Infectiile Tractului Urinar

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I – NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FOZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE

1.1– Anatomia

1.2– Fiziologia

CAPITOLUL II

Infectiile tractului urinar

2.1- Definiție

2.2- Etilogie

2.3- Tipuri specifice

2.4- Tablou clinic. Semne si simptome

2.5- Investigatii

2.6- Tratament

2.7- Complicatii

CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientelor cu infectii ale tractului urinal

3.1- Caz clinic

Cazul I

Cazul II

Cazul III

CONCLUZII

FISA TEHNICA

BIBLIOGRAFIE

MOTTO :

“Refuz să cred în sfârșitul omului. El este nemuritor nu pentru că numai el dintre toate creaturile are o voce inepuizabilă ci pentru că are un suflet, un spirit capabil de compasiune, sacrificiu și suferință. “

(William Faulkner )

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea și evidențierea modalitaților de evaluare, investigare, îngrijire și recuperare a unei paciente cu infectie a tractului urinar prin care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită în școală și pregătirea practică.

Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai prețios. Infecția urinară (IU) are o importanță majoră in practica medicală deoarece este una din cele mai frecvente cauze de infecție bacteriană afectând anual un mare număr de persoane ce se adresează fie medicului de famile, fie medicului specialist (urolog, nefrolog, ginecolog, pediatru, infecționist, internist). Specialistul care dispune insa de cele mai multe mijloace este urologul.El rezolva nu numai un episod dar si o multime de conditii favorizante ale infectiilor urinare:anomalii obstructive, litiaza , care conditioneaza vindecarea completa a bolnavilor. In general diagnosticul de certitudine de infecție urinara si determinarea agentului/agentilor etiologic implicat revine medicului microbiolog.

CAPITOLUL I

NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FOZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE

1.1 Anatomia aparatului genital feminin

Aparatul urinar este alcătuit din doi rinichi și din căile evacuatoare ale urinii: calice, bazinete, ureter, vezica urinară și uretra.

RINICHIUL

Rinichiul este un organ glandular pereche, care constituie partea esențială a aparatului urinar.

Rinichii sunt așezați în cavitatea abdominală, retroperitoneal, în regiunea lombară, de o parte și de alta a coloanei vertebrale, la nivelul vertebrelor T11, T12, L1, L2 și L3. Ei nu se află la aceeași înălțime, rinichiul drept fiind deplasat mai jos decât cel stâng. Locul pe care îl ocupă poartă numele de lojă renală.

Rinichii sunt fixați într-un înveliș conjunctiv, fibros, numit fascia renală; între fascie și rinichi se află o cantitate variabilă de țesut gras, grăsimea perirenală.

La fixarea lor mai contribuie pediculul renal și presa abdominală.

Rinichiul are o formă caracteristică de boabă de fasole. Lungimea sa este de 10–12 cm, grosimea de 3–4 cm. Are o greutate de 120–200 grame și culoare brună – roșcată.

2.2 Fiziologia aparatului genital feminin.

Rolul principal al aparatului urinar este formarea și eliminarea urinii. Formarea urinii are loc la nivelul rinichiului, iar eliminarea se face prin căile urinare.

Mecanismul formării urinii

Sediul formării urinii este nefronul care extrage din sânge substanțele dăunătoare și inutilizabile, eliminându-le dizolvate într-o cantitate variabilă de lichid numit urină.

Mecanismul de formare al urinii se desfășoară în 3 faze: filtrarea glomerulară, reabsorbția tubară și secreția tubulară.

Filtrarea glomerulară sau ultrafiltrarea se realizează prin trecerea componentelor plasmei sangvine în interiorul capsulei Bowman, cu excepția protidelor. Sângele din capilarele glomerulului are o presiune de 78 mmHg.

Această presiune este superioară aceleia din cavitatea capsulei și reprezintă forța hidrostatică ce determină trecerea plasmei sangvine, fără protide, prin pereții capilarelor și prin peretele capsulei. O altă determinantă a filtrării este presiunea osmotică a proteinelor plasmatice și starea membranei de filtrare. În acest fel, în interiorul capsulei se formează urina primară, care are aceeași compoziție ca și plasma sângelui, fără protide care nu pot să străbată pereții capilarelor și ai capsulei.

Reabsorbția tubulară este a doua fază a formării urinii. Urina primară trece din capsulă în tubul contort proximal, în ansa Henle și tubul contort distal. Celulele din pereții acestor segmente ale tubului urinifer prezintă micrivilozități, prin care se reabsorb din urina primară anumite substanțe. Are loc o puternică reabsorbție a apei (98 – 99%), glucoza se reabsoarbe în totalitate iar unele substanțe minerale în măsură mai mică.

Un rol deosebit în reabsorbție îl joacă NaCl. Ca urmare a reabsorbției tubulare, urina primară suferă atât o modificare cantitativă, cât și calitativă. Aceasta este urina definitivă.

Secreția tubulară completează compoziția urinii finale.

Celulele tubilor uriniferi au proprietatea de a secreta anumite substanțe pe care le varsă în lumenul acestora. Rinichii secretă: acidul hipuric, renina, NH3, eritropoetina, H+, K+. Aceste substanțe se amestecă cu filtratul din tubul urinifer formând urina finală care se scurge din tubul urinifer în tubul colector. Formarea urinii în tubul urinifer se numește diureză. Diureza produce la omul sănătos, în 24 de ore, aproximativ 1,5 litri de urină.

Reglarea activității renale

Activitatea renală este reglată pe cale reflexă și pe cale umorală. Reglarea nervoasă se realizează prin fibrele vegetative care se distribuie arteriolelor, glomerulului și tubilor. Dacă se excită fibrele nervilor splahnici are loc o vasoconstricție a capilarelor renale care provoacă o diminuare a circulației renale și o scădere a procesului de filtrare. Excitarea fibrelor nervului vag provoacă o creștere a diurezei, care se datorează unei vasodilatații a capilarelor glomerulare. Reglarea umorală deține rolul principal și se realizează de către mai mulți hormoni. Hormonul lobului posterior al hipofizei, numit hormonul antidiuretic sau vasopresină, are acțiune antidiuretică. El scade cantitatea de urină, mărind puterea de reabsorbție a apei. Mineralocorticoizii, în special aldosteronul, controlează eliminările de urinare de Na+ și K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulând reabsorbția Na+ și excreția de K+.. Parathormonul mobilizează sărurile minerale din oase, stimulează eliminările renale de fosfați și reține Ca2+ și Na+.

Excreția urinei

Urina formată în tubii uriniferi se scurge în tuburile colectoare și ajunge în bazinet, de unde trece în ureter și apoi în vezica urinară unde se acumulează ca într-un rezervor. Prin acumularea urinii în vezică, peretele acesteia se deschide, sfincterul vezical intern se contractă și închide orificiul uretral, oprind scurgrea urinei prin uretră. Când cantitatea de urină ajunge la 250 – 300 ml se realizează în vezică o presiune care excită interoceptorii din peretele vezical. Impulsurile care iau naștere aici se propagă pe căile aferente la centrul medular al micțiunii și de aici pe căi ascendente la centrul cortical.

De la centrul medular pornesc stimuli care fac să se contracte mușchii din peretele vezicii și să se relaxeze sfincterul vezical intern, concomitent cu cel extern.

Micțiunea este un act reflex, condus de centrul nervos din măduva sacrală. Prin actul micțiunii se elimină din corp cea mai mare parte din substanțele de excreție și se realizează în același timp echilibrul hidroelectrolitic.

CAPITOLUL II

Infectiile tractului urinar

2.1 Definitie

Termenul generic de infectii ale tractului urinal (ITU) inglobeaza atat colonizarea microbiana asimptomatica a urinei , cat si infectia simptomatica , cosnecinta a agresarii si inflamatiei cailor urinare.

In conditii normale, caile urinare sunt sterile (exceptand portiunea terminal a uretrei) deoarece , de la spatial urinar postglomerular pana la meatul uretral , acestea sunt irrigate de un flux permanent de urina sterile. Proliferarea bacteriana in urina este patologica . Infectia urinara asociata cu leziunea uroteliala sau/si atingerea perenchimatoasa ( renala sau prostatica ) sunt esentiale, germenii patogeni si celulele inflamatorii prezenti in urina fiind markerii biologici ai procesului pathologic.

Barierele fiziologice ce se opun infectiei la diferite niveluri sunt :

Papilele caliceale – se opun refluxului intrarenal al urinii ;

Jonctiunea uretero-vezicala – impiedica reluarea vezico-ureterala;

Lavajul cailor urinare – previne staza;

Epiteliul urinar – se opune difuziunii germenilor si multiplicarii lor; receptorii epiteliali fata de anumiti antigeni bacterieni ( in special E. coli ) au rol in aderenta bacteriilor la nivelul epiteliului urinar.

Infecțiile de tract urinar reprezintă colonizarea cu microorganisme a aparatului urinar.

Infecțiile tractului urinar sunt considerate cele mai frecvente infecții bacteriene. Incidența acestora este mai mare în rândul femeilor datorită anatomiei tractului urinar la acestea (uretra scurtă facilitează ascensiunea bacteriană, perioadele fiziologice, cum ar fi sarcina sau menstra/menopauza, reduc apărarea antimicrobiană prin tulburarea echilibrului biologic local și prin factorii hormonali sistemici). În cazul bărbaților și copiilor, trebuiesc identificate acele condiții ale tractului urinar ce pot determina sau favoriza apariția infecțiilor urinare.

Infectia urinara, reprezinta afectiuni inflamatorii produse de diverse microorganisme ce pot determina leziuni la orice nivel al tractului urinar, cu sau fara manifestari clinice.

2.2 ETILOGIE

Infectia urinara poate fi produsa de :

II.1. Germeni aerobi (coci si bacili) :

1.a. Bacili gram negativi – sunt cel mai frecvent implicati in infectiile urinare :

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Proteus vulgaris (indol pozitiv)

Proteus mirabilis (indol negativ)

Haemophilus influenzae

Legionella

Serratia

Enterobacter

Citrobacter

Gardnerella vaginalis (facultativ anaerob)

Morganella morganii

Providencia stuarti

1.b. Coci gram pozitivi :

Enterococcus

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus saprofiticus

Streptococcus – grup D

– grup B – hemolitic beta

1.c. Coci gram negativi :

Neisseria gonorrhoeae

Betalactamaza pozitiva

Betalactamaza negativa

II.2. Germeni anaerobi :

2.a. Gram pozitivi :

Clostridium perfringens

Clostridium tetani

Corynebacterium parvum

2.b. Gram negativi :

Bacteroides fragilis

Fusobacterium fusiforme

II.3. Alti germeni :

Chlamidii – Chlamydiae trachomatis

Mycoplasmas : – Ureaplasma urealiticum

Mycoplasma hominis

Mycoplasma genitalium

Fungi : – Candida albicans

Flagelate : – Trichomonas vaginalis

Virusuri

In general infectiile urinare sunt infectii cu un singur agent patogen, dar este posibila si infectia cu doi sau mai multi agenti patogeni.

2.3 TIPURI SPECIFICE

1. Cistita

Este inflamatia vezicii urinare produsa de factori diversi, intre care rolul principal revine germenilor patogeni. Cistita atinge mai mult femeile decat barbatii. La barbati, simptomele sunt mai usoare si, adesea, boala trece fara a fi observata. In cazul femeilor, germenii prezenti in vagin si anus pot urca in vezica, provocand inflamarea mucoasei. Iritata, vezica urinara se contracta, ceea ce explica nevoia de a urina des. Cistitele pot fi, in majoritatea cazurilor, primitive, dar si secundare unor alte afectiuni: neoplazice, tuberculoase, litiazice, imunologice, parazitare, endocrine, postmaritale, virale sau fungice.

Etiologie :

Cel mai frecventi germeni implicati in producerea cistitelor sunt Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus (de obicei germeni de provenienta intestinala, mai rar vaginala).

Factori favorizanti :

S-a constatat ca iarna, datorita hainelor groase pe care le purtam, organismul se supraincalzeste si acest lucru favorizeaza boala. Cistita este favorizata si de raceala, aport insuficient de apa ce duce la scaderea numarului mictiunilor. Alti factori, ca raporturile sexuale, care faciliteaza patrunderea germenilor, frigul, umezeala, stresul, boli precum constipatia sau igiena insuficienta pot favoriza, de asemenea, infectia. Frecventa cazurilor de cistita creste odata cu varsta dar infectia poate aparea in orice perioada a vietii. O femeie din trei se imbolnaveste de cistita. Graviditatea este o perioada-cheie, deoarece uterul se mareste, favorizeaza retentia de urina si inmultirea peste masura a bacteriilor. Cistita mai este frecventa la femeile aflate la menopauza, care nu fac tratamente hormonale substitutive. Si persoanele predispuse la constipatie pot face cistite cronice.

Nu trebuie omis un lucru : cistita este o afectiune usoara, dar, netratata, poate antrena complicatii, cum sunt pielonefritele.

Un caz particular il reprezinta cistita fara germeni patogeni. Se poate intampla ca, desi simptomele de cistita sa fie prezente, examenele urinare sa nu arate nici o infectie. Mai frecventa la persoanele varstnice, aceasta iritatie a vezicii se datoreaza unei sensibilitati a mucoasei in perioadele de stres. In acest caz, medicamentele antiinflamatoare pot calma iritatia.

A. Cistita acuta

Reprezinta inflamatia acuta a mucoasei vezicale.

Cistita bacteriana acuta este o infectie a vezicii urinare cauzata in special de bacterii coliforme si mai putin bacterii aerobe gram pozitive. De cele mai multe ori infectia se propaga la vezica prin uretra. Infectia poate apare in sindroame obstructive subvezicale si se propaga pe cale ascendenta uretrovezicala.

Clasificare :

Din punct de vedere etiologic se pot descrie urmatoarele forme de cistita :

1. cistita primitiva – de cauza bacteriana : Escherichia coli (90% din cazuri), Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas ;

2. cistita secundara – neoplazica, litiazica, chimica, tuberculoasa, imunologica, de menopauza, dupa tratament cu ciclofosfamida, alergica, in malformatiile aparatului urinar, post iradiere, posttraumatica, postmaritala, parazitara, endocrina, de vecinatate (abcese apendiculare, diverticulite), iatrogena (postinstrumentala), fungica, virala.

Clinic ,cistitele se exprima prin :- polachiurie cu sau fara tenesme vezicale

– piurie

– disurie.

Daca unul din aceste semne lipseste, diagnosticul este de cistopatie.

Simptomele se pot asocia si cu dureri suprapubiene, dureri lombare joase, dureri uretrale, nicturie, incontinenta urinara, hematurie. Febra este absenta in general, aparitia ei fiind dovada declansarii unui episod de pielonefrita datorat refluxului vezico-uretero-renal (deci coafectare reanala). Febra apare si in cistita supurativa sau gangrenoasa.

Cistita la barbat poate fi insotita de epididimita, prostatita, abcese prostatice.

Examene paraclinice :

sumarul de urina (urina este recoltata din mijlocul jetului urinar din prima urina de dimineata) poate releva:

pozitivarea esterazei leucocitare sau piuria (peste 5 leucocite pe un camp microscopic de citire). Cu toate acestea, aproximativ 30% din aceste analize urinare sunt fals negative, astfel incat pacientii pot avea cistite si sumare de urina normale.

bacteriuria

pozitivarea stick-ului urinar pentru nitrati

hematuria macro- sau microscopica

urocultura va releva cresterea a mai mult de 100.000

microorganisme per mililitrul de urina. Cu toate acestea, 100 microorganisme / ml poate fi predictiva pentru o cistita.

Hemograma poate fi normala sau poate arata leucocitoza medie.

Evaluarea radiologica se indica doar daca se suspecteaza anomalii ale tractului urinar sau in caz de infectii urinare cronice. In cazul infectiilor cu Proteus care nu raspund prompt la tratament sau recidiveaza, radiografia este indicata penrtu a depista eventualii calculi (cel mai frecvent de struvita).

Anatomie patologica :

In stadii precoce ale cistitei acute mucoasa vezicala este hiperemica, edematiata si infiltrata cu neutrofile. Pe masura ce procesul avanseaza, mucoasa devine friablila, hemoragica, apar ulcere exudative. Musculatura nu e afectata in general.

Diagnostic diferential :

vulvovaginita ce poate mima simptomele cistitei necesita

examen genital si examinarea secretiei vaginale ;

iritatia vulvara si uretrala la copii cauzata de detergenti ;

sindrom uretral acut – determina disurie si polakiurie dar uroculturile pot fi sterile ;

pielonefrita acuta poate fi cauza de iritabilitate vezicala dar se insoteste si de dureri lombare tipice si febra ;

litiaza vezicala ;

infectii ale uretrei, prostatei ;

cistite amicrobiene : cistita radica, cistita interstitiala, cistita alergica, carcinom in situ, afectiuni psihosomatice.

Evolutie si complicatii :

Cistita acuta necomplicata are un potential redus de a se extinde la nivelul tractului urinar superior. In cazul in care exista reflux vezico-ureteral sau in cazul femeilor gravide, infectia se poate propaga la nivelul rinichilor – cistopielita. Propagarea infectiei perivezical determina aparitia pericistitei supurate anterioara sau posterioara.

B. Cistita cronica

Prezenta fenomenelor de cistita peste 3 luni semneaza cronicizarea afectiunii.

Etiologie :

Cistita cronica este cauzata de aceeasi agenti patogeni care produc cistita acuta. Intodeauna trebuiesc cautati factori anatomici si functionali care permanentizeaza infectia vezicii urinare :

staza vezicala

litiaza vezicala

afectiuni tumorale vezicale

vezica neurologica

afectiuni ale sistemului imunitar

diabet

Clinic :

Pacientii cu cistita cronica sunt asimptomatici sau au simptome de iritabilitate vezicala. Daca infectia vezicala este cauzata de o sursa persistenta de infectie renala sau prostatica, bolnavii pot avea si simptome asociate sediului primar de infectie. Pneumaturia sugereaza o fistula enterovezicala sau o infectie cauzata de germeni anaerobi.

Examene paraclinice :

Analize bioumorale uzuale – daca tractul nu este afectat sever, hemograma si functia renala sunt normale ;

Sumarul de urina arata o bacteriurie semnificativa si poate releva orice grad de piurie ;

Urocultura va fi pozitiva de cele mai multe ori pentru Escherichia coli.
Piuria in absenta bacteriuriei este sugestiva pentru o infectie cu Mycobacterium tuberculosis sau Chlamydia ;

Urografiile excretorii si retrograde si cistografia mictionala pot releva urmatoarele stari patologice asociate:

uropatie obstructiva

reflux vezico-ureteral

pielonefrita atrofica

fistule vezico-vaginale sau vezico-enterice

Anatomie patologica :

Persistenta infectiei la nivelul vezicii urinare determina modificari caracteristice in functie de infiltratul inflamator. In stadiile precoce, mucoasa vezicala devine progresiv edematiata, eritematoasa si friabila. Pot apare ulceratii ale mucoasei. In stadiile tardive submucoasa este infiltrata de fibroblasti, plasmocite si limfocite, iar peretele vezical devine fibrotic si rigid.

Diagnostic diferential :

vaginite ;

prostatite ;

uretrite ;

infectii renale ;

tuberculoza renala si vezicala (piurie sterila) ;

vaginita senila ;

uretrita in cazul deficientei hormonale ;

boli uretrale neinfectioase ;

prostatita nonbacteriana ;

cistita interstitiala, alergica, radica, secundara chimioterapiei (tratament cu ciclofosfamida) ;

sindroame somatice.

Evolutie si complicatii :

Cistita cronica poate produce infectie renala ascendenta, dezvoltare de calculi infectati in tractul urinar superior sau vezica si infectie secundara in prostata si epididim. Cistitele cronice necomplicate, tratate corect duc rar la sechele importante.

C. Cistita amicrobiana

Caracteristic acestui tip de cistita este absenta germenilor in

urocultura. Sunt afectati barbatii in special (atat adultii cat si copii) .

Etiologie :

Frecvent pacientii au in istoric contacte sexuale recente cu parteneri multipli. Ca agenti etilogici au fost suspectate si izolate in special mycoplasme si chlamydii. De asemenea, in urina copiilor cu cistita amicrobiana asociata frecvent cu hematurie au fost izolate adenovirusuri.

Clinic:

Simptomatologia are caracteristic sindromul iritativ vezical. Instalarea manifestarilor clinice are un debut brutal. Polakiuria si disuria pot fi severe. Frecvent apare hematurie terminala si dureri suprapubiene.

Examene paraclinice :

Poate apare leucocitoza, culturile de rutina sunt negative, nu apare BK in urina, in unele cazuri insa se pot izola mycoplasme sau chlamydii. Functia renala nu este afectata. Urina de obicei este clara dar pot fi prezente si depozite mucoide sau poate apare si piuria.

Urografia poate arata o dilatatie a ureterului terminal. Vezica urinara este mica iar la cistografie se poate pune in evidenta si un reflux vezico-ureteral.

Anatomie patologica :

Boala se manifesta ca o inflamatie acuta a vezicii urinare. Mucoasa este rosie, edematiata, frecvent cu ulceratii superficiale. Pe peretii vezicali se observa membrane fine de fibrina. Parenchimul nu este afectat, desi mucoasele bazinetala si ureterala pot prezenta aspecte inflamatorii. Pot apare dilatatii ale ureterului inferior ce se datoreaza reactiei inflamatorii a orificiului ureteral.

Microscopic se observa la nivelul mucoasei si submucoasei un infiltrat cu neutrofile, plasmocite si eozinofile. Frecvent apar hemoragii submucoase si ulceratii superficiale ale mucoasei.

Diagnostic diferential :

tuberculoza renala

cistite nespecifice (piogene)

cistite secundare prostatitelor cronice nespecifice

tumora vezicala

cistita interstitiala

Evolutie si complicatii :

Cistita amicrobiana este in mod normal autolimitanta dar uneori poate apare vezica mica sau reflux vezico-ureteral.

2. Pielocistita

Semnifica afectarea unui segment al aparatului renal (bazinet si calice) asociata cu cistita.

Manifestarile clinice constau in sindrom cistitic la care se adauga lombalgii uni sau bilaterale, uneori cu caracter colicativ si cu iradiere in flancuri si spre hipogastru. Examenul obiectiv pune in evidenta sensibilitatea la palpare a lombelor si in special a punctelor costo-vertebrale, manevra Giordano pozitiva uni sau bilateral si punctele ureterale (superior si mijlociu) dureroase. Poate prezenta febra inalta si frisoane. Simptome generale : greata, varsaturi, inapetenta, mimand pielonefrita. Absenta proteinuriei si cilindruriei, lipsa de afectare a functiei de concentrare urinara si evolutia clinica benigna sunt semne care pledeaza pentru diagnosticul de pielocistita.

3. Pielonefrita

Pielonefritele sunt inflamatii acute sau cronice, care afecteaza tesutul interstitial renal. Importanta lor se datoreaza frecventei mari si in continua crestere si a gravitatii lor (20-60% conduc la insuficienta renala cronica, de 3-4 ori mai mult decat glomerulonefritele). Boala se intalneste in special la femei.

Etiologie :

Germenii cel mai frecvent intalniti sunt colibacilul (85 – 90%), Proteus mirabilis, Enterococul, Klebsiella, Staphylococcus, Levuri. La bolnavii sondati domina Klebsiella si Proteus; in infectiile uretrale: gonococul si Haemophilus, in timp ce piocianicul este intotdeauna un germen de suprainfectie. In formele cronice se intalnesc asocieri microbiene, care agraveaza prognosticul. Obisnuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cailor excretoare renale: afectiuni renale congenitale, tumorile pelviene la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la barbati, hidronefroza, cistita, litiaza urinara, unele manevre urologice (sonda a demeure, cateterisme repetate) etc. La femei, principala cauza este cistita; la barbati, prostatita cronica; la ambele sexe, litiaza urinara. in permanentizarea infectiei, un rol important il detin staza si refluxul uretero-vezical.

Caile de infectie obisnuite sunt: ascendenta – prin caile urinare, impotriva sensului de scurgere a urinei, favorizata de obstacole pe caile excretoare si descendenta, hematogena – cu descarcari bacteriene din focare de infectie in circulatie. De aici decurge individualizarea a doua mari Forme clinice: nefrita interstitiala ascendenta – mult mai frecventa, cunoscuta si sub denumirea de pielonefrita. In evolutia pielonefritei cronice se discuta, recent, despre interventia unor mecanisme imune.

Anatomie patologica: in pielonefrita acuta, mucoasa cailor urinare este inflamata, rinichii sunt mari si congestionati, iar in spatiile interstitiale se gasesc lim-focite, polinucleare, edem si microabcese. in forma cronica, rinichii sunt mici, atrofiei. Leziunile sunt initial tubulare. Ulterior, cuprind tot nefronul si sistemul sau vascular.

A. Pielonefrita acuta

Este o boala infectiosa inflamatorie acuta care afecteaza atat parenchimul renal cat si sistemul pielocaliceal. Se poate localiza la unul sau ambii rinichi.

Etiologie :

Bacterii gram negative : – Escherichia coli ;

– Proteus – este important deoarece produce ureaza care scindeaza ureea in amoniac si apa si alcalinizeaza puternic urina creand conditii precipitarii fosfatilor, cu formarea struvitei (fosfat amoniaco-magnezian) sau apatitei (fosfat de calciu);

– Klebsiella – este un producator mai slab de ureaza dar sintetizeaza alte substante care favorizeaza formarea calculilor urinari.

Bacterii gram pozitive : – Stafilococi coagulazo negativi : epidermoides, saprophyticus, aureus; (stafilococii pot infecta parenchimul renal si pe cale hematogena determinand abces renal si bacteriurie) ;

– Streptococi din grupul D (enterococi).

Clinica :

Debutul clinic este rapid si consta in :

febra (38,5-40º) ;

frison ;

dureri lombare (uni sau bilaterale) – cu caracterul clasic al colicii nefretice si iradiaza spre flancuri, fosele iliace si organele genitale externe sau spre radacina coapselor.

Alaturi de aceste simptome bolnavul mai poate prezenta si polakiurie, disurie, mictiuni imperioase – in cazul asocierii cistitei, greturi, varsaturi (prin mecanism reflex), diaree, cefalee, vertij, transpiratii, artralgii, stare generala alterata.

Copii pot acuza discomfort abdominal, localizat in special in flancuri. Frecvent poate apare tahicardie (90-140 batai/minut). Rinichiul aste sensibil la percutia unghiurilor costo-vertebrale.

Examene paraclinice :

Examenul sumar de urina arata :

piurie;

bacteriurie;

proteinurie moderata (sub 1 gram/24 ore) cu aspect de proteinurie tubulara la imunelectroforeza;

afectarea tubulara este tradusa prin diminuarea densitatii urinii sau prin scaderea puterii de concentrare urinara – se observa scaderea densitatii si a osmolaritatii urinare in urina spontana ;

hematurie microscopica/macroscopica.

Urocultura este semnificativa (peste 100.000 germeni/ml). Se recolteaza inaintea instituirii tratamentului.

Hemocultura poate fi pozitiva deoarece pielonefrita acuta este insotita de bacteriemie. Se recomanda sa fie recoltata in plin frison.

VSH-ul este mult crescut (100mm/ora), PCR si fibrinogenul seric au valori crescute. Tot la examenul sangelui se mai observa : leucocitoza (10.000-15.000 leucocite/mm³)cu deviere la stanga a formulei leucocitare, anemia lipseste in faza initiala, ureea si creatinina serica sunt de obicei normale, ele crescand atunci cand se produce o reducere a capacitatii functionale renale.

Radiografia reno-vezicala simpla poate evidentia : marirea umbrei renale, uneori calcificari in aria renala sau pe traiectul ureterelor – semn de factor obstructiv, alteori poate evidentia ptoza renala.

Urografia intravenoasa efectuata in timpul crizei de pielonefrita acuta nu arata modificari importante. In cazul infectiilor severe rinichiul apare mult marit cu secretie si excretie scazuta. Urografic se mai pot observa dilatatii ale sistemului pielocaliceal, calice ,, in maciuca ’’, iar in cazul acutizarii unei pielonefrite cronice, estomparea marginilor papilelor si calicelor. Urografia este utila pentru depistarea cauzelor de tip obstructiv ale pielonefritei (litiaza, tumori, malformatii).

Scintigrafia cu leucocite marcate ci Iridium 111 sau Galiu 67 citrat ajuta la localizarea sediului infectiei dar nu ofera date pentru a diferentia pielonefrita acuta de un abces renal.

Anatomie patologica :

Macroscopic – rinichiul apare marit de volum datorita edemului.pe suprafata subcapsulara se observa mici abcese galbui, inconjurate de o zona hemoragica. Pe sectiune, abcesele predomina in corticala. Suprafata mucoasei pielocaliceale este frecvent congestionata acoperita de exudat.

Microscopic – alterare a parenchimului prin inflamatia acuta caracteristic fiind aspectul zonal al leziunilor (alternanta de arii relativ normale cu arii lezate). Se observa un infiltrat inflamator in interstitiu si tubi cu neutrofile, limfocite, plasmocite si eozinofile. Tubii renali si nefronii sunt distrusi parcelar capatand aspect de scleroza si in timp evolueaza spre fobroza multifocala. Epiteliul sistemului pielocaliceal prezinta modificari inflamatorii cu bogat infiltrat granulocitar in jur.

Forme clinice :

febrila – fara simptomatologie urinara ;

septicemica – fara tulburari subiective urinare ;

uremica larvata – cu tablou toxic cerebral ;

digestiva – predomina fenomenele digestive, cu aspect de abdomen acut ;

hematurica – intermitenta, in general asociata cu cistita hematurica;

necrotica papilara – insotita de colica renala si hematurie;

la diabetici;

la bolnavi cu imunodeficienta;

la copii – predomina sindromul digestiv (meteorism, dureri

abdominale, varsaturi, ileus), alterarea astarii generale cu febra importanta, semne urinare absente sau neconcludente;

la batrani – predomina semnele respiratorii (polipnee, sufocare), astenie, stare subfebrila, semne urinare sterse, convulsii, manifestari cardiovasculare, prezinta piurie si au urocultura pozitiva ;

la femeia gravida – survine mai ales in trimestrul III de sarcina. Manifestarile sunt brutale : stare generala alterata, febra persistenta (cedeaza greu la antibiotice), apar complicatii la cateva zile de la debut, sindrom digestiv marcat, contractii uterine cu risc de a pierde sarcina.

Diagnostic diferential :

pancreatita acuta

pneumonia bazala

sindrom abdominal dureros : apendicita acuta, colecistita acuta, diverticulita

afectiuni inflamatorii genitale

litiaza renala.

Evolutie si complicatii :

Daca pielonefrita acuta este diagnosticata rapid si tratata corect,

complicatiile sunt rare. Cea mai severa complicatie este socul toxico-septic. Pielonefrita poate da si complicatii tardive cum ar fi : cicatricile renale, scleroatrofia renala, insuficienta renala.

B. Pielonefrita cronica

Boala cu evoluție cronică, carcterizată prin inflamația țesutului interstițial renal, cu semne clinice de suferință precoce a tubilor renali, cu afectarea tardivă a glomerulilor și cu evoluție progresivă spre insuficiență renală.

Se cunosc două forme clinice:

– hematogenă (rară);

– ascendentă (frecventă).

Este una dintre cele mai întâlnite afecțiuni renale.

Clinic :

Se contureză după luni sau ani de la episodul acut de pielonefrită. Intervalul de latență este întretăiat de recidive, fiecare puseu acut adăugând noi leziuni renale. Alteori evoluția este latentă, diagnosticul fiind stabilit în faza de insuficienta renala, de aici rezultă valoarea explorărilor bioligice. Bolnavul poate prezenta : dureri lombare, polakiurie, disurie – in perioada de acutizare. Când apar și semne generale, acestea sunt de infecție cronică: stări subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseală, scăderea apetitului și a greutății, sindrom astenic, sindrom dispeptic, sindrom anemic. Intre episoade bolnavul poate fi afebril sau poate prezenta mici ascansiuni febrile sau un sindrom febril prelungit.

La examenul clinic putem observa : manevra Giordano pozitiva (unu sau bilateral), palparea lojei/lojelor renale dureroasa, edeme.

Examene paraclinice :

Examenul urinii – in pielonefrita cronica urocultura este deseori sterila sau poate arata un numar mic de germeni. Sedimentul urinar arata leucociturie (peste 10 leucocite/ml la proba Stansfeld-Webb sau peste 6000 leucocite/minut la proba Addis-Hamburger), cilindri granulari, proteinuria (daca este semnificativa semnaleaza o interesare masiva glomerulara).

Examenul sangelui – VSH-ul, fibrinogenul, PCR sunt crescute in puseul acut; leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare (in puseu acut), anemie de tip normocrom, ureea acidul uric si creatinina cresc in fazele tardive ale bolii cand apare insuficienta renala.

Radiografia reno-vezicala simpla pune in evidenta umbre renale mici si neregulate.uneori poate pune in evidenta litiaza urinara (cauza frecventa de pielonefrita cronica).

Urografia furnizeaza date importante pentru diagnostic si ofera o buna vizualizare a parenchimului renal. Daca clearence-ul creatininei este sub 30 ml/minut urografia trebuie evitata. Examenul pune in evidenta :

secretie si excretie intarziata;

modificari ale sistemului pielocaliceal (calice rasfirate, ratatinate, cupe caliceale disparute datorita cicatricilor, atrofiei si neregularitatilor parenchimatoase;

cicatrici corticale si subtierea si turtirea papilei subiacente,

leziuni specifice pielonefritei cronice;

eventualele cauze obstructive ale pielonefritei (prezenta hidronefrozei sugereaza obstructia).

Cistografia mictionala poate evidentia reflux vezico-ureteral

Ecografia releva rinichi cu contur neregulat, cu ecodensitatea zonei medulare crescuta si neomogena. In fazele avansate este afectata si zona corticala a carei ecodensitate este crescuta neuniform.

Anatomie patologica :

Macroscopic : rinichi de dimensiuni reduse, cu suprafata neregulata ce prezinta zone deprimate in zona cicatricilor renale, capsula este palida, uneori un rinichi poate fi marit prin hipertrofie compensatorie. La bolnavii cu afectare renala minima, pe sectiune rinichiul apare cu corticala si medulara bine pastrate in multe zone. La cei cu afectare severa, tesuturile sunt distruse de inflamatie si fibroza, mucoasa bazinetala pate apare si fibroasa.

Microscopic se pot observa : leziuni dispuse in focar, infiltrat inflamator in parenchimul renal bogat in limfocite, plasmocite si monocite. Tubii sufera diferite grade de degenerare : unii sunt dilatati si contin material proteic, unii sunt distrusi in intregime, mai ales tubii contorti distali epiteliul tubular este atrofiat, membrana bazala tubulara este ingrosata. Glomerulii pot fi fibrozati sau hialinizati, arterele si arteriolele pot prezenta ingrosarea peretelui, mai ales la bolnavii cu HTA.

Toate aceste modificari se gasesc in tesutul cicatricial, foarte putine modificari se intalnesc in zonele fara cicatrici, zone in care glomerulii pot fi normali sau hipertrofiati compensator.

Evolutie si complicatii:

Este îndelungată, prognosticul de obicei este sumbru. In timpul evoluției este posibilǎ însǎ izbucnirea unei infecții grave, care poate evolua rapid, în câteva zile în exitus.

Trebuie subliniat faptul cǎ apariția HTA reprezintǎ un factor important care duce cǎtre dezvoltarea rapidǎ a insuficientei renale.

In general, evoluția si prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului si eficacitatea tratamentulului medical.

Complicațiile pielonefritei cronicei apar odatǎ cu progresiunea leziunilor anatomice. HTA din pielonefrita cronica poate evolua cǎtre malignitate.Uneori este posibilǎ instalarea unor leziuni grave de necrozǎ papilara. Tot printre complicatiile pielonefritei cronice se numara si cicatricile renale si insuficienta reanla, aparitia bacteriemiei, a calculilor renali. Cauzele responsabile de evolutia spre insuficienta renala cronica sunt :

tratament inadecvat al infectiilor persistente sau recurente

dezvoltarea progresiva a leziunilor renale mediate imun

leziuni renale cauzate de HTA complicata

modificari renale aparute in urma refluxului vezico-ureteral.

Diagnostic diferential :alte cauze de afectare cronica tubulo-interstitiala cum ar fi :

nefropatia la analgezice

tuberculoza renala

tumori renale

2.4 TABLOU CLINIC (SEMNE SI SISTEME)

Simptomele unei infecții ale tractului urinar (ITU) variază în funcție de localizare.

Cineva poate avea o infecție urinară joasă (ITU inferioară) dacă are unele din urmatoarele simptome:

Durere sau arsuri când urinează (disurie)

Nevoia de a urina frecvent și eliminarea unei cantități mici de urină

Sensibilitate sau greutate în partea de jos a abdomenului

Urina tulbure sau urât mirositoare

Durere într-o parte, în spate sub cutia toracica (durere în flanc)

Frison și febră

Greață și vărsături.

ITU superioare (pielonefrite) prezintă simptome cu apariție rapidă:

Febră (peste 38 grade Celsius)

Frison, greață, vărsături

Durere în spate sau laterală (de obicei pe o parte, aproximativ la nivelul taliei)

2.5 INVESTIGATII

Investigatiile necesare sunt :

INVESTIGAȚIILE DE LABORATOR

– relevă leucocitoză, o creștere a creatininei serice și piurie în peste 75% din cazuri;

– creștere a VSH-ului și a proteinei C reactive;

– hemocultură pozitivă în peste 20% din cazuri;

– urocultura este negativă atâta timp cât supurația nu comunică cu sistemul pielo-caliceal.

INVESTIGAȚII IMAGISTICE

– echografia poate identifica o masă anechogenă perirenală sau chiar o colecție hipoechoegenă; este utilă de asemenea în ghidajul unei puncții a colecției;

– radiografia renală simplă: dispariția umbrei mușchiului psoas, scolioză cu concavitatea spre leziune, o posibilă litiază reno-ureterală;

– radiografia toracică: opacifierea sinusului costo-diafragmatic;

– urografia i.v. este modificată în aproximativ 80% din cazuri: rinichi mut urografic, semne de pionefroză, abces renal sau hidronefroză;

– examenul CT este în particular valoros în identificarea abcesului primar; este capabil de a da detalii cu exactitate despre întinderea perinefritei la nivelul țesuturile din jur (informație utilă pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare).

2.6 TRATAMENT

Majoritatea infectiilor de tract urinar sunt tratate cu succes cu antibiotice. Scopurile terapiei antibiotice ale infectiilor de tract urinar inferior sunt atat ameliorarea simptomelor, eliminarea infectiei si prevenirea recurentelor, precum si prevenirea aparitiei complicatiilor severe, cum ar fi afectarea renala si septicemia. La femeile insarcinate scopul tratamentului este de a proteja de asemenea si fatul.

Principii de tratament :

Inaintea inceperii tratamentului antimicrobian trebuie recoltata urina pentru efectuarea identificarae agentului patogen si realizarea antibiogramei. Trebuie identificate : factorii ce au determinat infectia si corectati daca este posibil, sediul leziunii, severitatea infectiei.

1. Tratament igieno-dietetic

La femeile cu infectii necomplicate de vezica urinara, durata tratamentului cu antibiotice este de trei zile. La domiciliu se recomanda consumul unei cantitati mari de apa si de alte lichide (ceaiuri, sucuri) favorizand astfel o diureza frecventa cu golirea vezicii urinare de fiecare data. Alimentatie hipercalorica si hiposodata, evitarea mancarurilor condimentate, a alcoolului si a consumului de cafea deoarece sunt iritante vezicale. Nu sunt necesare alte analize daca simptomele se remit.

2. Tratament simptomatic :

caldura locala

analgezice : algocalmin, AINS

antispastice : scobutil

antiemetice

3. Tratament antimicrobian :

Cele mai multe dintre infectiile de vezica urinara si infectiile renale necomplicate raspund la tratamentul antibiotic. In cele mai multe cazuri daca simptomele si examenul de urina sugereaza o infectie de tract urinar trebuie inceput tratamentul cu antibiotice fara a mai astepta rezultatul uroculturii.

Timpul necesar pentru tratament cu antibiotic depinde de localizarea infectiei, de varsta, sex si factorii ce favorizeaza aparitia complicatiilor.

La femei cu infectii necomplicate de vezica urinara de regula, durata tratamentului este de trei zile. In trecut, tratamentul recomandat era de lunga durata, dar studii recente au aratat ca tratamentul antibiotic de scurta durata este la fel de eficient avand mai putine efecte adverse.
Femeile cu infectie de vezica urinara care au avut recent o infectie urinara sau au simptome de infectie ce dureaza mai mult de 7 zile necesita terapie antibiotica timp de 7 zile.

Barbatii cu infectii de vezica urinara de obicei primesc tratament antibiotic timp de 7 sau 14 zile. In cazul infectarii prostatei tratamentul antibiotic se poate prelungi pana la patru saptamani sau chiar mai mult.

Barbatii si femeile cu infectii ale rinichilor trebuie sa ia antibiotic 10 sau 14 zile. In cazurile severe acestia necesita spitalizare pentru a se efectua tratament intravenos si administrare de fluide. Persoanele cu infectii renale care nu raspund la tratament sau cu infectii complicate, necesita de asemenea terapie indelungata cu antibiotic.

Daca infectia de tract urinar nu se amelioreaza in urma tratamentului este necesara o noua evaluare si adaugarea unui antibiotic nou la schema de tratament.

Spitalizarea este obligatorie daca infectia ajunge la rinichi si afecteaza functionarea lui sau daca infectia evolueaza spre septicemie. Aceste complicatii nu apar de obicei, fiind foarte rare la persoanele care nu mai au alte afectiuni. Persoanele care au un risc crescut de a face infectii severe ale tractului urinar sunt cele imunodeprimate, diabeticii, cei cu obstructii ale tractului urinar netratate si cei cu alte probleme ale rinichiului si vezicii urinare.

Infectiile recurente ale tractului urinar sunt cauzate de obicei de un nou germen, mai rar de acelasi germen.

Femeile cu infectii recurente de vezica urinara pot urma un tratament timp de doua pana la sase saptamani, urmat apoi de tratament antibiotic profilactic.

La barbati infectiile recurente de tract urinar sunt de obicei semne ale infectiei prostatei. Prostatita cronica este dificil de tratat si este nevoie uneori de pana la sase saptamani de tratament antibiotic. La barbatii cu infectii de tract urinar sunt necesare de obicei analize suplimentare, acestea fiind obligatorii in cazul infectiilor recurente.

Uneori la femeile cu infectii repetate medicii recomanda tratament antibiotic timp de 2 pana la 6 saptamani, urmat de terapia profilactica cu antibiotice. Terapia profilactica include administrarea unor doze mici de antibiotice zilnic sau la doua zile alternativ, administrarea de antibiotice dupa actul sexual si administrarea de antibiotice cand sunt prezente semnele de boala.

Pentru femeia cu infectii urinare recurente, medicul poate prescrie o terapie standard cu antibiotice pe care femeia sa o foloseasca la primele semne de infectie urinara. Aceasta reduce costurile si inconvenientele unor examinari medicale.

Alegerea antibioticului se face in primul rand in functie de antibiograma dar si in functie de: existenta sau absenta complicatiilor, recurenta infectiei, antecedente urologice, agentul etiologic, boli asociate, etc. Cele mai folosite antibiotice sunt : amoxicilin-clavulanat (augmentin), sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim, Cotrim), fluorochinolone (Ciprofloxacin, Norfloxacin), nitrofurantoin, cefalosporine (Ceftriaxon, Ceftazidim), aminoglicozide (Gentamicin, Amikacin).

Intr-o infectie urinara necomplicata tratamentul antibiotic poate consta in sulfametoxazol-trimetoprim sau o fluorochinolona. infectia urinara survenita la o gravida se trateaza sulfisoxazole sau o cefalosporina intrucat fluorochonilonele sunt contraindicate.

4. Tratament chirurgical

Nu exista tratament chirurgical pentru ITU in aceasta faza. Daca sunt probleme de structura a tractului urinar care determina frecvent infectii urinare atunci se poate recurge la corectarea chirurgicala a acestora.

2.7 COMPLICATII

Complicatiile infectiilor urinare pot fi :

litiaza urinara de infectie (struvita) ;

HTA prin leziuni cronice ale parenchimului renal (rinichiul scleroatrofic, pielonefritic) ;

insuficienta renala acuta sau cronica prin alterarea grava anatomica si functionala a parenchimului renal (de exemplu necroza tubulara, pionefroza) ;

sterilitatea masculina provocata de leziunile obstructive ale cailor genitale sau prin distrugerea liniei seminale a testicolului ;

socul toxico-septic in cazul infectiilor urinare grave

Complicatii la :

PERINEFRITELE (FLEGMONUL PERINEFRETIC) :

Dacă nu este drenat flegmonul poate evolua spre:

– fistulizare spre tegumentele regiunii lombare;

– fistulizare spre peritoneu, colon, duoden, prin diafragm spre pleură;

– apariția unei osteite vertebrale, arahnoidite;

– instalarea în timp a unei stări de sepsis cronic ce evoluează spre cașexie;

– se poate ajunge până la un flegmon lemnos ce înglobează rinichiul, pediculul renal și ureterele.

PROSTATITA ACUTĂ

COMPLICAȚIILE sunt numeroase și serioase: retenția acută de urină ce impune o puncție suprapubiană sub anestezie locală, evitând cateterismul uretral; abcesul prostatic ce se poate deschide spontan în uretră, rect, perineu; epididimita acută, cistita acută, șocul toxico-septic cu bacili Gram negativi poate apare după manevre instrumentale mai ales la pacienți tarați.

Complicațiile sunt explicate de consecințele funcționale ale leziunilor sclero-cicatriciale:

– leziunile intraparenchimatoase duc la compromiterea sa (parțială sau totală) morfo-funcțională și uneori la reînsămânțare TBC uro-genitală (tuberculoame reactivate tardiv); leziunile difuze conduc la atrofia parenchimatoasă prin scleroză și fibroză interstițială.

– leziunile căilor urinare excretorii sunt de două categorii: apar stenoze de căi urinare excretorii (pielice, subpielice, ureterale) unice sau multiple, ce determină leziuni renale bilaterale; altele secundare (staza urinară cronică și refluxul retrograd) care generează “pierderea libertății secretorii” renale, etapa (consecința) finală fiind insuficiența renală cronică.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU INFECTII ALE TRACTULUI URINAL

Asistenta medicala este specializat in munca medico-sanitara situate pe cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare.

Aplicarea metodelor medicale de tratament bazate pe o inalta tenicitate, extinderea si intarirea muncii profilaptice, largirea sferei de activitate si de respectarea a cadrelor medii su necesitatea introducerii unei pregatiri tehnice, pregatire care poate fi cladita numai pe o baza solida de cultura generala.

Ingrijirea bolnavilor este o mare raspundere , care cere cunostinte profesionale temeinice si calitati morale deosebite. Cunostintele profesionale ale asistentei medicale trebuie sa corespunda profilului sanitar in care lucreaza. Deprinderile practice si profesionala trebuie sa fie bine insusite pentru ca manopera sa fie executata corect, rapid, curat, frumos si elegant.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca: principiile de ingrijire al bolnavilor pentru examinari complementare, tehnica tratamentului modern, dar in acelasi timp sa cunoasca evolutia bolilor, toate complicatiile posibile in cursul evolutiv , precum si masurile de urgenta care trebuie luate pana la sosirea medicului.Este necesar ca asistenta sa cunoasca simptomele si epidemiologia bolilor infecto-contagioase, precum si modul de prevenire a infectiilor intraspitalicesti.

O insusire de baza a cadrelor medicale trebuie sa fie punctualitatea. Asistenta trebuie sa respecte exact timpul si spatiul prevazut pentru efectuarea unei tehnici medicale.

Pastrarea secretului professional este o alta datorie fundamentala a cadrelor sanitare. Tot ceea ce asistenta afla despre bolnav sau boala lui de la medic,din analize de laborator, buletinul de examinare sau foaia de observatie, confidentele facute de bolnav sau de familia sa, datele culese cu ocazia vizitelor la domicliu, date relative la modul de viata, de locuinta, etc… a celor vizitati si luati in supraveghere, constituie obiectul secretului professional. Atitudinea justa fata de bolnav – hotaraste alaturi de tehnicitatea si pregatirea medicala – calitatea si valoarea muncii asistentei. Ea trebuie sa fie intotdeauna atenta si binevoitoare si amabila fata de bolnavi, independenta de ingrijirile ei proprii. Cadrele medii trebuie sa cunoasca psihologia bolnavului pentru a castiga increderea acestuia, trebuie sa se evite discutiile sau comunicarile soptite medicului in fata bolnavului.Castigarea increderii familiei este aproape tot atat de importanta ca si a bolnavului. Atentia acordata de asistenta este foarte importanta, daca ne gandim ca patul constituie universal restrans al bolnavului, timp de zile si uneori saptamani. Bolnavul care solicita asistenta medicala isi incredinteaza sanatatea si uneori viata in echipa cel ingrijeste.

Asistenta medicala trebuie sa fie devotata sa aiba curaj si tarie si activitatea sa medicala este continua , intense, cu permanenta solicitare fizica si nervoasa. Devotamentul trebuie sa se manifeste egal fata de toti bolnavii.Ea trebuie sa manifeste solicitudine fata de toti bolnavii,incurajandu-i pe cei tristi, descurajati sau grav bolnavi. Asistenta medicala trebuie sa aiba in general, o atitudine colegiala, sa fie disciplinata , sa fie animate de spiritual de echipa ,in interesul bolnavului, sa cultive spiritual de ordine si economie.

3.1 CAZ CLINIC

CAZUL I

DATE GENERALE : – Nume :M

– Prenume 😀

– Data nasterii:16.06.1960

– Sex :feminin .

-Stare civila : casatorita

– Domiciliu :CONSTANTA.

-Religie : ortodoxa

-Ocupatie : muncitoare

– Alergica : la STREPTOMICINA

ISTORIC :

Pacienta M.D. , in varsta de 55 de ani , are trei copii. Este cunoscuta cu diagnosticul de: cistita cronica.Fumeaza un pachet pe zi.

Pacienta povesteste ca in urma cu 8 ani ,a fost operata de calcul ureteral drept ,dar ca a mai eliminat de atunci 3-4 pietre, si ca dupa fiecare criza pe care a avut-o , a avut febra si frisoane, dar a luat antibiotice (Zinat, Ciprofloxacin, Ciprinol , Nolicin ,Gentamicina ) indicate de medicul de familie „apoi nu mai avea nimic „.

S-a prezentat la camera de garda cu febra , frisoane ,vrsaturi si o stare generala alterata si cu dureri in regiunea lombara , chiar o senzatie de arsura si urineaza des dar o doare..

Diagnostic la internare: pielonefrita acuta .

Sursa de dificultate: fizica

Manifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele vezicale,

Nevoi perturbate :

1. Nevoia de a evita pericolele – dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.

2. Nevoia de a elimina – disurie, tenesme vezicale,constipatie.

3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie – durere, dispnee la durere, HTA145/80mmHg

4. Nevoia de a bea si a manca – alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a varsaturilor.

5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura – durerea , varsaturile.

6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate – imobilizare , igiena deficitara.

7. Nevoia de a dormi si ase odihni – durerea , agitatia , varsaturile.

8. Nevoia de a invata – necunoastere

Examene paraclinice :

1. Examen de urina :

– albumina – urme fine;

– glucoza – normal

– sediment – rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie

– leucocite – frecvente

– hematii – frecvente

– densitate – 1007

2. Examen de sange :

– Hb. = 11,5 mg/dl

– VSH =20 mm/1h

– leucocite = 23400/mm

– hematocrit =39%

– creatinina = 1,3 mg/di

– uree = 60 mg/dl

– acid uric = 3,80 %

– glicemie = 121 mg/dl

– colesterol = 230 mg%

3. UROCULTURA = pozitiva – Escherichia. Coli. si colonii lactozo pozitive.

– sensibil la :amikacin, amoxiclav , axetin , rocphine,ciprofloxacin.

– intrmediar :nitrofurantoin .

4. Examen ginecologic ; uter fibromatos ,

5. Ecografie :

-Ficat ; cu aspect normal .

– Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm

– Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele inferior, cu dilatatii pielo caliceale

– Rinichi stang : cu aspect normal

-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.

6. Examen radiologic :- cord normal

– rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm;

– rinichiul drept – cu aspect normal

7.E.K.G – ritm sinusal 60/min

8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Ringer Lactat 1000ml

– Algocalmin 3 fiole/zi;

– Algifen 2 fiole/zi;

– Metoclpramid 2 fiole/zi

– Diclofenac supozitoare 2/zi;

– Axetin 3 flacoane /zi

– Ketoprofen 2 fiole /zi

-Fenobarbital 1 cp.- la nevoie, seara

OBSERVATIA

Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min., ritmica,profunda , pe nas.Fumeaza , tuseste foarte rar si nu expectoreaza. Pulsul este ritmic 64bat/min, TA=145/80mmHg. Bolnava se alimenteaza singura , dentitia este buna , apetitul scazut datorita varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina sare.Consuma excesiv grasimi si prajeli.Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri inregiunea lombara si uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.

Evaluare finala – Cazul nr.1.

Pacientei i s-a montat o sonda „JJ” pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala.In ziua 7 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte doua zile ca este negativa .Montarea sondei s-a facut cu anestezie locala si continua traramentul acasa si sa revina peste o saptamana sa se intrneze, pentru a efectua ESWL-ul si a fi urmarita.

La externare pacienta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.Pacienta a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat, diuraza s-a restabilit fara dificultati.

CAZUL II

DATE GENERALE : – Nume : R

– Prenume : M

– Data nasterii: 30.03.1980

– Sex : feminin .

-Stare civila : casatorita

– Domiciliu : CERNAVODA

-Religie : ortodoxa

-Ocupatie : muncitoare

– Alergica : nu stie

ISTORIC :

In urma cu trei zile ,bolnava acuza dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitate marita in fosa iliaca si lombar stang.Durerile au fost insotite de greata si varsaturi alimentare in cantitate redusa si nu au cedat la administrarea de Scobutil 3tb./zi si Algocalmin 3tb./zi.,iar bolnava nu s-a mai alimentat in ultimile 24 de ore.Acum ,pacienta s-a prezentat la camera de garda avand febra 39 grade si o senzatie impetuoasa de a urina .Pacienta este intrnata pe sectia nr.2 femei.

Diagnostic la internare:infectie urinara ,litiaza ureterala stanga

Sursa de dificultate: fizica

Manifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele vezicale,

Nevoi perturbate :

1. Nevoia de a evita pericolele – dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.

2. Nevoia de a elimina – disurie, tenesme vezicale,constipatie.

3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie – durere, dispnee la durere, HTA180/90mmHg AV=90 bat/min , SPO2=98 %.

4. Nevoia de a bea si a manca – alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a varsaturilor.

5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura – durerea , varsaturile.

6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate – imobilizare , igiena deficitara.

7. Nevoia de a dormi si ase odihni – durerea , agitatia , varsaturile.

8. Nevoia de a invata – necunoastere

Examene paraclinice :

1. Examen de urina :

– albumina – urme fine;

– glucoza – prezenta

– sediment – rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie

– leucocite – frecvente

– hematii – frecvente

– densitate – 1007

2. Examen de sange :

– Hb. = 11,5 mg/dl

– leucocite = 23400/mm

– hematocrit =39%

– creatinina = 2,3 mg/di

– uree = 69 mg/dl

– acid uric = 3,80 %

– glicemie = 200 mg/dl

– colesterol = 400 mg%

3. UROCULTURA = pozitiva – .Klebsiella oxytacasi colonii lactozo pozitive.

– intrmediar la :amikacin, amoxiclav , axetin ,ciprofloxacin.

– sensibil la :cefuroxine.imipenem.

4. Examen ginecologic ; uter fibromatos ,

5. Ecografie :

-Ficat ; cu aspect normal .

– Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm

– Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele inferior, cu dilatatii pielo caliceale

– Rinichi stang : cu aspect normal

-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.

6. Examen radiologic :- cord normal

– rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm;

– rinichiul drept – cu aspect normal

7.E.K.G – ritm sinusal 90/min

8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Ringer Lactat 1000ml

– Algocalmin 3 fiole/zi;

– Algifen 2 fiole/zi;

– Metoclpramid 2 fiole/zi

– Imipenem 3 flacoane /zi

– Ketoprofen 2 fiole /zi

-Fenobarbital 1 cp.- la nevoie, seara

-Perfalgan 2 flacoane /zi

– Clexan 1 fiola /zi

-No-spa 2 fiole /zi

OBSERVATIA

Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min., ritmica, profunda pe nas.Fumeaza , tuseste foarte rar si nu expectoreaza. Pulsul este ritmic 80bat/min, TA=180/90mmHg. Bolnava se alimenteaza singura , dentitia este buna , apetitul scazut datorita varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina sare.Consuma excesiv grasimi si prajeli.Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri inregiunea lombara si uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.

Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandui-se o sonda la sala de operatie ,prin metoda endoscopica o sanda „JJ” si apoi i s-a facut ESWL.

Evaluare finala – Cazul nr.2.

Pacientei i s-a montat o sonda „JJ” pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala dar in urma intrventiei a contactat o infectie urinara intraspitaliceasca

In ziua 7 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte doua zile ca este negativa .

La externare pacieenta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.

CAZUL III

DATE GENERALE : – Nume : L

– Prenume : E

– Data nasterii: 04.07.1985

– Sex : feminin .

-Stare civila : casatorita

– Domiciliu :MEDGIDIA

-Religie : ortodoxa

-Ocupatie : Contabila

– Alergica : nu stie

ISTORIC :

In urma cu trei zile ,bolnava acuza dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitate marita in fosa iliaca si lombar stang.Durerile au fost insotite de greata si varsaturi alimentare in cantitate redusa si nu au cedat. Acum ,pacienta s-a prezentat la camera de garda avand febra 39 grade si o senzatie impetuoasa de a urina .

Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandu-i-se o sonda „JJ”,la sala de operatie ,prin metoda endoscopica ” si apoi i s-a facut ESWL.

Acasa a luat tratament cu : Ciprinol 2 tb./zi a 500 mg,Ranitidina 2 tb./zi si Ketonal 3tb. /zi .

Diagnostic la internare:infectie urinara ,litiaza ureterala stanga

Sursa de dificultate: fizica

Manifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele vezicale,

Nevoi perturbate :

1. Nevoia de a evita pericolele – dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.

2. Nevoia de a elimina – disurie, tenesme vezicale,constipatie.

3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie – durere, dispnee la durere, HTA100/60mmHg AV=65bat/min , SPO2=100%.

4. Nevoia de a bea si a manca – alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a varsaturilor.

5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura – durerea , varsaturile.

6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate – imobilizare , igiena deficitara.

7. Nevoia de a dormi si ase odihni – durerea , agitatia , varsaturile.

8. Nevoia de a invata – necunoastere

Examene paraclinice :

1. Examen de urina :

– albumina – urme fine;

– glucoza – prezenta

– sediment – rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie

– leucocite – frecvente

– hematii – frecvente

– densitate – 1010

2. Examen de sange :

– Hb. = 11,5 mg/dl

– leucocite = 18400/mm

– hematocrit =39%

– creatinina =16 mg/di

– uree = 69 mg/dl

– acid uric = 3,80 %

– glicemie = 75 mg/dl

– colesterol = 160 mg%

3. UROCULTURA = pozitiva – Proteus

– intrmediar la : -amikacin, amoxiclav , axetin ,ciprofloxacin.

– sensibil la :-Imipenem.

4. Examen ginecologic -uter normal,

5. Ecografie :

-Ficat ; cu aspect normal .

– Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm

– Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele inferior, cu dilatatii pielo-caliceale;

– Rinichi stang : cu aspect normal

-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.

6. Examen radiologic :- cord normal

– rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm;

– rinichiul drept – cu aspect normal

7.E.K.G – ritm sinusa65/min

8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Glucoza 10%- 1000ml.

– Algocalmin 3 fiole/zi;

– Algifen 2 fiole/zi;

– Metoclpramid 2 fiole/zi

– Imipenem 3 flacoane /zi

– Ketoprofen 2 fiole /zi

-Perfalgan 2 flacoane /zi

-No-spa 2 fiole /zi

OBSERVATIA

Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min., ritmica, profunda pe nas. Pulsul este ritmic 80bat/min, TA=180/90mmHg. Bolnava se alimenteaza singura , apetitul scazut datorita varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina sare..Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri in regiunea lombara si uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.

Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandui-se o sonda la sala de operatie ,prin metoda endoscopica o sanda „JJ” si apoi i s-a facut ESWL.

Evaluare finala – Cazul nr.3.

Pacientei i s-a montat o sonda „JJ” pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala dar in urma intrventiei a contactat o infectie urinara intraspitaliceasca cu Proteus sensibil doar la Imipenem

In ziua 6 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte doua zile ca este negativa .

La externare pacieenta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.

Pacienta a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat, diuraza s-a restabilit fara dificultati iar medicul hotareste sa continuie cu alta sedinta de ESWL

CONCLUZII

Pentru societatea de astăzi, multe din problemele individului tind să devină din ce în ce mai mult, probleme ale societății. Efectele extinse ale transformărilor care au loc în dinamica social determină această schimbare de atitudine. În același timp, problemele majore ale societății se înscriu ca factori modelatori ai personalității individului.

Toate aceste aprecieri subliniază evoluția conceptului ,,îngrijirilor de sănătate” de-a lungul timpului și adaptarea acestuia la principiile de organizare actuală a sistemului sanitar, urmărind în principal rolul asistentului medical:

asistentul medical reprezintă un element important al echipei medicale;

asistentul medical desfășoară o activitate autonomă, cu competențe bine stabilite;

activitatea medicală nu vizează doar tratarea eficientă a îmbolnăvirilor, în prezent accentul

 rolul asistentului medical intervine atât în îngrijirea individului cât și a comunității (promovarea sănătății, educația pentru sănătate).

S-a observat frecventa crescuta a infectiei urinare la persoanele de sex feminin si la varstnici.

Agentii etiologici implicati au fost in majoritatea cazurilor Escherichia coli, urmata de Klebsiella pneumoniae, Streptococcus β hemolitic grup B si Enterococcus.

Principalele manifestari clinice au fost sindromul cistitic si febra indiferent de localizarea infectiei.

Rezistenta germenilor la agentii antimicrobieni a fost relativ mare in special la tulpinile de Klebsiella pneumoniae si Acinetobacter (care au prezentat rezistenta la majoritatea agentilor antimicrobieni folositi).

Datorita faptului ca rezistenta germenilor la agentii antimicrobieni e un proces dinamic schemele de tratament ar trebui evaluate periodic.

Evitarea dezvoltarii rezistentei germenilor la antibiotice ne obliga sa adimnistram antibioticul cu spectrul cel mai restrans ce actioneaza pe germenele implicat, sa folosim doza corespunzatoare si sa respectam durata corecta a tratamentului.

7. Intrventii autonome executate de asistenta medicala:

– recoltarea urinii pentru : urocultura si sumar de urina .

– monitorizez : cantitatea, mirosul,pH-ul, densitatea.culoarea,

– masurarea :T.A, a temperaturii, puls.

8. Intrventi delegate

FISA TEHNICA

UROCULTURA

Cercedeaza prezenta bacteriilor in urina. Se impune ca recoltarea urinei pentu urocultura sa se realizeze in conditii de perfecta asepsie , intr-o eprubeta sterile cu dop de vata.

Are scop exploratory, pentru depistarea bacilului Koch, tific, cocobacilului, etc.

Recoltarea urinii pentru urocultura se poate executa direct, din mijlocul jetului urinar (10-20 ml ), intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau recipiente sterile,prin sondaj vezical dup ace se arunca primele picaturi de urina, prin sonda se introduce 10-20 ml urina in eprubeta sterile.

Recoltarea urinii pentru urocultura

– se face la jumatatea mictiunii

– urocultura stabileste cu certitudine prezenta bacteriilor in urina;

– se recolteaza in special urina de dimineata (concentratie mare de germeni ), in absenta unui tratament cu perfuzii (effect de dilutie )

– este de preferat sa se recolteze proba ,inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice;

– prima cantitate de urina emisa (aproximativ 50 ml ) este eliminate, apoi fara sa se intrerupajetul urinar , se recolteaza 5-7 ml urina intro eprubeta sterilea.

ATENTIE:la femei nu se recolteaza in perioada menstruala

EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA FEMEI :

– asistenta se aseaza in partea dreapta a bolnavei, iar cu policele si indexul mainii stangi se indeparteaza labile si se pune in evidenta meatul urinar;

– cu un tampon imbibat in oxicianura de mercur se sterge orificiul ureteral (meatul) de sus in jos si niciodata invers; tamponul se utilizeaza pentru o singura stergere, operatia repetandu-se cu 2-3 tampoane;

-cu o pensa se scoate sonda din cutie si se prinde intre degetele mediu si inelar al mainii drepte si se lubrifiaza in intrgime cu ulei steril;

– sonda se orienteaza cu varful inainte si in sus, tinand-o ca pe un creion in timpul sondarii;

– se introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm. cu varful spre sinfiza pubiana;

-paralel cu inaintarea sondei, se coboara extremitatea libera a sondei printr-o miscare in forma de arc de cerc;

– prezenta urinii la capatul liber al sondei atesta prezenta sondei in vezica;

– primele picaturi de urina se scurg in tavita renala;

– se recolteaza apoi urina intr-o eprubeta cu dop respectand conditiile de perfecta asepsie;

-daca tehnica s-a facut in scop evacuator se recolteaza restul urinii in recipientul pregatit in acest scop sau se ataseaza sonda la o punga speciala pentru colectarea urinii;

– dupa terminarea tehnicii se face toaleta vulvara, se aseaza pacienta in pat in pozitie comoda , si bolnava este supravegheata.

BIBLIOGRAFIE

Geavlete P. – Urologie clinica Ed. Olimp 1997

Ciofu E., Ciofu C. – Esentialul in pediatrie editia a 2-a, Ed. Med. Almatea

Dwyer PL, O'Reilly M – Recurrent urinary tract infection in the female 2002

Fihn S.D. – Clinical practice – Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003

Howes D.S., Bogner MP – Urinary tract infections

Stamm W.E., Hooton T.M. – Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993

Briggs, McKeown, Bustillo G. – Urinary Tract Infections During Pregnancy 2004

Johnson J.R., Stamm W.E. – Urinary tract infections in women. Ann Intern Med 1989

Sobel J.D. – Pathogenesis of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997

Warren J.W. – Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997

Foxman B. – Epidemiology of urinary tract infections. Am J Med 2002

Hooton T.M., Stapleton A.E., Roberts P.L., Winter C., Scholes D., Bavendam T., Stamm W.E. – Clinical Infectious Diseases 1999

Mombelli G., Pezzoli R., Pinoja-Lutz G., Monotti R., Marone C., Franciolli M. – A Prospective Randomized Clinical Trial. Arch Intern Med 1999

Ronald A.R., Pattullo A.L. – The natural history of urinary infection in adults. Med Clin North Am 1991

Ronald A.R., Nicolle L.E., Harding G.K. – Standards of therapy for urinary tract infections in adults. Infection 1992

Hooton T.M., Johnson C., Winter C., – Antimicrobial Agents. Chemotherapy 1991

Krane R.J., Siroky M.B., Fitzpatrick J. – Clinical urology. J.P. Lippincott Company 1994

Norrby S.R. – Rev Infect Diseases 1990