INGRIJIREA BOLNAVEI CU SARCINA EXTRAUTERINA

MINISTERUL EDUCATIEI
NATIONALE
LICEUL : DRAGOMIR HURMUZESCU
PROIECT DE
CERTIFICARE
COORDONATOR : BECHIR ADRIANA
ABSOLVENT : COCIUG ( PETCU
AURELIA
PROMOTIA : 2015-1018
MINISTERUL EDUCATIEI
NATIONALE
LICEUL : DRAGOMIR HURMUZESCU
PROIECT DE
CERTIFICARE
TITLUL :
INGRIJIREA BOLNAVEI CU SARCINA EXTRAUTERINA
INGRIJIREA PRE SI POSTOPERATORIE
COORDONATOR : BECHIR ADRIANA
ABSOLVENT : COCIUG (PETCU)
AURELIA
PROMOTIA : 2015-2018
CUPRINS :
CAPITOLUL I
GENERALITATI PRIVIND ANATOMIA APARATULUI GRNITAL FEMININ
1. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE EXRENE
1.1 MUNTELE VENUS
1.2 LABIILE MARI
1.3 LABIILE MICI
1.4 GLANDELE BERTHOLIN
1.5 HIMENUL
1.6 ORGANELE ERECTILE ALE VULVEI
1.7 CLITORISUL
1.8 BULBII VESTIBULARI
2. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE INTERNE
2.1 VAGINUL
2.2 UTERUL
2.3 TROMPELE UTERINE
2.4 OVARELE
3. GLANDELE MAMARE
CAPITOLUL II
SARCINA EXTRAUTERINA
1. DEFINITIE
2. FRECVENTA SARCINII EXTRAUTERINE
3. VARIATII ANATOMICE
4. FIZIOLOGIE
5. ETIOLOGIE
6. TABLOU CLINIC
7. DIAGNOSTIC SI INVESTIGATII PARACLINICE
8. PRINCIPII DE TRATAMENT
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTEI CU SARCINA EXTRAUTERINA
1. INGRIJIREA PRE SI POSTOPERATORIE A PACIENTEI CU SARCINA EXTRAUTERINA
2. PLAN DE NURSING
3. DOSAR DE INGRIJIRE
4. FISA TEHNICA
BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL I .
ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Aparatul de reproducere feminin este reprezentat de orgenele genitale . Acestea se impart in :
-organe genitale externe (Vulva) din care fac parte : regiunea pubiana (muntele Venus ), labiile mari , labiile mici , glandele Bertholin , orificiul extern al uretrei (meatul urinar ) , himenul si organele erectile ale vulvei (clitorisul si bulbii vestibulari );
-organele genitale interne care sunt alcatuite din : vagin , uter , trompele Faloppe si ovare ;
-Glandele mamare sunt considerate anexe ale aparatului genital feminin .
I.1 ANATOMIA ORGANELOR GENITALE EXTERNE
1.1 MUNTELE VENUS – este regiunea anatomica dinaintea simfizei pubiene si este acoperita cu peri .
1.2 LABIILE MARI – sunt doua cute tegumentare ,simetrice ,acoperite de par pe fata externe si de glande sebacee si sudoripale pe fata interne . Anatomic ele se unesc si formeaza comisura anterioara , extremitatile se unesc intre ele si formeaza comisura posteriora .Acestea sunt pozitionate in exteriorul labiilor mici , pe care le acopera si constituie partea exterioara a organelor genitale feminine .
1.3 LABIILE MICI – numite si „nimfe” sunt formate din tesut cojunctiv si fibre musculare , printre care se gasesc si fibre de tip erectil , sunt acoperite de o mocoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos .Prezinta glande sebacee si glande sudoripale .
1.4 GLANDELE BERTHOLIN – se afla in partea inferioara a vulvei , de o parte si de alta a deschiderii vaginului , si sunt de marimea a doua boabe de mazare . Sunt glande tubare ramificate , cu functie muco-secretorie (secreta un lichid , in cantitate mica , care lubrefieaza vaginul ) .
Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris , labiile mici si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) .Este o regiune triunghiulara in care se deschid uretra si canalele glandelor Skene .
1.5 HIMENUL – este membrana muco-fibro-elastica , reprezinta granita dintre organele genitale externe si organele genitale interne . Membrana himenala permite drenarea fluxului menstrual .
1.6 ORGANELE ERECTILE ALE VULVEI – prin structura si funtionalitatea lor , participa la realizarea actului sexual . Sunt reprezentate de clitosis si de bulbii vestibulari . Fac parte din zonele erogene ale femeii .
1.7 CLITORISUL – este situat deasupra si inaintea meatului urinar , este format din doi corpi cavernosi , separati printr-un sept incomplrt .Ei se unesc pentu a forma corpul clitorislui , care se trmina cu un gland ce contin corpusculi ai simtului voluptatii .
1.8 BULBII VESTIBULARI – Msunt organe erectile incomplet dezvoltate , situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului in baza labiilormici . Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei , prin extremitatile lor anterioare , luand aspectul general de potcoava cu concavitatea spre exterior .
2 ANATOMIA ORGANELOR GENITALE INTERNE
2.1 VAGINUL – este un canal musculo-membranos care face legatura dintre organele genitale externe si restul organelor . Are rol copulativ si serveste drept canal de trecere al fatului si anexelor sale in timpul nasterii . Este situat in partea inferioara a perineului , intr-un spatiu numit loja vaginala , delimitat anteroir de vezica si uretra , posterior de rect , superior de uter si inferior de vulva .
2.2 UTERUL – este un prgan musculos cavitar , format din col , istm si corp . Serveste drept canal de trecere pentru spermatozoizi , gazduieste produsul de conceptie si dupa dezvoltare il elimina la exterior . Constitue segmentul intermediar dinre vagin si trompe . El ia nastere din canalele lui Miller .
FORMA UTERULUI -uterul are forma conica , turtita , este comparat cu o para cu portiunea mare in sus si cea mica in jos .
DIMENSIUNILE UTERULUI-are o lungime de 6-8 cm , iar largimea de 4cm . In morfologia externa a uterului se observa :
-o fata anterioaraorientata spre vezica urinara ;
-o fata posterioara orientata spre rect si ansele intestinului subtire;
-o margine laterala stanga si alta dreapta.
Uterul se divide in :
-fundul uterului – exremitate superioara , loc de insertie al trompelor ;
-corpul uterului – portiunea mijlocie ;
-istmul – nu se poate distinge de corp , formeaza in ultimul trimestru de sarcina segmentul inferior ;
-colul uterin – pe circumferinta sa se va insera vaginul , i se descriu o portiune supravaginala si alta vaginala .
CORPUL UTERULUI – este turtit antero-posterior , are aspect canoid, cu o fata anterioara plana si o fata posterioara usor bombata .
In mod normal uterul este situat in plan sagital , usor anteversat . El are o mare mobilitate si isi mentine pozitia datorita ligamentelor sale largi si rotunde , uterul mai este mentinut si de tesutul conjunctiv pelvian , si de sistemul de sustinere constituit din planseulpelviperianal . Peretele colului uterin este formal dintr-un strat musculos dens alcatuit din : miometru (stratul mediu) ; endometru (stratul intern) si perimetru (stratul extern) .
MIOMERUL – este format din fascicule de fibre musculare unite intre ele printr-un tesut conjunctiv , este bogat in fibre elastice , in regiunea cervicala fibrele elastice sunt in procent de 10% ( in sarcina sufera procese de hipertrofie si hiperplazie ).
ENDOMERTUL – este mucoasa care tapeteaza cavitatea uterina si este format dintr-un singur strat de celule epiteliale cilindrice , ciliate , asezate pe un corion citogen , in care endometrul patrunde formand glandele endometriale , ce secreta mucus si glicogen .
Endometru prezinta doua straturi :
-stratul superficial , functional , care cuprinde epiteliul , glandele si o parte din corionul citogen ;
-stratul profund , corespunzator corionului citogen si fundurilor glandelor endometriale .
Primul strat se elimina in timpul menstruatiei el fiind numit si strat functional , iar din cel de-al doilea strat se regenereaza endometrul .
PERIMETRUL -este reprezentat de seroasa peritoneala care acopera fata anterioara pana la nivelul istmului unde se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin si fata posterioara pana la istm si primii centrimetri ai peretelui vaginal posterior , dupa care se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal .
COLUL UTERIN – este format din tesut cojinctivo-elastic si rare fibre musculare . Este reprezentat de extremitatea inferioara a uterului si este separat de linia insertiei vaginului intr-o portiune intravaginala si una supravaginala . Linia de insertie a vaginului pe col este circulara si situata mai mult posterior decat anterior , astfel ca fundul de sac vaginal posterior este mai adanc decat cel anterior . Portiunea vaginala prezinta in centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern . Canalul cervical se continua in sus in portiunea vaginala deschizandu-se in cavitatea uterina printr-un orificui numit orificiul intern .
Colul uterin are aspect diferit : punctiform la femeile care nu au nascut (nulipare ) si in fanta la femeile care au nascut ( multipare ) .
ISTMUL UTERIN – este un sant semicircular vizibil pe fata anterioara , situat intre corp si colul uterin . La nivelul lui intalnim aceias structura musculara dar cu straturi mult mai subtiri , cu o densitate scazuta afasciculelor musculare si dezvoltarea in schimb a unui tesut conjunctiv elastic .
La nivelul colului uterin se constata o musculatura dezvoltata in contul stratului plexiform , constituind un sfincter important la nivelul orificiului cervical interior. Restul colului , ca si orificiul exterior prezinta numai o structura vasculo-conjunctiva , fibrele musculare fiind foarte rare si dispersate .
Din punct de vedere al capacitatii dinamice , la nastere , corpul uterin este cel mai puternic , devenind singurul element activ , in timp ce istmul care este slab muscular devine segment inferior , este invins si destins la fel casi colul, in mod pasiv .
OSTIUL UTERIN – este orificiul extern al colului ce varieaza ca forme la virgine , nulipare sau multipare . In general are forma unei depresiuni transversale , ce prezinta doua buze : una anterioara si alta posterioara unite intre ele prin doua comisuri laterale . La multipare ostiul este intredeschis .
DIMENSIUNILE UTERULUI – la nulipare sunt : 6-7 cm , latimea 4-5 cm , grosimea 2-2,5 cm , pentru ca la nultipare aceste dimensiuni sa creasca aproximativ cu 1-2 cm , iar in timpul sarcinii sa atinga valori foarte mari , uterul devenind organ abdominal .
MIJLOACE DE FIXARE :
– de suspensie – ligamente rotunde , uterosacrate , peritoneu ;
– de sustinere – conexiunile cu vaginul , ridicatorii vaginali sau perineul ;
– de fixare a colului si a conului vaginal .
MIJLOACE DE SUSPENSIE :
LIGAMENTELE ROTUNDE – sunt doua cordoane fibromusculare , care isi au originea in unghiul tubar al uterului , dedesuptul tubei . Ele se intind de la coarnele uterine pana la regiunea pubiana , ridica un pliu peritoneal pe fata anterioara a ligamentului larg , parcurgand canalele inghinale si se termiena in regiunea muntelui venerian si in labiile mari . Rolul lor este de orientare a uterului si mai putin de suspensie .
LIGAMENTELE UTEROSACRATE SI UTEROLOMBARE – sunt constituite din fibre musculare netede ai fibre conjunctive . Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin , incojoara rectul si se insera pe fata anterioara a sacrului .
LIGAMENTELE LARGI SAU LATE – reprezinta ligamentele principale de suspensie uterina . Ele iau nastere pritr-o dedublarare a peritoneului , care inveleste uterul si trompele . Aceste ligamente sunt doua lame peritoneale , care dupa ce au acoperit fetele anterioare si posterioare ale organului , ajung la nivelul marginilor , se apropie una de alta si formeaza uterului un fel de aripioare care se indreapta spre peretii laterali ai excavatiei peritoneale . Ligamentele largi prezinta forma patrulatera cu doua fete si patru margini .
Fata anerioara vine in raport cu vezica si ansele intestinale .
Fata posteriora este mai intinsa decat cea anterioara . Ea participa la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin .
Marginea mediana raspunde insertiei ligamentului larg pe marginea corpului uterin .
Marginea laterala are doua portiuni : o portiune superioara libera si portiunea inferioara care raspunde mezometrului , ultima se insera pe peretele lateral al excavatiei pelviene .
Marginea superioara , in care se gaseste tuba uterina este libera .
Marginea inferioara sau baza ligamentului este groasa si repauzeaza pe plaseul pelvian .
PERITONEUL -acopera cea mai mare parte a uterului . Pornind de pe fata posterioara a vezicii , se reflecta la nivelul istmului , pe fata interioara a corpului uterin , formand excavatia vezicouterina . Apoi inveleste fundul uterului , fata intestinala a corpului , fata posterioara a portiunii supravaginale a colului si coboara pe peretele posterior al vaginei . La acest nivel se reflecta din nou si trece pe fata anterioara a ampulei rectale , formand o adancitura numita excavatia rectouterina sau fundul de sac Douglas , punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneale .
MIJLOACELE DE SUSTINERE ALE UTERULUI – sunt reprezentate de aderentele la organele invecinate , prin lamele sacro-recto-genito-pubieone si coxiunile cu perineul.
Aderentele la vezica si rect – portiunea supravaginala a colului si istmului uterin edera la vezica urinara printr-o patura de tesut conjunctiv , situat sub fundul de vezicouterin . Aderenta la rect nu se face direct ci prin intermediul lamelor sacro-recto-genito- pubiene .
Aderentele la lamele sacro-recto-genito-pubiene – aceste lame sunt condensari ale tesutului conjunctiv pelvisubperitoneal , organizate pe traiectul vaselor hipogastrice . Au o directie sagitala , intinse de la sacru pana la oasele pubiene . Partea posterioara a lamelor leaga portiunea cervico-istmica de rect si fata anterioara a sacrului , formand ligamentele utero-sacrate . Partea anterioara a acestor lamele , leaga portiunea cervico-istica de baza vezicii si de oasele pubiene , formand ligamentele pubo-uterine .
2.3 TROMPELE FALOPPE – numite si tube sau salpingele , au rolul de a asigura supravietuirea si trecerea spermatozoizilor si a ovocitului, spre locul de fecundatie si trecerea ovocitului fecundat inapoi spre uter , unde se va implanta in endometru .
ANATOMIA SI STRUCTURA TROMPELOR UTERINE
Din punct de vedere anatomic , trompele sunt formatiuni minuscule , 10-15 cm. lungime , localizate la nivelul celor doua coarne uterine , si care fac legatura intre cavitatea uterina si cavitatea peritoneala din vecinatatea celor doua ovare . Fiecare trompa fiind alcatuita din patru parti :
– Portiunea intramurala , este reprezentata de zona prin care trompa strabate musculatura uterina la nivelulcornului uterin si unde , ostiumul tubar , se deschide in cavitatea uterina ;
– Istmul este reprezentat de portiunea imediat urmatoare a trompei situata cavitatea peritoneala in vecinatatea cornului uterin .
– Ampula reprezinta segmentul cel mai lung al tromprlor uterine 8-10 cm. are forma unui cilindru si este situata intre extremitatea libera a trompei si cea uterina .
– Infundibulul (pavilionul) este extremitatea libera a trompei uterine , situata in apropierea ovarelor . Are forma unei palnii, iar baza pavilionului are 10-15 ciucuri (fimbrii) dintre care unul este mai lung : fimbria ovarica care adera la ligamentul tubo-ovarian .
Trompa uterina este alcatuita din trei tunici :
– Tunica externa – formata din peritoneul ligamentului larg care se reflecta la acest nivel , trompa formand muchia superioara a ligamentului larg (aripioara superioara) . Acest peritoneu se continua cu cel al ligamentului larg prin cele doua foite care se realipesc dupa ce imbraca trompa , formand mezosalpingelele prin care se realizeaza vascularizatia trompei . Trompa si mezosalpingelele cad peste ovar acoperindu-l .
– Tunica medie (musculoasa) – este formata din fibre netede dispuse pe doua straturi : un strat circular intern mai dezvoltat in portiunea istmica si stratul longitudinal extern care se continua cu cel al uterului .
– Tunica interna (mucoasa) – este formata dintr-un epiteliu cilindric unistratificat , care-i permite o dispozitie extrem de plicaturata . Epiteliul este prevazut cu cilii vibratili .
Plicaturarea mucoasei realizeaza un labirint in canalul tubar care favorizeaza retinerea ovulului in asteptarea spermatozoidului fecundat . Daca lumenul ar fi neted , peristaltismultubar , curentul lichidian si cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul si nu s-ar mai putea produce fecundatia .
2.4 OVARELE
Ovarele sunt glandele sexuale feminine ele sunt pereche stang si drept . Ele sunt situate in cavitatea retroperitoneala , pe peretele lateral al acesteia , intr-o depresiune numita fosa ovariana . Mai exact , ovarele sunt pozitionate de o parte si de alta a uterului si legate de extremitatea laterala a tubei uterine . O varele au forma ovoida , culoare albicioasa si grutate de 6-8 gr . Dimensiunile sale sunt de 3-4 cm lungime , 2 cm latime si 1cm grosime , dar aceste dimensiuni pot varia in functie de diferite conditii .
FUNCTIA OVARELOR
Functia ovarelor este mixta , deoarece au rol atat exocrin cat si endocrin . Functia exocrina este reprezentata de ovogeneza , prin formarea si eliberarea lunara a unui ovul . Functia exocrina asigura producerea de hormoni sexuali feminini : progesteronul si foliculina .
ANATOMIE SI STRUCTURA
Aspectul exterior al ovarelor difera in functie de activitatea acestora ; inainte de pubertate acestea sunt relativ netede , iar dupa inceperea procesului de ovulatie suprafata acestora devine neregulata si prezinta numeroase cicatrici si santuri . Acest lucru se datorita foliculilor ovarieni si ruperii acestora in fiecare luna . La suprafata , ovarele sunt acoperite de in epiteliu pavimentos , cubic numit epiteliu germinativ ovarian . Sub acest epiteliu se afla un strat de tesut conjunctiv dens nimit tunica albuginee (care determina culoarea albicioasa a ovaralor). Sub albumigee se afla corticala ovariana care este alcatuita preponderent din foliculu ovarieni . Medulara este portiunea centrala a ovarului si este alcatuita din tesut conjuntiv lax bogata vascular .
Ovarele prezinta 2 margini – anterioara si posterioara ; 2 fete – mediala si laterala si 2 extremitati – tubara si uterina . Acesta este un organ mobil mentinut in pozitie prin :
– ligamentul suspensor al ovarului ;
– ligamentul propriu al ovarului (utero-ovarian) ;
– ligamentul tuboovarian(infundibulo-ovarian) ;
– meezoovarul .
RAPOARTE ANATOMICE :
a) fata laterala – are raportcu peretele excavatiei pelviene la nivelul fosei ovariene . La nulipare fosa ovariana Krause , este o depresiune a peritoneului parietal cu urmatoarea delimitare :
– anterior : ligament larg al uterului ;
– superior : vase iliace interne si uter ;
– inferior : artera uterina .
La multipare fosa ovariana Claudius de sub fosa ovariana corespunde nuliparelor si are urmatoarea delimitare :
– anterior : artera uterine si ureterul ;
– posterior : fata anterioara a sacrului ;
– inferior : muschi piriform .
b) fata mediala este acoperita de tuba uterina si mezosalpinge , vine in raport cu ansele ileare si colonul sigmoid .
c) marginea anterioara da insertie mezoovarului si prezinta hilul ovarului .
d) marginea posterioara vine in raport cu ansele ileale si colonul sigmoid .
e) extremitatea tubara este in apropierea vaselor iliace externe si la acest nivel se insera ligamentulsuspensor al ovarului .
f) extremitatea uterina da insertie ligamentului propriu al ovarului .
FIZIOLOGIE – EFECTELE HORMONILOR OVARIENE
Hormonii ovarieni sunt :
1. Hormonii estrogeni
2. Progesteron
3. Hormonii androgeni
4. Peptide secretate de ovar
1. Hormonii estrogeni – estradiolul este principalul hormon estrogen secretat de ovar . Secretia acestuia are doua varfuri : preovulator si la jumatatea fazei luteale .
Majoritatea estradiolului circulant este in forma legata (98%) iar restul este in forma libera (2%) . Principala metabolizare a estrogenilor se realizeaza la nivel hepatic de unde rezulta gulcuroizi si sulfati care vor fi apoi eliminati in urina si bila .
EFECTE :
– asupra organelor genitale feminine : stimuleaza proliferarea si contractilitatea musculaturii utrrine , stimuleaza cresterea foliculilor ovarieni , cresc fluxul sanguin uterin ;
– asupra sistemului nervos : estrogenii sunt implicati in dezvoltarea comportamentului sexual feminin dupa perioada pubertatii ;
– asupra sistemului osos : stimuleaza cresterea osoasa prin inhibarea activitatii osteoclastelor ;
Cresc vascularizatia tegumentelor .
2. Progesteronul – este secretat de corpul galben si de placenta in prima parte a gestatiei si in cantitati reduse de corticosuprarenala si testicul . Circula minoritar in forma libera(2%) si majoritar (98%) in forma legata .
EFECTE :
– asupra uterului : induce activitatea secretorie a endometrului pregatit esrogenic , scade excitabilitatea musculaturii netede uterine , reduce frecventa si intensitatea contractiilor uterine ;
– asupra mucoasei vaginale : stimuleaza proliferarea epiteliului ;
– asupra glandelor mamare : induce dezvoltarea alveolelor , lobulilor mamari si transformarea alveolelor in celule secretorii ;
– efecte slab catabolice prin cresterea eliminarii de azot la nivel renal .
3. Hormonii androgeni – sunt reprezentati de androstendion , dihidrotestosteron si asunt secretati de celulele stromate ovariene in cantitati reduse .
4. Peptide secretate de ovar :
– relaxina ;
– inhibina este secretata de celulele foliculare ovariene in evolutie . Acesta inhiba secretia de hormon foliculo-stimulant (FSH) , prin actiune asupra adenohipofizei .
– activina este secretata de celule foliculare ovariene . Acestea stimuleaza secretia de FSH .
– ocitocina
Reglarea secretiei ovariene in perioada de maturitate sexuala se realizeaza prin intermediul horminilor gonadotropi hipofizari : FSH ( hormonul foliculo- stimulant ) si LH ( hormonul luteinizant ) .
La randul ei , secretia hormonilor hipofuzari este controlata de GnRH eliberat de hipotalamus , un hormon al carei secretie este pulsatil-intermitenta : frecventa pulsurilor este crescuta de esrogeni , adrenalina si nonadrenalina , si scazuta de progesteron si de testosteron .
3.GLANDELE MAMARE
3.1 ANATOMIA GLANDELOR MAMARE
Glandele mamare sunt organe pereche , simetrice , cu rol esential in functia de procreatie . Datorita functiei de secretie a laptelui , sunt considerate glande anexe ale aparatului reproducator feminin . Sunt situate pe fata anterioara a toracelui intre al ll-lea si al lV-lea sau al lll-lea si al Vll-lea spatiu intercostal . Au forma variabila in functie de de tipul costitutional , varsta si etapele fiziologice ale femeii si poate fi hemisferica , cilindrica sau conica . Dimensiunile sunt de 12-13 cm diametrul , inaltimea de 10-12 cm si greutatea de 150-200 gr . Consistenta este formata dar elastica .
3.2 DEZVOLTAREA GLANDELOR MAMARE
Glandele mamare isi incep dezvoltarea in timpul pubertatii si o continua dupa nastere . Maturitatea deplina a glandelor apare de obicei la 1-2 ani dupa menarha. Cresterea , dezvoltarea si functionarea glandelor mamare sunt sub control endocrin . Controlul hormonal fiind asigurat de hormanii ovarieni : estrogeni si progestogeni .
3.3 STRUCTURA GLANDELOR MAMARE
Corpul mamelei are o zona periferica preponderent glandulara si o portiune centrala mai densa , albicioasa cu acini glandulari si canale galactofore si stroma cojunciva . Parenchimul glandular este format din 15-20 lobuli glandulari separati intre ei de tesut cojunctiv .
Lobii sunt separati de lobuli . Fiecare este o singura glanda tubulo-acinoasa foarte ramificata -tributara unui canal galactofor care se deschide separat in varful mamelonului . Inainte de deschidere , canalul galactofor prezinta o dilatare fuziforma numita sinus lactifer in care se aduna laptele intre suoturi . Tesutul glandular este de tip tubulo-acinos , un grup de acini formeaza lobulul , iar un grup de lobuli formeaza lobul glandular . In jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule mioepiteliale cu rol in expulzia laptelui
CAPITOLUL II .
SARCINA EXTRAUTERINA
1. DEFINITIA SARCINII EXTRAUTERINE
Numita si sarcina ectopica , sarcina extrauterina este una dintre cele mai raspandite patologii ale sarcinii si reprezinta nidatia, implantarea si dezvoltarea oului in afara endrometrului cavitatii uterine .
Sarcina extruterina reprezinta o problema majora de sanatate in randul femeilor de varsta fertila . Este rezultatul unei tulburari a fiziologiei reproducerii care permite implantarea si maturarea produsului de conceptie in afara cavitatii uterine , inclusiv trompe uterine , cervix sau ovar .
2. FRECVENTA SARCINII EXTRAUTERINE
Sarcina extrauterina reprezinta 0,3-0,5% din totalul sarcinilor ce evolueaza la termen . Prezinta o tendinta de crestere in ultimii 20 de ani si reprezinta a 3-a cauza de deces matern din tarile occidentale , prin complicatiile hemoragice pe care le are . In jur de 74% din sarcinile extrauterine sunt diagnosticate inainte de a 12-a saptamana de gestatie .
Sarcina extrauterina poate aparea la orice varsta , de la menarha pana la menopauza , dar frecventa cea mai mare de 40% este stabilita intre 20 si 30 de ani . Apare mai frecvent la femeile infertile , cu conditii economico-sociale precare , cu sarcina extrauterina in antecedente , procese inflamatorii anexiale , plastitubare sau purtatoare de sterilet . Statistic se constata o frecventa mai mare a sarcinii extrauterine la rasa neagra .
3. VARIATII ANATOMICE
Sarcina extrauterina are in mod clasic urmatoarele localizari extrauterine : tubara , ovariana , abdominala sau cervicala .
3.1 LOCALIZARE TUBARA
Sarcina tubara are o frecventa de 97% , implantarea se poate face pe orice segment al trompei . Se descriu urmatoarele tipuri de sarcini tubare : istmica, ampulara, pavilionara , interstitiala si bilaterala .
3.2 LOCALIZARE OVARIANA
Sarcina ovariana are o frecventa de 1% si poate avea :
– varietate interna – oul se dezvolta in cavitatea foliculara ;
– varietate externa – oul se dezvolta pe ovar .
3.3 LOCALIZARE UTERINA :
– cornuala – in cornul uerului malformat ;
– angulara – nidatia oului la jonctiunea dintre cavitatea uterina si traectul interstitial al trompei ;
– in diverticulul uterin ;
– intramurala .
3.4 LOCALIZARE ABDOMINALA
Sarcina abdominala are o frecventa de aproximativ 2% iar dezvoltarea oului se face in cavitatea ebdominala . Poate fi :
– primitiva – atunci cand oul se dezvolta in cavitatea abdominala de la inceput ;
– secundara -de obicei dupa un avort tubar .
3.5 LOCALIZARE CERVICALA – Nidatia se realizeaza in interiorul canalului cervical .
3.6 SARCINA EXTRAUTERINA DUPA HISTERECTOMIE SUBTOTALA SAU TOTALA – Este foarte rara si apare in spatiul vezico-vaginal si pe colul restant .
4. FIZIOLOGIE
In conditii normale ovulul este fecundat in treimea externa a trompei , sarcina fiind initial extrauterina , dar datorita activitatii kinetice a trompei , oul format migraza spre cavitatea uterina unde ajunge dupa 5-6 zile .
Dupa o pauza de 2-3 zile , oul trece de la stadiul de 8 blastomere la stadiul de blastocit si are loc nidatia in urma actiunii fagocitare a trofoblastului .
Ca migratia oului sa se desfasoare in conditii normale , trebuiesc indeplinite urmatoarele conditii fiziologice :
– oul sa aibe dimensiuni normale ;
– lumenul trompei sa fie liber ;
– mucoasa lumbara sa fie sanatoasa si sa aibe cilii vibratili ;
– kinetica tubara sa fie normala .
5 . ETIOLOGIE
Modificarea fiziologiei tubare (mecanica , dinamica , biochimica) a fecundatiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea nidatii ectopice . Fecundatia in afara trompei , precum si orice factor care impiedica procesul de migrare , obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste .
Cauzele si factorii de risc in sarcinina exrtauterina sunt :
5.1 LEZIUNILE TUBARE
Apar in urma infectiilor ( boala inflamatorie pelvina , salpinginita gonococica ) , chirurgiei abdominale sau ligaturii tubare . Cea mai comuna cauza a bolii inflamatorii pelvine este infectia cu Chlamidia trachomatis , tabloul clinic al acestei infectii variind de la cervicita asimptomatica la salpingita si boala inflamatorie pelvina . O alta cauza pentru boala inflamatorie pelvina este infectia cu Neisseria gonorrhoeae, de asemenea cu risc crescut de sarcina exrauterina .
5.2 INGUSTAREA TROMPEI UTERINE
Afectiunile care produc ingustarea semnificativa a caii de transport a zigotului includ : defecte congenitale ale tubei uterine , chisturi tubare sau tumori benigne , fibrom uerin la nivelul jonctiunii uerotubare , adeziuni peritubare secundare apendicitei sau interventiile chirurgicale abdominale sau uterine .
5.3 INTEVENTIILE CHIRURGICALE DE LA NIVELUL TROMPELOR
Antecedentele de interventii chirurgicale tubare cresc riscul de aparitie a sarcinei extrauterine . Interventiile cu risc crescut sunt : salpingostomia , fimbrioplastia , rezectia adeziunilor peritubare sau periovariene .
5.4 LIGATURA TROMPELOR
Aproximativ 35-50% din sarcinile aparute dupa ligatura trompelor uterine sunt sarcine extrauterine . Cauterizarea tubara prezinta un risc mai mare de aparitie a sarcinei extrauterine fata de ocluzia prin sutura , clipsuri sau inele , datorita riscului aparitiei unor fistule care permit trecerea spermei . Sarcinile extrauterine post sterilizare tubara , apar de obicei dupa 2 ani de la interventie .
5.5 ISTORIC DE SARCINA EXTRAUTERINA IN ANTECEDENTE
O pacienta cu sarcina extrauterina in antecedente , prezinta 50-80% sanse pentru o sarcina intrauterina si 10-25% risc pentru o sarcina extrauterina .
5.6 ISTORIC DE INFERTILITATE MAI MARE DE 2 ANI
In urma studiilor efectuate s-a demonstrat ca pacientele infertile , cu defect de faza luteala , au risc mai mare de de a dezvolta sarcina extrauterina , fata de pacientele infertile cu anovulatie . Riscul pentru sarcina extrauterina este crescut si in cazul femeilor care au apelat la tehnicile de reproducere asistata ( fertilizare in vitro sau transfer intrafalopian al gametilor ) sau care au urmat tratament pentru infertilitate cu medicamente care determina superovulatie ( citratul de clomifen) .
5.7 FOLOSIREA DISPOZITIVELOR INTRAUTERINE SI A COTRACEPTIVELOR
Cotraceptivele orale dozate necorespunzator si folosirea dispozitivelor intrauterine (sterilet) altereaza motilitatea tubara .Cele mai multe sarcini aparute la femeile care au implantat sterilet sunt extrauterine ,deoarece steriletul opeste implantarea celulei ou la nivelul endometrului , neprotejand insa impotriva unei sarcini extrauterine .
5.8 FUMATUL
Fumatul creste riscul aparitiei sarcinii exrtauterine prin scaderea imunitatii , aparitia inflamatiilor pelvine si scadere motilitatii tubare prin lezarea celulelor ciliate . Cu cat o femeie fumeaza mai mult cu atat riscul de sarcina extrauterina creste .
5.9 VARSTA INAINTATA
Cea mai mare rata de sarcini extrauterine apare la femeile cu varsta cuprinsa intre 35 si 44 de ani . Riscul la aceasta categorie de varsta este de 3-4 ori mai mare fata de femeile cu varsta de pana in 30 de ani , datorita pierderii progresive a motilitatii tubare dupa aceasta varsta .
5.10 PARTENERI SEXUALI MULTIPLI
Femeile care au un numar mai mare de parteneri sexuali prezinta risc crescut de sarcina extrauterina , datorita bolilor cu transmitere sexuala la care sunt expuse , acestea provocand infectii pelvine .
6.TABLOU CLINIC
Tabloul clinic in sarcina extrauterina este variat , de la formele asimptomatice pana la manifestarile caracteristice socului hemoragic . In unele cazuri simptomele lipsesc pana la mijlocul primului trimestru de sarcina si diagnosticul este dat accidental in urma unei ecografii abdominale de control .
Simptomele sarcinii extrauterine difera in functie de localizarea acesteia.Majoritatea simptomelor apar mai ales intre 6 si 8 saptamani de la conveptie si difera de la o femeie la alta . In mare parte sarcina extrauterina este asociata cu teste de sarcina pozitive , ceea ce duce femeia in eroare , aceasta crezand ca este insarcinata .
Dintre simptomele cele mai des intalnite in sarcina extrauterina , amintim :
– AMENOREEA ( lipsa menstruatiei ) – nu este caracteristica deoarece apare doar la 75% din cazurile de sarcina extrauterina ;
– SANGERAREA VAGINALA care apare in sarcina extrauterina este de cele mai multe ori confundata cu menstra obisnuita . Sangrarea din sarcina extrauterina are anumite caracteristici particulare care o deosebesc de menstra obisnuita : cantitate redusa , culoare brun-negricioasa cu aspect de ,,zat de cafea ”.
– DUREREA ABDOMINALA SAU PELVINA poate sa varieze ca intensitate de la o durere constanta , persistenta pana la o durere intensa . Uneori durerea poate sa fie localizata , indicand locul localizarii sarcinii extrauterine , dar de cele mai multe ori nu se poate identifica sursa acesteia .
– DUREREA CU LOCALIZARE LA NIVELUL UMARULUI pare la inceput fara legatura cu sarcina extrauterina , dar este un semn foarte important , deoarece indica ruperea sarcinii extrauterine tubare . Aceasta complicatie provoaca hemoragie , care la randul ei , iriga terminatiile nervoase ale plexului membrului pelvin explicand astfel durerea aparuta la nivelul umarului .
– HIPOTENSIUNEA, PALOAREA , TAHICARDIA , LIPOTIMIA SAU COMA pot semnala instalarea socului hemoragic , secundar rupturii sarcinii extrauterine .
– SIMPTOME SPECIFICE SARCINII FIZIOLOGICE – greata , varsaturi , paloare, vertij , sensibilitate crescuta la nivelul glandelor mamare .
7. DIAGNOSTIC SI INVESTIGATII PARACLINICE
Diagnosticul sarcinii extrauterine este dificil de realizat datorita semnelor nespecifice care apar in aceasta afectiune . Aproximativ 40-45% din cazuri sunt fals diagnosticate . Anamneza corecta si examenul clinic amanuntit sunt punctul de plecare in diagnosticarea corecta a sarcinii extrauterine . In mare parte din cazuri sarcina extrauterina este confundata cu cea normala datorita amenoreei si testelor de sarcina pozitive sau cu alte afectiuni precum apandicita , anexita sindromul inflamator pelvin , infectiile urinare (cistita) si altele .
Dintre testele si investigatiile folosite pentru stabilirea diagnosticului de sarcina exrauterina , cele mai importante sunt :
– EFECTUAREA UNUI TEST DE SARCINA . Acestadetermina nivelul urinar al gonadotropinei corionice umane (hCH) ale carei niveluri cresc in sarcina . De cele mai multe ori testele de sarcina se pozitiveaza in sarcina extrauterina , dar pot fi si incerte ( se pozitiveaza slab ) . In cazuri foarte rare testele de sarcina raman negative , acest lucru semnaland existenta unui avort spontan .
– EXAMENUL CLINIC GINECOLOGIC este esential pentru diagnosticarea sarcinii extrauterine . Tactul vaginal poate identifica formatiunea ectopica care este descrisa ca o formatiune tumorala pastoasa , dureroasa , pulsatila cu localizare in afara uterului .
– ECOGRAFIA ABDOMINALA detecteaza cu exactitate sacul gestational cand nivelul seric al beta-HCG este mai mare de 6,500mIU per mL . Sarcina extrauterina este suspicionata cand ecografia transvaginala nu detecreaza sac gestational intrauterin si cand valorile serice ale beta-HCG depasesc 1,500mIU per mL . Daca sarcina extrauterina nu mai este viabila sau este intr-un stadiu incipient dezvoltarii sale , atunci ecografia poate evidentia doar inflamatia trompei uterine .
– CELIOSCOPIA este o modalitate utila de diagnostic , aceasta permite vizualizarea trompei ce gazduieste sarcina si conduita conservatoare .
– PUNCTIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS se efectueaza sub anestezie generala , cu ajutorul unui ac spinal si se patrunde in fundul de sac Douglas prin fonixul vaginal posterior . Daca prezinta cheaguri de sange negriciose cu aspect lactat si hematocrit mai mare de 15%, se considera test pozitiv .
-LAPARASCOPIA este cea mai buna metoda de diagnostic , deoarece permite vizualizarea sarcinii extrauterine si rezolvarea ei chirurgicala , minim invazive .
– MARKERI BIOCHIMICI : dozarea in dinamica a HCG – valoarea sa se dubleaza la fiecare 24 de ore in sarcina normala ; determinarea nivelului cantitativ al progesteronului – valorea lui fiind crescuta in sarcina extrauterina .
8. PRINCIPII DE TRATAMENT
8.1 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL SARCINII EXTRAUTERINE
Tratamentul medicamentos (conservator) al sarcinii extrauterine se efectueaza cu medicamentul METROTREXAT, care se poate efectua doar in urmatoarele situatii :
– atunci cand sacul gestational extrauterin nu depaseste valoarea de 3,5-4 cm;
– functia hepatica si renala nealterate ;
– valoarea beta-HCG nu dedaseste valorea de 5000UI/mL ;
– starea pacientei este stabila .
Metrotrexatul este un medicament antineoplazic cu foarte multe reactii adverse si nu trebuie edministrat decat dupa efectuarea unor investigatii amanuntite .
contraindicatii in administrarea de Metrotrexat :
– valoarea beta-HCG mai mare de 5000UI/mL , activitate fetala prezenta ;
– prezenta lichidului seric in cavitatea peritoneala , evidentiata ecografic ;
– anemie moderata sau severa , leucopenie , trombocitopenie ;
– disfuntie hepatica sau renala ;
– ruptura tubara evidenta .
8.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical este cea mai sigura metoda de tratament al sarcinii extrauterine . In prezent , cel mai des se utilizeaza chirurgia laparoscopica , in timpul careia embrionul este eliminat prin incizii mici pe abdomenul pacientei .
Intrventia chirurgicala clasica prin incizia obisnuita la nivelul abdomenului (laparotomia) se efectueaza in cazurile in care sarcina extrauterina se complica cu hemoragii severe sau embrionul este atasat in locuri inaccesibile pentru laparoscopie ( in colul uterin sau pe intestin ) .
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTEI CU SARCINA EXTRAUTERINA
1. INGRIJIREA PRE SI POSTOPERATORIE A PACIENTEI CU SARCINA EXTRAUTERINA .
1.1. PREGATIREA PREOPRATORIE PENTRU INTERVENTIE
Ingrijirile preoperatorii vor urmarii urmatoarele :
1. Pregatirea psihica a pacientei
Interventia chirurgicala este un eveniment deosebit de important in viata fiecarui pacient insa pentru o femeie cu sarcina exrauterina este un eveniment sensibil care poate genera pacientei diferite stari comportamentale ca : regresia, agresivitatea , negarea realitatii , izolarea de sine . Este foarte important ca asistenta medicala sa cunoasca toate aceste comportamente diferite pentru a putea face o analiza pertinenta a informatiilor , pentru a stabili problemele si obiectivele de ingrijire si pentru a alege corespunzator interventiile de nursing .
Asistenta medicala are obligatia , ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea de anxietate in care se gaseste pacienta inaite de operatie :
– Sa o ajute sa isi exprime gandurile , teama , grijile ;
– Sa-i insufle incredere in echipa operatorie ;
– Sa-i explice ce se va intampla in timpul transportului si in sala de peanestezie , cum va fi asezata pe masa de operatie , cand va parasi patil , cand va putea primii vizite ;
-Sa o asigure ca va fi supravegheata , insotita si ajutata .
2. Bilantul preoperator – coprinde examinarile curente: hemoleucograma , hematocritul , grup sanguin ,Rh. , uree sanguina si glicemie , VSH , TS ,TC, timp Howell, timp Quick, examen de urina , examen radiologic toracic , electrocardiograma si un examen al secretiilor genitale . In fuctie de varsta si de tarele biologice , medicul poate solicita si alte explorari precum : fibrinogen in sange , colesterol in sange . Alimentatia din ziua precedenta interventiei este usor digerabila , pacienta va consuma o cana cu ceai , paine prajita si branza devci . Seva face o clisma seara si dimoneata .
3. Ingrijirile specifice – urmaresc tratarea unei eventuale infectii , cu antibiotice prescrise de medic pe baza antibiogramei , cu cateva zile inainte de interventie si continuand dupa aceea .
4. Pregatirea locala – se face de regula cu o zi inainte de interventia chirurgicala . Cu o seara inainte se indeparteaza pilozitatea pubiana , se va face baie generala , se imbraca pacienta cu haine curate . Regiunea pa care se va face incizia se dezinfecteaza cu alcool si se acopera cu comprese sterile . Cu ocazia pregatirii regiunii se observa daca in vecinatatea zonei exista puncte de foliculita , intertrigo , eczeme deoarece acestea pot fi surse de infectie postoperatorie . In dimineata interventiei se masoara temperatura si TA , se indeparteaza lacul de pe unghii , pacianta este atentionata sa nu foloseasca ruj sau luciu de buze , pentru a putea fi mai bine urmarite functiile circulatorii si respiratorii care pot suferi tulburari intraoperatorii evidentiate prin cianoza buzelor si a unghiilor .Inainta de intrarea in sala , pacienta isi va goli vezica sau i se va monta o sonda permanenta , se face spalatura vaginala .
1.2. PREGATIREA POSTOPERATORIE
Obiectivele specifice postoperatorii urmaresc in general ca pacienta :
– sa aibe o respiratie normala , sa i se asigure o ventilatie edecvata pentru prevenirea complicatiilor pulmonare ;
– sa-si pastreze functia cardio-circulatorie la un nivel corespunzator , sa aibe o buna circulatie periferica ;
– sa-si mentine , in limite optime , balanta hidro-electrolitica ;
– sa elimine normal ;
Rolul asistentei medicale in ingrijirile postoperatorii sunt de a urmarii :
a) Faciesul pacientei – trebuie urmerit atent , modificarea acestuia ne poate informa asupra aparitiei unor complicatii imediate ; paloarea exagerataeste semnul unei hemoragii interne sau a prabusirii circulatiei ; cianoza este semnul asfixiei; buzele uscate evidentieaza deshidratarea .
b) Temperatura – este usor scazuta dupa interventie , apoi creste pana la 38 grade Celsius in prima zi urmand sa scada incet pana la limitele normale . Mentinerea temperaturii ridicate peste limitele normale sau aparitia febrei in zilele urmatoare este semn de infectie .
c) Respiratia – este ampla si rara imediat dupa interventie datorita anesteziei, apoi devine usor accelerata datorita durerii si a anxietatii . Respiratia revine la normaldupa 24-36 de ore . Mentinerea unui ritm alert arata o complicatie pulmonara iar respiratia zgomotoasa arata o obstructie .
d) Pulsul – trebuie atent urmarit , deoarece cresterea frecventei respiratorii si scaderea volumului sunt semnele prabusirii circulatiei sau a hemoragiei in primele ore .
e) Tensiunea arteriala – este in directa legatura cu pulsul , se verifica culoarea unghiilor , buzelor si a tegumentelor .
f) Diureza – prima mictiune apare de obicei dupa 6 ore de la interventie , dar se poate instala si retentia de urina datorita dezechilibrului vagosimpatic . Retentia de urina se evidentiaza prin lipsa urinarii si aparitia globului vezical , in acest caz se anunta medicul si se face sondaj vezical . Infectia urinara favorizata de sondajul vezical, poate fi prevenita prin respectarea conditiilor de asepsie si antisepsie si prin aplicarea unui unguent cu antibiotic in jurul meatului urunar .
g) Starea abdominala – pacienta prezinta o usoara tensiune a peretelui abdominal si dureri in primele doua-trei zile de lainterventie . Combaterea balonarii se face prin stimularea peristaltismului , la indicatia medicului se administreaza Miostin .
h) Restabilirea tranzitului intestinal – este o problema care trebuie atent supravegheata de catre asistenta . De obicei primul semn apare dupa 48-72 de ore de la interventia chirugicala , dupa ce trece perioada de pareza intestinala postoperatorie .
i) Combaterea durerii – durerea provoaca anxietate , favorizeaza insomnia , determina discomfort . Pentru combaterea durerii si asigurarea a cel putin 8-10 ore de somn se administreaza , la indicatia medicului, analgezice , barbiturice si tranchilizante .
j) Supravegherea pansamentului – incepe dupa iesirea din sala de operatie , se urmareste sa nu curga sange si ca pansamentul sa fie curat . In cazul tubului de dren, se urmareste permeabilitatea si se noteaza cantitatea .
k) Reluarea alimantatiei – se face cu prudenta , administrarea de lichide per os incepe imediat ( daca nu exista varsaturi ) si consta in : ceai , apa , limodata sau compot aproximativ 300ml in prima zi ; supa strecurata impreuna cu lichide dulci aproximativ 1000ml/24h in a doua zi . Dupa aparitia scaunului se adauga iaurt , branza de vaci , carne fiarta .
l) Mobilizarea – trebuie sa se realizeze cat mai repede , deoarece diminueaza frecventa complicatiilor venoase , evita aparitia escarelor de decubit si favorizeaza cresterea amplitudinii respiratorii . Mobilizarea se va face progresiv , pana cand pacienta va avea incredere in fortele proprii .
1.3. PREVENIREA COMPLICATIILOR POSTOPERATORII
a) Complicatiile pulmonare – se previn prin exercitii respiratorii, tuse asistata si tapotaj , asezarea pacientei intr-o pazitie adecvata .
b) Complicatiile trombo-embolice – pot fi prevenite printr-o supraveghere atenta a membrelor inferioare si masaj usor in sensul circulatiei de intoarcere . La indicatia medicului se pot administra anticoagulante .
c) Infectia – se previne la nivelul plagii prin pansament aseptic .
d) Externarea pacientei – reprezinta un bilant al ingrijirilor acordate care da posibilitate asistentei sa reflecte asupra obiectivelor pe care si le-a propus si rezultatul pe care l-a obtinut .
2. PLANUL DE NURSING