Inflamația ………………………………………………………………………………… ……4 Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului proteic …………………………… .17 Explorarea… [620257]

NOTE PRACTICE
DE
FIZIOPATOLOGIE GENERALĂ
Volumul I

Daniela Dușa

Loredana Pazara

Monica Tudorache

CONSTANȚA 2020

2

Cuprins:

INTRODUCERE
Inflamația ………………………………………………………………………………… ……4
Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului proteic …………………………… .17
Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului glucidic……………………… .…..30
Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului lipidic………………………… ..…40
Explorarea tuburărilor echilibrului hidro -electrolitic………………………… …………… …51
Explorarea tulbur ărilor echilibrului acido -bazic……………………………… ………… ..…60
Explorarea modificărilor patologice ale hemostazei………………………………………… 69
Inestigarea sindromului anemic….. ………………………………………………………… ..78
Referinț e bibliografice

3

INTRODUCERE

Poate cea mai importantă etapă în pregatirea înțele gerii și gestionării ideale a noțiunii
de boală, studiul mecanismelor de inițiere, producere și desfășurare a proceselor patologice
reprezintă în continuare piatra de temelie a unei abordări terapeutice competente.

În ciuda diversității impresionante a m aladiilor, indiferent de factorii care au dus la
apariția și dezvoltarea acestora, reacțiile de răspuns din partea organismului par să joace un
“pattern” global, transpus în mecanisme exacte, cu legi proprii de interacțiune, întotdeauna
același, care defin esc ceea ce astazi numim FIZIOPATOLOGIE GENERALĂ.

Identificarea, analiza și managementul corect al acestor mecanisme reprezintă cheia
succesului în practica medicală.

Diagnosticul rapid, integral și comprehensiv asigură gestionarea corectă și eficientă a
oricărui tip de patologie, abordâd pacientul în ansamblu, ca un puzzle personalizat, și nu boala
ca un standard de ghid medical.

4
Inflamația

Inflamația este o reacție nespecifică , patologică, de apărare a organismului și implică o
serie de modificări vasculare, celulare și umorale care au drept scop limitarea leziunii,
repararea acesteia și , în unele situații chiar eliminarea acesteia (bacterii, corpi străini).
Agenții etiologici ai inflamației pot fi:
 Agenți infecțioși (septici): bac terii, virusuri, fungi, paraziți.
 Agenți neinfecțioși:
 Mecanici (lovituri, tăieturi, zgârieturi, corpi străini);
 Termici (arsuri, energia electrică, energia radiantă);
 Chimici:
– Exogeni: substanțe acide sau alcaline;
– Endogeni: conținutul gastric care în caz ul perforației gastrice intră în contact cu
peritoneul, determinând inflamația acestuia
 Alte cauze endogene: celule cancerigene, reacții autoimune, cristale ale unor
substanțe care precipită în organism (acid uric, oxalat de calciu, fosfat de calciu,
coles terol).
Ȋn prima etapă efectele agentului agresor se limitează la o reacție locală determinând
manifestări locale, cunoscute sub denumirea de „semne celsiene”: Rubor (eritem), Calor
(creșterea temperaturii locale), Tumor (tumefacție), Dolor (durere) și Functiolesa (impotență
funcțională). Această simptomatologie se explică prin modificările vasculare locale care
constau în vasodilatație asociată cu creșterea permeabilității vasculare, cu exudarea plasmei în
focarul inflamator și migrarea leucocitelor în z ona inflamată.
Dacă acțiunea agentului agresor este prelungită și/sau dacă agentul agresor are o
intensitate mare, vor apărea și reacțiile inflamatorii sistemice :
– Febra
– Leucocitoza cu neutrofilie și devierea la stânga a formulei lui Arneth
– Disproteinemie
Aceste manifestări sistemice sunt efectul acțiunii citokinelor, molecule inflamatorii
produse majoritar de către macrofage și monocite. Cele mai cunoscute sunt interleukina 6
(IL-60, interleukina 1 (IL -1), factorul de necroza tumorală (TNF -α), interferon ul gamma.
Aceste citokine sunt responsabile de resetarea termostatului hipotalamic, de eliberarea în
circulație a neutrofilelor tinere, nesegmentate și de sinteza la nivelul hepatocitelor de proteine

5
de fază acută, dar și de suprimarea sintezei albuminei.

Pentru investigarea reacției inflamatorii, în practică se folosesc teste nespecifice de
inflamație :

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

VSH este cel mai cunoscut, cel mai ușor de efectuat test nespecific de inflamație. Acest
test evidențiază di sproteinemia, modificarea raportului dintre albumine și globuline care apare
în inflamație, reprezentând reprezintă rata cu care eritrocitele sedimentează într -o probă de
sânge anticoagulat într -un interval de timp stabilit ( 30 min, 1 oră, 2 ore sau 24 ore ).
Principiul testului : Dacă sângele este tratat cu un anticoagulant și lăsat în repaus
eritrocitele sedimentează , agregând sub forma unei coloane după un interval de timp variabil.
La persoanele sănătoase sedimentarea eritrocitelor se produce lent dato rită încărcăturii cu
sarcini negative la suprafața lor, ceea ce face să apară o forță de respingere între celulele
alăturate atunci când distanța intercelulară atinge un nivel minim. Ȋn situațiile patologice cu
hiperglobulinemie, sedimentarea hematiilor es te mai rapidă, acest fapt explicându -se prin
faptul că globulinele au sarcini pozitive pe suprafață și aderă la suprafața eritrocitelor,
micșorând forța de respingere. Testarea folosește ca metodă de lucru:
– metoda manuală Westergr een
– metoda automată de cit ire a VSH (cu ajutorul unor raze intraroșii)

Figura nr.1. Determinarea VSH

6
Valori normale :
Vârsta Bărbați Femei
<50 ani <15mm/h <20mm/h
50-85 ani <20mm/h <30mm/h
>85 ani <30mm/h <40mm/h

Variații fiziologice :
– sarcină
– menstruație
– nou-născuți
– perioad a digestiei

Variații patologice :
Valori crescute:
– inflamații acute sau cronice
– infecții acute sau cronice
– neoplazii (tumori solide, leucemii, limfoame, mielom multiplu, etc.)
– distrucții tisulare (IMA, sindrom de strivire, etc.0
– colagenoze
Valori scăzute:
– afecțiuni hepatice cronice (hepatită, cancer hepatic)
– insuficiență cardiacă
– prezența de eritocite anormale

Factori care influențează VSH :
– Numărul de eritrocite – Cu cât o anemia este mai severă, cu atat sedimentarea
eritrocitelor este mai rapidă; Cu cât poliglobulia este mai pronunțată, cu atât VSH este
mai scăzut
– Hiperalbuminemia va diminua VSH, iar hiperglobulinemia va accelera VSH.
– Medicamente care cresc VSH: contraceptive orale, dextrani, anticonvulsivante,
aspirina, carbamazepina, cefalotin, ciclos porina A, dexametazona, hidralazina,
indometacin, isotretinoin, lomefloxacin, misoprostol, ofloxacin, procainamida,
propafenona, quinina, sulfametoxazol, zolpidem

7
– Medicamente care scad VSH: aspirina, aur, corticotropin, ciclofosfamida,
glucocorticoizi, hid roxiclorochina, metotrexat, antiinflamatorii nesteroidiene,
penicilamina, sulfasalazina, tamoxifen, trimetoprim
Observații :
 VSH modificată trebuie întotdeauna investigată
 Deși este un test nespecific al inflamație, valoarea VSH ne poate orienta în diagnostic
 VSH>90mm/h ne orientează spre o afecțiune severă: neoplazie, colagenoză, septicemie
 VSH este folosită pentru diagnosticul unor boli de colagen: artrita reumatoidă,
polimialgia reumatică, arterita temporală
 VSH este folosită pentru monitorizarea afecțiunilor inflamatorii cronice (artrită
reumatoidă, boală Crohn, etc.)

Leucograma
Leucograma face parte din evaluar ea globală a elementelor figurate ale sângelui din
cadrul hemoleucogramei , reprezentând cu precădere studiul leucocitelor și al formulei
leucocitare.
1. Numărul de leucocite este evaluat fie prin numărarea în camere de numărat Burker
Turk sau prin numărare a cu analizator automat prin metoda de citometrie în flux cu
fluorescență .

Valori normal e: 4000 -10000 elemente/mm3

Variații fiziologice :
– leucocitoză fiziologică: sarcină, nou -născuți, exerciții fizice intense, crize convulsive,
tahicardie paroxistică
– leucopenie fiziologică: bătrâni, surmenaj fizic
Variații patologice :
Leucocitoza – creșterea numărului de leucocite peste 10000 elemente/mm3
– globală – creșterea proporțională a tuturor tipurilor de leucocite – apare datorită
hemoconcentrației.

8
– inflamații, inf ecții, neoplazii, distrucții tisulare, postsplenectomie, intoxicații cu mercur

Reacția leucemoidă reprezintă o creștere a numărului de leucocite peste 30000 elemente/mm3
și se caracterizează printr -o creștere semnificativă a precursorilor neutrofilelor în sângele
periferic (mielocite, metamielocite) împreună cu o creștere semnificativă a granulocitelor. Este
o reacție benignă, reversibilă a măduvei hematogene care este hiperstimulată sub influența
toxinelor bacteriene sau virale.
Trebuie făcut diagnosticu l diferențial cu leucemia acută prin:
– fosfataza alcalină leucocitară crescută în reacția leucemoidă; scăzută în leucemia
mieloidă acută
– aspectul frotiului de sânge periferic – în reacția leucemoidă apar precursori neutrofili
maturi (mielocite, metamielocit e); iar în leucemia acută predomină elemente imature
(promielocite, mieloblaști)
Leucopenia – scăderea numărului de leucocite sub 4000 elemente/mm3
– prin producție deficitară: inhibiție medulară (prin radiații ionizante, tratament prelungit
cu antibiotice, imunosupresoare, citostatice, etc.), boli medulare primitive (leucemie,
anemie aplazică, anemie megaloblastică, sindroame mieloblastice, etc.) sau boli
medulare secundare (metastaze, granuloame, etc.)
– prin distrucție în exces: hipersplenism, infecții vira le, boli autoimune

2. Formula leucocitară

Neutrofile 2000 -8000 elemente/mm3 45-80%
Limfocite 1000 -4000 elemente/mm3 20-55%
Monocite 0-1000 elemente/mm3 0-15%
Eozinofile 0-700 elemente/mm3 0-7%
Bazofile 0-200 elemente/mm3 0-2%

Neutrofilia – creștere a numărului de neutrofile peste 8000 elemente/mm3
– fiziologică: sarcină, travaliu, efort fizic intens
– interferențe: corticoterapie, crioglobulinemia mixtă, agregarea trombocitelor

9
– primară (făra o altă boală asociată evidentă): neutrofilia ereditară, neutrof ilia cronică
idiopatică, boli mieloproliferative (LMC, PV, etc.), boala mieloproliferativă familială,
sindromul Down
– secundară: inflamații, infecții bacteriene și infecții virale (doar în faza inițială),
neoplazii, distrucții tisulare, stres (fizic sau emo țional, exerciții fizice în exces),
fumatul, boli metabolice (coma diabetică, uremică, hepatică, atac acut de gută),
postsplenectomie, stimularea generală a măduvei hematogene (posthemoragic,
hemoliză)

Neutropenia – scăderea numărului de neutrofile sub 2 000 elemente/mm3
Se clasifică în ușoară (1000 -1500/µL), moderată (500 -1000/µL) și severă (<500/µL);
agranulocitoza reprezintă o formă severă de neutropenie cu absența totală a neutrofilelor
circulante și risc de infecții sistemice fatale.
– interferențe: clo zapina, sulfasalazina, chimioterapie
– congenitală: Neutropenie congenitală severă (sindromul Kostmann)
Sindromul Shwachman -Diamond -Oski, Sindromul Chediak -Higashi, disgeneza
reticulară, diskeratoza congenitală
– dobândită: infecții (bacteriene, virale, prazit are, riketoze), colagenoze (LES, Sindrom
Felty), activarea complemetului (hemodializă, leucofereză de filtrare), boli
autoimune, reacție postranfuzională, hipersplenism, deficite nutriționale (alcoolism,
deficit de vitamina B12 sau cupru), afecțiuni ale m ăduvei hematogene, leucemii acute
sau cronice

Limfocitoza – creșterea numărului de limfocite peste 4000 elemente/mm3
– infecțioasă: virală (monucleoză, citomegalovirus, HIV 1, varicelă, gripă, rubeola, etc.),
bacteriană (pertusis, bruceloză, tuberculoză, si filis), cu protozoare (toxoplasmoza),
parazitară (babesiosa), riketoză
– malignă: leucemii, limfoame
– hipesensibilitate la medicament, boala fânului
– stres – postraumatic, fumat, postsplenectomie
– autoimună: limfocitoză cu limfocite grnadulare mari, artrita reu matoidă
– endocrină (hipertiroidism)
– status premalign: limfocitoza monoclonală cu limfocite B

10
Limfopenia – scăderea numărului de limfocite sub 1000 elemente/mm3
– infecțioasă: bacteriană (tuberculoză, febră tifoidă, bruceloză, etc.), virală (HIV, SARS,
pojar, hepatită), altele (malarie)
– tulburări de imunodeficiență congenitale
– iatrogenă: agenți imunosupresori (corticosteroizii, rituximab, globulina anti
limfocitară), chimioterapie, radioterapie
– afecțiuni sistemice: boli autoimune (LES, AR, sindrom Sjögren), li mfoame, alte
neoplazii, insuficiență renală, anemie aplastică, pancitopenie, boala Cushing
– alte cauze: abuzul de alcool, deficitul de zinc, malnutriție, stress, efort fizic,
traumatisme, enteropatie cu pierdere de proteine, limfopenia CD4+ idiopatică

Mono citoza – creșterea numărului de monocite peste 1000 elemente/mm3
– infecțioasă; bacterienă ( tuberculoza, endocardita bacteriană subacută, sifilisul,
bruceloza), parazitare (malarie, Kala -azar, tripanosomiaza), rickettsioze, infecții
micotice
– neoplazii: gastr ic, ovarian, mamar, leucemii, boli mieloproliferative cronice, limfoame,
bola Hodgkin
– colagenoze, sarcoidoza, tezaurisme (boala Gaucher)
– iatrogenă: r ecuperarea după neutropenie, chimioterapie, transplant medular (semn
favorabil), postchirurgical, postsplen ectomie, reacții medicamentoase, factori de
creștere granulo -monocitari
– afecțiuni gastrointestinale: colita ulcerativă, enterita regională, sprue, ciroza hepatică.

Monocitopenie – scăderea numărului de monocite sub 100 elemente/mm3
– infecțioasă: infecții severe (se asociază cu neutropenie), virale (HIV)
– iatrogenă: tratamentul cu corticosteroizi
– leucemia cu celule păroase, anemie aplastică

Eozinofilia – creșterea numărului de eozinofile peste 700 elemente/mm3
– alergică (astm bronșic, dermatită atopică, urt icarie)
– infecțioasă; parazitară (trichineloză, chist hidatic)
– neoplazică: sindrom hipereozinofilic idiopatic, leucemia eozinofilică, limfom Hodgkin,
carcinom bronșic

11
Eozinopenia
– în stări de stres care generează generează producerea exagerată de steroizi: stres
fizic/emoțional, infecții severe acute
– sindrom Cushing
– postmedicamentoasă: corticosteroizi, prostaglandine, tiroxină

Bazofilia – creșterea numărului de eozinofile peste 200 elemente/mm3
– leucemia mieloidă cronică ; dupa splenectomie, boala Hodgkin, colita ulceroasă, infecții
(varicela, TBC)

Bazopenia – scăderea numărului de bazofile sub 20 elemente/mm3
– infecții acute, stres, tratament prelungit cu corticosteroizi, chimioterapie, radioterapie

Proteinele de fază acută

Proteinele de fază acută sunt definite ca acele proteine serice ale căror concentrații
cresc sau scad cu minim 25% în timpul procesului inflamator , secundar acțiunii citokinelor
proinflamtorii (IL -1,IL-6, IL -8, TNF -α) asupra hepatocitelor.
Ȋn ciuda numel ului, proteinele de fază acută însoțesc atât stări inflamatorii acute, cât și
cronice. Ele apar în infecții, neoplazii, traume, distrucții tisulare (infa rct miocardic), boli
inflamatorii cronice (artrita reumatoidă, etc.).
Proteinele de fază acută pot fi:
– pozitive – cu creșteri ce pot varia de la aproximativ 50% pentru ceruloplasmină și mai
multe componente ale complementului până la 1000 de ori sau mai mult pentru PCR și
amiloidul seric A. Ȋn această categorie sunt incluse și fibrinogenul, antitripsina α,
haptoglobina serică, feritina , hepcidina, etc.
– negative – albumina serică, transferina, transtiretina, componenta C3 a complementului

1. Proteina C reactivă
Este o gama globulină care în sângele ersoanelor sănătoase se găsește într -o cantitate
minimă. Ea este sintetizată la nivelul he patocitelor în anumie condiții patologice (vezi variații
patologice).
Există 3 tipuri de teste pentru determinarea PCR :

12
– calitative – rezultatul primit din laborator va arăta de tipul : pozitiv/negativ
– semicantitative – rezultatul primit din laborator va arăta de tipul : +, ++, +++, ++++ sau
negativ
– cantitative cu valori normale <5mg/l

Variații patologice :
– inflamații acute sau cronice (lupus eritematos sistemic, vasculite, artrita reumatoidă, etc)
– infecții acute sau cronice (bacteriene sau fungice)
– neop lazii (tumori solide, leucemii)
– distrucții tisulare (traumatisme, infact miocardic acut, pancreatita acut)

Observații :
 PCR crește precoce în procesele infecțioase bacteriene (primele 4 -6 ore) și începe să
scadă în câteva zile, dacă infecția se remite
 În infecțiile virale, PCR are valori normale
 PCR este folosită ca marker predictiv al evoluției postoperatorii, al panceatitei acute, al
meningitei bacteriene
 PCR este utilizată în monitorizarea evoluției proceselor inflamatorii cronice

2. Fibrinogenul
Este o p roteină de fază acută sintetizată la nivelul ficatului și care apare în primele
24-48 de ore.

Valori normale : 200 -400mg/dl
Variații fiziologice:
– sarcină
– nou-născuți

Variații patologice:
– valori crescute: inflamații acute sau cronice, infecții acute sau cronice, neoplazii, distrucții,
tisulare extinse ; sindrom nefrotic, mielom multiplu pentru a compensa pierderile de
proteine

13
– valori scazute: afecțiuni severe de ficat prin scăderea sintezei; neoplazii severe, cu
metastaze, leucemii, CID prin creșterea con sumului; terapie trombotică
Observații:
 are rol important în coagulare
 valori persistent crescute (>700mg/dl) constituie un factor de risc independent pentru
boala aterosclerotică

3. Haptoglobina serică
Este o proteină de fază acută, o α2 – globulină, sintet izată predominant la nivelul
ficatului, dar și la nivelul tegumentului, plămânilor, rinichilor și care apare în primele 7 zile.

Valori normale : 30-200mg/dl

Variații patologice:
– valori crescute: inflamații acute sau cronice, infecții acute sau cronice, neoplazii, distrucții,
tisulare extinse
– valori scăzute: afecțiuni acute sau cronice hepatice; hemoliza intravasculară de diverse
etiologii
Observații:
 are rol în legarea hemoglobinei libere
 este folosită pentru screening -ul și monitorizarea anemiei hemoli tice

Electroforeza proteinelor serice (proteinograma)

Reprezintă o metodă de separare în câmp electric a proteinelor plasmatice,
obținându -se 5 fracțiuni:
– albumine ……………..… 52-65,1%
– α1 globuline …………………. 1-3%
– α2 globuline ……………9, 5-14,4%
– β globuline ………… ……. 2,6-5,8%
– γ globuline …………… 10,7-20,3%

14

Figura 2. Proteinograma normală

Modificarea raportului dintre albumine și globuline se numește disproteinemie , iar în
inflamație aceasta apare datorită proteinelor de fază acută.
Ȋn inflamația acută scad albumine le și cresc α1 globulinele și α2 globulinele.

Figura 3. Proteinograma cu modificări zona α 1 și α 2

Ȋn inflamația cronică scad albuminele și cresc α1 globulinele, α2 globulinele, dar și γ
globulinele.

15
EVALUARE PR ACTICĂ:

1. Pacient în vârstă de 43 de ani se prezintă pentru febră, tuse cu expectorație și alterarea stării
generale.
Număr de leucocite = 16 000 elemente/mm3
Neutrofile = 69%
Limfocite = 22%
Eozinofile = 2%
Bazofile = 1%
Monocite = 6%
VSH = 52mm/h
Proteina C reactivă = 12mg/l

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezent e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinere a diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

16
EVALUARE PRACTICĂ:
2. Pacientă în vârstă de 39 de ani se prezintă pentru disconfort abdominal și hepatomegalie
evidențiată la o echografie de rutină. Din antecendele pacientei amintim o sarcină extrauterină
la vârsta de 23 de ani și un sindrom anemic cronic neinvestigat.
Număr de leucocite = 52200 elemente/mm3
Număr de eritrocite = 2910000 elemente/mm3
Hb = 10,1 g/dl
Ht = 36,6%
Neutrofile = 75%
Limfocite = 22%
Monocite = 1%
Bazofile = 0%
Eozinofile = 2%
VSH = 38 mm/h

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………… …………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
……………………… …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…… …………

17
Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului proteic

Proteinele sunt substanțe organice macromoleculare formate din lanțuri simple sau
complexe de aminoacizi.
Proteinele au multiple roluri în organism și anume rol structural, rol de transp ort al
anumitor medicamente, hormoni, vitamine , rol în reglarea presiunii coloid osmotice, rol în
imunitate specifică (imunoglobuline) sau nespecifică(datorată complementului), rol în
coagularea sângelui, în inflamații, de asemenea prezintă și funcție de reglementare a dezvoltării
și diferențierilor celulare, au rol de biocatalizatori atât intra dar și extracelulari, rol în
menținerea echilibrului acido -bazic (datorită substanței azotate ), dar și rol energogenetic.
Homeostazia proteică al organismului se realizează printr -o menținere din punct de
vedere a aportului proteic și a absorbției, de asemenea o mobilizare din depozite toate acestea
fiind din sursă externă. O altă modalitate este sinteza proteinelor endogene dar și pierderea
catabolică și sechestr area lor. Toate aceste roluri explică necesitatea unui aport proteic zilnic de
aproximativ 1g proteină/Kgcorp/zi, din care jumătate ar trebui să fie de origine animală.

Tulburările echilibrului proteic pot apare datorită:
 Aportului proteic – fie că este vo rba de un deficit proteic (întânit la cei cu diete restrictive –
vegetarieni), la copii în perioada creșterii, fie este vorba de un exces proteic întânit la cei cu
diete hiperproteice sau cei ce consumă suplimente alimentare.
 Malabsorbției – la cei cu diferi te afecțiuni gastrointestinale, rezecții de tract gastrointestinal
sau cei cu ciroză hepatică
 Alterare a sintezei proteice care poate fi atât calitativ dar și cantitativ -deficit de sinteză sau
producție crescută sau sinteză de proteine anormale (CEA, CA 19 -9, CA 15 -3, CA 125,
proteinele Bence -Jones -paraproteine sintetizate de către celulele plasmatice neoplazice)

Testele ce evidențiază modificările metabolismului proteic sunt :
1. Proteinemia totală
2. Dozarea proteinelor urinare
3. Electroforeza proteinel or serice
4. Dozarea derivaților azotați ai catabolismului proteic –uree, creatinină, acid uric.
5. Dozarea proteinelor anormale

18
1. Proteinemia
– reprezintă concentrația totală a proteinelor serice
Valor i normale : 6-8 g/dL
Variații patologice:
1. Modificări cantitative ale proteinemiei:
Hipoproteinemia – reprezintă scăderea valorilor sub 6 g/dL.
– relativă (pseudohipoproteinemia) care poate apare în stările însoțite de hemodiluție
(hiperhidratări) secundare perfuziilor masive sau în retenția hidrosalină (ICC , IRA -faza de
stare). Este însoțită de scăderea hematocritului
– absolută – datorată scăderii sintezei care poate fi primară (determinată genetic) sau
secundară aportului deficitar (inaniție, malabsorbție) sau în afecțiuni hepatice cronice.
– datorată pierderilor de proteine( pe cale renală, digestivă sau cutanată – arsuri,
sau în cazul unor paracenteze repetate)
-datorată creșterii catabolismului proteic -în special atunci când există o creștere
a hormonilor catabolizanți – în infecții, tumori.
Hiperpr oteinemia – reprezintă creșterea valorilor peste 8 g/dL.
– relativă – (pseudohiperprotinemia) poate apare în stările de hemoconcentrație – secundară
deshidratărilor (diabet insipid, vărsături și diarei severe, transpirații profuze). Este însoțită de
creștere a hematocritului.
– absolută – atunci când există o creștere a producției de imunoglobuline (infecții, mielom
multiplu, gamapatia idiopatică, posibil în LLC și limfoame sau boli autoimune.
Disproteinemia -ce reprezintă modificări calitative și/sau cantitativ e ale fracțiunilor
proteice cu modificări ale raportului albumine/globuline.De obicei, proteinemia nu se modifică
în mod deosebit deoarece creșteri ale unor fracțiuni este compensată de o scădere a sintezei
altor fracțiuni.
Disproteinemia :
– din inflamația acută – caracterizată printr -o creștere a α 1 și α -2 globulinelor.
– din inflamația cronică – caracterizată printr -o creștere β și γ -globulinelor.
– din hepatopatiile cronice – caracterizată prin scădere a concentrației plasmatice a
albuminelor(prin defic it de sinteză) și o creștere β și γ -globulinelor.
– din sindromul nefrotic – caracterizată prin scădere a concentrației plasmatice a albuminelor și
γ-globulinelor și o creștere a α -2 globulinelor și a β globulinelor .

19
2. Dozarea proteinelor urinare (proteinur ia)

În mod normal testele calitative pentru albumina urinară sunt negative.
Poate exista o proteinurie fiziologică atunci când este sub 150mg/24 ore.
Proteinuria poate fi :
 fiziologică – în cazul expunerii prelungite la frig, exercițiu fizic intens, în s arcină;
 patol ogică – în cazul proteinuriilor:
– extrarenale – ICC, HTA, diabet zaharat;
– renale – de cauze tubulare (PN, nefropatii tubulo -interstițiale);
– de cauze glomerulare (GN, nefrita din LES);
– eliminarea lanțurilor ușoare a imunoglob ulinelor -nefrotoxicitatea medicamentoasă,
sindromul nefrotic, proteinuria Bence -Jones.

3. Electroforeza proteinelor serice

Electroforeza proteinelor serice reprezintă o metodă calitativă de separare a proteinelor
sanguine în câmp electric utilizând supor turi solide (gel – agar sau agaroză, poate dura până la
24 ore sau hârtie de filtru sau folii de acetat de celuloză și poliacrilamidă unde poate dura 2 -3
ore) și un ph alcalin (8.6) în care componentele proteice fiind încărcate negativ vor migra spre
polul negativ.Viteza de migrare a proteinelor este direct proporțională cu sarcina electrică și
invers proporțională cu greutatea moleculară
De la anod spre catod ordinea fracțiunilor este: albumine, α 1, α -2, β și γ -globuline.
În mod fiziologic raportul albumin e/globuline este de 1.3 -1.5.
– albumine ……………..… 52-65,1% (aprox. 3 -5 g/dl)
– α1 globuline …………………. 1-3%
– α2 globuline ……………9, 5-14,4%
– β globuline ………………. 2,6-5,8%
– γ globuline …………… 10,7-20,3%

20

Figura nr ,4. Aspect normal al electroforezei proteinelor serice (ww w.labpedia.net)

Zona albumine inclu de prealbumina și albumina .

Prealbumina sau tiretina (thyroid binding prealbumin -TBPA) migrează cel mai rapid și
formează un arc fin pe electroforeză.
Valori normale :15 -36 mg/dL
Se sintetizează la nivel hepatic și are rolul de a trasporta hormonii tiroidieni (T3 și
T4-doar în proporție de 10%). Pentru sinteza prealbuminei este necesar ca nivelul zincului
seric să fie optim.De asemenea, prealbumina are rol și în metabolizarea și transportul vitaminei
A.
Dacă timpul de în jumătățire al albuminei este de 21 de zile cel al prealbuminei este mult
mai scurt, de aproximativ 2 zile și de aceea este un indicator mult mai sensibil al eventualelor
afecțiuni ce modifică sinteza proteinelor.
Nivelul de prealbumină va fi scăzut în infl amații, cancere, afecțiuni renale sau
intestinale ce duc la pierderi proteice. Prealbumina crește în cazul limfomului Hodgkin și în
boala cronică de rinichi. Deoarece poate traver sa bariera hemato -encefalică, se poate găsi și la
nivelul LCR.

Albumina –reprezintă aproximativ 60% din totalul proteinelor serice, este sintetizată
hepatic. Are rol în menținerea presiunii coloid -osmotice, în transportul enzimelor, hormonilor
sau unor metale.
Valori normale : 3.5-5 g/dL

21
Variații patologice :
-valori crescute – hiperalbuminemia –în caz de hemoconcentrație
-valori scăzute – hipoalbuminemia (este principala cauză de hipoproteinemie) – apare în
 deficit de aport (malnutriție)
 deficit de absorbție (enteropatii)
 scăderea sintezei hepatice (boli hepatice severe)
 compensator compensator creșterii sintezei proteinelor de fază acută (inflamații,
infecții bacteriene, necroze tisulare, infecții virale,vasculite) – proteină negativă de fază
acută
 pierderi crescute – sindrom nefrotic/ nefritic
 scădere relativă – în hemodiluții -sarci nă, administrare de hormoni estrogeni.

Zona α 1 globulinelor cuprinde α 1antitripsina, α 1antichimotripsina, α1glicoproteina,
α-fetoproteina, protrombina.
 α 1antitripsina – reprezintă aproximativ 90% din totalul α 1 globulinelor, este sintetizată
hepatic. Are rol de a inhiba proteazele (plasmina,elastaza, colagenaza).Valori crescute
apar în inflamații acute sau cronice acutizate (proteină pozitivă de fază acută).Valori
scăzute apar în deficite congenitale -emfizem sau deficite dobândite –malnutriție,
insufic iență hepatică, consum crescut – în cazul excesului de proteaze -CID.
 α1glicoproteina – este o glicoproteină sintetizată hepatic.Are rol de transport al
colesterolului și al vitaminei B 12, imunomdulator (în maturarea limfocitelor B) și în
apărarea nespecific ă (fagocitoză).Valori crescute apar în inflamații acute sau cronice
acutizate.Valori scăzute apar în malnutriție, insuficiență hepatică, sindrom nefrotic.

Zona α 2 globulinelor este cea mai heterogen ă zonă, cuprine cele mai multe componente,
cele mai impo rtante fiind haptoglobina, ceruloplasmina, α2 macroglobulina, colinesteraza,
eritropoietina, α2 antitrombina, apolipoproteina B100 (din structura lipoproteinelor LDL și
VLDL), componentele C1, C4, C6,C9 ale complementului.
Haptoglobina – este o glicoprotei nă sintetizată hepatic, cu rol în legarea hemoglobinei
libere.
Variații patologice :
– crește în inflamații acute
– scade în deficite genetice și în deficite dobândite precum sinteza scăzută din insuficiența

22
hepatică sau consum crescut( hemoliza intravascu lară)
Concentrația plasmatică a haptoglobinei nu se modifică în icterele obstructive( diagnostic
diferențial între cele obstructive și cele hemolitice).
Ceruloplasmina – transportă aproximativ 70% din cuprul seric.
Variații patologice :
– valori crescute – în inflamații acute (proteină de fază acută), alterarea excreției cuprului, ca
urmare a colestazei (în sindroamele colestatice )
– valori scăzute – deficit genetic (boala Wilson), deficit dobândit (malnutriție, enteropatii)
[!!!Boala Wilson( degenerescența h epato -lenticulară) – este o afecțiune ereditară, în care apare o diminuare a
excreției biliare a cuprului consecința fiind acumularea cuprului în organe cu apariția tulburărilor neurologice,
cirozei hepatice, inelului Kayser -Fleischer, afectare cardiacă, s oasă, pancreatică ].
α 2 macroglobulina – este cea mai mare roteină plasmatică nonimunoglobulinică cu o
greutate de aproximativ 725 kDa. Este sintetizată la nivel hepatic și are rol imunomodulator,
antiprotează.
Variații patologice :
– valori crescute – inflamații acute, sindrom nefrotic (având greutate moleculară mare nu se
excretă la nivel renal)
– valori scăzute – insuficiența hepatică.

Zona β globulinelor -conține transferina, componente al complementului, β2
microglobulina, lizozim, β lipoproteine.
β2 m icroglobulina – este sintetizată de limfocite, cu rolîn formarea lanțului scurt al
HLA tip I – prezent în membrana tuturor celulelor nucleate.
Variații patologice :
– valori crescute – în afecțiunile în care apare proliferare limfocitară (boli autoimune, bol i
hematologice)
– valori scăzute – afecțiuni în care apare distrucție celulară(SIDA, neoplazii).
Transferina – siderofilina, β1 globulina este o glicoproteină sintetizată hepatic ce are
rolul de a transporta fierul trivalent spre țesuturi .
Valori normale : 200-400 mg/dl;
Variații patologice :
– valori crescute – rata sa de sinteză este inversă cu depozitele de fier, deci crește în anemia
feriprivă
– valori scăzute – inflamații acute sau cronice, afecțiuni hepatice, hemocromatoză

23
Zona γ globulinelor conține im unoglobulinele (Ig A, Ig D, Ig M, Ig E, Ig G)
Imunoglobulina A – este o imunoglobulină majoră din secrețiile digestive,
genito -urinare, lacrimale, colostru, salivă.
Valori normale : 60-360 mg/dl.
Variații patologice :
– valori crescute apar în sinteza de prot eine anormale Ig A -like (mielom IgA), afecțiuni
intestinale care duc la lezarea mucoasei digestive alcoolism
– valori scăzute apar în deficit congenital de IgA, scăderea numărului de limfocite.
Imunoglobulina M – este imunoglobulina ce reprezintă răspunsul imun primar, este
prezentă pe suprafața limfocitelor B sau este liberă în ser.Reprezintă marker al inflamției
acute.Nu traversează bariera placentară.
Valori normale : 60-300 mg/dl.
Variații patologice :
– valori crescute – infecții acute sau cronice acutiz ate, boli autoimune, macroglobulinemia
Waldenstrom, artrită reumatoidă, ciroza biliară primitivă.
– valori scăzute – deficit congenital de Ig M, la nou -născuți.
Observatie : Proliferarea unor clone limfocitare către o clasa de imunoglobuline are consecință
scăderea compensatorie a celorlalte clase de imunoglobuline.
Imunoglobulina D – este exprimată pe suprafața limbocitelor de tip B imature alături de
IgM sau circulă liberă în ser ca monomer.Are rol în activarea bazofilelor, limfocitelor B sau
mastocitelor
Valori normale : 0-14 mg/dl
Variații patologice :
– valori crescute – infecții acute sau cronice, status proinflamator cu eliberare de citokine
– valori scăzute – deficit congenital, nou -născut.
Imunoglobulina E -se mai numește și reagină și este implicat ă în reacțiile
alergice/atopice – hipersensibilitatea de tip I.Antigenul care în această situație se numește
alergen este recunoscut de IgE care determină activarea secundară a mastocitelor și bazofilelor
determinând degranularea acestora și cu eliberare de mediatori proinflamatori.
Valori normale : 7-15 mg/dl.
Variații patologice :
– valori crescute: boli atopice (astm bronsic alergic, eczema atopică),parazitoze (giardioza,
echinoccocoza, teniaza, trichineloza, malarie).
– valori scăzute: deficit congenital de Ig E (agamaglobulinemie).

24

Imunoglobulina G -reprezintă imunoglobulina preponderentă, aproximativ 75% din
totalul Ig serice este de tipul IgG. Are rol în răspunsul imun secundar,este marker de i nflamție
cronică și poate traversa placentadeterminând protecție imună nou -născutului.
Valori normale : 700-1500 mg/dl.
Variații patologice :
– valori crescute:infecții cronice, mielom multiplu, boli autoimune
– valori scăzute: deficit congenital (agamaglob ulinemie), pierdere urinară de proteine (sindrom
nefrotic), sarcină, SIDA.

Aspecte electroforetice în diferite sindroame :

INFLAMAȚIA ACUTĂ – α 1, α -2 globulinele crescute, în rest fără modificări sau scăzute
relativ, compensator la creșterea α 1, α -2 glo bulinelor.
În inflamațiile acute din arsuri întinse – poate apărea hipoalbuminemie. Alte teste proteinemia
normală, fibrinogen crescut, PCR și VSH crescut

Figura nr.5. Modificări acute inflamatorii

INFLAMAȚIA CRONICĂ – γ globulinele crescute, elelate b enzi sunt în limite normale sau
scăzute relativ compensator la creșterea γ globulinelor. α 1, α -2 globulinele pot avea valori
crescuteîn cazul unei acutizări a afecțiunii cronice.

25

SINDROM NEFROTIC – pierdere proteine > 3,5 g/24 ore
– sindrom nefrot ic pur – se pierd albumine
– sindrom nefrotic impur – se pierd albumine și globuline
Albuminele scăzute (< 2 g % – apar edeme) , α-2 globulinele , β globulinele crescute, creștere în
bandă (nu trec prin filtrul glomerular), γ globuline nor male (pur), s cazute (impur) și crescute
(în sindromul nefrotic din boli autoimune).

Figura nr.6. Creștere α-2 globuline cu γ globuline normale (pur)

Alte teste: proteine totale scăzute , colesterol crescut (scăderea albuminelor determină
creșterea sintezei de globul ine de către hepatocite, inclusiv lipoproteine => lipidele
plasmatice și colesterolul, crescute în sdr. nefrotic pur), scade AT III – risc de tromboze.

4. Derivați azotați ai catabolismului proteic -uree, creatină, acid uric

Ureea este principalul produs azo tat final al metabolismului proteic, provenit din
scindarea in stomac și intestin a proteinelor, sub acțiunea fermenților proteolitici și absorbția
acestora prin peretele intestinal.
Valori normale : 20-40 mg/dL
Variații patologice :
– valori crescute în caz de – azotemia prerenală – ICC, șoc, deshidratare

26
-azotemie renală – afecțiuni renale acute sau cornice
-azotemie postrenală – obstrucții ale tractului urinar
-arsuri, stres, neoplazii, IMA, diabet zaharat cu cetoacidoză

Creatinina este anhidrida creatinei și reprezintă forma sa de eliminare; se formează în
țesutul muscular. Creatinina este cel mai fix constituent azotat al sângelui, neinfluențat de
majoritatea alimentelor, de efort, de ritmul circadian sau de alte constante biologice și este
corelată cu metabolismul muscular.

Valori normale :
– Femei = 0.6-0.9 mg/dl
– Bărbați = 0.8-1.1 mg/dl
Variații patologice :
-valori crescute – afecțiuni renale acute și cronice, afecțiuni musculare, hipertiroidism
-valori scăzute – sarcină, afecțiuni hepa tice , carențe proteice

Acidul uric – rezultat în urma catabolizării purinelor , ce sunt baze ale acizilor nucleici.

Valori normale :
– Femei = 3.5-5.7 mg/dl
– Bărbați = 4-7 mg/dl
Variații patologice :
– valori crescute – insuficiența renale acute și cro nică, rinichi polichistic, acidoza metabolică,
distrucția exagerată de nucleoproteine din leucemii sau sindroame mieloproliferative
cronice,anemie hemolitică, toxemia de sarcină ;
– valori scăzute – boala Wilson, administrare de medicamente (ACTH, cortizon, alopurinol) .

5. Dozarea proteinelor anormale
 α-1-fetoproteina -este o globulină sintetizată în ficat sacul vite lin și tractul
gastrointestinal; este un marker de celule nediferențiate, prezent în mod normal la
femeile gravide și la nou -născut în primul an de viață.
Valori normale : sub 6ng/ml

27
Dozarea se face în suspiciunea de carcinom hepatocelular, depistarea precoce a
cancerului hepatic în ciroza hepatică
 Antigenul carcinoembrionar (CEA) – glicoproteină produsă în perioada
embrionară și fetală de pancr eas, ficat, intestin.La adult este în cantități mici în țesutul hepatic,
pancreatic
Valori normale <3.4 ng/mL (nefumători); <4.3 ng/mL (fumători).
Dozarea se face în caz de neoplasm colorectal, mamar, pulmonar, gastric, pancreatic,
ovarian,
 CA 15 -3 – detectarea recurenței neoplasmului mamar și monitorizarea
răspunsului la tratament.
 CA 19 -9 – diagnosticul și monitorizarea ADK pancreatic, gastric și tumorilor
hepatobiliare, diagnosticul și monitorizarea neoplasmului colorectal (al doilea marker după
CEA) și ovarian (al doilea marker după CA 125).
 CA 125 – diagnosticul, tratamentul și aprecierea prognosticului în neoplasmul
ovarian, suspiciune de adenocarcinom pancreatic (al 2 -lea marker după CA 19 -9).

28
EVALUARE PRACTICĂ:

1. Pacient ă în vârstă d e 54 de ani se prezintă cu stare generală alterată, dureri intense la nivelul
coloanei dorsale și lombare, cefalee intensă, scădere în greutate ( 5kg/în ultima lună).
Din antecedentele pacientei nu reiese nimic semnificativ.

Număr de leucocite = 15.000 elem/mm3
Număr de eritrocite = 4 mil elem/mm3
Hemoglobină = 7.5 g /dL
Proteine totale = 8.9 g /dL
Albumină = 41 %
α 1 = 5 %
α 2 = 11 %
β = 9 %
γ = 34 %
Creatinină = 0.9 mg/dL
Uree = 32 mg/dL
Acid uric = 8.7 mg/dL
VSH = 75 mm/oră

 Evaluați mo dificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………… ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosti cului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

29
EVALUARE PRACTICĂ:

2. Pacient în vârstă de 57 de ani se prezintă pentru dureri la nivelul coloanei lombare cu iradiere
în abdomenul inferior si edeme ale membrelor inferioare.

Număr de leucocite = 8700 elem/mm3
Proteine totale = 4.5 g/dL
Albumină = 40 %
α 1 = 6 %
α 2 = 14 %
β = 21 %
γ = 19 %
Uree = 76 mg/dL
Creatinină = 2.4 mg/dL
Acid uric = 7.1 mg/dL
VSH = 48 mm/oră

 Evalua ți modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
……… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diag nosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………..

30
Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului glucidic

Explorarea meta bolismului glucidic se suprapune în mare parte cu explorarea
diabetului zaharat (screening -ul grupurilor populaționale cu risc crescut de DZ, diagnosticul și
evoluția DZ), principala afecțiune a dezechilibrului glucidic, dar există totuși și alte situații în
care investigarea metabolismului glucidic este necesară, și anume:
– monitorizarea unor afecțiuni endocrine care pot determina secundar hiper/hipo
glicemie;
– monitorizarea unor afecțiuni digestive care pot determina secundar hiper/hipo
glicemie;
– monitoriza rea unor tratamente: corticosteroizi, hormoni tiroidieni, anticoncepționale,
diuretice tiazidice;
– înaintea intervențiilor chirurgicale;
– sarcina.

Testele ce evidențiază modificările metabolismului glucidi c sunt :
1. Teste statice – glicemia a jeun (glicemia bazală), glicozuria, cetonuria, HbA1c, profilul
glicemic.
2. Teste dinamice – TTGO, testul de toleranță la glucoză=cortizon, etc.
3. Teste speciale – dozarea insulinei, peptidul C.

1. Teste statice

1.1. Glicemia à jeun (glicemia bazală)

Concentrația s erică a glucozei (glicemia) este una din principalele constante umorale
ale organismului, reflectând echilibrul dinamic dintre cantitatea de glucoză eliberată de ficat în
circulație sistemică și cantitatea de glucoză utilizată de țesuturi pentru diverse ac tivități
metabolice. Nivelul glicemiei este menținut în limite constante prin intervenția unor
mecanisme complexe hiperglicemiante (aport exogen, glicogenoliză, gluconeogeneză) și
hipoglicemiante (glicogenogeneză, lipogeneză, eliminare renală) reglate horm onal (insulina,
glucagon, cortizol, adrenalină, STH,hormoni tiroidieni).

31
Glicemia se dozează cu ajutorul automatelor de biochimie prin metode enzimatice
colorimetrice (spectrofotometrie).
Interpretarea rezultatelor conform criteriilor ADA:

Valorile g licemiei bazale Interpretare
60-99 mg/dl Normal
100-125 mg/dl Glicemie bazală modificată
≥126 mg/dl Diabet zaharat

Variații patologice :
Hiperglicemi a apare în:
– diabet zaharat tip I, tip II sau gestațional
– afecțiuni pancreatice: pancreatită acută s au cronică, fibroză chistică, hemocromatoză
– afecțiuni endocrine: tireotoxicoză, boala Cushing, feocromocitom, acromegalie
– stres acut fizic sau emotional (infact miocardic acut, convulsii, AVC)
Hipoglicemie apare în:
– afectiuni pancreatice: insulinom, defic it de glucagon
– afecțiuni endocrine: hipotiroidism, hipopituitarism, boala Addison
– afecțiuni hepatice: hepatom, necroză hepatică fulminantă (hepatite, intoxicații)
– supradozaj insulinic

Observații :
 Diagnosticul de diabet zaharat se stabilește în una din ce le 4 circumstanțe (conform
ghidului OMS din ianuarie 2019):
1. Glicemia à jeun ≥ 126mg/dl ( se recomada dozarea de minim 2 ori, pentru a
exclude erorile de laborator sau alți factori care pot influența rezultatul)
2. Glicemia la 2 ore postprandial ≥ 200mg/dl în timpul testului de toleranță la
glucoză orală
3. HbA1c ≥6,5%
4. Glicemie >200 mg/dl la pacienții care prezintă simptome ale hiperglicemiei
(poliurie, polifagie, polidipsie) sau ale crizei hiperglicemice (cetoacidoză și/sau
hipeosmolaritate)
 Diabetul zaharat se clasifică în (conform ghidului OMS din ianuarie 2019):

32
1. Diabet zaharat tip I (prin distrugerea autoimună a celulelor β pancreatice și
deficit absolut de insulină)
2. Diabet zaharat tip I I (prin pierderea progresivă a funcției secretorii a celulelor β
pancreat ice pe fondul unei rezistențe la insulină)
3. Diabet zaharat gestațional (o condiție temporară care apare în trimestrul II sau
III al sarcinii prin insulinorezistența generată în special de hormonii placentari)
4. Alte tipuri specifice de diabet prin alte mecan isme fiziopatogenice, ca de
exemplu diabet „genetic” – MOBY ( monogenic diabetes syndromes ) – diabet
neonatal, diabetul din afec țiunile pancreasului exogen (fibroza chistic ă,
pancreatite), d iabet iatrogen (corticosteroizi, posttransplant, etc)

1.2. Glicozu ria
Prezență glucozei în urină (glicozurie) se datorează fie incapacității rinichilor de a
reabsorbi glucoza filtrată în tubul proximal, chiar dacă nivelul seric al glucozei este normal
(glicozurie renală), fie pierderii urinare, atunci când nivelul seric al glucozei este crescut. La
pacienții cu funcție renală normală, glicozuria apare atunci când concentrația plasmatică a
glucozei depășește 180mg/dl.
Pentru determinarea glicozuriei de folosesc metode:
– calitative – se bazează pe capacitatea glucozei de a reduce sărurile de cupru sau bismut
sau pe reacții enzimatice; rezultatele în acest caz sunt de tipul negativ/pozitiv, gluzoză
absentă/prezentă;
– cantitative – metoda fotometrică sau spectrofotometrică; măsurătorile se realizează din
urina recolată în 24 de ore sau pe eșantioane de urină; valorile normale admise sunt de
<0,5g/zi
Cauze de glicozurie :
– diabetul zaharat
– afecțiuni endocrine: hipertiroisidm, acromegalie, boala Cushing
– afecțiuni hepatice și pancreatice
– afecțiuni ale SNC: traumatisme cerebrale, A VC

Observații :
 reacții fals pozitive (glicemie 100mg/dl și glicozurie prezentă) prin prezența în urină a
altor glucide decât glucoza (fructoza, galactoza, pentoze) sau a unor substanțe
reducătoare (fenoli, creatinina, dextran, vitamina C, penicilina)

33
 diabetul renal este o tubularopatie care evoluează cu glicemie 100mg/dl și glicozurie
prezentă; nu are valoare diagnostică pentru DZ
 glomerulopatia din DZ evoluează cu glicemie 160 -180mg/dl și glicozurie absentă,
datorită scăderii filtrării glomerulare

1.3. Corpii cetonici urinari (cetonuria)

Cetogeneza are loc în ficat, unde din acetil coenzima A (rezultată din oxidarea acizilor
grași) se sintetizează corpii cetonici. Ȋn condiții normale, producția și eliminarea acestora sunt
reduse. La pacientii cu diabe t zaharat, datorită deficitului de insulină și lipolizei accentuate,
apar acizi grași liberi care oxidează și formează acetil coenzima A și mai apoi corpi cetonici
care vor fi eliminați prin urină (cetonurie).
Corpii cetonici sunt: acidul acetoacetic, ac idul β -hidroxibutiric și acetona.
Pentru determinarea cetonuriei de folosesc metode:
– calitative – se bazează pe principiul testului Legal: acidul acetoacetic și acetona
reacționeză cu nitroprusiatul de sodiu și glicina, formând un compus colorat în viol et;
rezultatele în acest caz sunt de tipul negativ/pozitiv, corpi cetonici absenți/prezenți;
– cantitative – metoda fotometrică; valorile normale admise sunt de 1,5 -3,5mg/dl

Cauze de cetonurie :
– diabetul zaharat decompensat metabolic (acidoza diabetică)
– inaniție, anorexie, regim alimentar bogat în lipide și proteine, sărac în glucide
– stari dispeptice (vărsături prelungite, diaree prelungită)
– eclampsie, hipertiroidism, febră, sarcină, glicogenoze

Observații :
 la persoanele non -diabetice cetonuria apare frecven t în boli acute, stes sever, efort fizic
intens
 prezența corpilor cetonici în urina unei diabetic arată că diabetul nu este controlat

1.4. Hemoglobina glicozilată (HbA1c)

34
HbA1 desemnează cantitatea totală de hemoglobină glicată, hemoglobină pe care s -a
atașat ireversibil glucoza din sânge, atâta timp cât eritocitele sunt în viață (100 -120 zile). Există
mai multe tipuri de HbA1, însă în practică se folosește HbA1c (75 -80% din HbA1) care
reprezintă hemoglobina glicată hemoglobina glicată ireversibil la un a sau ambele valine
amino -terminale ale lanțurilor β.
Metodele de determinare sunt cromografice, colorimetrice și radioimunologice.

Interpretarea rezultatelor conform criteriilor ADA :
Valorile HbA1c Interpretare
4,8-5,6% Normal
5,7-6,4% Risc crescut de a dezvolta DZ
≥6,5% Diabet zaharat

Observații :
 ținta terapeutică la pacienții diabetici este HbA1c ≤ 7%, fiind în același timp un indice
al eficienței tratamentului
 la pacienții diabetici HbA1c este un indicator important al controlului glicemic în
ultimele 2 -3 luni
 HbA1c are rol predictiv al complicațiilor diabetului: acute (cetozcidoza) și cronice
(nefropatia, retinopatia)

1.5. Profilul glicemic

Profilul glicemic se realizează la pacienții cu DZ și reprezintă dozarea repetată a
glicemiei cu sc opul de a aprecia eficiența terapiei, în special cu insulină, și de a ajusta dozele în
funcție de necesități.
Se recoltează glicemia astfel:
– Glicemia à jeun (ora7:00 a.m.)
– La 2 ore după fiecare dintre cele 5 mese
– La ora 24:00 (pentru a sesiza eventualele hipoglicemii nocturne)
– La ora 3:00 a.m. (glicemia atinge valoarea minimă)

35
2. Teste dinamice

2.1. Testul de toleranță la glucoză administrată pe cale orală (TTGO)
Indicații:
– pacienți cu glicemie bazală modificată
– pacienți cu risc crescut de diabet zahar at
– în perioada sarcinii pentru diagnosticul diabetului gestațional
– pacienților cu episoade inexplicabile de hipoglicemie sau de glicozurie
Pregătirea pacientului:
– repaus alimentar absolut cu 10 -12 ore înainte de efectuarea testului
– regim alimentar normal cu 72 de ore înainte de efectuarea testului
– nu se vor administra, pe cât posibil, medicamente care să interfere cu rezultatele (în
special diuretice tiazidice, anticoncepționale orale, corticosteroizi, catecolamine)
– starea de sănatate a pacientului trebuie să fie una bună (fără stări febrile, diverse
infecții, intervenții chirurgicale)
– pe perioada testului se vor evita efortul fizic, fumatul, stresul
Efectuarea testului:
– se recoltează o glicemie à jeun
– se administrează glucoză (75g la adult, 100g la grav idă și 1,75g/kg corp la copii)
dizolvată în 250 -300 ml ceai slab răcit sau apă; pacientul trebuie să consume această
soluție în 5 minute
– se recoltează sânge venos din 30 în 30 de minute pentru determinarea glicemiei (la 30,
60, 90, 120 minute și eventual l a 3, 4, 5 ore de la administrarea glucozei)
– se recomandă ca pacientul să urineze din oră în oră pentru evidențierea unei eventuale
glicozurii
– rezultatele se înscriu într -un grafic care se exprimă printr -o „curbă” care se va interpreta

Interpretarea rezu ltatelor conform criteriilor ADA:
Glicemia à jeun Glicemia la 2 ore de la
administrarea a 75g glucoză
Normoglicemie <100 mg/dl <140mg/dl
Scăderea toleranței
la glucoză 100-126 mg/dl 140-200mg/dl
Diabet zaharat ≥126mg/dl ≥140mg/dl

36
Ȋn cazul curbei hipeglicemiei provocate se adaugă următoarele condiții de normalitate:
– la 30, 60, 90 minute glicemia nu trebuie să depășească valoarea de 180mg/dl
– diferență dintre glicemia inițială și cea maximală nu trebuie să fie mai mare de 70mg/dl
– „unda glicemică” ( timpul în care glicemia revine la valoarea inițială) trebuie săfie de
maxim 120 minute
– în nici un moment să nu apară glicozurie
Observații:
 testul se va continua până când glicemia revine la valoarea inițială
 la pacienții la care nu este posiblilă adminis trarea orală a glucozei (gastrectomizați sau
cu sindroame de malabsorție) se realizează Testul de toleranță la glucoză i ntravenos .
Acest test constă în injectarea intravenoasă a glucozei și urmărirea variațiilor glicemiei
ca la TTGO.

Alte teste ce se pot efectua :
1. Testul de toleranță la glucoză -cortizon – se efectuează la persoanele cu TTGO
negativ; Testul reprezintă un TTGO obișnuit, cu deosebirea că utilizează în plus 50 mg cortizon
(sau 10 mg Prednison), care se administrează pacientului înainte de efectuarea probei.
2. Testul la tolbutamid – se stimulează secreția insulinică prin acțiunea directă a
tolbutamidei (sulfamidă cu efect hipoglicemiant) asupra celulelor β pancreatice; testul
explorează capacitatea fucțională a pancreasului endocrin .

3. Teste speciale

3.1. Dozarea insulinei

Insulina reprezintă principalul hormon hipoglicemiant. Dozarea lui se impune pentru
evaluarea pacienților cu hipoglicemie à jeun, având rol în aprecierea funcționalitații
pancreasului și a rezistenței la insulină.
Insulina se dozează prin metoda radioimunologică după 8 ore de post și după
întreruperea medicației antidiabetice.

Valori normale : 2,6-24,9μU/ml
Variații patologice :

37
Hipoinsulinemia apare în diabetul zaharat.
Hiperinsulinemia apare în insulinom , insulinorezistența din obezitate, acromegalie,
sindrom Cushing, boli hepatice severe.

3.2. Dozarea peptidului C

Peptidul C împreună cu insulina formează proinsulina și sub acestă formă sunt
sintetizate și stocate de către celulele β pancreatice. Prin scind are sunt eliberate concentrații
echimoleculare din cele două. Nivelul peptidului C în sânge indică gradul de producere al
insulinei de catre celulele β pancreatice. La pacienții hipergicemici hiperinsulinemici prin
dozarea peptidului C se face distincția d intre o sursă endogenă și una exogenă de insulină.
Metoda de dozare este una imunochimică.
Valori normale : 0,81 -3,85ng/ml
Variații patologice :
– valori crescute apar în: insulinom, insuficiență renală, transplant de pancreas.
– valori scăzute apar în falsa h ipoglicemie din supradozajul insulinic, pancreatectomia
totală.

38
EVALUARE PRACTICĂ:

1. Pacient în vârstă de 5 7 de ani, consuma tor cronic de etanol , se prezintă de urgență cu dureri
epigastrice intense, greață, vărsături, stare generală profun d alterată.

Număr de l eucocite = 16.000/mm3
Glicemie = 200 mg/d l
Uree serică = 41 mg/d l
Creatinină serică = 1,2 mg/d l
VSH 42mm/h

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
………………………………… ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnos tic/-e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………… ………………………………………………………………….

39
EVALUARE PRACTICĂ:

2. Femeie în vârstă de 31 de ani, cu sarcină în evoluție de 23 de săptămâni și mama
diagnosticată cu diabet zaharat tip II la 42 de ani se prezintă la medicul specialist diabetolog cu
următoarele analize de laborator:
Glicemie bazală = 122 mg/dl
HbA1c = 6,5%
Sumar de urină: corpi cetonici -; glucoză urinară +++

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………… ………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
………………………………… ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

40
Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului lipidic

Lipidele costituie un grup de substanțe care sunt solubile în solvenți organici precum
eter, alcool, chloroform, dar insolubile în apă. Lipidele au o multitudine de roluri în organism,
aceste a fiind o consecință a structurii fizice și chimice a acestora. Acizii grași , dar și derivați ai
acestora , în special trigliceridele , pot fi considerate molecule de stocare a energiei. Eliberarea
cantității crescute de energie se datorează unor factori pre cum oxidarea acestora care produce o
cantitate mai mare de energie decât cea a glucidelor sau proteinelor, de asemenea lipidele fiind
hidrofobe și în consecință depozitele de grăsimi conțin mai puțină apă, acestea având o greutate
moleculară mai mică. Lipi dele de asemenea au rol plastic intrând în componența membranelor
celulare , transportă anumite substanțe liposo lubile precum vitamine, hormoni , de asemenea
având și rol de protecție mecanică sau termică al organismului .
Sursele de lipide ale organismului s unt: externe (ex: hrana – furnizează trigliceride,
fosfolipide și colesterol esterificat ) și interne (producție hepatică).

Clasificarea lipidelor :
– esteri ai glicerolului -monogliceride,digliceride, trigliceride,glicerofosfolipide ,
– acizi grași liberi ,
– fosfolipide ,
– steroli – colesterol, hormoni sterozi, acizii biliari, vitaminaD ,
– carotenoizii ,
– vitaminele A, E și K .

O altă clasificare a lipidelor poate fi făcută astfel :
– grăsimi neutre ce conțin acizii grași ( acid oleic, linoleic, palmitic și c el arachidonic) care intră
în compoziția trigliceridelor ;
– ceruri ;
– fosfolipide – lecitine, cefaline, sfingomielina ;
– glicolipide – cerebrozide, ganglioside :
– lipoproteine .

41
Explorarea metabolismului lipidic se realizează prin :
 metode calitative :
1. aspectul serului la 40 sau
 metode cantitative:
1. Determinarea lipidelor totale
2. Determinarea colesterolului total
3. Determinarea trigliceridelor
4. Lipoproteinele
5. Determinarea apolipoproteinelor

Aspectul serului la 40 (testul chilomicronilor)
-este un test calitativ care se realizează prin metodă observațio nală a aspectului serului
pacientului lăsat în eprubetă timp de 16 ore la 40. În funcție de creșterea unor fracțiuni
lipoproteice în plasmă serul poate suferi anumite modificări precum – în cazul creșterii cantității
de chilomicroni(postprandial) se formează un supranatant cremos, în cazul creșterii cantității
de VLDL serul capătă un aspect opalescent. Creșterea cantității de LDL nu modifică aspectul
serului.

1. Determinarea lipidelor totale
– se realizează din seru l pacientului, după un post de minim 8 -12 ore .

Valori normale :
500-800 mg/dL
Variații patologice :
– valori crescute se întâlnesc în : hiperlipidemiile primare, sindrom nefrotic, obezitate, sindrom
nefrotic, diabet zaharat
– valori scăzute se întâlnesc în: malnutriție, malabsorbție, hipertiroidism, boli hepatice cronice .

2. Determinarea colesterolului total
– recoltarea se re alizează după 12 ore de post, din ser sau plasmă (valoareaa obținută din plasmă
cu EDTA este cu aproximativ 3% mai mică decât cea din ser). Colesterolul este un alcool
sterolic ce conține 27 de atomi de carbon și este prezent atât la nivel celular cât și la nivelul
lichidelor biologice. Sursa de colesterol este în principal externă (dieta) , dar poate fi și bila,

42
secrețiile intestinale; a cesta este absorbit la nivel intestinal (la nivelul jejunului și ileonului) și
este precursor al hormonilor steroizi și sexuali, acizilor biliari și intră în compoziția
membranelor celulare.
Colesterolul poate exista în două forme :
-colesterolul liber
-colesterol esterificat -75 până la 80% din colestrolul total se prezintă sub această formă care
reprezintă forma circulantă a acestuia,putând să se combine cu apoproteine sau apolipoproteine
formând lipoproteinele.Forma esterificată poate crește capacitatea de transport a acestor lipide
în plasmă și poate preveni efectul toxic al acestuia.
Esterificarea crește capacitatea de transport a lipidelor în plasmă și previne efectul de
toxicitate al colesterolului.

Valori normale :
Colesterol total = < 200 mg/dL ,
nivel de graniță(border line) = 200 și 239 mg/dL
Variații patologice :
– valori crescute (hipercolesterolemia) = > 240 mg/dL – se întâlnește în hiperlipidemiile
familiale, hiperlipoproteinemiile tip IV și V, în colestazele intra sau extrahepatice,sindrom
nefroti c, glomerulonefrite, hipotiroidism, diabet zaharat, gută, consum de alcool, ciroza biliară.
– valori scăzute (hipocolesterolemia) – se întâlnește în malnutriție sau malabsorbție,
necroza hepatocelulară, cancer hepatic, ileite, hipertiroidism, arsuri, tratame nt cu statine.

3. Determinarea trigliceridelor
– se recoltează după un post de 12 -14 ore, recoltându -se sânge venos.

Trigliceridele sunt formate din 3 molecule de acizi grași și o moleculă de glicerol legați
printr -o legătură esterică. Este necesară prez ența glucozei pentru formarea trigliceridelor
putând chiar să se formeze trigliceride din catabolizarea glucozei pe calea glicolizei.de aici și
creșterea nivelurilor de triglyceride la pacienții diabetic i. Catabolizarea trigliceridelor duce la
eliberarea u nei cantități reduse acizi grași liberi care se leagă de albumină, iar cei neesterificați
intră în ciclul acetilcolinesterazei ducând la formarea de ATP -sursă de energie, apă și dioxid de
carbon. Ele pot fi sursă de energie, dar dacă nivelurile sunt crescu te se depun la nivelul
țesutului gras. Trigliceridele sunt depozitate la nivelul țesutului adipos sub formă de glicerol,

43
acizi grași și monogliceride transformarea realizându -se la nivel hepatic. Trigliceridele sunt
prezente în proporție de 80% în compoziț ia VLDL și 15% în compoziția LDL -ului

Valori normale :
Bărbați = 40-160 mg/dL
Femei = 35-135 mg/dL
Valori de graniță (border -line) = 150-199 mg/dL, valori crescute fiind considerate peste 200
mg/dL, iar valori critice atunci când depășesc valoarea de 4 00 mg/dL. La valori peste 1000
mg/dL există risc major de pancreatită.
Varia ții patologice :
– valori crescute se întâlnesc în hiperlipidemiile familiale, hiperlipoproteinemii, sindrom
nefrotic, boli hepatice, consum de alcool, diabet zaharat – necontrolat the rapeutic,
hipotiroidism, gută, infarct miocardic, anorexia nervoasă, sindrom Down , sarcină,
contraceptivele orale.
– valori scăzute se întâlnesc în malnutriție, malabsorbție, hipertiroidism.

4. Determinarea lipoproteinelor

Lipoproteinele reprezintă forma circulantă a fracțiunilor lipidice (colesterol și
trigliceride). Strucura lipoproteinelor este constituită dintr -un mijloc (nucleu -core) format din
cholesterol și trigliceride care se află în proporții variabile și care prezintă proprietăți hidrofobe
și un înveliș format din protein (apoproteine), fosfolipide și cholesterol liber (neesterificat),
care au proprități hidrofile , având rol de solubilizare în mediul apos plasmatic.

44

Figura nr.7. Compozi ția lipoproteinelor (www.labpedia.net)

Clasele de lip oproteine se pot separa după mai multe criterii și anume în funcție de
mărime (greutatea moleculară), în funcție de densitate (prin ultracentrifugare) și în funcție de
încărcătura electrică (prin electroforeza) .

Figura nr. 8. Repartiția apoproteinelor (www.labpedia.net )

Ultracentrifugarea lipoproteinelor – prin această metodă, în fun cție de densitatea
moleculară se separă mai multe clase de lipoproteine și anume :
 Chilomicronii
Sunt lipoproteine primare responsabile de transportul lipidelor, în special acelor din
sursă exogenă. Se formează la nivelul reticulului endoplasmatic al celulelor epiteliale
intestinale. Compoziția este un nucleu de trigliceride, încojurat de un strat subțire de
fosfolipide, colesterolși apopr oteine. Ei nu pătrund în circulația portal, ci sunt prezenți în
sistemul limfatic și apoi în circulația sistemică, iar prin degradarea lor la nivel celular devin
sursă de energies au sunt depozitate atunci când sunt în exces.La electroforeza lipoproteinelo r

45
această fracțiune nu migrează.
 VLDL (very low density lipoproteins)
Sunt lipoproteine sintetizate la nivel hepatic în care trigliceridele endogene sunt
component a predominantă (aproximativ 60%), de asemenea mai conțin și colesterol
(apoximativ 10%) și ap oproteine importante functional. La electroforeza lipoproteinelor
această fracțiune migrează în zona pre β.
 IDL ( Intermediate density lipoproteins)
Sunt fracțiuni lipoproteice mici care provin în urma catabolizării VLDL -ului,
catabolism activat de acțiune a apoproteinei C care activează eliberarea lipoprotein lipazei ce va
hidroliza tr igliceridele. Se mai numesc și resturi -remnants – și au un conținut bogat de
cholesterol, dar redus de trigliceride. Pe electroforeza lipoproteinelor această fracțiune
migrează în zona larg -pre β.
 LDL (Low density lipoproteins)
Aceste lipoproteine care au în compoziție cea mai mare cantitate de colesterol
(aproximativ 40 -50%), rezultă secundar hidrolizei parțiale a VLDL -ului, având un timp de
circulație cu 3 -4 zile mai mare decâ t al acestuia. LDL este produs la nivelul celulelor mucoasei
intestinale.Catabolizarea unei părți a LDL -ului are loc la nivel hepatic, iar o altă parte este
preluată de celule din periferie, favorizând apariția plăcilor de aterom sau apariția bolilor
vascu lare periferice. Pe electroforeza lipoproteinelor această fracțiune migrează în zona β.

Valori normale :
-sub 130 mg/dL
Risc mod erat atunci când are valori între 130 -159 mg/dL .
Risc crescut apre la valori mai mari de 160mg/dL .

Determinarea valorilor LD L se poate face și după formula lui Friedewald :
LDL = Colesterol total – X,
unde X = (Trigliceride ÷ 5) – HDL
(NOTĂ : Această formula se poate aplica doar la valori ale trigliceridelor < 400 mg/ dL )
Variații patologice
– valori crescute apar în hiperlipidemii le de tip 2, hipercolesterolemiilor
primare -familiale, glicogenozelor, hipotiroidism, sindrom nefrotic, mielom multiplu, diabet
zaharat, insuficiență renală, consum de alcool.

46
– valori scăzute apar în hipolipoproteinemii, hipertiroidism, hiperlipoproteinemia de tip
I, anemiile ronice, BPOC, arsuri, sindrom Reye.

 HDL (high density lipoproteins)
Aceast ă clasă de lipoproteine poate fi clar separate atât prin ultracentrifugare cât și prin
electroforeza lipoproteinelor.HDL transport col esterolul (20 -25%) de la ni vel periferic la ficat,
acolo unde colesterolul servește ca precursor al acizilor biliary sau parte a VLDL -ului realizând
acest transport retrograde cee ace explică rolul protector al HDL -ului, de inhibare a procesului
de ateroscleroză.Această lipoproteină are în compozitie și o cantitate nare de fosfolipide dar și
de apo -proteine(cel mai frecvent apo -AI și apo -AII).

Valori normale :
 Bărbați = >50 mg/dL
 Femei = >55 mg/dL
Valori critice sub 35 mg/dL la bărbați și sub 45 mg/dLla femei.
Variații patologice :
– valori crescute apar în ciroze hepatice, hepatite, alcoholism, effort fizic de durată,
tratament cu estrogeni, cu insulină.
– valori scăzute apar în diabet zaharat necontrolat therapeutic, sindrom de colestază,
sindrom nefrotic, hipertrigliceridemia, tratament cu sterozi, medicație antihipertensivă,
diuretice, betablocante.
Pentru estimarea riscului cardio -vascular la pacienții care prezintă valori ale
colesteroluli total între 200 -250 mg/dL se poate calcula raportul Colesterol total/HDL . Dacă
acest raport este mai mare de 5 la Bărbați și 4.5 la femei există un risc crescut.

Determinarea apolipoproteinelor
Determinarea ApoAI – aceasta este o apoproteină ce intră în compoziția HDL -ului
într-o cantitate relativ mare (de aproximativ 67%).Oferă o estimare aspra con centrației
sanguine de HDL.
– nivelul ApoAI sub 150mg/dL corespunde unui nivel deficitar al HDL -ului
– nivel ul crescut deApoAI și HDL s e poate corela cu rata de supraviețuire a pacienților cu IMA.
Determinarea ApoB – aceasta reprezintă componentul principa l al lipoproteinelor cu rol
aterogen (LDL, IDL, VLDL) având rol în metabolismul colesterolului .Poate oferi o estimare
clară a numărului acestor particule din plasma, în special atunci când există niveluri ridicate ale

47
LDL -ului.
Raportul Apo AI/Apo B oferă o mai înaltă specificitate și sensibilitate față de raportul
LDL/HDL sau raportul HDL/TG.

Tabel ul I – Caracteristici le generale ale claselor importante de lipoproteine
Caracteristici Chilomicroni HDL LDL VLDL
Aspectul plasmei Guler
cremos,ușor
turbid clar Clar/galben -portocal
iu Tulbure/opac
Mărime(diam -nm) 70 4-10 19.6-22.7 25-70
Electroforez ă Nu migrează α β Pre-β
Greutate moleculară 0.4-30×109 3.6×109 2.7×109 5-10×109
Originea Intestin Intestin/ficat Intravascular Intestin/ficat
Compoziție (%)
Colesterol
esterificat 5 38 49 11-14
Colesterol liber 2 10 13 5-8
Fosfolipide 7 22 27 20-23
Trigliceride 84 9 11 45-60

Proteine 2 21 23 4-11

Trigl iceride Crescute
marcat Normal N/Crescut Moderat/Marcat
crescut
Semnificație clinică Suspiciunea de
pancreatită /
abdomen acut Risc CV redus Risc CV crescut Risc CV crescut
Funcție Transport
lipide exogene
la țesuturi Transportă
colesterol de
la țes la ficat Transportă
colesterol la țesuturi Transp ortă TG
endogene la țes
adipos

Estimarea riscului cardio -vascular
Riscul cardiovascular apare atunci când o persoană prezintă probabilitatea să dezvolte
evenimente cardiovasculare letale sau non -letale pe o perioadă definite de timp.
Categoriile de risc sunt :
 Risc foarte crescut – la pacienți car e prezintă boală cardiovasc ulară existent (I MA,
SCA, AVC ischemic, boală arterial ă periferică), la cei care prezintă diabet zaharat tipI sau II cu
afectare a organelor țintă sau care prezintă unul din factorii de risc majori ca HTA, DL sau
fumatul sau prez intă boală cronică de rinichi severă cu o RFG mai mica de 30 ml/min/1.73m2;
În această situație ținta LDL -ului este de sub 70 mg/dL

48
 Risc crescut – la pacienți cu un singur factor de risc mult crescut (colesterol mai mare
de 300 mg/dL),HTA severă, diabet z aharat ,boală cronică de rinichi cu o RFG 30 -59
ml/min/1.73m2;În această situație ținta LDL -ului este sub 100 mg/dl
 Risc moderat – în care ținta LDL -ului este sub 115 mg/dL
 Risc scăzut – în care ținta LDL -ului este sub 130 mg/dL.

Obezitatea
Poate fi consi derată atât fac tor etiologic , dar și consecință a modificărilor
metabolismului lipidic.
Obezitatea este definită conform Organizației Mondiale a Sănatății o acumulare în
exces a gră similor în organism, ceea ce va determina un risc major pentru sănătate.
Estimarea unei greutăți ideale a fost încercată de a se descoperi de -a lungul timpului folosind
diferiți parametrii precum greutatea, înălțimea, vârsta și sexul.
Formula lui Broca
Greutatea ideală = Înălțimea (cm) – 100
Formula lui Lorentz
Bărbați – Greutatea ideală = Înălțimea (cm) -100-[Înălțimea(cm) -150]/4
Femei – Greutatea ideală = Înălțimea (cm) -100-[Înălțimea(cm) -150]/2.5
Actualmente , metoda de calcul al excesului de greutate și a obezității se bazează pe
calculul indicelui de masa corporală, conform form ulei
IMC = Greutatea (kg)/Înălțime2(m2)
IMC sub 18.9 – subponderal
IMC = 19-24.9 – greutate normal ă
IMC = 25-29.9 – supraponderal
IMC = 30-34.9 – obezitate gradul I
IMC = 35-39.9 – obezitate gradul II
IMC peste 40 – obezitate gradul III (obezitatea morbidă )

49
EVALUARE PRACTICĂ:

1. Pacient în vârstă de 45 de ani, cunoscut hipertensiv, fumător(15 țigarete/zi) se prezintă cu
dispnee, cefalee.Din antecedentele pacientului reținem taăl care a decedat datorită unui AVC.

Colesterol total = 345 mg/dL
LDL Cole sterol = 276 mg/dL
HDLColsterol = 29 mg/dL
Trigliceride = 145 mg/dL
Aspectul serului – nemodificat

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
………………………………………………………………… ………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

50
EVALUARE PR ACTICĂ:

2. Pacientă în vârstă de 57 de ani, cu o greutate de 87 kg și o înălțime de 151 cm, se prezintă cu
dureri precordiale intense ce au debutat în urmă cu 1 oră.Din anamneză reținem că mama
pacientei a decedat la vărsta de 49 de ani după un infarct m iocardic

Colesterol total = 298 mg/dl
LDL c olesterol = 176 mg/dL
HDL colesterol = 25 mg/dL
Trigliceride = 467 mg/dL
Glicemie bazală = 176 mg/dL

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagn ostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………… ………………………………………………………………………

51
Explorarea tulburărilor echilibrului hidro -electrolitic

Izotonia și izohidria sunt menținute prin intermediul mecanismelor de reglare care
controlează aportul, absorbția și eliminarea apei și a electroliților.
Există trei modalități prin care se realizează aportul hidric zilnic :
 Ingestia de apă . Organismul necesită aproximativ 1200 –1500ml apă/zi, cantitate care
se poate regla cu ușurință individual.
 Ingestia de alimente . Cantitatea de apă din alimente este varia bilă. Aportul de apă
zilnic realizat de ingestia de alimente este de aproximativ 1000ml apă. În cazul absenței
alimentației, aportul zilnic de apă trebuie suplimentat cu o cantitate cel puțin echivalentă cu cel
obținut prin ingestia de alimente.
 Procesele metabolice . În urma proceselor de oxidare se eliberează apă. Asfel, prin
metabolizarea a 100 grame de proteine sunt produși 35 ml de apă, pentru 100 grame glucide, 60
de ml, iar prin oxidarea a 100 grame de lipide se produc 107 ml apă. Ca urmare, se poate estima
un aport “endogen” de apă metabolică de aproximativ 300 -500ml în fiecare zi.
În urma acestor mecanisme, organismul beneficiază de un aport zilnic de aproximativ
2500 – 3000 ml, dar aceasta valoare variază foarte mult grație capacității organismului de a se
adapta prin modularea pierderilor lichidiene.
Eliminarea zilnică a apei se face prin:
 Diureză. Funcția renală aste cel mai important mechanism de eliminare a apei și de
menținere a homeostaziei. Aceasta variază între 1200 –1500ml pe zi.
 Transpiraț ie. Perspirația insensibilă de la nivel cutanat însumează o cantitate medie de
600-800ml de apă; condițiile climatice speciale (temperaturi crescute), activitățile fizice
susținute sau febra cresc această cantitate.
 Respirație. Zilnic, aproximativ 400 -500m l de apă se pierd prin evaporarea acesteia în
timpul respirației. Trebuie menționat ca această pierdere hidrică nu asociază pierderi de
electroliți.
 Materii fecale. Numai 100 ml de apă se elimină prin scaun în fiecare zi. Pierderea
asociază cantități vari abile de electroliți, și poate îmbrăca forme extreme în cazul episoadelor
diareice.

Deși reprezintă circa 60 -70% din greutatea corporal, apa nu există în stare pură în
organism. Ea conține subtanțe majoritar osmotic active și este distribuită în mai mult e

52
compartimente în funcție de gradientul calitativ și cantitativ al acestui conținut. Schimburile de
apă între compartimente sunt permit menținerea homeostaziei.
Repartiția apei în organism prezintă variații în funcție de vârstă, sex, greutate corporală,
etc:
Apa totală = 70% din greutatea corporală, din care:
– 50% în compartimentul intracelular
– 20% în compartimentul extracelular, din care:
– 15% în interstițiu și
– 5% în plasmă.
Volumul de apă este menținut constant ca urmare a echilibrului dintre aportul și
eliminarea de apă – aportul zilnic în condiții de climat temperat, regim fizic moderat și
alimentație echilibrată = 2500 – 2700 ml apă. (calcul pierderi bazale – urină, fecale, respiratție,
transpirație).
Alterarea bilantului hidric duce la :
– deshidrat ări (aport < eliminare)
– hiperhidratări (aport > eliminare)

Schimbul de lichide între diverse compartimente se realizează pe baza gradientului de
presiune hidrostatică, osmotică, coloidosmotică, pompelor ionice, etc.
Presiunea osmotică = forța exercitată d e o parte și de alta a unei membrane
semipermeabile care separă două lichide inegal de bogate în molecule dizolvate.
= direct proporțională cu numărul de particule dizolvate în unitatea de volum de soluție.

Osmolaritatea plasmei = 275 – 299 mosm/l
mOsm/l = mg/l : greutate atomica (suma greutatilor atomice) sau pt.proteine = proteine (g/dl) : 8
mEq/l = [mg/l x valenta] : greutatea atomica
Substanțele care afectează osmolalitatea serică sunt molecule mici, prezente în
concentrații ridicate. De exemplu, sodiu l, potasiul, clorul, bicarbonatul, ureea și glucoza sunt
singurele componente ale căror concentrații sunt suficient de mari pentru a afecta în mod
individual osmolalitatea. Acestea considerate împreună constituie peste 95% din totalul
osmolilor din ser. Co mponentele serice mari contribuie mai puțin la osmolalitatea de
ansamblu, concentrația molară de albumină fiind de aproximativ 0,6 mmol/L. Doar unii
compuși exogeni, cum ar fi etanolul, metanolul, etilen glicolul și manitolul prezenți în sânge în
cantități mari pot afecta în mod semnificativ osmolalitatea.

53
Principalii electroliți plasmatici la adult sunt:
Na+ = 135 – 145 mEq/l (327 mg/dl) (142 mOsm/l)
K+ = 3.5 – 5.5 mEq/l (19 mg/dl) (5 mOsm/l)
Ca2+ = 4.5 – 5.5 mEq/l (9 – 11 mg/dl) (2 – 2.5 mOsm/l)
Mg2+ = 3 – 3.5 mEq/l (3.6 mg/dl) (1.5 mOsm/l)
Cl- = 98 – 108 mEq/l (305 mg/dl) (103 mOsm/l)
CO 3H- = 24 mEq/l

Metode de determinare a osmolarității

1. Osmolalitatea serică se referă la presiunea osmotică a unei soluții exprimată în miliosmoli
(mOsm) pe kilogr am de apă (solvent) si se efectuează prin folosirea osmometriei cu reducerea
punctului de îngheț ( capacitatea substanțelor dizolvate de a scădea punctual de îngheț al apei.
Punctul de îngheț normal al plasmei este în jur de de -0.521°C, corespunzătoare un ei
osmolalități de 280 mOsmol/kg3.
Valori normale : 280 – 300 mOsmol/kg3.

2. Osmolalitatea serică calculată se face după formula:

Osmolalitatea = 2 (Na+ mEq /L) + glucoza (mg/dL) / 2.8 + uree (mg/dL) / 18

Dacă diferența între valori le măsurate și calculate ale osmolalității serice este mai mare
6 mosmol/kg H 2O se creează un gap osmolar. Calcularea acestui parametru este importantă în
detecția și monitorizarea intoxicațiilor cu etanol, etilen glicol, metanol, izopropanol sau
diclorme tan. Dacă această valoare este >40 mosmol/kg H 2O la un pacient în stare critică,
prognosticul este rezervat.
In mod normal, raportul dintre sodiul seric, în mEq/L, și osmolalitate, în mosmol/kg,
variază între 0.43 -0.5. Raportul poate fi modificat de orice condiție care afectează concentrația
serică de sodiu, precum și de ingestia de substanțe toxice.
Fiecare dintre alterările bilanțului hidric poate fi, în funcție de modificarea presiunii
osmotice, hipertonă (hiperosmolară), normotonă (izotonă, izoosmolară) sau hipotonă
(hipoosmolară).

54
DESHIDRATĂRI

Deshidratarea izotonă = pierdere concomitentă de apă și electroliți

Cauze:
– Boli ale tractului gastrointestinal acompaniate de diaree și vărsături (stenoza de
pilor, colită, gastroenterită), acumularea de lichi d în spațiul peritoneal (peritonită) sai în
intestine (ileus), fistule, evacuarea conținutului gastric sau intestinal.
– Afecțiuni renale asociate cu izostenurie și poliurie.
– Administrarea de diuretice, pierderea de sânge, arsuri extinse și transudarea
excesivă la nivelul diferitelor plăgi.
Manifestări clinice: modificări hemodinamice  șoc hipovolemic.
Manifestări umorale:
– Hemoconcentrație (scăderea componentei fluide a sângelui, cu creșterea
concentrației de elemente figurate ) = Hb, Ht, proteine totale – valori serice crescute.
– Na+, Cl- – valori normale.
Modificări urinare:
– Volum urinar scăzut
– Densitate normal/scăzută
– Na+, Cl- – concentrații urinare scăzute.

Deshidratarea hipotonă = pierdere de electroliți (în special sodium) care este mai
mare decât pierderea de apă.

Cauze:
– Afecțiuni renale – pielonefrita cronică (în special în cazurile când se recomandă
dieta fără sare), faza poliurică a insuficienței renale cronice.
– Insuficiența adrenală cronică (boala Addison), afecțiuni neurologice central
(ence falită, leziuni ale nucleilor paraventriculari si supraoptici), tumori rectale.
– Administrarea de doze mari de diuretice, dar și de laxative; dieta fără sare de lungă
durată.
Manifestări clinice : semne de deshidratare extracelulară  colaps hipovolemic; se mne
de hiperhidratare celulară (în special la nivel nervos – delir, crampe muscular, comă).

55
Manifestări umorale:
– Hemoconcentrație (scăderea componentei fluide a sângelui, cu creșterea
concentrației de elemente figurate ) = Hb, Ht, proteine totale – valori serice crescute.
– Na+, Cl- – valori serice scăzute
– Uree – valori serice crescute
– Osmolaritate scăzută.
Modificări urinare:
– Volum urinar – scăzut
– Densitate – crescută
– Na+, Cl- – concentrații urinare scăzute
– Albumină – prezentă.

Deshidratarea hipertonă = pierderea de apă este excesivă, mai mare decât pierderile
de electroliți. Consecința afectează toate compartimentele.

Cauze:
– Aport insuficient de apă – si asociate cu pierderea cunoștinței, absența senzației de
sete în anomaliile cerebrale central, vârstni ci; hidrofobia, tulburări de deglutiție.
– Pierderi massive de apă – hiperventilație, transpirații profuse, poliuria din diabetul
zaharat sau diabetul insipid.
Manifestări clinice : sete intensă, hipotonia globilor ocular, piele și mucoase uscate, pliu
cutan at persistent.
Manifestări umorale:
– Hemoconcentrație (scăderea componentei fluide a sângelui, cu creșterea
concentrației de elemente figurate ) = Hb, Ht, proteine totale – valori serice crescute.
– Na+, Cl- – valori serice crescute (scăderea filtratului glo merular)
– Uree – valori serice crescute (scăderea filtratului glomerular)
– Osmolaritate crescută (stimulează osmoreceptorii crește sinteza de ADH și
reabsorbția apei) .
Modificări urinare:
– Volum urinar – scăzut
– Densitate – crescută
– Na+, Cl- – concentrații ur inare scăzute
– Albumină – prezentă.

56

HIPERHIDRATĂRI

Hiperhidratarea izotonă = volum excesiv plasmatic și intracellular. Atât
osmolaritatea compartimentului extracelular, cât și a compartimentului intracelular rămân
neschimbate.

Cauze:
– Edemul local, regi onal sau general produs prin creșterea presiunii hidrostatice,
scăderea presiunii colloid -osmotice, leziuni capilare, scăderea drenajului limfatic.
– Edemul generalizat din insuficiența cardiac, sindromul nefrotic sau ciroza hepatică.
– Administrarea excesivă de soluții izoosmolare – transfuzii de sânge, de plasmă și
alți substituenți sangvini.
Manifestări clinice : edem local, regional sau generalizat.
Manifestări umorale:
– Hemodiluție (creșterea componentei fluide a sângelui, cu scăderea
concentrației de elem ente figurate ) = Hb, Ht, proteine totale – valori serice scăzute.
– Na+, Cl- – valori normale.
Modificări urinare:
– Volum urinar normal/scăzut
– Densitate scăzută
– Na+, Cl- – concentrații urinare scăzute.

Hiperhidratarea hipotonă = volum excesiv de apă pură.

Cauze:
– Aportul excesiv de apă pură sau cu o concentrație de max 5% glucoză.
– Sinteza crescută de ADH (sindromul Schwartz -Bartter) sau degradarea deficitară la
nivel hepatic.
– Sinteza crescută de ADH din stresul postoperator, tumori cerebrale sau pulmonare.
– Administrarea excesivă de soluții de glucoză (metabolizare glucide), terapie de
hidratare cu soluții hipoosmolare la pacienți cu oligurie sau anurie.
Manifestări clinice: edem local, regional sau generalizat.

57
Manifestări umorale:
– Hemodiluție (creșterea co mponentei fluide a sângelui, cu scăderea
concentrației de elemente figurate ) = Hb, Ht, proteine totale – valori serice scăzute.
– Na+, Cl- – valori scăzute.
– K+ – valori crescute.
– Osmolaritate scăzută.
Modificări urinare:
– Volum urinar scăzut
– Densitate scăzută
– Na+, Cl- – concentrații urinare scăzute.

Hiperhidratarea hipertonă = este caracterizată de un volum excesiv de apă și
electroliți. Hiperosmolaritatea compartimentului extracelular atrage apa din compartimentul
intracellular, determinând secundar deshidra tarea intracelulară.

Cauze:
– Administrarea de corticosteroizi.
– Tumori suprarenale.
– Ingestia de apă de mare (naufragii) sau soluții saline.
– Administrarea excesivă de soluții saline hipertone sau hiperosmolare de glucoză,
terapie de hidratare cu NaCl la pac ienți cu insuficiență renală.
Manifestări clinice : edem local, regional sau generalizat.
Manifestări umorale:
– Hemodiluție (creșterea componentei fluide a sângelui, cu scăderea
concentrației de elemente figurate ) = Hb, Ht, proteine totale – valori serice s căzute.
– Na+, Cl- – valori crescute.
– K+ – valori crescute.
– Osmolaritate crescută.
Modificări urinare :
– Volum urinar scăzut
– Densitate scăzută
– Na+, Cl- – concentrații urinare scăzute.

58
EVALUARE PRACTICĂ:

1. Pacientă în vârstă de 54 de ani, cu istori c recent de uz de laxative si diuretice, se prezintă în
urgență cu febră, episoade de delir, crampe musculare :
Număr de leucocite = 11 000 el/mm3
HgB = 18.2 g/dL
Htc = 58%
Proteine totale = 8.9 g/dL
Osmolaritate plasmă = 210 mOsm/l
Na = 120 mEq/l
K = 5 m Eq/l
Cl =100 mEq/l
Uree serică = 70 mg/dL
Examen urină = densitate crescută (1030); albumin ă – prezentă

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………… ………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
………………………………………………………… ………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

59
EVALUARE PRACTICĂ:

2. Pacient în vârstă de 30 de ani, aflat în tratament cronic cu corticosteroizi, se prezintă pentru
cefalee persistent și edeme ale membrelor inferioare :

HgB = 10.2 g/dl
Htc = 28%
Proteine t otale = 5.3 g/dL
Osmolaritate plasmă = 369 mOsm/l
Na = 168 mEq/l
K = 5,2 mEq/l
Cl =100 mEq/l

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopa tologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandaț i investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

60
Explorarea tulbură rilor echilibrului acido -bazic

Echilibrul acido -bazic reprezinta totalitatea mecanismelor care contribuie la
mentinerea în limite relativ constante a concentratiei ionilor de H+, deci a pH -ului. PH -ul
(logaritm cu semn schimbat a concentratiei ionilor de H+) arterial si al fluidelor corpului este
ment inut în limite înguste, în conditiile unor variatii importante ale aportului exogen,
productiei endogene, pierderilor si excretiei de substante acide (donatoare de H+) si alcaline
(primitoare de H+).
pH-ul sanguin normal = 7,35 – 7,45
Limitele variaț iei de pH spre domeniul acid (scaderea pH -ului) se numesc ACIDOZE,
iar cele spre domeniul alcalin (cresterea pH -ului) se numesc ALCALOZE.
Reglarea echilibrului acido -bazic se face prin:
1. mecanisme fizico -chimice reprezentate de sistemele tampon
2. mecanisme bi ologice reprezentate de procese respiratorii și renale , la care se adaugă și alte
mecanisme.

Tabelul nr. II: Principalele sisteme tampon
SISTEME TAMPON % din total
1. Hemoglobina redusa/ oxihemoglobina 35%
2. Bicarbonat plasmatic 35%
3. Bicarbonat hem atii 18%
4. Proteine plasmatice 7%
5. Fosfat organic 3%
6. Fosfat anorganic 2%

Sistemele tampon sunt s ăruri ale unor acizi slabi cu baze puternice. Pentru spa țiul
extracelular, principalul sistem tampon este sistemul bicarbonat – acid carbonic. În he matii,
este hemoglobinat de K+- hemoglobina acid ă și proteinat de K+- proteina acid ă, iar în restul
celulelor sistemului tampon proteinat -proteina acida si fosfat bazic -fosfat acid.
O variatie de pH a mediului extracelular determin ă o intervenț ie rapid ă a sistemului
tampon bicarbonat ș i a sistemului eritrocitar, urmate de interven ția mai lentă a sistemelor
celulare și apoi tardiv ă a celor din spatii cu schimburi lichidiene lente (de e xemplu os). Trebuie

61
subliniat că sistemele nu elimină acidul sau baza ap ărute în sistem, ci reduc acidoza sau
alcaloza pe care acestea le -ar produce.
Pentru exploratrea echilibrului acido -bazic se determină:
1. pH-ul sanguin
2. Parametri i micrometodei ASTRUP
3. Rezerv a alcalină

1. Determinarea pH–ului sanguin

PH-ul se poat e determina cu ajutorul hartiei indicatoare de pH (in special pH –ul din
lichide biologice), cu ajutorul indicatorilor, prin metoda calorimetrica si cu ajutorul
pH-metrelor prin metoda potentiometrica.
Metoda po tențiometric ă este cea mai folosită metod ă de masurare a pH –ului din
sânge recoltat pe heparină, const ând în măsurarea diferenței de potențial între doi electrozi
scufundați în soluț ia de cercetat.
Valo ri normale = 7,35 – 7,45
Variații patologice
– valori scăzute = acidoze, iar
– valori crescu te = alcaloze.
În acidozele și alcalozele compensate, pH -ul rămâ ne con stant, î n limite normale , chiar
daă variază pCO 2 și bicarbonatul.
*Poate fi determinat și pH-ul urinar , care poate da informa ții indirecte asupra pH -ului
sanguin. Se determină cu ind icatorul Guillaumin, hartie indicatoare de pH (indicator universal
) și cu pH -metre electronice .
Valorile normale au extremele î ntre 4,4 – 8,4 (normal 5,8 – 7,8). Reacț ia urinei este normal
acidă.

Tabelul nr.III. Domeniul de pH pentru lichidele biolog ice
Lichide biologice Valoare pH
Sânge 7,35-7,45
LCR 7,35-7,45
Urină 4,4-8,4
Lichid intracelular 6,8
Suc gastric 1,5-2,5
Suc pancreatic 8,3-9
Bilă 7-8

62
Varia țiile globale ale pH -ului urinei sunt fiziologice : circadian, în efort , în func ție de
alimentaț ie, și patologice . Scaderi ale p H-ului corespinzatoare unei creșteri ale acidităț ii urinei
apar in diabetul zaha rat, inaniție, insuficiență renal ă, boli acute grave, diarei grave, intoxica ții
cu clorura de amoniu . O urina neutr ă, chiar alcalin ă, apare după vărsături acide, infecții ale
căilor urinare, perioada de resorbț ie a edemelor, consum de ape minerale alcaline,
medicamente alcalinizante (bicarbonat de sodiu).

2. Parametrii micrometodei ASTRUP
Este o micrometod ă care se bazează pe relaț ia invers p ropor țional ă dintre presiunea
parțială a CO 2 și pH-ul sanguin . În prezent există aparate moderne computerizate (ABL 300,
ABL 908), care permit calibrarea automata a aparatului cu amestecarea si echilibrarea
automata a sangelui cu gazele. Determinările se fac din sâ ngele capilar. Trasarea liniei de
echilibrare a CO 2 și rezultatele parametrilor necesari explor ării tulbur ărilor acido -bazice se
afișează automat , conform programului cerut.
Parametrii ASTRUP sunt:
– a) pH-ul standard (valori normale : 7,35 -7,45) – reprezint ă pH-ul unei probe
de sânge în condiț ii standard (pCO 2 = 40 mmHg, temperatură de 370C, oxigenarea complet ă a
sângelui).
– b) pH-ul actual (valori normale : 7,35 -7,45) – reprezint ă pH-ul unei probe de
cercetat, în condițiile din momentul recoltă rii (recoltare în conditii de anaerobioza). Daca
pH-ul standard  pH-ul actual = acidoza. Daca pH -ul actual  pH-ul standard = alcaloza.
– c) presiunea parț ială a bioxidului de carbon pCO 2 (mmHg) valoare
normal ă = 40 mmHg
*pCO 2 standard – reprezinta presiunea partiala a CO 2 în conditii standard
*pCO 2 actual – reprezinta presiunea partiala a CO 2 corespunzatoare pH -ului actual
– d) CO 2 total (valori normale : 20-27 mEq/L) – reprezinta CO 2 liber, CO 2 legat
sub forma de bicarbona ți și carbona ți.
– e) Bicarbonat standard (valori normale : 22-27 mEq/L) – reprezintă valoarea
bicarbonatului în conditii standard.
– f) Bicarbonatul actual ( valori normale : 25-27 mEq/L) – reprezintă valoarea
bicarbonatului la pCO 2 din momentul recoltă rii.

63
– g) Baze exces (valori normale : +/- 2 mEq/L ) – reprezint ă cantitatea de
acizi/baze necesare pentru a aduce pH -ul pentru 1 litru de sange la valoarea normal ă de 7,40 în
conditii standard.
– h) Baze tampon (valori normale : 40-50 mEq/L) – reprezint ă totalitatea
anionilor din sâ nge.
– i) Baze tampon normal izate (valori normale : 40-50 mEq/L) – reprezint ă
valoarea bazelor tampon în conditiile lipsei unui exces sau deficit de baze, la pH de 7,40 si
pCO 2 de 40 mmHg.

3. Determinarea rezervei alcaline (RA)
Prin rezerva alcalina se intelege capacitatea bica rbonatului de a fixa, la o valoare
constantă a pCO 2; substanț ele alcaline din s ânge.Volumul de CO 2 constituie rezerva alcalin ă.
Determinarea rezervei alcaline dupa metoda van Slyke cerceteaz ă valoarea sistemului
tampon acid carbonic / bicarbonat de sodiu în sânge.

Acid + NaHCO 3 AC H2CO 3 + sare de sodiu
CO 2 H2O
Reținerea acizilor î n organism a re drept rezultat neutralizarea lor de către bicarbonatul
de sodiu ș i formarea de acid carbonic care pă răseste organismul sub forma de CO 2 și H2O, cu
restabilirea echilibrului H 2CO 3 / NaHCO 3 la valoarea normală (1 / 20).
Valori normale = 55-65 volume CO 2 la 100 ml plasma.
Variații patologice:
– valori crescute – peste 70 vol . % CO 2 ne indica alcaloza.
– valori scăzute – sub 50 vol. CO 2 indică o acidoză compensat ă, iar sub 30 vol. CO 2 , indică o
acidoz ă decompensată .
Volume % CO 2 = mEq x 2,22 (24 – 31 mEq/ l )
În dezechilibr ele acido -bazice acute, modifică rile compensatorii au un rol de corect ăție
temporar ă, parțială a pH -ului, în timp ce în cele cronice devin permanente, cu realizarea unui
nou palier de echilibru al parametrilor care definesc echilibrul acido -bazic sistemic.
Formele compensate de acidoz ă sau alcaloză se înso țesc de pH normal , în timp ce
formele decompensate au un pH patologic (scăzut în acidoză ș i crescut în alcaloz ă).
 ACIDOZA METABOLICĂ
Sub aspect patogenic, acidozele metabolice se clasific ă în două mari tipuri:

64
a) cu “hiatus anionic” normal
b) cu “hiatus anionic” crescut
Sodiul este principalul cation extracelular. Sum a concentra ției principalilor doi anioni
extracelulari (Cl- și HCO 3), este mai mică cu 10 -12 mEq dec ât concentra ția sodiului, iar
diferența se numeș te “hiatus anionic”.
HIATUS ANIONIC = Na+ – (Cl- + HCO 3)
a) ACIDOZELE CU HIATUS AN IONIC NORMAL – se carac terizează prin scă derea HCO 3
și înlocuirea proporțională a lui, cu Cl-, astfel încâ t suma Cl- + HCO 3, rămâne constant ă.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
– pierderile de bicarbonat (diaree, fistule digestive, uret erosigmoidostomie, acidoza
diluțional ă).
– deficite renale de regenerare a bicarbonatului (acidoze tubulare renale distale,
hipoaldosteronism hiporeninemic, diuretice acidifiante – spironolactona).
b) ACIDOZELE METABOLICE CU HIATUS ANIONIC CRESCUT – sunt consecința
scăderii sumei (Cl- + HCO 3) prin acu mularea unor acizi anorganici sau organici. Cauze:
– reducerea excreț iei acizilor anorganici, cu retenț ia și acumularea de sulfa ți și fosfati
este o c onsecin ță a insufici ențelor renale acute sau cronice.
– acidozele metabolice prin acumularea de acizi organi ci sunt frecvente în practica
medico -chirurgicala si cunosc trei cauze:
1. acidoza lactică , urmare a glicolizei anaerobe printr -un aport tisular
insuficient de oxigen.
2. cetoacidoza prin creș terea lipolizei, dato rită aportului sau met abolismului
glucidic inad ecvat și lipsei de insulină din dia betul zaharat, alcoolism,
inaniț ie;
3. prin ingestia unor acizi organici (salicilati, paraldehida, metanol,
etilenglicol).

Acidoza metabolic ă genereaz ă o reacț ie respirato rie compensatorie. Hiperventilaț ia
devine maxim ă după câteva ore ș i realizeaz ă o scădere a paCO 2 cu 1,2 mmHg pentru fiecare
mEq de scadere a bicar bonatului seric, pâ nă la valori ale p aCO 2 de 12 -15 mmHg.
În acidozele severe apare respira ția de tip Kussmaul. În acidozele metabolice de cauza
extrarenala int ervin si mecanismele compensatorii renale, cu cre șterea reabsorb ției și
regen erării bicarbonatului. În acidoza metabolica decompensata pH -ul este sc ăzut,

65
bicarbonatul actual și standard este scăzut, excesul de baze este scă zut (mai mic de –2 mEq/L),
paCO 2 este scă zută.

 ALCALOZA METABOLICĂ
Este consecinț a cre șterii valorilor bicarbonatului în lichidul extracelular peste 24
mEq/L, prin cresterea reabsorbț iei renale excesive a bicarbonatului. Cele mai frecvente cauze
sunt:
a) scăderea volumului lichidului extracelular și a celui circulator efectiv (des hidratare,
hipovolemie), cu creșterea reabsorbț iei bicarbonatului în tubul contort proximal.
b) hipopotasemia, de orice cauză, determină, câ nd este sever ă, o reabsorbție crescută
de bicarbonat la nivelul tubilor renali prin cre șterea ionului de hidrogen intracelular.
c) hiperaldosteronismul primar sau secundar în care se produce o regenerare
excesivă a bicarbonatului în segmentele di stale ale nefronului prin secreț ia de ion
de hidrogen și potasiu în schimbul ionulu i de sodiu care este reabsorbit.
d) în sindromu l DARROW (stenoza pilorica cu vărsă turi acide care genereaz ă o
alcaloză metabolică , cu hiposodemie, hipopotasemie, hipocloremie, contrac ția
volumului circulator efectiv și hiperazotemie prerenală ) aceste mecanism e se
asociaz ă.
În alcaloza metabolica tabloul clinic este dominat de hipoventilatia compensatorie. În
alcalozele metabolice severe p aCO2 pot ajunge până la 65 mmHg. Diagnosticul se pune pe baza
creșterii pH -ului arterial, cre șterii bicarbonatului actual și bicarbonatului standard, creș terea
excesului de baze +4 mEq/L, p aCO2 crescut compensator (hipercapnie) ș i hipovolemie. Clorul
urinar redus sub 10 mEq/L este sugestiv pentru o volemie redus ă, în timp ce valori de peste 20
mEq/L sunt evocatoare pentru un abuz de diuretice.

 ACIDOZA RESPIRATORIE
Este conse cința hipoventilaț iei alveolare.
a. Acidoza respiratorie în forma acuta :
1. depresia brusc ă a centrilor respiratori bulbari (anestezie, intoxicatii cu
narcotice, substante deprimante ale centrilor respira tori);
2. obstrucț ia acut ă a căilor respiratorii superioare;
3. afectarea brusc ă a dinamicii ventilatorii (paralizia muschilor respiratori,
volete costale, pneumotorax, hemotorax).

66
b. Acidoza respiratorie forma cronica apare în bronhopneumopatia obstructiv ă cronică
(BPOC), în def ormă ri toracice cronice, în obezitatea excesivă , în pneumoconioze, etc. În
acidoza respiratorie pH -ul arterial este scazut, p aCO 2 este crescut (HIPERCAPNIE). În formele
cronice bicarbonatul actual și standard sunt crescute.
Creșterea p aCO 2 determin ă compensator o reten ție renală de bicarbonat de aproximativ
0,3 mEq/L pentru fiecare mmHg creș tere a p aCO 2 peste valoarea normal ă, până la valori ale
bicarbonatului de 35 -40 mEq/L în acidozele respiratorii cronice severe. Reten ția
compensat orie renala d e bicarbonat creste progresiv ș i ajunge la valorile maxime doar
aproximativ la trei zile dupa producerea disfunc ției ventilatorii, astfel încâ t în acidozele
respiratorii acute – bicarbon atul are valori normale. Prezenț a unui bicarbonat seric sub 28
mEq/L la un pacient cu acidoza respiratorie cronic ă, cu p aCO 2 peste 50 mmH g, este sugestiv
pentru existenț a unei acidoze metabolice asociate (acidoza mixt ă).

 ALCALOZA RESPIRATORIE
Se produce prin HIPERVENTILAȚ IE, cu cre șterea pH -ului arterial și scăderea p aCO 2
(hipocapnie).
a) ALCALOZA RESPIRATORIE ACUTĂ = consecința hiperventilatiei
determinată de anxietat e și stă ri de tensiune nervoas ă excesivă, spasmul bronș ic în criza de
astm bronsic, pneumonii, embo lii pulmonare, ARDS, insuficienț a cardiac ă, etc, toate constituie
un stimul respirator puternic, cu hiperventila ție și scăderea p aCO 2. Hiperventila ția și alcaloza
respiratorie pot fi uneori consecin ța corectă rii bru ște a acidozei metabolice. Alcaloza instalat ă
acut produce o deplasare la stânga a c urbei de disociaț ie a he moglobinei, cu reducerea eliberă rii
tisulare de oxigen.
b) HIPERVENTILAȚ IA CRONIC Ă = în urma aclimatiză rii la altitudini mari (presiunea
parțială scazută a oxigen ului atmosferic), în insuficiența hepatică sever ă și în cursul sarcinii. În
hiperventilatiile cronice (alcalo za respiratorie în forma cronică), acidoza metabolică
compensatorie ( scăderea compensatorie a bica rbonatului plasmatic prin excreție renală
crescută de bicarbonat) devine maximă după 3-4 zile (acest fapt nu este prezent în formele
acute).

67
EVALUARE PRACTICĂ:
1. Pacient în vârstă de 69 de ani, internat pe secția de cardiologie:
pH=7,048
paCO 2 = 22,5 mmHg
paO2 = 72,3 mmHg
HCO 3- actual = 6,2 mmol/L
HCO 3- standard = 7,4 mmol/L
CO 2 total = 6,9 mmol/L
Baze exces = -23,1 mmol/L

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modifi cărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare p entru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

68
EVALUARE PRACTICĂ:
2. Pacient în vârstă de 54 de ani, internat în secția de neurochirurgie:
pH=7,501
paCO 2 = 34,5 mmHg
paO2 = 76 mmHg
HCO 3- actual = 24 mEq/L
Baze exces = +4mEq/L

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
……… …………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

69
Explorarea tulburărilor hemostaze i

Hemostaza fiziologică reprezintă o asociere binecunoscută a celor trei factori implicați :
 Factorul vascular – reprezentat de endoteliul vascular
 Factorul celular – plachetar – reprezentat de trombocite
 Factorul plasmatic – reprezentat de factorii coag ulării
Dacă primii doi factori sunt implicați în realizarea trombului alb, adică prima parte a
hemostazei -cea primară, factorul plasmatic este implicat în realizarea hemostazei
secundare -realizarea trombului roșu.
1. Hemostaza primară – etape:
– Vasoconstric ția sau timpul vascular – proces inițiat de leziunea endotelială care va determina
o reducere a fluxului sanguin la nivelul leziunii.
-Apariția trombului alb sau timpul plachetar – o etapă în care trombocitele aderă la nivelul
structurilor subendoteliale, etapă care este influențată de factorul von Willebrand, apoi există o
activare a trombocitelor cu degranularea acestora, urmată de agregarea trombocitară ce este
stimulată de adenozinfosfat și tromboxan, toate acestea ducând în final la formarea trombului
alb și finalizarea hemostazei primare.
2. Hemostaza secundară (definitivă) – se realizează prin acțiunea factorilor plasmatici
ai coagulării și care vor duce la o consolidare a trombului alb care este friabil, la apariția
trombului roșu -de fibrină (defini tiv).Rețeaua de fibrină în mod normal nu este prezentă în
circulație dar ea reprezintă produsul final al cascadei coagulării și care este o reacție în lanț
unde se realizează activarea unui factor al coagulării prin acțiunea factorului precedent.

Factorii coagulării în majoritate sintetizați la nivel hepatic, cu excepția factorului
vonWillebrand.
I – Fibrinogenul (200 -400 mg/dL)
II – Protrombina(60 -150%)
III – Tromboplastina tisulară
IV – Calciu (1.9 -2.7 mmol/L)
V,VI – Proaccelerina (60 -150%)
VII – Procon vertina (65 -135%)
VIII – Factorul antihemofilic A (60 -145%)
IX – Factorul antihemofilic B, factorul Christmas (60 -140%)

70
X – Factorul Stuart -Prower (80 -120%)
XI – Factorul antihemofilic C (65 -135%)
XII – Factorul Hageman (65 -150%)
XIII – Factorul fibrinostabilizator 100%
XIV – Factorul vonWillebrand

Figura nr. 9. Etapele coagulării –www.wikipedia.com(the free encyclopedia)

Fibrinoliza – reprezintă cea de a treia fază a coagulă rii, și anume liza cheagului în car e
are loc degradarea sau remanierea trombului de fibrină sub acțiunea plasminei.

Explorarea hemostazei poate fi realizată prin teste specifice atât hemostazei primare cât
și celei secundare.

1. Teste ce explorează hemostaza primară

1.1. Testul Rumpel -Leede (Testul Hess sau testul fragilității capilare) este un test clinic de
diagnosticare a pacienților ce prezintă fragilitate capilară. Se realizează prin umflarea manșetei
tensiometrului la o presiune medie între presiunea sistolică și cea diastolică și c are lăsată timp
de 5 minute la nivelul plicii cotului poate evidenția apariția unor peteșii.Testul este considerat
pozitiv dacă numărul de peteșii este mai mare de 15, și negativ dacă numărul acestora este sub
15.

71
Testul este pozitiv în cazul unor pacienți cu fragilitate capilară -purpure capilare, dar
apare pozitiv și în cazul unor boli tropicale -febra denge sau febra oaselor rupte -afecțiune
determinată de mușcătura unor țânțari din zonele tropicale.

1.2. Trombocitele
Valo ri normal e: 150000 -450000 elem/mm3
Variații patologice:
Trombocitopenia – o scădere a numărului de trombocite sub 150.000 elem /mm3
Cauze
 Hipoproducția la nivelul măduvei osoase în cazul anemiilor aplastice, înfiltrării
neoplazice a măduvei, carenței de vitamina B 12 sau a acidului folic, f ie secundar chimio
sau radioterapiei.
 Distrucția exagerată în cazul coagulării intravasculare disseminate (CID)
 Distribuția tulburată în cazul splenomegaliei cu apariția hipersplenismului

Trombocitoza – numărul trombocitelor depășește 450.000 elem /mm3
Cauze
 Primare sau esențiale – apar în cazul afecțiunilor mieloproliferative – trombocitemia
esențială
 Secundare sau reactive – apar în cazul unor infecții, leucemia mieloidă cronică sau post
splenectomie

1.3. Timpul de sângerare (TS) – reprezintă un test si mplu de realizat, fiind un bun indicator al
afectării hemostazei primare, obținut prin puncționarea lobului urechii și măsurarea secundelor
cu cronometrul necesare opririi sâgerării.
Valo ri normal e: 2-5 minute .
Variații patologice:
– Creșterea timpului de s ângerare este considerată critică atunci când este mai mare
de 15 minute. Creșterea timpului de sângerare apare în cazul trombocitopeniilor, în cazul
afectării funcțiilor trombocitare (boala vonWillebrand), în mielomul multiplu, în infecții virale,
după co nsumul excesiv al unor medicamente (AINS).
– Scăderea TS poate apare la pacienții cu hiperlipoproteinemii sau diabet zaharat, dar
nu are semnificație clinică majoră.

72

2. Teste ce explorează hemostaza secundară

2.1. Testele globale sunt :
Timpul de coagular e (TC) – METODA LEE -WHITE – Se puncționează vena și se
colectează 2 ml sânge, care se repartizează în 2 eprubete în cantități egale. Se pun în baia de apă
la 370 C. Cronometrul este pornit în momentul când sângele pătrunde în seringă. Apoi la fiecare
minut se citește eprubeta prin înclinare la 450. Timpul de coagulare este determinat în
momentul în care eprubeta poate fi răsturnată complet. Apoi începe citirea eprubetei numărul 2
la fiecare minut. Timpul de coagulare este timpul scurs de la pornirea cronome trului până la
apariția coagulării în eprubeta 2.
Valori normale : 6-12 minute;
Timpul Howell -reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalate sau citrate după
recalcificare. El reprezintă timpul de elecție al pacienților tratați cu heparină
Valori normale : 70-130 sec;

2.2. Testele analitice sunt specifice fiecărei căi.
2.2.1. Teste specifice pentru calea extrinsecă :
Testul de Protrombină (timpul Quick) – explorează factorii complexului protrombinic
(II, V, VII, X) , dar și fibrinogenul. În prezența trombop lastinei tisulare și a clorurii de calciu,
plasma normală va coagula într -un timp scurt de aproximativ 10 secunde, șuntând calea
intrinsecă (prima parte a coagulării) . De asemenea, reprezintă testul de elecție al monitorizării
tratamentului cu anticoagulan te orale indirect (warfarina și acenocumarolul) care sunt
antivitamine K.
Valori normale : 13-15 secunde;
Variații patologice:
-TP este prelungit în hepatopatii cronice(sindrom hepatopriv), carența de vitamina K și în CID
-TP este scurtat în stările de hip ercoagulabilitate.
Pentru a monitoriza terapia cu tratamente anticoagulante orale este de preferat să se
utilizeze INR și nu TQ.
International Normalized Ratio (INR) – reprezintă o exprimare standard a timpului
de protrombină conform căreia se va ține cont de sensibilitatea diferitelor preparate de
tromboplastină care se utilizează în laboratoarele clinice.De aceea OMS a introdus în 1982
procedura standardizată internațional de validare a tromboplastinelor folosite și care se

73
calculează conform formulei
INR = TP pacient / TP plasma normalăISI
ISI = indice internațional de sensibilitate a tromboplastinei folosite, calculat în funcție de
tromboplastina de referință (ISI=1 ).
Valori normale INR = 0.8-1.2 (pentru pacienții care nu utilizează tratamente anticoagu lante
orale de tip antivitamina K)
Valori optime INR = 2-3 la pacienții care utilizează tratamente anticoagulante orale de tipul
antivitamine K
Observații: – pentru pacienții care sunt sub tratament anticoagulant oral de tipul antivitamine K
trebuie realiz at un control al complianței la tratament prin dozarea repetată a INR -ului o dată la
trei săptămâni sau la o lună. Dacă INR -ul scade sub valoarea de 1.5 poate exista risc crescut de
tromboză și trebuie crescută doză de anticoagulant, iar dacă Inr -ul crește peste 4 există risc de
hemoragii și trebuie să se reducă doza de anticoagulant.

2.2.2. Teste specifice pentru calea intrinsecă:
Timpul parțial de Tromboplastină (PTT) -este timpul ce permite aprecierea formării
tromboplastinei pe calea intrinsecă(endogen ă).Metoda utilizată este identică cu cea a timpului
Howell, dar adaosul de cefalină îi asigură independența față de factorul III plasmatic.
Valori normale : 70-110 sec
Timpul de tromboplastină parțială activat (aPTT) – reprezintă timpul necesar
coagulării pl asmei deplachetizate, care a fost recoltată pe anticoagulant, în prezența unei
fosfolipidice(cel ami utilizat fiind cefalina), a calciului și a unui activator de contact –
kaolinul -în vederea activării factorului plasmatic Hageman(a coagulării pe cale intri nsecă).
Valori normale : 35-50 secunde
Variații patologice:
– aPTT este prelungit :
 Deficitul congenital sau dobândit ai factorilor plasmatici ai coagulării din calea intrinsecă
sau comună, și anume deficitul factorului VIII – în hemofilia A, deficitul factoru lui IX în
hemofilia B
 Tratamentul cu heparină standard – reprezintă un test de monitorizare.La pacienții cu astfel
de terapie trebuie să existe o alungire a aPTT -ului de 1.5 -2.5 ori
 Coagularea intravasculară diseminată
– aPTT este scurtat în stările de hiperc oagulabilitate.

74

2.2.3. Teste specifice căii comune:
Timpul de trombină(TT) – reprezintă timpul necesar de coagulare a plasmei ce a fost
recoltată pe anticoagulant, în prezența unei cantități cunoscute de trobină dar și a
calciului.Astfel există o șuntare a căilor intrinseci și a celei extrinseci, permițând aprecierea
fibrinoformării.Este un test ce permite evaluarea factorilor plasmatici ai căii comune și anume
a factorilor X,II, V, I
Valori normale : 20-30 secunde
Variații patologice :
– TT este prelungit -în deficitul primar de fibrinogen (a sau hipofibrinogenemii congenitale)
sau deficitul secundar de fibrinogen, și anume în coagularea vasculară diseminată (CID) -la
valori ale fibrinogenului sub 150 mg/dL ; în prezența în plasmă a inhibitorilor trombinei și
anume a heparinei standard sau a inhibitorilor direcți ai trombinei cu administrare injectabilă.
Determinarea fibrinogenului
Fibrinogenul reprezintă factorul I plasmatic, el fiind prezent în cea mai mare cantitate
din plasmă și care are rol atât în hemos taza primară – favorizînd agregarea plachetară, dar și în
cea secundară, el reprezentând substratul acțiunii trombinei (care transformă fibrinogenului în
fibrină)
Valori normale : 200 -400 mg/dL
Variații patologice :
– scăderi ale fibrinogenului se întâlnesc în hepatopatii cronice severe, hipofibrinogenemii
primare sau în coagularea vasculară diseminată – favorizând hemoragiile
– creșteri ale fibrinogenului se întâlnesc în procese inflamatorii acute (el fiind un reactant
important de fază acută) sau cronice, în neoplasme, la gravide și în consumul de contraceptive
orale – favorizând tromboza.

2. 3.Teste cantitative :
– se realizează determinări ale activității individuale ale factorilor de coagulare
-se pot realiza determinări ale fibrinogenului, protrombinei, ale calciului seric, ale factorilor
antihemofilici A și B (VIII și IX) sau a factorului XIII.
– se efectuează în scop diagnostic atunci când există valori crescute ale aPTT sau ale TP -ului,
dar și în scopul monitorizării tratamentului la pacienții care au fost diagnosticați cu un anumit
deficit al unor factori de coagulare.
Produși i de degradare a fibrinei (PDF) – în condiții fiziologice plasmina acționează

75
asupra fibrinei solubile și a fibrinogenului scindându -le în fragmente mici.Acești produși au
proprie tăși anticoagulante prin intermediul inhibării reacției de polimerizare a fibrinei.
Valori normale : < 10 mg/L
Creșteri peste 40 mg/L se întâlnesc în cazul trombozelor venoase profunde, emboliei
pulmonare, terapia trombolitică dar și în IMA, CID.

D-dimer ii
Sub acțiunea trombinei are loc scindarea moleculei de fibrinogen în produși de
degradare cu o greutate moleculară mică ai fibrinei insolubile, la rândul ei clivată sub acțiunea
plasminogenului rezultând ca produși finali fragmente D și E. D -dimerii repr ezintă cea mai
mică unitate și sunt considerați actualmente cu cea mai mare specificitate, fiind indicatori ai
activității de coagulare.
Valori normale : 500 µg/L
Variații patologice :
– creșteri al D -dimerilor se întâlnesc postoperator, infecții, inflamții, c ancer mamar,
sarcină, tratamentul cu estrogeni, insuficiență cardiacă.
D-dimerii reprezintă testare screening pentru diferite afecțiuni și anume:
– Tromboza venoasă profundă sau trombembolismul pulmonar – având valoare predictivă
negativă( rezultatul negati v exclude în mare parte aceste diagnostice)
– CID-unde reprezintă markerul activării fibrinolizei
– Monitorizarea terapiei trombolitice – în boala coronariană
– Diagnosticarea trombofiliilor subclinice prezente la pacientele cu infertilitate.

Tabel ul nr.IV. Modificări ale testelor de hemostază în diferite afecțiuni
Afecțiune Nr trombocite TS TC TQ/TP aPTT TT Fibrinogen
Purpure vasculare N / ↓ ↑ N N N N N
Purpure
trombocitare ↓ ↓ ↑ N N N N N
Hepatopatie cronica ↓ N N ↑ N N ↓
CID
↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓
Hemofilie N N ↑ N ↑ N N
TS-timp de sângerare,TC -timp de coagulare , TQ/TP -timp Quick,de protrombină, aPTT – timpul de tromboplastină parțială
activat,TT -timp de trombină

76
EVALUARE PRACTICĂ:

1. Pacient ă în vârstă de 77 de ani se prezintă în urgență pentru stare generală a lterată,
febră, epistaxis, hematurie. Pacienta a fost imobilizată la pat datorită unei fracturi la nivelul
bazinului în urmă cu o lună. Pacienta prezintă peteșii și elemente purpurice la nivelul
membrelor și torac elui.

Număr de t rombocite = 78.000 elem/mm3
Timp de sângerare = 11 minute
Timp de coagulare = 18 minute
Timp Quick = 18 sec
Timp de trombină = 35 sec
aPTT = 56 sec
Fibrinogen = 146 mg/dL

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul cl inic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… …………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
……………………………………………………………… …………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

77
EVALUARE PRACTICĂ:

2. Pacient în vârstă de 6 ani se prezintă în urgență pentru o tumefacție apărută la nivelul
genuchiului drept după ce a căzut de pe bicicletă în urmă cu 24 de ore. Mobilitatea la nivelul
membrului inferior drept s -a diminuat progresiv până la imobilitate.

Număr de trombocite = 400.000 elem/mm3
Timp de sâgerare = 4 minute
Timp Quick = 15 secunde
aPTT = 78 secunde
Fibrinogen = 245 mg/dL

 Evaluați modificăr ile fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
……………………………………… …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sustinerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

78
Investigarea sindromul anemic
Anemia este definită ca reducerea uneia sau mai multor măsurători majore ale
globulelor roșii (hematii) obținute în urma unei hemograme complete: hemoblobina serică,
hematocrit, număr de eritrocite.
Hemograma
Hemograma reprezintă testul screening în stabilirea statusului hematologic și
diagnosticul diverselor afecțiuni hematologice sau nehematologice. Ȋmp reună cu aspectele
obținute din examinarea frotiului de sânge periferic stabilesc diagnosticul de anemie și tipul
morfologic al anemiei. Ȋn urma stabilirii tipului morfopatologic de anemie se decide efectuarea
testele specifice care determină etiopatogenia anemiei și hotărăsc managementul acesteia.
Hemograma se realizează cu ajutorul unor analizoare automate din sângele venos
recoltat à jeun sau postprandial (de evitat după mesele bogate în lipide).
Hemograma completă cuprinde următorii parametrii:
1. Numă rul de eritrocite
2. Hematocritul
3. Hemoglobina
4. Indicii eritocitari
a) Volumul eritrocitatr mediu
b) Hemoglobina eritorcitară medie
c) Concentrația eritrocitară medie
5. Indicele de distribuție eritrocitară
6. Numărul de reticulocite

1. Numărul de eritrocite (NE) evaluează eri tropoieza de la nivelul măduvei osoase
hematogene. Ȋn condiții normale, rata de producție a eritrocitelor este egală cu rata pierderii de
eritrocite. Durata de viață a eritrocitelor mature este de 100 -120 de zile, ceea ce înseamnă că
zilnic 1% din eritroci te sunt înlocuite (cu reticulocite eliminate de la nivelul măduvei osoase
hematogene). Ȋn condiții patologice, viteza producției eritrocitelor crește semnificativ sub
influența nivelurilor crescute de erritropoetină.
Valori de referință :
– Bărbați 4,3 –5,5 x 106/mm3

79
– Femei 3,7 – 4,9 x 106/mm3
Variații fiziologice : în sarcină, tulburări ale echiibrului hidro -electrolitic
Variații patologice :
*Scăderi patologice – sindrom anemic
*Creșteri patologice
– policitemie relativă (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie ; deshidratare
– policitemie (eritrocitoză absolută) primară: policitemia vera, policitemie primară familială
– policitemie secundară: datorată scăderii oxigenării tisulare (eritrocitoză de altitudine , cord
pulmonar cronic , hipertensiune pulmonară primară , sindromul Pickwick , apneea de somn ,
hemoglobine anormale ) sau datorată producției aberante de eritropoietină ( carcinomul renal,
rinichiul polichistic , hidronefroză , stenoză de arteră renală , carcinomul hepatocelular și alte
tumori hepatice , tumori vascul are cerebeloase, leiomi omul și tumori fibroide uterine, sindrom
Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovariene virilizante, sindrom Barter,
feocromocitom
– policitemie idiopatică
Observații:
– numărul de eritrocite are o valoare diagnostică mică
– evaluar ea corectă a masei de eritrocite se obține în corelație cu hematocritul

2. Hematocritul (Ht) reprezintă raportul dintre volumul ocupat de eritrocite și volumul
sangvin total.
Valori normale :
– Barbați 40,5 – 52,5%
– Femei 36,0 – 46,0%
Variații fiziologice : în s arcină, tulburări ale echilibrului hidro -electrolitic
Variații patologice :
*Creșteri patologice – poliglobulie
*Scăderi patologice – sindroame anemice
Observații :
– leucocitoza, reticulocitoza determină creșteri false ale hematocritului
– hemoliza in vitro, microcitoza determină scăderi false ale hematocritului

80
3. Hemoglobina (Hb) reprezintă principalul component al eritocitului și principalul
parametru utilizat în diagnosticul anemiei.
Valori normale:
– Barbați 13 -17g/dl
– Femei 11 -14,5g/dl
Variații fiziologice : în funcție de vârstă și altitudine, în sarcină
Variații patologice:
*Creșteri patologice – policitemie
*Scăderi patologice – sindroame anemice

4. Indicii eritocitari
a) Volumul eritrocita r mediu (VEM) reprezintă volumul ocupat de un singue eritocit și
se calculează după formula:
VEM= Ht(%) x10 / NE (mil/mm3)
Valori normale : 80-100 fl ( 1fl = 1x 10-15l)
Ȋn funcție de VEM eritrocitele se împart în 3 categorii:
– normocite (VEM 80 -100fl)
– microcite (VEM<80fl)
– macrocite (VEM>100fl)
b) Hemoglobina erit rocitară med ie (HEM) reprezintă cantitatea medie de Hb conținută
într-un eritrorit și se calcultează conform formulei:
HEM = Hb (g/dl) x10 / NE (mil/mm3)
Valori normale : 27-33pg (1pg = 1x 10-12g)

c) Concentrația eritrocitară medie (CHEM) reprezintă concentrația medie de Hb
dintr -un volum dat de eritrocite și se calculează conform formulei:
CHEM= Hb (g/dl) x 100 / Ht (%)
Valori normale : 32-36g/dl
Ȋn funcție de valoarea CHEM există 3 situații:
– normocromie (CHEM 32 -36g/dl)
– hipocromie (CHEM<32g/dl)
– hipercromie (CHEM>36g/dl) – când eritrocitele devin sferocite – în microsferocitoza
ereditară (sferocitele nu prezintă zona palidă centrală)

81
d) Indicele de distribuție eritrocitară (red cell distribution width – RDW) reprezintă un
indice eritrocitar care cuantifică variația volumul ui eritocitar (anizocitoza) și se calculează sub
forma unui coeficient de variație al VEM conform formulei;
RDW= Deviația standard a mărimii eritroocitelor x 100 / VEM
Valori normale : 11-15%
Variații patologice :
Creșterea RDW indică variații mari ale di mensiunilor eritrocitelor și se interpretează
împreună cu valorile VEM:
– RDW crescut + VEM scăzut – anemie feriprivă, talasemie, anemie hemolitică
– RDW crescut + VEM crescut – deficit de folat sau de vitmaina B12, afectare hepatică
anemie hemolitică sau pos themoragică
– RDW crescut + VEM normal – deficit de fier, de folat sau de vitamina B12 – în fazele
incipiente

4. Numărul de reticulocite (NRt) este un indicator al capacității măduvei osoase
hematogene de a produce eritrocite ca răspuns la o suparsolicitare fi ziologică, cum ar fi
anemia.
Valori normale : 0,5-3% din numărul total de eritrocite
30000 -120000/mm3
Ȋn prezența anemiei, procentul de reticulocite trebuie corectat la numărul scăzut de
eritrocite, conform formulei:
%Rt corectat (Rt c) = % Rt x Ht pacientului/45 (45 = Ht normal)
Variații patologice :
*Creșteri patologice – anemii regenerative
*Scăderi patologice – anemii neregenerative
Ȋn funcție de valoarea %Rt corectat, anemiile se clasifică în:
– Anemii regenerative (% Rt c ≥ 3%)
– Anemii hipo/aregene rative (% Rt c < 3%)
Observații:
– NRt se folosește pentru monitorizarea tratamentrului anemiei cu fier, folat sau vitamna
B12
– % Rt c este util pentru monitorizarea regenerării măduvei după transplant sau după
chimioterapie

82
– NRt orientează asupra mecanismului a nemiei (dacă se datorează alterării producției
eritrocitare sau pierderii de eritrocitelor din circulație)

Frotiul de sânge periferic
Examinarea frotiului de sânge periferic este un instrument de diagnostic simplu, ieftin
și care oferă rapid informații d espre capacitatea măduvei hematogene de a produce elemente
figurate. Ȋn unele situații datele clinice, hemograma și frotiul de sânge periferic sunt suficiente
pentru a stabili un diagnostic.
Examinarea microscopică frotiului de sânge periferic se realize ază de către un
examinator experimentat, după ce a fost colorat May -Grünwald -Giemsa și în felul acesta se
elimină erorile date de mașinile automate care au tendința de a generaliza.
Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule vizualizate pe frotiul de sâ nge periferic.
Examenul morfologic trebuie să includă evaluarea mărimii, a formei și a culorii, dar și prezența
incluziunilor.
1. Evaluarea mărimii
Eritrocitele normale au dimensiunea cât nucleul limfocotelor, cu un diametru de 7 -8
microni și un VEM de 90fl .
Modificări ale mărim ii (anizocitoză):
a) Microcitoză – anemia feriprivă, anemia sideroblastică, talasemii
b) Macrocitoză – anemii macrocitare, anemii hemolitice, hepatopatii cronice (alcoolism)
c) Megalocitoză (VEM>120fl) – anemia permicioasă

2. Evaluarea formei
Eritrocitele au formă aproape rotundă și au un contur neted.
Modificări ale formei (poikilocitoză):
a) Sferocite (eritrocite sferice) – microsferocitoza ereditară
b) Drepanocite (eritrocite falciforme, în formă de „seceră”) – drepanocitoză
c) Acantocite (eritroc ite care au pe suprafața lor 1 -2 spiculi mari) – hepatopatii cronice,
sindrom hepato -renal, abetalipoproteinemie
d) Echinocite (eritrocite care au pe suprafața lor numeroși spiculi mici – excrescențe mici,
neregulate) – boala cronică de rinichi, hepatopatii c ronice, anemia hemolitică

83
e) Codocite (eritrocite „în semn de tras la țintă”, cu repartiție particulară a Hb în centru și
la periferie, între cele 2 zone existând o zonă clară) – talasemiile severe
f) Schizocite (fragmente de eritrocite cu forme neregulate) – anemia hemolitică,
coagularea intravasculară diseminată

Figura nr.10. Frotiu reprezentând eritrocite în semn de tras la țintă

3. Evaluarea culorii
Eritrocitele normale prezintă o zonă palidă centrală care nu depășește 1/3 din diametrul
celulei, înconjurată de o ramă roșu -portocalie de hemoglobină.
Modificări ale culorii
a) Hipocromie – anemie feriprivă, anemia sideroblastică, talasemie
b) Anizocromie (prezență simultană pe frotiu a eritrocitelor hipocrome și a celor
normocrome) – anemie feriprivă, anemia siderob lastică, talasemie
c) Policromatofilie (policromazie, aspect pe frotiu de eritrocite imature cu aspect de
macrocite cu material nuclear rezidual) – anemii hemolitice, infiltrarea măduvei
hematogene
4. Prezența incluziunilor
Eritrocitele mature, circulante nu c onțin incluziuni care să poată fi observate pe frotiul
colorat cu MGG.
a) Corpii Jolly (material nuclear rezidual care apare ca granulații rotunde, dense, bazofile)
– anemii megaloblastice, talasemii, postsplenectomie
b) Granulații bazofile (agregate ribozomale care apar ca granulații mici, răspândite pe
toată suprafață eritrocitului) – talasemii, saturnism

84
c) Inele Cabot (resturi ale fusului mitotic neresorbit care apar ca formațiuni filiforme
roșii) – anemii hemolitice, anemii megaloblastice, postsplenectomie
d) Corp ii Heinz (agregate intraeritrocitare de Hb denaturată oxidativ) – hemoglobinopatii,
anemia prin deficit de glucoză 6 – fosfat dehidrogenază

Frotiul de măduvă hematogenă
Aspectul microscopic al măduvei hematogene este util pentru diagnosticarea și/sau
stadializarea bolilor hematologice, dar și pentru diagnosticarea unor afecțiuni
non-hematologice (infecții sistemice, boli de depozit) și maligne.
Măduva hematogenă se aspiră de obicei de la nivelul sternului, la nivelul spațiului
intercostal II sau III, de la nivelul crestei iliace anterioare sau posterioare. Aspiratul astfel
obținut este folosit pentru a realiza frotiuri care pentru examinarea mrfologică a elementelor
celulare și numărarea acestora se colorează May -Grünwald -Giemsa.
Examinarea microscopică a frotiurilor de măduvă hematogenă urmărește celularitatea,
eritropoieza, depozitele medulare de fier și prezența celulelor atipice.
1. Celularitatea se apreciază cel mai bine la nivelul zonie intermediare. Se descriu 3
aspecte:
a) Normocelularitatea
b) Hipo celularitatea – anemie hipo/aplazică
c) Hipercelularitatea – hipeplazie eritrocitară (în distrucții periferice crescute – anemii
hemolitice sau în condițiile stimularii eritropoiezei pe fond de hipoxie cronică),
hiperplazie granulocitară (infecții severe, pe rsistente) sau hiperplazie megakariocitară
(distrucție periferică de trombocite)
2. Eritropoieza
Cel mai puțin matur precursor eritroid care poate fi identificat în măduvă este
proeritroblastul (pronormoblastul), iar următoarele stadii de maturație sunt reprezentate de
eritroblastul (normoblastul) bazofil, eritroblastul (normoblastul) policromatofil și eritroblastul
(normoblastul) ortocromatofil. Seria roșie este apreciată din punct de vedere cantitativ și
calitativ.

85
Anomalii ale seriei eritroblastice
a) Eritropoieza megaloblastică (creșterea dimensiunii celulelor, cu creșterea raportului
citoplasmă/nucleu , citoplasmă mai abundentă și asincronism/disociere
nucleo -citoplasmatică, cu nucleul având un aspect imatur în comparație cu aspectul
citoplasmei) – deficitul de vitamina B12 sau acid folic
b) Modificări megaloblastoide (pseudo -megaloblasti ce) ale precursorilor eritroizi
(prezintă modificări intermediare între modificările megaloblastice și precursorii
eritroizi normali ) – eritroleucemie și orice alta formă de leucemie acută netratată/tratată,
pre-leucemie, anemie refractară, hemoliza acută, chimioterapie , medicamente
imunosupresoare
c) Defecte de maturație citoplasmatică – anemia feriprivă, anemia din bolile cronice,
anemiile sideroblastice și talasemia
3. Depozitele medulare de fier din sideroblaști și macrofage prin colorația Pearls (cu albastru
de Prusia)
Valori normale: 20 -60% sideroblaști
Depozite scăzute – anemie feriprivă
Depozite crescute – anemie sideroblastică
4. Prezența celulelor atipice – infiltrate medulare cu celule neoplazice (leucemii, metastaze
medulare), cu plasmocite (mielom multiplu)
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Ȋn funcție de valoarea hemoglobinei:
– anemie ușoasă Hb10 -12g/dl (femei) și 10 -13,5g/dl (bărbați)
– anemie moderată Hb 8 -10g/dl
– anemi e severă Hb<8g/dl
Ȋn funcție de valoarea %Rt corectat, anemiile se clasifică în:
– anemie regenerativă (% Rt c ≥ 3%)
– anemie hipo/aregenerativă (% Rt c < 3%)

Clasificarea morfologică a anemiilor:
– anemie microcitară și hipocromă:
– anemie feriprivă – deficit de fier

86
– anemie sideroblastică – sinteza deficitară a hemului
– talasemii – sinteza deficitară a lanțurilor globinice
– anemie macrocitară și normocitară:
– anemie prin carență de vitamina B12 și acid folic
– anemiile din hepatopatiile cronice (alcoolism)
– anemie normocitară și normocromă
– anemie posthemoragică – hemoragii acute
– anemia din inflamațiile cronice – sechestrarea fierului în macrofage
– anemiile hemolitice – distrugerea precoce a eritrocitelor
– anemia aplastică – deficit al eritropoiezei medulare
– drepano citoza – defect genetic în sinteza hemoglobinei
– anemia feriprivă (la debut)

Investigații speciale pentru anemiile hipocrome microcitare
1. Sideremia – concentrație de fier din plasmă
Valori normale:
– Femei 50-150 μg/dl
– Bărbați 60-160 μg/dl
*Creșteri patolog ice: talasemie, anemii sideroblastice, anemii hemolitice, hemocromatoza
idiopatică și secundară, intoxicație acută cu fier, necroză hepatică severă, eritropoieză
ineficientă cu distrucție crescută a precursorilor eritroizi medulari (recădere în anemia
pernicioasă)
*Scăderi patologice : anemia feripriv ă (dieta deficitar ă; absorb ție scazut ă de fier, pierdere
cronic ă de sânge, nevoi crescute de fier ), anemia din bolile cronice (boli inflamatorii, infe ctii
cronice, boli renale etc.), sindromul nefrotic (pierdere a urinara a proteinei de legare a fierului) .

2. Capacitatea totală de legare a fierului reprezintă o determinare indirectă a
concentrației transferinei
Valori normale : 250 -450 μg/dl
*Creșteri patologice : deficit de fier, sarcină, contraceptive orale, sângeră ri acute sau cronice,
hepatită acută
*Scăderi patologice : boli inflamatorii cronice, procese maligne, hemocromatoză, ciroză
hepatică, afecțiuni renale, talasemie, hipoproteinemie (malnutriție, arsuri), hipertiroidism

87
3. Feritina reprezintă forma de depozit in tracelular a fierului și este principalul indicator
în evaluarea acestora
Valori normale:
– Femei 15-150 ng/ml
– Bărbați 30-400 ng/ml
*Creșteri patologice : supraîncărcare cu fier (hemocromatoza ereditară sau secundar ă din
transfuzii, eritropoieza ineficientă, hemodializați etc.) , boli hepatice parenhimatoase, leucemii,
limfoame, cancer pancreatic/bronsic, boli infecțioase, inflamatorii, tumorale, hipertiroidism ,
anemie megaloblastică, anemii hemolitice, sideroblastice, talasemie
*Scăderi patologice : anemia fer iprivă .

4. Saturația transferinei se calculează conform formulei:
Sideremie (μg/dl) x 100 / CTLF (μg/dl)
Valori normale: 15-45%
*Creșteri patologice : anemii sideroblastice , anemii hemolitice, talasemie , hemocromatoz ă
*Scăderi patologice : anemii feriprive , anemia din infecții și boli cronice (uneori, poate fi
normală) .

5. Electroforeza hemoglobinei este utilizată pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și
a sindroamelor talasemice .
Valori normale:
– HbA 96-98%
– HbF ≤ 0,5%
– HbA2 2 -3%
Modificări patologice :
– în β talasemie – HbF și HbA2 crescute
– în siclemie – prezența HbS
Exemple:
Anemia feriprivă
– sideremie scăzută
– CTLF crescută
– saturația transferinei scăzută
– feritina scăzută

88
– frotiu de sânge periferic: microcitoz ă, hipocromie, eritrocite „ în semn de tras la țintă”,
anulocite
– frotiu de măduvă hematogenă: : normo – sau hipercelular ă cu hiperplazie eritroid ă
(>30% din totalul celulelor medulare) și predominan ța formelor imature; eritroblaști
mici, bazofili cu citoplasma franjurata („zdrentuita”)
– frotiu de măduvă hemat ogenă cu colorație Pearls: hemosiderina în macrofage sc ăzută
sau absent ă; siderobla ști mult sc ăzuți sau absen ți
Anemia sideroblastică
– sideremie crescută
– CTLF scăzută
– saturația transferinei crescută
– feritina crescută
– frotiu de măduvă hematogenă cu colorați e Pearls: hemosiderina în macrofage crescută ;
siderobla ști numeroși, inelari
Talasemii
– sideremie normală sau crescută
– CTLF normală
– saturația transferinei normală
– feritina normală
– prezența de hemoglobină anormală

Investigații speciale pentru anemiile normocrome normo citare
1. Testul Coombs
Anemiile hemolitice autoimune sunt diagnosticate prin evidențierea anticorpilor
antieritrocitari prin testul antiglobulină direct descris de Coombs.
Principiul testului : Eritrocitele pacientului sunt spălate de proteine le aderente și
reacționează cu serul antiglobulinic (care conține anticorpi preparați de iepure prin injectare de
globulină umană) sau Ac monoclonali preparați împotriva anumitor imunoglobuline, în special
IgG sau un fragment din component C3d a complement ului seric. Dacă pe suprafață
eritrocitelor sau în ser există Ac antieritrocitari se va produce aglutinarea eritrocitelor. Este
important să se știe dacă sunt prezente IgG, C3d sau ambele:
– Dacă sunt prezente IgG, atunci distrugerea eritrocitelor se dato rează acestui anticorp.
Dacă pe suprafață eritrocitelor se găsesc și fragmente C3, atunci IgG este capabilă să fixeze

89
complementul, iar acesta are un rol secundar în distrugerea eritrocitelor. Dacă C3 nu este
prezent, atunci IgG nu este capabil să fixeze c omplementul, la fel ca în cazul Ac anti Rh unde
antigenele sunt prea departe una de cealaltă pentru ca două IgG să fixeze complementul. Ȋn
aceste situații complementul seric nu are rol în aglutinarea eritrocitelor.
– Dacă C3 este prezent există două mecanis me prin care apare aglutinarea: în absență
IgG, hemoliza se produce prin IgM (aglutinine la rece) sau IgA (foarte rar) sau în prezența IgG
într-o cantitate atât de mică încât în urma spălării este îndepărtat total. Această reducere a
afinității poate fi le gată de temperatură.
Testul Coombs direct evidențiază Ac antieritrocitari fixați pe eritrocite.
Testul Coombs indirect evidențiază Ac antieritrocitari liberi din ser.
Ac antieritrocitari sunt de 2 categorii:
– Ac compleți (salini) – aglutinează eritro citele în soluție salină, sunt de tip IgM, produc
hemoliză intravasculară. Exemplu: sistemul ABO
– Ac incompleți – aglutinează eritrocitele prin tehnici speciale, sunt de tip IgG, produc
hemoliză extravasculară. Exemplu: sistemul Rh
Valori de referință : nega tiv
Testul Coombs este pozitiv în următoarele situații:
– anemia hemolitică imună idiopatică sau secundară (asociată cu boli autoimune, boli
limfoproliferative, infecții, tumori, sarcină, deficiențe imune congenitale sau dobândite)
– anemia hemolitică imună i ndusă medicamentos (penicilina în doze mari, cefalosporine,
quinidina, α -metildopa etc.)
– reacții transfuzionale imediate sau întârziate
– hemoglobinuria paroxistica la rece acută (boli infecțioase) sau cronică (sifilis tardiv)
– boala hemolitică a nou -născut ului

2. Lactat dehidrogenaza (LDH) este o enzim ă intracelular ă larg distribuit ă în organism,
fiind întâlnită cu prec ădere în rinichi, miocard, musculatura scheletic ă, creier, ficat și plamani.
Valori normale : 135 -225 U/L
*Creșteri patologice: anemii megalobl astice și hemolitice , infarctul miocardic și pulmonar,
insuficien ța cardiac ă congestiv ă, afectiuni hepatice, tumori solide, leucemii, limfoame,
hipotiroidism, afectiuni musculare (distrofii, traumatisme)
*Scăderi patologice: se asociază cu un răspuns bun l a terapia citostatică

90
3. Bilirubina indirectă (BI) este bilirubina greu solubilă la un pH fiziologic, bilirubină
care rezultă din distrugerea eritrocitelor.
Concentratia plasmatic ă a bilirubinei neconjugate este determinat ă de rata cu care
bilirubina nou si ntetizat ă intră în plasm ă (turnover -ul bilirubinei) și de rata elimin ării
bilirubinei de c ătre ficat (clearance -ul hepatic al bilirubinei).
Valori normale: <1mg/dl
*Cresteri patologice : anemiile hemolitice , infarcte pulmonare, rupturi de anevrisme aortice,
icterul neonatal , sindrom Gilbert , sindrom Crigler Najjar .

4. Haptoglobina serică (vezi Inflamația )

5. Urobilinogen apare în urină în condi țiile asociate cu icter hemolitic și insuficien ța
hepatic ă.
Ȋn cazul obstructiei complete a c ăilor biliare, urobilinog enul este absent în urin ă,
deoarece bilirubina este impiedicat ă sa ajunga în intestin pentru a -l forma. Astfel, prezen ța
bilirubinei in urin ă în absenta urobilinogenului sugereaz ă icter obstructiv.

6. Hemosiderina urinară indică distrucția excesivă a hemat iilor cu eliberarea
hemoglobinei în circulație și depleția hemopexinei și haptogloglobinei (arsuri, boala
aglutininelor la rece, reacții hemolitice posttransfuzionale, distrucția mecanică a eritrocitelor,
anemie megaloblastică, anemie hemolitică microangio patică, hemoglobinurie paroxistică
nocturnă, siclemie, talasemie majoră, hemoliza asociată medicamentelor oxidante cu sau fară
deficit de G6PD, exotoxemia clostridică).

7. Hemoglobulinuria reprezintă prezență hemoblobinei libere în ruină care apare
în anumit e stări patologice.
Hemoglobinuria survine în hemolize intravasculare severe când este depășită
capacitatea sistemului reticuloendotelial de a metaboliza hemoglobina liberă și aceasta este
filtrată glomerular. Hemoglobinuria poate aparea și ca urmare a l izei hematiilor în tractul
urinar.

91
Exemple:
Anemia posthemoragică acută
– diagnosticul se stabilește , în primul rând , anamnezic
– datorită pierderii concomitente de plasmă, în primele ore, NE și Hb vor rămâne
nemodificate
– pe măsură ce deficitul volemic v a fi corectat, NE și Hb vor scădea
– reticulocitoză
Anemia hemolitică
– hiperbilirubiemie indirectă
– descărcări urinare crescute de urobilinogen în urină
– reticulocitoză
– hiperplazia eritroidă a măduvei osoase
Investigația Hemoliza extravasculară Hemoliză intr avasculară
Bilirubina indirectă Mult crescută Crescută
Haptoglobina serică Normală/ Scăzută Foarte scăzută/Absentă
LDH Ușor crescută Foarte crescută
Urobilinogen Crescut Crescut
Hemosiderină urinară Absentă Prezentă
Hemoglobina urinară Absentă Prezen tă

Anemia din inflamațiile cronice
– diagnosticul se stabilește , în primul rând , anamnezi c
Anemia aplastică
– numărul de reticulocite căzut
– aspect de hipocelularitate pe frotiul de măduvă osoasă hematogenă (hipoplazie
eritrocitară)
Drepanocitoza
– aspect tipi c pe frotiul de sânge periferic de eritrocite în formă de „seceră”

92

Investigații speciale pentru anemiile normo crome macro citare

1. Dozarea vitaminei B12
Valori normale : 200 -600 pg/ml
*Creșteri patologice : insuficiență renală , tratament cu vitamina B12, leucemie mieloidă
cronică, leucemie acută promielocitară, leucemie limfatică cronică, policitemie vera
*Scăderi patologice : deficit nutrițional, anemia pernicioasă, d eficiența ereditară de factor
intrinsec , malabsor bția vitaminei B12 din alimente, insufici ență pancreatică, s indromul
Zollinger -Ellison, competiția biologică pentru vitamina B12 (proliferarea ba cteriană a
intestinului subțire, infes tarea cu Diphyllobothrium latum), b oli ileale , malabsorbția vitaminei
B12 indusă de toxice și medicamente (a lcool, colchicină, metformin, neomicină, colestiramină,
acid paraaminosalicilic )

2. Dozarea acidului folic
Valori normale : 3-16 ng/ml
*Creșteri patologice : vegetarieni, deficit de vitamina B1, sindrom de anșă oarbă
*Scăderi patologice : dietă deficitară , malabsorb ție (sprue tropical, boala celiacă, boal a Crohn,
dermatită herpetiformă , by-pass jejuno -ileal, rezecții intestinale ), nevoi crescute (sarcină,
lactație, nou -născuți prematuri, adolescenți, anemie hemolitică cronică, boli
mieloproliferative, carcinom metast atic, hipertiroidism, dermatite exfoliativ e), p ierderi
crescute (dializa cronică ), boli hepatice cronice (ciroză, hepatom ), medicamente și toxice
(alcool, s ulfasalazina, anticonvulsivante, metotrexat , contraceptive orale, antiacide/blocanți de
receptori H2 în exce s).

3. Dozarea Ac anti factor intrinsec
Valori normale : <6 U/mL: negativ
Ac anti factor intrinsec sunt prezenți în serul pacienților cu anemie pernicioasă și
reprezintă elementul cheie de diagnostic, nefiind necesare investigații suplimentare.

4. Doza rea metabolițilo r
– Homocisteină <12 μmol/l
– Acid metil -malonic 9-32 μg/l

93
5. Teste ce evidentiaza caracterul hemolitic al anemiei : hiperbilirubinemie indirect ă,
urobilinogenemie, creșterea hemosiderinei urinare

În mod obișnuit, evaluarea anemiilor macrocitar e necesită determinarea simultană de
folați serici și vitamină B12. Pentru diferențierea deficitului de vitamină B12 și folați se pot
efectua suplimentar homocisteina plasmatică și acidul metilmalonic seric. În defictul de folați
nivelul homocisteinei este crescut , iar cel de acid malonic este normal, pe când în defictul de
vitamină B12 sunt crescute atât homocisteina plasmatică cât și acidul metilmalonic seric.

94

EVALUARE PRACTICĂ:

1. Pacientă în vârstă de 34 de ani, cu antecedente de pleurezie (la 23 ani) se prezintă pentru
durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, dispnee ușoară și dureri la nivelul articulațiilor
mici cu redoare matinală 90 de minute.
Număr de leucocite = 3900 elemente/mm3
Neutrofile = 68,8%
Limfocite = 16,7%
Hb = 10,6g/dl
Ht = 31,8%
VEM = 86,2fl
CHEM = 34,6g/dl
HEM = 29,1pg
Număr de trombocite = 147000 elemente/mm3
VSH = 67mm/h
PCR = 8,2mg/dl
Test Coombs = pozitiv

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clinic.
…………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați investigații suplimentare pentru sus ținerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
………………………… ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

95
EVALUARE PRACTICĂ:
2. Pacientă în vârstă de 56 de ani cunoscută cu artrită reumatoidă în tratament cronic cu
Meotrexat 15mg/săptămână și antiinflamatorii nesteroidiene prezintă de 2 săptămâni a stenie
fizică, fatigabilitate, tahicardie, vertij și dureri abdominal difuze.

Numărul de eritrocite = 3,2 milioane/mm3
Hb = 7,8 g/d l
Ht = 34%
VEM = 67 f l
HEM = 23 pg
CHEM = 28 g/d l
% Reticulocite corectat (Rtc) = 2%
Sideremie = 42 g/d L
CTLF = 454 µg/dL
Saturația transferinei =13%
Feritina serică = 10 ng/mL
Frotiul de sânge periferic: microcitoză, eritrocite hipocrome, cu centrul palid
VSH = 36mm/g
PCR = negativ

 Evaluați modificările fiziopatologice prezente în cazul clini c.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
 Stabiliți diagnosticul general (fiziopatologic) corespunzător modificărilor prezente.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………… …………………………
…………
 Emiteți suspiciunea/ -ile de diagnostic/ -e clinic/ -e.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
 Recomandați inves tigații suplimentare pentru susț inerea diagnosticului/ -elor clinic/ -e.
……………………………………………………………………… …………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

96
BIBLIOGRAFIE SE LECTIVĂ

 American Diabetes Association. "12. Older adults: standards of medical care in
diabetes —2019." Diabetes Care 42.Supplement 1 (2019): S139 -S147.
 American Diabetes Association. "5. Lifestyle management: standards of medical care in
diabetes —2019." Diabetes care 42.Supplement 1 (2019): S46 -S60.
 Analize de laborator si alte explorari diagnostice, Editura MedicArt, 2007.
 Ansell J., Hirsh J., Hylek E., Jacobson A., Crowther M., Palareti G. – Pharm acology and
Management of the Vitamin K Antagonists -American College of Chest Physicians
Evidence -Based Clinical Practice Guidelines -8th Edition, Chest 2008, 133:160S -198S
 Badescu M., Ciocoiu M. – Comp endiu de fiziopatologie specială , Editura Pim, 2001.
 Bartoli, E., G. P. Fra, and GP Carnevale Schianca. "The oral glucose tolerance test (OGTT)
revisited." European journal of in ternal medicine 22.1 (2011): 8 -12.
 Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood
hemoglobin concentration? Blood 2006; 107:1747.
 Black S, Kushner I, Samols D. C -reactive Protein. J Biol Chem 2004; 27 9:48487.
 Bode JG, Albrecht U, Häussinger D, et al. Hepatic acute phase proteins –regulation by IL -6-
and IL -1-type cytokines involving STAT3 and its crosstalk with NF -κB-dependent signaling.
Eur J Cell Biol 2012; 91:496.
 Brugnara C, Mohandas N. Red cell indices in classification and treatment of anemias: from
M.M. Wintrobes's original 1934 classification to the third millennium. Curr Opin Hematol
2013; 20:222.
 Brugnara C. – Iron deficiency and erythropoiesis: new diagnostic a pproaches. Clin Chem 2003;
49:1573.
 Camaschella C. – How I manage patients with atypical microcytic anaemia. Br J Haematol
2013; 160:12.
 Coates, T. D. "Definition and mechanisms of leukocytosis and neutrophilia." Up to Date
(2012).
 Cotran R.S., Kumar V., Collins T – Pathologic basis of disease, 8-th edition, Saunders Elservier,
2010.
 Cotran R.S., Kumar V., Collins T. – Pathologic basis of disease , Eighth edition, Saunders
Elservier, 2010.
 Daniela Adriana Ion – Fiziopatologie – Note de curs si lucrari practice,
 Drew Provan – Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation – Oxford University
Press, third edition, 2010.

97
 Gabay C, Kushner I. Acute -phase proteins and other systemic responses to inflammation. N
Engl J Med 1999; 340:448.
 Gliga Florina, Stoian Adina, Anca Bacârea, Farr Ana Maria – Fiziopatologie – Ȋndreptar de
lucrări practice, University Press, Tg Mureș, 2014
 http://medicine.creighton.edu/medschool/WebAtlas/secure/hemonc/immmunoglob/07pre. htm
 http://oregonstate.edu/instruct/bb451/spring13/lectures/immunesystoutline.html
 http://pro2services.com/lectures/Winter/Proteins/protein.htm
 http://universitam.com/academicos/?p=17049
 http://www.cdc.gov/ncbddd/hemochromatosis/training/pathophysiol ogy/iron_cycle_popup.ht
m
 http://www.copewithcytokines.de/cope.cgi?key=Acute%20phase%20proteins
 http://www.drbayma.com/conheca -a-deficiencia -de-alfa-1-antitripsina/
 http://www.liquidarea.com/2009/05/livelli -di-albumina -e- rischi -trombosi/
 http://www.studyblue.com/notes/note/n/test -2-acute -inflammation -systemic -effec ts/deck/228
4350
 http://www.umass.edu/karbon13/images/Haptoglobin%20for%20webpage.jpg
 https://www.diabetzaharat.ro/adulti/tratamentul -diabetului -zaharat/ghid -de-diabet/
 International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C
assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1327.
 Kathryn McCance, RN, Sue E. Huther – Clinical guide to laboratory tests. Pathophysiology,
The biologic basis For D iseases in adults and Children, Mosby Inc. 2002.
 Kitabchi, Abbas E., and Burton D. Rose. "Clinical features and diagnosis of diabetic
ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults." Obtained from internet 8.14
(2012): 08.
 Kushner, Irving. "Acute phase reactants." UpToDate [Internet]. Waltam, MA (2015).
 Kyono, Wade, and Thomas D. Coates. "A practical approach to neutrophil disorders." Pediatric
Clinics 49.5 (2002): 929 -971.
 Lippincott Williams and Wilkins – Frances Talaska Fischbach and Marshall Barnett Dunning
111, BS, MS -A Manual of Laboratory Diagnostic Tests. Edition 7Ph.D.
 Marcela Dinu, Veronica Colev , Magda Badescu – Curs de Fiziopatologie Generala , editia a
III-a, litografia I.M.F. Iasi, 1988.
 Marks V., Cantor Th., Mesko D., Pullma n R., Nosalova G. – Differential Diagnosis by
Laboratory Medicine , a quick reference for physicians, Springer, 2002.
 Marry Louise Turgeon – Immunology and Serology in Laboratory Medicine , Ed.D., Mosby
Inc.2002

98
 Marsh JC, Ball SE, Cavenagh J, et al. – Guidelines for the diagnosis and management of aplastic
anaemia. Br J Haematol 2009; 147:43.
 Mast AE, Blinder MA, Dietzen DJ. – Reticulocyte hemoglobin content. Am J Hematol 2008;
83:307.
 McGraw -Hill's -Manual of Laboratory and Diagnostic tests
 Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Te sts- Third edition – Kathleen Deska Pagana ,
and Timothy J. Pagana . Elsevier , third edition.
 Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired fasting glucose and impaired
glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 200 7; 30:753.
 Norbert W. Tietz – Clinical guide to laboratory tests -Third edition
 Rosenthal, David S., S. L. Schrier, and S. A. Landaw. – "Evaluation o f the peripheral blood
smear." UpToDate. Schrier SL, ed. Waltham: UpToDate (2010).
 Rubin E., Farber J.L. – Essential Pathology, Third edition. Emanuel Rubin, Lippincott Williams
& Wilkins, 2001.
 Schrier, Stanley L. "Approach to the adult patient with anemia." UpToDate 12.7133 (2012):
1-23.
 Stefan Silbernagl, Florian Lang – Fiziopatologie Atlas color, Editura Callisto, 2010.
 Weiss G, Goodnough LT. – Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352:1011.