Ingrijirea Copilului Prematur

PLANUL LUCRĂRII

I. INTRODUCERE

Motto……………………………………………………………………………………….. 3

Motivație…………………………………………………………………………………… 5

II. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE 7

Definiție …………………………………………….…………………………… 7

Etiologia prematurității ………………………………………………. 7

Caracteristici morfo-funcționale…………………………………………………. 9

Particularități funcționale……………………………………………………………. 10

Metabolismul prematurului………………………………………………………… 19

Tehnica gavajului………………………………………………………………………. 20

Baia sugarului și copilului mic………………………………………………….… 21

Educația pentru sănătate………………………………………………………….…. 23

Prognostic……………………………………………………………………………….… 23

Drepturile pacientului ………………………………………………… 25

III. PREZENTAREA CAZURILOR 26

CAZUL NR.1 ………………………………………………………………………….. 26

1. Culegerea datelor……………………………………………………………….…. 26

2. Identificarea problemelor………………………………………………………. 30

3. Planificarea îngrijirilor………………………………………………………….. 32

4. Aplicarea în practică………………………………………………………………. 34

5. Evaluare……………………………………………………………………………..… 48

CAZUL NR.2………………………………………………………………………….…. 49

1. Culegerea datelor……………………………………………………………….….. 49

2. Identificarea problemelor…………………………………………………….……. 51

3. Planificarea îngrijirilor………………………………………………………..….. 52

4. Aplicarea în practică………………………………………………………………… 53

5. Evaluare……………………………….…………………………………………….…. 60

CAZUL NR.3………………………………………………………………………….….. 61

1. Culegerea datelor………………………………………………………………..….. 61

2. identificarea problemelor…………………………………………………….…… 63

3. Planificarea îngrijirilor…………………………………………………………….. 64

4. Aplicarea în practică……………………………………………………………….. 67

5. Evaluare…………………………………………………………………………….…… 76

CONCLUZII …………………………………………………………… 78

IV. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………..….. 79

=== prematurul ===

MOTTO

Noțiuni despre conceptul de nursing.

„Nursingul este o artă. Deci necesită devotament exclusiv, pregătire temeinică, ca orice sculptor sau pictor. Ce este mai mult: să ai de-a face cu pânza de pictură sau marmură, față de a avea de-a face cu un organism viu – templul duhului lui Dumnezeu.”

FLORENCE NIGHTINGALE

Funcția specifică a nursei este de a asista individul bolnav sau sănătos, în a fi capabil de activități ce contribuie la sănătatea sau însănătoșirea(sau moartea în pace) pe care le-ar face fără ajutor dacă ar avea puterea necesară, voința sau cunoștința, și de a-l ajuta în așa fel încât acestuia îi va crește independența pe cât de repede posibil.

Acesta parte a funcției sale ia o inițiază și controlează, ea este elementul principal „Asistenta medicală”

VIRGINIA HENDERSON

(definirea asistentei medicale)

Nursa este………….

„conștiința celor fără conștiință, iubirea de viață a celui care a încercat să se omoare, piciorul celui care i-a fost amputat un picior, ochii unui nevăzător, puterea de a se mișca a sugarului, cunoștințele și încrederea tinerei mame, gura celor care sunt prea slăbiți să vorbească sau se tem să vorbească.”

VIRGINIA HENDERSON 1987

ÎNGRIJIREA COPILULUI PREMATUR

MOTIVAȚIE

Pornind de la motto-ul:

„Sănătatea este singura bogăție pentru care merită să faci orice pentru a o castra", eu cred că noi, cadrele medicale, contribuim la îmbunătățirea calității sănătății si trebuie să ne organizam munca în așa fel încât să fim un sprijin pentru cel bolnav.

Eu, făcând practică la secția prematuri timp îndelungat, am avut timp suficient să prind drag de cei mai mici si nevinovați, printre care si un nepoțel de-al meu născut prea timpuriu, deoarece mama sa nu a ținut cont de multe cauze care au favorizat aceasta. Atunci când micuțul a avut mari probleme, mama sa aflându-se într-o situație limită, ar fi dat orice, chiar si viața, ca să nu se fi ajuns acolo. Eu mi-am dat seama că viitoarele mame au nevoie de o mai bună informare, de o educație pentru sănătate pentru a nu se mai ajunge la asemenea situații, deoarece copii sunt cele mai nevinovate ființe care vin pe lume și trebuie protejate

Îi mulțumesc lui Dumnezeu, că, mi-a dat puterea și înțelepciunea spre a acorda îngrijire și ajutor acelora care au nevoie.

PLANUL LUCRĂRII

I. INTRODUCERE

Motto……………………………………………………………………………………….. 3

Motivație…………………………………………………………………………………… 5

II. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE 7

Definiție …………………………………………….…………………………… 7

Etiologia prematurității ………………………………………………. 7

Caracteristici morfo-funcționale…………………………………………………. 9

Particularități funcționale……………………………………………………………. 10

Metabolismul prematurului………………………………………………………… 19

Tehnica gavajului………………………………………………………………………. 20

Baia sugarului și copilului mic………………………………………………….… 21

Educația pentru sănătate………………………………………………………….…. 23

Prognostic……………………………………………………………………………….… 23

Drepturile pacientului ………………………………………………… 25

III. PREZENTAREA CAZURILOR 26

CAZUL NR.1 ………………………………………………………………………….. 26

1. Culegerea datelor……………………………………………………………….…. 26

2. Identificarea problemelor………………………………………………………. 30

3. Planificarea îngrijirilor………………………………………………………….. 32

4. Aplicarea în practică………………………………………………………………. 34

5. Evaluare……………………………………………………………………………..… 48

CAZUL NR.2………………………………………………………………………….…. 49

1. Culegerea datelor……………………………………………………………….….. 49

2. Identificarea problemelor…………………………………………………….……. 51

3. Planificarea îngrijirilor………………………………………………………..….. 52

4. Aplicarea în practică………………………………………………………………… 53

5. Evaluare……………………………….…………………………………………….…. 60

CAZUL NR.3………………………………………………………………………….….. 61

1. Culegerea datelor………………………………………………………………..….. 61

2. identificarea problemelor…………………………………………………….…… 63

3. Planificarea îngrijirilor…………………………………………………………….. 64

4. Aplicarea în practică……………………………………………………………….. 67

5. Evaluare…………………………………………………………………………….…… 76

CONCLUZII …………………………………………………………… 78

IV. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………..….. 79

PREMATURUL

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1. DEFINIȚIA PREMATURITĂȚII

– este dată de anumite criterii:

1.1. Criteriul temporal: – orice copil rezultat dintr-o gestație egală sau mai mică de 37 săptămâni cu dezavantajul că nu întotdeauna se poate afla cu exactitate data certă a ultimei menstruații.

1.2. Criteriul ponderal: – copii născuți cu o greutate egală sau mai mică de 2500 g.

O definiție simplificată a prematurității este dată de Shakespeare în piesa "Richard al III-lea"

„Prematurul este o ființă neisprăvită și prea timpuriu zvârlită în lume.”

Pe baza criteriului ponderal se poate face următoarea clasificare:

CLASIFICAREA PREMATURILOR

Prematuritate gr.I. – nou-născut cu greutate la naștere sub 2500-2000 g.

Prematuritate gr.II. – nou-născut cu greutate la naștere între 2000-1500g.

Prematuritate gr.III.- nou-născut cu greutate la naștere între 1500-1000g.

Prematuritate gr.IV. – nou-născut cu greutate la naștere sub 1000g.

Alți autori îmbină cele 2 criterii, împărțind copii în 3 categorii:

1. normal pentru vârsta lor;

2. supraponderal pentru vârstă;

3. subponderal pentru vârstă.

Talia este cea mai rar folosită în aprecierea prematurității considerându-se totuși că, un nou-născut cu talia sub 47 cm poate fi născut prematur.

2.ETIOLOGIA

Cauzele prematurității sunt numeroase, în general se asociază și sunt greu de depistat.

Se apreciază că, nașterea prematură este determinată de incapacitatea uterului de a reține fătul, care este urmată de decolarea placentei prematură și de declanșarea unor contracții uterine eficace înainte de termen.

Cauzele favorizante pot fi:

a) cauze obstetricale: – inserțiile vicioase ale placentei(placenta praevia

– rupere precoce a membranelor

– decolarea prematură a placentei

– prezentații anormale

– hidramnios

– boli în sfera genitală care implică distensiunea uterului

– tumori

– malformații uterine

– primiparitate

– gemelaritate

b) cauze fetale: – gemelaritate

– incompatibilitate grup RH sau ABO

– malformații congenitale

– boli ale cordonului ombilical

c) îmbolnăviri ale mamei: – TBC evolutivă

– hemopatii

– toxicoza gravidică

d) starea de nutriție a mamei

– există o relație între prematuritate și alimentația carențată în proteine, vitamine și săruri minerale

e) condiții economico-sociale:

– prematuritatea este mai frecvent înregistrată în următoarele cazuri:

– nașteri nelegitime

– copii nedoriți

– mame cu activitate profesională grea

– stare economică precară

– igiena personală deficitară

– nivel scăzut de cultură

– locuință insalubră

– fumat

f) cauze mecanice – traumatisme diverse:

– loviri

– tuse persistentă

– raporturi sexuale

– traumatism chirurgical

g) factori ereditari: – anomaliile cromozomiale par să influențeze durata

sarcinii care poate fi mai scurtă

– predispoziții familiale

– frecvența unor grupe sangvine

3. CARACTERISTICI MORFO-FUNCȚIONALE

Prematurul se caracterizează prin imaturitate funcțională și anatomică a organelor sale.

La examenul clinic se constată următoarele:

Dispoziția dintre diferite segmente ale corpului este mult mai accentuată decât a copilului la termen.

– capul reprezintă o treime din lungimea totală

– craniul este voluminos cu un perimetru ce depășește pe cel toracic cu peste 3 cm

– fontanelele și suturile craniene sunt larg deschise

– fața este mică, triunghiulară, cu aspect de facies de bătrân

– gâtul lung și subțire

– toracele este îngust, cilindric și cu coastele ușor deprimabile în inspir „Tirajul prematurului”

– abdomenul mare, revărsat

– membrele sunt subțiri și scurte

– pielea este roșie subțire, lucioasă, zbârcită, acoperită cu lanugo abundent

– țesutul adipos subcutanat este foarte redus sau lipsește, evidențiindu-se astfel relieful scheletului osos

– părul de pe pielea capului este mai lung și mai des, decât la copii născuți la termen

– unghiile sunt slab dezvoltate, foarte subțiri, foarte moi, la mâini au lungime corespunzătoare, iar la picioare sunt foarte scurte, nu depășesc pulpa degetelor

– urechile sunt mari cu relieful pavilioanelor absente și au cartilajele foarte moi

– musculatura este insuficient dezvoltată, cu o hipotonie accentuată care explică tendința de hernie ombilicală sau inghinală

– cordonul ombilical este implantat mai aproape de simfiza pubiană, mumificarea este mai lentă, iar detașarea este mai târzie decât la nou născutul la termen

– testiculii sunt coborâți în scrot

– labiile mari nu le acoperă pe cele mici

– criza genitală nu are loc sau se produce cu slabă intensitate

PREMATURUL

Definiția prematurului

Clasificarea:

Prematurul este copilul născut la mai puțin de 37 săptămâni de gestație (mai puțin de 285 zile). Prematurul poate fi eutrofic între 10-90 percentile pentru vârsta gestațională, hipotrofic când greutatea sub 10 percentile pentru vârsta gestațională, și mare pentru vârstă când greutatea este peste 90.

EXAMENUL CLINIC:

– La naștere pielea este acoperită de vermix cazeoza, iar la nivelul frunții și spatelui se observă lanugo.

– eritemul fiziologic este mai pronunțat decât la noul născut matur, iar pliurile plantare sunt superficiale, reduse la 1-2 și numai pe partea anterioară a plantei.

– după 3-4 zile de la naștere, eritemul fiziologic este înlocuit de icterul fiziologic și o tentă mai pală a tegumentelor.

Marii prematuri, cu țesut celular subcutanat absent, tegumente subțiri, uscate și largi și craniul ceva mai voluminos față de talie, cu înfățișarea asemănătoare copiilor cu malnutriție.

1.1. Craniul: Constituie aproximativ 1/3 din talie, pare mai puțin voluminos decât la distrofie, suturile sunt dehiscente și oasele parietale pergamentoase;

-Gâtul este subțire și pare mai lung

-Părul este vătos, greu de distins un fir de altul; faciesul este similar copilului atrepsic , pielea este subțire

-pavilionul urechii este mai moale și inform din cauza țesutului cartilaginos încă nedezvoltat.

Toracele este mai îngust și contrastează cu abdomenul mai voluminos

-cordonul ombilical este mai subțire și este implementat mai jos decât la nou-născut la termen.

organele genitale: externe sunt incomplet formate: – la fetițe labiile mari nu acoperă labiile mici

– la băieței testiculii nu sunt coborâți în scrot, scrotul este rudimentar, mic puțin plicaturat și nepigmentat

1.2. Criterii neurologice – postura la prenatur, membrele superioare sunt în extensie, iar cele inferioare în flexie

– manevra „călcâie-urechi” posibilă la vârsta gestațională mică

– unghiul poplitei 150° spre deosebire de nou născutul la termen 90°

– semnul fulerului pune în evidență laxitatea articulară mai mare și hipotoria musculaturii centurii scapulo-humerale, membrul superior al prematurului putând fi deplasat pasiv până la porțiuneainterscapulovertebrală

– aprecierea tonusului activ

1.3. SISTEMUL NERVOS: – este puțin dezvoltat și gradul de maturizare se poate evalua prin examenul tonusului muscular pasiv și a reflexelor.

La prenatur examenul neurologic este greu de evaluat deoarece variază mult cu vârsta și stările patologice, care sunt frecvente la mari prematuri, și pentru că încă nu s-au stabilit parametrii care să poată fi luați ca termen de referință.

1.4. ACTIVITATEA MOTORIE: – a marilor prematuri este slabă și de scurtă durată. „tonusul muscular” și reflexele se remarcă de la o anumită vârstă gestațională și se perfectează ulterior în timp.

PREMATURUL este expus imediat după naștere la o patologie particulară:

– rezervele mici cu care se naște cauzează apariția hipoglicemiei, hipocalcemiei și hipotermiei – IMATURITATEA: morfo-funcțională poliviscerală cauzează prematurului apariția bolii membranelor hialine, icterului, hemoragiei, intraperiventriculare și crizelor de apnee, cancerului arterial latent, enterocolitei ulcero-necrotice și infecției

– aceste aspecte fac din prematur un nou născut cu risc crescut și impun o supraveghere riguroasă în primele ore și primele zile de viată.

Prematurul poate avea greutate mică la naștere (2500 g), foarte mică la naștere 1500 g și extrem de mică sub 1000 g.

Prematurul cu greutate extrem de mică la naștere pune aceleași probleme de risc, dar într-un grad mult mai accentuat.

La această categorie de copii se va menține temperatura corporală peste 35°; pentru mai mare de 7,20, PaCo2 mai mică de 60 mmHg Pa O2 bilirubinemia liberă sub 9 mh% ml.

În primele zile de viată, pierderile mari de lichide prin perspirație insensibilă cauzează apariția deshidratărilor, hipernatremia care vor fi prevenite prin aportul adecvat de lichide și controlul ionogramei.

ETIOLOGIE: Prematuritatea reprezintă 5-9% din totalul nașterilor. Aproximativ 20% din nașterile premature rezultă dintr-o decizie a medicului în cazurile de hipertensiune arterială la mamă – subdezvoltarea intrauterină, izoimunizare, diabet zaharat; placenta praevia cu hemoragie, hematom retroplacentar și suferință fetală.

Restul de 80% rezultă din nașterile premature spontane. Acestea pot avea cauze multiple:

– cauze materne: – Traumatism ocazional, sau traumatism psihic, dezlipirea prematură a placentei, sirechi post-abortum, contracții uterine dureroase înainte de termen, uter reptat. Mama tuberculoză, toxoplasmă Hiv toate acestea duc la naștere prematură;

– infecții, disgravidii, ictere; anemie, diabet, fibroame, beantă de col, malformații uretro-anexiale, vârstă sub 18 ani, vârstă peste 35 ani, tabagismul; condiții socio-economice precare, multiparietatea; talia mamei sub 150 cm, uter infantil

– cauze fetale: – gemelaritate, incompatibilitatea sangvină feto-maternă în sistemul (ABO sau Rh). Toate aceste cauze trebuie cunoscute de medic în stadiile incipiente de sarcină pentru o bună cuantificare a riscului prematurității. Ritmul examinărilor medicale pentru aceste femei încadrate în grupa gravidelor cu risc va fi ridicat.

– malformații, malnutriție

– cauze anexiale, placenta praevia, insuficientă placentară hidramnios, predispoziție genetică pentru naștere prematură

PREVENIREA PREMATURITĂȚII este dificilă și are în vedere depistarea a 4 grupe de factori:

-socio-economice precare

-antecedente ginecologice și obstetricale evocatoare

-modul de viață

-semnele examenului clinic

MĂSURI DE ÎNGRIJIRE: – în secțiile de îngrijire intensivă a nou-născutului prematur supravegherea va avea sub control 5 aspecte fundamentale:

respirația

termoreglarea

icterul

alimentația

relația mamă-copil.

Respirația

Respirația este de tip abdominal, neregulată și uneori apar crize de apnee.

– schimburile gazoase la nivelul plămânilor sunt limitate de incompleta capilarizare a alveolelor. Alveolele și capilarele apar în jurul săptămânii 20-a de gestație. La această vârstă însă, schimburile gazoase nu sunt posibile din cauza pereților alveolari groși și din cauza unei distanțe mărite între pereții alveolelor și rețeaua de capilare. Respirația aeriană devine relativ posibilă spre săptămâna 24-a – 28-a de gestație, când celulele cuboidale, care formează epiteliul alveolar tind să se aplatizeze, iar rețeaua de capilare se dezvoltă și intră în contact mai strâns cu pereții alveolari.

La prematuri, se mai constată a fi deficitară și mecanica pulmonară. Între cauzele care tulbură mecanica respiratorie pe lângă incompleta dezvoltare capilaro-alveolară mai amintim:

FORȚA SCĂZUTĂ a musculaturii toracice care nu permite să se realizeze o presiune negativă intratoracică suficientă.

osificarea mai slabă a cutiei toracice care permite retracții exagerate ale sternului în timpul inspirației

secreția insuficientă de surfactat la nivelul alveolelor pulmonare care limitează expansiunea și stabilitatea alveolară și imprimă o accentuată tendință la colabarea alveolelor. Surfactatul secretat de prematur este deficitar atât cantitativ, cât și calitativ (imaturitatea căilor de sinteză a lecitinei). Astfel numai fătul mai mare de 35 săptămâni este capabil să sintetizeze lecitina diplanitică, factorul cel mai tensioactiv care intră în compoziția surfactatului. Între 22 și 35 săptămâni, fătul sintetizează lecitină palnitică și niristică mai puțin tensioactivă și ușor inactivabilă prin hipoxie și hipotermie.

MATURITATEA NERVOASĂ A APARATULUI RESPIRATOR se realizează destul de precoce, așa se explică că s-au evidențiat mișcări respiratorii, chiar și la fătul de 11 săptămâni.

Analgezicele și anestezicele care trec prin placentă, inhibă efortul respirator mai mult la prematur decât la matur.

În atelectazia primară cauzată de factorii enumerați mai sus, se adaugă imaturitatea reflexelor de tuse și de deglutiție, ceea ce permite aspirarea lichidelor alimentare și a secrețiilor nazofaringiene, ducând la atelectazia pulmonară secundară.

Prin îngrijirea atentă și supravegherea continuă a prematurilor se poate stăvili progresiunea atelectaziei și a defecțiunilor respiratorii. Se va face aspirarea secrețiilor nazofaringiene, alterarea în pat a pozițiilor de decubit și stimularea fizică prin masaj ușor al feței, compresiuni ritmice ale toracelui. Evacuarea stomacului în caz de stază gastrică ușurează excursiile diafragmului și previne regurgitarea și aspirarea conținutului gastric. Se va așeza prematurul în pat cu partea superioară a corpului mai ridicată pentru ușurarea respirației.

Instalarea și progresia insuficienței respiratorii se apreciază pe baza microexaminărilor sangvine (PO2, PCO2, PH) și a simptomelor clinice prezente în tabelul de mai jos (PERINATAL MEDIZIN 1972, pag. 230, PSCHIREMBEL). Această schemă are valoare prognostică mai ales între a 2-a și a 18-a zi de viată. Peste scorul de 8 decesul va surveni cu multă probabilitate când ph este sub 7,05. Sub scorul 6 copilul va supraviețui. La scorul 7 prognosticul este nesigur.

În sindromul de insuficientă respiratorie al prematurului administrarea de oxigen vizează pe plan clinic dispariția cianozei, iar paraclinic normalizarea presiunii puritate a oxigenului din sângele arterial. Pentru evitarea hipoxemiei și a fibroplaziei retroientale, tratamentul cu O2 se face sub control pO2 sanguin.

De reținut că hipoxemia poate apărea când oxigenul din atmosfera incubatorului depășește concentrația de 40%.

În incubator, un aport de oxigen de 2-4 l/minut realizează o concentrație de oxigen de 30%.

TERMOREGLAREA

Defecțiunile de termoreglare sunt bine cunoscute la prematur. Termogeneza este scăzută. Îngrijirea nou-născutului cu grad mare de prematuritate sub temperatură de confort este endogenă. Răspunsul metabolic la frig, care accelerează ritmul arderilor în mușchii scheletului, nu apare la prematuri. Țesutul brun grăsos interscapular, cu rol termogenetic este diminuat la prematuri și aproape absent la nou-născuții îngrijiți la o temperatură mai joasă decât cea optimă.

Termoliza este favorizată de suprafața corporală mare (raport de proporționalitate inversă între volum și suprafață) și de țesutul celular subcutanat diminuat.

Având în vedere această termolabilitate a prematurului se va avea în vedere următoarele măsuri de îngrijire.

– Încă de la naștere, copii vor fi primiți în scutece încălzite, cu o sursă de căldură în apropiere, se va umbla în mal blând cu ei, se vor respecta cele mai severe condiții de asepsie.

Patul și lenjeria vor fi încălzite în prealabil la 37-38°. În salonul de prematuri va fi de 26°-28°. Aerul va fi sterilizat cu lampă de cuarț, iar formolizarea saloanelor se va face între 17-10 zile. Prematurilor nu li se face baie la naștere și nu se îndepărtează vermixul.

Toaleta prematurilor se efectuează cu vată sterilă îmbibată în apă fiartă și răcită.

Nou născuții cu greutate mai mică la naștere 2300 g vor fi îngrijiți în incubator cu confort termic, umiditate și aport adecvat de oxigen.

Cei cu greutate 1000 g vor fi între 10 zile la temperatura de 35° 34° și 33° și apoi în continuare la 32° cei de 1500 g la naștere câte 10 zile la 34°-33°, apoi la 32°, cei născuți cu 2000 g 2 zile la 34°, 20 zile la 33° și în continuare la 32°, iar cei mai mici de 32°.

Valorile temperaturii din incubator variază în raport cu temperatura redată sau cutanată a prematurului care trebuie să fie 37°, respectiv 36,6°. Umiditatea relativă nu va fi mai mare de 6‰. Tendința de hipotermie și capacitatea de a se apăra de supraîncălzire impune îngrijirea marilor prematuri în incubator autoreglabil. Încălzirea prin iradiere nu este recomandată deoarece crește pierderile de lichide prin perspirație cu peste 50%.

Condițiile de transport trebuie să respecte exigențele în ceea ce privește confortul termic cu ambulanța care trebuie să fie dotată cu incubator și oxigen. În cazurile în care nu există incubator se va avea grijă cu temperatura de confort să fie realizată în timpul transportului cu ajutorul unor sticle cu apă caldă puse în jurul prematurului.

REZISTENȚA LA INFECȚII

Prematurii au o rezistență mai scăzută, prin marea ușurință de pătrundere a agenților infecțioși prin părțile obișnuite, scăderea transferului de Acest (anticorpi) de la mamă asociată cu o capacitate redusă de producere a Acest, ph-ul acid al pielii, permeabilitatea mare a mucoaselor.

De remarcat că la nou-născuți cu 1500 g activitatea fagocitară este de 51-60% din cea normală, ceea ce face să existe tendința de generalizare a infecțiilor. Factorii serici de adaptare sunt în proporție de 17-50% din valorile normale. Imunitatea celulară și celulele imunocompetente sunt reduse, singurele celule din ganglioni fiind linfocitele. Profilactic se impune asigurarea unor îngrijiri deosebite în scopul prevenirii infecțiilor, știind faptul că mortalitatea prin infecții bacteriene și virale este de 2-3 ori mai mare la această categorie de nou-născuți.

ICTERUL SIMPLU

Icterul simplu al prematurului este prezent în mod constant și prelungit 10-15 zile. Utilizarea fototerapiei a permis să se elimine nevoia exangvino perfuzie.

ALIMENTAȚIA. La prematuri mici la care reflexul de supt este absent, este necesară hrănirea prin gavaj. Aceasta implică introducerea unor sonde subțiri atraumatice pe o lungime egală cu distanța nas-ureche apendice xifoidian, controlând obligatoriu dacă sonda instalată se află în stomac sau a pătruns în căile respiratorii.

Prin sonda de gavaj se introduce lapte în stomac la un interval de 2-3 ore.

După 2-3 săptămâni și în funcție de depășirea dificultăților de adaptare ale copilului se va trece progresiv la alimentația cu lingurița sau biberonul.

După ce a fost probată posibilitatea de deglutiție se poate trece la 1-2 mese la sân, iar restul cu lingurița sau cu tetina. Laptele ideal pentru prematur este cel de mamă, doar că uneori este necesar suplimentarea cu săruri minerale, calorii și proteine din formulele industriale de lapte pentru prematuri MILUPA, APTAMIL, HUMANA 0,15%.

ALIMENTAȚIA. Alimentația trebuie să țină cont de nevoile fiziologice ale prematurului.

Prematurul este alimentat gavat cu sondă din cauza imaturității; să nu depună efort.

Copilul este alimentat din 3 în 3 ore, se cântărește zilnic și se consemnează pe foaia de evoluție alături de temperatură, numărul de scaune și aspectul lor, reziduul gastric, balonarea abdominală.

Cantitatea alimentației se calculează după kg/cap și zile de viață.

RELAȚIA PĂRINTE – COPIL – se realizează prin participarea părinților la îngrijirea prematurului.

Aceasta favorizează apropierea sufletească a părinților de copil și diminuează problemele relaționale ulterioare care se pot ivi în sânul familiei.

Alte particularități morfofuncționale ale prematurului:

Aparatul cardio-vascular

– zgomote cardiace care sunt mai slabe la prematur decât la nou-născutul matur. Frecvența cardiacă este de peste 140 b/min. rezervele de glicogen, mai scăzute în miocardul nou-născuților cu prematuritate accentuată, alături de nivelul scăzut al oxemiei, favorizează instalarea insuficienței energodinamice a cordului. La prematuri, trecerea de la circulația fetală la circulația de tip adult este mai frecvent perturbată decât la matur de tulburările de expansiune a plămânului și de stresul hipoxic. Aceasta face ca șuntul prin orificiile fetale să persiste mai mult timp și să prejudicieze circulația viscerală.

Aninergia vasomotorilor cu cianoza părților declive, și paloarea părților supradiacente a corpului, poate fi un semn de gravitate caracteristic prematurilor cu grad mare de prematuritate. Tensiunea arterială este mică. Pereții vaselor îndeosebi cele cerebrale, au tunica conjunctivo-elastică slab dezvoltată, ceea ce favorizează frecvența hemoragiilor intracraniene.

FUNCȚIA RENALĂ:

Capacitatea funcțională renală este diminuată la prematuri. Defecțiunile vizează acidogeneza, amicaiogeneza, economisirea apei și a bazelor. Irigarea renală la prematuri este mai scăzută, la fel capacitatea de concentrație și diureza osmotică la prematuri este mai scăzută, la fel capacitatea de concentrație.

Clearence-ul ureei, clorului, sodiului, potasiului și a fosfatului sunt scăzute.

La prematuri în primele 5-7 zile de viată, schimburile gazoase sunt mai deficitare, capacitatea funcțională renală la prematuri este mai scăzută, este limitată hipercatabolismul , azotemia crescută, kalenia crescută, sunt factori care realizează o deviere a echilibrului acido-bazic spre acidoză.

Combaterea acidozei la prematuri se realizează încă din perioada travaliului, prin administrarea de oxigen, glucoză, bicarbonat de sodiu și evitarea administrării de opiacee, analgezice, anestezice, sau parturientei.

SISTEMUL NERVOS CENTRAL

Se consideră că există o strânsă corespondență între gradul de maturare a SNC și localizarea leziunilor la acest nivel. Este mai vulnerabilă zona sub eperdinară, cu intensitate activitate miotică și zona profundă periventriculară cu substanță albă nemielinizată și slab vascularizată. După primul trimestru de viată embrionară – care este dominat de un intens proces de multiplicare și migrare celulară, necesar formării marilor structuri ale encefalului, urmează fenomenul de apariție treptată a zonelor germinative și începutul mielinizării Șantul optostriat de la nivelul găurilor. Mama este mediul hemoragiilor, deoarece aici persistă zona germinativă până la vârsta gestațională de 35-36 săptămâni.

În cazurile grave, hemoragia penetrează peretele ventriculului și cauzează moartea subită prin inundația ventriculară. Tot la această vârstă s-a constatat că sediul necrozelor ischemice, cu sechele ulterioare datorită sclerozelor și formării unor cavități, este substanța albă slab vascularizată în zona periventriculară. Nu s-au evidențiat decât cu totul excepțional leziuni corticale la prematuri de această vârstă, care au decedat în primele zile de viată postnatală.

Mai târziu după 36 săptămâni de vârstă de gestație, odată cu avansarea procesului de maturare și diferențiere celulară și de dispariția zonelor germinative, mediu leziunilor se comută la nivelul celulelor corticale. Astfel cu cât maturizarea sistemului nervos central este mai avansată, hipoxia fetală generează, ca tip lezional, necroza corticală.

La nivelul cerebelului s-a constatat că după vârsta gestației de 36 săptămâni, mediul predilect al leziunilor este stratul granular intern.

PROGNOSTIC

Prematuritatea prezintă aproape ½ din mortalitatea neonatală și aproximativ 80% din mortalitatea primelor 10 zile de viață.

Prognosticul tardiv este gravat de sechele mai mult sau mai puțin grave ale tulburărilor din perioada neonatală sau ale bolilor responsabile de nașterea prematură.

După externarea din centrele de îngrijire intensivă, consultațiile ulterioare vor urmări:

dezvoltarea staturo-ponderală

depistarea unui deficit senzorial – oftalmologic 20% din prematuri sub 1500 g sau auditiv

verificarea absenței sechelelor psihomotorii și integrarea familiară normală.

Majoritatea tulburărilor respiratorii care afectează nou-născutul sunt rezultatul dificultăților de adaptare de la viața intrauterină la cea extrauterină.

Imaturitatea plămânului, incluzând producția inadecvată de surfactat pulmonar este responsabil de cel mai mare procent de mortalitate la nou-născutul prematur.

Tulburările care afectează în principal nou născutul includ aspirația meconială, aspirația lichidului amniotic, persistența hipertensiunii pulmonare și diverse anomalii congenitale.

În general infecțiile perinatale afectează sistemul respirator și contribuie la creșterea semnificativă a morbilității și mortalității perinatulă atât la nou născutul prematur, cât și la nou-născutul la termen.

Scopul terapiei pentru nou-născuți cu disfuncții respiratorii este de a furniza suportul necesar pentru realizarea schimbului adecvat de gaze și transportul oxigenului necesar pentru supraviețuire pe toată perioada bolii.

METABOLISMUL PREMATURULUI

Metabolismul apei, a electroliților și echilibrului acido-bazic

Apa se găsește în proporție de 70-80% în organismul prematurului, datorită proporției mari de apă în țesuturi fără grăsime și cantități reduse de țesut adipos. De aceea prematurul are nevoie de cantități mari de apă, hidrolabilitatea este dată de imaturitatea funcției renale. Echilibrul acido-bazic este labil cu tendințe la acidoză metabolică.

Metabolismul fosfocalcic

Resorbția intestinală a calciului este bună, în schimb aportul prin lapte este mic față de nevoi, ceea ce favorizează apariția precoce a rahitismului.

Metabolismul fierului – rezervele sunt sărace, hematopoeza intensă favorizând tendința la anemii hipocrome.

Metabolismul lipidelor este deficitar, utilizarea acestora este redusă.

Metabolismul intermediar al hidrocarbonaților este incomplet, rezultând creșteri ale concentrației de acid lactic și piruvic.

Metabolismul proteinelor este activ. Glicemia este mai scăzută față de cea a noului născut la termen. Depozitele de glicogen hepatic sunt scăzute.

ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE NOULUI NĂSCUT PREMATUR

Considerând particularitățile morfofuncționale ale prematurului prezentate anterior, în îngrijirea acestuia vom ține cont de următoarele:

1. Noului născut prematur trebuie să i se asigure un mediu mai cald decât noului născut la termen. Temperatura încăperii va fi cu câteva grade mai ridicată (26 – 28 C) la prematurii așezați în pătuț(cei peste 2000 g), iar în incubator, temperatura mediului va fi între 30 – 32 C. O măsură importantă pentru menținerea temperaturii o constituie îmbrăcămintea. Ea va fi confecționată din materiale moi, călduroase.

2. Nou născutul prematur va fi izolat, precum și tot echipamentul de îngrijire individual, datorită rezistenței slabe la infecții.

Astfel prematurii de grad mare (sub 2000 g) vor fi izolați în incubatoare, care se dezinfectează săptămânal. Ceilalți vor fi izolați în saloane speciale cu 2-4 paturi. Rufele vor fi fierte și călcate pentru prematurii mici în primele zile.

îngrijirea tegumentelor se face cu mare precauție, baia generală se evită până la 3-4 zile după căderea bontului ombilical.

3. Li se va asigura o bună ventilație în incubatoare prin asigurarea unei atmosfere bogate în oxigen(2-4 l/min.) iar în încăperi prin aerisirea periodică a acestora. De asemenea este importantă păstrarea umidității aerului 65% prin vase cu apă încălzită sau cearceafuri umede.

4. Alimentația prematurului se va începe mai târziu decât a noului născut la termen(24-36 h de la naștere). Alimentul optim este laptele matern. Dacă acesta lipsește este înlocuit cu preparate de lapte umanizate, speciale pentru această categorie de nou născuți.

Prematurii mai mari de 2000 g care prezintă reflex de supt și deglutiție vor fi puși la sân sau vor fi alimentați cu tetina. Cei sub 2000 g care nu prezintă reflex de supt și deglutiție vor fi alimentați prin gavaj.

TEHNICA GAVAJULUI

Prematurul va fi culcat pe partea dreaptă cu capul mai ridicat. Se va introdu ce o sondă Nelaton moale, nr.10-12 prin cavitatea bucală, la o distanță egală cu distanța dintre nas/gură, lobul urechii, apendice xifoid. Sonda va fi sterilă, la capătul ei se așează o seringă sterilă. Se verifică dacă sonda a ajuns în stomac prin aspirarea conținutului gastric. Se va pune în seringă cantitatea de lapte pe care trebuie să o administrăm, lăsând să curgă, fără a forța cu pistonul , evitând astfel refluarea conținutului gastric și aspirarea acestuia în căile respiratorii. Apoi sonda se pensează și se extrage cu mișcări blânde, copilul va rămâne cel puțin 5-10 minute în această poziție. Atunci când această modalitate de alimentare este necesară mai mult timp, sonda poate rămâne în stomac, capătul exterior fixându-se pe obraz cu leucoplast. În acest caz sonda va fi spălată cu ser fiziologic steril după fiecare alimentație.

Având în vedere capacitatea gastrică a prematurului cât și peristaltismul scăzut al tubului digestiv, uneori este necesară fracționarea cantității de lichide în 8-10 mese/24 ore.

BAIA SUGARULUI ȘI COPILULUI MIC

Toaleta sugarului cuprinde îngrijirea tegumentelor, mucoaselor, părului și unghiilor. îngrijirea tegumentelor se face prin baia zilnică. în primele zile de la naștere, până la căderea bontului ombilical și epitelizarea plăgii, curățarea tegumentelor se va face cu tampoane de vată înmuiată în ulei de parafină sau undelemn, sterilizate prin fierbere, sau prin baia parțială, evitând bontul ombilical, care ar putea transmite infecții. După epitelizarea plăgii – de obicei la 2-3 zile după căderea bontului ombilical – se pot face băi generale.

Baia se face dimineața sau seara, dar totdeauna înainte de alimentație. Temperatura camerei trebuie să fie de 24 C, iar a apei de 37 C.

Pentru toaleta copilului se vor pregăti următoarele:

– cadă pentru copii dezinfectată;

– termometru pentru apă;

– săpun neutru;

– mănuși de baie;

– apă fiartă și răcită la 37 C;

– cearșaf de baie;

– lenjerie și scutece curate;

– tampoane de vată;

– ulei de parafină;

– pudră de talc;

– vas pentru aruncarea tampoanelor și scutecelor murdare;

– perie pentru pieptănat;

– foarfecă dezinfectată pentru tăierea unghiilor.

Baia parțială

Se efectuează pe masa de înfășat evitându-se capul și regiunea ombilicală. Tegumentele vor fi șterse prin tamponare. Se va da importanță plicilor care vor fi bine șterse, apoi unse cu ulei cu ajutorul unei comprese.

Baia generală

Se execută în cadă. Pe masa de înfășat se pregătesc materialele necesare și lenjeria copilului. Pe fundul căzii se așează un scutec curat, pentru a evita alunecarea copilului. Asistența îmbracă mănușa de baie și întoarce copilul în cadă. Cu mâna stângă îl ține de umăr și brațul stâng în așa fel, ca pe antebrațul asistenței să se sprijine spatele și ceafa copilului, iar cu mâna dreaptă îl apucă de glezne, sau îl sprijină de regiunea fesieră. Introducerea în apă se face încet, cu blândețe. După ce a fost cufundat în apă, copilului i se lasă membrele inferioare libere. Cu mănușa se săpunește întâi capul, apoi gâtul, toracele, membrele superioare și cele inferioare. Apoi se întoarce copilul, sprijinindu-l cu fața anterioară a toracelui și a bărbiei pe antebrațul stâng susținând cu aceeași mână umărul și axila. Se spală spatele copilului, regiunea fesieră și la urmă organele genitale.

La fetițe trebuie acordată o atenție deosebită toaletei vulvare. Ștergerea organelor genitale se va face întotdeauna în direcția anteroposterioară, adică de la vulvă spre anus.

După îndepărtarea resturilor de săpun, se scoate copilul pe masa de înfășat, pe cearceaful încălzit în prealabil. Se șterge copilul prin tamponare și se îmbracă în lenjerie încălzită.

Îngrijirea mucoaselor

Pentru curățirea nasului și a conductului auditiv extern se folosesc tampoane de vată de formă alungită și răsucite. Pentru nas, tampoanele vor fi înmuiate în soluție de acid boric, iar pentru ureche tampoane uscate. Se vor folosi tampoane separate pentru fiecare parte și orificiu, pentru evitarea transmiterii de infecții.

Ochii sugarilor

Se șterg cu tampoane înmuiate în acid boric 1-4%. Ștergerea se face dinspre comisura externă către cea internă. Se utilizează tampoane separate pentru fiecare ochi.

Îngrijirea părului

Pentru îngrijirea părului capului sugarului se va spăla zilnic pe cap cu ocazia băii generale, după care se va usca prin tamponare. Părul fin al copilului nu necesită pieptănare, ci se va peria cu o perie deasă, moale.

Îngrijirea unghiilor

Unghiile copilului se taie scurt cu o foarfecă dezinfectată. Tăierea unghiilor se face cu grijă, ținând între policele și indexul mâinii stângi degetul respectiv. Restul degetelor rămân libere. Curățirea unghiilor se face zilnic, cu pila, tăierea de câte ori este nevoie.

Îngrijirea cavității bucale.

La nou-născuți și sugari, cu excepția îndepărtării mucozităților și a lichidului amniotic pătruns în timpul expulziei – nu se face toaleta cavității bucale. Se va controla zilnic pentru depistarea unor eventuale stomatite. Spălarea și ștergerea gurii la această vârstă este interzisă, căci traumatizează mucoasele.

EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

Viitoarele mame vor fi educate încă de la primele controale prenatale să excludă factorii citați în introducere, de nașteri premature:

– să prevină infecțiile respectând regulile de igienă corporală cât și a alimentației;

– să evite locurile aglomerate, în special în anotimpurile ce crează predispoziție la infecții;

– să-și asigure un climat familial de calm și înțelegere cu evitarea conflictelor fizice și psihice;

– să-și asigure un program de muncă care să nu o suprasolicite;

– să evite oboseala fizică și intelectuală;

– să se alimenteze echilibrat, aducând la cunoștință acesteia ce anume înseamnă aceasta;

– să evite locurile de muncă în mediu toxic;

– să se prezinte la medic la orice modificare a stării de oboseală.

Cadrele medicale care supraveghează gravidele vor avea obligația de a urmări dacă în antecedente acestea au mai născut prematuri, care a fost cauza și dacă se poate elimina. Vor pune la dispoziția acestora broșuri și pliante care le dau informații despre sarcină, naștere și riscurile care le implică o naștere prematură.

PROGNOSTIC

Evoluția prematurului este mai dificilă decât a noului născut la termen. Scăderea fiziologică în greutate este mai mare(10-25%) dar revenirea la greutatea inițială se face după 2-3 săptămâni. Icterul neonatal este mai intens și mai prelungit. Ritmul creșterii staturale și ponderale este mai accelerat: prematurul își dublează greutatea de la naștere la 2-3 luni, o triplează la 5-6 și o cvadruplează la un an.

Dezvoltarea psihomotorie este normală, deși prematurul furnizează procente mari de encefalopatii(dat aceste afecțiuni sunt rezultatul cauzelor ce au determinat și nașterea prematurului). Prognosticul imediat este rezervat, cel tardiv este bun. în primii 3 ani prematurii rămân în urma celor născuți la termen.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EFECTUAREA ACTELOR MEDICALE

Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau să-și recâștige sănătatea sau să-l asiste în ultimele sale clipe prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut forța, voința, cunoștințele necesare.

Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să-și recâștige independența cât mai repede posibil.

DREPTURILE PACIENTULUI

conform normelor legale in vigoare menționate in cap. V art. 37 din codul de etica și de deontologie profesionala

Pacientul are dreptul la:

1. INFORMARE

-informare privind serviciile de sănătate

-informare asupra tratamentului, manevrelor si intervențiilor ce urmează ai fi efectuate

-informare asupra stării lor de sănătate

-informare asupra riscurilor, beneficiilor pe care le deține fiecare procedura

-informare asupra identității si a statutului profesional al personalului de îngrijire cu care intra in contact, cat si asupra regulilor si reglementarilor de rutina la care vor fi supuși pe perioada internării.

2. CONFIDENȚIALITATE

-sa nu i se divulge date cu caracter privat privind starea fizica ,identitatea, boala, etc

-toate informațiile cu caracter privat (starea de sănătate, condiția sa medicala,

diagnosticul, prognosticul, tratamentul precum si alte date de natura personala) au regim de confidențialitate chiar si după moartea pacientului.

-au dreptul de a decide cine poate fi informat in numele lor

-au dreptul sa-si dea consimțământul pentru divulgarea informațiilor de natura personala

3. ÎNGRIJIRE SI TRATAMENT

-au dreptul si accesul la propriile fise medicale sau la orice evidenta legata de diagnostic, tratament si îngrijire a lor si de a primii o copie după întreg dosarul medical sau fișa medicală; aceste date nu pot fi divulgate unei terțe persoane.

-au dreptul sa-si dea consimțământul asupra tratamentului manevrelor si intervențiilor medicale ce urmează ai fi efectuate , consimțământul constituind o condiție preliminară pentru orice act de îngrijire medicala sau intervenție medicala.

-au dreptul de a refuza sau de a opri o intervenție medicala, dar, implicațiile refuzului, vor fi explicate pe larg pacienților.

-au dreptul de a primii o îngrijire corespunzătoare cerințelor de sănătate, inclusiv o asistenta preventiva si alte masuri pentru promovarea sănătății.

-au dreptul la servicii accesibile permanent si in mod echitabil fără discriminări, in conformitate cu resursele financiare, umane si materiale disponibile intr-o societate dată.

-au dreptul sa fie tratați cu demnitate in legătura cu diagnosticul, tratamentul si îngrijirea lor, in respect pentru valorile lor culturale.

-au dreptul la confort si intimitate in instituțiile in care sunt internați.

PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul I

1. CULEGERE DE DATE

IDENTIFICARE

NUME: BOBDAN

PRENUME: Darius

NUMELE TATĂLUI: B.C. 27 ani

NUMELE MAMEI: b.d. 35 ani

LOCUL NAȘTERII: MATERNITATEA ODOBESCU

DOMICILIU: TIMIȘOARA, STR. POLONĂ 2

DATA TRANSFERULUI DE LA MATERINITATEA ODOBESCU LA SPITALUL CLINIC LUISÉ ȚURCANU: LA 4 ZILE DE LA NAȘTERE

ISTORIC

Prematurul de gr. II

Cauza: – naștere prematură

– mama peste 35 de ani

– lucru în mediu toxic al mamei

– cu fibrom uterin operat în cursul sarcinii la III luni

– din cauza anesteziei locale

– tata în antecedente cu buloasă

Antecedente personale: -primul copil

-născut la 37 săptămâni

-cu greutate la naștere de 2000 g

-grupa sangvină AII pozitiv

-greutate la internare 1850 g

MOTIVUL TRANSFERULUI

NN cu o greutate la naștere 2000 g și la transfer 1850 g

-cu scorul APGARD, 8 la 1 minut a la 5 minute

-se transferă în secția de NEONATOLOGIE a spitalului clinic Luise Țurcanu

-stare generală alterată

-cu leziuni buloase în diferite stadii de erupție

DIAGNOSTICELE LA NAȘTERE

-Epidermoliza buloasă formă juncțională

-Suferință cerebrală perinatală

-crize de apnee cu cianoză

-suflu sistolic

-septicemie cu stafilococ aureus

-reflux gastro-esofagian

-orfalită acută

STARE DE INTERNARE

-Stare generală mediocră

-tegumente icterice

-denidare lungă pe obrazul stâng

-numeroase bule cu conținut lichidian

-icter clar

F. VITALE PULSUL RELATIV NORMAL

MECONIU PREZENT

CARDIAC Ac 100-120 b/minut

FA: ½

Stare la 72 ore -temperatură persistentă

-alterarea integrității tegumentare

manifestată prin colorație icterică

-icter prelungit

prematuritate gr. ii

persistă –crizele de apnee cu cianoză

examene de laborator

ELECTROFOREZA

AST GRUP

PH 7,397

PCO2 mmHg 24,0

BE μno/1 – 10,4

HCO3 μno hG 109,2

IMUNOCANTITAȚIE

IgA < 0,36

IgM 0,49

Igg 0,85

IONOGRAMĂ

Na mol/1 142

K mol/l 4,38

Ca mol/L 2,5

Cl mol/L 105

LDH U/L 895

Ac lactic ny % 11

Glicemie nmol/l 4,11

Uree nmol/l 3,85

Creatinină μmol/l 54

OBICEIURI DE VIAȚĂ

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.

Manifestări de dependență: – dispnee

– cianoză

2. Nevoia de a bea și a mânca.

Manifestări de dependență: – disfagie

– semne de dezechilibru

– regurgitații

3. Nevoia de a elimina.

Manifestări de independență: – frecvența micțiunilor este prezentă

– cantitatea de urină este de 30-300 ml/24 h

– scaunul are culoarea galben-auriu

– 3-4 scaune pe zi

– mirosul este ușor acru, reacția acidă

Manifestări de dependență: – nu prezintă.

4. Nevoia de a se mișca și a menține o bună postura.

Manifestări de independență: – sugarul, dacă este așezat pe spate, poate ridica umerii și capul pentru câteva momente

– culcat pe abdomen, își poate ridica bine capul și toracele, sprijinindu-se pe antebrațe

– rotește capul să privească în jur

– se mișcă mult, dă din mâini și pedalează

– apucă cu mișcări nesigure obiectele care i se oferă

– stă în șezut sprijinit

– întinde mâna după obiectele care i se oferă

5. Nevoia de a dormi și a se odihni.

Manifestări de dependență: – somn perturbat.

6. Nevoia de a îmbrăca și dezbrăca.

Manifestări de dependență: – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.

Manifestări de dependență: – creșterea temperaturii peste limite normale

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Manifestări de dependență: – eritem fesier.

9. Nevoia de a evita pericolele.

Manifestări de dependență: – vulnerabilitate față de pericole.

10. Nevoia de a comunica.

Manifestări de independență: – gângurești când i se vorbește

– încearcă manevre de înviorare

– facies expresiv

– privire semnificativă

– finețe gustativă și a mirosului

2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.

Manifestări de dependență: – dificultate sau incapacitatea de a respira

– secreții dense sau abundente

Sursa de dificultate: – anxietate

– prezența secrețiilor

– lipsa cunoașterii mijloacelor eficace de degajare și

expectorație

Probleme: – dificultate în eliberarea căilor respiratorii

2. Nevoia de a bea și a mânca.

Manifestări de dependență: – disfagie

– regurgitații

Sursa de dificultate: – durerea

Probleme: – dificultate în a se hidrata și alimenta

3. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.

Manifestări de dependență: – creșterea temperaturii peste limitele normalului

– piele roșie, fierbinte

Sursa de dificultate: – imaturitatea sistemului de termoreglare

– rezistența scăzută la infecții

Probleme: – hipertermia

4. Nevoia de a dormi și a se odihni.

Manifestări de dependență: – somn perturbat

Sursa de dificultate: – tușea

– obstrucția nazală

– secreții abundente

Probleme: – dificultate și incapacitate în a se odihni

5. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

Manifestări de dependență: – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Sursa de dificultate: – vârsta

Problema: – vârsta

6. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Manifestări de dependență: – eritem fesier

Sursa de dificultate: – incapacitatea de a se mișca

Problema: – atingerea integrității tegumentelor

7. Nevoia de a evita pericolele

Manifestări de dependență: – vulnerabilitate față de pericole

Sursa de dificultate: – vârsta

– spitalizarea

Problema: – anxietate

– durere

3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Problema – durerea

– dificultatea de a mânca și hidrata

Obiectivul – combaterea durerii

– copilul să mănânce și hidrateze corespunzător

Diagnostic de îngrijire – deficit al capacității de a mânca și hidrata

Problema – cianoză perioronazală

Obiectivul – copilul să aibă o respirație și o circulație normală

– recolorarea tegumentelor

– diminuarea cianozei

Diagnostic de îngrijire – diminuarea schimbului de gaz

Problema – atingerea integrității tegumentelor

Obiectivul – copilul să prezinte tegumente suple, elastice

– evitarea infecțiilor nasocomiale

Diagnostic de îngrijire – alterarea integrității tegumentelor

– deficit total de autoîngrijire

Problema – hipertermia

Obiectivul – menținerea temperaturii corporale în limite normale

Diagnostic de îngrijire – risc de infecții

– alterare potențială a temperaturii corpului (a

termoreglării)

Problema – vârsta

Obiectivul – sugarul să fie îmbrăcat corespunzător vârstei

– menținerea temperaturii corporale în limite normale prin folosirea

de îmbrăcăminte corespunzătoare

Diagnostic de îngrijire – deficit al capacității de a se îmbrăca

Problema – dificultate și incapacitate de a se odihni

Obiectivul – sugarul să aibă un somn liniștit, regenerator, fără întreruperi

Diagnostic de îngrijire – alterarea modului de somn

Problema – anxietate, durere

Obiectivul – sugarul să aibă un mediu de siguranță fără accidente și infecții

Diagnostic de îngrijire – copilul să prezinte o stare de bine fără durere

– risc de traumatizare

necesarul privind materialele și aparatura salonului de reanimare a nou-născutului

Înainte de a începe, se verifică preventiv instrumentarul dacă este complet și funcționarea aparatelor:

unitatea de reanimare cu încălzire, iluminare și ceas

câmpuri calde, folie de argint

aparat pentru aspirație (reglare – 0,2 bar) și cateter pentru aspirație mărimea (6-12) sau aspirator bucal cu membrană

balon cu ventilație cu autoumplere, ventil și mască (Lecerdeul Penlon) cu limitare de presiune la 30-35cu H2O și legătură cu masca de oxigen, oxigenul pe cât posibil să fie încălzit și umectat. Mască de oxigen mărimea 0,2

aparat de ventilație cu reglaj în timp, cu flux constant, pe cât posibil cu amestec gazos

monitor ECG

laringoscop cu lame drepte mărimea 0 și 1

stetoscop

pulsiometru și aparat de măsurare de măsurare TA oscilometric

sonde traheale mărimea 2,0;2,5;3,0;3,5

soluție de umectare și lubrifiere a sondei

Mandren pentru sonda traheală

Pensa Mugill

Soluții de perfuzat – glucoză 10%

– soluție de proteine plasmatice

– 5% albumine umane

Medicație – adrenalină (mg/kg corp) în brandicardie IU

NONCO3 0,4% (ml kg) IU

Nalaxan ml kg IU

Seringi sterile, ac de unică folosință

Canule

Truse de perfuzie

Canule venoase permanente 24G și dispozitive de închidere și conectare

Plasture pentru fixarea sondelor și canulelor venoase

Sticluțe pentru hemocultură; materiale pentru frotiu, eprubete, pipete pentru recoltare de sânge

Set de cateter pentru venele ombilicale

Sondă gastrică

Asistenta are rolul de a menține salonul de reanimare cu tot necesarul de mai sus în ordine, să nu lipsească nimic

Să se implice în munca de echipă, să servească medicul

Și să colaboreze cu echipa

APLICAREA ÎN PRACTICĂ – ZIUA I

ZIUA I

ZIUA I

ZIUA I

ZIUA I

ZIUA II

ZIUA II

ZIUA III

ZIUA III

ZIUA IV

ZIUA IV

ZIUA V

ZIUA V

5. EVALUARE

În urma îngrijirilor efectuate sugarul prezintă tegumente integre, candidoza bucală a dispărut, la fel și eritemul fesier.

Pe parcursul perioadei în care am urmărit sugarul, tușea a cedat treptat, secrețiile sunt în regres iar temperatura corpului este în limitele normale vârstei. Se face EPS pentru evitarea reformării candidozei și în vederea înțelegerii necesității îngrijirilor tegumentelor la sugar. Mama va fi instruită în vederea respectării băii generale și a toaletei locale. Sugarul se alimentează normal cu 7 mese a 150 mp lapte de mamă.

Cazul nr.2.

1. CULEGEREA DE DATE

IDENTIFICARE:

Nume: B.

Prenume: C.

Numele tatălui: N. A., 40 ani

Numele mamei: B. I., 40 ani

Locul nașterii: MATERNITATEA ODOBESCU

Domiciliul: Județul Timiș – Cenad

Data internării: 30.04.2003

Antecedente personale: – al șaselea copil

– născut la data de 28.04.2003

– născut la 37 săptămâni cu 2000 g

– înălțimea la naștere 40 cm

– grup sangvin A II pozitiv

– greutate la internare 1900 g

ISTORIC

Prematur gr.II cu tulburări de adaptare neonatală, cianoză perioronazală, icter. A primit tratament cu antihemoragice vitamina K, fenobarbital, antibiotice: cefolid, fototerapie. Se transferă la clinica prematuri pentru tratament și îngrijiri de specialitate pentru recuperarea ponderală.

Diagnostic la internare: – suferință neonatală

– prematuritate gr.ll

– icter neonatal

Diagnostic la 72 ore: – hemoragie cerebrală intraventriculară gr.ll

– icter neonatal intens

– prematuritate gr.II

Examene de laborator: – hemocultură – 7 zile sterilă

– secreții nazale – steril

– exudat faringian – floră normală

– urocultură – steril

– examen urină – alb.absent

– Na-130

– K-3,2

– proteine – 54,1

– glicemie – 4,18 -Hb-16% -Tr-

– H –

– L –

– Reticulocite – 40%

– CRP – pozitiv

– GOT – 61

– GPT – 20

OBICEIURI DE VIAȚĂ

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.
Manifestări de dependență – tegumente modificate

– cianoză

2. Nevoia de a bea și a mânca.

Manifestări de dependență: – lipsa reflexului de supt

3. Nevoia de a elimina.

Manifestări de dependență: – uscăciunea pielii și mucoaselor

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
Manifestări de dependență: – dificultatea de a se mobiliza

Nevoia de a dormi și a se odihni.

Manifestări de independență: – sugarul doarme cică 17 ore

poziția în timpul somnului este pe spate

adoarme cu ușurință

somnul este regenerator și calm

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

Manifestări de independență: – dificultate în a se îmbrăca

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Manifestări de independență: – sugarul are temperatura corpului 36,8 C

– transpirație minimă

Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a proteja tegumentele.
Manifestări de dependență: – uscăciunea tegumentelor

Nevoia de a evita pericolele.

Manifestări de dependență: – risc de accident

2 . IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.

Manifestări de dependență: – tegumente modificate, tahipnee, cianoză

generalizată

Sursa de dificultate: – insuficienta dezvoltare pulmonară Problema: – dificultate în respirație

2. Nevoia de a bea și a mânca.

Manifestări de dependență: – dificultate în a se alimente și hidrata

Sursa de dificultate: – lipsa reflexului de supt

Problema: – alimentație neadecvată prin deficit

3. Nevoia de a elimina.

Manifestări de dependență: – uscăciunea pielii și mucoaselor

– tahicardie

Sursa de dificultate:- dezechilibru metabolic și hidroelectrolitic

Problema: – deshidratarea

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
Manifestări de dependență: – dificultate de a se mobiliza
Sursa de dificultate – vârsta

Problema: – imobilitatea

5. Nevoia de a dormi și a se odihni.

– nu are probleme

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

Manifestări de dependență: – dificultate în a se îmbrăca

Sursa de dificultate – vârsta

Problema, vârsta

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.

– nu are probleme

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a proteja tegumentele.
Manifestări de dependență: – uscăciunea tegumentelor
Sursa de dificultate – deshidratarea

Problema: – atingerea integrității tegumentelor

9. Nevoia de a evita pericolele.

Manifestați de dependență: – risc de accident

Sursa de dificultate: – vârsta

Problema: atingerea integrității fizice

3 . PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

10. Problema – cianoza perioronazală

Obiectivul – sugarul să aibă o respirație și o circulație normală

recolorarea tegumentelor, diminuarea cianozei

Diagnostic de îngrijire – diminuarea schimbului de gaze

Problema – dificultate în a se hidrata și mânca
Obiectivul – copilul să mănânce și hidrateze corespunzător
Diagnostic de îngrijire – deficit al capacității de a mânca și hidrata

Problema – dezhidratarea

Obiectivul – copilul să prezinte o piele suplă fără pliuri cutanate

Diagnostic de îngrijire – alterarea integrității tegumentelor

13. Problema – imobilitatea

Obiectivul – copilul să prezinte mișcări active

Diagnostic de îngrijire – diminuarea mobilități

14. Problema – vârsta

Obiectivul – copilul să fie îmbrăcat corespunzător anotimpului și necesarului

termic

Diagnostic de îngrijire – alterarea stării de confort

Problema – atingerea integrității tegumentelor
Obiectivul – copilul să prezinte tegumente suple, elastice
Diagnostic de îngrijire – alterarea integrității tegumentelor

Problema – atingerea integrității fizice

Obiectivul – copilul să aibe un mediu de securitate fără pericol de

accidentare

Diagnostic de îngrijire – risc de traumatizare

4. APLICAREA ÎN PRACTICĂ

Ziua I (30.04.2003)

5. EVALUARE FINALĂ

În urma îngrijirilor acordate se reduce simțitor cianoza perioronazală. Copilul nu mai prezintă cianoză marcată la efortul de plâns sau supt. Starea de deshidratare este diminuată, icterul cedează treptat. Se menține descuamația fiziologică, dar se fac intervenții de rigoare pentru rezolvarea acestei disfuncții. Copilul este echilibrat hidro-electrolitic și prezintă eliminări adecvate vârstei. Copilul se alimentează normal cu 9 mese în primele zile alternativ prin gavaj și tetină, ajungându-se la 7 mese a 60 ml lapte Morinage B.F.P.

Cazul nr. 3

1. CULEGEREA DE DATE

IDENTIFICARE:

Nume: P.

Prenume: C.

Numele mamei: P.M.

Numele tatălui: P.A.

Vârsta mamei: 24 ani

Vârsta tatălui: 26 ani

Locul nașterii: Maternitatea Bega

Data nașterii: 25.05.2003

Greutatea la naștere: 900 g

Domiciliul: Timișoara, str.Mureș, nr. 100, județul Timiș

INFORMAȚII MEDICALE:

Data internării: 03.06.2003 Diagnostic la internare:

stare toxică septică

pneumonie congenitală

prematuritate gr.IV

EHIP formă severă

ISTORIC:

Mama preeclamsie

Gesta VII

Para VII

V.G. 24 săptămâni

G.N. 900g

IA 1

prezentație pelvină

Antecedente personale patologice

șoc neonatal

reanimare neonatală

ventilație mecanică

infecție neonatală cu pioceanic

STAREA LA INTERNARE

-G- 1160 g

T – 39 cm

stare generală profund influențată

tegumente ușor palide, cianoză perioronazală

timp de recolorare prelungit

pulmonar stetacustic raluri subcrepitante bazai

zgomote cardiace ritmice AV.120 b/min.

abdomen suplu elastic

diureză prezentă

hipoton

hiporeactiv

reflece arhaice schițate

Analize de laborator:

Hematologic Bacteriologic

Hb – 16,3 g s. nazală: pioceanic

HQ – 15" cult.cateter: stafilococ aureus

TH – 2'05" sensibil la Rocephin cefotaxim

IP -100% ex.faringian: pioceanic

urocultură: E.coli

sensibil la: Fortum Gentamicină Racephin

Biochimic

Na-134

K – 4,11

Ca-2,7

CI-97

proteine 64,6

TGO – 53

TGP- 12

glicemie – 4,36

uree- 17,33

creatinică – 110

A urmat tratament cu Cefotoxin, Gentamicină, Fortum, HSH, vit.K1, Ca gluconic, vitamina C, etamsilat, Miofilin.

OBICEIURI DE VIAȚĂ

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.
Manifestări de dependență: – cianoză generalizată

tahipnee

secreții abundente nazale

tahicardie

2. Nevoia de a bea și a mânca.

Manifestări de dependență: – dificultate în a se alimenta și hidrata

3. Nevoia de a elimina.

Manifestări de dependență: – uscăciune a pielii și a mucoaselor

– tahicardie

4. Nevoia de a se mișca și a menține o bună postură.
Manifestări de dependență: – incapacitate de a se mobiliza

Nevoia de a dormi și a se odihni.
Manifestări de dependență: – somn perturbat

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

Manifestări de dependență: – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.
Manifestări de dependență: – scăderea temperaturii sub limitele normale

Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele.
Manifestări de dependență: – uscăciune a tegumentelor

Nevoia de a evita pericolele.
Manifestări de dependență: iritabilitatea

2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.
Manifestări de dependență: – tahipnee

cianoză generalizată

secreții abundente nazale

tahicadrie

Sursa de dificultate: – rinita cu staphilococ aureus

– insuficienta dezvoltare pulmonară
Probleme: – dificultate în eliberarea căilor respiratorii

– dificultate în respirație

2. Nevoia de a bea și a mânca.

Manifestări de dependență: – dificultate în a se alimenta și hidrata

Sursa de dificultate: – lipsa reflexului de supt

– dezechilibru metabolic hidroelectrolitic
Probleme: – alimentație neadecvată prin deficit

– deficit de hidratare

3. Nevoia de a elimina.

Manifestări de dependență: – uscăciune a pielii și mucoaselor

– tahicardie

Sursa de dificultate: – dezechilibru metabolic și hidroelectrolitic Probleme: – deshidratare

4. Nevoia de a se mișca și a menține o bună postură.
Manifestări de dependență: – incapacitate de a se mobiliza
Sursa de dificultate: – prematuritate gr.IV

Probleme: – imobilitatea

5. Nevoia de a dormi și a se odihni.
Manifestări de dependență: – somn perturbat
Sursa de dificultate: – secreții abundente
Probleme: – dificultate și incapacitate în a se odihni

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

Manifestări de dependență: – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Sursa de dificultate: – vârsta

Probleme: – vârsta

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.
Manifestări de dependență: – scăderea temperaturii sub limitele normale
Sursa de dificultate: – imaturitatea sistemului de termoreglare
Problema: – hipotermia

Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele
Manifestări de dependență: – uscăciune a tegumentelor
Sursa de dificultate: – deshidratarea

Problema: – atingerea integrității tegumentelor

9. Nevoia de a evita pericolele.
Manifestări de dependență: – iritabilitate
Sursa de dificultate: – procesul infecțios
Probleme: – durere

3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

1. Problema – cianoza perioronazală

Obiectivul – copilul să aibă o respirație și o circulație normală Diagnostic de îngrijire – diminuarea schimbului de gaze

Problema – dificultate în a se hidrata și mânca
Obiectivul – copilul să mănânce și hidrateze corespunzător
Diagnostic de îngrijire – deficit al capacității de a mânca și hidrata

Problema – deshidratare

Obiectivul – copilul să prezinte o piele suplă fără pliuri cutanate Diagnostic de îngrijire – alterarea integrității tegumentelor

4. Problema – imobilitatea

Obiectivul – copilul să prezinte mișcări active Diagnostic de îngrijire – diminuarea mobilității

5. Problema – vârsta

Obiectivul – copilul să fie îmbrăcat corespunzător anotimpului și necesarului termic.

Diagnostic de îngrijire – deficit al capacității de a se îmbrăca

Problema – atingerea integrității tegumentelor
Obiectivul – copilul să prezinte tegumente suple elastice
Diagnostic de îngrijire – alterarea integrității tegumentelor

Problema – atingerea integrității fizice

Obiectivul – copilul să aibă un mediu de securitate fără pericol de accidente Diagnostic de îngrijire – risc de traumatizare

8. Problema – hipotermia

Obiectivul – să-și crească temperatura corpului până la 36,7 – 37 C

– menținerea temperaturii corporale în limite normale Diagnostic de îngrijire – termoreglare alterată

4. APLICAREA ÎN PRACTICĂ

ZIUA I (03.06.2003)

5. EVALUARE FINALĂ

În urma îngrijirilor efectuare, cu tot efortul depus, starea copilului s-a înrăutățit.

Au continuat crizele de apnee, ajungându-se la intubație orotraheală cu 02 terapie continuă.

Alimentația a fost sistată din cauza hemoragiei digestive, copilul neputând fi reechilibrat hidroelectrolitic-hematologic. Dată fiind greutatea mică la naștere și problemele apărute ulterior copilul a decedat.

S-au întocmit actele necesare care au cuprins data nașterii, data decesului, ora decesului și secția unde s-a produs decesul.

Copilul a fost transferat cu actele însoțitoare la laboratorul de anatomie patologică în vederea efectuării necropsiei.

CONCLUZII

Făcând o corelare a celor 3 cazuri îngrijite și urmărite timp de 5 zile, am constatat că starea a 2 copii s-a îmbunătățit simțitor, secrețiile nazale și cianoza s-au diminuat, copii și-au reluat alimentația care constă în 7 mese/zi a câte 150 ml lapte de mamă, respectiv 7 mese a 40 ml morinaga B.F.P.. Cei doi copii prezintă eliminări adecvate vârstei. Din păcate al treilea copil, în urma eforturilor depuse și intervențiilor acordate nu a mai putut fi salvat. Copilul a fost pregătit corespunzător și i s-au întocmit actele necesare pentru transportul la laboratorul de anatomie patologică.

Concomitent s-a efectuat EPS pentru mame în vederea însușirii tehnicilor de îngrijire a copilului la domiciliu. De asemenea s-a explicat acțiunile nocive ale fumatului și cofeinei asupra sănătății și dezvoltării copilului.

IV. BIBLIOGRAFIE

1. Curs de pediatrie

Dr. Marghit Șerban

Dr.Carmen Golea

Dr.Măria Cucuruz

2. Îndreptar de pediatrie

Dr. Măria Filimon

3. Puericultura și Pediatrie

M.Geormăneanu

Zoina Moldovan

4. Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor

Dr.Georgeta Baltă

Dr. Maria-Otilia Stănescu

Lucreția Titircă

Antoaneta Metaxatos

Aglaia Kyowski

5. Cartea asistentului medical – Tehnica îngrijirii bolnavului

Carol Mozes

6. Ghid de nursing

Lucreția Titircă

7. Îngrijiri speciale acordate bolnavilor

Lucreția Titircă