Ingrijirea Pacientelor cu Fibrom Uterin

Îngrijirea pacientelor cu fibrom uterin

CUPRINSUL

P A R T E A G E N E R A L Ă

ARGUMENT

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

Noțiuni de anatomia și fiziologia aparatului reproducător feminin

Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția
1.2.2. Etiologia
1.2.3. Patogenia
1.2.4. Diagnosticul clinic
1.2.5. Diagnosticul paraclinic
1.2.6. Diagnosticul diferențial
1.2.7. Evoluția și prognosticul
1.2.8. Tratament

1.2.8.1. Tratament igieno-dietetic

1.2.8.2. Tratament medical

1.2.8.3. Tratament chirurgical

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

2.5. Alimentația bolnavului

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.10. Educație pentru sănătate

2.11. Externarea pacientului

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAP III. INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

4.2. Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT

Fibromul uterin este cea mai răspândită afecțiune în rândul femeilor aflate la vârsta fertilă, fiind o tumoră benignă, așadar necanceroasă. Numeroși oameni de știință își îndreaptă atenția asupra descoperirii cauzelor pentru care fibromul uterin apare la femeile cu vârste cuprinse între 25 și 50 de ani, cât și asupra factorilor care contribuie la creșterea unei astfel de afecțiuni.

Educația pentru sănătate la nivelul școlii precum și în rândul adulților, reprezintă una din-tre principalele căi de promovare a sănătății. Astfel sunt formate atitudini și deprinderi indispen-sabile unui comportament responsabil și sănătos. Fiecare femeie trebuie să aibă grijă de sănătatea ei, pentru a preveni apariția acestei afecțiuni. Amânarea vizitei la medicul ginecolog implică ris-curi asupra sănătății și mai târziu la necesitatea unor proceduri chirurgicale ireversibile, precum histerectomia.

„În general, fibromul uterin este asimptomatic, de aceea este important să faceți o vizită la medicul ginecolog cel puțin o dată pe an, în funcție de profilaxie. …încearcă să adopți un stil de viață sănătos, care presupune o nutriție echilibrată, odihnă și sport.“ [1] (Campania de informare publică și de educare a femeilor cu privire la fibromul uterin, inițiată de Societatea Română de Obstetrică-Ginecologie, cu sprijinul Gedeon Richter.)

Circa 20-40% dintre femei suferă de fibrom până la vârsta de 35 de ani, iar odată cu înain-tarea în vârstă (până la 50 de ani), procentul poate ajunge până la 70-80%. 25% dintre femeile din România nu merg niciodată la ginecolog, iar 23% dintre femei merg o dată la 3 ani sau mai rar. Deoarece unele fibroame nu prezintă simptome, unele femei nu consultă un medic specialist, expunându-se riscului de a dezvolta complicații ale fibromului uterin.

Dacă nu are complicații, fibromul uterin nu este o afecțiune care îți amenință viața, dar își pune amprenta asupra calității vieții. Impactul asupra societății este semnificativ, cheltuieli medi-cale, influențe asupra productivității muncii femeilor, absenteismul de la locul de muncă.

Trei din patru femei suferă de această afecțiune, dar multe dintre ele nu sunt conștiente de existența acesteia, deoarece simptomele diferă de la caz la caz. În general este asimptomatic sau apar simptome ușoare. Există și cazuri în care apariția unui fibrom presupune disconfort și dure-re, care variază în funcție de poziționarea și dimensiunea acestuia.

Fibromul uterin numit și miom, leiomiom, fibromiom, leiomiofibrom sau miofibrom, este alcătuit din țesut muscular neted sau din țesut fibros. Este cea mai frecventă tumoră solidă benig-nă pelviană și se dezvoltă pe mușchiul neted al uterului. Fibromul uterin se poate dezvolta în di-verse locuri ale uterului. Crește pe suprafața interioară a cavității uterine, în interiorul peretelui uterin sau pe suprafața exterioară. Poate fi de diverse mărimi și crește cu timpul, putând atinge dimensiuni considerabile. Fibroamele uterine pot porni de la câțiva centimetri și pot crește în di-mensiuni și număr, ajungând la câteva kilograme, atunci când nu sunt depistate și tratate. În ca-zul unei creșteri accentuate, poate deforma uterul și comprima organele vecine. În 90% dintre ca-zuri este vorba despre mai multe fibroame.

Tratamentul unui fibrom uterin de mari dimensiuni sau pe un organism anemic poate im-plica tehnici mult mai invazive pentru paciente, efectuate de multe ori în regim de urgență, cu re-cuperarea mult mai lentă a pacientei.

Chiar în lipsa unor simptome, persoanele afectate de fibrom uterin se pot confrunta cu avorturi spontane, infertilitate, nașteri premature și alte complicații. Până acum se cunosc doar câțiva factori care favorizează apariția acestei afecțiuni: factori genetici (femeile care au în fami-lie unul sau mai multe cazuri de fibrom uterin, prezintă un risc crescut); hormonali; obezita-tea; numărul de sarcini; consumul crescut de carne roșie; consumul redus de fructe și legume; consumul de alcool; nivel insuficient de vitamină D. Afecțiunea este asociată și cu disfuncțiile ovariene, care produc oscilații ale nivelelor de estrogen și progesteron din organism.

Hormonii feminini (estrogenul și progesteronul), au o puternică influență în ritmul de creș-tere și dezvoltare a fibromului, printr-o interacțiune complexă între cei doi hormoni și alte celule de creștere. Există indicii că fibromul uterin este foarte sensibil la progesteron și are o rată de creștere mai mare în timpul ciclului menstrual, atunci când nivelul hormonal este foarte ridicat.

Consider că este important, să existe diverse modalități de informare și educare pentru să-nătate, a femeilor din mediul rural și urban. Diagnosticarea se poate face printr-o simplă ecogra-fie. În cazul diagnosticării la timp a acestei afecțiuni, se poate beneficia de tratament care să per-mită menținerea fertilității. Cea mai bună modalitate de prevenție este informarea corectă și spe-cializată. În multe țări educația pentru sănătate este obligatorie în scoli (clasa I-XII), folosin-
du-se pentru fiecare ciclu de dezvoltare programe și materiale didactice adecvate vârstei.

În 30 noiembrie 2014 a fost desemnată „Luna Fibromului Uterin“, lansată de Societatea de Obstetrică-Ginecologie din România. Femeile au fost invitate să aloce un interes ridicat asupra sănătății lor și să meargă la control specializat. Campania a atras atenția asupra incidenței cres-cute a fibromului uterin și asupra opțiunilor moderne de tratament.

Este apreciabil faptul că există o implicare crescândă în ce privește educația pentru sănă-tate în rândul populației, lucru pe care o să-l am și eu permanent în atenție, folosindu-mă de cu-noștințele acumulate în școală și apelând la diverse forme de educare continuă.

După OMS (Organizația Mondială a Sănătății) nursingul este o parte integrantă a sistemu-lui de îngrijire a sănătății cuprinzând promovarea sănătății, prevenirea bolii, îngrijirea persoane-lor bolnave (fizic, mental, psihic, cu handicap) de toate vârstele, în toate unitățile sanitare, așe-zările comunitare și în toate formele de asistență socială.

Nursa trebuie să îndeplinească câteva funcții. Funcții cu caracter independent (asistă paci-entul din proprie inițiativă, temporar sau definitiv, în următoarele situații: pentru îngrijiri de con-fort, când el nu-și poate îndeplini anumite funcții; când stabilește relații de încredere cu persoana îngrijită sau cu aparținătorii; când transmite informații acestuia în limita competenței sale; când este alături de indivizi și colectivitate în scopul promovării unor condiții mai bune de viață și să-nătate); funcții cu caracter dependent (observă dacă metodele de tratament și de recuperare in-tervin în evoluția bolii și vor transmite informația medicului; aplică diferite metode de tratament pentru care este calificată, numai la indicația medicului; are obligația de a anunța medicul pentru orice modificare semnificativă în evoluția pacientului); funcții cu caracter interdependent (cola-borează cu alți profesioniști din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ; participă la ac-tivități interdisciplinare, colaborând astfel cu educatori, psihologi, logopezi, profesori, asistenți sociali); alte funcții – funcția profesională, educativă, economică și de cercetare (promovarea să-nătății; prevenirea bolii; îngrijirea bolnavilor fizic, psihic, mental, handicapați de toate vârstele, în toate unitățile sanitare, comunități, forme de asistență socială.

Rolul profesional al asistentului medical îi oferă abilitatea de a comunica eficient cu paci-entul și cu familia acestuia, de a fi un bun educator, furnizor de îngrijire, manager al îngrijirilor dar și mediator, găsind modul cel mai corespunzător de îngrijire de care pacientul are nevoie, identificând mai multe moduri de acordare a îngrijirilor cu impact asupra pacientului.

În această lucrare am prezentat îngrijirea a 3 paciente cu fibrom uterin, la care a fost necesar tratamentul chirurgical. Acestea au ignorant primele simptome apărute, nefiind instruite; acest fapt a dus la creșterea bruscă a fibromului, nefăcându-se monitorizarea dimensiunii lui. Aceste cazuri demonstrează, slaba adresabilitate la controlului ginecologic periodic, absența formelor concrete de educație psiho-sexuală și genitală a femeii tinere.

Indicația operatorie se stabilește în echipă (șef clinică, medic curant, responsabil de sector, medicul specialist, medic ATI, medicul anestezist, cardiolog și internist) cu avizul și semnătura pacientului. Rolul asistentei este de a pregăti pacienta preoperator și de a preveni complicațiile postoperatorii, de supraveghere atentă și de acordare a îngrijirilor necesare, de a dărui sfaturi și înțelegere celor sănătoși, îngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe aceștia din urmă să depășească momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra în familie și societate.

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

1.1 Noțiuni de anatomia și fiziologia aparatului reproducător feminin

Aparatul reproducător feminin este compus din organele genitale interne (ovare, trompe ute-rine, uter și vagin) și organele genitale externe (vulva).

Organele genitale interne la femeia adultă se află în profunzimea cavității pelviene. Astfel sunt protejate datorită prezenței cercului de oase, care formează bazinul. Ovarele se află pe fie-care parte a uterului, suspendate de ligamente și produc ovule pentru fertilizare. Trompele uteri-ne. Trompele uterine sunt atașate de fiecare parte a porțiunii superioare a uterului, deasupra ova-relor. Vaginul leagă colul uterin de vulvă, se poate lărgi considerabil în timpul nașterii, când acesta devine o mare parte din calea genitală.

Uterul. Este un organ cavitar, muscular, aflat în cavitatea pelviană (bazin) și se ridică în ca-vitatea abdominală inferioară, pe măsura dezvoltării fătului. Servește ca receptor și hrănitor al oului tot cursul sarcinii, și apoi prin contracțiile sale expulzează produsul de concepție la termen. Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în fața rectului și între trompe și ovare.

Fig. 1 Poziția căilor genitale feminine [2]

Cavitatea cervico-uterină, are circa 8 cm lungime, 5 cm lățime și 3 cm grosime, și o greutate de circa 50 grame la nulipară. La multipară dimensiunile sunt mai mari cu câte un cm și are în jur de 70 grame; se măsoară cu histerometrul. Uterul are o consistență cartilaginoasă și se pal-pează prin tușeu vaginal sau rectal. Are forma unui trunchi de con turtit în plan frontal, cu baza în sus și vârful în jos. La jumătatea distanței dintre bază și vârf prezintă o îngustare – istmul uterin. Acesta îl împarte în corp și col. Raportul normal îni produc ovule pentru fertilizare. Trompele uteri-ne. Trompele uterine sunt atașate de fiecare parte a porțiunii superioare a uterului, deasupra ova-relor. Vaginul leagă colul uterin de vulvă, se poate lărgi considerabil în timpul nașterii, când acesta devine o mare parte din calea genitală.

Uterul. Este un organ cavitar, muscular, aflat în cavitatea pelviană (bazin) și se ridică în ca-vitatea abdominală inferioară, pe măsura dezvoltării fătului. Servește ca receptor și hrănitor al oului tot cursul sarcinii, și apoi prin contracțiile sale expulzează produsul de concepție la termen. Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în fața rectului și între trompe și ovare.

Fig. 1 Poziția căilor genitale feminine [2]

Cavitatea cervico-uterină, are circa 8 cm lungime, 5 cm lățime și 3 cm grosime, și o greutate de circa 50 grame la nulipară. La multipară dimensiunile sunt mai mari cu câte un cm și are în jur de 70 grame; se măsoară cu histerometrul. Uterul are o consistență cartilaginoasă și se pal-pează prin tușeu vaginal sau rectal. Are forma unui trunchi de con turtit în plan frontal, cu baza în sus și vârful în jos. La jumătatea distanței dintre bază și vârf prezintă o îngustare – istmul uterin. Acesta îl împarte în corp și col. Raportul normal între corpul uterin și col este de 2/1.

Corpul uterin formează partea superioară a uterului, este turtit antero-posterior și are: o față anterioară; o față posterioară; două margini laterale; un fund; două unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continuă cu trompele și din care pleacă ligamentele rotunde și ligamentele utero-ovariene. Este de formă conică și aplatizat antero-posterior. Superior prezintă fundul uterin, rec-tiliniu la nulipară și convex la multipară.

Corpul uterului are un perete gros care este alcătuit din trei straturi: perimetrul (tunica exter-nă, strat subțire); miometrul, peritoneul pelvian – mușchiul uterin, cu perimiometrul și arhimio-metrul (tunica mijlocie), formează marea majoritate a peretelui uterin și are o structură foarte complexă; endometrul (tunica internă), căptușeală delicată, care permite implantarea unui em-brion în cazul fertilizării, a cărei stare se modifică în funcție de fazele ciclului menstrual; aici embrionul se transformă în făt care crește și este hrănit până la naștere. Are un strat bazal și unul funcțional; stratul funcțional este eliminat periodic cu ocazia sângerărilor menstruale. La naștere corpul uterin (cu o musculatură puternică) este partea activă, iar istmul și colul partea pasivă (care se lasă dilatată).

Mucoasa corpului uterin diferă de cea a colului. Mucoasa este acoperită de un epiteliu cilin-dric care formează numeroase glande uterine, acestea fiind elementele din care se reface endo-metrul după menstruație.

Fig. 2 Organele genital interne [3]

Mucoasa uterină este un receptor hormonal ce suferă transformări ciclice, pregătindu-se lu-nar pentru nidație prin hipertrofie. Dacă nidația nu are loc, întregul edificiu se prăbușește și se elimină prin menstruație.

Colul uterin – partea inferioară a uterului, este un canal muscular care este ancorat de struc-turile pelviene din jur, pentru stabilitate. Are aspect cilindric, pe care inserția vaginului îl împarte în: porțiunea supravaginală; porțiunea intravaginală (cu vârful prevăzut cu orificiul extern al canalului cervical – punctiform la nulipare și trasversal la multipare).

Mucoasa colului are două porțiuni distincte ca structură și origine. La exterior în porțiunea intravaginală, colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat, ce se continuă cu mucoasa vaginală de aceiași structură. Aceasta suferă o descuamație permanentă. Mucoasa endocolului se continuă cu endometrul și e formată din epiteliu cilindric cu numeroase celule caliciforme și glande mucipare, a căror secreție suferă modificări ciclice legate de ciclul hormonal.

Cavitatea uterină are o capacitate de 4 cm³ la nulipare și 5 cm³ la multipare și se împarte în: cavitatea corporeală, de formă triunghiulară, cu o lungime de 25 mm la nulipară și 35 mm la multipară; canalul cervical, fusiform care are o lungime de 25 mm atât la nulipare, cât și la mul-tipare; mucoasa uterină (endometru) tapetează atât cavitatea uterină propriu-zisă, cât și canalul cervical.

Direcția uterului. Poziția normală a uterului se numește anteversie. În anteversie axul lung al uterului for-mează un unghi de 90o cu axul lung al vaginului, iar uterul se află anterior, deasupra vezicii.

Când uterul se îndoaie ușor în față, între col și fundul uterului, fenomenul se numește anteflexiune. Există ca-zuri când uterul nu se îndoaie anterior, ci posterior, fundul ajungând lângă rect, fenomen cunoscut ca uter retrovers (înclinat pe spate, la 20% din femei); de obicei poziția este inofensivă.

Sistemul de suspensie al uterului: ligamentele largi (două formațiuni constituite din foițele peritoneului), ligamentele rotunde (cordoane fibro-musculare care pleacă de pe cornul uterin), ligamentele utero-sacrate. Peritoneul se reflectă de pe vezica urinară pe fața anterioară a uteru-lui, formând fundul de sac vezico-uterin; îmbracă uterul pe peretele anterior, trece peste fundul uterului și pe peretele posterior și se reflectă pe fața anterioară a rectului (formând fundul de sac recto-uterin al lui Douglas).

1.2. Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definiția

Fibromul uterin este o tumoare benignă a miometrului (stratul muscular al uterului). Se dez-voltă din musculatura netedă a peretelui uterin (miom – cu consistență diminuată, moale) și pre-zintă o componentă conjunctivă (de consistență fermă) și vase de sânge. Fibroamele conțin nu-meroși receptori pentru estrogen și progesteron, într-un număr mai mare decât celulele normale ale mușchiului uterin. Inițial, tumora de dimensiuni mici are o structură predominant musculară iar ulterior se dezvoltă componenta conjunctivă fibroasă. Poate fi unic, situație în care este volu-minos (pacientele pot rămâne sterile și cu uter fibromatos), dar cel mai frecvent tumorile sunt multiple (polifibromatoză uterină).

Fibromul uterin se dezvoltă de obicei între 30-45 de ani, foarte rar întâlnit înainte de 25 de ani. În timpul sarcinii fibromul crește în dimensiuni din cauza modificărilor hormonale. După menopauză aceste tumori uterine intră într-un proces de regresie. A fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca și „pietre ale uterului”. Un procent de 4-30% dintre femeile de peste 30 de ani sunt purtătoare ale unui fibromiom uterin. Acest procent crește la 50% la rasa neagră.

Localizare. Fibromul cervical (la nivelul colului uterin), crește în general către vagin, la nive-lul istmului uterin (partea dintre colul si corpul uterin) cauzând sângerare și infecții; Fibromul istmic, mai frecvent cauzează durere și probleme urinare; Fibromul corporal (la nivelul corpului uterin) reprezintă cea mai frecventă localizare și cel mai frecvent este asimptomatic.

Fig. 4 Fibromul uterin. Diferite localizări [5]

Fibromul subseros se dezvoltă sub învelișul extern al uterului, crește dinspre uter înspre cavi-tatea abdominală; poate să prezinte risc de torsionare (răsucire) – când se numește fibrom sub-seros torsionat (pediculat). Fibromul submucos este localizat în vecinătatea endometrului (sub mucoasa uterului), se dezvoltă sub peretele interior al uterului; deși are dimensiuni reduse, poate induce tulburari grave; Fibromul submucos pediculat crește în interiorul sau exteriorul uterului. Fibromul intramural, forma cea mai frecventă, se dezvoltă în interiorul peretelui uterin (zona centrală a miometrului) și pe măsură ce dimensiunile tumorii cresc, nodulii au tendință de evo-luție spre cavitatea uterină, devenind fibrom submucos. Fibromul cervico-istmic atinge dimensi-uni impresionante, cu manifestări mecanice de compresiune și tulburări urinare.

Fibromul uterin degenerat – poate degenera în cursul sarcinii, când el crește într-un ritm mai rapid decât poate acoperi vascularizația sa. Această situație trebuie tratată conservator, pentru a se evita o intervenție chirurgicală în sarcină. De regulă fibromul involuează după naștere. Fibro-mul uterin malignizat (leiomiosarcomul). Foarte puține fibroame uterine devin maligne. Semnele de malignitate ale unui fibrom uterin sunt: creșterea rapidă în dimensiuni; creșterea după instala-rea menopauzei; astfel de fibroame necesită tratament urgent.

1.2.2. Etiologia

Teoria hormonală explică apariția fibromului ca fiind datorată tulburărilor hormonale. Estro-genii exercită efecte proliferative asupra vascularizației uterine; progesteronul are rol în im-plicarea dezvoltării nodulilor tumorali. Fibromul uterin se dezvoltă cu precădere în perioada de activitate ovariană, crește în timpul sarcinii, după tratamente cu Clomifen, contraceptive și regre-sează după menopauză. Teoria genetică se bazează pe existența unei gene care prin diverse mu-tații ar duce la constituirea formațiunii tumorale. Teoria musculară explică apariția fibromului ca o proliferare a țesutului muscular și conjunctiv vascular. Teoria resturilor embrionare consideră fibromul ca fiind consecința unor resturi embrionare localizate perivascular, care se multiplică formând aglomerări concentrice de fibre musculare netede la periferia cărora proliferează țesutul conjunctiv. Teoria neurofibromatozei consideră că se datorează unui proces de neurofibromato-ză generalizată.

1.2.3. Patogenia

Originea celulelor generatoare ale tumorii. Studiile histologice au admis că fibromul uterin ia naștere din celulele musculare netede tinere, incomplet diferențiate, dar făcând parte din ele-mentele normale ale mușchiului uterin. Originea vasculară. Fibromul este o masă celulară care posedă o rețea de vase de sânge care alimentează și fac fibromul să crească în dimensiune.

1.2.4. Diagnosticul clinic

Fibromul uterin poate fi asimptomatic (50-80% din cazuri) și simptomatic (30-50% din ca-zuri) și este foarte dur la palpare. La examenul ginecologic, uterul fibromatos este mărit în volum și neregulat, asimetric și poate fi sensibil (dureros). Simptomatologia este corelată cu dimensiu-nile, topografia fibromului și prezența sau absența fenomenelor degenerative.

În cursul sarcinii, fibroamele pot constitui o cauză de avort, sângerare, naștere prematură, în-târziere de creștere intrauterină a fătului, obstrucție a canalului de naștere sau ele pot să interfere cu poziția normală a fătului în uter cân se recurge la operație cezariană.

Fibromul asimptomatic. Este evidențiat de multe ori cu ocazia unui examen ginecologic de rutină sau este descoperit în timpul explorării chirurgicale a pelvisului. Fibromul simptomatic. Hemoragiile uterine se întâlnesc în 62% din cazuri și reprezintă simptomul cel mai frecvent în-tâlnit la femeile cu fibrom uterin și se prezintă foarte variat clinic. Explicația lor este dată de vas-cularizația crescută a uterului, mărimea cavității uterine și de o deficiență în contracția musculară pentru a asigura hemostaza.

În ordinea frecvenței se întâlnesc: Menoragia (hemoragia menstruală) – reprezintă cea mai obișnuită și caracteristică formă de sângerare la femeile cu fibromiom, intrând în categoria he-moragiilor uterine disfuncționale. Nu se instalează niciodată brusc, menstruațiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, sfârșind cu o serozitate rozacee. Menometroragia (22% din cazuri) este o sângerare care continuă o menstruație abun-dentă până la menstruația următoare. Metroragia este mai rară (13% din cazuri); survine între menstruații, discontinuu, culoarea sângelui fiind roșu viu. Este revelatoare pentru un miom sub-mucos sau un polip fibros. Hipermenoreea se definește ca excesul cantitativ al hemoragiei men-struale. Se datorează acțiunii prelungite a corpului galben (hipermenoree funcțională). Biopsia de endometru și dozarea progesteronului seric sunt concludente. Tratamentul urmărește îndepărta-rea cauzei hemoragiei și favorizarea epitelizării endometrului (cu estrogeni, progesteron).

Fibroamele dureroase. Durerile avertizează că există ceva mai mult decât un fibromiom ba-nal. Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecțioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.

Durerile au caractere diferite: dureri cu caracter colicativ, spasmodic – reflectă contracțiile uterine ce tind să excludă din cavitatea uterină un nodul submucos sau un polip fibromatos; une-ori durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci când fibromiomul constituie un obstacol în evacuarea sângelui menstrual; femeia acuză o jenă pelviană sau veritabile dureri lombo-abdo-minale, însoțite de o sângerare redusă, urmată apoi de cheaguri, care sfârșesc criza dureroasă; du-reri intense cu caracter lanciant – însoțite de semne de iritație peritoneală, vărsături, subocluzie – survin în cazul fibroamelor intracapsulare; dureri cu caracter de crampe sfâșietoare – iar când se adaugă febră, frisoane, leucocitoză, se constituie semnul supurației și abcedării unui nodul fibromiomatos.

Creșterea rapidă a unui fibrom uterin se însoțește de o stare de tensiune hipogastrică. Incla-varea unui fibrom uterin în micul bazin se exprimă prin dureri caracteristice cu iradieri în mem-brele inferioare, prin compresiunea realizată de tumoră pe rădăcinile sciaticului. Prezența masei tumorale în hipogastru sau abdomen este percepută de către bolnavă; este posibilă atunci când tumoarea a depășit micul bazin.

Manifestări apărute în diversele tipuri de fibroame. În fibromul subseros, nu se produc dere-glări de ciclu decât foarte rar; dacă se dezvoltă mult, pot comprima alte organe din cavitatea ab-dominală. Pot comprima: coloana vertebrală și apar dureri lombare; rectul și se instalează con-stipatia; vezica urinară și cauzează micțiuni frecvente, incontinența urinară. Fibromul subseros se dezvoltă sub învelișul extern al uterului. În Fibromul subseros torsionat (pediculat) apare o durere pelvină acută. Fibromul submucos produce cel mai des hemoragie abudentă în timpul menstruației, poate cauza dureri menstruale, cicluri neregulate, infertilitate și avort spontan (când este prezentă sarcina), contracții ale uterului, crampe; deși are dimensiuni reduse, poate induce tulburări grave; Fibromul submucos pediculat poate provoca dureri colicative pelvine și sângerare vaginală. Fibromul intramural, este forma cea mai frecventă; pe măsură ce dimensiunile tumorii cresc, nodulii au tendință de evoluție spre cavitatea uterină, devenind fibrom submucos. Fibromul cervico-istmic poate ajunge la dimensiuni impresionante, cu manifestări mecanice de compresiune și tulburări urinare.

Fibromul uterin malignizat (leiomiosarcomul). Semnele de malignitate ale unui fibrom uterin sunt: creșterea rapidă în dimensiuni; creșterea după instalarea menopauzei; astfel de fibroame necesită tratament urgent.

Simptomele specifice, nu apar la fiecare caz. Alte simptome sunt leucoree (secreții vaginale abundente, fără o explicație de origine infecțioasă); durere sau presiune pelviană; incontinența urinară, micțiuni frecvente și uneori blocaj renal (cauzat de blocaj uretral); uterul crește în di-mensiuni iar abdomenul capătă un aspect similar cu cel al perioadei de graviditate; dificultăți de concepție sau sterilitate (dacă tumora blochează accesul către trompele uterine sau către cavita-tea uterină); anemie – acută sau cronică, cauzată de hemoragiile menstruale; oboseala, produsă de anemie. Când este blocată vascularizația fibromului este posibil să apară dureri puternice; dacă celulele fibromului migrează în țesuturile vecine durerile sunt însoțite de stări febrile.

Tulburări funcționale ale organelor de vecinătate. Manifestările clinice sunt date de com-presiunea tumorii pe căile urinare, rect, vase. Tulburări vezicale: apar tulburări micționale; pola-kiuria (micțiuni frecvente) cu caracter diurn; retenția de urină (mai rar, se manifestă mai ales premenstrual). Compresiunea colorectală – tensiune, constipație, ocluzie mecanică; compresiu-nea venoasă – poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare. Asocierea unei infecții latente în micul bazin și a unei hipercoagulabilități creează condițiile apariției flebitelor spontane. Compre-siunea ureterului în fibromul intraligamentar poate produce: hidroureter, hidronefroză.

1.2.5. Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul pozitiv se bazează pe: datele clinice (uter mărit, neregulat, dur, sensibil (dureros sau nedureros), semne secundare, obezitate, teren varicos, anemie), pe datele paraclinice și pe cele ale examenului ginecologic.

Investigațiile paraclinice sunt: explorări imagistice, explorări funcționale, investigații de la-borator. Explorările imagistice pot fi: ecografia, radiografia, RMN, CT; Anumite explorări func-ționale se fac în funcție de particularitatea cazului. Ele pot fi: histerometrie, urografie, laparos-copie, histologia, chiuretajul uterin hemostatic/biopsic, histerosalpingografia HSG, histerosco-pia, flebografia uterină, examen colposcopic și citologic.

Investigații de laborator: Hb (hemoglobină), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare (TQ,TH, TS), VSH, grupa sanguină, Rh; examene biochimice ale sângelui (uree san-guină, glicemie, tymol, proteinemie); examen de urină (urocultură, test de sarcină).

Fig. 4 Examen ecografic [5]

1.2.6. Diagnosticul diferențial

Fibromul uterin se recunoaște ușor prin examen clinic. Procesul de diagnosticare trebuie să aibă în vedere și alte stări fiziologice și patologice ce determină mărirea uterului: sarcina; sar-cina extrauterină (hematocelul); cancerul de col uterin; inflamațiile și tumorile anexiale; chist vegetant; chist dermoid; tumori chistice de ovar; uterul fibromatos; adenomioza; uterul malfor-mat; pelviperitonita statică.

1.2.7. Evoluția și prognosticul

Fibroamele au evoluție lentă, fiind multă vreme suportate. Între 40 și 50 de ani este momen-tul critic, când tulburările hemoragice sunt mai accentuate, de aceea operațiile sunt mai frecvente în această perioadă a vieții. Fibromul încetează să mai crească după menopauză, deoarece suferă un proces minim de involuție (țesutul miomatos se transformă în țesut fibros).

Prognosticul este bun, deoarece este o tumoră benignă, care se poate opera și care involuează la menopauză. Când intervin complicații în evoluția tumorii, prognosticul este mai rezervat; când se asociază calcinomuri de col uterin sau când intervenția chirurgicală se efectuează pe un teren mai puțin favorabil, prognosticul poate fi grav, mai ales dacă există și un risc operator crescut.

1.2.8. Tratament

Opțiunile de tratament includ expectativa (simpla supraveghere periodică clinică și ecogra-fică în fibroamele uterine asimptomatice de dimensiuni mici), terapia medicamentoasă și trata-mentul chirurgical. Alegerea tratamentului va fi făcută în funcție de severitatea simptomelor și de importanța păstrării fertilității.

1.2.8.1. Tratament igieno-dietetic

Tratamentul profilactic. Dereglajul hormonal metabolic, consumul preparatelor cu soia, con-sumul cărnii de pasăre de crescătorie (hormoni), Xantohormoni (substante chimice din ambalaje plastice; detergenti de vase), stres, fumat sunt câteva motive care duc la evoluția fibroamelor ute-rine. Unul dintre rolurile ficatului este să inhibe cantitatea de estrogeni. În consecință, dieta tre-buie să îi permită ficatului să își îndeplinescă funcțiile. Vitamina B este recomandată pentru că ajută ficatul (linte, orez brun sau suplimente); vitamina B6 înlătură estrogenul din organism. Un scop important este întreținerea unui echilibru hormonal, cu evitarea încărcăturilor hormonale și combaterea sindromului de congestie pelvină. În perioada de activitate genitală a femeii, măsu-rile profilactice se realizează treptat.

Mărirea consumului de fibre și reducerea de grăsimi va diminua sinteza de estrogeni în orga-nism și va restabili echilibrul hormonal. Consumarea de vitamina C, bioflavonoide (citrice, ceapă roșie, legume cu frunze), vitamina A, E, suplimentele de multivitamine și minerale poate fi efici-entă împotriva creșterii fibroamelor. Carnea și produsele lactate pot fi o sursă de hormoni (inclu-siv estrogeni) pentru organism deoarece acestea conțin cantități ridicate de grăsimi (estrogenul este stocat în celulele grase). Toate aceste alimente încetinesc procesele fiziologice de eliminare a metaboliților, denaturarea activității sistemului endocrin, inhibă buna funcționare a sistemului imunitar și potențează procesele de dezvoltare a patologiilor tumorale (benigne sau maligne).

1.2.8.2. Tratament medical

În majoritatea cazurilor nu este necesar nici un tratament. De regulă, fibroamele sunt măsu-rate și monitorizate în timp, așteptând ca la menopauză ele să regreseze. Tratamentul medica-mentos indicat la fibromioane care evoluează lent constă în administrarea de hormoni androgeni și medicație hemostatică (hemoragii moderate). Este indicat numai în cazul tumorilor mici, fără semne clinice deosebite, necomplicate, în preajma menopauzei, când există posibilitatea supra-vegherii bolnavei și contraindicații de ordin general sau local pentru actul chirurgical.

Tratamentul hormonal-medical este un tratament simptomatic, antihemoragic. Tratamentul preoperator cu agoniști ai hormonului eliberator de gonadotropină (GnRH) este cel mai cunos-cut. Aceștia suprimă eliberarea de hormoni sexuali la nivelul creierului, reducând concentrația estrogenilor și a dimensiunii fibroamelor. Tratamentul se face cel mult 6 luni, pentru a preveni riscul de instalare a osteoporozei și a simptomelor caracteristice menopauzei (cauzată de scăde-rea nivelului de estrogen). Aceste simptome includ bufeurile, depresia, modificări ale dispozi-ției, scăderea libidoului, uscăciunea vaginală și scăderea densității minerale a oaselor. Există pro-babilitatea de reapariție a fibroamelor dacă tratamentul a fost întrerupt.

Un produs inovator conține substanța activă Ulipristal acetat, fiind indicat în tratamentul simptomelor moderate, până la severe ale fibroamelor uterine. Medicamentul este indicat numai în cazul tumorilor mici, fără semne clinice deosebite, necomplicate, în preajma menopauzei și în contraindicații de ordin general sau local pentru actul chirurgical. La unele femei, fibroamele uterine pot cauza sângerări menstruale abundente, dureri pelvine (disconfort în abdomen) și creează presiune asupra altor organe. Acest medicament acționează prin modificarea activității progesteronului (un hormon care apare în mod natural în organism), este disponibil sub forma unor tablete (5 mg), putând fi utilizat timp de maxim 3 luni în vederea reducerii dimensiunii fi-broamelor, a durerii, pentru a opri sau reduce sângerarea înainte de o intervenție chirurgicală și pentru a crește numărul de celule roșii din sânge înainte de operație (se ameliorează anemia). Prin administrarea orală a unei pastile pe zi se obține rapid, la nivel de câteva zile, oprirea sân-gerării masive, apoi după câteva săptămâni, o reducere de până la 50% a dimensiunii fibromu-lui. Rezultatul constă în dobândirea unei calități a vieții – corespunzătoare unei femei sănătoase. Efectele secundare sunt reduse și dispar rapid după întreruperea tratamentului.

Datorită inhibării activității progesteronului, celulele fibromului uterin se opresc din creștere și cu timpul se distrug, ducând la reducerea dimensiunilor fibromului și la ameliorarea simpto-melor. Aceste efecte contribuie la îmbunătățirea calității vieții, fără a induce simptomele carac-teristice menopauzei induse medicamentos. Medicamentul are 3 ținte de acțiune: asupra endo-metrului (mucoasei ce căptușește fața internă a uterului), reducând rapid sângerarea; acționează direct asupra fibromului, inhibând proliferarea celulară, reușind să conducă la o reducere pro-nunțată a acestuia; asupra hipofizei (sau glanda pituitară) – care controlează producerea hormo-nilor sexuali naturali, estrogen și progesteron.

Mijloacele tratamentului medical al fibromiomului sunt: administrarea de ocitocice (modifică secundar circulația uterină): glanduitrin, derivațiile ergotinei (ergometrina, sinergin, sacorgen); modificatori ai coagulabilitatii sanguine: calciu, vitamina K; modificatori ai dezechilibrului hor-monal: epifiza, extract mamar, progesteron, testosteron, ACTH, cortizon.

1.2.8.3. Tratament chirurgical

Tratamentul laparoscopic. Fibromul uterin poate fi operat doar prin ombilic după o tehnică modernă utilizată tot mai frecvent în clinicile de laparoscopie avansată. Această intervenție se efectuează de echipe de chirurgi cu experiență în laparoscopie, durata intervenției fiind similară cu cea a laparoscopiei clasice. Confortul postoperator este superior prin absența durerii, iar spita-lizarea este foarte scurtă (1-2 zile). După circa 2 săptămâni, cicatricea postoperatorie se pierde în cicatricea ombilicală. Operația laparoscopică are avantaje și dezavantaje. Este o intervenție de fi-nețe, care durează mai mult decât o intervenție clasică și este nevoie de o echipă medicală pre-gătită pentru o astfel de intervenție. După chiuretaj se administrează: uterotone, hemostatice, tra-tament antiinflamator, tratament antibiotic conform antibiogramei (infecții acute sau subacute).

Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical se impune: când fibromul este mărit în vo-lum (dimensiuni mai mari decât ale unei sarcini de 3 luni) cu sângerare persistentă la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare; când miomul este posterior și antrenează tulburări de com-presie; când fibromul lateral are riscul de compresiune pe uretre; când apare o creștere bruscă a unui fibrom care era mic; când hemoragia persistă peste 3 luni; când apar tulburări asociate se-cundare; înainte de menopauză.

Tratamentul chirurgical se efectuează prin: miomectomi și miometrectomie – pe cale vagina-lă sau abdominală (pentru păstrarea intactă a funcțiilor aparatului genital – gestativă, hormonală și menstruală) și histerectomie. Calea de abordare se face în funcție de volumul și topografia fi-bromului. Avantajele tehnicilor operatorii conservatoare: evitarea tulburărilor castrării, atenuarea acestor tulburări la femei în pre-, postmenopauză și conservarea integrității fiziologice a femeii.

Miomectomia urmărește extirparea tumorilor fibromatoase cu păstrarea uterului și anexelor sale, păstrarea integrității funcțiilor genitale și statica organelor pelvisului. Este indicată în trata-mentul chirurgical al fibromului uterin la femeile tinere, care doresc păstrarea uterului. Este con-traindicată în cazurile de preexistență a fibromului cu cancerul genital, în afecțiuni acute și sub-acute pelvigenitale, în stări precanceroase ale colului, la femei peste 45 de ani și în cazul afecți-unilor cardiace grave. Este mai complicată decât histerectomia și implică o recuperare postope-ratorie mai lungă și un risc crescut de infecții, riscul transfuziilor de sânge. Avantaje: respectă endometrul, care este organ de recepție hormonală prin care se asigură funcționarea normală a ovarelor (păstrează funcția menstruală și de gestație).

Miometrectomia are ca scop principal conservarea cât mai mare a cavității uterine. Este indi-cată în polifibromatoza uterină. Se extirpă nodulii tumorali și se face rezecția unei porțiuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavității uterine.

Histerectomia constă în îndepărtarea uterului odată cu tumora fibromatoasă, se desfășoară sub anestezie generală, necesitând o spitalizare cu o durată de 3-5 zile. Necesită chirurgie majoră abdominală (în fibroame mai mari de 200 g, asimptomatice), chirurgie vaginală sau laparosco-pică. Aceasta crează posibilitatea (intraoperator) examinării ovarelor (cele suspectate fiind extir-pate). Convalescența este de durată relativ scurtă cu reluarea activității profesionale în câteva săptămâni. Realizarea intervenției chirurgicale cu îngrijiri la un standard înalt permite refacerea rapidă a pacientei, cu reinserție socială și profesională în timp cât mai scurt. La histerectomia subtotală se păstrează colul și se efectuează la femeile tinere iar la histerectomia totală se supri-mă uterul în totalitate și se evită persistența unui pelvis dureros și riscul degenerării maligne. Pierderea uterului și dispariția menstruației reprezintă pentru unele femei pierderea vitalității și a încrederii de sine. Pot apărea probleme psihologice postoperatorii (depresia). Histerectomia laparoscopică. Fibromul intramural se poate elimina prin laparoscopie prin vizualizarea endoscopică a cavității abdominale. Avantaje: prevenirea apariției cancerului geni-tal, pierderea de sânge este mică și complicațiile sunt rare.

Histeroscopia. Tratamentul se face în fibromul submucos pediculat. Tratamentul reprezintă o chirurgie minim invazivă prin vizualizarea endoscopică a cavității uterine.

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

Scopul spitalizării bolnavului este vindecarea, creșterea forței de apărare și regenerare a or-ganismului. Funcțiile organismului sunt controlate și dirijate de scoarța cerebrală. Deoarece paci-entul este scos din mediul său cu ocazia spitalizării, pot apare efecte negative asupra sistemului nervos, legate de preocuparea pentru boală și investigații.

Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără nici o discriminare. Acesta are dreptul să știe ce servicii de sănătate sunt disponibile și cum pot fi utilizate, cine sunt și ce statut au medicii care îi furnizează servicii de sănătate; care sunt regulile și obiceiurile pe care trebuie să le respecte pe durata spitalizării. Are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și nerespectării reco-mandărilor medicale.

Informațiile se aduc la cunoștință pacientului într-un limbaj respectuos, clar, cu minimaliza-rea terminologiei de specialitate. Pacientul are dreptul de a decide dacă mai dorește să fie infor-mat și are posibilitatea de a cere în mod expres să nu fie informat și de a alege o altă persoană care să fie informată în locul său.

Internarea în spital poate fi: fără programare – urgență gratuită la unitatea de Primiri Ur-gențe și nu este necesar biletul de trimitere (pacienții cu domiciliul în România indiferent dacă au sau nu calitatea de asigurat); cu programare (pe baza listelor de prioritate, prin Biroul de inter-nări); de urgență gratuită. În situația în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spi-talul acordă serviciile medicale de urgență necesare. Pacientul neasigurat trebuie informat de în-cetarea stării de urgență, iar la solicitarea sa, se poate continua internarea, cu suportarea cheltu-ielilor aferente serviciilor medicale de către acesta.

Asistenta stabilește o relație terapeutică cu pacientul, observă și notează starea fizică, emo-țională și intelectuală a pacientului, observă dizabilitțile sau limitările fizice, psihice, evaluează gradul de confort sau disconfort, măsoară greutatea și înălțimea, apreciază semnele vitale, obține o mostră de urină, face inventarul bunurilor de valoare conform cu politica serviciului medical, efectuează anamneza și o apreciere nursing cât mai completă, identifică problemele, nevoile și așteptările pacientului legate de internare, explică pacientului/familiei, regulamentul spitalului.

Asistenta completează planul de îngrijire al pacientului: data/ora, nume și prenume, vârstă, starea la internare, valorile funcțiilor vitale, orientarea în timp și în spațiu, măsurile aplicate, pre-levările de produse biopatologice, numele medicului care a făcut internarea. Rezultate așteptate/ dorite: pacientul se simte binevenit, relaxat și are încredere în echipa medicală. Culegerea de date este completată în primele 24 ore sau chiar mai puțin de la internare, observă gradul de an-xietate sau dezorientare care-i amenință siguranța, comunică cu pacientul, asigură condiții opti-me de confort; dacă pacientul sau altă persoană semnificativă este incapabilă să furnizeze infor-mații despre istoricul stării de sănătate; pune întrebări scurte, accesibile; cercetează documentele vechi în caz de reinternare.

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

Pregătirea și schimbarea patului. Patul trebuie să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire; să-i permită pacientului să se poate mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat. Somiera trebuie să fie puternică, elastică, bine întinsă, pentru a nu ceda sub greutatea pa-cientului. Accesoriile patului. Saltea, două perne, pătură, două cearșafuri, două fețe de pernă, o aleză sau traversă și mușama. Utilaj auxiliar. Sprijinitor de perne, rezemător de picioare, apără-toare laterale, mese adaptate la pat, agățătoarele pentru ușurarea mobilizării active.

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, și are scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apa-riției leziunilor cutanate – condiție esențială a vindecării. Toaleta pacientului poate fi: zilnică, pe regiuni, săptămânală sau baia generală. În funcție de tipul pacientului, acesta nu are nevoie de ajutor; are nevoie de sprijin fizic și psihic; de ajutor parțial; necesită ajutor complet.

Obiectivele sunt îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnate cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele; deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii; înviorarea circulației cutanate și a întregului organism; producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor; liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort. Observarea tegumentelor bolnavului ajută la diagnosticul bolii. Colorații speciale: pa-loare în anemii, roșeată în HTA, inflamații, icter în boli hepatice, cianoză în boli cardiace și res-piratorii.

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Funcțiile vitale și vegetative sunt urmărite de asistenta medicală: respirație, tensiune arteria-lă, puls, temperatură, scaun, diureză, vărsătură. Acestea se măsoară de două ori pe zi și se no-tează grafic, în foaia de temperatură, componenta foii de observatie (F.O.). Monitorizarea func-țiilor vitale se va face până la revenirea completă a conștienței, deoarece pot apărea complicații ca: tulburări respiratorii, circulatorii, asfixie.

Respirația este funcția organismului prin care se realizează aportul de oxigen necesar proce-selor vitale în paralel cu eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon. O bună respirație deter-mină o circulație corespunzătoare și o bună mobilitate. Elementele de apreciat în observarea și măsurarea respirației sunt: tipul respirației, amplitudinea mișcărilor respiratorii, ritmul și frec-vența. O respirație normală este suplă, regulată, pe nas, lentă și profundă. La măsurarea respira-ției se folosesc următoarele materiale: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaie de tempera-tură. Nu se explică pacientului tehnica ce urmează a fi efectuată; se numără inspirațiile timp de un minut. După anestezia rahidiană, respirația normală este de 16-18 respirații/minut. După anes-tezia generală respirația este mai rară, ea revine la normal după aproximativ 12 ore.

Tensiunea arterială reprezintă tensiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arte-riali și va fi controlată în mod regulat. Tensiunea scade de la centru spre periferie. Supravegherea tensiunii arteriale are drept scop evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor). Elementele de evaluat sunt: tensiunea arterială sistolică (tensiunea maximă) și diastolică (tensiunea minimă).

După operația cu anestezie rahidiană, pacienta prezintă o tensiune arterială puțin scăzută, da-torită vasodilatației periferice (prin paralizia nervilor motori). Aceasta variază la adulți între 115-140 mm Hg și 75-90 mm Hg. Valorile obținute se notează în foaia de temperatură cu o linie orizontală de culoare roșie. Prăbușirea tensiunii arteriale concomitent cu reducerea tensiunii diferențiale, însoțită de accelerarea pulsului, indică starea de șoc provocată de hemoragie.

Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor sau senzația de șoc percepută la palparea acestora (comprimate incomplet pe un plan osos) și este sincronă cu sistola ventriculară. După operația cu anestezie rahidiană, pacienta poate prezenta un puls ușor bradicardic. Creșterea frecvenței și scăderea amplitudinii sunt semne ale alterării circulației putându-ne orienta chiar spre hemoragie intraabdominală postoperatorie în primele ore. Calitățile pulsului sunt: frecven-ța, ritmul, amplitudinea, celeritatea. Valorile normale ale pulsului se situează între 60-80 pulsații/ minut. Pulsul tahicardic apare la valori de peste 80 pulsații/minut iar pulsul bradicardic sub 60 pulsații/minut. Valoarea obținută se trece în foaia de temperatura cu pix de culoare roșie.

Temperatura reprezintă menținerea temperaturii în limite normale, necesitatea organismului de a conserva o temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-și menține starea de bine. Scopul supravegherii temperaturii este acela de a descoperi unele modificări patologice ale acesteia. Temperatura se măsoară de 2 ori pe zi sau în funcție de starea pacientului se poate mă-sura de mai multe ori pe zi. Valoarea obținută se notează în foaia de temperatură cu pix de cu-loare albastră. După anestezia rahidiană, pacienta prezintă o ușoară hipotermie (temperatura corpului sub limita normală de 36o C) datorată vasodilatației periferice (paralizia nervilor mo-tori). Hipertermia este ridicarea temperaturii corpului peste limita normală de 37o C.

Diureza. Postoperator nu suferă modificări importante, prima micțiune apare imediat ce paci-entul își reia controlul sfincterului urinar. Dacă apare globul vezical înainte de reluarea funcției sfincteriene, este necesară aplicarea unei sonde vezicale evacuatorii.

La calculul diurezei se ține seama de cantitatea de lichide administrată parenteral, cantitatea de lichide eliminată prin urină, transpirație, vărsături și scaun. La supravegherea diurezei se ur-mărește cantitatea (adult 1200-1400 ml/24 h), frecvența (adult 5-4/24 h), ritmul micțiunilor (2/3 din numărul micțiunilor în timpul zilei, 1/3 noaptea), culoarea (galben deschis, până la galben închis), mirosul urinei, reacția urinei (ph-ul 4,5-7), aspectul urinei (clar, transparentă la înce-put), densitatea urinei (se determină imediat după emisie: 1010-1025).

Scaunul. Observarea și notarea scaunului are drept scop reluarea tranzitului intestinal post-operator. Peristaltismul intestinelor încetinește datorită anestezicelor iar reluarea tranzitului in-testinal apare după 24-48 ore de la intervenția chirurgicală (funcție de anestezia efectuată). Pri-mul scaun apare aproximativ în ziua a 4-a de la intervenție și se notează în foaia de temperatură (scaun normal, moale, diareic, cu mucus, cu puroi, cu sânge). La observarea scaunului se urmă-rește: frecvența, orarul, cantitatea, consistenșa, forma, culoarea și mirosul.

Vărsătura. Se urmărește: frecvența (ocazionale, frecvente, incoercibile), orarul (matinale, postprandiale), cantitatea (mare, mică), conținutul (alimentare, mucoase, apoase, fecaloide, bili-are, purulente, sanguinolente), culoarea (galben-verzuie, roșie, galben murdar, brună), mirosul (fad, acru, fecaloid, rânced), forța de proiecție (brusc, jet, fără efort, fără greață, fără legătură cu alimentarea). Simptomele ce însoțesc vărsăturile sunt: dureri abdominale, greață și salivație, cefalee, trans-pirații reci, tahicardie, deshidratare. Vărsăturile sunt ocazionale, post prandiale, în cantitate mică, au conținut alimentar, sunt însoțite de dureri abdominale, cefalee, greață și salivație, precum și de o deshidratare izotonă. Se supraveghează și se notează în foaia de temperatură (cu cerc maro – vărsături alimentare; cu cerc verde – vărsături biliare; cu cerc roșu – vărsături cu sânge).

2.5. Alimentația bolnavului

În spital există regimuri speciale pentru bolnavi. Ele se notează pe foaia de observație a bolna-vilor. Exemple de regimuri speciale: regimul hiposodat pentru cardiaci; regimul lactat; regimul hidric; regimul hipoglucidic (200 g glucoză) pentru pacienți diabetici; regimul pentru bolnavi he-patici; regimul pentru bolnavi renali. Alimentele nu se vor păstra în frigider, acesta fiind destinat păstrării serurilor, vaccinurilor și medicamentelor. Alimentația pacientelor diagnosticate se află la capitolul 1.2.8.1. Tratament igieno-dietetic. Alimentația postoperatorie se găsește la capitolul 2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii.

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Medicamentele sunt substanțe care au scopul de a preveni, ameliora sau vindeca bolile. Tre-buie respectate întocmai medicamentele prescrise; identificarea medicamentelor administrate; verificarea calității medicamentelor administrate (fiole fără sediment, culoare modificată); res-pectarea căilor de administrare: per os, subcutanat, intramuscular, intravenos; respectarea doza-jului prescris: doza terapeutică, doza maximă, doza toxică, doza letală; respectarea orarului de administrare (la antidiabetice, antibiotice etc); respectarea somnului bolnavului; evitarea incom-patibilităților între medicamente; luarea medicamentelor în prezența asistentei medicale; servirea bolnavului cu doze unice de medicamente; prevenirea infecțiilor intraspitalicești. Căile de admi-nistrare ale medicamentelor: orală (tablete, capsule, siropuri, poțiuni), rectală (supozitoare), prin mucoasa respiratorie (oxigen, inhalații), percutanată (aplicații locale), parenterală (injecții).

Asistenta trebuie să cunoască: incompatibilitățile medicamentoase, în special în cazul infec-țiilor; modul de păstrare al medicamentelor; timpul necesar până la obținerea efectului medica-mentelor; efectele secundare ale medicamentelor: aspirina (iritație gastrică), miofilin (injectat rapid produce căldură, cefalee, insomnie), isodinit, nitroglicerină (cefalee), furosemid fiole (co-boară tensiunea arterială), scobutil (uscăciunea gurii), antibiotice (reacții alergice – penicilina).

Medicamentele se ordonează pe categorii: uz intern, extern, pe aparate sau efecte (analgezi-ce, hipnotice, antipiretice, anestezice, antibiotice, diuretice sau purgative, tonicardiace, antispas-tice). Degradarea medicamentelor trebuie prevenită prin păstrarea lor corespunzătoare (umi-ditate, căldură) și consumarea lor în timp util.

Căile de hidratare a organismului sunt: orală, intravenoasă, duodenală, rectală, subcutana-tă, intramusculară și intraosoasă. Calea orală este cea mai comodă și mai ușoară cale. Nu se poate realiza în caz de vărsături, tulburări de deglutiție, stenoză pilorică și esofagiană. Asistenta supraveghează bolnavul și are grijă să ingereze întreaga cantitate de lichide prescrise care trebuie administrate zilnic și ritmic, la intervale precise în cursul zilei. O parte din lichide se vor admi-nistra în stare caldă, altele la temperatura camerei pentru a nu declanșa reflexe patologice.

Calea intravenoasă este calea pentru reechilibrarea hidrotonică și volemică. Introducerea li-chidelor în venă se poate face direct prin canule metalice fixate în venă, prin canule de material plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor. Perfuzia intravenoasă picătură cu picătură, poate fi utilizată: în caz de tulburări hidro-electrolitice, pentru reechilibrare; administrarea medi-camentelor în perfuzii continue și doze la care se urmărește un efect prelungit; în scop depurativ, diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici; pentru corectarea proteinelor san-guine în caz de hipo- și disproteinemie; pentru alimentația pe cale parenterală; pentru perfuzii de sânge (transfuzii). Calea duodenală. Administrarea ritmică a lichidelor pe cale intestinală poate fi asigurată pe sonda duodenală. Lichidele zaharate, încălzite la temperatura corpului se absorb foarte bine pe această cale, ajungând imediat prin circulație portală, în ficat. Calea rectală. Hi-dratarea se face în condiții excepționale prin clisme, picătură cu picătură. Tehnica este asemănă-toare cu administrarea soluțiilor medicamentoase pe cale rectală, necesitând aceeași aparatură.

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

Recoltarea produselor biologice pentru analize: recoltarea sângelui (Hb – hemoglobină, Ht – hematocrit, leucocite, trombocite, timp de coagulare, VSH, grupa sanguină, Rh, uree sanguină, glicemie, tymol, proteinemie), recoltarea urinei (urocultură, test de sarcină), recoltarea materiilor fecale, secrețiilor.

Produsele patologice sunt probe în care se bănuiește prezența microorganismelor. Recoltarea lor se face din tractul respirator, de la nivelul tractului digestiv (lichidul de vărsătură, materii fe-cale, bila), de la nivelul tractului urogenital (urină, secreție vaginală, secreție de pe colul uterin), recoltarea sângelui (hemocultură), lichidul cefalorahidian, exudate din serosae, puroi.

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

Asistenta participă la examinare, pregătește și ajută pacienta, pregătește materialele necesare, culege propriile informații.

Explorările funcționale se fac în funcție de particularitatea cazului: histerometrie (permite evidențierea cavității uterine, alungite, deformate sau alteori pare scurtată prin noduli submucoși intracavitari), ecografie, RMN, CT, urografie, laparoscopie; histologia (examenul microscopic al piesei extirpate chirurgical). În funcție de particularitatea cazului se efectuează: chiuretajul ute-rin hemostatic/biopsic (se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic), histeroscopia (vizuali-zează baza de implantare a unui fibrom endocavitar), histerosalpingografia – HSG (examen radi-ologic al corpului și istmului uterin, al trompelor, verificând pereabilitatea – evidențiază malfor-mații uterine, deviații ale uterului, tumori endocavitare, indicată în diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectuează cu o substanță de contrast lipo- sau hidrosolubilă), radiografia simplă (evidențiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenușii rotunjite), flebografia uterină (metodă radiologică de vizualizare a vascularizației pelvine, cu injectare a unei substanțe de con-trast), examen colposcopic (examen endoscopic al colului uterin, metodă suplimentară de cerce-tare a leziunilor exocervicale descoperite la examenul cu valve – se realizează după badijonarea cu acid acetic 2-3% urmată de efectuarea testului Lahm-Schiller) și examen citologic.

Examenul ecografic (mai ales cu transductor endovaginal), deține un rol diagnostic impor-tant, permițând evaluarea fibromului. Examenul apreciază dimensiunile, numărul și chiar topo-grafia tumorilor, eventuale patologii asociate, dă detalii asupra situației fibromului, depistează leziuni asociate și permite supravegherea tratamentului, fiind important în decizia terapeutică.

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin are în vedere cazurile asimptomatice (ținute sub observație) și tratarea complicațiilor, sechelelor post-chirurgicale. Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic necesită supravegherea continuă a evoluției lor, pentru aprecierea rit-mului de creștere a fibromului; sunt necesare examene efectuate la 3 luni în primul an, apoi la 6 luni și la un an în cazurile staționare; evitarea stării de congestie pelviană prin prescrierea unor măsuri de igienă; respectarea repausului în perioadele menstruale. Dispensarizarea necesită o bună cooperare din partea femeilor și este nevoie de o pregătire psihologică și educațională co-respunzătoare. În această pregătire trebuie insistat pe caracterul benign al tumorii, care are o evo-luție lentă cu risc neglijabil de cancerizare și pentru care menopauza reprezintă o formă naturală a vindecării.

Supravegherea cazurilor tratate hormonal. Inițierea tratamentului se face după un prealabil bilanț lipidic și glucidic, clinic și general; supravegherea tratamentului se face prin controale re-petate la 3 luni, când se evaluează eficiența tratamentului, greutatea bolnavei, TA, glicemia. Tra-tamentul se întrerupe când persistă sau se accentuează durerile, tumora crește; după întreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile inițiale în câteva luni.

Pregătirea preoperatorie. Se face în colaborare cu medicul anestezist și de reanimare, medi-cul specialist iar la nevoie cu sprijinul medicului cardiolog și internist. Pregătirea pentru inter-venție depinde de condițiile generale ale femeii (vârstă, stare fizică) iar pe de altă parte de natura intervenției proiectate.

Pentru ca pregătirile pentru operație să fie complete sunt necesare următoarele evaluări: Eva-luarea psihologică – are o mare importanță pentru că pe lângă anxietatea dată de intervenția chi-rurgicală în sine, se adaugă teama că fibromul uterin este o tumoră malignă. Ideea histerectomiei poate avea un impact psihic nefavorabil declanșând complexe de inferioritate față de familie și de societate. Evaluarea biologică – se face prin anamneză, examen clinic și examen de laborator, adaptate la fiecare caz. Se va stabili terenul pe care urmează să se intervină, întrezărind eventu-alele dificultăți de anestezie operatorii sau postoperatorii. Vârsta înaintată, obezitatea, HTA, an-tecedentele flebitice, insuficiența respiratorie, necesită informații suplimentare în cadrul exame-nelor de laborator funcționale. Aprecierea momentului operator – ține seama de terenul bolnavei, perioada ciclului menstrual. O intervenție conservatoare se face după menstruație, iar pentru his-terectomie nu contează perioada ciclului menstrual. Asocierea unei posibile endometrioze reco-mandă operația la mijlocul ciclului când leziunile sunt minime sau la începutul ciclului când este necesară confirmarea diagnosticului.

Îngrijirile preoperatorii. Pregătirea propriu-zisă se realizează de către asistentă la indicația directă a medicului; în seara precedentă operației se administrează un barbituric (Fenobarbital) ce va asigura un somn odihnitor și fără vise; pregătirea tubului digestiv se face cu alimente fără reziduu, cu o săptămână înaintea operației, cu un laxativ ușor cu două zile preoperator, iar în seara dinaintea operației o clismă evacuatoare; pregătirea tegumentelor se face cu o seară înainte prin raderea părului pubian, degresarea tegumentelor cu alcool, iar la pacientele pregătite pentru histerectomie totală se face o spălătură vaginală cu o soluție antiseptică și se introduce în vagin o meșă sterilă înainte de operație; nu se recomandă o spitalizare prelungită preoperator.

Îngrijirile postoperatorii. Asistenta medicală are un rol important în îngrijirea postoperatorie, ea efectuând îngrijiri autonome și delegate (la indicația medicului). Alături de asistentă participă o întreagă echipă. Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfârșitul operației și vindecarea completă a bolnavei. În timpul operației, asistenta pregătește salonul și patul pentru primirea bol-navei, într-un salon cu paturi puține, cât mai izolat de zgomote; temperatura camerei să nu depă-șească 20-22ºC, lumina să fie cât mai redusă; patul să fie cu lenjerie curată, prevăzut cu mușama și aleză și accesibil din trei părți.

Asistenta pregătește la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi și ace sterile de unică folosință, garou, alcool, tăviță renală, sonde vezicale, ploscă urinară, medicamente (cardiotonice, analepti-ce, calmante) necesare în urgență. În perioada postnarcotică, până la revenirea totală, bolnava este supravegheată foarte atent, până la apariția reflexelor de deglutiție, tuse. Bolnava este trans-portată din sala de operație cu o perfuzie fixată de asistenta anestezistă. Asistenta de salon veri-fică poziția acului și ritmul perfuziei.

Imediat postoperator, asistenta va urmări: aspectul general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale (respirație, puls, TA), reluarea tranzitului intestinal, diureza, aspectul pansamen-telor pe plagă, combaterea durerilor, rehidratarea și reechilibrarea hidroelectrolitică, alimentația.

Poziția pacientei în pat va fi în decubit dorsal, fără pernă, cu capul într-o parte, pentru a se evita înecarea cu vărsături și a grețurilor. De asemenea, asistenta va administra medicația pres-crisă postoperator și, de câte ori este necesar, medicație calmantă prescrisă de medic; suprave-ghează bolnava, pe zile, până la externare.

În prima zi postoperator urmărește pulsul, TA, debitul prin tubul de dren, plaga și se rapor-tează medicului orice modificare în starea pacientei. Ca tratament, se administrează cardiotoni-ce, transfuzii de sânge, săruri clorate și glucozate. Se continuă oxigenoterapia cu intermitență și se combate durerea administrând analgezice. Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar în cantități moderate și fracționate, dacă s-a reluat tranzitul intestinal.

În a doua zi, asistenta hidratează pacienta per os și va începe mobilizarea ei, pentru a produce o stimulare a circulației de întoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face mișcări pasive la început și apoi active ale membrelor inferioare. În a treia zi alimentația se îmbogățește treptat, trecându-se la supă strecurată, după primul scaun se introduce pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt. Se vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dacă nu este productiv. În a patra zi, dacă tran-zitul intestinal s-a reluat spontan, se administrează o fiolă de Miostin (la indicația medicului), ur-mată la 30 minute de clismă evacuatorie. Se completează alimentația cu carne slabă și piureuri de zarzavat. Se urmărește plaga operatorie și se face mobilizarea mai intensă, se permite depla-sarea prin salon. În a cincea zi, asistenta ajută pacienta să se plimbe dar să nu obosească, va ajuta medicul să scoată o parte din fire. În a șasea zi, se trece la o alimentație completă, variată, vita-minizantă. În a șaptea zi, asistenta ajută medicul la scoaterea restului firelor. Externarea după operație se face după scoaterea firelor, dacă nu intervin complicații.

Recuperarea bolnavei tratate chirurgical. Recuperarea primară – vizează refacerea stării ge-nerale, corectarea anemiei și a unor incidente survenite în procesul de vindecare, precum și o re-integrare familială și socio-profesională; recuperarea secundară – în sindromul dureros pelvin, tratamentul durerilor pelviene este îndelungat, impune supraveghere medical și este costisitor.

Complicațiile fibromului uterin se împart în patru categorii: complicații locale, generale, ob-stetricale, postoperatorii. Complicații locale: complicații infecțioase – apar în fibromul submu-cos; febră, durere, alterarea stării generale; complicații anexiale: pot fi acute sau cronice; endo-metrita (inflamația endometrului) este însoțită de mărirea cavității uterine și deformare; se mani-festă cu leucocitoză și ușoară hipertermie și se exteriorizează sub formă de leucoree; necrobioza septică sau gangrena unui polip produs de col se manifestă cu dureri pelvine de tip exploziv; he-moragiile – apar foarte des în fibromul submucos; uneori pot fi foarte abundente, necesitând o intervenție chirurgicală de urgență; complicații mecanice – hemoragii intraperitoneale, torsiunea acută sau lentă a unui fibrom, ocluzie intestinală, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale, rectale); complicații vasculare – edemul; tratamentul este chirurgical); degenerescen-țele fibromului – uterin pot fi benigne (degenerare chistică, calcaroasă) sau maligne (degenerarea malignă sarcomatoasă, foarte rară și gravă); apar când fibroamele cresc rapid și se însoțesc de metroragii. Complicații generale. Aparatul respirator – reducerea capacității sale, datorită tumo-rilor voluminoase care ridică diafragmul; Aparatul circulator – apar dureri pericardice, palpitații, dispnee paroxistică, tahicardie, HTA, edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a mi-cului bazin; Aparatul urinar – disurie, polakiurie, retenție urinară, hidronefroză; Obezitatea – este frecventă și este un factor defavorabil când este vorba de un act chirurgical.

Una din complicațiile obstetricale este sterilitatea. La asocierea cu sarcina pot apărea: com-presiune asupra plexului solar, vezicii urinare, rectului (manifestate prin tenesme vezicale, pel-vialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale, dureri lombosciatice); în cazul fibroamelor mari: avorturi, nașteri premature, inserții joase ale placentei. Complicații postoperatorii. Flebotrom-boze (manifestate prin embolie pulmonară); ocluzii postoperatorii; peritonite; complicații urina-re (specifice histerectomiei totale).

2.10. Educație pentru sănătate

Pentru o bună profilaxie este necesar, consultul periodic și dispensarizarea cazurilor cu risc de îmbolnăvire (femei care au făcut tratamente hormonale, intervenții chirurgicale genitale, steri-litatea primară, pubertatea patologică); supravegherea tumorilor depistate și tratate; atenție în uti-lizarea tratamentelor cu estrogeni și a contraceptivelor; stimularea natalității la vârstă tânără; de-pistarea tumorilor în fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării și a complicațiilor prin me-dicație decongestivă și igienă riguroasă; evitarea intervențiilor chirurgicale timpurii și repetate pe sfera genitală; prevenirea recidivelor după operații; vor fi combătute cauzele favorizante – con-gestia pelvină și încărcăturile hormonale.

Fibroamele mai mici se tratează mai ușor, iar cele care au dimensiuni mai mari sunt însoțite de menstruație abundentă și foarte dureroasă. Femeile care suferă de această afecțiune pot rămâ-ne sterile și cu uter fibromatos. Creșterea fibromului trebuie ținută sub observație printr-un con-trol ginecologic la fiecare 3-6 luni. Se asociază frecvent cu obezitatea, hipertensiunea arterială, mastoză fibrochistică, hiperplazia endometrială și cancerul de endometru. Printre factorii de risc se numără alimentația cu carne roșie, obezitatea, tensiunea arterială, diabetul.

Sub îndrumarea unui specialist se pot urma câteva terapii ca acupresură, acupunctură, medi-cină naturistă, homeopatie, detoxifiere, reducerea stării de stres.

Tratamentul homeopatic poate fi foarte eficace și este recomandabil pentru tratarea fibroa-melor de dimensiuni mici sau mijlocii, poate fi o primă opțiune în tratarea precoce a fibromului. Localizarea este importantă, fibroamele care sunt în cavitatea uterină (submucoase) și în pere-tele uterin (intramurale) sunt mai ușor de tratat. Este recomandabil ca tratamentul homeopatic să fie început când fibroamele uterine tind să crească rapid în dimensiuni și număr, având loc o re-ducere sau întrerupere a fluxului de sânge spre tumoră.

Pentru a trata boala, corpul nostru are nevoie de un mic stimul pentru a fi declanșate propriile mecanisme de autovindecare. Homeopatia este o abordare care conlucrează cu sistemul imunitar, trimițându-i stimuli adecvați. Sănătatea înseamnă o stare de armonie între minte și trup. Pertur-barea acestei armonii înseamnă boală – manifestată sub forma semnelor și simptomelor. Simp-tomele comune se regăsesc în majoritatea cazurilor unei boli anume, iar simptomele rare, neo-bișnuite, individualizează pacientul și reprezintă baza tratamentului homeopatic individualizat. Pacientul este tratat suferind ca întreg, nu separat fiecare organ în parte.

Vindecarea înseamnă îndepărtarea semnelor și simptomelor de boală, a predispozițiilor de îmbolnăvire și restaurarea sănătații. Poate fi obținută prin individualizarea fiecărui pacient, selec-tarea unui remediu homeopatic pe baza legii similitudinii și prin administrarea unei doze home-opatice minime, diluate și dinamizate, fără efecte adverse. Gândirea și sentimentele sunt de ase-menea luate în considerație atunci când un pacient este tratat homeopatic. La sfârșitul tratamen-tului, sunt îndepărtate simptomele de boală și pe plan mental pacientul devine mai echilibrat, mai calm și mai sigur pe sine.

Tratamente moderne. Tratamentul cu ultrasunete focalizate de înaltă frecvență (HIFU), dis-truge țesutul tumoral prin supraîncălzirea acestuia. Este o procedură terapeutică modernă, cu o tehnologie nouă pentru abordarea extracorporală (fără incizii ale pielii) și are anumite indicații particulare: fibroame unice, slab vascularizate, localizate pe fața anterioară a uterului. Această procedură, scutește organele de efecte colaterale nedorite și nu necesită anestezie generală; sunt excluse pierderile de sânge și stresul postoperator; este previzionată să devină, la nivel global, una dintre cele mai populare și mai frecvent utilizate metode de tratament a fibroamelor uterine.

Avantajele tratamentului HIFU. Procedură 100% non-invazivă, folosește unde mecanice și nu radiatii ionizante; protejează uterul, nu afectează fertilitatea femeii; nu necesită anestezie ge-nerală; fără pierderi de sânge; nu necesită internare. În vederea planificării pentru tratament, pa-cienta efectuează o examinare RMN a pelvisului, cu substanță de contrast, cu maxim o lună îna-inte de intervenție. Pacienta nu se află sub anestezie generală, ci este doar sedată. Astfel, se păs-trează contactul verbal constant cu echipa de specialiști HIFU. Este normală perceperea unui disconfort în timpul ablației, iar în cazul intensificării durerii, pacienta poate indica acest lucru pentru a-i ameliora starea.

Durata procedurii este strict individuală pentru fiecare pacientă (maxim 3 ore). Intervalul de tratament depinde de mărimea, locația și gradul de vascularizare al nodulului fibros. În mod obișnuit, dimensiunea tumorii este redusă cu 1-3 cm pe lună. Nu există restricții de ordin alimen-tar sau în ceea ce privește mișcarea. Pacientele nu ar trebui să rămână însărcinate în primele 6 luni după tratament. Același interval este prevăzut și în cazul miomectomiei convenționale și la-paroscopice. Sunt obligatorii controalele la 1, 3 și 6 luni după tratament.

Tratamentul endovascular. Embolizarea fibromului este o tehnică a radiologiei intervențio-nale vasculare. Aparatura de radiologie intervențională a devenit din ce în ce mai performantă, iar prin apariția angiografelor digitale, medicul poate să observe cele mai fine probleme ale rețe-lei de vase sanguine până la tumori și malformații vasculare în evoluție.

Embolizarea uterină este o metodă nouă, minim invazivă, de terapie a fibroamelor uterine și se tratează simultan toate fibroamele. Ea constă în astuparea vaselor de sânge care alimentează fibroamele (arterele uterine) prin puncția arterei brahiale și montarea unei teci arteriale. În urma procedurii de embolizare, fibroamele intră într-un proces de involuție, de resorbție, își reduc dimensiunile și simptomele dispar; nu există recidivă. Durata intervenției este de 30 de minute, anestezia fiind locală. Spitalizarea constă într-o singură noapte, iar tratamentul medicamentos, antiinflamator, analgezic și antibiotic este de 3 zile.

Riscuri. Oprirea alimentării cu sânge a fibromului poate afecta alimentarea cu sânge a uteru-lui și ovarelor. Aceasta conduce la o modificare a proprietăților peretelui uterin (în cazul unei viitoare sarcini). O atenție specială trebuie acordată verificării existenței unei eventuale intole-ranțe la substanța de contrast și la o iradiere prelungită cu raze X. 

2.11. Externarea pacientului

Externarea se face la terminarea tratamentului sau la depășirea fazei acute a bolii. În funcție de evoluția pacientei internate, medicul curant va stabili data externării. Aceasta va fi comunicată pacientei cu 24 ore anterior externării. Medicii care își desfășoară activitatea în spital au obliga-ția ca la externare să transmită medicului de familie sau medicului de specialitate din ambulato-riu: Scrisoarea medicală (în două exemplare) sau Bilet de ieșire din spital (conține evaluarea stă-rii de sănătate a pacientului la momentul externării și indicațiile de tratament și supravegherea te-rapeutică pentru următoarea perioadă (determinată conform diagnosticului). Aceste informații se regăsesc și în foaia de observație clinică generală la epicriză. Recomandările privind tratamentul la domiciliu, regimul alimentar, regimul de viață și de muncă sunt explicate de medicul curant.

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAP III. INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

ANEXA 1

Metode de culegere a datelor: surse de informație, observare, interviu.

Surse de informare: de la pacient, de la familie.

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele:

sexul: feminin

vârsta: 45 ani

starea civilă: căsătorită

religia: ortodoxă

ocupația:

B. Date variabile:

domiciliul: mediu urban

condiții de viață și de muncă:

obiceiuri: nu fumează, bea alcool ocazional, viață activă în gospodărie

mod de petrecere a timpului liber:

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea:

înălțimea:

grupul sanguin:

Rh-ul:

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română

capacități cognitive:

stare de conștiență:

grad de autonomie:

capacitatea de comunicare: bună

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: HTA

afecțiuni mentale ale membrilor familiei:

D. Antecedente personale:

fiziologice:

vaccinările:

nașteri, avorturi:

patologice:

boli ale copilăriei: bolile infecto contagioase ale copilăriei

boli anterioare:

intervenții chirurgicale: operată de apendicită acută la 27 de ani

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome:

parametrii vitali:

temperatura:

T.A.:

Puls: ritmic, regulat, frecvență 90 pulsații/min.

Respirația: ritmică, profundă, frecvență 25 respirații/min

B. Istoricul afecțiunii actuale: medicamente pentru tensiune din anul

C. Diagnosticul medical la internare:

D. Data internării:

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență:

tegumentele și mucoasele:

țesut conjunctiv (adipos):

sistem ganglionar:

sistem  muscular:

sistem osteo-articular:

aparat respirator:

aparat cardiovascular:

aparat digestiv:

aparat urinar:

aparat genital:

sistem nervos, endocrin, organe de simț

ANEXA 2

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte:

Nivel de dependență:

Pacientul prezintă:

ANEXA 3

PLANUL NURSING

ANEXA 4

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

INVESTGAȚIILE PARACLINICE

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANEXA 6

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

Starea la externare:

Bilanțul autonomiei la externare:

Recomandări la externare:

Evitarea efortului fizic, ridicarea greutăților, condusul autoturismului, șederea prelungită în mașină.

Evitarea relațiilor sexuale 4-8 săptămâni.

Igiena locală și controlul medical.

Continuarea tratamentului (hormonal).

Contraindicații:

Tratament:

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

4.2. Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

Abrahams Peter, Atlasul corpului uman, Editura Corint, 2011

Borundel Corneliu, Manual pentru cadre medii, Editura ALL, București, 1994

Chiru Florian, Moraru Letiția, Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos, Ed. Cison, 2001

Coldea Liliana, Luminița Beldean, Nevoi fundamentale, Intervenții de nursing, Ed. Alma Mater, 2003

Crișan N., Nanu D., Ginecologie, Ed. Știință și Tehnică, București, 1996

Dorobanțu E., Gal Ghe., Seuchea M., Titircă L., Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2006

Furău Gh., Ginecologie, ? 2005

Irimiea L., Ginecologie, Ovidius University Press, Constanța, 2001

Mihalache Ștefan, Urzică Denise, Leiomiomul uterin, Editura Junimea, Iași, 1997

Papilian V., Anatomia omului, Ediția V-a, Editura Didactică și Pedagogică, București 1979

Popoviciu Tr., Practică Obstetricală, Editura "Cartea Românească din Cluj", Sibiu, 1945

Stamatian Fl, Preda Ghe., Infecțiile în ginecologie, Ed Echinox, Cluj, 2003

Stamatian Florin, Obstetrică și Ginecologie, Ed Echinox, Cluj Napoca, 2003

Surcel V., Fibromiomul uterin, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1990

Titircă Lucreția, Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Ed. Viața Medicală Românească, ?

Vârtej P., Ginecologie, Ed. All, București, 1997

search. tb.ask.com/search [2] [3] [4]

www.corpul-uman.com

www.desprefibrom.ro [1]

www.ginecologie.ro

www.medicina-interventionala.ro/ro/procedura/embolizarea-fibroamelor-uterine

www.saptamanamedicala.ro

www.sfatulmedicului.ro

BIBLIOGRAFIE

Abrahams Peter, Atlasul corpului uman, Editura Corint, 2011

Borundel Corneliu, Manual pentru cadre medii, Editura ALL, București, 1994

Chiru Florian, Moraru Letiția, Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos, Ed. Cison, 2001

Coldea Liliana, Luminița Beldean, Nevoi fundamentale, Intervenții de nursing, Ed. Alma Mater, 2003

Crișan N., Nanu D., Ginecologie, Ed. Știință și Tehnică, București, 1996

Dorobanțu E., Gal Ghe., Seuchea M., Titircă L., Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2006

Furău Gh., Ginecologie, ? 2005

Irimiea L., Ginecologie, Ovidius University Press, Constanța, 2001

Mihalache Ștefan, Urzică Denise, Leiomiomul uterin, Editura Junimea, Iași, 1997

Papilian V., Anatomia omului, Ediția V-a, Editura Didactică și Pedagogică, București 1979

Popoviciu Tr., Practică Obstetricală, Editura "Cartea Românească din Cluj", Sibiu, 1945

Stamatian Fl, Preda Ghe., Infecțiile în ginecologie, Ed Echinox, Cluj, 2003

Stamatian Florin, Obstetrică și Ginecologie, Ed Echinox, Cluj Napoca, 2003

Surcel V., Fibromiomul uterin, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1990

Titircă Lucreția, Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Ed. Viața Medicală Românească, ?

Vârtej P., Ginecologie, Ed. All, București, 1997

search. tb.ask.com/search [2] [3] [4]

www.corpul-uman.com

www.desprefibrom.ro [1]

www.ginecologie.ro

www.medicina-interventionala.ro/ro/procedura/embolizarea-fibroamelor-uterine

www.saptamanamedicala.ro

www.sfatulmedicului.ro

ANEXA 1

Metode de culegere a datelor: surse de informație, observare, interviu.

Surse de informare: de la pacient, de la familie.

I. Date privind identitatea pacientului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele:

sexul: feminin

vârsta: 45 ani

starea civilă: căsătorită

religia: ortodoxă

ocupația:

B. Date variabile:

domiciliul: mediu urban

condiții de viață și de muncă:

obiceiuri: nu fumează, bea alcool ocazional, viață activă în gospodărie

mod de petrecere a timpului liber:

II. Date privind starea de sănătate anterioară:

A. Date antropometrice:

greutatea:

înălțimea:

grupul sanguin:

Rh-ul:

B. Profilul psiho-social și cultural:

limba vorbită: română

capacități cognitive:

stare de conștiență:

grad de autonomie:

capacitatea de comunicare: bună

C. Antecedente heredocolaterale (familiale):

boli cronice: HTA

afecțiuni mentale ale membrilor familiei:

D. Antecedente personale:

fiziologice:

vaccinările:

nașteri, avorturi:

patologice:

boli ale copilăriei: bolile infecto contagioase ale copilăriei

boli anterioare:

intervenții chirurgicale: operată de apendicită acută la 27 de ani

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul internării:

semne și simptome:

parametrii vitali:

temperatura:

T.A.:

Puls: ritmic, regulat, frecvență 90 pulsații/min.

Respirația: ritmică, profundă, frecvență 25 respirații/min

B. Istoricul afecțiunii actuale: medicamente pentru tensiune din anul

C. Diagnosticul medical la internare:

D. Data internării:

E. Examenul clinic pe aparate:

starea de conștiență:

tegumentele și mucoasele:

țesut conjunctiv (adipos):

sistem ganglionar:

sistem  muscular:

sistem osteo-articular:

aparat respirator:

aparat cardiovascular:

aparat digestiv:

aparat urinar:

aparat genital:

sistem nervos, endocrin, organe de simț

ANEXA 2

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte:

Nivel de dependență:

Pacientul prezintă:

ANEXA 3

PLANUL NURSING

ANEXA 4

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

INVESTGAȚIILE PARACLINICE

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANEXA 6

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

Starea la externare:

Bilanțul autonomiei la externare:

Recomandări la externare:

Evitarea efortului fizic, ridicarea greutăților, condusul autoturismului, șederea prelungită în mașină.

Evitarea relațiilor sexuale 4-8 săptămâni.

Igiena locală și controlul medical.

Continuarea tratamentului (hormonal).

Contraindicații:

Tratament: