Ingrijirea Acordata de Catre Asistentul Medical, Pacientului cu Afectiunea Accident Vascular

MOTTO:

"Mens sana in corpore sano" este o maximă prostească. Corpul sănătos este produsul unei minți sănătoase.

"George Bernard Shaw"

Argument

Accidentul vascular cerebral este una principalele cauze ale mortalității, atât în România cât și în întreaga lume. Dincolo de deces, accidentul vascular cerebral cauzează handicapuri fizice sau mentale permanente. Statisticile privind incidența acestei afecțiuni sunt alarmante.

Un accident vascular cerebral apare atunci când un vas de sânge (o arteră) care furnizează sânge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin.

In câteva minute, celulele nervoase din acea zonă sunt afectate si ele pot muri in câteva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlată de zona afectată a creierului nu mai poate funcționa adecvat.

Accidentul vascular cerebral hemoragic reprezintă doar 10%-15% din totalul accidentelor vasculare cerebrale, având însa o mai mare gravitate si mortalitate. Dacă ne referim la primul mecanism de producere, cel ischemic, prin scăderea fluxului de sânge printr-o arterâ cerebralâ apare suferința sau în cazuri mai grave necroza (moartea) tesutului cerebral irigat de acea arterâ. Scaderea fluxului de sânge se produce prin obstrucționarea (blocarea) unei artere cerebrale, cel mai frecvent din cauza unui tromb (cheag).

În cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de sânge bogat în oxigen în zona respectivă a creierului. După aproximativ 4 minute fără sânge și oxigen, celulele creierului devin afectate și pot muri.

La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezintă una din cauzele principale de morbiditate și mortalitate deoarece anual "ucide" cinci milioane de oameni și provoacă dizabilități severe altor cinci milioane. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății în anul 2001 s-au înregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale și anual circa 15 milioane de persoane supraviețuiesc unui accident vascular cerebral. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei si 8,4% pentru bărbați.

Aceste date sugerează că accidentul vascular cerebral constituie o reală problemă de sănătate, nu numai prin rata ridicată a mortalității ci și prin consecințele asupra performanțelor motorii și cognitive ale supraviețuitorilor. Sechelele accidentului vascular cerebral pot avea efecte catastrofale asupra calității vieții bolnavului și a familiei acestuia.

Capitolul I

Noțiuni de anatomie si fizologie

1. Anatomia și fiziologia sistemului nervos

Sistemul nervos reprezintă totalitatea organelor constituite predominant din țesut nervos specializat în receptarea, transmiterea și prelucrarea excitațiilor sau informațiilor din mediul intern sau extern formează sistemul nervos pe care-1 găsim în componența tuturor organismelor.

Rolul fiziologic al sistemului nervos este de a face legătura între mediul extern și organism, de a regla activitatea tuturor țesuturilor, organelor și sistemelor ce alcătuiesc organismul.

Prin activitatea sistemului nervos se realizează o adevărată unitate între organism și mediul extern și unitatea diferitelor organe și sisteme ce alcătuiesc organismul.

Aceste funcții complexe se realizează prin acte reflexe care au ca suport material arcurile reflexe. Un arc reflex este alcătuit dintr-un receptor, o cale aferentă, centrii nervoși de integrare, o cale eferentă și un efector.

Receptorii sunt formațiuni sau organe specializate în recepționarea modificărilor fizice și/sau chimice din mediul intern sau extern pe care le transformă în influx nervos. Receptorii care receptează stimulii din mediul extern se numesc exoreceptori și se găsesc la nivelul pielii și în mucoasa linguală, în urechea internă, în mucoasa nazală superioară, în retină. Receptorii care receptează stimuli din mediul intern se numesc interoreceptori și se găsesc în oase, tendoane, mușchi – situații în care se numesc proprioreceptori – sau pot fî întâlniți în organele interne și se numesc visceroreceptori.

Calea aferentă poate fi alcătuită din unul sau mai mulți neuroni care transmit influxul nervos la centrii nervoși de integrare care sunt grupe mari de neuroni situate în substanța cenușie a sistemului nervos central, reprezentat prin encefal și măduva spinării. La acest nivel se prelucrează informațiile și se elaborează răspunsuri adecvate.

Calea aferentă este formată din unul sau mai mulți neuroni care transmit sub formă de influx nervos comenzile elaborate de centrii nervoși de integrare Ia organele efectoare reprezentate prin musculatura scheletică și viscerală și prin glandele cu secreție internă sau externă. Musculatura răspunde prin contracție, iar glandele prin secreție.

De felul în care se execută comanda este informat continuu un segment al sistemului nervos central numit comparator care compară efectul obținut cu forma optimă, dând semnale de corecție pentru îndeplinirea exactă a comenzii. între efector și comparator se stabilește o legătură numită conexiune inversă, determinând fenomenul de autoreglare.

Receptorii, calea aferentă – numită și cale senzitivă, cât și centrii nervoși de integrare formează componenta senzitivă a sistemului nervos.

Prin intermediul acesteia se transmite influxul senzitiv de la periferie spre centru.

Neuronii din centrii nervoși care transmit comanda elaborată formează împreună cu calea eferentă componenta motorie a sistemului nervos. Prin intermediul ei este condus influxul nervos motor de la centru la periferie.

Arcurile reflexe, despre care s-a amintit, pot fi simple sau complexe, având în componență neuroni care constituie unități structurale și funcționale ale sistemului nervos. Un arc nervos simplu este alcătuit dintr-un neuron senzitiv, un neuron motor și un organ efector cu caracter segmentar. Un arc nervos complex este constituit din mai mulți neuroni senzitivi și motori și interesează mai multe segmente ale sistemului nervos central.

Legăturile dintre elementele componente ale arcurilor reflexe (sinapsele) au caracter de contiguitate și nu de continuitate.

Unitatea organism-mediu este realizată prin intermediul sistemului nervos somatic, numit și „al vieții de relație", care se poate împărți în sistemul nervos central și sistemul nervos periferic.

Sistemul nervos central este alcătuit din encefal, adăpostit în cutia craniană și fiind constituit din emisferele cerebrale, diencefal, cerebel și trunchiul cerebral, la care se adaugă măduva spinării, adăpostită în canalul rahidian.

Sistemul nervos periferic este alcătuit din nervii cranieni, nervii spinali și ganglionii nervoși.

Coordonarea funcționării tuturor organelor este asigurată de sistemul nervos vegetativ (autonom), care are în componența sa sistemul nervos simpatic și sistemul nervos parasimpatic, fiecare prezentând o porțiune centrală situată în trunchiul cerebral și măduva spinării și o porțiune periferică, reprezentată prin ganglionii vegetativi și nervii vegetativi.

Ganglionii reprezintă aglomerări de corpi neuronali situați în afara sistemului nervos central. Unii sunt vizibili cu ochiul liber, alții sunt foarte mici, reduși la un singur neuron. Putem deosebi două feluri de ganglioni: ganglioni senzitivi, pe care îi întâlnim la nivelul rădăcinilor posterioare ale nervilor spinali, cât și pe traiectul unor nervi cranieni și ganglioni vegetativi, situați de o parte și de alta a coloanei vertebrale, în apropierea viscerelor sau în pereții acestora.

Grupările de corpi neuroni situați în sistemul nervos central formează niște formațiuni numite nuclei. Centrii nervoși constituie aspectele funcționale a acestor nuclei.

Prin influx nervos se înțelege propagarea undei de excitație într-o fibră nervoasă.

Rolul sistemului nervos

Sistemul nervos recepționează, transmite și integrează informațiile din mediul extern și intern, pe baza cărora elaborează răspunsuri adecvate, motorii și secretorii.

La baza activității sale stă funcția reflexă. Prin funcția reflexă sistemul nervos contribuie la realizarea unității funcționale a organismului și a echilibrului dinamic dintre organism și mediul înconjurător.

Sistemul nervos (fig. 1), unitar ca structură și funcție, se divide în:

Fig. 1 – Sistemul nervos (vedere de ansamblu).

a) Sistemul nervos al vieții de relație (somatic), în componența căruia intră:

● Sistemul nervos central (S.N.C.) sau nevraxul, care este format din:

■ encefal – adăpostit în cutia craniană;

■ măduva spinării – adăpostită în canalul coloanei vertebrale.

● Sistemul nervos periferic, format din:

■ ganglioni;

■ nervi – spinali
– cranieni.

Rolul sistemului nervos somatic este de a asigura sensibilitatea senzitivo-senzorială și activitatea motorie somatică.

b)Sistemul nervos vegetativ, format din două componente:

● componenta simpatică;

● componenta parasimpatică.

Fiecare componentă este formată din:

■ o porțiune centrală alcătuită din centri vegetativi;

■ o porțiune periferică alcătuită din:

■fibre vegetative;

■ganglioni vegetativi.

Sistemul nervos vegetativ are rolul de a regla activitatea musculaturii viscerelor și activitatea secretorie a glandelor.

Sistemul nervos al vieții de relație

Măduva spinării

Este adăpostită în canalul coloanei vertebrale. Are forma unui cilindru plin, turtit anteroposterior, care se întinde de la orificiul occipital (C1) până la a doua vertebră lombară (L2), de unde se continuă eu o formațiune foarte subțire – filum terminale – până la prima vertebră coccigiană (fig. 2).

Pe traiectul ei, măduva spinării prezintă două umflături:

● umflătura cervicală, ce constituie originea nervilor plexului brahial;

● umflătura lombară, reprezintă locul de origine a nervilor plexului lombar. La. nivelul acestor umflături se află centrii nervoși responsabili de mișcările complexe ale membrelor superioare și inferioare.

În tot lungul măduvei spinării, atât pe fața anterioară, cât și pe fața posterioară se află câte un șanț (fisură):

●fisura mediană anterioară, mai largă și mai adâncă;

●fisura mediană posterioară, mai puțin adâncă.

Corespunzător locului de intrare și ieșire a rădăcinilor nervilor spinali se află șanțurile laterale, anterioare și posterioare.

Fig. 2 – Nervii spinali.

Trunchiul cerebral

Trunchiul cerebral continuă măduva spinării. Este situat în axul median al etajului inferior al cutiei craniene. De jos în sus este format din următoarele etaje:

a) bulbul rahidian;

b) puntea lui Varolio (protuberanța);

c) mezencefal.

Are aspectul unei coloane longitudinale cu două fețe:

● anterolaterală;

● posterioară (Fig. 3)

Fig. 3 – Trunchiul cerebral, fața anterioară si posterioară

Bulbul rahidian

Este situat în prelungirea măduvei spinării. Inferior este delimitat de un plan orizontal ce trece sub decusația piramidelor, iar superior este despărțit de punte prin șanțul bulbopontin.

Are forma unui trunchi de con, turtit anteroposterior, lung de 3 cm, cu baza mică orientată în jos, spre măduva spinării.

La nivelul lui se continuă următoarele formațiuni medulare:

• Pe fața anterioară:

■ șanțul (fisura) median anterior;

■ cordoanele anterioare de substanță albă, formând la nivelul bulbului piramidele bulbare, situate de o parte și de alta a șanțului median anterior;

■ cordoanele laterale, situate în bulb, lateral de piramidele bulbare.

În partea superioară a fiecărui cordon lateral bulbar se află câte o olivă bulbară. Oliva bulbară este separată de piramida bulbară prin șanțul preolivar, în care își are originea aparentă nervul cranian XII (hipoglos). înapoia olivei bulbare se află șanțul retroolivar, la nivelul căruia își au originea aparentă perechile de nervi cranieni IX, X, XI. în șanțul bulbopontin se găsește originea aparentă a nervilor cranieni VI, VII,

VIII.

• Fața posterioară a bulbului continuă în jumătatea sa inferioară, formațiunile de pe partea posterioară a măduvei spinării.

Se regăsesc, astfel, următoarele structuri: șanțul median posterior, care, la nivelul bulbului, este mărginit de o parte și de alta de fasciculul Goli, separat printr-un șanț lateral de fasciculul Burdach, situat lateral.

În jumătatea superioară, șanțul median posterior se lărgește, crește diametrul canalului ependimar și se formează un spațiu robie, numit fosa romboidă a ventriculului IV.

Puntea lui Varolio

Este segmentul mijlociu al trunchiului cerebral, dispus pe fața anterioară a encefalului, între bulbul rahidian și pedunculii cerebrali, în dreptul cerebelului, participând la delimitarea ventriculului al IV-lea.

Puntea este o bandă de substanță nervoasă care întretaie în sens transversal trunchiul cerebral, având o lățime de 3 cm.

Inferior este delimitată de bulb prin șanțul bulbopontin, iar superior se delimitează de pedunculii cerebrali prin șanțul pontopeduncular. La suprafață este constituită din fibre transversale care se continuă lateral cu brațele punții sau pedunculii cerebeloși mijlocii prin care puntea este legată de cele două emisfere cerebeloase.

Pe linia mediană a feței anterioare se află un șanț longitudinal larg, numit șanțul bazilar. De o parte și de alta a acestuia se află două proeminențe longitudinale, numite piramide pontine. Lateral de piramidele pontine se află originea aparentă a nervului V (trigemen), care marchează limita dintre punte și pedunculii cerebeloși mijlocii.

Fața posterioară a punții prezintă pe linia mediană fisura mediană posterioară. Lateral de această fisură se află coloanele longitudinale.

Substanța nervoasă se dispune asemănător cu cea a bulbului: la exterior substanța albă, iar la interior substanța cenușie, fragmentată în nudei ce aparțin celor patru categorii: senzitivi, motori, vegetativi, proprii.

Mezencefalul

Este delimitat inferior de șanțul pontopeduncular care îl separă de punte, iar superior se continuă cu diencefalul. Nu există o delimitare precisă între mezencefal și diencefal.

Fața anterioară este alcătuită din doi pedunculi cerebrali și este situată ventral de apeductul Sylvius. în spațiul interpeduncular se află originea aparentă a nervului III. Pedunculii cerebrali au forma a două cordoane scurte, late, divergente, de substanță albă.

Pe fața posterioară se găsesc, patru coliculi, doi superiori (optici) și doi inferiori (acustici), separați printr-un șanț în formă de cruce. Sub coliculii inferiori se află originea aparentă a nervului IV, singurul nerv care are originea pe fața posterioară a trunchiului cerebral.

Formațiunile mezencefalice îndeplinesc funcții foarte importante în distribuția normală a tonusului muscular, în reflexele de redresare și în reflexele de orientare.

în ceea ce privește distribuirea normală a tonusului muscular, se știe că acesta se găsește sub dependența unor centri medulari și bulbari, centrii care, la rândul lor, sunt sub dependența unor centri mezencefalici și în special a nucleului roșu. Dacă se face o secțiune între nucleul roșu și părțile inferioare ale nevraxului, se observă apariția unei rigidități care a fost numită rigiditate de decerebrare și rezultă din creșterea tonusului muscular, prin acțiunea directă a centrilor bulbari și medulari. Aceasta arată că nucleul roșu are rolul să inhibe acțiunea centrilor bulbari și, deci, să regleze distribuirea normală a tonusului muscular.

Prin reflex de redresare se înțelege readucerea corpului din poziția culcat în poziția verticală. Dacă se extirpă numai emisferele cerebrale se constată păstrarea reflexelor de redresare.

Se știe că la apariția bruscă a unui excitant luminos se produce orientarea globilor oculari spre excitant. In același timp se produce și reflexul pupilar fotomotor. Aceste reflexe sunt conduse de centrii din tuberculii cvadrigemeni anteriori și de substanța cenușie din jurul lor. Rol important în aceste reflexe îl joacă, și nucleul nervului oculomotor comun (III), oculomotor extern (IV), patetic (IV) și nucleul facialului (VII).

In strânsă conexiune cu diencefalul, mezencefalul joacă un rol important în procesele somn-veghe.

Cerebelul (Creierul mic)

Cerebelul este localizat în partea posterioară și inferioară a cutiei craniene, sub lobii occipitali ai emisferelor cerebrale (fig. 4). Este suprapus trunchiului cerebral.

Fig.4 – Encefalul

Configurația externă

Are o formă caracteristică , ovoidă și o greutate de aproximativ 140 g; suprafața cortexului cerebelos este de 100.000 mm2. Este fomiat din două emisfere cerebeloase unite printr-o porțiune mediană numită vermis. Participă la formarea tavanului ventriculului IV. Suprafața lui este brăzdată de șanțuri paralele cu diferite adâncimi. Șanțurile profunde delimitează lobii: anterior, posterior și floculoiiodular. Filogenetic și funcțional, cerebelul cuprinde:

● arhicerebelul;

● paleocerebelul;

● neocerbelul.

Fig. 5 – Cerebelul

● Arhicerebelul, formațiunea cea mai veche, este reprezentat de lobul floculonodular și are rol în reglarea echilibrului static și dinamic.

● Paleocerebelul este reprezentat prin lobul anterior. Are rol în reglarea tonusului muscular.

● Neocerebelul, formațiunea cea mai nou apărută (apare doar la primate și om), este reprezentat prin lobul posterior. Are rol în controlul execuției mișcărilor fine, comandate de scoarța cerebrală.

Cerebelul este legat de trunchiul cerebral prin cele trei perechi de pedunculi cerebeloși: inferiori, mijlocii și posteriori (Fig. 6).

Fig. 6 – Pedunculii cerebeloși si tuberculii cvadrigemeni.

Structura cerebelului

Asemănător celorlalte componente ale S.N.C., cerebelul este alcătuit din substanța cenușie și substanța albă. Substanța cenușie este dispusă la exterior formând scoarța cerebeloasă, iar substanța albă în interior (fig. 5). Limita de separație a celor două substanțe are pe secțiune transversală un aspect caracteristic, care a fost semănat cu coroana unui arbore și numită din această cauză „arborele vieții” (arbor vitae) (fig. 7). în profunzimea substanței albe se Fig. 7 – Structura interna a cerebelului. află nudei de substanță cenușie.

Scoarța cerebeloasă este formată din 3 straturi celulare:

● la exterior stratul molecular, format din neuroni stelați mici, neuroni stelați mari (celule în coșuleț) și din foarte multe fibre nervoase;

● stratul celulelor Purkinje, format din celule (neuroni) mari, piriforme, așezate cu partea bazală spre stratul molecular;

● stratul granular (intern), format din neuroni de dimensiuni mici, purtând numele de celule granulare și din neuroni mai mari Golgi.

Scoarța cerebeloasă cuprinde, pe lângă neuroni și fibre, și numeroase tipuri de nevroglii.

Substanța albă sé află dispusă în interior. Este formată din fibre mielinice care se grupează în:

● fibre de asociație, prin care se face legătura între diferite regiuni ale scoarței cerebelare din cadrul aceleiași emisfere sau care unesc scoarța-cerebeloasă (cerebelară) cu nucleii cerebeloși din aceiași emisferă cerebrală;

● fibre comisurale, care leagă ariile corticale dintr-o emisferă cerebeloasă cu cele din emisfera cerebeloasă opusă;

● fibre de proiecție, care leagă scoarța cerebeloasă și nucleii cerebeloși cu alte segmente ale nevraxului. Unele sunt aferente scoarței cerebeloase sau nucleilor cerebeloși, iar altele sunt eferente, adică pornesc din scoarța cerebeloasă sau nucleii cerebeloși și părăsesc cerebelul.

Trebuie remarcat faptul că cerebelul este singurul segment encefalic care nu are legături eferente directe cu măduva spinării.

Fiziologia cerebelului

Studiul funcțiilor cerebelului s-a făcut prin metoda extirpărilor la diferite animale (câini și maimuțe), iar la om prin observarea cazurilor clinice.

La animale, după îndepărtarea cerebelului se observă apariția unei stări caracteristice. Animalul nu-și mai poate menține echilibrul nici în poziție statică, nici în mișcare, mișcările capului devin imprecise și dezordonate, se manifestă tremurături ale extremităților și capului, și o foarte accentuată stare de oboseală musculară.

Aceste manifestări s-au observat și la om, în cazul unor leziuni ale cerebelului. De asemenea, s-a constatat că în toate cazurile de lezare a cerebelului nu s-a modificat sensibilitatea și nici nu a avut loc pierderea motilității.

Se cunoaște faptul că din punct de vedere filogenetic și ontogenetic cerebelul este format din 3 lobi: paleocerebel (lob anterior), neocerebel (lob posterior) și arhicerebel (lobul foculonodular).

● Arhicerebelul este cel mai vechi, filogenetic (apare pentru prima dată, în seria animală, la pești). Are rol în reglarea echilibrului, primește aferențe de la proprioceptori și aparatul vestibular. Extirparea lui conduce la tulburări de echilibru, parțial reversibile, dificultate în menținerea poziției verticale, chiar dacă baza de susținere este largă; mișcările posturale, de bază, ca și mișcările voluntare, nu se modifică.

● Paleocerebelul, reprezentat de lobul anterior, primește mesaje exteroceptive cutanate și aferențe musculare, precum și de la organele de simț. Căile eferente se termină în formațiunea reticulata a trunchiului cerebral prin intermediul căreia participă la coordonarea mișcărilor.

în atrofiile cerebeloase ale alcoolicilor este afectat în primul rând vermisul, cu rol în reglarea musculaturii membrelor inferioare. Ca urmare, apare mersul nesigur (ataxia), consecință a tulburării reglării senzoriale și motorii. Ataxia cerebeloasă este însoțită de tulburări de coordonare musculară (dismetrie). r

● Neocerebelul atinge la om cea mai mare dezvoltare. Evoluția sa este legată de funcția scoarței cerebrale, cu care s-a dezvoltat în paralel. Primește numeroase informații de la: arii întinse ale scoarței cerebrale, receptorii vizuali și auditivi, prin colaterale desprinse din calea optică și auditivă.

Neocerebelul este legat în dublu sens cu cortexul cerebral prin circuitul neuronal ce funcționează prin mecanism feed-back, dento-talamo-cortico-ponto-cerebelos. Astfel, el primește informații despre planificarea mișcării de la structurile corticale implicate în programarea și execuția actelor motorii voluntare. De asemenea, trimite indirect informații prin intermediul neocortexului motor la sistemele motorii, influențând în felul acesta direct activitatea neuronilor somatomotori din coamele anterioare ale măduvei spinării, care deteimină contracții voluntare ale musculaturii striate.

Extirparea cortexului cerebelos duce la hipotonie. De asemenea, executarea mișcărilor rapide opuse (pronație și supinație) este încetinită, mișcarea fiind descompusă în mai multe etape (adiadocokinezie). Din același motiv și mișcările necesare vorbirii sunt încetinite.

Extirparea nucleului dințat determină tremor intențional, care apare la executarea mișcărilor voluntare (ex. luarea unui pahar cu apă).

Tulburările în execuția mișcărilor fine apărute prin extirparea neocerebelului sunt reversibile. Ele se ameliorează după o perioadă scurtă de timp, funcția lui fiind preluată de neocortex, cu condiția ca acesta să funcționeze normal și să nu fi suferit în prealabil un accident cerebral, în caz contrar, mișcările sunt lipsite de finețe.

Diencefalul

Este cunoscut și sub numele de creier intermediar. Se află situat în prelungirea trunchiului cerebral, dorsal acoperit de emisferele cerebrale (fig. 8). în interioml său se află ventriculul III care este continuarea canalului ependimar ce se lărgește la nivelul diencefalului, luând forma de pâlnie, cu deschiderea îndreptată în sus și vârful spre tija pituitară. în partea de jos comunică cu ventriculul IV prin apeductul Sylvius, iar în sus prin orificiile Monro cu ventriculele laterale I și II aflate la nivelul emisferelor cerebrale. Ca și celelalte ventricule, și ventriculul III este căptușit cu o pânză coroidiană, formațiune provenită din piamater, cu rol în secreția lichidului cefalorahidian.

Diencefalul este format din: talamus, metatalamus, epitalamus, subtalamus, hipotalamus.

Fig. 8 – Secțiune frontală prin diencefal.

● Talamusul (Fig. 9) este format din două mase ovoide de substanță nervoasă situate pe părțile laterale ale ventriculului III, separate de corpii striați prin capsula albă internă.

Fig. 9 – Secțiune frontală prin talamus

Substanța cenușie a talamusului este subîmpărțită de, o lamă de substanță albă în patru mase nucleare principale: nucleii anteriori, posteriori, laterali și mediali. Aceste formațiuni nucleare cuprind mai mulți centri nervoși care primesc informațiile de la etajele inferioare ale nevraxului și le transmit la scoarța cerebrală (pentru sensibilitatea generală, optică și acustică). Leziunile talamusului produc grave tulburări de sensibilitate: anestezii, hemipareze, dureri vii pe partea bolnavă etc.

● Metatalamusul este reprezentat prin corpii geniculați laterali și mediali. Ei sunt așezați posterior și sub talamus. Corpul geniculat lateral este legat de tuberculii cvadrigemeni superiori și constituie o stație de releu pentru impulsurile optice. Corpul geniculat medial se leagă de tuberculii cvadrigemeni inferiori și constituie o stație pe traseul căii acustice.

● Subtalamusul este așezat între talamus și mezencefal. Este format din două mase de substanță cenușie (fig. 107): nucleul subtalamic (corpul Luys) și zona inertă. Prezintă, de asemenea, și două fascicule de substanță albă – câmpul Forel.

Subtalamusul este stație de legătură a căilor extrapiramidale cu corpii striați. Roiul iui este de a stabiliza activitatea motorie inițiată de ariile corticale extrapiramidale.

● Epitalamusul este o regiune diencefalică de dimensiuni mici. Este situat pe fața superioară a diencefalului și este alcătuit din:

■ glanda epifiză, care se află culcată peste tuberculii cvadrigemeni superiori. Se mai numește glanda pineală și are forma unui con de brad. Este o glandă endocrină. Atinge dezvoltare maximă în copilărie și apoi începe să involueze înainte de pubertate. Are legături nervoase cu retina. Rolul ei este de organizare circadiană și sezonieră a funcțiilor cerebrale și endocrine, prin sincronizare cu lumina mediului extern, în special a acelor funcții legate de reproducere, de ciclul somn-veghe și echilibrul electrolitic. Eliberarea celor trei hormoni epifizari (melatonina, serotonina, vasotocina) se face în curentul sanguin, dar și în lichidul cefalorahidian.

■ trigonul habenular, situat înaintea glandei epifize. Prezintă conexiuni cu nucleii reticulari și vegetativi din trunchiul cerebral, realizând astfel controlul unor reflexe secretarii și motorii digestive.

în acest trigon habenular se închide reflexul olfactivo-somatic ce permite orientarea corpului spre sau de la sursa odorantă. Dacă substanța odorantă emană un miros urât, reflexul menționat se asociază cu cel de vomă și este urmat de îndepărtarea individului de sursa odorantă. în schimb, parfumul unei flori, de exemplu, determină o stare de plăcere, iar individul se apropie de sursa odorantă. Acest ansamblu de reflexe, însoțit de informații vizuale, auditive, viscerale integrează senzațiile olfactive într-un comportament general.

● Hipotalamusul reprezintă partea bazală a diencefalului unde formează treimea inferioară a planșeului ventriculului III. Este delimitat la exterior de chiasma optică, lateral de tracturile optice, iar inferior de pedunculii cerebrali.

Telencefalul (Creierul mare)

Telencefalul (fig. 10) este partea cea mai voluminoasă a encefalului și este reprezentat prin emisferele cerebrale.

Fig. 10 – Encefalul

Prin diferențierea celor două emisfere cerebrale, telencefalul dă naștere la doi ganglioni bazali și la doi bulbi olfactivi, mult reduși la primate și om. Ganglionii bazali aparțin funcțional sistemului nervos extrapiramidal. Sunt situați la baza emisferelor cerebrale și sunt alcătuiți din mase de substanță cenușie, de unde și denumirea lor de nudei bazali.

Ganglionii bazali (nucleii bazali) sunt reprezentați prin corpul striat, cea mai mare componentă a lor, care aparține sistemului nervos extrapiramidal. Denumirea de corp striat provine de la aspectul striat (vărgat) pe care-1 are pe secțiune, datorită alternanței de substanță albă și cenușie. Corpul striat este format din doi nudei: nucleul lenticular și nucleul caudat:

● Nucleul caudat (fig. 11) se află în ventriculul lateral, de aceea se mai numește și nucleul intraventricular. Are formă de virgulă și-i deosebim: un cap, un corp și o coadă care se termină în nucleul amigdalian dispus în lobul temporal.

● Nucleul lenticular este situat lateral față de talamus, de aceea se mai numește și nucleul lateral sau extraventricular.

Nucleul lenticular este separat de cel caudat printr-o bandă de substanță aibă numită capsula internă, alcătuită din fibrele sistemului piramidal și extrapiramidal. Acest nucleu este împărțit printr-o porțiune laterală, putamen, și două porțiuni interne, mai mici, globus pallidus.

Fig. 11 – Nucleul caudat

Emisferele cerebrale

Emisferele cerebrale (fig. 10, 12, 13, 14) reprezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central (fig. 4). Sunt în număr de două, separate prin fisura interemisferică. în partea bazală se leagă prin formațiuni de substanță albă: corpul calos, trigonul cerebral, comisuri albe, anterioară și posterioară. Acoperă diencefalul, trunchiul cerebral și parțial cerebelul (fig. 4).

între emisferele cerebrale și pedunculii cerebrali cu tuberculii qua- drigemeni se găsește un spațiu în formă de potcoavă, cu deschiderea anterior, numit fanta lui Bichat (fig. 12 și 13). Aceasta prezintă:

● o porțiune mediană, cuprinsă între extremitatea posterioară a corpului calos și tuberculii quadrigemeni;

● două porțiuni laterale, care continuă anterior pe cea mediană, fiind cuprinse de fiecare parte între girusul hypocampic și fața externă a pedunculului cerebral corespunzător. Porțiunile laterale ajung în spațiul perforat anterior de aceeași parte.

Fiecare emisferă cerebrală prezintă trei fețe:

● fața laterală (externă) – în raport cu bolta și părțile laterale ale craniului;

● fața medială (internă) – privește spre fisura interemisferică;

● fața bazală (inferioară) – este în raport cu baza craniului (fig. 14).

Fig. 12 – Secțiune frontală prin creierul mare

Fig. 13 – Fața anterioară a creierului mare

Fig. 14 – Emisfera cerebrală. A. Fața laterală externă. B. Fața mediană externă

Fețele emisferelor cerebrale sunt brăzdate de numeroase șanțuri, de adâncimi diferite.

● Unele șanțuri sunt mai adânci și delimitează lobii emisferelor cerebrale: frontal, parietal, temporal, occipital. Aceste șanțuri se mai numesc scizuri. Cele mai importante sunt (fig. 14):

■ șanțul central (Rolando) începe sus, pe muchia supero-me- dială a emisferei și coboară oblic, pe fața externă, spre partea anterioară;

■ șanțul lateral (Sylvius) este cel mai adânc, începe anterior, pe fața inferioară a emisferei și urcă pe fața externă, în direcția posterioară;

■ șanțul perpendicular (scizura parietooccipitală) se află în partea posterioară și externă a emisferei.

La om, spre deosebire de maimuțe, este foarte scurt și desparte, la acest nivel, lobul occipital de lobul parietal. Pe suprafața internă se continuă cu șanțul perpendicular intern de pe c.are pornește un alt șanț, scizura calcarină.

● Alte șanțuri sunt superficiale și delimitează girusuri sau circum- voluții cerebrale. De exemplu: girasul precentral, girusul postcentral, hipocampic etc.

Șanțurile și girusurile măresc suprafața scoarței cerebrale. Astfel, într-un volum mic se află o suprafața cuprinsă între 1800-2200 cm2.

Procesele nervoase fundamentale

Procesele nervoase fundamentale sunt excitația și inhibiția, care reprezintă două stări funcționale ale sistemului nervos.

Excitația și inhibiția sunt două stări care exprimă procese corticale fundamentale, antagoniste, active. Ambele procese se concentrează și iradiază și se reduc reciproc. In timpul inhibiției are loc o refacere a substanțelor consumate în timpul excitației.

● Excitația este starea de activitate a neuronilor dintr-un centru nervos care, transmisă la organele efectoare (mușchi, glande), provoacă, menține sau accelerează activitatea acestuia.

● Inhibiția este procesul nervos opus excitației, prin care se ajunge la diminuarea, întârzierea sau încetarea activității organului efector. Atât inhibiția, cât și excitația constituie procese nervoase active.

Inhibiția are două forme: inhibiția condiționată și inhibiția necondiționată.

● Inhibiția condiționată caracterizează numai activitatea scoarței cerebrale și apare în anumite condiții, ca și reflexul condiționat. Ea poate fi de stingere sau de diferențiere.

■ Inhibiția de stingere apare când se repetă acțiunea unui excitant condiționat fără a fi întărit prin administrarea excitantului necondiționat. Această inhibiție are mare importanță adaptativa, permițând elaborarea unui număr mare de reflexe perfect adaptate condițiilor mereu schimbătoare de mediu.

■ Inhibiția, de diferențiere apare când există necesitatea diferențierii între excitanți foarte apropiați. De exemplu, dacă s-a elaborat la un câine un reflex salivar pentru un excitant sonor constând în 96 bătăi de metronom pe minut, câinele nu va saliva când metronomul va bate cu frecvențe superioare sau inferioare, ceea ce înseamnă că animalul a făcut diferențierea. Această inhibiție devine foarte precisă și fină prin exercițiu, de exemplu la muzicieni, la degustătorii de vinuri etc.

● Inhibiția necondiționată se manifestă în toate etajele axului cerebro-spinal. Formele inhibiției necondiționate sunt: inhibiția de protecție și inhibiția externă.

■ Inhibiția de protecție apare când intensitatea stimulului este prea mare sau excitația acționează timp îndelungat, depășind capacitatea funcțională a celulei nervoase. în acest caz excitația trece în inhibiție, protejând astfel neuronii de epuizare. O formă generalizată a inhibiției de protecție o constituie somnul.

■ Inhibiția externă se produce când un excitant puternic, necunoscut, acționează în timpul elaborării sau desfășurării unui reflex condiționat. De exemplu, dacă în momentul producerii secreției salivare reflex condiționată acționează un excitant extern puternic (un zgomot) secreția salivară încetează. Excitația nou apărută a determinat un focar de excitație cerebrală (corticală) care a determinat inhibiția centrului cortical stimulat de excitantul condiționat. După inhibiția externă se instalează un reflex de orientare.

Meningele

Meningele (fig. 15) învelește axul cerebrospinal. Se vor deosebi, meninge spinale și meninge cerebrale.

● Meningele spinale

In interiorul canalului vertebral măduva spinării este învelită membrane de protecție, de natură conjunctivă, numite meninge, velul găurii occipitale ele se continuă cu meningele cerebrale, care acoperă encefalul. De la interior la exterior, acestea sunt: piamater, arahnoida, duramater.

Meningele acoperă măduva, parțial fîlum terminale, iar lateral acoperă rădăcinile nervilor spinali.

■ Duramater – situată la exterior, este formată din țesut fibros și elastic dens, mai groasă

decât celelalte două. Se mai numește pahi- meninge. Intre duramater și peretele canalului vertebral se află un spațiu plin cu țesut adipos fluid și numeroase vene, numit spațiul epidural. Țesutul adipos din spațiul epidural are rol de protecție a măduvei în timpul mișcărilor coloanei vertebrale și este străbătut de rădăcinile nervilor spinali, în jurul cărora duramater formează niște teci radiculare, care se continuă la periferie cu perinervul.

În acest spațiu se fac anesteziile rahidiene epidurale, în care anestezicul interceptează rădăcinile nervilor spinali, realizând anestezie și relaxare musculară.

Fața internă a acestei membrane (duramater) este netedă. între ea și arahnoidă se află spațiul virtual, cu rol de protecție prin împiedicarea transmiterii tensiunilor dureimater la leptomeninge (arahnoida și piama- ter), în timpul mișcărilor coloanei, numit spațiul subdural.

■ Arahnoida – este o membrană subțire, avasculară, iară caracteristici deosebite la nivelul măduvei spinării.

Între arahnoidă și piamater, care aderă la suprafața măduvei, se află spațiul subarahnoidian plin cu lichid cefalorahidian. Lichidul cefalorahidian are rol de protecție mecanică, deoarece dispersează

în masa sa moleculară șocurile pe care le primește, ferind măduva de ele.

Are rol și de protecție biologică, prin capacitatea elementelor sale figurate (de exemplu, a limfocitelor) de a lupta cu microbii și a produce imunizare: Pe lângă acestea, are rol în troficitatea substanței nervoase.

■ Piamater – aderă intim la măduva spinării și pătrunde în fisura mediană anterioară. Leptomeningele (arahnoida și piamater) îmbracă, la nivelul spațiului subarahnoidian, rădăcinile nervilor spinali. Piamater este o membrană subțire, vasculară.

Prin septuri și de-a lungul rădăcinilor nervoase ajung la piamater și măduvă vasele de sânge provenite din ramurile spinale ale arterelor vertebrale, intercostale și lombare.

Măduva spinării fiind strâns legată și protejată de meninge și spațiile meningiene, nu poate fi lezată decât în cazul traumatismelor coloanei vertebrale.

Puncția rahidiană (practicată în spațiul subarahnoidian) se realizează în următoarele scopuri:

■ în scop de diagnostic și explorare: măsurarea tensiunii lichb dului cefalorahidian pentru examenul citologic de laborator și pentru explorarea radiologică, prin introducerea de aer sau chiar lipiodol, în encefalo- sau ventriculografii.

■ în scop terapeutic: pentru extragerea de lichid în caz de hipertensiune a acestuia și pentru introducerea de medicamente (antibiotice) etc.

■ în scop anestezic – se face rahianestezia subdurală, cu injectarea anestezicului în lichidul cefalorahidian. Puncția se face cu un ac lung, special, care după ce străbate pielea și ligamentele dintre apofizele spinoase, trece prin duramater și arahnoidă, după care pe ac apar picături de lichid cefalorahidian.

● Meningele cerebral (fig. 15)

La nivelul orificiului occipital, meningele spinale se continuă cu meningele cerebrale,care acoperă encefalul.

■ Duramater cerebrală, situată la exterior, se deosebește de cea spinală prin aceea că între ea și os nu există spațiul extradural, întâlnit la nivelul canalului vertebral. Ea aderă mult mai strâns de os, formând periostul intern al cutiei craniene. La nivelul suturilor se prelungește cu periostul de la exterior.

La nivelul fosei cerebrale mijlocii, în regiunea temporală, există o zonă unde duramater poate fi ușor decolată, aici se găsesc ramurile arterei meningiene mijlocii, care în traumatisme pot da hematoame extradurale, cu fenomene de compresiune cerebrală. Ele necesită trepanație, cu evacuarea hematomului și ligatura vasului rupt.

Din duramater pleacă patru septuri durale:

■ unul separă cele două emisfere cerebrale; Fig. 15 – Meningele cerebral

■ altul separă cerebelul de lobii occipitali;

■ al treilea separă emisferele cerebeloase;

■ ultimul este mic, circular, orientat orizontal. Acoperă complet hipofiza și este perforat de un mic orificiu central prin care trece infundibiiul.

■ Arahnoida cerebrală nu pătrunde în șanțuri și fisuri. Spațiul subarahnoidian formează, la nivelul encefalului, cinci cisterne pline cu lichid cefalorahidian. Acest spațiu subarahnoidian este plin cu lichid cefalorahidian și comunică direct cu ventriculul IV prin orificii. Când aceste orificii se astupă, se produce sindromul de hipertensiune intracraniană – hidrocefalii interne, etc.

■ Piamater trimite prelungiri la nivelul ventriculilor cerebrali, numite plexuri coroide, bogate în vase, care secretă lichidul cefalorahidian. Lichidul cefalorahidian se resoarbe la nivelul vilozităților arahnoidiene care se formează din prelungirile arahnoidei care străbat duramateral și pătrund în sinusurile nervoase.

Inflamația meningelui se numește meningită și, în funcție de meningele inflamat, aceasta poate fi:

● pahimeningită (inflamat duramater);

● leptomeningită (inflamat arahnoida sau piamater).

Sistemul nervos periferic

Porțiunea periferică a sistemului nervos de relație este formată din nervi și ganglioni.

Nervii sunt de două feluri:

● nervi spinali (rahidieni);

● nervi cranieni.

Nervii spinali (rahidieni)

Nervii spinali (rahidieni) își au originea în măduva spinării. Ei constituie căile de conducere a influxului nervos spre și de la măduva spinării. Iau naștere prin unirea fibrelor nervoase ale rădăcinilor posterioare și anterioare, după ce au străbătut cele 3 învelișuri ale meningelui. Unirea rădăcinilor se face înaintea intrării nervului în canalul intervertebral sau în orificiul de conjugare. în drumul lor către orificiile de conjugare, trunchiurile comune ale nervilor spinali au o direcție oblică în jos din ce în ce mai accentuată, în așa fel încât în regiunea inferioară a măduvei ele sunt aproape verticale, alcătuind, așa cum s-a mai arătat, coada de cal.

La nivelul trunchiului comun, toți nervii spinali sunt micști. Nervii spinali sunt foarte scurți, deoarece imediat după ce au ieșit prin gaura de conjugare, se împart în 4 ramuri: posterioară, anterioară, viscerală și meningeană.

● Ramurile posterioare ale nervilor spinali sunt mai mici și își păstrează dispoziția matematică asemănătoare cu musculatura autohtonă a spatelui și cefei, pe care o inervează, precum și a tegumentului spatelui.

Primele două ramuri posterioare sunt mai groase și formează:

♦ nervul suboccipital, nerv motor, care inervează mușchii drepți posteriori și mușchii oblici ai capului;

♦ nervul occipital mare, care inervează tegumentul regiunii occipitale și parietale, mușchii oblic inferior, splenius și semispinal al capului.

Celelalte ramuri posterioare se împart într-o ramură laterală, pentru mușchii cefei și spatelui, și una mediană, pentru tegumentul spatelui.

● Ramurile ventrale (anterioare) sunt mai groase decât cele dorsale și inervează pielea și musculatura pereților laterali și anteriori ai trunchiului, membrelor superioare și inferioare.

Ramurile anterioare ale nervilor spinali, cu excepția celor din regiunea toracală, se anastomozează și dau naștere plexurilor, în număr de cinci, și anume:

1. Plexul cervical – se formează prin unirea ramurilor anterioare ale perechilor de nervi cervicali C1-C4. De la el pornesc anastomoze pentru nervul hipoglos (XII) și nervul accesor (XI). Plexul cervical dă două feluri de ramuri:

♦ ramuri profunde, care formează plexul cervical profund;

♦ ramuri cutanate sau superficiale, care formează plexul cervical superficial.

Ramurile profunde sunt motorii. Ele alcătuiesc ramurile musculare. La rândul lor formează:

♦ ansa hipoglosului – inervează mușchii subhioidieni;

♦ nervul frenic – inervează mușchiul diafragm;

♦ nervul sternocleidomastoidian – inervează mușchiul cu același nume:

♦ nervul trapez – pentru mușchiul trapez;

♦ ramuri pentru mușchii prevertebrali.

Ramurile cutanate sau superficiale sunt ramuri senzitive. Formează:

♦ nervul occipital mic, care inervează tegumentul regiunii parietale și occipitale;

♦ nervul auricular mare, pentru tegumentul pavilionului urechii;

♦ nervul transvers al gâtului, pentru tegumentul regiunii anterioare a gâtului;

♦ nervii supraclaviculari, pentru tegumentul cuprins până la coasta a 2-a.

2. Plexul branhial. Se formează prin anastomozarea ramurilor anterioare ale ultimilor patru perechi de nervi spinali cervicali C5-C8 și ale primei perechi de nervi toracali T1. Prezintă o porțiune supraclaviculară și o porțiune axilară.

După teritoriile/inervate, nervii formați din plexul branhial se grupează în:

♦ nervii centurii scapulare și ai unor mușchi respiratori;

♦ nervii membrului superior, care sunt:

♦ nervul median;

♦ nervul ulnar (cubital);

♦ nervul musculocutanat;

♦ nervul cutanat al brațului;

♦ nervul cutanat al antebrațului;

♦ nervul radial.

3. Nervii intercostali. Ramurile anterioare ale nervilor spinali nu formează plexuri în regiunea toracală. Ele vor da naștere nervilor intercostali. Din cele 12 perechi de nervi toracali numai zece alcătuiesc nervii intercostali. Aceștia formează:

♦ ramuri musculare;

♦ ramuri cutanate.

Teritoriul de inervație este muscular (mușchii intercostali și anterolaterali ai abdomenului) și cutanat (tegumentul median și lateral al regiunii toracoabdominale).

4. Plexul lombar se formează prin anastomozarea ramurilor anterioare ale perechilor de nervi lombari 1, 2, 3 și parțial 4, precum și anastomoze de la perechea 12 toracală. Inervează mușchii din partea inferioară a presei abdominale, mușchii obturatori și mușchii coapsei (grupele mediale), pielea porțiunii inferioare a abdomenului, a scrotului sau a buzelor mari, pielea coapsei, a gambei și a piciorului, pe fața medială.

Din acest plex se formează:

● Ramuri colaterale:

♦ nervul iliohipogastric, la rândul său cu două ramuri:

♦ o ramură musculară prin care se asigură inervația mușchilor lați ai abdomenului și dreptul abdominal;

♦ o ramură cutanată, care inervează pielea din regiunea șoldurilor, pubiană și a scrotului, la bărbat sau a buzelor mari, la femeie.

♦ nervul ilioinghinai, care inervează pielea scrotului, la bărbat sau a buzelor mari, la femeie;

♦ nervul femurocutanat lateral inervează pielea regiunii fesiere și pielea regiunii laterale a coapsei;

♦ nervul genitofemural inervează pielea feței mediale a coapsei și pielea scrotului sau a buzelor mari.

● Ramuri terminale, din care se formează:

♦ nervul obturator, prin care se asigură inervația mușchiului obturator extern, mușchii adductor lung și scurt, precum și pielea din regiunea genunchiului și a feței mediale a coapsei.

♦ nervul femural, cel mai voluminos nerv al plexului lombar.

5. Plexul sacral se formează prin anastomoza ramurilor anterioare ale nervilor lombari 4 și 5 sacrali 1, 2, 3. Ramurile lui formează:

♦ nervii centurii pelviene, care inervează mușchii care acționează asupra articulației coxofemurale;

♦ nervii extremității libere a membrului inferior;

♦ nervul cutanat femural posterior, care împreună cu nervul fesier inferior formează nervul sciatic mic. Inervează senzitiv tegumentul regiunii fesiere, perineului și regiunii posterioare a coapsei, până la genunchi;

♦ nervul sciatic; este cel mai gros nerv din organism, deoarece este format din toate componentele plexului.

Teritoriul de inervație: mușchiul biceps femural, mușchiul semi- tendinos, mușchiul semimembranos și mușchiul adductor mare.

♦ nervul tibial, inervează mușchiul triceps sural și mușchiul flexor lung al degetelor, mușchiul flexor al halucelui și mușchiul tibial posterior tegumentul regiunii postero-laterale al gambei.

6. Plexul rușinos se formează prin anastomozarea ramurilor anterioare ale celui de al IV-lea nerv sacral. Este o anexă a plexului sacral.

Conține întreg parași mp aticul pelvian, având:

♦ ramuri musculare, prin care inervează mușchii, ridicătorul anal și ischiococcigian;

♦ ramuri viscerale, care inervează: rectul, vezica urinară, vaginul, mușchii bulbocavernoși, sfincterul extern anal, pielea din regiunea perianală, regiunea scrotului, buzelor mari, penisului.

7. Plexul coccigian se formează prin anastomozarea ramurilor anterioare ale nervului sacral 5 și ale nervului coccigian.

Ramurile lui cutanate inervează mușchiul ischiococcigian și. pielea regiunii vârfului coccigelui și a regiunii cuprinse între vârful acestuia și orificiul anal, iar ramurile viscerale intră în alcătuirea plexului hipogastric.

Nervii cranieni

Sunt în număr de 12 perechi. își au originea sau se termină, în cea mai mare parte, în nucleii trunchiului cerebral.

Au următoarele caracteristici:

● sunt nervi perechi și simetrici fără să păstreze o dispoziție segmentară;

● pornesc din cavitatea craniană sau pătrund în aceasta;

● pentru a ieși sau pentru a pătrunde în cavitatea craniană, prin găurile oaselor cutiei craniene, străbat cele 3 învelișuri ale creierului (piamater, arahnoida, duramater);

● au o origine reală reprezentată prin centrul din care pornesc fibrele care formează nervul (pentru fibrele motorii somatice și vegetative, în trunchiul cerebral, iar pentru fibrele senzitive, în ganglionii de pe traiectul lor), și o origine aparentă, reprezentată prin locui pe unde nervul părăsește nevraxul.

După structura și funcțiile pe care le îndeplinesc, cele 12 perechi de nervi cranieni se grupează astfel:

● Nervi senzitivi formați numai din fibre nervoase, aferente:

■ perechea I (olfactivi); perechea a Il-a (optici) și perechea a VIII-a (acustico vestibulari).

Originea reală a acestor nervi se află:

■ în neuronii din mucoasa olfactivă pentru nervii olfactivi;

■ în neuronii multipolari din retină pentru nervii optici;

■ în ganglionii Corti și Scarpa pentru nervii acusticovestibulari.

Axonii acestor neuroni pătrund în encefal, iar dendritele lor sunt în

legătură cu organele de unde culeg excitațiile (mucoasa olfactivă, retina, organul Corti, maculele și crestele auditive).

● Nervii motori având numai fibre eferente, sunt:

■ perechea a IlI-a (oculomotori);

■ perechea a IV-a (trohleari);

■ perechea a Vl-a (abduces);

■ perechea a Xl-a (accesori);

■ perechea a XH-a (hipogloși).

Originea reală a acestor nervi se află în nucleii echivalenți din trunchiul cerebral.

● Nervii micști sunt formați atât din fibre aferente, cât și din fibre eferente. Aceștia aunt

■ perechea a V-a (trigemeni);

■ perechea a Vil-a (faciali);

■ perechea a IX-a (glosofaringieni);

■ perechea a X-a (vagi).

Originea reală a fibrelor eferente (motorii) se află în nucleii echivalenți din trunchiul cerebral, nudei echivalenți grupelor celulare antero-inteme din coloanele anterioare medulare.

Originea reală a fibrelor aferente (senzitive) se află în ganglioni asemănători celor spinali, dar situați în afara sistemului nervos central, pe traiectul nervului respectiv.

Originea aparentă este comună pentru ambele feluri de fibre.

● Perechea I – Nervii olfactivi

Sunt nervi senzoriali care conduc sensibilitatea olfactivă. Se formează din axonii neuronilor bipolari de la nivelul mucoasei olfactive. în rănirile grave ale capului sau după infecții acute ale nasului se poate produce pierderea mirosului (anosmia).

● Perechea a Il-a – Nervul optic

Este nerv senzorial care conduce sensibilitatea vizuală. Este alcătuit din axonii neuronilor multipolari ai retinei. Pătrunde în craniu prin orificiul optic având raporturi cu mușchii globului și artera oftalmică. După un traiect de aproximativ 1 cm, se termină la chiasma optică.

● Perechea a III-a – Nervul oculomotor

Este un nerv motor. Conține:

● fibre somatomotorii;

● fibre visceromotorii parasimpatice.

● Fibrele somatomotorii își au originea reală în nucleul oculomo- torului situat în mezencefal. Acest nucleu conține neuroni motori ale căror fibre somatomotorii formează nervul. Nervul părăsește trunchiul cerebral la nivelul spațiului interpeduncular (originea aparentă) și pătrunde în orbită prin fisura orbitală superioară. Inervează următorii mușchi extrinseci ai globului ocular: mușchiul drept superior, mușchiul drept intern, mușchiul drept inferior, mușchiul oblic inferior și mușchiul ridicător al pleoapei superioare.

● Fibrele visceromotorii (preganglionare parasimatice) își au originea în neuronii visceromotori din nucleul accesor al nervului III situat în mezencefal, iar cele postganglionäre parasimpatice în ganglionul ciliar. Acestea se distribuie la fibrele circulare ale irisului și ale mușchiului ciliar, asigurând inervația parasimpatică a musculaturii intrinseci a globului ocular.

● Perechea a IV-a – Nervul trohlear

Este nerv motor cu nucleul de origine reală în mezencefal, caudal de nucleul nervului oculomotor. Fibrele componente se încrucișează în totalitate pe linia mediană, apoi merg pe fața posterioară a mezencefa- lului, sub cei doi coliculi inferiori (originea aparentă). Este singura pereche de nervi cranieni care are originea aparentă pe fața posterioară a trunchiului cerebral. Inervează mușchiul oblic superior al globului ocular.

● Perechea a V-a – Nervul trigemen

Este un nerv mixt, deci conține:

● fibre somatosenzitive;

● fibre somatomotorii.

Este format din două rădăcini:

● una senzitivă voluminoasă;

● una motorie redusă.

La nivelul rădăcinii senzitive se află ganglionul trigeminal (Gasser) care conține protoneuronul pentru calea sensibilității extroceptive de la nivelul feței și parțial al capului (partea anterioară a scalpului până la creștet – vertex). Dendritele acestor neuroni se distribuie prin cele 3 ramuri terminale ale nervului trigemen:

● ramura oftalmică (exclusiv senzitivă) – conduce sensibilitatea exteroceptivă de la nivelul ochiului (sclerotică, coroidă, iris, conjunctivă, pleoapa superioară), tegumentul frunții până la creștet, partea dorsală a nasului, parțial mucoasa nazală, mucoasa sinusului frontal.

● ramura maxilară (exclusiv senzitivă) inervează tegumentul regiunii temporale și malare, dinții maxilarului, tegumentul pleoapei inferioare, fosele nazale și buza superioară.

● ramura mandibulară – este mixtă.

Fibrele somatosenzitive conduc sensibilitatea:

● exteroceptivă – de la nivelul tegumentului regiunii temporale, partea inferioară a obrazului, buzei inferioare, planșeului bucal, gingiilor și dinților de pe mandibulă.

● proprioceptivă – de la nivelul mușchilor masticatori (mușchi maseteri).

Fibrele somatomotorii inervează mușchii masticatori, mușchii tensor al vălului palatului și tensor al timpanului.

● Perechea a Vl-a – Nervul oculomotor extern (abducens)

Este nerv motor. Originea reală este reprezentată printr-un nucleu care se află în planșeul ventriculul IV, porțiunea pontină.

Originea aparentă este în șanțul bulbo-pontin. Părăsește cutia craniană prin fisura orbitală superioară și inervează mușchiul drept extern al globului ocular.

● Perechea a Vil-a – Nervul facial

Este format din două trunchiuri nervoase:

● nervul facial propriu-zis;

● nervul intermediar (VII bis).

● Nervul facial este nerv motor. Conține fibre somatomotorii cu originea reală în nucleul motor din punte. Originea aparentă este la nivelul șanțului bulbo-pontin. Fibrele sale se distribuie la mușchii inimicii care dau expresia feței și la mușchiul scăriței din urechea medie.

Pe lângă fibrele somatomotorii nervul conține și fibre visceromo- torii (preganglionare parasimpatice). Acestea își au originea în neuronii visceromotori din nucleul salivator superior și lacrimomuconazal din punte. Fibrele postganglionare parasimpatice stimulează activitatea se- cretorie a glandelor salivare sublinguale, submandibulare și lacrimale.

● Nervul intermediar conține fibre senzitivo-senzoriale. Acestea au protonucleul în ganglionul geniculat, iar dendritele ajung la exteroceptorii dintr-o zonă redusă a tegumentului, din vecinătatea conductului auditiv extern. Axonii acestor neuroni se alătură fibrelor tractului spinal al nervului trigemen și se termină în nucleii senzitivi ai nervului V din bulb, ce conțin deutoneuronul căii exteroceptive pentru față și cap.

Fibrele senzoriale gustative intră în alcătuirea nervilor VII, IX, X; . ele conduc sensibilitatea gustativă.

● Perechea a VIII-a – Nervul acustico-vestibular (vestibulo- cohlear)

Este format din două grupuri de fibre:

● (a) nervul vestibular (al echilibrului), cu originea reală în ganglionul Scarpa din urechea internă.

● (b) nervul acustic (sensibilitatea auditivă), cu origine reală în ganglionul Corti din urechea internă.

Cei doi nervi (a și b) se unesc formând nervul acustico-vestibular cu originea aparentă în șanțul bulbo-pontin.

● Perechea a IX-a – Nervul glosofaringian

Este nerv mixt, având în componența sa:

● fibre somatomotorii;

● fibre visceromotorii (preganglionare parasimpatice);

● fibre somatosenzitive;

● fibre senzoriale gustative;

● fibre viscerosenzitive.

Fibrele motorii au originea reală în nucleul ambiguu din bulb; fibrele senzitive, în ganglionul intracranian de la nivelul orificiului jugular și în ganglionul extracranian aflat în stânca temporalului. Originea reală a fibrelor vegetative se află nucleul salivator inferior, din bulb.

Originea aparentă se află în șanțul retroolivar al bulbului.

Nervul glosofaringian este mixt. Inervează motor musculatura regiunii superioare a faringelui; senzitiv – 1/3 posterioară a mucoasei linguale, mucoasa amigdalelor palatine, cavitatea timpanică și trompa auditivă; asigură inervația vegetativă a glandei parotide.

● Perechea a X-a – Nervul vag (pneumogastric)

Este nerv mixt, cu cel mai extins teritoriu de distribuție. Asigură inervația vegetativă parasimpatică a organelor toracice, abdominale și a unor organe din bazin.

Are în componență mai multe tipuri de fibre nervoase.

● fibre somatomotorii – cu originea reală în nucleul ambiguu din bulb. Acestea inervează mușchiul constrictor inferior al faringelui, mușchiul corzilor vocale, mușchiul vălului palatin și mușchiul din treimea superioară a esofagului.

● fibre somatosenzitive – cu originea reală în ganglionul superior, situat la 1 cm în afara orificiului jugular. Fibrele centrale ale acestuia ajung în nucleul solitar din bulb.

● fibre vegetative – originea lor reală este în nucleul dorsal al vagului din bulb.

Originea aparentă a nervului X se află în șanțul retroolivar, sub originea aparentă a nervului glosofaringian. De aici nervul străbate orificiul jugular, apoi regiunea cervicală, fiind cuprins în mănunchiul vasculo- nervos al gâtului și pătrunde în torace, având raporturi diferite în dreapta față de stânga. Ambii nervi vagi (drept și stâng) trec prin hiatul esofagian al diafragmului și pătrund în abdomen, unde formează plexul gastric.

Nervul vag dă ramuri care se grupează după regiunile pe care le străbat în:

● ramuri cervicale, care inervează: dura mater, pielea pavilionului urechii (singura ramură cutanată a vagului), mucoasa de la rădăcina limbii, epiglotei și a etajelor supra- și subglotice ale laringelui, traheea, esofagul. De asemeni, o parte a ramurilor cervicale participă la formarea plexului faringian și a plexului cardic.

● ramuri toracale, ale căror fibre participă la formarea plexurilor pulmonare (anterior și posterior), de la care pornesc fibre în plămâni. Tot din ramurile toracale se desprind fibre care inervează esofagul și pericardul.

● ramuri abdominale, care participă la formarea plexurilor gastric posterior și gastric anterior. Din plexul gastric anterior se desprind ramuri hepatice. Din plexul gastric posterior pornesc ramuri la plexul celiac și apoi la ficat, pancreas, splină, intestin subțire, intestin gros (până la colonul descendent).

● Perechea a Xl-a – Nervul accesor

Este nervul motor care are două rădăcini:

● rădăcina bulbară;

● rădăcină spinală (medulară).

● Rădăcina bulbară își are originea reală în nucleul ambiguu din bulb iar originea aparentă în șanțul retroolivar sub nervul vag.

● Rădăcina spinală își are originea reală în substanța cenușie a coloanelor anterioare ale măduvei cervicale, iar originea aparentă între locurile de ieșire din măduvă a rădăcinilor posterioară și anterioară a nervului spinal de la nivelul segmentelor cervicale C2-C5.

Fibrele rădăcinii medulare, după ieșirea din măduvă, se îndreaptă sus prin canalul vertebral, pătrund în cutia craniană prin orificiul occipital, se unesc cu fibrele rădăcinii bulbare și formează nervul accesor. Părăsește apoi craniul prin gaura occipitală și dă ramuri care se anasto- mozează cu plexul cervical și nervul vag.

Asigură inervația motorie a mușchiului sternocleidomastoidian și a mușchiului trapez.

● Perechea a XII-a – Nervul hipoglos

Este un nerv pur motor. Conține, deci, numai fibre somatomotorii. Are originea reală în nucleul hipoglosului din bulb, iar originea aparentă în șanțul preolivar al bulbului.Părăsește craniul prin canalul hipoglosului și dă ramuri pentru mușchii limbii, ramuri care se anastomozează cu plexul cervical contribuind astfel și la inervația musculaturii subhioidiene.

1.2. Vascularizația cerebrală, poligonul Willis

Aparatul vascular al creierului este alcătuit dintr-un dispozitiv arterial, un sistem capilar si un dispozitiv venos. Irigația encefalului este asigurată de două sisteme arteriale:

● Sistemul arterei carotide interne, care se distribuie porțiunii anterioare a emisferelor cerebrale;

● Sistemul arterial vertebro-bazilar, care vascularizează polul occipital al emisferelor, cerebelul și întreg trunchiul cerebral.

Limita dintre teritoriile celor două sisteme corespunde după Braus liniei care unește scizura perpendiculară internă cu tuberculii mamilari.

Arterele celor două jumătăți simetrice ale encefalului sunt interconectate prin anastomozarea ramurilor terminale, realizând un poligon arterial descris de WILLIS dispozitiv unic în organism.

Sistemul arterei carotid interne

Artera carotidă internă se desprinde din carotida primitivă, ia înălțimea vertebrei C4 și se întinde de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid până la bifurcația sa în arterele cerebrală anterioară și medie.

Artera cerebrală anterioară la origine este situată la baza creierului, în porțiunea mediană a spațiului perforat anterior și are un calibru mai redus (aproximativ 2-3mm) comparativ cu cel al cerebralei mijlocii (4-5mm).Artera cerebrală anterioară este împărțită în trei porțiuni artera carotidă anterioară proximală, care se extinde de la terminația arterei carotidă internă până la originea arterei comunicante anterioare; artera comunicantă anterioară și artera carotidă anterioarăv distală. Segmentul arterei cerebrale situat între artera carotidă internă și artera comunicantă anterioară poartă numele de segment A1 sau precomunicant.

Segmentul Al, în special porțiunea sa proximală, dă naștere unui număr de 2 până la 15 perforante care vascularizează nervul optic, tractul optic, chiasma optică, substanța perforantă anterioară și porțiunea anterioară a diencefalului.Artera comunicantă anterioară are o lungime extrem de variabilă, între 1 și 7 mm, iar diametrul său nu depășește 1.5mm. Prin unirea celor două artere cerebrale anterioare la nivelul fisurii interemisferice, artera comunicantă anterioară formează partea anterioară a cercului lui Willis. Artera cerebrală anterioară distală are un traiect ascendent prin fața laminei terminalis, se situează în fisura longitudinală între emisferele cerebrale, face o mică curbură în jurul genunchiului corpului calos după care trece în cisterna pericaioasă. Această porțiune a arterei cerebrale anterioară poate fi împărțită în patru segmente:

Segmentul A2 de la nivelul arterei comunicante anterioare până la genunchiul corpului calos; dă naștere arterei recurente a lui Heubner și vascularizează nervii optici, chiasma optică, tractul optic și aria suprachiasmatică;

Segmentul A3 corespunde porțiunii din artera pericaioasă care trece în jurul genunchiului corpului calos;

Segmentele A4 și A5 reprezintă porțiuni din artera pericaioasă distală separate de o linie paralelă cu sutura coronară. Ramurile corticale ale arterei cerebrale anterioară distale sunt următoarele: din A2 iau naștere ramurile orbito frontal și frontopolar, din A3 frontal intern mediu și anterior și calosomarginal, din A4 paracentral și din A5 parietal superior și inferior.Toate ramurile corticale destinate feței interne emisferice, înconjoară marginea superioara a acesteia și irigă zona limitrofă cu aceasta, de pe fața laterală a emisferei cerebrale.

Artera cerebrală medie (SYLVIANĂ). Artera cerebrală medie este cel mai voluminos ram terminal al arterei carotide interne, lăsând impresia unei ramuri terminale de continuitate a arterei carotide interne. În porțiunea sa de origine, la baza creierului, încrucișează aria spațiului perforat anterior și se angajează în scizura sylviană. În fisura sylviană se întoarce brusc către posterosuperior formând o curbă numită genunchi pentru a ajunge apoi la suprafața insulei.Artera cerebrală medie este împărțită în patru segmente: segmentul M1 (sfenoidal, orizontal), segmentul M2 (insular), segmentul M3 (opercular) și segmentul M4 (cortical).(49)Segmentul Ml începe la originea arterei cerebrale medii și trece pe sub substanța perforată anterioară, paralel cu aripa sfenoidufui, terminîndu-se la genunchi. Acest segment de obicei se bifurcă formând un trunchi superior și unul inferior, dar uneori se trifurcă și în 10% din cazuri se împarte în patru sau mai multe trunchiuri. Segmentul M2 include porțiunea celor două sau mai multor trunchiuri ale arterei cerebrale medii care stau pe insulă, o vascularizează și se termină la nivelul sulcusului circular al insulei. Segmentele M3 încep la nivelul sulcusului insulei și se termină la suprafața fisurii sylviene. Segmentul M4 este format din trunchiurile arteriale care încep la suprafața fisurii sylviene și se extind pe suprafața laterală a emisferului cerebral.

Artera comunicantă posterioară, trece pe sub tractul optic, și dirijându-se caudal spre artera cerebrală posterioară, mărginește laturile hipotalamice. Este variabilă ca lungime (7-2S mm), calibru (0,1-2 mm) și conformație (adesea hipoplazică, excepțional absentă) realizează anastomoza principală dintre vasele cerebrale magistrale anterioare și posterioare.

Artera coroidiană anterioară, constituie ramul terminal cel mai subțire (0,5 mm calibru) al arterei carotide interne. Imediat după originea sa traversează cisterna opto-chiasmatică, alăturîndu-se tractului optic cu care înconjoară fața laterală a luntei lui Bichat în prelungirea sfenoidală a ventriculului lateral și se termină în plexurile coroide. Ramurile acestei artere sunt destinate: tractului optic, corpului geniculat extern, pulvinarului, porțiunii mediale o palidusului, cozii nucleului caudat, nucleului amigdalian, uncusului hipocampic precum și segmentului retro-lenticular al capsulei interne.

Sistemul vertebro-bazilar

Este alcătuit din cele două artere vertebrale, trunchiul bazilar rezultat din confluența acestora și arterele cerebrale posterioare provenite din bifurcarea (unghiului bazilar.

Artera vertebrală, la majoritatea persoanelor normale, ia naștere de fiecare parte, ca prim ram al arterei subclaviculare din porțiunea scalenică. Ocazional, artera vertebrală dreaptă poate emerge din arcul aortic sau din trunchiul nenumit, iar în 8% din cazuri artera vertebrală stângă ia naștere din arcul aortic înaintea originii arterei subclaviculare. Fiecare arteră vertebrală are un traiect ascendent în unghiul dintre mușchii lungul gâtului și scalenul anterior, după care intră în procesul tronsvers ipsilaterol al vertebrei a șasea cervicale. Traiectul de la originea subcloviculoră și până la terminația ei a fost împărțită de Krayenbuhl și Yasargil în 4 porțiuni sau segmente:

■ porțiunea I reprezentată de segmentul dintre punctul de emergență și gaura transversă a vertebrei C6

■ porțiunea a II-a reprezintă segmentul aflat în canalul transversal al coloanei cervicale, de la nivelul vertebrei C6 până la intrarea în gaura transversală a atlasului, după Johnston, fiind învelită de plexul nervos periarterial și însoțită de 1-2 vene vertebrale care formează uneori lateral de arteră un plex nervo;

■ porțiunea a III-a se întinde de la nivelul găurii transversale a atlasului până la punctul în care artera perforează dura mater.

Trunchiul bazilar, este situat în șanțul bazilar al feței ventrale a punții fiind înconjurat de lichidul cefalo-rahidian al cisternei prepontine. Ia naștere la joncțiunea arterelor vertebrale de la nivelul sulcusului pontobulbar, urcă în fața trunchiului cerebral și se termină în dreptul joncțiunii pontomezencefalico printr-o bifurcație. În traiectul său, trunchiul bazilar dă următoarele ramuri; ramuri paramediene destinate punții, arterele cerebelare (antero-inferioară și superioară), artera auditivă internă, destinată urechii interne și ramuri radiculare pentru nervii VI, VII și VIII.

Artera cerebrală posterioară. Cele două artere cerebrale posterioare constituie ramurile terminale ale trunchiului bazilar, alcătuind împreună cu acesta o figură în formă de T. Înconjoară pedunculul cerebral corespunzător apoi trece pe fața infero- medială a lobului temporo-occipital, inserându-se apoi trece pe fața internă a lobilor occipitali pentru a se termina la nivelul scizurii calcarine prin artera cu același nume Fiecare din cele două artere vascularizează nu numai partea posterioară a emisferei cerebrale ipsilaterale, după cum arată numele, ci trimit ramuri importante la talamus, mezencefal și alte structuri profunde în care includem spleniumul corpului calos, pereții și plexul coroid al ventriculului III și lateral.

Circulația venoasă

Venele creierului nu posedă valve, iar pereții lor sunt extrem de subțiri din cauză că nu au strat muscular. Aceste vase penetreză arahnoida și stratul meningeal intern al durei mater pentru a drena în sinusurile venoase. Venele creierului sunt de obicei separate în vene care drenează emisferele cerebrale și vene care drenează fosa posterioară. Venele cerebrale sunt de două tipuri: superficiale și profunde.

Venele cerebrale superficiale trec în șanțurile de pe suprafața corticală a creierului.Venele acestui sistem se pot grupa în:-venele feței externe și interne a emisferului; venele feței inferioare a emisferului. Venele feței externe și interne se împart după direcția fluxului lor sanguin în vene ascendente și vene descendente. Venele ascendente se îndreaptă spre sinusul longitudinal superior. Venele terminale, septale și coroidiene se unesc și alcătuiesc două vene cerebrale interne sau venele lui Galien. Odată unite se angajează prin fanta cerebrala a lui Bichat, înconjoară pedunculii cerebrali și se termină în marea venă a lui Galen.Venele emisferelor cerebrale sunt larg anastomozate între ele: unele anastomoze leagă sinusul longitudinal superior cu sinusul cavernos (vena Trolard) sau cu sinusul lateral (vena lui Labbe); altele leagă venele celor două emisfere cerebrale între ele, așa sunt venele comunicante de la baza creierului.

Venele profunde și venele bazale sunt anastomozate prin venulele lor de origine. Venele bulbului realizează o rețea venoasă peribulbară care drenează sângele venos, fie spre venele rahidiene sau condiliene, fie spre rețeaua venoasă protuberențială. Venele punții încep din rețeaua peripontină și sfârșesc spre una din venele de la bază, cum sunt: sinusurile pietroase, sinusurile occipitale sau în vena comunicantă posterioară.Venele cerebelului realizează o rețea venoasă pe suprafața cerebelului.

Capitolul II

Accidentul vascular cerebral

2. Definiție

Date generale