Ingrijirea Pacientei cu Fibrom Uterin

PROIECT DE CERTIFICARE

INGRIJIREA PACIENTEI CU FIBROM UTERIN

MOTTO

„FERICIT ORI NEFERICIT

OMUL ARE NEVOIE DE ALTUL

SI NU TRĂIEȘTE DECÂT PE

JUMĂTATE TRĂIND PENTRU EL”

CUPRINS

Istoric

Noțiuni de anatomie a organelor genitale feminine

Fiziopatologia aparatului genital

Fibromul uterin

Etiopatogenia

Simptomatologia fibromului uterin

Diagnostic diferențial

Evoluția fibromului uterin

Prognostic

Complicații

Tratament

Tratament medical

Tratament medicamentos cu stiptice

Hormonoterapia

Tratament radiologie

Tratament chirurgical

Posibilități si limite in profilaxia fibromului uterin

Noțiuni de îngrijire infirmerie

Cazuri clinice

Cazul I

Cazul II

Cazul III

Concluzii

Anexe

Anexa 1

Anexa 2

Anexa 3

Anexa 4

Anexa 5

Bibliografie

ISTORIC

Fibromul uterin impresionează prin frecventa mare a îmbolnăvirilor, posibilitățile limitate ale tratamentului conservative si printr-o chirurgie efectuata de multe ori abuziv si inutil cu mutilarea multor femei.

Fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca si "pietre ale uterului". Hipocrate descrie cazul unei femei thesaliene de 60 de ani, care, după ce a prezentat dureri abdominale, a eliminat prin vagin o "piatra" (fibrom calcificat).

In 1775, Louis face primul studiu asupra acestor tumori si-l prezintă la Academia Regala de chirurgie.

In a doua jumătate a secolului XIX se descrie cazul unei fete decedate prin hemoragie interna a cărei cauza a fost ruptura unui vas sanguine a unui fibrom uterin subseros (1861-ROKISTANSCKY).

In 1899, Kiriac descrie in cursul clinic de patologie chirurgicala confuzia create de un fibrom uterin calcificat extras de un felcer cu forcepsul de la o femeie ce se credea ca naște.

Fibromul uterin este constatat de 3 ori mai frecvent la negrese datorita probabil unei predispoziții genetice sau a unor condiții socio-economice particulare.

In ceea ce privește geneza fibromului uterin VIRCHOW emite ipoteza proliferării celulare la o iritatie de natura infectioasa, iar Klebs si Kleinwachter si apoi Pillat si Costes in 1894 discuta originea vasculara a fibromului uterin, din vasele miometriale.

Chirurgia ginecologica este mama chirurgiei viscerale pentru ca cea mai veche intervenție chirurgicala a fost operația cezariana.

Cele mai vechi intervenții ginecologice datează din epoca lui Soranus din Efes care a propus amputarea colului uterin cu fierul rosu.

In tratamentul fibromului uterin primele succese apar la Strasbourg, fiind citate extirpările de tumori pendiculate rezecate prin strangulare cu fibre metalice.

NOȚIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR

GENITALE FEMININE

Organele genitale ale femeii îndeplinesc funcția de reproducere, si acestea sunt:

organe genitale externe

organe genitale interne

Organele genitale externe sunt alcătuite din:

Regiunea pelviana (muntele lui Venus) este un relief anatomic acoperit de un

tegument cu peri.

Labiile mari sunt doua cute tegumentare simetrice acoperite de par pe fata externa si cu foarte multe glande sebacee si sudoripare pe fata interna. Ele se unesc formând inainte comisura anterioara si apoi comisura posterioara. In profunzimea lor se afla situate corpul vulvar format din țesut erectil.

Labiile mici sau nimfele sunt niște cute in care tegumentul suferă o tranziție către mucoase.

Glandele Bariholin sunt situate in 1/3 posterioara a labiilor mari interpuse intre bulbul vaginal si mucoasa vulvara. Orificiul canalului lor de excreție este situate in unghiul dintre baza labiei mici si inelul himenal.

Clitorisul este organul erectile situate inaintea si deasupra meatului urinar. El este format din cei doi corpi cavemosi insirati pe ramurile ischipoubiene. Clitorisul, numfele si meatul urinar (orificiul extern al uretei) delimitează un spațiu triunghiular numit vestibule. In aceasta regiune pe langa uretra se deschid si canalele glandelor Skence. Bulbii vaginali sunt constituenți ai aparatului erectile alături de clitoris.

Himenul este o membrane muco-fibro-elastica reprezentând granițe dintre organele genitale externe si cele interne. Membrana himenala prezintă orificiul care permite drenarea fluxului menstrual. Acest orificiu prezintă configurații variate.

Organele genitale interne sunt constituite din: vagin, uter, trompe, ovare.

Vaginul este un organ cavitar, care se intinde de la colul uterin la vulva.

Lungimea sa este variabila intre 7 si 9 cm. Canalul vaginal este turtit anteroposterior, incat i se poate distinge un perete posterior in raport cu vezica urinara si cu uretra, si un perete posterior in raport cu rectul si fundul de sac peritoneal Douglas; pereții laterali ai vaginului vin in contact cu mușchiul ridicător anal, diferite planuri ale perineului si bulbii vaginului. Limita extremității inferioare a vaginului este formata din membrane himenala, care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioara, vaginul se inserează pe colul uterin, înconjurând porțiunea vaginala a colului. Se realizează astfel un sant circular numit don sau fundul de sac vaginal. Vaginul este un canal musculomembranos elastic care face legătura intre organele genitale interne si externe.

Trompele. Trompa uterine tuba sau salpinga se prezintă ca un conduct neregulat, cilindric, care la un capăt se deschide liber in cavitatea peritoneala, iar la celalalt se continua cu cornul uterin. La nivelul tubelor se întâlnește ovulul cu spermatozoidul si se produce fecundatia. Prin ele, oul ajunge in uter. Trompa are o lungime de 10-12 cm si se împarte in patru porțiuni:

a) portinuea interstitiala (intramurala) se afla in grosimea musculaturii uterului;

b) porțiunea istmica este porțiunea de langa uter, strâmbată având o lungine de 3-4 cm.; '

c) porțiunea ampulara este cea mai larga, flexoasa;

d) porțiunea pavilionara cu care se termina; trompa are forma de pâlnie ai cărei pereți sunt crestați puternic si tranformati in franjuri fimbrii tubare. Pavilionul se afla in imediata vecinătate a ovarului. Trompa prezintă un mic mezon (mezosalpinx), care este format de peritoneu si prin care ea primește vasele si nervii. Rolul trompei este de a capta ovulul si a-1 aduce dupa fecundatie spre uter. Timpul necesar ca sa ajungă in uter este de 7-8 zile.

Ovarele reprezintă glandele sexuale feminine si sunt situate in pelvis, de o parte si de alta a uterului, intr-o foseta pe peretele lateral al pelvisului numita foseta ovariana, înapoia ligamentului larg si a trompei. Sunt de mărimea unei nuci uscate, au o culoare albicioasa si prezintă suprafața neregulata cu numeroase cicatrice si șanțuri. Este singurul organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian (locul pe unde intra si ies vasele si nervii). Ovarul este un organ relative mobil, ligamentele sale fiind foarte laxe. Trompele si ovarele alcătuiesc anexele uterului. Ovarul este format din 2 straturi: unul periferic, numit corticala, si altul central numit medulara. Zona corticala conține foliculii ovarieni in diferite stadii de dezvoltare, corpul galben si țesutul conjunctiv. Foliculii ovarieni conțin celule de reproducere feminine numit ovul. Cand ovulul a fost fecundat si incepe sarcina, corpul galben creste si ramane funcțional câteva luni de zile. In caz contrat, el evoluează cam in doua săptămâni si este înlocuit de o cicatrice: corpul albicios, care persista multa vreme in ovar. Zona medulara a ovarului este foarte vascularizata, conține țesut conjunctiv, fibre elastice si numeroase fibre musculare netede. Ovarul are rolul de a produce ovulul, care, dupa fecundare, da nasetere ovulului incepand deci sarcina, secreta hormonii

sexuali care pregătesc organele genitale in vederea sarcinii, protejeaza sarcina in dezvoltarea sa si menține si dezvolta caracterele feminine.

Uterul este un organ muscular, cavitar, in care se dezvolta oul; la sfârșitul sarcinii el expulzează fătul si anexele lui. Este un organ median, fara pereche. Uterul are forma unui trunchi de con, turtit in sens anteroposterior, având baza orientate in sus si vârful trunchiului in jos. Aproximativ in partea sa mijlocie uterul prezintă o ingustare aproape circulara numita istm, care il imparte in doua porțiuni diferite ca forma si dimensiune: una superioara, mai voluminoasa numit corp, si alta inferioara numit col.

Colul uterin, de aspect conic, este separate pe linia inserției vaginului intr-o porțiune intravaginala si una supravaginala. Porțiunea intervaginala prezintă in centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continua in sus in porțiunea supravaginala, deschizandu-se in cavitatea uterine printr-un orificiu, numit orificiu intern.

Corpul uterului are un aspect conoid, turtit anteroposterior, căruia i se descriu: doua fete (vezicala si intestinala); doua margini (dreapta si stânga); fundul si doua unghiuri tubare. Corpul uterin este supus influientei hormonilor ovarieni si pnesperadivitatii mai mult decât celelalte segmente ale aparatului genital. Corpul este implantat oblic fata de vagin, axul uterului facand cu axul vaginului un unghi deschis inainte, denumit unghiul de versiune. înclinația uterului pe vagin poate varia in mod fiziologic sau patologic. Axul colului uterin face cu axul uterului un ungi deschis inainte numit ungi de flexiune.

In mod normal uterul este situate in planul sagital ușor anteversat si anteflectat. Uterul are o mare mobilitate si isi menține poziția datorita ligamentelor sale: largi, rotunde, uterosacrate. In afara de acestea, uterul mai este menținut si de țesutul conjunctiv pelvian, si de sistemul de susținere constituit din planseul pelviperineal.

Mijloacele de fixare ale uterului sunt:

a) mijloacele de suspensie

b) mijloacele de susținere. Mijloacele de suspensue

Ligamentele uterine sunt:

– ligamentele largi sau late iau naștere printr-o dedublare a peritoneului care învelește uterul si trompele; ajunse la marginile uterului, foitele pritoneale se alipesc si trec mai departe lateral spre peretele pelvian. Marginile superioare ale ligamentului larg constituie mezosalpinsul, iar pe fata posterioara intalnim mezoovarium; lateral la peretele excavatiei ligamentului larg si continua cu ligamentul infundibilapelvian (lomboovarian);

– ligamentele rotunde sunt cordoane fibromusculare, care se intend de la coamele uterine pana la regiunea pubiana, ridica un plin peritoneal pe fata anterioara a ligamentului larg, parcurg canalele inghinale si se termina in regiunea muntelui venerian si in labile mari sub forma de "laba gastii". Rolul lor este de orientare a uterului si mai puțin de suspensie.

– Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin înconjura rectul si se insera pe sacrum. Conțin pe langa țesut conjunctiv si fibre musculare netede. Aceste ligamente contribuie in mare măsura la susținerea uterului in poziția sa normala de anteversie – flexie. Este singurul ligament adevărat.

Țesutul conjunctiv pelvian. Este situat sub peritoneu si este alcătuit din tracturi fibroase care se fixează de colul uterin, domul vaginal si pe pereții escavatiei pelviene. Mijloace de susținere sunt reprezentate de aderentele la organele învecinate (aderente la vezica si rect), prin lamele sacro-recto-ganitopelvine si conexiunile cu perineul.

Perineul constituie cel mai important sic el mai valoros mijloc de susținere al uterului, transmiterea foitelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginului.

Structura uterului

Peretele corpului uterin aceste alcătuit dintr-un strat muscular dens -miometrul- căptușit la interior de o mucoasa – endometrul – si tapetat înspre cavitatea peritoneala de peritoneu- perimetrium.

Tunica seroasa sau perimetrul, este formata din foita peritoneala care îmbracă uterul. Invelitoarea peritonala este dedublată pe fata ei profunda de țesut conjunctiv – stratul subseros.

Tunica musculara sau miometrul, este stratul cel mai bine reprezentat (grosimea medie de 15 mm). Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar in acelașilui.

Structura uterului

Peretele corpului uterin aceste alcătuit dintr-un strat muscular dens -miometrul- căptușit la interior de o mucoasa – endometrul – si tapetat înspre cavitatea peritoneala de peritoneu- perimetrium.

Tunica seroasa sau perimetrul, este formata din foita peritoneala care îmbracă uterul. Invelitoarea peritonala este dedublată pe fata ei profunda de țesut conjunctiv – stratul subseros.

Tunica musculara sau miometrul, este stratul cel mai bine reprezentat (grosimea medie de 15 mm). Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar in același timp solidarizate intre ele prin țesut conjunctiv; conține si numeroase vase sanguine. Fibrele musculare au un important rol in închiderea vaselor sanguine (hemostaza fiziologica).

Tunica mucoasa sau endometrul adera strâns la miometrul fara interpunerea unei submucoase.. Mucoasa cavității uterine este neteda, are o culoare roza-rosiatica; foarte aderenta la miometru si friabila. Grosimea ei variază in funcție de etapele ciclului menstrual.

Mucoasa uterină este puternic hormonodependenta si prin aceasta supusa unor intense modificări cilice.

Mucoasa istmului are aceleași caractere histologice cu cea a corpului. Mucoasa canalului cercival este încrețită, destul de groasa si rezistenta. Ea este de tip glandular.

Glandele corpului secreta un mucus gros, ușor alcalin care protejează cavitatea uterine impotriva infecțiilor ascendente din vagina si facilitează ascensiunea spermatozoizilor spre aceasta cavitate.

Mucoasa portiunii vaginale – a exocolului – este de tip pavimentos, stratifica, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate in glycogen (absent in celulele cancerigene).

Mucoasa exocolului suferă, impreuna cu mucoasa vaginala, o descuamație permanenta. La nivelul ostiumului uterin, mucoasa glandulara cervicala este net – brusc – separate de mucoasa pavimentoasa necheratinizata a exocolului. Zona de demarcație dintre cele doua se numește joncțiunea cervico-vaginala. Ce apare ca un lizereu roșu deschis.

In decursul ciclurilor menstruale uterul se congestionează, volumul lui creste puțin, dar nu devine mai dur, ci dimpotrivă consistenta lui scade. Cele mai evidente fenomene se petrec la nivelul mucoase cavității uterine.

Vascularizatia organelor genitale

_Este asigurata de artere, vene si vase limfatice.

Sistemul arterial. Organele genitale externe sunt irigate de artera rușinoasa interna, ramura a arterei hipogastrice si artera rușinoasa externa, care vine din artera femurala.

Organele genitale interne sunt irigate de artera uterine, artera ovariana, artera ligamentului rotund, artera funiculara si artera ligamentului sacrouterin.

Vaginul este irigat de artera vaginala si hemoroidala medie si artera cervico-vaginala.

Trompa este irigata de artera uterine si ovariana.

Ovarul este vascularizat de artera ovariana.

Sistemul nervos formează pluxuri bogate care explica posibilitatea aparițiilor hemoragiilor masive, a dificultăților hemostazei si a trombozelor.

Venele pleacă din toate tunicile uterului formând sinusurile uterine, apoi plexurile venoase uterine. Din acestea sângele este conduc pe doua ai: in jos pre venele uterine care se varsă in iliaca interna, in sus spre venele tubei si ale ovarului in vena ovariana. Din plexurile uterine pleacă si venele ligamentului rotund.

Limfaticile sunt importante pentru urmărirea metastazelor si a difuzării

inflamatiilor. Limfaticile provin din trei rețele: mucoasa, musculara si seroasa si formează rețeaua subseroasa, care desi formează un plex continuu, drenajul limfatic al uterului se descrie separate pentru corp si col din anumite considerente practice, clinice.

Limfaticile corpului se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului.

Glandele corpului secreta un mucus gros, ușor alcalin care protejează cavitatea uterine impotriva infecțiilor ascendente din vagina si facilitează ascensiunea spermatozoizilor spre aceasta cavitate.

Mucoasa protiunii vaginale — a exocolului — este de tip pavimentos, stratifica, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate in glycogen (absent in celulele cancerigene).

Mucoasa exocolului suferă, impreuna cu mucoasa vaginala, o descuamatie permanenta. La nivelul ostiumului uterin, mucoasa glandulara cervicala este net – brusc – , separate de mucoasa pavimentoasa necheratinizata a exocolului. Zona de demarcație dintre cele doua se numește joncțiunea cervico-vaginala. Ce apare ca un lizereu roșu deschis.

In decursul ciclurilor menstruale uterul se congestionează, volumul lu creste puțin, dar nu devine mai dur, ci dimpotrivă consistenta lui scade. Cele mai evidente fenomene se petrec la nivelul mucoase cavității uterine. Vascularizatia organelor genitale

_Este asigurata de artere, vene si vase limfatice.

Sistemul arterial. Organele genitale externe sunt irrigate de artera rușinoasa interna, ramura a arterei hipogastrice si artera rușinoasa externa, care vine din artera femurala.

Organele genitale interne sunt irigate de artera uterine, artera ovariana, artera ligamentului rotund, artera funiculara si artera ligamentului sacrouterin.

Vaginul este irigat de artera vaginala si hemoroidala medie si artera cervico-vaginala.

Trompa este irigata de artera uterine si ovariana.

Ovarul este vascularizat de artera ovariana.

Sistemul nervos formează pluxuri bogate care explica posibilitatea aparițiilor hemoragiilor masive, a dificultăților hemostazei si a trombozelor.

Venele pleacă din toate tunicile uterului formând sinusurile uterine, apoi

plexurile venoase uterine. Din acestea sângele este conduc pe doua ai: in jos pre venele uterine care se varsă in iliaca interna, in sus spre venele tubei si ale ovarului in vena ovariana. Din plexurile uterine pleacă si venele ligamentului rotund.

Limfaticile sunt importante pentru urmărirea metastazelor si a difuzării imflamatiilor. Limfaticile provin din trei rețele: mucoasa, musculara si seroasa si formează rețeaua subseroasa, care desi formează un plex continuu, drenajul limfatic al uterului se descrie separate pentru corp si col din anumite considerente practice, clinice. Limfaticile corpului se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului plexul hipogastric inferior.

Inervația

Inervatia vaginului este data de plexul pelvic si plexul sacral.

Organele genitale externe si treimea interioara a vaginului sunt inervate de nervul rusionus intern care provine din plexul sacrat.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruatia este prierderea de sânge periodica si temporara prin organele genitale, care se produc ciclic, incepand cu pubertatea si sfârșind cu menopauza, constituind expresia activității feminine.

Caracterul de periodicitate a ciclului este o consecința a interrelatiilor hipotalamo – hipofizare – ovariene in care fenomenele se condiționează reciproc astfel: periodicitatea 27 +/- 4 zile, durata 3-5 zile (rar 5-6 zile), cantitatea variază intre 50-200 gr.

Mucoasa uterine este alcătuita din doua straturi:

a) stratul superficial sau funcțional, care se elimina cu menstruatia;

b) stratul bazai, din care se va reface mucoasa in cursul ciclului următor. Mucoasa uterine nu ramane niciodată in repaus, cu tot timpul suferă

schimbari in structura sa.

Exista o strânsa corelație intre procesele ciclice, care se petrec in ovar si modificarile concomitente ale mucoasei uterine. Imediat dupa menstruație, mucoasa uterine este foarte subțire, alcătuita numai din stratul bazai.

începând din acest moment, ea se ingroasa treptat, glandele se alungesc, ajungând in a 14-a zi a ciclului menstrual la o grosime de 2-3 mm. Aceasta faza de dezvoltare a mucoasei se numește faza proliferativa, ea durează in medie 14 zile, calculând din prima zi a menstruatiei. In aceasta perioada ovarul secreta foliculina, din ce in ce mai mult, influențând endometrul care va răspunde printr-o proliferare intensa. Predominând hormonal follicular o von numi faza foliculinica.

De la a 15-a zi a ciclului menstrual, mucoasa uterine isi continua hipertrofia, iar glandele mucoase se dezvolta foarte mult si capata un aspect secretos- Aceasta faza este faza secretorie.

Foliculina creste progresiv si in aceasta perioada, pana la câteva zile inainte de menstruație, ea este insotita de al II-lea hormone secretat de ovar-progresteronul sau luterina. Deoarece sunt prezenți cei doi hormone in organism – foliculina si progesteronul denumim aceasta faza foliculino -luteinica, in care mucoasa uterine se pregătește pentru nidarea ovulului fecundat. Daca ovului eliminate de orav prin trompa nu este fecundat dupa a 28-a zi a ciclului menstrual incepe a IlI-a faza numita menstruala, care durează 3-5 zile. Daca ovulul a fost fecundat, apare sarcina; mucoasa uterine se dezvolta cu scopul pregătirii unui cuib propice ovulului in creștere.

Prima menstra (menarha) apare intre 11-14 ani iar ultima menstruație arata instalarea menopauzei intre 48-55 ani si care este insotita de incetarea funcției ovarieni.

Modificările mucoasei uterine din timpul ciclului menstrual sunt date de incitațiile hormonale din partea ovarelor, astfel ca exista o corelație strânsa intre procesele ciclice care se petrec in orav si modificările concomitente ale mucoasei uterine.

Mucoasa vaginala va reacționa si ea sub influenta hormonilor genitali. Epiteliul vaginal este format din 3 straturi de celule:

a) stratul bazai profund

b) startul intermediar

c) stratul superficial

Epiteliul vaginal are 2 funcții importante: de a acumula glicogen si de a cornifica la suprafața. Ambele funcții se exercita in timpul dezvoltării foliculitor, prin urmare in plina activitate policulinica. Foliculina determina proliferarea, depunerile de glicogen si cornificarea celulelor mucoasei vaginale. Ciclul ovarian.

începutul activității ovarelor se face in perioada pubertății, perioada de matritate sexuala si de apariție a primelor menstruații. Ovarele prin secreția lor au o funcție dubla:

– secreția externa, prin care se elimina ovulele cu rol in perpetuarea speciei.

– Secreția interna — hormonala, care produce o serie de transformări locale ale organelor genitale, de asemenea creează condițiile necesare pentru fecundatie si menținerea sarcinii.

Din punct de vedere hormonal, ovarul prezintă un ciclu corespunzător celor 2 faze de transformări folieulare.

In primele zile de ciclu menstrual, foliculina este secretata in cantite mica, ca dupa aceea sa crească progresiv, continua sa crească si in faza de luteinizare, ca sa scadă brusc in câteva zile înainte de menstruație.

Sub denumirea de foliculina sunt inglobati un complex de hormone numiți estrogeni. Ei produc estusrul sau rutul la femeie cu toate transformările corespunzătoare din organismul acestora. Acești hormone sunt: foliculina sau hormonal feminității si progesteronul sau luteina.

Secreția ovarului este stimulate si menținută de secrețiile specifice ale glandei hipofize: hormone gonadotropi. Secrețiile hipofizei depind direct de integritatea si conexiunile hipotalamusului.

Celulele organismului sunt sisteme programate, pentru ca ele interceptează un mesaj transmis de hormone intr-un mod specific.

Orice abatere de la normal aduce la perturbări care se observa la intregul nivel al organismului.

FIBROMUL UTERIN

Definitie.

Fibromul uterin este o tumora benigna dezvoltata din țesutul miomatos si fibromatos al uterului.

Tumorile benigne ale uterului, din punct de vedere anatomopatologic, sunt bine delimitate (încapsulate), nu dau metastaze si dupa extirpare nu recidivează.

Din punct de vedere citologic, celulele care le compun sunt adulate si nu prezintă mitoze caracteristice tumorilor maligne.

Frecventa.

Se intalneste la femeile intre 30-45 ani. Reprezintă aproximativ 18-25% din afecțiunile ginecologice si apare mai frecvent la femeile sterile. In ultimii ani se întâlnesc fibroame si la femei sub 30 ani.

Numărul, fibroamelor uterine este variabil. Uneori se intalneste un singur nodul fibromatos mic in uter, alterori, si de cele mai multe ori se întâlnesc o mulțime de noduli fibromatosi.

Volumul fobromului uterin este variabil, mai frecvent mic, dar poate ajunge pana la mărimea unui cap de adult si chiar mai mare. Se întâlnesc rar fibroame care cântăresc 15-30 kg.

Localizarea

In raport cu peretele uterin si regiunea afectata se întâlnesc mai multe forme:

a) in raport cu peretele uterin intalnim fibromul uterin localizat: interstitial sau intramural; subsrios care poate sa fie sesil sau pediculat, ultimul putând dulce la torsinonarea fibromului cu sfacelare; submucos, realizând polipul submucos, sesil sau pediculat.

b) In raport cu regiunea uterumul fibromul poate fi localizat la nivelul corpului uterin, colului uterin, in care caz poate evolua spre vagin. Vascularizatia fibromului euterin este bogata la periferie si săraca in centru, din care motiv sunt frecvente tulburatile ischemice.

Structura fibromului uterin:

a) fibre musculare duspuse in spirala.

b) fibre conjunctive intercalate intre fibrele musculare;

c) capsula fibromului formata din țesut conjunctiv lax si fibre musculare turtite;

d) vasul central, care asigura nutriția fibromului, este un vas de tip terminal. Vorbim de miom uterin atunci cand exista o prevalenta a fibrelor musculare

(tumora este moale, elastica) si de fibron uterin, cand predomina fibrele conjunctive (tumora este dura, rezistenta).

De fapt întotdeauna exista si fibre musculare si fibre conjunctive de aceea denumirea corecta este de fibromiom uterin.

In eventualitatea in care tumora are si incluziuni glandular (epiteliu) vorbim de adenomion sau adenofirbrom.

ETIOPATOGENIA

Etiopatogenia fibromului uterin este necesara. Exista mai multe terorii care incearca sa explice apariția

a) teoria vasculara Pilliet – Klebs explica apariția fibromului uterin ca o proliferare a țesutului miomatos si conjunctiv prerivascular;

b) teroria resturilor embrionare. Conheim considera fibromul uterin ca fiind consecința unor resturi embrionare, localizate perivascular, care se multiplica, formând resturi concentrice de fibre netede, la periferia cărora, in mod secundar, proliferează țesutul conjunctiv;

c) teoria inflomatorie, enuntata ca o curiozitate (des infirma);

d) teroria neurofibromatozei Recklinghausen explica apariția fibromului uterin in cadrul unui proces de neurofibromatoza generalizata.

e) teoria hormonala hiperestrogenica considera dezvoltarea fibromului uterin drept o consecința a unei stări de hiperfoliculinemie existenta in organismul femeii. In sprijiniul acestei terorii exista date experimentale ca acelea ale lui Klenitchi, care, injectând zilnic la 50 cobaite tinere cate 10000 u.i de foliculina, timp de 42 săptămâni a obținut la 27 dintre ele fibronaioame uterine. O serie de date clinice pledează in favoarea acestei teorii.

Fibromul uterin apare in perioada de activitate genitala. Starea de hiperfoliculineamie din organismul femeii si in general foliculina administrate in exces, favorizează in mod inconstand dezvoltarea fibroamelor.

Ovarita sclerochistica si hiperplazia glandulochistica a mucoasei uterine, cunoscute ca expresie a unei stări de hiperfoliculinemie, sunt extreme de intalnite la femeile cu fibrom uterin.

In graviditate fobromul uterin creste in dimensiuni din cauza "bicuitului hormonal" existent in sarcina. La menopauza fibromul uterin diminuează. Se pare ca teoria hiperfoliculinica ramane cea mai plauzibila in explicarea etiologiei fibromului uterin.

SIMPTOMATOLOGIA FIBROMULUI UTERIN

Simptome subiective:

1) Hemoragia, simptomul cel mai frecvent este intalnit in 89% din cazuri, sub aspect de menoragii si metroragii, mai ales in fibroame cu localizare submucoasa. Explica frecventa anemiei secundare la femeile cu fibrom uterin si metroragic

2) Leucoreea este "frecvent intalnita. Cand fibromul are o localizare in regiunea istmica, este posibil ca tumoarea sa joace un rol de "dop" sau "vomica uterina" (Trillat)

3) Durerea este intalnita sub forma de senzație de greutate in pelvis, tracțiune in sfera genitala sau sub forma de durere surda.

4) Compresiunea se manifesta printr-o serie de tulburări apărute la nivelul organelor vecine; pe vezica sub forma de disurie, mictiuni frecvente; p erect, constripatie cronica; pe vasele pelvine, edem al membrelor inferioare, staza in micul bazin. Predispizitie in promboflebite; pe uretre, hidronefroza urmata de pielonefrita ascendenta; pe nervi, nevralgii lombare si aspect de nevrite pelviene.

Simptome obiective:

1) creșterea in volum a uterului, cu afectarea cavității uterine, care poate fi pusa in evidenta prin histerometrie si histerografie

2) prezenta unei tumori, care face corp comun cu uterul. In urma ei, colul uterin devine inalt (ridicat retrosimfizar). La nivelul uterului se palpează una sau mai multe tumori dure, netede sau de aspect nodular.

Din acest motiv in cazul unei singure tumori, uterul este mărit global si poate duce la confuzii cu sarcina, iar in cazul unor noduli fîbromatosi multilpii are aspect boselat, deformat.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor subiective si obiective.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Se face cu:

– sarcina de diferite vârste (mai ales in prima jumătate), desi aceasta este relativ ușor de recunoscut, pe baza antecedentelor, in care oprirea menstruatiei si nu sangerearea este semnul cel mai important, ca si baza examenului vaginal, care nu arata caracterele speciale ale uterului geavid (moale, globules, contracții).

Examenul biologic de sarcina inlatura orice îndoiala.

– chistul de ovar si hidrosalpinxul sunt tumori laterala de uter care nu fac corp comun cu uterul

– sarcina extrauterina sau hematocelul au caractere bine destincte care face confuzia puțin probabila;

– inflamatiile anexiale, pot da naștere la erori, deoarece prin aderentele statilite, masele anexiale se alătura adesea uterului Evoluția fibromului; acestea produc insa dureri vii, febra;

– cancerul corpului uterin, nu are in general regularitățile fibromului, apare in jurul menopauzei sau dupa aceea, sangeraarea este fara legătura cu menstruatia, neregulata;

– fibromul asociat cu sarcina care este destul de frecvent in sarcina se acomodează destul de bine.

Cand sarcina este dusa la termen se pun in discuție doua probleme:

a) acțiunea sarcinii asupra fibromului (sarcina in general hipertrofiaza fibromul uterin). Hipertrofia se produce la fibroamele subseroase, cele interstitiale se ramolesc, suferind modificările uterului gravid, dar este posibil sa si coboare in masa musculara care este "ramolita", astfel ca un modul al corpului poate deveni al regiunii istmice având o localizare praevia. Nu se intervine in fibromul asociat cu sarcina.

b) acțiunea fibromului asupra sarcinii. Exista complicații ca: avortul, nașterea prematura, inseratia praevia a placentei, prezentații vicioase.

EVOLUȚIA FIBRONULUI UTERIN

Este lenta si adesea asimptomatica, desi aceasta cauza de multe ori este descoperita cu ocazia unui examen ginecologic.

In evoluția sa fibromul uterin poate suferi o serie de transformări si modificări.

Transformările dure, sunt mai frecvent intalnite; apar sub forma de condensare fibroasa, intalnita in menopauza; calcifieri.

Transformările moi imbraca adesea forme de:

– degenerescenta edematoasa sau mixomatoasa a fibronului;

– degenerescenta grasoasa intalnita in sarcina;

– degenerescenta rosie (fibromul roșu) care este consecința unor tulburări circulatorii prin destruarea arteriala;

– degenerescenta chistica,caracterizata prin prezentata unor formațiuni chistice in parenchin;

– ramolisment,consecinta a necrozei de colicvatie,consecutive unor tulburări circulatorii;

– degenerecsenta angiomatoasa prezenta in fîbroanele vasculare;

– transformări moi in resturile unor insule glandulare din canalele Wolff;

– necroza fibronului uterin,consecinta a obstrurarii vaselor din pediculul fibromului;poate imbraca 2 aspecte:

a)necroza aseptica,consecinta unui process de necroliza ischemica;

b)necroza septica,consecutive infectării dand aspect de supuratie. In ambele cazuri procesul evoluează spre sfacelare;

– malignizarea (cancerizare) fibronului se intalneste la 1-3% din cazuri si poate prezenta următoarele aspecte: in cazul degenerării țesutului conjunctiv al fibromului ia aspectul de fibrosarcom cu diferite aspecte histopatologice.

PROGNOSTIC

Fibromul uterin evoluează uneori capricios, cu perioade de stagnare si crestere, iar dupa menopauza cu regresiune.

In general prognosticul este bun, fiind vorba de o tumora care ,histologic, are un caracter benign. Prognosticul poate deveni grav prin complicații.

COMPLICAȚIILE

Complicațiile pot fi:

l) hemoragice, intalnite mai ales in fibroamele submucoase,urmate de anemie.

2) compresiuni grave pe organele vecine(vezica, uretere, rinichi, rect, vase si in fibroamele mari, asupra diafragmului).

3) necrobioza fibromului favorizează alterarea stării generale cu fenomene toxice si modificări grave in evoluția procesului.

4) torsionarea fibromului apăruta in formele pediculate (poate determina abdomenul acut).

5) supuratia fibromului care se manifesta sub aspectul unei septicemii cu evoluție grava.

6) cardiopatii, flebite si tromboflebite,urmate de embolii consecutive,mai frecvente dupa intervenții.

TRATAMENTUL

Tratamentul fibromului uterin a evoluat si a prezentat modificări de concepție in decursul timpului.

De unde pana la sfârșitul secolului al XIX-lea, tratamentul era aproape exclusiv medical, dupa aceasta data a devenit aproape exclusive chirurgical.

In ultimul timp hormonoterapia a dat rezultate satisfăcătoare si este considerate, cel puțin in formele initiale, ca o arma terapeutica eficace.

In schema terapeutica a fibromului uterin trebuie sa avem in vedere:

diagnosticul minuțios al formei in faza de evoluție a fibromului care trebuie sa constituie baza tratamentului;

b) regresiunea spontana posibila a tumorii in menopauza, fiind vorba de o regresiune a fibromului uterin din punct de vedere chimic, nu a dispariției histologice;

c) evolutia mai lenta a nodulilor mai mici;

d)rezultatele insuficiente ale tratamentului medical;

e) exista un risc de deces postoperator in 2-3% din cazuri prin complicații inerente.

TRATAMENTUL MEDICAL (CONSERVATOR)

Se aplica in:

– fibrom uterin fara hemoragii abundente;

– fibrom uterin fara fenomene dureroase;

– fibrom uterin fara fenomene de compresiune;

– fibrom uterin care nu are tendința la crestera rapida;

– la femei cu stare generala alterata sau care prezintă organopatii ce contraindica operația.

Tratamentul conservator consta in instituirea unui regim igienodietetic,cu repaus absolut la pat pe perioada internarii,prin care se evita congestia pelvina;local se vor aplica irigații firbinti vaginale in hemoragii rebele la tratament si care sunt in cantitate moderata.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS CU STIPTICE

Se va administra: ergotamine (ergomet, venostat, adrenostazin, extracte de Hidratis Canadensis, Hamamelis Virginiana).

Ergotamina se poate administra si sub forma de extract fluid de Secale comutum (de 3 ori cate 10-15 picaturi/zi).

Se administrează tratament medicamentos cu hemostatice si coagulante. Dintre hemostatice amintim: calciu, vitamina K, vitamina C; iar dintre coagulante: coagulenul, sangostopul, claudenul, hemofobinul.

HORMONOTERAPIA

Tratamentul hormonal consta in administrarea preparatelor antgoniste din care amintim:testosteronul,lutestantu (in doze de 100-250 mg repartizate fractionat la 2-3 zile o fiola), Medroxiprogesteronul (per os) si acetoxiprogesteron (per os).

TRATAMENTUL RADIOLOGIC

Consta in radium si roentgenterapie, in doze de castrare, care duc la oprirea hemoragiei si regresiunea fibromului uterin.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Se va individualiza de la caz la caz. In aplicarea lui se va avea in vedere, pe cat posibil, pastrarea funcționalității sferei genitale.

Dintre procedeele chirurgicale amintim:

– chiuretajul, aplicat in scop hemostatic si biopsic (este un tratament de multe ori provizoriu)

– miomectomia se aplica in fibroamele cu localizare subseroasa si in fibroamele solitare intramurale. mai preconizează miometrectomia (Aburel)

– histerectomia fundica practicata sub următoarele variante: histerectomie supratuboligamentara tip Sweifel, subtuboligamentara Beuttner si histerectomia intermediara tip SORESI-Brocq.

– histerectomia supraistimica se practica deasupra istmului si se poate face cu păstrarea anexelor sau extirparea anexelor extirparea anexelor,atunci cand acestea sunt alterate.

– histerectomia subtotala aplicata la femei mai tinere si cand colul uterin este indemn. Se excuta cu păstrarea anexelor, fiind o histerectomie interanexiala sau cu

– histerectomia totala practicata in cazul femeilor tecute de 45 ani si in toate cazurile in care colul uterin prezintă leziuni cu un potențial de malignizare in perspective.

Având in vedere posibilitatea apariției unui neoplasm de bont restant, numerosi autori opiniaza pentru histerectomia totala in cazul fibromului uterin. Ea se poate practica cu păstrarea anexelor sau extirparea acestora.

EMBOLIZAREA ARTEREI UTERINE

Embolizarea fibromului uterin (procedura cunoscuta si sub denumirea de embolizarea arterei uterine) reprezinta o abordare fundamental noua de tratament a fibromului uterin. Embolizarea este o modalitate minim invaziva de blocare a arterelor care furnizeaza sange la fibroamele uterine.

Aceasta este o procedura care implica folosirea de tehnici angiografice (similare cu cele utilizate in cateterismul cardiac) si presupune plasarea unor catetere in arterele uterine. Particule de mici dimensiuni sunt injectate in artere, care alimenteaza fibromul, blocandu-le. Aceasta tehnica este, in esenta, aceeasi ca cele utilizate pentru controlarea sangerarii care are loc dupa nastere, fracturi pelviene sau hemoragii cauzate de tumori maligne.

Procedura a fost folosita prima data in Franta, ca mjiloc de diminuare a cantitatii de sange pierdut in timpul miomectomiei. S-a constatat astfel, ca la bolnavele la care s-a facut embolizarea, in asteptarea interventiei chrurgicale, multe dintre simptome au disparut si chirurgia nu a mai fost necesara. Blocarea alimentarii cu sange a cauzat degenerarea fibroamelor si estomparea simptomelor acestora. Astfel aceasta tehnica a devenit un tratament de sine statator pentru fibroamele simptomatice.

POSIBILITĂȚI SI LIMITE IN PROFILAXIA FIBROMULUI UTERIN

Tumora benigna cu larga răspândire in populația feminine, fibromul uterin se caracterizeza prin potențial minim de malignizare si evoluția sa in majoritatea cazurilor, asimptomatice ce nu necesita tratament ci numai supraveghere. In același timp, pana in present, nu este cunoscut stimulul declanșator al proliferării tumoraie si se discuta posibilitatea unei predispoziții genetice.

In aceste conditii, profilaxia fibromului ar părea inutila si iluzorie si se explica de ce in unele tratate de specialitate nici nu figurează.

Si totusi, fibromul uterin constituie cea mai frecventa indicație de chirurgie majora la femei, cauzeaza serioase complicații ale sarcinii, incurca tratamentul menopauzei si maschiaza diagnosticul altor afecțiuni ginecologice mai grave.

Cunostiintele actuale de etiopatogenie au dus suficiente argumente in sensul existentei a doi factori favorizând dezvoltării tumorale: factorii hormonal si vascular oferind condițiile prin care proliferarea tumorala poate fi influențată.

Se ajunge astfel ca profilaxia fibromiomului uterin sa fie justificata si posibila. Deci, profilaxia fibromului uterin este posibila si are ca scop intretinerea unui echilibru hormonal cu evitarea încărcărilor hormonale si combaterea sindromului de congestie pelviana.

Reglementarea masurilor profilactice se realizează eșalonat de-a lungul perioadei de activitate genitala a femeii.

In principal, profilaxia fibromiomului uterin consta in:

– supravegherea intregi dezvoltări si funcției genitale a femeii incepand de la pubertate cu combaterea disfunctiilor neuroendocrine si a cauzelor de congestie pelviana;

– precauții in utilizarea tratamentelor cu estrogeni si a contraceptivelor;

– evitarea inteventiilor chirurgicale timpurii si repetate pe sfera gemtala ce pot afecta circulația venoasa pelviana;

– precauții in utilizarea tratamentelor cu hormoni;

– stimularea natalității la vârsta tanara, cand practic debutează fibromul;

– depistarea tumorilor in fazele incipiente, latente; prevenirea dezvoltării lor si a complicațiilor prin prescriptiide igiena si medicatie decongestina;

Cadrul organizatoric propice pentru profilaxie il constituie consultul periodic si dispensarizarea cazurilor cu risc de imbolnavire (pubertate patologia, sterilitate primara, tesut genital incarcat cu intervenții chirurgicale, femei ce au făcut tratamente hormonale) si supravegherea tumorilor depistate si tratate.

NOȚIUNI DE ÎNGRIJIRI INFIRMIERE

Pana la jumătatea secolului al XlX-lea ingrijirile infirmiere au fost tributate normelor morale si religioase naționale.

Aceasta a creat o imagine a surorii medicale bazate pe indisponibilitate.

Florens Naighingale a fost prima care a încercat sa elibereze ingrijirile de baza de aceste norme.Ea a încercat sa demonstreze ca îngrijirile nu înseamnă numai cantitate ci aceasta trebuie sa cedeze locul unei înțelegeri a problemelor sociale bazate pe gândire.

In cartea sa apăruta in 1959 "Nota despre nursuig" ea descrie astfel aceste ingrijiri:

"Avem tendința sa credem ca medical vindeca. Nimic nu este mai puțin adevarat. Nici medicina,nici chirurgia, nu pot face altceva decât sa înlăture obstacolele. Nici una nici alta nu vindeca numai natura poate vindeca.

Ingrijirile infirmierei in ambele cazuri asigura bolnavului cele mai bune condiții pentru ca natura sa-si realizeze opera."

Către finele anilor 1970 relația dintre cel îngrijit si îngrijitor influențează formarea surorilor medicaie,gratie lucrărilor Virginiei Henderson, care a descris necesitățile fundamentale ale omului ca baza a îngrijirilor.

Acestea sunt:

l.Sa ajuți bolnavul sa respire

2.Sa ajuți bolnavul sa mănânce si sa bea

3.Sa ajuți bolnavul sa elimine

4.Sa ajuți bolnavul sa păstreze o buna postura cand se plimba,cand sta sau se afla culcat. Sa-1 ajuți sa-si schimbe poziția.

5.Sa ajuți bolnavul sa se odihnească si a doarmă

6.Sa ajuți bolnavul sa-si aleagă îmbrăcămintea si sa se imbrace si dezbrace

7.Sa ajuți bolnavul sa-si păstreze temperatura intre limite normale

8.Sa ajuți bolnavul sa-si păstreze corpul curat, îngrijit, sa aibe protejate

tegumentele.

9.Sa ajuți bolnavul sa evite pericolele din mediul înconjurător, sa fie protejați de ceilalți, de orice pericol din partea pacientului cum ar fi infecția sau violente.

10. Sa ajuți bolnavul sa comunice cu alții, sa-si exprime nevoile si sentimentele.

11. Sa ajuți bolnavul sa-si practice religia conform conceptului propriu privind ceea ce este drept si nedrept.

12. Sa ajuți bolnavul in munca sau in ocupații productive.

13. Sa ajuți bolnavul in activități recreative.

14. Sa ajuți bolnavul sa invete !

Actualul mod conceptional pornește de la ideea ca individul este o entitate din punct de vedere biologic, psihologic, social si spiritual, care are necesitați fundamentale cu manifestări specifice pe care si le satisface singur daca se simte bine.

Individul tinde spre autonomie in satisfacerea nevoilor sale. Scopul îngrijirilor decurge din necesitatea păstrării sau restabilirii independentei pacientului in satisfacerea necesitații bolnavului.

CAZURI CLINICE

CAZUL I

M.P. de sex feminin, in vârsta de 53 ani din mediul rural, de profesie casnica, naționalitate romana si de religie ortodoxa se internează in data de 13 ian 2014 pentru: metroragie si dureri lombo-pelviene. Din relatările bolnavei ocupația de baza este grădinăritul iar sursa de întreținere este fiul sau cel mic. Antecedentele personale fiziologice releva ca bolnava a avut menarha la 14 ani, si de atunci si pana la 50 ani a avut un ciclu reglat, nedureros cu flux moderat. La vârsta de 50 ani intra in menopauza cu toate simptomele unei menopauze dar in intensitate redusa. A avut trei nașteri si cincisprezece avorturi. Antecedentele personale patologice relevă ca bolnava a suferit de hernie ombilicala in 1976, operata, iar in 2014 se internează in spitalul județean Constanta pentru metroragie fiind diagnosticata cu Fibrom uterin sângerând remisa simptomatologica prin tratament medicamentos.

Motivele internării actuale sunt: metroloragia si durerile lombare si pelviene.

Istoricul bolii releva ca actualul puseu hemorogic a debutat cu trei săptămâni înaintea internării la care s-au adăugat si durerile lombo-pelviene.

La internare bolnava prezintă stare generala satisfăcătoare, paliditate, subfebrila (temperatura de 37° C), diurează normala ; tranzit intestinal normal; TA 180/90 mm Hg; puls 90 batai/minut, respirația 14/minut. Examenul dc specialitate arata un abdomen suplu, vulva si vagin suple, col fara leziuni. La tuseul vaginal: col inchis, corp uterin mărit de volum cat un pumn de adult, dur, neregulat cu anexe suple. Examenul clinic pe celelalte aparate si sisteme da relații normale,

Se recoltează la internare următoarele examene de laborator ale căror rezultate sunt :

Analize medicale

valorile pacientei valori normale

-hemoglobina 12.8 gr% 14gr%

-hematocritul 40% 42%

-nr.leucocite 5400/mm3 8000/mm3

-VSH 7-12/10-l8mm 8-13/12-20mm

-tymol 2UML 2-4 UML

-glicemie 92mg% 65-110mg%

-fibrinogen -R.B.W. 320mg% 200-400mg%

Medicul curant pune diagnosticul de Fibrom uterin sângerând si instituie si tratament cu:

1.Indometacin -supozitoare II de doua ori pe zi, dimineața si seara ; intrarectal

2.Clorocalcin- 40-80 picaturi de 3 ori pe zi, fractionat la mese, in apa, ceai sau lapte/per os ;

3.Glubifel 3-6 drajeuri pe zi, pe stomacul gol sau la mese dace apar fenomene de iritatie gastrica (per os);

4.CIotrirnazoî-comprimate vaginale II pe zi dimineața si seara, intravaginal

5.Lizadon supozitoare, unul de 3 ori pe zi, intrarectal.

Tratamentul instituit se menține timp de șapte zile de la internare dupa care bolnava este operata in ziua de 21 ianuarie practicandu-se histerectomie totala.

Prima zi de boala

A doua zi de boala

A treia zi de boala

CAZUL II

P.L. de sex feminin in vârsta de 47 ani, din mediul urban de profesie profesoara la scoală generala 5-8 de naționalitate romana si de religie ortodoxa se internează in 17 ianuarie 2014 în spitalul județean in secția de obstetrica ginecologie cu diagnosticul de polifibromatoza uterina.

Din anamneză reiese ca bolnava isi petrece timpul liber citind, ca se autointretine, are grup sanguin 01 si Rh-negativ.

Antecedentele herdo-colaterale nu aduc date referitoare la boala.

Antecedentele fiziologice releva ca bolnava a avut menarha la 14 ani, cu ciclu menstrual regulat, nedureros, cu durata de 3 zile, nașteri 3, avorturi 4.

Antecedentele patologice nu releva nimic afara de bolile eruptive ale copilăriei, apendicectomie la vârsta de 12 ani,

Din istoricul bolii reiese ca bolnava mai bine de un an a prezentat metrorogii repetate despărțite de perioade de intermitenta.

La internare bolnava prezintă stare generala satisfăcătoare, paliditate.

Examenul clinic pe sisteme si aparatul respirator, aparatul cardio-circulator, aparatul digestiv, aparatul urinar si organele de simt da relații normale.

Examenul local cu valve arata col de aspect normal, pierdere de sânge vaginal in cantitate moderata.

Tuseul vaginal: col întredeschis, uter mărit cu volum dc considerenta fibromatoasa, cu prezenta de doi noduli de peretele posterior cu diametrele de aproximativ 15 mm si respectiv 27 mm uzualitati echografic, uter sensibil, dureros la palpare.

Analize medicale valorile pacientei valori normale

-hemoglobina 11,8gr% 14gr%

-hematocrit 39% 42%

-nr.leucocite 5600/mm3 6000- 8000/mm3

-VSH 6-12/10-17mm 8-13/12-20mm

-creatimina 0.8 mg 0.5-1.2 mg

-glicemic 98 mg% 65-110mg%

-VDRL negativ negativ

Se instituie medicametul cu:

1.Indometacin supozitoare 2 (1 dimineața + 1 seara) intrarectal

2.Clorocalcin 60 picaturi de 3 ori pe zi in lichide

3.Glubifel 6 drajeuri/ zi (2 dg dimineața, prânz si seara înainte de masa per os)

4.Diazepam l tb seara

5. Masa de seara va fi suspendata si înlocuita cu lichide in vederea intervenirii operator in ziua următoare.

A doua zi se practica histerectomie subtotala istmica interanexiala. Postoperator in prima zi pacienta prezintă o stare generala buna, duireza normala (800 ml), mictiuni fiziologice si tranzit intestinal normal reluat.

Este subfebrila (37°C) cu 17 respirații pe minut si TA=Î 30/60 mm Hg iar pulsul este de 76 batai/minut.

Tratamentul postoperator a fost următorul: Ampicilina 500 mg flacoane 1 la 6 ore Polivitamine dg 4/zi Piafen tb H/zi Glucoza 5%-500mi 10%-500 ml Soluție fiziologica – 500 ml.

Pacienta evoluează favorabil urmând tratamentul medicamentos sub supraveghere chirurgicala.

A doua zi de internare (prima zi postoperatorie)

A treia zi de internare

CAZUL III

S.E. de sex feminin in vârsta de 50 ani din mediu urban, de profesiecontabila, de nationalitate romana si religie ortodoxa se internează la Spitalul Județean secția obstetrica ginecologie in data de 27 ianuarie 2014 cu diagnosticul fibrom uterin sângerând. Menopauza. Motivele sangerarii sunt: metrorogie cu chiaguri in cantitate moderata, dureri lombare accentuate, dureri in hipogastru si fosele iliace, cefalee, amețeli.

Din relatările bolnavei, aceasta isi petrece timpul liber împreuna cu cele doua fete ocupandu-se de educația lor.

Antecedentele fiziologice personala releva ca bolnava a avut menarha la 13 ani având pana la 48 ani un ciclu menstrual neregulat, flux moderat, dureros, cu durata de 3-7 zile, nașteri 2, avorturi 4.

Antecedentele patologice releva ca bolnava a suferit o apendicectomie la 24

ani.

Motivele internării sunt: pierderea intermitenta de sânge prin vagin, durere lombara si pelviana.

Din istoricul bolii reiese ca boala actuala a debutat in urma cu un an si ca sub tratament medicamentos s-a mai ameliorat dar acum de cea 3 luni persista simptomatologia fara remediu.

Starea generala la internare a fost satisfăcătoare ; tegumente curate, palide. Țesut celular subcuatanat normal reprezentat Relații pe aparate si sisteme normale ; TA=120/60 mm Hg, temperatura 36°C, respirația 16/minut

Examenul local cu valve : col de aspect normal, pierdere de sânge vaginal in cantitate moderata. Tuseu vaginal: col întredeschis, uter mărit de volum de consistenta fibromatoasa, sensibil, dureros la palpare.

Examenul ecografic : cavitate uterina cu diametru de 61/73 mm; pe peretele posterior așezat transversal se situează un nodul fibromatos cu diametrul de 14 mm.

Diagnosticul la internare : Fibromatoza uterina sângerând.

Analize medicale

valorile pacientei valori normale

-hemoglobina 11,4gr% 14gr%

-hematocrit 35% 42%

-nr.leucocite 5000/mm3 6000- 8000/mm3

-sediment urinar albumina si glucoza ` absente

-examen urina rare epitelii, leucocite rare epitelii, leucocite flora microbiana

In urma anamnezei, investigațiilor clinice si paraclinice se confirma diagnosticul de fibromatoza uterina – hiperestrogenism.

Bolnava urmeaza 7 zile tratament medicamentos dupa care se intervine chirurgical practicandu-se histerectomie totala interanexiala cu evoluție favorabila postoperator.

A doua zi de boala

A treia zi de boala

CONCLUZII

Boala fibromul uterin se manifesta foarte variat in funcție de numărul, mărimea si localizarea tumorilor.

De multe ori evidențierea tumorii este o surpriza operatorie sau a examenului clinic, iar in alte cazuri desi dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos, fiind dominat de hemoragii genitale, dureri sau alte complicații care pot periclita chiar viata femeii.

Pe de alta parte sunt o serie de fibroame care sunt bine tolerate, raman stabile in toata perioada de activitate denitala, iar la menopauza devin silențioase si regreseaza.

In fibroamele hemoragice menoragia reprezintă cea mai obișnuita si caracteristica forma de sangerare.

Menoragiile nu se instalează niciodată brusc, menstruatiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu chiaguri, durează mai mult de o săptămâna, pana la 10-12 zile, cand se sfârșesc cu o serozitate rozacee.

Metroragiile sunt mult mai rare. Ele survin intre cicluri, discontinuu.

Apariția durerilor avertizează ca "exista ceva mai mult decât un fibrom banal".

Procesul de nursing a presupuc îngrijiri specifice tipului de îmbolnăvire a disfunctiei nevoilor afectate precum si îngrijiri individualizate, remarcate in studiul clinic al celor 3 cazuri cu următoarele diferențieri: vârsta, activitatea sociala, implicare psihica, gradul de înțelegere si comunicare, mediul de proveniența si stadiul involutiv al afecțiunii.

Particularitățile de îngrijire individualizate pe fiecare caz in parte si prezentate pe larg in plan, dau dimensiunea umana a îngrijirilor tip nursing.

ANEXE

ANEXA 1

I. Urmarirea funcțiilor vitale ale organismului:

1. Luarea pulsului

Pulsul poate fi luat pe oricare artera accesibila palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos; radiala (in practica), temporala superficiala, corotida, humerala, femurala, pedioasa etc.

La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie in repuas fizic si psihic cel puțin 5-10 minute, inainte de numărătoare, întrucât un efort sau emoție oarecare, in timpul sau înaintea luării pulsului, ar putea modifica valorile reale.

Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, medius si inelar de la mana dreapta exercitandu-se o ușoara presiune asupra peretelui arterial pana la perceperea zvacniturilor pline ale pulsului.

In funcție de vârsta, frecventa pulsului variază astfel: la un născut 130-140/ minut, la copilul mic 100-120/minut, la 20 ani 60-80/minut; peste 60 ani 90-95/minut,

2. Tehnica măsurării T.A.

Se aplica manșeta pneumatica pe brațul bolnavului fixandu-se bine. Se aplica un stetoscop imediat sub marginea inferioara a manșetei pe artera humerala. Se pompează aer in manșeta pana la dispariția pulsului arterial, apoi se deschide supapa manșetei brusca a pereților arteriali prin presiune sistolica maxima si decomprimare a lor in timpul presiunii diastolice, minime, da naștere la un ton ritmic legat de vibrațiile pereților arteriali comprimați. Presiunea arătata de manometru in momentul in care se percepe primul ton arterial reprezintă valoarea tensiunii maxime (tensiunea sistolica).

Presiunea citata pe manometru in momentul in care tonurile scad brusc reprezintă valoarea tensiunii minime.

Nivelul T.A. variază in raport cu sexul, vârsta precum si cu caracterul activității fiziologice in cursul zilei:

-in primii ani ai vieții TA este de 75-90/50-60 mm Hg

-in copilarie TA variază intre 90-110/60-65 mm Hg

-la pubertate TA variază intre 100-120/65-75 mm Hg

-la adulți TA variază intre 115-140/75-90 mm Hg

-peste 59 ani TA ajunge la 150-90 mm Hg

ANEXA 2

II. Recoltarea sângelui pentru examene biochimice

Recoltarea sângelui se face prin punctie venoasa dimineața pe nemancat, folosind o seringa sterila de unica folosința.

Recoltarea la adult se face obișnuit din venele plicii cotului: vena medio-bazilica si medio-cefalica.

1. Recoltarea sângelui pentru hemoleucograma.

Se recoltează prin punctie venoasa 2 ml sânge pe anticoagulant dat de laborator (soluție oxalat de potasiu sau amoniu), se agita circulat.

Valori normale la femei: hemoglobina 14 gr%, hematocritul 42%, leucocite 6000-8000/mm3.

2.Recoltarea sângelui pentru V.S.H.

Se recoltează fara staza venoasa in seringa sterila de 2 ml care conține 0.4 ml citrat de sodiu de 3.8%, se omogenizează.

Valori normale la femei: la o ora 6-12 mm ; la 2 ore 10-12 mm.

3.Recoltarea sângelui pentru dozarea fibrinogenului.

Se recoltează sânge prin punctie venoasa intr-o eprubeta 4.5 ml sânge, peste 0.5 ml oxalat de potasiu 2%. Valori normale la femei: 200-400 mg%.

ANEXA 3

III. Examenul de urina.

1 .Urina se recoltează pentru :

a)examen fizic – se recoltează urina din 24 ore determinandu-se aspectul, cantitatea, culoarea, mirosul, densitatea.

b)examen chimic – se recoltează 100-500 ml dimineața prin mictiune spontana intr-un recipient foarte curat

c)examen bacteriologic – se recoltează prima urina de dimineața pe menancat, dupa toaleta riguroasa a organelor genitale externe. Dupa eliminarea primului jet de urina, bolnava urinează in eprubeta sterila. Dupa recoltare gatul eprubetei se flambează, apoi se pune dopul care a fost păstrat steril.

Se considera infecție urinara cand in urina se găsesc prin cultura bacteriologica peste 100000 germeni.

2. Examenul sedimentului urinar.

Urina se pune intr-o eprubeta si se centrifugheaza.

Normal se evidențiază in sediment 1-2 epitelii, 1-2 leucocite, săruri amorfe. Patologic : mai multe leucocite, hematii, cilindri, flora microbiana.

ANEXA 4

IV. Medicamente hemostatice

Hemostaticele sunt medicamente care corectează tulburările de coagulare si accidentele hemoragice. Dintre substanțele medicamentoase amintim:

-Adrenalina in soluție de 0.5% este vasoconstrictor local

-Adrenostazin – fiole de 5 si 10 ml – hemostatic capilar prin vasoconstructie. Mai sunt: Venostat, Etamsilat, Fitomenadion, Clauden, Coagulent etc.

ANEXA 5

V. Hormonoterapia

Tratamentul hormonal este substitutiv cand inlocuieste o secreție absenta, stimulând cand exercita functia endocrina a unei glande ; frenator cand limitează secreta unui hormon sau ii anihilează efectele.

1. Progesteronul – se prezintă in fiole conținând 5 sau 10 mg in soluție uleioasa. Se poate administra cu vitamina E sau estrogen.

2. Testosteronul cu acțiune cumulativa, astfel dozele mici, administrate timp indelungat au un efect superior dozelor mari, administrate doar in câteva zile.

Testosteronul este in unele privințe antogonist foliculinei. Dozele mari produc o mosculinizare progresiva.

Se prezintă in fiole de 10 si 25 mg.

Metiltestesteronul se prezintă in comprimate de 0.010 gr. Pentru administrare sublinguala.

BIBLIOGRAFIE

1. I.Negrut- O.Rusu. – Ginecologie si Obstetrica, voi I, Editura didactica si

pedagogica, București 1981

2. Victor Papilian – Anatomia omului, volumul II, SPLANHOLOGIA,

Ediția a V-a, Editura didactica si pedagogica, București 1979

3. Vasile I Turcei in – Fibromul uterin – Ed.Dacia, Cluj, 1990 colaborare cu O.Rotaru si S. Toader

4.Dr. Carol Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavilor voi I, Ediția a IV-a, si colaboratorii Editura medicala, București 1979

BIBLIOGRAFIE

1. I.Negrut- O.Rusu. – Ginecologie si Obstetrica, voi I, Editura didactica si

pedagogica, București 1981

2. Victor Papilian – Anatomia omului, volumul II, SPLANHOLOGIA,

Ediția a V-a, Editura didactica si pedagogica, București 1979

3. Vasile I Turcei in – Fibromul uterin – Ed.Dacia, Cluj, 1990 colaborare cu O.Rotaru si S. Toader

4.Dr. Carol Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavilor voi I, Ediția a IV-a, si colaboratorii Editura medicala, București 1979

ANEXE

ANEXA 1

I. Urmarirea funcțiilor vitale ale organismului:

1. Luarea pulsului

Pulsul poate fi luat pe oricare artera accesibila palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos; radiala (in practica), temporala superficiala, corotida, humerala, femurala, pedioasa etc.

La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie in repuas fizic si psihic cel puțin 5-10 minute, inainte de numărătoare, întrucât un efort sau emoție oarecare, in timpul sau înaintea luării pulsului, ar putea modifica valorile reale.

Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, medius si inelar de la mana dreapta exercitandu-se o ușoara presiune asupra peretelui arterial pana la perceperea zvacniturilor pline ale pulsului.

In funcție de vârsta, frecventa pulsului variază astfel: la un născut 130-140/ minut, la copilul mic 100-120/minut, la 20 ani 60-80/minut; peste 60 ani 90-95/minut,

2. Tehnica măsurării T.A.

Se aplica manșeta pneumatica pe brațul bolnavului fixandu-se bine. Se aplica un stetoscop imediat sub marginea inferioara a manșetei pe artera humerala. Se pompează aer in manșeta pana la dispariția pulsului arterial, apoi se deschide supapa manșetei brusca a pereților arteriali prin presiune sistolica maxima si decomprimare a lor in timpul presiunii diastolice, minime, da naștere la un ton ritmic legat de vibrațiile pereților arteriali comprimați. Presiunea arătata de manometru in momentul in care se percepe primul ton arterial reprezintă valoarea tensiunii maxime (tensiunea sistolica).

Presiunea citata pe manometru in momentul in care tonurile scad brusc reprezintă valoarea tensiunii minime.

Nivelul T.A. variază in raport cu sexul, vârsta precum si cu caracterul activității fiziologice in cursul zilei:

-in primii ani ai vieții TA este de 75-90/50-60 mm Hg

-in copilarie TA variază intre 90-110/60-65 mm Hg

-la pubertate TA variază intre 100-120/65-75 mm Hg

-la adulți TA variază intre 115-140/75-90 mm Hg

-peste 59 ani TA ajunge la 150-90 mm Hg

ANEXA 2

II. Recoltarea sângelui pentru examene biochimice

Recoltarea sângelui se face prin punctie venoasa dimineața pe nemancat, folosind o seringa sterila de unica folosința.

Recoltarea la adult se face obișnuit din venele plicii cotului: vena medio-bazilica si medio-cefalica.

1. Recoltarea sângelui pentru hemoleucograma.

Se recoltează prin punctie venoasa 2 ml sânge pe anticoagulant dat de laborator (soluție oxalat de potasiu sau amoniu), se agita circulat.

Valori normale la femei: hemoglobina 14 gr%, hematocritul 42%, leucocite 6000-8000/mm3.

2.Recoltarea sângelui pentru V.S.H.

Se recoltează fara staza venoasa in seringa sterila de 2 ml care conține 0.4 ml citrat de sodiu de 3.8%, se omogenizează.

Valori normale la femei: la o ora 6-12 mm ; la 2 ore 10-12 mm.

3.Recoltarea sângelui pentru dozarea fibrinogenului.

Se recoltează sânge prin punctie venoasa intr-o eprubeta 4.5 ml sânge, peste 0.5 ml oxalat de potasiu 2%. Valori normale la femei: 200-400 mg%.

ANEXA 3

III. Examenul de urina.

1 .Urina se recoltează pentru :

a)examen fizic – se recoltează urina din 24 ore determinandu-se aspectul, cantitatea, culoarea, mirosul, densitatea.

b)examen chimic – se recoltează 100-500 ml dimineața prin mictiune spontana intr-un recipient foarte curat

c)examen bacteriologic – se recoltează prima urina de dimineața pe menancat, dupa toaleta riguroasa a organelor genitale externe. Dupa eliminarea primului jet de urina, bolnava urinează in eprubeta sterila. Dupa recoltare gatul eprubetei se flambează, apoi se pune dopul care a fost păstrat steril.

Se considera infecție urinara cand in urina se găsesc prin cultura bacteriologica peste 100000 germeni.

2. Examenul sedimentului urinar.

Urina se pune intr-o eprubeta si se centrifugheaza.

Normal se evidențiază in sediment 1-2 epitelii, 1-2 leucocite, săruri amorfe. Patologic : mai multe leucocite, hematii, cilindri, flora microbiana.

ANEXA 4

IV. Medicamente hemostatice

Hemostaticele sunt medicamente care corectează tulburările de coagulare si accidentele hemoragice. Dintre substanțele medicamentoase amintim:

-Adrenalina in soluție de 0.5% este vasoconstrictor local

-Adrenostazin – fiole de 5 si 10 ml – hemostatic capilar prin vasoconstructie. Mai sunt: Venostat, Etamsilat, Fitomenadion, Clauden, Coagulent etc.

ANEXA 5

V. Hormonoterapia

Tratamentul hormonal este substitutiv cand inlocuieste o secreție absenta, stimulând cand exercita functia endocrina a unei glande ; frenator cand limitează secreta unui hormon sau ii anihilează efectele.

1. Progesteronul – se prezintă in fiole conținând 5 sau 10 mg in soluție uleioasa. Se poate administra cu vitamina E sau estrogen.

2. Testosteronul cu acțiune cumulativa, astfel dozele mici, administrate timp indelungat au un efect superior dozelor mari, administrate doar in câteva zile.

Testosteronul este in unele privințe antogonist foliculinei. Dozele mari produc o mosculinizare progresiva.

Se prezintă in fiole de 10 si 25 mg.

Metiltestesteronul se prezintă in comprimate de 0.010 gr. Pentru administrare sublinguala.