Îngrijirea Pacienților CU Poliartrită Reumatoidă

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ THOMA IONESCU PLOIEȘTI

PROIECT

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

COORDONATOR:

Profesor Chiriac Isabela Elena

Gr.did. Definitivat

ABSOLVENT:

Haralambie Alexandra

Asistent medical generalist

2016

CUPRINS

ARGUMENT.……………………………………………………………………………….3CAPITOLUL I – ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU POLIARTRITA REUMATOIDĂ ….6

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSOS………………7

POLIARTRITA REUMATOIDĂ DEFINIȚIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE……..18

EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENȚILOR CU POLIATRITA REUMATOIDA…………………………………………………..21

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGAȚIE ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ……………………………………………………..24

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENȚII AUTONOME ȘI DELEGATE DE APLICARE A TRATAMENTULUI IN POLIARTRITA REUMATOIDA……………………………………………………………………….40

POLIARTRITA REUMATOIDA : EVOLUȚIE, COMPLICAȚII, PROGNOSTIC…57

EDUCAȚIE PENTRU SANATATE………………………………………………….59

NORME DE SECURITATE A MUNCII ÎN DOMENIUL SANITAR………………60

CAPITOLUL II – APLICAȚIE PRACTICĂ………………………………………………61

CAZUL A…………………………………………………………………………………..62

CAZUL B…………………………………………………………………………………..96

CAZUL C…………………………………………………………………………………121

CONCLUZII……………………………………………………………………………..140

ANEXE…………………………………………………………………………………..144

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………….149

Motto : Sănătatea este ca banii,

niciodata nu vom avea o adevărată ideea de valoarea sa decat atunci când o vom pierde." Josh Billings

ARGUMENT

Poliartrita reumatoidă este o boală autoimună care afectează articulațiile, preponderent pe cele ale mâinilor, provocând dureri, inflamații, rigiditate și, odată cu trecerea timpului, pierderea parțială sau totală a mobilității.  Aproximativ 1% din populația a României (în jur de 200.000 persoane) este afectată de poliartrita reumatoidă, statistica aratând un procent mediu de 75% femei și 25% bărbați. Debutul poliartritei reumatoide este cuprins în intervalul de vârstă 25-40 de ani. În contextul în care sunt afectate persoane tinere, iar boala are o evoluția severă, cronică și invalidantă, nu este doar o problemă de natură medicală, ci și una cu implicații sociale.

Poliartrita reumatoidă afectează viața profesională, aproximativ 20-30% dintre pacienți suferă de dizabilitate permanentă legată de muncă încă din primii 2-3 ani de boală, iar 60% dintre aceștia își pierd locul de muncă în primii 10 ani de la declanșarea bolii. 

Nu se știe cu exactitate cauza precisă a bolii, dar este cunoscut faptul că un rol destul de important este jucat de factorii genetici. Din frecvența de apariție mai ridicată la femei se poate observa existența rolului factorilor endocrini în determinarea apariției bolii.

De asemenea nu este cunoscut în totalitate mecanismul de apariție al bolii. Poliartrita reumatoidă debutează, având drept catalizator o predispoziție genetică, prin acțiunea unui agent declanșator. Regresia leziunilor apare foarte rar, iar un răspuns auto-imun celular slab contribuie la escaladarea bolii. Membrana sinovială suferă unele modificări în urma acțiunii bolii, astfel țesutul se îngroașă, practic hipertrofiându-se iar vascularizația locală crește , afectând articulația în partea externă și determinând leziuni la nivelul de intersecție a cartilajului cu osul. Acest țesut va distruge articulația prin secreția unor enzime.

Caracterul cronic al poliartritei reumatoide alternează cu momente de acutizare a maladiei. Pe lângă afectarea articulară, se pot evidenția complicații extra-articulare, adesea reprezentate de nodulii reumatoizi. Apariția lor este determinată de modificări vasculare determinate de acumularea exagerată a complexelor imune circulante. Localizarea nodulilor reumatoizi este în special periarticulară (adesea fiind afectată articulația cotului), dar și în unele compartimente seroase precum pericardul sau pleura, în țesutul pulmonar sau cord.

Poliartrita reumatoidă are un caracter progresiv necesitând câțiva ani, uneori, până să se instaleze complet. Un element de însemnătate mare este caracterul simetric al artritei, precum și faptul că articulațiile interfalangiene distale nu sunt afectate. Sunt afectate îndeosebi articulațiile de calibru mare care au o solicitare mecanică mai mare. Sunt afectate mai des articulația mâinii, genunchiul, piciorul și articulația radiocarpiană, însă acest lucru nu cruță celelalte articulații. Cartilajul este distrus progresiv în evoluția bolii, osul suferă modificări, capsula  și tendoanele se inflamează , producând în timp deformări osteoarticulare.

Lucrarea de față pune în evidență cursul poliartritei reumatoide de la debut și până la stadiul 3 care precede invaliditatea. Trebuie reținut și faptul că poliartrita reumatoidă netratată sau tratată necorespunzător poate afecta și alte organe precum inima, plamânii sau rinichii. Din totalul cazurilor de deces înregistrate la pacienții cu poliartrită reumatoidă, 40% sunt cauzate de afecțiunile cardiovasculare, 20% de infecții (în principal cele ale plămânilor) iar restul de complicații renale, neurologice sau de afecțiuni maligne (leucemie, mielom multiplu).

CAPITOLUL I

INGRIJIREA PACIENTILOR CU POLIARTRITA REUMATOIDA

1.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSOS

Sistemul osos este alcătuit din totalitatea oaselor organismului uman și a articulațiilor dintre ele. Articulațiile leagă oasele, integrându-se într-un sistem care poartă numele de schelet. Numărul total al oaselor care alcătuiesc scheletul omului este de 223, dintre care 95 sunt perechi, iar 33 oase neperechi.

Sistemul osos are 5 mari funcții principale:

de susținere

de locomoție

de protecție

de hematopoeză

de depozit de săruri minerale.

El reprezintă componenta principală a aparatului de susținere a țesuturilor moi existente în organismul nostru. Împreună cu sistemul muscular, sistemul osos imprimă corpului omenesc forma lui specifică. Deși rolul oaselor în locomoție este pasiv, servind ca pârghii pe care acționează mușchii, ele sunt totuși indispensabile mișcărilor pe care le efectuează corpul. Totodată sistemul osos asigură protecția tuturor organelor vitale ale organismului (creier, inimă, plămâni) .

Una dintre funcțiile fundamentale ale sistemului osos este hematopoeza, respectiv formarea elementelor figurate din sângele circulant, care are loc în măduva osoasă roșie.

Oasele sunt alcătuite din țesut osos, acesta fiind alcătuit din matrice osoasă și osteocite, osteoblaste și osteoclaste (tipuri celulare). Țesutul osos este bogat vascularizat și are o activitate metabolică intensă. Sistemul osos este un rezervor de calciu fosfat și mulți alți ioni.

Există 2 tipuri de țesut osos:

țesut osos primar (imatur) → acest tip de țesut este înlocuit cu țesut osos matur, însă sunt anumite regiuni unde nu se produce schimbarea: în vecinătatea suturilor oaselor late ale craniului, la nivelul alveolelor dentare. Acesta este caracterizat de un număr scăzut de elemente minerale și un număr crescut de osteocite

țesut osos secundar (matur) → este caracteristic adultului. Acesta este bogat în fibre de colagen.

Țesutul osos se produce prin procesul numit osteogeneză. Aceasta se produce prin:

osificare de membrană (endoconjuctivă) : prin acesta se formeaza majoritatea oaselor late

osificare encondrală (endocartilaginoasă) : prin acest tip de osificare se formează majoritatea oaselor lungi / scurte

Creșterea oaselor este asociată cu resorbția parțială a țesutului deja format, în acest fel facilitându-se menținerea morfologiei osului în timpul creșterii. Remodelarea osoasă este mult mai intensă la copii mici însă la adulți se desfășoară concomitent în multe regiuni ale scheletului, fiind independentă de creșterea osoasă.

COMPONENTELE SISTEMULUI OSOS

1.Craniul: compus din 8 oase ce alcătuiesc cutia craniană (frontal, etmoid, sfenoid, occipital, 2 oase temporale, 2 oase parietale) și 14 ce alcătuiesc fața (2 maxilare, 2 palatine, 2 zigomatice, 2 lacrimale, 2 nazale, 2 cornete nazale inferioare, vomerul, mandibula).

2.Coloana vertebrală

-reprezintă scheletul axial al trunchiului, având o localizare posterioară și mediană

-este formată din 33-34 vertebre, dispuse metameric. Există vertebre: cervicale (7), toracale (12), lombare (5), sacrale (5), coccigiene (4-5).

3.Toracele

-este alcătuit din stern, coaste și vertebre toracice

a) sternul

-este localizat în partea anterioară și mediană a toracelui

-este împărțit în: manubriu sternal, corpul sternal, procesul xifoid

b) coaste

-sunt în număr de 12 perechi, care fac legătură între coloana vertebrală și stern

-coastele sunt formate din os costal și cartilaj costal

-se diferențiază coaste adevărate (se articulează cu sternul prin cartilaj propriu, sunt în număr de șapte) și coaste false (dintre care primele se articulează cu sternul prin intermediul altor coaste) iar ultimele sunt flotante, nemaiajungând la stern.

4.Pelvis

-pelvisul osos (centura pelvină): forma acestuia este de trunchi de con cu diametrul transversal mai mare, ca o consecință a ortostatismului. Rolurile pelvisului: susținere și transmiterea greutății trunchiului în statica și locomoția bipedă, protecția organelor pelvine, implicat în sarcină si naștere. Există mai multe tipuri morfologice de pelvis:

a) tipuri pure

-tip ginecoid (este tipul clasic feminin, cu diametrul trasversal mai mare decât cel antero-posterior)

-tip android (tipul clasic masculin, întâlnit însă și la femei)

-tip antropoid (turtit latero-lateral, cu diametrul antero-posterior mare și diametrul transversal mic, este întâlnit mai adesea la femeile de rasă neagră)

-tip platipeloid (turtit în sens antero-posterior, diametru transversal foarte mare, întâlnit mai des la femeile de culoare albă, însă este cel mai rar întâlnit tip morfologic pelvin).

b) tipuri mixte

5.Oasele membrelor

-superioare: humerus, radius, ulna, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falange

-inferioare: femur, rotulă, tibie, fibulă, oase tarsiene, oase metatarsiene, falange

Fig. 1.1 SISTEMUL OSOS

Structura externă a oaselor:

-diafiza (țesut osos compact)

-epifizele (lame dense de os compact care învelesc osul spongios care conține măduvă roșie)

-metafizele

Structura internă:

-periost

-os compact

-os spongios

-cartilaj hialin

-măduvă roșie

-măduvă galbenă

FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS – FUNCȚII, ROL, MECANISME

Scheletul concentrează cea mai mare concentrație de calciu din organism, acesta realizând schimburi cu sângele, în acest fel concentrația sanguină și tisulară a calciului este foarte stabilă. Acest transfer al calciului din oase în sânge se realizează pe două căi: una rapidă și una lentă (controlată de parathormon).

Oasele au rol:

de suport (ancorare mușchi)

susțin greutatea corpului

de protecție (craniul protejează encefalul)

de formare a globulelor roșii si albe in măduvă roșie

de depozitare a calciului, asa cum s-a descris anterior.

OSTEOGENEZA

 Procesul de formare a osului se numeste osteogeneză. Pentru a ajunge la scheletul cartilaginos și conjunctiv fibros al embrionului la scheletul osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce începe încă din a patra saptămână a vieții embrionare și se încheie în jurul vârstei de 25 de ani. Când osteogeneza se realizează prin înlocuirea unui țesut conjunctiv se numește endoconjunctivă sau  de membrană, iar când se realizează prin osificarea unui țesut cartilaginos se numește endocondrală sau de cartilagiu.

   Osteogeneza are loc sub influența sistemului nervos, care coordonează acțiunea mai multor factori: mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), vitamine  (mai ales D și A), enzime și alți factori  metabolici.

  Osificarea endocondrală: dă naștere majorității oaselor lungi ale corpului. Ea determină creșterea în lungime a osului la locul cartilajului de creștere diafizo-epifizar.

    Osificarea desmală: formează oasele late numite și oase de membrana. Prin ea se osifică oasele bolții cutiei craniene ,o parte din oasele feței și formează calusul  în cazul fracturilor.

   Forma oaselor:

Forma oaselor este adaptată funcției lor:

oasele lungi sunt acelea la care lungimea depășește mult lățimea și grosimea. Ele formează în cea mai mare parte  scheletul membrelor. Unui os lung i se descriu mai multe părți: un corp sau diafiza (format din țesut osos compact) care prezintă în interior canalul medular ce adăpostește măduva osoasă, două extremități sau epifize (formate din țesut spongios și metafiza care este partea interpusă între diafiză și epifiză ce corespunde cartilajului de creștere al osului)

oase late sunt acele oase la care lățimea este mai mare decât lungimea și grosimea. Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene, scapula, sternul, coxalul. Ele participă la formarea cavităților de protecție (craniul, toracele, bazinul osos). La suprafață sunt formate din țesut osos compact, iar în interior din țesut spongios. 

oasele scurte au cele trei dimensiuni aproape egale. Se găsesc în regiuni cu mișcări  variate, dar mai puțin ample, unde este mai mare solidaritate. Astfel de oase sunt oasele tarsiene, carpiene, vertebrele. În interior ele sunt formate din țesut spongios iar la suprafață din țesut compact.                                   

MĂDUVA OSOASĂ

Se găsește în interiorul canalului medular și în areolele țesutului osos spongios. Culoarea, structura și funcțiile măduvei corespund vârstei osului, astfel se poate împărți  în trei varietăți: roșie, galbenă, cenușie.

măduva roșie sau hematogenă: se întâlnește în oasele fătului și la adult în oasele scurte și late (stern, vertebre, coxal, coaste, oasele bazei craniului). Are rol în formarea globulelor sângelui și în procesul de osteogeneză, de aceea mai este denumită și osteogenă. În fracturi, are rol în formarea calusului

măduva  galbenă: se găsește în oasele lungi ale adultului și este formată din celule adipoase ce dau și culoarea carateristică. Se mai numește și maduvă grasă și constituie un depozit de grăsimi al organismului

măduva cenușie: se găsește în oasele bătrânilor și conține mult țesut conjunctiv cu rol de umplutură. Măduva cenușie  nu îndeplinește nici un rol în organism.

Periostul  este o membrană conjunctivă ce învelește suprafața osului, cu excepția suprafețelor articulare. Este alcătuit din fibre conjunctive și elastice, din celule conjunctive și este foarte bogat în vase și nervi. Datorită stratului osteogen al periostului se produce creșterea în grosime a oaselor.

CREȘTEREA OASELOR

    Procesul de creștere a osului are loc în lungime și în grosime. Creșterea în lungime se face la nivelul cartilajelor de creștere (metafiza) prin osificarea endocondrală.

    Creșterea osului este influențată de factori endocrini și vitamine, astfel intervin hormonul de creștere hipofizar, hormonii paratiroidieni și tiroidieni precum și hormonii sexuali. Alături de hormoni intervin și vitaminele A, B și în  special vitamina D, ce favorizează depunerea calciului în oase.

METABOLISMUL OASELOR

   Metabolismul este cu atât mai activ cu cât organismul execută mai multe mișcări prin acesta, oasele angajate direct în acțiune sunt mai dezvoltate, iar în lipsa de activitate duce la subțierea lor, metabolismul sărurilor minerale este strâns legat de așa numitul echilibru fosfocalcic.

Fosforul și calciul sunt elemente indispensabile organismului și se găsesc în organism sub formă de săruri insolubile, depuse în mare cantitate în oase și dinți și în mică măsură dizolvate în lichidele mediului intern (sânge, lichid interstițial, limfă).

Concentrația în săruri de calciu din sânge poartă denumirea de calcemie (normal 9-11 mg %) iar cea de fosfor-fosfatemie. Echilibrul dintre cantitatea de fosfor și calciu în organism (echilibrul fosfocalcic) este păstrat printr-un auto-control exercitat pe cale umorală. Atunci când prin ingestie nu sunt asigurate cantități necesare de calciu și fosfor, sau acestea sunt eliminate prin urină în cantități mari are loc o intensificare a proceselor de demineralizare a oaselor, conpletându-se astfel concentrația din lichidele organismului  și invers. Hormonii care reglează echilibrul fosfocalcic sunt parathormonul, secretat de glandele paratiroide și calcitonina secretată de glanda tiroidă.

Parathormonul mobilizează calciul din oase și face totodată să crească eliminarea sărurilor de fosfor prin urină, iar calcitonina are acțiune inversă, coboară nivelul calciului sangvin și micșorează eliminarea fosfaților prin urină. Există și alți hormoni ce influențeaza într-un sens sau altul în mineralizarea osului. Acțiunea mineralizantă a hormonilor sexuali, somatotropul, hormonii timici și epifizari, iar acțiune demineralizantă au ACTH-ul și glucocorticoizii.

Vitamina D determină creșterea concentrației plasmatice a calciului. Ea acționează direct pe os: crește moblizarea calciului și fosfatului din os, activează proteina de legare a calciului din os, are efect antirahitic, aționează sinergic cu parathormonul pentru a determina demineralizarea osoasă prin proliferarea osteoclastelor. Creșterea activității osteoclastelor de către parathormon necesită prezența vitaminei D3.

Calciul de schimb: osul ca și alte țesuturi ale organismului  conține un tip de calciu de schimb care este întotdeauna în echilibru cu ionii de calciu din lichidul extracelulelar. Calciul de schimb de la nivelul osului reprezintă până la 1% din calciul osos total, fiind reprezentat de săruri ușor mobilizabile. Acest tip de calciu realizează un mecanism rapid de tampon care împiedică concentrația calciului din lichidul celular să varieze foarte mult .

Osteoliza

  Osul este în permanență format de către osteoblaste și este continuu lizat acolo unde sunt active osteoclastele. Osteblastele se găsesc și pe suprafețele exterioare ale oaselor și în cavitățile osoase. În toate oasele vii se desfășoară o oarecare activitate osteoblastică.

Osteoliza are loc în imediata vecinătate a osteoclastelor. Acestea emit către os prelungiri similare vilozităților și secretă din aceste vilozități două tipuri de substanțe: enzime proteolitice și câțiva acizi, incluzând acidul citric și cel lactic. Enzimele digeră sau dezorganizează matricea organică a osului iar acizi solubilizează sărurile minerale.

Echilibrul între osteogeneză și osteoliză

 În mod normal, exceptand oasele de creștere, rata osteogenezei și ce a osteolizei sunt egale, astfel încât masa totală a osului rămâne constantă. De obicei osteoclastele existând sub forma unor mici populații, si odată ce o populație de osteoclaste începe să se dezvolte, ea consumă din os vreme de aproximativ trei săptămâni, săpând un tunel ce poate avea 1 mm diametru și o lungime de mai mulți milimetri. La sfârșitul acestei perioade osteoclastele dispar și tunelul este invadat de osteoblaste. Urmează apoi osteogeneza, vreme de câteva luni osul nou fiind depus în straturi succesive pe suprafața internă cavității până ce tunelul este umplut. Osteogeneza încetează când osul începe să stânjenească vasele ce irigă zona. Canalul prin care trec aceste vase, numit canalul hawersian, este deci, tot ce rămâne în cavitatea inițială. Fiecare teritoriu osos nou format în acest mod se numește osteon.

Formarea și liza osoasă continuă au câteva funcții fizologice importante:

osul își ajustează rezistența, de obicei proporțional cu gradul de solicitare a lui. Prin urmare, oasele se îngroașă când sunt supuse la încărcări mari

forma osului poate fi remodelată pentru a susține adecvat forțele mecanice, prin osteoliză și osteogeneză, conform modelului sarcinilor la care este supus

pe masură ce matricea organică bătrână degenerează, este nevoie de matricea organică nouă. Pe această cale se menține consistența normală a osului.

    Osul este format în raport cu solicitarea compresivă pe care trebuie să o suporte. Solicitarea fizică continuă stimulează depunerea osteoblastică a osului. S-a presupus că osteogeneza în punctele de solicitare compresivă este determinată de un efect piezoelectric, astfel: compresiunea osului produce un potențial negativ la locul compresiei și un potențial pozitiv în altă parte în os. S-a demonstrat că minime cantități de curent ce trec prin os determină activitatea osteoblastică la polul negativ al fluxului de curent, ceea ce ar putea explica osteogeneza crescută la locurile de compresiune.

ARTICULATIILE

Sunt zone de joncțiune formate din totalitatea elementelor care participă la unirea a două sau mai multe oase adiacente sau la distanță. Prin intermediul lor se permite mișcarea fără frecare a suprafețelor osoase, distribuția forțelor și amortizarea presiunilor aplicate la acest nivel. De studiul articulațiilor se ocupă artrologia sau sindesmologia.

Clasificarea articulațiilor:

diartroze (articulații sinoviale)

sinartroze: sinostoza, sincondroza, sindesmoza

gomfoze: localizate la nivelul dinților (alveolele dentare).

Fig. 1.2 ARTICULAȚIILE INTERFALANGIENE

Diartrozele

Sunt articulații cu mobilitate crescută. Acestea unesc oasele lungi (articulația genunchiului, a cotului) .

Structura capsulei diartozelor este diferită în funcție de articulație, dar în majoritatea cazurilor, acesteia i se descrie un strat extern fibros și un strat intern sinovial. O particularitate a diartrozelor este că legătura dintre capetele osoase se realizează prin intermediul unor ligamente și a unei capsule de țesut conjunctiv. Această capsulă cuprinde cavitatea articulară care la rândul ei conține lichid sinovial. Acesta are rolul de a facilita glisarea suprafețelor articulare acoperite de cartilaj hialin dar și de a hrăni cartilajul articular. Cartilajul articular conține fibre de colagen care sunt așezate în formă de arcadă ogivală, această dispoziție având rolul de a distribui uniform forțele generate prin aplicarea unei presiuni, asupra masei tisulare.

Clasificarea diartrozelor

Diartrozele sunt clasificate din punct de vedere morfologic în:

diartroze simple (acestea au o pereche de suprafețe articulare)

diartroze compuse (au mai mult de o pereche de suprafețe articulare)

diartroze complexe (sunt prevăzute cu meniscuri/discuri articulare)

Clasificarea diartrozelor în funcție de tipul suprafețelor articulare:

plane (artrodii) – situate între două oase care au suprafețe articulare plane

sferoidale

de tip balama

elipsoide (condilare)

bicondiliene

selare

trohoide (de tip pivot)

Diartrozele sunt clasificate după numarul de axe pe care le produce mișcarea în:

diartroze uniaxiale

diartroze biaxiale

diartroze triaxiale

diartroze poliaxiale

Structura diartrozelor:

suprafețe articulare

cartilaj articular

structuri intra-articulare (discuri articulare, meniscuri articulare, labrumuri, ligamente)

capsula articulară: este alcătuită dintr-o membrană fibroasă și una sinovială.

Toate articulațiile sinoviale sunt articulații mobile, care permit, în funcție de morfologia lor, următoarele mișcări:

-alunecare: mișcarea prin care o suprafață osoasă plată se deplasează față de o altă suprafață osoasă, din față în spate, dintr-o parte în alta fără ca unghiul dintre aceste două oase să se modifice semnificativ.

-mișcări unghiulare (flexie, extensie, abducție, adducție, circumducție): aceste mișcări măresc unghiul dintre cele două oase care formează articulația.

-rotația: mișcarea unui os în jurul axei sale longitudinale

-mișcări speciale (protracția, retracția, dorsiflexiunea, inversiunea, eversiunea) .

Exemple de articulații sinoviale:

articulația atlanto-axoidiană

articulația intervertebrală

articulație temporo-mandibulară

articulația scapulo-humerală

articulația cotului

articulația radio-carpiană

articulația coxo-femurală

articulația genunchiului

articulația gleznei.

Sinartrozele

Sunt articulații imobile ale căror suprafețe osoase sunt aproape în contact iar între elementele scheletice există un țesut conjunctiv fibros sau cartilaginos:

articulații fibroase- între suprafețele articulare există țesut conjunctiv bogat în fibre de colagen și țesut fibro-elastic (suturi, gomfoze, sindesmoze)

articulații cartilaginoase- în acest caz elementele osoase sunt unite de un cartilaj hialin sau de un disc fibrocartilaginos (sincondroze, simfize) .

Sinostoza

Oasele sunt unite prin țesut osos. Din cauza acestui aspect, articulațiile de acest tip sunt imobile. Acest tip de articulație este întalnită la adult la oasele craniului.

Sincondroza

Oasele sunt unite prin cartilaj hialin. Astfel de exemple sunt cartilajele epifizare ale oaselor în creștere și între prima pereche de coaste și stern.

Sindesmoza

Oasele sunt unite prin ligament interosos format din țesut conjunctiv dens. Un astfel de exemplu este simfiza pubiană.

Diartrozele sunt articulații cu mobilitate crescută. Acestea unesc oasele lungi (articulația genunchiului, a cotului)

LICHIDUL SINOVIAL

Lichidul sinovial (denumit și lichid articular) este secretat de prelungiri, numite și franjuri sau ciucuri sinoviali. Este puțin abundant, lubrefiază suprafețele articulare , favorizând alunecarea lor. Este vâscos și conține proteine și acid hialuronic care lubrefiază și amortizează, îmbunătățind mobilitatea articulară. În același timp, el constituie un mediu nutritiv pentru cartilajul articular, lipsit de vase. Lichidul sinovial reprezintă o componentă importantă de analiză care poate pune în evidență diferite afecțiuni, în funcție de aspectul și caracteristicile sale biochimice.

1.2. POLIARTRITA REUMATOIDA DEFINIȚIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE

DEFINIȚIE

Poliartrita cronică evolutivă (denumită și poliartrită reumatoidă) este o boală imunoinflamatorie, cronică și progresivă, cu evoluție îndelungată și cu pusee acute, care afectează cu predilecție articulațiile mici ale extremităților (membrelor) în mod simetric și distructiv, cu modificări radiologice și osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual oricare din țesuturile conjunctive ale corpului.

Debutul

Poliartrita reumatoidă este o boală cu predominață feminină care poate apărea la orice vârsta începând din primul an de viață și până în decada a 9-a.Debutul este de cele mai multe ori insidios,precedat de prodrome necaracteristice,dar s-au citat și cazuri cu debut acut,marcat de febră si simptome constituționale severe.

Factorii declanșatori sunt numeroși și dificil de interpretat.Nu s-a putut stabilii o relație de necontestat între debutul poliartritei reumatotide și angina streptococica sau infecția de focar.

Simptomele prodromale ale poliartritei reumatoide nu sunt în măsura să atragă atenția pacientului sau medicului asupra unei boli care va evolua cu determinări articulare.Bolnavii se plâng de redoarea matinală si dureri care prezintă în această fază un ritm foarte evocator.

Reroarea matinală prelungită este semnalată de aproximativ 70% din bolnavii cu poliartrită reumatoidă în faza de debut, uneori precedând cu luni de zile instalarea artritei propriu-zise.

Perioada de stare

Dupa câteva luni sau aproape un an de la debut,boala intră în așa-zisa perioadă de stare în care simptomatologia articulară se accentuează progresiv sau prin puseuri inflamatoare acute sau subacut

e succesive care antrenează deformările caracteristice și alterările cartilaginoase ireversibile.

Complicațiile poliartritei reumatoide

Complicațiile sunt locale sau generale.Acestora li se adauga efectele secundare ale diferitelor substanțe utilizate în tratamentul de durată al bolii.

ETIOPATOGENIE

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar concepția actuală consideră că boala rezultă din interacțiunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecția și autoimunitatea.

Factorii ereditari

 Numeroase studii epidemiologice au arătat că poliartrita reumatoidă este mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât în populația generală. În favoarea faptului că agregarea familială a bolii este dată de transmiterea unei predispoziții ereditare și nu de intervenția unor factori de mediu pledează două observații:

Poliartrita reumatoidă nu este mai frecventă în fratriile „lungi” (în care se presupune că factorii de mediu s-ar adăuga celor genetici), decât în cele „scurte”; 

Poliartrita reumatoidă este de 3-4 ori mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât la partenerii lor conjugali.

Factorii infecțioși

Etiologia infecțioasă a bolii a fost periodic afirmată și infirmată de-a lungul anilor. Numeroase studii mai vechi au încercat să furnizeze date pentru implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente și chiar a protozoarelor în poliartrita reumatoidă. Aceste și-au pierdut valoarea sub impactul măsurilor severe de a înlătura contaminarea de laborator și în fața repetatelor eșecuri privind reproductibilitatea.

C.Autoimunitatea

La poliartrita reumatoidă au fost descriși numeroși anticorpi reactivi față de autoantigene capabile să creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice. Concepția actuală consideră că în această boală autoimunitatea este amorsată de un exoantigel (poate infecțios) care acționează pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.

CLASIFICARE

Poliartrita reumatoidă este clasificată după mai multe criterii.

Criteriile de clasificare din 1987 ale American College of Rheumatology

Trebuie să fie prezente cel puțin patru criterii; criteriile 1-4 trebuie să aibă o durată de cel puțin șase săptămâni:

1.   Redoare matinală de cel puțin o oră

2.   Sinovită la nivelul a cel puțin trei articulații

3.   Sinovită la nivelul mâinilor sau încheietura mâinilor

4.   Afectare simetrică

5.   Noduli subcutanați

6.   Factor reumatoid pozitiv

7.   Modificări radiologice la nivelul mâinilor sau încheieturii mâinilor

I.L. Duker includea poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale țesuturilor conjunctive și o clasifica astfel:

poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM;

poliartrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM;

Sindromul Felty

afecțiune Still a adultului.

1.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENȚILOR CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

SEMNE:

Febră

Scădere în greutate

Labilitate termică

Transpirații

Subfebrilitate persistentă

Semne de inflamație: roșeață, căldură, tumefiere

Limitarea mobilității

Labilitate afectivă

Deformări articulare

Mici luxații falangiene

Figura nr 1.3 Arterita reumatoidă

Fig1.4 Osteoartrita

Fig.1.5 Diformitate în butonieră

Fig. 1.6 Deviație ulnară a degetelor

Figura nr 1.7 Diformitate în butonieră

SIMPTOME:

Astenie

Insomnie

Inapetență

Anestezii sau parestezii (sindrom de tunel carpian)

Senzație de “răceală” în articulații

Slăbirea forței musculare

Poliartralgii fugace

Redoare matinală

Dureri

Impotență funcțională moderată la nivelul articulațiilor mâinii MCF (metacarpofalangiană) , IFP (interfalangiană proximală) II și III

PROBLEME DE DEPENDENȚĂ:

Alterarea confortului fizic și psihic

Alimentație inadecvată în deficit

Eliminări inadecvate

Alterarea integrității tegumentelor

Dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca

Dificultate de a se mișca

Dificultate de a dormi si a se odihnii

Risc de complicații

Vulnerabilitate față de pericole

Dificultate de a îndeplini activități recreative

Deficit de cunoștiințe

1.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGAȚIE

Pentru aprecierea diagnosticului și a gravității sale, sunt necesare mai multe examene, cum ar fi examenul clinic și examenele paraclinice. Asistenta medicală participă la acestea dar și efectuează din ele la indicația medicului. Examenul clinic cuprinde: anamneza, inspecția, palparea, percuția, auscultația.

Anamneza reprezintă totalitatea informațiilor obținute de medic de la bolnav, dar și însoțitori. Aceste informații ajută medicul să stabilească diagnosticul de poliartrită reumatoidă dar și stadiul acesteia.

În anamneză, pacientul poate preciza:

modificări ale stării generale: astenie, insomnie, inapetență, labilitate afectivă

apariția de parestezii ale extremităților

senzație de „răceală” în articulații

slăbirea forței musculare

fenomene vasomotoare de tipul Raynaud

poliartralgii fugace

redoare matinală și dureri

Examenul clinic este efectuat de medic, cu participarea asistentei medicale. Rolul asistentei constă în:

pregătire psihică:

realizează un contact optim cu pacientul

informează pacientul cu privire la toate procedurile ce-i vor fi efectuate pentru a obține cooperarea acestuia

asigură confort și intimitate pentru pacient

explică pacientului necesitatea efectuării examenului

pregătire fizică:

pregătește materialele necesare consultației (termometru, stetoscop, tensiometru, ciocan de reflexe, săpun, prosop)

crează climat corespunzător (iluminat, aerisire)

însoțește pacientul la cabinet pentru consultație

ferește pacientul de traumatisme

înlătură obiectele personale ce pot împiedica examinarea (bijuterii, ceas)

ajută pacientul să dezbrace regiunile ce urmează a fi examinate

poziționează pacientul în funcție de indicațiile medicului

menține poziția pacientului pe timpul examinării

schimbă poziția pacientului la indicația medicului

servește medicul cu instrumentarul solicitat

ajută pacientul să se imbrace

notează în foaie observațiile medicului

însoțește pacientul în salon

Metodele de examinare sunt:

inspecția care poate pune în evidență:

semne de inflamație: tumefiere, roșeață

deformări la nivelul articulațiilor mâinilor: tumefierea simetrică a articulațiilor, degete în formă de fus

palparea, prin care se pot percepe:

semne de inflamație: căldură locală

redoare articulară

percuția pune în evidență:

conținutul normal al unui organ

delimitarea normală a unui organ

auscultația pune în evidență:

funcționarea normală a unor organe (inimă, plămâni)

Examene paraclinice

Pentru efectuarea examenelor paraclinice, asistenta pregătește pacientul astfel:

psihic:

ii explică tehnica ce urmează a-i fi efectuată

obține consimțământul pacientului

asigură confort psihic pacientului

fizic:

instruieste pacientul cu privire la regimul ce trebuie respectat înainte de examene

asigură repaus articular

efectuează exerciții active și pasive cu pacientul pentru a încălzi musculatura

măsoară funcțiile vitale

recoltează probe biologice pentru examene de laborator

pregătește medicația de urgență

pregătește medicația necesară examinărilor (substanță de contrast)

pregătește materialele necesare efectuării testării la substanța de contrast (substanța de contrast, ace și seringi sterile, tampoane de vată, soluție dezinfectantă, garou, săpun, prosop)

efectuează testarea sensibilității la substanța de contrast

supraveghează starea pacientului

anunță medicul în cazul în care apar modificări în starea pacientului

însoțește pacientul la cabinete pentru examene

înlătură obiectele radiopace (bijuterii, ceas, placă dentară, perucă)

dezbracă regiunea dorită pentru investigație

poziționează pacientul în funcție de indicațiile medicului

rade pilozitatea din regiunea examinată (dupa caz)

dezinfectează regiunea dorită pentru investigație

menține poziția pacientului pe perioada investigației

ajută pacientul să se imbrace și îl însoțește la salon

monitorizează funcțiile vitale și starea pacientului după investigații

notează în foaia de observație procedura

Scopul explorării morfofuncționale în cadrul examenelor paraclinice (imagistice) este:

de a stabili un diagnostic etiologic al suferinței segmentelor aparatului locomotor

de a recunoaște unele reflexiuni osto-articulare sau musculare ale unor înbolnăviri generale în faza lor precoce

de a stabili capacitatea funcțională a aparatului locomotor

de a urmări procesul reumatoid în cursul tratamentului.

RADIOGRAFIA OSTEO-ARTICULARĂ

Pune în evidență:

integritatea osului;

modificările de densitate osoasă (osteoporoza, osteoliza);

modificările de suprafață (resorbții corticale);

spațiul articular care pote fi îngustat sau lărgit prin prezența de exudat;

deformări articulare, dezaxări;

structura părților moi periarticulare, calcifieri în capsula articulară sau subcutanate.

ARTROGRAFIA

Este un examen ce permite vizualizarea interiorului unei articulații. Necesită o puncție articulară și injectarea unui produs de contrast care poate fi aerul (artrografie gazoasă) sau iodul (artrografie opacă sau iodată). Se poate efectua la umeri, șolduri, glezne, mâini.

SCINTIGRAFIA OSOASĂ CU IZOTOPI

Este un examen care are drept scop depistarea leziunilor osoase în cazul în care acestea apar pe o singură radiografie. Nu necesită o pregătire a pacientului. Medicul efecuează clișeele corespunzător traseului respectiv.

EXAMENUL CU ULTRASUNETE-ECOGRAFIA PĂRȚILOR MOI

Este un examen care se efectuează cu scopul de a se depista eventualele anomalii sau leziuni de la nivelul părților moi (mușchi, ligamente). Nu necesită pregătire deosebită înainte. Se efectuează de medic.

EXAMEN ENDOSCOPIC – ARTROSCOPIA

Se pot vizualiza suprafețele articulare, cartilajul hialin, membrana sinovială, vasele sinoviale, eventualii corpi străini interarticulari. Se pot trata leziuni evidențiate prin introducerea în cavitate a unor medicamente sau efectuarea spălăturii articulare sau extragerea unor fragmente de țesut bolnave. Se efectuează de către medic.

OSTEODENSITOMETRIA

Măsurarea densității oaselor, în special ale celor de la nivelul vertebrelor și colului femural. Nu necesită o pregătire în prealabil.

Cantitatea absolută de os este estimată prin determinarea densității minerale osoase. Prin măsurarea densității osoase, este posibilă aprecierea riscului pentru fractură, la fel cum măsurarea tensiunii arteriale poate prezice riscul pentru un accident vascular cerebral

Cea mai utilizată metodă de măsurare a densității osoase este osteodensitometria DXA (absorbțiometria cu energie X duală).

Osteodensitometria este o investigație simplă pentru pacient, iar expunerea la radiații este redusă. Scanner-ul pentru osteodensitometrie se numește osteodensitometru.
Expunerea la radiații prin osteodensitometrie DXA este cu mult mai scăzută decât cea datorată unei radiografii pulmonare.

În prezent, osteodensitometria este efectuată în principal la nivelul a 2 regiuni anatomice: șoldul și coloana vertebrală. Cu toate că osteoporoza afectează întregul schelet, măsurarea densității osoase pentru o singură regiune poate prezice fracturile în altă regiune anatomică. Osteodensitometria durează în medie 5 – 10 minute și nu este dureroasă. Trebuie să stai culcată și nemișcată pe masa de testare. Nu sunt necesare injecții pentru acest test. În ziua osteodensitometriei, poți mânca normal, dar nu îți este permis să iei calciu sau sulfat de bariu cu 24 ore înaintea testului.
Anumite afecțiuni pot afecta rezultatul osteodensitometriei, făcându-l mai puțin precis: deformările coloanei vertebrale (ex. scolioza),  ateroscleroza, sau fracturile multiple. Aceste afecțiuni pot determina în mod fals o valoare crescută a densității osoase măsurată prin osteodensitometrie. De aceea întotdeauna este bine ca recomandarea regiunii de examinare să fie realizată la recomandarea unui medic specialist.

Scorul T

Scorul T reprezintă valoarea densității osoase comparativ cu cea a unui adult normal, sănătos, în vârstă de 30 ani.
Os bine mineralizat: Densitatea osoasă este considerată normală dacă scorul T se găsește în cadrul unei deviații standard față de valoarea normala a unui adult tânăr. Deci scorul T situat între 0 și -1 este considerat normal.
Osteopenie (densitate osoasă scăzută): în osteopenie scorul T este cuprins între -1 si -2.5. Aceasta semnifică o demineralizare osoasă moderată.
Osteoporoza: Un scor T ≤ -2.5 reprezintă o demineralizare osoasă importantă cu un risc crescut pentru o fractură osoasă caracteristică osteoporozei.

Determinarea densității osoase ajută medicul în luarea deciziei dacă o persoana prezintă un risc crescut pentru o fractură datorată osteoporozei. Obiectivul osteodensitometriei este acela de a prezice riscul de fractură.
Informațiile rezultate în urma efectuării osteodensitometriei indică dacă persoana are nevoie de tratament pentru reducerea riscului de fractură.
Persoanele cu masă osoasă scăzută la nivelul șoldului sau coloanei vertebrale (cele 2 zone principale de testare) prezintă un risc de 2-3 ori mai crescută pentru fractură.
Densitatea osoasă scăzută la nivelul coloanei și șoldului pot deci prezice fracturile osteoporotice de la nivelul tuturor oaselor scheletului.
Persoanele cu densitate osoasă relevantă pentru osteoporoză au o incidență de 5 ori mai crescută a fracturilor osteoporotice.

În prezent se recomandă osteodensitometria următoarelor categorii de femei:
1. toate femeile peste 65 ani (inclusiv), indiferent de prezența sau nu a factorilor de risc,
2. toate femeile dupa menopauză sub 65 ani, care prezintă unul sau mai mulți factori de risc,
3. toate femeile după menopauză care au fracturi, în scopul confirmării diagnosticului de osteoporoză și aprecierii severității acestuia,
4. toate femeile dupa menopauză prematură indusă chirurgical (care au extirpate ovarele) și care prezintă factori de risc pentru osteoporoză,
5. toate femeile care iau corticosteroizi sau alte medicamente cunoscute că determină osteoporoza secundară.

Măsurarea înălțimii corpului este de asemeni importantă în evaluarea osteoporozei la femei. Scăderea în înălțime cu 1.3 cm sau mai mult, este sugestivă pentru fracturi vertebrale și impune investigații suplimentare. Nu este determinată vârsta la care trebuie încetat screening-ul pentru osteoporoză.

Pacientele care sunt diagnosticate cu osteoporoză nu se mai încadrează în categoria femeilor care trebuie să efectueze screening.

În schimb, aceste femei necesită teste periodice pentru evaluarea evoluției osteoporozei și a eficacității tratamentului.

Figura nr 1.8 Osteodimensiometrie

Figura nr 1.9 Densiometrie

TERMOGRAFIA

Apreciază existența și gradul de hiperemie inflamatoare în membrana sinovială. Este o metodă neinvazivă și repetabilă. Metoda este ideală pentru articulațiile cu părți moi puțin reprezentate (genunchi, cot, articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor).

Termografia este o metodă de investigație imagistică neinvazivă, fără efecte secundare și fără contraindicații pentru pacient. Spre deosebire de alte metode de investigație imagistică, termografia medicală este complet lipsită de riscuri pentru pacient și pentru medicul termografist.

Aparatul folosit în aceste investigații are o funcționare oarecum asemănătoare unui aparat de fotografiat clasic, cu deosebirea că imaginile captate de acesta se află în spectrul de radiație luminoasă infraroșie. Radiația infraroșie există în mod natural însă nu este vizibilă ochiului uman, în cazul pacienților investigați ea fiind emisă chiar de către căldura corpului pacientului.

Fiind deosebit de sensibil la diferențele de temperatură ale diverselor părți ale corpului, acest aparat poate să pună în evidență zone cu temperatură ușor modificată, temperatură care din punct de vedere medical poate să fie rezultatul unui proces inflamator sau de altă natură.

Pe baza informațiilor pe care le furnizează termograful, medicul care efectuează investigația imagistică poate să pună un diagnostic cu o acuratețe comparabilă cu cea furnizată și de celelalte aparate de imagistică medicală folosite în prezent, însă la un cost mult mai redus decat acestea.

Cu ajutorul termografului medical se pot diagnostica peste 150 de boli, cele mai frecvente utilizări fiind pentru bolile osteoarticulare (coxartroza,  gonartroza, hernia de disc, spondiloze, afecțiuni ale coloanei vertebrale), boli ale tiroidei (hipertiroidismul, hipotiroidismul, cancer de tiroidă), tumori canceroase în diverse stadii de evoluție (cancer de sân, tiroidă, etc), alte boli inflamatorii.

Înaintea unei ședințe de scanare termografică pacienții trebuie să respecte câteva cerințe minime, pentru a nu vicia rezultatul investigației:

Cu o seară înainte se poate face baie sau duș, dar nu și în dimineața în care are loc scanarea (deoarece prin aceasta se modifică temperatura organismului și vom avea un rezultat eronat)

Cu 24 de ore înainte de scanare nu se va aplica pe corp nici un fel de unguent, cremă sau loțiune

Cu 24 de ore înainte nu se consumă alcool, cafea și nu se fumează

Cu 24 de ore înainte de scanare nu se face masaj

Este indicat să nu mâncați cu 6 ore înainte de efectuarea termografiei

Dacă faceți tratament pentru HTA (hipertensiune arterială) sau orice altă afecțiune, nu-l întrerupeți!

Dacă este vorba de scanarea sânului, este indicat ca doamnele sau domnișoarele să fie între ziua 10 și 15 a ciclului menstrual, numărate de la prima zi a ciclului

Din momentul în care ați ajuns în centrul medical, trebuie așteptat cca. 30 minute pentru acomodarea corpului la temperatura din interior

În sala de așteptare se recomandă să nu stați cu spatele lipit de scaun sau perete, deoarece și în această situație se poate modifica temperatura corpului și se poate obține un rezultat eronat

Se recomandă ca orice bijuterie să fie lăsata acasă

Scanarea termografică presupune captarea unor imagini de la distanță, fără ca pacientul să fie atins cu nici un obiect în timpul preluării imaginilor. Se face mai întâi o scanare generală, urmărindu-se depistarea tuturor afecțiunilor posibile. Din anumite zone evidențiate de termograf se  preiau imagini care vor fi mai apoi analizate. După toate acestea, se face interpretarea tuturor termogramelor obținute în timpul scanării și se trage o concluzie, stabilindu-se diagnosticul final.

Figura nr 1.10 Termogramă

REZONANȚĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ

Se bazează pe efectul de rezonanță a ionilor de hidrogen, într-un câmp magnetic nuclear puternic. Aplicațiile cele mai valoroase ale metodei sunt în diagnosticul leziunilor distale și patologia coloanei vertebrale. Se pot identifica și alte leziuni morfologice în faza încă neelucidată de radiografie.

PUNCȚIILE

Se efectuează de medic, rolul asistentelor fiind:

pregătirea psihică:

liniștirea pacientului;

informarea în ceea ce privește efectuarea puncției;

pregătirea fizică :

măsoară funcțiile vitale;

recoltează probe biologice pentru examene de laborator;

așezarea pacientului în poziție corespunzătoare;

pregătirea locului ce urmează a fi puncționat (dezinfecție de gradul 3);

pregătirea materialelor necesare (tăvițe renale, ace și seringi sterile, mănuși, tampoane de vată, soluție dezinfectantă, mușama, aleză, perniță pentru sprijinirea articulației, comprese sterile);

pregătește medicație în cazul unei proceduri terapeutice;

poziționează pacientul în funcție de locul puncției;

servește medicul cu instrumentarul necesar;

menținerea poziției pacientului pe timpul efectuării puncției;

supravegherea comportamentului, a faciesului, tegumentelor;

îngrijirea după puncție (locul puncției, funcții vitale, starea pacientului);

pregătește produsul recoltat pentru laborator (în cazul unei puncții efectuate în scop explorator);

reorganizarea locului de muncă;

notarea tehnicii în foaia de observație;

PUNCȚIA OSOASĂ

Se efectuează la nivelul oaselor superficiale, ușor accesibile (calcanelul, maleolele tibiale, sternul, manubriul, creasta iliacă, spina iliacă posterosuperioară, apofizele ultimilor vertebre dorsale și primelor vertebre lombare). Se poate efectua în scop explorator și terapeutic. Se efectuează de medic, ajutat de două asistente.

PUNCȚIA ARTICULARĂ

Se poate efectua pacienților cu traumatisme articulare însoțite de hemartroză sau celor cu artrite acute sau cronice. Se efectuează în scop explorator și terapeutic pentru evacuarea lichidului și administrarea unor medicamente. Se efectuează de medic ajutat de două asistente medicale.

Definiție: reprezintă pătrunderea cu un ac de puncție în cavitatea articulară

Scop:

-explorator(celularitatea lichidului sinovial)

-evacuator: Hidrartroza= lichid articular în exces, Hemartoza= sânge în articulație

-terapeutic: introducerea de substanțe medicamentoase (antibiotice, substanțe vâscoelastice)

Figura nr 1.11 Puncție articulară

Indicații:

-artrite acute și cronice cu hidratroză

-analize de laborator din lichidul sinovial

-examen bacteriologic, biochimic, histologic

-în traumatisme cu hemartroză masivă

-în distrugerea articulară incipientă

Locuri de elecție:

-articulația umărului se practică pe fața dorsală, brațul în ușoară abducție, sub baza acromiomului

-articulația cotului se face în semiflexie

-articulația genunchiului se face pe fața antero-externă a articulației.

Se poate face și spălătură articulară și se introduce o soluție de antibiotice și hidrocortizon.

Rolul asistentei medicale:

Asistenta medicală pregătește materialele necesare:

-ace de puncție de diverse mărimi, seringi

-pense anatomice

-substanță dezinfectantă tip Betadină sau alcool iodat, xilină 1%

-comprese, plasture

-eprubete sterile

-taviță renală

-medicamente

-câmpuri sterile pentru izolat articulația.

Asistenta medicală pregătește bolnavul:

-psihic: i se explică tehnica și se obține consimțământul

-fizic: -se spală locul de puncție

           – se dezinfectează (anterior se rad pilozitățile dacă e cazul)

           – badijonarea zonei cu alcool iodat

           – se așează în poziție de relaxare a articulației.

În următorul tabel sunt explicați pașii utilizați de asistenta medicală în efectuarea examinării:

Tabel 1.1 Pașii utilizați in efectuarea examinării

            -Se menține articulația ce urmează a fi puncționată în poziția cerută de medic de către o asistentă; sunt necesare 2 asistente una supraveghează bolnavul și poziția, cealaltă servește medicul cu materialele necesare, pregătește și etichetează eprubetele cu lichidul recoltat pentru analize de laborator.

Îngrijirea după puncție

            -repaus la pat după puncția terapeutică câteva zile 6-7 zile;

            -uneori se recomandă o imobilizare articulației provizorie cu atelă;

            -măsurarea funcțiilor vitale, puls, TA, temperatură;

            -calmarea durerii unde se recomandă.

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

Lichidul sinovial se recolteză prin puncție articulară. În condiții normale lichidul sinovial este clar, vâscos, de culoare galbenă deschisă, care nu se coagulează. Lichidul se examineză macroscopic și se trimite la laborator pentru examinări biochimice, bacteriologice, imunologice și morfofuncționale.

ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL

Pe baza aspectului macroscopic, celularității, prezenței sau absenței de sânge și a culturilor, există 4 tipuri de lichid sinovial Caracteristicile lichidului sinovial pot fi foarte variabile și se modifică cu terapia.

Tabel 1.2 Caracteristicile lichidului sinovial

Tabel 1.3 Tipul de lichid sinovial în patologia reumatică și ortopedică

PUNCȚIA OSOASĂ BIOPSICĂ

Se efectuează în scopul recoltării unui fregment de os pentru examen citologic și bacteriologic. În cazul mușchilor se prelevează un fragment de țesut muscular. Se efectuează de medic, ajutat de două asistente medicale.

EXAMENE PARACLINICE DE LABORATOR

Examenul sângelui

Rolul asistentei medicale în efectuarea recoltării sângelui:

pregătirea psihică:

informarea pacientului cu privire la importanța recoltării sângelui

liniștirea pacientului;

asigurarea condițiilor optime de microclimat;

pregătirea fizică:

poziționarea pacientului corespunzător tehnicii, dar și stării pacientului;

informarea pacientului cu privire la respectarea condițiilor, să nu mănânce în dimineața examenului, să nu consume lichide, să nu fumeze, să nu ia nici un fel de medicamente;

măsoară funcțiile vitale;

pregătește materialele necesare (săpun, prosop, mănuși, tăvițe renale, ac dublu pentru holder steril, holder, vacumtainere, tampoane de vată, soluție dezinfectantă, garou, perniță, mușama, aleză);

efectuarea tehnicii să se facă cu blândețe;

să respecte normele de asepsie;

să evite accidentările de orice fel;

să supravegheze bolnavul după tehnică;

pregătește produsele recoltate pentru laborator (notează datele pacientului, așează vacumtainerele în stativ, transportă probele la laborator);

reorganizarea locului de muncă;

poziționarea pacientului în pat;

supraveghează starea pacientului;

notarea tehnicii în foaia de observație.

Probele de sânge pot fi:nespecifice sau specifice.

Nespecificele atestă prezența unui proces inflamator în organism, gradul de activitate al acestuia si să precizeze localizarea.

VSH;

Proteina C reactivă,

Dozarea fibrinogenului;

Determinarea alfa 2-globulinei și a crioglobulinelor.

Cu ajutorul lor se poate urmări evoluția procesului inflamator, diagnosticul clinic sau alte mijloce paraclinice de dignostic.

Specificele se folosesc pentru înbolnăviri reumatismale care de multe ori confirmă nu numai boala reumatismală, dar dau indicii privind etiologia sau patogenia în cauză.

determinarea anticorpilor specifici antinucleari;

determinarea factorului reumatoid prin reacția Waaler-Rose și aglutinarea latexului;

ASLO pune în evidență anticorpii antistreptococici, antistreptonucleoza B,antiproteine M;

cercetarea crioglobulinelor din sânge;

hemocultura pune în evidență germenii microbieni din sânge.

Alte examene:

exudatul faringian;

EKG-ul;

electromiografia;

geniometria ș.a.

1.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENȚII AUTONOME ȘI DELEGATE DE APLICARE A TRATAMENTULUI

În cadrul aplicării tratamentelor, asistenta medicală desfășoară intervenții autonome și delegate.

Intervențiile autonome cuprind:

comunicarea cu pacientul

alimentarea pacientului

mobilizarea pacientului

efectuarea de masaj pe regiuni, băi, fricțiuni

educarea pacienților pentru menținerea stării de sănătate sau recăpătarea acesteia

Intervenții delegate ale asistentei medicale:

pregătirea pacienților pentru investigații, analize de laborator, administrarea de tratamente local și general

pregătirea materialelor necesare investigațiilor sau metodelor de tratament

menținerea poziției pacienților pe parcursul investigațiilor

pregătirea locului pentru proceduri și investigații (raderea pilozității, dezinfecția regiuni)

administrarea tratamentului prescris de medic

În administrarea tratamentului, asistenta medicală trebuie să țină cont de regulile de administrare a medicamentelor:

respectarea medicamentului prescris

identificarea medicamentului prescris

verificarea calității medicamentului administrat

verificarea termenului de valabilitate al medicamentului

respectarea căii de administrare

respectarea orarului de administrare

respectarea ritmului de administrare

respectarea dozei prescrise

respectarea duratei de somn fiziologic al pacientului

evitarea incompatibilității între medicamente

servirea pacientului se face cu doza unică

respectarea succesiunii în administrarea medicamentelor

lămurirea pacientului cu privire la medicamentul prescris

se anunță imediat greșelile de administrare a medicamentelor

se previn infecțiile intraspitalicești

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

În cadrul tratamentului poliartritei reumatoide, alături de tratamentul medicamentos, o mare importanță o au măsurile generale, în primul rând igieno-dietetice.

Viața bolnavului cu poliartrită reumatoidă trebuie să fie echilibrată, fără oboseală fizică sau psihică. El trebuie să aibă asigurată o odihnă de noapte de 8-9 ore și una după amiaza de 1-2 ore; în cazul durerilor si tumefacțiilor articulare ale membrelor inferioare, care fac dificil mersul, este necesar repausul la pat timp de 2-3 săptămâni, până cedează tulburările amintite.

Pe lângă repausul fizic este necesar și cel psihic; este extrem de importantă atmosfera afectivă, de înțelegere, creată de anturaj, de familie, de prieteni prin solicitudinea lor, prin atitudinea plină de grijă față de cel bolnav.

Alimentația va trebui să fie variată, echilibrată, bogată în proteine de calitate (lapte, brânză, ouă, carne) și în vitamine (fructe și legume); nu sunt necesare restricțiile alimentare dacă nu sunt contraindicații (diabet zaharat, insuficiență renală). În cazul administrării unor medicamente (spre exemplu a derivaților de cortizon sau a antiinflamatoriilor nesteroidiene) este necesară reducerea din alimentație a sării de bucătărie (clorură de sodiu).

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Este factorul hotărâtor în poliartrita reumatoidă, toate celelalte metode terapeutice având rol auxiliar. Tratamentul acestei boli are ca scop reducerea inflamației și a durerilor articulare, oprirea evoluției leziunilor distructive ale osului și cartilajului, corectarea mecanicii și funcției articulare. Ele cuprind modalități medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgicale, ortopedice și alte proceduri de excepție.

În tratamentul general cel mai des se utilizează medicamente din clasele:

antialgice

antiinflamatoare (nesteroidiene și cortizonice) : acidul acetilsalicilic, fenilbutazona, indometacina, naprovenul

imunosupresive: azatiprina, ciclofosfamida, metotrexat;

remitive: săruri de aur, d-penicilamina, antipaludice de sinteză.

ANTIALGICELE

Antialgicele diminuează durerea și asigură o mai mare posibilitate de mișcare. Ele au efect asupra durerii, dar nu au efect antiinflamator. Ele nu protejează articulația de o posibilă deteriorare. Ceea ce fac este să asigure o mai mare posibilitate de mișcare a articulațiilor, deoarece diminueaza mult durerea. Antialgicele au efect rapid dar acest efect trece la fel de repede. Exemple de antialgice foarte des folosite sunt: paracetamolul, codeina și tramadolul.

ACIDUL ACETILSALICILIC

Acțiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprimă la doze mai mari de 3g/24h. Ea produce intoleranță gastrică la peste 25% dintre bolnavi, de aceea este folosită în asociere cu pansamente gastrice.

CORTICOTERAPIA indicații:

Prezența vasculitei indiferent de expresia clinică, tegumentară, neurologică, pulmonară, coronariană sau stare clinică gravă cu febră, dureri violente; ca o terapie de legătură când AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) au efect insuficient și medicamentele de linia a doua nu și-au instalat încă eficacitatea.

Predninsonul este un derivat cortizonic antiinflamator și antialergic cu acțiune intensă; crește catabolismul proteic, crește glicemia, stimulează sistemul nervos central, inhibă funcția cortico-suprarenalei; acțiunea de favorizare a retenției hidrosaline este slabă. Efectul se dezvoltă după 2-3 ore și se menține 12-36 ore după administrarea orală. 

MABTHERA

MabThera în asociere cu metotrexat este indicată pentru tratamentul pacienților adulți cu poliartrită reumatoidă activă, severă, care au avut un răspuns inadecvat sau intoleranță la alte antireumatice care modifică boala (DMARD) incluzând unul sau mai multe tratamente cu inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNF).

Figura nr 1.15 MabThera

1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI

MabThera 500 mg concentrat pentru soluție perfuzabilă

2. COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ

Fiecare ml conține rituximab 10 mg.

Fiecare flacon pentru o doză unică conține rituximab 500 mg.

Rituximab este un anticorp monoclonal himeric uman/șoarece, produs prin inginerie genetică ce reprezintă o imunoglobulină glicozilată, cu regiuni constante de IgG1 uman și cu secvențe regionale variabile de lanțuri murine ușoare și grele. Anticorpul este produs în cultură de suspensie de celule de mamifer (ovar de hamster chinezesc) și purificat prin cromatografie de afinitate și schimb de ioni, incluzând procedee specifice de inactivare viralăși îndepărtare.

3. FORMA FARMACEUTICĂ

Concentrat pentru soluție perfuzabilă. Lichid clar, incolor.

4. DATE CLINICE

4.1.Indicații terapeutice

Poliartrita reumatoidă

MabThera în asociere cu metotrexat este indicată pentru tratamentul pacienților adulți cu poliartrită reumatoidă activă, severă, care au avut un răspuns inadecvat sau intoleranță la alte antireumatice care modifică boala (DMARD) incluzând unul sau mai multe tratamente cu inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNF).

S-a demonstrat că MabThera reduce rata de progresie a afectării articulare, determinată prin metode radiologice și îmbunătățește funcția fizică, atunci când se administrează în asociere cu metotrexat.

4.2 Doze și mod de administrare

Perfuziile cu MabThera trebuie administrate sub supravegherea atentă a unui medic cu experiență și într-un spațiu unde sunt disponibile imediat mijloace de reanimare.

Poliartrita reumatoidă

Pacienții tratați cu MabThera trebuie să primească un card de atenționare a pacientului la fiecare perfuzie (vezi Anexa IIIA – Etichetarea).

O serie de tratament cu MabThera constă în două perfuzii intravenoase de 1000 mg. Doza recomandată de MabThera este de 1000 mg, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, urmată de a doua perfuzie intravenoasă de 1000 mg, după două săptămâni.

La 24 de săptămâni de la seria de tratament anterioară trebuie evaluat necesarul unor serii ulterioare. Repetarea tratamentului trebuie efectuată la acel moment dacă activitatea reziduală a bolii persistă, altfel repetarea tratamentului trebuie întârziată până când reapare activitatea reziduală a bolii.

Datele disponibile sugerează că răspunsul clinic este obținut, în general, în decurs de 16-24 săptămâni de la cura inițială de tratament. Continuarea tratamentului trebuie reconsiderată cu grijă la pacienții care nu prezintă nicio dovadă de beneficiu terapeutic în această perioadă.

Cu 30 minute înainte de administrarea perfuziei cu MabThera trebuie finalizată administrarea a 100 mg metilprednisolon intravenos, pentru a reduce incidența și severitatea reacțiilor datorate perfuziei (vezi mod de administrare).

Prima perfuzie a fiecărei serii de tratament

Viteza de perfuzie inițială, recomandată este de 50 mg/oră; după primele 30 minute, aceasta poate fi crescută treptat cu câte 50 mg/oră, la intervale de 30 minute, până la maximum 400 mg/oră.

A doua perfuzie a fiecărei serii de tratament

Dozele ulterioare de MabThera pot fi perfuzate inițial cu o viteză de 100 mg/oră și crescute apoi cu câte 100 mg/oră, la intervale de 30 minute, până la maximum 400 mg/oră.

Soluția preparată de MabThera trebuie administrată sub formă de perfuzie intravenoasă pe o linie venoasă specifică. Nu trebuie administrată intravenos rapid sau în bolus.

Pacienții vor fi monitorizați cu atenție pentru a se depista instalarea sindromului de eliberare de citokine .În cazul pacienților care prezintă manifestări ale unor reacții severe, în special dispnee severă, bronhospasm sau hipoxie, perfuzia trebuie întreruptă imediat. Pacienții cu limfom non-Hodgkin trebuie apoi evaluați pentru depistarea dovezilor de sindrom de liză tumorală, incluzând testele de laborator adecvate și radiografii toracice pentru a se verifica existența unei infiltrări pulmonare. În cazul tuturor pacienților, perfuzia nu va fi reluată până la remisiunea completă a tuturor simptomelor și normalizarea valorilor testelor de laborator și rezultatelor radiografiei. În această etapă, perfuzia poate fi reluată cu cel mult jumătate din viteza anterioară. În cazul în care se manifestă aceleași reacții adverse grave, se va lua în considerare întreruperea tratamentului, pe baza evaluării individuale.

Contraindicații pentru utilizarea în poliartrita reumatoidă. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți sau la proteinele murine. Infecții severe sau active . Pacienți grav imunocompromiși. Insuficiență cardiacă severă (clasa IV New York Heart Association) sau boală cardiacă necontrolată, severă

5.Reactii adverse

Dacă sunteți tratat pentru poliartrită reumatoidă

Cele mai frecvente reacții adverse raportate la MabThera (raportate la mai mult de 1 din 10 pacienți) sunt:

1.      Infecții precum pneumonie (bacteriene)

2.      Durere la urinare (infecție a tractului urinar)

3.      Reacții alergice după perfuzie

4.      Modificări ale tensiunii arteriale, greață, erupție cutanată, febră, mâncărime, rinoree sau nas înfundat și strănut, tremurături, bătăi rapide ale inimii și oboseală

5.      Durere de cap

6.      Reacțiile adverse frecvente datorate MabThera (raportate la mai mult de 1 din 100 pacienți) includ:

7.      Infecții precum inflamarea canalului bronhial (bronșită)

8.      Senzație de plinătate sau o durere care pulsează în spatele nasului, obrajilor și ochilor (sinuzită), durere abdominală, vomăși diaree, probleme de respirație

9.      Infecție fungică la nivelul piciorului (piciorul atletului)

10.  Valori crescute ale colesterolului în sânge

11.  Senzații anormale la nivelul pielii, precum amorțeală, furnicături, înțepături sau arsuri, 
sciatică, migrenă, amețeală

12.  Pierderea părului

13.  Anxietate, depresie

14.  Indigestie, diaree, reflux acid, iritație și/sau ulcerație ale gâtului și gurii

15.  Durere de burtă, spate, mușchi și/sau articulații

ROACTEMRA

RoActemra administrat în asociere cu metotrexat (MTX), este indicat pentru:

tratamentul pacienților adulți cu poliartrită reumatoidă (PR) severă, activă și progresivă, care nu au fost tratați anterior cu MTX.

tratamentul pacienților adulți cu PR activă, moderată până la severă, care au avut fie un răspuns inadecvat, fie nu au tolerat tratamentul cu unul sau mai mai multe medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD) sau cu inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNF). La acești pacienți, RoActemra poate fi administrat ca monoterapie, în cazul intoleranței la MTX sau unde continuarea tratamentului cu MTX este inadecvată. S-a demonstrat că RoActemra scade rata de progresie a leziunilor articulare, evaluată radiologic și îmbunătățește funcționalitatea articulară atunci când este administrat în asociere cu metotrexat.

SĂRURILE DE AUR

Efectul terapeutic se instalează lent, intervalul de latență fiind cuprins între 3 și 6 luni, ceea ce constituie un dezavantaj dacă se dorește o intervenție terapeutică precoce.

Sărurile de aur pot fi administrate injectabil (aurothiomalat, aurothioglucoză) sau oral (auranofin 6 mg/zi). Schema de administrare pentru preparatele parenterale este în general următoarea: 10 mg și 20 mg i.m. la interval de o săptămână, urmate de 50 mg săptămânal, până la o doză cumulată de 1 g, după care urmează o perioadă de întreținere în care se administrează 25-50 mg la fiecare 2-4 săptămâni. Frecvența mare a reacțiilor adverse impune o monitorizare frecventă și atentă (în special pentru proteinurie, trombocitopenie și neutropenie). Indicele de menținere terapeutic este din această cauză modest. Principalele reacții adverse hematologice sunt reprezentate de: trombocitopenie (1-3% dintre cazuri), neutropenie, anemie aplastică (< 1% dintre cazuri); acestea pot apărea brusc, în orice moment al terapiei și se crede că au la bază un mecanism idiosincrazic.

Principala reacție toxică renală și care impune monitorizarea este nefropatia membranoasă, anunțată în general de apariția proteinuriei și a hematuriei. În cazul constatării unei proteinurii, aceasta va trebui dozată, iar în cazul în care depășește 500 mg/24 ore, tratamentul va fi întrerupt.

Monitorizarea toxicității hematologice și renale se face prin determinarea lunară a:

• hemogramei complete;

• sumarului de urină, cu determinarea cantitativă a proteinuriei.

Alte reacții toxice includ: ulcerații bucale, rash, prurit, reacții vasomotorii (în special după aurothiomalat). Sărurile de aur cu administrare orală prezintă eficiență clinică mai mică decât forma parenterală, riscul toxicității hematologice și renale este redus, în schimb prezintă foarte frecvent ca reacție adversă diaree.

REMICADE

Remicade, în asociere cu metotrexatul, este indicat pentru diminuarea semnelor și simptomelor, precum și îmbunătățirea stării fizice la:

pacienți adulți care prezintă boala în formă activă, în cazul în care răspunsul terapeutic a fost inadecvat după administrarea medicamentelor antireumatice modificatoare ale bolii (DMARDs), inclusiv metotrexat.

pacienți adulți cu boală severă, activă și progresivă, netratați anterior cu metotrexat sau alte DMARDs.

La aceste grupuri de pacienți, s-a demonstrat prin determinări radiografice o reducere a vitezei de progresie a leziunilor articulare.

RHEUMAVEK

Rheumavek este indicat ca tratament simptomatic în poliartrita reumatoidă.

Rheumavek(prospect)

Figura nr 1.16 Forma de prezentare a tratamentului

NEOVISC

Neovisc este un tratamentul local ce presupune administrarea la nivelul articulației interesate a unor produse de tip cortizonic sau scleroza/radioterapia localizată cu scopul de a elimina panusul articular profuz.

Neovisc (prospect)

NeoVisc este o solutie injectabila vascoelastica pentru uz intraarticular, utilizata in tratarea simptomelor artrozei. NeoVisc este preparat ca o solutie de 1% hialuronat de sodiu obtinut prin biofermentatie, ambalat in seringi pre-umplute sub vid, sterilizate prin autoclavare. NeoVisc este un produs de o excelenta calitate, cu greutate moleculara mare (1,6 milioane Daltoni). Originea sintetica (non-aviana) ii confera o siguranta deosebita in utilizare. NeoVisc este recomandat in tratarea artrozelor moderate. Un tratament de 3 injectii intraarticulare desfasurat pe parcursul a trei saptamani ofera o ameliorare a simptomelor pe o perioada de pana la 12 luni. 

NEOVISC se administreaza o data pe saptamana, timp de 3 saptamani, fara a se repeta timp de 6 luni. NeoVisc este o solutie injectabila vascoelastica pentru uz intraarticular, utilizata in tratarea simptomelor artrozei. NeoVisc este preparat ca o solutie de 1% hialuronat de sodiu obtinut prin biofermentatie. Hialuronatul de sodiu este o un polimer natural ce se gaseste in lichidul sinovial si asigura lubrifierea si elasticitatea articulatiilor.Aceeasi substanta are un rol deosebit in a amortiza socurile ce apar in articulatii, protejandu-le de eventuale traume.

Tratamentul cu NeoVisc inlatura durerea aparuta in articulatie redand mobilitatea si elasticitatea acesteia. NeoVisc are un dublu efect: pe termen mediu, prin restabilirea nivelului de hialuronat de sodiu din articulatie ca urmare a injectarii acestuia, si un efect pe termen mai lung, prin stimularea producerii de hialuronat pe cale naturala de catre organism.Efectul terapeutic se manifesta cu precadere in cazurile de osteoartroza moderata.

NeoVisc este dspozitiv medical marcat CE in conformitate cu Directiva Europeana 93/42/EEC si se poate obtine compensat 100% printr-o aprobare a oricarei Case de Asiguraride Sanatate.

Figura nr 1.17 NeoVisc

INFILTRAȚIILE

Boala degenerativă a articulațiilor se prezintă deseori mai întâi ca o inflamație în mucoasa articulației (numită sinovială), ceea ce duce la tumefacție, durere și limitarea mișcării. Injectarea unui corticosteroid în articulație, acționează asupra inflamației, determinând scăderea tumefacției, diminuând astfel durerea și îmbunătățind mișcarea. Injecțiile în articulații sunt indicate, în rezolvarea inflamației acute asociate cu artrita.

Figura nr 1.18 Infiltrația ȋn gleznă și picior cu cortizon

ARTICULAȚIA METATARSOFALANGIANĂ A HALUCELUI

Indicații:

Puncția aspiratorie utilă diagnosticului sau injecția cu cortizon a articulației metatarsofalangiană a halucelui reprezintă elemente de tratament în artroza avansată, artrita reumatoidă sau alte artrite inflamatorii cum ar fi: guta și sinovita.

Figura nr 1.19 Articulația metatarsofalangiană a halucelui

SPAȚIUL INTERDIGITAL

Indicații:

Neuromatoza Morton apare secundar unei traume cronice repetitive la persoane care stau mult în picioare și în special la persoanele care poartă pantof cu toc înalt.

Se manifestă prin durerea și parestezia în spațiul interdigital corespunzător nervului afectat. Uneori pot să apară simtome similiare în cazul existenței în spațiul interdigital a unui ganglion sau chist sinovial.

Figura nr 1.20 Spațiu interdigital

CANALUL TARSIAN

Indicații:

Pacienții cu artroza canalului tarsian simt o senzație de arsură, durere și parestezii deasupra zonei de inervație a nervului tibial posterior, simptome care se accentuează la mers. Afectarea canalului tarsian apare în numeroase stări patologice cum ar fi sindromul de "impingement", hiperpronație sau traumă.

Figura nr 1.21 Canalul tarsian

ARTICULAȚIA GLEZNEI

Indicații:

Atroza gleznei apare la sportivi datorită traumelor repetate sau la pacienți vârstnici și poate necesita fie inflitrație cu soluție vascoelastică (HYA JOINT), fie cu soluție cortizonică.

Figura nr 1.22 Articulația gleznei

FASCEITA PLANTARĂ

Indicații:

Fasceita plantară este inflamația fasciei plantare. Pacienții se plâng de dureri care apar la primi pași dimineața, dureri care ulterior se atenuează, putând reapare la sfârșitul zilei. La palpare sesizăm o zonă dureroasă la nivelul inserției fasciei pe calcaneu.

Figura nr 1.23 Fasceita plantară

ASANAREA FOCARELOR INFECȚIOASE

Numeroase lucrări din străinătate și din țara noastră afirmă bune rezultate terapeutice după asanarea focarelor de infecție. Acestea au fără îndoială o influența nocivă asupra organismului, de aceea ele vor fi asanate, chiar dacă nu scontăm prin asanarea lor o influență directă asupra acestei boli.

ELECTRO-FIZIOTERAPIA

Căldura nu este indicată în fazele acute ale bolii. Totuși, dacă celelalte mijloace terapeutice nu au ajutat și durerile sunt mari, se pot aplica pe articulații comprese calde cu soluție saturată de sulfat de magneziu, de câteva ori pe zi. Cu aceleași precauții se pot aplica comprese umede simple sau cataplasme.

Băile calde nu vor depăși ca durată 20-30 minute, iar în ceea ce privește temperatura lor se pornește de la 37 ° și se ajunge treptat la 39 °. După baie se face împachetare uscată.

Curenții galvanici adăugați băii pot acționa favorabil asupra durerii și fenomenelor inflamatorii.

Aplicațiile cu parafină sau nămol sunt indicate când fenomenele exudative nu sunt prea accentuate.

Razele ultraviolete pot fi folosite în afara perioadelor cu fenomene exudative. Efectul lor este tonic și recalcifiant.Ultrasunetele nu și-au dovedit eficacitatea în poliartrita reumatoidă. Ionizările de calciu, iod, novocaină etc. nu sunt destul de eficace. Razele ultrascurte, curenții diadinamici nu dau rezultate.

TRATAMENTUL BALNEAR

Balneoterapia poate aduce în anumite condiții un aport prețios la tratamentul

poliartritei reumatoide. Această terapie se instituie numai în fazele de acalmie ale bolii.

VITAMINOTERAPIE

Vitamina A, vitamina B1, B12, vitamina C, vitamina D2, vitamina P,au un rol important în tratamentul poliartritei reumatoide.

TRATAMENTUL CU FACTORI NATURALI ȘI AGENȚI FIZICI

Mișcări active și pasive ale articulațiilor

În perioada inflamatorie acută, articulația se menține imobilizată,dar se dă atenție

musculaturii.Se combate contractura, încercându-se să se obțină relaxarea musculară prin mijloace fizioterapice și medicamentoase.Se va institui masajul muscular, se vor face exerciții de contractare alternativă a mușchilor.Mobilizarea articulațiilor poate fi instituită după ce au fost calmate fenomenele acute și inflamatoare, imediat ce durerile au devenit suportabile.

Mobilizarea trece prin mai multe etape:

-etapa mișcărilor pasive;

-etapa mișcărilor active;

-etapa mișcărilor de rezistență;

-etapa redeprinderii mișcărilor uzuale;

-etapa reînceperii lucrului.

TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical în poliartrita reumatoidă are două obiective: unul vizează patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgicală precoce și unul reparator, aplicat fazelor avansate ale bolii.

Sinovectomia chirurgicală precoce

Astăzi pe cale de a fi părăsită, se bazează pe ideea că excizia țesutului compromis în procesul patologic, sursă de reacții cu potențial distructiv local și general va fi urmată de proliferarea unei neosinovite cu particularități morfologice cât mai aproape de cele normale.

Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator

Chirurgia ortopedică în cazurile avansate are trei scopuri principale:

ameliorarea funcției;

reducerea durerii;

corectarea estetică.

Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiază de această intervenție articulațiile deformate, compromise funcțional, la care alte metode terapeutice au eșuat.

Artroplastia, în varianta protezării (endo)articulare parțială sau totală, se aplică mai ales pentru șold, genunchi, cot, umăr și mai puțin în cazul articulațiilor metacarpofalangiene. Protezele totale sunt de tipuri și construcții diferite dar trebuie să fie în principiu rezistente, ușor de ancorat, cu coeficient de frecare redus și corespunzător conformate pentru a imita cât mai bine și fidel mișcarea normală.

1.6. POLIARTRITA REUMATODĂ. EVOLUȚIE. COMPLICAȚII. PROGNOSTIC

EVOLUȚIE

Poliartrita reumatoidă evoluează în patru stadii:

prodromal (ce poate lipsi sau trece neobservat)

de debut (insidios sau dimpotrivă subacut sau acut)

de stare caracterizat prin extinderea fenomenelor articulare și participarea evidentă la suferință a diferitelor organe

stadiu avansat ce survine după zeci de ani de evoluție, caracterizat prin cașexie, deformări articulare accentuate și uneori complicații cardio-hepato-renale.

STADIUL PRODROMAL

Se produce instalarea fenomenelor tipice de poliartrită, care se manifestă necaracteristic prin: astenie fizică, scădere ponderală, anorexie, tulburări vasomotorii cu răcirea extremităților, acroparestezii sau chiar fenomene Raynaud.

STADIUL CLINIC

Evoluează în două etape: exudativă și productivă.

Etapa exudativă se caracterizează prin afectarea stării generale cu stări subfebrile, inapetență, scădere ponderală, palididitate, astenie marcată, diminuarea capacității profesionale. Fenomenele inflamatorii articulare se extind treptat în sens centripet, cu interesarea frecventă a articulațiilor mari ale membrelor. Durerea moderată sau violentă cu caracter continuu, mai accentuată dimineața, poate fi exacerbată prin mobilizare sau presiune.

Etapa productivă se caracterizează prin dureri deformări și anchiloze articulare. Cele mai importante deformări apar la degetele mâinii. Ele pot fi deformate cubital, în “butonieră”, “gât de lebădă”, în “M”, cu mâna “în gheară” sau hiperextensie. La picioare apar halux valgus, aplatizarea prin prăbușirea boltei plantare, degete de ciocan, uneori picior ecvin. Cartilajul este invadat de țesut fibros care poate determina la început anchiloza fibroasă, urmată în faza finală de anchiloză osoasă.

STADIUL AVANSAT

Se caracterizează prin alterarea profundă a stării generale, de nutriție și infirmitate accentuată. Bolnavii se deplasează cu multă dificultate, sprijinindu-se în cârje sau baston sau sunt imobilizați la pat. Tegumentele sunt subțiri, lucioase, adesea hiperpigmentate, acoperă articulațiile mărite de volum și deformate. Poate să apară handicapul, iar bolnavii pot trăi până la vârste înaintate, desfășurând o viață socială redusă.

COMPLICAȚII

locale:artritele septice, rupturile sinoviale

generale:consecințele determinărilor sistemice și viscerale, amiloidază, septicemia.

Acestora li se adaugă efectele secundare ale diferitelor substanțe utilizate în tratamentul de lungă durată al bolii. Poate duce la infirmități care pun probleme importante în legătură cu tratamentul și recuperarea bolnavului.

PROGNOSTIC

Prognosticul poate fi rezervat datorită caracterului invalidant al bolii. Depinde însă de depistarea cât mai precoce a bolii și de instituirea timpurie a tratamentului.

1.7. EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

În rolul său de educator asistenta medicală îndrumă populația pentru păstrarea sănătății și prevenirea îmbolnăvirilor prin furnizarea de cunoștiințe și formarea deprinderilor de păstrare a sănătății. În cazul bolnavilor de poliartrită reumatoidă, asistenta medicală tebuie să contribuie la prevenirea formelor cronice degenerative de reumatism,cât și la apariția unor complicații grave, cu modificări scheletice invalidante.

Pentru prevenirea artrozelor:

educarea populației pentru o alimentație echilibrată,care să determine păstrarea greutății corporale ideale și să prevină tulburările metabolice;

evitarea factorilor traumatici și a celor mecanici(poziții vicioase)

acordarea unei atenții deosebite tuturor persoanelor cu dureri lombare;

prezentarea la controale periodice clinice și de laborator;

evitarea factorilor climatici(frigul, umezeala,curenții de aer,băile reci)care favorizează aparița puseelor acute ale bolilor degenerative reumatismale;

tratarea corectă a bolilor metabolice, endocrine și infecțioase;

evitarea ortostatismului prelungit și a eforturilor fizice mari;

respectarea tratamentului medicamentos,fizioterapie și de recuperare prescris de medic;

învățarea bolnavului cu coxartroză cum să folosească bastonul pentru sprijin;

recomandarea de noi profesii (cartonar, legător de cărți);

recomandarea unor preocupări casnice (cusut, împletit, croșetat);

să efectueze gimnastică recomandată de kinetoterapeut;

să evite consumul de alcool, tutun;

să evite alimentele sărate, grăsimile dulciurile în exces.

să urmeze cure de tratament balnear in fazele de acalmie a bolii;

să evite vaccinările,risc de complicații neurologice;

să respecte regimul alimentar;

să evite stresul;

să nu întrerupă tratamentul, dozele se vor scădea treptat;

să se cântărească periodic, în faza de reabilitare;

încurajez pacientul să facă mișcări care să-i asigure independența;

recomand activități precum:cusut, împletit.

1.8. NORME DE SECURITATE A MUNCII ÎN DOMENIUL SANITAR

Normele de securitate a muncii în domeniul sanitar sunt reglementări cu aplicabilitate națională și cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfășurarea diferitelor activități în condiții de securitate .

La locurile de muncă în care se desfășoară diverse activități, în domeniul sanitar vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite cu privire la securitatea muncii, astfel , persoanele care lucrează în domeniul sanitar vor fi informate cu privire la :

-riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli ;

-părțile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate : butelii de oxigen , aparatură electrică în cazul resuscitării cardio-respiratorii , etc ;

-dispozitivele de protecție existente în serviciul de radiologie ( ecran de protecție , mănuși , șorțuri ) ;

-mijloace de protecție și autoprotecție pentru a evita contaminarea cu produsele de excreție (urină , materii fecale , spută , lichid de ascită) ;

-modul de intervenție în caz de avarii sau accidente ;

-semnificația marcajelor și incripțiilor diverselor ambalaje ( recipiente de sticlă , cutii , flacoane);

-semnificația tăblițelor de avertizare cu semnul de pericol biologic , de iradiere ;

-purtarea echipamentului de protecție ; acesta este alcătuit din halat alb , calota , papuci ce pot fi usor decontaminați .

Vestiarele echipamentului individual de protecție vor fii separate de cele pentru îmbrăcăminte personală de exterior.

Echipamentul de protecție se utilizează numai în incinta spitalului;acesta va fi schimbat cu hainele la ieșirea din tură , după o spălare și aseptizare a mâinilor.

CAPITOLUL II

APLICAȚIE PRACTICĂ

CAZUL A

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI P.C. CU DIAGNOSTIC MEDICAL POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ STADIUL III, BCI, HTA STADIUL II, GONARTROZĂ BILATERALĂ, SINDROM SICCA SJOGREN

II.A.1. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: -directe; pacienta

– indirecte; anturajul, familia, echipa de îngrijire, documente medicale.

Metode de culegere a datelor: observația, interviul, discuții cu aparținătorii și echipa de îngrijire, studiul documentelor medicale.

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

DATE RELATIV STABILE

Nume: P.C.

Vârsta: 56 ani

Sex: F

Religie: creștin-ortodoxă

Naționalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Ocupație: salariată

Grup sanguin: B II

Rh: +

DATE VARIABILE

Domiciliul: rural

Condiții de viață și muncă: locuiește singură într-un apartament cu 2 camere.

Gusturi personale și obiceiuri: consumă cafea zilnic.

Mod de petrecere a timpului liber: vizionat la televizor,plimbat prin parc

DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 72 kg

Înălțime: 165 cm

LIMITE SENZORIALE

Alergii: neagă

Proteze: fără proteze.

Acuitate vizuală și auditivă: specifice vârstei

Somn: insomnii

Eliminări: 2,3/zi

Mobilitate: dificultate de a se mișca

Alimentație: alimentație inadecvată in deficit

Scaun:1-2 scaune/zi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-HTA,HIV,TBC în familie

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

-menarha 13 ani

-nașteri 3

-avorturi 2

-menopauza 50 ani

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

BCI angor stabil

HTA esențiala stadiul II

Gonartroză bilaterală

Sindrom Sicca Sjogren

INFORMAȚII LEGATE DE BOALĂ

Motivele internării: dureri matinale poliarticulare, tumefacții poliarticulare.

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 56 ani, cu poliartrită reumatoidă din 2009, în tratament cu MTX, cu citoliză hepatică, HTA, gonartroză bilaterală, se internează pentru dureri matinale poliarticulare, tumefacții poliarticulare.

Clinic, se constată dureri și tumefacții poliarticulare, atrofie de mușchi interosoși, cracmente la nivelul genunchilor bilateral, deviație ulnară deget mână dreaptă, mână în “spate de cămilă” bilateral.

Diagnosticul la internare: Poliartrită reumatoidă stadiul III.

Data internării: 15.02.2016

Examenul clinic pe aparate

Sistem osteo-articular: dureri și tumefacții poliarticulare, atrofie de mușchi interosoși, cracmente la nivelul genunchilor bilateral, deviație ulnară deget mână dreaptă, mână în “spate de cămilă” bilateral.

Aparat respirator: relativ normal.

Aparat cardiovascular: AV=105 b/min, TA=175/85 mmHg, suflu sistolic mitral.

Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare.

Aparat uro-genital: micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: OTS.

II.A.2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

PROBLEME DE DEPENDENȚĂ

Probleme actuale:

alterarea respirației și circulației

alimentație inadecvată în deficit

constipație

dificultate de a se mișca

imobilizare

insomnie

dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca

hipertermie

dificultate de a îndeplini prescripțiile igienice

dificultate de a practica religia

dificultate de a se recrea

deficit de cunoștiințe

risc de complicații.

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ: 32 puncte (dependență majoră)

DIAGNOSTICE NURSING:

1.Hipertermie din cauza procesului inflamator, manifestată prin temperatură de 38,5 ° C.

2.Insomnie din cauza durerii, manifestată prin ore insuficiente de somn și oboseală.

3.Alterarea respirației și circulației din cauza lezării integrității mușchiului cardiac, manifestată prin hipertensiune arterială și tahicardie.

4.Constipație din cauza diminuării peristaltismului intestinal, manifestată prin absența scaunului și crampe abdominale.

5. Risc de complicații din cauza procesului inflamator, manifestat prin imobilizarea articulațiilor.

6. Dificultate de a se mișca din cauza procesului inflamator, manifestată prin durere la mobilizarea articulațiilor.

7. Alimentație inadecvată în deficit din cauza redorii articulare, manifestată prin scădere în greutate și apetit scăzut.

8.Dificultate de a îndeplini prescripțiile igienice din cauza redorii articulare, manifestată prin dificultate de a se spăla și a se îngriji.

9. Dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca din cauza redorii articulare, manifestată prin dificultate de a-și încheia nasturi și de a se încălța.

10. Dificultate de a se recrea din cauza mediului spitalicesc, manifestată prin indispoziție.

11. Deficit de cunoștiințe din cauza lipsei de informații, manifestată prin cunoștiințe insuficiente despre sine, boala și tratament

II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

II.A.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

II.A.5. EVALUARE

EXAMENE PARACLINICE

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULȚI

CNP

Numele…………………………………….Prenumele…………….….………………………..

TABELUL CU MEDICAȚIE

*f=fiolă, cp=comprimate, cps=capsule, fl=flacon, D=dimineața, P=prânz, S=seara

II.A.6. EXTERNAREA PACIENTEI

Data externarii:22.02.2016

Diagnostic la externare: Poliartrită reumatoidă stadiul III , sindrom Sicca(Sjogren), gonartroză primară bilaterală, HTA esențială

Starea la externare: În urma examenului clinic, paraclinic și de laborator s-a stabilit diagnosticul de mai sus. În urma tratamentului și a investigațiilor de care pacienta a beneficiat, starea de sănătate s-a ameliorat. Pacienta continuă tratamentul la domiciliu, după prescripție medicală. Este obligatorie prezența la control periodic pentru a se urmări evoluția bolii și pentru a se intervenii prin schimbarea tratamentului. Având în vedere stadiul actual al bolii, pacienta a fost stabilizată.

Bilantul autonomiei:

Pacienta prezintă la externare:

Stare de echilibru psihic

Funcții vitale în limite fiziologice

Mobilitate relativ păstrată, mișcări executate cu greutate la nivelul articulațiilor mici ale membrelor superioare

Modalități de recreere

Alimentație și hidratare adecvate

Somn liniștitor

Recomandări la externare:

Evitarea efortului, frigului, umezelii

Evitarea consumului de alimente sărate, bogate în grăsimi

Evitarea consumului de alcool, tutun

Evitarea stresului

Evitarea vaccinurilor

Respectarea tratamentului prescris

Prezentarea la control medical la 30 de zile

CAZUL B

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI H.G. CU DIAGNOSTIC MEDICAL POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ STADIUL II, DZ TIP II, HTA STADIUL II, BCI.

II.A.1. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: -directe: pacienta

-indirecte: aparținătorii, familia, echipa de îngrijire, documente medicale.

Metode de culegere a datelor: observația, interviul, discuții cu aparținătorii și echipa de ingrijire, studiul documentelor medicale.

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE

Nume și prenume: H.G.

Vârsta: 80 ani

Sex: M

Religie:creștin-ortodoxă

Naționalitate: română

Stare civilă: căsătorit

Ocupație: pensionar

Grup sanguin: B III

Rh:+

DATE VARIABILE

Domiciliul: rural

Condiții de viață și muncă: locuiește cu soția într-o locuință salubră.

Gusturi personale și obiceiuri: consumă o cafea zilnic, consumă alcool ocazional,nu fumează.

Mod de petrecere a timpului liber: vizionat emisiuni tv,se ocupă de gospodărie.

DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 90 kg

Înălțime: 1,77 m

LIMITE SENZORIALE

Alergii:neagă

Proteze: dentară

Acuitate vizuală și auditivă: diminuate, specific vârstei.

Somn: liniștitor 6-8 ore

Urina:1200 ml, 3-4 mictiuni/zi

Scaun: lipsa scaunului 2-3 zile,constipație.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-HTA, tromboflebită in familie

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

DZ (Diabet zaharat) tip II

HTA (Hipertensiune arterială) esențială stadiul II

BCI (Boală cardiacă ischemică)

PR (Poliartrită reumatoidă) seropozitivă stadiul II

Tromboflebită periferică membru stâng

INFORMAȚII LEGATE DE BOALĂ

Motivele internării: tumefacții la nivelul articulațiilor mâinilor,dureri peri articulare, redoare matinală.

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 80 ani cu H.G seropozitivă din 2014, în tratament cu MTX (Metotrexat) 10 mg și AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), se internează pentru dureri și tumefacții poliarticulare la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor, redoare matinală. Menționăm că pacientul a întrerupt de aproximativ o lună tratamentul cu MTX, acuzând dureri abdominale. Clinic, se constată dureri la mobilizarea coatelor, tumefacții RCC (radio-cubito-carpiene) bilateral, tumefacții MCF (metacarpofalangiene) II-III bilateral, IFP (interfalangiană proximală) II-III bilateral, tumefacții genunchi stâng.

Diagnosticul la internare: Poliartrită reumatoidă stadiul II-puseu algic.

Data internării: 10.02.2016

Examenul clinic pe aparate

Sistem osteo-articular: dureri la mobilizarea coatelor, tumefacții genunchi stâng,tumefacții MCF II-III bilateral, IFP II-III bilateral,.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: OTS.

Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal încetinit.

Aparat uro-genital: micțiuni specifice vârstei.

Aparat cardiovascular: AV=77 b/min, TA=135/60 mmHg, șoc apexian în spațiul V i.c. stâng pe linia medio-claviculară, zgomote cardiace bine bătute.

Aparat respirator: relativ normal.

II.A.2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

PROBLEME DE DEPENDENȚĂ

alterarea respirației și circulației

alimentație inadecvată prin surplus

constipație

dificultate de a se mișca

dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca

comunicare inadecvată la nivel senzorial

dificultate de a practica religia

dificultate de a se recrea

deficit de cunoștiințe

vulnerabilitate față de pericole

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ: 25 puncte (dependență moderată)

DIAGNOSTICE NURSING:

1. Alterarea respirației și circulației din cauza lezării integrității mușchiului cardiac, manifestată prin tahicardie.

2. Alimentație inadecvată prin surplus din cauza nerespectării regimului alimentar impus, manifestată prin indice ponderal crescut.

3.Dificultate de a se mișca din cauza procesului inflamator, manifestată prin durere la mobilizarea articulațiilor.

4. . Constipație din cauza diminuării peristaltismului instestinal, manifestată prin tranzit încetinit și absența scaunului.

5. Dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca din cauza procesului inflamator la nivelul articulațiilor, manifestată prin redoare articulară.

6. Vulnerabilitate față de pericole din cauza procesului inflamator la nivelul articulațiilor, manifestată prin imobilizarea articulațiilor membrelor.

7. Comunicare ineficientă la nivel senzorial din cauza degenerescenței, manifestată prin acuitate auditivă diminuată.

8. Dificultate de a se recrea din cauza mediului spitalicesc, manifestată prin indispoziție.

9. Deficit de cunoștiințe din cauza lipsei de informații, manifestată prin cunoștiințe insuficiente despre sine, boala și tratament.

II.B.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

II.A.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

II.A.5. EVALUARE

EXAMENE PARACLINICE

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULȚI

CNP

Numele…………………………………….Prenumele…………….….………………………..

TABELUL CU MEDICAȚIE

*f=fiolă, cp=comprimate, cps=capsule, fl=flacon, D=dimineața, P=prânz, S=seara

II.A.6. EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:17.02.2016

Diagnostic la externare: Poliartrită reumatoidă seropozitivă gradul II, intens activă clinic și biologic, BCI, HTA esențială gradul II.

Starea la externare: În urma examenului clinic, paraclinic și de laborator s-a stabilit diagnosticul de mai sus. În urma investigațiilor si tratamentului de care pacientul a beneficiat, starea de sănătate s-a ameliorat. Pacientul continuă tratamentul la domiciliu, după prescripție medicală. Este obligatorie prezența la control periodic pentru a se urmări evoluția bolii și pentru a se intervenii prin schimbarea tratamentului.

Bilantul autonomiei:

Pacientul prezinta la externare:

Stare de echilibru psihic

Functii vitale in limite fiziologice

Mobilitate relativ pastrata

Modalitati de recreere

Alimentatie adecvata

Hidratare adecvata

Somn linistitor

Recomandari la externare:

Evitarea efortului,frigului,umezelii

Evitarea consumului de alimente sarate,bogate in grasimi

Evitarea consumului de alcool,tutun

Evitarea stresului

Evitarea vaccinurilor

Respectarea tratamentului prescris

Prezentarea la control medical la 30 de zile

CAZUL C

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI R.M. CU DIAGNOSTIC MEDICAL POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ STADIUL I (DEBUT ACUT)

II.A.1. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: -directe: pacienta

-indirecte: aparținători, familia, echipa de îngrijire, documente medicale.

Metode de culegere a datelor: observația, interviul, discuții cu aparținătorii și echipa de ingrijire, studiul documentelor medicale.

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

DATE RELATIV STABILE

Nume si prenume: R.M.

Vârsta: 26 ani

Sex: F

Religie: creștin-ortodoxă

Naționalitate: română

Stare civila: căsătorită

Ocupație: salariată

Grup sanguin: O I

Rh: +

DATE VARIABILE

Domiciliul: urban

Condiții de viață și muncă: locuieste în condiții bune cu soțul într-un apartament cu 3 camere.

Gusturi personale și obiceiuri: consumă o cafea zilnic.

Mod de petrecere a timpului liber: plimbări în aer liber, vizionat la televizor.

DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 53 kg

Înălțime: 1,70 m

LIMITE SENZORIALE

Alergii: neagă

Proteze: nu prezintă proteze

Acuitate vizuală și auditivă: bune

Somn: perturbat

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

– HIV, TBC,DZ în familie

ANTECEDENTE PERSONALE

FIZIOLOGICE

Menarha: 13 ani

Nasteri: 0

Avorturi: 0

PATOLOGICE

-bolile copilăriei

-apendicectomie 16 ani

INFORMAȚII LEGATE DE BOALĂ

Motivele internării: dureri și tumefacții poliarticulare, redoare matinală de circa o oră si jumătate.

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 26 ani, cu debutul bolii în decembrie 2015 cu artrite ale articulațiilor mici ale mâinilor, fără infecții faringo amigdaliene, cu factor reumatoid pozitiv, cu ASLO pozitiv, se prezintă la Spitalul Schuller pentru dureri și tumefacții poliartriculare, redoare matinală de circa o oră și jumătate.Este internata pentru investigații si tratament de specialitate.

Diagnosticul la internare: Poliartrită reumatoidă debut acut.

Data internării: 8.01.2016

Examenul clinic pe aparate:

Sistem osteo-articular: dureri la mobilizarea umărului drept, dureri la mobilizarea genunchilor bilateral.

Aparat respirator: normal.

Aparat cardiovascular: AV=65 b/min,TA=135/65 mmHg, zgomote cardiace ritmice.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal. Ficat, splină nepalpabile.

Aparat uro-genital: micțiuni fiziologice.

II.A.2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

PROBLEME DE DEPENDENȚĂ

Probleme actuale:

dificultate de a se mișca

insomnie

dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca

dificultate de a se recrea

deficit de cunoștiințe.

Probleme potențiale:

vulnerabilitate față de pericole.

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ: 21 puncte (dependență moderată)

DIAGNOSTICE NURSING:

1.Dificultate de a se mișca din cauza procesului inflamator, manifestată prin durere la mobilizarea articulațiilor.

2.Insomnie din cauza durerii, manifestată prin ore insuficiente de somn și oboseală.

3.Vulnerabilitate față de pericole din cauza redorii articulare, manifestată prin predispoziție la răniri si accidente

4.Dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca din cauza redorii articulare, manifestată prin dificultate de a-și încheia nasturi și de a se încălța

5.Dificultate de a se recrea din cauza mediului spitalicesc, manifestată prin indispoziție.

6.Deficit de cunoștiințe din cauza lipsei de informații, manifestat prin cunoștiințe insuficiente despre afecțiunea sa și tratament.

II.A.3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

II.A.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

II.A.5. EVALUARE

EXAMENE PARACLINICE

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULȚI

CNP

Numele…………………………………….Prenumele…………….….………………………..

TABELUL CU MEDICAȚIE

*f=fiolă, cp=comprimate, cps=capsule, fl=flacon, D=dimineața, P=prânz, S=seara

II.A.6. EXTERNAREA PACIENTEI

Data externării: 13.02.2016

Diagnostic la externare: Poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiul I(debut)

Starea la externare: În urma examenului clinic, paraclinic și de laborator s-a stabilit diagnosticul de mai sus. În urma tratamentului și a investigațiilor de care pacienta a beneficiat, starea de sanatate s-a ameliorat. Pacienta continuă tratamentul la domiciliu, după prescripție medicala. Este obligatorie prezența la control periodic pentru a se aprecia evoluția bolii și pentru a se intervenii prin schimbarea tratamentului. Prezentând un stadiu incipient al bolii, pacienta a fost stabilizată.

Bilanțul autonomiei:

Pacienta prezintă la externare:

Stare de echilibru psihic

Funcții vitale în limite fiziologice

Mobilitate pastrată

Modalități de recreere

Alimentație adecvată

Hidratare adecvată

Somn liniștitor

Recomandări la externare:

Evitarea efortului, frigului, umezelii

Evitarea consumului de alimente sărate, bogate în grăsimi

Evitarea consumului de alcool, tutun

Evitarea stresului

Evitarea vaccinurilor

Respectarea tratamentului prescris

Prezentarea la control medical la 30 de zile

CONCLUZII

POLIARTRITA CRONICĂ EVOLUTIVĂ (denumită și poliartrită reumatoidă) este o boală imunoinflamatorie, cronică și progresivă, cu evoluție îndelungată și cu pusee acute, care afectează cu predilecție articulațiile mici ale extremităților (membrelor) în mod simetric și distructiv, cu modificări radiologice și osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual oricare din țesuturile conjunctive ale corpului.

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar concepția actuală consideră că boala rezultă din interacțiunea a trei categorii de factori:ereditatea, infecția și autoimunitatea.

Vârful incidenței se întâlnește în decadele a patra și a cincea ale vieții. Femeile fac această boală de 2-3 ori mai des ca barbații. La cei mai mulți pacienți are o evoluție îndelungată și un caracter invalidant (reprezintă motivul primordial de handicap motor mediu în societățile dezvoltate).

Pacienta R.M., în vârstă de 26 ani, cu diagnosticul de poliartrită reumatoidă debut acut, se internează prezentând următoarele probleme de dependență: dureri și tumefacții poliarticulare, redoare matinală de circa o oră.Se internează pe secția de reumatologie pentru tratament și investigații de specialitate. Se externat cu stare ameliorată și urmează tratament la domiciliu.

Pacientul H.G., în vârstă de 80 ani, cu diagnosticul de poliartrită reumatoidă stadiul II-puseu algic, se internează prezentând următoarele probleme de dependență: dureri periarticulare, tumefacții la nivelul articulațiilor mâinilor, redoare matinală.Se internează pe secția de reumatologie pentru tratament si investigații de specialitate, iar în urma acestuia starea de sănătate s-a ameliorat.Se externat cu stare ameliorată și urmează tratament la domiciliu.

Pacienta P.C, în vârstă de 56 ani, cu diagnosticul de poliartrită reumatoidă stadiul III, se internează prezentând următoarele probleme de dependență: dureri matinale poliarticulare,tumefacții poliarticulare. Se internează pe secțiade reumatologie pentru tratament și investigații de specialitate,iar în urma acestuia starea sa de sănătate s-a înbunătățit.Pacientul s-a externat cu stare ameliorată și urmează tratament la domiciliu.

În primul caz, vorbim despre o poliartrită reumatoidă juvenilă, un debut chiar al acesteia. Ca și în cazul poliartritei reumatoide a adultului, elementele etiopatogenice implicate sunt de ordin infecțios, autoimunitar traumatic ce survin pe un teren cu predispoziție genetică. Poliartrita reumatoidă juvenilă este o boală inflamatorie articulară cronică ce interesează una sau mai multe articulații și apare la tineri, uneori sub 18 ani. În acest caz, putem incrimina factorul autoimun, pacienta neavând niciun alt caz de poliartrită în antecedentele familiare.

Al doilea caz prezintă o poliartrită reumatoidă în stadiul II, care a avansat cu rapiditate de la debut, dat fiind că pacientul a fost diagnosticat cu această boală în 2014. Stadiul 2 este caracterizat prin apariția inflamațiilor care distrug progresiv cartilajul. Articulațiile încep să își piardă din mobilitate și apar deformările articulare și tumefacțiile. În acest stadiu activitățile zilnice pot fi îndeplinite, dar cu durere și cu reducerea mobilității articulare. În acest caz, putem considera etiologic factorul infecțios, care nu a fost tratat corespunzător.

Al treilea caz prezintă o poliartrită reumatoidă în stadiul III, care a evoluat timp de 6 ani, din 2009 când a fost diagnosticat debutul bolii. În stadiul 3, deformant, poliartrita reumatoidă este considerată severă. Modificările de la nivelul articulațiilor sunt detectabile pe radiografie, iar deformarea încheieturilor este vizibilă. În acest stadiu apar atrofiile musculare și anchilozele. Capacitate de autoîngrijire scade. În acest stadiu, se încearcă terapia medicamentoasă pentru prevenirea avansării bolii la stadiul IV, care este invalidant. În acest caz, etiologia este probabil plurifactorială, situație în care agenții din mediu au interacționat cu un genotip susceptibil.

Cele 3 cazuri analizate pun în evidență manifestările comune ale poliartritei reumatoide, indiferent de stadiul acesteia. Asistenta medicală are mai multe roluri în îngrijirea pacienților cu această boală, începând de la educarea lor privind regimul alimentar și de viață, până la conștientizarea acestora de importanța administrării corecte a tratamentului prescris.

Pentru a încetinii evoluția poliartritei reumatoide și prevenirea complicațiilor sunt necesare schimbări în conduita terapeutică, dar mai ales prevențională. Pentru moment tratamentele eficiente în cazul poliartritei sunt de un cost ridicat, iar faptul că nu sunt compensate împiedică pacienții să urmeze corect tratamentul, ceea ce determină evoluția rapidă a bolii și implicit apariția invalidității.

Lărgirea listelor de tratamente moderne, care să permită oricărui pacient să aivă acces. În România sunt folosite doar 4 terapii biologice față de cele 9 utilizate în Europa.

Promovarea medicinei moderne și personalizate în rândul populației care suferă de poliartrită reumatoidă

Instruirea cadrelor medicale pentru: a depista precoce semnele îmbolnăvirii, a oferi suport pentru cei care necesită reorientare profesională

Elaborarea unui sistem unic de înregistrare a acestor pacienți care să permită observarea atentă a evoluției acestei bolii

Instruirea mamelor pentru a observa la copil instalarea unui reumatism articular acut, datorat unor infecții netratate la timp

Personalizarea modalităților de tratare a poliartritei reumatoide, în special a fizioterapiei în funcție de stadiul afecțiunii și vârsta pacientului

ANEXE

Anexa 1

PACIENT CU POLIARTITA REUMATOIDA

Anexa 2

TRATAMENT DE ADMINISTRAT IN POLIARTITA REUMATOIDĂ

Anexa 3

RADIOGRAFIE MÂINI CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

Anexa 4

OSCILOMETRIE

BIBLIOGRAFIE

Dr. R. Brauner, “Medicină internă vol V”, Medicală, București, 1957

Gheorghe Modoș, Alexandru Ianculescu, “Compendiu de anatomie și fiziologie”, Științifică

Lucreția Titircă, “Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale” , Viața medicală românească, 2008

Lucreția Titircă, “Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali”, Viața medicală românească, 2008

Lucreția Titircă, “Proceduri de nursing”, București, 2007

Mihaela Vasile, “Semiologie medicală pentru asistenții medicali”, All, 2011

V. Ciobanu, H. D. Bolosiu, “Poliartrita reumatoidă”, Academiei republicii socialiste România, București, 1983

http://www.synevo.ro/

http://www.pcfarm.ro/prospecte.php