Influenta Patologiei Odontale Asupra Deciziei Tratamentului Ortodontic

LUCRARE DE LICENȚĂ

Influența patologiei odontale asupra deciziei tratamentului ortodontic

CUPRINS

CAPITOLUL 1

ANOMALIILE DENTO-MAXILARE

1. Definiție. Clasificarea anomaliilor dento-maxilare

2. Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare

2.1. Factori generali

2.2. Factori loco-regionali

2.2.1 Factori neuro-musculari

2.2.2 Factori dentari

CAPITOLUL 2

CARIA DENTARĂ LA COPIL

1 Epidemiologie

2. Etiopatogenie

CAPITOLUL 3

MOLARUL DE ȘASE ANI

3.1 ROLUL MOLARULUI DE ȘASE ANI

3.2 CONSECINȚELE PIERDERII PRECOCE A MOLARULUI DE ȘASE ANI

CAPITOLUL 4

INFLUENȚA DISTRUCȚIEI PREMATURE A ZONELOR DE SPRIJIN ÎN

ETIOPATOGENIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE

CAPITOLUL 5

OBSERVAȚII PERSONALE

5.1. Obiectivele lucrării

5.2. Material și metodă:

5.3. Rezultate și discuții

5.4 Prezentări de caz:

CAZUL 1

CAZUL 2

CAZUL 3

Concluzii

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Anomaliile dento-maxilare sunt tulburări ale dezvoltării aparatului dento-maxilar cu consecințe nefavorabile asupra stării de sănătate a acestuia, a eficienței și calităților funcțiilor desfășurate. Aceste anomalii trebuie combătute, dar acest lucru fie nu se poate realiza, fie tentativele sunt tardive, anomaliile instalându-se deja, soluția terapeutică rămasă fiind a unui tratament ortodontic. Adeseori acesta este influețat de statusul odontal al dinților prezenți pe arcadă, de pierderea prematură a zonei de sprijin și de consecințele acestora asupra dezvoltării normale a aparatului dento-maxilar.

Micii pacienți din păcate prezintă numeroase leziuni carioase încă de la vârste fragede, de la dentația temporară la cea mixtă și mai departe la cea permanentă. Vulnerabilitatea deosebită la carie a molarului de 6 ani explică prezența la nivelul său a leziunilor odontale, deseori întinse în profunzime, chiar la copiii cu carioactivitate limitatå.

Afecțiunile odontale au implicații atât în etiologia anomaliilor dentomaxilare, cât și în

tratamentul lor.

Pierderea prematură a zonei de sprijin cu pierderea lee-way space-ului și în unele cazuri cu denivelarea planului de ocluzie determină anomalii dento-maxilare. Cea mai frecventă anomalie determinată de acestea fiind dizarmonia dento-maxilară cu înghesuire.

Pentru a putea realiza un tratament ortodontic corect trebuie să fie luat în considerare statusul dinților prezenți pe arcadă atât pentru a avea siguranța stabilității rezultatului precum și pentru a lua decizia extracțională corectă în diferite situații.

Datorită leziunilor odontale adeseori tratamentul ortodontic este dificil și se abate de

la standarde.

I. Partea generală

CAPITOLUL 1

ANOMALIILE DENTO-MAXILARE

1. Definiție. Clasificarea anomaliilor dento-maxilare

Termenul de anomalie exprimă o abatere de la normal. Dacă una din părțile componente ale aparatului dento-maxilar nu se încadrează în armonia ansamblului se mai folosește și termenul de disarmonie. (1)

În funcție de sediul primar al anomaliei putem vorbi de anomalii: dentare, alveolare, maxilare și musculare.

Datorită variației mari a anomaliilor, ele au încercat să fie grupate după mai multe criterii: la inceput morfologic, mai apoi funcțional și etiopatogenetic, dar nici unul din aceste criterii nu reușea să adune cazurile clinice similare la care să se poată elabora un plan de tratament, un prognostic sau o evoluție asemănătoare. (2)

Scopul clasificării îl costituie:

– ușurința și concizia exprimării anomaliei

– facilitatea înțelegerii între medici din țări diferite în discuțiile directe sau în publicații de specialitate

-posibilitatea comparării problemelor unui caz cu a altora din categorii asemănătoare

– prognosticul

-evidențierea unor principii terapeutice și a unor mijloace de tratament

-lărgirea comunicării

Existența numeroaselor clasificări dovedește faptul că nici una nu este satisfăcătoare.(1)

Clasificarea lui Angle

Reprezintă cea mai veche clasificare existentă și aceasta se caracterizează printr-o clasificare ocluzologică , teorie ce ia în considerare fixitatea molarului de 6 ani superior față de care se raportează poziția omonimului său (molarul de 6 ani inferior), astfel realizându-se

raportul dintre maxilarul (maxilarul fix) și mandibulă (maxilarul mobil), acesta putându-se

situa în poziție neutrală, de distalizare sau de mezializare. (Fig. 1) (3)

Astfel în funcție de molarii primi permanenți, anomaliile dento-maxilare se împart în 3 clase:

Fig. 1. Clasificarea lui Angle (4)

Clasa I se caracterizează prin raport neutral al molarilor primi, deci existența unei relații sagitale normale a maxilarelor. (Fig.2) Modificările pot exista numai în zona frontală, acestea fiind anomalii unidentare sau de grup frontal, ocluzii deschise, angrenări inverse, ocluzii acoperite, etc. (Fig. 3)

Fig. 2. Clasa I Angle Fig. 3 Clasa I Angle cu modificari in zona frontală

Clasa II se caracterizează prin rapoarte de distalizare la nivelul molarilor,

exprimând o poziție posterioară a mandibulei față de maxilar.(3)

Această clase se împarte în două subclase:

– Subdiviziunea 1: numită și de tip respirator oral ce prezintă un maxilar îngust și

alungit cu dinții frontali în protruzie (Fig. 4)

Fig. 4 Clasa II Subdiviziunea 1

– Subdiviziunea 2: numită și tip respirator nazal ce prezintă retruzia dinților frontali

(fig. 5)

Fig. 5 Clasa 2 Subdiviziunea 2

Clasa III se referă la anomalii caracterizate prin rapoarte de mezializare la nivelul molarilor și ocluzie inversă frontală. (1) (Fig. 6)

Fig. 6 Clasa III Angle

Clasificarea școlii franceze

Reprezintă o clasificare din punct de vedere topografic și etiologic și de asemenea ține seamă de specificul proceselor de creștere a elementelor componente ale aparatului dento-maxilar. Astfel anomaliile dento-maxilare se împart în 3 grupe:

– Anomalii maxilare: anatomice și funcționale

– Anomalii ale proceselor alveolare

– Anomalii dentare

Clasificarea școlii germane

Se caracterizează printr-o grupare în sindroame a anomaliilor diferite ce prezintă un

simptom comun considerat patognomonic.(5)

Sindroamele clinice ar fi următoarele:

1. Sindromul compresiei de maxilar

2. Sindromul ocluziei încrucișate

3. Sindromul progenic

4. Sindromul ocluziei distale

5. Sindromul ocluziei acoperite

6. Sindromul ocluziei deschise

7. Consecințele extracției premature

8. Anomalii dentare

Pe lângă aceste clasificări mai există și clasificarea antrompometrică și în funcție de planul spațial. De asemenea în 1997 OMS a introdus și clasificarea anomaliilor pe coduri. (4)

2. Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare

Evoluția medicinii de la stadiul descrierii morfologice a bolilor și a tratamentelor simptomatice, a studiului de diagnostic etiologic și tratament cauzal a influențat și concepțiile cu privire la anomaliile dento-maxilare.(6)

Cunoașterea factorilor care influențează creșterea și dezvoltarea aparatului dento- maxilar, a factorilor cu rol în etiologia anomaliilor dento-maxilare, a făcut posibil și în ortodonție trecerea de la tratamentul simptomatic la cel cauzal cu conținut profilactic.

În conformitate cu concepțiile actuale, anomaliile dento-maxilare sunt considerate abateri de la dezvoltarea normală a aparatului dento-maxilar condiționate de un complex de factori generali și loco-regionali cu un mecanism etiopatogenetic variat.

Acest caracter complex al etiopatogeniei anomaliilor dento-maxilare se reflectă pregnant în schema realizată de Hotz, care cuprinde în centru aparatul dento-maxilar, înconjurat de factorii care se condiționează reciproc și sunt răspunzători de forma și dezvotarea acestuia. (7)

Fig. 7 Interacțiuni complexe în etiologia anomaliilor dento-maxilare (Schema lui Hotz)

2.1. Factori generali

Factorii generali sunt factori cuprinși în schema lui Hotz și reprezentați de ereditate, constituție și secreție internă, acești factori se condiționează reciproc și pot fi în mică măsură influențați prin măsuri de profilaxie și terapie.

În general 8-10% dintre anomaliile dento-maxilare sunt considerate ereditare, restul de 90-95% având caracter câștigat.

Rolul eredității în geneza anomaliilor dentare trebuie privit în strânsă legătură cu factorii de mediu care pot favoriza sau împiedica validarea factorilor genetici.(8)

Dintre anomaliile care se consideră genetice fac parte:

– Incongruența dento-maxilară

– Variațiile numerice – anomalii de număr

– Anomaliile de ocluzie ca: ocluzia acoperită, progenia adevărată sau prognatismul mandibular, unele aspecte ale ocluziei deschise și diastema adevărată.

Glandele endocrine influențează creșterea și dezvoltarea organismului; aparatul dento-maxilar ca parte integrantă a acesuia, se găsește sub influența hormonilor, fără a se putea stabili o legătură cauzală între anumite forme clinice ale anomaliilor dento-maxilare și anumite tulburări hormonale. De exemplu hiperfuncția lobului anterior al hipofizei poate determina apariția gigantismului ce se caracterizează și prin creșterea exagerată a mandibulei, oaselor craniene și a dinților. Acest caz este totuși unul fericit pentru că dezvoltarea este armonioasă chiar dacă se caracterizează printr-o creștere exagerată. În schimb în cazul acromegaliei predomină dezvoltarea mandibulei, în comparație cu cea a maxilarului, determinată în parte de macroglosie, ducând astfel la instalarea ocluziei progenice. Hipofuncția lobului anterior duce la nanismul hipofizar, care se caracterizează prin încetinirea creșterii mandibulei, în contrast cu dimensiunea normală a coroanelor dentare, ca urmare apărând incongruența dento-maxilară.(6)

Alimentația joacă un rol extrem de important în dezvoltarea organismului și în special a aparatului dento-maxilar acesta având o sensibilitate mărită față de tulburările metabolice, aportul nutritiv deficitar din punct de vedere calitativ și cantitativ repercutându-se negativ asupra acestuia. Astfel în rahitism , care este considerată o tulburare a metabolismului mineral (Ca, P) în legătură cu hipovitaminozele D, rezistența țesutului osos este micșorată datorită unei plasticități patologice, fapt ce explică influența negativă a rahitismului asupra dezvoltării aparatului dento-maxilar. (9)

2.2. Factori loco-regionali

Factorii loco-regionali, reprezintă al doilea grup de factori prezentat de către Hotz. Aceștia influențează forma aparatului dento-maxilar și este format de factori neuro-musculari

– factorii funcționali și de parafuncții (obiceiuri vicioase, sugerea buzei, reflexul de deglutiție atipică, respirație orală) și de factorii dentari – caria dentară, extracții premature a dinților temporari. Acest grup poate fi influențat terapeutic și profilactic.(10)

2.2.1 Factori neuro-musculari

Activitatea neuro-musculară din regiunea orofacială influențează creșterea și dezvoltarea scheletului osos și arcadelor dento-alveolare, care sunt situate într-un culoar muscular, format de mușchii obrazului și ai orbicularului buzei înafară și de mușchii limbii

situați intraoral. Arcadele dentare fiind formațiuni funcționale, forma lor și poziția dinților

sunt direct influențate de activitatea acestor grupe musculare.

Din clasa factorilor neuro-musculari ai etiopatogeniei anomaliilor dentare fac parte (1):

– Respirația orală

– Deglutiția atipică

– Aspirarea sau interpunerea buzei inferioare

– Tulburări fonetice

– Alimentația artificială

– Obiceiuri vicioase de supt: sugerea policelui sau altor degete; sugerea suzetei.

2.2.2 Factori dentari

Factorii dentari sunt reprezentați de:

– Raportul între mărimea dinților și mărimea arcadelor alveolare

– Tulburarea ordinii de erupție

– Modificări de poziție a mugurilor dinților permanenți consecutive traumatismelor dinților temporari

– Dinții supranumerari

– Hipodonția

– Contacte dentare premature

– Caria dinților temporari și extracțiile premature

– Factori iatrogeni (11)

Caria dentara

Caria dentara influențează r și poziția dinților

sunt direct influențate de activitatea acestor grupe musculare.

Din clasa factorilor neuro-musculari ai etiopatogeniei anomaliilor dentare fac parte (1):

– Respirația orală

– Deglutiția atipică

– Aspirarea sau interpunerea buzei inferioare

– Tulburări fonetice

– Alimentația artificială

– Obiceiuri vicioase de supt: sugerea policelui sau altor degete; sugerea suzetei.

2.2.2 Factori dentari

Factorii dentari sunt reprezentați de:

– Raportul între mărimea dinților și mărimea arcadelor alveolare

– Tulburarea ordinii de erupție

– Modificări de poziție a mugurilor dinților permanenți consecutive traumatismelor dinților temporari

– Dinții supranumerari

– Hipodonția

– Contacte dentare premature

– Caria dinților temporari și extracțiile premature

– Factori iatrogeni (11)

Caria dentara

Caria dentara influențează dezvoltarea aparatului dento-maxilar, între ea și apariția unor anomalii dento-maxilare existând o strânsă legătură. Există două aspecte legate de influența cariei asupra aparatului dento-maxilar:

1. Efectul cariei dentare în sine

Caria dinților temporari, pe lângă distrucția coronară în sine, poate să ducă și la apariția unor anomalii în dentația permanentă. (12)

Dacă procesul de carie este localizat pe fețele proximale ale dinților din zona de sprijin, se produce o îngustare mezio-distală a acesteia datorită procesului de migrare a dinților, care caută să refacă punctele de contact. În urma acestei îngustări, cînd vor erupe molarii de 6 ani, ei nu vor mai stabili rapoarte normale de ocluzie și ca urmare, se vor putea produce anomalii de ocluzie la nivelul arcadei permanente.

Caria localizată pe fețele ocluzale ale dinților temporari din zona de sprijin poate duce la o prăbușire a ocluziei, din cauza distrucției coronare. Din acest motiv, dinții permanenți nu vor avea spațiu suficient pentru erupție între cele două arcade și astfel va lua naștere o ocluzie adâncă.

Repercursiuni asemănătoare au și cariile ocluzale precoce ale molarilor de 6 ani.(4)

2. Efectul pierderii precoce a unor dinți, prin caria complicată.

Caria complicată neglijată poate duce la pierderea precoce a dinților respectivi, fie temporari, fie permanenți, cu repercursiuni nefavorabile asupra dezvoltării aparatului dento- maxilar.

Caria dinților de lapte și extracția prematură constituie 20-30% din etiologia anomaliilor dento-maxilare.(13)

CAPITOLUL 2

CARIA DENTARĂ LA COPIL

Leziunile odontale la copii și tineri sunt frecvente, având particularități legate pe de o parte de caracteristicile morfologice și structurale ale dinților temporari și ale dinților permanenți în formare, pe de altă parte de particularitățile fiecărei etape de vârstă și a condițiilor socio-economice. Se adaugă ca element agravant atenția scăzută pentru starea de sănătate a dinților temporari cât și confundarea de către părinți a primului molar permanent (molar de 6 ani) cu un dinte temporar, datorită erupției sale precoce și faptului că este un dinte de completare și nu de înlocuire. (14)

De asemenea din nefericire morbiditatea crește, iar măsurile curative se dovedesc insuficiente, oricât de mult ar crește numărul medicilor stomatologi, se impun măsuri de profilaxie complexe atât individuale cât și în colectivitate.

1 Epidemiologie

Cunoscută din cele mai vechi timpuri, caria dentară, proces distructiv care interesează țesuturile dure dentare și constituie punctul de plecare a numeroase complicații locale și generale, reprezintă astăzi una dintre cele mai răspândite boli cronice umane.

În perioada de creștere a copiilor, cele două categorii de dinți, respectiv cei temporari și cei permanenți, sunt centrul unor fenomene fiziologice care operează în mod diferit și anume: în timp ce primii sunt supuși unor fenomene regresive, caracteristice rezorbției radiculare, cei permanenți sunt sediul unor procese biologice proprii țesuturilor dentare în dezvoltare.(15)

Particularițățile morfologice și structurale ale dinților temporari influențează localizarea, evoluția clinică a procesului carios și conduita terapeutică. Datorită strangulației dinților temporari la nivelul coletului, straturile țesuturilor dure la acest nivel sunt subțiri și pulpa dentară este mai aproape de suprafață, acest fapt explicând de ce prepararea cavităților proximale duce adeseori la deschiderea accidentală.

Permeabiliatate mare a dentinei la dinții temporari permite difuziunea mai ușoară a medicamentelor și a toxinelor microbiene cu acțiune nocivă asupra pulpei. În felul acesta se explică instalarea relativ frecventă a complicaților pulpare. (2)

La copii preșcolari afectarea prin carie are localizarea predilectă în zonele lipsite de autocurățire. La molarul doi temporar întâlnim mai frecvent caria ocluzală la nivelul fisurilor în timp ce la molarul prim și la canin sunt predispuși mai frecvent la caria proximală. (4)

Dintre toți dinții de lapte, molarul prim inferior este mai frecvent afectat de carie. Localizarea cariei este și în funcție de vârstă. Astfel la copii de 3-4 ani 75% dintre carii sunt ocluzale și numai 25% proximale. (6) Cu creșterea vârstei și a numărului de carii acest raport se schimbă, așa încât la 6 ani 65% dintre carii au localizare proximală și numai 35% ocluzală.

Ca localizare, leziunile carioase ale dinților permanenți în perioada de creștere, interesează în special suprafețele ocluzale și proximale și mai puțin pe cele vestibulare și orale (7).

La molarii primi permanenți procesele carioase debutează prioritar pe suprafețele ocluzale la nivelul fisurilor și gropițelor, localizare urmată de cea proximală, de obicei sub punctul de contact și de afectarea gropiței vestibulare la molarii superiori și palatinale la molarii inferiori. De la vârsta de 10 la 12 ani se pot întâlni carii ocluzale și pe molarul doi permanent. Localizările au de multe ori caracter simetric.

De la vârsta de 10-12 ani pot apare leziuni carioase și la nivelul dinților frontali, cei superiori fiind mult mai frecvent interesați față de cei inferiori. (16)

Cariile dinților frontali se situează în principal pe suprafețele proximale, dar se pot localiza și la nivelul gropițelor de pe fețele palatinale ale incisivilor superiori, afectarea cervicală fiind rară.

Premolarii prezintă carii în special pe suprafețele ocluzale, dar în contact cu dinții

temporari lezați pot prezenta și procese carioase proximale.

Cei mai rezistenți la atacul carios dintre dinții permanenți tineri sunt caninii, dar uneori se pot întâlni leziuni carioase și în cazul acestui grup dentar, situate de obicei proximal pe caninii superiori (7).

2. Etiopatogenie

Distrucția progresivă a coroanelor dentare, cauză principală a edentației la copii, tineri și adulți, tulburările complexe determinate de acestea atât la nivelul aparatului dento- maxilar cât și la distanță, precum și contribuția „focare de infecție odontogenă‖ la etiopatogenia bolii de focar justifică denumirea de „boală carioasă‖ atribuită acestei afecțiuni. (10)

Pentru găsirea unor soluții eficiente de prevenire și combatere a bolii carioase și a multiplelor complicații pe care le poate genera, s-au depus de-a lungul timpului eforturi susținute pentru descifrarea etiopatologiei ei, dar cu toată complexitatea și amploarea studiile realizate și perfecționarea continuă a metodelor de investigație, nici una dintre numeroasele teorii emise până în prezent nu au reușit să elucideze complect mecanismele de producere ale acestei afecțiuni. (17)

Datele adunate în acest domeniu pledează pentru o etiologie plurifactorială a bolii carioase, la geneza căreia își aduc contribuția o mulțime de factori determinanți și favorizanți, de ordin local și general.

Fig. 8. Factorii etiologici implicați în geneza cariei dentare (după Keyes)

În ultimele decenii s-au conturat patru categorii de factori cauzatori care atunci când acționează concomitent pot declanșa procesul carios: placa dentară, alimentația (substratul alimentar fermentabil), terenul favorabil și timpul. (Fig. 8)

Este demonstrat că unele bacterii ale plăcii muco-bacteriene pot fermenta substratul carbohidrat din alimentație cu producere de acizi care determină în 1-3 minute scăderea pH-ului plăcii la valori care revin la normal în circa 30-40 minute. Perioada în care pH-ul bucal se situează sub 6 (ceea ce asigură condițiile necesare demineralizării țesuturilor

dure dentare), reprezintă perioada de agresiune și de aceea consumul frecvent de glucide care produce scăderi repetate ale pH-ului plăcii poate induce în timp demineralizarea suprafețelor dentare susceptibile și apariția leziunilor carioase. (4) (Fig. 9)(Fig.10)

Fig. 9 Schema lui Keyes modificată (după Rozencweig)

Fig. 10 Mecanismul de acțiune a cariei

Sintetizând progresele realizate în ultimul timp în acest domeniu, Llamas Cadaval și colaboratorii propun în 1994, o nouă schemă etiopatogenetică a cariei, care include și vârsta și factorii de inginerie biodentară (FIB), care sunt biomecanici, biohimici, bioelectrici. (5) (Fig. 11) (18)

Fig. 11. Etiopatogenia cariei dntare după Llamas Cadaval și colaboratorii

Afectarea prin carie și modul specific de evoluție a leziunilor carioase la dinții permanenți în perioada de creștere sunt condiționate de particularitățile dintelui tânăr: dimensiunile mai mari ale camerei pulpare în raport cu țesuturile dure dentare și situarea mai superficială a coarnelor pulpare față de dinții adultului. Aceste particularități facilitează deschiderea accidentală a camerei pulpare. Canaliculele dentinare sunt largi, permițând propagarea rapidă a cariei spre pulpa dentară, precum și rădăcina în formare cu apex larg deschis. (7)

Carioreceptivitatea dinților permanenți recent erupți este dependentă și de alți factori printre care trebuie amintiți:

 Gradul redus de mineralizare al dinților permanenți imaturi sau erupți precoce care necesită o perioadă mai lungă de timp și un aport salivar bogat în ioni minerali pentru realizarea maturării post eruptive a structurilor dentare.

 Relieful ocluzal accidentat, precum și existența unor anomalii dento- maxilare sau aparate ortodontice care contribuie la retenția detritusurilor alimentare și depunerea de plăci mucobacteriene, îngreunând în același timp procesul de autocurățare și realizarea igienei orale.

 Persistența dinților temporali cariați, care poate induce noi leziuni carioase pe suprafețele de contact ale dinților permanenți.

 Excesul de hidrați de carbon în alimentație, concomitent cu igienă de multe ori deficitară

 Intervenția unor factori generali (4)

Molarul de șase ani este cel mai frecvent afectat, datorită multiplelor condiții care favorizează receptivitatea lui la carie:

 Mineralizarea într-o perioadă metabolică dificilă, de trecere de la viața intrauterină la perioada post-natală

 Durata lungă de erupție (6 luni până la atingerea planului ocluzal și contactul cu dinții de lapte cariați)

 Suprafețe ocluzale cu relief accentuat

 Condiții defavorabile maturizării posteruptive, etc. (4)

CAPITOLUL 3

MOLARUL DE ȘASE ANI

Molarul de șase ani ocupă o poziție specială în categoria dinților permanenți, datorită vulnerabilității sale deosebite la carie. Aceasta atrage după sine înrăutățirea tuturor indicaților pentru aproape întrega perioadă de creștere, el putând fi de altfel, unicul dinte lezat la copii cu carioactivitate limitată. (19)

Caracteristicile repartizării leziunilor în raport cu vârsta

Localizarea leziunilor prezintă, în raport cu vârsta o serie de particularități ce se pot sintetiza în următoarele aspecte principale:

– molarul de șase ani se cariază precoce și își păstrază în timp cariosensibilitatea îndelungată, însoțită de modificarea localizării leziunilor, ceea ce dictează curbei de afecțiune un profil caracteristic:

– astfel, primele leziuni apar pe fața ocluzală, care rămâne vulnerabilă între 6 și 8 ani, după ce leziunile se cantonează cu precădere pe fața mezială, iar după 12 ani, odată cu erupția molarului secund, sunt frecvente și leziunile de pe fața distală. În plus, în toate etapele se mai adaugă și eventualitatea localizărilor în gropițele feței vestibulare a molarilor inferiori sau cele palatinale a molarilor superiori. (20)

Factorii care favorizează cario-activitatea molarului de șase ani

Factorii care justifică vulnerabilitatea deosebită a acestui dinte sunt multipli și se

pot grupa în felul următor:

– formarea și, mai ales, mineralizarea acestui dinte se desfășoară cel puțin parțial în etape dificile ale dezvoltării, respectiv în momentul nașterii și postnatal, până la

vârsta de 3 ani. Frecvența dezechilibrelor din primul an de viață este răspunzătoare de tulburările de mineralizare ale structurii dure, iar linia neonatală a alui Schoor-Orban, care marchează deficitul din momentul nașterii trece pe la nivelul fisurilor și gropițelor feței ocluzale. Durata erupției acestui dinte este foarte lungă, iar din momentul apariției lui de sub mucoasa bucală până la întâlnirea cu antagonistul în planul de ocluzie este necesar, în

medie, între 6 luni până la 1 an, ceea ce condiționează existența unei îndelungate perioade lipsite de funcționalitate.

– Maturizarea posteruptivă se face în condiții dificile, deoarece cel puțin imediat după erupție, acest molar conviețuiește cu dinți de lapte cariați și mobili, care favorizează retențiile și defavorizează autocurățirea. Din aceste motive, macro și

microdefectele din smalț nu beneficiază de posibilități de reparație prin mecanisme salivare.

– Particularitățile morfologice ale acestui dinte sunt și ele niște dezavantaje care

favorizează apariția cariei și care sunt reprezentate de următoarele aspecte principale:

a) fața ocluzală a molarului de șase ani inferior este prevăzută cu fisuri adânci și retentive, iar a celui superior cu două fosete profunde, separate de o creastă puternică, dispusă în diagonală;

b) fața mezială are cu cel de al doilea molar temporar un contact larg în suprafață, care se modifică în mod dezavantajos după 7 ani, prin migrările meziale și închiderea spațiului retrocanin, iar după 8 ani prin cariile și mobilitatea molarilor temporari. Toate acestea favorizează retențiile și apariția în consecință a unor leziuni aproape de colet, greu de diagnosticat și de tratat;

c) fața distală devine și ea supusă retenției după erupția molarului de 12 ani, cu care contactele sunt lipsite de fermitate o lungă perioadă de timp;

d) fața vestibulară a celui inferior poate fi sediul unor gropițe adânci și retentive, iar cea palatinală a celui superior poate prezenta o zonă de retenție la nivelul joncțiunii cu tuberculul Carabelli;

e) creșterea rădăcinii se perfectează într-o lungă perioadă posteruptivă, fiind necesari în medie 4 ani pentru atingerea lungimii definitive, astfel încît apexul câștigă diametrul dinților maturi abia la vârsta de 10 ani.

Toate acestea explică frecvența cariei și, implicit, pe cea a complicațiilor pulpare, în mod special a pulpitelor cronice și a gangrenelor, care se pot complica și cu dezavantajul de a opri creșterea rădăcinii. (21)

Totuși, molarul de șase ani poate fi și sediul cariilor oprite în evoluție și, în medie,

0,5% din leziunile de pe fața mezială se pot vindeca dacă condițiile de retenție dispar, ca urmare a distrugerii sau extracției molarilor secunzi temporari.

3.1 ROLUL MOLARULUI DE ȘASE ANI

Pe de altă parte, importanța acestui dinte pentru evoluția relațiilor ocluzale este în disproporție cu receptivitatea lui la carie și, deci, cu frecvența pierderii lui precoce. Or, rolul pe care îl are molarul de șase ani din acest punct de vedere a fost mai întâi evidențiat de Angle, care l-a considerat cheia ocluziei, concepție reluată de altfel de o serie de publicații recente, pentru care sunt avansate unele argumente ce se pot sintetiza în felul următor:

– Erupția molarului de șase ani este un eveniment morfologic deosebit, deoarece prin apariția lui precoce, el stabilește în mod simultan limita distală a culoarului canin-premolar și limita anterioară a culoarului molar. În felul acesta, el controlează toate mișcările dentare ce au loc atât în câmpul ocluzal anterior cât și în cel posterior dar, în același timp, și poziția lui poate fi influențată de toate dezordinile dentare existente în cele două segmente.

– Molarul de șase ani produce cea de a doua înălțare a ocluziei și, în felul acesta, el este cel care stabilește și, eventual, ameliorează relațiile ocluzale din plan vertical. Totuși, el nu reușește întotdeauna să redreseze toate tulburările existente, putând deveni, la rândul lui, victima acestora și ocupă din aceste motive poziții anormale pe arcadă.

– Molarul de șase ani, prin poziția lui și prin forța de erupție, în mod special a celui superior, este capabil să compenseze imperfecțiunile din plan vertical ce survin în timpul rotației celor două maxilare. în acest sens, el este considerat de Schudi deschizătorul ocluziei în opoziție cu rolul frontalilor inferiori, care sunt apreciați drept închizătorii acesteia

– Dar, erupția molarului de șase ani este și un eveniment funcțional, căci prin poziția lui pe arcadă el ocupă un loc strategic, în care este obligat să suporte cele mai mari presiuni pe care are posibilitatea să le disperseze în mod armonios, prin tripodismul radicular / superior, în zona osoasă din dreptul arcadei zigomato-malare și prin arcul de rezistență pe care îl formează rădăcinile inferioare în zona osului mandibular

– în plus, prin erupția lui timpurie el devine, din punct de vedere funcțional, singurul element stabil în tot timpul dentiției mixte și preia, cel puțin până la erupția caninului și incisivilor, o bună parte din ghidajul mișcărilor mandibulare.

– în aceste condiții, molarul de șase ani, ca cel mai vechi martor al ocluziei permanente, joacă un rol decisiv în normalizarea relațiilor ocluzale, revenindu-i sarcina să pună de acord determinantul anterior în formare prin erupția incisivilor și caninilor cu cel posterior, reprezentat de articulația temporo-mandibulară.

— La toate acestea se mai adaugă și ideea neconfirmată a lui Angle, că poziția molarului de șase ani superior este fixă și neinfluențată de pierderile precoce ale molarilor temporari sau de tulburările funcționale ce deformează arcadele dentare, astfel încât, relațiile intermolare pot deveni criteriile de clasificare ale anomaliilor dento-maxilare. (22)

Din aceste motive, pierderea lui timpurie atrage după sine instalarea unor dezordini morfologice și funcționale care se repercutează în cascadă pe toată întinderea arcadei dentare,

În consecință, importanța prezenței lui pe arcadă face ca efortul de a-l menține să nu fie niciodată prea mare, iar extracția lui trebuie rezervată numai unor cazuri extreme.(10)

Particularitățile lui morfologice, atât a celor coronare cât și a celor radiculare, precum și aspectele speciale ale structurilor parodontale pretind aplicarea unor măsuri profilactice și curative adaptate acestor condiții.

Problemele pe care le pune tratamentul acestui dinte nu sunt simple și, în mod special, este necesară asigurarea unor deplasări nestânjenite în timpul și imediat după erupție, pe care deteriorarea câmpului ocluzal, prin aplicarea unor obturații în exces, le poate stânjeni.

Din toate motivele amintite, molarul de șase ani poate fi considerat, pe drept cuvânt, regina „jocului de șah", care este formarea ocluziei permanente (S t o c k l i ) (6)

3.2 CONSECINȚELE PIERDERII PRECOCE A MOLARULUI DE ȘASE ANI

Pierderea precoce a molarului de șase ani atrage după sine o serie de perturbări, în primul rând în plan sagital, determinate de deplasările dinților limitrofi breșei. Acestea se desfășoară în conformitate cu legile generale ale migrării dentare, care se pot sintetiza în felul următor:

– amplitudinea deplasării este cu atât mai mare cu pierderea dintelui a avut loc la o vârstă mai mică;

– amplitudinea deplasării este mai amplă la arcada superioară și mai limitată la cea inferioară;

– amplitudinea deplasării este mai mare pentru dinții distali breșei și mai limitată pentru

cei meziali;

– pierderea timpurie este urmată de deplasarea corporală și, deci, prin translația simultană a părții coronare și a rădăcinii;

– pierderea tardivă este urmată de deplasarea prin înclinarea părții coronare însoțită de menținerea în poziție fixă a rădăcinilor, având ca urmare încurbarea acestora. (23)

Modificările din plan sagital sunt, de regulă, însoțite de unele în plan vertical, ca rezultat al deplasării dinților antagoniști, care la rândul lor sunt cu atât mai ample cu cât pierderile se produc mai devreme, când sunt însoțite și de deformarea osului alveolar. În plus, deplasările în acest sens ale molarului maxilar sunt mult mai importante decât cele ale molarului mandibular.

În aceste condiții, făcând o evaluare critică a tuturor elementelor ce intră în discuție, urmările extracției molarului de șase ani în raport cu momentul la care a avut loc pierderea pot fi sistematizate în următoarele aspecte principale :

– extracția efectuată între 6 și 8 ani este urmată în plan sagital de o deplasare amplă corporală de translație simultană a părții coronare și radiculare a molarului secund

permanent și de una mai limitată a premolarului secund, care parcurge spre distal o distanță egală cu dimensiunea lui coronară, în aceste condiții, breșa se închide complet, arcada redevine continuă și ocluzia este nemodificată. Această evoluție favorabilă este însoțită de cele mai multe ori de modificări nefavorabile în plan vertical, reprezentate de deplasarea foarte amplă a antagoniștilor, care pot deteriora relațiile ocluzale în această direcție.

– extracția practicată între 8 și 10 ani este urmată de deplasarea mezială a molarilor secunzi parțial prin translație și parțial prin înclinarea coroanei, în timp ce premolarii secunzi parcurg spre distal o distanță limitată egală, în general, cu jumătate din

dimensiunea lor coronară. în același timp, modificările din plan vertical sunt reprezentate

de deplasarea mai limitată a antagoniștilor, însoțită de deformarea redusă a osului alveolar.

în aceste condiții, închiderea breșei se face prin înclinări coronare, la care adăugarea

blocajelor din plan vertical duce la instalarea unor modificări ocluzale defavorabile.

– extracția practicată între 10 și 12 ani este urmată de înclinări mari coronare ale molarilor secunzi, în timp ce premolarii secunzi își mențin o poziție fixă. În schimb, modificările din plan vertical lipsesc, astfel încît dereglarea relațiilor ocluzale se face în

mod special în plan sagital. (24)

CAPITOLUL 4

INFLUENȚA DISTRUCȚIEI PREMATURE A ZONELOR DE SPRIJIN ÎN

ETIOPATOGENIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE

Acestea sunt următoarele:

1. Afectarea funcțiilor aparatului dento-maxilar

Pentru dinții din zona de sprijin funcțile afectate sunt masticația și autoîntreținerea. Efectuarea ritmică a mișcărilor mandibulei în ciclul masticator, adaptarea forțelor de contracție a mușchiilor la calitățile fizice ale alimentelor și la suprafețele de contact interdentare constituie cheia dezvoltării normale, proporționalitate a maxilarelor și alveolelor, condiție necesară de menținere a dinților în stare de funcționare.

Masticația determină, de asemenea o salivație abundentă care contribuie la spălarea suprafețelor dentare – autoîntreținere. Ph-ul salivar crește în masticație, devenind alcalin și contribuind la menținerea și prevenirea leziunilor carioase dentare sau parodontale. Masticația insuficientă, care poate fi semnalată în cazul unor edentații, poate duce la afectarea acestei funcții cu creșterea predispoziției la carie.

Forțele de presiune din timpul masticației transmise de pe suprafețele coroanelor dentare la rădăcini, difuzează sub formă de tracțiuni pe pereții alveolari sub hamacul ligamentar, structurând permanent arhitectura alveolară și maxilară. La copii care au suferit extracții premature, lipsa unităților masticatorii unilateral poate duce la masticație predominant de partea opusă, cu afectarea musculaturii sau chiar la masticație insuficientă și evitarea alimentelor dure. Din cauza edentaților copilul nu prelucrează mecanic suficient alimentelor, eficiența masticatorie fiind legată direct de suprafața totală a contactelor ocluzale în intercuspidare maximă.

2. Modificarea erupției dinților permanenți este una dintre cele mai frecvente consecințe ale pierderilor premature ale dinților temporari manifestându-se în două moduri.

Mai frecvent se constată erupția accelerată a premolarilor, caninul ne fiind aproape niciodată afectat. Erupția accelerată reprezintă apariția pe arcadă a unui dinte sau grup de dinți cu mai mult de un an înainte de vârsta normală, în cazul dinților permanenți. Erupții izolate precoce apar mai frecvent în regiunea premolară determinate de procese inflamatorii periapicale a dinților temporari sau extracții premature ale acestora. Infecțiile interradiculare la molarii temporari grăbesc rizaliza crează hiperemie apicală la dinții permanenți, accelerându-le erupția. Acesta este un fenomen nefavorabil deoarece rădăcina este incomplet dezvoltată în momentul erupției, iar post eruptiv se va dezvolta lent însoțită de apoziție limitată de os alveolar, favorizând adoptarea unei poziții anormale pe arcadă. De asemenea acești dinți sunt insuficient mineralizați, susceptibili la carie, putând avea chiar modificări de volum, formă și structură, situație frecvent întâlnită în cazul premolarului doi inferior – dintele Turner. Secvența erupției poate prezenta, de asemenea, abateri de la formula normală. Cea mai gravă variantă este erupția precoce a premolarului doi care determină pierderea spațiului disponibil pentru încadrarea tuturor dinților.

Cea de a doua situație posibilă este erupția întârziată, care însă se manifestă mult mai rar. Poate interesa un dinte izolat, un grup dentar sau întreg procesul de erupție poate fi întârziat depășind intervalele considerate ca medii valabile pentru tipul rasial, regional și mediul socio-economic. Erupția întârzită poate fi cauzată de factori generali cum ar fi boli genetice, endocrine, alimentație carențială de factori locali precum persistența dinților temporari, reducerea spațiului de erupție a dinților temporari prin înclinări ale dinților vecini consecutive pierderii precoce a dinților temporari, existența unor formațiuni “praevea” în calea dinților în erupție ca mezio- dens-ul inclus, odontoame, chisturi, etc. Osteoscleroza sau dizostoza pereților alveolari care nu permit rezorbția osoasă ce precede erupția dentară în mod particular osteoscleroza consecutivă proceselor infecțioase sau traumatice din zonă. Prin extracția dinților temporari cu mai mult de 2 ani înainte de înlocuirea fiziologică se va forma un țesut fibros greu de străbătut de mugurele permanent, blocând erupția acestuia.(fig.12) Astfel se poate ajunge ca pierderea la vârste fragede a unui molar temporar să determine chiar incluzia sau erupția ectopică a premolarilor.

Fig. 12 Raportul dintre rădăcinile dinților temporari și mugurii dinților permanenți (după T.

Fujita) a. Incisiv superior; b. Molar superior

3. Modificarea spațiului pentru erupția dinților permanenți se poate realiza fie prin deplasarea sagitală a dinților vecini, de exemplu erupția mezializată a molarului de 6 ani, în cazul extracțiilor la vârste foarte mici, fie prin egresiunea antagoniștilor care în ocluzia se face împreună cu procesul alveolar. Această a doua situație poate fi favorabilă prin blocarea deplasării sagitale a dinților limitanți ai breșei în special asupra poziției molarilor de șase ani.

Pierderea precoce a molarilor doi temporari superiori, între 6-8 ani determină deplasarea corporală a molarilor de 6 ani superiori și raport fals distalizat. În cazul în care se produce pierderea precoce a molarilor doi temporari inferiori între 6-8 ani se observă mezializarea corporală a molarilor de 6 ani inferior, determinând un raport fals mezializat cu reducerea spațiului pentru grupul canin-premolar, ce vor erupe în poziții sau înclinări anormale. Entopiile sau ectopiile caninilor sunt cel mai frecvent întâlnite urmate în ordine de înclinarea palatinală a premolarilor sau diferite alte malpoziții sau rotații.

La mandibulă dacă premolarul doi erupe înaintea caninului, din cauza pierderii precoce a molarului doi temporar inferior, se observă o mezializare a molarului doi inferior și a grupului premolar, blocând erupția caninului, care va rămâne inclus sau va erupe în malpoziție.

Pierderea precoce a molarilor temporari superiori sau inferiori între 8-10 ani

determină numai înclinarea mezială, coronară, a molarilor de 6 ani superiori sau inferiori. În acest caz nu se mai realizează punctele de contact cu dinții precedenți la nivelele normale în treimea ocluzală, cuspizii și crestele molarilor superior nu se mai angajază în fosele sau fosetele de pe suprafața molarilor inferiori creând condiții anormale de transmitere a presiunilor de-a lungul axelor dentare respective. Apar în acest mod înclinări sau rotări anormale ce intră în grupa anomaliilor dentare izolate.

Gangrenele complicate la molarii temporari determină de obicei procese de osteită și parodontită interradiculară. Leziunile inflamatorii din zonă produc hipoplazii cu erupția precoce a premolarilor – a căror morfologie se poate modifica sub formă de dinți Turner și rezorbția completă neproporțională a rădăcinilor molarilor temporari, determinând rotații ale premolarilor, situație de angrenare anormală cu omologii lor superiori.

4. Dezechilibrul ocluzal reprezintă perturbarea rapoartelor ocluzale cu instalarea malocluziei ca urmare a erupției precoce și a deplasărilor dentare în jurul zonei unde s-a produs pierderea precoce a dintelui temporar. Apar decalaje între hemiarcada respectivă și restul dezvoltării ocluzale, cu instalarea unor focare de imaturitate ocluzală în decalaj cu restul dezvoltării ocluzale. De asemenea, deplasarea ocluzală a dinților vecini și verticală a antagoniștilor determină interferențe în relațile ocluzale și modifică dinamica relaților bimaxilare. Efectul pe termen lung este greu de prevăzut, modificările putând fi temporare sau putându-se transfera în ocluzia permanentă. Pot fi minore în ocluzia temporară, dar se pot agrava pe parcurs, sau din contră, unele aspecte se pot ameliora sau dispărea în totalitate în timp. (26)

Consecințele pierderii precoce ale dinților temporari

Pierderea precoce a dinților temporari poate fi cauza unui tipar de anomalii ce interesează în egală măsură ocluzia temporară, pe cea mixtă și pe cea permanentă. Frecvența lor este în creștere apreciabilă în ultimii ani, ca rezultat al creșterii frecvenței cariilor, localizate pe dinții temporari, al apariției lor precoce și al agravării tiparului evolutiv. În aceste condiții, consecințele pierderilor precoce pun o serie de probleme referitoare la următoarele aspecte principale:

a) etapa dezvoltării ocluzale, în care tulburările se instalează cel mai frecvent;

b) formele clinice cu cea mai mare frecvență;

c) condițiile în care tulburările se pot transfera din ocluzia temporară și mixtă în cea permanentă;

d) factorii ce pot determina redresarea spontană a unora din formele clinice sau care sunt, din contră, condițiile ce pot agrava evoluția. (27)

Răspunsurile pentru aceste probleme se pot sistematiza în felul următor:

— Majoritatea tulburărilor se instalează foarte devreme, respectiv între 3 și 5 ani, cu șansa de a se agrava și complica mai tîrziu dar, în același timp, debutul tardiv, după 8 ani, este relativ rar.

— In privința mecanismelor prin care pierderea precoce a dinților temporari

determină instalarea diferitelor perturbări, părerile sînt foarte împărțite, iar diferitele concepții în acest sens se pot sistematiza în următoarele trei aspecte principale:

1) pierderea precoce a dinților temporari nu poate să determine apariția unei tulburări persistente, ci doar să potențializeze unele latente sau să agraveze pe cele în curs de evoluție;

2) pierderea precoce a d i n ț i l o r temporari poate determina și instalarea unor

anomalii grave prin extinderea ariei de i n f l u e n ț ă și asupra dezvoltării bazei maxilarelor;

3) pierderea precoce a dinților temporari exercită o influență restrînsă numai în sfera sectorului dento-alveolar, și, ca atare, poate determina numai la acest nivel, în egală măsură, tulburări tranzitorii sau persistente.

La acestea mai trebuie adăugat și faptul că răspunsul diferitelor sectoare ale arcadei dentoalveolare este variabil și anume:

– pierderea dinților în zona frontală este relativ lipsită de urmări, în timp ce modificările din zona laterală sînt apreciabile, dar diferențiate și ele în raport cu dintele

interesat și anume pierderea caninului și a celui de-al doilea molar temporar este mai grav ca cea a primului molar.

În ce privește principalele forme clinice ale acestui tip de anomalii, ele se pot

sistematiza în următoarele aspecte caracteristice:

1. Modificări de erupție a dinților temporari

Erupția dinților permanenți, care înlocuiesc temporarii pierduți precoce se poate modifica în două sensuri diferite și anume:

a) Erupția poate fi accelerată, iar modificarea interesează în mod special premolarii și aproape niciodată caninii. Factorul cauzal al accelerării erupției, este procesul de osteită periapicală ce determină simultan și pierderea precoce a predecesorului temporar. în felul acesta, apariția dintelui permanent pe arcadă se poate face și cu 4 ani înainte de termen și, deci, în condițiile unui grad important de imaturitate radiculară, urmată de consecințe foarte variate și anume:

— dezvoltarea posteruptivă a unor astfel de rădăcini este foarte lentă, însoțită și de apoziție limitată de os alveolar și complicată adeseori de ocuparea unor poziții anormale pe arcadă;

— secvența erupției poate prezenta abateri de la formula normală și cea mai dezavantajoasă variantă este erupția precoce a premolarilor secunzi, care determină cel mai

frecvent pierderea spațiului disponibil pentru încadrarea tuturor dinților

b) Erupția poate fi mult mai rar întîrziată prin constituirea unui capac fibros care blochează egresiunea dintelui permanent, complicație care survine în condițiile în care pierderea dintelui temporar se face foarte devreme. (20)

2. Modificarea spațiului pentru erupția dinților permanenți

Pierderea precoce a dinților temporari este urmată de reducerea spațiului restant, prin deplasarea în sens sagital a dinților limitrofi, însoțită frecvent de extruzia antagoniștilor, care în ocluzia temporară se face în mod caracteristic împreună cu procesul alveolar. În unele situații, ultima modificare poate atrage după sine blocarea deplasării sagitale a dinților ce limitează breșa lăsată liberă prin pierderea dintelui temporar și, deci, poate avea un efect favorabil, în mod special asupra poziției molarilor de 6 ani.(28)

3. Dezechilibrul ocluzal

Ultima și poate cea mai gravă din consecințele pierderilor precoce este perturbarea rapoartelor ocluzale cu instalarea malocluziei, aceasta ca rezultat al însumării erupției precoce și al deplasărilor dentare din jurul focarelor de pierdere precoce. În felul acesta, erupția precoce determina instalarea unor focare de imaturitate ocluzală în decalaj cu restul dezvoltării ocluzale, iar deplasarea dinților limitrofi și antagoniști creează apariția interferențelor și modifică dinamica relațiilor bimaxilare. Din acest punct de vedere, existența unor situații inegale între cele două arcade sau între cele două jumătăți de arcade ale fiecărui

maxilar dictează etanșeitatea și, deci, gravitatea modificărilor. Efectul la distanță este greu de prevăzut, deoarece modificările pot fi temporare sau se pot transfera în ocluzia permanentă, ele pot fi minore în etapa ocluziei temporare și agrava pe parcurs sau, din contră, unele aspecte grave se pot ameliora sau chiar dispare cu timpul. (26)

4. Factori care favorizează rederesarea spontană sau agravarea anomaliilor

Redresarea spontană este posibilă, iar factorii care o favorizează sau, din contră, o stânjenesc, sînt foarte numeroși, ori, pentru înțelegerea mecanismului lor și pentru identificarea perioadelor critice este necesară o trecere în revistă a tuturor fenomenelor ce operează la nivelul ocluziei temporare mixte, și permanente. (29)

5. Evoluția relațiilor ocluzale

Evoluția relațiilor ocluzale de la perioada dentiției temporare la cea permanentă presupune parcurgerea următoarelor etape principale:

-de la 0 la 6 luni, la copilul cu arcade edentate, arcada superioară o acoperă pe cea inferioară, iar în regiunea frontală cea superioară o acoperă pe cea inferioară, în formă de treaptă sau capac de cutie;

-la un an și jumătate, în timpul erupției primilor molari temporari, se produce prima înălțare a ocluziei, iar la 2 ani și jumătate — 3 ani, odată cu terminarea erupției dinților temporari, devine evident tiparul ocluzal, pentru care există două variante normale și anume:

a)ocluzia primară, la care relațiile interdentare sînt identice cu cele din ocluzia permanentă și anume fiecare dinte inferior, cu excepția centralilor inferiori și molarilor secunzi, superiori, are contacte cu doi dinți antagoniști, iar planul postlacteal este în treaptă inversă

b)ocluzia cap la cap, la care fiecare dinte inferior este în contact numai cu un dinte superior, iar planul postlacteal este în linie dreaptă. Această formulă a devenit foarte frecventă și interesează mai mult de 50% din populația actuală ca rezultat al reducerii dimensiunii molarilor temporari secunzi superiori, concomitent cu dispariția spațiilor pre și retrocanin. La aceasta mai trebuie adăugată și frecvența asimetriilor de volum dintre cei doi

molari temporari secunzi superiori (23%), astfel încît forma planului postlacteal poate fi dife-

rită pentru cele două hemiarcade în consecință, tipare diferite de evoluție a relațiilor molarilor

de 6 ani. (30)

Dar ambele situații oferă pentru molarii de 6 ani perspectiva normalizării relațiilor ocluzale în etape diferite și anume:

-în prima variantă, prin realizarea unor relații neutrale chiar în timpul erupției

molarilor de 6 ani.

-în cea de a doua variantă, prin realizarea inițială a unor relații cap la cap cu transformarea lor ulterioară și prin mecanisme variate în relații neutrale.

Tiparul ocluzal poate exercita o influență apreciabilă asupra formei și gravității consecințelor pierderii precoce și, din acest punct de vedere, varianta cap la cap este cea defavorabilă, deoarece lipsa unor angrenaje foarte strînse favorizează deplasările sagitale dar, mai ales, pe cele verticale. În același timp, instabilitatea relațiilor ocluzale la nivelul molarilor de 6 ani facilitează alunecarea acestora în direcții nedorite. (31)

6. Tremele și diastemele

Un alt element care influențează aranjamentul pe arcadă al dinților permanenți îl reprezintă prezența sau absența spațiilor la nivelul ocluziei temporare. Din acest punct de vedere, există două categorii de arcade și anume: arcade cu spații sau deschise și arcade fără spații sau închise, fiecare din ele interesând, în medie, 50% din totalul ocluziilor temporare.

În ceea privește repartizarea și dimensiunea spațiilor, acestea sînt foarte variate și anume ele pot fi prezente între frontali, precanin, retrocanin și foarte rar între molari. în general, la maxilar cea mai mare spațiere este remarcată între canini și laterali (spațiul precanin), iar la mandibulă între canin și primul molar (spațiul retrocanin). În schimb, în interpretarea ce se dă originilor și rolului pe care îl poate avea acest aspect pentru viitorul relațiilor ocluzale, părerile sunt împărțite și, în general, se profilează două concepții diferite și anume:

– pentru unii, spațierea este rezultatul impulsului de creștere al osului alveolar, care precede puseul de erupție al dinților permanenți din zona frontală, iar cantitatea de spațiu este corelată cu dimensiunea dinților de la acest nivel.

– pentru alții, spațierea este o moștenire filogenetică și, ca atare, este prezentă sau, din contră, lipsește la terminarea erupției. Din aceste motive, ele sînt denumite și spații primate,

iar dimensiunea lor nu este dependentă de puseul de creștere și nici de mărimea dinților permanenți. Totuși, șansele de a se instala anomalii în ocluzia permanentă sînt mai mari în cazul arcadelor închise, față de cele deschise, deoarece prezența spațiilor lungește culoarul canin-premolari și atenuează efectele pierderii precoce a temporarilor de la acest nivel. (25)

7. Abraziunea dinților temporari

Abraziunea dinților temporari este rezultatul unui efort masticator normal și devine evidentă în jurul vîrstei de 4 ani și jumătate, prin reducerea înălțimii cuspizilor molarilor și ai caninilor, ceea ce favorizează mișcări mandibulare normale. în cazul în care dinții nu se abrazează, aceasta datorită cel mai frecvent unui efort masticator insuficient, așa cum se întîmplă la copiii cu dinții cariați și netratați, există riscul apariției unor obstacole reprezentate cel mai frecvent de canini neabrazați, care determină poziții ocluzale anormale ca rezultat al tendinței de a obține eficiență masticatorie. În felul acesta, se pot instala simple rapoarte inverse, dar și ocluzii inverse frontale, chiar și laterodeviații etc., iar modificările pot fi ocazionale sau se pot definitiva. Lipsa abraziunii este frecvent rezultatul pierderii precoce a integrității dinților temporari care, la rîndul ei, prin declanșarea erupției precoce a permanenților, poate definitiva tulburările ocluzale și le transformă din funcționale în morfologice. (32)

8. Raportul dintre mărimea dinților temporari și permanenți

Raportul dintre mărimea dinților temporari și a celor permanenți este diferit pentru zona frontală față de cea laterală și anume:

-în zona frontală, între mărimea dinților temporari și permanenți există, în general, un grad mare de corelație, astfel încît dinții temporari mici sînt urmați de dinți permanenți mici și invers. În mod obișnuit, suma diametrelor mezio-distale ale dinților permanenți este mai mare ca cea a temporarilor la maxilar cu 3,7 mm la băieți și 3,3 mm la fete, iar la mandibulă cu 2,6 mm atît la băieți cît și la fete;

-în zona laterală, raportul dintre dimensiunea dinților temporari și permanenți este diferit și anume cel de al doilea molar este, în general, mult mai mare decît premolarul secund, primul molar numai cu ceva mai mare decît primul premolar, iar caninul temporar mai mic ca cel permanent. Aceasta face ca suma diametrelor mezio-distale ale dinților temporari să fie mai mare ca cea a dinților permanenți, iar diferența este la maxilar de 1,2mm la băieți și 1,5 mm la fete și la mandibulă de 2,2mm la băieți și 2,4 mm la fete. În aceste

condiții, rapoarte defavorabile de mărime în zona laterală, respectiv înlocuirea unor dinți temporari mici cu permanenți mai mari, pot agrava tabloul clinic al consecințelor pierderilor precoce prin accentuarea lipsei de spațiu. Un efect cu repercusiuni similare asupra zonei laterale îl poate exercita și rapoartele defavorabile de mărime din zona frontală. Astfel, în timpul erupției unor frontali mari, caninii temporari pot fi deplasați distal în spațiul retrocanin sau în cele eliberate prin pierderea precoce a molarilor temporari, ceea ce poate accentua lipsa de spațiu din zona laterală.

Din contră, dinții permanenți mici se pot acomoda chiar și unor spații reduse, prin pierderea precoce a celor temporari. (33)

9. Raportul dintre mărimea arcadei dentare și cel al arcadei alveolare (bazei apicale).

Între mărimea ariei dentare și cea a ariei alveolare există un grad strîns de corelație și anume, în mod obișnuit, o arie dentară mare este însoțită de o arie alveolară mai mare și invers, dar concordanța nu este obligatorie, deoarece există arii dentare mari, însoțite de arii apicale mici și invers.

10. Modificările arcadei dentoalveolare

În decursul dezvoltării, arcadele dentoalveolare sînt supuse unor modificări ce operează în toate direcțiile, respectiv lățime, lungime și înălțime.

Modificările din lățimea arcadei dentoalveolare

Lățimea arcadei dentoalveolare crește în mod constant între 3 și 1 4 a n i , iar cea mai modificată distanță, atît la maxilar cît și la mandibulă este cea intercanină. în același timp, distanțele intermolare din ocluzia temporară și cele interpremolare se modifică extrem de puțin. (34)

La maxilar, distanța intercanină crește în trei etape și anume:

-între 3 și 5 ani, cînd se produce cea mai mare cantitate de creștere, respectiv de 2 mm;

-între 5 și 10 ani, cînd se produce o creștere mai limitată cu ocazia erupției frontalilor superiori;

-între 10 și 14 ani, cînd se produce o nouă creștere de 2 mm cu ocazia erupției caninilor permanenți.

La mandibulă, distanța intercanină se modifică numai în două etape și anume:

-între 3 și 5 ani, cînd se produce cea mai mare cantitate de creștere,

respectiv de 3 mm;

-între 5 și 10 ani, cînd se produce o creștere limitată cu ocazia erupției

frontalilor inferiori.

Modificările din lățimea arcului dentar asigură spațiu în mod special frontalilor, dar și caninul poate beneficia de creșterile tardive ale diametrelor intercanine, ceea ce poate ameliora lipsa de spațiu determinată de pierderile precoce din zona de sprijin.(7)

Modificările din lungimea arcadei dentoalveolare

Modificările din lungimea arcadelor dentoalveolare sînt rezultatul final al unor alungiri și scurtări succesive care au loc între 3 și 14 ani și care se produc în mod diferit în sectorul frontal și cel lateral și anume:

– zona frontală atît la maxilar cît și la mandibulă se lungește în mod constant numai între 3 și 9 ani cu 2,2— 4 mm la maxilar și 1,3 — 3 mm la mandibulă și rămîne neschimbată după această vîrstă. Creșterea în lungime din acest sector este rezultatul diferențelor de mărime și de înclinare dintre cele două categorii de dinți, cei permanenți fiind mai mari și mai înclinați pe arcadă față de cei temporari;

– zona laterală, în schimb, se scurtează în mod constant între 3 și 14 ani în două etape caracteristice și anume:

Rolul erupției dentare

Forțele pe care le desfășoară dinții permanenți în timpul erupției dentare pot fi unul din factorii de redresare spontană și pot, în unele condiții, redeschide spațiile blocate sau dispărute ca rezultat al pierderilor precoce.(35)

Rolul secvenței erupției dinților permanenți

Secvența erupției dinților permanenți din culuarul canin-premolar este decisivă pentru repartizarea spațiului disponibil, iar mecanismele unei repartizări optime sînt următoarele:

-la mandibulă, o secvență normală prevede următoarea ordine: canin, primul premolar urmat de premolarul secund. în aceste condiții, în perioada de erupție a premolarului secund, caninul prin forța lui poate deplasa spre distal primul premolar și ocupă o parte din spațiul disponibil, restul fiind repartizat mezializării molarului de șase ani;

-la maxilar, secvența normală este reprezentată de erupția primului premolar, urmată de cea a premolarului secund și caninului la distanță foarte mică unul de altul. În aceste condiții, caninul în timpul erupției poate deplasa spre distal primul premolar și ocupa o parte din spațiul disponibil, restul revenind molarului de șase ani. (2)

Modificările nefavorabile din secvența erupției sînt reprezentate, în mod special, de erupțiile foarte precoce ale premolarilor secunzi, ca rezultat al pierderilor precoce ale molarilor secunzi temporari și care creează condiții pentru ocuparea în totalitate a spațiului disponibil prin deplasarea mare și precoce spre mezial a molarilor de șase ani. Ca urmare a acestei dereglări, caninii care erup uneori la distanțe foarte mari de timp nu mai pot beneficia de plusul de spațiu și, ca atare, pot apărea în afara arcadei dentare. Erupția foarte precoce a primului premolar, în condițiile în care lipsesc și molarii secunzi temporari, poate fi urmată de distalizări importante care duc la realizarea unor contacte cu molarii de șase ani, odată cu închiderea spațiului pentru erupția premolarului secund. (28)

În același timp, în condițiile existenței unor tulburări ocluzale în plan vertical, sînt foarte defavorabile decalajele mari din secvența erupției dintre cele doua arcade, respectiv erupția mult mai rapidă a dinților din zona deformată în raport cu cea a celor din zona antagonistă, respectiv cea de localizare a pierderii precoce sau invers. În aceste situații, dinții permanenți din focarul de pierdere precoce sînt blocați în infrapoziție de către zona deformată și malocluzia se transmite din ocluzia temporară în cea permanentă.

Modificările din secvența erupției pot fi mult mai largi și pot interesa și cel de al doilea molar permanent, care poate erupe înaintea dinților din zona de sprijin și accentua, în felul acesta, alunecarea mezială a molarului de șase ani, determinată parțial și de pierderile precoce ale dinților temporari.(3)

Rolul molarului de șase ani

Molarul de șase ani este unul din factorii care favorizează reglementarea spontană a modificărilor din ocluzia temporară, dar, în același timp, el poate prelua o serie de dereglări pe care nu reușește să le remedieze și pe care,unele condiții, din contră, le poate accentua, ori, în acest sens, decisive sunt integritatea dintelui și calitatea relațiilor intermolare dependente, la rîndul lor, de forma planului postlacteal, iar rolul acestui molar în aceste condiții se poate rezuma astfel:

– molarul de șase ani determină cea de a doua înălțare a ocluziei, cu care ocazie se pot redresa prăbușirile ocluzale determinate de pierderile precoce extinse;

– în al doilea rând, existența unor relații intermolare foarte stabile, posibile în condițiile unor cuspizi înalți, pot atenua gravitatea deplasărilor în plan sagital, în timp ce tiparul de relație cap la cap este defavorabil din acest punct de vedere. Caracteristic acestui tip de relație este contactul cuspidului disto-vestibular al molarului inferior cu creasta în diagonala de pe fața ocluzală a celui superior, care prin instabilitatea lui favorizează derapajele în sensuri nedorite, în toate perioadele, dar mai ales în cea de erupție a premolarilor. Normalizarea acestui tipar se face, în mod obișnuit, prin alunecarea mezială a molarilor de șase ani inferiori, posibilă în trei etape distincte și prin trei mecanisme diferite și anume:

Prima etapă se situează înainte de erupție; respectiv la vîrsta de 4 ani și jumătate— 5 ani, iar normalizarea se poate face prin alunecarea mezială a mandibulei, posibilă în condițiile unei abraziuni dentare evidente și lărgirii arcadei maxilare cu 2 mm la nivelul diametrului intercanin.

Cea de a doua etapă se situează în momentul erupției, iar normalizarea este posibilă prin deplasarea mezială a molarilor temporari și închiderea spațiului retrocanin. Cu această ocazie, pierderea precoce a molarilor secunzi temporari poate determina mezializări importante ale molarilor de șase ani, uneori pînă la realizarea unor contacte cu primii molari temporari și desființarea spațiului pentru erupția premolarilor secunzi.

A treia etapă se situează în perioada de schimbare a dinților temporari din zona de sprijin, cînd spațiul devenit disponibil este mai mare la mandibulă față de maxilar și, ca atare, determină o mișcare mai importantă spre mezial a molarului de șase ani inferior față de cel superior. În această perioadă, molarii de șase ani pot ocupa în totalitate spațiul disponibil, în condițiile unor pierderi timpurii ale molarilor temporari și a perturbărilor secvenței erupției premolari-canini. În concluzie, în toate etapele, există în egală măsură condiții de redresare și agravare care pot interfera și se pot influența reciproc, astfel încît rezultatul final este greu de prevăzut în orice caz, etapele cele mai vulnerabile sînt cele de erupție ale molarilor de șase ani și ale premolarilor și caninilor. O prezentare schematică a tuturor elementelor trecute în revistă se poate face astfel:

Perioada ocluziei temporare între 3 și 6 ani — erupția molarilor de 6 ani

Se pot aprecia următoarele aspecte:

– prezența sau absența cariilor;

– prezența sau absența spațierii;

– prezența sau absența abraziunii dinților temporari și, în special, a caninului;

– alunecarea mezială a mandibulei;

– creșterea distanței intercanine la maxilar și mandibulă cu 2—3 mm ;

– scurtarea zonei laterale inferioare prin mezializarea molarilor temporari

și închiderea spațiului retrocanin;

– forma planului postlacteal;

– erupția molarilor de 6 ani și stabilirea relațiilor intermolare cu posibilități de

normalizare precoce;

– cea de a doua înălțare a ocluziei.

Perioada ocluziei mixte între 7 și 9 ani — erupția dinților frontali

– creșterea distanței intercanine la maxilar și mandibulă;

– alungirea arcadei dentare maxilare și mandibulare;

– erupția dinților frontali.

Perioada ocluziei mixte între 9 și 12 ani — erupția premolarilor și caninilor

– creșterea distanței intercanine-maxilare cu 2—3 mm;

– erupția premolarilor și caninilor;

– scurtarea zonei laterale, mai importantă la mandibulă față de maxilar;

– erupția molarilor secunzi permanenți;

– cea de a treia înălțare a ocluziei.(25)

II. Partea speciala

CAPITOLUL 5

OBSERVAȚII PERSONALE

5.1. Obiectivele lucrării

În etiologia anomaliilor dento-maxilare, un factor important îl reprezintă pierderea prematură a zonei de sprijin. În același timp carioreceptivitatea crescută și prezența numeroaselor leziuni carioase în special la nivelul dinților permanenți tineri încă din dentația mixtă îngreunează tratamentul și uneori chiar modifică soluțiile terapeutice ale anomaliilor dento-maxilare.

Este importantă dispensarizarea copiilor încă de la erupția dinților temporari și menținerea acestora pe arcadă până la vârsta fiziologică de schimbare a dentației temporare cu cea mixtă, o dată cu erupția molarului de 6 ani. Se cunoaște faptul că mulți părinți cred că molarul de 6 ani este un dinte temporar și negliează igiena și leziunile carioase de la acest nivel, de aceea este esențială conștientizarea părinților de importanța acestui dinte.

S-a constatat că distrucția prematură a zonei de sprijin reprezintă frecvent etiologia dizarmoniei dento-maxilare cu înghesuire prin pierderea dinților temporari cu mult înainte de erupția celor permanenți și ocuparea spațiului rezervat dinților permanenți de înlocuire de către dinții adiacenți spațiului edentat rezultat.

5.2. Material și metodă:

Pentru acest studiu am utilizat documentația Catedrei de Ortodonție din Cluj-Napoca. Am parcurs 438 de cazuri ortodontice, din care 115 au prezentat afecțiuni odontale cu implicații în etiologia și tratamentul anomaliei dento-maxilare asociate.

5.3. Rezultate și discuții

Din lotul de 438 de pacienți, 115 prezinta afecțiuni odontale ce influențează

tratamentul ortodontic. La aceștia am studiat:

– influența afecțiunilor odonatle asupra etiologiei anomaliilor respectiv asupra deciziei tratamentului ortodontic

– frecvența afecțiunilor odontale cu implicații asupra tratamentului ortodontic in funcție de tipul dintelui implicat

– frecventa dizarmoniei dento-maxilare grave in cadrul lotului studiat

– tipul de aparat utilizat în tratamentul anomaliilor dento- maxilare ( aparat fix bimaxilar respectiv aparat mobilizabil).

– clasificarea anomaliilor dento- maxilare a lui Angle.

– frecventa afectiunilor odontale corelate cu vârsta.

Fig.13

Din totalul lotului studiat, 26% din cazuri prezintă patologie odontală ce a influențat etiopatogenia și/sau tratamentul anomaliilor dento-maxilare asociate.(Fig.13)

Fig.14

La 53% din cazuri a fost influențată etiologia anomaliilor dento- maxilare prin pierderea prematură a zonei de sprijin, iar restul de 47% au modificat planul de tratament datorita extracției dinților afectații de carii .(Fig.14)

Fig 15

53% din pacienți au fost tratați cu aparat mobilizabil, în timp ce 47% au prezentat aparat fix bimaxilar.(Fig. 15)

Fig.16

Sa observă că 43% din cazuri prezentau anomalii Clasa I Angle , restul 51% prezentau anomalii clasa a II-a Angle iar 6% anomalii clasa a III-a.(Fig.16)

Fig.17

La lotul studiat cea mai mare parte a anomaliilor ortodontice a fost clasa a- IIa Angle 51%, urmate în procent aproximativ egal de clasa I 43%, în timp ce clasa a- IIIa a cuprins cel mai redus numar de subiecți 6% (Fig.17).

Conform datelor din literatura de specialitate sa observat ca 89.45% din cazurile studiate prezintă Anomalii ortodontice Clasa I Angle, 8.37% malocluzii clasa II, iar 2.14% anomalii clasa III , acestea însă nu corespund cu datele obținute în urma studiului nostru necesitând cercetări suplimentare pentru a evidenția diferențele.(36)

Fig.18

Am constatat că 19 % din cazurile cu afectiuni odontale prezentau dizarmonie dento- maxilara gravă, iar 81% dizarmonie dento- maxilară medie si usoară.(Fig.18)

Fig.19

Patologia odontală a influențat etiologia respectiv decizia de tratament ortodontic la fiecare grupă de vârstă în procente aproximativ egale.(Fig.19)

Fig.20

Dinții cei mai afectați de leziuni carioase care influențează tratamentul ortodontic sunt: molarul de 6 ani în 67% din cazuri, premolarii în 26%, iar molarul 2 în 7% din cazuri.(Fig.20)

5.4 Prezentări de caz:

CAZUL 1

Nume: C.M. (F.O.nr. 4452), în vârstă de 14 ani

Domiciliul: Str. Principală, nr. 104, jud. Cluj; Elev la Școala Generală “D. Vedrea”

Condiții socio-economice: medii (tata agricultor, mama casnică);

Motivul prezentării: pacientul s-a prezentat în clinică datorită tulburărilor

fizionomice observate în vorbire și surâs;

Fig. 21. Aspectul pacientului în surâs înainte de tratament

Istoricul afecțiunii: anomalia e observată de familie

Antecedente heredo-colaterale:

o Generale

– nu există boli genetice sau cronice în familie;

– nașterea s-a realizat prin cezariană, la termen

o Stomatologice

– nesemnificativă pentru boala actuală;

Antecedente personale fiziologice:

– alimentația naturală – câteva luni

Antecedente personale patologice:

– Nesemnificativă pentru boala actuală

Dezvoltare psihică: copil cooperant, cuminte;

Examen general: normosom;

Fig. 22 Aspectul pacientului înainte de tratament

Examenul loco-regional:

o Sistemul ganglionar în limite normale;

o A.T.M. – excursia condililor simetrică, de amplitudine normală, fără cracmente, crepitații, salturi articulare, deformări, dureri;

o examenul facial din normă frontală:

– forma feței este ovală

– simetria este păstrată

– șanțuri nazo-labiale sunt șterse;

– fanta labială este închisă

– poziția stomionului este normală

– etajul inferior este egal cu cel mijlociu;

– tegumentele normal colorate, integre;

– contururile osoase nu prezintă modificări;

-punctele de emergență ale ramurilor trigeminale, punctele sinusale și punctele mastoidiene nu prezintă sensibilitate la palpare;

o examenul facial din normă laterală:

– profilul este concav prin retrocheilie superioară și proeminența

mentonului

– raportul buzelor este normal conturat

oexamenul endobucal:

-deschiderea gurii în limite normale de 4 cm., fiind continuă în arc

de cerc;

– excursia mentonului nedeviată în mișcările de închidere și

deschidere;

– mucoasa labială, jugală, vestibulară, gingivală, a planșeului, a palatului de aspect și colorație normală;

– starea de igienă este bună, IP=4

– frenurile labiale și linguale sunt de aspect și inserție normală;

– limba este de volum și poziție normală, mucoasa linguală este de aspect și colorație normală;

– bolta palatină este de adâncime medie;

– orofaringele nu prezintă modificări;

– parodonțiul marginal nu prezintă modificări;

– nu sunt prezente abrazii patologice ale dinților,

o Apelul dinților

o forma arcadei superioare și a celei inferioare este de trapez;

o dentația este mixtă, dentiția este concordantă cu vârsta cronologică;

Examenul monomaxilar:

 Maxilarul superior

 Modificări de poziție unidentară:

 1.2 oro-poziție

 1.1. rotat mezio-vestibular

 2.2 oro-poziție

 1.3 vestibulo-poziție

 2.3 vestibulo-poziție

 Modificări de grup dentar

o Frontal:

sagital -retruzie

transvel-înghesuiri

vertical – infrapoziție

o Lateral:

sagital – mezializare dreapta 1 mm transversal – îngustare bilaterală simetrică

vertical – N

 Maxilarul inferior

 Modificări unidentare:

 3.1 rotat disto-vestibular

 3.3 rotat mezio-vestibular

 4.1 oro –poziție

 4.3 vestibulo-poziție

 4.4 oro-poziție

 Modificări de grup dentar:

o Frontal:

sagital – retruzie

transversal – înghesuiri

vertical – suprapoziție

o Lateral:

sagital – N

transversal – N

vertical – denivelarea planului de ocluzie prin distrucția

dintelui 3.6

Examenul static al ocluziei:

 Incisivi: sagital – angrenaj invers 1.2, 2.2, incisivi centrali cap- la-cap

transversal – linia interincisivă deviată spre stânga cu 2 mm

vertical – cap la cap

o Canin dreapta: sagital – mezializare ½ cuspid

transversal – treapta transversală de 1 mm

vertical – ocluzie deschisă

o Canin stânga: sagital – mezializare ½ cuspid

transversal – treaptă transversală de 2 mm

vertical – ocluzie deschisă

o Molar dreapta: mezializare cu ½ cuspid

transversal – tendință la ocluzie incrucișată

vertical – cuspid-cuspid

o Molar stânga:mezializare cu ½ cuspid

transversal – ocluzie încrucișată

vertical – inocluzie prin distrucție 3.6

Examenul funcțional:

o Examenul dinamic al ocluziei:

– Propulsie condusă de 1.1, 2.1

– Lateralitate stânga – dreapta blocate prin ocluzie incrucișată

o Examenul grupelor musculare:

– orbicularii:

– fanta labială este închisă în repaus;

-stomionul are o poziție normală

-mușchii orbiculari superior și inferior sunt ușor

hipotoni;

– limba joasă și situată posterior

-obrajii sunt ușor hipotoni;

– mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei sunt normotoni

– mușchii propulsori și retropulsori ai mandibulei prezintă tonicitate normală;

o Examenul funcților:

– funcția fizionomică este afectată în vorbire și în surâs;

– funcția masticatorie este afectată;

– funcția de autointreținere este afectată;

– fonația este modificată

Examinări complementare

o Studiu de model

 Maxilarul superior

– Indexul Pont: S.I.=32,5 mm., I.P.= -8 mm., I.M.= – 3 mm.

– Perimetrie -15 mm

– simetroscopia: mezializări simetrice prin extracția lui1.4, 2.4

 Maxilarul inferior:

– perimetria: la mandibulă există un deficit de 6 mm

– Indexul Pont: i.p.= – 6 mm., i.m.= – 1 mm.

o Examenul fotostatic

– este prezentă simetria comisurilor palpebrale, labiale, ale punctelor alare,

auriculare față de linia mediană a feței;

– punctul gnation se găsește pe linia mediană, mentonul este nedeviat;

– etajul inferior este egal cu cel mijlociu

– Profilul este concav prin retrocheilie superioară și proemineța

mentonului

o Examen radiologic OPT

– Prezența mugurilor 1.8, 2.8, 3.8, 4.8,

– Distrucția coronară la nivelul lui 3.6

– Prezența obturaților pe 1.6, 3.7, 3.5, 3.4, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7

Fig.23 .Ortopantomografia pacientului

o Teleradiografie:

Fig. 24 Teleradiografia

– Unghiul SNA↓, SNB Normal, normobite cu profil retroarhial

Diagnostic:

☼ Diagnostic pedodontic: Leziuni carioase multiple simple și complicate tratate

și netratate corect și incorect

– distrucția 3.6

-obturație ocluzo mezială la dintele 4.6

-leziuni carioase multiple tratate corect și incorect fizionomice

– s-au efectuat extracțiile 1.4; 2.4 anterior prezentarii in

clinica noastra probabil in scop ortodontic

☼ Diagnostic parodontal: parodonțiu indemn

☼ Diagnostic ortodontic:

 morfologic:

Falsă progenie

– Clasa a III Angle prin retrognație maxilară

– maxilar îngust cu înghesuire fara protruzie

– DDM maxilar cu înghesuire grav primar prin

retrognație maxilara ; secundar distrucției precoce a zonei de sprijin

retruziei

– canini ectopici (1.3, 2.3)

– 1.2, 2.2 angrenaj invers

– DDM mandibular cu înghesuire ușor secundar

 funcțional: -afectarea fizionomiei, autoîntreținerii,

 etiologic: – posibilă o comprimare primară (maxilar mic)

-pierderea prematură a zonei de sprijin prin extracții premature

 diferențial:

– prognatism mandibular anatomic (progenie

adevărată)

– progenie de vonducere forțată (prognatism mandibular funcțional)

Tratament

☼ Obiective terapeutice

Etapa primară

– DDM cu înghesuire tranzitoriu sau primar

– Stimularea dezvoltării maxilarului

– Inhibarea dezvoltării mandibulare

– Alinierea frontalilor superiori cu protrudarea acestora

– Asigurarea acoperirii incisivilor și nivelarea planului de ocluzie

– Armonizarea relațiilor interarcadice prin extracții compensatorii în arcada inferioară

Etapa secundară

-reducerea arcadei inferioare prin extracțiii dentare, deși indicația teoretica ar fi fost extracția lui 3.4, 4.4, se renunța la dinții 3.6, 4.6 ținând cont de distrucția coronară de pe 3.6, și obturației de pe 4.6

-încadrarea 3.3 pentru aliniera frontalilor superiori și realizarea saltului articular

☼ Mijloace terapeutice:

-plăcuță palatinală ancorată cu 4 croșete Stahl și gutiere cu șurub transversal pentru protruzia incisivilor, două arcuri în ac de siguranță pentru dinții 1.3 și 2.3

– plăcuță linguală ancorată cu croșete Adams pe dinții 3.7, 4.7, arc vestibular conține buclă în U cu fețele meziale pe 3.4, 4.4, croșete în diapazon ancorat pe dinții 3.5 și 4.5

Prognostic: favorabil dacă urmează tratamentul

Evoluție:

☺ În prima ședință se realizează consultul primar, se iau amprente maxilare și

mandibulare, se indică fotografia de început și OPT

☺ Se indica confecționarea de bărbiță și capelină pentru inhibarea creșterii mandibulare

☺ Aplicarea aparatului maxilar și mandibular

☺ La 2 luni de la aplicarea aparatului 1.3, 2.3 prezintă disto versiune, și se dezactivează arcurile în ac de siguranță și se mențin pentru păstrarea poziției caninului. Se constată salutul articular la nivelul 1.2,2.2 și se șlefuiesc gutierele.

☺ La cinci luni de la aplicarea aparatului se preseaza la nivelul 1.3,2.3 pentru palato versiune, se reduce plăcuța la nivelul lui 1.1, 2.1. Se aplică aparatul inferior pentru 3.3 care situat vestibular împiedică deplasarea lui 2.2, se realizează extracția dinților 3.6, 4.6 pentru creerea de spațiu în vederea alinierii dinților mandibulari și alinierii ocluziei. Nu s-a ales extracția lui 3.4 ,4.4 ținând cont că

3.6 prezintă distrucție coronară extinsă, iar permanența lui pe arcadă este sub semnul întrebării, iar pierderea acestuia în cazul extracției lui 3.4 ar împiedeca succesul terapeutic.

☺ Se aplică aparatul inferior

☺ La două luni se constată o tremă de 0.5 mm la nivelul lui 3.3, 3.4, se activează arcul pentru distalizarea lui 3.4, 3.5, se reaplică acrilat în contact cu toți incisivii superiori, se continuă deschiderea șurubului.

☺ La 9 luni de la apicarea aparatului superior se îndepărtează acele de siguranță la

nivelul lui 1.3,2.3

☺ La 3 luni de la apicarea aparatului inferior se îmbunătățește relația transversală în zona laterală, premolarii cu relații de antagonism singular, acoperirea incisivă 1,5 mm la nivelul centralilor și 1 mm la nivelul lateralilor. Se reduc gutierele și se activează diapazonul pentru distalizare la nivelul lui 3.5. 3.7 4.7 migrează 3 mm stabilind contact cu 2.6, 1.6

☺ După încă o lună se obervă o tremă de 1,5 mm între 3.4, 3.5 relație cap la cap

între 2.3 și 3.4 care nu se poate corecta pînă nu distalizăm 3.4 și încadrăm 3.3

☺ După alte 5 luni se realizează controlul și se observă distalizarea lui 3.3 și se încearcă derotarea lui. Superior 2.2 este în poziție cap la cap, se adaugă gutieră și se activează șurubul.

☺ După 3 luni începe activarea arcului vestibular inferior pentru retuzie și a diapazonului pentru distzalizarea lui 4.4. șurubul superior este complect deschis, completare acrilat în zona caninilor superiori. Continuă să poarte aparatul pentru contenție.

☺ După 1 an se ia amprentă inferioară și se reface plăcuța linguală cu arc vestibular, cu 2 arcuri în diapazon pentru 4.4 – 4.5 și croșete Stahl între 4.5 – 4.7 , 3.5 – 3.7

☺ După alte 6 luni se constată: supraacoperire minimă 1 mm la 1.1, 1.2, 2.1, 1.3,

1.4 ocluzie deschisă de 1 mm la 2.2, ocluzie cap la cap la 2.3, ocluzie încrucișată la 1.6, 2.6, 2.7, deschide în continuare șurubul

Fig. 25 Aspectul pacientului după 3 ani de la începerea tratamentului

CAZUL 2

Nume: K.K. (F.O.nr. 9148), în vârstă de 8 ani

Domiciliul: Str. Gârbou, loc. Cluj-Napoca, jud. Cluj;

Elev la Școala Generală „Ion Creangă” Cluj Napoca

Condiții socio-economice: bune ( mama economist, tata tehnician)

Motivul prezentării: pacienta s-a prezentat în clinică datorită tulburărilor fizionomice observate de anturaj in vorbire și surâs;

Fig. 26 Aspectul pacientei înainte de tratament în surâs

Istoricul afecțiunii: anomalia este evidentă odată cu erupția dinților permanenți;

o Generale

– nu există boli genetice sau cronice în familie;

– nașterea s-a realizat la termen, eutocică

o Stomatologice

– nesemnificativă pentru boala actuală;

Antecedente personale fiziologice:

– alimentația naturală – 4 luni

– dinții temporari prezintă o carioreceptivitate mare; Antecedente personale patologice:

– bolile infecto-contagioase ale copilăriei

– nu a urmat un program de dispensarizare stomatologică

Dezvoltare psihică: copil cooperant, cuminte;

Examen general: normosom;

Fig. 27 Aspectul pacientului înainte de tratament

Examenul loco-regional:

o Sistemul ganglionar în limite normale;

o A.T.M. – excursia condililor simetrică, de amplitudine normala fără cracmente, crepitații și salturi articulare;

o examenul facial din normă frontală:

– forma feței este ovală;

– simetria feței este păstrată;

– șanțul labio-mentonier accentuat;

– fanta labială este inchisă in repaus;

– poziția stomionului este înaltă;

– etajul inferior este ușor micșorat față de etajul mijlociu;

– tegumentele sunt fine, normal colorate, integre;

– contururile osoase nu prezintă modificări;

– punctele de emergență ale ramurilor trigeminale, punctele sinusale și mastoidiene nu prezintă sensibilitate la palpare;

o examenul facial din normă laterală:

– profilul este drept;

– raportul buzelor este în treaptă pozitivă;

oexamenul endobucal:

– deschiderea gurii in limite normale de 4 cm; fiind continua in arc de cerc;

– excursia mentonului nedeviată în mișcările de închidere și

deschidere;

– mucoasa labială, jugală ,vestibulară, gingivală, a plașeului,

a palatului de aspect și colorație normală;

– starea de igenă este deficitară, IP=8;

– frenurile labiale și linguale sunt de aspect și inserție normală;

– limba este de volum și poziție normală, mucoasa linguală este de aspect colorație normală;

– bolta palatină este adâncă;

– orofaringele nu prezintă modificări;

– parodonțiul marginal nu prezintă modificări;

– nu sunt prezente abrazii patologice ale dinților,

o Apelul dinților

Cd

Rr Rr Cd Cd Rr

o forma arcadelor este de „U” arcadele dentare sunt simetrice;

o dentația este mixtă, dentiția este concordantă cu vârsta cronologică;

Examenul monomaxilar:

 Maxilarul superior

 Afecțiuni odontale:

 6.4. carie disto-ocluzală superficială

 Modificări de poziție unidentară:

 1.1. rotat disto-vestibular 450 cu spațiu micșorat 2 mm

 2.1. rotat disto-vestibular 450 cu spațiu micșorat 2 mm

 1.2. palato-gresiune cu spațiu micșorat 2 mm

 2.2. palato-gresiune cu spațiu micșorat 2 mm

 Modificări de grup dentar

o Frontal:

sagital – retruzie transversal – înghesuire vertical – normal

o Lateral:

sagital – normal transversal – îngustare

vertical – denivelarea planului de ocluzie

 Maxilarul inferior

Afecțiuni odontale

 7.5 rest radicular

 7.4 carie disto-ocluzală superficială

 7.3 carie disto-ocluzală medie

 8.4 rest radicular

 8.5 rest radicular

 Modificări unidentare:

 3.2 lingo-gresiune cu spațiu îngustat de 1 mm

 Modificări de grup dentar:

o Frontal:

sagital – fără modificări

transversal – fără modificări

vertical – suprapoziția frontalilor inferiori

o Lateral:

sagital – fără modificări

transversal – îngustare

vertical – denivelarea planului de ocluzie

Examenul static al ocluziei:

o Frontal:

sagital – circumscriere

transversal –linia interincisivă inferioară deviată spre stânga 2 mm

vertical – cap la cap

o Canin dreapta: sagital – N transversal – N

vertical – absenți

o Canin stânga:

sagital – N

transversal – N

vertical – absenți

o Molar dreapta:

sagital – mezializare 1 cuspid

transversal – inferiorii circumscriu superiorii vertical – denivelare plan de ocluzie

o Molar stânga:

sagital – mezializare 1 cuspid

transversal – inferiorii circumscriu superiorii vertical – denivelare plan de ocluzie

Examenul funcțional:

o Examenul dinamic al ocluziei:

– spațiul de inocluzie fiziologică este de 3 mm.

– drumul de închidere al mandibulei de la poziția de repaus la poziția de intercuspidare maximă se realizează cu contacte permanente între dinții

5.4 – 8.4 cu deviere spre stânga

– în ghidajul anterior este condus de dinții incisivi superiori

– mișcările de lateralitate stânga și dreapta sunt de grup

o Examenul grupelor musculare:

– orbicularii:

– fanta labială este închisă în repaus;

– stomionul are o poziție normală

– mușchii orbiculari superiori și inferiori sunt ușor

hipotoni;

– limba joasă și situată posterior

– obrajii sunt ușor hipotoni;

– mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei sunt normotoni

– mușchii propulsori și retropulsori ai mandibulei prezintă tonicitate normală;

o Examenul funcților:

– funcția fizionomică este afectată în vorbire și în surâs;

– funcția masticatorie este afectată;

– funcția de autoîntretinere este afectată;

– fonația este nemodificată, deglutiția atipică;

– respirația este de tip nazal

Examinări complementare

o Studiu de model

 Maxilarul superior

– Indexul Pont: S.I.=37 mm., I.P.= -10 mm., I.M.= – 10 mm.

– simetroscopia: – transversal – linia interincisivă superioară corespunde cu planul medio sagital al feței

– sagital – mezializare a hemiarcadei stângi cu 2 mm.

 Maxilarul inferior:

– perimetria: la mandibulă există un deficit de 2 mm

– Indexul Pont: i.p.= – 6 mm., i.m.= – 1 mm.

o Examenul fotostatic

– este prezentă simetria comisurilor palpebrale, labiale, ale punctelor alare,

auriculare

– față de linia mediană a feței;

– punctul gnation se găsește pe linia mediană, mentonul este nedeviat;

– etajul inferior este ușor micșorat

– Profilul este drept

o Examen radiologic –OPT

Fig.28. Ortopantomografia pacientului

– prezența mugurilor lui 1.3, 1.4, 1.5, 1.7, 2.3,2.4, 2.5, 2.7, 3.3, 3.4, 3.5, 3.7, 4.3, 4.4,

4.5, 4.7 cu apexurile deschise și axul de erupție favorabil;

Diagnostic:

☼ Diagnostic pedodontic:Distrucția prematură a zonei de sprijin prin leziuni

carioase multiple

☼ Diagnostic parodontal: parodonțiu indemn

☼ Diagnostic ortodontic:

 morfologic:

– D.D.M maxilar cu înghesuire grav primar prin macrodonție și secundar retruziei și îngustării maxilarului

– D.D.M mandibular cu înghesuire ușor secundar zonei

de sprijin

 funcțional: -afectarea fizionomiei, masticației, și autoîntreținerii

 etiologic: – macrodonția

– distrucția prematură a zonei de sprijin

 diferențial: DDM cu înghesuire tranzitoriu

Tratament

☼ Obiective terapeutice

– Instructaj de periaj și igienizare

– Asanarea cavității bucale

– Crearea de spațiu în arcada superioară

– Alinierea dinților pe arcada superioară

– Refacerea relațiilor de ocluzie

– Reducerea supraacoperirii frontale

– Urmărirea procesului de erupție a dinților permanenți

☼ Mijloace terapeutice:

-plăcuță palatinală ancorată cu două croșete Adams pe 1.6, 2.6, doua croșete Stahl între 5.4-5.5 și 6.4-6.5, două arcuri în diapazon și in semi

„8‖ pentru distalizarea lui 1.2 și 2.2, arc vestibular

Fig 29. Plăcuța palatinală Fig. 30 Plăcuța palatinală aplicată în cavitatea bucală

Prognostic:nefavorabil, datorită macrodonției

Evoluție:

☺ ■ Pacienta este cooperantă și se prezintă la controale regulat după

ce s-a aplicat aparatul;

☺ ■ După aproximativ o lună de la aplicarea aparatului s-a realizat

extracția dinților 5.3 și 6.3 ;

☺ ■ După aproximativ 2 luni de la aplicarea aparatului 2.2 s-a distalizat în spațiul obținut prin extracția lui 6.3 cu 2 mm, 1.2 s-a distalizat in spațiul lui 5.3 cu 1 mm;

☺ ■ La trei luni de la aplicarea aparatului distalizarea lui 1.2 și 2.2 a

continuat cu încă 1 mm iar 1.1 și 2.1 s-au derotat;

☺ ■ La 6 luni de la aplicarea aparatului frontalii superiori sunt

aliniați; erupe dintele 2.3 în vestibulo-gresiune, extracție 8.4 ;

☺ ■ La 8 luni de la aplicarea aparatului frontalii superiori sunt

aliniați, am renunțat la diapazoanele pentru 1.2 și 2.2 ; erupe 1.4 ;

☺ ■ La 10 luni de la aplicare frontalii sunt aliniați, pacienta poartă

aparatul numai noaptea; extracția lui 5.4; așteptăm erupția lui 1.4 și

2.4 ;

Fig.30. Aspectul pacientului dupa 10 luni de tratament

Fig. 31 Aspectul dinților la 10 luni după tratament

CAZUL 3

Nume: T.D. (F.O.nr. 297), în vârstă de 11 ani

Domiciliul: Cluj-Napoca, jud. Cluj;

Elevă la Liceul Teoretic “Terapia”

Condiții socio-economice: bune (tata subofițer jandarmerie, mama – confecționer);

Motivul prezentării: pacienta s-a prezentat în clinică datorită tulburărilor fizionomice

observate în vorbire și surâs

Fig. 32 Aspectul pacintei în surâs înainte de tratament

Istoricul afecțiunii: anomalia e observată de familie și de medicul stomatolog curant;

Antecedente heredo-colaterale:

o Generale

– nu există boli genetice sau cronice în familie;

– nașterea s-a realizat normală; eutocică

o Stomatologice

-nesemnificativa pentru boala actuală;

Antecedente personale fiziologice:

-alimentația naturală – 3 luni

-dinții temporari prezintă o carioreceptivitate crescută;

Antecedente personale patologice:

-Bolile infecto-contagioase ale copilăriei: varicelă, rubeolă.

Dezvoltare psihică: copil cooperant, cuminte;

Examen general: normosom;

Fig. 33 Aspectul pacientului înainte de tratament

Examenul loco-regional:

o Sistemul ganglionar în limite normale;

o A.T.M. – excursia condililor simetrică, de amplitudine normală, fără cracmente, crepitații, salturi articulare, deformări, dureri;

o examenul facial din normă frontală:

– forma feței este rotundă

– simetria este păstrată

– șanțuri faciale normal conturate;

– fanta labială este închisă

– poziția stomionului este normală

– etajul inferior este egal cu cel mijlociu;

– tegumentele sunt fine, normal colorate, integre;

– contururile osoase nu prezintă modificări;

-punctele de emergență ale ramurilor trigeminale, punctele sinusale nu prezintă sensibilitate la palpare;

o examenul facial din normă laterală:

– profilul este drept

– raportul buzelor este normal conturat

oexamenul endobucal:

-deschiderea gurii în limite normale de 4 cm., fiind continuă în arc

de cerc;

– excursia mentonului nedeviată în mișcările de închidere și

deschidere;

– mucoasa labială, jugală, vestibulară, a planșeului, a palatului de aspect și colorație normală;

– mucoasa gingivală edemațiată, congestionată la nivelul dinților

1.4, 1.5, 2.2, 2.5, 3.3, 3.5, 4.4, 4.5

– starea de igienă precară

– frenurile labiale și linguale sunt de aspect și inserție normală;

– limba este de volum și poziție normală, mucoasa linguală este de aspect și colorație normală;

– bolta palatină este de adâncă;

– orofaringele nu prezintă modificări;

– nu sunt prezente abrazii patologice ale dinților,

o Apelul dinților

o forma arcadei superioare și a celei inferioare este de trapez;

o dentația este mixtă, dentiția este neconcordantă cu vârsta cronologică;

Examenul monomaxilar:

 Maxilarul superior

 Afecțiuni odontale:

 1.6 obturație ocluzală fizionomică ce prezintă colorații

 2.6 obturație ocluzală fizionomică ce prezintă colorații

 Modificări de poziție unidentară:

 1.1, 2.1 preznța tremelor

 2.2 palatinizat și rotat disto vestibular

 Modificări de grup dentar

o Frontal:

sagital – N

transversal – falsă spațiere

vertical – infrapoziție

o Lateral:

sagital – mezializare hemiarcada stângă

transversal – simetrice

vertical – denivelarea planului de ocluzie

 Maxilarul inferior

Afecțiuni odontale:

 3.6 obturație ocluzală ce prezintă și obturație cervicală colorații

 4.6 obturație ocluzală fizionomică ce prezintă colorații

 Modificări unidentare:

Dinții 3.2 și 4.2 rotați disto-vestibular 15 grade

 Modificări de grup dentar:

o Frontal:

sagital – N

transversal – înghesuire

vertical – suprapoziție

o Lateral:

sagital – mezializare hemiarcada stângă

transversal – simetrice

vertical – denivelarea planului de ocluzie

Examenul static al ocluziei:

o Incisiv:

sagital – treapta sagitală variabilă 1-2 mm.

transversal – deviere linie interincisivă spre dreapta

vertical – supraacoperire ½

o Canin dreapta:

sagital – distalizare ½ cuspid transversal – circumscriere vertical – acoperire ½

o Canin stânga: Nu se pot stabili rapoarte de ocluzie

o Molar dreapta: sagital – cheia Angle transversal – circumscriere

vertical – cuspid – fosă

o Molar stânga: sagital – cheia Angle transversal – circumscriere

vertical – cuspid – fosă

Examenul funcțional:

o Examenul dinamic al ocluziei:

– Propulsia e condusă de 1.1, 1.2, 2.1, cu dezocluzie în zona posterioară, în poziția de cap la cap 1.1, 2.1,

– Lateralitate dreaptă este blocată de angrenajul invers de la nivelul lui 2.2 și stângă condusă de 1.6 interferență activă cu dezocluzia părții pasive

o Examenul grupelor musculare:

– orbicularii:

– fanta labială este deschisă în repaus;

-stomionul are o poziție normală

-mușchii orbiculari superiori și inferiori sunt normotoni;

– limba joasă și situată posterior

-obrajii sunt ușor hipotoni;

– mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei sunt normotoni

– mușchii propulsori și retropulsori ai mandibulei prezintă tonicitate normală;

o Examenul funcților:

– funcția fizionomică este afectată în vorbire și în surâs;

– funcția masticatorie este afectată;

– funcția de autoîntretinere este afectată;

– fonația este nemodificată;

Examinări complementare

o Studiu de model

 Maxilarul superior

– Indexul Pont: S.I.=36 mm.=> macrodonție nu se face IP, IM

– Perimetria= -12 mm

 Maxilarul inferior:

– perimetria: la mandibulă există un deficit de 7 mm

– simetroscopie-> mezilizarea simetrică a molarilor superiori consecutiva pierderii zonei de sprijin

o Examenul fotostatic

– este prezentă simetria comisurilor palpebrale, labiale, ale punctelor alare, auriculare față de linia mediană a feței;

– punctul gnation se găsește pe linia mediană, mentonul este nedeviat;

– etajul inferior este egal cu cel mijlociu

– Profilul este drept

o Examen radiologic OPT

Fig.34. Ortopantomografia pacientului

– prezența mugurilor lui 1.3, 1.5, 1.7, 2.3, 2.5, 2.7, 3.3, 3.5, 3.7, 4.3, 4.7,

– ordinea de eruptie:hemiarcada1: 1.4, 1.5, 1.3, 1.7, hemiarcada2: 2.5, 2.3, 2.7

Hemiarcada 3 : 3.3, 3.5, 3.7, hemiarcada 4: 4.3, 4.7

Diagnostic:

☼ Diagnostic pedodontic: Leziuni carioase multiple simple și complicate partial

tratate corespunzător si necorespunzator

☼ Diagnostic parodontal: Gingivită consecutivă distrucțiilor odontale și erupțiilor

dentare

☼ Diagnostic ortodontic:

 Morfologic:

– DDM primar maxilar cu înghesuire mascat, macrodonție

– DDM mandibular cu înghesuire

– Angrenaj invers 2.2 – 3.2

Tratament

– Pierderea prematură a zonei de sprijin

 diferențial: – DDM cu înghesuire tranzitoriu sau secundar

☼ Obiective terapeutice

– Instructaj de periaj și igienizare

– Asanarea cavității bucale

– Realizarea saltului articular

– Alinierea dinților pe arcada superioară și inferioară

– Refacerea relațiilor ocluzale

Fig. 35 Denivelarea planului de ocluzie

– Urmărirea procesului de erupție a dinților permanenți

☼ Mijloace terapeutice:

-plăcuță palatinală ancorată cu două croșete Adams pe 1.6, 2.6, șurub median, arc vestibular superior, arc în semi „8” cu diapazon mezial pt

2.2, gutiere pentru înalțarea ocluziei

– Placuță linguală ancorată cu 2 croșete Adams pe 3.6 și 4.6, arc vestibular inferior, 2 arcuri în semi „8‖ cu diapazon mezial pt 3.2 și 4.2

Fig. 36 Aparatele ortodontice utilizate ca mijloace terapeutice

Fig. 37.Aparatele ortodontice aplicate în cavitatea orală

Prognostic: nefavorabil datorită macrodonției

Evoluție:

☺ Consult primar. Realizarea amprentelor. Indicație OPT și fotografie

☺ 6.3, 8.3 extracție în scop ortodontic, pentru crearea de spațiu și

alinierea incisivilor. Rezolvarea leziunilor carioase.

☺ Aplicare de plăcuță superioară și inferioară

☺ La 2 luni se constată că 2.2 s-a distalizat cu 4 mm, 2.1 s-a derotat

inferior 3.2 și 4.2 s-au distalizat. Începe alinierea frontalilor.

☺ După 3 luni de la aplicarea aparatelor 2.2 s-a distalizat, menținem diapazonul, inferior 3.2 și 4.2 s-au distalizat, 2.5, 3.3, 3.5 sunt în erupție; activarea diapazoanelor și arcului vestibular.

☺ La 4 luni 2.2 s-a distalizat se transformă diapazonul în semi 8 la

nuvelul lui 3.2, 4.2.

☺ Nu s-a putut aplica monobloc datorită deficitului mare de spațiu rezultat consecutiv macrodonției cât și pierderea prematură a zonei de sprijin

Fig.38. Aspectul pacientului dupa 4 luni de tratament

Fig. 39 Aspectul cavității bucale cu aparatele aplicate

Fig 40 Aspectul pacientei în surâs după 4 liuni de tratament

Concluzii

Un procent de 26% din pacienții luați în studiu prezintă afecțiuni odontale implicate în etiologia anomaliilor dento- maxilare sau care au modificat decizia tratamentului ortodontic.

Un procent aproximativ egal al pacienților din lotul studiat przintă distrucția zonelor de sprijin (cu implicații în apariția DDM cu inghesuire) respectiv leziuni carioase complicate care au determinat extracția dintelui aparând astfel modificari ale deciziei tratamentului ortodontic.

53% din pacienții studiului au fost tratați cu aparat mobilizabil în timp ce 47% au prezentat aparat fix bimaxilar.

La lotul studiat cea mai mare parte a anomaliilor ortodontice a fost clasa a- IIa Angle, urmate în procent aproximativ egal de clasa I, în timp ce clasa a- IIIa a cuprins cel mai redus numar de subiecți.

În ceea ce privește frecvența formelor de DDM cu inghesuire, cel mai mare numar de pacienți au fost diagnosticați cu DDM ușor si mediu.

Patologia odontală a influențat etiologia respectiv decizia de tratament ortodontic la fiecare grupă de vârstă în procente aproximativ egale

Dinții cei mai afectați de leziuni carioase care influențează tratamentul ortodontic sunt: molarul de 6 ani în 67% din cazuri, premolarii în 26%, iar molarul 2 în 7% din cazuri.

8. Statusul odontal al pacientilor ce se prezintă pentru tratament ortodontic este nesatisfăcător, de aceea este necesar frecvent revizuirea conduitei terapeutice ortodontice in raport cu atitudinea ideeală, descrisă in cărți.

BIBLIOGRAFIE

1. Cocârlă, Elvira, Ortodonție, Editura UMF “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 1995

2. Cocârlă,Elvira, Stomatologie pediatrică, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu‖”,

Cluj-Napoca, 2000

3. Dorobat V.,Stanciu D., Ortodonție și ortopedie dento-facialä, Editura Medicală, București,

2003

4. Mesaroș Mihaela, Leziuni odontale la copii si tineri. Aspecte clinice si terapeutice, Editura

QuoVadis, Cluj, 1998

5. Grivu O., Podariu, A., Baila, A., Pop, I., Prevenția în stomatologie, Ed. Mirton, Timișoara,

1995

6. Severineanu, V., Odontologie-Parodontologie, București, 1985

7. Cocârlă, E., Câmpeanu, M., Mesaroș, M., colab. Date de epidemiologie a cariei dentare la copii în vârstă de 6 și 12 ani în municipiul Cluj-Napoca, Stomatologia, Buc., 2, 109-113,

1990

8. Firu P., Stomatologie infantilă, Editura medicală, București, 1973

9. Rodica Luca, Pedodontie vol 2 2003, Editura Cerma, București

10. Grivu O., Mecher E., Contribuții experimentale la studiul mecanismului de erupție

dentară, Stomatologia, 1975, XXII

11. Grivu O., Mecher E., Puie M., Influența unor factori generali asupra erupției dentare.

Culegere de probleme de stomatologie infantilă, USSM, București, 1978

12. Boboc Gh, Aparatul dento-maxilar. Formare și dezvoltare, Ed. Medicală,Buc.1995

13. Andlaw R., Rock W.P., A Manual of Pediatric Dentistry- 4th Edition Churchill

Livingstone, 1996

14. Cocârlă E., Atitudinea medicului stomatolog față de molarii primi definitivi la copii, Transilvania Stomatologică, 1987, nr.1

15. Ghibu Petcu C., Unele observații în legătură cu influența pierderii precoce a dinților temporari din zona de sprijin asupra dezvoltării dentației permanente, Stomatologia, 1986, XIX, nr.3

16. Nornoha J.C., Massara M.D., First Permanent Molar- First Indicator of Dental Caries

Activity in Initial Mixed Dentition, Brazilian Dental Journal

17.Firu P, Zarnea L., Stomalogia infantilă, Ed. Medicală, București, 1973, 134- 139.

18. Roman A., Pop A., Caria dentară- de la teorie la practică, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2000,

19. Abu Aihaija ES, McSheny PF, Richardson A A cephalometric study of the effect of extraction of lower first permanent molars. J Clin Paediatr Dent 2000, 24

20. Frans P.G.M. van der Linden. Orthodontic Concepts and Strategies, Quintessence

Publishing Co, Ltd, United Kingdom, 2004.

21. Paulina E., Extracția molarilor primi permanenți și intervenția medicului specialist ortodont, Revista Română de Stomatologie, 2008, vol.LIV, nr.1

22.Plint DA. The effect on the occlusion of the loss of one or more first permanent molar.

Trans.Eur Orthod Soc, 1970

23. Sulaiman E. S. Al-Emran, Extraction of first permanent molars in the management of anterior open bite malocclusion, Saudi Dental Journal, 2001

24. Sandler PJ, Atkinson R, Murray AM. For four sixes. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000

25. Păstrav M., Țărmure V., Păstrav O., Cocarla E, Statusul odontal al molarului de 6 ani si frecventa anomaliilor dento-maxilare in faza a doua a dentatiei mixte. Studiu pe un lot de copii din Cluj-Napoca, Clujul Medical, 2009, vol.82, nr.2

26.Bratu E, Glăvan F. Practica Pedodontică. Ediția a III-a.Editura Orizonturi Universitare:

Timișoara; 2005

27. Dias P.F., Gleiser R., Orthodontic treatment need in a group of 9-12-year-old Brazilian schoolchildren, Braz. Oral Res. Sao Paulo, 2009, vol.23 no.2.

28. Burden DJ, Pine CM, Burnside G. Modified IOTN: an orthodontic treatment need index for

use in oral health surveys. Community Dent Oral Epidemiol. 2001

29. Daugaard-Jensen J, Extraction in first molars in discrepancy cases, AMJO 1973

30. Paulina,E., Extracția molarilor primi permanenți și intervenția medicului specialist ortodont, Revista Română de Stomatologie, 2008, vol.LIV, nr.1

31. Grivu O., Mecher E., Contribuții experimentale la studiul mecanismului de erupție dentară, Stomatologia, 1975, XXII

32. Hill PA. The prevalence and severity of malocclusion and the need for orthodontic treatment in 9- 12-, and 15-year old Glasgow schoolchildren. Br J Orthod. 1992

33. Burden DJ, Pine CM, Burnside G. Modified IOTN: an orthodontic treatment need index for use in oral health surveys. Community Dent Oral Epidemiol. 2001

34. ChewM.T., AwA.K. Appropriateness of orthodontic referrals: self-perceived and

normative treatment needs of patients referred for orthodontic consultation. Community Dent Oral Epidemiol. 2002

35. Oliveira CM, Sheiham A. Orthodontic treatment and its impact on oral health-related quality of life in Brazilian adolescents. J Orthod. 2004; 31

36. Prevalence of malocclusion among adolescents in South Indian population.

Kaur H1, Pavithra US2, Abraham R2.

BIBLIOGRAFIE

1. Cocârlă, Elvira, Ortodonție, Editura UMF “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 1995

2. Cocârlă,Elvira, Stomatologie pediatrică, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu‖”,

Cluj-Napoca, 2000

3. Dorobat V.,Stanciu D., Ortodonție și ortopedie dento-facialä, Editura Medicală, București,

2003

4. Mesaroș Mihaela, Leziuni odontale la copii si tineri. Aspecte clinice si terapeutice, Editura

QuoVadis, Cluj, 1998

5. Grivu O., Podariu, A., Baila, A., Pop, I., Prevenția în stomatologie, Ed. Mirton, Timișoara,

1995

6. Severineanu, V., Odontologie-Parodontologie, București, 1985

7. Cocârlă, E., Câmpeanu, M., Mesaroș, M., colab. Date de epidemiologie a cariei dentare la copii în vârstă de 6 și 12 ani în municipiul Cluj-Napoca, Stomatologia, Buc., 2, 109-113,

1990

8. Firu P., Stomatologie infantilă, Editura medicală, București, 1973

9. Rodica Luca, Pedodontie vol 2 2003, Editura Cerma, București

10. Grivu O., Mecher E., Contribuții experimentale la studiul mecanismului de erupție

dentară, Stomatologia, 1975, XXII

11. Grivu O., Mecher E., Puie M., Influența unor factori generali asupra erupției dentare.

Culegere de probleme de stomatologie infantilă, USSM, București, 1978

12. Boboc Gh, Aparatul dento-maxilar. Formare și dezvoltare, Ed. Medicală,Buc.1995

13. Andlaw R., Rock W.P., A Manual of Pediatric Dentistry- 4th Edition Churchill

Livingstone, 1996

14. Cocârlă E., Atitudinea medicului stomatolog față de molarii primi definitivi la copii, Transilvania Stomatologică, 1987, nr.1

15. Ghibu Petcu C., Unele observații în legătură cu influența pierderii precoce a dinților temporari din zona de sprijin asupra dezvoltării dentației permanente, Stomatologia, 1986, XIX, nr.3

16. Nornoha J.C., Massara M.D., First Permanent Molar- First Indicator of Dental Caries

Activity in Initial Mixed Dentition, Brazilian Dental Journal

17.Firu P, Zarnea L., Stomalogia infantilă, Ed. Medicală, București, 1973, 134- 139.

18. Roman A., Pop A., Caria dentară- de la teorie la practică, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2000,

19. Abu Aihaija ES, McSheny PF, Richardson A A cephalometric study of the effect of extraction of lower first permanent molars. J Clin Paediatr Dent 2000, 24

20. Frans P.G.M. van der Linden. Orthodontic Concepts and Strategies, Quintessence

Publishing Co, Ltd, United Kingdom, 2004.

21. Paulina E., Extracția molarilor primi permanenți și intervenția medicului specialist ortodont, Revista Română de Stomatologie, 2008, vol.LIV, nr.1

22.Plint DA. The effect on the occlusion of the loss of one or more first permanent molar.

Trans.Eur Orthod Soc, 1970

23. Sulaiman E. S. Al-Emran, Extraction of first permanent molars in the management of anterior open bite malocclusion, Saudi Dental Journal, 2001

24. Sandler PJ, Atkinson R, Murray AM. For four sixes. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000

25. Păstrav M., Țărmure V., Păstrav O., Cocarla E, Statusul odontal al molarului de 6 ani si frecventa anomaliilor dento-maxilare in faza a doua a dentatiei mixte. Studiu pe un lot de copii din Cluj-Napoca, Clujul Medical, 2009, vol.82, nr.2

26.Bratu E, Glăvan F. Practica Pedodontică. Ediția a III-a.Editura Orizonturi Universitare:

Timișoara; 2005

27. Dias P.F., Gleiser R., Orthodontic treatment need in a group of 9-12-year-old Brazilian schoolchildren, Braz. Oral Res. Sao Paulo, 2009, vol.23 no.2.

28. Burden DJ, Pine CM, Burnside G. Modified IOTN: an orthodontic treatment need index for

use in oral health surveys. Community Dent Oral Epidemiol. 2001

29. Daugaard-Jensen J, Extraction in first molars in discrepancy cases, AMJO 1973

30. Paulina,E., Extracția molarilor primi permanenți și intervenția medicului specialist ortodont, Revista Română de Stomatologie, 2008, vol.LIV, nr.1

31. Grivu O., Mecher E., Contribuții experimentale la studiul mecanismului de erupție dentară, Stomatologia, 1975, XXII

32. Hill PA. The prevalence and severity of malocclusion and the need for orthodontic treatment in 9- 12-, and 15-year old Glasgow schoolchildren. Br J Orthod. 1992

33. Burden DJ, Pine CM, Burnside G. Modified IOTN: an orthodontic treatment need index for use in oral health surveys. Community Dent Oral Epidemiol. 2001

34. ChewM.T., AwA.K. Appropriateness of orthodontic referrals: self-perceived and

normative treatment needs of patients referred for orthodontic consultation. Community Dent Oral Epidemiol. 2002

35. Oliveira CM, Sheiham A. Orthodontic treatment and its impact on oral health-related quality of life in Brazilian adolescents. J Orthod. 2004; 31

36. Prevalence of malocclusion among adolescents in South Indian population.

Kaur H1, Pavithra US2, Abraham R2.