Ingrijirea Pacientilor cu Infarct Miocardic Acut Dupa Revascularizare Transluminală Percutana (ptca)

CUPRINS

PARTEA I – STUDIU TEORETIC

Introducere pag.5

Cap.I pag.5

I. 1. Definție pag.6

I.2.1. Etiologie pag.7

I.2.2. Factori etiologici pag.7

I.2.2.1. Factori etiologici predispozanți ai IMA pag. 7

I.2.2.2. Factori etiologici precipitanți pag. 7

I.2.3. Fiziopatologie IMA pag.8

I.2.4. Istorie naturală pag.9

I.2.5. Tablou clinic pag.9

I.2.6. Ex.fizic pag.11

I.2.7. Criterii de diagnostic IMA pag.11

I.2.8. Explorări pag.12

I.2.9. Complicații pag.17

I. 2.10. Tratamentul în IMA pag.22

I.2.11. Indicații pentru PTCA și tratament de revascularizare pag. 27

I.2. 12. Complicații PTCA pag.29

I.2.13. PTCA în situații particulare pag.32

PARTEA a II – a CERCETARE PRACTICĂ

Cap.II pag.35

II.3.1. Introducere pag.35

II.3.2. Material și metodă

II.3.3. Rezultate pag.36

PARTEA III – a

Cap.III

INGRIJIRI NURSING pag.50

III.4.1. Îngrijirea pacienților cu IMA pag.50

III.4.2. Îngrijirea pacienților cu IMA post PTCA pag.54

III.4.2.1. Pregătirea pacienților în secție pag.54

III.4.2.2. Evaluarea aparatului cardio/vascular pag.54

III.4.2.3. Pregătirea psihică pag.55

III.4.2.4. Pregătire fizică și supravegherea preintervențional pag.55

III.4.2.5. Pregătirea preintervențional pag. 56

III.4.2.6. Supravegherea postintervențională și îngrijirile acordate pacientului cu

PTCA. pag.56

– monitorizarea funcțiilor vitale pag.56

Îngrijirea pacienților post PTCA pag.57

III.4.3. Recuperarea și reabilitarea pacienților cu IMA pag.59

CONCLUZII pag.63

ANEXE pag.65

Bibliografie pag.67

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Cea mai tânară ramură a cardiologiei, cardiologia intervențtională a progresat continuu pe parcursul ultimilor decenii, preluând rapid domenii atribuite până atunci chirurgiei cardiovasculare sau cardiologiei noninvazive și devenind astfel dintr-o subspecialitate cardiologică, specialitate distinctă.

Având în vedere progresele sale rapide și uimitoare, posibilitațile sale certe asupra evoluției favorabile a pacienților coronarieni, consider că merită toată atenția și interesul fiind o terapie eficiantă și mult mai puțin invaziva decât actul chirurgical.

Schimbările majore în cardiologia intervențională din ultimii ani au apărut pe fondul îmbunătățirii uimitoare a tehnologiei, al extinderii criteriilor de selecatre a pacienților, al cresterii experienței intervenționistului si al confortului oferit de procedura.

Aceste schimbări au avut un impact însemnat în practică și au dus la creșterea numărului de pacienți cu leziuni complexe și boală multivasculară coronariană pentru care dilatarea este considerată o opțiune terapeutică.

CAPITOLUL I

a. Definiție

Infarctul miocardic acut reprezintă necroza miocardică zonală, consecutivă unei ocluzii coronariene acute, de obicei prin tromboză pe o placă de aterom ulcerată, plus spasm coronarian acut.

Infarctul miocardic poate fi definit pe baza mai multor criterii: clinice, ECG, biochimice și morfopatologice. In trecut infarctul miocardic era definit, conform recomandărilor OMS, în prezența a două din următoarele trei criterii:

clinic – durere toracică tipică de IM

creșterea enzimatică semnificativă

aspect ECG semnificativ

În ultimul timp, progresele în practica clinică, studiile epidemiologice, trialurile clinice, identificarea unor noi markeri biochimici senzitivi și specifici, dezvoltarea tehnicilor imagistice au permis înțelegerea mai exactă a acestei entități; astfel metodele actuale de explorare permit identificarea chiar și a zonelor mici de necroză miocardică sub 1gr, dacă s-ar accepta conceptul prin care orice zonă de necroză miocardică provocată de ischemie indiferent de mărimea sa, ar trebui etichetată ca IM, atunci unii pacienți cu angină pectorală severă, stabilă sau instabilă ar putea fi diagnosticați astăzi ca având un mic IM, fapt care ar modifica mult gândirea clinică și datele studiilor epidemiologice și tulburările clinice în desfășurare. S-a pus astfel problema redefinirii IM.

Documentul de redefinire a IM elaborat de consensul experților ESC (European Society of Cardiology) și ACC (American College of Cardiology) stipuleză că termenul de infarct miocardic trebuie folosit împreună cu aprecieri ale caracteristicilor acestuia. Aceste aprecieri suplimentare trebuie să se refere la:[1]

mărimea infarctului (cantitatea de miocard „pierdut”;)

circumstanțele de apariție (spontan sau „provocat” în cursul procedurilor intervenționale coronariene de diagnostic și tratament – periprocedural)

intervalul de timp între debutul necrozei și diagnostic (acut, în evoluție, recent, vechi).

I.2.1. Etiologie

Cauza principală a infarctului miocardic acut (IMA) în proportie de 80% o reprezintă ateroscleroza coronariană. IMA se instalează când un trombus al arterei coronariene se dezvoltă rapid la nivelul sediului unei plăci aterosclerotice ulcerate, rupte sau fisurate.

Cauze rare în proporție de aproximativ 20% putem aminti:

Vasculita coronariană care apare in lues, peritonita nodoasă;

Tromboze coronariene primitive;

Compresiuni coronariene: tumori, leziuni TBC;

Embolii gazoase, grasoase;

In insuficiența coronariană cu baraj circulator (stenoza aortică, stenoza mitrală);

In insuficiența coronariană fară baraj (tulburări de ritm, uremii);

I.2.2. Factori etiologici

I.2.2.1 Factori etiologici predispozanți ai IMA

În această categorie intră factorii de risc:

Majori:

– Dislipidemia

– Fumatul

– HTA

– Diabetul zaharat

Minori:

– Sedentarismul -> obezitate

– Istoric familial cu cardiopatie ischemica

– Varsta

– Sex

– Consum de alcool

I.2.2.2. Factori etiologici precipitanți

În această categorie intră factorii prezenți în perioada imediat anterioarî debutului IMA și cu care se poate stabili o relatie cauzală imediată. Aici putem aminti: [2]

– Stări infecțioase: gripă, infecții respiratorii

– Stresul emoțional

– Eforturi fizice intense

– Intervenții chirurgicale non-cardiace

– Traumatisme

– Anemiile severe

I.2.3. Fiziopatologia IMA

IMA este cauzat aproape întotdeauna de o reducere bruscă a fluxului coronarian, determinat de ateroscleroză cu o tromboză suprapusa cu sau fară vasoconstricție simultană.

IMA cauzat de ocluzia completă a arterei coronare începe să se dezvolte după 15-20 minute de ischemie severă în absența fluxului și progresează dinspre subendocard spre subepicard dependent de timp. Reperfuzia, inclusiv recrutarea de colaterale poate salva miocardul de necroză, iar fluxul subcritic, dar persistent poate obține salvarea miocardică prin reperfuzie completă.

Inițial necroza apare în zonele subendocardice apoi se extinde gradat în 3-4 ore spre epicard. Salvarea miocardului poate fi realizată prin liza trombozei spontană sau terapeutică, prin cedarea spamului, corectarea unor factori favorizanți și prin circulație colaterală. [3]

Răspunsul trombotic la ruptura plăcii este dinamic, tromboza și tromboliza adesea associate cu vasospasm, apar simultan cauzând obstrucția intermitentă a fluxului și embolizarea distală. Embolizarea distală duce la obstrucția microvasculară ce poate împiedica reperfuzia miocardică în ciuda patenței epicardice cauzatoare de infarct.

Gradul lezării miocardice, cauzată de ocluzie coronariană depinde de teritoriul irigat, de vasul afectat, de gradul de ocluzie al vasului de factori nativi care pot produce liza spontană a trombusului ocluziv, de cantitatea de sânge asigurat de vasele colaterale către țesutul afectat și de cerința de oxigen a miocardului a cărei irigație a fost brusc limitată.

Trebuie luat în calcul timpul de instalare a necrozei de aproximativ 90 de minute și de extinderea spre epicard în 3-6 ore. Când reperfuzia are loc într-un interval de 1-2 ore, are loc o reducere a ischemiei. La 4-6 ore revenirea spre normal este partială, în timp ce o parte din miocard se necrozează. O reperfuzie dupa 8-12 ore nu duce la restabilirea viabilității miocardului, ci la necroza hemoragică.

I.2.4.Istoria naturală

Studiile comunitare au dovedit că fatalitatea atacului cardiac acut este de 30-50% în prima lună și că aproape jumatate din aceste decese apar în primele 2 ore.

Mortalitatea intială mare pare să nu se fi modificat în ultimii 30 de ani.

Odată cu răspindirea drogurilor fibrinolitice și intervențiilor coronariene, mortalitatra la o lună s-a redus la 6-7% cel puțin în acele centre care utilizează pe scară largă terapia trombolitică, aspirina și/sau intervenții coronariene.

Introducerea stenturilor de catre Schath [4] si Roubin [5] sau a endoprotezelor coronariene constituie un ultim progres în tratamentul IMA.

I.2.5.Tablou clinic

Clinic IMA se caracterizează prin:

– Durere anginoasă

– Hipotensiune arterială

– Hipertermie

Caracterul durerii variaza de la un pacient la altul si este descrisa ca:

– O senzație de constricție sau “în gheară”

– O senzație de presiune

– Ca un corset de fier care impiedica respiratia

– Alteori ca o simplă jenă retrosternală

– Sau o senzație de apăsare suportabilă [6]

Localizarea durerii:

Durerea iradiază în umărul și brațul stâng, în regiunea cervicală, în mandibula, mai poate fi localizată extratoracic, în epigastru, coate, pumni.

Durata durerii:

Poate fi de la 30 minute până la cateva ore (48 ore).

Nu cedează la nitriti. Apare de obicei în repaus și determină agitația bolnavului. Frecvenței durerii i se asociază și alte simptome:

– Grețuri, vărsături, dureri epigastrice

– Anxietate extremă

– Senzație de moarte iminentă

– Distensie abdominal, senzație de plenitudine epigastrică

– Dispnee cu o intensitate variabilă

Dispneea însoțește durerea sau poate apărea izolat. Ea poate fi o expresie a anxietății sau a insuficienței ventriculare stângi. Prelungirea durerii peste 30 minute este compatibilă cu diagnosticul de IMA. Diagnosticul diferențial al durerii anginoase din IMA se realizează cu durerea din:

– Pneumonii, pericardite, edem pulmonar acut

– Fracturi costale

– Spasm faringian

– Traumatisme musculare abdominale

– Calcul renal

– Infarct splenic

– Diverse tulburări abdominale

Hipotensiunea arterială poate să apară imediat sau la câteva ore, precedată de o ușoară creștere a TA datorită acțiunii stresante a durerii. Când TA scade brusc, există pericolul să apară șocul cardiogen. TA trebuie supravegheată tot timpul, fiind un element esențial nu numai pentru diagnostic, dar și pentru prognostic și tratament. Hipotensiuena este însoțită de regulă de tahicardie.

Febra, absentă la început, apare la 12-24 ore de la debut, în jur de 380C.

Există cazuri care evoluează cu un disconfort discret. IMA – urile sunt silențioase mai ales la bolnavii vârstnici și diabetici. Femeile, fumătorii și vârstnicii acuză mai frecvent dispneea decât disconfortul toracic de tip ischemic și/sau alterarea stării generale la momentul debutului IMA.

Anterior IMA poate fi prezentă o angină instabilă care la 12% dintre cazuri evoluează spre IMA. Un tratament al anginei instabile reduce riscul de IMA la 2-3%. Printr-o bună anamneză se poate preciza existenta la bolnavi a factorilor de risc, gradul acestora și evoluția în timp.

I.2.6 Examen fizic

Aspectul general al pacientului va fi observat cu atenție. În timpul durerii severe din IMA, bolnavul este transpirat și anxios. Faciesul exprimă o mare suferință, tegumentele prezintă o paliditate marcată. Pot apărea diferite alte semne clinice, cianoza periferică sau centrală în funcție de starea hemodinamică.

La vârstnici și diabetici prezentarea clinică poate fi atipică cu starea de oboseală, dureri musculare, anxietate.

Pulsul este deseori regulat și se asociază, frecvent, extrasistole. La infarctele întinse, mai ales cele anterioare, induse de durere și de starea de anxietate, pulsul este rapidraumatisme musculare abdominale

– Calcul renal

– Infarct splenic

– Diverse tulburări abdominale

Hipotensiunea arterială poate să apară imediat sau la câteva ore, precedată de o ușoară creștere a TA datorită acțiunii stresante a durerii. Când TA scade brusc, există pericolul să apară șocul cardiogen. TA trebuie supravegheată tot timpul, fiind un element esențial nu numai pentru diagnostic, dar și pentru prognostic și tratament. Hipotensiuena este însoțită de regulă de tahicardie.

Febra, absentă la început, apare la 12-24 ore de la debut, în jur de 380C.

Există cazuri care evoluează cu un disconfort discret. IMA – urile sunt silențioase mai ales la bolnavii vârstnici și diabetici. Femeile, fumătorii și vârstnicii acuză mai frecvent dispneea decât disconfortul toracic de tip ischemic și/sau alterarea stării generale la momentul debutului IMA.

Anterior IMA poate fi prezentă o angină instabilă care la 12% dintre cazuri evoluează spre IMA. Un tratament al anginei instabile reduce riscul de IMA la 2-3%. Printr-o bună anamneză se poate preciza existenta la bolnavi a factorilor de risc, gradul acestora și evoluția în timp.

I.2.6 Examen fizic

Aspectul general al pacientului va fi observat cu atenție. În timpul durerii severe din IMA, bolnavul este transpirat și anxios. Faciesul exprimă o mare suferință, tegumentele prezintă o paliditate marcată. Pot apărea diferite alte semne clinice, cianoza periferică sau centrală în funcție de starea hemodinamică.

La vârstnici și diabetici prezentarea clinică poate fi atipică cu starea de oboseală, dureri musculare, anxietate.

Pulsul este deseori regulat și se asociază, frecvent, extrasistole. La infarctele întinse, mai ales cele anterioare, induse de durere și de starea de anxietate, pulsul este rapid. Bradicardia sinusală este absentă in 25% din cazuri, consecința unei hipervagotomii, în special în IMA, cu localizarea inferioară sau posterioară și la unii la vârstnici.

Tensiunea arterială poate fi crescută ca o reacție la durere și la starea de anxietate sau când pacientul este hipertensiv. Hipertensiunea arterială indică disfuncție ventriculară provocată de ischemie și un infarct atrage atenția asupra unui posibil IMA de ventricul drept.

I. 2. 7.Criterii de diagnostic [1]

A. Criterii clinice

Identificarea clinică a ischemiei se face prin:

Simptome tipice (durere internă și prelungită însoțite sau nu de fenomene vegetative

Simptome atipice (fenomene digestive, IVS, sincopă)

B. Criterii paraclinice

Prezența sau absența, precum și gradul distrucției miocardice produse prin ischemie prelungită poate fi apreciată prin mai multe metode care includ:

măsurarea nivelului – biomarkerilor de necroză miocardică în sânge

înregistrările ECG (modificările de segment ST, undele Q

tehnici imagistice, ecografia, scintigrafia de perfuzie miocardică și ventriculografia radionuclidică.

Examen morfopatologic.

Fiecare din aceste tehnici își propune să distingă necroza minimă, de cea mică sau întinsă. Sensibilitatea și specificitatea diferite ale fiecărei tehnici pentru detectarea necrozei, contribuie la aprecierea cantitativă a acesteia și recunoașterea momentului evolutiv.

Detectarea necrozei miocardice prin diferite tehnici:

Biochimie – markeri ai necrozei celulelor miocardice prezenți în sângele pacienților.

ECG – evidențiază ischemia miocardică (modificări ST-T)

– evidențiază pierderea funcției electrice a miocardului (unda Q)

Imagistic – reducerea sau pierderea perfuziei tisulare, eco, radionuclizi

– anomalii ale cineticii peretelui cardiac

Morfopatologic- necroza celulelor miocardice

Menționăm că necroza miocardică se poate produce fără simptome și în aceste

condiții se poate decela numai prin explorări paraclinice: ECG, markeri biochimici, tehnici imagistice, morfopatologic (IM silențios) [1].

I.2.8. Explorari

A. Explorari de laborator pun in evidenta un:

Sindrom de miocardiocitoliză

Sindrom inflamator și de stres

Sindromul de microcitoliză: unele enzime cardiace confirmă necroza miocardică, sunt de 2 ori mai mari decât valorile normale, se determină în primele 12-24 ore după internare. Dintre ele Troponinele cardiace confirmă precoce sensibil și cu semnificație prognostică, necroza miocardică.

Troponinele I,T,C, sunt în prezent markeri cei mai sensibili ai leziuni miocardice. Nivelul lor crește în primele 3-6 ore de la debutul dureri anginoase, atinge un maxim după care se reîntoarce la nivelul de bază după 5-15 zile. Rămâne un bun test de diagnostic și la bolnavi cu prezentare tardivă. [2]

Fig. 1 Evoluția în timp a diversilor markeri cardiaci

CK-MB componentă miocardică a CK apare la 4-6 ore de la debutul simptomelor. Nivelul său crește în primele 3-12 ore, ajunge la un maxim la18-24 ore și se reintoarce la valoarea bazală la 48-72 ore, nivelul scade dacă apare reperfuzia.

Măsurile seriate ale CK sunt utile în monitorizarea evoluției unui infarct miocardic acut, se măsoară la 6-8 ore în primele 24 ore după debutul acut al unui IMA. Dacă valorile cresc și sunt evolutive în următoarele 6-9 ore, probabilitatea de IMA este de 90%.

Sindromul inflamator și de stres arată un VSH și fibrinogen crescut, alfa globulinele și leucocitele crescute, hipoglicemia cu glicozurie în cadrul stresului produs de IMA.

B. Electrocardiograma reprezintă modalitatea de diagnostic și prognostic cea mai importantă. Clasic modificările ECG induse de scăderea până la oprirea fluxului coronarian sunt asociate cu cele 3 tipuri principale de modificari funcționale:

– Ischemia caracterizată prin T negative și cu ramuri egale,

– Leziunea în care apare supradenivelarea ST,

– Necroza celulară în care undele Q> 20ms.

Cele trei semne se asociază în proporții diferte de gradul obstrucției și de distribuția vasului ocluzionat. Se recomandă efectuarea înregistrării ECG-urilor seriate, cât mai repede după sosirea pacientului în secție. Se folosesc 12 conduceri standard, dar și conduceri suplimentare V4R, V7,V8 V9 pentru diagnosticul infarctului miocardic acut localizat posterior și pentru infarctul miocardic acut de ventricul drept.

Tabelul nr. 1 Localizarea IMA prin examen ECG [2]

Fig.2. Pacient de 57 ani. Infarct miocardic acut inferior: unde Q cu supradenivelare de ST in V2-V5; bloc AV gr.I I.

Identificarea modificărilor acute și precoce însoțite de supradenivelarea segmentului ST identifică bolnavii la care tratamentul de reperfuzie poate întrerupe sau minimaliza necroza miocardică.

IMA are o evoluție in 3 stadii:

Acut

Subacut

Cronic

Fig. 4. Pacient de 65 ani. IMA anterior întins în faza acută: unde QS cu supradenivelare de segment ST in derivatiile V2-V6. Infarct vechi inferior. Unda Q în derivațiile D II, D III și VF.

Stadiul acut se întinde de la primele minute, ore până la 1-2 săptămâni și pe parcursul său se întâlnesc toate cele 3 modificări electrice de bază: ischemia, leziunea, necroza.

Stadiul acut are 2 faze:

Faza acută initială

Faza supraacută

Faza supraacută, de la debuta până la 4 ore, ECG se pot distinge unde T pozitive, ample, simetrice, subdenivelarea segmentului ST, progresia subdenivelarii către supradenivelare. Segmentul ST cu persistenta unde T pozitive în care supradenivelarea ST devine externă și convexa în sus înglobează unda T și uneori unda R.

Faza de infarct constituit cuprinde toate cele 3 modificări. Supradenivelarea ST convexă în sus după 24 de ore se reduce, dispare între 4-21 zile, apariția undei Q de necroză și a undelor T negative.

Stadiul subacut de infarct recent se întinde de la 2-3 săptămâni până la 2-3 luni, unda Q nu se modifică, unda T este mai puțin amplă sau se poate pozitiva.

Stadiul cronic de infarct vechi se întinde dincolo de 2-3 luni, pe ECG persista doar unde Q patologice.

E .Examenul radiologic toracic evaluează mărimea cordului sau prezentă

absența semelor pulmonare de decompensare cardiacă.

D. Ecocardiografia este de mare utilitate la bolnavi la care examenul nu este interpretabil, iar markeri nu prezintă date certe. Utilă în evoluția cineticii arietale constatarea prezentei trombusului ventricular, evaluarea funcției ventriculare (VS și VD), detectarea sau absența trombusului intracavitar mai ales în infarctul miocardic acut anterior. Estimarea ecocardiografică a funcției ventricului stg este utilă din punct de vedere prognostic. Ecocardiografia poate identifica de asemenea anevrismul ventricular, revărsatul pericardic, detectează și cuantifică defectul septal ventricular și regurgitarea mitrală, doua complicații ale infarctului miocardic acut.

E. Scintigrafia de perfuzie. Este folosită în diagnosticul infarctului miocardic acut în special la pacienți la care examanul ECG și markeri biochimici nu au permis un diagnostic evident. Aceasta metodă permite evaluarea dimensiuni necrozei miocardice.

F. Coronarografia. Definește anatomia coronariană, evidrntiază leziunile și modificările parietale regionale. Se indică această investigație la pacienți cu angină pectorală recentă, post infarct miocardic și la pacienți cu risc crescut pentru revascularizație miocardică cu ischemie miocardică semnificativă la testele imagistice de perfuzie.

Actualmente se efectuează angiografia doar dacă apare angină sau la eforturi minime dacă este recurentă în ciuda terapiei, precum și în angina sau ischemia care se însotește de Edem pulmonar acut stază pulmonară.

Alte situații care indică efectuarea coronarografiei sunt:

Elemente de risc înalt la testele de provocare a ischemiei,

Fracția de ejecție (FE)< 40 %

Instabilitate hemodinamică,

Tahicardie ventriculară sustinută,

Subdenivelare ST nouă.

Angioplastie în antecedente mai mică de 6 luni,

Creșterea troponimelor,

Indiferent de alegerea unei anumite strategii pacienți vor primi terapie medicamentoasă, antiischemică ,anticoagulantă, antiagregantă care uneori se soldează cu stabilizarea și alegerea unei atitudini conservatoare.

I.2 .9. Complicatiile la bolnavii cu IMA

Bolnavi cu IMA fară complicații au, în general un risc redus sub aspectul prognosticului și un risc crescut în prezența uneia sau mai multor complicații.

Tabel.2 Complicațiile la bolnavii cu IMA

Gradul severității complicațiilor notate în tabel este variabil. Unele au un risc mare de mortalitate: rupturi miocardice de mușchi pilieri, duc la insuficiența mitrală, de perete lateral al ventricului stg la tamponadă cardiacă, fibrilația ventriculară, șocul cardiogen.

1. Expansiunea, remodelarea și anevrismul VS

In infarctul miocardic acut, procesul de remodelare este influențat de severitatea IMA, de gradul de ischemie, de activarea endocrină și de metodele de tratament aplicate. Remodelarea cardiacă este manifestată clinic prin schimbari în

dimensiunea, forma și funcția inimii după IMA. Remodelarea este regională și globală. In zona infarctului are loc o expansiune cu dilatație și subțiere ale peretelui. Extensia reprezintă o dilatație exagerată și subțiere ale peretelui. Expansiunea este rezultatul mai multor factori:o alunecare a fasciculelor musculare în faza initială, cu distrugerea matricei interstitiale, reducerea numărului de miocite în peretele infarctizat, distrugerea de miocite, reducere tisulara și inflamație.

Zona anterioară și apexul VS sunt cele mai vulnerabile la expansiune și la stresul peretelui după IMA al peretelui antero-apical. Acest fenomen apare la jumătate dintre cazuri. Ecocardiografia este metoda optimă de evaluare a expansiunii miocardice. Frecvent apare o deteriorare a funcției sistolice cu insuficiență a VS și scădere a FE.

Exagerarea fenomenului de expansiune poate determina o formă sferică a cavității, anevrism al VS si uneori ruptura peretelui. Oprirea sau reducerea expansiunii poate fi realizată prin terapia litică precoce, revacsularizație intervențională și terapie medicală cu nitrați, betablocante, ACEI.

Remodelarea este un proces cu o agravare progresivă a funcției cardiace, dar și un proces de adaptare, de ameliorare a funcției inimii. Procesul de remodelare acută în zona infarctului începe o dată cu instalarea necrozei și durează până la șase săptămâni, în special la IMA anterioare. Remodelarea cronică are loc prin dilatarea progresivă a miocardului sănătos continuată până la un an după IMA. Procesul inițial al remodelării poate fi prevenit sau redus prin terapia trombolitică, PTCA și ulterior prin inhibitori ai enzimei de conversie și cei ai angiotensinei II [7]. IECA (captopril, enalapril, ramipril, lisinopril) au ameliorat remodelarea VS și au redus mortalitatea cardiovasculară, insuficiența cardiacă și reinfarctizarea. Ameliorarea, oprirea și posibila reversibilitate a remodelării poate avea loc prin 2 categorii de medicamente: ACEI și betablocantele. Agentii ACEI: captopril, enalapril, ramipril, trandolapril si lisinopril au ameliorat remodelarea VS și au redus mortalitatea cardiovasculară, insuficiența cardiacă și reinfarctizarea. Betablocantele au un rol favorabil în reducerea remodelării prin: efecte antioxidante, creșterea FE, scăderea volumelor sistolice și diastolice și a dimensiunii inimii. Betablocantele cele mai utilizate au fost: Metoprololul, Propranololul, Bisoprololul, Carvedilolul.

Anevrismul ventricular stâng are o incidență între 5-10 % dintre cazurile cu IMA. Localizarea frecventă este anterioară și anteroapicală. La cele mai multe cazuri este lentă, gradată și mai rar, acută cu riscul rupturii peretelui. Peretele este subțire și adesea proeminent în afara cordului. La aproximativ jumătate din cazuri, se asociază un trombus organizat cu risc de embolii. Insuficiența mitrală însoțește adesea anevrismul. La apariția insuficenței cardiace se administrează diuretice, digitala, ACEI, nitrați.

La bolnavii cu anevrism, complicațiile sunt:

Emboliile

Ruptura peretelui

Aritmii ventriculare cu moarte subită

Insuficiența cardiacă

Mortalitatea este crescută de aproximativ 6 ori în comparație cu cei fără anevrism. Tratamentul de bază cuprinde nitrații, aspirina, IECA și dacă nu sunt contraindicații, betablocante.

Intervenția chirurgicală de rezecție a anevrismului cu reconstrucția cavității VS și pontajul aorto-coronarian poate ameliora mult funcția cardiacă.

2. Ischemia miocardică recurentă și reinfarctizarea

Ischemia miocardică recurentă post IMA sub forma anginei timpurii sau precoce, are o incidență de 20 % fiind expresia unei boli coronariene severe.

Această angină apare în repaus sau la mici activități, la 24 de ore de la debutul IMA. Frecvența anginei instabile post IMA este mai mare la pacienți tratații cu agenți litici decit la cei tratați intrrvențional (PTCA,stent). Terapia presupune heparina, nitrați, betablocante, aspirina.

Reinfarctizarea miocardică presupune o reapariție a necrozei miocardice, prin reextindere a necrozei inițiale sau o necroză nouă la un alt teritoriu.

Criteriile de stabilire a reinfarctizării sunt:

a. Simptome de ischemie recurentă cu durată de peste 15 minute, dupa încetarea simptomelor de IMA;

b. Apariția de noi schimbări ale segmentului ST și a undelor T sau apariția de noi unde Q;

c. O a doua creștere a nivelului enzimelor miocardice (CK-MB, LDH, TGO) sau a troponinei T peste normal;

d. Reocluzie a unei artere coronare legate de IMA care anterior, era parțial liberă.

Prezența a două dintre cele patru criterii permite diagnosticul de reinfarctizare. Bolnavi cu reinfarctizare vor fi mentinuți în unitățile coronariene și tratați conform infarctului miocardic acut. Se va administra nitroglicerină în perfuzie, ulterior nitrați vor fi administrate oral, betablocante IECA, heparină, analgezice.

3.Tulburările hemodinamice în IMA

a. Hipotensiune cu bradicardie

In faza inițială a IMA, există frecvent o hiprevagotomie, în special la localizarea inferioară. Asocierea de bradicardie sinusală cu hipotensiune este comuna. Hidratarea pacienților este utilă. Administrarea de atropină 0,2-0,6 mg i.v, repetetă la 10 minute, până la 2 mg doza maximă, este indicată pentru combaterea bradicardiei.

Stimularea temporară poate fi utilă la menținerea unei bradicardii severe. Administrarea de soluții saline, glucoza, Ringer, poate fi utilă, sub atent control control clinic și al presiunii venoase. La o hipotensiune persistentă este posibil să fie necesară dobutamina.

b. Insuficiența cardiacă în IMA

În IMA, există deseori o tulburare în funcția inmii, în primul rând a VS. Disfuncția izolată sistolică este mai puțin comună; frecvența este disfuncția diastolică asociatî celei sistolice. Disfuncția diastolică o precede pe cea sistolică cu scăderea complianței, a distensibilității, edeme și încarcare cu calciu, inflamație a zonelor infarctizate. Evaluarea insuficienței cardiace are loc prin monitorizarea tensunii arteriale, măsurarea presiuni venoase, repetate radiografii toracice prin care se apreciază staza pulmonară, prin examene ECG și monitorizarea ECG Holter pentru aritmii.

La bolnavi cu insuficiență cardiacă ușoară și moderată se vor aplica următoarele măsuri: repaus la pat, reducerea hipoxeniei care se realizează prin administrare de oxigen; la apariția de spasm bronșic se administrează bronhodilatatoare; nitroglicerina i.v., în perfuzie și apoi administrare orala; diureticele de tipul furosemidului; ACEI, terapia se începe la 24-48 ore de la debut.

c. Insuficiența cardiacă severă se prezintă sub 2 aspecte:

Edemul pulmonar acut

Insuficiența cardiacă severă prelungită

Edemul pulmonar acut apare în mod frecvent în primele 24-48 de ore. Simptomele specifice sunt: dispnee severă, tuse, cianoză, expectorație spumoasă rozată. La auscultație raluri crepitante și subcrepitante se aud pe ambele campuri pulmonare. Tensiunea este deseori scazută sau normală și mai rar ridicată. Pulsul este accelerat și slab. Presiunea de ocluzie capitală pulmonară este crescută peste 25 mmHg. Tratamentul consta în:

– administrarea de oxigen;

– morfină dacă nu sunt contraindicații;

– Nitroglicerina i.v. in prefuzie;

– diuretice ( furosemid );

– dopamina în perfuzie.

4. Complicații mecanice

Principalele comnplicații mecanice ale IMA sunt: ruptura peretului liber al VS, pseudoanevrismele VS, ruptura septului interventricular și ruptura muschiului pilar cu insuficiețna mitrală.

5. Aritmii în IMA

Incidența aritmiilor în IMA este ridicată. Aceasta inciddență este mai crescută în primele 24 ore, cu o scadere ulterioară. Monitorizarea pacienșilor precum și repetarea examenului clinic și ECG identifică mai exact incidența și tipul acestor aritmii. Dintre ele amintim:

a. Tahiaritmii – fibrilația atrială (FIA) și flutterul atrial

– tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV)

– extrasistole ventriculare (EV)

– fibrilatie ventriculară (FV)

b. Bradiaritmii – bradicardia sinusală

– blocuri atrio-ventriculare și interventriculare

6. Pericarditele și revărsatul pericardic

7. Trombozele ventriculare și emboliile sistemice

I.2.10. TRATAMENTUL ÎN IMA

Scopul principal al tratamentului în IMA este restaurarea rapidă și susținută a criculației la nivelul arterei infarctate. Succesul reperfuziei este definit de restaurarea precoce și completă a fluxului sanguin coronarian cu realizarea unui flux de perfuzie miocardică de gradul TIMI III, respectiv de abilitatea de a obține, rapid și susținut, reperfuzia epicardică și microvasculară.

Acestea sunt cuantificate obiectiv prin fluxul TIMI pentru zona epicardică TIMI 0 nu apare flux antegrad în vas, pentru TIMI I apare flux slab, mult încetinit, vas în stază fară opacifierea completă distal de ocluzie; TIMI II înseamnă flux prezent prin leziune, o pacifiere a întregului vas, dar viteza de intrare și iesire mult redusă față de alte coronare. TIMI III înseamnă flux normal comparativ cu coronare neimplicate.

Tratamentul din infarctul miocardic acut este direcționat spre:

Restaurarea reperfuziei miocardice cât mai repede posibil, respectiv a balanței între cererea și oferta de oxigen la nivel miocardic

Necesitatea stringentă de a limita ischemia miocardică și mărimea zonei infarctate, respectiv de a reduce travaliu cardiac prin tratament adecvat al durerii anginoase.

Prevenirea și tratarea eventualelor complicații

Tratamentul actual al IMA are la bază urmatoarele forme: tratament de prevenire primară a IMA, tratamentul curativ, recuperarea bolnavilor și tratamentul de prevenire secundară.

Prevenirea cea mai eficientă constă în evitarea apariției factorilor de risc ce generează în timp, ateroscleroza coronariană și ulterior, accidentele coronariene.

În ultimii ani, progresele în tratamentul IMA au intrat în practica asistenței medicale prin instruirea cadrelor medicale, ameliorarea tehnologiei de diagnostic, introducerea metodelor intervenționale de tratament ca și prin utilizarea medicamentelor indicate. Recent s-a introdus o nouă categorie de medicamente, blocanți de receptori GP, percum și tratamentul intervențional cu stenturi.

În prezent, tratamentul bolnavilor cu IMA are loc în mai multe perioade sau etape, fiecare având o formă organizatorică, criterii și metode de diagnostic și evaluare, precum și măsuri terapeutice corespunzătoare. Perioada inițială este perioada de prespitalizare, în care bolnavul se află la domiciliu, în unitatea coronariană mobilă sau în ambulantă.

Urmează perioada de primire, care este foarte scurtă la un diagnostic de IMA sigur sau la unul cu mare probabilitate prelungindu-se peste 12-24 ore la pacienții cu suspiciune de sindrom coronarian acut fară supradenivelare de segment ST.

Perioada unității coronariene include pe bolnavii cu dureri, cu supradenivelare a segmentului ST, cu subdenivelare a acestui segment sau cu unde T negative și este variabilă 24-72 ore în raport cu evoluția acestora.

Urmează perioada de spitalizare cu o durată de 5-7 zile. După perioada de spitalizare pacienții merg la domiciliu sau se interneaza într-un serviciu de recuperare. Este o perioadă de convalescență în care se aplică tratamentul post-spitalizare și se efectuează programul de recuperare.

Unitățile coronariene din spitale sunt organizate cu medici cardiologi, personal instruit în aplicarea tratamentului la bolnavi cu IMA în efectuarea defibrilării electrice, tratarea complicațiilor și monitorizarea bolnavilor. [8].

Aceste unități functionează pe baza unui regulament și sunt dotate cu aparatură, instrumentar și medicamente necesare tratamentului de urgență, diagnosticului de urgență și tratării complicațiilor infarctului miocardic.

Măsurile și metodele terapeutice ce trebuie aplicate sunt următoarele:

1. Măsuri generale pentru combaterea durerii, anxietății și prevenirea aritmiilor ventriculare;

2 . Terapia antiischemică ;

3. Terapia antiplachetară si anticoagulantă ;

4. Terapia trombolitică ;

5. Terapia interventională:

A. Angioplastia coronariană ,stenturile;

B. Baypass-ul coronarian;

6 .Terapia profilactică de prevenire a remodelării, de protecție miocardică și de ameliorare a circulației miocardului;

7. Tratamentul formelor particulare de IMA;

8. Tratamentul complicațiilor din IMA;

9. Prevenirea secundară și recuperare în IMA;

1. Măsurile generale pentru combatera durerii, anxietății și prevenirea aritmiilor ventriculare

Pacientul este asezat în pat și este linistit în legatură cu afecțiunea pentru care s-a internat Evaluarea pacientului de către medic are loc în 5-10 minute, timp în care personalul medical asigura calea vanoasă , o electrocardiogramă stabilește legăturile pentru monitarizarea activității electrice, se administrează oxigen, prin sonda nazală, se masoară tensiunea , care se repetă la 10 minute, se recoltează sânge pentru enzime, troponină, mioglobină, electroliți, uree, creatinină, glicemie, se colecteaza urina, se măsoara temperatura, se determină presiunea venoasă centrală la cazurile cu șoc, hipotensiune și se măsoară presiunea gazelor și valoarea PH-ului din sânge.

Un examen electrocardiografic este util la cazurile cu complicații sau cu diagnostic incert de IMA. O radiografie toracică la pat poate fi utilă la cazurile cu insuficiența ventriculară stangă.

Durerea este un simptom cu semnificație majoră la bolnavii cu IMA, ajută la diagnostic, dar generează suferința, hiperactivitate simpatică, o creștere a consumului de oxigen miocardic, anxietate și teama de moarte. Ea poate fi calmată cu Algocalmin diluat, administrat intravenos, Mialgin, administrat intravenos diluat și, la dureri mari, se administrează Morfina cu repetare la nevoie.

Morfina induce fenomene adverse: grețuri, vărsături, hipotensiune, bradicardie, depresie respiratorie. Ea va fi evitată la vârstnici și la cei cu boli pulmonare. Efectele ei adverse pot fi contracarate prin administrarea de Atropina, care se mai administrează și în caz de bradicardie asociată cu bradicardie. Durerea poate fi ușurată prin administrarea repetată de Nitroglicerina sublingual, la interval de 5-10 minute. Se va continua cu o perfuzie de Nitroglicerină dacă durerea se menține.

Repausul la pat este necesar atât timp cât persistă durerea. Administrarea de oxigen se va face cu prioritate la pacienții cu cianoză, tulburări respiratorii, dispnee, hipotensiune, șoc și alte tulburări. O scădere a saturației cu oxigen arterial sub 90% impune administrarea de oxigen prin tub nazal sau mască. Controlul efectului administrării va avea loc prin oximetrie la deget și prin măsurarea presiunii gazelor în sângele arterial.

Starea de anxietate va fi combatută cu anxiolitice si tranchilizante, la vârstnici, în doze mici. Pacienții vor fi liniștiți oferindu-li-se date despre afecțiunea pe care o au, despre evoluția favorabilș a acesteia și despre procedurile ce vor fi aplicate.

Prevenirea aritmiilor ventriculare se face cu Xilina 1%, se administrează în bolus intravenos, 1 mg/kg/corp, apoi în perfuzie.

2. Terapia antiischemică în IMA

Această terapie se aplică din primele ore. Medicamentele folosite în scopul antiischemic sunt Nitroglicerina, terapia cu oxigen, betablocantele, antagoniștii de calciu, nondihidropiridinici, inhibitorii enzimei de conversie, blocanții angiotensinei II. Nitroglicerina (NTG) se administrează sub formă de comprimate sublinguale, 1 tb = 0.5 mg, spray pentru utilizarea sublinguală sau fiole, intravenos în perfuzie, doza crescându-se gradat cu 10 μg/min la 3-5 minute, până la oprirea simptomelor. Durata perfuziei cu NTG va fi, în medie, de 24 ore. Efectele NTG sunt multiple: reducerea durerii prin înlăturarea spasmului; creșterea fluxului în zonele ischemice; scaderea presiunii telediastolice; cresterea circulatiei colaterale, venodilatatia și scăderea hipertensiunii. Se va acorda atentie efectelor adverse: tahicardia sinusală exagerată, hipotensiunea și bradicardia. O alternativă la perfuzia cu NTG este administrarea orală de nitrați, cu actiune prelungită.

3. Terapia antiplachetara si antitrombotica

Tromboza coronariană și placa aterosclerotică ruptă reprezintă cele 2 elemente majore asociate în apariția IMA cu supradenivelare a segmentului ST

Trombusul este format din fibrină și plachete. Medicamentele care pot modifica trombusul sunt: Aspirina, care este un antiplachetar cel mai des folosit, se administrează în doze de 150-500 mg/zi, care se va administra toată viața; un alt preparat Clopidogrel (Plavix) 1 tb = 75 mg poate fi folost alături de aspirină sau ca o alternativă în cazurile de risc major, rezistențe sau alergie la Aspirină. Ca primă doză, se administrează 300 mg, apoi 75 mg/zi. Ca medicație antitrombotică amintim Heparina sodică, care se administrează i.v., Heparina fracționată cu greutate moleculară mică (Fraxiparine, Clexane, Fragmine, Arixtra) se administrează injectabil subcutan. Trombostopul și Sintromul sunt anticoagulante orale.

O anticoagulare moderată presupune un INR=2.5 care este cea mai avantajoasă. Anticoagularea de intensitate mare are un INR cuprins între 3-4, și o anticoagulare puternică presupune un INR=9, aici apar complicații hemoragice, cum ar fi sindromul hemoragipar, accidente vasculare cerebrale.

4. Terapia trombolitică

Tratamentul trombolitic este mult mai eficient dacă se realizează imediat după IMA, sub 6 ore de la debut. Efectele favorabile ale trombolizei sunt reducerea remodelării și prevenirea apariției anvrsimului, prevenirea disfuncției VS sistolice și diastolice, asigurarea unei stabilități electrice și reducerea eventualelor evenimente coronariene în viitor. Dintre agenții trombolitici utilizați în prezent amintim: Streptokinaza, Urochinaza, Reteplase, Actilise.

Streptokinaza poate fi administrată la bolnavi cu IMA cu supradenivelare a segmentului ST. Alteplase, agent specific pentru fibrină, induce o recanalizare coronariană mai timpurie față de Streptochinază, dar cu o incidență mai crescut a hemoragiilor cerebrale și cu un cost mai crescut; este de preferat la IMA cu ischemie întinsă și cu risc redus de hemoragie.

Contraindicații ale tratamentului trombolitic:

a. Majore

AVC hemoragic

Leziuni SNC sau neoplasme

Disecție de aortă

Hemoragie gastrointestinală în ultima lună

b. Relative

AIT în ultimele 6 luni

Terapie anticoagulantă orală

Sarcina sau prima saptamană post partum

HTA refractara ( TA sistolică =180mm/Hg )

Ulcer peptic activ

TIMI 0 înseamnă absența fluxului coronarian, TIMI 1, 2 înseamnă flux parțial, Timi 3 înseamnî flux bun => favorabil

5. Tratamentul cu coronarodilatatoare

Se face, pe langa nitriti, cu betablocante cardioselective si cu IECA, care amelioreaza circulatia miocardului.

I.2.11. Indicații pentru PTCA și tratament de revascularizare

Angioplastia coronariană percutană transluminală (PTCA) reprezintă, în momentul de față, cea mai folosită formă de revascularizare miocardică la pacienții cu boală cardiacă ischemică simptomatică.[2]

A fost efectuată prima dată în anul 1977 de Andreas Grunzing.

Ea a depășit în mod semnificativ revascularizarea chirurgicală prin Bypass, efectuandu-se astfel, la 2/3 din cazurile de boala coronariană severă. PTCA produce o proliferare neointimală care acoperă ca o cicatrice “rana” din placă de aterom. Placa lipidică fragilă ce este predispusă la ruptura este înlocuită de un tesut fibrocelular, care intărește peretele vasului.

Angioplastia percutană este capabilă să reducă:

Mortalitatea

Reinfarctizarea și AVC

Să prevină ischemia recurentă

Așadar, angioplastia percutană se impune la pacienții care au: contraindicație la tromboliză, risc mare de hemoragie, la cei cu șoc cardiogen.

În unele situații, PTCA constituie o soluție alternativă la tromboliza, prin plastia primară. Deși fluxul coronarian la 48 ore după PTCA primar nu este neapărat mai bun decât după tromboliză, perfuzia într-adevar adecvată apare mai devreme după PTCA, decât după tromboliză, iar stenoza subiacentă, este și ea tratată, ceea ce tromboliza nu reușește.

PTCA era limitată la pacienții cu boală univasculară coronariană, cu stenoze scurte, consecutive, necalcificate, cu funcția VS normală și angina pectorală stabilă refractară la tratamentul medicamentos. [2]

De atunci numărul pacienților cărora li se aplică PTCA a crescut exponențial, metoda devenind indispensabilă în arsenalul terapeutic al cardiologiei moderne.

Simptomele sunt net ameliorate după dilatare, funcția VS este în mod obisnuit bună. Dilatarea mai multor stenoze seriate pe același vas reprezintă o indicație de PTCA. Angioplastia percutană transluminală se indică și în boala multivasculară în următoarele situații: dacă se poate realiza o revascularizare completă cu un risc minim; dacă se poate identifica leziunea dominantă răspunzătoare de simptome și la pacienții inoperabili.

PTCA este superioara trombolizei din urmatoarele considerente:

Este un tratament eficient cu o rată de revascularizare coronariană completă (TIMI III) crescută >90%

Cu o mortalitate scazută, 4.4%

Realizează atât tratamentul ocluziei căt și cel al stenozei subiacente

Asigură o calitate mai bună a reperfuziei miocardice

Reinfarctizare mai redusă

Scade rsicul de ruptură ventriculară

Durata de spitalizare mai redusă

Scade necesitatea reintervenției pentru ischemie recurentă

In general beneficiul maxim al PTCA se obtine dacă reperfuzia are loc în primele 2 ore de la debutul durerii.

Utilizarea stenturilor în conjunctura angioplastiei primare aduce un plus de beneficii:

Mortalitatea la 6 luni de 2% fata de 3%

Reinfarctizarea redusă de la 7% la 1%

Revascularizarea vasului la 6 luni s-a redua de la 17% la 4%

Rata de restenoză s-a redus de la 33% la 20%

Se acceptă urmatoarele principii de abordare a pacientului cu IMA:

1. Se abordează mecanic vasul implicat în IMA, de dorit la mai puțin de 2 ore de la debut.

2. Se preferă stentarea directă dacă vasul are un calibru mai mare de 2.5 mm pentru a limita riscul emboligen si obținerea unui flux TIMI III, pentru diametre mai mici se practică dilatarea cu balon.

3. Se reintervine la cei cu IMA anterior când pacientul are vârsta mai mare de 70 ani, frecvența cardiacă mai mare de 100/sec, TAS mai mica de 100 mm/Hg, la cei cu tulburări de ritm.

Angioplastia de salvare intra în discutțe după terminarea terapiei trombolitice, dacă apar semne de eșec a acesteia, angor și/sau instabilitate hemodinamică sau persistența supradenivelarii segementului ST la 90 minute după terminarea terapiei trombolitice. Aceasta impune abordarea mecanică a stenozei, stentarea directă cu aceleați probleme legate de eventuala prezență a trombozei distale.

Beneficiile angioplastiei de salvare în urma studiilor efectuate constau în: scăderea mortalității intraspitalicesti, scăderea disfuncției ventriculare stângi, scăderea mortalității la 1 an, scăderea numărului de pacienți cu insuficiență cardiacă.

Angioplastia percutană, în comparație cu Bypass-ul aortocoronarian prezintă avantaje incontestabile care au extins indicarea acesteia la un numar cât mai mare de bolnavi:

Este mai usor suportatat de bolnavi;

Durează puțin 30-90 minute;

Realizează o revascularizare miocardică similară cu metoda chirurgicală;

Nu necesită anestezie generală și intubație orotraheală;

Nu necesită circulație extracorporală;

Este mult mai puțin dureroasă;

Este mult mai putin traumatizantă fizic și psihic;

Nu lasă urme sau cicatrice ;

Are rată mare de succes primar;

Mortalitatea și rata complicațiilor sunt mici;

Durata spitalizării redusă la 3-5 zile;

Costul intervenției de dilatare este mult mai mic în comparație cu Bypass-ul aortocoronarian;.

I. 2.12 Complicații PTCA

Complicațiile care pot apărea după dilatarea coronariană sunt foarte variate, de la complicații minore, locale, la locul puncției, până la IMA sau chiar deces ori intervenție de urgență de Bypass aortocoronarian.

1. Mortalitatea

În majoritatea cazurilor, cauza decesurilor este o disecție ocluzivă a arterei dilatate, care nu poate fi tratată rapid prin stenting, balon de autoperfuzie sau intervenție Bypass de urgență. Factorii de risc pentru complicații majore post PTCA: vârsta, sexul, diabetul și indexul de masă corporală. [10]

2. Infarctul miocardic acut

În literatură, incidența infarctului după PTCA variază în funcție de indicații, tehnica dilatării. Deși utilizarea stenturilor a agentilor antiplachetari și ai antagonistilor trombinei, reduc semnificativ riscul de infarct post PTCA care nu poate fi zero. Se estimează că 8% dintre pacienți prezintă o creștere enzimatică (CK) de 3 ori mai mare față de limita superioară normală după o dilatare coronariană. [11]

Factorii de risc ai acestora sunt: PTCA pe grafturi venoase vechi, IMA recent, intervenții complicate. Aceste mici creșteri enzimatice duc la un prognostic nefavorabil pe termen lung prin dublarea mortalității cardiace la un an.

3. Bypass aortocoronarian de urgenta

Se indică în situațiile în care se consideră riscul intervenției chirurgicale în situațiile de urgență nu este mai mare decat o atitudine conservatoare de urmarire și tratament a unui infarct care nu este foarte întins. Riscul crescut al operației Bypass aortocoronarian se datorează situației precare hemodinamice a unor pacienți supuși PTCA, care s-a complicat prin ocluzie acută a unui vas principal și care nu a fost prevenită prin utilizarea balonului de contrapulsație. [12]

4. Disecția coronariană

Disecția coronariană apare frecvent după PTCA, ea fiind chiar unul dintre mecanismele dilatării coronare. Nu se poate prevedea cu certitudine care disecție este benignă și care poate duce la ocluzia vasului.[2]. Disecțiile mici se pot vindeca singure, pe când disecțiile lungi, spirale, în formă de fund de sac pot determina oclulzia vasului. În prezent utilizarea stenturilor coronare pentru dilatari coronare a dus la rezolvarea rapidă a disecțiilor și a diminuat semnificativ rata complicațiilor acute ce puteau apărea după PTCA.

Ca eficacitate, stenturile sunt superioare vechilor metode de tratare a disecțiilor coronare, cum ar fi: inflamații prelungite repetate cu baloane de autoperfuzie, tromboliza coronariană, heparinizarea prelungită sau Bypass-ul aortocoronarian. In cazul leziunilor nestentate, riscul de ocluzie acută variază în raport cu gardul disecției. Ea apare în procent de 5-10% si survine în primele 12 ore după oprirea heparinei.[13]

5. Tromboza coronară

In caz de PTCA electivă, tromboza coronariană apare destul de rar, dacă se administrează un tratament corect antiplachetar înainte de dilatare și anticoagulant în timpul dilatării. Implantarea de stent este o soluție. Noi agenți antiplachetari, par să fie metoda preferată pentru tratarea trombozei, efectul lor fiind absolut dacă se administrează profilactic.

6. Spasmul coronarian

Stimulii mecanici generați de PTCA pot produce spasme coronariene. Acestea sunt combătute de vasodilatatoare (NTG, verapamil, isosorbit dinitrat etc) pe cale intravenoasă sau direct intracoronarian.

7. Perforația coronariană

Perforația sau ruptura coronariană este o complicație rară dar foarte severă, cu o mortalitate ce ajunge la 10%. Dacă perforația coronariană este produsă de ghidul angioplastie, mai ales în cazul tentativelor de recanalizare a ocluziilor cronice vechi ea se inchide frecvent foarte repede cu condiția să nu fie largită prin introducerea sau umflarea balonului. Riscul de perforație crește odată cu utilizarea unor dispozitive și materiale dure cum ar fi ghidurile dure, ghidurile laser sau rotablația. Rupturile coronariene pot fi închise imediat prin umflarea repetată a balonului de angioplastie, ceea ce poate acoperi ruptura cu un fald de disecție. Implantarea de stent acoperit este cea mai buna opțiune înainte de intervenția chirurgicală.

8. Tulburările de ritm

Bradicardia este frecvent intalnită în cazul utilizării substanțelor de contrast ionice. Ea este imediat reversibilă odată cu spălarea substanței de contrast din miocard. Bradicardia prelungită poate fi tratată cu Atropină sau prin electrostimulare. In timpul ischemiei prelungite sau în momentul injectării de substanțe de contrast ionică pot aparea tahicardie ventriculare sau chiar fibrilație ventriculară.

9. Hipotensiunea arterială

Aparută în timpul PTCA poate avea mai multe cauze. Cea mai frecventă este consecința unei reacții vaso-vagale consecutive anxietății, durerii de la locul de puncție, imposibilității de a urina în poziție culcată etc. sau administrării de vasodilatatoare în timpul procedurii. In ambele cazuri hipotensiunea raspunde la Atropină și umplerea volemică. O altă cauză importantă a hipotensiunii este ischemia severă ce poate apărea în cazul ocluziei acute coronare. In unele cazuri, hipotensiunea este consecutivă emboliei gazoase, tratamentul constand în spălarea coronariană, viguroasă cu ser fiziologic, concomitent cu masaj cardiac extern și adrenalina iv. Hipotensiunea de cauză alergică este rară și reactionează bine la adrenalină.

I.2.13 PTCA IN SITUAȚII PARTICULARE

1. PTCA la femei

Rezultatele dilatării coronariene la femei par să nu fie la fel de bune ca la barbați. Se pare ca rata complicațiilor PTCA (disecții, spasme) este mai mare în cazul femeilor. Deseori femeile sunt diagnosticate tardiv, la vârste mai avansate cand și severitatea leziunilor coronare este mai mare. In lotul studiat din cele 35 de femei, 3 au făcut tromboza coronariană la cateva zile în comparație cu lotul de barbați care au făcut complicația de tromboză coronariană doar unu.

2. PTCA la vărstnici

Vîrstnicii sunt în general candidați buni pentru revascularizare prin PTCA, cu atat mai mult cu cât riscul unei intervenții chirurgicale de Bypass este crescut la aceeași grupă de vârsta. Pe de altă parte, pacienții vărstnici prezintă leziuni coronariene difuze, complexe, care constituie o provocare pentru intervenționist. Rezultatele PTCA la vârstnici sunt favorabile. Succes primar 85-95% cazuri, complicații 2-6%, mortalitate 1-6%. (1)

3. PTCA la tineri

Tinerii par să fie candidații ideali pentru Bypass aortocoronarian datorită ratei mici a complicațiilor. Totuți, ei pot avea nevoie după câțiva ani de o nouă revascularizare din cauza progresiei bolii, chiar în absența obstrucției Bypass-urilor. Există 2 strategii de revascularizare la tineri:

Revascularizare chirurgicala prin Bypass cu grafturi in totalitate arteriale, care ar putea ramane permeabile toata viata

Revascularizare prin PTCA având în vedere rezultatele bune obținute și posibilitatea de a repeta cu ușurintă dilatarea.

4. PTCA la diabetici

Pacienții diabetici prezintă un risc mult mai mare de complicații post PTCA decât restul pacienților. Mortalitatea intraspitalicească este de 3% față de 1% cât este la nediabetici. Procentul reintervențiilor în 10 ani este de 60% la diabetici, față de 50% la nediabetici. (11)

Acest lucru poate fi explicat prin faptul ca diabeticii sunt în general mai grav bolnavi, au leziuni coronariene difuze.

II. CERECETARE PERSONALĂ

Capitolul II

II.3.1 Introducere

Bolile cardiovasculare ocupă locul nr.1 în lume în ce privește mortalitatea.

Infarctul miocardic acut reprezintă una din multele urgențe medico-chirurgicale, ce impun luarea unor măsuri terapeutice în vederea salvării vieții.

În ultimii 20 de ani se observă o creștere a numărului de bolnavi cu IMA, apărut la persoane tinere 25 ani, până la vârste înaintate de 70 ani.

Studiul pornește de la o incidență crescută a IMA în rândul populației, implicând coafectarea altor structuri și complicații adiacente acestora.

II 3.2. Obiective:

Urmărirea preponderentă a IMA și obținerea unor date privind diagnosticarea și tratamentul acesteuia.

Observarea particularităților PTCA ca metodă de tratament principală în revascularizarea miocardului post IMA

Prezentarea manoperelor de nursing și evidențierea lor în procesul de ingrijire a pacientului cu IMA post PTCA

II. 3.3 Material și metodă

Studiul a fost realizat pe un număr de 107 pacienți internați în Institutul Inimii N.Stăncioiu în perioada Martie 2008 Martie 2009.

Institutul Inimii „N. Stăncioiu” Cluj- Napoca înființat în 1991, reprezintă un pol important în cardiologia intervențională din România, incidenta crescută a patologiei cardiovasculare în populația generală justificând apariția acestui institut.

Lucrarea de față reprezintă un studiu retrospectiv realizat în perioada Martie 2008 – Martie 2009, în care au fost luate în discuție revascularizațiile transluminale percutane (PTCA) efectuate pacienților cu Infarct Miocardic Acut (IMA).

Criteriu de includere: cazurile confirmate, diagnosticate și tratate de IMA. Am utilizat în elaborarea lucrării foile de observație și protocoalele operatorii în perioada studiată.

Lotul de studiu cuprinde un număr de 107 pacienți care au necesitat PTCA.

Aspectele studiate au fost :

vârsta

sexul

mediul de proveniență

factori de risc

tratamentul PTCA în mod special

complicațiile intraprocedurale

complicațiile postprocedurale imediate

complicațiile postprocedurale

evoluția postintervențională

În lotul de studiu au fost cuprinși atât femei cât și bărbați, provenind din mediul rural și urban; s-au monitorizat factorii de risc clasici ai IMA: HTA, dislipidemia, diabetul zaharat, fumatul, obezitatea; s-a pus accent și pe o … riguroasă, știut fiind faptul că istoricul familial cu cardiopatie ischemică este un factor de risc care nu trebiue neglijat.

În studiu s-a urmărit cu preponderență pacienți cu IMA cărora li s-a efectuat revascularizația percutană transluminală (PTCA) precum și complicațiile acesteia pe grupe de vârstă, intraprocedural, postprocedural, pe vârstă și sexe.

Scimbările în tratament și prevenirea secundară sunt strâns legate de scăderea mortalității prin IMA.

Acești parametrii i-am studiat pentru a arăta o strînsă corelație între ei și boala, infarctul miocardic acut, pentru a arăta beneficiile dar și unele complicații care au apărut în tratamentul țintit pe care l-am ales spre studiu și anume, revascularizația percutană transluminală (PTCA).

Manoperele nursing au vizat revenirea și îngrijirea pacienților cu IMA și în mod special îngrijirea pacienților cu IMA post PTCA, recuperarea ți reabilitarea pacienților IMA.

II 3.4. REZULTATE

Din cele 107 cazuri, 72 (67%) cazuri reprezinta barbati, iar 35 (33%) reprezinta femei.

2. Din cei 107 pacienți, 60% sunt din mediul urban, iar 40% sunt din mediul rural.

S-a observat pe lotul de pacienți studiat ca mediul urban prin caracteristicile sale: alimentatia si stresul cotidian reprezintă un factor de risc în plus pentru IMA. S-a observat că din totalul de pacienti 72 bărbați : 45 de cazuri (62,5%) provin din mediul rural, iar 27 cazuri (37,5%) provin din mediul rural.

4. Din tot lotul de 35 paciente femei, 25 de paciente (71%) erau din mediul urban iar 10 paciente (29% ) provin din mediul rural.

5. Media de vârstă la bărbați este de 50 ani, cu valori cuprinse intre 30 ani varsta minima si 70 ani vârsta maximă, iar la femei varsta medie a fost de 40 ani vârsta minimă, iar varsta maxima de 75 de ani.

Avand in vedere că sexul masculin este cel mai afectat de IMA se observa că și la repartiția pe grupe de vârstă, media de vârstă și minimă și maximă, tot sexul masculin rămâne cel mai afectat. La femei media de vârstă este mai mare, iar vârsta maximă deasemenea este mai mare.

6. Factori de risc pentru IMA acut au fost:

a. Dislipidemiile 40 cazuri reprezentând 37%

b. Hipertensiunea arterială 24 cazuri reprezentând 22,4%

c. Obezitatea 15 cazuri reprezentând 14,1%

d. Diabet zaharat 13 cazuri reprezentând 12,1%

e. Fumatul 10 cazuri reprezentând 9,4%

f. Istoric familial cu card. Ischemică 5 cazuri reprezentând 4,6%

Din studiul factorilor de risc s-a constatat că Dislipidemia reprezintă un factor de risc major alături de HTA și obezitate. Regimul alimentar echilibrat și modul de viață activ, cu mișcare cât mai multă în aer liber are rol important în prevenirea IMA.

Fig. 7. Simptomatologia de debut a bolii.

durerea cel mai frecvent simptom

anxietatea

dispneea

hipotensiunea arterială

hipertermia

Fig.8 Aspectul ECG al pacienților cu IMA internați.

Ecg-ul s-a e efectuat la toți pacienții internați, fiind o metodă simplă și ieftină de determinare a stării cordului. Din totalul pacientilor studiati, 75 dintre acestia au prezentat supradenivelare de segment ST și 32 au prezentat unde Q mai mari de 0,20 mm/sec.

9. Ponderea diferitelor tipuri de revascularizație și metode de tratament aplicate celor 107 pacienți:

72 pacienti (67%) stentati

12 pacienti (13%) dilatati cu balon

10 pacienti (9%) tratati trombolitic

8 pacienti (7%) bypass aorto-coronarian

5 pacienti (4%) tratati medicamentos

Din cele 107 cazuri studiate, 72 pacienti reprezentând 74% au fost stentati, 12 pacienti reprezentând 13% au fost dilatati cu balon, 10 pacienti reprezentând 9% au fost tratati trombolitic, 8 pacienti reprezentând 7% au avut nevoie de bypass aorto-coronarian și 5 pacienti reprezentând 4% au fost tratati medicamentos.

Pacientii cu IMA care au beneficiat de PTCA direct fără tratam.trombolitic au

fost 85 reprezentând 94,5%, iar 5 pacienti reprezentând 5,5% au beneficiat de PTCA post tromboliză.

11. Incidenta PTCA pe grupe de varsta

În urma evaluarii nr total de PTCA –uri efectuate s-a constatat că cele mai multe PTCA-uri au vizat persoanele cuprinse între vârstele 45-55 ani.

12. În funcție de nr.de vase afectate la care s-a realizat PTCA:

– univasculari 17 pacienți 18,9%

– bivasculari 40 pacienți 44,4%

– trivasculari 30 pacienti 33,3%

– fară leziuni 3 pac 3,4%

În urma studiului efectuat pe acest lot de pacienți s-a constatat că cei mai mulți pacienți au afectat mai multe vase, bivasculari și trivasculari, iar fără leziuni pe vase dar cu acuze asemănătoare IMA au fost 3 pacienți.

13. Complicații intraprocedurale:

– evoluție favorabilă 94 pacienți 87%

– stop cardiorespirator 3 pacienți 2,5%

– soc cardiogen 2 pacienți 2,8%

– AVC 1 pacient 1,1%

– disecție la nivelul vasului stentat 3 pacienti 2,5%

– reactie alergică la substanța de contrast 4 pacienți 3,2%

14. Complicații locale postprocedurale imediat.

Dupa PTCA la 8 pacienti a aparut Hematom, reprezentând 5 pacienți au prezentat sângerare, reprezentând 10 pacienți au prezentat hipotensiune arteriala 77pacienți evoluție favorabilă.

15. Complicații post procedurale.

Tromboza in stent la câteva zile post PTCA, pacienții au necesitat o nouă intervenție care a decurs cu eficiență maximă, post procedural s-a obținut flux TIMI 3 la 4 pacienți din 5.

Tromboza în stent la 4 pacienți la o lună post PTCA, datorită neglijenței în luarea tratamentului antiagregant plachetar fiind doza de Plavix, care poate avea indicație post PTCA de la o lună până la 3 luni.

Angor post PTCA la 4 pacienți.

Evoluție favorabilă la 87 pacienți.

16. Decese și evolutie favorabilă

decese 3 pacienți

evolutie favorabilă 104 pacienți

17. Durata spitalizării în clinică a pacienților.

14 zile 8 pacienți

7 zile 60 pacienți

5 zile 30 pacienti

3 zile 9 pacienti

Nr. de zile Fig.17. Durata internarii in clinică a pacientilor

Din acest studiu se observa ca majoritatea pacientilor cu IMA care suporta PTCA raman internati 7 zile, iar 8 pacienti cei care urmeaza sa li se faca bypass aorto-coronarian raman 14 zile deoarece implică niște explorări și analize de laborator in plus.

PARTEA III –a

Capitolul . III

INGRIJIRI NURSING

Manoperele nursing au vizat prevenirea și îngrijirea pacienților cu IMA; îngrijirea pacienților post PTCA ; recuperarea și reabilitarea pacienților post IMA

III. 4.1. Ingrijirea pacienților cu IMA

Ingrijirea pacienților cu IMA în unitățile spitalicești începe cu:

Instalarea pacientului în pat – aceasta presupune:

transportul pacientului de la „Salvare” se face direct în sala de cardiologie, terapie intensivă sau interne cu targa într-un timp cât mai scurt.

mutarea pacientului de pe targă în pat – face personalul sanitar, fără să permită pacientului nici-o mișcare pentru a nu i se agrava situația

asistenta medicală va avea grijă să îi fie asigurat un climat liniștit, salonul bine aerisit, încălzit.

poziția în pat să fie cât mai comodă, este bine ca păturile să fie prevăzute cu somiere reglabile pentru a se evita pozițiile forțate.

Aplicarea în continuare a măsurilor de prim ajutor.

La indicația medicului se face:

Sedarea durerii, se administrează derivați de opiacee, morfină, mialgin sau amestecuri litice (Romergan + Largactil +Mialgin)

Combaterea anxietății – cu sedative de tipul Fenobarbitalului. Diasepam, pe cat posibil se evită administrarea sedativelor concopmitent cu a opiaceelor

Oxigenoterapia – se administrează O2 pe canulă sau mască 1-2 l/min de Oxigen concentrație 100%.

Supravegherea funcțiilor vitale – urmărirea ideală a unui Infarct este monitorizarea cu supravegherea permanentă în primele zile a ECG –ului și a TA și a ritmului cardiac. În secțiile obișnuite de boli interne, în lipsă de aparatură, de monitorizare supravegherea constă în:

– măsurarea TA

– măsurarea frecvenței pulsului

– măsurarea respirației

La o oră, la nevoie mai des în funcție de starea bolnavului. Se înregistrează zilnic ecg-ul precum și temperatura de câte ori a indicat medicul.

Recoltarea probelor de laborator

Asistenta ce recoltează sânge, pentru probe de laborator, indicate de medic, pentru probe de laborator indicate de medic, pentru dozările enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a VSH, colesterolului, acidului uric.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice

Anticoagulante – Heparina 300-400 mg/24h în funcție de coagulograma (APTT) sau Clexane 1mg/kg/corp.

Concomitent se administrează și Trombostop sau Sintrom doza inițială 4 mg apoi se modifică în funcție de INR.

Preintîmpinarea hiperexcitabilității miocardului

Se folosește Xilina 1% sub formă de bolus 1 – 1,5 mg/kg/corp

Administrarea medicție

Se va face cu mare punctualitate, deoarece întârzierile pot provoca pacientului emoții inutile. Tratamentul medicamentos se face la pat în poziție orizontală. Asistenta medicală va avea pregătite medicamente pentru eventuale complicații.

Deși medicamentele se dau în unele cazuri de urgență, asistenta va trebui să intervină cu unele medicamente: O2, nitroglicerină.

Alimentația pacientului

Mesele vor fi fracționate pentru a se evita consumul de cantități mari la o masă.

Se va face alimentația pasivă la pat în primele zile în decubit dorsal. Treptat se va trece la o alimentație activă în pat. Numai la indicația medicului se va servi la sala de mese.

Dieta trebuie inițial să asigure kilocaloriile și proteinele adecvate pentru menținerea greutății, inițiale a pacienților. Reducerea caloriilor poate fi inițiată dacă este necesară reducerea greutății. Grăsimile vor fi limitate 30% din caloriile totale – pot proveni din grăsimi. Alimentația bogată în colesterol și grăsimi saturate trebuie interzise. Carbohidrații trebuie să reprezinte 50-55% din caloriile totale.

Dieta trebuie să conțină fibre asociate cu o alimentație diversificată, incluzând fructe proaspete și legume, pâine din făină integrală și cereale.

Sodiu – este recomandată o dietă fără a adăuga sare (3-4 gr Na) cu ajustările indicate de starea clinică.

Potasiu – consumul alimentelor cu conținut ridicat de potasiu trebuie incurajat cu excepția pacienților cu insuficiență renală. [1].

În primele zile regimul alimentar va fi alcătuit din lichide și pireuri date lent cu lingurița, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ouă moi, dar vor fi evitate alimentele care produc gaze sau întârzie tranzitul intestinal.

Se interzice total fumatul.

Urmărirea evacuărilor de urină și fecale

Se va asigura pacientului urinar și bazinet fără să fie ridicat în poziție șezând. Constipația trebuie controlată cu clisme uleioase sau laxative ușoare. Diureza și scaunul se notează pe foaia de observație.

Igiena pacientului

Baia generală sau parțială se face la pat fără să se obosească pacientul, în primele zile fără să fie ridicat.

Mobilizarea pacientului.

Repaus absolut la pat în prima săptămână. Durata imobilizării va fi adoptată în funcție de evoluția simptomelor și de prezența complicațiilor.

Dacă pacientul nu are dureri, febră sau alte complicații din primele zile se pot face mișcări pasive ale degetelor de la mână și picioare.

Treptat se permite schimbarea poziției în pat, mișcări active ale membrelor. Mobilizarea se face progresiv. În absența complicațiilor pacienții cu IMA nu trebuie imobilizați în pat peste 12 ore, progresia activității fizice trebuie individualizată în funcție de vârstă, capacitate fizică și starea pacientului.

În zilele 1-2. Autoadministrarea hranei cu suport pentru braț și spate. Asistența completă, inclusiv spălarea, mișcări pasive ale tuturor extremităților. Mișcare activă a genunchilor. Accentuarea importanței relaxării și respirației adânci. Spălarea parțială a porțiunii superioare a corpului cu suport pentru spate. Transfer pe scaun 1-2 ore/zi, mobilizare activă la nivelul tuturor extremităților de 5-10 ori.

În zilele 3-4. Spălarea, toaleta, îmbrăcarea șezând pe pat sau scaun. Transfer de pe pat pe scaun. Mișcări în interiorul camerei, duș cu spălare la chiuvetă, îmbrăcare, mișcare supravegheată în afara camerei 33 – 200 m, baie parțială a trunchiului superior cu suport pentru spate. Transfer pat scaun 20-30 min/zi. Mobilizare asistată sau activă a tuturor extremităților de 5-10 ori.

În zilele 5-7 – mers 200 m de trei ori/zi, spălarea pe cap, urcat pe scări sub supraveghere. Test de toleranță la efort înaintea externării. Trebuie oprite anumite activități care determină apariția dispneei, asteniei fizice sau o creștere a frevenței cardiace cu peste 20-30 bătăi/min.

Inainte și în timpul progresiei mobilizării trebuie monitorizate semnele vitale.. trebuie accentuate tehnicile de consumare a energiei.

Crearea mediului psihologic favorabil

se vor evita discuțiile cu voce tare, chemările la telefon

nu se permite vizitarea în grup

se evită vizitele lungi

nu se comunică vești neplăcute

se va facilita contactul cu pacienții restabiliți cu efect psihic bun.

Educația pacientului.

Prin aceasta urmărim instruirea pacientului asupra:

modului de viață la externare

modul cum trebuie luate medicamentele

semnalele supradozării digitalice

prezentarea la controlul periodic

O bună educație a pacientului reduce șansele unei decompensări sau agregări

III.4.2 Îngrijirea pacienților cu IMA post PTCA

III.4.2.1. Pregătirea pacienților în secție

Pacientul căruia i se va practica PTCA este internat în Clinica de Cardiologie timp de 3-7 zile. În acest interval i se recoltează probele biologice, i se vor face examinările necesare și va beneficia de un tratament corespunzător.

La internare asistenta medicală îndrumă pacientul pe secție, se asigură de igiena corporală a acestuia, il însoțește la examinările necesare, îl sfătuiește și-l încurajeză oferind informații care țin de competența sa.

III.4.2.2. Evaluarea aparatului cardio-vascular

Evaluarea aparatului se realizează prin examen fizic, inspirație, palpare, culoarea tegumentelor, turgescența jugularelor, etc.

palparea la nivelul șocului aplexiar

auscultație – zgomote cardiace normale și supraadăugate

investigații radiologice – radioscopie

– radiologie

– coronarografie

– investigații cu izotopi radioactivi – scintigrafia miocardului

– explorări funcționale pentru cord: – eco-cord

– ECG de repaus, la efort

– Doppler arterial și venos

– cateterism cardiac

– explorări funcționale pentru aparatul circulator

– măsurarea tensiunii arteriale

– măsurarea pulsului

– măsurarea presiunii venoase

Pacientului i se recoltează probe biologice – sânge pentru determinarea enzimelor miocardice CK CK-MB, VSH, fibrinogen, glicemie etc.

Pacientului căruia i se efectuează PTCA i se recoltează neapărat coagulograma și grupa sanguină, Rh deoarece uneori apar complicații intraprocedural și necesită transfuzie de sânge sau intervenție chirurgicală de urgență.

III.4.2.3 Pregătirea psihică

Asistenta medicală completează și întărește explicațiile medicului despre procedură dacă este necesar. Ascultă îngrijorările pacientului și-l încurajează să pună întrebări: I se spune că după intervenție va reveni în salon, va fi conectat la un monitor se va efectua electrocardiograma de control, va avea o teacă de abord arterial și va trebui să rămână în pat până a doua zi, va fi încurajat să – și exprime nevoile și i se va răspunde rapid și cu solicitudine. Va fi ascultat și susținut.

III.4.2.4. Pregătirea fizică și supravegherea preintervențional

Inaintea intervenției vor fi notate semnele vitale, greutate, inălțime. Se va observa starea generală a pacientului, starea de nutriție, starea de conștiență, aspectul tegumentelor și se efectuează examenul obiectiv pe aparate.

Regimul alimentar va fi normal menținându-se restricțiile – nu mărimea în ziua în care i se face intervenția până revine în salon ți urinează.

Dacă pacientul este neliniștit și anxios, somnul este deficitar i se va administra un sedativ ușor de tipul Diazepamului.

Pacientul va fi informat că în ziua intervenției va fi imobilizat la pat până a doua zi pentru a evita complicațiile locale și generale postintervenție.

III.4.2.5. Pregătirea preintervențional

Pregătirea generală cu terapie anticoagulantă – Plavix 300 mg intraprocedural sau 75mg/zi și Plavix cu 2-3 zile înaintea intervenției.

Prevenirea reacțiilor alergice la substanța de contrast precum și prevenirea agravării insuficienței renale prin folosirea substanței de contrast pe bază de iod. Se folosește un antihistaminic (Romergan, Clorfeniramin, etc) iar pentru sedare și efect antialgic se folosește mialgin 1/2l administrat im.

Pentru reacțiile la iod dovedite se asociază la schema de mai sus cimetidina sau Ranitidina 300 mg în 2 prize în preziua și dimineața intervenției plus Prednison 60mg în același interval ca și cimetidina.

Diabeticii vor primi doar jumătate din doza de insulină din dimineața respectivă.

Profilaxia insuficienței renale: hidratare corespunzătoare pre și postprocedural – 1500 -2000 ml ceai sau apă plată per os, 100 -150 ml cristaloizi iv/oră la 6-12 ore, iar pacienți cu creatinină crescută de – 3 mg% vor primi un diuretic preintervențional Manitol 20-25 g.

Se va nota în foaia de observație greutatea și înălțimea

Pacientul va semna consimțământul informat din foaia de observație

III.4.2.6. Supravegherea postintervențională și îngrijirile acordate pacientului cu PTCA.

Ingrijirea și urmărirea postintervențional vor începe imediat ce pacientul ajunge în salon unde beneficiază de o supraveghere continuă.

A. Monitorizarea funcțiilor vitale și conduita în secția de cardiologie intervențională.

Se supraveghează funcțiile aparatului cardiovascular, respirator, urinar.

Pacientul este cuplat la monitor cu ajutorul căruia se urmărește permanent tensiunea arterială, frecvența cardiacă, ECG- ul saturația în Oxigen.

B. Îngrijirea pacientului post PTCA

PTCA fiind o intervenție de amploare pacienții investigați vor beneficia de ingrijiri speciale și de o supraveghere cat mai atentă.

Pe lângă monitorizarea funcțiilor vitale, asistenta medicală va avea în vedere administrarea tratamentului prescris, mobilizarea, poziția pacientului în pat, regimul alimentar, prevenirea și combaterea complicațiilor.

Poziția pacientului în pat. După intervenție pacientul este în decubit dorsal cu membru inferior pe care s-a făcut abordul arterial întins. După scoaterea tecii la 2 ore pacientul își poate schimba poziția de pe o parte pe alta, menținând membrul inferior abordat intins până a doua zi.

Administrarea tratamentului se face după indicațiile medicului conform planului terapeutic.

Regimul alimentar, după intervenție pacientul va consuma numai lichide (ceai sau apă plată) până când va urina, apoi se va alimenta normal, excluzând alimentele care produc flatulență.

Pentru a favoriza eliminarea substanței de contrast pacientul este încurajat să bea cât mai multe lichide ți la indicația medicului se administrează glucoză 5% sau ser fiziologic 9% iv.

Scoaterea tecii de abord arterial

La 6 ore de la sosirea în salon se recoltează coagulograma (APTT) cu valoare < 45” pentru a putea fi scoasă teaca. Dacă are această valoare se pregătesc materialele și medicația necesară pentru scoaterea tecii: Algocalmin 1f, Aspirină ½ f în funcție de TA, comprese sterile, feși, mănuși sterile, leucoplast, tăviță renală.

Se monitorizează continuu TA, AV, respirația, temperatura, pulsul periferic și se observă colorația segmentelor.

Manopera este realizată de către 2 asistente medicale care monitorizează funcțiile vitale, administrează medicașia iv, cealaltă scoate teaca și face hemostaza 20-30 min, până la dispariția sângerării.

Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Se face pansamentul compresiv și se supraveghează

în continuare pacientul: funcții vitale, locul puncției, sângerare, hematom, membrul inferior pansat, temperatura, sensibilitatea, culoarea tegumentelor, ischemie critică.

Prevenirea complicațiilor

– Hipotensiunea arterială – se monitorizează continuu iar dacă scade TA sistolică < 90 mmHg se administrează ser fiziologic în jet sau atropină ½ f iv.

– Glob vezical – se încurajează pacientul să urineze iar dacă nu reușește se montează o sondă vezicală cu protecție antibacteriană (2gr Ampicilina, 80 mg Gentamicină) dacă pacientul este și valvular sau are alte afecțiuni locale sau generale ce ar favoriza apariția infecțiilor.

– Ischemia acută – se verifică permanent colorația și temperatura tegumentelor,

pulsurile distale și eventualele tulburări senzoriale (furnicături, amorțeli, paresterii) la nivelul membrului inferior abordat.

– Hemoragie și/sau hematom la locul puncției – se supraveghează continuu

locul puncției iar în cazul apariției acestor menifestări se face hemostază ușor pe teacă până la oprirea sângerării. La nevoie se scoate teaca.

– Alterarea stării de conștiență – confuzie, modificarea pupilei, transpirații, afazic, disfagie.

– Hipoglicemie – apare în special la pacienți cu DZ insulinodependent.

– Frisonul și febra se măsoară temperatura T > 37° C, 38°, se administrează o fiolă Algocalmin iv sau 1 tb.Paracetamol

– Reacție alergică tardivă la substanța de contrast se administrează un antihistaminic (Romergan, Hemisuccinat iv)

– Tulburări gastro-intestinale – greață, vărsături, se administrează Metoclopramid iv 1 f sau 1/2f.

Mobilizarea pacientului post PTCA se face a doua zi după scoaterea pansamentului compresiv. Pacientul este invățat să se mobilizeze treptat, inițial la marginea patului în poziția șezândă la marginea patului în poziție șezând apoi se ridică în picioare și face câțiva pași în salon supravegheat.

Pot să apară eventuale amețeli, hipotensiune arterială, grețuri, sângerare la locul puncției.

Dacă apar aceste manifestări pacientul este sfătuit să se așeze în decubit dorsal și i se administrează medicația corespunzătoare îndreptării acestor efecte.

III.4.3. Recuperarea și reabilitarea pacienților cu IMA

În prezent există programe de reabilitare post infarct variate, adaptate

diverselor categorii de pacienți. Elementele esențiale ale unui program de reabilitare trebuie să cuprindă:

Măsuri privind reluarea progresivă a efortului fizic, tipul și gradul efortului permis, insușirea unor programe specifice de exerciții fizice.

Măsuri de bază asupra dietei care include reducerea drastică a grăsimilor saturate din carne, lapte, ouă, normalizarea ponderală și după caz a Diabetului zaharat și a HTA.

Noțiuni privind eliminarea factorilor de risc, aterogeni, în special fumatul.

Educația psihică ce constă în modelarea personalității, în scopul abordării

timpului, de comportament, încurajare la depresie și descurajare la hipertonici asupra ritmului de reluare a activității zilnice și profesionale. Recuperarea se împarte în mod frecvent în 3 faze:

Faza a I-a – Debutarea în unitățile coronariene în urma unui IMA după proceduri de revascularizare coronariană. Aceasta durează până în ziua a 7-15-a după evenimentul inițial.

Faza a II –a – urmează după proba de efort submaximal care permite evaluarea capacității fizice și a stării cardiace a pacientului. Durata ei este de 3-5 săptămâni:

Faza a III-a –este una de întreținere în care pacientul și-a reluat activitatea socio-profesională. Ea trebuie să dureze toată viața.

Faza a I-a -este acută sau faza de convalescență precoce și are drept obiective:

limitarea efectelor generale ale decubitului prelungit

combaterea repercursiunilor psihologice ale imobilizării la pat

Pacientul cu IMA fără complicații poate fi mobilizat la 3 zile de la debut. În primele zile pacientul este ridicat în fotoliu apoi treptat își dobândește o autonomie reală prin mișcări efectuate în cameră și prin măsurile de autoîngrijire. Din ziua a 7- a sunt permise exercițiile ușoare în sala de mobilizare sub supravegherea profesorului de sport.

Repausul prelungit la pat,micșorează capacitatea de efort, crește riscul accidentelor

trmbembolice, afectează reflexele vasomotorii posturale.

Mobilitatea precoce îndepărtează și/sau minimalizează efectele nedorite ale imobilizării, prelungite, reduce anxietatea și depresia [13].

Încă din această fază este necesară instruirea pacientului și a familiei privind. Boala și modul de îngrijire, asigurând astfel asumarea proprie a responsabilității îngrijirii.

Reabilitarea devine o parte integrantă a unei asistențe medicale înțelese de către pacient. Accidentul coronarian acut reprezintă un moment de cumpănă în viața pacientului și a familiei acestuia. Un rol important pe lângă cel al medicului îl are și asistenta medicală, dieteticianul, terapeutul fizical și ocupațional în această fază.

La limita dintre fazaI și II înainte de externare se va efectua un test de efort submaximal cu cost energetic redus.

Testul este contraindicat în următoarele situații:

refuzul pacientului

insuficiența cardiacă latentă

tulburările severe de ritm cardiac

crize anginoase

anevrism precoce al ventriculului stg. după IMA anterior.

Scopul TE este de a stabili frecvența cardiacă maximală de antrenament, depistarea pacienților cu risc înalt, ischemie miocardică reziduală, tulburări de ritm, anomalii ale profilului tensional, disfuncție ventriculară stg. Dacă una din acestea apar se impune modificarea tratamentului medicamentos cu asocierea de betablocante, antiaritmice, antianginoase.

Faza a II-a de convalescență

Este cea mai importantă fază a recuperării cardiace. Obiectivele ei sunt:

ameliorarea capacității fizice de efort

scăderea travaliului cardiac pentru un nivel dat al efortului

educarea pacientului și a familiei

ameliorarea profilului psihologic

În această perioadă se recomandă efectuarea cu prudență a antrenamentului muscular al brațelor.

Programul de antrenament presupune 3-5ședințe pe săptămână cu următoarea structură:

incălzire 5 minute

antrenament propriu-zis 30̀ – 40̀ .

revenirea treptată 10̀.

Este recunoscut faptul că sunt necesare minim 20 de ședințe pentru a se obține un progres vizibil. Pentru pacienți cu capacitate funcțională scăzută, ședința de antrenament poate fi de 5-10 min, repetată de mai multe ori.

După 6-8 săptămâni de la debutul IMA se va efectua un nou test submaximal până la 85% din frecvența maximă teoretică.

În funcție de rezultatele acestui test de efort se decide viitorul socio-profesional al pacientului care își va relua sau nu activitatea profesională la 10-12 săptămâni de la debutul IMA.

Decizia va filuată după un test de efort maximal sub tratament medicamentos, indicândreîntoarcerea la vechiul loc de muncă, schimbarea acestuia sau pensionarea pe caz de invaliditate parțială sau totală.

Faza a III-a menținerea

Începe după reintegrarea socio-profesională a pacientului. Este o fază de întreținere care se poate prelungi toată viața.

Pacientul este sfătuit să desfășoare o activitate fizică regulată, asemănătoare celei din faza a II-a să-și modifice modul de viață, prin înlăturarea factorilor de risc coronarieni, tratamentul corect al afecțiunii cardiace, tratamentul cu antiagregante plachetare: Aspenter sau Aspirină pe o perioadă nedefinită și Plavix 9 luni. Controlul periodic, și se infoemează pacientul ca în caz de reapariția a durerii anginoase să se adreseze serviciului de urgențe cardiace.

În prezent factorii care pot influența cel mai eficient în bine evoluția pe termen scurt și la distanță a pacienților care au suferit în IMA sunt:

Eficacitatea mijloacelor de repermeabilizare sau coronariană imediată și la distanță (farmacologică, intervențională sau chirurgicală)

Posibilitatea reală de a influența evoluția naturală a aterosclerozei prin medicamente, dietă și contracararea altor factori de risc.

Progresele privind identificarea mai precisă a riscului de moarte subită a aritmiilor și a tratarea eficientă a acestora.

Ameliorarea supraviețuirii pe termen lung prin unele medicamente ca: βblocantele, Aspirina, Inhibitorii enzimei de conversie.

Alte medicamente eficiente printre care inhibitorii proliferării endoteliale res… Hirudina sau noi antiagregante plachetare se găsesc de pe acum în faza experimentării clinice.

CONCLUZII

Se observă în țara noastră o tentativă de creștere a cazurilor IMA, apărută la persoane din ce în ce mai tinere, cu o pondere majoră la sexul masculin. (mediul urban reprezintă un factor în plus pentru IMA prin alimentație și stres).

Am remarcat prezența IMA la bărbați cu vârste cuprinse între 30-70 ani, sexul masculin fiind cel mai expus acestei afecțiuni.

Principalii factori de risc identificați au fost dislipidemiile, HTA, DY și fumatul

Concluziile sprijină în continuare măsurile preventive primare în ceea ce privește factorii de risc și anume este necesară identificarea acestora și corectarea lor în prevenirea IMA

La marea majoritate a pacienților din lotul studiat din 107, la 80 li s-a aplicat ca metodă de tratament – revascularizarea miocardică (PTCA) în comparație cu tratamentul trombotic care s-a efectuat doar la 10 pacienți și doar 8 pacienți au avut nevoie de by-pass aortocoronarian.

Stentul reprezintă cea mai importantă achiziție în cadrul terapiei intervenționale fiind defint ca o armătură metalică ce este aplicată în endarteră. [14]

Stentarea directă este cea mai folosită metodă de tratament în IMA. Succesul primar al PTCA trebuie să includă și alte criterii, decât cele obținute imediat după dilatare în sala de cateterism cardiac și anume restaurarea precoce și completă a fluxului sanguin coronarian, cu realizarea unui flux de perfuzie miocardică TIMI 3. Pacientul trebuie să nu mai aibă dureri..

In cea mai mare proporție au fost afectate 2-3 vase, iar în proporție mică un vas.

PTCA cu stent rămâne intervenția cea mai folosită la ora actuală în cazul stenozelor coronariene.

Complicațiile postprocedurale pot fi locale: sângerare sau hematom sau la distanță 1-6 luni restenoză în stent care necesită reintervenție.

Avantaje PTCA față de tromboliză:

PTCA este un tratament eficient cu o rată de revascularizare coronariană completă TIMI 3/crescută > 90%

Reperfuzia adecvată apare mai devreme după PTCA decât tromboliză

Cu o mortalitate scăzută de 7% față de 15% în cazul trombolizei

Prin PTCA stenoza subiacentă este și ea tratată ceea ce tromboliza nu reușește

Permite dilatarea mai multor stenoze seriate pe același caz.

Rata de stenozare s-a redus de la 33% la 205

Durata de spitalizare mai redusă

Avantaje PTCA față de by-pass aortocoronarian:

PTCA este ușor de suportat de pacienți

Durează 30-90 min

Nu necesită anestezie generală și intubație orotraheală

Nu necesită circulație extracorporeală

Este mult mai puțin dureroasă

Este mult mai puțin traumatizantă fizic și psihic

Nu lasă urme sau cicatrice

Are rată mare de succes primar

Mortalitatea și rata complicațiilor sunt mici

Costul intervenției de dilatare este mult mai mic în comparație cu by-pass-ul aortocoronarian.

Angiografia coronariană este o mare descoperire a cardiologiei intervenționale; pacienții stentați având o îmbunătățire evidentă a calității vieții, o recuperare rapidă ți totală post intervenție cu reintegrare adecvată în viața familială și socială.

Tendința în viitor este să se scadă incidența bolilor coronariene în mod special al IMA prin tratament mai eficient al HTA, prin ameliorareaalimentației, prin scăderea fumatului, creșterea obișnuinței de mișcare și aplicarea pe scară largă a noilor metode terapeutice (PTCA, stenturi).

ANEXE

Bibliografie

Carmen Ginghină, Mirela Marinescu, Dinu Dragomir. Îndreptar de diagnostic și tratament în infarctul miocardic acut. Ed.Info Medica.2002; 7:9.

Costin Carp. Tratat de cardiologie. Ed. Medicală Națională; 332:478.

Obrazow WP, Strajesco ND. ZU Kenntiris der Koronaroaorterien des Hersens Zklin Med. 1910; 71:116.

Schatz Ra.A. View of vascular stents circulation 1989; 79:457.

Robin G.S. Cannon A.D. Agrovod et al Intercoronarz stenting for acute and theated clasure complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1992; 916:927

Lucreția Titircă. Urgențe Medico-chirurgicale. Ed. Med. București. 2004.42:43

Gissi-3, Study Group Gissi-3; Efects of Lisinopril and transdermal glyceryl trinitate singlz and together on six-week mortality and ventricular function after acute miocardial infarction. Lancet 1994; 343: 1115-1122.

Pantridge. JF and Adgery AAJ Prehospital coronary care: The mobile coronary care unit Am J. Cardiol 1969; 24-666.

Gherasim. Medicină internă. Ed. Med.1996; 667:668.

Elis SG Eliot Jet Al. Low-normal or excesive body mass index: Nexly identified andpowerful risk factors for death and other complication PTCA. Am J. Cardiol 1996; 78:648

Abdelnegeid AE, Topol EJ, The myth of Myocardial „infarctel” during PTCA. Circulation 1996; 94:369.

My et al Have PTCA failures requiring energent by-pass operation changet: Am Thoroc.Surg.1995; 59:283.

Le Feytes P.J.et al Acute coronary artery during and after PTCA. Frequency prediction, chemical course, management and follow-up. Circulation 1991; 83:927.

Adrian Iancu. Cardiologie Intervențională. Ed. Echinox. Cluj-Napoca 2003.

Lucreția Titirca. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistente medicale. Ed.Viața medicală românească 1997.

Dicționar de Medicină internă. Bolile Cardiovasculare. Proof. Dr. Radu Păun.

Lucreția Titirca. Ghid de nursing.2001

Compendium de ghiduri de diagnostic și tratament 2000- 2002. Boala cardiacă ischemică. Prevenția, forme clinice, tratament. Prof.dr. Alexandru Câmpeanu. Ed. Arprint 2002.

Atlas de anatomie a omului. Ph Abrahams, R.T. Hutehings, S.C. maks J.R.

Elvira Craiu, Viorel Goleanu. Urgențe medico-chirurgicale. Ed.Națională.2004

Kip KE et al. Coronarz angioplasty in diabetic patients. The NHLB PTCA Registry. Circulation 1996; 94: 181.

=== Consimtamantul pacientului ===

Consimtamantul informat al pacientului

Medicina este o ramura a stiintelor biologice care studiaza corpul omenesc si functionarea lui, in scopul conservarii si restabilirii sanatatii. in 1978, OMS a revolutionat conceptul de sanatate, definind sanatatea ca starea completa de bine bio-psiho-social, si nu doar absenta bolii sau a infirmitatii. in 1996, OMS introduce conceptul de "sanatate pentru toti". Este o abordare complexa, care implica faptul ca nu toate problemele de sanatate cad in sarcina serviciilor medicale, ci exista probleme pentru a caror prevenire este necesara interventia comunitatii.

Medicina moderna furnizeaza servicii de sanatate integrate. Aceasta presupune intelegerea, coordonarea si continuitatea asistentei medicale, privita ca un proces dinamic, influentat de contextul psiho-social al individului. Personalului medical ii revine sarcina de a decela interactiunea intre diverse probleme si a realiza o conlucrare buna cu pacientul, astfel incat sa optimizeze rezultatele tratamentului. Responsabilitatea nu revine exclusiv personalului medical, ci si pacientului, care este responsabil de respectarea indicatiilor primite. Pentru a obtine o complianta buna, personalul medical trebuie sa gaseasca un mod de abordare diferentiat pentru fiecare pacient.

Rezultatele actului medical sunt influentate de modelul pe care il utilizeaza in comunicare si comportament personalul medical si pacientul. Pentru o abordare reusita, este important ca personalul medical sa cunoasca si sa respecte experienta, valorile si preferintele pacientilor, dar si dreptul acestora de a obtine informatie medicala si de a participa la deciziile terapeutice, pe baza consimtamantului informat.

Informatia pe care personalul medical are obligatia sa o furnizeze pacientului priveste toate aspectele practicii: desfasurarea actului medical propriu-zis, a investigatiilor, a consecintelor fiecarei decizii medicale, a posibilitatilor de a opta pentru o investigatie sau alta, pentru un tratament sau altul, a riscurilor, a sanselor de reusita a unei interventii sau a unui tratament, a impactului asupra calitatii vietii. Claritatea mesajului, adecvarea lui la universul de cunoastere al pacientului reprezinta abilitati pe care personalul medico-sanitar al secolului XXI trebuie sa le dobandeasca in plus fata de competentele profesionale tot mai complexe.

Relatia de informare nu trebuie inteleasa unidirectional, de la personalul medical catre pacient. Ea este o relatie bidirectionala, pacientul are inclusiv "dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile i-ar putea cauza suferinta".

Consimtamantul informat implica faptul ca pacientul trebuie sa isi dea acordul asupra efectuarii interventiilor medicale, iar personalul medical este obligat sa explice consecintele refuzului sau opririi actelor medicale. Acesta nu este obligatoriu in situatii de urgenta, in care este pusa in pericol viata pacientului si/sau capacitatea sa de discernamant este alterata. in aceste situatii personalul medical are intreaga responsabilitate a deciziei. in abordarea terapeutica a acestor pacienti se va avea in vedere ca tratamentul sau interventia sa fie in beneficiul pacientului, sa prezinte un beneficiu clinic si sa fie accesibil.

O situatie particulara o are ingrijirea paliativa. Aceasta poate fi definita ca o ingrijire activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratamentul curativ (respectiv controlul durerii si al simptomelor specifice). Un rol primordial in acest tip de ingrijire revine abordarii aspectelor psihologice, spirituale si emotionale.

In concluzie, pentru o abordare adecvata a pacientului in context bio-psiho-social trebuie avute in vedere urmatoarele criterii:
– Considerarea pacientului ca un intreg, printr-o abordare holistica, nelimitata doar la organul bolnav.
– Cunoasterea pacientului dincolo de antecedentele sale patologice, in contextul retelei sale sociale, cu preferintele, valorile si convingerile sale legate de actul medical.
– Abordarea empatica a pacientului, cu simpatie, interes, grija, atentie si respect.
– Stabilirea unei relatii de incredere intre personalul medical si pacient, prin schimb permanent de informatii, intr-un mod accesibil intelegerii pacientului. Acesta trebuie sa stie ca personalul medical actioneaza in interesul bolnavului si ca va urmari tratamentul si ingrijirea acestuia.
– Adaptarea tratamentului in functie de starea pacientului, menajand convingerile, valorile si circumstantele de viata ale acestuia.

=== EDUCATIA PENTRU SANATATE ===

EDUCATIA PENTRU SANATATE IN

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Educatia pentru sanatate poate fi considerata o componenta a instructiei generale, o ramura a culturii umane, una din bazele sanatatii. Ea presupune acceptabilitate, respect reciproc, informare, mijloace de depistare a diferitelor obiceiuri sanogene, cooperarea receptorilor, obligatoriu cunoasterea si aplicarea continua a tehnicilor de comunicare ca element fundamental.

Actiunile de educatie pentru sanatate se realizeaza in scopul:

Cresterii nivelului de cunostinte medicale a populatiei in domeniul preventiei bolilor;

Formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sanatatea;

Antrenarea maselor pentru a participa activ la consolidarea sanatatii prin crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii publice.

Cu cat educatia pentru sanatate se face mai devreme cu atat rezultatele in starea de sanatate a populatiei sunt mai bune.

Se considera ca educatia pentru sanatate facuta de persoane specializate are impact mai mare asupra comportamentului sanogenetic. Ea fiind integrata actului medical, necesita adaptarea la individ, in combaterea stresului bolii.

Metodele educatiei pentru sanatate sunt:

A. Metode de cercetare:

Cantitative –analiza datelor statistice existente

–anchete prin chestionare

Calitative –observatia

–interviul

–conversatia

B. Metode de actiune: -sensibilizarea populatiei

-penetrarea informatiei

Penetrarea informatiei fiind o contiuna sensibilizare, pe un interval de timp mai lung si se adreseaza unei populatii tinta. In acest acz se are in vedere pe langa informarea, educarea si consilierea populatiei sau individului in vederea schimbarii stilului de viata.

Infarctul miocardic acut(I.M.A.) reprezinta o urgenta medicala in cadrul bolilor cardio-vasculare.

I.M.A. se caracterizeaza prin necroza miocardica pe o suprafata mai mult sau mai putin extinsa, determinata de obstructia coronariana prin tromboza.

In 90-95% din cazuri, etiologia I.M.A. este ateroscleroza coronariana.

Factorii care favorizeaza aparitia infarctului miocardic acut sau factori de risc sunt: varsta, sexul, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, hiperlipemia, obezitatea, fumatul, stresurile, sedentarismul.

Factorii declansatori: efort, mese copioase, infectii acute ale tractului respirator, factori meteorologici.

Dintre semnele clinice, cel mai important este durerea retrosternala sau precordiala. Ea se manifesta sub diferite forme: senzatia de constrictie sau “in gheara”, senzatia de presiune sau ca un corset de fier, senzatia de apasare, de arsura sau uneori ca o jena retrosternala.

Durerea poate iradia in orice regiune a toracelui, depasind in sus gatul; iar in jos poate iradia in epigastru, hipocondrul drept sau stang. Durata durerii poate fi de la 30 minute, la cateva ore, nu cedeaza la nitriti, apare de obicei in repaus , este insotita de anxietate extrema, senzatia de moarte iminenta si un sindrom dispeptic.

Alte semne clinice amintim: hipotensiune arteriala si febra.

Asistenta medicala trebuie sa posede si notiuni teoretice care sa-i permita depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia si la nevoie, interventia.

Asistenta, pe langa administrarea medicatiei, in doza si la orele indicate, trebuie sa-i asigure bolnavului un cinfort fizic si psihic.

Ea trebuia sa urmareasca pozitia corecta in pat a bolnavului. In prima saptamana bolnavul este in repaus absolut la pat. Durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta complicatiilor. Daca pacientul nu are dureri , febra ,sau alte complicatii,incepind chiar din primele zile se pot face miscari pasive ale degetelor de la miini si picioare. Treptat se permite schimbarea pozitiei in pat. Mobilizarea se face progresiv,sederea pe marginea patului,sederea in fotoliu,ridicarea din pat.

Pe langa confortul fizic se are in vedere si crearea mediului psihologic favorabil.

Se vor evita discutiile cu voce atre, chemarile la telefon;

Nu se permite vizitarea in grup;

Nu se comunica vestile neplacute;

Se evita vizitele lungi.

In bolile cardio-vasculare deci si in infarctul miocardic acut dieta reprezinta un factor esential .

Mesele vor fi fractionate pentru a evita consumul de cantitati mari la o masa.

Se va aface o alimentatie pasiva, la pat, in primele zile, in decubit dorsal. Treptat se va trece la o alimentatie activa la pat. Dupa mobilizarea pacientului se poate servi masa la sala de mese.

Regimul alimentar va fi hiposodat, hipocaloric; in primele zile va fi alcatuit din lichide, pireuri administrate lent cu lingura, ceaiuri, supe, compot. Vor fi evitate alimentele care produc gaze sau intarzie tranzitul intestinal.

Se interzice total fumatul.

Educatia pentru sanatate va urmari formarea la bolnavi a unor atitudini si comportamente favorabile societatii.

Se va instrui bolnavul astfel ca la externare, el sa stie cum sa-si ia medicamentele, cand sa se prezinte la controlul periodic.

Se va incerca sa se restabileasca la acesti bolnavi increderea in sine si capacitatea de munca anterioara imbolnavirii.

Se va insista asupra respectarii regimului alimentar, nocivitatii tutunului, programului rational de munca si viata, efectuarea de exercitii fizice zilnic, plimbari in aer liber si evitarea stresului psihic.

08.10.2008

Marc Maria

AML an IV

Seria I, grupa 3

=== Plan nursing ===

MARC MARIA, Seria 1, Grupa 7 FAML ANUL 4 [anonimizat]

Culegere de date

Pacient in varsta de 70 ani cu hipertensiune arteriala de 20 ani. Boala actuala a debutat in urma cu o zi prin dureri retrosternale, cu durata de jumatate de ora.

Se stabileste diagnosticul de angina pectorala cu HTA.

Nevoi alterate:

Nevoia de a bea si a manca

Nevoia de a elimina

Nevoia de imbunatatire a confortului

Diagnostic de nursing: Alterarea confortului.

Cauze: durere, edeme

Manifestari: durere retrosternala, edeme ale membrelor inferioare.

Obiective: restabilirea confortului prin calmarea durerii, eliminarea apei din tesutul subcutanat.

Interventii: administrarea de calmante si diuretice.

Evaluare: pozitiva, disparitia durerilor si edemeleor.

Diagnostic de nursing: Risc de deshidratare si dezechilibru hidro-electrolitic.

Cauze: inapetenta, edeme.

Manifestari: astenie, adinamie.

Obiective: restabilirea echilibrului hidro-electrolitic.

Interventii: dieta, perfuzii, administrarea de diuretice sub controlul TA, a diurezei si a greutatii corporale.

Diagnostic de nursing: Alterarea nutritiei

Cauze: inapetenta

Manifestari: inapetenta

Obiective: obtinerea alimentatiei echilibrate, hiposodata, hipolipidica

Interventii: administrarea de regim sarac in sare si grasimi

Evaluare negativa: pacientul nu poate mentine acest regim

Diagnostic de nursing: Anxietate

Cauze: necunoasterea mijloacelor de diminuare a durerii

Manifestari: neliniste, agitatie, ingrijorare

Obiective: pacientul sa fie echilibrat psihic, sa se amelioreze anxietatea

Interventii: aplica metode de diminuare a durerii nemedicamentoase, educa pacientul privind regimul alimentar si de viata

Evaluare: pacientul cunosate masurile de prevenire a durerii

=== Prevenirea fumatului ===

Prevenirea fumatului in randul elevilor de gimnaziu

Riscul pentru sănătate
Cel puțin la nivel biologic, fumatul este dăunător din mai multe motive. Unul dintre acestea este faptul că o singură țigară conține peste 4000 de substanțe pe lângă nicotină, dintre care mai bine de 40 sunt cancerigene. Însă și ingerarea nicotinei pe perioade lungi, pe lângă inducerea simptomelor de sevraj are efecte asupra: creșterea ratei pulsului și a respirației, încetinirea reflexelor prin acțiunea la nivel muscular, forțează organismul să consume mai mult oxigen ceea ce duce la o mai dificilă funționare a inimii. (Greenland S et al,1998)
Efectele la nivel cognitiv sunt controversate unele studii accentuând efectele pozitive pe care nicotina le poate avea la persoanele foarte emotive sau cu alte genuri de tulburări emoționale, sunt atestate sau efectele negative ale sevrajului la fumători. Alte studii însă demonstrează efectul negativ al fumatului pe termen lung precum: tulburări atenționale, dificultăți de învățare, modificări ale dispoziției afective, încetinirea reacțiilor (Ghatan P.H. et al., 1998). Din alte puncte de vedere, s-ar părea ca substanțele din fumul de țigară, fie că sunt ingerate activ sau pasiv, pot cauza cancer la nivelul organelor respiratorii, boli cardiovascularii, boli pulmonare și mai ales probleme cu sarcina în rândul femeilor fumătoare.
1.2. Prevalență
Consumul de tutun reprezintă o problemă mai semnificativă în România decât în majoritatea țărilor Uniunii Europene. Astfel, circa 36,5% dintre români erau fumători în 2004 (Agenția Națională Antidrog, 2005), pe când numai 29% dintre cetățenii UE fumau la momentul respectiv (Action on Smoking and Health, 2006). E de remarcat și faptul că numai 46.5% dintre fumătorii români își afirmă dorința de a se lăsa de fumat, spre deosebire 68% în Marea Britanie (Office for National Statistics, 2006).
1.3. Factori de risc
Un studiu al Agenției Naționale Antidrog (2005) a pus în evidență câțiva factori de risc privind dobândirea comportamentului de a fuma.
1. Vârsta este un asemenea factor, 46% dintre tinerii între 25 și 34 de ani fiind fumători, față de 19,7% dintre cei care au între 55 și 64 de ani. De asemenea, prevalența fumatului de-a lungul vieții între 15 și 24 de ani (61,8%) este egală cu cea din populația generală (62,1%), ceea ce confirmă că adolescența este vârsta la care se experimentează consumul de tutun. Vârsta de debut este și ea în scădere: de exemplu, femeile de peste 35 de ani fumătoare au debutat în jurul vârstei de 22 de ani, în timp ce femeile sub 34 de ani au început să fumeze la o vârstă medie de 17,8 ani.
2. Un al doilea factor de risc este mediul de rezidență, locuitorii orașelor mari având o probabilitate mai mare (40,6%) de a fi fumători decât cei din mediul rural (31,4%). Există diferențe marcante și între regiunile istorice: 68,2% dintre locuitorii Transilvaniei au fumat la un moment dat de-a lungul vieții, în timp ce numai 53,6% dintre dobrogeni au experimentat fumatul.
3. În fine, statusul socio-economic ridicat și studiile superioare reprezintă și ele un factor de risc. Astfel, 63,6 % dintre cei cu venituri ridicate sunt fumători, față de 33,5% dintre cei cu venituri scăzute. Fumătorul tipic din România „debutează în consum în clasele superioare de liceu […] menținându-și acest comportament în timpul facultății și după încheierea studiilor superioare.”(p. 19)
La nivel internațional campaniile antifumat au început odată cu primul raport al Surgeon General, în 1964. De atunci au început să se extindă campaniile publice antifumat în Statele Unite (în urma cărora frecvența fumatului în rândul bărbaților a scăzut cu 39% până în 1975).
În România, Legea 349/2002 (Parlamentul României, 2002) interzice fumatul în spații publice închise, impune imprimarea a două avertismente pe fiecare pachet de țigări și prevede sancțiuni pentru comercianții care vând produse din tutun minorilor. Cu toate acestea, minorii care fumează declară că nu întâmpină dificultăți în a-și procura țigări (Agenția Națională Antidrog, 2005).
În concluzie, fumatul este o problemă mai gravă în România decât în restul U.E., iar tinerii sunt cei mai expuși. Locuitorii marilor orașe și cei cu venituri ridicate au și ei o probabilitate mai mare de a fuma.
1.4. Auto-eficacitatea percepută
Auto-eficacitatea se definește ca fiind „capacitatea auto-percepută de a face față unor situații specifice.” (Opre și Boroș, 2006) Auto-eficacitatea percepută joacă un rol esențial în toate comportamentele sanogene și patogene, întrucât de ea depinde trecerea de la atitudine la comportament (Taylor, 1991). În ceea ce privește fumatul, auto-eficacitatea influențează comportamentul atât în mod direct, cât și indirect, prin intermediul de stării de bine fizice (physical well-being; McCarthy, 1986, apud Taylor, 1991).
Așadar, auto-eficacitatea joacă un rol determinant în comportamentul adolescentului de a accepta, respectiv de a refuza prima țigară. Sentimentul de eficacitate este la rândul să determinat de scopurile personale, suportul social, cunoștințe despre fumat (McCarthy, 1986, apud Taylor, 1991), modelele din mediu, experiența personală, presiunea verbală și starea emoțională (Opre și Boroș, 2006).

Marc Maria

Seria I , grupa 3

AML , an IV