Ingrijirea Pacientilor cu Ulcer Gastro Duodenal Perforat

CUPRINS

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA STOMACULUI ȘI DUODENULUI

A. Anatomia stomacului

Stomacul reprezintă porțiunea dilatată a tubului digestiv, cuprinsă între cardie și pilor, își modifică forma și dimensiunile în timpul unei zile, în funcție de momentele alimentației și ale digestiei.

1. Configurația externă a stomacului

În ortostatism, la examenul radiologic stomacul are forma unui cârlig cu o porțiune lungă verticală și o porțiune scurtă orizontală orientată spre dreapta. Stomacul are două fețe, 2 margini și 2 extremități.

– Fețele stomacului sunt: – o față anterioară

– o față posterioară

– Marginile stomacului sunt: – curbura mică sau marginea dreaptă

– curbura mare sau marginea stângă.

– Extremitățile stomacului sunt: – orificiul cardia, sau extrem superior.

– orificiul piloric care se continuă duodenul, sau

extremitatea inferioară.

2. Structura stomacului

Cuprinde cele patru tunici întâlnite în tubul digestiv:

seroasă

musculară, formată din fibre musculare netede dispuse în trei straturi:

longitudinal extern

circular mijlociu

oblic intern

submucoasa

mucoasa

Între stratul longitudinal și cel circular se află plexul nervos Anerbach.

Mucoasa formează numeroase plici sau cute mai accentuate când stomacul e gol sau când se contractă.

3. Fiziologia secreției gastrice

Analiza sucului gastric permite izolarea următoarelor componente:

HCl secretat de celulele marginale

Enzimele

mucusul.

Secreția gastrică e ciclică, crește în timpul meselor pentru a se diminua progresiv în intervalele dintre ele.

Responsabili pentru acest tip de activitate ciclică sunt:

factorii care stimulează secreția gastrică

factorii care inhibă secreția gastrică.

4. Vascularizația stomacului

Stomacul are două tipuri de vascularizații. Una arterială care e dată de ramurile trunchiului celiac care cuprinde:

– artera gastrică stângă

– artera splenică

– artera hepatică comună și o vascularizație venoasă care este tributară venei porte.

5. Inervația stomacului

Cuprinde fibre de origine parasimpatică și simpatică.

Parasimpatica e reprezentată de nervul vag, cu rol excitator și secretor

Simpatica e reprezentată prin plexul celiac cu rol inhibitor.

B. Anatomia duodenului

Duodenul e porțiunea inițială a intestinului subțire, prin dispoziția topografică constituie ansa fixă a acestuia.

Duodenul e cuprins între sfincterul pilor și unghiul duodeno-jejunal, având o lungime de aproximativ 25-30 cm.

1. Forma duodenului

Duodenul are forma unei potcoave în scobitura căreia se află corpul pancreasului.

Duodenul are 4 porțiuni:

a) porțiunea superioară sau bulbul duodenal care este sediul de elecție al ulcerului duodenal. Mai e numită subhepatică.

b) porțiunea descendentă a cărui segment e retroperitoneal. Această porțiune mai este numită și prerenală, începe de la gâtul veziculei biliare până la marginea inferioară a capului pancreasului, unde face al doilea cot numit duodenala inferioară.

fața anterioară are raporturi cu ficatul și cu vezicula

fața posterioară – cu rinichiul drept, pedunculul renal drept și vena cavă inferioară.

fața stângă e în contact cu corpul pancreatic și cu duetele excretoare ale ficatului și pancreasului.

fața dreaptă vine în raport cu ficatul și colonul ascendent.

c) porțiunea orizontală sau prevertebrală, trece prin coloana vertebrală, încrucișează vena cavă inferioară și aorta.

d) porțiunea ascendentă sau latero – aortică, trece prin stânga coloanei vertebrale și urcă până în flancul stâng, formând unghiul sau flexura duodeno-jejunală.

2. Structura duodenului

Duodenul e alcătuit din 4 tunici:

– seroasă, reprezentată de peritoneu ce acoperă duodenul pe fața sa anterioară. La bulbul duodenal, în partea juxtapilorică e un înveliș peritoneal și un mezom. La nivelul unghiului duodeno-jejunal formează fosete duodenale:

♦ foseta duodenală superioară

♦ foseta duodenală inferioară

♦ foseta duodeno-jejunală

♦ foseta paraduodenală

♦ foseta retroduodenală

– musculară, alcătuită din fibre musculare netede dispuse în două straturi:

♦ longitudinal extern

♦ circular intern

– submucoasa, constituită din țesut conjunctiv dens, conține o rețea vasculară, foliculi limfatici și plexul nervos vegetativ MEISER. La nivelul duodenului conține mucoasa BRUNNER.

– mucoasa, care conține glande – IFBERKUHN

– BRUNNER, secretă pepsina proprie duodenului.

3. Vascularizația duodenului

Are 2 vascularizații:

arterială, reprezentată de ramuri din gastroduodenală și din mezenterica superioară

venoasă, care se varsă în vena portă.

4. Inervația duodenului

E dată de ramuri din: – plexul celiac

– plexul mezenteric

C. Noțiuni de fiziologie ale aparatului digestiv

Digestia = totalitatea proceselor de transformare, pe care alimentele le suportă în trecerea prin tractul digestiv pentru a fi absorbite.

1. Digestia gastrică

Stomacul e un organ cavitar, unde alimentele sunt depozitate un timp îndelungat pentru a fi amestecate cu sucul gastric și transformate într-o formă acceptabilă pentru intestin, numită chimul gastric.

Prin mișcările active ale pereților stomacului, chimul e evacuat în duoden.

Sucul gastric e un lichid clar, incolor, ușor opalescent cu puternică reacție acidă, pH ≥ 1 – 1,5. E format în cea mai mare parte din HCl și enzime:

pepsina, care e cea mai importantă enzimă a sucului gastric

labfermentul

lipaza gastrică

lizozimul

mucina

factorul intrinsec Castle sau antianemic.

2. Digestia intestinală

Digestia e începută în cavitatea bucală și continuă în stomac, fiind finisată în intestinul subțire.

La digestia intestinală participă:

– sucul pancreatic

– bila

– sucul intestinal.

CAPITOLUL II

ULCERUL GASTRO DUODENAL PERFORAT

2.1. Definiție

Ulcerul gastro-duodenal e o boală cronică, caracterizată prin ulcerații unice sau multiple la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale de o profunzime variată, cu posibilități de penetrație în profunzime cauzată de agresiunea clorhidropeptică.

Ulcerul duodenal e mai frecvent la indivizii cu condiții de viață stresante, în țările dezvoltate, industrializate, pe când ulcerul gastric e întâlnit la indivizii cu condiții de viață precare.

Fondul ereditar și relația cu grupul sanguin O sunt mai puțin nete în ulcerul gastric. Ulcerul duodenal e mai frecvent la vârsta adultă, pe când incidența ulcerului gastric crește cu vârsta.

Ulcerul duodenal predomină la sexul masculin, iar cel gastric e aproape egal la cele două sexe.

In ulcerul duodenal întâlnim de obicei hipersecreție gastrică, pe când în ulcerul gastric avem: normosecreție sau hiposecreție gastrică.

Factorii ulcerogeni intervin în prima parte a vieții. In țările occidentale se constată o scădere a frecvenței ulcerului în ultimele decade. Aceasta s-ar datora modificărilor în alimentație, apariția unor medicamente eficiente de tratament în ulcer, dar mai ales scăderii importante a infecției cu Helicobacter pylori.

2. 2. Perforația

Prin perforație se înțelege deschiderea ulcerului în cavitatea liberă peritoneală. Pentru a o diferenția de penetrație care e deschiderea ulcerului într-un organ ca ficat, pancreas.

Perforația e cea mai gravă complicație a ulcerului gastro-duodenal și ei i se datorează aproximativ 65% din decesele ulcerului.

2.3. Etiopatogenia

Fondul patogenetic este același în ulcerul gastric și duodenal, alterarea echilibrului dintre agresiunea clorhidro-peptică și apărarea peretelui gastro-duodenal, dar modalitatea de inițiere și antrenare a mecanismului e diferită, în raport cu localizarea ulcerului și particularitățile sale individuale.

In apariția ulcerului gastro – duodenal intervin două categorii de factori:

a) factori de agresiune clorhidro – peptică, reprezentați de masa celulelor parietate acido-secretoare și de mecanismele de inducere a secreției gastrice acide.

b) factori de apărare parietală reprezentați de rezistența naturală a mucoasei, stratul epitelial de suprafață, secreția de mucus, microcirculația peretelui gastro-duodenal și de mecanismele de inhibiție a secreției sale.

Factorul de agresiune clorhidro-peptică, e condiția obligatorie în realizarea ulcerului, neexistând dovezi că ulcerul poate apare pe lângă o aclorhidrie completă și permanent histamino-rezistentă.

Factorul clorhidro – peptic, dominant în sindromul Zollinger – Ellison și în ulcerul duodenal, e obligatoriu în ulcerul gastric.

Aproape 1/2 din ulceroșii duodenali au valori secretori acide cu indivizii normali.

In realizarea hiperclorhidriei (elementul dominant în ulcerul duodenal) sunt incriminate trei mecanisme, care acționează intrinsec, deși la început unul dintre ele predomină:

creșterea potențialului acid secretor al stomacului, prin creșterea numărului de celule parietale acido – secretante.

E argumentată de probe directe ca numărarea celulelor parietale și probe indirecte ca stimularea secreției cu histamină maximală.

simularea crescută a secreției acide printr-unul din mecanismele de inducere

insuficiența mecanismelor de inhibiție a secreției acide.

Pentru realizarea ulcerului sunt necesare două condiții esențiale:

o secreție gastrică acidă suficient de mare și pentru un timp suficient de lung

insuficiența apărării parietale.

O altă cauză a ulcerului poate fi: rezistența parietală deficitară.

cantitatea sau calitatea deficitară a mucusului protector poate fi ereditară sau dobândită.

mucusul realizează un strat continuu și aderent la mucoasă și e în permanentă reînoire.

cantitatea deficitară a epiteliului de suprafață.

microcirculația peretelui gastro-duodenal.

c) Disfuncția endocrină

d) Asociația dintre ciroza hepatică, mai ales după anastomaza portcavă și ulcer e cunoscută.

e) Medicamente agresive pentru stomac și duoden: aspirină, fenilbutazonă, indometacin, corticoizi, betablocantele, unele droguri.

f) Tulburări de mobilitate cu evacuare gastrică anormală.

g) Infecția cu Helicobacter Pylori, infecția cu acest Helicobacter Pylori e o hiperclorhidrie tranzitorie ce duce la sinteza crescută de pepsinogen și gastrină.

UG și UD apare ca o boală cu patologie largă, multifactorială cu particularități individuale.

2. 4. Anatomia patologică

Ulcerul gastro-duodenal apare ca o lipsă de substanță rotundă sau ovală cu margini bine delimitate, mici și suple, ușor proeminente.

De obicei sunt unice, însă pot apărea simultan, două sau mai multe. Ulcerația pătrunde până în submucoasă, însă când ulcerul e penetrant ea poate ajunge până la organele vecine: ficat, pancreas. Ulcerul poate fi acut sau cronic, evoluează 3 – 8 săptămâni, după care se poate croniciza, însoțindu-se de o proliferare a țesutului conjunctiv cu retracție cicatricială și pereți groși (ulcer calos).

a) După sediul ulcerului, el poate fi:

ulcer juxtacardial, mai rar ca frecvență, se caracterizează prin apariția durerii imediat sau în timpul alimentației.

ulcerul unei curburi gastrice e mai frecvent la femei și la indivizii mai în vârstă. Poate evolua spre perforație. Durerea e precoce mai intensă, violentă și cedează treptat înaintea mesei următoare. Alcalinele nu calmează durerea, iar vărsăturile nu ameliorează întotdeauna durerea.

ulcerul gastric juxtapiloric – durerea apare tardiv și cedează la calmante și alimentație. Vărsătura e mai frecventă și mai abundentă. Acest tip de ulcer e mai frecvent la bărbați și la indivizii tineri.

ulcerul gastric al fețelor și al marii curburi, e mai rar și evoluează mai încet. In general sunt ulcere mari, uneori gigante cu nișe mari neregulate.

ulcerul gastric asociat cu ulcerul duodenal

ulcerul duodenal bulbar – durerea e localizată epigastric și spre dreptul liniei mediene, apare tardiv și e calmată de alcaline și alimente.

ulcerul duodenal post bulbar. Durerea e mai ritmată, nu cedează la alcaline, apare noaptere noaptea și iradiază în spate, evoluează mai rapid spre complicații.

ulcerul gastric sau ulcerul duodenal duble sau chiar multiple au o frecvență scăzută (Kissing ulcer = ulcer dublu).

b) După vârstă:

la tineri e mai frecvent ulcerul duodenal și are adesea un caracter ereditar

la bătrâni e mai frecvent ulcerul gastric și mai ales ulcere penetrante.

Aceste ulcere se pot vindeca prin tratament lăsând o cicatrice stelară, vizibilă pe seroasa duodenului sau a stomacului toată viața. Ulcerul conic e înconjurat de o zonă de infiltrat celular inflamator, care dă aspect de crater. Când țesutul din jur se sclerozează se produce ulcerul calos.

Perforația poate fi:

perforație în peritoneul liber, e forma clasică a perforației ulceroase, cea mai severă și cea mai frecventă.

perforația în peritoneul închistat, ia o formă particulară și constă în perforarea ulcerului într-o porțiune blocată de aderențe gastroduodenale cu organele vecine: ficat, colecist, pancreas, căi biliare, colon , epiclon. Produce peritonita localizată.

perforația acoperită, e realizată prin obliterarea imediată a orificiului de perforație, de către organele vecine. Acest tip de perforație apare când orificiile perforative au dimensiuni foarte mici și stomacul e relativ gol.

Perforația ulceroasă de obicei unică, foarte rar multiplă, de cele mai multe ori e situată pe fața anterioară sau pe marginea superioară a duodenului, sau în cazul ulcerului gastric la nivelul micii curburi.

Ulcerele situate posterior aderă la pancreas și produc penetrație în acesta.

Revărsatul peritoneal în primele ore este tulbure, de culoare gri sau gălbuie, ușor acru din cauza acidului clorhidric, eventual cu resturi de alimente. După 6 ore devine purulent, conține foarte multă fibrină și are tendința la închistare.

2. 5. Tablou clinic

Durerea radiază în regiunea retrosternală, interscapulară sau în umeri.

1. Semne principale

a) Contractura abdominală

Reprezintă o rezistență a musculaturii peretelui abdominal bine evidențiată, netă, lemnoasă, la început gastrică și apoi generalizată, dar cu maximum de intensitate în epigastru.

Apare după durere și nu lipsește niciodată.

Se datorează iritației brutale a receptorilor prin conținutul gastric acid.

Pe măsura trecerii timpului se instalează peritonita microbiană, pareza intestinală și meteorismul abdominal.

In faza de contractura generalizată, abdomenul e retractat, mobil, nu participă la mișcările respiratorii, realizând aspectul de „abdomen de lemn” cu mare valoare diagnostică.

b) Pneumoperitoneul

E aerul intrat în cavitatea peritoneală prin perforarea unui organ, care conține aer, mai frecvent stomacul.

Dacă e prezent are mare valoare diagnostică.

E evidențiat prin radioscopie abdominală efectuată în ortostatism, se vede o transparență semilunară subdiafragmatică, mai bine vizibilă sub cupola diafragmului drept.

Dacă starea pacientului nu permite examinarea în ortostatism, radiografia se va face în decubit lateral stâng, iar aerul se observă sub cupola diafragmatică dreaptă.

La percuția abdomenului pneumoperitoneal se traduce prin dispariția matității hepatice.

Radioscopia abdominală are rol dublu de a confirma perforația unui organ cavitar și exclude alte afecțiuni abdominale acute care, clinic se pot confunda cu cu ulcerul perforat.

2. Semne secundare

a) Semne funcționale

– vărsăturile la început lichide, apoi alimentare, biliare și excepțional hemoragice

– oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze.

b) Semne fizice

– hiperestezia și hiperalgezia cutanată

– diminuarea până la dispariția reflexelor cutanate abdominale

– durere la palpare

– exacerbarea curburii la decompresiunea bruscă a abdomenului

– dispariția matității hepatice

– fundul de sac Douglas bombează și e sensibil („țipătul Douglasului”)

Mai apare: paloare, anxietate, transpirații și extremități reci, puls rapid.

c) Examinări de laborator

– leucocite crescute

– hemoglobina și hematocritul normale sau crescute

– amilaza serică poate fi crescută

2.6. Diagnostic

a) Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:

– antecedentelor ulceroase

– anamneza

– examen obiectiv și examen radiologic

b) Diagnosticul diferențial

Trebuie făcut cu toate afecțiunile digestive și extradigestive care pot genera și simula un abdomen acut:

* Afecțiuni medicale acute:

pleurezie diafragmatică, scizurală, pericardită acută, infarctul miocardic, criza tabetică, alcoolismul acut, meningita, gastrita acută flegmonoasă și porfiria acută.

* Afecțiuni chirurgicale:

apendicita acută în care debutul e puțin net, pulsul rapid, febra prezentă la început, iar pneumoperitoneul lipsește.

pancreatita acută în care durerea violentă se asociază cu colaps, contractura musculară lipsește și abdomenul e destins.

colecistita acută unde avem contractura musculară în hipocondrul drept și antecedente biliare care ajută la diagnostic.

ocluzia intestinală unde durerea e sub formă de colică abdominală, balonat abdomenul e destins.

tromboza venoasă mezenterică se întâlnește în special la vârstnici, arterosclerotici. Durerea e violentă și asociată cu stare de colaps, melena.

2. 7. Tratament

Ulcerul perforat, indiferent de forma anatomo-clinică are întotdeauna indicație operatorie, de urgență, în ulcerul perforat în peritoneul liber și la cronic în ulcerul perforat și acoperit.

Exista două categorii de tehnici:

tehnici care rezolvă numai complicația, respectiv perforația și constau în înfundarea perforației prin sutură simplă sau prin excizie-sutură cu sau fără epiplonoplastie.

tehnici care rezolvă și boala ulceroasă.

In ulcerul gastric perforat, în general un ulcer calos, greu de înfundat și în care suspiciunea malignității e dificil de înlăturat, se preferă rezecția gastrică.

In ulcerul duodenal perforat există încă discutii pentru cele 3 metode: înfundare, rezecția 2/3 sau vagotomie cu piloroplastie.

a) Infundarea perforației

Se indică la tinerii cu ulcere acute, fără antecedente ulceroase când starea generală sau condițiile tehnice nu permit o intervenție mai laborioasă, dar și în ulcerele acute perforate vagotomia asociată cu piloroplastia se folosește pentru că rezolvă atât boala cât și complicația.

b) Vagotomia asociată cu piloroplastie

E indicată în ulcerul duodenal perforat al feței anterioare, când incizia de piloroplastie rezolvă și perforația.

c) Rezecția gastrică 2/3 cu anastomoza gastro-duodenală sau gastro-jejunală.

Se folosește în ulcere duodenale vechi, ulcere duble/ multiple, în ulcerele juxtapilorice în care înfundarea ar putea produce stenoză.

Indiferent de metoda utilizată operația se termină cu o toaletă minuțioasă a cavității peritoneale, chiar lavajul ei cu ser fiziologic pentru a preveni închistările peritoneale postoperatorii.

In funcție de stadiul evolutiv al perforației se face drenajul cavității peritoneale.

Tratamentul.ulcerului perforat implică și o reechilibrare hidroelectrolitică, pre, intra și post-operatorie, iar antibioticele trebuie să facă parte integrantă din complexul terapeutic.

Mai recent se utilizează în tratamentul ulcerului perforat o metodă conservatoare ce constă în aspirația gastrică continuă (Tazlor), care nu trebuie prelungită dacă nu se constată o ameliorarae netă în 2 – 4 ore.

Se mai poate aplica, când bolnavul se află departe de un serviciu medical sau vine prea târziu la operație și starea generală nu-i permite o intervenție chirurgicală.

Prognosticul și rezultatele postoperatorii depind de precocitatea diagnosticului și a intervenției chirurgicale.

Mortalitatea în ulcerul perforat și operat oscilează între 1-10% și crește în raport cu vârsta, starea generală, boli associate și întârzierea operației.

In primele 6 ore de la perforație mortalitatea este de până la 5%, după primele 12 ore și crește până la 20% și e mai mare după 24 de ore.

2.8. Evoluție

Dacă nu se intervine chirurgical de urgență, perforația urmează o perioadă de „acalmie înșelătoare”, cu ameliorarea cuzelor, reacția inițială dramatică cedează, durerea nu mai e așa violentă, extremitățile sunt mai calde, bolnavul se simte mai bine.

După 6 – 12 ore apar semnele stadiului de peritonită microbiană, când starea generală se alterează, faciesul e peritoneal cu ochii înfundați în orbite, transpirații reci, puls tahicardic, temperatura crește, TA scade. Durerea e mai puțin intensă, difuză, apărarea musculară devine mai puțin netă, abdomenul începe să se destindă datorită parezei intestinale, dar peretele abdominal apără încă suficient. Treptat se instalează semnele certe de ocluzie intestinală paralitică cu vărsături bilioase, apoi fecaloide.

Datorită transpirațiilor, vărsăturilor, volumul plasmatic scade, apare hipovolemia, reducerea filtratului renal, oliguria și azotemia.

Bolnavul intră treptat în faza finală de toxemie, deshidratare, hipovolemie, oligurie, insuficiență circulatorie care duce la deces în 3-4 zile.

Dacă se intervine chirurgical, evoluția e spre vindecare putând însă să apară o serie de complicații postoperatorii precoce și tardive.

CAPITOLUL III

ÎNGRIJIRILE PRE ȘI POST OPERATORII

A. Îngrijirile preoperatorii de urgență

În ulcerul gastro-duodenal perforat se intervine chirurgical de urgență pentru a preveni complicațiile și chiar moartea.

În intervenția de urgență pentru că nu avem prea mult timp la dispoziție pentru pregătirea preoperatorie, pregătirea pacientului se face în același timp cu a chirurgului și a sălii de operație.

Pregătirea pacientului constă în:

tratamentul șocului când este cazul

dezbrăcarea pacientului cu grijă pentru a nu agrava leziunile

montarea unei sonde deaspirația nazo-gastrică, care va fi menținută și în timpul operației și postoperator

efectuarea examinărilor de rutină : ecografie, EKG, radiografie abdominală pe gol

administrarea premedicației

recoltarea sângelui pentru examene de laborator: leucocite, hematocrit, hemoglobină

pregătirea câmpului operator prin:

spălarea tegumentului cu apă și săpun, ștergere

îndepărtarea pilozității unde este cazul

badijonare cu antiseptic colorat

măsurarea funcțiilor vitale

sondă vezicală

B. Îngrijirile postoperatorii

1. Îngrijirile postoperatorii la sala de operație

– se pansează plaga operatorie și tubul de dren

– se așează în patul rulant și se însoțește bolnavul în salon

– se supraveghează funcțiile vitale și faciesul pacientului în timpul transportului.

2. Îngrijirile postoperatorii în salon

♦ La sosirea bolnavului de la sala de operație în salon, salonul va fi aerisit și patul pregătit

♦Așezăm bolnavul în pat, odată reîntors de la sală

Pozițiile în care-l putem așeza sunt: decubit dorsal, lateral, ventral, Fower și Trandelemburg.

Bolnavii operați cu rahianestezie vor fi așezați în pat fără pernă, cu capul flectat spre dreapta, cu tăvița renală alături, atenționdu-i să nu ridice capul.

Nerespectarea acestei restricții atrage în multe cazuri instalarea unei cefalee care durează câteva zile și cedează greu la tratament.

În anestezia generală bolnavul poate sta cu capul pe pernă în decubit dorsal dacă e trezit și conștient, iar dacă e inconștient se pune pipa Guedel.

♦ Calmarea durerii

În seara operației durerea atinge maximum de intensitate și se diminuează progresiv în 24 de ore. Intensitatea cu care se recepționează durerea pentru același tip de operație depinde în mare măsură de psihicul bolnavului.

Se administrează antialgice ca: algocalmin, piafen, fortral în seara intervenției, iar în următoare zile se administrează fenobarbital, romergan, diazepam.

La nevoie se dă mialgin și morfină.

♦ Mobilizarea bolnavului trebuie să înceapă cât mai precoce.

Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat, trebuie să facă mișcări ample și cât mai des mișcări respiratorii, iar când se constată că are un arbore bronșic încărcat va fi pus să tușească și să expectoreze.

Mobilizarea bolnavului pe lângă realizare și profilaxie trombolitică are și alte avantaje:

crește încrederea bolnavului în reușita operației

combate atelectazia pulmonară și preîntâmpină apariția infecțiilor pulmonare

facilitează reluarea tranzitului intestinal

evită vărsăturile precoce postoperatorii

stimulează contracțiile musculare ale membrelor inferioare

stimulează reflexul de golire a vezicii urinare prin micțiuni spontane

♦ Reluarea alimentației în stomacul operat.

După intervențiile chirurgicale stomacul trebuie lăsat în repaus 2-3 zile, până la 5 zile fără alimente și lichide.

Alimentarea se face parenteral iar dacă evoluția e bună se reia alimentația pe gură cu lichide, apoi alimente mai consistente până ce se ajunge la normal.

♦ Reluarea tranzitului intestinal

Tranzitul intestinal se reia după 48 – 72 de ore.

Dacă în ziua a treia pacientul nu a avut scaun spontan, el începe să prezinte jenă dureroasă. Resturile fecaloide și eventual sângele acumulat după operațiile de pe tubul digestiv trebuie eliminate prin provocarea scaunului.

Pentru combaterea parezei intestinale se folosesc injecții cu miostin, ulei de ricin sau parafină administrate per os sau pe sondă nazo – gastrică.

♦ Reluarea micțiunilor

După 4 – 6 ore de la intervenție, bolnavul urinează spontan. Dacă nu are loc micțiunea, se formează glob vezical care necesită sondaj vezical sau puncție vezicală.

♦ Urmărirea funcțiilor cardiace și respiratorii

Bolnavului i se va urmări pulsul, TA, ritmul respirator.

In primele 3 ore se urmăresc din 15 în 15 min, apoi din oră în oră timp de 3 ore, ulterior de două ori pe zi. Orice modificare trebuie sesizată pentru că poate fi preludiul unor complicații grave.

♦ Urmărirea evoluției febrei

In mod normal în primele doua zile putem avea o stare subfebrilă, o creștere a t0 în ziua a treia ne poate indica apariția unor complicații: supurația plăgii, infecția urinară sau pulmonară.

♦ Supravegherea evoluției plăgii operatorii și a drenajului

De la sală bolnavul vine cu plaga acoperită cu pansament teril, asistenta având obligația să exemineze acest pansament pentru a observa eventualele sângerări, caz în care se anunță medicul pentru a reinterveni chirurgical pentru a ligatura vasul lezat dacă e nevoie.

După operațiile mari pe abdomen, se lasă unul sau mai multe tuburi de dren. Pentru a proteja plaga majoritatea chirurgilor scot aceste tuburi prin incizii la distanță în zona operatorie, ele se acoperă cu pansament steril.

Dacă în primele ore se scurge o cantitate de puroi e ceva firesc, dar dacă se elimină o mare cantitate de sânge și bilă, conținut gastric sau intestinal, asistenta anunță medicul care va aprecia dacă e vorba de evacuări normale.

Trebuie avut în vedere ca tubul să nu cadă în cavitate sau să iasă din ea.

Scoaterea firelor de la piele se face în a 7 – a, a 8 – a zi.

Se observă că pe măsură ce ne îndepărtăm de cord, din cauza circulației arteriale mai deficitare, cicatrizarea se face mai lent, motiv pentru care firele se scot mai târziu.

♦ Reechilibrarea hidroelectrolitică postoperatorie

a) Reechilibarea hidrică

Scopul hidratării e acela de a compensa pierderile bazale și cele patologice de H2O din organism.

Pentru reechilibrarea hidrică trebuie ținut cont de:

– bilanțul intrări – ieșiri

– cantitatea de lichide nu va depăși la adult 500 ml, dar nici mai puțin.

– administrarea va fi efectuată în funcție de: TA, puls, diureză, număr de respirații.

– se evită hiperhidratările mai ales la bolnavii hipoproteici, hipertensivi, cu deficiențe miocardice, deoarece se pot produce edeme.

Se vor folosi pentru hidratare soluții ca:

– glucoză 5 – 10 – 20% tamponată cu insulină. Când vrem să aducem un aport caloric crescut se va folosi glucoză 20%.

– soluție izotonică clorură de sodiu 9%

– soluții poliminerale: Ringer, Ringer lactat.

Aceste soluții parțial realizează și o hidratare electrolitică și nutritivă.

b) Reechilibrarea electrolitică

– Corectarea deficitului de Na+ se face cu soluții izotonice (ser fiziologic), soluții poliminerale (soluții Ringer) sau soluție hipertonă de Na Cl 10 – 20% repartizată în flacoane de ser glucozat cu care se face perfuzia.

– Corectarea deficitului de K+ se face cu soluții Ringer, soluții de 10 – 20% KCl repartizat în flacoane cu soluție glucozată. La reechilibrarea cu K+ avem grijă să nu se administreze brutal, să nu se administreze în insuficiența suprarenală, să nu se administreze soluții mai concentrate de 40 mEq și nici mai mult de 25mEq/oră.

– In hiperpotasemie administrăm Ca în PEV cu ser glucozat tamponat cu insulină, dacă nu dă rezultate se va face dializa peritoneală.

– Corectarea acidozei metabolice se face cu soluții THAM și soluție molară 8,4% de bicarbonat de sodiu.

– Corectarea alcalozei metabolice se face prin administrare de clorură de potasiu.

Reechilibrarea nutritiv-energetică postoperatorie

Prin reechilibrarea nutritiv – energetică înțelegem alimentarea artificială a bolnavului care nu poate sau căruia i s-a interzis alimentarea pe cale orală.

Ea cuprinde cele 6 categorii și principii alimentare: proteine, glucide, lipide, apă, săruri minerale și vitamine, necesare acoperirii nevoilor calorice globale ale bolnavului operat.

Aportul glucidic se face cu PEV cu ser glucozat 10-20-33%, tamponată cu insulină 1 u.i. la 2 g glucoză. Când folosim soluții hipertone administrăm 2500 u heparină.

Aportul proteic se face cu PEV cu soluție de hidrolizat de proteine și aminoacizi esențiali Aminofusin, Aminosteril, Trophysan.

Aportul lipidic se face prin soluții : Lipofusin, Lipofundin, Intralipid. Pentru metabolizarea lor se folosesc injecții cu anabolizante ca : Nerobolil, Steranabol, etc.

Aportul vitaminic se face cu vitamine din complexul B, vitamina C, vitamina E, concomitent cu aportul energetic și azotat.

CAPITOLUL IV

COMPLICAȚII POSTOPERATORII

COMPLICAȚII IMEDIATE

Complicații imediate

Sângerarea: s-a produs prin deraparea unui fir, sau un vas colabat din cauza hipotensiunii în momentul închiderii peretelui și începe să sângereze după restabilirea TA.

Seromul : e o colecție de lichid seros sub piele, la nivelul inciziei, datorită decolării mari a țesutului subcutanat și secționării unor vase limfatice.

Hematomul : e o colecție de sânge coagulat sau necoagulat, adunat sub piele, dar se poate aduna și subaponevrotic sau retroperitoneal.

Cauza e desfacerea unui fir de sutură, hemostază insuficient îngrijită, scăderea TA în timpul operației.

Supurația plăgilor: apariția supurației arată deficiența în sterilizare sau manevra incorectă intra și postoperator.

Infectarea plăgii se semnalează prin t0 mai ridicată în a treia zi după operație, cu dureri locale, roșeață, infiltrarea pielii și a țesuturilor subiacente, frisoane, leucocitoză, alterarea stării generale.

Eviscerația: e o complicație gravă ce se datorează deschiderii parțiale sau totale a plăgii abdominale și ieșirea prin plagă a viscerelor abdominale (intestin, epilon).

Se datorează ruperii sau desfacerii firelor de sutură sau ruperii țesuturilor peretelui abdominal : peritoneu, aponevroză, mușchi, piele.

2. Complicații infecțioase

2’ Complicații infecțioase locale:

Paratiditele.

Infecții urinare: se produc după cateterism uretral sau datorită sondei „à demeure”.

Abcesul fesier.

2’ ’Complicații infecțioase generale

Septicemia: e o infecție bacteriană foarte gravă, care dacă nu e diagbnosticată la timp și tratată, poate duce la exitus.

Tetanosul: e toxinfecția datorită bacilului tetanic

3. Complicații respiratorii

a) Laringotraheitele: sunt determinate în general de intubațiile oratraheale, datorită sondelor prea groase, în raport cu traheea, compresiunea prelungită a balonașului de peretele traheei, ca și substanțele iritante vehiculate pe sondă.

Tratamentul constă în comprese calde în jurul gâtului, repaus vocal, antitusive, antibiotic.

b) Edemul glotei: e determinat de intubațiile orotraheale simptomatologia e dată de cianoză, tahipneem coronaj.

Tratamentul constă in HHC 200 – 500 mg, la nevoie treheostomie, aerosoli, tratament cu antibiotice.

Penumonia și bronhopneumonia: sunt de cel mai multe ori urmările unor atelectazii pulmonare.

Sindromul Mendelson; e o pneumonie chimică provocată de regurgitarea sucului gastric, bogat în HCl, în arboreel bronșic.

Insuficiența respiratorie acută: e un sindrom complex care constă în incapacitatea plămânilor de a menține oxigenarea în limite fiziologice.

4. Complicațiile cardio-vasculare

a) Edemul pulmonar acut: apare datorită supraîncărcării cu lichide a organismului și a plămânilor.

b) Boala tromboembolică reprezentată prin embolie și tromboflebită.

c) Infarctul miocardic postoperator.

5. Complicațiile renale

a) retenția acută de urină: bolnavul acuză dureri în hipogastru, neliniștit, agitat, senzație

imperioasă de micțiune, ciontractură musculară abdominală dar nu elimină decât

câteva picături de urină. La palpare se pune în evidență globul vezical.

6. Complicațiile digestive

a) Vărsăturile: când apar imediat după operație au drept cauză narcoză, pot provoca eviscerații, se previne prin aspirația gastrică

b) Staza gastrică: când vărsăturile sunt persistente și nu se ameliorează cu o metodă terapeutică simplă

c) Sughițul: apare datorită unei dilatații de stomac, iritații a diafragmului, unei colecții purulente subdiafragmatice, sau unei peritonite.

d) Meteorismul abdominal

e) Ocluzia intestinală postoperatorie

f) Peritonita postoperatorie precoce

g) Fistulele postoperatorii

h) Hemoragiile postoperatorii

7. Complicațile aparatului urinar

a) Infecția urinară: e urmarea sondajelor repetate și a manevrelor nesterile

8. Complicațiile trofice

a) Escara postoperatorie de decubit: e o complicație frecventă și gravă a imobilizării postoperatorii prelungite la pat.

B. COMPLICAȚII POSTOPERATORII TARDIVE

1. Complicații tardive locale

a) Cicatrici patologice: – cicatricea hipertrofică

– cicatricea cheloidă

– cicatricea retractilă

– cicatricea dehiscentă

– cicatricea dureroasă

– cicatricea instabilă

b) Granulomul de fir reprezintă o inflamație aseptică, datorită intoleranței la fir.

Prezintă o mică flictenă la suprafața pielii, e o inflamație cu serozitate purulentă.

c) Eventrația: e o complicațiefrecventă care se produce prin ruperea sau dezlegarea unor fire în urma unui efort sau după supurația plăgilor.

2. Complicații tardive generale

a) Ocluzia intestinală

b) Sechelele posttrombotice: sunt consecința trombofeblitei membrelor inferioare

c) Starea de denutriție: poate să apară în caz de rezecție gastrică

d) Prezența diferitelor fistule.

CAPITOLUL V

ANESTEZIA GENERALĂ

1. Definiție

Anestezia e o metodă medicală cu ajutorul căreia se obține pierderea temporară a sesnibilității dureroase, grație unor reacții complet reversibile, prin administrarea unor substanțe chimice sau aplicarea unor agenți fizici.

2. Incidente și accidente ale anesteziei generale

♦ În timpul preanesteziei

depresiune respiratorie după administrarea Mialginului, se administrează O2 prin mască, i.v. se administrea ză ser fiziologic, ser glucozat 5%

fibrilația atrială, cu tahicardie accentuată la bolnavi cu cardiopatie ischemică, când se administrează atropină.

♦ În timpul inducției

substanțele barbiturice și nebarbiturice pot produce hiperflectivități vagale care pot avea urmări grave: spasm laringian sau bronșic, salivație bogată, rărirea bătăilor inimii, scăderea tensiunii arteriale și stopul cardiac. Se administrează i.v. atropină, oxigeno-terapie.

vărsături care por provoca Sindromul Meldelson. Preventiv trebuie golit stomacul și intubat.

stop respirator. Se face oxigenoterapie, intubație orotraheală, după pulverizarea cu xilină a corzilor vocale

scăderea TA: se corectează cu HHC, efedrină, PEV cu ser glucozat, ser fiziologic, etc.

ieșirea acului din venă.

♦ În timpul menținerii anesteziei:

inundarea traheobronșică

pneumotorax spontan

hipoTA determinată de cauze multiple: manevre șocogene, pierderea exagerată de lichide insuficient corectate, cord cu miocard insuficient

hiperTA

tulburări de ritm, se corectează cu preparate de digitală, Propanolol, Atropină;

♦ În timpul perioadei de trezire

spasm glotic – trezirea defectuoasă a bolnavului poate provoca și tuse, contracții abdominale puternice, care desfac suturile, accident urmat de eventrații sau chiar eviscerații.

Recurarizarea și refentamilizarea poate duce la accidente hipoxice grave. Se reoxigenează bolnavul.

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL 1

1. Culegerea datelor

a) Informații generale

Nume: B

Prenume: J

Vârsta: 29 ani

Sex: masculin

Domiciuliul: Petrisat

Ocupația: muncitor

Grup sanguin: B III

b) Mod de viață:

– pacientul locuiește la țară împreună cu famila

– locuința este modestă, dar curată și luminoasă

– pacientul este ocupat cu muncile agricole și cu serviciul

– consumă alcool ocazional

– fumează

– crede în Dumnezeu, dar participă la serviciile religioase ocazional

c) Profil psiho – social:

– religie catolică

– vorbește limba română și maghiară

– naționalitate maghiară

d) Comportamentul față de mediu:

– nu prezintă deficiențe senzoriale (văz, auz, miros) și motorii

– e o persoană sociabilă, comunicativă

e) Antecedente personale fiziologice:

– neagă boli

f) Antecedente personale patologice:

– bolile copilăriei

– hipertensiv

g) Antecedente heredo – colaterale:

– tatăl hipertensiv

– mama diabetică

h) Istoricul bolii:

Bolnavul în vârstă de 29 ani se internează de urgență. Boala debutează în urmă cu 6 ore prin durere sub formă „lovitură de pumnal” cu maximum de intensitate în epigastru, grețuri, vărsături, oprirea tranzitului intestinal, stare generală alterată.

i) Diagnosticul medical: abdomen acut, ulcer duodenal perforat

j) Diagnostic la externare: ulcer duodenal perforat cu peritonită generalizată

k) Data internării: 16.07.2005

l) Data externării: 27.07.2005

m) Operația efectuată: înfundarea ulcerului cu epiplonoplastie. Drenaj în Douglas și subhepatic.

2. Evaluarea gradului de dependență la internare

în funcție de cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Pacientul prezintă o respirație de tip costal superior, de amplitudine medie, frecvența respiratorie e de 24 respirații/ min, toracele normal conformat cu sonoritate pulmonară.

Frecvența pulsului e de 90 bătăi/min, TA de 150/80 mm Hg, pulsul slab bătut, ritmic, tahicardic.

Aria matității cardiace în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

2. Nevoia de a bea și de a mânca

Pacientul are o greutate de 84 kg,înălțimea de 1,70

Nu prezintă leziuni ale cavității bucale, dentiția e completă bine îngrijită.

Înainte de acesată afecțiune, această nevoie era pe deplin satisfăcută.

Acum pacientul prezintă „abdomen de lemn” cu tranzit intestinal oprit, grețuri.

3. Nevoia de a elimina

Pacientul prezintă loje renale libere, rinichi nepalpabili, micțiuni spontane fiziologice 6/ zi, scaun normal, diureză normală.

La internare pacientul a prezentat vărsături alimentare, scaun absent.

4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Pacientul prezintă sistemul osteoarticular integru cu mobilitate articulară și musculatură bună.

După apariția „abdomenului de lemn” pacientul adoptă poziția antalgică de decubit lateral cu membrele inferioare flecate pe abdomen, pacientul e imobilizat la pat.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Înainte de debutul bolii pacientul avea un somn liniștit, odihnitor, dormind aproximativ 8 ore pe noapte fără a folosi medicamente pentru inducția artificială a somnului. În prezent are tulburări de somn datorită afecțiunii și anxietății.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul se îmbracă fără ajutor prezintă vestimentație adecvată vârstei, sexului, anotimpului. Vestimentația e curată, îngrijită.

7. Nevoia de a-și menține temmperatura corpului în limite normale

Pacientul e afebril, tegumentele sunt palide, călduțe. Temperatura mediului ambiant e între 18 – 200 C.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul prezintă urechi curate, fără acumulare de murdărie în conductul auditiv extern, părul e îngrijit, unghiile sunt curate, scurte, igiena cavității bucale o efectuează zilnic.

În prezent acesată nevoie nu e satisfăcută datorită imobilizării la pat.

9. Nevoia de a evita pericolele

Bolnavul e orientat temporo – spațial, nu cunoaște tehnicile și medicamentele, nu se opune activității personalului sanitar, dar este anxios.

Prezintă risc de deshidratare, neliniște datorită durerii.

10. Nevoia de a comunica

Pacientul e conștient, nu prezitnă tulburări de exprimare, vorbește coerent românește cât și maghiară.

11. Nevoia de a-ți practica religia, de a acționa propriilor convingeri și valori

Pacientul e un om credincios, dar participă la slujba religioasă ocazional. Cu toate că părinții sunt reformați el este de religie catolică, religie în care și-a botezat și băiatul.

12. Nevoia de a fi util, a te realiza

Pacientul e mulțumit de realizările sale, e ocupat cu gospodăria, dorește să se vindece cât mai repede pentru a –și relua activitățile dinaintea îmbolnăvirii.

13. Nevoia de se recrea

Mijloacele de recreere ale pacientului sunt: pescuitul, televizorul și cântatul la acordeon.

Datorită spitalizării și bolii, pacientul nu și-a mai practicat hobby-urile.

14. Nevoia de a învăța

Nivelul de cunoștințe a pacientului referitor la boală e minim, e cooperant cu echipa medicală, dorește să afle cât mai multe despre boală.

3. PERIOADA PREOPERATORIE DE URGENȚĂ

Perioada 16. 07. 2005

Nevoi alterate

Nevoia de respira și de a avea o bună circulație

Nevoia de a bea și de mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Nevoia de a fi îngrijit, curat, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

Nevoia de a dormi și odihni

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a te recrea

Diagnostice de nursing

Alterarea respirației și a circulației datorită durerii și a șocului peritoneal

Postură inadecvată datorită adoptării unei poziții antalgice

Eliminare inadecvată prin deficit datorită vărsăturilor și al opririi tranzitului intestinal

Riscul alterării integrității tegumentelor și mucoaselor datorită imobilizării la pat

Alterarea somnului datorită durerii

Anxietate legată d e iminența intervenției chirurgicale

Risc de complicații

Obiective de îngrijire

Pacientul să prezinte o bună respirație și circulație

Pacientul să nu prezinte deshidratare

Pacientul să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie

Pacientul să prezinte o eliminare adecvată

Pacientul să prezinte un somn odihnitor

Pacientul să nu prezinte leziuni trofice cutanate

Pacientul să dobândească încredere în echipa de îngrijire și echipa operatorie astfel încât să resimtă diminuarea anxietății și să înțeleagă necesitatea operației.

Intervențiile asistentei medicale

• Pregătirea preoperatorie de urgență

Am instalat o sondă de aspirație nazo – gastrică și am aplicat o pungă cu gheață în regiunea epigastrică

Am încercat să liniștesc pacientul.

Am măsurat și notat in F.O.: P, TA, R, t0

Am recoltat sânge pentru analizele de laborator conform indicației medicului: hemoleucogramă Rh, grup sanguin, glicemie, uree, creatinină, TS, TC, VSH

Am însoțit pacientul la investigațiile paraclinice: EKG, radiografie abdominală pe gol, ecograf, Rx toracic

Am efectuat toaleta pe regiuni, insistând la plici, după care l-am îmbrăcat cu lenjerie curată

Am pregătit câmpul operator prin radere, spălare și dezinfectare a tegumentului insistând în regiunea ombilicală

Am montat o sondă vezicală

Am administrat la indicația medicului: o fiolă de Mialgin și o fiolă de Diazepam i.m.

Am transportat pacientul la sala de operație, împreună cu FO și rezultatele investigațiilor.

Evaluare

Pacientul a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie, prezintă tegumente curate și integre, a resimțit diminuarea anxietății și durerii

Pacientul a dobândit încredere în echipa operatorie

Funcțiile vitale au înregistrat următoarele valori:

16. 07. 2005 P = 90 bătăi/ min

TA = 140/ 70 mmHg

R = 23 resp./min

to = 36,7o C

– Analizele de laborator au înregistrat următoarele valori:

– Investigațiile au înregistrat următoarele rezultate:

EKG – relații normale

Ecograf – există lichid în fundul de sac Douglas

Radiografia abdominală pe gol evidențiază „lama de pneumoperitoneu”

4. PERIOADA POSTOPERATORIE

16 după operație – 23. 07. 2005

Nevoi alterate

Nevoia de respira și de a avea o bună circulație

Nevoia de a bea și de mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Nevoia de a fi îngrijit, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele

Nevoia de a dormi, a te odihni

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a te recrea

Nevoia de acționa conform propriilor principii și valori

Diagnostice de nursing

Alterarea respirației și a circulației datorită durerii și stării generale

Alimentare inadecvată datorită lipsei tranzitului intestinal și intervenției chirurgicale

Eliminare inadecvată cauzată de absența tranzitului pentru materii fecale și gaze

Alterarea tegumentelor datorită prezenței plăgii operatorii

Riscul alterării tegumentelor și mucoaselor datorită imobilizării

Risc de complicații

Anxietate legată de necunoașterea evoluției în perioada postoperatorie.

Obiective de îngrijire

Pacientul să prezinte o bună respirație și o bună circulație

Pacientul să fie hidratat și alimentat corespunzător

Pacientul să beneficieze de o bună îngrijire postoperatorie

Pacientul să nu prezinte leziuni cutanate trofice

Pacientul să dobândească cunoștințe despre evoluția bolii și despre îngrijirea postoperatorie.

Intervențiile asistentei medicale

Am însoțit pacientul de la SO în salon unde l-am așezat în patul aranjat cu lenjerie curată

Am supravegheat funcțiile vitale, pansamentul, aspectul secrețiilor de pe tubul de dren, starea generală, reluarea stării de conștiență

După trezirea pacientului, l-am încurajat să-și miște picioarele

Am supravegheat drenul, am efectuat toaleta pe regiuni a pacientului la pat masând regiunile predispuse escarelor

Am umidificat aerul și am schimbat poziția pacientului de maimulte ori pe zi la intervale de 2 – 3 ore

Am recoltat sânge pentru examenele de laborator

La indicația medicului am mobilizat pacientul supraveghindu-l atent și am administrat medicație prescrisă de medic:

Am ajutat pacientul să se mobilizeze

După reluarea tranzitului intestinal am scos sonda de aspirație gastrică și am alimentat activ pacientul

La început i-am dat ceai amar, în zilele următoare ceai îndulcit, supe strecurate de zarzavat, legume piure, iaurt, făinoase, revenind încet la o alimentație normală

Am făcut toaleta lăgii operatorii

Am supravegheat funcțiile vitale

Evaluare

Pacientul s-a trezit la 3 ore după sosirea în salonul de la ATI, moment în care a eliminat pipa Guedel

Funcțiile vitale au înregistrat următoarele valori:

Tranzitul intestinal s-a reluat

Toleranța digestivă e bună, mobilitate, plaga operatorie e curată fără să prezinte semne de infecție

5. Perioada 23 – 27 .07. 2005

Nevoi alterate

– Nevoia de a evita pericolele

– Nevoia de a dormi, a se odihni

– Nevoia de a avea tegumentele și mucoasele integre și curate

– Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Diagnostice de nursing

– Risc de alterare a respirației și circulației legat de posibilitatea apariției complicațiilor

– Alterarea tegumentelor datorită plăgii

– Deficit de cunoștințe cu privire la autoîngrijirea la domiciliu

– Insomnie legată de durere

– Mobilitate redusă cuzată de starea postoperatorie

Obiective

– Pacientul să beneficieze de o bună îngrijire postoperatorie

– Pacientul să beneficieze de un somn odihnitor, liniștit

– Pacientul să dobândească cunoștințe despre îngrijirea sa din convalescență și modul de viață ce va trebui respectat: regim, evitarea fumatului, alcoolului, efortului fizic în primul semestru, etc.

Intervențiile asistentei medicale

– Am supravegheat și notat în FO funcțiile vitale

– Am asigurat ambientul plăcut astfel încât să se simtă în siguranță

– I-am administrat tratamentul prescris

Am conștientizat pacientul cu privire la evitarea efortului fizic, alcolului, fumatului, condimentelor în exces, afumături, răntașuri

Am informat pacientul cu privire la necesitatea controalelor periodice prin policlinică

Evaluare

Pacientul prezintă o stare de bine psihic si fizic, plaga operatorie s-a vindecat „per primam”

Pacientul a asimilat cunoștințele necesare cu privire la îngrijirea din convalescență

Funcțiile vitale din această perioadă au următoarele valori:

6. Evaluarea gradului de independență la externare

în funcție de cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație

Pacientul prezintă o respirație normală de 19 resp/ min.

Puls ritmic de 80 bătăi/min și TA = 150/70 mm Hg

2. Nevoia de a bea și a mânca

Pacientul se alimentează oral, apetit prezent.

Pacientul cunoaște importanța regimului alimentar.

3. Nevoia de a elimina

Pacientul micționează normal, iar emisia de gaze și materii fecale e normală, în număr de 1 – 2 scaune/ zi.

4. Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Pacientul se mișcă normal, adoptând o postură adecvată.

5. Nevoia de a dormi, a te odihni

Pacientul se odihnește fără dificultate, adoptând un somn ușor fără coșmaruri.

6. Nevoia de a te îmbrăca, dezbrăca

Pacientul se îmbracă singur, vestimentația e corespunzătoare vârstei și anotimpului

7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului e în limite normale 36,7o C.

8. Nevoia de fi curat, îngrijit, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă alterări ale tegumentelor, mucoaselor și fanerelor, pacientul își satisface singur această nevoie.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacientul se simte în siguranță, e nerăbdător să ajungă acasă.

10. Nevoia de a comunica

Pacientul comunică cu cadrele medicale și cu familia, e o fire glumeață, sociabilă.

11. Nevoia de a te realiza

Bolnavul e nerăbdător să ajungă acasă pentru a-și relua activitățile gospodărești și pentru a începe serviciul, ținând însă cont de sfaturile medicului.

12. Nevoia de a te recrea

Pacientul își poate satisface această nevoie odată externat.

13. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Pacientul și-a propus să participe mai des la slujbele religioase.

14. Nevoia de a învăța

Pacientul cunoaște importanța odihnei pentru refacerea organismului, precum și modul de viață din convalescență.

Știe că e necesar să se prezinte la controale periodice pentru evaluarea stării de sănătate.

CAZUL 2

1. Culegerea datelor

a) Informații generale

Nume: G

Prenume: H

Vârsta: 30 ani

Sex: masculin

Domiciliul: Blaj

Ocupația: inginer

Grup sanguin: O I

Rh: negativ

b) Mod de viață

– bolnavul locuiește împreună cu tatăl și mama lui într-un apartament cu 4 camere, baie, bucătărie.

– bolnavul fumează, consumă ocazional cafea și alcool

c) Profil psiho-social cultural

– naționalitate română

– religie ortodoxă

– vorbește limba română și limba engleză

d) Comportamentul față de mediu

– nu prezintă deficiențe senzoriale și motorii

– se adaptează bine oricăror schimbări

– e o persoană sociabilă, receptivă

e) Antecedente personale fiziologice

– nu se cunosc

f) Antcedente personale patologice

– bolile copilăriei

– apendicectomie

g) Antecedente heredo-colaterale

– tatăl nu se cunoaște a avea probleme de sănătate

– mama diabetică

h) Istoricul bolii

Debut brusc în urmă cu o zi prin dureri în epigastru, grețuri, vărsături, tranzit intestinal absent. Se prezintă la serviciul de urgență și e internat pentru tratament de specialitate.

i) Diagnostic medical

– abdomen acut – ulcer duodenal perforat

j) Diagnostic la externare

– ulcer duodenal cronic, calos, perforat

k) Data internării: 13.10. 2005

l) Data externării: 23.10.2005

m) Operația efectuată:

– excizia ulcerului, sutură, drenaj peritoneal

2. Evaluarea gradului de dependență la internare în funcție

de cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație

Pacientul are o respirație de tip costal inferior, de amplitudine superficială cu o frecvență de 20 resp/min

Torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonară, murmur vezicular prezent. Puls ritmic, tahicardic 100 bătăi/min.

Artere pulsatile simetrice periferic, aria matității cardiace normale, șoc apexian prezent în spatiul V intercostal stâng.

2. Nevoia de a bea și a mânca

Pacientul are o alimentație mixtă, bogată în carne de porc și mezeluri, reflex de deglutiție prezent. Era un mare consumator de cafea și tutun, consuma alcool ocazional.

Momentan nu se poate alimenta din cauza vărsăturilor și a grețurilor.

3. Nevoia de a elimina

Mictțiuni normale in numar de 6-7 /zi, diureza normală.

De la debutul bolii tranzitul intestinal pentru materii fecale și gaze e oprit, apărând grețurile, vărsăturile, transpirațiile reci.

4. Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Sistemul osteo-articular integru cu ROT prezente. Datorită durerii pacientul adoptă o poziție antalgică, în decubit lateral cu genunchii flexați.

5. Nevoia de a dormi, a te odihni

Inainte de debutul bolii pacientul avea un somn liniștit, odihnitor 6 – 7 ore/noapte.

Momentan datorită durerii șocogene nu poate dormi. Fiind internat, mediul spitalicesc îi induce o stare de anxietate care îi tulbură somnul.

6. Nevoia de a te îmbrăca, dezbrăca

Vestimentația pacientului e curată, corepunzătoare vârstei, anotimpului și sexului.

Momentan datorită stării generale alterate nu-și poate satisface singur această nevoie, necesitând ajutor.

7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

La internare pacientul e afebril, în prezent prezintă risc de hipertermie cauzată de apariția peritonitei.

8. Nevoia de fi curat, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

E o persoană îngrijită, poartă părul scurt, unghii curate scurte, tegumente integre curate, mucoasa cavității bucale e uscată, dentiția completă curată.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacientul e orientat temporo-spațial, nu se opune acțiunilor cadrelor medicale, nu prezintă tulburări psihice.

Condițiile de viață sunt bune: locuiește într-un apartament curat și modest.

Pacientul prezintă o stare de anxietate datorită durerilor și iminentei intervenții chirurgicale.

10. Nevoia de a comunica

Pacientul e de obicei o fire comunicativă, dar momentan vorbește puțin, e anxios și neliniștit datorită viitoarei operații.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Pacientul e de religie ortodoxă, se consideră un om realizat profesional la vârsta lui. E nerăbdator să se întoarcă la muncă și la slujbele bisericești, de unde rareori lipsește.

12. Nevoia de a fi util, de a te realiza

Se consideră o persoană realizată din punct de vedere profesional. Iși iubește munca foarte mult, la servici considerându-se într-o a doua familie.

Momentan datorită problemei de sănătate e privat de satisfacerea acestei nevoi.

13. Nevoia de a te recrea

Pacientul se recrează ascultând muzică, mergând în oraș cu prietenii, urmărind programele TV, mai ales cele de pe Discovery.

Datorită spitalizării această nevoie nu și-o poate satisface.

14. Nevoia de a învăța

Pacientul nu-și cunoaste suficient boala, e pentru prima oară internat.

Dorește să afle cât mai multe despre boala sa pentru a se vindeca cât mai repede.

3. PERIOADA PREOPERATORIE

Perioada 13.10.2005

Nevoi alterate la internare

Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație

Nevoia de a bea, de a mânca

Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Nevoia de a dormi, a se odihni

Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a elimina

Nevoia de a fi util, a te realiza

Nevoia de a acționa propriilor credințe și valori

Nevoia de a te recrea

Diagnostice de nursing

Alterarea respirației datorita șocului peritoneal manifestat prin polipnee

Circulație inadecvată manifestată prin tahicardie și hipotensiune arterială

Alimentație inadecvată și pericol de deshidratare, cauzată de vărsături, diaforeză, grețuri.

Imobilitate la pat datorită durerilor

Dificultate de a dormi datorită mediului necunoscut și a durerii

Dificultate de a se îmbrăca, dezbrăca, datorită stării generale alterate

Anxietate legată de necunoasterea evoluției bolii și a actului chirurgical la care va fi supus

Alterarea eliminării normale cauzată de vărsături, grețuri, oprirea tranzitului intestinal

Risc de complicații

Disconfort legat de durere si spitalizare, datorită cărora nu se poate recrea.

Obiective

Pacientul să prezinte o bună respirație si o bună circulație

Să se poată mobiliza și să prezinte o bună postură

Să se poată odihni

Să poată elimina fiziologic

Să-și păstreze tegumentele și mucoasele curate și integre

Pacientul să se simtă în siguranță și să se recreeze

Să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie, să fie echilibrat hidroelectrolitic și acidobazic.

Intervențiile asistentei medicale

La indicația medicului am pus o pungă cu gheață pe regiunea epigastrică și am montat o sondă de aspirație nazo-gastrică, după o pregătire minuțioasă psihică a pacientului

Am încercat să-i reduc starea de anxietate și să-i câștig încrederea în echipa de îngrijire

Am notat în FO funcțiile vitale

La cerința medicului am recoltat sânge pentru examenele de laborator

Am efectuat toaleta pacientului, l-am îmbrăcat în lenjerie curată

Am însoțit pacientul pentru investigațiile paraclinice: EKG, radiografie abdominală pe gol, ecograf

Am pregătit câmpul operator prin: radere, spălare, dezinfectare a tegumentelor, insistând în regiunea ombilicală

Am însoțit pacientul în SO împreună cu FO, rezultatul analizelor și investigațiilor

Am așezat pacientul pe masa de operație

Am montat sonda vezicală

Evaluare

Tegumentele, mucoasele sunt curate, pacientul a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie, ceea ce a dus la diminuarea anxietății, bolnavul dobândind încredere în echipa de îngrijire și cea operatorie.

Funcțiile vitale au înregistrat următoarele valori:

Analizele de laborator sunt:

– Rezultatele investigațiilor sunt:

Rx abdominal pe gol – se evidențiază lama de peritoneu

Ecografia abdominală pe gol pune în evidență lichid în fundul de sac Douglas

EKG prezintă relații normale.

4. PERIOADA POSTOPERATORIE

13 – 16.10.2005

Nevoi alterate

Nevoia de bea, de a mânca

Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Nevoia de a avea tegumentele și mucoasele integre, curate

Nevoia de a dormi, a te odihni

Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a elimina

Diagnostice de nursing

Risc de alterare a tegumentelor datorită plăgii operatorii

Alterarea eliminării și hidratării datorită operației pe tractul digestiv

Mobilitate redusă cauzată de restricțiile impuse de boală

Anxietate legată de necunoașterea evoluției bolii

Insomnie cauzată de dureri

Risc de complicații

Obiective

Pacientul să prezinte o bună circulație și respirație

Să fie echilibrat hidroelectrolitic și acidobazic

Să dobândească o bună mobilitate și o bună postură

Să prezinte un somn odihnitor

Plaga să se vindece fără complicații

Pacientul să dobândească cunoștințe despre boală și despre perioada de convalescență

Pacientul să prezinte o stare de bine fizică și psihică

Intervențiile asistentei medicale

Am transportat pacientul de la SO la ATI cu patul rulant supraveghindu-l

L-am așezat în patul pregătit cu lenjerie curată, mușama, aleză, astfel amplasat încât să fie abordat din toate părțile

I-am urmărit funcțiile vitale, faciesul, pansamentul, drenul, starea generală, reluarea stării de conștiență

Am îndrumat pacientul să-și miste degetele de la picioare și i-am schimbat la 2-3 ore poziția în pat pentru a preveni escarele

Am masat regiunile predispuse escarelor și am învățat pacientul să respire adânc pentru a evita complicațiile respiratorii

Am mobilizat pacientul la indicația medicului

Am schimbat pansamentul, am măsurat și notat în FO funcțiile vitale

Am ajutat pacientul să-și efectueze toaleta

La indicația medicului am scos sonda vezicală, iar după reluarea tranzitului intestinal am scos sonda de aspirație gastrică, moment în care pacientul a început să fie alimentat activ

Pentru început ceai amar, apoi ceai îndulcit, supe strecurate, făinoase, iaurt, până ce se ajunge treptat la o alimentație normală.

Am supravegheat funcțiile vitale, diureza, scaunul

Am administrat medicația prescrisă de medic

Evaluare

Dupa 2 ore starea de conștiență a pacientului s-a reluat, moment în care a eliminat pipa Guedel

Respiră normal, tegumentele și mucoasele sunt curate

Plaga e curată, drenul e normal

Tranzitul intestinal s-a reluat după câteva zile

Pacientul se mobilizează greu, cu ajutor

Pacientul e hidratat hidroelectrolitic și acidobazic

După administrarea Diazepamului pacientul se odihnește bine

Funcțiile vitale au înregistrat următoarele valori

5. Perioada 17 – 23.10.2005

Nevoi alterate

Nevoia de bea, de a mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Nevoia de a avea tegumentele integre

Nevoia de a dormi, a te odihni

Nevoia de a acționa conform propriilor credințe si valori

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice de nursing

Alterarea eliminării și hidratării datorită operației pe tractul digestiv

Anxietate datorită necunoașterii evoluției bolii

Mobilitate redusă datorită restricțiilor impuse de boală

Insomnie datorată prezenței durerii

Risc de complicații

Alterarea integrității pielii datorită plăgii.

Obiective

Pacientul să prezinte tegumentele integre, curate

Să prezinte somn odihnitor

Pacientul să fie informat despre perioada de convalescență, despre regimul de viață, riscurile eventualelor complicații

Intervențiile asistentei

Am încurajat pacientul să facă mișcări active și să se mobilizeze cât mai bine

Zilnic am facut toaleta plăgii

In a 8-a zi postoperator am scos firele de sutură

Am supravegheat funcțiile vitale, diureza, scaunul

Am administrat medicația prescrisă de medic

Am recoltat sânge, pentru examenul de laborator

Am conștientizat pacientul despre importanța odihnei, regimului alimentar, fără cafea, alcool, tutun, afumături, rântașuri.

Am îndrumat pacientul să se prezinte periodic la controalele din policlinică

L-am conștientizat cu privire la reluarea progresivă a muncii fizice

Evaluare

Pacientul se simte destul de bine, se mobilizează singur, plaga s-a vindecat „per primam”, tranzitul intestinal s-a reluat în a 3-a zi postoperator

Pacientul a acumulat suficiente cunoștințe despre perioada de convalescență

Funcțiile vitale sunt bune, cu toate că au variat între următoarele valori

– Analizele de laborator au atins următoarele valori:

6. Evaluarea gradului de independență la externare în funcție

de cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație

Pacientul are o respirație normală de 18 resp/min, pulsul ritmic de 78 bătăi/min și TA = 140/60 mm Hg

2. Nevoia de a bea și a mânca

Pacientul se alimentează oral, respectă regimul alimentar și cunoaște importanța lui.

3. Nevoia de a elimina

Pacientul micționează normal 5 – 6 micțiuni/zi, scaunul e normal 1 – 2/zi

4. Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Pacientul are o postură și o mobilitate normală.

5. Nevoia de a dormi, a te odihni

Pacientul se odihnește bine, are un somn liniștit.

6. Nevoia de a te îmbrăca, dezbrăca

Se îmbrăca și se dezbrăca singur, vestimentația e curată corespunzătoare anotimpului.

7. Nevoia de a-ți menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul e afebril.

8. Nevoia de fi curat, îngrijit, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul își face toaleta singur, nu prezintă alterări ale tegumentelor, mucoaselor și fanerelor.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacientul se simte în siguranță, starea de anxietate e înlăturată.

10. Nevoia de a comunica

E o fire comunicativă, sociabilă.

11. Nevoia de a te realiza

Pacientul e încrezător în viitor și așteaptă cu nerăbdare să înceapă serviciul.

12. Nevoia de a te recrea

Ajuns acasă poate urmări împreună cu famila programele TV, se poate reîntâlni cu prietenii care îl vor susține în perioada de convalescență.

13. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Pacientul va participa mai des la slujbele religioase și îi va mulțumi lui Dumnezeu pentru că l-a ajutat să treacă cu bine peste operație.

14. Nevoia de a învăța

Pacientul a acumulat suficiente cunoștințe despre perioada convalescenței, a regimului alimentar precum și a modului de viață.

Cunoaște importanța efectuării controalelor periodice din policlinică, pentru evaluarea stării de sănătate.

CAZUL 3

1. Culegerea datelor

a) Informații generale

Nume: C

Prenume: A

Vârsta: 27 ani

Sex: masculin

Domiciliul: Valea Lungă

Ocupația: șofer

Grup sanguin: O1

Rh: negativ

b) Mod de viață

locuiește împreună cu familia și bunicii

condițiile sunt bune, locuiește într-o casă cu 6 camere, bucătărie, baie, cămară, pivniță. Camerele sunt luminoase, curate, spațioase.

nu fumează, ocazional consumă alcool, zilnic consumă cafea.

c) Profil psiho-social cultural

naționalitate română, de religie ortodoxă, vorbește limba română și limba franceză satisfacator

d) Comportamentul față de mediu

pacientul e orientat temporo – spațial, nu prezintă deficiențe senzoriale și motorii

e o persoana sociabilă, receptivă, se adaptează bine oricărei schimbări.

e) Antecedente personale fiziologice

nu se cunosc

f) Antcedente personale patologice

bolile copilăriei

apendicectomie

antebraț fracturat

g) Antecedente heredo-colaterale

– mama hipotensivă

h) Istoricul bolii

Boala debutează în urmă cu 6 ore prin durere sub formă de „lovitură de pumnal” cu localizare epigastrică, grețuri, vărsături, transpirații reci, oprirea tranzitului intestinal și stare generală alterată. Se prezintă la urgență.

i) Diagnostic medical la internare:

– abdomen acut – ulcer gastro – duodenal perforat

j) Diagnostic la externare

– ulcer gastro – duodenal perforat cu peritonită generalizată.

k) Data internării: 12.03.2005

l) Data externării: 23.03.2005

m) Operatia efectuată:

– excizia ulcerului, sutură, drenaj peritoneal

2. Evaluarea gradului de dependență în funcție

de cele 14 nevoi fundamentale la internare

1. Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație

Pacientul are toracele normal conformat, sonoritate pulmonară, murmur vezicular prezent, frecvența respirațiilor fiind de 21 resp/min.

Frecvența pulsului este de 87 bătăi/min, TA 100/60 mmHg, pulsul e slab, ritmic, tahicardic

Aria matității cardiace e în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

2. Nevoia de a bea, a mânca

Pacientul are o înălțime de 1,70, greutate corporală de 88 kg, dentiție completă, înainte de debutul bolii această nevoie era pe deplin satisfacută. Momentan prezintă semne de iritație peritoneală „abdomen de lemn”. Semnul Mande și Blumberg prezente.

3. Nevoia de a elimina

Pacientul prezintă loje renale libere, rinichi nepalpabili, micțiuni spontane fiziologice 5 – 6/zi, 1 – 2 scaune/zi. De la debutul bolii, pacientul prezintă transpirații și vărsături alimentare, scaunul fiind absent.

4. Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Sistemul articular e integru, cu ROT prezente.

Momentan e imobilizat la pat unde adoptă o poziție antalgică, în decubit lateral cu membrele inferioare flectate pe abdomen.

5. Nevoia de a dormi, a te odihni

Inainte de debutul bolii pacientul avea un somn liniștit, odihnitor.

Momentan prezintă insomnii datorită durerii.

6. Nevoia de a te îmbrăca, dezbrăca

Pacientul prezintă vestimentație îngrijită, corespunzătoare vârstei și anotimpului, pacientul fiind capabil să se îmbrace și să se dezbrace singur, cu dificultate datorită stării alterate.

7. Nevoia de a-ți mentine temperatura corpului în limite normale

La internare e afebril, prezintă tegumente reci, transpirate.

8. Nevoia de fi curat, de a-ți proteja tegumentele si mucoasele

Pacientul nu prezintă alterări ale tegumentelor și mucoaselor, e o persoană îngrijită.

Datorită durerii nu-și poate satisface singur această nevoie.

9. Nevoia de a evita pericolele

Bolnavul e orientat temporo – spațial, este anxios datorită mediului spitalicesc și a tehnicilor medicale la care va fi supus și pe cale nu le cunoaște.

10. Nevoia de a comunica

E conștient, comunică eficient și cursiv cu echipa de îngrijire. E receptiv la informațiile ce i se oferă.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Pacientul e o fire credincioasă, participă săptămânal la slujbele religioase. Momentan datorită stării generale, nu-și poate satisface această nevoie pe deplin.

12. Nevoia de a fi util, de a te realiza

Pacientul nu este mulțumit de munca sa, el dorește să progreseze profesional.

Iși ajută familia și bunicii la muncile gospodărești.

Momentan se simte inutil datorită imobilizării cauzate de starea sa de sănătate.

13. Nevoia de a te recrea

Pacientul se recrează pescuind, jucând fotbal cu prietenii și urmărind programele sportive și documentarele TV.

Datorita spitalizării este împiedecat în satisfacerea acestei nevoi.

14. Nevoia de a învăța

Pacientul nu-și cunoaște boala, evoluția ei, dar e cooperativ cu echipa de îngrijire și dorește să cunoască cât mai multe despre boala sa.

3. PERIOADA PREOPERATORIE

Perioada 12.03.2005

Nevoi alterate

Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație

Nevoia de a bea, de a mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Nevoia de a dormi, a se odihni

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a fi util, a te realiza

Nevoia de a te recrea

Nevoia de a învăța

Diagnostice de nursing

Alterarea respirației și circulației datorită șocului peritoneal manifestat prin polipnee, tahicardie

Alimentație inadecvată datorită vărsăturilor, grețurilor și pericol de deshidratare

Eliminare inadecvată datorită opririi tranzitului intestinal și a vărsăturilor

Imobilitate la pat datorită durerilor

Insomnii datorate anxietății

Posibilitatea alterării integrității tegumentelor datorită imobilizării la pat.

Pacientul nu se simte în siguranță datorită necunoașterii evoluției bolii

Pacientul se simte inutil deoarece nu-și poate ajuta părinții datorită bolii

Pacientul nu dobândește cunoștințe despre boală, motiv pentru care dorește să cunoască cât mai multe despre boală.

Obiective de îngrijire

Pacientul să prezinte o bună respirație și circulație

Pacientul să fie alimentat și hidratat corespunzător

Pacientul să elimine corespunzător și fiziologic

Pacientul să aibă un somn liniștit, odihnitor

Pacientul să-și păstreze integre și curate tegumentele și mucoasele

Bolnavul să se simtă în siguranță, să dobândească încredere în echipa de îngrijire

Pacientul să acumuleze cunoștințe despre boala sa.

Intervențiile asistentei

Am instalat o sondă de aspirație nazo-gastrică și am aplicat o pungă cu gheață pe regiunea epigastrică

Am efectuat toaleta pe regiuni și l-am îmbrăcat cu lenjerie curată

Am recoltat sânge pentru examenul de laborator la indicația medicului: hemoleucograma, VSH, Ht, CR, Uree, Glicemie, Rh, grup sanguin, TS, TC

Am însoțit bolnavul la investigațiile paraclinice; EKG, radiografie toracică pe gol, ecograf

Am pregătit pacientul pentru operație astfel: am pregătit câmpul oprator prin radere, spălare, dezinfectare a tegumentului

Am montat sonda vezicală

La indicația medicului am administrat premedicația: 1 fiolă Mialgin și 1 fiolă Algocalmin i.m.

Am transportat pacientul la SO împreună cu FO și rezultatele investigațiilor

Evaluare

Pacientul a primit o bună pregătire preoperatorie

Am resimțit diminuarea anxietății pacientului, dobândind o încredere mare în echipa operatorie

Funcțiile vitale au înregistrat următoarele valori

– Analizele au înregistrat următoarele valori:

– Investigațiile paraclinice au arătat următoarele înregistrări:

Ecografia a evidențiat lichid în fundul de sac Douglas

Radiografia abdominală pe gol a evidențiat „lama de peritoneu”

EKG-ul a înregistrat valori normale.

4. PERIOADA POSTOPERATORIE

12 – 16.03.2005

Nevoi alterate

Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație

Nevoia de a bea, de a mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Nevoia de a-ți păstra tegumentele și mucoasele integre

Nevoia de a dormi, a se odihni

Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice de nursing

Risc de complicații trofice cutanate, respiratorii și tromboembolitice

Alimentarea inadecvată datorită operației pe stomac

Disconfort abdominal datorită ileusului dinamic

Risc de supurație a plăgii

Anxietate legată de necunoașterea bolii

Insomnie legată de prezența durerii

Obiective

Pacientul să prezinte o bună respirație și circulație

Pacientul să prezinte o bună mobilitate

Să fie hidratat hidroelectrolitic și acidobazic

Plaga să nu prezinte complicații

Pacientul să dobândească cunoștințe despre evoluția bolii

Pacientul să prezinte un somn liniștit, odihnitor

Pacientul să-și recapete tranzitul intestinal cât mai repede

Intervențiile asistentei medicale

De la SO am transportat pacientul cu patul rulant la ATI, supraveghind continuu faciesul și funcțiile vitale

Am amplasat bolnavul în salonul aerisit cu pat abordabil din toate părțile și pregătit cu lenjerie curată, mușama, aleză.

Am supravegheat funcțiile vitale, pansamentul, drenul, starea generală

După aproximativ 3 ore pacientul și-a recăpătat starea de conștiență, moment în care a eliminat pipa Guedel

I-am schimbat poziția în pat la intervale de 2 – 3 ore, am încurajat pacientul să-și miște picioarele

Am efectuat toaleta pe regiuni

Am schimbat patul

Zilele următoare am ajutat pacientul să se mobilizeze, să-și facă toaleta igienică, am făcut toaleta plăgii

Am scos sonda vezicală

După reluarea tranzitului am scos sonda de aspirație gastrică și am început alimentarea activă, la început ceai amar, apoi ceai indulcit, supe strecurate, făinoase, iaurt, piure de legume, etc.

Am măsurat și notat în FO funcțiile vitale

Am administrat tratamentul prescris de medic

Evaluare

După 3 ore pacientul s-a trezit din anestezie, moment în care a eliminat pipa Guedel

Plaga e curată, fără semne de infecție, drenul e normal

Pacientul prezintă dureri

După administrarea Diazepamului, somnul e odihnitor

Eliminarea e normală, tranzitul intestinal s-a reluat a 3-a zi

Funcțiile vitale au înregistrat valori ca:

5. Perioada 20 – 23. 03. 2005

Nevoi alterate

Nevoia de a dormi, a se odihni

Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a învăța

Diagnostice de nursing

Alterarea somnului datorită durerii și anxietății

Dificultate în mișcare datorită plăgii operatorii și stării generale

Risc de supurație a plăgii

Deficit de cunoștințe cu privire la perioada de convalescență și evoluția bolii

Obiective

Pacientul să se poată odihni

Pacientul să dobândească o bună mobilitate și postură

Plaga să se vindece fără complicații

Pacientul să acumuleze suficiente cunoștințe despre boală și modul de autoîngrijire

Intervențiile asistentei

Am măsurat și notat funcțiile vitale în FO

Am ajutat pacientul să se mobilizeze până a reușit singur

Am efectuat toaleta plăgii

Am scos firele de sutură în a 8-a zi

Am informat pacientul cu privire la restricțiile alimentare (fără afumături, răntașuri, alcool, cafea, tutun) și a efortului fizic în primul semestru.

Am administrat medicația prescrisă de către medic:

Evaluare

Pacientul a prezentat o bună stare fizică și psihică, plaga s-a vindecat „per primam”.

Pacientul a dobândit o bună pregătire cu privire la îngrijirea din convalescență, la modul de viață și regimul alimentar pe care trebuie să-l urmeze.

Funcțiile vitale în aceste zile au fost constante:

I-am adus la cunoștință importanța controalelor periodice din policlinică.

6. Evaluarea gradului de independență la externare

în funcție de cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație

Pacientul prezintă o frecvență respiratorie de 18 resp/min, pulsul ritmic de 80 bătăi/min și TA = 120/60 mm Hg

2. Nevoia de a bea și a mânca

Pacientul se alimentează oral, prezintă o ușoară anorexie datorită regimului alimentar la care e supus, pacientul cunoscând importanța regimului pentru redobândirea stării de sănătate.

3. Nevoia de a elimina

Funcția renală e bună, pacientul micționează fiziologic, tranzitul intestinal s-a reluat prezentând un scaun normal.

4. Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură

Pacientul are o mobilitate și o postură bună.

5. Nevoia de a dormi, a te odihni

Uneori datorită durerii moderate care nu adisparut încă, pacientul prezintă o ușoară dificultate pentru a se odihni. Sub efectul sedativelor are un somn bun.

6. Nevoia de a te îmbrăca, dezbrăca

Pacientul își satisface singur această nevoie, vestimentația e curată, corespunzătoare vârstei și anotimpului.

7. Nevoia de a-ți menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului e în limite normale 36o C.

8. Nevoia de fi curat, îngrijit, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul își satisface singur această nevoie, tegumentele și mucoasele fiind îngrijite corespunzător, plaga vindecându-se fără complicații.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacientul se simte în siguranță, e nerabdator să se întoarcă acasă.

10. Nevoia de a comunica

Pacientul e o fire comunicativă, sociabilă.

11. Nevoia de a te realiza

Pacientul e nerăbdător să se întoarcă la vechile activități, ținând cont de sfatul medicului.

12. Nevoia de a te recrea

Odata externat își poate satisface această nevoie.

13. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe si valori

Pacientul și-a propus să meargă la biserică pentru a-i mulțumi lui Dumnezeu că l-a ajutat să treacă cu bine peste operație.

14. Nevoia de a învăța

Pacientul a acumulat suficiente cunoștințe despre boală și evoluția sa.

Cunoaște importanța odihnei din perioada de convalescență precum și a regimului alimentar.

Știe că e necesar să se prezinte periodic la controalele medicale din policlinică, pentru evaluarea stării de sănătate.

ANEXE

PREZENTAREA TEHNICILOR DE INGRIJIRE A BOLNAVILOR

1. Sondajul vezical la bărbat

Reprezintă introducerea unui instrument tubular (sondă/cateter) prin uretră în vezica urinară, realizând o comunicare instrumentală între interiorul vezicii și mediul extern.

Scop

explorator: recoltarea urinei pentru examene de laborator, depistarea unor modificări patologice ale vezicii și uretrei.

terapeutic: evacuarea conținutului vezical, executarea unor procedee terapeutice prin sondă.

Materiale:

de protecție a patului

pentru efectuarea toaletei organelor genitale

sterile: mănuși, sondă, epubrete, medii de cultură, oxicianură de mercur, ulei de parafină.

Pacient:

– pregătire psihică

– pregătire fizică: se așează în decubit dorsal cu picioarele întinse și ușor depărtate. Se izolează cu un paravan, se acoperă pacientul lăsând accesibilă regiunea genitală. Se face toaleta organelor genitale după ce sub bazin se așează o pernă tare, mușama, aleză. Se așează tăvița renală între coapse.

Tehnica:

Asistenta medicală îmbracă mănușile sterile, șterge sonda și o lubrifiază cu ulei de parafină

Dezinfectează meatul urinar cu ser fiziologic și oxicianură

Intre degetele inelar și mic al mâinii drepte prinde extremitatea libera a sondei și cu ajutorul unei pense sterile ținută în aceeași mână apucă sonda în imediata vecinătate a vârfului.

Se decalotează gladul cu mâna stângă

Introduce vârful sondei în meat și împinge ușor cu pensa, în timp ce cu mâna stângă întinde penisul ca să dispară cutele transversale ale mucoasei uretrale.

Se fixează sonda până se evacuează urina, dacă e sondaj evacuator

Se recoltează urina pentru examene de laborator dacă e nevoie

Indepărtarea sondei se face cu ajutorul pensei după ce extremitatea liberă a fost închisă prin comprimare.

Notarea în FO

Se notează numele, prenumele persoanei ce a efectuat tehnica, aspectul urinei, volum, densitatea, eventuale accidente sau incidente.

De știut!

Nu se exercită presiuni externe asupra hipogastrului pentru evacuarea urinei

Inainte de extragerea sondei „à demeure” se va dezumfla balonașul cu ajutorul unei seringi, extragându-se la exterior serul fiziologic care umple balonașul prin lumenul sondei.

In caz contrar balonașul poate produce leziuni puternice ale mucoasei uretrale provocând hemoragii

De evitat!

– Golirea bruscă a vezicii poate produce hemoragii.

Evacuarea se face lent, dacă vezica e foarte destinsă, evacuarea se face parțial, urmând ca restul să se elimine printr-un nou sondaj în câteva ore.

Complicații

Imediate:

lezarea traumatică a mucoasei ce provoacă hemoragii, caz în care se întrerupe tehnica.

crearea unei căi false prin forțarea sondei, se previne prin îndemânarea sondei cu blândețe, iar când caile urinare nu sunt accesibile se face puncție vezicală.

astuparea sondei în cursul evacuării vezicii, se destupă prin insuflare cu aer sau injectarea a câțiva ml de ser fiziologic.

Tardive:

– infecții prin introducerea germenilor patogeni prin manevre și instrumente nesterile.

2. Aspirația gastrică

Reprezintă golirea stomacului de conținut prin intermediul unui tub introdus în stomac și menținerea stomacului gol, prin efectuarea unor manevre de aspirație.

Indicații:

staza gastrică.

obstrucție intestinală.

ileus paralitic.

preoperator în intervenții chirurgicale abdominale, gastric (ulcer gastric perforat, varice esofagiene și gastrice).

postoperator în gastrectomie, colecistectomie.

Intubația gastrică de evacuare a conținutului stomacal are următoarele indicații:

obstacol digestiv la nivelul stomacului, duodenului și pilorului.

hemoragie digestivă superioară cu acumularea unor cantități mari de sânge în stomac.

Materiale necesare:

cărucior

materiale sterile: materiale pentru protecția patului (mușama, aleză), a pacientului (sorțuri, servețele, tăvița renală), lubrefiant hidrosolubil;

hârtie de turnesol pentru testarea acidității, pernă hemostatică la nevoie, pompa de aspirație sau seringa de calibru mai mare.

Pacient:

Pregatire psihică: se explică tehnica, scopul tubajului, îi câștigă consimțământul și cooperarea

Pregătire fizică: asigură pacientului o poziție confortabilă relaxantă, îl informează asupra duratei intervenției, îndepărtarea protezei dentare dacă există

Pacientul e rugat să-și sufle nasul, se curăță narile dacă e necesar.

Se întreabă pacientul dacă are defect nazal.

Tehnica:

Se măsoară cu aproximație, distanța de la nările pacientului la stomac

Introduce sonda în stomac

Verifică dacă sonda a ajuns în stomac astfel:

aspiră conținutul gastric și testează aciditatea pe hârtia de turnesol

introduce 20 ml de aer în stomac cu ajutorul unei seringi, în timp ce o a doua asistentă ascultă abdomenul cu ajutorul unui stetoscop, când va fi auzit un vuiet în cazul amplasării corecte a sondei în stomac

Fixează sonda cu ajutorul leucoplastului.

Aspiră conținutul.

După tehnică:

asistenta se va asigura că pacientul stă confortabil

îi oferă un pahar cu apă pentru clătirea gurii

asistenta medicală îndepărtează materialele folosite

înregistrează tehnica în FO

monitorizează pacientul pentru orice efecte post – manevră și le raporteaza medicului

De știut!

Aspirația continuă poate fi efectuată cu pompa sau prin introducerea capătului distal al sondei nazo-gastrice într-un recipient așezat mai jos decât stomacul pacientului

Aspirația intermitentă se face cu pompa sau seringa. E folosită la sondele cu un singur lumen.

Dacă se astupă sonda, ea va fi permeabilizată prin introducerea unei mici cantități de aer sau ser fiziologic.

Suprimarea aspirației gastrice se face după o pensare prealabilă de circa 6 ore a sondei de aspirație, timp în care trebuie să apara semne de intoleranță gastrică.

3. Injecția intramusculară

Reprezintă introducerea unor substanțe izotone, uleioase sau coloidale prin intermediul unui ac atașat la seringă, în țesutul muscular.

Absorbția începe în 3 – 5 minute și e mai lentă la substanțele uleioase.

Scop

– terapeutic

Loc de elecție

cadranul fesier supero-extern deasupra marelui trohanter

punctul Barthelemy situat la unirea treimii externe cu cele două treimi interne ale liniei care unește spina iliacă antero-superioară cu extremitatea șanțului interfesier

punctul Smirnov la un lat de deget deasupra marelui trohanter și înapoia lui

fața antero-exteternă a coapsei în treimea mijlocie

fața externă a brațului în mușchiul deltoid

Etape

Pregătirea materialelor:

– seringă, ace pentru i.m., dezinfectant, soluție de injectat

Pregătirea pacientului:

se anunță și i se explică necesitatea tehnicii

se cere pacientului să-și relaxeze musculatura

se poziționează pacientul în decubit ventral, decubit lateral sau semișezând pentru pacienții dispneici.

Tehnica

se spală asistenta pe mâini, încarcă seringa cu soluția medicamentoasă, schimbă acul scoate aerul

dezinfectează locul injecției

întinde pielea între indexul și policele mâinii stângi și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță pătrunzând 4 – 7 cm cu acul montat la seringă.

se verifică poziția acului prin aspirare, se injectează soluția lent

se retrage brusc acul cu seringă, se dezinfectează locul

se masează ușor locul injectat

se așează pacientul comod rămânând în repaos 5 – 10 minute

se reorganizează locul de muncă

De știut!

Injecția se poate face și cu acul detașat respectând măsurile de asepsie;

Poziția acului pentru substanțele colorate se poate verifica detașând seringa;

Infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alternarea locului injecției;

Efectuarea injectiei în ortostatism prezintă riscuri mari: lipotimie, ruperea acului deoarece musculatura nu e complet relaxată.

Accidente și incidente

durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale; se retrage acul și se face injecția în altă parte;

paralizie prin lezarea nervului sciatic – se previne prin respectarea locului injecției

hematom perin înțeparea unui vas, moment în care comprimăm locul injecției

ruperea acului – în acest caz îl scoatem manual sau chirurgical

supurația aseptică se previne prin folosirea acelor corespunzătoare

embolie – se previne prin verificarea poziției acului prin aspirare

injectite

transmiterea de boli infectocontagioase

iritație periostală – se retrage acul

necroza țesuturilor

flegmon

reacții alergice până la șoc anafilactic

BIBLIOGRAFIE

1. Victor E. Bancu – Patologie chirurgicală; Editura Didactică și Pedagogică.

2 Lucreția Titircă – Urgențe medico-chirurgicale, Editura medicală, București, 1995.

3. C. Mazeș – Tehnica îngrijirii bolnavilor, Editura medicală, București, 1978.

4. C. Mazeș – Ingrijirea specială a bolnavilor, Editura Didactică și Pedagogică, 1977.

5. C. Toader – Patologia chirurgicală, Editura Didactică și Pedagogică, 1975.

6. Roxana Maria Albu, Valeriu Bistriceanu, Mioara Mincu – Anatomia și fiziologia

omului, Editura Universal, București, 2001

7. Mihai Mihailescu – Chirurgia pentru cadre medii, Editura medicală, București, 1991.