Ingrijirea Pacientilor cu Peritonita Acutadocx

=== Ingrijirea pacientilor cu peritonita acuta ===

UNIVERSITATEA ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Prof. Dr. Lazăr Victor

Absolventă:

Vancea Monica-Mihaela

Oradea

2016

UNIVERSITATEA ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ

Coordonator științific:

Prof. Dr. Lazăr Victor

Absolventă:

Vancea Monica-Mihaela

Oradea

2016

CUPRINS

PARTEA TEORETICĂ

Introducere

Capitolul I

Anatomia și fiziologia abdomenului

Cele două mari compartimente ale abdomenului

Topografia abdomenului

Anatomia și fiziologia peritoneului

Definiție

Rolul peritoneului

Vascularizația peritoneului

Vasele limfatice

Inervația peritoneului

Fiziologia peritoneului

Capitolul II

Prezentarea bolii

Definiție

Clasificarea peritonitelor

Fiziopatologie

Tablou clinic

Diagnostic

Principii de tratament în peritonite

Tratamentul abceselor peritoneale

Tratamentul conservator

Puncția evacuatorie a abcesului

Tratamentul operator

Tratamentul peritonitelor acute difuze

Reechilibrarea hidro-electrolitică

Compensarea pierderilor hidro-electrolitice

Antibioterapia

Tratamentul chirurgical

Complicații postoperatorii

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu peritonita acuta

Ingrijirea preoperatorie

Ingrijirea postoperatorie

PARTEA PRACTICĂ

Prezentarea cazurilor clinice

Concluzi

Introducere

Motto: „Sănătatea e comoara cea mai prețioasă și cel mai ușor de pierdut; totuși cel mai prost păzită.” (E. Augier)

Definiția OMS a sănătății: Sănăntatea este o stare de bine fizic, mental, și social, ce nu constră numai în absența bolii sau a infirmității; este o stare de echilibru bio-psiho-social, cultural și spiritual, de autonomie și independență- o stare dinamică ce dă posibilitatea unui organism de a rămâne în echilibru între mediul intern și extern.

Boala este ruperea echilibrului, armoniei, un semnal de alarmă tradus prin suferință fizică, psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situație nouă, provizorie sau definitivă.

„ Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau recâștige sănătatea ( sau să-l asiste în ultimile sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut voința sau cunoștințele necesare. Asistentul medical trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât bolnavul să-și recâștige independența cât mai repede posibil” (Virginia Henderson)

Îngrijirea bolnavului este o munca de mare răspundere care necesită cunoștințe profesionale temeinice și calități morale deosebite. Din momentul în care se internează în spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, bolnavul, își încredințează sănătatea, chiar viața în mâinile personalului medical. Această încredere nu poate fi acordată decât unor oameni demni de acest lucru și care au dat dovadă că merită aprecierea bolnavilor pentru care lucrează.

Conștiiciozitatea ridică valoarea oricărei munci, dar în special a muncii sanitare, fapt pentru care ea trebuie cultivată constant. De gradul de conștinciozitate al asistentei depind vieți de oamene, de aceea, ea trebuie să fie un om cu calități deosebite.

Îngrijirea bolnavului este o muncă grea, care cere serioase eforturi fizice și un aport intelectual apreciabil.

Capitolul I

Anatomia și fiziologia abdomenului

Cavitatea abdominală este ca o cameră aproape cilindrică, turtită antero-posterior fiind cuprinsă între marginea inferioară a toracelui si marginea superioară a pelvisului și a membrelor inferioare. Este protejată în întregime; posterior: de un perete rigid, fix la care contribuie coloana vertebrală împreună cu musculatura; lateral și anterior: de peretele musculoaponevrotic; cranial: fiind delimitată de către diafragmă și parțial de grilajul costal, unind apendicele xifoid de apofiza spinoasă T12; distal: delimitarea abdomenului se face de către scheletul bazinului.

Peretele abdominal constituie un mijloc de observare și palpare a structurilor osteomusculare ce delimitează sau intră în stratigrafia regiunii abdominale precum:

apendicele xifoid și extremitățile anterioare a coastelor 11 și 12

simfiza pubiană, tuberculul pubian, spine iliace antero-superioare

apofize spinoase, vertebre lombare, creasta iliacă, spine iliace postero-superioare, grupa musculară sacrolombară.

Cele două mari compartimente ale abdomenului:

Cavitatea peritoneală propriu-zisă care este compartimentată in etaje, lojii, firide și spații printr-o serie de formațiuni ligamentare și mezouri. Aceste spații sunt ocupate de structuri viscerale diferite: parenchimatoase (ficatul, splina, rinichii și pancreasul); cavitare ale tubului digestiv (stomacul, duodenul, intestinul subțire si gros, vezica biliară și vezica urinară).

Spațiul subperitoneal sau retroperitoneal este bogat în țesut celulogrăsos. Foița viscerală a peritoneului tapetează organele din cavitatea peritoneala mai puțin duodenul, cecul, colonul ascendent și descendent, pancreasul, care sunt acolate direct pe peretele abdominal posterior și de aceea sunt considerate retroperitoneale. Leziunile la acest nivel nu se pot decela la explorarea cavității peritoneale, produsele patologice colectându-se în spațiul retroperitoneal. De asemenea, vezica urinară nu este acoperită de peritoneu la nivelul peretelui anterior care vine în contact direct cu țesutul celulogrăsos prevezical al lui Retzius.

Unele din viscerele amintite se proiectează în zonele topografice care depășesc limitele anatomice ale peretelui abdominal anterior, fiind expuse astfel traumatismelor care interesează toracele inferior sau bazinul. De remarcat este și faptul că vascularizația organelor cavității abdominale este asigurată de ramuri care își au originea direct din aortă sau din marile trunchiuri abdominale care traversează grăsimea din mezouri sau țesutul lax retroperitoneal, ceea ce explică frecvența hemoragiilor intraperitoneale sau retroperitoneale in caz de traumatisme și amploarea pierderilor sanguine generatoare a șocului hipovolemic.

Topografia abdomenului

Abdomenul anterior:

etajul superior: regiunea epigastrica, hipocondrul drept si stâng;

etajul mijlociu: regiunea ombilicala (mezogastru), flancul drept si flancul stâng;

etajul inferior: regiunea hipogastrica, fosa iliacă dreaptă, stangă si regiunea inghinală;

Abdomenul posterior: regiunea sactrală;

Anatomia și fiziologia peritoneului

Definiție

Peritoneul reprezintă cea mai mare seroasa a organismului uman, fiind alcătuit din celule poligonale și un corion bogat în vase sangvine, limfatice și terminații nervoase. Are o suprafață de aproximativ 2 m2 . Are o foiță parietală și una viscerală; foița parietala tapeteză fața internă a pereților abdominali iar foița viscerală se află în contact intim cu aprope toate viscerele abdominale. Între aceste două foițe se formează cavitatea peritoneală, in mod normal este virtuală și conține în jur de 50-75 ml lichid peritoneal.

Rolul peritoneului:

Rolul peritoneului în traumatismele abdominale se validează prin capacitatea sa secretorie (în caz de iritație peritoneala) exudatul inflamator fiind bogat în fibrină, leucocite și anticorpi cu rol evident bactericid.

Prin capacitatea sa plastică, atât în procesele inflamatorii cât și în cele hemoragice (hemoragiile în doi timpi) poate contribui la localizarea acestora la nivelul spațiilor hepatogastrofrenice, subhepatic sau la nivelul bursei omentale.

Capacitatea de resorbție este crescută de 20-30 de ori față de normal și contribuie la eliminarea produșilor toxici care apar în peritonitele posttraumatice.

Rolul imunologic este, de asemenea, important în reactivitatea organismului fața de procesele traumatice abdominale (leziuni tisulare, hematoame, infecții).

Nu trebuie neglijat rolul pozitiv al presiunii intraperitoneale, care depinde de presiunea atmosferică, de masa conținutului abdominal, de starea de plenitudine a tubului digestiv și tonicitatea musculaturii dar și de ținuta corporală. Poziția verticală expune mai frecvent abdomenul traumatismelor, riscul de leziune viscerală fiind mai mare daca peretele abdominal a fost surprins relaxat de către agentul vulnerant.

Vascularizația peritoneului

Este foarte bogată, arterele provenind în cea mai mare parte din aorta abdominală terminându-se într-o rețea capilară vastă. În mod fiziologic doar o parte din aceste capilare sunt deschise, ele fiind suficiente pentru asigurarea funcțiilor peritoneale. În condiții patologice se deschid toate capilarele astfel fiind posibilă absorbția și secreția unei cantități enorme de lichid. Venele, reprezintă și ele o rețea venoasă bine reprezentată care se varsă în vena portă și vena cavă inferioară.

Vasele limfatice

Sunt foarte numeroase, formând rețeaua limfatică subperitoneală; aceasta drenează limfa spre canalul toracic. Există mai multe căi de drenaj limfatic cu flux abundent, cele mai importante fiind: calea transdiafragmatică, retrosternală și periesofagiană. Acestea devin adevărate căi de drenaj pentru: bacterii, toxine, polipeptide și substanțele vasoactive din procesele patologice peritoneale.

Peritoneul prezintă o serie de prelungiri, care formează plici peritoneale (ducte sau vase sangvine), mezourile (ancorează viscerele de pereții cavității) și ligamentele (unesc viscerele între ele sau de peritoneul parietal).

Cavitatea peritoneală se împarte în: marea cavitatea peritoneală (cuprinde spațiul previsceral, etajul submezocolic și supramezocolic) și mica cavitate peritoneală sau bursa omentală.

În spațiul previsceral care se află între peritoneul parietal anterior și stomac, ficat, colon, ansele intestinului subțire și marele epiploon, se găsesc ligamentul falciform al ficatului, iar subombilical 3 plici: plicile laterale (formate din vasele epigastrice inferioare), plicile mediale (alcătuite din arterele ombilicale fibrozate) și plica mediană (formată de uracă). Aceste 3 plici formează 3 fosete:

Laterală, în care apare hernia inghinală oblică externă;

Mijlocie, în care apare hernia inghinală directă;

Medială, în care apare hernia inghinală oblică internă.

( Etajul supramezocolic, submezocolic, bursa omentală…..)

Inervația peritoneului

Peritoneul are o dublă inervație: somatică și splanhnică. Sistemul somatic, reprezentat de ultimele perechi de nervi rahidieni, recepționează stimulii nociceptivi din peritoneul parietal anterior. Durerea produsă de excitarea acestora este intensă, chiar șocantă, fiind necesar blocajul anestezic al spațiului subseros în operațiile efectuate cu anestezie locală. Excitarea peritoneului parietal în perforațiile de organ digestiv produce contractura involuntară a musculaturii supraiacente, calea de transmitere fiind cea somatică. Aceasta permite clinicianului să ia act de prezența unei drame abdominale și să localizeze procesul patologic după locul de proiecție a durerii.

Spre deosebire de peritoneul parietal, care răspunde prompt la agresiune prin reacție dureroasă, peritoneul visceral este mult mai puțin sensibil. El reacționează în deosebi la distensie și la tracțiune, conștientizând o stare de disconfort mult mai greu de localizat. Calea de transmisie a acestor senzații sunt nervii splanhnici prin ultimele șase segmente ale maduvei toracale.

Rădăcina mezenterului și căile biliare externe sunt mai bine inervate decât restul viscerelor. Manevrele brutale, inadecvate asupra acestora pot produce bradicardie și hipotensiune. De aceea, ele trebuie manevrate cu blândețe în cursul intervențiilor chirurgicale, necesitând de asemenea blocaj anestezic.

Fiziologia peritoneului

Peritoneul are 4 funcții: absorbție, secreție (funcția de membrană), plastică (funcția plastică) și imunologică (funcția de apărare antimicrobiană).

Funcția de absorbție

Peritoneul poate absorbi zilnic o cantitatea de lichid egală cu greutatea corpului (aproximativ 70 l/zi). Se absorb mai usor soluțiile macromoleculare, dar și plasma,proteinele și lipidele. Absorbția depinde și de poziția corpului, fiind mai mare în poziția orizontală, mai redusă cu 25% în ortostatism. Ea este mai intensă la nivelul marelui eplipoon și pe suprafața peritoneului diafragmatic și mai redusă în rest. Absorbția are o componentă pozitivă, respectiv recuperarea lichidelor secretate în cavitatea peritoneală, asigurând circulația lichidului peritoneal.

În condiții patologice exercită efecte negative de intrare în circulația sistemică a unor componente toxice care determină toxemie, având în vedere cantitatea mare de lichid absorbită. Pe această proprietate se bazează narcoza intraperitoneală care a fost abandonată și dializa intraperitoneală. Actualmente, dializa peritoneală se practică în mod curent și cu rezultate foarte bune, fiind cu mult mai ieftina decât hemodializa, la fel de eficientă și foarte bine suportată de bolnav.

Funcția de secreție

Peritoneul secretă de regulă fibrină, mucină, elemente figurate, anticorpi și lichid peritoneal. Efectele pozitive ale acestei funcții se validează în capacitatea de combatere a infecțiilor peritoneale. Efectele negative sunt determinate de secretarea unei mari cantități de lichid în condiții patologice, care antrenează scaderea volemiei cu efectuarea tensiunii arteriale și a schimburilor de la nivelul membranelor celulare.

Funcția plastică

Face parte din mecanismele de aparare ale peritoneului. La puțin timp dupa apariția unui focar iritativ, în cavitatea abdominală, peritoneul reacționează, producând un exudat bogat în proteine, anticorpi, leucocite și alte substanțe bactericide. Lichidul conține o cantitate suficientă de fibrină și proteine, care prin coagulare dau naștere la aderențe. Rezultatul acestei activități este limitarea sursei de contaminare peritoneală.

Plăgile peritoneale simple se vindecă rapid și fără formare de aderențe. S-a dovedit experimental că la trei zile după lezarea peritoneului, suprafața plăgii este acoperită de un țesut de tip mezotelial tânăr, pentru ca în yiua 5-8, refacerea seroasei să fie completă. Transformarea fibrinogenului în fibrină cu formarea de aderențe este monitorizată de activitatea tromboplastinei. Procesul invers de fibrină, cu dispariția aderențelor are loc sub influiența factorilor fibrinolitici secretați de celulele mezoteliale ale peritoneului.

Dacă infecția este masivă, persistentă, însoțită de ischemia țesuturilor sau de corpi străini, procesul de fibrinoliză este întarziat sau nu se produce deloc. Aderențele sunt invadate de fibroblaști, colagen și în structura lor apar capilare.

Se formează astfel bride fibrinoase, generatoare de complicații, îndeosebi ocluzive. Este posibilă dispariția spontană a aderențelor? Răspunsul este este afirmativ. Chiar daca nu putem vorbi de o dispariție totală, autoliza parțială a aderențelor se realizează în timp. Aspectul favorabil al formării aderențelor constă în faptul că localizează infecția, iar prin marirea aportului de sânge atenuează suferința ischemică a zonei.

Funcția plastică a peritoneului este cel mai elocvent exprimată de activitatea marelui epiploon. Acesta este format din două foițe peritoneale care prelungesc epiploonul gastro-colic, aderând, fără a fuziona la fața anterioară a colonului transvers. Vascularizația sa este în întregime de origine gastrică, complet independentă de vascularizația colonului. Limfaticele se varsă în ganglionii subpilorici și ai marii curburi gastrice. Inervația sa provine din simpatic și vagul stâng.

Denumit pe drept cuvânt „jandarm al abdomenului”, epiploonul își exercită funcția de apărare datorită unor calități deosebite. Epiploonul este mobil, el se poate deplasa cu ușurință și rapiditate la locurile „fierbinți”ale abdomenului, unde s-a produs o agresiune. Nefiind înzestrat cu fibre musculare, mobilitatea sa este pasivă. El este antrenat de mișcările tubului digestiv ale diafragmului și ale pereților abdominali, prin variațiile de presiune determinate de dereglarea dinamicii abdominale. Epiploonul aderă rapid la organele din zona afectată, limitând astfel difuziunea unui proces inflamator sau acoperind o perforație. În unele cazur, dezvoltarea anarhică a bridelor poate îngloba anse intestinale, dând naștere la oclozii mecano-inflamatorii. Epiploonul amputat se poate regenera. O bucată de epiploon separată de întreg este viabilă, de aici posibilitatea grefelor libere de epiploon, cu diferite aplicații în chirurgie. Corpii străini introduși în abdomen sunt înglobați de epiploon și făcuți astfel inofensivi (dacă nu pot fi resorbiți). Față de germeni se comportă diferențiat, în funcție de masivitatea contaminării și de virulența germenilor. Germenii mai puțin virulenți sunt înglobați și distruși, cei foarte virulenți și numeroși cantitativ precum și substanțele corozive determină o „taxie negativă”.

Având toate calitățile peritoneului- absorbantă, secretantă, plastică, antiinfecțioasă la care se adaugă particularitățile amintite, epiploonul este folosit în chirurgia abdominală pentru asigurarea etanșeității suturilor, acoperirea unor perforații sau a unor zone deperitonizate. (foi)

Funcția imunologică

Peritoneul are capacitatea de a secreta anticorpi în cantite mare care împreună cu elementele celulare leucocitare ajunse în peritoneu asigură apărarea imunologică, umorală și celulară a seroase peritoneale.

Apariția unei singure infecții la nivelul peritoneului rămâne de obicei asimptomatică, aceasta vindecându-se spontan. Aceasta fiind sunținută de fapte clinice si experimentale. Contaminarea unică și în cantitate limitată a peritoneului, experimental sau în cursul intervențiilor chirurgicale ale tubului digestiv, rămâne fără urmări.

În fața agresiunii microbiene, celulele mezoteliale acționează prin eliberare de histamină și alte substanțe vasoactive care determină creșterea permeabilității capilare. Rezultă un exudat cu mare putere bactericită. El are un conținut bogat in proteine, fagocite, anticorpi și fibrinogen. Rolul acestuia este de a limita infecția prin crearea unei rețele de fibrină și de a anihila activitatea microbiană cu ajutorul mecanismelor imunitare si de fagocitoză. Concomitent cu secreția de exudat are loc și absorbția produselor de degradare microbiană, a resturilor celulare și toxinelor, care sunt indreptate prin caile limfatice spre marea circulație. Puterea de resorbție a peritoneului explica sindromul toxic din peritonite.

Multe din trăsaturile clinice ale peritonitelor sunt atribuite endotoxinei. Aceassta este un produs rezultat din distrugerea bacreriilor gram negative de catre facrorii locali de aparare. Din punct de vedere clinic este o lipopolozaharidă cu greutate moleculara mare. Ea determină ascensiuni febrile, coagulopatie de consum, coagulare intravasculară diseminată, hiperglicemie și apoi hipoglicemie, creșterea lipidelor plasmatice, efecte hepatotoxice, trombocitopenie. În cantitate mare duce la șoc septic și moarte prin tulburări vasculare ireversibile și hipoxie celulară.

Pentru anihilarea acestor redutabile efecte ale endotoxinelor și a exotoxinelor microbiene, organismul mobilizează o serie de factori umorali și celulari de importanță capitală pentru vindecare. Acest proces este cunoscut sub denumirea de „raspuns inflamator al gazdei”. Organismul răspunde la agresiune prin inflamație. Dacă factorii care orchestrează procesul inflamator sunt depășiți, cum se întamplă în șoc, rezultă o deteriorare a proceselor biochimice esențiale intracelulare, perturbarea ciclului lui Krebs, slaba utilizare a oxigenului și asfixie celulară.

Scăpat de sub control, procesul inflamator își poate continua evoluția de la sine, chiar în absența endotoxinei. Acest proces, care constă în prezența unui sindrom clinic de sepsă, fără persistența focarului de infecție declanșator a primit denumirea de „peritonită terțiară”, „sindrom septic” sau „răspuns inflamator sistemic”.

Capitolul II

Prezentarea bolii

Definiție

Peritonita reprezintă inflamația peritoneului în întregime (peritonită generalizată sau difuză) sau numai a unei părți a peritoneului (peritonită localizată sau abces intraperitoneal), putând fi cauzată de diferiți agenți etiologici: agenți infecțioși (bacterii, fungi), agenți chimici (suc gastric,etc.), agenți traumatici, prezență de corpi străini.

Clasificarea peritonitelor

După calea de pătrundere în organism:

Primitive:

– seroasa peritoneală este inoculată de la distanță

– sursa infecției e reprezentată de un focar situat la distanță de peritoneu

– sunt rare sub 5 %

– sunt monobacteriene

– ele se mai numesc “spontane” sau “hematogene”

Secundare

– seroasa peritoneală este inoculată prin distrugerea integrității tractului digestiv

– sunt cele mai frecvente, 95 % din cazuri

– sunt pluribacteriene

– reprezintă adevaratele peritonite chirurgicale

După extensia procesului inflamator:

Peritonite localizate

Peritonite generalizate (difuze)

După evoluție:

Peritonită acută

Peritonită cronică

Peritonita acută reprezintă totalitatea tulburărilor locale și generale determinate de agresiunea chimica sau/ și septică a seroasei peritoneale, produsă prin mecanisme variate și complexe.

Afecțiunile inflamatorii ale peritoneului sunt acute și cronice. Termenul de peritonită cronică nu este unanim acceptat in literatura de specialitate. Peritonitele acute pot fi difuze si localizate (sau abcese peritoneale). La rândul lor peritonitele difuze sunt secundare și primitive. Cele mai frecvente și cele mai grave sunt peritonitele acute difuze secundare.

Peritonitele secundare se produc de cele mai multe ori prin efracția unui organ cavitar in peritoneu. Cele mai frecvente cauze din aceasta categorie sunt: gangrena apendiculară, ulcerul gastro-duodenal perforat, cancerul gastric, diverticuloza colică, diverticolul Meckel, necroza ischemică a intestinului, perforațiile produse de corpi străini, boala Crohn, colecistita gangrenoasă etc. În afară de aceste cauze contaminarea se poate realiza și prin intervenția unor factori externi, cum ar fi: traumatismele abdominale cu rupturi de organe cavitare, plăgi penetrante interesând diferite segmente ale tubului digestiv, contaminarea din exterior in timpul unei intervenții chirurgicale prin instrumente sau materiale nesterile.

Leziunile iatrogene pot constitui o altă cauză de peritonită. Printre acestea amintim: perforațiile produse de unele manevre endoscopice, lezarea involuntară, nesesizată a unui organ cavitar în timpul unei intervenții chirurgicale și dehiscența post-operatorie a unei suturi. (foi)

Etiopatogeneză

Indiferent de etiologie, peritonitele generează o serie de modificări fiziopatologice locale și generale, care evoluează în cadrul unui șoc hipovolemic și toxico-septic, determinând în final organele să nu mai poată menține homeostazia organismului; acest aspect sumbru este numit CHAOS:

– Cardiovascular Shock

– Homeostasis

– Apoptosis

– Organ disfunction

– Immune Suppression

Această evoluție depinde de doi factori:

1. numărul și virulența germenilor infectanți

2. reactivitatea particulară a pacientului

În funcție de agentul cauzal, peritonitele pot fi:

Aseptice (chimice)

– Inflamația nu este de natură bacteriană, ci chimică, iritativă (HCl, săruri biliare, fermenți pancreatici)

Septice (bacteriene)

Principalele boli cauzatoare de peritonită bacteriană sunt:

– apendicita acuta

– ulcerul gastic și duodenal perforat

– salpingita acută

– colecistita acuta

– pancreatita acută

Cele mai frecvente bacterii identificate în peritonite, sunt:

– aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)

– aerobi gram negative (Enterococi)

– anaerobi (Bacteroides, Clostridium)

– fungi (Candida)

Tablou clinic

Manifestări clinice ale răspunsului gazdei

Gazda răspunde la agnesiunea microbiană prin declanșarea procesului inflamator al cărui substrat umoral a fost descris mai sus. Răspunsul poate fi violent, antrenând apariția precoce a șocului hipovolemic.

Acesta cunoaște două faze de desfășurare:

Faza hiperdinamică, având următoarele caracteristici:

– tegumente calde, colorate;

– rezistența periferică scăzută;

– hipotensiune;

– debit cardiac crescut;

– consum O2 normal/scăzut;

– oxigenare venoasă radicală.

Faza hipodinamică, cu următoarele caractere clinico-biologice:

– extremități reci și cianotice,

– debit cardiac scăzut

– rezistența periferică crescută;

– oxigenare venoasă scăzută.

Această ultimă fază corespunde unei stări de epuizare a mijloacelor de luptă ale organismului.

Șocul este mai frecvent în infecțiile cu gram negativi decât în cele cu gram pozitivi.

Dacă răspunsul organismului la agresiunea microbiană este atenuat sau ineficient, cum se întâmplă la bolnavii tarați sau cu un sistem imunitar deficitar, șocul septic afectează buna funcționare a principalelor organe, chiar de la instalarea lui.

Expresia clinică finală a deteriorării funcției organelor vitale este insuficiența multiplă de organ (MSOF). Aceasta se dezvoltă secvențial, primul care cedează este aparatul respirator. Urmează apoi rinichiul, tubul digestiv, sistemul hematopoietic, ficatui, SNC și în cele din urmă aparatul cardio-vascular.

Rezultatul final al luptei dintre gazdă și agresor recunoaște schematic următoarele variante:

– apărarea gazdei este eficientă, distrugând microbii și anihilând efectele toxinelor, cu "restitutio ad integrum";

– peritoneul limitează prin mecanismele proprii de apărare extinderea infecției, rezultatul fiind formarea unui abces localizat;

– mecanismele de apărare ale gazdei sunt capabile să distrugă flora microbiană, dar nu pot controla autoîntreținerea propriei activități, urmată de perpetuarea procesului inflamator, autodistrugere și moartea bolnavului; mecanismele de apărare ale gazdei sunt depășite de masivitatea și virulența infecției, moartea survenind la scurt timp după instalarea șocului septic ireversibil.

Răspunsul principalelor organe și sisteme la infecția peritoneală:

1. Răspunsul intestinului. Contactul intestinului cu agentul agresor determină inițial o hipermotilitate iritativă. După un scurt interval se instalează însă, conform legii lui Bailiss și Starling, paralizia musculaturii netede cu distensia pasivă a peretelui intestinal. in lumen se acumulează lichide digestive și gaze, provenite din fermentație și mai ales din aerul înghițit, care accentuează distensia. Pe de altă parte, o mare cantitate de lichid, până la 10 1, se acumulează în cavitatea peritoneală și în țesutul lax subperitoneal. Sustragerea acestor lichide din marea circulație determină apariția șocului hipovolemic. Creșterea presiunii intraabdominale are un efect dăunător asupra funcției respiratorii, cardiace și renale, reducând totodată debitul de perfuzie a organelor splanhnice și a ficatului. Toate aceste efecte întregesc tabloul șocului hipovolemic, putând duce în cele din urmă la insuficiența multiplă de organ.

2. Răspunsul cardiac. Este caracterizat de efectele scăderii volumului circulant și a prezenței acidozei. Întoarcerea venoasă fiind redusă, debitul cardiac scade, deficitul fiind compensat prin creșterea alurii ventriculare. Compensarea este însă incompletă. Oxigenarea țesuturilor, inclusiv a miocardului intră în suferință. Consecința este reducerea în continuare a debitului cardiac, care antrenează tot șirul de efecte într-un circuit vicios. Observații clinice și experimentale au dovedit că tulburările cardiace pot fi evitate prin restabilirea volumului circulator cu lichide perfuzate rapid.

3. Răspunsul aparatului respirator. Plămânul este primul organ vital afectat în peritonită. Distensia abdominală cauzată de acumularea lichidelor și ileusul paralitic, la care se adaugă reducerea antalgică a mișcărilor diafragmului și mușchilor intercostali, împiedică expansionarea plămânului, cu posibilitatea apariției unor atelectazii bazale. Neoxigenarea sângelui din teritoriile alveolare irigate dar neventilate și deschiderea șunturilor arterio-venoase intrapulmonare sub influența factorilor alfa-adrenergici, determină hipoxie în circulația generală, tahipnee compensatorie și alcaloza respiratorie.

Permeabilitatea capilară crescută sub influența toxinelor microbiene duce la fuga lichidelor în spațiul interstițial perialveolar. Acest edem interstițial se interpune ca o barieră între capilarele pulmonare și suprafața alveolară de oxigenare, iar schimbul de gaze este astfel redus. Observații clinice au arătat că această triadă – moderată hiperventilație, alcaloză respiratorie și alterarea senzorului sugerează infecția cu gram negativi înainte de aparția celorlalte semne caracteristice șocului septic.

Dacă edemul progresează, în alveole se acumulează un lichid bogat în proteine, surfactantul pulmonar scade, provocând colabarea alveolelor și consolidarea progresivă a plămănului în această fază apar radiologic opacităti difuze în aria pulmonară, caracteristice plămânului de șoc. Suprainfecția acestora dă naștere la focare de bronhopneumonie. Este important de reținut că sub un tratament bine condus, aceste fenomene sunt reversibile.

4. Răspunsul renal:

Hipovolemia cu debit cardiac redus, secreția de hormon antidiuretic și aldosteron sunt factori care acționează sinergic în peritonite, producând reducerea fluxului renal. Filtratul glomerular și în consecință, debitul urinar orar scade. Reabsorbția sodiului și a apei este crescută, în timp ce potasiul se elimină în exces. Alți factori care contribuie la alterarea funcției renale sunt:

-suferința hipoxică a celulelor tubulare, cu acumularea de substanțe toxice, ca aminoglicozidele, ducând la necroză tubulară acută;

-reorientarea fluxului sanguin spre medulară prin deschiderea șunturilor arteriale, rezultând o slabă irigare a corticalei. Acest fenomen, denumit deconectare cortico-medulară alterează profund funcția secreției renale, cu scăderea importantă a debitului urinar. În această fază, clinic apare oligoanurie și fenomene de acidoză metabolică prin acumularea produșilor de degradare a principiilor alimentari. Persistența sepsei determină o glomerulonefrită proliferativă însoțită de insuficiența renală acută. La supraviețuitori, insuficiența renală se poate croniciza.

5. Răspunsul endocrin. Infecția peritoneală angajează și sistemuI endocrin. Răspunsul medulosuprarenalei constă în eliberarea de adrenalină și noradrenalină, care determină pe plan clinic tahicardie, vasoconstricție și sudorație.

Hormonii corticoizi sunt crescuți în primele două-trei zile de la debut, pentru ca apoi să revină la normal.

Există o secreție crescută de aldosteron și hormon antidiuretic retrohipofizar. Aceștia determină retenția apei și a sodiului plasmatic. Întrucât retenția apei este mai accentuată decât a sodiului, rezultă o hiponatremie relativă.

În peritonite, metabolismul tiroidian este redus, având ca expresie clinică un hipotiroidism marcat.

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN PERITONITE

Tratamentul abceselor peritoneale

Tratamentul conservator

Este indicat în unele forme, cum ar fi pelviperitonitele, blocul apendicular, colecistita acută cu plastron, diverticulitele colice, la care prin antibioterapie și refrigerație locală se așteaptă remisiunea inflamatiei, urmând ca suprimarea sursei de infecție să fie efectuată fie în urgență amânată după câteva zile, fie la rece, după câteva săptamâni. Uneori se obține o "restitutio ad integrum" și chirurgia nu mai este necesară.

Puncția evacuatoare a abcesului

Poate fi efectuată când sunt îndeplinite următoarele condiții:

– colecție unică;

– abces cu evoluție spre peretele abdominal, ușor abordabil, fără anse intestinale interpuse;

– când prin mijloace clinice și paraclinice s-a putut preciza localizarea abcesului, care este accesibil puncției;

– posibilitatea de a interveni imediat, in caz de eșec sau complicatii.

Un ajutor deosebit este oferit de posibilitatea efectuării puncției sub ghidaj ultrasonografic. După evacuarea puroiului, cavitatea se spală cu ser fiziologic cu antibiotice. Uneori este nece-sară instalarea unui drenaj aspirativ. Puncțiile se vor repeta pâna la micșorarea semnificativă sau dispariția cavității abcesului.

Puncția este foarte accesibilă la nivelul fundului de sac Douglas. Și unele abcese subfrenice beneficiază de puncție evacuatoare urmată de lavajul cavitătii. Chirurgia va fi rezervată cazurilor cu delimitare imprecisă, difuzate pe suprafața convexă a ficatului.

Tratamentul operator

Este indicat în următoarele cazuri:

– când tratamentul prin puncție este ineficace sau aceasta nu poate fi efectuată din cauza localizării abcesului;

– prezența unui abces pancreatic;

– abces produs de un carcinom infectat cu orice localizare;

– abcese multiple în spațiile intermezenterice;

– suspectarea prezenței unui abces a cărui localizare nu a putut fi evidentiată prin mijloace paraclinice.

a) Abcesele intermezenterice se abordează prin incizie mediană. După ce se descoperă membrana piogenă, abcesul se puncționează și se recoltează probe bacteriologice. Puroiul se evacuează prin aspirație, apoi se efectuează controlul digital al conținutului cavității, desfiintându-se pereții fibrinoși care o compartimentează. Cavitatea este apoi spălată cu soluții conținând antibiotic și se instituie un drenaj simplu sau aspirativ. Dacă abcesul este situat în profunzime, drenurile vor fi protejate cu un manșon de epiploon spre a evita difuzarea infecției. Menținerea drenurilor este necesară până când lichidul din cavitate devine clar și se reduce cantitativ. Volumul cavității se controlează în timpul tratamentului fie ecografic, fie prin radiografii cu substantă de contrast.

b) Abcesele lojii pancreatice vor fi abordate pe linia mediană. Se deschide epiploonul gastro-colic și se pătrunde în bursa omentală. In cazul pancreatitelor necrotico-hemoragice vor apare în câmpul operator fragmente de glandă necrozate, care trebuie îndepărtate cu grijă, spre a nu deschide canalicule sau a provoca hemoragii greu de stăpânit. Drenajul va fi larg, multiplu, vizând toate segmentele pancreasului (cap, corp, coadă), chiar dacă la inspecție unele par nemodificate. Montarea unui dispozitiv de aspirație este necesară în majoritatea cazurilor pentru a evacua sucul pancreatic exteriorizat, cu efect coroziv asupra țesuturilor.

c) Abcesele subfrenice. Abordul acestora este diferit, în funcție de localizare. Dacă este vorba de o localizare anterioară sau subhepatică, cea mai indicată este laparototomia prin incizie subcostală. Prin această incizie colecția poate fi abordată fie traversând peritoneul, fie insinuându-ne în spațiul extraseros cuprins între fața profundă a mușchilor abdominali și peri-toneu. Acest din urmă procedeu, extraseros, este preferabil deoarece previne contaminarea cavității abdominale. in localizările laterale sau posterioare calea de acces este extraseroasă, prin patul coastei a XII-a, după rezecția ei. În unele abcese cu localizare posterioară este necesar abordul prin toraco-frenotomie, decolând fundul de sac costo-diafragmatic pentru a evita insămânțarea pleurei. Dacă traversarea pleurei este totusi inevitabilă, se suturează marginile breșei diafragmatice la musculatura subcostală spre a izola cavitatea pleurală de secrețiile purulente.

d) Abcesele pelvine. Drenajul abcesului din Douglas se face pe cale vaginală la femei iar la bărbat prin rectotomie anterioară. Cu ajutorul unui specul sau a unei valve vaginale se pune în evidență colecția care se puncționează cu un ac gros. Acul va trebui sa urmărească marginea posterioară a colului uterin, pentru a evita lezarea unei anse intestinale. Dacă se extrage puroi, acul este lăsat pe loc ca ghid și bisturiul se efectuează o mică incizie la locul puncției, care va fi lărgită cu o pensă. Prin incizie se introduce un tub de dren, sau aceasta se lasă deschisă. În acest din urmă caz, orificiul trebuie controlat zilnic digital sau instrumental, cu scopul de a nu-1 lăsa să se oblitereze înainte de evacuarea în întregime a colecției. Dacă colecția este descoperită în faza inițială, este bine să amânăm câteva zile intervenția, pâna la constituirea unei membrane care să izoleze cavitatea de ansele intestinale plonjate în Douglas.

e) Laparotomia exploratorie. În unele cazuri, când semnele clinice evocă prezența unui focar de infecție abdominală, a cărui localizare nu a putut fi precizată prin mijloacele de investigație obișnuite, se practică laparotomia exploratorie. Cavitatea abdominală va fi cercetată amănunțit, inclusiv la nivelul spațiilor recesuale, care sunt locuri predilecte de acumulare a secrețiilor. Dacă se găsește o colecție bine delimitată, prin aderarea organelor, ea va fi abordată astfel încât să nu favorizăm difuzarea infecției în restul abdomenului. Uneori este suficientă aspirația puroiului și plasarea unui tub de dren în focar. in alte cazuri se impune sutura unei perforații, rezecția organului afectat sau exteriorizarea unei anse colice perforate cu instituirea unei colostomii.

Întotdeauna se va insista asupra toaletei peritoneale și plasării corecte a tubului de dren pentru ca acestea să nu devină cauză de ocluzie postoperatorie.

În colecțiile profunde, mezoceliace sau ale lojei pancreatice este utilă constituirea unui manșon epiploic în jurul tuburilor de dren, spre a evita scurgerea secrețiilor în spațiile necontaminate.

Tratamentul peritonitelor acute difuze

Tratamentul peritonitelor acute difuze are un caracter de urgență. Cu toate acestea, un bolnav peritonitic nu va fi supus unei intervenții chirurgicale înainte de a se proceda la o corectă evaluare a funcțiilor vitale și de a lua toate măsurile pentru corectarea acestora. Intervenția precipitată într-o peritonită tardivă practicată la un bolnav nepregătit cu grave tulburări ale fondului biologic constituie o greșeală medicală sancționată de obicei prin decesul bolnavului.

Măsurile de reanimare primează în faza inițială asupra chirurgiei, având un rol hotărâtor asupra rezultatelor acesteia.

La primirea bolnavului se recoltează un set de analize care va fi interpretat ulterior. Se evaluează starea clinică pentru a decide asupra măsurilor de reanimare ce trebuie luate. Trata-mentul peritonitei vizează în esență trei obiective:

1. reechilibrarea hidro-electrolitică a bolnavului;

2. combaterea infecției prin antibioterapie;

3. asanarea infecției pe cale chirurgicală.

Reechilibrarea hidro-electrolitică

Pulsul, tensiunea arterială, temperatura, numărul respirațiilor pe minut, vor fi monitorizate pe tot parcursul perioadei preoperatorii. Se va instala un cateter într-o venă centrală pentru urmărirea presiunii venoase centrale. O sondă uretrală fixată "â demeure" ne va da indicații asupra debitului urinar. Se suprimă orice alimentație orală și se aspiră lichidul de stază printr-o sondă nazo-gastrică. Această manevră are ca efect evacuarea aerului și lichidelor stagnante în intestinul paralitic cu reducerea distensiei abdominale și ușurarea respirației. Un alt avantaj al aspirației constă în faptul că ușurează explorarea chirurgicală în prezența unui intestin parțial golit, ferind pacientul de pericolul regurgitării lichidului de stază în căile respiratorii. Se va măsura cantitatea lichidului aspirat pentru calcularea bilanțului hidric. Aspirația se menține intra- și post-operator. Ea va fi suprimată numai după clarificarea lichidului de aspirație și reluarea tranzitului intestinal.

Compensarea pierderilor hidro-electrolitice

În peritonitele difuze, acumularea lichidelor în intestinul paralitic, în cavitatea peritoneală și în spațiul subseros duce la o scădere importantă a volumului circulant. O evaluare cantitativă exactă a lichidelor necesare pentru rehidratare este greu de făcut. Considerând suprafața funcțională a peritoneului ca având 2 m2, egală cu a tegumentului, rezultă ca într-o peritonită acută difuză pierderile lichidiene sunt comparabile cu cele dintr-o arsură totală. Se vor administra deci volume mari, perfuzate rapid. Acestea includ soluții glucozate, electroliți (Na, K, Cl), în funcție de rezultatele ionogramei, dar mai ales după starea clinică a bolnavului. Dacă este necesar se va corecta hipoproteinemia sau anemia cu sânge, plasmă, soluții de aminoacizi.

Pentru controlul administrării lichidelor se va urmări debitul urinar, (care trebuie adus și menținut la 25-50 ml/h), PVC și tensiunea arterială. Menținerea acestor parametri în limite normale ne ferește de accidente prin supraîncărcare cum ar fi edemul pulmonar acut, mai ales la vârstnici cu deficiențe cardio-pulmonare. La această categorie de bolnavi rehidratarea trebuie sa fie mai reținută, iar activitatea cordului monitorizată pre-, intra- și postoperator.

Pentru susținerea funcției respiratorii, necesară mai ales la bolnavii cu afecțiuni pulmonare preexistente, de obicei vârstnici, se vor lua următoarele măsuri:

– oxigenoterapie;

– evacuarea secrețiilor din căile respiratorii prin aspirație, tapotaj în poziție șezândă, tuse comandată, îndemnarea bolnavului să expectoreze. Aceste măsuri de nursing intră în atribuțiile unei asistente cu instrucție corespunzătoare;

– măsurarea presiunii gazelor sanguine și pH-ului sanguin. Se consideră că la o presiune a CO2 egală sau peste 50 mm Hg sau la o scădere a pO2 sub 55 mm Hg se impune intubarea și respirația asistată. Dacă bolnavul nu poate fi adus nici cu ajutorul ventilației mecanice la o oxigenare satisfăcătoare, se practică traheostomia.

Funcția renală este alterată prima datorită șocului hipovolemic și șocului septic. Monitorizarea ei se face nu numai prin măsurarea debitului orar, ci și prin evaluarea electroliților urinari și determinarea clearance-ului creatininei. Astfel, disfuncția va fi surprinsă la timp pentru a lua măsuri adecvate. Administrarea lichidelor și diureticelor poate duce la corectarea oliguriei. La bonavii oligo-anurici rezistenți la măsurile de corecție obișnuite este indicată hemodializa înainte de apariția leziunilor renale ireversibile.

Antibioterapia

Folosirea pe scară largă a antibioticelor a schimbat prognosticul acestei afecțiuni. Înainte de apariția lor, mortalitatea era de 40-50% din cazurile operate. În prezent se raportează o mortalitate de 10-20%. Îmbunătățirea acestui indice nu trebuie pus numai pe seama utilizării antibioticelor. Perfecționarea tehnicilor chirurgicale, cunoașterea substratului fizio-patologic al afecțiunilor și măsurile complexe de reanimare de care dispunem în prezent, au avut un rol hotărâtor în îmbunătățirea prognosticului.

Antibioterapia nu mai poate lipsi din tratamentul peritonitelor. Dispunem azi de o multitudine de substanțe bactericide și bacteriostatice. Alegerea celor mai indicate din acestea constituie o problemă pentru clinician. Administrarea antibioticelor conform antibiogramei este inaplicabilă în practică, deoarece citirea rezultatelor durează două, trei zile, perioada care nu poate fi lăsată neacoperită. Cunoașterea florei microbiene din infecțiile peritoneale ne este de folos pentru a lua o decizie în acest caz. Flora microbiană din peritonitele secundare este întotdeauna polimorfă. Examenul organoleptic-aspect, miros – al exudatului ne poate indica prezența anumitor germeni.

Studii clinice și de laborator au dus la desemnarea unui "spectru tipic al patogenilor" din infecțiile peritoneale, care arată astfel: din flora Gramm pozitivă predomina b. Coli. Anaerobii sunt reprezentați de bacteroidacee, în special de bacilul Fragilis încapsulat, urmat de Chlostridii și Peptostreptococi. Din acest tablou rezultă că antibioterapia trebuie să fie țintită, atât asupra b. Coli și b. Fragilis, cât și asupra enterococului, care devine patogen in combinatie cu b. Fragilis.

Pentru a cuprinde atât flora aerobă cât și pe cea anaerobă, este nevoie de asocierea unor antibiotice cu spectru larg de acțiune. Între antibioticele active asupra bacteriilor Gramm negative (b. Coli) menționăm cefalosporinele, gentamicina, kanamicina.

Antibioticele cu efecte asupra florei anaerobe sunt: clindamicina, metronidazolul, cloramfenicolul, sefoxitin, cefotetan.

Pentru anihilarea enterococului este indicată ampicilina.

Asocierea dublă sau triplă de antibiotice din aceste categorii are cele mai multe șanse de a imbunătăți evoluția clinică a bolnavului operat. Dozele vor fi mari, spre limita superioară de toleranță, administrate la intervale regulate, pentru a menține o concentrație cu efect terapeutic optim. Calea intravenoasă de administrare este preferabilă datorită multiplelor ei avantaje. Administrarea aminoglicozidelor va fi făcută cu precauție, datorită efectului oto- și nefrotoxic. Aceste antibiotice își găsesc indicația majoră în peritonitele cu Pseudomonas.

Durata tratamentului va fi de cel puțin șapte zile.

Schimbarea antibioticului în funcție de rezultatele antibiogramei va fi făcută numai dacă evoluția clinică a bolnavului este nesatisfăcătoare.

Adaptarea antibioterapiei la rezultatele însămânțărilor poate conduce uneori și la erori, deoarece pe mediile de cultură pot crește germeni care nu contribuie la dezvoltarea infecției peritoneale.

Administrarea intraperitoneală a antibioticelor este discutabilă. Unele au efecte adverse redutabile. Cloramfenicolul poate produce inhibiție medulară sau anemie aplastică, de aceea este mai bine să fie evitat. Unele cefalosporine determină coagulopatie, cu hemoragii postoperatorii. În afară de aceasta, aproape toate substanțele antibiotice interferează cu mecanismele umorale și celulare de apărare ale gazdei, împiedecând parțial activitatea acestora în procesul de vindecare.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical are ca scop controlul sursei de infecție peritoneală, curățirea cavității peritoneale de produsele rezultate din procesul inflamator și drenajul cavității abdominale.

Controlul sursei de infecție

Abordul se face printr-o incizie mediană suficient de largă pentru a permite explorarea completă a cavității abdominale. Dacă locul perforației a fost stabilit preoperator, se pot folosi și alte incizii, pentru a cădea direct pe focar. În majoritatea cazurilor perforația este ușor de identificat, ajutați fiind și de datele clinice. Uneori însă găsirea ei necesită o explorare amă- nunțită a tuturor organelor cavitare. Se vor cerceta cu atenție locurile mai greu accesibile, cum ar fi ultimele trei porțiuni ale duodenului, bursa omentală, cadrul colic (insistând asupra zonei de implantare a mezourilor), fundul stomacului, căile biliare externe etc. Prezența bilei libere în zona subhepatică în absența unei perforații vizibile poate pune problema unei peritonite biliare prin permeația peretelui colecistului. Bila poate fi prezentă și în rupturile porțiunilor a treia și a patra ale duodenului, infiltrând peritoneul dorsal, însotită de sânge și gaze (triada Winiwarter). Găsirea unei surse de contaminare nu este suficientă pentru a ajunge la o concluzie definitivă. Leziunile multiple sunt frecvente în plăgile prin înjunghiere sau prin arme de foc, ca și în alte traumatisme. De aceea, explorarea sistematică a tuturor organelor abdominale, inclusiv a diafragmului trebuie făcută de rutină.

Pentru închiderea sursei de contaminare există mai multe posibilități tehnice.

Sutura perforației, eventual cu excizia marginilor (de exemplu la un ulcer calos), asigurată cu un pedicul epiploic poate fi suficientă la un bolnav cu peritonită tardivă sau cu tare biologice, care contraindică o operație de exereză.

Rezecția organului perforat se practică în perforațiile apendiculare, utero-anexiale, ale colecistului, și, după caz, în cele gastro-duodenale. Ea poate fi necesară și în rupturi ale jejun-ileonului sau ale colonului, cu delabrări parietale întinse, precum și în leziunile ischemice ale acestor organe, urmate sau nu de peritonită. În suturile colonului există un risc mare de dezunire. Aceasta va fi prevenită prin practicarea unei colostomii proximal de anastomoză, urmând ca restabilirea continuității intestinale să se facă într-un timp ulterior. Drenajul extern al organului perforat. În unele cazuri este necesar ca ansa colică perforată să fie exteriorizată, folosind-o pentru efectuarea unei colostomii, care va fi închisă după 4-6 săptămâni de la episodul peritonitic.

Drenajul bilei la exterior printr-o colecistostomie poate fi unicul gest posibil salvator la bătrâni cu stare generală gravă, în colecistite gangrenoase.

Curățirea cavității peritoneale

Aceasta constă în evacuarea puroiului și a resturilor de material septic exteriorizat din tubul digestiv, urmată de lavaju cavității abdominale. S-au propus mai multe modalități de lavaj:

-lavajul simplu, cu ser fiziologic călduț, urmat de aspirația lichidului;

-lavajul intraoperator cu mari cantități de lichid (Ringer sau ser fiziologic). După ce se efectuează o primă spălare cu 1-2 1 lichid care se aspiră, se repetă manevra de mai multe ori până când aspiratul devine relativ clar. Se estimează că sunt necesari 8-12 1 lichid pentru efectuarea acestei manevre la un adult. Avantajul metodei față de lavajul simplu nu a putut fi însă dovedit;

– lavajul postoperator continuu s-a practicat în cazul poluărilor grave, îndeosebi in peritonitele fecaloide. Acesta necesită instalarea unui sistem de tuburi de dren plasate în perfuzarea lichidului în diferite compartimente ale abdomenului, unele folosind la perfuzarea lichidului, iar altele la evacuarea lui. Pentru lavaj sunt necesare cantități mari de lichid (până la 30 l/zi). Nici această metodă nu a cunoscut o largă răspândire. Din studiile efectuate, avantajele ei asupra metodei standard au rămas neconcludente. În practică s-a dovedit că tuburile sunt repede izolate prin baraje aderențiale, iar lavajul devine ineficace.

În legătură cu lavajul abdominal, prezintă interes practic studiile efectuate asupra aderenței microbiene la suprafața peritoneului.

La scurt timp după efracția peretelui intestinal, bacteriile aderă la suprafața peritoneului, neputând fi îndepărtate prin lavaj, spre deosebire de bacteriile prezente în exudat, care după lavaj descresc numeric în mod semnificativ.

În peritonita indusă experimental, suprafața mezoteliului este colonizată în primele patru ore de enterobacteriacee. După opt ore tabloul bacteriilor aderente la suprafața peritoneală este dominat de b. Fragilis încapsulat. Tentativa de îndepartare a acestuia prin lavaje eșuează invariabil.

De altfel și scăderea numărului de bacterii din lichidul peritoneal în urma lavajului este tranzitorie. După 24 de ore fără tratament cu antibiotice, populația microbiană se reface într-o proporție mai mare chiar decât înainte. Acest fapt subliniază importanța terapeutică a lavajului însoțit de antibioterapie.

Dacă lavajul nu este suficient pentru îndepărtarea resturilor de țesuturi devitalizate și a depozitelor fibrinoase masive, se efectuează debridarea chirurgicală a acestora. Această manevră poate fi însoțită uneori de inevitabile sângerări, favorizând diseminarea infecției în spațiul retroperitoneal. De aceea trebuie efectuată cu atenție, fără a se răni peritoneul.

Este deosebit de important ca toaleta cavității peritoneale să fie completă. Ea va viza și spațiile mai greu accesibile, ca loja splenică, spațiul interhepato-frenic, cavitatea retro-gastrică, firidele latero-colice. Persistența materialului septic în unul din aceste spații recesuale poate constitui sursa unor colecții localizate în perioada postoperatorie.

Drenajul și închiderea abdomenului

Dacă suprimarea sursei de infecție și toaleta cavității abdominale sunt admise în unanimitate ca timpi indispensabili ai tratamentului chirurgical, drenajul constituie încă obiect de controversă. După o toaletă corectă a cavității abdominale, teoretic drenajul nu își mai găsește rostul. Cu toate acestea el se justifică și este chiar obligator în următoarele cazuri:

– când focarul de infecție nu a putut fi suprimat in întregime și ne putem aștepta la persistența supurației;

– când suturile sunt efectuate într-un țesut cu vitalitate incertă, putând ceda după câteva zile. În aceste cazuri, tuburile de dren se vor plasa în vecinătatea suturii, evitând contactul direct cu aceasta, spre a preveni o leziune de decubit,

– când avem incertitudini privind hemostaza.

Funcționarea drenurilor este limitată în timp. După câteva zile ele se colmatează cu secreții și sunt izolate de aderențe fibrinoase, devenind inutile. Dacă nu drenează semnificativ, drenurile vor fi retrase după două, trei zile.

Închiderea peretelui abdominal necesită precauții deosebite, datorită contaminării acestuia în timpul intervenției. Se vor schimba mănușile, câmpurile și instrumentarul, se va efectua lavajul plăgii cu ser conținând eventual antibiotice sau cu substanțe dezinfectante (betadină, cloramină etc.). Închiderea propriu-zisă trebuie făcută uneori pe fire sprijinite la distanță, care se scot după 12-14 zile. Unii chirurgi preferă lăsarea deschisă a tegumentului și aplicarea în plagă a unor meșe cu antibiotice, urmând ca vindecarea să se facă per secundam sau prin sutură secundară.

Pentru situații deosebite, când peretele nu poate sau nu trebuie să fie închis la sfarșitul operației, s-a conturat conceptul de "abdomen deschis", sau, mai recent, "reparatia în etape succesive" (Staged Abdominal Repair – STAR). Primul procedeu constă în lăsarea peretelui abdominal deschis, acoperindu-se ansele intestinale cu plase din material sintetic cusute la marginea plăgii.

În al doilea caz, pornind de la această metodă simplă, s-au realizat dispozitive de acoperire care permit relaparotomizarea bolnavilor ori de câte ori este nevoie. În acest scop se folosesc folii de material sintetic prevăzute cu fermoar și aplicate pe defectul parietal prin adeziune sau prin sutură.

Relaparotomizarea permite urmărirea evoluției procesului septic din peritoneu și luarea măsurilor ce impun (evacuarea exudatului, debridare etc.). După stingerea sepsei peritoneale, în condițiile unui perete apt de a fi suturat, se face închiderea definitivă a cavității peritoneale.

Indicațiile metodei, deși restrânse, nu sunt excepționale. Ea își găsește locul în următoarele cazuri:

– când peretele abdominal nu poate fi suturat din cauza edemului și distensiei intestinului. Sutura sub tensiune exagerată prezintă două pericole: eviscerația și disfuncția aparatului cardio-respirator și renal cauzată de presiunea exercitată de masa intestinală asupra diafragmului:

– perete abdominal precar, infectat, după multiple intervenții, care nu permite sutura;

-când se prevede necesitatea unei reexplorări a abdomenului, cum se întâmplă frecvent în pancreatitele necrotice sau în infarctul entero-mezenteric, acesta din urmă evoluând de obicei spre necroza intestinală în etape succesive;

-în prezența unor abcese abdominale care nu pot fi rezolvate într-o singură etapă operatorie, mai ales dacă acestea se însoțesc de fistule digestive necontrolabile.

Complicații postoperatorii

Uneori evoluția procesului septic peritoneal nu poate fi stăpânită chiar in condițiile unui tratament corect aplicat. Virulența germenilor și masivitatea contaminării depășește puterea de apărare a gazdei, sepsa continuându-și evoluția progresivă până la decesul bolnavului (peritonită progresivă). Aceasta se intâmplă mai frecvent in peritonitele tardive și la persoane debilitate.

În unele cazuri, chiar dacă sepsa a fost anihilată, procesul inflamator se autoîntreține, evoluând spre o peritonită terțiară, fără substrat bacterian, formă greu de stăpânit prin mijloacele terapeutice cunoscute pâna în present.

Complicațiile ocluzive sunt relativ frecvente. În primele cinci-șapte zile postoperator, ocluziile au un caracter mecano-inflamator, fiind produse de aglutinarea anselor intestinale într-o rețea de aderențe fibrinoase, cu oprirea tranzitului. Dacă tranzitul nu se reia prin tratament conservator, cu antibiotice și pungă de gheață, se impune intervenția chirurgicală. Aceasta constă fie în dezlipirea anselor acolate, fie în scurt-circuitarea obstacolului printr-o derivație internă. Uneori poate fi necesară o derivație externă (ileostomie).

Ocluziile mecanice prin bride apar într-o perioadă mai îndepărtată de momentul operator, după luni sau ani, pericolul producerii lor planând asupra bolnavului tot restul vieții.

Abcesele reziduale se datorează persistenței infecției într-o regiune a abdomenului, de obicei într-un spțiu recesual. De prezența lor ne putem da seama observând persistența fenomenelor septice după un tratament mai îndelungat, bine condus. Ele pot fi unice sau multiple și în majoritatea cazurilor impun reintervenția.

Alte complicații țin de infecția peretelui abdominal. Supurațiile cu floră banală pun probleme deosebite. De temut este însă apariția fasceitei necrozante Meleney, produsă de acțiunea sinergică a unui streptococ hemolitic, microaerofil și a unui stafilococ auriu. Ea apare de obicei în prima săptămână după operație, fiind urmată de eviscerație.

O altă complicație, mai rar întâlnită la nivelul peretelui abdominal este dezunirea plăgii, produsă la scoaterea firelor, fără a avea în toate cazurile un substrat septic. Cauza acestui incident pare să fie de ordin biologic, prin dereglarea mecanismelor cicatrizării.

Bibliografie

1.Gheorghe Funariu: Chirurgie Abdominală