Ingrijirea Pacientiilor cu Reumatismul Articular Acut

P A R T E A G E N E R A L Ă

ARGUMENT

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

Noțiuni de anatomia și fiziologia

Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția
1.2.2. Etiologia
1.2.3. Patogenia
1.2.4. Diagnosticul clinic
1.2.5. Diagnosticul paraclinic
1.2.6. Diagnosticul diferențial
1.2.7. Evoluția și prognosticul
1.2.8. Tratament

1.2.8.1. Tratament igieno-dietetic

1.2.8.2. Tratament medical

1.2.8.3. Tratament chirurgical

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

2.5. Alimentația bolnavului

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.10. Educație pentru sănătate

2.11. Externarea pacientului

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

4.2. Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT

Reumatismul articular acut este o afecțiune deosebit de gravă care are predilecție pentru copii și adolescenți , manifestandu-se prin inflamția succesivă a mai multor articulații mari . El constituie una din cauzele suferințelor fizice și pierderiilor economice date de incapacitatea de munca pe care o creează.

Atingerea articulară se vindecă fără sechele , dar atingerea cardiacă lasă urme grave pentru ca la varstele tinere și adulte le produce complicații cardiace pentru tot restul vieții.

Din aceasta cauză se spune ca reumatismul :

la copii linge articulațiile și muscă inima

iar la bătrâni se manifestă invers, adică linge inima și muscă articulațiile .

Prin numărul mare de îmbolnaviri anuale , reumatismul creează probleme individului , familiei si comunității.

De altfel , fără această complicație cardiacă , boala reumatismală ar rămâne o boala infecțioasă tot atât de banală și fără importanță ca o gripă, dar din cauza efectelor patologice , reumatismul articular acut constituie una din problemele sociale grave cu care se comfruntă societatea.

Acesta este și motivul pentru care echipe de medici , biologi , cercetători se straduiesc să găsească soluții cât mai bune în rezolvarea problemelor profilactice și terapeutice ce se impun.

Un aport deosebit în aplicarea măsurilor de profilaxie primară pentru prevenirea R.A.A. îl au cadrele medii , prin cunoștințele asimilate , devotamentul , conștiinciozitatea și abnegația de care dau dovadă în exercitarea profesiei pe care și-au aleso.

CAP.I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

1.1.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Structura articulațiilor

O articulație este alcătuită din : extremități osoase , cartilaje , sinovială , capsule , ligamente. Cele două suprafețe osoase care vin în contact sunt inegale , una fiind mai mare decât cealaltă; în timp ce una dintre extremități este rotunjită cealaltă prezintă o scobitură realizându-se mulajul articular care devine apoi perfect prin participarea cartilajelor și ligamentelor.

Cartilajul acoperă suprafețele osoase , fiind mai subțire la margini și mai gros la presiune maximă. Grosimea cartilajului scade cu vârsta.

Meniscurile sunt formațiuni conjunctivo-tendinoase așezate între suprafețele articulare având rol de transmitere a presiunilor mari .

Fibrocartilajele articulare marginale au forma unor bureleți marginali, care au drept scop adâncirea cavității articulare , făcând în același timp posibile anumite mișcări.

Sinoviala este membrana care acoperă suprafața internă a cavității articulare , captușind capsula articulară în afara zonelor cartilajului articular.Sinoviala are rolul de a secreta lichidul sinovial care la om se găsește în cantitate foarte mică , colorat ușor gălbui sau incolor, având rolul de a hrăni cartilajul articular și de a asigura lunecarea elementelor articulației fără frecare , datorită vascozității sale .

Capsula articulara , formată din fibre colagene groase și dese , încrucișate în toate direcțiile , este strâns legată de os , grosimea ei fiind condiționată de presiunile exercitate asupra ei . Capsula alcătuiește o barieră completă față de pătrunderea infecțiilor.

Ligamentele sunt bande fibroase cu rol în limitarea mișcărilor articulare , ele conlucrand cu muschii vecini .

Articulațiile sunt în general bine vascularizate și bogate în terminații și fibre nervoase care urmează în general calea vaselor .

Clasificarea articulațiilor

După gradul lor de mobilitate , articulațiile se împart în : diartroze , amfiartroze și sinartroze .

Diartrozele sunt formate din capetele osoase , conțin o cavitate sinovială între suprafețele cartilaginoase și permit mișcări libere , fiind lipsite de ligamente inter-osoase ( de pildă articulațiile membrelor ).

Amfiartrozele sau simfizele sunt caracterizate prin înterpunerea de mase cartilaginoase unite prin țesut fibros între capetele osoase , uneori putându-se forma și o cavitate intraarticulară. Amfiartrozele au un grad de mobilitate ( de exemplu articulațiile coloanei vertebrale ).

Sinartrozele sunt articulații imobile , fixe. Suprafețele osoase nu mai sunt acoperite cu cartilaj, fiind unite printr-un ligament interosos. Cele mai caracteristice sinartroze sunt șunturile oaselor craniene.

Sub denumirea de reumatism au fost grupate o serie de manifestări patologice care se deosebesc prin condiții etiologice , prin simptome , evoluție și indicații terapeutice, dar care au caracteristică atingerii cu predilecție a substanței conjunctive . Deoarece unele componente patologice aduc modificări ale articulațiilor , vom prezența pe scurt particularitățile structurale și funcționale ale acestora .

Leziunile morfologice fundamentale în boală reumatismală constau în modificări ale substanței fundamentale și ale fibrelor . Substanță fundamentală cu aspect vâscos este formată dintr-un complex de glicoproteine , mucopolizaharide , apă și săruri . În anumite condiții , moleculele substanței fundamentale se pot uni între ele sau se pot dezlipi:acest proces la care participa unele enzime ale germenilor infecțioși duce la creșterea sau scăderea vâscozității substanței fundamentale.Substanță fundamentală împreună cu capilarele sanguine alcătuiește un sistem funcțional unitar care asigura schimburile metabolice între sânge și parenchimul organelor.În boală reumatismală cu caracter inflamator apar tulburări ale permeabilității capilare.Pe măsură ce structura peretelui vascular se modifică,se petrec modificări ale irigației cu scăderea debitului sanguin , modificări manifestate prin tulburări de nutriție urmate de modificări de structură .

Clasificarea boliilor reumatismale. Cea mai corespunzătoare din punct de vedere didactic

este clasificarea care diferențiază reumatismul în :

I.Reumatism inflamator :

Cuprinde în sfera sa : reumatismul Sokolski Bouillaund , poliartrită cronică evolutivă , spondilită anchilozantă , artritele infecțioase secundare ( streptococcice , gonococice , dizenterice, tuberculoase ).

II. Reumatism degenerativ :

Artrozele : coxartroză , gonartroză , artroză piciorului ; și spondiloză.

III. Reumatism abarticular : periartrită scapulo-humerală , nevralgiile ( nevralgia cervico – brahială, lombosciatică ) , miozitele .

1.2 PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

1.2.1.Definiție

Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie nesupurativă a țesutului conjunctiv , consecință tardivă a infecțiilor faringiene cu streptococ betahemolitic grup A , mediată prin mecanisme imunologice complexe. Leziunile inflamatorii ale țesutului conjunctiv interesează articulațiile , inima , seroasele , țesutul subcutanat , sistemul nervos central , oasele și aparatul respirator.

Reumatismul articular acut este o boală poststreptococică apărând că o complicație tardivă după o infecție faringiană cu streptococ betahemolitic care prin mecanisme imune umorale și celulare elucidate determină modificări inflamatorii ale colagenului.

Reumatismul articular acut se prezintă clinic că o boală febrilă acută , în general autolimitată , cu tendințe de recidive frecvente cu ocazia unor faringite poststreptococice.

Deși reumatismul articular acut este considerat că o boală articulară cardită este manifestarea clinică cea mai importantă determinând leziuni cardiace cronice (vulvopatii și cardiomiopatii ) și moartea. Depistarea precoce și tratarea corectă cu antibiotice a faringitelor streptococice previn apariția reumatismului articular acut și a recurentelor.

1.2.2. Epidemiologie

Incidența : Reumatismul articular acut apare la 0.1 – 2 % din populație , incidența fiind mai mare în țările din lumea a treia ( 3 % ) . Anual apar în întreagă lume 15 – 20 milioane de cazuri noi. În țară noastră , incidența anuală a fost de 2.1 – 2.4 % . Incidența reumatismului articular acut s-a redus semnificativ în toate țările dezvoltate , datorită creșterii nivelului de trai și tratamentului profilactic al infecțiilor streptococice , cu antibiotice .

La noi în țară numărul bolnavilor de reumatism articular acut internați în spital a scăzut de peste 10 – 15 ori în ultimii 10-15 ani .

Recrudescența reumatismului articular acut observată în SUA după 1985 a fost pusă în relație cu :

o Intervenția unor șușe mucoide de streptococ tip M3 , tip M18 neobișnuite

o Unele condiții neepidemiologice (favorizante ) , aglomerații familiale și

sociale , creșterea numărului de emigranți

o Posibilă relaxare a programelor profilactice cu antibiotice .

Factori favorizanți : Apariția reumatismului articular acut și a carditei reumatismale este influențată de vârstă , infecțiile faringiene streptococice, severitatea evoluției clinice a primului act de reumatism articular acut , factori geografici și socio-economici .

Vârstă : Reumatismul articular acut este o boală a copilăriei . Peste 90 % din cazuri apar între 5 și 15 ani , perioada în care și incidența faringitelor streptococice este mai mare . Boală este rară sub 4 ani și incidența scade pregresiv după 15 ani . Frecvența carditei este invers proporțională cu vârstă , apărând la peste 90 % din cazuri între 5 și 15 ani , la 15-40% între 16 – 30 ani și la 5-6 % peste 31de ani .

Sexul: nu influențează apariția bolii . Femeile au predilecție pentru coree și stenoza mitrală Infecțiile faringiene cu streptococ betahemolitic grup A: au un rol esențial în apariția reumatismului articular acut în cursul infecțiilor streptococice este de 0.3 – 3 % , fiind mai mare la cei cu faringite exudative și la cei care trăiesc în aglomerații umane . Peste 30 % dintre bolnavii cu reumatism articular acut au infecții faringiene streptococice asimptomatice netratate. Frecvența reumatismului articular acut este condiționată de virulentă germenilor, persistența lor în faringe și răspunsul imnun al gazdei . Streptococul se transmite de la o persoană la altă , prin picături de salivă produse prin tușe și strănut. Bolnavii netratați sunt sursă principala a răspândirii infecției streptococice faringiene și a reumatismului articular acut .

Răspunsul imun : este o determinantă majoră a bolii . Atacurile inițiale , recurențele și cordită apar la bolnavii cu faringite streptococice , dacă aceștia au modificări serologice . Incidența reumatismului articular acut și a carditei este sub 1 % la cei cu creșteri mici de ASLO și peste 5 – 10 % la cei cu creșteri importante ( > 833 U.I. ) .

Factori geografici și climatici : Reumatismul articular acut apare în toate țările , indiferent de poziția geografică , dar este prevalent în țările din lumea a treia , unde 25 -40 % dintre bolile cardiovasculare sunt produse de reumatismul articular acut. Boală este mai frecvența în țările din zona temperată și are un vârf de apariție în lunile de iarnă și primăvară .

Rasă: nu are rol în apariția bolii .

Condițiile socio-economice : favorizează apariția reumatismului articular acut . Boală apare predilect în mediile sociale sărace , care au condiții insalubre de viață și în aglomerații umane , unde apar endemic faringite streptococice ( cămine de copii , școli , familii numeroase , cămine de nefamiliști etc . )

1.2.3. Patogenie

Mecanismele prin care streptococul betahemolitic de grup A determină inflamația țesutului conjunctiv nu sunt suficient elucidate .

Reumatismul articular acut este o complicație tardivă nesupurativa a unei infecții cu streptococ betahemolitic grup A . Germenul este conotat la nivelul focarului de infecție faringian și nu difuzează în organele afectate .

S-au emis mai multe teorii pentru explicarea apariției inflamației țesutului conjunctiv , cum sunt :

– teoria infecțioasă : în care leziunile sunt explicate prin invadarea de către streptococi a țesuturilor conjunctive , dar infirmată de imposibilitatea izolării germenilor în leziunile tisulare specifice

– teoria toxică : care consideră că unele toxine streptococice și în special streptolizinele O și S și proteinonele sunt capabile de a produce leziuni tisulare , , dar experimental s-a demonstrat că leziuni reumatismale asemănătoare granulomului se pot produce numai prin injectarea repetată de streptococi vii și nu de fracțiuni toxice izolate

– teoria imună: care explică apariția inflamației printr-o reacție antigen-anticorp localizată la nivelul colagenului.

– teoria autoimună : care se bazează pe inducerea unei reacții imune datorată similitudinii între antigenele umane și cele streptococice .

1.2.4 Diagnosticul clinic

Tabloul clinic este valabil în raport cu :

1. amploarea interesării cordului , articulațiile pielii și sistemului nervos

central

2. vârstă bolnavilor

3. momentul apariției fenomenelor clinice depinde de numărul și de tipul

organelor interesate și severitatea afectării lor .

Manifestările clinice majore ale reumatismului articular acut sunt : poliartrită , cardită , noduli subcutanati și eritemul marginat . Bolnavii prezintă adeseori semne clinice nespecifice , considerate minore ( artralgii , fevra , antecedente de reumatism articular acut , modificări de laborator ).

Criteriile Jones (revizuite ) pentru diagnosticul reumatismului articular acut :

Manifestări majore :

– Cardită

– Poliartrită

– Coreea

– Eritemul marginat

– Noduli subcutanați

Manifestări minore :

– Antecedente ale R.A.A. sau boală cardiacă reumatismală

– Artralgii

– Febră

– Reactanți ai fazei acute VSH

– Proteină C reactivă , leucocitoză

– Prelungirea intervalului .

Evidente care susțin prezența infecției streptococice

-Creșterea titrului anticorpilor antistreptococici ( ASLO ) .

-Izolarea streptococului grup A în culturile din secrețiile faringiene .

-Scarlatină recentă .

-Debutul reumatismului articular acut apare la 1 – 5 săptămâni ( în medie 19 zile ) de la o infecție streptococică faringiană , care poate fi paucisimptomatica la 52 – 70 % din cazuri, sau asimptomatică la 1/3 din cazuri .

-La 75 % din cazuri începutul bolii este acut , cu febra , poliatragii , stare

generală alterată și uneori dureri abdominale, sugerând o apendicită acută .

– La 25 % din cazuri boală evoluează insidios, fără poliartrită sau semene de cardită manifestate .

– Coreea apare tardiv în evoluția bolii , de obicei când alte manifestări ale bolii au dispărut .

-Epistaxis adeseori sever poate fi observat atât la debut , cât și în evoluția reumatismului articular acut .

-În perioada de stare bolnavii prezintă fenomene generale ( febra , astenie, fatigabilitate ,

paloare, transpirații , epistaxis ) și poliartrită sau cardită , manifestări nervoase ( coreea )

eritemul marginat și nodulii subcutanati se întâlnesc mai rar în timpul bolii constituite.

-Febra este prezența la aproape toți bolnavii, încă de la debut, fiind considerată că indicator al inflamației reumatismale. Ea are aspecte variate (hiperexie , febra neregulată , subfebrilitate prelungită ), se menține peste 3 săptămâni, în absența tratamentului și prezintă accesiuni când sunt interesate noi articulații sau organe ( cordite , pleurezie , pneumonie).

Manifestările majore ale reumatismului articular acut

Poliartrită : Atacul clasic de reumatism articular acut se prezintă că o poliartrită acută migratorie , acompaniată de semne și simptome de boală febrile. De obicei sunt interesate articulațiile mari ale membrelor ( genunchi, glezne , coate , pumni , umeri ) și mult mai rar articulațiile mici de la mâini , sold , articulațiile intervertebrale , sternoclaviculare și temporar mandibulare.

Articulațiile sunt tumefiate , erimatoase calde , extreme de dureroase și cu o marcată importantă funcțională . Inflamatia articulară persistă 7 zile , regresează în 3 – 4 săptămâni și se vindecă spontan . Deși pot fi interesate mai multe articulații concomitent, reumatismul articular acut se caracterizează prin aspectul migrator al poliartritei , prinderile articulare interesând în succesiune mai multe articulații ( în medie 6 articulații ). Dacă bolnavii sunt tratați cu substanțe antiinflamatorii prinderile articulare pot fi panciarticulare sau monoarticulare .

Uneori după episoade repetate de reumatism articular acut cu poliartrite pot apărea artropatii interesând articulațiile meta-carpofalangiene , considerate a fi produse de o fibroză periarticulară ( artrită Jaccoud ).

Cardita : Cel mai de temut aspect al reumatismului articular acut îl constituie apariția carditei. Semnele clinice ale carditei apar în cele mai multe cazuri în prima săptămâna de evoluție a reumatismului articular acut și sunt prezente la 85 % din bolnavii cu cardită în primele 3 săptămâni de la debutul bolii .

Manifestările clinice ale carditei reflectă prezența miocarditei , endocarditei și pericarditei , izolate și asociate .

Miocardita apare la toți bolnavii cu cardită . Manifestările clinice care relevă prezența miocarditei sunt : tahicardia , aritmiile , cardiomegalia și insuficientă cardiacă .Tahicardia (100-200 bătăi / minut ) este discordantă , cu febra și persistă după dispariția acesteia . Ea poate fi evidențiată după un efort minim

Adeseori apar aritmii ( în special fibrilație atrială ) jonctionale sau ventriculare ( E.V. , T.P.V.), tulburări de conducere , A – V , intraventriculare ( BRD , BRS ) .

Endocardita apare la 80 % din cazuri , fiind mai frecvent diagnosticată decât miocardită .

Valvulita reumatismală este localizată de obicei la orificiul mitral ( 50 % ) , aortic (20 % ) sau ambele orificii ( 29 % ) , numai la 1 % din cazuri interesează tricuspidă sau pulmonară . Clinic se traduce prin modificarea zgomotelor cardiace ( zgomote asurzite , înfundate ) , apariția unor sufluri organice de insuficientă valvulară sau modificarea suflurilor preexistente .

Suflul sistolic de regurcitare mitrală este cea mai obișnuită manifestare a endocarditei ( de 3 ori mai frecvent că sulful de regurcitare aortică ) și apare de obicei primul în săptămâna a 4 – a de boală. Este localizat apexian , iradiază în axial , este de gradulII – IV și nu se modifică cu schimbarea poziției. Trebuie diferențiat cu suflurile funcționale care au intensitate mai mică , tonalitate muzicală, pot fi pluriorificiale , iradiază spre baza cordului, sunt modificate de respirație , de poziție și sunt intensificate de emoții , febra , tahicardie , etc. Diferențierea este dificilă mai ales la copii , unde suferințele pot coexistă .

Prezența suflului sistolic organic mărește mult riscul dezvoltării sechelelor valvulare fibroase.

Suflul mezodiastolic apexian ( suflul Carey –Coombs ) deși apare rareori ( 5.4 – 15 % ) are o mare semnificație diagnostica . Începe după zgomotul III și se termină înaintea zgomotului I, are o tonalitate joasă și poate tranzitoriu apare că o prelungire sau o accentuare a zgomotului III și este caracteristic vulvitei mitrale cicatriceale .

Suflul diastolic aortic duce aspirativ de tonalitate înalta apare în săptămâna a 2-a sau a 3-a de boală și are o mare valoare diagnostica , evidențiind apariția unei insuficiente aortice .

În cursul recurentelor reumatismului articular acut , endocardită este sugerată de modificarea intensității și duratei suflurilor preexistente și de apariția unor sufluri organice noi .

Pericardită observată frecvent la necropsie este diagnosticată numai la 6 -13 % din cazuri . Pericardită se asociază cu valvulite sau miocardită , formele izolate fiind mai rare . Clinic bolnavii prezintă dureri precordiale , frecături pericardice și rareori mărirea cordului în formele exudative .

Nodulii subcutanati ( Maynet ) apar sub formă unor elemente roșii , forme dureroase de 0.5 – 2 cm , localizate pe suprafețele osoase , proeminente pe tendoanele extensorilor de la mâini și picioare . Sunt variabili că număr ( de la 1 la 30 ), pot fi simetrici și au o evoluție de la câteva zile la câteva săptămâni , uneori în puseuri . Deși consideratica semn major de reumatism articular acut , apar relative rar ( 5 % ) , la câteva săptămâni de la debut și se asociază frecvent cu carditele grave . Eritemul marginat se întâlnește de asemenea relative rar ( 5 -10 % ) și nu este patognomonic bolii , are evoluții fugare , de ore , zile sau săptămâni și poate recidivă . Apare sub formă unui placard eritomatos nepruriginos al cărui centru se decolorează , devine inelar , ușor reliefat , nedureros și capătă în final un aspect serpiginos pe pielea palidă. Apare predominant pe trunchi, pe zona proximală a membrelor , respectând față și zonele distale .

Coreea Sydenham apare la femei , în perioada pubertății , după o perioada de latentă de câteva luni , când fenomenele clinice acute de reumatism articular acut au dispărut și testele de laborator sau normalizat.

Manifestările neurologice constau în mișcări involuntare, oboseală musculară și labilitate emoțională .

Mișcările involuntare , neregulate , sunt cel mai adesea localizate la față ( grimace , dificultăți de vorbire , treceri de la zâmbet la ,,masca de piatră”), limba ( aspect ,,sac de viermi”) , extremități ( dificultăți la scris sau alte activități manuale , la mâncat ).

Mișcările involuntare sunt exacerbate de diverși excitanti și se reduce la somn . Bolnavii prezintă slăbiciune musculară , dificultăți în menținerea unei poziții fixe , mersul îngreunat , mișcări pendulare ale membrelor.

Labilitatea emoțională generează tulburări comportamentale , stări conflictuale , agitație , încordare, fenomene amplificate de emoții , efort sau de oboseală , reduse în somn de sedative .

Alte manifestări :

Manifestări pleuro – pulmonare , apar adesea în contextual unei cordite severe , de cele mai multe ori că expresie a insuficienței cardiace și nu a afectării reumatismale specifice .

Bolnavii pot prezența pleurezie reumatismală serofibrinoasa adeseori bilaterală, ,,în bascula” , asociată sau nu cu pericardită. Lichidul pleural este clar, bogat în albumine , cu celularitate mixtă ( placarde endoteliale și limfocite ) și cu răspuns prompt la tratament antiinflamator .

Manifestări digestive , se prezintă de cele mai multe ori sub formă unor simple acuze subiective ( anorexie , grețuri , vărsături , diaree ) .

La 5 % din cazuri pot apărea crize dureroase abdominale care mimează un abdomen acut și impune diferențierea de apendicită acută , de purpura anafilactoida , de boală microvasculara mezenterică , de stări septice , etc.

Determinările renale sunt rare la bolnavii de reumatism articular acut . Pot apare în mod excepțional discretă proteinurie sau microhematurie tranzitorie , expresie a unei glomerulonefrite prin mecanism imun.

1.2.6.Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al reumatismului articular acut :

I.Boli cu manifestări articulare :

1. Boli infecțioase :

– Hepatită virală

– Boli virale

– Reumatismul secundar infecțios

– Artrită gonococică

– Osteocondrite

– Endocardită infecțioasă

2. Boli imunologice cu manifestări articulare :

– Boală serului

– Purpura Schonlein – Henoch

– Angioedemul

– Sarcoidoză

– Alergii medicamentoase

– Urticarie

3. Boli de colagen :

– Poliartrită reumatoidă

– Lupusul erimatos diseminat

4. Boli metabolice :

– Gută

5. Boli hematologice :

– Leucoze acute

– Boala Hodgkin

II.Boli cardiace :

1. Endocardita infecțioasă acută și subacută

2. Miocardită și pericardită :

– Virală

– Tuberculasă

– Colagenoze

3. Valvulopatii congenitale

4. Prolapsul de valvă mitrală

5. Valvulopatii cornice reumatismale

6. Sindromul Marfan

Diagnosticul diferențial al reumatismului articular acut se face în raport cu tabloul clinic dominant și vizează în special diagnosticul poliartritei și al carditei.

Poliartrită reumatismală trebuie diferențiată de alte artrite produse de bolile de colagen ( L.E.D. , poliartrită reumatoidă ) , infecții , septicemia , tuberculoză etc .

Caracterul inflamator și migrator al prinderilor articulare , antecedentele recente de faringită streptococică , modificările de laborator care atestă natură reumatismală a poliartritei.

Cardită reumatismală trebuie diferențiată de prolapsul de valvă mitrală , cardiopatiile hipertrofice obstructive , manifestările cardiace din bolile de colagen , miocarditele și pericarditele virale și endocarditele infecțioase .

Examenul clinic și examenele ecocardiografice , E.K.G., radiologice și biologice ( ASLO , VSH , fibrinogen , culture de exudat faringian etc. ) permit afirmarea naturii reumatismale, a modificărilor cardiace .

1.2.7.Evoluție și prognostic

Atacul acut evoluează 6 – 12 săptămâni . Formele de reumatism articular acut cu cardită au o evoluție de 3 – 6 luni și în 5 % din cazuri se prelungește peste 6 luni (,,febra reumatismală cronică”).

Cardită singură sau asociată cu alte manifestări ale reumatismului articular acut apare la 91 % din cazuri la vârste sub 17 ani și ocazional la vârste peste 25 de ani . Severitatea carditei prelungește durata evoluției reumatismului articular acut . Terapia antiinflamatorie limitează manifestările clinice , dar pare a nu scurtă evoluția bolii . Leziunile valvulare cronice fibrocicatriceale care produc modificări hemodinamice ( insuficientă mitrală , stenoza mitrală , insuficientă aortică , singure sau asociate ) sunt singurele sechele serioase ale reumatismului articular acut . Bolnavii cu miocardite reumatismale recurente pot dezvoltă de obicei , în asociație cu vulvopatii , un tablou clinic asemănător cardiomiopatiei dilatative .

Prognosticul bolii este excelent la bolnavii cu cardită la care vindecarea completă a leziunilor cardiace inițiale se constată la 30 % la 5 ani și la 40 % la 10 ani . Profilaxia cu Penicilină a ameliorat semnificativ prognosticul reumatismului articular acut, inclusive la cei cu cardită , leziunile valvulare cicatriceale apărând numai la 18 % după 5 ani și la 30 % după 10 ani . Recurențele reumatismului articular acut cresc riscul apariției bolilor valvulare . Femeile au tendința de a dezvoltă leziuni fibrocicatriceale și stenoză mitrală .

Evoluția unor leziuni valvulare și apariția restenozarilor postoperatorii la bolnavii fără evidente de recurentă sau activitate a reumatismului articular acut , sugerează intervenția unor factori favorizanți de teren mai importanți decât inflamația reumatismală însăși .

Frecvența recidivelor scade cu vârstă , fiind rare la adulți . Această este în relație cu scăderea la oamenii în vârstă a ratei de reactivare reumatică după infecțiile streptococice .

Incidența reumatismului articular acut care la primul atac este de 3 % din totalul infecțiilor faringiene streptococice este de 65 % la cei la cei care au avut atac reumatismal articular acut , scade progresiv odată cu îndepărtarea de primul atac .

Bolnavii care au cardită severă și dezvoltă boli valvulare și cei care au reacții imunologice intense cu titru ASLO crescute , au un risc sporit de apariție a recidivelor reumatismului articular acut și a carditei .

Mortalitatea este de 1 % la primul puseu reumatismal articular acut , în relație cu apariția carditei și a insuficienței cardiace . Actualmente , bolile valvulare sunt compatibile cu o lungă supraviețuire , vârstă medie de deces depășind 60 ani .

1.2.8.Tratament

Tratamentul curativ

Tratamentul curativ al reumatismului articular acut are că obiectiv eradicitarea infecției streptococice,prevenirea cardiopatiilor reumatismale cronice și tratamentul complicațiilor reumatismale .

Tratamentul medicamentos

În perioada acută a bolii , măsurile generale constau în repaus la pat , regim hidrozaharat cu peste 1500 ml . lichide / zi , tratament simptomatic ( combaterea febrei și atralgiilor cu codeine sau acid propoxifenic ) și desfășurarea unui program de investigații pentru precizarea diagnosticului și evaluarea evoluției .

Eradicarea infecțiilor cu streptococ betahemolitic se face prin administrarea intramuscular , timp de 10 zile , a penicilinei cristaline , 1200000 – 1600000 u.i. pe zi , la 6 – 8 ore sau a benzateripenicilinei ( Moldamin , Extenciline , Bicilin ) în doză unică 600 000 – 1 200 000 u.i. intramuscular .

În caz de alergie la penicilină se va administra eritromicină 40 mg/kg/corp/zi la copii și 1g/ zi la adulți .

Nu se recomandă folosirea tetraciclinei și a sulfamidelor , deoarece există șușe rezistente la streptococ la tetracicline .

După 10 zile de tratament antibiotic continu , bolnavul va fi inclus în programul de profilaxie a recurentelor , deoarece reinfectiile streptococice determina forme prelungite de cardită care duc la deteriorări valvulare severe.

Tratamentul antiinflamator al reumatismului articular acut constă în administrarea de salicilat de sodium sau a derivatilor cortizonici , la bolnavii cu forme severe de cardită. Aceste medicamente influențează simptomatologia clinică , combat anemia , anorexia și alte simptome , dar nu sunt curative și se pare că ar prelungi evoluția bolii.

Administrarea substanțelor antiinflamatorii va fi întârziată până la confirmarea diagnosticului, deoarece atât aspirina , cât și prednisonul pot masca natură reumatismală a inflamației articulare.

La bolnavii cu forme minore de cardită , fără insuficientă cardiacă sau pericardită , se recomandă salicilatul de sodium sau aspirina în doză de 100 mg/kg corp / zi administrată per os la intervale de 4 ore , după mese sau după ingestia de lapte , pentru limitarea iritației gastrice produse de salicilati.

Dozele de atac se mențin în medie 14 zile, după care , în raport cu dispariția febrei și a artritei și modificarea probelor biologice , se reduce la 2/3 din dozele inițiale , în administrare la intervale de 6 ore , menținându-se tratamentul timp de 6 – 12 săptămâni. În cursul tratamentului pot apărea greață , vărsături , hiperpnee , reducerea auzului și polipnee, etc .

În formele medii și severe de cardită și în deosebi ,la cei cu insuficientă cardiacă , cardiomegalie semnificativă și/sau pericardită se recomandă folosirea corticoterapiei care reduce mai rapid și eficient inflamatia cordului decât aspirina . Cel mai des folosit în practică este prednisonul administrat în doză de 1 – 1.5 mg / kg corp / zit imp de 2 – 3 săptămâni , după care se reduce dozele cu 5 mg la 3 -4 zile , menținându-se tratamentul 8 -12 săptămâni. Tratamentul poate continuă cu aspirina timp de 2 -3 săptămâni pentru evitarea fenomenelor de rebound.

Terapia cortizonica nu este superioară aspirinei în prevenirea bolilor valvulare reziduale . În timpul terapiei cu prednison se recomandă regim hiposodat și administrarea intermitentă de diuretice .

Bolnavii cu poliartrită , fără cardită , pot fi tratați numai cu codeină până când se stabilește natură reumatismală a poliartritei. Tratamentul reumatismului articular acut , fără cardită se bazează pe administrarea aspirinei în doze de 6 -9 g/ zi la bolnavii cu o greutate peste 70 kg și în doze proporțional mai mici la cei cu o greutate mai mică . Dozele vor fi reduse la 2/3 și ulterior la 50 % din valorile inițiale în raport cu dispariția febrei și artritei și ameliorarea semnelor biologice ale inflamației reumatismale ( VSH , Proteină C reactivă ).

Glucocorticoizii sau salicilatii au numai un efect redus sau nici un efect în tratarea coreei.

Rebound-ul activității reumatismale poate apărea la cateava zile până la 2 – 5 săptămâni de la întreruperea tratamentului antiinflamator , mai frecvent la sistarea terapiei cu prednison . Această se caracterizează prin febra , atralgii sau artrită și eventual , reapariția suflurilor , a pericarditei și a fenomenelor de insuficientă cardiacă . VSH crește și proteină C reactivă este pozitivă. În formele moderate , fenomenele dispar în 7 – 14 zile fără tratament. La bolnavii cu manifestări mai severe de cardită se preferă administrarea salicilatului de sodium și rareori a prednisonului , pentru o perioada de încă 3 – 4 săptămâni .

Insuficientă cardiacă determina leziunile miocardice exudative și tulburările hemodinamice ale vulvopatiile , aritmii și pericardite acute exudative , tratandu-se cu prednison în doză de 2 mg/kg corp/ zi . Pentru controlul manifestărilor de insuficientă cardiacă se folosesc preferențial diuretice ( furosemid 40 -80 mg /zi , hidroclorotiazida 50 – 100 mg/ zi ), preparatele digitalice sunt puțin eficace și pot produce aritmii ventriculare .

Tratamentul igineico-dietetic

Repausul la pat este indicat în toate cazurile de reumatism articular acut și cardită și va fi menținut 3 -4 săptămâni în raport cu severitatea bolii. În timpul repaosului la pat sunt recomandate mișcări pasive , masaj și alte proceduri pentru evitarea hipotropiilor musculare. Eforturile fizice vor fi mult limitate cel puțin 6 luni de la debutul carditei .

Regimul alimentar al bolnavilor cu reumatism articular acut și cardită va fi normocaloric , bogat în vitamine și desodat , mai ales la cei cu insuficientă cardiacă și care fac tratament cu corticoizi. Mesele vor fi mici și repetate și se vor evita alimentele greu digerabile sau iritante ale mucoasei gastrice. În perioada febrile se va asigura un aport lichidian corespunzător ( 1.5 – 2 litri /24 de ore ).

1.2.9.Educația pentru sănătate :

1.Profilaxia primară constă în depistarea precoce și tratarea corectă a

faringitei poststreptococice cu penicilină 1 200 000 u/zi timp de 10 zile.

Acest tratament poate fi înlocuit cu aceeași eficacitate prin administrarea unei doze unice intramusculare de benzatin – penicilină G ( 600 000 u la copiii sub 30 de kg și 1 200 000 u la cei peste 30 kg ). Penicilină V poate fi administrată oral 200 000 – 400 000 u la 6 ore . La cei sensibili la penicilină se va administra per os eritromicină 250 mg/ 6 ore .

Profilaxia primară a reumatismului articular acut și carditei trebuie făcută cu mai multă experiență și colectivități închise și semiînchise de copii, adolescenți și tineri , fiind necesar că uneori să se extindă la întreg colectivul.

Deoarece 1/3 – 1 /2 din infecțiile faringiene cu streptococ betahemolitic asimptomatic , sau nu , determina simptome suficient de sugestive (angină, febra, cefalee , adenopatie reumatismală), ele sunt ignorate și profilaxia primară nu este efectuată.

2.Profilaxia secundară are că obiectiv prevenirea recurentelor de cardită și este

obligatorie la toți bolnavii care au făcut un prim puseu de reumatism articular acut , cu sau fără cardită .

Depistarea și eradicarea focarelor de infecție faringo-amigdaliană și efectuarea de culturi din exudatul faringian pentru depistarea streptococului betahemolitic în infecțiile acute ale cailor respiratorii sunt necesare la bolnavii cu valvulopatii reumatismale .

Tratamentul profilactic cu benzatin – penicilină G 1 200 000 u la 3 săptămâni sau cu penicilină V 250 000 – 400 000 u/zi se menține cel puțin 5 ani de la atacul de reumatism articular acut până la vârstă de 20 -25 ani .

La cei cu valvulopatii cronice uneori se recomandă continuarea profilaxiei până la vârstă de 40 de ani .

În formele severe profilaxia cu antibiotice se recomandă a se face toată viață .

În caz de alergie la penicilină se va administra continu pe perioadele menționate , sulfodiazina sau eritromicină 1 g / zi .

Prin aplicare corectă a programului de profilaxie a recurentelor de reumatism articular acut , riscul apariției acestora se reduce cu 80 % , iar valvulopatiile reumatismale cronice apar mai rar și sunt mai puțin severe.

O exigență mare în aplicarea corectă a programului de profilaxie a recurentelor se va arată îndeosebi față de bolnavii care au prezentat cardită la primul atac de reumatism articular acut, știut fiind că cei care au făcut cardită la primul atac de reumatism articular acut vor face cu mare probabilitate cardită și la următoarele atacuri.În aceste condiții se va utiliza obligatoriu numai benzatinpenicilina intramuscular 3 săptămâni, iar tratamentul profilactic se va prelungi și după vârstă de 25 de ani. În situațiile în care , în profida faptului că primesc benzatin penicilină 3 săptămâni , bolnavii care fac infecții cu streptococ betahemolitic A  , vor fi tratați după schemă prezentată la eradicarea infecțiilor streptococice .

Profilaxia secundară în reumatismul articular acut :

a. Se va efectua :

– cel puțin 5 ani de la ultimul atac de reumatism articular acut

– până la vârstă de 25 – 30 ani ( la adulți ).

b. Medicamente indicate ( în ordinea eficienței ) :

1. Benzatin penicilină ( Moldamin ) i.m. 1 200 000 la 3 – 4 săptămâni ( la adulți)

2.Penicilină oral (Penicilină V ) 200 000 u.i. de 2 ori / zi copii.

În alergiile la penicilină :

– Eritromicină – oral : 1 g / zi la adulți ; 200 mg de 2 ori / zi la copii

– Sulfodiazina – 1 g / zi la adulți ; 500 mg / zi la copii.

Eradicarea completă a reumatismului articular acut ar putea fi înfăptuită prin realizarea unui vaccin antistreptococic derivat din proteinele M cu putere antigenică mare și toleranță bună. Deși studiile sunt încurajatoare, vaccinul antistreptococic nu se află încă în stadiul de folosire în profilaxia reumatismului articular acut .

O componentă importantă a profilaxiei primare a carditei și reumatismului articular acut este ridicarea nivelului educației, îmbunătățirea condițiilor de viață și igienice ale populației , evitarea aglomerațiilor în perioadele epidemiilor streptococice și alte măsuri de igienă generală.

3. Profilaxia terțiară : se adresează pacienților și familiilor acestora pentru :

– continuarea tratamentului cu Moldamin pentru prevenirea reinfectiilor streptococice

– prezentarea la controale periodice clinice și biologice

-asanarea focarelor de infecție sub protecție de antibiotice (amigdalectomie )

– reinternarea copiilor care au fost bolnavi , în sanatorii pentru dispensarizare

-orientarea tinerilor către profesiuni fără eforturi fizice mari , fără frig , umezeală , medii toxice , pentru integrarea lor socială .

ANEXA 2

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte:

Nivel de dependență:

Pacientul prezintă:

ANEXA 3

PLANUL NURSING

ANEXA 4

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

INVESTGAȚIILE PARACLINICE

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANEXA 6

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

Starea la externare:

Bilanțul autonomiei la externare:

Recomandări la externare:

Contraindicații:

Tratament:

Profesor:

Ligia-Adina Ivănescu