Ingrijirea Bolnavilor cu Accident Vascular Cerebral Ischemic

Medicina

Ingrijirea Bolnavilor cu Accident Vascular Cerebral Ischemic

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

MOTTO

Cap.I NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Cap.2 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

1. Definire

2. Etiologie

3. Anatomie patologică cerebrală ischemică

4. Clasificarea ischemiilor cerebrale

5. Simptome la pacienții cu Accident Vascular Cerebral Ischemic

6. Diagnostic

7. Evoluția și prognosticul sindroamelor cerebrale ischemice

8. Tratament

9. Profilaxia

Cap.3 ÎNGRIJIREA ȘI TRATAREA PACIENȚILOR CU AVC ISCHEMIC

1. Internarea bolnavului și asigurarea condițiilor de spitalizare

2. Participarea asistentei medicale la examenul obiectiv

3. Asigurarea igienei corporale

4. Pregătirea, asistarea și efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice

5. Participarea asistentei medicale la explorările paraclinice

6. Poziția bolnavului în pat

7. Urmărirea funcțiilor vitale

8. Alimentația bolnavului cu AVC

9. Participarea asistentei medicale la efectuarea tratamentului

Educația pentru sănătate și profilaxia bolii

Externarea bolnavului

Cap.4 STUDIUL DE CAZ

Cazul 1

Cazul 2

Cazul 3

Cap.5 ANEXE

Anexa 1

Anexa 2

Bibliografie

MOTTO:

,,Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape toți se nasc cu ea”

Hipocrate

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

A SISTEMULUI NERVOS

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Functionarea organismului depinde de funcțiile izolate ale diferitelor organe coordonate, controlate și conduse de sistemul nervos.

Aceasta coordonează activitatea tuturor organelor precum și relațiilor organismului ca întreg cu mediul exetern.

Datoria coordonării si reglării nervoase menționate organismului se comportă ca o unitate funcțională.

Proprietatea sistemului nervos de a realiza această coordonare se numește funcție integrativă.

Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zis care subordonează și funcțiile celorlalte etaje este scoarța cerebrală.

Se deosebesc un sistem nervos vegetativ și un sistem nervos al vieții de relație, alcătuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic.

Sistemul nervos vegetativ nu este cum se credea in trecut un sistem autonom independent, este o componentă a sistemului nervos care iși poate desfășura activitatea si independent de vointă.

Activitatea sa este reglată de regimentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarță.

SISTEMUL NERVOS VEGETATIV –coordonează activitatea organelor interne, bataile inimii si presiunea sanguină, distribuția sângelui frecvența mișcărilor respiratorii, secreția, etc.

Cele două componente ale sistemului nervos vegetal simpaticul si parasimpaticul, exercită asupra fiecărui organ acțiuni antagoniste: unul stimulează, celălalt inhibă.

Excitația simpatică măreste metabolismul, deci creste căldura, glicemia, accelerează bătăile inimii, diminuează circulația periferică și crește circulația cerebrală.

Parasimpaticul are acțiune antagonistă- el crește anabolismul.

Sistemul nervos este constituit din elementele esențiale:

Neuronul – celula nervoasă propriu-zisă si nevroglia- țesut de susținere..Neuronul unitatea anatomo-functională a sistemului nervos este alcătuită din corpul celular și prelungirile sale.

Acestea sunt:

axonul- prelungire de obicei unică și lungă prin care influxul nervos pleacă de la celulă;

dendritele- prelungiri scurte prin care influxul vine la celulă.

Fibra nervoasă- este continuarea axonului și este constituită dintr-un fascicul de neurofibrite, numite chidrax învelite sau nu de o teacă de mielină.

Prin intermediul fibrelor nervoase se realizează o legatură între doi neuroni, legatură care poartă denumirea de sinapsă. Circulația influxului nervos la nivelul sinapsei se face într-o singură direcție, de la cilindrax, și corpul celular. Energia care circulă de-a lungul fibrei nervoase se numește impuls nervos. După sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent- care conduce impulsul de la periferie către centru (calea senzitivă) și un neuron aferent care conduce influxul de la centru la periferie (calea motorie).

Excitațiile mediului extern si excitațiile pornite de la mușchi, tendoane, articulații, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vieții de relație; În excitațiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos central vegetativ.

Aceste senzații sunt recepționate de organe specializate, numite receptori, care pot fi:

– extrareceptori, care culeg excitațiile pornite de la mediul extern;

– proptoreceptori care culeg informații de la muschi, tendoane, articulații;

– inerceptori care culeg excitațiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali,monotori si vegetativi. Pe calea lor vin informațiile de la periferia corpului, sau din organele interne care vor merge prin intermediul neuronului senzitiv spre centru, influxul nervos transmitându-se spre organele efectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori.

In general nervii periferici sunt mixti, leziunea lor provocând tulburări chimice, motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi si nervi rahidieni.

SISTEMUL NERVOS CENTRAL- este alcătuit din encefal care este format din două emisfere centrale. Formațiunile de la baza craniului, trunchiului cerebral, cerebel si măduva spinării.

Emisferele cerebrale- prezintă partea cea mai dezvoltată a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprind câte patru lobi: frontal, parietal, temporal și occipital. Aceștia sunt îimparțiți prin șanturi si circumvolutii.

ENCEFALUL

Encefalul este format din substanță cenușie și substanță albă.

SUBSTANȚA CENUSIE- prezintă numeroase celule de diferite forme și dimensiuni, alcătuind la suprafață scoarța cerebrală,iar in profunzime nuclei cenușii centrali. În scoarță se regăsesc 14 miliarde de celule.

SUBSTANȚA ALBA- este formată din fibre nervoase care realizează legătura între diferitele zone corticale (fibra de asociații), legătura între cele două emisfere ( fibre comisurale – corpul calos) și legătura între diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de protectitie).

Coordonând funcționarea sistemului nervos, scoarța cerebrală controlează întreaga activitate a organismului. Ea deține in primul rând funcția de reprezentare si selecționare, de elaborare a ideilor- gândirea (raționamentul ), denumită de Pavlov „activitatea nervoasă superioară”.

Formațiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striați.

DIENCEFALUL- este alcătuit în principal din: talamus, stația cea mai importantă de releu pentru toate fibrele senzitive, care merg spre scoarța cerebrală (leziunile talamusului provocând grave tulburări de sensibilitate) și hipotalamus- coordonatorul sistemului vegetativ și al sistemului endocrin.

CORPII STRIAȚI- formați dintr-un număr de nuclei de substantă cenușie, au un rol deosebit în realizarea mișcărilor autonome și a tonusului muscular fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la apariția unor tulburări încadrate in noțiunea generică de SINDROM EXTRAPIRAMIDAL.

Creierul uman, asezat în interiorul craniului, este mai sofisticat decât cel mai performant computer. Cu ajutorul milioanelor de celule, acesta direcționează și monitorizează toate activitațiile noastre- chiar si când dormim.

Creierul este principalul coordonator și centru de comandă al organismului. Asemenea unei centrale telefonice, preiea mesaje provenind de la ochi,urechi,nas,limba și piele și trimite semnale spre muschi și glande. Creierul funcționează și ca un computer, procesând și înmagazinând informații.

În interiorul său se afla un sistem poștal care trimite mesaje spre acea zonă a creierului, unde acestea trebuie sa fie descifrate. Activitatea creierului nu se rezumă doar la manipularea datelor. El este centru sentimentelor, emoțiilor și dorințelor, cu ajutorul căruia putem învăța și crea gânduri și idei.

Este un organ cu totul excepțional, controlează funcțiile autonome ale corpului (ritmul cardiac,respirația și digestia), creierul interpretează semnalele exterioare captate de simturi, este centrul emoțiilor și al sentimentelor și controlează de asemenea activități cerebrale mai inalte ca gândirea, rațiunea, imaginația etc. Întregul sistem central este conținut în craniu și coloana vertebrală. În craniu se găseste encefalul, iar în coloana vertebrală măduva spinării.

ENCEFALUL- popular numit creier este compus din două emisfere cerebrale separate în partea superioară printr-o fisură adâncă, dar unite, în partea inferioară în corpul calos din cerebel și din trunchiul cerebral, care reunește creierul cu măduva spinării. Sub trunchiul cerebral se găsește talamusul prin care trec toate marile căi senzoriale și hipotalamusul care este centrul principalelor pulsiuni (setea,foamea și dorința sexuală). În medie encefalul cântărește 1330gr.

Ca aspect cortexul este compus din patru loburi principale, lob frontal (către față), lob occipital (către spate), lobul temporal (către tîmple), lobul parietal( partea superioară). Fiecare lob se împarte în zone numite circumvoluțiuni.Mesajele primite din exterior și transmise de simțurile noastre ajung în zonele precise ale creierului. Astfel imaginile,sunetele și senzațiile tactile ajung,repectiv, în lobul occipital în partea superioară a lobului pariental.

LOBUL FRONTAL- corespunde circumferinței centrale ascendent,este sediul neuronului motor central, deci mediul miscărilor voluntare.

Leziunile lobului frontal se însoțesc de tulburări motorii (paralizii), tulburări în articulația vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburări de comportament.

LOBUL PARIETAL- este mediul cortical,analizatorului sensibilitații generale.

La acest nivel se realizează sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoți deci, de tulburări privind aprecierea volumului și a formei obiectului ( stereagnezie), a grețurilor (barestezie), privind discriminarea tactilă (aprecierea distanței dintre două atingeri ale pielii).

Distrugerea totală duce la amnezie tactilă, adică la nerecunoașterea prin pipăit a obiectivului respectiv.

LOBUL TEMPORAL- cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. Surditatea verbală (bolnavul aude, dar nu înțelege), halucinații auditive, tulburări de echilibru, imposibilitatea de a înțelege scrisul (cecitate verbală), incapacitatea de utilizare a obiectelor și de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie),uneori este pierdută înțelegerea semnificației cuvântului vorbit sau scris (afazie senzorială).

LOBUL OCCIPITAL- este sediul capătului cortical al analizatorului vizual. Leziunea sa duce la tulburări de orientare în spațiu, tulburări de vedere (halucinații vizuale).

Contextul asociativ este organizatorul minții. Elementul constitutiv al creierului este celula nervoasă sau neuronul. Creierul conține un număr impresionant de neuroni cca.100 de miliarde. Ca toate celelalte celule, neuronul are componente obisnuite ale unei celule dar membrana lui are o configuratie particulară foarte complicată, din corpul celular pleacă nenumărate ramificații arborescentre numite dentrite precum și un element extrem de lung numit axon. Zona de contact între axon și o dentrită se numește sinapsă, prin aceste sinapse se transmit semnalele elecrice care constituie activitatea fizică (si psihică) a creierului.

Nervii sunt fibre compuse din celule nervoase, există două feluri de fibre, motrice și sensitive,primele sunt compuse din celule nervoase situate în măduva spinării și a căror axioane ajung în mușchi,se numesc motoneuroni. Celelate sunt compuse tot din neuroni dar aceștia au o formă particulară în formă de T din corpul celular pleacă un singur brlburări de orientare în spațiu, tulburări de vedere (halucinații vizuale).

Contextul asociativ este organizatorul minții. Elementul constitutiv al creierului este celula nervoasă sau neuronul. Creierul conține un număr impresionant de neuroni cca.100 de miliarde. Ca toate celelalte celule, neuronul are componente obisnuite ale unei celule dar membrana lui are o configuratie particulară foarte complicată, din corpul celular pleacă nenumărate ramificații arborescentre numite dentrite precum și un element extrem de lung numit axon. Zona de contact între axon și o dentrită se numește sinapsă, prin aceste sinapse se transmit semnalele elecrice care constituie activitatea fizică (si psihică) a creierului.

Nervii sunt fibre compuse din celule nervoase, există două feluri de fibre, motrice și sensitive,primele sunt compuse din celule nervoase situate în măduva spinării și a căror axioane ajung în mușchi,se numesc motoneuroni. Celelate sunt compuse tot din neuroni dar aceștia au o formă particulară în formă de T din corpul celular pleacă un singur braț care se desface foarte repede in două prelungiri, axonul ducând la măduva spinării și o dentrită ducând la periferie (piele,retină etc.). Astfel informațiile, exterioare ajung de la periferie la creier, și la măduva osoasă pe când ordinele trimise mușchilor parcurg drumul invers.

Viziunea modernă a creierului este aceea a unui sistem auto-adaptiv, guvernat de legi cibernetice care controlează și optimizează funcționarea întregului organism. El funcționează pe baza informațiilor primite din exterior, tratate în interior și organizate între sutele de miliarde de celule nervoase ce-l compun. Astfel creierul omului are între altele capacitatea de a se întelege pe el însuși.

TRUNCHIUL CEREBRAL

Este prima porțiune cuprinsă în cutia craniană,în prelungirea măduvei spinării. Ținând seama de importanța centrilor nervoși (respiratori,circulatori, de deglutitie) a căilor și conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral,leziunile acestora produc manifestări complexe, grave și adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care îndeplinesc importante funcții motorii și sensitive.

În sfera mușchilor nervilor cranieni și ai centrilor relfexelor vegetative, în trunchiul cerebral se găsesc o serie de mușchi nespecifici care alcătuiesc formațiunea reticulară care are loc în transmiterea spre scoarța cerebrală a diferitelor stimulări extero și interoceptive contribuind la edificarea stării de veghe (de conștiință).

CEREBELUL

Asezat în fosa superioară a cutiei craniene, este alcătuit din două emisfere laterale cu rol in coordonarea motorie și o regiune mediană, care contribuie în mod deosebit la menținerea echilibrului, numit vermis. El este legat de neurax prin pediculii cerebelosi. Funcția sa principală constă în reglarea tonusului muscular și coordonarea mișcărilor.

MĂDUVA SPINĂRII- ultima porțiune a sistemului nervos se prezintă sub forma unui cilindru de substanță nervoasă care începe de la bulb și se termină la L2. Este împărțită în două jumătăți simetrice,fiind formată substanța cenusie și substanța alba.

Substanța cenușie este situată central și îmbracă aspectul literei „H”. Coarnele anterioare ale substanței cenusii sunt motorii,cele posterioare sensitive și cele laterale au funcții vegetative.

Substanța albă este alcătuită din căi motorii descendente și căi sensitive ascendente .

În fiecare jumătate de măduvă se disting trei coordonate de substanța alba, separate de emergentele rădăcinilor anterioare (motorii) și posterioare sensitive.

Cordonul anterior conține fascicolul piramidal direct. Cordonul posterior conține fascicolele Goll și Burdanch,care conduc spre centri superiori,sensibilitatea tactile și profunda constiință.

Cordonul lateral conține o serie de fascicule ascendente care conduc spre centri superiori informații legate de sensibilitatea termică, dureroasă și profundă inconștientă. Tot la nivelul cordonului lateral coboară fascicolul piramidal încrucișat și căile extrapiramidale spre celula neuronului periferic,aflată în coordonatele anterioare, de unde pornește calea motorie finală.

Leziunile măduvei provoacă grave leziuni sensitive,motorii și vegetative. La nivelul dintre cele două rădăcini-anterioară(motorie) și posterioară(sensitivă)- se formează nervii rahidieni. Pe traiectul rădăcini posterioare există o umflătură, ganglionul spinal, care conține corpul celular al primului neuronsenzitiv periferic. Nervii rahidieni dau naștere nervilor periferici. Sistemul nervos central (encefalul si măduva spinării) este acoperit și protejat de cele trei foițe meningiene:

DURAMATER- o membrană fibroasă în contact cu osul,

ARAHNOIDA- o foiță subțire care căptușește fața internă a duramaterului

PIRAMATER-un țesut celular bogat vascularizat care acoperă țesut nervos.

Spațiul subarahnoidian cuprins între piramater și arahnoida conține lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat în ventriculi de către plexuri coroide și pătrunde în spațiile subarahnoide prin orificiul Magendie și Laschka.

În interiorul encefalului se află un sistem de cavități SISTEMUL VENTRICULAR, în care se formează și circulă LCR. În emisferă se află ventriculii laterali I și II, și ventricolul III.Între protuberanță și cerebel se află ventricolul IV. Ventricolul III este legat de ventricolul IV prin aspectul Sylvion. Ventricolul IV comunică cu spațiul arahnoidian prin orificiul Lusckha si Magendie.LCR se resoarbe din spatiul subarahnoidian prin vilozitățile arahnoidiene.

CAPITOLUL II

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

DEFINIȚIE

AVC-ul ischemic este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adică nu este precedată de o alterare progresivă a stării de conștiență), frecvent se constată existența unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stângi, hemiplegie facio-brahială dreaptă sau stângă), anamneza descoperă antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemică, arteroscleroză).

ETIOLOGIE

În etiologia AVC Ischemic intervin trei categorii de factori:

A. Factori de risc: a) Vârsta: -40-45 de ani (AVC hemoragic)

-peste 60-65 de ani (AVC ischemic)

b) Sexul: AVC are o incidență aproximativ egală la cele două sexe, totuși hemoragia cerebrală, ca și infarctul cerebral, apar mai des la bărbați.

c) Factorul nervos: stările de încordare psihică și emoțională au o netă acțiune nefavorabilă asupra organismului în ansamblu. Ele induc descărcări repetate și masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive și eterogene, cauzează o serie de disfuncții pe plan metabolic. De obicei factorul nervos acționează cu alți factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice. Cofeina în consumul excesiv de cafea poate fi considerat un factor de risc, tutunul reprezintă un factor nociv prin faptul că nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant, alcoolul reprezintă un factor de risc prin următoarele mecanisme: crește grăsimile circulante în sânge, intensifică unele tulburări de coagulare sanguină, mărește concentrația de acid uric în sânge, crește secreția de catecolamine și insulină.

B. Factori determinanți: a) HTA: fiind un factor care modifică structura peretelui;

b) vascular: având rol major în provocarea hemoragiei cerebrale. Împreună cu HTA intervin și factorii de risc care favorizează apariția accidentelor vasculocerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc. Oricât de crescută ar fi HTA niciodată nu rupe un vas sănătos, adică cu o structură normală. Este necesar ca vasul să fie modificat structural ca să fie rupt.

c) arteroscleroza cerebrală: este frecventă și importantă în etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicată în producerea structurii vasculare, cauzatoare de revărsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.

C. Factori declansanți:

-traume psiho-afective, stările de încordare, stările conflictuale, stările de tensiune emotională, oboseală fizică, excesele alimentare sau alcoolice, insolatia, variațiile bruște de temperatură și de presiune, prezența unor dureri viscerale.

ANATOMIE PATOLOGICĂ CEREBRALĂ ISCHEMICĂ

Bolile cerebrovasculare reprezintă a treia cauză de deces după afecțiunile cardiace și cancer.În țările dezvoltate au o prevalență medie de 794 la 100 000. 5% din pacienții de peste 65 de ani au un accident cerebral vascular. În SUA se estimează că peste 400000 pacienți sunt spitalizați în fiecare an pentru un accident vascular. Segmentul de vârstă interesat preferențial este grupat în jurul vârstei medii de 63,8 ani. Dar se constată o tendință de scădere a vârstei de debut a accidentului vascular. Incapacitatea profesională a acestor pacienți și durata spitalizării explică faptul că impactul economic este unul dintre cele mai severe în medicină.

CLASIFICAREA ISCHEMIILOR CEREBRALE

Ischemia cerebrală este scăderea dramatică a debitului sangvin cerebral sub nivelul critic de 18+/-2ml/100g/minut, fapt ce implică 2 consecințe: aport scăzut de oxigen și glucoză spre parenchimul cerebral și îndepărtarea defectoasă de la nivelul acestuia a produșilor de metabolism. Clasificarea tipurilor de ischemie cerebrala este dificilă datorită varietații simpomatologiei, desfășurării variate, în timp, a tabloului clinic, prognosticului și recuperării clinice specifice fiecărui caz în parte. Din punct de vedere anatomo-clinic, patologia cerebrală ischemică se clasifică în: Ischemia ”focală”, Ischemia ”silențioasă”, Leziuni cerebrale mixte, în care alături de zone de ischemie cerebrală se găsesc si focare hemoragice, Ischemia cerebrală global.

SIMPTOME LA PACIENȚII CU AVC ISCHEMIC

-Tulburări de vedere la un ochi (cecitate monoculară, defect de câmp vizual),

-Afazie (tulburări de vorbire și/sau de înțelegere a vorbirii),

-Deficit motor (hemiplegie facio-brahială, monoplegie crurală),

-Tulburări de sensibilitate segmentară (brahial, crural).

-Criza de drop-attack (cădere bruscă, fără pierderea stării de conștiență),

-Deficit motor (paraplegie, tetraplegie, tulburări de sensibilitate pentru jumătate de corp),

-Paralizii de nervi cranieni (III-XII), însoțite de deficit motor sau tulburări de sensibilitate în membrele de partea opusă nervului cranian paralizat,

-Mutism akinetic (se datorează atunci când este rapid reversibil sub 24 ore),

-Vertij (sindrom vestibular),

-Fenomene cerebeloase (tulburări de mers și echilibru, tulburări în coordonarea mișcărilor).

DIAGNOSTIC SI DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE PROCESELE ISCHEMICE ȘI HEMORAGIA CEREBRALĂ

Semne de diagnostic pozitiv și diferențial în infarctele embolice sunt: rapida ameliorare a simtomatologiei generale și focale, surprinderea suferinței cardiace emboligene , lipsa semnelor vegetative, lipsa sângelui în LCR.

Prezența unor factori de risc:

– hipertensiunea arterială și alcoolismul cronic sunt mai frecvent întâlnite la cei cu hemoragie decât la cei cu ischemie.

– abuzul alimentar, de nicotină, diabetul, obezitatea sunt consemnate mai mult în atecedentele pacieților cu ischemie cerebrală.

– ateroscleroza, insuficiența coronariană, infarctul miocardic, aortitele, bolile cardiace și valvulare, arteriopatiile membrelor inferioare din antecedentele bolnavilor îndrumă diagnosticul spre un accident vascular de tip ischemic.

– preexistența unor ictusuri anterioare precum și repetarea atacurilor cu aceeași localizare sugerează ischemia cerebrală.

– Prezența unor semne premonitorii:

a) Cefalee violentă- simptom prodromal ce poate precede cu câteva ore sau zile, mai frecvent hemoragiile cerebrale, fiind adesea unilaterale, de partea focarului hemoragic. Când ea precede cu mult timp înainte un accident apoplectic poate fi revelatoare pentru un anevrism care s-a rupt, pentru o encefalopatie hipertensivă sau pentru un proces ocluziv vascular.

b) Simptome prodromale focale tranzitorii și/sau intermitente sunt caracteristice ictusului ischemic. Dar vertijul brutal este mai frecvent în hemoragii, cu excepția sindroamelor de insuficiență vertebro-bazilară.

c) Vărsături și crize convulsive sunt mai frecvente în hemoragii, în perioada imediat premergătoare atacului.

– Brutalitatea instalării reprezintă un element de diagnostic de mare valoare pentru hemoragia cerebrală în raport cu modul de debut, de obicei intermitent sau progresiv, al ischemiei cerebrale.

– Constituirea progresivă și lentă, în decurs de cateva ore, a deficitelor neurologice, a tulburărilor de conștiență, este revelatoare îndeosebi pentru atacul ischemic.

– Starea de comă instalată rapid, odată cu debutul ictusului, profundă și gravă, însoțită de tulburări vegetative este revelatoare pentru hemoragia cerebrală.

– Orarul nocturn sau diurn de producere a ictusului:- hemoragia se instalează de obicei în cursul zilei, de obicei în plină activitate, iar atacul ischemic se produce mai des în timpul nopții.

– Crizele convulsive localizate sau generalizate la debut se întâlnesc mai frecvent în tabloul hemoragiei cerebrale.

– Tulburări vegetative:- vărsături, transpirații, tulburări vasomotorii, facies vultuos, bradicardia (la debut), tulburări respiratorii sunt mai des observate în hemoragia cerebrală.

– Tensiunea arterială: – când este foarte ridicată, pledează pentru hemoragie cerebrală.

– Febra: – precoce și ridicată, (peste 38 grade C) caracterizează hemoragia, ea fiind declansată și întreținută de leziunea centrilor diencefalici. În cazul pătrunderii sângelui în ventriculii III, sau IV, ea este foarte ridicată (41-42C) și apare din primele ore. În unele cazuri cu ictusuri ischemice, febra apare tardiv și se datorează, în general, complicațiilor pulmonare.

-Tulburări sfincteriene: – mai ales retenția urinară, este foarte marcată în ictusul hemoragic.

– Anizocoria: – cu midriază ipsilaterală este revelatore pentru ictusul hemoragic.

– Prezența semnelor meningiene: – pledează pentru hemoragie cerebrală, dar în hemoragiile cu comă profundă ele pot lipsi.

– Bilateralitatea semnului lui Babinscki:- mai frecventă în hemoragie.

– Instalarea precoce a unei contracturi musculare bilaterale: – argument pentru hemoragie.

– Reflexele de apărare: – absente în ischemie, precoce în hemoragie.

– Reflexele osteotendinoase: – modificate unilateral, cu accentuare în infarcte și diminuare în hemoragie, hemoragia cerebrală determină în general modificări bilaterale.

– Hemoragii retiniene și edem papilar: – impune excluderea unei tumori cerebrale, encefalopatii hipertensive, hematom.

Criterii estimative de diagnostic diferențial furnizate de datele investigațiilor paraclinice:

– creșterea bilirubinei ar putea sugera hemoragia.

– examenul LCR de vreme ce pacienți au, tipic, semne neurologice focale și obnubilare, și, cum adesea prezintă semne de presiune intracraniană crescută, puncția lombară trebuie evitată, putând induce herniere cerebrală. Deși LCR va fi sangvinolent câteva ore după hemoragie, mai ales în hemoragiile mari, nu aduce informații diagnostice definitive.

– hipercoagubilitatea poate să apară în ictusurile prin obstrucție arterială

– creșterea transaminazelor plasmatice, teste de dislipidemie

– imageria cerebrală, mai ales în urgențe: noncontrast head CT

.

EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL SINDROAMELOR CEREBRALE ISCHEMICE

Evoluția este în raport cu modul de instalare și felul accidentului ischemic: AIT-ul este de scurtă durată, are caracteristic faptul că poate recidiva, de obicei în acelaș teritoriu și se finalizează printr-un AVC major (infarct sau hemoragie). Atacul ischemic progresiv, după o perioadă de 2-3 săptămâni regresează, bolnavul restabilindu-se complect. AVC complet poate duce la exit în primele 4 săptămâni de evoluție (13-42%), cei mai mulți în primele 3-10 zile.

Bolnavii în vârstă nu pot fi recuperați datorită complicațiilor pulmonare. Pentru prognosticul de viitor există factori de risc: hipertensiunea arterială, boli cardiace și în special infarctul miocardic, acești factori ducând la sfarșit letal ulterior AVC-ului ischemic. Recidivele sunt posibile, ele apar in primii 5 ani (25%), în această perioadă unele tulburări psihice, ca și gradul mare de instabilitate fizică, pot favoriza de asemenea exitul, accidentele vasculare de trunchi cerebral și cei cu leziuni bilaterale au un prognostic rezervat. Dintre bolnavii care au supraviețuit accidentului cerebral vascular cea mai mare parte prezinta un deficit motor de tip hemiplegic care trece dupa 3-8 săptămâni, din faza flască în faza spastică, la început reapar mișcăriile din articulațiile mai mari, mai ales la membrul inferior, ceea ce dă posibilitatea bolnavului să meargă. Evolutia ulterioară a bolnavului hemiplegic depinde de mai mulți factori: vârsta peste 70 de ani, deficit motor accentuat la început, tulburări prelungite ale conștienței, afazie în special senzorială, prezența tulburărilor sfincteriene și întârzierea regresiunii fenomenelor neurologice. Acestea toate reflectă intensitatea focarului ischemiat.

În raport cu sechelele rămase și care conferă bolnavului o diminuare sau o pierdere totală a autoservirii, a inserției sociale și a capacității de munca, bolnavii se pot încadra în următoarele 4 grupe:

– independența totala, reluarea vieții socio-profesionale totale;

– reducerea activității profesionale anterioare, dar se pot autoservi;

– dependența accentuată cu reducerea considerabilă a activității profesionale;

– dependența totală pentru toate activitățile;

PROGNOSTIC:

– 80-85% dintre pacienți supraviețuiesc primului AVC în fază acută.

– dintre aceștia, 8-15% suferă al doilea puseu de ischemie cerebrală în primul an.

– riscul repetării ischemiei cerebrale este mai mare în primele săptămâni și scade în timp.

– riscul cel mai mare este în primele 3 zile după un AIT.

TRATAMENT AVC ISCHEMIC

Principiile tratamentului nemedicamentos:

Există un consens privitor la importanța tratamentului general, nespecific, la bolnavii cu accident vascular cerebral. Măsurile sunt aplicabile oricărei forme de accident vascular cerebral, indiferent de natura și manifestarea sa anatomo-clinică. Ele trebuie instituite rapid după debutul manifestărilor de accident vascular cerebral.Ele au drept scop optimizarea perfuziei cerebrale, ameliorarea oxigenării și metabolismului neuronal și prevenirea complicațiilor.

Monitorizarea funcțiilor vitale prin:

– asigurarea permeabilității căilor aeriene superioare prin dezobstrucție, administrarea de bronhospasmolitice și fluidificant-expectorante, dacă există secreții abundente se recomandă aspiratia nazo-traheală, manevra ce necesită asigurarea asepsiei.

– oxigenarea prin sondă nazală, prin mască și la nevoie intubație și ventilație mecanică asistată. O presiune partială a bioxidului de carbon mai redusă se însoțește de scăderea presiunii intracerebrale.

– asezarea bolnavului în pat se face cu extremitatea cefalică ridicată la 30-40C pentru favorizarea întoarcerii venoase și scăderea presiunii intracraniene. În caz de comă va fi așezat în decubit dorsal sau lateral, cu hiperextensia capului și subluxația anterioară a mandibulei. Se va aplica o pipă orotraheală Gaudel pentru împiedicarea alunecării posterioare a limbii.

– controlul presiunii arteriale sistemice și a frecvenței cardiace. Restabilirea ritmului sinusal în caz de aritmii utilizând medicamente antiaritmice, cardio versia sau implantarea unui pacemaker la bolnavi cu bradiaritmii ce nu raspund la tratamentul medicamentos.

– asigurarea abordului venos prin puncție venoasă sau prin introducerea unui cateter în vena subclaviculară, masura necesară pentru asigurarea tratamentului în situații de instalare a unei complicații de tipul insuficienței circulatorii periferice acute.

– supravegherea deglutiției, a tranzitului intestinal, a diurezei si a temperaturi, la nevoie, aplicarea unei sonde de aspirație gastrică.

– reechilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică în funcție de starea clinică, bolile asociate și parametri de laborator.

– reechilibrare hematologică, dacă este cazul.

– asigurarea echilibrului nutritiv printr-un aport caloric și vitaminic adecvat necesităților metabolice.

– diagnosticul și tratamentul bolilor asociate.

Principiile tratamentului medicamentos:

– trebuie inițiat, de urgență, pentru a se încadra în fereastra terapeutică și pentru a limita efectul ischemiei cerebrale în faza acută generează necroza tisulară.

– trebuie să se asigure că este un AVC ischemic și nu o altă afecțiune neurologică cu debut acut.

– în aplicarea măsurilor terapeutice curative medicale trebuie să se țină cont de: forma clinică, gravitatea leziunilor, existența în antecedente a altor AVC și a suferințelor de origine vasculară, starea celorlalte organe și sisteme, precum și rezultatele examenelor paraclinice și de laborator.

– în forme severe, se va impune aplicarea măsurilor terapeutice capabile să salveze viața pacientului; concomitent se va încerca stoparea proceselor patologice (arteriale și cerebrale), prevenirea și tratarea complicațiilor extracerebrale și inițierea în faza acută a procedeelor de recuperare a sechelelor neurologice.

– ținând cont de starea generală, de posibilitățile de agravare și de apariția precoce a complicațiilor, se consideră necesară internarea pacienților fie în secția terapie intensivă sau în secțiile specializate în boli cerebrovasculare.

Tratamentul medicamentos în AVC:

1) Tromboliza:

– administrarea Streptokinasei nu este indicată!

– preparatul de elecție: r-tPA (Alteplaza) intravenos(0,9mg/kg,maxim 90 mg primele 10% din doza i.v. în bolus; restul perfuziei-timp de 60 de minute. Este recomandat în primele 3 ore de la debutul AVC-ului ischemic pacienților ce corespund criteriilor de includere.

– tromboliza efectuată după primele 3 ore de la debut, dar până la 4,5 are un efect de ameliorare a simptomaticii neurologice.

– tromboliza realizată la 4,5-6 ore de la debut nu este benefică.

– tromboliza se va efectua doar în centre specializate de către personal instruit și cu posibilitatea monitorizării stricte neurologice și a indicilor vitali în primele 24 de ore după inițierea trombolizei.

– tromboliza intraarterială chiar și după 6 ore de la debut este recomandată în ocluzia arterei bazilare, doar în centre cu departament de radioimagistică invazivă.

– la pacienții cu tromboza sinusului cavernos, în caz de ineficiență a heparinei administrate intrvenos, ca opțiune de tratament poate fi tromboliza.

2) Antiagregantele:

– acidul acetilsalicilic (160-300mg/zi) se administrează pacienților cu AVC acut: este contraindicat la administrarea anticoagulantelor sau trombolizei.Cea mai adecvată doză este de 300mg/zi în perioada de stare

3) Anticoagulantele;

– heparina intravenos este recomandată pentru tratamentul trombozei sinusurilor craniocerebrali.

– anticoagulantele per os sunt recomandate pacienților cu fibrilație atriala nonvalvulara cu un timp protrombinic de referință, între 2 și 3 uniăți.

– pacienților cu alte surse cardioembolice și cu un risc înalt pentru recurențe se administrează heparina intravenos, urmată de anticoagulante orale.

– pacienților cu contraindicații în administrarea anticoagulantelor orale, se recomandă Acidul acetilsalicilic 325mg/zi.

– pacienților cu AVC ischemic și cu proteză valvulară, suplimentar la tratamentul anticoagulant se administrează antiagregantele.

– pacienților cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene, se recomandă Acid acetilsalicilic (300mg/zi)

– pacientul cu AVC ischemic și cu un risc crescut de dezvoltare a trombozei venoase profunde, se inițiază profilaxia cu heparină (5000UIX2 ori pe zi s.c.) imediat după internare.

– pacienților cu AVC ischemic și cu un risc scăzut de dezvoltare a trombozei venoase profunde, profilaxia cu heparină crește riscul complicațiilor hemoragice.

– monitorizarea numărului de trombocite este obligatorie în primele 15 zile după inițierea tratamentului anticoagulant.

– tratamentul cu heparină se întrerupe imediat la apariția semnelor de trombocitopenie. Acestor pacienți nu le sunt recomandate anticoagulantele orale.

4) Neuroprotectoarele: nu sunt recomandate în fază acută a AVC ischemic.

5) Corticosteroizi: nu sunt recomandați în faza acută a AVC ischemic.

6) Diureticele osmotice: nu sunt recomandate ca masură generală de tratament în AVC ischemic.

7) Tratamentul edemului cerebral sever:

– tratamentul de elecțiune al hipertensiunii intracraniene: Sol.Manitol 20%i.v. (0,25-0,5g/kg) în decurs de 4 ore.

– Sol.Glicerol 10%-250ml timp de 30-60 de minute, fiecare 6 ore. Dat fiind faptul că dezvoltă fenomenul de rebound, se administrează nu mai puțin de 5 zile.

– furosemid în doză de 10 mg fiecare 2-8 ore poate fi administrat concomitent cu diureticele osmotice

– hiperventilarea: hipocapneea cauzează vasoconstricție cerebrală, scăderea fluxului sanguin cerebral și reduce tensiunea intracraniană după 30 de minute. Scăderea partială a presiunii de CO(2), cu 30-35mmHg, poate fi obținuta la ventilarea 12-14ml/kg și aceasta va reduce tensiunea intracraniană cu 25-30%.

– tratamentul sedativ: sedarea adecvată cu Tiopental de sodiu previne creșterea presiunii intratoracice prin tuse , voma, rezistența la ventilator. În aceste circumstanțe sunt de preferință agenții miorelaxanți nedepolarizanți: Bromura de vecuroniu sau Bromura de pancuroniu.

8) Antihipertensivele

PROFILAXIE

Profilaxia primară: scopul profilaxiei primare-prevenirea primului eveniment vascular, combaterea factorilor de risc.

Profilaxia secundară: scopul profilaxiei secundare-prevenirea evenimentelor vasculare repetate.

1. Controlul TA.

2. Controlul diabetului zaharat.

3. Corijarea dislipidemiei.

4. Sistarea tabagismului.

5.Limitarea consumului de alcool.

6.Reducerea masei corporale/activitatea fizică.

7.Intervențiile pe artera carotidă.

8. Agenți antiagreganți și anticoagulanți.

9. Statinele.

10. Diureticele.

CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale în îngrijirea și tratarea bolnavului cu ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

1.Internarea bolnavului și asigurarea condițiilor de spitalizare:

Scopul spitalizării bolnavului e vindecarea. Se creează condiții pentru creșterea forței de apărare și regenerare a organismului. La internare, pacientul va fi îmbrăcat în haine de spital și va fi dus la salon, sau secția ATI, după caz. Transport bolnavul în sala de înregistrare.

Salonul trebuie să fie aerisit, să asigure confortul pacientului prin mobilierul aferent, să asigure lumină corespunzătoare, prin toate acestea, dând și familiei încredere, în spital și colectivul medical. Patul pacientului trebuie să fie protejat cu mușama, aleză și paravan, iar cearșafurile să fie foarte bine întinse pentru a evita apariția escarelor.

2.Participarea asistentei medicale la examenul obiectiv:

Examenul obiectiv este îndreptat spre 5 arii majore:asigurarea căilor respiratorii, respirației și circulației,definirea severității deficitului neurologic,identificarea cauzelor posibile de atac cerebral,identificarea cauzelor care imită un atac cerebral vascular,identificarea comorbidităților.

3.Asigurarea igienei corporale și generale :

Curățenia corporală este obligatorie la orice bolnav. Practic, dimineța, personalul mediu se va îngrji și îi va controla pe cei care se pot spăla singuri.

Dacă toaleta bolnavului nu se poate efectua decât la pat, se vor pregăti următoarele: paravan, prosoape, bureți, tifon, mănuși de baie, lighean, săpun, pahar, periuță și pastă de dinți, pieptene, lenjerie curată, mușama, găleți. Dacă afecțiunea o permite, pacienții vor efectua duș sau baie, asistenta invitând și însoțind bolnavii la baie.

După ce se efectuează toaleta de dimineță, bolnavul își va schimba lengeria.

Pe lângă supravegherea permanentă a bolnavului, asistenta acordă și îngrijirile generale care constau în: menținerea unui climat de siguranță și încredere în salon, prin aerisirea acestuia, păstrarea liniștii.

Schimbarea patului ori de câte ori este nevoie, mobilizează de mai multe ori pe zi toate articulațiile afectate și masează masele musculare cu pudră de talc pentru prevenirea escarelor. Educarea familiei pentru ajutarea bolnavului face parte tot din atribuțiile asistentei.

Familia trebuie să înțeleagă că majoritatea AVC-urilor nu afectează intelectul și de aceea, pe lângă tratamentul specific afecțiunii, încurajarea și înțelegerea pe care le poate oferi familia nu trebuie niciodată subestimate, deoarece ele pot contribui enorm la însănătoșirea unui supraviețuitor AVC.

4.Pregătirea, asistarea și efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice :

Examinările de laborator efectuate produselor biologice și patologice completează simptomatologia bolii, reflectă evoluția acesteia și eficacitatea tratamentului aplicat, semnalează apariția unor complicații.

Recoltarea produselor este efectuată de asistentă în majoritatea cazurilor. Aceasta trebuie să respecte orarul recoltărilor, să cunoască tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, să completeze buletinul de analize, să eticheteze produsul rezultat pentru a evita înlocuirea rezultatelor între ele, fapt ce poate duce la erori grave.

Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării.

Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism. Analize de laborator ulterioare în funcție de tipul de AVC și etiologia respectată: la toți pacienți se face: hemoleucograma completă, electroliți serici, glucoză, lipide, creatinină, PCR sau VSH, timpul de protrombină sau INR, timpul parțial de trombină PTT, biochimia hepatică sau renală. Recoltarea sanguină se face în sistem vacutainer.

Utilizarea acestei metode de prelevare asigură: confortul pacientului, calitatea probei de sânge, securitatea personalului medical.

.

5.Participarea asistentei medicale la explorările paraclinice:

Pregătim pacientul psihic si fizic pentru proba la care urmează să fie supus, îi explic în termeni simpli, pe înțeles proba, pentru a inlatura factorii emoționali.

Primul și cel maiimportant test care trebuie efectuat după un AVC Ischemic este tomografia computerizată cerebrală(CT), care reprezintă o succesiune de radiografii ale creierului, permite stabilirea rapidă a diagnosticului, ajutând la alegerea celei mai eficiente metode de tratament.

De asemenea se poate face rezonanța magnetică nucleară (RMN) cu scopul determinării extinderii leziunii cerebrale, el poate ajuta la precizarea recuperării. CT-ul și RMN-ul nu necesită nici o măsură specială de pregătire, se îndepărtează obiectele ce ar putea fi vătămate de magnet (ceasuri, proteze metalice, pacemarkerul), se explică pacientului durata.

Ecografia sau ultrasonografia Doppler permite observarea fluxului sangvin.

ANGIOGRAMA CEREBRALĂ (ANGIOGRAFIE): introducerea unei substanțe radioopace în arborele vascular cerebral ; ea permite aprecierea pereților și lumenului vascular, vizualizarea unor modificări directe (anevrisme, etc.) sau indirecte(deplasări sau deformări ale vaselor prin procese patologice vecine).

Pregătirea pacientului: sedare, evaluarea funcțiilor vitale, testare la iod, explicarea procedurii: 2-3 ore; anestezie locală la locul puncției; După extragerea cateterului se aplică presiune la locul puncției cel puțin 5 minute.

Se verifică frecvent locul puncției pentru prezența unui eventual hematom.În cazul folosirii carotidei, se verifică eventuala apariție a dificultății respirației sau deglutiției.Substanța folosită poate crește presiunea intracraniană.

EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI:este utilă la bolnavii cerebro-vasculari pentru că oferă indirect informații asupra stării arterelor mici și a arteriolelor cerebrale și mai puțin asupra stării arterelor cerebrale mari.

6.Poziția bolnavului în pat

Postura hemiplegicului:

Asistenta medicală supraveghează bolnavul în permanență asigurând confortul lui în spital. Comportamentul bolnavului este diferit în funcție de starea psihică, de boală și de mediul spitalicesc.

Unii bolnavi pot fi deprimați, neliniștiți față de boală și de statutul de spital. Pacienții vor fi încurajați și li se va răspunde cu amabilitate. Asistenta va urmări: expresia feței bolnavilor, atitudinea lui în pat, culoarea tegumentelor și mișcările pe care le execută.

În AVC Ischemic (hemiplegie-paralizia/pierderea controlului motor pe o jumătate de corp, stâng sau drept), tratamentul postural este esențial și trebuie instituit precoce, încă din faza acută în care cea mai mare parte a timpului pacientul o petrece în pat. Ridicarea în așezat trebuie instituită și ea precoce pentru a preveni câteva dintre complicațiile imobilizării prelungite la pat: trombozele, hipotensiune și pneumonie hipostatică, afectarea controlului postural și al echilibrului.

Sunt prezentate trei poziții de bază în ordinea/valoarea importanței lor terapeutice: decubit lateral pe partea afectată/homolateral, decubit lateral pe partea sanatoasă/heterolateral, decubit dorsal, precum și poziționarea corectă în așezat.

Posturarea in decubit dorsal: capul va fi simetric asezat pe o perna, corpul si trunchiul este de asemenea simetric (pentru a preveni scurtarea musculaturii trunchiului de partea hemiplegica). Pentru a elonga muschii trunchiului de pe partea afectata, acesta va fi flectat lateral usor catre partea sanatoasa. O perna mica este asezata sub umarul afectat, sustnandu-l la acelas nivel cu cel neafectat. Daca umarul afectat este mai sus, se poate produce o subluxatie anterioara in articulatia glenohumerala. Membrul superior afectat este cu bratul, cotul extins, antebratul supinat, sprijinite pe o perna, care sa realizeze o pozitionare antidecliva a acestuia (mana mai sus decat cotul, cotul mai sus decat umarul. O perna mica poate fi plasata sub soldul afectat pentru a reduce retractia pelvisului, sa nu cada in rotatie externa prin folosirea unor perne sau suluri de patura pe toata partea externa a acestuia.

7.Urmărirea funcțiilor vitale:

Observarea și măsurarea respirației: acest lucru devine obiectiv prioritar la pacienții care prezintă alterarea stării de conștiință sau semne care atestă suferința trunchiului cerebral . Acești pacienți prezintă un risc crescut de depresie respiratorie. Controlul insuficient al căilor aeriene nu numai că favorizează hipoxia, dar predispune bolnavii și la pneumonie de aspirație

Măsurarea pulsului: reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan dur, osos și este sincronă cu sist

Oxigenoterapie: în caz de hipoxie se indică administrarea de O2.

Măsurarea tensiunii arteriale: în general, presiunea arteriala scade spontan după primele 24 de ore de la instalarea AVC, în primele ore se măsoara ori de câte ori este nevoie, iar apoi de 2 ori pe zi.

Măsurarea temperaturii: temperatura la pacienții cu AVC Ischemic trebuie menținută între 36-37 ºC (preparatul de elecțiune antipiretic: Paracetamol). Hipertermia induce creșterea zonei de ischemie cerebrală și influențează negativ prognosticul clinic și cel funcțional. Aproximativ 50 % dintre pacienții cu AVC Ischemic dezvoltă hipertermie la 48 de ore de la debut. Temperatura se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele zile, apoi de doua ori pe zi. Menținerea temperaturii în limite normale este necesitatea organismului de a conserva o temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-și menține starea de bine. Temperatura corpului se menține constantă datorită echilibrului dintre termogeneză și termoliză (centri termoreglatori situați în hipotalamus).

8. Alimentația bolnavului cu AVC: Una din cele mai importante sarcini ale îngrijirii bolnavului este alimentația. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susținerea forțelor fizice ale bolnavului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condițiilor de vindecare și administrarea alimentelor pe cale naturală sau artificială, constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui bolnav spitalizat.

În funcție de starea pacientului, alimentarea se face: activ: pacienta mănâncă singură în sala de mese sau în salon, pasiv: pacientei i se introduc alimentele în gură, artificial: alimentele sunt introduse în organism în condiții nefiziologice.

Alimentarea pasivă: când starea generală a bolnavilor nu le permite să se alimenteze singuri, trebuie să fie ajutați. Vor fi hrăniți bolnavii, imobilizați,paralizați, epuizați , adinamici, în stare gravă,cu ușoare tulburări de deglutiție. Asistenta se așează în dreapta pacientului și îi ridică ușor capul cu perna, verifică temperatura alimentelor(pacienții în stare gravă nu simt temperatura, nici gustul alimentelor), gustând cu o altă lingură, îi servește supa cu lingura sau din cana cu cioc, taie alimentele solide, supraveghează debitul lichidului pentru a evita încărcarea peste puterile de deglutiție ale pacientului,este șters la gură, i se aranjează patul, se îndepărtează eventualele resturi alimentare care, ajunse sub bolnav, pot contribui la formarea escarelor, schimbă lenjeria dacă s-a murdărit, coperă pacientul și aerisește salonul,strânge vesela și o transportă la oficiu.

Alimentarea artificială: înseamnă introducerea alimentelor în organismul pacientului prin mijloace artificiale.

9. Participarea asistentei medicale la efectuarea tratamentului:

Pe lîngă intervențiile autonome, efectuează intervențiile delegate, la recomandarea scrisă a medicului specialist (neurolog).

Prescrierea medicamentelor este făcută de medic, în scris în Foaia de Observație a bolnavului, în rubrica specială și cuprinde: numele medicamentului; doza ( cantitatea și concentrația); calea de administrare; ora de administrare și durata tratamentului; administrarea în aport cu alimentația (înainte,în timpul sau după masă).

Calea orală: este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale și a intestinului subțire sau gros. Scopul este obținerea efectelor locale sau generale ale medicamentului.

Asistenta medicală are sarcina de a efectua injecțiile: intradermică, subcutanată, intramusculară și intravenoasă. Alegera căii de executare a injectiei este făcută de către medic.

Injecția intradermică: se face cu scop explorator sau terapeutic în regiuni lipsite de foliculi piloși: fața anterioară a antebrațului, fața externă a brațului și cea a coapsei sau orice regiune în scop de anestezie.

Injecția intramusculară: se face cu scop terapeutic în mușchii voluminoși, lipsiți de trunchiuri mari de vase și nervi: regiunea superoexternă a fesei, fața externă a coapsei în treimiea mijlocie, fața externă a brațului în mușchiul deltoid.

Injecția intravenoasă: se face cu scop explorator și terapeutic în: venele de la plica cotului, venele antebrațului, venele de pe fața dorsală a mâinii, venele maleolare interne, venele epicraniene.

10. Educația pentru sănătate și profilaxia bolii

Educația sanitară, constituie o parte integrantă a complexului de măsuri de ordin curativ și profilactic, fiind menită să contribuie la creșterea eficienței tratamentului, la scurtarea duratei acestuia, la prevenirea complicațiilor și recidivelor.

Controale medicale regulate, ținerea sub control a tensiunii arteriale crescute.Acest lucru este important mai ales la persoanele care au diabet zaharat.

Prin educarea bolnavului se realizează prevenirea complicațiilor și a recidivelor în cursul bolilor, precum și profilaxia incapacității de muncă. Prin educarea familiei bolnavului se asigură îngrijirea completă a acestuia.

11.Externarea bolnavului:

Medicul este cel care va hotari momentul externarii bolnavului, cand acesta nu mai necesita o supraveghere permanenta si poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispozitia medicului documentele bolnavului necesare formularii epicrizei si completarii biletului de iesire si va asigura alimentatia bolnavului pana la externare.

Asistenta va anunta familia bolnavului cu privire la externarea acesteia, va avea grija ca bolnavul sa-si primeasca lucrurile personale de la magazia spitalului si sa aiba o imbracaminte corespunzatoare anotimpului.

Va aprofunda cu bolnavul indicatiile primite de la medic si cuprinse in biletul de iesire. Asistenta va conduce bolnavul la iesire unde il lasa in grija apartinatorilor

CAPITOLUL IV

Prezentare de caz

CAZ 1

Bolnava P.M. in varstă de 56 ani,salariată,cu domiciliul in Orăstie,se internează în Spitalul Municipal Orăstie pentru:paralizia brațului și membrului drept, afazie și disfagie. I se pune diagnosticul de AVC Ischemic cu hemiplegie dreaptă, predominant brahială.

Culegerea de date

Date stabile:

-nume P.M.

-sex feminin

-varstă 56 ani

Date relativ stabile:

-TA=200/100 mmHg

-T=

-Puls=74 batăi/minut

-Greutate = 60 kg

– Afazie

– Disfagie

– Hemiplegie dreaptă

Analiza și interpretarea datelor

Manifestări de independență:

-TA=200/100 mmHg

-T= 36

-Puls=74 batăi/minut

-Greutate=60 kg

Manifestări de dependență:

-tahicardie

-dificultate de a înghiți

-lipsa de control a sfincterelor

-dispariția totală a funcției motorii musculare

-incapacitatea de a-și mișca membrele superioare

-incapacitatea de a pronunța anumite cuvinte sau de a le folosi

Plan de ingrijire pe 24 h

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Diagnostic de nursing:

P – alterarea respiratiei si circulatiei

E – hipertensiunea arterial

S – tahicardie

DN:Alterarea respirației și circulației, din cauza HTA, manifestată prin tahicardie.

Obiective:

– Pacienta să prezinte funcții vitale în limite fiziologice în termen de aproximativ 3-4 zile.

Intervențiile asistentei:

– autonome

– Măsurarea TA, P, R, T

– Notarea în foaia de temperatură

– Recoltarea sângelui VSH, HLG, proteine, glucide, urobiloge, bilirubină, colesterol,trigliceride,fibrilog, timp HOWEL.

– delegate

– administrez tratamentul medicamentos

2.Nevoia de a bea și a mânca

Diagnostic de nursing:

P – alimentație necorespunzătoare

E – dezechilibru neurologic

S – disfagie

DN:Alimentație necorespunzătoare, din cauza dezechilibru neurologic, manifestată prin disfagie.

Obiective:

– Pacienta să fie echilibrată nutrițional

Intervențiile asistentei:

-autonome:

– Evalueazăîn permanență capacitatea de deglutiție

– Încearcă administrarea orală de lichide (lapte,ceai) alimente semisolide (piureuri, legume pasate) prin administrarea de cantități mici la intervale mici de timp.

– Manifestă răbdare în alimentarea pacientului.

– Supraveghez perfuzia instituită, îi explic pacientei căeste necesară, având în vedere aportul alimentar mic pe cale orală.

-delegate:

– La indicatia medicului alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine și amestecuri de aminoacizi, vitamine și electroliți.

– delegate:

– Administrez tratamentul medicamentos

3.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostic de nursing:

P – restricție a mișcării

E – alterarea centrilor nervoși

S – hemiplegie dreaptă

DN:Restricție a mișcării, din cauza alterării centrilor nervoși, manifestată prin prezența hemiplegiei drepte.

Obiective:

– Pacienta să efectueze mișcări active cu membrul inferior și superior drept, să se deplaseze câtiva pași cu ajutor în termen de 7-8 zile, apoi până la toaleta în termen de 10 zile.

Intervențiile asistentei:

– autonome:

– Asigură o poziție fiziologică a membrelor pacientei cu brațele pe lângă corp, dar nu lipite de corp.

– Așeză membrele inferioare departe unul de celălalt cu colaci de vată sub călcâie.

– Solicită cooperarea pacientei la schimbarea poziției.

– În decubit lateral sprijin spatele pacientei cu pătura rulată sau cu o pernă, brațul deasupra în semiflecție pe abdomen, iar celălalt pe lângă corp.

– Efectuez masajul spatelui și membrelor la fiecare schimbare de poziție.

– Învăț pacienta săîși mobilizeze mâna dreaptă cu ajutorul mâini stângi.

CAZUL 2

Bolnava M.E. în vârstă de 55 ani, casnică, cu domiciliul in Orăstie, este adusă la Spitalul Municipal Orăstie cu un deficit plegic al membrului superior și inferior (drept),cu deshidratare grad 1, tegumente palide și uscate,hipotonie. I se pune diagnosticul de hemiplegie dreaptă și fibrilație arterială.

Culegerea de date

Date stabile:

-nume M.E.

-sex feminin

-vârsta 55 ani

Date relativ stabile:

-T.A= 210/100 mm Hg

-T=36

– Puls= 74 bătăi/minut

-Greutate= 63 kg

– Deficit plegic al membrului superior și inferior (drept)

– Deshidratare grad 1

– Hipotonie

Analiza și interpretarea datelor

Manifestări de independență:

-TA=200/100 mm Hg

-T= 36

-Puls=74 bătăi/minut

-Greutate= 63 kg

Manifestări de dependență:

-tahicardie

-tegumente palide și uscate

-dispariția totală a funcției motorii musculare

-incapacitatea de a-și mișca membrele superioare

Plan de îngrijire pe 24 h

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Diagnostic de nursing:

P – alterarea respirației și circulației

E – tulburaări neurologice

S – tahicardie,dispnee și stare generală alterată

DN:Alterarea respirației și circulației, din cauza tulburărilor neurologice , manifestată prin tahicardie,dispnee și stare generală alterată.

Obiective:

– Pacienta să prezinte funcții vitale în limite fiziologice în termen de aproximativ 3-4 zile.

Intervențiile asistentei:

-autonome

– Măsurarea TA, P, R, T

-Notarea în foaia de temperatură

– Recoltarea sângelui VSH, HLG, proteine, glicide, urobiloge, bilirubină, colesterol,trigliceride,fibrilog, timp HOWEL.

– delegate

-administrez tratamentul medicamentos

2.Nevoia de a bea și a manca

Diagnostic de nursing:

P – hidratare necorespunzătoare prin deficit

E – dezechilibrul neurologic

S – apariția pliului cutanat

DN:Hidratare necorespunzătoare prin deficit, din cauza dezechilibrului neurologic, manifestată prin apariția pliului cutanat.

Obiective:

– Pacienta să-și mențină starea de nutriție și de hidratare prezentă, să fie administrată corespunzător calitativ și cantitativ.

Intervențiile asistentei:

-autonome:

– Evaluează în permanență capacitatea de deglutiție

– Încearcă administrarea orală de lichide (lapte,ceai) alimente semisolide (piureuri, legume pasate) prin administrarea de cantități mici la intervale mici de timp.

– Manifestă răbdare în alimentarea pacientului.

– Supraveghez perfuzia instituită, îi explic pacientei că este necesară, având în vedere aportul alimentar mic pe cale orală.

-delegate:

– La indicatia medicului alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine și amestecuri de aminoacizi, vitamine și electroliți.

3.Nevoia de a se imbraca și dezbrăca

Diagnostic de nursing:

P – dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca

E – diminuarea motricității

S – incapacitatea de a-și mișca membrele superioare.

DN:Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca, din cauza diminuării motricității , manifestată prin incapacitatea de a-și mișca membrele superioare.

Obiective:

– Pacienta să se poată îmbrăca și dezbrăca în termen de 10 zile.

Intervențiile asistentei

– Identific capacitatea și limitele fizice ale persoanei îngrijite.

– Ii acordă timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca .

– Sugereză aparținătorilor să-i procure pacientei haine largi, ușor de îmbrăcat.

– Face zilnic exerciții de motrocitate fină cu pacienta descriindu-i gestica necesară îmbrăcări.

– Asistenta îmbrăca și dezbrăca pacienta,susținând membrul paralizat în timpul îmbrăcării, începe îmbrăcarea cu membrul paralizat și apoi cu cel sănătos și dezbrăcarea în mod invers.

CAZUL 3

Bolnava C.C. in vârstă de 71 ani, pensionară, cu domiciliul in Orăstie,se internează în Spitalul Municipal Orăstie cu deficit de motor total la nivelul hemicorpului stâng. I se pune diagnosticul de AVC ischemic, hemiplagie stângă.

Culegerea de date

Date stabile:

-nume C.C.

-sex feminin

-vârsta 71 ani

Date relativ stabile:

-TA= 190/100 mm Hg

-Puls=74 bătăi/minut

-Greutate = 64 kg

Analiza și interpretarea datelor

Manifestări de independență:

-TA=190/100 mmHg

-Puls=74 bătăi/minut

-Greutate = 64 kg

Manifestări de dependență:

-greutate la înghițire

-dispariția totală a funcției motorii musculare, într-o jumătate a corpului

-incapacitatea de a-și mișca membrele superioare

-incapacitatea de a pronunța anumite cuvinte sau de a le folosi

Plan de îngrijire pe 24 h

1.Nevoia de a bea și a mânca

Diagnostic de nursing:

P – alimentație necorespunzatoare prin deficit

E – dezechilibru neurologic

S – imposibilitatea de a manca si a bea

DN:Alimentație necorespunzătoare prin deficit , din cauza dezechilibrului neurologic, manifestată prin imposibilitatea de a manca si a bea.

Obiective:

– Pacienta să-și mențină starea de nutriție și de hidratare prezentă, să fie administrată corespunzător calitativ și cantitativ.

Intervențiile asistentei:

-autonome:

– Evaluează în permanență capacitatea de deglutiție

– Încearcă administrarea orală de lichide (lapte,ceai) alimente semisolide (piureuri, legume pasate) prin administrarea de cantități mici la intervale mici de timp.

– Manifestă răbdare în alimentarea pacientului.

– Supraveghez perfuzia instituită, îi explic pacientei că este necesară, având în vedere aportul alimentar mic pe cale orală.

-delegate:

– La indicatia medicului alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine și amestecuri de aminoacizi, vitamine și electroliți.

2.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostic de nursing:

P – restricție a mișcării

E – alterarea centrilor nervoși

S – imposibilitatea de a se îmbrăca

DN:Restricție a mișcării, din cauza alterării centrilor nervoși, manifestată prin imposibilitatea de a se îmbrăca.

Obiective:

– Pacienta să efectueze mișcări active cu membrul inferior și superior drept, să se deplaseze câtiva pași cu ajutor în termen de 7-8 zile, apoi până la toaleta în termen de 10 zile.

Intervențiile asistentei:

– autonome:

ăde corp.

– Așează membrele inferioare departe unul de celălalt cu colaci de vată sub calcâie.

– Solicit cooperarea pacientei la schimbarea poziției.

– În decubit lateral sprijin spatele pacientei cu pătura rulată sau cu o pernă, brațul deasupra în semiflecție pe abdomen, iar celălalt pe lângă corp.

– Efectuez masajul spatelui și membrelor la fiecare schimbare de poziție.

– Învăț pacienta să își mobilizeze mâna dreaptă cu ajutorul mâini stângi.

3.Nevoia de a comunica

Diagnostic de nursing:

P – comunicare ineficace la nivel sezorial și motor

E – tulburare circulatorie cerebral

S – afazie

DN: Comunicare ineficace la nivel senzorial și motor, din cauza tulburării circulatorii cerebrale, manifestată prin afazie.

Obiective:

– Pacienta să fie compensată senzorial.

Interventiile asistentei

– Asigură îngrijire relativă la perturbarea senzorială sau motrice a bolnavului, are rol de suplinire pentru satisfacerea nevoilor pe care pacientul nu și le poate satisface autonom.

– Efectuează exerciții pasive și active pentru prevenirea complicațiilor musculare articulare.

– Pregătește bolnavul pentru diverse examinări ale simțurilor și îl îngrijește după examinări, cu ajutor se adaptează mai ușor situației.

CAPITOLUL V

FIȘE ANEXĂ

ANEXA 1

Injecția intramusculară

Scopul injecției intramusculară este terapeutic.

Locul : îl constituie mușchii voluminoși, lipsiți de trunchiuri mari de vase și nervi a caror lezare ar putea provoca accidente:

regiunea superoexternă a fesei;

fața externă a coapsei, în treimea mijlocie;

fața externă a brațului, în mușchiul deltoid.

În mușchii fesieri se va evita lezarea nervului sciatic prin alegerea corectă a locului injecției, și anume :

cadranul superofesier extern – rezultă din întretăierea unei linii orizontale, care trece prin marginea superioară a marelui trohaner, până deasupra șanțului interfesier, cu alta vertical,perpendicular pe mijlocul celei orizontale;

când pacientul este culcat, se caută ca repere punctele Smirnov ( este situate la un deget deasupra și înapoia marelui trohaner) și Barthelmy ( este situate la unirea treimii externe ce cele două treimi interne ale unei linii care unește spina iliacă antero-superioară cu extremitatea șanțului interfesier);

când pacientul este in poziție șezând, injecția se poate face în toată regiunea fesieră, deasupra liniei de spijin.

Soluții administrate:

soluții izotone;

soluții uleioase;

soluții coloidale cu densitate mare.

Material necesare:

seringi sterile;

ace sterile;

tampoane sterile;

dezimfectant.

Pregătirea pacientului:

Pregatire pshica: se anunță și se explică tehnica și necesitatea ei.

Pregătirea fizică: se recomandă să se relaxeze musculatura, se ajută să se așeze comod în poziție de decubit ventral, de decubit lateral, ortostatism, șezând (pacienți dispneici), se dezbracă regiunea.

Execuția:

asistenta își spală mâinile;

dezimfectează locul injecției;

se întinde piele între indexul și policele mâinii stângii și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă;

se verifică poziția acului, prin aspiratie.

se injectează lent soluția;

se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul;

se masează ușor locul injecției pentru a activa circulația, favorizând resorbția.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

se așează în poziție comodă,rămânând în repaus fizic 5-10 minute.

Incidente, accidente și intervenții:

durere vie, prin atingerea nervului sciatic, sau a unor ramuri ale sale retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă;

paralizia prin lezarea mușchiului sciatic se evită prin respectarea zonelor de elecție a injecției;

hematom, prin lezarea unui vas;

ruperea acului extragerea manuală sau chirurgicală;

supurație aseptic se previne prin folosirea unor ace suficint de lungi pentru a pătrunde în masa musculară;

embolie, prin injectarea accidentală într-un vas a soluțiilor uleioase se previne prin verificarea poziției acului.

DE ȘTIUT:

injecția intramusculară se poate executa și cu acul detașat de seringă,respectându-se măsurile de asepsie;

poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa muscular;

infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alterarea locurilor injecțiilor.

ANEXA 2

Perfuzia

Definiție: reprezintă introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură a unor substanțe medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică a organismului.

Scop:

hidratarea și mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmărește efectul prelungit;

depurativ, diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici;

completarea proteinelor sau a unor componente sanguine cale parenterala.

alimentarea pe cale parenterala

Pregătirea materialelor:

trusa pentru perfuzat;

soluții prescrisă;

garou;

tăviță renală;

stativ pentru fixarea flacoanelor;

1 – 2 seringi;

o pernă, mușama;

o pensă hemostatică;

comprese sterile;

antiseptic pentru tegument;

romplast;

foarfece;

Pregatirea echipamentului:

se verifică data de expirare a soluțiilor de administrat,

se verifică aspectul lor( să nu fie tulburi, precipitate etc),

se agață soluția în stativ,

se înlătură capacul sau dopul protector și se dezinfectează cu un pad alcoolizat porțiunea unde va fi introdus perfuzorul,

se introduce cu seringa sterilă un alt medicament în soluția perfuzabilă dacă acest lucru este indicat și se va eticheta flaconul specificând medicația introdusă,

se desface perfuzorul și se introduce în soluție având grijă să nu atingem capătul său de nimic pentru a-l păstra steril,

se clampează perfuzorul și apoi se presează camera de umplere până se umple jumătate,

se declampează perfuzorul și se goleste de aer lasând lichidul să curgă în tăviță până când nu mai este nici o bula de aer,

se detașează capacul protector al celuilalt capăt al perfuzorului și se atașează perfuzorul la ac/branulă,

se etichetează flaconul de soluție cu data și ora administrării.

Pregatirea psihica si fizica a bolnavului:

I se explică bolnavului necesitatea tehnicii.

Se asează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebrațul în extensie.

Efectuarea perfuziei:

spălarea pe mâini cu apă și săpun,mânuși;

se examinează calitatea venelor;

se aplică garoul de cauciuc la nivelul brațului;

se aseptizează plica cotului cu alcool;

se cere bolnavului să închidă pumnul;

se efectuează puncția venei alese;

se verifică poziția acului în venă;

se îndepărtează garoul și se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac;

se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcție de necesitate;

se fixează cu leucoplast amboul acului și porțiunea tubului învecinat acestuia, de pielea bolnavului;

se supraveghează permanent starea bolnavului și funcționarea aparatului.

Îngrijirea bolnavului după tehnică:

se așează bolnavul confortabil în patul său;

se administrează bolnavului lichide călduțe ( dacă este permis);

se supraveghează bolnavul.

Reorganizarea locului de muncă:

se notează în foaia de observație data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Incidente,accidente:

hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectorație, polipnee, creșterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.

embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de golirea completă a flaconului.

nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea și apariția de frisoane.

coagularea sângelui pe ac sau canulă- se previne prin introducerea pe lumen a soluției de heparină.

revărsarea lichidului perivenos-flebita-durere,crește temperatura tegumentului,eritem de-a lungul venei-se anunță medicul.

lichidul nu se scurge deși acul este în vene-se verifică poziția acului,se mobilizează puțin,se verifică presiunea lichidului.

Bibliografie

Pentru aprofundarea problemelor din această lucrare am consultat următoarele lucrări:

Lucreția Titirică- GHID DE NURSING CU TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎN GRIJIRI CORESPUNZĂTOARE NEVOILOR FUNDAMETALE, Vol.1, Editura viața medicală românească, București 2007.

Lucreția Titirică- TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎNGRIJIRI ACURDATE DE ASISTENȚII MEDICALI, Vol.2, Editura viața medicală românească, București 2007.

Lucreția Titirică – ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENȚILOR DE CĂTRE ASISTENȚII MEDICALI, Editura viața medicală românească, București 2007.

Dr. Ion I. Bruckner- SEMIOLOGIE MEDICALĂ, Editura medicală , București 2007.

T. Șerbănescu- NEUROLOGIE, PSIHIATRIEPENTRU CADRE MEDII, Editura medicală , 1978.

C. Bonundel- MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU ASISTENȚI MEDICALI. Editura medicală, București 1974.

Albu Roxana Maria- ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OMULUI, editura Corint, 1996

Sursa fotografii- www.google.com; www.romedic.ro