Ingrijirea Pacientelor cu Cancer de Col Uterin

Medicina

Ingrijirea Pacientelor cu Cancer de Col Uterin

Byadmin ianuarie 1, 2024

Ingrijirea pacientelor

cu cancer de col uterin

CUPRINS

ARGUMENT

CAPITOLUL I. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

1.1. Anatomia și fiziologia aparatului genital feminin

1.2. Colul uterin

1.3. Structura histologică a colului uterin

1.4. Vascularizația colului uterin

1.5. Ciclul colului uterin

1.6. Funcțiile colului uterin

CAPITOLUL II. CANCERUL DE COL UTERIN

2.1. Definiție

2.2. Etiologie

2.3. Factori de risc

2.4. Clasificare histologică

2.5. Simptomatologie

2.6. Diagnostic pozitiv

2.7. Diagnostic diferențial

2.8. Stadializarea cancerului de col uterin

2.9. Evoluție

2.10. Tratament

2.10.1. Tratament stadial

2.10.2. Tratament profilactic

2.10.3. Tratament medicamentos

2.10.4. Tratament radiologic

2.10.5. Tratament chirurgical

2.10.6. Chimioterapia

2.10.7. Tratament de întreținere

2.11. Complicații

2.12. Cancerul de col și sarcina

2.13. Prognostic

2.14. Profilaxie

2.15. Esențial despre cancerul de col uterin

CAPITOLUL III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN

3.1. Procesul de îngrijire al bolnavelor

CAPITOLUL IV. CAZURILE CLINICE

4.1. CAZUL I

4.1.1. Culegerea datelor – date fixe

4.1.2. Analiza și interpretarea datelor

4.1.3. Îngrijirea pacientei

4.2. CAZUL II

4.2.1. Culegerea datelor

4.2.2. Analiza și interpretarea datelor

4.2.3. Îngrijirea pacientei

4.3. CAZUL III

4.3.1. Culegerea datelor – date fixe

4.3.2. Analiza și interpretarea datelor

4.3.3. Îngrijirea pacientei

CAPITOLUL V

5.1. Norme de sănătate și securitate în muncă

5.2. Norme de prevenire și stingere a incendiilor

5.3. Cerințe minime generale privind semnalizarea de securitate și de sănătate la locul de muncă

CONCLUZII ASUPRA LUCRĂRII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

ARGUMENT

Lucrarea de licență este un proiect care încununează munca grea și fructuasă a celor trei ani. Pentru mine însă este mai mult decât atât. Încerc să trag un semnal de alarmă și să aduc în lumina reflectoarelor o temă extrem de importantă, dar mult prea des neglijată și anume sănătatea colului uterin.

Motivul pentru care am decis să aprofundez această tema nu este doar pur profesional. Cu câțiva ani în urmă unei persoane dragi i-a fost depistată o leziune pe colul uterin.

Am învățat atunci cât de importantă este descoperirea în faza incipientă a

acestui tip de displazii și tratarea acestuia în timp util, Screening-ul fiind o metodă promovată pe scară largă în țara noastră ajutând la scăderea ratei mortalității considerabil. Într-un stadiu avansat, acest tip de cancer este dificil de tratat, evoluția fiind în cele mai multe cazuri nefavorabilă/fatală.

Deși poate apărea la orice vârstă, acest tip de cancer afectează în special femeile tinere, în timpul activității sexuale.

Cancerul de col uterin este un neoplasm malign al colului uterin manifestat prin sângerări vaginale, simptomele putând apărea abia când stadiul cancerului este avansat.

Infecția cu virusul papiloma uman (Human Papilloma Virus sau HPV) este un factor necesar în apariția cancerului de col uterin. Cercetările arată că peste jumătate dintre persoanele cu viață sexuală activă au fost infectate cu HPV macar o dată. Procentul femeilor care prezintă infecții cu HPV la ora actuală depășește 42% în Europa, România prezintă însă un loc fruntaș în privința mortalității datorate cancerului de col uterin, în fiecare zi șase românce mor din cauza acestuia.

Cancerul nu este sinonim cu cuvântul moarte, nu atâta timp cât suntem conștienți și responsabili cu propriul nostru corp.

Rolul asistentului medical nu este numai acela de a aplica tratamentul necesar bolnavilor, a-i sprijinii psihic și moral ci și cel de promova sănătatea.

Un lucru foarte important în această profesie este câștigarea încrederii pacienților, pentru că numai așa vom putea alina sufletul omului.

Sfatul meu, pentru toate femeile este acela de a merge periodic la control ginecologic, ori de cate ori simt că ceva nu este în regulă.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin permite maternitatea, deoarece adăpostește viața in devenire.Acesta este format din:

organe genitale externe:

vulva;

glanda mamară.

organe genitale interne:

ovar;

trompe;

uter ;

vagin.

Vulva

Prin vulvă se înțelege ansamblul formațiunilor genitale externe la femeie.

Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcționale având un rol important în copulația si micțiunea uterină. În jurul orificiului de deschidere vulvară se găsesc o serie de formațiuni:

orificiul extern al uretrei : meatul urinar;

aparatul erectil : clitoris și labiile mici;

Orificiul vulvar și clitorisul sunt mărginite lateral de labiile mici, care fac și ele parte din aparatul senzoroerectil. Între labiile mici și himen se găsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol în secreția lichidului mucoid lubrefiant.

La virgine, la nivelul deschiderii vulvare a vaginului se întâlnește o membrană numită himen care in mod obișnuit se rupe la deflorare.

Vascularizația și inervația vulvei

Putem deosebi o vascularizație superficială și una profundă.

Vascularizația superficială este asigurată de arterele rușinoase externe, ramuri din femurală și perineală superficială ram din hipogastrică. Venele superficiale merg către rușinoasele externe si interne. Limfaticele superficiale drenează in grupul superointern al ganglionilor inghinali.

Nervii superficiali sunt reprezentați de filetele genitale ale nervilor genito-crurali și ramul perineal superficial din rușinosul intern cât și ramul perineal extern din micul nerv sciatic.

Vascularizația profundă este asigurată de : artera rușinoasă internă, artera bulbară și artera cavernoasă, precum și de artera dorsală a clitorisului ram terminal al rușinoasei interne.

Venele profunde își au originea in formațiunile erectile și drenează anterior in plexul lui Santorini și posterior în venele rușinoase interne.

Limfaticele profunde merg la ganglionii iliaci profunzi, iliaci externi și retro-crurali.

Nervii profunzi vin din rușinosul intern, nervul dorsal profund al clitorisului.

Glanda mamară

Este formată din glanda mamară și diferite părți moi (țesut conjunctiv, adipos) care o înconjoară. Este o glandă pereche, anexă a aparatului genital feminin, situată pe peretele toracic anterior, în intervalul dintre coastele III-VII, de origine cutanată(ectodermală).

Deși prezente la ambele sexe, au dimensiuni și semnificații morfo-funcționale complet diferite.La bărbat, glandele reprezintă organe rudimentare, cu o structură complexă.

La femei, glandele mamare au o structură complexă, hormono-dependentă, având o deosebită importanță biologică și patologică. Ele asigură secreția de lapte, alimentul esențial al nou-născutului, și sunt, de asemenea, sediul a numeroase procese patologice, dintre care cancerele sunt cele mai importante.

Vascularizația și inervația glandei mamare

Mamela este vascularizată de arterele intercostale (II-IV), cât și de artera toracică internă, ramură din artera subclavie.

Venele mamelei sunt colectate de vena toracică internă. Limfaticele ajung în ganglionii axilari. Inervația mamelei este asigurată de nervii intercostali (II-IV).

Ovarul

Situat în cavitatea pelviană, este un organ pereche, cu funcție mixtă, exocrină, producând ovulele și endocrină, secretând doi hormoni: foliculina și luteina (progesteronul). Are forma unui ovoid turtit, de 6-8 g, cu diametrul mare de 3-5 cm.

Prezintă două fețe, două margini și două extremități.

Fața laterală se află pe peretele lateral al cavității pelviene, în fosa ovariană, fața medială este acoperită de pavilionul trompei.

Marginea anterioară dă inserție mezoovarului (plică peritoneală), care unește ovarul cu ligamentul lat al uterului; aici se găsește hilul ovarului, ce conține elemente vasculare și nervoase.Marginea posterioară (liberă) este mai groasă.

Extremitatea superioară (tubară) dă inserție ligamentului suspensor al ovarului și celui tubo-ovarian, iar extremitatea inferioară (uterină) dă inserție ligamentului propriu al ovarului (ligamentul utero-ovarian).

Structura ovarului

Ovarul este acoperit la suprafață de un epiteliu simplu, sub care se găsește un înveliș conjunctiv numit albugineea ovarului, care se continuă fară delimitare netă cu stroma corticalei acestuia. În interior se află parenchimul glandular, cu cele două zone caracteristice: medulară și corticală.

Zona medulară este formată din țesut conjuctiv lax, în care se găsesc elemente vasculare sangvine și limfatice, cât și fibre nervoase vegetative.

Zona corticală conține elemente cu valoare funcțională: foliculii ovarieni în diferite faze evolutive.

Foliculii primordiali (primari) reprezintă forma inițială, cu aspectul unor corpusculi sferoidali plini, alcătuiți dintr-o celulă mare, sferică, situată central (ovocit I), iar periferic dintr-un strat de celule mici (celule foliculare). Maturizarea foliculilor începe la pubertate și ține până la menopauză, fiind sub controlul FSH (hormon foliculostimulator) secretat de lobul anterior al hipofizei. În ambele ovare există circa 400 000 foliculi, din care se maturizează 300-400 (unul lunar); restul involuează. Epiteliul folicular proliferează; devine pluristratificat (constituind membrana granuloasă); acest stadiu reprezintă foliculii secundari (evolutivi). Între celulele granuloasei se formează o cavitate ce se umple cu lichid folicular.

Ovocitul, înconjurat de membrana pellucida (groasă, rezistentă, cu rol trofic) este situat la periferia foliculului, fiind atașat de membrana granuloasă.

În același timp, la periferia foliculului secundar plin, apoi cavitar, se constituie pe seama stromei corticalei ovarului, cele două teci caracteristice foliculului: internă și externă. Teaca internă, cu funcție endocrină, secretă estrogenii sub influența hormonului luteinizant antehipofizar (LH), cea externă are structură conjunctivă. Lichidul folicular este vâscos și conține hormonii ovarieni activi – estrogenii, produși de celulele tecii interne.

Majoritatea foliculilor secundari cavitari involuează și în mod obișnuit în fiecare lună începând cu apariția ciclului și până la menopauză, unul devine folicul matur.

Foliculul matur, terțiar sau veziculos (de Graaf), constituie stadiul de dezvolare completă a foliculului și este cel mai voluminos. Este format din: teaca externă, teaca internă și membrana granuloasă. Foliculul conține cavitatea foliculară (cu lichid folicular), delimitată de brana granuloasă.

Ovocitul, localizat periferic, se află într-o porțiune îngroșată a membranei granuloase (cumulus proliger). Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului se dispun radiar și formează coroana radiată, care va însoți ovocitul expulzat în decursul evoluției, asigurându-i nutriția. Ovocitul din foliculul matur, inițial de ordinul I (diploid), suferă înainte de ovulație prima diviziune de maturare și devine ovocit II (haploid), formă sub care este expulzat în timpul ovulației.

După eliminarea ovocitului, foliculul ovarian matur se transformă în corp galben, care ia naștere prin transformarea celulelor foliculare în celule endocrine ce secretă progesteron.

Există două tipuri de corp galben:

corpul galben periodic, care se formează în fiecare lună în perioada de fertilitate a femeii (de la pubertate până la menopauză), are o existență de circa 10 zile (din a 16-a zi a ciclului până în ziua a 26-a);

corpul galben de sarcină, care se formează în cazul în care ovulul a fost fecundat, el funcționând în primele trei luni de sarcină.

Corpul alb reprezintă cicatricea care înlocuiește corpul galben inr este vâscos și conține hormonii ovarieni activi – estrogenii, produși de celulele tecii interne.

Majoritatea foliculilor secundari cavitari involuează și în mod obișnuit în fiecare lună începând cu apariția ciclului și până la menopauză, unul devine folicul matur.

Foliculul matur, terțiar sau veziculos (de Graaf), constituie stadiul de dezvolare completă a foliculului și este cel mai voluminos. Este format din: teaca externă, teaca internă și membrana granuloasă. Foliculul conține cavitatea foliculară (cu lichid folicular), delimitată de brana granuloasă.

Ovocitul, localizat periferic, se află într-o porțiune îngroșată a membranei granuloase (cumulus proliger). Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului se dispun radiar și formează coroana radiată, care va însoți ovocitul expulzat în decursul evoluției, asigurându-i nutriția. Ovocitul din foliculul matur, inițial de ordinul I (diploid), suferă înainte de ovulație prima diviziune de maturare și devine ovocit II (haploid), formă sub care este expulzat în timpul ovulației.

După eliminarea ovocitului, foliculul ovarian matur se transformă în corp galben, care ia naștere prin transformarea celulelor foliculare în celule endocrine ce secretă progesteron.

Există două tipuri de corp galben:

corpul galben periodic, care se formează în fiecare lună în perioada de fertilitate a femeii (de la pubertate până la menopauză), are o existență de circa 10 zile (din a 16-a zi a ciclului până în ziua a 26-a);

corpul galben de sarcină, care se formează în cazul în care ovulul a fost fecundat, el funcționând în primele trei luni de sarcină.

Corpul alb reprezintă cicatricea care înlocuiește corpul galben involuat (periodic sau de sarcină).

Vascularizația și inervația ovarului

Vascularizația ovarului este asigurată de artera ovariană, ramură a aortei abdominale, și de o ramură ovariană din artera uterină. Venele sunt reprezentate de vena ovariană dreaptă, care se varsă în vena cavă inferioară, și de vena ovariană stângă, care se deschide în vena renală stângă. O parte din sângele venos al ovarului ajunge în vena uterină. Limfaticele conduc limfa, ganglionii iliaci și lombari.

Inervația este asigurată de nervi din plexurile vegetative aortice și hipogastrice.

Trompele uterine

Trompele uterine sau trompele lui Fallope sunt două tuburi flexibile, cu lungimea de 10 – 12 centimetri și cu diametrul interior puțin mai mare decât grosimea unui fir de păr. Ele se termină la nivelul fiecărui ovar printr-un pavilion cu franjuri mobili (fimbrii). Aceste fimbrii captează ovocitul eliberat la suprafața ovarului.

Trompei uterine i se descriu patru segmente: interstițial, istmic, ampular, pavilionar.

Segmentul interstițial este situat în grosimea peretelui uterin și are un lumen foarte îngust cu diametrul de 1 mm și lungimea de 5-6 mm.

Segmentul istmic este porțiunea juxtă uterină, rectilinie situată transversal și având un diametru de 3-4 mm.Se află la marginea superioară a ligamentului larg.

Segmentul ampular este dilatat având 6-8 mm diametru, situându-se pe marginea anterioara a ovarului.

Segmentul pavilionar sau pavilionul trompei, are aspectul unei corole care este franjurată,prin care cavitatea peritoneală comunică cu cavitatea uterină.

Trompei uterine i se descriu mai multe straturi care de la exterior spre interior sunt: seroasă, musculoasă, submucoasă și mucoasă.

Vascularizația și inervația trompelor uterine

Arterele provin din tubara externă ram din ovariană și din tubara internă ram din uterină care se anastomozează și asigură irigarea trompei.

Venele se îndreaptă în afară spre venele ovariene sau în interior spre venele uterine.

Limfaticele se adună în colaterale superficiale și merg împreună cu limfaticele ovariene la ganglionii latero-aortici.

Nervii vin pe artera avariană din plexul ovarian prin tubara internă de la plexul hipogastric inferior.

Uterul

Uterul (mitra) este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, ușor turtit anteroposterior și flectat înainte.

Uterul are următoarele porțiuni:

Fundul uterin

Corpul uterin

Istmul uterin

Colul uterin.

În interiorul uterului se află cavitatea uterină mai largă la nivelul corpului uterin, care se îngustează progresiv spre col unde formează canalul cervical.

Dimensiunile uterului sunt diferite.La multipare lungimea 6 cm, lățime 4 cm, grosime 2 cm.

În timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ abdominal.

Raporturi

Anterior: vezica urinară, fundul de sac vezico – uterin;

Posterior: rectul, fundul de sac Douglas;

Lateral – ligamentul larg cu artera uterină, plexurile venoase și porțiunea terminală a ureterului și două orificii de comunicare cu trompele uterine.

Structura

Tunica seroasă sau peritoneul sub care se află țesutul conjunctiv lax.

Tunica musculară sau miometrul formată din fibre musculare netede dispuse radiat, spiralat și longitudinal.

Tunica mucoasă sau endometrul este diferită la nivelul corpului și colului uterin. Endocolul învelește colul uterin și este format dintr-un epiteliu prismatic cu puține glande, dar mai dezvoltate. Endometrul căptușește cavitatea interioară a uterului delimitând o cavitate virtuală ce comunică cu orificiile interne ale celor doua trompe și prin acestea cu cavitatea peritoneală, și pe de altă parte cu orificiul unic cervical, și prin acesta cu vaginul.

Mijloace de fixare

Uterul este menținut în poziție de o serie de mijloace de fixare care pot fi impărțite in: mijloace de suspensie și ancorare.

Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de: presiunea hidrostatică a viscerelor ce acționează egal din toate părțile, presiunea negativă din cavitatea peritoneală si peritoneul cât și ligamentele largi, ligamentele rotunde și utero-ovaro-lombare.

Mijloacele de ancorare sunt reprezentate de conexiunile uterului cu organele adiacente in special cu vaginul susținut la rândul său de planșeul pelviperineal și parametru.

Vascularizația și inervația uterului

Vascularizația arterială este asigurată de artera uterină.Aceasta este ram din artera hipogastrică.

În traiectul său artera uterină dă o serie de ramuri colaterale:

ramuri vaginale, numite și cervico-vaginale;

ramuri pentru colul uterin;

ramuri pentru corpul uterin;

ramuri mici peritoneale;

ramuri vezicale inferioare.

Între cele două artere uterine se fac anastomoze de mic volum.

Venele se așează alături de artere, sunt plexiforme și formează două curente.

Limfaticele uterului se împart în trei teritorii:

limfaticele fundului uterin;

limfaticele corpului uterin;

limfaticele din 1/4 inferioare a corpului, a istmului, a colului uterin și a 1/3 superioare a vaginului.

Aceste segmente de organe, diferite anastomotic formează un tot unitar din punct de vedere al circulației limfatice, a cărei vase se îndreaptă spre grupele ganglionare iliace externe și hipogastrice.

Nervii provin din plexul hipogastric inferior, din a treia și a patra pereche de nervi sacrați, precum și din simpaticul sacrat și din plexul utero-ovarian.

Examinarea corpului și colului uterin se face prin tușeu vaginal combinat cu palparea bimanuală.

Vaginul

Vaginul este organul de copulație al femeii, servește și la eliminarea sângelui menstrual și a produselor de concepție.

Din punct de vedere embriologic ia naștere din porțiunea inferioară a canalelor lui Müller, care prin unirea lor pe linia mediană formează canalul utero-vaginal. Acesta dă naștere în partea superioară la uter, iar din partea sa inferioară rezultă porțiunea superioară a vaginului.

Vaginul are forma unui cilindru turtit antero-posterior, mai strâmtat la partea inferioară. Este îndreptat oblic în jos și înainte. Lunginea vaginului este de aproximativ 8 cm. Peretele anterior fiind cu 1 cm mai scurt datorită poziției oblice. La adultă vaginul este situat deasupra vulvei, dedesubtul uterului, îndărătul vezicii urinare și a uretrei, înaintea rectului.

Vaginului i se pot descrie patru pereți și două extremități:

un perete anterior;

un perete posterior;

doi pereți laterali;

extremitatea superioară;

extremitatea inferioară.

Aproximativ 2/3 din vagin se găsesc în pelvis deasupra marginilor interne a mușchilor ridicători anali, 1/3 inferioară se află sub mușchii ridicători anali deci în perineul anterior.

Mijloacele de fixare ale vaginului se împart ca și pentru uter în mijloace de suspensie și de susținere; continuitatea cu colul uterin, legăturile cu vezica și uretra pe de o parte cu rectul, pe de altă parte chinga ridicătorilor anali si perineul.

În constituția vaginului intră trei tunici:

tunica externă formată din țesut conjunctivo-elastic;

tunica mijlocie, musculară alcătuită din fibre netede dispuse pe două planuri, unul extern cu fibre longitudinale și unul intern cu fibre circulare;

tunica internă,mucoasa are un epiteliu pavimentos stratificat de tip malpighian, fără strat cornos și un corion. Epiteliul mucoasei vaginale se continuă, la nivelul colului uterin prin orificiul său extern cu epiteliul canalului cervical (al colului) ce are caracterul cilindric.

Vascularizația și inervația vaginului

Arterele vaginului sunt asigurate de hipogastrică prin hemoroidală mijlocie, fie prin artera uterină ce furnizează ramuri cervico-vaginale. Pe mijlocul feței anterioare și posterioare a vaginului, rezultă prin anastomoză arterele azigos ale vaginului dispuse longitudinal.

Venele vaginului merg la hipogastrică după ce fac anastomoze și cu hemoroidala superioară.

Limfaticele se colectează în ganglionii iliaci externi în partea superioară și în ganglionii hipogastrici și sacrați.

Nervii vaginului sunt furnizați de plexul hipogastric inferior, de nervul rușinos intern și de nervii pelvini.

1.2.Colul uterin

Colul uterin (cervix)-este porțiunea inferioară a uterului cuprinsă între istmul uterin și polul inferior al organului. Are forma unui con cu vârful ușor rotunjit. După sarcini repetate el capată o formă cilindrică. Axa colului formează împreună cu axa corpului uterin un unghi cu deschidere anterioară denumit unghi de anteflexie.

Colul uterin are un diametru longitudinal de aproximativ 3 cm. La multipare el poate ajunge să reprezinte 2/3 din lungimea totală a uterului.

La palpație, colul prezintă o rezistență reductibilă, asemănătoare cu cea a vârfului degetului sau mai bine cu cea a vârfului nasului. În graviditate colul prezintă o consistență moale,catifelată. Culoarea organului este roz-palidă; în preajma menstruației sau în sarcină devine roz-violacee.

La nivelul colului uterin deosebim:

epiteliul exocervical – ca și cel al vaginului este pavimentos pluristratificat;

epiteliul cilindric endocervical – acoperă tot canalul cervical până la orificiul extern al colului unde se continuă cu epiteliul pavimentos ectocervical. Trecerea de la epiteliul endocervical unistratificat la cel pluristratificat al exocolului se realizează la nivelul joncțiunii scuamocilindrice (JSC), zonă deosebit de importantă deoarece la nivelul ei debutează leziunile displazice. JSC nu are o poziție fixă de-a lungul vieții femeii, ea fiind situată inițial pe exocol la adolescente, apoi la femeia adultă se află la nivelul orificiului cervical extern pentru ca la menopauză să ajungă în interiorul canalului cervical.

Inserția vaginului pe col îl împarte pe acesta din urmă în două porțiuni:

porțiunea superioară, supravaginală, denumită porțiunea supravaginală a colului uterin

porțiunea inferioară, intravaginală, denumită porțiunea vaginală a colului uterin.

Porțiunea supravaginală este situată în cavitatea pelviană și este cuprinsă între inserția vaginului pe col și un plan transversal care trece prin orificiul intern al canalului cervical.

Această porțiune vine în raport înainte cu vezica urinară prin intermediul septului vezico-cervical, care prezintă o densificare a țesutului conjunctiv subperitoneal. Posterior porțiunea supravaginală a colului vine în raport cu rectul. Lateral, ea vine în raport cu baza ligamentului larg și prin intermediul acestuia, cu porțiunea terminală a uterului și artera uterină, ambele situate la aproximativ 2 cm. de col și 15mm. de fundul de sac lateral al vaginului. Artera uterină formează la acest nivel un arc ce trece pe deasupra ureterului,care la acest nivel are un traiect oblic în jos și înăuntru.

Porțiunea vaginală a colului uterin are o situație intravaginală și este delimitată în sus de inserția extremității superioare a vaginului pe col. Inserția vaginului pe col se face mai sus pe fața posterioară decât pe cea anterioară,de unde rezultă o inegalitate a fundurilor de sac vaginale: fundul de sac posterior este mai mare decât cel anterior. La nivelul inserției vaginale pe col, stratul muscular al vaginului se continuă cu cel al uterului.

Porțiunea vaginală are forma unui con cu vârful rotunjit orientat în jos. Are o lungime de 10mm. La extremitatea sa inferioară se gasește orificiul extern al canalului cervical.

Colul uterin este străbătut de canalul cervical.

Canalul cervical este un canal care strabate axul longitudinal al colului,având o formă alungită, fuziformă, fiind mai strâmt la cele două extremități. Pereții săi sunt tapetați de o mucoasă la care nivelul orificiului intern se continuă cu mucoasa cavității uterine, iar la nivelul orificiului extern se continuă cu porțiunea vaginală a mucoasei colului uterin. Capacitatea canalului cervical la nulipare reprezintă 1/3 din capacitatea cavității uterine și este de aproximativ 1-3 cm. La multipare această capacitate se dublează. La fetițele impubere,deși colul este mai lung decât corpul uterin,capacitatea canalului cervical este mai mică, el reprezentând un traiect foarte strâmt, cu pereți aproape lipiți. Turtirea în sens antero-posterior a uterului face ca și canalul cervical să prezinte două fețe, anterioară și posterioară și două margini, dreaptă și stângă. Fața posterioară prezintă în porțiunea mediană numeroase pliuri foarte fine, prelungite, denumite arbore al vieții.

Canalul cervical comunică cu vaginul printr-un alt orificiu mai stramt numit orificiu intern. El se prezintă de fapt ca un inel cu rol de sfincter ,fiind format dintr-o bandeletă circulară de fibre musculare netede, având o lățime de aproximativ 6mm. și un diametru de3-4mm. Astfel, orificiul intern apare nu ca un simplu orificiu ci ca un canal mai ingustat dispus între cele două cavități: cea uterină și cea a canalului cervical. În mod normal orificiul intern permite trecerea unei sonde cu diametrul de 3mm.

Încetarea menstruației cu instalarea menopauzei duce la o retracție progresivă a orificiului, putându-se uneori închide complet.

Rolul orificiului intern este de a închide în mod virtual comunicarea cavității uterine cu canalul cervical și vaginul. Canalul cervical comunică cu vaginul printr-un alt orificiu extern, situat la extremitatea inferioară a colului. Orificiul extern al canalului cervical împarte porțiunea vaginală a colului în două buze, una anterioară, mai mare și mai proeminentă și una posterioară mai mică.

Forma orificiului extern variază în funcție de vârstă și de starea fiziologică a femeii. La virgine apare mic și punctiform, iar la primipare apare ca o linie transversală. La multipare are de asemenea o dispoziție transversală însă deschizătura sa este mai mare. La femeile care au născut de multe ori și în special la cele care au suferit rupturi ale marginilor orificiului cu ocazia nașterilor și aceste rupturi nu au fost suturate sau au fost suturate incorect sau incomplet, orificiul extern este mare de formă neregulată.

1.3. Structura histologică a colului uterin

Colul uterin este format dintr-un țesut muscular neted, care intră în constituția miometrului. Acesta este tapetat atât la nivelul canalului cervical cât și la nivelul porțiunii vaginale de o mucoasă care se aplică direct pe miometru fără intermediul unei submucoase.

Mucoasa colului uterin este constituită dintr-un epiteliu și un corion. În funcție de structura epiteliului, această mucoasă diferă la nivelul porțiunii vaginale sau la nivelul canalului cervical. Astfel întâlnim un epiteliu pavimentos stratificat, identic cu cel vaginal, la nivelul porțiunii vaginale sau a exocolului și un epiteliu cilindric glandular, asemănător epiteliului cavității uterine, la nivelul canalului cervical sau a mucoasei endocervicale.

Stratul muscular al colului uterin este format în majoritate din fibre musculare netede care provin din musculatura corpului uterin. În constituția sa intră însă și fibre musculare netede provenite din tunica musculară a vaginului care la nivelul liniei de inserție a vaginului pe col se continuă cu țesutul muscular al colului.

În porțiunea sa superioară, colul uterin este format în cea mai mare parte din fibre radio-spiralate ale arhimiometrului. Fascicolele musculare se intrețes strâns și merg până în apropierea canalului cervical. Ele sunt mai numeroase și mai groase în porțiunea supravaginală. Aceste fascicole sunt unite între ele printr-un țesut conjunctiv elastic care mai ales în porțiunea vaginală este foarte vascularizat. În jurul vaselor de calibru mai mare, fibrele musculare sunt mai groase și mai rare iar țesutul conjunctiv este foarte bogat.

Pe măsură ce fibrele musculare netede devin mai rare, spre porțiunea inferioară a colului, fibrele elastice devin tot mai numeroase. La nivelul porțiunii vaginale predomină un țesut conjunctiv elastic, fibrele musculare fiind în număr mai restrâns, cu dispoziție oblică. Există însă și observații care descriu existența la acest nivel a unor fibre musculare radiate care fac legătura între straturile musculare periferice și cele profunde.

1.4. Vascularizația colului uterin

Vascularizația este sub formă de rețele capilare la nivelul papilelor și de rețele nervoase în straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituită dintr-un epiteliu cu un înveliș cilindric, glandă cervicală și corion. Corionul mucoasei endocervicale este bogat în fibre colagene și rare celule.

1.5. Ciclul colului uterin

În faza proliferativă, epiteliul, glandele și stroma cervicală prezintă modificări histologice. Glandele se hipertrofiază și încep să secrete mucus. Această secreție este maximă în faza de ovulație, atingând 120 mg în 24 de ore. În faza secretorie, secreția de mucus scade, devine mai consistentă, crește cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate și a leucocitelor, începând din ziua a 17-a a ciclului. După ziua a 20-a mucusul devine impermeabil pentru spermatozoizi.

1.6. Funcțiile colului uterin

Colul uterin reprezintă segmentul inferior al uterului, care este vizibil prin vagin. Este o parte importantă a tractului genital, îndeplinind mai multe funcții:

funcție menstruală: colul este un canal prin care sângele mestrual se scurge din uter în vagin; în caz de absență congenitală a colului sau în urma obstrucției acestuia, sângele menstrual stagnează în uter (hematometrie);

funcție în statica pelvină: prin situația sa între uter și vagin, asigură menținerea unei poziții normale a organelor pelvine;

funcție sexuală: având o bogată inervație, prin excitarea colului crește secreția glandelor cervicale și se declanșează secreția unor hormoni;

funcție de fecundație: secreția glandelor endocervicale (glera cervicală) prin compoziția sa favorizează ascensiunea spermatozoizilor;

funcție în sarcină: colul are un rol foarte important atât în timpul sarcinii, el fiind o barieră între vagin și uter, cât și în timpul travaliului.

Ținând cont de toate aceste funcții, prevenirea și tratarea afecțiunilor de la nivelul colului uterin poate avea numeroase efecte benefice asupra sănătății femeii.

CAPITOLUL II

CANCERUL DE COL UTERIN

2.1. Definiție

Cancerul de col reprezintă o afecțiune malignă a colului uterin, localizată la exocol și/sau endocol, diagnosticul fiind anatomo-patologic, iar tratamentul stabilindu-se in funcție de stadializarea tumorală. Este o boală cronică gravă, de mare importanță medico-socială, cu evoluție foarte severă atunci când este depistată în stadii avansate. Boala canceroasă, reprezintă una dintre cele mai complexe și dificile probleme ale patologiei umane.

Este cel mai frecvent cancer al femeii în țările în curs de dezvoltare,reprezentând a doua cauză de morbiditate și mortalitate în rândul afecțiunilor cu caracter malign.

2.2. Etiologie

Factorii favorizanți ai cancerului de col uterin se pot împărți în :

factori extrinseci, cei mai importanți fiind: mediul, rolul igienei genitale deficitare, rolul unor particularități ale vieții sexuale, rolul nașterilor, al asistenței obstetricale deficitare și al avorturilor;

factori intrinseci, care, fără a li se atribui o ordine prioritară sunt: factori endocrini, vârsta și factori care țin de structura genetică.

Factori extrinseci

Mediul – factori care au atras atenția printre primii în cadrul cercetărilor de epidemiologie a cancerului. S-a arătat însă că mediul ca stare socio-economică incriminează ca factori prezența sau absența vieții sexuale și caracterul acesteia, vârsta căsătoriei, instabilitatea maritală, căsătoriile multiple, parteneri multipli, prostituție, frecvența unor boli venerice, rolul nașterilor și al avorturilor, rolul anticoncepționalelor;

Rolul igienei genitale (rolul smegmei) – s-a constatat că incidența cancerului de col uterin este redusă la maximum la femeile care se abțin de la viața sexuală (virgine, călugărițe, adepte ale unor secte religioase puritane). În opoziție, viața sexuală dezordonată cu numeroși parteneri, însoțită de o incidență crescută a bolilor venerice determină un risc mai mare de îmbolnăviri. O a doua categorie de observații atestă incidența scăzută a cancerului de col uterin la femeile cu parteneri circumciși, lipsiți de smegmă. Fie că este vorba de un carcinogen chimic sau de un factor viral vehiculat prin smegmă, având în vedere prostatic, nu putem să nu atribuim acesteia cel puțin un rol parțial în prevenirea cancerului de col uterin. Esențial pentru practică este că igiena genitală ca element de profilaxie a cancerului colului uterin trebuie respectată nu numai de femei, ci și de partenerii acestora;

Rolul unor particularități ale vieții sexuale: lipsa de maturitate biologică a colului uterin (lipsă de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale vaginului, axului vaginal în raport cu axul corpului mai verticalizat la fetițe), aceasta face ca exocervixul să reprezinte zona de receptivitate crescută și de rezistență scăzută la acțiunile carcinogenelor în cadrul cărora nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic sau infecțios, căsătoria la vârste foarte tinere-importanța debutului precar al vieții sexuale;

Rolul nașterilor, al asistenței deficitare și al avorturilor: calitatea scăzută a asistenței la naștere creează un risc crescut de îmbolnăvire.

Factori intrinseci:

Rolul factorilor endocrini – se poate recunoaște la bolnavele de cancer de col uterin cel puțin un grad de întârziere în instalarea menopauzei, de unde și o prelungire a duratei activității genitale și mai ales a duratei de menopauză, perioadei de furtună hormonală care poate fi incriminată în pregătire terenului de apariție a cancerului de col uterin;

Rolul vârstei – se consideră în general că între 35-60 de ani se grupează marea

majoritate a cazurilor de îmbolnăvire a cancerului de col;

Rolul factorilor genetici – în cancerul colului uterin influența factorilor ereditari este mult mai vag exprimată față de celelalte localizări ale cancerului (mamelar, corp uterin, colon, etc.).

2.3. Factori de risc

Comportamentul sexual crește riscul apariției cancerului de col, prin:

începerea vieții sexuale înaintea vârstei de 18 ani;

contacte sexuale neprotejate, care măresc riscul infectării cu HPV;

mai mult de 3 parteneri sexuali pe parcursul vieții;

contacte sexuale cu un partener care a avut parteneri sexuali multiplii.

Vârsta: displazia cervicală este frecventă la femeile între 20 și 30 de ani. Decesul din cauza cancerului de col uterin este rar la femeile sub 30 de ani și la cele care-și fac screening în mod regulat. Șansele de deces din cauza cancerului de col uterin cresc o dată cu vârsta. Cele mai mari șanse le au femeile albe între 45 și 70 de ani și femeile de culoare de 70 de ani.

Rasa: decesul din cauza cancerului de col cervical apare mai des la femeile de culoare decât la femeile albe.

Infecția cu HPV: reprezintă cel mai important factor de risc pentru cancerul cervical. Deși majoritatea femeilor cu cancer de col uterin au infecție cu papillomavirusul uman (HPV) nu toate femeile cu infecție HPV dezvoltă cancer cervical. Multe tipuri de HPV pot afecta cervixul dar numai unele transformă celulele normale în celule anormale care pot duce la cancer. Unele infecții cu HPV se vindecă fără tratament. Femeile care nu sunt incluse în screening au risc crescut pentru cancerul de col uterin. Infecțiile cu HPV se transmit în primul rând prin contact sexual.

Alți factori de risc pentru cancerul de col uterin:

numarul mare de sarcini la termen;

numarul mare de parteneri sexuali;

primul contact sexual la o vârstă foarte fragedă;

consumul de țigări;

contraceptivele orale;

sistemul imunitar slăbit.

2.4. Clasificarea histologică

Tumorile colului uterin pot fi:

tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul cervical;

tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.

Tumori benigne

Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamației. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.

Polipul cervical este o formațiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă, pediculată sau adesea sesilă. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidență foarte scăzută înainte de apariția primei menstruții și este frecventă la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o mărime de la câțiva milimetri la 2-3 cm diametru. Formațiunea tumorală are o structură fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru.

Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree și hipermenoree ca semne ce atenționează bolnava.

La examenul de specialitate, în cadrul examinării cu valve se vizualizează formațiunea tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.

Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicații infecțioase se administrează antibiotice.

Tumorile maligne

Se dezvoltă atât local, cât și la distanță, iar caracterele lor se modifică din această cauză în cursul evoluției. Stadializarea este operația de stabilire și consemnare a gradului dezvoltării locale și eventual, și al extinderii la distanță a unei neoplazii.

Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nediferențiate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine diferențiate au potențial malign cel mai scăzut.

Funcție de proporția celulelor nediferențiate carcinoamele cervicale pot fi clasificate în patru grade:

Gradul I – 0-25% celule nediferențiate.

Gradul II – 25-50% celule nediferențiate.

Gradul III – 50-75% celule nediferențiate.

Gradul IV – 75-100% celule nediferențiate.

Displazia colului uterin.Prin displazii de col uterin se înțeleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.

Displaziile colului uterin cunosc o clasificare graduală, de foarte mare importanță, posibilă grație testului Babeș-Papanicolaou,conform clasificării Bethesda:

diaplazia ușoară (CIN I) – lipsa de diferențiere a celulelor în 1/3 inferioară a epiteliului;

displazia moderată sau medie (CIN II) – caracterizată prin lipsa de diferențiere a celulelor în 2/3 inferioare a epiteliului;

displazia severă (CIN III) – care arată lipsa de diferențiere a celulelor în toată grosimea epiteliului care prezintă atipii severe.

Clasificare CIN (neoplazie cervicală intraepitelială):

CIN I (displazia ușoară): hiperplazia stratului bazal, cuprinzând 1/3 din grosimea epiteliului, cu mitoze frecvente și pleiomorfism celular și mai ales nuclear, însă cu păstrarea maturației în straturile superficiale.

CIN II (displazia moderată): prezența celulelor atipice cu pleiomorfism nuclear la peste jumătate din grosimea epiteliului, cu conservarea maturației și a polarității în straturile superficiale.

CIN III (displazia severă): inhibiția maturației în toată grosimea epiteliului, cu pleiomorfism intens, mitoze atipice și pierderea polarității.

Carcinomul in situ este caracterizat prin prezența modificărilor atipice în toată grosimea epiteliului fără a se depăși membrana bazală, astfel încât între categoria histologică CIN III și carcinomul in situ nu există practic diferențe.

Afecțiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evidențiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluții iodate. Iodul reacționeză cu glicogenul din citoplasma celulară normală marcând zonele sănătoase și lasă necolorate zonele bolnave.

Aria nemodificată de substanță aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu este un test diagnostic de finețe, el apărând și în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.

Carcinomul invaziv este o leziune neoplazică care începe prin invadarea stromei colului uterin de către celula unui carcinom in situ preexistent.

Carcinomul în situ (CIS) este o leziune precanceroasă, preinvazivă, care corespunde displaziei severe a epiteliului, în care membrana bazală este intactă.

Tumora devine periculoasă când invadează stroma cervicală din situația intraepitelială existentă. Invazia precoce poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine diferențiate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase.

Macroscopic tumora este o masă fibroasă roșie-gălbuie ce se dispune în jurul orificiului extern al colului. Uneori este ulcerată, cu secreție sanguinolentă sau purulentă. Sângerează ușor la atingere.

Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic și sanguin.

Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:

85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.

5% adenocarcinoame.

7-8% tumori mixte și glandulare.

excepțional – tumori mezenchimatoase și teratoide.

Adenocarcinomul. Reprezintă 5% din cancerele cervicale.Ele sunt tumori ale endocervixului și cresc sub formă de cerată, papilară sau polipoidă. Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafața epiteliului, ci spre profunzimea stromei.

Căile de diseminare ale cancerului de col invaziv:

calea directă: tumora se extinde, din aproape în aproape, la vagin și organele din micul bazin (vezica urinară, rect);

calea limfatică: în ganglionii limfatici locali, regionali și centrali;

calea hematogenă: în organe la distanță (ficat, plămâni, stomac, rinichi, intestine, ficat).

Schema 1 – leziunile maligne a colului uterin

2.5. Simptomatologie

Semne si simptome

Simptomatologia din sfera genitală este diferită în funcție de stadiul clinic al cancerului.

În cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sângerări vaginale în raport cu toaleta vaginală sau la contactul sexual. Alteori se observă doar o banală leucoree ceva mai abundentă.

În cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundentă, este fetidă și purulentă în leziunile suprainfectate. Metroragia este cu sânge roșu, poate să apară spontan sau poate fi provocată de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales în menopauză.Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor și prinderea filetelor nervoase.

Leucoreea. Este un simptom frecvent și comun multor afecțiuni ginecologice. Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în afara unei infecții, apare mai frecvent sub formă de hidroree.

Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare.

Durerea. Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afecțiunilor ginecologice, apare mai târziu;

Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecțioase, torsiunii unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.Acestea pot fi continue sau paroxiste, în funcție de cauzele care le generează.

Durerea apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin și a nervului sciatic.

Tulburări urinare. Cu toate că pot fi discrete și intermitente se întâlnesc într-un procent destul de ridicat 55-60%.

Polakiuria – cel mai adesea ia aspectul simplu al unor micțiuni mai frecvente sau câteodată al micțiunilor imperioase.

Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales premestrual și rareori ia aspectul de retenție acută.

Disuria și hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii urinare.

Metroragia. Simptom clasic, este intermitentă și apare îndeosebi după contact sexual. Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mai frecvente, cu o durată mai lungă. În final, sângerarea va avea caracter permanent.

Metastaze la distanță si edem. Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocării venelor și limfaticelor sunt simptome târzii în cazul cancerului moderat și manifestări frecvente în cazul recidivelor.

Hemoragiile masive și apariția uremiei. Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.

Manifestări clinice

În stadiul incipient, cancerul de col uterin este deseori asimptomatic, de aceea screeningul sistematic al populației feminine este foarte important.

De obicei, pacientele se adresează la medic pentru următoarele simptome:

Sângerare vaginala;

Sângerare postcoitală;

Leucoree mucopurulentă;

Durere pelvină mai ales în cazuri avansate;

Simptome intestinale sau urinare de tipul hemoragiei, fistulelor vezico-vaginale sau recto-vaginale sunt mai rar întâlnite, ele apărând în stadiile tardive ale bolii.

2.6. Diagnostic pozitiv

Examinarea clinică, constă în anamneză, urmată de efectuarea examenului vaginal cu valvele și tușeul vaginal și rectal, completat de examinări paraclinice.Diagnosticul de certitudine se obține prin examenul histopatologic precedat de biopsie.

Examenul cu valvele

Pune în evidență leziuni sugestive doar în formele avansate: burjoni friabili, ulcerații cu marginile neregulate, sângerânde la atingere, sau colul hipertrofiat în butoiaș, în cancerele endocervicale. În fazele mai puțin avansate, la inspecția colului poate fi identificată adeseori doar o zonă mai roșie.

Tușeul vaginal

Permite palparea tumorii sau perceperea unei durități a colului în formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrării neoplazice), interesând vaginul și parametrele.

Tușeul rectal

Apreciază gradul de infiltrare al parametrelor și de mobilitate a uterului.

Analize de laborator

Acestea trebuie să cuprindă hemoleucograma completă, precum și testele funcției hepatice și renale.

Examenul citologic Babeș – Papanicolaou

Ocupă primul loc între metodele de depistare a cancerului genital. Este o metodă de screening, având rolul de a depista precoce modificările infraclinice ale colului uterin și reprezintă recoltarea de celule de la nivelul exo, endocolului și a zonei de transformare și citire dupa colorarea Papanicolaou.

Condiții de recoltare:

Pacienta să nu fie la menstruație;

Fara: irigație vaginală, medicamentație intravaginală, contact sexual cu 48 de ore înainte;

După tratarea infecțiilor vaginale;

Momentul ideal de recoltare: la mijlocul ciclului.

Metode de recoltare:

Cea mai corectă și care oferă material suficient (din endo și exocol) este reprezentată de recoltarea combinată cu periuța de endocol (rotită în endocol la 180 de grade și descărcată pe lamă prin rotire, în sens invers celui inițial) urmată de recoltarea de la nivelul exocolului cu spatula Ayre rotită la 360 de grade, astfel încât să se obțină celule de la nivelul întregii arii de transformare.Recoltarea din fundul de sac vaginal posterior aduce elemente celulare de origine vaginală și uterină.

Interpretarea rezultatelor:

Clasa I – frotiu negativ cu celule normale.

Clasa II – frotiu negativ cu celule obișnuite reprezentând unele anomalii microscopice etichetate ca benigne.

Clasa III – frotiu suspect de celule atipice, însă gradul de atipie nu este caracteristic pentru a fi etichetată ca malignă.

Clasa IV – frotiu pozitiv cu celule atipice, însă nu prea numeroase.

Clasa V – frotiu pozitiv cu celule atipice și în număr mare.

Acest examen are o mare valoare internațională.

Interpretarea este preferabil să se facă utilizând sistemul Bethesda:

Colposcopia

Este o metodă de investigație în leziunile colului uterin ce permite reducerea unui mare număr de biopsii, cu ajutorul ei putându-se face o clasificare a leziunilor, se intercalează între examenul clinic și cel histopatologic.

Colposcopia directă utilizează reactivi chimici cu care se badijonează colul pentru o mai bună evidențiere a leziunilor. Apariția neoplasmului de col este provocată de modificări precanceroase ale epiteliului exocolului (modificări inflamatorii, displazice, distrofice). Cu ajutorul colposcopiei putem diferenția un col dur neregulat prin existența microchistelor, putem diferenția o pată leucoplazică de aspectul ce nu apare în cadrul zonelor de transformare prin înconjurarea orificiului glandular de către epiteliul malpighian sau diferențierea de glandele colului ectopic.

Tehnica examenului colposcopic constă în expunerea colului cu un specul astfel încât să nu se traumatizeze exocolul. Se pot face inițial prelevări bacteriologice sau pentru citologie cervicovaginală. După recoltare se inspectează colul inițial fără preparare, apoi se badijonează cu acid acetic 3-5% care prin coagularea mucusului și deshidratarea proteinelor evidențiază mai bine diferite aspecte colposcopice. Displaziile cervicale realizează așa numitul‚ epiteliu aceto-alb (EAA) care în funcție de intensitate, contur, modificări vasculare subiacente sugerează gradul displaziei: ușoară, moderată sau severă ce urmează a fi confirmat prin biopsie. În urma colposcopiei se stabilește zona ce urmează a fi biopsiată.

Testul Lahm-Schiller

Se utilizează soluție lugol badijonându-se colul. Locurile cu epiteliu normal apar sub forma unor zone clare, normal mucoasa colului este uniformă, rozată, zonele clare cu contur neregulat evocă displazii epiteliale agravate sau chiar maligne.

Biopsia

Este cea care conferă diagnosticul definitiv. Diagnosticul lezional de certitudine presupune examinarea histopatologică a fragmentelor de țesut prelevate în acest scop.

2.7. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al cancerului de col se face cu urmatoarele afecțiuni:

chiste Naboth;

hiperplazie glandulară de col;

endometrioză;

exocervicită;

șancrul sifilitic;

herpesul genital;

tuberculoza colului uterin;

leziuni micotice.

2.8. Stadializarea cancerului de col uterin

Confirmarea histologică a cancerului invaziv de col trebuie urmată obligatoriu de o stadializare a acestuia, în vederea stabilirii tratamentului de elecție și a prognosticului.

Există două sisteme clasice de stadializare clinică a cancerului de col:

Clasificarea TNM (tumoră, noduli limfatici, metastaze):

stadializarea standard pentru toate procesele maligne;

stadializarea bolii privită ca proces sistemic.

Clasificarea clinică FIGO (Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică):

stadializarea acceptată prin convenție internațională în cazul cancerului de col;

stadializarea bolii privită ca proces cu evoluție predominant locală.

Clasificarea TNM și FIGO

Categoria T – tumoră primară:

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.

T2 – fără evidența tumorii primare.

Tis – carcinom în situ.

T1,2,3,4 – creșterea mărimii și/sau invaziei locale a tumorii primare.

T1,2 – curabile.

T3 – greu curabilă.

T4 – incurabilă.

Categoria N – ganglioni limfatici regionali (numai la TNM):

Nx – ganglionii limfatici nu au putut fi evaluați.

N0 – fără metastaze ganglionare regionale.

N1 – cu metastaze ganglionare regionale.

Categoria M – metastaze la distanță (numai la TNM):

Mx – prezența metastazelor la distanță nu poate fi precizată.

M0 – fără metastaze la distanță.

M1 – cu metastaze la distanță.

Gruparea pe stadii

2.9. Evoluție

În cazul cancerului de col uterin netratat durata de viață e în medie de doi ani, există însă și cazuri cu evoluție mai rapidă sau dimpotrivă, altele ce se prelungesc de la trei pana la cinci ani.

2.10. Tratament

Tratamentul cancerului de col este unul complex, asociind mai multe mijloace terapeutice: iradiere, chimioterapie, chirurgie.

Modalitatea de asociere a acestor metode de tratament se face in funcție de particularitatea cazului, stadializarea bolii, precum și de statusul general al pacientei. Luarea deciziei tratamentului care se va aplica este precedată de investigațiile necesare de stadializare și de diagnosticul pozitiv al tumorii.

2.10.1. Tratamentul stadial

Tratamentul cancerului de col uterin este dependent de stadiul bolii:

Stadiul 0

Conizație, excizie laser, excizie electrochirurgicală, histerectomie simplă.Dacă nu se poate face intervenție chirurgicală se recomandă brahiterapie endocavitară cu 55 Gy în punctul A (2 cm lateral de linia mediană a canalului cervical și 2 cm superior de orificiul exterior al colului).

Stadiul IA1

Histerectomie simplă, conizație (la pacientele care vor să aibă copii) sau brahiterapie endocavitară dacă profunzimea leziunii este < 3 mm.

Histerectomie radicală cu limfadenectomie, dacă invazia este între 3-5 mm.

Stadiul IA2

Histerectomie totală cu limfadenectomie pelvină.

Stadiul IB

Histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină.

Radioterapie externă cu câteva aplicații locale.

Radioterapie externă și chimioterapie cu Cisplatin (40 mg/ m2) apoi intervenție chirurgicală radicală urmată de radioterapie externă asociată cu chimioterapie cu Cisplatin 100 mg/ m2/zi ziua 1 asociat sau nu cu 5 – Fluorouracil 1.000 mg/ m2/zi zilele 1-5, repetate la 21 de zile, la pacientele cu invazie ganglionară și/sau tumori > 4 cm.

Stadiul IIA

Asemănător cu IB.

Stadiul IIB

Radioterapie externă asociată cu chimioterapie cu Cisplatin 40 mg/ m2/săptămână 6 serii.

Stadiul III

Asemănător cu stadiul IIB la care se mai asociază brahiterapia.

Stadiul IVA

Radioterapie externă și intracavitară asociate cu chimioterapie (Cisplatin + 5-Fluorouracil).

Stadiul IVB

Radioterapie paliativă.

Chimioterapia

2.10.2. Tratamentul profilactic

Constă în:

control periodic ginecologic la femeile care au trecut de 35 de ani;

suturarea imediată a rupturilor colului, survenite cu ocazia nașterilor;

tratarea stărilor precanceroase prin depistarea și luarea în evidență

vaccinarea fetițelor contra infecției cu human papilloma virus, metodă ce pare să aibă o eficiență de 100%, dacă este practicată cât mai precoce în cursul vieții.

2.9.3. Tratamentul medicamentos

La mijloacele terapeutice de bază se adaugă tratamentul complicațiilor ivite (hemoragie, anemie, durere, combaterea infecției.

Corectarea anemiei se face prin transfuzii de sânge repetate.

Pentru durere recomandabile sunt antalgicele de tipul algocalminului, ketoprofenului, piafenului. În cazurile avansate se pune problema tratamentului durerii, prin recurgerea la opiacee (morfina, dilauden)

Pentru reducerea proceselor infecțioase se recomandă antibiotice. Prescrierea antibioticului respectiv se face după efectuarea antibiogramei. Prin antibiogramă se întelege identificarea germenului patogen căuzător al bolii și determinarea sensibilitații sale la antibiotice.

Având în vedere că eliminarea antibioticelor și chimioterapicelor din organism este destul de rapidă, ritmul de administrare va urmări menținerea unei concentrații eficiente în sânge, care să acționeze la nivel continuu asupra agenților patogeni. În general se administrează antibiotice pe cala orală, ținându-se cont de rapiditatea cu care trebuie să acționeze, compatibilitatea dintre medicament și calea de administrare.

Deasemenea se fac spălături vaginale cu substanțe dezinfectante de tipul apei oxigenate. Scopul este de a îndepărta conținutul vaginal, eventuala dezlipire a exudatelor patologice de pe mucoasă, dezinfecția locală înainte de intervenția chirurgicală ginecologică și obstetricală, reducerea proceselor de fecundare, calmarea durerii.

2.10.4. Tratamentul radiologic

Radioterapia folosește raze X cu energie mare sau alte tipuri de raze pentru a distruge celulele tumorale.

Constă în doua metode:

Brahiterapia, în care sursa de iradiere vine în contact direct cu tumora. De multe ori este primul act terapeutic și precede intervenția chirurgicală. Brahiterapia vizează uterul, parametrele și treimea proximală a vaginului.

Teleterapia, în care sursa de iradiere este la distanță față de tumoră. Teleterapia se aplica pe pelvis, uter, parametre, limfaticele pelvisului. Cele doua metode se pot asocia, aplicandu-se succesiv în funcție de strategia terapeutica.

2.9.5. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical implică diverse proceduri:

conizația (îndepărtarea unei porțiuni de țesut în formă de con din col și canalul cervical);

histerectomia totală (scoaterea uterului, inclusiv a cervixului);

histerectomie radicala (indepartarea uterului, cervixului si a unei portiuni din vagin);

exenteratie pelvica (scoaterea colonului inferior, rectului si a vezicii urinare);

criochirurgia (criogenizare si distrugere a tesutului anormal);

În cancerele invazive ale colului uterin, intervenția de tip este reprezentată de histerectomia radicală (lărgită) căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. Dacă bolnava este supusă unui tratament radio-chirurgical, intervenția va succede radioterapiei la un interval de 4-6 săptămâni.

Histerectomia radicală (lărgită) presupune ablația:

uterului și colului uterin;

structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra – și subuterali, ultimii în jumătățile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale și ligamentelor utero-sacrale;

treimii și jumătății superioare a vaginului;

anexectomia bilaterală.

2.10.6. Chimioterapia

Chimioterapia este o metodă de tratament a cancerului care folosește anumite substanțe pentru a distruge celulele canceroase. Aceasta se realizează uneori în paralel cu radioterapia, în funcție de stadiul cancerului. Este metoda care folosește un medicament sau o combinație de medicamente, de obicei injectate intravenos sau administrate pe cale orală.

2.10.7. Tratamentul de întreținere

Perioada de recuperare este foarte importantă pentru că scopul ei este acela de a preveni recidivele. Starea emotională joacă și ea un rol crucial în maniera în care pacienta reușește să treacă peste această perioadă grea. Pe lângă recuperarea individuală, femeia are nevoie și de

sfatul medicului oncolog, respectiv al ginecologului.

Este nevoie de controale medicale regulate, și anume:

examen ginecologic complet și examen citologic Papanicolaou, la fiecare 3 luni, în primii 2-3 ani de la stabilirea diagnosticului;

examen ginecologic și test Papanicolaou la fiecare 6 luni după primii 2-3 ani de la diagnostic;

examene medicale anexe, în cazul în care medicul a stabilit că celulele canceroase s-au extins și la alte organe.

2.11. Complicații

Complicațiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin:

Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt

destul de greu de stăpânit. Complicațiile postoperatorii pot fi imediate și tardive. O

complicație imediată este complicația urinară.

Ca alte complicații: celulita pelviană, hematomul pelvian.

Complicațiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin:

Complicații care pot apărea în cursul tratamentului:

complicații anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorită unor tratamente anterioare;

infecții;

leziuni ale pielii și țesutului cutanat;

modificări sanguine;

leziuni ale intestinului și rectului;

leziuni ale vezicii urinare;

efecte asupra stării generale a bolnavei.

Complicații post-terapeutice ce pot apărea tardiv:

modificări ale pielii și țesutului subcutanat;

reacții vezicale tardive; simptomele de menopauză;

modificări osoase tardive; inflamații pelvine tardive.

2.12. Cancerul de col și sarcina

Cancerul de col are o incidența de 0,01 -0,05% din totalul nașterilor și de 0,5 -2,15% din totalul neoplasmelor de col. Diagnosticul este dificil în stadiile incipiente, motiv pentru care la orice gravidă luată in urmărire în trimestrul I de sarcină ar trebui efectuat examenul citologic Babeș-Papanicolau.

Tratamentul diferă în funcție de vârsta gestațională:

Trim I – întreruperea sarcinii împreună cu tratamentul în funcție de stadializare;

Trim II – mică cezariană + tratament în funcție de stadializare;

Trim III – operație cezariană în momentul viabilității + tratament în funcție de stadializare.

2.13. Prognostic

Supraviețuirea pacientelor cu cancer de col se intinde pe o perioadă de câțiva ani. Pacientele decedează prin complicațiile metastazelor la distanță, sau ale extensiei regionale, cu insuficiența respiratorie, insuficiență renală, hemoragie acută, fistule insoțite de infecții trenante. Prognosticul depinde de stadializarea bolii, statusul general al pacientei și de forma anatomo-patologică a neoplasmului de col. Supreviețuirea la 5 ani prin tratament corect aplicat și finalizat este de 80% în stadiul I, de 50% în stadiul II și de 30% în stadiul III.

2.14. Profilaxie

Profilaxia înseamnă evitarea factorilor de risc și stimularea celor protectori care pot fi controlați astfel încât să scadă șansele de a dezvolta un cancer. Deși mulți factori de risc pot fi evitati, este important să se rețină faptul că evitarea factorilor de risc nu oferă garanția că persoana nu va face cancer.

Câteva măsuri pentru depistarea și tratamentul bolnavilor de cancer:

depistarea și tratarea formelor precanceroase și de cancer prin screening;

respectarea stărilor de igienă;

efectuarea de controale ginecologice periodice 1-2/an;

tratarea stărilor precanceroase;

sutura după naștere a rupturii colului;

interzicerea folosirii pentru spălături vaginale a substanțelor chimice prea concentrate și a preparatelor anticoncepționale iritante;

cercetarea diferitelor cauze care contribuie la dezvoltarea bolii canceroase (alimentare, medicamentoasă, hormonală, tulburări metabolice, psihice), evitarea toxicelor, a vieții sexuale dezordonate, schimbarea într-o viață cumpătată, liniștită și igienică, viață normală în care alimentația, munca și somnul, recreația, să fie în mod armonios îmbinate fără să se facă excese.

2.15. Esențial despre cancerul de col uterin

Un rol crucial în stabilirea conduitei terapeutice îl are stadializarea corectă a bolii.

Tratamentul este complex, asociind chirurgia, radioterapia, chimioterapia.

În stadiile incipiente prognosticul este favorabil.

Toate femeile active sexual trebuie să efectueze un examen citologic Babeș-Papanicolau anual.

Este mai ușor să previi cancerul de col uterin decât să îl vindeci.

CAPITOLUL III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN

Profilul asistentului medical într- un astfel de serviciu este foarte complex, ea trebuind să cunoască și o vastă arie de noțiuni necesare investigării și tratării acestor afecțiuni .

Asistentul este un personaj important în efectuarea investigatiilor, executarea tratamentului, cât și în sfătuirea pacientelor.

Misiunea asistentului medical în îngrijirea pacientelor diagnosticate cu cancer de col uterin este mai răspândită decât termenul lasă să se înțeleagă:

Asigurarea repausului fizic – aspect extrem de important pe toata durata tratamentului. Se pune accent pe minimizarea efortului fizic depus de pacienta .

Asigurarea igienei personale – piatra de temelie a sănătății. Instalarea bolnavelor într-un pat cu lenjerie curată, schimbarea acesteia ori de câte ori este nevoie, asistarea la toaleta organelor genitale feminine externe (vulvo-perineale) cu soluțiile dezinfectante (permanganat de potasiu 1/5000 , rivanol 1%). Spălarea suprafețelor se face întotdeauna unidirectional, pentru a nu readuce impuritățile pe regiunile deja dezinfectate. Aceasta se va repeta frecvent, fracționat ținând cont că în perioada acută a afecțiunilor ginecologice spălăturile vaginale sunt interzise .

Asigurarea repausului psihic – „Mens sana in corpore sano!” Starea emoțională a pacientei are un impact puternic asupra evoluției stării acesteia. Câștigarea încrederii este cea mai bună răsplată a unei pregătiri profesionale impecabile cât și a calităților umane de o importanță ce nu trebuie negrijată. Medicamentația are loc la ore fixe, trebuie să aducă medicamentele la timp pentru evitarea unor stări de neliniște. Bolnavele vor fi însoțite de cadrul medical la consultațiile de specialitate, la examinările radiologice unde vor fi pregătite corespunzător pentru examinare.

Supravegherea functiilor vegetative – se va urmări zilnic temperatura, se va nota în foaia de observație și se va comunica medicului evoluția ei. De asemenea, se va urmări tensiunea arterială, pulsul, diureza. Se supraveghează aspectul și cantitatea secrețiilor vaginale, hemoragiile uterine). Se urmărește starea generală și comportamentul pentru a observa apariția durerilor, natura, localizarea și iradierea lor cât și alte manifestări patologice din punct de vedere vulvar, sensibilitatea sânilor, tulburări de micțiune, posibile tulburări psihice.

Asigurarea regimului alimentar – alimentația trebuie făcută cu foarte mare atentie, deoarece înrăutățirea condițiilor fizice ale bolnavei influențează nefavorabil procesul de vindecare al afecțiunilor ginecologice. Este cunoscut faptul că în perioada de debut a proceselor inflamatorii pofta de mâncare scade. Stările febrile necesită din abundentă lichide nutritive reci. Necesitatea sporită de vitamine se va satisface pe de-o parte din alimente corespunzătoare,pe de alta din preparate medicamentoase .

Se va administra un regim alimentar complet (dacă nu are alte boli asociate) cu alimente ușor digerabile și cu cantități sporite de lichide. Este recomandat pentru ușurarea tranzitului intestinal consumul de fructe.

În perioada acută a bolii administrarea purgativelor trebuie evitată, deoarece acestea accentuează hiperemia organelor din bazin. Ele vor fi înlocuite cu clisme evacuatoare sau supozitoare de glicerină, și numai după atenuarea semnelor de inflamație, se vor administra si laxative.

Pregătirea bolnavei și a materialelor necesare – asistentul medical trebuie să pregătească pacienta pentru examenul ginecologic (palparea abdominală, examinarea cu valve vaginale și tușeul vaginal), să participe la examenul ginecologic și să efectueze spălături vaginale numai la indicația medicului.

Înaintea spălăturilor vaginale este necesar ca asistenta medicală să efectueze toaleta organelor genitale externe a pacientei.

Îngrijirile de nursing vor fi stabilite în funcție de situație și în mod principal au ca scop:

revenirea la funcția normală a organismului;

prevenirea complicațiilor;

reintegrarea psihosocială și familială a femeii.

La bolnavele cu cancer este important să se urmărescă corectarea anemiei și ameliorarea stării generale.

În cazul în care pacienta necesită tratament chirurgical este important ca aceasta să fie informată și ajutată să înțeleagă că are nevoie de spitalizare cu cel puțin o săptămână înainte de operație și de o perioadă postoperatorie de convalescență.

Asistentul medical trebuie să cunoască stările sufletești prin care trece bolnava: teama de durere, de cancer, de moarte, de desfigurare, de pierdere a familiei și sexualității, teama de a nu putea avea copii, de posibilitatea întreruperii activității, de creștere în greutate sau alte schimbări determinate de menopauza forțată; astfel pot fi evitate unele stări de tensiune datorită unor aspecte și suprasolicitări la care este supusă femeia .Trebuie respectată dorința acesteia cu privire la diagnostic, să fie păstrat secretul profesional, deoarece nu toate femeile doresc să se știe că sunt amenințate de o boală necruțătoare, că au suferit sau vor suferi o intervenție care modifică schema corporală.

3.1. PROCESUL DE ÎNGRIJIRE AL BOLNAVELOR

Rolul asistentului medical in procesul de îngrijire poate fi definit ca o metodă organizată și sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individuale. Demersul de îngrijire este un proces intelectual compus din diferite etape logic organizate, având ca scop obținerea unei mai bune stări a pacientului.

Procesul de îngrijire prezintă 5 etape: identificarea pacientei, culegerea de date, analiza și interpretarea acestora, planificarea îngrijirilor, realizarea intervențiilor și evaluarea măsurilor aplicate.

Culegerea de date – se realizează pe intreaga perioadă de spitalizare a bolnavei, fiind un proces continuu care permite asistentei să cunoască ceea ce este pacientul, suferința de care are parte, obiceiurile sale de viață; să își stabilească tehnicile de ingrijire.

Analiza si interpretarea – folosește la punerea în lumină a problemelor specifice de dependență și a surselor de dificultate dobândite.

Planificarea îngrijirilor – determinarea obiectivelor care trebuie urmărite și stabilirea mijloacelor pentru realizarea acestora.

Realizarea intervențiilor – punerea în practica a planului de intervenții elaborat.

Evaluarea măsurilor aplicate – constă în analiza rezultatului obținut, iar dacă au apărut noi date în evoluția stării pacientei , este posibilă necesitatea reajustării intervențiilor și obiectivelor.

Asistentul medical reușește să restabilească independența bolnavului atât fizic cât și mintal ghidându-se dupa cele 14 nevoile fundamentale elaborate de Virginia Henderson:

a respira și a avea o bună postură;

a bea și a mânca;

a elimina;

a se mișca, a păstra o bună postură;

a dormi, a se odihni;

a se îmbraca și dezbrăca;

a-și menține temperatura corpului în limite normale;

a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele;

a evita pericolele;

a comunica;

a acționa după credințele sale și valorile sale;

a fi preocupat în vederea realizării;

a se recreea;

a învața cum sa-ți păstrezi sănătatea.

Cele 14 nevoi fundamentale au forme variate în funcție de individ, starea sa de sănătate, obiceiurile personale și culturale cât si maturitatea acestuia.

CAPITOLUL IV. CAZURILE CLINICE

4.1. CAZUL I

4.1.1. Culegerea datelor

Pacienta H.F. ,cu domiciliul în localitatea Iaz, județul Caraș-Severin, născută la data de 26.10.1953, a fost internată în secția de ginecologie a Spitalului Municipal de Urgențe Caransebeș în data de 11.04.2014, cu diagnosticul de suspiciune de neoplasm de col uterin.

Motivele internării:

sângerare moderată pe cale vaginală;

pelvialgii.

Condiții de viață și de muncă:

pensionară;

nu consumă alcool, tutun.

Antecedente heredocolaterale:

neoplasm ovarian la rudă de gradul I.

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

menarhă la 12 ani;

cicluri regulate,nedureroase;

flux normal cu durată de 5-6 zile.

Istoricul bolii:

Pacienta prezintă de aproximativ o lună sângerare moderată pe cale vaginală, motiv pentru care se prezintă în ambulator, fiind internată pentru investigații și conduită terapeutică.

Examenul clinic general:

Stare generală – influențată

Stare de nutriție – bună

Facies – palid

Mucoase – umede

Fanere – normale

Țesut conjunctiv adipos – bine reprezentat

Sistem ganglionar – nepalpabil

Sistem muscular – normoton

Sistem osteo-articular – integru, morfo-funcțional

Aparat respirator – torace de aspect normal, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent

Aparatul cardiovascular – T.A = 110/70 mm Hg. , regiunea precordială cu aspect normal, zgomote cardiace ritmice bine bătute.

Aparatul digestiv – tranzit intestinal prezent

Ficat,căi biliare,splină – ficat în limite normale, splină nepalpabilă

Aparat urogenital – loji renale libere, Giordano negativ, micțiuni spontane fiziologice

Sistem nervos, endocrin, organe de simț – R.O.T prezente; reflexe cutanate normale; pupile simetrice cu reflexe pupilare normale; sensibilitate tactilă,termică și dureroasă prezentă; orientare temporo-spațială normală

Examene de laborator:

Examene paraclinice:

consult cardiologic, EKG;

radiografie toracică: aortă, cord de aspect Rx normal; pulmon de aspect Rx corespunzător vârstei;

biopsie: cu pensa specială de biopsie se recoltează din trei locuri diferite eșantion de la nivelul formațiunii tumorale a colului uterin, fragmentele se trimit la examenul histopatologic;

examenul vulvei: la nivelul colului uterin, formațiune tumorală de mari dimensiuni cu aspect conopidiform ce sângerează;

tușeu vaginal: întreg col;

tușeu rectal: parametre suple.

Epicriza:

Pacienta H.F , în vârstă de 61 de ani, se internează în secția de ginecologie a Spitalului Municipal de Urgențe Caransebeș, din cauza durerilor pelvine și a sângerărilor pe cale vaginală.

Examenul clinic evidențiază la nivelul colului uterin o formațiune tumorală cu aspect conopidiform, de la nivelul căreia s-a recoltat fragment pentru examenul anatomopatologic.

Sângerarea a fost controlată prin tamponament local hemostatic și administrare de hemostatice.

Se externează cu recomandarea de a urma o igienă riguroasă cu ceai de gălbenele și să se prezinte peste 12 zile după rezultatul de la biopsie și la control.

4.1.2. Analiza și interpretarea datelor:

Nevoi prioritare afectate:

Nevoia de a dormi și a se odihni;

Nevoia de a comunica;

Nevoia de a elimina.

Surse de dificultate:

lipsa dorinței de comunicare;

sângerare pe cale vaginală;

agitație;

insomnie;

anxietate.

Problemele pacientei:

deficit de cunoștințe;

anxietate în legătură cu investigațiile și diagnosticul;

teamă în legătură cu intervenția;

Obiective:

să cunoască și să înțeleagă importanța controlului medical periodic;

să cunoască tehnica investigațiilor și să accepte diagnosticul.

Manifestări de dependență:

sângerări reduse cantitativ intermitente;

durere pelvină;

constipație.

Diagnostic de nursing:

lipsa de interes privind propria sănătate cauzată de depresie;

deficit de odihnă și somn cauzată de anxietate.

Investigații:

pentru depistarea precoce a afecțiunilor tumorale, asistenta sfătuiește femeia să se prezinte periodic la control ginecologic, încă de la primele semne de boală;

câștigă încrederea pacientei;

o încurajează, îi explică desfășurarea unor investigații, o însoțește în timpul efectuării acestora;

ajută pacienta să accepte operația (ca singura variantă în majoritatea afecțiunilor tumorale);

facilitează prewența familiei, a persoanelor semnificative pentru pacientă;

ajută membrii familiei să înțeleagă starea psihologică a pacientei și nevoia de ajutor;

își rezervă mai mult timp pentru a sta cu pacienta, a-i observa comportamentul, reacțiile;

asigură supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicațiilor;

explică recomandările medicale efectuate la externare cu privire:

evitarea efortului fizic, ridicarea greutaților, condusului autoturismului și șederea prelungită în mașină;

evitarea relațiilor sexuale timp de 6-8 săptămâni;

igiena locală și controlul medical;

continuarea tratamentului în funcție de boală.

4.1.3. Îngrijirea pacientei H.F diagnosticată cu suspiciune de cancer de col uterin

4.2. CAZUL II

4.2.1. Culegerea datelor

Pacienta M.N. , domiciliată in Municipiul Caransebeș, județul Caraș-Severin, născută la data de 04.08.1967, a fost internată în secția de ginecologie a Spitalului Municipal de Urgențe Caransebeș la data de 07.06.2014 cu diagnosticul de cancer de col uterin.

Motivele internării:

sângerare pe cale vaginală;

polakiurie;

astenie;

dureri abdominale.

Condiții de viață și de muncă:

educatoare;

nu consumă alcool/tutun.

Antecedente heredocolaterale:

mama a suferit o intervenție chirurgicală de fibrom uterin.

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

prima menstruație la 14 ani;

cicluri menstruale regulate;

2 sarcini, 1 avort;

la 42 de ani a avut un fibrom uterin operat (histerectomie subtotală).

Istoricul bolii:

Pacienta prezintă menopauză indusă chirurgical la vârsta de 42 de ani (histerectomie subtotală), prezintă sângerare pe cale vaginală de aproximativ 2 luni, polakiurie, dureri abdominale, motiv pentru care se internează în secția de ginecologie a Spitalului Municipal de Urgențe Caransebeș pentru investigații și tratament.

Examenul clinic general:

Stare generală – influențată

Stare de nutriție – alterată

Tegumente – uscate

Facies – palid

Mucoase – normale

Fanere – normale

Țesut conjunctiv adipos – slab reprezentat

Sistem ganglionar – nepalpabil

Sistem muscular – normoton

Sistem osteo-articular – integru, morfo-funcțional

Aparat respirator – torace de aspect normal, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent

Aparatul cardiovascular – T.A = 100/80 mm Hg. , regiunea precordială cu aspect normal, zgomote cardiace ritmice bine bătute.

Aparatul digestiv – tranzit intestinal prezent

Ficat,căi biliare,splină – ficat în limite normale, splină nepalpabilă

Aparat urogenital – loji renale libere, Giordano negativ, polakiurie

Sistem nervos, endocrin, organe de simț – R.O.T prezente; reflexe cutanate normale; pupile simetrice cu reflexe pupilare normale; sensibilitate tactilă,termică și dureroasă prezentă; orientare temporo-spațială normală

Examene de laborator:

Examene paraclinice:

Radiografie toracică: cord cu aspect normal; pulmon cu aspect corespunzător vârstei;

Examen vulvo vaginal: la nivelul colului uterin s-a format o formațiune tumorală de dimensiuni însemnate cu aspect conopidiform, neregulat, ce sângerează;

Biopsie: cu pensa specială de biopsie se recoltează din trei locuri diferite eșantion de la nivelul formațiunii tumorale a colului uterin, fragmentele se trimit la examenul histopatologic;

Tușeu rectal: parametre suple.

Epicriza:

Pacienta M.N , în vârstă de 47 de ani, se internează în secția de ginecologie a Spitalului Municipal de Urgențe Caransebeș, cu durerilor abdominale și sângerări pe cale vaginală, anorexie.

Examenul clinic si bioptic evidențiază la nivelul colului uterin o masă tumorală de dimensiuni mari, cu aspect conopidiform, de la nivelul căreia s-a recoltat fragment pentru examenul anatomopatologic.

Hemoragia a fost extompată prin tamponament local hemostatic și administrare de hemostatice.

Se externează cu recomandările:

regim alimentar;

să respecte tratamentul indicat de medic;

evitarea alcoolului și al tutunului;

evitarea efortului fizic;

interzicerea contactului sexual timp de 6 luni;

revenirea la control medical după 4 săptămâni.

4.2.2. Analiza și interpretarea datelor:

Nevoi prioritare afectate:

Nevoia de a bea și a mânca;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a dormii și a se odihnii;

Nevoia de a comunica.

Surse de dificultate:

Comunicare deficitară;

deshidratare

sângerare pe cale vaginală;

durere pelvină;

depresie;

stare de nutriție alterată.

Problemele pacientei:

agitație și anxietate în legătură cu boala;

lipsa odihnei din cauza durerilor.

Obiective:

controlul hemostatic a sângerărilor vaginale;

ameliorarea durerilor abdominale;

informarea pacientei în legătură cu tehnica investigațiilor și a tratamentului.

Manifestări de dependență:

eliminare inadecvată;

pierdere în greutate;

sângerări vaginale;

deshidratare.

Diagnostic de nursing:

deficit de odihnă cauzată de anxietate și stres;

depresie cauzată de boală;

stare de nutriție alterată cauzată de anorexie.