Ingrijirea Pacientilor cu Tentativa de Suicid

PARTEA GENERALĂ

Introducere

In lucrarea de fată am reunit cunostintele teoretice, deprinderile practice, noțiuni de farmacologie si medicină internă pe care le-am inglobat in tehnicile de ingrijire nursing după modelul conceput de Virginia Henderson. Scopul lucrari este de a prezenta ingrijirile ce trebuiesc acordate bolnavei ce prezintă o boala ce afectează starea psihică pe baza unui plan metodic elaborat. Procesul de nursing este o metodă ratională de planificare si promovare a interventilor individualizate in scopul obținerii unei mai bune stari de sanatate.

Aceasta lucrare are ca scop cunoasterea obiectivelor ce stau la baza ingrijirilor pacienților cu tentativă de suicid in baza unui plan de nursing.Proiectul de absolvire prezentat in continuare reprezintă o aplicatie de ordin practic acunostintelor acumulate pe parcursul celor patru ani de studiu.

Punctul de plecare la reprezentat identificarea temei: Depresia postpartum.

Depresia reprezintă una dintre cele mai importante și mai complexe probleme ale psihopatologiei, este principala cauză de suferință și de afectare a funcționării persoanei, atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare

Lucrarea cuprinde 2 parti principale:

Partea generală in care am descris depresia postpartum din punct de vedere al etio-patogeniei,semnelor si simptomelor clinice,principalelor complicatii si modului de prevenire si tratament.

Partea personală in care am prezentat notiuni specifice de ingrijire in baza unui plan deingrijire,exemplificate prin3 studii de caz,inregistrate la paciente de varste diferite,cufactori etiologici diferiti,dar mecanism patogenic identic.Am descris ingrijirile acordate fiecarei paciente in parte in functie de nevoile fundamentaleafectate,pană la restabilireaindenpendenteiin satisfacereanevoilor fundamentale si asigurareareluarii procesului de dezvoltare fiziologica.

Rolul asistentului medical este esential si constă in a ajuta persoana bolnava sa-si recastige saumentine sanatatea, realiza potentialul fizic,psihic sau social in contextul mediului in care traiestesi lucrează.Asistenta medicală trebuie să asigure implicarea activă a individului si a familiei sale,a prietenilor si grupurilor sociale precum si a comunitați in toate aspectele de ingrijire a sanatații.

Capitolul I

Noțiuni introductive despre depresia postpartum

Sarcina este considerată ca fiind o perioadă de stare de bine emoțional din viața unei femei însă pe lângă acest aspect există un risc crescut de a dezvolta tulburări psihice. De la primele săptămâni de sarcină până în perioada postnatală au loc în mod simultan modificări atât la nivel biologic cât și psihologic și social, iar adaptarea la aceste schimbări poate predispune la dezvoltarea de probleme psihologice atât de către femei cât și de bărbați. Această tranziție se presupune a fi mai dificilă în cazul primului copil însă probleme apar și la părinții care așteaptă un al doilea copil, situație în care pot fi dificultăți la adaptarea și integrarea noului membru.

Deși problemele psihologice postnatale au fost studiate intensiv de-a lungul ultimilor ani, în special aspecte legate de depresia postpartum, simptomele de depresie maternă, stres și anxietate nu sunt cu mult mai comune sau mai grave după naștere decât în perioada prenatală.

Numeroase cercetări efectuate pe viitori părinți care nu prezentau tulburări psihologice au arătat că într-o anumită măsură aceste simptome depresive și de anxietate sunt normale de-a lungul acestei perioade de tranziție, sunt prezente aproape pe tot parcursul sarcinii și au o evoluție similară la majoritatea cuplurilor.

Definiție

Termenul de depresie postpartum este generic folosit în literatură pentru simptomatologia depresivă care debuteză în perioada postnatală și care este din punct de vedere etiologic relaționată cu nașterea sau cu aspecte fiziologice/hormonale, sociale, psihologice sau de mediu care se petrec în proximitate temporală cu nașterea (O’Hara & Gorman, 2004).

În sens larg, conceptul depresie postpartum circumscrie un episod depresiv non-psihotic ușor sau moderat, inclusiv simptomatologia depresivă subclinică, cu debut în primul an după naștere. În sens restrâns, depresia postpartum se referă la un episod depresiv major care debutează în 4 săptămâni de la naștere.

Depresia ca simptom este o hipertimie negativa care implica o puternica traire, printr-o participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii. O forma particulara a simptomului de depresie, de intensitate extrema, o reprezinta anestezia psihica dureroasa – bolnavul se plange ca nu se mai poate bucura sau intrista, ca nu mai poate simti intens afectiunea celor din jur si nu-si mai poate manifesta simpatia fata de ele.

Sindromul depresiv, definit clasic printr-o triada simptomatica, se caracterizeaza prin modificari afective, cognitive si comportamentale. Pe plan afectiv apare hipertimia negativa sinonima cu depresia ca simptom. Pe plan cognitiv semnificatie diagnostica prezinta lentoarea ideativa acompaniata de ideatia depresiva micromanica. Pe plan comportamental inhibitia marcata (implicand chiar si miscarile mimice si pantomimice), alteori nelinistea anxioasa, fiecare dintre acestea gasindu-si reflectarea in expresia faciala si postura, reprezinta modificarile caracteristice.

Depresia postpartum, denumita si depresie postnatala, este o conditie medicala severa, care afecteaza 1 din 8 femei, rareori barbatii. De regula, aceasta survine la 3 saptamani dupa nasterea copilului, se intensifica in saptamanile 7 si 8 si poate dura mai multe luni, in unele cazuri chiar si un an intreg. Simptomele includ tristete, oboseala, dereglari de somn si alimentatie, scaderea libidoului, episoade prelungite de plans, anxietate si iritabilitate. In unele cazuri, netratata, depresia se adanceste si se pot dezvolta simptome psihotice (psihoza postpartum). Acestea pun in pericol victima, dar si pe cei din jurul sau

Evoluția conceptului

Pitt (1968) este printre primii în literatură care descrie o depresie puerperală atipică cu o prezentare clinică diferită de cea a depresiei non-postpartum. În anii ’80 regăsim deja conceptul de depresie postnatală în literatura britanică și conceptul de depresie postpartum în cea americană. Ultimul deceniu aduce o creștere semnificativă a interesului clinic și de cercetare pentru depresia postpartum. Cercetarea în domeniul depresiei postpartum a urmat traseul cercetării în domeniul depresiei în general, fiind însă un demers mai recent. Ca și o particularitate față de depresia nerelaționată nașterii, în cazul depresiei postpartum mecanismelor biologice li s-a acordat o atenție mai crescută. În prezent, temele principale de cercetare în literatura privind depresia postpartum sunt consecințele asupra dezvoltării copilului, factorii de risc și eficiența intervențiilor.

Delimitare conceptuală

Spectrul tulburărilor afective postnatale cuprinde simptomatologie depresivă variind ca intensitate de la o ușoară tristețe postnatală (baby blues sau maternity blues), la depresia postpartum (sau postnatală) și la psihoza puerperală (postpartum sau postnatală).

Tristețea postnatală (postpartum/postnatal/maternity blues) este o condiție tranzitorie care debutează în primele două săptămâni după naștere la 50 – 85% dintre femei. Simptomele caracteristice sunt: instabilitate emoțională, plâns, neliniște/ anxietate, tristețe, insomnie, oboseală. Acestea pot dura de la câteva ore, la câteva zile, nu afectează major funcționarea și nu necesită tratament. Simptomele tristeții postnatale sunt atribuite în mare parte factorilor hormonali și biologici.

Psihoza postpartum este o tulburare severă, dar cu o incidență scăzută (0.1 – 0.2 %). Are un debut acut în primele 3 – 4 săptămâni de la naștere, după o perioadă asimptomatică. Manifestările includ simptome afective severe și elemente psihotice de tipul: lipsă de speranță, neliniște, insomnie, dezorientare, halucinații auditive și vizuale, gânduri suicidare sau de a-i face rău copilului. Mecanisme biologice sunt implicate în debutul și în dezvoltarea tulburării.

Depresia postpartum debutează în perioada de 1-12 luni de la naștere. Un episod depresiv postpartum are caracteristicile unui episod depresiv care apare în orice alt moment al vieții, dar în cazul episoadelor postpartum anxietatea este mai crescută. Simptomele comune cu episoadele depresive sunt sentimentele de singurătate, iritabilitate, de pierdere a sinelui, teama de a înnebuni. Episodul depresiv postpartum se particularizează în ceea ce privește conținutul prin sentimente de vină și inadecvare cu privire la rolul de mamă, sentimentul de incapacitate de a avea grijă corespunzător de copil și preocupări exagerate cu privire la sănătatea copilului. Wisner, Moses-Kolko & Sit (2010) prezintă mai multe trasee de dezvoltare ale depresiei postpartum. În unele cazuri, stările de tristețe postnatală continuă, se accentuează și se transformă în depresie postpartum. În alte cazuri, o perioadă cu stare de bine după naștere este urmată de un declin sau un debut gradual al depresiei. Alteori, simptomele debutează prenatal și se accentuează postpartum. De asemenea, episodul de depresie postpartum poate debuta pe fondul unei tulburări distimice sau anxioase preexistente. Există o variabilitate crescută în cercetare și în practica clinică, atât în definirea simptomatologiei depresive, cât și în delimitarea temporală a perioadei postpartum.

Capitolul II

Factorii de risc pentru depresia postpartum

În literatura de specialitate există un conținut mare de studii și metaanalize făcute pe depresia postpartum (Roberston, 2004; Pope, 2000; Beck, 1996; O'Hara si Swain, 1996; Beck, 2001; Roberston, 2004) care identifică o largă arie de factori de risc.O serie de factori biologici, psihologici și sociali au fost analizați ca posibili predictori pentru depresia postpartum.

Analiza realizată de Robertson et al. (2003) include și rezultatele celor două analize anterioare (O’Hara & Swain, 1996; Beck, 2001) și clasifică factorii de risc în funcție de mărimea efectului.

Factorii de risc cu efect puternic/moderat sunt: depresie/anxietate în sarcină, istoric anterior de depresie, evenimente de viață stresante, suport social scăzut.

Factorii de risc cu efect moderat sunt: temperamentul dificil al copilului, un nivel crescut de stres relaționat îngrijirii copilului, neuroticism, stimă de sine scăzută, relația maritală.

Factorii de risc cu efect scăzut sunt: complicații în sarcină și obstetricale, stil atribuțional, statut socio-economic. Factorii sociodemografici cu efect nesemnificativ sunt: vârsta mamei, nivelul educațional, paritatea (primipar/multipar), sexul copilului, etnia.

Factori demografici și socio-economici

O gamă largă de studii (Cox, 1983; Dennerstein, 1989; Thorpe, 1992) făcute pe Europa de Vest, Africa, Australia și pe America de Nord au arătat că depresia postpartum este asemănătoare între aceste continente, astfel mamele din Africa suferă de depresie postpartum la același nivel ca și mamele din țările dezvoltate socio-economic. Un nivel socio-economic (locurile de muncă ale părinților, dacă sunt angajați sau șomeri) și un nivel educațional scăzut crește riscul de instalare a depresiei postpartum deoarece familia nu poate asigura strictul necesar copilului (alimente, haine, jucării) pentru buna lui dezvoltare, creeându-le distres, plus că nu vor putea gestiona problemele de ordin familial ce intervin datorită noului membru, nivelul lor educațional fiind scăzut (Patel, 2002, Tammentie, 2002, O’Hara si Swain, 1996).

Factori psihologici și psihiatrici

Atât istoria familială cât și cea personală de depresie crește riscul mamei de a avea depresie postpartum. Factori de personalitate și cei psihologici cum ar fi neuroticismul, introversia, un stil cognitiv disfuncțional, o mare senzitivitate interpersonală, un stil atribuțional și o stimă de sine scăzută au fost asociate cu depresia postpartum. De asemenea mamele care au fost abuzate la rândul lor în copilărie, au dezvoltat depresie postpartum cât și cele care au avut tulburări psihice, acestea din urmă au arătat grade ridicate de tristețe, vină, autoculpabilizare la testele de evaluare.

Rezultatele meta-analizelor (Robertson, 2003; Beck, 2001; O’Hara & Swain, 1996) privind factorii de risc ai depresiei postpartum arată că cei mai puternici factori de risc pentru depresia postpartum sunt depresia sau anxietatea în sarcină, un episod de depresie personal în istoric și suportul social scăzut. În schimb, factorii de vulnerabilitate cognitivă investigați (stilul atribuțional) au un efect scăzut.

Vulnerabilitatea cognitivă pentru depresie postpartum este susținută indirect de literatura extensivă privind vulnerabilitatea cognitivă pentru depresia generală. Astfel, dacă istoricul personal de depresie este cel mai puternic predictor pentru depresia postpartum, iar în episodul depresiv trecut vulnerabilitatea cognitivă a participat la apariția și dezvoltarea lui, atunci această vulnerabilitate va favoriza apariția unui nou episod depresiv, cu debut postpartum de această dată. Așadar, dacă vulnerabiltatea există și este inactivă în perioada prenatală, ea va putea fi totuși evaluată și va prezice simptomatologia postnatală. În plus, această vulnerabilitate va fi implicată și în simptomatologia depresivă prenatală

Evenimente stresante din viață

Scoruri ridicate la scale despre evenimente curente de viață sunt asociate cu depresia postpartum (Eberhard-Gran, 2002; Dennis, 2004) și pot interacționa cu factorii de vulnerabilitate. Stresorii importanți precum evenimentele negative din viață și evenimentele stresante sunt asociate cu sarcina și nașterea copilului. Două sau mai multe evenimente stresante din viață în anul dinaintea sarcinii prezic depresia în sarcina timpurie și postpartumul.

Suportul social

Niveluri scăzute de suport social, atât prenatal cât și postnatal cresc probabilitatea factorilor de risc. De o relevantă importantă este suportul partenerului de viață, disponibilitatea oamenilor pe care te poți baza în timpul sarcini și în postpartum și relația femeii cu proprii ei părinți. Nu este de o importanță maximă rețeaua ei socială, specifică într-un studiu Burgha și colab., (1998). Sunt mai multe tipuri de suport, de exemplu suportul informațional (unde se dau sfaturi și ghidări în viață), suportul instrumental (ajutor practic, adică în termeni de ajutor material sau sprijin în sarcinile de zi cu zi) și nu în ultimul rând suportul emoțional (manifestări de afecțiune și respect față de mama). Unii cercetători au mai arătat că există suport perceput (o persoană percepe sau crede că oamenii din jurul ei îi vor oferi suport în momente de cumpănă) și suport primit (unde suportul este direct observabil și poate fi măsurat prin a întreba persoanele care îl oferă). Unele studii au arătat o corelație negativă între depresia postpartum și suportul emoțional și instrumental (Beck, 1996a; Menaghann, 1990; Richman et al., 1991; Seguin et al., 1999), iar altele au arătat că perceperea izolării sociale (sau lipsa suportului social) este un factor de risc puternic pentru simptomele depresive postpartum (Forman et al., 2000; Seguin et al., 1999). Ce este foarte surprinzător este faptul că un predictor puternic în ce privește relațiile interumane este nevoia de a aparține unui grup care îți este similar ție, aceasta fiind mult mai important decât calitatea relației pe care o ai cu propriul soț.

Factorii biologici și obstretici

Una dintre caracteristicile distinctive ale nașterii este că aceasta este acompaniată de o scădere dramatică a nivelului unor hormoni steroidinieni precum estradiol, progesteron și cotrisol (Bloch, 2000; Bloch, 2005). Studiile disparate privind influența hormonilor perinatali asupra dispoziției afective pot fi atribuite la două teorii majore: teoria scăderii nivelului hormonal și teoria dereglării axei HPA (hipotalamic-pituitar-adrenal).

Teoria scăderii nivelului hormonal pornește de la ipoteza că scăderea nivelului de estradiol și progesteron este cauza proximală a tristeții postnatale și a depresiei postpartum la femeile vulnerabile (O’Hara, Schlechte, Lewis, & Varner, 1991; Workman, Barha, & Galea, 2012). Wisner și colab. (2002) au spus că nivelul rapid de declin al hormonilor reproductivi care se întâmplă după naștere ar putea prezice etiologia tulburării afective postpartum.

Ca urmare a nașterii, nivelele de progesteron și estrogen scad foarte rapid, întorcându-se la nivelele din timpul nașterii în numai 3 zile. Când estrogenul scade după naștere, prolactina, care a crescut în timpul sarcinii, nu mai este blocată și lactația este inițiată. Aceasta fiind suptă de către nou născut, stimulează secreția de oxitocină. Corticosteroizii plasmatici ajung la nivelul lor ridicat în timpul nașterii și scad semnificativ în următoarele 4 ore postpartum. Funcția tiroidei revine la nivelele din timpul sarcinii în aproximativ 4 săptămâni după naștere (Robinson et al., 2001). Un studiu recent din 2000 făcut de către Bloch, Schmidt, Danaceau și colab. au arătat că o parte dintre femei au o sensibilitate diferită la hormoni reproductivi, iar ca acești hormoni declanșează un episod afectiv. Autorii au concluzionat că există o implicare mare a estrogenului și progesteronului în dezvoltarea depresiei postpartum la anumite femei.

Tot mai multe date susțin însă că anormalități în activitatea axei HPA joacă un rol important atât în depresie, cât și în depresia postpartum (Meltzer-Brody, 2011). Mecanismul inferat este: estrogenul și progesteronul interacționează semnificativ cu axa HPA și poate declanșa o activitate anormală a acesteia la femeile vulnerabile. Bloch (2000) demonstrează că femeile cu depresie postpartum, deși au niveluri normale ale hormonilor reproductivi, au un răspuns atipic la modificări în nivelul estrogenului și a progesteronului. Se pare că există un subgrup de femei care au o sensibilitate diferită la hormonii reproductivi și că în cadrul acestui subgrup modificările endocrine normale relaționate cu nașterea pot declanșa un episod afectiv. Spre deosebire de teoria scăderii nivelului hormonal, această teorie biologică este congruentă cu o serie de alte date.

În primul rând, spectrul tulburărilor afective în perioada perinatală indică o vulnerabilitate aparentă a unor femei la modificări în nivelul steroizilor gonadali atât pe parcursul sarcinii, cât și după naștere. Apoi, este relația dintre depresia postpartum și sindromul disforic premenstrual (Klatzkin, Lindgren, Forneris, & Girdler, 2010; Haywood, Slade, & King, 2007; Bloch, Rotenberg, Korenc, & Klein, 2005), datele recente (Buttner, 2013) indicând chiar că sindromul disforic premenstrual este un factor de risc pentru tulburarea depresivă majoră postpatum.

În ceea ce privește factorii obstretici, aceștia sunt asociați cu complicații precum preeclampsia, hiperemesia, contracții premature cât și complicații în timpul nașterii, ca cezariană, nașterea instrumentală, nașterea prematură și o sângerare escesivă intrapartum. Dar majoritatea studiilor au arătat că nu exista o legătură majoră intre factorii obstretici și dezvoltarea unei depresii postpartum (O’Hara and Swain, 1996; Warner et al. 1996 și Forman et al., 2000; Johnstone et al., 2001).

Astfel toți factorii prezentați influențează într-un mod sau altul buna funcționare a mamei atât în perioada prenatală și postnatală, determinând apariția depresiei postpartum.

Capitolul III

Cauze și simptome în depresia postpartum

Depresia postpartum nu este o faza trecatoare, nu este intotdeauna evidenta, nu exista teste de laborator pentru depresie și apare mai frecvent decat nasterea prematura sau diabetul gestational.

Numeroase femei nu sunt constiente de instalarea depresiei postpartum, desi semnalele de alarma sunt amenintatoare: legatura dintre mama si prunc nu se sudeaza, ba mai grav, pare a se compromite, oboseala devine tot mai adanca, relatiile familiale se clatina tot mai evident, somnul este din ce in ce mai tulburat, reactiile emotionale puternice uimesc si rastoarna siguranta si rutina tihnitoare. In aceste conditii, mama are indubitabil nevoie sa inteleaga ce i se intampla, sa fie sprijinita sa-si exprime sentimentele, sa fie ascultata activ, ea are are nevoie sa fie ajutata sa isi trateze aceasta depresie severa. Interventia prompta si eficienta este obligatorie, pentru sanatatea mamei si a pruncului.

Cauzele depresie postpartum

Chiar daca nu toate cauzele sunt cunoscute, unele cercetari sustin ideea ca depresia postpartum ar fi determinata de modificari hormonale bruste, care apar dupa nastere, asociate cu o alti factori. Printre acestia:

• Un istoric al depresiilor, depresia bipolara

• Depresia prenatala din timpul sarcinii

• Avort spontan

• Nasterea cu fat mort

• Sarcina nedorita

• Statutul socioeconomic greu de acceptat

• Ajutor social scazut

• Incredere in sine scazuta

• Relatia de cuplu dizarmonioasa

• Parintele singur

• Anxietatea

• Stresul ingrijirii copilului

• Hranirea cu formula de lapte in loc de alaptat

• Probelemele de temperament ale pruncului (coleric)

• Fumatul si alcoolul

Simpomele depresie postpartum

Simptomele acestei tulburari neonatale pot surveni in primul an de la nasterea copilului si pot dura de la cateva saptamani pana la un an.

Printre acestea enumar:

• Sentimentul de coplesire

• Modificarile de dispozitie

• Lipsa energiei

• Plansul

• Iritabilitate

• Agitatia

• Furia

• Anxietatea

• Frustrarea

• Oboseala

• Melancolia

• Nemultumirea

• Tristetea

Daca simptomele enumerate nu sunt puternice si se sting in 2 saptamani, inseamna ca mama a traversat doar o perioada delicata, frecvent intalnita, denumita “baby blues”. Insa daca simptomele persista si se agraveaza, iar starea mamei este vadit din ce in ce mai proasta, este nevoie de interventie si de masuri pentru ca pe acest fond labil se instaleaza lesne depresia postpartum.

In cazul depresiei postpartum, o serie de alte simptome si-au facut loc agresiv la cateva saptamani dupa nasterea/pierderea copilului si cresc continuu, daca sunt neglijate:

• Senzatie de oboseala extrema

• Agitatie sau lentoare psihomotorie

• Pierderea continua a energiei

• Tulburari ale apetitului (anorexie sau bulimie)

• Tulburari de somn (insomnii)

• Pierderea interesului

• Instrainare

• Absenta placerii

• Plans facil, exagerat

• Dificultati de concentrare

• Lipsa de speranta

• Sentiment de gol interior

• Sentimente cu culpabilitate

• Sentiment de lipsa de valoare

• Sentiment de vinovatie

• Temeri exagerate

• Anxietate excesiva, sevara

• Ganduri despre moarte sau sinucidere

ICD-10 și DSM V

Conform ICD-10 simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in doua categorii: simptome tipice si simptome comune.

Simptomele tipice sunt reprezentate de:

– dispozitie depresiva;

– pierderea intereselor si bucuriilor;

– reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta.

Simptomele comune constau in:

– reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei;

– reducerea stimei si increderii in sine;

– idei de vinovatie si lipsa de valoare;

– viziune trista si pesimista asupra viitorului;

– ideisau acte de autovatamaresausuicid;

– somn perturbat;

– apetit alimentar diminuat

Conform DSM V criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv sunt:

– dispozitie depresiva (sau iritabilitate la copii si adolescenti);

– scadere marcata a interesului sau placerii pentru orice sau pentru cea mai mare parte a activitatilor;

– scadere sau crestere semnificativa in greutate; scadere sau crestere a apetitului alimentar;

– insomnie sau hipersomnie;

– neliniste sau lentoare psiho-motorie;

– oboseala sau pierderea energiei;

– sentimente de inutilitate sau vinovatie excesiva sau inadecvata;

– capacitate scazuta de concentrare, indecizie;

– ganduri recurente legate de moarte, ideatie suicidara recurenta fara un plan specific, tentativa suicidara sau un plan specific de suicid.

Primelor doua simptome listate li se atribuie o pondere crescuta in stabilirea diagnosticului

Capitolul IV

Efectele depresiei postpartum

Asupra mamelor

Femeile care suferă de depresie postpartum prezintă un risc mai crescut de a se apuca de fumat, de a consuma alcool sau substanțe ilicite. Deși ratele suicidului la femei în timpul nașterii și după șase săptămâni de la naștere sunt mai scăzute comparativ cu restul populației, suicidul este o cauză importantă a mortalității la mame. Un raport recent al World Health Organization asupra sănătății femeilor identifică rănile autoinduse că a doua cauză a mortalității materne în țările dezvoltate, iar suicidul rămâne o cauză importantă a morții materne în țările din lumea a doua și a treia (Fitelson, Kim, Baker, 2010).

Gânduri intruzive referitoare la rănirea accidentală sau intenționată a nou-născutului sunt comune în perioada postpartum, dar ele sunt mai frecvente și mai intruzive la mamele care suferă de depresie postpartum. Totuși mamele depresive non psihotice nu sunt susceptibile de a comite infanticid.

În interacțiunea mamă – copil

Depresia postpartum are efecte negative semnificative asupra abilității mamei de a interacționa în mod potrivit cu copilul. În continuare ne vom referi la interacțiunile timpurii de tipul jocului, comunicării verbale cu nou-născutul, cititul, cântatul, relatarea de povești, precum și la stilurile de interacțiune pe care le adoptă mamele depresive.

Efectele pe termen lung ale depresiei materne care includ probleme comportamentale, deficite cognitive, probleme fizice de sănătate, au fost atribuite de către cercetători interacțiunilor timpurii deficitare.

Într-un studiu referitor la interacțiunile timpurii dintre mamele cu depresie postpartum și copiii lor, cele care au suferit de această boală pe parcursul primelor 3 luni de viață ale copilului s-au dovedit a fi mai iritabile și ostile, mai puțin implicate, experențiau mai puține emoții și căldură, se jucau mai puțin cu bebelușii (Field, 2010). Referitor la interacțiunile de joc, s-a observat că părinții non-depresivi se implică în activități de joc față în față care includ vorbitul cu copiii, zâmbitul, imitația (Field, 2006).

Aceste interacțiuni ajută copiii în acumularea de abilități de comunicare, ca respectarea ordinii în schimbul de informații. În cazul mamelor depresive s-a observat o rată mult mai mică a acestor comportamente, ceea ce ar putea contribui la interacțiunile lor deficitare. Aceste tipuri de interacțiuni par a fi universale, nedepinzând de cultură sau statut socio-economic.

Field, într-un review din 2010, face referire la studii care menționează că mamele depresive par a avea cel puțin 2 stiluri de interacțiune, un stil intruziv, de suprastimulare, cu un nivel al controlului ridicat și un stil pasiv, de retragere și stimulare minimă. Mamele care suferă de depresie postpartum își ating copiii mult mai rar și mai lipsit de afecțiune comparativ cu mamele nondepresive. Nou-născuții mamelor depresive își petrec mai mult timp atingându-se, ceea ce ar putea compensa pentru faptul că primesc mult mai puțină atenție din acest punct de vedere din partea mamelor lor (Herrera, Reissland & Sheperd, 2004).

Mamele depresive diferă de cele sănătoase și în ceea ce privește comportamentul verbal, ele folosind propoziții mai lungi, repetiții mult mai rare, exprimă emoții negative mai des în interacțiunea cu nou-născuții, folosesc mult mai puține explicații, întrebări și fac referiri mult mai rare la comportamentul copiilor. Acest rezultat susține o altă concluzie conform căreia, mai târziu, pe la vârsta de 3 ani, copiii mamelor depresive au performanțe mai scăzute la teste de funcționare cognitiv-lingvistică (NICHD, Early Child Care Research Network, 1999).

În anumite studii s-a demonstrat că depresia postpartum prezentă la tați exacerbează efectele depresiei materne asupra problemelor comportamentale ulterioare ale copiilor, aceasta doar dacă tatăl a petrecut un timp semnificativ îngrijind copilul în timpul copilăriei timpurii. În plus, expunerea la un tată nondepresiv nu contracarează efectul depresiei postpartum materne, în ciuda faptului că tatăl a petrecut o perioadă semnificativă de timp cu copilul (Mezulis, Hyde 2004).

Asupra practicilor de hrănire, somn, vizite la medic, vaccinări

Depresia maternă crește riscul consecințelor negative legate de hrănirea nou-născutului, inclusiv rate scăzute ale inițierii și menținerii alăptării și dificultăți care apar în timpul alăptării. În țări subdezvoltate depresia postpartum a fost asociată cu malnutriție (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

În cadrul altor studii s-a remarcat faptul că mamele care prezentau simptome ale PPD erau mai susceptibile să întrerupă alăptarea după o perioadă de 4-16 săptămâni și să administreze copiilor apă, suc sau cereale ca substitute pentru laptele matern (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

S-au remarcat de asemenea probleme legate de somn la copiii ai căror mame suferă de depresie postpartum. Practicile legate de somn asociate cu depresia maternă includ poziționarea nou-născutului cu fața în jos în loc de poziția recomandată, cea a copilului cu fața în sus, întins pe spate, dormitul copilului în patul părinților, petrecerea unui timp îndelungat pentru a adormi nou-născutul, trezitul în timpul nopții mult mai des și pentru perioade mai lungi. În alte studii, copiii mamelor care prezentau simptome depresive la 4 și 8 săptămâni după naștere, plângeau des, se trezeau de 3 sau mai multe ori în timpul nopții și dormeau mai puțin de 6 ore pe zi (Field, 2010).

Depresia cronică în rândul mamelor îi expune pe copii la un risc mai mare de a dezvolta probleme comportamentale și psihopatologii ca tulburări anxioase și afective (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

Capitolul V

Tratament și intervenții

Printre tipurile de tratamente utilizate pentru această afecțiune se numără: medicația antidepresivă, intervențiile hormonale, terapia prin masaj/relaxare, consilierea nondirectivă, psihoterapia interpersonală.

Tratamentul farmaceutic

Printre cele mai folosite antidepresive se numără:

1. Antidepresive triciclice: Imipramina, Amitriptilina, Doxepina au ca indicatie principala depresia majora dar sunt mai putin recomandate din cauza efectelor adverse(sedare, hipotensiune ortostatica, tulburari urinare, constipatie).

2. Antidepresive tetraciclice: Maprotilina si Mianserina sunt mai bine tolerate si uneori au o eficacitate antidepresiva mai mare decat triciclicele.

3. Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS): Fluoxetina (Prozac), Fluvoxamina (Fevarin), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Seroxat), Citalopram (Cipramil), Escitalopram (Cipralex) sunt cele mai utilizate in prezent, cel putin la fel de eficace ca si antidepresivele triciclice, dar cu mai putine efecte adverse.

4. Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO) sunt eficienti dar rar utilizati de psihiatri din cauza precautiilor dietetice (pot determina hipertensiune arteriala) si interactiunilor medicamentoase daunatoare.

Doza optima a unui antidepresiv este cea mai mica doza eficace care da cele mai putine efecte secundare. Durata tratamentului este initial de 6-12 saptamani.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRIs) sunt de obicei prima alegere pentru tratarea depresiei postpartum. Majoritatea SSRI-urilor sunt considerate a fi sigure pentru mamele care alăptează, pentru că trec în lapte în cantități foarte mici.

Tratamentul psihofarmacologic pentru PPD este complicat de riscuri cunoscute și necunoscute ale medicației asupra laptelui matern. Există puține studii care să evalueze eficiența medicației antidepresive pentru PPD, dar dovezile existente sugerează că medicamentele folosite pentru tratamentul depresiei majore la populația generală este la fel de eficient în tratarea PPD-ului.

Toate medicamentele trec în laptele matern, deși există diferențe mari între medicamente din acest punct de vedere. Există cazuri raportate de efecte secundare la copiii hrăniți cu lapte matern în care sunt prezente medicamente antidepresive, dar avantajele alăptatului ar putea conta mai mult decât riscul expunerii nou-născutului la medicamente. Riscul pe termen lung al expunerii nou-născuților la medicație prin intermediul laptelui matern este încă necunoscut.

Referitor la intervențiile hormonale, unele studii sugerează că estrogenul poate fi un agent eficient în tratamentul și prevenția PPD-ului, dar datele sunt limitate și există considerații semnificative legate de sănătate care trebuie avute în vedere când vorbim de tratamente hormonale (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

Intervenții psihologice

O metaanaliză Cochrane a concluzionat în urma evaluării unor studii clinice controlate că tratamentele psihosociale și cele psihoterapeutice pentru depresia postpartum sunt eficiente în ameliorarea simptomelor depresive. Dintre aceste tipuri de intervenții voi prezenta în continuare psihoterapia interpersonală, psihoterapia cognitiv-comportamentală, consilierea nondirectivă.

Psihoterapia interpersonală

Acest tip de terapie este limitată în timp, dovedită empiric ca fiind eficace în tratarea depresiei. Psihoterapia interpersonală are ca țintă de intervenție relațiile interpersonale ale pacientului și este structurată pentru a-l ajuta în modificarea fie a relațiilor, fie a expectanțelor cu privire la relațiile pe care le are. Acest tip de psihoterapie a fost utilizat și pentru a trata episoade acute de depresie și ca o măsură pe termen lung de prevenție a depresiei (Stuart & O’ Hara, 1995). Pentru că este o terapie de scurtă durată, în cadrul acestui tip de intervenție se poate acoperi doar un număr limitat de probleme pe durat tratamentului.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală, în cazul depresiei postpartum se focusează pe modificarea patternurilor de gândire disfuncțională și pe realizarea de schimbări comportamentale care să mărească capacitatea de coping și să reducă distresul emoțional.

Consilierea nondirectivă

Comparate cu psihoterapia interpersonală sau terapia cognitiv-comportamentală, intervențiile psihosociale sunt nestructurate, nu au protocoale și includ consilierea nondirectivă și suportul grupului de apartenență.

Consilierea nondirectivă, cunoscută și sub numele de consiliere centrată pe persoană este bazată pe utilizarea ascultării active, empatice și non-judgemental și acordarea sprijinului și suportului necesar pentru a trece peste perioada dificilă în care se află pacientul.

Capitolul VI

Prevenția depresie postpartum

Pornind de la efectele adverse pe care depresia postnatală le are, prevenția acestei tulburări a devenit un domeniu tot mai studiat în ultimii ani.

Intervențiile preventive încorporează strategii care:

(1) reduc posibilitatea dezvoltării unei tulburări (prevenție primară),

(2) întrerup sau încetinesc progresul unei tulburări prin detecția și tratamentul ei într-o fază incipientă (prevenție secundară),

(3) încetinesc progresul unei tulburări și reduc dizabilitatea unei tulburări deja instalate (prevenție terțiară).

Particularizată pentru depresia postpartum, prevenția primară reduce vulnerabilitatea la această tulburare, prevenția secundară reduce severitatea și durata simptomelor atunci când tulburarea debutează, iar prevenția terțiară îmbunătățește funcționarea, relațiile și prognosticul pentru femeile care au această tulburare și pentru copilul lor.

Standardele pentru dezvoltarea unei intervenții preventive în cadrul depresiei postpartum ar trebui să includă:

• determinarea acurateței predictive a procedurilor de screening, astfel încât femeile vulnerabile să poată fi identificate

• conștientizarea faptului că unele proceduri de screening vor exclude unele femei care ulterior vor dezvolta depresie postpartum.

• dezvoltarea unor intervenții care sunt suficient de scurte încât să fie acceptate de pacient, dar suficient de lungi încât să aibă efecte de durată, să fie ușor friendly și să nu fie prea costisitoare.

• să evalueze rezultatele prin monitorizare regulate și follow-up

• să recunoască că lipsa complianței și că participarea activă a pacientului sunt probleme majore și că cei care nu se implică sau tind să se retragă sunt cei care sunt cel mai puternic predispuși la risc.

Evaluarea riscului pentru depresia postnatală

Identificarea timpurie a femeilor care sunt la risc pentru a dezvolta această tulburare este crucială pentru a realiza o prevenție eficace. Astfel, în absența unui instrument de screening universal validat, interviul clinic este cea mai bună strategie de identificare a femeilor eligibile pentru prevenția primară. Printre elementele cheie ale acestui interviu se numără:

– istoricul episoadelor depresive, incluzând și episoadele postpartum

– istoricul de simptome disforice premenstruale

– istoricul familial de depresie

– stresori curenți și din trecut

– inventar al suportului social disponibil, în special al acelora care sunt disponibili pentru a contribui la îngrijirea nou-născutului.

– atitudinile pacientului față de sarcină și față de schimbările de rol, precum și expectantele proprii față de sine, ca mama

Suportul social

Insuficiența suportului social este un predictor pentru simptomele depresive postpartum într-un număr variat de contexte culturale. Suportul social perceput acționează ca tampon asupra depresiei postpartum, reducând stresul perceput și crescând răspunsurile adaptative la stres. Suportul emoțional reciproc din partea unui partener joacă de asemenea un rol important. Ceea ce este însă mai puțin clar este dacă suportul social administrat profesional este eficient pentru prevenirea depresiei. Cea mai eficientă strategie însă implică învățarea femeilor să-și activeze propriile rețele sociale, mai degrabă decât a oferi suport direct.

Nutriție

Anumiți nutrienți sunt esențiali pentru biosinteza și pentru funcționarea normală a monoaminelor neurotransmițătoare. Printre aceștia, deficitele de acizi grași omega-3, de acid folic, de vitamina B12 și de vitamina D au fost asociate cu risc crescut de dezvoltare a depresiei postpartum.

Nivele scăzute ale acidului folic sunt asociate cu ocurența, severitatea și durata crescută a simptomelor depresive majore și cu răspuns scăzut la medicația antidepresivă.

Deficiența de fier este de asemenea corelată cu depresia postnatală, însă nu există studii care să indice faptul că asimilarea necesară a fierului previne instalarea tulburării.

Somnul și ritmul circadian

Tulburările de somn reprezintă unul dintre cei mai puternici predictori ai depresiei postpartum. Cauzele acestor tulburări pot surveni din dificultatea de a adormi după trezirile din timpul nopții, din oportunitățile insuficiente de sieste din timpul zilei, din factorii de mediu care contribuie la aceste probleme. Alte cauze pot fi alterările hormonale din timpul perinatal, mai exact, tulburări ale ritmului diurn de cortizol și melatonină. La fel evitarea stimulantelor înainte de culcare (cafeina, nicotina, medicamente activatoare), modificări ale mediului care să conducă spre somn (zgomot redus, lumina scăzută), învățarea și practicarea de tehnici de relaxare și self-soothing, sieste în timpul zilei.Insomnia severă din cadrul episodului depresiv estecorelată cu un risc suicidal mai crescut.

Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fără să fie însă corelat cu severitateadepresiei. Cel mai frecvent, poate apărea la începutul și finalul episodului depresiv. Ar putea fiexplicat prin faptul că suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se înscrie în ansamblulsistemului pulsional și se relaxează pe măsură ce pacientul se cufundă în depresie. Ulterior,când starea pacientului se ameliorează, sistemul pulsional se revigorează și riscul suicidalrevine pe măsura ameliorării depresiei.