Ingrijirea Copilului cu Arsuri

MOTTO: “Onorează pe bolnavul tău de orice vârsată ca și cum ar fi: copil, tânar sau bătran; când a ajuns în mâinile tale, este o ființă fără apărare, care nu are altă armă de susținere decât apelând la stiința și la caritatea ta.”

B. MASCI

CUPRINS

PARTEA I

Pag

Pielea – Anatomie…………………………………………………………………..5

Structura pielii……………………………….………………………………………5

Productiile pielii…………………………………………………………………….7

Fiziopatologia pielii…………………………………………………………………8

Definitie………………………………………………………………………………………….………..11

Etiologie……………………………………………………………………………11

Clasificarea arsurilor……………………………………………………………..12

Clasificarea arsurilor in functie de profunzimea lezionala…………………………12

Arsura de gradul I

Arsura de gradul II A

Arsura de gradul II B

Arsura de gradul III

Arsura de gradul IV

Indicele prognostic (IP)……………………………………………………………14

Arsuri termice…………………………………………………………………….15

Arsuri chimice…………………………………………………………………….16

Arsuri produse de electricitate………………………………………………..…17

Arsuri prin iradiere………………………………………………………………18

Simptomatologia………………………………………………………………….19

Elemente de fiziopatologie și particularități la copil……………………………22

Evoluția arsurilor…………………………………………………………….…….24

Diagnosticul……………………………………………………………………….26

Complicatii…………………………………………………………………..……26

Tratament………………………………………………………………………….27

Măsuri de prim ajutor…………………………………………………….….…..27

Ingrijirile de urgenta…………………………………………….…………………29

Ingrijirile in sectie:………………………………………….………………….…..29

Tratament local

Tratament general

Pansamentul……………………………………………………………………….32

Recuperarea postarsură, supravegherea pe termen lung și reabilitarea psihologică…………………………………………………………………………34

PARTEA II

PARTEA PRACTICA……………………………………………………………….36

Plan de ingrijire pe caz 1………………………………………………………………37

Plan de ingrijire pe caz 2………………………………………………………………43

Plan de ingrijire pe caz 3……………………………………………………………….51

Concluzii………………………………………………………………………………57

Bibliografie……………………………………………………………………………58

PIELEA – ANATOMIE

Segmentul periferic al analizatorului cutanat sau somestezic este reprezentat prin exteroreceptori specializați pentru a primi anumite excitații din mediul extern (atingere, cald, rece) și se află la nivenul tegumentului (pielii) și al mucoaselor. Pielea este un derivat conjunctivoepitelial care acoperă, pe toată întinderea sa suprafața corpului. La gură, nări, anus și orificiile genitale se continuă cu mucoasele care captușesc aceste orificii. Ea îndeplinește rol de protecție, de sensibilitate, de excreție etc. Culoarea variază cu condițiile în care trăiește organismul și cu starea lui fiziologică.

Este un organ elastic și impermeabil pentru unele soluții și unele gaze precum și pentru microbi.

Are o întindere de aproximativ 1.5 mp și o grosime variabilă între 1 și 4 mm, de la o regiune la alta.

Structura pielii

Pielea este formată din trei părti: epidermul, dermul și hipodermul.

Epidermul: – este partea externă a pielii, de origine ectodermă și este format dintr-un țesut epitelial stratificat, în care se pot distinge doua pături:

una superficială – pătura cornoasă;

alta profundă – pătura mucoasă.

Patura cornoasă este un complex de straturi epiteliale, în care se pot distinge celule în diferite stadii de evoluție.

În profunzimea păturii sunt straturi de celule poliedrice ce au un aspect mai luminos decat cele din restul ei. Acestea alcătuiesc stratul transparent (lucid).

Spre exteriorul acestei formațiuni sunt straturi de celule turtite cu atât mai puternic cu cât sunt mai periferice. Ele provin din stratul transparent care, la randul său, primește noi celule din corpul mucos Malpighi. În timpul deplasării lor din straturile mai profunde către cele superficiale datorită îndepărtării treptate de sursa de hrană (vasele sanguine și limfatice din papilele dermice) celulele epidermului suferă transformări atât în ceea ce privește forma (inițial cilindrice, apoi fusiforme și în cele din urmă ca niște solzi), cât și în ceea ce privește metabolismul. Astfel în ele se adună o cantitate mai mare de lipide, iar protidele, prin alterare se transformă în Keratina.

Când au ajuns în pătura superficială, metabolismul lor încetează și mor. Acestă parte a păturii cornoase poartă numele de strat cornos. Celulele lui cu cât sunt mai superficiale, cu atât au mai mult aspectul unor solzi, pierd legăturile cu celulele vecine, se desfac de pe suprafața pielii și cad; acest fenomen se numește descuamare sau exfoliere.

Se vede de aici că epidermul este într-o continua regenerare, pe măsură ce stratul generator formează celule noi, pe aceeași măsura altele se exfoliază.

În pătura cornoasă a epidermului nu se găsesc terminații nervoase și nici capilare sanguine sau limfatice. De aceea, dacă se face o ruptură a păturii cărnoase nu curge sânge și nici nu se produc senzații dureroase.

Pătura mucoasă – se află sub pătura cornoasă și se mai numește corpul mucos Malpighy. Este formată din mai multe straturi de celule, cu forme variate, după poziția pe care o ocupă. Sunt celule vii, cu citoplasmă abundentă și cu nucleu distinct.

a) Stratul bazal sau generator – este cel mai profund dintre straturi. El este format dintr-un singur rând de celule, de formă cilindrică, având o citoplasmă bogată în ribozomi și nucleu sferic sau oval. În citoplasma acestor celule se mai găsesc granulații de melamină, substanță care determină culoarea pielii și a cărei cantitate depinde de acțiunea razelor de soare asupra pielii. Celulele se găsesc așezate pe o membrană bazală și au proprietatea de a se divide după planuri paralele cu suprafața pielii; astfel se formează celule noi care înlocuiesc celulele ce se exfoliază de la suprafața stratului cornos.

b) Stratul celulelor poliedrice (spinos) – la exteriorul stratului bazal se găsesc mai multe straturi de celule poliedrice, legate între ele prin desmozoni (prelungiri) care provin din stratul bazal.

c) Stratul granular – la exteriorul celulelor poliedrice se află straturi de celule turtite paralel cu suprafața pielii. În aceste celule se găsesc granule dintr-o substanță numită Keratohialină; iar nucleul lor este zbârcit pe cale de degenerare. Acest strat vine în raport cu stratul transparent (lucid) al păturii cornoase.

În pătura mucoasă se găsesc fibre nervoase intradermice, terminate “în buton”, cunoscute sub denumirea de terminații nervoase libere.

Daca pătura mucoasă este lezată, excitația acestor terminații provoacă senzații dureroase. Nici în pătura mucoasă nu se găsesc vase sanguine și limfatice, de aceea lezarea ei nu provoacă scurgeri de sânge.

Dermul: este porțiunea formată din țesut conjunctiv care se găsește spre interior de epiderm și este de origine mezodermică.

Are o grosime mai mare decât epidermul și este format din 2 straturi:

• un strat superficial – așezat spre epiderm – stratul papilar;

• un strat profund așezat spre hipoderm – stratul reticular.

1. Stratul papilar – este format din celule cu forme foarte variate și din fibre elastice și colagene. Acest strat trimite spre epiderm niște proeminențe conice numite papile dermice. În unele regiuni ale pielii, ele sunt destul de mici încât existența lor nu se observă la suprafață. În regiunea palmară a degetelor papilare au forma unor creste care fiind mari determină pe suprafața pielii niște ridicaturi liniare sau curbe, cu dispoziție caracteristică pentru fiecare individ, constituind crestele epidermice, întipărirea lor reprezentând amprentele digitale, folosite pentru identificarea în cercetările juridice.

În stratul papilar se găsesc capilare sanguine și capilare limfatice, precum și terminații nervoase, sub formă de corpusculi sau sub formă de terminații libere.

2. Stratul reticular – este format dintr-o rețea de fascicule de fibre elastice și fibre colagene, dispuse în toate sensurile și din celule conjunctive așezate între aceste fascicule. Stratul reticular conține vase sanguine și limfatice mai mari care formează sub papilele dermice, rețele vasculare sanguine și limfatice, precum și trunchiuri nervoase, sub forma unor rețele de fibre, alcătuind plexul superficial cutanat. Unele dintre ele se termină chiar în papile, formînd terminațiile intradermice, iar ele pătrund în epiderm, formînd terminațiile intradermice.

Terminațiile intradermice se prezintă sub formă de terminații libere și sub formă de corpusculi tactili numiți corpusculii Meissner. Corpusculii Meissner au rol în recepționarea excitațiilor tactile de atingere. Ei nu sunt răspândiți în mod egal pe toată întinderea pielii fiind mai deși în regiunea mâinii, piciorului, buzelor, lipsind din mucoasa linguală, mucoasa palatului moale, conjunctivă și organele genitale femeiești.

În dermul de diferite niveluri se mai găsesc și corpusculii Krause, corpusculii Ruffini, discuri Merkel și corpusculii Vater-Pacini.

Corpusculii Krause – au rol în recepționarea excitațiilor pentru senzația de rece.

Corpusculii Ruffini – sunt mai profunzi decât corpusculii Krause și au rol în recepționarea excitațiilor care dau senzația de cald.

Discurile Merkel – găsesc răspîndirile în special în pielea de pe vîrful degetelor, de pe buze, în mucoasa bucală și pe gland. Rolul lor este de a recepționa excitațiile tactile de atingere.

Corpusculii Vater-Pacini – se află la baza dermului și recepționează excitațiile tactile de presiune.

Dermul care se numește și corion este caracterizat printr-o mare elasticitate foarte importantă pentru rolul protector pe care îl joacă pielea. La nivelul lui se află și glandele sebacee și mușchii erectori ai părului.

Este important de reținut că, în stratul reticular, se mai găsesc leucocite și elemente ale țesutului reticulo-endotelial, dând pielii și un caracter de organ hematopoetic.

Hipodermul – sau țesutul subcutanat este un țesut conjunctiv lax, format din numeroase fascicule conjunctive, orientate mai ales paralel cu suprafața pielii. Între aceste fascicule se găsesc celule conjunctive care acumulează grăsimi, celule adipoase, determinând, la acest nivel glomerulii glandelor sudoripare, bulbii firelor de păr, vase sanguine, limfatice și terminații nervoase reprezentând prin corpusculii Vater-Pacini, în număr mai mare decât în derm, corpusculii Golgi și coșulete nervoase.

Corpusculii Golgi se găsesc răspândiți în pulpa degetelor și răspund la excitațiile de tensiune. Coșulețele nervoase, care se află în baza foliculilor piloși, au rol în recepționarea excitațiilor tactile de atingere a firului de păr (adiere a vîntului).

Producțiile pielii

Pielea este caracterizată prin existența unor formațiuni speciale care se numesc producțiuni ale pielii. Unele din acestea se pot observa la suprafața pielii, sunt de natură cornoasă și se numesc producțiuni cornoase sau forme cutanate (părul și unghia); iar altele sunt în interiorul pielii de natură glandulară și se numesc producțiuni glandulare sau glande cutanate (glandele sudoripare, glandele sebacee, glandele mamare).

Fiziopatologia pielii

Pielea este un organ de o deosebită importanță funcțională. Funcțiile pielii sunt îndeplinite de diferitele sale componente.

A. Funcție de protecție

Protecția contra loviturilor – îndeplinită de pătura cornoasă care prin rezistența celulelor sale, amortizează într-o măsură loviturile și împiedică acțiunea acestora asupra organelor subcutanate. Un rol important în această funcție îl are elasticitatea dermului.

Protecția contra microbilor – este îndeplinită tot de pătura cornoasă care împiedică pătrunderea microbilor. Orice ruptură a păturii cornoase reprezintă o portiță prin care microbii pot pătrunde cu ușurință.

Protecția contra radiațiilor solare – îndeplinită de stratul bazal al epidermului. Când radiațiile solare sunt prea puternice, în stratul bazal se dezvoltă, ca o reacție a organismului, pigmentul de culoare negricioasă (melanina), care formează un fel de ecran protector și împiedică acțiunea razelor puternice asupra celulelor din piele.

Protec, limfatice și terminații nervoase reprezentând prin corpusculii Vater-Pacini, în număr mai mare decât în derm, corpusculii Golgi și coșulete nervoase.

Corpusculii Golgi se găsesc răspândiți în pulpa degetelor și răspund la excitațiile de tensiune. Coșulețele nervoase, care se află în baza foliculilor piloși, au rol în recepționarea excitațiilor tactile de atingere a firului de păr (adiere a vîntului).

Producțiile pielii

Pielea este caracterizată prin existența unor formațiuni speciale care se numesc producțiuni ale pielii. Unele din acestea se pot observa la suprafața pielii, sunt de natură cornoasă și se numesc producțiuni cornoase sau forme cutanate (părul și unghia); iar altele sunt în interiorul pielii de natură glandulară și se numesc producțiuni glandulare sau glande cutanate (glandele sudoripare, glandele sebacee, glandele mamare).

Fiziopatologia pielii

Pielea este un organ de o deosebită importanță funcțională. Funcțiile pielii sunt îndeplinite de diferitele sale componente.

A. Funcție de protecție

Protecția contra loviturilor – îndeplinită de pătura cornoasă care prin rezistența celulelor sale, amortizează într-o măsură loviturile și împiedică acțiunea acestora asupra organelor subcutanate. Un rol important în această funcție îl are elasticitatea dermului.

Protecția contra microbilor – este îndeplinită tot de pătura cornoasă care împiedică pătrunderea microbilor. Orice ruptură a păturii cornoase reprezintă o portiță prin care microbii pot pătrunde cu ușurință.

Protecția contra radiațiilor solare – îndeplinită de stratul bazal al epidermului. Când radiațiile solare sunt prea puternice, în stratul bazal se dezvoltă, ca o reacție a organismului, pigmentul de culoare negricioasă (melanina), care formează un fel de ecran protector și împiedică acțiunea razelor puternice asupra celulelor din piele.

Protecția contra unor lichide sau gaze – un rol important în această funcție îl au grăsimile, care se găsesc la suprafața pielii și care sunt produse în cea mai mare parte, de glandele sebacee. Sunt totuși și unele substanțe care fiind solubile în grasimi, pot să străbată prin piele și pătrunzând în organism provoacă intoxicarea acestuia.

Protecția vârfului degetelor – pielea, prin producțiile cornoase, unghiile, protejează vârful degetelor contra loviturilor.

Funcția de respirație

La nivelul pielii, are loc o ușuară respirație cutanată. La adult se elimină prin piele, în 24 h, 4 l de CO2. Această respirație redusă se datorează, pe de o parte existenței păturii cornoase iar pe de altă parte, faptului ca vasele sanguine sunt situate destul de departe de suprafața pielii.

C. Funcția de excreție

Glandele sudoripare au proprietatea de a elabora sudoarea, pe care o elimină la suprafața pielii prin pori. Procesul de eliminare a sudorii se numește transpirație sau sudorație. Sudoarea este o soluție apoasă cu o compoziție asemănătoare cu cea a urinei. Eliminarea sudorii este o funcție excretoare, prin care se îndeplinește rolul de curățire al organismului de produsele metabolismului: uree, amoniac, acid uric etc. Din acest punct de vedere transpirația este o funcție ajutătoare a funcției renale, ea reprezintă 20% din excreția renală. Producerea sudorii este în funcție de anumiți factori ca: temperatura mediului extern, ingestia de apă sau diferite băuturi, efortul fizic, activitatea rinichilor și starea fiziologică a organismului.

D. Funcția de termoreglare

Se știe că temperatura normală a corpului omenesc este cuprinsă între 36,5C – 37C. Aceasta poate să crească în timpul activității musculare și dacă temperatura mediului înconjurator este mult ridicată față de temperatura corpului.

În asemenea cazuri, organismul caută să mențină temperatura normală prin mecanismul de vasodilatare și cel de vasoconstrictie (autoreglare). Când temperatura mediului ambiant este ridicată are loc vasodilatația pierzându-se astfel prin „iradiere” o mare cantitate de căldură. Când temperatura mediului înconjurăor este scăzută se produce vasoconstricție. Astfel afluxul de sânge la nivelul pielii este oprit și, deci, căldura din organism se pastrează. Centrii termoreglatori se află în măduva spinării în bulbul rahidian și în hipotalamus. Cercetarile recente arată că principalul dispozitiv nervos al termoreglarii se află în hipotalamus.

Este alcătuit din doi cenri:

unul situat în partea anterioară, cu rol antitermic;

altul situat în partea posterioară, cu rol termogenetic;

Menținerea temperaturii constante a organismului se datorează existenței unui echilibru funcțional de autoreglare între cei doi termoreglatori.

Un rol important în reglarea temperaturii constante a organismului îl are și transpirația.

E. Funcția de depozit

Hipodermul acumulează o importantă cantitate de grasime, constituind prin aceasta, un șesut adipos, care reprezintă o rezervă energetică a organismului, în caz de nevoie.

De asemenea, datorită faptului că pielea este puternic vascularizată, formând la nivelul stratului capilar și în hipoderm, rețele capilare, ea îndeplinește funcția de depozit de sânge. La nevoie aceasta poate fi mobilizat și trimis în circulație. Aceasta are loc, de exemplu, în timpul digestiei, când la nivelul aparatului digestiv este necesară o cantitate mai mare de sânge.

F. Funcția metabolică

Pielea are un rol deosebit în metabolismul organismului. Astfel, prin secreția sudorii, intervine în metabolismul apei și al sărurilor. În alcătuirea păturii cornoase și a fanerelor intră substanța numită Keratină, pentru sintetizarea căreia este nevoie de sulf, pe care îl reține și îndeplinește astfel acestă funcție.

G. Funcția de absorbție

Deși pielea este impermeabilă pentru diferitele substanțe chimice, totuși în mică masură, ea poate permite trecerea unor substanțe.

Aceasta are o importanță deosebită în practica medicală, folosindu-se în anumite situații: unguențe, frecții, băi cu anumite substanțe (iodate, sulfurate, clorurate, acidulate), electroterapie etc.

Funcția de sensibilitate

Pielea este și un organ al sensibilității cutanate. Ea reprezintă segmentul periferic al analizatorului cutanat și își îndeplinește rolul de organ de simț, prin terminațiile nervoase ce se găsesc în diferite părți ale ei. Acestea sunt decât dentritele neuronilor din ganglionii spinali care se termină liber în epiderm sau în corpusculii pactil din derm și hipoderm.

1. Sensibilitatea tactilă

Sensibilitatea tactilă este determinată de un excitant mecanic care acționează asupra corpusculilor Meissner, Merkel, coșulețelor nervoase și a corpusculilor Vater-Pacini.

Segmentul de conducereeste format din:

fire senzitive ale nervilor spinali care culeg excitații tactile de la nivelul gâtului, trunchiului și al membrelor.

fibre senzitive ale nervilor cranieni: trigemen V, intermediarul Weisberg (VII bis), glasofaringian IX, vagul X, care culeg excitațiile de la nivelul pielii capului.

2. Sensibilitatea termică

Prin sensibilitatea termică se întelege recepționarea de către piele a variațiilor temperaturii. Variațiile de temperatura reprezintă excitațiile specifice pentru unele terminații nervoase din piele (Krause, Ruffini).

Datorită acestui fapt se pot identifica două forme de sensibilitate termică:

sensibilitatea termică pentru cald, când temperatura care acționează ca excitant este superioară temperaturii corpului; ea este recepționată de corpusculul Ruffini;

sensibilitatea termică pentru rece, când temperatura care acționează ca excitant este inferioară temperaturii corpului nostru; ea este recepționată de corpusculii Krause.

Sensibilitatea termică nu este repartizată uniform pe întreaga suprafață cutanată astfel: pielea trunchiului este mai sensibilă pentru variațiile de temperatură decât pielea membrelor.

Arsurile reprezintă una din cele mai frecvente cauze de accidente la vârsta pediatrică și sunt împrejurări medico-chirurgicale, psihologice și sociale extrem de grave, cu risc vital și cu potențial invalidant.

Într-un centru de arsuri, fie că abordează pacienți de toate vârstele, fie că este vorba de un centru specializat în arsurile copilului, echipa terapeutică este compexă, compusă din: chirurgi plasticieni, pediatru, asistente specializate, anestezist, psiholog, kinetoterapeut, asistent social, nutriționist.

Arsurile pot fi rezultatul unor accidente colective, accidente rutiere, dezastre naturale, situații de război, activități industriale. Copii suferă 40-50% din totalul arsurilor într-o populație, mai mult de jumătate din aceste cazuri sunt accidente care se produc în gospodarie, de obicei sub acțiunea lichidelor fierbinți, afectând cu precădere copilul de vârstă mică (sub 4 ani). Copii de vârstă școlară și adolescenții suferă mai frecvent arsuri prin flacără-explozie, electrocuție-flamă electrică, ce se produc în afara casei în activități nesupravegheate. Din experiența țării noastre putem observa că factorul educație este mai important decât factorul economic în prevenirea accidentelor grave ale copilului.

DEFINIȚIE

Arsura este o boală chirurgicală locală și generală produsă de multipli agenți vulnerabili, cu evoluție stadială bine definită și cu prognostic în funcție de amploarea și evoluția leziunii locale, de gravitatea complicațiilor și de corectitudinea tratamentului.

Frecvența : Cea mai mare frecvență se întâlnește sub vârsta de 4 ani ca urmare a accidentelor casnice și nesupravegherii copilului.

ETIOLOGIE

Etiologia include cele trei tipuri de factori:

Factorii determinanți sunt reprezentați de:

– factori fizici:

• căldura sub formă de lichide fierbinți, flacăra, suprafețele supraîncălzite, încinse, încandescente, vapori supraîncalziți;

• electricitatea sub formă de arc electric sau conductor neizolat.

factorii chimici

• acizi (H2SO4, H2NO3, HCL etc);

• baze;

• fosfor.

Factori predispozanți constau în:

vârstă – copii nesupravegheați sunt mai expusi riscului apariției arsurilor;

condiții de viață – utilizarea de surse de căldură neprotejate (aragaz, plita de lângă sobă etc.)

condiții de muncă – lucrul cu foc deschis, mediu cu lichide sau materile imflamabile etc.

3. Factorii favorizanți includ în acest caz:

condiții climaterice – temperaturi crescute ale aerului vara, expunere prelungită la soare arzător;

unele boli invalidizante care fac dificil lucrul cu surse de căldură sau protecția față de funcționarea defectuoasă a acestora (ampuatții, poziții impuse cu mobilitate scăzută, sensibilitate redusă sau absentă etc.)

CLASIFICAREA ARSURILOR

În raport cu agenții vulnerabili arsurile se clasifică în:

– termice: produse în urma acțiunii căldurii;

– chimice: rezultat al acțiunii unor substanțe chimice;

– electrice: apărute sub acțiunea curentului electric.

Peste 70% din cazuri sunt provocate prin lichid fierbinte.

Peste 50% din cazuri afectează copilul sub 4 ani.

Peste 50% din cazuri afectează copii de sex masculin.

Arsurile se produc în familiile cu nivel precar de educație, familii numeroase, în condiții proaste de locuit.

Ordinea descrescătoare a arsurilor, ca frecvență:

– membrul superior drept;

– membrul superior stâng;

– membrele inferioare;

– torace;

– fese și perineu;

– cap și gât.

Clasificare anatomo-clinică – ia în calcul criteriul profunzimii în funcție de lezarea plexurilor vasculare tegumentare și de posibilitățile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proporțională cu temperatura agentului termic, dar și cu timpul în care acesta a acționat.

În țara noastră arsurile se clasifică în patru grade de profumzime:

Gradul I – arsuri superficiale – arsuri solare

– expunere de scurtă duartă la lichide cu temperatură sub 50º C;

– lezează numai epidermul;

– aspect roșu și edemațiat al tegumentului;

– senzație de usturime și căldură locală;

– vindecarea spontană în 2-3 zile, fară consecințe definitive;

– hiperpigmentare și descuamare, tranzitorii.

Gradul II A – arsuri parțiale superficiale

– lezează epidermul în totalitate și parțial dermul și anexele cutanate;

– flictene, edem perilezional, aspect rozat;

– durere intensă, inflamație locală și exudat abundent;

– sete, oligurie;

– vindecare spontană în 7-14 zile fără consecințe cicatriceale definitive.

Gradul II B – arsuri parțiale profunde

– lezează epidermul și dermul în totalitate;

– flictene și escară albă sau roșu viu;

– edem perilezionar important;

– exudat moderat, inflamație locală;

– durere intensă, zone de hipoalgezie;

– sete, oligurie, afectare marcată a stării generală;

– vindecare spontană posibilă în mai mult de 14 zile, cu zone cicatriceale.

Gradul III – arsuri în toată grosimea dermului

Reprezintă necroza în totalitate a tegumentului cu afectarea în unele cazuri a structurilor subiacente. Fiind distruse toate elementele epiteliale din structura tegumentului nu este posibilă reepitelizarea spontană provenită din straturile profunde. Arsurile totale au indicație chirurgicală certă și precoce, cu atât mai mult cu cât sunt situate pe zone funcționale și/sau depășesc 1-2% din suprafața corpului.

– lezează în totalitate epidermal, dermul, anexele cutanate și uneori structuri subdermice;

– flictene rupte, escară albă, indoloră;

– edem perilezionar important, cantitate redusă de exudat;

– afectare marcată a stării generale, vindecare spontană foarte îndelungată sau imposibilă, cu consecințe cicatriceale definitive importante.

Gradul IV – gradul III + afectare simultană a unor structuri subdermice (fascie, muschi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare. Se produc cel mai adesea prin flacără sau flacără-explozie sau electrocuție, aspectul leziunii este de carbonizare; necesită abord chirurgical de urgență mai ales dacă au o distribuție circulară la nivelul extremităților sau al trunchilui. Acest tip de leziune duce la pierderea segmentului respectiv.

După suprafața arsă, arsurile se clasifică după procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafeței arse expimate în procente.

La ora actuală se utilizează metoda lui Wallace (regula lui 9), după care suprafața corpului este împărțită în 11 regiuni fiecare regiune reprezentând 9%.

cap 9% sc

membru superior = 9% sc

membru inferior = 18%

trunchi anterior și posterior = 4*9% sc

perineu = 1% sc

Evaluarea gravității arsurii: se bazează pe asocierea mai multor parametri-suprafata arsă, agentul etiologic, profunzime, localizare, vârsta pacientului, afecțiuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutrițional și social.

Rezultatul schematic al acestei ecuații complexe este următorul:

arsuri minore: <15% sc, gr. I-II, la adult

<10% sc, gr. I-II, la copil

<2% sc, gr. III, la copil și adult, fără afectarea zonelor speciale de gravitate (față, palme, plante, perineu).

arsuri moderate: 15-25% sc, gr. II, la adult

10-20% sc, gr. II, la copil

2-10% sc, gr. III, la adult și copil, fără afectarea zonelor speciale de gravitate menționate anterior.

arsuri majore: >25% sc, gr. II, la adult

>20% sc, gr. II, la copil

>10% sc, gr. III, la adult și copil

– orice arsură localizată la ochi, urechi, față, palme, plante, perineu.

– orice arsură cu leziuni inhalatorii

– electrocuțiile și arsurile chimice

– arsuri cu distribuție circulară la nivelul extremităților și/sau al articulațiilor mari

– arsuri cu traumatisme asociate (fracturi, plăgi, traumatisme craniene, etc.)

– afecțiuni preexistente (AVC, afecțiuni psihice, diabet, afecțiuni pulmonare cronice, ulcer gastro-duodenal, afecțiuni cardiace, malnutriție, neoplasm, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de leziuni nonaccidentale).

Aceasta este clasificarea în viguare a Asociației Americane de Arsuri (ABA).

Indicele prognostic (IP), reprezintă produsul dintre suprafața arsă și profunzime (în concepția actuală arsura este privită ca un volum).

El se calculează înmulțind suprafața arsă în procente cu gradul cel mai mare al arsurii.

Valoric există mai multe aspecte ale IP:

– IP = 0 – 40: evoluție fără complicații

– IP = 40- 60: evoluție cu posibile complicații

– IP = 60- 80: evoluție cu complicații în 50% din cazuri

– IP = 80 -100: complicații majoritare

– IP = 100 -140: apare posibilitatea deceselor

– IP = 140 – 160: decese în 50% din cazuri

– IP = 180- 200: decesle predomină

– IP peste 200: decesele sunt regula.

Indicele prognostic IP este agravat de:

– vârste extreme (copii, batrani)

– situații biologice (pubertate, sarcină)

– boli organice (diabet, neoplazii denutritie),

– traumatisme asociate

ARSURI TERMICE

DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a acțiunii căldurii asupra tegumentului și țesuturilor. Căldura devine lezantă pentru țetuturile vii în momentul în care depășește 46ºC, determinând fenomene locale și generale, în funcție de intensitatea temperaturii, durata sa de acțiune, viteza transferului de căldură și viteza de împăștiere a căldurii condiționată la rândul ei de conductibilitatea termică a țesuturilor și factorilor etiologici.

Agenți termici:

flacăra

lichide și vapori ferbinți

obiectele și materialele incandescente

metale topite

smoala topită, ceara.

Raspunsul sistemic la agresiunea termica

Organismul arsului, direct proporțional cu amploarea leziunii locale, declanșează reacții de adaptare care, la rândul lor, pot stimula sau întretine noi mecanisme patogenice.

Reacția generală a organismului la agresiunea termică este denumita boala arșilor. Ea se declanșează în momentul accidentului și se manifestă la un pacient cu leziuni în suprafață de aproximativ 20% și de profunzime medie.

Boala arsului are o evoluție dinamică, stadială, ce poate fi influențată. Prevenția este garanția unei bune evoluții, iar un tratament necorespunzator sau neaplicat în timp util poate determina o evoluție gravă.

Fiecare stadiu de boală poate fi caracterizat prin:

-prezența mai multor sindroame;

-conduita terapeutică specifică

-anumita evoluție

-complicații specifice

Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive; desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeași traiectorie evolutivă.

ARSURI CHIMICE

Arsuri chimice – produsele chimice determină leziuni la același nivel însă caracteristica esențială este aceea de autoîntreținere dacă ablația completă nu se realizează rapid. Substanțele chimice susceptibile de a provoca arsuri au fost clasificate în funcție de modul lor de acțiune astfel:

substanțe corozive = acizi și baze care acționează prin coagularea proteinelor cu inhibarea mitozelor. Bazele determină între altele o acțiune de saponificare a lipidelor are favorizează penetrarea lor, ele antrenează arsuri mai grave decât acizii.

Iritante corozive = acționează fie prin oxido-inhibiție (compuși anorganici cu arsenic, fosfor, sulf) fie prin oxidare (clor, brom, iod, permanganat de potasiu). În această grupă se încadrează și derivații hidrocarbonați (compuși fenolici).

Lacrimogenele = sunt împarțite în două grupe după cum conține o grupare halogenată (cloracetonă, bromacetonă) sau un grup nesaturat (acroleină, cloruri acide).

Solvenți = numeroase produse sau familii de produse a căror costicitate este foarte variabilă, aparțin acestei grupe: carburi de hidrogen simple alifiatice sau aromatice (toluen, benzen), carburi de hidrogen halogenate (derivați ai metanului, etanului, propanului, etilenului), alcoolii în soluții concentrate, aldehide și cetone.

Detergenți și dizolvanți = nu au decât o acțiune iritantă, dar pot favoriza penetrarea transcutanată a altor substanțe (rezultă de obicei dermite ci nu arsuri).

Arsurile chimice determină leziuni ale pielii și părților moi. Produsele neutralizante proprii fiecărui acid sau bază, trebuie cunoscute și folosite încât modul de acțiune să nu fie nociv. Lavajul abundant și prelungit rămâne baza tratamentului. Arsurile chimice sunt leziuni de străpungere sau de scurgere.

Aspectul, profunzimea și evoluția arsurii sunt în funcție de:

durata contactului

natura și concentrația produsului.

Acizii antrenează leziuni albicioase cu escare uscate retroactive. Bazele tari lichefiază țesuturile și dau naștere escarelor moi profunde și extinse.

ARSURI PRODUSE DE ELECTRICITATE

Condițiile de producere a arsurilor variază în funcție de voltajul, amperajul, caracterul alternative sau continuu al curentului electric, rezistența țesuturilor, locul de patrundere în organism și drumul pe care îl parcurge durata contactului. Voltajul ridicat produce leziuni mai puțin grave ca și cel scăzut în funcție de natura continuă sau alternativă a curentului. Amperajul mare produce șoc electric sau deces.

Fiziopatologie și leziuni locale

Arsura electrică se produce la locul de intrare și ieșire a curentului electric denumit marcă electrică. Marca poate fi o leziune mică, punctiformă, galben-brună sau o leziune mare mergând până la distrugerea totală prin necroză și coagulare a unei regiuni sau membru, este puțin dureroasă. Escara se suprainfectează, se elimină greu, arsurile electrice lasă cicatrici sechelare mia ales la nivelul degetelor.

Fenomene generale

se produc contracții tonico-clonice, tetaniforme ale musculaturii, dacă intensitatea curentului este mare se produce șocul electric prin pierderea constienței, convulsii, leziuni renale tip “rinichi de șoc”, leziuni digestive;

dacă în cursul curentului electric se interpun organele vitale, creierul sau inima, moartea survine prin stop cardio-respirator.

Circuitul A: mână-mână, mână-picior sau invers. Este notat arbitrar cu rezistență electrică totală 100%.

Circuitul B: mână-ambele picioare, picior-ambele mâini. Are o rezistență în serie și două în pararel. Rezistența totală 75%

circuitul C: ambele mâini, ambele picioare sau invers. Are două perechi de rezistențe în serie, cuplate în paralel. Rezistența totală este de 50%.

circuitul D: mână-trunchi, picior-trunchi sau invers sau punctual de intrare și de ieșire pe același membru. Are o rezistență în serie de 50%.

circuitul E: ambele mâini-trunchi, ambele picioare-trunchi sau invers. Are două rezistențe în parallel. Rezistența totală este de 25%.

circuitul F: circuitul prin cap poate să aibă rezistență electrică cu celelalte extremități dar din cauza traversării creierului este considerat ca circuit separate particular. Cele mai grave din acelasi punct de vedere al electrocutării sunt circuitul A și F.

ARSURILE PRIN IRADIERE

Iradierea poate fi externă sau internă prin pulbere radioactivă care poate pătrunde în organism pe cale digestivă, inhalație și mai rar prin plăgi.

În funcție de agentul etiologic avem:

• arsuri produse prin radiații UV = arsuri solare de diverse grade, rezultând insolația

• arsuri determinate de radiațiile ionizante, raze X dând boala de iradiere.

Radiațiile ultraviolete în cantități mari sau ca urmare a unor fenomene naturale “explozii solare” pot avea acțiune nocivă asupra organismului.

Radiațiile α = particule cu masă încărcată pozitiv cu mare putere ionizantă

Radiațiile β= sunt încărcate negativ, au mare putere de penetrație, ionizează mai greu aerul.

Radiațiile δ = de natură electro-magnetică asemănătoare razelor X, lungime de undă mai mică cea ce le face foarte penetrante.

Boala de iradiere poate să survină în următoarele împrejurări:

în explorări medicale – radioscopii, radiografii etc.

în tratamentul tumorilor maligne cu energie ionizantă

în explorări nemedicale unde cu ajutorul razelor ionizante se verifică calitățile unor materiale

din explozia bombelor atomice;

și are următoarele stadii:

între 2 și 24 h se manifestă clinic prin polipnee, bradicardie, tulburări digestive, grețuri, astemie, febră, leucocitoză.

2-7 zile – oboseală, paluare, pierdere în greutate.

7-30 zile – hemoragii interne, externe, tulburări trofice, ulcerații suprainfectate, septicemii și stare generală alterată

evoluția bolii este spre ameliorare progresivă fără a se ajunge la vindecare completă sau spre moarte.

leziuni cronice definitive cheloide, atrofii, discromie, hipercheratoze, degenerescență malignă.

Conduita de urgență

Se instaurează rapid reanimarea hidroelectrolitică și tratament antitetanic. Durerile intense necesită analgezice morfinice. Pericol există în cazul deschiderilor articulare.

Tehnicile de excizie-grefare precoce permit diminuarea duratei de evoluție și reducerea sechelelor funcționale.

Trebuie menționat că numai apa poate fi disponibilă în cantitate foarte mare pentru lavaj prelungit și abundant. Prepararea antidotului necesitând timp pentru acizi și baze.

SIMPTOMATOLOGIE

CLINIC

Clinica arsurilor termice este în funcție de gravitatea plăgilor arse și are în vedere leziunea locală și raspunsul organismului la agresiune, manifestat prin semne generale.

PARACLINIC

Sunt de mare importanță. Se vor efectua:

-probele uzuale;

-monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei, electroforezei, ionogramei;

-explorări specifice unor aparate și sisteme.

Răspunsul general al organismului

Mediatorii chimici ai inflamației eliberați ca raspuns la agresiunea termică locală nu au numai un efect local ci se varsă în circulație și determină încă din primele ore o reacție inflamatorie sistemică, cu edem, agravarea pierderilor lichidiene și o multitudine de reacții viscerale și umorale. La copilul sub 2 ani chiar și o arsură de 2-5% sc poate provoca modificări sistemice semnificative, în timp ce la adolescent devine semnificativ la arsuri de 10-15% sc.

Elementele cele mai semnificative ale reacției sistemice sunt:

hipovolemia;

alterările electrolitice;

hipoproteinemie;

modificări hematologice;

alterarea proteinelor tisulare;

acidoza metabolică;

alterarea metabolismului bazal;

modificări hormonale;

imunodeficiență secundară;

alterări ale unor organe și sisteme.

În cazul arsurilor majore sindromul inflamator sistemic se poate agrava, ducând spre insuficiență multiplă de organe.

Simptome locale:

Arsura de gradul I:

eritem, căldură locală, durere

Arsura de gradul II A:

flictenă, edem perilezional, aspect rozat, durere intensă, inflamație locală, exudat abundent, sete, oligurie.

Arsura de gradul II B:

flictene și escară albă sau roșu viu, edem perilezional important, exudat moderat, inflamație locală, durere intensă cu zone de hipoalgezie, sete, oligurie, afectarea marcată a stării generale.

Arsura de gradul III:

flictene rupte, escară albă indoloră, edem perilezional important, cantitate redusă de exudat, afectare marcată a stării generale.

Arsura de gradul IV:

escară neagră, uscată, nedureroasă.

Simpomele generale implică senzație de sete, hiper sau hipotermia extremităților, tulburări vasculare, tulburări pulmonare, renale și hepatice. Această simptomatologie se instalează în funcție de stadiul de evoluție al arsurii, fiind influențată pozitiv sau negativ de rapiditatea și eficacitatea tratamentului instituit.

Stadiile de evoluție constau în:

șocul postcombustional – primele 3 zile de la accident

faza postagresională – din ziua a IV-a până la sfârșitul săptămânii a III-a de boală

perioada șocului cronic – când se depășesc două luni de boală cu tratamenet incorect.

În faza șocului postcombustional cu multiple afectări:

sindrom neuroendocrin, compensator prin hipertonie ortosimpatică determinând:

vasoconstricție generalizată arteriocapilară, tahicardie;

hiperglicemie și glicozurie

tahipnee

hipovolemie acută

oligurie.

sindrom circulator:

vasodilatație

hipovolemie

hemoliză rapidă

edem locoregional

hipoproteinemie

stază în sectorul III ( tub digestiv) cu vărsături, hemoragii

sindrom respirator manifestat prin hipoxie gravă de 3 tipuri:

hipoxie hipoxică (lipsa de oxigen)

hipoxie anemică prin hemoliză

hipoxie histotoxică prin substanțele resorbite din plagă

Acest sindrom se evidențiază prin stare de agitație mergând până la frison și contracții musculare cu tahipnee.

sindrom hematologic cu:

hemoconcentrație

leucocitoză

trombocitopenie

sindrom metabolic

catabolism accelerat

consum mare de energie

pierderi mari de substanțe energetice, plastice, apă, electroliți, enzime

acidoză metabolică prin hipoxie

scădere în greutate

În faza postagresională în funcție de gravitatea arsurii:

semne de toxemie, febră, tahicardie, suprainfectarea plăgii

semne de stres (hematemeză, melenă)

semne iatrogene (edem pulmonar acut prin supraîncărcare, sindrom hemoragic prin supradozare de anticoagulante).

În faza anabolică simptomatologia este mai slabă, cu șanse de vindecare crescută în prezența tratamentului corespunzător. Dacă se ajunge în faza șocului cronic apare prăbușirea capacității de apărare a organismului, de nutriție severă cu cașexie, distrugere epitelială.

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE ȘI PARTICULARITĂȚI LA COPIL

Socul hipovolemic se declanșează imediat după agresiune și se agravează progresiv în primele ore, conducând la exitus în absența intervenției terapeutice.

Cauze principale de hipovolemie care genereaza socul arsilor in primele zile de evolutie:

– edemul la nivelul plăgii arse: hipermeabilitatea capilară pentru proteine este cauza principală a edemelor din zona arsă. Spre deosebire de alte șocuri hipovolemice (ex. hemoragie) pierderea lichidiană nu poate fi oprită prin actiuni directe, ea continund pana la epuizarea mecanismelor patogene care o generează. Atitudinea terapeutică corectă este de a compensa aceste pierderi prin administrarea de cristaliozi si/sau coloizi în cantități suficinete.

– edemul in țesuturile nearse: este datorat în primul rând hipoproteinemiei și scăderii presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat că menținerea normală a acesteia reduce mult edemul din țesutul neafectat de arsură.

– transportul masiv de apă și Na spre sectorul intracelular: prin scăderea activității ATP-azei membranare Na/ K dependente. Cauza afectării pompei de Na, pare a fi hipoxia celulara, deși tot mai mulți cercetatori presupun și existenta unui factor circulant plasmatic generat de soc.

În concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene și proteice, instalandu-se hemoconcentrația, factor patogenic negativ la nivelul microcirculației.

Tulburări electrolitice se constituie concomitent cu hipovolemia și constă în pierderi de Na și creșterea K, dar implică și modificări ale Ca, P, Zn, Mg.

Hipoproteinemie este produsă de pierderile plasmatice prin plaga arsă și în țesuturile edematoase. Hipoproteinemia necorectată agravează edemul tisular, menține hipoperfuzia, crește riscul de compicații hipersistemice, agravează leziunile locale și reduce potențialul de vindecare. Aportul de albumină umană și de plasmă proaspătă adaptată suprafeței arse și vârstei copilului au inițial rol de deșocare, apoi până la vindecarea spontană sau închiderea chirurgicală a plăgilor arse, rol de susținere metabolică, nutrițională și imună. Copilul ars trebuie menținut la valori ale proteinemiei de peste 4 g/dl.

Modificări hematologice în faza de șoc se produce hemoconcentrație, cu atât mai marcată cu cât pierderile lichidiene sunt mai importante și se întârzie reanimarea hidroelectrolitică. Inițial se prezintă valori crescute ale hemoglobinei, hematocritului, leucocitelor și trombocitelor, pe măsura aportului lichidian se constată o scădere treptată a hemoglobinei și hematocritului spre ziua 3-5 postarsură care atestă reanimarea lichidiană eficientă și relevă valoarea reală a hemoglobinei și hematocritului. Leucocitoza inițială care poate fi foarte marcată (25000-30000 mmc) se remite spre ziua 3-5 postarsură. În arsurile majore apar modificări ale leucocitelor care pot fi:

leucocitoză (sindrom inflamator sistemic, sepsis)

leucopenie (sepsis sever, depresie medulară)

Trombocitoza inițială cauzată de hemoconcentrație se remite relativ rapid. În ziua 3-5 postarsură, în cazul arsurilor majore se instalează trombocitopenie marcată cu cât arsura este mai gravă, se corectează de la valori de sub 100000 mmc.

Monitorizarea în dinamică a parametrilor hematologici descrisi și corelarea acestora cu elementele clinice locale și generale permite unui specialist experimentat să anticipeze evoluția și să prevină compicațiile majore.

Alterări ale proteinelor tisulare – dupa primele zile proteinele din diversele organe și țesuturi scad sub acțiunea proteazelor tisulare care le transformă în aminoacizi. La nivel muscular utilizarea în scop energetic a proteinelor duce la reducerea masei musculare.

Acidoza metabolică este o alterare metabolică prezentă în toate traumatismele severe și este determinată într-o primă fază, de hiperproducție de acid lactic și ulterior de creșterea cantității de acizi grași liberi ca urmare a unui catabolism clinic accentuat.

Alterări ale metabolismului bazal se caracterizează prin hiperactivitate metabolică în cadrul cărei se produce o crestere a metabolismului bazal și a consumului de oxigen, cresterea pierderilor azotate și în consecință o scădere ponderală ca urmare a utilizării proteinelor. Această fază hipermetabolică care durează până la epitelizarea spontană sau/și acoperirea tegumentară definitivă este cauzată de următorii factori: modificări hormonale, pierderi lichidiene crescute, hiperactivitate cardiacă persistentă, hipertermie. Asigurarea confortului termic al pacienților arși este o condiție terapeutică obligatorie (temperatura ambientală de 28-32º C cu o umiditate de 20-30%).

Alterări hormonale în arsurile majore este caracteristică o hiperproducție catecolaminică. Aceasta se traduce printr-o vasoconstricție generalizată ca răspuns la trauma termică.

Imunodeficiența secundară – în arsurile medii și majore impică atât componenta celulară cât și pe cea umorală și poate fi pe scurt explicată prin următorii factori:

scăderea globală a proteinelor inclusiv a proteinelor cu rol imunologic;

diminuarea numărului limfocitelor T.

Alterări funcționale și organice

rinichiul este afectat în faza de șoc hipovolemic cu reducerea semnificativă a perfuziei corticale. Evoluția spre insuficiența renală acută este rapidă în cazul în care nu se instituie o terapie lichidiană riguroasă și eficace. Afectarea renală este semnificativă în cazul electrocuțiilor majore cu voltaj înalt, prin eliminări masive de mioglobină

suferință hepatică prin reducerea perfuziei

suferintă intestinală difuză (hipoperfuzie, ileus paralitic, ulcer de stres). La copilul mic se constată o încetinire sau chiar o absență a tranzitului intestinal în primele 24-48 h postarsură, urmată de o perioadă de 1-2 zile de scaune moi. Ileusul cu apariție tardivă, peste 5 zile, sau în context septic este un indicator de evoluție generală nefavorabilă (sepsis sever)

ulcerul de stres în arsuri are foarte rar indicații chirurgicale

suferința cardiovasculară cu șoc hipovolemic, insuficiență cardiacă, stări hiperdinamice, hipermetabolism, sepsis

suferința respiartorie leziunii inhalatorii, supraîncărcare lichidiană insuficiență cardiacă, sepsis

sistem muscular și osteo-articular afectate de scăderea proteinelor structurale, ca și de alterările metabolismului fosfo-calcic

sistemul nervos central – agitație alternând cu hiporeactivitate, convulsii de cauză metabolică sau hipertermice mai ales la copilul mic.

Semnele locale privesc leziunea ca atare, în functie de profunzime .

Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale cu gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura.

Evolutia arsurilor

Stadilul 1 -primele trei zile, perioada socului postcombustional.

Se caracterizează prin grave pierderi și dislocări lichidiene. Sancțiunea corectă, la timp si eficiența este condiția esențiala a supraviețuirii.

Dacă tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie să prezinte:

– parametrii circulatori și respiratori cât mai aproape de normal

– conștiența prezentă, absența agitatiei psihomotorii

– diureza restabilită (50ml/h)

– tranzit intestinal reluat.

Stadiul 2-zilele 4-21, perioada metaagresională, dismetabolică.

Este caracterizat de un catabolism care se desfășoară în condiții de hipoxie, organe suprasolicitate și în prezența unor reziduri toxice provenite direct din leziunea locală sau din metabolismul și epurarea deficitară.

Această perioadă este caracterizată printr-o serie de etape deosebite:

-zilele 4-6-remiterea edemelor, dacă bolnavul a fost corect îngrijit, determină criza poliurică (atenție la sustinerea cordului și a funcției renale)

-ziua 9-este ziua în care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.

-ziua 12-poate caracteriza (după perioada socului cu IRA funcțională) debutul decompensării renale

-complicații digestive, pot apăre în orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave

-complicațiile tromboembolice pot apărea imediat după accident și se întind și după perioada celor 21 zile.

La finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie să se prezinte astfel:

-arsurile de gradul II A- II B vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja în primele 2 săptămâni)

-escarele de gradul III detersate complet și începerea constituirii unui pat granular apt de a primi în zilele urmatoare grefa de piele.

Stadiul 3 –zilele 21-60-perioada chirurgicală.

În condițiile în care bolnavul a fost corect îngrijit atât local cât și general, intră într-o perioadă de echilibru metabolic foarte fragil. Grefarea între zilele 21-28 asigură o bună evoluție a bolnavului și este un test care confirmă ca tratamentul a fost corect condus.

În condițiile tratamentului local modern al arsurii se suprapune din ce în ce mai mult peste stadiul 2, formarea plăgii granulare fiind considerată de mulți autori ca o complicație locală.

Stadiul 4 -șocul cronic.

Este o modalitate de evoluție cauzată de pierderea momentului operator, de o îngrijire necorespunzătoare sau de o arsură extrem de gravă. Se consideră că bolnavul a intrat în perioada șocului cronic dacă la 60 de zile de la accident prezintă plăgi granulare pe regiuni intinse.

Consecutiv existenței acestor plăgi, se instalează grave stări de denutriție, prabușire imunitară și dezechilibre metabolice. În cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriți, la vârstnici sau la alte persoane tarate, este posibil să constatăm aspecte de șoc cronic înaintea celor 60 de zile.

Plagile sunt hipersecretande, fetide, fară tendintă la reparare.

Singura șansă pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuată în cel mai scurt timp, după reechilibrare.

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul se pune pe baza caracteristicilor plăgii prin arsură la care se adaugă anamneza și istoricul.

Diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni nu prezintă o problemă, acesta se pune pe baza gradelor de arsură în special pentru arsurile de gradul II A-II B și III.

gradul II A – flictene, durere, edem, epidermul este distrus

gradul II B – distruge epidermul și parți din derm, prezintă flictene, necroze albicioase, roșeață, edem, durere

gradul III – pielea cu toate straturile ei este distrusă ăn toatalitate, este o necroză de coagulare albă sau roșu intens nedureroasă în primele zile (terminațiile nervoase sunt complet distruse)

COMPLICAȚII

Complicațiile încep înca din perioada de șoc postcombusțional dar, de obicei, se instalează, evoluează, se rezolvă sau se agravează în perioada dismetabolică și continuă pe tot cursul evoluției bolii, chiar și în convalescență.

Pot apărea complicații:

– pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii, plamân de șoc

– cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arterială, tromboze, embolii

-digestive: vărsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite

-renale: rinichi de șoc (în prima etapă), insuficiență renală acută sau insuficiență renală cronică

-hepatice: icter, hepatită acută posttransfuzională

-septice: infectii locale cu germeni saprofiți, infecții urinare la purtătorii de sonde, septicemii

-neuropsihice: modificări de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come

-cancerizarea cicatricelor sau a ulcerațiilor cronice sub forma unor carcinoame scuamoase.

Îngrijirea corectă și corespunzătoare este siguranța unei evoliții progresiv favorabile cu evitarea apariției compicațiilor, excepție făcând arsurile întinse cu grad mare.

SECHELELE

Sunt rezultatul arsurilor profunde, întinse și al infecțiilor și sunt reprezentate de:

-cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau funcționale

-retracții la plicile de flexie cu deficite funcționale, retracții tendinoase, redori articulare

-distrugeri de organe: ureche, nas, buze, degete ce duc la deformări, amputații și aspecte inestetice care necesită plastii

-alterarea funcției unor organe (rinichi, plamân, ficat) cu instalarea unor insuficiente cronice.

TRATAMENT

Tratamentul arsurilor este compex vizând atât îngrijirea locală, generală și o muncă de colaborare strânsă între pacient-echipă medicală-aparținători și include mai multe verigi, a acăror realizare corectă influențează pozitiv etapa următoare de tratament.

Aceste verigi constau în:

prim ajutor;

îngrijiri în urgență;

îngrijiri în sectie A.T.I. vizând:

tratament local;

tratament general.

MASURI DE PRIM AJUTOR

Se acordă la locul accidentului și constau în:

stingerea flăcărilor care au cuprins hainele copilului: copilul trebuie oprit din alergare sau mișcare, așezat pe sol și focul trebuie acoperit și stins cu o pătură sau alt material textil neinflamabil; indepărtatrea rapidă a resturilor arse de pe pielea copilului, ca si a tuturor elementelor ce pot agrava leziunea

îndepărtarea imediată a hainelor în cazul arsurilor prin lichid fierbinte sau/și substanțe chimice; cu cât agentul etiologic acționează mai mult, cu atât profunzimea leziunilor va fi mai mare

în cazul arsurilor chimice este esențial ca, după îndepărtarea hainelor , să fie spălată zona contaminată cu apă curgătoare, la temperatura camerei, timp de 30 de minute în cazul arsurilor prin acizi și respectiv 60 de minute în cazul arsurilor prin baze

îndepărtarea rapidă a victimei de sursa de căldură

în cazul electrocuției este esențială deconectarea rapidă a curentului electric și a victimei de la sursa de curent; pentru a îndepărta victima de o sursă de curent ce nu poate fi oprit este obligatorie utilizarea unor materiale non conductoare (lemn, cauciuc), în caz contrar se produc accidente grave colective, mai ales în cazul curentului de voltaj înalt

scoaterea rapidă a copilului din spațiul închis în care a avut loc un incendiu sau o explozie; odată cu îndepărtarea de sursa de căldură se întrerupe astfel și inhalația de fum și gaze toxice, precum și riscul sau gravitatea unei posibile intoxicații cu monoxid de carbon.

Răcirea rapidă a zonei arse:

în cazul arsurilor de întindere limitată se poate aplica apă de la robinet, 10-15 minute, pe zona lezată

în cazul arsurilor mai întinse în suprafață (peste 10% sc la copilul mic, peste 20% sc la copilul mare) se pot alica comprese îmbibate cu apă timp de 5 min;

nu este indicată aplicarea de gheață pe zona arsă, cu atât mai putin în cazul copilului mic, aceata putând agrava alterările vasculare locale

după răcirea inițială a leziunilor, în cazul arsurilor grave, este indicată asigurarea confortului termic al victimei, până la transportarea sa de urgență în centrul de arsuri.

Protejarea zonei arse: zona arsă trebuie acoperită fie cu pansamente sterile, fie cu lenjerie curată de la domiciliu.

Ce NU trebuie făcut:

nu se sparg sau debridează flictenele intacte

nu se aplică pe plagă unguente sau alte substanțe empirice care pot favoriza infectarea sau chiar aprofundarea leziunii inițiale

nu se aplică soluții dezinfectante care colorează plaga (rivanol, mercuro-crom, violet de gențiana)

nu se temporizează transportul mai ales în cazul leziunilor semnificative ca suprafață cerând întâi sfatul vecinilor, rudelor, farmacistului

nu este necesar să administrăm medicamente înainte de sosirea ambulanței sau de evaluarea în serviciul de arsuri; în cazul în care copilul acuză durere intensă se poate administra paracetamol de uz pediatric.

În asteptarea ambulanței:

răcirea zonei arse după principiile menționate, reducerea anxietății

nu se administrează lichide hipotone (apă, ceai) copilului mic care începe să acuze sete vie; este de preferat să se administreze lichide însoțite de săruri de rehidratare orală, ca ăn cazul deshidratării consecutive tulburărilor digestive.

Îngrijirile de urgență acordate de serviciul de ambulanță:

Personalul medical sosit la locul accidentului trebuie să urmărească:

evaluarea rapidă a stării de conștiență

asigurarea permeabilității căilor aeriene și suport cardio-circulator la nevoie

evaluarea rapidă a eventualelor leziuni asociate

răcirea plăgii, spălarea abundentă a arsurilor chimice, dacă nu s-a făcut

evaluarea gravității arsurii (profunzime, suprafață, vârstă)

pansarea sterilă a plagii, fara debridarea flictenelor

instituirea liniei venoase șia reanimării lichidiene pentru arsurile de glavitate medie/majoră; administrare de Ringer lactat, sau ser fiziologic 10-20 ml/kgc/oră; nu se administrează glucoză simpă fară electroliți(risc convulsii hiponatriemice); nu se administrează Dextran înaintea spitalizării.

administrare de antialgice uzuale, la nevoie; nu se administrează antialgice majore sau anestezice

poziționarea proclivă a segmentelor corpului cu arsuri circulare, pe timpul transportului

asigurarea confortului termic pe durata transportului.

sonda urinară pentru arsurile extensive care afectează și zona perineului, sau și dacă se estimează că transportul va dura mai mult de 6-8 ore

sonda gastrică eficace pentru bolnavul comatos

administrarea de oxigen pentru suspiciunea de arsuri de căi respiratorii, inhalația de fum, intoxicație cu monozid de carbon, IOT numai în situații excepționale

Îngrijiri de urgență acordate la camera de gardă:

se duc către cea mai apropiată unitate de arsuri, se precizează în scris programuld e reanimare și medicația administrată în timpul transportului.

Înregistrarea rapidă a datelor civile și a celor în legătură cu accidentul la Camera de Gardă

Calmarea și sedarea pacientului, dacă nu s-a realizat

Profilaxia antitetanică cu ATPA 0,5 ml i.m.

Recolatrea de produse biologice pentru laborator, hemoleucogramă cu formulă leucocitară, trombocite, proteine, grup sanguin și Rh, ionogramă și timp de coagulare și sângerare, uree, glicemie, eventual probe hepatice

Suparvegherea funcțiilor vitale, TA, respirație, diureză

În situația prezenței vărsăturilor se montează sondă nazogastrică

Oxigenoterapie

Orice arsură care nu s-a vindecat spontan până la 3 săptămâni are indicație chirurgicală și devine, din acest punct de vedere o urgență.

Îngrijiri în secție

Tratament local este una din problemele cheie ale determinarii evoluției arsurii.

Toaletă primară, obligatoriu sub anestezie generală inhalatorie (copii sub 2 ani) sau i.v. (barbiturice, ketalar) în sala de operații aseptice. Pregătirea începeprin îndepărtarea pansamentului și eventual baie cu spălarea tegumentului nears cu apă sterilă și săpun. Se trece apoi la toaleta propriu-zisă, medicul și asistenta fiind echipați cu echipament steril (halat, bonetă, manuși, mască):

Se spală suprafața arsă cu clorhexidină, ser fiziologic sau apă sterilă până la îndepărtarea completă a corpurilor străine, resturi de îmbrăcăminte

Îndepărtarea flictenelor (excizie) și a continutului lor

Se realizează apoi o nouă spălare cu ser fiziologic sau apă distilată

În primele trei zile (faza șocului postcombustiuțional) pansamentul se schimbă zilnic sub protectie de antalgice sau dacă este necesar sub anestezie generală. Luându-se toate masurile de asepsie, se îndepărtează toate compresele și se înlocuiesc cu pansament uscat sau îmbibat cu soluție de cloramină 2-40% sau Rivanol.

În stadiul al II-lea (faza post-agesională) pansamentul se schimbă zilnic sau la 2-3 zile, respectănd aceleași reguli. Toaleta chirurgicală și chimică se poate completa, pe lângă soluții dezinfectante, cu unguente (Sulfamylon) sau spray-uri (Bioxiteracor, Oxicort). În cazul unui tratament corect local, susținut și de un tratament general, în această perioadă are loc epitelizarea arsurilor de grad II A și II B.

În faza anabolică se asigură tratament doar la pacienții cu risc vital. În această perioadă se aplică grefele, doar în prezența unei plăgi granulare curate, dezinfectate, cu un pat biologic favorabil susținut de o stare generală corespunzătoare. După operație primul pansament se face la 48-72 ore, iar imobilizarea regiunii grefate este obligatorie până la a 14-a zi de la grefă. Pansamentul prim se realizează sub anestezie generală.

Tratamentul general este continuarea celui început în urgentă și suport organic pentru un tratament local cu evolutie optimă. Complex în primă fază, acesta se simplifică pe masură ce evolutia este favorabilă, cuprinzând următoarele obiective generale:

Combaterea durerii cu: antalgice minore, majore, sedative, urmarindu-se liniștea pacientului și protecția acestuia acestuia fată de apariția uno posibile complicații date de starea de stres public (ulcer de stres)

Reechilibrare volemică și hidro-electrolitică prin perfuzie i.v., cantitatea fiind calculată de medic, în funcție de greutatea corporală și suprafața arsă.

Soluțiile perfuzabile utilizate cuprind:

Soluții de încărcare volemică: NaCl 0,9%, Dextran 40 sau 70, sânge, plasmă, glucoză 5%.

Soluții electrolitice: NaCl 0,9%, NaCl 54%, KCl 78%, bicarbonat de sodiu 14%, 42%, 84%.

Soluții nutritiv-calorice: glucoză 10%, 20%.

Ritmul administrării în primele 24 ore se planifică astfel încât în primele 6-8 ore pacintul să primească jumătate din cantitatea totală. Apreciarea eficacității se realizează pe baza debitului urinar, care, în mod normal este de 50ml/oră. O scădere arată o hipohidratare necesitând intensificarea perfuziei sau o afectare renală, dacă oligo-anuria este persistentă. De asemenea reechilibrarea este optimă dacă greutatea pacintului se menține constantă 48 ore. Dacă efectul este bun în 24 ore se reduce cantitatea la jumătatea formulei adăugându-se glucoză 50%.

Prevenirea tulburărilor respiratorii prin oxigenoterapie

Prevenirea I.R.A. se realizează în primul rând prin reechilibrare hidrică corespunzătoare, cu menținerea unei T.A. optime aprecierea realizându-se pe baza diurezei.

Combaterea dezechilibrelor sanguine implică acoperirea pierderilor volemice și prevenirea tulburărilor valorilor ale elementelor figurate, astfel că medicația poate fi substitutivă sau preventivă.

Combaterea dezechilibrelor nutriționale. Se realizează în funcție de starea pacientului și evoluția bolii. În primă fază. În special la bolnavii cu risc vital, alimentația se realizează parenteral utilizându-se soluții calorice (glucoză 5-10%), soluții nutritive – proteice (Aminoplasma), lipidice. Hipoproteinemia se combate și prin administrare de plasmă izo-grup, izo-Rh.la toate acestea se adaugă și vitamine (B1, B6, C).

Când diureza s-a reluat și starea pacientului o permite se trece la administrație per os pasivă sau activă.

Prevenirea dezechilibrelor termice implică o supraveghere atentă a temperaturii cu observare și notare periodică sau ori de câte ori ewste necesar. În caz de hipotermie se realizează împachetări calde. Hipertermia este combătută prin antitermice (algocalmin- fiole, supozitoare, Paracetamol – supozitoare), administrarea orală utilizându-se doar atunci când starea pacientului o permite (Algocalmin, Paracetamol, Aspirină) sau împachetări reci.

Prevenirea leziunilor hepatice prin vitaminoterapie

Prevenirea stării toxice se realizează prin îngrijirea corectă a plăgii, antibioterapie din a 2-a zi de boală, administrare de gamaglobuline.

Prevenirea infecției implică o toaletă corectă și pansament corespunzător al plăgii, administrare de vaccin antitetanic, antibioterapie, iar în cazurile grave, cu risc, administrare de ser antigangrenos.

În cazul arsurilor chimice este bine ca la locul accidentului, ca măsură de prim ajutor, să se utilizeze doar protecția plăgii cu un material curat; în spital prevenirea complicației plăgii și a mării gradului de arsură realizându-se prin utilizarea antagonistului substanței chimice cu care s-a produs accidentul. Acest antagonist este acid în cazul arsurilor cu baze și o bază în cazul arsurilor cu acid.

Pentru arsurile termice prin arc voltaic (electrocuție prin voltaj mare) principiile de tratament sunt aceleași, cu specificația că arsura de cele mai multe ori este o arsură de gradul III care necesită mai târziu grefă.

PANSAMENTUL

Pansamentul are în cazul plăgilor arse, patru funcții de bază:

De protecție;

Metabolic (reduce pierderea de căldură și pierderile evaporative de lichide prin plaga arsă, deci duce la o limitare a consumului de energie);

Confortul pacientului (reduce durerea și senzațiile neplăcute, permite mișcarea);

Reabilitarea precoce și prevenirea sechelelor postarsură (prin adoptarea poziției adecvate, reducerea edemului perilezional și mobilizarea precoce.

Cele mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu aplicarea de agenți topici. Metode alternative pentru acoperirea temporară a plăgii arse sunt materiale biologice (alogrefe, xenogrefe, membrană amniotică), materiale semisintetice.

Igiena plăgii arse

Debridarea riguroasă și repetată a țesuturilor devitalizate, escarotomii, supravegherea și dirijarea procesului de detersie,debridarea enzimatică, dezinfecția zilnică sau bicotidiană a plăgii arse (soluție de clorhexidină în ser fiziologic steril) sunt metode terapeutice rezonabile, menite să asigure o bună evoluție a leziunii, să prevină fenomenele septice locale, să favorizeze epitelizarea spontană a arsurilor parțiale și să pregătească patul granular în cazul leziunilor profunde.

Agenții topici

Arsura nu numai că distruge bariera tegumentară dar alterează și reactivitatea imunologică a gazdei. Ca urmare a faptului că escara este o structură avasculară, administrarea sistemică de antibiotice nu poate de obicei să asigure o concentrație eficientă la nivelul plăgii arse. Aplicarea de agenți topici antimicrobieni este menită să asigure protecția antiinfecțioasă la nivelul plăgii arse. Acest tip de tratament local este în principal profilactic, dar și terapeutic în cazul suprainfecției plăgii. Supravegherea clinică zilnică, meticuloasă, de către un chirurg experimentat, este esențială pentru alegerea, schimbarea sau combinarea mijloacelor terapeutice locale. Topicele cel mai frecvent folosite sunt:

Sulfadiazină argentică 1%: este cel mai frecvent folosită. Are o activitate antibacteriană cu spectru larg și reacții adverse extrem de puține. Se aplică zilnic sau de două ori pe zi după dezinfecția plăgii.

Mefedine: are acțiune antibacteriană ănpotriva germenilor gram-negativi și gram-pozitivi, dar nu și împotriva fungilor sau a stafilococilor meticilin-rezistenți. Necesită aplicări frecvente și este dureros. Datorită riscului de toxicitate sistemică folosirea acestui agent pe perioade lungi în arsuri extensive este riscantă.

Soluția 0,5% de nitrat de argint: este o modalitate terapeutică folosită mai ales în anii ’60. activitate antimicrobiană eficientă pe stafilococi, pseudomonas și alti gram-negativi. Pătează plaga (făcând dificilă evaluarea evoluției acesteia), și toate suprafețele cu care intră în contact. Nu se aplică “la expunere”, ci doar sub pansament ocluziv, umezind frecvent cu soluția de nitrat de argint. Efectul profilactic antibacterian este similar cu al sulfadiayinei argentice, dar aceasta din urmă este mai ușor de folosit și cu riscuri mai mici.

Clorhexidina: sub formă de soluție sau încorporată în pansamente tip tulle gras (bactigras) este o resursă terapeutică eficientă, cu spectru larg, fără apariția fenomenelor de rezistență sau de toxicitate sistemică. Majoritatea centrelor de arsuri folosesc soluția ca dezinfectant al plagilor și cu scop terapeutic ca pansament pentru plăgile sau grefele masiv contaminate.

Povidene-iodine: nu este indicată în arsurile majore; este mai rapid inactivată de lichidul de exudat și poate provoca insuficienta renală prin absorbția iodului. Poate provoca afectare tiroidiană.

Nistatin: în aplicații topice poate fi util în cazul infecțiilor micotice ale plagilor arse.

Asocierea altor tratamente

Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot administra:

– anticoagulante (heparina)

– antienzime pancreatice (gordox, trasylol)

– insulina

– pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici.

Nu se administrează :

– corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc perturbari in redresarea socului

– sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de hipoxie

– analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si pot produce anurie prin microtromboze si necroze celulare

– procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare

– unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe.

Recuperarea postarsură, supravegherea pe termen lung și reabilitare psihologică

Supravegherea activă, pe termen lung, a bolnavului ars, se referă la urmărirea programului de reabilitare funcțională, de prevenire a sechelelor postarsură, de reconstrucție postarsură și de reinserție socială.

La externare pacientul trebuie să fie:

Afebril

Cu stare generală bună, stabilă

Cu parametrii hematologici și biochimici în limite normale

Cu o curbă ponderală ascendentă (stadiul anabolic)

Cu un mediu de familie apt și motivat de a susține procesul de recuperare

Cu o bună înțelegere și acceptare a programului de recuperare funcțională

Cu stare psihică stabilă

Cu leziunile tegumentare aproape în totalitate vindecate (plăgi epitelizate, grefe integrate, zone doantoare vindecate)

Profilaxia precoce a sechelelor postarsură:

Poziționarea marilor articulații în extensie și abducție

Fixare precoce cu splinturi pentru marile articulații

Strategii specifice pentru mâna arsă

Mobilizare pasivă și activă precoce

Excizie grefare precoce a leziunilor pe toată grosimea situate la mâini și periarticular

Chirurgicalizarea precoce a arsurilor prin flacără, electrocuție și cu distribuție circulară la nivelul extremităților

Profilaxia pe termen lung a sechelelor postarsură: presupune supravegherea activă a pacientului pe toată perioada de maturare cicatriceală (1-2 ani), însoțită de:

Poziționare/fixare a marilor articulații, alterând cu kinetoterapia.

Presoterapia țesutului cicatriceal (postarsură și postgrefare) cu materiale elastice, asociată cu aplicarea de creme emoliente, hidratante, calmante, folii de silicon și cu hidroterapia

Infiltrații intracicatriceale cu corticoizi (pentru cicatricele cheloide)

Corecția chirurgicală precoce (la mai puțin de un an de la accident) a sechelelor care prezintă implicații funcționale majore (pleoape, gură, mână, axile, articulații mari, zona cervicală), sau care au o evoluție nesatisfăcătoare sub tratament conservator.

Protezare pentru membre amputate

Psihoterapie pentru pacient și familia acestuia, în vederea acceptării situației clinice, a adaptăprii la aceasta și a motivării pentru un program susținut de recuperare și reinserție socială(multe familii, dacă nu primesc informațiile corecte și nu sunt susținute psihologic, disperă, împiedică reabilitarea, întrerup orice activitate școlară, profesională, motivând că aspectul diferit îi situează în afara societății, sau solicită pensie de handicap înainte de a încerca reabilitarea și reconstrucția. Dificultatea constă în faptul că pacienții asteaptă rezultate imediate, cea ce face ca primul an după o arsură majoră să fie extrem de stresant atât pentru pacient cât și pentru echipa terapeutică.)

Stabilirea, împreună cu familia, a planului terapeutic pe termen lung și aprecierea rezonabilă a ceea ce se poate face pentru a ameliora funcțional și estetic rezultatul

La copil planul terapeutic trebuie să țină seama și de rata de creștere, ca și de necesitatea unei școlarizări de bună calitate.

Reconstrucția postarsură:

Elementele funcționale au prioritate față de cele estetice. Fața și mâna sunt zone cu prioritate ăn reconstrucție, față de alte zone ale corpului

Modalități de reconstrucție:

închiderea directă, după excizarea țesutului cicatriceal, este de preferat, ori de căte ori este posibilă.

Z-plastii- sunt frecvent folosite pentru alungirea unei cicatrici retractile sau insuficiente

Excizia cicatricei și grefarea defectului tegumentar rămâne cea mai frecvent folosită tehnică, cu numărul cel mai mare de indicații

Reconstrucția prin tehnici microchirurgicale, în special pentruu zone de mare importanță funcțională

Reconstrucția cu tissue-expander (mai frecvent indicată pentru scalp și trunchi, ca și pentru îndepărtarea unei cicatrici fără a mai crea o zonă donatoare).

Reabilitare:

Calitatea vieții persoanelor ce supraviețuiesc după arsuri medii și grave depinde de reinserția rapidă și de buna calitate în mediul social (familie, comunitate) și profesional (școală). Pacienții trebuie ajutați să accepte faptul că sunt purtători de sechele cosmetice, ce se vor ameliora în timp și că trebuie să se implice activ ăn obținerea unei recuperări funcționale cât mai bune. Acesta este un proces de durată și dificil pentru pacient care trebuie să primească sprijin psihologic din partea familiei și a echipei terapeutice. În lipsa acestui sprijin se pot produce dezadaptări și sechele funcționale definitive, ducând la dependența socială. Pacienții cu intelect normal și cu un mediu de familie iubitor, recunosc că se adaptează relativ repede noii situații, indiferent de vărstă. Copiii au o recuperare surprinzator de bună și de rapidă, chiar și după arsuri foarte grave. Dificultățile cele mai mari de adaptare survin în cazul pacienților ce au suferit amputații, dar și în cazul leziunilor cicatriceale vizibile, mai ales faciale.

Psihoterapia, poziționarea, presoterapia, kinetoterapia, sunt tehnici ce ameliorează situația pacientului ce a suferit intervenții reconstructive postarsură.

PARTEA PRACTICĂ

ÎNGRIJIREA COPILULUI CU ARSURI

Procesul de îngrijire: este o metodă organizată și sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate. Procesul de îngrijire este centrat pe reacțiile particulare ale fiecărui individ la o modificare reală sau potențială de sănătate. Procesul de îngrijire mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape logice ordonate, având ca scop obținerea unei mai bune stări a pacientului.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire ușurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural și spiritual și găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor.

De asemenea permite stabilirea intervențiilor capabile să reducă influența acestor surse de dificulate în scopul de a ajuta o persoană să-și recapete autonomia pe cât posibil.

Procesul de îngrijire cuprinde 5 etape:

culegerea de date: ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privin pacientul în globalitatea sa. Ele ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asipra suferinței, asupra obiceiurilor sale de viață și asupra stării sale de satisfacere a nevoilor fundamentale.

analiza și interpretarea datelor: ne permite să punem în lumină problemele sprecifice de dependență și surse de dificulatate ce le-a generat, adică elaborarea “diagnosticului de îngrijire”.

Planificarea îngrijirilor permite:

Determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmărite.

Stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

aplicarea intervențiilor: utilizarea planului de intervenție elaborat

evaluarea: constă în analiza rezultatului obținut.

Procesul de îngrijire constituie un instrument:

de individualizare;

de personalizare a îngrijirilor.

Altă calitate a procesului de îngrijire constă în faptul că informațiile constituie o resursă utilă pentru controlul calității de îngrijire, pune la dispoziția întregii echipe de îngrijire – detaliile planificării îngrijirilor făcând posibilă raționalizarea îngrijirilor, coordonarea și stabilirea priorității.

Cazul I

Pacient: P.M.

Vârsta: 1 an și 6 luni

Sex: masculin

Data nașterii: 11.01.2006

Dată internare: 05.04.2009, ora 10:15

Diagnostic la internare:

Arsură gr. II A la nivel torace anterior, regiune mentonieră, antebraț și mâna dreaptă prin lichid fierbinte (cafea), cca 6% sc veche de 2 ore.

Diagnostic la 72 de ore:

Arsură gr. II A la nivel torace anterior, regiune mentonieră, antebraț și mâna dreaptă prin lichid fierbinte (cafea), cca 6% sc veche de 2 ore.

Motivele internării:

durere intensă

flictene

febra

Anamneza:

antecedente heredo-colaterale: fară importanță

antecedente personale: treheobronșită

condiții de viață: bune

comportarea față de mediu: orientat temporo-spațial.

Istoricul bolii:

Din relatările mamei reiese că baiatul a tras din greseală o cană de cafea fierbinte producându-și arsura menționată în diagnostic. Se internează pentru tratament de specialitate.

Examen local:

La nivelul toracelul prezintă flictene cu conținut lichid. După îndepărtarea flictenelor plaga apare roz, exudativă și dureroasă.

Examen clinic general:

Stare generală: bună.

Stare de nutriție: bună.

Stare de conștiență: prezentă.

Facies: necaracteristic.

Tegumente: normal colorate (vezi examen local).

Mucoase: umede, normal colorate.

Țesut conjunctiv-adipos: normal prezentat.

Sisem ganglionar: superficial nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncțional.

Aparat respirator: toraec normal, vibrații vocale transmise, mișcări respiratorii simple, simetrice, sonoritate pulmonară.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, puls periferic palpabil.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, spontan la palapare, mobil cu respirația, tranzit intestinal prezent.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale.

Aparat uro-genital loje renale libere , micțiuni fiziologice.

Pentru prima zi de spitalizare, nevoile fundamentale se prezintă astfel:

Pe data de 10.03.2009 se externează în curs de vindecare cu recomandările:

revine la pansament la 2 zile;

antibioterapie conform RP;evită eforturile fizice și pericolele.

Cazul II

Pacient: S.M.

Vârsta: 7 ani

Sex: feminin

Data nașterii: 13.02.2000

Dată internare: 15.04.2007, ora 18:25

Diagnostic la internare:

Arsură gr. II B și III gambă, coapsă, picior drept anterior și gambă posterior stâng prin lichid fierbinte (apă), cca 10% sc veche de 24 ore. Șoc postcombustional.

Diagnostic la 72 de ore:

Arsură gr. II B și III gambă, coapsă, picior drept anterior și gambă posterior stâng prin lichid fierbinte (apă), cca 10% sc veche de 24 ore. Șoc postcombustional.

Motivele internării:

durere intensă

edem perilezional cu flictene

febra

Anamneza:

antecedente heredo-colaterale: fară importanță

antecedente personalevaccinat conform schemei MS

condiții de viață: bune

comportarea față de mediu: orientat temporo-spațial.

Istoricul bolii:

Din relatările aparținătorului reiese că a vrut să-i facă baie copilului și acesta a vărsat oala cu apă fierbinte producându-și arsura menționată în diagnostic. Se internează pentru tratament de specialitate.

Examen local:

La nivelul gambă, coapsă, picior drept anterior și gambă posterior stâng prezintă flictene. După îndepărtarea flictenelor plaga apare roz și roz-albicios,mai puțin dureroasă decât cele din vecinătate. Exudat redus, edem perilezional.

Examen clinic general:

Stare generală: bună.

Stare de nutriție: bună.

Stare de conștiență: prezentă.

Facies: necaracteristic.

Tegumente: normal colorate (vezi examen local).

Mucoase: umede, normal colorate.

Țesut conjunctiv-adipos: normal prezentat.

Sisem ganglionar: superficial nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncțional.

Aparat respirator: toraec normal, vibrații vocale transmise, mișcări respiratorii simple, simetrice, sonoritate pulmonară.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, puls periferic palpabil.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, spontan la palapare, mobil cu respirația, tranzit intestinal prezent.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale.

Aparat uro-genital loje renale libere , micțiuni fiziologice

Pentru prima zi de spitalizare, nevoile fundamentale se prezintă astfel:

Se externează la cererea mamei cu obligația de a reveni la pansament în fiecare zi, respectând indicațiile medicului, antibioterapie conform RP, a evita eforturile și pericolele.

Cazul III

Pacient: M.I.

Vârsta: 4 ani

Sex: feminin

Data nașterii: 22.07.2003

Dată internare: 17.04.2007, ora 09:32

Diagnostic la internare:

Arsură gr. II B antebraț drept prin lichid fierbinte (ceai), cca 4% sc veche de 2 ore. Șoc postcombustional.

Diagnostic la 72 de ore:

Arsură gr. II B antebraț drept prin lichid fierbinte (ceai), cca 4% sc veche de 2 ore. Șoc postcombustional.

Motivele internării:

durere intensă

edem perilezional cu flictene

febra

Anamneza:

antecedente heredo-colaterale: fară importanță

antecedente personalevaccinat conform schemei MS

condiții de viață: bune

comportarea față de mediu: orientat temporo-spațial.

Istoricul bolii:

Din declarațiile mamei reiese că, copilul a tras cana de ceai fierbinte aflată pe masă producându-și arsura menționată în diagnostic. Se internează pentru tratament de specialitate.

Examen local:

După îndepărtarea flictenelor plaga apre cu aspect roz-albicios, mai putin dureroasă, exudat redus, edem perilezional.

Examen clinic general:

Stare generală: bună.

Stare de nutriție: bună.

Stare de conștiență: prezentă.

Facies: necaracteristic.

Tegumente: normal colorate (vezi examen local).

Mucoase: umede, normal colorate.

Țesut conjunctiv-adipos: normal prezentat.

Sisem ganglionar: superficial nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncțional.

Aparat respirator: toraec normal, vibrații vocale transmise, mișcări respiratorii simple, simetrice, sonoritate pulmonară.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, puls periferic palpabil.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, spontan la palapare, mobil cu respirația, tranzit intestinal prezent.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale.

Aparat uro-genital loje renale libere , micțiuni fiziologice.

Pentru prima zi de spitalizare, nevoile fundamentale se prezintă astfel:

Pacientul rămâne în continuare internat; în funcție de evoluția arsurii poate duce la epitalizare spontană sau la zone de granulație care vor fi acoperite prin grefare.

CONCLUZII

Arsura este unul din cele mai dramatice accidente ce pot afecta un copil. De multe ori aceasta presupune spitalizare îndelungată, proceduri chirurgicale dureroase, desfiguratoare. Efortul maxim terapeutic este inițial axat pe supraviețuire și elemente funcționale, dar impactul psiho-social al arsurii este de asemenea important și trebuie avut în vedere de la început. Studiile de adaptare psiho-socială efectuate până în prezent arată o bună adaptare a copiilor care au suferit arsuri majore. Arsuri severe loaclizate la nivelul feței necesită startegii specifice de adaptare, întrucât afectează comunicarea interpersonală într-o măsură mai mare decât arsurile ale căror sechele nu sunt vizibile.

Pe parcursul ultimelor decenii mortalitatea pacienților cu arsuri severe a scăzut semnificativ. Aceasta s-a datorat progreselor majore în chirurgie, reanimare lichidiană, tratamentul leziunilor inhalatorii, controlul infecțiilor, modularea răspunsului hipermetabolic și într-o mare măsură introducerii exciziei-grefare precoce.

BIBLIOGRAFIE

Acalovschi I. “Manopere și tehnici în terapia intensivă”,

Ed. Dacia, Cluj Napoca 1989

Dragomirescu C. “Diagnostic și atitudine de urgență în patologia chirurgicală”

Ed. Medicală, București 1992

Mănăstireanu D. „Curs practic de urgență medico-chirurgicale 1”

Col. Dr. Steiner N. „Prin ajutor specializat în urgențe chirurgicale „

Ed. Didactică și pedagogică R.A. București 1996

Radu N. „Manual de anestezie și terapie intensivă”

Ed. Medicală, București 1988

Chiru Florian „Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos”

Ed. Cison, București 2001

Dan Mircea Enescu „Arsurile copilului”

Ed. MedicArt, București 2003

Florian Chiru&colab „Urgentele Medicale” Bucuresti