Ingrijirea Pacientilor CU Ulcer Gastric

MOTIVUL LUCRĂRII

E bine să știi mai multe despre sănătate, prevenirea îmbolnăvirilor și despre boală cât mai devreme, până când aceasta nu devine atât de gravă, încât nu mai poate fi tratată.

Am ales să tratez ca subiect “Ulcerul gastric” datorită frecvenței acestei boli și mai ales datorită faptului că în ultima vreme afectează tot mai des tinerii.

O alimentație nerațională atacă integritatea factorilor de apărare a stomacului. Stă în puterea fiecăruia să aleagă conștient ce și cât să mănânce, ce și cât să bea, în așa fel încât stomacul să fie sănătos.

Îngrijirile pacienților cu ulcer gastric vizează nu numai tratamentul medical propriu-zis al bolii ci și calitatea sanitară privind alimentația corectă și exercițiile fizice, care duc spre prevenirea îmbolnăvirilor de ulcer.

CUPRINS

I. DATE TEORETICE DESPRE ULCERUL GASTRIC

INTRODUCERE

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STOMACULUI

DEFINITIE SI DESCRIERE

CLASIFICARE

ETIOPATOGENIE

ANATOMIE PATOLOGICA

SIMPTOMATOLOGIE

DIAGNOSTIC POZITIV

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

EVOLUTIE, PROGNOSTIC

COMPLICATII

TRATAMENT

PROFILAXIE

II. NURSINGUL BOLNAVILOR CU ULCER GASTRIC

III. CAZURI CLINICE

IV. STATISTICA PERSONALA

V. CONCLUZII

VI. BIBLIOGRAFIE

DATE TEORETICE DESPRE ULCERUL GASTRIC

Introducere

Boala ulceroasă reprezintă o actualitate în patologie, atrăgând atenția prin frecvența ei, prin afectarea vârstei celei mai active pentru societate prin evoluția lungă este întretăiată de complicații serioase. Boala ulceroasă reunește un complex heterogen de suferințe eso-gastro-duodenal, dar care au ca numitor comun leziunea finală- ulcerul. Dezvoltarea regiunii ulceroase presupune alterarea balanței dintre factorii de agresiune și ale apărării. Cu toate progresele din ultimii ani, ulcerul rămâne “o boală misterioasă”, a cărei evoluție naturală se caracterizează prin episoade de recurență, vindecare spontană, complicații, fără ca în toate situațiile să putem identifica factoii patogenici determinanți.

Anatomia și fiziologia stomacului

Stomacul este situat în etajul supramezocolic într-o lojă gastrică a cavității peritoneale și corespunde epigastrului și hipocondrului stâng. Este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv și are forma literei “J” cu o porțiune mai lungă verticală și una mai scurtă orizontală. Stomacului i se descriu: 2 margini (mica curbură și marea curbură), 2 fețe (anterioară și posterioară) și 2 orificii (coralia și pilar).

Partea verticală a stomacului este subdivizată prin: porțiunea cardială, fundul stomacului sau fornixul (camera cu aer) și corpul stomacului. Partea orizontală (porțiunea pilorică) este subdivizată în: antrul și canalul piloric. Pilorul este porțiunea terminală ce conține și sfincterul piloric.

Dimensiuni: stomacul gol măsoară aproximativ 25cm lungime, 10-15cm lățime. Capacitatea stomacului este de 1200-2000cm³.

Structură: în constituția sa anatomică intră patru tunici. De la exterior spre interior, acestea sunt:

– tunica seroasă – formată din peritoneu; aceasta nu îmbracă în întregime

stomacul, stratul subseros este format din țesut conjunctiv, este stratul peste

care se aplică seroasa.

– tunica musculară – cuprinde trei planuri de fibre:

• planul superficial format din fibre longitudinale;

• planul mijlociu format din fibre circulare;

• planul profund format din fibre oblice.

– stratul submucos – permite adaptarea mucoasei la mișcările de formă ale stomacului, este format din țesut elastic Lax.

– tunica mucoasă reprezintă principala componentă morfologică și funcțională a peretelui stomacal; este formată dintr-o componentă conjuncitvă și una epitelială – care la rândul ei este reprezentată prin epiteliul de suprafață cu funcție esențială de portecție și apărare glandular intraepitelial.

Porțiunile constitutive ale stomacului:

– incizura cardială

– porțiunea cardială

– fundul stomacului

– corpul

– marea curbură

– sfincterul antrului

– porțiunea pilorică cu cele 2 segmente (antrul piloric și canalul piloric se- parate prin șanțul piloric)

– șanțul duodeno-piloric

– orificiul piloric

– incizura unghiulară

– mica curbură.

După așezare și caracterele lor morfologice se deosebesc trei tipuri de glande stomacale :

– glande cardiale – care produc mucus;

– glande gastrice – propriu-zise, sau glande fundice – eliberează enzime, acid clorhidric și mucus;

– glande pilorice – sunt în majoritate mucoide.

Vascularizația și inervația stomacului :

Arterele stomacului provin din cele 3 ramuri care pornesc din trunchiul

celiac: artera hepatică, artera splenică și artera gastrică stângă.

Venele stomacului corespund, în general arterelor.

Venele gastrice – dreapta și stânga – se varsă direct în trunchiul venei porte.

Limfaticele iau naștere din 2 rețele larg anastomazate : una mucoasă, alta musculară. Ambele confluează într-o rețea subperitoneală.

Inervația stomacului este complexă , formată din fibre simpatice și para simpatice, care pătrund în pereții stomacului și formează 3 plexuri : plexul subseros, plexul Aurebach, plexul Meissner.

Fiziologie:

Stomacul servește ca rezervor pentru depozitarea alimentelor dar și ca organ important al digestiei.

Funcția secretorie: a stomacului este îndeplinită de glandele stomacale. Produsul lor de secreție este sucul gastric, în medie, 1200 – 1500 ml / 24 h.

Este un lichid incolor, cu miros acid sau fad, limpede sau ușor opalescent cu pH foarte acid ( 0,8 – 1,5 ). Aciditatea sucului gastric este dată de HCL, cu rol important în desfășurarea digestiei. Sucul gastric impregnează bolurile alimentare, transformându-le și făcându-le mai ușor digerabile. Mucusul, secretat de glande stomacale, are rolul de a apăra mucoasa gastrică de acțiuni nocive, mecanice, termice, chimice, precum și de autodigestie.

Funcția motorie a stomacului: În perioadele inter-digestive, stomacul gol nu este în repaus motor ci reprezintă contracții asemănătoare celor peristaltice. Pe măsură ce bolurile alimentare pătrund în stomac, tonusul musculaturii gastrice se adaptează conținutului astfel încât , deși stomacul se destinde, progresiv, presiunea din interiorul său nu se modifică semnificativ. Acestea sunt mișcări peristaltice ale stomacului, realizate de stratul fibrelor longitudinale și circulare. La cateva minute după umplerea stomacului apar undele peristaltice, prin care bolurile alimentare sunt disociate și alimentele bine amestecate cu suc gastric. Inițial undele sunt slabe, dar pe măsură ce digestia înaintează devin din ce în ce mai puternice și se succed la intervale de 10-15 secunde. Evacuarea stomacului începe, după ce conținutul său a suferit modificări fizice și chimice se face fracționat ca urmare a deschiderii intermitente a pilorului. Durata evacuării gastrice este, în medie, 3 – 4,5 ore, în funcție de calitatea alimentelor ingerate și chiar mai repede pentru lichide.

Definiție – Descriere

Ulcerul gastric sau ulcerul peptic (denumirea folosită de anglo-saxoni, atribuită la noi ulcerului recidivat postgastrectomie) reprezintă o afecțiune frecvent întâlnită cu localizări diferite (mica sau marea curbură), dar cu factori etiopatogenici comuni.

Ulcerul gastric a fost definit ca o pierdere de substanță la nivelul mucoasei gastrice care interesează mucoasa, submucoasa, musculatura și uneori, seroasa (perforație), o boală cu manifestări clinice distincte, cu evoluție cronică, cu recidive.

Frecvența

Răspândit pe tot globul, ulcerul gastric are frecvențe diferite: SUA: 5-12 %; Rusia: 0,44 %; România: 3-12 %. Ulcerul gastric apare cel mai frecvent la varste cuprinse între 30-50 ani, predominant la bărbați, după 50 de ani (raport: 3 bărbați la o femeie). Ulcerul gastric ridică multiple probleme medico – sociale cu implicații economice, reprezentând o cauză importantă de morbiditate și incapacitate temporară de muncă.

Etiopatogenie

Etiopatogenia ulcerului gastric este complexă, insuficient elucidată încă. Dezvoltarea leziunilor ulceroase presupune alterarea balanței dintre factorii de agresiune și de apărare, dar poate fi și rezultatul unor agresiuni.

Factorii care contribuie la apariția ulcerului gastric sunt:

– factorul genetic;

– factori endocrini;

– terenul – rezistența scăzută a organismului;

– alterarea factorilor de apărare: – mucusul;

– prostaglandinele;

– bicarbonatul;

– al epiteliului gastric;

– microcirculația sangvină,

– membrana apicală a celulelor epiteliului gastric;

– factori de agresiune: – HCL și pepsina;

– refluxul duodeno-gastric;

– fumatul – inhibă mijloacele de apărare;

– alcoolul – ulcerează mucoasa gastrică și mărește

secreția gastrică – acidă;

– cafeaua – mărește secreția gastrică acidă;

– antiinflamatoarele – induc leziuni gastrice severe;

– tulburări de motilitate gastro-duodenală -întârzierea evacuării stomacului;

– infecția cu Helicobacter Pylori – în 1983 Warren si Marshall descoperă o bacterie spiralată, localizată în antru sub stratul de mucus între celulele epiteliului gastric. Ei au intuit relația patogenică între bacterie și ulcerul gastric. Helicobacter Pylori se găsește și în zona corpului gastric și în duoden. Este o bacterie spiralată și ciliată ce se deplasează cu ușurință în mucusul gastric. Posedă un bogat echipament enzimatic ce-i conferă o anumită patogenitate. Infecția cu Helicobacter Pylori determină o hipoclorhidrie tranzitorie. Incidența ei variază în ulcerul gastric între 58-86%.

– alimentația – prin compoziție (condimente, prăjeli) și ritm neregulat prin carența proteinelor și în special al laptelui;

– factorii meteorologici – încidență crescută primăvara și toamna;

– factorii nervoși – oboseală, încordare, emoții, stress;

– boli asociate – bronșita cronică, ciroza hepatică etc.

Etiopatogenia ulcerului gastric include așadar multiplii factori de agresiune și apărare a mucoasei gastrice, factori aflați în echilibru instabil.

Patogenie – s-au emis mai multe ipostaze:

– teoria localicistă – a atribuit formularea ulcerelor unor tromboze vasculare în peretele stomacului sau a unor spasme arteriale prelungite, care ar produce o ischemie localizată persistentă;

– teoria mecanică – susține că microtraumatismele care acționează asupra mucoasei ar fi responsabile de formarea ulcerului;

– teoria inflamatorie – susține că gastrită ar determina eroziunea mucoasei;

-teoria clorhidropeptică afirmă că ulcerul s-ar produce prin autodistrugerea mucoasei sub acțiunea sucului gastric;

– teoria neurovegetativă – susține că tulburările neurovegetative provoacă tulburări în circulația și secreția gastrică și creează condiții pentru apariția ulcerației;

– teoria cortico-coviscerală – emisă pe baza concepției nerviste a lui Pavlov.

Anatomia patologică

Ulcerul este o pierdere de substanță a peretelui gastric sub formă – de obicei – rotundă sau ovalară cu un diametru care poate varia între 0,4-0,5 cm până la 4-4 cm (ulcer gigant). De obicei pierderea de substanță este unică, dar pot apărea două sau mai multe ulcerații concomitent. Ulcerația pătrunde, în general, pănă în submucoasă, dar sunt cazuri când poate depași și stratburări în circulația și secreția gastrică și creează condiții pentru apariția ulcerației;

– teoria cortico-coviscerală – emisă pe baza concepției nerviste a lui Pavlov.

Anatomia patologică

Ulcerul este o pierdere de substanță a peretelui gastric sub formă – de obicei – rotundă sau ovalară cu un diametru care poate varia între 0,4-0,5 cm până la 4-4 cm (ulcer gigant). De obicei pierderea de substanță este unică, dar pot apărea două sau mai multe ulcerații concomitent. Ulcerația pătrunde, în general, pănă în submucoasă, dar sunt cazuri când poate depași și stratul muscular, ajungând până în seroasa gastrică dând asa zisul “ulcer penetrant”. Dacă trece prin seroasă, se numeste “ulcer perforat”. Evoluția este, în general, de 5-8 săptămani, după care, deobicei, se cronicizează însoțindu-se de o proliferare a țesutului conjunctiv cu retracție cicatriceala și pereții groși creând așa zisul “ulcer calos”.

Simptomatologie

Durerea este simptomul cel mai important. În ulcerul gastric prânzurile exacerbează durerea care este mai precoce, apare la 30-90 de minute după mese și are un caracter mai difuz. Apare, mai mult ca un disconfort digestiv: senzația de plenitudine sau de distensie, greață și vărsătură, adesea provocată chiar de bolnav pentru a calma durerea, el simțindu-se mai bine cu stomacul gol. Apetitul bolnavului cu ulcer gastric este redus și scade progresiv ajungând la anorexie. Bolnavul cu ulcer gastric are tendința spre slăbire progresivă. Anorexia selectivă față de proteinele animale și față de pâine, poate să anunțe cancerizarea ulcerului.

Senzația de arsură retrosternală (propriu-zisă) – este un simptom des întâlnit, uneori chiar înlocuind durerea și luând un caracter ritmic și periodic. Deasemenea, mai pot apărea eructații acide cu gust acru sau amar în gură.

Vărsăturile – când apar, sunt de obicei post prandiale, precoce în localizarea gastrică ele fiind determinate de mese copioase, de abateri de la dietă, de consumul de băuturi alcoolice. Vărsăturile conțin alimente, sunt abundente și cu miros acid; uneori bolnavul vomită numai suc gastric pur. O caracteristică a vărsăturilor este aceea că atenuează durerea, adeseori chiar o fac să dispară, motiv pentru care unii bolnavi iși provoacă singuri vărsăturile.

Pofta de mâncare – este normală sau crescută. Dacă bolnavul nu mănâncă și scade în greutate în perioadele dureroase acestea nu se întamplă prin pierderea apetitului, ci prin frica de a nu manca pentru a nu avea dureri.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv al bolii ulceroase se bazează, în primul rand, pe examenul clinic, în care anamneza joacă un rol important, confirmarea făcandu-se prin:

• analiza sucului gastric (țestul de histamină, țestul cu insulină);

• analiza morfologică macroscopică (explorări, radiologie și endoscopie) și microscopice a stomacului (explorari anatomopatologice);

• cerecetarea hemoragiilor oculte.

Examenul obiectiv : arată de obicei o stare generală bună, uneori bolnavul apare slăbit; poate să fie mai neliniștit, să aibă tulburări de somn. Examenul abdomenului nu arată la inspecție semne deosebite, iar la palpare poate dovedi un epigastru sensibil, posibile puncte dureroase, dar care nu conferă date concludente.

Examenul sucului gastric: are o valoare mai mare când este făcut cu histamină și când cifrele acidității în mEg/l sunt colaborate cu cantitatea de lichid pe oră studiindu-se debitul acidului orar. În ulcerul gastric există normoaciditate, mai rar hiper sau hipo aciditate. Secreția și aciditatea gastrică în boala ulceroasă au fost sintetizate astfel (Barbu, 1974):

Examenul radiologic este obligatoriu în ulcerul gastric, iar la nevoie va fi repetat. Explorările radioscopice și radiografice aduc o contribuție valoroasă pentru diagnosticul ulcerului gastric și pentru diagnosticul diferențial cu cancerul gastric. Examenul radiologic evidențiază semne directe și indirecte ale ulcerului gastric:

Semnul direct de ulcer este nișa ulceroasă, ea apare ca o proeminență (pată) care iese din conturul stomacului sau duodenului și de care este legată, de un fin pedicul. Este nișa descrisă de Haudeck, în care, apare, în partea declivă (jos), bariu și deasupra căruia se găsește o zonă, mai transparentă,de aer.

Semne radiologice indirecte:

hipersecreția sau stază gastrică în care, deasupra bariului apare un strat

de lichid, mai mare de 2 cm;

peristaltismul accelerat, accentuat și profund;

tulburări de evacuare a stomacului;

spasmul piloric care împiedică evacuarea bariului în duoden;

convergența pliurilor către leziunea ulceroasă.

Examenul endoscopic – endoscopia efectuată cu fibro-gastroscopul flexibil evidențiază în mod direct ulcerul, localizarea lui, dimensiunea, profunzimea și aspectul mucoasei din jur. În cazurile care se pot confunda cu tumori sau alte leziuni inflamatorii, endoscopia permite biopsia și examenul histologic care precizează diagnosticul.

Cercetarea hemoragiilor oculte – în materiile fecale, examenul este concludent numai dacă nu există nici o altă cauză de sângerare pe întregul tract digestiv și dacă nu s-a ținut regim care să nu conțină hemoglobină și fier timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv în perioada evolutivă, însă rezultatul negativ nu infirmă diagnosticul.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial implică interpretarea corelativa și discriminatorie a durerii epigastrice aparute din diferite circumstanțe patologice.

Gastritele – traduc inflamații acute sau cronice ale mucoasei gastrice de diferite etiologii. Bolnavii prezintă epigastralgii exacerbate de alimentație, grețuri, vărsături, anorexie, stare generală alterată. In gastrite, durerea nu are caracter de ritmicitate și periodicitate, iar la examenul radiologic apar doar modificări ale pliurilor mucoasei.

Ulcerul duodenal – este mai frecvent la tineri si adoleșcenți, mai ales din categoria fumătorilor, băutorilor de “tării” și cu labilități neuropsihice. Clinic, ulcerul duodenal se manifestă prin dureri în etajul abdominal superior, dureri cu mică și mare periodicitate, descrise ca “foame dureroasă”, însoțite de pirozis, vărsături alimentare tardive. Radiologic se evidențiază semne directe (nișă) sau indirecte (bulb duodenal deformat, spasm piloric etc.)

Tumorile gastrice benigne – polipoza gastrică. Radiologic se deceleaza imagini lacunare, cu contur regulat situate pe una din fețele stomacului, iar endoscopic și anatomo-patologic se evidențiază polipi adenomatoși benigni.

Tumorile gastrice maligne – cancerul gastric este mai frecvent la bărbați, cu un raport de 2/1 față de femei, apare după vârsta de 50 de ani, bolnavul slăbește, durerile au, inițial aspectul de jenă, de senzație de greutate sau plenitudine. Laboratorul arată anemie, VSH ridicat, radiologic apar aspecte caracteristice.

Durerile etajului superior abdominal – produse de suferințe ale ficatului (hepatomegalie), căilor biliare (colecistită cronică), durerea pancreatică (“în bară”) pot fi uneori confundate cu sindromul dureros din ulcerul gastric, iar condițiile de apariție și evoluție, lipsa ritmică și examenul paraclinic precizează diagnosticul.

10. Evoluție – Prognostic

Evoluția ulcerului gastric se cifrează, în general la 6-8 săptămani sau, uneori, mai multe săptămâni (ulcer calos, ulcer rezistent la tratament). Vindecarea se produce frecvent după tratament dietetic și medicamentos sau, uneori, vindecarea se realizează spontan după una sau mai multe faze evolutive. Vindecarea clinică radiologică necesită respectarea măsurilor curativo-profilactice mai mulți ani (uneori toată viața) pentru a preveni recidivele. Ulcerul gastric poate prezenta o evoluție ciclică, progresivă, ulcerul devenind cronic cu exacerbări sezoniere (primăvara, toamna). Vindecarea ulcerului gastric se poate aprecia clinic(sistarea simptomatologică), radiologic (dispariția nișei) și endoscopic (normalizarea aspectului mucoasei cu dispariția nișei).

Prognosticul este bun în ulcerele recente sub tratament și rezervat în ulcerele vechi, caloase.

Complicații

Complicațiile ulcerului gastric sunt:

• acute: hemoragia, perforația;

• cronice: stenoza, penetrația, transformarea malignă.

Hemoragia acută – este cea mai frecventă și una din cele mai grave complicații ale ulcerului gastric. Hemoragia ulceroasă este o hemoragie internă (HDS) care se exteriorizează prin hematemeză și melenă. Hematemeza este exteriorizarea hemoragiei prin vărsătură de sânge rosu, proaspăt și cu cheaguri, atunci când sângerarea este mare, peste 500 ml de sânge, capabil să destindă stomacul și să declanșeze reflexul de vomă. Melena este o exteriorizare a hemoragiei prin scaun, care ia aspect lucios, moale, păstos și negru, ca “păcura” și are un miros caracteristic. Sângele eliminat prin melenă a suferit modificări, în contact cu sucurile digestive care degradează hemoglobina. Hemoragia produce atenuarea sau dispariția durerilor în următoarele zile.

Perforația – reprezintă o complicație severă, uneori letală a ulcerului gastric. Perforația ulcerului rezultă din lezarea tunicilor peretelui gastric de către procesul ulceros. Clinic, se pot distinge:

-perforația în peritoneul liber – tradusă prin debut brusc cu o durere

violentă in epigastru, asemănătoare cu “o împunsătură de cuțit”. După 2-3 ore de evoluție apare peritonita.

-perforația acoperită – este situația în care perforația este mică și acoper-

ită rapid de peritoneu. Debutul este tot violent, însă cu evoluție spre abces localizat. Mai târziu acest abces poate evolua spre resorbție cu procese aderențiale sau poate rupe și să provoace o peritonită generalizată.

Nu se va face niciodată greșeala că atunci când se bănuiește o perforație a

ulcerului să se administreze morfină sau purgativ, sau să se facă un examen radiologic cu sulfat de bariu.

Stenoza – stenoza secundară ulcerului poate prezenta următoarele localizări: cardială, medio-gastrică, pilorică.

Stenoza poate fi:

-funcțională – reversibilă, datorându-se spasmului, edemului și inflamației infiltrative. Poate ceda spontan în câteva zile sau după administrarea de antiseptice.

-organică (cicatriceală) – este ireversibilă, atribuită reacției cicatriceale scleroase.

Radiologic, se prezintă sediul, gradul și natura stenozei. Examenul radiol-

ogic evidențiază un stomac dilatat cu imaginea de “fulgi de zăpadă” a substanței baritate amestecate cu secreția gastrică și resturi alimentare. Pristaltismul stomacului este viu, iar prezența antiperistaltismului este considerată ca un semn sigur de stenoză.

Malignizarea – mulți autori nu sunt de acord cu malignizarea ulcerului gastric, ei susțin că a fost de la început un cancer ulcerat, sau că este vorba de apariția unui cancer independent de ulcer. Alți autori admit că ulcerul benign al stomacului se poate maligniza, mai ales, în localizările porțiunii orizontale a micii curburi, pe antru și pe marea curbură. Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la fibroendoscopie gastrică, citologie exofoliativă, biopsie dirijată, intervenție chirurgicală. Rezistentă la tratament este înscrisă între complicațiile ulcerului gastric și constituie o indicație de tratament chirurgical în timp util. Se efectuează și în nișele gastrice cu diagnostic dificil etiologic timp de 2-3 săptămâni.

12. Tratament

Tratamentul ulcerului gastric include:

– tratamentul igieno-dietetic;

tratamentul medicamentos;

tratamentul chirurgical;

tratamentul balnear.

Tratamentul se adresează perioadei evolutive a ulcerului: stadiul preulceros, stadiul ulceros reversibil, stadiul ulceros ireversibil și stadiul de complicație cronică. Tratamentul trebuie să fie intens, precoce și prelungit pentru a permite vindecarea ulcerului cu depistarea precoce a eventulalelor recidive. Tratamentul igieno-dietetic și medicamentos trebuie să fie individualizat, depinzând de forma clinică și evoluția ulcerului, având drept scop:

– diminuarea secreției clorhidropeptice;

– creșterea rezistenței mucoasei gastrice;

– eliminarea factorilor etiopatogenici.

A. Tratamentul igienico-dietetic

Regimul igienico-dietetic include repausul la pat ca o măsură terapeutică obligatorie în puseul acut hiperalgic al ulcerului. Repausul fizic acționează favorabil atat asupra durerii, cât și asupra evoluției bolii, ameliorând simptomatologia puseului acut . Repausul trebuie individualizat ca durată și uneori se poate prelungi la 3-4 săptămâni necesitând spitalizarea bolnavului în perioada de acutizare a ulcerului. După atenuarea suferinței se vor permite mici plimbări și se va păstra repausul la pat 12-14 ore/ zi, respectându-se neapărat repausul după mese. Repausul în clinostatism împreună cu alimentația dietetică duc atât la dispariția durerilor cât și la scurtarea evoluției ulcerației în numai câteva zile.

Regimul alimentar al bolnavului trebuie să fie individualizat și adaptat stadiului în care se află boala. Regimul alimentar trebuie să evite alimentele care stimulează secreția gastrică, alimentele care traumatizează mucoasa gastrică (mecanic, termic, chimic), alimente care întarzie ecacuarea stomacului. În perioadele dureroase regimul va fi sever, alimentele vor fi repartizate în 5-7 mese în 24 de ore, la nevoie cu o masă noaptea. Alimentul de bază va fi laptele integral, repartizat la intervale de 3-4 ore. Tot în perioada dureroasă se mai pot da: ouă fierte moi, smântână, frișcă, puțin unt proaspăt, brânză de vaci, fulgi de ovăz. Pe măsură ce durerile cedează se mai adaugă: carne slabă de vacă, pește slab, zarzavaturi fierte.

În perioada de acalmie este necesar să se mențină regimul dietetic, mai puțin sever pentru profilaxia recidivelor ulceroase.

În concluzie, regimul dietetic al ulcerelor gastrice trebuie să se recomande în:

1.mese mici și repetate (5-10/zi) cu evitarea meselor abundente;

2.masticație corectă lentă cu perioade de odihnă post-prandiale, de 15-30 minute;

3.evitarea alimentelor nocive, a alimentelor care prezintă intoleranță individuală;

4.interzicerea fumatului, consumului de alcool și cafea;

5.evitarea alimentelor iritante pentru mucoasa gastrică a condimentelor, a alimentelor fierbinți sau reci, a alimentelor acide sau cu mari concentrații de zahăr;

6.evitarea medicamentelor ulcerigene: produse de fenilbutazonă, indome- tacin, acid salicilic, cortizomicele, produse cu rezerpină.

Tratamentul medicamentos

Schimbările din ultimii ani privind concepția etiopatogenică a bolii ulceroase au dat apariția de noi strategii terapeutice. Tratamentul medicamentos, etiopatogenic se referă la combaterea fatorilor de agresiune gastrică, la stimularea factorilor de apărare a mucoasei gastrice și la eliminarea efectului factorilor declanșatorii ai bolii ulceroase.

1.Medicație antiacidă (alcalinizante și neutralizante)

Neutralizează acidul clorhidric din stomac. Efectul este de scurtă durată deoarece acidul clorhidric se secretă continuu iar, antiacidele sunt evacuate din stomac. Pentru a se realiza în stomac un pH constant se administrează în 6-7 prize/zi, preferabil sub formă de lichid.

a) Alcalizantele sunt baze slabe, solubile în apă care administrate în exces alcalinizează sucul gastric, dar produc și alcaloză sistemică (secundară-bicarbonat de Na, citrat de Na etc.).

b) Neutralizantele sunt compuși solubili care neutralizează aciditatea gastrică, dar nu alcalinizează sucul gastric și nu produc alcaloză (oxid de magneziu, carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu).

Ca preparate antiacide se cunosc: Almagel, Fosfalugel, Calmogastrin, Dicarbocalm etc.

Antiacidele sunt indicate în tratamentul ulcerului gastric în fază activă, dar și pentru prevenirea recurentelor în perioadele de risc.

Bicarbonatul de sodiu – este puțin folosit astăzi datorită efectelor negative multiple (hipersecreția reactivă de acid clorhidric, precipitarea fosfaților urinari). 1 g de bicarbonat de sodiu neutralizează 1200 ml acid clorhidric, atenuează rapid pirozisul și epigastralgiile dar degajă dioxid de carbon, determinand eructații și cresterea acidității gastrice reactive, reprezentand un cerc vicios.

Oxidul de magneziu (magnezie calcinată) reprezintă un medicament anti-acid puternic (1g de oxid de magneziu neutralizează 432 ml acid clorhidric). Produce în doze crescute o slabă alcalinizare, fără a genera alcaloză, dar prezintă efect laxativ și pentru bolnavii cu insuficiență renală.

Se administrează în asociație cu oxid de magneziu cu carbonat de calciu sau hidroxid de aluminiu – trisilicatul de magneziu.Ca preparate există: Trisilicalm, Peromonoxid, Dicarbocalm.

Hidroxidul de aluminiu (alucol) reprezintă un produs insolubil, antiacid (1 g de hidroxid de aluminiu neutralizează 250 ml acid clorhidric). Efectele secundare ale hidroxidului de aluminiu sunt: întarzierea tranzitului intestinal, grețuri, vărsături, intoleranță gastrică.Derivații de aluminiu sunt contraindicați la bolnavii cu bază gastrică pronunțată și la bolnavii cu hemoragii digestive superioare.Ca preparate există: Calmogastrin.

Carbonatul de calciu constituie un medicament de tradiție în terapia ulcerului gastric, ca neutralizant puternic (1 g de carbonat de calciu neutralizează 210 ml acid clorhidric 0,1 N).Carbonatul de calciu este o sare insolubilă care neutralizează parțial aciditatea gastrică. Creșterea pH-ului la 4,5-5 și inhibă activități peptice. Poate prezenta efecte secundare ca: hipercalcemii, litiază renală, constipații.

Medicația antisecretorie

Inhibitorii de pompa de protoni ( Pantoprazol, Omeprazol, etc) reprezinta medicatia de electie, fie sub forma orala, fie injectabila, supresand cel mai bine secretia gastrica ( in comparatie cu celelalte antisecretorii uzitate in anii precedenti).

Blocanții receptorilor histaminici acționează asupra receptorilor H2 histaminici ai celulelor parietale din glandele fundice ale stomacului, realizand reducerea secreției clorhidropeptice. Ca preparate există: Famotidina, Ranitidina etc.

– Anticolinergicele: Gastrozepin, Propantelina, Sulfat de atropină;

– Antigastrimicele.

3. Medicația protectoare

Sunt incluse clase de medicamente care au capacitatea de a proteja structurile barierei mucoasei gastrice față de factorii exo sau endogeni:

prostaglandinele;

sucrolfatul (sare de aluminiu cu sucroza);

carbenoxolona (biogastrona);

bismutul coloidal (săruri de bismut).

4.Medicația prokinetică

Stimulează motilitatea digestivă.

Prokinetice direct colinomimetice;

Prokinetice indirect colinomimetice;

Antagoniști ai receptorilor dopaminei (metoclopramida, domperidona).

5. Medicație antibiotică

Presupune eradicarea infecției cu Helicobacter Pylori. Studiile arată că bacteria este sensibilă la o multitudine de antibiotice: amoxicilina, doxicilina, eritromicina, tetraciclina, penicilina, rifampicina, spiromycina, gentamicina etc. Pe langă antibiotice există și alte substanțe cu efect bactericid pe Helicobacter Pylori: Metronidazol, Furazolidon, De-nol, Peptobismol.

Durata tratamentului variază între 2 – 4 săptămani.

Eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori, conform Societatii Europene de gastro-enterologie (1988), se face la urmatoarele categorii de bolnavi:

Indicatii majore

Ulcer gastro-duodenal (activ sau nu)

Ulcer hemoragic

Limfom gastric tip MALT

Gastrita cu anomalii severe

Cancer gastrc H.P. dupa rezectie gastrica

Indicatii relative

Dispepsia functionala

Istoric familial de cancer gastric

Tratament cronic cu inhibitori de pompa de protoni pentru boala de reflux gastro-esofagian

Terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene

Dupa tratament chirurgical pentru ulcer gastric

La cererea pacientului

Tratament medicamentos pentru eradicarea infectiei cu H.P.(Harisson si colab., ed.15):

TRIPLA TERAPIE

CVADRUPLA TERAPIE

In clinica cea mai uzitata schema de tratament e de 7- 10 zile cu Omeprazol 40mg/zi sau Lanzoprazol 30mg/zi sau Pantoprazol 40mg/zi plus Metronidazol sau Tinidazol 1 g/zi

plus Amoxicilina 2 g/zi sau Claritromicina 1 g/zi.

Tratamentul chirurgical

Indicația tratamentului chirurgical al ulcerului gastric este mai largă decat a ulcerului duodenal, deoarece la totalul complicațiilor se adaugă teama de cancer.

Indicațiile absolute ale tratamentului chirurgical sunt: stenoza pilorică organică, perforatia, ulcere malignizate, penetratia in organele invecinate.

Indicațiile relative sunt urmatoarele: rezistența la tratament cu recidive, menținerea imaginii de ulcer florid dupa 8 săptămani de tratament corect, ulcer penetrant în pancreas, tradus clinic sunt epigastralgii nocturne, rebele la tratament, dureri iradiate dorsal cu evoluție continuă. Principalele tehnici ale tratamentului chirurgical sunt: gastrectomia parțială, gastrojejunostomia, vagotomia și antrectomia.

D. Tratament balnear

Tratamentul balnear al ulcerului gastric este indicat pentru bolnavi cu ulcere cronice necomplicate în perioadele de acalmie și pentru bolnavii cu stomac rezecat.

Se indică, deasemenea, profilactic pentru bolnavii cu suferințe, gastro-duodenale nesistematizate, cu alimentație nerațională și cu suprasolicitare neuropsihică. Tratamentul balnear este contra indicat în ulcerul gastro-duodenal în puseu dureros, în hemoragii digestive superioare, în stomac rezecat cu ulcer peptic recidivat etc. Curent, se recomanda tratamentul balnear în stațiuniile cu ape alcaline Malnaș, Sangeors – Slanic Moldova, Calimanești.

Obiectivele tratamentului sunt:

– scaderea agresivității clorhidropeptice;

– cresțerea rezistenței mucoasei;

– neutralizarea conținutului gastric.

Profilaxie

Tratamentul profilactic se referă la ansamblul metodelor și mijloacelor folosite, pentru a combate apariția și extinderea bolii, pentru a împiedica frecvența recidivelor.

Bolnavul cu teren ulceros și bolnavul care prezintă sindrom dispeptic de tip ulceros trebuie să respecte regimul igieno-dietetic și să sisteze consumul de alcool si tutun. Acești bolnavi nu trebuie să consume medicamente ulcerigene, trebuie să prezinte un regim de viață și alimentație regulat (respectarea programului de masă si de odihnă), să evite conflictele neuropsihice, emoțiile si muncile cu răspundere. Alimentația bolnavilor ulceroși trebuie să cuprindă vitaminele din grupul A, B, C și principii alimentare (proteine).

Respectarea regimului igieno-dietetic, medicamentos, efectuarea tratamentului balnear recuperator și tratamentul profilactic pot reduce numărul puseelor de acutizare și pot favoriza vindecarea ulcerului gastric.

II.NURSINGUL BOLNAVILOR CU ULCER GASTRIC

Nursingul reprezintă un complex de activității desfășurate în scopul promovării sau menținerii sănătății, recâștigării ei, iar dacă acest lucru nu este posibil, al unei morți liniștite, activități pe care le-ar fi indeplinit persoana singură, familia sa, dacă ar fi avut puterea, voința și cunoștințele necesare.

Nursingul cuprinde îngrijirile pe care toate persoanele bolnave le reclamă, indiferent de diagnosticul pus de medic și tratamentul prescris de acesta, chiar dacă acești doi factori influențează planul de îngrijire pe care asistentul medical îl elaborează.

Rolul asistentului medical apare mult mai complex decât se știe. O stare bună de sănătate reprezintă un scop greu de realizat, iar pentru asistentul medical atingerea acestui deziderat în ceea ce privește persoana respectivă, este foarte dificil. Ea trebuie să se identifice cu bolnavul pentru a înțelege nu numai ce vrea acesta ci și ce sunt nevoile sale pentru a se menține în viață și pentru a-și recâștiga sănătatea.

Asistentul este un practicant autonom al nursingului având întreaga răspundere pentru îngrijirea pe care o acordă. El este cheia echipei de îngrijire nursing. Asistentul are rol dublu:

propriu – îngrijirile propriu-zise acordate bolnavului;

de delegat – din partea medicului;

pregătește și asistă vizita medicală;

prelevează produsele biologice și patologice;

asigură tratamentul;

pregătește bolnavii pentru examenul de specialitate.

Procesul de nursing este o activitate care implică, în general, mai multe

etape și prin care se intenționează obținerea unui anumit rezultat. Etapele principale ale procesului de nursing sunt:

culegerea datelor;

planificarea;

implementarea;

evaluarea.

1. Culegerea datelor : este prima fază a procesului de nursing. Informați

-ile sunt obținute prin observarea și intervievarea (anamneza) pacientului și familiei lui.

Acestea sunt necesare pentru că asistenta să poată identifica și defini nevoile pacientului.

La un bolnav cu ulcer gastric anamneza se bazează pe:

antecedente patologice ale bolnavului;

antecedente heredo-colaterale ;

condiții de viață (mediul din care provine);

ocupația (condiții de muncă nefavorabile);

activitățiile vieții cotidiene (obișnuințele alimentare, fumatul, odihna,igie

-na);

– starea patologică;

– obișnuințele legate de recreere, educație sanitară.

Culegerea datelor se termină cu diagnosticul de nursing care la bolnavii cu ulcer gastric este in general:

alimentația necorespunzătoare,

deficit ponderal,

odihnă insuficientă,

condiții mediocre de viață și muncă,

lipsa de cunoștințe pentru sănătate.

2. Planificarea îngrijirilor – se stabilesc prioritatile hotărând problemele

cele mai urgente. Planul de nursing decurge în urma analizei nevoilor fundamentale ale omului (descrise de Virginia Henderson). În ulcerul gastric nevoile primordiale afectate sunt:

nevoia de a se alimenta și hidrata;

nevoia de a dormi, de a se odihni;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a elimina (vărsături);

nevoia de a se mișca, a păstra o bună postură;

nevoia de a învăța – însușirea de cunoștințe și informații.

Având în vedere că cele 14 nevoi fundamentale descrise de Virginia Hen-

-derson există indiferent de diagnosticul stabilit la bolnavii cu ulcer gastric nefiind alterate, celelalte nevoi fundamentale sunt:

g) nevoia de a respira;

h) nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;

i) nevoia de a păstra temperatura corpului în limitele normale;

j) nevoia de a fi curat, îngrijit, a proteja tegumentele și fanerele;

k) nevoia de a comunica – stabilirea de relații cu cei din jur;

l) nevoia de a practica religia sau de a se comporta conform credințelor proprii;

m) nevoia de a se ocupa de realizarea proprie;

n) nevoia de a se recrea, de a petrece timpul liber.

Planul de îngrijiri va cuprinde: proba pacientului, scopul îngrijirii, ameliorarea, vindecarea bolii, obiectivele, intervenția de nursing (vezi cazuri clinice).

3. Implementarea – reprezintă acordarea reală a îngrijirii nursing. Îngrijirea este individualizată strict pentru a fi adecvată unui anumit pacient.

4. Evaluarea sau aprecierea îngrijirilor nursing indică ce probleme au fost rezolvate și care trebuie să fie planificate, implementate și evaluate din nou (vezi cazuri).

Din aceasta decurge că procesul nursing este un ciclu continuu. Rolul obligatoriu al asistentului constă în:

pregătirea și asistarea vizitei;

prelevarea probelor biologice și patologice;

administrarea medicamentelor;

pregătirea bolnavului pentru examenul de specialitate.

Pregătirea și asistarea vizitei medicale

Colaborarea medicului cu asistentul este foarte strânsă mai ales în cursul vizitei medicale; cu această ocazie se discută diagnosticul bolnavului, starea generală, perioada în care se găsește boala lui. Se stabilesc: planul tratamentului, măsurile ce trebuiesc luate imediat în interesul bolnavului, precum și examinările complementare care trebuiesc executate. Asistentul își are rolul lui bine definit în informarea medicului la patul bolnavului. El are următoarele sarcini:

pregătește salonul și bolnavul;

pregătește și distribuie foile de observații, de temperatură, precum și not-

-ările referitoare la medicația și alimentația bolnavului;

– pregătește și controlează starea de funcționare a instrumentelor și materialelor necesare pentru vizită;

– asigură liniștea necesară în timpul vizitei;

– informează medicul asupra stării generale și comportamentul bolnavului în cursul perioadei de timp care a trecut de la vizita anterioară;

– dezbracă bolnavul și acordă asistență necesară pentru examenele clinice;

– preia toate informațiile și prescripțiile referitoare la medicamentație, alimentația, hidratarea și alte procedee de îngrijire și tratament;

– îmbracă bolnavul, dacă a fost dezbrăcat îl așează comod în pat.

Măsurarea și notarea temperaturii:

Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organism generatoare de căldură prin dezintegrarea alimentelor energetice.

Termoreglarea este funcția care menține echilibrul între producerea căldurii (termogeneza) și pierderea căldurii (termoliza) pentru postura valorilor constante de 36,7-37 grade Celsius dimineața și 37-37,3 grade Celsius seara.

Scopul măsurării temperaturii este descoperirea unor modificări ale valorii temperaturii corpului. Locul de măsurare este: cavitățile semiînchise (axilo plica inghinală, cavitatea bucală) sau în cavități închise (rect, vagin).

Materiale necesare:

termometru maximal individual;

casoletă mică cu tampoane de vată;

comprese cu tifon nesterile;

prosop individual;

pahar cu 3/4 % soluție de cloramină 1%-5%;

sticlă cu alcool medicinal.

Pregătirea materialelor și instrumentelor:

termometrul se verifică pentru a-i vedea integritatea, functionalitatea și

dacă Hg este coborât în rezervor;

– se șterge termometrul cu o compresă de soluție dezinfectată (cloramină) pentru a nu irita tegumentele.

Pregătirea fizică și psihică a bolnavului:

– se anunță bolnavul și se așează în decubit dorsal sau pe marginea patului în poziție șezândă.

Tehnica propriu-zisă (măsurarea în axilă):

– spălarea pe mâini cu apă și săpun;

– se ridică brațul pacientului și se șterge bine axila prin tamponare cu pros-

-opul ;

– termometrul se ține ca un creion în poziția pentru scris;

– se așează termometrul cu rezervorul de Hg pe pielea centrului axilei paralele cu toracele și se apropie brațul bolnavului de trunchi cu antebrațul frecat pe suprafața anterioară a toracelui;

– se menține termometrul timp de 10 minute;

– se scoate termometrul din axila bolnavului și se așează pe tava medicală;

– se șterge termometrul cu o compresă și se citește gradația;

– se ține strâns ca un creion și se scutură cu mișcări rapide și se verifică dacă Hg a coborât în rezervor, apoi se așează termometrul în vasul cu cloramină;

– spălarea pe mâini.

Notarea cifrică:

– în carnețelul asistentului se notează numele bolnavului, salonul, patul, data, ora și valoarea temperaturii.

Notarea grafică:

– se notează grafic cu un punct de culoare albastră în foaia de temperatură pe verticala corespunzătoare datei;

– pe fiecare diviziune a foii se socotesc două diviziuni de grad;

– se unește punctul astfel obținut cu valoarea anterioară printr-o linie și se obține curba termică.

Interpretarea rezultatelor:

temperatura fiziologică: 36 – 37°C – afebril

temperatura patologică: 37 – 38°C – subfebril

38 – 39°C – febră moderată

39 – 40°C – febră ridicată

40 – 41°C – hiperpirexie

sub 36°C – hipotermie

Reorganizarea locului de muncă:

se spală termometrul cu apă curentă și detergenți;

se spală paharul, se schimbă soluția dezinfectantă și se introduce termo-

-metrul în pahar.

Măsurarea și notarea pulsului

Pulsul arterial este expresia expansiunii laterale a peretelui arterial, dată de impactul cu coloana de sânge circulant.

Locul măsurării pulsului este la nivelul arterelor superficiale: artera radială, humerală, axilară, pedioasă, tibială posterioară, poplitee, femurală, carotidă.

Materialele necesare sunt un ceas cu secundar și un pix roșu.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului:

se anunță bolnavul că i se va masura pulsul;

se explică bolnavului modul de măsurare deoarece o stare emotivă creată

îi poate modifica valorile pulsului;

– bolnavul se menține în starea de repaus fizic și psihic 5 – 10 minute cu brațul sprijinit pentru relaxarea mușchilor antebrațului.

Tehnica propriu-zisă:

spălarea pe mâini cu apă și săpun;

– se presează șanțul radial pe extremitatea distală a antebrațului în continu-

-area policeului. Se fixează degetele palpatoare pe traiectul arterei și cu ajutorul podicelui se îmbrățișează antebrațul la acest nivel;

– se exercitează o ușoară presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor de la mâna dreaptă și se percepe unda pulsatilă;

– se numară zvâgniturile percepute urmărind cronometrul ceasului timp de un minut;

– spălarea pe mâini cu apă și săpun.

Notarea cifrică:

– se notează în carnețelul asistentului numele și prenumele bolnavului, salonul, patul, data, valorile măsurate;

Notarea grafică în foaia de temperatură:

pentru fiecare diviziune a foii de observație se socotesc patru pulsații;

pe ordonată se notează frecvența, iar pe abscisă timpul când s-a măsurat.

Se notează un punct roșu la intersecția frecvenței și a timpului. Se unesc punctele notate cu linie roșie și se obține curba pulsului.

Interpretarea frecvenței pulsului:

– frecvența pulsului variază după vârstă, emoții, efort etc.

– valori fiziologice: adult 60-80 bătăi/minut;

– valori patologice: adult pentru 100 bătăi/minut – tahicardie

sub 60 bătăi/minut – brahicardie

Reorganizarea locului de muncă:

– foaia de observație se așează în dosarul salonului.

Măsurarea și notarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterială (presiunea arterială) este presiunea pe care o exercită în permanență coloana fluxului sangvin asupra arterelor prin care circulă.

Determinarea tensiunii arteriale este obligatorie la orice bolnav și face parte integrantă din examenul clinic.

Materiale necesare:

– tensiometru cu mercur;

– stetoscop;

– foaia de temperatură;

– pix albastru;

Pregătirea materialelor:

– adunarea și transportul materialelor necesare la locul examinarii;

– controlul stării de funcționalitate a aparatelor.

Pregătirea fizică și psihică a bolnavului:

– se informează bolnavul asupra scopului investigației;

– cu 15 minute inainte de măsurare, bolnavul se odihnește;

– tensiunea arterială se măsoară cu cel putin 3 ore după masă.

Tehnica propriu-zisă:

– spălarea pe mâini cu apă și săpun;

– se așează manometrul pe noptieră într-o poziție în care bolnavul să nu

vadă valoarea tensiunii;

– se aplică strâns manșeta pe brațul bolnavului, care este sprijinit pe pat și în extensie;

– cu mâna stângă se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, iar cu dreapta se pompează aer în manșeta cu para de cauciuc până dispar zgomotele pulsatile;

– privind manometrul, se descoperă aerul din manșetă până când se aude valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolica). Se continuă decomprimarea ascultând zgomotele pulsului până la dispariția lor. Când dispare ultima undă pulsatilă se notează tensiunea arterială minimă (diastolica);

– se îndepărtează manșeta.

Reorganizarea locului de muncă:

– se așează tensiometrul și stetoscopul pe tava medicală;

– se așează bolnavul în poziție comodă;

– spălarea pe mâini cu apă și săpun;

– se dezinfecteaza membrana stetoscopului cu tampon de vată cu alcool;

– se așeaza aparatele în dulap.

Notarea cifrică:

– se notează în carnetul asistentei numele, prenumele bolnavului, salonul,

patul, data și valorile tensiunii arteriale.

Notarea grafică:

– se notează în foaia de temperatură cu albastru tensiunea sistolică și diastolică apoi se hașurează spațiul dintre ele.

Interpretarea rezultatelor:

– valoarea tensiunii arteriale este o măsură convențională, ea variază în linii largi în funcție de vârstă, sex, constituție, zonă geografică.

La persoanele sub 50 de ani se dau următoarele valori normale:

– tensiunea arterială sistolică: 110 – 140 mm Hg;

– tensiunea arterială diastolică: 60 – 90 mm Hg.

Când valorile tensiunii arteriale sistolice cresc peste 160 mm Hg și pentru

tensiunea arterială diastolică cresc peste 100 mm Hg, vorbim de hipertensiune arterială.

Când valorile tensiunii arteriale sistolice scad sub 100 mm Hg iar ale tensiunii arteriale diastolice scad sub 60 mm Hg, vorbim de hipotensiune arterială.

Măsurarea greutății:

Scopul măsurării greutății este aprecierea stării de nutriție a bolnavului, stabilirea necesității calorice a organismului, stabilirea dozei de medicamente, urmărirea evoluției bolii.

Determinarea greutății corporale este necesară la toți bolnavii cu ulcer internați în spital și pentru determinarea deficitului ponderal.

Cântărirea se face obligatoriu pe cântarul antopometric.

Tehnica de măsurare a greutății:

se anunță bolnavul să nu mănânce dimineața, de preferință bolnavul este

pus să urineze ;

– se verifică exactitatea balanței cântarului, lăsând vârful indicator mobil să oscileze până ce se oprește la vârful indicator fix al punctului zero. Dacă este cazul, se corectează balanța cu ajutorul sistemului de corecție;

– se imobilizează acul indicator închizând acul balanței;

– se așează greutățile la valoarea aproximativă a bolnavului;

– se urcă bolnavul pe cântar;

– se deschide brațul balanței și se echilibrează greutățile;

– se citesc pe scara cursorului valorile obținute și se notează în foaia de temperatură la rubrica respectivă;

– se imobilizează din nou brațul balanței, bolnavul coboară de pe cântar și este condus la pat;

– spălarea pe mâini.

Observații:

– cântărirea bolnavului se va face de preferință în aceleași haine și obligatoriu cu același cântar;

– pentru cântăriri foarte exacte, greutatea îmbrăcăminții și încălțămintei se scade din greutatea totală.

Prelevarea produselor biologice și patologice

Recoltarea sângelui prin puncție venoasă

Prin puncție venoasă se întelege recoltarea de sânge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac. Recoltarea se practică dimineața ajeun.

Scopul este explorator și urmărește cercetarea diferențelor constante biologice ale organismului (uree, acid uric, VSH, HL).

Materiale necesare:

Se vor pregăti pe o tăviță medicală următoarele:

ace pentru puncție venoasă cu mandren, sterilizate, uscate și verificate;

seringi sterile de calibre adecvate cantității de sânge care trebuie recoltat;

garou de cauciuc;

substanță dezinfectantă (alcool, tinctură de iod);

vată și tampoane de tifon sterile;

leucoplast;

casoletă cu tampoane sterile;

mușama;

recipiente de recoltare în funcție de scopul urmărit: eprubete sterile sau

nesterile, goale sau cu substanțe chimice anticoagulante;

– etichete pentru fiecare recipient care vor conține numele bolnavului, salonul, data, examenul cerut.

Pregătirea materialelor:

se pregătesc materialele și se transportă lângă bolnav.

Stabilirea locului puncției și pregătirea bolnavului:

înainte de a se alege locul puncției bolnavul va fi anunțat și lămurit asup-

ra benignității intervenției.

Locul clasic de efectuare a puncțiilor venoase este la nivelul plicii cotului unde venele antebrațului – cefalică și bazilică – se anstomonezeaza dând naștere venelor mediană cefalică și mediană bazilică. Se va stabili brațul la care se va executa puncția examinând calitatea și starea venelor din ambele părți.

– bolnavul este așezat în decubit dorsal cât mai comod, în patul său sau pe o masă de examinare. Se descoperă brațul ales, având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de reîntoarcere, se așează sub braț o mușama. Brațul este ținut în abducție și extensie maximă.

– plica cotului va fi dezinfectată și degresată cu alcool. La nivelul treimii inferioare a brațului cu cea mijlocie se aplică gradul elastic pentru a opri circulația venoasă, fără însă, a comprima artera. Apoi se cere bolnavului să-și strângă bine pumnul. Prin oprirea circulației de reîntoarcere presiunea locală crește, venele se dilată și se evidențiază la suprafață. Se cere bolnavului să închidă și să deschidă de câteva ori pumnul pentru a activa aportul de sânge arterial în membrul respectiv.

Tehnica propriu-zisă:

spălarea pe mâini cu apă și săpun;

asistenta se așează în fața bolnavului și cu policele fixează vena la 4-5 cm

sub locul puncției și exercită o compresiune și o tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine;

– seringa și acul se țin în mâna dreaptă, bine fixate între police și restul degetelor.

Acul se introduce în direcția curentului sangvin. Perforarea tegumentelor se va face în poziție oblică, după care se va repeta cu vârful acului rezistența peretelui venos în direcția axului longitudinal al venei și se înaintează în interiorul ei încă 1-2 cm. În momentul pătrunderii acului în venă, apare la extremitatea lui liberă sângele.

– după terminarea emisiei de sânge se desface garoul, apoi se exercită o presiune asupra venei puncționate cu tamponul îmbibat în soluție dezinfectată, chiar la locul de pătrundere a acului și printr-o mișcare bruscă în direcția axului vasului se îndepartează acul din venă. Compresiunea asupra venei se menține timp de 1-3 minute.

Îngrijiri după puncție:

– după terminarea intervenției se face toaleta regiunii, se așează bolnavul în poziția cea mai comodă și va fi supravegheat.

Reorganizarea locului de muncă:

– seringile de unică folosință se adună în recipiente speciale pentru incinerare, iar instrumentarul refolosibil se pregătește pentru sterilizare.

Pregătirea sângelui pentru laborator:

– în funcție de scopul urmărit sângele va fi amestecat cu substanțe chimice sau lăsat ca atare, se etichetează flaconul și se trimite la laborator.

Efectuarea chimismului gastric – sondajul gastric

Sondajul sau tubul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda gastrica Faucher), prin faringe și esofag în stomac.

Scopul este explorator pentru recoltarea chimismului gastric în vederea diagnosticării ulcerului gastric.

Materiale necesare:

sonda gastrică Faucher;

două șorturi de cauciuc;

un scaun cu speteză;

o tăviță renală;

mănuși de cauciuc;

recipiente pentru colectarea sucului gastric – balon Erlenmeyer.

Pregătirea instrumentelor și a materialelor necesare:

se pregătesc materialele și se transportă lângă bolnav.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului:

– se anunță bolnavul și i se explică necesitatea și caracterul inofensiv al intervenției și este rugat să respecte întocmai indicațiile pe care le primește în cursul tubajului;

– se așează bolnavul pe un scaun, invitându-l să stea cu spatele cât mai drept, apoi este îmbrăcat cu șortul lung de cauciuc;

– dacă bolnavul are proteză dentară mobilă, îi va fi îndepărtată;

– pentru captarea salivei bolnavul primește în mâini o tăviță renală pe care o va ține sub bărbie.

Tubajul va fi executat a jeun sau mai frecvent după consumarea unei alimentații de probă.

Tehnica propriu-zisă:

spălarea pe mâini cu apă caldă;

pentru executarea tehnicii sunt necesare două persoane;

asistentul care efectuează sondajul iși pune mănușile și șortul;

sonda se umezește pentru a favoriza alunecarea prin faringe și esofag;

asistentul se așează în partea dreaptă a bolnavului, fixându-i capul cu

mâna stângă, ținându-l între mână și torace, iar cu mâna dreaptă apucă extremitatea rotunjită a sondei, ca pe un creion. Se va cere bolnavului să deschidă larg gura și să respire adânc. În acest moment asistentul introduce capătul rotunjit al sondei până la peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii și invită bolnavul să înghită. Prin deglutiție sonda pătrunde în esofag și sub influența mișcărilor foarte atente de împingere a sondei, aceasta înaintează spre stomac. Când marcajul de 40-50 cm ajunge la arcada dentară, sonda a pătruns în stomac. Din cauza presiunii intrastomacale crescute, imediat apare conținut stomacal în sondă.

– pentru captarea sucului gastric, ajutoarea va ține sub extremitatea liberă a sondei un vas de recoltare, de preferință un balon Erlenmeyer cu gât îngust;

– bolnavul este rugat să-și contracte pereții abdominali pentru golirea stomacului;

– extragerea sondei se face cu aceeași mână cu care a fost introdusă printr-o mișcare hotărâtă, dar precaută, după comprimarea ei cu o pensă hemostatică. Când capătul intern al sondei ajunge în gura bolnavului , se prinde cu mâna stângă și se îndepărtează sonda;

– se golește conținutul sondei în vasul în care s-a făcut recoltarea și se așează pe tăvița renălă.

Îngrijirea bolnavului după tehnică:

– după îndepărtarea sondei se servește bolnavul cu un pahar cu apă călduță pentru a-și clăti gura;

– se șterg mucozitățile de pe față și bărbie ;

– se îndepărtează tăvița renală și șortul, după care bolnavul va fi așezat comod în pat.

Pregătirea conținutului gastric pentru laborator:

– se determină cantitatea totală evacuată. Când sucul gastric este amestecat cu resturi alimentare se filtrează prin hârtie de filtru.

– se complectează formularele și se trimit probele la laborator.

O cantitate mai mare de 50 ml conținut stomacal, obținut dimineața pe nemâncate se consideră ca hipersecrețtie.

Reorganizarea locului de muncă:

– instrumentele folosite se spală, se dezinfectează și se pregătesc pentru sterilizare.

Notarea tehnicii în foaia de observație:

– se notează tehnica efectuată, data, cantitatea și aspectul macroscopic al sucului gastric.

Captarea vărsăturilor

Voma este un act reflex cu centrul în bulbul rahidian, reprezentând în mod obișnuit o modalitate de apărare față de un conținut stomacal dăunător organismului. Vărsătura reprezintă evacuarea pe gură a conținutului stomacal. Captarea vărsăturilor se face în scopul obținerii de informații pentru stabilirea diagnosticului, precum și în scop ajutător în stabilirea bilanțului lichidelor ingerate și eliminate zilnic din organism.

Materiale necesare:

mușama, aleză

tăviță renală curată și uscată;

prosop;

apă și săpun pentru spălat.

Pregătirea materialelor:

materialele se pregatesc și se păstrează în apropierea bolnavului.

Pregătirea bolnavului pentru captarea vărsăturilor:

– în timpul puseelor de vărsătura bolnavul va fi așezat în poziție șezândă, iar dacă starea lui nu permite , va rămâne culcat în decubit lateral sau în decubit dorsal cu capul întors într-o parte și puțin ridicat cu ajutorul unei perne sau al unui prosop;

– se va proteja lenjeria patului cu aleza și mușamaua;

– dacă bolnavul are proteză dentară mobilă, se va îndepărta;

– se va oferi bolnavului tăviță renală sau va fi ținută atunci când acesta nu și-o poate ține. Cu mâna dreaptă asistentul va sprijini fruntea bolnavului.

Îngrijirea bolnavului după vărsături:

după puseul de vărsătură, se va îndepărta tăvița renală;

se va oferi bolnavului un pahar cu apă sau soluție dezinfectantă pentru a-

și clăti gura;

asistentul se va spăla pe mâini cu apă și cu săpun;

vărsătura se poate păstra până la vizita medicului.

Se va urmări:

frecvența;

orarul: postprandiale sau tardive;

cantitatea: pentru stabilirea bilanțului hidric sau în suspiciune de stenoză

pilorică;

conținutul: alimentare sau acide ;

culoarea: roșie cu sânge nedigerat – ulcer (hemoragiile oculte);

mirosul: acru – în hipersecrețiile gastrice;

forța de proiecție;

simptomele care pot însoți vărsăturile: dureri abdominale, grețuri, stări de

deshidratare.

Reorganizarea locului de muncă:

se aruncă vărsătura din tăvița renală, se spală și se dezinfectează .

Notarea în foaia de observație:

se notează fiecare vărsătură zilnică cu un cerc, trecându-se data și ora

când s-a produs, după cum urmează: • vărsăturile alimentare – cerc albastru,

• vărsăturile bilioase – cerc verde,

• vărsăturile sangvinolente – cerc roșu.

În cazul în care vărsăturile sunt foarte frecvente, se va nota numai numărul de vărsături din ziua respectivă.

Administrarea medicamentelor

Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual respectând orarul față de alimentație, pentru a nu ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor ca : arsurile stomacale, eructații, uscăciunea mucoaselor trebuie semnalate medicului. Medicamentelor vor fi administrate personal de asistentul medical la orele indicate de medic.

Administrarea orală a medicamentelor

Calea orală este o cale naturală de administrare a medicamentelor. Efectul medicamentelor administrate peros poate fi:

local – favorizează cicatrizarea ulcerațiilor;

– excită sau mărește peristaltismul;

– dezinfectează tubul digestiv;

– general – acționează asupra întregului organism sau asupra unor aparate și sisteme și sunt absorbite la nivelul mucoasei intestinale.

Medicamentele administrate pe cale orală pot fi lichide sau solide. Medicamentele solide sunt sub formă de:

prafuri sau pulberi;

tablete – discuri de diferite mărimi;

drajeuri – tablete acoperite cu un strat protector care marchează gustul și

mirosul preparatului;

granule – preparate sub formă vermiculară;

substanțe mucilaginoase.

După administrarea unui medicament în formă solidă, bolnavul va bea multă apă sau lichide dulci pentru a nu produce ulcerații pe mucoasa stomacală și pentru a favoriza și absorbția lor.

Injecția intramusculară

Injecția intramusculară constituie introducerea unei soluții izotonice, uleioase sau substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scopul este terapeutic.

Locul de elecție: – regiunea supero-externă

fesieră;

– fața externă a coapsei în

treimea mijlocie;

– fața externă a brațului în

mușchiul deltoid.

Materiale necesare:

tăviță renală;

casoletă cu tampoane sterile;

sursă de flacără;

substanțe dezinfectante: alcool, tinctură de iod;

pile de metal;

seringi sterilizate;

ace de lungime cuprinsă între 40-70 mm cu diametrul de 0,7-1 mm;

medicamentul de injectat.

Pregătirea materialelor:

se pregătesc materialele și se transportă în sala de tratament.

Pregătirea fizică și psihică a bolnavului:

se anunță bolnavul și i se explică necesitatea intervenției;

bolnavul se așează în decubit ventral sau lateral, șezând în picioare.

Se descoperă locul unde va fi efectuată injecția.

Pentru injecția în regiunea fesieră se vor repera următoarele puncte:

– punctul Smirnov situat la un lat de deget deasupra marelui trohanter și înapoia lui;

– punctul Barthelemy situat la unirea treimii externe cu cele două treimi interne ale liniei ce unește spina iliacă antero-posterioara cu extremitatea superioară a șanțului interfesier;

– zona situată deasupra liniei care unește spina iliacă postero-superioară cu marele trohanter.

Dacă injecția se administrează în poziție șezândă, ea poate fi practicată în toată regiunea fesieră de deasupra punctului de sprijin.

Tehnica propriu-zisă:

spălarea pe mâini și dezinfectarea cu alcool;

se verifică soluția de injectat și dacă fiolele sunt etichetate, dacă

denumirea și dozajul corespund celor prescrise, aspectul soluției (să fie clar, transparent și fără precipitare), termenul de valabilitate, integritatea fiolelor;

– se golește lichidul din gâtul fiolei prin mișcări de rotație, apoi se dezinfectează gâtul fiolei cu un tampon de alcool sau prin flambare superficială;

– se deschide fiola cu ajutorul unei comprese sterile pentru a proteja degetele de eventuale tăieturi;

– fiola odată deschisă se ține în măna stângă, iar cu mâna dreaptă se aspiră în seringă conținutul ei. Acul se introduce cu atenție în fiolă fără a se atinge marginile ei;

– se schimbă acul de la seringă;

– degresarea și dezinfectarea locului injecției;

– se invită bolnavul să-și relaxeze musculatura și să stea liniștit;

– se întinde pielea între policele și indexul mâinii stăngi și se înțeapă perpendicular pielea mergând la o adâncime de 4-7 mm rapid și sigur;

– se verifică poziția acului prin aspirație, apoi se injectează lent lichidul;

– după injectare se trage acul printr-o mișcare sigură și se masează locul cu un tampon cu alcool pentru a disocia planurile țesuturilor străpunse, favorizând circulația pentru o absorbție mai rapidă;

– se așează bolnavul în poziție comodă;

– spălarea pe mâini cu apă și săpun.

Reorganizarea locului de muncă:

– seringile de unică folosință se strâng în recipiente și se trimit la crematoriu.

Pregătirea bolnavului pentru examenul de specialitate

Radioscopia gastro-duodenală

Examinarea radiologică se efectuează prin administrarea unei substanțe de

contrast pe cale orală. Scopul examinării este studierea morfologiei și funcționalității organelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului.

Examinarea radiologică este contraindicată la bolnavii cașetici, în stare gravă, adinamici, la cei care suferă de tromboze, ileus, hemoragie digestivă, prima jumătate a sarcinii.

Materiale necesare:

sulfat de bariu 150 g;

cană;

lingură de lemn;

apă 100-150 g;

purgativ – ulei de parafină.

Pregătirea instrumentelor și a materialelor necesare:

Suspensia de bariu se pregătește cu câteva ore înaintea examenului, astfel: se introduce într-o cană sulfat de bariu 150 g cu o mică cantitate de apă, până se obține o pastă omogenă. Apoi se completează cu apă până la 250-300 g pastă și se amestecă cu o lingură de lemn.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului:

se anunță bolnavul cu două zile înainte și i se explică necesitatea tehnicii;

se informează bolnavul privind regimul alimentar. Cu 1-2 zile înainte se

administrează un regim alimentar ușor digerabil format din supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase;

seara, înainte de examinare se efectuează o clismă evacuatoare;

se anunță bolnavul ca în dimineața examinarii să nu mănânce și să nu

fumeze;

bolnavul este condus la radiologie.

Participarea asistentului la examenul radiologic:

– bolnavul este condus sub ecran, unde i se oferă cana cu bariu. La comanda medicului, bolnavul va înghiți cantitatea de bariu necesară.

– după terminarea examenului, asistentul conduce bolnavul în salon;

– asistentul ține evidența bolnavilor și-i va rechema la examinările radiologice, conform indicațiilor medicului, după 2,8 și 24 ore pentru a urmări sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului.

Îngrijirea bolnavului după tehnică:

la 24 h de la începutul examinarii, bolnavul poate să mănânce;

se administrează bolnavului un purgativ și va fi informat că va avea

scaunul colorat în alb.

Pregătirea bolnavului pentru gastroscopie:

Prin examenul gastroscopic se explorează starea mucoasei stomacale sub vizibilitate directă, cu ajutorul unui instrument optic cu sursă de lumină proprie, care se introduce, prin esofag, în stomac. Gastroscopul proiectează imaginea mucoasei stomacale în ochiul exploratorului cu ajutorul unui sistem de lentile, care asigură o vizibilitate bună și în eventualitatea îndoirii sale până la un unghi de 34 de grade.

Gastroscopul este format dintr-un tub de 74 cm, cu un diametru de 7-11 mm, rigid, în jumătatea sa proximală și flexibil în cea distală. Extremitatea distală este prevăzută cu o piesă rotunjită, care are două ferestre laterale: una pentru becul de iluminat, iar cealaltă pentru obiectivul aparatului. Imaginea este transmisă la ocular printr-un sistem de lentile. Gastroscopul este prevăzut cu o serie de anexe pentru recoltare de biopsii si i se pot adapta aparate corespunzatoare pentru fotografierea sau filmarea câmpului vizual endoscopic. La extremitatea exterioară a aparatului se adaptează o pară dublă de cauciuc cu care se poate insufla aer în stomac, în vederea extinderii câmpului vizual.

Materiale necesare:

Pe un câmp steril se pregătesc:

gastroscopul cu toate anexele lui sterile;

sonda esofagiană de cauciuc cu deschizături laterale pentru anestezia

traiectului gastroscopului;

– soluție anesteziantă compusă din două părți cocaină 1% și o parte adrenalină 1%;

– sonda gastrică pentru evacuarea conținutului stomacal;

– tăvița renală;

– sursă de lumină, o oglindă frontală, o oglindă laringiană;

– spatula linguală, porttampoane de vată;

– atropina, adrenalina – fiole;

– seringi de 2ml cu ace corespunzătoare;

– glicerina sterilă pentru lubrifierea tubului gastroscopului și a sondelor esofagiene și gastrice.

Pregătirea instrumentelor și materialelor:

– se pregătesc materialele și instrumentele necesare în camera obscură, încălzită la temperatură optimă.

Pregătirea psihică a bolnavului:

se anunță bolnavul și i se explică necesitatea și benignitatea intervenției;

în dimineața examinării, pacientul nu mănâncă, nu bea și nu fumează;

dacă evacuarea stomacului se face în mod deficitar, în seara dinaintea

intervenției i se face bolnavului o spălătură gastrică cu apă călduță;

– cu 40-50 minute înainte de probă se va face bolnavului o injecție cu diluadentropină.

Participarea la gastroscopie:

– după 15 minute medicul începe anestezia locală prin badijonarea sau pulverizarea bazei limbii cu soluție anestezică;

– asistentul așează bolnavul pe masa de examinare în decubit lateral stâng cu capul mai jos și, în aceeași poziție se introduce sonda gastrică și se evacuează complet conținutul stomacului.

La gastroscopie participă doi asistenți: unul care asigură poziția capului bolnavului în extensie forțată și ține tăvița renală, iar celălalt ajută medicul la introducerea aparatului, împingând gastroscopul, prezentându-i instrumente, tampoane, iar la cererea acestuia mânuiește para de cauciuc.

Examenul gastroscopic poate fi completat cu excizia unor fragmente de mucoasă stomacală sub control vizual, în vederea examinării histologice. Gastroscopia propriu-zisă durează, în medie, 3-5 minute. Extragerea tubului o face medicul.

Îngrijirea bolnavului după intervenție:

– după terminarea gastroscopiei bolnavul elimină o cantitate apreciabilă de mucus și aerul introdus în stomac cu para de cauciuc. Dacă nu reușește să elimine singur aerul, asistentul va introduce – la îndicația medicului – sonda gastrică pentru eliminarea gazelor.

– se supraveghează bolnavul încă o jumătate de oră în camera în care a fost examinat, apoi va fi transportat în salon;

– timp de 2 ore după terminarea examinării, bolnavul nu mănâncă și nu bea nimic;

– în aceeași zi, bolnavul va face inhalații cu mentol pentru evitarea senzațiilor neplăcute în gât.

Reorganizarea locului de muncă:

instrumentele se spală și se pregătesc pentru sterilizare;

se notează examinarea în foaia de observație;

dacă s-au prelevat segmente de mucoasă stomacală, se etichetează și se

trimit la laborator.

ANEXA

Recoltarea sângelui pentru examene

biochimice și hematologice

A. Recoltarea sângelui venos pentru examene hematologice

Sângele venos se recoltează prin puncție venoasă cu substanțe anticoagulante. Sedimentarea: așezarea progresivă a elementelor figurate spre fundul eprubetei, din sângele necoagulabil, lăsat în repaus.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezintă rapiditatea cu care se produce așezarea hematiilor. Factorii inflamației provoacă accelerarea căderii hematiilor.

Materiale necesare: ace de unică folosință, soluție sterilă de citrat de sodiu 3,8%, eprubete sterile, materiale necesare pentru puncția venoasă.

Etape de execuție

Pregătirea materialelor și instrumentelor necesare:

– se pregătesc materialele necesare pe o tăviță medicală sterilă;

– tavă sterilă se transportă lângă bolnav.

Pregătirea bolnavului pentru recoltare:

– pregătirea psihică: se anunță bolnavului ora recoltării și i se explică necesitatea tehnicii;

– unele recoltări se fac pe nemâncate (a jeun), se instruiește bolnavul să nu mănânce și să păstreze repaus fizic.

Efectuarea tehnicii:

– garoul se aplică numai pentru puncționarea venei. Dacă vena este turgescentă nu se aplică garou;

– se dezinfectează tegumentele de la plica cotului cu alcool, se punctează vena, apoi se atașează eprubeta vidată la holder, se trage eprubeta, apoi acul și se aplică un tampon cu alcool;

– se așează eprubeta pe stativ și se procedează în continuare ca la puncția venoasă;

– se etichetează eprubeta ;

– se completează buletinul de analiză;

– se transportă la laborator.

Accidente:

Sângele poate să infiltreze țesutul perivenos (hematom); se

retrage acul și se comprimă regiunea cu un tampon steril 1-3 minute.

Acul poate să treacă dincolo de venă, perforând și peretele ei opus – acul trebuie retras ușor și, dacă nu se produce extravărsare de sânge, se poate continua.

Bolnavul poate prezenta amețeli, paloare sau alte semne premonitoare ale lipotimiei sau colapsului – puncția trebuie imediat terminată și se anunță medicul.

Observații: pentru determinarea hematocritului se folosesc, de asemenea, eprubete Vacutainer ce conțin heparină (anticoagulant) și se recoltează 1-2 ml de sânge.

Interpretarea rezultatelor:

I. Variații numerice ale elementelor figurate

Hematii: normal (adult) 4.500.000/ mmc

limite fiziologice 4.000.000 – 5.200.000/mmc

anomalii numerice – în plus – polioglobulie

– în minus – anemie globulară

Globule albe: normal 7.000/mmc

limite fiziologice 4.000 – 10.000/mmc

anomalii numerice – în plus – leucocitoză (mai > de 10.000)

– în minus – leucopenie (mai < de 4.000)

Trombocite: normal 300.000/mmc

limite fiziologice: 250.000 – 400.000/mmc

anomalii numerice – în plus – trombocitoză

– în minus – trombocitopenie

II. Formula leucocitară

Polinucleare – neutrofile 65%

– euzinofile 2-3%

– bazofile 0,5-1%

Limfocite: 25-28%

Monocite: 6-7%

Plasmocite: numai patologic;

III. V.S.H. 3-5 mm/h

5-10 mm/2h

20-50 mm/24h

La femei valorile sunt cu 1-3 mm mai mici.

IV. Hematocrit: bărbați 45%

femei 40%

III. CAZURI CLINICE

CAZUL Nr. I

Identitate: D.G

Naționalitate: Română

Religie: Ortodox

Vârsta: 56 de ani

Sex: masculin

Ocupația: pensionar

Data internării: 27.02.2007

Data externării: 09.03.2007

Diagnostic de internare: HDS . Melenă. Ulcer gastric acut hemoragic. Anemie secundara.

Motivele internării: – hematemeză, melenă

– dureri epigastrice,

– astenie fizică și psihică,

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță.

Antecedente personale: gastrită acută în urmă cu 5 ani,

Condiții de viață și muncă: bolnavul a lucrat în condiții de frig, umezeală, surmenaj, alimentație defectuoasă, este fumător, consumator ocazional de alcool. Comportare bună față de mediu.

Istoricul bolii: Bolnav cu un trecut digestiv de aproximativ 5 ani, spitalizări anterioare în 2002 – internare în secția medicală pentru diagnosticul de gastrită acută , în 2003 spitalizare în secția medicală pentru același diagnostic. Spitalizarea actuală în secția de Chirurgie.

Examenul clinic general: Tegumente și mucoase – palide.

Sistem ganglionar limfatic periferic – nepalpabil.

Țesut muculo-adipos – normal reprezentat.

Aparatul osteo-articular – integru.

Aparatul respirator – torace normal conformat, pulmon normal, murmur vezicular prezent.

Aparatul cardio-vascular – cord moderat mărit, T.A. = 100/60 mmHg; A.V – 90b/min.

Aparatul digestiv – faringe de aspect normal, deglutiție normală, abdomen suplu, elastic, dureros la palpare în epigastru. Ficat și splină în limite normale. Vărsături ,, în zaț de cafea’’.Tușeul rectal confirmă melenă.

Aparatul uro-genital – loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice.

Sistemul endocrin – relativ normal.

Sistemul nervos central și periferic – relații normale. ROT – prezente.

Anamneza asistentului medical: starea de sănătate impune intervenția la nivelul următoarelor nevoi fundamentale în ordinea priorităților:

Preoperator: 1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a mânca și a bea

3. Nevoia de a dormi și a se odihni

4. Nevoia de a elimina

Postoperator: 1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a mânca și a bea

3. Nevoia de a dormi și a se odihni

4. Nevoia de a se mișca și a păstra o bună postură și o circulație

adecvată

5. Nevoia de a respira

6. Nevoia de a elimina

7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite

normale

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a-și proteja tegumentele

9. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

10. Nevoia de a învăta.

Celelalte nevoi fundamentale nefiind alterate, nu necesită îngrijiri speciale din partea asistentului.

Elemente de dependență:

▪ stare postanastezică generală prin IOT,

▪ prezența sondei gastrice,

▪ regim alimentar impus,

▪ prezența sondei vezicale,

▪ repaus relativ la pat,

▪ prezența plăgii operatorii,

▪ prezența tuburilor de dren,

▪ durere, anxietate,

▪ risc de complicații, suprainfectarea plăgii.

Diagnostic de nursing:

• dificultate în a se alimenta și hidrata,

• dificultate în a elimina,

• postură neadecvată datorită poziției impuse,

• dificultate în a se odihni,

• dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca,

• incapacitatea de a-și acorda îngrijiri de igienă necesare,

• incapacitatea de a evita singur pericolele,

• insuficiența cunoaștere a măsurilor sanitare.

Investigați paraclinice și de laborator la internare:

Pe 27.02.2007 se recoltează sânge pentru următoarele analize:

– hemoleucogramă : hemoglobina 8,5 g/dl , leucocite 11200/mm3

– bilirubină: D – 0,58 mg%

I – 0,27 mg%

T – 0,85 mg%

– Uree: 32 mg%

– Glicemie: 93 mg%

– VSH: 55 mm/h

– Urină Alb.Pig./ Abs.Sed. – rare cristale de acid uric, rare leucocite, frecvente celule epiteliale plate.

Endoscopia digestivă superioară : esofag de aspect normal, stomac cu mucoasă hiperemică, resturi de sânge digerat și cheaguri, cu un crater ulceros de cca 1,5 cm la nivelul feței posterioare a stomacului, cu semne de sângerare activă. Se tentează hemostază endoscopică – ineficientă.

Radiografia abdominală simplă : fără pneumoperitoneu, fără nivele hidroaerice.

Radioscopia toracică : cord, plămâni – aspect radiologic normal.

EKG: tahicardie sinusală ( 90b/min).

Pe 28.03.2007 : intervenția chirurgicală – se practică rezecție gastrică tip Pean , sub anestezie generala I.O.T.

Evaluare finală. Concluzii la cazul I:

Bolnav cu un trecut digestiv de aproximativ 5 ani, cu multiple internări. Spitalizarea actuală se face în secția de Chirurgie pentru hematemeză, melenă, anemie secundară, epigastralgii rebele la tratament .

Examenul clinic și investigațiile paraclinice au stabilit diagnosticul de ulcer gastric acut hemoragic. La internare pacientul este agitat, anxios, se teme de complicațiile posibile ale bolii, prezintă tulburări de somn și nu se poate odihni suficient datorită durerilor epigastrice.

Se intervine chirurgical și se practică rezecție gastrică sub anestezie generală prin I.O.T , postoperator pacientul primește îngrijiri la nivelul tuturor nevoilor fundamentale alterate. Va fi ajutat să se trezească din anestezie, va fi hidratat prin perfuzie endovenoasă timp de 5 zile până când va fi reluată treptat alimentația orală; va fi ajutat să-și schimbe poziția, să-și păstreze tegumentele curate și să evite pericolele. Sub tratament igieno-dietetic și medicamentos, postoperator, evoluția plăgii este bună, starea generală a bolnavului se îmbunătățește.

La externare pacientul nu mai prezintă dureri epigastrice, pirozis, grețuri, vărsături. Apetitul este prezent, pacientul se odihnește suficient, nu mai este anxios.

În urma informării din materialele scrise puse la îndemâna sa, pacientul are un bagaj de cunoștiințe despre boala sa și despre regimul igieno-dietetic ce trebuie respectat.

Se externează în curs de vindecare cu recomandările:

control și pansament periodic prin policlinică;

evitarea efortului fizic;

– regim igieno-dietetic;

– tratament conform Rp;

– revine la control clinic și endoscopic peste două luni.

CAZUL NR. II

Identitate: P. A

Naționalitate: român

Religie: ortodox

Vârsta: 45 de ani

Sex: masculin

Ocupație: salariat

Data internării: 26.01.2007

Data externării: 04.02.2007

Diagnosticul de internare: Ulcer cronic în puseu dureros

Motivele internării: – dureri epigastrice

– greață

– vărsături

– pirozis

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță

Antecedente personale: – bronho-pneumonie la 13 ani

– ulcer gastric de aproximativ 10 ani

Condiții de viață și de muncă: mediocre, pacientul lucrează în mediu cu frig, umezeală, stress, este fumător. Comportarea bună făță de mediu.

Istoricul bolii: Veche suferință ulceroasă cu pusee dureroase periodice și matinale. Spitalizări anterioare: 1998, ulcer gastric-mica curbură- cu nișă – internare pe secția medicală. În 2001- internare în secția chirurgie, fără operație.

În 2006 – internare pe secția medicală pentru ulcer gastric în puseu acut dureros.

Spitalizarea se face pe secția medicală pentru următoarele motive: dureri în epigastru și hipocondrul drept, rebele la tratament, pirozis, vărsături mixte – alimentare și bilioase.

Examen clinic general: Tegumente și mucoase – normal colorate

Sistem ganglionar limfatic periferic – nepalpabil

Țesut musculo-adipos – slab reprezentat, deficit ponderal aproximativ 8 Kg, înălțime – 180 cm, greutate – 72 Kg.

Aparat osteo-articular – integru

Aparat respirator – torace normal conformat, murmur vezicular prezent

Aparat cardio-vascular – cord și aortă în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stg., T.A. = 120/70mm/Hg, A.V. = 80 b/min.

Aparat digestiv – faringe de aspect normal, deglutiție normală. Abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în epigastru și hipocondrul drept. Ficat și splină în limite normale. Tranzit intestinal prezent. Apar vărsături matinale acide și postprandiale.

Aparat uro-genital – loji renale nedureroase, rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice.

SNC și periferic – relații normale; ROT prezente

Sistem endocrin – relativ normal.

Anamneza asistentului medical: starea de sănătate impune intervenția la nivelul următoarelor nevoi fundamentale în ordinea priorităților:

Nevoia de a mânca și bea

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a dormi, a se odihni

Nevoia de a se mișca și a păstra o bună postură

Nevoia de a elimina

Nevoia de a învăța, a descoperi

Nevoia de a se realiza

Celelalte nevoi fundamentale nefiind alterate, nu necesită îngrijiri speciale din partea asistentului.

Elemente de dependență:

• regim dietetic de ulcer

• administrarea medicației

• prezența vărsăturilor

• limitarea mișcărilor

• repaus la pat în perioada dureroasă

• odihnă insuficientă

• durere

Diagnostic de nursing:

▪ alimentație deficitară

▪ deficit ponderal

▪ disconfort datorat durerii

▪ repaus prelungit la pat

▪ odihnă necorespunzătoare

Investigații paraclinice și de laborator în timpul înternării:

Pe 26.01.2007 se recoltează sănge pentru următoarele analize:

– glicemie: 85 mg%

– creatinină: 0,90 mg%

– TGP: 40 U.I

– colesterol: 240 mg%

– VSH: 2 mm/h

– Hb: 12,81 g

– L: 8700/mmc

– Urina: Alb., Pig. absent; Sed.: rare celule epiteliale plate, relativ frecvente leucocite, frecvent mucus .

Pe 26.01.2007 EKG – traseu normal, EDS-pe mica curbură gastrică crater

ulceros de cca 1 cm diametru, mucoasă hiperemiată. S-au recoltat probe pentru test Helicobacter Pylori (pozitiv).

Pe 27.01.2007 Rx. gastro-duodenal tranzit esofagian normal, stomac normal situat, cu pliuri îngroșate, la nivelul micii curburi gastrice – plus de substanță suspectată de nișă, pilor permeabil, bulb duodenal deformat neomogen, opacifiat, cadru duodenal normal.Ecografia abdominala -fără modificări patologice semnificative.

Pe 03.02.2007 Endoscopia de control- stomac cu mucoasă de aspect normal; la nivelul micii curburi- mică zonă cicatricială acoperită cu fibrină.

Evaluare finală. Concluzii la cazul II

Bolnavul – vechi ulceros în tratament ambulatoriu se internează pentru acutizarea simptomelor constând în: epigastralgii rebele la tratament, pirozis, grețuri, vărsături alimentare și acide. Examenul clinic și investigațiile paraclinice au stabilit diagnosticul de ulcer gastric (diagnosticat endoscopic și prin tranzit baritat). La internare pacientul este deprimat, anxios, se teme de complicațiile posibile ale bolii sale, se simte inutil pentru familie și locul de muncă. Nu se poate odihni suficient datorită durerilor epigastrice.

În cursul internării a făcut tratament cu: Controloc, Maalox, Amoxicilina, Metronidazol, antispastice. Evoluția bolii sub tratament este favorabilă. După 10 zile de tratament igieno-dietetic și medicamentos, la endoscopia de control se constată cicatrizarea ulcerului.

La externare, bolnavul nu mai prezintă dureri, pirozis, grețuri, vărsături. Apetitul este prezent. Pacientul se odihnește suficient; iși recapătă încrederea în sine și forțele proprii. În urma informării din materiale scrise puse la îndemăna sa, pacientul are un nou bagaj de cunoștiințe despre boala sa și prevenirea unui nou puseu acut. Recomandările la externare:

repaus fizic,

evitarea stresului,

evitarea fumatului,

regim alimentar de ulcer.

– CM = 7 zile,

tratament conform Rp. cu Ranitidină 2cp./zi , Maalox sol. două linguri/zi, amoxicilina +metronidazol pe

o perioada de două săptămâni,

– revine la control clinic și endoscopic peste trei luni.

CAZUL NR. III

Identitate: L.C

Naționalitate: român

Religie: ortodox

Vârsta: 60 de ani

Sex: masculin

Ocupație: pensionar

Data internării: 15.10.2006

Data externării: 25.10.2006

Diagnosticul de internare: Ulcer gastric acut

Motivele internării: – dureri epigastrice cu mică ritmicitate

– greață

– vărsături alimentare

– pirozis

– deficit ponderal

Anamneză:

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță

Antecedente personale: – ulcer gastro-duodenal de aproximativ 10 ani.

Condiții de viață și de muncă: în general bune, bolnavul este fumător, consumă alcool în cantitate mică.

Istoricul bolii: Bolnav cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 10 ani. Spitalizări anterioare: 1986 – internare în secția medicală cu diagnostic de ulcer duodenal, 2000 – spitalizare în aceeași secție cu diagnosticul de ulcer gastric. În ultimii 6 ani are multiple internări în secția medicală pentru tratamentul puseelor dureroase de ulcer.

Spitalizarea actuală se face pe secția medicală pentru următoarele motive: dureri epigastrice cu mică ritmicitate, pirozis, vărsături alimentare și acide, inapetență, deficit ponderal.

Examenul clinic general:

Tegumente și mucoase – normal colorate

Sistemul ganglionar limfatic periferic – nepalpabil

Țesut musculo-adipos – slab dezvoltat, deficit ponderal aroximativ 10 kg, înălțime = 168, Greutatea = 58 kg.

Aparatul osteo-articular – integru

Aparatul respirator: torace normal conformat. Nodul calcificat în hilul pulmonar stâng, murmur vezicular prezent.

Aparatul cardio-vascular: cord și aortă de aspect normal. Șoc apexian în spațiul VIC stg. T.A = 150/80 mm Hg, A.V =75 normal.

Aparatul digestiv: cavitatea bucală, faringe de aspect normal. Deglutiție normală. Abdomen suplu, mobil cu respirația foarte dureros și la palpare în epigastru. Apar vărsături cu caracter mixt postprandial în interval de 2 ore după masă. Ficat și splină în limite normale, tranzit intestinal normal.

Aparatul uro-genital: Lojii renale libere – rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice.

Sistemul endocrin: – relativ normal

SNC și periferic: – relații normale; ROT – prezente.

Anamneza asistentului medical: Starea de sănătate impune intervenții la nivelul următoarelor nevoi fundamentale, în ordinea priorităților:

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a mânca și a bea

Nevoia de a dormi, a se odihni

Nevoia de a se mișca și a păstra o bună postură

Nevoia de a elimina

Nevoia de a învăța, a descoperi

Celelalte nevoi fundamentale nefiind alterate, nu necesită intervenții

din partea asistentului.

Elemente de dependență:

● regim dietetic de ulcer

● prezența vărsăturilor postprandiale

● postura incorectă datorită contracției musculaturii abdominale și durerii

● odihnă necorespunzătoare

● durere

● predispoziție la perforarea ulcerului

Diagnostic de nursing:

▪ alimentație deficitară datorită inapetenței

▪ deficit ponderal

▪ disconfort datorat durerii

▪ odihnă necorespunzătoare

Investigații paraclinice și de laborator la internare:

Pe 15.10. 2006 Glicemie – 101 mg %

Uree – 39 mg %

Creatinină – 0,90 mg %

VSH – 13 mm/h

Hb – 14,5 g %

L – 6000/ mmc

Urina : alb., Pig., absent, Sed.: rare leucocite, rare celule epiteliale plate.

Pe 16.10.2006 EKG – traseu normal

Pe 16.10.2006 – Endoscopia confirmă diagnosticul de ulcer gastric acut (pe fața posterioară a stomacului, subcardial, crater ulceros de cca 1 cm diametru, cu marginile îngroșate, edematiate, cu mucoasă hiperemică în jur)

Rx. cardio-pulmonară: cord și aortă de aspect normal. Nodul calcifiat în hilul stâng pulmonar.

Pe 18.10.2006 Echografie colecist: ficat cu hil stâng hipotrofic, difuz, neomogen. Splină normală. VB, CPB – normale. Rinichi echo normal.

Pe 24.10.2006 Endoscopia de control arată stomac cu aspect normal, pilor permeabil. Bulb duodenal deformat, cadru colic normal.

Evaluarea finală. Concluzii la cazul III

Bolnav cunoscut ulceros de aproximativ 10 ani, se internează de urgență pentru epigastralgii cu mică ritmicitate, însoțite de pirozis, vărsături acide și alimentare, inapetență, deficit ponderal. Examenul clinic și investigațiile paraclinice stabilesc diagnosticul de ulcer gastric acut (diagnosticat endoscopic). La internare bolnavul este anxios și prezintă tulburări de somn: cantitativ și calitativ datorită epigastralgiilor.

În cursul internării a făcut tratament cu antisecretorii, antispastice, antialgice, sedative ușoare, antiemetice. Sub tratament evoluția este favorabilă.

După 10 zile stomac endoscopic normal.

La externare pacientul nu mai prezintă epigastralgii, pirozis, vărsături. Apetitul revine și pacientul începe să crească în greutate, deoarece durerile au dispărut, pacientul se poate odihni, nu mai prezintă tulburări de somn. Datorită informării din materialele puse la îndemâna, pacientul nu mai este anxios și are format un bagaj de cunoștințe necesare pentru prevenirea unui nou puseu al bolii sale. Recomandări la externare:

repaus fizic;

regim alimentar de ulcer;

evitarea alcoolului și a tutunului.

Se recomandă tratament cu:

– Ranitidină 2tb/zi, De-Nol 3cp/zi .

IV. STATISTICA PERSONALA

Lotul urmarit a constat in 348 de cazuri de ulcer gastric internate in clinica de gastroenterologie SUUB in perioada ianuarie 2006 – mai 2007.

Repartitia pe grupe de varsta:

Repartitia pe sexe:

Mediul de provenienta:

Rural 58,5%

Urban 41.5%

Obiceiuri socio-alimentare:

Gradul de stres socio profesional:

Istoricul Bolii:

Timpul scurs de la aparitia primelor simptome si prezentarea la medic:

Medicatie prealabila: 27%. dintre care 65% stabilita de medicul de familie, restul tratat empiric.

Motivele internarii:

Investigatiile clinico paraclinice (tranzit baritat, endoscopie, au confirmat diagnosticul in 92% din cazuri; restul: 5% hernie hiatala, esofagita de reflux, 3% gastrita cronica eroziva.

Evolutia sub tratament medical a fost favorabila in 330 de cazuri; celelalte au necesitat transfer in chirurgie si interventie chirurgicala.

Endoscopia de control efectuata la 3 luni s-a realizat la 52% din pacienti si a aratat evolutie favorabila in 85% din cazuri, rezultatele negative inregistrandu-se la pacieni care nu au respectat regimul igieno-dietetic si tratamentul prescris.

V. CONCLUZII

Știm astăzi că cea mai comună cauză a ulcerului sau factorul care îl exacerbează în mod deosebit este infecția cu o bacterie numită Helicobacter pylori. Aceasta produce peste 80 % dintre ulcerele gastrice și peste 95 % dintre ulcerele duodenale. Ulcerul gastric reprezintă o urgență medico-chirurgicală datorită complicațiilor grave ce pot surveni (perforarea ulcerului, HDS, etc).Bolnavii acuză dureri epigastrice violente, pirozis, vărsături, scădere în greutate, balonare, senzație de sațietate după consumul unor cantități mici de alimente. Se impun îngrijiri la nivelul nevoilor fundamentale alterate: alimentație, odihnă, igienă. Se va face educație sanitară pentru ca bolnavii să se integreze în ritmul de viață al spitalului și pentru a-i dezobișnui de anumite deprinderi în special de alimentație.

Din cele trei cazuri pe care le-am studiat și îngrijit, pacientul D.G are un trecut digestiv de numai 5 ani în comparație cu pacienții P.A și L.C , care au antecedente personale de ulcer de aproximativ 10 ani.

Pacientul D.G prezintă multe recidive ale ulcerului gastric. Se internează în secția de chirurgie datorită unei complicații majore, și anume,hemoragia digestivă superioară, exteriorizată prin hematemeză și melenă.Se consideră necesară intervenția chirurgicală datorită faptului că hemostază endoscopică este ineficientă, pacientul prezentând deja o anemie secundară. Postoperator, evoluția bolii este favorabilă, starea generală a bolnavului se îmbunătățește.

După tratamentul chirurgical, pacientul se externează pe cale de vindecare chirurgicală și revine la control pănă la cicatrizarea plăgii operatorii.

Pacienții P.A și L.C necesită tratament medical. Ambii se internează pentru epigastralgii însoțite de pirozis, vărsături alimentare și acide.

Pacientul P.A are apetit prezent, dar cu deficit ponderal de aproximativ 8 kg, față de L.C care prezintă inapetență și un deficit ponderal de 10 kg .

În ambele cazuri diagnosticul este confirmat de investigația endoscopică. În primul caz se confirmă chiar o infecție cu Hellicobacter pylori. În urma îngrijirilor medicale și de nursing primite de pacienți evoluția lor este favorabilă. Pe timpul spitalizării ei primesc îngrijiri la nivelul nevoilor fundamentale alterate: nevoia de a mânca și a bea, de a evita pericolele, de a se odihni, a avea o bună postură. Pacienții vor face tratament cu antiacide, antispastice, antialgice, protectoare de mucoasă gastrică.

Datorită muncii de echipă a cadrelor medicale și cooperării pacienților, evoluția bolii este favorabilă. Pacienții se externează în stare ameliorată, evitând eforturile fizice mari, alcoolul, fumatul și păstrând un regim adecvat ulcerului și continuând tratamentul cu medicamentele prescrise de către medicul curant.

BIBLIOGRAFIE:

Corneliu Borundel, Manual de medicină internă pentru cadre medii, Ed. ALL, București, 1994.

Carol Mozes, Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, București, 1978, vol. I-II.

Victor Papilian, Anatomia, Ed. Medicală.

Mircea Constantinescu, Chirurgie-Specialități înrudite-nursing în chirurgie, Ed. Universul, București.

Georgeta Elena Rândașu, Ulcerele tubului digestiv, Ed. Științifică și Pedagogică, București, 1985.

Iulian Mincu, Elena Marinescu, Alimentația rațională și sănătatea, Ed. Sport Turism, București, 1984.

Leonarda Azamfirei, E bine să știi! Ed. Viață și sănătate, București, 2006.

Gherasim si colab., Medicina interna, Bucuresti, Editura Medicala,1988

10.Harisson si colab., ed.14- Manual de medicina interna,2002