmoid se întâlnește în 10% de cazuri, mai frecvent la bărbații de vârstă înaintată.Au importanță particularitațile anatomo-fiziologice ale sigmoidului: lungimea mare, mezoul lat, prezența aderențelor. Cu cât este mai mare versiunea, cu atât mai greu decurge boala. Tabloul clinic depinde nu numai de gradul versiunii, dar și de vechimea bolii și de vârsta bolnavului. Diagnosticul se bazează pe următoarele simprome:

constipații în anamneză

durei violente în formă de acces

greață

vomă

retenția scaunui și a gazelor

sughiț

tahicardie

hipotonie

dispnee

paliditate

cianoză

Abdomenul este balonat asimetric cu proeminență din stânga. Ampula rectului este deșartă. Pe radiogramă se determină colonul sigmoid balonat.

Tratamentul chirurgical. Operația constă în detorsiunea volvulusului. Dacă intestinul este viabil, se efectuează fixarea sigmoidului la peretele posterior sau la cel anterior al abdomenului. În unele cazuri se recomandă rezecția sigmoidei cu anastomoza termino-terminală.Dacă sigmoida este neviabilă, se face rezecția în două etape. Mortalitatea alcatuiește 45%.

Volvulusul intestinal prin înnodare se întâlnește în 3-4% cazuri ale ocluziei intestinale acute mecanice. Înnodarea este una din cele mai grave forme ale ocluziei. Se întâlnește mai frecvent la bărbații tineri. De cele mai multe ori se înnoadă colonul sigmoid și intestinul subțire. Tratamentul este chirurgical. Tratamentul conservativ poate fi aplicat numai în caz de coprostază (clisme, eliberarea mecanică a rectului). Tratamentul conservativ se aplică și la helmintoză, însă dacă nu este eficace, se aplică tratamentul chirurgical. Când cauza este tumoarea intestinului subțire, se efectuează rezecția intestinului cu anastomoza termino – terminală. În cazul în care se determină cancerul intestinului gros, se efectuează excizia tumorii și aplicarea colostomei. Mortalitatea depinde de cauza ocluziei. La cancer atinge 30-50%, la coprostază 0,1 – 0,3%.

Invaginarea se întâlnește în 2-10% din cazuri, mai frecvent la copii.

Invaginarea reprezintă pătrunderea unui segment al tractului digestiv în altul. În cazul pătrunderii se efectuează un cilindru, care constă din câteva straturi. Locul unde cilindrul interior trece în mediu se numește capul invaginatului, iar cilindrul exterior în mediu – colonul invaginatului. Porțiunea segmentului invaginat se petrece izoperistaltic. Invaginația poate fi de mai multe feluri:

intestinul subțire în intestinul subțire

intestinul subțire în intestinul gros

intestinul gros în intestinul gros

Exista și cazuri rare: invaginația duodenului, stomacului și a apendicelui în intestinul cec, invaginații multiple. Comprimarea mezoului provoacă staza venoasă, se formează transsudat, care se elimină per rectum. Comprimarea mai departe duce la gangrena intestinului. Tabloul clinic al invaginației are toate simptomele ocluziei intestinale acute. La palpație în abdomen se apreciază o formațiune lunguiață cu mobilitate redusă. Tușeul rectal determină sânge modificat. Pe radiogramă se văd „cuiburi de rândunele”. Tratamentul este numai chirurgical. Volumul operației depinde de vechimea invaginației, starea intestinului și a mezoului. La început se face dezinvaginația și daca intestinul este inviabil – rezecția. Mortalitatea postoperatorie constituie 13-15%.

Ocluzia prin aderențe se întâlnește în 35-70% de cazuri. Cea mai frecventă este ocluzia intestinului subțire. Aderențele apar după operații din cauza traumei seroase, proceselor inflamatorii, peritonitei. Aderențele pot fi dure, laxe, plane, membranoase în formă de cordon, de tracțiune și de aderețe. Foarte frecvenet ocluzia intestinală prin aderențe se repetă. Dacă în proces este inclus mezoul, tabloul clinic este foarte grav, apare intoxicația și starea de șoc.

Tratamentul este numai chirurgical. Însă înainte de operație trebuie încercat tot complexul de măsuri conservative. Volumul operației depinde de starea pacientului.La început se secționează aderențele. Daca intestinul este inviabil, se efectuează rezecția. Mortalitatea la bolnavii cu ocluzie intestinală prin aderețe alcatuiește 7-17%. În ultimul timp, se folosește tratamentul chirurgical celioscopic.

CAPITOLUL III

STUDIUL DE CERCETARE A MORBIDITĂȚII SPITALIZATE SPECIFICE PRIN OCLUZIA INTESTINALĂ

3.1. Introducere

Indicatorii de activitate clinică sunt acei indicatori care reflectă tipul, volumul, intensitatea și calitatea serviciilor spitalicești.

Acești indicatori încearcă să ofere o imagine globală asupra activității clinice, urmărind pacientul de la intrarea până la ieșirea lui pe poarta spitalului și vizând să răspundă la întrebările uzuale privind activitatea spitalului:

Pentru cine sunt furnizate serviciile? (Care sunt caracteristicile socio-demografice ale pacientului?)

Pentru ce sunt furnizate serviciile? (Care este morbiditatea spitalizată?)

În ce circumstanțe s-a internat pacientul? (Care este modalitatea prin care pacientul a apelat la serviciile spitalului: în urgență, cu trimitere, la cerere?)

În ce au constat serviciile spitalului? (În ce secție a fost spitalizat pacientul? Ce și câte servicii i-au fost oferite?)

Care au fost rezultatele spitalizării? (În ce stare a fost externat pacientul?)

În ce circumstanțe s-a externat pacientul? (Care este modalitatea prin care pacientul a părăsit spitalul: externat acasă, transferat, la cerere?)

Morbiditatea spitalizată studiază frecvența bolii în condiții de spitalizare. Pentru morbiditatea spitalizată informațiile se culeg din foile de observații ale pacienților însă, conform lui Berkson, nu este reprezentativă pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului, deoarece internările depind de:

dotarea spitalului;

numărul de paturi;

pregătirea și comportamentul personalului;

dorința bolnavilor de a se interna;

frecvența mare a internării la sexul feminin;

internarea bolnavilor și din alte teritorii;

în spital ajung numai formele grave de boală.

3.2. Materiale și metodă

3.2.1. Tipul studiului: studiu epidemiologic analitic, transversal

3.2.2. Anul de referință: 2012

3.2.3. Populația de referință: 144 pacienți internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de Ocluzie intestinală în perioada 01.01.2012-31.12.2012;

3.2.4. Sursa datelor: Serviciul Informatică și Statistică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu. Aceste date au fost centralizate realizându-se o bază de date primară cu 24 itemi:

Din baza de date primară s-au selectat un număr de 17 itemi apoi, cele 17 serii de valori, au fost centralizate și analizate.

3.2.5. Variabilele analizate:

Pentru variabilele calitative și variabilele dicotomiale s-au atribuit valori numerice, în vederea analizei statistice, după cum urmează:

V4 – grupa de vârstă – s-au grupat pacienții pe grupe de vârstă cincinale, obținându-se structura pe 19 grupe de vârstă:

V6 – Sex – variabilă dicotomială: s-a atribuit valoarea 1 pentru sexul masculin (M) și valoarea 2 pentru sexul feminin (F);

V8 – Mediul de rezidență: s-a atribuit valoarea 1 pentru mediul urban (U) și valoarea 2 pentru mediul rural (R).

3.2.6. Descrierea metodei de cercetare:

Analiza morbidității spitalizate specifice prin Ocluzie intestinală pentru lotul de studiu din Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu în anul 2012.

Pentru prelucrarea statistică a datelor s-au aplicat metode matematice și statistice.

Pentru fiecare șir de valori ale variabilelor numerice s-au calculat în Excel parametrii statistici:

Media (utilizându-se funcția AVERAGE),

Deviația Standard (utilizându-se funcția STDEV)

S-a calculat Coeficientul de Variație respectiv, deviația standard redată procentual după formula:

Unde:

cV – coeficientul de variație;

σ – deviația standard;

Mp – media ponderată.

Semnificație:

cV<±10% – dispesie mică a seriei de valori, omogenitate mare;

cV>±10% și <±20% – dispersie mijlocie, colectivitate mai puțin omogenă;

cV>±20% – dispersie foarte mare a seriei de valori, lipsa unei omogenități a colectivității.

S-au mai luat în considerare: valoarea minimă și valoarea maximă.

Toate rezultatele au fost grupate (simplu, complex și repetat) pe caracteristici cantitative și calitative și s-au obținut grupe omogene pentru analiza materialului obținut iar rezultatele analizei și sintezei au fost prezentate în tabele și grafice.

3.3. Rezultate și discuții

3.3.1. Indicatori ai morbidității spitalizate prin Ocluzie intestinală

În anul 2012, au fost internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență un număr total de 37742 pacienți însumând un număr total de 272610 zile spitalizare. Din totalul de pacienți internați, un număr de 144 pacienți au avut diagnosticul de Ocluzie intestinală însumând un total de 1315 zile spitalizare.

Astfel:

ponderea pacienților cu Ocluzie intestinală din total internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență a fost de 0.38 %;

numărul zilelor de spitalizare pentru pacienții cu Ocluzie intestinală a reprezentat un procent de 0.48% din totalul zilelor de spitalizare pe anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență.

3.3.2. Parametri statistici pentru variabilele numerice ale lotului de studiu

Variabila durata de spitalizare: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 9,13 zile, valorile extreme fiind minim 1 zi și maxim 51 zile. Pentru o deviație standard calculată de 7,72 coeficientul de variație este de ±84,50% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, omogenitatea seriei de valori fiind foarte mică.

Variabila vârsta: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 64,84 ani, valorile extreme fiind minim 20 ani și maxim 90 ani. Pentru o deviație standard calculată de 15,69 coeficientul de variație este de 24,21% ceea ce exprimă o dispersie mare, colectivitatea fiind foarte mică.

Variabila grupa de vârstă: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 14,58 (grupa de vârstă 65-69 ani), valorile extreme fiind minim 6 și maxim 19. Pentru o deviație standard calculată de 3,11 coeficientul de variație este de ±21,37% ceea ce exprimă o dispersie foarte mare, colectivitatea fiind foarte mică.

Variabila sex: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 1,49 (semnificând predominanța sexului masculin) , valorile extreme fiind minim 1 și maxim 2. Pentru o deviație standard calculată de 0,50 coeficientul de variație este de ±33,60% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, omogenitatea seriei de valori fiind foarte mică.

Variabila mediu: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 1,36 (semnificând predominanța pacienților din mediul urban), valorile extreme fiind minim 1 și maxim 2. Pentru o deviație standard calculată de 0,48 coeficientul de variație este de ±35,41% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, omogenitatea seriei de valori fiind foarte mică.

3.3.3. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după secție

În anul 2012, din totalul de 144 pacienți, 134 au fost internați pe secția de Chirurgie generală. Un procent destul de mic (6,94 %) a fost internat pe alte secții (Tabel 3.1., Grafic 3.1.).

Tabel 3.1. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după secție, an 2012

Grafic 3. 1. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după secție, an 2012

3.3.4. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după grupa de vârstă

Grupa de vârstă 70-74 ani a reprezentat în anul 2012 cel mai mare procent (18,06%) al pacienților internați cu Ocluzie intestinală, la polul opus situându-se pacienți cu vârsta cuprinsă intre 25-29 ani, aceștia ocupând un procent de doar 1,39% (Tabel 3.2., Grafic3.2.).

Tabel 3.2. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa de vârstă , an 2012

Grafic 3.2. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa de varsta, an 2012

3.3.5. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după sex

În anul 2012 au fost internate cu Ocluzie intestinală 144 de persoane dintre care 71 au fost de sex feminin iar 73 de sex masculuin (Tabel 3.3., Grafic3.3.).

Tabel 3.3. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după sex , an 2012

Grafic 3.3. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa sex, an 2012

3.3.6. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după mediul de rezidență

Ponderea cea mai mică (36,11%) a pacienților internați cu Ocluzie intestinală în anul 2012 s-a înregistrat în rândul pacienților din mediul rural, pe când în mediul urban aceasta aproape s-a dublat(63,89%) (Tabel 3.4., Grafic3.4.).

Tabel 3.4. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după mediul de rezidenta, an 2012

Grafic 3.4. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după mediul de rezidenta, an 2012

3.3.7. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după tipul de internare

În anul 2012,din totalul de 144 pacienți, majoritatea(130) au fost internați de urgență,restul de 14 pacienți având trimitere de la medicul de familie sau de la un medic specialist (Tabel 3.5., Grafic3.5.).

Tabel 3.5. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de internare, an 2012

Grafic 3.5. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de internare, an 2012

3.3.8. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după criteriul la internare

După critriul la internare, putem observa cu ușurință că majortatea pacienților (87,50%) au fost internați de urgență cu Ocuzie intestinală (Tabel 3.6., Grafic3.6.).

Tabel 3.6. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după criteriul la internare, an 2012

Grafic 3.6. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după criteriul de internare, an 2012

3.3.9. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după diagnostic

După diagnostic,cel mai mare procent, de 49,31 % a fost Ileus nespcificat, urmat de Hernie ombilicală cu obstrucție, fără gangrenă cu un procent de 10,42 %. La polul opus se situează Ileusul biliar și alte hernii ombilicale specificate prin obstrucție, fără gangrenă, cu un procent de doar 0,69 % (Tabel 3.7., Grafic3.7.).

Tabel 3.7. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după diagnostic, an 2012

Grafic 3.7. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după diagnostic, anul 2012

3.3.10. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după tipul de externare

În ceea ce privește tipul externării, observăm că majoritatea pacienților, și anume 126 de pacienți, au fost externați, 4 dintre aceștia fiind externați la cerere. Restul de 18 pacienți din păcate reprezintă numărul decedaților (Tabel 3.8., Grafic3.8.).

Tabel 3.8. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, tipul de externare, an 2012

Grafic 3.8. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de externare, an 2012

3.3.11. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după starea la externare

Starea pacienților după externare arată ca 62,50 % dintre aceștia s-au vindecat. Starea s-a ameliorat pentru 23,61 % dintre pacienți și s-a agravat pentru unul singur. 18 pacienți au decedat (Tabel 3.9., Grafic3.9.).

Tabel 3.9. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după starea de extenare, an 2012

Grafic 3.9. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după starea de externare, an 2012

3.3.12. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după procedură

În cazul a 39,58 % dintre pacienții internați în 2012 cu Ocluzie intestinală s-a aplicat procedura de rezecție a intestinului subțire cu anastomoză urmată de cura chirurgicală a herniei inghinale unilateral cu 11,01 % procente. În cazul a 2,78 % dintre pacienți nu s-a aplicat nici o procedură (Tabel 3.10., Grafic3.10.).

Tabel 3.10. Repartiția pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după procedura, an 2012

Grafic 3.10. Structura pacienților internați cu Ocluzie intestinală în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după procedură, an 2012

3.4. Concluzii

Din studiul de cercetare a morbidității spitalizate specifice prin Ocluzie intestinală reiese că în anul 2012 dintr-un numar total de 144 pacienți, 71 dintre aceștia reprezentând o pondere de 49,31 % au avut diagnosticul de Ileus, nespecificat Acestia au fost spitalizați între 1 zi și maxim 36 zile, insumând un numar total de 591 zile de spitalizare, respectiv 0,21 % din numarul total de zile de spitalizare pe anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu.

Se constată că majoritatea pacienților internați cu acest diagnostic, au fost persone cu vârsta cuprinsă între 70 și 74 de ani, în rândul tinerilor de 25-29 de ani, procentul a fost mult mai mic.

În anul 2012 cei mai mulți pacienți au fost internați de urgență, iar majoritatea pacienților diagnosticați cu ocluzie intestinală s-a înregistrat în rândul pacienților din mediul urban.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Caz Nr.1

I. CULEGEREA DATELOR

1. Informații generale

Nume:B

Prenume:E

Vârsta:52 ani

Sex:F

Religie:ortodoxă

Stare civila:căsătorită

Naționalitate:română

Domiciliul:Sibiu

Grupa sanguină: A,Rh(+)

Data internării: 3 februarie 2014

2. Anamneza

a)antecedente hetero-colaterale: -neagă

b)antecedente personale

Fiziologice

Menarha: 14 ani

Cicluri regulate, normale, durata 4-5 zile

Nașteri: 2

Avorturi: 0

Patologice

Fractură antebraț drept op.-martie 2008

Rujeolă

c)condiții de viață și de muncă: -locuiește cu familia

d)comportamente(fumat,alcool,etc.): -nu consumă alcool

-nu fumează

3. Motivele internării:

grețuri

vărsături

dureri abdominale

balonare

4. Istoricul bolii

Pacienta făra antecedente patologice semnificative prezintă de 4 zile dureri abdominale colicative, grețuri, vărsături, întreruperea tranzitului digestiv.

Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

5. Diagnostic la internare: – ocluzie intestinală

6. Evaluarea celor 14 nevoi la internare (Data: 03.02.2014)

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulație

-pacienta nu fumează

-ritm respirator 18 respirații/minut; ritm regulat

-torace normal, conformat

-nu prezintă tuse, expectorație, dispnee

-simetria mișcărilor respiratorii: ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare de ridicare și coborâre în timpul inspirației și expirației

-puls: 76 pulsații/minut

-T.A. 110/ 80 mmHg

Analize de laborator

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

înălțime: 1,70 m

greutate: 67 kg

nu prezintă alergii alimentate, medicamentoase

nu consumă alcool

consumă cafea ocazional

prezintă grețuri și vărsături

lichide ingerate 1000 – 1500 ml

dentiție bună, completă

nu are preferințe în alimentație

servește masa singură, nu necesită ajutor

Nevoia de a elimina

transit intestinal absent

prezintă constipație

nu folosește laxative

prezintă edeme

Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură

mers echilibrat

nu prezintă tremurături

Nevoia de a dormi și a se odihni

în general doarme 7 ore/noapte

nu folosește somnifere

prezintă insomnia

treziri nocturne datorită durerii

Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă

pacienta prezintă interes față de ținuta vestimentară

poartă îmbrăcăminte adecvată vârstei

ținută îngrijită

nu necesită ajutor în satisfacerea nevoii

Nevoia de a menține temperatura corpului in limite normale

temperatura corpului în limite normale

afebrilă

t = 36,9 °C

îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice

tegumente palide, fără leziuni

pacienta își efectuează singură igiena corporal

își efectuează igiena bucală de 3 ori/zi

păr, unghii – tăiate scurt,curate

Nevoia de a evita pericolele

pacienta nu prezintă deficit de auz, văz

este conștientă

orientată temporo – spațial

Nevoia de a comunica

limbă vorbită și scrisă: română

nu prezintă tulburări în vorbire

comunică cu familia și cu echipa de îngrijire

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

religia: ortodoxă

participă ocazional la slujbele religioase

nu percepe boala ca pe o pedeapsă

ține post ocazional

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării

se consideră utilă

nu prezintă manifestări de alterare a conceptului de sine

Nevoia de a se recrea

plimbări în aer liber

citește cărți

vizionează programe TV

Nevoia de a învăța cum sa-ți păstrezi sănătatea

pune întrebări legate de starea ei actual

comunică cu echipa de îngrijire

este preocupată de starea sa de sănătate

7. Grila de stabilire a gradului de dependență la internare

II.ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritare alterate preoperator

1.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

2. Nevoia de a elimina

3. Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostic de ingrijire

1.Pacienta prezintă vărsături și grețuri

2.Constipație

3.Pacienta prezinta dureri puternice în zona abdominală

Îngrijiri postoperatorii imediate:

Pregatirea salonului: – salonul se aerisește

– se schimbă lenjeria de pat

Transportul pacientei in salon

Se așează in decubit dorsal fără pernă

Se urmăresc funcțiile vitale

Ii umezesc buzele pentru a inlătura senzația de sete

Supraveghez in continuare starea pacientei

Nevoi prioritare alterate postoperator

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Nevoia de a elimina

Diagnostic de ingrijire

Durere legată de intervenția chirurgicală efectuată,manifestată prin anxietate

Imposibilitatea de a se alimenta legată de intervenția chirurgicală,manifestată prin restricție alimentară 6 ore dupa intervenție

Plan terapeutic

Evoluție

După intervenția chirurgicală suferită, starea de sanatate a pacientei s-a îmbunătățit. Durerile au dispărut, la fel și discomfortul abdominal iar pacienta poate să-și reia activitățile obișnuite.

Caz Nr.2

I.CULEGEREA DATELOR

1.Informații generale

Nume:P

Prenume:A

Vârsta:60 ani

Sex:F

Religie:ortodoxă

Stare civila:căsătorită

Naționalitate:română

Domiciliul:Sibiu

Grupa sanguină: B III,Rh(+)

Data internării: 10 iunie 2014

2.Anamneza

a)antecedente hetero-colaterale: -nu prezintă

b)antecedente personale

Fiziologice

Menarha: 13 ani

Cicluri regulate, normale, durata 3-5 zile

Nașteri: 1

Avorturi: 1

Patologice

Otită

c)condiții de viață și de muncă: -locuiește cu familia

d)comportamente(fumat,alcool,etc.): – consumă alcool ocazional

– fumează

3.Motivele internării:

-dureri abdominale

-absența tranzitului intestinal

4.Istoricul bolii

Pacienta făra antecedente patologice semnificative se prezintă la Spitalul Județean de Urgență Sibiu cu următoarele simptome: meteorism abdominal, dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate la nivelul hipogastrului.

5.Diagnostic la internare: – ocluzie intestinală

6. Evaluarea celor 14 nevoi la internare (Data: 10.06.2014)

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulație

pacienta fumează

ritm respirator 20 respirații/minut; ritm regulat

nu prezintă tuse, expectorație, dispnee torace normal, conformat

torace normal, conformat

nu prezintă tuse, expectorație, dispnee

simetria mișcărilor respiratorii: ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare de ridicare și coborâre în timpul inspirației și expirației

puls: 70 pulsații/minut

T.A. 170/ 80 mmHg

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

înălțime: 1,64 m

greutate: 59 kg

nu prezintă alergii alimentate, medicamentoase

consumă alcool ocazional

prezintă grețuri și vărsături

lichide ingerate 1200 – 1400 ml

dentiție bună, completă

nu are preferințe în alimentație

servește masa singură, nu necesită ajutor

Nevoia de a elimina

transit intestinal absent

prezintă constipație

nu folosește laxative

Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură

mers neechilibrat din cauza dureri, tinde să se aplece spre partea care o doare

Nevoia de a dormi și a se odihni

nu are un somn liniștit

nu se poate odihni

nu folosește somnifere

treziri nocturne datorită durerii

Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă

pacienta prezintă interes față de ținuta vestimentară

poartă îmbrăcăminte adecvată vârstei

necesită ajutor în satisfacerea nevoii

Nevoia de a menține temperatura corpului in limite normale

t = 37,6 °C

îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

tegumente palide

pacienta nu își efectuează singură igiena corporal deoarece nu poate din cauza durerii

păr, unghii – tăiate scurt,curate

Nevoia de a evita pericolele

pacienta nu prezintă deficit de auz, văz

este conștientă

orientată temporo – spațial

Nevoia de a comunica

nu prezintă tulburări în vorbire

comunică cu familia și cu echipa de îngrijire

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

religia: ortodoxă

participă ocazional la slujbele religioase

nu percepe boala ca pe o pedeapsă

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării

se consideră utilă

nu prezintă manifestări de alterare a conceptului de sine

Nevoia de a se recrea

plimbări în aer liber

citește cărți

vizionează programe TV

Nevoia de a învăța cum sa-ți păstrezi sănătatea

pune întrebări legate de starea ei actual

comunică cu echipa de îngrijire

7.Grila de stabilire a gradului de dependență la internare

II.ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritare alterate preoperator

Diagnostic de ingrijire

1.Pacienta prezintă vărsături și grețuri

2.Constipație

3.Pacienta prezinta dureri puternice în zona abdominală

Îngrijiri postoperatorii imediate:

Pregatirea salonului: – salonul se aerisește

– se schimbă lenjeria de pat

Transportul pacientei in salon

Se așează in decubit dorsal fără pernă

Se urmăresc funcțiile vitale

Ii umezesc buzele pentru a inlătura senzația de sete

Supraveghez in continuare starea pacientei

Nevoi prioritare alterate postoperator

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Nevoia de a elimina

Diagnostic de ingrijire

Durere legată de intervenția chirurgicală efectuată

Imposibilitatea de a se alimenta legată de intervenția chirurgicală

Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca

Plan terapeutic

Evoluție

Externarea pacientei se face cu o stare de sănătate bună. Asistenta îi explică bolnavei că se află într-o stare bună și că va fi externată. Pacientei i se explică tratamentul pe care-l va contiuna și importanța regimului alimentar.Se sfătuiește pacienta să revină la control

Caz Nr.3

I.CULEGEREA DATELOR

1.Informații generale

Nume:C

Prenume:A

Vârsta:62 ani

Sex:F

Religie:ortodoxă

Stare civila:căsătorită

Naționalitate:română

Domiciliul:Sibiu

Grupa sanguină: A II, Rh(+)

Data internării: 5 iunie 2014

2.Anamneza

a)antecedente hetero-colaterale: – mama: HTA

b)antecedente personale

Fiziologice

Menarha: 15 ani

Cicluri regulate 28 de zile, normale, durata 3-4 zile

Nașteri: 2

Avorturi: 1

Patologice

Bolile copilăriei: toate

c)condiții de viață și de muncă: -locuiește cu familia

d)comportamente(fumat,alcool,etc.): – consumă cafea

– fumează

3.Motivele internării:

-dureri colicative abdominale

– tranzit intestinal abolit, inclusiv pentru gaze

-vărsături precoce și intense

4.Istoricul bolii

Pacienta se prezintă în data de 05.06.2014 la Spitalul Județean de Urgență Sibiu cu starea generală alterată, tranzit intestinal abolit, balonări acute cu caracter continuu.

Pacienta este internată de urgență pe secția Chirurgie pentru investigații amănunțite.

5.Diagnostic la internare: – ocluzie intestinală

6.Evaluarea celor 14 nevoi la internare (data: 05.06.2014)

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulație

pacienta fumează

consumă cafea

ritm respirator 14 respirații/minut; ritm neregulat

torace normal, conformat

nu prezintă tuse, expectorație, dispnee

simetria mișcărilor respiratorii: ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare de ridicare și coborâre în timpul inspirației și expirației

puls: 80 pulsații/minut

T.A. 130/ 80 mmHg

Analize de laborator

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

înălțime: 1,66 m

greutate: 57 kg

nu prezintă alergii alimentate, medicamentoase

nu consumă alcool

consumă cafea

prezintă grețuri și vărsături

lichide ingerate 800 – 1000 ml

nu are preferințe în alimentație

servește masa singură, nu necesită ajutor

Nevoia de a elimina

absența tranzitului intestinal

balonări acute

prezintă constipație

nu folosește laxative

nu prezintă edeme

Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură

mers dificil din cauza durerii puternice

Nevoia de a dormi și a se odihni

nu poate dormi din cauza durerii; doarme 4-5 ore/noapte

nu folosește somnifere

prezintă insomnii

treziri nocturne datorită durerii

Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă

pacienta prezintă interes față de ținuta vestimentară

poartă îmbrăcăminte adecvată vârstei și anotimpului

ținută curată

Nevoia de a menține temperatura corpului in limite normale

t = 37,2 °C

îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice

tegumente și mucoase normale

nu prezintă leziuni la nivelul tegumentelor

pacienta își efectuează singură igiena corporală

își efectuează igiena bucală de 2 ori/zi

păr, unghii – tăiate scurt,curate

Nevoia de a evita pericolele

pacienta nu prezintă deficit de auz, văz

este conștientă

orientată temporo – spațial

Nevoia de a comunica

limbă vorbită și scrisă: română

nu prezintă tulburări în vorbire

comunică cu familia și cu echipa de îngrijire

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

religia: ortodoxă

participă ocazional la slujbele religioase

citește cărți religioase

nu percepe boala ca pe o pedeapsă

ține post ocazional

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării

se consideră utilă

nu prezintă manifestări de alterare a conceptului de sine

Nevoia de a se recrea

plimbări în aer liber

citește cărți

vizionează programe TV

Nevoia de a învăța cum sa-ți păstrezi sănătatea

comunică cu echipa de îngrijire

este preocupată de starea sa de sănătate

pune întrebări legate de starea ei actuală

7.Grila de stabilire a gradului de dependență la internare

II.ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritare alterate preoperator

Diagnostic de ingrijire

1.Alterarea respirației legată de durere și anxietate

2.Pacienta prezintă grețuri și vărsături precoce

3.Tulburarea eliminărilor manifestată prin balonări și constipație

4.Pacienta prezinta dureri puternice în zona abdominală

5.Insomnii legate de anxietate

Îngrijiri postoperatorii imediate:

Pregatirea salonului: – salonul se aerisește

– se schimbă lenjeria de pat

Se transport pacienta în salon

Se așează in decubit dorsal fără pernă

Se urmăresc funcțiile vitale

Supraveghez in continuare starea pacientei

Nevoi prioritare alterate postoperator

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulație

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca si a avea o buna postura

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostic de ingrijire

Alterarea respirației legată de durere și anxietate

Alimentație insuficientă cantitativ și calitativ legată de greță și vărsături

Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

Dificultatea de a se mișca datorită durerii

Tulburări ale somnului manifestate prin insomnia datorită durerii

Plan terapeutic

Evoluție

Pacienta se externează în data de 11.06.2014. Starea generală este bună și pacienta s-a refăcut după operație. Aceasta este sfătuită să respecte regimul alimentar, să evite efortul, să se prezinte la medic în caz de complicație.

Pacienta este așteptată să revină la control peste 14 zile.

CAPITOLUL V.

TEHNICI DE NURSING ȘI INVESTIGAȚII

5.1. INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ

Locul injecției îl constituie mușchii voluminoși, lipsiți de trunchiuri importante de vase și nervi, a căror lezare ar putea provoca accidente. În mușchii fesieri (Fig. 5.1.) se evită lezarea nervului sciatic:

Cadranul superoextern fesier – rezultă din întretăierea unei linii orizontale, care trece prin marginea superioară a marelui trohanter, până deasupra șanțului interfesier, cu alta verticală perpendiculară pe mijlocul celei orizontale

Când pacientul e culcat, se caută ca repere punctuale Smirnov și Barthelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra și înapoia marelui trohanter; punctul Barthelmy e situat la unirea treimii externe cu cele două treimi interne a unei linii care unește splina iliacă antero-superioară cu extremitatea șanțului interfesier)

Când pacientul este în poziție șezândă, injecția se poate face în toată regiunea fesieră, deasupra liniei de sprijin

Pregătirea injecției

Materiale: tăviță renală, tampon cu vată sterilă, leocoplast, spirt, fiola de medicament prescris de către medic

Pacientul:

este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea medicamentului respectiv

se recomandă să relaxeze musculatura

se ajută să se așeze comod în poziția de decubit ventral, decubit laterel, ortostatism sau șezând (pacienții dispneici)

se dezbracă regiunea

Executarea

asistenta își spală mâinile și dezinfectează locul injecției

se întinde pielea între indexul și policele mâinii stângi și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

se verifică poziția acului prin aspirare

se injectează lent soluția

se retrage seringa cu acul și se dezinfectează locul

se masează ușor locul injecției pentru a activa circulația, favorizând resorbția

Îngrijirea ulterioară a pacientului – se așează în poziție comodă, rămânând în repaos fizic 5-10 minute

injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă, respectându-se măsurile de asepsie

poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alternarea locurilor injecțiilor

5.2.PUNCȚIA VENOASĂ

Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncție

Scop:

explorator – recoltarea sângelui pentru examene de laborator, biochimice, hematologice, serologice și bacteriologice

terapeutic – administrarea unor medicamente sub forma injecției și perfuziei intravenoase (Fig.5.2.)

– recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale

– executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui

– sângerare 300 – 500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune arterială

Locul puncției (Fig.5.3.)

venele de la plica cotului (bazilică și cefalică), unde se formează un „M” venos prin anastomozarea lor

venele antebrațului

venele de pe fața dorsală a mâinii

venele subclaviculare

venele femurale

venele maleolare interne

venele jugulare și epicraniene (mai ales la sugar și copil mc)

Pregătirea puncției

materiale – de protecție (pernă elastică pentru spijinirea brațului, mușama, aleză), pentru dezinfecția tegumentului tip I, instrumentar și materiale sterile (ace,seringi, pense, mănuși chirurgicale, tampoane), garou, eprubete, fiole cu soluții medicamentoase, soluții perfuzabile, tăviță renal

pacientul – pregătirea psihică

– se informează asupra scopului puncției

– pregătirea fizică

se așează într-o poziție confortabilă atât pentru pacient cât și pentru persoana care execută puncția (decubit dorsal)

se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul brațului

se așează brațul pe perniță și mușama în abducție și extensie maximă

se dezinfectează tegumentele

se aplică garoul la o distanță de 7-8 cm deasupra locului puncției, strângându-l astfel încât să oprească circulația venoasă fără a comprima artera

se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente

Executarea puncției

Asistenta îmbracă mănușile sterile și se așează vizavi de bolnav. Se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine. Se fixează seringa, gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul degetelor. Se pătrunde cu acul transversal(Fig.5.4.), în ordine, tegumentul – în direcție oblică (unghi de 30°), apoi peretele venos – învingându-se o rezistență elastică, până când acul înaintează în gol, apoi se schimbă direcția acului 1-2 cm în lumenul venei

Se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa; se continuă tehnica în funcție de scopul puncției venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie.

În caz de sângerare se prelungește acul de puncție cu un tub din polietilenă care se introduce în vasul collector, garoul rămânând legat de braț. Se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului și a pumnului. Se aplică tamponul îmbibat în soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului și se retrage brusc acul. Se comprimă locul puncției 3-5 minute, brațul fiind în poziție vertical

Îngrijirea ulterioară a pacientului

se face toaleta locală a tegumentului

se schimbă lenjeria dacă este murdară

se asigură o poziție comodă în pat și se supraveghează pacientul

Pregătirea sângelui pentru trimiterea la laborator – se face imediat

Pentru evidențierea venelor: se fac mișcări în sensul circulației de întoarcere cu partea cubitală a mâinii pe fața anterioară a antebrațului; se introduce mâna și antebrațul în apă caldă

Pentru evidențierea venelor la care nu se poate aprica garoul se face o presiune digitală pe traiectul venei deasupra locului puncției (în sensul circulației venoase)

Pentru puncționarea venelor jugulare, pacientul se așează în decubit dorsal, transversal pe pat, cu capul lăsat să atârne

Prin puncție venoasă se pot fixa, pe cale transcutanată, catetere din material plastic sau catetere; după puncționarea venei, acul se retrage rămânând numai cateterul. Se utilizează numai materiale de unică folosință.

Se evită:

puncționarea venei din lateral

puncționarea venei cu acul având bizoul în jos

manevrarea incorectă a instrumentarului steril

flectarea antebrațului pe braț cu tamponul la plica cotului, deoarece împiedică închiderea plăgii venoase, favorizând revărsarea sângelui

5.3. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ PE GOL

Radiografia ramane si astazi examenul radiologic primar cu o destul de mare fidelitate si deosebita importanta in elucidarea diagnosticului de abdomen acut. Este deci un examen de urgenta sau precedand urografia, altfel fiind depasita ca valoare de radioscopia sau radiografia cu substanta de contrast.

 Radiografia abdominala simpla aduce chirurgului infirmarea sau confirmarea diagnosticului afectiunii pe care o presupune ca fiind factorul cauzal al suferintei chirurgicale pentru care pacientul s-a prezentat la medic. Subliniem faptul ca in anumite cazuri, „absenta” semnelor patognomonice pentru un proces patologic  nu inseamna in mod absolut, negarea acestui proces. In aceste cazuri este indicata repetarea dupa un anumit timp a unui nou examen radiologic.Examenul se poate face, de asemenea, in decubit dorsal, lateral sau in pozitia Trendelenburg.

Radiografia abdominală pe gol (Fig.5.5.) se face fără pregătire prealabilă la bolnavii suspectați de abdomen acut. Aceasta aduce informații în perforațiile tubului digestiv și în ocluzia intestinală.

Examenul radiologic al stomacului și intestinelor

– organele cavitare pot fi puse în evidență doar cu substanțe de contrast;

– pregătirea și examinarea este contraindicată la bolnavii cașectici, cu insuficiență circulatorie, în abdomen acut, peritonite, tromboze și sarcină.

Pregătirea psihică și fizică a pacientului

Pregătirea bolnavului începe cu 2-3 zile înaintea examenului când i se explică necesitatea tehnicii și importanța ei în diagnosticarea bolii și se sistează administrarea de medicamente cu conținut în bismut, calciu, fier, iod. Se explică pacientului tehnica de investigație. Se anunță pacientul că în ziua examinării nu trebuie să mănânce. Se atenționează pacientul că nu trebuie să fumeze și se informează asupra regimului alimentar pe care trebuie să îl respecte.

Examinarea se va executa la orele dimineții. Ca substanță de contrast se va folosi sulfatul de bariu, care nu este toxic.

Pregătirea suspensiei de bariu

Pentru examenul gastric se folosește o suspensie mai subțire (bariu/apa –1/2), iar pentru examinarea esofagului se folosește o suspensie mai concentrată (bariu/apa – 3/2). Într-o cană, se introduc 150 g sulfat de bariu sau un pachet original și se adaugă o mică cantitate de apă caldă cu care se amestecă praful până se formează o pastă groasă, omogenă, fără grunji. Se adaugă până la 250 ml apă și se amestecă cu o lingură de lemn, apoi i se dă imediat bolnavului să bea.

Participarea la examen

Pacientul se așează dezbrăcat sub ecran și i se dă cana în mână, ținută în dreptul capului. Bolnavul va bea la indicația medicului. Eliminarea bariului din stomacul sănătos începe imediat și se termină în 2-3 ore, umplând apoi ansele intestinului subțire. După 6-8 ore coloana de bariu ajunge la cec, iar după 24 de ore umple colonul în întregime. Pentru a urmări sub ecran evacuarea bariului din stomac, umplerea intestinului și a colonului, bolnavul va fi rechemat conform indicației medicului după 2, 8 și 24 ore. La două ore după începerea examinării bolnavul poate să mănânce.

Îngrijirea pacientului după tehnică

După terminarea examinării, pentru a ajuta eliminarea substanței de contrast se va administra un purgativ, pentru că bariul produce constipație.

VI. CONCLUZII

La întocmirea acestei lucrări s-au luat în calcul trei cazuri de ocluzie intestinală, persoanele diagnosticate și tratate fiind de sex feminin, cu vârsta cuprinsă între 55 și 65 de ani.

Acestea s-au prezentat de urgență cu diferite simptome, printre care și dureri abdominale difuze, meteorism abdominal, tranzit intestinal abolit sau balonări.

În urma investigațiilor, cele trei persoane au fost diagnosticate cu ocluzie intestinală. Pentru problemele de dependență pe care pacientele le-au prezentat s-au stabilit obiectivele de îngrijire și intervenții necesare conduitei de urgență.

Datorită faptului că, în urma tratamentului nu s-a reluat tranzitul intestinal, s-a aplicat la tratamentul chirurgical. După intervenție s-au aplicat îngrijiri postoperatotii, menite să linișteasca pacientul și să îl ajute să se refacă după intervenția chirurgicală suferită. Postoperator, tranzitul intestinal a început să revină, pacientele n-au mai avut dureri și si-au putut relua activitățile.

Intervențiile asistentei, autonome și delegate, au avut succes și astfel, grila de stabilire a gradului de dependență în satisfacerea nevoilor s-a diminuat semnificativ. Pacientele n-au mai avut dureri și si-au putut relua activitățile zilnice, ele fiind externate în câteva zile după intervenția chirurgicală.

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

Atlas multimedia –anatomia omului (encyclopedia syntagma)

Burlui, C. Constantinescu – Chirurgie generală, Editura didactică și pedagogică, București 1982

Corneliu Borundel – Manual de medicină internă pentru cadre medii – Ed. ALL, București 1995

C-tin Țîbîrnă, Silvia Groza, Violeta Ilcenco, Sergiu Pisarenco – Abdomen acut- Diagnostic și tratament, Chișinău 2006

Dr. Carol Mozes – Tehnica Ingrijirii Bolnavului, Editura Medicală București 1974

Dr. Tuca Ștefan – Ocluzia intestinala,

http://www.csid.ro/boli-afectiuni/chirurgie/ocluzie-intestinala-12816097/

Florian Drăgoi – Ocluzia intestinală, Editura științifică și enciclopedică, București 1987

Ileana Antone – Nursing clinic-Note de curs, Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iași 2009

Jean Watson – A theory of nursing, National League for Nursing 1999

Lucreția Titircă – Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească 2007

Lucreția Titircă – Îngrijiri special acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească 2004

Lucreția Titircă – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească 2007

Lucreția Titircă – Urgențele medico-chirurgicale.Sinteze, Editura Medicală, București 1998

M. Deac – Simptomatologia aparatului digestiv, Casa de presă și editura Tribuna, Sibiu 1997

Mark H. Beers, Robert S. Porter – Manualul Merck-ediția a XVIII-a, Editura ALL 2006

Violetta Văcariu –Ghid de nursing, Editura VICTOR BABEȘ 2012