Ingrijirea Bolnavilor cu Cancer Gastric

CUPRINS:

=== ingrijirea bolnavilor cu cancer gastric ===

MOTTO

Sănătatea seamănă cu pacea.

Te poți bucura de ea numai dacă știi să o aperi.

ION BORDEANU

CUPRINS:

PARTEA I

NOȚIUNI DESPRE ANATOMIA STOMACULUI

STOMACUL (ventriculus gaster) este segmentul cel mai lung al tubului digestiv.

AȘEZAREA: se află în cavitatea abdominală, în partea stângă , sub diafragmă, în loja gastrică (etajul supramezocolic) (vezi figura nr. 1).

La omul viu are poziția verticală, iar la cadavru este aproape orizontal.

RAPORTURI: aflându-se situat în regiunea supramezocolică, stomacul are în partea de sus, înainte și la dreapta, raporturi cu diafragma, ficatul și micul epiplon, la stânga cu splina, în jos cu colonul transvers, înainte cu peretele abdominal și înapoi cu pancreasul, rinichiul stâng și splina).

CONFIGURAȚIA EXTERNĂ: are forma literei "J", măsurând când este plin moderat 25 cm. lungime, 10 cm. lățime și 8 cm. grosime. Capacitatea mijlocie atinge 1300 ml.

Prezintă trei porțiuni:

– fundul sau marea tuberozitate este partea cea mai larga și privește spre diafragm. Reprezintă camera cu aer a stomacului și nu conține alimente.

– corpul este partea mijlocie;

– porțiunea pilorică sau porțiunea orizontală este partea inferioară, cea mai îngustă a stomacului și are două segmente:

– antrul piloric;

– canalul piloric.

Stomacul are:

a) două fețe: – anterioară;

– posterioară.

b) două margini sau cuburi:

– mica curbură concavă și orientată spre dreapta;

– marea curbură convexă și orientată spre stânga, având o lungime de circa 40 cm.

Stomacul este în legătură, prin cele două extremități ale sale, cu esofagul și intestinul subțire.

Orificiul prin care stomacul comunică cu esofagul se numește cardia și este ușor dilatabil, având un mușchi sfincter slab dezvoltat.

Orificiul dinspre intestinul subțire se numește pilor și este închis printr-un mușchi – sfincterul piloric.

La nivelul pilorului, mucoasa stomacală prezintă o prelungire a cărei margine liberă este îndreptată spre intestin, formând valvula pilorică.

STRUCTURA STOMACULUI

Peretele stomacului este constituit din patru tunici, care, considerate de la exterior spre interior, sunt:

I. Tunica seroasă: – această tunică este formată din peritoneul visceral. Seroasa învelește stomacul aproape în întregime, lăsând neacoperită, la nivelul ligamentului gastrofrenic, numai o mică porțiune care vine în raport direct cu diafragmul. Ea se continuă cu elementele de susținere și fixare ale stomacului alcătuind epiplonul gastrocolic, gastrohepatic și ligamentul gastrofrenic.

II. Tunica musculară: – este alcătuită din fibre musculare netede, așezate în trei straturi:

– stratul extern este format din fibre longitudinale, fiind continuare a fibrelor longitudinale ale esofagului;

– al doilea strat conține fibre așezate circular;

– al treilea strat, cel intern, este format din fibre dispuse oblic ("parabolice" sau "în ansă").

Paturile de fibre musculare alunecă unele față de altele ceea ce permite destinderea și relaxarea pereților stomacului atunci când acesta este plin sau gol.

III. Tunica submucoasă: – este formată din fibre conjunctive și fibre elastice.

IV. Tunica mucoasă: – numită și mucoasa stomacală este prevăzută cu numeroase cute longitudinale anastomozate, numite plici gastrice. Aceste cutări se datorează faptului că întinderea mucoasei este mai mare decât suprafața internă a stomacului, chiar când acesta este plin.

La nivelul curburii mici pliurile sunt mici, aici fiind calea gastrică).

Mucoasa are o grosime de circa 2 mm. și este formată dintr-un epiteliu cilindric simplu, printre care se află glandele unicelulare, care secretă mucus și dintr-un corion, în grosimea căruia se găsesc numeroase glande gastrice în număr de aproximaiiv 40.000.000, care alcătuiesc aparatul secretor al mucoasei.

După poziția lor, după structura și funcțiile pe care le îndeplinesc, glandele gastrice sunt de trei tipuri:

1. Glandele fundice: – sunt glandele principale ale stomacului – numite și glandele proprii se află situate în regiunea fundică a corpului stomacului.

Ele sunt glande tubuloase, ramificate sau simple.

Secretă acid clorhidric, pepsina, labferment și mucină.

2. Glandele pilorice: – situate în regiunea pilorică sunt glande tubuloase, ramificate sau simple, secretă labferment și mucină.

3. Glandele cardiale: – situate în mucoasa regiunii orificiului cardia, sunt glande tubuloase, ramificate sau simple și secretă lipaza stomacală.

VASCULARIZAȚIA STOMACULUI

Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac. Astfel, artera gastrică stângă și artera gastrică dreaptă se anastomozează de-a lungul micii curburi a stomacului; artera gastroepiploică dreaptă se anatomozează cu artera gastroepiploică stângă de-a lungul marii curburi; arterele gastrice scurte, ramuri din artera splionică vascularizează fundul și fețele stomacului. Ramurile tuturor acestor artere se anatomozează și formează trei rețele:

– rețeaua seroasă;

– rețeaua musculară;

– rețeaua submucoasă.

Din capilarele acestor rețele se formează venele, care alcătuiesc un plex în subseroasă și apoi formează venele stomacului:

– vena coronară a stomacului;

– venele gastroepiloice (dreapta și stânga);

– venele scurte.

Toate aceste vene se varsă în vena porta sau ramurile ei.

LIMFATICELE stomacului formează o rețea mucoasă, o rețea subseroasă. Acestea sunt repartizate în mica curbură și în marea curbură. (vezi figura II).

INERVAȚIA

Stomacul are o inervație complexă. Ea este formată din fibre provenite din plexul solar, care sunt fibre simpatice și fibre parasimpatice (din nervii vagi).

Aceste fibre, pătrunzând în peretele stomacului, formează trei plexuri simpatico – parasimpatice:

– un plex slab dezvoltat, numit plexul subseros al suprafeței tunicii musculare;

– un plex mai dezvoltat, așezat în grosimea tunicii musculare, numit plexul Auerbach;

– un al treilea plex, de asemenea mai puțin dezvoltat, care se numește plexul Meissner, așezat în submucoasă.

Plexurile sunt formaie din fibre nervoase și celule nervoase.

NOȚIUNI TEORETICE

DESPRE CANCERUL GASTRIC

CANCERUL GASTRIC: este un proces proliferativ de neoformație a peretelui gastric.

INCINDENȚA CANCERULUI GASTRIC

Cancerul gastric reprezintă cea mai frecventă formă de tumoră malignă a tractului digestiv din țara noastră, incidența prezentând însă mari variații geografice (cea mai ridicată în Banat). Afecțiunea survine de două ori mai frecvent la bărbați decât la femei. Deși numărul cazurilor apărute la tineri a crescut în ultimul timp, incidența maximă a cancerului gastric este la vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani (vârsta "cancerului gastric").

Incidența diferă mult de la o țară la alta (maximă în Chile, Japonia, China, Austria, Finlanda, Ungaria și minimă în Egipt, Malayezia, SUA) din motive rămase necunoscute.

ETIOPATOGENIE

Cauza cancerului rămâne încă necunoscută, deși în geneza lui au fost incriminați mai mulți factori dîntre care amintim:

1. EREDITATEA

Există numeroase observații clinice în care membrii unei anumite familii (printre care și cea a lui Napoleon Bonaparte) sunt afectați în mod particular de cancer gastric.

De asemenea sunt suficiente dovezi care atestă persoanele cu grupa sanguină A II (nesecretanți de antigen de grup sanguin) sunt mai predispuse la cancer gastric decât cele cu alte grupe sanguine.

De asemenea bolnavii cu acanthosis nigricans (o afecțiune dermaiologică transmisă genetic) dezvoltă extrem de frecvent cancerul gastric.

2. FACTORI LOCALI (leziuni gastrice "precanceroase") Afirmația clasică a lui Konjetzny "cancerul gastric nu apare niciodată pe o mucoasă sănătoasă" rămâne încă valabilă.

În mod particular, interesează acele leziuni ale mucoasei gastrice care într-o anumită proporție se malignizează, de unde denumirea lor de leziuni "precanceroase".

Din acești factori locali amintim:

– gastrita atrofică însoțită de aclorhidrie și anemie pemicioasă unde frecvența cancerului gastric este de cinci ori și respectiv de douăzeci de ori mai mare decât restul populației;

– metaplaziile intestinale;

– polipi glandulari;

– polipi viloși.

Bolnavii cu gastrită Menetrier și rezecții gastrice după ulcer gastric sau duodenal, după 10 ani de intervenție, pot fi încadrați în grupa factorilor de risc;

Ulcerul gastric poate fi considerat stadiu precanceros cu o frecvență de malignizare până la 10%.

3. FACTOM DE MEDIU

– alimente;

– agenți infecțioși;

– conținutul solului în minerale – au fost incriminați pe baza incidenței mai mari a cancerului gastric în anumite regiuni ale lumii și în mediul urban față de cel rural, dar nu există dovezi suficiente în privința rolului în geneza acestei afecțiuni.

ANATOMIA PATOLOGICĂ

După sediu:

– 70% din cancerele gastrice au localizare antrală;

– 20% juxtacardială;

– 10% pe pereții stomacului sau în regiunea fundică.

Se disting mai multe forme macroscopice:

a) cancerul ulcerate care ia aspectul unei ulcerații cu marginile neregulate și adesea mamelonate. În profunzime invazia atinge destul de rapid submucoasa și determină hemoragii oculte care duce la anemii progresive;

b) cancerul vegetant sau polipoid se trădează prîntr-o masa proliferantă în lumenul gastric. În aceasta forma cancerul poate să rămână un oarecare timp limitat la mucoasă și submucoasă ca apoi să prindă seroasa și viscerele vecine , ducând la un cancer gastric exuberant, caracterizat de o masă tumorală abdominală ușor palpabilă, mai mult sau mai puțin mobilă în funcție de extensia sa;

c) formele ulcero-vegetale rezultă din combinarea celor doua forme descrise mai sus;

d) cancerele infiltrative prezintă doua aspecte, acela traversând straturile peretelui gastric până la seroasă și se însoțește adesea de o ulcerație și cel care progresează din aproape în aproape în stațiile submucoase, intermusculare și subseroase ale stomacului. Este vorba de schirusul stomacului sau linia plastică carcinomaioasă. Se poate întâmpla ca mucoasa să nu prezinte modificări în afara unei atrofii evidente. Peretele gastric este îngroșat și cărtonos.

Aspectele microscopice sunt diverse, astfel:

– adenocarcinomul, cancerul cel mai frecvent, prezentând un stadiu sigur de diferențiere glandulară;

– cancerul coloid caracterizat de o abundență a celulelor mucipare, cu aspectul icrelor de pește;

– cancerele anaplastice cu evoluție foarte rapidă.

SIMPTOMATOLOGIA

Simptomatologia cancerului gastric este necaracteristică.

Perioada inițială. Cancerul gastric debutează insidios, cu semne clinice neprecise. În această perioadă se disting următoarele forme clinice:

a) Formele total latente în care primul semn este dat de tumoarea epigastrică, sau o complicație de tipul hemaiemezei, perforației și stenozei, care poate să apară pe lângă inoperabilitatea cazului respectiv. Uneori existența cancerului poate fi relevată de o metastază.

b) Formele nedureroase în cadrul cărora se disting:

– forma de debut progresiv , în care micile semne ale lui SAVITKI ("sindromul de alarmă") trebuie atent și corect interpretate. Inapetența sau anorexia electivă nemotivată, pierderea ponderală, slăbirea forței fizice, scăderea capacității de muncă, modificarea tranzitului în sensul diareei sau constipației trebuie să atragă atenția;

– forma dispeptică în care bolnavii sunt etichetați ca biliari, constipați sau colitici;

– formele complicate cu hemoragie digestivă, disfagie, obstrucție pilorică și flebite sunt mai rare, complicația putând fi tardivă.

Formele dureroase

Deși sunt considerate frecvente, trebuie bine interpretata noțiunea de durere, deoarece nu orice disconfort gastric atrage atenția bolnavului. Aceste forme vor fi rezervate mai ales ulcero – cancerului.

Perioada de stare prezintă trei semne subiective de bază:

– durerea epigastrică manifestată prin greutate epigastrică permanentă;

– anorexia totală, urmaiă de slăbire progresivă;

– vărsaturile alimentare, însoțite de mici hemoragii sau "apa canceroasă".

CLASIFICAREA CANCERULUI GASTRIC

Clasificarea propusă și acceptată de Societatea Japoneză de Gastroenterologie cuprinde următoarele tipuri:

– tipul I: cancer protruziv (proeminența în lumenul gastric);

– tipul II: cancerul superficial (modificări ale reliefului mucos) cu subdiviziunile:

• II a: suprafața ușor ridicată cancer supradenivelat;

• II b: cancer plan (nu exista diferențe de nivel față de mucoasa din jur);

• II c: cancer subdenivelat (suprafața ușor deprimaiă).

– tipul III: cancer excavat (aspect ulceriform).

Clasificarea cuprinde și asocieri II c + III, III + II c, primul cod semnalând aspectul dominant.

Stadializarea stabilită de UICC (Geneva, 1979), după codul TNM.

Tumora se reprezintă cu patru grade de gravitate:

T1 – tumora este situată intramucos;

T2 – tumora atinge submucoasa;

T3 – tumora pătrunde în stratul muscular;

T4 – tumora încadrează peretele gastric în întregime atingând și seroasa.

La ganglionii limfaticii sunt următoarele glande:

N0 – fără prinderea ganglionilor;

N1 – metastaze prin invazie limfatică de vecinătate;

N2 – N3 – invazie regională în creștere;

N4 – invazie ganglionară în afara regiunii.

Metastazele se notează astfel:

M0 – fără metastaze;

Ml – cu metastaze la distanță de tumora regională;

Mx – metastaze incerte.

Cancerul gastric intramucos (în situ) se codifică astfel:

– în stadiul I cu formula T1N0M0;

– în stadiul II cu formula T1 – 4N0 sau T1 – 4N1M0;

– în stadiul III cu formula T1 – 4N2M0;

– în stadiul IV cu formula T1 – 4N1 – 2M1 sau T4N4M1, ceea ce înseamnă cancer gastric deschis adeseori inoperabil.

EXTENSIA CANCERULUI GASTRIC

Extensia locală din aproape în aproape este în general submucoasă, musculoasă și subseroasă. Invazia depășește limitele vizibile cu ochiul liber și posibilitățile palpaturii sau limitele anatomice ale viscerelor vecine (duodenul și esofagul). De obicei pilorul este limita invadării inferioare, pe când invadarea esofagului nu depășește 3 cm. Această extensie locală justifică legea oncologică de a depăși prin rezecție în sus limita macroscopică a tumorii a 6 – 10 cm., iar în jos, de a extirpa 2 – 3 cm. din duoden în cazul tumorilor localizate în vecinătatea pilorului. În cazul gastrectomiei totale sau polare superioare să se îndepărteze cel puțin 3 cm. din esofagul interior.

Extensia regională se face pe cale limfatică. Atingerea unor grupuri ganglionare, relee limfatice ale stomacului, este în funcție de localizare tumorii. Invazia limfatică se face în mai multe stadii succesive, astfel:

– primul stadiu este acela al adenopatiei imediate. De la început trebuie considerate trei grupuri ganglionare: grupul micii curburi, grupurile sub și retropilorice, grupurile suprapilorice și pancreatice superioare;

– al doilea stadiu interesează grupul arterei hepatice, grupurile pancreatice, grupurile celiace de la emergența trunchiului celiac și grupurile splenice, mai ales când tumoarea este localizată la nivelul corpului gastric, de unde necesitatea splenectomiei în cazul gastrectomiilor totale și polare superioare;

– al treilea stadiu face cazul inoperabil. Sunt prinse grupurile ganglionare hepatice din hilul ficatului, grupul juxtacardial, grupurile mezenterice și lomboaortice (vezi figura nr. V).

Extensia la distanță (metastazară). Se face pe cale sanguină și atinge mai ales ficatul, plămânul, oasele, succesiv sau izolat. Uneori bolnavii mor înaintea aparițiilor metastazelor.

Pe cale limfatică pot fi invadați de la distanță ganglionii supra claviculari stângi din grupurile scalenice, dând adenopatia Wirchow-Traisier.

Metastazele pe cale peritoneală, cum sunt cele ovariene de tipul tumorilor Krukenberg și metastazele etajate (Blumer) la perete sau viscerele bazinului.

Examenul obiectiv în faza inițială este negativ. Într-un stadiu avansat se observă:

– slăbire progresivă;

– paloarea teroasă a tegumentelor;

– tumoarea epigastrică;

– hepatomegalie dură și neregulată datorită metastazelor;

– examinarea regiunii supraclaviculare stângi poate evidenția metastaze ganglionare.

Nu exista întradevăr simptome indicatoare ale cancerului gastric. Trebuie să se suspecteze această boală când tulburările digestive și mai ales dispepsia, se însoțesc cu hipoclorhidrie și anemie și dacă există o anorexie electivă (care se pot întâlni) față de unele alimente.

Alte semne obiective care se pot întâlni sunt:

– febra;

– ascita;

– edeme la membrele inferioare;

– tromboflebite.

INTERVENȚII PARACLINICE

1. Examenul radiologic – în forma vegetantă care este cea mai frecventă se observă imaginea lacunară la examenul baritat.

Diagnosticul radiologic este mai ușor când formațiunea se găsește pe una din curburi. Pentru localizările de pe fețele stomacului, devine necesară examinarea din mai multe incidențe.

Pentru regiunea antropilorică imaginea lacunară poate fi îngustarea neregulată, amputarea cu canal strâmbat, tunel neregulat.

La nivelul cardiei esofagul terminal apare ca un defileu neregulat. Lacuna superioară a micii curburi pledează pentru cancerul subcardial.

La nivelul marii tuberozități diagnosticul radiologic este mai greu fiind necesară examinarea cu dublu contrast și uneori în poziție Trentelenburg.

În forma ulcerativă este caracteristică imaginea din nișa cu aspect policiclic, cu marginile neregulate și implantare largă.

Nișa este înconjurată de imagini lacunare cu pliurile mucoasei întrerupte. Nișa poate fi "în platou" întinsă mai mult în suprafața decât în profunzime, undele peristaltice nestrăbătând această zonă. Se mai pot întâlni formele de nișă "încastrată", "triunghiulară", nișa în lacună sau în farfurie.

În formele de început, rigiditatea unui segment gastric poate face un radiolog versat să indice laparotomia.

În formele schiroase, stomacul apare ca un tub rigid și diagnosticul radiologic nu întâmpină dificultăți.

Examenul radiologic poate da și diagnosticul topografic al afecțiunii: cancerul atropiloric, cancerul cardiotuberozitar, cancerul corpului stomacului pe mica sau marea curbura, cancerul fețelor gastrice și cancerele multiple. (vezi figurile nr. .III, IV, V).

Fig. III Imagine lacunară de cancer gastric al marii curburi

Fig. IV Imagine lacunară medio-gastrică de cancer gastric obținută prin examenul radiologic cu metoda dublului contrast

Fig. V Grupele ganglionale de extensie ale cancerului gastric

2. Secreția gastrică: studiul ei nu are prea mare valoare pentru diagnostic deși se cunoaște de mult timp că unele cancere sunt însoțite de aclorhidrie și creșterea concentrației LH, B-Glucoronidazei și acidului lactic în sucul gastric.

3. Examenul endoscopic (gastrofibroscopia) cu citologie și biopsie dirijată confirmă natura malignă a leziunii și reprezintă investigația esențială în special pentru diagnosticul cancerului gastric într-un stadiu precoce.

De asemenea este deosebit de utilă în leziunile maligne ale cardiei, care pot fi ușor omise la examenul radiologic dacă acesta nu este corect efectuat.

4. Examinarea citologică: a secreției gastrice sau testul de fluorescență a celulelor în lavajul gastric pot avea un rol important în depistarea timpurie a bolii.

5. Alte investigații: majoritatea bolnavilor au anemie (de obicei feriprivă) și VSH-ul crescut. Hemoragiile oculte, permanente, sunt prezente la aproximaiiv 3/4 dîntre bolnavi.

DIAGNOSTICUL

Pentru stabilirea diagnosticului cancerului gastric în stadiul precoce se va urmări:

a) identificarea bolnavilor cu "mare risc" pentru cancer gastric (gastrita atrofică cu aclorhidrie sau anemie pemicioasă, polipi gastrici, gastrita Menetier) care vor trebui să aibă anual un examen radiologic și endoscopic;

b) examinarea endoscopică cu citologie și biopsie "țintită" a tuturor ulcerelor gastrice depistate radiologic;

c) examen radiologic și endoscopic la bolnavii (mai ales după vârsta de 50 de ani) cu sindrom dispeptic persistent și neinfluențat de tratament, la cei cu rezecție gastrică pentru ulcerul gastric sau duodenal după 8 – 10 ani de la intervenție, și eventual, la cei care au antecedente familiale de cancer gastric.

Diagnosticul diferențial. Se face cu:

– tumorile benigne;

– ulcerul gastric;

– tuberculoza gastrică;

– sifilisul gastric.

EVOLUȚIA: în cazurile netratate este invariabil fatală. Au fost însă câteva cazuri în care s-a produs vindecarea "spontană" a leziunii, fie prin calcifiere, fie prin autosterilizare imunologică. În majoritatea cazurilor neoperate decesul se produce în mai puțin de un an de la data stabilirii diagnosticului.

Evoluția este în funcție de potențialitatea malignă, de sediul și de tendința la metastaze. La tineri evoluția este mai rapidă. Cancerele ulceroase au o evoluție mai lentă. Cancerele corpului și tuberozității mari nu dau tulburări mecanice funcționale. Ele evoluează multă vreme latent. O dată apărute simptoamele, evoluția este rapidă.

COMPLICAȚII. Toate complicațiile grăbesc evoluția fatală a cancerului.

1. Hemoragia: hemaiemeza și melena sunt de scurtă durată și cantitativ reduse. Sângerările masive sunt (de scurtă durată și cantitativ reduse) rare (5%), duc la cașexie cu anemie pronunțată. Hemoragiile mari, mortale, survin rar în cancer.

2. Perforația spontană în cavitate liberă abdominalaă este rară. Se produce în ulcerele canceroase ale curburii mici. Prognosticul lor este grav. Perforația cronică se face în ligamentul gastro-hepatic, în organele vecine. Perforația în colon realizează fistula gastrocolică.

3. Stenoza pilorică survine în 50% din cancerele gastrice. Prezintă semne obișnuite ale obstrucției pilorului. Evoluția este rapida, cu fenomene de denutriție, cu vărsaturi abundente, cu miros de putrefacție. La examenul obiectiv apare starea de denutriție, cu bombarea regiunii superioare a abdomenului și scobirea regiunii subombilicale. Diagnosticul se face după istoricul scurt, starea generală alterată, anemie, VSH accelerat, rezistență la tratament. Evoluția stenozei este rapidă, progresivă.

4. Metastaze: cancerul gastric produce numeroase metastaze, locale sau la distanță. Metastazele în ganglionii regionali retroperitoneali și mezenterici sunt precoce.

Cancerul gastric determină metastaze în:

– ficat (icter, ficat neregulat);

– plămâni (cu aspect miliar);

– oase (cu fenomene de compresiune sau fracturi spontane);

– creier (pareze cu tulburări psihice);

– ovar (tumori Kruckenberg);

– peritoneu (ascita cu caracter hemoragic, mase tumorale) etc.

PROGNOSTICUL: În general grav, depinde de stadiul în care s-a făcut intervenția.

TRATAMENT

În prezent singurul tratament eficace pentru cancerul gastric este cel chirurgical – gastrectomia subtotală sau totală. Trebuie subliniat faptul că nu există o strictă concordanță între examenul radiologic și procesul morfologic, așa încât aparenta întindere radiologică nu reprezintă o indicație sau contradicție pentru intervenția chirurgicală. În unele țări (SUA, Japonia) la tratamentul chirurgical se asociază radio terapie intraoperatorie în scopul sterilizării unor focare restante mici neeradicate în cursul rezecției totale (5 Fluorouracil + Mitomycin C sau alte diverse complicații) reprezintă doar o măsură poliativă. Imunoterapia încercată în ultimii ani a dat rezultate incerte.

TIPURI DE INTERVENȚII:

1. Rezecția polară inferioară lărgită cu anastomoza Pean- Billroth I sau una din variantele Billroth II este indicată în localizările antropilorice ale tumorii.

Se rezecă în sus peste 6 cm. de la limita superioară a tumorii și în jos în jur de 3 cm. din duoden.

2. Rezecția polară superioară va fi indicată unor cazuri de localizare cardială și juxtacardială.

Refacerea continuității tubului digestiv se realizează prin esoantrostomii termino-terminale, sau mai bine pe peretele anterior al antrului, esoantrostomii termino – laterale Sweeet, Kazanschi.

3. Gastrectomia totală va fi indicată în cancerele corpului, în cancerele extinse.

Refacerea tranzitului digestiv se face prin anastomoza esojejunală termino – laterală cu fistula Brown sau termino-teminală cu ansa în Y roux.

Reintegrarea duodenului în tranzit a ridicat problema anastomozelor eso-duodenale și alte operații de interoziție jejunală eso-duodenală. Aceste intervenții se folosesc în cazuri bine alese.

PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

SUFERIND DE CANCER GASTRIC

Pregătirea preoperatorie a bolnavului de cancer gastric are în vedere multiple obiective, pe care chirurgul trebuie să le studieze atent odată cu internarea bolnavului în spital:

– alte afecțiuni preexistente manifestării neoplasmului: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, pancreatice, diabet;

– coexistenta unor afecțiuni cronice, TBC, boli profesionale;

– vârsta bolnavului după cum se știe, frecvența mare a bolnavilor cu cancer gastric se întâlnește după deceniul cinci, culminată cu deceniile șase și șapte, deci bolnavii vârstnici;

– gradul de extindere al neoplasmului cointeresarea altor organe, metastaze hepatice, invazii pancreatico – colice etc., pierderile sanguine din procesul tumoral hiporpoteinemie, tulburările hidroelectrolitice asociate;

– localizarea neoplasmului care antrenează uneori tulburări de asimilare și tranzit date de stenozele cardiotuberozitare, mediogastrice, antropilorice;

– gradul stenozei neoplazice, care poate avea repercusiuni, rapide asupra stării generale în stenozele complete sau aproape complete, des întâlnite din nefericire în practică.

În neoplasmele nestenozate, degradarea stării generale de sănătate se produce lent, prin melene repetate hipoproteinemie, anemie. Toate aceste tulburări duc bolnavii cu cancer gastric avansat la situația pe care o denumim astăzi "socul cronic". Acesta este caracterizat prin doi factori: unul somaiic, pierderea în greutate și altul umoral hipovolemia) Pierderile volemice în neoplasmele gastrice sunt importante. Mecanismul este complex: pierderi sanguine din tumoră, elaborarea de factori hemolotici în tumoră, consum mare de acizi aminați. Vărsaturile repetate din stenozele neoplazice antrenează deshidratări și deficiențe saline cu reducerea volumului plasmaiic, deci cu hipotonie osmotică și hemaiocrit normal sau crescut.

La bătrâni sunt constante hipoproteinemiile, hipovolemia, deshidratările cronice, antrenate de procesul tumoral, și datorită încetinirii metabolismului în raport cu vârsta) Mortalitatea postoperatorie imediată la vârstnici, după intervenția pentru neoplasme gastrice, se cifrează la 20 %.

Toate aceste obiective trebuie atent subliniate și tratate postoperator pentru a se putea evita complicații grave postoperatorii. Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu neoplasm gastric nu aparține numai chirurgului, este o activitate de echipă: chirurgi, anestezist, medic de laborator.

În mod cu totul excepțional un neoplasm gastric impune o intervenție de urgență, deoarece o pregătire preoperatorie atentă este obligatorie la acești bolnavi, la care intervenția chirurgicală, de obicei foarte laborioasă, poate și trebuie să fie amânată până la rezolvarea afecțiunilor acute și subacute și până la corectarea dezechilibrelor volemice, hidroelectrolitice și proteice, aproape totdeauna prezente, deoarece din nefericire bolnavii aceștia se prezintă la tratament adesea în stadii avansate de boală.

În afara afecțiunilor acute sau subacute, pulmonare în special, corectarea dezechilibrelor proteice este în genera! greu de efectuat cu atât mai mult cu cât alimentația orală este deficitară sau uneori insuficientă în stenozele incomplete sau complete. În aceste situații pregătirea preoperatorie nu va fi amânată mai mult de șapte – zece zile, deoarece eforturile noastre nu pot niciodată completa pierderile, prin lipsa de aport proteic alimentar, prin mijloace parenterale ce le avem la îndemână; sub acest aspect trebuie să consideram intervenția operație ca o "urgență amânată" dar nu prea mult timp.

PREGĂTIREA POSTOPERATORIE

GENERALĂ

S-a observat o frecvență mare a complicațiilor pulmonare postoperatorii datorate de cele mai multe ori neglijentei decelării afecțiunilor pulmonare acute, subacute sau cronice. Nu se vor opera bolnavii care au prezentat o pneumopatie acută decât după cel puțin două săptămâni de tratament și după stingerea oricăror semne de suferință bronho-pulmonară. Risc crescut operator prezintă de asemenea bolnavii cu afecțiuni cronice, emfizemaioși, asmaiici, bronșitici cronici.

Tratamentul acestor afecțiuni vizează asanarea cauzelor, administrarea de bronhodilatatoare, aerosoli, aerosoli cu antibiotice și mai ales pentru afecțiunile cronice, gimnastica respiratorie. Pacienții cu plămâni umezi și cu sputa zilnica de peste 20 ml. vor fi operați numai când cantitatea sputei scade sub 20 ml. Interzicerea fumaiului este obligatorie cu cel puțin 7 zile preoperator. Asanarea focarelor de infecție oro-faringiene este de asemenea obligatorie pentru a nu vehicula flora microbiană în arborele traheo-bronșic în timpul intubației.

La toți pacienții peste 45 de ani se recomandă efectuarea unei electrocardiograme. În insuficiența cardiacă evidentă, decompensarea cardiacă anterioară și în cazul infarctelor în antecedente se recomandă administrarea preoperatorie de cardio-tonice.

Dezechilibrul hidroelectrolitic, ca și dezechilibrul acido-bazic, vor fi corectate în funcție de ionograma executată zilnic. Se va evita supraîncărcarea cordului drept care duce la edem pulmonar acut, mai ales la bolnavii în vârstă prin administrarea în exces a lichidelor de rehidratare, de aceea ritmul și cantitățile de lichide și electroliți administrate vor fi supravegheate.

Anemia și hipovolemia, totdeauna prezente în diferite grade, în funcție de localizarea și extinderea neoplasmului, vor fi tratate prin perfuzii de sânge. Se recomandă administrarea de 500 cm3 sânge pentru fiecare trei procente de hemaiocrit scăzut. Cantitatea de sânge perfuzat și ritmul perfuziilor va fi variabil de la caz la caz pentru a ajunge la cifre ale hemoglobinei între 60 – 90 % deziderat care se obține prin perfuzii zilnice. La neoplazici, cantitățile de sânge administrate pentru obținerea unei cifre apropiate de normal, trebuie să fie duble față de calculele obișnuite.

Perfuziile de sânge par a fi cea mai eficientă metodă pentru diminuarea deficitului preoperator de proteine. În acest scop se vor mai utiliza perfuziile cu hidrolizate de proteina plasma, plasma uscată sau albumina umană 5%. Pentru o mai bună utilizare a soluțiilor perfuzate de acizi aminați se recomandă utilizarea acestora după perfuzii de glucoză sau fructoză la diabetici. Pregătirea generală preoperatorie va fi completată prin administrarea de vitamine, anabolizante și în absența fenomenelor de stenoză cu alimentație bogată în proteine, hidrați de carbon și multifracționată.

La diabetici, când glicozuria depășește 10 gr./l, se instituie tratament insulinic; doza se va tatona până la dispariția completă a glicozuriei și acetonuriei. Se recomandă asocierea de hormoni androgeni care potențează efectul insulinei la bătrânii diabetici. Regimul și medicația diabetului va fi stabilit de comun acord cu internistul și medicul anestezist. În ziua operației se administrează parenteral hidrați de carbon sub forma soluției de fructoză împreună cu insulina corespunzătoare în raport cu controlul glicemiei. Diabeticul trebuie operat în primele ore ale dimineții pentru a evita o acidoză produsă de foame. În cadrul pregătirii generale folosim și simularea S.R.H. prin vaccin polimicrobian în doze crescânde la două zile, precum și imunoterapia cu Polidin, o fiolă la două zile în săptămâna pregătitoare operației.

PREGĂTIREA TUBULUI DIGESTIV

Se începe cu evacuarea bariului folosit pentru diagnosticul radiologic. Este de preferat să se facă în prima zi după examenul baritat, mai ales când există o stenoză antrală. Se vor face în continuare spălaturi gastrice repetate până la evacuarea completă a susbstanței baritate, controlate radiologic. De altfel spălaturile gastrice vor fi executate zilnic, sau cel puțin la două zile în stenozele neoplazice complete.

Clisma evacuatorie va urmări de asemenea eliminarea bariului din colon.

Nu rareori am avut ocazia să constatăm intraoperator baritoame organizate în cadrul colic, cu un tranzit digestiv satisfăcător, care îngreunează evoluția postoperatorie, putând da naștere la complicații ocluzive grave.

Alimentația va fi permisă în funcție de gradul stenozei neoplazice. La neoplasmele neinsoțite de tulburări de evacuare gastrică va fi consistentă, bogată în proteină, pluri funcționate la cei cu grad redus de stenoză, regim pasirat hidric, supe concentrate de carne etc.

Cu 24 de ore preoperator, recomandăm exclusiv regim hidric. La stenotici în seara ce precede intervenția facem spălătura gastrică, în dimineața intervenției evacuăm stomacul cu ajutorul unei sonde nazogastrice Einhorn, pe care o păstrăm intraoperator și postoperator.

Urmărirea atentă a tuturor obiectivelor în pregătirea preoperatorie a neoplazicilor gastrici, nu ne scutește de complicații postoperatorii, pe care acești bolnavi pluricarențiați le pot face cu ușurință. Oportunitatea, momentul intervenției vor fi stabilite de comun acord între chirurg și anestezistul reanimaior.

ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

A BOLNAVULUI

Numim perioada postoperatorie intervalul dîntre sfârșitul operației și completa vindecare a bolnavului. Această perioadă durează de la câteva zile la câteva luni.

Obiectivele urmărite în îngrijirea postoperatorie:

1. Pregătirea salonului și a patului

Încă din timpul operației se pregătește salonul și patul pentru primirea bolnavului. Pentru a-i proteja sistemul nervos, după operație este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu puține paturi. Lumina să fie redusă și difuză; în primele ore se va păstra chiar o stare de semiobscuritate. Dacă intervenția s-a făcut în narcoză și bolnavul doarme în primele ore lumina semiobscură îl va ajuta în perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depăși 20°C. O temperatură prea ridicată produce transpirație și o ușoară tahipnee, ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Patul se pregătește cu lenjerie curată, mușama, traversă și se încălzește cu termofoare electrice sau sticlă cu apă caldă, care se vor îndepărta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce vasodilatație generalizată cu scăderea consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri.

Lângă patul bolnavului se pregătește sursa de oxigen cu umidificator, seringa și substanțe medicamentoase calmante, cariotonice, pansamente, garou, vată, alcool, punga cu gheata, tăvița renală, plosca, urinarul.

2. Transportul bolnavului de la sala de operație în salon se face cu targa sau căruciorul port-targă. Bolnavul este învelit cu grijă, fața va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenți de aer și a peîntâmpina complicațiile pulmonare.

3. Îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotică. În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a cunoștinței, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat nici-un minut singur, căci după narcoză pot surveni complicații:

– căderea înapoi a limbii;

– tulburări de respirație și circulație;

– asfixie.

Câteodată bolnavul are numai greață și face numai eventual eforturi pentru a voma, alteori elimină conținutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozități faringiene.

Funcțiile scoarței cerebrale nefiind încă restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra în agitație, încearcă să-și desfacă pansamentul.

4. Asigurarea unei poziții comode. Poziția bolnavului aflat încă sub influența anesteziei va fi cea orizontală, în decubit dorsal fără pernă. Această poziție este favorabilă în special pentru bolnavii care au fost operați cu rahianestezie. Poziția în decubit dorsal fund obositoare, după trezirea bolnavului el este așezat într-o poziție pe care o suportă mai ușor.

Încă din seara zilei în care s-a făcut operația se recomandă poziția FOWLER. Bolnavul are genunchii flectați (susținuți pe pernă moale, sub regiunea politee), poziția care asigură relaxarea musculaturii abdominale în scopul atenuării durerilor locale.

5. Mobilizarea bolnavului. Se face cât mai precoce, gradat, chiar din prima zi după intervenția chirurgicală (pentru a preveni unele complicații pulmonare, renale etc.), este necesar mobilizarea membrelor inferioare însoțite de mișcări de respirație.

Cu ajutorul unor hățuri se va efectua mobilizarea activă în pat; se înlătură astfel contractura peretelui abdominal.

6. Compensarea pierderilor de lichide:

– se administrează pe cale parenterală soluții hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoză 5%, ser fiziologic, clorură de potasiu);

– se administrează pe cale orală apă sau alte lichide (ceaiuri, compoturi), cu lingurița (600 – 700g).

7. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative. Se măsoară și se înregistrează zilnic în foaia de observație temperatura, pulsul, respirația, T.A., diureza.

8. Asigurarea regimului alimentar. În primele trei – patru zile după intervențiile intraabdominale nu se vor da lichide îndulcite, lapte (prin fermentație produc balonări).

După rezecție sau anastomoza jejunală regimul va fi constituit astfel:

a) în primele două zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrându-i-se pe cale parenterală soluții cu electroliți și proteine;

b) în ziua a treia i se vor da bolnavului câteva înghițituri de ceai îndulcit (l/2 l. în 24 h.);

c) în zilele următoare i se vor da treptat ouă, iaurt, bulion de carne, în funcție de reluarea tranzitului intestinal.

ATENTIE! După rezecția gastrică, bolnavii vor fi alimentați cu cantități mici de alimente calde, la intervale de două – trei ore.

9. Combaterea complicațiilor. Complicațiile digestive cele mai des întâlnite sunt vărsaturile și balonarea postoperatorie.

Vărsaturile cedează în majoritatea cazurilor repede după îngrijirile curente. Camera se aerisește, în jurul gatului se pun comprese reci. Dacă vărsaturile nu cedează la aceste îngrijiri, la indicația medicului se administrează medicamente antivomitive (Emetiral, Torecan, Droperidol) sau prin administrarea de neuroleptice. Când voma este provocată de staza gastrică, se golește stomacul prin spălătura gastrică, îndepărtându-se în acest fel din stomac o cantitate mare de substanță narcotică, ceea ce dezintoxică organismul și restabilește motricitatea stomacului. Spălătura gastrică se poate repeta la nevoie de două – trei ori pe zi.

Balonările datorate parezei intestinului și hipertoniei sfincterelor se combat prin introducerea tubului de gaze, prin administrarea intravenos a soluției de clorură de potasiu, prin administrarea extractului de lob posterior de hipofiză.

Sughițul se combate prin aplicarea pungii cu gheață pe regiunea epigastrică, prin comprimarea regiunii sino-carotidiene, prin administrarea peros de tinctură de valeriană (3 x 20 picaturi pe zi), prin administrarea intravenos a soluției de clorură de sodiu (20 – 60 ml. 20 %) sau administrarea de novocaină (1 % – 20 ml.).

Complicațiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii, masajului la nivelul toracelui, schimbarea poziției, mobilizarea precoce, combaterea preoperator a infecțiilor (acute sau cronice) căilor respiratorii, prin administrarea de antibiotice, expectorante, aspirarea secrețiilor din căile respiratorii.

Eviscerația (se poate produce la sfârșitul primei săptămâni după intervenția chirurgicală, manifestându-se printr-o durere vie apărută brusc la nivelul plăgii imediat după un efort de tuse, strănut, vărsaturi) se previne printr-o comprimare moderată a plăgii operatorii cu palmele. În cazul în care s-a produs se impune refacerea imediată a straturilor, chirurgicale.

Pregătirea conștiincioasă a bolnavului pentru intervenție și îngrijirea lui atentă pentru operație previn majoritatea complicațiilor postoperatorii.

REGIMUL ALIMENTAR ÎN CANCER GASTRIC

REGIM PREOPERATOR

Cu câteva zile înainte de operație se vor administra mese mici, fracționate de preferință, lichide și semisolide, evitând alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice, rântașuri, grăsimi, prăjeli, varză, castraveți, ridichi, sarmale), condimente, alcool și alimente bogate în celuloză care produc meteorism abdominal. Cu cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale se suspendă alimentația orală și se administrează cărbune medicinal și Cisapride (sau cel puțin Metroclopramid sau Donperidonă).

Dacă bolnavul prezintă preoperator insuficiență evacuatorie gastrică sau numai vărsaturi care nu cedează după antiemetice va fi alimentat parenteral (cu soluții glucozate de NaCl 0,9 %, aminoacizi și lipide injectabile intravenoase) și se va introduce o sondă de aspirație gastrică. Vor fi corectate tulburările hidroelectrolitice și acidobazice. Dacă bolnavul are preoperator hemoragie digestivă superioară se suspendă de asemenea alimentația orală, este perfuzat parenteral, asigurându-se cel puțin 800 Kcal./zi, iar dacă anemia este severă (sub 8 g. ghemoglobulină/l00 ml. sânge) va fi transfuzat, de preferință cu masa eritrocitară, iar dacă nu există, cu sânge integral izogrup, izo-Rh.

REGIMUL POSTOPERATOR

Două – trei zile postoperator alimentația se va face parenteral, având grija să asiguram cel puțin 200 g. de hidrați de C, se vor administra soluții glucozate de NaCl 0,9 %, iar dacă avem posibilitatea și soluții de aminoacizi și lipide perfuzabile intravenos circa 1500 – 2000 ml./24 h.).

În următoarele două – trei zile se va începe realimentarea orală, inițial cu cantități mici de ceaiuri, lapte (50 ml. din două în două ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici cu piureuri, smântână, gris cu lapte, ouă moi, brânză de vaci, unt, iar după încă trei – patru zile se pot adauga pâine albă, biscuiți, carne albă fiartă, sote de legume, budinci.

Dacă evoluția este favorabilă bolnavul va fi alimentat în continuare cu mese mici, fracționate (cinci – sase/zi) care să asigure un raport caloric de circa 920 – 1550 Kcal./zi, asemănător cu cel din boala ulceroasă în perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide în timpul și imediat după masă, precum și alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate, alimente sărate excesiv sau alimente bogate în celuloză dură) pentru a evita un sindrom postprandial precoce (DUMPING).

Alimente permise:

– pâine albă veche de o zi;

– cartofi piure, fierți, copți;

– paste făinoase;

– orez;

– griș;

– fructe fără coajă și fără sâmburi sub formă de compot, coapte sau crude, dar de preferință rase;

– legume tăiate și fierte;

– lapte de vacă, smântână, iaurt;

– carne slabă de vită, peste slab, găină fiartă sau friptură;

– brânză de vaci, telemea desărată;

– ulei, unt.

Alimentele nu vor fi consumate fierbinți și nici foarte reci (ideal la 48° C). Ele vor fi bine masticate.

Alimente interzise:

– condimente (piper, boia, hrean, oțet, muștar);

– alcool, tutun;

– sosuri nedietetice, rântașuri, grăsimi prăjite;

– cafea în exces;

– varză, castraveți, ridichi;

– fructe cu coajă sau sâmburi;

– miere și alte dulciuri concentrate.

După trei săptămâni de la operație rația calorică va fi adaptată în funcție de vârstă, sex, talie și profilul activității desfășurate.

ÎNGRIJIRI SPECIFICE

Asistenta medicală, pe lângă efectuarea tratamentului indicat de medic, are un rol foarte important în satisfacerea nevoilor bolnavului. Principalele nevoi ce trebuie satisfăcute în cadrul procesului terapeutic sunt:

1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură;

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata;

3. Nevoia de a elimina.

1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Pentru satisfacerea acestei nevoi la un bolnav de cancer gastric asistentul trebuie să prevină tulburările provenite din imobilizare.

Să prevină atrofia musculară și să favorizeze mișcările permise.

Respectă planul de imobilizare activă și pasivă).

Combate staza venoasă.

Previne escarele de decubit, anchilozarea.

Efectuează mișcări active și pasive.

Exerciții de corectare a pozițiilor vicioase.

Determină valorile P, R, TA.

Individualizează programul specific fiecărui bolnav.

Informează și pregătește psihic pacientul pentru efectuarea progresivă a mișcărilor.

Evită reacțiile de apărare a pacientului neforțând exercițiile și dovedind răbdare.

Transportă pacientul pentru examinări și tratamente de specialitate.

Alege în mod optim timpul în care se efectuează mobilizarea pacientului.

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata

Pentru satisfacerea acestei nevoi asistentul calculează necesarul de calorii pe 24 ore în funcție de starea și vârsta bolnavului.

Favorizează procesul de vindecare prin menajarea organelor bolnave.

Efectuează o alimentație cu scop terapeutic pentru a influenta simptomatologia clinică progresul evolutiv prin regim rațional.

Asistentul efectuează o nutriție modificată prin subalimentație datorită capacității slabe de ingerare a bolnavului realizând un regim de crutare.

Recuperează deficitul ponderal respectând dieta impusă cunoscând grupele alimentare și conținutul în factori nutritivi.

Asistentul va alimenta artificial în situații speciale pacientul.

Diferentiază tulburările de apetit anorexie, disfagie, greață, inapetență.

Întocmește foaia de alimentație.

Cunoaște regimurile dietetice și modul de preparare al alimentelor.

Asigura condiții de mediu în vederea servirii hranei – norme de igienă, circuitul alimentelor.

Cunoaște modurile de alimentație – activă, pasivă, artificială aplicate.

Folosirea sondei gastrice a fistulei.

În evaluarea îngrijirilor asistentul observă prezența sau absența reflexului de deglutiție a nivelului de nutriție, modificările de apetit, obișnuințele alimentare tranzitul intestinal, greutatea corporală, nivelul de cunoștințe, sau alte semne asociate.

3. Nevoia de a elimina

Pentru satisfacerea acestei nevoi asistentul observă modificări ale eliminărilor de urina prin retenție – glob vezical, incontinență – totală funcțională, reflexă stimulantă sau de stres.

Potențial de deshidratare sau acumulare excesivă de lichide în țesuturi – edem.

Eliminări insuficiente.

Asistentul va acționa pentru ameliorarea tranzitului intestinal.

Ameliorează edemele periferice realizând o diureză normală.

Pacientul trebuie să elimine un scaun fără dificultate, să înceteze a fi incontinent.

Asistentul înregistrează diureza determinarea ei cantitativă.

Măsoară, interpretează și notează vărsaturile și îngrijește pacientul în aceasta situație, ia masuri de suplinire prin sondaje, spălaturi, clisme, puncții, drenaj, stoma.

Verifică dacă în final pacientul a ajuns la independență în satisfacerea nevoii, dacă apar modificări ale imaginii de sine ale statutului social, observă nivelul de cunoștințe sau alte semne asociate.

PARTEA A-II -A

STUDIUL DE CAZ

CAZUL NR. 1

Bolnavul A. M., născut pe data de 23.05.1940, pensionar, domiciliat în Vaslui, Str. Decebal, se internează în secția chirurgie pe data de 26.02.2010, ora 11.30.

Diagnostic la internare: Neoplasm gastric stenozat.

Diagnostic la 72 de ore:

1. Neoplasm gastric cvasitotal, stenozat, mediogastric, perforat cu peritonită generalizată și metastaze peritoneale (operat);

2. Cere vicios și fistula anastomotică postoperatorie;

3. Pneumonic bazala stânga.

Motivele internării:

– dureri epigastrice iradiate dorsal;

– vărsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate;

– slăbire în greutate.

Anamneza:

a) antecedente heredo-colaterale: fără importanță;

b) antecedente personale: neoplasm gastric depistat în secția Medicală aprilie 2001;

c) condiții de muncă și viață: corespunzătoare.

Istoricul bolii

În luna aprilie 2001 a fost tratat în secția Medicală din cadrul Spitalului Judetean Vaslui pentru o suferință dispeptico – dureroasă epigastrică și o anemie moderată). În urma explorărilor executate s-a stabilit diagnosticul de neoplasm gastric, pentru care a fost transferat în Serviciul Chirurgie, în vederea operației. Bolnavul însă refuză intervenția și părăsește spitalul fără acordul medicului curant. Continuă să prezinte dureri, nu se alimentează corespunzător, scade în greutate. Cu cinci zile înainte de internare durerile devin permanente și vomită după fiecare tentativă de alimentare. S-a prezentat la spital și a fost operat.

Examen clinic general:

– tegumente și mucoase: palide;

– sistemul musculo-adipos: normal reprezentat;

– sistemul ganglionar-limfatic: nu se palpează;

– sistemul osteoarticular. Integru;

– aparatul respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale; vibrațiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracică; murmurul vezicular prezent, diminuat;

– aparatul cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară; zgomotele cardiace ritmice, bradicardie fără sufluri;

– puls: 60 bătăi/minut;

– aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, dureros la palpare în epigastru, subombilical; ficat și splina nepalpabile;

– aparatul urogenital: – micțiuni normale;

– urina limpede;

– lojile normale libere nedureroase la palpare;

– organele genitale externe normale.

Examenul preanestezic

Diagnosticul de neoplasm gastric perforat la pacient în vârsta fără antecedente analgetice sau algice. Starea generală precară asociată cu cardiopatie ischemică cu frecvente extrasistolice ventriculare, semiinaniție neoplazică, paraclinic în curs de investigare propus pentru laparatomie, operație impusă de urgență, risc VIII, acceptat anestezie generală tip analgetic.

Intervenție chirurgicală

1. Sutura perforației cu plombaj epiploic.

2. Biopsie gastrică. Triplu drenaj periodic.

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a elimina

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a elimina

CAZUL NR. 2

Bolnavul T. P. născut pe data de 12.07.1935, domiciliat pe Str. Stefan Cel Mare, Vaslui, pensionar se transferă de la Medicală în secția Chirurgie pe data de 27.01.2010.

Diagnostic la internare: neoplasm gastric.

Diagnostic la 72 de ore:

– neoplasm gastric extins;

– anemie secundară gravă;

– suspect de metastaze gastrice.

Diagnostic la externare:

– neoplasm gastric corporeoantral, formă vegetantă, stadiul III, p T4, p N1, p MO;

– decapsulare intraoperatorie a splinei.

Intervenție chirurgicală

1. gastrectomie subtotală T- L REICHEL – POLYA;

2. gastro – jejuno anastomoză;

3. splenectomie de necesitate. Dublu drenaj.

Motivele internării

– vărsături repetate;

– gust amar;

– astenie, adinamie;

– scăderea în greutate, 12 kg/ 3 luni;

– anorexie.

Anamneza:

– antecedente heredo-colaterale: Neagă antecedentele;

– antecedente personale: T.B.C. pulmonar 1975;

– condiții de muncă și viață:

– a fumat 20 de țigări pe zi timp de 35 de ani;

– consumator ocazional de alcool;

– comportare față de mediu: activă.

Istoricul bolii

Boala actuală debutează în urma cu trei luni prin inapetența pentru toate alimentele, scădere în greutate 12 kg/ 3 luni, gust acru la 2 – 3 ore postalimentare. În urma cu trei săptămâni apar brusc vărsături alimentare însoțite de greață la 2 – 3 ore după ingestia de alimente.

Vărsăturile cresc în frecvență ajungând la 10 – 12/zi. Inițial sunt alimentare, apoi conțin suc gastric.

Examenul clinic general:

– stare generală alterată, astenie;

– faces necaracteristic;

– tegumentele și mucoasele palid – teroase;

– țesut celular subcutanat slab reprezentat (distrofie). Pliu cutanat persistent;

– sistemul ganglionar superficial – micricidenopatie laterocervicală;

– aparatul respirator:

– torace alungit;

– mișcări respiratorii simetrice;

– murmur vezical înăsprit cu crepitante la bază;

– aparat cardiovascular: – zgomote cardiace, ritmice bine bătute, diminuate ca intensitate, fără sufluri;

– puls cu amplitudine mică, moale 84 bătăi/minut;

– T.A. 90 mm. Hg./60 mm. Hg.;

– aparatul digestiv: – abdomen suplu, spontan nedureros;

– formațiune tumorală epigastrică cu diametrul de 9 – 10 cm., dură, neregulată;

– absenta clapotajului;

– ficat 2 cm. sub rebord, margine neregulată, consistentă fermă, nedureros;

– splina nepalpabilă;

– aparatul urogenital: – lojii renale libere;

– micțiuni spontane;

– aparatul osteo-ligamentar: integru, mobil;

– sistemul nervos: orientat tempospatial.

Examen preanestezic

Diagnosticul de neplasm gastric la pacient vârstnic, fără antecedente anestezice sau alergice. Stare generală precară, denutriție neoplazică, anemie, insuficiență respiratorie obstructivă după T.B.C. pulmonar. Propus pentru laparotomie, rezecție gastrică, intervenție mare. Bolnavul acceptă operația. Risc anestezic IV.

Investigațiile paraclinice

Radiografia pulmonară:

– valoare difuză intens;

– 2/3 inferioare ale hemitoracelor ceva mai accentuate cu aspect de stază.

Examen de laborator:

– sideremie 15 mg. %;

– scaun Addler = pozitivă;

– morfologie eritrocitară;

– reticulozități 0,7 %.

– proteinograma senică:

– albumine (55 – 65 %) = 46,0 %

– 1 globuline (3 – 5 %) = 7,6 %;

– 2 globuline (7,5 – 9,5 %) = 12,8 %;

– globuline (9 – 11 %) = 16,2 %;

– globuline (13 – 18 %) = 17,4 %.

Raportul albumine/globuline (1,2 – 2 %) = 0,85 %.

Proteină totală = 5,7 g. %.

– VDRL = negativ;

– TGP = 15 u.i./ml.;

– TGO = 7 u.i./ml.;

– glicemie = 85 mg. %;

– VSH = 32 mm./h.;

– Hb = 11,14 g./dl.;

– HF = 35 %;

– ureea = 22 mg. %.

– Formula leucocitară:

– neutrofile nesegmentate 6 %;

– neutrofile segmentate 57 %;

– euzinofile 3 %;

– bazofile 0 %;

– leucocite 27 %;

– monocite 7 %.

Evoluția postoperatorie favorabilă.

Se externează ameliorat.

Se recomandă:

– evitarea eforturilor fizice mari timp de 2 luni;

– regim igienico – dietetic;

– brofimen soluție 4 x 1 lingurițe/zi.

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a elimina

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a elimina

CAZUL NR. 3

Bolnavul C. F. șofer, născut la data de 03.05.1953, domiciliat pe Str. Traian, Vaslui , se internează la data de 21.02.2010, transferându-se de la secția Contagioase adulți în secția Chirurgie a Spitalului Judetean Vaslui.

Diagnostic la internare:

– neoplasm de cap de pancreas cu metastaze hepatice;

– icter mecanic;

– rinichi atrofic drept.

Diagnostic la externare:

– neoplasm al micii curburi gastrice invadat în canalul pancreasului cu metastaze hepatice multiple, extinse;

– icter mecanic prin obstrucție coledociană.

Intervenția chirurgicală:

– rezecție pulmonară superioară;

– coledocoduodenostomie L – L transversală;

– biopsie hepatică; drenaj subhepatic.

Motivele internării:

– astenie; fatigabilitate;

– dureri în ipohondrul drept;

– icter clero-tegumentar.

Anamneza:

a) antecedente heredo-colaterale: fără semnificație clinică;

b) antecedente personale: fără semnificație clinică;

c) condiții de muncă și viață: corespunzătoare, consumator de alcool;

d) comportament față de mediu: activ.

Istoricul bolii

Boala actuală a debutat insinuos în urmă cu o lună prin astenie, fatigabilitate, grețuri, vărsături, dureri în hipocondrul drept. Asociat a prezentat de circa 10 zile apariția unui icter clero-tegumentar. A fost internat în Serviciul de boli contagioase unde în urma investigațiilor efectuate se transferă în secția Chirurgie.

Examen clinic general:

– tegumentele și mucoasele icterice;

– țesut celular subcutanat normal reprezentat;

– sistemul ganglionar nepalpabil;

– sistem osto-articular mobil, drept;

– aparatul respirator:

– torace normal conformat;

– sonoritate;

– murmur vezicular.

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de se mișca și de a avea o bună postură

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a elimina

Plan de îngrijire pe 24 de ore

Nevoia de a elimina

BIBLIOGRAFIE

– I.C. VOICULESCU, I.C. PETRICU- "Anatomia și fiziologia omului"

– Victor Emilian BANCU – "Patologia chirurgicală " Editura didactică și pedagogică, București 1979

– Constantin I. NEGOIȚĂ – Roman VLAICU, Dumitru DUMITRESCU

"Clinica medicală", Editura didactică și pedagogică, București 1983

– Alexandru POP – "Elemente de chirurgie" Editura H. Walther, Sibiu 1943

– Georgeta BALTĂ, Antoaneta METAXATOS, Aglaia KYOVOSKI "Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor" Editura didactică și pedagogică, București 1983

– Prof. Dr. N. Gh. LUPU – "Medicina internă" Editura medicală, București 1956