Ingrijirea Bolnavului cu Litiaza Biliara

Motto:

„ Sănătatea reprezintă comoara cea mai

de preț și cea mai ușor de pierdut.

Totuși, cel mai prost păzită.”

R. Augier

CUPRINS:

INTRODUCERE

Cap. I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE.

Anatomia ficatului.

Anatomia veziculei biliare.

Fiziologia veziculei biliare.

1.3.1. Bila. Proprietățile și compoziția bilei.

1.3.2. Rolul sărurilor biliare în digestie.

1.3.3. Mecanismul secreție biliare. Eliminarea bilei.

1.3.4. Reglarea secreției și excreției biliare.

1.3.5. Funcțiile veziculei biliare.

1.3.6. Funcțiile căii biliare principale.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE.

2.1 Definiție.

2.2 Incidență. Factori etiologici și favorizanți.

2.3 Etiopatogenie.

2.4 Simptomatologie și examen obiectiv.

2.5 Investigații de laborator.

2.6 Diagnosticul pozitiv.

2.7 Diagnosticul diferențial.

2.8 Complicații.

2.9 Tratament.

2.10 Evoluție. Pronostic.

Cap. III. METODE DE INVESTIGARE

Colecistografia.

Colangiografia.

Tubajul duodenal.

Tubajul duodenal minutat.

Ecografia.

Alte metode de investigare.

CAP. I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1. ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv abdominal și din corpul uman, atât în perioada de dezvoltare embrională și fetală cât și la adult.

Are multiple funcții:

funcția de producere a bilei;

funcții metabolice multiple

prelucrarea substanțelor absorbite prin mucoasa intestinală;

funcția hemodinamică

intervine în distribuția masei circulatorii sangvine din organism, repartizând și depozitând sânge după necesități, de aici rezultă că greutatea sa este variabilă la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea corpului la adult.

Ficatul este o glandă de constituție elastică, iar dimensiunile sale sunt variabile în raport cu vârsta și cu tipul constituțional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (înălțime).

Situație topogrifică

Ficatul este situat în etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatică unde ocupă loja hepatică delimitată superior, posterior, lateral și anterior de mușchiul diafragm, iar inferior de colonul și mezocolonul transvers.

Ficatul se proiectează pe peretele anterior al abdomenului în regiunea hipocondrului drept, în partea superioară a epigastrului și partea stângă a hipocondrului stâng. Loja hepatică comunică larg cu loja gastrică.

Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a v-a de partea dreaptă și coboară oblic spre stânga și inferior de o linie ce unește rebordul costal drept la nivelul coastei a XI-a cu cel stâng la nivelul coastei a VIII-a trecând pe sub apendicele xifoid.

Posterior se proiectează pe ultimele trei vertebre lombare.

Configurația externă

Ficatul este un avoid secționat oblic, cu extremitatea mare orientată la dreapta și fașă convexă superior.

Are două fețe:

– superioară (convexă) sau fața diafragmatică;

– inferioară (plană sau fața viscerală)

Are două margini:

– inferioară, ascuțită care nu depășește rebordul costal drept;

– posterioară, rotunjită în raport cu diafragmul.

Pe fața diafragmatică a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formând o plică sagitală numită ligamentul falciform sau suspensor care conține în el ligamentul falciform sau suspensor care conține în el ligamentul rotund al ficatului care marchează limita anatomică dintre lobul drept și stâng.

Fața viscerală are 2 șanțuri, șanțul șanțul sagital drept și sagital stâng împărțite fiecare în două jumătăți printr-un șanț transversal.

Raporturi

Fața diafragmatică vine în raport prin diafragm cu baza plămânului drept, inimă și pemcard care la nivelul lobului stâng formează impresiunea cardiacă a ficatului.

Fața viscerală vine în raport cu rinichiul drept, glanda suprarenală dreaptă, duoden, flexura dreaptă a colonului, fața anterioară a stomacului și esofagului abdominal. Toate acestea lasă pe fața viscerală impresiuni cu același nume.

Segmentația ficatului

Limita reală între lobul stâng și lobul drept este linia ce trece pe fața viscerală prin fosa veziculei biliare și șanțul venei cave inferioare, iar pe fața diafragmatică limita se proiectează la două laturi de deget la dreapta ligamentului falciform.

Lobul stâng are un segment lateral și altul medial ce se întinde între cele două șanțuri sagitale cuprinzând lobul pătrat și caudat.

Lobul drept este alcătuit dintr-un segment anterior și unul posterior, limita dintre ele fiind fisura segmentului drept.

Fiecare din cele patru segmente are câte un pedicul segmentar, format din ramura segmentară, un canal biliar segmentar, o ramură segmentară a venei porte, în fisura segmentului drept se găsește vena hepatică dreaptă, iar în cea stângă, vena hepatică stângă.

Structura microscopica a ficatului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit cu peritoneul visceral hepatic și este alcătuit dintr-o stromă conjunctivă și din celule hepatice. Stroma conjunctivă cuprinde o membrană de înveliș (Capsula Gilsson) din care pleacă septuri conjunctive în interiorul parenchimului hepatic care delimitează nuități mai mici numite lobuli hepatici.

Unitatea structurală și funcțională a ficatului este lobului hepatic format din celule hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificațiile cenei parte și converg către vena contralobulară sau centrală și din canalicule biliare.

Hepatocitele sunt dispuse sub formă de plăci celulare anastomozate între ele, ce formează o rețea tridimensională, cu dispoziție radicală către vena centrală.

În ochiurile acestei rețele se află capilarele sinusoide. Între fețele celulare care vin în contact se află canaliculele biliare intrahepatice care nu au pereți proprii și în care hepatocitele își varsă produșii de secreție (bila). Către periferie își formează peretele propriu numit colangiolă. Aceste canalicule biliare se continuă cu canalele intralobulare care se varsă în mai multe canale interlobare.

Pereții capilarelor sinusoide sunt formați din celule litorale sau Kupfter ce aparțin sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcție fagocitară și cu rol metabolic pentru că ele încep transformarea metabolică a substanțelor luate care este continuată de hepatocite.

La periferie spațiul dintre doi sau trei lobuli învecinați se cheamă spațiul portal interlobular, de unde pleacă o ramură interlobulară a venei porte, una a arterei hepatice și un canal biliar interlobular, limfatice și nervi.

Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramifică și se deschid într-un capilar sinusoid periportal în care se deschide vena centrolobulară, care reprezintă capătul de origine al venelor hepatice care transportă sângele din ficat în vena cavă inferioară. Toate vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecărei ramificații care reglează fluxul sanguin în ficat.

Vascularizația și inervația ficatului

Vascularizația nutritivă este dată de artera hepatică, ramură a arterei celiace care aduce la ficat sângele oxigenat și la nivelul nilului se ramifică într-o ramură lobară dreaptă și alta stângă iar aceasta în ramuri segmentare, ultimele ramificații fiind ramurile din spațiile portale.

Vascularizația funcțională este asigurată de vena portă care adună sângele venos din tot tubul digestiv sub diafragmatici care la nivelul hilului hepatic dă o ramură lobară dreaptă și alta stângă, din care pleacă ramurile segmentare, ultimele ei ramificații capilarizându-se în lobul dând naștere capilarelor sisnusoide.

Sângele venos al ficatului este drenat în vena cavă inferioară prin venele hepatice: dreaptă, medie și stângă; originea lor fiind în venele centrale la nivelul lobulului hepatic, unde se varsă capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice.

Limfaticele ficatului drenează limfa spre ganglionii hepatici și celiaci pentru fața inferioară și în cei sternali, mediastinali anteriori și pancreoticolienali pentru fața diafragmatică.

Inervația este asigurată de fibre care împreună cu artera hepatică vin din plexul celiac și din fibre parasimpatice din nervul vag.

Căile biliare intrahepatice și extrahepatice

Căile biliare intrahepatice încep din canaliculele biliare intralobulare care se continuă cu canalele din spațiul port și apropierea hilului din confluența lor se formează un canal drept și unul stâng , iar prin unirea acestor două canale rezultă canalul hepatic comun.

De aici, încep căile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliară principală care rezultă din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc și care transportă bila în duoden și de vezicula biliară care este de fapt un rezervor de bilă care prin canalul cistic se varsă în coledoc și prin care vezicula biliară se leagă de calea biliară principală.

1.2 ANATOMIA VEZICULEI BILIARE

Vezicula biliară (fesica fellea sau colecistul) este un diverticul biliar care constituie un organ de depozit și concentrare a bilei. Secreția biliară a ficatului este continuă însă evacuarea ei în intestin este ritmată de perioade digestive, în perioada interdigestivă bila este depozitată în vezicula biliară unde se concentrează de aproape două zeci de ori prin absorția apei și a sărurilor anorganice, volumul de bilă secretat pe o perioadă de timp adaptându-se capacității reduse a veziculei biliare.

Vezicula biliară este situată în fosa veziculei biliare de pe fața viscerală a ficatului în segmentul anterior al șanțului sagital drept.

Este un organ cavitar avoid, în formă de pară sau piriformă cu o lungime medie de 8-10 cm și o grosime de 3-4 cm și are trei porțiuni:

fundul veziculei biliare este porțiunea mai dilatată și este orientată spre marginea inferioară a ficatului care prezintă la acest nivel o incizură. Se priectează pe peretele anterior al abdomenului la locul unde întâlnește cartilajul coastei a XI-a, când volumul ei crește în cazuri patologice;

corpul veziculei biliare continuă fundul veziculei biliare în direcție ascendentă și spre hil. Fața care privește spre ficat aderă de aceasta printr-un mezou numit mezocit. Fața opusă sau liberă a veziculei biliare vine în raport cu colonul transversal și cu partea superioară și descendentă a duodenului;

colul veziculei biliare este o dilatație conică ce se continuă cu canalul cistic. În unghiul dintre corp și col cu deschidere spre stânga, se găsește deseori, un ganglion Mascagni limfatic.

Structura veziculei biliare

Peretele este format din 4 straturi: La exterior se găsește tunica seroasă, iar pe față lipită de peritoneu, țesut conjunctiv. Sub peritoneu se află stratul subseros care este un spațiu de clivaj cu vase și nervi, pe care îl folosesc chirurgii în colecistectomii.

Malformațiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viața. Cele minore rămân asimptomatice, dar destul de frecvent evoluează cu simptome dispeptice biliare.

Anomaliile câștigate sunt consecințe ale altor afecțiuni biliare (inflamații, litiază, etc.).

Anomaliile veziculei biliare

Anomaliile de formă sunt diagnosticate colecistografic: veziculă bilobată, veziculă în ceas de nisip, „în bonetă frigiană”, veziculă septată, etc. Staza și inflamția datorită dificultăților de evacuare pot favoriza apariția calculilor.

Diverticulii veziculei biliare-simptomatici când se complică cu inflamație sau litiază.

Anomaliile de poziție. Acestea pun probleme deosebite în cazul intervenției chirurgicale pentru litiază complicată, frecvent întâlnită.

Vezicula biliară poate fi situată intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stâng, în ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc.

Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului, lumen îngust etc.), mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei și fibrozei cisticului.

Evoluează cu simptome datorate diskineziei.

Anomaliile de număr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau două canale separate. Simtomatologia se datorează complicațiilor (inflamație, litiază) și diskineziei asociate.

Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculeia datorită dificultăților de evacuare pot favoriza apariția calculilor.

Diverticulii veziculei biliare-simptomatici când se complică cu inflamație sau litiază.

Anomaliile de poziție. Acestea pun probleme deosebite în cazul intervenției chirurgicale pentru litiază complicată, frecvent întâlnită.

Vezicula biliară poate fi situată intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stâng, în ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc.

Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului, lumen îngust etc.), mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei și fibrozei cisticului.

Evoluează cu simptome datorate diskineziei.

Anomaliile de număr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau două canale separate. Simtomatologia se datorează complicațiilor (inflamație, litiază) și diskineziei asociate.

Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbări digestive și poate fi însoțită de dilatația compensatorie a căilor biliare.

Urmează tunica musculară care este o tunică fibromusculară, deoarece fibrele musculare netede dispuse mai mult transversal față de axul veziculei se intersectează cu fibre conjunctive și elastice. Spre interior fibrele musculare au o dispoziție plexiformă. Vezicula biliară nu posedă submucoasă, deoarece tunica mucoasă cu stratul ei profund este așezată direct pe tunica musculară. Mucoasa formează o serie de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare.

Vascularizația și inervația căilor biliare

Vascularizația căilor biliare. Vezicula biliară are ca sursa arterială principală, artera cistică care are originea în ramura dreaptă a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul veziculei biliare și se ramifică:

– ramura anterioară care irigă peretele vezicii pe fața peritonală;

– ramura posterioară care irigă peretele corespunzător fosei veziculei biliare.

Aceste două ramuri se anastonozează la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe fața aderentă se varsă în ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele învelit în peritoneu formează o singură venă cistică, care se varsă în vena portî sau mai frecvent în ramura sa lobară dreaptă.

Venele căii biliare principale formează un plex venos pericoledocian care drenează în vena portă și în afluenții săi.

Limfaticele drenează limfa astfel:

– cele din partea aderentă drenează parțial limfa spre limfaticele din regiunea învecinată ficatului;

– cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare și în ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic.

Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari.

Inervația căilor biliare. Funcția complexă a căilor biliare este reglată pe cale nervoasă și umorală.

Inervația este asigurată de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) care vin din plexul hepatic anterior și posterior. Din plexul anterior pleacă fibre pentru canalul cistic și vezicula biliară, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc și canalul hepatic comun. Căile biliare conțin și o serie de fibre aferente cu teacă de mielină care conduc stimulii dureroși de la acest nivel.

Canalul hepatic se unește cu canalul cistic formând canalul coledoc, care împreună cu vena portă și artera hepatică formează pediculul hepatic.

Canalul coledoc are o porțiune supraduodenală care lipsește când cisticul și hepaticul se unesc spre a forma coledocul, urmează o porțiune retroduodenală situată înapoia părții superioare a duodenului, apoi o porțiune retropancreatică dinapoia capului pancreasului și care se varsă în ampula Vater sau ampula hepato-pancreatică împreună cu canalul pancreatic Wirsung.

Ampula se deschide în duoden la nivelul papilei duodenale mari. În partea terminală a celor două canale, respectiv a ampulei Vater se află sfincterul Oddi.

1.3 FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

1.3.1. Bila

Proprietățile și compoziția bilei

Secreția biliară (bila) reprezintă produsul activității exocrine a ficatului, în 24 h ficatul produce aproximativ 800 ml bilă.

Proprietățile bilei. Bila are gust amar și un miros aparte. Culoarea ei este în funcție de proveniență:

– bila veziculară are culoarea închisă, castanie și este cunoscută sub denumirea bilei B;

– bila coledociană are culoarea galben-aurie și este cunoscută sub denumirea bilei A;

– bila hepatică este clară și este cunoscută sub denumirea de bilă C.

Bila are o densitate cuprinsă între 1,010-1,035, bilă veziculară având densitatea mai mare, pH-ul din canalul coledoc și hepatic variază între 7,4-8 iar pH-ul celei veziculare între 6 și 7, deci slab acid.

Presiunea osmatică a bilei este egală cu cea a plasmei (300 mOsm/1).

Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conține enzime, dar totuși deține un rol important în special în digestia lipidelor, prin acizii biliari.

Compoziția bilei diferă după proveniența sa.

Bila secretată de ficat (bila hepatică) conține 97% apă, 3% reziduu uscat, nu conține mucus. Bila veziculară este mult mai concentrată, are 58% apă, 15% reziduu și conține mucus.

Bila reprezintă o cale de excreție pentru anumiți constituenți chimici care constituie reziduu uscat și anume: pigmenți biliari, colesterolul, anumite droguri (fenolftaleină și săruri iodate) proprietate care stă la baza opacifierii căilor biliare și a colecistului.

Principalii constituenți chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenții biliari, colesterolul și fosfolipidele.

Acizii biliari reprezintă factori prin care bila intervine în digestie. În bilă se găsesc patru acizi biliari, care intră în constituția vitaminei D, a colesterolului și a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic. Acești acizi sunt conjugați în celula hepatică cu glicocolul și taurina formând acidul glicolic și de la acidul taurocolic, iar aceștia în mediul alcalin biliar formează săruri de Na și K, forme sub care se elimină în duoden (gliconatul de Na și taurocolatul de Na). Taurina provine din cisteină. Acidul colic provine din colesterol.

Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercită în absorbția lipidelor și a vitaminelor liposolubile. Acizii biliari exercită o intensă acțiune stimulantă asupra biligeneziei, deci are acțiune coleretică.

Sărurile biliare sunt supuse unei circulații enterhepatice, 90% din sărurile biliare eliminate prin bilă provin din acest ciclu, 10% fiind sintetizate, întreruperea circulației nu scade conținutul acestora în bilă ceea ce demonstrează existența unui mecanism reglator al sintezei.

Sărurile biliare exercită importante și multiple roluri în digestia și absorbția lipidelor, prin acțiunea tensioactivă producând emulsionarea lipidelor oferind o suprafață mai mare pentru acțiunea lipazelor.

Sărurile biliare activează lipaza pancreatică, dar nu și pe cea intestinală.

Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar în cazul unei absențe prelungite apar hipovitaminoze complexe.

Pigmenții biliari sunt produși de eliminare a catabolismului hemoglobinei, luând naștere din Hb pusă în libertate prin distrugerea globulelor roșii la nivelul ficatului. Ei au un rol fiziologic dau culoarea galben-verzuie a bilei și culoarea caracteristică materiilor fecale.

Pigmenții biliari sunt bilirubina și biliverdina. Biliverdina se află în bila umană în cantitate mică, constituind principalul pigment din bila păsărilor.

Bilirubina ia naștere prin descompunerea normală a Hb (colorantul globulelor roșii) și este o substanță de culoare brun-verzuie. Aceasta trece în sânge, apoi în ficat de unde este eliminată în bilă.

În sânge bilirubina se găsește în cantități mici sub forme:

– bilirubina directă sau conjugată cu valoarea normală de 0,2 mg%;

– bilirubina indirectă sau neconjugată cu valoare normală între 0,8-1 mg%.

Când bilirubina din sânge depășește limitele normale ea trece în urină, imprimându-i acesteia o culoare brun-roșcată. În cazul unor obstacole în eliminarea bilei sau în boli de ficat, concentrația plasmatică a pigmenților biliari crește și aceștia colorează intens urina și țesuturile dând icter.

Prin urină se elimină zilnic 1-2 g pigmenți biliari, iar prin materiile fecale 150 mg.

Colesterolul se găsește în proporție de 1-2% având proveniență exogenă (alimentară) și endogenă (metabolică). Se absoarbe cu ușurință din intestin dacă există și suc pancreatic necesar pentru eliminarea și solubilizarea sa.

Ficatul sintetizează din colesterol, acizii biliari pe care îi elimină prin bilă în intestin. Ficatul elimină o anumită cantitate de colesterol prin bilă, iar restul este utilizat pentru formarea lipoproteinelor cu densitate mai mică.

Sub forma diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descărcat în circulație unde este extras și utilizat de celule.

1.3.2. Rolul sărurilor biliare în digestie

Bila are un rol important pentru digestia și absorbția lipidelor.

Deși bila nu conține fermenți digestivi (enzime) prin prezența sărurilor biliare ea capătă o funcție digestivă. Sărurile biliare sunt substanțe tensioactive, ele scad tensiunea superficială a picăturilor de grăsime și favorizează emulsionarea lor.

La nivelul intestinului subțire, sărurile biliare formează cu acizii grași insolubili în apă, complexe coleinice și micelii hidrosolubile care pot traversa ușor membrana celulelor intestinale. Este favorizată, astfel absorția lipidelor și a vitaminelor liposolubile.

Complexele coleinice ajunse în enterocit sunt desfăcute în acidul în acidul gras ce va fi convertit în trigliceride și sarea biliară care trece în sângele port și se reîntoarce la ficat, de unde este nou excretată. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de economisire a sărurilor a sărurilor biliare pentru a căror sinteză se cheltuiește energic.

Sărurile biliare au și rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreția biliară a ficatului, adică funcție coleretică și rolul de a preveni putrefacția proteinelor în intestinul gros adică rol antiputrid.

Ele solubilizează și colesterolul și împiedică împreună cu fosfolipidele apariția de calculi biliari. Pentru a menține colesterolul în bilă în stare de solubilitate este necesar ca raportul săruri biliare/colesterol să fie de 20/1.

1.3.3. Mecanismul secreției biliare. Eliminarea bilei

Bila formată continuu în celulele parenchimatoase hepatice și în celulele Kupffer ajunge prin canalul hepatic și canalul cistic în vezicula biliară de unde este eliminată intermitent în funcție de alimentație prin canalul coledoc în intestin.

Rolul determinant în mecanismul de eliminare intermitentă a bilei este îndeplinit de contracțiile veziculei biliare și de relaxarea sfincterului Oddi care constă într-o îngroșare a musculaturii circulare la afluența canalului coledoc în ampula Vater.

În perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depășește 50-70 mm Hg. Bila înmagazinată în vezicula biliară se concentrează prin reabsorția apei și sărurilor minerale, putându-și reduce volumul de 10 ori.

Se adaugă în schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila veziculară devenind astfel mai vâscoasă datorită mucusului. Eliminarea bilei este produsă de contracția veziculei biliare și relaxarea sfincterului coledocian.

Vezicula se contractă ritmic de 2 ori până la 6 ori pe minut. Se produce astfel o creștere a presiunii din veziculă și din canalele hepatice până la 250-300 mm Hg care echivalează presiunea secreției biliare și secreția încetează, fenomen care nu are loc în condiții normale pentru că sfincterul Oddi cedează.

Cauza declanșatoare a expulziei bilei în duoden în condiții normale, este reprezentată de alimentație. Cantitatea și calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul alimentației, coleistokineticele cele mai eficiente sunt reprezentate de grăsimi: gălbenușul de ou, untul, smântâna, acidul oleic, lecitina, uleiul de olive, de cocos, de ficat, de morun.

Proteinele, mai ales carnea posedă și ele un rol colecistokinetic.

Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin conținutul său în grăsimi stimulează secreția biliară și modifică ritmul evacuării veziculare.

1.3.4. Reglarea secreției și excreției biliare

Funcția de excreție a bilei se numește colereză, iar factorii care o stimulează se numesc factori coleretici. Funcția de excreție a bilei din vezicula biliară se numește colagogă și este stimulată de substanțe colagoge.

Reglarea acestor două procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.

Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului excită colereza și funcția colagogă a veziculei biliare.

Există și un mecanism nervos local de evacuare a bilei.

În perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, în momentul pătrunderii alimentelor în duoden are loc prin reflexe locale și generale relaxarea sfincterului Oddi și contracția peretelui vezicii cu eliminarea bilei.

Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinând relaxarea vezicii și contracția sfincterului Oddi.

Mecanismul umoral constă în acțiunea unor substanțe asupra secreției și excreției biliare. Efecte coleretice au sărurile biliare și hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreția acestor hormoni este stimulată de alimente grase ca smântâna, gălbenușul de ou, etc

Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina și pancreazinina.

Secreția colecistokinina este determinată de contactul mucoasei duodenale cu HCI și cu diverse alimente cu conținut lipidic și diferă de pancreazinina prin faptul că nu influențează secreția pancreatică. Glucidele inhibă secreția biliară.

Există și substanțe farmacodinamice cu rol asupra motricității veziculare:

– acetilcolina provoacă o contracție veziculară puternică, accentuată de ezerină și diminuată de atropină;

– histamina are efect asemănător cu acetilcolina;

– secretina are acțiune modestă, dar sigură;

– cauruleina pare a avea o acțiune de contracție a veziculei biliare și relaxare a sfincterului Oddi;

– morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra motricității veziculare.

1.3.5. Funcțiile veziculei biliare

Bila este secretată de ficat continuu în cantitate de 1-2 l/zi, variind în funcție de circulația sărurilor biliare și de acțiunea diferitelor substanțe asupra colerezei.

1. Funcția de concentrare este cea mai importantă și se datorează în primul rând capacității de absorbție a epitelului vezicular. Vezicula biliară are capacitatea de a înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcția de concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliților. Mucoasa veziculară este mai permeabilă pentru cationi, decât pentru anioni. Alte substanțe absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substanțe liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenții biliari și sărurile biliare se absorb în mică măsură, absorbția lor crește în condiții patologice ca: inflamația sau iritația veziculei.

2.Funcția secretorie constă în secreția de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei cunoscuți sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide. Cantitatea secretată este cea de 20ml/zi crescând în litiaza veziculară.

3.Funcția motorie constă într-o activitate spontană, ritmică și lentă a veziculei care asigură o presiune de 10-30 mm apă în perioadele de repausale rezervorului biliar.

1.3.6. Funcțiile căilor biliare principale

I. Funcția de concentrare. Mucoasa coledocului este dotată cu capacitatea de absorbție asemănătoare celei a veziculei biliare, astfel încât între cele două prânzuri când bila hepatică stagnează în coledoc are loc concentrarea acesteia cu creșterea bilirubinei la 6-13 mg față de 3-5 mg în bila hepatică.

II. Funcția secretorie constă în secreția mucusului de către glandele mticoase ale epiteliului canaliculelor care în lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnată.

III. Mobilitatea căi biliare principale. În această afirmație părerile sunt împărțite unii susțin doar existența unor mișcări peristaltice ale extremității inferioare vateriene a coledocului, iar alții că contracțiile parțiale sau totale hepatocoledociene precum și funcția sfincteriană a hepaticului comun au rol important în excreția biliară.

IV. Activitatea sfincterului Oddi constă într-o activitate bazată pe deschidere (diastolă) și închidere (sistolă), ritmică uneori întreruptă de contracții violente. Creșterile de presiune produc alungirea celor două faze, perturbând această activitate.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE

2.1. Definiție

Litiaza biliară se definește ca fiind prezența de calculi în vezicula biliară și căile biliare intrahepatice și extrahepatice.

Această boală este frecventă la toate vârstele și anume la 10-15% în populația adultă, dar cu predilecție apare la sexul feminin, datorită diferenței de compoziție a bilei.

Litiaza biliară este cunoscută și în alte zone geografice ca Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A, este absentă în Indonezia, Africa Centrală și rară în India.

Prezența sau absența bolii, precum și compoziția calculilor diferă după zona geografică, după sex, majoritatea calculilor fiind compuși din mai multe substanțe, foarte puțini fiind puri.

Litiaza biliară poate fi asimptomatică, fiind descoperită ca urmare a unui examen radiologic, a unei intervenții chirurgicale în etajul supramezocolic sau la necropsie.

Când este simptomatică principalul simptom, este colica biliară care este un sindrom dureros paroxistic, ce apare după consumul de alimente colecistokinetice și se localizează în hipocondru drept și/sau epigastru; plus fenomenele de însoțire.

Litiaza biliară se poate complica rezultând litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliară, ileus biliar, etc.

Tratamentul igieno-dietetic, atât al colicii, cât și între crize este foarte important, dar tratamentul clasic chirurgical și mai nou tratamentul laparoscopic constituie tratamentul de elecție, dar care nu remite în totalitate, simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat.

2.2Incidență. Factorii etiologici și favorizanți

Afecțiunea este relativ frecventă, în populația adultă 5-10% din oameni sunt purtători de calculi. Incidența este în continuă creștere paralel cu cea a nivelului de trai și a duratei de viață.

Frecvența litiazei biliare este cea mai mare la vârstnici, dar poate fi găsită la orice vârstă, chiar la copii.

Creșterea incidenței litiazei biliare odată cu vârsta a fost explicată prin accentuarea stazei veziculare la bătrâni (viața sedentară, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatică diminuată, prin micșorarea biligenezei și prin deficitul secreției de hormoni sexuali.

Femeile prezintă fenomene clinice de litiază biliară de aproximativ trei ori mai frecvent decât bărbații. Explicația diferenței dintre sexe se află în compoziția bilei: concentrația, substanțele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici și dezoxicolici este de aproape două ori mai mare la bărbați decât la femei, în al doilea rând la femei hormonii estrogeni determină variațiile veziculei biliare care diminua premenstrual, în al treilea rând poate interveni sarcina care crește colesterolul și favorizează staza în colecist și în căile biliare , prin presiunea intra abdominală crescută și prin hormonii de sarcină, care determină o hipotonie.

Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecvență a litiazei biliare în anumite țări (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) și prin absența în alte zone geografice (Indonezia, Africa Centrală) sau raritatea ei (India).

Femeile în unele triburi de indieni americani fac litiază biliară în proporție de peste 50% în emisfera nordică domină calculii formați din colesterol și carbonat de calciu, iar în zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. În Japonia după cel de-al doilea Război Mondial sau modificat obiceiurile alimentare și odată cu aceasta a crescut litiaza colestorolică. Înainte de război predominau calculii de bilirubinați. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol.

Factorii de risc intervin în apariția litiazei biliare și sunt reprezentați de diabet zaharat, obezitate, gută, litiază renală, astm bronșic, unele forme de reumatism. Litiaza biliară poate apare înainte, concomitent sau în urma acestor afecțiuni.

Factorii favorizanți sunt reprezentați de sedentarism, abuzuri de grăsimi și proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipație, îmbrăcăminte irațională, factorii de stază biliară, malformațiile congenitale ale căilor intestinale, mai ales infecții ale căilor biliare.

2.3. Etiopatogenia

Mecanismul de formare a calculilor biliari rezultă din acțiunea unui mecanism complex la care participă interacțiunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de stază și infecțiile.

Factorii fizico-chimici și metabolici determină modificări ale componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale.

Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliară producându-se în două situații:

– excesul de substanțe conținute:

colesterolul crește în alimentația bogată, în grăsimi, în obezitate și când se administrează hipolipemiante;

bilirubina crește în hemoliză când se distrug multe hematii, în talasemii și în ciroza biliară.

– deficitul de substanțe solubilizante care au rolul de a menține colesterolul, sintetizat în ficat, în stare de solubilitate în bilă.

Aceste substanțe sunt reprezentate de acizii biliari și fosfolipide.

Acizii biliari scad în tulburări ale sintezei hepatice, în reacții ale colonului și ileonului, în diverse infecții intestinale. Ca urmare a acestei scăderi, precipită colesterolul, la fel bilirubina și calciu.

Factorul stază favorizează suprasaturarea bilei prin următorii factori favorizanți ai stazei:

– mecanici – colecist septat, malformat

– funcționali – colecist hipoton.

Staza poate fi realizată și prin obstrucții cistice și oddiene prin atonie veziculară, prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificări distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este și ea un factor de stază.

Factori infecțioși participă la formarea clculilor biliari în mai multe moduri: modifică compoziția și ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor apărea detrisuturi celulare și mucus care împreună cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.

Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal și pancreatic în canalele biliare poate precipita colesterolul.

Intervențiile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariția litiazei în primele luni după operație, mai ales vigotomia și rezecția.

Sunt deprimate mecanismele reflexe și enzimatice care contractă colecistul și deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua după vagotomie.

Bolile ficatului, în primul rând ciroza au fost studiate și s-a ajuns la concluzia că raportul dintre cele două sexe nu este diferit în privința incidenței calculilor biliare la cirotici.

Diabetul este asociat litiazei biliare, găsindu-se calculi la diabetici.

Infecțiile au un rol important. În urma infecției bilei se reduce conținutul acesteia în săruri biliare, capacitatea de resorbție a mucoasei inflamate fiind mărită. La litiazici sau descoperit în bila colecistă, streptococi, „Escherichia coli” care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga sărurile biliare și hidroliza glicouronilbilirubina.

Rezecția ileală favorizează formarea calculilor prin reducerea reabsorție acizilor biliari și anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liberă să ajungă în exces în bilă.

Când acțiunea factorilor litogenetici încetează, calculii rămân la volumul lor inițial și rar pot diminua.

Compoziția calculilor

Calculii sunt formați din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, și mai conțin și o materie proteică (celule, sfărâmituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau săruri.

Clasificarea calculilor:

– calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conțin 98-99% colesterol, iar restul calciu și proteine, sunt transparenți pentru razele X, suprafața lor este granulată și au aspect radiar;

– calculii de bilirubină sunt compuși din bilirubinat de calciu și survin la cei cu producere excesivă de bilirubină, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, formă ovală cu suprafață rugoasă, sunt duri, opaci la razele X și pot apare în afecțiunile careproduc o hemoliză patologică (icter hemolitic);

– calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenușii au suprafețe netede și dimensiunile variabile. Sunt opaci la razele X și sunt rar întâlniți;

– calculii combinați au în centru un calcul radiar din colesterol iar învelișul lor are structura calculilor micști;

– calculii micști (peste 80%) sunt numeroși, de formă poliedrică, fațetați, nu sunt omogeni, sunt formați din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea albă sau cenușiu deschis până la închis sau negru, datorită pigmentului. Acești calculi se însoțesc frecvent de inflamație septică, urmare a stazei prin obstrucția cisticului și sunt radioopaci.

Se presupune că primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul și ar forma infecția ceea ce ar determina creșterea acestuia prin depuneri succesive în straturi concentrice de colesterol și bilirubinat de calciu. Cea mai frecventă localizare a calculilor este vezica biliară, inclusiv canalul cistic. Canalul coledoc conține calculi în 12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot găsi și în căile biliare intrahepatice și pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari în căile extrahepatice.

În majoritatea cazurilor, prezența calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita acută și cronică).

Calculul din canalul cistic poate să funcționeze ca o supapă, permițând intrarea bilei în veziculă și împiedicând evacuarea ei, ducând astfel la dilatația veziculei. Dacă obstrucția cisticului este completă, vezicula se exclude din circulația bilei, conținutul ei pierde culoarea galbenă prin absorbția biliriibinei de către mucoasa inflamată și devine albă, iar în interiorul colecistului se formează adevărate „pungi” rezultând hidropsul propriu-zis al veziculei sau mucocelul.

Compoziția calculilor diferă după zona geografică și după sex, majoritatea calculilor sunt compuși din mai multe substanțe, foarte puțini fiind puri.

Litiaza coledociană este urmarea migrării calculilor din colecist în 90% din cazuri, în acest caz nu este usor de stabilit dacă calculii sunt formați pe loc, provin din veziculă sau sunt intrahepatici. În general calculii de origine colecistică conțin mai mult colesterol, iar cei formați în căile biliare sunt bogați în bilirubinat.

2.4. Simptomatologia și examenul obiectiv

Simptomatologia litiazei biliare este în funcție de localizarea calculilor ți de complicațiile cauzate de aceștia și poate să îmbrace mai multe forme:

– litiaza biliară asimptomatică latentă apare în 50% din cazuri și poate fi diagnosticată cu ocazia unor explorări radiplogice sau printr-o intervenție chirurgicală;

– colica biliară constituie manifestarea clinică cea mai caracteristică și este un sindrom dureros paroxistic determinat de contracția reflexă a veziculei și/sau a căilor biliare, ca răspuns la prezența calculilor.

Durerea din colica biliară are un debut brusc, apare în deosebi noaptea după consumul de alimente colecistokinetice, luate în seara respectivă ca o jenă discretă care crește brusc în intensitate.

Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub formă de crampă, torsiune, asfixiere, presiune, lovitură de pumnal, ruptură. Durata este variabilă în funcție de complicații și de terapie da la câteva minute până la 1-2 ore și se poate repeta 3-4 zile. După un an antialgic durerea cedează la 1-4 ore, rareori ori încetează spontan, alte ori se prelungește și nu cedează până la extirparea veziculei biliare.

Durerea este frecvent paroxistică, se accentuează în decubit lateral stâng și în inspir prelungit, manevra Murphy accentuează durerea.

Cauzele de apariție ale durerii sunt reprezentate de:

– abuzul de alimente colecistokinetice (ouă, grăsimi, ciocolată, frișcă, maioneză, brânzeturi grase și fermentate);

– produse – calcolozice (fasole, mazăre, varză);

– trepidații ale corpului produse de mijloace de transport;

– medicamente, de exemplu substanțele iodate administrate pentru colecistografie;

– eforturi fizice neobișnuite;

– mișcările inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, încercând diferite poziții antologice: cocoș de pușcă, decubit dorsal, poziție genupectorală, și altele;

– la femei colica biliară poate apare înainte de menstruație sau timpul ei, sau în timpul sarcinii;

– modificări bruște ale obiceiurilor alimentare:

localizarea durerii se află în epigastru și/sau în hipocondrul drept și în regiunea vezicală. Când durerea este localizată numai în hipocondrul drept înseamnă că calculul este inclavat în cistic sau există o inflamație infundibulocistică;

iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre omoplat și umăr, dar poate avea și o iradiere ascendentă în hemitoracele drept, în umărul drept, subscapular pe traiectul frenicului. Iradieri atipice ale durerii se întâlnesc în hipocondrul stâng, în coloana toracică, retrosternal în hipogastrul sau periombilical.

În 20% din cazuri durerea rămâne constantă în epigastru fără iradieri, având un caracter permanent cu exacerbări în anumite ore ale zilei și nopții.

Intensitatea durerii a fost comparată cu cea din infarctul de miocard datorită localizării atipice din regiunea precordială.

Durerea din colica biliară poate fi intricată cu:

– durerea din pancreatita acută sau cronică. Atunci când durerea din colica biliară este localizată în hipocondrul stâng sugerează afectarea pancreatică (colecistopancreatita);

– durerea din angina pectorală este o durere precordială care poate iradia în epigastru, la nivelul umărului și care cedează după încetarea efortului sau după administrarea de nitroglicerină sub lingual. Această durere are o durată de câteva secunde, minute fără să depășească 15 minute;

– durerea de colică renală care este o durere violentă, paroxistică, intermitentă localizată lombar, cu iradiere descendentă în flancuri, organele genitale externe. Uneori fața internă a coapsei, este însoțită de agitație psihomotorie, tulburări micționale, fenomene digestive (vărsături, balonări abdominale, oprire a tranzitului intestinal).

Fenomenele clinice de însoțire a colicii biliare sunt:

– grețuri, vărsături alimentare și biloase, intoleranță la grăsimi, balonări post prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineața la sculare, pirozis, dispepsie gazoasă, constipație, eructație. Aceste fenomene sunt determinate de alimentație și sunt de scurtă durată (2-3 zile);

– simptome obiective: febra și icterul.

Icterul în litiaza veziculară este un fenomen rar și tranzitoriu discret și apare ca urmare a unei complicații, se întâlnește frecvent în litiaza cisticului și coledocului, iar când apare la 24 de ore, după colica biliară sugerează o litiază coledociană, aceasta fiind intens și persistent.

Pe măsura dezvoltării icterului, urina devine închisă, materiile fecale se decolorează. Icterul se poate însă manifesta și într-o formă ușoară prin bilirubinemie și bilirubinurie trecătoare.

Simptomatologia clasică a litiazei coledocului este realizată de triada: durere, icter și febră. În acest caz durerea iradiază mai mult spre umărul drept, câteodată spre hipocondru și umărul stâng. Febra traduce prezența infecției și este însoțită de leucocitoză.

În acest caz colorația icterică a tegumentelor și mucoaselor se instalează la scurt timp după criza dureroasă, iar după câteva zile progresează ajungând la icter mecanic însoțit de prurit.

Simptome generale – cefalee, stări de agitație, convulsii tonico clonice, mai ales spasmofilice, crize de poliurie, senzație de tensiune intracraniană, amețeli, urticarie, ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomoțională; rar tuse seacă, discretă, indusă reflex.

Examenul obiectiv

Inspecția generală are în vedere starea generală a bolnavului (bolnavul este agitat anxios), gradul de nutriție și poate de la o colorație icterică sau subicterică a mucoselor și tegumentelor.

La inspecția hipocondrului drept se poate observa o bombare rotundă sau ovală care în timpul inspirației se deplasează în jos.

Palparea se face cu blândețe cu grijă ca mâinile examinatorului sa nu fie reci. În mod normal vezicula biliară nu este palpabilă, ea este abordabilă când este foarte mărită de volum în litiaza biliară complicată (stază de colecist, hidrops vezicular, tumori sau veziculă umplută cu calculi, colecistică acută).

Consistența este variabilă după cauza care face vezicula palpabilă, iar sensibilitatea la presiune cunoaște diverse grade, de la lipsa de durere până la hiperestezie și contractura peretelui abdominal.

Palparea pune în evidență un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la întretăierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui punct este întotdeauna dureroasă iar durerea se intensifică mult în timp ce subiectul inspiră adânc.

Semnul Murphi constă în palparea veziculei biliare în inspirație forțată când se evidențiază sensibilitate. La examenul obiectiv apare și puls accelerat, respirație polipneică superficială.

2.5. Investigații de laborator

Examenele de laborator apar modificate punându-se baza pe examenul sângelui, urinei și materiilor fecale.

Examenul sângelui:

– Hemolucograma evidențiază:

hemoglobina scăzută – valoarea normală 13-14,5 g/dl;

număr normal de leucocite în colica biliară necomplicată și crescut (leucocitoză) în colica biliară cu inflamație acută și supraadăugată.

valoare normală 4000-8000 elemente/mm cubi.

– VHS crescut – valori normale:

la bărbați: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;

la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.

colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normală -180- 280mg%;

calciu crescut (hipercalcemie) – valoare normală – 9 – 12 mg%;

bilirubină crescută (hiperbilirubinemie) – valori normale:

bilirubină directă – 0 – 0,25 mg%;

bilirubină indirectă – 0 – 0,75 mg%;

bilirubină totală – 0 – 1 mg/dl.

– transaminaze crescute – valori normale:

transaminaza glutamic oxalacetică – 2 – 20 u.i;

transaminaza glutamic piruvică – 2 – 16 u.i.

– fosfataza alcalină crescută – valoare normală: 2 – 4 u. Bodansky.

Fosfataza alcalină este expresia gradului de obstrucție.

Examenul urinei evidențiază urina modificată cu:

– creșterea urobilinogebului;

– bilirubinie în stările icterice;

– amilază urinară crescută – valoarea normală 45-85 u.W.

Examenul materiilor fecale.

În materiile fecale apare hipocolia sau acolia, după colici biliare putând fi găsiți calculi.

Examenul radiologic este esențial pentru confirmarea cauzei colicii biliare.

Radiografia simplă, pe gol fără substanță de contrast evidențiază „bila calcică” sau calculi radioopaci, cu conținut crescut de calciu.

Importantă este localizarea calculilor în zona colecistului.

Radiografia cu substanță de contrast a colecistului și a căilor biliare, evidențiază calculi radiotransparenți, dar și pe cei radioopaci și se realizează prin administrarea per orală sau intravenoasă a substanțelor de contrast și nu se efectuează în crize.

1- Colecistografia orală reprezintă radiografierea veziculei biliare umplută cu substanță de contrast, administrată de obicei pe cale orală. Substanța de contrast folosită este razebilul sau acidul iopanoic.

Această metodă evidențiază prezența calculilor radiotransparenți dar și radioopaci, precizează forma și funcția colecistului.

Rezebilul se administrează în cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore înaintea examenului, iar acidul iopanoic în aceeași doză (6 comprimate) cu 10-14 ore înainte.

2 – Colangiografia venoasă reprezintă opacifierea căilor biliare inclusiv a colecistului, pline cu substanță de contrast administrată pe cale intravenoasă. Substanța de contrast folosită este pobilanul care se injectează lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin soluția 30% sau 50%. Această metodă evidențiază litiaza coledocului și obstrucția cisticului.

Dacă nici după pobilan vezica biliară nu se vizualizează după aproximativ 30 de minute, se impune forma farmacodinamică, cu morfină, pentru a determina hipertonia sfinterului Oddi.

În marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul și vezicula biliară dacă nu este exclusă și cisticul nu este obstruat.

Tubajul duodenal simplu reprezintă introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor în duoden, realizând o comunicare între duoden și mediul extern.

Este o investigație greu de suportat de către bolnavul litiazic și care evidențiază bila B veziculară care este absentă sau în cantitate mică, slab concentrată și care conține cristale de colesterol, bilirubinat de calciu și leucocite, bila A coledociană de culoare galben- aurie și bila C hepatică care este clară și provine din ficat.

Lipsa de scurgere a bilei A indică un sfincter Oddi închis (obstacol pe canalul coledoc, spasm, litiază, neoplasm).

Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vâscoasă în angiocolite, coledocite.

Lipsa de scurgere a bilei B după administrarea MgSO4 sugerează un obstacol a locului veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoară). Evacuarea în cantitate mare, colorată închis arată o hipotomie biliară, iar apariția tardivă a bilei B în cantitate mică, slab colorată asociată cu durere în hipocondrul drept, orientează spre hipertonia căilor biliare.

Lipsa bilei C survine în obstrucția canalului hepatic comun.

Tubajul duodenal minutat este o metodă dinamică de exploatare a funcției sfincterului și a veziculei biliare. Se urmărește debitul biliar notându-se din 5 în 5 minute reacția bolnavului și caracterele bilei recoltate.

Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari în 95% din cazuri și are avantajul față de colecistografie că se efectuează și la bolnavii icterici.

Contraindicații ale radiografiei cu substanța de contrast: afecțiuni hepatobiliare acute, insuficiență renală, reacții alergice la iod, stări febrile, în crize. Astăzi examinarea este în mare parte cu ecografia.

Tubajul duodenal nu se efectuează în crize.

2.6. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

– anamneză, adică existența colicilor biliare în antecedente;

– examenul clinic care este important în litiaza biliară când se evidențiază colicile biliare tipice, repetate și declanșate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de însoțire ale colicilor biliare prezența unui icter sau subicter pledează pentru litiaza biliară;

– examenele radiologice care descoperă existența calculilor în vezicula biliară, în cistic sau coledoc sau poate evidenția o veziculă exclusă, în urgențe ca în colecistele acute și în icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. În icterele obstructive utilizăm colangiografia laparoscopică sau prin cateterum sub control.

– duodenoscopic, mai ales în cazurile prelungite și în care originea reală a icterului nu este ușor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotărâtor în incertitudini diagnostice, arătând modificări ale valorilor normale la examenele efectuate;

– tubajul duodenal care declanșează dureri, la care timpul veziculei este absent sau anormal sau prin care obținem o bilă în care se descoperă cristale de colesterol, bilirubinat de calciu. Greutăți de diagnostic putem întâmpina în colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau în cele în care tabloul clinic este dominat de unele fenomene de însoțire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termică, colici fără durere sau cu o modestă jenă în hipocondru drept), în aceste situații este importantă anamneză stabilindu-se legătura dintre alimentele colecistokinetice și apariția acestor fenomene.

2.7. Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial se realizează în cele două circumstanțe în care bolnavul se prezintă la medic și anume în prezența colicii biliare și în absența acesteia.

În prezența colicii biliare diagnosticul diferențial se face cu alte accidente paroxistice asemănătoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii în aceeași regiune sau într-o zonă apropiată.

Colica renală sau uretrală dreaptă în care durerea are de obicei sediul de intensitate maximă în regiunea lombară, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, în zona organelor genitale.

Mișcările respiratorii nu intensifică durerile de origine renoureterală, dar există fenomene urinare care însoțesc colica (disurie, polakiurie) și apare hematurie și/sau leucociturie la examenul urinei.

Apendicita acută nu ridică probleme de diagnostic, atunci când sediul apendicelui este normal, deoarece durerea spontană și mai ales la palpare are sediul maxim în fosa iliacă dreaptă de unde poate iradia în tot abdomenul în caz de peritonită acută.

La palpare apărarea musculară sau contractura abdominală în caz de perforație apendiculară se găsește în aceeași zonă.

Apendicita acută ridică probleme de diagnostic atunci când poziția apendicelui este normală, ascendentă și/sau retroceală.

De asemenea, gangrena apendiculară și colecistică acută pot evolua cu o simptomatologie asemănătoare încă de la debut (febră, frisoane, insuficiență circulatorie acută). Când există incertitudini de diagnostic se recomandă intervenția chirurgicală.

Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalându-se prompt contractura abdominală și se poate evidenția clinic și radiologic prezența pneumoperitoneului.

Pancreatita acută debutează cu fenomene de însoțire mai dramatice și mai zgomotoase printre care insuficiență circulatorie acută, mergând până la șoc. Durerea cu iradiere în bară imobilizează bolnavul. Creșterea de peste cinci ori a analizei demonstrează existența pancreatitei.

Afecțiunile pleuro-pulmonare sunt mai ușor de diferențiat, debutul lor este cu ascensiune termică care precedă durerea, uneori frison solemn. Se însoțesc frecvent de junghi, tuse, semne stetacustice și radiologice de pleurită, pneumonie sau infarct pulmonar.

Angina pectorală și infarctul miocardic inferior creează confuzii când durerea precordiară iradiază în zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importanță: apariția durerii legate de efort sau digestie, durata mai scurtă a acesteia, retrocedarea spontană în repaus sau la nitroglicerină pentru criza de angor; și anomaliile traseului electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior.

Ocluzia arterei mezenterice intră rar în discuția diagnosticului diferențial, durerea fiind intensă, difuză, însoțită de grețuri, vărsături și urmată la scurt timp de meteorism.

Dischineziile biliare pot fi de două tipuri:

– hipotonia veziculară (colecistotomia) se diferențiază de litiaza biliară prin faptul că în sindromul dispeptic biliar poate apare și constipația alternantă cu diareea; migrenă; veziculă biliară palpabilă, iar în tubajul duodenal apare bila B veziculară, hiperconcentrată, în cantitate mare care se scurge timp îndelungat. Colecistografia evidențiază o veziculă biliară mare cu contracție slabă după prânzul Boyden;

– hipertonia veziculară se diferențiază prin apariția durerilor intense după alimente colecistokinetice însoțite de diaree intraprandială. Tubajul duodenal este dureros, bila B veziculară se scurge discontinuu iar colcistografia evidențiază o veziculă biliară mică cu evacuare rapidă.

Colici biliare nelitiazice sunt date de afecțiuni biliare inflamatorii nelitiazice care au ca simptomatologie următoarele: jenă în hipocondrul drept, grețuri, gust amar în gură, balonări.

Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele radiologice la care se evidențiază calculi radioopaci și radiotransparenți.

Ele mai pot fi date și de afecțiuni neinflamatorii sau colecistoze la rândul lor determinate de dezvoltarea exagerată a unor elemente structurale ale veziculei biliare și anume dezvoltarea mucoasei și muscularei peretelui vezicular dă adenomiomatoză, dezvoltarea unor celule dă colesteroză, dezvoltarea elementelor nervoase dă neuromatoză, iar calcifierea veziculei dă vezicula calcară sau „de porțelan”.

În absența colicii biliare se face diagnosticul diferențial al fenomenelor diseptice biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importanță are examenul radiologic la care în lipsa imaginilor calcare pot fi luate în discuție:

– hernia hiatală este sugerată de toracele cu deschidere largă și confirmată de examenul baritat al esofagului și stomacului în poziție Trendelenburg; frecvent este asociată litiazei biliare;

– ulcerul gastro-duodenal este frecvent la bărbați și se caracterizează prin ritmicitatea și periodicitatea durerii;

– hernia epigastrică este foarte dureroasă și produce reflex tulburări ale tranzitului gastrointestinal, care este ușor de recunoscut dacă bolnavul contractă mușchii drepți abdominali;

– prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugerează mai degrabă un ulcer duodenal;

– diverticuloza duodenală are o simptomatologie dispeptică și dureroasă, ușor de recunoscut la examenul baritat;

– nevralgia funcțională, zona zoster, pleurita diafragmatică pot fi și ușor eliminate prin anamneză și examen clinic complet.

2.8. Complicații

Dacă se face abstracție de colecistita cronică care este un proces inflamator, care însoțește aproape obligatoriu orice litiază biliară se poate aprecia că 1 din 5 bolnavi fac complicații (20%).

Complicații mecanice:

litiaza coledociană complică 25% din cazurile de litiază veziculară prin migrarea unui calcul în calea biliară principală. Tabloul clinic poate fi înșelător fiind dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importanță pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intensă, icter și febră.

hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datorează obstruării gâtului veziculei biliare sau cisticului. Vezicula biliară este destinsă, este palpabilă sub rebordul costal, ca o tumoră rotundă elastică, în tensiune foarte dureroasă. Destinderea colecistului determină subțierea pereților lui. În veziculă se găsește bilă sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit „bila albă”, fiindcă nu are constituenți biliari, ci este produsul secreției mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate să dispară prin dezobstrucție spontană.

fistula biliară este deseori consecința unei ulcerații locale produse de prezența calculilor care erodează peretele colecistic și rareori este urmarea unei colecistite acute. Fistula se poate deschide în duoden, stomac, colon sau în arborele biliar și reprezintă modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan.

ileusul biliar reprezintă producerea sau micșorarea de calculi biliari în intestin la nivelul ileonului terminal și jejunului producând ocluzie intestinală. Calculii sunt eliminați printr-o fistulă colecistoduodenală.

Complicații infecțioase :

colecistita acută este cea mai frecventă complicație și este consecința obstrucției gâtului colecistului care se manifestă prin colică biliară și sindrom toxico-septic. Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangrenă colecistică sau perforații libere în marea cavitate peritoneală.

colecistita cronică.

pancreatita acută este o afecțiune caracterizată anatomo-patologic prin inflamație edematoasă, hemoragică, nevrotică sau nevrotic-hemoragică. Clinic se manifestă ca un sindrom dureros abdominal acut violent însoțit uneori de stare de șoc datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice.

pancreatita cronică. Durerea este intensă cu localizare în epigastru și în hipocondrul stâng sub rebordul costal, este permanentă și accentuată post prandial sau după consumul de alcool. Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriție prin scădere ponderală și diabet zaharat datorită lezării pancreasului endocrin.

Alte complicații:

hepatitele cronice satelite sunt expresia efectuării ficatului în suferințele biliare obstructive infectate, de regulă litiaza biliară, mai rar coledociană. Apare inflamația canaliculelor poate fi obstruat atât prin tumefacția endoteliului, cât și prin trombi biliari, în jurul canaliculelor se formează leziuni de pericolangită, manifestate prin infiltrat granulocitar de extinderi variabile.

Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicații. Peste 90% din cancere apar pe veziculă litiazică. Sediul durerii este în epigastru și în hipocondrul drept cu iradiere posterioară, la început este de intensitate moderată, apoi din ce în ce mai pronunțată, persistentă, agravată nocturn. Intermitent apar colici biliare.

Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluție recurențială care se dezvoltă aproape constant în legătură cu litiaza coledociană. Simptomatologia constă în icter ondulat și dureri intermitente în hipocondrul drept cu iradiere spre stânga. Variabilitatea icterului se datorează componentei edematoare și modificare spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice și sclerozante). Diagnosticul poate fi diferențiat confundându-se cu icterul mecanic și cu orice obstacol pe calea biliară principală. Colangiografia dacă este pozitivă evidențiază coledocul dilatat și cu evacuare întârziată.

ciroza biliară secundară este rar întâlnită, apare în icterele mecanice, de obicei prin litiază coledociană, complicate de angiocolită și evoluție intermitentă care permite durata lungă a colestazei.

Hemocolecistul se datorează hemoragiilor în cavitatea veziculară.

hemobilia este rară.

2.9. Tratamentul

Tratamentul general se adresează factorilor etiopatogenetici incriminați în determinismul litiazei biliare (tulburări metabolice, stază, factori nutriționali) și constă în:

combaterea obezității printr-un regim hipocaloric.

combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim sărac în grăsimi naturale sau în hidrați de carbon;

igiena alimentației;

stingerea proceselor inflamatorii;

consumul moderat de alcool și tutun.

Tratamentul profilactic.

Prin alimentație se urmărește împiedicarea tulburărilor metabolice și diminuarea aportului caloric, îndeosebi pe seama lipidelor. Tulburările metabolice se adresează hipercolesterolemiei, obezității și hiperfoliculinemiei.

Regimul alimentar de fond este un regim de cruțare veziculară.

Alimentația are ca scop prevenirea formării calculilor, dar și evitarea declașării crizelor dureroase odată ce calculii s-au format.

Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu conținut crescut în colesterol, având în vedere că organismul sintetizează colesterol pornind de la o alimentație grasă.

Se reduc alimentele bogate în colesterol în primul rând grăsimile de lux: cârnații, ficatul gras, ciocolata, gălbenușul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vacă, stridii, grăsimi animale și grăsimi prăjite. Se contraindică la biliare alimentele față de care aceștia se comportă ca alergici.

Pâinea este preferabil să fie consumată veche, prăjită și în cantitate moderată. Vor fi evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite și care conțin cantități importante de grăsimi.

Se evită folosirea alcoolului ca aperitiv dar în timpul mesei se poate consuma o cantitate moderată de vin, care sa nu fie vechi și acid. Se recomandă aportul de fibre vegetative pentru scăderea colesterolului.

La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea îndelungată a acidului chenodexiopolic în doză zilnică de 500 mg, să prevină formarea calculilor.

Combaterea sindroamelor de malabsorție și asigurarea funcționalității normale a ficatului și căilor biliare intervin în același sens. O reducere brutală a greutății nu este indicată, deoarece poate favoriza formarea calculilor.

Tratamentul curativ se adresează manifestărilor dureroase, boli litiazice, și complicațiilor sale.

Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare

dietă (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consumă numai ceai de tei și sunătoare, lapte ecremat îndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de legume și fructe, pâine albă uscată, paste făinoase, griș, orez, brânză de vaci, carne slabă rasol;

măsuri igienice – repaus la pat, aplicații locale de căldură pe hipocondrul drept, cu efect antispastic, iar când bolnavul este febril și se suspectează o colecistică acută căldura este contraindicată și se recurge la punga cu gheață.

Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmărește să combată spasmul și să atenueze durerea (antispastice si analgetice) și este un tratament de urgență:

Atropină 1 fiolă a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiolă de 10 mg la 8-12 h în asociere cu papaverină fiole de 40 mg i.m., atropină la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinată cu xilină 1% cu miofilin 240 mg i.v.

Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administrează intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml.

Se mai poate încerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercită o acțiune litică asupra contracției sfincterelor biliare ca și miofilinul.

Dacă cele de mai sus nu sunt eficiente se administrează mialgin, care este un opiaceu în doză de 100 mg (1fiolă a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat în 10 ml soluție glucozată izotonică. Aceasta este și un antialgic și antispastic puternic căruia colica biliară necomplicată nu-i rezistă. Se evită administrarea deoarece există riscul toxicomaniei.

În loc de mialgin se mai poate administra unul din cele două amestecuri antispastice la 6 – 8 h.

xilină sau novocaină 1% 10ml, atropină 0,5 mg adică ½ de fiolă și papaverină 1 fiolă a 40 mg.

miofilin 1 fiolă, atropină ½ fiolă, papaverină 1 fiolă.

lizadonul în supozitoare, ca și plegomazinul în injecție intramusculară (fiole a 25 mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ și antivomitiv. Ca antivomitiv se recomandă supozitoare de emetiral.

Mialginul, morfina, dihidromorfona (hidromorfon, hidromorfon-atropină, hidromorfon-scopolamină) sunt opiacee și sunt contraindicate în colică pentru că determină spasmul sfinterului Oddi și poate masca un abdomen acut chirurgical.

Numai după ce s-a stabilit prin examen clinic atent că nu este vorba de un abdomen acut chirurgical sau atunci când colicele biliare sunt violente, prelungite și nu cedează la tratamente se poate administra de preferință hidromorfon-atropină câte 1-2 fiole/zi în injecție subcutanată.

În toate colicile biliare se administrează antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m.

Tratamentul igieno-dietetic constă în dietă de cruțare fără alimente colecistokinetice, reducerea grăsimilor și aport suficient de proteine, glucide, fructe și legume. Se administrează în cantități reduse uleiuri vegetale pentru combaterea stazei biliare și fibre vegetale care prin stimularea sintezei hepatice de acizi biliari diminuă concentrarea colesterolului din bilă. Aportul caloric va fi adaptat ponderii fiecărui bolnav. Suprimarea corectă a grăsimilor nu este indicată, risc de stază biliară și deci litogeneză. Se înlătură alimentele conservate, vânatul, brânzeturile fermentate. Fructele și legumele combat constipația frecvent asociată.

Tratamentul medicamentos între crize:

coleretice în doze mici – colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 1-2 comprimate după mese; rowachol 3-5 picături de 3-4 ori/zi.

antibiotic intermitent – ampicilină 500 mg/6 h i.m.

se continuă medicația antispastică pe cale orală – scobutil 1-2 comprimate/zi, 1 comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal.

Această medicație antispastică durează 2-3 săptămâni după o colică și poate preveni o colică atunci când antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia:

instilație pe sondă duodenală a soluției de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmată de introducerea de ulei de măsline călduț sau de parafină în litiaza coledociană;

litiaza medicamentoasă a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar și acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau în asociere cu chenodolul în doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favorizând dizolvarea calculilor de colesterol în 50 – 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice și scăderea concentrației colesterolului din bilă.

Tratamentul hidromineral .

Cura internă cu ape dicarbonate și ușor sulfurate la Slănic Moldova, Olănești, Călimănești, Căciulata are efect coleretic și efect de alcanizarea bilei.

Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare și reacții dureroase moderate, fără calculi inactivi în cistic sau coledoc. Este necesar un examen medical care să decidă dacă un pacient trebuie să urmeze sau nu o cură balneară.

Nu se recomandă acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiază biliară în faza dureroasă, cu icter. Trebuie să treacă cel puțin trei luni de la asemenea manifestări acute până la trimiterea în stațiune.

Durata unei cure este de trei săptămâni.

Tot medicul stabilește ce izvoare și ce proceduri sunt indicate, ce doze și în ce ritm. În litiaza biliară nu se așteaptă topirea calculilor cu ajutorul apelor, în schimb se poate spera la o acțiune liniștitoare, eventual la încetinirea evoluției afecțiunii.

Tratamentul chirurgical

A. Litotritia extracorporeală este o metodă de liză a calculilor biliari prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonanță magnetică, laser).

După tratament se administrează acid chenodezoxicolic și rowachol, se efectuează colecistografia și/sau ecografia de control.

Contraindicații: infecția căilor biliare, veziculă nefuncțională și calculi mai mari de 3 cm.

Complicații: obstrucția coledocului prin fragmentarea calculilor.

Se obțin rezultate pozitive în 50-80% numai din calculii colesterolici și nu previne recurența acestora.

B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului și a litiazei coledociane constă în sfincterectomia oddină și permeabilizarea coledocului și extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului.

Indicații: Boală cu risc operator, calculi reziduali după colecistectomie.

C. Tratamentul chirurgical clasic

Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistomie și altele.

Intervenția chirurgicală este indicată în forme clinice manifeste și mai ales în complicații. Colecistectomia s-a impus datorită faptului că nu se găsise nici o metodă eficace pentru care să rezolve calculii și care să permită bolnavului o stare de confort permanentă. În al doilea rând s-a dovedit că mortalitatea prin colecistectomie este foarte scăzută pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar în lipsa colecistectomiei, bolnavul pe măsură ce avansează în vârstă apar mai multe complicații care se plătesc cu o mortalitate de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci doar o ameliorează de 5-10%, iar complicațiile după intervenții se reduc în 10% din cazuri.

Indicațiile majore de colecistectomie sunt:

complicații acute: colecistita acută, perforația biliară, hemobilia, fistula biliară. În perforația biliară și în hemobilie se operează de urgență. În colecistita acută unii operează după răcirea inflamației acute, cu antibiotice, în acest caz chirurgul are confort în plagă pentru o intervenție completă și tratamentul medical poate da rezultate amânând intervenția pentru multe săptămâni, însă alții de teama gangrenei veziculare și a posibilității instalării unor complicații insidioase (fistulă), sub antibioterapie aplică intervenția la cald, care este indicată absolut numai în peritonita biliară, în hemofilie și când sunt semne generale severe de toxiinfecție (colecistită gangrenoasă) sau când sunt semne totale de empiem (apărare musculară):

litiaza coledociană demonstrează radiologie sau numai bănuită clinic (subicter, sindrom colemic frust).

Calculii veziculari radioopaci cu veziculă nefuncțională.

Afectarea ficatului.

Semne de pancreatită cronică.

Diabet zaharat.

Cancer vezicular.

Cardiopatie coronariană asociată.

Datorită îmbunătățirii pregătirii preoperatorii și post operatorii, a anesteziei și a tehnicii chirurgicale, contraindicațiile operației sau redus:

Insuficiență renală decompensată;

Insuficiență pulmonară severă;

Cancerul cu altă localizare;

Insuficiență pulmonară avansată;

Ciroză hepatică.

Aceste contraindicații sunt valabile numai pentru litiaza biliară fără complicații acute. Pregătirea preoperatorie constă în corectarea afecțiunilor asociate (hiperfoliculinemie, colopatie funcțională, hernie hiatală, migrenă, tulburări nevrotice etc) și a complicațiilor (hepatită cronică, pancreatită cronică). La obezi operația va fi amânată până când se va obține o scădere ponderală suficientă pentru ca operația să se facă fără riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau care induc anoxie hepatică și se va avea în vedere să asigure un bun grad de relaxare.

D. Tratamentul laparoscopic

Principul constă în crearea unei pneumoperitoneu în scopul introducerii endoscopului în cavitatea abdominală fără pericol și a explorării unor viscere.

Laparoscopia a devenit un examen de rutină pentru diagnosticarea afecțiunilor abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este evidentă în special pentru tegument și peritoneu în scopul evitării durerilor la mobilizarea trocarului în timpul explorării cavității abdominale. După introducerea acului în cavitatea abdominală se injectează 15-20 cmc aer cu CO2 care evită riscul emboliei gazoase.

Locul de introducere a laparoscopului este ales în funcție de: dimensiunile cavității abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obținute la palparea abdomenului, existența formațiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic. Premedicația generală este necesară mai ales la bolnavii anxioși și în cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se preferă anestezia generală.

Laparoscopia permite vizualizarea și inspectarea veziculei biliare, dacă ea nu este mascată de aderențe așa cum se întâmplă în litiaza biliară.

Inspecția cavității abdominale poate fi completată cu alte investigații de diagnostic ca: biopsia cu pensă, cu acul, Menghini, sau puncția aspirație dirijate sub controlul vederii. Aceste investigații sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau cistologic și se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului, limfaticelor și rinichilor.

Contraindicații: sindromul hemoragipar, insuficiență cardiorespiratorie gravă, peritonită acută, ocluzie intestinală.

După corectarea de urgență a tulburărilor de coagulabilitat, laparoscopia devine posibilă fără riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existența cicatricelor abdominale poate împiedica explorarea abdominală datorită aparențelor peritoneale. În ascită la cirotici există riscul infecției acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascită care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia:

obezitatea poate face imposibilă examinarea organelor abdominale;

vârsta înaintată și starea generală precară nu contraindică laparoscopia dacă acesta este indispensabilă.

Indicații: afecțiuni hepatice, ictere, ascită,tumori abdominale, sindrom abdominal acut.

Laparoscopia este superioară scintigrafiei și ultrasonografiei în depistarea ficatului alcoolic.

În colecistita acută laparoscopia evidențiază o veziculă biliară, mărită de volum, sub tensiune, cu colorație roșu aprins, cu pereții îngroșați, aderenți la epiplonul din vecinătate. Mai poate furniza informații utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale ficatului, leziuni traumatice ale căilor biliare, ale stomacului, duodenului și intestinului.

2.10. Evoluție. Pronostic

Evoluția este destul de imprevizibilă, unele cazuri pot rămâne latente toată viața, altele pot fi zgomotoase la scurt timp după apariția calculilor.

Bolnavii cu colecista acută litiazică trebuie specializați și operați deoarece un colecist acut poate perfora și poate determina o peritonită generalizată sau una localizată. Uneori procesul supurativ continuă și se dizolvă sub această peritonită localizată cu abcese locale, având răsunet important asupra stării generale a bolnavului.

Când există calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorită calculilor obstructivi. După n anumit timp de la simptomatologie, totul are tendințe de regresiune: icterul cedează, fenomenele dureroase dispar, scaunele se recolorează, bilirubina revine la normal. Toate acestea denotă că organismul a reușit să evacueze calculul din coledoc în duoden situație favorabilă sau fenomenele inflamatorii supra adăugate s-au atenuat și spasmul supraadăugat al coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoară pe lângă calcul și își reia circuitul normal. Când există în continuare calculi în coledoc simptomatologia își reia după o perioadă de timp, astfel: durere, febră, icter.

Când icterul durează mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenția chirurgicală și extirparea calculului care este singura metodă de vindecare a bolnavului și evitare a complicațiilor grave. S-au evidențiat următoarele forme evolutive ale litiazei:

latentă clinic în 11% din cazuri în condițiile alimentației, de cruțare biliară;

ameliorare clinică în 62% din cazuri, reducerea importanței acuzelor subiective și lipsa complicațiilor;

evoluție staționară în 11% din cazuri, amenințarea acuzelor inițiale în pofida terapiei simptomatologiei și restricțiilor dietetice;

agravarea în 16% din cazuri cu apariția unor complicații.

Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe măsură ce frecvența lor crește sporește și riscul complicațiilor. O colică biliară, de obicei nu este periculoasă și în majoritatea cazurilor nu este urmată de complicații.

Prognosticul în general depinde de respectarea dietei și de inflamațiile supraadăugate și este agravat de incidența mare a complicațiilor.

CONCLUZII

Litiaza biliară este destul de frecventă, în special la femei; netratarea duce la apariția unor complicații, iar tratată prin tratament clasic chirurgical de elecție sau mai sigur prin tratament laparoscopic de ultimă oră și nu prin tratamentul medicamentos care se adresează complicațiilor și manifestărilor clinice. Boala se vindecă, dar simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat nu se remite în totalitate.

CAP.III. METODE DE INVESTIGARE

3.1. Colecistografia

Colecistografia reprezintă radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplută cu substanță de contrast, administrată pe cale orală.

Pregătirea materialelor constă în pregătirea unui prânz compus din ouă, smântână și unt cu pâine sau 50g de ciocolată, cărbune animal, triferment, substanță opacă (RAZEBIL sau acid iopanoic); antihistaminice.

Pregătirea psihică și fizică a pacientului:

se anunță pacientul și i se explică necesitatea efectuării tehnicii;

se administrează pacientului cu 2-3 zile înaintea examinării cărbune animal de 2 ori pe zi, câte două tablete și regim hiperprotidic;

cu 1-2 zile înaintea efectuării colecistografiei se administrează pacientului un regim dietetic ușor digerabil, evitând alimentele cu conținut bogat în celuloză și hidrocarbonate concentrate;

în ziua precedentă examenului, la orele 12, se administrează pacientului un prânz compus din ouă, smântână și unt cu pâine ( provoacă contracții puternice și golirea vezicii biliare); dacă acest prânz provoacă accese dureroase, el poate fi înlocuit cu 50g ciocolată sau cu sondaj evacuator;

după masă se efectuează o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de mușețel călduț, pentru evacuarea gazelor din colon;

se testează toleranța de razebil: după masă la orele 16, se administraeză pacientului pentru a observa dacă nu are hipersensibilitate la iod. Dacă apare roșeața, senzația de arsură, furnicături, tahicardie, grețuri, urticarie, amețeli, stare de rău general, pacientul are hipersensibilitate la iod și se întrerupe administrarea.

Dacă pacientul suportă bine iodul (nu apar simptome de intoleranță la 20-30 minute) se administrează celelalte 3 tablete de razebil în decurs de 5 minute.

se așează pacientul în decubit lateral, timp de 30-60 minute;

înainte de efectuarea radiografiei se efectuează pacientului o clismă evacuatoare;

pacientul este condus la serviciul de radiologie (după 14-16 ore și respectiv 10-14 ore, când vezicula biliară se umple cu substanță de contrast);

pacientul va fi ajutat să se dezbrace și așeze pe masa de examinare, în cazul în care vezicula nu s-a umplut cu substanță opacă, se mai administrează 4 tablete de razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repetă a 3 a zi;

se administrează prânzul Boyden (două gălbenușuri de ou frecate cu 30g zahăr sau 50g ciocolată);

se efectuează radiografii în serie, la 30-60-90 minute.

Îngrijirea pacientului după efectuarea tehnicii:

pacientul va fi ajutat să se îmbrace și va fi condus la pat;

se notează examenul în foaia de observație.

De la administrarea substanței de contrast până la terminarea examinării, pacientul nu va primi mâncare, băutură, medicamente sau purgativa și nu va mai fuma. Acidul iopanoic se administrează o tabletă din 10 în 10 minute, cu puțină apă fără a le sfărâma.

3.2. Colangiografia

Colangiografia reprezintă radiografierea căilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu substanță de contrast, administrată pe cale intravenoasă.

Pregătirea materialelor – pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon, medicamente de urgență (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, seringă de 20 mm și ace sterile pentru injecții intravenoase, materiale pentru clismă.

Pregătirea psihică și fizică a pacientului:

anunță pacientul și i se explică necesitatea tehnicii;

în dimineața examinării se efectuează o clismă evacuatoare;

pacientul nu necesită o pregătire dietetică.

Testarea toleranței pacientului la iod (substanța de contrast):

se instalează în sacul conjunctival al unui ochi o picătură din fiola de pobilan; în caz de reacție hiperergică în decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctivală a ochiului respectiv sau prurit intens;

se injecteajă intravenos foarte lent 1 ml de substanță și se supraveghează pacientul pentru a observa dacă apare reacție hiperergică (roșeață și edem al feței, cefalee, dispnee, grețuri și vărsături);

dacă apar semnele reacției, se întrerupe administrarea pobilanului;

reacția hiperergică se combate urgent cu norartrimal, se administrează oxigen și se anunță medicul reanimator.

Administrarea substanței de contrast:

dacă toleranța organismului este bună, pacientul este așezat pe masa radiologică;

se administrează substanța opacă încălzită la temperatura corpului forte lent (în decurs de 10 minute); la adulți o fiolă de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substanță activă pe kilocorp;

după terminarea injecției se execută radiografiile. Căile intrahepatice și extrahepatice se opacifiază în 15-20 minute, dacă pe filmele executate nu apar vizibile căile biliare, la 40 minute după terminarea injecției, se administrează 2-3 linguri sirop de codeină 2%.

Îngrijirea pacientului după tehnică:

pacientul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus în salon și instalat comod în pat;

se notează examenul în foaia de observație.

Siropul de codeină se administrează imediat după injectarea pobilanului la bolnavii cu colecistomie sau la care Colangiografia se repetă. Prânzul Boyden se administrează după executarea radiografiei, având scopul provocării contradicției veziculei biliare, efectuându-se radiografii ulterioare în serie la intervale de timp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se administrează la pacienții cu colecistomie, cu calculoză biliară, boala Basedow, insuficiență renală acută, icter.

3.3. Tubajul duodenal

Sondajul sau tubajul duodenal reprezintă introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden și mediul exterior.

Scop:

Explorator:

Extragerea conținutului duodenal format din conținutul gastric, bilă (A, B, C), suc pancreatic și secreție proprie;

Aprecierea funcției biliare hepatice, a căilor extrahepatice;

Descoperirea unor modificări anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziția chimică sau morfologică sucurilor extrase prin sondaj;

Evidențierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare.

Terapeutic:

Drenarea căilor biliare și introducerea unor medicamente care au acțiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor acționa fie local, fie se vor resorbi prin pereții intestinali, ajungând prin vena portă în ficat, de unde apoi vor fi excretate împreună cu bila în căile biliare, urmând calea circulației entero- hepatice;

Alimentația artificială – se introduc lichide hidratante și alimente lichide în organismul pacienților inconștienți sau cu imposibilitatea de înghițire;

Aspirație continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; după intervenții chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).

Generalități:

se verifică totodată și permeabilitatea căilor biliare;

se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conținutul sucului duodenal;

analiza sucului pancreatic urmărește dozarea fermenților din conținutul lui;

recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.

Pregătirea materialelor:

de protecție: mușama și aleza, șort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape;

sterile: sonda Einhorn, două seringi de 20 ml, mânuși de cauciuc sterile, pensă hemostatică, medii de cultură, eprubete;

nesterile: tăviță renală, tavă medicală, stativ pentru eprubete, pahar cu apă aromată, pernă cilindrică dură sau pătură rulată, hârtie de turnesol roșie sau albastră;

medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de măsline, novocaină, soluții necesare hidratării și alimentării ( materialele se aleg în funcție de scopul sondajului);

pacientul va fi pregătit fizic și psihic.

Psihic:

se informează pacientul;

i se explică necesitatea tehnicii.

Fizic:

pacientul va fi nemâncat;

se izolează patul cu un paravan;

se protejează cu mușama și aleza;

se așează pacientul în poziția șezând la marginea patului

se protejează șorțul din material plastic;

se îndepărtează proteza;

i se dă tavița renală sa o țină sub bărbie.

Execuția – introducerea sondei:

asistenta se spală pe mâini și îmbracă mânuși sterile;

prinde sonda umezită cât mai aproape de olivă și o introduce cu blândețe prin cavitatea bucală sau nazală până în faringe;

cere pacientului să respire adânc, cu gura deschisă și să înghită de câteva ori până când oliva trece în esofag;

cu mișcări blânde ajută înaintarea sondei până la marcajul de 45 cm la arcada dentară, moment în care se consideră co sonda a trecut de cardia și a pătruns în stomac;

se așează pacientul în decubit lateral drept, cu trunchiul ușor ridicat și capul în jos, coapsele flectate pe bazin;

se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică;

se împinge ușor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm;

se continuă introducerea sodei cu răbdare și atenție concomitent cu acțiunea de înghițire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute);

când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară. Oliva sondei a ajuns în duoden (după cca 1-1 și ½ ore de la pătrunderea ei în stomac;

Verificarea poziției sondei:

dacă nu se scurge bilă sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau nu s-a încolăcit în stomac;

se insuflă 60 ml de aer prin sondă cu seringa și după un minut se aspiră; dacă sonda a ajuns în duoden se recuperează mai puțin de 20 ml;

se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns în duoden, dar poate fi extras dacă se află în stomac; se face control radiologic, sonda urmărindu-se sub ecran, ea fiind vizibilă datorită impregnării cu săruri de plumb.

Captarea bilei:

după 1-1 ½ de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă;

se verifică reacția sucului duodenal cu hârtia de turnesol;

se introduc prin sondă 40 ml soluție sulfat de magneziu 33%, sterilă, încălzită la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;

se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau cu o pernă;

după 15-30 minute se deschide sonda și se colectează 30-40 ml bilă vâscoasă de culoare castanie – bila B, veziculară;

la indicația medicului se pot recolta 3-5 ml bilă B într-o eprubetă sterilă sau pe medii de cultură pentru examen bacteriologic;

după evacuarea bilei B se colectează o bilă clară care provine direct din ficat – bila C hepatică, aceasta fiind în cantitate mai mare se va capta într-un recipient corespunzător;

extragerea sondei se face după ce se insuflă câțiva ml de are și se închide capătul liber cu o pensă;

extremitatea sondei se va ține sub nivelul stomacului pacientului pentru a împiedica scurgerea conținutului ei în faringe sau în cavitatea bucală; se golește conținutul sondei și se așează în tăvița renală.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

se oferă un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii;

se șterg mucozitățile de pe față și bărbie;

se îndepărtează șorțul din material plastic;

se așează pacientul în poziție comodă.

Pregătirea produsului pentru examen de laborator:

se determină cantitatea de bilă obținută;

se etichetează recipientele;

se trimit probele la laborator.

Accidente:

înnodarea sondei datorită contracțiilor pereților stomacului în timpul senzației de vărsături;

încolăcirea sondei în stomac;

grețuri și vărsături;

imposibilitatea drenării: bilei cauzată de un obstacol funcțional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vâscoase, malformații, compresiuni prin tumori de vecinătate).

Sunt situații când sonda nu pătrunde în duoden datorită spasmului piloric în acest caz se încearcă neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluție 10%-20-40 ml .

Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice.

În cazul înnodării sondei în stomac extragerea se va face cu atenție pe cale bucală cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense.

Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocaină soluție 1-2 %.

Trebuie evitată aspirarea conținutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grăbirea înaintării sondei; depășirea duratei de execuție (3 ½ ore).

3.4. Tubajul duodenal minutat

Este o metodă dinamică de explorare a sfincterului și veziculei biliare.

Prin această metodă se urmărește debitul biliar notându-se din 5 în 5 minute reacția bolnavului și caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:

timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bilă coledociană, suc pancreatic și duodenal, în cantitatea de 10-15 ml; după 5 minute se introduce 40 ml ulei de măsline;

timpul II (Oddi închis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de măsline și durează 3-6 minute ( nu se scurge bilă);

timpul III (scurgerea bilei A), durează 3 minute;

timpul IV (vezicular) apare bila B, durează 20-25 minute și se scurge 25-30 ml din bilă;

timpul V (hepatic) începe cu aspirația bilei C.

În sfârșit, se administrează prin sondă 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a verifica dacă vezicula s-a evacuat complet.

3.5. Ecografia

Este o metodă modernă de mare viitor ce permite obținerea de imagini ultrasonice, care sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformații etc.), ea constă în aprecierea diferitelor grade de densitate a țesuturilor, prin măsura variațiilor în ecoul reflectat de vibrațiile ultrasonore și pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al calculilor biliari, evaluează calibrul coledocului la bolnavii cu icter retențional, pune diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a cancerului de pancreas.

Beneficiază de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele aortei abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este recomandată de medic, atunci când diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale de explorare.

3.6. Alte metode de investigare

Tomografia se practică în eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se preferă efectuarea ei în faza de evacuare când concentrația de substanță de contrast este mai redusă.

Colecistometria este o metodă de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul colecistografiei.

Colangiografia laparoscopică constă în cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin această cale se obține o colangiografie de bună calitate.

Minilaparotomia constă într-o incizie limitată subxifoidiană cu o lungime de 5 cm care deschide cavitatea peritoneală permițându-ne o inspecție asupra feței ficatului și efectuarea concomitentă a următoarelor investigații: colangiografia transhepatică, biopsie hepatică și omentoportografie.

Este o metodă de excepție, utilă pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care nu s-a lăsat dezvăluită cu metode nesângerânde expuse.

Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesită o tehnică și o aparatură deosebită, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau în litiaza canalului hepatic.

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia și fiziologia aparatului omului – V. Voiculescu

2. Litiaza biliară – D. Dumitrescu, M.

Acalovski

3. Patologia clinică a veziculei și căilor biliare – Gh. Bucur

4. Bolile ficatului, căilor biliare și pancreasului,

Vol. I, II – L. Bulingescu

5. Manual de medicină internă, Vol. II – I. Bruckner

6. Compendiu de medicină internă – L. Domnișoru

7. Breviar de explorări funcționale și

îngrijiri acordate bolnavului – L. Titircă