Ingrijirea Pacientilor CU Ocluzie Intestinala

Medicina

Ingrijirea Pacientilor CU Ocluzie Intestinala

Byadmin ianuarie 1, 2024

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU OCLUZIE INTESTINALĂ

Cuprins

Introducere

CAPITOLUL I

NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV

1.1 Anatomia intestinului subțire

1.1.1 Structura intestinului subțire

1.2 Intestinul gros

1.2.1 Anatomia intestinului gros

1.2.2 Structura intestinului gros

CAPITOLUL II

ABORDĂRI CONCEPTUALE PRIVIND OCLUZIA INTESTINALĂ

2.1 Definiție, etiopatogenie și clasificare

2.2 Fiziopatologia ocluziilor intestinale

2.3 Anatomia patologică a ocluziilor intestinale

2.4 Diagnosticul ocluziei intestinale

2.5 Forme anatomo-patologice de ocluzie intestinală

2.6 Tratamentul ocluziilor

CAPITOLUL III

CAZURI CLINICE

3.1 Planul de îngrijire nr. 1

3.2 Planul de îngrijire nr.2

3.3 Planul de îngrijire nr. 3

Concluzii

Bibliografie

Anexe

Introducere

Ocluzia intestinală este o stare patologică determinată de oprirea completă și persistentă a tranzitului intestinal și în conseciță, imposibilitatea evacuării de materii fecale și gaze.

Ea constituie una din cele mai complexe și mai grave sindroame ale abdomenului acut. Incidența ocluziei crește în raport cu vârsta.

Tratamentul pentru obstrucția parțială de la nivelul intestinului subțire sau gros are loc, de obicei, în spital. El implică monitorizarea atentă în așteptarea posibilității rezolvării obstrucției de la sine.

În ultimele decenii se constată o diminuare a agresivității actului operator în chirurgia digestivă și o tendință de modificare a îngrijirilor postoperatorii clasice. Cu toate progresele înregistrate în domeniu, morbiditatea și mortalitatea postoperatorie se mențin ridicate în diverse boli, la anumiți pacienți.

Cele trei cauze ale morbidității chirurgicale: infecțiile, trombozele și aderențele au o frecvență ridicată și pun serioase probleme medicilor. O serie de îngrijiri postoperatorii pot influența aceste complicații.

Folosirea inadecvată a antibioticelor are o influență negativă asupra sistemului imun și scade rezistența la boală. Este cunoscut că la bolnavii peste 50 de ani administrarea de antibiotice crește susceptibilitatea la noi infecții.

Pentru a preveni complicațiile infecțioase care pot surveni după chirurgia intestinului sau colo-rectală datorită contaminării prin conținut intestinal bogat în germeni aerobi și anaerobi, se recomandă pregătirea mecanică a intestinului. Avantajele acestei tehnici constă nu numai în reducerea contaminării abdominale intraoperator ci și evitarea fragilizării anastomozelor în timpul reluării tranzitului, reluarea mai rapidă a tranzitului și manipularea mai ușoară a intestinului.

Ocluzia intestinală este una din marile urgențe chirurgicale, care dacă nu este diagnosticată la timp, poate avea consecințe nefaste. În stadiul incipient, de multe ori, diagnosticul este incorect pus, ceea ce duce la complicații severe.

Asistenta medicală este persoana care poate ajuta oamenii în situații de criză prin funcțiile sale individuale și de colaborare cu întregul colectiv medical.

Sentimentul “empatie” trebuie să fie primordial iar speranța și optimismul trebuie arătate și transmise celui bolnav.

Pentru pacientul cu ocluzie intestinală, rolul asistentei medicale este important și de lungă durată atât în pregătirea preoperatorie cât și după intervenția chirurgicală.

Asistenta medicală care își desfașoară activitatea într-un serviciu de chirurgie este un factor deosebit de însemnat în asigurarea unui bun tratament aplicat bolnavilor. De cunoștințele profesionale acumulate, de conștiinciozitatea cu care lucrează și de atașamentul pe care asistenta medicală îl are față de bolnav depinde în mare masură vindecarea acestuia. Ea trebuie să dea dovadă de spirit de observatie, de discernământ, de simțul datoriei și al responsabilității.

De multe ori evoluția unei boli, cum este și ocluzia intestinală, se hotărăște în câteva minute; de felul cum asistenta medicală știe cum să acționeze la indicațiile medicului sau din proprie initiativă, depinde deseori modul de evoluție a bolnavului.

Am ales această temă tocmai din dorința de a știi cât mai multe despre diagnosticarea corectă și tratamentul precoce al acestei urgențe chirurgicale.

Asistenta medicală ,prin dăruirea și priceperea ei ,stabilește cu pacienții o legătură aparte, îngrijindu-i ca pe proprii membrii ai familiei.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV

1.1 Anatomia intestinului subțire

Tubul digestiv sau canalul alimentar este alcătuit din mai multe segmente:
cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire și intestinul gros. Aceste segmente se inlănțuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit, începând de la orificiul bucal, pe unde pătrund alimentele, până la orificiul anal, prin care sunt eliminate reziduurile.

Intestinul subțire este porțiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac și intestinul gros. Este un tub elastic și moale de mușchi și membrane intestinale, care sta strâns rasucit in cavitatea abdominala. Are o lungime de 6—8 m, un diametrul de 4—5 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileal și prezintă o porțiune inițială fixă, care descrie un segment de cerc numită duoden și o porțiune mobilă numită jejun-ileon.

Duodenul. Duodenul este porțiunea inițială a intestinului subtire și este delimitat la început de pilor, se îndreaptă spre vezica biliară, unde cotește devenind deșcendent. La acest cot se formează flexura duodenală superioară. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept, cotește din nou, formând flexura duodenală inferioară. În continuare, trece anterior de coloana vertebrală L4, vena cavă inferioară și aortă după care cotește a treia oară, devenind ascendent și urcă pe flancul stâng al coloanei până la L2, unde se termină la nivelul flexurii duodeno-jejunale.

Are o forma de C, fiind situat ca o potcoavă cu concavitatea în sus în care se află capul pancreasului. Lungimea sa la adult este de 30 cm, și este impărțit în patru părți:

porțiunea superioară, între pilor și vezică biliară;

porțiunea descendentă, între vezica biliară și polul superior al

rinichiului drept;

porțiunea transversă ține de polul inferior al rinichiului drept

până la flancul stâng al coloanei vertebrale;

porțiunea ascendentă continuă porțiunea precedentă și sfârșește

la flexura duodeno-jejunală.

Duodenul I are o lungime de 5 cm, este situat imediat in continuarea pilorului, iar partea sa inițială se mai numește și bulb duodenal.

Duodenul II măsoară 7- 10 cm și este in imediata vecinătate a capului de pancreas. La acest nivel se găsește papila Vater, unde se intâlnesc canalul pancreatic, ce aduce sucul pancreatic în duoden, și canalul biliar, care aduce bila (fierea) secretată de celulele hepatice.

Duodenul III, de 10 cm., se situează chiar în fața coloanei vertebrale, având de asemenea vecinătate cu cele mai importante vase din abdomen: vena cavă inferioară și artera aortă.

Duodenul IV, cu o lungime de 5 cm se va situa din nou în vecinătatea pancreasului și se continuă cu jejunul.

Duodenul, prima parte a intestinului subțire, este extrem de important in desfășurarea procesului de digestie, pentru că aici este neutralizată aciditatea gastrică, cu ajutorul bicarbonatului secretat de glandele intestinale și de pancreas. Enzimele digestive nu iși pot desfășura activitatea decât in mediu alcalin.

Tot aici este locul unde glandele anexe ale tubului digestiv (ficatul si pancreasul) iși varsă secrețiile, esențiale pentru procesul de digestie si absorbție a substanțelor nutritive. Se realizează, prin activitatea motorie, de propulsie a conținutului intestinal, amestecul acestuia cu secrețiile digestive.

Absorbția nutrienților in duoden este minimă, următorul segment al intestinului subțire (jejunul), fiind cel specializat pentru absorbția celei mai mari părți din substanțele rezultate din procesul de digestie.

Jejuno-ileonul. Jejun-ileonul este porțiunea liberă (mobilă) a intestinului subțire care are o lungime de 4-7 metri mentinându-se variații intre 3-l0 metri . Este limitat de unghiul duodeno-jejunal proximal și de valvula ileo-cecală distal.

Diametrul jejun-ileonului descrește progresiv de la unghiul duodeno-jejunal (3-4 cm) până la valvula ileo-cecală(Bauhin) (2-3 cm). Jejun-ileonul descrie 15-l6 bucle, numite anse intestinale, avand forma de „U\".

Jejunul ocupă aproximativ 2/5 din lungimea intestinului subțire, având dispoziția anselor predominant orizontală. Ileonul ocupă aproximativ 3/5 din lungimea jejun-ileonului, având dispoziția anselor predominant verticală.

Jejun-ileonul ocupă spațiul visceral al cavității peritoneale proiectându-se pe peretele abdominal la 4-5 cm supraombilical, în sus și la nivelul pubelui, în jos ; 40% din anse sunt latero-vertebral in stânga, 40% în pelvis și 20% latero-vertebral drept .

Este legat de peretele posterior al duodenului prin mezenter, de unde și numele de intestin mezenterial.

Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung mezou peritoneal, numit mezenter.

Raporturile jejun-ileonului se realizează între ansele intestinale și viscerele invecinate.Fiecare ansă intestinală are două fețe în raport cu ansa vecină. Prezintă o margine aderentă, concavă pe care se inseră mezenterul (marginea mezenterică sau mezostenică) și o margine liberă în raport cu cavitatea peritoneală.

Raporturile jejun-ileonului cu viscerele sunt:

• anterior cu omentul mare;

• posterior cu organele retroperitoneale (coloana vertebrala, vasele mari, uretere, plexuri nerase, pancreas, splina, rinichi stang);

• in sus cu colonul și mezocolonul transvers;

• in jos cu viscerele pelvine ( rect, uter);

• in dreapta cu cecul și colonul ascendent;

• in stânga cu colonul descendent și sigmoid.

Mezenterul este mijlocul de fixare a intestinului subțire la peretele abdominal posterior. Mezenterul este rezultatul reflexiei peritoneale de pe peretele abdominal pe intestin pentru a reveni pe peretele abdominal posterior. Se constituie astfel o dublă lamă peritoneală care prezintă două fețe și două margini. Fețele sunt anterioară și posterioară. Marginile sunt fixă și liberă.

Marginea fixa (radacina) are intre 15-l8 cm lungime incepe din stanga corpului vertebral L2 și se intinde până la valvula ileo-cecală.

Rădăcina mezenterului prezintă o bază mai largă de inserție. Astfel intestinul este silizat și se previne torsionarea sa in jurul pediculului vascular .

Marginea liberă se desface ca un evantai, este lungă și conține jejun-ileonul. Intre cele două foițe peritoneale ale mezenterului se găsește: țesut grăsos, arterele si venele mezenterice superioare, nervii intestinului subțire, nodurile și vasele limfatice.

Mezenterul este mai lung în porțiunile centrale și are tendința de creștere în lungime în raport cu vârsta.

1.1.1 Structura intestinului subțire

Macroscopic prezintă patru straturi – seroasa, musculara, submucoasa și mucoasa.

Mucoasa ocupă două treimi din grosimea peretelui intestinului subțire. Celelalte trei – seroasa, musculara si submucoasa doar o treime.

Acest raport este conform cu funcțiile intestinului subțire.

Mucoasa intestinului subțire este stratul situat spre lumen și este alcatuită din:

-epiteliu;

– lamina proprie;

– musculara mucoasei.

Epiteliul tapetează vilozitățile intestinale si criptele Lieberkuhn.

În structura epiteliului intră următoarele celule: enterocitele, celulele caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nediferențiate (stern).

Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apicală o margine „in perie\" și au un nucleu bazal. Sunt responsabile de procesul de absorbție.

La nivelul marginii „in perie\" există mari concentrații de enzime, in principal dizaharidaze.

Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozităților și a criptelor. Secretă mucus prin mecanism merocrin .

Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Funcția lor nu este bine precizată. Par a avea rol imun și de secreție a enterokinazei.

Celulele entiteliul tapetează vilozitățile intestinale si criptele Lieberkuhn.

În structura epiteliului intră următoarele celule: enterocitele, celulele caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nediferențiate (stern).

Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apicală o margine „in perie\" și au un nucleu bazal. Sunt responsabile de procesul de absorbție.

La nivelul marginii „in perie\" există mari concentrații de enzime, in principal dizaharidaze.

Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozităților și a criptelor. Secretă mucus prin mecanism merocrin .

Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Funcția lor nu este bine precizată. Par a avea rol imun și de secreție a enterokinazei.

Celulele enterocromafine sunt localizate in criptele intestinului subțire. Au rol de a secreta hormoni care au acțiune la distantă prin sânge sau mecanism paracrin.

Celulele nediferențiate (stern) se găsesc la baza criptelor. Reprezintă cel mai frecvent tip de celule. Au rol in regenerarea epiteliului putând genera orice celulă .

In structura intestinului subțire există și glandele Lieberkuhn. Se admite că secretă un lichid hidro-electrolitic.

Acest lichid diluează produșii de digestie, ii izotonicizează favorizând absorbtia. Secreția lor este reglată prin mecanism reflex local, mienteric si umoral.

Duodenul. Peritoneul: prima porțiune din partea superioară a duodenului este învelită de peritoneu, în rest este extraperitoneal, fiind acoperit de seroasă numai pe fața anterioară. Posterior se află o fascie de coalescență, rezultată din alipirea peritoneului de peretele posterior al abdomenului ( fascia Treiz).

Stratul muscular: este format din fibre musculare netede dispuse în două straturi: unul extern, mai subțire, format din fibre longitudinale și altul intern, mai gros, din fibre circulare.

Stratul submucos: este format din țesutul conjunctiv lax și conține vase sangvine, limfatice, nervi, plexul submucos MEISSNER și foliculi limfoizi. În submucoasă întâlnim și glande BRUNNER, caracteristice duodenului.

Mucoasa duodenală: are culoare cenușie-roșiatică în perioadele de repaus și devine roșie în timpul digestiei. Pezintă plici circulare și vilozități. Plicele circulare, numite și valvule conivente KERKRING, sunt cute transversale permanente. Lipsesc în prima parte a duodenului ți în ileonul terminal. Vilozitățile intestinale se prezintă ca niște proeminenți cilindrice sau conice, întâlnite de- a lungul întregului intestin subțire.

Jejunul-ileonul. Peritoneul: la nivelul jejuno-ileonului, peritoneul îl învelește complet și se continuă cu mezenterul. Mezenterul se fixează prin rădăcina sa la peretele posterior al abdomenului de-a lungul unei linii oblice care pleacă de la flancul stâng al vertebrei L2 și ajunge în fosa iliacă dreaptă.

Musculatura jejuno-ileală se aseamănă cu musculatura de la nivelul duodenului.

Submucoasa este formată din țesutul conjunctiv lax și conține vase sangvinice, limfatice, nervi, plexul submucos Meissner și foliculi limfoizi.

Mucoasa jejuno- ileonului are o structură asemănătoare cu cea a duodenului.

1.2 Intestinul gros

1.2.1 Anatomia intestinului gros

Intestinul gros se întinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecală, până la nivelul canalului anal, dar această definiție morfofunctională trebuie să includă apendicele si valvula Bauhin. Această concepție caută să respingă o unitate funcțională integratoare, dar individualitatea morfofunctională și patologică a diferitelor porțiuni colice impun studiul anatomic și patologic pe porțiuni separate.

Lungimea intestinului gros variază intre 100 – 150 cm, cu o medie de 130 – 135, creșterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.Aceste alungiri pot fi congenitale sau câștigate de-a lungul vieții, ducând la dificultăți in investigația radiologică atât in plenitudine cât și in dublu contrast astfel sigmoidul și transversul au o lungime in jur de 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.

Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă incepând de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau condiții patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel dificultăți in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.

Intestinul gros se deosebește de intestinul subțire prin mai multe caracteristici exterioare:

este mai scurt dar mai voluminos decât intestinul subțire;

se dispune sub formă de cadru, de unde și numele de cadru

colic;

este parcurs de niște benzi musculare, numite teniile colonului,

în număr de trei la cec, colon ascendent, transvers și descendent, două la colonul sigmoid; dispar la rect;

prezintă umflături transverse numite haustre, separate între ele

prin șanțuri transverse care proemină în lumenul intestinului sub formă de plici semilunare ale colonului;

prezintă ciucuri grăsoși de culoare gălbuie, numiți apendici epiploici, în jurul teniilor musculare.

Intestinul gros este subîmpărțit în cec, colon și rect. La rândul său colonul în segmente: colonul ascendent, transversal, descendent și sigmoid.

Cecul. Are formă de sac inchis in interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se află joncțiunea ileocecală prevazută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserția apendicelui vermicular.

Cecul poate fi invelit în intregime de către peritoneu, situație intraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe fața anterioară, situație când cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părți ale colonului alaturi de transvers și sigmoid.

El este situat de obicei in fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat și inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin.

Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare inguste care iși au punctul de plecare la nivelul inserției apendicelui și insoțesc colonul pe toată intinderea lui.

Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern și extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflături.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi împărțit în două:

-fundul cecal;

-corpul cecului.

Fața anterioară a cecului vine în raport cu peretele anterior al abdomenului, fața posterioară vine în raport cu fosa iliacă, mușchiul psoas iliac și nervul femural, care trece la acest nivel.

Prin orificiul ileo-cecal ileonul se deschide în cec, la nivelul acestui orificiu se află valvula ileocecală cu rol de supapă între intestinul subțire și gros. La 2-3 cm sub orificiul ileo-cecal se află un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal prin care apendicelese deschide în cec (are și el o valvulă)

Colonul. Începe la nivelul valvulei ileo-cecale și se termină în dreptul vertebrei S3. Din fosa iliacă dreaptă urcă spre fața viscerală a ficatului (colon ascendent). La acest nivel cotește formând flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transversal care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, cotește din nou, formând flexura colică stângă (colon descendent).

Ultima porțiune a colonului, în formă de „S”, coboară în bazin (colonul sigmoid), unde, în dreptul vertebrei S3, se continuă rectul.

Colonul ascendent măsoară 8-15 cm lungime.

Este situat intre inserția valvulei ileocecale și a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal și prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu pătratul lombelor și polul inferior inferior al rinichiului drept.

In afară, interior și anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porțiuni ale colonului.

Configurația exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formează boselurile iar in interior ele determină formarea pliurilor falciforme si a cavităților haustrale.

Colonul transvers are o direcție ușor oblică în sus spre stânga și măsoară 40-60 cm. Este cuprins între cele două flexuri ale colonului.

Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.

Acest mezocolon la extremitate dă naștere la două formațiuni peritoneale și anume ligamentul frenocolic drept și ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două unghiuri colice la peritoneul parietal.

Ligamentul gastrocolic il solidarizează de stomac. Configurația interioară și exterioară este asemănătoare cu cea de la cec și colon ascendent cu singura deosebire că borelurile si haustrele diminuă ca volum.

Colonul descendent. are o lungime de 14-20 cm.

Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subțire, se intinde de la unghiul splenic până la o limită de demarcație convențională corespunzătoare crestei iliace stângi. Este segmentul cel mai strâmb al colonului și dispune de o musculatură puternică.

Colonul sigmoid. măsoară 40-50 cm și prezintă două segmente, unul iliac care ocupă fosa iliacă și altul plevin care vine în raport, în jos și înainte cu vezica urinară la bărbați, iar la femei cu uterul și anexele, posterior vine în raport cu ampula rectală, iar în sus cu ansele intestinului subțire.

Alături de cec și transvers este una dintre cele mai mobile porțiuni a colonului iar prima porțiune are o dispunere fixă ca a descendentului.

Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserție colică de două ori dând inflexiuni sigmoidului, asemeni literei S.

Se găsește in fosa iliacă stângă iar porțiunea pelvină vine in raport cu vezica și rectul.

La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale și atunci el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului.

Rectul. Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia anorectală care este circulară și desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului.

Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele și apare fuziform dilatat în porțiunea mijlocie și ingustat la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene și la nivelul porțiunii perirenale.

In sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior și o curbura inferioară cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioară cu concavitatea spre dreapta.

Posterior vine în contact cu sacrul și coccisul, fețele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la bărbat este separet de vezica urinara tot prin același fund de sac.

Porțiunea perineală vine in raport cu fosa isteorectală și uretra la barbat și vaginul la femei.

Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile și haustrele.

Funcționarea normală a anusului și rectului permite evacuarea intestinului atunci când împrejurările sociale o permit și nu doar când materiile fecale au traversat întregul intestin gros.

Anusul. Reprezintă orificiul prin care deșeurilesolide din organism- denumite fecale- sunt excretate.

Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala.

Diferența dintre rect și anus: anusul reprezintă doar un canal îngust și scurt, înconjurat de un inel muscular care face joncțiunea cu rectul, porțiune inferioară a intestinului gros, pe partea externă.

Principala funcțiune a anusului este menținerea continenței fecale în timp ce rectul funcționeză ca un rezervor pentru acesta.

Fecalele conțin în mod obișnuit aproximativ 75% apă și 25% materii solide. O parte din apă provine din mucusul ce lubrifiază canalul alimentar și ușurează eliminarea materiilor fecale din organism.

Dintre materiile solide, aproximativ o treime sunt bacterii, a treime grăsimi și proteine nedigerate și o treime celuloză- componenta vegetală nedigerată.

Culoarea fecalelor se datorează pigmenților biliari denumiți stercobilină și bilirubină.

Acești pigmenți biliari ajută de asemenea la sterilizarea și deodorizarea fecalelor.

Mirosul fecalelor se datorează, în primul rând, acțiunii bacteriilor intestinale care produc o varietate de compuși azotați și hidrogen sulfurat cu miros de ouă stricate.

La extremitatea canalului anal se găsesc 2 inele musculare- sfincterele intern și extern. În mod normal cele două sfinctere mențin anusul închis, dar în cursul defecației ele se relaxează, pentru a permite expulzarea acestora. Sfincterul intern sesizează prezența fecalelor și se relaxează, permițând intrarea acestora în canalul anal. Sfincterul extern este menținut închis în mod deliberat până când apare un moment convenabil pentru defecație.

1.2.2 Structura intestinului gros

Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa, submucoasa si musculoasa.

Mucoasa

Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozităti și plăci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este țesut conjunctiv dens, conține elemente limfoide și glande Lieberkuhn.

Musculatura mucoasei conține două straturi de fibre netede, unul interior circular și al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale și de tip malpighian situat sub linia anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat.

Submucoasa

Este formată din țesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice și plexuri nervoase.

Musculoasa

Prezintă un strat interior de fibre circulare și exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii între care se găsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).

Canalul anal prezintă o musculatură deosebită și anume prezintă sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund, gros și mult mai superficial subcutanat. Mai prezintă și muschiul ridicător anal care intărește sfincterul extern.

Colonul

Peritoneul. În 80% din cazuri peritoneul învelește cecul. Uneori, peritoneul formează un mezou (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de peritoneu ( cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul îl învelește complet și apoi bombează un mezoapendice care se fixează pe cec și ileon. La nivelul colonului ascendent și descendent, peritoneul învelește colonul numai anterior, posterior existând o foscie de coalescență, numită Toldt. Colonul ascendent și cel descendent sunt astfel retroperitonale. La nivelul colonului transvers și sigmoid, peritoneul învelește colonul și se reflectă apoi pe peretele posterior al cantității abdominale formându-se astfel mezocolonul și respectiv mezosigmoidul care conferă mobilitatea colonului transvers și sigmoid.

Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale în stratul extern și circulare în stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma celor trei tenii la colonul ascendent, transvers și descendent și numai sub forma a două tenii la nivelul colonului sigmoid. În stratul muscular există plexul mienteric Auerbach.

Stratul submucos este format din țesutul conjunctiv lax și conține vase de sânge limfatice, plexul submucos Meissner și foliculi limfoizi.

Tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu de suprafață unistratificat, din aparat glandular și din corion. Nu are plici circulare și nici vilozități.

Rectul

Peritoneul acoperă numai jumătatea antero-superioară a ampulei rectale, apoi se reflectă la bărbat pe vezica urinară și la femei pe uter. În rest, rectul este învelit de o adventiție formată din țesutul conjunctiv lax.

Stratul muscular este format din fibre musculare netede, care se disting în : longitudinale la exterior și circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboară toate până la anus.

Stratul circular se găsește profund și se întinde pe toată lungimea rectului. În jurul canalului anal, fibrele circulare formează sfincterul intern al anusului. În afara lui se află sfincterul extern al anusului, care are în structura sa fibre striate.

Stratul submucos este format din țesutul conjunctiv lax și este foarte bogat în plexuri venoase a căror dilatare duce la formarea hemoroizilor.

Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de suprafață din glande și corion. Corionul este infiltrat de formațiuni limfoide.

CAPITOLUL II

ABORDĂRI CONCEPTUALE PRIVIND OCLUZIA INTESTINALĂ

2.1 Definiție, etiopatogenie și clasificare

Sindromul de ocluzie intestinală este definit prin întreruperea tranzitului pentru conținutul intestinal reprezentat de materii fecale și gaze.

Cauzele și mecanismele acestei patologii pot fi extrem de diverse și de aceea clasificarea ocluziilor se poate face după mai multe criterii.

Clasificare etiopatogenică

Este cea mai amplă și cuprinde diferențierea ocluziilor în mecanice și dinamice.

Ocluzia mecanică

Ocluzia mecanică apare datorită unui obstacol mecanic, acesta putând acționa fie prin obstrucția lumenului intestinal, fie prin strangularea intestinului.

A. Obstrucția

Obstacolul mecanic poate determina obstrucția lumenului intestinal prin mai multe mecanisme, fără a fi afectată circulația sanguină.

a) Obstrucția extralumenală

Obstacolul este extrinsec și acționează asupra lumenului intestinal prin comprimare sau deformare de la exterior: bridă, formațiune tumorală în vecinătate sau retroperitoneală, aglomerare de anse intestinale într-un plastron, corpi străini intraperitoneali.

b) Proces care afectează peretele tubului digestiv

În acest caz obstacolul poate fi: tumoră benignă sau malignă cu punct de plecare în peretele intestinal, stenoză cicatricială sau inflamatorie prin diverticulită, enterită regională, tuberculoză intestinală, corpi străin intraluminali.

c) Obstacol intralumenal

Lumenul intestinului este obstruat prin prezența în interiorul său a unui obstacol mecanic: calcul biliar, fecalom, conglomerat de paraziți sau bezoar.

B. Strangularea

Această modificare a tranzitului intestinal asociază obstacol în calea tranzitului intestinal și tulburări circulatorii la nivelul intestinului. Strangularea se produce pe segmentele mobile ale intestinului și poate fi urmarea următoarelor procese patologice:

a) Volvulare

În acest caz se produce o torsiune a ansei intestinale în jurul unui ax constituit din bride sau aderențe, proces care comprimă mezoul său.

b) Invaginație

Aceasta apare datorită hiperperistalticii, care determină telescoparea segmentului cranial în cel distal împreună cu mezoul său.

c) Încarcerare

Lumenul intestinal împreună cu porțiunea de mezou aferent sunt cuprinse în diferite defecte de perete: eventrații, hernii, fosete peritoneale, breșe mezenterice.

În toate aceste cazuri strangularea determină afectarea circulatorie de diverse grade, până la întreruperea totală a vascularizației, având drept consecință ischemierea teritoriului aferent, cu necroză și perforație parietală.

Ocluzia funcțională

Ocluzia dinamică sau funcțională se produce în urma dereglării controlului nervos vegetativ al motilității intestinale și mai poartă denumirea de ileus. Acest tip de ocluzie se instalează prin trei mecanisme:

-ileusul paralitic, datorat paraliziei musculaturii intestinale, prin care motilitatea diminuă sau dispare, iar lumenul se destinde

-ileusul spastic, în care se produce un spasm important și persistent al musculaturii intestinale, cu distensia intestinului situat cranial de obstacol ileusul secundar obstrucției vasculare prin strangulare, în care intestinul strangulat devine imobil.

Dintre cauzele mai frecvent generatoare de ileus se pot cita: perioada postoperatorie, focare inflamatorii intraabdominale, hematom intra- sau retroperitoneal, tulburări metabolice constând în hipoproteinemie, hipokaliemie, hiponatremie, hipomagneziemie, deshidratare, fracturi costale sau la nivelul coloanei vertebrale, pneumonie bazală, infarct miocardic, septicemii, administrarea unor medicamente – morfină, antiacide, anticoagulante, propantelină.

În unele situații cauza ocluziei intestinale funcționale nu se poate identifica, motiv pentru care se încadrează ca “ocluzie criptogenetică”.

Este locul să amintim conceptul de ocluzie mecanoinflamatorie, noțiune neacceptată în clasificările moderne. În această categorie se încadrau ocluziile cu mecanism mixt, la elementul mecanic adăugându-se și o componentă funcțională.

Acest proces însoțește fenomenele de inflamație acută intraperitoneală la care aglomerarea de anse aderente se însoțește de pareza intestinală determinată de inflamație.

Clasificare topografică

Ocluzii înalte

În această categorie se încadrează formele clinice în care obstacolul este situat de obicei pe intestinul subțire.

Ocluzii joase

Acest tip de ocluzie se datorează situării obstacolului la nivelul intestinului gros.

Clasificarea după modul de instalare în timp

După acest criteriu ocluziile pot fi acute, subacute și cronice.

Ocluziile acute

Ocluziile acute se instalează brusc și au evoluție rapidă. Vărsăturile apar precoce, sunt abundente, iar starea generală se alterează rapid.

Ocluzii subacute

În acest caz fenomenele evoluează mai lent și se poate instala o perioadă de remisiune a simptomelor. Perioadele de colici, vărsături și întrerupere incompletă a tranzitului alternează cu perioade de remisiune.

Ocluzii cronice

Sunt cele generate de obstacole incomplete, ceea ce determină o evoluție lentă în timp. Se caracterizează prin alternanță de constipație cu diaree, pierdere ponderală și degradare progresivă a stării generale.

2.2 Fiziopatologia ocluziilor intestinale

Indiferent de natura obstacolului, elementul inițial al modificărilor fiziopatologice este reprezentat de distensia intestinului supraiacent, cu acumulare de gaze și lichide. Distensia peretelui intestinal comprimă circulația venoasă și determină apariția stazei și a modificărilor de permeabilitate capilară.

În urma acestui proces se produce extravazarea de lichide în lumenul intestinal, în grosimea peretelui intestinal cu apariția edemului precum și în cavitatea peritoneală cu instalarea ascitei.

Lichidul acumulat în lumen prin acest mecanism se adaugă la lichidele provenite din secrețiile digestive fiziologice – aproximativ 5-7 litri pe zi în mod normal, dar produse în exces în ocluzie și nerezorbite de peretele intestinal edemațiat. Astfel se sustrage din circulație o cantitate mare de lichide, direct proporțională cu vechimea ocluziei și cu lungimea porțiunii de intestin destinsă.

Se instalează hipovolemia, la care contribuie și vărsăturile, uneori foarte abundente. Apare deshidratarea și hemoconcentrația cu hiponatremie, hipocloremie, hiperproteinemie, alcaloză sau acidoză metabolică, oligurie, hipotensiune, șoc.

Tulburările de circulație arteriale determină apariția de necroze ale peretelui intestinal.

Flora intestinală exacerbată produce gaze și endotoxine.

Dezechilibrul hidroelectrolitic și metabolic determină alterarea motilității intestinale cu diminuarea contractilității, precum și modificări vasomotorii cu afectarea irigării sanguine sistemice.

În acest fel un proces patologic local, obstrucția intestinală, determină o tulburare fiziopatologică generală, amplă, cu consecințe volemice, circulatorii și metabolice severe.

2.3 Anatomia patologică a ocluziilor intestinale

Modificarea macroscopică este diferită în funcție de mecanismul de producere.

a) Ocluzia funcțională

Dacă mecanismul este paralitic, ansele intestinale apar destinse cu peretele subțiat, pline cu gaze și lichide. Mezoul apare edemațiat, iar în cavitatatea peritoneală se găsește lichid.

În ileusul spastic ansele au musculatura contractată ceea ce determină reducerea lumenului și paloarea peretelui intestinal.

b) Ocluzia mecanică

Acest tip de ocluzie se manifestă diferit în funcție de mecanismul de producere.

Indiferent de acesta ansa situată cranial față de obstacol apare cianotică, destinsă de prezența conținutului intestinal acumulat și imobilă.

La nivelul obstacolului se vizualizează procesul care a generat obstrucția: stenoza parietală, tumoră, calcul, corp străin, fecalom.

În ocluzia prin strangulare se evidențiază leziuni ischemice sau de necroză la nivelul șanțului de strangulare; mezoul ansei strangulate este edemațiat și friabil.

Volvulusul apare prin răsucirea ansei intestinale în ax transversal și prezintă aceleași modificări de vascularizație ale mezoului.

Ocluzia prin invaginație intestinală se vizualizează ca o formațiune alungită, infiltrată, cianotică formată din 3 sau mai mulți cilindri, cu modificări importante ale mezoului.

Sub obstacol ansele intestinale sunt nemodificate.

Examinarea microscopică a peretelui la nivelul obstacolului evidențiază edemul parietal, modificările de microcirculație și leziunile ischemice – elemente patologice necaracteristice, a căror severitate depinde de vechimea ocluziei.

2.4 Diagnosticul ocluziei intestinale

Simptomatologia clinică

Debutul manifestărilor clinice poate fi brusc sau lent progresiv în timp, în raport cu etiologia obstrucției.

Durerea apare indiferent de mecanismul ocluziei, dar poate avea caractere diferite. În caz de ocluzie prin strangulare durerea se instalează brusc, este foarte intensă și continuă. În ocluzia prin obstrucție durerile sunt mai puțin intense, cu aspect colicativ determinat de momentele de hiperperistaltică.

Localizarea durerii este inițial la sediul obstacolului, apoi devine difuză în tot abdomenul.

În timp durerea se atenuează și se instalează un disconfort abdominal, dar starea generală se agravează.

În ocluzia dinamică elementul subiectiv este dat de distensia abdominală.

Vărsăturile apar reflex după durere, dar urmează apoi o perioadă de acalmie, variabilă în funcție de sediul ocluziei. Vărsăturile frecvente precoce și cu caracter bilios orientează spre sediul înalt al ocluziei, iar cele apărute mai tardiv și având caracter fecaloid sunt manifestările unei ocluzii joase.

Întreruperea tranzitului pentru gaze și materii fecale apare precoce în ocluzia joasă și în ileusul paralitic și mai tardiv în ocluzia înaltă. Evacuarea de materii fecale poate avea loc și după instalarea ocluziei, provenind din intestinul situat mai jos de obstacol.

Durerile colicative urmate de evacuarea de scaune moi semnifică prezența unui obstacol incomplet.

Examenul obiectiv

Distensia abdominală se instalează tardiv îndeosebi în ileusul paralitic și în obstrucția joasă; abdomenul poate fi destins în totalitate sau numai parțial, iar peristaltica intestinală este vizibilă putând indica sediul obstacolului. În ocluziile înalte distensia poate lipsi, vărsăturile reușind să degajeze în mare parte presiunea din lumenul instestinal (ocluzie cu abdomen plat).

Examenul clinic pune în evidență uneori prin palpare un zgomot caracteristic produs de comprimarea anselor intestinale pline cu lichid numit clapotaj. Se poate palpa o formațiune tumorală sau plastron care constituie cauza ocluziei.

Prin percuție se evidențiază distensia gazoasă a intestinului sau ascită.

Auscultația abdomenului constată fie zgomotele hidroaerice în ocluziile mecanice, fie absența zgomotelor intestinale în ileusul paralitic.

Tușeul rectal poate identifica o tumoră în rect, fecalom sau o formațiune în fundul de sac Douglas. Nu trebuie neglijată examinarea orificiilor herniare pentru diagnosticarea unei hernii strangulate.

Examenul clinic arată răsunetul sistemic al ocluziei intestinale, cu semne generale de boală severă: deshidratare, tahicardie, hipotensiune, febră, semne de șoc.

Explorări paraclinice

Modificările metabolice și hemodinamice generate de ocluzie se exprimă prin: hemoconcentrație cu hematocrit crescut, tulburări electrolitice constând în hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie. Apare hiperproteinemie cu hiperazotemie și creșterea numărului de leucocite.

Explorarea radiologică începe obligatoriu prin efectuarea unei radiografii abdominale simple. Aceasta evidențiază ansele destinse de acumularea de gaz, cu nivele hidroaerice care, după dimensiuni și poziție pot sugera sediul obstacolului.

Irigografia poate evidenția fie sediul obstacolului la nivelul colonului, fie opacifierea normală a colonului în ocluziile de intestin subțire.

Tranzitul baritat este contraindicat, deoarece bariul poate agrava obstacolul prin densificarea sa în amonte de acesta. El poate fi înlocuit cu substanțe de contrast iodate hidrosolubile.

Explorarea se poate completa cu tomografia computerizată abdominală pentru evidențierea unei tumori care reprezintă cauza ocluziei.

Diagnosticul diferențial

Se iau în discuție durerile colicative de altă natură cu origine biliară, salpingiană sau renoureterală care pot fi confundate cu ocluzia intestinală.

De asemenea patologia chirurgicală include boli diverse care determină întreruperea tranzitului intestinal datorită ileusului paralitic secundar: peritonita, apendicita acută, pancreatita acută, colecistita acută, diverticulita acută, etc.

2.5 Forme anatomo-patologice de ocluzie intestinală

După mecanismul de producere

Ocluzia prin obstrucție

Este o ocluzie mecanică instalată progresiv, precedată uneori de tulburări de tranzit.

Intensitatea semnelor de ocluzie crește treptat cu oprirea completă a tranzitului, apariția durerilor și a vărsăturilor.

Examenul clinic evidențiază peristaltica prezentă pe un fond de distensie abdominală localizată sau difuză.

Examenul radiologic evidențiază multiple imagini hidroaerice etajate.

Ocluzia prin strangulare

Acest tip de ocluzie mecanică se caracterizează printr-un debut brutal, cu durere intensă și semne generale severe.

Vărsăturile sunt precoce, urmate de întreruperea tranzitului.

Distensia abdominală este localizată inițial în zona obstacolului, iar peristaltica intestinală este absentă.

La palpare se reproduce durere vie în punct fix, care semnalează sediul strangulării.

Examenul radiologic poate arăta imagine hidroaerică unică, cu dilatația unei anse intestinale izolate.

Durerea în fosa iliacă stângă poate sugera volvulusul sigmoidian, imaginea radiologică “în omega” fiind caracteristică.

Când simptomatologia sugerează prezența unei invaginații se practică irigoscopia baritată, cu posibilitatea de a evidenția imaginea tipică “în cocardă”. Ea reprezintă totodată și o metodă terapeutică de dezinvaginare.

Ocluzia paralitică

Această formă de ocluzie funcțională se caracterizează prin întreruperea tranzitului asociată cu vărsături, dar cu durere minimă sau absentă.

Distensia abdominală este importantă, zgomotele intestinale și peristaltica sunt mult diminuate.

Ocluzia postoperatorie

În perioada postoperatorie evoluția poate fi grevată de instalarea unei ocluzii intestinale prin mai multe mecanisme.

Astfel postoperator precoce se instalează adesea un ileus paralitic, manifestându-se timp de 1-3 zile cu dureri de intensitate medie și cu remisiune spontană sau prin clismă.

Alt mecanism de ocluzie postoperatorie este obstrucția mecanică prin aderențe, bride, eviscerații, corpi străini sau colecții intraperitoneale.

Obstrucția mecanică poate fi tardivă, prin stenoze intestinale, eventrații strangulate sau bride.

După sediul ocluziei

Ocluzia pe intestinul subțire

Cele mai frecvente cauze de ocluzie la nivelul intestinului subțire sunt aderențele sau bridele postoperatorii (până la 80%), herniile încarcerate sau strangulate și tumorile.

De asemenea cauze mai puțin frecvente sunt invaginația, boli inflamatorii intestinale, carcinomatoza peritoneală.

Debutul simptomelor este de obicei brusc acut, cu durere intensă cu caracter colicativ.

Vărsăturile apar precoce, sunt abundente, cu caracter bilioalimentar inițial apoi conținut intestinal cu aspect fecaloid.

Tranzitul se oprește tardiv și nu poate fi localizat exact în timp, deoarece se pot elimina scaune după instalarea obstacolului prin evacuarea intestinului situat distal de zona de obstrucție.

Examenul clinic arată meteorism abdominal situat cu predominență periombilical sau localizat în fosa iliacă dreaptă.

Prezența unei cicatrici după o intervenție chirurgicală sau evidențierea unei hernii facilitează diagnosticul.

Bolnavii cu ocluzie de instestin subțire prezintă o alterare rapidă a stării generale.

Radiografia abdominală simplă evidențiază imagini hidroaerice multiple, etajate, organizate într-o anumită regiune.

Dacă obstrucția este la nivelul jejunului imaginile hidroaerice sunt situate în regiunea abdominală superioară și au dispoziție orizontală și contur neregulat, în timp ce pentru ocluzia de ileon le găsim dispuse vertical în abdomenul inferior și au contur neted.

Ocluzia pe colon

Tabloul clinic în obstrucția situată la nivelul colonului este mai puțin dramatică, cu manifestări sistemice mai puțin grave.

Cauzele cele mai frecvente sunt tumorile maligne de colon (60%), diverticulita și volvulusul sigmoidian.

Debutul manifestărilor clinice este insidios.

Vărsăturile apar tardiv și sunt mai puțin frecvente, iar oprirea tranzitului intestinal este evidentă.

Evoluția este progresivă în funcție de rapiditatea instalării obstacolului, care poate fi constituit lent în timp.

Examenul clinic relevă un abdomen destins, iar tușeul rectal poate evidenția sângerare în lumen.

Examenul radiologic al abdomenului pe gol evidențiază cadrul colic destins cu diametrul lumenului colonului proximal peste 5 cm, în timp ce distal nu se vizualizează gaz în colon.

Dacă valva ileocecală este competentă, distensia și imaginile hidroaerice sunt prezente și la nivelul intestinului subțire.Imaginile hidroaerice sunt situate pe cadrul colic, înalte și cu contur haustral.

Irigoscopia evidențiază sediul și uneori și natura obstacolului.

Rectosigmoidoscopia pune în evidență obstrucția de colon situată distal, iar colonoscopia arată localizările înalte.

Tomografia computerizată poate fi utilă pentru stadializarea unui neoplasm de colon dacă tabloul clinic permite temporizarea intervenției chirurgicale.

2.6 Tratamentul ocluziilor

Tratamentul bolnavului cu ocluzie intestinală trebuie să înceapă practic o dată cu internarea, după recoltarea unor probe de sânge pentru determinarea hemoleucogramei, electroliților, ureei, creatininei, glicemiei și evident a grupului de sânge și a probelor de coagulare.

Un gest care prin eficiența sa a devenit obligatoriu este efectuarea unei radiografii abdominale în ortostatism.

De mare importanță atât pentru diagnostic, dar și pentru tratament este montarea unei sonde nazo-gastrice de aspirație. Rolul ei este de a decomprima stomacul și a diminua posibilitatea refluării conținutului acestuia în arborele traheobronșic cu ocazia unei vărsături sau în momentul intubației anestezice.

Cantitatea de lichid gastric aspirat ne ajută la calcularea cât mai corectă a pierderilor lichidiene ale bolnavului. De asemenea aspectul lichidului aspirat poate aduce argumente decisive (lichid fecaloid) pentru diagnosticul de ocluzie intestinală.

Tot în scopul monitorizării pierderilor lichidiene, dar și a răsunetului lor asupra organismului, se montează pacientului o sondă urinară autostatică. Se va urmări diureza orară, care este unul din mijloacele de apreciere a stării de deshidratare a pacientului.

Tratamentul medical

Trebuie început imediat și constă din administrarea de soluții perfuzabile care vor conține glucoză, ser fiziologic, electroliți (în special K și Na) care se administrează intravenos, după un bilanț inițial al pierderilor hidroelectrolitice ale bolnavului.

Administrarea antibioticelor cu spectru larg care să acopere flora ce conține germeni gram pozitivi și negativi, precum și germenii anaerobi a devenit regula.

De asemenea vor fi corectate orice insuficiențe de organ cunoscute sau depistate (insuficiență cardiacă, insuficiență respiratorie, etc).

De multe ori la bolnavii vârstnici la care cauza ocluziei este o tumoră malignă,vom constata și anemie, ce trebuie corectată prin administrare de sânge.

Atunci când diagnosticul stabilit este de ocluzie funcțională se administrează bolnavului în plus și o medicație parasimpatico-mimetică (Miostin, Prostigmin) care poate duce la reluarea peristalticii.

Tratamentul chirurgical

Orice ocluzie declarată mecanică reprezintă o indicație chirurgicală de urgență. Atunci când bănuim că mecanismul de ocluzie este prin obstrucție se poate temporiza intervenția pentru câteva ore (până la 24 ), timp necesar completării investigațiilor și refacerii tulburărilor hidroelectrolitice constatate.

Dacă mecanismul de ocluzie este strangularea atunci intervenția chirurgicală trebuie să fie urgentă pentru că suferința vasculară va duce la necroza segmentului digestiv implicat, cu toate consecințele ce decurg de aici (apariția peritonitei prin perforarea ansei, complicarea tratamentului prin necesitatea rezecției segmentului necrozat).

Indiferent de tipul de ocluzie, scopul principal al tratamentului chirurgical este de a pune în evidență obstacolul care va trebui suprimat, sau, dacă acest lucru nu este posibil (de exemplu: tumori inextirpabile), va trebui scurtcircuitat.

De asemenea, consecințele obstacolului și prevenirea posibilității de recidivă a ocluziei sunt elemente pe care chirurgul trebuie să le aibă în vedere.

Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul subțire

În situațiile necomplicate acesta poate consta dintr-o simplă secțiune de bridă, o enterotomie pentru extragerea unui corp străin (de exemplu: calcul biliar, trico- sau fitobezoar, corpi străini înghițiți sau un ghem de ascarizi).

În cazul volvulusului poate fi suficientă o simplă devolvulare, urmată de o fixare a anselor între ele pentru prevenirea recidivei (enteroplicatură).

În situațiile când ansa intestinală este purtătoarea unei tumori benigne sau maligne sau viabilitatea ei este compromisă prin strangulare se procedează la o enterectomie urmată de entero-enteroanastomoză. Dacă obstacolul nu poate fi îndepărtat (de exemplu: carcinomatoză peritoneală) se va proceda la ocolirea lui prin una sau mai multe entero-enteroanastomoze latero-laterale.

Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul gros

În cancerele colonului drept exereza unei tumori ocluzive după principii oncologice este astăzi acceptată de majoritatea chirurgilor, dat fiind posibilitatea de golire a intestinului în amonte de obstacol.

În obstacolele tumorale pe colonul stâng opțiunile sunt diferite, unii chirurgi optând pentru o derivație externă de amonte ca prim timp, după care practică operația radicală, alții optând pentru exereza colonului purtător de tumoră după principii oncologice cu restabilirea imediată (colostomie de amonte asociată sau nu) sau tardivă, într-un timp următor (operație de tip Hartmann).

În cazurile în care tumora este inextirpabilă se vor efectua fie anastomoze de scurtcircuitare între segmente de colon sau rect indemne situate înainte și după obstacol sau uneori între ileonul terminal și un segment de colon, în funcție de locul unde este situat obstacolul.

Dacă scurtcircuitarea nu este nici ea posibilă se poate recurge la o colostomie derivativă pe un segment de colon situat în amonte de obstacol (ex.: cecostomia, anusul pe transvers sau pe colonul sigmoid).

Etiologia benignă a ocluziei pe colon este mai puțin frecventă și pentru rezolvarea ei este necesară uneori o simplă devolvulare (în volvulusul de sigmoid).

Alteori este necesară o rezecție de colon atunci când segmentul afectat are vascularizația compromisă (de exemplu: volvulusul cu necroză a unui segment colic; hernie de colon strangulată ș.a.m.d.).

În cazul rezecțiilor de colon în astfel de situații sunt chirurgi care optează pentru efectuarea unei colostomii temporare pe capătul proximal și închiderea capătului distal, urmând ca refacerea continuității colice să fie făcută într-un timp ulterior. Alții sunt adepții refacerii tranzitului prin anastomoză în același timp operator.

Concluzia care se desprinde este că ocluzia intestinală are o multitudine de rezolvări chirurgicale care trebuie practic să fie adaptate la fiecare caz în parte.

Important de reținut este și faptul că tratamentul susținut de reechilibrare hidroelectrolitică trebuie continuat până la normalizarea constantelor sanguine, reluarea tranzitului și a alimentației orale.

CAPITOLUL III

CAZURI CLINICE

Al treilea capitol relevă prezentarea a 3 cazuri de bolnavi internați cu diagnosticul de ocluzie intestinală în secția Chirurgie Generală a Spitalului Judetețean Sibiu, la care s-au aplicat toate măsurile de nursing și care cuprind nevoile fundamentale ale omului.

Cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson după care s-au realizat ”planul de îngrijiri” sunt:

1.Nevoia de a respira

2.Nevoia de a se alimenta și hidrata

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se misca,a păstra o bună postură

5.Nevoia de a dormi,a se odihni

6.Nevoia de a se îmbraca și dezbrăca

7.Nevoia de a-și menține temperatura corpului in limite normale

8.Nevoia de a fi curat,a-și proteja tegumentele

9.Nevoia de a evita pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de acționa după credințele sale și valorile sale

12Nevoia de a se realiza

13.Nevoia de a se recrea

14.Nevoia de a învața

Asistentul medical este persoana care poate acorda îngrjiri calificate, cu devotament, posedând cunoștințe tehnice necesare și având un simț al responsabilității foarte dezvoltat. Funcțiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită, tinând cont de nevoile afective,spirituale și fizice și în observarea și comunicarea către ceilalți membrii ai echipei de ingriijire a conditiilor ce exercită un efect important asupra sanătății pacientului.

Asistenta medicală,ca factor important în însănătoșirea pacientului trebuie să aibă în vedere următoarele puncte importante:

-pregătirea fizică și psihică a bolnavului

-pregătirea generală care cuprinde examenele clinice si paraclinice

-pregătirea pentru operație sau ingrijirile preoperatorii

-ingrijirile după operație sau postoperatorii.

Prin pregătirea fizică și psihică preoperatorie a pacientului,asistenta trebuie să-l indemne să-și exprime gândurile, grijile, teama,să-i insufle încrederea în echipa operatorie, să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și în sala de preanestezie. Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie să fie disimulate față de pacient.

3.1 Planul de îngrijire nr. 1

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA B.M.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile

Nume: B.

Prenume: M.

Data nașterii: 10.09.1945

Naționalitate: română

Religie: greco catolică

Limba vorbită: română

Ocupație: pensionară

Grupa sanguină: A II

B.Date variabile

Domiciliul:

Județul: Sibiu

Localitatea : Sibiu

C. Date legate de starea fizică și psiho-socială:

◘ Temperatura 37,2 0C

◘ Tensiunea arterială: 110/ Hg

◘ Respirația: 18 de respirații/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele și mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 70 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

ISTORIC

Pacienta B. M. , în vârstă de 70 de ani este o persoană de 1, 63 m inaltime , cu o greutate de 56 kg, cu o fire deschisă și sociabilă.

Este nefumătoare și nu consumă băuturi alcoolice, condițiile de viată bune, alimentație echilibrată, nu prezintă alergii sau boli ereditare.

Pacienta nu a mai avut alte intervenții chirurgicale și nici probleme grave de sănătate.

Ea afirmă că boala a debutat în urmă cu 5 zile prin dureri abdominale colicative, grețuri, vărsături alimentare. De 2 zile prezintă oprirea tranzitului digestiv pentru materiile fecale.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 05.04.2015, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apare șoc, dureri colicative abdominale intense și continue, vărsături precoce și intense, balonări acute cu caracter continuu.

Pacienta este dusă de urgență la Spitalul județean Sibiu unde este consultată și este internată la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

EXAMEN CLINIC ȘI PARACLINIC

La examenul clinic se constată un abdomen destines, simetric care participă în mod redus la mișcările respiratorii.

Pacienta prezintă sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare si apărare musculară difuză moderată.

Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale și gaze, ficatul si splina nu se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.

La tușeul rectal se constată o ampulă rectală goală.

Starea generala este ușor alterata, tegumentele și mucoasele sunt palide.

Sistemul osteoarticular este integru morfofuncțional, sistem muscular normoton, normochimetic.

Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.

Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice.

Pacienta este orientata temporo-spatial.

La ecografia abdominală se constată:

-ficat fără modificări;

-colecist hipoton, fără calculi;

-cai biliare libere;

-splină de 10 cm, fără modificări;

-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;

-vezica urinara cu mucoasa ingrosata;

-pancreas fără modificări ecografice.

In urma examenului radiologic pe gol constatam: nivele hidroaerice de dimensiune medie situate în flancul stâng.

Examene de laborator

Hematologice:

Hematocrit 42% (35-40% )

Leucocite 10.300/mm³ (4.000-8.000/mm³)

Timp de sângerare 14 s (12-16s)

Timp coagulare 5.1 min (4-6 min)

Biochimie:

Creatinină 0.72 mg% (0.8-1.2 mg/%)

Glicemie 98 mg% (80-120 mg% a)

Ionograma sanguină:

Na 134 mmol Ul (125-140mmol/m),K 4.2 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense și continue datorita ocluziei.

– Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipotensiune, adinamie;

– Alterarea respirației legată de durere și anxietate;

-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce și intense, orpirea tranzitului intestinal.

Diagnostic de nursing postoperator

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

– Alimentație insuficientă cantitativ și calitativ leagat de anorexie , grețuri și vărsături;

– Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă;

– Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii;

– Alterarea respirației legată de durere și anxietate;

– Comunicare ineficace la nivel afectiv;

– Dificultate de a se misca datorita durerii;

– Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor si a ingestiei insuficiente de lichide;

STABILIREA PRIORITĂȚILOR

– Diminuarea durerii și a anxietății;

– Pacienta să prezinte o stare de nutriție adecvată și funcții vitale în limite normale;

– Pacienta să aibă o diureză și un tranzit intestinal normal;

– Pacienta să prezinte comfort fizic și psihic;

– Pacienta să nu prezinte complicatii, să cunoască aspectele bolii și a regimului.

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Planul de îngrijire al pacientei s-a desfășurat între 05-16 aprilie 2015 ( vezi anexa nr.1).

Evaluare finală. Pacienta B.M. este internată de urgență în secția A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinală în data de 5 aprilie 2015.

Se intervine chirurgical constatându-se că bolnava are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

Postoperator mi-am propus următoarele obiective:

monitorizarea funcțiilor vitale și a eliminărilor;

combaterea durerii;

schimbarea pansamentului și pungii de dren;

restabilirea tranzitului intestinal;

înlăturarea setei;

menținerea sondei nazogastrice atât cât este necesa;

bolnava să fie echilibrată nutritiv;

combaterea insomniei;

mobilizarea cât mai precoce a pacientei;

menținerea igienei corporale.

Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare generală bună, este nerăbdătoare să se întoarcă la familia ei și este fericită că s-a refăcut după operație.

În data de 16 aprilie 2015 se externează vindecată chirurgical cu următoarele recomandări:

să respecte regimul igieno dietetic;

să evite efortul fizic;

să revină la control peste 14 zile;

să se prezinte la medic în caz de complicație.

3.2 Planul de îngrijire nr.2

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA C.I.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile

Nume: C.

Prenume: I.

Data nașterii: 03.05.1939

Naționalitate: română

Religie: ortodoxa

Limba vorbită: română

Ocupație: pensionară

Grupa sanguină: B III

B.Date variabile

Domiciliul:

Județul: Sibiu

Localitatea : Veștem

C. Date legate de starea fizică și psiho-socială:

◘ Temperatura 37,5 0C

◘ Tensiunea arterială: 140/ 90 mm Hg

◘ Respirația: 19 de respirații/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele și mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 75 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

ISTORIC

Pacienta C. I. , în varstă de 77 de ani este o persoană de 1, 58 m înălțime, cu o greutate de 62 kg, cu o fire deschisă și sociabilă.

Este nefumătoare și nu consumă băuturi alcoolice, condițiile de viață bune, alimentație echilibrată, nu prezintă alergii sau boli ereditare.

Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internări pe motiv de hipertensiune arterială.

Ea afirma ca boala a debutat în urmă cu aproximativ 3 zile prin dureri abdominale colicative, grețuri, vărsături alimentare, balonări abdominale, întreruperea tranzitului digestiv.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 30.03.2015, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apare șoc, dureri colicative abdominale intense și continue, vărsături precoce și intense, balonări acute cu caracter continuu.

Pacienta este dusă de urgență la Spitalul județean Sibiu unde este consultată și este internată la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

EXAMEN CLINIC ȘI PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, simetric care participă în mod redus la mișcările respiratorii.

Pacienta prezinta sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare si apărare musculară difuză moderată.

Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale și gaze, ficatul si splina nu se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.

La tușeul rectal se constată o ampulă rectală goală.

Starea generală este ușor alterată, tegumentele și mucoasele sunt palide.

Sistemul osteoarticular este integru morfofuncțional, sistem muscular normoton, normochimetic.

Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.

Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 140/90 mm Hg

Pacienta este orientata temporo-spatial.

La ecografia abdominală se constată:

-ficat omogen, dimensiuni normale;

-colecist hipoton, fără calculi;

-cai biliare libere;

-splină de 11 cm, fără modificări;

-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;

-pancreas fără modificări ecografice.

În urma examenului radiologic pe gol constatăm: nivele hidroaerice de dimensiune medie situate în flancul stâng.

Examene de laborator

Hematologice:

Hematocrit 44% (35-40% )

Leucocite 9.600/mm³ (4.000-8.000/mm³)

Timp de sângerare 13 s (12-16s)

Timp coagulare 4.5 min (4-6 min)

Biochimie:

Creatinină 0.85 mg% (0.8-1.2 mg/%)

Glicemie 110 mg% (80-120 mg% a)

Ionograma sanguină:

Na 129 mmol Ul (125-140mmol/m)

K 4.3 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense și continue datorită ocluziei.

– Alterarea funcției circulatorii manifestată prin șoc, tahicardie, hipertensiune, adinamie;

– Alterarea respirației legată de durere și anxietate;

-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce și intense, orpirea tranzitului intestinal.

Diagnostic de nursing postoperator

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

– Alimentație insuficientă cantitativ și calitativ leagat de anorexie , grețuri și vărsături

– Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

– Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii

– Alterarea respirației legată de durere și anxietate

– Comunicare ineficace la nivel afectiv

– Dificultate de a se misca datorita durerii

STABILIREA PRIORITĂȚILOR

– Diminuarea durerii și a anxietății

– Pacienta să prezinte o stare de nutriție adecvată și funcții vitale în limite normale

– Pacienta să aibă o diureză și un tranzit intestinal normal

– Pacienta să prezinte comfort fizic și psihic

– Pacienta să nu prezinte complicatii

– Pacienta să cunoască aspectele bolii și a regimului igienico-dietetic

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Planul de îngrijire al pacientei s-a desfășurat între 30 martie-11 aprilie 2015( vezi anexa nr. 2).

Evaluarea finală:

Pacienta C. I. este internata de urgență în secția A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinală de data de 30 martie 2015. Se intervine chirurgical constatându-se că bolnava are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride și aderențe.

Postoperator mi – am propus următoarele obiective:

monitorizarea funcțiilor vitale și a eliminărilor;

combaterea durerii;

schimbarea pansamentului și a pungii de dren;

restabilirea tranzitului intestinal;

înlăturarea setei;

menținerea sondei nazogastrice atât cât este necesar;

bolnava să fie echilibrat nutritiv;

combaterea insomniei;

mobilizarea cât mai precoce a pacientului;

menținerea igieniei corporale.

Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare generală bună, este nerăbdătoare să se întoarcă la familiaei și este fericita că s-a refăcut după operație.

În data de 11 aprilie 2015 se externează vindecata chirurgical cu următoarele recomandări:

să respecte regimul igieno dieteic;

să evite efortul fizic;

să revină la control peste 14 zile;

să se prezinte la medic în caz de complicație.

3.3 Planul de îngrijire nr. 3

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTUL P.V.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile

Nume: P.

Prenume: V.

Data nașterii: 05.02.1941

Naționalitate: română

Religie: ortodoxa

Limba vorbită: română

Ocupație: pensionar

Grupa sanguină: AB IV

B.Date variabile

Domiciliul:

Județul: Sibiu

Localitatea: Șelimbăr

C. Date legate de starea fizică și psiho-socială:

◘ Temperatura 37,9 0C

◘ Tensiunea arterială: 135/ 90 mm Hg

◘ Respirația: 20 de respirații/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele și mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 85 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

ISTORIC

Pacientul P. V. de naționalitate română, religia ortodoxă, statură mijlocie, înalțime 1,68 cm, greutate 73 kg. Este pensionar, are doi copii, este nefumător și consumă ocazional băuturi alcoolice.

Condițiile de viață, familiale și sociale sunt bune; pacientul nu prezintă boli ereditare și nu este alergic la nici un medicament.

Pacientul nu a mai avut alte intervenții chirurgicale, a mai avut internări pe motiv de hipertensiune arterială și cardiopatie ischemică.

El afirmă că boala a debutat în urmă cu aproximativ 4 zile prin dureri abdominale colicative, grețuri si vărsături alimentare.

Având în antecedente o pancreatită cronică, se consderă inițial o pancreatită cronică acutizată, însă evoluția clinică sugerează o ocluzie intestinală. De 2 zile prezintă oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și de aproximativ ½ ore și pentru gaze.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 02. 04. 2015, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apar dureri colicative abdominale intense și continue, vărsături precoce și intense, balonări acute cu caracter continuu.

Pacientul este dusde urgență la Spitalul județean Sibiu unde este consultat și este internat la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

EXAMEN CLINIC ȘI PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, sensibil la palpare, simetric care participă în mod redus la mișcările respiratorii.

Sensibilitatea abdominală este difuza si se constata apărare musculară difuză moderată.

Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale și gaze, si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.

Starea generala este ușor alterata, tegumentele și mucoasele sunt palide.

Sistemul osteoarticular este integru morfofuncțional, sistem muscular normoton, normochimetic.

Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice , usoara tahipnee, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.

Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 135/90 mm Hg

Pacientul este orientata temporo-spatial.

La ecografia abdominală se constată:

-ficat usor marit, hiperecogen;

-colecist hipoton, fără calculi;

-cai biliare libere;

-splină de 11 cm, fără modificări;

-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;

-pancreas fără modificări ecografice.

În urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate în flancul stâng.

Examene de laborator

Hematologice:

Hematocrit 46% (37-42% )

Leucocite 9.200/mm³ (4.000-8.000/mm³)

Timp de sângerare 14 s (12-16s)

Timp coagulare 5.5 min (4-6 min)

Biochimie:

Creatinină 0.95 mg% (0.8-1.2 mg/%)

Glicemie 113 mg% (80-120 mg% a)

Ionograma sanguină:

Na 133 mmol Ul (125-140mmol/m)

K 4.1 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

– Alterarea respirației legată de durere și anxietate;

-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce și intense, orpirea tranzitului intestinal.

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense și continue datorita ocluziei.

– Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune, adinamie;

Diagnostic de nursing postoperator

– Tulburarea nutritiei datorita anorexiei , grețurilor și vărsăturilor

– Dificultate de a se misca datorita durerii

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

– Alterarea homeostaziei manifestate prin subfebrilitate

– Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

– Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii

– Alterarea respirației legată de durere și anxietate

– Comunicare ineficace la nivel afectiv

STABILIREA PRIORITĂȚILOR

– Diminuarea durerii și a anxietății

– Pacientul să prezinte o stare de nutriție adecvată și funcții vitale în limite normale

– Pacientul să aibă o diureză și un tranzit intestinal normal

– Pacientul să prezinte comfort fizic și psihic

– Pacientul să nu prezinte complicatii

– Pacientul să cunoască aspectele bolii și a regimului igienico-dietetic

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Planul de îngrijire al pacientului s-a desfășurat în perioada 02 aprilie – 12 aprilie 2015(vezi anexa nr. 3).

Evaluarea finală

Pacientul P. V. este internat de urgență în secția A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinală de data de 02 aprilie 2015. Se intervine chirurgical constatându-se că bolnavul are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride și aderențe.

Postoperator mi – am propus următoarele obiective:

monitorizarea funcțiilor vitale și a eliminărilor;

combaterea durerii;

schimbarea pansamentului și a pungii de dren;

restabilirea tranzitului intestinal;

înlăturarea setei;

menținerea sondei nazogastrice atât cât este necesar;

bolnavul să fie echilibrat nutritiv;

combaterea insomniei;

mobilizarea cât mai precoce a pacientului;

menținerea igieniei corporale;

Aceste obiective mi le-am atins, bolnavul se simte bine, are o stare generală bună, este nerăbdător să se întoarcă la familia lui și este fericit că s-a refăcut după operație.

În data de 12 aprilie 2015 se externează vindecat chirurgical cu următoarele recomandări:

să respecte regimul igieno dieteic;

să evite efortul fizic;

să revină la control peste 14 zile;

să se prezinte la medic în caz de complicație.

Concluzii

În urma celor trei cazuri studiate am constatat că:

1. Ocluzia intestinală constituie una dintre cele mai complexe și mai grave sindroame ale abdomenului acut;

2. Diagnosticul de ocluzie intestinală este urgent, el trebuie stabilit rapid pentru a se putea acționa în timp util pentru bolnav;

3. Neprezentarea la timp, ignorarea semnelor bolii are o frecvență crescută și reprezintă un important factor de prognostic negativ;

4. Comunicarea dintre asistenta medicală și pacient este fundamentală în nursing pentru evaluarea situațiilor date și recunoașterea adevăratelor probleme,aspecte ce stau la baza realizării unui plan de îngrijire care să satisfacă toate nevoile;

5. Rolul asistentei este de a supraveghea în permanență ,de a observa în totalitate,de a liniștii și de a da încredere fiecărui pacient astfel încât prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găsește pacientul înainte de operație;

6. Datorită faptului că în urma intervenției chirurgicale survin alterări ale autonomiei nevoilor fundamentale ale pacientului, este necesar să se elaboreze un plan de intervenții care permite stabilirea ordinii,priorităților care trebuie respectate;

7. În procesul de îngrijire a pacienților cu tratament chirurgical al ocluziei intestinale, evalurea este o condiție absolută a calității îngrijirilor. Ea trebuie să se facă cu regularitate la diverse intervale. Dacă intervențiile planificate nu și-au atins scopul, atunci trebuie să știm de ce nu avem rezultatul scontat și cum să corectăm situația .

8. Spitalizarea tardivă este factorul major de risc în această patologie și totodată un important factor de prognostic negativ;

9. Această boală nu poate fi tratată la domiciliu prin metode conservatoare, intervenția chirurgicală este imperios necesară, de momentul realizării ei depinzând evoluția ulterioară a bolii. Devotamentul, amabilitatea, discreția, abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie să lipsească unei asistente medicale și care vor completa,în mod fericit conștiinciozitatea profesională, cu scopul bine precizat și anume reîntoarcerea pacientului la viața normală;

10. Mortalitatea și morbiditatea postoperatorie sunt influențate de tipul de patologie, complexitatea intervenției chirurgicale,experiența chirurgului și dotarea spitalelor;

11. Ocluzia intestinală se întâlnește la orice varstă, la tineri și adulți este mai rară, la varstnici mai frecventă cu o rată a mortalității crescută;

12. În tratamentul postoperator al bolnavilor supuși chirurgical se urmărește în mod deosebit prevenirea apariției complicațiilor postoperatorii imediate, precoce și tardive, ceea ce obligă asistenta medicală la o urmărire foarte atentă a pacienților postoperator;

13. Un rol important în vindecarea bolnavilor îl reprezintă asistenta medicală care trebuie să îl cunoască îndeaproape pe bolnav,să stabilească raporturi sănătoase și de încredere reciprocă,trebuie să țină seama că fie și numai internarea poate constitui o situatie stresantă;

14. Momentul internării, primul contact al bolnavului cu spitalul și cu personalul medical, contactul cu ceilalți bolnavi și felul în care este primit au o importanță deosebită pentru evolutia ulterioară a procesului patologic;

15. Pentru o evolutie favorabilă a pacienților operați este necesară o pregătire preoperatorie atât fizică cât și psihică a pacientului informându-l în legătură cu tehnicile necesare a-i fi efectuate explicându-i că de o bună pregătire fizică și psihică depinde reușita intervenției chirurgicale ,evitând complicațiile;

16. Asistenta medicală, o verigă importantă a corpului medical, va conștientiza pacientul asupra propriei responsabilități privind sănătatea,în procesul de vindecare având un rol important stabilirea unor obiective precise, a unui plan de educatie și ingrijire precum și comunicarea asistentei cu pacientul și familia acestuia.

17. Asistenta este cadrul care se află în permanență lângă bolnav,ea este legatura directă și cea mai calificată dintre medic și omul suferind.

Rămânând mai mult timp decât medicul langă bolnav, îngrijindu-l, asistând la felul cum acesta se alimentează sau ajutându-l să mănânce, administrându-i medicația zilnică, controlându-i temperatura și pulsul, tensiunea arterială, observând cantitatea de urină pe care acesta o elimină, caracteristicile urinii și ale scaunelor, felul cum bolnavul umblă, cum se odihnește, cum vorbește sau raționează, asistenta medicală poate să-și facă o imagine foarte exactă asupra evoluției bolii care, împărtășită medicului chirurg, poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a tratamentului de urmat.

Bibliografie

1. ”Urgente Medico Chirurgicale”-Lucretia Titirca, Editura Medicala, 2007;

2. ”Ghid de Nursing”- Lucreti Titirca, Edituira Viata Medicala Romaneasca, 2008;

3. ”Indreptar de Chirurgie”-P.Simici, Editura didactica si pedagogica, Buc, 1986;

4. ”Chirurgie pentru Cadre medii”-Mihai Mihailescu, editura medicala, 2009;

5. ”Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali’-Lucretia Titirca-Editura Viata medicala Romaneasca, 2006;

6. ”Chirurgie de urgenta”-Prof.Dr.C.Caloghea Editura Litera, 1980;

7. ”Manual de Medicina Interna pentru cadre medii”-C.Borundel, Bucuresti, 1986;

8. ”Tehnici speciale de ingrijire a bolnavului”-G.Balta Editura Didactică și Pedagogică, București, 1980;

9. ”Chirurgie si Ortopedie”-Al.Varna, Bucuresti 2002;

10. ’’Fiziologia tractului digestiv”-Groza.P, editura Medicala Bucuresti, 1999;

11. ”Ghid de manevre medicale”-M.Beuran, Scripta, Bucuresti, 2002;

12. ”Chirurgie”-M.Mihailescu, Editura medicala, 2009;

13. ”Patologie medicala si mica chirurgie’- P.Siminica, Bucuresti 2007;

14. ”Tratat de patologie medicala” -E.Proca, Editura medicala, 1998;

15. ”Ingrijirea speciala a bolnavilor”-C.Mozes, Editura Media Sud, Bucuresti, 2004;

16. ”Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului”-V.Henderson, Copenhaga, 2001;

17. ”Patologie Chirurgicala”-TH.Burghele, Bucuresti 1977;

18. ”Tehnici de ingrijire generala a bolnavului”-Balta Georgeta, editura didactica si pedagigica Buc, 1999;

19. ”Anatomia si fiziologia omului”-Carmancu P.,Niculescu C, Corint 2007;

20. ”Patologie si nursing chirurgical”-Nicolae Angelescu, Editura medicala Bucuresti, 1998;