Ingrijirea Pacientilor cu Fractura de Diafiza Humerala

Medicina

Ingrijirea Pacientilor cu Fractura de Diafiza Humerala

Byadmin ianuarie 1, 2024

Îngrijirea pacienților cu

fractură de diafiză humerală

CUPRINSUL

P A R T E A G E N E R A L Ă

ARGUMENT

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

1.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie

1.1.1. Anatomia humerusului

1.1.2. Musculatura humerusului

1.1.3. Articulațiile humerusului

1.1.4. Principalele elemente vasculare și nervoase ale humerusului

1.2. Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția fracturilor
1.2.2. Etiologia fracturilor diafiză humerală

1.2.3. Clasificarea fracturilor de diafiză humerală
1.2.4. Diagnosticul fracturilor de diafiză humerală

1.2.4.1. Diagnostic clinic

1.2.4.2. Diagnostic paraclinic

1.2.5. Evoluția si prognosticul
1.2.6. Tratament fracturilor de diafiză humerală

1.2.6.1. Tratament medical

1.2.6.2. Tratament chirurgical

1.2.7. Complicațiile fracturii de diafiza humerala

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAPITOLUL II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

2.5. Alimentația bolnavului

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.10. Educație pentru sănătate (profilaxia bolii)

2.11. Externarea pacientului

CAPITOLUL III. INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAPITOLUL IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

4.2. Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT

Am ales sa urmez cursurile acestei scoli datorita admirației mele pentru profesia de asistent medical generalist si a tehnicilor de nursing prin care asistentul medical încerca sa mențină integritatea sănătății ființei umane.

Asistenții medicali sunt prezenți în mai multe momente importante din existenta ființei umane, ei fiind martorii momentelor fericite precum nașterea unui copil, dar tot ei sunt alături și în momente mai nefericite al pacientului vulnerabil, bolnav și muribund.

Aceste aspecte m-au făcut sa realizez complexitatea profesiei și să înțeleg capacitatea de adaptare, de care asistentul medical trebuie să dea dovadă, în funcție de nevoile pacientului. Această adaptare nu se poate produce dacă nu empatizezi cu pacientul, cu omul din fața ta, dacă nu ai înțelegere și toleranță pentru el și suferința lui, indiferent de ce natură este ea : fizică, psihică, sufletească, sau socială.

Profesia de asistent medical este considerată din vremuri străvechi o profesie nobilă și filantropa, dar în același timp, o profesie care necesită multă responsabilitate. Greșeala în acest domeniu nu este permisă fiindcă poate fi ireversibilă și cu consecințe grave.

Am ales această temă deoarece una din principalele cauze ale fracturilor incluzând și fracturile de diafiză humerală sunt accidentele de circulație dar și cele casnice. Fractura diafizei humerale, deși are o incidență destul de scăzută în totalul fracturilor care afectează scheletul corpului uman, afectează o gamă foarte vastă de bolnavi de diferite vârste și condiții sociale.

Acordarea primului ajutor la locul accidentului și prevenirea fracturilor de diafiză humerală sunt foarte importante. Superficialitatea tratamentului și a îngrijirilor medicale de specialitate, duc la pierderea complexității și funcționării brațului.

Din fericire, evoluția și prognosticul fracturii de diafiză humerală este de obicei unul favorabil, aceste fracturi consolidându-se într-un timp relativ scurt.

În codul de Conduită Profesională al Consiliului Central de Nursing al Marii Britanii se stipulează următoarele: ,,să se acționeze întotdeauna de asemenea manieră încât să se promoveze și să se asigure bunăstarea pacienților […] să se mențină și îmbunătățească cunoștințele profesionale și competența asistentelor medicale''.

Importanța unei pregătiri temeinice a asistenților medicali precum și utilitatea implementării procesului de nursing în practica medicală am demonstrat-o în lucrarea de fată, care este alcătuita din două pârți: una teoretică și una practică împărțite la rândul lor în patru capitole. Primul capitol cuprinde date generale despre boala unde am trecut in revista anatomia si fiziologia membrului superior si date despre afecțiune, respectiv clasificarea fracturilor de diafiza humerala, si metodele multiple de tratament, inclusiv tratamentul recuperator. In al doilea capitol „îngrijiri generale” am prezentat date despre îngrijirile acordate pacientului de la internarea în spital, până la externare. Capitolul trei cuprinde planul de îngrijire a trei pacienți diagnosticați cu fractură de diafiză humerală. Iar ultima parte, capitolul al patrulea „Concluzii”, conține o evaluare si concluzii asupra lucrării.

În partea teoretică mi-am propus să trec în revistă toate tipurile de fracturi de diafiză humerală și toate tipurile de tratament al acestui tip de fractură, atât cele ortopedice conservatoare, cât și cele chirurgicale și să subliniez avantajele și dezavantajele fiecărei metode în parte, cu accentuarea asupra celor mai utilizate metode de tratament.

Partea Practică cuprinde culegerea de informații, supravegherea, îngrijirea permanentă, urmărirea evoluției postoperatorii și evaluarea înainte de externare, a trei pacienți. După culege-rea datelor fiecărui pacient, am elaborat pentru fiecare câte un plan de îngrijire analizând fiecare din cele 14 nevoi ale pacienților, identificând sursa de dificultate și dependență, iar după stabilirea diagnosticelor nursing, am stabilit obiectivele nursing pentru a căror atingere am aplicat intervenții directe și delegate, în urma cărora am evaluat fiecare diagnostic nursing stabilit.

În urma îngrijiri celor trei pacienți, am constatat cât de mult este influențată evoluția pacienților de atitudinea asistentului medical în raport cu problemele pe care fiecare pacient le are în perioada internării. Gradul de pregătire al asistentului medical în domeniul nursing, aplicarea cunoștințelor teoretice în practică, conștiinciozitatea și atitudinea asistentului medical, sunt reflectate direct în evoluția pozitivă a pacienților în perioada internării.

Pe aceasta cale vreau să mulțumesc profesorului coordonator Asistent medical principal licențiat Ligia-Adina Ivănescu pentru îndrumarea acordată, și personalului medical de la Clinica de Ortopedie și Traumatologie Sibiu care mi-a pus la dispoziție materialul practic pentru acesta lucrare.

CAPITOLUL I.

DATE GENERALE DESPRE BOALA

Noțiuni de anatomia și fiziologia membrului superior

Membrele sunt două perechi de apendice mobile destinate diferitelor mișcări. Sunt grupate în membre inferioare si membre superioare. Prezintă o porțiune care le leagă de trunchi, numită centura membrului și o porțiune care o continuă pe cea precedentă numită membrul liber. Membrele superioare sau toracice se desprind din părțile supero-laterale ale toracelui, imediat sub gât. Membrul superior are un schelet format din centura scapulară și membrul superior propriu-zis.

Centura scapulară este alcătuită din claviculă și omoplat.

S c a p u l a este un os plat triunghiular, situat în partea dorsală a cutiei toracice, la nivelul coastelor II-VII. Omoplatul are trei unghiuri: superior, inferior sau vârful omoplatului, și lateral, sau articular. La omoplat există trei margini: marginea medială sau spinală, orientată spre coloana vertebrală, marginea superioară sau cervicală, pe care distingem incizura scapulară pentru trecerea vaselor și nervilor, și marginea laterală sau axilară, orientată înafară și întru câtva în jos.

C l a v i c u l a este un os în formă de “S” care prezintă o extremitate medială sau sternală și alta laterală sau acromială, cu fețele articulare respective. Pe fața inferioară, în apropierea extremității sternale se observă tuberozitatea costală, iar spre extremitatea acromială – tuberculul conoid și linia trapezoidală.

Oasele membrului superior propriu-zis sunt: humerusul, radiusul, ulna, carpul, metacarpul și falangele.

H u m e r u s u l sau osul brațului reprezintă un os tubular lung tipic, având un corp și două extremități. Capătul său proximul se termină cu capul humerusului, separat prin colul anatomic slab marcat de tuberculii mic sau trohinul și mare sau trohiterul. Tuberculul mic este situat în față, cel mare lateral, iar între ei trece șanțul bicipital. În partea inferioară, tuberculii trec în creste. Porțiunea de os îngustă de sub tuberculi se numește col chirurgical. Creasta tuberculului mare trece în tuberozitatea deltoidiană. La mijlocul diafizei, pe fața sa posterioară este șanțul nervului radial. Extremitatea inferioară a osului prezintă trochlea humeri cu epicondylus medialis, deasupra căreia se află foseta coronoidă, șanțul pentru nervul ulnar, foseta olecraniană și capitulum humeri și cu epicondylus lateralis. Pe epifize se prind mușchii motori ai umărului și antebrațului. Majoritatea fracturilor humerusului se produc la nivelul corpului, existând riscul de lezare a nervului radial.

O a s e l e a n t e b r a ț u l u i sunt: radiusul, situat lateral și cubitusul situat medial. La cubitus, extremitatea superioară este masivă, articulară pentru humerus, iar cea inferioară este redusă la o suprafață hemisferică, capul ulnei, articulară pentru radius, terminată cu apofiza stiloidă. Radiusul are o situație inversă: epifiza superioară, cu rol mai redus în articulația cotului, iar cea inferioară, voluminoasă, esențială în constituirea articulației pumnului. [1, 17, 19]

1. 1. 1. Anatomia humerusului

Humerusul este un os lung și pereche, care prezintă o diafiză și două epifize. Humerusul este cel mai mare os al extremității superioare. El este mărginit proximal de articulația pe care o face cu scapula (umăr) și distal, de articulația pe care o face cu radiusul și ulna (cot). [1, 17, 19]

Figura nr. 1

Anatomia humerusului [22]

Epifiza proximală prezintă:

capul humerusului care este o suprafață sferică, netedă servind la articulația cu cavitatea glenoidă a scapulei,

două proeminențe numite tuberculi: un tubercul mare, ce dă inserție mușchilor supraspinos, subspinos, rotund mic și un tubercul mic ce dă inserție mușchiului sub-scapular,

un șanț situat între cei doi tuberculi numit șanț intertubercular delimitat de 2 creste: pe creasta tuberculului mare se inseră mușchiul pectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic mușchiul rotund mare.

În partea superioară, epifiza proximală se unește cu diafiza prin colul chirurgical (cel mai frecvent interesat în fracturi sau dezlipirea traumatică a epifizei la copii și tineret). [1, 4, 17, 19]

Diafiza humerală sau Corpul (corpus humeri) este cilindrică în partea superioara și devine prismatic-triunghiulară în partea inferioară, delimitându-se 3 fețe: anteromedială, anterolaterală, posterioară și 3 margini: laterală, medială, anterioară ce prelungește șanțul bicipital superior și se bifurcă inferior.

a. Fața anterolaterală (faceis anterior lateralis) prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară, este șanțul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trece nervul radial și artera brahială profundă. Deasupra tuberozității față anterolaterală este înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat în fracturile osului.

b. Fața anteromedială (facies anterior medialis) prezintă:

gaura nutritivă a osului,

șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară,

impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coracobrahial,

c. Fața posterioară (facies posterior):

este străbătută oblic de șanțul nervului radial,

deasuprapinos, rotund mic și un tubercul mic ce dă inserție mușchiului sub-scapular,

un șanț situat între cei doi tuberculi numit șanț intertubercular delimitat de 2 creste: pe creasta tuberculului mare se inseră mușchiul pectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic mușchiul rotund mare.

În partea superioară, epifiza proximală se unește cu diafiza prin colul chirurgical (cel mai frecvent interesat în fracturi sau dezlipirea traumatică a epifizei la copii și tineret). [1, 4, 17, 19]

Diafiza humerală sau Corpul (corpus humeri) este cilindrică în partea superioara și devine prismatic-triunghiulară în partea inferioară, delimitându-se 3 fețe: anteromedială, anterolaterală, posterioară și 3 margini: laterală, medială, anterioară ce prelungește șanțul bicipital superior și se bifurcă inferior.

a. Fața anterolaterală (faceis anterior lateralis) prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară, este șanțul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trece nervul radial și artera brahială profundă. Deasupra tuberozității față anterolaterală este înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat în fracturile osului.

b. Fața anteromedială (facies anterior medialis) prezintă:

gaura nutritivă a osului,

șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară,

impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coracobrahial,

c. Fața posterioară (facies posterior):

este străbătută oblic de șanțul nervului radial,

deasupra șanțului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră capul medial al mușchiului triceps brahial. [1, 4, 17, 19]

Epifiza distală: este o formațiune complexă, turtită dorso-ventral prezentând:

un condil care prezintă suprafețe articulare și adâncituri nearticulare la nivelul căruia se descriu:

trohlea corespunzătoare incizurii trohleare de pe ulnă,

capitul corespunzător fosetei de pe capul radiusului,

foseta coronoidiană deasupra trohleei, în care pătrunde procesul coronoidian al ulnei în mișcarea de flexie a antebrațului,

foseta radială deasupra capitulului, în care pătrunde capul radiusului în flexia antebrațului,

foseta olecraniană în care pătrunde olecranul în extensia antebrațului,

2 epicondili unul lateral și unul medial, servind la inserții musculare:

epicondilul medial pentru inserția mușchilor flexori: antebraț, mână, degete și pronatori: antebraț,

epicondilul lateral pentru inserția mușchilor supinatori ai antebrațului, extensori ai antebrațului, mâinii, degetelor. [1, 4, 17, 19]

1. 1. 2. Mușchii humerusului

Mușchii scapulohumerali:

Mușchiul coracobrahial, ia naștere pe procesul coracoid și se termină pe față anteromedială a humerusului în porțiunea mijlocie. Are raporturi importante cu mănunchiul vasculo-nervos axilar. Între acest mușchi și mușchiul subscapular se găsește o bursă.

Acțiune: antepulsia și adducția brațului.

Mușchiul bicepsul brahial, este abordat în capitolul despre articulația cotului.

Acțiunea sa la nivelul umărului: participă la antepulsie.

Mușchiul tricepsul brahial, este analog cu mușchiul biceps.

Acțiunea sa la nivelul umărului: participă la adducție.

Mușchiul pectoralul mare. Este format din 3 fascicule musculare:

fasciculul clavicular cu vârful pe ½ medială a marginii anterioare a claviculei,

fasciculul sternocostal cu vârful pe față anterioară a sternului și pe cartilajul primelor 6 coaste,

fasciculul abdominal cu originea pe teaca dreptului abdominal.

Cele 3 fascicule se unesc, se torsionează, apoi se termină printr-un tendon aplatizat pe creasta externă a șanțului intertuberculos.

Acțiune: dacă ia punct fix pe torace ansamblul fibrelor realizează adducția brațului și rotația internă, coboară brațul ridicat. Fasciculele superioare realizează antepulsia până la 60º. Fasciculul inferior realizează inversul mișcării până la 0º. Dacă ia punct fix pe umăr fasciculul superior coboară clavicula, fasciculul inferior este inspirator. Dacă umărul este fixat cu brațul în antepulsie toate fibrele sunt inspiratoare. Intervine în acțiunea de cățărare.

Mușchiul dorsal mare.

Acțiune: la nivelul umărului: dacă umărul este punct mobil realizează rotația internă, adducția și retropulsia brațului.

Mușchiul rotund mare, ia naștere pe marginea laterală a spinei în porțiunea inferioară.

Fibrele se îndreaptă în sus și lateral și se termină ca și dorsalul mare în culisa bicipitală.

Acțiunea sa asupra brațului este identică cu cea a dorsalului mare dar mult mai puternică.

Mușchiul deltoid, realizează relieful umărului, acoperind articulația scapulo-humerală.

Este un mușchi superficial format din 3 fascicule:

fascicolul anterior se inseră pe 1/3 laterală a marginii anterioare a claviculei,

fascicolul mijlociu pe marginea laterală a acromionului,

fascicolul posterior pe spina scapulei.

Cele 3 fascicule converg spre un tendon ce se inseră pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului, pe față anterolaterală.

Acțiune: fascicolul anterior realizează antepulsia și rotația internă a brațului, fascicolul mijlociu realizează abducția brațului, fascicolul posterior realizează retropulsia brațului. [4, 16]

Figura nr. 2

Mușchii brațului vedere posterioară [17]

1. 1.3. Articulațiile humerusului:

articulația scapulo-humerală numită și umăr,

articulația humerusului cu antebrațul numită și cot.

Articulația umărului

Articulația scapulo-humerală este alcătuită din două subansamble:

articulația scapulotoracică care leagă scapula de cutia toracică,

articulația scapulohumerală care leagă scapula de humerus.

Ansamblul articulației scapulo-humerale asigură o dublă funcție:

permite mobilizarea complexă, de mare amplitudine a brațului, la care se adaugă cea a cotului si cea a gâtului mâinii (articulației radiocarpiene) permițând astfel mișcări într-un spațiu foarte larg,

permite o bună stabilitate în cazul în care membrul superior are nevoie de o forță crescută (prize puternice, manevrarea obiectelor grele).

Articulația cotului

La formarea articulației cotului participă 3 oase: humerusul, ulna și radiusul. Teoretic la acest nivel se pot descrie 3 articulații:

humero-ulnarǎ,

humero-radialǎ,

radioulnarǎ proximalǎ.

Dacă luăm în considerare faptul că pentru toate aceste articulații există o singură capsulă putem considera că există o singură articulație. Din punct de vedere funcțional însă se descriu două articulații diferite: una în raport cu mișcările de flexie-extensie și una în raport cu mișcările de pronație-supinație. Deoarece considerentele funcționale au predominat asupra celor anatomice s-a convenit să se recunoască două articulații componente ale cotului:

Articulația humeroantebrahialǎ (sinovială, în balama, uniaxialǎ) permite mișcări de flexie-extensie. Componente:

trohlea si capitulul humerusului,

incizura trohlearǎ (ulna),

foseta capului radial (radius).

Articulația radioulnarǎ proximalǎ (sinovială, trohoidă, uniaxialǎ) permite mișcări de supinatie-pronatie. Componente:

incizura radială (ulna),

capul radiusului. [1, 4, 17, 19]

Figura nr. 3

Articulațiile humerusului

Humerusul și scapula vedere anterioară-Netter [17]

1. 1. 4. Principalele elemente vasculare si nervoase ale humerusului

Artera brahială care își are originea în artera axilară și care are următoarele ramuri: arterele musculare, artera nutritive a humerusului, artera brahială profundă, artera colaterală lunară superioară.

Figura nr. 4

Arterele humerusului [22]

Vena cefalică care are originea în extremitatea lateral a rețelei venoase dorsale la nivelul tabacherei anatomice, apoi trece pe fața anterioară a antebrațului și primește ca afluent vena medio-cefalică, urcă lateral de mușchiul biceps brahial, până în șanțul delto-pectoral,

Vena bazilică care își are originea în extremitatea medial a rețelei venoase dorsale a mâinii, are un traiect ascendent, primește ca afluent vena medio-bazilică, urcă medial de mușchiul biceps brahial, și se continua cu vena axilară după unirea cu vena brahială medial.

Figura nr. 5

Venele humerusului [22]

Nervul median este situat inițial lateral de arteră, apoi încrucișează anterior vasele în treimea mijlocie a brațului și coboară medial de arteră,

Nervul ulnar care în ½ distilă a brațului perforează septul intermuscular medial și trece în regiunea posterioară,

Nervul musculocutanat

Nervul radial care vine din regiunea posterioară și intră în regiune în 1/3 mijlocie a brațului. [1,4,17,19]

Figura nr. 6

Nervii humerusului [22]

1.2. Prezentarea teoretica a bolii

1.2.1. Definiția fracturilor

Fracturile reprezintă o discontinuitate sau întrerupere la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Fracturile diafizei humerale se întâlnesc frecvent între colul chirurgical si regiunea supracondiliana humerala. Deseori localizarea fracturii este in 1/3 medie. In cazul fracturilor diafizare humerale, mecanismul de producere este mai frecvent indirect comparativ cu mecanismul direct care se întâlnește mult mai rar.

Mecanisme indirecte:

agentul traumatic acționează la o oarecare distanță, iar modul in care acționează mecanismele indirecte este diferit:

prin flexiune (osul este supus la o flexie forțată);

prin torsiune (răsucire). Un exemplu ar fi fractura spiroidă a gambei la schiori, atunci când legătura nu sare și deci piciorul este fixat la schiuri, iar în cădere, sub greutatea corpului, gamba se torsionează;

prin tracțiune, la electrocutați prin contractura violentă a mușchilor; inserțiile musculare rup „pastile” din os;

prin smulgere;

prin compresiune sau presiune au loc accidente, uneori grave, cum ar fi la coloana vertebrală.

Mecanisme directe:

forța mecanica acționează chiar în locul producerii fracturii;

1.2.2. Etiologia fracturii de diafiza humerala

Fracturile diafizei humerale sunt mult mai rare decât cele ale humerusului proximal, fiind întâlnit la toate vârstele, dar mai ales la adulți și vârstnici, pe teren normal sau patologic.

Mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, prin cădere pe mână, cot sau torsiune. Mecanismul direct este mai puțin frecvent, fiind specific agresionaților loviți corpuri contondente, mecanism ce produce și leziuni a părților moi. Unele fracturi se produc prin contracții musculare puternice (epilepsie, tetanos, șocuri electrice).

O analiză a fracturilor de diafiză humerală relevă acțiunea pe care masa musculară o dezvoltată asupra osului la diferite nivele, astfel:

A. În fracturile care se produc deasupra inserției mușchiului pectoralul mare, fragmentul proximal este deplasat în abducție și rotație externă executând de fapt acțiunea mușchiului.

B. În fracturile care se produc în intervalul dintre inserția pectoralului mare proximal și inserția deltoidului distal, fragmentul proximal este deplasat in adducție, iar fragmentul distal este deplasat proximal și lateral.

C. În fracturile produse distal de inserția mușchiului deltoid rezultă abducția fragmentului proximal și dispoziția proximală a fagmentului distal, datorită lipsei de opoziție a contracției musculare. Toate aceste aspecte sunt ilustrate in figura 7.

Figura 7

Modul de acțiune al musculaturii asupra fragmentelor separate de linia de fractură [ ? ]

Energia absorbită de humerus în timpul fracturii este un element important în dispoziția ulterioară a fragmentelor rezultate.

Fracturile de energie mică pot fi menținute în poziție de efectul intern pe care îl are septul intermuscular. Greutatea brațului se adaugă în menținerea și conservarea alinierii și lungimii în aceast tip de fractură cu energie scăzută.

Fracturile de energie mare sunt fracturi cominutive care distrug și țesutul moale și duc la pierderea capacității acestuia de a menține alinierea fragmentelor osoase.

Un alt factor care trebuie luat în considerare este mobilitatea umărului și a cotului, care tind sa minimalizeze efectul posttraumatic de deformare a osului in sens unghiular sau rotațional. Un experiment a arătat că musculatura din jurul humerusului va ajusta pozița osului cu până la 20 de grade într-o rotație anterioară și cu până la 30 de grade într-o angulatie în varus fără să compromită funcția sau forma osului. Mobilitatea normală a umărului și cotului va compensa în acest caz gradul de deformare.

1.2.3. Clasificarea fracturilor de diafiza humerala

Clasificarea acestor tipuri de fracturi include factori cu importanță ulterioară în tratamentul fracturii, precum:

localizarea fracturii;

caracterul fracturii;

starea (condiția) țesutului moale înconjurător;

eventualele boli ale osului care ar putea influența refacerea acestuia;

Această clasificare se suprapune peste clasificarea oaselor lungi în general.

Clasificarea AO/ASIF (Asociatia Ortopezilor) a fracturilor oaselor lungi:

A1 Fractură simplă, spiroidă:

în treimea proximalǎ,

în treima medie,

în treimea distală.

Figura 8

Fractura simpla spiroidă [?]

A2 Fractură simplă, oblică (mai mare sau egală cu 300) :

în treimea proximalǎ,

în treimea medie,

în treimea distală,

Figura 9

Fractura simpla oblică [?]

A3 Fractură simplă transversă (mai mică de 300):

în treimea proximalǎ,

în treimea medie,

în treimea distală.

Figura 10

Fractura simpla transversală [?]

B1 Fractura cu fragment intermediar:

în treimea proximalǎ,

în treimea medie,

în treimea distală.

Figura 11

Fractura cu fragment intermediar [?]

B2 Fractura cu fragment intermediar dislocate:

în treimea proximalǎ,

în treimea medie,

în treimea distală.

Figura 12

Fractura cu fragment intermediar disclocat [?]

B3 Fractura cu fragment intermediar cominutiv:

în treimea proximalǎ,

în treimea medie,

în treimea distală.

Figura 13

Fractura cu fragment intermediar comutativ [?]

C1 Fractură complexă, spiral:

cu 2 fragmente intermediare,

cu 3 fragmente intermediare,

cu mai mult de 3 fragmente intermediare.

Figura 14

Fractura complexa spirala cu 3 fragmente [?]

C2 Fractură complexă, segmentată:

cu un fragment intermediar segmentat,

cu un fragment intermediar segmentat și un fragment în aripa de future,

cu două fragmente intermediare segmentate.

Figura 15

Fractura complexa, segmentată [?]

C3 Fractură complexă, neregulată:

cu două sau trei fragmente intermediare,

cu cominuție limitată (mai mic de 4 cm),

cu cominuție extinsă (mai mare sau egal cu 4 cm).

Figura 16

Fractura complexa nergulată [?]

Pe lângă localizarea fracturii sunt importante caracteristicile fracturii pentru selectarea tratamentului potrivit. Fracturile transversale care nu sunt reduse de septul intermuscular pot fi greu de controlat, în timp ce fracturile oblice pot fi fixate de obicei fără dificultate.

Fracturile spirale în treimea distală (fracturile Holstein-Lewis) pot produce leziuni ale nervului radial. Leziunile segmentare sunt de asemenea greu de controlat, iar întârzierea consolidarii focarului de de fractură este des întâlnită. Fracturile cominutive care implică deseori lezarea țesutului moale sunt greu de controlat prin fixare internă, dar sunt tratate bine printr-o abordare conservatoare.

Gradul de afectare a țesuturilor moi, reflectată de clasificarea Gustillo-Anderson ghideaza tipul de tratament optim, după cum urmează:

gradul I (plaga mai mică de 1 cm),

gradul II (afectare moderată a țesutului moale și plaga mai mare de 1 cm) sunt fracturi deschise care răspund bine la fixare internă și sutura țesutului moale,

gradul III (plaga mai mare de 10 cm) poate necesita fixare externă.

Fracturile deschise care afecteaza inervația sau vascularizația necesită stabilizare pentru a permite refacerea acestor structuri.

Condițiile intrinseci ale osului pot necesita metode specifice de tratament. Astfel în cazul unei osteoporoze fractura se tratează foarte bine prin imobilizare gipsată sau stabilizare intramedulară, mai bine decât osteosinteza prin plăci și șuruburi.

1.2.4.1. Diagnosticul clinic

În cele mai multe cazuri pacienții cu fractură de diafiză humerală pot evoca evenimentul traumatic care a produs fractura. Căderea pe mână, răsucirile, accidente industriale, traumatisme prin străpungere și accidentele de circulație sunt cauzele cele mai frecvente ale acestor tipuri de fracturi. Pacientul se va prezenta cu toate semnele clasice ale unei fracturi: durere, tumefiere, deformare și crepitații. Scurtarea brațului și mobilitatea în locul de fractură pot fi de asemenea observate.

După un examen fizic general, atenția trebuie concentrată asupra locului de fractură. Starea inervației si vascularizației trebuie apreciată la diferite nivele ale membrului superior afectat. Țesutul moale la nivelul brațului și antebrațului trebuie analizat precum și integritatea articulațiilor superioare și inferioare fracturii. Zgârieturi, zdrobiri sau răni punctiforme indica o fractură deschisă, care necesită un tratament imediat.

Modificarea culorii (inițial alb, apoi marmorat si tardiv culoare închisă) si a temperaturii tegumentului membrului superior mai jos de nivelul fracturii, indica asocierea unei leziuni vasculare (artera brahiala). Atât complicațiile neurologice cat si cele vasculare reprezintă indicații absolute ale tratamentului chirurgical de urgenta.

Simptomatologie

Semnele de probabilitate sunt:

Durere in punct fix însoțită de impotenta funcțională. În momentul producerii fracturii pacientul are o durere locala foarte puternica, care ulterior diminuează, persistând o durere de fond care se gravează la mobilizarea segmentului fracturat. Datorita durerii pacientul are tendința de a menține imobilizat membrul afectat, instalându-se impotenta funcțională tumefacția zonei însoțită de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii deformare locala poziție vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv.

Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Acestea sunt:

mobilitate anormală,

prezenta crepitație osoase,

întreruperea continuității osoase,

intransmisibilitatea mișcărilor – imprimarea unei mișcări segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita întreruperii pârghiei osoase.

În condițiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele de certitudine ale fracturii ci numai semnele de probabilitate.

Figura 17

Fractura cu paralizia nervului radial [?]

1.2.4.2. Diagnosticul paraclinic

La evaluarea pacienților cu suspiciune de fractura diafizară de humerus este foarte important mecanismul prin care s-a produs, precum și forța cu care s-a produs. In mod normal, pentru a se confirma diagnosticul de fractura diafizară de humerus este suficienta o radiografie.

Examinarea radiologică a humerusului

Examinarea radiologică standard a humerusului trebuie să includă două incidențe efectuate la 900 una de cealaltă, de regula AP si LL. Articulația cotului și umărului trebuie incluse în ambele incidențe efectuate. Aceste radiografii trebuie obținute prin mutarea pacientului și nu prin mișcarea sau rotirea extremității afectate de fractură.

În leziunile patologice, înainte de a institui un tratament corect sunt necesare și alte tipuri de investigații ( scanare cu tehnețiu, RMN, CT) pentru a delimita extinderea afectiuni și a caracterului acesteia.

Figura18

Imagine radiologica fata si profil, fractura cu fragment intermediar [?]

Examenul de laborator este necesar în cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (când este necesară intervenția chirurgicală) sau când intervin complicații (infecții).

1.2.5. Evoluția și prognosticul

Corect tratate, fracturile de diafiza humerala evoluează spre consolidare prin unirea capetelor fracturate.

Clinic- durerea și edemul dispar, deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare se poate simți (pentru oasele situate subcutanat) apariția unui manșon către un "calus" (etimologia: “calum”=îngroșare). Durerea și edemul dispar, deficitul funcțional se reduce progresiv funcția poate fi reluata in 4 – 12 săptămâni.

Radiografic – după aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lărgește, extremitățile fragmentelor fracturate se estompează datorită resorbției osoase. După 3-4 săptămâni, între fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crește treptat formându-se în jurul fragmentelor o opacitate fusiformă sau globuloasă care înglobează și unește fragmentele fracturate. În timp, acest calus se remaniază, refăcând forma și structura osului.

Prognosticul depinde de complicațiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive, locale sau generale.

Complicațiile imediate generale sunt consecința traumatismului și depind de violenta acestuia și de terenul accidentului:

Embolia grăsoasă conduce la hipoxie prin insuficiență pulmonară. Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolență sau chiar pierderea conștientei. Nu există posibilități efective de profilaxie.

Bronhopneumonia se poate instala rapid după o fractură survenită la pacienții în etate, pentru care ea poate fi fatală.

Coagularea intravasculară diseminată poate urma unui traumatism și se datorește tulburărilor în mecanismul coagulării.

Exacerbarea unor afectiuni preexistente ca: diabet, afectiuni pulmonare, retenție urinară și infecție urinară la cei cu adenom de prostată, insuficiență coronariană etc.

Complicațiile locale imediate pot fi:

Articulare. Articulația vecină unui focar de fractură poate reacționa printr-o hidartroză datorită edemului ce cuprinde întreg segmentul de membru. Alteori, un fragment ascuțit poate înțepa capsula articulară, provocând o hemartroză (fundul de sac subcvadricipital poate fi înțepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). în alte cazuri, traiectul de fractură se poate prelungi până în articulație (în fracturile de obicei cominutive diafizo-metafizo-epifizare).

Nervoase – fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde între fragmente un trunchi nervos din vecinătate (de exemplu leziunile nervului radial în fracturile diafizei humerale). În funcție de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive.

Complicații vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/și venei principale de către un fragment osos sau traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongația axului vascular.

Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongație, determină leziuni ale peretelui vascular pe o întindere importantă. Refacerea prin sutură sau anastomoză simplă este imposibilă, impunându-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuității.

O altă complicație imediată este interpoziția de părți moi, de obicei mușchi, între fragmentele fracturii. Aceasta împiedică reducerea ortopedică a fracturilor și impune reducerea chirurgicală.

Cea mai gravă complicație imediată este fractura deschisă.

Complicațiile tardive locale pot fi numeroase:

Calusul vicios se datorează, de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofic sau poate antrena existența unei unghiulări a fragmentelor, a unei scurtări sau a unei rotații (decalaj). Dacă a survenit o infecție a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic (cu zone de liză și condensare și cu fistule cutanate).

Întârzierea în consolidare reprezintă o neconsolidare a fracturii în intervalul mediu de timp în care ar fi trebuit să se vindece. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală dureroasă și căldură locală. Continuând imobilizarea în întârzierea în consolidare există speranța unei vindecări.

Pseudartroza (etimologic: falsă articulație) reprezintă neconsolidarea fracturii. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală, nedureroasă.

Redoarea articulațiilor vecine focarului de fractură (mai frecvent a articulațiilor subiacente) se poate instala datorită unei imobilizări prelungite.

Artroza articulațiilor vecine focarului de fractură se poate datora calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin, unde se tulbură repartiția presiunilor pe suprafața articulară.

1.2.6. Tratamentul fracturilor de diafiza humerală

Numeroasele metode de tratament prezente la ora actuală permit o selecție specifică fiecărui tip de fractură la nivelul humerusului. În timp tratamentul conservator a fost asociat cu o rată diferită de întârziere de consolidare sau consolidare vicioasă. Oricum metodele noi de imobilizare gipsată au ușurat tratamentul și au făcut posibilă ca această metodă să fie aplicată cu succes fără a fi nevoie de tratament chirurgical. Măsuri asemănătoare destabilizare a fracturii au dus la schimbarea metodelor de tratament și recuperarea rapidă a funcțiilor normale ale extremității afectate.

Până la 200 dintr-o rotire anterioară și până la 300 dintr-o angulare în varus este bine tolerată de musculatura aflată în jurul humerusului. Humerusul poate tolera o scurtare de până la 3 cm, datorită impactării fracturii, cu un deficit funcțional minim. Oricum, prezența unei deformări importante implică reducerea și fixarea pe cale chirurgicală a fracturii.

1.2.6.1. Tratament medical (tratamentul conservator al fracturilor de diafiza humerala)

Majoritatea fracturilor de diafiză humerală pot fi tratate ortopedic, cu o rată de vindecare de 90-100%. Supravegherea atentă și controale frecvente sunt necesare însă pentru a se obține rezultate satisfăcătoare.

Metoda de tratament aleasă în fiecare caz în parte trebuie să țină seama de tipul de fractură, mecanismul producerii acesteia, intensitatea traumatismului toate acestea asociindu-se cu starea țesuturilor moi înconjurătoare, starea generală și complianța pacientului. Măsurile de tratament luate inițial implică reducerea și imobilizarea fracturii.

De cele mai multe ori, atela humero-palmara este utilizată până când diminuă durerea și edemul, de obicei o perioadă de 3-7 zile. Este aplicat apoi un gips funcțional, sau în cazul în care alinierea fragmentelor este deficitară, aparatul gipsat de atârnare. Rata vindecării este de 90-100% cu aceste dispozitive. Alte metode care se pot aplica sunt: fașa Velpeau, orteze, aparat toraco-brahial de abducție, bandajul Dessault și mâneca funcțională Sarmiento.

Aparatul gipsat de atârnare

Această tehnică a fost introdusă de Caldwell în 1933 și a rămas o metodă de tratament standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală. De cele mai multe ori este utilizată pentru fracturi oblice, spirale sau transverse. Odată cu reducerea corectă a fracturii o altă metodă de tratament poate fi aplicată sau se poate continua cu acest tratament, fiind necesară însă o atentă supraveghere a evoluției și consolidării fracturii.

Principii specifice ar trebui urmate când se alege ca tratament metoda gipsului de atârnare. Se aplică o fașă la 2 cm proximal de fractură, care să cuprindă și articulația cotului și cea radiocarpiana cu cotul la 900 și antebrațul în rotație neutră. Fașa trebuie fixată la articulația radiocarpiană cu leocoplast. Alinierea antero-posterioară, varus-valgus este controlată de atașarea în aparatul de suspendare a unor greutăți. Pacientul trebuie instruit pentru a rămâne cu corpul în poziție de semiortostatism tot timpul, astfel încât brațul să fie în poziție stabilă.

Evoluția trebuie urmărită radiologic săptămânal în primele 3-4 săptămâni de tratament. Trebuie efectuate exerciții asistate la nivelul umărului și mâinii în limitele dureroase ale acestora, combinate cu exerciții izometrice pentru restul membrului superior. Acest tip de tratament nu se poate aplica în condițiile în care apar plăgi ale extremității superioare afectate, deformări prin rotație – angulare, întârzieri de consolidare sau neconsolidări.

Acestea pot apare cel mai frecvent la persoane necompliante sau la pacienții obezi. Rata de vindecare prin această metodă este de 93-96%. Condițiile obținerii unei vindecări prin această metodă este aplicarea ei corectă de către medic, cooperarea pacientului și o selectare corectă a pacienților care pot beneficia de acest tratament.

În mod curent tehnica gipsului de atârnare este utilizată pentru obținerea reducerii corecte a fracturii, aplicându-se apoi un gips înlocuitor sau un bandaj din feși, dar această tehnică nu trebuie înlocuită decât când se obține o reducere acceptabilă și radiologic se observă evoluția fracturii spre consolidare.

Figura 19

Aparate gipsate și atele folosite în fractura de diafiză humerală [?]

Mâneca funcțională

A fost concepută de către Sarmiento în 1977. Constă în aplicarea unui manșon de material sintetic la nivelul brațului, care combină forțele hidraulice din interiorul brațului cu forța gravitațională, cotul fiind în semiextensie pentru a menține alinierea liniei de fractură și permite totodată mobilitatea întregului membru superior

Figura 20

Mâneca funcțională [?]

Conceput inițial ca un manșon obișnuit în jurul brațului, metoda actuală utilizează un manșon prevăzut cu un șanț anterior pentru tendonul bicepsului și un șanț posterior pentru tendonul tricepsului pentru a asigura o compresie adecvată prin legăturile adezive. Aceste îmbunătățiri ale manșonului au redus deformările prin angulare care apăreau la primul tip de manșon.

Actualmente aceste manșoane pot fi realizate manual sau sunt prefabricate. Această metodă de tratament reprezintă un pas important în tratamentul nechirurgical al fracturilor de diafiză humerală.

Pacientul este instruit să folosească brațul afectat cu reținere, dar este încurajată mișcarea cotului și a umărului. Abducția este limitată la 60-700 până când apar dovezi evidente de vindecare. Astfel o eșarfă aplicată în prezența mânecii funcționale duce la o mișcare în varus și rotație internă și trebuie fi întreruptă cât de repede o permite pacientul. Mâneca funcțională este purtată pentru minim 8 săptămâni după fractură. Ea poate fi înlăturată odată ce pacientul poate efectua o abducție nedureroasă la 900. Cu această metodă de tratament consolidările se realizează în măsură de 96-100%.

Ca și complicații pot apare deformări angulare și macerații ale pielii. Obezitatea, în special la femeile cu sâni voluminoși, poate crește deformările angulare. Pe de altă parte aceeași obezitate poate minimaliza efectul cosmetic asociat cu deformarea angulară. O igienă zilnică normală poate preveni macerarea pielii.

Pe de altă parte o extensie a imobilizarii deasupra umărului este posibilă, dar rareori necesară. Metoda este aplicată în fracturile cominutive și cele care se produc în treimea proximală a humerusului.

În cazul în care tratamentul pe această cale nu dă rezultate, trebuie luată în considerare o altă metodă de tratament.

1.2.6.2. Tratamentul chirurgical

Ortopedia tradițională evită tratarea chirurgicală a fracturilor datorită ratei ridicate de complicații care pot apărea. Totuși osteosinteza este preferată în anumite situații cum ar fi:

tratamentul ortopedic nu este eficient;

leziuni articulare, vasculare sau nervoase asociate;

fracturi ale antebrațului asociate;

fracturi segmentare;

fracturi pe teren patologic;

la pacient politraumatizat;

indicație relativă: fracturi transversale și oblice scurte la un pacient active;

Metodele chirurgicale constau în utilizarea tijei centromedulare, plăci și șurubului.

A b o r d a r e a c h i r u r g i c a l ă a h u m e r u s u l u i

Există trei metode de bază de abordare a humerusului. Dintre acestea, abordarea anterolaterală și posterioară sunt cele mai utilizate stabilirea fracturii diafizei humerale. Abordarea anteromedială este utilizată rar datorită posibilitatii interceptarii axului neurovascular.

Abordul lateral

Este utilizată cel mai des pentru fracturile localizate în treimea proximală și treimea medie a diafizei humerale. Pacientul este așezat în decubit dorsal cu o ușoară pernă sub umăr pentru susținerea scapulei. Antebrațul este plasat în supinație în timp ce umărul este în abducție la 600. Incizia pielii începe la 5 cm distal de procesul coracoid, de-a lungul marginii anterioare a mușchiului deltoid și lateral de șanțul bicipital. Incizia continuă în linie cu marginea laterală a bicepsului pe o lungime de 7,5 cm de articulația cotului. Fascia superficială sau profundă sunt despicate cu grijă protejându-se vena cefalică. Humerusul este abordat între mușchiul deltoid și mușchiul pectoralul mare proximal și prin mușchiul brachial distal. Inervația mușchiului brahial este păstrată în timpul intervenției, porțiunea lui lateral fiind suplinit de nervul radial și de porțiunea medială a nervului musculocutanat. Retracția distală a mușchiului brahial este facilitată de flexia articulației cotului. Nervul radial și ramurile lui din jurul diafizei humerale sunt protejate de jumătatea laterală a mușchiului brahial. În porțiunea lui distală abordarea continuă între bicepsul brahial situat medial și mușchiul brahiradial situat lateral. Osteosinteza cu placă este facilitată la acest tip de abordare de detașarea parțială a inserției deltoidului și disecția subperiostală a originii brahialului. Riscurile acestui tip de abordare este lezarea porțiunii proximale a nervului radial lateral și porțiunea laterală, antebrahială a nervului cutanat brahial situat medial.

Figura 21

Abordul lateral [?]

Abordul posterior

Acest tip de abord despică mușchiul triceps pentru a expune fața posterioară a humerusului la nivelul celor două treimi mijlocii. Este indicată în fracturile care interesează treimea mijlocie și distală sau intervenții pe nervul ulnar.

Pacientul este așezat în decubit lateral cu brațul în abducție la 900 deasupra articulației cotului. Articulația umărului și cotului sunt acoperite în câmpul operator. Pielea este incizată de-a lungul suprafeței posterioare a brațului, urmărind o linie care unește vârful acromionului și olecranul. Incizia începe la marginea liberă a deltoidului și se realizează până la 4 cm proximal de olecran. În timpul disecției se identifică porțiunea posterioară a deltoidului și fascia lui se deschide.

Nervul musculo-cutanat lateral trebuie evitat. Disecția relevă apoi capul scurt și cel lateral al tricepsului și nervul radial și vascularizația brahială profundă sunt observate și trebuie protejate.

Disecția largă este necesară pentru a extinde incizia distal spre olecran. Capul medial al tricepsului este divizat și diafiza humerală este expusă proximal și distal. Disecția proximală este limitată de nervii axilari și posterior de vasele circumflexe humerale. Un dezavantaj al abordului este că nervul radial și vasele profunde brahiale sunt direct implicate în incizie. În timpii ulteriori o grijă mare trebuie acordată identificării și protejării acestor structuri în timpul acestui tip de abordare pentru a preveni afectarea lor.

Figura 22

Abordul posterior [?]

Abordul anteromedial

Suprafața anteromedială a diafizei humerale poate fi abordate posterior de septul intermuscular de-a lungul unei linii care se extinde proximal de la epicondilul medial. Nervul ulnar trebuie separat de mușchiul triceps și deplasat medial. Tricepsul este apoi separate medial de suprafața posterioară a septului intermuscular și adiacent diafizei humerale. Afectarea nervului median și a arterei brahiale este riscul prezent în acest tip de abord, de aceea el este rar utilizat în stabilizarea fracturilor.

Figura 23

Abordul anteromedial [?]

Tehnica osteosintezei cu placă și șuruburi

Evaluarea preoperatorie a fracturii ar trebui să indice abordul propice și metoda de fixare. Fractura este expusă, evaluată, debridată de hematoame și automat redusă. Dacă la locul de fractură există multiple fragmente humerusul este reconstruit în pași prin reducerea individuală a fiecărei părți, până la obținerea diafizei întregi. Stabilizarea provizorie prin reducere cu cerclaje sau cu sârmă Kirscher poate facilita acest proces. Când este posibil fixarea cu șuruburi ar trebui inclusă ca o parte a planului de refacerea a fracturii. Dacă în timpul evaluării preoperatorii se consideră ca propice fixarea cu șuruburi, fără placă, acest lucru trebuie efectuat prin tehnica AO standard. Este aplicată apoi o placă potrivită ca lungime de 4.5 mm care să asigure o compresie dinamică. Într-o fractură transversală placa se aplică într-un mod compresiv. În toate celelalte tipuri de fractură placa se aplică pentru a neutraliza forțele de rotație și îndoire din jurul fracturii și de a proteja acolo fixarea cu șuruburi. În toate stabilizările diafizei humerale este esențial ca un minim de șase, de preferat opt corticale (minimum 3 sau 4 șuruburi) să fie fixate proximal și distal de fractură pentru a obține o fixare adecvată. Trebuie efectuată neapărat apoi o radiografie de confirmare și în cazul unei reduceri provizorii, dar mai ales în cazul reducerii definitive înainte de a închide câmpul operator.

Figura nr 24

Tehnica osteosintezei cu placă și șuruburi [?]

Probleme care pot apărea în cazul osteosintezei cu placă include: infecții, paralizia nervului radial, lipsa fixării fracturii. Infecțiile pot fi combătute printr-un plan preoperator adecvat pentru a reduce timpul efectuării manevrelor chirurgicale, administrarea profilactică a antibioticelor și o tehnică chirurgicală meticuloasă și adecvată. Expunerea și manevrarea fină a țesutului moale pot reduce riscul paraliziei nervului radial.

Eșecul în fixarea fracturii poate fi un rezultat al unei tehnici slabe operatorii sau a unei boli a pacientului. Așa cum s-a menționat trebuie efectuate un număr de 6-8 corticale proximal și distal de linia de fractură în fiecare caz în parte. Utilizarea unei plăci duble duce la o distrugere excesivă a țesutului moale și reprezintă un stres pentru os și de aceea nu este recomandată. Trebuie utilizate grefe osoase cortico-spongioasă pentru a reconstitui toate defectele osului. Toți acești factori trebuie luați în considerare în evaluarea preoperatorie pentru a se rezolva fiecare problemă înainte de intervenția operatorie.

Abordul proximal.

Această abordare este utilizată pentru fracturi din treimea mijlocie și distală a diafizei humerale. Pacientul este plasat în decubit dorsal cu brațul învelit în camp steril. Este realizată o incizie de 4 cm lateral de acromion și este expus acromionul. Tendonul supraspinal este incizat în linie împreună cu fibrele lui, și brațul este adus în adducție și flexie deasupra pieptului. O tijă standard intramedulară este introdusă prin marea tuberozitate prin control radiologic. Ghidajul este trecut peste linia de fractură către segmentul distal. Poziția firului ghid este controlat radiologic de ambele părți ale focarului de fractura, atât proximal cât și distal. Odată obținută o poziție adecvată, fragmentul rămas este utilizat până când se obține un rezultat satisfăcător superior și inferior de linia de fractură. Firul ghid este înlocuit de un fir ghid conductor și este inserat o tije intramedular. Dacă această manevră nu se poate realiza și controlul rotației este slab, fixarea blocată poate fi utilizată.

În osul patologic polimetil metaacrilatul poate îmbunătăți fixarea, dar ar trebui utilizat doar când fixarea blocată nu este posibilă.

Șuruburile blocate sunt plasate printr-o tijă sub control radiologic. Se introduce în os un burghiu de 3,2 mm prin gaura blocată în cui. Adâncimea găurii șurubului este măsurată, lărgită cu o tijă de 4,5 mm și se inseră un șurub de lungime potrivită.

Abordul distal

Fracturile care interesează diafiza și treimea proximală a humerusului sunt tratate cel mai bine prin tije intramedulare introduse retrograd. Prin această tehnică se efectuează o incizie de aproximativ 1 cm la nivelul tricepsului, proximal de fosa olecraniană, dar distal de gaura spirală și nervul radial. Canalul medular este penetrat cu un burghiu de 4,5 mm prin cortexul posterior al humerusului la 2 cm deasupra fosei olecraniene. Gaura este lărgită cu un rotor de viteză mare. Intrarea în gaură este lărgită în descreștere unghiulară, până când alezorul poate fi introdus în linie cu diafiza humerală. Aceasta permite o orientare bună pentru ambele alezoare și inserția tijei. O bilă tip ghid este trecută retrograd peste linia de fractură în fragmentul proximal și poziția este verificată în două planuri radiologic. Secvența rămasă este utilizată astfel încât să se obțină un parcurs satisfăcător. În acest caz, alezorul este extins peste linia de fractură pe o distanță de aproximativ 1-2 cm și nu total în fragmentul proximal.

Complicații pot rezulta la pierderea fixării proximale sau la distrugerea suprafeței articulare proximale a humerusului. Firul ghid este înlocuit cu o tijă intramedulară plasat în diafiza humerală oprit la 1-1,5 cm de capul humeral. In această tehnică este esențial ca tija sa fie blocată de șuruburi de 3,5 mm în porțiunea lui distală pentru a preveni dislocarea sau retracția lui. Dacă parcursul în timpul fixării intramedulare a tijei este inadecvat, o tijă blocată poate fi înlocuită folosind aceeași tehnică. Șuruburile sunt apoi introduse sub control fluoroscopic proximal și distal pentru a oferi o fixare stabilă și un control al rotației.

Figura 25

Fractură stabilizată cu tijă centromedulară, fixată cu două șuruburi, proximal și distal pentru

a controla stabilitate și rotația [?]

Fracturile care interesează aria șanțului radial cu deplasare, pot distruge nervul radial prin intermediul unui alezor sau dispozitive intramedulare. În aceste cazuri, trebuie efectuată o incizie mică la locul de fractură pentru a identifica și proteja nervul radial, înainte de plasarea tijei sau alezorului.

Stabilizarea intramedulară este o alternativă eficientă la osteosinteza cu plăci la un pacient politraumatizat la care deplasarea cu cârjă este necesară și în fracturi rezultate din anormalități intrinseci osoase. Mulți autori consideră că această metodă de tratament va deveni o metodă standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală în viitorul apropiat.

Un studiu a raportat o serie de 35 de pacienți cu fracturi de diafiză humerală tratate prin tije intramedulare Kuntscher. Șaptesprezece fracturi erau localizate în treimea proximalǎ a humerusului și optsprezece în treimea mijlocie. Timpul mediu de fixare a fost de 12 zile.

Dispozitive intramedulare flexibile

Dispozitive intramedulare flexibile precum acele Ender, tijele Hackenthal și tija Rush, în tratamentul fracturii de diafiză humerale. Numeroase tije au fost aplicate cu scopul de a obține o stabilitate adecvată a liniei de fractură. Avantajele includ ușurința inserției și morbiditate asociată scăzută. Dezavantajele include mai puțin decât o stabilizare adecvată a fracturii cu slab control al rotației. Aceste implanturi pot fi indicate pentru fracture patologice și în anumite fracturi deschise humerale. O brățară funcțională poate fi utilizată în legătură cu aceste dispozitive pentru a preveni o deplasare a fracturii

Figura 26

Dispozitive intramedulare flexibile [?]

Fracutrile deschise

Fracturile deschise constituie o urgență ortopedică. Este necesar ca aceste tipuri de fracturi să fie debridate și stabilizate chirurgical. O fașă sterilă trebuie aplicată peste rană și peste fractură până când pacientul ajunge în sala de operație. În sala de urgențe pacientul trebuie vaccinat antitetanic.

Rana deschisă trebuie curățată și dezinfectată profund, așa cum descrie Gustilo și colaboratorii. Trebuie luate culturi aerobe, anaerobe și fungice, înainte și după dezinfecție.

Osteosinteza cu placă poate fi utilizată în gradul 1 și 2 de fractură. În gradul 3 fixarea externă este considerat de obicei un tratament de elecție.

În fiecare caz, plăgile sunt lăsate deschise inițial, iar pacienții sunt readuși la sala de operație la fiecare 48 de ore până când rănile sunt dezinfectate iar închiderea plăgii este realizată prin sutura tegumentara sau folosirea grefelor. Dacă este indicat, grefele osoase pot fi utilizate la finalul dezinfecției pentru a spori vindecarea fracturii.

Stabilizarea chirurgicală a fracturilor nu oferă doar o stabilizare a fracturii ci și permite refacerea țesutului moale. Când tehnicile de tratament a fracturii și a părților moi sunt stabilite, osteosinteza fracturilor deschise humerale nu cresc riscul infecțiilor și permit o reabilitare imediată a întregii extremități superioare.

Fracturile patologice

Când factorii patologici afectează diafiza humerală, rezistența corticalei osoase scade. Etiologia bolilor (de exemplu tumorile metastatice) pot compromite consolidarea fracturilor prin apariția unor întârzieri sau lipsei de consolidare, dacă nu este utilizată o metodă eficientă de tratament. Fixarea internă este deseori necesară pentru a scădea morbiditatea asociată și pentru a obține consolidarea fracturii. Plăcile simple sau duble au dezavantajul de a depinde ca stabilitate de șurubul implantat la interfața osoasă.

Dispozitive intramedulare precum tija Rush sau tijele Ender asigură un control slab al rotației și nu pot preveni separarea fragmentelor fracturii, dar se pot comporta ca un tutore intern care oferă suficientă forță pentru a obține consolidarea. O tijă axială intramedulară, cu sau fără fixare blocată, de obicei asigură o bună stabilizare a lezării. Odată cu stabilizarea fracturii, tratamentul stării patologice poate fi efectuat.

Figura 27

Tijă intramedulară fixată într-o fractură patologic [?]

Pacientul politraumatizat

La pacientul cu traume plurisistemice, stabilizarea chirurgicală acută a diafizei humerale pot fi considerată imperativă. Stabilizarea traumatismelor osoase la un pacient politraumatizat duc la scăderea complicațiilor sistemice și cresc șansele de recuperare ale pacientului. Stabilizările chirurgicale a fracturilor de diafiză humerală la un astfel de pacient, permit acestuia utilizarea imediată a membrului superior afectat si folosirea lui la autoîngrijire.

În cazul în care pacientul politraumatizat folosește cârjele stabilizarea intramedulară cu tijă este indicată. Imediata folosire a cârjelor este bine tolerată de dispozitivele intramedulare și pot chiar accelera refacere fracturii de diafiză humerală. Osteosinteza cu plăci necesită în acest caz particular patru până la șase săptămâni înainte ca pacientul să poată să se deplaseze cu ajutorul cârjelor.

Paralizia nervului radial

Paralizia nervului radial poate apare în 18% din cazurile de fractură de diafiză humerală. Din acestea aproximativ 90% sunt reprezentate de neurapraxii, iar pacienții se vor recupera spontan după trei sau patru luni de la traumatism. Este important de observat dacă paralizia de nerv radial a apărut după traumatism sau după un tratamentul inițiat primordial.

Apariția paraliziei după aplicarea unui tratament poate însemna lezarea nervului de către fragmente osose în timpul manipulării fracturii și în acest caz trebuie efectuate explorări suplimentare.

În cazul unor absențe totale a recuperării funcționale a nervului radial, acesta trebuie evaluat după șase săptămâni posttraumatism prin electromiografie și studii de conducție nervoasă. Semne ale refacerii funcționale ale nervului trebuie căutate prin răspuns motor obținut la nivelul mușchiului brahioradial, extensorul lung al degetelor și mușchiul brevis.

Dacă apare un răspuns potențial din partea acestor mușchi tratamentul conservativ poate fi continuat.

Dacă la aceste teste este prezentă fibrilația de denervare sau completa denervare, trebuie intervenit chirurgical în scop evaluator și reparator, folosindu-se grefele.

Lezarea nervului radial este de cele mai multe ori asociată cu fracturile transverse ale nervului radial. După unii autori aproximativ 95% din pacienți se recuperează la patru luni de la traumatismul suferit.

Există însă și situații speciale în care este necesară intervenția chirurgicală în scop explorator datorită lipsei de funcționalitate a nervului radial, cum ar fi:

fracturi deschise;

fracturi asociate cu traumatisme penetrante de os;

fracturi spirale oblice în treimea distală a humerusului (fracturile Holstein-Lewis);

Un tratament primordial al leziunii nervoase și o reducere și fixare a fracturii humerale ar trebui realizat în timpul explorării chirurgicale primordiale. Mușchiul trebuie interpus între linia de fractură și nervul tratat pentru a preveni implicarea nervului tratat în procesul de vindecare a osului.

Conduita postoperatorie și reabilitarea

În prezent procedeele de fixare stabilă permit posibilitatea mișcării imediate a articulației cotului și umărului. Mișcările cotului pot fi realizate la un interval de două săptămâni de la intervenția chirurgicală. Exerciții ușoare poate fi realizate atunci când sunt tolerate, dar cele de intensitate ridicată trebuie amânate până când sunt prezente semne clare de consolidare a fracturii, de obicei la șase luni postoperator.

1.2.7. Complicațiile fracturii de diafiza humerală

Complicațiile primare care rezultă în urma tratamentului fracturii sunt reprezentate de întârzieri de consolidare, neconsolidări, infecții și deficite de nerv radial. Epps a descris câțiva factori care afectează prognosticul fracturii de diafiză humerală:

Fracturi oblico-spirale și cominutive consolidează mult mai repede decât cele transverse, segmentare sau fracturile deschise.

Fracturi situate la extremități sau asociate cu afecțiuni ale cotului au rezultate slabe sau satisfăcătoare.

În fracturile închise cu o importantă deplasare, interpoziția părților moi face reducerea imposibilă;

Afectările neurovasculare se manifestă prin afectare funcțională distală.

Complianța pacientului va afecta rezultatul final.

Acești factori pot fi considerați inițial și se pot adăuga selecției pentru un tratament corespunzător al pacientului cu traumatism.

Consolidarea vicioasă

O consolidare deficitară în unghi de 20-300 sau o scurtare cu 2-3 cm nu reprezintă o problemă importantă. O consolidare deficitară cu un unghi de până la 150 imprimă un defect minim în mișcările articulației umărului și chiar o deformare mai mare poate bine fi bine tolerată cu un deficit funcțional minim. Elementele cosmetice pot fi rar considerate indicații pentru intervenția chirurgicală. Oricum, dacă intervenția operatorie este necesară osteotomia cu fixare internă poate fi considerată o metodă satisfăcătoare de reconstrucție.

Pseudartroza

Neconsolidarea fracturilor de diafiză humerală poate necesita în 2-5 % din cazuri tratament conservator și în până la 25% din cazuri tratament prin reducere primară și fixare internă. Neconsolidarea apare mai ales în fracturi deschise, traumatisme de intensitate crescută, fracturi segmentare, fracturi reduse insuficient și fracturi prin stabilizare chirurgicală neadecvată. Condiții preexistente, precum rigiditatea articulației cotului și umărului, duc la creșterea stresului asupra liniei de fractură și predispun pacientul la apariția unei neconsolidări a fracturii. Alți factori cauzali pot fi: slaba acoperire de către părțile moi, obezitate severă, carcinom metastatic, osteoporoză rezultată din alcoolism, tratamentul cu corticosteroizi și politraumatismele.

În cazul neconsolidării trebuie luate în calcul și considerațiile psihologice ale pacientului, starea lui de nutriție și prezența altor boli sistemice. Planul de tratament poate fi stabilit doar după ce acești factori au fost luați în considerare. Obiectivele tratamentului ar trebui să fie reducerea stabilă cu fixare internă, suplimentată cu utilizarea grefelor osoase.

Osteosinteza cu tijă intramedulară este de preferat la pacienții cu os patologic, pe când osteosinteza cu plăci și șuruburi este de preferat la pacienții cu integritate a structurii osoase.

Figura 28

Pseudartroză tratată cu placă și șuruburi [?]

Folosirea grefelor osoase în opoziție cu placa pot crește rigiditatea fixării și poate ajuta pătrunderea șurubului în apropierea zonei de neconsolidare.

Stabilizarea intramedulară cu tijă este de asemenea o metodă acceptabilă de tratament a fracturii de diafiză humerală, ea fiind indicată mai ales în fracturile care interesează treimea proximală și distală a diafizei. Tratamentul cu placă și șuruburi în acest caz va obține

rezultate nesatisfăcătoare.

Trebuie obținut un contact osos cu tijă de 3-5 cm deasupra și dedesubtul liniei de fractură. În cazul în care nu se reușește intraoperator obținerea unui asemenea contact, stabilizarea blocată este o alternativă care poate asigura stabilizarea adițională a rotației și menținerea lungimii.

Toate neconsolidările sunt tratate cu grefe osoase suplimentare și fixare intramedulară cu tijă sau fixare prin compresie dinamică cu placă.

Fixarea intramedulară cu tijă este preferată dacă osul este osteoporotic. Tija intramedulară poate fi utilizat pentru lipse sau întârzieri de consolidare în cazul lipsei de apariție a țesutului fibros cicatricial. În cazul utilizării tijei intramedulare se poate folosi un tub de toracotomie care poate aduce grefa osoasă la locul de neconsolidare. Fixarea intramedulară închisă sau deschisă este un tratament aplicabil la pacienții care folosesc pentru deplasare mijloace ajutătoare precum: cârjele, bastonul.

Neconsolidările datorate infecțiilor

S-a demonstrat o corelație strânsă între neconsolidările osoase și infecțiile. Consolidarea zonei de fractură este influențată în mare măsură de debridarea zonei de țesut neviabil sau infectat, irigarea zonei și administrarea sistemică a antibioticelor. Pentru eradicarea infecției trebuie utilizate antibiotice precum și metilmetacrilat administrat prin impregnare sau infuzii locale. Stabilizarea intramedulară sau utilizarea de plăci și șuruburi este contraindicată în cazul prezenței infecției, dar pot fi utilizate atunci când infecția a fost eradicată.

Există rare cazuri când este necesară amputarea membrului datorită infecției sau neconsolidării fracturii de diafiză humerală. Amputarea membrului trebuie efectuată doar când se pune în discuție salvarea vieții pacientului, când măduva osoasă este sever afectată de infecție, iar funcția membrului nu se mai poate realiza decât prin înlocuirea cu proteză și infecția nu poate fi controlată prin tratament sistemic sau local.

Neconsolidarea prin pierdere osoasă

O lipsă a consolidării datorată unei pierderi osoase de 5 cm sau mai mult poate fi considerată un caz care necesită reconstrucție. Metoda de reconstrucție a acestui deficit include utilizarea autogrefelor corticale, transfer de os vascularizat și allografă humerală.

Tehnica pentru fiecare metodă include excizia țesutului neviabil, incluzând terminația osoasă, restabilirea canalului medular de fiecare parte și interpoziția grefei cu fixare stabilă.

Autogrefele ar trebui utilizate la fiecare capăt de grefă interpusă. S-au descris în literatură

tratamente cu transplante de fibulă vascularizată cu rezultate ulterioare excelente.

Complicații neurologice

Afectarea nervului radial este cea mai comună problemă neurologică în fractura de diafiză humerală. Afectarea nervoasă este întâlnită cel mai des în fracturi oblice scurte sau transverse ale humerusului. Secționări ale nervului radial se întâlnesc cel mai des în fracturile deschise, fracturi asociate cu penetrări și în fracturile oblice spirale ale humerusului distal (fractura Holstein-Lewis). Tratamentul acestei complicații a fost discutat anterior.

Paralizia nervului interosos anterior sau median sau a nervului ulnar sunt rare. În prezent, refacerea spontană de obicei apare la 10 săptămâni după traumatism. Paralizia de nerv median asociat cu procesul supracondilian poate necesita neuroliza benzii fibroase asociate în vederea obținerii recăpătării funcției normale.

Complicațiile vasculare

Complicațiile vasculare în fracturile de diafiză humerală sunt rare și asociate în cele mai multe cazuri cu fracturile deschise sau traumatismele penetrante. Dacă într-un astfel de traumatism este suspectată lezarea arterială, trebuie efectuată o arteriografie pentru a se determina locul de leziune și trebuie intervenit pentru tratarea acestei leziuni. Reconstrucția vasculară trebuie considerată o indicație absolută pentru fixarea fracturii, fie cu ajutorul plăcii și șuruburilor, fie prin fixare externă.

În cele mai multe cazuri stabilizarea osoasă poate precede reconstrucția vasculară. Fasciotomia brațului, antebrațului sau mâinii poate fi necesară când circulația este refăcută.

BIBLIOGRAFIA

1. ANDRIEȘ Vasile, Anatomia omului-Chișinău-2005

2.ANGELESCU N.,Tratat de patologie chirurgicală, vol. II, Ed. Med., București. 2001 3.ANTONESCU D., Elemente de ortopedie și traumatologie, UMF C. Davila București., 1999

4.AVRAMESCU Elena Tatiana, Bazele anatomice ale mișcării, Curs Practic pentru studenții facultăților de kinetoterapie

5.BAIER I., ROMAN M., FLEACA R., POPESCU M., STANCIU T., Ortopedie și Traumatologie pentru Colegiul Medical Universitar Sibiu, Ed. Universității “Lucian Blaga” Sibiu, 2010

6.BAIER I., ROMAN M., FLEACA R., POPESCU M., STANCIU T., Ortopedie și Traumatologie pentru Colegiile Medicale, Ed. Universității “Lucian Blaga” Sibiu, 2005

7.BAIER I., POPESCU M., STANCIU T., ROMAN M., Curs de Ortopedie și Traumatologie pentru Colegiul Medical Universitar, Sibiu, 2000

8.BELDEANU A., NANULESCU M., HELJUC., Ghid de cercetare nursing” Ed. Alma Mater, Sibiu 2003

10.BOTEZ PAUL, Ortopedie-Ediția a II-a, Iași, 2008

11.COLDEA LILIANA-Curs de nursing

12.CONSTANTIN IULIAN-CHIRURGIE-Curs adresat Asistentelor Medicale, Ed. FUNDAȚIEI UNIVERSITARE Dunărea de Jos -GALAȚI 2008

13.GEORGESCU S.A., Radiologie și imagistică medicală, Ed. Medicală „Carol Davila” București-2003

14.GORUN NICOLAE, VOINEA A., Practica osteosintezei metalice, Ed. Didactică și pedagogică București 1976

15.MANE MĂDĂLINA, Bazele științifice ale nursing-ului, Ed. Alma, Craiova 2008

16.NENCIU GEORGETA, Curs de biomecanică, 2007/2008, Universitatea Spiru Haret 17.NETTER F. H., CUCULICI Ghe.P., Atlas de anatomie umană-Ediția III

18.PANAIT G., Ortopedie-traumatologie practică, Ed.Publistar, București 2002

19.PAPILIAN V., Anatomia omului, aparat locomotor 2006, Ediția XII

20.TITIRCĂ Lucreția, Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali Ed. Viața Medicală Românească-2008-București

21.TOMOAIA Gheorghe, Traumatologie Osteoarticulară, Ed. Medicală Univ. „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2009

22.http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_superior/fractura_de_diafiza_humerala/133#.URk9DvLBa0M

23.http://www.activemotionphysio.ca/Injuries-Conditions/Shoulder/Shoulder-Issues/Adult-Humerus-Fractures/a~3268/article.html