Ingrijirea Pacientelor CU Disgravidie Tardiva2

ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU DISGRAVIDIE TARDIVĂ

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL 1

DISGRAVIDIA TARDIVA                        

1.1 DEFINIȚIE

1.2 ETIOLOGIE

1.3PATOGENIE

1.4 TABLOULCLINIC

1.5FORME CLINICE

1.6COMPLICAȚII

1.7 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

1.8 PROGNOSTIC

1.9 PROFILAXIE

1.10TRATAMENT

CAPITOLUL 2

STUDIU DE CAZ CLINIC

2.1 CAZUL I

2.2 CAZUL II

2.3 CAZUL III

CAPITOLUL 3

TEHNICI EFECTUATE ÎN PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

 3.1MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

3.2.RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ȘI PATOLOGICE

CAPITOLUL 4

 CONCLUZII GENERALE ASUPRA  LUCRĂRII

BIBLIOGRAFIE

Motto

,,Viața este ca o flacără

Care se stinge întotdeauna,

Dar recapătă scântei

Ori de câte ori se naște un copil.”

Bernard Show

INTRODUCERE

Pentru ca o sarcină să evolueze normal, sunt necesare condiții locale și generale care să favorizeze dezvoltarea oului.

Factorii interni și/sau externi dau modificări ale unor condiții necesare care pot să ducă la dezvoltarea oului cu dezlipirea acestuia, la tulburări vasculare locale și lezini ale sitului gestațional.

Disgravidiile tardive sunt afecțiuni ce apar în ultimul trimestru de sarcină. În mod clasic sub denumirea de disgravidie tardivă erau reunite o serie de sindroame clinice ce apar la femeia gravidă după săptămâna 24 de sarcină, fiind induse de starea de gestație și dispărând odată cu încetarea stării de gestație fiind caracterizată prin triada simptomatică: hipertensiune arterială, proteinurie, edeme.

În această lucrare voi prezenta îngrijirile acordate pacientelor cu disgravidie tardivă ,am ales aceasta temă deoarece am considerat ca este un diagnostic foarte important pentru femeia gravidă,viața fătului, și pentru evoluția sarcinii. Există un om mai nevinovat decât copilul nenăscut ?

CAPITOLUL I

DISGRAVIDIA TARDIVA

1.1. DEFINIȚIE

Disgravidiile tardive sunt afecțiuni ce apar în ultimul trimestru de sarcină. În mod clasic sub denumirea de disgravidie tardivă erau reunite o serie de sindrome clinice ce apar la femeia gravidă după săptămâna 24 de sarcină, fiind induse de starea de gestație și dispărând odată cu încetarea stării de gestație fiind caracterizată prin triada simptomatică: hipertensiune arterială, proteinurie, edeme.

1.2. ETIOLOGIE

Nu este încă pe deplin precizată. Ea este explicată de stimulii pe care îi creează sarcina. Unele disgravidii sunt explicate de reactivitatea crescută a sistemului nervos față de stimulii normali creați de sarcină; altele se datorează stimulilor cu intensitate mare cum ar fi stările patologice la nivelul elementelor ovulare și la nivelul sistemului reproductiv; alte disgravidii sunt explicate de acțiunea stimulilor creați de sarcină asupra organismului matern care are o stare patologică preexistentă sarcinii.

1.3.PATOGENIE

Patogenia eclampsiei s-ar datora factorului vascular prin spasm arteriolar, produs mai ales în organele de esențială valoare vitală (creier, ficat, rinichi). Prin irigația insuficientă se produc tulburări ischemice , consecutiv prin degradare apar substanțe nocive , toxice care influențează metabolismele și sistemele endocrine.

Hipertensiunea indusă de sarcină este o boală specifică omului. Ea apare în special la primipare și este asociată cu o cantitate sau o funcționalitate crescută a tromboplastului. Există o predispoziție genetică pentru această afecțiune. Nu este întotdeauna necesară prezența unui făt viabil. Apare frecvent la femei cu HTA preexistentă.

Proteinuria în sarcina normală este sub 0,30g%. Această cifră cu asocierea de cilindri granuloși și de hematii constituie nefropatia gravidică. Peste 20% are aliură mai gravă. Prin metoda Addis – Hamburger trebuie excluse nefropatiile necondiționate de sarcină. Anatomopatologic este vorba de o glomerulo-nefroză cu procese degenerative în tubii drepți contorți în glomerulii rinichilor, celule cărora prezintă o intumescență tubulară și degenerescență gravă. Aceste modoficări compun sindromul nefrotic de sarcină. Dacă proteinuria persistă apar edemele prin hipoproteinurie, prin spolierea de albumină serică și scăderea presiunii osmotice. De regulă proteinuria se asociază edemelor și hipertensiunii.

Hipertensiunea indusă de sarcină este rezultatul unei rezistențe vasculare periferice crescute prin vasospasm generalizat. În sarcină, ca un mecanism adaptiv, arterele gravidei sunt refractare la agenții presori dintre care cel mai important este angiotensina II. Cu multe săptămâni înainte de declanșarea clinică a hipertensiunii induse de sarcină se produce pierderea capacității vaselor sangvine de a fi refractare la angiotensină. După pierderea acestei proprietăți a vaselor femeii gravide, dar înainte de apariția fenomenelor clinice, se produce o reducere a fluxului sanguin utero-placentar. Totodată la nivelul aparatului circular se produce o modificare a raportului prostaglandinelor PGI 1 și PGE 2 în favoarea tromboxanului.

1.4. TABLOUL CLINIC

Hipertensiunea coexistentă cu sarcina – hipertensiunea cronică preexistentă sarcinii și care nu dispare după naștere.

Hipertensiunea poate constitui simptomul primordial, fiind urmată de edeme și proteinurie.

În disgravidia tardivă cu predominarea HTA se produc tulburări funcționale ca: cefalee, amețeli, tulburări senzoriale.

Hipertensiunea indusă de sarcină apare în contexte foarte variabile și diferite, de obicei însă la primipare tinere, după săptămâna a 28 a de gestație, favorizată de anotimpurile umede și reci, surmenaj, oboseală, excese alimentare, etc. Tabloul clinic este dominat de triada HTA, proteinurie, edeme. Hipertensiunea arterială este simptomul fundamental care trebuie interpretat cu multă circumspecție. Valorile de 140 / 90 mmHg sunt cifrele superioare maxime admise, dar interpretarea lor trebuie să prezinte deja un semnal de alarmă pentru cel care efectuează consultația prenatală, cunoscut fiind că starea de gestație, prin scăderea rezistenței vasculare periferice și hemodiluție determină în condiții normale o scădere ușoară (cca 5-10 mmHg) a valorii TA la toate gravidele încă de la începutul gestației și descoperită cu ocazia primei consultații prenatale. Orice creștere a valorii TA sistolice cu mai mult de 30 mmHg și a celei diastolice cu 15 mmHg încadrează cazul respectiv în grupa de sarcină cu ROC prin HTA indusă de sarcină. Interpretarea valorii TA trebuie să țină cont și de contextul psihic și de stres în care se poate efectua măsurătoarea, de aceea ea va fi repetată după 20 – 30 minute de repaos absolut și de calmare psihică și fizică și reținute valorile de la cea de a doua măsurătoare. Gravida va rămâne sub supraveghere atentă și va crește ritmul consultațiilor prenatale.

Proteinuria se evidențiază ușor, chiar în condițiile circumspecției sanitare prin apariția unui precipitat alb – brânzos la încălzirea urinei. Trebuie eliminate însă condițiile deficitare de recoltare (amestec cu secreții vaginale, patologia renală preexistentă, etc). Oricum proteinuria este un element care întunecă prognosticul semnalând obligativitatea internării imediate a gravidei respective în staționar.

Edemele, considerate până de curând elementul principal, cu semnificație peiorativă, s-au dovedit a fi mai puțin valabile mai ales atunci când apar izolate și dispar după 8-10 ore de repaus traducând de fapt numai o modificare a repartiției apei extracelulare între compartimentul intravascular și cel interstițial. Ele devin semnificative când se asociază cu proteinurie și HTA, când nu cedează după repaus sau se generalizează.

De fapt mult mai important ca semn de alarmă a iminenței instalării unei HTA induse de sarcină este o creștere anormală în greutate a gravidei în ultimul trimestru de sarcină (peste 500 g într-o săptămână) de unde importanța și obligativitatea cântăririi gravidei la fiecare consultație prenatală.

Preeclampsia este forma gravă a disgravidiilor tardive , care poate preceda eclampsia. Am putea să o etichetăm ca eclampsie fără convulsii și comă, deoarece fără aceste manifestări este o formă mai gravă a disgravidiilor . În preeclampsie întâlnim semne de disgravidie tardivă : edeme, proteinurie, HTA, creșterea în greutate, probleme care cresc și se exteriorizează din plin. În plus în preeclampsie mai apar și manifestări vizuale care sunt date de hipertensiunea retiniană crescută de la 50 la 100 – 150 mmHg care poate duce la retinită angiospastică, la dezlipirea retinei. De la semnele minore: diplopie, muște volante, pete în câmpul vizual se ajunge la:

manifestări cerebrale – cefalee, amețeală, agitație, somnolență, l

tulburări renale – oligurie, hematurie, anurie,

tulburări cardiace – tahicardie, tensiune sistolică crescută (160) diastolică (110)

tulburări respiratorii – modificări în ritmul respirator , edem pulmonar

tulburări gastrointestinale – greață, vărsături, durere epigastrică (în bară), hematemeză

Agravarea acestor fenomene, în deosebi manifestările oculare în afară de

faptul că denotă caracterul grav al disgravidiilor tardive, reprezentând preeclampsia, ele constituie un semn de alarmă care prevestește apariția convulsiilor eclamptice.

Eclampsia este disgravidia severă, cu accese convulsive urmată de stare comatoasă. Apariția eclampsiei poate să apară în sarcină (trimestrul III) intrapartum și postpartum. Tabloul clinic constă în HTA gravă (200 mmHg) , insuficiență renală, oligurie până la anurie , creșterea hemoconcentrației, hemoglobina atingând cifra de 125%, retenția de azot, uremia, crește acidul uric în sânge ajungând până la

6 mg,criza convulsivă sau eclamptică care se compune în desfășurarea ei în patru faze:

– faza de invazie

– faza convulsiilor tonice

– faza convulsiilor clonice

– faza de comă

Alte manifestări de disgravidie:

sanguine, venoase, hepatice, nervoase, psihice, osteo – articulare

1.5. FORME CLINICE

Principalele forme clinice ale disgravidiilor din a doua jumătate a sarcinii care joacă un rol important în morbiditatea și mortalitatea maternă și fetală sunt: nefropatiile gravidice, eclampsia, apoplexia utero-placentară, hematoamele genitale.

Nefropatiile gravidice – principalele semne sunt: albuminuria, edemele, și HTA. De cele mai multe ori însă și mai ales la începutul bolii, triada simptomatică nu este completă, fiecare simptom putând apărea izolat sau asociat cu unul din celelalte două.

Eclampsia – este forma cea mai gravă a disgravidiilor tardive fiind caracterizată prin instalarea sindromului eclaptic. Înainte de a se instala eclampsia apare uneori un sindrom premergător eclampism. Cunoașterea acestor semne premergătoare este importantă pentru a putea aplica o terapie profilactică. Clinic se pot descrie 4 faze în evoluția accesului eclamptic:

– faza de invazie (faza grimaselor)

– faza convulsiilor tonice

– faza convulsiilor clonice

– faza de comă

Apoplexia utero-placentară – sindrom hemoragic paroxistic care apare în ultimul trimestru de sarcină sau în timpul nașterii și care din punct de vedere anatomopatologic se caracterizează prin hemoragii placentare și uterine și duc la formarea unui hematom retroplacentar și la decolarea placentei. În formele grave debutul este brusc cu durere violentă în abdomen însoțită de stare de șo, puls frecvent, paloare,, extremități reci, dispnee, stare de agitație, anxietate. Temsiunea arterială este la început ridicată apoi se prăbușește, traducând starea de șoc. Diureza este foarte redusă și în urină se depistează prezența albuminei.

Hematoamele genitale sunt revărsările sanguine care se pot produce în țesutul celular vulvar și perivaginal. Ele se pot întâlni atât în cursul sarcinii, dar și în timpul nașterii sau imediat după naștere. Hematoamele genitale trebuie considerate ca accidente apoplectice asemănătoare cu apoplexiile utero-placentare. În hematoamele mari , mai ales în cazul celor cu localizare pelviabdominală, apaterială este la început ridicată apoi se prăbușește, traducând starea de șoc. Diureza este foarte redusă și în urină se depistează prezența albuminei.

Hematoamele genitale sunt revărsările sanguine care se pot produce în țesutul celular vulvar și perivaginal. Ele se pot întâlni atât în cursul sarcinii, dar și în timpul nașterii sau imediat după naștere. Hematoamele genitale trebuie considerate ca accidente apoplectice asemănătoare cu apoplexiile utero-placentare. În hematoamele mari , mai ales în cazul celor cu localizare pelviabdominală, apar semne de hemoragie internă, cu alterarea stării generale și intensificarea durerii.

1.6. COMPLICAȚII

Simptomele de agravare sunt cefalee: tulburări vizuale, durerile epigastrice, oligurie, În hipertensiunea preexistentă sarcinii, diagnosticul se va face numai staționar, pe baza unui examen clinic și paraclinic complex.

1.7. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Trebuie făcut între HTA indusă de sarcină și cea preexistentă, agravată sau nu de gestație și care se poate realiza numai printr-o explorare complexă, clinică și paraclinică, efectuată în mediu spitalicesc.

1.8. PRONOSTIC

În ultima vreme prognosticul a fost ameliorat, mortalitatea maternă în timpul crizelor devenind foarte rară, pentru făt, însă mortalitatea este destul de ridicată survenind în 50% din cazuri.

Prognosticul și urmările pre – și eclampsice depind de gravitatea manifestărilor lor. În general ele se pot preveni, supraveghind din vreme și continuu evoluția sarcinii înlăturând precoce toate cauzele nocive și tratând radical apariția lor.

1.9. PROFILAXIE

Tratamentul profilactic trebuie să țină seama de câteva aspecte:

depistarea și tratarea chiar de la începutul sarcinii a tuturor bolilor

măsuri igieno-dietetice ce trebuie respectate de către gravidă – evitarea oboselii, frigului, regim alimentar echilibrat

1.10. TRATAMENT

Va cuprinde regim igieno-dietetic, medicamentos și obstetrical

Tratamentul curativ:

Tratamentul trebuie făcut numai în spital și nu ambulatoriu. Pot fi exceptate

primiparele tinere cu valori tensionale de până la 135 / 80 mmHg fără edeme sau proteinurie. Tratamentul va consta în :

repaus la pat, de preferat decubit lateral stâng

evitarea frigului și a umezelii

regim normosodat, hipoproteic, normoglucidic

Pentru situațiile excepționale de valori mari ale TA și / sau apariția semnelor

premonitorii accesului eclamptic, recomandăm ca atitudine de urgență, la dispensarul medical până la transportul la spital:

diazepam 20 mg i.m.

hidralazină 5-10 mg

sulfat de magneziu 10 ml 20% i.v. sau profund i.m. 5 g sol 50% cu monitorizarea atentă a reflexelor rotuliene și a respirației. În caz de semne de intoxicație antidotul ideal este 1 g Ca gluconic i.v. sau i.m.

Tratament profilactic și igieno-dietetic

Administrarea de aspirină în doze reduse de 60 – 80 mg / zi la gravidele cu risc începând cu săptămâna 28 de sarcină reduce semnificativ riscul apariției HTA induse de sarcină.

În HTA de sarcină instalată tratamentul cu aspirină nu dă rezultate. Esențială în eclampsie este conduita profilactică în care medicul de medicină generală joacă un rol important prin efectuarea consultației prenatale în mod corect și complet:

control la 2 săptămâni al TA

controlul greutății

regim normosodat, normocaloric, bogat în vitamine

regim de viață și muncă de protecție

evitarea oboselii, frigului și umezelii

În formele ușoare se urmăresc și se asigură protecția în ambulator.

Dispensarizare și control săptămânal , repaus la domiciliu. Regim normocaloric, normosodat, bogat în proteine și vitamine.

În formele medii se internează în spital gravida :

se monitorizează TA de 4 ori pe zi

măsurarea greutății

diureza

semne clinice

explorări sanguine

monitorizare fetală

Se administrează:

sedative

diuretice – Nefrix 25 mg x 2 / zi la 12 ore

hipotensoare – hidralazin, hipopreson 25 – 100 mg / 24 h

Formele severe: se internează

repaus la pat

monitorizare maternă și fetală

sedative

diuretice

sulfat de magneziu: i.m. 5 g la 4 h

hipotensoare – Hidralazin 50-200 mg în 24 h în funcție de TA

întreruperea sarcinii în cazul în care nu se ameliorează sau fenomenele se agravează, ori se deteriorează starea fătului

În travaliu se administrează sulfat de Mg i.m. ; hidralazin 5- 10 mg. i.v dacă tensiunea trece de la 160/110 mmHg ; analgezice – mialgin50 – 100 mg repetat la 3 ore; scurtarea expulziei prin aplicare de forceps.

Tratamentul preeclampsiei

La apariția semnelor gravida se internează în spital. Se asigură repaus cel puțin 8-10 zile în decubit lateral. Regim 1500 ml ceai diuretic , 2-3 cartofi copți la mesele principale , brânză de vaci, fructe , legume , 30-50 gr. Grăsimi

Tratament medicamentos:

medicația sedativă – fenobarbital 30-50 mg la 6 h (1 cp = 15 mg sau 100 mg), hidroxizin 3-2 cp/zi (1 cp = 25 mg), diazepam 2-4 mg la 6 h (1 cp = 2 mg)

medicația antispastică: – papaverină 2-3 fiole / zi i.m.

medicație diuretică furosemid 20 – 40 mg i.v. sau i.m. , 1 fl = 20 mg, Nefrix 25 – 75 mg în 24 ore (1 cp = 25 mg)

medicație hipotensoare: – hidralazin în regim cronic 50 – 100 – 200 mg /24h în funcție de valorile TA fără să scadă tensiunea diastolică sub 90 – 100 mmHg, Presinol, Metildopa cp 500 mg (1 cp = 250 mg)

Conduita în accesul eclampsiei

bolnava imobilizată

depărtător între dinți

limba susținută cu o pensă de limbă

eliberarea CRS prin aspirația secrețiilor, salivă, sânge, vărsătură

oxigenoterapie

monitorizare maternă: puls, TA, respirație, temperatură. Diureza, ecxamen de laborator: ionogramă, uree, acid uric, hemoleucogramă, trombocite, probe de coagulare, probe hepatice

monitorizare fetală (BCF)

Tratamentul medicamentos

oprirea convulsiilor – SO4MG – 4 g i.v. ritm de 1 g / minut urmat imediat de

10 g i.m. – în fiecare fesă câte 5 g injectate profund, eventual cu soluție xilină 2% 1 ml. Dacă convulsiile nu se opresc se mai injectează după 15 minute încă 4 g i.v. 1 g / minut – diazepam în injecție i.v 10 – 20 mg, urmată de menținerea în p.i.v. la aproximativ 100 mg / 24 ore + SO4MG injectat i.m.

scăderea tensiunii arteriale – Hidralazin i.v. 5 – 10 mg la 15 – 20 minute

până la un răspuns convenabil (tensiunea diastolică 100 – 110 mmHg, sistolică 150 – 160 mmHg); Hydergine 1 -2 mg / 24 ore ; SO4Mg

diuretice în oligurie, edeme, iminențe de edem pulmonar acut, insuficiență cardiacă: furosemid 20 mg i.v. până la 5-6 fl/ 24 ore.

Tratamentul efectelor secundare – în funcție de tabloul electrolitic, Ph sanguin, aspect clinic, modificări cardiace – seruri bicarbonate, THAM, hidrocortizon, digitalice injectabile, etc

Nașterea – după naștere în primele 24 h poate surveni o stare de șoc sau colaps. Se va asigura deci o supraveghere permanentă din partea cadrului mediu urmărind funcțiile vitale și vegetative ale bolnavei.

CAPITOLUL 2

CAZUL I

A. Culegerea datelor

Nume : P.

Prenume: M.

Vârsta: 22 ani

Ocupația: tehnician dentar

Naționalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Data internării / externării: 6 aprilie 2013 / 11 aprilie 2013

Diagnostic -la internare : I G,I P, sarcină 37 săptămâni ,membrane intacte (MI), metroragie,CUD

  – la 72 ore : hematom retroplacentar

-la externare: lehuzie

Antecedente personale- PM= 16 ani, CM regulat, la 28 zile, flux normal, durează 3-4 zile S=1,A=0

Antecedente heredocolaterale – fără importanță

B. Motivele internării: metroragie, CUD

C. Istoric: gravidă de 22 ani se internează pentru metroragie, CUD. Sarcina a fost dispensarizată de la 6 săptămâni, rezultatelor analizelor efectuate pe parcursul sarcinii au fost în limite normale. În ultimul trimestru de sarcină a prezentat HTA.

D. Problemele pacientei:

● dureri lombare cu iradiere datorate contracțiilor uterine

teamă, anxietate, agitație

E. Starea pacientei la internare:

H = 1,64 m G = 78 kg. Temperatura = 36.40 C

puls = 71 / minut TA = 150 /90 mmHg

respirație = 16 / minut micțiuni = fiziologice

tranzit intestinal fiziologic

-starea generalã: ușor modificată, evoluția sarcinii a decurs normal

-tegumente si mucoase: normal colorate , edeme ale membrelor inferioare

-sistem limfo-ganglionar: nepalpabil

-sistem muscular: : normoton, normochinetic

-sistem osteo-articular:aparent integru

-aparat cardiovascular: soc apexian în spatiul V intecostal stîng, zgomote cardiace ritmice, TA = 150 / 90 mm Hg

-aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,sonoritate pulmonarã normalã, murmur vezicular fiziologic,

FR = 19 r / min

-aparat digestiv si glande anexe: ficat, splinã în limite normale

-aparat uro – genital: urină normocromă, loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice

– Organe genitale externe – normal conformate

-SNC: fãrã semne de iritatie meningianã, orientatã temporo-spatial si la propria persoanã

F. Examen obsterical:

º examen sâni măriți de volum,areole hiperpigmentate,tuberculi Montgomery prezenti, la palpare – sâni de consistentã glandularã

º abdomen – la inspectie – mãrit de volum în totalitate, linia medianã hiperpigmentatã; la palpare – IFU=34 cm. , uter gravid, polul cefalic în hipogastru , polul piedic (caudal ) în epigastru, spatele fetal în flancul stâng; la ascultatie – BCF prezente, ritmice 125/minut, la jumãtatea liniei pubo-subombilicalã stângi

º examen genital

inspectie –organe genitale externe(OGE) normal conformate, inhibitie de sarcinã

examen vaginal cu valve – în vagin cheaguri în cantitate moderatã, col orientat în capul vaginului, se exteriorizeazã sânge fluid

examen vaginal digital combinat cu palpare abdominalã: vagin suplu, col de consistentã moale

CAZUL I

Nevoile fundamentale după conceptul V.Henderson

ANALIZE DE LABORATOR ȘI ALTE EXPLORĂRI

6.04 Examen ginecologic:

INSPECȚIA: sâni – prezente areolei secundare, hiperpigmentarea areolei primare, tuberculi Montgomery, colostru la exprimarea mamelonului; abdomen – mărit de volum, vergeturi bilateral, deplasarea cicatricii ombilicale

EXAMENUL VAGINAL DIGITAL: mucoasă vaginală și col cu aspect violaceu, col parțial deschis, orificiul extern dilatat 3-4 cm; corp uterin mărit de volum în raport cu vârsta sarcinii

6.04 Examen echografic:BCF ritmice , lichid amniotic în cantitate normală, 37 săpt.placentă fundică grIII

PARTOGRAMA

La ora 6 45 cu ajutor manual se naște o fetiță , greutate 4100 g, Apgar = 9

Expulzia placentei are loc la ora 705, întreagă, 600g. , urmată de hemoragie abundentă cauzată de prezența unui hematom retroplacentar depistat după expulzia placentei. În timpul nașterii s-a efectuat epiziotomia perineului motiv pentru care după expulzia placentei se efectuează epiziorafie sub anestezie locală cu xilină. Se efectuează control instrumentar al cavității uterine pentru a îndepărta eventuale cheaguri și resturi, se introduce în vagin o meșă și se supraveghează permanent pacienta în următoarele 24 ore.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Epicriza: Naștere normală cu făt viu de sex feminin G 4100 g, delivrență fiziologică urmată de control instrumentar al cavității uterine cu scop de îndepărtre a eventualelor resturi de țesut.

Recomandări:

repaos sexual și fizic 45 zile,

igiena organelor genitale externe,

igiena sânilor, dispensarizare.

CAZUL II

A. Culegerea datelor

Nume : D.

Prenume: A.

Vârsta: 29 ani

Ocupația: muncitoare

Naționalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Data internării / externării: 10 februarie 2013 / 15 februarie 2013

Diagnostic: -la internare : I G,I P, sarcină 34 săptămâni ,membrane intacte , HTA indusă de sarcină

-la externare: sarcină 34 săptămâni în evoluție, HTA

Antecedente personale- PM= 16 ani, CM regulat, la 28 zile, flux normal, durează 3-4 zile S=1,A=0

Antecedente heredocolaterale – fără importanță

B. Motivele internării: edeme, HTA indusă de sarcină

C. Istoric: gravidă de 29 ani relatează că în urma unui efort prelungit au apărut edeme ale membrelor inferioare și HTA . Sarcina a fost dispensarizată de la 12 săptămâni, rezultatelor analizelor efectuate pe parcursul nașterii au fost în limite normale. SE internează pentru diagnostic și tratament

D. Problemele pacientei:

* edeme

* HTA

E.. Starea pacientei la internare:

H = 1,72 m G = 75 kg.

Temperatura = 36.80 C

FC = 75 / minut TA = 150 /85 mmHg

respirație = 18 / minut micțiuni = fiziologice

tranzit intestinal fiziologic

– starea generalã: bună

-tegumente si mucoase: normal colorate , edeme ale membrelor inferioare

– sistem limfo-ganglionar: nepalpabil

– sistem muscular: : normoton, normochinetic

– sistem osteo-articular:aparent integru

– aparat cardiovascular: soc apexian în spatiul V intecostal stîng, zgomote cardiace ritmice, TA = 150 / 85 mm Hg

– aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonarã normalã, murmur vezicular fiziologic,

FR = 18 r / min

-aparat digestiv si glande anexe: ficat, splinã în limite normale

– aparat uro – genital: urini normocrome, loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice

– OGE – normal conformate

– SNC: fãrã semne de iritatie meningianã, orientatã temporo-spatial si la propria persoanã

F. Examen obsterical:

º examen sâni – mãriti de volum, areole hiperpigmentate, tuberculi Montgomery prezenti, la palpare – sâni de consistentã glandularã

º abdomen – la inspectie – mãrit de volum în totalitate, linia medianã hiperpigmentatã; la palpare – IFU=30 cm. , uter gravid, polul cefalic în hipogastru , polul piedic (caudal ) în epigastru, spatele fetal în flancul drept; la ascultatie – BCF prezente, ritmice 125/minut, la jumãtatea liniei pubo-subombilicalã stângi

º examen genital

inspectie –OGE normal conformate, inhibitie de sarcinã

examen vaginal digital combinat cu palpare abdominalã: vagin suplu, col de consistentã moale

CAZUL II

Nevoile fundamentale după conceptul V.Henderson

ANALIZE DE LABORATOR ȘI ALTE EXPLORĂRI

10.02 Examen ginecologic: INSPECȚIA: sâni – prezente areole secundare, hiperpigmentarea areolei primare, tuberculi Montgomeery, abdomen – mărit de volum, deplasarea cicatricei ombilicale.

11.02 Examen echografic: MCF( mișcările cordului fetal) ritmice , lichid amniotic în cantitate normală, 34 săpt.placentă fundică grII.

TRATAMENT

CAZUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Epicriza: gravidă de 29 ani relatează că în urma unui efort prelungit au apărut edeme ale membrelor inferioare și HTA . Sarcina a fost dispensarizată de la 12 săptămâni, rezultatelor analizelor efectuate pe parcursul nașterii au fost în limite normale. În urma tratamentului efectuat și a repaosuzlui la pat valorile tensionale au scăzut, edemele s-au diminuat și se externează la cerere.

Recomandări:

– repaos sexual și fizic,

– igiena OGE,

– igiena sânilor,

– dispensarizare în fiecare săptămână,

– regim normocaloric, bogat în vitamine

CAZUL III

A. Culegerea datelor

Nume : E.

Prenume: I.

Vârsta: 35 ani

Ocupația: casnica

Naționalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Data internării / externării: 11 aprilie 2003 / 17 aprilie 2003

Diagnostic: – la internare : I G,I P, sarcină 30 săptămâni , MI, HTA, greață, vărsături, cefalee, amețeală, somnolență

– la externare: sarcină 30 săptămâni în evoluție, disgravidie tardivă, preeclampsie

Antecedente personale- PM= 15 ani, CM regulat, la 30 zile, flux normal, durează 4 zile S=1,A=1

Antecedente heredocolaterale – fără importanță

B. Motivele internării: sarcină 30 săptămâni, HTA, greață, vărsături, cefalee, amețeală, somnolență.

C. Istoric: soțul gravidei relatează că în urma unui efort prelungit au apărut edeme ale membrelor inferioare,HTA, urmate de sarcină greață, vărsături, cefalee,

amețeală, somnolență . Sarcina a fost dispensarizată de la 8 săptămâni, rezultatelor analizelor efectuate pe parcursul primei jumătăți a sarcinii au fost în limite normale. Se internează pentru diagnostic și tratament

D. Problemele pacientei:

* edeme

* HTA

* greață,

* vărsături,

* cefalee,

* amețeală,

* somnolență

E.. Starea pacientei la internare:

H = 1,58 m G = 70 kg. Temperatura = 36.9 0 C

FC = 110 / minut TA = 150 /85 mmHg

respirație = 18 / minut micțiuni = fiziologice

tranzit intestinal fiziologic

– starea generalã: alterată

-tegumente si mucoase: palide , edeme ale membrelor inferioare

– sistem limfo-ganglionar: nepalpabil

– sistem muscular: : normoton, normochinetic

– sistem osteo-articular:aparent integru

– aparat cardiovascular: soc apexian în spatiul V intecostal stîng, zgomote cardiace ritmice, TA = 150 / 85 mm Hg

– aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonarã normalã, murmur vezicular fiziologic,FR = 18 r / min

-aparat digestiv si glande anexe: ficat, splinã în limite normale , greață, vărsături

– aparat uro – genital: urini normocrome, loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice

– OGE – normal conformate

– SNC: fãrã semne de iritatie meningianã, orientatã temporo-spatial si la propria persoanã

F. Examen obsterical:

º examen sâni – mãriti de volum, areole hiperpigmentate, tuberculi Montgomery prezenti, la palpare – sâni de consistentã glandularã

º abdomen – la inspectie – mãrit de volum în totalitate, linia medianã hiperpigmentatã; la ascultatie – BCF prezente, ritmice 130/minut, la jumãtatea liniei pubo-subombilicalã drepte

º examen genital

inspectie – normal conformate, inhibitie de sarcinã

examen vaginal digital combinat cu palpare abdominalã: vagin suplu, col de consistentã moale

CAZUL III

Nevoile fundamentale după conceptul V.Henderson

ANALIZE DE LABORATOR ȘI ALTE EXPLORĂRI

11.04 Examen echografic: MCF ritmice , lichid amniotic în cantitate normală, 30 săptămâni placentă fundică grII.

TRATAMENT

CAZUL III

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Epicriza: gravidă de 35 ani relatează că în urma unui efort prelungit au apărut edeme ale membrelor inferioare și HTA urmate de amețeli, grețuri, vărsături . Sarcina a fost dispensarizată de la 8 săptămâni, rezultatelor analizelor efectuate pe parcursul sarcinii în primul trimestru au fost în limite normale. În prima zi de internare prezintă o criză de convulsii tonice care sub tratament dispar. În urma tratamentului efectuat și a repaosului la pat valorile tensionale au scăzut, edemele s-au diminuat și se externează cu recomandările:

Recomandări: repaos sexual și fizic, igiena OGE, igiena sânilor, dispensarizare în fiecare săptămână, monitorizarea tensiunii arteriale.

CAPITOLUL 3

TEHNICI APLICATE ÎN PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

3.1 MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE (T.A.)

TENSIUNEA ARTERIALĂ – Reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali. Valoarea ei este determinată de forța de contracție a inimii, de rezistența întâmpinată de sânge și de vâscozitatea sângelui.

Valoarea normală a TA la adultul sănătos este de 115-140 mmHg pentru TA sistolică și de 75 – 90 mmHg pentru TA diastolică.

TA se măsoară zilnic iar la indicația medicului se pot efectua măsurători de mai multe ori pe zi. Se va face în prealabil pregătirea psihică și se va sigura repaus fizic și psihic minim 15 minute înainte de măsurarea TA.Materiale necesare – aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale ( cu mercur Riva Rocci,cu manometru,oscilometru Pachon),stetoscop biauricular,tampon de vată, alcool,creion albastu.

Metoda de determinare –palpatorie, ascultatorie.

A. METODA ASCULTATORIE:

-pregătirea psihică a pacientului

-asigurarea repaosului fizic și psihic timp de 15 minute

-spălarea pe mâini

-se aplică manșeta pneumatică pe brațul clientului,sprijinit și în extensie

-se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei

-se introduc olivele stetoscopului în urechi

-se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile

-se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime)

-se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată

-se continuă deprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

-se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar,aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă

-se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare albastră, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

-se unesc liniile orizontale cu liniile verticale și se hașurează spațiul rezulatat

-în alte documente medicale se înregistrează cifric: valoarea normală după OMS este de 65-90 tensiunea minimă și 115-140 tensiunea maximă

-se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool

B. METODA PALPATORIE

-determinarea se face prin palparea arterei radiale

-nu se folosește stetoscopul biauricular

-etapele sunt identice metodei ascultatorii

-are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare.

3.2 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE   ȘI PATOLOGICE

Reprezintă una din sarcinile asistentei medicale.

Majoritatea recoltărilor se fac dimineața, pe nemâncate, până la ridicarea pacientei din pat.

RECOLTAREA SÂNGELUI

Sângele se recoltează pentru examene hematologice, biochimice, bacteriologice, virusologice, parazitologice și serologice.

Recoltarea sângelui pentru examenele biochimice se face din sânge venos prin puncționarea venei de la plica cotului: vena medio-bazilică și mediocefalică (se pregătește brațul bolnavului, se dezinfectează cu tampon îmbibat cu alcool).

          Așez bolnava într-o poziție cât mai comodă în patul său sau pe un scaun. Se descoperă brațul ales având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de reântoarcere. Se așează sub braț o mușama, ținând brațul în abducție și extensie maximă.

          Plica cotului o dezinfectez cu alcool la nivelul unirii treimii inferioare a brațului cu treimea mijlocie, aplic garoul strângându-l în așa fel încât să oprească total circulația venoasă, fără să se comprime artera ( acest lucru se controlează prin palparea pulsului radial).

          Turgescența venei se poate provoca și prin loviri ușoare și repetate asupra ei cu tamponul umed, precum și prin netezirea de la periferie spre centrul feței anterioare a antebrațului respectiv.

          Puncția venoasă se poate realiza cu sau fără aspirație.          Seringa cu acul se țin în mâna dreaptă, bine fixată între police și restul degetelor. După o degresare în prealabil cu alocool, se introduce acul în direcția curentului sanguin. Perforarea tegumentului se va face în direcție oblică, după carese va repera cu vârful rezistența peretelui venos în direcția axului longitudinal al venei.

          În momentul pătrunderii acului în venă apare la extremitatea lui liberă sângele. În caz că puncția se execută cu seringa, apariția sângelui trebuie provocată prin tragerea pistonului, prin aspirație.

Scopul, pentru care se face recoltarea hotărăște locul unde se face, felul instrumentului și materialele necesare pentru recoltare.

Materialele necesare în general sunt:

seringa, ace, eprubete, tampoane sterile, soluție dezinfectantă, garou, tăviță renală, soluții necesare (anticoagulante etc), mănuși, prosop ș.a

Pentru examenul hematologic – sângele se recoltează prin puncție venoasă și prin înțeparea pulpei degetului (la adulți) și a feței plantare a halucelui și a căcâiului (la copii), pe anticoagulant (EDTA, citrat Na 3,8%).

Exemplu: Pentru HL – se recoltează 2-5 ml sânge venos pe cristale de EDTA – 0,5 ml soluție uscată prin evaporare.

Pentru VSH se recoltează 1,6 ml sânge venos, fără stază, cu 0,4 ml citrat de sodiu 3,8 %.

Pentru examenul biochimic al sângelui recoltarea se efectuează prin puncție venoasă, dimineața, pacienta fiind "a jeune". Se recoltează 5-10 ml sânge simplu sau pe anticoagulant (heparină, fluorură de Na, citrat de Na 3,8 %, oxalat de K).

Pentru examenul serologic al sângelui se recoltează 5-10 ml sânge venos fără anticoagulant,în eprubete uscate, sterile, prevăzute cu dopuri de vată.

Pentru examenul bacteriologic al sângelui (hemocultură) se recoltează 20 ml sânge, în condiții perfecte de asepsie.

RECOLTAREA URINII are scop explorator, informând asupra stării

funcționale a rinichilor și a întregului organism.

Examenul fizic al urinei necesită urina din 24 h, determinându-se cantitatea, aspectul, culoarea, densitatea.

Pentru examenul sumar se recoltează 10-15 ml din urina de dimineață, aruncând primul jet de urină și recoltându-l pe al doilea în eprubetă, determinându-se albuminuria, glicozuria, sedimentul urinar.

Pentru urocultură se recoltează din urina de dimineață 25-50 ml urină într-o eprubetă sterilă sau borcan steril, după o prealabilă toaletă a organelor genitale externe, aruncând primul jet de urină și recoltându-l pe al doilea în eprubetă.

Recoltarea urinei se poate efectua și prin sondaj vezical și prin puncție vezicală.

RECOLTAREA SECREȚIILOR VAGINALE – se face direct din produsul

ce se scurge din col sau cu ajutorul unei anse, în vederea examenului bacteriologic, parazitologic, micologic.

CONCLUZII GENERALE ASUPRA LUCRĂRI

Lucrarea de diplomă având subiectul "Disgravidiile”, conține aproximativ 40 de pagini , fiind împărțită în două părți:

– partea generală

– partea specială

Lucrarea este structurată în trei capitole.

În primul capitol, am prezentat date descriptive privind disgravidii, respectiv: definiție, clasificare, etiologie, simptomatologie, evoluție, complicații, prognostic, tratament.

În capitolul al doilea am urmărit personal pe tot timpul spitalizării trei bolnave cu disgravidie, bolnave care au fost supuse îngrijirilor medicale, la care am contribuit personal, conform atribuțiilor asistentei medicale, bolnavii părăsind spitalul cu o stare ameliorată și cu indicații privind măsurile pe care trebuie să le respecte, măsuri ce au fost consemnate în lucrare.

În capitolul al treilea, am prezentat rolul asistentei medicale în efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune, a examinărilor de laborator, a explorărilor funcționale și a educației pentru sănătate.

Numai o pregatire desăvârșită care să poată asigura o sesizare precoce a simptomelor si semnelor prezentate de gravidă, o tehnică riguroasăcare să asgure o bună evoluție a bolii, poate ajuta pacienta să evolueze spre o stare mai bună. Pe lângă aceste măsuri de urgență aplicate în spital,un rol important îl joacă profilaxia în timpul sarcinii, depistarea semnelor în stadiul preclinic, deoarece prin măsuri chiar obișnuite,instituite precoce,bazate pe regim igieno-dietetic,repaus sedative șI spasmolitice pot fi obținute ameliorări, înlăturându-se complicațiile.

Închei această lucrare ,aducând,dacă pot spune așa, un elogiu profesiei de asistentă medicală, de nursă,elogiu dedicat acelora care prin muncă și profesionslism ajută la salvarea de vieți omenești.

BIBLIOGRAFIE

Albu M.R. – Anatomia și fiziologia omului, ed. Corint, București 1997

Prof.univ.dr.doc. Enescu L – Farmacologie, Editura Dimitrie Cantemir, Târgu Mureș 1998

Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavilor, Editura Medicală, București, 1998.

Terlemen, Georghiță – Gincologie și obstetrică, curs pentru studenți de medicină generală IMF Iași 1984

Baltă G, Stănescu M. O, Kyowski A, Titircă L – Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Editura medicală, București 1998

Agenda medicală – Editura București 1998

7. Titrcă L. – Tehnici de îngrijire aplicate de asitenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București

BIBLIOGRAFIE

Albu M.R. – Anatomia și fiziologia omului, ed. Corint, București 1997

Prof.univ.dr.doc. Enescu L – Farmacologie, Editura Dimitrie Cantemir, Târgu Mureș 1998

Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavilor, Editura Medicală, București, 1998.

Terlemen, Georghiță – Gincologie și obstetrică, curs pentru studenți de medicină generală IMF Iași 1984

Baltă G, Stănescu M. O, Kyowski A, Titircă L – Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Editura medicală, București 1998

Agenda medicală – Editura București 1998

7. Titrcă L. – Tehnici de îngrijire aplicate de asitenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București