Ingrijirea Pacientilor cu Trombembolism Pulmonar

CUPRINS

PARTE GENERALĂ

Motto…………………………………………………………………………5

Motivație…………………………………………………………………………………………….5

I. Noțiuni de anatomie a aparatului respirator…………………………………6

I 1. Plămân………………………………………………………………….7

I 2. Structura plămânului…………………………………………………..7

I 3. Vascularizația plămânului……………………………………………..8

I 4. Inervația plămânului……………………………………………………9

II Noțiuni de fiziologie a aparatului respirator…………………………………………10

II 1. Reglarea respirației………………………………………………………………………10

II 2. Volume și capacitați pulmonare……………………………………………………10

II 3. Debite pulmonare……………………………………………………………………….12

III Trombembolismul pulmonar…………………………………………………………….13

III 1. Definiție…………………………………………………………………………………..13

III 2. Etiologie…………………………………………………………………………………..13

III 3. Forme clinice…………………………………………………………………………….14

III 4. Incidența…………………………………………………………………………………..15

III 5. Fiziopatologie…………………………………………………………………………….15

III 6. Factori de risc…………………………………………………………………………….17

III 7. Manifestări clinice……………………………………………………………………..19

III 8. Tablou clinic……………………………………………………………………………..20

III 9. Investigații paraclinice………………………………………………………………..21

III 10. Diagnostic pozitiv…………………………………………………………………….25

III 11. Diagnostic diferențial……………………………………………………………….26

III 12. Evoluție și complicații……………………………………………………………….27

III 13. Tratament ……………………………………………………………………………….28

III 14. Îngrijiri, necesități, nevoi fundamentale………………………………………31

III 15. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu trombembolism pulmonar…33

PARTE SPECIALA

I Obiectivele lucrării……………………………………………………………………….40

II Materiale și metode………………………………………………………………………41

III Rezultate – grafice……………………………………………………………………….42

IV Concluzii…………………………………………………………………………………….57

V Listă grafice…………………………………………………………………………………58

VI Listă abrevieri……………………………………………………………………………..60

VII Bibliografie………………………………………………………………………………..61

Motto

“Prima bogție este sănătatea” Ralph Waldo Emersone

Motivație

In timpul orelor de practică pe care le-am desfășurat pe secția de Cardiologie am luat contact cu oameni care sufereau de TEP, rămânând surprinsă de numărul mare , din acest motiv am ales să-mi fac lucrarea de diplomă cu această temă.

Se cunoaște că organismul uman realizează un tot unitar cu mediul înconjutător. Unii factori de mediu (intern, extern ) pot perturba această stare de echilibru, ajungându- se la starea de boală.

O anumită boală pe care prin felul ei de manifestare o putem identifica are o anumită cauză. Boala se manifestă diferit de la un individ la altul, deoarece și organismul reacționează într-un mod propriu.

Identificând o boală la un organism uman , vom trata nu boala, ci bolnavul cu particularitățile sale. Ințelegându-l în complexitatea manifestărilor sale , se realizează și aceea legătură sufletească între bolnav și cei ce-l îngrijesc, premisă hotărâtoare pentru obținerea unor rezultate pozitive când tratăm bolnavul.

I .Noțiuni de anatomie a aparatului respirator

Este format din căile respiratorii și plămâni. Căile respiratorii sunt împarțite in doua grupe.

căi respiratorii superioare reprezentate de cavitatea nazală, faringe, laringe și trahee.

căi respiratorii inferioare reprezentate de ramificațiile bronșice.

Cavitatea nazală

Este divizata in 2 parți printr-un perete mediastinal, dispus antero-posterior ,numit sept nazal. Acesta are o parte anterioară, cartilaginoasă și o parte posterioară, osoasă.

Faringe

Cavitate cu pereți musculo-aponevrotici, în care se intersectează calea respiratorie cu cea digestivă. Este asezat posterior de cavitățile nazală și bucală și inferior de baza craniului.

Laringe

Organ cavitar cu schelet cartilaginos. Are 3 cartilaje pereche numite aritenoide, corniculate și cuneiforme. Și 3 cartilaje nepereche nimite tiroid, cricoid, epiglotă.

Teaheea

Organ tubular, începe la nivelul vertebrei C6 și se termină în torace la nivelul vertebrei T4 unde se bifurcă în cele 2 bronhii principale.Are o lungime de aproximativ 10-12 cm.

Topografic are o parte cervicală și una toracică.

Bronhiile principale

Au origine la nivelul vertebrei T5. Bronhia principală dreaptă este mai scurtă și mai verticală,

bronhia principală stangă are anterior artera și vena pulmonara stangă iar posterior artera aortă.

( 2).

I 1. Plămân

localizare – cavitatea toracică , unde ocupa partea laterală

învelit de o foiță seroasă numită pleură

fiecare plămân are o față costală, o față medială, o bază și un vârf (1).

Raport

Plămânul drept

fața costală are raport cu peretele toracic

fața medială are posterior raport cu coloana vertebrală , iar anterior cu atriul drept , hilul pulmonar, vena cavă superioară, esofagul și vena azygos.

baza pulmonului are raport cu diafragma și cu lobul drept al ficatului

are 3 lobi : superior, mijlociu și inferior delimitați de șanțul oblic și sanțul orizontal.

Plămânul stang

fața costală are raport cu peretele toracic

fața medială are posterior raport cu coloana vertebrală, iar anterior cu atriul și ventricolul stang

superior este hilul pulmonar și arcul aortic cu aorta descendentă

baza plămânului stang are raport cu lobul stang al ficatului , fundul stomacului și splina prin intermediul diafragmei

are 2 lobi : superior, inferior delimitați de sanțul oblic (1).

I 2. Structura plămânului

Este alcatuit din arborele bronșic și alveole pulmonare.

Arborele bronșic rezultă din ramificarea bronhiilor principale în bronhii lobare, apoi în bronhii segmentare, ramuri ale bronhiilor segmentare, bronhiole terminale, respiratorii, canale alveolare și saci alveolari în peretele cărora sunt alveolele pulmonare ( la nivelul cărora se produc schimburile gazoase).

Alveolele pulmonare sunt numeroase în ambii plămâni ( 150 milioane -4 miliarde).(1).

I 3. Vascularizația plămânului

Este dublă:

funcționlă, este asigurată de mica circulație, formată din trunchiul pulmonar , arterele pulmonare și venele pulmonare.

Trunchiul pulmonar are originea în ventriculul drept unde continuă conul arterial. La origine are 3 valve semilunare . Ocolește aorta dreaptă și la vertebra dreaptă T5 se împarte în artera pulmonară dreaptă și stângă. Pericardul fibros acoperă în totalitate artera. Participă la delimitarea sinusului transvers.

Artera pulmonară dreaptă are originea la nivelul vertebrei T5 . Are un traiect orizontal pe sub arcul aortic și anterior de esofag. Intră în pediculul pulmonar unde anterior este bronhia și inferior vena pulmonară superioară. Se împarte în 3 ramuri lobare.

Artera pulmonară stângă are originea la nivelul vertebrei T5 și trece spre plamânul stâng. Este legată de arcul aortic prin ligamentul arterial și are raport cu nervul laringeu recurent stâng. Intră în pediculul pulmonar , unde se găsește superior de bronhie. Se împart în 2 ramuri lobare.

Vena pulmonră superioară dreaptă adună sângele de la lobul superior si mijlociu.

Vena pulmonară inferioară dreaptă adună sângele de la lobul inferior.

Vena pulmonară superioară stângă adună sângele de la lobul superior.

Vena pulmonară inferioară stângă adună sângele de la lobul inferior.

nutritivă, este formată din arterele bronșice , care sunt ramuri din artera aortă toracică. Sunt 2 artere pentru plămânul stâng și o arteră pentru plămânul drept și se găsesc posterior de bronhia principală.

Venele bronșice se varsă în dreapta în vena azygos și în stânga în vena hemiazygos.

(1).

I 4. Inervația plămânului

Este simpatică și parasimpatică.

Inervația simpatică are originea în coarnele laterale ale măduvei toracice între T2 – T5.

Inervația parasimpatică se face prin nervul vag .Efectele stimularii parasimpaticului sunt:

vasodilatație a plexurilor vasculare din pereții bronhiilor

hipersecreție glandulară a glandelor bronșice și contracția musculaturii bronșice ( toate acestea ducând la micșorarea lumenului bronșic).

Simpaticul are efecte inverse.(2).

II Noțiuni de fiziologie a aparatului respirator

Respirația este o funcție vitală a organisnelor vii, ce reprezintă totalitatea proceselor fizice și chimice prin care se asigură schimburile gazoase între organism și mediul înconjurător. Cele mai importante fenomene chimice sunt absorbția de oxigen și eliminarea de dioxid de carbon, care poarta denumirea de respirație internă la nivel tisular, iar la nivelul plămânilor de respirație externă.(2).

II 1. Reglarea respirației

Adaptarea ventilației pulmonare la necesitățile în oxigen ale organismului se realizează prin mecanisme nervoase și umorale prin care se modifică permanent frecvența și amplitudinea mișcărilor respiratorii , în funcție de diferitele condiții.

Mica circulație , sângele neoxigenat pleacă din ventricului drept , ajunge prin arterele pulmonare în plămâni, se oxigenează la nivelul rețelei de capilare și se întoarce prin venele pulmonare la inimă în atriul stâng.(2).

II 2. Volume și capacități pulmonare

In timpul unei respirații normale sunt introduse sau expulzate din plămâni cantități de aer caracteristice care au putut fi măsurate prin spirometrie.

Volumul respirator curent (VC ) reprezintă volumul de aer inspirat în repaus și are o valoare de aproximativ 500 ml.

Volumul inspirator de rezervă ( VIR) este de 3000 ml și cuprinde volumul de aer ce poate fi introdus în plămâni după o inspirație normală, printr-o inspirație forțată. VIR împreuna cu VC alcătuiesc capacitatea inspiratorie ( 1100 ml).

Volumul expirator de rezervă (VER) reprezintă volumul de aer eliminat din plămâni dupa o expirație normală printr-o expirație forțată.

VC, VIR, VER alcătuiesc capacitatea vitală și reprezintă capacitatea maximă de aer care poate pătrunde în plămân după o inspirație forțată care urmează după o expirație forțată.

Volumul rezidual (VR) este volumul de aproximativ 1200 ml aer ce rămâne în plămân după expirația forțată.

Suma dintre VER și VR reprezintă capacitatea reziduală funcțională (CRF) cu o valoare de 2300ml aer.(fig.5.2 )(8).

Compendiu de boli cardiovasculare – Maria Dorobanțu , Editura Universitară „Carol Davila , București 2004”, Ediția a II – a.

II 3. Debite pulmonare

Debitele ventilatorii sunt volume de aer care ventilează plămânul în unitatea de timp (1min.) în diferite condiții:

bazale ( debit ventilator de repaus)

de efort fizic ( debit ventilator de efort)

de respirație maximă

Debitul ventilator de repaus este cantitatea de aer ce trece prin plămân într-un minut în regim de repaus.

Debit ventilator de efort este cantitatea de aer ce ventilează plămânul în condiții de efort fizic

Debitul expirator maxim/ sec (VEMS)reprezintă cantitatea de aer ce poate fi eliminată din plămâni în prima secundă a unei expirații forțate, facută cu maxim de viteză , care a fost precedată de o inspirație forțată.

VEMS reprezintă nu mai puțin de 70% din CV.(8).

III Trombembolism pulmomar

III 1. Definiție

Trombembolia pulmonară (TEP ) reprezintă ocluzia unora sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare cu trombi formați și migrați din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau din cordul drept.

Trombembolia pulmonară este frecvent asociată cu tromboza venoasă profundă (TVP)

și reprezintă complicația cea mai severă a acesteia.(8)

III 2. Etiologie

Din punct de vedere etiologic , TEP poate fi reprezentat de:

embolie pulmonară (EP) cu trombi care reprezintă 95% din totalul TEP

embolie pulmonară cu țesut tumoral care se descoperă la 26% din cazurile bolnavilor decedați de cancer

embolie pulmonară cu material grăsos, poate apărea în caz de fracturi osoase , proceduri ortopedice, arsuri cutanate

embolie pulmonară cu lichid amiotic

embolie pulmonară cu talc este frecventă la cei care se droghează

Etiologia TEP este în mare parte similară cu etiologia trombozei venoase, fiind în mare parte o complicație a trombozei venoase profunde.(8).

III 3. Forme clinice

TEP masiv cu șoc cardiogen , se caracterizează prin dispnee severă, sincopă și cianoză cu desaturare marcată în oxigen a sângelui arterial asociate constant cu insuficiență ventriculară dreaptă, semne de presiune venoasă centrală mare și hipotensiune arterială sistemică.

TEP de severitate medie, prezintă disfuncție sistolică a ventriculului drept exprimată prin hipokinezie de perete liber și dilatație cavitară, tensiune arterială sistemică normală și nu dezvoltă semne de hipoperfuzie tisulară.

TEP mic, se caracterizează prin lipsa afectării tensiunii arteriale sistemice care rămâne normală și prin funcția sistolică normală a ventriculului drept. Poate fi asimptomatică, iar episoadele de TEP mic pot duce în timp la hipertensiune pulmonară cronică embolică.

Infarct pulmonar, se constituie între 3-7 zile de la episodul tromboembolic. E o forma periferică de TEP care interesează în general ramurile arteriale periferice, subpleurale.

Embolie pulmonară netrombolică , determinată de obstrucția unei ramuri arteriale pulmonare prin aer. Severitatea depinde de vasul arterial obturat.

Embolia paradoxală, unii pacienți se prezintă cu TEP asociat cu AVC ischemic. Aceștia prezintă hipertensiune pulmonară severă, șunt bidirecțional sau șunt dreapta- stânga la nivelul comunicării interatriale. Prezența șuntului dă posibilitatea trombului să embolizeze nu numai în circulația pulmonară , ci și în circulația arterială sistemică prin trecerea unor fragmente de trombus din cordul drept în cel stâng.(8).

III 4. Incidența

TEP –ul are incidență mare fiind evaluat între 60.000-1000.000 de cazuri /an.

La incidența mare se adaugă faptul că aproximativ 50% din episoadele de TEP ramân nediagnosticate , datorită simptomelor atipice sau lipsei complete a acestora.

Modificarile anatomo-patologice pulmonare atribuite unui TEP se gasesc la 12-15% din totalul necropsiilor efectuate la pacienți spitalizați neselecționați.

Mortalitatea mare în cazul TEP-ului netratat este de cca 30%, acesta putând fi redus la

2-8 % cu tratamentul modern anticoagulant sau trombolitic.

In lipsa tratamentului corespunzător , supraviețuitorii unui episod de TEP au risc de:

recurență embolică

incidență mare a hipertensiunii pulmonare cronice progresive

deces (8).

III 5. Fiziopatologie

TEP se produce în majoritatea cazurilor prin mobilizarea unui tromb format în sistemul venos profund al membrelor inferioare care tranzitează cavitățile cordului drept și se oprește într-un ram al unei artere pulmonare .

Astfel toți factorii favorizanți pentru TVP sunt și factori de risc pentru TEP. Există o corelație strânsă între localizarea TVP și riscul de TEP, acest risc este de 46% în TVP de gambă, crește la 67% în TVP de coapsă și ajunge la 77% în TVP al sistemului venos pelvin, la acesta din urmă întâlnindu-se un risc major de TEP masiv.

TEP se poate produce în etape succesive.

Fenomenul tromboembolic pulmonar determină mai multe modificări fiziopatologice în circulația pulmonară, cea sistemică și ale funcției respiratorii.(8)

Modificările circulației pulmonare:

hipertensiunea pulmonară precapilară este determinată de reducerea suprafeței patului capilar prin obstrucția arterei pulmonare interesate cu scoaterea din funcție a capilarelor dependente de această arteră.

deschiderea anastomozelor arteriovenoase pulmonare este proporțională cu severitatea hipertensiunii pulmonare și este direct condiționată de aceasta.Se produce un șunt dreapta- stânga care deviază sângele desaturat în oxigen provenit din întoarcerea venoasă sistemică de la procesul de hematoză ce are loc la nivelul membranei alveolo – capilare.

redistribuția fluxului sanguin pulmonar duce la creșterea perfuziei în segmentele neafectate de procesul tromboembolic cu devierea debitului VD spre lobii superiori.

Modificările cardiace și ale circulației sistemice:

supraâncărcarea de presiune a VD este dată de hipertensiunea pulmonară acută și este urmată de dilatație cavitară și de apariția hipokineziei peretelui liber.

modificările geometrice ale VS cu transformarea rectilinie a septului interventricular se datorează tot hipertensiunii pulmonare și creșterii presiunii intracavitare în VD.

creșterea presiunii venoase centrale este consecința hipertensiunii pulmonare și a creșterii presiunii în VD.

hipotensiunea sistemică se datorește reducerii întoarcerii venoase la cordul stâng și al modificărilor de geometrie a VS al cărui volum se reduce.

tahicardia sinusală este produsă prin stimulare simpatică reflexă determinată de reducerea debitului cardiac.

Modificările funcției respiratorii:

polipneea cu hiperventilație alveolară se datorește stimulării reflexe a receptorilor J .

bronhospasmul este determinat de eliberarea de substanțe bronconstrictoare de la nivelul trombusului ocluziv din plachetele activate.

hipoxemia apare prin dezechilibrul ventilației, deschiderea anastomozelor pulmonare și consum crescut de oxigen determinat de creșterea lucrului mecanic respirator produs de scăderea complianței pulmonare.

hipocampia deternină un grad de alcaloză respiratorie și se produce prin hiperventilația alveolară asociată cu polipnee.

Modificările circulației coronare:

reducerea gradientului de presiune diastolică prin scăderea tensiunii arteriale sistemice determină scăderea fluxului sanguine coronar și este responsabilă de apariția ischemiei miocardice. (8)

III 6. Factori de risc

Rudolf Virchow a descris o triadă de factori predispozanți pentru tromboza venoasă.

traumatismul local al peretelui vaselor

hipercoagulabilitate

stază (5).

Frecvența TEP la bolnavii supuși unor intervenții chirurgicale este diferită , în funcție de tipul intervenției.

cura herniei 5%

chirurgie abdominală 15-30%

fracturi de șold 50-75%

leziuni de măduvă 50-100%

protezări valvulare 3-9% (5)

Riscul de a apărea TEP este de 5 ori mai mare la o gravidă decât la o femeie de aceeași vârstă dar fără sarcini;riscul TEP crește la administrarea anticoncepționalelor orale sau a substituienților hormonali din menopauză. (5)

Factori de risc primari:

anomalii funcționale ale proteinei C,ereditate și câștigate

deficite de proteine

mutație în gena protrombinei

hiperhomocisteinemie primară sau secundară

deficit de antitrombină III

deficit de cofactor II al heparinei

deficit de plasminogen

deficit de factor XII (6).

Factori de risc secundari:

traumatisme, fracturi

AVC, IC

intervenții chirurgicale

imobilizare prelungită

insuficiență venoasă cronică

catetere venoase central

neoplazii, anomalii ale trombocitelor

obezitatea, fumatul

contraceptive orale, sarcina, perioada postpartum

cancer,chimioterapia în cancer (6).

III 7. Manifestări clinice

Manifestările și modificările fiziopatologice depind direct de dimensiunea trombusului și de mărimea arterei pulmonare obturate. Boala are severitate diferită care variază de la lipsa simptomelor pâna la moartea subită prin șoc cardiogen de tip obstructiv.

Dispneea cu polipnee are debut paroxistic în majoritatea cazurilor. Uneori este precedată de dispnee ușoară cu debut cu câteva zile înainte de debutul major (embolii mici repetitive) ,alteori este asociată cu bronhospasmul mimând astmul bronșic.In cazul TEP dispneea este simptomul cel mai frecvent ( peste 80% din cazuri).

Junghiul toracic are durere cu caracter pleuritic care interesează ramurile arteriale periferice ceea ce poate determina asocierea cu frecătura pleurală sau revărsatul pleural serohemoragic.Interesarea pleurei diafragmatice poate determina durere în umărul ipsilateral.

Tusea este frecvent uscată , iritativă sau se însoțește cu spute hemoptoice sau hemoptizie francă

Hemoptizia frecventă atunci când TEP determină un infarct pulmonar hemoragic cu pătrunderea sângelui din capilarele septurilor intraalveolare în spațiul alveolar.

Durerea retrosternală poate mima durerea de infarct miocardic acut . Se presupune că este determinată de ischemia ventriculului drept supus brusc creșterii de presiune din circulația pulmonară.

Sincopa apare în TEP masiv și precede instalarea șocului obstructiv, fiind determinată de reducerea bruscă a debitului cardiac prin ocluzia unui ram arterial pulmonar de calibru voluminos.

Manifestari nespecifice ( axietate, agitație,transpirație profundă) sunt determinate de descărcări de catecoli cu rol compensator la reducerea debitului cardiac. (8)

III 8. Tabloul clinic

La inspecția pacientului cu TEP se remarcă deseori polipnee , agitație , transpirație abundentă și cianoză de tip central.

In 10% din cazuri apar numai modificări paraclinice (CT, radiografie, ecografie ) acestea sunt asociate emboliilor pulmonare mici care determină numai dispnee ușoară, tahicardie sinusală, extrasistolie arterială frecventă sau fibrilație arterială pasageră asociate cu subfebrilitate.

Febra se întâlnește în 7% din cazuri, uneori cu aspect de hiperpirexie cu creșterea temperaturii de peste 40 grade Celsius.

Examinarea plămânului , poate fi normal în ciuda semnelor de suferința cardio-respiratorii. Semnele unui revarsat lichidian pleural mic- mediu , sau cele ale unui sindrom de condensare cu bronșie liberă de tip pneumonie apar numai în infarctele pulmonare cu localizare periferică subpleurală.

Se remarcă semne de presiune venoasă centrală crescută cu jugulare turgide și undă “a” proeminentă pe jugulogramă, dacă pacientul este în ritm sinusal.

La examinarea cordului de pot găsi:

tahicardie sinusală sau tahiaritmie supraventriculară ( fibrilație atrială, ritm haotic arterial) determină creșterea frecvenței pulsului

zgomotul 3 sau zgomotul 4 al ventriculului drept ( în focarul tricuspidei)

zgomotul 2 pocnit în focarul pulmonarei, care apare ca expresie a hipertensiunii pulmonare, ca și galopul ventriculului drept

suflul hotosistolic de insuficiență tricuspidiană de intensitate variată

suflul de insuficiență pulmonară , ambele sufluri sunt expresia hipertensiunii pulmonare

Pulsul radial poate avea amplitudine redusă, expresie a debitului sistolic diminuat.

Tensiunea arterială sistemică poate fi normală, dar se reduce marcat în șocul cardiogen de cauză obstructivă. (8)

III 9. Investigații paraclinice

In cazul suspiciunii de TEP pe lângă metode specifice bolii trebuiesc investigate și prezența trombozei venoase profunde. Cele mai simple metode de investigare sunt ecografia diplex și determinarea concentrației serice a D- dimerilor.

Metode neimagistice

determinarea D-dimerilor plasmatici prin metoda ELISA are acuratețe de 90% în diagnosticarea TEP. Creșterea D-dimerilor este dată de procesul fibrinolitic intrinsec ce duce la liza fibrinei din trombii venoși sau pulmonari. Acești D-dimeri pot crește și în alte suferințe – perioadă postoperatorie, neoplazii ,infarct miocardic acut, necroze.

electrocardiograma arată tahicardie sinusală sau tahiaritmii supraventriculare cu unde S profunde in DI-a VL și unde Q în DIII. Uneori pot apare supradenivelări de segment ST în derivațiile DII, DIII și a VF cu aspect de infarct miocardic acut ducând uneori la confuzii. Modificarile electrocardiogramei au caracteristic faptul că se pot instala brusc și pot dispare rapid în urma tratamentului anticoagulant sau trombolitic.

oximertia din sângele arterial –se întâlnește hipoxie și hipocapnie. Oximetria nu reprezintă o investigație necesară pentru depistarea TEP ci este necesară mai mult la pacienții aflați în șoc sau intubați.

Teste de sânge – nivelul D-dimerului plasmatic măsurat prin tehnici cantitative ELISA este în creștere la peste 90% din pacienții cu TEP , reflectând scăderea plasmatică a fibrinei și indicând tromboză endogenă. O altă metodă este reacția calitativă de aglutinare a D-dimerului cu latex. Dacă aglutinarea cu latex este normală ar trebui făcută o dozare a D-dimerului prin ELISA. Reacția D-dimer – ELISA are o înaltă valoare predictivă negativă și poate fi folosită excluderea TEP.

pletismografia de impedanță –se observă modificări ale rezistenței electrice determinată de obstrucția circulației venoase și poate fi utilă pentru diagnosticarea TEP. (8)

Metode imagistice

radiografia este prima investigație efectuatăîn cazul TEP ,majoritatea pacienților au radiografii pulmonare anormale.Radiografia TEP poate produce imagini radiologice atipice de tipul atelectaziilor laminare sau ridicarea unui hemidiafragm. Revărsatul pleural unilateral determină opacități de tip lichidian.

Compendiu de boli cardiovasculare – Maria Dorobanțu , Editura Universitară „Carol Davila , București 2004”, Ediția a II – a

Pregătirea pacientului pentru radiografie:

psihică – se anunță pacientul , explicândui-se condițiile în care se va face examinarea

pacientul va fi condus la serviciul de radiologie

se explică pacientului cum trebuie să se comporte în timpul examinării , va efectua câteva mișcări de respirație , iar radiologia se va face în apnee , după o inspirație profundă

fizică – se dezbracă complet regiunea toracică, se îndepartează obiectele radioopace ,

la femei părul se strânge

se așează pacientul în poziție ortostatică cu mâinile pe șolduri și coatele aduse înainte în spatele ecranului, cu pieptul apropriat de ecran sau de caseta care poartă filmul

când poziția verticală este contraindicată, se așează pacientul în poziție șezândă sau în decubit

în timpul examenului radiologic se ajută pacientul să ia pozițiile cerute de medic

sugarii și copii mici se fixează prin înfășare pe un suport sau se suspendă în hamuri

Îngrijirea pacientului după examen:

pacientul va fi ajutat să se îmbrace

va fi condus la pat

se notează în foaia de observație examenul radiologic efectuat , data (4,13).

ecografia duplex cu compresie – se pot observa trombi în lumenul venos dilatat și anularea fluxului sanguin în axele venoase profunde.

scintigrafia venoasă a membrelor inferioare se efectuează cu fibrinogen marcat , sediul trombozei arată ca un punct fierbinte. Scintigrafia este complementară ecografiei venoase și este utilă mai ales în tromboza venelor pelvine.

flebografia cu substanță de contrast este considerată standardul de diagnostic al trombozei venoase profunde.

scintigrafia pulmonară este utilă pentru diagnosticarea TEP atunci când există discordanță între aspectul scintigrafiei de perfuzie și scintigrafia pulmonară. In TEP defectul de perfuzie determinat de obstrucția unei artere pulmonare se asociază cu permeabilitatea căilor aeriene ceea ce duce la discordanța ventilației / perfuziei la examinul scintigrafic.

tomografia computerizată spirală pulmonară permite evidențierea directă a trombului în ramurile arterei pulmonare până la nivelul ramificațiilor segmenta. Este necesar injectarea de substanță de contrast , cheagul fiind vizibil ca imagine lacunară de dimensiuni variabile. ( fig.3.)

Compendiu de boli cardiovasculare – Maria Dorobanțu , Editura Universitară „Carol Davila , București 2004”, Ediția a II – a

rezonanța magnetică nucleară are valoare egală cu angiografia pulmonară fără a fi nevoie de substanță de contrast ceea ce prezintă un avantaj la pacienții cu insuficiență renală. RMN permite exploatarea dimensiunilor și funcțiilor contractile a ventriculului drept precum și funcția sistolică a ventriculului stâng.

ecocardiografia transtoracică nu are valoare directă de diagnosticare deoarece trombii nu pot fi vizualizați.

Ecografia transonică – se remarcă deformarea sistolică marcată a septului IV în sistolă care proemină în VS ca semn al HTA severe. Aceasta se poate aprecia prin măsurarea vitezei regurcitației tricuspidiene la Doppler continuu.

Compendiu de boli cardiovasculare – Maria Dorobanțu , Editura Universitară „Carol Davila , București 2004”, Ediția a II – a

angiografia pulmonară este examenul care presupune injectarea substanței de contrast iodate pe un cateter plasat într-una din arterele pulmonare principale . Diagnosticul de certitudine presupune evidențierea unui defect de umplere luminală sau al arterei pulmonare sau ocluzia completă cu amputarea bruscă a vasului, cu lipsa opacizării circulației arteriale într-un segment sau într-un lob pulmonar.(8)

Pregătirea bolnavului:

psihică – în preziua examenului se determină grupa sanguină, uree și creatinina din sânge și funcțiile hepatice și se începe liniștirea bolnavului cu substanțe tranchilizante.

examinarea se face pe nemâncate

cu o jumătate e oră înaintea administrării substanței de contrast , bolnavul va primi o fiolă de Mialgin și una de Romergan. (10).

III 10. Diagnostic pozitiv

Pacienții cu TEP masiv prezintă hipotensiune sistemică și au trombembolism întins anatomic. Terapia cu tromboliză sau embolectomie oferă cele mai mari șanse.

Cei cu TEP moderat sau întins au hipokinezie ventriculară dreaptă la ecocardiografie, dar presiune arterială sistemică normală.

Cei cu TEP mic sau moderat au atât funcțiile cordului drept normală cât și presiunea arterială sistemică normală. Ei au prognostic bun cu anticoagulante sau cu filtru în vena cavă inferioară.

Când se i-a în considerare un TEP, medicul trebuie să întrebe întotdeuna despre istoricul familiar al trombembolismului venos.

Dispneea este cel mai frecvent simptom al TEP.

Tahicardia este cel mai frecvent semn.

In timp ce dispneea , sincopa , hipotensiunea sau cianoza ridică un TEP masiv , durerea pleurală , tusea sau hemoptizia sugerează un embolism mic localizat distal lângă pleură. La examenul fizic pacienții sănătoși anterior pot fi doar axioși , dar pot avea o stare bună chiar într-un TEP întins anatomic. Ei nu prezintă neapărat tahicardie , subfebrilitate , jugulare turgescente sau componentă pulmonară a zgomotului doi accentuată, pot prezenta uneori bradicardie paradoxală.

Diagnosticul poate fi încurcat cu ischemie coronariană acută, iar acești pacienți pot fi externați din spital , după excluderea unui infarct miocardic, după măsurători de enzime cardiace și EKG repetate. (8).

III 11. Diagnostic diferențial

Diagosticul diferențial se face cu:

infarct miocardic , angină instabilă, pneumonie, bronșită, exacerbare BPOC, insuficiență cardiacă congestivă, astm, pericardită, hipertensiune pulmonară primitivă, fracturi costale, pneumotorax, costocondrită, durere musculoscheletică, axietate.

infarctul miocardic acut se suspectează la pacienții cu TEP care prezintă durere retrosternală și supradenivelare de segment ST în derivațiile DII-III și a VF

pneumonia francă lombară – se pune problema în infarctul pulmonar în care există junghi toracic, tuse cu expectorație hemoptoică ( ce poate fi confundată cu sputa ’’ ruginie’’) și sindrom clinic de decompensare cu bronșie liberă. Poate apare febră , leucocitoză, dispnee, simptome întâlnite și în TEP.

insuficiență cardiacă stângă și edem pulmonar acut – accesul de dispnee paroxistică nocturnă se pot confunda cu TEP. Insuficiența cardiacă reprezintă un risc tromboembolitic inclusiv pulmonar.

accesul de astm bronșic – prin natura paroxistică a dispneei asociată cu bronhospasm poate duce la confuzii cu unele forme de TEP , unde bronhospasmul poate fi întâlnit în tabloul clinic . Formele severe de astm bronșic pot da tahicardie severă, desaturare arterială marcată în O2 și semne EKG de supraâncărcare acută de presiune a cordului drept.

pneumotoraxul spontan – determină junghi toracic , dispnee paroxistică cu semne de supraâncărcare de presiune a ventriculului drept ceea ce duce la confuzie cu TEP. Prezența timpanismului la percuție și abolirea murmurului vezicular sunt urmate de evidențierea radiologică a pneumotoraxului.

hipertensiunea pulmonară primitivă este frecvent asociată cu tromboze arteriale pulmonare ’’ in situ ’’ în stadiile avansate de boală și poate mima un episod trombolic acut. Ambele suferințe se asociază cu hipertensiune și încarcare de presiune a cordului drept.

atacul acut de panică determină accese de dispnee paroxisică asemănătoare celor din TEP. Lipsa contextului tromboembolitic, a modificărilor EKG și a unei ecocardiografii normale exclud TEP. (8)

III 12. Evoluție și comlicații

Mortalitatea în TEP este mare , un studiu realizat pe aproximativ 2400 de pacienți cu TEP a dat cifre de mortalitate de aproximativ 17% la 3 luni.

Se presupune că în cazul depistării prompte și urmarea unui tratament ar putea fi prevenite între 27-68% din decesele determinate de TEP , în funcție de boala asociată.

La pacienții aflați în tratament numărul mortalității este de 5%.

Complicațiile și evoluția TEP depind de corectitudinea tratamentului.

moartea subită poate apare în primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei și este întâlnită mai ales în formele severe de TEP cu obstrucția unui ram principal al trunchiului arterei pulmonare.

recurența TEP apare la pacienții anticoagulanți incorect și care prezintă forme de tromboză venoasă profundă localizată pe venele iliace sau în plexurile venoase ale bazinului.

hipertensiunea pulmonară cronică embolică poate apare la supraviețuitorii unui episod embolic sever sau mai frecvent la cei care suferă procese embolice multiple mici și repetate , necunoscute și netratate.

insuficiența ventriculară dreaptă cronică este consecința hipertensiunii pulmonare de cauză embolică. Se aplică diagnostic diferențial cu cordul pulmonar din bolile pulmonare cronice care evoluează cu hipertensiune pulmonară secundară. (8)

III 13. Tratament

Profilaxia primară a TEPvenții chirurgicale ortopedice

Este comună cu cea a TVP din sistemul venos profund al membrelor inferioare. În situațiile cu risc tromboembolic major ( intervenții chirurgicale ortopedice, fracturi de oase lungi, proteze de șold sau genunchi, chirurgie urogenitală) se poate administra heparină nefracționată subcutanat 5000 UI de 2-3 ori/ zi la 12-24 de ore postoperator.

Datorită efectului anticoagulant previzibil și a profilului farmacologic superior administrarea profilactică a heparineinefracționate a fost înlocuită cu cea a heparinelor cu masă moleculară mică ce s-au dovedit superioare în reducerea incidenței TVP și TEP.

Enoxaparina se poate administra subcutanat în doze de 30mg de două ori pe zi în administrare unică pentru 7-10 zile postoperator.oteze de șold sau genunchi

Delteparina în administrare unică subcutanat 150 UI/ kgc/ zi.

Reviparina se administrează în doze de 1750 UI antifactor X a subcutanat o dată pe zi.(8)

Profilaxia secundară a TEP

Tratamentul anticoagulant oral început în perioada acută a heparinoterapiei trebuie continuat cu scopul reducerii riscului de TEP recurent. Administrarea dozelor se face în urma controlului strict al INR-ului , care trebuie facut la 2-4 săptămâni și trebuie menținut cât mai constant.Durata tratamentului profilacticeste de 3 luni în cazul TVP cu TEP la care se poate descoperi o cauză reversibilă și se continuă cel puțin 6 luni în cazul TEP de cauză neelucidată. Recurența TEP după întreruperea tratamentului anticoagulant administrat corect pentru 6 luni reprezintă o indicație de anticoagulare orală pe termen lung. (8).

În profilaxia secundară a TEP în timpul sarcinii nu se pot administra anticoagulante orale datorită riscului de malformații congenitale în cazul primului trimestru de sarcină și al sângerărilor masive în perioada peripartum.

Din acest motiv sunt admise administrarea de Dalteparină -5000 UI , Exoparină 40 mg, sunt heparine cu masa moleculară mică.

Implantarea filtrelor cave este indicată în situații particulare în TEP , prezența unei contraindicații absolute pentru administrarea tratamentului anticoagilant pe termen lung, recurența TEP chiar și în urma tratamentului riguros și profilaxia recurenței TEP după embolectomie chirurgicală. (8)

Tratamentul curativ

Măsuri de susținere a funcței cardiocirculatorii și a celei respiratorii

Cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu TEP este insuficiența cardiacă acută. Pacientul cu TEP și fenomene de insuficiență cardiacă se internează în unitatea de terapie intensivă unde ritmul cardiac , tensiunea arterială , temperatura și diureza se monitorizează atent.

oxigenul se administrează pe mască nazală de 6-8 l / min. poate fi suficient pentru ameliorarea hipoxemiei.

medicație ionotrop pozitivă este necesară în hipotensiune sistemică sau șoc cardiogen.

Dobutamină în perfuzie intravenoasă este agent terapeutic de elecție în insuficiență cardiacă sau în șocul din TEP datorită efectelor sale beta- mimetice ionotrop pazitive și a efectului vasodilatator pulmonar.

Izoprenalina , un beta- mimetic neselectiv cu efecte vasodilatatoare arteriale pulmonare poate fi utilizată în TEP cu dezavantajul că produce vasodilatație sistemică și scăderea tensiunii arteriale sistolică concomitent cu tahicardie excesivă.

perfuzia intravenoasă cu lichide volemice pentru creșterea presarcinii ventriculului drept are utilitate controversată în TEP și poate avea efecte negative prin creșterea suplimentară a presiunii arteriale pulmonare și scăderea debitului ventriculului stâmg. Din acest motiv perfuzia cu ser fiziologic, ser Ringer sau soluție repolarizantă nu trebuie să depășească 500ml/24 de ore.

intubația orotraheală este necesară când există hipoxemie severă.

Tratamentul anticoagulant reprezintă terapia cea mai utilă , obligatorie de administrat cât mai repede la pacienții la care se stabilește diagnosticul de TEP. Tratamentul se începe cu heparină administrată în bolus intravenos de 5000-10000 UI , apoi 1250-1500 UI / oră intravenos continuu. Tratamentul se ajustează pentru a obține un a PTT de 1,5-2,5 ori mai mare decât valoarea de bază. Durata heparinoterapiei nu este mai mare de 7 zile . Heparina se poate întrerupe atunci când INR este de 2,0-3,0 pentru 2 zile consecutiv.

Tratamentul trombolic este indicat la pacienții care se prezintă în șoc cardiogen sau cu fenomene severe de insuficiență cardiacă și hipotensiune sistemică. Administrarea tratamentului se începe atunci când diagnosticul de TEP a fost pus cu certitudine.(8)

Contraindicațiile tromolizei absolute

hemoragie internă masivă

hemoragie intracraniană spontană recentă

Contraindicațiile trombolizei relative

intervenții chirurgicale majore

nastere, biopsie de organe interne sau puncția unei artere necomprimabilă

accident vascular cerebral, traumatism major , hipertensiune severă necontrolată

sarcină , retinopati diabetică hemoragică

Embolectomia chirurgicală este o ultimă metodă la pacienții cu TEP în șoc cardiogen la care mortalitatea este peste 50% , metoda fiind încercată la pacienții aflați în stare extrem de gravă.

Medicația simptomatică presupune administrarea de antialgice de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene și sedare ușoară cu benzodiazepine tranchilizante la pacienții cu TEP mediu sau mic, sedativele sunt contraindicate la pacienții aflați în șoc cardiogen sau cu insuficiență respiratorie. (8)

III 14. Ingrijiri, necesități , nevoi fundamentale

Virginia Henderson definește nursingul astfel: ” Să ajuți individul fie acesta bolnav sau sănătos , să-și afle calea spre sănătate sau recuperare , să ajuți individul fie bolnav sau sănătos să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea cu condiția ca acesta să aibă tăria, voința sau cunoașterea necesară pentru a o face , și să acționeze în așa fel încât acesta să-ți poarte de grijă singur cât mai curând posibil.”(3)

Concepția Virginiei Henderson cu privire la rolul asistentei medicale: ’’ rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau recâștige sănătatea ( sau să-l ajute în ultimele clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut forța , voința sau cunoștințele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să-și câștige independența cât mai repede posibil.’’(3)

Inspirată de piramida trebuințelor Virginia Henderson identifică 14 nevoi fundamentale, corelate cu dimensiunile ființei umane.(3)

Nevoi fundamentale

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca și a păstra o poziție corectă

Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Nevoia de a-și menține temperatura în limite normale

Nevoia de a fi curat și de a-și proteja tegumentele

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea

Nevoi spirituale

Nevoi a de a-și păstra religia și valorile proprii

Nevoi sociologice

Nevoia de a fi util, ocupat

Nevoi psihologice

Nevoia de a se recree

III 15. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu TEP

Nevoia de a respira – intervențiile asistentei

pacientul este așezat într-un salon cu temperatură optimă

i se asigură o poziție corespunzătoare și este pregătit atât din punct de vedere psihic cât și fizic pentru recoltarea analizelor de laborator

aparținătorii sunt informați în legătură cu starea de sănătate a acestuia și sunt sfătuiți să nu aducă vești ce îl pot neliniști

trebuie să i se asigure un microclimat care să nu influențeze funcțiile vitale

trebuie învățat să evite sedentarismul și să îmbrace haine comode

aplicarea unor tehnici de favorizare a circulației – exerciții active, pasive , masaj

oprirea fumatului

monitorizarea tensiunii arteriale, pulsul, respirațiile și notarea în foaia de observație

i se va explica pacientului tehnica și necesitatea efectuării unui EKG , în obținerea aprobării, este așezat în poziție adecvată , este ajutat să se dezbrace, se execută tehnica iar rezultatul este așezat în foaia de observație

se administrează medicația prescrisă de medicul curant

se recuperează rezultatul analizelor de la laborator și se atașează în foaia de observație

supravegherea pacientului (3,10).

Nevoia de a se alimenta și hidrata-intervențiile asistentei

pacientul este așezat într-o poziție comodă pentru a servi masa

alimentele vor fi servite la o temperatură adecvată și ore fixe

pacientului i se asigură un consum necesar de lichide necarbogazoase pe durata a 24 de ore

pacientul trebuie să conștientizeze importanța regimului (3,10).

Nevoia de a elimina-intervențiile asistentei

trebuie măsurată diureza pe o perioadă de 24 de ore ( fiziologic este de 1500ml/24 ore) , la diureză necesită monitorizare frecvența micțiunilor pe 24 de ore, ritmul micțiunilor ( 2-3 în timpul zilei ), culoarea urinii- poate fi modificată în funcție de alimente sau ingestia de medicamente, mirosul urinii- poate avea miros amoniacal datorită fermentației alcaline, aspectul urinei- poate fi prezentă hematurie ( aspect patogen)

se va ajuta pacientul să folosească urinarul fără a fi ridicat în poziție sezândă

trebuie urmărit numărul de scaune/24 de ore , culoarea acestora, poate diferi în funcție de alimentație și aspectul scaunului-poate prezenta melenă, constipație și se intervine cu clisme uleioase sau laxative ușoare

atât diureza cât și scaunul necesită notarea în foaia de observație (3,10).

Nevoia de a se mișca și a păstra o bună postură-intervențiile asistentei

pacientul este așezat în pat într-o poziție în care se pot respecta corect raporturile între diferite segmente ale corpului

acesta este sfătuit să facă mișcare, să evite mesele copioase și surplusul ponderal

pacientul este învățat și încurajat să practice tehnici de destindere, relaxare care implică o postură confortabilă și exercițiile fizice corespunzătoare vârstei(3,10).

Nevoia de a dormi și a se odihni-intervențiile asistentei

aparținătorii sunt informați cu privire la programul orelor de vizită

pacientului i se va explica rolul somnului și a odihnei pentru refacerea organismului

notarea și observarea calității somnului

monitorizarea funcțiilor vitale (3,10).

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca- intervențiile asistentei

i se va acorda suficient timp pacientului să se îmbrace și dezbrace

este ajutat să își schimbe lenjeria de corp și i se asigură lenjerie curată

aparținătorilor li se va sugera să îi cumpere pacientului îmbrăcăminte cu un mod de încheiere simplu precum și încălțămintea(3,10).

Nevoia de a-și menține temperatura în limite normale – intervențiile asistentei

se va aerisi salonul

pacientul este sfătuit să poarte îmbrăcăminte comodă , hainele trebuiesc adaptate mediului ambiant

se va recomanda evitarea schimbărilor bruște de temperatură

temperatura optimă în cameră trebuie să fie între 22-24 grade Celsius

administrarea medicamentelor antitermice, antibiotice prescrise de medic (3,10).

Nevoia de a fi curat și de a-și păstra tegumentele curate- intervențiile asistentei

pacientul trebuie să cunoască importanța menținerii tegumentelor și a mucoaselor pentru prevenirea îmbolnăvirii

este învățat să se spele ori de câte ori este nevoie

dacă nu poate singur va fi ajutat să-și faca toaleta ( temperatura apei trebuie să fie de 37 grade Celsius )

să-și schimbe lenjeria de corp după fiecare baie (3,10).

Nevoia de a evita pericolele – intervențiile asistentei

pacientul este însoțit când se deplasează pentru a evita căderile

trebuie ferit de infecții și de alte boli ce se pot asocia bolii actuale

asistenta supraveghează dacă sunt respectate normele de igienă, salubritate,dezinfecție, deratizare pentru prevenirea infecțiilor

administrarea medicamentelor axiolitice, antidepresive, sedative prescrise de medic (3,10).

Nevoia de a comunica cu semenii săi –intervențiile asistentei

pacientul este informat în legătură cu starea de sănătate și este rugat să se liniștească

i se explică scopul și natura tehnicilor ce urmează a fi efectuate

pacientul este învățat să păstreze legătura cu , cadrele medicale și să semnaleze orice neregulă, dar și cu persoanele apropriate

acesta este familiarizat cu mediul ambient (3,10).

Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea- intervențiile asistentei

pacientul este informat despre cauzele bolii, apariția, prevenirea și combaterea ei

pacientul trebuie să conștientizeze responsabilitatea ce o are asupra stării sale de sănătate

trebuie identificate și corectate obiceiurile și deprinderile greșite dăunătoare sănătății

bolnavul necesită ajutor și încurajare pentru dobândirea nevoilor deprinderii (3,10).

Nevoia de a-și păstra religia și valorile proprii- intervențiile asistentei

pacientul este învățat să își exprime nevoile și sentimentele

acestuia i se va asigura confidențialitate

se susține citirea unor documente religioase , discuții cu preotul spitalului (3,10).

Nevoia de a fi util, ocupat-intervențiile asistentei

pacientul este informat despe boala sa și i se va explica faptul că nu-i va afecta activitatea profesională dacă se va respecta indicațiile medicului (3,10).

Nevoia de a se recreea- intervențiile asistentei

pacientul este sfătuit să citească, să facă plimbări în aer liber ( dacă sănătatea îi permite ) , să asculte radioul, să primească vizite (3,10).

Pentru îngrijiri de calitate nu este suficientă cunoașterea teoretică a diagnosticului de îngrijire , ci și nevoia de o gândire logică , care să permită utilizarea practică a planului de îngrijire

Procesul de îngrijire are drept scop îngrijirea științifică ce trebuie să determine problemele de dependență , cauzele , obiectivele potrivite și atunci aplicarea îngrijirilor va prinde sens și va avea șansă de reușită. Competența și abilitatea asistentei constituie cheia aplicării corecte a procesului de îngrijire.

Piramida lui Maslow

1. NEVOI FIZIOLOGICE. Sunt indispensabile pentru a supraviețui: a mânca, a bea, a dormi, a se proteja de frig si de căldura. Ele reprezinta cele mai puternice, cele mai importante nevoi ale omului. Satisfacerea lor este necesară pentru a rămane în viața.

2. NEVOIA DE SIGURANȚA. Orice fiinta omenească are nevoie să se simta protejată în fața oricărei amenințări a vieții. Dacă trăiește într-o țară care se află în război, de exemplu, se presupune că această necesitate nu este acoperită . Odată ce nevoile fiziologice sunt satisfacute, intervine nevoia si dorința de a satisface nevoile de siguranță. Cu toții avem nevoie de securitatea casei și familiei, mai ales atunci când vine vorba de copii.

3. NEVOIA DE DRAGOSTE SI APARTENENȚA. O data acoperite necesitățile de bază, aceasta este cea mai importantă. Nimeni nu poate să se realizeze ca persoană fără a fi dorit și acceptat de către celelalte ființe omenești. Aici sunt incluse nevoia de prietenie, familie, apartenență la un grup sau de implicare într-o relație intimă non-sexuala. Relația cu celelalte persoane la un nivel afectiv profund este forma obișnuită de a satisface această necesitate. De exemplu, familia, tovarășul de viață sau prietenul. Lipsa de dragoste si apartenență poate să dea ocazie la importante dezechilibre mintale.

4. NEVOIA DE AUTORESPECT. Fiecare ființă umană are nevoie să se respecte pe ea însăși și să aibă o concepție potrivită despre propria sa persoană. Este vorba aici de recunoașterea venită din partea altor indivizi (care rezultă în sentimente de putere, prestigiu, acceptare, etc) cât și din respectul de sine, ce creează sentimentul de încredere, adecvare, competență. Nesatisfacerea nevoilor de stimă rezultă în descurajare, și pe termen lung în complexe de inferioritate. Un nivel de autoestimare dezechilibrat (cum ar fi subestimarea, de exemplu, a gândi că toată lumea îmi este superioară) are ca rezultat un randament scazut și, în consecință, deteriorarea comportamentului.

5. NEVOIA DE AUTOREALIZARE. Potrivit lui Abraham Maslow, o persoană din zece simte intens această nevoie. Psihologul afirmă că oamenii care au totul pot mări potențialul lor. Ei pot căuta cunoștințe, liniște, experiențe estetice, împlinire de sine. Cea mai mare parte se concentrează în jurul nevoilor care pot fi prevăzute. Autorealizarea include obiective mai înalte și mai abstracte (de exemplu: dreptate, perfecțiune, bunătate, adevăr, hotărâri individuale), care sunt tot mai fragile, ca și vârful piramidei.

Internet – Google – www.tashy.ro/piramida-nevoilor-lui-maslow

B ) PARTE SPECIALĂ

I. Obiectivele lucrării

evidențierea incidenței TEP și a factorilor de risc în lotul studiat

incidența / prevalența nevoilor fundamentale alterate ale pacientului cu TEP în lotul studiat

evaluarea nevoilor fundamentale în funcție de următorii parametri :

vârstă

sex

mediul de proveniență

stadiile TEP

fumător / nefumător

internări anterioare

fara tratament anterior

regim igieno – dieteti

II. Materiale și metode

Studiul a fost efectuat pe un lot de 100 de bolnavi urmăriți în secția de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență “ Prof. Dr.- Bagdazar Arseni “ București în perioada 01.12.2014 – 01.06.2015, realizându-se fiecărui bolnav un studiu retrospectiv, datele medicale fiind scoase din foiile de observație clinică, întocmite de medic. Au fost incluși în acest studiu pacienți cu vârsta cuprinsă între 40-90 de ani.

Toți bolnavii au fost investigați clinic și paraclinic.

Datele au fost prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 2010 , fiind utilizat și pentru realizarea graficelor prezente în lucrare.

Investigațiile efectuate au fost : analize de laborator, investigații de tipul Rx cord- pulmon, EKG, examen ecografic.

S-au urmărit următorii parametrii:

vârstă

sex

mediul de proveniență

stadiile TEP

fumător / nefumător

internări anterioare

fara tratament anterior

regim igieno – dietetic

Grafic 1. Repartiția respondenților pe sexe.

In lotul de 100 de pacienți , 65% au fost bărbați și 35% au fost femei.

Grafic 2. Repartiția pe categorii de vârstă.

In lotul studiat se observă că majoritatea pacienților aveau vârsta cuprinsă între 71-90 de ani.

Graficul 3. Repartiția în funcție de mediul de proveniență.

In lotul studiat s-a constatat că ponderea cea mai mare au avut-o pacienții proveniți din mediul urban.

Grafic 4. Repartiția pe sexe a pacienților în mediul urban.

In mediul urban s-a constatat că din cei 80 de pacienți 53% au fost bărbați și 27% femei.

Grafic 5. Repartiția pe sexe a pacienților în mediul rural.

In lotul studiat s-a constatat că în mediul rural ponderea cea mai mică au avut-o persoanele de sex feminin ,5%.

Grafic 6. Repartiția lotului studiat pe numărul de zile de spitalizare.

18% dintre pacienții studiați au avut nevoie de cele mai multe zile de spitalizare.

Grafic 7. Incidența pacienților în funcție de gradul de severitate a TEP.

In lotul studiat s-a constatat că 55% dintre pacienți au fost diagnosticați cu TEP de grad mediu.

Grafic 8. Repartiția TEP la pacienții cu obezitate.

În lotul studiat s- a constatat că 50% dintre pacienți de sex masculin sufereau de obezitate în timp ce numai 30% dintre femei sufereau de obezitate.

Grafic 9. Repartiția obezității în mediul de proveniență.

Ponderea cea mai mare în cazul obezității o au bărbații din mediul urban, respectiv 35%.

Grafic 10. Incidența fumatului.

Cei mai mulți pacienți fumători au fost barbati, 47%.

Grafic 11. Repartiția pe ani a pacienților fumătorilor cu TEP.

Dacă în prima categorie numărul femeilor este aproximativ egal cu al bărbaților, în cea de-a doua categorie numărul bărbaților este cu mult mai mare decât al femeilor.

Grafic 12. Repartiția fumătorilor în mediul de proveniență.

Dintre fumători, în mediul urban 15% au fost femei , iar 27% au fost bărbați.

Grafic 13. Repartiția nefumătorilor în mediul de proveniență.

In mediul rural raportul nefumătorilor femei-barbați este egal.

Grafic 14. Incidența protezei in cazul TEP.

Procentul pacienților fară proteză este considerabil mai mare față de cel al purtătorilor de proteză.

Grafic 15. Incidența neoplasmului la pacienții cu TEP.

Incidența neoplasmului la pacienții internați a fost mai mare în rândul femeilor, respectiv 18%.

Grafic 16. Incidența fracturilor de șold / genunchi la pacienții cu TEP.

Incidența fracturilor de șold / genunchi a fost mai mare la femei 25%, fața de bărbați 13%.

Grafic 17. Incidența simptomelor la pacienții cu TEP.

Simptomul cel mai des întâlnit s-a constatat a fi tusea 43%, urmat de dispnee 20%, atât în rândul femeilor cât și în rândul bărbaților.

Grafic 18. Repartiția IMC la pacienții cu TEP.

Categoriile de pacienți supraponderali și cu obezitate de gr. 1 sunt aproape egale atât în rândul persoanelor de sex feminin cât și în rândul persoanelor de sex masculin.

Grafic 19. Variațiile TA pe grupe de vârstă.

In segmentul de vârstă 61-70 ani atât femeile cât și bărbații au inregistrat variatii ale TA.

Grafic 20. Variații ale coagulogramei.

In cadrul analizelor efectuate cele mai mari variații s-au înregistrat la INR , atât la femei 27% cât și la bătbați 49%.

Grafic 21. Incidența pacienților cu tratament anticoagulant.

In lotul pacienților studiați, procentul barbaților este mai mare în ceea ce privește tratamentul cu ACO, 57%.

Grafic 22. Variații ale analizelor – profil renal la pacienții cu TEP.

In cadrul profilului renal, bărbații au înregistrat cele mai mari variații 29% acid uric, 31% uree, 35% creatinină.

Grafic 23. Incidența factorilor de risc – dislipidemie.

In cadrul factorilor de risc se observă că dislipidemia este un factor important atât pentru femei cât și la bărbați.

Grafic 24. Incidența oxigenoterapiei la pacienții cu TEP.

Cei mai mulți pacienți care au avut nevoie de oxigenoterapie au fost bărbații , respectiv 33%.

Grafic 24. Regim recomandat în cazul pacienților cu TEP.

In cazul tuturor pacienților cu TEP recomandările au fost aceleași.

Grafic 25. Investigații.

In cazul pacienților cu TEP , EKG-ul și Rx cord- pulmon au fost obligatorii.

Grafic 26. Nevoi fundamentale afectate.

Cele mai afectate dintre nevoile fundamentale au fost:

nevoia de a respira 75%

nevoia de a dormi 61%

nevoia de a circula 47%

nevoia de a elimina 45%

nevoia de a se îmbrăca 45%

nevoia de a avea o temperatură optimă 27%

nevoia de a se alimenta / hidrata 5%

Grafic 27. Nevoi fundamentale afectate.

Nevoile fundamentale mai puțin afectate au fost:

nevoia de a învăța 2%

nevoia de a evita pericolele 5%

nevoia de a -și păstra religia 7%

nevoia de a se recreea 9%

nevoia de a fi curat 10%

nevoia de a fi util 10%

nevoia de a comunica 13%

IV. Concluzii

TEP este o afecțiune gravă care trebuie recunoscut și tratat corect și prompt.

Din studiul realizat a reieșit că TEP este prezent mai ales la pacienții cu vârsta cuprinsă între 71- 90 de ani.

TEP este întâlnit frecvent la persoane de sex masculin , majoritatea pacienților, 80% au mediul de proveniență urban , aceștia fiind expuși și la alți factori de risc față de pacienții din mediul rural.

Factorii de risc precum intervenții chirurgicale , imobilizare prelungită , insuficiență venoasă cronică, neoplazii, dislipidemiile , obezitatea, fumatul sunt prezente după cum rezultă din studiul realizat într-o proporție importantă.

În urma datelor culese din anamneză cei mai mulți pacienți 55% , au prezentat un TEP de grad mediu necesitând între 7 – 10 zile e spitalizare, iar 33% au avut nevoie de oxigenoterapie pe mască.

Pacienții care ajung la spital prezintă de cele mai multe ori prezintă dispnee cu polipnee, junghi toracic , durere retrosternală , hemoptizie , dar și axietate , agitație , transpirație.

În lotul studiat cea mai frecvent afectată este nevoia de a avea o bună respirație, nevoia de a avea o buna circulație și nevoia de a dormi.

În lotul studiat mai bine de jumătate din pacienți erau în tratament cu anticoagulante.

În segmentul de vârstă 61 – 70 ani a reieșit că bărbații au reprezentat procentul majoritar la variațiile tensiunii arteriale ( 30%) , iar în segmentul 71 – 90 ani, femeile au înregistrat un procent de 26%.

În cadrul repartiției pacienților în funcție de IMC a reieșit că pacienții supraponderali și pacienții cu obezitate de gradul 1 au înregistrat procente aproape egale.

V. Listă grafice

Grafic 1. Repartiția respondenților pe sexe.

Grafic 2. Repartiția pe categorii de vârstă.

Graficul 3. Repartiția în funcție de mediul de proveniență.

Grafic 4. Repartiția pe sexe a pacienților în mediul urban.

Grafic 5. Repartiția pe sexe a pacienților în mediul rural.

Grafic 6. Repartiția lotului studiat pe numărul de zile de spitalizare.

Grafic 7. Incidența pacienților în funcție de gradul de severitate a TEP.

Grafic 8. Repartiția TEP la pacienții cu obezitate.

Graficul 9. Repatiția obezității în mediul de proveniență.

Grafic 10. Incidența fumatului.

Grafic 11. Repartiția pe ani a pacienților fumătorilor cu TEP.

Grafic 12. Repartiția fumătorilor în mediul de proveniență.

Grafic 13. Repartiția nefumătorilor în mediul de proveniență.

Grafic 14. Incidența protezei in cazul TEP.

Grafic 15. Incidența neoplasmului la pacienții cu TEP.

Grafic 16. Incidența fracturilor de șold / genunchi la pacienții cu TEP.

Grafic 17. Incidența simptomelor la pacienții cu TEP.

Grafic 18. Repartiția IMC la pacienții cu TEP.

Grafic 19. Variațiile TA pe grupe de vârstă.

Grafic 20. Variații ale coagulogramei.

Grafic 21. Incidența pacienților cu tratament anticoagulant.

Grafic 22. Variații ale analizelor – profil renal la pacienții cu TEP.

Grafic 23. Incidența factorilor de risc – dislipidemie.

Grafic 24. Incidența oxigenoterapiei la pacienții cu TEP.

Grafic 25. Investigații.

Grafic 26. Nevoi fundamentale afectate.

Grafic 27. Nevoi fundamentale afectate.

VI. Listă abrevieri

TEP – trombembolism pulmonar

C6 – cervicală 6

T4 – toracală 4

T5 – toracală 5

VC – volum respirator curent

VIR – volum inspirator de rezervă

VER – volum expirator de rezervă

VR – volum rezidual

CRF – capacitate reziduală funcțională

VEMS – debit expirator maxim pe secundă

CV – capacitate vitală

TVP – tromboză venoasă profundă

EP – embolie pulmonară

AVC – accident vascular cerebral

IC – insuficiență cardiacă

CT – computer tomograf

RMN – rezonanță magnetică nucleară

EKG – electrocardiogramă

BPOC – bronhopneumopatie cronic obstructivă

RX – radiografie

VD – ventricul drept: VS – ventricul stâng

HTA – hipertensiune arterială

VII.Bibliografie.

Anatomia omului – Lucrări practice – Catedra de anatomie, Șef Catedră Prof. Univ. AL. T. Ispas, Editura universitară Carol Davila – București 2005.

Anatomia și fiziologia omului cu aplicații practice. – Prof. Univ. AL. T. Ispas, Editura Didactică și pedagogică București.

Tratat de nursing – Îngrijirea omului sănătos și bolnav, Prof. Dr. Crin Marcian, Editura Medicală – București 2010.

Tehici speciale de îngrijire a bolnavului – Baltă G., Stănescu M.O., Kyowski A., Titircă L., Editura Medicală – București 1998.

Tratat de Medicină Internă – Harrison vol. 1 , vol. 2.- Samuel Z. Goldhaber.

Mamografii medicale, Urgențe Cardiovasculare – Elvira Craiu, Viorel Goleanu, Editura Național.

Diagnosticul diferențial în durerea acută – Stanley L.Wiener.

Compendiu de boli cardiovasculare – Maria Dorobanțu, Ediția a II-a , Editura Universitară Carol Davila – București 2004.

Medicină Internă – Borundel C., Editura ALL – București 2007.

Tehnica îngrijirii bolnavului – C. Mozeș, Editura Medicală – București 2007.

Urgențe medico – chirurgicale – L. Titircă, Editura Viața Medicală Românească – Bucutești 2007.

Internet – Google – www.tashy.ro/piramida-nevoilor-lui-maslow

Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali , Ghid de nursing , vol. II – L. Titircă , Editura Viața Medicală, București 2008.