Infectii Nosocomiale

I.PARTEA GENERALĂ

I.1. Introducere

Actualitatea temei

Infecțiile nosocomiale constituie un capitol important în patologia infecțioasă, cunoscând o importanță deosebită ca urmare a multiplelor prestații minim sau maxim invazive utilizate in scop diagnostic sau terapeutic atât pentru omul sanătos cât si pentru și cel bolnav.

Prezenta lucrare pornește de la premisa că prevalența infecțiilor nosocomiale este unul din indicatorii de calitate ai asistenței medicale spitalicești, care permite, cu mare obiectivitate evaluarea omogenității formei de control asupra factorilor de risc intrinseci și extrinseci, facilitând în plus adoptarea și evaluarea strategiilor destinate reducerii acestora.

Infecțiile nosocomiale produc permanent costuri suplimentare : atât costuri indirecte – suportate cu greu de pacienți și familiile lor precum și costuri directe suportate de spital prin creșterea numărului de zile de spitalizare, a terapiilor suplimentare, a îngrijirilor mai diversificate ; deasemeni nu este de neglijat creșterea rezistenței la germenii incriminați și un posibil număr mare de decese.

În cursul activității mele de asistent medical in diferite secții cu profil chirurgical am observat impactul multidisciplinar al infecțiilor intraspitalicești, atât din punct de vedere clinic cât și socio-economic atât asupra unității sanitare in care imi desfașuram activitatea cat și pacientului și familiei sale.

M-a incitat sărăcia datelor din literatura de specialitate privind gradul de satisfacție al pacientului, apărând astfel ideea unei cercetări care să identifice pe lângă nevoile bolnavului și cunoștințele acestuia despre infecția nosocomială precum și riscul apariției acesteiea in urma unei spitalizări într – secție cu risc nosocomial

Semnificația științifică a lucrării

S-au identificat dezinfectanții cu cea mai mare eficiență antimicrobiană utilizați în Spital.

Consumul antibioprofilaxie antibioterapie

Pentru prima dată în istoria spitalului, s-a încercat o măsurare a gradului de satisfacție a pacientului chirugical sau oncologic cu și fără infecție nosocomială. Negăsind în literatura de specialitate nici un chestionar pe această temă am modificat un model de chestionar MOS-SF36, și am adăugat câțiva itemi caracteristici pacienților sus amintitți cu referire la cunoștințele acestora despre IN, alături de intrebările EQ-5D și EQ-VAS cu referire la calitatea vieții.

Stabilirea gradului de risc infecțios al Secției clinice de Chirurgie Generală și Oncologie prin analiza punctajului obținut prin completarea Grilei de risc și a Harții de risc nosocomial a Spitalului.

Mulțumesc pe această cale Doamnei Prof. univ. dr. Codruța Nemet pentru generozitatea de a-mi oferi șansa cercetării unui subiect major în managementul de calitate al spitalului, onorându -mă, în acelasi timp, în calitate de conducător stiințific.

Nu în ultimul rând, adresez mulțumiri Dnei dr. med. Andreea Moldovan medic primar boli infecțioase- epidemiologie șefa Compartimentului de Profilaxie și Control a Infecțiilor Nosocomiale – CPCIN, colaboratorilor și întregii echipe operatorii de la Spitalului Clinic Sfantul Constantin Brașov, pentru sprijinul constant acordat pe tot parcursul perioadei de studii masterale.

Complexitatea procesului patologic din infecția nosocomială (IN) și simptomatologia variată fac dificilă emiterea unei definiții, astfel că termenul de infecție nosocomială în Romania se atribuie infecției contractate în unități sanitare cu paturi (de stat și private) și se referă la orice boală infecțioasă ce poate fi recunoscută clinic și/sau microbiologic și pentru care există dovada epidemiologică a contractării în timpul spitalizării/actului medical sau manevrelor medicale, care afectează fie bolnavul – datorită îngrijirilor medicale primite, fie personalul sanitar – din cauza activității sale și este legată prin incubație de perioada asistării medicale în unitatea respectivă, indiferent dacă simptomele bolii apar sau nu pe perioada spitalizării ( Ordinul MS nr. 916 din 27/07/2006 publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 759, din 06/09/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare).

În contextul general actual, prin dificultățile de aplicare a definițiilor clasice, prin multiplicarea și diversificarea intervențiilor efectuate pacienților, cât și prin individualitatea sistemelor de sănătate au apărut și alte formulări. Astfel, IN au fost denumite, în sens larg, infecții asociate îngrijirilor medicale IAMT(CMIT, Infections nosocomiales: généralité, In E. Pilly, Maladie Infectieuses et Tropicales, Vivactis Plus Ed, 2008, 625-28 Wenzel RP, Healthcare Associated Infections: Major Issues in the Early Years of the 21stCentury. Clin. Infect. Dis, 2007, 45, suppl 1, 585-8)

Infecțiile nosocomiale apar datorită schimbărilor petrecute în organismul uman, ca rezultat al utilizării abuzive de antibiotice, al trendului ascendent pentru prevalența gazdelor imunocompromise, scăderea interesului pentru un stil de viață sănătos, perturbarea raporturilor între diferite categorii de agenți patogeni, scăderea rezistenței generale a unor importante categorii populaționale motivată socio-economic. [7].

În spitalele din România există un consum excesiv și eronat de antibiotice. Pentru anul 2012, datele furnizate de IMS Health Romania indicau o rată zilnică a consumului de antibiotice de 3,2 DDD/ 1000 de locuitori/zi la care se adaugă și utilizarea preferențială de antibiotice. Acest model de comportament social, este similar tărilor slab reglementate, cu inegalități mari între venituri (precum cele din subcontinentul indian, Africa de Sud) și se reflectă într-un nivel extrem de ridicat al rezistenței bacteriene. (raport IN 2012 ).

Infecțiile nosocomiale reprezintă încă o problemă de sănătate publică în Româniași datorită temerilor managerilor de spital de sancțiuni, complianței scăzute a clinicienilor în utilizarea definițiilor de caz pentru infecțiile nosocomiale, lipsei de personal medical la nivelul întregului spital implicat în acordarea asistenței medicale. Toate acestea duc la necesitatea implementării unei stategii multimodale: activități țintite, abordare în echipă multidisciplinară, activități de pregătire și conștientizare a importanței identificării infecțiilor nosocomiale, intoducerea unei politici flexibile de utilizare a antibioticelor, a dezinfectantelor, alocare de bugete dedicate prevenirii IN, angajarea de personal suficient. (raport IN 2012 ).

Deoarece calitatea a devenit o măsură a performanței și pentru unitățile sanitare, preocupările acestora pentru introducerea de programe de evaluare a calității au devenit tot mai evidente. Obiectivul fundamental propus de Ministerul Sănătății pentru reforma spitalelor este îmbunătățirea calitãții serviciilor de sănătate furnizate asiguraților și eficientizarea accesului tuturor categoriilor de populație la acestea, inclusiv a celor defavorizate.

În contextul actualei reforme sanitare, managerii de spital sunt preocupați din ce în ce mai mult de îmbunătățirea calității serviciilor pe care le furnizează instituțiile pe care aceștia le conduc. Îmbunătățirea continuă a calității vizează, în primul rând, creșterea satisfacției pacienților și de asemenea, reducerea costurilor pentru orice serviciu furnizat. 

Infectiile nosocomiale sunt recunoscute ca probleme majore care afectează calitatea îngrijirilor stării de sănătate a pacienților. Acestea afectează unul din 10 pacienți internați în spital. În medie, un pacient cu infecție nosocomială petrece de 2,5 ori mai mult timp în spital, decât un pacient fără acest tip de infecție, crescând astfel costurile de spitalizare.

De importanțã și amploare medico-socialã este și un alt aspect negativ, întâlnit la nivelul țării noastre, de neraportare sau subraportare a situației reale a nosocomialității înregistrate de către spitale.

I.2. Scurt istoric al infecțiilor nosocomiale

Istoria infecțiilor intraspitalicești găsește un bogat material în scrierile cronicarilor medievali asupra bolilor pestilențiale care umpleau spitalele medievale și renascentiste dar și leprozeriile. În secolul al XIII-lea, Teodoric din Bologna observând puroiul din răni, susține că acestea trebuiesc curățate bine și cu multă atenție, apoi suturate, pentru a preîntâmpina infectarea prin aer.

Ignaz Semmelweis și Oliver Wendell Holmes sunt primii care reușesc prin măsurile cu caracter obligatoriu implementate să controleze infrecțiile purerperale inregistrate in spitalele vremii. Ei au subliniat importanța spălatului pe mâini pentru personalul spitalelor, anterior contactului cu pacientul. In 1840, Ignaz Semmelweis lucra la Viena la Allgemeine Krankenhaus. He became very concerned at the number of women who died of puerperal fever following the delivery of an infant. Il preocupa numărul mare de femei care mureau in spital cu febră puerperală. At the time that Semmelweis was working, there were two wards for the delivery of babies; the difference being that medical students attended births in one ward while the second was staffed entirely by midwives. În momentul în care Semmelweis își desfășura activitatea, existau două săli de nașteri; intr- o sala asistența la nastere o asigurau studenții de la medicină iar in celalata nașterile erau asistate numai de către moașele spitalului. Analiznd decesele, Semmelweis noted that women were much more likely to die from puerperal fever if they were delivered in the first ward, attended by medical students, than were women delivered by midwives in the second ward.Semmelweis a constatat că rata de deces era mai mare la femeile care erau asistaste la nastere de catre studenții medicinisti -10 % , față de cele asistate de moașe -3%. The death rate was about 10% in the first ward, compared with a rate of less than 3% for the second ward.. Semmelweis a investigat procedurile utilizate în fiecare sală dar nu a găsit diferențe demne de reținut. His investigations led him to conclude that medical students were carrying cadaveric material from the dissecting rooms on their hands and that this material was seeding infection that led to puerperal fever. Aprofunând investigațiile iși dă seama că studenții, veneau să asiste nașteri la solicitare direct din sălile de disecții unde manipulau și disecau zile la rand cadavre contaminate. Intrucăt in acele vremuri nu existau manuși chirurgicale și nu se respectau norme de asepsie si antisepsie s-a ajuns la concluiza ca studentii infectau femeile l nastere prin intermediul mainilor contaminate in salile de disectie. After a struggle with the Viennese medical establishment, he insisted on a strict protocol of hand washing in chlorine water after dissection and before moving to the delivery ward. După luni de discuții in contradictoriu cu conducerea spitalului, Semmelweis reușește să introducă un protocol cu caracter obligatoriu ce viza spălarea mâinilor în apă cu clor după disecție și înainte de a intra în sala de nașteri. Rezultatele respectării acestuia The effect was a dramatic reduction in the cases of puerperal fever. sunt de necontestat având drept efect reducerea drastică a infecțiilor puerperale.

“…prima cerință a unui spital este aceea de a nu face nici un rău bolnavului”-

Florance Nightingale

Florence Nightgale s-a preocupat de a ridica standardele spitalelor în materie de nursing. În anul 1854, în timpul războiului din Crimeea, Florence Nightingale a dat dovada extraordinarelor sale capacități de organizatorice . Condițiile din spitalele de campanie ale soldaților englezi răniți în Crimeea erau jalnice: lipsea îngrijirea medicală de specialitate, iar igiena era inexistentă, tinerii soldați murind în spitale, chiar dacă rănile lor nu erau letale, din cauza infecțiilor generalizate . Alături de echipa sa, a impus obligativitatea curățeniei curente in spitale, obligativitatea sterilizarii instrumentarului utilizat prin fierbere , procurarea de feșe și pansamente din tifon în cantități suficiente, creșterea calității alimentației bolnavilor. În urma acestor măsuri, puse în practică extrem de riguros, mortalitatea în rândul răniților s-a redus considerabil.

O altă personalitate cu rol important în supravegherea și controlul infecțiilor nosocomiale a fost de chirurgul Joseph Lister; initiatorul utilizării antisepticelor, cel care a introdus conceptul de chirurgie aseptică. El a folosit spray-uri cu soluții fenolicide pentru răni chirurgicale deschise pentru a reduce la minimum riscul de infecție. This made the hands of surgeons sore and so started the fashion for wearing rubber gloves during operative procedures. Their purpose was to prevent the surgeon's suffering. Aceste manevre au dus la multiple alergii ale pielii mainilor chirurgilor, recomandandu se utilizarea mănușilor de cauciuc de către acestiaîn timpul procedurilor operatorii. Scopul lor inițial a fost acela de a preveni al ergiile de pe mâinile chirurgilor. Joseph Lister a recunoscut riscul de a transmite infecția microbiană prin intermediul instrumentarului și a mâinilor.

Procesul epidemiologic. Factorii epidemiologici ai infecțiilor nosocomiale

Polimorfismul epidemiologic, clinic și etiologic din infecțiile nosocomiale se datorează factorilor la risc,comportamentali sau socio-economici, și explică procesul epidemiologic atât de complex din această patologie. În mod particular, el se constituie pe grupuri populaționale formate în condiții speciale în ceea ce privește gravitatea bolii, adresabilitatea și accesibilitatea față de anumiți specialiști sau dotare tehnică. Manifestările procesului epidemiologic în IN nu apar atât de evidente și individualizate ca în cele ale bolilor transmisibile înregistrate în populația generală. Estomparea sau „mascarea" din cauza bolilor de bază (transmisibile sau netransmisibile) și a condițiilor particulare imprimate de prestațiile medico-sanitare sau de atitudinea personalului implicat în asistența pacienților fac dificilă evidențierea particularităților fenomenului epidemiologic. „Atipismul" manifestărilor procesului epidemiologic depinde de natura colonizării cu agenți patogeni și intensitatea dispersiei lor ambientale.

Modurile și căile de transmitere sunt deseori intricate, creând dificultăți în identificarea și neutralizarea acestora.

Modul direct de transmitere se realizează, deseori, prin contactul nemijlocit între pacienți și între aceștia și personalul din spitale sau unități de ambulatoriu.

Modul indirect de transmitere este predominant în IN, de la sursă la receptiv, deoarece, frecvent sunt încriminați microorganisme rezistente în mediul de spital. Așa pot interveni singular sau asociativ: aerul, apa, alimentele, instrumentar medico-chirurgical (în special cele utilizate cu ocazia prestațiilor medicale sau a intervențiilor cu caracter minim invaziv, mâinile, unele insecte și chiar rozătoarele când acești vehiculanți sunt contaminați de la unul la altul sau direct, de la sursele menționate, eliminatoare de produse patologice.

Receptivitatea este întâlnită, cu intensități diferite, în funcție de gradul de risc la IN din care face parte receptorul, în general, pot prezenta deficiențe ale rezistenței generale nespecifice și ale imunității. În majoritatea cazurilor microoorganismele incriminate în infecțiile intraspitalicești produc o slabă imunizare sau deloc și, de asemenea, într-un număr redus de cazuri se poate practica vaccinoprevenția. IN determină o gravitate și o prevalență ridicată la grupurile de risc, deseori intrând în categoria „gazdelor compromise": nou-născuți, prematuri, distrofici, marii traumatizați (chirurgical, accidental), arși etc, beneficiarii de transplante, hemodializații, diabeticii, bolnavii cu maladii cronice, bolnavii cu imunodeficiență umorală, celulară sau mixtă, primară sau secundară; cu depresie imunitară prin imunoterapie, iradiere, tratament cortizonic sau cu SIDA. În aceeași categorie se pot include și bolnavii cu: deficiențe ale sistemului complement, al fagocitozei, cu hipercatabolism de imunoglobuline, sindrom nefrotic, fibroză chistică a pancreasului, limfangiectazie intestinală, malnutriție, diabet, infecții anergizante (tuberculoză, gripă, rujeolă, tușea convulsivă) etc.

Factorii dinamizatori-favorizanți. Procesul epidemiologic al IN se poate constitui și evolua cu anumite manifestări, în raport cu intervenția unor factori care ajută, stimulează diversele structuri ale fenomenului nosocomial. În această categorie se pot include numeroși factori, între care amintim: condițiile deficitare de spitalizare, durată mare de spitalizare sau instituționalizare; un mediu incărcat cu microorganismele din secrețiile patologice sau existența condițiilor optime de supraviețuire și diseminare a agenților patogeni; aglomerarea spațiilor destinate asistenței medico-sanitare sau medico-sociale; instalații tehnico-sanitare insuficiente numeric și deficitare ca igienizare; deficiențe în igienizarea și decontaminarea cotidiană și periodică; contaminarea tegumentelor, mucoaselor și plăgilor, a cavităților naturale prin manopere și instrumentații pentru explorare și terapie; contaminarea mediului intern în timpul intervențiilor invazive, contaminarea unor produse medicamentoase sau decontaminanți chimici etc.” [19]

1.4. Infecții nosocomiale postoperatorii

În această categorie se remarcă IN ale plăgii operatorii și cele apărute la distanță de locul intervenției chirurgicale (infecții urinare, respiratorii, de cateter, bacteriemii). Infecțiile plăgii operatorii se pot instala într-un interval variabil de 30 zile și 1 an de la momentul intervenției. Ele reprezintă „15% din toate cauzele de IN și au o incidență variabilă după tipul de chirurgie (4-5%), crescând semnificativ în cazul spitalizării bolnavului în serviciile de reanimare (9%). Mortalitatea este generată de cauze directe sau indirecte ale infecțiilor plăgii operatorii și variază între 0,6 și 4,6%. Durata de spitalizare poate fi prelungită cu peste 7 zile, în relație cu tipul infecțiilor plăgii operatorii.

Agenții patogeni implicați cel mai frecvent sunt cocii Gram pozitiv (Staphilococcus aureus, Enterococcus spp) (75% din IPO), dar și enterobacteriile, Pseudomonas aeruginosa, fungi. În evaluarea etiologiei acestor infecții, vor fi luate în considerare caracterul polimicrobian și relația directă cu tipul intervenției chirurgicale, zona incizată, antibioticoprevenția, contextul epidemic și caracteristicile ecologice ale teritoriului anatomic. Diagnosticul poate releva una dintre formele de infecții ale plăgii operatorii: superficială, apărută în 30 zile de la intervenție cu evidențierea modificărilor și agentului patogen la nivelul pielii, țesutului subcutanat și deasupra aponevrozelor; profundă, dezvoltată în intervalul de sub 30 zile de la operație până la un an, prin cuprinderea țesuturilor și spațiilor subaponevrotice, febră >38°C, durere locală, sensibilitate Ia palpare, constituirea unui abces și dehiscența spontană a plăgii; infecție de organ a unei zone anatomice evidențiată între 30 zile și 1 an postoperator cu afectarea organelor și a zonelor (altele decât cele de incizie) care au fost deschise în timpul intervenției, constituirea de colecții purulente și alte semne ale infecției, izolarea din produsele patologice a microorganismului.

Factorii de risc extrinseci sunt dependenți de tipul intervenției chirurgicale, durata spitalizării preoperatorie, modalitățile de pregătire preoperatorie (igiena corporală, tipul epilării), caracteristicile intervenției (tipul câmpurilor, experiența și mărimea echipei, rezolvarea cazului în regim de urgență).

Factorii intrinseci au o pondere importantă în aprecierea riscului infecțiilor plăgii operatorii după caracteristicile terenului pacienților (vârsta, imunodepresie, diabet, obezitate), tratament prelungit cu antibiotice, starea de șoc” [37].

Infecții nosocomiale la gazda imunocompromisă (INGC). Gazda compromisă reprezintă organismul uman care, genetic sau în timpul vieții, pierde, în grade variate, cantitativ și calitativ, rezistența generală nespecifică și capacitatea de a răspunde prin anticorpi și/sau celule specializate la agresiunile microbiene. Aceste cauze favorizează creșterea riscului pentru infecțiile dobândite în cursul activităților medico-sanitare și sunt reprezentate de: „granulocitopenie și deficite ale fagocitozei, disfuncții ale imunității celulare (boala Hodgkin, HIV/SIDA, leucemia limfatică acută), disfuncții ale imunității umorale (agammaglobulinemia, mielom multiplu, leucemie limfatică cronică, splenectomia), disfuncții ale sistemului nervos central (tumori, metastaze, tulburări metabolice, hemoragii), fenomene obstructive (carcinoame, pneumonii, limfom), proceduri iatrogene, degradarea florei microbiene autohtone cu achiziția de noi specii microbiene (boli acute anergizante, boli cronice, granulocitopenie, diabet, alcoolism, denutriție severă), terapie imunosupresoare (corticoterapie, chimioterapie, iradiere).

Vârstele extreme, respectiv nou-născuții și vârstnicii, prezintă un risc crescut pentru IN, alături de terenul imun deficitar, asociindu-se frecvența crescută a spitalizărilor, gravitatea afecțiunilor și complexitatea manoperelor instrumentale sau terapeutice. Nou-născuții, considerați gazdă compromisă natural, prezintă un teren predispozant pentru agresiuni microbiene, cu manifestări severe. Agenții patogeni care predomină în INGC la această grupă de vârstă sunt: Staphilococcus aureus, bacilii Gram negativi (numeroase specii) sau cei Gram pozitiv cum ar fi Listeria (serotip 4) și streptococul B. Din IN produse la nou-născuți, 40% sunt cu localizare cutaneo-mucoasă, 14% sepsis, 29% pneumonii, 4,5% infecții urinare și 4% meningite. Rata mortalității este crescută și variază între 33% și 38%. Agenții virali implicați în epidemiile din secțiile de nou-născuți sunt virusurile ECHO, rotavirusurile, virusurile gripei, paragripei, virusul respirator sincițial, adenovirusurile.

Manifestările clinice sunt variate: gastro-intestinale, renale, meningiene, miocardice, de șoc septic, respiratorii (laringo-traheite, bronșiolite, bronhopneumonii, pneumonii), conjunctivite. La vârstnici, manifestarea IN diferă după proveniența pacientului și tipul serviciului sau instituției în care sunt asistați. Rata mortalității este crescută la aceștia, IN reprezentând a IlI-a cauză de deces. Cele mai frecvente localizări sunt: pulmonare, urinare, ale pielii și țesutului subcutanat. Factorii de risc pentru producerea acestor infecții sunt multipli, în mod particular intervenind terenul pe care se grefează contaminarea cu agenți patogeni agresivi și răspunsul limitat la terapia cu antibiotice. La arși, IN reprezintă principala cauză de deces, majoritatea acestora fiind îngrijiți în secții de terapie intensivă. Ele reprezintă 15% dintre IN, iar manifestările cele mai frecvente fiind bacteriemiile (8%), infecțiile urinare (6%) și cele respiratorii (4,5%). Izbucnirile epidemice la această categorie de pacienți cu risc sunt produse de bacilii Gram negativ (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter), Staphilococcus aureus și fungi (Candida albicans)” [7].

În ultimii ani, în producerea INGC s-a remarcat intervenția unor agenți microbieni relativ recent implicați în această patologie, cum ar fi: Legionella pneumophila, flavivirusuri, Streptococcus agalactiae grupB.

1.5Impactul infecțiilor nosocomiale

Infecțiile intraspitalicești cresc stresul emotional al pacientului, și pot, în anumite cazuri, să conducă la o stare care afectează grav calitatea vieții. Infecțiile nosocomiale reprezintă de asemenea unii dintre factorii ce conduc la deces. Costurile economice sunt semnificative, datorate timpului mai îndelungat de spitalizare ,( perioada suplimentară de spitalizare ) ce nu se reflectă numai în majorări ale costurilor directe suportate de pacienți sau de finanțatori, ci și costuri indirecte datorate muncii suplimentare.

Utilizarea excesivă de medicamente, materiale de laborator, a altor examene suplimentare de diagnostic, necesitățile de izolare, contribuie de asemenea la creșterea costurilor. Infecțiile intraspitalicești determină un dezechilibru între resursele alocate asisitenței primare și secundare, prin devierea unor fonduri, și așa insuficiente, în scopul rezolvării unei situații ce putea fi prevenită.

1.6..Controlul infecțiilor nosocomiale

Cele 3 verigi asupra cărora se poate acționa pentru controlul infecțiilor nosocomiale sunt: pacientul, personal medical, mediul.Prin măsuri specifice care se adreseazî celor trei verigi infecția nosocomială poate fi controlată. Este important de menționat aici ca personalul de îngrijire medicală include, înafară de personalul medical din spital, și personalul medical care lucrează în afara spitalului, ex. urgențe, cabinete, îngrijiri la domiciliu.Expunerea se referă la întregul personal medical care poate veni în contact cu materiale contaminate, sânge, fluide ale organismului, materiale și echipament medical contaminat, suprafețe sau chiar aer contaminat.

În 1996 CDC extinde aceste metode de control la toate fluidele corpului, secreții și excreții (exceptând transpirația), tegumente cu soluții de continuitate și pentru mucoase. În felul acesta aceste precauții standard reduc riscul de transmitere a microorganismelor indiferent de tipul de sursă (cunoscută sau necunoscută). Precauțiunile universale reprezintă un ansamblu de activitați și procedee adecvate de protecție bazate pe un grad anticipat de expunere la sânge și fluide ale organismului, care au în vedere prevenirea transmiterii unei game largi de agenți patogeni; proceduri care se aplică tuturor pacienților indiferent de statusul lor infecțios (cunoscut sau necunoscut) sau de diagnostic.

Se utilizează la toate persoanele în momentul în care se vine în contact/ există riscul de contact cu una din urmatoarele: sânge, toate fluidele proprii organismului, secreții și excreții (exceptie sudoarea), piele neintactă sau mucoase.

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. Scopul cercetării

Am ales această temă deoarece este o problemă medicală de actualitate. Frecvența cazurilor cu infecții nosocomiale transmise în rândul populației de la spitale sau cabinete medicale este din ce în ce mai mare din cauza nerespectării Precauțiunilor Universale dar și în mare parte datorită cunoștințelor medicale scazute sau confuze ale pacienților în ceea ce privește prevenirea,transmiterea ,tratamentul și controlul acestor infecții.

Principalul obiectiv al studiului pe care l-am efectuat a constat în aflarea cunoștiințelor paciențiilor asupra riscului contractării unei infecții nosocomiale în momentul expunerii la diverse manopere medicale sau chirurgicale într-un spital.

II.2. Obiective generale

Obiectivul general al acestei lucrari este acela de a cunoaște nivelul cunoștintelor pacienților ce s-au adresat spitalului nostru despre infecțiile nosocomiale și cum pot contribui acestea în îmbunatatirea managementului instituției în care imi desfasor activitatea.

Un rol primar al programului de control al infecției nosocomiale este acela de a reduce riscul de apariție a infecțiilor în spitale, protejând astfel pacienții, angajații, studenții în medicină și vizitatorii. Ne propunem să îmbogațim educația medicală a fiecarui pacient cu cateva informații vitale ce ar trebui sa le cunoască în contactul cu o instituție spitalicească. Aceste obiective ar fi rolul recoltari de probe bacteriologice ,,screeningul’’ la internare,izolarea în funcție de rezultatul screeningului,antibioprofilaxia și antibioterapia,importanța igienei mâinii,respectarea circuitelor din spital,respectarea orelor de vizită și protecția vizitatorilor și aparținatorilor,conștientizarea în linii mari a ceea ce înseamnă prevenirea infecțiilor nosocomiale.

Efectuarea screening-ului la internare tuturor pacienților ce urmează să fie internați în cadrul Spitalului conferă, în primul rând, premisa unei supravegheri epidemiologice stricte a pacienților, permițând izolarea acestora și limitarea diseminării în mediul spitalicesc, implicit colonizarea altor pacienți dovediți „necolonizați” la internare.Efectuarea screening-ului are și un aspect medico-legal, deoarece permite stabilirea exactă a statusului bacteriologic al pacientului la internare, înainte de a beneficia de serviciile spitalului nostru.

Alt obiectiv important îl constituie posibilitatea adaptării profilaxiei antibioticului preoperator, obligatorie și statuată prin existența anumitor proceduri operaționale la statusul bacteriologic exact al pacientului, permițând astfel asigurarea unui cadru optim de chimioprofilaxie. Administrarea antibioticoprofilaxiei corecte, adaptată tipului intervenției chirurgicale, situsului operator, anvergurii intervenției permite limitarea riscului de complicații infecțioase asociate gestului operator sau perioadei post-operatorii precoce, cu un beneficiu net în ceea ce privește morbiditatea pentru pacient și o scădere a costurilor, atât din punct de vedere material cât și uman.

Importanța este și protejarea personalului medical, atât în ceea ce privește auto-colonizarea, ținând cont de transmiterea în general prin „Contact” direct sau indirect cu pacientul colonizat sau cu obiectele acestuia. Personalului medical al SSC i s-a efectuat un screening similar pentru colonizarea cu MDRB, cei depistați pozitivi fiind supuși unui protocol de decolonizare și control al eficienței acestuia după aplicarea măsurilor de decolonizare.

Antibioticoterapia curativă s-a practicat în prezența semnelor clinice și de laborator ale infecției.

Terapia antibiotică curativă s-a aplicat fie intuitiv (ținând cont de germenul probabil în funcție de patologie și colonizările anterioare, ceea ce presupune administrarea unei terapii antibiotice cu spectru larg) sau țintit (fiind administrată în funcție de rezultatele bacteriologice de laborator clare; presupune utilizarea antibioticelor cu spectru cât mai îngust, în funcție de rezultatul antibiogramei).

Toate intervențiile chirurgicale predispun pacientul riscului unei contaminări bacteriene preoperator sau colonizării ulterioare a bacteriilor la nivelul plăgii operatorii.

Diferența între antibioticoprofilaxie și antibioticoterapie ține cont de inoculumul bacterian și de durată propriu-zisă a administrării: în cazul profilaxiei, nu există infecție, deci inoculumul este minimal/absent iar antibioticul este adminsitrat doar pe durata expunerii/procedurii chirurgicale. În cazul antibioticelor aministrate pentru tratament curativ, infecția este în curs iar administrarea terapiei antibiotice se face până la eradicarea infecției.

Antibioticul selectat a trebuit să fie activ pe bacteriile cel mai frecvent responsabile de infecția sitului operator. Este recomandată utilizarea unor antibiotice ce nu sunt utilizate în scop curativ în serviciul chirurgical respectiv.

Antibioticoprofilaxia este individualizată în funcție de patologia de bază, de tipul de chirurgie efectuată, de situsul operator, de colonizările cu germeni particulari precum și de riscul de apariție al infecțiilor postoperatorii.

Primordial și cu un rol substanțial al practicienilor controlului infecției este să se participe intens la educarea personalului spitalului în legătură cu noțiuni de microbiologie,controlul infecțiilor, sterilizarea, dezinfecția.

Dezinfecția îndepărtează microorganismele fără a efectua o sterilizare completă. Dezinfecția este folosită pentru a distruge organismele prezente pe instrumentele delicate sau sensibile la căldură, care nu pot fi sterilizate sau când nu sunt disponibile instrumente de unică folosință. Dezinfecția nu este un proces de sterilizare și nu trebuie folosită ca substituent al sterilizării. Dezinfecția termică nu este adecvată pentru instrumentele folosite în locuri critice acestea trebuind să fie sterile.

Performanța dezinfectanților chimici depinde de un număr de factori care includ: temperatura, timpul de contact, concentrație, pH, prezența materiilor organice sau anorganice și numărul și rezistența agenților patogeni de pe suprafață.

Nu există un singur dezinfectant ideal. Diferite clase de dezinfectanți sunt folosiți în scopuri diferite.Clasele de dezinfectați folosite pentru dezinfecția mediului spitalicesc sau cele casnice, nu se folosesc la dezinfectarea instrumentelor, există clase speciale de dezinfectanți pentru instrumente. Este importantă monitorizarea dezinfectantului dacă este o soluție ce poate fi folosită de mai multe ori. Este important să fie depozitat corect, conform instrucțiunilor producătorului. Este necesară evitarea contaminarii soluțiior dezinfectante înainte de folosire.

Mai departe vom face referire la manevra de izolare a paciențiilor cu scopul de a preveni transmisia de micro-organisme de la pacienții infectați sau colonizați, la alți pacienți, vizitatori ai spitalului și personalul medical (care apoi să-i transmită altor pacienți sau să devină infectați sau colonizați chiar ei înșiși). Din cauza inmulțirii numărului de colonizări și de infecții cu MDRB, un număr mare de pacienți spitalizați au nevoie de izolare în orice moment. Deși principiile izolării sunt bazate pe mecanismul înțelegerii actuale al transmiterii micro-organismelor, câteva studii bine controlate au fost efectuate pentru a demonstra eficacitatea lor. Deoarece infecțiile nosocomiale sunt evenimente relativ mai rare, orice studiu proiectat pentru demonstrarea eficacității necesită anumite dimensiuni de mostre care sunt prohibitiv mari.

Procesul de izolare a pacienților trebuie implementat doar când e necesar; în schimb, eșecul de a izola un pacient cu o boala contagioasă sau colonizare poate duce la creșterea morbidității precum și a mortalității. În ultimii 125 de ani, practicarea izolării pacienților a evoluat de la spitalele cu secții de boli infecțioase separate, la saloane separate pentru acești pacienți. În 1996, CDCP (Centers for Disease Control and Prevention) și HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) au propus o revizie a orientărilor recomandată pentru izolare.

II.3. Ipotezele de cercetare

Inițial ne-am găndit la un focus grup, dar fiind un număr limitat de respondenți și datorită lipsei mele de experiență ca ,,interlocutor’’ am convenit ca ipoteza de lucru eficientă este un studiu bazat pe un chestionar despre cunoștintele pacienților referitoare la infecțiile nosocomiale cu intrebari simple și ușor de abordat.

Să aflăm mai întai ce înseamnă,,nivel de cunoștinte medicale?’’

Baza acestei expresii trebuie să aibă ca și suport toate cunoștințele de ordin general ce induc la rândul lor competențe,determinare și întelegerea pacienților de a accesa, a pricepe și a aplica după o prealabilă evaluare, informațiile de ordin medical în raționamente și totodată de a decide în spectrul de îngrijiri acordate sănătății, pentru a preântămpina anumite boli,sau să promoveze starea de sănătate,astfel încât să îmbunătățească calitatea vieții lor.

Cel mai hotărâtor lucru este reprezentat de momentul în care luăm o decizie în cunoștință de cauză cu privire la starea noastră de sănătate și ne însușim acțiuni corecte în caz de îmbolnavire.

În mod corect pacienții ar trebui să-și bazeze acțiunile pe informații din rândul medicilor sau instituțiilor cu profil de îngrijire,broșuri,prospecte,informații de tip medical ce sunt la îndemâna online(cu scopul de a discerne care dintre ele prezintă încredere și care nu), dar în aceelași timp ei ar trebui să înteleagă sistemul de sănătate din țara lor.

Astfel de studii privind nivelul cunoștințelor medicale ale populației respectiv pacienților și influența lor asupra practicii medicale sau în cazul nostru asupra infecțiilor de tip nosocomial sunt foarte puține.

În vara anului 2011, Kristine Sørensen (cercetător european ) la Departamentul de Sănătate Internațională, Universitatea Maastricht ,a efectuat un studiu amplu ce face referire la cunoștințele de tip medical ale populației în Europa cu participarea a 1000 de respondenți din fiecare țară ( a cuprins 8 țări-Austria, Bulgaria, Germania , Grecia, Irlanda, Olanda, Polonia și Spania).

Prin intermediul acesta și-a propus să evalueze capacitatea populației de a căuta ,a întelege și a practica informații cu caracter medical, pentru a putea lua hotărâri în deplină cunoștință de cauză pentru păstrarea sănătății,să poată preveni anumite îmbolnaviri sau dacă există să poată cauta tratamente adecvate.

În Statele Unite,unde există mai multe studii de acest fel, se vorbește despre costuri ridicate în stransă legătură cu nivelul redus de cunoștințe medicale,deoarece acest tip de persoane sunt mai reticente în a fi internate, în a avea erori de tratament și în a nu beneficia de îngrijiri de tip preventiv.

În Europa există puține date disponibile cu privire la costuri la cei cu nivel scăzut de cunoștințe medicale,date ce fac referire în special la pacienții cu afecțiuni cronice ce se adresează în mod repetat instituțiilor medicale, fapt ce poate provoaca folosirea incorectă a resurselor acordate sănătății și implicit să crească costurile aferente.

Datorită faptului că aproximativ jumatate din europenii chestionați în studiul Kristinei Sørensen, dețin un nivel scăzut de astfel de cunoștințe cu caracter medical,se poate estima la nivel de autoritate națională costuri economice ridicate determinate de această situație. În urma acestui studiu din 2011, Consorțiul European responsabil de Cunostințele Medicale hotărâște să promoveze problema aceasta,printr-o serie de măsuri:

Să crescă finanțarea pentru sprijinul inițiativelor în domeniul ,medical

Să dăruiască cetățenilor informații corecte și de calitate prin programe naționale,(ghiduri pentru monitorizarea afecțiunilor de tip cronic)

Educarea și evaluarea periodică a tuturor practicienilor în domeniul medical;

Educarea copiilor în școli, includerea în programa școlară a cunoștințelor de tip medical și altele(cursuri, conferințe cu participarea liberă a tuturor).

Toate aceste măsuri nu sunt costisitoare pentru a putea participa la creșterea nivelului de cunoștințe în populație,este însă necesar un angajament din partea guvernului și a industriei medicale ,să putem ridica cunoștințele medicale și implicit să avem societăți mai sănătoase și mai echitabile.

Instituția noastră participă intens la acest tip de promovare în cadrul populației a cunoștințelor medicale prin scurte sesiuni de informare medicală cu teme de actualitate, susținute voluntar de toți angajații în locuri amenajate sau direct la sediul instituției,prin distribuirea de material informativ și cursuri cu intrare liberă .

II.4.Material și metodă

Tipul studiului: Tipul studiului pe care l-am efectuat este cantitativ.

Studiul s-a efectuat într-un spital privat pe secții de chirurgie generală,A.T.I. și oncologie medicală aflat în Brașov,spital ce oferă asistență medicală unor pacienți cu un standard social mai crescut.

a. Lotul de cercetat : Studiul s-a efectuat pe un lot de 268 pacienți.Din numărul total de 268 pacienți introduși în lotul de studiu, cațiva au solicitat ajutor în completarea chestionarului la anumite întrebari.

Lotul de studiu a cuprins pacienți de ambele sexe, cu vârstă între 18-86 de ani.

Perioada desfășurării studiului: 02. 04. 2015-31. 06. 2015.

Tehnica de cercetare: chestionarul.

b. Chestionarul cuprinde itemi referitori la datele personale și intrebări închise, 40 de întrebări sunt închise și au un singur raspuns.

Populația țintă din această lucrare este reprezentată de bolnavii internați pe secția clinică de chirurgie generală,ATI și oncologie medicală în perioada 02. 04. 2015-31. 06. 2015 al Spitalului SSC.

Pentru o bună cunoaștere a problemei nosocomialițății am elaborat un chestionar pentru măsurarea nivelului de cunoștințe al pacienților cu privire la noțiunea de infecție nosocomială din pe secția de (chirurgie generală,ATI,oncologie)la care au participat 268 de respondenți.

Deoarece nu am găsit în literatura de specialitate niciun chestionar standard pentru evaluarea satisfacției pacienților internați într-un spital privat și despre cunoștințele acestora vizavi de infecție nosocomială am dorit prin această lucrare să elaborăm unul pornind de la un chestionar simplu cu referire la deprinerile și cunoștințele lor.

Pentru a elimina un factor de eroare care influentează răspunsurile și anume personalitatea celui care aplică chestionarul, în studiul nostru am optat pentru răspunsuri individuale și doar la final am interacționat cu respondenți acolo unde am fost solicitați să lămurim anumite aspecte dar fară a modifica raspunsurile inițiale.

Datele din studiul nostru au fost culese din chestionarele completate de pacienți, suplimentar s-au folosit datele de raportare de la SPCIN pentru supravegherea și controlul infecțiilor nosocomiale, s-au mai utilizat și date de la Serviciul Financiar-Contabil, pentru consumul de dezinfectanți și antiseptice.

Aceste chestionare investigheză pe de-o parte atitudinile personalului medico-sanitar din spital față de managementul infecțiilor nosocomiale, de procesul de formare și dezvoltare profesională, de riscul de contaminare și pe de altă parte analizează satisfacția pacientului de pe secțiile respective. Chestionarele noastre sunt de tip administrativ, vizând fapte obiective, susceptibile de a fi observate direct și verificate de alte persone și de opinie-date de ordin subiectiv, imposibil de observat direct; studiază și atitudinile, motivațiile și interesele, dispozițiile și inclinațiile unei persoane. După forma întrebărilor ele au: întrebări închise (precodificate) și înrebări deschise(libere, postcodificate).

La cele 268 de respondenți, raportul între cele două sexe a fost de 46% bărbați (122 de pacienți) și 54% femei (146 de paciente).Pacienții au fost aleși aleatori, în vederea realizării unei analize amănunțite a situației cu privire la cunoștințele lor la nevoile pacienților referitoare la prevenirea infecțiilor dobândite în urma manevrelor medicale sau chirurgicale și deprinderile personalului medical de pe secție.

Toți cei 268 de subiecți au îndeplinit toate criteriile de includere în studiu și au răspuns chestionarului nostru.

Criterii de includere : -Pacient internat pe secția de(chirurgie generală,ATI,oncologie);

-Acceptul pacientului pentru aplicarea chestionarului;

-Pacient major, în deplinătatea facultăților mintale;

-Colectarea datelor s-a făcut conform principiilor de etică medicală.

Criterii de excludere : -Varsta sub 18 ani

-Boli psihice.

-Dezacordul pacientului pentru participarea la cercetare.

c. Metode de prelucrare a datelor

Analiza documentară a fost realizată cu ajutorul unor programe de prelucrare statistică a datelor cum ar fi: Epi Info 2002, versiunea 3.4.3. din 2007 – noiembrie și Mic