Ingrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Cuprins

Capitolul I Noțiuni de anatomie și fiziologie ale

aparatului genital feminin pag 2

Uterul pag 3

Tubele uterine pag 6

Ovarele pag 7

Capitolul II Sarcina extrauterină pag 8

Definiție, frecvență, varietăți anatomice pag 8

Fiziologie pag 10

Etiopatogenie………………………………………………………………………..pag 11

Fiziopatologie pag 12

Sarcina tubară pag 14

Sarcina abdominală pag 15

Sarcina ovariană pag 16

Simptomatologie pag 16

Examene paraclinice pag 18

Examene de laborator…………………………………………………………pag 23

Diagnostic diferențial…………………………………………………………pag 24

Tratament –––––––––––––––––––––pag 26

Capitolul III Cazurile clinice

Cazul clinic nr. 1 pag 34

Cazul clinic nr. 2 pag 50

Cazul clinic nr. 3 pag 64

Capitolul IV Anexe

Perfuzia pag 78

Puncția fundului de sac vaginal Douglas pag 81

Sondajul vezical la femeie–––––––––––––––-pag 85

Bibliografie

=== Sarcina Extrauterina (2) ===

Cuprins

Capitolul I Noțiuni de anatomie și fiziologie ale

aparatului genital feminin pag 2

Uterul pag 3

Tubele uterine pag 6

Ovarele pag 7

Capitolul II Sarcina extrauterină pag 8

Definiție, frecvență, varietăți anatomice pag 8

Fiziologie pag 10

Etiopatogenie………………………………………………………………………..pag 11

Fiziopatologie pag 12

Sarcina tubară pag 14

Sarcina abdominală pag 15

Sarcina ovariană pag 16

Simptomatologie pag 16

Examene paraclinice pag 18

Examene de laborator…………………………………………………………pag 23

Diagnostic diferențial…………………………………………………………pag 24

Tratament –––––––––––––––––––––pag 26

Capitolul III Cazurile clinice

Cazul clinic nr. 1 pag 34

Cazul clinic nr. 2 pag 50

Cazul clinic nr. 3 pag 64

Capitolul IV Anexe

Perfuzia pag 78

Puncția fundului de sac vaginal Douglas pag 81

Sondajul vezical la femeie–––––––––––––––-pag 85

Bibliografie

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI

GENITAL FEMININ

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei ființe și se realizează prin participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului feminin (ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefează în cavitatea uterină, unde continuă să crească și să se dezvolte până ce fătul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nașterii.

Organizarea morfofuncțională a sistemului reproducător la ambele sexe este extrem de complexă, gonadele având atât funcția de a produce gameți (ovule și spermatozoizi) cât și pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activități asupra organelor genitale și asupra întregului organism, asigură condiții optime pentru reproducere.

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externă – vulva – și un grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele uterine (salpinge) și ovarele.

VULVA – reprezintă deschiderea în afară organelor genitale .

Este constituită din: – muntele lui Venus

– labiile mari

– labiile mici

– clitorisul

– himenul

– perineul

La nivelul vulvei se află și orificiul extern al uretrei (meatul urinar).

Organele genitale interne:

vaginul

uterul – corp, istm, col (cervixul)

trompe – porțiunea interstițională

– porțiunea istmică

– ovarele

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Organele genitale interne:

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-posterior. Vaginul are rol în copulație (depunerea spermatozoizilor) și servește drept canal – trecerea fătului și anexele sale în timpul nașterii.

Datorită elasticitătii are posibilitatea de a se deschide în special în cursul nașterii, când pereții săi pot veni în contact cu pereții bazinului, pentru ca după naștere să revină la dimensiunile obișnuite.

Mușchii din această regiune denumită perineu sunt susținătorii vaginului și în bună parte a tuturor organelor bazinului.

Vaginul în partea de sus se continuă cu colul uterin iar în partea de jos se deschide în vulvă. În partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în partea dinainte în raport cu vezica și uretra.

UTERUL

Este organul în care nideaza și se dezvoltă produsul de concepție și care produce expulzia acestuia în timpul nașterii. Este situat în regiunea pelviană, pe linia mediană și reprezintă raporturi anatomice:

anterior – cu vezica urinară

posterior – cu rectul

inferior – se continuă cu vaginul

superior – cu organele intestinale și colonul

– lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care măsoară la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază și 3 cm în porțiunea medie a colului și un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul și colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se descriu două fețe(intestinala și veziculara) și două margini(dreaptă și stângă).

– Fața anterioară – ușor convexă este acoperită de peritoneu până la istm, unde acesta se reflectă pe vezică formând fundul de sac vezico-uterin.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

– Fața posterioară – mai convexă, cu o creastă mediană este acoperită de peritoneu care coboară pe istm și pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflectă pe rect

formând fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este în raport cu ansele intestinale și colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite în raport cu ligamentele largi. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continuă cu istmul tubar și sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde și utero-tubare.

Istmul uterului- este reprezentat printr-un șanț semicircular vizibil numai pe suprafața anterioară, șanțul nu se află pe fața anterioară a uterului.

Colul uterin – este mai îngust și mai puțin voluminos decât corpul și are forma unui butoiaș cu două fețe convexe și două margini groase și rotunjite. Vaginul se inseră pe col după o linie oblică ce urcă posterior, inserția sa divizând colul în porțiune supra și subvaginală.

Porțiunea supravaginală vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui țesut celular puțin dens, care decolează ușor pe linia mediană. Fața posterioară, acoperită de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas.

Porțiunea vaginală a colului este delimitată de suprafața de inserție a vaginului. – Porțiunea intravaginală proemina în vagin ca un con cu vârful rotunjit și centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau în fața transversală îngustă, fața care la multipare se lungește până la 1,5 cm. Colul este separat de pereții vaginului prin cele patru funduri de sac.

Mijloace de fixare și susținere.

Mijoacele de fixare și susținere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

ligamente largi

ligamente rotunde

ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi – se prezintă ca două repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la pereții pelvieni.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Fața anterioară – este ridicată de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se îndreaptă antero-posterior determinând formarea aripioarei anterioare a

ligamentului larg.

Fața posterioară – a ligamentului este ridicată în porțiunea mijlocie de către ovar și ligamentele utero și tubo-ovariene formând aripioara posterioară .

Marginea superioară a ligamentului larg este locul unde cele două foițe se continuă una pe alta, fiind străbătute de trompa careia îi formează mezosalpingele sau aripioara superioară. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm în plan sagital reprezintă hilul principal prin care inervează vasele și nervii uterului și vaginului.

Vascularizația și inervația

Artera uterină ram a iliacei interne (hipogastrică).

Artera ovariană trimite un ram terminal care pătrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozează cu uterina participând la irigarea uterului.

Venele uterului se formează din toate tunicile și confluează într-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formează marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sângele drenează prin venele tubare și ovariene în vena ovariană. În jos, se formează venele uterine ce se varsă în venele iliace interne. O mică parte din sângele venos urmează calea ligamentului rotund.

Limfaticele: Pornite din endometru și miometru, formează sub seros o bogată rețea mai abundentă posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se îndreaptă spre diferite grupe ganglionare. O parte urmează calea ligamentului rotund și ajuns în ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi.

Inervația

Inervația uterului este asigurată de plexul utero-vaginal, emanație a plexului hipogastric inferior cu predominență simpatică.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

TROMPELE UTERINE sau salpingele sunt cele două conducte musculo-membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la coarnele uterine până la fața superioară a ovarelor. Trompa uterină este cunoscută și sub numele de ,, Trompa lui Fallope”.

La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii și constituirea inițială a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variază pe traiectul lor între 2 – 4 cm până la 6 – 8 cm, în partea terminală.

Fiecare trompă prezintă 4 părți:

Partea interstițială situată în grosimea peretelui uterin și are un lumen foarte îngust cu diametrul de 1 mm și lungimea de 5-6 mm.

Istmul care continuă partea internă și are o lungime de 3 – 4 cm,este porțiunea mai îngustă a tubei, are o consistență dură la palpare. Ea pătrunde în cornul uterului între ligamentul rotund și ligamentul propriu a ovarului.

Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm mai dilatată reprezintă aproape două trimii din lungimea totală a trompei.

Pavilionul, portiunea terminală, cu formă de pâlnie care este dotată cu câte 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii).

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurată de ligamente largi, ligamente ovariene, precum și mezosalpinx.

Structura trompei: Trompei i se descriu mai multe straturi care de la exterior spre interior sunt: seroasă, musculoasă, submusculoasă și mucoasă.

Vascularizația și inervația

Arterele provin din tubara externă ram din ovariană și din tubara internă ram din uterină care se anastomozează și asigură irigarea trompei.

Venele se îndreaptă în afară spre venele ovariene sau în interior spre venele uterine.

Limfaticele se adună în colaterale superficiale și merg împreună cu limfaticele ovariene la ganglionii latero-aortici. Nervii vin pe artera ovariană din plexul ovarian fie pe tubara internă de la plexul hipogastric inferior.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Ovarele

Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu funcție endocrină și în același timp producatoare a ovulelor.

Sunt situate în cavitatea pelviană, pe peretele posterior.

Au o forma ovoidală, cu diametru longitudinal de 3 cm, lățimea de 2 cm și grosimea de 1 cm. Suprafața este netedă până la pubertate, iar după aceea ușor neregulate. Greutatea ovarului este cuprinsă în mod normal între 6-8 grame.

Fața superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se găsește pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian și lombo-ovarian, precum și prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculară formată din artera ovariană cu o ramură a arterei uterine din care se desprind 10 – 12 arteriole care pătrund în ovar la nivelul hilului.

Functii ovariene

Ovarul, gonada feminină are funcția de a forma și elibera în fiecare lună un ovul și de a secreta hormonii care favorizează fecundarea ovulului și pregătesc organismul feminin pentru graviditate.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Capitolul II

SARCINA EXTRAUTERINĂ

(SARCINA ECTOPICĂ)

DEFINIȚIE

Sarcina extrauterină este constituită prin nidarea și dezvoltarea oului în afara cavității uterine.

Sarcina ectopică definește o noțiune mai largă, cu referire la nidația în afara endometrului, incluzând și localizările uterine la col sau în grosimea miometrului.

Sarcină extrauterină, ectopică, heterotopică sau eccyesia capătă același înțeles. Mai mult decât atât, localizarea frecventă în trompă, suprapune de multe ori noțiunea de sarcină tubară celei extrauterine.

FRECVENȚĂ

Incidența este variabilă în general, 0,5-1% din totalul nașterilor, observându-se o creștere în ultimii 20 de ani. Publicații recente semnalează incidența sarcinii extrauterine raportată la numărul nașterilor.

Teoretic nidația ectopică poate să aibă loc de la menarhă până la menopauza, cu frecvență maximă în deceniul al treilea de viață, apărând cu precădere la femeile infertile, cu condiții socio-economice precare, cu sarcină extrauterină în antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purtătoare de sterilet.

Statistic se constată o frecvența mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagră.

3. VARIETĂȚI ANATOMICE

Clasic se descriu localizările extrauterine: abdominală, ovariană, tubară, intramurală și cervicală.

Localizarea tubară poate fi: pavilionară, ampulară (cea mai frecventă) și interstițială.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Localizările ectopice se împart în mai multe categorii:

Tubară: – istmică, ampulară, pavilionară, interstițiala și bilaterală.

Uterină: – cornuală – în cornul uterului malformat,

– angulară – nidația oului la joncțiunea dintre cavitatea uterină și traiectul interstițial al trompei.

Fig 1. Localizările sarcinii ectopice

1. pavilionară; 2. ampulară; 3. istmică; 4. interstițiala; 5. ovariană; 6. cervicală; 7. în cornul uterului;

8. abdominală (secundară); 9. în foițele ligamentului larg (secundară); 10. abdominală (primară).

– în diverticului uterin,

– în saculație uterină,

– în cornul rudimentar,

– intramurală.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

3. Cervicală

4. Intraligamentară
5. Ovariană: – intrafoliculară;

– extrafoliculară.

6. Abdominală: primară, secundară, abdomino-ovariană și tubo-ovariană.

7. Sarcină extrauterină după histerectomie subtotală sau totală (foarte rară) tubară, în spațiul vezico-vaginal și pe colul restant.

8. Sarcină concomitentă intra- și extrauterină.

4.FIZIOLOGIE

În condiții normale, ovulul omolateral este fecundat în treimea externă a trompei, sarcina fiind inițial extrauterină. Ca urmare a activității kinetice a trompei, oul format migrează spre cavitatea uterină, unde ajunge în 5-6 zile. După o perioadă de 2-3 zile de pauză, timp în care trece de la stadiul de opt blastomere la cel de blastocist, are loc nidația, ca urmare a acțiunii fagocitare și proteolitice a trofoblastului.

Pentru ca migrația oului să se desfășoare normal, trebuie îndeplinite câteva condiții fiziologice:

– oul să fie de dimensiuni normale;

– lumenul trompei să fie liber;

– mucoasa tubară să fie sănătoasă și echipată cu cili vibratili;

– contractilitatea musculaturii tubare să fie păstrată;

– kinetica tubară să fie normală și echilibrul endocrin și neuro-psihic de care depinde kinetică tubară să fie în limite fiziologice.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

5. ETIOPATOGENIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanică, dinamică, biochimică), a fecundației (tardivă) sau a procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidații ectopice .

Fecundația în afara trompei, precum și orice factor care împiedică procesul de migrare obligă oul să se nideze acolo unde se găsește .

Anomalii ovulare (ou mare), ipoteza încă neconfirmată, ar explica totuși sarcina tubară unilaterală multiplă.

Întârzierea de captare a ovulului (10-20%). Dacă fecundarea are loc în
afara trompei, oul este captat cu întârziere, ajunge în stadiul de blastocist și
nidează înainte de pătrunderea în cavitatea uterină (situație întâlnită în ovu-
lația controlaterală).

Întârzierea migrării oului datorită unei cauze locale (60-80%) constituie patogenia cea mai frecventă a sarcinii ectopice.

– Salpingita cronică: datorită distrugerii parțiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar, fluxul seros peritoneal și peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au
această etiologic. Mai trebuie amintite chiuretajele repetate (multiplică de 10
ori riscul sarcinii ectopice, ), steriletul (crește frecvența sarcinii ectopice) procesele aderențiale peritubare.

– Endometrioza tubară sau endosalpingioza (10-20%);

– Tuberculoza tubară – în cazurile stabilizate, tratate, frecvența sarcinii
ectopice este de 80% comparativ cu sarcina normală.

– Malformațiile tubare – stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie.

-Plastiile tubare – traumatismul operator asociat leziunilor inițiale.

– Spasmul tubar

-Tumorile uterine (miomul) – prin compresiunea exercitată pe traiectul interstițial.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Influența factorilor hormonali. Este cunoscută acțiunea progesteronului, de accelerare a migrării oului și cea de frenare a estrogenilor.

Mecanismul etio-patogenic al nidării ectopice (tubare),prezintă asocierea a trei factori:

– ovulație sau" concepție tardivă (premenstruală)

Fig 2. Sarcină tubară ampulară (avort tubar).

– apariția menstruației normale

– oprirea în trompă a oului încă liber în cavitatea uterină
de către refluxul tubar al sângelui menstrual.

Dacă rolul ovulației întârziate și al perturbărilor estro-progestative pot fi acceptate, conceptul refulării oului din uter în trompă pare neverosimil în contextul datelor actuale de fiziologie .

6. FIZIOPATOLOGIE

Nidarea oului se poate face în diferite porțiuni ale, trompei: pavilionară, ampulară (70%) istmică și interstițială, pe sau între pliurile mucoasei. Oul nu rămâne la suprafață, ci pătrunde prin epiteliu în grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadează și erodează țesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Sângele poate pătrunde în interiorul trofoblastului sau între acesta și țesutul adiacent.

Când implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul pătrunde mai repede și mai ușor până în peretele muscular. Mucoasa tubară nu oferă o transformare deciduală normală, iar peretele tubar nu face față invaziei trofoblastului.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Deseori are loc penetrarea directă a peretelui tubar (ruptură extracapsulară) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptură intracapsulară), ducând la ruptură intraperitoneală sau avort tubar.

Distensia și subțierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.

Concomitent cu dezvoltarea oului se constată o creștere a calibrului vaselor, precum și o hipertrofie a celulelor musculare, fără hiperplazie marcată. Cu excepția locului de implantare a placentei, peretele tubar este îngroșat, edemațiat. Embrionul este adesea absent sau oprit în evoluție .

Sângerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supraviețuiește. Sarcina poate evolua dacă o porțiune a placentei rămâne atașată sau se implantează secundar.

Modificările uterine. Nidarea ectopică determină modificări similare cu o sarcină incipientă. Volumul uterului crește, consistența scade, are loc înmuierea istmului și a colului. Caracteristică este însă discordanța dintre mărimea uterului și durata amenoreei.

Endometrul se transformă decidual în absența elementelor trofoblastice. Celulele epiteliale sunt mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, lobulați și de formă neregulată. Citoplasma crește cantitativ și poate să ia aspect vacuolar, spumos, iar uneori pot fi întâlnite mitoze în locuri atipice. Tubii glandulari apar dilatați cu dispariția lumenului datorită hipertrofiei celulare.

Sângerarea uterină, comună sarcinii ectopice, se datorește involuției endometrului și clivajului deciduei.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Durerea întâlnită în sarcina tubară este de două feluri:

Durerea abdominală sau abdomino-pelviană datorată distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent, durerea are caracter de colică în punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).

Durerea iradiază frecvent spre hipocondru sau umăr, datorită iritației nervului frenic provocată de sângele din cavitatea peritoneală. În hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioară, către rect, însoțită de dureri la defecație sau tenesme rectale.

Lipotimia se datorează hipovolemiei secundară hemoragiei intraperitoneale.

Balonarea abdominală, ca urmare a ileusului reflex, secundar iritația seroasei peritoneale dată de hemoperitoneu.

7. EVOLUȚIA SARCINII ECTOPICE

Evoluția sarcinii ectopice depinde de localizarea implantării oului.

a) SARCINA TUBARĂ

Localizarea ampulară. Exceptând cazurile foarte rare, când o sarcină ectopică situată ampular poate să ajungă până în trimestrul doi sau chiar la termen , celelalte au o evoluție scurtă.

Conflictul dintre creșterea oului și imposibilitatea trompei de a-1 găzdui apare întâi sub formă de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment, evoluția poate duce spre avort tubar (ruptură intra-capsulară), cu eliminarea oului în cavitatea peritoneală și formarea hematocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas, sau prin erodarea peretelui la ruptură intraperitoneală (ruptură extracapsulară), urmată de inundație peritoneală, cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauză hemoragică.

Dacă oul moare, nemaifiind agresiv, este tolerat, vindecări spontane fiind posibile prin liza în timp a oului și repermeabilizarea trompei.

Ruptura survine de regulă în localizările ampulare între săptămânile 8 și 12, iar cazurile în care continuă să se dezvolte, sarcina ajunge rareori la termen și viabilitatea produsului de concepție.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Localizarea istmică, datorită inextensibilității anatomice a trompei în aceasta regiune, evoluează frecvent spre ruptură extracapsulară cu interesarea vaselor din arcada tubară și instalarea tabloului clinic dramatic al inundației peritoneale. Ruptura survine de obicei între săptămânile 8 și 12.

Localizarea pavilionară predispune mai rar la ruptură tubară. Frecvent survine avortul tubar. În unele cazuri implantarea secundară a placentei în cavitatea peritoneală sau ovar duce la apariția varietăților de sarcină ectopică tubo-ovariană sau tubo-abdominală.

Localizarea interstițială. Datorită faptului că în această situație sarcina este înconjurată de țesut miometrial, evoluția este mai lungă decât în celelalte localizări. Aceasta se poate propaga către cavitatea uterină, peritoneală, mai rar în ligamentul larg, urmată de dilacerări mari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi „avortată" în cavitatea uterină. Datorită vascularizației bogate din artera uterină și ovariană rupturile din această zonă au potențial letal.

b) SARCINA CERVICALĂ

Dispoziția anatomică a colului uterin nu permite evoluția sarcinii decât în cazuri excepționale în trimestrele I, II sau III. De regulă, accidentul hemoragic apare în primele 8 -10 săptămâni, ca urmare a rupturii în canalul cervical, în interiorul vaginului sau în baza ligamentului larg cu apariția hematomului retroperitoneal. Uneori vilozitățile coriale pot să pătrundă în baza ligamentului larg, iar alteori sarcina se poate opri în evoluție.

c) SARCINA ABDOMINALĂ

În cazuri excepționale, localizările abdominale pot evolua spre trimestrul II sau la termen. Din sarcinile ajunse până în trimestrul II, 50% evoluează spre termen, iar jumătate din ele cu feți vii, în majoritatea cazurilor cu malformații sau cu potențial scăzut de viabilitate. Majoritatea cazurilor se complică în primul trimestru prin ruptură în cavitatea peritoneală, în spațiul retroperitoneal, sau în organele cavitare: sigmoid; rect; intestinul subțire ; vezică; ficat sau splină .

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

d) SARCINA OVARIANĂ

Sarcina ovariană ajunge foarte rar în trimestrul III, când placenta evoluează spre hil sau organele vecine. De regulă survine ruptura între 10 și 60 de zile de la data ovulației, ca urmare a rigidității țesutului ovarian, care nu permite dezvoltarea oului. Excepțional se poate transforma în lithopedion sau molar .

e) SARCINA COMBINATĂ (DUBLĂ)

În caz de nidație concomitentă intra- și extrauterină, sarcina tubară poate să evolueze către avort sau ruptură, iar cea intrauterină spre avort, naștere prematură sau la termen.

În situația nidației tubare bilaterale, sarcinile evoluează spre ruptură sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodată ambele sarcini nu vor evolua spre termen

8. SIMPTOMATOLOGIE

Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopică, dar anumite combinații pot fi sugestive .

Trebuie să ne gândim totdeauna că printre multiplele cauze care provoacă metroragii și dureri poate să fie și o sarcină ectopică . Anumite simptome clinice pot fi însă întâlnite cu o frecvență de 75%, depinzând de forma anatomo-clinică.

a) SARCINA TUBARĂ

Sarcina tubară neruptă(în evoluție)

Amenoreea semn clasic, nu totdeauna "constant, întâlnit în circa 75% din cazuri. Sângerarea vaginală apare după câteva zile de întârziere și este adesea confundată cu menstruația. În 20% din cazuri sângerarea vaginală apare la data presupusă a menstruației sau chiar înaintea acesteia, caracterizată printr-o durata mai scurtă sau mai lungă decât normal. Anamneza atentă asupra ultimelor cicluri menstruale poate oferi elemente diagnostice importante.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Sângerarea vaginală este de obicei redusă, mai rar sânge cu caracter menstrual.

Tulburările neuro-vegetative sunt estompate datorită implantării anormale a oului.

Durerea are caracter de colică, de obicei în punct fix, predominant în fosele iliace.

Tensiunea arteriala și pulsul sunt nemodificate până la apariția accidentului hemoragic. Măsurarea TA și a pulsului în poziție șezândă și culcată poate evidenția existența hipovolemiei înaintea apariției șocului.

Tegumentul și mucoasele trădează o discretă anemie, confirmată de tabloul hematologic.

Paloarea abdominală poate evidenția sensibilitate în fosa iliacă corespunzătoare localizării sarcinii tubare.

Tușeul vaginal arată modificările uterine caracteristice stării de gestație, importantă fiind neconcordanța dintre mărimea uterului și durata amenoreei Laterouterin se constată o împăstare dureroasă sau prezența unei formațiuni tumorale, de mărime variată, de consistență elastică, în tensiune, dureroasă, uneori pulsatilă. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior „țipătul Douglasului” evidențiază acumularea sângelui la acest nivel.

Temperatura, de obicei normală sau ușor ridicată peste 37°C în sarcinile în evoluție ca urmare a impregnării progesteronice, reprezintă un element important în diagnosticul diferențial cu procesele acute anexiale

Leucocitoza este în majoritatea cazurilor normală, creșterea ei evidențiind organizarea unui hematocel și suprainfectarea acestuia

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

sarcina tubară neruptă

Fig 3 . Sarcină tubară ampulară neruptă: în cartuș (stângă);

Sarcină tubară ruptă: în cartuș (dreaptă) avort tubar

.

Examene paraclinice. Puncția vaginală efectuată în fundul de sac Douglas poate extrage sânge lacat, negricios și microcheaguri, dar poate să rămână negativă dacă accidentul hemoragic nu a avut loc.

În acest caz se poate recurge la puncția directă în formațiunea latero-uterină sau în zona de maximă împăstare anexială. Uneori sângele poate să fie roșu, incoagulabil (semn de sângerare recentă) sau poate să se coaguleze în eprubetă (în sarcinile în evoluție).

Puncția pozitiva confirmă diagnosticul, cea negativă nu îl poate însă exclude.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Fig 4. Sarcina tubară istmică; a. neruptă; b. în secțiune; hematom intratubar închistat.

Reacția de sarcină. Reacțiile biologice de sarcină pot fi pozitive în jumătate din cazuri, slab pozitive sau negative în caz de ou mort.

Chiuretajul bioptic evidențiază modificările deciduale ale mucoasei uterine, iar în 50% din cazuri poate să constate prezența fenomenului.

Histero-saslpingografia poate să constate câteva aspecte caracteristice, sugestive de sarcina tubară:

Absența opacificării trompei gravide;

Umplerea neregulată a trompei;

Imaginea neuniformă sau în miez de pâine;

Umplerea parțiala a trompei

Imaginea radiologică a oului

Imagine „de mlaștină" datorită pătrunderii substanței radioopace în
interiorul oului.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Celioscopia sau culdoscopia rămâne metoda de diagnostic cea mai precisă în cazurile dubioase, atunci când elementele diagnostice clinice și paraclinice sunt inconstante și necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilește în majoritatea covârșitoare a cazurilor diagnosticul. Există cazuri în care modificările trompei sunt minime, iar permeabilitatea trompei păstrată. În prezența semnelor clinice și imunobiologice de sarcină și a absenței vilozității coriale în cavitatea uterină (chiuretaj bioptic) se impune celioscopia de control după 7 – 10 zile.

Ecografia. Utilizând ecografia se poate evidenția prezența formațiunii extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv, atunci când sacul ovular și ecourile embrionare se situează în afara cavității uterine. În absența individualizării acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere în prezența formațiunii laterouterine (semnelor clinice și imunobiologice de sarcina) și absenței ecourilor embrionare și a sacului ovular în cavitatea uterină. Diagnosticul pozitiv, cu datele clinice și paraclinice, impune laparotomia; cel dubios, celioscopia. Prezența sacului ovular în interiorul cavității uterine exclude sarcina extrauterină . Există situații în care caduca uterină decolată poate să dea imaginea falsă a unei sarcini intrauterine sau evidențierea în fundul de sac Douglas a unei sarcini abdominale aderentă la peretele posterior uterin a fost greșit interpretată .

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Fig 5. Sac ovular (s.o.) în afara cavității uterine (u);

a. secțiune longitudinală; b. secțiune transversală.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Laparotomia exploratorie minimă este utilă în absența celioscopiei.

Din nefericire, acest tablou clinic este foarte rar, femeile prezentându-se de obicei la consultație din două motive:

unele bănuiesc că sunt gravide și sunt alarmate de metroragie și dureri;

altele nu suspectează o sarcină și sunt îngrijorate de metroragii și dureri.

În prima categorie trebuie diferențiată sarcina uterină cu metroragii de sarcina extrauterină. La a doua categorie trebuie să ne gândim că printre multiplele cauze care produc durere și metroragii poate fi și sarcina ectopică.

Datorită formelor clinice înșelătoare, în prezența triadei dufere-sângerare-formațiune anexială, femeia trebuie internată în spital pentru precizarea diagnosticului înaintea accidentului hemoragic acut.

Nu trebuie uitat faptul că pot fi întâlnite forme clinice deosebit de greu de interpretat, care îmbracă aspecte pseudoapendiculare sau pseudoocluzive.

Localizările interstițiale sunt greu de diagnosticat clinic; pot fi sugerate de dezvoltarea oblică a fundului uterului către unul din coarne. La examinări repetate, această senzație se accentuează. Celioscopia poate să pună în evidență dezvoltarea anormală a cornului uterin, implantarea anexei mult în sus și în afară, ligamentul rotund în afara formațiunii. Administrarea de ocitocice, evidențiază mai bine formațiunea, datorită contracției uterine.

Sarcina tubară bilaterală rămâne de multe ori o surpriză intraoperatorie.

Sarcina tubară asociată cu sarcina intrauterină poate fi caracterizată de predominanța semnelor ce pledează pentru sarcina ectopică, circumstanță favorabilă prin punctul de vedere al prognosticului matern, sau cea a semnelor sarcinilor intrauterine. În a doua variantă evoluția este imprevizibilă, marcată de riscul rupturii sarcinii extrauterine ignorată.

Hematocelul. Este forma clinică cea mai frecventă a sarcinii tubare. Se formează ca urmare a unei sângerări unice (mai rar) sau repetate (fisura sau prin pavilion) în cavitatea peritoneală. Sângele se acumulează frecvent în Douglas,

mai rar latero- sau antero-uterin în jurul trompei bolnave, se coagulează, formând o masă cu aspect pseudotumoral.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Simptomatologia funcțională este asemănătoare celei din sarcina tubară neruptă, dar mai accentuată. La aceasta se adaugă o stare de oboseală persistentă și inexplicabilă, bolnava este subfebrilă sau chiar febrilă (37,5-38o), paloare, uneori subicter ca urmare rezorbției sângelui, tulburări urinare (polakiurie, disurie) și de tranzit (constipație cu sau fără tenesme). Uneori, hematocelul apare ca urmare a unei crize abdominale unice, asociată sau nu cu lipotimie, după care starea generală se ameliorează, durerea diminuă sau chiar dispare . Alteori, hematocelul se constituie lent, iar femeia suferă exclusiv din cauza acestuia.

Examenul obiectiv evidențiază câteva elemente particulare, în funcție de localizarea hematocelului.

Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discretă sensibilitate la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat, ascensionat sub simfiză, uterul greu delimitabil sau împins sub peretele abdominal deasupra simfizei, de o masă moale, uneori cu senzație „de zăpadă", cu limite imprecise, care bombează prin fundul de sac posterior, sensibilă la presiune. Ecografia evidențiază prezența colecției retrouterine, „sonotrans-parente", iar puncția vaginală stabilește caracterul ei (sânge lactat și cheaguri).

Hematocelul latero- sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu, uneori sensibil. La palpare, prezența unei mase remitente într-o fosă iliacă sau suprapubian, care poate crește în dimensiune la examinări repetate. Tușeul vaginal confirmă prezența masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusă, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat, în tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice în plus, iar puncția vaginală confirmă diagnosticul.

Examene paraclinice: Reacțiile de sarcină sunt adesea negative.

Hematologic: anemie progresivă, bilirubina poate fi crescută în hematocelele

vechi, leucocitoză crescută în suprainfecții, amilazemia poate fi crescută.

Urinar: urobilinogen crescut.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Evoluția hematocelului se poate face în mai multe direcții:

organizare și rezorbție lentă, urmată de procese aderențiale (rar);

continuarea sângerării lente sau brutale, cu apariția inundației peritoneale;

suprainfecția cu apariția tabloului clinic al unei colecții supurate abdominale sau pelviene;

erodarea și deschiderea în intestinul subțire sau colon cu apariția rectoragiilor (cazuri excepționale).

Diagnostic diferențial:

Hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterină fixă, fibrom uterin posterior sau chist ovarian inclavat în Douglas, endometrioză peritoneală.

Hematocel latero- sau antero-uterin: chist ovarian cu evoluție pelvi-abdominală.

Hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).

Inundația peritoneală. Reprezintă posibilitatea evolutivă cea mai gravă a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajează prognosticul vital din primele minute și este încadrată printre urgențele chirurgicale absolute (abdomenul chirurgical acut)

Poate să survină:

neașteptat, când este vorba de o localizare istmică sau interstițială necunoscută;

în perioada de urmărire clinică la o femeie suspectată de sarcină ectopică (ruptura tubară);

agravând un hematocel (ruptură tubară sau avort tubar).
Diagnosticul este ușor de pus în forma tipică a inundației peritoneale, dar

anamneză, examenul general și local nu sînt totdeauna caracteristice.

Forma tipica a inundației peritoneale

Examenul obiectiv constată semnele colapsului vascular, abdomenul discret meteorizat, durerea la palpare, de multe ori cu contractură antalgică. Tușeul vaginal evidențiază colul ferm, închis, uterul greu delimitabil, cu senzație de balonare, cu mobilitate dureroasă, iar fundul de sac posterior în tensiune, foarte dureros la presiune („țipătul Douglasului").

Puncția vaginală confirmă diagnosticul, extrăgând sânge roșu, proaspăt, incoagulabil.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Forme atipice de inundație peritoneală.

Anamneză poate evidenția, pe lângă tulburările menstruale, durerea cu iradiere scapulară și meteorism abdominal recent instalat.

Examenul obiectiv constată abdomen sensibil la palpare în etajul inferior. Durerea vie la palparea regiunii periombilicale și „țipătul Douglasului" sunt semne relativ constante.

Bilanțul hematologic arată anemie și ușoară hiperleucocitoză. Puncția vaginală sau celioscopia confirmă prezența hemoperitoneului.

Forma pseudoapendiculară se asociază cu vărsături, subfebră sau chiar febră (37,5-38°) și dureri în fosa iliacă dreaptă. De multe ori, diagnosticul este stabilit intraoperator, în urma unei intervenții efectuată pentru „apendicita acută".

Forma pseudoocluzivă, în care vărsăturile și meteorismul abdominal sunt accentuate. Examenul radiologie evidențiază semnele revărsatului lichidian intraperitoneal (hemoperitoneul): opacitate diferită în funcție de poziție, anse moderat destinse, separate de lichidul intraperitoneal .

Forma pseudohemolitică, însoțită de icter, ca urmare a rezorbției sângelui din cavitatea peritoneala.

Forma asociată cu coagulare intravasculară diseminată .

Evoluția acestor cazuri poate să ducă la moarte prin accentuarea hemoragiei sau la localizare cu constituirea unui hematocel.

Diagnosticul diferențial al acestor forme privesc: apendicita, ocluzia intestinală, colopatiile de cauză medicală, iar localizarea atipică a durerii pun în discuție colica hepatică, colica renală, pancreatita acută și ulcerul perforat.

Diagnosticul diferențial. Aproape 50 de afecțiuni pot fi confundate cu sarcina extrauterină, cele mai frecvente fiind însă: apendicita, salpingita acută, ruptura de corp galben chistizat sau folicul ovarian, avortul uterin, chistul ovarian torsionat sau colica renală.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Tratamentul este în exclusivitate chirurgical: laparotomia urmată de salpingectomie, cu rezecție a porțiunii interstițiale a trompei (evită recidiva și sindromul dureros al bontului restant).

În sarcina tubară neruptă intervenția chirurgicală se face la rece, prin incizie.

În inundația peritoneală, pe primul plan se situează prognosticul vital al femeii și depinde de rapiditatea hemostazei și eficienței mijloacelor de reechilibrare hemodinamică . Incizia este mediană, subombilicală, intervenția este cât mai rapidă și mai puțin șocogenă.

În hematocelul vechi, aderențele intestinale pun uneori probleme deosebite în găsirea spațiilor de clivaj și a reperelor anatomice. Prinderea în totalitate a anexei în masa de sânge închegat, impune uneori extirparea ei în bloc (anexectomie).

În hematocelul supurat intervenția se termină cu drenajul cavității peritoneale și antibioterapie.

În cazurile în care trompa opusă este extirpată chirurgical sau compromisă funcțional și bolnava dorește copii, se poate recurge la o intervenție conservatoare. Bolnava trebuie informată asupra eșecurilor și riscurilor posibile .

În aceste situații se poate recurge la:

evacuarea oului prin pavilionul tubar, urmată de chiuretajul delicat
al locului de implantare;

enucleerea oului prin salpingectomie lineară pe marginea superioară a
trompei urmată sau nu de refacerea acesteia;

rezecție parțială a trompei, urmată de anastomoză termino-terminală,
implantare ampulo- sau tubo-uterină, reconstituire a pavilionului.

FORME RARE DE SARCINĂ ECTOPICĂ

1) Sarcina ovariană. Reprezintă o varietate surprinzătoare a nidației ectopice la nivelul ovarului și este „rară ca un leu albastru" . Frecvența este cuprinsă între 0,5% și 0,7-1% din totalul sarcinilor extrauterine".

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Clasificare: sarcină ovariană primitivă (nidație intrafoliculară) și sarcină ovariană secundară extrafoliculară (superficială), cu varietățile juxtafoliculară (între folicul și capsula ovariană) sau suprafoliculară (pe suprafața internă a capsulei ovariene) .

Sarcina ovariană se poate opri în evoluție și vindeca spontan prin rezorbție, mai rar transformare în litopedion. Frecvent survine ruptura sarcinii în cavitatea peritoneală.

Simptomatologia este comună sarcinii tubare; eventual celioscopia poate: furniza elemente în plus.

Diagnosticul diferențial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor

trompa omolaterală intactă și separată de ovar;

chistul fetal să ocupe poziția normală a ovarului și să fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian;

peretele chistului să conțină țesut ovarian.

Tratamentul este pe cât posibil conservator; deseori, cu răbdare se poate limita la rezecție parțială.

2)Sarcina abdominală. Sarcina abdominală apare ca urmare a nidației și dezvoltării oului în cavitatea peritoneală. Frecvența ei este dependentă de incidența sarcinii extrauterine în general , reprezentând 0,5-0,7% din aceasta . Este întâlnită de obicei la femeile în vârstă, cu paritate scăzută. Implantarea poate fi primitivă sau secundară abdominală.

Sarcina poate fi inițial implantată în trompă, ovar sau uter, de unde ajunge în cavitatea peritoneală prin avort tubar sau fisura trompei, dezvoltarea placentei pe organele vecine în sarcina ovariană au expulzarea în cavitatea peritoneului a oului nidat intrauterin, ca urmare a creării unei soluții de continuitate . Localizarea primară, constatată de mulți autori, trebuie luată în considerație atunci când trompele și ovarele sunt normale, integritatea uterului este păstrată și sarcina se află exclusiv pe suprafața peritoneului .

Oul se dezvoltă în cavitatea peritoneală fără limite precise, iar condițiile de dezvoltare a fătului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splină.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Fătul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat. După moartea fătului au loc modificări anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se rezoarbe, placenta suferă procese de senescență și rezobție, iar fătul poate fi expulzat în organele cavitare (vezică, rect) sau să sufere procese de mumificare cu transformare în litopedion. Datorită contactului cu ansele intestinale, sarcina abdominală se poate suprainfecta, dar ruptura urmată de inundație peritoneală reprezintă complicația cea mai frecventă.

Simptomatologia este neclară și frustă și cele mai multe din cazuri evoluează retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rămânând de multe ori o surpriză intraoperatorie.

Anamneză atentă sugerează uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubară. Evoluția este în cele mai multe cazuri dureroasă, complicată cu simptomatologie gastro-intestinală neobișnuită (constipație, diaree, flatulență, dureri abdominale difuze, uneori metroragii). În ultimul trimestru mișcările, fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpează cu ușurința sub peretele abdominal. Poziția fătului este frecvent anormală (oblică, transversă), iar prezentația sus situată, neacomodată la strâmtoarea superioară. Tușeul vaginal evidențiază colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient înmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat în funcție de poziția prezentației.

Uterul poate fi palpat independent de sacul gestațional, iar prezentația poate fi uneori identificată în afara acestuia.

Testul la ocitocină poate util pentru evidențierea unei sarcini abdominale, atunci când nu se constată prezența activității uterine la administrarea unei doze mai mari de 50 de miliunități de hormon ocitocic pe minut .

Examenul radiologie

Radiografia pe gol

H.S.G. – prezența fătului în afara cavității uterine.

Amniografia – situarea sacului amniotic în cavitatea peritoneală, fără legătură cu cea uterină;

Arteriografia – situarea anormală a placentei și uterului.

Histerometria arată mărimi variabile ale cavității uterine

Ecografia nu este totdeauna concludentă în diagnosticul sarcinii abdominale

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Tratamentul. Datorită accidentelor hemoragice și infecțioase sarcina abdominală trebuie rezolvată chirurgical. În această situație se deschide sacul amniotic și se extrage fătul. Cordonul ombilical se ligaturează la inserția lui și se rezecă membranele. Dacă placenta este inserată pe ansele intestinale, se lasă pe loc, urmând să se resoarbă ulterior, iar abdomenul se închide fără drenaj . Dacă locul de inserție este abordabil chirurgical (epiplon, ovar, trompă) se poate încerca extirparea ei, operație riscantă datorită sângerării abundente

3)Sarcina cervicală. Este reprezentata de nidarea și dezvoltarea oului în canalul cervical, în afara orificiului intern. Atunci când sarcina se implantează la orificiul intern, placentația are loc în regiunea cervico-istmică, dând naștere varietății cu același nume.

Fig 6. Sarcină cervicală (piesă operatorie – Colecția Clinicii Giulești).

Factorii etiologici incriminați sunt :

materni, legați de patologia endometrului (vârsta, chiuretaje repetate, diverticuli cervicali, tulburări de receptivitate), patologia de excitabilitate și contractilitate, patologia de fecundație și migrație;

ovulari, ce țin de calitatea oului;

trofoblastici, ce țin de particularitățile morfofuncționale și invazive ale învelișului trofoblastic.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Evoluția sarcinii are loc de obicei în primele 2-3 luni, complicația he-moragică gravă fiind modalitatea cea mai frecventă. Excepțional s-au citat sarcini care s-au dezvoltat până în trimestrul II s-au la termen.

Mortalitatea se menține încă foarte ridicată (40-60%) datorită hemoragiei brutale și abundente ce însoțește de obicei sarcina cervicală.

Simptomatologie-diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuate, datorită nidației și dezvoltării anormale a oului. Sângerarea vaginală sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neînsoțite de durere, sunt semnele cel mai frecvent întâlnite. Colul uterin are volumul mărit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizație accentuată, iar orificiul extern este de obicei întredeschis. La tușeul vaginal, colul uterin are aspect caracteristic, „de butoiaș", corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidră.

Diagnosticul diferențial

– corpul uterin este mai mare în avortul în doi timpi decât în sarcina
cervicală;

– în avortul în doi timpi sunt deschise atât orificiul intern cît și cel extern al colului, în timp ce în sarcina cervicală orificiul intern este închis;

– în avortul în doi timpi resturile ovulare sînt prezente atât în col, cât
și în cavitatea uterină,

– în trimestrul II și III diagnosticul diferențial se face cu placenta praevia centrală.

Criterii de diagnostic pentru sarcina cervicală:

– prezența glandelor cervicale în zona opusă locului de implantare a
placentei;

– placenta intim aderentă la peretele cervical;

– situarea totală sau parțială sub locul de pătrundere a arterelor uterine
sau sub repliul peritoneal anterior și posterior;

– absența elementelor fetale în cavitatea uterină.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Tratament în sarcinile oprite în evoluție, se poate încerca evacuarea acesteia prin chiuraj digital sau chiuretaj blând, urmat de tamponament strâns.

În majoritatea cazurilor histerectomia totală cu conservarea anexelor rămâne soluția cea mai sigură pentru salvarea vieții bolnavelor

4)Sarcina ectopică multiplă este foarte rară: 0,0-1/10 000 și poate îmbracă mai multe forme anatomo-clinice: simultan trompă și ovar sau trompă și cavitatea peritoneală, aceeași trompă, ambele trompe, trompă și uter .

Simptomatologia nu diferă de cea a sarcinii ectopice unice, diagnosticul rămânând să fie decis de laparotomie și examenul anatomo-patologic.

În varietățile tubare bilaterale, când femeia nu are copii, se poate încerca cu acordul acesteia practicarea unuia din procedeele conservatoare pe una din trompe.

5)Sarcina cornuală este datorată nidației și dezvoltării oului în cornul uterului dublu sau septat, fiind adesea confundată cu sarcina interstițială.

Simptomatologie se manifestă ca o sarcină cu evoluție dureroasă, iar la tușeul vaginal se constată conturul anormal al uterului și prezența unei formațiuni laterale adiacentă sarcinii, corespunzând celuilalt corn sau uter.

Infertilitatea este frecvent întâlnită în aceste cazuri, iar când sarcina evoluează la termen

6)Sarcina în corn rudimentar este excepțională, iar diagnosticul foarte greu în lipsa celioscopiei sau laparotomiei. Datorită texturii musculare care înconjoară oul, sarcina evoluează frecvent până în trimestrul II s-au chiar mai târziu, caz în care nașterea nu poate fi soluționată decât prin intervenție chirurgicală . În caz de ruptură uterină, datorită calibrului vaselor sangvine interesate, sângerarea este fulgerătoare, însoțită de șoc hemoragic, situație în care îndepărtarea cornului uterin sau la nevoie histerectomia se impune pentru asigurarea hemostazei. Când sarcina se oprește în evoluție, simptomatologia clinică dispare, iar tumoarea laterouterină poate fi ulterior confundată cu un fibrom pediculat sau chist ovarian.

Ecografia sau radiografia abdominală poate fi utilă în aceste situații

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Fig 7. Sarcină intramurală (piesă operatorie) — Colecția clinicii Giulești.

7)Sarcina intramurală, adică nidația și dezvoltarea oului în grosimea mușchiului uterin, în afara traiectului interstițial al trompei , a mai fost denumită „intramusculară" sau „extracanaliculară" și reprezintă 0,2% din sarcinile extrauterine . Se complică de obicei cu ruptura peretelui uterin după luna a II-a , nu totdeauna cu interesarea cavității endometriale

Uneori se poate suprainfecta, fiind ușor de confundat cu avortul septic

Dezvoltarea anormală a uterului, durerea anormală și persistentă, exacerbată de examenul vaginal, sugerează prezența unei sarcini anormale, diagnosticul însă nu poate fi pus din nefericire înainte de apariția complicațiilor, iar confirmarea lui este dată numai de examenul histopatologic.

Intervenția chirurgicală este regula, iar conduita radicala (histerectomia) sau conservatoare (rezecție cu sau fără deschiderea cavității uterine urmată de histerorafie) este dictată de întinderea leziunii și starea generala a bolnavei.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

8)Sarcina în diverticolul uterin. Diverticulii uterini sunt rari, iar sarcina este excepțională. Datorită subțierii peretelui uterin este confundată adesea cu sarcina abdominală și numai bilanțul intraoperator precizează diagnosticul. Operația cezariană se impune datorită distociei de dinamică, iar histerectomia este uneori necesară pentru asigurarea hemostazei.

9)Sarcina în saculație uterină. Datorită peretelui uterin foarte subțire, asemănarea cu sarcina abdominală este foarte mare, cu excepția faptului că prezentația nu este atât de sus situată și lipsesc semnele gastro-intesținale . Extragerea sarcinii se face prin incizia peretelui sacular.

10)Sarcina intraligamentară apare ca urmare a nidației secundare a oului în ligamentul larg (ruptură tubară, ostium tubar accesor deschis în ligamentul larg, sarcină interstițială, sarcina ovariană, sarcină cervicală).

Simptomatologia este asemănătoare sarcinii abdominale, de multe ori femeile fiind internate în repetate rânduri până la stabilirea diagnosticului.

La examenul vaginal, uterul este deplasat spre partea opusă sarcinii. Când aceasta evoluează spre trimestrul II, devine evidentă la palparea abdominală.

Ecografia poate pune în evidență prezența sacului ovular în afara cavității uterine.

Datorită complicațiilor hemoragice și infecțioase, se impune intervenția chirurgicală. Pentru asigurarea unei bune hemostaze, suntem nevoiți adesea să recurgem la anexectomie

11)Sarcina ectopică după histerectomie este foarte rară și poate fi localizată în trompă, colul restant, cavitatea peritoneală sau spațiul vezico-vaginal.

Poate fi întâlnită atunci când histerectomia a fost executată după perioada de ovulație, iar oul fecundat se oprește datorită ligaturilor chirurgicale, nidează ectopic (primar) și complică evoluția postoperatorie.

Rezolvarea chirurgicală este în funcție de forma anatomo-clinică a nidației ectopice.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Capitolul III

CAZUL CLINIC NR. 1

Secția Obstretică – Ginecologie NR.F.O. 8228

I CULEGEREA DATELOR

A) DATE DE IDENTITATE

Nume: A

Prenume: C

Vârstă: 37 ani

Sex: feminin

Stare civilă: căsătorită

Naționalitate: română

Domiciliu: Blaj, Str. Nucului, Nr. 8

Nivel de școlarizare: Facultate

Ocupația: profesoară

Religie: ortodoxă

Grup sanguin: BIII, Rh +

B) DIAGNOSTIC

la internare: sarcină extrauterină ruptă cu hemoperitoneu, șoc hemoragic;

la externare: sarcină extrauterină dreaptă ruptă cu hemoperitoneu.

C)DATA INTERNĂRII: 17.07.2005

D)DATA EXTERNĂRII: 29.07.2005

E) ANTECEDENTE PERSONALE

– fiziologice: menarhă la 15 ani, cu cicluri regulate, durata unei
menstre fiind de 5-6 zile; NN 2 iar UM fiind 01.06.2005;

– patologice: bolile copilăriei, apendicectomie, obezitate de gr. III.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

mama suferă de cardiopatie cronică ischemică;

tata suferă de arterită cronică obliterantă.

G) COMPORTARE FAȚĂ DE MEDIU

– orientată temporo spatial fără alterarea percepției senzoriale, activă, cooperantă.

ISTORICUL BOLII

Pacientă în vârsta de 37ani se internează de urgență pe secția O.G acuzând durere violentă în etajul abdominal inferior, însoțită de lipotimii repetate, sângerare abundentă, motiv pentru care se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ ÎN FUNCȚIE DE

CELE 14 NEVOI

Ziua internării: 17.07.2005

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

R = 22 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace participă simetric la mișcările respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară.

Tahicardie, P = 135 p/min; aria matității cardiace normal conformată, zgomote cardiace ritmice normal bătute, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. T.A. = 80/40 mmHg, tegumente și mucoase palide.

2) NEVOIA DE A MÂNCA

G = 110 kg, talia 165 cm

Cavitate bucală fără leziuni, cu dentiție completă, reflexe de deglutiție prezent, masticație ușor eficace.

Cunoaște necesitățile organismului de hrană și lichide.

Abdomen suplu elastic, sensibil la palpare în hipogastru, participă la mișcările respiratorii.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

3) NEVOIA DE A ELIMINA

Tranzit intestinal absent pentru gaze și materii fecale; micțiuni spontane, fiziologice. Amenaree de aproximativ două luni.

Până în urmă cu două luni cicluri menstruale erau de 28 zile cu durata menstruației de 5-6 zile.

Nu prezintă vărsături dar acuză grețuri.

Pacienta prezintă transpirații.

4) NEVOIA DE A SE MIȘCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Bolnava prezintă sistem osteo-articular integru, mobilitatea articulară și musculatura normală. Adoptă o poziție antalgică cu genunchii flectați pe abdomen.

5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI

Până în urmă cu câteva zile, pacienta adoptă un somn regenerator, calm, fără coșmaruri, fără întreruperi, adormea cu ușurință.

În prezent prezintă insomnie datorită durerilor abdominale și anxietății, datorită necunoașterii afecțiunii și a prognosticului acesteia.

6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA

Pacienta nu se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentația este corespunzătoare vârstei, anotimpului. Ținuta este îngrijită, comodă, hainele sunt curate, îngrijite.

7) NEVOIA DE A-ȚI MENȚINE TEMPERATURA CORPORALĂ ÎN LIMITE NORMALE

Pacienta la internare nu prezintă oscilații de temperatură, este afebrilă. Nu prezintă frison, cefalee.

Temperatura la internare 36,9°C.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE AȚI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

Mucoase și tegumente fără leziuni, palide.

Facies necaracteristic. Extremități de temperatură locală normală. Pacienta nu își satisface singură această nevoie.

Nu prezintă carii dentare și nici halenă fetidă.

Fose nazale libere. Părul este curat, unghiile tăiate.

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta este orientată temporo-spațial, fără alterarea percepției vizuale. Nu prezintă tulburări psihice, cunoaște modul de prevenire al accidentelor casnice.

În spital nu se opune activității personalului medical, nu cunoaște dar acceptă tehnicile medicale, căile de administrare a medicamentelor.

Starea de anxietate a pacientei se datorează internării în spital, necunoașterii evoluției și prognosticului bolii, tehnicilor medicale care modifică gradul de intimitate al pacientei.

Posibilitatea contactării infecților nazocomiale. Prezintă risc de șoc hemoragie.

Pacienta acuză dureri la nivelul etajului abdominal inferior.

10) NEVOIA DE A COMUNICA

Stare de conștientă prezentă. Bolnava nu prezintă dificultate de exprimare, este coerentă în limbaj. Vorbește limba română. Comunică eficient cu echipa de îngrijire.

11) NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRILOR CREDINȚE ȘI VALORI

Pacienta este de religie: ortodoxă; participă la serviciul religios de câte ori poate. Nu există conflicte între credința sa și îngrijirile medicale.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA

Înainte de sarcină pacienta era o persoană activă, se ducea la servici, dar se ocupa și de treburile gospodărești. Este mulțumită de realizările sale, dorește să-și reia activitățile, este preocupată de evoluția bolii.

13) NEVOIA DE A SE RECREA

În timpul liber se ocupă de grădina sa de flori, citește cărți și urmărește serialele tv, iar la sfârșit de săptămână merge la prieteni.

14) NEVOIA DE A ÎNVĂȚA

Prezintă deificit de cunoștință față de boală și față de intervenția chirurgicală care i se va face, dorește să cunoască riscurile acestei boli și deasemenea cum să le înlăture în viitor.

17.07.2005 (perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE

Nevoia de a se alimenta, hidrata ;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se mișca, a avea o bună postură ;

Nevoia de a dormi, a se odihni ;

Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale ;

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a învăța;

Nevoia de a respira.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

DIAGNOSTICE DE NURSING

– Alterarea respirației datorită reducerii numărului de hematii; – Posibilitatea alterării ritmului cardiac din cauza hemoragiei; – Deshidratare datorită transpiraților, anorexiei. – Mobilitate redusă datorită prezenței durerilor. Tulburări de somn, insomnie legată de internarea în spital și anxietate.  ipertermie datorită alterării stării generale. – Potențial de apariție a complicaților. – Deficit de cunoștințe cu privire la afecțiune și modul de tratament. – Anxietate datorită iminenței intervenției chirurgicale.

OBIECTIVE

Pacienta să aibă o bună respirație și circulație;

Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie:

Pacienta să fie informată asupra actului chirurgical și să-1 accepte;

Pacienta să resimtă ameliorarea durerilor;

Pacienta să nu prezinte complicații;

Pacienta să aibă unu somn liniștit;

Pacienta să aibă o stare de bine fizic și psihic;

Pacienta să aibă încredere în echipa de intervenție.
INTERVENȚII

amplasez pacienta în salon, poziționând-o în repaus total la pat și îi asigur un climat corespunzător;

supraveghez și înregistrez în foaia de observații funcțiile vitale ale pacientei (R, P, T.A., T, D);

asigur o hidratare corespunzătoare parentală, conform prescripției medicului;

liniștesc pacienta și o încurajez, explicându-i toate tehnicile de îngrijire la care va fi supusă;

îi explic pacientei necesitatea actului operator și tipul anesteziei ;

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

schimb lenjeria de pat și de corp a pacientei ori de câte ori este nevoie;

recoltez conform indicațiilor medicului sânge pentru examene de laborator;

însoțesc pacienta la examinările paraclinice recomandate de medic: ecografie, EKG, examen ginecologic ;

efectuez pacientei o clismă înaltă și îi efectuez toaleta regiunii;

montez pacientei la indicația medicului o sondă vezicală ce o racordez la o pungă colectoare, urmăresc diureza și o notez în foaia de observații;

urmăresc permeabilitatea sondei și efectuez toaleta pe regiuni a pacientei;

administrez la indicația medicului tratamentul medicamentos compus din antialgice, antibiotice și sedative;

efectuez preanestezia: mialgin 1f + diazepam 1f (i.m);

pregătesc câmpul operator prin radere și dezinfectare;

schimb pacienta cu lenjerie curată și o transportăm la sala de operații, supraveghind continuu starea generală a pacientei.

EVALUARE

Pacienta a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie;

Pacienta cunoaște actul chirurgical și-1 acceptă;

A resimțit diminuarea anxietății;

Pacienta are încredere în echipa de intervenție.

La examenul eco s-a evidențiat:

– uter în poziție intermediară, aspect filiform fără conținut latero-uterin drept, formațiune transonică înconjurată de un halou hiperecogen (posibil șoc ovular) colecție în fundul de sac Douglas.

La examenul intern s-a constatat:

subiectiv – fără acuze cardiace;

obiectiv – zgomote cardiace ritmice, clare;

– EKG normal

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Valorile funcților vitale și vegetative la internare:

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Perioada 18.07.2005 -22.07.2005

NEVOI ALTERATE

Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație;

Nevoia de a mânca, a te hidrata;

Nevoia de a se mișca, de a avea o bună postură;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a dormi, a te odihni;

Nevoia de a-ți menține temperatura corporală, în limite normale;

Nevoia de a fi curat;

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a comunica.

DIAGNOSTICE DE NURSING

Potențial de alterare a respirației legat de prezența intubației
endotraheale;

Alimentație inadecvată prin deficit datorită ocluziei dinamice;

Imobilitate legată de actul operator;

Dificultate de adormi legat de dureri;

Risc de alterare a tegumentelor legat de prezența plăgii operatorii și a tubului de dren;

Dificultate de a-și efectua igiena corporală legată de imobolitate;

Neliniște din cauza posibilității apariției unor complicații;

Anxietate datorată recunoașterii evoluției bolii;

Comunicare ineficientă datorită anesteziei generale, stării generale alterate;

Risc de complicații.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

OBIECTIVE

Pacienta să aibă o bună circulație și respirație;

Pacienta să se poată alimenta singură;

Pacienta să se poată deplasa singură;

Pacienta să poată elimina corespunzător;

Menținerea și supravegherea diurezei;

Pacienta să nu prezinte complicații;

Reducerea anxietății;

Pacienta să prezinte un somn odihnitor.

INTERVENȚII

am transportat pacienta de la sala de operații, supraveghind continuu sondele pe timpul transportului , starea generală, faciesul și respirația pacientei ;

amplasez pacienta în salon, poziționând-o în repaus total la pat în decubit dorsal cu capul într-o parte pentru a nu-și aspira eventualele vărsături și îi asigur un climat corespunzător;

supraveghez pacienta atent până la reluarea stării de constiența, moment în care pacienta elimină pipa Guedel ;

supraveghez și înregistrez în foaia de observații funcțiile vitale ale pacientei (R, P, T.A., T, D);

asigur o hidratare corespunzătoare parentală, conform prescripției medicale;

schimb lenjeria de pat și de corp a pacientei ori de câte ori este nevoie și efectuez toaleta pacientei pe regiuni la pat ;

având în vedere ca pacienta are o sondă vezicală racordată la o pungă colectoare, urmăresc diureza și o notez în foaia de observații, golesc punga colectoare;

urmăresc permeabilitatea sondei vezicale și a tubului de dren și efectuez toaleta pe regiuni a pacientei;

am mobilizat pacienta mai întâi pasiv apoi activ în pat iar a doua zi la indicatia medicului am ridicat pacienta supraveghind-o atent pentru a efectua primi pași;

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

am educat pacienta să execute mișcări active ale picioarelor în pat pentru a prevenii complicațiile tromboembolice, am efectuat masaje locale cu troxerutin gel ;

am schimbat pansamentul zilnic respectând regulile de asepsie și antisepsie și am observat plaga operatorie și aspectul secreției care se scurge pe dren ;

am alimentat și hidratat pacienta parenteral cu soluțiile perfuzabile indicate de medic ;

am administrat medicația prescrisă de medic : metronidazol 1flc la 8 h iv, ampicilină 1gr la 8h , gentamicină 80 mg la 8h, piafen 1f la 8h, diazepam 1 f seara, glucoză 10 % 1000 ml pe zi , ser fiziologic 1000 ml pe zi ;

după reluarea tranzitului intestinal am suprimat sonda vezicală începând alimentarea pe cale orală a pacientei ;

învăț pacienta să tușească pentru a elimina secrețile din arborele respirator și să-și protejeze plaga operatorie cu mâna în timpul efortului de tuse; de asemenea învăt pacienta să facă exerciții de respirație profundă ;

explic pacientei că durerea ,senzația de balonare pe care o resimte și starea de slăbiciune este normală în perioada postoperatorie ;

asigur condiții optime de somn și odihnă cu semi-obscuritate în cameră, cu liniște și temperatura ambiantă corespunzătoare; după ce am limitat vizitele până a doua zi postoperator, permit vizitele aparținătorilor;

explic pacientei că are nevoie de somn și de odihnă pentru a se reface.

EVALUARE

Bolnava s-a trezit la o oră de la aducerea din sala de operație, nu prezintă complicații;

Tranzitul intestinal s-a reluat la 72 ore de la intervenția chirurgicală;

Toaletă corporală a fost efectuată și pacienta nu prezintă complicații.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Medicația administrată este:

Valorile funcțiilor vitale și vegetative sunt:

Perioada 22.07.2005 – 28.07.2005

NEVOI ALTERATE

Nevoia de a dormi;

Nevoia de a evita pericolele.

Nevoia de a se recrea.

– Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

– Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

DIAGNOSTICE DE NURSING

Alterarea somnului din cauza mediului necunoscut;

Dificultatea de a se îmbrăca/dezbrăca datorită slăbiciunii, durerii;

Alimentație inadecvată datorită intubației orotraheale;

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Mobilitate redusă legat de restricțiile impuse de afecțiune;

Neliniște legat de posibilitatea apariției complicaților;

Disconfort legat de durere.
OBIECTIVE

. Plaga operatorie să se vindece « per primam ». Pacienta să nu prezinte complicații postoperatorii. Pacienta să dobândească suficiente cunoștințe cu privire la modul de autoîngrijire după externare.

INTERVENȚII

am continuat supravegherea pacientei și a funcțiilor vitale;

am supravegheat și schimbat zilnic pansamentul,am supravegheat evoluția plăgii postoperatorii și am scos tubul de dren la indicația medicului, am suprimat firele de sutura a 9 a zi postoperator;

am alimentat pacienta progresiv conform indicatiilor medicului;

am ajutat pacienta să-și efectueze îngrijirile igienice ;

am continuat administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic;

am educat pacienta cu privire la modul de autoîngrijire la domiciliu și modul de prevenire al recidivelor.

Administrez la indicația medicului medicația prescrisă: ampicilină, algocalmin, Ca lactic, metronidazol, diazepam.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Valorile funcțiilor vitale la externare:

La externare educ pacienta să evite:

efortul fizic;

relațiile sexuale timp de 6 săptămâni;

să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O.;

să se mențină curată;

să respecte administrarea medicației la domiciliu;

să evite să rămână însărcinată cel puțin 1 an jumate.

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ CIRCULȚIE

Respirație normală de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace participă simetric la mișcările respiratorii.

Puls normal, aria matității cardiace normal conformată; zgomote cardiace ritmice bine bătute.

T.A. = 130/70 mmHg tegumente și mucoase normale colorate.

2) NEVOIA DE A MÂNCA

Alimentație corespunzătoare. Cavitate bucală fără leziuni, reflexe de deglutiție prezente.

3) NEVOIA DE A ELIMINA

Tranzit intestinal prezent, micțiuni spontane, fiziologice.

Nu prezintă grețuri și vărsături. Pacienta poate elimina normal.

NEVOIA DE A SE MIȘCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Bolnava se poate deplasa singură, fără ajutor, prezintă un sistem osteo-articular integru, mobilitate articulară și musculară normală.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI
Pacienta doarme acuma liniștită.

NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA

Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentația este corespunzătoare vârstei, anotimpului.

7) NEVOIA DE A-ȚI MENȚINE TEMPERATURA CORPORALĂ
ÎN LIMITE NORMALE

Pacienta la externare nu prezintă oscilații de temperatură, este afebrilă. Nu prezintă frison, cefalee. Temperatura la externare: 36,8°C.

8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

Mucoase și tegumente fără leziuni. Facies caracteristic.

Pacienta își efectuează toaleta corporală singură, cunoaște scopul igienei în păstrarea stării de sănătate.

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta este orientată temporospațial, fără alterarea percepției vizuale. Pacienta nu mai prezintă anxietate, cunoaște evoluția bolii și o acceptă. Nu mai prezintă șoc hemoragie și nici durere în etajul abdominal inferior.

10) NEVOIA DE A COMUNICA

Starea de conștientă prezentă. Pacienta nu prezintă dificultate de exprimare coerentă în limbaj. Comunicarea cu echipa de intervenție a fost bună.

11) NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRILOR CREDINȚE ȘI VALORI

Pacienta este de orientare religioasă: ortodoxă. Participă la serviciul religios de câte ori poate.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA

Pacienta dorește să-și reia activitatea cât mai curând posibil. Ii este dor de colegii de serviciu.

13) NEVOIA DE A TE RECREEA

In timpul liber se ocupă de grădina cu flori, citește cărți, la sfârșit de săptămână merge la prieteni.

14) N EVOIA DE A ÎNVĂȚA

Pacienta nu mai prezintă necunoaștere față de boală, a fost foarte receptivă.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

CAZUL CLINIC NR. 2

SECȚIA G.O. NR.F.O-11446

I. CULEGEREA DATELOR

A) DATE DE IDENTITATE

Nume: U.

Prenume: D.

Stare civilă: căsătorită

Vârsta: 26 ani

Sex:F

Domiciliu: Veseus, Nr.183

Ocupația: casnică

Grup sanguin: B III, RH+

Nivel de școlarizare: Școală generală

Religie: ortodoxă.

B) DIAGNOSTIC

la internare:Suspiciune de sarcină extrauterină ruptă cu hematocel al Douglasului

la externare: Sarcina extrauterină operată dreaptă ruptă cu hemoperitoneu

C)DATA INTERNĂRII: 10.10.2005

D) DATA EXTERNĂRII: 19.10.2005

E) ANTECEDENTE PERSONALE

~ fiziologice: – menarhă la 14 ani cu cicluri regulate

– durata unei menstre fiind de 3-4 zile

– numărul de nașteri = 2;

– numărul de avorturi = 1; U.M.= 10.09.2005

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

~ patologice: – bolile copilăriei

apendicectomie

F) ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE

mama:- suferă de HTA cronică

tata: – cardiopatie ischemică

H) COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU

este o persoană puțin comunicativă

orientată temporo spațial fără alterarea percepției vizuale, activă, cooperantă.
ISTORICUL BOLII

Pacienta în vârsta de 26 de ani se internează pe secția G.O. de urgență acuzând dureri în etajul abdominal inferior prezentând sângerare moderată, grețuri, vărsături care s-au instalat de aproximativ două zile. Motiv pentru care se internează pentru tratament și investigații de specialitate.

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ ÎN FUNCȚIE DE

CELE 14 NEVOI

Ziua internării: 10.10.2005

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

R= 22 resp/min. de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace participă simetric la mișcările respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară prezentă. Tahicardie; P- 105 p/min.; aria matității cardiace normal conformată; soc apexian în spațiu V intercostal stâng pe linia medio-claviculară stângă; zgomote cardiace ritmice bine bătute; TA – 110/50 mm Hg; tegumente și mucoase palide.

2) NEVOIA DE A MÂNCA, A TE HIDRATA
– G = 75 kg

– Talia-1,65 m

Cavitatea bucală liberă fără leziuni cu dentiție completă, faringe liber, reflex de deglutiție prezent.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Are un orar al meselor regulat, dar de câteva zile prezintă inapetență consumând lichide în funcție de nevoie.

3) NEVOIA DE A ELIMINA

Tranzit intestinal absent pentru gaze și materii fecale, micțiune spontană fiziologică. Amenoree din 10.09.2004 dar de două luni prezintă o sângerare minimă. Pacienta prezintă transpirație, nu prezintă vărsături, acuză grețuri.

4) NEVOIA DE A TE MIȘCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Bolnava prezintă sistem osteoarticular mobil, integru, nedureros. Adoptă o poziție antologică cu genunchii flectați pe abdomen. Pacienta se deplasează singură și prezintă poziție ortostatică corespunzătoare.

5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI

Pacienta prezenta în urmă cu câteva zile un somn calm, fără întreruperi și coșmaruri; adormea cu ușurință și se trezea odihnită.

În prezent prezintă insomnie datorită durerilor și neliniștii adormind greu cu somn superficial fapt pentru care pacienta este neodihnită.

6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCĂ

Pacienta se îmbrăca și dezbracă singură, prezintă vestimentație corespunzătoare vârstei și anotimpului, ținuta este curată, călcată, îngrijită.

7) NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE

Temperatura la internare este 36,8°C, pacienta nu prezintă oscilații de temperatură, este afebrilă nu prezintă frisoane.

8) NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

Tegumente și mucoase palide, integre, curate.

Pacienta își efectuează toaleta corporală singură și cunoaște scopul igienei în păstrarea stării de sănătate. Părul este curat, îngrijit; unghiile tăiate; fosele nazale libere.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta este orientată temporo- spațial, are un mod de viață corespunzător, nu prezintă deficiente senzoriale văz, auz, miros. În spital nu se opune intervențiilor medicale, nu cunoaște dar acceptă tehnicile medicale precum și căile de administrare ale medicamentelor. Prezintă stare de anxietate datorită necunoașterii evoluției bolii, internării în spital, posibilitatea contactării infecțiilor noscomiale. Prezintă risc de soc hemoragic. Pacienta acuză dureri în etajul abdominal inferior.

10) NEVOIA DE A COMUNICA

Pacienta prezintă starea de conștiență prezentă; are un limbaj corect, coerent, adecvat vârstei comunicând eficient cu echipa de îngrijire.

11) NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINȚE ȘI VALORI
Pacienta este de religie ortodoxă și merge frecvent la biserică, dar îi place să
citească și cărți religioase. Nu există conflicte între religia sa și îngrijirile medicale.

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA

Înainte de sarcină, era o persoană activă, se ducea la serviciu, dar acum se ocupă mai mult de familie și de treburile gospodărești. Este mulțumită de realizările sale.

13) NEVOIA DE A TE RECREEA

In timpul liber citește mult, rareori se uita la televizor, duminica se duce la biserică împreună cu familia.

14) NEVOIA DE A ÎNVĂȚA

Prezintă deficit de cunoștințe față de boală dar dorește să acumuleze cât mai multe cunoștințe și să cunoască riscurile acestei boli.

II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

10.10.2005 ( perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Nevoia de a elimina

Nevoia de a dormi

Nevoia de a mânca

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

DIAGNOSTICE DE NURSING

Alterarea respirației și a circulației datorită deficitului de volum lichidian;

Dificultate de a dormi și a se odihni legată de teama de intervenție;

Eliminarea inadecvată legată de absența tranzitului;

Anxietate legată de necunoașterea evoluției bolii și prognosticului acesteia
precum și posibilitatea apariției unor complicații;

Deficit de cunoștințe în legătură cu pregătirea preoperatorie și procedura chirurgicală;

Deficit de a accepta modificarea schemei corporale (salpingectomie).

OBIECTIVE

Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie;

Să dobândească cunoștințe în legătură cu pregătirea pre și postoperatorie;

Să aibă încredere în echipa de intervenție;

Să resimtă diminuarea anxietății;

Să accepte modificare schemei corporale;

Să aibă o stare se bine fizic și psihic;

INTERVENȚII

Am primit pacienta pe secția G.O. și am amplasat-o în salon.

Am măsurat funcțiile vitale și vegetative.

Am încercat să reduc gradul de anxietate al pacientei și să-i explic necesitatea operației și i-am explicat necesitatea pregătirii preoperatorii.

Am recoltat: – sânge pentru:

Hb,Ht,L

Grup sanguin

Uree, creatină

Glicemie

VSH

TS,TC

Ra+,K+,Na+

Urină pentru urocultură

Am participat la examinările paraclinice și am însoțit pacienta la: ECO, EKG

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Am pregătit câmpul operator prin:

radere

dezinfectare cu alcool iodat sau alt antiseptic colorat.

Am pregătit tubul digestiv prin:

clism evacuatorie

montarea unei sonde vezicale

Am administrat premedicația: Mialgin 1 f + Diazepam 1 f și însoțesc pacienta la sala de operație, o așez pe masa de operație în decubit dorsal.

EVALUARE

Pacienta a înțeles necesitatea operației;

Pacienta are încredere în echipa de intervenție;

Pacienta a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie;

Pacienta cunoaște actul chirurgical și-1 acceptă;

La examenul ecografic s-a constatat:

uter în poziție intermediară, nu s-a evidențiat sac ovular

colecție în fundul de sac Douglas

La examenul EKG se constată:

zgomote cardiace ritmice, bine bătute

ritm sinusal, ax electric 0°

Rezultatele analizelor sunt:

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Rezultatele funcțiilor vitale la internare

PERIOADA 11.10.2005 -15.10.2005

NEVOI ALTERATE

Nevoia de a respira și a avea o buna circulație;

Nevoia de a mânca;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se mișca;

Nevoia de a fi curat, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele;

Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca;

Nevoia de a comunica;

Nevoia de a evita pericolele;
DIAGNOSTICE DE NURSING

Potențial de alterare a respirației legat de intubația orotraheală
– Circulație inadecvată legată de socul postoperator

Alterarea eliminării intestinale legată de sonda vezicală

Alimentație inadecvată prin deficit datorită restricțiilor alimentare impuse de boală

Alterarea tegumentelor legate de prezența plăgii operatorii

Comunicare ineficientă datorită substanțelor narcotice

Dificultate de a dormi datorită durerilor

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

OBIECTIVE

Pacienta să fie echilibrată circulator și respirator

Să prezinte un somn odihnitor

Să fie echilibrată hidroelectrolitic și nutritiv energetic

Să resimtă diminuarea durerii

Să prezinte eliminare normală

INTERVENȚII

Înainte ca pacienta să fie adusă în salon:

am pregătit camera ( aerisire, asigurarea unui climat optim, schimbarea lenjeriei de pat);

am pregătit materialele necesare pentru reanimarea postoperatorie (trusa de
perfuzii, aspirator, sonda, trusa de O2) dacă este necesar;

am pregătit materialele necesare pentru supravegherea pacientei (tensiometru, termometru);

am ajutat la transportul pacientei din sala de operație, pacienta a fost așezată în decubit dorsal cu capul într-o parte;

Pe timpul transportului am supravegheat faciesul pacientei și am supravegheat perfuzia.

După ce am așezat pacienta în pat, am supravegheat:

tensiunea arterială

puls

pansamentul

am schimbat perfuzia

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Valorile funcțiilor vitale si vegetative sunt:

După trezirea pacientei am ajutat-o să își schimbe poziția în pat, am prevenit escarele de decubit, am efectuat toaleta cavității bucale apoi am făcut toaleta pe regiune, în special mica toaletă; am ajutat-o la schimbarea lenjeriei.

Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat pansamentul.

Am administrat medicația la indicația medicului:

glucoză 1000ml/24h

ser fiziologic 100 ml

algocalmin i.m. 2×1 / zi

diazepam i.m. 1 f / zi

HHC(25mg)i.v.

Ampicilină ( lg) I.v. 3×1 / zi

Gentamicină ( 80 mg ) i.v. 2×1 f / zi

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

După 12 h de la intervenția chirurgicală am ajutat pacienta să se mobilizeze, împreună cu altă asistentă am ridicat-o mai întâi la marginea patului, apoi am făcut cu pacienta câțiva pași prin salon.

Am ajutat la alimentarea pacientei cu ceai amar cu lingurița pentru hidratare, și, de asemenea, hidratarea se face prin perfuzie.

Am încurajat pacienta să-și privească operația și că nu vor apărea complicații.

EVALUARE

– Pacienta s-a trezit din anestezia generală la o oră după ce a fost adusă din sala
de operație, nu s-au înregistrat complicații;

Tranzitul intestinal este absent pentru gaze cât și pentru materii fecale;

Pacienta prezintă dureri;

Starea de conștiență este prezentă;

PERIOADA 16.10.2005 -18.10.2005
NEVOI ALTERATE

Nevoia de a maâca, a te hidrata;

Nevoia de a se mișca, a avea o bună postură;

Nevoia de a dormi, a te odihni;

Nevoia de a fi curat, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele;

Nevoia de a evita pericolele;

DIAGNOSTICE DE NURSING

Alimentație inadecvată prin deficit proteic;

Dificultatea de a se îmbracă, dezbracă datorită slăbiciunii;

Risc de alterare a somnului legat de mediul inadecvat;

Mobilitate redusă datorită restricțiilor impuse de afecțiune;

Deficit de cunoștința legat de perioada de covalescență;

Posibilitatea dereglării imaginii de sine datorită pierderii unei parți corporale;

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

OBIECTIVE

– Pacienta să revină la nivelul optim de sănătate

– Să-și asume rolurile obișnuite în familie

– Să se vindece fără complicații

– Să prezinte o alimentație și o hidratare corespunzătoare

– Să nu prezinte complicații

– Să prezinte o mobilitate normală

INTERVENȚII

In fiecare zi dimineață și seară verific P, TA, R, T, și le trec în foaia de observație a pacientei

Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentând pacienta cu: iaurt, ceai dulce, supă strecurată, iar după reluarea completă a tranzitului cu: carne de pui, peste sau orice dorește pacienta.

La indicația medicului am scos sonda vezicală și apoi am supravegheat golirea vezicii.

Am verificat și schimbat pansamentul.

Am ajutat pacienta să-și efectueze plimbarea zilnic, ajut pacienta să-și efectueze toaleta corporală și să-și schimbe lenjeria.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Am administrat medicația prescrisă la indicația medicului

13-14 10.05

ser fiziologic i.v. 1000 ml/24h

ampicilină i.v. 3×1 f7zi

gentamicină i.v. 3×1 f7zi

algocalmin i.m. 1 fiolă la nevoie

diazepam oral 1 tb/seara

15-16,17-18 .10.05

ampicilină 3×1 f/zi
– gentamicină 3×1 f/zi

Ca lactic 3×1 tb/zi

diazepam 1 tabletă seara

La indicația medicului se pregătește trusa de scos fire și casoleta cu pansamente. Ajut la scoaterea firelor după care pansez plaga pacientei care este vindecată per primam.

La externare pacienta prezintă următoarele valori:

P- 70 p/min

R- 19resp/min

TA-110/70 mm Hg

T- 36,8° C

Educ pacienta la externare:

să evite efortul fizic;

să evite relațiile sexuale și sarcina cel puțin 1 an jumătate;

să limiteze munca grea din gospodărie;

să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o lună;

discut cu familia pentru a înțelege nevoile pacientei, îi sfătuiesc să o
încurajeze și să-i redea încrederea în sine.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

EVALUAREA ANATOMIEI LA EXTERNARE

1) NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Respirația pacientei la externare: 18 r/min;

Torace normal conformat, murmur vesicular present;

Pulsul: 70 r/ min; zgomote cardiace ritmice bine bătute;

TA: 120/70 mmHg; tegumente și mucoase normal colorate.

2) NEVOIA DE A MÂNCA, A TE HIDRATA

Pacienta la externare se poate alimenta corespunzător, nu necesită nici un regim alimentar special.

3) NEVOIA DE A ELIMINA

Tranzit intestinal prezent, micțiuni spontane fiziologice.

Pacienta nu prezintă grețuri, vărsături

4) NEVOIA DE A SE MIȘCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Pacienta se poate mișca singură fără mijloace auxiliare; prezintă sistem osteoarticular mobil, integru.

5) NE VOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI

La externare pacienta prezintă un somn liniștit, calm, fără întrerupere. Nu prezintă durere și este liniștită deoarece a înteles evoluția bolii sale.

NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA
Pacienta se îmbracă, dezbracă; vestimentația este curată și îngrijită.

NEVOIA DE A-ȚI MENȚINE TEMPERATURA CORPORALĂ ÎN LIMITE NORMALE

La externare pacienta nu prezintă oscilații de temperatura, nu prezintă cefalee,

frison.

T- la externare 36,8° C

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI
MUCOASELE

La externare pacienta prezintă tegumente și mucoase fără leziuni, normal colorate; își efectuează singură toaleta corporală; plaga este vindecată per primam.

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta a acumulat informațiile furnizate despre evoluția bolii ei, a fost foarte receptivă, știe cum să prevină accidentele.

10) NEVOIA DE A COMUNICA

În timpul internării sale în spital pacienta a fost foarte comunicativă, a informat asistenta despre toate temerile sale.

NEVOIA DE A ACȚIONA PROPRILOR CREDINȚE ȘI VALORI
Pacienta este de religie ortodoxă, merge la biserică periodic

NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA

Pacienta dorește să-și reia activitățile, să se ducă din nou la serviciu, dorește să realizeze cât mai mult.

13) NEVOIA DE A TE RECREEA

Dorește să citească cărti despre sarcina extrauterină și să facă plimbări în parc.

14) NEVOIA DE A ÎNVĂȚA

Pacienta nu mai prezintă deficit față de boală, a acumulat foarte multe informații despre sarcina extrauterină.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

CAZUL CLINIC NR 3

Secția Obstretică-Ginecologie

I. CULEGEREA DATELOR F.O= 13663

A) DATE DE IDENTITATE

Nume – F

Prenume – M

Stare civilă – căsătorită

Vârsta – 39 ani

Sex – feminin

Domiciliu – Bucerdea Grânoasă, nr. 22

Ocupația – învățătoare

Grupa sanguină OI, RH+

Nivel de școlarizare -,,Liceul Pedagogic"

Religia: ortodoxă

Naționalitate: română.

B) DIAGNOSTIC la internare: metropatie hemoragică cu hematocel al Douglasului(?);

la externare: sarcină extrauterină stângă operată cu hematocel al Douglasului.

DATA INTERNĂRII: 8.12.2005

DATA EXTERNĂRII: 16.12.2005

E) ANTECEDENTE PERSONALE
fiziologice: – menarhă la 13 ani, nu are nici o naștere și în urmă cu aproximativ un an a suferit o pierdere, cicluri regulate 28/6 zile;

patologice: – bolile copilăriei;

– apendicectomie,

– decorticare ovulară pentru investigații.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

mama: astm bronșic;

tata: cardiopatie ischemică cronică.

G) COMPORTARE FAȚĂ DE MEDIU

Orientată temporo spațial fără alterarea percepției vizuale activă, cooperantă. ISTORICUL BOLII

Pacientă în vârstă de 39 de ani se internează de urgență pe secție acuzând dureri pelvine și metroragie moderată persistentă, dureri în etajul abdominal inferior apărute de aproximativ o zi motiv pentru care se internează pe secție pentru investigații și tratament de specialitate.

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ ÎN FUNCȚIE DE

CELE 14 NEVOI

Ziua internării: 8.12.2005

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ RESPIRAȚIE

R = 23 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace participă simetric la mișcările respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară.

Tahicardie, P = 72 resp/min; aria matității cardiace, normal conformată, zgomote cardiace ritmice, normal bătute, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară.

TA = 140/90 mmHg tegumente și mucoase palide.

2) NEVOIA DE A MÂNCA, DE A TE HIDRATA
G = 78 kg, talia 1,64 cm.

Cavitate bucală liberă fără leziuni, cu dentiție completă, reflexe de deglutiție prezente, masticație eficace.

Are un orar al meselor regulat, dar de câteva zile devine neregulat datorită inapetenței.

Consumă lichide în funcție de nevoie.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

3) NEVOIA DE A ELIMINA

Tranzit intestinal absent pentru gaze și materii fecale, micțiuni spontane, fiziologice.

Ultima menstruație ?. Nu prezintă vărsături dar acuză grețuri.

Pacienta prezintă transpirații.

4) NEVOIA DE A MIȘCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Bolnava prezintă sistem osteo-articular integru nedureros.
Adoptă o poziție antalgică cu genunchi flectați pe abdomen.
Pacienta se deplasează singură, fără ajutor sau mijloace auxiliare.

5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI

Până în urmă cu câteva zile pacienta prezenta un somn calm, fără coșmaruri, fără întreruperi. Adormea cu ușurință și se trezea odihnită.

În prezent prezintă insomnie datorită durerilor, neliniștii; adoarme greu, somn întrerupt, superficial.

Pacienta nu se poate concentra asupra activităților, atenția este diminuată.

6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA/A TE DEZBRĂCA

Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentația este corespunzătoare vârstei și anotimpului, îi place să fie în pas cu moda. Ținuta este îngrijită, curată, călcată.

7) NEVOIA DE AȚI MENȚINE TEMPERATURACORPORALĂ ÎN LIMITE NORMALE

Pacienta la internare nu prezintă oscilații de temperatură, este afebrilă.

Nu prezintă frison, cefalee. Temperatura la internare 36,9°C.

8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

Tegumente și mucoase fără leziuni, palide.

Facies necaracteristic, extremități de temperatură locală normală. Pacienta își efectuează toaleta corporală singură: părul este de lungime medie, curat, aranjat.

Nu prezintă carii dentare și nici halenă fetidă.

Unghiile sunt tăiate scurt și cunoaște necesitatea îngrijirilor igienice pentru menținerea stării de sănătate.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta este orientată temporo spațial. Nu prezintă tulburări psihice, cunoaște modul de prevenire al accidentelor casnice în spital nu se opune intervențiilor medicale, nu cunoaște dar acceptă aceste tehnici medicale precum și căile de administrare ale medicamentelor.

Starea de anxietate a pacientei se datorează necunoașterii evoluției bolii, internării în spital, posibilitatea contactării infecțiilor nosocomiale. Prezintă risc de șoc hemoragic.

Pacienta acuză dureri în etajul abdominal inferior.

10) NEVOIA DE A COMUNICA

Starea de conștientă prezentă. Acuitate vizuală și auditivă prezentă. Pacienta vorbește limba română.

Comunică eficient cu echipa de îngrijire.

11) NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINȚE ȘI VALORI

Pacienta este de origine religioasă ortodoxă.

Merge frecvent la biserică. Ii place să citească cărți religioase. Nu există conflicte între religia sa și îngrijirile medicale.

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA

Înainte de sarcină era o persoană activă, se ducea la serviciu, își iubea colegii.

Acum se ocupă mai mult de familie și de treburile gospodărești. Este mulțumită de realizările sale, dorește să-și reia activitățile cât mai curând.

13) NEVOIA DE A TE RECREA

In timpul liber citește mult, rareori se uită la televizor, duminica se duce la biserică împreună cu familia. îi place să se ducă la teatru.

14) NEVOIA DE A ÎNVĂȚA

Prezintă deficit de cunoștință față de boală dar dorește să acumuleze cât mai multe cunoștințe, și dorește să cunoască riscurile acestei boli.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

II ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

8.12.2005 (perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE

1. Nevoia de a respira, a avea o buna circulație. 2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata. 3. Nevoia de a elimina. 4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni. 6. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale. 7. Nevoia de a fi curat, de a-ți menține temperatura corpului în limite normale.
8. Nevoia de a evita pericolele.
9. Nevoia de a învăța. DIAGNOSTICE DE NURSING 1 Risc de deshidratare datorită pierderilor lichidiene 2. Alimentație inadecvată prin deficit datorită prezenței grețurilor. 3. Mobilitate redusă legată de prezența durerilor și meteorismului abdominal. 4. Anxietate, datorată iminenței intervenției chirurgicale. 5. Hipertermie. 6. Deficit de autoîngrijire legat de prezența durerii, stării generale alterate. 7. Potențial de apariție a complicaților. 8. Deficit de cunoștințe cu privire la afecțiunea sa.

OBIECTIVE

Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie;

Să dobândească cunoștințe în legătură cu pregătirea pre și postoperatorie;

Să aibă încredere în echipa de intervenție;

Să resimtă diminuarea anxietății;

Să accepte modificarea schemei corporale;

Să aibă o stare de bine fizic și psihic.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

INTERVENȚII

– am primit pacienta pe secție și am amplasat-o în salon ( salon aerisit, curat) asigurându-i un microclimat favorabil; -supraveghez și notez în foaia de observație funcțiile vitale ale pacientei (R; P; T.A; T; D.) – am încurajat pacienta să comunice cu cei din jur, cu echipa de îngrijire, să-și exprime emoțiile, opiniile; – i-am făcut cunoștință pacientei cu colegii din salon și am ajutat-o să-și despacheteze lucrurile; – am discutat cu pacienta oferindu-i informații clare, precise și deschise asupra îngrijirilor ce urmează a-i fi efectuate ; -îi explic pacientei necesitatea actului operator și tipul anesteziei ; -schimb lenjeria de pat și corp ori de câte ori este nevoie ; -recoltez conform indicațiilor medicului sânge pentru examene de laborator

– am însoțit pacienta la examenul de interne pentru explorarea funcției cardiace și la ecografie; – am adus rezultatele analizelor de laborator și le-am comunicat medicului; – montez la indicația medicului o sonda vezicală ce o racordez la o pungă colectoare și urmăresc diureza, notând-o în foaia de observație;

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

-administrez la indicația medicului tratamentul medicamentos compus din antibiotice, sedative, antialgice, perfuzii de echilibrare ; – efectuez o clisma evacuatoare (conform indicațiilor medicului); – după ce medicul a informat pacientul cu privire la necesitatea intervenției chirurgicale, liniștesc pacienta și o încurajez încercând să-i furnizez informații cu privire la tehnică, cu privire la pregătirile necesare, precum și felul anesteziei; – încerc să-i combat starea de anxietate a pacientei ; – pregătesc câmpul operator prin radere și dezinfectare cu un antiseptic colorat ; – efectuez premedicația indicată de medic, compusă din mialgin o fiolă + diazepam o fiolă prin injecție intramusculară după care schimb pacienta cu lenjerie curată și o transportăm cu targa la sala de operație, supraveghind continuu pacienta pe timpul transportului; – poziționez pacienta pe masa de operație în poziția decubit dorsal.

EVALUARE

Pacienta a înțeles necesitatea operației;

Pacienta are încredere în echipa de intervenție;

Pacienta a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie;

Pacienta cunoaște actul chirurgical și-1 acceptă

La examenul ecografic s-a constatat:

uter în poziție intermediară, nu s-a evidențiat sac ovular;

hematocel al Douglasului, colecție în fundul de sac Douglas.

La examenul EKG se constată:

zgomote cardiace ritmice, bine bătute;

ritm sinusal, ax electric 0°.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Rezultatele analizelor sunt:

Rezultatele funcțiilor vitale la internare

Perioada 9.12.2005 – 12.12.2005

NEVOI ALTERATE

Nevoia de a respira, de a avea o bună circulație;

Nevoia de a mânca;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se mișca;

Nevoia de a fi curat, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele;

Nevoia de a se îmbrăca/dezbrăca;

Nevoia de a comunica;

Nevoia de a evita pericolele.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

DIAGNOSTICE DE NURSING

Potențial de alterare a respirației legat de intubația orotraheală;

Circulație inadecvată legată de șocul postoperator;

Alterarea eliminării intestinale legată de sonda vezicală;

Alimentație inadecvată prin deficit datorită restricțiilor alimentare impuse de boală;

Alterarea tegumentelor legate de prezența plăgii operatorii;

Comunicare ineficientă datorită substanțelor narcotice;

Dificultate de a dormi datorită durerii;

Risc de complicații: apariția hipertermiei.

OBIECTIVE

Pacienta să fie echilibrată circulator și respirator;

Să prezinte un somn odihnitor;

Să fie echilibrată nutrițional;

Să resimtă diminuarea durerii;

Să prezinte eliminare normală.

INTERVENȚII

Înainte ca pacienta să fie adusă în salon:

am pregătit camera (aerisire, asigurarea temperaturii, schimbarea lenjeriei de pat);

am pregătit materiale necesare pentru reanimarea postoperatorie (trusă de perfuzii, aspirator, sondă, sursă de oxigen);

am pregătit materialele necesare pentru supravegherea pacientei
(tensiometru, termometru).

Am ajutat la transportul pacientei din sala de operație pacienta a fost așezată în decubit dorsal cu capul într-o parte. Pe timpul transportului am supravegheat faciesul pacientei și am supravegheat perfuzia.

După ce am așezat pacienta în pat am supravegheat revenirea stării de conștientă, TA, P, pansamentul, am schimbat perfuzia.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

După trezirea pacientei am ajutat-o să își schimbe poziția în pat, am prevenit escarele de decubit, am efectuat toaleta cavității bucale, apoi am făcut toaleta pe regiuni, în special mica toaletă, am ajutat-o la schimbarea lenjeriei.

Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat pansamentul.

La indicația medicului am administrat medicația:

După aproximativ 12 ore de la intervenția chirurgicală am ajutat pacienta să se mobilizeze am ridicat-o mai întâi la marginea patului, apoi am făcut câțiva pași prin salon. Am alimentat pacienta cu ceai amar cu lingurița pentru hidratare și de asemenea hidratarea se face și prin montarea perfuziei. Am încurajat pacienta să-și privească operația și că nu vor apărea complicații.

Valorile funcțiilor vitale și vegetative sunt:

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

EVALUARE

Pacienta s-a trezit din anestezia generală la o oră după ce a fost adusă din sala de operație, nu s-au înregistrat complicații; Tranzitul intestinal nu s-a reluat; Pacienta prezintă dureri; Starea de conștientă prezentă.

Perioada 13.12.2005 – 15.12.2005

NEVOI ALTERATE

1.Nevoia de a se mișca și a avea o buna postură; 2.Nevoia de a fi curat, de a-ți proteja tegumentele și mucoasele; 3.Nevoia de a învăța; 4.Nevoia de a evita pericolele

DIAGNOSTICE DE NURSING

1. Disconfort legat de durere; 2.Risc de complicații postoperatorii : complicații septice, tromboembolice și de decubit; 3.Alterarea tegumentelor datorită plăgii operatorii ; 4. Anxietate legată de necunoașterea evoluției bolii și de modul de autoîngrijire în perioada de covalescență ;

OBIECTIVE

Pacienta să revină la nivelul optim de sănătate;

Să-și asume roluri obișnuite în familie;

Să se vindece fără complicații;

Să prezinte o alimentație și hidratare corespunzătoare;

Să nu prezinte complicații;

Să prezinte o mobilitate normală;

Diminuarea durerii.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

INTERVENȚII

In fiecare seara și dimineața verific: P, TA, R, T și le trec în foaia de observație a pacientei.

Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentând pacienta cu: iaurt, ceai dulce, supă strecurată, iar după reluarea completă a tranzitului: carne de pui, pește sau orice dorește pacienta.

La indicația medicului am scos sonda vezicală, și apoi am supravegheat golirea vezicii.

Am verificat și schimbat pansamentul.

Am ajutat pacienta să-și efectueze plimbarea zilnic, ajut pacienta să-și efectueze toaleta corporală și să-și schimbe lenjeria.

La indicația medicului administrez medicația prescrisă:

La indicația medicului pregătesc trusa de scos fire și casoleta cu pansamente și ajut la scoaterea firelor după care pansez plaga care este vindecată per primam. La externare educ pacienta: – să evite efortul fizic; – să evite relațiile sexuale și să evite sarcina cel puțin un an jumate; – să limiteze munca prea grea din gospodărie; – să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o lună.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Respirația pacientei la externare: 18 resp/min.

Torace normal conformat, murmur vezicular prezent.

Pulsul: 70 p/min. Zgomote cardiace ritmice bine bătute.

TA = 130/70 mmHg tegumente și mucoase normal colorate.

2) NEVOIA DE A MÂNCA, A TE HIDRATA
Pacienta la externare se poate alimenta corespunzător.
Nu necesită nici un regim alimentar special.

3) NEVOIA DE A ELIMINA

Tranzit intestinal prezent, micțiuni spontane, fiziologice.

Pacienta la externare nu prezintă grețuri, transpirații.

NEVOIA DE A SE MIȘCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Pacienta se poate deplasa singură fără mijloace auxiliare.

Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru, mobil.

5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI

Pacienta prezintă la externare un somn liniștit, calm, fără întreruperi.

Nu mai prezintă durere, acum este liniștită deoarece a înțeles evoluția bolii sale.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

6) NEVOIA DE ATE ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA

Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentația este curată, îngrijită.

7) NEVOIA DE A-ȚI MENȚINE TEMPERATURA CORPORALĂ
ÎN LIMITE NORMALE

Pacienta la externare nu prezintă oscilații de temperatură, nu prezintă frison, cefalee.

Temperatura la externare 36,8°C. 8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

Tegumente și mucoase fără leziuni, normal colorate.

Pacienta își efectuează singură toaleta corporală.

Plaga s-a vindecat per primam .

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta a acumulat informațiile furnizate despre evoluția boli sale, a fost foarte receptivă, știe cum să prevină accidentele în cadrul bolii sale.

10) NEVOIA DE A COMUNICA

Pacienta în timpul internării sale în spital a fost foarte comunicativă, a informat asistenta despre toate temerile sale.

11) NEVOIA DE A ACȚIONA PROPRILOR CREDINȚE ȘI VALORI

Pacienta este de orientare religioasă ortodoxă.

Merge la biserică, îi place să citească.

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA

Pacienta dorește să-și reia activitățile, să se ducă din nou la servici, dorește să realizeze cât mai mult.

13) NEVOIA DE A TE RECREA

Dorește să citească cărți despre sarcina extrauterină, face plimbări în parc cu copilul său. Merge la teatru.

14) NEVOIA DE A ÎNVĂȚA

Pacienta nu mai prezintă deficit față de boală, a acumulat foarte multe informații.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

CAPITOLUL IV

TEHNICI APLICATE BOLNAVELOR IN PROCESUL DE

ÎNGRIJIRE

TEHNICA NR. 1

PERFUZIA

Perfuzia – procedeu terapeutic ce constă în introducerea lentă picătură cu picătură a unor lichide în sistemul vascular.

Scop – pentru reglarea echilibrului hidroelectrolitic și acido – bazic;

– pentru administrarea rapidă și efect imediat a unor substanțe medicamentoase;

– pentru menținerea căii de acces venoasă;

– administrare pe cale parenterală, hidratare, mineralizare.

Etape :

pregătirea perfuziei

Materiale necesare: stativ, trusă de perfuzie, soluție perfuzabilă, leucoplast, tampoane cu dezinfectant, branulă, ace, materiale pentru puncție venoasă.

Soluțiile perfuzabile indiferent de prezentare ( flacoane sau saci p.v.c.) sunt sterile, apirogene ( nu produc alergii) și trebuie administrate ușor încălzite sau la temperatura corpului. În cazul manitolului acesta prezintă cristale și este obligatoriu încălzirea la apă caldă până la dispariția cristalelor, înainte de administrarea soluțiilor perfuzabile asistenta va verifica:

ca soluția să fie prescrisă de medic

aspectul soluției care trebuie să fie limpede și să nu prezinte particule solide
în suspensie

etansietatea sacului prin comprimarea acestuia încadrarea în termenul de valabilitate

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Perfuzorul este alcătuit din: trocar acoperit cu carcasă de material plastic, tubulatura din material plastic, camera de vizualizare a picaturilor prevăzută cu filtru, clemă sau robinet de închidere, ac cu carcasă protectoare.

Montarea perfuziei – se îndepărtează ambalajul soluției perfuzabile și armatura metalică apoi se dezinfectează dopul gumat cu soluție dezinfectantă și se fixează pe stativ, se îndepărtează ambalajul trusei de perfuzie se închide robinetul;

– se îndeparteaza ambalajul de pe trocar și se înțeapă cu aceasta dopul gumat fără a-1 atinge cu degetele se umple camera de vizualizare a picaturilor se elimina bulele de aer de pe tubulatură. pregătirea pacientei:

pregătirea psihică – se informează pacienta despre tehnică și necesitatea efectuării acesteia

pregătirea fizică – se poziționează pacienta în decubit dorsal cât mai comodă cu membrul în care se va efectua perfuzia în abducție și extensie maximă.

Tehnica

spălarea pe mâini, îmbrăcarea de mănuși;

montarea garoului;

alegerea locului puncției;

dezinfecția locului ce va fi puncționat;

se execută puncția venoasă cu acul atașat la sursa de perfuzie;

se verifică poziția acului;

se desface garoul;

se fixează amboul acului cu leucoplast;

se deschide robinetul;

se fixează ritmul de scurgere;

Observație:

Schimbarea sacilor de p.v.c. sau a flacoanelor se efectuează cu atenție fără a introduce aer.

Tehnica de întreținere a liniei intravenoase este o tehnică aseptică

Îngrijirea ulterioară a pacientei:

La sfârșitul perfuziei se execută o presiune asupra venei cu un tampon și se retrage acul în direcția axului vasului.

Atenție: În loc de ac se poate folosi fluturaș sau branulă.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Dacă avem de introdus o substanță medicamentoasă cu cale de administrare strict intravenoasă în timpul perfuziei se închide robinetul, se bandajează cu alcool manșonul de cauciuc al perfuzorului și se înțeapă manșonul apoi se introduce soluția; în cazul branulelor cu valva se închide robinetul și se introduce soluția prin valvă. Se poate introduce soluția îi pe ac îndepărtând trusa de perfuzie.

Dacă în timpul perfuziei trebuie introdus un medicament în flaconul perfuziei, substanța se introduce prin dopul de cauciuc sau deasupra nivelului de lichid din flacon sau punga după prealabila dezinfecție a locului.

Branula poate fi menținută maxim 72 h după care va fi îndepărtată.

După fiecare utilizare pe branula se introduce 0,1- 0,2 ml heparină diluată cu ser.

Toate soluțiile administrate se etichetează cu data, ora și medicația adăugată în flacon.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

TEHNICA NR. 2

PUNCȚIA FUNDULUI DE SAC VAGINAL DOUGLAS

Puncția Douglasului – reprezintă o variantă a puncției intraperitoneale prin care se realozează o comunicare între cavitatea peritoneală și mediul exterior prin intermediul unui ac de puncție. Se face prin vagin sau prin rect cu un ac mai lung de 12-14 cm, după golirea vezicii urinare și a ampulei rectale după aseptizarea riguroasă a zonei, bolnava este poziționată în poziție ginecologică și este nevoie de specul vaginal sau anal(anuoscop).

Puncția fundurilor de sac vaginale (Douglasului)

Puncția fundurilor de sac vaginale(Douglas)- constituie o intervenție ginecologică micro chirurgicală efectuată prin intermediul unui ac; realizându-se o comunicare între cavitatea peritoneală și mediul exterior pe cale transvaginală.

Scop ~ explorator: – pentru confirmarea prezentei unei colecții în fundul de sac Douglas și stabilirea naturii colecției (puroi, sânge, ascită).

– stabilirea diagnosticului în sarcina extrauterină, piosalpinx, hidrosalpinx

~ terapeutic:- pentru evacuarea colecției de lichid;

– administrarea unor soluții medicamentoase (antibiotice);

Indicații- afecțiuni inflamatorii anexiale:

~ hidrosalpinx revărsat de lichid seros închistat într-o trompă uterină

~ piosalpinx – inflamație purulentă a trompei uterine cu obliterarea lumenului acestuia și transformarea într-o cavitate plină cu puroi.

pelviperitonită- inflamația peretelui cavității pelvine este o peritonită localizată rezultată ca urmare a difuziunii unui proces inflamator al organelor genitale sau vezicii urinare;

afecțiuni tumorale, chisturi ovariene rupte;

sarcina extrauterină ruptă hematocel= colecție de sânge în fundul de sac Douglas

abces post apendicectomie cu fuzarea colecției în fundul de sac Douglas.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

Locul puncției

puncția se execută pe cale vaginală în dreapta sau în stânga colului uterin și ușor înapoia acestuia

1. Etape:

Pregătirea materialelor

mușama, alezătăviță renală

materiale pentru dezinfecția mucoasei vaginale: alcool iodat, mănuți sterile, câmp steril ;

materiale pentru spălătură vaginală cu soluție de KMO4 ( permaganat de potasiu);

valve vaginale sau specul vaginal bivalv, pensă de prins colul uterin, pense porttampon;

eprubete sterile, comprese, tampoane, anestezice, ac de puncție( de 10-12 cm).

2. Pregătirea pacientei

Pregătirea psihică:

– se informează pacienta asupra necesității puncției și se asigură că durerea este înlăturată prin anestezie.

2. Pregătirea fizică: – pacienta va fi rugată să-și golească vezica urinară sau i se va face sondaj vezical;
– se poziționează pacienta în poziție ginecologică pe masa ginecologică;
– se efectuează toaleta organelor genitale externe; – se face spălătură vaginală cu soluție de KMnO4

Observații: – puncția fundului de sac Douglas se pregătește și se execută în condiții de perfectă asepsie;

– instrumentarul steril se pregătește pe o măsuță acoperită cu câmp steril în apropierea mesei ginecologice

– este necesară spălarea chirurgicală a mâinilor , dezinfectarea lor, îmbrăcămintea pentru protocolul chirurgical( halat, mască mănuși)

– puncția se execută numai pe masa ginecologică

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

3. Efectuarea tehnicii

Observație – tehnica se execută de către medic ajutat de două AM, care după spălări pe mâini și dezinfecție îmbracă mănuși sterile.

AM1- după ce medicul introduce valvele vaginale( una superior și alta inferior) ține valvele vaginale depărtate

AM2- servește medicul cu pensa de prins colul uterin

– după ce medicul prinde colul uterin cu pensa preia pensa și o fixează cu o mână, trăgând în sus pentru a descoperii cât mai mult fundul de sac posterior

– se servește medicul cu tompoane îmbibate în alcool iodat și fixate pe porttampon cu care acesta dezinfectează locul unde va face puncția

– servește medicul cu seringa cu anestezie și după ce medicul execută anestezia, dezinfectează din nou locul puncției.

– servește medicul cu acul de puncție adaptat la seringa de 20 ml și după ce medicul execută puncția și retrage acul, dezinfectează locul puncției

– îndepărtează pensa de colul uterin și apoi valvele vaginale

– aplică un tampon vaginal.

4. Conduita după puncție

pacienta va fi transportată la pat, se așează în poziție comodă;

se supraveghează funcțiile vitale, starea generală;

se notează tehnica în F.O.

5. Examinarea produsului și trimiterea la laborator

– lichidul extras se introduce în eprubetă, se etichetează și se trimite la laborator.

– ,examenul macroscopic se face imediat.

6. Reorganizarea locului de muncă

Observații

lichidul extras prin fundul de sac Douglas poate fii:

– clar în chisturile ovariene, seros cu Reacția Rivalta + în hidrosalpinx

– lichid sero- purulent sau purulent în chisturi ovariene supurate, pelviperitonite și piosalpinx.

– sânge în sarcina extrauterină ruptă.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

întrucât puncția este foarte dureroasă este recomandabil să se facă sub anestezia locală sau generală intravenoasă.

în cazul în care prin puncție se extrage puroi locul de puncție se lărgește printr-o incizie pentru a lăsa să se evacueze puroiul, această intervenție se numește colpatamie.

Incidente și accidente

puncție albă – atunci când nu s-a pătruns în colecție

înțeparea unui vas sanguin- sângele coagulează rapid în eprubetă

puncția vezicii urinare sau a intestinului nu are consecințe grave

puncție septică – atunci când nu se respectă condițiile de asepsie și antisepsie.

ruperea acului.

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

TEHNICA NR.3

SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE

Sondajul vezical reprezintă introducerea unei sonde sau cateter prin uretra în vezica urinară, realizandu-se o comunicare instrumentală între interiorul vezicii și mediul extern.

Scop:

explorator: – recoltarea unor probe sterile de urină pentru examene de laborator;

introducerea unor substanțe de contrast;

depistarea unor modificări patologice ale uretrei și vezicii urinare;

monitorizarea diurezei

terapeutic: – evacuarea conținutului vezicii urinare (în retenție acută de urină și incontinență urinară , hematurie)

– executarea unor procedee terapeutice prin sondă ( spălaturi vezicale, introducerea unor substanțe medicamentoase- citostatice)

ETAPE:

1. Pregătirea materialelor: sonda ( Foley, Nelaton), mănuși, mușama, aleză, seringi, vas colector, materiale pentru toaleta organelor genitale externe, taviță renală, paravan, ulei de parafină steril, ser fiziologic;

2. Pregătirea pacientei:

~ psihică: – se anunța pacienta și i se explică necesitatea tehnicii

~ fizică : – se izolează patul cu paravan;

– se protejază patul cu mușama și aleza – se aseaza pacienta în decubit dorsal cu genunchii flectați apoi se asează un bazinet sub regiunea sacrată a pacientei și se efectuează toaleta organelor genitale externe dinspre simfiza pubiană înspre anus

se îndepărtează bazinetul

se aseaza tavița renală între coapsele pacientei
3. Efectuarea tehnicii

Observație: Sondajul vezical este un act medical delicat care necesită condiții de perfectă asepsie atât a pacientei și instrumentelor, cât și a mâinilor celui care o execută.

– asistenta îmbracă manuși sterile;

– îndepărtează cu mâna stângă labile mari și mici evidențiindu-se meatul urinar;

Îngrijirea Pacienților Cu Sarcină Extrauterină

se plasează un tampon steril la intrarea în vagin apoi se dezinfectează meatul
urinar cu câteva tampoane îmbibate în soluție dezinfectantă dinspăre uretră spre anus(nu invers, ștergerea în sens invers aduce microbi din regiunea anală spre uretră)

se lubrifieaza sonda cu ulei de parafină steril și se introduce sonda în uretră
4-5 cm, paralel cu înaintarea sondei extremitatea distală a acesteia va fi
coborâtă printr-o mișcare în forma de arc;

primele picături se lasă să cadă în taviță apoi se recoltează urina de laborator

dacă s-a introdus sonda Foley se umflă balonasul cu ser fiziologic

se adaptează punga colectoare de urină

4. Extragerea sondei – extragerea sondei se realizează efectuând manoperele în ordinea inversă introducerii

5. Îngrijirea pacientei după tehnica:

se efectuează toaleta regiunii vulvare

se îmbracă și asează pacienta comod în pat

se supraveghează pacienta

6. Reorganizarea locului de muncă

Complicații:

imediate:

– lezarea traumatică a mucoaselor ureterale, se impune întreruperea imediată a tehnicii

– crearea unei căi false prin forțarea sondei, se previne prin efectuarea sondajului cu blândețe și răbdare fără să se forțeze înaintarea sondei.

– astuparea sondei în cursul evacuării vezicii, se destupă prin insuflare de aer sau injectare a câțiva ml de soluție dezinfectantă

tardive:

– infecțioase prin introducerea germenilor patogeni prin manevre și instrumente nesterile.

Bibliografie

1. Tratat de patologie chirurgicală-Ginecologie-Prof.Dr.P.Sîrbu, Editura Medicală București.

2. Chirurgia ginecologică vol.I-Dr.P.Sîrbu, Editura Medicală București

3. Tehnici de îngrijire acordate de asistenții medicali, Editura Viața Romînească.București-1997.Lucreția Titirică

Urgențe medico-chirurgicale sinteze. Lucreția Titirică, Editura medicală.

5. Anatomia și fiziologia omului: Dr. Roxana Albu, Dr. Valeriu Bistriceanu, Dr. Mioara Micu, Editura Universal.

6. Biologia reproducerii umane: Dan Alessandrescu, Editura medicală