Îngrijirea Pacientei CU Avort Spontan

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU

AVORT SPONTAN

CUPRINS

Capitolul 1. Avortul spontan ………………………………………………………………..….1

Capitolul 2. Noțiuni de anatomie și fiziopatologie ale aparatului genital feminin ………………2

Organele genitale externe ……………………………….………………………..2

Organele genitale interne …………………………………………………..……..3

Capitolul 3. Noțiuni de ontogeneză ……………………………………….……………….….11

Capitolul 4. Etiopatogenie ………………………………………….…………………………14

Capitolul 5. Anatomie patologică ………………………………………………….………….18

Tablou clinic …………………………………………………………….………19

Capitolul 6. Avortul spontan și repetat ……………………………………………….……….21

Capitolul 7. Complicațiile avortului spontan ………………………………………………….26

Capitolul 8. Tratament ……….………………………………………………………………..29

Capitolul 9. Evoluție. Pronostic ……………………………………………………………….30

Prezentarea cazurilor ……………………………………………………………..…………34

Cazul nr. 1 …………………………………………………………………………………….34

Cazul nr. 2 …………………………………………………………………………………….46

Cazul nr. 3 …………………………………………………………………………………….56

Anexe …………………………………………………………………………………………..67

Bibliografie ……………………………………………………………………………………74

CAPITOLUL 1

Avortul spontan

Definiție.

Întreruperea spontană a sarcinii, fără o intervenție voluntară, din cauze naturale, înainte de 20 de săptămâni de gestație sau 28 de săptămâni după O.M.S.

Epidemiologie.

„ – incidența avortului spontan este greu de stabilit. Ouăle cu anomalii genetice severe sunt expulzate de obicei precoce, în preajma datei la care femeia ar fi prezentat în mod normal menstruația, în absența sarcinii. Sângerarea din avorturile „menstruale” nu este prea abundentă. Cel mai adesea femeia nu se alarmează, etichetează sângerarea drept o „neregularitate menstruală” și nu se adresează medicului.

– o altă dificultate în estimarea incidenței reale a avortului, se datorește disimulării de către femeie a eventualelor manevre abortive. În această eventualitate, în absența unor complicații notabile, femeia preferă să nu se adreseze medicului chiar dacă a avortat.

– se consideră că 15 până la 20% din sarcinile diagnosticate pe parcursul primelor săptămâni de evoluție, se soldează cu avortul spontan. 85% din avorturi survin pe parcursul primului trimestru de sarcină și doar 15% în trimestrul al II-lea.”

CAPITOLUL 2

Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului genital feminin.

Organe genitale externe: – vulva

– labiile mari

– labiile mici

– himenul

– perineul

Vulva – este situată la capătul extern al vaginei imediat în afara himenului.

Este delimitată: – lateral – de labiile mari

inferior – de comisura posterioară

superior – de muntele lui Venus

Labiile mari – reprezintă două cute largi de grăsime acoperite de tegument conținând foliculi piloși, glande sebacee și sudoripare. Ele se unesc superior la nivelul muntelui lui Venus, o aglomerație de țesut adipos anterior simfizei pubiene, iar inferior la nivelul comisurii posterioare.

Labiile mici – două cute alcătuite din țesut conjunctiv și tegumente, situate intern față de labiile mari. Acestea nu prezintă depuneri de grăsime și nu conțin foliculi piloși.

Himenul – reprezintă o membrană circulară situată în interiorul labiilor mici, dar separată de ele și care delimitează intrarea în vagin. După deflorare himenul se rupe în diferite puncte ale marginii sale, rămânând în urma sa lobuli himenali iar la naștere resturile himenului se atrofiază și mai mult și iau aspectul carunculilor mitriformi, semn medico-legal că femeia a născut.

Perineul – planșeul perineal reprezintă o formațiune musculo-aponevrotică romboidală care este delimitată de reperele osoase ale celor două tuberozități ischiatice, vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene.”

Organe genitale interne – vaginul

– uterul

– trompele uterine

– ovarele

Vaginul:

„- este reprezentat de o formațiune tubulară fibro-musculară care se întinde de la vestibula cervix.

– el permite copulația și realizează canalul de naștere, având o lungime de 6-9 cm. Se prezintă ca o cavitate virtuală orientată de jos în sus și antero-posterior. Peretele anterior și cel posterior sunt în contact, pereții laterali rămânând rigizi în așa fel încât vaginul, pe secțiune are forma literei H.

– superior, vaginul se inseră pe colul uterin delimitând porțiunea intra-vaginală a colului. Această inserție va determina constituirea fundului de sac anterior, a fundului de sac posterior în raport cu fundul de sac al lui Douglas (aici se depozitează sperma, diverse secreții și recoltarea se face de la acest nivel) și fundurile de sac laterale. La 1,5 cm superior de fundurile de sac vaginale laterale se găsește încrucișarea ureterului cu artera uterină.

– vaginul este extensibil. Când apare canalul de naștere, acesta are un diametru de 10 cm, căptușește canalul osos și protejează fătul.

– vaginul este format numai din două tunici. Seroasa lipsește, cu excepția fundului de sac posterior, fiind înlocuită de țesut conjunctiv.

– vascularizația arterială este dată de artera vaginală ramură din aorta iliacă internă, din artera uterină, apoi ramuri vezicale, ramuri din rectala medie și din rușinoasa internă. Sângele venos este colectat de plexul utero-vaginal.”

Uterul ”- este un organ musculos cavitar, situat în axul cavității pelviene, care găzduiește oul uman pe parcursul gestației și îl expulzează la finele acesteia.

– are o formă tronconică, cu baza mare situată superior, și prezintă din punct de vedere topografic trei segmente:”

Corpul uterin

– are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se descriu două fețe și două margini:

fața anterioară – ușor convexă este acoperită de peritoneu până la istm, unde acesta se reflectă pe vezică formând fundul de sac vezico-uterin.

fața posterioară – mai convexă, creasta mediană este acoperită de peritoneu care coboară pe istm și pe primii centimetrii ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflectă pe rect formând fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este în raport cu ansele intestinale și colonul ileo-pelvin.

marginile laterale sunt rotunjite și în raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se găsesc vasele uterine și se pot afla vestigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner.

marginea superioară sau fundul uterului este îngroșată și rotunjită, concavă sau rectilinie la fetițe și net convexă la multipare. Prin intermediul peritonelui este în contact cu ansele intestinale și colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continuă cu istmul tubar și sunt sediul de inserție al ligamentelor rotunde și utero-tubare.

Colul uterin

– este mai îngust și mai puțin voluminos decât corpul și are forma unui butoiaș cu două fețe convexe și două margini groase și rotunjite. Vaginul se inseră pe col după o linie oblică ce urcă posterior, inserția sa divizând colul în porțiunile supra și subvaginală.

– porțiunea supravaginală vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui țesut celular puțin dens, care decolează ușor pe linia mediană.

– fața posterioară, acoperită de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas.

– marginile laterale sunt în raport cu baza ligamentelor largi și spațiul pelvio-rectal superior.

– porțiunea vaginală a colului este delimitată de suprafața de inserție a vaginului ce se face pe o înălțime de 0,5 cm și este la unirea treimii medii cu două treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii medii cu treimea inferioară.

– porțiunea intravaginală proemină în vagin ca un con cu vârful rotunjit și centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau în fanta transversală îngustă, fantă care la multipare se lungește până la 1,5 cm.

– buza anterioară mai proeminentă și rotunjită, cea posterioară mai lungă creează asemănarea cu botul de linx cu care este comparat.

– colul este separat de pereții vaginului prin cele patru funduri de sac.

Istmul – este segmentul mijlociu, cel mai puțin înalt (circa 0,5cm), care prezintă o față anterioară și una posterioară și care face conexiunea între celelalte două segmente.

Dimensiunile uterului

– la femeia adultă sunt: ax longitudinal = 8 cm, ax transversal = 5 cm și ax antero-posterior = 3,5 cm. La femeile multipare aceste dimensiuni cresc global cu circa 1 cm. Raportul între axul longitudinal al corpului uterin și cel al colului uterin este circa 2/1 la femeia adultă și circa 1/1 la impubere, fiind subunitar la fetițe și nou-născute.

– la examenul genital uterul este palpabil, consistența sa fiind ferm-elastică, având o mobilitate crescută cu revenire spontană la poziția inițială, indiferent de mișcările imprimate în timpul examinării.

Statica și mijloacele de fixare a uterului

– poziția centrală a uterului, suprapusă peste axul cavității pelviene, poziție la care acesta revine indiferent de mișcările imprimate, este asigurată printr-o serie de mijloace de suspensie și de susținere.

Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de: – peritoneu,

ligamente largi și ligamente rotunde

aderența la vezică și rect.

Mijloacele de susținere sunt reprezentate de:

planșeul pelvi-perineal cu centru tendinos al perineului

țesutul conjunctiv pelvi-subperitoneal, organizat în principal sub forma plicilor sacro-recto-genito-pubiene, cu dispoziție sagitală (formate din ligamente utero-sacrate posterior și ligamente utero-vezicale și ligamente pubo-vezicale, situate anterior față de col) și ligamente cardinale care se întind transversal, la baza ligamentelor largi între col și peretele excavației. Aceste structuri conjunctivale acționează în ansamblu sub forma unor resorturi elastice, care centrează și readuc regiunea cervico-istmică a uterului în centrul excavației pelviene.

Raporturile uterului.

– exceptând porțiunea intravaginală a colului, restul uterului este situat în cavitatea peritoneală.

Anterior, uterul vine în raport cu vezica urinară, între cele două organe interpunându-se fundul de sac peritoneal vezico-uterin, peritoneul reflectându-se de pe uter pe vezică la nivelul regiunii istmice.

Fundul și fața posterioară ale uterului vin în raport cu ansele intestinale.

– de la nivelul canturilor uterine pornesc ligamente largi, sub forma unor „aripioare” peritoneale patrulatere dispuse în plan transversal, întinse până la pereții excavației.

– de la nivelul fiecărui corn uterin pornesc: anterior și lateral ligamente rotunde (pe sub foița anterioară a ligamentelor largi), strict transversal tubele uterine și postero-inferior ligamente utero-ovariene (pe sub foița posterioară a ligamentelor largi).

Porțiunea supravaginală a colului vine în contact intim, pe fața sa anterioară cu vezica urinară.

Conformația interioară a uterului. În interior, uterul prezintă o cavitate, care poate fi subdivizată în:

cavitatea corpului uterin, care se prezintă ca un spațiu lamelar, virtual, dispus în plan transversal, de formă triunghiulară, cu baza superior, prezentând la extremitățile laterale orificiile uterine ale tubelor, și vârful situat distal, corespunzând orificiului cervical intern. Această cavitate are un volum mic de circa 3 ml în afara gestației, putând crește până la 8-9 l în cazul unor sarcini gemelare sau multiple.

canalul cervical, care are o formă cilindrică fiind ușor dilatat în porțiunea mijlocie, se întinde între orificiul cervical intern, care îl demarchează de cavitatea corpului uterin, și orificiul cervical extern prin intermediul căreia comunică cu cavitatea vaginală.

orificiul cervical extern este rotund, circular, punctiform la nulipare și îmbracă aspectul de fantă transversală la multipare. La nivelul său se găsește zona de tranziție dintre epiteliul exocervical (pavimentos pluristratificat nekeratinizat, similar epiteliului vaginal) și cel endocervical (cilindric unistratificat).

Structura uterului.

Tunica seroasă învelește la exterior uterul, anterior coborând până la nivelul regiunii istmice, iar posterior acoperind și porțiunea supravaginală a colului.

Tunica musculară (miometru) este în realitate o tuerine ale tubelor, și vârful situat distal, corespunzând orificiului cervical intern. Această cavitate are un volum mic de circa 3 ml în afara gestației, putând crește până la 8-9 l în cazul unor sarcini gemelare sau multiple.

canalul cervical, care are o formă cilindrică fiind ușor dilatat în porțiunea mijlocie, se întinde între orificiul cervical intern, care îl demarchează de cavitatea corpului uterin, și orificiul cervical extern prin intermediul căreia comunică cu cavitatea vaginală.

orificiul cervical extern este rotund, circular, punctiform la nulipare și îmbracă aspectul de fantă transversală la multipare. La nivelul său se găsește zona de tranziție dintre epiteliul exocervical (pavimentos pluristratificat nekeratinizat, similar epiteliului vaginal) și cel endocervical (cilindric unistratificat).

Structura uterului.

Tunica seroasă învelește la exterior uterul, anterior coborând până la nivelul regiunii istmice, iar posterior acoperind și porțiunea supravaginală a colului.

Tunica musculară (miometru) este în realitate o tunică musculo-conjunctivală, conținând, pe lângă fibrele musculare netede miometriale (miocite), și o stromă conjunctivală bogată în fibre colagenice, elastice și reticulinice. Sub raport histologic structural, la nivelul corpului sunt dominante miocitele, proporția acestora fiind de circa 80%, pentru ca la nivelul istmului și colului să predomine țesutul conjunctiv, proporția miocitelor reducându-se la 20% (istm) și până la 8-10% (col) (2, 8).

Tunica mucoasă este diferită structural, la nivelul corpului uterin fiind reprezentată de endometru iar la nivelul colului de mucoasa cervicală.

Endometrul prezintă un corion tapetat de un epiteliu cilindric unistratificat, presărat cu celule ciliate, și înzestrat cu numeroase glande de tip tubular simplu , care se prezintă sub forma unor invaginații ale epiteliului endometrial în grosimea corionului.

Faza secretorie, aflată sub influența secreției estro-progestative a corpului galben, aduce în ansamblu, modificări de transformare predeciduală ce permit ovo-implantația.

Faza menstruală, survine în absența fecundației ca urmare a evoluției corpului galben progestativ, și are ca substrat scăderea marcată a secreției de E2 și progesteron, cu fenomene de ischemie, destabilizarea membranelor lizozomale și perturbarea secreției prostaglandinice cu predominența prostaglandinei F2α, leocotrienelor și tromboxanilor A2. Aceste fenomene determină un prim stadiu de descuamare (zilele 28-29), în care stratul funcțional al endometrului (epitelial, compact și spongios), aflat în necrobioză este eliminat împreună cu elementele figurate ce părăsesc lumenele vasculare deteriorate și mucusul cervical sub forma sângelui menstrual. În stadiul de refacere (zilele 3-5) are loc regenerarea epiteliului endometrial de suprafață pornind de la marginile criptelor glandulare rămase în stratul bazal precum și prin proliferarea plajelor epiteliale restante la nivelului istmului și coarnelor uterine. Această refacere a epiteliilor de suprafață oprește sângerarea menstruală și este dependentă de stimulii hormonali ovarieni.

Mucoasa canalului cervical se prezintă sub forma unui corion, acoperit de un epiteliu cilindric unistratificat din care se desprind glande tubulare foarte ramificate care conțin numeroase celule mucipare.

Vascularizația uterului.

– principala sursă vasculară a uterului este reprezentată de artera uterină. Prin intermediul arcadei subtubare și paraovariene, uterul primește sânge și din artera ovariană.

Artera uterină

– este ram din artera hipogastrică, desprinzându-se dintr-un trunchi comun cu cea ombilico-vezicală. După un scurt traiect către anterior își schimbă brusc direcția către medial, intrând în baza parametrului, unde, la circa 1,5 cm lateral față de col și superior față de fundul de sac vaginal lateral, trece pe deasupra ureterului, după care își continuă un traiect ascendent sinuos, de-a lungul cantului uterin, la nivelul cornului dând ramurile terminale: fundică, tubară și ovariană.

Plexul venos al regiunii cervico-istmice comunică prin anastomoze largi cu plexul venos vezical și vaginal.

– în ansamblu se poate spune că uterul este un organ extrem de bine vascularizat, cu un pat vascular care dovedește o capacitate de ampliere semnificativă, debitul în arterele uterine în timpul gestației, putând crește la 500-600ml/minut. Pe de altă parte, dilatarea arcadelor anastomotice cu arterele ovariene sporește și mai mult afluxul de sânge către uter în gestație. Aceste circumstanțe explică de ce cele mai frecvente și redutabile complicații în obstetrică sunt cele hemoragice.

Limfaticele uterului își au originea într-o rețea capilară fină, endometrială, ale cărei colectoare cu direcție centrifugă, preia limfa de la nivelul miometrului, ajungând către canturile uterine.

Inervația uterului.

Este asigurată în principal prin intermediul plexului vegetativ uterin, care provine din plexul hipogastric inferior, și accesoriu prin fibre vegetative aparținând plexului vegetativ ovarian.

Inervația senzitivă urmează o cale principală, care traversează plexurile utero-vaginal, hipogastric inferior și superior și aortic abdominal, racordându-se prin rădăcina dorsală a nervilor spinali la segmentele medulare T10-L2.

Fibrele eferente parasimpatice își au originea în nucleul parasimpatic pelvian de la nivelul măduvei sacrate, S2-S4, sinapsa făcându-se la nivelul unor mici ganglioni incluși în plexul utero-vaginal.

– fibrele vegetative motorii exercită în primul rând un control asupra musculaturii netede a vaselor uterine, contractilitatea miometrială fiind mai puțin influențată, uterul având un automatism motrice propriu. Totuși, stimularea parasimpatică intensifică activitatea contractilă, în timp ce cea simpatică are un efect inhibitor.”

Trompele uterine (salpingele).

Sunt cele două conducte musculo-membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la coarnele uterine până la fața superioară a ovarelor.

La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii și constituirea inițială a oului.

Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variază pe traiectul lor între 2 – 4 cm până la 6 – 8 cm, în partea terminală.

Fiecare trompă prezintă 4 părți:

– partea interstițială situată în grosimea peretelui uterin.

– istmul care continuă partea internă și are o lungime de 3 – 4 cm.

– ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatată.

– pavilionul, porțiunea terminală, cu o formă de pâlnie care este dotată cu câte 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii).

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Poziția lor este asigurată de ligamente largi, ligamente ovariene, precum și mezosalpinx. Vascularizația arterială este asigurată de ramuri din arterele ovariene și arterele uterine.

Ovarele.

– sunt glandele sexuale ale femeii, fiind situate la nivelul pelvisului, în cavum-ul retrouterin. Formează împreună cu trompele și ligamentele largi, anexele uterului. Îndeplinesc o dublă funcție: endocrină (secreția ciclică estro-progestativă) și gametogenetică (prin expulzia mediociclică a ovocitului de ordinul II).

Forma ovarului – este de ovoid turtit, axul longitudinal fiind oblic de sus în jos dinspre lateral spre medial și dinapoi înainte. Prezintă o față care privește anterior, inferior și lateral, o extremitate supero-externă și una infero-internă, o margine fixă mezovariană, prin care se atașează de foița posterioară a ligamentului larg, și o margine opusă, liberă.

Dimensiunile ovarului – la femeia adultă sunt în medie de 3,4/2,5/1,5 cm, după vârsta de 40 ani dimensiunile reducându-se progresiv, prin instalarea unei scleroze involutive. În perioada preovulatorie volumul unuia dintre ovare crește semnificativ, putându-se chiar dubla, datorită prezenței folicului terțiar (de Graaf) și ai celorlalți foliculi evolutivi.

Colorația ovarului – este roz-albicioasă, mai congestivă în perioada periovulatorie, suprafața sa fiind neregulată, prin prezența unor mici cicatrici retractile (corpi albicans).

Structură – dinspre exterior spre interior, se descriu: epiteliul propriu ovarian, corticala și medulara.

Vascularizație – este asigurată de arterele ovariene, cu origine în aorta abdominală, și venele ovariene, cea dreapta vărsându-se în vena cavă inferioară și cea stângă în vena renală stângă.

Inervația ovarului este asigurată de plexul nervos vegetativ ovarian și, în mai mică măsură, de plexul nervos vegetativ-uterin.”

CAPITOLUL 3

Noțiuni de ontogeneză.

Dezvoltarea oului uman – oul uman prezintă o garnitură cromozomială diploidă, perpetuă în toate celulele organismului: 46XX pentru femeie și 46XY pentru bărbat. Jumătate din garnitură este de proveniență maternă și jumătate de proveniență paternă: 23 X și respectiv 23 X sau 23 Y.

– existența ca atare a cromozomilor este limitată la diviziunea celulară. În fazele intermitotice, materialul genetic este distribuit sub formă de filamente sau granule în nucleii celulelor.

Ovogeneza – de la pubertate, pe parcursul întregii perioade fertile a femeii cu ocazia fiecărui ciclu menstrual, încă din perioada de regresie a corpului galben, un „val” de foliculi primari își încep dezvoltarea sub influența gonadotropinelor hipofizare.

O parte din foliculi, după ce au atins 0,5-1 mm diametru, regresează devenind foliculi atrezici; unul doar, ajunge la maturitate și va realiza în ziua a 14-a a ciclului, ponta ovulară.

Spermatogeneza – reprezintă procesul prin care spermatogoniile proliferează și se diferențiază în celule libere mobile, denumite spermatozoizi. Spermatogeneza debutează la pubertate și se continuă de-a lungul întregii perioade de activitate sexuală a bărbatului.

Spermatogeneza parcurge două etape:

– spermatocitogeneza ce constă în transformarea succesivă a spermatogoniilor în spermatociți și spermatide;

– spermiogeneza prin care spermatidele se transformă în spermatozoizi.

Capacitația – este un proces de maturare, care are loc în căile genitale ale femeii (uter sau regiune ampulară a trompelor), în urma căruia spermatozoizii devin capabili să penetreze învelișurile oului pentru a-l putea fecunda. Este un proces enzimatic ce poate fi indus și de lichidul folicular sau de unele enzime.

Fecundația – constă în unirea celor doi gameți (ovulul și spermatozoidul) în urma căreia rezultă oul (zigotul). Întâlnirea celor doi gameți are loc în mod obișnuit în porțiunea ampulară a trompei. Presupune:

captarea oului de către trompă și deplasarea acestuia de-a lungul tubei. În transportul tubar intervin mișcările cililor celulelor mucoasei a căror activitate cinetică este sub dependența estrogenilor și progesteronului. Fluxul lichidian tubar ce se scurge dinspre ostiumul uterin înspre ostiumul abdominal al tubei încetinește deplasarea ovulului (și apoi a oului);

progresiunea spermatozoizilor din vagin în cavitatea uterină și în continuare în tube. Progresiunea este posibilă grație mișcărilor proprii. Prostaglandinele din plasma seminală (cu rol de feromoni) ar interveni în accentuarea activității contractile uterine, facilitând „aspirarea” spermei.

– durata de conservare a capacității fecundante a spermatozoizilor este apreciată la 24 h.

Nidația – implantația sau nidarea oului, este mecanismul complex prin care oul se orientează, aderă și se fixează în grosimea mucoasei uterine. Implantarea la om este interstițială adică are loc în grosimea stromei endometriale.

Dezvoltarea oului – produsul de concepție parcurge două etape de dezvoltare:

prima, embrionară ce se întinde până în luna a III-a, pe parcursul căreia se edifică principalele schițe de organe și sisteme și produsul de concepție dobândește în linii mari forma sa.

a doua, fetală în care au loc practic doar fenomenele de creștere și maturație a organelor și sistemelor.

– în prima săptămână, dezvoltarea oului, constă practic în segmentarea și nidarea lui, și a fost parcurs mai sus.

– cea de-a doua săptămână de dezvoltare a oului, este dominată de formarea embrionului didermic (a discului embrionar) și de schițarea anexelor embrionare.

– la 15 zile măsoară 1,5 mm. Este atașat la trofoblast prin pedicul embrionar. S-au constituit cavitatea amniotică și lecitocelul, ambele suspendate într-o cavitate mai mare: celomul extraembrionar.

– săptămâna a III-a se caracterizează prin:

apariția celei de-a treia foițe a oului (mezoblastului) între cele două foițe precedente. Formarea mezoblastului are loc printr-un proces de glisare a celulelor ectoblastice;

embrionul se alungește în sens cranio-caudal, se încurbează, iar prin rularea marginilor lui se transformă într-un tub;

apare o a treia anexă embrionară, vezicula alantoidiană.

– din cele trei foițe ale oului se vor forma pe parcursul zilelor și săptămânilor următoare:

din ectoblast țesutul nervos și epidermul;

din mezoblast: scheletul osos, țesutul conjunctiv, aparatele circulator și renal;

din endoblast: glandele digestive, mucoasa digestivă și epiteliul respirator.

la 21 de zile, embrionul măsoară 2,5 mm.

săptămâna a IV-a se caracterizează prin debutul organogenezei: se individualizează capul și extremitatea caudală a embrionului; își începe activitatea tubul cardiac primitiv; își fac apariția somitele din care se vor dezvolta musculatura și scheletul axial; lecitocelul se divide în țesut primitiv și vezicula ombilicală, atașate prin canalul vitelin; apare placa neurală, sub forma unei îngroșări a ectodermului.

Se formează și veziculele optice primare, placoda auditivă, arcul mandibular. Alantoida cu vasele ombilico-alantoidiene progresează în grosimea pediculului embrionar.”

CAPITOLUL 4

Etiopatogenie.

Cauzele avortului spontan sunt multiple și variate.

Factorii pot fi: – favorizanți

– determinanți, originea lor putând fi din: – mediul extern

– mediul intern

Factorii din mediul extern:

Eforturile fizice legate de activitatea profesională a femeii sau microtraumatisme profesionale (trepidații, vibrații) pot produce avortul prin declanșarea contracțiilor uterine.

Traumatisme: contuzii forte abdominale, traumatismul chirurgical, electrocutarea.

Emoțiile negative permanente.

Alimentația carențată – carențele de vitamine B, C, E sau carența de acid folic, proteine, fier, calciu, fosfor, pot determina avortul prin apariția de hemoragii placentare sau cu necroza vilozităților sau prin moartea produsului de concepție.

Factorii din mediul intern:

1. Aberațiile cromozomiale de la nivelul oului reprezintă un factor important (40%) în etiologia întreruperii spontane a evoluției sarcinii. De cele mai multe ori este vorba de aberații cromozomiale la nivelul celulelor sexuale, care produc un ou ce este de la început anormal. Alteori gameții sunt normali, dar asupra oului acționează o serie de factori, care produc aberații cromozomiale.

La baza acestor tulburări există o serie de factori:

stări patologice familiale (heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare, boli neuro-psihice, boli endocrine și de metabolism.

stări patologice căpătate ale genitorilor: boli infecțioase (virale – cazul rubeolei, citomegaliei, infecții herpetice, posibil al gripei și rujeolei), boli endocrine, vârsta înaintată a mamei (se asociază mai frecvent cu trisomiile 13 și 21. Rata expulziei ouălor putătoare a acestor anomalii este considerabilă, dar nu integrală. Indivizii care scapă acestui proces de selecție naturală, prezintă sindromul Patau și respectiv sindromul Down) sau vârsta înaintată a tatălui( se asociază mai frecvent cu trisomiile 16 și 18), dar și vârsta foarte tânără a mamei (cu trisomia 16 și monosomia gonozomală 45X), intoxicații exogene, iradiații, care pot determina perturbări ale funcției gonadelor.

afecțiuni ce apar în organismul matern în cursul evoluției sarcinii: infecții, intoxicații profesionale, unele medicamente administrate la începutul gestației.

aberații cromozomiale numerice: variațiile numerice ale cromozomilor pot interesa setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singură pereche de cromozomi (aneuploidie). Tulburările din cadrul aberațiilor cromozomiale numerice s-ar datora unui supradozaj sau defect genic și în consecință enzimatic care ar duce la tulburări metabolice, responsabile de diferite anomalii organice, ce determină moartea produsului de concepție.

anomalii cromozomiale morfologice:

– aceste anomalii se referă în special la delațiune și translocație, ele fiind mai puțin importante în declanșarea avortului, deoarece numărul de gene din celulă rămâne neschimbat sau variază puțin.

2. Infecțiile cronice:

– luesul (implicat în avorturile tardive, după luna a V-a, expulzia fiind precedată de moartea fătului).

– toxoplasmoza (dacă boala esre contactaă în primele luni de sarcină).

– bruceloza (poate să dea avorturi la femei care se îmbolnăvesc accidental de la animale).

– sifilisul (implicat în avorturile tardive, după luna a V-a, expulzia fiind precedată de moartea fătului).

– micoplasmele (sunt izolate cu incidență mare, la femei cu infertilități – femei sterile sau cu avorturi repetate).

– ureaplasma urealyticum (poate determina endometrite cronice, implicate în patologia abortivă).

– listeriozele, infecțiile cu ricketsii și neoricketsii (implicate în avorturile uneori repetate).

3. Intoxicațiile cronice:

– tutun

– plumb

– arsenic

– formaldehide

– benzen

– oxid de etilen

– medicamentoase (tranchilizante, antineoplazice) produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului de concepție.

4. Afecțiuni ale sistemului nervos: – în unele situații pot determina avortul prin declanșarea contracțiilor uterine.

5. Afecțiuni ale sistemului endocrin:

– produc întreruperea sarcinii în procentaj de 30 – 35%.

– dintre toate tulburările hormonale cele mai importante sunt determinate de anomalii ale steroizilor sexuali și anume: insuficiența estrogenică

insuficiența progestativă

insuficiența globală

hiperandrogenia

hipertiroidii.

6. Afecțiuni ale sistemului hematopoietic:

– anemiile cronice produc avortul prin moartea embrionului sau fătului datorită hipoxiei;

– purpura hemoragică determină hemoragii placentare;

– incompatibilitatea factorului RH poate produce avortul repetat în caz de imunizare masivă cu anticorpi permanenți, când se ajunge la moartea produsului de concepție printr-un conflict grav anticorp-antigen.

– izoimunizarea ABO

7. Afecțiuni ale aparatului respirator:

– infecțiile acute respiratorii pot induce avortul prin hiperpirexie (febra stimulează contractilitatea uterină) sau prin producerea unor mari cantități de mediatori imuni (interleukina 1, de exemplu).

– bronșita și astmul pot produce avortul, fie prin declanșarea contracțiilor uterine fie prin moartea fătului datorită hipoxiei.

8. Afecțiuni ale aparatului circulator:

– cardiopatiile grave decompensate pot determina hemoragii placentare prin tulburări circulatorii pelviene.

– HTA esențială

9. Afecțiuni ale aparatului urinar:

– nefritele cronice produc frecvent leziuni placentare (hemoragii, infarcte).

10. Dispozitivele intrauterine pot determina avorturi chiar septice.

11. Afecțiuni ale aparatului genital:

– malformațiile uterine: determină avortul prin declanșarea contracțiilor ca rezultat al incapacității de extensie a uterului (explicând avorturi spontane repetate).

Pentru implicarea hipoplaziilor uterine pledează succesiunea avorturilor la luni de gestație din ce în ce mai mari, după care pot să survină nașteri premature și chiar la termen. Modificările peretelui uterin, supus acțiunii steroizilor placentari cu fiecare nouă sarcină sunt benefice pentru sarcinile următoare.”

– infecțiile cronice (endometria): determină fixări defectuoase și fragile ale oului.

– tumorile (fibromul uterin) explică avortul prin reducerea extensibilității mușchiului uterin.

– cicatricile (sinechiile uterine): în special cele de la nivelul corpului uterin pot împiedica extensibilitatea mușchiului uterin.

– deplasările (retroversia, prolapsul) pot determina avortul prin anclavarea uterului gravid în micul bazin.

– incontinența cervico-istmică: explică în special avortul fetal (lunile 5-6) când prin presiunea exercitată de către ou, se produce o relaxare a istmului și colului. Datorită acestui fenomen membranele de la polul inferior al uterului nu vor mai întâlni nici o rezistență și se vor rupe (colul beant nu poate proteja oul din punct de vedere mecanic, chimic și bacteriologic).

CAPITOLUL 5

Anatomia patologică.

S-a adoptat o diviziune anatomică, în raport cu vârsta gestațională la care survine avortul:

avort ovular, când expulzia s-a făcut în primele 8 săptămâni de sarcină.

avort embrionar, produs între a 9-a si a 16-a săptămâna de sarcină.

avort fetal, survenit în cursul săptămânilor 17 și 26.

În primele săptămâni de sarcină de cele mai multe ori, părțile care constituie oul sunt atât de infiltrate în sânge, încât masa expulzată se prezintă ca un bloc compact în care nu se recunosc ușor elementele anatomice distincte: s-a dat numele de „molă sangvină” sau „molă cărnoasă” acestei mase eliminate într-un singur timp.

Foarte adesea oul expulzat se prezintă compus din toate cele trei membrane, dar cavitatea amniotică este fără embrion sau cel mult cu un mic mugure care reprezintă inserția cordonului.

Oul uman de trei sau patru luni are părțile constitutive perfect distincte: un ou expulzat la această vârstă poate să se prezinte complet, adică învelit la exterior de o caduca parietală cu o porțiune mult îngroșată. Daca oul este mort de mai mult timp, el suferă modificări de mumifiere, un făt mumifiat fiind scurtat, cu pielea de culoare galben-pământie pe care lichidul amniotic, resorbit în parte, lasă un depozit cremos. La vârsta de 5- 6 luni, oul are aproape același aspect anatomic ca și la termen. Când fătul este viu, poate prezenta mișcări respiratorii și bătăi ale inimii care persistă câtva timp.

Când oul a fost mort și reținut, fătul se macerează, țesuturile se îmbibă cu serozitate, pielea devine roșie – brună, se acoperă cu flictene pline de o serozitate roșiatică, consistența fătului este mult scăzută, oasele craniului sunt încălecate. Placenta poate prezenta leziuni degenerative, infiltrații, focare hemoragice.

Tablou clinic.

„În raport cu vârsta la care survine avortul, acesta poate fi:

ovular, în primele săptămâni de sarcină

embrionar, între săptămânile 5-12

tardiv, din săptămâna a 13-a.

Au fost definite unele „stări premergătoare” avortului spontan, în funcție de manifestările clinice și modificările locale care au loc. Astfel, acesta se va clasifica în:

1. Amenințarea de avort care se caracterizează astfel:

– dureri de intensitate nu prea mare

– metroragie mică sau pierderea doar a unei secreții sanguinolente

– colul ferm, închis sau cel mult întredeschiderea orificiului său extern.

Dacă vitalitatea oului nu a fost compromisă, sistarea contracțiilor dureroase și a pierderilor de sânge echivalează cu continuarea evoluției sarcinii.

2. Iminența de avort prezintă următoarele caracteristici:

– contracții mai frecvente și mai intense

– metroragia mai abundentă

– colul deschis.

3. Avort în curs de efectuare caracterizat prin:

– deschiderea colului inclusiv a orificiului său intern și/sau ruperea membranelor.

Din punct de vedere clinic avortul poate să se desfășoare:

într-un singur timp în primele două luni de sarcină (oul este eliminat în bloc);

în doi timpi în lunile 3-4 de sarcină. Întâi este eliminat fătul, apoi placenta. Avortul se desfășoară ca o „naștere în miniatură”.

în mod curent, expulzia fătului și mai ales dezlipirea și expulzia placentei sunt departe de a se desfășura cu promptitudinea cu care survin în nașterea la termen.

După cum oul este expulzat în totalitate sau parțial avortul poate fi:

Complet

– oul, iar din luna a III-a fătul, placenta și apoi caduca, sunt expulzate în totalitate.

– avortul „menstrual” este de regulă complet,dar nici pentru lunile următoare de sarcină, avortul complet nu prezintă o eventualitate de excepție.

Incomplet

– cel mai adesea uterul își expulzează doar parțial conținutul. În interiorul cavității uterine sunt reținute fragmente ovulare sau placentare și caduca.

– fragmentele reținute întrețin hemoragia. Împreună cu cheagurile de sânge aflate în cavitatea uterină, reprezintă un excelent mediu de cultură pentru agenții patogeni ce ascensionează din vagin.

CAPITOLUL 6

Avortul spontan repetat și habitual.

În mod teoretic, orice sarcină diagnosticată în primele săptămâni de evoluție comportă un risc de 15-20% de a se solda cu avortul. Riscul crește dacă femeia a mai prezentat avorturi în antecedente:

– după o primă sarcină terminată prin avort, riscul ca o nouă sarcină să fie avortată este de 25%;

– după două avorturi spontane, riscul recurenței este de 26-35%;

– după trei avorturi, ajunge la 32-47%.

A fost propus termenul de avort habitual pentru a defini succesiunea a trei avorturi, neintercalate cu nașteri. Dacă femeia a prezentat două avorturi sau mai multe, dar intercalate cu nașteri se utilizează termenul de „avort repetat”.

Pot să determine avorturi repetate și habituale:

existența unei translocații echilibrate la unul din genitori (sugerată de copii malformați în arborele genealogic sau de o perioadă anterioară de infertilitate)

existența unor infecții cronice materne latente ca: listeria, ricketsii și neoricketsii, mycoplasma, ureoplasma, chlamidia;

boli cronice materne: hipertensiune arterială esențială, glomerulonefrită cronică, diabet, unele endocrinopatii (hipertiroidie, hipercorticism, hipoprogesteronemie, androgenii, boală polichistică ovariană);

anomalii ale uterului: hipoplazie uterină, retroversie uterină;

incompatibilitate sanguină.

Avortul habitual este întâlnit la una din 100-200 de femei.

Elemente de diagnostic.

Diagnosticul clinic.

Se bazează pe: – Amenoree

– Manifestări funcționale

– Examen obiectiv.

Amenoreea – este primul și principalul semn al instalării gestației

– are valoare de semnal și o importanță diagnostică deosebită în stabilirea diagnosticului de sarcină și a vârstei gestaționale.

– orice femeie aflată în activitate sexuală, amenoreică, trebuie considerată gravidă până la proba contrarie.

– la unele femei gravide pot să persiste mici sângerări, mai mult sau mai puțin ciclice, chiar până în luna a IV-a, care pot fi interpretate drept veritabile menstruații. Confuziile sunt mai frecvente în preimacteriu, când neregularitățile de ciclu menstrual sunt mai des întâlnite.

Manifestări funcționale

– manifestări digestive modificări ale gustului și apetitului

grețuri, vărsături alimentare (matinale sau după mese)

pirozis

constipații.

manifestări urinare: polakiurie.

manifestări neuropsihice: labilitate psiho-emoțională

irascibilitate crescută

fatigabilitate

dereglarea orarului somn-veghe

– alte categorii:

senzație particulară de gonflare prin retenția de hidro-salină indusă de progesteron

senzație specială de bine, probabil prin impactul psihic al unei sarcini dorite

creșterea temperaturii bazale, la 37,1°C – 37,7°C, tot sub acțiunea progesteronului

Examenul obiectiv – examenul general

– examenul local

Examenul general cuprinde:

Inspecția

se caută modificările gravidice generale (masca de sarcină – hiperpigmentare, pigmentarea liniei albe (cafenie), apariția de varice sau hemoroizi, creșterea în greutate)

inspecția sânilor: hiperpigmentarea areolei mamare, apariția areolei secundare, apariția tuberculilor Montgomery, rețea venoasă superficială mai evidentă.

Palparea

se referă în special la palparea sânilor, unde se constată că sânul e mărit global de volum, turgescent și dureros, la exprimarea mamelonului putându-se exterioriza o picătură de colostru

spre sfârșitul trimestrului I, la palparea abdomenului, se poate decela deasupra simfizei pubiene fundul uterului gravid, iar din trimestrul II, părți mici fetale pot fi depistate prin balotarea abdomenului.

Percuția și Auscultația

– în trimestrul I, nu furnizează date evidente; din trimestrul II putându-se identifica bătăile cordului fetal.

Examenul local cuprinde:

Inspecția

se constată o hiperpigmentare a organelor genitale externe, cu o ușoară turgescență și colorație violacee a mucoaselor.

se constată secreșie sanghinolentă sau metroragie francă (redusă sau abundentă).

la examenul cu valve, panta vulvară este mai dehiscentă, cu orificiul vuvar lax, ce permite cu ușurință introducerea valvelor, pereții vaginului au o colorație violacee, turgescenți, cu mici varicozități.

în funcție de evoluția contracțiilor se observă diverse aspecte ale orificiului extern al colului uterin: închis complet (amenințare de avort)

col întredeschis (iminența de avort)

col deschis (avort în curs).

Palparea – tușeul vaginal combinat cu palparea abdominală:

mucoasă vaginală catifelată

colul uterin are o consistență asemănătoare cu a buzelor (col „ramolit”, de sarcină), putând fi ferm, închis (amenințare de avort) sau deschis, permițând insinuarea indexului (amenințare de avort sau avort îm curs).

uterul – dureros la mobilizare, palpare și cu contracții identificabile.

Diagnosticul paraclinic.

1. Confirmarea diagnosticului de sarcină se face prin identificarea sau dozarea β HCG, produs palcentar.

2. Ecografia – cu ajutorul ei produsul de concepție poate fi depistat în săptămâna a V-a la 95% din gravide, iar din săptămânile următoare, la 100% din sarcini, fiind deosebit de utilă pentru precizarea evolutivității sarcinii.

Diagnostic pozitiv și diferențial.

Dacă la o femeie care a prezentat amenoree și semne de graviditate apar hemoragii, dureri sau ambele, trebuie să ne gândim de la început la posibilitatea unei întreruperi a cursului sarcinii.

Prin examinarea completă a femeii trebuie evaluate următoarele aspecte:

dacă femeia este sau a fost gravidă

dacă există o amenințare de avort

dacă este un avort în curs de efectuare sau chiar efectuat

dacă este complet sau incomplet

dacă este complicat

cauza lui.

Dureri și hemoragii apar la mai multe femei care se cred gravide în mod greșit; simple întârzieri de menstruație, tulburări nervoase,afecțiuni gastro-intestinale sau hepatice, precum și modificări de volum ale uterului, pot induce în eroare pe femei sau medici.

Numai constatarea precisă a unui grup de simptome poate să stabilească un diagnostic de sarcină. În prezența hemoragiilor la o femeie gravidă, trebuie precizat dacă sângele vine din uter și este rezultatul unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din hemoroizi. Uneori se produc mici pierderi de sânge dintr-un uter gravid, fără ca oul să fi suferit vreo atingere, prin simpla insuficiență de secreție a corpului galben. Se mai pot produce pierderi menstruale anormale din a doua cavitate a uterului dublu.

Dureri abdominale sau lombare la o gravidă pot fi datorate unei colici intestinale, apendiculare, nefretice sau biliare.

În primele două luni ale sarcinii, un diagnostic diferențial greu de lămurit îl oferă sarcina extrauterină care, după ce determină de la început o amenoree, se manifestă apoi prin dureri abdominale, pierderi de sânge persistente, mărirea uterului și eliminarea de caducă. Prezența unei tumori anexiale fixează de obicei diagnosticul.

Diagnosticul unui avort în curs de efectuare nu se poate stabili decât prin examen local, constatându-se că vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fătul coborât în cavitatea cervicală, corpul uterin contractat intermitent, având volumul micșorat față de vârsta sarcinii.

Examinarea micilor bucăți ovulare se va face în apă, spre a descoperi bucăți de caduca și vilozități coriale; acest examen cere multa experiență.

Nu este întotdeauna ușor de precizat dacă expulzia oului a fost completă sau incompletă. Chiar atunci când oul pare eliminat în întregime, este posibil ca bucăți mari de caduca sau cotiledoane să fie reținute în uter. Pierderile de sânge în zilele care urmează avortului constituie semnul cel mai sigur al retenției de resturi.

Se adaugă semne locale ca: un col moale, întredeschis, care permite pătrunderea pulpei indexului sau chiar o explorație intrauterină: corpul uterin mărit de consistența păstoasă, este dureros la presiune și de mai multe ori deviat.

Examenul digital: lămurește precis diagnosticul de retenție.

Diagnosticul de infecție post-avortum se stabilește prin constatarea febrei, a fetidității și a purulenței lohiilor, a frisoanelor repetate și a modificărilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea și morbiditatea au un procent mai ridicat.

În concluzie, „diagnosticul diferențial cu alte patologii ginecologice și obstetricale se face cu: sarcina extrauterină

fibromul uterin

mola hidatiformă sau coriocarcinomul

distrofia chistică ovariană

metroragiile disfuncționale

cancerul de corp sau col uterin.”

CAPITOLUL 7

Complicațiile avortului spontan.

„Complicațiile imediate sunt reprezentate de hemoragie și infecție.”

„Hemoragia poate fi severă ducând la anemie și șoc hemoragic. Dacă expulzia oului este incompletă pot apare complicații septice: endometrite, endomiometrite, tromboflebita pelvină, pelviperiotonita, șocul septic.”

„În prezența semnelor clinice ale infecției, avortul este denumit „avort septic” sau „avort coplicat cu infecție”. Extensia procesului infecțios și simptomatologia, au permis definirea a trei stadii anatomo-clinice ale avortului septic:

stadiul I = infecție localizată la conținutul uterin: uter mobil, nedureros, zonele anexiale și fundurile de sac vaginale nedureroase. Infecția este relevată prin febră, leucocitoză, scurgeri vaginale modificate, culturi din secreția endouterină pozitive;

stadiul II = infecția a depășit bariera endometrială, extinzându-se înspre structurile periuterine: anexe, parametre. Uterul este dureros la palpare și mobilizare, anexele împăstate, dureroase. Tabloul clinic este al unei infecții acute periuterine, febră de 39-40ºC.

stadiul III = procesul infecțios interesează miometrul (metrită totală sau metrită parenchimatoasă), foița peritoneală (pelviperitonită, peritonită difuză acută) sau s-a generalizat (septicemie). Printre formele metritelor puerperale acute se numără gangrena uterină, produsă de către anaerobi, de o deosebită severitate și abcesul uterin.

Avortul septic în stadiul III poate să se complice cu șocul infecțios (șocul septic) insuficiența renală acută, coagulopatia intravasculară diseminată (sindromul fibrinolitic secundar), insuficiența hepatică.

Unul din principalele semne clinice ale avortului îl prezintă febra: poate lipsi însă în șocul septic grav (disociere puls-temperatură) sau în peritonita acută difuză forma „astenică”; poate fi intermitentă cu frisoane, în septicemie; poate îmbrăca un caracter particular (febra hectică) în abcesele uterine; în tromboflebitele pelviene sunt caracteristice frisonul și febra declanșată de tușeul vaginal.

Printre semnele clinice de gravitate ale avortului septic sunt:

polipneea, tahicardia, puls filiform, mic, căderea tensională;

peteșiile cutaneo-mucoase, gingivoragiile, melena, hematoamele la locurile de puncție venoasă (sindrom fibrinolitic);

oligoanuria, icterul (septicemiile cu clostridium perfingens se complică rapid cu insuficiența hepatorenală);

împăstare difuză periuterină, uter moale, intens dureros, uneori senzație de crepitare uterină (gangrena gazoasă).

Peritonita difuză acută este relevată de alterarea profundă a stării generale, faciesul peritoneal, polipnee, tahicardie. Sunt prezente vărsăturile, uneori sughițul. Oprirea de tranzit este adeseori înlocuită cu diareea. Abdomenul este meteorizat, la examenul clinic apare destins, nu urmează excursiile respiratorii, iar tusea este ezitantă. Rapid se instalează oliguria, leucocitoza este importantă, crește azotul neproteic.

Șocul infecțios (șocul septic sau endotoxinic) se caracterizaează clinic prin:

alterarea stării generale

hiperpirexie (39-40º)

frisoane

mialgii

transpirații

tahicardie cu puls filiform

polipnee importantă

Tegumentele sunt palide, marmorate, umede, reci. Bolnava poate să prezinte vărsături, scaune diareice, se instalează icterul și oliguria. Pot apare semnele clinice ale sindromului de coagulare intravasculară disemniată. Timpul de coagulare în tub se alungește mult sau devine indefinit. Femeia poate fi agitată, dezorientată, confuză. Alteori prezintă o stare de prostrație.

Septicemiile cu germeni piogeni se caracterizează prin frisoane, febră intermitentă, erupții tegumentare, localizări sepice din cele mai variate: pulmonare, pleurale, articulare, osoase, cerebrale etc. Hemoculturile sunt pozitive.

Septicemia cu clostridium perfringens, relativ frecventă în deceniile precedente, realizează un tablou clinic de o deosebită gravitate. Starea ganerală se prăbușește rapid. Cianoza este intensă, interesând extremitățile degetelor ce pot să prezinte chiar o colorație neagră. Tegumente sunt în general marmorate. Apar rapid icterul scleral și oliguria extremă. Urinile sunt foarte reduse cantitativ, ngre, de aspectul păcurei, ce probează hemoliza importantă caracteristică acestei forme de septicemii. Frotiurile din sânge colorate Gram, pot să confirme diagnosticul.

Tratamentul în avortul septic este complx și dificil. Pentru a fi corect condus este necesară internarea în servicii de terapie intensivă foarte bine dotate.”

„Avorturile tardive, în lunile a V-a, a VI-a, pot să se soldeze cu leziuni traumatice ale părților moi – rupturi ale colului, pereților vaginului și chiar ale perineului. Controlul instrumental practicat în avortul incomplet efectuat poate, de asemenea, să se soldeze cu complicații traumatice (mecanice) – rupturi ale colului, perforații uterine, uneori cu lezarea viscerelor abdomino-pelviene .

Complicațiile tardive (mai precis sechelele) sunt reprezentate de tulburări menstruale, sterilitate, sindroame algice pelviene, traume psihoafective generate de imposibilitatea de a avea copii (în avortul habitual). Tot printre consecințele tardive se numără creșterea incidenței sarcinilor ectopice și a anomaliilor de inserție ale placentei la sarcinile ulterioare (praevia, accreta).”

CAPITOLUL 8

Tratament

1. Tratament profilactic

„depistarea precoce a gravidității;

dispensarizarea corectă a gravidelor;

asanarea diverselor focare morbide (tuberculoză, lues, inflamații);

tratarea deficiențelor hormonale;

corectarea condițiilor de muncă și viață, de mediu extern;

activitate intensă de educație sanitară;

măsuri imediate în faza de amenințare a avortului.”

2. Tratament curativ.

„Tratamentul avortului trebuie să se adreseze cauzei. Dificultatea constă tocmai în depistarea cauzei care stă la baza avortului. Tratamentul avortului spontan depinde și de forma clinică întâlnită.

În amenințarea de avort și iminența de avort tratamentul este simptomatic, urmărind să diminuăm contracțiile uterine care pot duce la dezlipirea oului și să asigurăm un suport trofic dezvoltării și funcției trofoblastului. Pentru anularea contracțiilor uterine, se recomandă:

repausul la pat

administrarea de tocolitice (papaverină, scobutil, lizadon, β mimetice de tipul Duvadilan), inițial administrate injectabil în amestec litic ( 3 fiole de papaverină, 3 fiole de scobutil și 1 fiolă de diazepam administrat câte 2 ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat injectabil în perfuzie endovenoasă. Ulterior administrarea tocoliticelor se poate face oral.

Tratamentul hormonal are la bază administrarea de derivate progesteronice de sinteză cum ar fi: – caproat de 17 α hidroxiprogeteron

acetat de 17 α hidroxiprogesteron

medroxiprogesteron

alillestrenol.

Acești derivați au rolul de a menține sarcina prin inhibarea activității miometrului, stimularea dezvoltării placentare. Medroxiprogesteronul se poate administra 2-4 comprimate/zi în 3-4 prize. Alilestrenolul se administrează 2-6 comprimate/zi în 2-3 prize. Gravibinonul (derivat de hidroxiprogesteron caproat) se administrează 2 ml (1 fiolă) de două ori pe săptămână până la oprirea sângerării iar în continuare 1 fiolă pe săptămână. Se mai pot administra gonadotrofine coriale care sunt esențiale în dezvoltarea și funcția corpului galben, scăzând și tonusul uterin, administrându-se 5000 UI HCG la 4-5 zile din momentul în care s-a diagnosticat sarcina. Gonadotrofinele se pot administra asociate cu produșii progesteronici.

Acest tratament se face după stabilirea cu certitudine a existenței unei sarcini normale intrauterine. Ecografia transabdominală vizualizează sacul gestațional intrauterin la 5,5 săptămâni, iar ecografia transvaginală la 4,5 săptămâni. Nivelul seric de β HCG sub 1000 mUI/ml este caracteristic unei sarcini neviabile. Totodată nivelul de progesteron seric sub 10 ng/ml este asociat unei sarcini intrauterine neviabile. Deci vizualizarea ecografică a unui sac gestațional intrauterin, dar cu β HCG mai mic de 1000 mUI//ml, semnifică o sarcină neviabilă. Dacă nu sunt posibile dozările hormonale atunci ecografia se poate repeta peste 7-10 zile pentru a urmări aspectul sacului gestațional și apariția ecoului embrionar.

În cazul avortului în curs și al avortului incomplet, terminarea avortului se face foarte rar într-un timp. De cele mai multe ori după expulzia produsului de concepție rămân resturi ovulare (sau de membrane sau placentare) care vor necesita golirea cavității uterine prin chiuretaj.

În cazul avortului reținut se impune golirea cavității uterine prin chiuretaj, în cazul sarcinilor mai mici (de prim trimestru) sau prin metode de inducție ale avortului.

În cazul avortului habitual trebuie adoptată o atitudine profilactică, înainte de apariția simptomelor de amenințare de avort sau chiar în afara sarcinii. Se vor corecta intoxicațiile voluntare sau profesionale, carențele alimentare, se vor trata chirurgical malformațiile uterine sau alte elemente de patologie uterină, se vor trata infecțiile cronice (sifilis, toxoplasmoză, listerioză, chlamidioză etc.). Se vor corecta insuficiența cervicoistmică prin efectuarea cerclajului care stabilește un echilibru anatomic și funcțional. Cerclajul se efectuează în trimestrul II, iar uneori se practică în momentul când sunt depistate modificări cervicale (cercajul „la cald”).”

CAPITOLUL 9

Evoluție.

Durata de timp în care se efectuează un avort este variabilă. Unele se efectuează rapid, în mai puțin de o oră, altele durează 5-6 ore și chiar mai mult.

Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contracțiilor uterine insuficiente, a rezistenței colului sau a aderenței membranelor. În avorturile incomplete, resturile ovulare se elimină treptat în curs de mai multe zile, sau se organizează și se formează polipi placentari sau produc complicații hemoragice și septice.

După avorturile complete urmează o scurgere de lohii, scurgere puțin abundentă, a cărei durată este în raport cu vârsta sarcinii. Uterul involuează rapid și poate fi considerat vindecat după 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni și după 14-15 zile pentru avorturile de 5-6 luni.

Menstruația revine după 4 până la 6 săptămâni. La avorturile trecute de 3 luni se observă o mărire a sânilor cu o secreție lactată redusă, care dispare după 5-10 zile.

Prognosticul.

„În avortul spontan prognosticul imediat este bun, în condițiile unei conduite corecte și în absența complicațiilor.

Prognosticul tardiv funcțional apare mai nuanțat. Adeseori avortul precoce este de cauză genetică. Ouăle al căror bagaj genetic este anormal (datorită unor erori ale gametogenezei, ale fecundației sau survenite pe parcursul primelor diviziuni ale zigotului) sunt expulzate în cea mai mare parte, acest fenomen apărând ca un mijloc de protecție a speciei. Riscul recurenței anomaliilor genetice aleatorii este, în astfel de cazuri, mic,

În eventualitatea unui avort de cauză genetică îmbrăcând forma clinică a oului clar, succesul unei sarcini ulterioare este de aproximativ 60%.

Prognosticul în avortul habitual este însă rezervat, în circumstanțele unei cauze netratabile sau dificil de tratat sau dacă nu poate fi identificată cauza bolii abortive. Riscul recurenței (repetării avortului) crește progresiv cu numărul de avorturi spontane anterior, riscul ca sarcina să se soldeze tot cu avort este de 32-47%. Perioade mai lungi de timp de infertilitate (avort repetat, sterilitate secundară) sugerează existența unei translocații la unul din genitori. Probleme deosebite terapeutice (și deci un pronostic rezervat) implică și cauzele imune ale avorturile repetate.

Un prognostic favorabil comportă, în schimb, avorturile ce se datorează unor cauze materne locale și generale tratabile.”

Concluzii

Avortul spontan reprezintă unul din gravele și neplăcutele incidente ce i se pot întâmpla unei femei. De aceea, este important să se ia măsuri încă dinainte ca femeia să rămână însărcinată, sau cel puțin din primele zile când femeia presupune că a rămas însărcinată.

Este necesar un control medical periodic, iar gravida trebuie să cunoască măsurile de profilaxie ce trebuie luate în perioada sarcinii. Astfel, gravida va fi educată cu privire la:

eforturile mari să nu fie efectuate, în mod special în primele luni de sarcină, și să fie evitate pe cât posibil, după aceea.

să aibă o alimentație care să îi asigure necesarul de vitamine, calorii, săruri minerale, proteine etc.

să prezinte o stare de spirit bună, optimistă, veselă.

să se prezinte la controlul medical recomandat de medic

dacă observă ceva neobișnuit, să se prezinte imediat la medic

familia să prezinte înțelegere și încurajare

să își asigure odihna necesară

să folosească îmbrăcăminte și încălțăminte adecvată sarcinii.

Prezentarea cazurilor.

Cazul nr. 1.

NUME și PRENUME: Ilie Mioara

VÂRSTĂ: 41 ani

DATA NAȘTERII: 29.03.1969

DATA INTERNĂRII: 08.V.2010, ora 08.30.

DATA EXTERNĂRII: 13.V.2010, ora 12.30.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: avort incomplet efectuat, luna a III-a; metroragie apreciabilă.

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: 1. Diagnostic principal: avort incomplet luna a III-a.

2. Metroragie apreciabilă
INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ:

a. Tehnica operatorie: chiuretaj uterin.

b. Data intervenției: 09.V.2010

MOTIVELE INTERNĂRII: – febră

– metroragie cu cheaguri

– dureri lombo-abdominale

AHC: nu provine din mediul epidermic

AP (fiziologice, patologice)

– menarha = 12 ani: ciclu regulat 28/3-4 zile

– nașteri normale: 3

APP = neagră

Condiții de viață și muncă: în general bune,nefumătoare

Comportare față de mediu: normală.

ISTORICUL BOLII: UM= 10.IV.2010

Acuză dureri lombo-abdominale și afirmă că pierde sânge cu cheaguri de aproximativ 3 zile. Motiv pentru care se decide internarea.

Examen local: abdomen local ușor sensibil la etajul inferior.

Examen vaginal cu valve: col fără leziuni, pierde sânge și cheaguri în cantitate apreciabilă.

Tușeu vaginal: col deschis prin care se palpează resturi placentare, uter mobil nedureros.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Tegumente și mucoase: palide.

Țesut celular subcutanat: normal.

Sistem osteo-articular: integru, morfofuncțional, dureri lombare.

Sistem musculo-adipos: normal.

Sistem ganglionar: nepalpabil.

Aparat respirator: murmur vezicular normal, zgomote pulmonare normale, torace normal conformat.

Aparat cardio-vascular: TA = 110/50 mmHg, P = 80 bătăi/min., zgomote cardiace ritmice.

Aparat digestiv: apetit prezent, abdomen mobil, dureri la nivelul hipogastrului, sensibil în hipogastru. Ficat cu limita inferioară la rebordul costal, splina nepalpabilă.

Aparat renal: loje renale libere, meteorism fiziologic, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos – echilibrat.

ROT = rar simetrice, orientare temporo-spațială.

EXAMEN ONCOLOGIC

Cavitatea bucala: normală.

Tegumente: palide.

Grupe ganglionare: nepalpabile.

Sâni: normali conformați.

Organe genitale feminine: normale.

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Hemoleucograma: – Hb = ll,7gr%

– L =11200 mm3

– Uree = 0,24 mg

Examen de urină – Ph acid

– albumină = urme pronunțate

– glucoza = absentă

– urobilinogen = normal

T.G.P.= 15u.i.

T.G.O. = 10u.i.

B.T. = 0,79

B.D. = 0,22

Cultura col: negativă.

Examen urină: – fără sediment.

– frecvente epitelii și leucocite.

INTERVENȚII CHIRURGICALE:

Se introduc valvele în cavitatea vaginală; se prind de colul uterin cu pensa; canalul cervical 2 cm, se chiuretează cavitatea uterina cu chiureta nr. 7 și se extrag resturi placentare, cheaguri.

EPICRIZA ȘI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Pacienta se internează cu diagosticul de mai sus, pentru dureri lombare, amețeli, cefalee, dureri hipogastrice, metroragie se instituie tratament cu AINS. În 09.05.2010 se decinde si se practică chiuretaj hemostatic și evacuator. Evoluția favorabilă: stare generală bună, afebrilă, nu pierde sânge. Se externează ameliorat, cu următoarele indicații medicale:

– repaus fizic și sexual, igienă riguroasă a organelor genitale, control periodic.

TRATAMENT

08.05.2008:

– cloramfenicol: 2 g/zi, I.M. (1 g la 12 ore)

– vitamina C III fiole

– calciu gluconic: III fiole

– Oxacilină inj. 8 gr./ zi

– Metronidazol tb. III./ zi
– Aspirină tb. III

– P.E.V.: – soluție glucoza 5% = 500ml

– ser fiziologic = 1000 ml

– cloramfenicol 2 g

– vitamina C fiole I

– calciu gluconic: fiole I

Suplimentar:
– mialgin I fiolă
– xilină I fiolă

– vitamina Bl,B6 I fiolă .

09.05.2008:
– idem 08.052008 + chiuretaj uterin

10.05.2008:

aspirină 1 tb/3 ori pe zi

cloramfenicol lg la 12 ore

vitamina C: II fiole

Oxacilină inj. 8 gr./ zi

Metronidazol III tb./ zi

11.05.2008:

– vitamina C, II fiole

– cloramfenicol 1 g la 12 ore

– Oxacilină inj. 8 gr ./zi

– Metronidazol III tb/zi

12.05.2008:

– cloramfenicol 1 g la 12 ore

– Oxacilină inj. 8 gr./zi

– Metronidazol III tb/zi

– Vitamina C II fiole

13.05.2008:

– cloramfenicol 1 g/zi la 12 ore

– Oxacilină inj. 8 gr.

– Metronidazol tb. III.

– Vitamina C fiole II

Plan de îngrijire

Dx. l. Hemoragia

Ob. 1. Pacienat să aibă o stare de bine, de confort și securitate.

2. Pacienta să aibă o stare de bine psihic

IN

– Asigur repaus la pat și așez pacienta în poziție trendeleburg pentru diminuarea hemoragiei.

– Efectuez spălaturi vaginale cu soluții antiseptice (după ce s-a recoltat examen bacteriologic și citologic).

Aplic panasament absorbant și îl fixez în "T"

Schimb des pansamentul

Învăț pacienta tehnici de relaxare

Protejez patul cu mușama și aleza

Calmez durerea cu antialgice

Îi explic tehnica intervențiilor și neceseiatea efectuări lor
– Liniștesc pacienta în legătură cu problema sa

Îi explic scopul intervențiilor (examen genital,examenul secrețiilor vaginale, examinări radiologice)

Îi administrez medicația sedativă la indicația medicului

– Menajez psihicul pacientei prin asigurarea unui mediu de intimitate atunci când aplic diverse tehnici
– Dacă este cazul implic și familia în îngrijirea pacientei

– Asigur un climat cald,confortabil

Dx.2. Risc de deuechilibru hidroelectrolitic în legătură cu metroragia

Ob. l. Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic

2. Pacienta să aibă o stare de bine fără grețuri.

IN

– Rehidratez pacienta treptat,cu cantități mici de lichide reci,oferite cu lingutița la început

– Explorez gusturile și obiceiurile alimentare ale pacientei
– Conștientizez pacienta asupra importanței regimului alimentar în vederea menținerii sănătății

– Supimentar alimentez pacienta parenteral,instituind perfuzii cu glucoza 5 %, hidrolizare de proteine, amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine, electroliți la indicația medicului și în caz de nevoie

– Fac bilanțul lichidelor ingerate și eliminate

– Așez pacienta într-o poziție confortabilă

– Încurajez bolnava și îi explic necesitatea conformării intervențiilor
– Cresc sau reduc aportul de lichide în funcție de starea pacientei

– O liniștesc cu privire la starea în care se află

– Învăț bolnava să inspire profund pentru diminuarea stării de greață

Dx.3. Durere în hipogastru datorită întreruperii spontane a sarcinii,a eliminării incomplete a acesteia

Ob. Bolnava să-și exprime diminuarea durerii,să demonstreze absența semnelor durerii.

IN

– Asigur pacientei repausul fizic și psihic (12-14 h/zi repaus la pat) în perioada dureroasă.

Asigur dieta de protecție individualizată în funcție de starea bolnavei

Pregătesc pacienta fizic și psihic pentru explorări funționale și o îngrijesc după examinare

Administrez medicația prescrisă respectând ritmul și modul de administrare

Supraveghez pulsul,TA, apetitul, semnele de deshidratare și le notez în foaia de observații

Fac bilanțul zilnic între lichidele ingerate și cele eliminate

Educ pacienta pentru a recunoaște semnele complicațiilor, pentru a respecta recomandările date de medic și pentru a renunța la obiceiurile dăunătoare

– Asigur pacientei terapie muzicală, aceasta realizând relaxarea, iar tehnicile imaginative ajută la scăderea concentrației asupra durerii, se pot folosi căștile de ascultat

Aleg bolnavei o muzică lentă, relaxantă, și de preferință fără cuvinte

Se va asculta 20-30 min neîntreruptele 2 ori/zi, are efect la durere

Promovez odihna, relaxare

Ameliorez izolarea socială care poate apărea la bolnavele cu dureri dintr-o varietate de motive

Încurajez pacienta în a comunica într-un mod cât mai deschis,eficace

Țin cont de factorii fiziologici și socio-culturali care pot infuența comunicarea

Asigur un confort psihic ți fizic pacientei

Folosesc un vocabular pe înțelesul pacientei

Câștig încrederea pacientei

Folosesc un ton adecvat și un debit verbal potrivit

– Îmi mobilizez întreaga atenție pentr a înțelege mesajul pacientei și respect următoarele reguli: stau în fața pacientei când vorbește,o privesc în ochi pentr a-i demonstra dorința de a o asculta

O aprob când spune lucruri importante

Voi manifesta toleranță față de pacientă,o voi asculta fără să o întrerup

Mă asigur că mesajele nonverbale a pacientei corespund mesajelor verbale

Voi pune întrebări legate de subiectul discutat

Informez bolnava cu regularitate și la momentul oportun

Nu voi divulga date pe care medicul dorește ca pacienta să nu le cunoască

Dx.4. Hipotermie

Ob. Pacienta să aibă temperatura corpului în limite fiziologice

IN

Încălzesc lent pacienta, cu pături, sticle cu apă caldă

Cresc treptat temperatura mediului ambiant

Efectuez bilanțul înregistrăii temperaturi, depistez factorii de risc

Mențin ți efectuez periodic: controlul extremităților reci,controlul valorii TA (hipotensiune), controlul respirației, pulsului

Administez ceaiuri,supe calde în cantități mici la intervale dese

Supraveghez atent medicația cu efect antitermic

Încurajez pacienta să facă exerciții fizice

Dx.5. Alimentație inadecvată prin deficit datorită grețurior,durerii,anxietății,slăbiciunii

Ob. Pacienta să fie echilibrată emoțional

IN

Explorez preferințele pacientei asupra alimentelor permise și interzise

Servesc bolnava cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate și prezenate atrăgător

– Învăț pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar și echivalențele cantitative și caitative ale principiilor alimentare,în vederea înlocuirii unui aliment cu altul

– Las pcienta să aleagă alimentele după gusturile sale, respectând contraindicațiile regimului

Fac bilanțul lichidelor ingerate și eliminate

Asigur pacienta că urmarea unui regim adecvat stătii în care se află o va ajuta să se simtă mai bine

– Îi sunt alături bolnavei atunci când se simte rău, o hrănesc atunci când ea nu se poate alimenta

– Îi stimulez apetitul prin tehnici terapeutice și o încurajez în a nu renunța la o alimentație adecvată, bogată în vitamine, hidrați de carbon, proteine, lipide, glucide, minerale.

– Îi explic importanța servirii meselor la ore regulate și a unui tranzit intestinal normal

Dx.6. Insomnie manifestată prin iritabilitate față palidă ce exprimă oboseala, disconfort.

Ob. Bolnava să beneficieze de un somn corespunzător cantitativ și calitativ, să fie odihnită, cu tonus fizic și psihis bun.

IN

Identific cauza, cauzele oboselii, insomniei

Ajut pacienta să-și planifice activitățile cotidiene

Observ dacă perioadele de odihnă corespund necesităților organismului

Învăț bolnva tehnici de relaxare

Observ și notez funcțiile vitale și vegetative, perioada somn-veghe

Comportamentul pacientei

Administrez medicația indicată de medic și la nevoie administrez tranchilizante (Diazepam)

Observ efectul medicației administrate

Servesc pacienta cu o cană de lapte cald la culcare,o baie caldă

– Învăț pacienta care se trezește devreme, să se ridice din pat câteva min, să citească, să asculte muzică, apoi să se culce din nou

Identific nivelul și cauza iritabilității, disconfortului

Observ și notez orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi

Întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului

Dx.7. Anxietate datorită stării de boală.

Ob. Pacienta să-și diminueze semnele anxietății prin exprimarea sentimentelor negative și a emoțiilor

IN

– Vizitez bolnava din oră în oră (sau mai des în prima zi) ca să îi dau posibilitatea să-și spună problemele ce o îngrijorează

O încurjez să pună întrebări

Îi dau explicațiile,informațiile de care are nevoie în privința evoluției stării de sănătate

O asigur de lipsa semnelor care ar presupune apariția vreunei complicații

Îi explic semenle favorabile prezente care arată o evoluție bună

Manifest o ănțelegere empatică față de pacientă

Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu spitalicesc

Identific cu persoana cauza anxietății și/sau factorii declanșatori: metode de investigare, tratament

Furnizez explicații clare și deschise asupra îngrijirilor programate

Asigur un climat de calm și securitate

Respect tăcerea și plângerile pacientei pentru a-i permite să-și controleze emoțiile

Diminuez stimulii auditivi și vizuali; zgomote și lumină intensă

Asigur activități distractive,la alegerea pacientei

Prevăd zilnic un timp pentr a permite bolnavei să-și exprime incertitudinile și să fie sigură de prezența noastră

– Răspund la întrebările persoanei

– În timpul zilei cel puțin o dată îmi trag scaunul lângă patul pacientei și stau de vorbă cu ea.

– Acest gest insuflă un sentiment puternic că eu,asistenta nu voi fugi îndată pe ușă

– Verific cum a înțeles învățămintele,informațiile date.

Dx. 8. Cunoștințe insuficiente datorită unei insuficiente cunoașteri de sine, inaccesibilitate la informații.

Ob. Bolnava să-și însușească infirmațiile despre problema s-a de sănătate.

IN

Informez pacienta în legătură cu evoluția bolii ei,necesitatea investigațiilor

Explic pacientei necesitatea unui regim de viață fără alcool, tutun, alimente dăunătoare

– Aduc la cunoștința bolnavei modul de administrare și efectele medicamentelor

Sfătuiesc pacienta să nu neglijeze controlul medical periodic

Ofer pacientei material informașionaș legat de afecțiunea sa

Apreciez necesitatea,timpul și metodele prin care poate înțelege mai ușor și mai bine învățăturile oferite

– Inițiez un program de educație sanitară a pacientei și familiei sale, oferindu-i material de specialitate,invit pacienta și familia la discuții în grup

Dx. 9. Alterarea imaginii de sine în legătură cu pierdera sarcinii,teama de a nu mai avea altă sarcină.

Ob. Pacienta să se poată afirma,să aibă percepția pozitivă de sine

IN

Pun în valoare capacitățile,talentele și realizările anterioare ale bolnavei

Dau posibilitate pacientei să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale

Dau posibilitate pacientei să ia singură decizii

Învăț bolnava: tehnici de afirmare de sine, tehnici de comunicare, tehnici de relaxare

– Ajut bolnava să identifice posibilitățile sale de a asculta, de a schimba idei cu alții, de a creea legături semnificative

Antrenez pacienta în diferite activități care să-i dea sentimenul de utilitate

Explic familiei importanța susținerii și încurajării bonavei, acordării unui timp special de discuții și susținere psihică.

Dx. 10. Dificultate de a se autoînjriji datorită slăbiciunii,oboselii manifestată prin neputința de a urma prescripțiile de igienă.

Ob. l. Bolnava să prezinte tegumente și mucoase curate.

2. Bolnava să-și redobândească stima de sine

IN

– Ajut pacienta în funcție de starea generală să își facă baie sau duș, sau îi efectuez toaleta pe regiuni

Pregătesc materialele pentru baie

Pregătesc cada

Asigur temperatura camerei (20-22°C ) și a apei (37-38°C)

Ajut pacienta să se îmbrace, să se pieptene, să-și facă toaleta cavității bucale, să-și taie unghiile

– Pentru efectuarea toaletei pe regiuni, pregătesc salonul și materialele, protejez pacienta cu paravan și o conving cu tact și blândețe să accepte

– Identific împreună cu pacienta cauzele și motivația preocupării pentr aspectul

fizic și îngrijirile igienice

– Ajut pacienta să-și schimbe atitutdinea față de aspectul ei fizic și față de îngrijirile igienice

– Conștientizez bolnava în legătură cu importanța menținerii curate a tegumentelor pentru prevenirea altor boli

Evalure

Ziua 1

– Pacienta poate comnuica faptul că hemoragia este în cantități apreciabile în ciuda respectării indicațiilor medicale

Bolnava primește tratamentul de rehidratare dar nu cooperează în vederea îmbunătățirii stării de sănătate

Starea de greață este prezentă

– Durerea în hipogastru nu cedează la medicația prescrisă

– Tehnicile utilizate nu diinuează durerea

– Temperatura corpului este aceeași, bolnava nu se simpte bine

– Nu se poate alimenta și hidrata corespunzător

– Este neliniștită și agitată datorită insomniei, datorită spitalizării

– Prezintă în continuare stare de anxietate

– Nu și-a însușit cunoștințele legate de afecțiune

– Imagine de sine alterată,nu are o percepție pozitivă legată de sine
– Nu comnunică în vederea îmbunătățirii stării în care se află

– Bolnava a încercat să se îmbrace și dezbrace singură

– Datorită problemelor existente nu reușește să-și păstreze o stare de igienă adecvată

– TA= 110/50 mmHg

– P= 80 bătăi/min

– T=35,7°C

Ziua II

– Hemoragia este puțin mai scăzută,pacienta se simte un pic mai bine

– Reechilibrarea hidroelectrolitică nu dă rezultate

– Greața s-a mai diminuat

– E mai liniștită,înțelege scopul spitalizării

– Funcțiile vitale și vegetative sunt în limite normale
– T=35,9°C

TA= 120/60 mmHg

Comunicare ușor îmbunătățită

Crește imaginea de sine,este mai optimistă

Bolnava încearcă să respecte programul de odihnă

Stare de igienă puțin îmbunătățită

Ziua III

TA= 120/70 mmHg

P= 70 bătăi/min

HLG: – Hb. = 10,5,g%

– L = 9900 mm3

– Uree= 0,20 mg

Examen urină: Albumină – absent

Glucoza – absent

Bolnava respectă dieta, începe să se așimenteze corespunzător

T=35,9°C

Nu pierde sânge

Starea generală este bună

Funcțiile vitale și vegetative sunt în limite normale

Bolnava se face înțeleasă,comnuicarea este eficientă

Se urmărește curba ponderală

Pacienta se spală și se îmbracă parțial

Este optimistă chiar dacă obține rezultate limitate

Are încredere în sine,acceptă imaginea sa corporală

– Durere redusă

Ziua IV

bolnava are tendințe de a se liniștii

pacienta a citit cu interes din ghidul alimentar arătând interes pentru a se alimenta adecvat

– înainte de culcare pacienta a servit o cană cu lapte cald, și a declarat că a avut un somn fără înrerupt

respectă programul de odihnă

prezintă un aspect fizic îngrijit

stare afebrilă (T= 36,5°C)

respectă pe cât posibil indicațiile date în leătură cu postura

se alimentează și se hidratează corespunzător

nu mai prezintă greață

Ziua V

TA= 120/60 mmHg

P= 70 bătăi/ min

Nu pierde sânge

Abdomen sensibil,nedureros

Afebrilă

Pacientei ăi dispar sentimentele negative și îsi recapătă încrederea în sine

Prezintă o stare de spirit satisfăcătoare

Bolnava a înșeles și ține cont de cunoștințele acumulare

Respectă programul de odihnă,are un somn odihnitor și este liniștită

CazUL nr. 2.

NUME și PRENUME: Ioana Florea

VÂRSTA: 35 ani

DATA NAȘTERII: 01.05.1975

OCUPAȚIA: pensionară

DATA INTERNĂRII: 10.02.2010, ora 06.30

DATA EXTERNĂRII: 15.05.2010, ora 12.00

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: avort incomplet luna a IV-a

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:

Diagnostic principal: avort incomplet luna a IV-a.

Intervenție chirurgicală:

a. tehnica operatorie: chiuretaj uterin.

b. data intervenției: 10.05.2010
MOTIVELE INTERNĂRII: – metroragie abundentă

– dureri lombare

– dureri hipogastrice

– amețeli, cefalee

– greață, vărsături

– inapetență

– febră

ANAMNEZĂ

a. antecedente heredo-colaterale: fără importanță

b. antecedente personale (fiziologice, patologice):

A.P.F.: P.M. 13 ani ciclu regulat; lunar 28/4 zile

nașteri normale 3

avorturi la cerere 1

A.P.P. neagră

c. condiții de viață și de muncă; relativ bune (efort fizic – ortostatism)

d. comportare față de mediu: normală.

ISTORICUL BOLII

Se internează pentru dureri lombare, dureri hipogastrice, cefalee, amețeli, metroragie abundentă de două zile, hipertermie (T= 39°C).

Examen vaginal cu valve: în vagin, sânge și cheaguri în cantitate abundentă, col cu orificiul extern întredeschis transversal.

Examen vaginal digital: vagin suplu , col întredeschis, corp uterin mărit de volum cât o portocală, mobil, nedureros. Anexe nepalpabile.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Tegumente și mucoase: palide.

Țesut celular subcutanat: normal.

Sistem osteoarticular: integru morfofuncțional.

Sistem musculo-adipos: normal.

Sistem ganglionar: nepalpabil.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic.

Aparat cârdio-vascuIar: T.A. = 100/50 mm col. Hg, P = 80 bătăi/min, zgomote cardiace ritmice.

Aparat digestiv: abdomen mobil, sensibil la hipogastru. Ficat = limita inferioară la rebord, splina nepalpabilă.

Aparatul renal: loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos: R.O.T. simetrice, orientare temporo-spațială.

EXAMEN ONCOLOGIC

Cavitate bucală: normală,

Tegumente: palide.

Grupe ganglionare: nepalpabile.

Organe genitale feminine: normale.

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Hemoleucograma:

Hb = 12,2 g%

L = 7000 mm3

V.S.H. = 24 ml/lh

= 47 ml/2h

Examen urină: albumină = urme fine, glucoza = absent.

INTERVENȚII CHIRURGICALE

Se pun valvele în vagin, se prinde colul cu pensa și prin canalul cervical dilatat se pătrunde în cavitatea uterina cu chiureta nr. 7 de unde se extrag resturi placentare.

EPICRIZA ȘI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Se internează pentru metroragie abundentă, dureri lombare și hipogastrice.

Se practică chiuretaj uterin, se extrag resturi ovulare.

Evoluție favorabilă. Afebrilă.

RECOMANDĂRI – evitarea efortului fizic.

igiena locală a organelor genitale.

repaus sexual 20 zile.

TRATAMENT

10.05.2008

CEFOZON II fiole, 1 fiolă/ 12 ore

METRONODAZOL III tablete

ASPIRINĂ II tablete, 1/12 ore

OXITON II fiole, 1/12 ore

ERGOMET I fiolă

KLION II ovule

11.05.2008

CEFOZON II fiole, 1 fiolă/ 12 ore

METRONODAZOL III tablete

ASPIRINĂ II tablete, 1/12 ore

OXITON II fiole, 1/12 ore

ERGOMET I fiolă

KLION II ovule

12.05.2008

CEFOZON II fiole, 1 fiolă/ 12 ore

METRONODAZOL III tablete

ASPIRINĂ II tablete, 1/12 ore

OXITON II fiole, 1/12 ore

ERGOMET I fiolă

KLION II ovule

13.05.2008

CEFOZON II fiole, 1 fiolă/12 ore

METRONODAZOL III tablete

ASPIRINĂ II tablete, 1/12 ore

OXITON II fiole, 1/12 ore

ERGOMET I fiolă KLION II ovule

14.05.2008

CEFOZON II fiole, 1 fiolă/ 12 ore

METRONODAZOL III tablete

ASPIRINĂ II tablete, 1/12 ore

OXITON II fiole, 1/12 ore

ERGOMET I fiolă

KLION II ovule

15.05.2008

CEFOZON II fiole, 1 fiolă/ 12 ore

METRONODAZOL III tablete

ASPIRINĂ II tablete, 1/12 ore

OXITON II fiole, 1/12 ore

ERGOMET I fiolă

KLION II ovule

Plan de îngrijire.

Dx. l. Disconfort datorită expulziei manifestată prin durere.

Ob. Pacienta să prezinte o stare de confort optimă prin diminuarea dureii.

IN

– Apreciez starea generală a pacientei, observ orice modificări ce pot surveni.

– Monitorizez funcțiile vitale și notez în foia de observații valorile acestora.

– Asigur liniștea și confortul pacietei prin: calmarea dureri cu medicamente recomandate de medic în funcție de cauză și intensitate.

– Instruiesc pacienta asupra mecanismului durerii,caracterului ei și a necesității anunțării când se accentuează.

– Observ tegumentele și mucoasele zonei perineale cu regularitate și tratez cu soluție dezinfectantă.

– Observ semnele de deshidratare (paloarea tegumentelor, transpirații, turgor)

– Promovez mobilitatea pasivă și activă.

-Educ pacienta privind îngrijirea zilnică a pielii,hidratarea și alimentarea adecvată și mobilitatea activă.

– Educ pacienta pentru evitarea traumatismelor și diminuarea potențialului risc de suprainfectare.

– Asigur pacientei poziție antalgică; așez lenjeria de corp și de pat; verific temperatura atmosferică, evit expunerea tegumentelor și a mucoaselor la agenți iritanți (urină și materii fecale).

Dx. 2. Perturbarea funcției termince datorită infecției pe cale vaginală manifestată prin hipertermie.

Ob. Pacienta să își mențină valorile termice ale organismului în limite normale.

IN

– Preatesc materialele (termometru, pansamente sterile, soluție dezinfectantă)

– Pregătesc pacienta din punct de vedere psihic

– Efectuez cu atenție spălarea mâinilor

– Pregătesc termometrul din soluție dezinfectantă prin clătire, ștergere cu o compresă, scuturare.

– Așez pacienta în poziție de decubit dorsal sau șezând; ridic brațul pacientei sau rog pacienta să ridice brațul; șterg axila prin tamponare cu prosopul pacientei; așez termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei,paralel cu toracele; se apropie brațul de trunchi cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a toracelui.

– Termometrul se menține timp de 10 minute; după terminarea timpului de menținere a termometrului, acesta se scoate, se șterge cu o compresă.

– Citesc gradația la care a ajuns mercurul îermometrului.

– Spăl termometrul și îl scutur,apoi îl introduc în recipientul cu soluție dezinfectantă (soluție cloramină 1 %)

– Notez valoarea obținută pe foia de temperatură.

– Asigur pacientei un ambient liniștit,cu temperatură constantă, răcoroasă, fără curenți de aer rece.

– Asigur pacientei o hidratare optimă și observ semnele de deshidratare.

– Ofer pacientei igienă corporală necesară, a lenjeriei și a mediului.

– Ofer pacientei cu regularitate lenjerie curată,ca să se schimbe oridecâteori este necesar.

Administrez medicație prescrisă de medic( antiboitice)

Monitorizez T° la fiecare 4 h și notez în foaia de observație.

Dx. 3. Posibilă alterare hemodinamică datorită întreruperii sarcinii manifestată prin hemoragie.

Ob. Pacienta să fie echilibrată hemodinamic, hemoragia să fie oprită iar starea generală să fie îmbunătățită.

IN

– Asigur pacientei repaus la pat și o poziție care să favorizeze diminuarea sângerării (poziție trendelemburg).

Asigur pacientei necesarul de lichide pentru echilibrarea hemodinamică,

Informez și pregătesc pacienta privind recoltarea din scurgerile vaginale pentru examen citologic.

– Asigur pacientei igienă corectă și periodică prin spălaturi cu soluții antiseptice și

apoi comprese sterile.

– Explic pacientei importanșa poziției trendelemburg și necesitatea repausului total la pat.

– Apreciez cantitatea, culoarea, mirosul, consistența, intensitatea scurgerilor vaginale și legătura cu alte manifestări.

Monitorizez funcțiile vitale și le notez în foalia de observație.

Observ durata sângerării și la nevoie anunț medicul; efectuez transfuzii de sânge la indicația medicului (la nevoie).

– Informez pacienta despre tehnicile aplicate, despre necesitatea lor și prognosticul.

Dx. 4. Anxietate datorită necunoașterii afecțiunii,durerii,hemoragiei manifestată prin agitație.

Ob. Pacienta să prezinte confort psihic și fizic.

IN

Apreciez starea psigică a pacientei

Observ intensitatea agitației,factorii favorizanți și orarul.

Încerc să îi explic pacientei importanța unui tonus psihic bun, calm pentru vindecare.

– Combat tream legată de investigații,încerc să obțin colaborarea pacientei , o însoțesc la explorări, administrez sedative la nevoie.

– Încurajez pacienta să-și exprime temerile și căutăm împreună metode și soluții pentru relaxare psihică și fizică.

Dx.5. Incapaciatea de a se alimenta suficient datorită grețurilor și vărsăturilor manifestată prin

inapetență.

Ob. Pacienta să-și mențină o stare de nutriție adecvată.

IN

– Apreciez starea nutrițională a pacientei.

– Observ consistența și orarul vărsăturilor

– Observ orarul și consistența vărsăturilor.

– Explic importanța alimentației ăentru organism și necesitatea unui regim alimentar.

– Supraveghez și notez cantitatea de lichide și alimente ingerate.

– Asigur necesarul caloric zilnic pentru menținerea greutății în limize normale.

– Ofer alimente prezenzaze atrăgător după preferință

– Promovez colaborarea pacientei în alimentarea sa.

Dx.6. Modificarea odihnei cantitativ și calitativ datorită dureii, hemoragiei și hipertermiei

manifestată prin hipertermie.

Ob. Paceinta să se poată odihnii după voie.

IN

– Apreciez starea de fatigabilitate a pacientei.

– Monitorizez și efectuez orarul de somn al pacientei.

– Asigur pacientei un mediu liniștit, igienă corespunzătoare.

– Recomand pacientei să respecte orarul de somn în funcție de orarul meselor

– Administrez medicația la indicația medicului (sedative).

Dx. 7. Modificarea imaginii de sine datorită pierderii fetale manifestată prin teama de

necunoscut.

Ob. Pacienta să-și exprime temerile ,mâhnirea ,să vorbescă deschis despre limitările impuse.

IN

– Încurajez pacienta să vorbească despre inaginea sa corporală și despre posibilitatea reluării activității de reintegrare.

– Încurajez pacienta cu privire la evoluția afecțiunii ajutând-o să accepte anumite limite

– Încurajez relațiile pacientei cu familia, ajut membrii familiei să înțeleagă pacienta și să o sprijine

– Combat temerile privind satisfacția sexuală și pierderea feminității după anumite intervenții.

Dx. 8. Deficit de cunoștințe datorită lipsei accesului la informație manifestată prin interesul de

a cunoaște semnele și simptomele afecțiunii și prognosticului.

Ob. Pacienta să identifice simptomele afecțiunilor ginecologice, să cunoască mecanismul ovulației și manifestările însoțitoare.

IN

– Instruiesc pacienta despre metode de contracepție în afecțiuni care influențează sarcina sau sunt influențate de sarcină, cu metode de protecție sexuală.

– Încurajez pacienta și o informez privind:

– Modificări ce pot avea loc în organism și combaterea acestora

Manifestări legate de ovulație, stare de disconfort.

Modalități de prevenire a infecțiilor secundare în contaminarea cu germeni din regiunea anală.

Instruiesc pacienta cu privire la semnele și simptomele cancerului, cu tehnica autoexaminării sânului.

Explic modul de transmitere a bolilor cu transmitere sexuală și consecințele acestora asupra stării de sănătate prezente și viitoare.

Informez pacienta despre principalele simptome ale bolilor cu transmitere sexuală, importanța consultului la medic, protecția partenerului, tratarea partenerului și a bolii.

Evaluare

Ziua l

– Disconfortul persistă în ciuda intervențiilor acordate, durerea este de la aceași intensitate; obiectiv nerealizat la 12 h. Durerea se menține, disconfortul este prezent.

– Proces evolutiv, răspunde inadecvat la tratament, obiectiv nerealizat în legătură cu temperatura.

– În ciuda respectării indicațiilor medicale hemoragia nu prezintă nici o diminuare.

– Pacienta este cinvinsă de disponibiitatea echipei de îngrijire și recâștigă speranța ameliorării sănătății.

– Persistă grețurile și vărsăturile,nu se poate hrăni.

– Pacienta prezintă aceeași stare de teamă de necunoscut și pierdere fetală.

– Bolnava este epuizată din cauza lipsei somnului nocturn.

– Starea în care se află derermină pacienta să neglijeze acumularea de noi cunoștințe legate de afecțiunea sa.

Ziua II

– Pacienta exprimă verbal faptul că intensitatea dureii începe să scadă după administrarea medicației, crescînd în intensitate după câteva ore de la administrare.

-Valorile temperaturii corporale nu scad sub 39,2° C, pacienta prezentând în continuare transpirații, și frison.

– Pacienta declară că hemoagia s-a diminuat puțin.

– După o încercare a asistentei de a stabili o relație terapeutică cu pacienta aceasta din urmă pare să înțeleagă că această apatie,anxietate îi înrăutățește suferința, dar deocamdată nu știe cum să iasă din această stare.

– Fenomenele de greață și vărsăturisunt încă prezente starea pacientei continuă să fie nesatisfăcătoare, apetitul nu etse prezent,nu se poate alimenta.

– După încă o noapte de nesomn,pacienta este apatică,are fața palidă cu cearcăne și nu reușește să se liniștească în ciuda tratamentului și a tehnicilor de relaxare efectuate de asistentă; acuză o stare de oboseală profundă.

– Pacienta este foarte puțin iteresată în a-și îmbunătăți cunoștințele legate de afecțiunea sa.

Ziua III

– Pacienta nu mai are dureri, asa de mari, ca în prima zi, se simte mai bine.

– După măsurarea temperaturii corporale se semnalează o scădere ușoară a valorii de la 39,2° C la 38,6° C.

– După vizita medicului, și după examinările de rigoare pacienta declară o dminuare a sângerării față de zilele trecute.

– După ce asistenta le mobilizează pe celelalte colege de salon,în vederea încurajării pacientei, observă că aceasta începe să discute cu ele, descoperind astfel sursa apatiei, anxietății sale.

– După 2 zile de administrare a medicației contra vărsăturilor și grețurilor , pacienta declară o stare relativ bună în comparație cu prima zi.

– După discuțiile legate de afecțiue avute cu asistenta și colegele de salon pacienta reușește să scape de teama de necunoscut.

– După 2 zile de tratament și intervenții,pacienta declarăpe la prânz, o ușoară ameliorare față de ziua precedentă; începe să observe efectele medicației prescrise, iar spre seară este destul de liniștită.

– Pacienta prezintă un interes crescut față de zilele precedente în legătură cu acumularea de noi informații.

Ziua IV

Pacienta declară o diminuare a durerii progresivă și fașă de zilele trecute simte o ușoară
jenă datorită expulziei fătului.

După intervențiile acordate și medicația respectată temperatura scade la 38°C, pacienta
simțind scăderea valorii și recunoaște că se simte mai bine.

Datorită intervențiilor și tehnicilor de înhrijire cu care asistenta a lucrat, hemoragia se
diminuează mult, este aproape absentă.

Din punct de vedere psihic,pacienta se simte mult mai bine, starea ei este mult îmbunătățită; axietatea este nesemnificativă.

După 3 zile de alimentație defeicitară,pacienta incepe să se alimenteze datorită scăderii
progresive a grețurilor și vărsăturilor; apetit prezent.

Pacienta declară că în noaptea precedentă s-a trezit o singură dată, dar după o jumătate de
oră adormit din nou fără să se mai trezească în cursul nopții.

Datorită stării de bine mult îmbogățită pacienta își dorește să cunoască cât mai multe
infprmații legate de afecțiunea sa.

ZiuaV

După 4 zile cu durere alternantă cu intensitate variabilă, pacinta simte o îmbunătățire
majoră, pacienta declară diminuarea durerii resimțind astfel starea de confort avută îaintea
internării și avortului.

Temperatura ajunge la limite normale cu valori de 37°C datorită intervențiilor acordate și
a unui psihic bun,optimist al pacientei.

Pacienta se alimentează corespunzător din punct de vedere calitativ și cantitativ.

Imahine de sine restabilită în totalitate.

Somnul este odihnitor de calitate, pacienta fiind liniștită și optimistă.

Acumulează cunoștințe tot mai multe și este interesată de materiale cu privire la afecțiunea sa. Pacienta se declară relaxată, cu o stare de bine psihic și fizic.

Cazul nr. 3.

NUME și PRENUME: Jeni Pante

VÂRSTA: 43 ani

DATA NAȘTERII: 29.08.1969

OCUPAȚIA: casnică

DATA INTERNĂRII: 12.03.2010, orele 07.30.

DATA EXTERNĂRII: 17.03.2010, orele 13.00.

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: sarcină luna a II-a.

DIAGNOSTIC DE EXTERNARE: avort incomplet luna a IV-a.

Diagnostic principal: avort incomplet luna a IV-a.

Intervenția chirurgicală:

a. tehnica operatorie: chiuretaj uterin.

b. data intervenției: 12.03.2010.

U.M. = 4.III.2010

MOTIVELE INTERNĂRII:

metroragie abundentă

febră

dureri în hipogastru

amețeli

cefalee

vărsături

tulburări de micțiune (disurie, polakiurie).

ANAMNEZĂ

a. antecedente heredo-colaterale: neagă.

b. antecedente personale (fiziologice, patologice).

A.P.F.: P.M. = 14 ani; ciclu regulat 28/4 zile. Nașteri = 1 Avorturi = 0

A.P.P. = neagă

a. condiții de viață și muncă: relativ normale.

b. comportare față de mediu: normală.

ISTORICUL BOLII U.M. = 10.X.2009

În urmă cu două săptămâni a fost internată în secția obstetrică III cu infecție urinară. În funcție de antibiogramă i se face tratament cu ampicilina 9 zile.

Pe 12.03.2010, orele 04.00 avortează spontan la domiciliu, după care a fost trimisă cu salvarea la Maternitatea Brăila.

Examen local: abdomen mobil, sensibil la hipogastru.

Examen vaginal cu valve: sângerare abundentă în aria colului, col dilatat.

Examen clinic general:

Tegumente și mucoase: palide și uscate, cianoză perinazală și cianoză periorală

Țesut celular subcutan: normal.

Sistem osteo-articular: integru.

Sistem musculo-adipos: normal.

Sistem ganglionar: nepalpabil.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic.

Aparatul cardio-vascular: TA = 120/60 mm Hg, P = 82 bătăi/min, zgomote cardiace ritmice.

Aparat digestiv: abdomen mobil, mărit de volum în etajul subombilical, sensibil în hipogastru, ficat la rebord, splina nepalpabilă.

Aparatul renal: loje renale nedureroase, micțiuni repetate (disurie, polakiurie).

Sistemul nervos: ROT rar, simetrice, orientare spațio-temporară.

EXAMEN ONCOLOGIC

1. cavitatea bucală: normală.

2. tegumente: palide, curate.

3. grupe ganglionare: nepalpabile.

sânii: ușor măriți de volum, consistență glandulară, colostru la exprimarea mamelonului.

organe genitale feminine: normale.

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Hemoleueograma: Hb = 9,59%

L = 8200/mm3

Examen urină: albumină = absentă glucoza = absentă

INTERVENȚII CHIRURGICALE: CHIURETAJ UTERIN

Se pun valvele în vagin și prin canalul cervical dilatat se pătrunde în cavitatea uterină cu chiureta nr. 7, de unde se extrag resturi membranare.

EPICRIZA ȘI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Bolnava se internează la secția ginecologie în urma unui avort spontan la domiciliu – este adusă cu metroragie abundentă, (sensibilitate) dureri în hipogastru. Se practică chiuretajul uterin de unde se extrag resturi membranare. Se recomandă: – evitarea efortului fizic

igiena organelor genitale

control periodic

repaus sexual.

TRATAMENT

12.05.2008

XILINĂ I fiolă

MIALGIN I fiolă i.m.

OXACILINĂ 8 cp

ASPIRINĂ 2

OXITON II

ERGOMED II fiole

PEV : ser glucozat 5%, Ser fiziologic 9 %, Vitamina C: fiole II

13.05.2008

XILINĂ T fiolă

MIALGIN I fiolă i.m.

OXACILINĂ 8 cp

ASPIRINĂ 2

OXITON II

ERGOMED II fiole

PEV : ser glucozat 5%, Ser fiziologic 9 %, Vitamina C: fiole II

14.05.2008

XILTNĂ I fiolă

MIALGIN I fiolă i.m.

OXACILINĂ 8 cp

ASPIRINĂ 2

OXITON II

ERGOMED II fiole

PEV : ser glucozat 5%, Ser fiziologic 9 %, Vitamina C: fiole II

15.05.2008

XILINĂ I fiolă

MIALGIN I fiolă i.m.

OXACIL1NĂ 8 cp

ASPIRINĂ 2

OXITON II

ERGOMED II fiole

PEV : ser glucozat 5% Ser fiziologic 9 % Vitamina C: fiole II

16.05.2008

XILINĂ I fiolă

MIALGIN 1 fiolă i.m.

OXACILINĂ 8 cp

ASPIRINĂ 2

OXITON II

ERGOMED II fiole

PEV : ser glucozat 5%, Ser fiziologic 9 %, Vitamina C: fiole II

Plan de îngrijire

Dx. 1. Modificarea funcției termice datorită procesului infecțios manifestat prin stare febrilă (T=40°C).

Ob. Pacienta să fie echilibrată termic.

IN

– Observ starea genrală a pacientei și semnele de deshidratare (turgor, paloarea și uscăciunea tegumentelor), gradul de febrilitate și monitorizez temperatura corpului la fiecare 4 h.

– Asigur pacientei o atmosferă răcoroasă,igienă corporală și a lenjeriei.

– Combat febra prin administrarea medicației la indicația medicului (antibiotice, antipiretice).

– Monitorizez funcțiile vitale ( P,TA,T) și notez valoarea în foia de observație.

– Preatesc materialele (termometru, pansamente sterile, soluție dezinfectantă)

– Pregătesc pacienta din punct de vedere psihic

– Efectuez cu atenție spălarea mâinilor

– Pregătesc termometrul din soluție dezinfectantă prin clătire, ștergere cu o compresă, scuturare.

– Așez pacienta în poziție de decubit dorsal sau șezând; ridic brațul pacientei sau rog pacienta să ridice brațul; șterg axila prin tamponare cu prosopul pacientei; așez termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele; se apropie brațul de trunchi cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a toracelui.

– Termometrul se menține timp de 10 minute; după terminarea timpului de menținere a termometrului, acesta se scoate, se șterge cu o compresă.

– Citesc gradația la care a ajuns mercurul termometrului.

– Spăl termometrul și îl scutur, apoi îl introduc în recipientul cu soluție dezinfectantă (soluție cloramină 1%).

Dx. 2. Risc de dezechilibrare al volumului lichidian datorită vărsăturilor și metroragiei manifestat prin deshidratare și tulburări de micțiune (paloarea și uscăciune a tegumentelor, turgor prezent, uscăciunea mucoasei bucale).

Ob. Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic.

IN

– Apreciez starea generală a pacientei.

– Observ semnele de deshidratare (turgor, uscăciunea pielii).

– Apreciez necesarul de lichide ținând cont și de diureză.

– Monitorizez funcțiile vitale (TA, P, R, T).

– Recoltez sânge pentru retenția azotată (uree, creatinină, acid uric).

– Adminitrez medicația prescisă de medic (ser glucozat 5%, ser fiziologic 9%).

– Cântăresc zilnic pacienta și asigur igienă riguroasă a zonei perineale și genitale, intimitate și timp suficient pentru micțiune.

– Stimulez eliminarea urinară prin stimuli auditivi (apa curgând) sau termici (mâna în apă caldă).

– Educ pacienta privind comunicarea momentului apariției senzației de micțiune.

– Liniștesc paicenta privind evoluția deoarece sub tratament starea de sănătate e sub control.

Dx. 3. Diminuarea funcției respiratorii datorită aportului insuficient de oxigen manifestat prin

dispnee, tegumente cianotice (cianoză periorală și perinazală).

Ob. Pacienta să mențină un ritm respirator de 16-18 respirații/ minut.

IN

– Apreciez starea generală a pacientei și gradul de dependență medicală.

– Monitorizez funcțiile vitale( TA, R, T, G, P).

– Asigur un mediu aerisit și cu umiditate optimă.

– Mențin permeabilitatea căilor respiratorii superioare prin drenaj postural.

– Mențin expansiunea pulmonră (ventilația) prin schimbarea poziției pacientei ca să favorizeze normlizarea ritmului respirator și să prevină alte complicații pulmonare și prin efectuarea de exerciții respiratorii (respirație adâncă și tuse).

– Educ pacienta să anunțe orice modificare (durere toracică).

– Educ pacienta să se automobilizeze respirator prin exerciții

– Învăț pacienta despre pașii exercițiilor respiratorii.

Dx. 4. Alterarea funcției de nutriție datorită hipertermiei manifestată prin greață și vărsături.

Ob. Pacienta să nu mai prezinte stări de greață și vărsături în decurs de 24 h.

IN

– Apreciez starea generală a pacientei, observ calitatea, cantitatea și frecvența alimentelor ingerate.

– Calculez numărul de calorii necesar organismului într-o zi.

– La indicația medicului recurg la instituirea unui regim alimentar.

– Explorez preferințele pacientei asupra alimentelor permise și nepermise

– Servesc pacienta cu alimente la temperatura moderată, la ore regulate și prezentate atrăgător.

– Conștientizez pacienta asupra importanței alimentației în tratamentul curativ, educ pacienta asupta principiilor alimentare.

Dx. 5. Perturbarea eliminării urinare datorită deshidratării și rupturii perineale manifestată

prin polakiurie și disurie.

Ob. Pacienta să aibă micțiuni regulate,în cantități normale fără durere.

IN

– Apreciez starea generală a pacientei și semnele de deshidratare.

– Apreciez necesarul de lichide în funcție de pierderi (raportul ingesta-excreta).

– Recoltez sânge și urină pentru examenul de laborator.

– Asigur pacientei o igienă riguroasă a zonei perineale, folosind soluție antiseptică și pansamente steile; pentru protecția patului folosesc mușama și aleza.

– Educ paicenta ca lichidele să le administreze în timpul zilei nu înainte de culcare.

– Monitorizez funcțiile vitale.

Dx. 6. Dificultate de a se odihni datorită alterării stării generale manifestată prin insomnie.

Ob. Pacienta să se poată odihni suficient calitativ și cantitativ.

IN

– Apreciez starea generală a pacientei și gradul de adaptare a pacientei la mediul spitalicesc.

– Promovez diminuarea surselor de iritație fizică

– Încerc să atenuez durerea prin administrare de calmante

– Asigur o bună igienă corporală și lenjeria de pat curată și uscată

– Asigur o temperatură adecvată în salon și o poziție comodă pe saltele confortabile.

– Reduc frecvența intervențiilor de îngrijire în perioadele de somn

– Promovez actvitatea fizică (ex. Cooperarea la autoîngrijire)

– Creez un mediu de siguranță fizică și psihică

– Sfătuiesc pacienta să-și golească vezica urinară înainte de culcare

– Stabilesc împreună cu pacienta un orar de somn și odihnă

– Explic pacientei rolul somnului și odihnei pentru refacerea organismului.

– Educ pacienta privind necesitatea evitării factorilor care influențează somnul și odihna (oboseala, stresul, cafeaua, alcoolul, mediul cu supraîncărcare de stimuli sezoriali).

Dx. 7. Nesupunere legată de afecțiune și evoluția ei datorită dezinteresului de propria.

Ob. Pacienta să-și promiveze respectul de sine și să fie echilibrată psihic și emoțional.

IN

– Apreciez starea psihică și emoșională a pacientei

– Administrez medicația prescrisă de medic(sedativ ușor)

– Comunic eficient cu pacienta, o conșitentizez de importanța unui tonus psihic bun pentru eficacitatea tartamentului.

– Stimulez cooperarea în propria îngrijire, direcționând și supravegând pacienta.

– Ofer pacientei un suport psihic și moral.

– Încurajez pacienta pentru activități recreeative.

– Educ pacienta privind autoîngrijirea și evoluția afecțiunii.

Dx. 8. Anxietate datorită amenințării concepului de sine și modoficiării stării de sănătate, manifestată prin îngrijorare și frică de consecințele afecțiunii.

Ob. Pacienta să prezinte confort psihic pe toată perioada spitalizării.

IN

– Apreciez nivelul anxietății și notivele îngrijorării.

– Apreciez manifestări verbale și nonverbale ale anxietății, factori precipitanți și reacții corspunzătoare.

– Apreciez răspunsul la informații și trament deoarece poate accentua sau scădea anxietatea.

– Apreciez resursele personale pentru a face față stresului

– Acord timp pacientei pentru a-și exprima temerile și frica, pentru a-i reduce anxietatea.

– Asigur un mediu liniștit cu reducerea stimulilor din jur și evitarea situațiilor stresante.

– Educ pacienta și familia în legătură cu tehnici de relaxare, ghidarea imaginației, activități diversionale.

Dx. 9. Insuficiente cunoștințe legate de afecțiune și evoluția ei datorită educației insuficiente

manifestată prin necunoașterea profilaxiei complicațiilor.

Ob. Pacienta să cunoască profilaxia complicațiilor acute și cronice.

IN

– Apreciez nivelul de cunoștințe al pacientei despre o sarcină normală și evoluția ei.

– Apreicez necesitatea, timpul și metidele din care poate înțelege mai ușor și mai bine învățăturile oferite.

– Stimulez cooperare pacientei la propria îngrijire și explic fiecare manevră efectuată, motivația, urgența și siguranța cu care trebuie aplicată.

– Educ pacienta privind monitorizarea funcțiilor vitale și a stării generale la domiciliu.

– Inițiez un program de ducație sanitară a pacientei și a familiei sale, oferindu-i literatură de specialitare; incit paicenta și aparținătorii la discuții în grup.

Evaluare:

Ziua l

– Proces evolutiv, răspunde inadecvat la tratament, obiectiv nerealizat în legătură cu

temperatura.

– Disconfortul persistă în ciuda intervențiilor acordate,durerea este de la aceași intensitate;

obiectiv nerealizat la 12 h. Durerea se menține, disconfortul este prezent.

– În ciuda respectării indicațiilor medicale hemoragia nu prezintă nici o diminuare.

– Pacienta este cinvinsă de disponibiitatea echipei de îngrijire și recâștigă speranța ameliorării sănătății.

– Pacienta rîncearcă să rspire cât mai corect și eficient; rezultatele nu sunt vizibile încă.

– Persistă grețurile și vărsăturile,nu se poate hrăni.

– Pacienta prezintă aceeași stare de teamă de necunoscut și pierdere fetală.

– Bolnava este epuizată din cauza lipsei somnului nocturn.

– Starea în care se află derermină pacienta să neglijeze acumularea de noi cunoștințe legate

de afecțiunea sa.

– Pacienta se nu reușește să se hidrateze corespunzător.

Ziua II

– Valorile temperaturii corporale nu scad sub 39,2° C, pacienta prezentând în continuare

transpirații, și frison.

– Pacienta exprimă verbal faptul că intensitatea dureii începe să scadă după administrarea

medicației,crescînd în intensitate după câteva ore de la administrare.

– După ce am explicat pacientei noi tehnici de a respira corect și eficient s-a văzut o ameliorare a dispneei.

– Valorile temperaturii corporale nu scad sub 39,2° C, pacienta prezentând în continuare transpirații și frison.

Pacienta declară că hemoagia s-a diminuat puțin.

După o încercare a asistentei de a stabili o relație terapeutică cu pacienta aceasta din urmă

pare să înțeleagă că această apatie, anxietate îi înrăutățește suferința, dar deocamdată nu știe cum să iasă din această stare.

– Fenomenele de greață și vărsăturisunt încă prezente starea pacientei continuă să fie

nesatisfăcătoare, apetitul nu este prezent, nu se poate alimenta.

– După încă o noapte de nesomn,pacienta este apatică, are fața palidă cu cearcăne și nu reușește să se liniștească în ciuda tratamentului și a tehnicilor de relaxare efectuate de asisitentă; acuză o stare de oboseală profundă.

– Pacienta este foarte puțin iteresată în a-și îmbunătăți cunoștințele legate de afecțiunea sa.
Ziua III

– Pacienta nu mai are dureri , asa de mari, ca în prima zi, se simte mai bine.

– După măsurarea temperaturii corporale se semnalează o scădere ușoară a valorii de la 39,2° C la 38,6° C.

– Pacienta reușește să își echilibreze funcția respiratorie și se simte mai bine.

– După vizita medicului și după examinările de rigoare pacienta declară o dminuare a sângerării față de zilele trecute.

– După ce asistenta le mobilizează pe celelalte colege de salon, în vederea încurajării pacientei, observă că aceasta începe să discute cu ele, descoperind astfel sursa apatiei, anxietății sale.

– După 2 zile de administrare a medicației contra vărsăturilor și grețurilor, pacienta declară o stare relativ bună în comparație cu prima zi.

– După discuțiile legate de afecțiue avute cu asistenta și colegele de salon pacienta reușește să scape de teama de necunoscut.

– După 2 zile de tratament și intervenții,pacienta declarăpe la prânz, o ușoară ameliorare față de ziua precedentă; începe să observe efectele medicației prescrise, iar spre seară este destul de liniștită.

– Pacienta prezintă un interes crescut față de zilele precedente în legătură cu acumularea de noi informații.

Ziua IV

Pacienta declară o diminuare a durerii progresivă și fașă de zilele trecute simte o ușoară
jenă datorită expulziei fătului.

După intervențiile acordate și medicația respectată temperatura scade la 38°C, pacienta
simțind scăderea valorii și recunoaște că se simte mai bine.

Pacienta respiră tot mai bine, dispneea se diminuează progresiv, tegumentele sunt normale.

Datorită intervențiilor și tehnicilor de înhrijire cu care asistenta a lucrat, hemoragia se
diminuează mult, este aproape absentă.

Din punct de vedere psihic pacienta se simte mult mai bine5starea ei este mult îmbunătățită; axietatea este nesemnificativă.

După 3 zile de alimentație defeicitară, pacienta incepe să se alimenteze datorită scăderii
progresive a grețurilor și vărsăturilor; apetit prezent.

Pacienta declară că în noaptea precedentă s-a trezit o singură dată, dar după o jumătate de
oră adormit din nou fără să se mai trezească în cursul nopții.

Datorită stării de bine mult îmbogățită pacienta își dorește să cunoască cât mai multe
informații legate de afecțiunea sa.

ZiuaV

După 4 zile cu durere alternantă cu intensitate variabilă, pacinta simte o îmbunătățire
majoră, pacienta declară diminuarea durerii resimțind astfel starea de confort avută îaintea
internării și avortului.

Deficiența de oxigen este restabilită, pacienta se simte bine.

Temperatura ajunge la limite normale cu valori de 37°C datorită intervențiilor acordate și
a unui psihic bun, optimist al pacientei.

Pacienta se alimentează corespunzător din punct de vedere calitativ și cantitativ.

Imahine de sine restabilită în totalitate.

Somnul este odihnitor de calitate,pacienta fiind liniștită și optimistă.

Acumulează cunoștințe tot mai multe și este interesată de materiale cu privire la
afecțiunea sa. Pacienta se declară relaxată, cu o stare de bine psihic și fizic.

ANEXE

INJECȚIA INTRAVENOASĂ

Calea venoasă este aleasă atunci când trebuie obținut un efect rapid al soluțiilor medicamentoase, sau când acestea pot provoca distrugeri tisulare.

Injecția intravenoasă constă în introducerea de soluții cristaline, izotonice, sau hipotonice în circulația veboasă.

Pentru administrarea anumitor medicamente a căror efect trebuie obținut rapid ca și pentru corectarea unei hipovolemii sau anemii, abordul venos capătă o importanță deosebită în cadrul diverselor conduite terapeutice. Abordul venos poate fi efectuat periferic sau central. Alegerea tipului de abord venos și la locului de elecție depinde de: starea clinică a pacientului, criteriul de urgență în administrare, tipul medicamentului ce trebuie administrat, efectul scontat, cantitatea de administrat și durata tratamentului.

Pentru alegerea locului în efectuarea puncției venoase se examinează atent ambele brațe ale pacientului pentru a observa starea și calitatea venelor,prin palpare. Se evită regiunile care prezintă procese supurative, piodermite, eczeme, nevralgii, traumatisme. Examinarea se efectuează la nivelul plicii, antebrațului, fața dorsală a mâinilor,vena maleolară internă, vena jugulară, venele epicraniene la sugari și copii. La nivelul picii cotului, venele antebrațului, cefalica și bazilica se nastomozează (se unesc), dând naștere venelor mediană cefalică și mediană bazilică.

Manevre pentru facilitarea palpării și puncționării venelor: se aplică un garou elastic, se înclină brațul în jos prin abducție și extensie maximă, se solicită pacientul să-și strângă bine pumnul sau să închidă și să dechidă pumnul de mai multe ori consecutiv pentru reliefare venoasă, se masează brațul dinspre pumn către plică, se palpează locul pentru puncție cu două degete, se încălzește brațul cu ajutorul unui tampon îmbibat în apă caldă sau prin introducerea brațului în apă caldă, se efectuează mișcări de flexie și extensie a antebrațului.

Garoul elastic se aplică la aproximativ 10 cm, deasupra locului puncției (pentru plică – la nivelul unirii treimii inferioare a brațului cu cea mijlocie). Se strânge garoul astfel încât să oprească circulația venoasă complet și se controlează pulsul radial care trebuie să rămână perceptibil. În timpul recoltării sanhuine este recomandat ca să se slăbească garoul.

Dacă staza venoasă este prea lungă, poate modifica parametrii biologici. Dacă între garou și extremitatea brațului apare cianoză se slăbește sau se detașează garoul pentru aproximativ 3 min, apoi se remontează. Dacă pacientul prezintă frison se slăbește sau se detașează garoul care a fost prea strâns sau ținut timp îndelungat.

Tehnica puncției venoase este foarte importantă. în timpul puncției poziționarea asistentei vis-â-vis de pacient. Se aspiră medicamentul din fiolă,se schimbă acul cu unul de lumen mai mic și se aplică garoul. Se alege locul puncției și se dezinfectează tegumentul. Se interzice palparea venei după dezinfectare. Se menține brațul înclinat în jos (pronație) și se întinde pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului prin cuprinderea punctelor extreme în mâna stângă astfel încât policele să fie situat la 4 -5 cm sub locul puncției, exercitând mișcări de tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine. Se pătrunde cu acul montat la seringă în lumenul vasului, apoi se schițează o ușoară mișcare de aspirare pentru a verifica poziția acului. În timpul injectării se desface garoul cu mâna stângă.

Se menține seringa cu mâna dreaptă, fixând indexul și medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele se apasă pistonul introducând soluția lent și verificând pentru control cateterizarea corectă a venei prin aspirare. În afara acelor pentru pătrundere în lumenul vasului, în special în cazul investigațiilor cu substanțe de contrast, în cazul bolnavilor agitați sau perfuzi inserate , se folosesc catetere intravenoase cu canulă și valvă sau fluturaș.

Abordul venos periferic este realizat de o singură persoană. Se folosesc mănuși sterile. Venele de la plică sunt reervate pentru prelevări sanguine, iar pentru perfuzii se începe cu cele mai distale (venele dorsale ale mâinii și antebrațului).

Abordul venos superficial la nivelul membrului inferior este realizat doar în cazul de urgență majoră și de scurtă durată, pentru a evita complicațiile tromboembolice și septice.

Poziția pacientului pentru abordul venos al jugulrei externe este decubital dorsal, trendelemburg; tegumentul gâtului se destinde cu policele mâinii libere și se puncționează vena la locul de încrucișare cu marginea externă a mușchiului sternocleidomastoidian.

Complicații posibile:

– durere – la înțeprea pielii pacientul să nu miște brațul;

– embolie gazoasă – la introducerea aerului în cantitate mare poate duce la deces;

– hematom și revărsări sanguine – străpungerea venei sau retragerea acului, menținând staza venoasă cu garoul nedesfăcut; se interzice repuncționrea venei după formarea hematomului, se comprimă cu un tampon steril 3- 5 min;

– tumefierea bruscă a țesutului perivenos și paravenos

– revărsarea substanție în afara venei, putând apărea necroze în regiunea injectării; flebalagia – injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluției injectate, manifestată prin durere vie; amețeli, lipotimie, colaps, se întrerupe imediat injectarea și se anunță medicul;

– embolie gazoasă – injectarea de soluție uleioasă duce la deces; paralizia nervului median – consecința injectării paravenoase a substanțelor neurolitice; la indicația medicului se administrează soluții neutralizante; puncționarea și injectarea unei artere – produce necrza totală a extremităților, manifestând durere exacerbantă până la albirea mâinii și degetele cianotice; se întrerupe urgent injectarea.

INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ

Calea intramusculară este aleasă atunci cănd densitatea medicamentului este mai mare, când întârzierea resorbției provoacă modificarea compoziției soluției medicamentoase sau stagnarea soluției în țesut ar provoca iritație. Resorbția soluției injectate începe imediat deoarece țesutul muscular este forte bine vascularuzat.

Dintre toate injecțiile, are cel mai mare risc de infecție (abces postinjectabil), de aceea atenție la măsurile aseptice.

Locul injecției îl constituie mușchii voluminoși, lipsiți de trunchiuri importante de vase și nervi, a căror lezare ar putea provoca accidente . în mușchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic. Cadranul supero-extern fesier rezultă din întretăierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioară a marelui trohanter, până deasupra șanțului inferior, cu alta verticală perpendiculară pe mijlocul celei orizontale. Când pacientul este în poziție șezând injecția se poate face în toată regiunea fesieră deasupra liniei de sprijin. Injecția intramusculară se mai poate face în mușchiul deltoid sau în regiunea coapsei.

Se pregătesc materialele necesare : seringă, două ace, medicamentul prescris, tampoane sterile de vată și /sau tifon, soluția dezinfectantă (alcool sanitar, alcool iodat), tăviță renală și mușama cu aleza. Seringile să fie sterile, cu o capacitate de 2, 5, 10, 20. ml, în funcție de cantitatea de soluție medicamentoasă. Se preferă seringile de unică folosință în ambalajul individual, sterilizate, deoarece prezintă un risc de contaminare a bolanvului redus la maximum prin condiții maxime de sterilitate, economie de timp și personal pentru pregătirea în vederea refolosirii, și o manipulare ușoară. Acele se găsesc împreună cu seringa , în același ambalaj, sau în ambalaje separate; se pregătește un ac cu dimetrul mai mare pentru aspirarea soluției și altul pentru injectare .

Medicamentul prescris se poște prezenta sub formă direct injectabilă (în fiole sau flacoane, cu doză unică sau mai multe doze, sau seringă pregătită de întrebuințare) sau sub formă direct injectabilă (pudre, produse liofilizate – conservate la temperaturi foarte scăzute și deshidratate în vid, își păstrează toate proprietățile prin resolubilizare – în flacoane cu dop de cauciuc, însoțite sau nu de solvent). Fiolele și flacoanele sunt etichetate, menționându-se numele medicamentului, calea de administrare, termenul de valabilitate.

Pregătirea pacientului constă în formarea privind scopul, medicamentul, locul injectării și eventualele reacții pe care le poate prezenta în timpul injectării. Apoi se așează pacientul în poziție confortabilă, decubit ventral sau lateral. Se spală mâinile cu apă curentă, se verifică seringa și acele privind termenul de valabilitate. Se verifică integritaatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, termenul de valabilitate, aspectul soluției, acoperit cu protectorul și se așează pe o compresă sterilă.

Pentru aspirarea conținutului fiolelor se golește lichidul din vârful fiolei prin mișcări de rotație, apoi se dezinfectează gâtul fiolei prin ștergere cu tamponul îmbibat în fiola deschisă, ținută între policele, indexul și degetul mijlociu a mâinii stângi, seringa fiind ținută în mâna dreaptă. Se aspiră soluția din fiolă retrăgând pistonul cu indexul și policele mâinii drepte având grijă ca bizonul (vârful) acului să fie permanent acoperit de soluția de aspirat; fiola se răstoarnă progresiv, cu orificiul în jos. Se îndepărtează aerul din seringă , fiind în poziție verticală cu acul îndepărtat în sus, prin împingerea pistonului până la apariția primei picături de soluție prin ac. Apoi se schimbă acul de spirat cu cel pentru injectare.

Pentru dizolvarea pulberilor se aspiră solventul în seringă (ser fiziologic), se îndepărtează căpăcelul metalic al flaconului, se dezinfectează dopul de cauciuc și se așteaptă evaporarea alcoolului. Se pătrunde cu acul prin dopul de cauciuc și se introduce cantitatea de solvent prescrisă. Se scoate acul din flacon și se agită până la completa dizolvare. Apoi se introduce din nou acul prin dopul de cauciuc și se aspiră serul, după care se schimbă acul montat la seringă.

Se recomandă ca fiolele neetichetate sau de pe care s- a șters inscripția să nu se folosească. De asemenea, dacă în timpul deschiderii fiolei cad ciburi în interior, conținutul nu se mai folosește. Fiolele deschise se administtrează imediat. Substanțele precipitate se agită înainte de aspirarea lor în seringă. Substanțele uleioase se pot încălzi ușor în apă caldă, pentru a putea fi aspirate cu ușurință.

Ordinea timpilor de execuție a injecției intramusculare este forte importantă. I se cere pacientului să relaxeze musculatura, se ajută să se așeze comod în poziția decubit ventral sau lateral, ortstatism sau șezand și se dezbracă regiunea. Se dezinfectează locul injecției, se întinde pielea între indexul și policele mâinii stângi și se înțeapă perpendicular cu pielea, rapid și sigur, cu acul montat la seringă. Se verifcă poziția acului prin aspirare, se injectează lent soluția, se retrage brusc acul cu sringa și se tamponează locul injecșiei. Se masează ușor pentru a activa circulația și pentru a favoriza resorbția. Se așează bolnavul în poziție comodă, rămânând în repaus fizic 5- 10 min.

Incidentele și accidentele pot fi:

– durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale – se retrage acul și se efectuează injecția în altă zonă;

– parlizia prin lezarea nervului sciatic – se evită prin respectarea zonelor de elecție a injecției;

– hematom prin lezarea unui vas , ruperea acului – extragere manuală sau chirurgicală; supurație aseptică – se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a pătrunde în masa musculară;

– embolie prin injectarea accidentală într-un vas a soluției uleioase – se previne prin verificarea poziției acului;

– abces, injecție – apa din cauza deficiențelor grave de strilizare;

– flegmon – supurație aseptică prin soluții care nu se resorb sau nerespectarea tehnicii de lucru și a normelor de asepsie. Se recomandă alternarea locului injecțiilor pentru a preveni infiltrația dureroasă a mușchilor.

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali.

Măsurarea tensiunii arteriale se face direct, măsurând de fapt forța necesară pentru comprimarea unei artere, ceea ce reprezintă valoarea tesiunii din arteră.

Se asigură o cameră liniștită, cu temperatura optimă, pacientul nu fumează și nu bea alcool cu minim 30 de min. înainte și trebuie să fie în repaus aproximativ 15 minute. Se pregătește psihic pacientul, expicându- i -se manevrele folosite, se așează în poziție șezând, ortostatism sau în decubit dorsal. Brațul sprijinit se așează în supinație la nivelul inimii. Se îndepărtează hainele de pe brațul respectiv, cu grijă deosebită, ca să nu producă la rândul lor compresiune. Lățimea manșetei trebuie să fie adaptată la grosimea brațului. Se palpează artera brahială, apoi se așează manșeta la nivelul brațului lăsând plică cotului liberă aprximativ 2 cm. de la plică la manșetă. Mnșeta trebuie să fie complet dezumflată în momentul montării pe braț.

Se palpează din nou artera și se plasează stetoscopul deasupra arteri, fără a-1 presa și fără a- 1 introduce sub manșetă. Se umflă manșeta rapid până la valori de 250 mmHg, timp în care se palpează pulsul pentru a aprecia exact când pulsul dispare. Se dezumflă trepatat și ușor manșeta, putându- se opri în trepte pentru a auzi mai bine bătăile pulsului, aproximativ 3- 5 mm / sec.

De reșinut primul zgomot arterial auzit care reprezintă tensiunea sistolică, cea maximă.Se continuă dezumflarea manșetei și ultimul zgomot arterial auzit reprezintă tensiunea diastolică, cea minimă. Apoi se dezumflă rapid și complet manșeta și se îndepărtează de brațul pacientului. La prima consultație se măsoară TA la ambele brațe, deoarece, în mod normal, poate să existe o diferență de 5- 10 mmHg. între cele 2 brațe. Se ajută pacientul la îmbrăcare și se așează comod. Se informează despre valoarea TA și se notează în foaia de observație.

Valori normale: adult 120/ 80- 140 /90 mmHg, peste 60 de ani 140/190—160/10 mmHg.

MĂSURAREA RITMULUI RESPIRATOR

Respirația reprezintă o necesitate a tuturor ființelor vii care constă în captarea oxgenului indispensabil vieții celulare și îndepărtarea dixidului de carbon, produs al combustiei celulare, asigurând oxigenarea tuturor țesuturilor și nutriția acestora prin intermediul sistemului circulator.

Numărarea mișcărilor respiratorii se face timp de un minut și se realizează fără știrea pacientului, deoarece este un act reflex, controlat de voință. Eventual, în somn, se așează ușor palma pe toracele pacientului și se numără inspirațiile după mișcările de ridicare ale peretelui toracic. Când pacientul etse treaz, numărătoarea respiarțiilor se realizează în continuarea măsurării pulsului, fără a părăsi mâna pacientului și urmărind cutiei toracice sau ale abdomenului.

Valori normale : între 16-18 respirații pe minut.

MĂSURAREA PULSULUI

Pulsul reprezintă fluxul sangvin.

Măsurarea pulsului periferic se realiează la orice arteră accesibilă palpării care poate fii comprimată pe un plan osos: artera temporală superficială, artera carotidă, artera apicală, artera brahială, artera radială, artera femurală, artera popliteală, artera tibială posterioară și artera pedioasă.

Se așează pacientul în repaus fizic și psihic înainte de măsurare în poziție șezândă, în ortostatism sau în decubit dorsal.

Brațul sau regiunea corpului unde se măsoară pulsul trebuie să fie în repaus, sprijinit, relaxat. Palparea se face cu indexul, mediul și inelarul, iar policele susține zona respectivă.

Pulsul se măsoară dimineața, sau seara, înainte de masă deoarece după masă se accelerează. Dacă este regulat, se poate măsura timp de 30 de sec., apoi se înmulțește cu 2 sau 15 sec. și se înmulțește cu 4, după care se notează în FO. Dar dacă este neregulat, se măsoară timp de un minut.

Există aparate care înregistrează continuu pulsul și transmit frecvența lui pe un ecran electronic, împreună cu valoarea tensiunii arteriale. Aceste monitoare pot anunța modificările de frecvență prin semnale acustice.

Valori normale : între 60 – 80 bătăi/ minut.

Bibliografie

Obstetrică, Prof. Dr. Virgil Ancăr, Dr. Crângu Ionescu, Editura Național.

Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția Nicolae Angelescu, Editura Medicală, București 2001, vol. II.

Obstetrică (manual pentru studenți – ediția a II-a), Prof. Dr. Nicolae Crișan, Editura Metropol, 1995.

Obstetrică și Ginecologie – teste pentru examene, Nicolae Crișan, Dimitrie Nam, Societatea Știință și Tehnică – București, 1996.

Urgențele medico-chirurgicale – Sinteze, Lucreția Titircă, Editura Medicală, 1999.

Ghid de nursing, Lucreția Titircă, Editura Medicală, 1999.