Ingrijirea Bolnavilor cu Litiaza Renala

MOTO

„Oboseala ta să fie luminată de speranță și de dragoste. Atunci când știința nu mai poate face nimic, bunătatea ta, purtarea ta să-l poată susține pe bolnav. Învinge greutățile profesiunii tale, stăpânește supărarea și nerăbdarea ta; gândește că cel suferind este dezarmat; fără putere și are nevoie de ajutorul și îngrijirea ta”.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU LITIAZĂ RENALĂ

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Tema aleasă mi s-a părut un subiect important de dezbătut, litiaza renală fiind, din păcate, foarte des întâlnită la persoanele în vârstă.

Un caz de litiază renală a fost întâlnit și la o persoană din familia mea.

CUPRINS

INTRODUCERE

NOȚIUNI TEORETICE

Aparatul excretor la om este format din rinichi (organe de excreție) și căile urinare (calicele mici și mari, pelvisul renal, ureter, vezica urinară, uretra).

Prin eliminarea substanțelor nevolatile, rinichiul reprezintă principalul organ care menține constant volumul, concentrația electrolitică și reacția chimică a lichidelor organismului. Dar rinichiul mai are și alte activități: prin secreția de renină contribuie la reglarea tensiunii arteriale, prin eritropietina controlează eritropoieza prin schimburile ionice contribuie la menținerea echilibrului acido-bazic.

Rinichii sunt organe pereche, situate retroperitoneal, de o parte și de alta a coloanei vertebrale lombare. Are forma caracteristică, circa 300 grame, două fețe (anterioară și posterioară) și două margini (latero-convexă și medialo-concavă).

În zona marginii concave se găsesc hilul și pediculul renal în care se văd vasele renale, ureterul și fibre nervoase vegetative.

Secționând rinichiul în lungul liniei mediane, din partea convexă spre cea concavă, se observă: papilele și calicele renale (formațiuni membranoase prin care se scurge urina), parenchimul renal cu structura zonală: corticală și medulară.

Zona corticală este formată în principal din glomeruli, tubi uriniferi și vasele de sânge care le aparțin.

Zona medulară conține 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi electori care drenează mai mulți nefroni. Piramidele renale se deschid în papilele renale, acestea se deschid în calicele mici, care confluează formând calicele mari (2-3) și apoi pelvisul renal (bazinet), continuat cu ureterul. O piramidă renală, cu substanța corticală din jurul său, formează un lob renal.

Nefronul – este unitatea morfofuncțională renală – îndeplinește toate procesele complexe care au ca rezultat formarea urinei.

Rinichii omului conțin aproximativ 2 milioane de nefroni. Nefornul este alcătuit dintr-o capsulă și un tub urinifer lung, cu structura și calibre diferite, în diferitele sale segmente.

Vascularizația renală este dată de artera renală, ramura aortei abdominale.

Inervația renală provine din plexul situat în hilul organului, format în majoritatea din fibre simpatice sar și din câteva fibre parasimpatice venite din nervul vag.

POZA SCANATA

NU ARE MEMORIE SUFICIENTA DISKETA SI NU INCAPE SI POZA

DAR ESTE PE FOAIE

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

APARATULUI EXCRETOR

FORMAREA URINEI

Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:

ultrafiltrarea plasmei la nivelul glomerular;

reabsorbția și secreția anumitor constituenți în tubi;

Ultrafiltrarea glomerulară este un proces dirijat de forțe fizice în urma căruia aproximativ 1/5 din cantitatea de plasmă care irigă rinichii trece prin membrana filtrantă glomerulară, extrem de subțire, în cavitatea capsulară. Membrana filtrantă nu se comportă ca o membrană inertă, ci, prin proprietățile ei fizico-chimice, permite trecerea selectivă doar a unor constituenți și blochează trecerea altora. Ultrafiltrantul glomerular (urina primară) are o compoziție electrolitică identică cu cea a plasmei dar este lipsit de proteine; deci este o plasmă deproteinizată care în timp de 24 ore străbate segmente tubulare și suferă profunde modificări cantitative și calitative, ca urmare a unor intense procese de reabsorbție și secreție.

Reabsorbția tubulară este procesul prin care sunt recuperate anumite substanțe utile organismului din ultrafiltrul glomerural, menținându-se astfel homestazia lor plasmică: procesul este selectiv fiind condiționat de debitul substanței respective și de necesitățile organismului.

Reabsorbția (transportul) diferiților constituenți din urina primară prin peretele tubului urinifer se face prin mecanisme active și pasive.

Transportul activ se realizează contra unor gradiente de concentrație sau electrice, necesitând un consum de energie furnizată prin hidroliza ATP. Mecanismele de transport activ au o capacitate limitată pe unitatea de timp și intervin în reabsorbția glucozei, anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine B12, C, fosfaților anorganici, sulfaților și a principalilor ioni ai ultrafiltratului (Na+, K+, HCO-3).

Transportul pasiv se face sub acțiunea unor gradiente fizico-chimice, nu necesită consum energetic, și contribuie la reabsorbția a 3 constituenți principali ai ultra-filtratului: apa, ureea și Cl-. Apa se reabsorbe în toate segmentele tubului, cu intensități diferite, pe baza legilor difuziunii și osmozei, astfel încât din cei 125 ml filtrați glomerular pe minut, în vezică ajunge numai 1 ml/min., deci se resorb 124 ml. În tubul colector și mai ales în cel contort se realizează reabsorbția facultativă a apei și Na+ sun controlul ADH (antidiuretic hormon) și aldosteronului, ajungându-se eliminările urinare în funcție de starea de hidratare a organismului.

3. Secreția tubulară este procesul invers celui de reabsorbție transportând anumite substanțe din capilarele peritubulare în lumenul tubului. Are rolul de a elimina atât substanțele străine organismului, cât și substanțele prezente obișnuit în sânge (K+, acid uric) unele numai când se află în concentrații mari (cratinina). Se realizează activ și pasiv. Secreția activă, având sediul la nivelul tubilor proximal și distal, se face împotriva unor gradiente electrochimice și de aceea necesită un consum energetic ridicat (secreția de H+). Prin eliminarea H+ tubii dețin un rol fundamental în menținerea echilibrului acido-bazic al organismului.

Secreția pasivă implică transportul unor constituenți în sensul gradientelor de concentrație și de aceea nu necesită consum energetic direct. Acest mecanism intervine în secreția K+, a bazelor și acizilor slabi.

REGLAREA ACTIVITĂȚII RENALE

Se face pe cale nervoasă (activitatea glomerulară) și pe cale umorală (activitatea tubulară).

Reglarea nervoasă se realizează prin fibrele vegetative care se distribuie arteriolelor, glomerului și tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul elaborării urinei, ci doar indirect, prin influențarea condițiilor de irigație renală.

Reglarea umorală, considerate a deține rolul principal se realizează de către mai mulți hormoni.

Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici și eliberat de neurohipofiza, controlează eliminările urinare de apa, acționând la nivelul segmentului chistal al nefronului. Sub acțiunea ADH crește reabsorbția de apa în tubii chistali și colectori, concomitent cu diminuarea volumului și creșterea concentrației urinii. Mineralocorticoizii, în special aldosteronul controlează eliminările urinare de Na+ și K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulând reabsorbția Na+ și excreția K+. Parathormonul mobilizează sărurile minerale din oase, stimulează eliminările renale de fosfați, K+ și reține Ca+ și Na+.

Hormonii tiroidieni intensifică metabolismul celular, în special pe cel protidic și, prin creșterea generării de produși finali de metabolism, măresc diureza, același efect având și alterarea legării apei și a sării în țesuturi. Rinichiul în condiții de irigație insuficientă sau, ca urmarea unor modificări ale compoziției chimice a urinei ajunsă în tubii distali, descarcă o enzimă – Renina – care, acționând asupra unei globuline plasmatice, produce angiotensina I, care se transformă enzimatic în plasmă și în țesuturi, în angiotensina II, acționând asupra musculaturii arteriorelor glomerulare, modifică intens rata filtrării și prin aldosteron influențează eliminările urinare de Na+ și K+.

ISTORICUL BOLII

Litiaza urinară este cunoscută din vremuri foarte îndepărtate. Cel mai vechi calcul descris a fost descoperit în mumia unui egiptean care a trăit cu 5000 ani în urmă; existau documente scrise cu mai bine de 4000 ani în urmă (China, Egipt, India) care se refereau la litiaza urinară și la metode de tratament.

Hipocrate (460 – 370 î.e.n.) descrie destul de precis simptomatologia calculilor renali și vezicali , iar mai târziu Galeu (130-20 e.n.) a lansat date interesante privind rolul eredității și a factorilor de mediu în producerea litiazei, susținând pentru prima dată originea metabolică a calculilor; există documente care se refereau la metode de tratament folosite de-a lungul timpului. Cele mai numeroase date se refereau la introducerea prin uretră în vezică a unor licori preparate din ierburi sau din unele produse animale, în speranța dizolvării pietrelor și a curmării suferinței bolnavilor.

Este greu de imaginat chinurile bolnavilor în timpul intervențiilor chirurgicale până în 1846 când s-a descoperit anestezia, durerile intervenției sau complicațiile ei făceau ca cea mai mare parte a celor operați să moară. Asocierea litiazei cu infecția urinară a fost sesizată de Avicenna (980-136), primul care a reușit să diferențieze litiaza infectată de cea neinfectată.

DEFINIȚIE

Prin litiaza renală se înțelege formarea de concrețiuni (calculi) în interiorul cavităților pielo-caliceale. Lucrări privind litiaza renală datează încă din vremea lui Hipocrate și Galien, iar Aviccenna și Abiulcasis descriau metode de eliminare a pietrelor urinare.

EPIDEMIOLOGIE

Frecvența litiazei renale este de 0,96% din totalitatea bolilor, iar în cadrul afecțiunilor renale este diferit apreciată de autor: de la 12% (Marion) până la 40% (Fronstein), este mai frecventă la bărbați decât la femei, raportul fiind de 2/1 sau, după alți autori de 4/3. Vârsta cu maxim de frecvență este între 20 – 50 ani (peste 50% din cazuri), sub 10 ani este rară (1%), iar peste 50 ani de asemenea rară.

ETIOPATOGENIE

Există zone pe glob unde frecvența litiazei renale este mare, ceea ce sugerează influența solului, apei, climei, în patogenia afecțiunii.

Este demonstrat că negrii fac mult mai rar litiază, comparativ cu albii și galbenii. Se pare că litiaza este mai frecventă la subiecți consumatori de cereale și derivate, în timp ce persoanele ce se hrănesc cu lapte și derivate ar fi „protejate” de litiaza renală. Deși se cunosc familii de litiazici, nu s-a dovedit rolul factorului ereditar. Acesta poate să joace rol în litiaza urică și cistinică.

Pentru elucidarea etiopatogeniei litiazei renale este necesară sublinierea unor aspecte importante. Orice lichid biologic are o compoziție formată din două elemente fundamentale: cristaloizi și coloizi. Urina este o soluție suprasaturată de cristaloizi (acid uric, fosforic, oxalic, și sărurile lor de sodiu, potasiu, calciu, magneziu, uree, ammoniac, cistina, xantina), în concentrații diferite. Dintre aceștia, unii sunt de origine exogenă (Ca, cistina), alții endogenă (uree, amoniac) sau exo și endogenă (acid uric, acid oxalic).

Cristaloizii sunt menținuți în soluție grație coloizilor de protecție care joacă un rol important. Există un echilibru permanent între cristaloizi și coloizi (cristaloidocoloid).

Orice calcul este format din două componente: cristaloid și coloid.

Anatomia patologica pune in evidenta calculii, care pot fi de acid uric, de oxalati sau de fosfat de calciu. Calculii uratici sunt duri, galben-bruni, cei fosfatici sunt albiciosi, moi si sfaramiciosi, iar calculii oxalici sunt neregulati si cenusii. Cei mai frecventi sunt calculii de oxalat de calciu. Cand dimensiunea cristalelor este foarte mica, poarta numele de nisip, cand atinge un diametru de 1 – 2 mm se numesc graveda, iar cand depasesc adepasesc aceasta marime se numesc calculi.

Matricea calculului este constituită din: 64% mucopolizaharide (diferă de cei din os întrucât nu conțin hidroxiprolina), hexozamine, zahăr, apă. Analiza imunologică a arătat că matricea este constituită îndeosebi dintr-o macromoleculă cu greutatea moleculară 30000 – 40000. Este absentă în urina și parenchimul renal la omul normal, dar este abundența la litiazici. Restul componenților sunt : serum-albumina, 1-2 afla-globuline, și inconstant, uromucoid și gama – globuline.

Principalii factori răspunzători de ruperea echilibrului între cristaloizi și coloizii urinari sunt următorii:

Cristalurile mari, care apar în circumstanțe diferite, în raport cu tipul chimic de cristaluri. O creștere a cristaloizilor în urină se realizează, fie prin scăderea debitului urinar (scăderea raportului de lichide, pierderea extrarenală de lichide – vărsături, diaree, transpirații abundente sau scăderea filtrului glomerular), fie prin creșterea debitului substanțelor dizolvate (aport alimentar crescut, producție metabolică crescută, fuga urinară crescută).

Hipercalciurile, un subiect normal cu o greutate de 70 kg conține cca 1000 g de calciu, distribuit astfel: 99% în oase, 11 g în sectorul extra celular (sânge și lichide interstițiale).

În alimentația obișnuită, aportul de calciu este de 800 + 200 mg/zi. Din acestea, 250 – 400 mg se absorb digestiv la nivelul duodenului și jejunului, absorbție stimulată de vitamina D și hormonal paratiroidian, eliminarea zilnică prin fecale este de 100 – 150 mg, iar prin excreția urinară 150 – 300 mg/zi. Hiprcalciuria presupune o eliminare urinară de calciu mai mare de 300 mg/zi.

După Langrue, cauzele hipercalciuriilor pot fi sistematizate astfel:

Hipercalciurii de origine intestinală: intoxicația cu vitamina D, hiperparatiroidie, hipotiroidie, aport crescut de calciu – sindromul laptalcaline (sindromul Bunett), sarcoidoza.

Hipercalciurii de origine osoasă: hipertiroidia, hiercorticism (toate sunt boli osteolitice).

Hipercalciurii de origine renală – tulburări de reabsorbție a calciului la nivelul tubilor renali în tubulopatii complexe, acidoze tubulare.

Hipercalciurii ideopatice, în care este vorba de absorbții intestinale crescute, diabet calcic sau forme mixte enterorenale.

În practică, este bine să distingem hipercalciuriile fără hipercalcimie: diabet renal calcic, absorbție intestinală crescută, imobilizare prelungită, tulburări endocrine: carențe de androgeni și extrogeni, boala Paget, creșterea somatotropului și hipercalciuriile cu hipercalcimie: hiperparatiroidie, hiper și hipotiroidie, insuficiența corticosuprarenaliană, intoxicație cu vitamina D, sindromul Burnett, hemopatii maligne, metastaze osoase.

Hiperoxaluriile

Se întâlnesc în condiții de aport crescut în alimente bogate în oxalate (spanac, sparanghel, ciocolată, cacao, cafea), tulburări de metabolism al glicinei (principala sursă a acidului oxalic), tulburări de tip fermentativ și când există hipercalciurii.

Hiperuricozuriile

Cu sau fără hiperuricemie apar în următoarele circumstanțe: boli metabolice transmise genetic (guta primitivă, sindromulLesch-Ngham, glicogeneza), boli mieloproliferative, tulburări de reabsorbție tubulară a acidului uric, bogat în proteine și în purine.

Cistinuriile, xantiuriile

Apar prin defecte enzimatice genetice cu localizare la nivelul tubilor proximali, care duc la tulburări de reabsorbție a acestor aminoacizi.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI

MODIFICAREA PROPRIETĂȚILOR SOLVANTE ALE URINEI

Această situație presupune modificarea echilibrului fizico-chimic al urinei care duce la precipitarea cristaloizilor. Acest fapt îl întâlnim în mai multe situații:

a. Modificarea PH-ului urinar

Este cunoscut faptul că pH-ul urinar este în funcție de regimul alimentar, infecții și medicația administrată.

Alimentele de origine animală cu excepția laptelui acidifică urina, în timp de alimentele de origine vegetală plus laptele alcalinizează urina. De asemenea, toate infecțiile urinare alcalinizează urina, cu excepția infecției tuberculoase care o acidifică.

Unele cristaloide precipită în mediul acid (acidul uric, cristalina) în timp ce altele precipită în mediul alcalin (fosfatii).

Fosfatul de calciu este de opt ori mai solubil, dacă pH-ul urinar trece de la 7,0 la 5,5.

b. Substanțe protectoare

Prin suprafața și tensiunea superficială mare pe care o au coloizii de protecție, absorb la suprafața lor cristaloizii-coloizii de susținere. În mod normal, aceștia se află în stare de sol. Schimbarea stării coloidale (trecere din starea de sol în starea de gel) presupune eliberarea cristaloizilor absorbiți, care precipită. Sub această formă se vor fixa pe coloizi formând astfel nucleul viitorului calcul. Un rol important în menținerea coloizilor în stare de sol îl are prezența normală în urină a acidului hipuric.

De asemenea trebuie reținut că în mod normal există un anumit raport de solubilitate între cristaloizi. Astfel ureea solubilizează acidului uric și oxalatul de calciu, iar fosfatul de sodium solubilizează acidul uric.

În sfârșit, există unele substanțe care se comportă ca agenți solubilizanți, în acest sens, notăm citratii, pirofosfatul, magneziul, etc., care blochează precipitarea cristalozilor.

c. Staza urinară, indiferent de cauză, favorizează precipitarea cristaloizilor.

d. Infecția aparatului urinar modifică echilibrul coloidal din urină prin introducerea unui pH alcalin, alterarea epiteliului urinar și prin proteinuria pe care o poate genera.

e. Scăderea volumului urinar datorită unui aport scăzut de lichide, pierderile extrarenale sau alterarea filtrării glomerulare provoacă hiperconcentrarea cristaloizilor și deciecipitarea lor. O concentrație a cristaloizilor are loc și în timpul nopții.

ALȚI FACTORI DE RUPERE A ECHILIBRULUI

COLOIDO – CRISTALOID

Tulburările vitaminice. Carența de vitamina A determină litiaza fosfatică prin descumarea epitelială și prin alcalinizarea urinei, Hipervitaminoza D poate duce la litiaza calcică.

Tulburări endocrine Hiperparatiroidismul determină creșterea absorbției calciului la nivelul tubului digestiv și duce la osteoliza crescută.

Hiper și hipotiroidismul, hipercorticismul pot duce de

asemenea la litiaze calcice.

Tulburările neurovegetative se pot însoți de diminuarea secreției coloizilor de protecție a urinei.

Prezența corpilor străini (cheaguri de sânge, puroi, țesuturi, paraziți) favorizează apariția litiazei urinare.

Din prezentarea factorilor de mai sus, rezultă că există litiaza de organ și litiaza de organism. Litiaza de organ reprezintă formarea de calculi datorită unor factori patologici locali: staza urinară, leziuni ale parenchimului renal și infecția pielocaliceala. Urostaza este prezentă în 50% din cazuri, cauzele ei cele mai frecvente fiind: sindromul de joncțiune pilo-ureterală, malformații renale, tuberculoza renală etc. Litiaza de organ cea mai frecventă este cea datorată fosfatului de calciu.

Litiaza de organism apare ca o consecință a unor tulburări metabolice generale cu răsunet asupra rinichiului.

În concluzie, litiogeneza urinară este foarte complexă. Sunt însă esențiale hiperconcentrările de săruri și formarea nucleului de condensare la care se adaugă factorii favorizanți ai precipitării și antiprecipitanți. Se consideră în preznet ca diferiți factori microbienei, hormonali, toxici, vasculari, blochează activitatea mitocondrială a celulelor tubulare proximale. Ca o consecință, s-ar produce acumularea de mucoproteine în celulele respective, care în final ar plesni, eliberându-le în lumenul tubular. Ele vor forma nucleul viitorului calcul, reprezentând prinumovens al litogenezei. Aceasta se impregnează foarte ușor cu săruri minerale, putând duce până la precipitarea în tubii colectori (nefrocalcinoza) sau la ivelul papilelor renale (placă calcar Randall).

În cazul calculilor mici sau a celor mari aseptici nu există leziuni renale Dacă litiaza este voluminoasă, apare dilatația bazinetului și a calicelor și ulterior, leziuni de screloză renală. Apariția infecției renale determină leziuni de pielonefrită sau pionefroză. Unoeri pot să apară infiltrații leucocitare periglomerulare, peritubulare, descuamări și degenerații ale apiteliului tubular. Bazinetul are pereți îngroșați scleroși.

Calculii pot fi unici sau multipli, fiind de mãrimi și greutãți diferite (de la un grãunte de nisip la dimensiuni de 15/7-8 cm, ajungând rareori la greutãți de un kilogram). Ei pot fi regulați sau neregulati (conici, ovali, triunghiulari, cubici, coraliformi), izolați sau articulate între ei. Sunt situați într-un singur rinichi sau bilateral în basinet, calices au parenchim.

În raport cu compoziția calculilor se disting:

Calculi oxalici, formați din oxalate de calciu de culoare brunã sau negruie, muriformi și duri, neregularitãți, uneori ascuțite, tãioase, care provoacã microtraumatisme ale epitetului urinar;

Calculi fosfatici, formați din fosfat de calciu (alb – murdari, neregulați, friabili) sau din fosfați amoniaco – magnezici (alb strãlucitori, regulați, duri).

Calculi urici, formați din acid uric, sau sãrurile sale, sunt netezi sau neregulați, ovoizi sau rotunzi, duri, de culoare brun inchisã.

Calculi cistinici, de culoarea cerei, neregulați, cu consistența fermã.

Calculi xantinici, de culoare brunã, spongioși la suprafațã, friabili. In afara acestora existã Calculi medicamentoși (în special din sulfamide), calculi formați din cheaguri de fibrinã sau hematina, glicina.

SIMPATOMATOLOGIE

MANIFESTĂRI CLINICE

Litiaza renalã este din punct de vedere clinic latentã sau manifesta.

Forma latentã se descoperă în douã circumstanțe:

cu ocazia unei explorări sistematice a unei boli generale ce poate complica litiaza urinarã, in mod particular guta.

Accidental, la un examen cerut pentru alte afecțiuni: radiografie abdominalã pentru o afecțiune digestive sau vertebralã, examenul urinei practicat înaintea unei vaccinări când se evidențiata o pseudoalbuminuire, piurie sau leucociturie.

Forma manifestã cuprinde semne atipice și tipice.

Semne atipice sunt: durere lombarã surdã, uneori cu proiecție abdominalã, hematurie microscopicã.

Semne tipice sunt: colica tipicã, hematuria și infecția.

Colica tipicã este o durere acutã, proxistica apãrutã în urma unei cãlãtorii, mai rar spontan. Are o localizare strict unilateralã, cu sediul în fosta lombarã sau flanc, si o iradiere inferioarã spre organele genitale externe (testicol sau labile mari), mai rar baza coapsei sau fese: evolueazã în paroxisme.

Semne care însoțesc colica sunt: polakiurile cu dizurie, tenesme vezicale cu emisiuni de urinã tulbure sau sanghinolenta.

Semne generale: paliditate, transpirații, agitația bolnavului care cautã o poziție antalgicã; rareori bolnavul prezintã meteorism abdominal, grețuri, vãrsãturi.

Starea generalã a bolnavului nu est alteratã, nu sunt tulburãri tensionale, pulsul este normal sau ușor bradicardic.

Colica renalã – este determinate de orice obstacol apãrut în mod acut pe calea urinarã superioarã.

obstacol intralumenal: calcul, cheag sanguine, dop de puroi, fragmente de tumorã detașate.

Obstacol de perete in uretrite, infiltrații neoplazice.

Obstacole extrinseci: fibroza retroperitonealã, anomalii ale joncțiunii pielouretrale etc.

Din punct de vedere fiziopatologic, colica renalã traduce o hiperpresiune bruscã apãrutã pe cale excretore superioarã, spasmul muscular care o însoțește contribuie la realizarea durerii, la fel irigația capsulei fibroase a rinichiului (hiperdisteurie).

Colica renalã, prin staza acutã pe care o determinã, prezintã marele pericol al infecției urinare, de aceea trebuie distinsã colica nefrotica fãrã febrã (urgența este determinate de intensitatea sindromului dureros) de colica nefroticã febrile (urgenta urologicã maximã).

DATE PARACLINICE ȘI DE LABORATOR

ANALIZA URINII

Examenul de urinã poate furniza date asupra hemostazei organismului,

Examenul urinii cuprinde un examen macroscopic, unul microscopic, examen bacteriologic si examen fizico- chimic.

Examenul macroscopic: cantitatea de urinã emisã in 24 ore este aproximativ 1200-1500 ml; culoare urinii la emisie are deosebitã importanta semiologicã, urinã normalã fiind galben-citron. Mirosul urinei este modificat in stãrile patologice. Densitatea urinii este cuprinsã intre 1015-1022 , pH-ul normal fiind 6,8 – 7,8 (acid).

Examenul microscopic: elementele care trebuie urmãrite la examenul microscopic sunt: hematiile, leucocitele, celulele epiteliale, cilindrii. Prezenta acestora in urinã se face prin testul Addis – Hamburger. In mod normal se eliminã prin urina intr-un minut 500 – 1000 hematii, 1000 – 200 leucocite, 7-20 cilindri (din sedimentul urinar).

Examenul bacteriologic: urocultura cercetează prezenta bacteriilor in urinã, de aceea se impune cã recoltarea acesteia sã se realizeze în condiții de asepsie, intro eprubetã sterile cu dop de vatã sterile.

Examenul fizico-chimic al urinei se efectuează pentru determinarea inogramei, ureei urinare, creatinei, acidului uric si a proteinelor din urinã. Ureea urinarã are concentrația normalã de 25-40 g/100 ml urinã. Permite aprecierea funcției renale globale. Când valorile ei sunt scãzute se ține seama de diurezã și de raportul proteic. Creatinina urinarã are concentrația normalã de 0,5 – 1,2 mg%. Ionograma de relații despre concentrația urinarã a diverselor electroliți (cloruri de sodium 10-12 g/l, Ca 7-10 mEg/l, K 51 – 153 mEg/l, Na 144-288 mEg/l

Examenul sângelui:

Studiul funcției renale de depunere a cataboliților proteici

Pentru aceasta se determinã:

ureea sanguinã – valoarea normalã = 20-40 mg%

acidul uric – valoarea normalã = 3-5 mg%

creatinina – valoarea normala = 0,6 – 1,3 mg%

Studiul funcției renale de menținere constantã a concentrațiilor ionilor.

Aceasta funcție renalã se apreciază prin modificările ionogramei serice (Na, K, Ca, U):

Na+ = 135-150 mEg/l (sau 300 – 335 mg%);

K+ = 3,5 – 5 mEg/l (sau 15-21 mg%);

Ca+ = 4,5 – 5,5 mEg /l (sau 9-11 mg %);

Cl- = 95-110 mEg/l (sau 350 – 390 mg%);

Studiul funcției reale de menținere a echilibrului acido basic se face prin:

determinarea pH-ului sanguin: se recoltează sânge fãrã garou, pe heparina, în condiții de stricatã anaerobiozã, în seringi perfect etanșe aduse cu urli de parefinã. Valoarea normalã este 7,30 – 7,40.

determinarea rezervei alcaline (RA): se recolteazã 10 ml sânge pe 50 mg oxalate de potasiu; eprubeta va fi foarte bine închisã pentru a se evita degajarea dioxidului de carbon dizolvat în plasma.

Valoarea normalã = 53 – 75 vol CO2 / 100 ml sânge sau 27 mEg/l; scãderea sub 50 vol % aratã o stare de acidozã; creșterea peste 75% vol % reprezintă o alcalozã. Astãzi pH-ul si RA se determinã mai exact la aparatul Astrup, in acest caz se recolteazã sânge capilar în condiții de anaerobiozã, în tuburi heparinizate livrate odatã cu aparatul.

Studiul funcției renale de menținerea a izotoniei plazmei se face prin determinarea punctului crioscopic al plasmei cu ajutorul unui termometru – criometru.

În condiții normale plasma are punctual crioscopic intre 0,56 – 058 C.
Exploatarea mecanismelor funcționale renale se efectuează cu ajutorul clearance –urilor renale si a unor probe ce se adresează predominant activității tubulare si se cercetează fiecare mecanism; fluxul plasmatic renal, filtratul glomerural, reabosrtia tubularã active (in ml) depurat de o substanțã în unitatea de timp (1 minut). Se calculează dupã formula:

C = U x V

P

Unde: U = concentrația urinarã (mg/ml);

V = volumul urinar (ml/minut);

P = concentrația plasmaticã a substanței (mg / ml).

Fluxul plasmatic renal = volumul de plasma care perfuzeazã cei doi rinichi in decurs de un minut. Calerence-ul acidului paraminotripuric (P.A.M.) se efectuează prin perfuzarea P.A.M. in mod continuu, iar determinarea concentrației se face fotometric. Valori normale = 500 – 700 ml/ min.

Exploatarea filtratului glomerular se face prin mãsurarea unor substanțe ca: creatina (edogena ) sau insulina (exogena) care se eliminã prin filtrarea glomerularã.

Valoarea normalã = 140 ml / min. + 30.

Reabsorția tubularã: testarea acestei funcții se face prin clearance-ul ureei.

Valoarea normalã = 75 ml / min; o leziune glomerulara sau tubularã scade capacitatea de epurare din plasma.

Proba cu fenolsulfonftaleina (P.S.P.) se face exploatarea secreției tubulare. O persoana sãnãtoasã eliminã 20 % in primele 25 min. și 65 – 70 % in 70 de minute din calitatea de colorant injectatã.

Proba de diluație si concentrație Volhard:

Practic este mai comod sã se facã întâi concentrația si apoi diluația; dacã concentrația este mai bunã, evident cã și diluația este satisfãcãtoare. Dupã administrarea regimului, în cursul dupã –amiezii și noaptea, ca rãspuns la proba de concentrația, diurezã scade mult, iar densitatea trebuie sã creascã, delasând 1028, cel puțin intr-o probã.

La proba de diluație, în urma regimului, în mod normal, în primele patru ore se eliminã întreaga cantitate , iar cel puțin în una din probe volumul urinar depãșește 300 ml și densitatea trebuie sã fie sub 1005 în un din probe.

Proba Zimnitki:

Bolnavul este menținut în stare de repaus la pat si se administrează regim alimentar normal. În ziua probei urinezã din 3 in 3 ore, timp de 24 ore. Normal, cu cât cifrele obținute sunt mai îndepărtate între ele, cu atât capacitatea de adaptare a rinichiului este mai bunã.

Explorãri radiologice:

Radiografia renalã simplã trebuie sã cuprindã întregul aparat urinar, calculi putând exista la mai multe nivele si chiar de partea nedureroasã. In litiaza oxalicã, fosfaticã, cistinicã, calculi sunt radioopaci, iar numai 5 % din litiaze (xantinica, urica) sunt radiotransparenți.

Uneori radiografia, chiar fãrã prealabilã clisma, pune în evidențã calculii in funcție de opacitatea și de mărimea lor. Alteori însã calculi fiind mai mici sau, deși mari , puțini opaci – aerocolia îl poate masca, de aceea fiind necesarã o bunã evacuare intestinala prealabilã.

Urografia precizeazã caracterizarea si caracterele calculilor, rãsunetul litiazei asupra cãilor de excreție (staza, dilatație) și parenchimul real. Prin urografie pentru a fi deseori puși în evidența și calculi transparenți.

Ei apar ca zone clare înconjurate de substanțe de control. În anumite cazuri, nici urografia nu este suficientã pentru precizarea diagnosticului.

Substanța de contrast: Odiston 75%

Uretero – pielografia si Pielografia (eventual si pneumopielografia)

Devin necesare pentru a pune in contrast calculi transparenți și a preciza morfologia cãilor excretorii. Substanța de contrast: Odiston 30%.

Arteriografia renalã, reprezintă o metodã de explorare a rinichiului prin administrarea substanței de contrast pe cale arterialã (renalã sau femuralã).

Retropneumooeritoneu, introducerea de aer sau de oxigen în spațial retroperitonel pentru evidențierea contururilor rinichilor.

Gazul introdus se reabsoarbe în decurs de douã zile.

Scintigrafia renalã, Renograma izotopicã, Angiografia renalã selective, sunt folosite pentru a completa informațiile privind funcționalitatea și vascularizația renalã.

Cistoscopia, este necesarã pentru a evidenția aspectul mucoasei vezicale, prezenta calculilor vezicali, a dimensiunilor, formei și culorii ei. Orice examen endoscopic expune însã bolnavul în infecția urinarã.

Analiza chimicã a calcului.

Este de o importanțã foarte mare din trei motive: riscul de recidiva este foarte mare, la un litiazic compoziția chimicã a tuturor calculilor pe care Ie v-a elimina va rãmâne neschimbatã și de compoziția chimicã a calcului va depinde regimul alimentar.

Ecografia

Este o metoda de exploatare bazata pe înregistrarea ultrasunetelor strãbătute și reflectate la nivelul cavitãții abdominale. Ecografia permite vizualizarea calculilor renali, forma și dimensiunea lor.

COMPOZIȚIA NORMALĂ A URINEI (cca 1500 ml/24 h)

Densitatea: 1018 – 1030 unități

Reacție Ph: acidă

Albumina: urme

Glucoza: absentă

Uree: 25 – 35 g/zi

Acid uric: 0,25 – 1g/zi

Creatinina: 0,4 – 2 g/zi

Potasiu: 1,7 – 3,4 g/zi

Sodiu: 5 – 8 g/zi

Clor: 3,5 – 7 g/zi

Fosfor: 0,3 – 2 g/zi

Calciu: 50 – 150 g/zi

Magneziu: 50 – 150 g/zi

Urina are o reacție acidă (pH sub 7). În mod obișnuit, pH-ul sângelui este ușor alcalin (pH 7,40), în timp ce urina are un pH mai mic: 6,5. Aceasta înseamnă că rinichiul este capabil să concentreze de câteva sute de ori ionii de hydrogen existenți în plasma. Prin această funcție, al cărui mecanism este foarte complex, rinichiul asigură constanta reacției acido-bazice a mediului, fără de care viața nu ar putea fi posibilă.

PARTICULARITATEA LITIAZELOR

Litiaza calcicã apare mai frecvent intre 30-40 de ani, este bilateralã, se asociază cu leziuni osoase, dar mai ales cu semne de hiperparatiroidism (hipercalcemie, hiperfosfatemie, hipercalciurie, fosfataze alcaline normale sau crescute). Probele de exploatare paratiroidiene: proba hipercalcemiei provocate, reabsorția tubularã de fosfați (scãzutã), clearance-ul fosforului (crescut), arteriografia, scintiografia paratiroidianã si mai ales dozarea parathormonului sunt edificatoare.

Litiaza de imobilizare poate fi din fosfați, oxalați, carbonați sau urâți de calciu.

Litiaza fosfoaticã presupune intervenția a douã elemente: infecția urinarã cu germeni ureoltici (Proteus, Stafilococ etc.) la care se adaugă alcalinizarea urinei. Pe radiografie se constatã structura lamelară a calculului.

Litiaza uricã este o litiaza acidã, însoțitã de urecemie și uricozurie crescutã, radiotransparentã. Ea are de cele mai multe ori la subiecți cu diateza uricã.

Liateza cistinicã se recunoaște pe baza cistinuriei (normal, cistinuria este de 50 – 150 mg). Concomitent este tulburatã reabsorbția tubularã a lizinei, argininei si ornitinei.

Cristinuria se pune în evidențã prin multiple metode: examen al sedimentului urinar (cristale hexagonale, transparente, galben – pai) reacții chimice (Brand, Sullivan), cromatograma urinelor, polarografia si metode microbiologice.

DIAGNOSTIC

Anamneza cuprinde:

a) Antecedente personale: trebuie identificate douã categorii de informații:

unele care sugerează o cauzã localã urologicã: simptome de tuberculoza urinarã veche, reflex vezico-renal, tulburãri mictionale date de o afecțiune obstructive a aparatului urinar inferior;

unele care evocã o afecțiune metabolicã, dureri osoase, crize de gutã etc.

Trebuie cunoscute condițiile de muncã, alimentare, de viațã ale bolnavului (deshidratare, regim alimentar hiperproteic, hipercalcie etc).

b) Antecedente familiale: litiaza in familie, crize de gutã, rinichi polichistic.

Examenul fizic trebuie realizat metodic: palparea flancurilor lombare si a punctelor ureterale cu descoperirea unei dureri provocate (semnul Giordano prezent), a unui rinichi palpabil unilateral sau bilateral, examenul organelor genitale externe, tușeul pelvin (uter, anexe, prostate).

În cazul hematuriei macroscopice, pentru a-l determina sediul, se folosește “proba celor tei pahare” când bolnavul în timpul aceleiași micțiuni urineazã pe rând în cele trei pahare, prezintă hematurie, poate avea următoarele semnificații:

hamaturie inițialã (numai în primul pahar) cu origine subvezicalã în afecțiuni prostatice, ureterale;

hematurie terminalã (în ultimul pahar) cu origine vezicalã, în cistite hemoragice, tumori vezicale;

hamaturie totalã (în toate paharele) cu origine supravezicalã, în nefropatii glomerurale, litiaza bazinetalã, tumori renale, tuberculozã renalã, afecțiuni hemoragipare.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Prognosticul depinde de toleranta și caracterul litiazei.

Din punct de vedere al toleranței litiazei, pericolul se judecã în raport cu prezența sau absența distensiei cãii excretorii, apreciind sediul și gradul ei, cu infecții urinarã și stadiul alterării funcționale.

Astfel, o infecție ușor tratabilã are altã semnificație decât una tenace, cu germenii rezistenți la antibiotice; la fel o distensie pielocaliceala moderatã, dar persistentã, este mai periculoasã decât una importantã dar temporarã.

Diversele caractere ale litiazei condiționează prognosticul atât imediat cât și pe cel la distanță.

Caracterul macrocosric al litiazei permite să se aprecieze doar un calul cu șansa de a fi eliminat spontan sau prin intervenție chirurgicală; șansa eliminării crește odată cu cât calculul este mai mic, mai neted și mai jos situat pe ureter.

Etiologia litiazei condiționează :

posibilitatea unui tratament medical dizolvant (litiaza urinară sau cistică).

Posibilitatea unei prevenții eficace a recidivelor (litiaza dată de un adenom paratiroidian).

Vindecarea poate fi definitivă după eliminare sau pot apare recidive.

Recidivele sunt aproape o regulă în litiazele secundare unei uropatii malformative sau metabolice (hipertiroida, guta).

TRATAMENT

Tratamentul litiazei renale este profilactic și curativ.

Tratamentul profilactic constă în corectarea tulburărilor de metabolism, a dereglărilor endocrine, eliminarea oricărui factor de staza urinară, combaterea elementului infecțios, aport lichidian normal și activitate fizică moderată.

Tratamentul curativ este medical și chirurgical.

Tratamentul medical vizează colica nefretică, terapia generală și specifică fiecărei litiaze.

Tratamentul colicii nefretice se realizează prin administrarea injectabilă sau în perfuzie cu spasmolitice (Antropina, Scobutil, Kellina Palerol) singure sau asociate. Dacă durerea este intensă se pot administra în plus analgezice (Algocamin, Mialgin) și se pot face infiltrații paravertebrale cu xilină. Sunt utile și alte măsuri: băi calde, căldura locală, cataplasme calde, dușuri calde suacvatice, băi de șezut, clisme calde.

În timpul colicii nefretice sunt contraindicate: cura de diureză (crește distenia bazinetală), substanțe care cresc peristalticitatea ureterală (prostigmina, extract posterior de hipofiza, extracte pancreatice) și morfina.

S-a constatat că anuria este mult mai frecventă la bolnavii cărora li s-a administrat morfina. Acest fapt se datorează acțiunii morfinei care crește spasmul și stimulează peristalticitatea ureterală. Poate fi folosită, dacă i se asociază spasmolitice.

În unele cazuri se impune cateterism ureteral.

Un element care merită a fi reținut este acela ca 70% din bolnavii care au prezentat colica nefretică, elimină calculi în primele două săptămâni după colică. Se poate aștepta și după aceasta 4 – 5 săptămâni.

TERAPIA GENERALĂ A LITIAZEI

Terapia generală a litiazei constă în următoarele măsuri:

Regim dietetic – dieta este în funcție de natura chimică a calculilor.

Ea influențează prea puțin sau deloc litiaza, întrucât substratul celor mai multe litiaze este metabolic. În orice caz, se recomandă suprimarea laptelui și a derivaților.

Din dietă, măsura fundamentală o constituie aportul hidric, de preferat sub formă e apă calcară. Cantitatea de lichide pe 24 h trebuie să fie aproximativ 2000 – 3000 ml, administrate fracționat pe parcursul zilei și dacă este posibil și noaptea sau seara la culcare. Activitatea fizică se recomandă a fi normală. Dacă litiaza este uretreală și provoacă dilatație supraiacent, se administrează spasmolitice, stimulente ale peristaltismului și lichide în cantitate mare.

Chemoliza pe sondă ureterală practicată în trecutul apropiat a fost părăsită datorită accidentelor infecțioase pe care le genera. Chemoliza pe cale orală este în curs de experimentare și rezultatele obținute pe loturile mari de bolnavi îi pot preciza valoarea.

Un obiectiv important îl constituie terapia infecției urinare care complică litiaza, asociată cu extirparea chirurgicală a calcului.

Tratamentul chirurgical al litiazei este indicat în următoarele cazuri: anurie calcaroasă (foarte urgent), litiaza ureterală obstructive, calculi de organ, calculi pielici voluminoși, rinichi distruși de litiază. Intervenția chirurgicală este discutabilă în caz de calculi coraliformi bilaterali.

În caz de calcul renal unilateral, intervenția chirurgicală este contraindicată dacă aceasta este situată în calice, este bine tolerat sau bolnavul prezintă o stare generală alterată. În schimb indicația operatorie este dată de dureri violente, hematurii repetate și infecție.

În litiaza renală bilaterală există două posibilități, fie operație de la început pentru a preveni distrugerea pernchimului renal, fie operație de la început pentru a preveni distrugerea pernchimului renal, fie operație cât mai tardivă, pentru a exploata capacitatea rinichilor. În asemenea cazuri, contraindicațiile sunt prezentate de: vârsta înaintată, stare generală alterată, calculi coraliformi.

Nu se operează ambii rinichi în aceeași ședință operatorie, ci se va opera inițial rinichiul mai bun funcțional și după un interval de timp, celălalt.

Terapia specială vizează tipurile chimice de litiază.

Litiazele calcice necesită următoarele măsuri terapeutice:

Cura de diureza pentru diluția urinei, zi și noapte pe o durată nedeterminată;

Reducerea aportului de calciu, care se realizează prin două metode:

regim hipocalcic

inhibitori ai absorbției intestinale a calciului fosfat de sodium sau EDTA.

În schimb, în acest caz, se indică regimul hiposodat care reduce calciuria și se apelează la diuretice thiazidice (Nefrix, Ufrix) care de asemenea reduce calciuria. Diureticile sunt indicate mai ales la bolnavii care nu pot respecta regimul hiposodat.

Administrarea de fosfați de sodiu sau fosfat trisodic (3-6 mg/zi) care diminuează calciuria printr-un mecanism de economisire osoasă.

Creșterea solubilității urinare a sărurilor de calciu prin administrarea sărurilor de Mg (s-a dovedit ineficace în practică) au a derivaților salicilici.

Aceștia cresc concentrația acidului glicuronic urinar, facilitând solubilitatea sărurilor de calciu. Dacă hipercalciurina este de origine renală, regimul hipocalcic este ineficient, iar inhibitorii absorbției intestinale de calciu sunt contraindicate.

Litiaza oxalică nu are un tratament specific. În aceste cazuri are valoare tratamentul profilactic; combaterea oliguriei, hipercalciuriei (regim sărac de Ca, acid fitic, diureticem sulfamide) și a hiperoxaluriei.

Litiaza fosfatică impune două măsuri fundamentale:

Acidifierea urinei cu mentionina sau clorura de amoniu (nu cu acid fosforic). Efectul este însă minor, deoarece scăderea pH-ului urinar are inconvenientul de a crește calciuria.

Tratarea infecției urinare după regulile cunoscute. În litiaza fosfatică și oxalică s-a constat scăderea marcată a pirofosfatului anorganic din urină. De aceea s-a preconizat administrarea ortofosfatului sub forma unui amestec de 1 mol KH2PO4 și 4 moli NA2HPO4 în soluție apoasă 4,5 – 9 g divizate în doze.

Există și preparat comercial reductor – 3 x 2 cp/zi. Terapia durează luni de zile, pH-ul urinei trebuind să fie 5,5 – 5,6 (în urina alcalină se pot forma calculi din fosfat de Ca).

Litiaza urică necesită următoarele măsuri:

regim sărac în purine plus cura de diureză. Pentru practica medicală se va reține că există alimente lipsite de purine (ouă, făină de grâu, pâine albă, orez, morcovi, ceapă, roșii, banane, ananas, piersici, caise, prune, mere, pere, struguri, portocale, alune, nuci, lapte, brânzeturi, grăsimi vegetale, ulei, zahăr, mire) și alimente bogate în purine (viscerele, anumiți pești, carne de oaie, pasăre, spanac, sparanghel, conopidă, alte leguminoase)

alcanizarea urinelor cu citrate sau bicarbonate de na în doza de 4-5 g/i sunt contraindicate în cazul în care bolnavul prezintă hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă.

Se poate administra THAM (4-12 g/zi) suc de sirop 20%.

Un preparat util este Uralyti – U (granule), administrat în doze de 6,4 – 7.

Terapia alcalinizată în litiaza urică are valoare nu numai profilactică putând duce la dizolvarea calculilor.

Litiaza cistinică impune realizarea a două obiective:

diminuarea cisturinei;

creșterea solubilității urinare a cistinei.

Pentru ceasta se va da un regim dietetic hipoprotidic din care se vor exclude în special ouăle (bogate în aminoacizi sulfurați) și se vor administra lichide în cantitate de 2000 – 3000 ml/zi. Concomitent se vor alcaliniza urinele cu bicarbonat de Na (8-10 g/zi), sau mai corect cu Uralyti – U. Dacă alcalinizarea este bună, sedimentul urinar nu trebuie să aibă cristale de cisteină.

Recent, McDonald și Henneman administrează d-pelicilina care dă o legătură cu cistina d-pelinilinamin-cisteina care este foarte solubilă. Această substanță poate duce uneori la liza calculilor cisteinici.

Litrotripsia extracorporală cu unda de șoc.

Este o formă de tratament a litiazei renale nesângerândă, realizată cu ajutorul ultrasunetelor.

Mecanismul de producere al undelor este compus din două părți:

Sursa – tun de bombardare sau generator, de undă de șoc;

Sistemul de transmitere amplificată, denumit focar terapeutic sau luneta cu cruciuliță.

Unda de șoc se suprapune peste calculul reparat ecografic cu ajutorul cruciuliței de pe ecranul monitorului și se bombardează strict localizat pe calculul care apare pe ecranul monitorului, ca o zonă hipercogenă cu con de umbră. Bombardarea calculului în timpul unei ședințe de litotripsie se face cu 1400 – 1800 bătăi maxim. Undele de șoc (bătăile), sunt emise de o membrană electromagnetică multicentrică, ce realizează un con strict focalizat elipsoid cu diametrul de 1,5 – 2,8 cm.

Bolnavul se așează în decubit dorsal pe o masă, sub care este montat dispozitivul cu membrana lateral stângă sau dreaptă, în funcție de localizarea calcului pe rinichi, în zona lombară peste care se aplică gel pentru transmiterea undelor la pile. Luneta se fixează pe zona lombară, se pornește aparatul, și se caută prin mișcări de lateralitate și sus-jos calculul pe ecranul monitorului ECO.

După localizarea zonei hipercogene, se începe bombardarea calculului cu unda de șoc. Pe tot timpul bombardării se urmărește mișcarea calculului cu cruciulița de pe ecran care trebuie să se suprapună întotdeauna pe acesta. Se recomandă bolnavului să nu respire prea adânc, pentru a nu strica ținta prin mișcările respiratorii ample, pentru ca fiecare bătaie trebuie să contribuie la fărâmițarea calcului.

Indicații:

Pot fi bombardați calculi renali pielici sau caliceali, calculi laterali și lombari și uretrali pelvieni cu diametru de 1 – 2 cm, calculi uretrali nu pot fi rezolvați prin litotripsie datorită ecranajului oaselor bazinului care împiedică reperajul ECO și bombardarea.

Se pot bombarda și calculi mai mari e 2 cm cu anumite măsuri de protecție care să asigure permeabilitatea rinichiului în cazul obstrucției. Se introduce intraoperator în rinichi, o sondiță specială cook ce realizează un drenaj intern între rinichi și vezică și previne obstrucția ureterului cu nisip și pietre fragmentate în timpul eliminării jetului de urină.

Aceste catetere cook se folosesc și la bolnavii cu rinichi unic care, în urma ședinței de liotripsie, poate deveni anuric și pune în pericol viața.

Litotripsia se aplică după realizarea unui protocol de investigații:

urografie și radiografie renală simplă pentru stabilirea sediului calculului, dimensiunii și morfologiei căii urinare;

ureea și creatina în sânge, sumar de urină, urocultura și probe de coagulare;

facultativ, hemoleucograma și glicemie pentru depistarea afecțiunilor asociate;

la vârstnici, EKG și consult cardiologic.

Sumarul de urină este necesar pentru că în urină de cele mai multe ori apar cristale din tipul de calcul pe care îl conține rinichiul. În funcție de tipul de calcul depistat prin compoziția din sumarul urinei se alege treapta de intensitate cu care se bombardează (aparatul are 6 trepte).

Calculii de carbonați și fosfați sunt friabili, iar cei de oxalat și acid uric se sparg mai greu; cei de cistină cel mai greu.

Urocultura cu antibiograma se cere pentru că datorită bombardamentului, crește presiunea în cavități unde apar.

Mici probleme de obstrucție care în cazul infecției urinare nedepistate și netratate în prealabil o poate exacerba până la pielonefrită.

Contraindicații:

Litotripsia este contraindicată la bolnavii cu insuficiență renală. Bolnavii culitiază renală în episod de pielonefrită manifestă prin frison și febră – nu se bombardează.

Probele de coagulare se fac pentru că, dacă bolnavul face complicații se operează de urgență.

În cazul hemofilicilor există risc mare de sângerare, post litotripsie, hematuria poate duce la nefrectomie. În mod normal bolnavul poate face hematurie mică sau medie remisă în 24 h.

Hemeleucograma se face pentru depistarea anemicilor, trombocitopenilor care prezintă risc de sângerare mare; glicemia pentru că diabeticii fac mai ușor infecții urinare și sunt mai grave.

Examenul ecografic se face prealabil bombardamentului de către medicul care face litotripsia.

Durata aproximativă a unei ședință este de 20 min (1800 bătăi) fără analgezice, numai cu pregătirea psihică.

Obligatoriu rinichiul trebuie să fie funcțional urografic.

Complicații și probleme

În timpul ședinței apare o durere ușoară sau medie după tipul de sensibilitate, și localizarea calculului care duce la greață și vărsături.

În timp de 24 – 48 ore hematuria nesemnificativă dată de mișcarea calculului și colici renale de eliminare. Când colicile sunt însoțite de febră și frison semnifică o pielonefrită.

Apariția de hematom cu obstrucție uretrală este urmată de dezobstrurare a rinichiului cu sondă sau nefrostomie percutantă. Hematomul este menționat în literatura de specialitate sub 0 – 5% din evenimente.

PROCESUL NURSING ÎN CAZUL BOLII

Rolul asistentei medicale în îngrijirea de bază

ale pacientului cu litiază renală.

Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și recâștige sănătatea prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut voința sau cunoștințele necesare.

Planul complex de îngrijire a bolnavului se consemnează în foaia de observație, pe foaia de temperatură a bolnavului sau în condica de predare și preluare a serviciului. El cuprinde în esență următoarele probleme: asigurarea bolnavului, recoltarea probelor biologice pentru analiza și pregătirea explorărilor paraclinice, prevederea și recunoașterea complicațiilor și măsurilor de urgență până la venirea medicului, regimul de viață în spital, medicația și alte metode de tratament, pregătirea bolnavului pentru externare și problemele de educație sanitară, probleme de protecție a muncii.

Majoritatea afecțiunilor renale nu beneficiază de mijloace eficiente de terapie etiologică, din acest motiv tratamentul lor este de mai multe ori rezumat la măsurii igienico-dietetice care seconcretizează în îngrijirea bolnavului.

Asigurarea condițiilor de mediu

Bolnavii renali trebuie feriți de frig, ei vor fi îngrijiți în saloane călduroase, fără curenți de aer. Ei trebuie amplasați la adăpost de infecție, evitând saloanele cu bolnavi care suferă de angine, otite, sau alte infecții, de la care bolnavii renali se pot infecta. Din acest punct de vedere este bine dacă saloanele bolnavilor renali sunt mai mici, cu cât mai puține paturi.

Îngrijiri generale

În cursul afecțiunilor inflamatorii acute, bolnavii trebuie reținuți la pat, până la retrocedarea tuturor simptomelor. Scularea bolnavului se va permite numai după aprobarea medicului. Se întâmplă ca după mobilizare, unele manifestări urinare ca albuminuria, hematuria să reapară. Imobilizarea de lungă durată cere multă răbdare din partea bolnavului și putere de convingere din partea asistentei. La îndeplinirea toaletei zilnice trebuie avut în vedere faptul că bolnavii renali sunt foarte sensibili față de scăderea temperaturii ambiante.

Dacă baia de face la pat, părțile corpului vor fi dezvelite succesiv, spălate și uscate repede. Suprafețele edematite sunt foarte sensibile, se lezează ușor, din acest motiv bolnavii renali fac repede escare de decubit.

Alimentația

Regimul dietetic al bolnavilor renali în general este lipsit de sare și proteine de origine animală. În perioada de formare și menținere a edemelor, regimul va fi întotdeaua desodat. Scoaterea proteinelor din dieta are scopul de a ușura munca rinichiului, aplicat însă pe o perioadă mai lungă de timp, se instalează stări de hipoprotenimie prin degradarea și utilizarea proteinelor proprii ale organismului.

În acest fel dacă perioada acută a bolii se prelungește se va completa totuși alimentația bolnavului cu cantități moderate de proteine.

Cantitățile de proteine și de clorură de sodiu administrate în rația zilnică se hotărăște de medic care comunică asistentei în grame. Hidratarea bolnavilor renali este în funcție de starea lor, controlată prin analizele de laborator.

Explorarea bolnavilor renali

Presupune efectuarea numeroaselor recoltări de sânge și urină, asistenta va urmări tulburările de emisie urinară, va determina cantitatea de urină în 24 ore, densitatea, caracteul calitativ al acesteia. În caz de suspiciune de calculi vom cere bolnavului să urineze în vase de sticlă, prezentând asistenței în vederea cunoașterii unor conglomerate de săruri, eventual alimente. Calculii astfel recoltați se trimit la laborator.

Supravegherea bolnavilor renali

Pretinde urmărirea diurezei, bilanțul hidric, se vor nota zilnic lichidele consumate, cantitățile eliminate și greutatea corporală. Asistenta trebuie să supravegheze permanent bolnavul, va nota pulsul, T.A., temperatura, va administra tratament medicamentos la intervale stabilite de medic, După intervențiile chirurgicale asupra rinichilor se va supraveghea în mod deosebit pansamentul, Tubul de dren va fi prelungit cu un tub de cauciuc al cărui capăt va fi introdus într-un vas steril fixat la marginea patului. Cantitatea de urină colectată în vas se va măsura și nota în fișa de observație. Asistenta trebuie să sesizeze unele semne predomale de insuficiență renală ca: cefalee, grețuri, vărsături, diaree, repulsie la alimente, care să completeze cu mirosul urinos al respirației prurit, tulburări de conștiință, convulsii, tulburării de respirație, până ce bolnavul ajunge în comă.

Trebuie să sesizeze apariția și evoluția edemelor și să recunoască în faza precoce edemul pulmonar acut, luând măsuri pregătitoare pentru intervenție până la sosirea medicului. Trebuie să fie pregătită totdeauna cu instrumente și materiale pentru aplicarea imediată a unor îngrijiri speciale, care se aplică și la bolnavii renali, ca reechilibrare hidroelectrostatică, transfuzie de sânge, oxigeno-terapie, dializa extrarenală, covalescența lungă a bolnavilor renali trebuie utilizată pentru educarea bolnavului privind viața și tratamentul ei dietetic, principiile de bază și importanța acestora.

Bolnavii cu afecțiuni renale cronice trebuie să știe că în caz de diaree, grețuri, vărsături, cefalee persistentă să se prezinte imediat la medic. Planul complex de îngrijire a bolnavului este influențat de vârsta pacientului, temperamentul sau capacitatea fizică și intelectuală. Planul este de asemenea influențat de stări patologice și sindroame ca socul, febra, infecția, deshidratarea și depresia.

Educația sanitară

Adesea un individ este bolnav din lipsa de cunoaștere a unor mijloace de prevenire și tratament a suferinței sale, pe care de aceea nu le respectă. În aceste situații prevenirea sau tratarea bolii de care suferă, depinde de reeducarea bolnavului.

Cel mai bun regim de viață conform cerințelor și nevoilor bolnavului, este stabilit împreună cu bolnavul în mod rațional, astfel încât bolnavul îl acceptă, dorește și respectă de bună voie. Funcția asistentei medicale este de a ajuta bolnavul să învețe căile de promovare a sănătății cât și vindecării, este interpretată ca o prelungire a planului terapeutic prescris de medic împreună cu bolnavul.

PREZENTAREA CAZURILOR

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI POSTOPERATORIE

A BOLNAVILOR CU LITIAZĂ RENALĂ

O bună pregătire a bolnavilor înainte de intervenția chirurgicală îmbunătățește pronosticul intervenției și reduce mortalitatea intra și post operatorie.

Pregătirea generală la care sunt supuși bolnavii constă în:

menajarea bolnavului e traumatisme psihice, lămurirea lui asupra capacității de apărare a organismului, a gradului de reactivitate și de rezistență față de șocul operator;

întărirea rezistenței organismului prin reechilibrarea hidroelectrostatică, normalizarea proteinemiei și la nevoie alimentație specială;

golirea și spălarea vezicii urinare și pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operație.

Înainte de intervențiile chirurgicale, bolnavii trebuie feriți e traumatisme psihice. Majoritatea sunt obsedați de frica intervenției, ceea ce le scade rezistența organismului față de șocul operator. Este bine dacă bolnavul nou internat este plasat într-un salon cu bolnavi ce suferă de aceeași afecțiune, pentru a se putea consulta cu ei asupra operației ce-l interesează.

Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să-și formeze convingerea că este bine îngrijit și se găsește în siguranță, ceea ce îl liniștește și îl face să accepte cu încredere intervenția.

În problema explorării capacității de apărare și a gradului de rezistență al organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, hemograma; de a determina timpul de sângerare și timpul de coagulare, grupa sanguină, de a măsura tensiunea arterială și de a asigura trimiterea bolnavului la radioscopie pulmonară.

În seara zilei dinaintea operației, bolnavii nu mai mănâncă decât lichide, iar în ziua intervenției rămân nemâncați pentru a preveni vărsăturile.

ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

A BOLNAVILOR CU LITIAZĂ RENALĂ

Sarcinile asistentei medicale postoperator

litiazei renale sunt:

urmărește și notează tensiunea arterială și pulsul la intervale fixate de medic, înregistrează regulat cantitatea de și aspectul urinii, mai ales prezența nematuriei;

urmărește ca poziția bolnavului să fie decubit dorsal sau lateral pe partea opusă operației pentru favorizarea drenajului;

calmează durerea postoperatorie care atinge un maxim în noaptea ce urmează operației pentru ca apoi să se diminueze progresiv la 48 ore postoperator;

prelungește tubul de dren cu un tub de cauciuc al cărui capăt se introduce într-o sticlă sterilă fixate la marginea patului;

la intervale regulate recoltează sânge pntru determinarea azotemiei;

din urma colectată trimite probe la laborator în fiecare zi pentru analize;

supraveghează în mod deosebit pansamentul și evoluția plăgii postoperatorii;

mobilizează bolnavul cât mai precoce în funcție de amploarea operației și de starea bolnavului pentru prevenirea complicațiilor ca tromboflebite, bronhopneumoniii;

reia alimentația în funcție de reluarea tranzitului mai întâi cu lichide (ceai puțin îndulcit, lapte, iaurt, piure de legume);

reluarea tranzitului intestinal, care în mod normal se face la 47 – 72 ore după operație, este un parametru al unei evoluții postoperatorii favorabile de care asistenta medicală trebuie să țină seama;

previne și combate complicațiile inflamatorii mai ales prin evitarea sondajului vezical și medicație de stimularea micțiunii;

schimbă pansamentul la 1 – 2 zile (la indicația medicului), supraveghează atât plaga pentru sesizarea la timp a complicațiilor (senzație de usturime, tensiune la nivelul plăgii, durere, temperatura locală crescută, tumefiere);

raportează medicului și notează în foaia de observație zilnic cantitatea și aspectul secrețiilor drenate;

efectuează toaleta bolnavilor prin băi parțiale cu mare grijă la schimbarea temperaturii mediului;

reechilibrează hidroelectrolitic și nutritiv energetic bolnavul (conform indicațiilor medicului);

sprijină psihic bolnavul pentru a-i crea încredere în reușita operației și grăbirea actului vindecării.

COMPLICAȚIILE LITIAZEI RENALE

Sunt de ordin mecanic și infecțios ca rãsunet a funcționarii renale.

Obstrucția cãilor urinare pot îmbrăca trei forme de gravitate crescândã:

Colicã nefretica – traduce migrarea unui calcul, in general mic.

Obstrucția incompletă sau totalã a cãii excretorii multilaterale, este data de un calcul prea voluminos pentru a migra sau de unul cantonat în mucoasa uretralã pe care a erodat-o.

Obstrucția completã a cãii excretorii pe rinichi unic funcțional:

Definește anuria calcaroasã. În funcție de prezența sau absența infecției urinare definește anuria calcaroasã. În funcție de prezența sau absența infecției urinare trebuie distinse 3 forme de anurei diferite in expresia lor clinicã, diagnosticã, terapeuticã si prognosticã:

anuria calcaroasã cu urine neinfectatã;

anuria calcaroasã însoțita de infecție, este de o extremã gravitate, bolnavul este febril iar palparea relevã un rinichi mare și dureros.

Existã hiperleucocitoza cu polinucleoza și o alterare severã a stãrii generale. Complicația sa majorã este apariția unei septicemia cu germeni gram negative, cu risc bacteriologic si al metastazelor infecțioase.

Complicații infecțioase

Infecția din cãile excretorii este frecventã. Ea persistã pânã la îndepărtarea calculului, manifestarea sa este piurie izolatã. Alcalinizarea urinei (germeni ureolitici – favorizează precipitarea în jurul calculului inițial a cristalelor de fosfat amoniaco – magnezian. Invadarea parenchimului renal se traduce printr-o pielonefrită sau pielonefroză, iar penetrarea în grăsimea perirenalã determinã flegmonul perirenal.

Ruptura renală este forte rar menționată.

Hematomul și ruptura pot apare dacă nu se respectă protocolul și se depășește intensitatea și limita maximă de căldură și distensie renală și, apar mai ales pe un rinichi patologic (adică dilatat, destines, polichistic, la hipertensivi).

Aspectul ecografic la un caz cu nefrocalcinoza

Asectul histopatologic la un caz cu nefrocalcinoza

CAZUL NR. 1

Pacienta CARMEN RACIVȚĂ, în vârstă de 52 ani, căsătorită, are un copil și trei nepoți.

Bolnava locuiește la casă, apa folosită este de fântână, nu are apă caldă menajeră. Este cunoscută cu litiază biliară recidivantă. De două zile prezintă dureri lombare iradiind anterior și descendent, dureri în hipocondrul drept, vărsături și polachiurie.

În 1987 s-a operat de calcul uretral drept și fibromatoză uterine. Se internează pentru precizare de diagnostic și tratament.

Examene paraclinice:

Examen de urină:

albimina – urme fine;

glucoza – absentă;

sediment – rare epitelii plate libere, leucocite frecvente;

reacția Stansfield Webb:

– epitelii 60

– leucocite 10

– hematii 30

– cilindrii 0

2. Examen de sânge:

– Hb. 15 mg%

– VSH 2 mm / 1 h

– leucocite 8800/mm3

– creatinina 0,84 mg%

– uree 24 mg%

– acid uric 3,98%

– glicemie 93 mg%

– lipide totale 707 mg%

– colestorol 202 mg%

– raport albimina / globulina: 1,4

3. Urografie:

Micronefroza bilaterală, rinichiul drept mărit de volum. Rinichiul stâng mai mic, aproximativ 14/7 cm. , contur policilic.

Calcul radioopac poliedric, de 1,5 cm., proiectat în calicele superior, grupare de calculi mai mici în celălalt calice.

Grupaje de mici calcificări la polul superior stâng în depășirea conturului renal.

4. Ecografie:

Ficat: diametrul lobului drept 11,9 cm; lobul stâng 7 cm; ecostructura ușor neomogenă, contur neregulat.

Colecist: 5,4 cm, perete suplu;

Rinichi drept: 12/6 cm, staza marcată pielocaliceala, hidronefroza bilaterală;

Rinichi stâng: aparent dublu, 9,1/8 cm.,, staza în calicele superior, calcul caliceal, posibil calcul în bazinet.

Splina: 6,3 cm, omogen structurată.

Bolnava urmează tratament cu:

Scobutil 2 fi. m.

Papaverină 2 fi.m.

Algocalmin la nevoie

Indometacin 2 supozitoare

Cystenal 3×15 picături

Oxacilina 6 gr i.m.

Urocultura: infecție urinară cu colibacil, peste 100000 germeni/ml, sensibil la Cloramfenicol, Oxacilina, Colistin.

Situația prezentă: pacienta nu prezintă dificultăți la respirație, frecvența respirației este de 16/min, ritmica, profundă pe nas. Fumează foarte puțin, tușește foarte rar, nu expectorează. Pulsul este ritmic -64 bătăi/min, TA 120/70 mm Hg. Bolnava se alimentează singură, dentiția este bună, apetitul scăzut datorită vărsăturilor. Consumă multe lichide, gătește cu puțină sare. Nu consumă excesiv grăsimi sau prăjeli. Prezintă micțiuni frecvente, în cantități mici cu dureri de micțiune uneori prezintă constipație. Se deplasează singură, fără ajutor.

Temperatura se păstrează în limite normale cu excepția frisoanelor pe care le prezintă uneori datorită stazei și infecției urinare.

Recomandări la externare:

evitarea eforturilor mari, trepidațiilor, frigului, umezelii;

regim alimentar bogat în lichide 3 litri / zi (ceai diuretic ușor îndulcit, supe desodate, apă minerală);

se vor evita sarea și grăsimile;

va urma tratament cu papaverina și Scobutil 1 fiolă i.m. și la nevoie un supozitor cu Indometacin;

revine la control peste 3 săptămâni.

Bolnava se externează cu stare generală ameliorată, durere atenuată, dar prezintă în regiunea lombară, apetit revenit. În ziua externării este programată la prima ședință de litotripsie extracorporală.

CAZUL NR. 2

Nume și Prenume: Popescu Ioana

Data nașterii: 12.06.1950

Domiciliul: Iași

Religia: ortodoxă

Data internării: 13.02.2004

Diagnostic la internare: colică renală stângă, litiază renopuretrală

Antecedente personale: spitalizări anterioare – apendicectomie, boala mitrală în tratament, colecistectomie; menarha la 14 ani, 2 nașteri prin cezariană.

Istoricul bolii: pacienta în vârstă de 54 ani, este căsătorită și are 2 copii. Locuiește la curte în condiții bune.

Bolnava relatează că nu are antecedente renale, simptomatologia a apărut în urmă cu 2 zile și s-a accentuat progresiv. Ea acuză dureri violente la nivelul lombar stânga cu iradiere anterioară, frisoane, temperatura 39 grade Celsius, disurie, tenesme urinare.

Se internează pentru precizarea diagnosticului și tratament.

Examene paraclinice:

Examen de sânge:

Hb. 10,32 g%

Ht. 39%

Bilirubina 7,76 mg%

GOT 16 UI

GPI 10 UI

Uree 32 mg%

Creatinina 0,7 mg%

Glicemie 72 mg%

Tymol 3 UML

Examen de urină:

Ph. Acid

Albumina – urme fine

Glucoza – absentă

urobilinogen – normal

sediment urinar

– epitelii plate relative frecvente

– leucocite frecvente

– hematii relativ rare

– mucos abundent

Urocultura: infecție cu colibacii, peste 100000/ml.

Antibiograma: Negram +++; Ampicilina ++, Nolicin +++

3. Urografie: opacități clare în loja renală stângă. Pe radiografia renală simplă, se evidențiază prezența unui calcul opac la raze X, localizat în imediata apropriere a vârfului apotizei și partea stângă a sistemului pielo-caliceal stâng. După ingerarea substanței de contrast se observă localizarea acestuia la nivelul bazinetului.

Se evidențiază o ușoară hidronetroză pe partea stângă. Sistemul pielo-0caliceal nu prezintă modificări. După analiza calculului, se constată natura lui fosfatică.

Bolnavul urmează tratament cu:

Digoxin 2 tb/zi

Dipiridamol 2djx 3/zi

Distonocalm inj. 2 g/ zi

Papaverină 2 f/zi

Negram 3 g/zi

Situația prezentă: pacienta se internează la Secția Medicală a Clinicii e Urologie a Spitalului Fundeni.

Înălțimea: 1,62 cm, greutatea 69 kg.

Bolnava este comunicativă, nu prezintă dificultăți în respirație, frecvența respiratori: 15/min, amplitudine profundă, ritmică, nu este fumătoare, nu expectorează.

AV – 78 / min; TA – 160/70 mm / Hg.

Mănâncă singură, dentiția este bună, apetitul este prezent, mesele sunt regulate.

Prezintă micțiuni frecvente și în cantitate mică, arsuri la urinat, scaun normal, stare febrilă 39 grade Celsius,alternanță cu frison.

Bolnava acuza durere lombară stânga ce iradiază anterior. Doarme bine, nu folosește somnifere. Examinările clinice și paraclinice confirmă diagnosticul de litiază renală stânga.

Pacienta are o stare generală bună și s-a externat pe data de 21.02.2004 cu recomandarea intervenției chirurgicale (eventual tentative de eliminare a calcului prin litotripsie extracorporală), evitarea frigului, umezelii, și efortului fizic; consumarea de lichide care asigură diureza de cca. 2 litri / zi (sub forma de ceaiuri de cozi de cireșe, mătase de porumb).

Trebuie să continue tratamentul cu Cistenal 10 pic/zi, Negram 2-3 g/zi, 10 zile. După o lună se prezintă la control.

CAZUL NR. 3

Nume și Prenume: Bobeică Ion

Data nașterii: 04.05.1959

Domiciliul: București

Ocupația: sudor la SC Prefabricate SA

Data internării: 01.03.2003

Diagnostic la internare: colică renală stângă

Istoricul bolii: pacientul în vârstă de 54 ani, este căsătorit și are 2 copii. Locuiește la curte.

Bolnavul relatează despre apariția unei prime colici renale (pe stânga), în urmă cu un an și jumătate, dar litiaza renală nu a fost confirmată radiologic.

În urmă cu 6 zile, după o expunere la frig a constatat sporirea unei stări febrile (39 – 40 grade C), timp de 3 zile și a unor mialgii dorsale, simptoime care s-au ameliorat după administrarea de antialgioce și Polidin.

În urmă cu 3 zile a acuzat brusc dureri lombare drepte cu caracter colicativ, cu iradiere în flancul drept, în hipogastru până la nivelul testicolului drept, Giordano absent pe stânga și prezent pe dreapta. Toate acestea sunt însoțite de greață, vărsături și urini hipercrome. Este văzut de medciul de la salare și i se administrează un amestec litic, sub care simptomatologia se ameliorează parțial, reapărând cu o zi înainte de intrenare, cu o intensitate crescută.

Se internează în clinică pentru pecizarea diagnosticului și tratament. Pacientul a făcut o radiografie simplă în urmă cu 2 zile fiind neconcludentă.

Examene paraclinice:

Examene de sânge:

– Hb. 11,2 g%

– Ht. 39%

– VSH 6 mm/1h

– leucocite 7600 /mm cub

2.Examen de urină:

albumina – urme fine

glucoza – absentă

urobilinogen – absent

sediment urinar

– epitelii plate rare

– leucocite distruse rare

– acid uric relativ frecvent

– hematii frecvente

– urocultura sterilă

Urografia: arată opacități de dimensiuni mici (1-2 mm), urme fine în aria renală dreaptă și în micul bazin pe partea dreaptă. Secreție și excreție prezentă bilateral. Hipertonie caliceala dreaptă cu evacuare foarte rapidă, ureter drept hipoton, microcalculi.

Bolnavul urmează tratament cu: Papaverină, Scobutil, Algocalmin, Romergan, Zimocen în urma căruia elimină un calcul, simptomatologia de la internare ameliorându-se.

Situația prezentă: pacientul trebuie internat în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Fundeni.

Înălțime: 1,75 m; greutatea 78 kg. Pacientul nu prezintă dificultăți de respirație, frecvența respiratorie este de 16/min, amplitudine profundă, ritmică. În somn, respirația devine zgomotoasă (sforăit).

Nu este fumător, nu tușește și nu expectorează. Pulsul este ritmic. 68 bătăi/min, TA 120/80 mmHg. Mănâncă singur, dentiția este bună, apetitul este considerabil diminuat datorită prezenței greții și vărsăturilor.

Prezintă micțiuni frecvente, în cantități mici, urini hipercrome, are scaun de 1-2 ori/zi, de aspect și cantitate normală. Bolnavul prezintă o tare febrilă, cu temperatura de 39 – 40 grade C, transpirații.

Acuza durere lombară dreapta cu caracter colicativ, cu iradiere în flancul drept, hipogastru, până la nivelul testicolului drept.

CONCLUZII

În afara tratamentului medical sau chirurgical al litiazei renale, un loc important ocupa profilaxia litiazei renale și a recidivelor calculoase.

Reducerea eliminării de substanțe litogene în urina (Ca, oxalat, urat) realizabila în mai mica măsură prin regimul alimentar adecvat și predominant cu ajutorul unor medicamente. Cum însă această profilaxie medicamentoasă nu este lipsită de reacții adverse ea nu va fi instituită decât în cazurile cu risc crescut, de exemplu hipercalciurie masivă.

În infecțiile urinare cu germeni ureazo – pozitivi și risc crescut de calculi este propus recent acidul acetohidrozeanic.

Pentru profilaxia calculilor asociați cu nivele urinare anormal de scăzute de citrat, este propusă administrarea de citrat de K.

Scăderea concentrației urinare a substanțelor litogene prin consum crescut de lichide, este foarte eficace, dar dificil de realizat în timp îndelungat.

Consumul regulat de ape minerale este discutabil, dar consumul de băuturi alcoolice va fi oprit. Se evită laxativele și purgativele.

Influențarea ph-ului urinar, care este un factor esențial pentru litiază trebuie urmărită.

Realizarea satisfăcătoare a obiectivelor de mai sus presupune îndepărtarea prealabilă a calcului primar, un flux urinar fără obstacole și complianta bolnavului.

Mișcarea și exercițiile fizice, scăderea în greutate în cazul supraponderalilor, combaterea și prevenirea infecțiilor urinare, reglarea tranzitului intestinal, înlăturarea obstacolelor urinare, evitarea abuzului de preparate calcice, vitamina D2 și alcaline, completează măsurile profilactice de mai sus.

BIBLIOGRAFIE

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OMULUI

I.C. VOICULESCU

I.C. PETRICU

EDITURA MEDICALĂ 1964

LITIAZA URINARĂ

HANSTOACHIM SCHNEIDER

EDITURA MEDICALĂ, 1977

UROLOGIA

VALENTIN NEAGU

TEHNICA ÎNGIRJIRII BOLNAVULUI

CAROL MOZESI

EDITURA MEDICALĂ, 1967

BREVIAR DE EXPLOATĂRI FUNCȚIONALE ȘI ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI

LUCREȚIA MIRICĂ

EDITURA VIAȚA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ

GHID DE NURSING