Ingrijirea Pacientilor cu Ocluzie Ntestinala

=== a448eb99d0512424c0a1425b34e67952fd0503f6_405113_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBȚIRE ȘI GROS

Intestinul subțire. Intestinul subțire este porțiunea canalului alimentar cuprinsă între stomac și intestinul grosAici se face digestia intestinală.Sceasta se efectuează cu participarea sucului pancreatic, a bilei și a sucului enteric propriu –zis și se petrece mai ales în prima jumătate a intestinului subțire.Este faza cea mai importantă a întregii digestii și singura indispensabilă.( Fig.1)

Figura 1. Intestinul subțire

Limitele intestinului subțire sunt reprezentate prin două valvule:valvula pilorică și valvula ileocecală.

Dviziune. Intestinul subțire este împărțit între trei segmente:duoden,jejun și ileon.

Duodenul este porțiunea fixă, jejunul și ileonul constituie împreună porțiunea mobilă. Intestinul subțire are un important rol funcțional.Aici,conținutul intestinal suferă acțiunea sucurilor pancreatic și intestinal,precum și a bilei.Tot la acest nivel se efectuează absorbția.Aceste funcțiuni îi imprimă anumite caractere morfologice:lungimea lui considerabilă și adaptarea mucoasei la realizarea absorbției (plicatura ei și prezența vilozităților).

Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejunileon prin faptul că este fixat de peretele abdominal posterior.El este situat profund și are importante relații cu ductul coledoc și cu ductul pancreatic.( Figura 2)

Figura 2.Duodenul. Figură per ansamblu

Aderența duodenului la peretele abdominal posterior nu e primară,ci dobândită secundar.În prima etapă a dezvoltării ontogenetice,duodenul este legat de peretele abdominal printr-un mezou (mezoduodemului).

Direcție și diviziune.În drumul său, duodenul descrie trei flexiuri,unghiuri sau genunchi.Plecat de la pilor,de la nivelul primei vertebre lombare lombare,el se îndreaptă în sus,spre dreapta și înapoi,până la cotul vezicii biliare.Aici cotește brusc formând,flexura duodenală superioară.Prin schimbările de direcție,duodenul este împărțit în patru porțiuni:

1.prima porțiune sau porțiunea superioară ține de la șanțul duodenopiloric , până la colul vezicii biliare,ea este mai largă decât restul duodenului și din cauza aspectului său radiologic este frecvent numită bulbul duodenal ( al anatomiștilor);

2.porțiunea a doua sau porțiunea descendentă, ajunge până la extremitatea inferioară a rinichiului drept;

3. porțiunea a treia, porțiunea orizontală sau inferioară se întinde până la flancul stâng al coloanei vertebrale ;

4.porțiunea a patra , porțiunea ascendentă urcă pe flancul stâng al vertebrei a 2 a lombare .

Dimensiuni,Lungimea duodenului se consideră că este de 12 lățimi de degete , adică a aproximativ 25 cm.Din aceștia 5 cm revin pentru porțiunea superioară,8 cm pentru porțiunea descendentă și câte 6 cm pentru porțiunile orizontală și ascendentă .Diametrul este de 3,5 cm și este mai maere decât cel al jejunului .

Situație.Duodenul este situat profund, fiind aplicat pe coloana vertebrală.El se găsește în parte deasupra mezocolonului transvers,în parte dedesubtul lui.Protecția duodenului la suprafața corpului are următoarele delimitări:în sus,în plan orizontal care trece prin extremitățile anterioare ale coastelor 8 ; în jos,un plan orizontal ce trece prin ombilic;la stânga,un plan sagital ce trece la două laturi de degete de linia mediană;la dreapta,un plan sagital care trece la 3-4 laturi de degete de linia mediană.

Raporturile duodenului.Înainte de a analiza raporturile fiecărei porțiuni în parte,arătăm câteva din raporturile generale,esențiale ,ale duodenului:

●duodenul înconjoară capul pancreasului;

●duodenul,pancreasul și ductul coledoc,formează un complex de organe cu strânse relații anatomice și funcționale;

●toate aceste trei organe vin în raport posterior cu fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz;

●mezocolonul transvers întreteiate porțiunea descendentă a duodenului,astfel că o parte a organului este supramezocolică iar alta submezocolică;

Porțiunea superioară- este acoperită înainte și în sus de ficat și vezica biliară; fața anterioară privește în cavitatea peritoneală mare.Posterior,prima porțiune vine în raport cu ductul coledoc,vena portă și artera gastroduodenală .În jos,vine în raport cu capul pancreasului.

Porțiunea descendentă.Fața anterioară a ei este încrucișată la jumătate de inserția mezocolonului transvers.

Prțiunea orizontală, este încrucișată pe fața anterioară de inserția mezenterului și de vasele mezenterice superioare.Înapoi (prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz) vine în raport cu coloana vertebrală pe care se află aorta și vena cavă inferioară.În sus se găsește capul pancreasului,iar în jos ansele intestinului subțire.

Porțiunea ascendentă și flexura duodenojejunală se găsesc dedesubtul mezocolonului transvers,iar prin intermediul acestuia și a bursei omentale vin în raport cu peretele posterior al stomacului.La stânga sunt în raport la distanță cu rinichiul stâng. Unghiul duodenojejunal are o mare importanță în chirurgie pentru identificarea anselor intestinale.

Mușchiul suspensor al duodenului al lui Treitz este un fascicul de fibre musculare netede care suspendă flexura duodenojejunală la stâlpul stâng al diafragmei ( și la țesutul conjunctiv din jurul trunchiului celic și al arterei mezenterice superioare).Prin aceasta flexura duodenojejunală este aproape imobilă și constituie unul din segmentele cele mai fixe ale duodenului.

Fascia retroduodenopancreatică Treitz este o lamă de țesut conjunctiv,o fascie de coalescență între organele care îi dau numele și peretele abdominal posterior.Are importanță chirurgicală,deoarece permite decolarea sau deslipirea duodenopancreatică.

Ileonul și jejunul .Este porțiunea intestinului subțire cuprinsă între flexura duodenojejunală și valca ileocecală.Este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter ,motiv pentru care este numit și intestin mezenterial .Se deosebește de duoden prin lungime,prin numărul mai mare al curburilor ,al anselor care îl compun ,și prin mobilitate .

Intestinul mezenterial are o formă cilindroidă ,ușor turtit ,cu două margini,una liberă,alta aderentă la mezenter și două fețe: aceasta diferă după orientarea și situația anselor.Jejun-ileonul descrie un număr de 14-16 curburi,de semicercuri,numite anse intestinale.

Structura intestinului subțire.Peretele intestinului atât al duodenului cât și al jejunului-este relativ subțire și este constituit din cele patru tunici cunoscute:seroasa,musculara, subseroasa și mucoasa .Din întreaga grosime a peretelui,o treime este reprezentată de ,, etajul vilozităților,, o altă treime de mucoasa propriu-zisă și abia ultima treime revine celorlalte tunici .Structura intestinului subțire este adaptată funcțiilor sale.

●Tunica seroasă este formată din peritoneul visceral.

●Tunica musculară reprezintă aparatul motor activ al intestinului subțire.Prin mișcările pe care le efectuiează pereții săi,se asigură contactul intim și amestecarea conținutului intestinal (chimul) cu sucurile intestinale precum și progresiunea acestei mase pe lungul traiect al canalului digestiv.

●Tunica submucoasă este constituită din țesut conjunctivo- elastic lax,care permite alunecarea mucoasei pe musculară .Formează suportul,axul conjunctiv,al plicelor circulare .În grosimea submucoasei se găsesc vase sanguine ,limfatice,nervi,plexul Meissner și foliculi limfoizi.

●Tunica mucoasă constituie douăm treimi din grosimea peretelui intestinal.Ea are o culoare cenușie-roșiatică în perioadele de repaus; devine roșie în timpul digestiei.prin complexitatea structurii sale și mai ales prin rolul deosebit de important pe care îl are în absorbție mucoasa constituie componenta esențială a intestinului.

Pentru îndeplinirea funcției de absorbție,suprafața pe care se efectuează acest fenomen este mărită prin prezența unor formațiuni caracteristice:plicele circulare- la nivel macroscopic;vilozitățile intestinale – la nivelul de vizibilitate cu lupa și cu microscopul optic;microvilozitățile celulelor epiteliale de absorbție- la nivel electronomicroscopic.

Intestinul gros. Este a doua porțiune a intestinului; continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal.(Fig.3.b.)

Dimensiuni.Intestinul gros are în medie o lungime de 1,60;diametrul lui este de 7 cm la origine și descrește spre porțiunea terminală la 3-3,5 cm.Prin dimensiuni el se deosebește de intestinul subțire,care este mai lung dar are un diametru mai mic.

Traiect și diviziune .Intestinul gros înconjoară,ca o ramă,intestinul subțire.Prin dispoziția pe care o urmează,el formează trei laturi inegale ale unui patrulater ,căruia i se descriu mai multe segmente.În anatomie intestinul gros se împarte în cec,colon (cu subdiviziunile sale:ascendent ,transvers,descendent,sigmoid) și rect .Această împărțire se face după criteriul așezării topografice,și a schimbării de direcție a diferitelor sale segmente ,precum și după modul de comportare a peritoneului care conferă unor segmente mobilitate ,iar altora dimpotrivă fixate.Intestinul gros începe în fosa iliacă dreaptă printr-o porțiune dilatată,saculară,situată sub vărsarea ileonului .Se numește cec și are anexat apenidecele vermiform.Urmează a doua porțiune,cea mai lungă,numită colon.Dispoziția acestuia în cavitatea abdominală realizează,,un cadru colic,, ,în interiorul căruia se găsește masa anselor intestinului mezenterial.La început ascendent,colonul se cotește sub ficat devenind transversal;apoil la nivelul splinei se cotește din nou și coboară în fosa iliacă stângă și în fine în pelvis.Sunt cele patru porțiuni ale colonului:ascendent, transvers,descendent și sigmoidian.Ultima porțiune a intestinului gros este rectul,care deschide la exterior prin orificiul anal.

Confirmația exterioară.Din cele spuse mai sus ,reies unele diferențe între intestinul mezenterial și intestinul gros:

●Intestinul gros este mai scurt

●el are un lumen mai larg

●are o așezare și o direcție mai fixă .

În plus față de aceste caractere – nu totdeauna suficient de sigure pentru a le putea diferenția –intestinul gros are unele particularități morfologice absolut caracteristice ,care îl deosebesc de ansele jejun-ileonului .Aceste particularități sunt :teniile musculare,hausterele separate prin șanțuri transversale și apendicele epiploice.

Conformația interioară prezintă o dispoziție inversă conformației exterioare .Teniile proemină sub forma unor fâșii longitudinale.

Imaginea radiologică.Intestinul gros este vizibil la examenul radiologic simplu numai pe acele porțiuni care conțin gaze.În mod obișnuit se examinează însă prin opacifierea lui ,,per orală,, după îngerarea unei suspensii radioopace ,sau prin administrarea unei clisme baritate.Se obține imaginea funcțională a intestinului gros de la cec ( inclusiv apendicele vermiform9 până la ampula rectală.

Fig.3..Intestinul subțire și gros

Structura.Peretele intestinului gros este mai subțire decât al intestinului mezenterial; este constituit tot din patru tunici caracteristice canalului alimentar .

Tunica seroasă este reprezentată la nivelul cecului,colonului și a primei porțiuni a rectului de către peritoneu; la nivelul ultimei porțiuni a rectului avem o adventiție.

Tunica muscular este constituită tot din două straturi muscular.Stratul extern are fibrele longitudinal grupate în cele trei tenii; între tenii se găsesc și alte fibre longitudinal, însă ele sunt extreme de rare și subțiri .

Stratul summucos are structură obișnuită.Ea conține vase sanguine și limfatice , formațiuni nervoase,precum și foliculi limfatici solitar.

CAPITOLUL 2.

OCLUZIA INTESTINALĂ

Ocluzia intestinală este un sindrom abdominal acut,dramatic,ce se caracterizează prin oprirea completă și persistent a conținutului intestinului ( materii fecale și gaze) la nivelul unui segment al intestinului subțire sau gros,deci imposibilitatea eliminării acestora, mecanism ce atrage după sine grave tulburări locale și generale din partea organismului , cu alterarea severă și progresivă a stării bolnavului.

Fig. 6. Localizare ocluzie intestinală

Etiopatogenie .Ocluzia intestinală nu reprezintă o boală, o entitate patologică , ci este un sindrom clinic complex,care are multiple cauze și mecanisme de producere,apărând de obicei secundar,ca accident,în cursul unor afecțiuni diverse .

El constituie o urgență majoră, deoarece o dată declanșată are o evoluție rapidă și progresivă , ducând ,prin persistență și prin dezordinile metabolice toxice și infecțioase ,la instalarea stării de șoc și chiar la moartea bolnavului .

Este una dintre cele mai frecvente urgențe chirurgicale și reprezintă aproximativ 20 % din totalul cazurilor de abdomen acut .

Ca frecvență se întâlnește atât la sexul feminin cât și la cel masculin , la toate grupele de vârstă, de la nou-născuți la tineri și adulți și, în special la cei de vârste de peste 50-60 de ani,la care se constată o frecvență mai mare decât la celelalte decade de vârstă , reprezentând 70 % din totalul cazurilor.

Afecțiunea este dramatică și cu sfârșit letal , dacă nu se intervine medical imediat ce s-a stabilit diagnosticul , în așa fel încât să se restabilească în timp util tranzitul intestinal , precum și dezordinile metabolice din organism.

Cauzele. Ocluzia intestinală poate să apară la toate vârstele, începând de la nou născuți și până la persoanele care depășesc 60-70 ani.

Obstacolul care stă la baza acestui sindrom are multiple cauze,fiecare dintre acestea având același efect: oprirea tranzitului intestinal,care apare în urma micșorării sau închiderii complete a lumenului intestinal.

Conținutul intestinal ce rezultă în urma digestiei compușilor alimentari și neeliminați periodic prin actul defecației , produce perturbări grave în ceea ce privește funcționarea organismului și poate duce la intoxicarea gravă și chiar la decesul bolnavului.

Există două feluri de obstacole : mecanice și funcționale .În cazul obstacolului mecanic ,( obstacol anatomic) ia naștere ocluzia mecanică.

Obstacolul funcțional este reprezentat printr-o tulburare funcțională dinamică a motilității intestinului , ce produce ocluzia dinamică sau funcțională.

a.Ocluzia mecanică se întâlnește mai frecvent decât cea funcțională,iar în declanșarea ei există mai multe cauze responsabile .

Aceste cauze pot determina jenarea sau oprirea scurgerii conținutului intestinal prin tubul intestinal precum și circulația sângelui prin vasele ce se găsesc în mezenter sau în pereții intestinului ,vase (artere și vene) care hrănesc pereții intestinului.

În funcție de aceste cauze , există două categorii de ocluzii mecanice cu mecanisme distinct:ocluzie prin obstrucție ( prin astupare) ce afectează lumenul și ocluzia prin ștrangulare ,care obstruează arterele și venele din mezenter.

b.Ocluzia intestinală, prin obstrucție, se datorește unui obstacol,care poate micșora sau închide complet lumenul intestinal,fără ca acest obstacol să afecteze circulația din peretele intestinal.

Astuparea lumenului intestinal prin obstacol interior este datorată unor cauze,ca de exemplu:

●calculul mare biliar;

●existența ascarizilor, a firelor de păr sau a unor alimente cu un conținut bogat în celuloză;

●prezența unor corpi străini înghițiți ,iar la nou-născuți , existența unei cantități exagerate de meconiu.

Calculul mare biliar provine din vezica biliară și,prin perforația în peretele vezicii biliare , trece și migrează lent în lumenul tubului digestiv , formându-se astfel o fistulă bilio digestivă;calculii biliari se recurg în intestinul subțire,producând uneori astuparea lumenului , care dă naștere la ileusul biliar.

De obicei calculul biliar trece din colecist în jejun sau mai rar în colon,producându-se cele două variante anatomice: fistula colecisto-jejunală și cea colecisto-colică.

Prezența paraziților în lumenul intestinal,în special a ascarizilor,poate genera o ocluzie; ei pot forma prin conglomerare un ghem , care dă naștere ileusului ascaridian.

Firele de păr ,pe care unele persoane le înghit ( în special unii psihotici,care au obiceiul de a-și înghiți părul de pe pieptene), se aglomerează în lumenul intestinal , formează un ghem de păr și ia naștere ileusul prin trichobezoar.

Alimentele care conțin multă celuloză,cât și cojile de semințe care se ingeră greu, se pot aduna într-un ghem în lumenul intestinal și se formează ileusul prin fitobezoar.

La pacienții care suferă de constipații cronice,la bătrâni, cât și la cei care sunt obligați să rămână imobibilizați la pat mai mult timp,fecalele stagnante timp de mai multe zile în intestinul gros se întăresc ,prin eliminarea apei,devenind și durere .

În acest caz,se produce astuparea lumenului intestinal , luând naștere ileusul prin fecalom.Corpii străini înghițiți accidentali sau intenționat, de forme și naturi diferite (lemn, os,metal ,etc) pot produce și ei astuparea lumenului intestinal.

Același efect îl pot avea și unele substanțe chimice sau medicamentoase care sunt igerate în cantități mari (bariu, calciu,săruri de fier).

La nou-născuți ,acumularea în intestinul subțire a unei cantități de meconiu modificat ( foarte consistent și aderent) poate duce la astuparea lumenului intestinal , producându-se ileusul meconial .

Secreția exagerată de meconiu este datorată unui defect de secreție pancreatică.Obstacolul poate stânjeni conținutul intestinal, atunci când peretele intestinului este locul unor afecțiuni .

Tumorile benigne și cancerul intestinului subțire devin stenozate, pe măsura creșterii lor progresive sau prin dezvoltarea intralumenală.

Inflamațiile peretelui intestinal produse ileită segmentară, tuberculoză intestinală,diverticulită, colite ulceroase au ca rezultat tot o strâmtare a lumenului intestinal.

Leziunile intestinale care apar după traumatisme abdominale sau după intervenții operatorii produc strâmtări ale lumenului intestinal, prin leziunile apărute în peretele intestinal sau prin cicatricele care apar mai târziu .

Uneori strâmtarea lumenului intestinal este datorită și unor cauze congenitale: atrezie,stenoze sau prezența unui diverticul Meckel

O anastomoză digestivă efectuată cu ocazia unei intervenții chirurgicale,cât și iradierea cu raze Roentgen a unor organe din cavitatea abdominală pot produce și ele strâmtări ale lumenului intestinal.

O altă categorie de obstacole sunt cele care acționează asupra peretelui intestinal din afara intestinului.

Tumorile genitale interne (fibroamele uterine sau chistul de ovar), tumorile mezenterice , tumorile peritoneale metastatice , tumorile retroperitoneale ,adenopatiile abdominale,apendicele inflamat sau diverticul Meckel, prin presiunea lor asupra unei porțiuni din intestin, dar mai ales prin aderențele pe care le formează pe peretele intestinal , împing peretele până la compresie totală sau înglobează o porțiune din intestin în masa tumorală ,producând ocluzie.

Alteori , aderențe sau bride care se dezvoltă după intervențiile chirurgicale sau bride congenitale trec ca o punte un segment de intestin , comprimându-l, sau se învârtesc în jurul unei anse.

Unele organe (epiploon ,apendicee ,diverticul Meckel) se fixează la peretele abdominal formând adevărate adevărate corzi sau bride , care produc strâmtarea lumenului intestinal.

Lipirea anselor intestinale și aglutinarea lor în procesele inflamatorii acute sau în periviscerite , produc obstrurarea frecventă a anselor intestinale.

Simptomatologia ocluziei intestinale.Diagnosticul de ocluzie intestinală se stabilește ținând seama de semnele funcționale .Semnele clinice care definesc ocluzia intestinală deși puține,sunt caracteristice:

●Durerea este primul și cel mai constant semn al ocluziei și se poate instala brusc ,având un caracter sfâșietor,locul ei de apariție corespunzând segmentului intestinal afectat

Durerea mai poate apare și supraacut , având un caracter sincopal.De aesemenea ,ea poate crește progresiv în intestine ,obligând bolnavul să ia poziții forțate ( antalgice),cum ar fi strângerea genunchilor la piept , care calmează pentru moment și dau bolnavului o stare trecătoare de ameliorare .

Durerea apare într-un punct , unde poate atinge și intensitatea maximă , ca apoi să se generalizeze în tot abdomenul Evoluează sub formă de colici paroxistice ,întrerupte de perioade scurte de liniște.

Colicile se repetă la intervale de 3-5 minute,în cazul ocluziilor înalte ale tubului digestiv și la 5-10 minute , în cele localizate pe ultimele anse ale intestinului subțire.Intensitatea durerii este în funcție de felul ocluziei: în cele prin strangulare,durerile sunt foarte vii, sfâșietoare , iar în cele paralitice sunt mai atenuate.

Pe măsură ce afecțiunea se agravează,durerile se răresc,devin de intensitate mai mică,iar în faza terminală pot dispare complet ,încât perioada de acalmie devine mai lungă.

Durerea este cauzată de ditensia ansei,de hiperperistaltismul ansei de deasupra obstacolului,care caută să-l învingă ,de compresiunile și tracțiunile pe mezenter.

Reflectarea durerii în abdomen este diferită; în cazul ansei intestinului subțire,durerea se resimte în epigastru și în jurul ombilicului,iar când este vorba de ansa intestinului gros , ea se localizează în regiunile de sub ombilic și pe părțile laterale ale abdomenului .

Mai pot apărea dureri de spate,în special în regiunea lombară,datorită punerii în tensiune a mezenterului,ca urmare a creșterii presiunii din lumenul anselor intestinale.

Rareori,în ocluziile paralitice durerea poate să lipsească li să apară numai o stare neplăcută , sub formă de jenă în abdomen.

Uneori durerea este asociată cu auzirea unor borborisme care sunt zgomotele ce apar în urma contracțiilor puternice ale intestinului și a mișcării volumului de lichid și a gazelor din lumenul intestinal.

Durerea este exagerată prin tuse.Durerea spontană este semnul cel mai fidel,cel mai frecvent întâlnit în apendicita acută (91 %).

Durerea traducând localizarea inflamației apendicelui,uneori apare brusc, violent la nivelul fosei iliace drepte sau peri-ombilical ( Roux),alteori debutează epigastric,realizând,, sindromul epigastric al apendicitei,, descrise de Rave.

Adeseori , durerea cuprinde treptat tot abdomenul ,localizându-se după câteva ore în fosa iliacă dreaptă- devenind mai puternică și luând caracter de colică.În perioada de stare a bolii-după 24-36 ore de la debut se întâlnește triada dureroasă a lui Diculafov :durerea , contracture reflex a peretelui și hiperestezia cutanată.

Uneori punctele dureroase se întâlnesc periombilical ,în fosa iliacă stângă,în pelvis,în regiunea lombară ( manevra lui Mondor),sau,în alte cazuri,durerea poate lipsi.

Contractura reflexă a peretelui abdominal de partea dreaptă,sau apărarea limitată la fosa iliacă dreaptă sau lomba dreaptă este consecința iritației peritoneului parietal de vecinătate.

Hiperestezia cutanată în fosa iliacă dreaptă se întâlnește în 60 % din cazuri și este dată de starea de parabioză în care se găsesc nervii regionali somatic însoțindu-se de hiperalgezie .

Durerea se explică prin reflectarea sa viscerosenzitivă la perete prin intermediul ramurii nervoase comunicante laterovertebrale corespunzătoare .

Durere vie în zona,,apendiculară,,,apărare musculară sau chiar contractură locală și dispariția refluxului cutanat abdominal regional.

Durerea de decompresiune bruscă ( semnul Blumberg) este caracteristică pentru apendicita acută cu iritație peritoneală.

Zgomotele peristaltice intestinale pot fi uneori normale,alteori reduse cu frecvență și intensitate cu frecvență și intensitate ,în funcție de amploarea difuziunii peritoneale a procesului septic.

● Vărsăturile apar în același timp cu prima criză dureroasă, manifestându-se la mai mult de jumătate din cazuri .O dată apărute , se intensifică și anunță o intensitate marcată a întregului tub digestiv de deasupra obstacolului .

La început ,vărsătura este alimentară , apoi devine biloasă și , către sfârșit,când starea bolnavului este foarte gravă,ea devine fecaloidă.

Cantitatea de lichid este mică în cazul când vărsăturile se repetă des și abundentă când intervalele sunt rare.Bolnavul nu poate înghiți nici un fel de aliment sau de lichid,deoarece acestea sunt imediat eliminate .

În ocluziile înalte ale tubului digestiv , vărsăturile sunt abundente , precoce , se repetă la intervale scurte,iar în cele joase , pe intestinul gros,vărsăturile sunt rare și tardive , pentru că apar după 2-3 zile .

Ele pot lipsi în cazul ocluziilor joase ale sigmoidului sau ale rectului .La început sunt produse pe cale reflexă ,iar mai târziu de undele peristaltice retrograde ,care sunt mișcări ale tubului digestiv ce împing conținutul contrar circuitului normal, al conținutului digestiv.Aceste unde peristaltice aruncă conținutul gastric și intestinal la exterior prin cavitatea bucală.

●Oprirea tranzitului intestinal pentru materiile fecale și pentru gaze este considerat semnul hotărâtor și cel mai caracteristic , care definește sindromul de ocluzie.

Se întâmplă ca , după o colică puternică, bolnavul să poată să elimine unul sau două scaune sau să aibă câteva emisi de gaze , datorită fecalelor ce se găsesc sub obstacol și , pentru câteva ore , funcția de golire a segmentului intestinal să fie păstrată.În aceste cazuri,prezența scaunelor și a gazelor nu ușurează starea bolnavului .

În schimb , întreruperea tranzitului pentru gaze este precoce ,constantă și reprezintă un semn mult mai fidel decât suprimarea eliminării de materii fecale și de aceea , acest lucru trebuie diagnosticat atent.În realitate , bolnavul cu ocluzie intestinală nu emite gaze și fecale,vărsând tot ce înghite.

Volumul de gaze normal , care se formează sau pătrunde în tubul digestiv în 24 de ore , este de aproximativ 7-10 litri , din care numai 0,5 litri sunt eliminați prin anus.Gazele neeliminate sunt absorbite prin mucoasa intestinului și trec în sânge.

O greșeală care se face des , în cazul când bolnavul nu emite gaze sau fecale , constă în administrarea clismelor.

Acestea produc golirea intestinului de sub obstacol ( materii fecale , chiar și gaze) crezându-se că suferința abdominală a încetat ,dar,în realitate, clismele nu golesc decât segmentul de sub obstacol, inducând în eroare pe bolnav și medic.

● Balonarea este un semn frecvent în peste 75 % din cazuri, dar nu constant.Se observă mai ușor la bolnavii slabi și mai greu la cei obezi și cu musculatura abdominală bine dezvoltată.

Meteorismul apare de obicei după 24 de ore de la debutul ocluziei și poate fi localizat sau generalizat.

La început , balonarea este localizată sub forma unei boltiri a epigastrului sau în jurul ombilicului .În alte cazuri , ea poate curprinde o zonă mai mare din centrul abdomenului sau pe pereții laterali ai abdomenului .

Cu timpul , balonarea se generalizează și cuprinde întreg abdomenul,care devine umflat ca un balon.

Uneori , odată cu apariția colicilor și cu prezența balonării , se poate observa că meteorismul este animat de o serie de mișcări , de ondulații , care sunt datorate peristaltismului intestinal.Aceste ondulații se pot vedea pe peretele abdominal în timpul crizelor dureroase și paroxistice.

Balonarea ce apare în jurul ombilicului,dând aspectul unui abdomen proiectat înainte,este caracteristică ocluziei intestinului subțire , iar cea care are aspect de cadru,cuprinzând ambele flancuri și epigastrul este întâlnită în cazul ocluziei pe intestinul gros terminal.

Balonarea asimetrică cu abdomenul ovoid , în care axa mare a balonării este orientată în jos în sus , de la stânga către baza toracelui , este întâlnită în volvulusul sigmoidului.

Diagnosticul

Semnele fizice sunt evidente când se examinează un bolnav în ocluzie,examinare care trebuie să fie metodică,completă și repetată.

Inspecția abdomenului pune în evidență două semne deosebit de importante: meteorismul și peristaltismul.

Peristaltismul,care se manifestă prin mișcări ale ansei intestinale , are ca efect propulsarea conținutului intestinal în stare normală.În cazul ocluziei intestinale,el poate fi foarte vizibil pe peretele abdominal al bolnavilor slabi,care au și un abdomen hipotonic.

Palparea abdomenului ne informează asupra consistenței peretelui abdominal.

Palparea regiunii meteorizate percepe o rezistență elastică și dureroasă a mușchilor pereților abdominali;ea este intermitentă și cedează la o apăsare blândă.Palparea poate fi negativă în condițiile meteorismului accentuat,la mari obezi sau în graviditate și cu deosebire în interpoziția hepatofrenică a colonului.

Uneori abdomenul apare suplu , iar la palparea profundă se poate descoperi contracția și relaxarea suvccesivă a ansei de sub peretele abdominal , ansă ce luptă și se contractă pentru a învinge obstacolul din calea sa.

Alteori se poate percepe o foprmațiune tumoră abdominală , localizată pe un segment al intestinului, de obicei pe colon, o formațiune tumorală abdominală pe un intestin invaginat,un bloc inflamator sau chiar se poate palpa un calcul biliar.

În timpul crizelor dureroase se poate palpa o zonă abdominală dureroasă din dreptul unei anse strangulate .De obicei,palparea dureroasă deasupra ombilicului se întâlnește în ocluziile intestinului subțire.

Alteori ,palparea poate detecta o zonă de rezistență elastică,care nu este altceva decât ansa intestinală mărită,zonă ce își modifică rezistența în timpul peristaltismului .

Palparea abdomenului va fi minuțioasă,corect,sistematică, blândă. Se examinează inițial regiunea situată la distanță de zona suferindă ( elemente de comparație):

-aprecierea tonicității peretelui abdominal.Se pot depista următoarele aspecte:

●sensibilitatea abdominală profundă declanșată de manevrele de palpare blândă,cu peretele perfect suplu ;

●apărarea musculară:hipertonie a peretelui abdominal provocată prin manevrele de palpare,involuntară,moderat dureroasă,care poate fi învinsă,permițând palparea profundă.

●contractura musculară: hipertonie involuntară a peretelui abdominal,dureroasă,permanentă,de neânvins,chiar prin manevre foarte blânde de palpare.Senzația palpatorie este de ,,abdomen de lemn,,.Anatomopatologic,traduce inflamația extinsă ,sinonimă difuză generalizată.

●rezistență elastică particulară,în condițiile meteorismului asimetric,aperistaltic.

●în apendicita acută cu peritonită generalizată există riscul de hiperestezie cutanată

●contractură musculară-în peritonitele generalizate prin perforație de organ cavitar

●apărarea musculară-este întâlnită în mod constant,dar intensitatea cea mai mare se află pe zona de proiecție a organului inițial afectat;în alte cazuri ,mai rar , durerea și apărarea sunt maxime la limitele de extindere ale procesului inflamator;

● reflexele cutanate abdominale-sunt abolite.

Percuția abdomenului provoacă o sonoritate exagerată sau un timpanism metalic, generalizat în cazurile în care ansele intestinale dilatate sunt pline cu gaze.

●poate pune în evidență accentuarea durerii.

●accentuează durerea și este de mai mare acuratețe decât palparea în stabilirea punctului de maximă sensibilitate (iritație),ca și a limitelor de extindere a inflamației peritoneului

● dispariția matității hepatice ,în perforațiile libere gastro-duodenale mai frecvent și,mai rar, în cele colice

● timpanism dureros centroabdominal ,în cazurile de peritonită vecheAceastă percuție mai poate provoca o matitate în cazurile când ansele sunt pline cu lichide .

În ocluziile prin tumoră sau prin volvulus de intestin,percuția regiunii meteorizate înregistrează tot o matitate.

În ocluziile recente , percuția poate declanșa unde peristaltice vizibile sau palpabile.

Ascultația în cursul ocluziei intestinale permite să se descopere zgomote abdominale deosebit de importante și valoroase pentru diagnostic .Acestea sunt hidroaerice sau borborisme.Zgomotele hidroaerice pot fi puternice și întrerupte de pocnituri , care parcă imită eliberarea unei anse intestinale destinse .

Ele se pot auzi ascultând spontan abdomenul bolnavului sau pot fi provocate de câteva lovituri ușoare ,aplicate cu degetele pe abdomen.

Semnele paraclinice sunt de o excepțională valoare în precizarea unui diagnostic corect de ocluzie intestinală , în aprecierea rezistenței organismului,cât și în aprecierea evoluției bolnavului .În acest sens,examenul radiologic este cel care confirmă diagnosticul, indicând sediul obstacolului și uneori cauza ocluziei.

Examenul de laborator ne arată dezordinele produse în organism din momentul producerii ocluziei și ne oferă posibilitatea corectării lor .

Examenul radiologic este cel mai important examen paraclinic , punând în evidență imaginile clare și caracteristice ocluziei,sub formă de imagini hidroaerice.Aceste imagini sunt multiple și , de regulă,reprezintă expresia radiologică a ocluziei.

Imaginea hidroaerică prezintă o zonă opacă la partea inferioară a imaginii radiologice , care se datorează acumularea lichidelor într-un segment al unei anse intestinale și o zonă clară deasupra acesteia datorită gazelor adunate , gaze care au rol în destinderea respectivului segment intestinal.

În ocluziile intestinului subțire imaginile sunt numeroase , mici și localizate pe mijlocul abdomenului ,semănând cu niște tuburi de orgă.

În ocluziile intestinului gros , imaginile sunt mai reduse ca număr , mai mari și sunt localizate pe marginile abdomenului .

În ocluziile paralitice,imaginile sunt multiple și răspândite în tot abdomenul.

În faza de început a ocluziei imaginile hidroaerice nu sunt clare și apar sub formă de distensie gazoasă a unei anse intestinale .Pentru acest motiv , examenul radiologic se repetă la câteva ore .

Aceste imagini mai pot fi întâlnite și în alte boli ( colica renală și biliară , pancreatita acută,colite),dar în aceste cazuri imaginea hidroaerică este mică.

Diagnosticul pozitiv de ocluzie intestinală trebuie să fie stabilit rapid , pentru ca măsurile medicale să fie aplicate la timp.

Datorită gravității sindromului, semnele ocluziei intestinale trebuie căutate și nu așteaptă să apară.

Existența ocluziei intestinale se afirmă pe următorul grup de semne clinice:durere vărsături ,meteoris,oprirea materiilor fecale și a gazelor.

Durerea este subită , extrem de violentă,se localizează la început,pentru ca apoi să se generalizeze în tot abdomenul,fiind întreruptă prin paroxisme.Vărsăturile sunt cu atât mai precoce și mai abundente cu cât sediul obstacolului este situat mai sus pe tubul digestiv.

Acestea au aspect alimentar, la început și apoi devin bilioase și fecaloide în următoarele zile .

Meteorismul abdominal apare ca rezultat al dilatației intestinului, dilatație ce se localizează la început pe ansa strangulată și pe cea situată deasupra obstacolului , pline cu lichide și gaze.Oprirea materiilor fecale și a gazelor este , de regulă , totală și absolută încă de la debutul bolii .

Dacă aceste semne clinice apar la un bolnav care a suferit și o intervenție chirurgicală abdominală cu câtva timp în urmă , cu prezența unei cicatrici abdominale,ne îndrumă spre stabilirea unui sindrom ocluziv.

Diagnosticul diferențial .Cu toată bogăția de semne clinice abdominale ale ocluziei intestinale,ea se poate confunda cu alte afecțiuni .

La toți bolnavii care prezintă semne de ocluzie intestinală trebuie să ne gândim în primul rând la posibilitatea unei hernii strangulate.

Pentru a descoperi această afecțiune trebuie examinate toate regiunbile anatomice în care își poate avea sediul hernia –inghinală,femorală,ombilicală,lombară ,obturatorie ,ischiatică și perineală.

Se examinează nu numai aceste zone anatomice de elecție, ci și regiunile abdominale ce prezintă o cicatrice post-operatorie,pentru a nu se omite nici o posibilă eventrație strangulată post-operatorie.

●În cazul herniilor strangulate și în eventrațiile strangulate,semnele clinice sunt cele ale unei ocluzii intestinale : durere,vărsături,întreruperea completă a emisiunilor de materii fecale și gaze. În această situație semnul caracteristic îl constituie tumora ireductibilă și extrem de dureroasă la nivelul coletului.

●Herniile hiatale de alunecare mari ( gigante) ,au dimensiuni  peste volumul  unui pumn,putând egala chiar volumul cordului și sunt ireductibile.Sunt rare și provin  prin hernierea intratoracică a cardiei și a întregului pol superior al stomacului.

Punga herniară vizibilă și spontan ,mai ales la examenul de profil ,are contur neregulat ,de reguli asimetrică ,cu  tendință de dezvoltare de la stânga la dreapta ,ocupă uneori tot mediastinul postero-inferior .Punga cu aer a stomacului lipsește.

Diagnosticul pozitiv  este ușor și se bazează pe :prezența intratoracică a cardiei ,prezența unui esofag apparent alungit și sinuos în treimea sa inferioară ,prezența intraaortică a unei pungi herniare mari conținând pliuri groase de tip gastric adunate în mănunchi pentru a străbate un inel hiatal larg .Golirea herniei în ortostatism se face numai parțial.

Herniile hiatale de alunecare de dimensiuni medii,de de volum între cel al unei nuci și al unui pumn de adult ,pot fi de două feluri:cardio-tuberozitare axiale sau cu pungă paraesofagiană . În ambele cazuri  esofagul inferior apare flexurat ,cu  contururile lipsite de parallelism ,cu  striațiuni opace transversale inferioare (traducând contracțiile terțiare și eventual procesul de esofagită de reflux ).Sunt parțial reductibile sau intermitente .

În herniile  cardiotuberozitare axiale  punga herniară este relative în ax,cu contur neregulat ,prezentând o incizură adâncă pe conturul stâng,la limita inferioară a esofagului.Deseori apare încă o incizură contralaterală pe conturul drept,cele două incizuri unindu-se între ele într-un inel care strangulează esofagul la acest nivel ,hernia având aspect în ,,cap de mac,,

● Peritonita acută generalizată se confundă ușor cu ocluzia intestinală

Infecțiile intestinale cornice :colita dreaptă,enterocolita,dizenteria pot determina prin ,,propagare,, inflamația apendicelui de origine enterogenă,dând naștere unui process complex anatomo-clinic:colo-tiflo-apendicita acută cu peritonită generalizată.

Infecția apendiculară poate proven și de la organelle vecine inflamate:●anexita dreaptă ( apendiculo-anexită);●colecistita (apendiculo-colecistita);●pielonefrita.

Infecția se produce prin:●contact direct ( apendicita exogenă);●pe cale limfatică ; ●pe cale nervoasă prin reflexe viscera-viscerale.

Cercetând eventualitatea infecției virotice apendiculare prin studiul serologic al devierii complementului,prin metode de izolare a virusului în laborator pe culture celulare și analiza pe cupe histologice apendiculare,aplicând tehnica imunofluorescenței indirect ,a conchis că etiologia virală a apendicitelor acute cu peritonită generalizată poate fi susținută numai prin izolarea virusului din fragmentul apendicular,prin punerea în evidență a titrului crescut de anticorpi neutralizanți specifici,și prin efectuarea în mod paralel a examenelor bacteriologice care să excludă existența unei ,,pastreurella pseudo-tuberculosis,, sau a altor germeni infecțioși care dau un mare număr de adenite mezenterice acute (V.Perol).

●Apendicita acută de formă ocluzivă este o altă afecțiune abdominală care se poate confunda cu ocluzia intestinală.

Apendicita acută este o afecțiune frecventă, cu manifestări clinice în general bine sistematizate și de cele mai multe ori ușor de recunoscut.Totuși în funcție de topografia apendicelui și de modalitățile evolutive ale procesului inflamator uneori tabloul clinic poate fi atipic, greu de recunoscut.

Raporturile apendicelui variează după poziția sa față de cec.Debutul este relativ insidios, cu senzație de discomfort în etajul abdominal superior, anorexie, greață, fenomene apreciate de bolnav ca expresie a unei ,,indigestii,,. Apoi apare o durere epigastrică modestă ca intensitate, dar persistentă, continuă, cu intensificări periodice sub formă de crampe , însoțite de vărsături .

După câteva ore senzația de disconfort abdominal difuz, de pleniune neplăcută, se conturează mai precis ca o durere netă în cadranul inferior drept, intensificată la mers, la mișcare, la tuse. Durerea iradiează uneori spre coapsă.

Pacientul are senzația că este constipat, balonat: tranzitul intestinal este într-adevăr încetinit atât pentru materiile fecale cât și pentru gaze.Frecvent există subfebrilitate , ,,stare de rău general” și ușoară tahicardie.Bolnavul prezintă anxietate, transpirații reci, dispnee, tegumente palide, transpirații reci, oligurie. Tensiunea arterială normală este ușor crescută, iar faciesul bolnavului este roșu, vultuos.

Pulsul este normal sau tahicardic. Apoi tensiunea arterială scade și apar semne de șoc. Febra este moderată, 38°C.Slăbirea se instalează repede și este însoțită de topirea musculaturii toracice și pelvine.Tulburările psihice sunt frecvente, sub formă de agitație, chiar delir. Sensibilitatea locală vie la palpare poate crea impresia unei Apendicite acute.

●Ulcerul gastro-duodenal perforat se poate confunda cu ocluzia intestinală numai atunci când bolnavul se prezintă la medic târziu,deoarece distensia abdomenului și instalarea ileusului paralitic datorat iritației seroasei peritoneale sunt semen asemănătoare cu cele ale ocluziei intestinale .Boala care se caracterizează ,din punct de vedere anatomic,prin prezența unei ulcerații cornice,care depășește musculara mucoasei și care se localizează la nivelul mucoasei gastrice (ulcer gastric) sau mucoasei duodenale (ulcerul duodenal) sau la nivelul amândurora.Necroza circumscrisă a mucoasei gastrice este manifestarea locală a unei boli generale denumită boala ulceroasă,care se caracterizează printr-un sindrom clinic cu o evoluție cronică în pusee,în care fazele evolutive alternează cu cele de acalamie.

●Colica renală violentă prezintă de obicei un ileus adevărat , dar durerile sunt localizate în spate , în regiunea renală , care iradiează spre pubis , iar emisiunile de urină sunt însoțite de sânge.

●Colica hepatică prezintă grade variate de ileus,dar durerile sunt vii și localizate sub rebordul costal drept , de unde de obicei iradiează spre umărul drept.Atenția poate fi atrasă de simptome dispeptice bilioduodenale, dispepsie gazoasă,intoleranță față de alimentele greu digestibile,inapetență.O mare valoare revelatoare o au hepatalgiile postprandiale și de efort,definite prin dureri difuze în hipocondrul drept,depășind aria proprie suferințelor biliare.

Bolnavii se plâng deseori de astenie și fatigabilitate,uneori de reducerea capacității intelectuale.Nu este excepțională nici nota psihică depresivă,eventual preocuparea exagerată față de boală.Somnolența postprandială care a fost pusă mai de mult pe seama unei ,, mici insuficiențe hepatice,, , un concept empiric perimat,reflect mai curând hipotensiunea arterial cerebrală.

●Colecistita acută prezintă ileus , dar durerea este localizată în hipocondrul drept ,cu iradierea ei în spate sau în umărul drept.Afecțiune a veziculei biliare caracterizată din punct de vedere morfopatologic prin inflamația pereților organului iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut însoțit de febră și modificări locale.

Manifestările clinice ale colecistitei acute sunt dominate de durerea abdominală însoțită de greață ,vărsături,frisoane,febră și stare de rău general.În fază inițială ,de debut, durerea este localizată în epigastrul mijlociu,este constant și de intensitate moderată crescând în mod gradat și atingând un maxim de intensitate,prag la care se menține cu mici variații ce pot stimuli colică intestinală.

Dar spre durerea din colica intestinală,cea din colecistita acută nu dispare complet în intervalele libere,variațiile survenind pe un fond dureros continuu.

Se extinde și predomină ca intensitate în hipocondrul drept,pe măsură ce procesul inflamator progresează și presiunea din vezicula biliară crește.Durerea iradiează în umărul drept,în aproximativ 5 % din cazurile necomplicate.Ea poate iradia însă și în ambii umeri sau în alte zone cum ar fi: hipocondrul stâng,regiunea interscapulară și subscapăulară stângă .

Când colecistita se asociează cu pancreatita,durerea iradiează în bară sau în regiunea lombară superioară,predominant în stânga.Când procesul inflamator determină perforația veziculei biliare,intensitatea durerii din hipocondrul drept scade-prin dispariția distensiei veziculare,senzația generalizându-se în tot abdomenul,datorită peritonitei biliare.

Când fenomenele inflamatorii și presiunea intraveziculară sunt de proporții reduse,durerea abdominală poate avea caracterul unei simple colici biliare,care cedează fie spontan,fie la analgezice.

Explorările paraclinice sunt:

Examnenele biologice :●hemogramă completă●glicemie●examen sumar de urină●leucocitoza peste 12 000/mm3 cu neutrofile și deviere la stânga este obișnuită.

O leucocitoză normală nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonită.Leucocitoza normală sau leucopenia,la pacienții vârstnici ,este un semn de gravitate și se datorește sechestrării intraperitoneale a neutrofilelor cu incapacitatea organismului de a produce noi contingente leucocitare.

●Hb,Ht-hemoconcentrația se întâlnește în cazurile de peritonită veche ,neglijată

●Ureea crescută peste 0,40 %0 în formele grave de deshidratare

● Glicemia-moderat crescută este comună în stările toxico-septice

●Grup sanguin ,probe de coagulare ( TQ,TH.TS,TC) sunt obligatorii

●Enzimele de hepatocitoliză (SGOT,SGPT) gammaglutamiltranspeptidaza ,fosfataza alcalină ,bilirubină-sunt crescute în stările de șoc endotoxic.

VSH și numărul de leucocite sunt crescute,predominând polinuclearele neutrofile.

Leucocitele cu neutrifilele crescute la 8-10 000 elemente /mmc în primele ore,se ridică la 14-20 000/mmc dacă procesul evoluează către supurație,sau diminuă către normal când fenomenele inflamatorii retrocedează.

Creșterea numărului de leucocite este bruscă,în cazul unei peritonite incipiente sau progresivă în cazul peritonitei localizate (plastron); de aceea curba leucocitară a lui Sonnenburg ne poate furniza date prețioase asupra evoluției apendicelui.Studiul dinamicii leucocitozei segmentare provocate oferă indicații importante în evoluția apendicitei acute.

Puncția peritoneală.Efectuată în unul sau mai multe cadrane permite diferențierea între :

●un transudat simplu (prroteine sub 3 % – reacția Rivalta negativă,rare celule mezoteliale)

●exudatul intiamator ( proteine peste 3 %-reacția Rivalta pozitivă ,leucocite ,monocite ,germeni)

Și extrage

●sânge care nu coagulează-hemoperitoneu

●lichid intestinal-perforație intestinală

●bilă-coloperitoneu

●urină-uroperitoneu

Puncția +lavaj peritoneal.Este indicată în cazurile cu examen clinic neconcludent și punție negativă.Se va efectua:

-examen citologic:leucocite peste 500 /mm3-peritonită

-examen bacteriologic:bacterioscopia directă-germeni,morfologie,antibiogramă

-examen biochimic:amilaze

Explorări moderne

a.Scintigrafia abdominală

-cu 67Ga i.v- radioizotopul se acumulează și persistă în membrana inflamatorie care înconjoară abcesul

Scintigrama se efectuează la 48-72 ore.Sensibilitate:60-100 %

-cu leucocite autologe marcate cu111In prin incubație ți reinjectare i.v..Leucocitele se acumulează în zona colecției.

Echografia :

-localizează abcesele-sensibilitate 85-95 %

-diferențiează abcesele de alte colecții intraperitoneale ( ascită,hematoame,limfocite)

-depistează ascita minimă ( peste 100 ml )

-dirijează puncția aspirativă a colecțiilor

Evoluția .Tendința evolutivă este uniform,condiționată de mai mulți factori:

gravitatea leziunii inițiale;

gradul agresivității autoimmune ;

potențialul sclerozant al leziunilor;

eficiența tratamentului.

Evoluția progresivă se recunoaște prin agravarea parametrilor de control.Criteriul cronologic are astfel o importanță mare și uneori este singurul suficient de sensibil pentru a trasa tendința evolutivă a bolii .

La o primă examinare,formele severe,cu tulburări în toate sectoarele și cu manifestări clinice multiple,cu leziuni histologice de tip agresiv,pot fi înscrise în această variant evolutivă.

Indicații semnificative ne oferă de asemenea reducerea debitului sangvin hepatic și alterarea splenoportografiei radioizotopice după modelul cirotic,datorită dezvoltării șunturilor .

O dată apărută , ocluzia are o evoluție progresivă iar dacă nu se iau măsuri medicale pentru tratarea sindromului , el se agavează, ducând la deteriorarea stării generale și respectiv la moartea bolnavului.

Toate dezordinile locale și generale produc rapid șocul compensat , iar în scurt timp acesta cedează locul șocului decompensat , cu toate manifestările lui grave .

Moartea poate surveni , în lipsă de tratament, la cca 36-48 ore de la începutul suferinței , în forme grave , și până la 6-8 zile , în formele mai puțin grave, dar niciodată bolnavul nu se vindecă fără măsuri severe de tratament , care trebuie luate urgent .Sindromul poate începe brusc, dramatic și brutal, în plină sănătate aparentă.

Bolnavul în cauză acuză o durere abdominală vie,în special după un efort , sau moderată , când durerea abdominală apărută este slabă ca intensitate .Pe măsură ce sindromul evoluează, durerea crește la intensitate până se ajunge la paroxism.

Acest debut clinic , dramatic sau insidios , se agravează într-un timp scurt cu:●vărsături , ●oprirea tranzitului intestinal pentru gaze și fecale ●dureri abdominale chinuitoare●bolnavul intrand într-o stare de panică de agitație.Dacă nici în această fază nu se intervine chirurgical , pacientul evoluează rapid spre faza ultimă terminală .

În această fază, durerile abdominale se atenuează sau uneori chiar pot dispare .După felul cum evoluează o ocluzie intestinală,în practică se întâlnesc următoarele forme de ocluzii:●acute sau supurate ●cronice ●recidivante ●înșelătoare.

Complicații.Ocluzia intestinală apare brusc,cu o simptomatologie zgomotoasă și se poate complica cu afecțiuni deosebit de grave , atât în perioada evoluției bolii, cât mai ales în faza terminală.

Aceste complicații, survenite împreună cu tulburările și dezordinile metabolice prezentate în toate ocluziile intestinale,contribuie și mai mult la agravarea stării morbide și , în același timp , grăbesc instalarea fazei terminale.

●Inundația traheobronșică constă din trecerea conținutului gastric în trahee și plămâni și se produce în timpul eforturilor de vărsătură ale bolnavului , care trece printr-o stare de panică și de agitație , ce favorizează deschiderea inadecvată a glotei și pătrunderea de substanțe străine în plămâni.

O altă complicație , produsă prin împingerea diafragmului spre plămâni de către ansele intestinale , mărite în volum , dilatate și destinse , este insuficiența respiratorie .În această situație , un număr mare de alveole pulmonare sunt turtite și scoase din funcțiune , se produce o tulburare respiratorie și apare ca efect o hipoventilație pulmonară.

Această insuficiență respiratorie este greu suportată de bolnavii care suferă de inimă și de cei care prezintă emfizem pulmonar sau de bătrâni la care hipoventilația pulmonară este deja accentuată .

●Insuficiența renală acută apare ca urmare a pierderilor de lichid din organism prin vărsătură prin acumularea acestora în lumenul intestinal.

Insuficiența renală terminală sau foarte  avansată este caracterizată printr-un număr important de tulburări care pot afecta virtual fiecare țesut sau organ al corpului uman.

Insuficiența renală completă este catastrofică și reprezintă probabil cea mai plurifațetată și globală dintre anomaliile clinice cunoscute în patologia umană.Insuficiența renală completă este în mod universal fatală fără intervenția metodelor de supleere ale funcțiilor renale reprezentate de hemodializa cronică și transplatarea renală.

Pe măsură ce nefronii sunt pierduți sau scoși din funcție,caracteristicile funcționale ale unităților morfo-funcționale restante ,în mod succesiv și adaptativ ,reușesc să mențină pacientul în viață și au tendința să prevină simptomele datorate distrucției nefrotice de la marcate la foarte severe respective terminale.

Totuși,aceste modificări adaptative,reprezintă de fapt cheia înțelegerii sindromului uremic este deosebit de important de cunoscut pentru că apar în număr foarte redus și sunt necaracteristice la debutul IR,iar pe măsură ce nefronii se distrug și dispar morfhologic respective funcțional ( cel puțin 2/3 din nefroni) acestea apar modificate dinamic și pe măsură ce boala avansează către stadia terminale ,anomaliile cresc ca număr ,ca severitate și ca diversitate de expresie clinic-biologică.

Aceste modificări vizează atât structura cât și funcția:sistemul nervos central,aparatul cardiovascular,osteo-articular sau a numeroase alte aparate și sisteme.În aceste situații,aplicarea dializei sau a transplantării reprezintă în fapt alternative exitusului ,astfel inevitabil.

Termenul de insuficiența renală completă (IRC) este definit de prezența pierderii  ireversibile a funcției nefrotice,un astfel de diagnostic implicând faptul că  îmbunătățirea funcției renale este imposibil de realizat .Într-adevăr,înrăutățirea lentă funcțională renală intervine în majoritatea bolilor renale.

Uremia este  un sindrom cauzat de IR marcată și se datorează în parte acumulării de toxine.Insuficiența renală completă se caracterizează prin pierderea  ireversibilă a tuturor funcțiilor renale .Fluxul plasmatic renal,rata filtrației glomerulare și funcțiile tubulare diminuă progresiv în cursul diferitelor nefropatii și apar diverse grade de alterare funcțională renală.Aceste modificări ale funcției renale au loc în mod progresiv și permanent,de la funcție normală până la oprirea funcției rinichilor.

Prognosticul constituie o problemă de mare dificultate deoarece nici unul din criterii nu este satisfăcător pentru extrapolarea situației actuale la viitorul bolnavilor.Ocluzia intestinală , indifferent de forma clinic , de sediul obstacolului sau de mecanismul de producer este o boală foarte gravă , care trebuie tratată de urgenbță, deoarece evoluția sa este mortală.Orice ocluzie surprinsă în primele ore de la debut, cu aplicarea imediată a unui tratament medical correct, are un prognostic bun, vindecarea fiind posibilă.

Tratamentul ocluziei intestinale face parte din grupa urgențelor medico-chirurgicale , fiind vorba de un tratament complex.

Tratamentul.Inițial ,eforturile terapeutice și diagnostice trebuie să fie concomitente.Tratamentul ocluziei intestinale este chirurgical ,de urgență .

Terapia de susținere intră prima în discuție pentru restabilirea volumului efectiv de fluide al organismului .

1.Pregătirea preoperatorie .Obiectivele esențiale în ocluzia intestinală acute sunt:

-refacerea volemică

●Antibioterapia.Nivelele terapeutice de antibiotice eficace trebuie să fie prezente în țesuturi în timpul operației,ceea ce presupune administrarea preoperatorie dar și intraoperatorie și postoperatorie a antibioticelor.

●Evaluarea și monitorizarea funcțiilor vitale

-respirație ,frecvență respiratorie,ritm,amplitudine

-TA,puls

-temperatura ( febra peste 38,50 C poate crea dificultăți în administrarea anestezicelor)

-evaluare biologică preoperatorie

●Medicație adjuvantă

-steroizii-megadozele de steroizi ( hemisuccinatul de hidrocortizon) administrate preoperator reduc mortalitatea în sepsis ( efect stabilizator de membrană,antitoxic ,simpaticolitic)

Medicație analgezică: Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore; antispastice: Scobutin, Lizadon, No-spa.Se mai administrează Novocaină 1% 20 ml + Atropina i.v.Efect antologic poate avea și perfuzia cu glucoză și insulină ( inhibă lipaza țesutului gras ).

Medicație sedativă -contraindicație absolută pentru Morfină și sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Oddian determinând agravarea bolii Perfuzie venoasă cu Procaina (Novocaina) diluată sol. 1% sau infiltrații retroperitoneale .

Antibioterapie – pentru prevenirea infectării zonelor necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru lung și, în special, cea pentru anaerobi.Se mai recomandă antibiotice cu acțiune asupra florei intestinale (Neomicina,Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbări ale florei,care devine nocivă).

Tratamentul chirurgical Incizia de selecție este :

●la adult- incizia verticală mediană

-poate fi ușor prelungită spre xifoid sau pube

-oferă acces larg în toate cadranele

-este cea mai rapidă de deschis și închis

Obiectivul tratamentului chirurgical sunt:

-tratarea cauzei-obiectiv fundamental

– profilaxia ocluziei intestinale

Tratarea cauzei –apendicectomie

-Vezicula biliară

Profilaxia recurenței ocluziei intestinale cu peritonite generalizate sau localizate se realizează prin acuratețea măsurilor terapeutice anterior menționate la care se adaugă:

-antibioterapie energică pre-intra și postoperatorie

-susținerea hidroelectrolitică și energetică

-stimularea peristaltismului intestinal

Tratamentul postoperator se axează pe :

●combaterea infecției prin antibiotice;

●administrarea sub controlul antibiogramei;

● corectarea tulburărilor hidroelectrolitice prin perfuzii de sânge;

●plasmă,aminoacizi,ser glucozat ,soluții polielectrolitice ( sub controlul ionogramei);

● combaterea parezei intestinale prin aspirație gastroduodenală ,administrarea de ser clorurat hipertonic asociat cu retrohipofiză și albastru de metilen.

Complicații postoperatorii imediate mai frecvent întâlnite sunt:●supurațiile peretelui;

● peritonita reziduală;●hemoragia ;● ileusul dinamic rebel când procesul peritonitic evoluează;● ileusul mecano-inflamator produs de inflamația locală și de tuburile de drenaj rău plasate și nemobilizate precoce ;●periflebita și trombo-embolia● abcesul subfrenic și abcesul hepatic;● fistule sterocorale .

Faptul că mortalitatea în ocluzia intestinală este în genere redusă 0,50-2 % se datorește depistării cât mai aproape de începutul bolii.Pentru acest motiv intervenția chirurgicală în ocluzia intestinală poate fi considerată o necessitate absolută,chiar în fața unui diagnostic incert,deoarece o cicatrice va fi iertată dar nu și un deces.

Profilaxia supurației eviscerației prin: ●antibioterapie în doze mari pre-intra și postoperatorie

Trebuie știut că:

Cu cât intervenția chirurgicală este mai precoce,tratamentul va avea o focalizare prevalent locoregională ( neutralizareaneutralizarea sursei de contaminare).Întârzierea intervenției chirurgicale fragilizează eficacitatea măsurilor terapeutice locoregionale și impune recurgerea la un arsenal terapeutic complex,cu multiple obiective,între care protejarea funcțiilor vitale este obiectivul primordial .

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților cu ocluzie intestinală în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

Obiectivele generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex,mediu de proveniență) al pacienților cu ocluzie intestinală ;

●Depistarea factorilor de risc pentru pacienții cu ocluzie intestinală;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament;

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

●Bună inserție familială și socială ;

●Mărirea deficitului funcțional;

●Prevenirea recurențelor și formarea capacității de relaxare;;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control.

3.2.Ipoteza lucrării

Pornind de la ideea că tratamentul bolnavilor cu ocluzie intestinală este de lungă durată din punct de vedere postoperator, lucrarea își propune să dovedească în ce măsură aplicarea tratamentului asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de recuperare.

3.3.Materiale și metode de lucru

Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți cu ocluzie intestinală cu ocazia controalelor efectuate.

Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.

În acest sens metodele folosite au fost :

3.4.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la pacienții cu ocluzie intestinală , și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Metoda experimentului constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce prelucrează fapte provenite din observație.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

3.5.Lotul studiat

Lotul studiat l-am efectuat pe un eșantion de 100 de pacienți cu ocluzie intestinală , în perioada octombrie 2015- iunie 2016 în Spitalul Clinic Județean Brasov, din orașul Brașov secția chirurgie II,iar retrospectiv m-am implicat în studierea a 3 cazuri clinice din momentul internării până la externare.

Trebuie avut în vedere că individul bolnav sau sănătos formează un lot cu nevoi comune tuturor ființelor umane dar și faptul că manifestarea nevoilor este diferită de la un individ la altul .

Pentru a îngriji pacienți cu ocluzie intestinală este necesar ca asistenta medicală să își poată îndeplini în bune condiții sarcinile profesionale și să aibă suficiente cunoștințe de specialitate, de aceea trebuie să aibă o bună pregătire profesională.

3.6.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 9 luni.Studiul a inclus 100 pacienți internați cu ocluzie intestinală tratați în Spitalul Clinic Brașov ,secția Chirurgie II ,în perioada octombrie 2015 -iunie 2016 .Perioada de urmărire a pacienților a fost de 9 luni.

Datele au fost culese din condicile de operații și din foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosit programul Microsoft Office Excel .

Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea rezultatelor s-au folosit ,tabele,diagrame de structură și grafice.

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului.Protocolul de investigații a cuprins examenul clinic, și metode imagistice ( ecografia ).

Urmărirea postoperatorie ,a inclus metode generale ( anamneză,examen fizic) și metode specialE ( ecografie)

Frecvența acestei boli întâlnite la pacienții cu ocluzie intestinală internați în secția de chirurgie II din Spitalul Clinic brașov este prezentat în tabelul nr.1

CAZURI CLINICE

CAZ CLINIC NR.1.

Nume și Prenume : P. D.

Sexul : feminin

Vârsta :53 ani

Ocupația :profesor

Domiciliu .Urban

Data și ora internării 21.02.2016

Data externării 28.02.2016

Diagnostic principal (DRG Cod 1): Ocluzie paralitică prin paralizia musculaturii intestinale ,tulburări hidro și electrolitce,constipație.

Motivele internării : Pacienta internată prin serviciul de urgență pentru dureri abdominale ,grețuri,vărsături.constipație. La indicația medicului specialist se internează pentru efectuarea tratamentului și a investigațiilor medicale .

Anamneză

Antecedente fiziologice : neagă orice informație,nu prezintă alergii medicamentoase,consumă băuturi carbogazoase în cantități excesive

Comportamentul general-stare generală bună

Examen fizic generală-alterată

starea generală – alterată

tip constituțional – normostenic, poziție activă, facies expresiv

stare de nutriție – deficitară (inapetență)

sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 380C, transpirații nocturne.

sistem osteo-articular și muscular- Integru

tegumente și mucoase vizibile uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate

Aparatul respirator – tuse lătrătoare , torace normal comformat, murmur vesicular present ,amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. Pe linia medioclavicular , se observă bătăi cardiace .

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal prezent .

Examen cardiologic – examen obiectiv în limite normale , TA-120/60mgHg

Aparat urogenital- febră, stări de lipotimie , greață vărsături .

Ecografie abdominală:vase mari abdominale.Colecist ,pancreas,splina de aspect normal.VU în moderată repleție conținut transonic.Rinichi ortotopi cu aspect de microlitiează și hipotensie pielocaliceală bilateral.Uter fără imagine de sac gestant.

Examene de laborator:L=5,9;HB=14,2;hT=41,8;TR=277.000;

VSH=5;glucoză=101;uree=12;creatinină=0,83;TGP=10;TGO=20,ex.urinar –rare epitelii plate ,prezentă floră microbiană,rare leucocite.

Examenul obiectiv relevă abdomen conformație normal,mobil cu respirația dureros spontan și la palpare în fosa iliacă dreaptă,cu apărare muscular localizată.

În data de 22.02.2016 se intervine operator sub rahianestezie CO 296 și se constată lichid serocitrin de reacție peritoneală și intestine cu aspect flegmatos.

Postoperator :evoluție favorabilă cu reluarea tranzitului intestinal și suprimarea tubului de dren.

Se externează cu stare general și locală bună,cu recomandările:

-evită eforturile fizice timp de 1 lună

-regim igieno-dietetic

-control prin policlinică pe data de 7.03.2016 cu bilet de externare

-dispensarizare prin MF

Plan de îngrijire

Cazul clinic 2

Nume și Prenume :L.J.P.

Sexul : Feminin

Vârsta :41 ani

Mediu: Urban

Profesia:muncitoare

Data internării- 7.04.2016

Data externării – 10.04.2016

Dg. la internare : Ocluzie prin spasm al musculaturii intestinale

Istoricul bolii: Bolnava se prezintă în serviciul de urgență acuzând simptomele mai sus amintite.Din relatările bolnavei simtomele durează de 2 zile.

Anamneza

Facies -Anxios

Antecedente heredo-colaterale- fără importanță

Antecedente personale –Aparținătorii neagă orice informație

Problemele pacientei-riscul alterării circulației și respirații, anxietate ,alterarea mobilitaăți fizice ,disconfort-durere ,dificultate în a se odihni,stări de lipotimie și dureri epigastrice repetate,

Examen fizic general

Tulburări neurovegetative- tulburări de ritm cardiac, tulburări de apetit, caracter neregulat al scaunelor, neliniște, lipotimie,cefalee persistentă.

Comportamentul general- irascibilitate, sociabilitate redusă, sentiment de frustrare

Examen obiectiv.

,stare generală –alterată,

stare de conștiență –bună ,

stare de nutriție-deficitară ,

tegumente și mucoase – normal colorate ,

țesut conjunctiv –normal reprezentat ,

țesut ganglionar –palpabil ,

sistem muscular-hipoton , hyperkinetic ,

Aparatul respirator- căi respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular present , amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. pe linia medioclavicular , bătăi cardiace ritmice , bine bătute ,TA- 145/ 70 mgHg

Aparat digestiv-manifestări digestive prezente prin amenoree ,galactoree, asociate din hiperprolacteinemie

Aparat urogenital- febră, stări de lipotimie , greață vărsături .

Antecedentele personale fiziologice- fără importanță

Tulburări neurovegetative-fără importanță

Investigații paraclinice

Ecografia abdominală descrie stomac cu diametru cefalic de 40 mm cu un contur neregulat, ecostructurã neomogenã hipoecogenã, cu finã lamã de lichid pe conturul anterior al stomacului

Examen de laborator –, GLU-100 mg/dl, ALT-17,8 mg/dl , AST-21,2 mg/dl, CA- 6,98 mg/dl, Albumină- abs , Urobinogen – normal , Pigmenți biliari – absenți , Epitelii plate -rare , leucocite –rare , HLG- Completa -+, VSH- +, Transaminaze- +, Uree- + , Htc=45%,F=180MG% , U=27mg% ,A.U=2,67mg% C=0,92mg% creatinina serică 12 mg/dl, uree plasmatică 72 mg/dl

Pacientă internată cu diagnosticul menționat.În data 7.04.2016 sub anestezie generală.În postoperator sub tratament cu:antibiotic

Evoluție bună.

Se externează afebril,fără acuze,transit present,plagă curată.

Recomandări:

-regim alimentar 14 zile

-tratament confirm prescripțiilor medicale

-recontrol

Plan de îngrijire

Cazul nr.3.

Nume și Prenume :T.L

Sex: masculin

Vârsta : 61 ani

Ocupația :pensionr

Data internării: 18.02.2016

Data externării : 22.02.2016

Dg. la internare: Peritonită generalizată prin piosalpinx stâng rupt

Motivele internarii: Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență scăderea poftei de mâncare ,dureri abdominal difuze,cu persistență nocturnă cu debut de 48 de ore,greață , vărsături,constipație

Anamneza:

Stare generală- Alterată

Stare de nutriție-Bună

Antecedente heredo-colaterale – Inducție iatrogină, aspectul constituțional

Examen clinic general- se constatã abdomen meteorizat, mobil cu miscările respiratorii, dureros spontan și la palpare în epigastru, fără semne de iritație peritoneale

stare general- stare alterată

tegumente și mucoase- normal colorate ;

țesut celular subcutanat- bine reprezentat ;

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urină normală macroscopică. Diureza 2000/zi .

Tulburări neurovegetative: transpirații profunde, tulburări de ritm cardiac

Comportamentul generală- emotivitate exagerată, complexe de inferioritate

Radiografia toracică și radiografia abdominală- pe gol sunt în limite normale.

Investigații de laborator:ex.urină normal ,ca 9,87 mg/dl,TGP-13.tgo-17U/L,Hb -14 g,Ht -41 % ,L-7000 ,VSH-5 mm /h

Bolnava internată cu diagnosticul de mai sus .În data de 19.02.2016 sub rahianestezie se practică apendicectomie .Evoluție favorabilă sub tratament cu :antibiotic,PEV,sedative.Se externează vindecat chirurgical,plaga curată ,transit present.

Recomandări:-tratatament conform prescripțiilor medicale-regim alimentar 3 săptămâni,recontrol

Plan de îngrijire

CAPITOLUL 4

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 100 pacienți diagnosticați cu ocluzie intestinală internați în Spitalul Clinic Brașov.secția Chirurgie II pentru efectuarea investigațiilor și tratamentului de specialitate a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost diagnosticat cu ocluzie intestinală și prin ce metode;

●prezența altor complicații ;

●Internarea pacienților diagnosticați cu ocluzie intestinală în spital a constituit un eveniment important în viața celor, 100 pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate.

Încă de la primul contact dintre cei 100 pacienți și medicul de specialitate , au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui pacient care a suferit o intervenție chirurgicală în urma diagnosticului de ocluzie intestinală, a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la operație .

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Distribuția pe sexe

Tabelul nr.1.Distribuția pe sexe a pacienților cu ocluzie intestinală supuși cercetării

Grafic 1.Distribuția pe sexe

Tabelul 2.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex

Pacienții au avut vârste cuprinse între 18 și 80 de ani,cu o medie de 64,14 ani.Cel mai tânăr pacient inclus în studiu a fost un bărbat în vârstă de 18 de ani,iar cel mai vârstnic pacient ,în vârstă de 83 de ani,a fost tot de sex masculin .

Vârsta medie la pacienții de sex masculin a fost de 63,45 ani,respectiv 59,25 ani la pacienții de sex feminin .

În tabelul nr.1 și în graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex.

Se poate observa că la ambele sexe, ocluzia intestinală au fost diagnosticată cel mai frecvent la pacienți cu vârsta cuprinsă între 35 și 50 de ani ( în proporție de (40 %%).

Categoria de vârstă 18-30 ani ani a fost cel mai puțin afectată de ocluzii intestinale ,cu un procent de 11 % din totalul pacienților incluși în studiu.

Analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru ameliorarea pacienților cu ocluzii intestinale a arătat că tipul tratamentului poate fi considerat factor de prognostic semnificativ pentru supraviețuire.

Din această analiză nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile ( vârstă,sex , simptomatologie,localizare) și supraviețuire , indicele Pearson având în toate aceste cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificație stabilit de 0,08 .

Deci vârsta,sexul,simptomatologia și localizarea nu reprezintă factori de prognostic pentru supraviețuirea pacienților cu ocluzii intestinale.

Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse . Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare,privind ocluziile intestinale publicate în literatura națională și internațională de specialitate .

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de pacienți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Grafic 2. Distribuția generală a pacienților pe grupe de vârste

Din care :

Grafic 3. Distribuția pe grupe de vârstă la bărbați

Astfel rezultă : 35-50 ani (27 %);51-65 ani (20 %);66-80 ani (6 %);18-30 ani (6 %) .

Grafic 4.Distribuția pe grupe de vârstă pentru femei

Astfel : 35-50 ani cu procent de 13 % ; 51-65 ani (12 %) ; 66-80 ani ( 11 %) ; 18-30 ani ( 5 %) .

Tabelul nr.2.Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 45 (45 %) pacienți inculși în studiu locuiau în mediul rural .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a oamenilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Grafic 5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Din care :

Grafic 6. Mediul de proveniență al sexului masculin

Respectiv :

Grafic 7. Mediul de proveniență al sexului feminin

Etiologie și factori de risc

Din tabelul 3 și graficul 6 reiese faptul că Oprirea conținutului intestinal contribuie în mod evident la apariția ocluziei intestinale ,acest factor de risc fiind întâlnit la 68 de pacienți (68 %).comparativ cu perturbări grave de funcționare ale organismului , care au fost întâlnite la un număr de 32 (32 %).

Tabelul 3.Repartiția factorilor de risc

Grafic 8. Distribuția pacienților după factorii de risc

Tabelul 4.Cauzele care duc la ocluzie intestinală

Grafic 9. Cauzele care duc la ocluzie intestinală

Potrivit tabelului 4 respectiv graficului 9,cazele care duc la ocluzia intestinală este ocluzie mecanică în proporție de 62 % comparativ cu ocluzie prin absorbție în proporție de 38 % .

Tabelul 5. Distribuția pacienților în funcție de simptomatologie

Pacienții incluși în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând durere la 39 de pacienți (39 %) și durere abdominală joasă sau în flanc 32 pacienți ( 32 %).

La 17 pacienți (17 %) vărsături ,iar alți 12 pacienți (12 %) oprirea tranzitului intestinal ,prezentându-se la medic,pentru control de rutină .Grafic

Pacienții au fost în clinică și investigați conform protocolului de diagnostic al ocluziei intestinale.

La toți pacienții s-au realizat investigații uzuale de sânge și urină ,ecografie abdominală .

Pentru stabilirea diagnosticului ,la o parte din pacienți s-au realizat investigații suplimentare.

Grafic 10. Simptomatologia ocluziilor intestinale

Tabelul 6.Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul ocluziilor intestinale

Grafic 11.Distribuția pacienților în funcție de diagnostic

Tabelul 7. Distribuția pacienților în funcție de investigații

Grafic 12. Distribuția pacienților în funcție de investigații

Tabelul 8.Distribuția pacienților cu oncluzie intestinală în funcție de diagnosticul pozitiv

Grafic.13. Distribuția pacienților cu oncluzie intestinală în funcție de diagnosticul pozitiv

Aceste semne clinice prezente la acești bolonavi survin în urma intervenției chirurgicale abdominale ca o consecință sindromului ocluziv prezent.

Diagnosticul diferențial

Tabelul 9.Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul diferențiar

Grafic.14. Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul diferențiar

La un număr de 70 de pacienți se face diagnosticul diferențial prin evidențierea herniilor strangulate la 12 pacienți și hernii hiatale de alunecare mari ( gigante) la 21 și hernii  cardiotuberozitare axiale  25 .

Evoluția

Tabelul 10.Distribuția pacienților în funcție de evoluție

Grafic.15.Distribuția pacienților în funcție de evoluție

La 72 de pacienți evoluția a fost favorabilă , comparativ cu 28 de pacienți la care evoluția a fost nefavorabilă .

Tabelul 11.Distribuția pacienților în funcție de complicații

Grafic.16. Distribuția pacienților în funcție de complicații

Tratament

Tratamentul chirurgical a fost tratamentul standard aplicat la majoritatea pacienților ,la 92 pacienți (92 %).

La un număr de 32 de pacienți ( 32 %) care prezentau semne de infecții,s-a efectuat antibioterapie .

Medicația analgezică s-a impus în 46 % din cazuri la 46 pacienți cu ocluzie intestinală.

În 22 % din totalul cazurilor de ocluzii intestinale s-a efectuat medicație sedativă.

Tabelul 12.Distribuția pacienților în funcție de tratament

Grafic 17. Distribuția pacienților în funcție de tratament

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare,trebuie menționat faptul că patogenia este complexă, neuro-vasculo- musculo-peritoneală,factorii fiziopatologici infecțios și neuro-dureros fiind cel mai constant întâlniți,dar nu totdeauna.Ocluzia intestinală însoțită de leziuni infecțioase este cea mai frecvent observată.

Indiferent de factorul etiologic a determinat ocluzia,mecanismul fiziopatologic este unic.

Întreruperea tranzitului intestinal reprezintă primul factor fiziopatologic.

În ocluziile prin astupare,intestinul situat deasupra obstacolului are la început un peristaltism foarte viu.

După un timp puterea de contracție scade și intestinul intră în faza de ,, asistolie,,,ansele se destind și devin complet inerte.

În ocluziile strangulate,ansa interesată este cianotică și complet paralizată,din cauza tulburărilor de inervație și vascularizație ale mezenterului.

Deasupra zonei de strangulare are loc dilatația imediată și progresivă a anselor.

Distensia intestinului în ocluzia mecanică este determinată de acumularea de gaze și de lichide deasupra obstacolului .

Gazele provin din fermentația intraintestinală sub acțiunea sucurilor digestive și a florei intestinale.

La aceasta se adaugă înghițirea aerului din atmosferă,sfincterele cardial și piloric fiind relaxate.

Lichidele de stază intra-intestinală provin din secrețiile normale,la care se adaugă lichidele ingerate și transudația din venele dilatate.

Distensia intestinului produc tulburări locale și generale,ca :creșterea presiunii intra-intestinale (de la 2-4 cm apă, la 20-60 cm apă); modificări de peristaltism (la început hiper- peristaltism apoi atonie); tulburări circulatorii ( hiperemie,stază venoasă,reducerea circulației capilarelor); tulburări de absorbție; tulburări respiratorii prin împingerea diuafragmului în sus și prin microreflux esofago-traheal.

Tabloul clinic al ocluziei intestinale – colica abdominală–se întâlnește ,după Arapov ,în 30-40 % din cazuri.

BIBLIOGRAFIE

Simionescu H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 1990

Victor Papilian , Anatomia și Fiziologia omului , vol .II, Splahnologia ,Editura Medicală , București, 1984

Dorin Nicolaescu și colaboratorii-Bazele chirurgiei ,Editura Eucolit ,1997

Dorin Nicolaescu-Semiologie Clinică ,Editura Medicală, București,2000p.292

Olănescu Ghe.-Principii în terapeutica chirurgicală,Editura Medicală ,București 1997

Petre Georgescu – Chirurgie,Litografia universitară-Craiova ,1997

Proca E.Iliescu L- Operații conservatoare pentru Ocluziile intestinale,Revista chirurgie nr.6 ,1981

Proca E.Iliescu-Tratat de patologie Chirurgicală,Vol.III Urologie partea II-a ,Editura Medicală, București , 1995

Sinescu I- Semiologie clinică, Editura Medicală, Almateea 1998

Mischianu D- Elemente de Propedeutică, Note de curs pentru studenți,București,2000

Angelescu N, Sinescu I,Gluk G-Tratat chirurgie ,EDitura Medicală ,București 20

Sinescu I, Gluk G,Harza M-Propedeutică și semiologie clinic ,Editura Universitară ,,Carol Davila ,București ,p.87

[21]Niță Gh.,Arabagiu I.,Mulțescu I,Alexandrescu E,E.Gealvete-Tratamentul endoscopic cu laser aintervențiilor chirurgicale, Spitalul Clinic sf.Ioan,București,Revista Română de chirurgie ,nr.1/2012

R.Zenker,F.Deucher,W schink- Chirurgie,Munchen,1986

NeaguV- Chirurgie ,Editura Didactică și Pedagogică ,București,1981

Ion Lemnete-Tratamente Chirurgicale ,Editura Medicală ,București,1983

Mihai Lucan –Trat Internațional de Tehnici Chirurgicale,Cluj Napoca,1996,Vol I

[28]Th. Burghele,C.Blaja,I temeliesc- Urgențe în chirurgie,Editura

Medicală,1996

Filimon Cicerone –Chirurgie,editura Medicală,1989,pg.176

FL. Mandache – Compendiu de chirurgie ,Editura Medicală , București , 1989

T. Maros – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Tîrgu Mureș, 1969, vol. II, Capu

Lucreția Titirică –Urgențe medico-chirurgicale ,Editura Medicala,Bucuresti 2002

Acad. Prof. Dr. Ana Aslan , Dr. G. Bungențianu , Dr.M. Coculescu , Dr. Venera Cernătescu , Dr.D.Ghețea –Medicina de familie ,București 1989 ;

Dr.C.Gorgoș, Dr.P.Greavlete, – Intervenții chirurgicale,Editura Medicală , București 1990 ;

Dr. D.Gheorghiu Dr.Silvia Ionescu Goga- Laringele și afecțiunile sale , Editura Medicală , București 1992 ;

Dr.Mozes Carol-Îngrijirea generală a bolnavilor , Editura Didactică și Pedagogică ,București 1987 ;

10.Dr. Georgeta Bala , Dr. Maria-Otilia Stănescu -Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor , Editura Didactică și Pedagogică ,București 1983

=== a448eb99d0512424c0a1425b34e67952fd0503f6_405113_2 ===

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAȘOV

SPECIALIZAREA: ASISTENTA MEDICALA GENERALA

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU OCLUZIE INTESTINALĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2016

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAȘOV

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU OCLUZIE INTESTINALĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2016

CUPRINS

Argument

CAP.1.Anatomia și fiziologia intestinului subțire și gros………………………………………………1

CAP. 2.Ocluzia intestinală ………………………………………………………………………7

CAP. 3.Organizarea și desfășurarea cercetării……………………………………………….29

3.1. Obiectivele lucrării …………………………………………………………………………29

3.2.Ipoteza lucrării ………………………………………………………………………………..30

3.3.Materiale și metode de lucru …………………………………………………………….30

3.4.Metodele de cercetare ………………………………………………………………………30

3.5.Lotul studiat …………………………………………………………………………………..31

3.6.Cazuri clinice ………………………………………………………………………………….36

CAP. 4.Rezultate și discuții …………………………………………………………………46

Concluzii ………………………………..…………………………………………………………63

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………….. 64

Motto:Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape toți se nasc cu ea.

Hipocrate

ARGUMENT

Doresc să încep această lucrare , argumentând faptul că la alegerea temei au contribuit anumiți factori.

Unul din factori primordiali ar fi ,marea dorință pe care o am de a-mi desfășura pe viitor activitatea profesională ,în spital ,întrucât ,pe parcursul practicii efectuate în anii de studiu , am constatat că bolile infecțioase pot altera serios starea de sănătate al bolnavului , atunci când nu sunt respectate indicațiile medicale sau în multe cazuri sunt ignorate .

Studiind literatura de specialitate , am putut constata faptul că ,la fel ca multe alte afecțiuni , și ocluzia intestinală poate fi o afecțiune care trebuie luată în serios ,iar pentru prevenirea apariției acesteia ,un rol important îl are igiena.

Bolnavii trebuie să știe că în faza inițială poate fi remarcată prezența proceselor inflamatorii evidențiate de edemul și hiperemia difuză a mezenterului,împreună cu hipertrofia sa,în care sunt cuprinși în aceleași procese și ganglionii limfatici,determinând o îngroșare a peretelui intestinal și reducerea lumenului său.

Lucrarea ocluzia intestinală tratează o temă de actualitate deoarece , potrivit literaturii de specialitate , este o boală care afectează intestinul subțire și gros..

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care este implicata ocluzia intestinală apărută la pacienți indiferent de vărstă , sex sau mediu de proveniență .

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării metodelor de intervenție, în ceea ce privește ocluzia intestinală fiind structurată în 4 CAPITOLE :

● CAPITOLUL 1- se implică în aprofundarea studiului de anatomie și fiziologie a intestinului subțire și gros;

●CAPITOLUL 2-aprofundează pe larg fundamentarea teoriei ;

●CAPITOLUL 3 și 4 -Se implică în îngrijirile medicale acordate pacienților cu ocluzie intestinală când sunt prezentate metodele și tehnicile de recuperare fiind urmate de elaborarea cazurilor clinice.

Menționez că această parte finală este complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile și de a oferi o analiză pertinetă asupra recuperarii pacienților cu ocluzie intestinală și a tratamentelor care pot fi aplicate în astfel de situații.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în sesiunea din anul 2015.

MOTIVAȚIA TEMEI

Motivația alegerii acestei teme s-a bazat pe faptul că fiecare bolnav are dreptul la o îngrijire care să respecte demnitatea și valoarea persoanei,nelimitat de considerente ,de naționalitate,rasă ,religie, culoare ,situație social, vârstă,sex .

Comportamentul care implică respectarea demnității pacientului implică, să I se spună persoanei pe numele pe care vrea să-I folosească,dacă există această solicitare,în caz contrar adresarea va fi ,,dumneavoastră,, să fie ajutat bolnavul să aibă cea mai bună înfățișare ,să se asculte întrebările ,gândurile,preocupările bolnavului,să fie tratat cu respectful cuvenit unei persoane umane.