Ingrijirea Bolnavului cu Stenoza Esofagiana Si Esofagita de Reflux

CAPITOLUL I

1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

2. PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

DEFINIȚIE

ETIOLOGIE

SIMPTOMATOLOGIE

PATOGENIE

TRATAMENT

CAPITOLUL II

2.1. INTERNAREA PACIENTULUI ÎN SPITAL

2.2. ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE SPITALIZARE

2.3. ASIGURAREA CONDIȚIILOR IGIENICE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI

2.3.1.PREGĂTIREA PATULUI SI A ACCESORIILOR LUI

2.3.2.SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT

2.3. ASIGURAREA CONDIȚIILOR IGIENICE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI

2.3.1.PREGĂTIREA PATULUI SI A ACCESORIILOR LUI

2.3.2.SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT

2.3.3. ASIGURAREA IGIENEI PERSONALE, CORPORALE ȘI VESTIMENTARE A PACIENTULUI

2.3.4.EFECTUAREA TOALETEI GENERALE ȘI PE REGIUNI A PACIENTULUI IMOBILIZAT

2.3.5.OBSERVAREA POZIȚIEI PACIENTULUI ÎN PAT

2.3.6.SCHIMBAREA POZIȚIEI ȘI MOBILIZAREA PACIENTULUI

2.3.7.CAPTAREA ELIMINĂRILOR

2.4.SUPRAVEGHEREA FUNCȚILOR VITALE

2.5. ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

2.6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ȘI HIDRATAREA ORGANISMULUI

2.7. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ȘI PATOLOGICE

2.8. PREGĂTIREA PACIENTULUI ȘI EFECTUAREA TEHNICILOR SPECIALE IMPUSE DE AFECȚIUNE

2.9. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

2.9.1. PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR CU STENOZĂ ESOFAGIANĂ

2.9.3. INGRIJIRILE GASTROSTOMIEI

2.10. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE – PROFILAXIA BOLII

2.11. EXTERNAREA PACIENTULUI

CAPITOLUL III

3.1. PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALA

CAZUL NR. I

CAZUL NR. II

CAZUL NR. III

3.2. CONCLUZII ASUPRA LUCRĂRII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

ANATOMIA ESOFAGULUI

Esofagul este un conduct musculos, care face legătura între faringe și stomac, fiind situat retrosternal. Din punct de vedere anatomic și funcțional, esofagului i se descriu trei porțiuni:

cervical

toracic

abdominal

El începe c-am la nivelul cartilajului cricoid (vertebra cervical C6) și se termină la nivelul toracalei T12 printr-un orificiu prevăzut cu un sfincter – cardia. Pe traiectul lui descendent, tubul esofagian prezintă trei zone îngustate “fiziologic”, care vor fi cel mai frecvent implicate în apariția stenozelor inflamatorii postcaustice. Aceste strâmtori sunt: cricoidiană (la 15 cm de arcada dentarǎ), bronhoaortică (la 25 cm) și diafragmatică (la 40 de cm)

Lungimea medie a esofagului – care depinde și de înălțimea persoanei – este în medie de 25 cm, iar diametrul lui, în stare de vacuitate, este de 1,5-2 cm.

ARTERELE ESOFAGULUI

Esofagul este unul dintre organele cele mai slab vascularizate (rolul lui fiind doar de sistem de transport al alimentelor). Pentru cele trei porțiuni esofagiene, arterele provin din surse diferite, după cum urmează:

– esofagul cervical: ramuri din artera tiroidiană inferioară și uneori o ramură din artera subclavie

– esofagul toracic: ramuri din arterele esofago-traheale, din arterele bronșice (direct din aorta) și ramuri din arterele intercostale. Dupa nivelul bifurcației traheii, esofagul este vascularizat din arterele esofagiene proprii (provenite din aortă) și mai primește vase din artera coronară gastrică și artera diafragmatică.

– esofagul abdominal este hrănit ca și cel toracic inferior prin ramuri din coronara gastrică și diafragmatica inferioară.

VENELE ESOFAGIENE

Au un traiect asemănător cu al arterelor, dar formeaza două plexuri venoase: unul submucos, în peretele esofagului, iar celălalt periesofagian.

Principalele vene colectoare ale sângelui esofagian sunt vena azygos, pentru teritoriul superior al esofagului și venele coronară respectiv splenică (care ambele se drenează în vena portă) pentru esofagul inferior.

LIMFATICELE

Sunt descrise două rețele limfatice la nivelul peretelui esofagian: una în mucoasă, cealaltă în musculară. Aceste rețele sunt drenate către trei stații ganglionare mai importante :

– ganglioni cervicali parajugulari și paratraheali,

– ganglioni mediastinali posteriori și traheobronșici,

– ganglioni ai ligamentului gastro-hepatic și ai trunchiului celiac

INERVAȚIA ESOFAGULUI

Precum majoritatea organelor abdominale, esofagul are o dublă inervație: simpatică și parasimpatică.

Inervația simpatică provine din ganglionii paravertebrali, ganglionul celiac și ganglionul semilunar.

Inervația parasimpatică este asigurată de nervii vagi, în traiectul lor descendent spre abdomen.

Cele două tipuri de fibre nervoase vegetative (simpatice și parasimpatice) formeazǎ plexuri intramurale (Auerbach și Meissener)

FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

Principala funcție a esofagului este deglutiția. Prin peristatica esofagiană, care este favorizată de gravitație și ajutată de presa faringiană, bolul alimentar progresează de la nivel cervical spre abdomen. Controlul peristaltismului este realizat de fibrele nervoase vegetative, aflate intramural.

Evacuarea bolului din esofag în stomac necesită coordonarea între unda peristaltică esofagiană și deschiderea sfincterului cardial, astfel încât propagarea peristalticii trebuie să găsească sfincterul deschis. În caz contrar, dissinergismul dintre cele două fenomene duce la apariția achalaziei cardiei.

Presiunea care deschide în mod normal cardia este de 20 cm apă. În caz de achalazie, presiunea necesară este mult mai mare, astfel încât alimentele solide (care sunt mai grele) pot depăsi presiunea de deschidere a cardiei, în timp ce lichidele au nevoie de un volum mai mare să poată trece dincolo de ea.

2. PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

DEFINIȚIE

Stenoza esofagianǎ este caracterizată de reducerea diametrului esofagian ca urmare a unor procese benigne sau maligne, aflate în interiorul sau la exteriorul esofagului (procese intrinseci respectiv extrinseci).

ETIOLOGIE

Cauzele care produc stenoze esofagiene intrinseci pot fi:

anatomice: tumorale, inflamatorii,

funcționale: achalazia cardiei

Afecțiuni anatomice :

cancerul de esofag

stenoze postcaustice

esofagita de reflux

ulcerul esofagian

diverticuli esofagieni

Afectiuni funcționale:

achalazia cardiei

spasmul difuz al esofagului

Stenozele esofagiene extrinseci cele mai frecvente sunt reprezentate de: tumori benigne sau maligne ale glandei tiroide, tumori beninge și maligne pulmonare sau mediastinale (ganglioni în leucemii)

Indiferent de tipul intrinsec sau extrinsec al leziunii, apare o dilatare mai mult sau mai puțin exprimată a esofagului deasupra stricturii (în funcție de intervalul de timp în care s-a instalat stenoza).

SIMPTOMATOLOGIE

Stenoza esofagiană se manifestă din punct de vedere clinic prin așa numitul sindrom esofagian.

Acesta este caracterizat de disfagie, durere, regurgitare, sialoree

Disfagia (tulburarea deglutiției) este cel mai important simptom. Ea poate apărea și dispărea brusc – când de cele mai multe ori este vorba de o afecțiune funcțională – sau se poate instala progresiv, manifestându-se la început pentru alimentele solide și apoi și pentru cele lichide – ceea ce traduce existența unor afecțiuni anatomice, care necesită de cele mai multe ori intervenție chirurgicală.

Durerea este localizată retrosternal sau epigastric și însoțește disfagiile mai grave.

Regurgitarea este revenirea alimentelor din esofag. Atunci când obstacolul esofagian este situat inferior (și există o dilatare suprastricturală), alimentele revin după o perioadă mai mare de timp și au caracter fetid, de stază.

Sialoreea este caracterizată prin secreția unei cantități mai mari de salivă (se pare că prin stimularea nervului vag de către dilatarea esofagiană suprastenotică).

PATOGENIE

Stenoza esofagianǎ instalată lent, cu caracter progresiv (inițial pentru alimente solide și apoi pentru cele lichide) este caracteristică afecțiunilor neoplazice ale esofagului. Imposibilitatea deglutiției va duce în timp la slăbirea marcată a bolnavului (emacierea lui) cu perturbări grave ale metabolismului și ale imunităț

ii.

Pacienții care nu se pot alimenta vor slăbi progresiv în greutate, inițial se va reduce masa adipoasă apoi și cea musculară, pacientul va deveni adinamic și nu va putea face eforturi. Lipsa alimentației va duce la scăderea glicemiei și la perturbări ale echilibrului acido-bazic și ale ionogramei. Absența proteinelor va duce la scăderea apărării împotriva microorganismelor și la afectarea sintezei de anticorpi și de factori de coagulare.

Esofagitele peptice sunt reprezentate de modificările anatomo-patologice care se produc la nivelul esofagului terminal din cauza refluxului gastro-esofagian. De cele mai multe ori refluează conținutul acid al stomacului (față de care mucoasa esofagiană nu este la fel de bine apărată ca cea gastrică) dar poate fi prezent și refluxul sucurilor bilio-pancreatic sau jejunal.

Refluxul la nivelul esofagului poate avea loc prin mai multe mecanisme:

1. hernii hiatale

2. malpoziții cardio-tuberozitare

3. modificări de poziție postoperatorii ale cardiei

Nu există o corelație între gradul refluxului și gravitatea leziunilor esofagiene.

Cancerul esofagian duce la emacierea bolnavului mai repede decât în alte neoplazii, căci pe lângă fenomenele de catabolism accentuat ce caracterizeazǎ afecțiunea neoplazică apar și perturbările de alimentație din cauza stenozei esofagiene.

TRATAMENT

Tratamentul stenozelor esofagiene este de cele mai multe ori chirurgical. În ultima perioadă de timp, prin progresele endoscopiei digestive superioare au fost posibile realizarea – în unele cazuri – a dilatațiilor endoscopice sau aplicarea unor proteze endoesofagiene, ceea ce a permis evitarea intervențiilor chirurgicale sau amânarea lor până la ameliorarea stării pacientului.

Intervențiile chirurgicale se adresează doar porțiunii esofagiene stenozate sau uneori este necesară îndepărtarea întregului esofag și înlocuirea lui cu un tub confecționat din marea curbură a stomacului, din colonul drept, transvers sau stâng sau chiar dintr-o porțiune de intestin subțire (a cărui vascularizație poate fi realizată prin anastomoze micro-chirurgicale).

Operațiile de derivație sunt indicate doar în cazul stenozelor esofagiene joase, când pe cale toracică se vor efectua esogastrostomii.

Plastiile de esofag sunt intervențiile cele mai recomandate din punct de vedere al rezultatului precoice și tardive, in condițiile progreselor actuale ale tehnicilor de anestezie si ale progreselor chirurgicale. Apariția instrumentelor pentru anastomoze mecanice (stepplere) a facilitat mult tehnica chirurgicală de realizare a anastomozelor mai ales intratoracice.

Timpii operatori în plastiile de esofag

metode care folosesc stomacul: procedeul Dan Gavriliu. Au loc pe cale abdominală și cervicală, într-un timp operator sau în doi timpi și au drept etape principale:

confecționarea unui tub din curbura mare a stomacului

îndepărtarea splinei și mobilizarea cozii pancreasului care va fi urcată cu tubul gastric retrosternal

anastomozarea stomacului rămas cu duodenul

ascensionarea neoesofagului (tubul confecționat) în torace și anastomozarea lui cu esofagul cervical sau cu faringele

metode care folosesc intestinul subțire – Roux-Herzen-Judin-Petrov

mobilizarea primei anse jejunale prin ligatura pediculilor arterio-venoși la baza mezenterului

secționarea ansei jejunale la circa 15 cm de unghiul Treitz

anastomozarea capătului inferior cu esofagul cervical (ansa fiind ascensionată pre- sau retrosternal)

refacerea tubului digestiv prin suturarea jejunului inițial – cel care continuă duodenul – la ansa jejunală ascensionată – anastomoză în “Y” a la Roux

anastomozarea neoesofagului rezultat cu stomacul

metode care folosesc colonul – drept (Roith), stâng (Orsoni), transvers (Kelling)

Roith (ileocolonul, colonul drept) este realizată între ileon și esofagul cervical, iar distal colonul este anastomozat la stomac sau la ileonul inițial; refacerea continuității colice se face prin anastomoză ileotransversă

Orsoni (colonul stâng) se mobilizează și apoi se ascensionează fiind suturat cu esofagul la nivel cervical ; porțiunea terminală va fi anastomozată la stomac sau la prima ansă jejunală, iar ansa colonului drept și a celui sigmoidian vor fi apoi continuate prin sutură.

Kelltor sau în doi timpi și au drept etape principale:

confecționarea unui tub din curbura mare a stomacului

îndepărtarea splinei și mobilizarea cozii pancreasului care va fi urcată cu tubul gastric retrosternal

anastomozarea stomacului rămas cu duodenul

ascensionarea neoesofagului (tubul confecționat) în torace și anastomozarea lui cu esofagul cervical sau cu faringele

metode care folosesc intestinul subțire – Roux-Herzen-Judin-Petrov

mobilizarea primei anse jejunale prin ligatura pediculilor arterio-venoși la baza mezenterului

secționarea ansei jejunale la circa 15 cm de unghiul Treitz

anastomozarea capătului inferior cu esofagul cervical (ansa fiind ascensionată pre- sau retrosternal)

refacerea tubului digestiv prin suturarea jejunului inițial – cel care continuă duodenul – la ansa jejunală ascensionată – anastomoză în “Y” a la Roux

anastomozarea neoesofagului rezultat cu stomacul

metode care folosesc colonul – drept (Roith), stâng (Orsoni), transvers (Kelling)

Roith (ileocolonul, colonul drept) este realizată între ileon și esofagul cervical, iar distal colonul este anastomozat la stomac sau la ileonul inițial; refacerea continuității colice se face prin anastomoză ileotransversă

Orsoni (colonul stâng) se mobilizează și apoi se ascensionează fiind suturat cu esofagul la nivel cervical ; porțiunea terminală va fi anastomozată la stomac sau la prima ansă jejunală, iar ansa colonului drept și a celui sigmoidian vor fi apoi continuate prin sutură.

Kelling (colonul transvers) este deseori insuficient ca lungime pentru a reface esofagul de aceea trebuie trebut presternal și completat cu un tub cutanat interpus între colon și esofagul cervical; continuitatea digestivă se reface prin anastomoză colo-colică.

CAPITOLUL II

2.1. INTERNAREA PACIENTULUI ÎN SPITAL

Internarea pacientului în spital este un eveniment important în viața bolnavului ; el se desparte de mediul său obișnuit și, în stare de infirmitate sau de semiinfirmitate, este nevoit să recurgă la ajutorul oamenilor străini. Această situație, împreună cu boala, îi crează anumite stări emotive, de care personalul care primește pacientul în spital trebuie să țină seama, menajându-i cât mai mult.

La biroul de primire, bolnavii internați sunt înscriși în registrul de internări. Tot aici se completează foaia de observație clinică și datele de identitate.

Bolnavul adus de urgență la spital va fi examinat în cabinetul de consultație al serviciului de primire. În vederea examinării clinice, bolnavul va fi dezbrăcat. Din acest motiv, sala de consultație va fi întotdeauna bine încălzită. Vom ajuta bolnavul să se dezbrace, indiferent de boala lui.

Medicul de gardă va examina pacientul și va culege datele necesare întocmirii foii de observație și stabilirii diagnosticului.

Examenul clinic va fi completat cu prelevare de sânge pentru examinări de laborator și recoltarea de produse biologice și patologice (secreție faringiană, exudat, spută etc). Dacă starea bolnavului o necesită, se vor aplica primele măsuri terapeutice de urgență.

Hainele și efectele vor fi înregistrate în vederea înmagazinării, pe perioada cât bolnavul va fi internat. Bolnavul va fi îmbăiat și la nevoie deparazitat și doar apoi transportat pe secție.

Se va renunța la baie în cazul bolnavilor veniți în stare de comă, șoc sau colaps, la bolnavii cu hemoragii sau cu insuficiență circulatorie, precum și în toate cazurile în care baia ar reprezenta un efort prea mare pentru bolnav. În aceste cazuri, toaleta bolnavului se va face prin spălarea completă, dar pe segmente; în cazuri extreme, cu aprobarea medicului, bolnavul poate fi transportat pe secție fără spălat.

După terminarea băii, bolnavul va fi bine uscat și trecut în camera de îmbrăcare. Aici bolnavul va fi îmbrăcat cu pijama sau cămașă de noapte, ciorapi și papuci. Peste pijama primește un halat gros, pentru circulația pe coridoare și în salon. Toaleta bolnavului se completează apoi cu tăierea unghiilor și pieptănatul.

Bolnavul astfel pregătit va fi dirijat la secția indicată de serviciul de primire, în funcție de caracterul bolii de care suferă.

2.2. ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE SPITALIZARE

În majoritatea cazurilor, scopul spitalizării bolnavilor este vindecarea. Pentru realizarea acestui deziderat, bolnavilor trebuie să li se asigure condiții prielnice, necesare ridicării forțelor de apărare și regenerare a organismului și scoaterii lui de sub efectul eventualelor noxe ale mediului înconjurător.

Foile de observație și de temperatură nu vor fi ținute în saloane. Ele vor fi cuprinse în dosare și nu vor ajunge la bolnav, pentru ca anumite adnotări, date de laborator sau alte informații să nu fie interpretate greșit. Îndepărtarea dosarului de bolnav cere mult tact și spirit de ingeniozitate din partea noastră, căci ascunderea evidentă a foilor are de obicei un efect nefavorabil asupra bolnavilor. Excepție de la această regulă se admite doar în cazul bolnavilor aflați în terapie intensivă.

Bolnavii nu trebuie să vadă rezultatele examinărilor paraclinice : radiologice, electrocardiografice sau de altă natură, iar citirea și interpretarea lor nu se face de față cu aceștia.

Distribuirea mesei se va face în halate curate, îmbrăcate peste hainele de protecție, iar servirea mesei se va face în condiții cât mai estetice, respectând preferințele bolnavului. Alimentația bolnavului în sala de mese („sufrageria” secției) ușurează mult îngrijirea lor și creează un anturaj cu aspect extraspitalicesc.

În calitate de asistenți medicali, trebui să știm cum să înlăturăm frica din conștiința bolnavilor. Acesta trebuie să privească cu încredere procedurile de tratament, iar cea mai bună modalitate este folosirea unei tehnici corecte, exercitate cu instrumente bine întreținute, care reduc durerea la minim sau o înlătură complet.

Liniștire bolnavului, pregătirea lui psihică, utilizarea anesteziei locale – unde este posibil – menținerea aparaturii în stare perfectă de funcționare (instrumente tăietoare, ascuțite, mijloace de iluminat) sunt etape pregătitoare, obligatorii ale oricărei intervenții de explorare sau tratament. Prin respectarea criteriilor de mai sus precum și prin mânuirea atentă și cu finețe, putem câștiga încrederea bolnavilor în noi și în tratamentul pe care îl facem.

Programul de muncă cu bolnavii, ca și orice activitate din saloane trebuie să înceapă numai după trezirea acestora, în funcție de regulamentele de ordine interioară ale spitalului și de caracterul secției. Se va respecta somnul bolnavilor, care prin momentele de repaus ale scoarței cerebrale constituie un factor terapeutic important.

Condițiile create în spital trebuie să asigure bolnavului un somn chiar mai bun decât cel obișnuit, fiind vorba de persoane care se află în perioada de recuperare.

Vom termina mai întâi o parte din activitățile administrative și gospodărești și doar apoi vom începe activitatea cu bolnavul, bineînțeles, dacă starea acestuia nu necesită schimbarea ordinii sarcinilor.

Pentru a asigura terminarea lucrărilor premergătoare vizitei medicale, vom lucra cât mai operativ în saloane, fără ca acest lucru să fie în detrimentul calității asistenței acordate. Astfel, de exemplu, în loc să ne ocupăm ore întregi cu termometrizarea, se pot asigura termometre individuale, ceea ce va scurta mult timpul necesar acestei sarcini.

Trebuie asigurată și odihna activă a bolnavilor. Fiecare secție sau spital este înzestrată cu o bibliotecă. Vom ajuta bolnavii la alegerea cărților (ceea ce presupune și din partea noastră o preocupare permanentă pentru problemele de literatură și ideologie). Literatura propusă bolnavilor va avea un caracter distrativ și un fond educativ. Lectura poate asigura bolnavilor un nou elan vital, ceea ce accelerează vindecarea.

Timpul liber, când nu avem de îndeplinit sarcini concrete în saloane, va fi petrecut de preferință printre bolnavi, dar fără să le deranjăm somnul. De asemenea, o parte din activitățile administrative este bine să fie îndeplinite în saloane. De multe ori, simpla noastră prezență are un efect binefăcător asupra bolnavului și-l liniștește mai bine decât orice medicație.

Realizarea regimului terapeutic de protecție depinde în foarte mare măsură de asistenta medicală. Noi suntem factorul principal care crează atmosfera de căldură și prietenie în secție, dar trebuie să fim ajutați de toți colegii de pe secție și din spital. Asigurarea condițiilor de realizare a unui regim terapeutic de cruțare presupune munca colectivă a tuturor membrilor unei instituții sanitare.

2.3. ASIGURAREA CONDIȚIILOR IGIENICE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI

2.3.1.PREGĂTIREA PATULUI SI A ACCESORIILOR LUI

Patul este mobilierul cel mai important din salon; aici își petrece bolnavul cea mai mare parte din timpul de boală și convaleșcență.

Patul trebuie să fie accesibil, comod, de dimensiuni potrivite, ușor de manipulat și de curățat, pentru ca îngrijirile, investigațiile și tratamentele aplicate bolnavilor să poată fi efectuate în cele mai bune condiții.

Accesoriile patului (salteaua, pernele, pătura, lenjeria, cearceaful, mușamaua, aleza etc)

2.3.2.SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT

Se va face ținând cont de starea generală a bolnavului și de posibilitatea de a-l mișca. Atunci cînd bolnavul poate fi poziționat în decubit lateral, schimbarea patului se va face în lungime, iar când poate fi sprijinit în poziție semișezând, schimbarea se efectuează în lățime.

Se pregǎteste lenjeria astfel: cearșaful care va fi întins sub bolnav se ruleazǎ uniform pe lungime împreunǎ cu mușamaua și aleza așezate transversal pe cearșaf pentru a ușura munca si disconfortul bolnavului.

Este necesarǎ prezenta a doua persoane, una care va prinde bolnavul de sub axilǎ cu mâna dreaptǎ, iar stânga se introduce sub umerii lui, sprijinindu-i capul pe antebraț, se așeazǎ în decubit lateral. A doua persoanǎ va rula lenjeria murdarǎ, pânǎ la spatele bolnavului, iar pe suprafața descoperitǎ a saltelei se deruleazǎ lenjeria curatǎ, pregatitǎ anterior, pânǎ la lenjeria murdarǎ. Se întinde bine ceașaful si aleza pe jumatatea liberǎ, se întoarce bolnavul pe partea curatǎ, se indeparteazǎ lenjeria murdarǎ, se întinde bine cearșaful si aleza iar bolnavul se așeazǎ într-o poziție favorabilǎ.

Niciodatǎ lenjeria murdarǎ nu se atinge de lenjeria curatǎ, se va introduce direct în saci speciali.

2.3.3. ASIGURAREA IGIENEI PERSONALE, CORPORALE ȘI VESTIMENTARE A PACIENTULUI

Pacientul internat in spital, trebuie mentinut curat atât corporal cât și vestimentar: pentru aceasta ne ocupam în mod deosebit de igiena acestuia.

1. Ochii sunt curǎțați cu picǎturi de clorocid sau tampoane umede

Tegumentele sunt menținute într-o perfectǎ stare de integrare prin ștergerea transpirației, spǎlarea cu apǎ si sǎpun și masarea cu diferite creme vitaminizante

Îngrijirea cavității bucale

În calitate de asistenți medicali, avem sarcina să îndrumăm și să controlăm efectuarea îngrijirii bucale la bolnavii internați și să realizăm toaleta cavității bucale la pacienții inconștienți. De aceea, vom duce muncă de educație sanitară, explicînd bolnavilor urmările grave care se pot ivi din cauza neglijării toaletei cavității bucale și îi vom învăța tehnica corectă a spălării dinților.

Îngrijirile cavității bucale au o deosebită importanță la bolnavii care beneficiază de tratament cu săruri de mercur sau de bismut. Pentru igiena cavitǎții bucale avem nevoie de glicerina boraxatǎ sau apǎ bicarbonatǎ.

Îngrijirea părului

Pieptănatul părului se face la sfârșitul toaletei de dimineață, și vom pune accent pe acest lucru mai ales la femeile cu părul lung.

Tehnica : Bolnava este adusă în poziție șezând; dacă acest lucru nu este posibil, pieptănatul va fi executat în poziție culcată. Vom așeza un prosop sub cap și vom întoarce capul într-o parte, cu părul spre noi. Vom desface părul în două părți, făcând o cărare la mijloc.

După ce vom pieptăna o parte din păr, acesta va fi împletit în cosiță, începând imediat lângă pavilionul urechii, astfel încât părul împletit să nu incomodeze bolnavul când capul este așezat pe pernă. Vom întoarce capul bolnavului în cealaltă parte și vom proceda în același fel de partea opusă. Dacă bolnavul nu dispune de pieptene propriu, materialele utilizate vor fi spălate și dezinfectate după fiecare pacient în parte.

Îngrijirea unghiilor

Îngrijirea unghiilor constituie o parte integrantă din toaleta bolnavului. Unghiile lungi, neîngrijite, pe lângă aspectul inestetic, constituie un focar de infecție, favorizând depozitarea impurităților, microbilor și chiar a ouălelor de paraziți.

După realizarea băii generale sau parțiale, după cum o permite starea bolnavului, vom curăța și vom tăia cu grijă unghiile, niciodată prea adânc, pentru a nu provoca dureri și a nu favoriza creșterea lor deformată.

Nu vom tăia niciodată eponichiul din jurul unghiilor, căci leziunile mici, inerente acestei manevre, pot deveni porți de intrare pentru microbi.

2.3.4.EFECTUAREA TOALETEI GENERALE ȘI PE REGIUNI A PACIENTULUI IMOBILIZAT

Toaleta bolnavului constituie una din condițiile indispensabile ale procesului de vindecare. Prin toaleta de dimineață, se îndepărtează de pe suprafața pielii stratul cornos, descuamat și impregnat cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine care aderă la piele.

Îndepărtarea acestora deschide orificiile de excreție ale glandelor, înviorează circulația cutanată și a întregului organism, produce o hiperemie reactivă a pielii, favorizând mobilizarea anticorpilor formați în celulele reticulo-endoteliale din țesutul celular subcutanat.

Pentru început, vom programa ordinea în care vom face toaleta bolnavilor, asigurându-ne timp suficient pentru a ne ocupa de fiecare, în măsura cerută de starea lui biologică. Le vom crea bolnavilor în stare mai puțin gravă condițiile necesare pentru a-și executa singuri toaleta, iar celor în stare mai gravă le vom efectua noi toaleta zilnică. Aceasta trebuie executată în condiții de liniște și confort.

Toaleta zilnică liniștește bolnavul, îi crează o stare plăcută de confort, având un efect evident sedativ asupra organismului.

Pentru toaleta pe regiuni vom avea nevoie de sapun, un lighean cu apa calda, bureti, prosoape si musama

Spalarea se incepe cu fata, urechile, gatul, bratele, abdomenul, apoi pacientul este intors si spalat pe spate si membre inferioare. Apa se va schimba iar apoi se spala regiunile genitale si anusul.

La baia pe regiuni se insista pe regiunea: inghinala, ombilic, axile, spatiile interdigitale.

2.3.5.OBSERVAREA POZIȚIEI PACIENTULUI ÎN PAT

Poziția activă : este caracteristică bolnavilor în stare mai ușoară, cu forța fizică păstrată ; poziția lor în pat nu se deosebește cu nimic de poziția unui om sănătos. Acești bolnavi se mișcă singuri, neavând nevoie de ajutorul nostru.

Poziția pasivă : este caracteristică bolnavilor în stare generală gravă, adinamici, care și-au pierdut forța fizică. Poziția lor în pat este determinată de forța de gravitație, dând impresia că sunt cătâzuți în pat. Acești bolnavi, neputând să-și schimbe singuri poziția, au nevoie de ajutorul nostru.

Tipuri de poziții : decubit dorsal, poziția semișezând, poziția Trendelenburg, poziția oblicǎ, poziția sezând, decubit lateral, decubit ventral

2.3.6.SCHIMBAREA POZIȚIEI ȘI MOBILIZAREA PACIENTULUI

Schimbările de poziție : Poziția bolnavului poate fi schimbată activ sau pasiv. Schimbările active le execută voluntar bolnavul singur. Pe cele pasive le efectuăm noi, la bolnavii adinamici, imobilizați, inconștienți și paralizați.

Trebuie să cunoaștem tehnica corectă a mișcărilor pasive, pentru ca deplasarea să poată fi executată în mod convenabil. În timpul schimbării poziției, trebuie să ne îndreptăm toată atenția asupra bolnavului, pentru a-l scuti de efort, a-l proteja de dureri și a-l face să se simtă în siguranță în mâinile noastre. Deoarece schimbările de poziție, pe lângă cunoștințele profesionale, necesită și un efort fizic considerabil, de cele mai multe ori solicită prezența a 2-3 asistente.

Mișcările pasive cele mai frecvente sunt: întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în lateral și înapoi, ridicarea bolnavului în poziție șezând, readucerea la loc a celor care au alunecat în jos de pe pernă.

Prevenirea escarelor de decubit

Bolnavii cu mobilitate activă păstrată își modifică destul de frecvent poziția în pat, punând astfel în contact cu planul patului mai multe zone ale corpului.

La bolnavii în stare gravă, adinamici, inconștienți, la cei paralizați, care nu au posibilitatea să-și schimbe singuri poziția în pat, anumite suprafețe sunt supuse presiunii permanente exercitate de greutatea corpului. La acești bolnavi, unele zone (unde între tegument și suprafața osoasă nu se interpune un strat de țesut adipos sau muscular care să protejeze țesutul cutanat și subcutanat) vor fi irigate într-o măsură insuficientă, ceea ce va avea drept rezultat apariția unor tulburări trofice, manifestate sub formă de escare.

Regiunile predispuse apariției escarelor la bolnavii în decubit dorsal sunt : regiunea occipitală, a omoplatului, regiunea sacrată, deasupra calcaneului și călcâiul. La bolnavii în decubit lateral, aceste regiuni sunt : deasupra crestei iliace, a trohanterului mare, partea externă și internă a genunchiului și regiunea maleolară.

Factorii favorizanți ai apariției escarelor sunt :

căldura, umezeala (incontinența urinară, fecale, scurgeri vaginale, transpirații abundente)

neglijarea igienei tegumentare

cearceaful mototolit, cu pliuri, cusături

neregularitățile de pe suprafața patului

edemele

pielea uscată și subțire

vârsta înaintată

starea de subnutriție, hipoproteinemia

Pentru a preveni apariția escarelor, trebuie să împiedicăm presiunea continuă exercitată pe aceste regiuni. Acest lucru se poate realiza prin schimbarea frecventă a poziției bolnavului adinamic, în măsura în care îi permite starea generală.

La bolnavii în stare generală gravă, vom întocmi o fiță cu orarul schimbărilor de poziție, pe care vom preciza, pentru fiecare perioadă de timp, poziția în care trebuie să stea bolnavul. Stabilirea orarului o va face medicul.

Vom asigura bolnavilor un pat comod, cu lenjerie curată, cearceaf bine întins, fără cute, saltea antidecubit, din burete sau pneumatică compartimentată.

Sub regiunile cu risc vom așeza perne și colaci de protecție.

Vom îndepărta din pat, cu mare atenție, resturile alimentare și obiectele care ar putea produce prin comprimare tulburări locale de circulație: nasturi, medicamente, bucățele de ghips.

Vom avea grijă ca bolnavul să poarte lenjerie curată, iar toaleta zilnică să fie riguros efectuată. Pentru activarea circulației, vom efectua masaje, mai ales în regiunea spatelui, insistând asupra părților declive. Lenjeria de corp sau de pat umezită va fi imediat îndepărtată și înlocuită cu una uscată și curată.

2.3.7.CAPTAREA ELIMINĂRILOR

Pentru captarea dejecțiilor fiziologice și patologice ale pacienților se utilizează plosca (bazinetul), urinarul, scuipătorul, tăvița renală etc.

Vǎrsǎturile: sunt captate in tavița renalǎ; nu se amestecǎ cu lichidul de spǎlǎturǎ a gurii, acesta va fi colectat in altǎ tavițǎ renalǎ. In acest caz pacientul este întors cu capul într-o parte fiindu-i susținutǎ fruntea cu palma și fiind curațat la gurǎ dupǎ vomǎ cu un tampon umed.

Când bolnavul s-a liniștit, vom îndepărta tăvița renală și îi vom da bolnavului o soluție aromată să-și clătească gura. Această soluție o vom arunca în alt vas, pentru ca produsele vomitate să fie păstrate în forma lor inițială. Se noteazǎ în foaia de temperaturǎ cantitatea, forma (hematemezǎ, zaț de cafea) cifric cu un punct de culoare roșie.

Vom așeza apoi bolnavul în repaus și îl vom supraveghea în continuare. La vizita medicului, vom raporta frecvența, orarul, caracterul, cantitatea, conținutul vărsăturilor, precum și simptomele însoțitoare observate la bolnav.

Urina: se capteazǎ în ploști sau bazinet prin mictiune fiziologicǎ, sau la pacienții mai puțin cooperanți prin sondaj vezical, efectuat în condiții de perfectǎ asepsie atât a pacientului, a persoanei care efectueazǎ tehnica cât și a instrumentarului folosit.

Notarea in foaia de temperatura se face cifric cu culoare albastrǎ sau prin hașurare, fiecare pǎtrǎțel însemnând 100ml.

Scaunul: se capteazǎ în bazinete și se noteazǎ in foaia de temperaturǎ, cantitatea, aspectul (melenǎ, sange proaspǎt sau normal), cifric

2.4.SUPRAVEGHEREA FUNCȚILOR VITALE

Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului este obligatorie în cursul oricărei boli, căci modificarea lor depinde în mare măsură de starea generală a bolnavului precum și de evoluția și gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea observațiilor asupra funcțiilor vitale și vegetative se consemnează în foaia de temperatură a bolnavului.

Foaia de temperatură

Vom nota exact numele și prenumele bolnavului, vârsta, data internării, diagnosticul, numărul patului și numărul foii de observație sau din registrul de internare.

Foia de temperatură reprezintă un sistem de coordonate, adaptate prezentării grafice ale funcțiilor de bază ale organismului : circulația, respirația, termoreglarea și diureza.

Astfel, nu vom uita sau amâna nimic din ceea ce a fost prescris, iar persoanele din celelalte schimburi vor avea o oglindă fidelă asupra sarcinilor ce le revin pentru îngrijirea bolnavului (recoltări de sânge, urină, pregătirea bolnavului pentru examinări radiologice, trimiterea lor pentru consultații pe alte secții).

Temperatura

Temperatura omului se menține constantă, între 36 și 37º C, datorită procesului de termoreglare.

Căldura este rezultatul proceselor oxidative din organism, a căror intensitate este variabilă, în funcție de temperatura mediului ambiant.

Măsurarea temperaturii în axilă Temperatura axilară ne indică temperatura periferică (axila nefiind o cavitate închisă); ea este cu 4-5 zecimi mai joasă decât temperatura centrală.

Măsurarea temperaturii corporale se face obișnuit de două ori pe zi, dimineața și după-masa. Natura sau gravitatea bolii, cât și tratamentul aplicat ne pot obliga ca temperatura bolnavului să fie măsurate la intervale mai scurte, de exemplu din 2 în 2 ore sau după administrarea anumitor medicamente.

După gradul de hipertermie măsurată în axilă, reacția febrilă o împărțim în următoarele categorii :

temperatură normală 36-37º

subfebrilitate 37-38º

febră moderată 38-39º

febră ridicată 39-41º

hiperpirexie 41-42º, eventual și mai mult

Se trece in foia de temperaturǎ cu un punct de culoare albastrǎ pe verticala corespunzǎtoare datei si timpului zilei, socotind pentru fiecare linie orizontalǎ a foii, doua diviziuni de grad. In unele documente medicale temperatura se noteazǎ cifric.

Pulsul

Pulsul poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării, care poate fi comprimată pe un plan osos : radiala, temporala superficială, carotida, humerala, femurala, pedioasa. Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, medius și inelar de la mâna dreaptă.

În practica de toate zilele, pulsul se apreciază la nivelul arterei radiale, motiv pentru care în limbajul cotidian, prin puls înțelegem pulsul la nivel radial.

În timpul determinării pulsului, bolnavul trebuie să fie în repaus fizic și psihic de cel puțin 5-10 minute înainte de numărătoare, deoarece un efort sau emoția pot duce, în timpul sau înaintea luării pulsului, la modificarea valorilor reale.

Frecvența pulsului la adultul sănătos este de 70-80 bătăi pe minut. Frecvența variază după sex, vârstă, înălțime și greutate, efort, emoții, poziția corpului, stări fiziologice.

Pulsul femeilor este cu 7-8 bătăi mai frecvent decât al bărbaților, apropiindu-se mai mult de cifra 80 (la bărbați el se apropie mai mult de 70b/minut).

În funcție de vârstă, pulsul variază în felul următor :

la nou-născut 130-140/min

la copilul mic 100-120/min

la 20 de ani 60-80/min

peste 60 de ani 90-95/min

In foaia de temperaturǎ se noteazǎ printr-un punct roșu, fiecare patrǎțel reprezentând patru pulsații/min.

Respirația

Frecvența normală a respirațiilor este de 16-18/minut, dar poate prezenta ușor variații, după sex și vârstă.

La bărbați, frecvența respirațiilor este de 16/minut, iar la femei de 18-20/minut. Dacă frecvența respirațiilor se accelerează vorbim de tahipnee, iar dacă scade, de bradipnee.

La nou-născut, numărul inspirațiilor pe minut este de 40-50. Odată cu înaintarea în vârstă frecvența scade, până în jurul vârstei de 30 de ani.

Notarea in foaia de temperaturǎ se face grafic, fiecare pǎtrǎțel din foaie reprezintǎ doua respirații pe minut, cu culoare verde sau albastru întrerupt.

Tensiunea arterială

Tensiunea arterială (TA) este presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali.

In practica curentǎ, masurarea tensiunii arteriale se face prin metoda Riva-Rocci (metoda palpatorie) sau prin metoda Korotkov (metoda ascultatoricǎ)

Nivelul tensiunii arteriale poate varia în funcție de sex, vârstă și prin orarul activităților fiziologice în cursul zilei.

Astfel, în primii ani de viață, tensiunea sistolică variază între 75 și 90 mmHg, iar cea diastolică între 50 și 60 mmHg.

În copilărie, TA sistolică variază între 90-110 mmHg, iar TA diastolică între 65-75 mmHg

La pubertate tensiunea maximă este normal de 100-120 mmHg, iar cea minimă de 65-75 mm Hg.

La adulți, tensiunea sistolică este de 115-140 mmHg, iar cea diaastolică de 75-90 mmHg.

Peste 50 de ani, TA sistolică ajunge până la 150 mmHg, iar cea diastolică până la 90 mmHg.

Notarea in foaia de temperaturǎ se face cu culoare roșie, hașurat sau cifric, fiecare pǎtrǎțel reprezentând 10 mmHg.

2.5. ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

ALIMENTAREA BOLNAVULUI CU STENOZĂ ESOFAGIANĂ

Una dintre cele mai importante probleme ale îngrijirii bolnavului este alimentația. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susținerea forțelor fizice ale bolnavului, regimul alimentar adecvat pentru asigurarea condițiilor de vindecare și administrarea alimentelor pe cale naturală sau artificială constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui bolnav spitalizat sau tratat la domiciliu.

Alimentarea bolnavului trebuie făcută, dacă este posibil, pe cale naturală. Sunt însă cazuri când aceasta nu este accesibilă, astfel că trebuie ca alimentele să fie introduse în organismul bolnavului pe cale artificială. Vom recurge la alimentația artificială la bolnavii cu tulburări de deglutiție, la bolnavii cu operații pe tubul digestiv sau organele anexe, la bolnavii cu stricturi esofagiene și ale cardiei, care împiedică pătrunderea bolului alimentar din cavitatea bucală în stomac. Dacă stenoza este situată mai jos, la nivelul pilorului sau duodenului, sonda va fi introdusă în jejun (jejunostomie), iar alimentația va decurge după aceleași principii.

Alimentarea artificială poate fi efectuată prin sonda gastrică, duodenală sau intestinală, prin clisme alimentare, prin fistula stomacală (gastrostomie) pe cale parenterală intravenoasă sau în perfuzii subcutanate.

Alimentarea prin sondă

Se va face la bolnavii necooperanți sau cu tulburări de deglutiție. Nu vom forța la acești bolnavi alimentarea pe cale naturală deoarece în aceste cazuri bolul alimentar poate pătrunde în căile respiratorii, dând naștere la complicații grave.

Pentru alimentarea prin sondă se utilizează sonda gastrică, duodenală Einhorn sau intestinală. Alături de sondele vechi, confecționate din cauciuc semirigid, astăzi se utilizează sondele din polietilen, care sunt ceva mai rigide decât sonda duodenală.

Sonda gastrică se introduce după tehnica obișnuită, bolnavul fiind ținut imobilizat cu mâna sau cu cămașa de protecție. La capătul extern al sondei se aplică o pâlnie în prelungirea unui tub de cauciuc și prin acesta se introduc deodată 200-400 până la 500 ml lichid alimentar. Sonda se spală apoi, trecând prin ea puțină apă și apoi se extrage.

Înainte de introducerea alimentelor prin sondă, trebuie controlat conținutul stomacului. În caz de stază gastrică, conținutul va fi aspirat și la nevoie vom executa o spălatură gastrică. Cantitatea de aspirat va fi măsurată într-un cilindru gradat și se va adăuga la cantitatea lichidelor eliminate, pentru ca necesitățile de lichid ale organismului să fie calculate mai exact.

Gustul lichidelor care se introduc prin sondă nu are nici o importanță, deoarece nu vin în contact cu corpusculii gustativi ai cavității bucale. Din acest motiv, factorii decisivi în alcătuirea amestecurilor vor fi : valoarea calorică, conținutul în vitamine și principii alimentare și gradul de degrabilitate al componentelor. De obicei bolnavii au o toleranța alimentară bună, de aceea, pe această cale pot fi administrate orice alimente a căror consistență le permite să fie introduse prin sondă și care corespund criteriilor de mai sus.

Astfel, bulionul poate fi îmbogațit caloric cu un ou crud sau cu zahăr, laptele cu zahăr și un adaus de sare și preparate de vitamine, iar în cacao se poate dizolva o cantitate apreciabilă de unt.

Este important ca, alături de aportul caloric și vitaminic, bolnavul să primească și cantitatea corespunzătoare de lichide, pentru acoperirea necesitățiloe hidrice. Amestecurile preparate pentru alimentarea prin sondă trebuie să aibă consistență lichidă și să fie lipsite de grunji. Sau alte conglomerate care ar putea astupa sonda. Din acest motiv, ele vor fi strecurate printr-o sită fină sau tifon împăturat în 8 straturi.

Introducerea rației zilnice va fi făcută în 4-6 doze, foarte încet, fie cu ajutorul unei seringi Guyon, fie cu o trusă de perfuzie, picătură cu picătură.

Alimentarea prin fistulă stomacală

Alimentarea prin fistulă stomacală

În cazul stricturilor esofagiene, după arsuri sau intoxicații cu substanțe caustice, când alimentația artificială ia un caracter de durată, alimentele vor fi introduse în organismul bolnavului printr-o fistulă stomacală. Aceasta este reprezentată de o sondă de cauciuc, introdusă printr-o fistulă la nivelul stomacului. Prin această sondă, alimentele vor fi introduse direct în cavitatea gastrică cu ajutorul unei seringi Guyon.

În cazul alimentării prin fistulă vor fi respectate aceleași principii ca și în cazul alimentării prin sonda nazo-gastrică. Vom utiliza aceleași amestecuri alimentare, indiferent de gustul lor, încălzite la temperatura corpului și acestea vor fi introduse în doze fracționate, la intervalele obișnuite, după orarul de alimentare al bolnavilor. Cantitatea introdusă o dată nu va depăși 500 ml. Injectarea soluțiilor alimentare o vom face obligatoriu încet, cu răbdare și foarte multă înțelegere, căci acești bolnavi au de obicei un sistem nervos slab, dezechilibrat, iar infirmitatea lor îi face mai sensibili.

După introducerea alimentelor, sonda de gastrostomie se închide pentru a împiedica refluarea alimentelor introduse.

Suprafața cutanată din jurul fistulei se poate irita sub acțiunea sucului gastric care se prelinge pe lângă sondă, producând câteodată leziuni inflamatorii apreciabile. Din acest motiv, regiunea din jurul fistulei trebuie uscată și acoperită cu o alifie protectoare și antimicrobiană. Zona va fi pansată steril, cu un pansament absorbant. Este interzisă introducerea prin sondă a alimentelor mestecate de bolnav.

Alimentarea parenterală.

Dacă utilizarea căii enterale și introducerea alimentelor prin tubul digestiv al bolnavului nu este posibilă, vom recurge la alimentația parenterală.

2.6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ȘI HIDRATAREA ORGANISMULUI

Substanțele chimioterapice și antibiotice sunt medicamente care introduse în organism pe cale orală, parenterală sau depuse pe suprafața lui distrug microbii sau împiedică dezvoltarea lor, fără să exercite vreun efect nociv asupra țesuturilor organismului.

Alegerea medicamentului. Alegerea tratamentului se va face de către medicul curant ; noi, în calitate de asistenți medicali, fiind cei care vom administra medicamentele, trebuie să cunoaștem anumite aspecte. În primul rând, criteriile de alegere a medicamentelor, apoi ritmul de administrare și eventualele efecte adverse sau complicații pe care le observăm la pacienți și pe care trebuie să le raportăm imediat medicului.

Antibioticele le vom administra numai pe baza diagnosticului etiologic precis (identificarea germenului). Aceste medicamente nu acționează asupra tuturor germenilor și nu au nici un efect asupra virusurilor. Fiecare antibiotic are un spectru fix de acțiune și în afara acestuia nu va avea nici un efect.

Stabilirea ritmului de administrare : Concentrația chimioterapicelor sau antiboticelor în sânge în timpul tratamentului trebuie să fie constantă, pentru a garanta un rezultat eficient în distrugerea microbilor. Deoarece aceste medicamente se elimină relativ rapid din organism, ritmul lor de administrare trebuie să se adapteze la viteza de înmulțire a germenilor, precum și la timpul de înjumătățire (intervalul necesar pentru eliminarea lui din sânge sau neutralizare). Antibioticul trebuie să-și desfășoare efectul maxim în perioada înmulțirii microbilor, de aceea intervalul dintre două administrări trebuie să fie mai mic decât timpul necesar pentru dezvoltarea unei generații microbiene.

De aici rezultă că în infecțiile acute, când germenii se multiplică foarte repede, ritmul de administrare trebuie să fie cât mai frecvent. În infecțiile subacute și cronice, când înmulțirea germenilor este mai lentă, intervalul dintre două administrări va fi mai mare, dar menținând tot timpul un mimin eficient de concentrație a antibioticului în sânge.

În funcție de distrugerea sau eliminarea antibioticelor, penicilina cristalină se va administra la intervale de 3-4 ore, sulfamidele la 4-6 ore, cloramfenicolul și tetraciclina la 6-12 ore, streptomicina la 12-24 ore.

Unele preparate de sulfamide se elimină foarte încet din organism, ele putând fi administrate în doze mai mici, la intervale de 12-24 de ore. De asemenea, la bolnavii cu insuficiențe renale sau hepatice, când eliminarea respectiv metabolizarea medicamentelor este alterată, intervalul de administrare va fi mai mare și dozele medicamentoase vor fi adaptate ritmului de neutralizare a antibioticului. Un nivel constant ideal de antibiotice în sânge se poate obține prin perfuzia continuă, lentă.

Pentru prelungirea timpului de acțiune al ampicilinei, de exemplu, aceasta se poate administra împreună cu tablete de probenecid, care inhibă secreția urinară a antibioticului. În același scop, prelungind timpul necesar pentru resorbția lui, datorită solubilității reduse, se menține un interval mai îndelungat o concentrație mai mare în sânge.

2.7. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ȘI PATOLOGICE

Recoltarea produselor biologice se face la indicația medicului, în funcție de afecțiunea de care suferă bolnavul, de starea lui biologică și de bolile asociate. Deși pentru unele recoltări este necesară prezența medicului, de cele mai multe ori, noi suntem cei care vom recolta produsele, de aceea trebuie să cunoaștem :

pregătirea bolnavilor pentru recoltare

pregătirea instrumentelor și a recipienților în care vom recolta

tehnica corectă de recoltare și cantitatea de produse biologice necesare

ambalarea corectă a flacoanelor și condițiile de transportare

Pregătirea bolnavilor presupune explicarea necesității efectuării respectivei analize și a manevrelor pe care le vom efectua, astfel încât bolnavul să fie la curent cu gesturile noastre. Unele recoltări se fac à jeun (pe nemâncate), deci le vom realiza dimineața, înainte ca bolnavul să se ridice din pat. Altele se efectuează după administrarea unor medicamente sau după un regim alimentar special.

Pregătirea instrumentelor și a recipienților de recoltare se va face înainte de a încep recoltarea propriu-zisă. De asemenea, vom completa biletul de trimitere cu tipul investigației solicitate, datele ce identifică pacientul și diagnosticul acestuia. Datele trebuie să fie complete și scrise citeț.

Vom pregăti etichetele pentru flacoanele în care recoltăm și le vom completa cu numărul biletului însoțitor.

Produsele recoltate le vom introduce în vase separate, având grijă să nu murdărim partea exterioară a vasului.

Recoltarea cea mai sigură – atât din punct de vedere al riscului de contaminare cât și din punct de vedere al cantității și calității sângelui recoltat – se realizează prin sistemul vacutainer. Acesta utilizează ace speciale, fixate într-un “holder” astfel încât nu venim în contact cu sângele bolnavului nici un moment , și în care vom introduce eprubete etanșe, vidate, care aspiră exact cantitatea de sânge necesară analizei de laborator cerute. Aspectul și dimensiunile eprubetelor speciale sunt specifice fiecărei tip de analiză, astfel că identificarea și marcarea lor se va face mai ușor.

La produsele care le recoltăm pentru examene bacteriologice trebuie să evităm contactul cu substanțele antiseptice și bineînțeles, eprubetele vor fi sterile. Vom evita să infectăm bolnavul sau alte persoane în timpul recoltării și să suprainfectăm produsul recoltat.

Produsele se pot suprainfecta cu germeni proveniți de la bolnav dar din alte regiuni, cu germeni proveniți de pe mâna noastră, prin germenii din aer vehiculați în timpul manipulării probei, cu germenii aflați în flacoanele în care se recoltează sau pe instrumentele cu care lucrăm. De aceea :

instrumentele și materialele de lucru vor fi întotdeauna sterilizate și le vom păstra sterile cât timp recoltăm (apoi vor fi introduse cu grijă în soluția antiseptică, înainte de a fi spălate).

Recoltarea va fi făcută doar în vase sterile.

Transferarea produsului biologic din instrumentul de recoltat în vasul de transport se va face respectând cu grijă regulile de asepsie și fără a atinge gura vasului sau a contamina exteriorul lui

Transportul se va face cât mai rapid la laborator, în condițiile cerute de fiecare analiză.

Recoltarea sângelui se face pentru examinări hematologice, biochimice, serologice, microbiologice, parazitologice sau virusologice.

hematologice : numărarea elementelor figurate, formula leucocitară, dozarea hemoglobinei, numărarea reticulocitelor, frotiul sangvin, viteza de sedimentare etc

biochimice: uree, creatinină, glicemie, ionogramă, bilirubinemie, probe hepatice (transaminaze), amilaze, fosfataza alcalină, colesterol, calcemie, etc

serologice: VDRL, reacția Bordet-Wassermann, dozarea antistreptolizinelor O (ASLO), anticorpi antihepatită, anti HIV.

microbiologice : hemocultură

Pentru analizele uzuale, recoltarea sîngelui se face prin puncție venoasă.

Materialele necesare :

ace de puncție venoasă de unică folosință

seringă de 10-20 ml pentru recoltare sau vacutainere, holder și ace

eprubete cu și fără anticoagulant

tampoane de vată

soluție dezinfectantă

garou

mănuși

În cazul în care nu dispunem de sistem de recoltare în vacutainele, pentru a limita contactul cu sângele bolnavului este bine să folosim mănuși – pe care le schimbăm după fiecare bolnav.

Recoltarea se face dimineața, pe nemâncate, prin puncție venoasă la nivelul plicii cotului de obicei. Se pot folosi venele medio-bazilică, mediocefalică (la copii se folosesc vena temporală superficială, vena jugulară).

Tehnica :

Se pregătește antebrațul bolnavului ca pentru orice puncție venoasă, în poziție comodă și se strânge garoul la nivelul brațului. Antebrațul poate fi poziționat decliv, pentru a umple venele superficiale prin întârzierea întoarcerii venoase. După alegerea venei ce va fi puncționate și asepsia regiunii cu tamponul îmbibat în soluție antiseptică, se poziționează acul în holder și cu el atașat se puncționează vena. Atașăm apoi eprubeta vidată la celălalt capăt al holder-ului și aceasta va începe să aspire sângele până la volumul prestabilit. Când am umplut prima eprubetă, o detașăm și o introducem pe următoarea. După ce am recoltat toate eprubetele necesare, se desface garoul, scoatem acul împreună cu holderul și tamponăm locul puncției cu tamponul de vată, ținând bine apăsat timp de câteva minute.

Dacă nu dispunem de sistemul vacutainer, vom aspira prin puncție sângele într-o seringă sterilă din care vom introduce apoi în eprubete cantitatea de sânge necesară fiecărei analize.

2.8. PREGĂTIREA PACIENTULUI ȘI EFECTUAREA TEHNICILOR SPECIALE IMPUSE DE AFECȚIUNE

În ceea ce privește pregătirea psihică, înaintea intervenției chirurgicale, aceasta este făcută de obicei de către medicul operator, care îi va explica bolnavului necesitatea intervenției chirurgicale, principalii timpi operatori și eventualele complicatii intra-și postoperatorii, precum și sechelele care pot fi produse de boală sau de intervenția chirurgicală în sine.

Datoria noastră în aceste condiții este de a sta la dispoziția bolnavului pentru eventualele întrebări sau nelămuriri pe care le-ar avea, de a-i câstiga încrederea și a-l spijini atunci când are nevoie, de a-l ajuta în manevrele legate de toaletă etc.

Funcțiile noastre, în calitate de asistenți medicali sunt de trei tipuri :

de natură independentă (asistăm bolnavul din proprie inițiativă):

pentru îngrijiri de confort, în funcție de vârstă și starea lui biologică – schimbarea poziției în pat, toaleta zilnică etc

stabilim o relație de încredere cu bolnavul și aparținătorii lui

ascultăm bolnavul, îl susținem și îi explicăm manevrele pe care i le facem

de natură dependentă : la indicația medicului

efectuăm recoltarea probelor biologice

administrăm medicația indicată

realizăm observarea activă a bolnavului în parametrii indicați

raportăm medicului modificările provocate de boală sau tratament

de natură interdependentă : colaborăm cu alți profesioniști din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ în acțiuni :

de depistare a tulburărilor de ordin fizic, psihic sau social

de educație pentru sănătate

de rezolvare a problemelor psihosociale

de organizare sau gestionare a unităților de îngrijire

Bolnavul cu stenoză esofagiană trebuie pregătit din punct de vedere biologic și fizic. După ce am stabilit contactul cu bolnavul și i-am identificat principalele probleme – legate în special de imposibilitatea alimentării, vom face ceea ce ne stă în puteri pentru a-i asigura confortul și condiții cât mai bune de spitalizare.

Acești bolnavi sunt de obicei irascibili din cauza suferinței și a inaniției îndelungate și avem nevoie de multă răbdare pentru a le explica manevrele și pentru a ne asigura de colaborarea lor în tot ce facem pentru binele lor, chiar dacă uneori le provocăm durere.

Este vorba în general de pacienți cu alimentație precară, cu o constituție slabă. Starea biologică poate varia, în funcție de gradul stenozei și de durata de evoluție a bolii.

Pacienții care nu se pot alimenta deloc și mai ales cei neoplazici au scăzut relativ mult în greutate, prezintă astenie, adinamie și fatigabilitate. Ei trebuie însoțiti în permanență si le vom explica necesitatea de a circula doar cu ajutor. Ei pot prezenta episoade de lipotimie și de pierdere a cunoștiinței, pe fondul hipoglicemiilor și alimentației precare.

Acești bolnavi sunt de obicei deshidratați, mai ales cei la care afecțiunea durează de mai mult timp.

Recoltările de sânge pentru analizele uzuale vor fi realizate – la indicația medicului – destul de frecvent, pentru a depista tulburările hidroelectrolitice, de glicemie și de proteinemie pe care lipsa alimentației orale le produce acestor bolnavi.

Ei vor beneficia de o pregătire preoperatorie specială, care vizează realimentarea lor – pe cale parenterală sau după introducerea unei sonde de alimentație – gastrostomie sau jejunostomie. Acești bolnavi trebuie aduși în situația în care pot suporta o intervenție chirurgicală destul de laborioasă, de aceea parametrii lor biologici trebuie să fie cât mai apropiați de cei fiziologici. Alimentația parenterală și prin sondă vizează corectarea hipoproteinemiei și a deficitului glucidic și lipidic. Unii din bolnavii cu stenoză esofagiană nu pot ingera nici lichide, de aceea tratamentul perfuzabil este regulă în cazul lor.

Ei trebuie să primeasă multe lichide pe cale perfuzabilă, cu săruri care să corecteze lipsa alimentelor. Trebuie să le asigurăm un acces venos de lungă durată – de preferat prin instalarea unei branule – și să le păstrăm pe cât posibil venele periferice în condiții cât mai bune.

Vom avea grijă ca bolnavii care mai pot consuma alimente pe gură (stenoză incompletă) să fie alimentați corespunzător, furnizându-le nutrimente semisolide sau mixate, pe care să le poată ingera, precum și o cantitate suficientă de lichide.

Unii din acești bolnavi au dificultăți în a-și prezenta problemele, astfel că trebuie să venim în întimpinarea lor, ajutându-i pe cât posibil fără a-i pune în situații jenante. Gesturile vor fi calme, cât mai apropiate de cele normale și vom explica cu răbdare și înțelegere.

Majoritatea pacienților cu stenoze esofagiene sunt internați prin policlinca cabinetului de chirurgie, în condiții de programare, fiind trimiși de către medicul de familie.

Afecțiunea esofagiană este rareori o situație de urgență, de obicei boala are o evoluție mai îndelungată, de câteva săptămâni sau luni, înainte ca bolnavbul să se adreseze unui medic. Simptomele nu au debut brusc ci mai degrabă lent, cu excepția cazurilor cu ingestie de substanțe caustice, cazuri care oricum vor fi internate inițial în secția de terapie intensivă, până la tratarea șocului și a mediastinitei care poate surveni prin perforația acută a esofagului.

Bilanțul preoperator

Examinările curente pot evidenția existența unor dezechilibre hidro-electrolitice importante la bolnavii cu stenoză esofagiană, aflați în imposibilitatea de a se alimenta.

Vom recolta astfel sînge pentru determinarea : grupului sangvin, Rh, hemoleucogramei, hematocritului, ureii, glicemiei, ionogramei, testelor de coagulare, proteinemiei, VSH-ului.

În funcție de vârsta bolnavului și tarele asociate, se mai analizează din sângele periferic : creatinina, probele hepatice și bilirubinemia, precum fibrinogenul sau colesterolul, amilazemia etc.

Hemoleucograma poate confirma existența unei anemii feriprive (prin carența de fier din alimentația și așa precară) sau a leucopeniei.

Coagulograma poate evidenția tulburările de coagulare prin deficitul de sinteză hepatică al factorilor de coagulare. Ionograma poate confirma valori scăzute ale sodiului și potasiului prin absența lor din alimentație. Proteinemia va fi bineînțeles scăzută din cauza imposibilității ingerării alimentelor solide.

Examenul sumar de urină are valoare orientativă în eventualele afecțiuni renale.

Evaluarea stării biologice a bolnavului presupune și efectuarea unei electrocardiograme cu consult cardiologic.

Radiografia sau scopia toracică sunt de asemenea obligatorii, iar în cazul în care intervenția chirurgicală necesită și deschiderea toracelui, vom controla neapărat capacitatea vitală a bolnavului și indicele de permeabilitate bronșică.

Dintre investigațile preoperatorii necesare pentru stabilirea diagnosticului la acești bolnavi, amintim :

esofagoscopia – endoscopia digestivă superioară

pasajul baritat

electrocardiograma

radiografia toracică – pentru eventualele afecțiuni concomitente

Cea mai importantă este realizarea unei endoscopii digestive superioare care poate preciza sediul leziunii și natura acesteia. Esofagoscopia prezintă mai multe avantaje :

vizualizarea directe a leziunii, care poate ridica suspiciunea unei neoplazii esofagiene

realizarea unei biopsii esofagiene, de la nivelul leziunii, care după efectuarea examenului histopatologic poate confirma sau infirma prezența cancerului esofagian

în cazul stenozelor esofagiene benigne, există posibilitatea realizării unor dilatatații esofagiene pneumatice

pentru stenozele esofagiene maligne inoperabile (sau depășite din punct de vedere chirrugical prin existența metastazelor, endoscopistul poate aplica un stent, care să permită alimentarea bolnavului și să-i amelioreze condițile de viața

O altă investigație utilă în diagnosticul și aprecierea stării funcționale a esofagului este pasajul baritat. Acesta este realizat sub control radiologic vizual direct, bolnavul fiind solicitat să înghită circa 3-500 ml de sulfat de bariu. Radiologul urmărește progresia substanței de contrast, de la nivelul cavității bucale până în stomac și poate preciza dacă există într-adevăr o zonă de stenoză esofagiană, dacă este vorba de o afectare functională, aspectul macroscopic al leziunii (vizualizate precum defecte de umplere la nivelul lumenului esofagian) poate preciza extensia zonei de stenoză, gradul de dilatare al esofagului supraiacent, existența diverticulilor sau a stenozelor etajate și dacă are loc sau nu progresia substanței spre stomac.

Ingestia substanței de contrast este utilă și pentru confirmarea unui reflux gastro-esofagian, care este vizibil după înclinarea pacientului în poziție Trendelenburg.

Îngrijiri specifice

În funcție de afecțiunea de bază – stenoză inflamatorie sau neoplasm și de intervenția chirurgicală propusă bolnavului sunt întâlnite o serie de îngrijiri specifice.

Dacă operația presupune toracotomia, trebuie să fim siguri că bolnavul poate compensa pierderea a jumătate din suprafața de ventilație. La bolnavii care au disfuncții respiratorii vom face gimnastică respiratorie și vom administra medicație bronhodilatatoare.

Majoritatea bolnavilor cu stenoze esofagiene sunt deshidratați și hipoproteinemici.

Obiectivele îngrijirii pacienților cu stenoză esofagiană sunt :

alimentația inadecvată – alterarea nutriției și deficit de volum lichidian

disconfortul produs de dureri și imposibilitatea alimentării

alterarea integrității mucoasei tubului digestiv

posibile tulburări ale ritmului cardiac și respirator prin modificări ale ionogramei

anxietate, alterarea imaginii de sine

teama de diagnostic și evoluție

alterarea dinamicii familiale

Diagnostic : Alimentația inadecvată

Obiectiv : Echilibrarea nutrițională și hidroelectrolitică a pacientului :

Intervenție :

Pregătirea bulionului alimentar și a lichidelor perfuzabile

Alimentarea prin sonda de gastrostomie

Educarea pacientului în tehnica de pregătire și administrare a alimentelor mixate

Evaluare : pacientul să fie echilibrat nutrițional, să crească în greutate până la valori normale, să-și păstreze greutatea normală

Diagnostic : Disconfortul produs de dureri

Obiectiv : Ameliorarea durerilor

Intervenție :

Administrarea antialgicelor și antispasticelor

Schimbarea periodică a poziției : ajutor pentru întoarcere, ridicare, activitate de distragere a atenție

Evaluare : pacientul să nu prezinte dureri, verificarea periodică a stării pacientului

Diagnostic : Alterarea mucoasei tubului digestiv și a tegumentelor

Obiectiv : Integritatea tegumentelor peristomiale, pielea să fie uscată, integră, fără leziuni sau ulcerații

Obiectiv : Pacientul să aibă mucoasa bucală integră, normal colorată

Intervenție :

Îngrijirea tegumentelor din jurul fistulei prin ștergere, uscare, aplicare de cremă protectoare și pansament uscat

Instruirea pacientului pentru menținerea stomei și îngrijirea ei

Efectuarea spălăturilor bucale și a gargarei cu apă bicarbonată, glicerină boraxată etc

Evaluare : aprecierea integrității tegumentelor și aspectul mucoasei bucale, lipsa senzației de disconfort abdominal

Diagnostic : anxietate și alterarea imaginii de sine

Obiectiv : Pacientul să fie echilibrat psihic și să aibă o imagine corectă despre sine

Intervenție :

Menajarea psihicului pacientului

Mediu de intimitate în timpul efectuării manevrelor de nursing

Implicarea familiei în îngrijirea pacientului

Explicarea manevrelor și verificarea modului în care pacientul le-a însușit

Sprijinirea pacientului de câte ori acesta solicită ajutorul

Evaluare : aprecierea felului în care pacientul se poate îngriji singur și a modului în care își acceptă infirmitatea

Diagnostic : Teama de boală, intervenție și complicații postoperatorii

Obiectiv : Pacientul să înțeleagă necesitatea intervenției chirurgicale și să accepte eventualele infirmități și durerile postoperatorii

Intervenție :

Explicarea operației și a principalelor momente

Justificarea eventualelor infirmități și a posibilităților de îmbunătațire

Prezentarea dispozitivelor care ameliorează starea pacientului

Asigurări asupra posibilității unei vieți relativ normale

Evaluare : Aprecierea modului în care pacientul acceptă intervenția și problemele derivate

Diagnostic : Alterarea dinamicii familiale

Obiectiv : Implicarea familiei în îngrijirea pacientului

Intervenție :

Discuții cu aparținătorii

Explicarea manevrelor și a sprijinului pe care trebuie să îl acorde bolnavului

Antrenarea familiei în gesturile necesare

Evaluare : Familia ajută bolnavul și îl sprijină moral

2.9. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

2.9.1. PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR CU STENOZĂ ESOFAGIANĂ

Pregătirea locală

În funcție de tipul afecțiunii de care suferă bolnavul și de intervenția care se preconizează să i se efectueze, pregătirea locală are câteva caracteristici ce vizează pregătirea atât a abdomenului cât și a toracelui, deoarece esofagul aparține ambelor regiuni. Intervențiile chirurgicale pe esofag presupun un abord toracic și unul abdominal, completat uneori cu un abord cervical. După indepărtarea esofagului, refacerea continuității tubului digestiv se face fie prin utilizarea stomacului sau a unei porțiuni de intestin subțire sau gros.

Gimnastica respiratorie și pregătirea pacientului pentru toracotomie

Pregătirea colonului prin evacuarea conținutului și tratament antibiotic pentru reducerea conținutului septic bacterian

Epilarea, toaleta și aseptizarea zonei operatorii

Asigurarea echilibrului psihic

Preanestezia

2.9.2. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVILOR OPERAȚI CU STENOZĂ ESOFAGIANĂ

Bolnavul operat pentru o stenoză esofagiană va avea de obicei “două operații”: un abord abdominal și unul toracic. Acestea reduc posibilitățile de mișcare ale bolnavului datorită durerilor și prezenței a două plăgi postoperatorii, fiecare cu complicații postoperatorii specifice, pe care trebuie să le cunoaștem, pentru a le identifica din timp și a le raporta medicului.

Îngrijirea postoperatorie se compune din :

Asigurarea transferului în pat a bolnavului adus de la sala de operații

Recuperarea foii de observație, cu specificarea diagnosticului intraoperator, identificarea intervenției chirurgicale și a indicațiilor precise de supraveghere și îngrijire

Evaluarea revenirii din anestezie și administrarea la nevoie a antialgicelor, la indicația medicului

Asigurarea unei poziții confortabile, în conformitate cu intervenția la care a fost supus

Localizarea plăgilor postoperatorii (toracotomie dreaptă sau stângă, lapaarotomie, cervicotomie), având grijă de pansamentul și tuburile de dren introduse, cantitatea și aspectul secrețiilor exteriorizate

Prelungirea tuburilor de dren (care nu sunt aduse sub drenaj aspirativ sau prelungite), a sondei nazo-gastrice sau a aspirației intestinale, gastrostomiei sau jejunostomiei de alimentație

Păstrarea abordului venos periferic sau central, care va fi necesar bolnavului:

pentru administrarea antialgicelor,

antibioterapie

pentru reechilibrare hidro-electrolitică,

pentru nutriția parenterală până la reluarea tranzitului

Supravegherea stării generale a bolnavului, conform foii de urmărire:

Măsurarea tensiunii arteriale

Monitorizarea respirațiilor și a frecvenței cardiace

Măsurarea temperaturii

Evaluarea stării tegumentelor

Verificarea reluării diurezei postoperator sau aprecierea cantității de urină recoltate în pungă prin sondă

Drenajul toracic va fi menținut sub nivelul apei și vom supraveghea aspectul (hemoragic ?) și cantitatea lichidului aspirat

Recoltarea la indicația medicului a analizelor de laborator : astrup, hemoleucogramă, ionogramă etc

Modificarea periodică a poziției pacientului, ajutarea lui în găsirea unei poziții confortabile, în condițiile păstrării unui drenaj decliv eficient. Mobilizarea precoce, tusea asistată, tapotarea și exercițiile respiratorii sunt importante în prevenirea complicațiilor pulmonare.

Administrarea perfuziilor, antialgicelor, antibioticelor și anticoagulantelor, conform schemei de tratament.

Prevenirea complicațiilor :

pulmonare : exerciții respiratorii, tuse asistată, tapotaj, drenaj decliv

tromboembolice : mobilizare precoce, masaj ușor în sensul circulației venoase, supravegherea membrelor inferioare, schimbarea periodică a branulelor

infecțiile : manevre aseptice în timpul pansamentelor, amplasării sondelor urinare, traheale etc, aspirarea sterilă a canulelor și drenurilor, tratament antibiotic preventiv și curativ

2.9.3. INGRIJIRILE GASTROSTOMIEI

Gastrostomia este o comunicare directă între cavitatea stomacului și mediul exterior prin intermediul unei sonde, în scopul alimentării pe cale enterală la pacienții cu stenoze esofagiene.

Planul de îngrijire la un bolnav cu gastrostomie este caracterizat de următoarele probleme :

alimentația insuficientă, cu deshidratare și hipoproteinemie

anxietate

alterarea dinamicii familiale (sonda privită ca un handicap)

alterarea tegumentelor peristomiale

1. Pentru rezolvarea problemelor alimentare și pentru a asigura echilibrul nutrițional al pacientului, trebuie să utilizăm sonda de gastrostomie (sau jejunostomie) pentru a introduce alimente semisolide sau lichide în interiorul tubului digestiv. Noi avem datoria de a pregăti bulionul ce va fi introdus din alimente cu valoare calorică mare, ușor de digerat și de preferat care conțin vitamine. Amestecul trebuie să fie omogen, de consistență lichidă și încălzit la temperatura de 37ºC. La o masă vor fi introduși lent circa 500 ml. Putem astfel introduce pe sondă : lapte, zahăr, supe strecurate sau mixate, unt, ou crud, cacao, sucuri de fructe sau compot. O altă sarcină deosebit de importantă este pregătirea pacientului și educarea lui în scopul dobândirii autonomiei. Acești pacienți pot învăța să-și pregătească singuri alimentele și să le introducă pe sondă.

2. În scopul echilibrării psihice a acestor pacienți și a eliminării anxietății, noi trebuie menajăm psihicul pacientului, asigurând un climat de intimitate în timpul alimentării pe gastrostomie. Vom încerca să implicăm cât mai mult familia în îngrijirea acestor pacienți, pentru ca ei să știe pe cine pot conta și să le redăm încrederea în anturaj.

3. Alterarea relațiilor familiale, ca urmare a modificării percepției corporale – cei mai mulți bolnavi considerând sonda un handicap – se manifestă prin izolarea bolnavului și răcirea raporturilor cu ceilalți membri ai familiei. Avem datoria să încercăm să implicăm familia în îngrijirea pacientului, să le explicăm rudelor importanța ajutorului pe care pot să îl acorde și necesitatea ca ele să devină sprijinul moral al bolnavului

4. Leziunile tegumentare peristomiale (din jurul fistulei gastrice) se datoresc de cele mai multe ori acidului clorhidric refluat pe lângă orificiu. Pielea apare înroșită, cu escoriații și ulcerații, iritată și sensibilă. Noi trebuie să curățăm cu blândețe tegumentele din jurul fistulei și să le uscăm. Le vom proteja apoi cu o cremă epitelizantă și cu un pansament uscat.

2.10. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE – PROFILAXIA BOLII

Deoarece asistenții medicali reprezintă categoria medicală cea mai apropiată de pacienții internați, rolul nostru în educația pentru sănătate a populației este deosebit de important. Noi avem rolul de a preveni îngriji pacienții cu suferințe digestive acute sau cronice și de a ajuta la reabilitarea celor cu incapacități cronice.

Profilaxia primară are drept scop scăderea cazurilor noi de boală și presupune :

evidențierea pacienților cu risc crescut (antecedente familiale, contact recent),

dispensarizarea celor cu simptome nespecifice

educarea populației privind igiena alimentară :

alimentația echilibrată

pregătirea și conservarea alimentelor

orarul regulat al meselor

asigurarea unui climat liniștit, plăcut

renunțarea la consumul de toxice : fumat, alcool, cafea

Profilaxia secundară se adresează cazurilor diagnosticate, în scopul prevenirii apariției complicațiilor grave. Pacienții cu afecțiuni digestive vor fi dispensarizați și controlați periodic în scopul respectării regulilor alimentare, pentru a preveni complicațiile de tipul ulcerației, hemoragiei, stenozelor sau perforațiilor

Profilaxia terțiară presupune reeducarea pacienților cu invalidități funcționale (gastrostomie, anus iliac, gastectomie)

2.11. EXTERNAREA PACIENTULUI

Medicul curant decide momentul în care se externează pacientul. Biletul de ieșire din spital trebuie să cuprindă datele ce identifică pacientul, diagnosticul complet (diagnosticul afecțiunii de bază, pentru care a fost operat și diagnosticele asociate), intervenția chirurgicală practicată.

De asemenea, vor fi specificate tratamentele acordate, particularitățile îngrijirilor din perioada internării și cele de adaptare în perioada postoperatorie, mai ales la bolnavii cu operații invalidante.

Externarea va preciza deci evoluția postoperatorie, recomandările la externare, în ceea ce privește efortul fizic, capacitatea de muncă, regimul alimentar, continuarea anumitor tratamente, scoaterea firelor de sutură, controalele periodice prin policlinică.

CAPITOLUL III

3.1. PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALA

CAZUL NR. I

Date fixe

Pacientul PV, de 26 de ani, cu domiciliul în mediul rural, este internat în data de 13/06/1995, fiind trimis de la un alt spital teritorial, cu diagnosticul Ulcer peptic esofagian tip Barret, cu esofagită de reflux și strictură, ulcer duodenal stenozant

Diagnosticul de internare

Ulcer duodenal stenozant. Esofagită de reflux.

Anamneza

Bolnavul neagă boli cronice în familie, are un frate sănătos.

Dintre antecedentele personale patologice, reținem rujeola în copilărie și o intervenție chirurgicală – apendicectomie în 1990.

Istoricul bolii

Bolnavul acuzǎ de circa 2 săptămâni: dureri retrosternale cu caracter de arsură, regurgitații și vărsături alimentare precoce. Bolnavul mai prezintă scădere ponderală de circa 5 kg în 14 zile și constipație

Evoluție postoperatorie imediată favorabilă, bolnav externat la 17 zile postoperatorii, cu recomandările :

regim dietetic conform fișei

evitarea eforturilor fizice, control policlinic la nevoie

Manifestări de dependență

Nu s-au evidențiat manifestări de dependență la acest bolnav.

Probleme ale pacientului

Particularitatea cazului constă într-o complicație relativ rară – stenoza esofagiană prin reflux gastroesofagian, apărută la un pacient tânăr, fără istoric semnificativ, și care a necesitat două intervenții chirurgicale, la interval de 7 luni.

CAZUL NR. II

Date fixe

Pacienta CM, de 71 de ani, cu domiciliul în mediul rural, este internată în data de 04/11/2004, fiind trimisă de medicul de familie cu diagnosticul: Susp Proces proliferativ esofagian

Diagnosticul de internare

Stenoză esofagiană incompletă 1/3 medie, susp neo esofagian.

Anamneza

Bolnava neagă boli cronice în familie.

Dintre antecedentele personale patologice nu reținem date cu importanță pentru boala actuală și nici intervenții chirurgicale

Istoricul bolii

Bolnava prezintă de circa o lună alterarea progresivă a stării generale, cu dureri epigastrice și retrosternale, disfagie progresivă pentru alimente solide, grețuri, vărsături alimentare postprandiale precoce, scădere în greutate. De la spitalul teritorial este trimisă în Clinica Chirurgie I pentru tratament de specialitate.

Evoluția postoperatorie este favorabilă. Se începe alimentarea pe jejunostomie.

Se externează ameliorat, cu recomandările :

scoaterea firelor la 10 zile postoperator

toaleta jejunostomiei

revine la control peste o lună în vederea intervenției radicale

gimnastică respiratorie

se alimentează pe jejunostomie cu alimente lichide și semilichide, păstoase, lapte praf, carne mixată, supă concentrată, 1 tabletă de triferment pisată la fiecare masă

Manifestări de dependență

Nu s-au evidențiat manifestări de dependență la aceastǎ bolnavă.

Probleme ale pacientului

Pacientă de 71 de ani, cu stenozǎ esofagiană și stenoză pilorică, concomitente, probabil de etiologie postcausticǎ, suspecte de neoplazie. Se practică jejunostomie de alimentație, pentru pregătirea intervenției radicale.

CAZUL NR. III

Date fixe

Pacientul MA, de 66 de ani, cu domiciliul în mediul rural, pensionar, este internat în data de 28/11/1995 (FO 29392), fiind trimis din serviciul de Policlinică, cu diagnosticul Neoplasm esofagian juxtacardial

Diagnosticul de internare

Neo esogastric

Anamneza

Bolnavul are antecedente familiale de cancer, ambii părinți decedând prin această afecțiune.

Dintre antecedentele personale patologice nu reținem date cu importanță pentru boala actuală.

Istoricul bolii

Boala actuală debutează brusc, în luna septembrie, cu vărsături postprandiale sporadice. Apoi apar dureri epigastrice, care se intensifică în timp. Cu 2 săptămâni în urmă, alimentația devine imposibilă, prezentând vărsături alimentare imediat după masă. Bolnavul nu poate consuma lichide deoarece le regurgitează. De la spitalul teritorial este trimis în serviciul nostru.

Greutate 61 kg, cu curba ponderală în scădere (6 kg în 2 săptămâni), apetit absent, micțiuni fiziologice, nedureroase, tranzit intestinal încetinit (constipație), insomnii.

Evoluția postoperatorie este favorabilă.

Recomandări la externare :

dispensarizare oncologică

regim alimentar conform indicațiilor

evitarea eforturilor fizice mari

– control prin policlinică

Manifestări de dependență

Nu s-au evidențiat manifestări de dependență la acest bolnav.

Probleme ale pacientului

Pacient de 66 de ani, având antecedente familiale de cancer, se internează cu stenoza esogastrică malignă. Se practică esofagectomie prin stripping și esofagoplastie cu tub confecționat din marea curbură gastrică.

3.2. CONCLUZII ASUPRA LUCRĂRII

Esofagul este un organ tubular al tubului digestiv, având în principal rol de transport

Traiectul lui străbate regiunea cervicală, toracică și abdominală, ceea ce face necesar abordul prin trei căi pentru intervențiile chirurgicale radicale

Stenoza esofagiană – benignă sau malignă – pune probleme deosebite de pregătire preoperatorie și îngrijiri postoperatorii

Pacienții cu stenoze esofagiene, datorită imposibilității alimentării, prezintă hipoproteinemie, tulburări hidroelectrolitice, anemie și leucopenie, deficite biologice care trebuie corectate preoperator

Realizarea și păstrarea unui abord venos adecvat este deosebit de importantă la acești bolnavi, care sunt subnutriți preoperator și nu se vor putea alimenta cel puțin 7 zile de la intervenția chirurgicală

Gastrostomia sau jejunostomia de alimentație – realizate ca prim timp operator, pentru o pregătire adecvată – sau ca manevră definitivă la bolnavii inoperabili, necesită îngrijiri suplimentare și presupune colaborarea din partea pacientului și familiei lui, precum și instruire adecvată

Supravegherea postoperatorie necesită, pe lângă monitorizarea tensiunii, pulsului și temperaturii și urmărirea funcției respiratorii și a drenajului toracic, atunci când s-a practicat toracotomia

Deși intervențiile pentru stenoze esofagiene sunt laborioase, uneori cu triplu abord (cervical, toracic și abdominal), mobilizarea postoperatorie precoce este importantă pentru evitarea complicațiilor tromboembolice (pe lângă tratamentul anticoagulant) și a prevenirii escarelor de decubit

BIBLIOGRAFIE

Bancu V.E. Patologie chirurgicalǎ, Editura Didacticǎ si Pedagogicǎ, Bucuresti, 1983

Lucreția Titircǎ Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicalǎ, Bucuresti, 1994

Lucreția Titircǎ Ghid de nursing, Editura Viata Medicalǎ Româneascǎ, 1996

Mozes C. Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura medicalǎ Bucuresti 1978 vol I si II