Îngrijirea Bolnavilor CU Hemodializa

UNIVERSITATEA DE VEST “ VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ

PROGRAM DE STUDIU SPECIALIZAREA – ASISTENȚĂ MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof, Univ. Dr. PRECUP IOAN

STUDENT:

CIMPOERU ANA MARIA

2016

UNIVERSITATEA DE VEST “ VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ

PROGRAM DE STUDIU SPECIALIZAREA – ASISTENȚĂ MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU

HEMODIALIZĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof, Univ. Dr. PRECUP IOAN

STUDENT:

CIMPOERU ANA MARIA

2016

ARAD

Motto:

“Mă angajez solemn în fața lui Dumnezeu și în prezența acestei adunări să duc o viață integră și să-mi îndeplinesc îndatoririle profesionale; mă voi abține de la orice practică delictuală și nu voi administra nici un remediu vătămător; voi face totul pentru a crește nivelul profesiunii mele și voi păstra discreție totală asupra lucrurilor și faptelor ce-mi vor fi mărturisite, și a secretelor de familie pe care practica profesională mi le va face cunoscute; voi ajuta cât pot mai bine medicul în munca sa și mă voi devota binelui celor ce-mi vor fi lăsați în grijă”

Jurământul Florencei Nightingale

CUPRINS

LISTA DE ABREVIERI 5

LISTA DE FIGURI,GRAFICE ȘI TABELE 6

INTRODUCERE 7

PARTEA GENERALĂ 9

Capitolul 1 – Noțiuni de Anatomie și Fiziologie a aparatului renal 10

1.1. Noțiuni de anatonie 10

1.2. Noțiuni de fiziologie 12

Capitolul 2 – Insuficiența renală 15

2.1. Insuficiența renală acută 15

2.2. Insuficiența renală cronică 28

Capitolul 3 – Hemodializa 34

3.1. Hemodializa sau rinichiul artificial 34

3.2. Dializa – Principii 34

3.3. Aparatul de dializă – Componență 36

3.4. Indicații și contraindicații ale hemodializei 38

3.5. Complicații ale hemodializei 40

3.6. Eficiența hemodializei 42

PARTEA SPECIALĂ 44

Capitolul 4 – Cercetări Personale 45

4.1. Motivația alegerii temei 45

4.2. Material și metodă 45

4.2.1. Statistică 46

4.3. Procesul de nursing 48

4.4. Rolul Nursei în pregătirea și efectuarea hemodializei 51

4.5. Planul de Nursing 53

4.5.1. Cazul numărul 1 53

4.5.2. Cazul numărul 1I 62

4.5.3. Cazul numărul 1II 71

4.5.4. Cazul numărul 1V 82

CONCLUZII 91

BIBLIOGRAFIE 92

LISTA DE ABREVIERI

ALT = alaninaminotransferaza

AST = aminotransferaza aspartat

CT = computer tomograf

EKG = electrocardiograma

HLG = hemoleucograma

IRA = insuficiența renală acută

IRC = insuficiența renală cronică

K = potasiu

Na = sodiu

PA = presiunea arterială

PVC = presiunea venoasă centrală

RMN = rezonanța magnetică

TA = tensiunea arterială

VHB = virusul hepatic B

VHC= virusul hepatic C

LISTA TABELELOR, GRAFICELOR ȘI TABELELOR

Fig. 1. – Structura rinichiului 11

Fig. 2. – Căile urinare. Secțiune prin rinichi 14

Fig. 3. – Schimbul de substanțe la nivelul membrane semipermeabile 36

Fig. 4. – Aparat de dializă cu blocurile sale component 38

Fig. 5. – Structura lotului ăn funcție de mediul de rezidență 46

Fig. 6. – Distribuția lotului în funcție de sex 47

Tabelul nr. 1. – Datele sanguine în IRA 23

Tabelul nr. 2. – Structura lotului pe criteria de sex și vârstă 47

INTRODUCERE

Hemodializa este metoda de epurare extrarenala prin care se îndeparteaza toxinele din sângele uremic si se realizeaza echilibrul acido-bazic si electrolitic, ea nu poate suplinii functiile endocrine si metabolice ale rinichiului normal.

Administrarea unui antibiotic (streptomicina, etc) pentru tratarea unei infectii poate cauza insuficienta renala acuta. Arsurile grave si interventiile chirurgicale complexe cresc riscul de insuficienta renala acuta.Expunerea la substante toxice, abuzul de droguri, excesul de alcool si utilizarea de lunga durata a analgezicelor cresc vulnerabilitatea la insuficienta renala. Majoritatea cazurilor de insuficienta renala acuta survein la pacientii deja spitalizati din alte motive.În stare de sănătate, rinichii mențin echilibrul intern al corpului de apă și minerale (Sodiu, Potasiu, Clor, Calciu, Fosfor, Magneziu, Sulfat).

Perioada de timp care se scurge între primele semne de insuficiență renală și insuficiența renală severă poate fi scurtă.

Când rinichii își pierd aproximativ 90 % din capacitatea de filtrare este momentul să se ia în considerare înlocuirea funcției lor. Există doar 2 opțiuni: dializa și transplantul renal. Oricare dintre ele reprezintă o nouă etapă în viața pacientului, am putea spune „O altă viață”. Pregătirea pentru dializă și pentru transplant vor începe concomitent și interesează aspecte medicale, fizice, de inserție socială și nu în ultimul rând, psihice. Pentru mulți pacienți, transplantul oferă cel mai bun rezultat și cea mai bună calitate a vieții. Pacientul transplantat va avea nevoie de medicație pe toată durata vieții sale pentru a menține transplantul în stare de funcționare.

Dializa este de departe cel mai comun tratament atunci când rinichii se îmbolnăvesc și poate fi realizată prin două metode diferite: hemodializa și dializa peritoneală. Există diferențe legate de modalitatea de efectuare a celor două proceduri.

Dializa înlocuiește o parte a funcțiilor renale prin difuzie (eliminarea deșeurilor) și ultrafiltrare (eliminarea de lichide).

Dializa peritoneală se realizează cu ajutorul corpului pacientului și în cadrul ei, lichidul de dializă este introdus în abdomen, prin intermediul unui cateter și împinge produsele reziduale și excesul de fluide din sânge. După o perioadă stabilită de timp, lichidul este eliminat din abdomen, preluând cu sine produsele reziduale și excesul de apă. Dializa peritoneală se realizează la domiciliu, oferă flexibilitate vieții casnice, vieții profesionale și celei sociale.

Hemodializa se desfâșoară de obicei la o clinică de dializă, tratamentul standard durează 4-5 ore și se efectuează de 3 ori pe săptămână. Pentru efectuarea procedurii este necesară o cale de abord vascular, prin care sângele este scos și apoi reintrodus în corp, după ce a fost circulat printr-un sistem de filtrare al aparatului de dializă. Viața pacientului, sub toate aspectele ei, se planifică în funcție de tratamentul de hemodializă.

Am ales tema Ingrijirea pacientului cu Hemodializa, datorita faptului că în activitatea practică pe care am desfasurat-o în timpul stagiului clinic am acordat îngrijiri de Nursing mai multor pacienți care sufereau de această boală. Apărând la toate varstele, are de regulă un diagnostic cu atât mai sever cu cât se instalează la o vârstă mai timpurie.

Lucrarea de licență prezentată este structurată în 4 (patru) capitole ( pagini) astfel: Capitolul I – Noțiuni de Anatomie și Fiziologie a aparatului renal și subcapitolele 1.1. Noțiuni de anatonie, 1.2. Noțiuni de fiziologie;

Capitolul II– Insuficiența renală cu subcapitolele 2.1. Insuficiența renală acută, 2.2. Insuficiența renală cronică;

Capitolul III – Hemodializa alcătuit din subcapitolele: 3.1.Hemodializa sau rinichiul artificial; 3.2. Dializa – Principii;3.3. Aparatul de dializă – Componență;3.4. Indicații și contraindicații ale hemodializei; 3.5. Complicații ale hemodializei;3.6. Eficiența hemodializei

PARTEA SPECIALĂ care cuprinde Capitolul IV– Cercetări Personale în care sunt prezentate: 4.1. Motivația alegerii temei,4.2.Material și metodă ,4.2.1. Statistică, 4.3. Procesul de nursing, 4.4. Rolul Nursei în pregătirea și efectuarea hemodializei,4.5. Planul de Nursing , 4.5.1. Cazul numărul I,4.5.2. Cazul numărul II, 4.5.3. Cazul numărul III, 4.5.4. Cazul numărul IV.

Pentru realizarea acestei lucrări am desfășurat stagii voluntare, în cadrul cărora am observat și participat la îngrijirea bolnavilor cu hemodializă, în cadrul clinicilor ATI și Nefrologie ale Spitalului Clinic Județean de Urgenta Craiova, beneficiind de ajutorul medicilor și asistenților medicali din clinicile ATI și Nefrologie.

PARTEA

SPECIALĂ

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1 NOȚIUNILE DE ANATOMIE

Aparatul urogenital este format din aparatul urinar și genital. Cea mai mare parte a produșilor de excreție se elimină, printr-un ansamblu de organe care formează aparatul excretor.

Aparatul urinar este alcătuit din cei doi rinichi și de căile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinară și uretra.

Rinichii sunt organele secretoare ale urinii, au formă de boabe de fasole și sunt situați de o parte și alta a coloanei vertebrale lombare (L2-L3). Fiecare rinichi, înconjurat de un strat celulo-adipos și învelit de o capsulă fibroasă inextensibilă, este situat în loja renală.

Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă și doi poli: unul superior și altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera și vena renală, limfaticele, nervii, joncțiunea uretero-bazinetală. Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât cel stâng. Loja renală este limitată în sus de diafragm, în spate de ultimele două coaste și dedesubtul lor de mușchi și de aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele abdominale. În jos, loja renală este deschisă [de aici, ușurința cu care se produce ptoza renală].

Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică de ce durerile renale pot fi resimțite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidențiază ca o masă abdominală și de ce flegmoanele perinefritice cu evoluție superioară îmbracă simptomatologie toracică.

Nefronul este unitatea anatomică și fiziologică a rinichiului, alcătuit din glomerul numit și polul vascular și tubul urinifer numit și polul urina]. Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2 milioane.

Glomerulul este primul element al nefronului și este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificațiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se reunesc și formează, o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în jurul primei porțiuni a tubului urinifer.

Tub urinifer este al doilea element al nefronului – se prezintă, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din următoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal și tubii colectori. Capsula Bowman – are forma unei cupe care înconjuară glomerulul și este alcătuit din două, foițe.

Fig. 1 – Structura rinichiului

Capsula Bowman împreună cu glomerulul pe care îl conține, poartă numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorți distali, prin canalele colectoare și canalele comune care se deschid în papilele renale, urina formată trece în calice și de aici în bazinet.

Legătura bazinetelor cu vezica urinară este un organ dotat cu o musculatură puternică și situat în pelvis, înapoia pubisului și este realizată, prin cele două uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.

Uretra, canalul excretor al vezicii – are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de bărbat, la care traiectul este lung și traversează prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de către un adenom, de prostată, cu răsunet asupra întregului arbore urinar.

1.2 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Importanța vitală a rinichiului și are numeroase funcții, dintre care funcția principală constă în formarea urinei. Prin aceasta se asigură epurarea organismului de substanțe toxice.Urinea se formează datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor și de reabsorbție și secreție la nivelul tubilor

Urina primitivă are compoziția plasmei, dar farâ proteine, lipide și elemente figurate. Conține deci apă, glucoza, uree, acid uric și toți electroliții sângelui.La nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se formează urina definitivă.

La acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau în mare cantitate substanțele utile și în cantitate mică, pe cele toxice. Substanțele utile sunt substanțe cu prag, care sunt eliminate prin urină numai când concentrația lor sanguină a depășit limitele fiziologice [apă, glucoza, NaCl, bicarbonați]. Substanțele toxice sunt substanțe farâ prag, eliminarea lor urinară facându-se imediat ce apar în sânge. Apa este reabsorbitâ în proporție de 99%, glucoza în întregime [condiția este ca în sânge să existe mai puțin de 1,60 g glucoza %o], sărurile și în particular clorura de sodiu, în proporție variabilă [98-99%]. Substanțele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporție mai mică [33% uree, 75% acid uric].

Procesul de formare a urinii cuprinde:

fază glomerularâ, în care prin filtrare se formează urina inițială ;

fază tubularâ, în care prin reabsorbție și secreție se formează urina definitivă.

Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influența hormonului retrohipofizar. După cantitatea de apă pe care o are la dispoziție, rinichiul elimină unele substanțe într-o cantitate mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină cu densitate variabilă.

Urina formată permanent se depozitează în vezica urinară, de unde când se acumulează o anumită cantitate [250-300 ml], se declanșează reflex micțiunea – deschiderea sfîncteralui vezical și golirea vezicii.

Micțiunea – este un act fiziologic conștient, deschiderea și închiderea sfincterului vezical putând fi comandate voluntar(influrnțată de cortex, mezencefal și măduva spinării).

Rinichiul are și rol predominant în menținerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi și cruțarea bazelor, menținând pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigură constanta presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reținând, după caz, apa și diferiți electroliți.

Rinichii prin formarea urinei, au rol foarte important în menținerea homeostaziei organismului prin:

eliminarea cataboliților organismului

menținerea concentrației electroliților

menținerea echilibrului acido-bazic

menținerea presiunii coloid-osmotice

menținerea izovolemiei(volumului de lichid circulant)

controlul eritropoezei – eritropoetina.

Alterarea acestor funcții conduce la apariția sindromului de insuficiență renală, urmată uneori de instalarea comei uremice.

Simpla enumerare a acestor funcții arată rolul complex pe care îl joacă rinichiul în organism.Funcția majoră rămâne aceea de a menține în limite fiziologice mediul intern (izoionie, izotonie, izohidrie, izovolemie), realizându-se prin funcția de formare a urinei un proces complex la care participă mecanisme fizico-chimice și enzimatice.Pentru efectuarea unei funcții renale normale este necesară o perfuzie renală adecvată, integritate morfofuncțională a capilarelor glomerurale și a celulelor tubulare.

Rinichii sunt organe pereche de forma unor boabe de fasole, situate retroperitoneal, de fiecare parte a coloanei vertebrale.

Rinichii asigura trei funcții majore:

filtrarea sangelui și producerea urinei pentru eliminarea deșeurilor, impiedicând astfel acumularea toxinelor în sange

reglarea concentrației mineralelor și electroliților (sodiu, calciu și potasiu) și cantitatea de lichid din organism

producerea de hormoni care acționează asupra altor funcții ale corpului, precum re-glarea tensiunii arteriale și producerea de globule roșii .

Fig. 2 – Căile urinare. Secțiune prin rinichi

CAPITOLUL II

INSUFICIENȚA RENALĂ

2.1. INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ

2.1.1. DEFINIȚIE

Insuficiența renală acută este o suferință renală gravă, caracterizată prin suprimarea bruscă a funcției renale, exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluție către coma uremică.

2.1.2. ETIOLOGIE

Cauzele insuficienței renale acute sunt multifactoriale și se pot sistematiza în trei categorii:

Cauze prerenale:

Hipovolemia:

Arsuri

Hemoragii

Pierderi lichidiene gastro-intestinale

Pancreatite, ascite, peritonite

Hipoalbuminemie

Sepsis, anafilaxie

Scăderea debitului cardiac

Infarctul miocardic

Aritmia cardiacă

Insuficiența cardiacă acută

Pericardite

Embolia pulmonară

Disfuncții valvulare acute

Cauze renale intrinseci:

Necroza tubulară acută

Postoperator

Șocul cardiogen

Arsura

Substanțe nefrotoxice

Substanțe de contrest

Lupus eritematos sistemic

Necroza corticalei

Veninul de șarpe

Sindrom nefrotic

Embolia arterei renale

Tromboza venei renale

Pielonefrita acută

Sindromul hepatorenal

Glomerulonefrita

Endocardita

Infecția post – streptococică

Nefrita interstițială acută

Penicilină, ampicilină, benzilpenicilină

Cefalosporine (cefalexin)

Sulfamide

Rifampicină

Diuretice(tiazide, furosemid)

Droguri non steroide(indometacin)

Cauze post renale:

Intraureterale:

Calculii

Necroza papilară

Cristale de acid uric

Tumori

Cheaguri de sânge

b) Extrarenale:

Fibroame retroperitoneale

Tumori

Anevrisme

c) Obstrucția vezicii:

Hipertrofia de prostată

Tumori vezicale

Cheaguri de sânge

Calculi

Obstrucția uretrală:

Stricturi

Stenoza meatului urinar

Fimoza

2.1.3. FIZIOPATOLOGIE

În cauzele prerenale se produce o diminuare a perfuziei renale fără leziuni tubulare și care are drept consecință următoarele:

Scăderea presiunii în artera renală;

Scăderea presiunii în artera aferentă sub 1000 mm Hg, cu dimi-nuarea producerii filtratului.

Datorită cauzelor renale(intrinseci), se desfășoară următoarele fenomene:

1. Are loc proces vascular inflamator sau imunitar, care va produce la nivel cortical următoarele aspecte:

balonizare și proliferare celulară, cu reducerea ratei de filtrare glomerulară;

reducerea filtrării glomerurale va determina obstrucția glomerului prin edem și resturi celulare;

ca fenomen ultim, se instalează oliguria.

La nivel medular, după o ischemie prelungită sau o leziune nefro-toxică, se produc următoarele leziuni tubulare:

leziunea nefrotoxică afectează stratul de celule epiteliale, care se poate reface ulterior;

leziunea ischemică se extinde și la membrana bazală a epitelilui tubular și poate interesa, în afară de tubi și capilarele peritubulare; leziunea este ireversibilă, deoarece membrana bazală nu se poate regenera.

Se admite, după unii autori, că insuficiența renală acută are patru faze:

faza de început sau faza inițială;

faza oligurică;

faza diuretică ce ar corespunde , după alți autori, cu faza non-oligurică a aceluiași proces;

faza de vindecare.

1. Faza de început sau faza inițială

– precede leziunea necrotică și este corelată cu alterarea hemodinamicii renale.Această fază are următoarele caractere:

scăderea irigării renale;

scăderea ratei filtratului renal;

creșterea activității simpatice sau a secreției de angiotensină intrarenal, determinând o rezistență vasculară renală scăzută;

creșterea debitului cardiac, în această fază, poate ameliora irigația renală și crește rata filtrării glomerulare, cu evitarea I.R.A.

2. Faza oligurică

– reflectă următoarele procese locale:

obstrucția tubulară prin detritusuri celulare și prin balonizarea acestora;

reabsorția totală a filtratului urinar prin epiteliul lezat al tubilor și pătrunderea lui în circulația generală;

celulele tubulare lezate sunt grupate în zone de necroză.Celulele pierd adenozintrifosfatul și potasiul, cu producerea unui edem.Se produc și alterări mitocondriale, iar calciul tinde să pătrundă în celule.

Vasoconstricția renală de durată contribuie la scăderea filtratului glomerular.

3. Faza diuretică sau non-oligurică

– reflectă o leziune tubulară redusă de la început sau o recuperare a funcției tubulare. Leziunile tubulare se reduc treptat, dar mai poate persista edemul și unele zone de necroză.Creșterea debitului urinar poate fi atribuită și efectului diuretic osmotic al ureei sau imposibilității tubilor de a reasorbi apa și sodiul.Volumul urinii poate depăși trei litri pe zi.

4. Faza de vindecare este destul de lungă, putându-se extinde pe o perioadă de 3-12 luni, dar funcția renală poate să rămână deficitară.

Insuficiența renală acută este dată, de fapt, de ischemia renală produsă prin diferite mecanisme, care determină hipoperfuzie renală.Scăderea circulației renale determină scăderea filtratului glomerular, cu reducerea volumului urinar și scăderea clearence-lui ureei și al creatininei.În stadiul incipient, când funcția tubulară și puterea de concentrație sunt menținute, se constată o creștere a osmolarității urinii, o creștere a ureei și a creatininei sanguine și o scădere a sodiului urinar.Dacă perfuzia renală este restabilită, în acest moment insuficiența renală acută poate fi evitată.Dacă perfuzia renală nu este corectată, filtratul glomerular și volumul urinar scad, iar lezarea tubilor se accentuează.În unele cazuri, chiar cu o perfuzie renală insuficientă, filtratul glomerular se menține, iar debitul urinar este adecvat(este vorba de varianta de insuficiență renală acută non-oligurică).

2.1.4. SIMPTOMATOLOGIA

TABLOU CLINIC

Primul stadiu este urmat de faza oligoanuricâ [8-10 zile] și de faza de reluare a diurezei, însoțită la început de poliurie.

SEMNELE CLINICE ÎN PRIMELE STADII: oboseala, anorexie, vărsaturi, halenă amoniacală, diaree, respirație Kuussmaul sau Cheyne-Stokes, somnolența, agitație, comă.

EXPLORĂRILE PARACLINICE EVIDENȚIEAZĂ: acidoza, creșterea produșilor de putrefacție intestinală, hiperpotasemie, hipocalcemie, hiperazotemie, hiperglicemie.

2.1.5. DIAGNOSTICUL ȘI INVESTIGAȚIILE ÎN INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ

Diagnosticul în I.R.A. se va baza pe: anamneza, pe examenul clinic general și pe datele de laborator, pentru a se stabili cauzele care au produs insuficiența(cauze prerenale, cauze intrinseci și cauze postrenale).

Anamneza

poate releva coexistența unor boli sau utilizarea unor medicamente care ar putea produce insuficiența renală acută.

Examenul fizic

va releva următoarele semne, produse în general de uremie sau acidoză metabolică:

semne neurologice: confuzie, somnolență, comă, grețuri, vărsături, prurit(semne date de uremie sau de acidoză metabolică);

semne respiratorii:respirații rapide și profunde sau de tip Kussmaul, dispnee(semne date de acidoza metabolică);

semne cardiovasculare: tulburări de ritm, semne de insuficiență cardiacă acută, cu frecătură pericardică(uremie), turgescența jugularelor, creșterea presiunii venoase periferice, edem pulmonar(semne date de supraâncărcarea volemică);

semne gastro – intestinale: anorexie, grețuri, vărsături ,,în zaț de cafea” sau melenă(prin uremie);

semne renale: oligurie sub 400ml/zi sau diureză păstrată;

semne tegumentare: piele uscată, palidă, edeme, tegumente reci, peteșii;

seme de infecție sau de inflamție: durere, tumefacție prin puroi sau drenaj al unei plăgi.

Datele de laborator

pot constitui un indicator în oliguria dată de o cauză renală sau prerenală, cu o rezervă că bolile renale preexistente corelate cu administrarea prealabilă de diuretice pot modifica datele de laborator.

Datele de laborator în IRA

IRA de cauză prerenală:

nivelul urinar al Na+ este sub 10 mmol/l;

densitatea este mai mare de 1020;

ureea serică este crescută peste 150 mmol/l și mai crescută comparativ cu creatinina;

proteinuria este redusă sau absentă;

sediment urinar normal;

rata osmolarității urină/plasmă mai mare de 1,3/l;

rata ureei urină/plasmă mai mare de 10/l;

rata creatininei urină/plasmă mai mare de 40/l.

IRA de cauză intrarenală:

Boli corticale:

sodiu urinar sub 10mmol/l;

densitatea variază;

proteinurie moderată sau crescută;

ureea și creatinina serică au valori crescute;

hematurie;

sediment urinar cu cilindri de leucocite și hematii.

Boli medulare:

sodiu urinar peste 20 mmol/l;

densitate sub 1,010;

proteinuria este normală sau moderat crescută;

ureea și creatinina sunt crescute;

sediment urinar cu celule epitelile tubulare, cilindri rari, hematii.

IRA de cauză postrenală:

ureea și creatinina serică sun crescute în obstrucțiile complete;

se poate evidenția bacteriemie.

Analiza gazelor în sânge va arăta o stare de acidoză metabolică, cu reducerea concentrației plasmatice a bicarbonaților și o valoare scăzută a pH-ului.

În ceea ce privește circulația ionilor, aproximativ 95% de potasiu este intracelular. Asociat cu alți cationi (calciul și magneziul), potasiul este responsabil de menținerea presiunii crescute în compartimentul intracelular.În compartimentul extracelular, potasiul este cel care susține funcția cardiacă și neuromusculară. Hiperkalimia este frecventă în IRA, datorită acumulării de ioni H+ în interiorul celulei, determinând K+să iasă din celulă, pentru a menține echilibrul ionic. În IRA, Ca 2+ scade, iar fosfatul crește.

Tabelul nr. 1 Datele sanguine în IRA

d. Investigații radiologice

ecografia renală va evidenția dimensiunile rinichiului și eventuale distrucții;

urografia va evidenția dimensiunile rinichiului și eventuale distrucții sau trau-matisme renale;

tomografia computerizată va evidenția prezența eventualelor tumori retro-peritoneale; Se poate utiliza alternativ cu arteriografii sau venografii renale;

radiografia abdominală va evidenția calculi renali;

biopsia renală (nu se practică în IRA).

2.1.5. PROGNOSTIC:

Daca funcția renală se restabilește către a cincea și a șasea zi, bonavul se vindecă. Dacă funcția renală nu se restabilește rapid, apar tulburări biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenală permit vindecarea definitivă, rinichii recuperându-și în întregime funcțiile.

2.1.6. TRATAMENT:

În perioada oligo-anurică se combate retenția azotată printr-un regim gluco-lipidic, care să furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de apă și K.

Acidoza se combate cu soluție de bicarbonat de Na 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml Ca gluconic, glucoza hipertonică asociată cu insulina.

În cazurile foarte grave se recurge la hemodializă. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru forțarea diurezei. Când este cazul, se administrează antibiotice cu toxicitate renală redusă [Penicilină, Ampicilina, Oxacilină, Eritromicină], masa eritrocitară sau sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.

2.1.7. Îngrijirea pacientului cu IRA în secția de terapie intensivă

Pentru prevenirea insuficienței renale acute, trebuie evitate sau tratate toate situațiile care produc leziuni renale cu potențial de declanșare a IRA:

terapia stărilor de șoc și a tulburărilor de coagulare;

corectarea dezechilibrelor hidrice, electrolitice și acido – bazice;

terapia stărilor toxice cu potențial nefrotoxic;

terapia stărilor infecțioase;

terapia hemolizei și a cauzelor ce o produc;

tratamentul corect și la timp al unor afecțiuni care produc de regulă IRA (peritonite, pancreatite, ocluzie inestinală, colecții purulente);

dezobstrucția căilor urinare, imediat ce a fost diagnosticată cauza;

restabilirea diurezei, indiferent de cauza care a produs scăderea debitului urinar.

La bolnavii cu insuficiență renală acută se va asigura:

permeabilitatea căilor respiratorii și respirația;

circulația;

monitorizarea debitului urinar.

Tratamentul insuficienței renale acute

Tratamentul curativ

Tratamentul aplicat în perioada de stare a IRA, atât în faza oligoanurică, cât și în perioada de reluare a diurezei.Se referă la cazurile de IRA deja constituite, unde terapia profilactică nu a reușit să evite instalarea leziunilor renale.

Tratamentul curativ va fi individualizat de la caz la caz, în funcție de forma clinică.Există cazuri de IRA cu diureză păstrată sau cu perioade scurte de oligoanurie, fără complicații în diferite organe și sisteme, neânsoțite de stări hipercatabolice și cu toleranță digestivă bună, la care terapia medicală este relativ ușor de condus, chiar dacă se recurge la procedee de erupție extrarenală, acestea desfășurându-se la intervale mari și nu pun probleme deosebite.Cu totul este situația la cazurile grave de IRA ce urmează după agresiuni severe (politrumatisme, avorturi complicate cu șoc septic și tulburări de coagulare, după intervenții cgirurgicale majore etc.), ce sunt însoțte de complicații în diferite organe vitale cu stări hipercatabolice și cu imposiilitatea de a se alimenta pe cale digestivă.Acestea reclamă o terapie complexă, pun probleme deosebite de nutriție, iar procedeele de epurație extrarenalăse desfășoară la intervale scurte și întâmpină dificultăți legate de tulburările circulatorii, tulburările de coagulare, intervenții chirurgicale recente etc.Tratamentul curativ cuprinde două etape distincte:

– tratamentul IRA în perioada oliguanurică;

– tratamentul IRA în perioada de reluare a diurezei.

Tratamentul IRA în perioada oliguanurică cuprinde :

Tratarea în continare a cauzei

Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazice

Aportul nutritiv și frenarea catabolismului proteic

Corectarea anemiei

Combaterea infecțiilor și susținerea funcției imunitare

Îndepărtarea metaboliților toxici prin metode de epurație extrarenală

Tratamentul simptomatic și al complicațiilor.

Tratamentul IRA în perioada de reluare a diurezei.

Reluarea diurezei, fără să fie legată strict de vindecarea anatomică a leziunilor renale, semnifică, totuși, începutul vindecării clinice

.Riscul infecțiilor, al retențiilor azotate, al dezechilibrelor hidroionice etc., se mențin și, de cele mai multe ori, reluarea diurezei are loc după 2-3 săptămâni de anurie.Când diureza nu se reia după 30-35 de zile de anurie, înseamnă că există leziuni renale foarte avansate și prognosticul funcțional rămâne rezervat. Diureza se reia, de cele mai multe ori, cu creșteri de 300-500 ml de la o zi la alta. Alteori creșterile diurezei au loc exploziv, și aceasta în special în cazurile când în faza de reluare a diurezei se administrează Furosemid.Obiectivele terapeutice în faza de reluare a diurezei și în perioada poliurică sunt: corectarea pierderilor de apă și electroliți ce pot fi mari, avându-se în vedere mai multe posibilități clinice.

2.2. INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

Insuficiența renală cronică (IRC) reprezintă diminuarea lenta și progresivă a capacității de filtrare a rinichilor. Spre deosebire de insuficiența renală acută, IRC se instalează progresiv.

Insuficiența renală cronică  are o evolutie lentă, prezintă puține semne și simptome în fazele de debut. Datorită acestui motiv numeroși pacienți cu IRC nu sunt constienți de prezența bolii decât după ce funcția renala este redusă la 25% din valorile normale.

Printre cauzele comune  ale insuficienței renale cronice se numără hipertensiunea arterială și diabetul.

Insuficiența renală cronică poate evolua în insuficiență renală terminală, în care funcția renală este mult redusă sub valorile normale. În acest caz, pacienții au nevoie de filtrare artificială a sangelui sau de un transplant renal pentru a supraviețui.

2.2.1. CAUZE ȘI FACTORI DE RISC

Cauzele insuficienței renale cronice sunt:

– Diabetul zaharat

Hipertensiunea arteriala

Obstrucția căilor urinare – datorata unei hipertrofii a prostatei, calculi renali, tumori.

Boli renale – boala polichistica a rinichilor.

Stenoza de arteră renală – se referă la ingustarea sau obstruarea arterei renale.

Bolile autoimune.

Utilizarea excesivă de medicamente metabolizate prin rinichi.

Toxinele – expunerea continuă la substante chimice,pot duce la insuficiența renală cronică.

Factori de risc ai insuficienței renale cronice

Boli și afecțiuni ce pot creste riscul de IRC sunt:

– diabetul

hipertensiunea arterială

lupus eritematos sistemic

ateroscleroza

glomerulonefrita cronică

afecțiuni renale congenitale

obstrucția căilor urinare

expunerea prelungita la toxine și unele medicamente

2.2.2. SEMNE ȘI SIMPTOME.

Semnele și simptomele hemodializei sunt :

urina tulbure sau de culoare închisă

prezența sângelui în urină

micțiuni frecvente, în special noaptea

cantitate redusă de urină

durere sau dificultăți în timpul micțiunii

Simptome sunt mai puțin evidente:

edeme ale pleoapelor, membrelor superioare și inferioare

hipertensiune arterială

oboseală

anorexie (pierderea apetitului)

grețuri și vărsături

pierdere inexplicabilă în greutate

prurit (mâncărimi) persistent și generalizat

crampe musculare

cefalee (dureri de cap)

Pe masura ce IRC se agravează, iar toxinele se acumulează în sânge, pot să apară crize epileptice și confuzie mentală.

2.2.3. DIAGNOSTIC

Testul urinar anual pentru măsurarea cantităților de proteine din urină (microalbuminurie) este obligatoriu pentru pacienții cu diabet. Acest test poate depista afectarea rinichiului cauzată de diabet .

În cazul unei suspiciuni de IRC, se efectuează analiză de sange și urină, pentru depistarea nivelelor crescute de reziduri din sânge, precum ureea și creatinina.
Examene complementare:

Ecografia.

Tomografia computerizată (CT)

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Biopsia renală

2.2.4. TRATAMENT

2.2.4.1. Regimul igieno-dietetic

Primele masuri recomandate pacientilor cu IRC sunt modificările regimului alimentar pentru a încetini acumularea rezidurilor în organism. Medicul nutriționist poate ajuta pacienții sa recurgă la un regim adecvat, care sa țină seama de bolile subiacente.

Analizele sangvine periodice permit măsurarea acestor concentrații pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic.În condițiile incapacității rinichilor de a elimina excesul de lichide, trebuie redus aportul lichidian pentru a reduce efortul impus rinichilor.

Cantitatea de lichid recomandata zilnic depinde de cantitatea de urina emisa in ziua precedenta. Daca deteriorarea funcției renale continuă în ciuda tratamentului instituit, se recurge la dializa sau transplantul renal.

2.2.4.2. Dializa suplinește funcția renală diminuată, cu ajutorul unei membrane, ce joacă rolul de filtru, pentru a elimina rezidurile și excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializă depinde de gravitatea insuficienței renale.

În dializa peritoneală, membrana naturală a cavității abdominale, numită peritoneu, joacă rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent în abdomen, se introduce în cavitatea abdominală o soluție numită dializat.

Dializa peritoneală poate fi efectuată țn mod continuu. În majoritatea cazurilor, efectuata zilnic, fie repetând ciclul la fiecare 6 ore, sau doar o dată pe zi, introducând dializatul seara și retragându-l dimineața la domiciliu.

Hemodializa este o intervenție ce trebuie practicată în spital. Metoda utilizează un dializor (o membrană semipermeabilă) pentru a filtra sângele și a elimina rezidurile și excesul de lichide. Sîngele pacientului este pompat în dializor, care servește drept filtru.

Hemodializa este mai rapida decât dializa peritoneală și, în general, ciclul se termină în 4 ore. Ea este repetată de aproximativ 3 ori pe saptamână.

2.2.5. PREVENIRE

IRC nu poate fi vindecată, dar complicațiile sale pot fi reduse dacă sunt luate anumite măsuri preventive:

masurarea regulată a tensiunii arteriale

respectarea cu strictețe a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice – diabet, lupus, HTA

renunțarea la fumat – la diabetici, tabagismul poate accelera afectarea vaselor sangvine mici

evitarea folosirii excesive a medicamentelor vândute fără rețetă

tratarea promptă a infecțiilor urinare sau a oricarei afecțiuni a căilor urinare.

CAPITOLUL III

HEMODIALIZA

3.1. HEMODIALIZA

Hemodializa este metoda de epurare extrarenala prin care se îndeparteaza toxinele din sângele uremic si se realizeaza echilibrul acido-bazic si electrolitic, ea nu poate suplinii functiile endocrine si metabolice ale rinichiului normal.

Administrarea unui antibiotic (streptomicina, etc) pentru tratarea unei infectii poate cauza insuficienta renala acuta. Arsurile grave si interventiile chirurgicale complexe cresc riscul de insuficienta renala acuta.Expunerea la substante toxice, abuzul de droguri, excesul de alcool si utilizarea de lunga durata a analgezicelor cresc vulnerabilitatea la insuficienta renală.

3.2. DIALIZA. PRINCIPII.

Prezumția fundamentală a tratamentului prin dializă este că unele anomalii din insuficiența renală se datorează acumulării produșilor metabolici toxici excretați, în condiții fiziologice de rinichiul natural.

Obiectivele tratamentului prin dializă sunt:

controlul nivelurilor unui număr limitat de substanțe;

menținerea balanței hidrice și electrolotice;

corectarea acidozei metabolice;

în intoxicația cu etilenglicol, scoaterea din sânge a etilenglicolului și a metaboliților acestuia.

Rinichiul artificial suplinește parțial și discontinuu numai funcția excretorie și he-mostazică a rinichiului normal.

Tratamentul prin hemodializă se aplică precoce în fază acută pentru pacienții cronici, tratamentul se face pentru o perioadă nedefinită, în situația unei insuficiențe renale cronice vorbim despre o hemodializă cronică, iterativă sau periodică.

Prin procesul extrarenal se realizează suplinirea funcțiilor rinichilor afectați, se numește și proces de dializă, aceasta fiind singura posibilitate de menținere în viață a pacienților cu afecțiuni renale până la efectuarea transplantului renal.

Suplinirea principalelor funcții ale rinichilor pe parcursul procesului de dializă se bazează pe un schimb de substanțe între sângele pacientului și o soluție hidro-electrolitică.

Schimburile de substanță între sânge și lichidul de dializă se realizează extracorporal.

Membranele semipermeabile din construcția cartușelor filtrante trebuie să permită schimbul de substanțe între sânge și lichidul de dializă, adică să permită trecerea substanțelor toxice din sânge (uree, creatinină, acid uric) în lichidul de dializă respectiv să permită trecerea unor substanțe medicamentoase (glucoză, substanțe anticoagulante) din lichidul de dializă în sânge.

Schimbul de substanțe la nivelul membranei semipermeabile este prezentat în mod schematic în fig. 7.

Sensul de circulație a lichidului de dializă este opus vehiculării sângelui (curgere în contracurent).

Pentru a menține schimbul de substanțe, este necesară evacuarea toxinelor care au traversat membrana, evacuarea fiind realizată prin asigurarea curgerii continue a lichidului de dializă în care se vor acumula toxinele din sânge, lichidul de dializă fiind evacuat din circuit după utilizare.

Fig. 3 – Schimbul de substanțe la nivelul membranei semipermeabile

3.3 APARATUL DE DIALIZĂ. COMPONENȚĂ.

Pentru o dializă adecvată aparatul de dializă trebuie să monitorizeze parametrii tehnici în timpul dializei și să asigure următoarele funcții:

asigurarea vehiculării extracorporale a sângelui;

prepararea și vehicularea lichidului de dializă.

Pentru a asigura o funcționare bună a aparatului de dializă, acesta mai trebuie să dispună și de următoarele funcțiuni:

controlul parametrilor fluidelor vehiculate în timpul dializei;

supravegherea permanentă a pacientului;

controlul și reglarea ultrafiltrării;

asigurarea dezinfecției, respectiv spălarea circuitelor după terminarea unei ședințe de dializă.

Din punct de vedere al utilizatorului aparatul de dializă se compune din următoarele module funcționale .

1) Modulul de comandă și control situat în general în partea superioară a aparatului, care cuprinde:

module de vizualizare/control ai parametrilor dializei – 1

butoane de reglaj (sau tuch screen – comandă ecran) – 2

alarme vizuale.

2) Modulul de epurare sanguină situat în zona mediană, cu următoarele elemente:

conectori la circuitul de lichid de dializă al dializorului – 3

suport pentru dializor – 4

pompă de sânge -5

detectorul de aer cu clema venoasă – 6

suporturi pentru montarea circuitului arterial și venos – 7

pompa de heparină – 8

3) Modulul de alimentare (cu apă, concentrat, energie electrică) situat în partea inferioară a aparatului cu elementele:

conectori pentru concentrat și dezinfectat – 9

suport pentru bidoanele de concentrat/dezinfectant – 10

legătura le sursa de apă și la canalul de evacuare cât și la energia electrică, legături situate de regulă în partea din spate al aparatului.

În fig. 8 este prezentat un aparat de dializă pe care putem distinge modulele menționate anterior cât și elementele componente ale acestora.

Fig. 4. Aparat de dializă cu blocurile sale componente

Examinând procesul de dializă, putem constata că acest proces este deosebit de complex și poate comporta anumite riscuri pentru pacienți, care au fost identificați și vor fi sintetizați în cele ce urmează.

3.4. INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII ALE HEMODIALIZEI

În ansamblu hemodializa are următoarele indicații :

insuficiența renală acută;

insuficiența renală cronică;

intoxicații cu substante organice dializabile ( exogene, endogene);

dezechilibre grave hidro-electrolitice si acido-bazice;

insuficiența cardiacă congestivă, ireductibilă ;

schizofrenie;

psoriazis.

O mențiune trebuie facută cu privire la necesitatea de hemodializă a intoxicației cu etilenglicol, care se efectuează când una sau mai multe din următoarele condiții sunt îndeplinite :

acidoza metabolică refractară la tratamentul initial (pH < 7,25-7,30 );

deteriorarea semnelor vitale în ciuda terapiei intensive;

insuficiența renală;

concentrația etilenglicolului din sange peste 50 mg/dl.

Tratamentul cu hemodializa în aceasta intoxicație durează până nivelul etilenglicolului scade sub 10 mg/dl , dacă este și insuficiența renală instalată hemodializa continuă până la restabilirea funcției renale.

Contraindicațiile hemodializei în România, agreate de Ministerul Sănătății sunt următoarele :

1. contraindicații absolute :

·        cancerul;

·        boli psihice majore;

·        sindroame hemoragipare ( hemofilie, boala vonWillebrand );

·        hemoragii masive recente ;

·        boli generale cu insuficiențe pluriviscerale ;

·        alergie la heparina;

·        imposibilitatea conectarii sistemului vascular al bolnavului la rinichiul artificial

2. contraindicații relative :

·        vârsta înaintată (peste 60 de ani);

·        boli de sistem ( boala lupica, poliarterita nodoasă );

·        boli cardio-vasculare ( cardiopatii cu/fară infarct miocardic, afectiuni vasculare periferice, insuficiența cardiacă ).

3.5. COMPLICAȚIILE HEMODIALIZEI

Complicațiile hemodializei pot fi sintetizate astfel :

1. complicații cardio-vasculare :

hipotensiune arterială;

hipertensiune arterială;

aritmi;

stop cardiac;

crizele anginoase și infarctul miocardic;

cardiomegalia;

insuficienta cardiacă;

pericarditele;

embolia gazoasă;

endocarditele.

2. complicatii generate de dializant :

hiponatremia ( sindrom dializant hipoton);

hipernatremia;

hipocaliemia;

hipercaliemia;

hipercalcemia;

sindromul de apa dură;

acidoza metabolică;

alcaloza metabolică;

hemoliza acută.

3. complicații determinate de reacțiile de bioincompatibilitate :

reacțiile la dializor ;

leucopenia din cursul ședinței de hemodializa;

activarea complementului.

4. complicații ale căii de abord vascular :

cateterele venoase centrale ;

sunturile Scribner ;

fistule arterio-venoase.

5. complicații generate de anticoagulante :

hemoragiile;

sângerările

coagularea circuitului extracorporal .

6. alte complicații :

hipoxemia;

crampele musculare;

durerile toracice și de spate;

cefalea;

sindromul de dezechilibru indus de dializa;

greața;

vărsăturile;

pruritul;

febra;

frisoanele.

3.6. EFICIENȚA HEMODIALIZEI.

Rezultatele studiilor privind hemodializa par a fi în mare parte influențate de substratul și contextul insuficienței renale acute : mortalitatea bolnavilor are variații importante în funcție de etiologia insuficienței renale acute.

Insuficiența renală cronică determimă decesul în câteva săptămâni, hemodializa a schimbat radical evoluția. Șansele de supraviețuire ale bolnavilor cu insuficiență renală cronică tratați prin hemodializă la un an de la inițierea tratamentului tind spre 90% în unele unități, cele la 5 ani se înscriu între 70-80%, iar la 10 ani peste 40%. Există bolnavi care supraviețuiesc după 25 de ani de tratament exclusiv prin hemodializă.

PARTEA

SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

CERCETĂRI PERSONALE

4.1. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

În ultimii ani se observă o creștere a numărului de cazuri noi al tratamentului prin hemodializă, dar o scădere procentuală, ceea ce semnifică o creștere a gradului de risc pentru hepatopatii cronice în paralel cu numărul ședințelor de dializă, respectiv expunerea la risc prin lipsă unei prevenții.

Infecția cu VHB ( evidențiată imunologic ) este foarte crescută la toate categoriile de hemodializați studiați, față de ponderea obișnuită populațională ( 54,2 și 52,1% față de 32 din datele de literatură pentru România ). În mod identic și infecția cu VHC este net crescută la dializați ( 27,8 și 25,2% ) față de ponderea populațională a infecției ( 4,9% ). Este știut că rinichii au un rol important în menținerea sănătății prin realizarea echilibrului intern al corpului uman, pentru apă și minerale, prin excreția produșilor finali de metabolism și prin funcția de parte a sistemului endocrin, explicată prin producerea de eritropoetină și renină.Când rinichii își pierd aproximativ 90 % din capacitatea de filtrare este momentul în care se ia în considerare înlocuirea funcției renale. Există doar două opțiuni: dializa și transplantul renal.

Dializa este cel mai comun tratament atunci când rinichii se îmbolnăvesc și se realizează prin două metode diferite și anume hemodializa și dializa peritoneală. Pacienții supuși hemodializei și dializei peritoneale devin tot mai numeroși, iar listele celor care așteaptă pentru un transplant renal devin tot mai lungi.

Durata hemodializei se întinde pe o perioadă tot mai lungă de ani, grație progresului din domeniul medical. Prevenirea complicațiilor, obținerea unui standard de bine în viața acestei categorii de pacienți repre-zintă tot mai mult un capitol distinct pentru nursingul comunitar și cel clinic. Asistentul medical care se confruntă în practica sa cu îngrijirea unui asemenea pacient trebuie să posede temeinice cunoștiințe teoretice și de ordin prac-tic, de o mare complexitate, care interesează aspectele de natură medicală, aspecte de nu-triție și dietetică, cerințe ale adaptării psiho-sociale într-o lume cu standarde tot mai dure.

Prin elaborarea acestei lucrări mi-am propus să realizez un ghid de nursing pentru toate categoriile de asistenți medicali care ajung să aibă în grijă pacienții supuși hemodializei.

4.2. MATERIAL ȘI METODĂ

Realizarea acestei lucrări a fost posibilă în urma efectuării unor stagii voluntare, însumând aproximativ 10 săptămâni, desfășurate în perioada septembrie 2015 – aprilie 2016 în cadrul clinicilor ATI și Nefrologie ale Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, în cadrul cărora am observat și participat la îngrijirea unui numar de 112 bolnavi cu hemodializă, cât și la efectuarea practică a hemodializei, în cadrul clinicii ATI.

Pacienții cu insuficiență renală acută de diverse cauze sunt tratați în clinica ATI, unde se instituie și hemodializa precoce, iar cei cu insuficiență renală cronică în clinica de Nefrologie, urmând ca ședințele de hemodializă să se desfășoare la centrul de dializă sau la centrul Renamed.

În cadrul clinicii de Nefrologie am discutat cu pacienți care fac tratament prin hemodializă de ani de zile, cu privire la regimul lor de viață, menținerea funcțională a cateterului venos central, regimul igieno-dietetic. În sezonul rece, în condițiile foarte dificile de transport datorate înzăpezirilor și temperaturilor foarte scăzute, bolnavii hemodializați din județ au fost preluați de serviciul ambulanță și spitalizați o perioadă mai lungă de tim, până la ameliorarea fenomenelor meteorologice.

Pentru ilustrarea procesului de nursing și a particularităților în cazul acestei categorii de bolnavi, am exemplificat prin prezentarea a 3 planuri de îngrijire pentru pacienți cu insuficiență renală acută și a unui plan de îngrijire pentru un pacient cu insuficiență renală cronică, totalizând un număr de 4 cazuri pentru care am construit planul de nursing.

4.2.1. Statistică

Structura lotului de pacienți in funcție de mediul de rezidență

Fig. 5 – Structura lotului de pacienți in funcție de mediul de rezidență

Distribuția lotului ăn funcție de sex

Fig. 6 – Distribuția lotului ăn funcție de sex

Structura lotului pe sex și vărstă

Tabelul nr. 2 – Structura lotului pe criterii de sex și vărstă

4.3. PROCESUL DE NURSING

Procesul de nursing este un process organizat și planificat, o metodă ratională de planificare și promovare a intervențiilor individualizate în scopul obținerii unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate.

Fiind centrat pe pacient, el reprezintă o metodă științifica de rezolvare a problemelor actuale și potențiale ale acestuia în funcție de nevoile sale bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale și spirituale.

Deoarece pacientul este o entitate bine definită, aflat în situații variate, iar acțiunile asistentei sunt multiple, procesul de nursing este un process dinamic, în fiecare etapă putând obține noi date despre pacient.

Toate etapele procesului de nursing sunt în interrelație ceea ce-l face să fie un sistem ciclic. Asistenta are responsabilitatea fiecărei etape.

Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informațiilor pentru toate persoanele implicate în îngrijirea pacientului, o documentație referitoare la intervențiile planificate pentru pacient.

Avantajele procesului de nursing

Pentru asistentă:

permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului;

evidențiază legalitatea acțiunilor;

crește profesionalismul;

crește responsabilitatea;

dă satisfacție muncii.

Pentru pacient:

beneficiază de îngrijiri de calitate în functie de nevoi;

are asigurată continuitatea îngrijirilor – planul fiind accesibil echipei de sănătate

care are nevoie de un reper de informații pentru fiecare problemă; determină pacientul să participle la îngrijiri și să se preocupe de obținerea unei mai bune stări de sănătate.

Cunoștinte necesare pentru procesul de nursing

nevoi bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale și spirituale ale indi-vidului;

etiologia diferitelor probleme;

semnele caracteristice problemelor de sănătate;

resursele pentru implementarea strategiilor de nursing;

tehnicile de nursing – aparatură și instrumentar utilizat, mod de efectuare, accidente;

criteriile de evaluare;

drepturile pacientului.

Activităti desfașurate de asistentă în cadrul procesului de nursing

colectarea informațiilor;

verificarea datelor;

stabilirea profilului pacientului;

interpretarea datelor;

elaborarea diagnosticului de nursing;

stabilirea priorităților;

stabilirea obiectivelor;

selectarea strategiilor de nursing;

întocmirea planului de nursing;

liniștirea pacientului și acordarea suportului psihic;

efectuarea intervențiilor autonome si delegate;

aprecierea răspunsului pacientului la intervențiile efectuate

compararea răspunsului cu criteriile de evaluare;

reanalizarea și modificarea planului de nursing.

Pentru fiecare nevoie fundamentală se apreciază nivelul de dependență :

nivelul I : independența.autonomie – 1 punct

nivelul II: dependența moderată – 2 puncte

nivelul III: dependența majoră – 3 puncte

nivelul IV: dependența totală – 4 puncte

După stabilirea punctajelor celor 14 nevoi fundamentale se apreciază indepen-dența/dependența persoanei:

persoană independentă: 14 puncte

dependență moderată: 15-28 puncte

dependență majoră: 29-42 puncte

dependență totală: 43-56 puncte

Planificarea îngrijirilor sau planul de intervenții presupune stabilirea priorităților privind problemele de sănătate ale pacientului, stabilirea obiectivelor și a intervențiilor ce trebuie făcute pentru atingerea lor, precum și precizarea mijloacelor necesare. Planul de nursing trebuie individualizat.

Modelul Maslow este un model de ierarhizare a nevoilor, care poate fi util în stabilirea prioritatilor:

prioritatea 1: nevoi fiziologice ( respirație, circulație, nutriție, hidratare, eliminare, temperatura, comfort fizic);

prioritatea 2: nevoia de siguranță

prioritatea 3: nevoia de apartenență la un grup social ales dupa criterii geografice, economice, relogioase, profesionale etc.

prioritatea 4: nevoia de recunoaștere. Este vorba de recunoașterea statu-tului social, a competenței, nevoia de iubire, de stimă;

prioritatea 5: nevoia de realizare. Se referă la realizarea personalității, creativitate, dorința de autodepăsire.

Trecerea la o treaptă superioară nu se poate realiza pe deplin decât atunci când nevoile inferioare sunt satisfăcute.

4.4 ROLUL NURSEI ÎN PREGĂTIREA ȘI EFECTUAREA HEMO-DIALIZEI.

Pregătirea aparaturii și materialelor:

Nursa pregătește aparatul pentru executarea hemodializei (după o prealabilă sterilizare a tuburilor, pieselor și sticlăriei), pregătește soluția dializantă formată din clorură de sodiu, clorură de potasiu, clorură de magneziu, clorură de calciu, bicarbonat de sodiu și glucoză, realizând un mediu ușor hipertonic.

Cantitatea care se folosește o dată este în funcție de tipul de aparat (poate fi chiar 100 l); se pregătesc 500 ml sânge izogrup proaspăt, instrumente și materiale pentru anestezie locală și descoperirea chirurgicală a vaselor la care se leagă aparatul (de obicei se folosesc artera radială și o venă a aceluiași antebraț); canulă arterială și venoasă din plastic, trusă de urgență, aparat T.A.

Pregătirea bolnavului:

Se face pregătirea psihică a bolnavului, dacă starea generală o permite și i se administrează un calmant.

Înainte de începerea intervenției, nursa va recolta sânge pentru determinarea ureei, a creatininei, a clorului, a sodiului, a potasiului, și a rezervei alcaline, hemogramei, hematocritului. Bolnavul este așezat într-un pat balanță (se cântărește în timpul hemodializei) comod, deoarece ședința durează 6-8 ore. Capul și toracele vor fi ușor ridicate, iar membrele superioare fixate în poziții accesibile denudării vaselor.

Aplicarea tehnicii:

Se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat;

Se pregătește câmpul operator și se servește medicul pentru descoperirea chirurgicală a arterei și a venei;

Medicul fixează cele două canule;

Se racordează tubulatura aparatului la cele două canule;

Se dă drumul la sângele arterial al bonlavului în aparat. Pe măsură ce sângele bolnavului pătrunde în aparat, sângele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului. Viteza de curgere a sângeleu prin aparat este de 100-150 ml/minut.

Rolul nursei în timpul ședinței de hemodializă.

nursa controlează din 15 în 15 minute pulsul, T.A., temperatura, respirația.

urmărește comportamentul bolnavului.

din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare sau hemoliză).

administrează (la indicația medicului) mici cantități de heparină și antibiotice.

urmărește funcționalitatea aparatului, pentru că pot să survină unele incidente (rupere a membranei, scăderea debitului de sânge, coagularea sângelui în aparat.)

4.5. PLANUL DE NURSING

4.5.1 Cazul numărul 1

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CC CU INTOXICAȚIE ACUTĂ CU ALCOOL ETILIC ȘI EXPUNEREA ACCIDENTALĂ LA MONOXID DE CARBON

1. CULEGEREA DATELOR:

Sursa de date – ECHIPA MEDICALĂ

– FOAIA DE OBSERVAȚIE (Anamneza) examenul clinic general, date de laborator – pentru a stabili cauzele care au produs IRA).

Date relativ stabile:

Numele și prenumele: DZ

Vârsta 30 ani

Sex: Masc.

Domiciliul Craiova

Ocupație: muncitor

Elemente fizice: grup sanguin A II, Rh-pozitiv

Date antropometrice: G = 80 Kg., Î = 1,73 m, consummator de alcool și tutun.

Istoricul bolii:

Pacient tânăr, 30 ani, este adus cu ambulanța în serviciul de Urgență al Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, după aproximativ 8 ore de la ingestia de alcool etilic și aproximativ 12 ore de la expunerea accidentală la CO.

La internare pacientul este conștient și acuză astenie fizică marcată, mialgii, disurie, prezintă tumefieri la nivelul gambelor, coapselor, bilateral, care pe parcursul internării se accentuează, tegumente palide, anurie, grețuri, vărsături, puls rapid, scăderea TA.

Diagnostic nursing:

Alterarea stării generale datorită ingestiei de alcool etilic și expunerii prelungite la monoxid de carbon.

Alterarea funcțiilor vitale.

Apariția rabdomiolizei – complicație severă a intoxicației acute cu CO.

Apariția hipoxiei tisulare datorită intoxicației cu CO.

Etanolul determină tulburări metabolice prin efect toxic direct și compresii musculare prin imobilizare datorită abuzului.

Combaterea tulburărilor electrolitice: hipocalcemie, hipofosfatemie, hipopotasemie,hiperuricemie.

Combaterea sindromului de anemie severă.

Instituirea rapidă a hemodializei- este tratamentul de elecție în intoxicațiile acute.

Îngrijirea pacientului imobilizat.

Intervenții nursing:

Monitorizarea funcțiilor vitale (TA, puls, respirație,T, diureză, scaun).

Oxigenoterapie (O2 fiind considerat antidotul intoxicației cu CO2), O2 în concentrație 100% în primele 30 min.

Monitorizarea diurezei – montarea sondei Folley – diureză 100 ml/24 h, anurie (apariția în urină a hemoglobinei) – examen sumar de urină.

Recoltarea analizelor de laborator: HLG, uree, creatinină, calcemie,ALT, AST, examen sumar de urină, ionogramă la indicația medicului.

Pregătirea pacientului pentru investigații: EKG, RX, cord pulmon, RMN, CT.

Instituirea cateterului de dializă – efectuarea hemodializei. Monitorizarea pacientului în timpul dializei (prevenirea complicațiilor,hTA, sângerare, embolie, tulburări de ritm cardiac).

Cateterul de hemodializă trebuie să rămână steril și nu trebuie folosit pentru alte manopere(perfuzii, recoltări de sânge).

Administrarea tratamentului prescris de medic, conform FO

Prevenirea escarelor de decubit, mobilizarea pacientului din 2 în 2 ore, tapotaj.

Instituirea procedurilor de kinetofizioterapie.

Evoluția clinică a fost favorabilă, pacientul a fost externat conștient, cooperant, echilibrat cardiovascular și respirator, funcția renală și hepatică, în limite normale, se recomandă în continuare proceduri de Kinetofizioterapie.

Concluzie: Intoxicația acută cu alcol etilic și CO are uneori evoluție clinică gravă cu rabdomioliză severă și IRA. Măsurile de tratament instituite în Terapie intensivă au fost eficiente.

Particularitățile acestui caz sunt reprezentate de complexitatea și gravitatea tulburărilor funcțiilor vitale, care impun intervenții prompte, corecte și complexe din partea nursei. Este urmărită combaterea insuficienței respiratorii și circulatorii acute, tratarea comei toxice, corectarea tulburărilor funcționale, combaterea deficitului hidroelectrolotic și nutritiv, combaterea anemiei, efectuarea propriu-zisă a hemodializei și în final recuperarea kineto-fizio-terapică, inițial prin metode de mobilizare pasivă, masaj și ulterior prin metode care includ cooperarea pacientului și gimnastica activă. Cazul a fost de o gravitate extremă, reprezentând o urgență maximă și reclamând măsuri complexe de îngrijire din partea echipei medicale.

4.5.2. Cazul numărul 2

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI R.V. CU INFECȚIE CU LEPTO-SPIRE

1.CULEGEREA DATELOR:

Sursa de date – PACIENTUL

– ECHIPA MEDICALĂ

– FOAIA DE OBSERVAȚIE (Anamneza, examenul clinic general, date de laborator – pentru a stabili cauzele care au produs IRA).

Date relativ stabile:

Numele și prenumele- RV

Vârsta- 45 ani

Sex – masc..

Domiciliu- com. Leu

Ocupație- agricultor

Elemente fizice: grup sanguin O1, Rh – pozitiv

Date antropometrice: G= 76 kg, Î = 1,69 m

Motivele internării

Pacientul în vârstă de 45 de ani, este adus cu ambulanța la solicitarea familiei în serviciul de Urgență al Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova cu stare generală gravă, febră 39-40 grade, frisoane, cefalee puternică, dureri musculare, slăbiciune generală. Familia afirmă că pacientul este agricultor de profesie și că în urmă cu 2 săptămâni a pescuit la un iaz din localitate și de câteva zile prezintă dureri abdominale , greață, vărsături, febră, fără poftă de mâncare.

Diagnostic medical la internare: Leptospiroză ictero- hemoragică

Diagnostic pozitiv se pune pe:

1. hemoculturi – ce evidențiază leptospirele, testul aglutinării serice atinge concentrație maximă după prima săptămână de la infecție.Leptospirele sunt izolate în sânge sau LCR, în timp de 4-10 zile de boală.Leptospirele sunt prezente în urină după 12 zile de la infestare.

2. la examenul clinic, pacientul prezintă – sclere și tegumente icterice, facies hiperemiat, durere musculară la nivelul gambelor, sensibilitate în hipocondrul drept, hepatomegalie, splenomegalie.

Diagnostic nursing:

Durere intensă, la nivelul musculaturii gambelor,lombelor si abdomenului.

Grețuri, vărsături

Hepatomegalie și splenomegalie (creșterea bilirubinei totale, directe și indirecte)-tegumente icterice.

Tratamentul leziunilor elementare

Combaterea efectelor leptospirei (leptospirele infectează mai ales ficatul și rinichii, în rinichi leptospirele migrează în interstițiul tubilor renali și lumenul tubular determinând nefrita interstițială și necroza tubulară)

Apariția IRA după infecția cu leptospire

Hemodializa se instituie pentru că celelalte soluții terapeutice sunt ineficiente

Tratamentul cu antibiotice aplicat precoce.

Obiectivele nursing:

Combaterea durerii musculare și combaterea febrei 38-39 grade celsius

Prevenirea complicațiilor imediate și tardive

Combaterea hipovolemiei cu soluții hidroelectrolitice

Combaterea IRA

Instituirea hemodializei

Instituirea rapidă a tratamentului cu antibiotice, transfuzii cu sânge total, masă trombocitară

Combaterea oligoanuriei- urini hematurice

Educația sanitară a pacientului privind modul de viață după externare.

Intervenții nursing:

Oxigenoterapia , 6-8 l/min prin sonda nazofaringiană

Monitorizarea funcțiilor vitale: TA, PA, respirație, temperatură, diureză, EKG

Montarea sondei urinare Folley, monitorizarea diurezei, apariția oliguriei , urină hematurică

Cateterizare venoasă și montarea perfuziei cu glucoză 5%, Dextran 70% (refacerea volumului circulant), sânge total, masă eritrocitară ,masa trombocitara.

Recoltarea produselor biologice pentru examen de laborator (HLG, VSH, uree, creatinină, acid uric, glicemie, ionogramă, bilirubină, ALT, AST, examen sumar urină)

Rx cord –pulmonar, ecografie renală( rinichi măriți de volum cu aspect edematos congestiv)

Asigurarea condițiilor optime pentru spitalizare: un climat de liniște, salon bine aerisit și încălzit, poziția cât mai comodă în pat

Supravegherea permanentă: EKG, TA, PA, ritm cardiac, respirație, temperatură ,diureza.

Administrarea medicației se va efectua promt și corect, conform indicațiilor medicului, antibiotice

Hemodializă –instituită precoce

Supravegherea ședințelor de epurare extrarenală- hemodializa

Monitorizarea semnelor vitale de-a lungul întregii perioade a hemodializei(TA, puls, P.V.C.)

Cântărirea bolnavului înainte și după hemodializă pentru a putea aprecia pierderea de lichide.

Îngrijirea cateterului de dializă, acesta trebuie să rămână steril.

15. Supravegherea funcției renale și hepatice.

Concluzii :

Pacientul se externează cu stare generală bună, i se dau indicații asupra tratamentului medicamentos, a complicațiilor bolii, a regimului de viață echilibrat, evitarea factorilor de risc (pescuitul și scăldatul în bălți infestate) .Supravegherea pe termen lung a pacienților cu IRA și disfuncție hepatică a relevat o bună recuperare a funcției renale și hepatice.

Particularitățile de îngrijire au urmărit în principal combaterea durerii musculare și a febrei, prevenirea complicațiilor imediate și tardive, combaterea efectelor leptospirei (care la nivel renal determină nefrita interstițială și necroza tubulară), instituirea precoce a hemodializei și în final, cu un accent deosebit, normele de educație sanitară după externare privind supravegherea „a la longue” a funcției renale și hepatice. Pe tot parcursul procesului de îngrijire am beneficiat de colaborarea pacientului.

4.5.3 Cazul numărul 3

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI C.I. CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL, TRAUMATISM TORACIC-ȘOC TRAUMATIC

1.CULEGEREA DATELOR:

Sursa de date – PACIENTUL

– ECHIPA MEDICALĂ

– FOAIA DE OBSERVAȚIE (Anamneza, examenul clinic general, date de laborator).

Date relativ stabile:

Numele și prenumele- C.I.

Vârsta- 24 ani

Sex – masc..

Domiciliu- Craiova

Ocupație- șofer

Elemente fizice: grup sanguin A2, Rh – pozitiv

Date antropometrice: G= 96 kg, Î = 1,80 m

Motivele internării

Pacient tânăr, este adus cu ambulanța SMURD în serviciul de Urgență al Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova în urma unui accident rutier, pacient politraumatizat în șoc, cu traumatism cranio-facial, cu multiple plăgi, traumatism toracic (fracturi costale multiple).

Diagnostic medical la internare: șoc traumatic,

Diagnostic pozitiv se pune pe: anamneză, istoric, examen neurologic, examen CT cranian și toracic, examen radiologic.

La examenul clinic se observă leziuni faciale postraumatice, la nivelul toracelui, crepitații osoase, limitarea mișcărilor respiratorii.Bilanțul complet pe aparate și sisteme. Examinarea reflexelor osteotendinoase, sensibilității superficiale și profunde, tipul și locul leziunii în raport cu leziunea osoasă-hematoame.

Diagnostic nursing:

Combaterea durerii șocogene

Obstrucție respiratorie- cianoza, tahipneea

Insuficiență respiratorie prin instabilitate toracică(fracturi costale)

Stabilizarea funcțiilor vitale ale politraumatizatului

Evaluarea funcțională și tratarea imediată a insuficienței respiratorii, circulatorii

Instabilitate toracică severă.

Evaluarea suferinței cerebrale acute de cauză traumatică

Instituirea dializei.

Obiectivele nursing:

Combaterea durerii (socogene).

Combaterea insuficienței respiratorii- aspirarea secrețiilor, sondă IOT.

Combaterea hipotensiunii arteriale datorită șocului traumatic.

Asigurarea funcției cardiovasculare.

Evaluarea funcțională și tratarea imediată a insuficienței funcțiilor vitale: respiratorii, circulatorii.

Asigurarea expansiunii normale a cutiei toracice.

Diagnostic anatomic al leziunilor traumatice.

Combaterea stării de sepsis, embolie pulmonară.

Controlul sursei de sângerare-plagi deschise,hematoame.

Tratamentul hipotermiei.

Tratamentul început rapid, precoce, reduce cazurile de deces sau complicațiile apărute pe parcurs.

Supravegherea ședințelor de epurare extrarenală- dializa.

Intervenții nursing:

Așezarea pacientului în decubit dorsal – cu repaus total la pat

Diminuarea durerii (este șocogenă) la indicația medicului, mialgin, fortral

Oxigenoterapia , 6-8 l/min prin sonda nazofaringiană

Monitorizarea funcțiilor vitale: TA, PA, respirație, temperatură, diureză, EKG și susținerea lor

Monitorizarea sângerării și a hematoamelor

Prevenirea hipotermiei și a coagulopatiei

Montarea sondei urinare Folley, monitorizarea diurezei, apariția oliguriei , semn de alarmă pentru ,,rinichiul de șoc”.

Cateterizare venoasă și montarea perfuziei cu glucoză 5%, Dextran 70% (refacerea volumului circulant),cristaloizi,sânge,izo-grup, izo-Rh, perfuzarea rapidă de soluții izotone.

Recoltarea produselor biologice pentru examen de laborator la indicația medicului

Tratamentul cu antibiotice, cobaterea stării de sepsis prin manevre aseptice.

Asigurarea condițiilor optime pentru spitalizare: un climat de liniște, salon bine aerisit și încălzit, poziția cât mai comodă în pat

Supravegherea permanentă: EKG, TA, PA, ritm cardiac, respirație, temperatură

Administrarea medicației se va efectua promt și corect, conform indicațiilor medicului

Monitorizarea pacientului politraumatizat cu IRA supus hemodializei

Monitorizarea semnelor vitale de-a lungul întregii perioade a hemodializei(TA, puls, P.V.C.)

Cântărirea bolnavului înainte și după hemodializă pentru a putea aprecia pierderea de lichide.

Îngrijirea cateterului de dializă, acesta trebuie să rămână steril

Asigurarea unei igiene riguroase a pacientului, pacient cu repaos absolut la pat în prima săptămână de boală, prevenirea escarelor.

Combaterea hipotensiunii arteriale TA<60 mmHg, combaterea stării de șoc, reechilibrarea hidroelectrolitică în funcție de bilanțul intrărilor și ieșirilor (ingesta plus excreta), ionogramă serică și urinară.

Prevenirea infecțiilor nozocomiale

Educația pacientului privind regimul de viață posttraumatic

Concluzii :

Pacientul se externează cu stare generală bună, i se dau indicații asupra tratamentului medicamentos, a complicațiilor bolii, a regimului de viață echilibrat, cu renunțare la fumat, alcool, cafea, evitarea suprasolicitărilor fizice, psihice, intelectuale și evitarea factorilor de risc ai recidivei bolii.

Particularitățile de îngrijire în acest caz au fost dictate de gravitatea cazului și dimen-siunea politraumatismului. S-a urmărit combaterea durerii șocogene, stabilizarea funcțiilor vitale la un pacient politraumatizat, prin evaluarea imediată și tratarea insufici-ențelor respiratorii, circulatorii, evaluarea suferinței cerebrale acute de cauză traumatică, instituirea precoce a epurării renale, controlul sursei de sângerare, reprezentate de plăgile deschise și hematoame, combaterea stării de sepsis și a emboliei pulmonare. Eforturile echipei de îngrijire au fost încununate de succes și după externare s-a urmărit recuperarea post-traumatică sub raport fizico-motric funcțional și psihoemoțional.

4.5.4 Cazul numărul 4

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI R.S. CU INTOXICAȚIE ACUTĂ CU FENOBARBITAL COMĂ GRADUL III – IV

CULEGEREA DATELOR:

Sursa de date – ECHIPA MEDICALĂ

– FOAIA DE OBSERVAȚIE (Anamneza) examenul clinic general, date de laborator – pentru a stabili cauzele care au produs IRA).

Numele și prenumele- R.S.

Vârsta- 23 ani

Sex – fem..

Domiciliu- Craiova

Ocupație- fără ocupație

Elemente fizice: grup sanguin O1, Rh – pozitiv

Date antropometrice: G= 69 kg, Î = 1,70 m

Istoriciul bolii

Pacientă tânără, 23 ani, cunoscută cu epilepsie de 14 ani, este adus în serviciul de Urgență al Spitalului Clinic Județean de Urgență – Craiova, după aproximativ 24 de ore de la ingestia unei cantități neprecizate de fenobarbital, în scop suicidar.

Diagnostic medical la internare:

Intoxicație acută cu fenobarbital. Comă gradul III – IV

Suspiciune de hematom subdural posttraumatic.

Diagnostic pozitiv:

Intoxicația cu fenobarbital, se confirmă prin examen toxicologic din

sânge și urină.

Diagnostic nursing

Alterarea stării generale datorită ingestiei accidentale sau voluntare de fenobarbital (asimilarea se face pe cale digestivă).

Deprimarea SNC, deprimarea cardio-respiratorie.

Identificarea urinară a fenobarbitalului prin gaz cromatografie, cuplată cu spectrometria de masă.

Comă prelungită urmată de complicații respiratorii și infecțioase.

Instituirea unor măsuri de accelerare a eliminării toxicului. Hemodializa la pacienții comatoși care nu răspund la măsurile terapeutice administrate (alcalinizarea urinii și diureza forțată nu au valoare terapeutică).

Măsuri de combatere a complicațiilor: insuficiența cardiacă, pneumonie, depresie respiratorie, tulburări de ritm cardiac,imobilizare prelungită.

Intervenții nursing

Monitorizarea funcțiilor vitale (TA, puls, respirație, temperatură, diureză și scaun).

Combaterea insuficienței circulatorii acute (colapsul), prin perfuzii, cu glucoză 5%, glucoză 10%, soluție Ringer.

Combaterea complicațiilor bronho- pulmonare determinată de decubitul dorsal prelungit – antibioterapie.

Instituirea hemodializei dacă pacienta nu răspunde la tratamentul administrat.

Intubația orotraheală.

Monitorizarea TA.

Monitorizarea diurezei prin montarea sondei urinare Folley.

Reechilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică.

Monitorizarea zilnică a nivelului fenobarbitalului plasmatic și s-a observat comparațiile între scăderea valorilor plasmatice ale fenobarbitalului și evoluția favorabilă a pacientei.

Efectuarea examenelor paraclinice și de laborator la indicația medicului.

Administrarea intravenos de lichide (glucoză 5%, glucoză 10%, soluție Ringer) în cantitățile recomandate conform FO.

Administrarea tratamentului prescris de medic în FO: antibiotic, diuretic (furosemid), manitol 20%, dopamină, plasmă, sânge izo-grup, izo-Rh), vitaminoterapie B1, B6, vit.C).

Pe parcursul internării s-au monitorizat strict valorile electroliților sanguini, echilibrul acido-bazic, valorile glicemiei, ureei, creatininei și enzimelor hepatice.

Îngrijirea atentă a tegumentelor și mucoaselor- pacientă imobilizată.

Igiena cateterului de dializă pentru a preveni contaminarea bacteriană.

Supravegherea ședințelor de epurare extrarenală- pacientă dializată.

Bilanțul hidroelectrolitic zilnic.

Respectarea măsurilor de asepsie de către personalul medical, prevenirea infecțiilor nozocomiale.

Educația sanitară a pacientei în ceea ce privește modul de viață (regim de viață echilibrat, evitarea suprasolicitării fizice, psihice, intelectuale).

Dispensarizarea pacientei – control medical periodic la medicul de familie.

Analiza și interpretarea datelor

Nevoile fundamentale

Particularitățile în tratarea acestui caz au fost reprezentate initțial de tot ce înseamnă un bolnav cu o comă de gradul III-IV, cu suspiciune de hematom subdural post-traumatic și ulterior de starea fragilă psiho-emoțională a pacientei, ajunsă în aceastră stare prin ingestia Fenobarbitalului în scop suicidar.

Monitorizarea zilnică a nivelului fenobarbitalului plasmatic a relevat corelația directă între scăderea valorilor plasmatice ale Fenobarbitalului și evoluția favorabilă a pacientei. De asemenea, pe tot parcursul terapiei s-a realizat monitorizarea strictă a valorilor electroliților sangvini, echilibrul acido-bazic, valorilor glicemiei, ureei, creatininei și enzimelor hepatice. La externare, pe lângă măsurile de îngrijire fizică și funcțională, un accent deosebit s-a pus pe necesitatea psihoterapiei.

CONCLUZII

Finalizând această lucrare, încerc să jalonez câteva concluzii utile în fundamentarea și perfecționarea procesului de nursing al bolnavului hemodializat:

Îngrijirile nursing vor fi întotdeauna structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale omului, prezentate științific în conceptul Virginiei Henderson și vor fi abordate din punct de vedere al dimensiunilor bio-fizico-psiho-socio-culturale și spirituale, pentru fiecare nevoie afectată.

Nursa trebuie să identifice problemele acute legate de caz, reacțiile particulare ale pacientului la tratament, să sesizeze și să informeze medicul asupra oricărei modificări apărute în evoluția cazului, să adapteze și individualizeze în funcție de cerințe programul de îngrijire.

Pentru o îngrijire corectă și completă a pacientului este necesară permanenta coroborare a procedeelor medicale și a celor de nursing.

Comunicarea permanentă, bazată pe încredere și respect reciproc, atât cu pacientul, cât și cu aparținătorii acestuia, constituie o condiție de bază pentru realizarea succesului în procesul de îngrijire.

Nursingul pacientului hemodializat necesită cunoștiințe complexe atât din medicină internă, cât și din chirurgie, terapie intensivă, tehnică medicală și impune un înalt grad de profesionalism și continuă perfecționare profesională.

Nursa este responsabilă și efectuează nemijlocit măsurile de asepsie și antisepsie, cu deosebită atenție, mai ales că pacientul hemodializat prezintă un teren tarat, cu o imunitate scăzută și deci, deosebit de vulnerabil în fața oricărei agresiuni.

Pentru prevenirea insuficienței renale acute și a necesității instituirii hemodializei trebuiesc evitate sau tratate toate situațiile care produc leziuni renale, cu potențial de declanșare a IRA și anume: terapia stărilor de șoc și a tulburărilor de coagulare, corectarea dezechilibrelor hidrice, electrolotice și acido-bazice; terapia stărilor toxice cu potențial nefro-toxic; terapia stărilor infecțioase; terapia hemolizei și a cauzelor ce o produc; tratamentul corect și la timp al unor afecțiuni care produc de regulă IRA (peritonite, pancreatite, ocluzie intestinală, colecții purulente); dezobstrucția căilor urinare, cât mai precoce de la stabilirea cauzei, restabilirea diurezei.

În IRA, cele 14 nevoi fundamentale sunt afectate în totalitatea lor și intervențiile nursing executate prompt și competent sunt responsabile major de reversibilitatea lor, pentru a face posibiliă o viață normală. Uneori, recuperarea se întinde pe 6-12 luni pentru a obține un rezultat pozitiv pe deplin, care se traduce prin recuperarea aproape totală și posibilitatea unui regim de viață normal.

În insuficiența renală cronică, afectarea nevoii de a elimina devine cronică, alături de cea a nevoii de a avea o bună circulație, de a se odihni, de a se recrea, de a se realiza. Îngrijirile acordate au rol paleativ și urmăresc prelungirea vieții. Trebuie să procedăm cu deosebită delicatețe și empatie pentru că adeseori pacientul dezarmează, devine depresiv în lipsa unui orizont pozitiv. Avem nevoie de o serioasă pregătire psihologică pentru a participa la realizarea psihoterapiei, de multă înțelegere și răbdare.

Dializa a crescut considerabil speranța de viață a pacientului renal, mulți bolnavi cu leziuni grave, renale și cu perioade lungi de anurie, supraviețuind.

BIBLIOGRAFIE

1. ALBU R.M. – Anatomia și Fiziologia Omului-Editura Corint,București, 2009

2. AZAMFIREI L., COPOTOIU S., COPOTOIU R., GHIȚESCU I. – Îndru-mător de lucrări practice pentru ATI, Editura University Press ,Tg. Mureș,2006

3. BÎRLUȚIU V. – Curs Boli Infecțioase, Editura ULB, Sibiu 2008

4.MURESAN.I.,Beldean L. -curs Nursing Comunitar-Aspecte Practice,Editura Universității „Lucian Blaga” Sibiu 2006

5. CHIUȚU L., PANTELIE N. – ATI-lucrări practice, Editura medicală uni-versitară 2009

6. CHIUȚU L. – Nursingul pacientului critic.Editura Sitech Craiova 2009

7. CIOBANU M., CRISTEA I. – Ghid de anestezie-terapie intensivă.Editura Medicală, București 2011.

8. ELIZABETH A. MARTIN – Dicționar de nursing,editura ALL, București, 2011

9.ILIESCU A.COTOI B. -Manual de nursing general,Editura Sitech,2012

10. I. PRECUP.,L. PRECUP –Nursing comunitar, Editura University,Arad,2012

11. TITIRCA L. – Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistenți medicali – pentru colegiile si școlile postliceale sanitare, editia a 9-a , Viața Medicală Romanească, 2008

12. TITIRCA L., Urgentele medico-chirurgicale. Sinteze pentru asistenții medicali, ediția a III-a, Editura Medicală,2013