.ingrijirea Bolnavului CU Insuficienta Renala

"Execuția prescripțiilor medicale cu competență și conștiinciozitate rămâne doar o parte a activității asistentei medicale. Esențială rămâne Cunoașterea bolnavului, a problemelor și nevoilor sale. "

Cuprins

Capitolul I ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI

RENAL 4

Capitolul II NOȚIUNI GENERALE DESPRE

INSUFICIENȚA RENALA 10

SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR 10

Capitolul III PREGĂTIREA PACIENȚILOR PENTRU EXLORARI RADIOLOGICE ȘI FUNCȚIONALE ALE

APARATULUI RENAL 18

Capitolul IV ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU

INSUFICIENȚĂ RENALĂ 35

Capitolul V PLAN DE ÎNGRIJIRE NURSING. 47

Capitolul VI CONCLUZII 72

CAPITOLUL I

Anatomia și fiziologia aparatului renal

NOȚIUNI DE ANATOMIE

Aparatul urogenital – este format din aparatul urinar și genital. Cea mai mare parte a produșilor de excreție se elimină, printr-un ansamblu de organe care formează aparatul excretor.

Aparatul urinar – este alcătuit din cei doi rinichi și de căile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinară și uretra.

Rinichii – organele secretoare ale urinii, au formă de boabe de fasole și sunt situați de o parte și alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, încojurat de un strat celulo-adipos și învelit de o capsulă fibroasă inextensibilă, este situat în loja renală.

Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă și doi poli: unul superior și altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera și vena renală, limfaticele, nervii, joncțiunea uretero-bazinetală. Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât cel stâng. Loja renală este limitată în sus de diafragm, în spate de ultimele două coaste și dedesubtul lor de mușchi și de aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renală este deschisă [de aici, ușurința cu care se produce ptoza renală].

Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică de ce durerile renale pot fi resimțite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidențiază ca o masă abdominală și de ce flegmoanele perinefritice cu evoluție superioară îmbracă simptomatologie toracică.

Nefronul – unitatea anatomică și fiziologică a rinichilui, alcătuit din glomerul [polul vascular] și tubul urinifer [polul urinar]. Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2 milioane.

Glomerulul – primul element al nefronului – este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificațiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se reunesc apoi și formează, o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în jurul primei porțiuni a tubului urinifer.

Tub urinifer – al doilea element al nefronului – se prezintă, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din următoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal și tubii colectori. Capsula Bowman – are forma unei cupe care înconjuară glomerulul și este alcătuit din două, foițe.

Capsula Bowman, împreună cu glomerulul pe care îl conține, poartă numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorți distali, prin canalele colectoare și canalele comune care se deschid în papilele renale, urina formată trece în calice și de aici în bazinet.

Legătura bazinetelor cu vezica urinară – organ dotat cu o musculatură puternică și situat în pelvis, înapoia pubisului – este realizată, prin cele două uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.

Uretra -canalul excretor al vezicii – are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de bărbat, la care traiectul este lung și traversează prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de către un adenom, de prostată, cu răsunet asupra întregului arbore urinar.

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Rinichiul este un organ de importanța vitală și are numeroase funcții, dintre care funcția principală constă în formarea urinei. Prin aceasta se asigură epurarea organismului de substanțe toxice. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor și de reabsorbție și secreție la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerularâ se formează urina primitivă [ 150 1 urină primitivă/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasmă]. Urina primitivă are compoziția plasmei, dar farâ proteine, lipide și elemente figurate. Conține deci apă, glucoza, uree, acid uric și toți electroliții sângelui.

In faza următoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formează urina definitivă. Totuși la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau în mare cantitate substanțele utile și în cantitate mică, pe cele toxice. Substanțele utile sunt substanțe cu prag, care sunt eliminate prin urină numai când concentrația lor sanguină a depășit limitele fiziologice [apă, glucoza, NaCl, bicarbonați]. Substanțele toxice sunt substanțe farâ prag, eliminarea lor urinară facându-se imediat ce apar în sânge.

Apa este reabsorbitâ în proporție de 99%, glucoza în întregime [condiția este ca în sânge să existe mai puțin de 1,60 g glucoza %o], sărurile și în particular clorura de sodiu, în proporție variabilă [98-99%]. Substanțele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporție mai mică [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are și propietăți secretorii, putând elimina și chiar secreta unele substanțe, ca amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic.

Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o fază glomerularâ, în care prin filtrare se formează urina inițială și o fază tubularâ, In care prin reabsorbție și secreție se formează urina definitivă. Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influența hormonului retrohipofizar. După cantitatea de apă pe care o are la dispoziție, rinichiul elimină unele substanțe într-o cantitate

mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină cu densitate variabilă.

Urina formată permanent – diureza [1,5-2,5 ml/min] – se depozitează în vezica urinară, de unde când se acumulează o anumită cantitate [250-300 ml], se declanșează reflex micțiunea – deschiderea sfîncteralui vezical și golirea vezicii.

Micțiunea – este un act conștient, deschiderea și închiderea sfincterului vezical putând fi comandate voluntar.

Rinichiul are și rol predominant în menținerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi și cruțarea bazelor, menținând pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigură constanta presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reținând, după caz, apa și diferiți electroliți.

In concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei funcții de bază:

funcția de epurație sanguină;

funcția de menținera a echilibrului osmotic;

funcția de menținere a echilibrului acido-bazic.

Alterarea acestor funcții conduce la apariția sindromului de insuficiență renală, urmată uneori de instalarea comei uremice.

CAPITOLUL II

Noțiuni generale despre insuficiența renală. Semiologia aparatului urinar

1. Insuficient renală acută:

Definiție : Este o suferință renală gravă, caracterizata prin suprimarea bruscă a funcției renale [excretoare, metabolice și umorale], exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluție către coma uremică.

Etiopatogenie:

Cauzele sunt multiple și au localizare:

prerenal [stări de șoc];

renal [necroze tubulare acute];

postrenal [litiaza renală, tumori prostatice și stenozate].

Tablou clinic

Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuricâ [8-10 zile] și de faza de reluare a diurezei, însoțită la început de poliurie.

Semnele clinice în primele stadii:

> oboseala;

> anorexie;

> vărsaturi;

halenă amoniacală;

diaree;

respirație Kiissmaul sau Cheyne-Stokes;

somnolența;

agitație;

comă.

Explorările paraclinice evidențiează:

acidozâ

creșterea produșilor de putrefacție intestinală;

hiperpotasemie;

hipocalcemie;

hiperazotemie;

hiperglicemie.

Pronostic:

Depinde de durata insuficienței renale. Daca funcția renală se restabilește către a cincea – a șasea zi, bonavul se vindecă. Dacă funcția renală nu se restabilește rapid, apar tulburări biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenalâ permit vindecarea definitivă, rinichii recuperându-și în întregime funcțiile.

Tratament:

Se adesează cauzei [șocul hipovolemie, hemoragiile, deshidratările, înlăturând agenții toxici]. In perioada oligo-anurică se combate retenția azotată printr-un regim gluco-lipidic, care să furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de apă și K. Acidoza se combate cu soluție de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonică asociată cu insulina.

In cazurile foarte grave se recurge la hemodializă. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru forțarea diurezei. Când este cazul, se administrează antibiotice cu toxicitate renală redusă [Penicilină, Ampicilina, Oxacilină, Eritromicinâ], masa eritrocitară sau sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.

2. Insuficiența renală cronică:

Definiție:

Este o scădere progresivă a capacității funcționale renale, cu reținerea în organism a substanțelor toxice rezultate din metabolism și cu evoluție către uremie terminală.

Etiologie:

Insuficiența renală cronică reprezintă etapa finală a bolii renale, în special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstrucțiilor căilor urinare.

Patogenie:

Se știe că, în mod normal rinichiul are o rezervă funcțională care îi permite să se adapteze unor solicitări crescute. In insuficiența renală cronică, distrugerea netronilor nu mai permite această adaptare. Prima funcție alterată este capacitatea de concentrație. In stadiul inițial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adică sâ mențină constantă cantitatea de sare, apă, substanțe azotate și electroliți din organism, care se realizează prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria.

In această perioadă, poliuria se însoțește de hipostenurie [de scăderea capacității de concentrație]. Odată cu progresarea leziunilor, poliuria devine maximă și scăderea capacității de concentrație este foarte severă. Când densitatea urinii oscilează, invariabil între 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficiența renală se decompensează și apare oliguria cu izostenurie și apoi uremia terminală.

Simptome:

– în stadiul compensat, starea generală este relativ bună. Diagnosticul se precizează prin explorarea funcțiilor renale, care arată scăderea capacității de concentrare și reducerea filtrării glomerulare. Pot apărea unele semne clinice ca:

astenie;

cefalee;

scăderea poftei de mâncare.

Cel mai important semn este poliuria, care se însoțește la început de hipostenurie, iar mai târziu de izostenurie.

In stadiul de insuficiență renală decompensată, starea generală se alterează progresiv, apărând numeroase simptome clinice și biologice. Tulburările digestive se accentuează, apărând inapetența, grețuri, vărsături, diaree. Bolnavul prezintă prurit și o paloare caracteristică [galben-murdar] a tegumentelor și mucoaselor.

Apar semne nervoase ca: cefalee, amețeli, somnolență sau criză convulsivă, bolnavul este dispneic. Analiza sângelui pune în evidența anuria și unele tulburări hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai târziu apare oliguria terminală.

Oliguria: diureza scăzută, respectiv sub 800 ml/zi.

Poliuria: bolnavul prezintă micțiuni frecvente în cantități mari. diureza fiind 2500 ml/zi.

Uremia: stadiul terminal al insuficienței cronice.

Simptomele pot fi grupate în:

stare generală profund alterată, oboseală fizică și psihică, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzații de frig;

respirator – miros amoniacal al aerului expirat;

digestiv – repulsie totală față de alimente, greață și vărsături până la intoleranță gastrică, uneori melenă;

Cardio-vascular – insuficiență cardiacă, HTA [raport cu afecțiunea cauzală], pericardită;

Neurologică – cefaleenței cronice.

Simptomele pot fi grupate în:

stare generală profund alterată, oboseală fizică și psihică, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzații de frig;

respirator – miros amoniacal al aerului expirat;

digestiv – repulsie totală față de alimente, greață și vărsături până la intoleranță gastrică, uneori melenă;

Cardio-vascular – insuficiență cardiacă, HTA [raport cu afecțiunea cauzală], pericardită;

Neurologică – cefalee precoce, continuă și chinuitoare, contracții musculare, somnolență stări cofuzionale, delir și comă.

Evoluția:

Este foarte variabilă, uneori rapidă [în câteva luni], alteori lenta [ani]. Supravegherea riguroasă, cu menținerea echilibrului hidroelectrolitic și metabolic, permite o evoluție îndelungată.

Complicații;

Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infecțiile.

Pronostic:

în stadiul compensat este relativ bun, în stadiul decompensat este sumbru.

Diagnosticul pozitiv:

Se bazează pe faza compensată, pe explorările funcționale renale.

Tratamentul profilactic vizează:

1. depistarea și tratarea în faza incipientă, afecțiunilor
renale, în special a celor bilaterale;

evitarea hemoragiilor și deshidratărilor;

tratarea complicațiilor.

Tratamentul curativ vizează:

repausul va fi parțial în stadiul compensat [12-14 ore/zi] și total în cel decompensat;

dieta nomiocalorică [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteicâ, normolipidicâ și hiperglucidicâ în faza compensată. In faza decompensată, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administrează glucide în exces și puține grăsimi. In faza de uremie, când alimentația pe cale orală nu este posibilă,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apă, permisă este de 1500-2000 ml în stadiul decompesat și 600-700 ml în stadiul decompensat, adâugându-se cantitatea de apă pierdută prin vărsături, diaree, urină.

Tratamentul medicamentos:

Se combate acidoza administrând alcaline sub formă de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grijă ca Na să nu fie dat în exces.

Hipokaliemia:

Se corectează prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] și săruri de K.

Metodele de epurare extrarenală nu dau rezultate nete.

Trebuie încercate în faza uremică finală, în care se pot obține unele ameliorări. Transplantul de rinichi pare să dea rezultate bune. O atenție deosebită se acordă toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxatâ sau apă bicarbonatatâ, igiena generală, deoarece bolnavul pierde uneori urina și fecale, prevenirea și tratarea escarelor.

Simptome funcționale:

Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburări de micțiune, piuria, hematuria.

1. Durerea în regiunea lombară, apare spontan cu sediul
unilateral sau bilateral.

Durearea lombară bilaterală, de o intensitate redusă [surdă] apare în glomerulonefrita acută sau cronică, scleroză renală.

Durerea de intensitate mare, unilaterală, apăruta sub formă de criză paroxistică cu debut în regiunea lombară și iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaeă, regiunea inghinală, organele genitale și fața internă a coapsei respective și în colica renală.

Durerea este atroce, permanentă și are caracter de sfâșiere, înțepătură sau greutate.

Bolnavul este agitat, caută o poziție antalgică, are senzația de micțiune. De obicei apare brutal și durează ore sau zile. Apare litiaza renală [calculul care pătrunde pe ureter].

2. Tulburări de micțiune:

• polakiuria – micțiuni frecvente în cantități mici, uneori
chiar câteva picături:-cistite;

• iskiuria -retenția de urină; incapacitatea vezicii urinare de
a-și evacua urina;

disuria -eliminarea urinei cu dificultate și durere;

nicturia -inversarea raportului numărului de micțiuni și a cantității de urină emisă în timpul zilei și nopții;

• incontinența de urina – emisiuni urinare involuntare și
inconștiente.

Tulburări ale volumului urinei:

poliuria – diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare în perioada de debut a unor boli infecțioase după crize de colici renale, în perioada de compensare a insuficienței circulatorii, în perioada de reabsorbire a edemelor;

oliguria – diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale și extrarenale. Apare în caz de afecțiuni însoțite de transpirații abundente, vărsături, diaree accentuata, hemoragii abundente în perioada acută a unor boli infecțioase, insuficiența circulatorie, colici renale, glomerulonefrită acută;

anuria – absența urinei în vezică. Poate surveni în caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, intervenții chirurgicale.

3 .Hematuria – prezența sângelui în urină, care capătă o culoare roșie deschisă sau închisă. Numai hematuria macroscopică este un simptom funcțional urinar, deoarece există și hematurii puse în evidența numai prin metode de laborator. Proveniența hematuriei se stabilește prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urinează în cele trei pahare conice: câteva picături în primul pahar, cea mai abundentă în cel de-al doilea pahar și ultimele picături în cel de-al treilea pahar. Dacă, hematuria apare numai în primul pahar este de origine uretrală, dacă, apare în ultimul pahar este de origine vezicală, iar în toate trei paharele este de origine renală.

4. Piuria- reprezintă prezența puroiului în urină. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmată decât prin examen microscopic, examen care arată prezența unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai puțin alterate.

Piuria este datorată unor leziuni ale aparatului urinar și în acest caz, ca și în cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria.

Semne fizice:

Inspecția generală – oferă importanța dată de diagnostic. Examplu :

poziția "cocoș de pușcă" este luată de bolnav în colica renală;

paluarea tegumentelor întâlnite la bolnavii cu insuficiență renală cronică, [uremia];

edemul – traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrenând infiltrarea țesutului celular subcutanat din întreg organismul, ori colecții de lichid în toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat.

Edemul renal este alb, nedureros, moale [păstrează amprenta degetului la apăsare], cu piele lucioasă. Debutează la pleoape, față și maleole, la început vizibil numai dimineața cu timpul, cuprinde fața dorsală a labei piciorului, gambă, coapsă , organele genitale, peretele abdominal și fața dorsală a mâinilor.

Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac și hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite și varice, edeme de inflamații.

Inspecția locală poate constata:

Bombarea regiunii lombare în tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene în caz de retenție de urină cu glob vezical. Se obțin informații importante prin palpare.

Manevră importantă în bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mânii care declanșează, dureri vii în caz de litiaza renală, pielonefrite, glomerulonefrita acută.

Un examen important este tușeul rectal care permite depistarea unui obstacol în micul bazin: la bărbați – prostata, la femei – tumora pelvină.

Examenul cardiovascular este deosebit de prețios, pe de o parte datorită interesării rinichiului în numeroase afecțiuni cardiovasculare [HTA], pe de altă parte interesării cordului în unele boli renale [glomerulonefrite].

CAPITOLUL III

Pregătirea pacienților pentru explorări radiologice și funcționale ale aparatului renal

Explorarea radiologică a rinichiului și a căilor urinare se efectuează prin radiografie,renală simplă, cistografie, arteriografle, retropneumo- peritoneu, pielografie.

Scop- evidențierea conturului rinichilor cavităților pielocaliceale ale acestora, precum și a căilor urinare. A.=Pregătirea bolnavului pentru radiografia renală simplă =

Radiografia renală permite evidențierea formei, dimensiunilor, poziția rinichilor și prezența unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci.

Materiale necesare:

cărbune animal;

ulei de ricin;

materiale necesare unei clisme evacuatoare.

1. Pregătirea materialelor necesare:

• se pregătesc toate materialele necesare menționate mai sus.

2. Pregătirea psihică a bolnavului:

• se anunță bolnavul și i se explică importanța tehnicii
pentru stabilirea diagnosticului.

3. Pregătirea alimentară a bolnavului:

cu două trei zile înaintea examinării bolnavului va consuma un regim fără alimente care conțin celuloză și dau reziduri multe [fructe, legume, zarzavaturi, paste făinoase, pâine] și ape gazoase;

în ziua precedentă, bolnavul va consuma o cană de ceai și pâine prăjită;

înaintea examinării bolnavul nu va mânca, nu va consuma lichide;

după examen bolnavul poate consuma regimul sau obișnuit.

4. Pregătirea medicamentoasă a bolnavului:

cu două-zile înainte de examinare se administrează cărbune animal și triferment câte 2 tablete de 3 ori pe zi;

în seara precedentă zilei radigrafiei se administrează 2 linguri de ulei de ricin.

Atenție!

• în dimineața zilei examinatoare, se efectuează o clismă cu
apă caldă. Aerul din tubul irigator trebuie să fie complet
evacuat pentru a nu ti introdus în colon.

• înaintea examinării radiografiei bolnavului își va goli vezica urinară sau i se va efectua un sondaj vezical.

5. Pregătirea pentru examinare:

bolnavul este condus la serviciul de radiologie;

bolnavul va fi ajutat să se dezbrace și să se așeze pe masă;

6. îngrijirea bolnavului după tehnică:

după efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat să se îmbrace și să se întoarcă în salon unde va fi instalat comod în pat;

se notează- examenul în F.O. a bolnavului.

B. = Pregătirea bolnavului pentru pielografie =

Pielografia – radiografia aparatului renal executată cu substanța de contrast administrată prin cateterism ureteral sub control citoscopic.

Materialele necesare:

cele pentru radiografie renală simplă;

substanță de contrast Odiston – 30% sau iodură de sodiu – 10%;

medicamente antihistaminice;

medicamente pentru urgență.

1. Pregătirea materialelor necesare:

• se pregătesc toate materialele necesare menționate mai sus.

2. Pregătirea bolnavului:

• se efectuează, pregătirea bolnavului ca și pentru
radiografia renală, simplă [psihică, alimentară,
medicamentoasă].

3. Testarea sensibilității față de substanța de contrast:

• se efectuează testarea sensibilității bolnavului la iod cu
Odiston 30% sau iodură de sodiu 10%. Dacă bolnavul
prezintă o reacție hiperalergică se întrerupe introducerea
substanței de contrast și se administrează antihistaminiee,
anunțându-se imediat medicul. Dacă toleranța
organismului este bună bolnavul va fi condus în sala de
citoscopie, unde va fi ajutat să se dezbrace și să se așeze pe
masa de examinare.

4. Administrarea substanțelor de contrast:

spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun;

sub controlul cistoscopului se introduce sonda în ureter;

se introduce substanța de contrast ușor încălzită, 5-10 ml în fiecare parte presiune mică;

bolnavul se transportă pe targa pe masa de radiografie.

5. îngrijirea bolnavului după tehnică:

după terminarea radiografiei se încearcă să se extragă cu o seringă, substanța de contrast. Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace, va fî condus în salon și instalat comod în pat;

se notează examenul efectuat în F.O. a bolnavului.

Atenție!

Pielografia se execută în condiții de asepsie perfectă.

Substanța de contrast trebuie ușor încălzită pentru a nu produce contracții spastice ale bazinetului.

Injectarea substanței de contrast se face cu presiune moderată [altfel se, produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal].

C = Pregătirea bolnavului pentru eistograiîe=

Cistografia – este o metodă de exploatare radiologică a vezicii urinare care se poate executa prin:

radiografie simplă vezicală;

radiografie după umplerea vezicii urinare cu substanțe de contrast sterilă [iodura de sodiu 10-20%, 250-200 ml cu ajutorul seringii Guyon], eventual amestecată cu aer.

Materiale necesare:

materiale pentru efectuarea unei clisme;

sonda Nelaton sterilă;

soluție sterilă de acid booric;

seringa Guyon sterilă;

substanță de contrast, ioduri de sodiu 10% sau soluție Odiston;

pensă hemostatică;

mănuși de cauciuc sterile;

tăviță renală.

1. Pregătirea materialelor necesare:

♦ se pregătesc toate materialele necesare. 2. Pregătirea bolnavului:

se anunță bolnavul și se explică necesitatea tehnicii;

se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare cu apă caldă;

bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat să se dezbrace și să se așeze în decubit dorsal pe masa radiologică.

3. Participarea la cistografie:

spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun;

se îmbracă mănușile sterile;

se introduce sonda Nelaton sterilă în vezica urinară și se spală vezica cu soluție sterilă de acid boric;

în seringa Guyon se aspiră 100-200 ml iodura de Na sterilă sau Odiston și se introduce în vezică;

se închide sonda cu o pensă hemostatică

bolnavul este rugat să nu urineze decât după terminarea examenului cistografic;

medicul execută imediat radiografia

D. = Arteriografia renală =

Este o metodă de explorare a aparatului renal prin administrarea substanței de contrast pe cale arterială, renală, sau femurală. Prima radiografie se execută la 2-3 secunde de la începerea administrării substanței de contrast, a doua radiografie la 6 secunde și a treia la 8 secunde. Atenție!

substanța de contrast se injectează, i.v, durerea provocată pe durata injectării fiind suportabilă;

administrarea rapidă provoacă durere intensă de-a lungul venei. Se avertizează bolnavul.

E. = Pregătirea bolnavului pentru examen radiologie al
rinichilor prin retropneumoperitoneu =

Retropneumoperitoneu – reprezintă introducerea de aer sau oxigen în spațiul retroperitoneal pentru evidențierea contururilor rinichilor.

Materiale necesare:

materiale necesare efectuării unei clisme;

S instrumente și materiale necesare efectuării unei puncții;

aparat de pneumotorax

1. Efectuarea tehnicii:

se anunță bolnavul, explicându-i necesitatea tehnicii și inofensivitatea;

se anunță bolnavul că nu trebuie să mănânce nimic în dimineața zilei de examinare;

în seara precedentă intervenției se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare;

bolnavul va fi condus în sala de radiografie, ajutat să se dezbrace și să se așeze pe masa radiografieă;

spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun; se îmbracă mănușile sterile;

se servește medicul cu instrumentarul cerut pentru a efectua puncția în loja perineală;

cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 1000-2000 1 gaz și se execută apoi radiografia; apoi la locul puncției, se efectuează un pansament;

se ajută bolnavul să se îmbrace și este condus la pat.

F. = Pregătirea bolnavului pentru cistoscopie =

Cistoscopia – metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului.

Scop – indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamațiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformațiilor anatomice, calculilor, corpilor străini.

1. Pregătirea instrumentelor și a materialelor:

Caselote cu câmpuri sterile și mănuși de cauciuc sterile

costum steril pentru medic [halat, mască]

seringa Guyon cu oliva uretrală sterilizată;

soluție de novocaină 0,5% 40-50 ml;

seringă de 20 ml sterilizată; pense sterile;

tampoane de vată sterile;

citoscop de irigație de cateterism sau cistoscopul operator [în funcție de scopul urmărit] sterilizat;

soluție de acid boric 3%;

două sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm și groase de 4-8 cm [scara Cherier];

sonde uretrovezicale sterile; soluții dezinfectante;

eprubete pentru recoltarea urinei;

două tavite renale.

2. Pregătirea psihică și fizică a pacientului:

se anunță pacientul, explicându-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o jumătate de oră înainte de exploatare, i se administrează, un sedativ;

i se suprimă micul dejun și va ingera 500 ml lichid, cu o oră înainte de examen [pentru a se asigura fluxul urinar necesar];

pacientul își va goli vezica urinară, va fi condus în sala de examinare și ajutat să se dezbrace [regiunea inferioară a trunchiului];

este ajutat să se urce pe masa specială [ de cistoscopie sau ginecologică] și să se așeze în poziție ginecologică;

i se fixează picioarele pe suporturile mesei;

se efectuează toaleta organelor genitale externe și perineului, cu apă și săpun;

se acoperă membrele inferioare cu câmpuri sterile, lăsându-se accesibilă regiunea perineului;

3. Participarea la tehnică:

se dezinfectează meatul urinar; apoi, pentru anestezie locală se introduc în uretră 20 ml soluție novocaină 0,5%, sau 30 ml borat de procaină 2%, sau procaină hidroclorhidrică 4%;

anestezia locală se mai poate efectua prin badijonarea meatului și instilație de Xilocaină sau Lidocaină; mai nou, se recomandă preparatul din import Instigel.

Precizare :

la femei, anestezia locală [folosirea substanțelor anestezice amintite mai sus] este suficientă pentru efectuarea citoscopiei -în scop diagnostic.

la bărbați, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil să se facă în rahianestezie; se poate utiliza și anestezia i.v. sau pe mască.

anestezia locală cu Xilocaină este suficientă pentru investigațiile cu fibroscopul; orice manevră fibroscopică [cistolitolapaxie], rejecție de prostată sau tumori, necesită anestezie regională sau generală;

se verifică fucționalitatea sistemului de iluminat, starea de curățenie a lentilelor, etanșeizarea asamblărilor;

se lubrefiază instrumentul care urmează să fie introdus cu Instagel;

se oferă aparatul medicului;

se spală vezica cu o soluție de acid boric 3% până când lichidul de spălare devine perfect limpede;

medicul umple vezica cu 150 ml apă sterilizată sau soluție dezinfectantă slabă [la bărbați] sau 250 ml [la femei] și înlocuiește canula de irigație cu sistemul optic;

se racordează sistemul de iluminat la rețeaua electrică [medicul efectuează inspecția pereților vezicali];

se oferă medicului succesiv – la cerere – cateterele de dimensiuni diferite [dacă examinarea continuă cu cateterismul ureterelor];

se oferă eprubetele pentru recoltările urinare, pentru urocultură sau examene biochimice, biopstice;

pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe targa și transportat în salon;

aici este așezat comod în pat, unde va sta în decubit dorsal, tară pernă timp de 12 ore;

se administrează la nevoie, calmante, antispastice;

la femei, cistoscopia efectuându-se și ambulator – acestea vor fi ajutate să coboare de pe masa de examinare și să se îmbrace;

nu necesită supraveghere specială.

4. Reorganizarea locului de muncă:

• se aruncă deșeuri le, iar instrumentele se spală cu o perie
moale, cu apă și săpun și se clătesc sub jet, la robinet;

lentilele se șterg cu apă și săpun, depozitele se îndepărtează cu o perie moale; interiorul se curăță minuțios cu tampoane de vată montate pe portampon;

se insuflă aer sub presiune, pentru îndepărtarea unor eventuale reziduri;

tuburile cistoscoapelor se sterilizează prin imersie în soluție dezinfectantă – Clorhexidină 5% [10 ml la 100 ml apă] = 30', sau prin sterilizare cu etilen dioxid [în etuvă];

sistemul optic se sterilizează prin imersie în soluție dezinfectantă sau prin păstrarea în vapori de formaldehidă cel puțin două ore;

după dezinfecție și sterilizare, toate instrumentele se așează în cutiile în care se păstrează.

Incidente și accidente

-accese febrile trecătoare, frisoane, dureri lombare asemănătoare cu colica renală;

-mici hemoragii produse spontan sau în urma spă lăturii vezicale cu apă CRl(i8);

-ruptura de uretră, cu uretroragie; perfotația vezicii urinare.

Atenție!

cistoscopia se execută în condițiile de asepsie caracteristice intervențiilor chirurgicale;

sistemul optic nu se sterilizează prin fierbere sau autoclavare, fiincă se deteriorează; se sterilizează numai în soluție apoasă de Glutaraldehidă 2%, Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid;

înainte de întrebuințare, se spală bine cu apă sterilă, pentru a se îndepărta urmele substanțelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice.

I. Explorarea funcțională a aparatului renal

Scopul explorării funcției renale stabilește dacă rinichiul satisface funcțiile în mod normal sau nu; să se obțină relații asupra mecanismului perturbat calitativ și cantitativ.

Metode și mijloace de explorare a funcției renale

Activitatea rinichiului trebuie explorată pe trei direcții principale:

analiza urinei;

examenul sângelui;

explorarea mecanismelor funcționale renale propiuzise glomerulare și tubulare.

Analiza urinei:

Examenul de urină poate furniza date asupra stării funcționale a rinichilor și asupra homeostaziei organismului. Examenul cuprinde:

un examen macroscopic;

un examen microscopic;

un examen bacteriologic;

un examen fizico-chimic.

1. Stadiul cantitativ al elementelor figurate și ai cilindrilor din urină se face prin testul ADDIS-HAMBURGER.

a] Pregătirea bolnavului:

se anunță bolnavul cu o zi înainte de efectuarea probei;

se recomandă regim tară lichide cu două ore înainte;

dimineața bolnavul este rugat să urineze, se notează ora exactă, această urină se aruncă;

în acest moment bolnavul este rugat să rămână culcat de 100-180 minute;

bolnavul nu bea nimic în tot acest timp.

b] Pregătirea materialelor pentru recoltarea materialelor:

• se pregătesc materialele sterile pentru recoltare, aceeleași ca și pentru examenul bacteriologic.

c] Recoltarea urinei:

după 100-180 minute se face toaleta organelor genito-urinare cu apă și săpun;

se recoltează întreaga cantitate de urină și se măsoară volumul;

se trimite la laborator notându-se exact intervalul de timp între cele două micțiuni și volumul urinei la a doua micțiune.

d] Interpretare:

• normal se elimină prin urină 1000 hematii/min și
1000-2000 leucocite/min.

Examenul sângelui:

Explorarea modului în care rinichiul își îndeplinește funcțiile sale se poate face urmărind concentrația în sânge a produselor de catabolism azotat, urmărind izotonia, izohidria.

2. Stadiul funcției renale de depurare a cataboliților
proteici

Pentru aceasta se determină:

ureea sangvină : valorea normală 20-40 mg%;

acidul uric: V.N.3-5 mg%;

creatinina: V.N.0,6-1,3 mg%

3. Stadiul funcției renale de menținere constantă a
concentrației ionilor. Această funcție renală se apreciază
prin modificările ionogramei serice [Na, K,Ca,Cl]:

Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;

K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;

Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;

CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%.

4. Studiul funcției renale de menținere a echilibrului acido-
bazic se face prin:

• determinarea pH-ului sangvin – se recoltează sânge tară garou, pe heparină, în condițiile de strictă anaerobioza, în seringi perfect etanșe. V.N.=7,30-7,40;

• determinarea R.A.- se recoltează l0ml sânge pe 50 mg oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine închisă pentru a evita degajarea bioxidului de carbon dizolvat în plasmă .V.N.=53-75 voi. CO2/100ml sânge sau 27 mEq/1. Scăderea sub 50% arată o stare de acidoză, creșterea peste 75% vol.% reprezintă alcaloză. Ph-ul și R. A. [rezerva alcalină] se determină mai exact la aparatul Astup. în acest aparat se recoltează sânge capilar în condiții de anaerobioză, în tuburi heparinizate livrate odată cu aparatul.

II. Exporarea mecanismelor funcționale propiu-zise

Se efectuează cu ajutorul Clearence-urilor renale. Este volumul de plasmă [în ml] depurat de o substanță în unitatea de timp [1 minut].

Se calculează după formula: OUxV/P U= concentrație urinară [mg/ml]; V= volumul urinar [ml/minut]; P= concentrație plasmatică a substanței [mg/ml],

III. Fluxul plasmatic renal

Este volumul de plasmă care perfuzează cei doi rinichi în decurs de 1 minut. Se determină cu ajutorul Clearence-ului, acidului paraminohipuric [P.A.H.] care este eliminat integral de către glomeruli și tubi la o singură trecere prin rinichi. Clearence-ul P.A.H. se efectuează prin perfuzarea P.A.H. în mod continuu. Determinarea concentrației se face fotometric și are V.N.=500-700 ml/minut.

IV. Explorarea filtratului glomerular

Se face prin măsurarea unor substanțe ca: creatinina endogenă sau insulina exogenă care se elimină prin filtrare glomerulară. Creatinina se elimină prin urină, prin filtrare

glomerulară tară să mai fie reabsorbită sau secretată de tubi.

a] Pregătirea bolnavului:

• se anunță bolnavul cu o zi înainte să mănânce în dimineața examinării și să stea culcat în pat 12-h peste noapte și în tot timpul examenului;

•înaintea probei se dau bolnavului 400-500 ml apă.

b] Efectuarea recoltării:

la ora 7 după ce bolnavul a terminat de băut apa, va urina;

prima urină se aruncă;

bolnavul va bea 300 ml ceai neîndulcit sau apă;

se va culca, apoi se va trezi și va urina din nou;

această urină, se păstrează și se măsoară volumul;

se recoltează 5 ml sânge prin puncție venoasă, după care bolnavul urinează încă odată;

se măsoară volumul urinei;

se consemnează greutatea și înălțimea bolnavului;

din cele două emisii de urină se trimit la laborator 10 ml împreună cu sângele recoltat pentru determinarea creatininei.

c] Interpretare:

V.N. este de 140 ml/minut.

Valori scăzute sub 70 ml/minut apar în insuficiența renală.

V. Reabsorția tabulară

Ureea trece prin filtrarea glomerulară fiind parțial reabsorbită la nivelul tubilor proximali. a] Pregătirea bolnavului:

bolnavul este anunțat cu o zi înaintea probei;

va sta culcat peste noapte precum și în dimineața examinării pe tot parcursul examinării;

în dimineața examinării nu va mânca nimic.

b] Efectuarea recoltării:

la ora 7 bolnavul este rugat sa urineze;

urina se aruncă, iar bolnavului i se dă să ingereze 250 ml apă;

va urina măsurându-se volumul urinei;

se recoltează 5 ml sânge prin puncție venoasă. după care bolnavul va ingera încă, 250 ml apă;

bolnavul va urina în alt vas, se măsoară volumul urinei emise;

din cele 2 probe recoltate se trimit la laborator 10 ml urină împreună, cu sângele recoltat.

c] Interpretarea:

V.N.a filtratului glomerular este de 75 de ml/minut. Leziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea de epurare a ureei din plasmă.

VI. Explorarea secreției tubulare

Se bazează pe capacitatea tubului renal de a secreta anumite substanțe introduse în organism.

Proba cu PSP [fenolsulfonaftaleină].

a] Pregătirea bolnavului:

se anunță bolnavul să nu mănânce în ziua examinării;

administrarea substanței – în dimineața zilei de examinare i se injectează bolnavului i.v. 1 ml de substanță.

b] Recoltarea urinei:

bolnavul este rugat să urineze la 15 și 75 minute de ia administrarea substanței;

determinarea se face colorimetric;

c] Interpretarea:

In mod momial o persoană sănătoasă elimină în primele 15 minute 20% din substanț injectată, iar în următoarele 70 de minute între 55-70% din substanța injectată.

VII. Nefrograma

Urmărește capacitatea fiecărui rinichi în parte de a capta, secreta și excreta o substanță marcată, cu radioizotopi. Se utilizează Hippuran marcat cu 131 iod. Proba se execută dimineața și nu necesită pregătirea prealabilă a bolnavului, bolnavul putând mânca înainte probei. Se injectează, intravenos izotopul și se înregistrează radiațiile emise de 15-30 minute cu ajutorul a două sonde de scintilație dispuse la nivelul regiunii lombare.

Nefrograma permite depistarea tulburărilor functionale ale fiecărui rinichi tară a da informații cu privire la cauza acestora. Nu se execută la femei gravide sau în lactație .

VIII. Scintigrafie renală

Bolnavului i se injectează intravenos o substanță de contrast radioactivă, după care, cu ajutorul unui aparat scintigraf se detectează repartizarea substanțelor radioactive în parenchiul renal.

IX. Proba cu indigo- carrnin- crornocitoscopie

Această probă apreciază capacitatea de eliminare a fiecărui rinichi în parte. Se injectează i.v. soluție 0,4% indigi-carmin steril. Apariția colorantului în urină se urmărește prin cistoscop.

a] Interpretare:

In mod normal, colorantul apare în vezica urinară la 5-7 minute de la administrare.

X. Explorarea capacității de dilufie și
concentrație

Metodele executate în acest scop au la bază faptul că un rinichi sănătos are capacitatea de a produce urină mai diluată sau mai concentrată , în funcție de gradul de deshidratare al organismului. Capacitatea de diluție și

concentrație a rinichiului poate fi determinată prin mai multe probe:

proba de diluție și concentrație Volhard Are două etape:

diluția;

concentrația.

Practic este cel mai comod să se facă întâi concentrația și apoi diluția, dacă concentrația este mai bună, evident ca și diluția este mai satisfăcătoare.

A. Proba de concentrație

a] Pregătirea bolnavului

• la ora 12 bolnavul primește alimentație solidă [ouă,
șuncă, pâine, carne] fară lichide.

b] Recoltarea urinei:

• din 2 în 2 ore [la orele 14, 16, 18, 20] se colecteză 4
eșantioane. De la orele 20 până la orele 8 urina se
colectează într-o singură probă. Se notează la toate
eșantioanele de urină volumul și cantitatea.

c] Interpretare

• în cursul după-amiezii și noaptea ca răspuns la proba
de concentrație, diureza scade mult iar densitatea
trebuie să, crească depășind 1028 cel puțin într-o
probă. In insuficiența renală severă, densitatea
variază puțin în jurul valorii de 1010 izostenurie.

Atenție!

La bolnavii la care încărcarea cu lichid este contraindicată

se face numai proba de concentrație apreciindu-se că un

rinichi care concentrează bine are capacitatea de diluție

normală.

B, Proba de diluție

a] Pregătirea bolnavului

cu 2 zile înainte de proba bolnavul este supus la un regim mixt alimentar, are voie să bea lichide câte vrea.

în ziua examinării bolnavul va sta în repaus la pat.

b] Golirea vezicii și ingerarea lichidului

la ora 7,30 își evacuează vezica urinară;

bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apă timp de 1/2 h.

c] Recoltarea urinei

între orele 8-12, timp de 4 h se recoltează din 30-30 minute. Se notează cantitatea și densitatea urinei din fiecare probă.

d] Interpretare:

In mod normal, în primele 4 ore, ca răspuns la hidratare, se

A

elimină întreaga cantitate de lichid ingerată. In primele 2 ore se elimină mai mult de jumătate din cantitatea totală. In cel puțin una din probele de dimieață volumul urinar depășește 300 ml iar densitatea urinei trabuie să fie sub 1005 în cel puțin una din probe.

XI. Proba Zimnițki

a] Pregătirea bolnavului

bolnavul este menținut la pat;

se administrează regim alimentar și hidric normal.

b] Recoltarea urinei se recoltează urina din 3 în 3 ore timp
de 24 h;

• se notează densitatea și volumul fiecărei probe.

c] Interpretare

Normal – cu cât cifrele obținute sunt mai îndepărtate între ele cu atât capacitatea de adaptare a rinichiului este mai bună.

CAPITOLUL IV

Ingrijirea pacienților cu insuficiență renală <I.R.A.>

Reprezintă suprimarea bruscă a funcției renale cu repercursiuni clinice generale, umorale și urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urină în cantitatea și concentrația corespunzătoare iar produsele rezultate din metabolism rămân în sânge și produc autointoxicații.

Cauze:

1.Prerenale:

Când agenții etiologici, acționează indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renală consecutivă și oprirea secreției de urină;

-Stari de soc

Stari de deshidratare

-insuficienta periferica acuta

2.Renale:

-în care agenții etiologici acționează direct asupra parenchimului renal producând leziuni anatomice;

-necroze tubulare;

-șoc prelungit;

-arsuri grave, nefrotoxice;

-boli renale parenchimatoase: – glomerulonefritele produse de steptococ;

-boli vasculare ale rinichiului. 3. Postrenale:

-când insuficiența renală acută, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe căile excretorii:

– calculoza ureterală bilaterală;

– hipertrofie de prostată;

-tumori de vecinătate afectând ambele

uretere

-procese ureterale inflamatorii

Simptome:

-semnul esențial în I.R.A. este oliguria până la anurie; -pot exista cazuri când diureza este păstrată, însă este deficitară din punct de vedere calitativ;

-paralel apar semne de oboseală, stare de rău general, cefalee, vărsături, meteorism, limba "arsă", halena amoniacală, sughiț, diaree, dispnee, tahipnee, respirație Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diateză hemoragică, somnolență, agitație psihomotorie, convulsii, comă în forme foarte grave.

Semne de laborator:

-retenție de produși azotici;

-apare acidoza renală;

-apar tulburări hidroelectrolitice [crește K, scade Na și Ca];

-în urină apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.

1. Asigurarea condițiilor de îngrijire a bolnavului

-asistenta va avea în vedere măsurile care se iau în toate cazurile date, asigurând două pături de lână cu care va acoperi bolnavul și va încălzi patul în prealabil cu termofoare;

-se acordă îngrijiri igienice corespunzătoare;

-bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili și necesită precauții mai mari în privința igienei și curățeniei.

2. Supravegherea bolnavului

-asistenta va vizita bolnavul cât mai des, chiar Iară solicitare;

-va urmări și nota manifestările patologice cum sunt: hemoragii, manifestări de comportament, contracții sau convulsii și le va raporta medicului;

-va nota volumetric eliminările de lichide;

-recoltează urina la bolnavii agitați sau în comă prin intermediul sondei respectând regulile de asepsie;

-asistenta va determina densitatea fiecărei emisii de urină și o vanotaînF.O.;

-va urmării TA, P, R, T°, iar în cazurile de constipație va face clismă evacuatoare.

Este foarte importantă evidența exactă a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului și criteriul de orientare a medicului.

3. Recoltarea probelor de laborator

-asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei;

-va recolta urina pentru analizele obișnuite și pentru dozarea ureei urmare.

4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic

-se va urmări și nota cu foarte mare exactitate cantitățile de lichide pierdute și se vor administra lichide câte 50-60 ml pentru fiecare grad de febră, deoarece cantitatea de lichide administrate în 24 de ore este în funcție de pierderi, la care se adaugă 400-500 ml;

-la calcularea aportului de lichide se vor lua în considerare lichidele ingerate din băuturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate;

-pentru a preveni hiperhidratarea se controlează zilnic greutatea corporală;

-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;

-când hidratarea orală nu este posibilă, cantitatea necesară de lichide se va introduce i.v. în pefuzie lentă folosind glucoza 10-20%;

-calea de administrare și compoziția lichidelor în vederea menținerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic în funcție de ionogramă;

5. împiedicarea acumulării produșilor azotați în cazul anuriei și asigurarea regimului dietetic

Pentru a diminua retenția de produși azotați și eatabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat în glucide și lipide care să asigure un aport de 2000 calorii/zi.

Regimul va consta din:

orez fiert;

paste făinoase;

unt;

ulei;

biscuiți;

zahăr. Se exclud:

pâinea;

lactatele;

ouăle;

fructele uscate;

carnea;

peștele;

• alimentele cu conținut mare de K;

• sucuri de fructe.

-dacă bolnavul nu poate înghiți sau vomită, asistenta îl va alimenta prin sondă;

-în caz de comă sau precomă se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de perfuzie nu trebuie să depășească 0,4 g glucoză/kg corp/oră;

-dieta va fi suplimentată cu vitamine;

-suprimarea completă a proteinelor nu trebuie să depășească 10-15 zile deoarece lipsa aminoacizilor esențiali crește catabolismul protidic.

6. Restabilirea diurezei în cazul oliguriei și tratarea anuriei

-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicația medicului Manitol 60-80 ml și Furosemid 150 mg din 3 în 3 ore timp de 12 ore;

-asistenta va urmări și nota dacă se reia sau dacă se produce o creștere a diurezei;

-se consideră că tratamentul este eficace numai dacă se produce o diureză de 40 ml/oră;

-diureticele se administrează numai după corectarea volemiei;

-asistenta nu trebuie să acționeze independent în administrarea medicamentelor;

7. Ingrijiri care primesc manifestări supraadăugate

-asistenta va avea pregătite medicamente pentru combaterea vărsăturilor, diareei, convulsiilor, stărilor de agitație;

-în vărsăturile rebele se va goli stomacul prin sondă și se va face spălătură stomacală eliminând o cantitate de substanță azotată din organism;

-diareile dacă nu sunt masive, nu vor fi oprite;

-în caz de hipercalcemie asistenta va avea pregătit calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml soluție hipertonă de glucoza tamponată cu insulina;

-în caz de acidoză, când rezerva alcalină scade iar pH-ul este sub 7,5 se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-ului;

-complicațiile cardiovasculare, respiratorii și infecțioase, se previn printr-o supraveghere permanentă a bolnavului și prin administrarea judicioasă a lichidelor.

8. Indepărtarea produșilor de catabolism

-când tratamentul obișnuit a rămas ineficace se utilizează dializa cu ajutorul căreia se poate elimina excesul de compuși azotați de apă și electroliți.

Hemodializa sau rinichiul artificial

Hemodializa este cea mai eficace metodă de epurare extrarenală, epurează sângele în afara organismului utilizând pentru dializă membrane de celofan sau cuprofan.

Pentru acest scop există mai multe tipuri de aparate:

aparat cu membrană dializantă în formă de tub;

aparat cu membrană întinsă între două placi din material plastic;

rinichi cu fibre capilare.

Elementul esențial al rinichiului artificial este membrana dializantă. Aceasta permite schimburile de substanță între sânge și lichidul dializant.

Principiul hemodializei se bazează pe epurarea extracorporaiă a sângelui introdus în aparat care circulă în mod continuu în interiorul tubului ce este în contact cu membrana dializantă, după care este introdus în organism printr-o venă.

1. Pregătirea aparaturii și a materialelor:

-asistenta pregătește aparatul de hemodializa după o prealabilă sterilizare a tuburilor, pieselor și sticlăriei;

-pregătirea soluției dializane formată din: clorura de Na, clomra de K, clorură de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na și glucoza realizând un mediu ușor hipertonic;

-cantitatea de lichid dializant poate ajunge până la 100 1;

-se pregătesc 500 ml sânge izo-grup proaspăt;

-se pregătesc instrumentele și materialele pentru anestezia locală, descoperirea chirurgicală a vaselor la care se leagă aparatul.

2. Pregătirea bolnavului

-se face pregătirea psihică a bolnavului dacă starea generală o permite și se administrează un calmant;

-înainte de începerea intervenției, asistenta va recolta sânge pentru determinarea compușilor azotați, a rezervei alcaline, hemogramei și hematocritului;

-bolnavul este așezat într-un pat balanță, comod, deoarece ședința poate dura 6-8 ore;

-capul și toracele vor fi ușor ridicate, iar membrele superioare fixate în poziții accesibile denudării vaselor.

3. Efectuarea tehnicii

-se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat;

-se pregătesc câmpul operator și se servește medicul pentru descoperirea chirurgicală a arterei și venei;

-medicul fixează cămilele respective și racordează tubulatura aparatului la cele două canule;

-se dă drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat;

-pe măsură ce sângele bolnavului intră în aparat, sângele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului;

-viteza optimă de scurgere a sângelui prin aparat este de 100-150 ml/mm.

4. Rolul asistentei în timpul ședinței de hemodializă

-asistenta controlează din 15 în 15 minute P, TA, R, T° urmărind comportamentul bolnavului;

-din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea Ht;

-administrează la indicația medicului mici cantități de heparină și antibiotice;

-urmărește funcționalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot apărea;

-schimbă lichidul de dializă din 2 în 2 ore,

Printr-o ședință de hemodializă se pot elimina din organism între 60-110 grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat și pentru eliminarea substanțelor barbiturice sau altor substanțe medicamentoase.

Hemodializă se poate face zilnic sau la două zile.

Dializa peritoneală

Metoda utilizează ca membrană dializantă pentru epurația sângelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafață de 20 mii cm2.

Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneală lichidul de dializă care după ce traversează suprafața endoteliului peritoneal este îndepărtat prin alt tub. 1. Pregătirea instrumentelor și a materialelor:

se pregătesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializă a câte 2 litri soluție utilizată la hemodializă la care se mai adaugă heparina pentru evitarea obstrucției cateterului și antibiotice pentru a preveni infecția;

se pregătește trusa de paracenteză cu 2 trocare, ambele prevăzute cu stilet ascuțit și mandren bont;

materiale pentru anestezie, dezinfecție locală și pansamente;

se mai pregătesc două sonde din material plastic lungi de 20 cm care să poată fi introduse prin canula trocarului în cavitatea peritoneală prevăzute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce în abdomen;

aparat de perfuzat;

tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;

vas colector de 10-20 litri gradat;

aparat pentru încălzire sau menținerea constantă a lichidului de dializă la T° corporală;

seringi și medicamente pentru urgență în caz de accidente. 2. Pregătirea bolnavului:

se face pregătirea psihică și se administrează un calmant;

• bolnavul își golește vezica, i se va face o clismă
evacuatoare și va fi așezat comod în pat întrucât durează
între 16-20 ore.

3. Tehnica de lucru:

se adaptează aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit în formă de serpentină prin aparatul ce menține lichidul cald;

flaconul se fixează la o înălțime de 2 m;

medicul execută paracenteza abdominală în fosa iliacă stângă și prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordează amboul aparatului de perfuzie și se dă drumul lichidului;

sonda împreună cu amboul tubului de perfuzie se fixează de peretele abdomenului cu leucoplast iar împejural locului de pătrundere a tubului în cavitatea peritoneală se așază o compresă sterilă îmbibată în soluție dezinfectantă;

se fixează debitul la 2-3 1 în prima oră;

după ce s-au adunat în cavitatea peritoneală 2 1 de lichid, se introduce în partea dreaptă celălalt tub de plastic și se fixează la peretele abdomenului. La această sondă se racordează un tub de scurgere care se introduce în vasul colector;

după ce a început să se scurgă lichid în vasul colector, se reglează ritmul în așa fel încât în cavitatea peritoneală să se mențină 2 1 lichid;

controlează TA, P,R,T°.

Prin acest procedeu se pot elimina între 40-60 g de uree și alți produși de dezasimilație.

Ingrijirea bolnavului în stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare sau spre cronicizarea. In caz de evoluție favorabilă restabilirea funcției renale se face după 12-14 zile de anurie, după cum urmează etapa poliurică. In această fază de reluare a diurezei pot apărea diverse complicații: deshidratarea, infecții urinare, complicații cardiovasculare, de aceea în îngrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictețe tratamentul prescris de medic.

1.Evitarea complicațiilor majore:

asistenta va urmări diureza, va recolta sânge și urină pentru ionograma sanguină și cea urinară;

va administra soluțiile prescrise pentru înlocuirea pierderilor;

va recolta sânge pentru determinarea ureei și creatininei care pot să crească în această fază;

în aceste cazuri se face o dializă suplimentară;

ajunși în stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizați activ pentru prevenirea infecțiilor bronhopulmonare, a emboliei și escarelor;

infecția urinară se previne respectând riguros măsurile de asepsie și acordând îngrijiri igienice corespunzătoare.

2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:

regimul se îmbunătățește treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare: ouă, lapte, brânză, came;

se crește rația calorică adoptând un regim ușor hipergfucidic, normolipidic și hiposodat;

se introduc alimente bogate în K;

când diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal sărat;

bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.

I.R.C.

Insuficiența renală cronică este o scădere progresivă a capacității funcționale renale cu retenție în organism a substanțelor toxice rezultate din metabolism și cu evoluție spre uremia terminală.

Fiind vorba de o înbolnăvire de lungă durată, bolnavul va trebui să respecte un anumit regim de viață.

Boala prezintă un stadiu compensat cu stare generală bună și un stadiu decompensat în care apar repetat pusee

A

acute. îngrijirea acestor bolnavi este în funcție de stadiul bolii.

1. Respectarea regimului igieno-dietetic în faza compensată:

repausul zilnic va fi de 12-14 ore;

se adoptă o dietă normoealorică cu 2000-3000 cal/zi, normolipidică și hiperglucidică;

proteinele și clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentație.

2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensată:

bolnavul este spitalizat iar îngrijirea este asemănătoare cu cea din I.R.A.;

se adoptă repausul total iar din dietă se exclud proteinele și Na; se acordă îngrijiri igienice pentru prevenirea escarelor și evitarea compicațiilor;

pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicată când nu pot beneficia de regimul dietetic și de tratamentul de echilibrare umorală deoarece funcțiile renale sunt total compromise.

Ședințele de hemodializa se fac în clinică de 2-3 ori/săptămână.

Encefalopatia uremică

Apare în stadiile terminale ale insuficienței renale cronice. Semnele neuro-psihice sunt provocate de tulburările hidroelectrolitice și acido-bazice care se adaugă intoxicației uremice propiu-zise. Se caracterizează prin somnolență, confuzie, stupor, comă, agitație, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburările descrise răspund foarte bine la hemodializă. Până la instituirea acesteia sau când epurația extrarenală nu este disponibilă se recurge la corecție hidroeleetrolitică [hiperpotasemia se combate prin soluție perfuzabilă de glucoza hipertonă tamponată cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansă de tipul furosemidului; hiponatremia însoțită de semne de deshidratare, necesită administrarea de lichide];

Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [în special cu vitamine din grupul B]; combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin în doze uzuale.

CAPITOLUL V

Plan de îngrijire Nursing

Informații;

Nevoia afectată;

Probleme;

Surse de dificultate- cele trei dimensiuni: biologici, psihologică, socio-culturală și spirituală;

Obiective;

Intervenții autonome;

Intervenții delegate;

Evaluare

Cazul I

Plan de îngrijire NURSING al bolnavei P.O. cu I.R.C.

a] Informații

1. Culegere de date

Bolnava P.O. în vârstă de 60 de ani, casnică, cu domiciliul în București, este căsătorită, cu 4 copii, căsătoriți și ei la rândul lor, cu copii.

Se internează pe data de 10 martie 2006 la secția Medicală a Spitalului Clinic Colentina, la ora 9,00 cu diagnosticul -colică renală dreaptă, I.R.C. stadiul II.

b] Motivele internării

Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: -debut brutal cu astenie, cefalee, amețeli, dureri de cap, dureri în lojele renale, polachiurie cu nicturie.

Se internează pentru investigații și tratament.

Din discuțiile purtate cu bolnava reiese că nu a suferit nici o boală în afara celor enunțate, c] Aspect social

Bolnava locuiește în București, într-un apartament cu 4 camere și se întreține din pensia soțului. Bolnava nu fumează, nu consumă alcool sau cafea. Este de religie ortodoxă, respectă zilele de sărbătoare și merge cu regularitate la biserică.

Bolnava a fost internată la spital pentru investigații și tratament în urma cărora a fost externată în stare ameliorată. La examenul clinic de la internare se obsevă următoarele;

tegumente și mucoase – normal colorate;

sistem osteoarticular – integru;

aparat uro-genital -dureri lombare în loja renală dreaptă, polakiurie, nicturie.

Bolnava P.O. se internează cu următoarele manifestări de dependență:

durere vie în loja renală dreaptă;

oboseală, slăbire fizică, neliniște;

micțiuni, frecvente în cantități mici în timpul nopții;

indispoziție, sete;

transpirații, tegumente fierbinți;

hidratare insuficientă;

pierdere în greutate;

perturbarea somnului.

Problemele bolnavei sunt urmatoarele

dureri vii;

polakiurie;

nicturie;

temperatura corpului crește peste limitele normale;

dificultate în alimentație și hidratare;

transpirații abundente.

Cazul II

Plan de îngrijire nursing al bolnavei R.S. cu LR.C.

a ] Informație

1].Culegere de date

Bolnava R.S. în vârstă de 69 ani, este pensionară [secretară] cu domiciliul în București, este căsătorită, având trei copii și cinci nepoți.

Se internează la secția medicală a Spitalului Clinic Colentina pe data de 21 martie 2006 la orele 19 cu diagnosticul – colică renală, litiază biliară:, I.R.C. stadiulII.

Motivele internării:

Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: dureri în regiunea lombară, poîakiurie, nicturie, stare generală alterată, astenie fizică, parestezii în membrele superioare.

Din discuțiile purtate cu bolnava reiese că : starea sănătății familiei este bună și nici un membru al familiei nu a suferit de o boală dermatovenerică în afară de bolile din copilărie.

Din antecedentele bolnavei reiese că a suferit de:

-bolile copilăriei:

-varicelă;

-scarlatină;

-oreion.

-sarcină extrauterină în urmă cu 32 de ani.

Bolnava nu este fumătoare, nu consumă alcool sau cafea, nu prezintă proteză.

B] Aspecte sociale

Bolnava locuiește într-o casă cu patru camere, este de religie ortodoxă și merge cu strictețe la biserică. Bolnava este casnică și se întreține dintr-o pensie de 1.650.000 lei.

Condițiile de viață au fost grele și a prezentat numeroase internări pentru probleme medicale care au afectat aceleași nevoi fundamentale.

La internare, la examenul clinic se observă:

-tegumente și mucoase palide;

-sistem osteo-articular – integru anatomic;

-sistem respirator – torace normal conformat;

-aparat cardio-vascular – cord în limite normale;

-aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros, spontan, ficat și splină în limite normale.

Diagnostic la internare:

-colică renală stângă, I.R.C. stadiul II.

Diagnostic la externare: -I.R.C. stadiu III.

Pacienta R.S. se internează cu următoarele manifestări de dependență:

-transpirații, neliniște;

-insomnie, nervozitate;

-oboseală, stare depresivă;

-durere la micțiune;

-inapetență, hidratare insuficientă;

-tegumente și mucoase uscate;

-durere articulară.

Problemele pacientei:

-durere colicativă în loja renlă stângă;

-anxietate;

-transpirații abundente;

-polakiurie;

-disurie, mcturie;

-deshidratare;

-deficiența de a se alimenta și hidrata;

-greutate în respirație;

-diminuarea mișcărilor;

-febră.

Cazul III

Plan de îngrijire nursing al bolnavei T.A. cu I.R.C.

a] Informații

1.Culegerea datelor

Pacienta T.A. în vârstă de 59 de ani, pensionară [învățătoare] cu domiciliul în București, este csătorită, are un copil care la rândul lui este căsătorit având 2 copii.

Se internează la secția Medicală a Spitalului Clinic Colentina pe data de 28 martie 2005 cu diagnosticul de colică renală stângă, I.R.C. stadiul II.

b] Motivele internării

Motivele pentru care pacienta s-a internat în spital sunt: durere în loja renală stângă cu iradiere pe ureter, polakiurie cu nicturie, astenie fizică și psihică.

Din antecedentele pacientei reiese că în urmă cu 10 ani a fost operată de colecist și în afara bolilor din copilărie nu a suferit de alte afecțiuni.

c]Aspecte sociale

Lociește într-un apartament cu 2 camere, alături de soțul ei în vârstă de 62 de ani și dispun de un confort decent locuibil cât și material. Este de naționalitate română, religie ortodoxă, respectă zilele de sărbătoare și duminicile.

Se întreține din pensia de 1.500.000 lei. în prezent copilul își vizitează des părinții, aceștia acordându-le o atenție deosebită în vederea promovării sănătății.

La internare, la examenul clinic se observă :

-tegumente și mucoase – normal colorate;

-sistem ganglionar – nepalpabil;

-sistem astero-articular – integru anatomic;

-aparat digestiv – tranzit intestinal prezent;

-aparat urinar – dureri în loja renală stângă cu iradiere pe ureter, polakiurie cu nicturie;

• ECHO – ficat cu dimensiuni antero posterior moderat pe
ambii lobi, rinichii cu dilatații caliceale, colecist absent.

Diagnostic la internare:

-colică renală, I.R.C. stadiul II;

Diagnostic la externare:

-I.R.C. stadiul II.

Bolnava T.A. se internează cu următoarele măsuri de dependență:

-transpirații, neliniște, durere, teamă;

-inapetență, hidratare insuficientă;

-durere lombară, iritabilitate.

Problemele bolnavei:

-durere persistentă în regiunea lombară;

-polakiurie cu nicturie;

-dificultatea de a se alimenta și hidrata corespunzător;

-crește T° peste limitele normale;

-greutate în a respira.

Capitolul VI Concluzii

Pentru întocmirea acestei lucrări am luat în studiu trei cazuri cu "insuficiență renală cronică" la trei persoane cu vârste medii, cultură diferită.

Ingrijirile NURSING sunt structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane, subliniate în Conceptul Virginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni [bio-fizico-psiho-socio-culturale și spirituale] pentru fiecare nevoie afectată.

Problemele derivă din afectarea nevoilor și intensitatea cu care se manifestă, sunt legate de receptivitatea fiecărei față de boală, de starea generală a organismului și de starea psihică.

Toate cele trei paciente se prezintă la spital pentru dureri în lojele renale, polakiurie, nicturie, prima pacientă având dureri în lojele renale, polakiurie cu nicturie, astenie, cefalee, amețeli; a doua pacientă prezintă dureri în regiunea lombară, polakiurie, nicturie, astenie, cefalee, parastezii în membre; a treia pacientă acuză durere în loja renală stângă cu iradiere pe ureter, polakiurie, nicturie, astenie fizică.

In toate cele trei cazuri prima nevoie afectată este "Nevoia de a evita pericolele", problema a fost durerea colicativă persistentă în lojele renale; deoarece pacientele aveau tulburări de emisie urinară [polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectată este "Nevoia de a elimina" în toate cele trei cazuri. A treia nevoie afectată este "Nevoia de a menține T° corpului în limitele normale" în primul caz având ca problemă creșterea temperaturii corpului peste limitele normale; iar în celelalte două cazuri este "Nevoia de a se alimenta și hidrata" deoarece pacientele prezentau dificultăți în a se alimenta și hidrata corespunzător.

Alte nevoi afectate:

"Nevoia de a dormi și a se odihni" datorită imposibilității de a se odihni;

"Nevoia de a respira și a avea o bună circulație" având ca problemă greutatea în respirație;

• "Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură" având ca
problemă diminuarea mișcărilor impuse de boală.

Problemele comune în cele trei cazuri:

-durerea;

-riscul apariției unor complicații;

-tulburări de emisie urinară;

-dificultatea de a se alimenta și hidrata corespunzător;

-imposibilitatea de a dormi și a se odihni;

-greutatea în respirație;

-creșterea temperaturii peste limitele normale;

-greutatea în a se îmbrăca și dezbrăca;

-dificultate în a-și acorda îngrijiri igienice.

Surse de dificultate comune:

-durere;

-oboseală;

-neliniște;

-prezența calculului;

-proces infecțios;

-slăbiciune;

-hidratare necorespunzătoare;

-febră;

-neacceptarea rolului de bolnav;

-situație de criză.

Obiectivele comune propuse pentru îndepărtarea problemelor principale:

-combaterea durerilor;

-normalizarea micțiuniior și controlul durerii;

-prevenirea complicațiilor;

-echiparea hidroelectrică și nutrițională;

-scăderea febrei;

-ușurarea respirației;

-beneficierea de un număr de ore de somn corespunzătoare.

Examinări și intervenții efectuate celor trei persoane:

V.S.H.;

Hb;

N.L.;

Uree sanguină;

Creatinină;

Acid uric;

Glicemie;

Tymol;

Bilirubină;

ADDIS;

Urocultură;

Proba de concentrație;

Examen sumar de urină;

ECHO;

Măsor și notez în F.O.: P, T°,R TA.

Toate cele trei paciente sunt de religie creștin -ortodoxă. Starea materială este de nivel mediu în toate cele trei cazuri, iar nivelul de cultură este același dat fiind profesia fiecăreia, interesul manifestat pentru acumularea de noțiuni noi privind mediul înconjurător și propia persoană.

In ceea ce privește supravegherea și notarea funcțiilor vitale toate cele trei paciente au fost cooperante. Funcțiile vitale cu mici diferențe de valori au fost notate pe foile de temperatură.

Pacientele sunt ordonate în timp și spațiu, au avut încredere în tratamentul prescris și personalul de îngrijire. Se externează din spital cu următoarele recomandări:

-controlul medical periodic;

-repaus la domiciliul;

-limitarea eforturilor fizice și psihice;

-cura de diureză prin consum de 2 1 lichide.

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUDEL

Manual de Medicină Internă Pentru Cadrele Medii-Editura ALL

LUCRETIA TITIRCA

Urgențe medico-cliirurgicale. Sinteze. Editura Medicală. 1998

DR. GEORGETA AURELIA Tehnici speciale de îngrijire a
BALTA bolnavilor, Editura Didactică și

ANTOANETA METAXATOS Pedagogică, București, 1983 MARIA-OTILIA STĂNESCU

LUCRETIA TITIRCĂ

AGLAIÂ KYOWSSKI

NICOLAE CRANGULESCU

Dr. VIOREL MATEESCU CORNELIA NENCESCU

LUCRETIA TITIRCĂ

C AROL MOZACH

Manual de Medicină Internă Specialități înrudite și îngrijiri paliative, Editura București,

1998. Radiodiagnostic, Radioterapie și Anatomie funcțională. Editura București, 1997.

Breviar de exporări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului Editura Viața Românească, București, 1997.

Tehnici de îngrijire a bolnavilor Editura 1974.