Ingrijirea Pacientilor cu Gonartroza

P A R T E A G E N E R A L Ă

ARGUMENT

Având în vedere creșterea permanentă a numărului bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de față își propune să găsească cele mai bune metode de abordare terapeutică a acestei afecțiuni, cu scopul recuperării fizice rapide și cât mai bune, precum și reintegrarea socială sau profesională a acestor pacienți. Deși este un subiect des cercetat, lasă loc de îmbunătățire a actualelor metode și procedee de tratament și îngrijire.

Tema cu titlul „Îngrijirea pacienților cu gonartroză”, acordă o importanță deosebită metodelor de tratament conservator și chirurgical aplicate pacienților cu gonartroză și nu în ultimul rând îngrijirilor nursing acordate pacienților care necesită o intervenție chirurgicală.

Pentru a găsi cele mai bune metode de îngrijire pre- și postoperatorii, lucrarea de față este structurată în două părți, una generală care conține date teoretice legate de anatomia genunchiului, și de patologia care apare la acest nivel, acordând o importanță deosebită gonartrozei și o parte specială care conține o exemplificare a îngrijirilor nursing acordate unui număr de 3 pacienți internați în secția de Ortopedie pentru protezare de genunchi.

Îngrijirea bolnavilor este o răspundere mare, care necesită cunoștințe profesionale temeinice și calități morale deosebite. Cunoștințele profesionale ale asistentei medicale trebuie să corespundă profilului secției în care lucrează.

Deprinderile practice și priceperea profesională trebuie să fie bine însușite, pentru ca îngrijirile acordate să fie de calitate superioară și cu rezultate pozitive.

Asistenta medicală trebuie să stăpânească foarte bine principiile nursing de îngrijire a bolnavilor, examinările complementare, tehnica tratamentului, evoluția bolilor, complicațiile posibile în cursul evolutiv, precum și măsurile de urgență care trebuie luate până la sosirea medicului.

Gonartroza este o afecțiune de natură degenerativă, care apare cel mai frecvent la persoanele vârstnice, dar în mod excepțional și la vârstele tinere. Boala are o evoluție foarte lungă, de ani sau chiar zeci de ani, iar prin natura și intensitatea simptomelor poate fi debilitantă, afectând foarte mult calitatea vieții pacienților, însă dacă simptomele sunt recunoscute la timp, evoluția ei poate fi încetinită semnificativ.

Am ales să fac această lucrare sub directa coordonare a profesoarei mele de Ortopedie, Traumatologie și nursing specific, profesor Ligia-Adina Ivănescu, deoarece împreună cu doamna profesoară, am pătruns în tainele acestei discipline și am conștientizat necesitatea unei bune funcționări a sistemului osteo-articular pentru o deplină integrare în muncă și societate. Am realizat în același timp cât de importantă este munca asistentului medical din secția de ortopedie-traumatologie, dar și a celui care își desfășoară activitatea într-o secție de recuperare, în îngrijirea preoperatorie, postoperatorie și de recuperare fizică a pacienților suferinzi de gonartroză.

O îngrijire bună fizică dar și psihică, o îngrijire holistică complexă, a pacienților cu gonartroză, conduce la rezultate optime în ceea ce privește reușita tratamentului ortopedico-chirurgical dar și la o recuperare foarte bună postoperatorie a acestor pacienți.

Rolul asistentului medical care se ocupă de îngrijirea pacienților cu gonartroză este un rol complex, acesta având pe lângă rolul de bun aplicant al intervențiilor autonome și delegate specifice și un rol de pedagog, învățând pacientul tehnicile de recuperare și de prevenire a complicațiilor.

Asistentul medical din secția Ortopedie-Traumatologie are un rol foarte important în echipa care acordă îngrijiri pacienților cu gonartroză.

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

1.1. Noțiuni de anatomia și fiziologia articulației genunchiului

Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos și sistemul muscular, ambele asigurând susținerea corpului și posibilitatea de deplasare.

Sistemul osos reprezintă totalitatea oaselor din corp (206 ca și număr) legate intre ele prin articulații (în număr de 310). El reprezintă partea pasivă a aparatului locomotor. Deși este necesară o articulare solidă, în același timp, unele oase trebuie să fie capabile de mobilitate unul în raport  cu celalalt. Aceste articulații ne permit o gama variată de mișcări și fac din schelet un sistem foarte mobil.

După gradul de mobilitate, articulațiile se împart în sinartroze și diartoze.

A. Sinartrozele sunt articulații fixe care nu permit mișcarea sau permit mișcări reduse și nu posedă cavitate articulară (exemple: articulațiile oaselor cutiei craniene, articulația dintre oasele coxale și osul sacrum, unite prin ligamente interosoase etc.);

B. Diartrozele sunt articulații care posedă un grad variabil de mobilitate și se împart în:

amfiartroze (articulații semimobile) permit mobilitate redusă, suprafețele articulare fiind aproape plane (exemplu: articulațiile dintre corpurile vertebrelor).

articulații mobile (artrodiniile) permit mișcări de flexie și extensie (mișcări de apropiere sau îndepărtare a doua segmente alăturate), adducție și abducție (apropiere sau îndepărtare fata de axul median al corpului), rotație (mișcare realizata în jurul unui ax longitudinal al segmentului care se mobilizează) sau mișcări combinate (de ex: circumducție – mișcarea complexă care totalizează flexia/extensia, abducția/adducția și rotația).

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului uman, fiind mobilă și încadrându-se în grupul articulațiilor condiliene.

Atenția mai deosebită ce i se acordă este întemeiată pe câteva observații de ordin general medical, astfel:

– comparativ cu alte articulații mari (șold, scapulo umerală), este mai puțin acoperită și protejată de părți moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi;

este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente;

are numeroase implicații în patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii și tumorale.

Elementele articulației genunchiului sunt:

A. Suprafețele articulare.

Aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei.

Figura nr. 1 – Articulația genunchiului [17]

Epifiza inferioară a femurului este formată din două proeminențe articulare puternice, numite condili (unul medial, respectiv unul lateral). Anterior, cei doi condili converg spre o suprafață articulară numită față patelară, în timp ce posterior condilii sunt separați de o fosă adâncă numită fosă intercondilară și sunt acoperiți de un cartilaj hialin de 2-3 mm.

Fața patelară are forma unei trohlei, cu un șanț antero posterior, ce separă două povârnișuri.

Condilul medial este mai îngust decât cel lateral și descinde mai jos decât acesta; grație acestei particularități, coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170 – 175º deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decât la bărbați. Când condilul medial descinde prea mult, rezultă o deformare numită genu valgum, caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului, proiecția medială a genunchiului și diminuarea unghiului lateral sub 145º. Situația inversă, când unghiul dintre coapsă și gambă este deschis medial, constituie genu varum.

Fiecare condil prezintă trei fețe:

articulară – continuă înapoi cele doua povârnișuri ale feței patelare;

intercondilară – se privesc față în față și delimitează fosa intercondilară. Pe ele se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului;

cutanată – sunt accidentate și prezintă câte o proeminență numită epicondil medial, respectiv epicondil lateral, pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulației genunchiului.

Epifiza superioară a tibiei este construită din doi condili: medial și lateral. Prezintă o față superioară articulară comună (platoul tibiei) cu cele doua fose articulare separate prin eminența intercondiliană. Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală. Este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri.

Eminența intercondilară sau spina tibiei este formată din doi tuberculi (medial, respectiv lateral), între care se află o mică incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondilară se află două suprafețe neregulate și rugoase numite aria intercondilară anterioară (pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior) și aria intercondilară posterioară (pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior).

Patela sau rotula este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Prezintă o bază, vârf, două fețe si două margini și proemină în regiunea anterioară a genunchiului.

În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor. Pentru atenuarea acestei nepotriviri, se dezvoltă fibrocartilajele semilunare. Aici ligamentele și mușchii contribuie, în special, la soliditatea articulației [6].

Meniscurile intra articulare – lateral și mediu – sunt doua fibrocartilaje care s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai buna concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate.

În secțiune verticală, fiecare menisc prezintă două fețe, o bază, o creastă și câte două extremități (coarne anterioare / posterioare). Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile și alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, fiind întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune. Prin cornul anterior se inseră pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior – pe aria intercondiliană posterioară.

Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului.

B. Capsula articulară

Se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patela.

Inserția femurală a capsulei are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili. Aceștia rămân extra capsulari. De acolo, capsula se afundă în fosa intercondiliană, unde se confundă cu ligamentele încrucișate. Așadar, ligamentele încrucișate reprezintă porțiunea profundă de invaginare intercondiliană a capsulei.

Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali, începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se în aria intercondiliană posterioară, pe ligamentele încrucișate.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza meniscurilor și astfel, este împărțită în doua porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală.

Structura capsulei este constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părțile marginale; din aceste fibre, unele merg de la femur până la tibie, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale mai exista fibre transversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioara. La acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali.

În partea anterioară, capsula este întărită de trei formațiuni aponevrotice, care se succed dinainte înapoi, astfel:

fascia genunchiului – acoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, aceasta fascie este întărită de tractul iliotibial;

expansiunea cvadricipitală – este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps, trece ca o perdea înaintea articulației spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale. Este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni: retinaculele patelei medial și lateral;

aripioarele patelei – sunt două benzi fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Se inseră, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta parte, pe condilul femural respectiv.

Rolul capsulei este de a proteja articulațiile de procesele patologice periarticulare și de a împiedica răspândirea lichidului sinovial în țesuturile vecine.

C. Ligamentele

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian

Se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioara a tuberozității tibiei. Prezintă două fețe și doua margini, care vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei.

Ligamentele posterioare

Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe. Este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi (calotele fibroase). Pe lângă acestea, mai întâlnim ligamentul popliteu oblic (expansiune largă, corespunzătoare condilului lateral) și ligamentul popliteu arcuat (bandă fibroasă cu margine superioară concavă și margine inferioară convexă – de la care pleacă o bandă fibroasă retinaculul ligamentului arcuat, care se inseră pe capul fibulei).

Ligamentele colaterale

Au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensiunea genunchiului, fiind de două feluri:

fibular – se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea antero laterală a capului fibulei. În extensiune este întins, în flexiune – relaxat și nu aderă la capsulă;

tibial – se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei. Se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, iar în partea anterioară este bine individualizat.

Ligamentele încrucișate

Sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de altă parte, pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale.

După situarea lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite astfel:

anterior – se inseră prin capul inferior pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral;

posterior – se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei și pe fața intercondiliană a condilului medial. Pe partea anterioară și posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul, numit ligament menisco – femural anterior, respectiv posterior.

Figura nr. 2 – Meniscurile și ligamentele genunchiului [18]

D. Membrana sinovială

Articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complicată. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. După ce acoperă fața profundă a capsulei, se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. De aici rezultă că în punctele unde capsula se depărtează de cartilaj (de ex în depresiunea de deasupra feței patelare și pe laturile condililor), ea se reflectează spre a acoperi suprafața osoasă cuprinspă între inserția capsulei și cartilaj.

Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare, astfel încât există două subdiviziuni: o sinovială supra meniscală ce corespunde articulației femuro meniscale, respectiv o sinovială infra meniscală, ce corespunde articulației menisco tibiale.

Bursa supra patelară, fundul de sac sau recesul subcvadricipital este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestuia și femur. La adult, acest fund de sac este mult mai mare, deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa seroasă subcvadricipitală. În general, la făt și copil, există un fund de sac independent.

Acest fund de sac permite o alunecare ușoară a tendonului, pe care îl și protejează de uzură în timpul mișcărilor mai întinse ale patelei.

Bursele seroase ale genunchiului au fost sistematizate astfel:

a) burse pre patelare:

bursa subcutanată – situată între piele și fascia genunchiului;

bursa subfascială pre patelară – situată între fascie și tendonul mușchiului cvadriceps;

bursa subtendioasă pre patelară – așezată sub tendonul terminal al cvadricepsului, între el și patela;

b) burse pre tibiale:

bursa subcutanată infra patelară – se găsește înaintea tendonului patelei, în țesutul celular subcutanat;

bursa subcutanată a tuberozității tibiei – situată la nivelul tuberozității tibiei, tot în țesutul celular subcutanat;

bursa infra patelară profundă – se află între ligamentul patelei și tibie [6].

Oasele și articulațiile adiacente constituie un ansamblu funcțional armonios, făcând ca majoritatea afecțiunilor să se extindă și să cuprindă mai devreme sau mai târziu, întregul ansamblu os – articulație, chiar dacă inițial afecțiunea a interesat numai unul din compartimentele acestuia [11].

1.2. Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția

Reumatismul este o afecțiune care interesează predominant articulațiile. Termenul derivă de la cuvântul grecesc “rheuma” = curgere și sugerează caracterul curgător, fluctuant, schimbător al atingerilor articulare.

Bolile reumatismale pot fi clasificate după mai multe criterii, dar cea mai utilă clasificare este cea în funcție de mecanismul de producere:

1. Boli reumatismale articulare:

– Artritele: boli reumatismale inflamatorii însoțite în special de inflamație, ca și semn principal;

– Artrozele: boli reumatismale degenerative produse prin mecanisme de uzură la nivel articular: gonartroza, coxartroza, spondiloza;

2. Boli reumatismale abarticulare (nearticulare: inflamatorii sau degenerative);

3. Boli reumatismale metabolice;

4. Boli de sistem, care afectează mai multe organe și sisteme-colagenozele.

Gonartroza sau artroza genunchiului este o afecțiune degenerativă ce constă în distrugerea progresivă a cartilajului articular  prezent pe extremitățile osoase articulare, respectiv pe tibie, patela și femur.

Studiile elaborate în ultimii ani au concluzionat că această boală afectează întreaga articulație a genunchiului.

Este o boală cu un debut lent, în medie după vârsta de 45 de ani, cu o evoluție progresivă, ireversibilă, continuă care duce în final la blocarea articulației genunchiului, devieri de ax în special în genu varum, însoțite de dureri foarte mari.

Gonartroza se poate împărți în două forme:

primară – este cea mai frecventă dintre ele și teoretic toți oamenii ajung într-un final, în funcție de speranța de viață, să facă această boală. Practic, odată cu înaintarea în vârstă, cartilajul articular își pierde proprietățile și astfel apar leziuni și ulterior gonartroză;

secundară – se refera la boala degenerativă a articulației genunchiului ce apare secundar unor factori predispozanți, cel mai adesea un traumatism sau o anomalie congenitală de deviație a axului biomecanic al membrului pelvian și apare la persoane relativ tinere [5,7].

1.2.2. Etiopatogenia

Boala poate debuta pe un genunchi anatomic normal, pe fondul suprasolicitării, sau pe un genunchi tratat de alte afecțiuni colaterale sau predispozante, supus unor traumatisme minore.

Complexitatea geometrică a articulației genunchiului, biomecanica complexă capsulo ligamentară și musculară, precum și solicitările diverse la care este supus, constituie toți atâția factori de explorat în cazul apariției fenomenelor artrozice.

Orice modificare anatomică la nivelul articulației genunchiului va determina o creștere a coeficientului de frecare intra articular, o uzură mai mare și o afectare a cartilajului articular.

În mare, artroza genunchiului este rezultatul unui dezechilibru funcțional între rezistența componentelor articulare și diferitele solicitări ale acestora în condițiile complexității sarcinilor statice și dinamice la care este supus genunchiul.

Adesea este o boală caracteristică persoanelor de vârsta a doua și a treia, deoarece înaintarea în vârstă duce la scăderea proprietăților cartilajului articular, ulterior apărând leziuni în diferite grade de evoluție, ceea ce duce la apariția modificărilor radiologice precum îngustarea spațiului articular, prezența osteofiților, resorbții osoase, leziuni degenerative la nivelul ligamentelor intra articulare (mai ales la nivelul meniscului intern).

Totuși, boala nu are neapărat legătură cu vârsta. Poate să apară și la tineri, în urma unui traumatism foarte puternic la nivelul articulației genunchiului: luxații de genunchi, leziuni capsulo-ligamentare (ruptură de menisc, ruptura ligamentelor încrucișate, fracturi articulare de femur, tibie sau rotula, leziuni condrale posttraumatice) sau ținând cont de anumiți factori favorizanți:

anomalii congenitale: laxități ligamentare, deviații de ax (genu varum, genu valgum);

sportul de performanță;

munca fizică grea;

obezitatea: este unul dintre cei mai mari „dușmani” al articulațiilor membrului inferior. Creșterea stresul mecanic, a încărcării și a forțelor care apar la acest nivel sunt strâns legate de artroza genunchiului. S-a dovedit că un indice masa corporală crescut predispune la îmbătrânirea prematură a articulației genunchiului. Creșterea stresului mecanic nu este direct proporțională cu creșterea în greutate. La o creștere a încărcării cu 2/3 față de greutatea ideală, forțele care trec prin articulația genunchiului cresc de 10 ori;

diabetul zaharat;

tulburări hormonale;

tulburări sistemice: guta, hemocromatoza;

boli neuromusculare [2,3,13].

1.2.3. Diagnosticul clinic

Gonartroza este o boală cu debut insidios, având o perioadă de debut cuprinsă între câteva luni și 3-5 ani.

Simptomul principal este durerea la nivelul genunchiului, cu caracter profund și care apare la mobilizarea articulației după o perioadă de repaus. În general, cauzele durerii pot fi decelate de specialist la un atent examen clinic și radiologic.

Deseori, aceste dureri sunt iradiate puternic în spațiul popliteu sau în regiunea sub rotuliană, uneori în gambă sau partea dorsală a coapsei.

În fazele incipiente, durerea este moderată pe timpul zilei și răspunde la tratamente cu antiinflamatoare și anti algice. De asemenea, pot apărea crepitații și impotență funcțională.

În stadiile avansate poate să apară instabilitate la nivelul genunchilor, devierea axului biomecanic, iar durerea devine invalidantă, fără să mai răspundă la antiinflamatoare.

Alte simptome și semne pot fi tumefacția genunchilor și spasme musculare periarticulare. Mobilitatea articulară este pierdută, pacientul fiind condamnat să rămână în casă și să se deplaseze pe distanțe scurte cu pași mici [17].

Examenului clinic trebuie să i se asocieze cel radiologic.

1.2.4. Diagnosticul paraclinic

Dacă la examenul clinic medicul constată că pacientul are semne de gonartroză, atunci îl îndrumă pe pacient sa efectueze o radiografie. Examenul radiologic presupune:

radiografie de față și profil a ambilor genunchi, calcularea unghiurilor dintre axele longitudinale ale femurului și tibiei, pe de o parte și a axelor transversale bi condiliene, pe de altă parte. Concluziile pot fi: îngustarea spațiului articular (mai ales in zonele unde stresul mecanic este mai mare), osteofite marginale și posterioare (depuneri anormale de țesut osos), resorbții osoase în zonele portante ale articulației reprezentate de chisturi osoase, scleroză osoasă;

incidența axială femuro patelară (devierea axului biomecanic al membrului);

artrografia, la nevoie;

flebografia intra osoasă;

examenul radiologic al altor regiuni ale căror afecțiuni pot avea răsunet maxim la nivelul genunchiului.

Alte explorări ajutătoare sunt:

artrosopia;

termometria;

termografia;

scintigrafia.

1.2.5. Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu:

coxartroza – atunci când se manifestă printr-o durere iradiantă în genunchi;

artrita genunchiului din poliartrita reumatoida sau spondilite anchilopoetice – mai ales când gonartroza evoluează cu hidrartoza (se evidențiază radiografic);

artrita infecțioasă;

tuberculoza genunchiului;

leziuni de menisc și ligamente – durerea meniscala se exacerbează în varus forțat, iar la presiune se evidențiază un punct dureros precis pe o anumită porțiune a meniscului intern sau, mai rar, extern;

1.2.6. Evoluția și prognosticul

Pe baza examenului clinic, radiologic și artroscopic, evoluția gonartrozei a fost stadializată, după cum urmează:

Stadiul I – modificări articulare minime; simptomatologie: redoarea care apare dupa un moment de repaus, durere minimă sau moderată, uneori inflamație locală cu edem; radiologic nu exista modificări; artroscopic exista semne ale degenerării cartilaginoasă (cartilaj moale, opac, posibil fibrilare fină a acestuia);

Stadiul II – simptome: minime sau mai degrabă moderate, cu durere locală permanentă mai frecvent în compartimentul intern, de intensitate medie, redoare articulară matinală importantă (pacientul spune ca are nevoie de 2-3 minute pentru a putea sa isi incalzeasca articulația), semne de inflamație locală cu edem, tumefacție (apar periodic aceste semne inflamatorii); radiologic apare îngustarea spațiului articular; artroscopic apare fibrilarea cartilajului și degenerare meniscala, de cele mai multe ori unicompartimental – în zona interna;

Stadiul III – simptome moderate, cu durere permanenta moderată intra articulară,  dar uneori se exacerbează, redoare matinala și după repaus semnificativă (pacientul susține că are nevoie și de 10 minute pentru a se mobiliza după un moment de repaus), limitarea mobilității articulare (flexia este limitata de durere dar și mecanic), cracmente osoase (zgomote articulare) la urcatul și coborâtul scărilor dar și la mișcări simple de flexie/extensie; radiologic – îngustarea spațiului articular, osteofite la periferia articulației, modificarea axului biomecanic al membrului pelvin; artoscopic – fragmentarea cartilajului articular cu zone mai afectate și zone mai puțin afectate, corpi liberi intra articulari, osteofitoză la marginea suprafețelor articulare, leziuni degenerative meniscale;

Stadiul IV – simptome severe, dureri foarte mari în repaus, noaptea, la schimbări de vreme, care nu îl lasă pe pacient să se odihnească (după o perioadă simptomele nu mai răspund la administrarea de antiinflamatoare orale sau locale, durerile fiind insuportabile), deformare articulara în varum sau valgum, instabilitate articulară – pacienții fiind nevoiți să poarte baston sau cârje pentru a se putea deplasa; radiologic – spațiu articular redus, dezaliniere biomecanică, scleroză osoasa în punctele de sprijin, osteofitoză marginală; artroscopic – lipsa cartilajului articular pe arii întinse.

Evoluția este lentă, ducând și la deformarea bazinului, scurtarea membrului afectat, inflamații la nivelul coloanei lombare, suprasolicitarea celorlalte articulații, atitudine vicioasă în genu valgum sau genu varum, simptome care duc la invalidarea pacientului prin scăderea perimetrului de mers, imposibilitatea de a se încălța, de a se îmbrăca, de a se spala, iar în final boala determina imobilizarea individului la pat. Gonartroza are un caracter invalidant, de unde și prognosticul rezervat.

Prognosticul gonartrozei netratate este prost, deși mai bun decât al coxartrozei. Avantajul gonartrozei constă în faptul că tratamentul său chirurgical se poate adresa în mare măsură cauzei.

Chiar gonartrozele cu evoluția cea mai gravă și rapidă pot evolua favorabil dacă sunt interceptate la timp și tratate corespunzător [13].

1.2.7. Tratament

1.2.7.1. Tratament igieno-dietetic

Tratamentul igieno-dietetic se referă la scăderea în greutate (foarte importantă în ameliorarea simptomatologiei), menținerea mobilității în măsura posibilului prin activitate fizică, evitarea suprasolicitărilor genunchiului.

Se recomandă o alimentație completă, cu satisfacerea necesarului proteic și caloric, realizat cu o diversitate de alimente.

Se poate consuma carne de pasăre și de vițel, pește gras, cereale, legume proaspete, supă de legume, sucuri de legume și fructe.

Nu sunt recomandate mâncărurile grase, carnea de porc și de vânat, grăsimile animale, mezelurile, afumăturile, etc, alimente care intensifică decalcifierea oaselor și reduc rezistența la presiune și frecare. Se trece sub control consumul de cafea, băuturi alcoolice și tutun [18].

1.2.7.2. Tratament medical

Tratamentul medical cuprinde atât activitățile de fizioterapie și kinetoterapie, cât și administrarea de medicamente, astfel:

tratamentul de recuperare (balneo-fizio-terapie) – constă în kinetoterapie, educarea pacientului și fizioterapie. Este recomandat stadiilor incipiente de gonartroză. Kinetoterapia constă în exerciții fizice menite să tonifice musculatura (în special mușchiul cvadriceps) și să îmbunătățească mobilitatea genunchiului: exerciții de aerobic, bicicletă, înot și, în general, exerciții care nu supun genunchii la încărcare suplimentară. Educarea pacientului este o componentă importantă a tratamentului gonartrozei – în special modificarea stilului de viață și anume implementarea unui program de exerciții fizice zilnice și scăderea în greutate acolo unde este nevoie. Reducerea greutății corporale către limitele normale, prin exerciții fizice sau diete (impuse de un cadru medical), va duce la scăderea stresului asupra genunchilor, diminuarea simptomatologiei dar și încetinirea modificărilor patologice la nivelul cartilajului articular. Termoterapia este un alt tratament care ameliorează uneori simptomele bolii. Fizioterapia are un rol important în ameliorarea simptomelor produse de gonartroză, dar odată cu progresia bolii, efectele acestui tratament scad. Pacienții trebuie să înțeleagă că fizio și kinetoterapia nu vindecă boala, doar o ameliorează;

tratament medicamentos: constă în administrarea de antiinflamatoare locale (unguent sau gel), cu aplicare locală fără a masa zona dureroasă, fiind recomandate doar persoanelor normoponderale. În cazul în care simptomatologia persistă sau dacă durerile se accentuează, se recomandă  folosirea periodică a antiinflamatoarelor nesteroidiene, neselective sau selective. Tratamentul poate fi completat cu un decontracturant muscular (de ex Mydocalm). Aceste medicamente se administrează asociat, în cure de 7-10 zile, ulterior se ia o pauza 2-3 săptămâni, urmând a fi reluată administrarea lor. În plus, există și suplimente alimentare pe baza de acid hialuronic, care administrate timp îndelungat (3-6 luni), pot ameliora simptomele în stadiile incipiente sau moderate ale bolii.

O altă clasă de medicamente sunt produsele vascoelastice injectabile pe bază de acid hyaluronic. Acest tratament constă în 3-5 injecții intraarticulare (1 injecție pe săptămână). Acidul hyaluronic este o substanță ce se găsește în mod normal în articulație și are rol lubrifiant. În gonartroză, cantitatea de acid hyaluronic prezentă în articulație este scăzută, adesea insuficientă pentru a-și exercita rolul. Acest tratament scade coeficientul de frecare la nivelul articulației, scade durerile, îmbunătățește mobilitatea și proprietățile cartilajului articular.

În stadiile foarte avansate, pentru a scădea durerile și a creste mobilitatea articulară se efectuează infiltrații cu un corticosteroid de ultimă generație. Procedura este simplă, nedureroasă, iar efectele durează câteva luni, în funcție de particularitatea cazului.

1.2.7.3. Tratament chirurgical

În stadiile avansate ale bolii, tratamentul chirurgical devine tratament de elecție, aplicându-se următoarele tehnici:

a) Osteotomia de tibie este o procedură chirurgicală indicată în special pacienților tineri, ce suferă de artroza genunchiului dobândită în urma unui traumatism la nivelul genunchiului (fractură) ce s-a vindecat vicios, adică într-o poziție anormală. Ea este indicată și în stadiile mai avansate de artroză, la persoanele de vârsta a doua și a treia, care dobândesc datorită artrozei, un genu varum, astfel stresul și durerile accentuându-se la nivelul compartimentului intern al genunchiului. Rolul osteotomiei este de a alinia capetele osoase, de a reda articulației forma anatomică și practic de a scădea stresul de la nivelul compartimentului intern al genunchiului. Acesta nu este un tratament definitiv, pacientul având indicație pentru operații ulterioare;

b) Tratamentul artroscopic: este o metodă minim invazivă, prin care se introduc o cameră de luat vederi și anumite instrumente în articulația genunchiului prin intermediul a două incizii de aprox 0,5 – 1 cm. Artroscopia este destinată în special gonartrozei de stadiu II-III și poate avea rol diagnostic – pentru stadializarea bolii și planificarea tratamentului ce va fi urmat, poate avea rol preventiv – la persoanele diagnosticate timpuriu și la care nu s-au instalat încă semnele radiologice de gonartroză, poate trata leziuni ale meniscurilor sau ligamentelor genunchiului ce pot duce ulterior la apariția gonartrozei. Artroscopia poate avea si rol terapeutic prin tehnici speciale destinate leziunilor cartilajului articular: lavaj articular (tratament paleativ), debridare – extragerea fragmentelor libere de cartilaj din articulație și curățarea suprafețelor articulare, tehnica microfracturilor, mozaicoplastia, autogrefa condrocitară.  Artroscopia este o metodă care atenuează cu 30-40% simptomele artrozei si oferă pacienților câțiva ani mai buni până la protezare;

c) Artroplastia este tratamentul chirurgical prin care se înlocuiește articulația genunchiului cu o proteză (o articulație artificială). Artroplastia de genunchi poate fi unicompartimentală sau totală. Indicațiile pentru proteza unicompartimentală sunt ca procesul degenerativ să afecteze doar unul din compartimentele genunchiului (medial, lateral, patelofemural) si ambele ligamente încrucișate sa fie intacte. Artroplastia totala de genunchi este indicată în stadiile avansate de gonartroză (stadiul IV), când celelalte tratamente nu mai fac față în ameliorarea simptomatologiei – durerea și impotenta funcțională afectând sever viața.

Figura nr. 3 – Protezarea genunchiului [14]

CAPITOLUL II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

Internarea în spital reprezintă pentru fiecare pacient o etapă deosebită în viața sa, deoarece se realizează în scopul diagnosticării, tratării și vindecării sale.

Primul contact cu spitalul este în cadrul Serviciului de primire. Aici pacientul se prezintă cu trimiterea de la medicul de familie, va fi înregistrat în registru cu datele personale din cartea de identitate și va fi pregătit pentru examenul medical.

Medicul de gardă este persoana competentă pentru a-i elibera acceptul de internare.

Pacientul va fi condus la baie, unde va avea loc îmbăierea, îmbrăcarea hainelor de spital (pijamale) și, dacă este cazul, are loc dezinfectarea și deparazitarea sa.

Hainele de stradă vor fi așezate pe un umeraș, se va emite un bon de haine în dublu exemplar și vor fi depozitate în magazia spitalului.

În cazul în care pacientul prezintă documente sau alte valori, vor fi menționate într-un proces verbal întocmit în două exemplare.

De la Serviciul de internare, pacientul va fi condus la Secția Ortopedie. Medicul șef al secției hotărăște salonul în care va fi internat. Asistenta șefă a secției înregistrează datele de identificare de pe foaia pacientului primită de la serviciul de internări-ieșiri a secției și va nota pe ea numărul de înregistrare din registrul secției.

Completează apoi anexa la foaia de administrație, pentru ca noul sosit să primească alimentația necesară din ziua internării.

Ea va însoți și preda pacientul asistentei de salon. Aceasta îl preia, îi face cunoștință cu ceilalți bolnavi, îl ajută să-și aranjeze obiectele personale în noptieră. Îl conduce pentru a-i prezenta secția, cabinetul asistentelor, sala de mese, sala de tratament și grupul sanitar, îl informează în ceea ce privește regulile de ordine interioară și îl așază comod în pat [4].

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

a) Pregătirea patului la internare

Pentru pregătirea patului la internare sunt necesare următoarele materiale: cearșaf simplu, cearsaf plic, două fețe de pernă, una-două pături, două perne, sac pentru colectarea lenjeriei murdare, mănuși de cauciuc. Se urmărește apoi respectarea întocmai a pașilor din procedura de pregătire a patului la internare.

b) Schimbarea lenjeriei de pat pe perioada internării

Schimbarea lenjeriei se va efectua întotdeauna după toaleta pacientului. La schimbarea lenjeriei trebuie să participe două persoane, iar alegerea metodei de schimbare a lenjeriei de pat, se face în funcție de poziția în care poate fi așezat pacientul (limitele sale de mobilizare).

Materialele necesare sunt următoarele: lenjerie curată, sac pentru colectarea lenjeriei murdare și mănuși de unică folosință, respectându-se întocmai procedura de schimbare a lenjeriei. [4,9,10,12].

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

Pentru asigurarea condițiilor igienice pacientului se impune urmarea câtorva principii generale:

· se discută cu pacientul și se ’împart sarcinile’, stabilind contribuția acestuia;

· se asigură intimitatea și se respectă pudoarea pacientului;

· se stabilește orarul efectuării toaletei în funcție de activitatea din secție (servirea mesei, investigații, orarul tratamentului);

· se asigură temperatura corespunzătoare mediului ambiant pentru a nu crea disconfort;

· materialele se pregătesc și sunt așezate în apropiere;

· se respectă o anumită ordine a spălării regiunilor astfel încât să permită descoperirea, spălarea și acoperirea zonei fără să creeze disconfort;

· fiecare zonă se umezește, se săpunește, se clătește și se șterge, după care se învelește;

· se lucrează cu blândețe și atenție, având în vedere faptul că pacientul are genunchiul bandajat;

· după efectuarea îngrijirilor igienice corporale și schimbarea lenjeriei, pacientul va fi așezat într-o poziție cât mai comodă.

a) Toaleta personală presupune următoarele etape:

· se dezbracă pe rând fiecare regiune și se insistă în anumite zone, astfel:

· la față și gât: se începe cu ochii, se insistă cu mișcări circulare în zona periorală și perinazală, se insistă la ureche în cute și regiunea retroauriculară;

· se schimbă mănușa;

· pe partea anterioară a toracelui se insistă în axile, la femei în pliurile submamare;

· la membrele superioare, spălarea se face cu mișcări lungi și circulare începând de la articulația pumnului spre umăr pentru a stimula circulația de întoarcere. Se insistă la spațiile interdigitale și se taie unghiile;

· la nivelul abdomenului se insistă la nivelul pliurilor inghinale unde apar ușor iritații, la nivelul ombilicului care poate fi murdar;

· pe partea posterioară, cu pacientul așezat în decubit lateral, se insistă în plica interfesieră;

· se controlează punctele de sprijin, se fricționează ușor cu alcool mentolat și se pudrează cu talc;

· se readuce pacientul în decubit dorsal și se continuă cu spălarea membrelor inferioare insistând la nivelul genunchiului, plicii poplitee, în regiunea plicii inghinale, în regiunea tendonului lui Ahile și călcâiului;

· toaleta organelor genitale se face cu pacientul în poziție ginecologică folosind pense posttampon sau mănuși de unică folosință. Direcția de spălare este dinspre partea anterioară spre cea posterioară. Pacientul se poate spăla singur dacă starea îi permite fiind instruit cum să procedeze corect;

· la sfârșit, pacientul este ridicat în poziție șezând pentru igiena gurii și pieptănarea părului.

b) Toaleta personală se continuă cu schimbarea lenjeriei de corp, proces în care se ține cont de constrângerile fizice, respectiv genunchiul operat, astfel:

· partea afectată se dezbracă ultima și se îmbracă prima;

· se verifică punctele de sprijin și se anunță orice modificare premergătoare escarelor;

· se pudrează cu talc punctele de sprijin;

· se verifică dacă la terminarea procedurii, lenjeria este bine întinsă și dacă pacientul exprimă stare de confort.

c) Captarea eliminărilor pacientului imobilizat la pat presupune următoarele situații:

· captarea fecalelor – în timpul defecării, bolnavul va fi acoperit și izolat cu un paravan (în situația în care nu se află într-o rezervă) și imediat după terminare se va aerisi salonul. Captarea se face în ploscă sau în bazinet. Plosca este confecționată din metal emailat, porțelan sau faianță, având o forma ovalară, de înălțime descrescândă pentru a se putea aluneca ușor sub bolnav (pe pat se așază o mușama și o aleză). Plosca se prinde de mâner și se ține totdeauna acoperită. Fiecare pat trebuie să aibă ploscă individuală, utilizarea lor încrucișată fiind interzisă. Se pot utiliza si bazinet pneumatic din cauciuc sau material plastic. Ele sunt asemănătoare colacilor de cauciuc, dar sunt prevazute cu fund din același material. Menținerea bazinetului sub bolnav trebuie redusă la timpul cel mai scurt posibil pentru a preveni formarea escarelor de decubit. Din acest motiv este important să fie evitată constipația pe cale dietetică sau medicamentoasă. Toaleta de după defecație se face cu hârtie igienică sau prin spălare;

· captarea urinei – se face în vase speciale, numite urinare. Sunt recipiente ovale, rotunjite, care se continua cu un tub (pentru bărbați) sau au o deschizătură mai largă (pentru femei). Paturile au urinare proprii care se utilizează numai la același pacient. În timpul utilizării, urinarele se introduc sub pătură, bolnavul rămânând acoperit.

Pe măsura ce pacienții pot fi ridicați în fotolii, se pot utiliza scaune rulante cu platformă goală, cu care bolnavul va fi împins deasupra W. C-ului.

d) Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului

Pentru prevenirea pneumoniei de decubit, escarelor etc precum și pentru stimularea tonusului muscular, fizic și psihic, sunt necesare schimbarea poziției în pat (alternarea între decubit dorsal și decubit lateral), dar și mobilizarea pacientului (ridicarea în poziția șezând în pat și la marginea patului, așezarea în fotoliu, ridicarea în poziție ortostatică, mobilizarea pasivă – mișcări de flexie, extensie, rotație etc precum și efectuarea primilor pași cu ajutorul cadrului)[4, 9, 10, 12].

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Presupune următoarele aspecte:

· măsurarea temperaturii corporale – în mod curent, temperatura se măsoară dimineața, între orele 7-8, și după-amiaza, între orele 18-19 (temperatura este mai mică dimineața). Se realizează cu ajutorul termometrului, locurile de măsurare fiind: axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect și vagin;

· măsurarea pulsului – pentru a colecta informații despre activitatea inimii și a răspunsului ei la medicație, activitate sau stres, se determină numărul de bătăi cardiace pe minut, respectiv pulsul. Se realizează cu ajutorul unui ceas de mână cu secundar, locurile de măsurare fiind oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală, superficială și pedioasă;

· măsurarea tensiunii arteriale – se realizează în scopul determinării și comparării presiunii sistolice și diastolice cu valorile normale, pentru observarea randamentului inimii, al sistemului vascular și răspunsului pacientului la medicație sau alimentație. Metodele sunt palpatorie și auscultatorie, utilizând stetoscopul biauricular și tensiometrul cu manșeta;

· măsurarea respirației – se realizează în scopul evaluării efectelor bolii și tratamentului asupra funcției respiratorii a pacientului. Se realizează cu ajutorul unui ceas de mână cu secundar, așezând fața palmară a mâinii pe suprafața toracelui pacientului.

Toate aceste informații se notează în foaia de temperatură a pacientului [9].

2.5. Alimentația bolnavului

Alimentația pacientului este activă, masa se servește în salon la pat, iar după mobilizarea pacientului – se poate servi în salon la masă.

Regimul alimentar nu trebuie să conducă la constipație sau la creșterea ponderală a pacientului.

Se recomandă o alimentație completă, cu satisfacerea necesarului proteic și caloric, realizat cu o diversitate de alimente.

O mare atenție se va acorda produselor lactate (500 ml pe zi lapte, iaurt sau brânzeturi), bogate în calciu pentru prevenirea osteoporozei și refacerea oaselor afectate. De asemenea, se vor consuma produse apicole, gemuri de fructe (măceșe), drojdie de bere (2-3 linguri), zeamă de lămâie, ulei presat la rece, surse de vitamine naturale (D, B, C, A, K) și surse de minerale (Ca, Fe, Mg, Se, F).

Se poate consuma carne de pasăre și de vițel, pește gras, cereale (grâu germinat, orez, porumb, fulgi de ovăz și orz), legume proaspete (varză, salată, castraveți, ceapă, spanac, conopidă, cimbru, pătrunjel), supă de fasole, supă de ceapă, cartofi tineri, păstăi de fasole verde, usturoi crud (1-2 căței pe zi timp de 3 săptămâni), cură de 10-20 zile cu sucuri de legume (morcovi, sfeclă roșie, țelină, păstârnac, pătrunjel), sucuri de fructe (lămâi, coacăze, vișine) și fructe zemoase (pepene verde și galben, cireșe, fragi, zmeură, căpșuni, mere, pere).

Sunt interzise: mâncăruri grase, carne de porc și de vânat, grăsimi animale, mezeluri, afumături, conserve, murături și alimente care intensifică decalcifierea oaselor și reduc rezistența la presiune și frecare. Se trece sub control consumul de cafea, băuturi alcoolice și tutun [15].

2.6. Recoltarea produselor biologice

În cazul pacientului cu gonartroză, recoltarea produselor biologice se va realiza prin puncție venoasă.

Prelevarea venoasă vizează un eșantion de sânge dintr-o venă superficială cu ajutorul unui ac steril în vederea examinării în laborator. Presupune atât pregătirea pacientului, cât și realizarea efectivă a puncției venoase, astfel:

Se informează pacientul asupra necesității procedurii;

· se atenționează pacientul că înțepătura este dureroasă și este necesar să colaboreze;

· persoana trebuie informată cât mai curând (la trezire dacă e posibil) pentru a evita / combate anxietatea;

· se întreabă pacientul dacă i s-a mai recoltat sânge, dacă a simțit leșin, transpirație, greață, vărsături;

· se verifică dacă a respectat condițiile impuse de recoltare: persoana nu a mâncat și n-a băut cel puțin 8 ore dacă examenul le necesită sau a întrerupt administrarea medicamentelor la recomandarea medicului;

· se obține consimțământul informat;

· se asigură poziția corespunzătoare în conformitate cu starea pacientului, scopul și locul puncției (decubit dorsal sau mai rar șezând) cu brațul întins, sprijinit;

· se examinează calitatea venelor și se alege locul (venele de la plica cotului, venele antebrațului, venele de pe fața dorsală a mâinii, venele subclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne);

· se realizează puncția venoasă, conform procedurilor standard [10, 12].

2.7. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

a) Pregătirea preoperatorie

Cuprinde ansamblul îngrijirilor care se efectuează pacienților înainte de a fi supuși intervenției chirurgicale, astfel:

· primirea pacientului – constă în liniștirea pacientului explicând derularea intervenției, etapele operatorii, anestezia. Asistenta medicală trebuie să-și arate disponibilitatea de a răspunde întrebărilor pacientului;

· pregătirea cutanată a operatului – are drept scop diminuarea la maxim a florei bacteriene tranzitorii prezente pe tegumentul viitorului operat pentru a evita infecția în timpul inciziei și contaminarea mediului din blocul operator. Seara și în dimineața intervenției, pacientul va face duș cu săpun antiseptic (tip betadine sau clorhexidină dacă este alergic la iod). După efectuarea igienei corporale, pacientul va îmbrăca pijamale curate și se va schimba lenjeria de pat. Zona cu pilozitate care va fi supusă intervenției chirurgicale va fi depilată;

· bilanțul preoperator – se efectuează prelevări de sânge pentru: grup sanguin și factor Rh, ionogramă sanguină, uree, creatinină, TS, TC, HLG și alte examene prescrise de medic;

· în ziua intervenției: se liniștește pacientul, se susține psihic; se verifică să fie nemâncat, să nu bea, să nu fumeze; se verifică igiena corporală și depilarea zonei operatorii; se verifică absența lacului de pe unghiile de la mâini și de la picioare; se îndepărtează protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact; se notează constantele vitale pentru a avea date de referință, pe parcursul operației; se administrează premedicația conform prescripției medicale; se verifică dosarul pacientului, să fie complet cu rezultatele examenelor efectuate, tipul de anestezie, tipul de operație, datele de identificare.

Pacientul este condus în sala de operații.

b) Îngrijirile postoperatorii

Cuprind ansamblul îngrijirilor acordate unui pacient care a suferit o intervenție chirurgicală, astfel:

· la reîntoarcerea de la blocul operator – se instalează pacientul în pat în funcție de tipul de anestezie și de intervenție; se observă starea pansamentului; până la revenirea stării de conștiență a pacientului se vor supraveghea din 15 în 15 minute: pulsul, tensiunea arterială, saturația O2, respirația, diureza, gradul de conștiență, starea pansamentului;

· prevenirea complicațiilor de decubit – se mobilizează gambele și se supraveghează moletele; se administrează anticoagulante subcutanat conform prescripției; se aplică îngrijiri Nursing pentru prevenirea escarelor: igienă, schimbarea poziției, masarea punctelor de sprijin;

· îngrijiri locale, asepsie – se reface pansamentul zilnic sau la 2 zile numai la indicația medicală; se scot firele, începând cu un fir sau două;

· supravegherea clinică și paraclinică – se monitorizează: starea de conștiență; puls, tensiune arterială, temperatura și frecvența respiratorie; starea plăgii; reluarea tranzitului; constantele biologice la indicația medicului;

· mobilizarea postoperatorie – prima mobilizare se decide de către medicul chirurg, informându-se pacientul despre data, ora și derularea procedurii [9, 12].

2.8. Educație pentru sănătate

Profilaxia secundară în gonartroză are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor conexe cu evoluția bolii prin diagnostic precoce și tratament adecvat. Presupune și necesită respectarea următoarelor reguli:

· reducerea sau menținerea unei greutăți corporale normale sau chiar sub greutatea ideală. În caz contrar, greutatea supune sistemul osos la un efort deosebit, exercitând o presiune continuă, o microtraumatizare permanentă pe care trebuie sa o suporte articulația și, bineînțeles, osul;

· se va respecta un regim alimentar hipocaloric, capabil să prevină sau să combată obezitatea la care sunt predispuși acești pacienți, constrânși să-și reducă activitatea fizică;

· evitarea ortostatismului și a mersului prelungit pe jos, fără alte măsuri de igienă corespunzatoare (purtarea bastonului care ajută la descărcarea articulației bolnave, pauzele intermitente, etc);

· evitarea mersului pe teren accidentat;

· evitarea pozițiilor de flexiune maximă. Prin adoptarea acestor poziții, se poate instala un genuflexum ce se dovedește a fi, de cele mai multe ori, ireductibil;

· evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a articulației genunchiului;

· se va purta încălțăminte comodă, cu talpa moale, elastică,  pentru amortizarea șocurilor sau purtarea unor tălpi ortopedice din material care să absoarbă vibrațiile din timpul mersului;

· se vor evita tocurile înalte;

· se vor evita traumatismele directe: lovituri, statul în genunchi, chiar și microtraumatismele, mai ales dacă acestea sunt repetitive;

· se va efectua cel puțin de două ori pe zi programul de kinetoprofilaxie pentru genunchi, care va continua programul învățat în condiții de internare, urmând indicațiile mediciului recuperator și ale kinetoterapeutului [16].

2.9. Externarea pacientului

Momentul externării este stabilit de către medicul primar șef de secție. Asistenta medicală are o serie de sarcini, astfel: va fixa împreuna cu pacientul ora plecării, pentru a-i asigura alimentația până în ultimul moment; va verifica dacă hainele cu care a sosit bolnavul sunt corespunzătoare anotimpului, în caz contrar va lua legătura cu familia bolnavului, cerând să fie aduse haine potrivite.

Familia pacientului va fi informată despre externarea sa de către asistenta șefă a clinicii cu 2-3 zile înainte.

Medicul întocmește biletul de ieșire a bolnavului din spital. Externarea se notează în condică, pacientul fiind scos din condica de alimente și a medicamentelor.

Bolnavul poate pleca din spital și la propria cerere, completând și semnând o declarație asupra răspunderii pe care și-o asumă odată cu părăsirea spitalului. Declarația poate fi dată și pe foaia de observație.

Dacă bolnavul nu se supune tratamentului prescris sau prin comportarea lui perturbă activitățile sau personalul din spital, medicul șef are dreptul de a dispune evacuarea lui, dacă aceasta nu-i periclitează viața. Sarcinile asistentei medicale în legătură cu externarea pacienților la propria cererea sau evacuate din motive disciplinare sunt aceleași ca în cazul externărilor obișnuite [4,9,10,12].

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAPITOLUL III . ÎNGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul nr. 1 – Planul de îngrijire a pacientei M.L.

ANEXA 1

Metode de culegere a datelor: Observarea, interviul.

Surse de informare: Pacienta, familia, foaia de observație, echipa de îngrijire.

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: M.L.;

sexul: feminin;

vârsta: 60 de ani;

starea civilă: căsătorită, un copil;

religia: ortodoxă;

ocupația: lucrător comercial.

B. Date variabile:

domiciliul: urban;

condiții de viață și de muncă: corespunzătoare;

obiceiuri: nu fumează, nu consumă alcool, consumă 1 cafea/zi;

mod de petrecere a timpului liber: persoană statică.

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 92 kg;

înălțimea: 1,60 m;

grupul sanguin: AB IV;

Rh-ul: negativ.

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română;

capacități cognitive: normale;

stare de conștiență: bună;

grad de autonomie: normal;

capacitatea de comunicare: bună.

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă boli infecto-contagioase și TBC;

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: nu există.

D. Antecedente personale:

fiziologice:

vaccinările: conforme cu schema de vaccinare;

nașteri, avorturi: 1 naștere;

patologice:

boli ale copilăriei: ––;

boli anterioare: amigdalită, otită supurativă;

intervenții chirurgicale: artroplastie totală la genunchiul stâng în anul 2014, colecistectomie laparoscopică în anul 2003, AVC în anul 2000.

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome: durere la nivelul genunchiului drept, impotență funcțională parțială, anxietate, limitarea mersului la câțiva pași.

parametrii vitali:

Temperatura: 36,5°C;

T.A.: 170/70 mmHg;

Puls: 75 bătăi/minut;

Respirația: 14 respirații/minut.

B. Istoricul afecțiunii actuale: Pacientă cunoscută cu gonartroză bilaterală, operată în decembrie 2013 la genunchiul stâng, practicându-se artroplastie totală de genunchi stâng cu proteză cimentată, revine cu simptomatologia mai sus menționată pe genunchiul drept, în vederea tratamentului de specialitate și a intervenției chirurgicale. Pacienta declară că a observat deformarea genunchiului drept și apariția durerilor în urmă cu trei ani. În ultimele șase luni, durerile la nivelul genunchiului drept s-au intensificat, limitând deplasările pacientei la câțiva pași, ajutându-se de un baston.

C. Diagnosticul medical la internare: Gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional

D. Data internării: 23.01.2015

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: prezentă;

tegumentele și mucoasele: normal colorate;

țesut conjunctiv (adipos): bine reprezentat, pacienta prezintă obezitate;

sistem ganglionar: nepalpabil superficial;

sistem  muscular: normoton, normokinetic;

sistem osteo-articular: prezența durerii;

aparat respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral simetric, suflu tubar fiziologic;

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls periferic prezent;

aparat digestiv: abdomen elastic, fără sensibilitate dureroasă, cicatrice abdominală postoperatorie, tranzit intestinal prezent;

aparat urinar: micțiuni spontane, loje renale libere;

aparat genital: fără modificări;

sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, OTS.

ANEXA 2

TABELUL NR. 1 – ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 34 de puncte

Nivel de dependență: major

Pacientul prezintă: Gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional

ANEXA 3

TABELUL NR. 2 – PLANUL NURSING

ANEXA 4

TABELUL NR. 3 – SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

TABELUL NR. 4 – EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

TABELUL NR. 5 – ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

TABELUL NR. 6 – INVESTIGAȚIILE PARACLINICE

TABELUL NR. 7 – TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANEXA 6

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării: 30.01.2015

Starea la externare: Pacienta se internează cu diagnosticul „Gonartroză dreaptă”. După efectuarea analizelor necesare, după pregătirea necesară pentru operație, în data de 24.01.2015, pacienta a fost operată, practicându-se artroplastie totală de genunchi drept cu proteză cimentată „Scorpio”. Bolnava se externează la șapte zile de la intervenția chirurgicală, cu plaga de la nivelul membrului inferior drept cicatrizată. Pacienta este echilibrată fizic și emoțional la externare și optimistă în ceea ce privește recuperarea fizică postoperatorie, având și experiența anterioară cu protezarea genunchiului stâng, în 2013.

Bilanțul autonomiei la externare: Autonomia pacientei la externare este de 70%.

Recomandări la externare:

va evita frigul și umezeala;

se va prezenta la control la 14 zile de la operație, când se va efectua și suprimarea firelor;

va contacta medicul ortoped la orice semn de infectare a plăgii operatorii sau la orice simptomatologie nou apărută;

va începe un program de reducere a greutății corporale pentru a diminua presiunea exercitată asupra genunchilor operați.

Contraindicații:

ortostatismul și mersul prelungit;

poziții de flexie maximă;

creșterea ponderală;

încălțăminte cu toc înalt;

traumatismele directe.

Tratament:

va urma tratamentul conform rețetei prescrise;

va continua programul de gimnastică recuperatorie.

3.2. Cazul nr. 2 – Plan de îngrijire a pacientei L.D.

ANEXA 1

Metode de culegere a datelor: Observarea, interviul.

Surse de informare: Pacienta, familia, foaia de observație, echipa de îngrijire.

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: L.D;

sexul: feminin;

vârsta: 69 de ani;

starea civilă: căsătorită, 2 copii, 4 nepoți;

religia: ortodoxă;

ocupația: pensionară.

B. Date variabile:

domiciliul: urban;

condiții de viață și de muncă: corespunzătoare;

obiceiuri: nu fumează, consumă alcool ocazional, consumă 1 cafea/zi;

mod de petrecere a timpului liber: persoana statică.

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 110 kg;

înălțimea: 1,65 m;

grupul sanguin: AII;

Rh-ul: pozitiv.

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română;

capacități cognitive: normale;

stare de conștiență: bună;

grad de autonomie: normal;

capacitatea de comunicare: bună.

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă boli infecto-contagioase și TBC;

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: nu există.

D. Antecedente personale:

fiziologice:

vaccinările: conforme cu schema de vaccinare;

nașteri, avorturi: 2 nașteri;

patologice:

boli ale copilăriei: ––;

boli anterioare: amigdalită, otită supurativă;

intervenții chirurgicale: nu există.

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome: impotență funcțională și algică parțială a genunchiului drept, somn agitat din cauza durerilor la nivelul genunchiului și reducerea perimetrului de mers. În urmă cu trei zile, din cauza durerii și a fricii, a refuzat să mai coboare din pat. Are somnul agitat și nu poate dormi decât 2-3 ore pe noapte, realizează că repausul la pat îndelungat îi poate crea probleme și complicații, de aceea se prezintă la spital.

parametrii vitali:

Temperatura: 36,5ºC;

T.A.: 180/95 mmHg;

Puls: 80 bătăi/minut;

Respirația: 14 respirații/minut.

B. Istoricul afecțiunii actuale: Pacienta în vârstă de 69 de ani a început în urmă cu un an să acuze dureri la nivelul genunchilor. Progresiv, durerile s-au accentuat și au devenit intense la nivelul genunchiului drept. În urmă cu o lună, pacienta acuză impotență funcțională și algică la nivelul genunchiului drept. Se internează în secția Ortopedie pentru diagnostic și tratament de specialitate.

C. Diagnosticul medical la internare: Gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional.

D. Data internării: 29.01.2015

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: prezentă;

tegumentele și mucoasele: normal colorate;

țesut conjunctiv (adipos): bine reprezentat, pacienta prezintă obezitate;

sistem ganglionar: nepalpabil superficial;

sistem  muscular: normoton, normokinetic;

sistem osteo-articular: prezența durerii;

aparat respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral simetric, disfuncție respiratorie restrictivă;

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls periferic prezent;

aparat digestiv: abdomen elastic, fără sensibilitate dureroasă, pacienta este constipată și are hemoroizi;

aparat urinar: micțiuni spontane, loje renale libere, Giordano negativ bilateral;

aparat genital: fără modificări;

sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, OTS.

ANEXA 2

TABELUL NR. 8 – ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 32 de puncte.

Nivel de dependență: major.

Pacienta prezintă: Gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional.

ANEXA 3

TABELUL NR. 9 – PLANUL NURSING

ANEXA 4

TABELUL NR. 10 – SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

TABELUL NR. 11 – EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

TABELUL NR. 12 – ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

TABELUL NR. 13 – INVESTIGAȚIILE PARACLINICE

TABELUL NR. 14 – TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANEXA 6

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării: 06.02.2015

Starea la externare: Pacienta se internează cu diagnosticul „Gonartroză dreaptă”. După efectuarea analizelor necesare, după pregătirea necesară pentru operație, în data de 30.01.2015, pacienta a fost operată, practicându-se artroplastie totală de genunchi drept cu proteză cimentată „Scorpio”. Bolnava se externează la șapte zile de la intervenția chirurgicală, cu plaga de la nivelul membrului inferior drept cicatrizată. Pacienta este echilibrată fizic și emoțional la externare și optimistă în ceea ce privește recuperarea fizică postoperatorie.

Bilanțul autonomiei la externare: Autonomia pacientei la externare este de 70%.

Recomandări la externare:

va evita frigul și umezeala;

se va prezenta la control la 14 zile de la operație, când se va efectua și suprimarea firelor;

va contacta medicul ortoped la orice semn de infectare a plăgii operatorii sau la orice simptomatologie nou apărută.

Contraindicații:

ortostatismul și mersul prelungit;

poziții de flexie maximă;

creșterea ponderală;

încălțăminte cu toc înalt;

traumatismele directe.

Tratament:

va urma tratamentul conform rețetei prescrise;

va continua programul de gimnastică recuperatorie;

va continua tratamentul cu Clexane timp de 21 de zile de la operație;

va continua tratamentul cardiologic pentru CIC și HTA;

va începe un program pentru reducerea greutății.

3.3. Cazul nr 3 – Planul de îngrijire a pacientului K.A.

ANEXA 1

Metode de culegere a datelor: Observarea, interviul.

Surse de informare: Pacientul, familia, foaia de observație, echipa de îngrijire.

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: K.A.;

sexul: masculin;

vârsta: 74 de ani;

starea civilă: căsătorit;

religia: ortodoxă;

ocupația: pensionar.

B. Date variabile:

domiciliul: rural;

condiții de viață și de muncă: corespunzătoare;

obiceiuri: fumează, consumă alcool;

mod de petrecere a timpului liber: persoana activă.

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea: 70 kg.;

înălțimea: 1,70 m;

grupul sanguin: B III;

Rh-ul: pozitiv.

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română;

capacități cognitive: normale;

stare de conștiență: bună;

grad de autonomie: normal;

capacitatea de comunicare: bună.

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: neagă boli infecto-contagioase și TBC;

afecțiuni mentale ale membrilor familiei: nu există.

D. Antecedente personale:

fiziologice:

vaccinările: conforme cu schema de vaccinare;

nașteri, avorturi: ……….

patologice:

boli ale copilăriei: ––;

boli anterioare: apendicită, HTA stadiul I;

intervenții chirurgicale: apendicectomie în anul 2003.

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome: durere la nivelul genunchiului drept, impotență funcțională parțială, anxietate, limitarea mersului, imposibilitatea de a se mai deplasa pentru a face treburile gospodărești;

parametrii vitali:

Temperatura: 36,5ºC;

T.A.: 180/95 mmHg;

Puls: 95 bătăi/minut;

Respirația: 18 respirații/minut.

B. Istoricul afecțiunii actuale: Pacientul, în vârstă de 74 de ani, se prezintă în ambulatorul secției de Ortopedie pentru simptomatologia mai sus menționată, apărută in mod insidios și care nu mai cedează la medicația conservatoare: antiinflamatorii, antialgice.

Se internează în secția Ortopedie pentru diagnostic de specialitate și tratament.

C. Diagnosticul medical la internare: Gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional.

D. Data internării: 29.03.2015

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență: prezentă;

tegumentele și mucoasele: normal colorate;

țesut conjunctiv (adipos): normal reprezentat;

sistem ganglionar: nepalpabil superficial;

sistem  muscular: normoton, normokinetic;

sistem osteo-articular: prezența durerii;

aparat respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral simetric, fără alte zgomote patologice asociate;

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls periferic prezent;

aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, nedureros spontan și la palpare, cicatrice abdominală postoperatorie, tranzit intestinal prezent;

aparat urinar: micțiuni spontane, loje renale libere, Giordano negativ bilateral;

aparat genital: fără modificări;

sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, OTS.

ANEXA 2

TABELUL NR. 15 – ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 28 de puncte

Nivel de dependență: major

Pacientul prezintă: Gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional

ANEXA 3

TABELUL NR. 16 – PLANUL NURSING

ANEXA 4

TABELUL NR. 17 – SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

TABELUL NR. 18 – EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

TABELUL NR. 19 – ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

TABELUL NR. 20 – INVESTIGAȚIILE PARACLINICE

TABELUL NR. 21 – TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANEXA 6

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării: 05.04.2015

Starea la externare: Pacientul se internează cu diagnosticul „Gonartroză dreaptă”. După efectuarea analizelor necesare, după pregătirea preoperatorie și investigarea patologiei preexistente, în data de 30.03.2015, pacientul a fost operat, practicându-se artroplastie totală de genunchi drept cu proteză cimentată „Scorpio”. Bolnavul se externează la șapte zile de la intervenția chirurgicală, cu plaga de la nivelul membrului inferior drept cicatrizată. Pacientul este echilibrat fizic și emoțional la externare și optimist în ceea ce privește recuperarea fizică postoperatorie, bine informat în ceea ce privește atitudinea legată de recuperarea fizică totală a mobilității de la nivelul genunchiului drept.

Bilanțul autonomiei la externare: Autonomia pacientului la externare este de 70%.

Recomandări la externare:

va evita frigul și umezeala,

se va prezenta la control la 14 zile de la operație, când se va efectua și suprimarea firelor,

va contacta medicul ortoped la orice semn de infectare a plăgii operatorii sau la orice simptomatologie nou apărută.

Contraindicații:

ortostatismul și mersul prelungit,

poziții de flexie maximă,

creșterea ponderală,

traumatismele directe.

Tratament:

va urma tratamentul conform rețetei prescrise,

va continua programul de gimnastică recuperatorie,

va continua tratamentul cardiologic recomandat.

CAPITOLUL IV. CONCLUZII

4.1. Concluzii generale

Gonartroza este o afecțiune de natură degenerativă, care apare cel mai frecvent la persoanele vârstnice, dar care afectează și persoanele tinere.

Boala are o evoluție foarte lungă, de ani sau chiar zeci de ani, iar prin natura, intensitatea și procesul de dezvoltare a simptomelor poate fi invalidantă, afectând foarte mult calitatea vieții pacienților. Dacă simptomele sunt recunoscute și tratate la timp, evoluția ei poate fi încetinită semnificativ.

O îngrijire bună fizică, dar și psihică, a pacienților cu gonartroză, conduce la rezultate optime în ceea ce privește reușita tratamentului ortopedico-chirurgical, dar și la o recuperare foarte bună postoperatorie a acestor pacienți.

Evoluția ortopediei, precum și a tehnicii medicale complementare pot asigura un grad ridicat de tratament și vindecare a acestei boli. Protezele actuale, din ce în ce mai performante, reprezintă soluția finală a unei boli cu o etiopatologie complexă, care afectează cea mai mare articulație din corpul uman. Pe de altă parte, din păcate, costurile ridicate ale unor proteze complete determină foarte mulți pacienți să apeleze la soluții temporare, care doar ameliorează simptomatologia.

În același timp, deosebit de importantă este educarea persoanelor în ceea ce privește o dietă corespunzătoare, combaterea sedentarismului și practicarea de exerciții fizice regulate. Toate acestea au efect direct asupra protejării articulației genunchiului prin menținerea unei greutăți corporale normale și funcționarea normală a articulației, în lipsa unui stres mecanic accentuat.

Aceste atribuții, de participare activă la intervențiile autonome și delegate, precum și de pedagog în educarea pacienților atât în profilaxia, cât mai ales în perioada de recuperare post-operatorie, creionează un rol foarte important al asistentului medical care se ocupă de îngrijirea pacienților cu gonartroză.

Complexitatea articulației genunchiului, ritmul din ce în ce mai alert al vieții care reduce semnificativ timpul liber necesar unor activități fizice, obezitatea în creștere la nivel mondial, alimentația necorespunzătoare (atât din punct de vedere al frecvenței, cât și al calității ei), sunt argumente care mă determină să estimez o creștere dramatică a apariției gonartrozei în rândul persoanelor tinere, cu efecte negative care se vor propaga continuu (posibil pozitive doar pentru producătorii de proteze și medicamente).

BIBLIOGRAFIE

1. Andrieș Vasile, Anatomia omului – Chișinău-2005,

2. Botez Paul, Ortopedie – Ediția a II-a, Iași, 2008,

3. Baier I., M. Roman, R. Fleacă, M. Popescu, T. Stanciu, Ortopedie și Traumatologie pentru Colegiul Medical Universitar Sibiu, ed. Universității “Lucian Blaga” Sibiu, 2010,

4. Coldea Liliana, Beldean Luminița, Gal Gherghinica, Seuchea Monica, Nevoi fundamentale, intervenții de nursing, Sibiu, 2003,

5. Ionescu Ruxandra, Esențialul în Reumatologie București, ed. Amaltea, 2007,

6. Papilian Vasile, Anatomia omului vol. I, ed. Medicală București, 1991,

7. Paun Radu, Tratat de Medicină Internă -Reumatologie- Vol. 1 și 2, ed. Medicală, București, 1999,

8. Schwartz, Principiile chirurgiei, vol. II, ed. Teora, (1988-1993),

9. Titircă Lucreția, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, 2008, ed. Viața Medicală Românească,

10. Titircă Lucreția, Îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenții medicali, 2003, ed. Viața Medicală Românească,

11. Tomoaia Gheorghe, Traumatologie Osteoarticulară, ed. Medicală Univ. „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2009,

12. Udma Florica, Stanciu Maria, Gulie Ecaterina, Ruxanda Matilda, Fercală Elena, Iancu Elena, Stănescu Elena: Proceduri de nursing -2, Constanța – 2009,

13. Voinea Andrei, Zaharia Cornel, Elemente de chirurgie ortopedică, Ed. Militară, București, 1985.

14. www.doctorortoped.ro

15. http://farmaciaverde.wordpress.ro

16. http://www.gonartroza.com

17. http://www.lectiadeortopedie.ro

18. http://www.opentenis.ro

\