Ingrijirea Pacientilor cu Obezitate

CUPRINS

PRIMA PARTE

ARGUMENT

La prima vedere, de a defini obezitatea nu este prea mare lucru, toți știm să recunoaștem o persoană obeză și fără cunoștințe medicale.

Obezitatea reprezintă în întreaga lume o problemă de sănătate publică, omul modern se face cea mai multe eroare în alimentație, hrănim nesănătos, în exces, fără să avem grijă ce și cănd și cât măncăm. Măncăm în fața televizorului, seara, în cantități mari, măncăm fast-food-uri, nu facem sport pentru că “nu avem timp și pentru asta”, “încep de mâine” și altele, fără prvință că cât de nociv este acest stil de viață în ceea ce trăim. Aceasta are efect nefast asupra sistemului osos, a scheletului și asupra aparatului motor, în special asupra părții inferioare a corpului. Cu cât execul in greutate este mai mare, cu atât crește și procentajul persoanelor care suferă de maladii coronariene (angină pectorală, infarct miocardic, ateroscleroză), s-au cu afecțiuni cancerigene.

Obezii se află în interirul unui cerc vicios. Grăsimea nu mai este la modă iar mass-media înfățișează săptămânal o imagine care contravine modului de viață a persoanei obeze. Astfel aceasta se confruntă mai mult sau mai puțin, cu un stres psihosocial, iar reacția ei, este în general, să mănânce tot mai mult.

Creierul nostru se hrănește și fucționează exclusiv cu glucoză, iar cantitatea de carbohidrați necesară este reglată prin eliberarea unor substanțe numite neurotransmițători. Stresul, anxietatea, depresia, nemulțumirile, insatisfacțiile, dezamăgirile, toate au ca rezultat scăderea serotoninei lanivel central, așa că este foarte ușor să apelăm la mâncare, în loc să ne stabilim echilibrul chimic prin metode specifice, medicație antidepresivă și anxiolitică rezolvarea situațiilor conflictuale și psihoterapie.

Obezitatea este și „boala” omului modern, în țările dezvoltate incidența obezității este mai ridicată decât în țările mai puțin dezvoltate. În Statele Unite obezitatea este endemică. Profesia și modul de viață (tradiție, obiceiuri, facilități) joacă un rol important. Două treimi din populația SUA constă din supraponderali, o treime constă din obezi. În anul 2007, în Marea Britanie 1203 certificate de deces menționau obezitatea ca fiind unul dintre factorii care au contribuit la deces. Conform rapoartelor OMS România este pe locul trei în Europa în privința obezității la copii. Potrivit Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli Infecțioase, un român din patru este obez, iar fiecare al doilea român este supraponderal.

Figura nr.1 – Cercetare – Procentele de obezitate din populația adultă

De ce am ales acest subiect?

Am ales acest subiect pentru susținerea proiectul de absolvire datorită incidenței mari a obezitații în rândul populației, cu o incidență care tot crește. Experiența personală, lupta împotriva kilogramelor și frecvența situațiilor cu care am întălnit m-au făcut să aflu cât mai mult despre această afecțiune. Cred că în jurul fiecărei om există altcineva care are probleme cu greutatea corporală, ce este privită de multe ori ca o problemă estetică, dar obezitatea este de fapt o boală cronică ce nu trebuie neglijată.

Scopul prezentului proiect este un prilej de a pune în practică cunoștințele dobândite prin identificarea problemelor specifice de îngrijire la un pacient obez.

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Figura nr.2 – Straturile pelii

ȚESUTUL ADIPOS

Datorită conținutului mare în grăsimi, țesutul adipos constituie rezervă a organismului care poate fi mobilizat lanevoie.

Figura nr.3 – Structura pielii

Anatomia țesutului adipos

Ȋncă din copilărie există o deosebire în ceea ce privește cantitatea de grăsimi și repartiția între cele două sexe, mai ales la femei. Diferența se menține și în ceea ce privește numărul de adipocite, adică celule cu grăsimi, care este mai mare la femei. Numărul de celule adipoase, odată fixat, posibil ereditar, rămâne definitiv.

Raportul dintre numărul și volumul celulelor adipoase o determină o formă hipertrofică și o altă hiperplazică de obezitate Acest raport este controlat de unii hormoni care influențează repartiția hormoni androgeni și glucocorticoizii influențează depunerea grăsimilor în partea superioară a corpului, iar estrogenii în partea inferioară. Țesutul adipos nu este un țesut inert deoarece el reglează capacitatea acizilor grași și a trigliceridelor circulante, sinteza endogenă a gliceridelor plecând de la glucoza, catabolismul acizilor grași, eliberarea acizilor grași în circulație.

Creșterea masei țesutului adipos are loc prin:

Creșterea numărului de adipocite (hiperplazie).

Creșterea volumului de adipocite fără modificarea numărului lor (hipertrofie).

Figura nr.4 – Adipocit

Aceste mecanisme histopatologice produc trei forme de obezitate:

Obezitate hipertrofică, care este frecventă.

Obezitate hiperplazică, care este foarte rară.

Obezitate mixtă, care este foarte frecventă.

Creșterea masei de țesut adipos este determinată de existența unui bilanț energetic pozitiv în care energia „ingerată" sub formă de alimente este mai mare decât cea „cheltuită”. Dacă acest bilanț energetic survine până la vârsta de 20 de ani, când celulele adipoase sunt capabile de înmulțire, se va instala obezitatea hiperplazică.

În eventualitatea în care bilanțul energetic pozitiv survine după 30 de ani, celulele adipoase nu se mai înmulțesc, în schimb se vor mări în volum, realizându-se obezitatea hipertrofică. Un bilanț energetic pozitiv, instalat între 20-30 ani, va determina obezitatea mixtă (hiperplazică și hipertrofică) sau, cu alte cuvinte o parte din adipocite se înmulțesc, iar o parte se măresc în volum.

Țesutul adipos este format din adipocite, vase sanguine și nervi. Adipocitele sunt celule mari formate în cea mai mare parte din citoplasmă, unde se găsesc vase trigliceride. Vasele de sânge au rolul în nutriția tisulară cât și de a transporta la acest nivel diferite substanțe. Sistemul simpatic și parasimpatic acționează asupra țesutului adipos asigurând împreună cu hormonii, adaptarea funcțiilor metabolice acestui țesut la necesitățile organismului.

Țesutul adipos este distribuit în tot corpul, cu deosebire în regiunea abdominală, lombară regiunea superioară a toracelui.

Principalele funcții metabolice ale țesutului adipos sunt:

Captarea glucozei și a acizilor grași proveniți și catabolizare.

Formarea trigliceridelor.

Lipoliza și eliberarea acizilor grași liberi, în circulația generală.

La obezi compoziția corpului și în special țesutului adipos diferită de cea a normoponderalilor prin creșterea masei grase, a apei extracelulare și a masei celulare corporale.

Lipogeneza în țesutul adipos la obezi:

Modificarea metabolică majoră în obezitate este exagerarea reacțiilor de sinteză a trigliceridelor in țesutul adipos.

Creșterea lipogenezei se produce prin 2 căi:

Creșterea disponibilității de acizi grași liberi.

Creșterea disponibilității de alfa-glicerofosfat (se apreciaza la un obez ca la o ingestie energetică de 2500Kcal/zi, depozitarea energetică a glucozei în țesutul adipos este 10g/zi fata de 2g/zi, cât este la normoponderali).

Modificarea lipolizei în obezitate:

Țesutul adipos la organism supraalimentat este expus permanent la o concentrate mare de glucoză și insulină. La un volum adipocitar normal sensibilitatea celulei la insulină este crescută, insulina favorizând lipoliza și penetrarea glucozei în adipocit, în aceiași timp insulina inhibă hipoliza adipocitară, scăzând hipoliza va avea ca efect acumularea de trigliceride. Ulterior datorită hipertrofiei, sensibilitatea celulelor la insulină scade și în consecință crește hipoliza bazală și stimulată.

Modificările metabolismului colesterolului și în tesutul adipos în obezitate:

Continutul decolesterol în țesutul adipos provenit de la obez este mai mare comparativ cu normoponderali. Anomalia o reprezinta faptul că 95% din colesterol țesutului adipocitar este neesterificat.

Utilizarea distribuției țesutului adipos:

Localizarea stocului de grăsime pe care îl posedă un obez în egală măsură cu nivelul acestui stoc, ne poate evalua riscul reprezentat pentru sănătate. Unii oameni stochează grăsimea în partea superioara a corpului, alții în partea inferioară. Fiecare spațiu de stocare are riscurile sale. Grăsimea depozitată în ariile inferioare rezistă la curele de slabire, în timp ce obezitatea ,,superioară’’ este legată de bolile de inimă, de hipertensiune și de diabetul zaharat.

Un nivel crescut al testosteronului încurajează obezitatea ,,superioară’’ și apariția obezității „inferiore’’ un model tipic feminin. Aspectul morfologic întâlnit este de „pară’’ cu abdomen mic, dar cu fese și coapse mai mari.

Rolul țesutului adipos:

În organismul uman se găsesc două tipuri de țesut adipos: alb și brun. Țesutul adipos alb este majoritar reprezentat, fiind format din adipocite albe și având drept scop esențial depistarea de calorii sub formă de trigliceride care se depozitează în citoplasme. El este distribuit în toate regiunile corpului uman. Ele se dezvoltă din precursori (preadipocite), tocmai pentru a încorpora excesul de calorii nutriționale. Stimulul care duce la diferențierea preadipocitelor în adipocite nu este cunoscut. Ar putea fi implicată lipoproteinlipaza țesutului adipos. Aceasta acționează asupra chilomicronilor și lipoproteinelor cu densitate foarte joasă din circulație, activând degradarea trigliceridelor în glicerofosfat acizi grași liberi. Aceștia din urmă pot intra în adipocite, se reesterifică întrigliceride și se depun. Activitatea LPL este crescută în obezitate, fenomen despre care nu se știe dacă este primar sau secundar. În medie, un om stochează la nivelul țesutului adipos10 kg de trigliceride comparativ cu 150 g glicogen la nivelul ficatului.

Figura nr.5 – Tabel cu stocarea energiei la un bărbat de 70 de kilograme

Celula adipoasă joacă un rol important în metabolismul lipidic, liniile metabolice cele mai reprezentative sunt lipogeneza și lipoliza, ambele aflate sub influența unor complexe mecanisme reglatoare.

Histologii au considerat că celula adipoasă este de fapt o celulă ce are rol de depozit, fiind inertă din punct de vedere metabolic, dar mai nou această opinie s-a schimbat. De fapt, este o celulă foarte activă metabolic reprezentând atât calea de conversie a glucozei și acizilor grași în trigliceride cât și dezintegrarea lor.

Dezintegrarea trigliceridelor din adipocie se află sub control hormonal, fiind reglată de nivelul acizilor grași liberi din sânge, depinzând de necesitățile energetice ale altor țesuturi precum mușchi sau inimă. Glicerolul eliberat în circulație ajunge la nivelul ficatului unde este folosit la sinteza glucozei pe calea gluconeogenezei, astfel celula adipoasă conține glicerol ca alternativă de depozitarea a glucozei. Eliberarea acizilor grași și glicerolului contribuie la suplimentarea substraturilor necesare oxidării la nivelul inimii, mușchilor scheletali, rinichi. Această eliberare este stopată când prin alimentare se oferă țesuturilor substraturile necesare oxidării prin intermediul nutrienților proveniți din intestin. Cel mai puternic stimulator al lipogenezei este insulina, iar al lipolizei-catecolaminele.

În ultimii ani s-a evidențiat rolul adipocitului alb ca celulă endocrină. Astfel s-a demonstrat capacitatea sa de a secreta leptina, angiotensinogen, adipsina, rezistina, citochine (factor de necroză tumorală alfa), inhibitorul I al activatorului plasminogenului (PAI –I), lipoproteinlipaza. În felul acesta rolul țesutului adipos devine mult mai complex, depășind funcția de depozit energetic.

Țesutul adipos brun este format din adipocite brune, fiind foarte slab reprezentat la omul adult. Rolul predominant este în termogeneză.

DEFINIȚIA OBEZITĂȚII

OMS – Organizația Mondială a Sănătății apreciază obezitatea ca fiind acumularea de țesut adipos în exces, termenul derivând din latină (obesus = gras), însă cât anume reprezintă grăsime în exces variază extrem de mult funcție de sex, vârstă, distribuția acesteia, astfel încât la nivel internațional s-au dezvoltat formule și tabele pentru clasificarea masei corporale. Obezitatea este de fapt o afecțiune cronică și cei suferți trebuie tratați ca atare, nu stigmatizați. Mai mult, evoluează cu recăderi, adică după ce s-a reușit scăderea ponderală, în mod frecvent se produce revenirea la kilogramele inițiale sau chiar mai mult, dacă nu se menține un stil sănătos de viață permanent.

O altă definiție a obezității:

Obezitatea este o afecțiune nutrițional-metabolică, cu largă răspândire în lumea contemporană, caracterizată printr-un exces ponderal considerabil. Se produce printr-un aport alimentar crescut, la subiecții cu o anumită predispoziție genetică și generalizată numeroase complicații cardiovasculare, metabolice, locomotorii și de altă natură. Tratementul ei de bază este dietetică.

GREUTATEA CORPORALĂ STANDARD

Pentru a stabili dacă o persoană este sau nu supraponderală, greutatea sa actuală trebuie comparată cu o valoare standard, denumită „greutatea ideală”. Acest termen a fost înlocuit în ultimul timp cu cel de „greutate necesară”, „recomandabilă” poate și din cauza că atributul ideal este prea pretențios.

Una din metodele cele mai larg folosite în Europa pentru calculul greutății ideale este formula BROCA, conform căreia greutatea ideală (Gr. Id.) în kilograme este egală cu numărul de centimetri peste 100 din înălțim (talie T) adică:

Gr. Id.(kg)=X(cm)-100

La talii extreme, valorile sunt discordante, cele mai disproporționate valori obținându-se la persoanele cu talie mare.

Formula lui Lorentz încearcă să corecteze dezavantajul formulei lui BROCA pentru talii extreme. Deci, după Lorentz greutatea ideală este:

Gr. Id.(kg)=X(cm)-100-

Un alt procedeu de a caracteriza starea ponderală este calcularea indicelui masei corporale (IMC). El se obține din formula:

IMC=

Indicile masei corporale este considerat în prezent una din cele mai fidele valori pentru aprecierea stării de nutriție, datorată diminuării efectului taliei asupra greutății.

DETERMINAREA MASEI ȚESUTULUI GRAS

Viitorul în aprecierea stării de nutriție nu constă în stabilirea statistică a greutății ideale, chiar dacă ea se v-a calcula pentru fiecare populație în parte (vârstă, sex, tip constituțional), ci în obținerea unor valori care să coreleze cel mai bine cu masa adipoasă a organismului.

Definind obezitatea ca exces de greutate pe seama țesutului gras, este clar că cele mai corecte metode de diagnostic a bolii sunt cele ce estimează cantitatea de țesut gras.

Măsura grosimii pliului cutanat se face cu ajutorul unui caliper în regiunea tricipitală.

Ultrasunetele permit, în ultimul timp, o apreciere rapidă și exactă a grosimii pliului cutanat. Cercetările efectuate cu ajutorul aparatului ILIS PREG-CHEK, dovedesc acuratețea mărimii țesutului gros.

În concluzie, pentru a defini obezitatea în practica medicală curentă, cele mai bune metode sunt indicile masei corporale și determinarea stratului adipos.

EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂȚII

PREVALENȚA OBEZITĂȚII

Din cauza dificultăților de a defini boala, nu există în prezent studii epidemiologice care să permite aprecierea prevalenței obezității în diferite țări, în mod unitar. În unele cercetari epidemiologice se etichetează obeze persoanele care depășesc cu 10%, 15% sau 20% greutatea ideală, în altele se ia drept criteriu valoarea indicile masei corporale sau grosimea pliului cutanat în diverse regiuni ale corpului. De aceea, datele nu sunt comparative nu numai între țări, dar nici măcar în cadrul aceleiași națiuni de la colectivitate la alta.

Frecvența obezității este în creștere alarmantă. Realitatea este că obezitatea a devenit din ce în ce mai răspândită pe glob, iar complicațiile acesteia reprezintă cauze majore de morbiditate și mortalitate.

Motivele principale sunt reprezentate de abundența de hrană și sedentarism, cele mai mari dezavantaje ale epocii actuale.

Actulamente se poate vorbi de o adevărată epidemiemie, cu puncte de apariție în S.U.A., multe zone din Europa și din țările aflate în curs de dezvoltare. Se consideră, de exemplu, că unul din trei americani este supraponderal și că, la ritmul de creștere existent, până în anul 2230 aproape întreaga populație a S.U.A. ar putea deveni obeză.

Prelevanța obezității se ridică odată cu vârsta, fiind mai mare la sexul feminin. Prin complicațiile pe câte le produce, obezitatea scurtează durata medie de viață cu circa 9-10 ani.

FACTORII PREDISPOZANȚI

Vârsta:

Unul din factorii care trebuie luați în considerare întotdeauna când se discută prevalența obezității este vârsta. Toate studiile epidemiologice demonstrează că obezitatea este mai frecventă la grupele de vârstă mai înaintate proetic dupa vârsta de 30 de ani.

În legătură cu obezitatea la copii și adolescenți, ea este din ce în ce mai frecventă datorită obiceiului de a consuma alimente concentrate în calorii și a activității fizice din ce în ce mai restrânse.

Sexul:

Deși obezitatea afectează ambele sexe, ea este mai frecventă la femei. Sarcina, aplăptația și menopauza sunt momente din viața femeii care favorizează instalarea sau accetuarea surplusului ponderal. Diferențele dintre sexe, sunt prezente la toate grupele de vârsta, dar mai ales peste 40 de ani, când procentul femeilor obeze este mult mai mare. În plus, gradul excesului ponderal la femei este mult mai pronunțat și se accentuează mai mult cu vârsta decăt la bărbați.

Ocupația:

Există diferențe categorice în ceea ce privește prevalența obezității în funcție de natura ocupației, mai exact de consumul de energie solicitat în timpul activității. La persoanele care efectuează muncă fizică grea, numărul de obezi este mult mai redus fată de cele cu profesii sedentare. De asemenea, cei ce lucrează în industria alimentară au șanse mult mai mari de a deveni obezi, prin aport frecvent, chiar în cantități mici de alimente.

Obezitatea se întâlnește într-o proporție crescută la cei care, prin natura activității zilnice, iau masa la ore târzii, sunt obligați să participe la mese festive și încearcă să-și învingă oboseala fizică și stresul cu mese copioase.

Aparent, obezitatea reflectă bună starea, de aceea este de așteptat ca ea să predomine la categoriile sociale cu venituri mari. Chiar dacă aceasta este uneori adevărat, în ultimul timp, datorită faptului că educația sanitară de combatere a obezității a câștigat mai mulți adepți în rândul persoanelor mai instruite, numărul obezilor este invers proporțional cu gradul de cultură și cilivizație.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE

Etiologia cuvântului “obezitate” este de origine latină: ”obesidas”, cuvânt derivat de la verbul ”a mânca mult și lacom” = ”obedo, ob edere”, adică a mânca în exces. În genereal obezitatea apare ca urmare a dezechilibrului generat între aportul alimentar al individului și nevoile organismului său.

Marea majoritatea oamenilor suferă de așa-numită ”obezitate comună sau idiopatică”, pentru care nu s-a identificat o cauză primară evidentă. Mecanismele posibile ce pot duce la creșterea în greutate sunt fie o depunere în exces de grăsime în adipocite, fie o scădere a utilizării grăsimilor.

S-a văzut anterior că obezitatea depinde de numărul și volumul adipocitelor. Un număr crescut de adipocite este un risc crescut de obezitate. Obezitatea hiperplazică, cu număr crescut de adipocite depinde de alimentația primită în copilărie. Numărul adipocitelor la adult este fix. El se stabilizează în jurul vârstei de 20-23 de ani. Volumul adipocitelor este direct influențat de bilantul caloric. Bilanțul caloric pozitiv duce, la adult, la creșterea volumului adipocitului și implicit la obezitate. Odată cu înaintarea în vârstă, se reduce activitatea fizică și surplusul caloric se transformă în trigliceride de rezervă, mărind volumul adipocitelor. Scăderea în greutate înseamnă scăderea volumului, nu a numărului de adipocite, care este o valoare fixă. Acesta este obezitatea hipertrofica, care apare la adult datorită reducerii activității fizice, fără o reducere proporțională a alimentației. Pe lângă obezitatea hiperplazică și hipertrofică există și obezitate de tip mixt, în care se asociază o creștere a numărului de adipocite, din perioada copilariei, cu o creștere a volumului, care apare oricând în timpul vieți. Aceasta este mai frecventă la femei.

Factorii etiologici ai obezitați sunt în ordinea frecvenței și importanței următorii:

Supraalimentația mai ales acolo unde întâlnește predispoziții genetice. Există o predispoziție la obezitate în cadrul anumitor familii, care se moștenește genetic. Aceasta este deseori greu de dovedit, căci familiile au de obicei același stil de viață și obiceiuri alimentare comune, care pot determina tendința la obezitate a întregii familii. Supraalimentația, ca factor exogen susceptibil să fie influențat de măsurile igieno-dietetice, a fost prezentă peste 90% din cazurile de obezitate dispensarizate. Abuzul alimentar nu poate fi izolat de un factor endogen corticodiencefalic, care dereglează echilibrul funcțional normal dintre doi centri hipotalamici ai foamei și sațietății.

Reducerea sau lipsa activitații fizice, raportat la consumul alimentar nemodificat. Profesiunile sedentare, renunțarea la sporturi sau diferite exerciții fizice, comoditatea transportului auto, sunt tot atâția factori care contribuie la obezitate.

Factorii psihologici, în sensui refugierii în satisfacția alimentară, pentru o nereușită în viață, diferite deziluzii afective. Traumele psihice și nervoase fie concepute ca leziuni organice ale sistemului nervos, fie ca situații de stres, cu influență asupra centrilor hipotalamici, pot induce obezitatea.

Consumul de alcool: se știe că alcoolul consumat în cantități acceptabile, moderate, mărește apetitul, dar și oferă un aport suplimentar caloric care nu este de neglijat. În plus consumul de alcool suprimă utilizarea energetic a stratului de grăsime, favorizând depozitarea directă a principiilor alimentare sub forma de țesut adipos.

Mediul urban unde acești factori sun mai evidenți.

Modificări endocrine: există o serie de boli endocrine în care obezitatea apare ca simptom la prima vedere independent de exesul alimentar și de sedentarism. Este cazul obezității mult mai rare în sarcină, sindrom Cushing, adenomul Langerhans, sindromul adiposogenital, hipotiroidismul, hiperinsulinismul organic, depresie. Medicamentele antidepresive și steroizii pot duce la creștere în greutate.

Constituirea formei comune a obezității generalizate ca rezultat al dezechilibrului între aportul alimentar și nevoile organismului, comportă un factor exogen, abuzul alimentar, și altul endogen, predispozița constituțională.

La rândul lor, factorii exogeni provoacă tulburări endocrino-metabolice, cu rol cert în progresiunea ulterioară a obezității. Instalarea și evoluția acestei afecțiuni nu pot fi înțelese decât în sensul interpătrunderii acestor factori exo- și endogeni, greu de individualizat la un moment dat. Cât de strânsă este legătura dintre acești factori ne-o demonstrează intervenția unui alt factor, sedentarismul, factor exogen la prima vedere, dar în care cercetările experimentale au arătat că intervin elemente genetice certe. Astfel, în afara de faptul că obezii își reduc mișcările din cauza mesei mari corporale pe care o au deplasat, s-a demonstrat că diminuarea mortalității spontane și a tonusului muscular ar fi o caracteristică primitivă a celor predispuși la obezitate și nu o consecință a obezității.

În concluzie se poate spune că obezitatea realizată prin abuz alimentar nu exclude influențele genetice și că ea se realizează întocmai acolo unde supraalimentația întâlnește această predispoziție constituțională.

Frecvența obezității este mai mare la femei, mai ales în fazele critice ale activității genitale-pubertate, sarcină, menopauză când au loc o serie de modificări neuro-endocrine, psihice, sociale și dietetice.

În obezitatea comună generalizată există o serie de tulburări endocrine care influențează în mod sigur, morfologia și comportamentul obezității. Milcu și Eșanu au descris, în obezitatea comună, un sindrom endocrinopatic caracterizat prin hiperinsunilism, hipercorticism, hipogonodism și hipotiroidism. Este de remarcat însă câ aceste modificări endocrine au fost descrise în obezitatea constituită și că ele sunt efect și nu cauză a obezității.

Numeroase argumente care etichetează obezitatea ca „falsă boală glandulară” pledează în același sens. Astfel, hiperinsulinismul funcțional atât de frecvent pus în evidență mai ales în faza dinamică, de constituirea obezității dispare odată cu restrângerea alimentației și scăderea în greutate, ceea ce demonstrează că este un fenomen secundar instalării obezității. Este cunoscută, de asemenea, ineficiența apoterapiei exclusive în obezitate și faptul că chiar obezitățile endocrine se tratează, în primul rând, prin dietă hipocalorică. Extractul tiroidian se folosește de altfel pentru calitățile sale farmacodinamice, și nu că substituent al insuficienței glandulare.

Caracteristica obezității este depozitarea exesivă de calorii sub formă de lipide. Aceasta se poate obține prin creșterea conținutului în TG a fiecărei celule grase împarte (obezitatea hipertrofică) sau cel mai frecvent, prin combinația dintre aceste două mecanisme.

Obezitatea hiperplazică evoluează pe o perioadă mai lungă de timp, se instalează des, dar nu obligatoriu din copilărie, și răspunde cu dificultate la tratament. În această formă, celule grase sunt crescute numeric.

Forma hipertrofică, caracterizată clinic prin debut în viața adultă se însoțeșe des de hiperinsulinemie și diabet zaharat de tip II și răspunde favorabil la restricția calorică; număul de celule grase este normal, dar volumul lor este crescut.

Deși s-au considerat la început că multiplicarea adipocitului are loc doar în prima parte a vieții, există în prezent dovezi experimentale, că acest lucru se poate petrece pe tot parcursul vieții, stimulată de faptul că celule existente au atins un volum critic. În această viziune, obezitatea hipertrofică, cu celule pline cu TG la capacitatea maximă, se transformă în formă hiperplazică.

Cu toate acestea, obezitatea din copilărie este întotdeauna hiperplazică. Transmiterea genetică a bolii rezidă în principal în existența unui număr sporit de adipocite, suportul morfologic al creșterii în greutate.

Etiopatogenia obezității deși are încă multe necunoscute, se poate concretiza în următorii factori:

Creșterea aportului de calorii prin exes alimentar (obicei familial, cauze psihosociale).

Scăderea consumului energetic (diminuarea efortului sau a altei fracții a energiei de consum).

Modificări morfologice și funcționale ale țesutului gras.

TABLOU CLINIC. FORME CLINICE DE OBEZITATE

OBEZITATEA COMUNĂ, POLIGENICĂ

Este cea mai frecventă formă de obezitate în care, pe fondul unei predispoziții genetice, datorită unei alimentații hipercalorice și/sau diminuării activității fizice, apare un exces ponderal care, în absența intervenției terapeutice, se accentuează progresiv. Este deseori asociată cu prezența unor alți factori de risc în cadrul sindromului metabolic, conferindu-i astfel rolul de factor de risc important pentru boli cardiovasculare și alte patologii frecvent asociate cu obezitatea.

OBEZITATEA REACTIVĂ

Este rezultatul tulburărilor de comportament alimentar induse de:

Perioade de stres (familial, profesional).

Schimbări ale modului de viață, ale obiceiurilor alimentare.

Sevraj tabagic.

Sarcină, menopauză, tratament hormonal, avort, histerectomie.

Tulburări „afective sezoniere”, ce apar în general la femei în sezoanele reci, cu dispariție primăvara, constând în tulburări de comportament alimentar, manifestate prin exacerbarea apetitului pentru hidrați de carbon, mai ales între mese, diabetul zaharat, nutriția, bolile metabolice 96.

Sindromul premenstrual, manifestat printre altele prin creșterea apetitului și consumului de hidrați de carbon și de grăsimi.

O anamneză avizată poate decela aceste forme, managementul clinic bazându-se pe îndepărtarea factorilor cauzali, educația specifică fiind extrem de importantă. Renunțarea la fumat trebuie încurajată.

OBEZITATEA CICLICĂ

Este reprezentată de succesiunea de episoade scădere sau creștere în greutate, determinată de cure de slăbire incorect sau insuficient conduse, care în final determină tulburări de comportament alimentar și, de obicei, creșteri ponderale la fiecare episod.

OBEZITATEA REZISTENTĂ LA TRATAMENT

În sens strict, obezitatea refractară este definită atunci când nu se obține scădere ponderală nici în condițiile unei diete foarte reduse caloric (600-800 kcal/zi) de câteva săptămâni. Explicația ar consta în egalizarea la nivel foarte scăzut a aportului caloric cu cheltuielile energetice, astfel încât balanța energetică nu se negativează.

În sens mai larg, obezitatea rezistentă se referă la incapacitatea de scădere în greutate sau de menținere a noii greutăți, în ciuda repetatelor intervenții terapeutice. Cauzele implicate ar fi: reducerea metabolismului bazal ca urmare a unor diete sever hipocalorice repetate, lipsa de complianță, descurajarea, reluarea unor obiceiuri alimentare negative, repetate cure de slăbire greșit conduse.

OBEZITATEA ENDOCRINĂ ȘI HIPOTALAMICĂ

Obezitatea poate fi prezentă în patologia endocrină și hipotalamică. Determinismul, evoluția și managementul clinic al acestor forme sunt în legătură cu boala de bază. Mai frecvent, cauzele sunt următoarele:

Tumori hipotalamice.

Sindroame hipotalamo-hipofizare.

Sindromul ovarului polichistic.

Hipotiroidism.

Sindrom Cushing.

Tratamentul bolii de bază (excizia tumorii, tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni) are de obicei efecte favorabile asupra statusului ponderal.

OBEZITATEA DIN SINDROAME GENETICE

Există o serie de sindroame determinate genetic prin transmitere autosomal recesivă, care includ și obezitatea în tabloul lor clinic:

Sindromul Prader-Willi: creștere rapidă în greutate de la 2-3 ani, hiperfagie, statură mică, hipogonadism, mâini și picioare mici.

Sindromul Bardet-Biedl: obezitate, retardare mintală, displazie renală, retinită pigmentară, polidactilie, sindactilie, hipogonadism.

Sindromul Laurence-Moon: obezitate, degenerescență retiniană, retardare mintală, polidactilie, hipogonadism.

Sindromul Alstrom.

Sindroamele genetice sunt foarte rare și sunt diagnosticate încă din copilărie.

SIMPTOMATOLOGIE

A fi obez este un lucru mult mai serios decât a avea ceva mai multe kilograme peste greutatea normală. Simptomele care se asociază obezității nu sunt de obicei supărătoare în sine decât în cazurile extreme, în care se asociază un factor mecanic, volumul mare al individului devenind o povară.

Simptomele prezente de obicei sunt dispreea, ortopreea și tahicardia la eforturi moderate. Edemele pot să fie de asemenea prezente, dar sunt greu de identificat. Transpirația excesivă și intoleranța la căldura reflectă incapacitatea de a elimina căldura. Durerile de cap, instabilitatea sau amețelile datorită unei presiuni arteriale crescute, sunt frecvente. Uneori, poate să apară hiperaciditate și iritabilitatea colonului, se traduce prin constipație, iar la unii prin diaree. Flatulența și indigestia pot să indice o circulație viscerală supraîncărcată sau pot să constituie o urmare a unei indigestii prea rapide a alimentelor ingerate. Adesea se constată o piele foarte uscată și fără elascititate, ca și tulburări cutanate, acnee, intertrigo, prurit deși uneori bolnavul este atât de obișnuit cu acestea încât le ignoră. Suprasolicitarea sistemului muscular scheletal se manifestă prin slăbiciunea genunchilor și a arcului plantar, cea ce face că acești bolnavi să prezinte picioare plate și tulburări degenerative la nivelul genunchilor. În general însă simptomele pe care le prezintă bolnavii atunci când consultă un medic sunt cele ale complicațiilor care se asociază stării de obezitate.

Cele mai importante simptome în cazul obezității sunt:

Deformarea corpului datorată depunerilor excesive de grăsime. Majoritatea grăsimii în exces va fi în jurul taliei și pe piept (forma de măr) sau pe șolduri și fese (forma de pară). Barbații obezi au talii foarte groase, femeile în schimb au mai multă grăsime pe șolduri Unele femei dobândesc forma de măr, în special după menopauză.

Respirație greoaie, în exces îngreunează circulația aerului înăuntrul și înafara plămânilor.

Oboseală, dificultățile de respirație generează oxigenarea insuficientă a sângelui determinând astfel apariția stării de oboseală permanentă.

Articulații și musculatură dureroase datorită greutății suplimentare ce trebuie suportată de sistemul osos și cel muscular.

Probleme dermatologice datorate umidității și fricțiunii apărute în cutele de grăsime ce sporește riscul de infecții cutanate.

Vene varicoase cauzate parțial de greutatea în exces.

Menstruație neregulată – grăsimea în exces poate tulbura exchilibrul hormonal din corp.

Obezul se prezintă la medic fie datorită simptomelor produse de o complicație, fie din motive de ordin estetic sau psihosocial. Aceasta reflectă concepția greșită după care obezitatea este o boală doar atunci când cauzează suferință.

Medicina profilactică impune obezului să se adreseze medicului de la începutul bolii, adică de la apariția unui exces ponderal cât de neînsemnat.

Iniferent de motivele consultului medical, obezul terbuie spus unui bilanț clinic și biologic care să permită ientificarea cauzelor care au condus la apariția bolii, a formei clinice și a complicațiilor. Aceste date sunt extrem de utile pentru instituirea măsurilor terapeutice.

EXAMENUL CLINIC ȘI BIOLOGIC

Investigațiile la laborator, radiologice ș probele funcționale se vor adresa funcțiilor tuturor organelor care suferă din cauza obezității, ca și factorilor care determină sau contribuie la apariția bolii.

Identificarea factorilor etiopatogenetici și de depistarea din timp a complicațiilor, explorările metabolice vor cuprinde:

Glicemia à jeun, iar dacă aceasta este normală, testul de toleranță la glucoză pe cale orală (TTGO), prelungit (5ore), cu dozarea insulinemiei dacă e posibil.

Determinarea lipidelor totale, a colesterolului, trigliceridelor și aspectul serului à jeun. Orice modificare a unuia din acești parametri obligă la efectuarea lipidogramei pentru precizarea tipului de hiperlipoproteinemie.

Efectuarea a trei determinări ale acidului uric seric și urinar ( din urina de 24h ).

Determinarea hematocritului, sodiului, potasiului, calciului și magneziului seric.

Se va face un bilanț complet hematologic, deoarece mulț obezi sunt anemici. De asemenea se va investiga funcța renală, funcțiile hepatice.

Obligatoriu , se va efectua o radioscopie (radiografie) toracică, electrocardiograma de repaus și la nevoie, proba de efort, probele ventilatorii, iar în caz de disfuncție marcată determinarea compoziției gazelor sanguine (proba Astrup) sunt necesare pentru evaluarea funcției respiratorii.

Colecistografia, pe cale orală sau intravenoasă, se va efectua în prezența celor mai necaracteristice simptome de suferință colecistică și chiar la persoanele asimptomatice din cauza frecvenței litiazei biliare la obezi.

În cazul când aspectul bolnavului sugerează axistența unor perturbări endocrine se vor efectua radiografia de șa turcească, determinarea T3, T4 și iodocaptarea, explorarea funcției suprarenale, investigații ginecologice.

STABILIREA PARAMETRILOR ANTROPOLOGICI

Circumferința taliei și cea a coapselor pot estima grăsimea viscerală. Circumferința gâtului este predictivă pentru aprecierea riscului apneei de somn, iar măsurarea acesteia estimează stratificarea riscului.

Raportul talie-coapse se calculează prin măsurarea circumferinței taliei împărțită la valoarea circumferinței coapselor. Valorile normale pentru femei și bărbați sunt de 0. 7 și respectiv 0. 9, fiind corelate strâns cu starea de sănătate generală și fertilitatea. Femeile cu valoarea 0. 7 prezintă nivele optime de estrogen și sunt mai puțin succeptibile la boli majore precum diabetul, afecțiunile cardiovasculare și cancerul ovarian. Bărbații cu valoarea 0. 9 au un risc mai scăzut de cancer la prostată și cancer testicular.

Diametrul abdominal sagital: Măsoară obezitatea viscerală și reprezintă distanța dintre spate și abdomenul superior la nivelul ombilicului. Se măsoară în poziție de supinație.

Indexul volumului corporal: Este o alternativă la indexul masei corporale. În timp ce IMC-ul calculează masa corporală totală, fără localizarea acesteia, indexul volumului corporal se bazează pe relația dintre masă și distribuția corporală.

Metoda pliului cutanat: Se bazează pe măsurarea pliului cutanat în anumite zone ale corpului pentru a determina grosimea stratului de grăsime subcutanată. Valorile sunt convertite pentru a estima procente de grăsime printr-o ecuație.

Tehnologii aplicate pentru măsurarea grăsimii corporale: Procentul de grăsime corporală reprezintă cantitatea totală a grăsimii persoanei împârțită la greutatea acesteia reflectând grăsimea esențială și cea de depozitare.

Grăsimea esențială este cea necesară pentru menținerea vieții și a funcției reproductive. Acest procent este mai mare la femei decât la bărbați, datorită cererilor maternității. Grăsimea esențială este 2-3% la bărbați și 10-13% la femei.

Grăsimea de depozitare reprezintă acumularea grăsimii în țesutul adipos care protejează organele interne.

Cantitatea exactă de grăsime în procente a unei persoane poate fi estimată prin: Testarea la infraroșu prin care se transmite o lumină infraroșie în mușchiul biceps, aceasta este reflectată și absorbită de către grăsime. Metoda este rapidă și ușor de folosit.

Absorbțiometria cu raze X (DEXA) este metoda standard de testare a compoziției corporale: Două tipuri diferite de raze X scanează corpul, una care detectează toate țesuturile și cealaltă care nu detectează grăsimea. Un computer va substrage doar fracția de țesut adipos.

Măsurarea mediei densității corporale: Deoarece țesutul gras are o densitate scăzută față de mușchi și oase se poate estima conținutul în grăsime. Se folosesc apoi una dintre formulele Brozek sau Siri pentru a calcula procentul de grăsime.

Analiza prin impedanța a bioelectrică: Principiul acțiunii sale presupune aplicarea a doi conductori pe corp și trimiterea unui curent electric prin corp. Rezistența dintre conductori va permite măsurarea grăsimii corporale, deoarece rezistența electricității variază între țesutul adipos, muscular și scheletic. Țesuturile fără grăsime sunt bune conducătoare de electricitate, deoarece conțin apă multă față de cele grase care sunt anhidre și nu conduc electricitatea.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul de obezitate și gradul acesteia se poate stabili prin mai multe metode de investigație.

Obezitatea prin tulburări ale alimentației trebuie diferențiată de alte cauze ale acesteia cum ar fi cele farmacologice, acromegalia, sindromul Cushing, insulinomul, hipotiroidismul, bulimia, lipodistrofia, hiperlipidemia, deficiența de hormon de creștere.

În timpul controalelor medicale de rutină, se poate monotoriza starea de sănătate a unei persoane, cu ajutorul unor examene paraclinice:

Măsurarea glicemiei, pentru depistarea DZ tip II.

Măsurarea nivelului hormonilor tiroidieni.

Enzimele hepatice.

Nivelul colesterolului și al trigliceridelor.

Măsurarea tensiunii arteriale și anamneza din care să iasă în evidența medicația luată, istoricul familial, prezența sedentarismului, a consumului de alcool (cantitatea zilnică ingerată), istoricul creșterii în greutate cât și eforturile pe care le-a întreprins persoana supraponderală pentru a slăbi. Măsurarea IMC și al dimensiunilor poate ajuta la stabilirea riscului de apariție a DZ tip II și a bolii coronariene aterosclerotice.

DIAGNOSTICUL GRADULUI DE SEVERITATE

Indexul masei corporale pare a fi actualmente cel mai utilizat indicator al severității obezității.

Figura nr.6 -Tabel cu calsificarea obezității

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Obezitatea nu necesită decât un singur diagnostic diferențial și anume cu retenția hidrosalină. Fie că folosim greutatea , fie că determinăm grosimea pliului cutanat, aceste două antități se poate confunda la un examen clinic superficial. O examinare mai atentă le diferențiază însă cu ușurință, iar proba terapeutică (administrarea de diuretice și corelarea scăderii în greutate cu volumul de urină/24h) confirmă existența edemului. Rar sarcina sau tumorile abdominale gigante se pot confunda cu obezitatea localizată la nivelul trunchiului, dar grosimea pliului este normală în aceste cazuri.

În concluzie, diagnosticul de obezitate, cu toate discuțiile și incertitudinile legate de cel mai bun criteriu, este extrem de simplu.

Populația trebuie să știe că alimentația nu este exclusiv un gest reflex și că greutatea corporală trebuie supravegheată permanent. În viziunea menținerii cât mai bune a homeostazei metabolice și energetice, nici un gram în plus de țesut adipos nu trebuie acceptat.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Obezitatea nu este o patologie, ci o stare cu un înalt potențial patologic.Persoanele obeze prezintă o predispoziție la o serie de patologii:

Boli cardiovasculare: hipertensiunea arterială, ischemie cardiacă, ateroame.

Hernia.

Varice.

Osteoartrite ale sistemului ortostatic și locomotor, ale articulațiilor, ale coloanei vertebrale suprasolicitate.

Endocrine diabet tip II (non-insulino-dependent).

Litiază urinară.

Frecvente complicații postoperatorii.

Menținerea pe termen lung a greutății reduse este extrem de dificilă. Implementarea și menținerea unui regim de viață și a unei diete echilibrate poate constitui factorul determinant spre o evoluție favorabilă a obezității, prin diminuarea greutății excesive.

Dacă pacientul nu este motivat, reducerea greutății nu se va produce. De accea, pacientul trebuie încurajat să respecte noile reguli de viață și mai ales pe cele alimentare pentru a putea obține rezultatul scontat.

După unele statistici numai 30% dintre obezi ajung la vârstă de 70 de ani. Se înțelege că prognosticul formulat după cunoscută expresie populară “cu cât este mai lungă cureaua, cu atât mai scurtă viață”, este foarte reală.

PROFILAXIA

Profilaxia obezității se va adresa întrega populație, deoarece, teoretic, orice individ la care balanța energetică devine pozitivă se va transforma în obez.

Prevenirea obezității începe încă din viață intrauterină. Femeia însărcinată trebuie să aibă grijă să nu se îngrașe foarte mult în timpul sarcinii. În medie, femeia ar trebui să ia în greutate între 10 și 13 kg pe toată perioada sarcinii, dar asta depinde și de greutatea inițială a mamei, înainte de sarcină. Femeile slabe ar trebui să ia mai mult în greutate (între 12 și 18 kg), iar femeile supraponderale mai puțin (între 6 și 11 kg). O greutate prea mare în timpul sarcinii predispune atât mama cât și copilul la obezitate. Un copil cu o greutate mare la naștere (peste 4 kg) are un risc mai mare de a deveni obez în timpul vieții, față de un copil normoponderal la naștere. Totodată, femeia care s-a îngrășat prea mult în timpul sarcinii prezintă dificultăți în a da jos excesul de greutate după naștere, fiind astfel predispusă la a deveni obeză. Copiii născuți din mame diabetice au un risc mai mare de a deveni obezi pe parcursul vieții. S-a demonstrat de asemenea și o corelație între greutatea mică la naștere și probabilitatea apariției obezității în perioada adultă. De aceea este foarte importantă o alimentație sănătoasă și echilibrată de-a lungul sarcinii, precum și supravegherea sarcinii și monitorizarea greutății de către medicul specialist. Sarcina și lactația nu sunt perioade propice de scădere ponderală în situația în care femeia este supraponderală înainte de graviditate sau a câștigat exagerat în timpul sarcinii. Meniurile deficitare caloric, dar mai ales proteic, vitaminic și mineral, ca și acidoza care se instalează, influențează nefavorabil atât dezvoltarea fătului cât și lactația. Elementul de bază este prevenirea instalării sau agravării obezității în timpul acestor două perioade fiziologice din viața femeii prin respectarea indicațiilor de regim alimentar.

Pe tot parcursul vieții, începând încă din primul an de viață, greutatea corporală trebuie atent monitorizată și nu trebuie neglijată. Kilogramele trebuie să fie adecvate vârstei și înălțimii. Pentru a avea o greutate normală și a nu riscă să devenim obezi, trebuie să adoptăm un stil de viață sănătos, care se traducere în principal prin dietă adecvată și exercițiu fizic. O alimentație sănătoasă presupune consumul de proteine, glucide și lipide în proporții adecvate, stabilite pentru fiecare persoană în parte, în funcție de anumiți parametri: vârstă, sex, stil de viață, condiții de muncă, boli asociate. Cerealele, fructele și legumele proaspete nu trebuie să lipsească din alimentație. De asemenea, se recomandă: renunțarea la mâncarea de tip fast-food, consumul de carne albă (pui, peste) în locul cărnii roși (de porc, vită), evitarea dulciurilor rafinate (prăjituri, ciocolată), consumul adecvat de lichide, înlocuirea sucurilor acidulate cu apă plată sau sucuri naturale.

O alimentație sănătoasă trebuie asociată cu exercițiu fizic. Activitatea fizică zilnică ajută la arderea caloriilor, tonifică musculatura și ajută la menținerea unei greutăți corporale normale. Sportul trebuie să facă parte din viață fiecăruia. Nu trebuie să așteptăm să devenim supraponderali că să începem să facem sport, ci mișcarea trebuie privită ca o metodă de întreținere, de prevenire a excesului supraponderal. Minim 30 de minute de activitate fizică pe zi sunt necesare pentru a avea o viață sănătoasă.

Cunoașterea principiilor de alimentație rațională este un deziderat major al activității de educație sanitară. Fiecare persoană trebuie să-și cunoască necesarul de calorii, în funcție de activitatea desfășurată, faptul că acesta oscilează de la o zi la alta, dar mai ales că diferă în funcție de vârstă. Scăderea necesarului energetic o dată cu înaintarea în vârstă este una din cauzele principale de exces ponderal la vârstnici. De asemenea, trebuie știut conținutul în calorii și principii alimentari al principalelor alimente pentru a putea corela necesarul de energie cu consumul.

Cântărirea greutății corporale, cel puțin o dată pe săptamâmă este una din cerințele de igienă personală. În acest mod se vor surprinde creșteri mici în greutate, care se pot corecta fără eforturi deosebite. Instituirea unui regim hipocaloric corect, în perioada imediat următoare, va reduce la normal greutatea corporală. Cea mai mare greșală întâlnită în practică o reprezintă faptul că, de regulă, obezul se sesizează de excesul său ponderal când acesta este consistent. De aici dificultatea de a scădea în greutate și frecvența cu care renunță la tratament.

O atenție deosebită pentru prevenirea obezității trebuie acordată persoanelor cu predispoziție pentru boală și momentelor din viață care favorizează instalarea unei balanțe energetice pozitive. Prezența obezității în familie poate să senmifice o transmitere genetică a unui număr sporit de celule adipoase. În aceste cazuri, excesul ponderal este prezent, în majoritatea cazurilor, din copilărie, iar morfotipul obezității este ginoid. De cele mai multe ori însă, obezitatea în familie înseamnă obiceiuri alimentare asemănătoare, cu exces ponderal de calorii, fie predominant din glucide concentrate, fie din alimente cu conținut sporit de lipide.

Reducerea efortului fizic, cu accentuarea sedentarismului, constituie cauza frecvent întâlnită în prezent pentru instalarea obezității, dacă nu se instituie în același timp o reducere proporională a aportului alimentar.

În sfârșit, unele persoane reacționează la situații conflictuale sau de stres psihic prin aport alimentar. Epuizarea psihică este resimțită deseori ca senzație de foame, iar starea de agitație și oboseală intelectuală se manifestă prin apetit exagerat. Este bine cunoscut faptul că un fumător sau un consumator de alcool, dacă renuntă la aceste practici, se refugiază în consumul exagerat de alimente și se îngrașă. În orice boală cronică, profilaxia bolii și cea secundara a complicațiilor acesteia este importantă. Pentru obezitate în mod deosebit, prevenirea este o valoare inestimabilă. În nici o altă boală afirmația lui George A. Bray că ,,Un gram de profilaxie valorează cât un gram de tratament” nu este atât de valabilă ca în obezitate. Aceasta se datorează în primul rând faptului că odată cu instalarea bolii, adică în prezența unui surplus adipos important, tratamentul este mult mai greu de condus și lipsit de eficiență. În plus complicațiile invalidante ale bolii sunt proporționale cu mărimea și durata excesului ponderal și pot evolua ulterior independent de aceasta.

De aceea, educația sanitară pe problemele alimentației raționale constituie una din premisele de bază ale menținerii stării de sănătate a populației, iar reducerea numărului de obezi, o dovadă a ridicării nivelului de cultură și civilizație.

COMPLICAȚIILE OBEZITĂȚII

Obezitatea complicată este una dintre cele mai invalidante afecțiuni. Aceasta se datorează faptului că, practic, nu există organ sau sistem care să nu sufere ca urmare a evoluției bolii timp de mai mulți ani. Frecvența și gravitatea afectării viscerale în obezitate depinde de mărimea și durata excesului ponderal, ca și de asocierea altor factori genetici sau de mediu.

Dintre complicațiile obezității cele mai frecvente sunt urmatoarele:

Diabetul zaharat este o complicație majoră. Peste 80-90% dintre diabetici au fost sau sunt obezi. Boala evolueaza progresiv pana la stadiul clinic manifest de diabet.

Hiperlipoproteinemiile: creșterea valorilor trigliceridelor si colesterolului.

Complicații cardio-vasculare severe: hipertensiune arterială, insuficiența cardiacă, ateroscleroza coronariană, accidente vasculare cerebrale.

Complicații pulmonare: bronșita acută și cronică, emfizemul pulmonar, dispneea de efort datorită scăderii capacității vitale, uneori hipertensiunea pulmonară și nu rareori sindromul Pickwich (somnolența și obezitatea).

Complicații digestive sunt: hipotonia biliară, litiaza biliară, constipația cronică, hepatita cronică prin steatoză hepatică (infiltrație grasă a ficatului).

Complicații cutanate: intertrigo, piodermite, seboree.

Tulburări de statică: cifoza dorsală, lordoza cervicală, picior plat, spondiloze, artroze ale soldului, poliartroze sau numai durerea articulară la 70% dintre obezi.

Complicații ginecologice: amenoree, tulburari de ciclu ovarian.

Varicele reprezintă una dintre cel mai des întâlnite complicații localizate la nivelul membrelor inferioare.

Sindromul de apnee în somn.

Figura nr.7 – Complicațiile obezității Figura nr.8 – Complicațiile obezității

DIABETUL ZAHARAT

La prima vedere, secvența obezitate-diabet face impresia unei legături de cauzalitate directă, în sensul că diabetul este consecința obezității.

Numeroși autori, consideră cele două afecțiuni ca fiind datorite unor factori cuplați, adică sunt afecțiuni „asociate”.

Mecanismul patologic , simplu la prima vedere, al diabetului la obezi a fost în parte elucidat prin cercetările din ultimul deceniu. Dole a pus în evidență competiția la nivelul tisular dintre glucoza din plasmă, pe de o parte, și acizii grași (AGL) și corpii cetonici pe de alta parte, în sensul administrarea glucozei antrenează o scădere a AGL din plasmă. Această constatare a permis lui Randle și colaboratorilor să-i emită teoria ciclului glicozei și al acizilor grași, conform căreia, scăderea disponibilității de glucoză în circulație este rapid compensată prin înlocuirea cu combustibil lipidic, AGL și corpii cetonici, care la rândul lor inhibă competitiv pătrunderea glucozei în țesuturile consumatoare și în special în musculatura striată și miocard, realizându-se un veritabil proces de „diabetizare” periferică.

Studiind sindromul dislipidemic în obezitate, Iulian Mincu a arătat că în obezitate există o creștere a concentrației plasmatice a AGL. Această creștere poate fi interpretată ca un rezultat al „foamei” relative de glucoză, resimțită în țesutul periferic consumator de glucoză și insulină. Mecanismele hemostatice sunt acționate în această situație pentru a învinge bariera tisulară pentru glucoză. Mecanismele hemostatice sunt acționate în această situație pentru a învinge bariera tisulară pentru glucoză. Impulsurile neuroendocrine-vegetative duc la eliberarea hormonilor: somatotrop, adrenocorticotrop și tireotrop, care au efect adipokinetic și hiperglicemiant. Creșterea AGL plastici are două efecte: pe de o parte inhibă penetrația glucozei în țesutul muscular, iar pe de alta, prin intermediul corpilor cetonici rezultați din oxidarea lor la nivelul ficatului, stimulează secreția de insulină. În felul acesta se instalează un cerc vicios care tinde la epuizarea secreției de insulină prin suprasolicitarea prelungită a aparatului beta-insular pancreatic. Într-adevăr, în obezitățile evolutive aflate în faza „dinamică” au obținut curbe plate la hiperglicemia provocată orală, curbe care sugerează prezenț unui hiperinsulinism funcțional la acești bolnavi.

Numeroase cercetări au deminstrat că în relația dintre obezitate și diabetul zaharat, alături de factorul exogen și anume alimentația excesivă cu obezitate consecutivă, apare adesea și un element genetic.

COMPLICAȚII CARDIOVASCULARE

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Toate statisticile sunt de acord cu faptul că hipertensiunea arterială, important factor de risc aterosclrotic, este mult mai frecventă obezilor de toate vârstele, în comparație cu incidența acesteia în rândul populației generale. Majoritatea autorilor, dau cifre care variază ître 50% și 90% hipertensivi în rândul obezilor; variațile procentuale țin, în mare parte, de cifre de referință diferite, luate de autori pentru tensiunea maximă și minimă.

Iulian Micu a cercetat frecvența hipertensiunii arteriale în funcție de sex, vârstă, importanța excesului ponderal și vechimea obezității, la un grup de 3000 de obezi aflați în centrul de combaterea obezității. Cifrele de referință au fost de 160 mmHg pentru TA maximă și de 90 mmHg, pentru TA minimă.

În obezitate, prin surplusul ponderal extrafiziologic, cu solicitări circulatorii sporite, și prin creșterea posibilă a volumului sangvin circulant, se realizează o hioertensiune arterială prin debut cardiac crescut, în timp ce rezidența elastică și cea periferică rămân practic neinfluențate. Modificările hemodinamice înregistrate la obezi hipertensivi au îmbrăcat aspectul hemodinamic intermediar între cel din hipertensiunea esențială și cel din ateroscleroză, cu predominanța celui din urmă, ceea ce pledează pentru înrudirea patogenică a celor două afecțiuni. S-a constatat că obezii hipertensivi au o stare de simpaticotonie manifestată prin volum sistolic mărit, frecvența cardiacă crescută și factorul de amortizare rezistență elastică sau rezistență periferică supraunitar, stare care se menține și după reducerea greutății corporale.

Scăderea ponderală a influențat favorabil majoritatea cazurilor de hipertensiune arterială aflate în stadiu oscilant. Parametrii hemodinamici s-au ameliat, ducând la scăderea diatinct semnificativă a travaliului cardiac și la normalizarea valorii tensiunii arteriale. O dată cu instalarea modificărilor degenerative vasculare însă, parametri hemodinamici și valorile tensionale crescute rămân nemodificate, cu toată scăderea ponderală. De aici reiese, o dată în plus, important tratamentului precoce și mai ales a celui profilactic în obezitate.

Cât privește legătura patogenică dintre cele două afecțiuni, cercetările au dus la concluzia că obezitatea, indiferent de vârsta ei, dar în oarecare măsura proporțional cu excesul ponderal, mărește apreciabil riscul creșterii tensionale la indivizii predispuși la hipertensiunea arterială esențială. Hipertensiunea arterială în obezitate nu are individualitate proprie, ea urmează evoluția stadială cunoscută, pe care obezitatea o poate potența sau agrava

INSUFICIENȚA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

Din punct de vedere clinic, nu există nici un dubiu asupra efectelor nefavorabile pe care greutatea excesivă le are asupra circulației generale. Inima obezului lucrează cu dificultate, fiindcă se crează o disproporție între posibilitățile de adaptare ale miocardului și masa ponderală considerabilă ce necesită a fi irigată. Dezvoltarea țesutului adipos impune un debit cardiac proporțional crescut. Dacă la acestea adăugăm modificările hemodinamice produse de creșterea tensiunii în circulația pulmonară, adesea întâlnită la obezi, hipertensiunea arterială sistematică și alterările miocardului prin leziuni vasculare și infiltrații grase, ne putem explica frecvența mare a insuficienței cardiace la obezi.

La obezi, grăsimea se depune îndeosebi în pericard, în depresiunea atrioventriculară și șanțul interventricular, pe suprafața ventriculului drept și subepicardic. Se întâlnesc destul de frecvent infiltrații cu grăsime în miocard,mai ales în cel al ventriculului drept. Această ultimă constatare poate explica predominanța hipertrofiei și insuficienței ventriculului drept la obezi.

Deși nu există dovezi directe în ceea ce privește efectul nociv al grăsimilor depozitate în miocard asupra eficienței contracției sistolice, este totuși probabil că modificarea anatomică a fasciculelor musculare prin infiltrare grasă să interfereze cu eficiența miocardică. Depozitele de grăsime pot împiedice atât extensiunea diastolică, cât și contracția sistolică, ceea ce duce, probabil, la o reducere a capacității de acomodare a cordului. În atrofia consecutivă a fibrelor miocardice pot produce moartea subită în timpul unui efort deosebit.

Condițiile de lucru ale cordului sunt îngreunate și prin alți factori. Abdomenul gras împinge inima într-o poziție transversală, mișcările difragmului diminuă respirația superficială îngreunează hematoza și împovărează inima dreaptă, care în mod normal, primește sprijin prin mișcările diafragmului și mișcările respiratorii. Mișcările diminuate ale diafragmului, meteorismul și constipația duc la încetinirea curentului circulator și la stază portală. Aceasta, la rândul ei, favorizeză tulburările metabolice ale ficatului, care prin obezitatea în sine, este deja infiltrat cu grăsime, astfel, în multe cazuri poate avea loc o lezare a miocardului, în sensul unei miocardoze hepatogene.

În obezitate, ventriculul drept este împovărat în mod preferențial. În plus aproape toți factorii fiziologici care în condiții normale stimulează aportul de sânge către cordul drept sunt împiedicați sau suprimați. Acesta este valabil, mai ales, pentru marile vene ale membrului inferior, care sunt înconjurate de masa de grăsime, datorită acestui fapt, una din cele mai importante forțe de pulsiune pentru sistemul venos, mișcările mușchilor membrelor inferioare, nu mai poate interveni. Toate acestea ne explică faptul că, în ciuda hipertensiunii arteriale și a tipului stâng al electrocardiogramei, obezii mor mai frecvent prin insuficiență cardiacă dreaptă.

Tulburările hemodinamice din obezitate se explică, cum am văzut, prin creșterea volumului sângelui circulant și a debitului cardiac, chiar în stare de repaus. Debitul cardiac crescut duce la hipertrofie miocardică și uneori, la apariția semnelor clinice și hemodinamice de insuficiență cardiacă.

Bolnavii obezi cu insuficiență cardiacă congestivă răspund satisfăcător la terapia cu diuretice, digitală, dietă săracă în sare, repaus și alte măsuri folosite, de obicei, în insuficiența cardiacă de altă etiologie. Terapia eficace și de durată, la obezii în insuficiență cardiacă, cere însă reducerea greutății corporale.

ATEROSCLEROZA

Creșterea frecvenței bolilor degenerative cardiovasculare coincide cu frecvența din ce în ce mai mare a obezității. Diverse studii au demonstrat că mortalitatea crește paralel cu excesul ponderal și că ateroscleroza apare mai precoce la obezi decât la normoponderali.

Cu toate argumentele de ordin statistic care pledează pentru un raport de la cauză la efect, în sensul că obezitatea generează ateroscleroză, și cu toate că la obezi se constată o incidență crescută a manifestărilor de ateroscleroză, precum și a accidentelor vasculare cardiace și viscerale induse de aceasta, ipoteza că obezitatea este responsabilă de ateroscleroză nu este un anim recunoscută. Astfel exista indivizi cu obezitate extremă care ating vârste inaintate, făra să prezinte leziuni ateroscleroase, după cum există ateroscleroză clinic manifestă, ori în stadiu avansat care nu se însoțește de un exces ponderal sau chiar se întâlnește la indivizi subponderali.

Concluziile cercetărilor au arătat că obezitatea, ca boală metabolică, realizează tabloul umoral dislipidemic considerat ca cel mai important factor de risc vascular, care, ulterior, poate evolua spre ateroscleroză, dependent sau independent de obezitate. În același timp, obezitatea poate întreține o tulburare de ordin genetic sau neuroendocrină în care este prezent sindromul umoral dislipidemic, grăbind evoluția spre ateroscleroză precoce. Numai așa se poate explica creșterea lipemiei paralel cu gradul excesului ponderal, și, în același timp, relativa independență a raportului β/α-lipoproteine de gradul obezității precum și independența sindromului umoral dislipidemic de gradul scăderii ponderale în cursul tratamentului obezității. În obezitate, scorul de risc vascular rămâne crescut, deoarece în această afecțiune se realizează cu mare frecvență, pentru fiecare individ în parte, un cumul de factori de risc vascular binecunoscuți: dislipidemia, hipertensiunea arterială, sedentarismul, diabetul zaharat.

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Diversele statistici arată că circa 2/3 dintre suferinții de varice ale membrelor inferioare sunt supraponderali.

Patogenia varicelor este dominată de incontinența valvulară cosecutivă alterării peretelui venos, cu hipotonie și creșterea calibrului venos. Această hipotonie venoasă este uneori constituțională, dar adesea se instalează sub influența factorilor nutriționali, ca obezitatea, sau a factorilor endocrini. Hipotonia venoasă din obezitate poate fi pusă în legătură cu hipotonia generală a musculaturii întâlnită în obezitate, hipotonie care este potențată și de tulburările hormonale consecutive acestuia, de sedentarism și de ineficiența acțiunii de pompaj venos, exercitată de musculatura în contracție pe un manșon vascular abundent încărcat cu grăsime.

Fără îndoială că nu poate fi vorba de un factor etiopatogenic unic, ci de factori multipli care au drept rezultat apariția, atât de frecvența, a varicelor membrelor inferioare la obezi.

COMPLICAȚII RESPIRATORII

Simptomul cel mai frecvent care aduce un obez la consultația medicală este dispneea de efort. Dezvoltarea dispneei în obezitate este datorită disproporțiilor dintre efortul respirator, pe de o parte și capacitatea aparatului respirator, pe de altă parte. Aparatul respirator suferă o serie de modificări în obezitate: capacitatea vitală este mult diminuată, iar volumul rezidual este crescut, datorită următorilor factori:

Exagerarea curburii normale a coloanei verticale, datorită deplasării în fața centrului de greutate al corpului, determinând o cifoză pronunțată.

Presiunea intraabdominală permanent crescută la obezi și masa mare de grăsime abdominală care ridică difragmul, împingând sternul înainte și reducând amplitudinea mișcărilor diafragmatice.

Relativa fixare a toracelui în poziție de inspirație moderată la care poate contribui și efectul secundară pe care îl are grăsimea toracică, face ca schimbările în volumul pulmonar să se facă aproape în intregime prin jocul diafragmilui, cu toate posibilitățile reduse ale acestuia.

Depozitele de grăsime mediastinală invadează, uneori, ariie pulmonare. Este posibil, de asemenea, să aibă loc și unele tulburări de difuzare a gazelor, datorită infiltrației grase interstițiale.

În ciuda capacității respiratorii reduse, cerințele ventilatorii la obezi sunt mult mai mari, datorită necesității crescute de oxigen în urma acumulării de țesut adipos și a efortului deplasării unei mase corporale excesive. Astfel s-a ajuns la concluzia că la obezi, chiar în lipsa insuficienței cardiace, factori care impun creșterea ventilației și a efortului respirator, împreună cu limitarea capacității ventilatorii, pot explica dezvoltarea dispneei. Deși aceasta nu este o corelație directă cu gradul obezității, la pacienții cu dispnee pronunțată reducerea chiar moderată, a greutății se însoțește de o ameliorare a dispneei.

Cu toată intervenția unor fenomene fiziologice adaptative, capacitatea pulmonară redusă nu poate corespunde cerințelor ventilatorii crescute și în cele din urmă, apare hipoventilația alveolară. Aceasta are drept rezultat hipoxemia și retenția de CO2 (hipercapnie). Retenția excesivă de CO2 produce depresiunea centrului respirator, care la rândul sau, agravează hipoxemia și hipoventilația și produce unele tulburări nervoase centrale, evidențiate prin somnolență și, uneori, chiar convulsii.

Lipsa de oxigen stimulează eritropoeza și crește volumul sangvin circulant. Hipoxemia este, de asemenea cauza hipertensiunii în artera pulmonară, care apare întotdeauna în aceste împrejurări, și la rândul ei, produce o insuficiență ventriculară dreaptă.

Un tablou complet al insuficienței cardiopulmonare care apare la marii obezi este realizat în sindromul Pickwick, sindrom care se caracterizează prin următoarele manifestări clinice: obezitate marcată, asociată cu hipoventilație, somolență, uneori convulsii, cianoză, respirație periodică, policitemie secundară, hipertrofie ventriculară dreaptă, insuficiență ventriculară dreaptă.

Supraîncărcarea ponderală are de asemenea efect nociv asupra persoanelor cu afecțiuni pulmonare. Pneumonia, congestiile pulmonare și bronșitele sunt mult mai grave la obezi. Sunt de asemenea bine cunoscute în chirurgie riscurile anesteziei și ale complicațiilor cardiopulmonare postoperatorii la obezi.

COMPLICAȚII LA NTVELUL APARATULUI LOCOMOTOR

Reumatismul cronic degenerativ, importantă cauză de morbiditate și invaliditate, este mult mai frecvent în rândul obezilor. Importanța componenței dismetabolice în apariția artrozelor și spondilozelor este evidențiată de diverși cercetători care de asemenea întâlnesc mai frecvent, la obezi, artrozele, spondilozele și piciorul plat.

Trebuie să precizăm că atunci când vorbim de complicațiile degenerative ale aparatului locomotor în obezitate nu ne referim la unele artroze mono sau oligoarticulare, care pot fi determinate de factori mecanici sau trofici locali, ci la artroza privită ca o boală a întregului organism, cu modificări ale structurii țesutului mezenchimal produse lent, timp de mai mulți ani, sub influența unor factori locali și generali, printre care tulburările metabolice generate de obezitate ocupă un loc primordial.

Obezitatea se însoțește de o stare distrofică a celor mai multe țesuturi, din care reținem în mod deosebit următoarele: subțierea epidermului, pierderea elasticității dermului favorizând apariția vergeturilor, hiperlaxitatea ligamentară, hipotonia musculară, fragilitatea tendoanelor și a joncțiunilor miotendinoase, ultimii dintre acești factori putând accelera uzura cartilajelor artuculare.

COMPLICAȚII HEPATICE ṢI BILIARE

Suferințele hepatice și biliare se întâlnesc frecvent la obezi. Studiile efectuate la pacienți obezi aparent normali au pus în evidență modificări patologice hepatice, funcționale și organice. Perturbările funcționale hepatice indicate de pozitivarea testelor respective sunt atribuite infiltrației grase hepatice întâlnite la obezi. Este relativ greu de interpretat raportul care există între aceste teste, obezitate și diferite momente etiologice suplimentare. Astfel în obezitatea alcoolică, alterarea diverselor teste trebuie atribuită hepatotropismului acestui toxic, mai degrabă decât obezității constituite. Considerăm că tendința la hipo- și disproteinemie, întâlnită la obezi înainte de tratament, trebuie pusă în legătură cu afectarea funcțiilor hepatice la acești bolnavi. Un fapt important de reținut din punct de vedere terapeutic este că, la obezi, atât modificările hepatice funcționale cât și cele histologice regresează până la dispariție, o dată cu reducerea ponderală.

Litiaza biliară se întâlnește cu mai mare frecvența la obezi. Studii pe mai multe serii de pacienți arată că 50-89% dintre bolnavii cu litiază renală erau obezi. La excesul alimentar se adaugă și sedentarismul obezilor, care este cunoscut ca având o acțiune litogenă. Intervenția abuzului alimentar este atestată și de diminuarea cazurilor de litiază în timpul privațiunilor din perioada războiului.

Pe lânga frecvența mare a litiazei biliare în rândul obezilor, trebuie să menționăm, că factori negativi de prognostic, dificultățile tehnice în extirparea veziculei biliare la acești bolnavi, precum și complicațiile postoperatorii abdominale și pulmonare mult mai frecvente, care fac ca mortalitatea prin litiază să fie mai mare decât la normoponderali.

COMPLICAȚII GINECOLOGICE ȘI OBSTETRICALE

Amenorea sau tulburările de ciclu ovarian sunt prezente la 30-40% din femeile obeze. Aceste modificări se încadrează în hipogonadismul constant întâlnit în sindromul endocrinopatic. Majoritatea autorilor semnalează lipsa de eficacitate a hormonoterapiei asupra acestor tulburări, atâta timp cât obezitatea persistă; este un fapt de constatare concretă acela că dupa reducerea ponderală tulburările menstruale se ameliorează sau dispar.

Obezitatea Ia femei însărcinate are o senmificație prognostică nefavorabilă. Toxemia gravidică, sarcinile anormale, nefropatiile, hipertensiunea arterială, varicele, tromboflebitele, tulburările metabolismului glucidic, gigantismul fetal se întâlnesc cu o frecvență senmificativ mai mare în rândul obezilor.

Nașterea la obeze se însoțește mai frecvent de accidente sau complicații, în comparație cu normoponderalele. După naștere, retracția uterină este întârziată și uneori apare o inerție uterină secundară, cauză de hemoragii și șocuri.

În sfârșit, mortalitatea fetală este mai crescută în rândul femeilor obeze.

COMPLICAȚII NERVOASE CENTRALE

În cursul obezității constituite sunt obișnuite unele simptome nervoase ca: cefaleea, vertijele, slăbiciunea generală, uneori ca expresie a dezvoltării aterosclerozei.

De asemenea, obezii acumulează o serie de traume psihice, în viața lor de toate zilele, care le crează tulburări de ordin emoțional. O dată cu scăderea în greutate a fost semnalată scăderea stării de iritabilitate sau depresie a unor obezi.

Pe de altă parte însă, există situații în care aveau unele tulburări psihice apar cu ocazia restricțiilor calorice, la obezii care aveau unele predispoziții latente la depresie, anxietate, fobiei, obsesii. Tulburările psihomotorii și neuronegative pot apărea,de asemenea, în cursul administrării anorexigenelor.

Toate acestea arată că sunt necesare: o studiere amănunțită a bolnavului, înainte de aplicarea tratamentului și o atitudine terapeutică individualizată.

TRATAMENTUL OBEZITĂȚII

Scăderea în greutate a unui obez începe prin stabilirea de la început a unei bune colaborări

între pacient și medic. Pacientul trebuie să se înțeleagă faptul că indiferent de formă de tratament aleasă, această trebuie aplicată pe o perioada cât mai lungă de timp. Acest lucru este în general greu de acceptat de pacienții obezi, care sunt disperați să găsească un tratament miracol, care să aibă rezultate cât mai rapide. Eficacitatea tratamentului de lungă durata este de fapt singură garanție a succesului de a slăbi.

Stabilirea unei strategii de tratament, care se aplică în funcție de particularitățile fiecărui caz,

va avea în prim plan fixarea unor obiective rezonabile, care se vor atinge printr-un regim alimentar combinat cu exerciții fizice.

Într-o prima etapă se va pune accentul pe îmbunătățirea stării de sănătate și nu pe obținerea

unei greutăți corporale ideale. Există numeroase formule miraculoase de slăbire rapidă, însă provocarea constă în menținerea acestei greutății atinse. Dieta reprezintă elementul de bază al tratamentului. Cură de slăbire propriu-zisă, trebuie să dureze aproximativ 6 luni. Când dietă hipocalorică, schimbările în stilul de viață nu au dat rezultatele scontate și sănătatea este în pericol se pot prescrie medicamente antiobezitate. Medicul curant va adaugă medicația adjuvantă și chirurgia gastrică, dacă obezitatea a condus la apariția complicațiilor: boală coronariană și diabet zaharat de tip II.

Medicamentele antiobezitate acționează fie prin diminuarea senzației de foame și inducerea

rapidă a senzației de sațietate, fie prin scăderea absorbției intestinale a grăsimilor. De asemenea, chirurgia gastrică realizează o diminuare a capacității gastrice sau induce o modificare a absorbției normale a substanțelor nutritive.

Medicul curant poate recomandă terapia comportamentală care vizează, de fapt, modificarea

comportamentului alimentar prin identificarea stimulilor alimentari, autoevaluare, grupuri de susținere, ședințe de consiliere psihologică. Scopul acestora constă în găsirea unor modalități de a elimina cercul vicios prin care comportamentul alimentar e folosit ca mijloc de a face față depresiei, anxietății, singurătății, plictiselii și de a pune în practică regulile unui stil de viață sănătos.

TRATAMENTUL DIETETIC AL OBEZITĂȚII

Indiferent de modalitatea patogenică de realizare a obezității, baza terapeuticii eficace a acesteia este tratamentul dietetic. Orice alt tratament este ineficace, dacă nu este însoțit de un regim alimentar corespunzător. Chiar în tratamentul obezității tipic endocrine, tratamentul de baza este tot dietetic, întrucât oricare ar fi cauza primară a obezității ea nu se instaleza decât ca urmare a unui aport caloric ce depășește nevoile zilnice.

Dietetica obezității constă în negativarea bilanțului energetic, prin administrarea unei rații calorice reduse, dar care, pe cât este posibil, să nu provoace un dezechilibru nutritiv. În general se prescrie un regim aproximativ 1200-1300 calorii. De la această valoare calorică a rației și până la postul absolut se pot prescrie rații hipocalorice variate calitativ.

Rația protidică:

Protidele trebuie administrate în dietă obezilor în cantitate superioară minimului fiziologic de 1 gr/kilocorp și anume în cantitate de 1-1,5 gr/kilocorp greutate ideală, prin acțiunea lor dinamică specifică crescută stimulează ritmul metabolismului. În afară de această, proteinele au un efect de sațietate foarte important, fără a produce prin ele însuși conversiunea în lipide. Ele sunt de asemenea susceptibile să combată starea de astenie manifestată curent în cură de slăbire.

În cursul tratamentului obezității trebuie o rație minimă de proteine cu valoare biologică mare, adică proteine de origine animală. În aceste condiții obezul este capabil să rămână la 600 calorii(cu 50 gr proteină) timp de trei luni, folosind în acest timp numai grăsimile corporale. Evident că pentru evitarea folosirii proteinelor în scopuri energetice este nevoie de o rație minimă de glucide (2 gr glucide pentru 1 gr proteine), rație care chiar și în regim restrictiv de 600-800 calorii o asigura cu prisosință.

Rația lipidică:

Pare surprinzător faptul că un număr crescut de lipide nu provoacă o creștere a acumulării de țesut adipos în organism. Cercetări experimentale au arătat că grăsimea de depozit a obezului provine mai puțin din lipidele alimentare decât din glucide, care ocupă primul loc din alimentația omului și în preferințele obezului. Pentru acest motiv, în cadrul regimurilor ,,monotone”, în obezitate s-a preconizat dietă hiperlipidica. Această este însă greu de tolerat din punct de vedere digestiv și poate fi chiar nocivă, cunoscând prezența semnificativă a sindromului umoral dislipidemic caracteristic aterosclerozei la obezi, precum și influență pe care prânzul gras o poate avea asupra scăderii activității fibrinolitice, și așa scăzută la obezi. Nu trebuie omis nici faptul că lipidele au o valoare calorică mare (9 calorii/gr), ceea ce la un moment dat, poate influență negativ rația calorică globală.

În dietă obezului, lipidele sunt permise în cantitate de 40-50 gr/zi, cantitate în care este inclusă și grăsimea care intră în compoziția alimentelor ce conțin proteine (carne, brânză, ouă). În concluzie, reținem că o rație lipidică crescută nu înseamnă, implicit, o creștere a obezității. Acest lucru este valabil mai ales în cazurile în care se realizeză o muncă fizică importantă.

Rația glucidică:

Dezechilibrul alimentar, în sensul unui consum exagerat de glucide sub forma de dulciuri, făinoase, pâine este factorial principal în constituirea obezității comune generalizate. Rolul nefast al glucidelor în alimentația obezului, chiar când rația calorică globală este scăzută, a fost dernonstrat clinic și experimental. Creșterea în greutate în timpul ingestiei glucidelor marcate în grăsimile de rezervă ale obezului au dus la concluzia unui stocaj anormal de crescut al glucidelor în grasimile de rezervă, la obezi. Determinarea coeficientului respirator a arătat că obezul oxidează mai bine lipidele în comparație cu glucidele, fapt legat tot de tendința de capitalizare a acestora din urmă în organismul său.

Alimentația glucidică, mai ales când este vorba de dulciuri sau zahâruri concentrate, duce la declanșarea apetitului, prin modificările neurohormonale pe care le induce. Într-adevăr, obezul are foame cât timp mănâncă dulciuri; o dată acestea suprimate, foamea dispare. Apetitul exagerat produs în ingestia de zahăruri este pus în legătură cu declanșarea secreției insulinei, urmată de manifestări hipoglicemice cu crize de bulemie. Frecvența curbelor de hiperglicemie provocată orală cu aspect ,,plat”, întâlnită în faza dinamică a obezități, atestă prezența unui hiperinsulinism funcțional. Faptul că manifestările hipoglicemice la obezi dispar după cură de slăbire, indică dependență lor de polifagie. Fie că hiperinsulinismul este pur și simplu consecință polifagiei, fie că este corelat de prezența antagoniștilor insulinici la obezi, această pare că o manifestare reactională, favorizând și întreținând îngrășarea și poligafia însăși.

În dietă pe care o propunem obezilor, rația glucidică reprezintă aproximativ 120-140 gr de glucide, care provin din salate, fructe, pâine și eventual, o bucată de zahăr.

Vtaminele:

Regimul hipocaloric bogat în legume verzi și fructe acoperă cu prisosință nevoile de vitamine hidrosolubile ale obezului. În perioada când se aplică un regim foarte restrictiv (400 sau 600 Kcalorii) sau în postul absolut se pune problema suplimentării rației cu vitamine, pentru a se evita fenomenele de carență și această cu atât mai mult cu cât lipoliză solicită sistemele enzimatice care au drept că factori vitaminele din grupul B, în special vitaminele PP, B2 și B1. cantitatea redusă de lipide admisă în rație inclusiv o cantitate mică de unt, asigură acoperirea nevoilor de vitamine liposolubile.

Mineralele și apă:

Substanțele minerale necesare organismului sunt furnizate în cantitate satisfăcătoare de regimul hipocaloric cu proteine suficiente. Reducerea consumului de sare este recomandată atât pentru scăderea apetitului cât și pentru diminuarea riscului de retenție cardio-vasculară, restrângerea consumului de sare este și mai categoric. Apa și lichidele în general nu trebuie reduse, mai ales când consumul de sare este minim.

PRESCRIEREA DIETEI OBEZILOR

Stabilirea dietei unui obez este o problemă importantă, de care depinde în ultima instanță eficacitatea curei de slăbire. Această dietă, păstrând principiul de a fi hipocalorică, trebuie să fie individualizată, adaptată la posibilitățile bolnavului și apropiată de obiceiurile sale alimentare. Chiar dacă dietă va avea temporar un caracter mai restrictiv, ea trebuie să se modifice progresiv către un regim echilibrat, înțeles și acceptat de bolnav, susceptibil să fie menținut timp îndelungat. Conceput asfel, regimul obezului se va confruntă, în cele din unrma, cu modul lui de alimentație. Problema tratamentului unei obezități este rezolvată numai atunci când obezul este capabil să-și regleze el însuși regimul, să-l adapteze constituției sale și programului său de lucru. Medicul are numai rolul de a-i da indicațiile de baza, de a-i explică rațiunea regimului, de a urmării eficacitatea dietei, de a susține voință bolnavului.

Contraindicațiile curei de slăbire sunt tuberculoză pulmonară, insuficientă renală decompensată, vârstă înaintată și accesele de guță.

Ca prescripții generale, mai ales pentru cură ambulatorie, se recomandă suprimarea aproape totală a alimentelor cu valoare energetică mare, în special a produselor amilacee, zahărurilor, grăsimilor, fără limitarea cantitativă a alimentelor.

Baza meselor la obezi, o vor forma legumele și fructele cu conținut mic de glucide și cu volum mare, susceptibil să umple stomacul voluminos al obezilor și să le dea senzația de sațietate.

Legurnele vor fi consumate crude, ca salate, ca soteuri sau sub formă de ghiveci.

Fructele pot fi mâncate cu coajă, tăiate, rase, coapte sau trecute prin mașină de tocat. Compotul de fructe va fi îndulcit cu zaharină.

Cerealele (ovăz, grâu, orz, orez) sunt indicate numai în prescripții speciale se vor da de preferință, nedecorticate, pastele făinoase sunt contraindicate, că și dulciurile concentrate : miere, dulceață, gem, mamelada. Pâinea se va consumă în cantitate limitată, în jur de 100 gr/zi. Este preferabilă pâinea neagră sau intermediară.

Carnea slabă de vită, vițel, pasăre, peste alb, se va da fiartă sau friptă pe grătar. Se admite și șuncă slabă sau parizerul.

În afară de condimentele vegetale (mărar, pătrunjel, cimbru) permise la asezonarea salatelor sau a soteurilor, sunt interzise alte condimente care pot accentua apetitul sunt: ardeiul iute, boia, muștarul, piperul, hreanul.

Băuturile recomandate sunt sucurile de fructe și de legume neîndulcite, ceaiurile de măceșe, de mentă, de coji de măr, sifonul.

Se vor prescrie 4-5 mese pe zi amănunt de mare importantă în aplicarea regimului la obezi.

POSTUL ABSOLUT ÎN TRATAMENTUL OBEZITĂȚII

Pentru instituirea tratamentului, mai ales la obezitățile mari și în condiții de spitalizare, sau pentru a iniția o nouă scădere ponderală după stagnare în cursul regimului hipocaloric, a fost introdus relativ recent postul absolut, pe diverse perioade de timp. În general bine suportat, postul absolut s-a dovedit a fi eficace cu efecte psihologice remarcabile asupra pacienților, care scad substanțial în greutate.

Deși o serie de studii clinice au arătat că obezii pot tolera extrem de bine postul prelungit, în timpul acesteia s-au descris unele modificani umorale că: acidocetoză, hipersuricemia, creșterea acizilor grași liberi, scăderea glicemiei, pierderea de sodiu, potasiu, calciu, azot și apă, că rezultat al unui catabolism accentuat. Postul absolut are influență deosebită asupra metabolismului protidic.

Pentru aceste motive considerăm, o dată în plus, că tratamentul obezității implică, în mod imperios, asigurarea unei rații minime (40-50 gr zilnic) de proteine cu valoare biologică mare, adică proteine de origine animală.

Din experiență clinică și cercetările care sau întreprins reiese că cură de post absolut trebuie prescrisă cu discernământ și unele precauții.

Astfel s-a observat clinic, în urmă aplicării postului absolut la unii bolnavi cu obezitate mare, apariția de hemoragii vasculare.

Diferiți autori au atras atenția asupra faptului că sub influență unui stres, activatorii tisulari și vasculari ai plasminogenului acționează asupra acestuia, iar plasmină care se formează, la rândul sau, prin acțiunea asupra proteinelor plasmatice, determina apariția de ,,kinine” răspunzătoare atât de alterarea tonusului vascular, cât și de creșterea permeabilității capilare.

În concluzie postul absolut se poate aplică numai în condiții de spitalizare, pe o durată foarte limitată și numai acolo unde în timpul curei de slăbire apar perioade de stagnare ponderală.

EXERCIȚIUL FIZIC

Alături de abuzul alimentelor, sedentarismul deține un rol principal în apariția obezității. Fie că acesta are o determinare genetică, fie că este consecință profesiunii, sau a excesului ponderal este normal că exercițiul fizic să stea alături de regimul hipocaloric în tratamentul obezității.

Într-adevăr, unii autori au arătat caexercitiul fizic contribuie la diminuarea țesutului adipos, prin creșterea capacității sistemului muscular de a utiliza grăsimea în scopuri energetice. Acest fapt este evidențiat prin scăderea concentrației plasmatice a acizilor grași liberi, în timpul travaliului muscular.

Pe de altă parte însă, este cunoscut faptul că un efort susținut crește apetitul și prin această contracarează efectele sale asupra diminuării rezervelor adipoase. Pentru acest motiv se recomandă la obezi o activitate fizică moderată. De multe ori, complicațiile degenerative candiovasculare sau articulare fac imposibilă chiar această activitate moderată și în aceste situații sunt recomandate mișcările simple, dozate în funcție de scăderea ponderală, de regimul dietetic și de rezervele funcționale ale bolnavului.

Cu toate acestea, activitatea fizică moderată, repetată zi de zi, duce la menținerea unui tonus muscular favorabil, a unui consum energetic sporit. În plus, respinatia și circulația generală, în special cea venoasă și limfatică, sunt alimentate. La toate acestea se adaugă un efect psihologic asupra bolnavului, cu implicații pozitive în integrarea sa socială și familială.

Se recomandă exerciții fizice moderate, ca gimnastică și mersul pe jos, precum și diverse sporturi: vânătoare, călărie, înot, canotaj, tenis de câmp. Practicarea sistematică a ginmasticii sau a sportului, alături de alte activități culturale, sustrage obezul de la preocuparea uneori obsedantă, pentru mâncare, element important pentru un tratarnent de durată, care presupune schimbarea comportamentului alimentar și în ultima instanța, a întregului mod de viață. Că și gimnastică, masajul, în cursul curei de slăbire, împiedică hipotonia tisulară care duce la formarea de falduri sau de încrețiri ale pielii; ele nu solicită însă nici un consum energetic din partea obezului, așa cum a spus Gilbert Dreytlis, ,,masajul nu face decât să slăbească maseurul”.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL OBEZITĂȚII

Alături de tratamentul dietetic și exercițiul fizic, tratamentul medicamentos al obezității are un rol adjuvant uneori necesar în realizarea unei terapii eficace. Condiția principală a oricărei medicații este valabilă și în cazul tratamentului obezității, cu atât mai mult, cu cât în această afecțiune măsurile dietetice sunt, de cele mai multe ori, suficiente.

Medicamentele folosite în tratamentul obezități vizează, și ele, negativarea bilanțului energetic. Modul de realizare a acestui deziderat diferă de la o categorie de medicamente la altă.

H. Bricaire împarte terapeutică obezității în:

Terapeutică moderatoare a apetitului.

Terapeutică catabolizantă.

Terapeutică diuretică.

TERAPEUTICĂ MODERATOARE A APETITULUI

Cuprinde anorexigenele centrale și periferice, care au drept efect limitarea ingestiei calorice.

Anorexigenele centrale

Au acțiune identică sau asemănătoare cu cea a aminelor simpaticomimetice. Efectul lor major este acela de a deprima senzația de foame, prin inhibiția directă centrală. Concomitent se observă un efect psihotonic: nevoia de somn se reduce, senzația de oboseală dispare. Efectul acesta este favorabil, fiindcă facilitează acceptarea regimului, dar are inconvenientul că poate fi generator de excitații psihomotorii.

Efectele simpaticomimetice, ca tahicardia, hipertensiunea arterială, vertijele, transpirația sunt secundare și nedorite.

După compoziția lor chimică, anorexigenele se împart în:

Amfetamine, care înglobează toate efectele mai sus amintite și care sunt actualmente depășite. Din acestea fac parte benzedrina, amina simpaticomimetică cu acțiune presoare de 100-200 ori mai slabă decât a adrenalinei, cu care este înrudită din punct de vedere chimic. Doză terapeutică anorexigenă este de 5-10 mg, per os, de 3 ori pe zi, administrată înaintea meselor și până la ora 16, pentru a nu provoca isonmie. Din cauza efectelor secundare pregnante și a cauzelor de toxicomanie, benzedrina nu mai este folosită astăzi că anorexigen. Mai persistă unele preparate de benzednina racemică sau dextrogiră (Maxiton, Dexedrina).

Compuși chimici înrudiți cu amfetaminele. Miraprontul sau Ionarnina ConIrne un grup metil în plus față de benzedrină este lipsit de efecte excitante. Alți compuși chimici înrudiți cu amfetaminele sunt: Lucofen, Adiperthrol, Lin și Ponderal. Dieltipropiona este o amână terțiară cu doi substituenți etilici. Este aproape lipsită de acțiune presoare sau psihostimulantă. Se administrează 3 comprimate de 25 mg pe zi, cu 30 de minute înaintea meselor principale.

Fenmentrazina este cel mai utilizat anorexigen, sub formă de preluclin (exazimedrin). Gracidine, Anapetol CIF, Anapetolul se administrează în comprimate a 25 mg, de 2 ori pe zi, cu 30 de minute înaintea meselor de dimineață și prânz.

Derivații ai fenmetrazinei cu doi nuclei morfolinici: Cafilon, se administrează în comprimate de 30 mg, ca și fenmetrazina.

Piperidil-acetoximetan (Lidepran) este un anorexigen care se administrează în obezitatea însoțită de stări depresive.

Administrate în doze moderate și sub control medical anorexigenele nu pot da decât incidente minore. În caz de intoleranță neurovegetativă și psihomotorie, cu insomnii rebele, se scade doză, se asociază câte o tabletă de Belergon (Bergonal CIF) sau în ultima instanță, se întrerupe medicația.

În caz de intoleranță digestivă, manifestată prin crampe, grețuri sau arsuri epigastrice, se asociază medicală alcalină binecunoscută.

Contraindicațiile acestei clase de medicarnente sunt: nevrozele anxioase, hipertiroidismul, coronaropatiile, insuficientă cardiacă, boală ulceroasă evolutivă, hipertensiunea arterială severă.

Veritabilul risc al anorexigenelor centrale este obișnuință, care duce la dispariția efectului terapeutic și la toxicomanie.

În condițiile prescrierii unor doze minime, de 1-2 tablete pe zi, discontinue, și ale controlului medical periodic, pericolul toxicomaniei este practic exclus.

Anorexigene periferice

Sunt substanțe care au la baza mucilagii sau zahăruri cu 5 atomi de carbon care, după inhibiția cu apă, prin masă lor mare intragastrică, dau senzația de sațietate. Aceste anorexigene periferice au calitatea de a fi inofensive, putând fi administrate bolnavilor fără control. Din păcate acțiunea acestor agenți inofensivi nu este constanta și efectul anorexigen este mai redus în comparație cu acela al anorexigenelor cu acțiune centrală. Ele nu satisfac nevoia psihică de a mânca pe care o resimt cei mai mulți obezi, adesea produc destul de rapid o senzație dezagreabilă, de apărare epigastrică și dezgust, limitînd astfel folosirea lor practică.

Unele dintre aceste anorexigene periferice sunt produse inerte, care acționează numai prin prezența lor sau prin volumul pe care ocupă în tubul digestiv:

Carrugan este o asociere de acid tartric și lactalburnina. Se admnistrează în doză de o linguriță la un pahar de lapte, de 2-3 ori/zi. În felul acesta regimul lactat este mai bine suportat, dar totuși această monotonie a regirnului nu poate fi menținut multă vreme.

Caraghenatul de sodiu, extras din unele alge și care din punct de vedere clinic, corespunde unor lanțuri de nuclei galactozici la care sunt atașate grupări sulfuirice, se fobosete în diferite produse amestecat cu pudră de lapte ecronat. Această compoziție acționează prin flocularea pepsinei gastrice, având astfel un efect anorexiant.

Îi acelai fel acționează și alte substanțe:

Pseudophage, un polizoid de acid ß-poli-manuronic, care se prescrie înaintea meselor principale.

Nestargelul, extras din făină de roșcove.

Fie capanul, derivat al celulozei, folosit în cantitate de o lingură la un pahar de apă, în care se lasă două minute.

Prin distensia stomacului provoacă senzația de sațietate, care durează 3-4 ore, după care doză se poate repetă.

Alte anorexigene pariferice sunt preparate dietetice cu un conținut caloric redus și ușor controlabil, care crează rapid senzație de sațietate: Metrecal, Millical, Minvitine. În afară de aportul caloric minim, aceste substanțe nu au nici o calitate care să ducă la slăbire.

TERAPEUTICĂ CATABOLIZANTĂ

Extrasele tiroidiene, fără a constitui o medicație specifică în obezitate, sunt folosite cu scopul de a crește combustiile organice, de a mării deperdițiile calorice, ducând astfel la negativarea bilanțului metabolic. Sunt folosite drajeurile care conțin pulbere de glanda tiroidă(tiroidă CIF) în cantitate de 0,075 și 0,125 gr. Doză zilnică variază între 0,05 și 0,30 gr. Se administrează fracționat, în 3 prize, cu pauză de 1-2 zile pe săptămâna și sub permanent control medical.

Se mai folosesc comprimate de triiodtiamina HCl (Tirolon CIF), în doze de 2-6 comprimate pe zi, sub control medical.

Opoterapia tiroidiană este în general eficace și bine primită de bolnav, totuși prezintă uneori inconveniențe datorită faptului că, deseori, doză necesară pentru slăbire este vecină cu doză care poate produce hipertiroidie. Dacă unii obezi tolerează cantități mari de hormoni, alții prezintă fenomene de intoleranță, veritabile manifestări de tireotoxicoză medicamentoasă: cefalee, insomnie, tahicardie, nervozitate. Aceste efecte secundare sunt în general rapid și total reversibile o dată cu oprirea medicamentului sau pot fi atenuate prin asocierea unor doze mici de barbiturice.

Rareori acțiunea catabolizantă a hormonilor tiroidieni duce la exagerarea apetitului, făcând că regimul să fie suportat cu dificultate.

Contraindicațiile terapiei tiroidiene în obezitate sunt: prezența unei boli hipertonice, a hipertiroidiei, nevrozei, insuficienței cardiace, insuficienței coronariene. Tratamentul se va întrerupe în preajma și în timpul ciclului menstrual.

Opoterapia tiroidiană rămâne o armă prețioasă în tratamentul medicarnentos al obezității, cu condiția unei supravegheri atente, pentru a se evita supradozajul și pentru a surprinde la timp manifestările de intoleranță.

MEDICAȚIA DIURETICĂ

Folosirea acestei medicații în tratamentul obezității are o baza fiziopatologică mai pun solidă. Existența, în cursul obezității, a unei retentii hidrice este discutabilă. Astfel, în timp ce țesutul alipidic conține 60-70%, țesutul gras are numai 15-17% apă. Cum nu s-a găsit nici o diferență semnuficativă între compoziția țesutului adipos la obezi, față de normoponderali, este de presupus că, o dată cu creșterea în greutate, procentajul greutății apei totale din corp trebuie să fie mai mic. Se admite, în general, că apă conținută de organismul unui obez variază invers proporțional cu greutatea. Măsurarea spațiilor lichidiene extracelulare a arătat că acestea reprezintă, Ia indivizii slabi, aproximativ 22% din greutate și 32% din apă totală a corpului. Comparativ, la obezi, spatiuI extracelular măsoară numai 16% din greutatea corpului, dar raportat la apă totală se ridică la 38%. Această inseanma că, pe măsură capitalizării de țesut adipos, dar în ultima instanța hidratarea globală a obezilor rămâne inferioară normo-și subponderalilor.

Medicația diuretică minoră (clorură de amoniu, clorură de calciu),cu rezultate destul de slabe, se întrebuințează mai ales la tinerii obezi în perioada pubertară, în cure de 15-20 zile/luna.

Din medicația diuretică majoră, cele mai folosite sunt salioreticele. Acestea se prescriu în doze mici, 1-2 comprirnate de Nefrix CIF la 3-4 sau 7 zile interval, cu administrarea concomitentă a clorurii de potasiu (1-2 gr). În felul acesta, se vor evita riscurile unei depletii hidroelectrolitice (hipokaliermie, hiponatriemie), accidentele datorite structurii sulfamidice a produselor, precum și tulburările de glicoreglare descrise în tratamentul intempestiv cu diuretice tiazidice. Indicația de elecție a medicației saluretice o constituie obezitatea feminină și mai ales formă de obezitate zisă ,,spongioasă”, ,,celulitica” sau ,,hidrolipopexica”.

Diureticele mercuriale sunt indicate în obezități asociate cu insuficientă cardiacă organică,iar inhibitorii carboanhidraziei (Diamox, Ederen CIF), în obezitățile complicate cu insuficiență respiratorie.

În concluzie, medicația diuretică a cărei oportunitate în cură de slăbire la obezi continuă să fie dezbătută, pare a fi o apreciabilă utilitante, dacă se respectă indicațiile și precauțiile de administrare: posologie redusă, cură discontinuă, adăugarea sistematică a clorurii de potasiu, folosirea pe o perioada limitată, evitarea administrării la copii.

ALTE TRATAMENTE ÎN OBEZITATE

Corticoterapia în tratamentul obezității pare paradoxală, având în vedere efectul stimulant al hormonilor corticoizi al supraapetitului. Cu toate acestea, corticoizii sunt indicați în cură de slăbire pe baza efectelor secundare și, mai ales, pentru acțiunea de frânare hipofizocortico-suprarenal.

Biguanidele au intrat recent în tratamentul obezității, mai ales în cazul obezilor diabetici. Acțiunea lor favorabilă s-ar datora atât diminuării apetitului, cât și unui efect de mobilizare a lipidelor. Prin scăderea utilizării glucozei de către țesutul adipos, biguanidele duc la reducerea lipogenezei și consecutiv, la scăderea acumulării de lipide.

Imipramină , cu efect antirezerpic, a fost utilizată, cu efecte bune, în doze de 10-20 mg/zi, în obezitățile ce se însoțesc de tulburări psihice. Aceste medicamente, la fel ca și inhibitorii monoamino-oxidazei sau ca paraoxipropiofenona (Frenatol), necesită încă a fi studiate înainte de a fi indicate curent la tratamentul obezității.

Agenții fizici sunt utilizați mai ales în complicațiile artrozice ale obezității. Băile de abur, toată reducerea ponderală de moment, prin pierderea unei mari cantități de apă, au un efect de scurtă durată, fiindcă pierderea de apă rapid compensată. Băile de abur sunt contraindicate obezilor hipertensivi și celor cu complicații cardiopulmonare.

Purgativele pot fi folosite pentru combaterea constipației, frecvent întâlnită la obezi. Abuzul de purgative trebuie însă evitat, pentru a nu se produce enterocolite supărătoare.

Tratamentul chirurgical își are justificare când indicațiile de ordin estetic îl impun. Este vorba de ablația unui ,,șorț” abdominal masiv, după o perioada de scădere ponderală, sau de ablația unor depuneri mari adipoase în regiunea brațului. Obezul trebuie însă convins că tratamentul chirurgical nu rezolvă problema de fond a tratamentului obezității, care constă în menținerea regimului hipocaloric.

Operațiile de șuntare jejuno-colice sunt contraindicate, căci ele înlocuiesc o obezitate cu o veritabilă infirmitate.

În concluzie având în vedere dificultățile existenete în tratamentul obezității, precum și eficientă la distanță încă scăzută, putem spune că, mai mult că oriunde în patologie, în această afecțiune se implică imperativul: este mult mai ușor să previi decât să tratezi. Va trebui deci să evităm surplusul ponderal printr-un regim alimentar și igienic adecvat și să corectăm acest exces ponderal, pe cât posibil, înainte de apariția complicațiior redutabile ale obezității.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN INGRIJIREA PACIENȚILOR CU OBEZITATE

Asistenții medicali au patru responsabilități esențiale:

Să promoveze păstrarea sănătății.

Să prevină îmbolnăvirile.

Restabilirea sănătății.

Înlăturarea suferinței.

Responsabilitatea primordială a asistentului medical constă în a acorda îngrijiri persoanelor care au nevoie în această privință. El trebuie să creeze o ambianță în cadrul căreia valorile, obiceiurile, religia și credința individului să fie respectate.

Obiectivele de îngrijire în obezitate sunt următoarele:

Pacientul să-și reducă greutatea corporală.

Pacientul să prezintă o postură adecvată, căt mai comodă și o mobilitate suficientă pentru prevenirea slăbiciunea mușchilor și a altor complicații.

Pacientul să-și satisfacă singur, autonom nevoile fundamentale.

Pacientul să fie conștient de rolul mișcării și al regimului alimentar echilibrat privind sănătatea sa și beneficiile asupra corectării greutății corporale.

Pacientul să se prevină complicațiile prin respectarea tratamentului și a stiluiui de viață cea nouă.

Rolul profesional al asistentului medical îi oferă abilitatea de a comunica eficient cu pacientul și cu familia acestuia, de a fi un bun educator, furnizor de îngrijire, manager al îngrijirilor dar și mediator, găsind modul cel mai corespunzător de îngrijire de care pacientul are nevoie.

Intervențiile asistentei medicale în îngrijirea pacientului obez sunt următoarele:

În tratamentul obezității rolul asistentei medicale este oarecum diferit de cel pe care îl are în alte boli.

În primul rând sistenta medicală îl poate ajută pe pacient să se ajute pe sine însuși, prin aceea că îi explică problema sa, că îi trasează un program pe care sa-l poată urma și prin acordarea unui suport moral in timpul perioadei dificile de corectare a greutății, când pacientul sunt cel mai incert în sine.

În al doilea rănd asistenta stabilește regimul alimentar și programul de acivitatea fizică a pacientului.

Asistenta va stabilește regimul alimentar:

Va avea grijă ca pacientul să aibă greutatea corporală în funcție de înălțime, vârstă, sex.

Învață pacientul valoarea energetică a alimentalor și necesarul în funcție de activitățile fizice și vârstă.

Asigură un regim hipocaloric.

Urmărește și măsoară periodic greutatea corporală.

Calculează necesarul de calorii pe zi, în funcție de activitate și de vârstă.

Calculează rația alimentară echilibrată și numărul de calorii.

Asigură echilibru între elementele energetice și cele neenergetice (apă, vitamine, săruri minerale) și între principiile nutritive fundamentale (50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide).

Asigură echilibru între produsele de origine animală și vegetală și între aciditate și alcalinitate.

Are grijă ca rația alimentară să cuprindă : glucide 4,1 calorii pentru metabolizarea unui gram, lipide 9,3 calorii și proteine 4,1 calorii.

Cercetează gusturile și deprinderile alimentare ale individului și alege alimentele ținând seama de preferințele, deprinderile și nevoile individului. Înlocuiește la nevoie un aliment cu altul.

Regimul alimentar variază la fiecare pacient în funcție de sex, vărstă, activitate fizică. Regimul alimentar al pacientului va fi:

Hipocaloric cu 1000 calorii pe zi, hiposodat și normolichidic cu 1,5 litri de apă pe zi pentru pacienții cu o activitate fizică obișnuită.

Hipocaloric cu 400-800 de calorii pe zi pentru pacienții în repasu fizic.

Se interzice pacentului consumarea produselor rafinate, cum ar fi zahăr, ciocolată, cacao, produsele făinoase, păinea albă, frișcă, unt, brânzeturi grase, cașcaval, carnea grasă de porc. Iar fără restricție pot să primească legume, fructe, carne slabă, pește, ouă fierte tari, lapte degresat, lichide neîndulcite, sucuri de fructe și legume proaspete.

Aplicarea postului absolut se face sub strictă supraveghre medicală în condiții de spital și însoțit de o evaluare psihologică prealabilă a pacientului.

Programul de activitate fizică este variabil în funcție de toleranța fizică a pacientului, care constă în:

Mersul pe jos:

Este un exercițiu eficient pe termen lung pentru pacienți obezi. Cea mai rapidă modalitate prin care persoanele obeze pot să pierdă din greutate este să mențină activitatea fizică cel puțin timp de 30 de minute, zilnic 60-90 de minute, de 5 sau mai moulte ori pe săptămână. Se mai poate crește ritmul slăbirii prin ridicarea unei greutăți de o juamte de kilogram în timpul mersului pe jos.

Exerciții în apă:

De exemplu aerobicul în apă, înotul și mersul pe jos în apă au un impact semnificativ în procesul de slăbire, ajută la îmbunătățirea flexibilității.

Exerciții pe scaun:

Exercițiile făcute stând pe scaun sunt o bună alternativă pentru persoanele în vârstă și cele supraponderale. Ele includ ridicarea brațului și picioarelor și câteva exerciții de rezistență cu greutăți ușoare, se crește treptat repetițiile.

Exerciții în grup:

Cele mai multe clase de exerciții de grup presupun un anumit nivel de felxibilitate și de condiție fizică. Sunt mai bune și recomandate pentru pacienți obezi care au dezvoltat deja un anumit de rezistență la efort fizic.

Asistenta mai are următoarele intervenții:

Administrază medicația perscrisă, în canități și intervale specificate de către medicul diabetolog, care au acțiune anorexigenă și de stimulare a catabolismului și a diurezei.

Urmărește procesul de slăbire, măsoară greutatea corporală zilnic și notează în Foaia de Temperatură.

Susține starea psihică a pacientului când își pierde credința și imaginea de sine și încurajează pacientul că reușește, dă încredere pentru pacient.

Educă pacientul pentru a-l cunoștientiza că, prin respectarea regimului alimentar și a programului de activitate fizică zilnică, poate înlătura surplusul de greutate și preveni eventualele complicații.

În cazul pacienților cu obezitate excesivă și din rațiuni estetice, asistenta pregătește pacientul pentru intervenție chirurgicală.

PARTEA A II-A

PREZENTARE DE CAZURI

STUDIU DE CAZ nr.1

Informații generale:

− Nume și prenume: A. B.

− Vârsta: 34 ani

− Sex: feminin

− Starea civilă: căsătorită

− Ocupația: șomer

− Copii: 1

− Relația cu familia: bună

− Persoane care pot fi anunțate: soțul, mama

− Adresa: jud. Bihor, localitatea Oradea

− Diagnostic la internare: Obezitate grad I

Obișnuințe de viață: consumă ocazional alcool, 2 cafea/zi

− Dietă/regim alimentar: nu ține regim, consumă tot feluri de alimente

− Alergii cunoscute: nu.

− Repaos: somn 8-10h/zi

− Exprimare: conform cu nivelul de educație

− Grad de informare: este interesată de boală și de vindecarea ei

Probleme de sănătate:

− Antecedente heredo-colaterale: apendicectomie la 11 ani, amigdalectomie la 8 ani

− Tratament în curs: fără

− Motivele internării: anxietate, roșeața tegumentelor în anumite locuri, dispnee de effort, palpitații, astenie.

− Istoricul bolii: Bolnava in varsta de 34 de ani se internează pentru următoarele manifestări: anxietate, astenie, dispnee după effort fizic însoțit cu palpitații.

Examen clinic general:

− Stare generală: mediu alterată

− Stare de nutriție: supraponderală

− Stare de constiență: prezentă

− Greutate: 113 kg

− Înălțime: 1.64

− Aparat respirator: torace normal conformat, 18 respirații/minut

− Aparat cardio-vascular: o zona precordială de aspect normal

TA = 125/75 mmHg

Puls = 80 bătăi/min

− Aparat digestiv: abdomen moale

− Sistem osteoarticular: aparent integru și mobil

− Sistem nervos si organe de simț : normale

− Tegumente și mucoase: roșeță în anumite locuri, țesut subcutanat celular bine reprezentat, în excesul adipos

− Sistem ganglionar: nepalpabil superficial

Nevoile fundamentale ale pacientei care sunt afectate, sunt următoarele:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

2.Nevoia de a bea și a mânca

3.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

4.Nevoia de a se îmbracă și dezbracă

5.Nevoia de a fi curat și îngrijit și a avea tegumentele protejate

6.Nevoia de a se recrea

7.Nevoia de a învăța

STUDIU DE CAZ nr.2

Informații generale:

− Nume și prenume: C.B.

− Vârsta: 55 ani

− Sex: masculin

− Starea civilă: căsătorit

− Ocupația: pensionar

− Copii: 2

− Relația cu familia: bună

− Persoane care pot fi anunțate: soția, copii

− Adresa: jud. Bihor, localitatea Borș

− Diagnostic la internare: Obezitate grad II, Diabet zaharat recent descoperit

Obișnuințe de viață: consumă zilnic alcool, 1 bere/zi

− Dietă/regim alimentar: regim alimentar conform afecțiunii diabetice

− Alergii cunoscute: nu.

− Repaos: somn 7-9 ore/zi

− Grad de informare: este interesată de boală și de vindecarea ei

Probleme de sănătate:

− Antecedente heredo-colaterale: amigdalectomie la 13ani

− Tratament în curs: Antidiabetice orale: Siofor 500mg 2 tablete/zi

Motivele internării:

− Istoricul bolii: Bolnavul in varsta de 55 de ani aflată în evidența din 2013 cu diabet zaharat tip II în prezent tratat cu Sifor 500mg 2 tablete/zi, se internează pentru următoarele manifestări: constipație, anxietate, dispnee, senzație de sufocare, furnicături la nivelul membrelor inferioare.

Examen clinic general:

− Stare generală: alterată

− Stare de nutriție: supraponderală

− Stare de constiență: prezentă

− Greutate: 127,9 kg

− Înălțime: 1,76

− Aparat respirator: torace normal conformat, 18 respirații/minut

− Aparat cardio-vascular: o zona precordială de aspect normal, ritm cardiac regulat

TA = 145/80 mmHg

Puls = 78 bătăi/min

− Aparat digestiv: abdomen moale

− Sistem osteoarticular: aparent integru și mobil

− Sistem nervos si organe de simț : normale

− Tegumente și mucoase: țesut subcutanat celular bine reprezentat, în excesul adipos

− Sistem ganglionar: nepalpabil superficial

Nevoile fundamentale ale pacientului care sunt afectate sunt următoarele:

1.Nevoia de a evita pericolele

2.Nevoia de a avea o bună respirație și circulație

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

5.Nevoia de a mișca și a avea o bună postură

6.Nevoia de a fi curat și a avea tegumentele și mucoasele integre

STUDIU DE CAZ nr.3

Informații generale:

− Nume și prenume: F.R.

− Vârsta: 48 ani

− Sex: feminin

− Starea civilă: văduvă

− Ocupația: croitoreasă

− Copii: 4

− Relația cu familia: bună

− Persoane care pot fi anunțate: copiii

− Adresa: jud. Bihor, localitatea Oradea

− Diagnostic la internare: Obezitate grad I, Hipertensiune arterială

Obișnuințe de viață: consumă alcool ocazional

− Dietă/regim alimentar: regim alimentar hiposodat

− Alergii cunoscute: nu.

− Repaos: 9-11 ore/zi

− Grad de informare: refuză diagnosticul

Probleme de sănătate:

− Antecedente heredo-colaterale: fără

− Tratament în curs:

Motivele internării:

− Istoricul bolii: Bolnava în vărsta de 48 de ani este intrenat cu următoarele simptome: stare general alterată, insomnii, grețuri, diaree, cefalee, HTA, apatie și refuzul de a comunica privind boala sa, senzație de sufocare după efort fizic.

Examen clinic general:

− Stare generală: alterată

− Stare de nutriție: supraponderală

− Stare de constiență: prezentă

− Greutate: 108,6 kg

− Înălțime: 1,52

− Aparat respirator: torace normal conformat, 19 respirații/minut

− Aparat cardio-vascular: HTA

TA = 200/95 mmHg

Puls = 82 bătăi/min

− Aparat digestiv: abdomen moale

− Sistem osteoarticular: aparent integru și mobil

− Sistem nervos si organe de simț : normale

− Tegumente și mucoase: tegumente integre, normal colorate, calde, țesut subcutanat celular bine reprezentat, în excesul adipos

− Sistem ganglionar: nepalpabil superficial

Nevoile fundamentale ale pacientei care sunt afectate sunt următoarele:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

2.Nevoia de a elimina

3.Nevoia de a mișca și avea o bună postură

4.Nevoia de a evita pericolele

5.Nevoia de a comunica

CONCULZIE

În concluzie obezitatea este o stare patologică, care nu trebuie să fie neglijită, deoarece riscăm apariția a mai multor complicații pe lângă obezitate și devenim mult mai bolnavi. Cu puțină grijă față de sănâtatea noastră, schimbarea stilului de viață și a regimului putem prevenim obezitatea.

Omul obez trebuie ajutat în găsirea căii potrivite de a slăbi și a menține greutatea corporală în limite fiziologice. Asistenta trebuie să susține atât starea de psihică a bolnavuilui căt și cea fizică prin monitorizare frecventă a funcțiilor vitale și a greutății corporale, trebuie încurajat că în final reușește să învingă asupra boala lui și o să fie iarăși sănătos.

În România:

Aproximativ 30% din populație suferă de obezitate.

20% este supraponderală.

Numărul copiilor supraponderali a crescut cu 18% mai mare în ultimii zece ani.

Cele mai afectate sunt persoanele cu vârstă între 15-64 de ani.

40% dintre copii sunt supraponderali.

Procentul bărbaților obezi este de 27%, iar cel al femeilor de 29%.

Concluzia acestor date arată că se impune o educație a populației și o informare asupra pericolului pe care-l reprezintă obezitatea. În opinia OMS, printre cauzele creșterii numărului de persoane obeze se află gradul de cultură și aspectele psihosociale, biochimia, aspectele neurologice și psihologice.

BIBLIOGRAFIE

http://www.obezitate.org/Articole-obezitate/Profilaxia-obezitatii/prevenirea-obezitatii.html

Corneliu Borundel – Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura All, București, 1995

Gheorghe Mogoș – Mică enciclopedie de boli interne, Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1986

Gheorghe Mogoș – Urgențe în medicină internă, Editura Didactică și pedagogică, București, 1983

Carol Mozeș – Tehnica îngijirii bolnavului, Editura Medicală, București, 1997

Radu Păun – Tratat de medicină internă, Editura Medicală, București, 1992

Roman, Gabriela: Abordarea obezității în practica medicală: managementul clinic, (http://medic.pulsmedia.ro/article–x- TratamentAbordarea_obezit%C4%83%C5%A3ii_%C3% AEn_practica_medical%C4%83:_managementul_clinic–5619.html)

Titircă L. – Ghid de nursing, Editura Viața Românescă, București, 1995

Lucreția Titirca – Manual de îngrijiri special acordate pacienților, Editura Viața Românească, 2001

http://www.romedic.ro/sport-obezi-0P32443

Dr. Ileana Crăciunescu, Dr. Angela sandu – Obezitatea, Editura Medicală Antaeus, 2006

Cornelia Bala, Adriana Fodor, Nicolae Hâncu, Cristina Niță, Gabriela Roman, Ioan A. Vereșiu – Diabetul zaharat, Nutriția, Bolile Metabolice, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2009

Popescu Bălcești Aurel – Boli metabolice la adult și copil, Editura Triumf, 2002

Anghelescu Lucia – Obezitatea, Editura Facla, Timișoara, 1985