Ingrijirea Bolnavului cu Colostomie

“Îngrijirea bolnavului cu colostomie”

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Introducere/motivatie

CAPITOLUL I

Noțiuni despre anatomia și fiziologia intestinului gros

1.Anatomia, vascularizatia si inervația colonului

2.Fiziologia colonului

3.Anatomia, vascularizația si inervația rectului

4.Fiziologia rectului

CAPITOLUL II-CANCERUL COLO-RECTAL

2.1 Introducere

2.2 Epidemiologie si etiologie

2.3 Anatomie patologică

2.4 Tablou clinic

2.5 Diagnostic paraclinic

2.6 Stadializare

2.7 Tratamentul cancerului colorectal

2.8 Complicații

2.9 Colostomia-tehnici de realizare

2.10 Rolul asistentului medical în pregatirea pre si postoperator

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL III

Prezentare de cazuri

CAPITOLUL IV

Nevoile fundamentale ale pacienților după conceptul Virginiei Henderson

Plan de îngrijire a pacienților cu cancer colorectal

Concluzii

Bibliografie

Motto:

„Învinge greutățile profesiunii tale.

Stăpînește supărarea și nerăbdarea ta.

Gândește-te că cel suferind este dezarmat și fără putere și are nevoie de ajutorul și îngrijirea ta." (Masei)

INTRODUCERE

Neoplasmul colonic este recunoscut pe plan mondial și in special în emisfera vestică ca cea de a treia cauză de deces prin neoplazii după cancerul pulmonar și cel de sân.În acest moment putem spune că incidența sa globală a ramas destul de stabilă în ultimele decade variind însa în funție de diverși factori printe care se remarcă dieta saracă in fibre, sedentarismul, factorul rasial și factori socio-economici. Ca determinism sexual, neoplasmul de colon afectează în mod egal ambele sexe.

Din nefericire peste 20% dintre pacientii cu cancere colorectale se prezinta în

faza complicatiilor bolii , când instituirea unei colostomii este aproape inevitabila.

COLONUL

Generalități

Intestinul gros reprezinta ultima parte a tubului digestiv și e format din cec, colon si rect ; are o lungime medie de 1,6-1,7 m si o capacitate de 2-3 l la om; se întinde de la valvula ileo-cecala (valvula Bauhin) pana la anus. Din punct de vedere funcțional la om intestinul gros are un rol mai redus in digestie și absorbție, având rol mai important in evacuarea reziduurilor alimentare. Peretele intestinului gros este mai subțire, iar irigația este mai săracă decat a intestinului subțire (exceptând colonul sigmoid, zonele de flexura ale colonului si rectul), cu artere rare, anastomoze reduse și o singura arcadă marginală din care pleaca vasele drepte; de aceea, chirurgia intestinului gros este mai dificilă, ridicând probleme deosebite de tactică si tehnică chirurgicală (chirurgia colonului e dictată de vascularizația acestuia).

Anatomia colonului

Colonul este dispus ca un cadru in jurul anselor intestinului subtire. Prezintă caractere anatomice care îl deosebesc de intestinul subțire : calibru mai mare, tenii, plici semilunare, haustre, apendici(ciucuri) epiploici .

Topografic,colonul prezintă o serie de particularitați in funcție de segmentele sale:

Cecul: este situat de regulă în fosa iliacă dreaptă, venind în raport anterior cu peretele abdominal (când este plin) sau anse intestinale și prelungirea inferioară a omentului mare (când este gol). Posterior, vine în contact ,prin intermediul peritoneului parietal si a țesutului subperitoneal,cu nervii ileohipogastric si ileoinghinal ,ceea ce explică iradierea descendentă și internă a durerii în cazul unor procese patologice ceco-apendiculare.

Colonul ascendent proiectat în fosa iliacă și flancul drept este un organ secundar retroperitoneal, acolat prin intermediul fasciei de coalescentă Toldt pe mușchii iliac și pătrat al lombelor.Medial și posterior se află duodenul II și rinichiul drept, cu ureterul, raporturi esențiale de care trebuie să se țină seama în timpul executării unei hemicolectomii drepte. Anterior este acoperit de peritoneul parietal, prin intermediul căruia vine în contact cu ansele intestinului mezenterial și cu omentul mare.

Flexura colică dreaptă (sau unghiul hepatic al colonului ) corespunde hipocondrului drept, având raporturi posterior cu duodenul II, rinichiul drept și capul pancreasului, iar anterior cu fața viscerală a lobului hepatic și cu fundul vezicii biliare; aceste din urmă raporturi explică cointeresarea colonului în plastronul pericolecistic din colecistita acută sau constituirea fistulelor colecisto-colice.

Colonul transvers cu dispoziție oblică,puțin ascendentă din hipocondrul drept spre epigastru și hipocondrul stâng este intraperitoneal, mobil, împărțind (împreună cu mezocolonul transvers) cavitatea peritoneală într-un etaj supramezocolic și unul inframezocolic. Este legat de marea curbură a stomacului prin ligamentul gastro-colic: rapoartele de vecinătate cu stomacul explică posibila coafectare a colonului în evoluția cancerelor gastrice.

Flexura colică stangă (unghiul splenic al colonului), acoperită parțial de fața viscerală a splinei are pozitia cea mai înaltă din întreg cadrul colic și de aceea poate fi omisă de o explorare radiologică imperfectă, posibilitate cu atat mai neplăcută, cu cât ea constituie sediul unor procese patologice.

Colonul descendent de asemenea retroperitoneal, se proiecteaza in hipocondrul și flancul stâng.

Colonul sigmoid este intraperitoneal, deci mobil, fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul sigmoid. La nivelul sau, cele 3 tenii se condenseaza in două benzi late: anterioară și posterioară, apendicii epiploici sunt mai numerosi , iar haustrele sunt mai șterse.

Prima porțiune a buclei sigmoidiene este situată pe peretele lateral stâng al pelvisului, cea de a doua are direcție transversală , prin fundul de sac Douglas, iar cea de-a treia portiune are traiect posterior spre linia mediană, continuându-se de la nivelul promontoriului cu rectul.

La randul său, mezosigmoidului i se descriu o parte ascendentă, pană la bifurcatia aortei, de unde se continuă cu o parte descendentă, verticală si mediană ; intre cele doua părți, recesul intersigmoidian este locul de reper pentru identificarea ureterului in tehnicile operatorii care impun disectia sa.

Colonul a fost impărțit pe criterii embriologice, functionale și clinice; a fost împărțit în colon drept (inclusiv 2/3 drepte ale colonului transvers) și colon stâng(inclusiv colonul sigmoid).

Colonul transvers și cel sigmoid sunt intraperitoneale (învelite complet de seroasa peritoneală), deci mobile; colonul ascendent și cel descendent sunt secundar retroperitoneale (învelite de peritoneu doar pe fața anterioară ,datorită procesului de coalescentă ce duce la formarea fasciilor Toldt I si Toldt II, explicând astfel extinderea mai ușoară a cancerului pe peretele posterior) deci fixe.

Muscularis propria în cazul colonului are stratul extern format din fibre longitudinale concentrate in 3 benzi discontinue circumferențial numite tenii (liberă, mezocolică,omentală) care la nivelul colonului stâng se lățesc ajungând ca la nivelul sigmoidului să devină 2 benzi late (anterioară si posterioară) ; de aceea colonul stâng este mai ușor de suturat. Fibrele circulare ale muscularis propria prezintă îngroșări la nivelul plicilor semilunare, cărora la suprafața le corespund șanțuri transversale ce se întind în spațiile dintre tenii și delimitează între ele umflăturile peretelui numite haustre.

Colonul drept se dezvolta din bratul ascendent al ansei ombilicale(împreună cu ileonul situat distal de locul de implantare al canalului vitelin ce are ca rest embriologic in caz de neobliterare completă diverticulul Meckel) deci are aceleași surse de inervație, vascularizație și drenaj limfatic ca și jejuno-ileonul.

Vascularizația colonului drept este asigurată de artera mezenterică superioară prin:

-artera ileocolică care strabate rădăcina mezenterului ,dă o ramura recurentă ileală ,două cecale și una apendiculară după care formează o arteră ascendentă , care se anastomozează cu o ramură descendentă din colica dreaptă, formând originea arcadei marginale.

-artera colică dreaptă, variabilă ca existență,origine și traiect, retroperitoneală , se împarte într-o ramură descendentă și una ascendentă.

-artera colică medie constantă, pătrunde în mezocolonul transvers la marginea inferioară a pancreasului, dând o ramură dreaptă (anastomozată cu ramura ascendentă a colicei drepte ) și una stângă care participă la formarea arcadei Haller-Riolan.

Drenajul venos este asigurat de vena mezenterică superioară prin afluentii omonimi și satelitii arterelor (v.ileocolică,v.colică dreaptă ,v.colică medie) drenând in vena portă.

Drenajul limfatic pornește din rețeaua limfatică parietală și străbate 4 stații limfonodulare :

limfonoduli epiploici(situați pe peretele colonului,subseros )

paracolici(dispuși de-a lungul arcadei vasculare marginale)

intermediari (în lungul arterelor și venelor colice )

mezenterici superiori (la originea arterei mezenterice superioare din aorta și vărsarea venei mezenterice superioare in porta ,retropancreatic, ceea ce face să fie dificil de abordat chirurgical).

Inervația colonului drept este vegetativă și senzitivă ; inervația autonomă este asigurată de fibrele eferente simpatice (fibrele preganglionare cu originea in T5-T12 fac sinapsă în lanțul simpatic ganglionat lombar sau ajung pe calea nervilor spahnici la neuronii postganglionari aflați în plexul celiac și plexul mezenteric superior, de unde fibrele ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale) și parasimpatice (fibrele preganglionare vagale fac sinapsă cu neuronii postganglionari în plexurile autonome din peretii colonului) ; inervația senzitivă(aferentă) are protoneuronul în ganglionii spinali T10-T11 ,dendritele ajungând prin ramurile comunicante la lanțul simpatic latero-vertebral și mai departe la plexurile autonome abdominale, de unde cu arterele ajung la receptorii din peretele colonului.

Colonul stâng ia naștere din ansa terminală (metenteron ) a tubului digestiv primitiv, ca și porțiunea inițială a rectului,având vascularizație și inervație comună.

Vascularizația colonului stâng este asigurată de artera mezenterică inferioară prin:

-artera colică stangă, care încrucișează vena mezenterică inferioară la stanga unghiului duodeno-jejunal,formând arcul vascular al lui Treitz, dă o ramura ascendentă (care prin anastomoza cu ramura stangă a arterei colice medii formează anastomoza intermezenterică Haller-Riolan) și una descendentă ce participă la formarea arcadei paracolice stângi.

-arterele sigmoidiene: superioară(retroperitoneală), medie (in mezocolonul sigmoid) și inferioară, fiecare dând câte o ramură ascendentă și una descendentă, prin anastomoza cărora se formeaza arcada marginală. De la nivelul acesteia, pornesc vasele drepte, care se ramifică în imediata vecinatate a colonului.

Drenajul venos este tributar venei mezenterice inferioare,care se anastomozează retropancreatic cu vena lienală formând trunchiul mezenterico-lienal,care după ce primește vena mezenterică superioară devine vena porta.

Drenajul limfatic urmeaza aceleași 4 stații limfonodulare: epicolici, paracolici, intermediari și centrali (aceștia se află la orginea arterei mezenterice inferioare din aorta, fiind foarte ușor de abordat chirugical prin simpla indepartare a peritoneului).

Inervația colonului stâng :simpatică are originea în simpaticul lombar și plexul hipogastric superior și ajunge la colonul stâng pe calea plexului mezenteric inferior; parasimpatică provine din parasimpaticul sacral pe calea nervilor splahnici pelvini.

FIZIOLOGIA COLONULUI

Motricitatea colonului contribuie la formarea materiilor fecale, prin modificarea presiunii ce determină absorbția apei și deplasează conținutul spre rect. Este asigurată de musculatura circulară (haustrele) și longitudinală (trei fășii de tenia coli), influențată de inervația intrinsecă și extrinsecă (simpatică și parasimpatică) și hormonii digestive .

Conținutul cecului se deplasează spre colonul proximal pasiv, datorită umplerii cu chim venit din ileon. Mișcările antiperistaltice cresc presiunea intraluminală din cec, intervenind în absorbția componentei lichidlui stâng :simpatică are originea în simpaticul lombar și plexul hipogastric superior și ajunge la colonul stâng pe calea plexului mezenteric inferior; parasimpatică provine din parasimpaticul sacral pe calea nervilor splahnici pelvini.

FIZIOLOGIA COLONULUI

Motricitatea colonului contribuie la formarea materiilor fecale, prin modificarea presiunii ce determină absorbția apei și deplasează conținutul spre rect. Este asigurată de musculatura circulară (haustrele) și longitudinală (trei fășii de tenia coli), influențată de inervația intrinsecă și extrinsecă (simpatică și parasimpatică) și hormonii digestive .

Conținutul cecului se deplasează spre colonul proximal pasiv, datorită umplerii cu chim venit din ileon. Mișcările antiperistaltice cresc presiunea intraluminală din cec, intervenind în absorbția componentei lichide a chimului. În această regiune a colonului,plexul mienteric și inervația extrinsecă sunt slab dezvoltate.

Contracțiile haustrale produse prin contracția musculaturii circulare și replierii mucoasei datorită contracției musculaturii longitudinale, avansează pe distanțe scurte și au rolul de a crește presiunea intraluminală și de a contribui la absorbția apei și electroliților.

Mișcările de propulsie încep la flexura hepatică cuprinzând segmente largi de intestin, uneori deplasând conținutul, de la un capăt la altul, prin contracții în masă. Acestea se produc de două-trei ori pe zi. Contracțiile în masă sunt inițiate de distensia pereților intestinali sau după alimentare, prin reflexul gastro-colic și duodeno-colic, sau pot fi produse și de emoții puternice.

Prelucrarea chimică a chimului alimentar în colon, în decurs de 24 ore, aproximativ 400 ml chim, ce se transformă în materii fecale, eliminate zilnic în cantitate de aproximativ 150 g, ce variază mult, în funcție de natura alimentației.

Reducerea cantității conținutului intestinal rezultă din absorbția apei din chim, care are loc în special la nivelul cecului și al colonului ascendent. Pot fi absorbite glucoza, dacă mai este prezentă, și sărurile minerale. Din intestinul gros se elimină zilnic 1000 ml gaze, formate din bioxidul de carbon, azot, hidrogen sulfurat, mercaptan, metan și oxigen. Intestinul gros conține reziduuri alimentare de celuloză, eliminate prin scaun. Laptele crește masa materiilor fecale prin formarea de compuși fosfocalcici.

Lipidele sunt de natură endogenă; colesterolul, L citina și stercobilina rezultă din bilă. Calciul, fosforul și magneziu provin din alimente și din epiteliul exfoliat. Fierul este îndeosebi exogen.

Culoarea materiilor fecale este determinat de prezența stercobilinei.

La resturile alimentare se adaugă și produse de secreție, leucocite, celule epiteliale descuamate și o mare cantitate de bacterii (9% din cantitatea materiilor fecale) care se dezvoltă în intestin și care intervin în procesul de fermentație și putrefacție, în sinteza vitaminelor din grupul B, acid folic.

Prin procesul de descompunere bacteriană rezultă scatol și indol, ce contribuie la mirosul materiilor fecale.

Tirozina poate fi transformată la acest nivel, în tiramină,prin decarboxilare. Tot prin decarboxilare alanina se transformă în etilamină, histidina în histamină, Uzina în cadaverină și arginina în putresceină .

ANATOMIA RECTULUI

Rectul este segmentul terminal al tubului digestiv, având rolul fiziologic de rezervor pentru materiile fecale, împreună cu sigmoidul. Clasic, se consideră că lungimea rectului este de 16-;ampula rectală, situată cranial, are 12-, iar canalul anal, aflat caudal – . Limita superioară a rectului corespunde, după unii autori, promontoriului sacrat, iar după alții punctului în care cele 3 tenii longitudinale de pe suprafața exterioară a sigmoidului se transformă într-un strat muscular uniform.În ceea ce privește delimitarea dintre ampula rectală și canalul anal, ea este marcată de locul în care epiteliul cilindric specific mucoasei tubului digestiv este înlocuit cu cel columnar și epitelial scuamos.

Rectului i se descriu 3 curburi fiziologice, numite valvulele lui Houston. Cea proximală și cea distală sunt orientate spre dreapta, iar cea mijlocie spre stânga. Mobilizarea chirurgicală determină dispariția acestor curburi, având ca rezultat o „alungire” a rectului cu aproximativ 5 cm, ceea ce oferă chirurgului posibilitatea tehnică de efectuare a unor anastomoze joase, în profunzimea pelvisului.

Fața anterioară a rectului este acoperită în 1/3 superioară de peritoneu, care se reflectă pe fața posterioară a uterului (la femei) sau a vezicii urinare (la bărbați), formând fundul de sac Douglas.

Această zonă declivă a cavității peritoneale este sediul de elecție al acumulării unor revărsate patologice intra-peritoneale, ca și al localizării unor metastaze, provenite de la tumori viscerale.

Fața posterioară a rectului se află în întregime în spațiul subperitoneal și se continuă cu mezorectul- structură bogată în vase și ganglioni limfatici, a cărei îndepărtare completă (TEM- total mesorectal excision) este considerată „cheia” radicalității oncologice în cancerele de rect. Mezorectul este învelit de o prelungire a fasciei propria, care este distinctă de fascia presacrată; ele sunt separate prin așa-numita fascie recto-sacrată.

Vascularizația rectului

Arterele rectale sau hemoroidale sunt în număr de trei:

-Artera rectală superioară continua descendent artera mezenterică inferioară după emergența sigmoidienelor.Străbate ultima porțiune a mezosigmoidului și pătrunde retrorectal, anterior de sacru unde se desparte în două ramuri: dreaptă și stângă . Spre deosebire de restul intestinului, rectul nu prezintă arcade vasculare extraparietale, anastomozarea surselor arteriale făcându-se intraparietal.

-Artera rectala medie, de calibru mai mic ca precedent , pornește din artera iliacă internă (hipogastrică) direct sau din una din ramurile ei. Abordeaza pereții laterali ai ampulei rectale inferioare , aproape de planșeul pelvin. Are raporturi cu baza vezicii urinare, veziculele seminale și prostata ,iar la femeie cu vaginul cărora le dă ramuri.

-Artera rectală inferioară cu originea în artera rusinoasă internă traversează fosa ischiorectală și dă ramuri musculare pentru sfincterul anal extern și mușchii ridicatori anali. Alte ramuri străbat sfincterele și ajung în submucoasa canalului anal și la tegumentul regiunii perianale.

Drenajul venos

Originea celor trei vene care drenează sangele venos rectal se află în plexul venos submucos. Acesta este împărțit de regiunea pectinee într-un plex venos superior și un plex venos inferior.

Sângele din plexul venos submucos superior este drenat ascendant prin venele rectale mijlocii în sistemul cav inferior prin vena iliaca interna și prin vena rectală superioară în vena mezenterică inferioară, ajungând în final în sistemul venei porte.

Plexul inferior alături de cel subcutanat perianal este aferent venelor rectale inferioare,afluente al venelor rusinoase care se varsă în venele iliace interne.

Drenajul limfatic

Se descriu două retele limfatice: submucoasă și musculară. La fel ca la circulația venoasă, linia pectinee delimitează două teritorii de drenaj:

-Teritoriul inferior, cuprinzând pielea regiunii anale și canalul anal sub linia pectinată, dreneaza limfa, fără a avea traiect de vecinatate cu vasele sangvine, în ganglionii inghinali superficiali, urmatoarea stație reprezentând-o ganglionii iliaci externi.

-Teritoriul superior drenează în ganglioni ihipogastrici prin limfatice cei insoțesc vasele rectale medii. Cea mai importantă cale de drenaj este cea care drenează limfa in 3-8 ganglioni pararectali așezati la bifurcația arterei rectale superioare (hilul limfatic al rectului –Mondor ).Al doilea releu superior este cel al ganglionilor mezenterici inferiori.

Inervația rectului

Inervația senzitivă (tactilă, termică, dureroasă) este asigurată de axoni ai neuronilor spinali S2-S4.Aceștia ajung la rect pe diferite căi, pentru rectul situat deasupra liniei pectineale prin nervi splahnici pelvini, iar pentru canalul anal pe calea nervilor rusinosi si a ramurilor lor nervii rectali inferiori. Linia pectineală reprezintă limita dintre inervația senzitivă viscerală și cea somatică a rectului.

Inervația motorie este autonoma cu excepția sfincterului extern.

Fibrele simpatice au centrul în maduva L1-L2 ; fibrele ganglionare ajung la ganglionii laterovertebrali lombari și ganglionul mezenteric inferior. Fibrele postganglionare merg pe două cai: nervul presacral(plexul hipogastric superior ) ajunge la plexul hipogastric inferior apoi de-a lungul vaselor rectale medii formează plexul rectal mediu. O a doua cale o reprezintă plexul rectal superior (din jurul arterei) .

Fibrele parasimpatice au centrii in maduvă sacrată. Fibrele preganglionare ajung prin nervii spahnici pelvini la plexul hipogastric inferior situate laterorectal. Aici se afla al doilea ganglion parasimpatic de la care pornesc fibrele postganglionare la rect.

Simpaticul inhibă, parasimpaticul stimulează glandele si musculatura netedă a rectului. Simpaticul excită, iar parasimpaticul inhibă sfincterul anal.

Sfincterul extern,striat,voluntar, este inervat de nervii rectali inferiori, ramuri ai nervilor rusinosi, ca si nervul ridicator anal împreună participând la contracția voluntară a sfincterului.

FIZIOLOGIA RECTULUI

Rectul este implicat în staza prefecătoare și în defecație. Ampula rectală, fiind segmentul situate deasupra aparatului sfincterian, din cauza lumenului lărgit, a lăsat impresia că este un segment specializat în staza prefecătoare. Este dovedit că mucoasa rectului deține proprietăți de absorbție în special pentru apă și substanțele solvite în ea (de aceea este folosit drept cale de administrare a unor medicamente). Datorită acestei proprietăți există convingerea că fecalele conținute în rect se solidifică și își reduc volumul prin absorbția lichidelor organizând bolul fecal în vederea evacuării lui prin defecație. In realitate, staza prefecătoare și definitivarea bolului fecal se realizează în porțiunea terminală a sigmoidului, separată de ampula rectală, în dreptul joncțiunii rectosigmoidiene, de un sfincter funcțional.

Din această cauză, în majoritatea timpului, rectul nu conține materii fecale, fapt constatat și de explorarea digitală a rectului în scop diagnostic. Când în urma unor contracții și mișcări ale sigmoidului, fecalele din acest segment sunt împinse în rect este inițiată senzația de dorința de defecație, inclusiv contracția reflexă a rectului și relaxarea sfincterelor anale. Multă vreme, senzația de distensie rectală și nevoie de defecație a fost atribuită interoceptorilor din peretele acestui organ. In anul 1954, studiile efectuate de Dan Gavriliu reușesc să demonstreze că senzația de nevoie de defecație ia naștere prin excitarea unor proprioceptori ai mușchilor ridicători anali. Se știe ca ridicătorii anali închid inferior pelvisul formând o pâlnie străbătută spre vârful ei de rect. Ridicătorii anali sunt în contact cu rectul, contact mediat de conjunctivul spațiului pelvisubperitoneal și accentuat prin distensia rectului de conținutul său.Indepărtarea chirurgicală a rectului, în rezecțiile anterioare joase, cu restabilirea continuității prin anastomoza colo-anală, cu sau fără rezervor (pouch) și mai ales după rezecțiile rectale cu coborârea și intubarea sigmoidului în aparatul sfincterian, au constituit metodele care au dovedit că senzația de nevoie de defecație nu apare prin excitarea receptorilor proprii ai rectului, deoarece în situațiile anterior citate, rectul a fost îndepărtat.

Refacerea senzației de defecație pledează pentru ipoteza Gavriliu prin care responsabilitatea apariției acestor senzații ține de ridicătorii anali. Împingerea bolului fecal prin canalul anal determină, în mod reflex, hipotonia aparatului sfincterian și evacuarea ușoara a conținutului rectal. Relaxarea aparatului sfincterian la excitarea mecanică a mucoasei anale și a tegumentelor perianale (refluxul Bensaude) este folosită de medicul care efectuează tușeul rectal; atingerea digitală a anusului determină scăderea tonusului sfincterian și ușurează examenul.

Se acceptă astăzi că mecanismul continenței anale este ajutat de zona de presiune înaltă din canalul anal în repaus (25-120 mmHg) care oferă o barieră eficientă împotriva presiunii rectale joase (5-20 mmHg). Ambele sfinctere contribuie la tonusul de repaus, dar presiunea de repaus este datorată în mare parte sfincterului intern. Rețeaua venoasă hemoroidală situată în submucoasă canalului anal a fost numită de Stelzner „corpul cavernos al rectului". Când ampula rectală este plină presiunea exercitată pe pereții rectului determină staza în rețeaua venoasă submucoasă și turgescența venelor hemoroidale. în acest fel se etanșeizează închiderea canalului anal.

Trecerea continuă a materiilor fecale prin orificiul anal (incontinența anală) este prevenită la subiectul normal de contracția tonică a sfincterului anal intern și a sfincterului anal extern. Aceasta din urmă este un sfincter controlat prin sistemul nervos somatic, și anume prin fibre ale nervilor rușinoși fiind un sfincter care permite controlul voluntar sau conștient.

Cancerul colorectal

INTRODUCERE

Neoplasmul colonic este recunoscut pe plan mondial și in special în emisfera vestică ca cea de a treia cauză de deces prin neoplazii după cancerul pulmonar și cel de sân.În acest moment putem spune că incidența sa globală a ramas destul de stabilă în ultimele decade variind însa în funție de diverși factori printe care se remarcă dieta saracă in fibre, sedentarismul, factorul rasial și factori socio-economici. Ca determinism sexual, neoplasmul de colon afectează în mod egal ambele sexe.

EPIDEMIOLOGIE SI ETIOLOGIE

Distribuția geografică

Carcinomul colorectal are o distribuție neuniformă pe mapamond. Cea mai mare incidență o intâlnim în țările din vestul Europei și America de nord, o prevalentă medie în estul Europei, iar cea mai scăzută rată în Asia, Africa și America de sud cu excepția Argentinei. De remarcat că și alte boli neoplazice au distribuție internațională similară, de exemplu: cancerul de sân și de prostată și polipii adenomatoși colorectali (care au o semnificație importantă în contextul de față). Variațiile privind incidența neoplasmului colonie este mai mare

între diferitele țări ale globului decât în interiorul aceleiași țări . Unii autori au semnalat că frecvența cancerului de colon este mult mai mare în mediul urban față de cel rural .

O parte din aceste diferențe poate fi dată de lipsa mijloacelor de depistare în țările cu incidență mică, unde tehnicile de diagnostic sunt probabil mai puțin sofisticate sau pacienții „tolerează" mai ușor acuzele bolii datorită nivelului scăzut al educației sanitare. Această explicație este valabilă numai pentru un procentaj minim privind frecvența bolii, ea nu poate să motiveze, de exemplu, diferențele marcante privind incidența cancerului colonie dintre Danemarca și Finlanda sau rata scăzută inregistrată în Japonia.

Incidența în funcție de vârstă și sex

Deceniul de vârstă cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; în general incidența bolii crește odată cu înaintarea în vârstă. O atenție deosebită se acordă prezenței afecțiunii la tineri. Incidența neoplasmului de intestine gros la persoanele sub 40 ani variază între 2% și 4%. Majoritatea acestor pacienți au vârste cuprinse între 20 și 40 ani, cazuri sporadice fiind depistate și sub 20 ani. Bulow arată că la bolnavii tineri cancerul de colon este mai frecvent situat pe dreapta la bărbați și pe stânga la femei, lucru neconfirmat de alții .

Distribuția topografică

Aproximativ 50% din cancerul de colon se localizează în sigma, 25% pe colonul drept (cec și ascendent) și 25% pe colonul transvers, flexura splenică, colon descendent și flexură hepatică (în ordinea descrescândă a frecvenței). Studiile apărute recent arată că proporția repartizării neoplasmului intestinului gros a suferit mici modificări în sensul deplasării spre dreapta a frecvenței bolii canceroase.

Factorul alimentar

Factorul alimentar a fost și rămâne unul dintre cei cei mai studiați factori epidemiologici. Este demonstrat faptul că dietele bogate în fibre reprezintă un factor de protecție în apariția neoplasmului colic. Primele studii ce susțin efectul protectiv al consumului crescut de fibre au fost făcute de Burkitt in 1969; Metaanalizele asupra acestui factor protectiv demonstrează că fibrele greu solubile duc la o creștere de săruri ale acidului butiric, la nivelul colonului, reprezintând unul dintre principalii factori protectivi ai mucoasei colonice impotriva factorilor carcinogenici. Alte mecanisme de actiune sunt reprezentate de accelerarea tranzitului intestinal și implicit scăderea timpului de actiune al substanțelor carcinogenice, de asemeni ele diluează și absorb aceste substanțe, și în special sărurile biliare. Studiile efectuate însa nu dovedesc efectul protectiv al consumului crescut de fibre vegetale singur, efectual fiind mai curând legat de un stil de viață și de un stil alimentar sănătos.

Calciul are de asemenea un efect protectiv dovedit de numeroase studii, prin capacitatea de a lega și de a precipita acizii biliari, influențând de asemeni și proliferarea celulelor mucoasei colonice. Rămâne de demonstrat prin studii ulterioare dacă suplimentarea cu calciu a dietei are efectele scontate.

Folații, o vitamina din grupul vitaminelor B, are un rol important în metilarea ADN-ului. Deficitul de folați poate duce la dezvoltarea cancerului de colon prin afectarea sintezei de ADN, sau prin lipsa controlului aspra proto-oncogenelor. Numeroase studii confirma faptul că o creștere a aportului de folați reduce riscul de cancer colonic. Totuși relația dintre acidul folic și cancerul de colon nu este una uniformă, fapt confirmat de alte studii epidemiologice.

Aportul vitaminic reprezintă de asemenea un factor care pare să influențeze apariția acestui neoplasm. Astfel aportul crescut de vitamine C, D și E reprezintă un factor de protecție.

Aportul crescut de fructe și vegetale a fost intens studiat in ultimii ani. Acestea sunt o sursă foarte importantă de antioxidanti, inclusiv carotenoizi și acid ascorbic. Alți constituenți bioactivi cu rol protectiv din legume și fructe sunt reprezentați de indoli și tiocianati.

Aspirina și antiinflamatoarele nesteroidiene au efecte protective în toate stadiile carcinogenezei colonice, fapt evidențiat de numeroase studii observaționale. Mecanismul de acțiune antineoplazic este incomplet cunoscut, dar se pare că ambele căi de actiune COX-dependent și COX independentă au un rol important. Cel putin 30 studii susțin reducerea consistentă a incidenței neoplasmului colo-rectal la utilizatorii de AINS.

Terapia hormonală substitutivă. Studiile observaționale au demonstrat asocierea între

terapia hormonală substitutivă la femei și reducerea incidenței și mortalității prin cancer de colon. Ca și posibil mecanism de acțiune este mentionată reducerea cantitățiii de bilă secretată, cât și acțiunea estrogenilor la nivelul mucoasei colonice. Numeroase studii susțin reducerea cu 20% a incidenței cancerului de colon la femeile care primesc terapie hormonală substitutivă.

Activitatea fizica scade riscul de apariție a cancerului colonic. Efectul este relativ redus, si pare a fi legat mai ales de alți factori ce se referă la stilul de viata (dieta, fumat, greutatea corporală). Activitatea fizică intensă duce la modificări ale sensibilității la insulină și ale nivelului de IGF. Oricum activitatea fizică moderată trebuie recomandată fără ezitare tuturor pacienților.

Consumul de alcool și fumatul reprezintă factori de risc demonstrați în creșterea incidenței cancerului de colon, în special în localizările proximale. Alcoolul alterează absorbția folaților, crescând riscul de apariție a cancerului colonic prin reducerea biodisponibilității folaților. De asemeni acetaldehida, un produs de metabolizare a alcoolului se pare că alterează metilarea ADN-ului. Nu exista diferențe sesizabile pentru riscul atribuit diferitelor tipuri de alcool consumat (bere, vin, distilate) deși unele studii menționează un risc crescut la consumatorii de bere.

Fumatul. Într-o analiza a literaturii de specialitate in 21 din 22 studii mari se remarcă o creștere riscului de cancer de două până la trei ori in comparație cu nefumătorii.

Un alt factor incriminat în apariția cancerului colonic este reprezentat de dietele bogate în grasimi, atât saturate cât și nesaturate. Dieta bogată în grăsimi și în special grăsimi saturate animale pare a fi implicată in carcinogeneză.

Dietele bogate în proteine provenite din carne (în special carne rosie) par de asemenea să reprezinte un factor de risc în apariția cancerului colic (crește riscul de 2,5 ori). Mecanismele prin care consumul crescut de carne rosie crește riscul de apariție a cancerului colonic par a fi reprezentate de concentrația crescută in fier, care este un pro-oxidant. Acesta crește cantitatea de radicali liberi in colon , producând leziuni la nivelul mucoasei, și facilitând acțiunea celorlalți factori carcinogenici. De asemeni este crescută producția de produsi N-nitroso cu efecte carcinogenice.

Acizii biliari și flora bacteriană. Producția crescută de acizi biliari și colesterol, la indivizii având diete bogate in grăsimi, duce, sub influența florei bacteriene colonice, la apariția leziunilor mucoasei colonice (factor important de protecție în fața agenților carcinogenici) cât și la apariția proliferarilor celulare anormale la acest nivel. Aceste mecanisme par a fi inhibate de către inhibitorii de ciclooxigenaza (COX-2) și de AINS, prin scăderea sintezei anumitor prostaglandine. In ceea ce privește flora bacteriană există studii care demonstrează eliberarea de factori carcinogenici (enzime de tip 7-α-dehidroxilaza, ß-glucuronidaza) de catre această populație microbiană, mai ales sub influența grăsimilor.

Obezitatea pare să crească riscul dezvoltării cancerului de colon la bărbați și la femeile în pre-menopauza. Obezitatea are ca mecanism de acțiune insulino-rezistenta existentă de obicei la acesti pacienti, care duce la hiperinsulinism și la cresterea activitatii IGF. Nivelele crescute de IGF sunt asociate cu proliferea celulară și implicit cu un risc crecut de neoplasm colonic. Studii mai recente relevă că la femei, creșterea riscului de cancer colonic prin asocierea obezitatii poate fi modificat de estrogeni.

Colecistectomia favorizează creșterea cantitătii de acizi biliari secundari în materiile fecale cu influență în dezvoltarea cancerului. Studii recente pe cohorte mari de pacienti relevă creșterea incidenței cancerului la nivelul intestinului subtire și primei porțiuni a colonului la pacienții colecistectomizați. Alte studii infirmă aceste rezultate.

Bolile inflamatorii intestinale. Pacientii cu afecțiuni inflamatorii ale colonului sunt mai predispuși la apariția unui cancer de colon. Pacienții cu suferințe inflamatorii de lungă durată ale

colonului sunt cunoscuți a prezenta un risc crescut de dezvoltare a unui cancer de colon. Studiile

existente se referă mai ales la pacientii cu colită ulcerativă.

Riscul crescut de dezvoltare a unui cancer de colon la pacientii care sufera de boli

inflamatorii ale colonului este bine dovedit, cu o incidență de 6% la pacienții cu colită ulcerativă.

Riscul este scăzut in primii 8 ani de boală, după care acesta crește exponential de până la 56 ori față de populația generală, in a patra decadă de evoluție a bolii. Gradul de risc depinde de asemenea de gradul de afectare a intestinului. Cel mai important factor predispozant pentru cancer este reprezentat de extinderea anatomică a procesului inflamator, riscul cel mai mare fiind prezent dacă pacienții prezintă pancolită sau ulcerații ce se extind proximal până la flexura splenică, iar riscul cel mai mic fiind prezent la cei ce au procesul inflamator limitat la rectosigmoid. Datorită faptului că riscul de dezvoltare a displaziei sau cancerului crește cu durata afectiunii inflamatorii, este necesară intensificarea supravegherii pacienților. Este deja o practică comună efectuarea colonoscopiei la fiecare 1-2 ani dupa 8 ani de boală, la pacienții cu pancolită, sau dupa 15 ani de boală la pacienții cu colită limitată la colonul stang. Proctita ulcerativa nu necesită o supraveghere deosebită.

Boala Crohn. Pacienții cu boala Crohn au un risc de a dezvolta cancer de colon de circa 20 ori mai mare ca populația generală, însă ceva mai mic ca cei cu colită ulcerativă. În comparație cu cazurile sporadice de cancer de colon, la pacienții cu boala Crohn cancerul apare la varste mai tinere (48 ani fata de 60), sunt mai adesea localizate la nivelul colonului drept, și sunt mai frecvent tumori multiple. Recomandarea existentă in literatura de specialitate este de a se efectua colonoscopie la fiecare 1-2 ani dupa 15 ani de evoluție a bolii. Relația între Boala Crohn și cancerul de colon nu a putut fi demonstrată in două mari studii canadiene.

Istoricul familial. Pacienții cu istoric familial de cancer de colon prezintă un risc crescut de dezvoltare a unei tumori de colon. Creșterea riscului de apariție a unui cancer in anumite familii pot fi atribuite unei susceptibilități genetice, expunerii la factori de mediu similari, sau o combinație a celor două.

Alți factori de risc

Iradierea. Au fost descrise tumori de colon la pacienții care au fost iradiați pentru diverse alte afecțiuni (în special cancer cervical și cancer de prostată). Aceste cancere apar la distanță de momentul iradierii la pacienți ce supraviețuiesc unei tumori pelvine, fiind însă greu de afirmat legatura de cauzalitate între iradiere și apariția cancerului de colon, având în vedere că și mai multi pacienți iradiați nu dezvoltă niciodata un cancer colonic.

Ureterosigmoidostomia. Prezența unei ureterosigmoidostomii este asociata cu creșterea

riscului de apariție a unui cancer de colon in jurul anastomozei uretero-sigmoidiene. Ca și factor

adjuvant este menționată prezența compușilor nitroso din urina, perioada de latentă până la apariția cancerului de colon fiind in medie de cca 26 ani.

ANATOMIE PATOLOGICA

Aspect macroscopic-se descriu 3 tipuri macroscopice:

Tumori vegetante: Sunt mai frecvente la nivelul colonului drept, mai voluminoase, cu aspect conopidiform, friabile, predominând în lumen.

Tumori stenozante: Localizarea de elecție este reprezentată de colonul stâng; sunt dure, puțin voluminoase. Uneori , se poate produce o strangulare particulară: este cazul tumorilor “in virola” sau în “ stricțiune de sfoară” , care apar ca o depresiune puțin înaltă (2-3 mm – 1 cm), interesând toate straturile , până la mucoasă.

Tumorile stenozante: sunt rare, apar ca o “linită plastică” a colonului.

Aspect microscopic :

Majoritatea cancerelor colonice sunt adenocarcinoame (bine diferențiate, slab diferențiate sau anaplazice) ,dar pot fi și carcinoma coloid sau mucos (10-20% ; forma mai frecventă la tineri,cu mare grad de malignitate; celule cu aspect de “inel de pecete” , secretoare de mucus) ,carcinom schiros (conține elemente fibroconjuctive în exces ); mai rar tumori mezenchimale: sarcoame (liposarcom, leiosarcom, hemangiosarcom) , melanoblastom, linfom malign (localizare mai frecventă decat cea gastrică; situate mai ales pe colonul drept).

Căi de propagare:

-prin continuitate: extinderea tumorii din aproape în aproape, fie în sens circumferențial( prinderea a ¼ din circumferință necesită minim 6 luni, deci trebuie minim 2 ani pentru prinderea întregii circumferințe), fie sens axial (prin procesul de subminare: procesul tumoral inaintează mai puțin la suprafața mucoasei, deci la limitele reale sunt mai mari decat cele aparente);

-prin contiguitate: tumora invadează treptat peretele colonic de la mucoasă spre seroasă; când atinge seroasa se realizează un proces inflamator exsudativ care determină aglutinarea viscerelor din jur pe segmental tumoral; astfel se realizează contactul cu anse intestinale, stomac, vezică biliară,vezică urinară,vagină,pe care procesul tumoral le invadează; pot apare fistule:gastro-colică, ileo-colică,colo-vezicală, colo-veziculară, colo-vaginală etc);

-pe cale endolumenală: fragmente sau exfoliații tumorale determinate de conținutul intestinal sunt purtate distal de segmentul tumoral și se grefează de obicei pe soluții de continuitate ale mucoasei colonice, dar posibil și pe mucoasa normală,ducând la apariție de tumori metacrone; de aceea intraoperator nu te rezumi la segmental tumoral ,ci explorezi de vizu și palpator întregul cadru colonic și rectul (altfel poți scăpa tumori);

-pe cale limfatică: procesul tumoral deschide rețeaua limfatică,putându-se propaga în 2 feluri: prin permețtie( din aproape în aproape , pe măsura ce este străbătut fiecare filtru limfonodular care întârzie procesul de propagare) sau prin embolizare (exista colectoare limfatice care sar peste 1-2 stații limfonodulare, putând apare determinare neoplazică direct în stația a 3-a limfonodulară de exemplu);

– pe cale hematogenă: invazia tumorală deschide vasele din submucoasa; nu orice celula tumorala poate realiza drumul sangvin, ci doar cele înzestrate morfo-functional( un anume fenotip) ; primul filtru e reprezentat de rețeaua capilară hepatică (cele mai frecvente metastaze sunt în ficat) ; daca trec de ficat ajung în rețeaua capilară pulmonară(a doua localizare ca frecvență) ; apoi pot ajunge oriunde, dar mai ales în spongioasa oaselor (mai ales corpi vertebrali și neurocraniu);

-intraperitoneală :în cancer există imunitate scăzută, de aceea adesea procesul neoplazic nu suferă limitare prin formare de aderente blocante; astfel, cancerul ajuns la seroasă se exfoliază în cavitatea peritoneală, unde poate urma 2 sensuri: ascendent spre porii Fowler (comunicări între spațiile dintre celulele mezoteliale ale peritoneului subfrenic și spațiile corespondente dintre celulele endoteliale ale vaselor limfatice) favorizat de dinamica respiratorie pe o presiune intraperitoneală negative, și descendent pelvin (cel mai frecvent celulele neoplazice ajung în fundul de sac Douglas, de unde și semnul Blumer ce constă în palparea metastazei fundului de sac prin tușeu rectal) ; de obicei se produce invazia întregii cavități peritoneale, producând așa-numita carcinomatoză peritoneală..

TABLOU CLINIC AL CANCERULUI COLONIC

De obicei pacienții sunt asimptomatici, fiind diagnosticați cu cancer de rect fie întâmplător, fie în cadrul unor programe de screening. Simptomele cel mai frecvent întalnite sunt reprezentate de dureri abdominale, de alterări ale tranzitului intestinal, rectoragii. Apariția simptomatologiei semnifică un cancer colonic mai avansat.

Durerea este de obicei atipică, de intensitate scăzută, neputând fi localizată foarte precis,

schimbându-și caracterele odată cu creșterea masei tumorale sau cu instalarea sindromului ocluziv. În acest moment durerea are caracter colicativ, apare sub formă de crampe abdominale, cu sediul situate de obicei periombilical sau în etajul abdominal inferior.

Tulburările de tranzit intestinal reprezintă al doilea semn important în cancerul de colon. Acestea pot fi la început foarte subtile, greu de sesizat de către pacient. Schimbările ce apar se referă la început la cantitate, formă, consistență. Ulterior apare alternanța constipație-diaree, semn considerat specific pentru tumorile colonice.

Rectoragiile apar frecvent și deseori, mai ales la pacienți tinerii sunt eronat atribuite unor

hemoroizi, întârziindu-se astfel tratamentul. Optăm pentru efectuarea colonoscopiei la toți pacienții care prezintă sângerare pe cale rectală. Sângerările oculte, manifestate inițial prin instalarea unei anemii fără o cauză aparentă sunt evidențiate prin testul Haemocult, și mai nou prin testul Haemo-Quant. Rectoragiile sunt întalnite mai ales în localizările distale ale cancerului de colon (descendent, sigmoid), dar pot fi și expresia unei sângerări abundente de la nivelul cecoascendentului.

Anemie fără cauză aparentă (fără să exteriorize o hemoragie digestivă) :mai ales în cancerul ulcero-vegetant de colon drept( sângerează distilat, inaparent clinic ).

Febra fără cauză aparentă (cu atât mai derutantă cu cât poate apărea în context care justifică febra) :persistența ei trebuie să genereze și ideea posibilității unui cancer de colon drept ulcero-vegentantă (este flora foarte abundentă, care infectează ulcerația).

Metode de diagnosticare precoce prin screening pentru persoanele cu risc crescut de a dezvolta cancer colonic:

-Testul Haemocult depistează sângerările intestinale oculte produse de tumoră: folosește tinctura de guaiac impregnate pe o hârtie de filtru pe care se adaugă materii fecale și hidrogen peroxid ( se recoltează din 3 defecații consecutive obținute după un regim fără peroxidază dar bogat în balast care irită mecanic tumora); în prezența peroxidazei din sânge se produce o virare a culorii din galben în albastru ; are sensibilitate de 75% ; prezența vitaminei C dă rezultat fals negative, în timp ce aspirina dă rezultat fals pozitiv; sângele digerat din stomac nu dă test pozitiv;

-Testul Haemo-Quant folosește același principiu dar e mai fidel, nefiind influențat de peroxidazele din dietă;

-Colonoscopie efectuată anual în cazul rudelor bolnavului de cancer colonic; respectiv la 6 luni , 12 luni apoi anual în cazul bolnavilor operați pentru cancer colonic

-Dozarea antigenului carcino-embrionar :nu este specific cancerului colonic (nivelul său seric crește și în alte cancere sau chiar afecțiuni nemaligne ) ,însă urmărierea lui în dinamică, pre- și post operator repetat la 4-6 luni interval , informează asupra radicalității actului chirurgical (dacă nu scade) precum și asupra posibilei recidive (dacă crește din nou);

-Citologie exfoliativă :se introduce cateter intraperitoneal și se face lavaj aspirativ , după care se cerceteaza citologia (necesită citologist cu o bogată experiență) .

TABLOU CLINIC AL CANCERULUI RECTAL

Simptomatologia cancerului rectal cuprinde în primul rând modificări ale frecvenței și

aspectului scaunelor. Astfel, pacientul poate semnala alternanța constipației cu scaunele diareice sau prezența numai a acestora din urmă. Este vorba de fapt de o falsă diaree, determinată de obstacolul tumoral, cu încetinirea tranzitului, accentuarea proceselor fermentative, urmată de evacuarea materiilor semifluide. Astfel, se elimină cantități mici de materii fecale, apărând senzația de defecație incompletă.

Rectoragiile, cu sânge roșu pe suprafața bolului fecal sau prezența de mucozități în scaun provin prin necrozarea și fragmentarea tumorilor vegetante. În stadiile avansate, prezența procesului proliferativ intra-rectal va determina tenesme rectale și, în final, dureri. Acestea au o semnificație prognostică severă, exprimând clinic invazia plexurilor nervoase extra-rectale.

Cancerul rectal este diagnosticat uneori când a ajuns în stadiul complicațiilor: ocluzie

intestinală, perforație la nivelul tumorii sau diastatică, tulburări urinare prin invazie vezicală sau

prostatică, fistule recto-vaginale neoplazice.

Obiectiv, tușeul rectal explorează rectul inferior, până la 7-8 cm de linia ano-cutanată,

reprezentând metoda clinică cea mai simplă și precisă pentru identificarea neoplasmelor situate la acest nivel. Insistăm asupra acestei manevre, care este pe deplin accesibilă oricărui medic, indiferent de specialitate, având un rol esențial în diagnosticul precoce al cancerului de rect, cu implicații majore asupra prognosticului pacientului.

Pentru a furniza informații cât mai complete, tușeul trebuie efectuat atât în poziție genupectorală, cât și cu pacientul în poziție verticală, ușor aplecat înainte și contractându-și musculatura ca în timpul defecației. În acest fel, rectul „coboară” cu câțiva cm, ceea ce sporește distanța explorată digital și deci acuratețea diagnostică.

Identificarea palpatorie a unei tumori trebuie completată de informații cât mai detaliate

privitoare la:

– poziția pe circumferința rectului, care permite explorarea țintită a organelor susceptibile de a fi

invadate direct

– întinderea în sens axial și extensia circumferențială

– distanța față de linia ano-cutanată; această informație permite aprecierea lungimii segmentului de rect restant după rezecția cu viză oncologică și a posibilității tehnice de efectuare a unei anastomoze la acest nivel.

Există însă posibilitatea ca o tumoră voluminoasă să fie tracționată caudal de propria greutate,ajungând să fie palpată la un nivel inferior limitei sale reale. De aceea, aprecierea exactă a distanței față de linia ano-cutanată necesită o mare experiență clinică și completarea datelor obținute cu cele furnizate de explorările paraclinice.Mobilitatea tumorii față de structurile învecinate este elementul clinic esențial pentru aprecierea rezecabilității, urmând să fie comparat cu datele obiective imagistice.

Tușeul rectal trebuie însoțit în mod obligatoriu de examenul genital la femei, care oferă

elemente clinice suplimentare privitoare la extensia pelvină a unei tumori rectale.

Reamintim că în neoplasmele rectale inferioare limfa poate fi drenată retrograd în ganglionii regiunii inghino-femurale, care trebuie examinați în mod sistematic.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Dintre probele biologice, anemia hipocromă, microcitară, secundară rectoragiilor, creșterea VSH și, uneori, a fibrinogenului și testul sângerărilor oculte pozitiv sunt constatările cele mai frecvente, fiind însă lipsite de specificitate.

Clisma baritata(Irigografia) evidențiază lacuna(tumora vegetantă) , nișa plata foarte puțin profundă pe un segment rigid subiacent (tumoră ulcerată) ,stop al substanței baritate sau un defileu (tumora in virola) tub rigid ingustat (schir ); trebuie efectuată cu atenție deoarece se poate forma un baritom solid care determină instalarea bruscă a ocluziei intestinale: tumorile mari se văd la umplere; tumorile mici se văd la golire (la umplere sunt mascate de bariu ) ,iar leziunile incipiente se văd cu insuflație (colonul este destins ,deplisindu-se) ; irigografia arată existența tumorii ,sediul ei, numărul tumorilor ( în caz de tumori multiple) , morfologia colonului (pot exista tumori mobile pe mezenter comun, se poate vedea un situs inversus etc) dar nu semnează diagnosticul de cancer( imagine lacunara dau și polipii).

Explorarea endoscopică prin colonofibroscopie: vizualizează tumora ,permițând în plus și biopsierea ei cu examen histopatologic ulterior. De reținut că diagnosticul de cancer nu poate fi pus decat pe prezența examenului histopatologic .

Explorarea ultrasonografică (echografie ) și CT-scanner cu/fără substanță de contrast: dau relații despre tumora colonic și extinderea ei loco-regional, cât și despre eventualele metastaze de organ (ficat,etc).

Dozarea antigenului carcino-embrionar este utilă, pentru că urmărirea sa în dinamică în

perioada de monitorizare post-operatorie permite semnalarea precoce a recidivelor neoplazice.

Antigenii carcinoembrionari și markerii tumorali serologici

S-au făcut numeroase cercetari în determinarea unor markeri tumorali care să poată permite detectarea precoce și diagnosticul în cancerul colorectal. O gama largă de proteine, glicoproteine, substanțe celulare și umorale au fost studiate ca și potențiali markeri tumorali, dar nici una dintre ele nu este specifică pentru cancerul colorectal. Cel mai studiat marker tumoral în cazul cancerului colorectal este antigenul carcinoembrionar-CEA. Acesta poate fi util în urmărirea pacienților cu cancer colonic dar are o slabă valoare predictivă în detectarea cancerului la pacienți asimptomatici.Testul are o slabă specificitate și sensibilitate, ceea ce îl face nepotrivit pentru screening.

Irigografie.Imagine lacunara neregulata

STADIALIZAREA CANCERULUI COLO-RECTAL

Clasificarea lui Dukes, elaborată încă din 1928 și nuanțată ulterior, de către Astler și Coller și apoi de către Kirklin și colaboratorii, de la Clinica Mayo, își păstrează și astăzi valoarea practică, de apreciere prognostică, motiv pentru care ni se pare util să o amintim. Ea cuprinde:

Stadiul A- cancer limitat la mucoasa rectală

Stadiul B1- tumora invadează parțial tunica musculară proprie

Stadiul B2- tumora invadează complet musculara

Stadiul C1- tumora nu depășește complet peretele rectal, dar are metastaze ganglionare

Stadiul C2- tumoră care depășește complet limitele rectului, cu metastaze ganglionare

Stadiul D-tumoră cu metastaze la distanță.

Clasificarea oncologică unanim recunoscută este însă cea propusă de American Joint Committee on Cancer și acceptată de International Union Against Cancer (UICC), respectiv clasificarea TNM: (după Sabiston)

T0- nu se poate evidenția tumora primară

Tis- carcinom in situ- intra-epitelial sau care invadează lamina propria

T1- tumora invadează submucoasa

T2- tumora invadează musculara proprie

T3- tumora depășește musculara, invadând seroasa sau structurile perirectale

T4- tumora invadează alte organe

N0- fără metastaze în ganglionii regionali

N1- metastaze în 1-3 ganglioni regionali

N2- metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni regionali

M0- fără metastaze la distanță

M1- cu metastaze la distanță

TRATAMENT CHIRURGICAL

.

Rezecția chirurgicală este tratamentul de elecție în cele mai multe cazuri de cancer de colon. Colonoscopia trebuie obligatoriu să preceadă orice gest chirurgical, pentru a detecta eventuale leziuni sincrone. CT-ul nu este indicat ca procedură diagnostică preoperatorie de rutină. Este util pentru evaluarea determinărilor secundare hepatice. Este util de asemenea în evaluarea recurentelor locoregionale pelvice în cazurile de tumori rectosigmoidiane. Ecografia transrectala este un mijloc valoros de evaluare preoperatorie.

Scopul intervenției chirurgicale este de a îndepărta segmentul colonic afectat împreună cu

vasele limfatice. Extensia rezecției colice este determinată de caracteristicile vascularizației și ale

drenajului limfatic. Limita de siguranță în rezecții este considerată a fi de cel puțin 5 cm de marginile tumorii. Deși de multe ori aceasta limită este mai largă datorită vascularizației. Rezectiile lărgite nu par a crește supraviețuirea față de cazurile cu rezecții segmentare, crescând însă morbiditatea.

Incidența recurentelor dupa rezecție în cancerul colonic este mai mare la pacienții care

prezintă penetrarea seroasei sau implicare ganglionară în plus, incidența tumorilor metacrone în

cancerul colonic este de până la 5%. Colonoscopia este utilă în evidențierea și îndepărtarea polipilor adenomatosi sincroni și metacroni la populațiile cu risc crescut. Examenul clinic periodic combinat cu determinarea CEA la intervale regulate, poate reprezenta o metoda eficientă de screening.

Senzitivitatea în detectarea precoce a recurentelor este de circa 61% atunci când se utilizează fie examenul CT sau CEA, dar examenul CT este util în detectarea recurentelor pelvine după rezecții de rectosigmoid. Portografia CT este folosită pentru evaluarea metastazelor hepatice.

Bazându-ne pe evaluările pre- și intraoperatorii precum și pe rezultatul histologic, operațiile pentru cancerul de intestin gros se clasifică în: curative, paliative și nedefinite.

Operațiile curative (cu intenție de radicalitate) sunt executate în raport cu topografia vaselor sangvine și limfatice și constau în exereza tumorii cu un segment de intestin, împreună cu teritoriile limfatice de drenaj. Pot fi clasificate astfel:

– grupul A: tumoarea este limitată la peretele intestinal, fără metastaze limfatice;

– grupul B: tumoarea depășește peretele intestinal (musculara proprie), fără metastaze limfatice;

– grupul C: prezența metastazelor limfatice

Operațiile paliative sunt acelea în care tumoarea, metastazele sau țesutul tumoral rămân pe loc în urma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri de intervenții chirurgicale pot fi împărțite în două grupe după cum urmează:

1. Operații paliative datorită prezenței metastazelor la distanță;

2. Operații paliative datorită prezenței tumorii primitive inoperabile sau a țesutului tumoral local

rezidual postoperator.

Obiectivul operațiilor paliative este îmbunătățirea confortului pacienților, prevenirea unor complicații acute și ameliorarea prognosticului.

Operațiile nedefinite: când nu avem siguranța că am îndepărtat toată tumoarea sau aria limfatică de drenaj.

Scopul tratamentului chirurgical este:

– exereza largă a tumorii și segmentului colonie purtator;

– îndepărtarea ariei ganglionare de drenaj;

– restabilirea continuității tubului digestiv în timpul intervențiilor chirurgicale trebuie să păstrăm principiile ablastiei și antiblastiei. Ablastia luarea tuturor măsurilor pentru a împiedica diseminarea tumorală prin manevre chirurgicale.Aceasta se realizează prin ligatura și secționarea

primară a pediculilor vasculari, urmată de izolarea tumorii într-un câmp steril și obstruarea

lumenului intestinal proximal și distal de tumoare.Aceste manevre nu permit diseminarea venoasă și intralumenală a tumorii și nici însămânțarea cavității peritoneale. Antiblastia constă în folosirea tuturor mijloacelor de distrugere intraoperatorie a celulelor tumorale (citostatice, soluții hipertone etc). Bolnavii neoplazici prezintă și alte riscuri operatorii: riscul vascular, riscul structural (conferit de peretele colonie subțire) riscul septic (conținut colonie bogat în floră microbiană) și riscul biologic (canceroși, vârstnici,tarați). Toți acești factori influențează nefavorabil procesul cicatrizării suturilor colonice.

Operații radicale

Hemicolectomia dreaptă se recomandă când tumoarea este localizată pe cec, ascendent, flexurâ hepatică și 1/3 proximală a transversului. Aceasta presupune îndepărtarea ultimilor 10 cm

din ileonul terminal, cecul, ascendentul și 1/3 proximală a colonului transvers după ligatura și secționarea arterei ileocecolice, arterei colice drepte și a ramurei drepte a colicii medii (hemicolectomia dreaptă standard sau clasică), realizându-se în acest fel și extirparea ganglionilor epicolici, paracolici și intermediari, dar nu și a celor centrali situați la originea arterei mezenterice superioare. De aceea, pentru a fi cu adevărat radicali este necesară ligatura și secționarea arterei colice medii cât mai aproape de emergența din artera mezenterică superioară lărgind astfel aria limfadenectomiei. Ca rezultat al acestei manevre crește lungimea colonului transvers rezecat până la limita dintre 1/3 medie și cea distală (hemicolectomie dreaptă lărgită).

Hemicolectomia dreaptă standard este indicată la bolnavii vârstnici, tarați sau la obezi.

Opus acestor idei de radicalitate, unii autori consideră că în cancerul de cec este suficientă o hemicolectomie dreaptă limitată cu păstrarea flexurii hepatice, îndepărtarea ei fiind necesară numai în localizările leziunii neoplazice pe ascendent.

Refacerea continuității tubului digestiv se realizează printr-o anastomoză ileo-colică T-T, T-L, L-L sau L-T.

Rezecția de colon transvers implică ligature arterei colice medii, cu îndepărtarea a unei părți cât mai mare din colonul transvers (mai puțin flexurile), a marelui epiploon și a câmpului de drenaj limfatic corespunzător.

Tumorile de flexură și de extremități se îndepărtează printr-o hemicolectomie dreaptă sau stângă lărgită.

Pentru tumorile extremității distale a colonului transvers, flexurii splenice, colonului descendent și sigmei se recomandă hemicolectomia stângă lărgită pentru a avea siguranța unei rezecții în limite de siguranță oncologică. Se ligaturează artera mezenterică inferioară la origine; vena sub marginea inferioaară a pancreasului, realizându-se o anastomoză între colonul transvers proximal și rect (de obicei cu coborârea primului transmezenteric).

Chirurgia cancerului de colon stâng recunoaște și situații particulare:

– pentru tumorile 1/3 distale a colonului transvers, flexura splenică și porțiunea proximală a descendentului se ligaturează ramura ascendentă și descendentă a colicii stângi, împreună cu ramura stângă a colicii medii, realizându-se o anastomoză între partea proximală a colonului transvers și sigmoid;

-în tumorile porțiunii inferioare a colonului stâng se ligaturează ramura ascendentă și descendentă a colicii stângi, împreună cu 1-2 ramuri sigmoidiene, ramura stângă a colicii medii rămânând intactă.Rezecția cuprinde 1/3 distală a colonului transvers,colonul descendent și partea proximală a sigmoidului (hemicolectomie stângă standard). Anastomoză se realizează între partea distală a colonului transvers și partea inferioară a sigmoidului;

– în cancerele sigmoidiene cu evoluție fără adenopatii, la vârstnici, tarați sau obezi se ligaturează

numai ramurile sigmoidiene ale mezentericei superioare, urmată de o rezecție segmentară sigmoidiană cu realizarea unei anastomoze între colonul descendent și rectul superior;

– cancerul unghiului splenic poate metastaza și în ganglionii nilului splenic și cei retropancreatici, impunând spleno-pancreatectomia stângă în cadrul unei intervenții cu intenție de radicalitate.

-în cancerul joncțiunii rectosigmoidiene chirurgul poate opta pentru o rezecție rectosigmoidiană pe cale anterioară cu anastomoză colorectală intrapelvină sau rezecție rectosigmoidiană pe cale combinată abdomino-perianală cu coborâre transanală a colonului sau cu anastomoze colo-anale folosind staplere circulare sau anastomoze colo-anale după procedeul Parck sau cu eversarea canalului anal.

Când neoplasmul de intestin gros invadează structurile învecinate se impun operații complexe, cu rezecții multiviscerale eliminând în bloc tumoarea cu organele ce par a fi prinse de cancer. Astfel rezecțiilor de colon li se pot asocia gastrectomii (localizarea tumorii pe colonul transvers), splenectomia (tumoare de flexură lienală) histerectomii și cistectomii parțiale în cancerele sigmoidului, rezecții de intestin subțire sau de perete abdominal. O situație particulară este creată de penetrarea tumorii în duoden impunând o rezecție parțială a acestuia sau o duodeno-pancreatectomie cefalică.

Operații paliative

Operațiile paliative se adresează unor tumori inoperabile, prin extensie loco-regională sau diseminare la distanță, complicate cu hemoragie, stenoză sau perforație.În tumorile sângerânde sau perforate se practică rezecție colică chiar în prezența diseminărilor neoplazice.

Rezolvarea obstrucției dată de un cancer de colon inoperabil se realizează prin derivații interne sau externe (colostomii).În toate localizările în care dedesubtul tumorii inextirpabile și stenozante există un segment colonie disponibil pentru anastomoză se preferă un procedeu de derivație internă: în cancerele de colon drept se realizează o ileotransverso-anastomoză, iar în cancerele de colon descendent ileosigmoido- sau transversosigmoidoanastomoză.

Când starea generală a bolnavului este gravă, datorită vârstei sau ocluziei neglijate, este de preferat să se evite anastomoză, susceptibilă de complicații postoperatorii și să se opteze, în localizările stângi, pentru o rezecție segmentară tip Hartmann.În localizările sigmoidiene joase sau rectosigmoidiene se impune colostomia în multiplele ei variante.

COMPLICATIILE CANCERULUI DE COLON

Operațiile în urgență pentru complicații ale cancerului de colon se desfășoară pe un teren nefavorabil, cu starea generală a bolnavului profound agravată de răsunetul complicațieii și pe un intestine nepregătit.

Complicațiile cele mai frecvente sunt: ocluzia,perforația, hemoragia.

Ocluzia reprezintă complicația cea mai frecventă a cancerului colonie. Mai frecventă pe colonul stâng datorită lumenului mai îngust și prezenței formelor infiltrative, dar poate fi localizată și pe colonel transvers, unghi hepatic sau valvula ileocecală.

În tumorile ocluzive ale colonului drept, în funcție de factorii de risc ai bolnavului și stadiul evolutiv loco-regional, se poate practica o hemicolectomie dreaptă cu ileotransverso-anastomoză, derivație internă de tip ileotransverso-anastomoză sau cecostomie.Dacă tumoarea este rezecabilă, după depășirea complicației acute, în cazul derivațiilor interne sau externe, se impune ca al doilea timp o intervenție radicală.

În ocluziile tumorale ale colonului stâng, în funcție de posibilitățile de pregătire locală a colonului și de starea generală a bolnavului se recomandă colectomie segmentară de tip Hartmann, colostomie de degajare, pregătirea peroperatorie a colonului cu rezecție ce respectă principiile oncologice și anastomoză într-un timp, sau colectomie subtotală.

Perforația tumorală sau diastatică este urmată de peritonită hiperseptică, cu evoluție rapid agravată.Intervenția are drept scop tratarea peritonitei și suprimarea focarului de însămânțare.În perforațiile colonului drept se impune hemicolectomia dreaptă, iar în cele stângi operația Hartmann este salutară.

Hemoragia este o complicație rară a cancerului de colon, reclamă ablația tumorii, modalitatea de realizare depinde de stadiul evolutiv și factorii de risc.

Atitudinea fața de metastazele hepatice: când există un număr de până la 4 metastaze, indiferent de localizare (lob stâng sau drept) se îndepărtează în același timp cu tumoarea primitivă.În cazul unor metastaze multiple, localizate pe un singur lob se practică hepatectomie dreaptă sau stângă. Când există mai mult de 4 metastaze, disseminate în ambii lobi extirparea lor este contraindicată. Acestea se tratează prin alcolizare, crioterapie, chimioterapie (perfuzii în a. hepatică sau v.portă) sau ischemii hepatice intermitente.

Complicații intraoperatorii

Contaminarea cavității peritoneale cu fecale este posibilă mai ales în tehnica cu abdomenul deschis și când nu avem posibilitatea folosirii staplerelor lineare și circulare.În urma contaminării crește riscul infecției și ca atare trebuie să îndepărtăm toate fecalele din cavitatea peritoneală. Aceasta se realizează prin spălarea cavității peritoneale cu aproximativ 5-8 L de lichid (ser fiziologic, antibiotice și soluții antiseptice).

Ca antibiotice, în ultimul timp, se recomandă Noxythiolinul (Noxyflex) și providone-iodine. Noxythiolinul are avantajul efectului citotoxic asupra celulelor tumorale și reduce formarea de aderențe.

Leziunile splinei apar mai frecvent în timpul mobilizării flexurii lienale și a colonului stâng, în special când sunt aderențe între epiploon și splină, colon și splină. Incidența rupturilor de splină în operațiile pe colon sunt în jur de 2%.În funcție de gravitatea leziunilor se practică

splenectomie sau se conservă splina.

Leziunile de ureter și de duoden pot fi produse cu ocazia hemicolectomiilor drepte, când formațiunea tumorală penetrează spre peretele posterior abdominal.

Complicațiile postoperatorii

În chirurgia cancerului de colon, complicațiile postoperatorii sunt mai frecvente și mai severe decât după alte operații abdominale, datorită terenului neoplazic, vascularizației relativ deficitare și septicității crescute a conținutului colonie. Ca atare, există un risc mare de dehiscență a suturilor cu peritonite grave, precum și a unor complicații respiratorii, cardiace, renale etc.

Dehiscență anastomozei – este o complicație gravă și se datorește unor factori generali și locali.Factorii generali incriminați sunt: hipoproteinemia, deficit de vit. C, uremia, tratamentul cu steroizi și diabetul, anemia și procesul malign însuși. Factorii locali includ: prezența infecției în câmpul operator, anastomoză sub tensiune, aport sangvin redus în capetele de sutură, stenoza distal de anastomoză. Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice și a examinărilor paraclinice, iar tratamentul depinde de manifestările clinice ale dehiscenței (semnele unei peritonite localizate sau generalizate).

Hemoragia în cavitatea peritoneală sau în lumenul intestinal este o complicație rară dar gravă. Cea din cavitatea abdominală necesită reintervenție, iar hemoragia digestivă inferioară se tratează conservativ.Există și riscul hemoragiei digestive din tubul digestiv de stress.

Supurația plăgii operatorii este complicația cea mai frecventă și depinde de mai mulți factori: pregătirea locală și microbiană a colonului, izolarea câmpului operator în timpul intervențiilor chirurgicale, durata operației și îngrijirile postoperatorii. Se poate complica cu eviscerații.

COLOSTOMIA

Colostomia este procedura chirurgicală prin care se exteriorizează la peretele abdominal o porțiune a intestinului gros, ca și cale de evacuare a materiilor fecale. Colostomia este folosită în tratamentul chirurgical al diverselor afecțiuni ale intestinului gros (cancer, ocluzia intestinală, boala inflamatorie a intestinului, diverticul perforat, leziuni traumatice, etc).

Colostomia temporară este utilizată pentru a permite vindecare diverselor leziuni, urmând ca într-un timp ulterior să se procedeze la reintegrarea sa în circuitul digestiv.

Colostomia permanentă este utilizată când segmentul de intestin distal trebuie indepărtat, sau este inutilizabil. Deși cancerul colo-rectal este cea mai comună indicație pentru colostomia permanentă, numai 10-15% dintre pacienții operați pentru acest diagnostic necesită o colostomie.

Complicațiile colostomiei sunt:

necroza țesutului stomal, se datorează unei vascularizații ineficientă a stomei, poate necesita reintervenție chirurgicală

retracția stomei (la nivelul pielii sau sub acest nivel); este cauzată de o lungime insuficientă a stomei.

Prolapsul stomei; este cauzat de un orificiu parietal prea mare, sau de o fixare neadecvată a stomei la peretele abdominal.

Stenoza; deseori asociată cu infectia peristomală

Hernia parastomală; perete abdominal slab sau orificiu prea mare.

Operația Hartmann

Operația Hartmann reprezintă intervenția prin care se rezecă partea inferioară a sigmoidului și rectului, cu închiderea bontului rectal și aducerea porțiunii proximale în colostomie iliacă stângă terminală. Operația Hartmann, imaginată ca o alternativă a operației anterioare Dixon, este o intervenție rectosigmoidiană care presupune ablația porțiunii superioare a rectului împreună cu bucla distală a sigmoidului, la care se adaugă abandonarea în pelvis subperitoneal a capătului distal (rectal) și aducerea capătului proximal (sigmoid) în colostomie terminală stângă. Definitorie pentru operația Hartmann este ligatura și secțiunea vaselor hemoroidale superioare.

Obiectivul principal consta în îndepărtarea colonului sigmoid, sau rectului afectat de un proces tumoral, inflamator sau traumatic. Colectomia era urmată de realizarea unui anus terminal iliac stâng. Realizând o exereză echivalentă cu a unei colectomii segmentare sigmoidiene, operația Hartmann avea avantajul de a prezenta un minimum de riscuri imediate și de a oferi posibilitarea restabilirii continuității digestive în viitor. În practică, această perspectivă se reducea la 10-20% din cazuri. Introducerea suturii mecanice a crescut această incidență la 30-50% pentru cancer și 90% pentru sigmoidite.

Indicațiile operației Hartmann s-au modificat în timp. Imaginată ca alternativă a operației Dixon, operația Hartmann era o procedură precaută care, excluzând timpul de anastomoză, era indicată în cazurile în care efectuarea acesteia devenea periculoasă, în special în condiții de urgență.

Instrumentarul este cel obișnuit pentru intervențiile abdominale mari (trusa pentru intervenții pe tubul digestiv), la care se adaugă depărtător autostatic, valve abdominale mari, aspirator, bisturiu electric. Pentru scurtarea timpului intervenței se poate folosi sutura mecanică.

În cadrul dispozitivului operator bolnavul se află în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducție la 90º (pregătite pentru perfuzie și monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat în regiunea lombară pentru a expune mai bine regiunea submezocolică. Se trece o sondă vezicală de la începutul intervenției, înainte de a realiza asepsia. Se abordează o cale venoasă centrală. Pe perioada intervenției va fi instalată o sondă gastrică. Chirurgul se așează la stânga bolnavului, cu două ajutoare în fața sa.

Operația Hartmann Laparoscopică

Se realizează asemănător celei clasice, doar abordul este laparoscopic. Indicațiile operației Hartmann laparoscopice sunt rare sau contraindicate de condițiile care impuneau clasic acest tip de intervenție și în special ocluzia intestinală.

Tehnica Hartman laparoscopică are unele contraindicatii cum ar fi: ocluziile intestinale în stadiul avansat, peritonite fecaloide. Operația Hartmann laparoscopică ar fi indicată în cazurile de tratament paleativ al tumorilor de sigmoid nerezecabile în care nu se poate reface continuitatea sigmoidiană.

Anestezia generală este obligatorie, la fel ca și introducerea unui cateter vezical și a unei sonde nazogastrice pentru aspirație.Ca instrumentar laparoscopic se recomandă un laparoscop cu vedere laterală. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulație în baionetă și pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru cameră și instrumentele mari și de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opusă leziunii pentru a oferi spațiul de manevră staplerelor.

De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optică, două în cadranele superioare și două în cadranele inferioare. Pentru disecția spațiului retroperitoneal se folosesc instrumente boante. Cea mai sigură pare a fi disecția ultrasonică și hemastaza cu pensa LigaSure.

Pacientul este așezat în poziție de litotomie modificată, cu membrele inferioare în extensie. Această poziție permite introducerea transanală a unui stapler circular (în cazul în care chirurgul se hotărăște să practice o anastomoză primară), oferă posibilitatea efectuării colonoscopiei intraoperatorii.

Chirurgul va sta în dreapta pacientului, cu primul ajutor în fața sa și cu al doilea ajutor între membrele inferioare ale bolnavului. Se folosesc obligatoriu două monitoare care sunt amplasate de o parte și de alta a picioarelor pacientului. Pentru o mai bună orientare, ar fi ideal ca operatorul, camera, câmpul de lucru și monitorul să fie așezate pe aceeași linie.

Operatia Hartmann laparoscopică este mult mai dificilă, ea presupune o aparatură și un instrumentar adecvate, o experiență deosebită, un antrenament special.

Evoluția postoperatorie este marcată de disconfort mai mic, reluarea mai rapidă a tranzitului și alimentație mai precoce. Beneficiile constau în reducerea durerii postoperatorii, aspectul cosmetic, mobilizarea precoce și reluarea mai rapidă a activității.

Prognosticul este dependent de afecțiunea pentru care s-a realizat intervenția.

Colostomia pe bagheta

Colostomia pe baghetã are o istorie lungã, începand cu anul 1888, cand Maydl exteriorizeazã o ansã colicã în fosa iliacã stangã, fixand-o la peretele abdominal cu un tub transversal de cauciuc, trecut transmezocolic. În aceeasi perioadã, Reclus si Hartmann aduc mici modificãri colostomiei, prin folosirea baghetei rigide de sticlã sau prin etanseizarea cu suturi la peritoneu a ansei, dar denumirea clasicã a procedeului va rãmane “operatia Maydl“, chiar si dupã aplicarea ulterioarã a colostomiei si la colonul transvers.

Realizarea tehnicã a colostomiei pe baghetã nu se deosebeste de colostomia clasicã Maydl, atât pe colonul sigmoid, cât și pe cel transvers.  Exteriorizarea colonului prin incizia perietalã se va face prin tracțiune blandã cu un șnur sau cu un tub subțire de plastic, trecut pe sub ansã, prin mezou, la linia de inserție a mezoului, într-o zonã avascularã. “Bagheta“ va fi reprezentatã de un tub de plastic mai gros, de 10 – 12 mm. Se va face cate o micã incizie a pielii de partea fiecãrei margini cutanate a colostomiei, la o distanțã de cel putin 5 cm, care va fi, de fapt, distanța necesarã aplicãrii rozetei adezive a sacului de colostomie. La terminare, colostomia se poate deschide, proximal de baghetã iar sacul de colostomie poate fi aplicat imediat.

Pentru îngrijirea colostomiei s-a recurs de-a lungul anilor la numeroase dispozitive, dintre care sacii adezivi, impermeabili și dezodorizanti au astãzi cea mai largã utilizare. Colostomia pe baghetã are dezavantajul cã nu permite o imediatã aplicare a sacului de colostomie, fiind, în primele zile, mai greu de îngrijit. De aceea s-au imaginat și modificãri ale construcției colostomiei pe baghetã, care sã permitã, de la început, o protejare a ansei cu sacul adeziv. 

Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie și postoperatorie a pacienților

Pregătirea preoperatorie constă în reechilibrarea concomitentă hidroelectrolitică și acidobazică, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal și dezinfecția tegumentelor abdomenului. Sunt necesare antibioprofilaxia și prevenirea accidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxia reduce incidența complicațiilor infecțioase postoperatorii de la 30% la sub 10%.

Antibioprofilaxia utilizează cefalosporine de a 2-a și a 3-a generație, metronidazol, administrate i.v., imediat preoperator și la 24 de ore postoperator.

Se folosește de elecție anestezia generală, cu intubație orotraheală, care permite o explorare amănunțită a abdomenului, o relaxare musculară perfectă, stabilitate hemodinamică, oxigenare corectă și constantă, confort chirurgical crescut. Intubația traheală și ventilația controlată sunt obligatorii.

Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

Asistenta medicală are obligația să observe aspectul pielii pacientului, să observe starea de hidratare, faciesul, mersul. Aceasta va note datele privind temperatura, tensiunea arteriala, pulsul în foaia de observație a pacientului și va administra premedicația recomandata de medicul curant, va semnala medicului date de anamneza sau probleme clinice ale pacientului care pot pune probleme intraoperatorii sau care pot interfera cu anestezia.

Asistenta medicală recoltează probele biologice ale pacientului pentru examene de laborator necesare inaintea intervenției chirurgicale, recoltează sânge pentru grupa sangvină, Rh, HLG, glicemie, etc.

Asistenta medicală va pregăti psihic pacientul înlăturând starea de frică si anxietate prin comportamentul și atitudinea ei cu scopul diminuării anxietății preoperatorii. Va ajuta și va încuraja bolnavul să iși exprime frica de intervenție făcându-l sa aibe mai multa încredere în echipajul medical operator. Asistenta medicală va informa pacientul și familia acestuia cu date asupra intervenției.

Asistenta va face pregătirea preoperatorie din punct de vedere igienic, al postului preoperator și al îmbrăcămintei caracteristice blocului operator.

Tot asistenta medicala va verifica semnarea consimțământului pacientului,va identifica și preveni potentialele complicatii preoperatorii: hipotensiune arterială, anxietatea extremă determinată de necunoașterea riscului și a complicaților intervenției chirurgicale de către pacient ,va monitoriza funcțiile vitale ale pacientului, va obține un abord venos și va pregăti câmpul operator.

Rolul asistentei medicale în pregătirea postoperatorie :

Perioada postoperatorie este o perioadă extrem de importantă pentru evoluția pacientului și a cărei lungime de timp poate varia în funcție de gradul de afecțiune a acestuia.În această perioadă pot să apară numeroase complicații, unele amenințătoare de viață, a căror apariție trebuie diagnosticată precoce și față de care trebuie intervenit foarte prompt.

Rolul asistentei medicale este extrem de important în această perioadă, atât in nursingul pacienților,cât și în monitorizarea evoluției și apariției complicațiilor.Ea este cea care trebuie să explice pacientului în detaliu cum va decurge această etapă,succesiunea timpilor de îngrijire și să-l antreneze în efectuarea mobilizării și a tratamentului.În acest fel,se va reduce semnificativ anxietatea pacientului și va crește gradul de aderență la programul postoperator, precum și satisfacția acestuia.

Îngrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale intervențiilor abdominale și sunt comune pentru diverse colectomii.

Pacientul va fi transportat cu ajutorul patului rulant. Asistenta medicală va avea mare grijă asupra perfuziilor, tuburilor de drenaj și sondei vezicale pe tot parcursul transportului pacientului din sala de operație până la salon.Bolnavul va fi așezat în pat, în decubit dorsal.

Perfuzia intravenoasă pe cale centrală va asigura echilibrul hidroelectrolitic și nevoile energetice în funcție de pierderile lichidiene, starea fizică a bolnavului, ionograma sanguină și urinară. După reluarea tranzitului, alimentația va fi reluată progresiv și perfuziile se întrerup.

Drenajul se menține 4-6 zile, în funcție și de cantitatea de lichide aspirate.

Tratamentul anticoagulant preventiv este justificat la toți bolnavii, date fiind vârsta și riscul real tromboembolic. Se realizează cu heparină fracționată cu greutate moleculară mică. Antibioterapia sistemică postoperatorie este necesară în cazul contaminării intraoperatorii accidentale sau în prezența unor abcese perineoplazice, sigmoidite. Este indicată dacă examenul bacteriologic din lavajul peritoneal, de la sfârșitul intervenției, este pozitiv.

În evoluția unui bolnav la care s-a practicat intervenția Hartmann, se disting trei posibilități: bolnavul nu va mai suporta o altă intervenție; se va restabili continuitatea digestivă într-un al doilea timp, după 4-6 luni; se va efectua ablația bontului colorectal inferior dacă nu s-a respectat limita de securitate oncologică, deci rezecția se va transforma în amputație.

Capitolul IV

PREZENTARE CAZURI

CAZUL I.

Nume si prenume : M.I

Sex: masculin

Vârsta: 60 ani

Domiciliul: Bârlad

Județul: Vaslui

Data internării 25.03.2015

Diagnostic principal :Hernie inghinală stângă strangulată

Rezultatul analizelor 25.03.2015

EXAMEN DE LABORATOR

BIOCHIMIE-ser

HEMATOLOGIE-sânge integral

Stare generală : bună, afebril

Tegumente și mucoase :normal colorate

Sistemul osteo-articular :aparent integru

Sistemul limfo-ganglionar: ganglioni nepalpabili

Aparat respirator torace:normal conformat, murmur vezicular fiziologic, sonoritate

pulmonară frecventă.

Aparat cardio-vascular: puls periferic prezent, TA= 140/80 mmHg, AV= 87 b/min

Aparat digestiv :clinic normal

Aparat uro-genital: prostată în limite normale

Epicriză și recomandări:

Bolnavul internat in secția de chirurgie cu diagnostic de hernie inghinală stângă strangulată.Prezintă la examenul local :formațiune pseudotumorală inghinală stângă, ireductibilă la manevrele de taxis.

Absența tranzitului intestinal de aproximativ 12 h,care a apărut la aproximativ 6 h dupa stangularea herniei.

Se intervine chirurgical de urgență.

În timpul intervenției se identifică un sac de hernie,bucla colonului sigmoid stangulat,cu zone de necroză.Datorită distensiei colice importante în amonte de zona de strangulare, se decide realizarea unei colostomii temporale.Acestă decizie este luată pentru a preveni o posibilă fistulă anastomotică,dacă se s-ar realiza o anastomoză per primam.

Hernia inghinală se tratează prin procedeul clasic,fără plasă datorită riscului de suprainfecție.

Recomandări:

-reluarea treptată a alimentației normale; pe parcursul internării (ziua 2-6 postoperator) alimentația va fi exclusiv lichidiană (ceai, apă plată, sana, iaurt, supă strecurată). Prima lună după operație se recomandă un regim alimentar bazat pe alimente bine gătite, fierte, carne mai slabă, eventual pasată în primele două săptămâni, cu evitarea condimentelor puternice, acriturilor, băuturilor carbogazoase sau alcoolice.

-pansamente ale plăgii și urmărirea acesteia până la vindecare; reapariția unor dureri de plagă cu roșeață, tumefiere eventual scurgere (chiar purulentă!) însoțită de febră, frison atrag atenția asupra unei infecții, fiind necesară prezentarea de urgență la chirurgul operator.

-scoaterea firelor la 7-10 zile după operație

-îngrijirea stomei temporare si programare pentru reintegrarea colostomei dupa 6 luni

-evitarea eforturilor fizice mari în primul an după operație

-control chirurgical strict la 1,3,6,12 luni, ulterior bianual sau anual (valabil în special la pacienții cu diagnostic de cancer de colon).

-reinsertie sociala

-reluarea activitatii dupa 30 de zile

CAZUL II

Nume si prenume : L.A

Sex: feminin

Vârsta: 65 ani

Domiciliul: Fetești

Județul: Ialomița

Data internării 21.11.2014

Diagnostic principal :Tumora rectală

Rezultatul analizelor 22.11.2014

EXAMENE DE LABORATOR ȘI PARACLINICE

BIOCHIMIE-ser(tabel V)

HEMATOLOGIE-sânge integral

Stare generală : bună, afebril

Tegumente și mucoase :normal colorate

Sistemul osteo-articular :integru

Sistemul limfo-ganglionar: ganglioni nepalpabili

Aparat respirator torace:normal conformat, murmur vezicular fiziologic, sonoritate

pulmonară frecventă.

Aparat cardio-vascular: puls periferic prezent, TA= 120/80 mmHg, AV= 83 b/min

Aparat digestiv :clinic normal

Epicriză și recomandări:

Bolnavă internată în secția de chirurgie cu diagnostic de tumoare rectală.

Diagnostic anatomopatologic: adenocarcinom.

Tratamentul se stabilește împreună cu medicul oncolog,și constă în :

-radioterapie pre-operatorie,urmată de intervenție chirurgicală.

-examenul colonoscopic evidențiază o tumoare rectală la 7 cm de orificul anal,care ocupă aproape în întregime lumenul rectal.Având in vedere aceste aspecte, se decide realizarea unei colostomii temporare pe baghetă pentru a preveni apariția ocluziei intestinale în cursul realizării radioterapiei.

Recomandări:

-reluarea treptată a alimentației normale; pe parcursul internării (ziua 2-6 postoperator) alimentația va fi exclusiv lichidiană (ceai, apă plată, sana, iaurt, supă strecurată). Prima lună după operație se recomandă un regim alimentar bazat pe alimente bine gătite, fierte, carne mai slabă, eventual pasată în primele două săptămâni, cu evitarea condimentelor puternice, acriturilor, băuturilor carbogazoase sau alcoolice.

-pansamente ale plăgii și urmărirea acesteia până la vindecare; reapariția unor dureri de plagă cu roșeață, tumefiere eventual scurgere (chiar purulentă!) însoțită de febră, frison atrag atenția asupra unei infecții, fiind necesară prezentarea de urgență la chirurgul operator.

-scoaterea firelor la 7-10 zile după operație

-îngrijirea stomei temporare si programare pentru reintegrarea colostomei dupa 6 luni

-evitarea eforturilor fizice mari în primul an după operație

-control chirurgical strict la 1,3,6,12 luni, ulterior bianual sau anual (valabil în special la pacienții cu diagnostic de cancer de colon).

-reinsertie sociala

-reluarea activitatii dupa 30 de zile

CAZUL III

Nume si prenume : V.O

Sex: masculin

Vârsta: 70 ani

Domiciliul: București

Județul: București

Data internării 03.04.2015

Diagnostic principal :Tumora de canal anal

Rezultatul analizelor 03.04.2015

,

EXAMENE DE LABORATOR ȘI PARACLINICE

BIOCHIMIE-ser

HEMATOLOGIE-sânge integral

Stare generală : bună, afebril

Tegumente și mucoase :normal colorate

Sistemul osteo-articular :aparent integru

Sistemul limfo-ganglionar: ganglioni nepalpabili

Aparat respirator torace:normal conformat, murmur vezicular fiziologic, sonoritate

pulmonară frecventă.

Aparat cardio-vascular: puls periferic prezent, TA= 130/100 mmHg, AV= 100 b/min

Aparat uro-genital: prostată în limite normale

Epicriză și recomandări:

Bolnavul internat în secția de chirurgie cu diagnostic tumoră de canal anal,adenocarcinom,a avut realizată cură de radioterapie,cură care a încetat în urmă cu o lună.

Se internează pentru realizarea intervenție chirurgicale oncologice.

Colonoscopia evidențiază o tumoră de canal anal la 2 cm de orificiul anal,cu dimensiuni reduse la jumătate față de momentul inceperii radioterapiei.

Intervenția chirurgicală constă în amputație de rect cu colostomie stângă definitivă.

Recomandări:

-reluarea treptată a alimentației normale; pe parcursul internării (ziua 2-6 postoperator) alimentația va fi exclusiv lichidiană (ceai, apă plată, sana, iaurt, supă strecurată). Prima lună după operație se recomandă un regim alimentar bazat pe alimente bine gătite, fierte, carne mai slabă, eventual pasată în primele două săptămâni, cu evitarea condimentelor puternice, acriturilor, băuturilor carbogazoase sau alcoolice.

-pansamente ale plăgii și urmărirea acesteia până la vindecare; reapariția unor dureri de plagă cu roșeață, tumefiere eventual scurgere (chiar purulentă!) însoțită de febră, frison atrag atenția asupra unei infecții, fiind necesară prezentarea de urgență la chirurgul operator.

-scoaterea firelor la 7-10 zile după operație

-îngrijirea colostomei

-evitarea eforturilor fizice mari în primul an după operație

-control chirurgical strict la 1,3,6,12 luni, ulterior bianual sau anual (valabil în special la pacienții cu diagnostic de cancer de colon

-reinsertie sociala

-reluarea activitatii dupa 30 de zile

CAPITOLUL V

Nevoile fundamentale ale pacienților după conceptul Virginiei Henderson

Conceptul Virginiei Henderson se bazează pe definirea celor 14 nevoi fundamentale. Atingerea independenței pacientului în satisfacerea acestor 14 nevoi fundamentale este țelul profesiei de asistent medical generalist. Dupa Virginia Henderson nevoia fundamentală este o necesitate vitală, esențială ființei umane pentru asigurarea stării de bine din punct de vedere bio-psiho-social.

Rolul asistentului medical este acela de a ajuta individul sănătos sau bolnav în realizarea acelor activități care contribuie la sănătatea sau recuperarea lui, la o moarte liniștită (activități pe care le-ar face neajutat, dacă ar avea puterea, voința sau cunoștințele necesare). Deci, rolul asistentului este de a ajuta individul să devină cât mai repede posibil independent de o astfel de asistență." (Virginia Henderson)

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1. Nevoia de a respira;

2. Nevoia de a se alimenta și de a se hidrata;

3. Nevoia de a elimina;

4. Nevoia de a se mișca, de a păstra o bună postură;

5. Nevoia de a dormi, de a se odihni;

6. Nevoia de a se îmbraca și dezbraca;

7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale;

8. Nevoia de a fi curat, a-și proteja tegumentele;

9. Nevoia de a evita pericolele;

10. Nevoia de a comunica;

11. Nevoia de a acționa dupa credințele și valorile sale;

12. Nevoia de a se realiza;

13. Nevoia de a se recreea;

14. Nevoia de a învața.

Bibliografie:

1.Ticmeanu F. , Simion S,, Mastalier B.-Patologie chirurgicala, Editura Tehnoplast,Bucuresti 2000 19-20;21;22;41-42;43;

2.Vereanu I.-Patologie chirurgicala, Editura Tehnoplast,Bucuresti 2000 159;160;161;171-172;184-185

3.Angelescu N.-Tratat de Patologie chirurgicala,Editura Medicala,Bucuresti 2003:1611;1694-1695;1664-1665;1676-1678;1679-1682

4.Bratucu E.-Manual de chirurgie pentru studenti,Editura Universitara Carol Davila,Bucuresti 2009:81;554-556;557;563;564;571;580-581;581;

5.Jurnal de Chirurgie,Iasi,2010,Vol 6, nr.2

6. TEHNICI CHIRURGICALE E. Târcoveanu, Ed. Polirom, Iași, 2003

7. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

8. Romanian Society of Surgery Magazine http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=62

Bibliografie:

1.Ticmeanu F. , Simion S,, Mastalier B.-Patologie chirurgicala, Editura Tehnoplast,Bucuresti 2000 19-20;21;22;41-42;43;

2.Vereanu I.-Patologie chirurgicala, Editura Tehnoplast,Bucuresti 2000 159;160;161;171-172;184-185

3.Angelescu N.-Tratat de Patologie chirurgicala,Editura Medicala,Bucuresti 2003:1611;1694-1695;1664-1665;1676-1678;1679-1682

4.Bratucu E.-Manual de chirurgie pentru studenti,Editura Universitara Carol Davila,Bucuresti 2009:81;554-556;557;563;564;571;580-581;581;

5.Jurnal de Chirurgie,Iasi,2010,Vol 6, nr.2

6. TEHNICI CHIRURGICALE E. Târcoveanu, Ed. Polirom, Iași, 2003

7. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

8. Romanian Society of Surgery Magazine http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=62