Ingrijirea Pacientilor CU Sifilis

VI. CUPRINS

I. Introducere. Motivația lucrării…………………………………………………………pag. 1

II. Partea generală

Scurt istoric al sifilisului……………………………………………………..3

Epidemiologie……………………………………………………………………5

Etiologie…………………………………………………………………………..6

Morfologia Treponemei Pallidum………………………………………..6

Evoluția cronologică și stadială a infecției sifilitice………………..9

Reactivitatea imunologică………………………………………………….11

Suprainfecția…………………………………………………………………….12

Reinfecția…………………………………………………………………………12

9.Forme clinice de sifilis………………………………………………………….12

Sifilis Primar……………………………………………………………….12

Sifilis Secundar……………………………………………………………16

Sifilis Latent………………………………………………………………..20

Sifilis Terțiar……………………………………………………………….20

Sifilis Congenital…………………………………………………………22

10. Serologia în sifilis……………………………………………………………..25

11. Tratamentul sifilisului………………………………………………………..34

12. Accidente și incidente ale penicilinoterapiei…………………………47

13. Prevenire. Protejare ……………………………………………………………

III. Partea specială

Rolul asistentei medicale …………………………………………………………………

Cazuri clinice………………………………………………………………………………….

IV.Concluzii ……………………………………………………………………………………………..

V. Bibliografie………………………………………………………………………………………….

76 pagini

=== ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU SIFILIS ===

I. INTRODUCERE

Cu toții contractăm diferite boli intr-un moment sau altul al vieții, din cauza neglijenței noastre sau a altora : răceli, guturai, pojar, etc. Infecțiile cu Transmitere Sexuală, spre deosebire de primele, reprezinta urmarea neglijenței noastre … și nu numai.

Inițial expresia "boală venerică" desemna atât infecția sifilitică cât si cea gonoreică, considerate ca fiind o singură afecțiune. În timp s-a descoperit că sunt două afecțiuni diferite și s-au descoperit și alte boli (peste 20) ce pot fi transmise pe cale sexuală. Infecțiile cu Transmitere Sexuală (ITS) sunt afecțiuni ale căror agenți patogeni se transmit prin contactul direct cu zona infectată sau prin fluidele infectate ale corpului – secreții vaginale, spermă, sânge. Termenul este folosit pentru a desemna afecțiunile infecțioase transmise, in principal, prin act sexual vaginal, oral sau anal și ale căror simptome se localizează, în special, în zona genitală. Spun că sunt transmise "în principal" prin act sexual fiindcă pot fi transmise, dar într-o măsură mai mică, și pe alte căi – contactul cu zona infectată, contactul cu obiecte infectate sau de la mamă la făt și spun că simptomele se localizează "în special" în zona genitală fiindcă pot fi localizate și în alte zone cum ar fi zona bucală, gâtul, ochii.

Sifilisul (luesul), una dintre cele mai grave boli venerice este o boala complexă cu evoluție cronică și cu complicații foarte grave, mergând până la moarte. In trecut a făcut foarte multe victime,dar la ora actuală se poate trata si vindeca. Oricum, este de preferat să nu o contractezi.[2]

I.1.MOTIVAȚIA LUCRÃRII

Sifilisul este o boală infecțioasă cu transmitere sexuală în majoritatea cazurilor, fiind produsă de Treponema Pallidum.

Constituie principala boală venerică cu care a fost confruntată omenirea și este încă una din importantele probleme ale medicinii moderne.

Interesul pentru sifilis se menține din mai multe motive:

Capacitatea acestei boli de a produce epidemii prin contagiozitate crescută chiar și în condițiile unei morbidități scăzute.

Imposibilitatea eradicării ei și menținerea unei morbidități staționare, dar cu posibilitatea apariției la cea mai mică scădere a vigilenței de noi epidemii.

Repercursiunile infecției luetice asupra individului la care produce după mai mulți ani de evoluție leziuni ireversibile ale sistemului nervos (paralizia generală progresivă, tabesul), și ale aparatului cardio – vascular.

Posibilitatea transmiterii infecției și pe cale neveneriană, în special la descendenți, cu consecințe catastrofale asupra produsului de concepție.

Ușurința cu care boala poate fii transmisă dintr-o tară în alta, în epoca modernă.[20]

Lucrarea ce urmează a fi expusă este o tentativă de contribuție la evidențierea unor aspecte actuale ale epidemiologiei, clinicii si tratamentului sifilisului, sublinierea importanței penicilinei în tratamentul actual, conform noilor scheme elaborate de Ministerul Sănătății.

Tema aleasă reprezintă un deosebit interes pentru venerologie deoarece pe baza noilor cunoștințe acumulate se pot aprecia – stadiul actual al infecției luetice în județul Brașov și formele clinice, pentru a intervenii cu o terapie adecvată. Datele clinice sunt bogate si detaliate, susținute de teste de laborator, iar mijloacele terapeutice țintite și moderne.

Atât pe plan mondial, cât și în țara noastră, problematica sifilisului în venerologie, este departe de a fi rezolvată rămânând un capitol deschis.[7]

II. PARTEA GENERALA

II.1. SCURT ISTORIC AL SIFILISULUI

În legătură cu istoricul sifilisului, pe continentul nostru există două teorii privind proveniența acestora:

teoria columbiană – conform căreia boala a fost importată de către marinarii lui Cristofor Columb, infestați de indigenii din insula Haiti în secolul XV.[3]

teoria precolumbiană – conform căreia boala a existat și în Asia cu 3000 ani înaintea erei noastre, producând periodic epidemii. Una dintre epidemii a coincis cu descoperirea Americii și s-a atribuit originea bolii acestui continent.

Originea Americană a sifilisului a fost susținută prima dată în 1935 de către J. Astruc.[12]

Boala avea un caracter mult deosebit de cel actual, fiind vorba de primul contact între un microorganism nou și un macroorganism nepregătit, îmbrăcând aspectul unui sindrom infecțios febril acut, grav, cu un tablou cutaneo – visceral foarte poliform și impresionant, mai ales prin letalitatea foarte ridicată și potențialul epidemiologic deosebit. Cadrul social, economic și istoric al Evului Mediu s-a dovedit propice extinderii sifilisului în întreaga Europa. Intr-o perioadă relativ scurtă ignoranța, misticismul, foametea, prostituția, războaiele și sărăcia au jucat un rol decisiv în răspândirea acestui flagel social.[4]

În tara noastră sifilisul a fost semnalat în Transilvania, în jurul anului 1501 sub numele de „boala franceză” (prof.Bologa).[13]

Medicii au observat că este vorba de o boală contagioasă care poate atinge orice organ și poate fi transmisă succesorilor, dar mult timp a fost confundată cu șancrul moale și cu blenoragia.

Secolul XIX a adus prin contribuția școlii franceze (Richard si Fournier), descrieri clinice surprinzător de ample și de exacte deși confuzia cu blenoragia a persistat foarte mult timp. Richard descrie foarte amănunțit șancrul îndurat și adenopatia satelită precum și manifestările eruptive ale perioadei secundare. Fournier a descris leziunile cutaneo – mucoase și viscerale ale bolii, sifilisul congenital, și a arătat natura sifilitică a paraliziei generale progresive.[3]

În 1903 Mecinokov și Roux dovedesc originea infecțioasă a bolii prin inoculare la maimuță.[5]

După doi ani, în 1905 Schaudin și Hoffmann evidențiază agentul patogen al sifilisului, Treponema Pallidum iar în 1906 Wassermann pune la punct metoda serologică de diagnostic (RBW) care îi poartă numele.

În 1910 Ebsich introduce tratamentul cu arsen al sifilisului, iar în 1921 Levaditi introduce tratamentul cu bismut.

În 1943 Mahoney dovedește efectul terapeutic extraordinar al Penicilinei asupra spirochetei.

Perioada ultimilor 4 – 5 decenii a însemnat pentru sifilografie un salt calitativ remarcabil mai ales in domeniul diagnosticului sero – imunologic, al tratamentului cu penicilină și în consecință al posibilităților de profilaxie și combatere specifică.[3]

II.2. EPIDEMIOLOGIE

Sifilisul este o boală cu transmitere sexuală în proporție de peste 95%. Pentru realizarea infecției este nevoie de existenta unor soluții de continuitate la nivelul mucoasei genitale, care chiar microscopic fiind, permit trecerea treponemelor spre mediile tisulare profunde. Date din domeniul sifilisului experimental arată capacitatea trepoanemelor de a traversa chiar și mucoasa genitală aparent intactă după simpla depunere pe suprafața ei a unui material infectant.

Alți factori care condiționează infecția sunt:

numărul de germeni din leziuni

durata contactului cu leziunile infectate

numărul de expuneri

tipul de activitate sexuală

morfologia și distribuția leziunilor la partenerul bolnav[2]

Cele mai contagioase sunt leziunile erozive din perioada secundară, apoi sifilomul primar, în timp ce rozeolele sunt contagioase doar dacă s-au erodat printr-un traumatism. Leziunile cutaneo – mucoase terțiare sunt foarte puțin contagioase.

Majoritatea infecțiilor sifilitice sunt achiziționate prin contact sexual direct cu o persoană infectată, aflată în stadiul timpuriu de boală. Există risc de transmitere în timpul sifilisului primar, secundar și latent recent dar nu și tardiv. Un pacient cu sifilis este cel mai infectant în primii 1-2 ani de infecție, cu o scădere de infecțiozitate după aceasta perioadă. Sifilisul secundar este cel mai contagios datorita numărului mare și variat de leziuni prezente. Riscul îmbolnăvirii cu sifilis de la un partener infectat creste de la 10% la 60% dacă acesta se află în stadiul secundar al bolii. Ca o regulă generală, o treime din indivizii cu o singură expunere la un sifilis recent se va infecta.

Transmiterea bolii se poate realiza și prin contact extragenital (sărut, mușcătura, supt), sau infecția sifilitică poate avea caracter profesional (ginecologi, stomatologi, dermatologi, chirurgi), cu poartă de intrare la nivelul mâinilor.[3 ,6]

Contaminarea indirectă prin obiecte contaminate deși posibilă este extrem de rară.

Infecția prin transfuzii de sânge este de asemenea citată.[13]

Contagiozitatea umorilor și a produselor de secreție (lacrimi, saliva, secreție nazală și sudorală, spermă, urină, lapte) este improbabilă cu excepția existentei în imediata vecinătate a unor focare lezionale active. Laptele și sperma bolnavilor cu sifilis secundar sunt contagioase.

Răspândirea bolii este favorizată de: aglomerările urbane, centre industriale și turistice, porturile care oferă condiții epidemiologice favorabile. În rândul factorilor epidemiologici care condiționează nivelul de morbiditate ar fi de menționat: prostituția, homosexualitatea, precocitatea activității sexuale la tineri, consumul de droguri, profesia (șoferi, marinari, personal din industria hotelieră și turistică).

Epidemiologia sifilisului în ansamblu se desfășoară în cadrul unui „macrocontext” social, economic și de civilizație, precum și al unui „microcontext” legat de factori individuali: comportament sexual al individului, mentalitate, nivelul de educație și cultură.[1]

II.3. ETIOLOGIE

În sistematica generală a bacteriilor (Schizomycaetes) agentul patogen al sifilisului face parte din ordinul Spirochaetales, familia Treponemaceae, genul Treponema, specia Treponema Pallidum (sinonim Spirochaeta Pallida).[7]

II.4. MORFOLOGIA TREPONEMEI PALLIDUM

FORMA GENERLA este a unei spire foarte fine cu o lungime variabilă de 6 – 15 μm și o grosime de 0,2 – 5m. Spirele sunt în număr de 6 – 24 și au o dispoziție foarte regulată atât ca intervalul între ele, cât și ca înălțime. Dispoziția spiralată nu se pierde după moartea treponemei. Forma treponemelor este în general rectilinie, dar poate prezenta și forme atipice.[4,5]

STRUCTURA corpului Spirochetian a fost aprofundată prin intermediul microsporiei electronice de către Leifson, Lepsen, Bradfield. Cercetările efectuate au arătat ca Treponema Pallidum are următoarea structură:

O membrană externă sau capsulară mai densă

O membrană internă care delimitează corpul celular și este de natură glicoproteică (formată din muraină).

Ambele membrane sunt structurate la randul lor în câte trei foițe distincte dar solidare.

Aparatul locomotor situat între cele două membrane, format din două fascicule fibrilare care se desfășoară spiralat de la un capăt la altul al corpului bacterian

Citoplasma ce conține ribozomi și vacuole

Un nucleu alungit situat în zona centrală a corpului celular [21]

MOBILITATEA treponemei este caracteristică și are importanța diagnostică. Se pot identifica trei tipuri de mișcări:

de lateralitate cu caracter de pendulare

helicoidal, de înșurubare sau de tirbușon

de translație sedimentară asemanatoare cu serpentine sau cu mișcările omizilor.[4, 13]

Spirochetele nepatogene care au în general spire mai grosolane și inegale fac mișcări bruște, neașteptate, de zvâcnire. [1]

DIVIZIUNEA treponemelor se face transversal, la intervale de aproximativ 35 – 37 ore.

CULTIVAREA treponemelor patogene nu reușește nici pe mediile obișnuite, nici pe cele speciale. Germenul este anaerob, iar singurul mod de a menține în viață treponemele patogene este pasajul repetat la animal (pe testicul de iepure).[1]

REZISTENȚA treponemelor la căldură, uscare și antisepticele uzuale (săpun) este foarte scăzută, în schimb rezistă îndelungat (săptămâni, luni) chiar la temperaturi foarte joase.[7]

EVIDENȚIEREA treponemelor se realizează prin mai multe metode:

1.Ultramicroscopia: (microscopia în câmp întunecat) – se examinează serozitatea leziunilor sau aspiratul de la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Treponemele apar albe, strălucitoare, cu mișcările lor caracteristice.[13] Leziunile sifilitice care se pretează optim la acest simplu și expeditiv diagnostic microbiologic sunt: șancrul primar, papule secundare cutaneo – mucoase erodate, condiloame late, eroziuni secundare bucale și mult mai puțin gomele și tuberculi terțiari exulcerați. [1,13]

2.Colorația Giemsa: treponemele au nuanță roșie – palidă, pe frotiuri (metoda Fontana – Tribondeau) sau pe secțiuni histologice (metoda Lavaditti).

3.Impregnare argentică: treponemele apar negre pe fond gălbui.

4.Colorația cu roșu de Congo: treponemele apar albe, refringente pe fond roșu.

5.Colorația cu tuș de China: treponemele apar albe, refringente pe fond negru [7,]

6.Microscopia cu contrast de fază: permite studiul microorganismelor vii, mobile, precum și structura sa internă, fiind superioară ultramicroscipiei.

7.Microscopia electronică: evidentiaza din interior spre exterior protoplastul invaginat de o membrană citoplasmatică, filamentul axial și peretele celular.[3]

II.5. EVOLUȚIA CRONOLOGICĂ ȘI STADIALĂ A INFECȚIEI SIFILITICE

Sunt puține boli care urmează un parcurs evolutiv atât de liniar și eșalonat în etape evolutive cum este infecția sifilitică (ca o „tragedie cu acte antracte” – Fournier, sec.XX).

Din momentul contaminării începe prima etapă a bolii, perioada de incubație cu o durată de 20 – 24 zile. Deviațiile de la acest interval sunt posibile cu 2 – 4 zile în plus sau în minus chiar în condițiile normale deși în mod clasic cifra de 21 de zile este considerată incubația fixă a sifilisului. Prelungirea incubației peste 30 zile poate fi semnul unor tratamente antibiotice prost conduse sau incomplete.

Spirochetele dispar rapid în câteva minute de la nivelul soluției de continuitate tegumentară sau mucoasa prin care au pătruns. Ele se cantonează și probabil se multiplică în mod foarte discret în structurile dermice vasculare conjunctive și limfatice subiacente locului de pătrundere, de unde pot fi antrenate lent si progresiv prin circulația limfatică în stațiile ganglionare regionale imediate. Se descrie perioadei de incubație o „etapă biologică” (primele 10zile) în care sunt puse în acțiune mijloace nespecifice de apărare tisulară ale organismului și în care asistăm la o scădere specifică a numărului de spirochete, iar apoi o „etapă histologică” în care virulența agentului patogen începe să se manifeste prin modificări tisulare de tipul endotelitei capilare și al infiltratelor limfo – plasmocitare perisvasculare.

La sfârșitul perioadei de incubație leziunea histologică ia amploare și câștigă expresie clinică prin aparitia la locul de pătrundere a treponemelor a unei leziuni erozive specifice denumită sifilom primar. Astfel începe prima perioadă clinică a bolii – sifilisul primar.[1]

La momentul apariției leziunii primare, spirochetele se multiplică intens la acest nivel și difuzează constant spre stația ganglionară satelită. Ganglionii limfatici regionali constituie o barieră eficientă în calea dispersiei treponemelor în organism ceea ce face ca sifilisul primar să fie practic o „boală locală”. Reacția histologică a ganglionilor limfatici va furniza în circa 8 – 10 zile de la instalarea sifilomului un nou element clinic și anume: adenopatia satelită (în imensa majoritate a cazurilor cu localizare inghinală).

Leziunea primară „instalată” clinic persistă aproximativ 6 – 7 săptămâni după care se epitelizează integral fără tratament.

Din punct de vedere imunobiologic în perioada persistenței clinice a sifilomului se înregistrează un eveniment de certă semnificație teoretică și practică: pozitivarea reacțiilor serologice în jurul zilei de 42 – 45 de la contaminare (sfârșitul săptămânii a treia a sifilomului primar).

Interpretarea acestui fenomen seroimunologic este „a scăpării” în circulația generală peste barajul ganglionar a unui număr foarte redus de treponeme, insuficiente de a da starea de boală, dar suficiente pentru e reprezenta un stimul antigenic fața de care se realizează răspunsul imunologic cu apariția de anticorpi, concretizat prin seroreacțiile uzuale pozitive. Acest element împarte sifilisul primar într-o perioadă seronegativă până în ziua 42 și o a doua perioadă seropozitivă ce îi succede.[4]

După vindecarea spontană a sifilomului asistăm la o perioadă clinic asimptomatică, dar cu reacții serologice pozitive.

Intervalul de timp care urmează după epitelizarea sifilomului primar (ziua 65 – 75) a fost denumit și a doua incubație a bolii (latența postprimară) care pregătește generalizarea afecțiunii și are o durată de aproximativ două săptămâni.[1]

Apoi în mod brusc, în plină sănătate aparentă se instalează o simptomatologie cu alură infecțioasă acută: febră, cefalee, dureri musculo–articulare, stare generală alterată, transpirații nocturne, astenie, imediat acompaniată de o erupție cutanată de tip congestiv–macular (rozeole), abundentă spontan rezolutivă după 2–3 săptămâni. Aceste simptome generale și cutanate marchează intrarea în a doua perioadă evolutivă a sifilisului–expresie a unei masive septicemii spirochetiene; faza sifilisului secundar „de prima izbucnire”.

În acest prim puseu evolutiv al perioadei secundare se vindecă fără intervenție terapeutică în 1 – 3 săptămâni. Se intră din nou într-o perioadă de latență clinică în care nu găsim decât reacții serologice intens pozitive și o micropoliadenopatie neinflamatorie și care poate dura de la câteva săptămâni la 2 – 4 luni. Invariabil însă ne va urma un nou puseu eruptiv fie de același tip clinic (rozeolic), fie papulos care de asemenea se va stinge clinic de la sine intrându-se într-o nouă perioadă de latență.

Succesiunea puseelor eruptive intercalate de perioade de latență de săptămâni sau luni este caracteristică perioadei secundare a cărei durată totală se poate extinde la 2–5 ani.

Sifilisul latent recent cuprinde toate perioadele de latență din primii doi ani de infecție.

Urmează o lungă perioadă foarte înșelătoare de vindecare clinică aparentă cu durată apreciată la 10–20 ani în care reacțiile serologice diminuează în intensitate, iar clinic nu găsim argumente lezionale manifeste. Această perioadă se încadrează în sifilisul latent tardiv constituind perioada de pregătire a viscero–organopatiilor.[5]

Cândva în această perioadă apar insidios sau într-un timp scurt leziuni cutante, mucoase, osteoarticulare, viscerale, nervoase, compuse din gome și tuberculi, puține numeric și foarte sărace în treponeme, cu caracter distructiv, ireversibil, alcătuind faza finală a infecției: sifilisul terțiar.[3]

Astfel conturată, infecția sifilitică se prezintă inițial ca o boală localizată, apoi rapid loco–regională, iar in timp generalizată, cu o evoluție ondulată, imunologic condiționată, pentru ca în final jocul între imunitate și alergie, și prin tropismul agentului patogen pentru anumite organe și sisteme să redevină aparent o boală localizată.

Această împărțire prea schematică în sifilis primar, secundar și terțiar tinde să nu mai fie acceptată de unii autori (Rock s.a.) și chiar OMS propune o altă împărțire a infecției sifilitice pe criterii nu numai clinice ci mai ales imunologice și epidemiologice.

OMS propune clasificarea sifilisului în sifilis recent (primii doi ani de evoluție) și sifilis tardiv (cu peste doi ani de evoluție).

II.6. REACTIVITATE IMUNOLOGICĂ

Este esențială în fiziopatologia și evoluția sifilisului. După afluxul inițial de neutrofile la locul infecției și macrofage, intră in acțiune mecanismele imunologice, umorale și celulare. Răspunsul umoral predomină în sifilisul secundar, dar anticorpii nu sunt capabili să producă eradicarea treponemelor.

Infecția sifilitică mai imprimă organismului o stare particulară de alergie. Imunitatea și alergia sunt maxime în sifilisul terțiar (gomele sunt considerate vasculite granulomatoase cu necroza distructivă și fibroză corespunzând mai mult unui fenomen alergic decât infecțios).

Imunitatea antitreponemică este variabil evolutivă, incompletă și limitată în timp, dispărând la 10 – 12 luni de la vindecare.[9]

II.7. SUPRAINFECȚIA

Este o nouă infecție cu treponeme în timpul evoluției sifilisului. Bolnavul va dezvolta leziuni corespunzătoare stadiului bolii în care se află.[4]

II.8. REINFECȚIA

Reprezintă o nouă infecție la un bolnav vindecat de sifilis. El va face un nou sifilis primar.[4]

II.9. FORME CLINIE DE SIFILIS

II.9.1. SIFILISUL PRIMAR

Caracteristicile perioadei primare sunt: șancrul sifilitic și adenopatia satelită.

II.9.1.1.ȘANCRUL SIFILITIC (șancrul dur, sifilom primar) este manifestarea inițială cutanată sau mucoasă a sifilisului care apare la locul de inoculare al treponemelor.

Se disting patru etape în evoluția șancrului sifilitic:

Perioada de început cu durată de 3 – 4 zile când șancrul sifilitic apare pe piele ca o pată roșie cât o gămălie de ac, iar pe mucoase și semimucoase ca o eroziune rotund-ovalară de circa doi milimetri diametru, cu suprafața netedă, de culoare roșie, bine delimitată, neîndurată. Diagnosticul este posibil doar ultramicroscopic.[4,13]

Perioada de creștere: după 2 – 3 zile leziunile de pe piele încep să crească ajungând la dimensiuni de aproximativ 5 mm, suprafața se erodează, culoarea devine roșiatică închis, iar leziunile mucoase devin mai bine definite.[14]

Perioada de stare: după 8 – 12 zile de la apariția sifilomului leziunea capătă caractere speciale:

Forma: rotund – ovalară, net circumscrisă, ca și trasă cu compasul.

Dimensiunea: variabilă de la 5 mm la 1 – 1,5 cm în diametru.

Culoarea: roșie închisă, musculară (a cărnii crude).

Marginile: se pierd pe nesimțite în țesuturile sănătoase.

Suprafața: netedă, curată, fără supurație, acoperită de o serozitate clară care uscându-se îi conferă un luciu special.

Baza: indurată, nodulară sau lamelară, (pergamentoasă sau foliacee), se oprește brusc la marginile șancrului. Apare la câteva zile după apariția șancrului și poate dura încă 2 – 3 luni după cicatrizarea șancrului.

Leziunea este erozivă, superficială, nedureroasă, nepruriginoasă, neinflamatorie, uneori emanând un miros dulceag caracteristic.[14]

Perioada de reparație: epidermizarea șancrului se realizează spontan după 4 – 6 săptămâni de la periferie spre centru, rămânând doar o pată roșiatică sau pigmentată ce va dispare fără urmă. Dacă leziunea a fost profundă va rămâne o cicatrice ușor deprimată, rotundă, pigmentată total sau numai periferic.[13]

Șancrul tipic este întâlnit în numai 50% din cazuri, în rest poate fi vorba de șancru atipic:

prin localizare: 7% șancre extragenitale; extremitatea cefalică (buze, limbă, amigdale, gingii, bărbie, obraz); perigenital (regiunea pubiană, coapse, regiunea ano–rectală); alte zone (degete, braț, mamele).

Localizarea genitală (93%) poate fi:

la bărbați: în șancrul balano-prepuțial, pe gland, prepuț, teaca penisului, meat, ano-rectal

la femei: pe labiile mari și mici, clitoris, pe pragul vaginal, în vagin, pe colul uterin,

prin dimensiuni: șancrul pitic (frecvent parafrenular),șancru gigant:

după aspectul clinic: șancru difteroid, hipertrofic, crustos, fisurat

după profunzime: șancru ulceros, gangrenos

după număr: șancre multiple, simultane sau succesive [7,13,14]

COMPLICAȚIILE ȘANCRULUI SIFILITIC:

Fimoza,

Parafimoza,

Gangrena,

Fagedeneismul,

Șancrul mixt (inoculare simultană a spirochetelor și bacilului Ducrey),

Limfangita dorsală a penisului,

Elefantiazisul penian și scrotal,

Edemul labiilor mari și mici.[7]

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL SIFILISULUI PRIMAR:

Șancrul moale,

Șancrul scabios,

Eroziuni posttraumatice,

Herpes genital,

Balanita erozivă circinată,

Epiteliom spinocelular,

Sifilide secundare,

Afte genitale,

Șancrul granulomatos,

Eritem polimorf bulos,

Ulcerații tuberculoase, etc…[1, 13]

Șancrul sifilitic lipsește în următoarele situații: (sifilis decapitat)

Infecție paucispirochetică,

Infecție prin transfuzii de sânge de la un bolnav cu sifilis primar seropozitiv sau secundar florid,

Tratament incomplet cu antibiotice în perioada de incubație,

În sifilisul congenital,

În herpes genital sau condiloamele acuminate ce pot fi poartă de intrare fără a suferii modificări vizibile.[9]

II.9.1.2. ADENOPATIA SATELITĂ:

Apare la 7 – 8 zile obligatoriu după constituirea șancrului și are următoarele caractere:

Regională,

Poliganglionară, rar monoganglionară,

Inegală (un ganglion central este mărit în volum, iar în jurul său se dispun ganglionii de talie mică: aspect de „cloșcă cu pui”),

Bilaterală, rar unilaterală,

Cu ganglionii măriți în volum: cât o cireașă, nucă sau alună,

Mobilă față de planurile superficiale și profunde,

Nedureroasă,

Aflegmazică,

Spontan rezolutivă în aproxomativ 2-4-6 luni.[13]

II.9.2. SIFILISUL SECUNDAR

Survine la 42 de zile de la apariția sifilisului primar sau la 63-65 de zile de la contactul infectant și se datorează septicemiei treponemice.

Brusc, în plină sănătate, se instalează a doua perioadă în evoluția sifilisului prin fenomene clinice, de o mare variabilitate încadrate în două categorii:

II.9.2.1. Manifestări cuatneo-mucoase și ale fanerelor

Totalitatea manifestărilor cutaneo-mucoase din această perioadă care se întinde pe 2 ani, poartă denumirea generică de sifilide secundare: generalizate, superficiale, nepruriginoase, spontan rezolutive și cu tendința de recidivă. Prin jocul imunității, alergiei și prin însăși biologia treponemelor, ele au o mare variabilitate morfologică.[13]

Leziunile cutanate în funcție de aspectul clinic și de ordinea apariției sunt:

Sifilide eritematoase (rozeola sifilitică), macule rotund ovare, roz pale (ca floarea de piersic), cu margini imprecis delimitate, diametrul de 5-10 mm, ce dispar la presiune, nepruriginoase, localizate electiv pe trunchi îndeosebi pe flancuri, fața posterioară a axilelor, fețele laterale ale toracelui. Durează 2-4 săptămâni și dispar spontan. Sunt primele manifestări cutanate ale sifilisului secundar.

La un interval variabil de la prima izbucnire (2 săptămâni -2 luni), apare un nou puseu eruptiv, dar cu modificarea rozeolelor: devin mai mari (3-4 cm în diametru) și mai puțin numeroase; aceste caractere menținându-se și la următoarele pusee eruptive.[13]

Diagnosticul diferențial se face cu:

exanteme din boli eruptive; alte exanteme virale

toxidermii (rozeola medicamentoasă)

pitiriazis verzicolor

pitiriazis rozat Gibert [1,6]

Sifilide papuloase: apar între 4-12 luni de la infecție și uneori se intrică cu rozeola.

a) Sifilide papuloase lenticulare (cele mai obișnuite) sunt: papule reliefate, hemisferice, cu diametru de 3 – 10 mm, de culoare roșie arămie, infiltrate dure la palpare, indolore, acoperite de o scuamă ce se dezlipește central rămânând numai la periferie (gulerașul lui Biett), diseminate inclusiv pe față, gât,palme, plante.

După aspectul clinic s-au descris mai mult forme particulare de sifilide papuloase.

b) Sifilide papulo – scumoase: frecvent pe frunte, realizând „coroana venerei”, dar și în palme și planta. Uneori au aspect psoriaziform.

c) Sifilide papulo – erozive, la nivelul pliurilor

d) Sifilide papuloase seboreice – situate pe zonele seboreice

e) Sifilide papulo – hipertrofice (condiloma lată sau plată): papule moi, mari, infiltrate, rotunde, plate, izolate sau sufluate, acoperite de o secreție purulentă, urât mirositoare cu aspect slăninos, localizate genital, perineal și perianal.

f) Sifilide papulo – crustoase: papule arămii acoperite de cruste gălbui îndeosebi pe față, zonele păroase.

g) Sifilide papulo – pustuloase (sifilide acneiforme, varioliforme, variceliforme).

Alte sifilide papuloase:

Sifilide foliculare la alcoolici cu realizare pe extremități

Sifilide lichenoide

Sifilide fisurate

Sifilide vegetante

Sifilide pigmentare: apar tardive între 6 și 10 luni de la infecție și iau aspectul leucomelanodermii localizată la nivelul gâtului: „colierul Venerei”, formează o rețea hiperpigmentată, intricată cu zone acromice ca urmare a unor tulburări de pigmentare post – rozeolă.[2,50]

Sifilide ulceroase, sunt ulcerații superficiale sau profunde situate pe trunchi și membrele inferioare acoperite de cruste hematice asemănătoare ectimelor („sifilide ectimatoase”) au pronostic grav putând fi expresia clinică a co – infecției ci HIV. Dacă apar din primul an al infecției constituie erupția sifilitică, forma de sifilis malign.

Manifestările mucoasei sunt prezente la aproximativ jumătate din cazuri, localizate frecvent la nivel bucal și genital. Cuprind cinci varietăți de contagiozitate maximă:

Sifilide eritematoase:

pe stâlpii amigdalieni, amigdale, istm, luetă, mucoasa laringiană

sunt macule de culoare roșu închis ce pot conflua

s-a descris angina luetică

Sifilide erozive:

apar pe limbă prin depapilarea mucoasei, (plăci „în livadă cosită”)

amigdale, mucoasa jugală: mici pierderi de substanță acoperite de depozite cenușii, dureroase

Sifilide papulo – erozive

Sifilide papulo – hipertrofice:

(condiloma lată) – în zona genitală, la nivelul marilor pliuri

Sifilide ulceroase[13]

Leziuni ale părului – se exprimă prin alopecie reversibilă difuză sau în luminișuri și apar între lunile 3 – 8 de evoluție a bolii. Alopecia poate interesa și sprâncenele, (alopecia porțiunii externe „semnul omnibuzului”), genele sau barba.

Interesarea unghiilor – este rară și se manifestă prin onixis (eroziuni punctate, pahionochie, atrofie unghială, koilonichie) sau/și perinixis sifilitic.[9

II.9.2.2. Manifestările sistematice

Sunt explicate de septicemia treponemică. La 25% din cazurile de sifilis secundar, puseurile eruptive sunt însoțite de fenomene generale:

febra, cefalee (predominant nocturnă și rezistentă la antialgice), astenie, alterarea stării generale, dureri osoase (stern, tibie), nevralgii intercostali, sciatic, plex brahial), insomnie, transpirații nocturne.[1,13]

Poliadenopatia este mobilă, fermă, nedureroasă, rezolutivă, cu ganglioni mici cât un bob de mazăre, și localizați la nivel latero – cervical, suboccipital, axilar, epitrohlean.

Manifestări viscerale sunt rare și constau în:

splenomegalie moderată

hepatită luetică cu icter apiretic

manifestări neurologice: reacție meningeană, leziuni ale nervilor cranieni, anomalii ale LCR

manifestări oculare: keratină, irită, cervicită, nevrită optică

manifestări renale: albuminurie pasageră sau chiar nefrită parenchimatoasă.[9,13]

Modificări sangvive:

anemie

leucocitoză cu limfopenie

creșterea VSH [13]

Sifilis malign precoce:

Este o formă particulară și rară de sifilis secundar, denumită astfel datorită profunzimii și extinderii leziunilor și evoluției pe un teren tarat (cașectici, imunodeprimați, cei cu infecție HIV). Se manifestă cu leziuni foarte numeroase, poliforme, mai ales sifilide papulo-ulceroase de dimensiuni mari.[1]

II.9.3. SIFILIS LATENT

Sifilisul latent include toate cazurile clinic asimptomatice cu reacții serologice pozitive. Poate fi un sifilis latent recent (primii doi ani de la infecție) sau latent (după doi ani de la infecție). Când nu există date asupra vechimii infecției se folosește termenul de latentă nedeterminată.

Un sifilis serologic confirmat poate fi considerat latent numai după:

anamneză: au existat leziuni, tratamente antibiotice, alte boli cu transmitere sexuală, sifilis la partener.

examen fizic: cicatrici, adenopatie, leziuni reziduale, leucomelanodermie.

bilanț cardio-vascular: EKG, ecografie cardiacă, radiografie toracică

bilanț neurogologic: examen neurologic, examinare LCR

bilanț oftamologic: fund de ochi, reflex fotomotor.[14]

II.9.4. SIFILIS TERȚIAR

Apare la 16% din cazurile de sifilis netratat. După stingerea perioadei secundare urmează o perioadă de liniște aparentă (1-20 ani) în cursul căreia infecția specifică persistă în organism.

Leziunile sunt: puține, profunde, distructive, nedureroase, sărace în treponeme, au nuanță roșie-arămie și sunt de două categorii: sifilide tuberculoase și gome sifilitice.[14]

Sifilide tuberculoase (nudulare) apar în medie după 4 ani de la infectare, și au ca leziune elementară nodulul sifilitic cu diametrul de 3-5 mm, rotund, dur, roșu-arămiu, localizat pe față, scalp, trunchi și membre, profund intradermic.

După evoluție sunt uscate sau ulcerate și se vindecă cu cicatrici depigmentate. Pot fi diseminate sau grupate (inelar, arciform, în „în împușcătură de alice”).

Complicații: infecția, fagedenismul.

Diagnostic diferențial: lupus tuberculos, lepra, leishmanitoza cutanată.[4]

Goma sifilidică: este o formațiune tumorală hipodermică cu diametrul de 2-4 cm, localizat oriunde, predominant pe membrele inferioare și cu evoluție stadială: cruditate, ramolire, ulcerație, cicatrizare. Gomele pot fi unice sau multiple, izolate sau confluate. Întreaga evoluție durează 3-4 luni, lăsând o cicatrice regulată.

Eritemul sifilitic terțiar: este forma cea mai atenuantă de sifilis terțiar.

Sifilidele secundo-terțiare: cuprinde sifilidele tuberculoase și ulcero-crustoase generalizate.[1,7]

II.9.4.1. Manifestări la nivelul mucoaselor

În special la nivelul mucoasei bucale cuprind gomele și mai rar sifilidele tuberculoase, (predominant la nivelul buzelor).

Ulcerațiile necrotice, (gomele) distrug lueta, palatul dur și moale, amigdalele și limba.

Glositele terțiare au trei aspecte: ulceroase, scleroase și sclerogomoase.[5,7]

II.9.4.2. Leziuni osoase

Pot interesa orice os, predominant tibia, oasele antebrațului, stern și claviculă. Se descriu două aspecte anatomo-clinice:

osteoperiostita plastică a oaselor lungi cu deformarea acestora, ex. tibie în iatagan

osteoperiostita și osteomielita gomoasă mai frecventă la oasele craniului, dentiției, nasului cu efect distructiv, (nas în șa, în lornietă, în cioc de papagal). Gomele se pot deschide la suprafața pielii sau în canalul medular.[1,9,13,14]

II.9.4.3. Manifestări viscerale – pot interesa:

aparat cardio – vascular: anevrism aortic, coronarită, miocardită, afectarea valvulelor aortice, aortita.

sistemul nervos: în sifilis meningo – vascular și sifilis parenchimatos, în tabes și paralizie generală progresivă.

ficatul (hepatita gomoasă), ochii, tubul digestiv, aparatul respirator, glande endocrine.

În sifilisul terțiar fenomenele alergice ating apogeul, iar imunitatea „cu găuri” explică numărul limitat al leziunilor (teritoriile cutanate lipsite de imunitate sunt restrânse).[1]

II.9.5. SIFILIS CONGENITAL

Este infecția treponemică a fătului, transmisă transplacentar de la mama gravidă. Intensitatea infecției materne determină și gravitatea manifestărilor: avorturi în luni mari, nașteri de feți morți, nașteri premature, copii cu sifilis congenital precoce, și mult mai frecvent copii aparent sănătoși care vor face sifilis congenital tardiv. Sifilisul congenital pur serologic este întâlnit la 26,5% din cazuri.[13]

II.9.5.1. SIFILIS CONGENITAL PRECOCE

Reprezintă 1,5% din cazurile de sifilis congenital. Manifestările clinice asemănătoare celor descrise la sifilisul secundar sunt prezente la naștere sau apar în timpul primilor doi ani de viață și sunt grupate în simptome de certitudine și simptome de probabilitate.

A) Simptome de certitudine: cutanate, mucoase, viscerale, osoase.

a. Cutanate

1. Penfigus palmo-plantar: de la naștere sau după 2-3 zile, palmo-plantar apar bule cu conținut seros sau serosanghinolent pe fond eritematos, bogate în treponeme. După spargere, eroziunile se acoperă de cruste hematice.

2. Sifilide infiltrative difuze: se caracterizează prin fisuri adânci, cu localizare peribucală și perianală, ce apar în lunile 2-3 de boală și se vindecă cu cicatrici radiare.

3. Sifilide cutaneo-papuloase: reliefate, diseminate pe trunchi și membre.

4. Sifilide papuloase: sunt papule acoperite de scuame periferice (gulerașul Biett).[14]

b. Mucoase:

1. Coriza sifilitică: apare în primele săptămâni de la naștere. Mucoasa nazală este roșie, erodată, tumefiată, acoperită de un exudat serosanghinolent care uscându-se va da naștere la niște cruste ce împiedică respirația normală a copilului.[13]

2. Laringita sifilitică.

c. Viscerale:

– splenomegalie (indică diagnosticul înainte de trei luni),

– hepatomegalie: ficat dur, poate ajunge până la ombilic,

– limfadenopatie,

– nefrită,

– meningită.

d. Osoase:

Interesează craniul și oasele lungi:

craniotabes

osteoconahita diafizo-epifizară cu pseudoparalizia Parrot (impoența funcțională membrelor de natură algică).

osteoperiostită sifilitică: îngroșarea periostului afectează fibra, evidentă radiologic („tibie în iatagan”).

osteita și osteomielita sifilitică: cavități rotunde în plină masă osoasă.[6]

B) Simptome de probabilitate:

– facies specific, cu riduri, senescent,

– greutate sub cea normală,

– malformații congenitale, buza de iepure,

– deformări craniene: frunte olimpiană, craniu natiform, hidrocefalie; anorexie, vărsături.[13]

II.9.5.2.SIFILIS CONGENITAL TARDIV

Reprezintă 72% din cazurile de sifilis congenital și cuprinde manifestări clinice care survin după vârsta de 2 ani, reprezentat de:

Manifestări active: asemănătoare celor din sifilisul terțiar:

leziuni cutaneo-mucoase: sifilide tuberculoase, gome

leziuni osteo-articulare: cu aceleași caractere cu ale sifilisului terțiar ce apar între 6-12 luni de viață

leziuni osteo-gomoase nazale ce produc deformări ireversibile

manifestări oculare: keratita parenchimatoasă, corioretinită, nevrita optică, urmate de cecitate

tulburări auditive ce antrenează surditate prin afectarea urechii medii și interne

leziuni testiculare: orhita gomoasa ș sclero gomoasa cu sterilitate

leziuni nervoase: convulsii, paralizii, tabes (rar, paralizii generalizate progresive, sindroame coreiforme și meningeale).[13,14]

Stigmate:

a. Stigmate propriu-zise

cicatrici peribucale, sechele ale sifilidelor infiltrative

cicatrici lombo-fesiere, sechele ale sifilidelor ulceroase

sechele oculare, auditive și osoase

b. Distrofii: generale sau parțiale:

• Distrofii generale; interesează sistemul osos și muscular

infantilism, nanism,

gigantism,

sindrom adiposo-genital.

• Distrofii parțiale: cele mai importante sunt cele dentare (afectează dentiția definitivă, primii molari, canini și incisivi)

anomalii structurale – cuprind eroziuni-coronariene (punctiforme, liniare și difuze)

cuspidiene

vor aduce la modificări ireversibile: dinți „în platou”, „în ferăstrău”, „cu scobitură de semilună”.

anomalii de volum: nanism, gigantism

anomalii de formă: dinți triunghiulari și răsuciți

anomalii de rezistență (caria neagră de colet pe incisivii mediani superiori, dispusă orizontal).[13]

Dinții Hutchinson au semnificație diagnostică pentru sifilis congenital tardiv și au următoarele caractere:

sediul pe incisivii mediani superiori

oblicitatea convergentă a axelor lor

stenoza marginii libere

Triada Hutchinson (revelatoare pentru diagnostic), cuprinde:

dinții Hutchinson

keratita parenchimatoasă

surditate

II.10.SEROLOGIA ÎN SIFILIS

Testele serologice reprezintă principala modalitate de diagnostic în sifilis și trebuie interpretate în relația cu evoluția naturală a infecției treponemice.

Dacă în fazele precoce și în leziunile din sifilis congenital examenul bacteriologic al unei leziuni suspecte rămâne indispensabil, în completarea acestuia este necesară studierea anticorpilor antitreponemici. Această examinare este utilă atât în stadiile precoce ale bolii, dar mai ales în stadiile tardive. În cursul tratamentului și după acesta.

Când leziunile cutanate sau mucoase nu sunt evidente, sau chiar lipsesc, testarea serologică este cea mai importantă, reprezentând singura modalitate de diagnostic în aceste forme de sifilis latent.

Testele serologice reprezintă metode indirecte de diagnostic, evidențiind anticorpii din serul pacientului a căror sinteză este determinată de diferite fracțiuni antigenice al Treponemei pallidum (vezi structura antigenică).

S-au evidențiat până acum patru antigene: lipoidic (la suprafața corpului treponemei), proteic de grup (prezent și la treponemele nepatogene), proteic specific (propriu treponemelor patogene pentru om) și antigenul polizaharidic.

Antigenele treponemice enumerate, determină răspuns imunologic specific la un anumit interval de timp de la realizarea infecției.

II.10.1.Anticorpii în sifilis

Primul răspuns este realizat de anticorpii IgM care vor dispare numai după eliminarea antigenului. Apar la două săptămâni de la infecție ș dispar după trei luni de la efectuarea tratamentului în sifilis primar și secundar, sau după un an în sifilisul tardiv. Apariția lor după negativare este un semn de reinfecție.[1]

Anticorpii IgG apar în săptămâna a patra de la infecție. Ei sunt sintetizați mult timp și după tratarea infecției și sunt responsabili de cicatricea serologică. În sifilis latent tardiv au valori ridicate.

II.10.2.Reacții serologice de diagnostic:

II.10.2.1.Reacții care utilizează antigene lipidice netreponemice (serologia cardiolipidică).

Reacții de floculare:

a. VDRL (Veneral Disease Research Laboratories)

b. RPR (Rapid Plasma Reagin Test)

c. reacția Kahn

d. reacția Meinicke

e. reacția cutachol [1,7]

B. Reacții de fixare a complementului (RFC):

a. RFC la cald (37 grade C) – reacția Bordet-Wassermann

b. RFC la rece (4 grade C) – reacția Kolmer [1]

II.10.2.2.Reacții care utilizează ca antigen Treponema Reiter

A) RFC cu antigen total ultrasonat de T. Reiter (Pasifilis)

B) RFC cu antigen treponemic purificat

II.10.2.3.Reacții care utilizează ca antigen Treponema Pallidum

Teste care folosesc T. pallidul vie: Testul de imobilizare a treponemelor (TPI: Treponema pallidum Immobilization) și Testul Nelson-Meyer [2]

B. Teste ce folosescT. Pallidum inactivată:

a. Testul de hemaglutinare pasivă (TPHA – Treponema Pallidum Hemaglutination Assay)

b. Testul de imunofluorescență (FTA-abs; FTA – fluorescent treponemal Antibody absorbtion Test)

c. Testul de imunoaderență

d. Teste imunenzimatice: EIA

e. Immunoblotting [2]

II.10.2.A. Reacția de floculare:

Au la bază precipitarea anticorpilor reaginici cu antigene lipidice standardizate ce conțin cardiolipina, colesterol.

VDRL (Veneral Disease Research Laboratories)

• este o tehnică folosită cel mai frecvent dintre testele netreponemice

• necesită o citire microscopică a rezultatului

• poate fi efectuată calitativ și cantitativ: titrul anticorpilor este important pentru aprecierea evolutivității bolii și răspunsului terapeutic

• se pozitivează la 10 – 20 de zile de la apariția șancrului

• după tratament se negativează după 6 luni până la 2 ani în sifilisul precoce și poate rămâne pozitivă mai mulți ani în sifilisul tardiv

• este un bun test de screening

• are o sensibilitate crescută în sifilisul primar și secundar (90%), dar în 30% din cazurile de sifilis tardiv sau terțiar rămâne negativ. Este mai puțin specific ca testele treponemice.[5]

O creștere a titrului VDRL poate fi un indiciu de:

infecție recentă în evoluție,

reinfecție

racădere la bolnavii cu reacții pozitive persistente

O scădere a titrului VDRL poate fi un indiciu de:

eficiență a tratamentului

transfer pasiv de anticorpi de la mama bolnavă

Un titru staționar poate indica:

ineficiența tratamentului

o reacție biologică fals pozitivă persistentă

Teste ce folosesc Treponema pallidum inactivată.

a. TPHA: Testul de hemaglutinare pasivă folosește T. pallidum inactivată, sușa Nichols.

Reacția se pozitivează după patru săptămâni de la momentul infectant.

Când reacția este pozitivă se poate determina titrul anticorpilor, care este scăzut în sifilisul primar și crește în sifilisul secundar.

Reacția se renegativează după tratament doar în sifilisul precoce, după 3 – 4 luni. În sifilisul tardiv titrul scade dar reacția rămâne pozitivă nedefinit. De aceea nu este utilizată pentru evaluarea rezultatelor terapeutice.

Varianta SPHA – IgM este utilă pentru detectarea anticorpilor antitreponemici IgM în diagnosticul sifilisului congenital precoce.

Testul TPHA este utilizat constant ca metodă de screening, având o mare sensibilitate și specificitate (99.03%). Poate depista titruri crescute de anticorpi care dau fenomenul de prozonă în reacțiile de floculare.

b. FTA – abs: Testul de imunofluorescență se realizează prin examinarea în lumina ultravioletă a complexelor fluorescente antigen – anticorp. Testul folosește treponeme patogene, sușa Nichols. Serul testat este tratat anterior cu lizat de Treponema Reiter pentru a îndepărta anticorpii nespecifici (comuni de grup). Este un test standard de confirmare.

Se pozitivează precoce după două săptămâni de la realizarea infecției și se negativează după tratament în sifilisul precoce după aproximativ 130 de zile, persistând în forme tardive.

Este înalt sensibil și specific, având sensibilitate crescută în faza primară când VDRL este negativ. În sifilisul tardiv sensibilitatea sa este de 96 – 100%.

Cu ajutorul acestui test se pot diferenția anticorpii IgM și IgG făcând posibilă diagnosticarea unui sifilis nervos sau diferențierea unui sifilis congenita cu IgM de un transfer pasiv de anticorpi de la mama cu sifilis(IgG).

IgM nu traversează bariera placentară sau menngeală intactă.

Varianta FTA – abs 19 S IgM are o sensibilitate și specificitate crescută, permițând excluderea reacțiilor fals negative.

c. Teste imunoenzimatice: EIA: au sensibilitate crescută în infecția primară detectând atât IgM cât și IgG.

d. SIFA (teste de imunoinfluorescența de suprafață folosind spirochete vii. Rezultatele studiilor recente sugerează posibilitatea folosirii SIFA ca un test de confirmare în diagnosticul serologic al sifilisului.

e. Imunobloting – reprezintă o metodă potențială de diagnostic. Sensibilitatea este de 100% în sifilis secundar și latent recent și de 98,3% în acel latent tardiv, iar specificitatea este maximă.

Screening-ul serologic în sifilis este recomandabil să se facă cu un test netreponemic: VDRL sau RPR concomitent cu un test treponemic TPHA sau EIA IgG.

TPHA și VDRL sunt complementare și utilizarea lor combinată realizează un screening excelent pentru depistarea sau excluderea sifilisului în toate stadiile.

Dacă rezultatele screening-ului sunt discordante, pentru confirmarea diagnosticului se utilizează FTA-abs sau EIA sau Imunoblotting.

Urmează apoi testele calitative și detectarea IgM specifice antitreponemice care ajută la aprecierea fazei evolutive, la alegerea schemei terapeutice și monitorizarea eficienței terapeutice. Pentru urmărirea răspunsului la tratament se folosesc testele VDRL, EIA – IgM sau SPHA – IgM.[1]

II.10.3. Dinamica anticorpilor în sifilis

Anticorpii pof fi evidențiați după 7 – 14 zile de la apariția leziunii primare, rapiditatea evidențierii anticorpilor depinzând de sensibilitatea tehnicii utilizate.

II.10.3.1. SIFILISUL PRIMAR

Ultramicroscopia este pozitivă.

Serologic se va pozitiva testul FTA – abs, apoi se pot evidenția anticorpii IgM prin una din tehnicile FTA, SPHA, EIA. Urmează pozitivarea VDRL și TPHA (ordinea lor de pozitivare putând fi uneori inversă).

Dacă se tratează sifilisul în această fază reacțiile serologice se negativează în:

75% din cazuri, după trei luni de la încheierea tratamentului,

în 90% din cazuri după 6 luni,

în 97,5% din cazuri după 2 ani,

restul ulterior.

II.10.3.2. SIFILISUL SECUNDAR

Toate reacțiile sunt pozitive: FTA, VDRL, TPHA, IgM intens pozitiv și TPI slab pozitiv.

După tratament reacțiile serologice devin negative în:

85% din cazuri după 6 luni,

95,7% din cazuri după doi ani urmărire serologică,

restul peste doi ani.[2]

II.10.3.3.SIFILISUL LATENT SEROLOGIC ȘI SIFILISUL VISCERAL TARDIV

Reacțiile serologice sunt pozitive, mai mult sau mai puțin intense. Prezența anticorpilor IgM este un semn de infecție evolutivă, nu foarte veche. Absența IgM semnifică o infecție veche stabilizată. Dacă se intervine terapeutic în aceste stadii nu se poate obține o negativare serologică completă deoarece persistă treponeme localizate în ganglioni sau țesuturi din organism, treponeme atipice încă patogene (Collart, Dunlop).

În cazul unei serologii pozitive este necesară diferențierea unei cicatrici serologice de un sifilis tardiv serologic.

În cazul cicatricii serologice titrurile anticorpilor sunt mici, IgM absent, TPI și VDRL negative sau slab pozitive, fiind vorba de un sifilis tratat tardiv sau un sifilis necunoscut tratat tardiv și insuficient, întâmplător cu antibioterapie destinată altei infecții.

În cazul unui sifilis tardiv serologic fără antecedente cunoscute IgM sunt negative, TPI este pozitiv, titrurile VDRL mare, FTA mare și TPHA sunt mediu crescute. Infecția poate evolua spre stadiul terțiar.

Durata de obținere a negativării seroreacțiilor se corelează cu vechimea bolilor. În formele acute de sifilis negativarea post-terapeutică a seroreacțiilor are loc în majoritatea cazurilor, iar în formele tardive negativarea serologică se petrece în proporții și după durate de timp variabile, iar tratamentul nu influențează în mod sigur și constant serologia. [1]

II.10.3.4.SIFILISUL CONGENITAL

Serologia pozitivă la un nou-născut di mamă sifilitică se poate datora fie unui transfer pasiv de anticorpi materni transplacentari, fie unor anticorpi de origine infantilă ca răspuns la o infecție luetică incipientă.

Dacă anticorpii provin prin transfer pozitiv sunt de tip IgG (IgG nu trec bariera placentară), titrul lor nu este mai mare decât la mamă și are tendința să scadă progresiv și se vor negativa în 6 – 9 luni în lipsa tratamentului.

Evidențierea anticorpilor IgM argumentează originea lor infantilă (reacțiile cele mai specifice fiind 19 S – FTA – abs, IgM sau 19 S – TPHA, IgM).[13]

II.10.3.5.SIFILISUL NERVOS

Reacțiile din LCR sunt întotdeauna pozitive, cu modificarea citologiei (limfocitoză) și proteinorahiei.

Reacțiile serologice treponemice sunt pozitive (TPHA, FTA, TPI), iar cele cardiolipidice negative sau incerte. Nu există situație ca reacțiile LCR să fie pozitive și testele serologice să fie negative.

Este important să diferențiem fenomenele de transudație a anticorpilor serici prin bariera hemato-encefalică de producție intratecală de către limfocitele din LCR. Această diferențiere se face corelând diferiți parametrii în sânge și LCR (dozarea albuminelor, titrarea IgG) și stabilind raporturi ale acestor indici. În concluzie în cazul screening-ului de depistare se pot întâlnii următoarele patru situații: [1]

TPHA negativ, VDRL negativ

Contaminare recentă în primele două săptămâni de infecție. Se va cerceta FTA – abs, IgM

TPHA pozitiv, VDRL pozitiv

Se vor diferenția cinci situații:

Sifilis primar:

VDRL slab pozitiv; TPHA, FTA pozitive; IgM pozitiv; TPI nagativ.

Sifilis secundar recent:

VDRL mediu pozitiv; TPHA, FTA intens pozitive; IgH pozitiv; TPI slab pozitive.

Sifilis secundar tardiv:

VDRL intens pozitiv; TPHA, FTA intens pozitive; titruri foarte mari; IgM titruri foarte mari; TPI mediu pozitiv.

Sifilis latent netratat:

VDRL titruri medii; TPHA, FTA titruri medii; IgM negativ; TPI intens pozitiv.

Sifilis latent ce evoluează spre un sifilis terțiar:

VDRL titruri medii; TPHA, FTA titruri crescute; IgM negativ; TPI intens pozitiv.

TPHA pozitiv, VDRL negativ. Apar la sifilis vechi sau decapitat de antibioterapie. Trebuie confirmat cu alte teste serologice. Reprezintă cicatricea serologică la un fost bolnav tratat. Se fac teste cantitative pentru a diferenția situațiile.[1]

TPHA negativ, VDRL pozitiv. Reacție biologică fals pozitivă, dacă se confirmă negativarea TPHA prin alte teste treponemice.

Serologia rezistentă este o serologie pozitivă la bolnav cu tratament bine condus și cu vindecare clinică certă și care va scădea dacă se continuă tratamentul. În cazul contrar este vorba de o serologie ireductibilă.[13]

II.11. TRATAMENTUL SIFILISULUI

Din anul 1943 când Mahoney și Havris au introdus penicilina în tratamentul sifilisului, ea a rămas tratamentul „vedetă” nefiind depășită de nici un alt medicament deoarece dă cele mai bune rezultate: Treponema pallidum se dovedește a fi unul din germenii cei mai sensibili la acest antibiotic. Penicilina este cel mai ușor de administrat și dă cele mai puține accidente toxice.

Tratamentul sifilisului trebuie să răspundă la două postulate importante;

Pe plan social să asigure profilaxia publică prin sterilizarea focarelor contagioase;

Pe plan individual să conducă la vindecarea definitivă a bolnavului punându-l în situația de a procrea o descendență sănătoasă.

Pentru a-și atinge scopul acest tratament trebuie să fie:

cât mai precoce,

să fie instituit după precizarea certă a diagnosticului,

să fie condus științific și sub control serologic regulat,

să asigure concentrația de siguranță de 0,03 UI/ml plasmie a penicilinei pe toată durata sa.

Dacă în perioada tratamentului cu arsen și bismut reinfecțiile apăreau extrem de rar, după introducerea penicilinoterapiei sunt întâlnite frecvent (5 – 6%).

La noi în țară sunt utilizate pentru tratamentul sifilisului:

a. Penicilinele

penicilina cristalină (penicilina G potasică)

efitardul (protacillin, ledercillin) o asociație de penicilină G cu acțiune rapidă și procainpenicilina G cu acțiune prelungită

benzatin-benzil-penicilina (Moldamin, Extecilin), cu efect retard foarte lung

b. Alte antibiotice antitreponemice:

Cu excepția Streptomicinei, Kanamicinei, Rifampicinei și Spectinomicinei cea mai mare parte dintre antibiotice au efecte mai mult sau mai puțin antitreponemice. Ciclinele și unele macrolide au efecte antitreponemice, bacteriostatice și de aceea nu se asociază cu penicilina. Sunt utilizate cu precădere acolo unde penicilina este contraindicată (alergie la penicilină).

Dintre cicline se folosesc tetracicline (2 grame/zi) și doxiciclina (200 mg/zi), dintre macrolide: eritromicina propionat (2 grame/zi, nu difuzează în LCR), iar dintre cefalosporine: ceftrixone, cefaloridina (500-1000 mg/zi).

II.11.2.Scheme de tratament:

Ministerul sănătății recomandă utilizarea unor protocoale de tratament standard.

Se recomandă ca tratamentul sifilisului să se efectueze în serviciul dermato-venerologic, dar poate fi efectuat și de către medicul de familie, dar conform indicațiilor medicului dermato-venerolog.

Tratamentul sifilisului este prezentat în tabelul1. Bolnavii cu alergie dovedită la peniciline vor fi tratați cu tetraciclină sau doxiciclină; complianța este mai bună pentru doxiciclină, Eritromicina, a cărei eficiență este mai redusă, nu se va folosi decât în cazul în care bolnavii au alergie la beta-lactamine și cicline, tratamentul poate fi controlat și există certitudinea urmăririi postterapeutice. De asemenea, au fost identificate tulpini de Treponema pallidum rezistente la azitromicină.[2]

Bolnavii cu sifilis latent tardiv trebuie evaluați clinic pentru a evidenția eventualele manifestări de sifilis terțiar. La anumite categorii de bolnavi (vezi sifilisul nervos) sau dacă bolnavul dorește, se va efectua puncția lombară; dacă sunt prezente modificări compatibile cu sifilisul nervos, bolnavii vor fi tratați pentru sifilis nervos.

Tratamentul sifilisului nervos pune probleme deosebite. Sistemul nervos central este invadat frecvent (30 – 40%) încă din fazele inițiale ale bolii, dar acest fapt nu prezice apariția complicațiilor neurologice tardive sau a eșecului terapeutic. Experiența clinică din domeniul tratamentului sifilisului sugerează că în cazul invadării sistemului nervos în fazele inițiale ale bolii numărul de treponeme este relativ redus și probabilitatea de a eradica infecția prin tratamentul obișnuit cu benzatinpenicilină (chiar dacă realizează niveluri reduse în LCR) este mare.

Examenul LCR pentru stabilirea diagnosticului de sifilis nervos este indicat în următoarele situații:

eșec terapeutic,

bolnavi cu sifilis tardiv cu simptomatologie neurologică, psihiatrică, oftamologică, ORL,

bolnavi cu sifilis terțiar activ: aortită, gome, irită,

bolnavii HIV – pozitivi cu sifilis tardiv (10% au VDRL pozitiv în LCR).

Tratamentul de elecție al sifilisului nervos este reprezentat de penicilina G cristalină administrată i.v. sau în perfuzie continuă (tabelul 1.); chiar și cu acest tratament au fost înregistrate eșecuri terapeutice (mai ales la bolnavii cu infecție HIV / SIDA). Pentru celelalte antibiotice fie există o experiență redusă, fie au fost înregistrate eșecuri terapeutice (de exemplu cu ceftriaxonă la bolnavii HIV – pozitiv).

Tratamentul sifilisului cardio-vascular este același ca și pentru sifilis tardiv; unii experți recomandă utilizarea schemelor terapeutice din sifilisul nervos.

La copiii depistați după perioada neonatală cu serologie pozitivă trebuie efectuată puncția lombară pentru a exclude sifilisul nervos; de asemenea trebuie investigată și mama pentru a diferenția între sifilisul congenital și sifilisul dobândit. Copiii cu sifilis dobândit și fără afectare nervoasă vor fi tratați cu benzatinpenicilină (tabelul 1.) într-un număr de doze în conformitate cu stadiul evolutiv (similar cu tratamentul sifilisului la adulți).[2]

Tabel 1.

Tratamentul gravidelor cu sifilis va fi efectuat cu peniciline (tabelul 1) în conformitate cu stadiul evolutiv al bolii. În cazul gravidelor cu alergie bine documentată la peniciline stabilirea conduitei terapeutice este dificilă (tabelul 1). Deoarece penicilinele reprezintă singurul tratament eficient în sarcină, majoritatea experților recomandă desensibilizarea p.o. sau i.v. la penicilină, dar pentru acesta sunt necesare condiții de terapie intensivă. Tratamentul cu eritromicină, utilizat anterior, se asociază cu o rată inacceptabilă de eșecuri terapeutice, fapt care face ca eritromicina să fie considerată drept ultima soluție în tratamentul sifilisului la gravide. Ca alternative pot fi utilizate azitromicina sau ceftriaxona (nu și la gravidele cu forme severe de alergie la penicilină). Datorită posibilelor reacții adverse la mamă sau făt, tetraciclina, doxociclina, eritromicina estolat și cloramfenicolul nu trebuie folosite pentru tratamentul sifilisului la gravide. Gravidele tratate pentru sifilis trebuie monitorizate cu atenție (sifilisul congenital).[4,52]

Se recomandă ca bolnavii cu sifilis să fie testați și pentru infecția cu HIV (cu consiliere pre- și post-testare). Sifilisul crește riscul de a fi infectat cu HIV și de a transmite infecția HIV. Bolnavii cu infecție HIV / SIDA și sifilis au manifestări clinice mai grave, o evoluție mai rapidă spre faza terțiară și un răspuns terapeutic mai puțin bun (eșec terapeutic în 4% din cazuri). Interpretarea serologiei poate fi dificilă, mai ales datorită reacțiilor fals pozitive (titruri foarte mari care nu scad după tratamentul adecvat; se întâlnesc în special în faza inițială a infecției HIV), fals negative (mai ales în faza finală a infecției HIV) sau dubioase (11%); de aceea, la bolnavii cu date epidermiologice sau clinice sugective pentru sifilis, dar cu serologie negativă este necesară efectuarea unor investigații suplimentare: ultramicroscopie, biopsie, PCR etc. Datorită faptului că invadarea precoce a sistemului nervos central este mult mai frecventă la bolnavii cu infecția HIV / SIDA, puncția lombară va fi efectuată în toate aceste cazuri. Cazurile de eșec terapeutic după tratamentul cu benzatinpenicilină sunt mai frecvente decât la populația normală. Urmărirea postterapeutică trebuie să fie efectuată mai frecvent.

Chiar dacă sifilisul se transmite atunci când există leziuni cutaneo-mucoase, trebuie examinate toate persoanele care au avut relații sexuale cu bolnavii cu sifilis, indiferent de stadiul evolutiv al bolii. Vor fi examinați, investigați și tratați toți partenerii sexuali din ultimele trei luni (sifilisul primar), 6 luni plus durata erupției ( sifilisul secundar) sau un an (sifilisul latent recent). Partenerii sexuali și copiii bolnavilor cu sifilis tardiv vor fi examinați și investigați; tratamentul va fi stabilit în funcție de rezultatul investigațiilor.

Postterapeutic bolnavii vor fi urmăriți clinic și serologic (reacții netreponemice cantitative) la fiecare 3 luni în primul an și apoi la fiecare 6 luni timp de ce puțin 2 ani (sifilisul recent și sifilisul tardiv benign) sau 3 ani (sifilisul nervos și cardiovascular). Bolnavii cu serologie ireductibilă (serologie pozitivă la peste 2 ani de la tratamentul corect efectuat), ca și cei cu sifilis cardio-vascular și nervos vor fi urmăriți indefinit. Se recomandă ca pentru urmărirea postterapeutică să se utilizeze același tip de reacție netreponemică, efectuată în același laborator. Deoarece titrul testelor treponemice nu se corelează cu activitatea bolii, nu este indicată utilizarea acestora pentru urmărirea postterapeutică: în plus, cu excepția unui număr redus de bolnavi tratați la începutul bolii, testele treponemice rămân pozitive toată viața.

Tratamentul va fi reluat în caz de persistență sau reapariție a semnelor clinice (de cele mai multe ori prin reinfecție), de creștere de 4 ori a titrului anticorpilor netreponemici sau de menținere a titrului anticorpilor netreponemici (sau dacă acesta nu coboară de cel puțin 4 ori) la 12 – 24 luni de la efectuarea tratamentului. Tratamentul va fi precedat de puncția lombară; dacă aceasta exclude neurosifilisul, se efectuează o cură de tratament ca și în sifilisul latent tardiv. Sifilisul este o boală cu raportare obligatorie; raportarea se efectuează, după precizarea diagnosticului, de către dermato-venerolog.[15]

Tratamentul sifilisului congenital. Decizia terapeutică trebuie să se bazeze pe:

identificarea sifilisului la mamă;

corectitudinea tratamentului la mamă;

prezența de semne clinice, de laborator sau radiologice de sifilis la nou-născut;

compararea titrului anticorpilor netreponemici la copil cu cel al mamei.

Astfel, indiferent de antecedentele mamei (forma de sifilis, tratamentul urmat), dacă nou-născutul are:

modificări clinice compatibile cu sifilisul congenital,

un titru al anticorpilor netreponemici mai mare de 4 ori decât al mamei sau

un rezultat pozitiv la examenul în câmp întunecat sau imunofluorescența directă, trebuie să fie efectuate și:

examenul LCR (VDRL, număr de celule, proteine);

hemoleucogramă completă (inclusiv trombocite);

alte investigații (în funcție de datele clinice): radiografii ale oaselor lungi, radiografie cardio-pulmonară, teste funcționale hepatice, examen oftamologic, ecografie craniană etc.

Acești nou-născuți cu sifilis congenital confirmat sau cu sifilis congenital prezumtiv vor fi tratați cu următoarea schemă terapeutică: [15]

Atunci când este posibil, este preferabil tratamentul cu penicilina G. Dacă se face o întrerupere mai mare de o zi, tratamentul trebuie reluat de la început.

În toate celelalte cazuri (nu sunt prezente semne clinice de sifilis congenital și titrul anticorpilor netreponemici este același sau nu depășește de patru ori pe cel al mamei), evaluarea nou-născuților și stabilirea conduitei terapeutice vor fi efectuate în funcție de situația mamei.

Nou-născuții ale căror mame îndeplinesc unul dintre următoarele criterii:

au sifilis netratat în momentul nașterii (trebuie considerate ca fiind netratate și gravidele care au primit orice alt tratament în afara celui recomandat),

au dovada serologică a reinfecției sau a recidivei (de exemplu o creștere de peste 4 ori a titrului anticorpilor netreponemici) după tratamentul corect,

au fost tratate în timpul sarcinii cu eritromicină sau cu un alt antibiotic diferit de peniciline,

au fost tratate pentru sifilis cu mai puțin de 4 săptămâni înaintea nașterii,

nu au documente care să ateste tratamentul sifilisului,

au fost tratate corect cu peniciline pentru sifilis recent, dar titrul anticorpilor netreponemici nu a scăzut de cel puțin 4 ori,

au fost tratate corect pentru sifilis înaintea sarcinii, dar nu există o urmărire serologică suficientă care să ateste un răspuns serologic adecvat,

Vor fi tratați pentru sifilis congenital prezumtiv cu una dintre următoarele scheme terapeutice:

Tabel 2.

Dacă tratamentul gravidei a fost efectuat în timpul sarcinii și:

a fost adecvat, în conformitate cu stadiul infecției,

a fost administrat cu peste 4 săptămâni înaintea nașterii,

titrul anticorpilor netreponemici a scăzut de cel puțin 4 ori după tratamentul adecvat (sifilis recent) sau

titrul anticorpilor netreponemici rămâne scăzut și stabil (sifilis tardiv) și

nu există semne clinice sau serologice de reinfecție,

Nou-născuții vor fi tratați cu o doză unică de benzatin penicilina G (50.000 UI/kge, i.m.). Nou-născutul poate să nu fie tratat dacă există siguranța efectuării controlului postterapeutic. Atunci când testele serologice netreponemice ale nou-născutului sunt negative, tratamentul nu este necesar.[15]

În cazul în care mama a fost tratată înainte de sarcină, controlul serologic postterapeutic a fost efectuat, iar titrul anticorpilor netreponemici se menține la valori scăzute (VDRL<1:2, RPR<1:4) și stabile în timpul sarcinii și la naștere, nu este necesar tratamentul nou-născutului. Totuși, acesta va fi efectuat în cazul în care nu poate fi realizat controlul serologic ulterior; se administrează benzatin penicilina G, 50.000 UI/kge, în doză unică.

Pentru stabilirea corectă a diagnosticului (sifilis congenital sau sifilis dobândit) în cazul copiilor depistați cu serologie pozitivă după perioada neonatală, este necesară și investigarea mamei. Dacă există posibilitatea sifilisului congenital, copiii trebuie investigați complet: examen LCR, examen oftamologic, radiografii osoase, examen hematologic etc. Copiii cu sifilis congenital sau sifilis dobândit și cu afectare neurologică vor fi tratați cu penicilina G cristalină, câte 50.000 UI/kge i.v. la 4-6 ore (doză totală zilnică de 200.000 – 300.000 UI/kge),timp de 10 – 14 zile. Surditatea prin afectarea perechii a opta de nervi cranieni poate beneficia de asocierea corticosteroizilor (de exemplu prednison, 0,5 mg/kge) la tratamentul cu penicilină.

Toți copiii cu serologie pozitivă trebuie urmăriți serologic la fiecare 2 – 4 luni până când testele netreponemice se negativează. Titrul anticorpilor antitreponemici de tip IgG trecuți pasiv de la mamă scade treptat. Astfel, anticorpii netreponemici scad la 3 luni și dispar la 6 luni; persistența acestora peste vârsta de 6 luni reprezintă un criteriu de sifilis congenital (pe de altă parte, aceștia pot fi absenți la 6 luni și în cazul sifilisului congenital corect tratat). Negativarea testelor netreponemice se poate produce mai lent dacă tratamentul se efectuează supă perioada neo-natală. Dacă titrul anticorpilor netreponemici nu scade sau chiar crește la vârsta de 6 sau 12 luni se impun reeevaluarea copiilor (inclusiv examenul LCR) și tratarea cu o cură de penicilina G cristalină.

Pentru urmărirea postterapeutică a copiilor cu sifilis nu se recomandă folosirea testelor treponemice deoarece acestea pot rămâne pozitive indefinit și după tratamnetul corect. Anticorpii treponemici specifici trecuți pasiv de la mamă pot persista până la vârsta de 15 luni; persistența lor peste vârsta de 18 luni este un criteriu de sifilis congenital și impune reevaluarea și, eventual, tratarea copilului pentru sifilis congenital.[2]

II.12.INCIDENTE ȘI ACCIDENTE ALE PENICILINOTERAPIEI

În cursul terapiei cu penicilină pot surveni două tipuri de reacții adverse: incidente nealergice și accidente alergice: [13]

II.12.1.INCIDENTE NEALERGICE:

II.12.1.1.Minore:

reacții dureroase locale asociate sau nu cu:

infiltrații nodulare la locul injecției intramusculare

reacții febrile (rare) după administrarea de peniciline-epozit cu impurități și efect piretogen.

II.12.1.2.Majore:

a. Reacția Jarisch Herxheimer

Este incidentul major în timpul tratamentului sifilisului cu penicilină. Se manifestă printr-un puseu febril (37,5-40 grade C), o exacerbare nu foarte importantă a leziunilor și uneori o reacție meningeană, de obicei benignă. [5]

Este semnalată în special la bolnavii cu sifilis primar seropozitiv, secundar și latent recent, ca urmare a administrării de la începutul tratamentului a unor doze mari de penicilină care produc liza unui număr mare de treponeme ce eliberează cantități mari de endotoxine.

Pentru prevenirea ei, tratamentul se începe cu doze mai mici de penicilină, crescute treptat. Unii autori consideră că nu sunt necesare măsuri terapeutice care să amendeze manifestările acestei reacții, iar alții recomandă antihistaminice și corticoizi asociați tratamentului penicilinic.

b. Paradoxul terapeutic Wile:

A fost semnalat pentru prima dată de Wile.

Este un incident foarte grav al medicației spirocheticide în cursul sifilisului visceral (cardiovascular și nervos) și latent tardiv. Datorită absorbției prea rapide a infiltratului sifilitic sub tratament, sunt reactivate unele atingeri neuro-senzoriale sau cardio-aortice care se pot manifesta prin paralizii, convulsii, insuficiență aortică, anevrism aortic disecant, insuficiență cardiacă, infarct miocardic, etc.

Evoluția poate fi dramatică și rapidă spre exitus, contrastând cu ameliorarea importantă a reacțiilor serologice.

c. Sindrom Hoigne:

Este o manifestare pseudoanafilactică care survine după administrarea penicilinei depot. Simptomatologia constă în tahicardie, hipertensiune, stare de agitație anxioasă cu senzație de moarte iminentă și se instalează in timpul injectării preparatului sau imediat după. Cauza acestui sindrom este trecerea în circulație a unor particule din preparatele de penicilină-depot, ceea ce face ca la reluarea tratamentului penicilina să fie bine tolerată.[8]

d. Dermatita livedoidă și gangrenoasă Nicolau:

Apare prin tromboză arterială în urma injectării intraarteriale a benzatinpenicilinei.

II.12.2.ACCIDENTELE:

Constau din reacțiile alergice la penicilină care apar la 1-1,6% din cazuri. Ele pot îmbrăca aspecte clinice variate:

Simple eriteme

Urticarie acută

Edem Quinke

Șoc anafilactic

Accidente de tip „boala serului”

Mecanismele imunoalergice fiind cele mai frecvente reacții de sensibilizare tip I sau III. În toate cazurile, instituirea tratamentului antisifilitic cu penicilină se va face numai după o analiză amănunțită privind eventualele reacții de intoleranță la penicilină.

Ea va fi urmată de testarea cutanată a bolnavului de preferință prin prick-test (tehnica este simplă și constă în aplicarea pe pielea antebrațului a unei soluții de penicilină G cristalină de 5.000 UI/eme, urmată de perforarea epidermului cu un ac de seringă steril, ca pentru injecția intradermică; (+) histamină 1 mg/ml și (-) serul fiziologic; testul pozitiv se exprimă sub forma unei papule urticariene cu diametrul minim de 4 mm, înconjurată de eritem).

Practic sunt posibile următoarele situații:

Bolnavi cu antecedente de șoc alergic grav la penicilină,sau

Bolnavi cu antecedente de reacții benigne de intoleranță la penicilină și teste cutanate negative.

În primul caz se va recurge la tratament alternativ iar în al doilea caz se va proceda la un test de provocare (bolnavul va ingera 250 mg penicilina V după care va fi observat o oră) care dacă arată toleranță la antibiotic, permite și demararea penicilinoterapiei.

II.13. Prevenire. Protejare

Sunt câteva lucruri foarte simple dar esențiale ce trebuiesc știute pentru a nu deveni una dintre multele victime pe care le face sifilisul. Educația și o informare corectă a tinerilor despre problemele pe care le pot întâlni în viața sexuală și despre modul în care le pot evita, ar ajuta, în mod sigur, la scăderea numărului de înbolnăviri.

Iată deci câteva principii de urmat:

Sexul sigur 100%, este cel pe care nu îl faceți. Absținenta nu a omorât pe nimeni.

Folosiți prezervativul la orice contact sexual."Nimic fără prezervativ".

Cunoașterea partenerului este foarte importantă.

Evitați sexul cu perteneri ocazionali, necunoscuți …deoarece aduce cele mai dese si cele mai neplăcute probleme.

Înainte de orice fel de angajament fizic (sexual) chiar dacă sunteți înpreună de mai mult timp, faceti-vă analizele …

"Monitorizați" orice fel de rană, bubă sau bubiță, ulcerație, roseață sau iritație ce apare "din senin" pe piele si mai ales in zona organelor genitale. În cazul apariției unui semn suspect, adresați-vă de urgență unui medic.

. Fidelitatea reciprocă. Rămâneți cu un partener stabil și pe care îl cunoști, cât mai mult timp, fără "mici aventuri" care ar putea să vă aducă mari probleme.

III. PARTEA SPECIALÃ

III.A. Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu:

Sifilis.

III.A.1. Condiții de spitalizare.

Scopul spitalizarii bolnavilor, in majoritatea cazurilor este vindecarea. Pentru realizarea acestui scop trebuie create anumite conditii care sa contribuie la intarirea sistemului imunitar si la regenerarea organismului si deasemenea scoaterea lui de sub eventualele influente nocive. Din cauza scoaterii bolnavului din mediul familial si profesional, a incertitudinii privind investigatiile si rezultatele acestora, internarea in spital, in general reprezinta pentru bolnav o grea incercare. Efectele negative se agraveaza in cazul in care bolnavul isi creaza idei preconcepute asupra spitalului-ceea ce il va tine intr-o stare de tensiune nervoasa permanenta. Conditiile de spitalizare necorespunzatoare au deci un rol important asupra psihicului unui pacient, creandu-i bolnavului o stare de tensiune nervoasa. Conditiile de spitalizare, care ar trebui respectate in toate spitalele cuprind urmatoarele:

salonul in care va fi primit bolnavul trebuie sa fie curat, bine aerisit, sa aibe un nr.redus de paturi, sa fie spatios;

temperatura din salon trebuie sa fie cat mai constanta (sa nu fie prea cald sau frig), variatiile de temperatura pot indispune pacientul;

la nevoie asistenta va izola patul bolnavului;

foile de observatie nu se vor tine in salon ci intr-un dosar in cabinetul asistentei si nu trebuie sa ajunga pe mana bolnavului pentru a nu fi gresit interpretate analizele de catre acesta;

personalul medical sa poarte incaltaminte silentioasa si sa evite discutiile, iar la nevoie vor fi duse cu voce scazuta;

bolnavul nu trebuie sa vada ranile, ulceratiile sau alte manifestari cutanate cand se desface pansamentul;

asistenta trebuie sa stie sa pregateasca psihic pacientul si cum sa inlature frica din constiita bolnavului, etc. (6)

III.A2. Rolul asistentei medicale in diagnosticarea afecțiunii.

III.A.2.1. Asistarea medicului in timpul examenului clinic al bolnavului.

Rolul asistentei medicale in timpul examenului clinic al bolnavului si colaborarea la examinarea clinica este una din sarcinile importante pe care trebuie sa le indeplineasca o asitenta.

Ajutorul acordat medicului si bolnavului in cursul examenului clinic, il scuteste pe bolnav de eforturi fizice si ii previne o serie de suferinte contribuind la:

crearea unui climat favorabil intre bolnav si medic;

scurtarea timpului expunerii bolnavului in stare mai grava la traumatismul examinarilor;

servind medicul cu instrumente reduce timpul examinarii. Sarcinile asistentei in pregatirea si asistarea examenului clinic medical sunt urmatoarele:

pregatirea psihica a bolnavului;

verificarea si pregatirea instrumentarului necesar;

dezbracarea si imbracarea bolnavului;

aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor la indicatia medicului;

asigurarea iluminatiei necesare la examinarile cavitatilor;

deservirea medicului cu instrumentele necesare;

ferirea bolnavului de traumatisme si raceala;

conducerea si asezarea bolnavului in pat dupa examinare.

Pregatirea psihica a bolnavului:

se incadreaza in munca de educatie si de linistire a bolnavului pe care asistenta o duce cu acesta din momentul primirii pe sectie;

atitudinea fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-1 ajuta;

crearea unui climat cat mai adecvat bolnavului;

asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examenelor;

asistenta va izola la nevoie patul bolnavului in timpul examinarilor.

Dezbracarea si imbracarea bolnavului:

imbracarea si dezbracarea bolnavului trebuie efectuate cu foarte mult tact si finete pentru a nu provoca dureri sau miscari inutile;

dupa terminarea examenului clinic, bolnavul trebuie sa fie imbracat sau macar ajutat la imbracare.

Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar examinarii clinice medicale: pentru examenul clinic, obisnuit asistenta va pregati:

stetoscopul, spatule linguale sterile, tensiometrul, manusi sterile de cauciuc, termometru, tavita renala, instrumentarul, doua prosoape curate si un sapun.

Aducerea bolnavului in pozitia adecvata examinarii la indicatia medicului consta in:

sprijinirea bolnavului usureaza mult atat bolnavul cat si munca medicului;

examinarea va incepe cu luarea anamnezei, iar in acest timp bolnavul va sta in pozitia ceea mai comoda pentru el;

bolnavul se va aseza in decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-alungul corpului, iar membrele inferioare ușor depărtate; iar bolnava în poziție ginecologică; poziția se va adapta în funcție de localizarea leziunilor,

Ajutorul acordat de asistenta in cursul examenului clinic trebuie sa fereasca bolnavul de traumatisme si oboseala. Executarea unui examen nesistematic care cere bolnavului repetate eforturi pentru asezarea si ridicarea din pat, utilizarea fortelor sale flzice peste masura, neglijarea sprijinirii bolnavului in pozitiile necesare cerute de reusita examenului si obosirea rapida a bolnavului, impun intreruperea examenului, putand provoca o agravare a bolii sale.

Dezbracarea si examinarea bolnavului se va efectua in camere incalzite la temperatura corespunzatoare și cu geamurile închise.

Dupa terminarea examinarii clinice de catre medic, bolnavul va fi asezat in pat in pozitia preferata de el daca specificul bolii nu impune o alta pozitie. (6)

III.A.2.2. Explorarea paraclinica specifică afecțiunii.

a)Analize de laborator:

Recoltarea produselor biologice:

Examenele de laborator a produselor biologice completează simptomatologia bolii cu elemente obiective. Recoltările ce se fac pentru diagnosticarea și stadializarea sifilisului sunt: recoltarea sângelui prin puncție venoasă, recoltarea secreției vaginale și a sepreției uretrale,

Utilizarea și obiectivizarea rezultatelor examenelor depinde de modul de recoltare și de felul cum se face aceasta.

Există anumite norme generale de recoltare pe care cadrul medical trebuie să le cunoască și anume:

orarul recoltărilor;

pregătirea fizică și psihică a bolnavului;

să cunoască și să recunoască instrumentele necesare;

să cunoască tehnica de recoltare;

să cunoască și să completeze biletul de analiză care trebuie să însoțească orice produs recoltat și etichetarea corespunzătoare. Pe buletinul de analize se vor trece: salonul cu numărul său specificul secției, numele bolnavului, vârsta, analiza cerută, data recoltării, parafa si semnătura medicului.

produsul recoltat va fi trimis imeidiat la laborator pentru a nu se altera.

Examinarea radiologică a bolnavilor prevede:

Pregătirea conditiilor de mediu: asistenta se va ingriji de temperatura camerei corespunzatoare bolnavului dezbracat.

Pregătirea psihică a bolnavului: asistenta lămureste bolnavul asupra modului de desfășurare a examenului și de necesitatea acestuia.

Pregătirea bolnavului: se va face în funție de examinarea cerută; metoda de pregătire a bolnavului trebuie cunoscută foarte bine de către asistentă.

Completează biletul de trimitere: se completează datele personate și de spitalizare ale bolnavului (vor fi scoase din foaia de observatie); biletul se va prezenta medicului pentru a trece diagnosticul prezumtiv și eventualele observații speciale privind examinarea bolnavului.

Înștiințarea serviciului de radiologie se va face pentru a se putea planifica examenul în ordinea urgențelor.

Transportul bolnavului: se face în funcție de starea lui de sănătate după normele transportului intraspitalicesc; va fi însoțit întotdeauna de către asistenta care, alături de biletul de trimitere va lua și foaia de observație a bolnavului.

Ajutorul indicat în timpul și după examinare: bolnavul va fi întotdeauna dezbrăcat în regiunea ce urmează a fi examinată și va fi adus in poziția adecvată.

după efectuarea examinării bolnavul va fi ajutat să se îmbrace și transportat înapoi pe secție.

III.A.3. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative și a comportamentului bolnavului cu sifilis.

Este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Asistenta trebuie sa culeagă toate datele relative legate de starea generală și de evoluția bolnavului. Trebuie să raporteze medicului tot ce observă la bolnav în cursul zilei. Asistenta trebuie să stie să facă observații sistematice, metodice și să cunoască ce anume trebuie să observe:

A.Urmarirea comportamentului bolnavului.

Asistenta trebuie să urmarească, să observe atitudinea bolnavilor în pat, poziția pe care o iau, expresia feței, mișcările pe care le execută etc.

Poziția bolnavului în pat- în afecțiunile însotite de dureri, bolnavul caută să menajeze partea dureroasa luand diferite poziții forțate.

Expresia feței bolnavului poate trăa anumite stăi psihice ca:

durere, spaimă, agitație, depresie, bucurie etc.

Evaluarea stării psihice a bolnavului:

asistenta se va orienta în primul rând dacă bolnavul își păstrează cunoștiința, dacă este sau nu obnubilat sau complet inconștient.

dezorientarea în timp și în spațiu, pot fi observate prima dată de către asistentă.

Asistenta va urmări de asemenea pofta de mâncare a bolnavului și dacă afirmațiile acestuia asupra lipsei poftei de mâncare sunt sau nu reale.

Va fi urmărit somnul bolnavului, aâat cantitativ cât și calitativ precum și din punctul de vedere al orarului. Se va urmări dacă somnul bolnavului este linistit sau agitat.

B. Urmarirea functiilor vitale si vegetative ale bolnavului.

Urmărirea este obligatorie în cursul oricărei boli, căci modificarea lor reflectă în mare masură starea generala a bolii, precum evoluția și gravitatea bolii de care suferă.

Totalizarea observațiilor asupra funcțiilor vitale și vegetative se consemnează în foia de temperatură a bolnavului.

1. Măsurarea temperaturii:

Scop: evaluarea funcției de termoreglare si termogeneză.

Locuri de măsurare: axila, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin.

Materiale necesare: termometru maximal, casoleta cu tampoane de vată și comprese sterile, recipient cu soluție dezinfectantă, lubrifiant, alcool medicinal,ceas.

2. Masurarea pulsului:

Scop: evaluarea funcției cardiovasculare.

Locuri de măsurare: va fi luat pe oricare arteră accesibilă palpării, care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală.

Materiale necesare ceas cu secundar, creion roșu sau pix cu mina roșie. Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecventa, celeritatea, amplitudinea.

3. Măsurarea respirației:

Scop: evaluarea funcției respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului. Elemente de apreciat: tipul respirației, amplitudinea mișcărilor respiratorii, ritmul, frecvența.

Materiale necesare: ceas cu secundar, creion de culoare verde.

4. Măsurarea tensiunii arteriale(TA):

Scop:evaluarea functiei cardiovasculare;

Elemente de evaluat: tensiunea arteriala sistolică și cea diastolică;

Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, pix albastru.

5.Diureza:

urmaăirea diurezei și analiza urinii constituie o etapă obligatorie în îngrijirea bolnavului;

pentru a putea furniza datele necesare asistenta va urmării:

tulburările de emisiune urinară;

cantitatea de urina emisă pe 24 de ore;

caracterele calitative ale urinii.

in cazuri patologice pot aparea urmatoarele tulburari: polakiuria, ischemia sau retentia de urina, nicturia, disuria, incontinența urinară.

6.Scaunul:

Frecvența: normal la adult 1-2 pe zi sau unul la doua zile. Orarul ritmic la aceeasi oră a zilei, dimineața după trezire.

III.A.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic:

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este de a administra medicamentele.

Medicamentele sunt substanțe utilizate în scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Acțiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor chimică, dar o importanță aproape tot atât de mare o au și doza de administrare precum si calea de administrare. Aceasi substanță poate să acționeze ca aliment, medicament sau toxic in funcție de cantitățile care au fost introduse in organism. Din aceste motive la fiecare medicament se vor deosebi:

doza terapeutică

doza maximă

doza toxică

doza letală.

Asistenta trebuie sa cunoască:

medicamentele după aspectul lor;

dozele terapeutice și maximale precum si cele toxice;

indicația medicamentelor indicate;

calea de administrare obișnuită a medicamentelor;

incompatibiliățile medicamentoase;

modul de administrare și de păstrare al medicamentelor.

In vederea urmăririi efectului medicamentului, asistenta trebuie să cunoască:

efectul care se asteaptă de la medicamentul respectiv;

timpul necesar după care poate fi asteptat efectul;

efectele secundare și contraindicațiile;

fenomenele de acomodare și de dependentă;

fenomene de hipersensibilitate.

Aplicarea medicamentelor pe suprafața tegumentelor.

Pe suprafața tegumentelor medicamentele se aplică sub forma de: pudre, comprese, badijonări, unguente, paste, sprayuri, mixturi agitate, produse presurizate, stilete caustice, băi medicamentoase etc.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterală. Injecțiile.

Pe cale parenterală se înteleg căile care ocolesc tubul digestiv. Injecția este introducerea substanțelor în stare lichidă în organism. Injecțiile pot fi:

intravenoase

intramusculare

subcutanate

intradermice

Administrarea medicamentelor sub formă de injecții a luat o foarte mare amploare datorită unor avantaje față de celelalte căi de administrare și anume:

– absorbția este mai usoară;

dozajul este foarte precis;

se pot introduce medicamente în caz de intoleranță digestivă.

Efectuarea tehnicilor se va desfasura in conditii de asepsie totală.

Exemple de medicamente utilizate in tratamentul: Penicilina G cristalină, Retarpen, Moldamin, Doxiciclină, Eritromicină, Azitromicină.

III.B.1. CAZ CLINIC 1

Secția: dermatologie

Spitalul de Dermatologie și Boli Venerice Bv

Date de identificare a pacientului:

Nume și prenumele pacientului: B C

cum preferă să i se spună: Cătălina

vârsta 36, sex: M F ,

data internării , data primului contact pe care l-ați avut cu pacientul

secția unde e internat asistenta medicală care vă e mentor

înălțime* greutate* temperatură* puls* respirație* TA*

Date generale despre pacient:

Motivele spitalizării: Pacienta prezintă de mai mult timp o secreție urât mirositoare cu apariția unor leziuni papuloase, localizate la nivelul regiunii genitale și perianale. Pacienta este descoperită prin anchetă epidemiologică.

boli recente vaginită gonococică și vaginită trichomoniazică

operații recente: neagă

alte probleme de sănătate (boli, malformații): neagă

fumat: da nu număr de țigări/ zi: de câți ani fumează:

alergii: alimentare: castraveți

medicamentoase:neagă

alte alergii (lână, sintetice, etc.) praf

Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal normoponderal supraponderal

apetit: normal exagerat diminuat: inapetență selectivă pentru:

greață: vărsături alimentare: bilioase: sanghinolente

dentiție: carii: proteză parțială: proteză totală:

tegumente: calde: reci: culoare normală: paloare cianoză icter

edeme: dietă specială:

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistență: I / – X P S M

folosește acasă laxative: antidiareice

micțiuni/ zi: micțiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis

urină normocromă: hipercromă hipocromă sanghinolentă

respirație: frecvență tip regulat neregulat Kussmaul Cheyne Stokes

transpirații diurne nocturne

somn: număr de ore/ zi insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificată

tulburări de vorbire auz vedere precizați care sunt

Gradul de independență:

total independent: necesită rar însoțitor necesită frecvent însoțitor total dependent

se îmbracă singur se îmbracă cu ajutor trebuie îmbrăcat

se poate deplasa singur se deplasează cu sprijin e imobilizat

își poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

își efectuează igiena personală: singur necesită ajutor temporar necesită ajutor permanent

Personalitatea:

orientat temporo-spațial da nu

tipul de personalitate: melancolic coleric sanguinic flegmatic

autopercepere: modificată de spitalizare nemodificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relația cu:

ceilalți membrii ai familiei: pacienta nu este vizitată de nici un membru al familiei

cu ceilalți pacienți: participă la discuțiile celorlalte bolnave

cu personalul sanitar: este bazată pe respect și colaborare

nivel de educație: 5 clase

gradul de igienă personală: satisfăcător

Caracteristici specifice:

Pete: hipercrome acrome vasculo-sanguine vasculare

difuze – localizate:

Eritem: generalizat localizat

Papule noduli goma lichenificare vegetație tumoră localizate

Vezicule bule pustule

Excoriații: eroziuni ulcerații fisuri în regiunea

Scuame: cruste escare în regiunea

Prurit: nocturn – diurn localizat:

Fistulă: teleangiectazii: șanț acarian localizate:

Păr mat lucios friabil pigmentația:

Unghii friabile: colorate: la nivelul:

Starea de conștiență: prezentă alterată

Diagnostic:

Medical: Sifilis secundar. Condiloma lata.

Probe de laborator:

explorări radiologice : Radiografii osoase ale gambelor

investigații complementare: ECG și consult cardiologic

Examenul secreției vaginale: prezent Trichomonas vaginalis

medicație: Penicilină G potasică 200.000 UI în primele 24 ore (25.000UI+25.000UI+50.000UI+100.000UI)

Romergan dr 2

Metronidazol cp/250mg, 4 cp/zi: 1/6 ore, p o, 10 zile.

regim alimentar normal

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenții

Evaluare: Sub tratament, leziunile și secreția fetidă dispar.

Primul control serologic se face la 30 de zile de la începerea tratamentului, după care în primul an controlul se face trimestrial, apoi semestrial în cel de-al doilea an.

III.B.2. CAZ CLINIC 2

Secția: Dermato-Venerologie a

Spitalului Clinic Județean de Urgență Bv.

Date de identificare a pacientului:

Nume și prenumele pacientului: C. S.

cum preferă să i se spună: Sorin

vârsta 40, sex: M F

data internării , data primului contact pe care l-ați avut cu pacientul

secția unde e internat asistenta medicală care vă e mentor

înălțime* greutate* temperatură* puls* respirație* TA*

Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: De aproximativ 14 zile, pacientul observă apariția unor leziuni la nivelul buzelor (două superior și una inferior)

boli recente fără importanță

operații recente: neagă

alte probleme de sănătate (boli, malformații): neagă

fumat: da nu număr de țigări/ zi: de câți ani fumează:

alergii: alimentare: neagă

medicamentoase: xilină

alte alergii (lână, sintetice, etc.) neagă

Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal normoponderal supraponderal

apetit: normal exagerat diminuat: inapetență selectivă pentru:

greață: vărsături alimentare: bilioase: sanghinolente

dentiție: carii: proteză parțială: proteză totală:

tegumente: calde: reci: culoare normală: paloare cianoză icter

edeme: dietă specială:

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistență: I / – X P S M Z

folosește acasă laxative: antidiareice

micțiuni/ zi: micțiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis

urină normocromă: hipercromă hipocromă sanghinolentă

respirație: frecvență tip regulat neregulat Kussmaul Cheyne Stokes

transpirații diurne nocturne

somn: număr de ore/ zi insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificată

tulburări de vorbire auz vedere precizați care sunt

Gradul de independență:

total independent: necesită rar însoțitor necesită frecvent însoțitor total dependent

se îmbracă singur se îmbracă cu ajutor trebuie îmbrăcat

se poate deplasa singur se deplasează cu sprijin e imobilizat

își poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

își efectuează igiena personală: singur necesită ajutor temporar necesită ajutor permanent

Personalitatea:

orientat temporo-spațial da nu

tipul de personalitate: melancolic coleric sanguinic flegmatic

autopercepere: modificată de spitalizare nemodificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relația cu:

ceilalți membrii ai familiei este conflictuală

cu ceilalți pacienți este de prietenie

cu personalul sanitar se bazează pe respect și colaborare

nivel de educație: Scoală Profesională

gradul de igienă personală: corespunzător

Caracteristici specifice:

Pete: hipercrome acrome vasculo-sanguine vasculare

difuze – localizate:

Eritem: generalizat localizat

Papule noduli goma lichenificare vegetație tumoră localizate

Vezicule bule pustule

Excoriații: eroziuni ulcerații fisuri localizate

Scuame: cruste escare în regiunea

Prurit: nocturn – diurn localizat:

Fistulă: teleangiectazii: șanț acarian localizate:

Păr mat lucios friabil pigmentația:

Unghii friabile: colorate: la nivelul:

Starea de conștiență: prezentă alterată

Diagnostic:

Medical: Sifilis primar seropozitiv. Adenopatie submandibulară.

Probe de laborator:

explorări radiologice: nu

investigații complementare: ECG și consult cardiologic

medicație: : Penicilină G potasică 200.000 UI în primele 24 ore (25.000UI+25.000UI+50.000UI+100.000UI)

Pacientul a dezvoltat o reacție Herxheimer cu temp. de 38,4˚C, s-a intrerupt tratamentul și a fost reluat a treia zi cu administrarea unui flc. de 1.200.000UI de Retarpen (3 flc la 2 zile interval)

regim alimentar nornal

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenții

Evaluare

În urma tratamentului a rezultat epitelizarea leziunilor exulcerative cu persistența indurației.

Pacientul s-a externat cu indicația de a urma tratamentul cu Retarpen, flacoane de 1.200.000 UI administrate la două zile interval, până la completarea seriei de 10 flacoane .

Urmărirea evoluției serologice nespecifice (VDRL) și specifice (TPHA) se face prin examinare la 30 de zile de la începerea tratamentului. Următoarele controale vor avea loc trimesterial în primul an și semestrial în cel de-al doilea an.

III.B.3. CAZ CLINIC 3

Secția: Dermato-Venerologie a

Spitalului Clinic Județean de Urgență Bv

Date de identificare a pacientului:

Nume și prenumele pacientului: D.I.

cum preferă să i se spună: Ionuț

vârsta 19, sex: M F ,

data internării , data primului contact pe care l-ați avut cu pacientul

secția unde e internat asistenta medicală care vă e mentor

înălțime* greutate* temperatură* puls* respirație* TA*

Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: pacientul sesizează de aproximativ trei luni apariția unor zone de alopecie la nivelul pielii păroase a capului și sprâncene.

boli recente HTA, obezitate

operații recente: naegă

alte probleme de sănătate (boli, malformații): fară importanță

fumat: da nu număr de țigări/ zi: de câți ani fumează:

alergii: alimentare: neagă

medicamentoase: neagă

alte alergii (lână, sintetice, etc.): neagă

Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal normoponderal supraponderal

apetit: normal exagerat diminuat: inapetență selectivă pentru:

greață: vărsături alimentare: bilioase: sanghinolente

dentiție: carii: proteză parțială: proteză totală:

tegumente: calde: reci: culoare normală: paloare cianoză icter

edeme: dietă specială:

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistență: I / – X P S M

folosește acasă laxative: antidiareice

micțiuni/ zi: micțiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis

urină normocromă: hipercromă hipocromă sanghinolentă

respirație: frecvență tip regulat neregulat Kussmaul Cheyne Stokes

transpirații diurne nocturne

somn: număr de ore/ zi insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificată

tulburări de vorbire auz vedere precizați care sunt

Gradul de independență:

total independent: necesită rar însoțitor necesită frecvent însoțitor total dependent

se îmbracă singur se îmbracă cu ajutor trebuie îmbrăcat

se poate deplasa singur se deplasează cu sprijin e imobilizat

își poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

își efectuează igiena personală: singur necesită ajutor temporar necesită ajutor permanent

Personalitatea:

orientat temporo-spațial da nu

tipul de personalitate: melancolic coleric sanguinic flegmatic

autopercepere: modificată de spitalizare nemodificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relația cu:

ceilalți membrii ai familiei: este vizitat de părinți dar discuțiile lor sunt aprinse și conflictuale,

cu ceilalți pacienți: nu discută cu ceilalți colegi de salon decât la nevoie,

cu personalul sanitar: colaborează și respectă indicațiile

nivel de educație: Pacientul este elev în clasa a 12-cea

gradul de igienă personală: Corespunzător

Caracteristici specifice:

Pete: hipercrome acrome vasculo-sanguine vasculare

difuze – localizate: în regiunea parieto-temporală

Eritem: generalizat localizat

Papule noduli goma lichenificare vegetație tumoră localizate

Vezicule bule pustule

Excoriații: eroziuni ulcerații fisuri în regiunea

Scuame: cruste escare în regiunea parieto-temporală

Prurit: nocturn – diurn localizat:

Fistulă: teleangiectazii: șanț acarian localizate:

Păr mat lucios friabil pigmentația:

Unghii friabile: colorate: la nivelul:

Starea de conștiență: prezentă alterată

Diagnostic:

Medical: Sifilis secundar. Alopecie “în lumunișuri”

Probe de laborator:

explorări radiologice: nu au fost făcute

investigații complementare:EKG

medicație: Penicilina G 200.000UI î primele 24 de ore divizate la 6 ore (25.000 UI + 25.000 UI + 50.000 UI + 100.000 UI)

Apariția reacției Helxheimer cu temperaturi de 37,5-38˚C, a dus la oprirea tratamentului pentru 24 de ore. Tratamentul a fost reluat prin administrarea unui flacon de 1.200.000 UI de Retarpen.

regim alimentar: Hipocaloric

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenții

Evaluare: După administrarea a trei flc. cu Retarpen la două zile interval, pacientul a fost externat cu indicația de a urma tratamentul tot cu Retarpen flc. de 1.200.000UI (la 2 zile interval), până la completarea seriei de 10 flc.

La externare s-a constatat persisteța de leziuni pigmentate reziduale.

III.B.4. CAZ CLINIC 4 Secția: dermato-Venerologie a

Spitalului Clinic Județean de Urgențe Bv.

Date de identificare a pacientului:

Nume și prenumele pacientului: B. V

cum preferă să i se spună: Vlad

vârsta 23, sex: M F ,

data internării , data primului contact pe care l-ați avut cu pacientul

secția unde e internat asistenta medicală care vă e mentor

înălțime* greutate* temperatură* puls* respirație* TA*

Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: pacientul sesizează în urmă cu trei săptămâni, apariția unei leziuni la nuvelul șanțului balano-prepuțial și greutate la decalotare. În urmă cu două zile, la o decalotare forțată a penisului pacientul este în imposibilitatea de a efectua recalotarea, urmată de instalarea progresivă a unui edem.

boli recente pediculiză pubiană

operații recente: neagă

alte probleme de sănătate (boli, malformații): nu prezintă

fumat: da nu număr de țigări/ zi: de câți ani fumează:

alergii: alimentare: neagă

medicamentoase: neagă

alte alergii (lână, sintetice, etc.): neagă

Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal normoponderal supraponderal

apetit: normal exagerat diminuat: inapetență selectivă pentru:

greață: vărsături alimentare: bilioase: sanghinolente

dentiție: carii: proteză parțială: proteză totală:

tegumente: calde: reci: culoare normală: paloare cianoză icter

edeme: dietă specială:

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistență: I / – X P S M

folosește acasă laxative: antidiareice

micțiuni/ zi: micțiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis

urină normocromă: hipercromă hipocromă sanghinolentă

respirație: frecvență tip regulat neregulat Kussmaul Cheyne Stokes

transpirații diurne nocturne

somn: număr de ore/ zi insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificată

tulburări de vorbire auz vedere precizați care sunt

Gradul de independență:

total independent: necesită rar însoțitor necesită frecvent însoțitor total dependent

se îmbracă singur se îmbracă cu ajutor trebuie îmbrăcat

se poate deplasa singur se deplasează cu sprijin e imobilizat

își poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

își efectuează igiena personală: singur necesită ajutor temporar necesită ajutor permanent

Personalitatea:

orientat temporo-spațial da nu

tipul de personalitate: melancolic coleric sanguinic flegmatic

autopercepere: modificată de spitalizare nemodificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relația cu:

ceilalți membrii ai familiei: pacientul nu are familie, a crescut la orfelinat,

cu ceilalți pacienți: participă la discuțiile colegilor de salon și destinde admosfera

cu personalul sanitar: este bazată pe respect și colaborare, ascultă indicațiile primite.

nivel de educație: 8 clase

gradul de igienă personală: satisfăcător

Caracteristici specifice:

Pete: hipercrome acrome vasculo-sanguine vasculare

difuze – localizate:

Eritem: generalizat localizat

Papule noduli goma lichenificare vegetație tumoră localizate

Vezicule bule pustule

Excoriații: eroziuni ulcerație fisuri localizată la nivelul șanțului balano-prepuțial

Scuame: cruste escare în regiunea

Prurit: nocturn – diurn localizat:

Fistulă: teleangiectazii: șanț acarian localizate:

Păr mat lucios friabil pigmentația:

Unghii friabile: colorate: la nivelul:

Starea de conștiență: prezentă alterată

Diagnostic:

Medical: Sifilis primar seropozitiv. Parafimoză. Adenopatie inghinală bilaterală.

Probe de laborator:

explorări radiologice toracice

investigații complementare: EKG

medicație: Penicilina G 200.000UI în primele 24 de ore divizate la 6 ore (25.000 UI + 25.000 UI + 50.000 UI + 100.000 UI)

Apariția reacției Helxheimer cu temperatura de 37,3˚C a dus la oprirea tratamentului pentru 24 de ore. Tratamentul a fost reluat prin administrarea unui flacon de 1.200.000 UI de Retarpen.

regim alimentar obișnuit

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenții

IV.14. CONCLUZII

Bolile cu transmitere sexuală reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, și este una dintre cele mai comune cauze de morbiditate și chiar mortalitate în lume. OMS estimează că anual apar 333 milioane de cazuri noi de infecție cu boli transmisibile sexual, dintre acestea, sifilisul reprezintă încă o problemă majoră de sănătate publică.

Ce trebuie știut este că riscul de transmitere a unei infețtii nu trebuie privit din punct de vedere al dimensiunii lui ci numai a existenței sau a inexistenței lui. Atunci când există un risc, probabilitatea de 99% este la fel de periculoasă precum cea de 1% și oricât ar fi probabilitatea de scăzută, trebuie să ținem seama de risc.

. Este cunoscută teoria conform căreia, consumul de contraceptive orale, și mai ales eliberarea lor gratuită în cabinetele de planning familial, a dus la creșterea numărului de îmbolnăviri cu sifilis, fiind mai simplă folosirea lor decât a prezervativului.

Interceptarea bolii este favorizată în cele mai multe cazuride situațiile economice precare și mai ales de contacte sexuale cu parteneri ocazionali, dubioși sau chiar cu "purtători sănătoși" (persoane insuficient tratate sau nevindecate complet), de aceea o bună educație și o informare cât mai corectă în rândul populației ar putea ajuta la prevenirea îmbolnăvirilor

IV. BIBLIOGRAFIE

M. Ambros și N. Maier: Epidemiologia sifilisului. Revista Asociației Dermatologilor Transilvăneni 2002; pag 13-22.

Vasile Badea, Cătălin Popescu, Royalia Olsavszky: Infecții cu Transmitere Sexuală- Manualul cursantului 2004, pag 15-30.

G. Bucur, Dana Angela Opus: Boli Dermato-venerice, Editura Madicală Națională 2002, pag.676-670.

Al. Colțoiu: Tratat de Dermato-Venerice, Editura Medicală București 1986, pag. 29-36.

Al. Colțoiu:Dermatovenerologie, Editura practică și pedagogică București 1993.

J.D. Diaconu, Nicor Ana, Popescu Mihaela-Anca, Fratea Cornelia-Cristina: Dermato-Venerologie, Editura Didactică și Pedagogică București 1999, pag. 460-480.

J.D. Diaconu, V. Grădină, M. Popescu, V. Badea, M. Ivan, M.E.Petrescu: Bolile trasnmisibile sexual în România în 1999.

A. Dumitrescu: Dermatologie, Editura Națională 1997.

D. Forsea, R. Popescu, C.M. Popescu: Compendui de dermatologie și venerologie. Editura Tehnică 1996, pag.42-58.

Ministerul Sănătății și familiei. Direcția Generală de Sănătate Publică, Comisia de dermatovenerologie: Ghid de diagnostic și tratament al infecțiilor cu transmitere sexuală 2001.

D. Mureșan, V. Badea, A. Morar, J.D. Diaconu: Incidența în România a bolilor transmisibile sexual în perioada de tranziție. Dermatovenerologie vol.XLV nr 3, supliment 2000.

St. Gh.Nicolau și A. Master: Istoria și patologia generală a sifilisului, Editura Medicală București 1955, pag. 511-517.

A. Oanță: Curs de Dermatologie, Curs bibliografiat Brașov, 1999, pag.51-69.

V. Pătrașcu, I Țolea, V. Lebe, S. Ianoși, A. Chiurtu: Dermatovenerologie Vol.47, Societatea Națională de Dermatologie 2002, pag.2-7.

A. Rafilă, D. Nicolaiciuc, D.Forsea: Ghid de diagnostic și tratament al bolilor transmise sexual, Ministerul Sănaății 2004, pag.65-87.

I. Țolea: Dermatovenerologie clinică, Ediția a-II-a, Editura Medicală Craiova 2002 pag. 438-469 .

VI. CUPRINS

I. Introducere. Motivația lucrării…………………………………………………………pag. 1

II. Partea generală

Scurt istoric al sifilisului……………………………………………………..3

Epidemiologie……………………………………………………………………5

Etiologie…………………………………………………………………………..6

Morfologia Treponemei Pallidum………………………………………..6

Evoluția cronologică și stadială a infecției sifilitice………………..9

Reactivitatea imunologică………………………………………………….11

Suprainfecția…………………………………………………………………….12

Reinfecția…………………………………………………………………………12

9.Forme clinice de sifilis………………………………………………………….12

Sifilis Primar……………………………………………………………….12

Sifilis Secundar……………………………………………………………16

Sifilis Latent………………………………………………………………..20

Sifilis Terțiar……………………………………………………………….20

Sifilis Congenital…………………………………………………………22

10. Serologia în sifilis……………………………………………………………..25

11. Tratamentul sifilisului………………………………………………………..34

12. Accidente și incidente ale penicilinoterapiei…………………………47

13. Prevenire. Protejare ……………………………………………………………

III. Partea specială

Rolul asistentei medicale …………………………………………………………………

Cazuri clinice………………………………………………………………………………….

IV.Concluzii ……………………………………………………………………………………………..

V. Bibliografie………………………………………………………………………………………….