Infectii Mictotice In Sfera Orala

CUPRINS:

Introducere

Candidozele cutaneo-mucoase și în special cele bucale constituie una dintre problemele importante ale stomatologiei, dat fiind frecvența acestor afecțiuni relativ crescută la toate vârstele și la ambele sexe, precum și gravitatea unor forme ale acestei infecții, benigne în cele mai multe cazuri și în același timp, constituie o preocupare de deosebit interes privind depistarea și rezolvarea terapeutică și profilactică a acestei maladii.

Frecvența și gravitatea acestor aspecte ale patologiei dermatologice fac necesară atât aprofundarea cunoașterii lor și a multiplelor cauze ce favorizează apariția acestei afecțiuni, precum hipersensibilitatea organismului pe fondul unui deficit imunologic important, unii dintre factorii ce constituie apanajul vieții moderne ca diabetul și obezitatea, tulburările endocrine din sarcină, hipo- și hipertiroidia, boala Addison, insuficiența ovariană, boli infecțioase sau de sistem ce au drept rezultat debilitatea până la cașexia organismului, exemplificate prin câteva: febra tifoidă, tuberculoza pulmonară gravă, leucemiile, agranulocitoza.

Cauza cea mai importantă o constituie introducerea pe scară largă în ultimii 40-50 ani în practica medicală a tratamentelor extinse cu antibiotice și preparate cortizonice. Fără a contesta rolul deosebit al acestor tratamente, trebuie avute în vedere și aspectele ce facilitează apariția în cursul tratamentelor de obicei de lungă durată cu antibiotice (cele cu spectru larg sau preparate cortizonice) folosite curent într-o serie de boli ca: lupus eritematos, reumatism, pemfigus, alergia. Candidomicozele pot apare fie în cazul tratamentelor amintite sau după efectuarea lor, demonstrând încă o dată importanța depistării, recunoașterii acestui tip de micoză, precum și a tratării ei de către orice medic practician, de către toate cadrele medicale indiferent de specialitate.

Lucrarea de față are scopul de a actualiza cunoașterea agentului patogen, a cauzelor favorizante, a manifestărilor clinice, a metodelor de diagnostic și tratament a candidozelor bucale. Adresez mulțumiri Domnului Conf. univ. Dr. Petru Lajosi, care m-a îndrumat, m-a încurajat și m-a ajutat în realizarea lucrării de față.

Partea generală

1. CLASIFICAREA CIUPERCILOR DIN GENUL CANDIDA

Nu există până în prezent o clasificare unanim acceptată a ciupercilor levuriforme din genul Candida. Clasificările făcute de diverși autori au avut la bază criterii variate; fie caracterele botanice ale diferitelor tipuri de candide, fie proprietățile lor fermentative, fie reacțiile serologice provocate la bolnavi, fie patogenitatea sau evoluția. Clasificarea acceptată acum de majoritatea autorilor este cea a lui Langeron și Guerra din 1938, care a fost adoptată la Congresul de Micologie din SUA. Această clasificare este bazată pe caracterele morfologice și fermentative, precum și pe modul de asimilare a substanțelor azotoase.

În anul 1954, Ansei și Gunther publică o clasificare a ciupercilor levuriforme din genul Candida, bazată pe proprietățile lor fermentative.

Practic, dintre toate clasificările, cea mai acceptabilă este cea a lui Langeron și Guerra.

Tab. 1. Clasificarea ciupercilor din genul Candida

2. STRUCTURA ANTIGENICĂ A CANDIDEI

Prepararea antigenilor specifici necesari identificări serologice a speciilor de Candida, diagnosticul imunologic și alergologic al candidozelor și mai ales tratamentul prin vaccinare și desensibilizare impun cunoașterea structurii antigenice a acestora. Prin studiul reacției la aglutinare, reacției de fixare a complementului și a celei de hemaglutinare cu serul iepurilor imunizați printr-un vaccin fenolat, s-a constatat specificitatea diverselor surse de Candida.

Tsuchya, prin reacții de aglutinare pe lamă, a arătat că Candida albicans are 7 antigeni, dintre care unul este specific. Eugenia Soru și Lidia Mesrobeanu au reușit în 1959 să extragă un antigen complex prin încălzire la 80° C a culturii spălate în acetonă, urmată de ultracentrifugare (10000 ture/minut) și dializă. Antigenul conține: un polizaharid care constituie haptenă și o cantitate apreciabilă de proteină. Iar cel obținut prin încălzire conține și extractul glucidolipidico-polipeptidic care este constituit din heptena specifică de natură polizaharidică, lipide și polipeptide în suficientă cantitate ca să-i imprime calitatea de antigen complex.

3. PATOGENITATEA LEVURILOR

Patogenitatea levurilor din genul Candida este pusă sub semnul întrebării având în vedere faptul că aceste ciuperci care saprofitează mucoasa bucală, pielea normală, tractul gastro-intestinal, vaginul trec de la saprofitism la parazitism numai în condiții speciale, legate de perturbarea ecologiei florei microbiene și de scădere a rezistenței locale și generale a organismului gazdă.

Candida albicans, cea mai patogenă dintre candide, se găsește cu o mare frecvență în cavitatea bucală a oamenilor sănătoși (Filipov-1888, Skinner-1947, Kondratiova-1949), ridicându-se la 40% (după unii chiar la 50). În intestin și în dejecții o regăsim în 33% din cazuri.

Din experiențele lui Drouhet, Candida albicans are patogenitatea cea mai pronunțată și se întâlnește la circa 80% din cazuri. în patologia umană fiind dificil să se estimeze patogenitatea Candidei izolată dintr-un produs patologic, s-a testat virulența sa pe receptori biologici: șoarece, iepuri, cobai, cu embrioni etc. Drouhet și Viloux, injectând o suspensie de circa 500 ml. elemente în 2 ml ser intravenos la iepure (animalul cel mai sensibil la Candida albicans), au observat că moartea se produce în 3-7 zile prin septicemie. Elementul histologic a arătat că leziunea elementară a septicemiei levurice este un mic nodul albicios de mărimea unei gămălii de ac. Specificitatea nodulilor este atestată prin existența constantă a levurilor în interiorul lor. Acești noduli sunt constituiți dintr-un inflamator de tip subcutanat, alcătuit în cea mai mare parte din celule de tip reticular. Privitor la receptivitatea față de Candida, organele se împart în 3 categorii:

organe constant afectate (rinichi, suprarenale, creier);

organe invadate în circa 50% din cazuri (ficat, inimă, tub digestiv);

organe excepțional invadate (plămân, splină, ganglioni).

În țara noastră, Nicolau și colaboratorii au obținut septicemie cu Candida albicans la cobai, injectând intravenos 5 ml cu o concentrație de 30 ml. celule/ml. Animalul a murit după 3-10 zile. La cobai, organul cel mai frecvent afectat este rinichiul, iar nodulii levurici sunt mai discreți. Pentru obținerea bolii experimentale s-ai mai folosit inocularea Candidei pe membrana corioalantoidiană a embrionului de găină. La noi s-a folosit această metodă cu rezultate foarte bune (inocularea de 1-2 picături dintr-o suspensie de levuri în camera cu aer a embrionului de 7-9 zile produce dezvoltarea levurilor în 24-28 ore). Acest model se bazează pe bogăția substanțelor aflate în membrana corioalantoidiană. Boala experimentală obținută fie la animalele de laborator, fie pe oul embrionat de găină a fost folosită Pentru a elucida mecanismul de apariție a unei candidoze legate de administrarea antibioticelor.

4. ETIOPATOGENEZA CANDIDOZELOR

În patogeneza micozelor datorate ciupercilor din genul Candida sunt incriminați 2 factori: parazitul și terenul pe care se grefează. Putem susține că în patogeneza acestor micoze, pe primul plan se situează terenul, deoarece ciupercile Candida trăiesc frecvent ca saprofite pe mucoasele omului și ale animalului.

Astăzi, se admite că levurile din genul Candida sunt agenți potențiali patogeni, trecerea de la saprofitism la parazitism fiind legată în special de terenul gazdei.

Dintre toate speciile de Candida cunoscute, sigur patogenă este Candida albicans. Alte specii pot deveni patogene în condiții speciale iar altele sunt complet nepatogene.

La oamenii sănătoși, Candida albicans se găsește cu o mare frecvență în cavitatea buco-faringiană, apropiindu-se după unele statistici de 40%. După Schmoor, în intestinul omului și în dejecțiile acestuia, Candida albicans este prezentă în 33% din cazuri. Pe pielea omului sănătos, ciupercile din genul Candida au fost găsite cu o frecvență variind între 34-100%.

Din cercetările care arată că ciupercile levuriforme și în speță Candida albicans saprofitează pielea și mucoasele, este greu de prevăzut în cazul unei candidoze superficiale dacă sursa de infecție este endogenă sau exogenă. Astăzi sunt admise ambele Posibilități de infectare. Morbiditatea candidozelor nu este cunoscută exact.

4.1. Originea Endogenă

Aceasta presupune o exacerbare a virulenței ciupercii saprofite, care devenind, patogenă, produce leziuni la nivelul pielii și mucoaselor. Transformarea ciupercilor levuriforme din saprofite în parazite se face sub influența unor factori favorizanți. Printre aceștia putem cita: diabetul, cancerul, tuberculoza, boli infecțioase (pneumonie, febră tifoidă), modificările pH-ului pielii și mucoaselor, macerarea pielii.

4.2. Originea Exogenă

Aceasta este astăzi dovedită, sursa de infecție fiind în acest caz omul bolnav sau purtătorii de germeni.

Omul bolnav poate transmite candidoza superficială în mod direct sau indirect. Contaminarea directă a putut fi determinată în unele cazuri, cum ar fi balanopostitele contractate prin contact sexual de la femei suferind de vulvo-vaginite cu Candida. De asemenea, se citează infecții ale mameloanelor la mame, în urma suptului sugarului suferind de mărgăritare. Contactul indirect joacă un rol mai important decât cel direct în transmiterea infecțiilor provocate de Candida albicans. Astăzi, se semnalează cazuri de perionixisuri și onixisuri contractate în urma spălării rufăriei contaminate cu Candida, prevenite de la copii bolnavi.

Purtătorii de germeni, atât cei sănătoși, cât și foștii bolnavi, joacă și ei un rol în transmiterea bolii.

Kondratieva și Skolnikov au evidențiat rolul foștilor bolnavi de blastomicoze superficiale, care deși vindecați de leziunile respective, rămân mai departe, uneori chiar 10-12 luni purtători de Candida albicans la nivelul fostelor focare. Această consistență constituie cauza recidivelor sau sursa de infecție pentru cei din jur. Aceiași autori precizează și rolul purtătorilor sănătoși în transmiterea candidozelor superficiale. Și mai clar apare rolul purtătorilor în recidivele ce se întâlnesc la unii bolnavi suferind de diferite forme de candidoze superficiale sau la apariția la același bolnav a unei noi localizări a blastomicozei prin auto-inoculare cu ciuperci provenite din focarele fostelor leziuni clinic vindecate. Se cunosc astfel de cazuri de onixisuri și perionixisuri apărute la copiii care își sug degetele și se infectează cu dejecții proprii sau foști suferinzi de mărgăritărel. Majoritatea autorilor susțin că în ultimii ani se constată o creștere importantă a îmbolnăvirilor, prin sporirea factorilor favorizanți.

5. CAUZE FAVORIZANTE

5.1 Cauze favorizante generale

Sunt mai expuși în a face candidoze ale cavității bucale, nou-născuții și bătrânii, deci vârstele extreme. Această predispoziție este legată pe de o parte de o stare de uscăciune a mucoasei (cauză favorizantă locală) și pe de altă parte de o stare de debilitate generală la aceste vârste. Dintre tulburările metabolice, adică bolile de nutriție, un rol important îl joacă diabetul. Diberstein și Nothman (1928) au obținut rezultate bune printr-un tratament cu insulina la câinii depancreatizați și infectați cu Candida.

Cercetările efectuate de Nicolau și colaboratorii săi, pe 429 de bolnavi suferind de diferite candidomicoze, au relevat doar 12 bolnavi cu diabet.

Obezitatea excesivă este de asemenea un factor favorizant, îndeosebi pentru candidozele marilor plici (intertrigo micotic), datorită condițiilor de umiditate și macerație continuă la acest nivel.

Alături de bolile de nutriție trebuie menționate și avitaminozele, creanța de riboflavină, piridoxină și acid nicotic joacă un rol favorizant pentru dezvoltarea candidomicozelor tubului digestiv. Aceste micoze sunt destul de frecvente în pelagră.

Bolile infecțioase grave prelungite, ca: febra tifoidă, tifosul exantematic, tuberculoza precum și în cursul evoluției tumorilor maligne și în general a tuturor bolilor debilitante constituie cauze favorizante ale apariției candidomicozei. Aceasta se explică prin scăderea rezistenței organismului.

Anumite tulburări ale sistemului nervos vegetativ ar favoriza indirect apariția candidozei cutanate prin transpirația abundentă care o însoțește, care duce la macerarea pielii și la slăbirea rezistenței ei.

Patogeneza accidentelor candidozice, care apar după antibiotice, nu este complet lămurită. Cele mai frecvente localizări le găsim pe mucoasa tubului digestiv, pe mucoasa genitală, și chiar vezicală (cistite) însă sunt și alte manifestări foarte grave dar excepționale ca peritonită, meningită, cistită, determinate toate în general de septicemii. Pentru a explica apariția acestor accidente s-au incriminat următorii factori:

A) acțiunea stimulantă directă asupra Candidei;

B) rolul suprimării inhibiției provocate de bacteriile concurente;

C) rolul sensibilizării la antibiotice;

D) rolul avitaminozei provocate de tratament;

E) rolul reacției de focar;

F) rolul iritației locale;

G) rolul intoxicației generale provocate de antibiotice.

ACȚIUNEA STIMULANTĂ DIRECTĂ a antibioticelor asupra genului Candida a fost constatată atât "in vitro", cât și "in vivo", antibioticele extrase din microorganisme sau din produsele metabolice ale acestora având acțiune de stimulare, atât asupra înmulțirii, cât și asupra virulenței micozelor. În acest sens, streptomicina s-a dovedit a avea cea mai puternică acțiune stimulantă.

DIABACTERIOZA produsă prin perturbarea echilibrului microbian sub influența tratamentului antibiotic, poate avea ca urmare înmulțirea exacerbată a genului Candida, care, în lipsa bacteriilor concurente, își va căpăta caracterul de virulență.

ROLUL SENSIBILIZĂRII LA ANTIBIOTICE presupune alergizare, cu provocare de erupții alergice, care ar constitui terenul pentru dezvoltarea Candidozei.

e) ROLUL REACȚIEI DE FOCAR. Konrad și Winkler susțin că
în ceea ce privește alergia în declanșarea accidentelor candidozice,
că fi vorba de candidomicoze preexistente, în stare torpidă, trecute
mai mult sau mai puțin neobservate. Datorită înrudirii de grup dintre
Candida și ciupercile din care se extrag antibioticele, acestea ar
putea provoca o reacție de focar cu dezvoltare pe loc a Candidei.

f) ROLUL IRITAȚIEI LOCALE. Unele antibiotice sunt iritante
pentru mucoasa digestivă, chiar administrate parenteral, ele se elimină prin salivă și pot afecta mucoasa bucală. Prin iritația produsă, pot crea un loc de minimă rezistență, favorabil dezvoltării Candidei.

g) ROLUL MANIFESTĂRILOR GENERALE TOXICE. Dogliatti
susține că un rol favorizant l-ar juca manifestările toxice generale
provocate de unele antibiotice, manifestări ca: anemii, hemoragii ca
pilare, agranulocitoza, etc. care duc la slăbirea imunității organismului.

Cercetători ca Graciansky, Janke, Mazer au arătat că, în patogenia accidentelor candidomicozelor după antibiotice intră numeroși factori, fiecare dintre ei putând juca un rol mai mult sau mai puțin important. De cele mai multe ori, pentru ca acești factori să poată declanșa candidomicoza, este necesar ca puterea de apărare a organismului să fie considerabil slăbită.

Deși se citează cazuri în care candidoza a apărut la început în cursul antibioterapiei unor afecțiuni nu prea grave, în imensa majoritate a cazurilor este vorba de infecții grave, prelungite care au debilitat organismul și care au necesitat un tratament îndelungat cu antibiotice.

5.2. Cauze favorizante locale

Xerostomia (medicamentoasă, din sindromul Goujerot-Sjögren, după iradierea glandelor salivare) favorizând apariția formelor atrofice de candidoză bucală și nu a celor pseudomembranoase.

igiena orală defectuoasă

infecții cervicale;

Candida poate fi transmisă prin sex oral;

exces de tutun;

mediu bucal acid care favorizează descompunerea lactozei în glucoză și galactoză care reprezintă un mediu de cultură foarte bun pentru Candida;

protezele care sunt medii de multiplicare a fungului;

neoplasm bucal

scăderea dimenisiuni verticale de ocluzie (DVO)

nou-născuții și sugarii au un risc crescut fiindcă sistemul lor imun este încă imatur

6. FORME ȘI MANIFESTĂRI CLINICE

Candidozele bucale pot îmbrăca trei aspecte de manifestare:

Acută

Cronică

Muco-cunată

6.1 Candidoza bucală acută are următoarele forme:

Pseudomembranoasă, este forma cea mai des întâlnită clinic. Poate fi observată la copii în prima lună de viață sau la persoane adulte sau în vârstă, la care apare o dereglare a florei bucale prin utilizarea antibioticelor sau corticosteroizilor, dereglări imunologice (HIV), tratamente imunosupresive, leucemii, diabetici, limfoame. Se localizează pe mucoasa bucală, fața dorsală a limbii, bolta palatină, zona amigdalelor palatine. Aspectul clinic, este de placarde albe sau alb gălbui exudative, cu prezența hifelor cu aspect brânzos prin depuneri albe, la nivelul mucoasei palatine, a crestelor, tonsilelor palatine, mucoasei linguale sau mucoasei bucale. Îndepartarea depozitelor e posibilă, iar dedesubt, mucoasa este erodată. Se insoțește des de usturimi și senzație de arsură. Suprafața de dedesubtul depozitelor are un aspect neted.

Atrofică, care apare ca urmare a candidozei pseudomembranoase după îndepărtarea pseudomembranelor, în special, pe fața dorsală a limbii, mucoasa apărând depapilată și dekeratinizată.

Înainte, aceasta candidoză mai era denumită stomatită (glosită) pentru că se considera că apare ca urmare a unui tratament sistemic cu antibiotice necorespunzător știut fiind că acestea produc dezechilibre la nivelul florei bacteriene bucale. Subiectiv, apar senzații de sensibilitate mult accentuate datorate zonelor întinse de eroziune.

6.2 Candidoza bucală cronică afectează mucoasa bucală, limba și buzele, observate cel mai adesea la femei, indiferent de vârstă. Este de două tipuri:

1. Atrofică cu următoarele forme:

a) Stomatita protetică este o inflamație cronică al mucoasei bucale în contact cu fața mucozală a bazelor protezelor mobile. În literatura de specialitate, acestei entități clinice i se atribuie mai multe denumiri mai mult sau mai puțin potrivite:

• stomatopatie protetică;

stomatita indusă protetic;

deture sore mouth (gură dureroasă de cauză protetică);

hiperplazie papilară inflamatorie;

candidoză cronică atrofică.

Termenul de stomatita protetică pare a fi cel mai acceptat, cu specificarea asocierii Candidei albicans, când este cazul. Ca frecvență, în rândul purtătorilor de proteze, stomatita protetică se regăsește între 30% și 50%. Chiar dacă ne repetăm, prezentăm clasificarea lui Newton acceptată de majoritatea școlilor:

tipul I – inflamație simplă localizată sau hiperemie punctiformă corespunzătoare orificiilor glandelor mucoase;

tipul II – eritem difuz cu sau fără peteșii cuprinzând o parte sau chiar întreaga mucoasă palatinală acoperită de proteză;

tipul III – tipul granular – hiperplazia papilară inflamatorie – localizată de obicei la nivelul zonei centrale a palatului și a crestelor reziduale, hiperplaziile pot avea forma unor papile cu diametrul bazei de 2 – 5 mm sau a unor formațiuni papilare de dimensiuni mai mici care pot să confere mucoasei palatine un aspect spongios (senzația percepută la palpare este de asemenea spongioasă); tipul III este frecvent asociat cu tipul I și tipul II, delimitarea iacându-se cu foarte mare dificultate.

Clinic, procesele inflamatorii de diferite grade din stomatita protetică se traduc prin semne subiective. Cel mai frecvent simptom pe care îl prezintă pacienții este durerea, de intensitate diferită, cu intervale de ameliorări spontane, percepute de pacient ca atare, sau sub formă de senzație de arsură, usturime, prurit, înțepături, pe zone izolate ori extinse, frecvent la nivelul bolții palatine, dar și asociate cu glosodinia, parestezii ale vârfului și marginilor limbii, senzații de căldură. Există și situații când durerea este minimă sau lipsește.

Se consideră că senzația de arsură s-ar datora obstruării orificiilor de evacuare ale glandelor salivare, care determină sindromul de retenție salivară.

Uneori tabloul durerii este caracteristic sindromului de „gură arsă", la care se constată absența oricăror semne obiective și care pune probleme de diagnostic.

Pruritul poate fi uneori prezent, fiind pus pe seama manifestărilor alergice.

Deseori se pot asocia și alte semne subiective precum: tulburări funcționale, masticatorii sau fonetice, gustative (hipogeuzii) sau ale deglutiției (disfagii); pot fi prezente și perturbări de secreție salivară, hiposialie, xerostomie sau dimpotrivă hipersecreție salivară.

b) Comisurita candidozică (perleș, cheilita angulară) poate fi secundară unei candidomicoze orale. Se manifestă printr-o roșeață limitată, cu descuamarea epidermului corespunzător, false membrane și adesea fisurarea plicii comisurale, cu prezența de eroziuni liniare și chiar ulcerații. Poate fi uni- sau bilaterală, însoțindu-se de dureri și usturimi. Este contagioasă și este frecventă la copii; de asemenea la femei este mai des întâlnită decât la bărbați. Diabetul și anemia feriprivă reprezintă un teren favorabil, dar se întâlnește și la persoane sănătoase. La adulți este favorizată de proteze dentare defectuoase, aplicate pe maxilarul superior, adesea folosite permanent, ziua și noaptea, fapt ce împiedică acțiunea mecanică de curățire pe care le exercită mișcările linguale și saliva.

2. Hiperplazică cu următoarele forme:

a) candidoză leucoplazică localizată retrocomisural. Ea seamănă cu leucoplazia pătată, plăcile albe fiind rezistente la îndepărtarea mecanică. Poate apare în condiții de sănătate aparentă a individului, fiind considerată o leziune premalignă (risc de malignizare 9-40%). Subiectiv apare sensibilitate la alimente acide. Obiectiv se constata o neregularitate a pliurilor mucozale la acest nivel fără indurație sau sângerare.

b) candidoza hiperplazică localizată pe fața dorsală a limbii, pe bolta palatină, pe mucoasa jugală la nivelul liniei ocluzale, retrocomisural. Se prezintă sub forma de depozite galbene sau albe în relief similare ca aspect celor din leucoplazie, care se unesc între ele, localizate pe fața ventrală a limbii, bolta palatină sau mucoasa bucală. Leziunile sunt asimptomatice, uneori pot apărea pe un fundal eritematos, sunt aderente și nu pot fi îndepartate prin grataj sau ștergere.

6.3 Manifestări cutanate generalizate

Au fost observate prima oară de Walleix și Parrot la copiii distrofici și descrise de Beck mai târziu ca fiind de natură candidozică. Ulterior, alți cercetători ca Rasch, Ibrahim, Mazer, și-au adus contribuția la descrierea lor. Leziunile pot fi primitive, determinate direct de candidă sau secundare unui focar candidozic cutanat sau al mucoasei digestive, erupția în acest caz apărând în urma unui proces de sensibilizare (levuride).

Din punct de vedere clinic deosebim:

forma uscată, constituită din placarde eritemato-scuamoase, ce pot cuprinde tegumentul, descrisă de Beck.

forma veziculoasă, descrisă de Ibrahim, cu localizări cutanate multiple, de diverse grade:

leziuni superficiale eritemato-pruriginoase pe tot tegumentul, cuprinzând și pielea capului care se intrică cu: elemente veziculoase, ce devin repede purulente, cu tendință la confluare și la formare de placarde dermice indurate, roșii și dureroase, ce se pot ulcera, dispuse mai ales pe brațe și pe picioare;

abcese subcutanate, diseminate.

Când tegumentul este afectat în totalitatea sa constituie forma eritrodenfnică a candidozei care îmbracă de obicei aspectul de eritrodermie Leiner-Moussous, atribuit fie unor tulburări toxice alimentare, fie unui sindrom infecțios cauzat de enterococ sau streptococ.

7. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Pentru precizarea diagnosticului în infecțiile cu Candida, se utilizează:

examenul direct al produselor patologice prelevate

culturile

testele imunologice

7.1. Examenul direct

Prelevarea materialului de cercetat în diagnosticul micologic al unei candidoze, are mare importanță modul de recoltare.

Din cavitatea bucală, recoltarea se face cu un tampon steril din depozite și ulcerații din următoarele locuri: limbă (în caz de glosită), mucoasa jugală, șanțurile gingivolabiale, amigdalele, peretele posterior al orofaringelui. Este indicat ca recoltarea să se facă cu mai multe tampoane, insistându-se mai mult la locul leziunilor clinic evidente, fără a neglija nici pe cele fără manifestări obiective, izolarea faringelui făcându-se adesea înainte de apariția aspectelor locale caracteristice (bolnavii prezentau doar semne subiective, uscăciunea mucoaselor, senzația de arsură și usturime).

Dacă examinarea prelevatelor nu se poate face imediat, în eprubeta în care se introduce tamponul se toarnă puțin ser fiziologic cu penicilină (500 u/ml) și streptomicină (500 u/ml) sau mai bine cu cloramfenicol (500 mg/ml) și se păstrează în frigider.

Din cavitățile nazale, recoltarea se efectuează de asemenea cu un tampon steril, care se introduce profund în vestibulele nazale, deoarece focarul micotic nazal scapă frecvent necunoscut, întreținând însămânțarea segmentelor subiacente.

Sputa se recoltează după o prealabilă gargară cu Lugol, timp de 3 zile, de mai multe ori pe zi, pentru a evita contaminarea sputei cu Candida din cavitatea bucală. Se provoacă accese de tuse, mai ales dimineața. Sputa se recoltează apoi într-un balon steril, în care se omogenizează cu perle de sticlă și se adaugă penicilina și streptomicina sau mai bine cloramfenicol. Se examinează imediat, iar dacă nu este posibil se păstrează în frigider.

Din bronhii, recoltarea secrețiilor se efectuează prin bronhoscop, prin care se extrage exsudatul bronșic, care apoi se depune într-un recipient steril.

Sângele pentru hemocultură se recoltează steril, prin punc-ție venoasă sau arterială în baloane speciale, utilizate pentru hemo-culturi în general, dar conținând mediul Sabouraud lichid.

Din localizările cutanate, concomitente, recoltările sunt obligatorii. Se recoltează cu instrumente sterile (bisturiu, foarfece, pipetă): scuame, fragmente de tegument, din unghii, secreții. Puroiul din leziunile de perionixis se recoltează fie prin presiune și exprimarea puroiului, după ce în prealabil regiunea a fost dezinfectată, fie prin puncționare cu un ac de siringă a centrului regiunii inflamate.

Examenul direct al prelevatelor se practică după următoarele forme: preparat, proaspăt, preparat tratat cu potasă, frotiu acolo-rat, secțiuni histologice colorate (colorația PAS, colorația Hotchkins-McManus), imunofluorescența pe frotiu sau pe secțiuni histologice.

Examinarea preparatelor proaspete. Pe o lamă degresată, se pune o picătură de glicerina sau de lactofenol AMN sau de soluție Lugol, în care se descarcă ansa cu care s-a luat din prelevatui respectiv (puroi, materii fecale, diverse secreții) sau din sedimentul obținut după centrifugare (LRC, lichid pleural sau peritoneal, urină). Se acoperă cu o lamelă degresată, se examinează cu condensatorul coborât, inițial cu obiectivul mic.

În preparatele proaspete Candida apare sub forma de levuri, care sunt ovale sau rotunde cu diametrul de 2-4 microni, cu peretele subțire, înmugurite și de obicei și sub formă de filamente.

Prezența de levuri înmugurite și de filamente permite diagnosticul cu Candida. Preparatele tratate cu KOH 10% se utilizează când este nevoie de o mai bună transparență a prelevatului (scuame, fragmente de unghii, spută). Se tratează produsul cu o lamă de KOH până la 30-40%, pentru o mai bună clarificare și disociere. Se examinează între lamă și lamelă fără colorație.

Fracțiunile colorate, cu colorația Gram, pun în evidență mai clar același aspect, caracteristic pentru fungul de Candida în organismul bolnavilor, adică: levuri rotunde sau ovale înmugurite (cu un singur blastospor) și pseudomicelii, provenind din celulele alungite.

Pentru detaliile structurii celulare și micelare sunt mai adecvate colorațiile cu albastru alcalin (PSA) sau cu Giemsa, care pun în evidență și membrana celulară și pseudosepturile miceliilor. Frotiurile colorate pun în evidență și chlamidosporii, chiar cu colorația simplă cu albastru de metilen 1%, ceea ce diferențiază specia Candida albicans de alte specii.

Reacțiile de imunofluorescență, practicate cu ser anti–Candida, marcat cu hemalaun și acid periodic Schiff (PAS) sau cu acolorație Hotchkins-McManus. Candida apare sub formă de levuri izolate, înmugurite și sub formă de filamente miceliene. Prezența acestor două forme de dezvoltare permite cu certitudine diagnosticul de Candida.

7.2. Culturile

Preparatele proaspete sunt de obicei suficiente în practica curentă. Examenul direct nu poate preciza niciodată diagnosticul de specie, ci numai de gen. De aceea, este necesar să se facă întotdeauna însămânțări. Produsul patologic recoltat se însămânțează pe medii de izolare. înainte de a fi însămânțat, este necesar să se prelucreze pentru a fi debarasat de bacteriile care sunt asociate. Se introduce într-o eprubetă care conține câțiva ml de ser fiziologic, la care se adaugă un antibiotic care poate fi: penicilina asociată cu streptomicina. Se ține la frigider câteva ore și se însămânțează pe mediul Sabouraud (cuprinde glucoza sau maltoză brută 20 g, peptonă granulară sau pulbere 10 g, agar-agar 20 g, apă obișnuită 1000 g).

Este bine ca fiecare produs patologic să fie însămânțat în 2 tuburi, dintre care unul să fie ținut la termostat la 25-28°, iar celălalt la temperatura camerei. Coloniile devin vizibile după 24-48 ore sau după 2-3 zile de la însămânțarea produselor de proveniență cutanată. La început coloniile sunt abia vizibile, pentru ca apoi să se conflueze, pierzându-și individualitatea. Când sunt izolate, ating dimensiunea de 8-10 mm, sunt rotunde de culoare alb-gălbui, cremoase și bombate, neaderente de mediu. Culturile de Candida degajă un miros specific de drojdie. Pe mediile lichide, Candida formează un depozit albicios gălbui, rar, inel sau oval.

Pe mediile de cultură pot apare și blastospori. Dar nici caracterele microscopice care apar pe aceste medii nu permit diagnosticul de specie al Candidei. Identificarea speciilor de Candida se bazează pe caracterele morfologice și fiziologice ale tulpinilor izolate. Unicul caracter morfologic care permite identificarea speciei Candida albicans este formarea de chiamidospori pe medii de identificare sărace în substanțe nutritive. Aceste medii sunt: PCB (cartofi, morcovi, bilă de bou): mediul cu făină de porumb; mediul modificat de Drouhet (identificare în atmosferă îmbunătățită de C02). Dintre aceste medii, rezultatele cele mai favorabile s-au obținut pe PBC, unde chiamidosporii apar după 12-24 ore. Trebuie avut în vedere că nu toate culturile de Candida sunt producătoare de chiamidospori, de aceea, pentru identificarea celorlalte specii din genul Candida se folosesc metode fiziologice de identificare.

METODELE FIZIOLOGICE SUNT:

proba fermentării hidraților de carbon (se folosesc 5 zaharuri: glucoza, maltoză, lactoză și rafinoză); citirea rezultatelor se face la 3-4 zile;

proba de asimilare a hidraților de carbon și azotului (auxanograma hidraților de carbon și substanțelor azotate). Asimilarea zaharurilor este o proprietate constantă a levurilor din genul Candida. Nu există paralelism între puterea fermentativă și puterea de asimilare.

Metodele clasice de precizare a Candidei albicans, după cum am arătat pe procedura de chlamidospori, metoda care prezintă unele dezavantaje:

apariția de chlamidospori la minimum 24 sau 48 ore;

nu toate tulpinile de Candida albicans produc chlamidospori, ceea ce face necesară aplicarea probei fermentației zaharurilor, aceasta prelungind și mai mult timpul de identificare.

Procesele recente indicate de o serie de autori permit identificarea Candidei albicans în 3 ore. La baza acestor metode stă fenomenul filamentării rapide a celulelor de Candida albicans, când sunt incubate la 37° C în prezența lichidelor vitale (sânge, plasmă, ser, LCR, albuș de ou). Fenomenul de filamentare, vizibil după 2-3 ore, caracterizează numai Candida albicans și a fost numit efect RS (Reynolds – Srode) și verificat de diverși autori, care au ajuns la concluzia că serul uman și de animal ca și albușul de ou pot fi folosite cu succes pentru identificarea rapidă a Candidei albicans.

Cercetările întreprinse în ultimii ani în legătură cu găsirea celor mai convenabile metode pentru identificarea rapidă a Candidei albicans au arătat că alături de substraturile vitale se pot folosi cu succes și unele medii sintetice, cum ar fi cele utilizate în culturile de țesuturi. Studii făcute pe mediul TC 199 și 109 au dus la obținerea după 3 ore de tubi germinativi sau început de filamente. Experiențele au arătat că principiul din ser responsabil de filamentarea rapidă a Candidei albicans nu este legat de anticorpii respectivi, existând posibilitatea ca altă proteină serică decât gamaglobulina să fie factorul determinant. Filamentarea în mediile sintetice în compoziția cărora intră aminoacizii, vitamine, purine, pirimidine, zaharuri, săruri arată că numai proteinele determină acest fenomen, sărurile de magneziu, potasiu, calciu îndeosebi clorurile având un rol de prim ordin.

O metodă simplă și rapidă pentru identificarea Candidei în piele este metodanticorpilor fluorescenți; acești anticorpi au fost preparați prin marcarea fracțiunii gammaglobulinice a anti-serului produs în iepuri împotriva a șase specii de Candida cu izotiocianat de fluoresceină (FITC). Specificitatea amestecului a fost demonstrată prin testul de absorbție și inhibiție. Anticorpii specifici anti-Candida krusei, para-krusei, guilliermondi au fost preparați prin metoda absorbției de celule de Candida albicans moarte. Deși nu s-a obținut numai un amestec specific pentru Candida, a fost diferențiată Candida tropicalis, de alte candide. Materialul a fost luat din 62 cazuri de candidoză a pielii și culturi preparate prin metoda KOH-DMSO și metoda substanțelor imunofluorescente. S-a demonstrat că metoda KOH-DMSO este superioară altora, fiind o metodă de identificare rapidă cu ajutorul imunofluorescenței, 54 din cel 62 cazuri au fost identificate ca având candidoză cu Candida albicans prin metoda obținută, 47 din cele 54 cazuri s-a dovedit a avea agent patogen de Candida albicans sau tropicalis prin combinarea metodei KOH-DMSO cu tehnica anticorpilor fluorescenți. Toate cazurile în care parazitul a fost identificat ca fiind Candida albicans – metoda combinată – au fost confirmate și prin metoda obișnuită. Prin metoda combinată este posibil să se identifice celulele fungice, chiar dacă sunt puține ca număr sau sunt amestecate cu alte micro-organisme.

7.3.Teste imunologice

Reacțiile de imunitate se efectuează cu antigene levurice care sunt antigene celulare, extracte antigenice totale și fracțiuni antigenice. Antigenii celulari sunt constituiți din celule levurice vii și/sau omorâte. Tipul lor se determină prin concentrația celulelor levurice.

Extractele antigenice totale, începând de la levutina preparată de Ravaut și Rabeau, continuând cu extrasul lui Pospisil și Biguet, conțin un complex polizaharidic specific pentru fiecare specie. Ele conțin polizaharide de care Biguet, prin cercetările imuno-electroforetice întreprinse, leagă 2 antigeni specifici de Candida albicans. Aceste preparate au fost folosite de Longhin și Nicolau pentru punerea în evidență a anticorpilor anticandide în serul bolnavilor, folosindu-se aproape toate reacțiile serologice cunoscute:

Reacția de aglutinare, constă în punerea unui antigen celular în prezența unui ser suspect. Reacția pozitivă se traduce prin aglutinarea celulelor levurice.

Reacția de precipitare, constă în apariția unui inel opac la limita de separație dintre serul imun și antigenul specific adăugat în soluție.

Reacția de imunofluorescență, introdusă de Vegal și Pasula, folosește drept antigen o suspensie de celule levurice sensibilizate prin serul imun de studiat și după spălare sunt puse în prezența unor anticorpi antigamaglobulină umană, acționată cu izo-tiocianat de fluoresceină.

Reacția de fixare a complementului pentru efectuarea căreia s-au folosit diferite tipuri de antigeni. Gougerot și Gancea au folosit o suspensie de levuri. Ravaut și Longhin au folosit un extras apos sau alcoolic din levuri uscate și triturate.

Reacția de fungistază, preconizată de Janke, constă în punerea în contact a unei suspensii de Candida cu serul de cercetat.

RFC este considerată la ora actuală drept reacția imunitară cea mai specifică și cu o mare valoare diagnostică în candidoze.

Testele cutanate indică prezența în piele a unui corp corespunzător agentului candidian. Astăzi se folosește aproape în exclusivitate proba lui Mantoux, adică IDR. Aplicând această metodă există posibilitatea să se măsoare cu precizie cantitatea de antigen administrată și astfel se apreciază cantitativ răspunsul obținut.

Sewitt schematizează răspunsul cutanat la injecția intradermică cu antigenul candidian, astfel:

imediat, de tip urticarian – cu maximum de intensitate după 20 ore de la injecție;

imediat, de tip tuberculinic – cu maximum la 24-72 ore;

tardiv, de tip eczematid – care ia aspectul para-keratozic după 5-7 zile (persistă 2-3 săptămâni);

În stabilirea diagnosticului formelor clinice mai particulare a căror natură candidozică nu se încadrează în formele clasice ale acestor afecțiuni, se vor lua și alte argumente:

Izolarea în cantitate mare și la examene repetate a unei specii de Candida. Acest argument este de necontestat când este vorba de regiuni întinse, de tipul abceselor, foliculitelor. El devine mai puțin concludent în cazul leziunilor mucoase, care apar la persoane tratate cu antibiotice și la care izolarea în cultură pură a Candidei nu implică neapărat și stabilirea cu precizie a naturii candidozice a leziunii respective. În aceste cazuri se va recurge la a doua probă și anume:

Proba terapeutică la Nistatin care, prin specificitatea sa, are valoarea unui test diagnostic, avându-se în vedere că nu s-au descris cazuri de nistatino-rezistentă in vitro.

8. TRATAMENTUL CANDIDOZELOR

În candidozele cutaneo-mucoase, tratamentul trebuie să se bazeze pe o serie de principii generale, pe baza cărora să se aplice diferite metode și mijloace de tratament existente.

Precocitatea în tratamentul micozelor este de o importanță crucială, tratarea lor într-un stadiu localizat, reușind să prevină extinderea în suprafață sau/și în profunzime și dimensiunea lor. Tratamentul astfel exercitat precoce la un nivel, etapă cu etapă, are mare valoare profilactică pentru micoza potențială de la nivelul următor. Instituirea precoce a terapiei antimicotice mai are și rol de a jugula leziunile într-un stadiu incipient și reversibil și de a preveni instalarea mecanismelor complexe alergice și a cronicizării.

Urgențele aplicării tratamentului este uneori de importanță vitală. Astfel, în laringo-traheobronșită candidozică post-antibiotică a fost necesară uneori traheostomia de urgență. Individualitatea terapiei la bolnavii cu candidoze este necesară în multe cazuri, având în vedere condițiile deosebite în care apar, în special micozele cu fungi condiționat patogeni. Oportunitatea terapiei antifungice, cu substanțe cu acțiune generală, care în prezent nu sunt lipsite de efecte nocive, trebuie bine cântărită de la caz la caz, având mereu în vedere acel dicton "primum non nocere" (în primul rând, să nu faci rău), să nu cădem însă în extrema fobiei aplicării unei substanțe antifungice, chiar toxice – care ar putea fi salvatoare. În deciderea oportunității instituirii acestei terapii trebuie să ne bazăm pe siguranța diagnosticului de micoză (tratamentul antifungic nu se prescrie la întâmplare, ci numai după practicarea examenului micologic), prin aceasta înțelegându-se pe de o parte, acuratețea diagnosticului micologic, pe de altă parte, semnificația patologică a fungului izolat. Apoi vom aprecia starea generală a organismului bolnavului, în special din punct de vedere al funcției renale.

Tratamentul aplicat trebuie să fie suficient de prelungit, deoarece majoritatea antifungicelor actuale sunt fungistatice și fungicide. Pentru prevenirea recidivelor un rol important îl are suprimarea factorilor favorizanți.

Tratamentul actual al candidozelor se sprijină pe antibioterapie antifungică și pe eliminarea concomitentă a factorilor favorabili dezvoltării candidei (întreruperea tratamentului antibacterian sau corticoterapiei, reechilibrarea factorilor locali – umiditate, macerație).

După Wakman, antibioticele se clasifică în:

a) Antibiotice active numai pe bacterii – penicilina, streptomicina, cloramfenicol, tetraciclinele.

b) Antibiotice active pe bacterii și pe ciuperci – sunt foarte toxice pentru a fi folosite în terapeutică.

c) Antibiotice active pe ciuperci dar inactive pe bacterii – există antibiotic produse de ciuperci (Griseofulvina) și antibiotic produse de actinomicete (Nistatina și Amfotericina B).

Tratamentul candidozelor a fost revoluționat de descoperirea Nistatinei și Amfotericinei B, cu acțiune fungicidă, selectivă față ide Candida.

8.1. Antibioticele antifungice. Anticandidozice

Aceste antibiotice izolate din diferite specii de streptomyces sunt după structura lor chimică poliene, adică substanțe organice care conțin în molecula lor un număr variabil de duble legături conjugate. Aceste antibiotice anticandidozice au următoarele caracteristici generale:

Inhibă creșterea ciupercilor levuriforme sau filamentoase saprofite sau patogene, dar sunt inactive față de bacterii, actinomicete, virusuri. Spectrul antifungic cuprinde toate speciile din genul Candida, precum și Criptococus neoformans, Nistoplasma capsutatum, Slastomyces dermatides, dar este inactiv pe bacterii. Purificarea acestui antibiotic nu este exprimată în greutate, ci în unitate: o unitate este cea mai mică cantitate de antibiotic care inhibă complet creșterea unei tulpini de Saccharomyces cerevisiae într-un mililitru de bulion. Preparatele comerciale cuprind 3500-4000 u/mg și sunt livrate sub formă de tablete a câte 5000 u substanță activă. Acțiunea fungicidă este exercitată la o concentrație de 100-1000 u/ml. În organismul uman acțiunea fungistatică se exercită la o concentrație de 5-20 u/ml. Slaba sa solubilitate în apă face ca în sânge să nu se atingă concentrația și, deci, antibioticul să nu fie activ în candidozele generalizate și sistemice. Aceeași proprietate fizică face ca substanța să nu difuzeze în țesuturi, ceea ce explică ineficacitatea în candidozele granulomatoase și supurate. Are eficacitate remarcabilă și în candidozele cutaneo-mucoase.

8.1.1. Nistatin

Nistatinul nu influențează fagocitoza și nici antibioticele antimicrobiene.

Rezistența la Nistatin: Nu există rezistență a candidozelor la Nistatin. Nici o tulpină rezistentă nu a fost izolată până în prezent, nici în cazurile recidivante, survenind după un tratament ineficient sau la subiecții prezentând un teren favorabil apariției candidozelor.

Farmacologie și toxicologie: Administrat pe cale orală, Nistatinul rămâne în tubul digestiv. Nu a fost decelat în ser decât la concentrații foarte mici. Nu există nici o difuziune generală în organism. Activitatea sa este distrusă în conținutul intestinal, 32% din produs fiind regăsit în materiile fecale. Este deci un antifungic cu utilizare locală, acționând prin contact. La om, doze superioare de 1000 u/ml sunt foarte bine tolerate. Calea intramusculară este rău tolerată și fără efect terapeutic. La fel și calea intravenoasă. Calea locală – aplicarea pe piele sau mucoasă – nu provoacă nici o intoleranță, chiar după săptămâni și luni de administrare. Aerosolii sunt în general bine suportați.

Posologie: Nistatinul este comercializat în România sub numele de Stamicin, în Franța de Mycostatin și în Germania sub numele de Moronal Heyden. Stamicinul se găsește sub formă de drajeuri conținând 500.000 u.i. și ovule conținând 0,030 gr.

Mod de administrare: La adulți se administrează 3×1 drajeuri pe zi, în cazuri grave 3×2. La copii se administrează 1-4 drajeuri/zi în trei reprize. Ovulele, câte unul seara, timp de 20 de zile.

8.1.2. Micostatinul

Se găsește sub 4 forme:

Tab. 2. Formele farmaceutice ale Micostatinului

Tratamentul general cu Nistatin se asociază cu trata-mentul local: mixturi cu stamicin, pomezi cu stamicin, badijonări cu soluții de cristal de gențiană 1%.

Glucoza are acțiune antagonistă antibioticului, ceea ce implică evitarea zaharurilor în timpul tratamentului. Nistatinoterapia nu exclude tratamentul complementar chimioterapeutic și biologic. Se recomandă să se trateze concomitent toate focarele existente. Cauzele eșecurilor în tratamentul Candidozelor cu Stamicin sunt:

folosirea medicamentului inadecvat, printr-o proastă conservare, precum și în doze insuficiente;

insuficienta durată a tratamentului; acesta trebuie prelungit până la negativarea probelor micologice;

administrarea defectuoasă a medicamentului (forma de administrare să corespundă formei clinice a stadiului evolutiv al leziunilor și tratamentul se face concomitent în toate leziunile);

terenul cu deficit biologic extrem de pronunțat.

8.1.3. Amfotericina B

Amfotericina B este un antibiotic antifungic izolat în 1955 din Streptomyces nodosus de Gold și Vandepette. Formula bună pentru Amfotericina B este C46H73NO23 

Fig. 1. Structura chimică

Proprietăți fizico-chimice:

Se prezintă sub forma unei pulberi gălbui hidrosolubile ce se absoarbe și difuzează în țesuturi, ceea ce face să fie folosită în candidozele hematogene și granulomatoase. Per os, doza zilnică este de 0,4 g/kg corp la copii. În formele mai grave se folosește injectarea i.v. care poate fi urmată de frisoane, febră, grețuri, retenție azotată, motiv pentru care se folosește mai mult administrarea în perfuzii lente la două zile în doze progresive. Tratamentul este de lungă durată, de 14 luni, pentru un granulom candidozic, dar rezultatele sunt foarte bune. Spectrul antifungic al Amfotericinei B: are o gamă largă de acțiune in vitro asupra ciupercilor saprofite și patogene, dar activitatea sa este mai intensă pe agenții micozelor profunde Candida, Histoplasma capsulatum, Cryptococus neoformans și Blastomyces. Concentrația minimă de inhibare se situează între 0,001-3,2 mcg/ml, în funcție de tulpini și medii de cultură. Candida albicans este inhibată de 0,2-1,5 mcg/ml.

Rezistența in vitro a Candidei la acest antibiotic este dificil de obținut. Prin numeroase treceri au fost izolate rădăcini mai puțin sensibile.

Administrată pe ale orală nu trece practic bariera intestinală, chiar administrată în doze mari. Doza de 2-5 g realizează un prag sanguin variind între 0,04-0,05 mcg/ml. Pe cale orală nu este toxică. La om, Sternberg și colaboratorii au administrat doze până la 16 g/zi timp de mai multe luni fără nici un fel de toxicitate. Toleranța clinică și biologică este excelentă. Calea i.v. este singura care permite obținerea de concentrații satisfăcătoare. În perfuzii, la o doză de 1 mcg/kg corp, titrul sanguin este maxim în prima zi (3-4 mg/ml), apoi scade la jumătate după 24 ore, pentru a se menține timp de mai multe zile la 0,25 mcg/ml.

Toxicitatea pe cale i.v. a fost studiată la animale, zona limitată fiind de 50 corespunzând cu 3,5 mg/kg corp, moartea survenind la 48 ore după administrarea produsului.

În România se găsește sub formă de comprimate a 200 mg și în flacoane de 50 mcg. Sub această ultimă formă se administrează în perfuzii (0,20 mcg/kg corp/24 ore), în ser glucozat 5%, o singură dată timp de 2-3 săptămâni. În cursul tratamentului se pot observa fenomene de intoleranță (greață, febră, frisoane) care impun întreruperea tratamentului. În Franța, Amfotericina B este comercializată sub numele de Fungizon, disponibil în 4 forme:

fungizon pudră pentru preparatul injectabil; fungizon soluție; fungizon suspensie orală; fungizon comprimate ginecologice.

8.1.4. Trichimicina

Izolată de Hosoye și colaboratorii din Streptomyces bachijoensis în 1952 este o haptenă.

Deși activ față de Candida și de unii dermatofiți și proto-zoare printre care și Trichomonas vaginalis, nu se folosește în practică fiind mai toxică și cu acțiune fungistatică inferioară nista-tinei. Se folosește în trichomoniazice și candidozice. Se găsește sub formă de drajeuri de 100000 U.I. pentru tratamentul per os și tablete vaginale de 500000 unități.

8.1.5. Candicina

Haptenă izolată de Waksmann și colaboratorii în 1955 din Streptomyces grisos, nu este folosită pentru același motiv ca și Trichimicina.

8.1.6. Pimaricina

A fost obținută din filtratul culturilor de Streptomyces natalensis din grupul mare al polienelor macrolide. Este insolubilă în apă, ceva mai solubilă în soluții organice. Este sensibilă la lumină. Este activă in vitro pe fungi levurici și filamentoși.

Pimaricina este fungistatică și fungicidă. Acțiunea fungistatică se exercită la concentrații mici și în special pe fungii în fază miceliană. La concentrații mari are acțiune fungicidă rapidă: o suspensie de 10 mcg/ml omoară în 2 ore 27% din levurile de Candida albicans. Această acțiune se exercită mai ales asupra levurilor. Acționează asupra celulei fungice, ca și celelalte poliene, atacând membrena celulară prin legarea din compoziția acesteia. După administrarea orală, pimaricina nu se absoarbe și nu poate face evidență în sânge după doze tolerate. Aceasta explică eșecul din micozele profunde ai căror fungi sunt sensibili in vitro la pimaricină. În aplicări locale, pe mucoase, de asemenea nu se absoarbe, realizând local concentrații eficiente terapeutic.

Indicații: ca Nistatina. Are numai indicații de aplicare orală și locală în formele localizate de micoze cu fungi sensibili.

Mod de administrare: Utilizarea orală a pimaricinei în doze de 50-70 mg/kg/zi are aceleași indicații ca Nistatina. În general, nu se utilizează pe această cale, nefiind necesar să se înlocuiască Nistatinul care asigură această terapie în Candidozele digestive. Este utilizată mai ales în aplicarea locală. Aplicarea în aerosoli este utilizrea cea mai frecventă; în suspensie 1-2% se utilizează în bronșitele aspergilare și candidozice, constituind tratamentul de elecție al acestora cu rezultate favorabile. În ovule vaginale, Pimaricina se mizează cu succes în candidozele vaginele sau mixte. În unguent de se aplică pe tegumente în micoze cutanate, cu levuri.

8.1.7 Azoli

Există câteva antimicotice din grupul azolilor care acționează atât în micozele profunde, cât și în cele superficiale. Sunt compuși de sinteză care conțin 2 atomi de azot (imidazoli) și 3 atomi de azot în structură (triazoli). Atât imidazolii, cât și triazolii acționează prin legarea de fierul citocromului P-450 și inhibă demetilarea 14-alfa-metilsterolilor în ergosterol, la nivelul fungilor.

A) Clotrimazolul este un antimicotic fungistatic cu spectru larg, se folosește numai în aplicare topică. Este activ față de Candida, Cryptococcus, Blastomyces, Sporothrix; de semenea acționează pe dermatofite ca: Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton. Acționează și pe Malassezia furfur care produce pitiriasis versicolor. Este indicat în tratamentul micozelor cu germenii amintiți. Este foarte eficace în infecții orale, cutanate și vaginale provocate de Candida. Clotrimazolul se folosește numai local, sub formă de cremelg/100 g, soluție de uz extern 1% și comprimate vaginale de 100 mg. Se aplică local de 2-3 ori pe zi.

B) Ketoconazolul este un derivat de imidazol eficace pe cale orală, activ pe o serie de ciuperci și levuri. Se absoarbe bine din tubul digestiv, se metabolizează în ficat și se excretă sub formă de compuși inactivi, mai ales prin bilă. Este activ pe Blastomyces, Candida, Hystoplasma, Coccidioites și pe dermatofite. Este indicat în candidoză muco-cutanată, este eficace și în candidoză bucală și vaginală; este eficace și în candidozele sistemice. Prin efectul său antiandrogen este util în tratamentul neoplasmului de prostată. Se folosește sub formă de creme și unguente în dermatofiții, sub formă de șampon în tratamentul mătreții provocate de Pitirosporum ovale. în infecții grave, cu ciuperci localizate profund, se administrează iv.

Efecte adverse, intoleranță digestivă cu greață, vomă (pentru a evita aceste simptome se va administra concomitent cu alimentele), ginecomastie; la doze foarte mari poate produce fenomene de insuficiență corticosuprarenală. Preparatul comercial Nizoral® se găsește sub formă de comprimate de 200 mg, cremă 2%,suspensie orală 100 mg/5 ml, șampon. în candidoză cutaneo-mucoasă se administrează 200 mg/zi, timp de 2 luni. în majoritatea infecțiilor doza uzuală este de 200 mg (1 comprimat). în caz de infecții palmo-plantare doza poate fi de 200 mg, de 2 ori pe zi.

C) Fluconazolul este un triazol care se poate administra per os și intravenos. Pătrunde în toate țesuturile inclusiv în LCR. Este indicat în candidozele orofaringiene, în infecțiile grave cu Candida (pneumonii, peritonite), în meningita cu Cryplococcus. Este foarte eficace în criptococoză la bonavi cu imunitate deficitară, compromisă.

Efecte adverse: greață, vomă, cefalee, erupții cutanate, dureri abdominale, diaree. Preparatul comercial Diflucan® se găsește sub formă de capsule de 50 mg, 100 mg, 150 mg și 200 mg și pulbere suspendată 50 mg/5 ml și 200 mg/5 ml. Dozele sunt de 50 mg pe zi, timp de 6 săptămâni; se poate administra și 150 mg pe săptămână.

D) Itraconazolul este un derivat triazolic cu spectru antimicotic larg, se folosește pentru tratamentul (pe cale orală) micozelor cutanate rezistente la medicația topică. Este util și în unele infecții sistemice.

Dozele sunt de 100 mg (l capsulă)/zi.

8.2. Tratamentul diverselor manifestări clinice ale candidozelor bucale

Tratamentul clasic constă în atingerea leziunilor cu un tampon de vată îmbibat în oxacilină de mercur 1/5000 sau badijonarea cu o soluție apoasă 1% albastru de metilen. Mai activi sunt alți acoloranți: cristal violet, violet de gențiană 1% în apă alcoolizată 20%. Astăzi se folosește nistatină în dozele arătate anterior. Când candidoza complică o altă infecție, este necesară antibioterapia antibacteriană care va fi instituită sub protecție de Micostatin. Ca tratament adjutant se recomandă spălaturi bucale cu soluție de ceai de mușețel alcalin (bicarbonat de sodiu 20/1000) sau cu substanță antifungică neiritantă (rivanol 1/5000). Spălaturile vor fi urmate de pudrajul mucoasei bucale cu pulbere de Nistatină încorporată în glicerina boraxată sau aplicarea de loțiune cu Nistatină.

8.2.1. Stomatita pseudomembranoasă

Antifungicele topice sunt cel mai des utilizate în cazul formelor simple localizate în cazul pacienților cu imunitate bună. Antifungicele sistemice sunt indicate de obicei în cazul formelor diseminate sau în cazul pacienților imunocompromiși. Ca durata a terapiei, administrarea de antifungice trebuie continuată cel puțin 48 ore după dispariția semnelor clinice concomitent cu vindecarea completă și dispariția eritemului mucoasei. Unii autori recomandă continuarea administrării medicației încă două săptamani după dispariția semnelor clinice.

Antifungicele recomandate în această formă și posologia sunt:

Topic: Nistatin suspensie orală 100 000 U.I./ml lavaje orale 5 ml (o linguriță) timp de două minute (după fiecare masă și seara, înainte de culcare). Se indică deglutiția suspensiei doar dacă exista și o candidoză faringiană.

Clotrimazol comprimate: o pastilă se dizolvă intraoral. Se administrează 5 pastile pe zi timp de două săptămâni.

Sistemic: Ketoconazol tablete (200mg), respectiv 1 tabletă înainte de masă timp de 14 zile. Fluoconazol tablete (l00mg) două tablete doza de atac, apoi o tabletă pe zi timp de 14 zile. Itraconazol tablete (l00mg) o tabletă înainte de masă de trei ori/zi timp de 14 zile.

8.2.2. Formele eritematoase (acută, cronică, glosita mediană romboidă)

Tratamentul include pe lângă tratamentu tisular si eliminarea infecției de la nivelul protezei, dacă aceasta este prezentă.

Topic: Nistatin unguent sau Clotrimazol crema 1%, Miconazol crema 2%, Ketoconazol crema 2%. Se aplică pe întreaga suprafață internă a protezei după fiecare igienizare a protezei (după fiecare masa), timp de două săptămâni. Pacientului i se recomandă să nu poarte proteza pe timpul nopții, timp în care proteza va fi pusă într-o soluție de hipoclorit de sodiu 1%. Înainte de repunerea protezei în cavitatea bucală se recomandă clătirea riguroasă a gurii cu soluții antiseptice. Tratamentul recomandat în cazul glositei mediane romboide este la fel ca pentru forma cronică atrofică.

8.2.3. Formele mixte

Tratamentul topic și sistemic este la fel ca pentru forma pseudomembranoasă.

8.2.4. Formele cronice endocrine cu localizare muco-cutanată

Terapia curativă implică tratament local și sistemic cu azoli (Ketoconazol, Fluoconazol, Itraconazol).

Topic: Clotrimazol în formă de tablete.

Sistemic:cu azoli: Fluoconazol, Ketoconazol sau Itraconazol / sau poliene: Nistatin sau Amfotericina B suspensie.

În situațiile refractare la tratament, sau în cazurile recurente, se administrează azoli per os cu absorbție orală (ketoconazol, fluoconazol sau itraconazol solutie orală), Amfotericina B suspensie, sau în cazuri grave, administrare intravenoasă de amfotericina B, sau fluoconazol sau itraconazol intravenos.

8.2.5. Candidoza cronică multifocal

Indicația de elecție în cazul acestei forme o reprezinta agenții antifungici din clasa azolilor care pot fi folosiți cu eficacitate atât în terapia topică cât și sistemică. Agenții antifungici determină remiterea semnelor clinice. S-a constatat însă o mare frecvență a recăderilor în special la pacienții care fumează foarte mult.

S-a constatat ca vindecarea urmează un anumit tipar în funcție de tipul de leziune. Leziunile palatinale la pacienții nepurtători de proteze și leziunile nodulare au prezentat cea mai mare rată de recidivă după 6-12 luni.

8.2.6. Stomatita candidozică protetică

De cele mai multe ori există o asociere între acțiunea mecanică a protezei și cea a factorului microbian. Intervine de asemenea statusul general afectat al persoanelor în vârstă, purtătoare de proteze și medicația urmată. Un aspect în plus pe care îl pun stomatitele protetice este cel al reinfectării. Cu toate că terapia antifungică poate determina remiterea semnificativă a semnelor clinice, reinfectarea sau infecția recurentă este posibilă în decurs de două săptămâni de la terminarea tratamentului. Astfel încât este necesară eradicarea candidei atât de la nivelul mucoasei bucale cât și de la nivelul protezelor.

Atât tratamentul local cât și tratamentul sistemic sunt eficiente. Simptomele se remit mai rapid în cazul tratamentului sistemic. Dintre agenții micologici Nistatinul pare a fi mai puțin eficient decât alte substanțe folosite probabil din cauza dezvoltării rezistenței la acest agent.

Ca agenți antimicotici mai des utilizați sistemic (dar și local), se noteaza: imidazolii (Ketoconazol) și triazolii (Fluoconazol și Itraconazol) care aparțin clasei azolilor antifungici. Pot fi administrați sub formă orală în cadrul tratamentului sistemic antifungic și Amfotericina B, izoconazol (denumirea comercială Travogen), miconazolui, (denumirea comercială Medacter) clotrimazolul, Nistatin (denumirea comercială Stamicin), ca poliene.

Administrarea tratamentuiui sistemic are rata răspunsului de 75-100%. Ca agenți antimicotici, sistemici, Fluoconazolul si Itraconazolul sunt preferați în loc de Ketaconazol în candidozele severe (Ketaconazolul necesita un pH acid pentru a fi absorbit) și datorită faptului că în special fluoconazolul este deosebit de eficient în tratamentul candidozelor și profilaxia la pacienții imunodepresați.

Se recomandă administrarea Amfotericinei B intravenoase 0,3-0,5mg/kg corp/zi timp de 7-14 zile (mai ales in situațiile în care este recomandată utilizarea dozelor mărite).

Utilizarea frecventă a antifungicelor standard poate fi limitată datorită toxicități, a scăderii eficienței sau a dezvoltării rezistenței.

Preparatele lipidice ale Amfotericinei B, 3-5mg/kgcorp/zi. Administrarea are un spectru larg de activitate împotriva infecțiilor invazive din speciile Candida și este recomandată pacienților cu infecții care nu răspund la tratamentul cu azoli.

8.2.7. Candidozele rebele la tratament

Protocol terapeutic pentru candidozele rebele la tratament:

îmbunatațirea funcției imunologice utilizând terapie antiretrovirală susținută și
eficientă

utilizarea dozelor mărtie de fluconazol (800mg/zi)

suspensie orală ciclodextrina de itraconazol l00mg/doza (rata de succes 60%)

suspensie orală de Amfotericina B (rata de succes 40%),

administrare parenterală de Amfotericina B forma lipozomală

în cazul în care nu există efect cu Amfotericina B se poate administra caspofungin
(Cancidas) 70mg

Tratamentul curativ se face încă două săptămâni după negativarea simptomelor clinice. Apoi urmează o pauză de trei săptămâni și se face retestarea pentru confirmarea negativării rezultatului de laborator.

Contribuția personală

În această parte a lucrării, voi prezenta studiul făcut asupra bolnavilor de candidoză bucală pe care le-am examinat pe durata de 2 ani de practică.

9. OBIECTIVE

Candidozele orale constituie una dintre problemele importante ale stomatologiei, dat fiind frecvența acestor afecțiuni relativ crescută, la toate vârstele.

Această lucrare își propune să stabilească:

prevalența diferitelor forme clinice de candidoză orală

care sunt cele mai frecvente specii de fungi care se izolează de la pacienți

care este mediul din care provin majoritatea pacienților

care este sexul cu risc crescut de infecție micotică orală

care sunt cele mai eficiente antifungice

10. METODA DE LUCRU

În efectuarea lucrării am folosit următoarele metode de lucru:

examenul clinic;

investigațiile de laborator;

proba terapeutică;

La acești bolnavi am efectuat în primul rând un examen general și local amănunțit. În ceea ce privește investigațiile de laborator, am folosit metoda examenului direct al produsului patologic proaspăt, după metoda expusă în partea generală. În cazul în care examenul direct nu a dat rezultate concludente, am procedat la evidențierea Candidei prin metoda culturilor însămânțările au fost făcute pe mediul Sabouraud și după 24 sau 48 ore au apărut colonii caracteristice. Pentru a identifica specia am folosit însămânțările pe mediul PCR. Candida formează chlamidospori specifici pe acest mediu.

Pentru evidențierea răspunsului imunologic la produșii de metabolism ai Candidei albicans am efectuat IDR la celula levurică, un antigen somatic obținut prin tincturarea celulelor levurice din culturi sau Candida filtrată din culturi, precum și extract glucido-lipidic.

Pentru a decela și altfel de anticorpi decât cei ficși, s-a folosit reacția de hemaglutinare pasivă destinată a pune în evidență anticorpi hemaglutinați.

Pentru a evidenția anticorpi circulari și anticorpi fixați pe limfocite, s-a folosit TTL-ul.

Toate cazurile diagnosticate clinic ca fiind candidozice au fost confirmate sau infirmate numai prin examene de laborator, dintre care practic, pentru diagnostic au importanță deosebită doar două metode: examenul direct și culturile.

Prezentare caz clinic 1

S. M. edentat total, în vârstă de 65 ani, protezat cu o proteză totală acrilică maxilară de 13 ani. Pacientul se adresează la medic cu disconfort oral și observarea unor plăci albe pe partea superioră a protezei. Examenul stomatologic constată depozite alb-cremoase și eritem intens, difuz la nivelul palatui dur și a planșeului bucal. Din anamneză reiese că igiena bucală și a protezei este deficitară și că pacientul a purtat proteza 24 ore pe zi.

Fig. 2. Leziune albă la nivel palatului dur și la marginea protezei

Din examenul endobucal s-a constatat și dispariția parțială a alveolelor dentare cu inflamația zonei de sprijin a protezei maxilare. Din palat a fost recoltat cu un tampon steril produs patologic în vederea examului de laborator. Diagnosticul de laborator s-a realizat prin sistemul Candifast.

Fig. 3. Kit de identificare Candifast bazat pe teste de fermentare

Rezultatul exmenului a arătat un nivel crescut de Candida albicans. Sensibilitea cea mai mare in vitro a fost prezent la ketoconazol.

Tab. 3. Antibiograma

Fig. 4. Schema de tratament

Într-un prim pas al tratamentului zona de sprijin al protezei a fost căptușită cu silicon moale de durată (Mollosil). S-a recomandat igienizarea atentă a protezei și cavității bucale, prin clătiri de două ori pe zi cu apă de gură cu clorhexidină 0,12%, cu suprimarea protezei noaptea și peste zi, când a fost posibil. După rezultatul antibiogramei a fost început tratamentul topic cu nistatin (unguent 100.000 U/gram) și sistemic cu ketoconazol (comprimate 200 mg, 1 compr/zi/10 zile).

În cele din urmă, pacientul a fost programat pentru eliminarea protezei vechi acrilice în vederea realizării unui implant. Tratamentul de protezare prin implant a fost implementat în două etape:

în prima etapă dinții inferiori au fost reconstituiți, prin șase implante pe care s-a fixat o punte dentară circulară; în etapa a doua, zona maxilară s-a refăcut prin 2 punți dentare aplicate pe 8 implante.

Fig. 5. Etapa a doua a tratamentului de protezare prin implant

A. Radiografie OPG după inserarea a celor 8 implante maxilare

B. Fotografie intraorală, după integrarea tisulară a implantelor în maxilă

Testul bateriologic a fost refăcut pentru a verifica prezența sau absența infecției fungice după tratament. Eradicarea completă a infecției micotice, s-a rezultat prin reducerea liniei de mucoasa inflamată a cavității bucale. În perioada de observație care a durat 1,5 ani, nu s-a identificat reapariția infecției în cavitatea orală.

Fig. 6. Fotografie intraorală după terminarea tratamentului

A. Protezare prin implant mandibular și maxilar

B. fotografia palatului după tratamentul antimicotic și prin implant

Prezentare caz clinic 2

D. J. în vârstă de 29 ani, se prezintă la medic acuzând dureri persistente la molarul drept inferior 4.7. Pacienta a luat amoxicilină capsule de 500 mg de fiecare dată când durerea s-a exacerbat, și a utilizat timp de două săptămâni până la prezentarea la medic. Examenul endobucal a depistat o zonă tumefiată, inflamată și atrofiată pe fața dorsală a limbii.

Fig. 7. Leziunea după automedicația pacientei cu Amoxicilină

O porțiune inflamată a fost evidențiată la nivelul palatului dur.

Fig. 8. Leziune eritematoasă la nivelul palatului dur

Din palat și de pe limbă au fost recoltate cu tampon steril produse patologice în vederea examului de laborator. Diagnosticul final a fost Candidoză (glosită mediană romboidă) indusă antibiotic. Aspectul leziunii palatinale a confirmat diagnosticul. Pacienta a fost tratat cu Stamicin drajeuri de 500.000 U. I. de 3 ori 1 pe zi.

Fig. 9. După 10 zile de tratament cu Stamicin se observă vindecarea parțială a glositei mediane romboide

Candidoza de pe limbă și palat s-a vindecat după 3 săptămâni de tratament.

Prezentare caz clinic 3

E. M. edentat total, în vârstă de 72 ani s-a prezenetat la medic cu dureri linguale. Simptomele au persistat timp de 3 săptămâni. Din antecedentele personale patologice amintim artrita reumatoidă cu artralgie și redoare articulară, din ce în ce mai refractar la tratament. Cu 6 luni înainte de debutarea simptomatologiei orale pacientului i-a fost prescris un regim de prednison 10 mg/zi și methotrexat

2,5 mg de trei ori pe săptămână. Examinarea cavității orale a evidențiat o leziune eritematoasă, atrofică pe fața dorsală a limbii.

Fig. 10. Evoluția afecțiunii

A. Pacientul cu glosită mediană romboidă

B. Aspectul leziunii după 14 zile de tratament

Diagnosticul clinic este de candidoză (glosită mediană romboidă), indusă de tratamentul medicamentos. Acesta a fost confirmat de testele de laborator.

Tratamentul s-a efectuat cu Stamicin drajeuri de 500.000 U. I. de 3 ori 1 pe zi. După 10 zile de tratament se evidențiează ameliorarea durerii și vindecarea parțială a limbii.

Prezentare caz clinic 4

H. I., HIV+ în vârstă de 34 ani se prezintă la medic cu dureri la nivelul comisurii bucale. Leziuniile au apărut în urmă cu 2 săptămâni, și limitează deschiderea cavității bucale. Din antecedentele personale amintim infecția cu virusul HIV, confirmată în urmă cu 10 ani prin testul ELISA, și reacția Western-Blot. Examenul stomatologic evidențieză o leziune eritematoasă comisurală.

Fig. 11. Pacientul cu leziune eritematoasă comisurală

Diagnosticul clinic este de cheilită angulară, diagnostic ce a fost confirmat prin teste de laborator.

După rezultatul antibiogramei a fost început tratamentul topic cu Micostatin unguent (substanța activă nistatin) 100.000 U/gram și sistemic cu Diflucan® capsule (substanța activă fluconazol) 100 mg, 1 capsulă/zi/14 zile.

Cheilita angulară s-a vindecat după 14 zile de tratament.

Fig. 12. Aspectul leziunii după 14 zile de tratament

11. DISCUȚII

Cazuistica clinică a cuprins 30 cazuri pe le-am examinat pe durata a 2 ani de practică.

Din cele 30 de cazuri examaninate 90,6% provin din mediul urban, iar restul de 9,4% din cel rural. Grafic cu structura pe medii sociale a cazurilor studiate:

Graficul nr. 1. Mediu de proveniență

Din punct de vedere al afectării celor două sexe, sexul
feminin a reprezentat 18 cazuri (60%), iar cel masculin 12 cazuri
(40%). Se constată predominanța sexului feminin.

Grafic cu structura pe sexe a cazurilor studiat:

Graficul nr. 2. Structura pe sexe

3. Analizând vârsta bolnavilor la care au apărut candidoze,
situația se prezintă astfel:

Graficul nr. 3. Grupa de vârstă

Tab. 4. Grupa de vârstă a pacienților

Lotul de bolnavi examinați

Pe acești bolnavi i-am urmărit clinic, investigativ și evolutiv. Analizând diferitele aspecte privind candidozele bucale la bolnavii din acest lot, situația se prezintă astfel:

Vârsta la care candidomicozele orale se întâlnesc cel mai frecvent este cea adultă;

Sexul care predomină este cel feminin;

Mediul din care provin bolnavii este reprezentat în cea mai mare parte de mediul urban;

Medicamentele care au favorizat apariția candidozelor bucale au fost cortizonul, penicilina, tetraciclină, eritromicina și diferite asocieri între antibiotice și între antibiotice și cortizon;

5. Formele clinice de candidoză orală constatate în urma examenului clinic au fost:

Graficul nr. 4. Forme clinice constatate în urma examinării

Tab. 5. Forme clinice de candidoză orală

6. Factorii de risc, care au favorizat apariția candidozelor orale au fost:

Graficul nr. 5. Factori de risc

Tab. 6. Factori de risc în candidoze orale

7. Localizarea infecțiilor micotice au fost următoarele:

Graficul nr.6. Localizare candidozelor în procente

Tab. 7. Localizarea micozelor bucale

12. CONCLUZII

Candidozele orale sunt afecțiuni datorate unei ciuperci levuriforme, specia cea mai întâlnită fiind Candida albicans. Caracteristic acestei specii este înmulțirea prin înmugurire cu formarea de pseudofilamente. Studiile la microscopul electronic au adus contribuții importante în cunoașterea structurii intime a celulei levurice cu toate aspectele sale: blastospori, pseudomicelii.

Afecțiunile bucale determinate de Candida albicans sunt relativ frecvent întâlnite în practica stomatologică. Manifestările candidozice au fost întâlnite la ambele sexe, dar cu preponderența la sexul feminin 60% față de 40% la bărbați.

Au fost afectate toate grupele de vârstă cu maximum de frecvență 50% la grupele de 55-65 ani și 30% la grupele 44-55 ani.

2. Mediul din care provin bolnavii este reprezentat în majoritate de cel urban (90% față de 10%). Diferențele mari între rapoarte relevă gradul de adresabilitate redusă al populației rurale la serviciile medicale stomatologice. Afecțiunile pentru care bolnavii au făcut diferite tratamente medicamentoase și care au fost incriminate în apariția candidozelor au fost: urticaria, tricomoniază, uretrită gonococică, amigdalită.

3. Localizarea cea mai frecventă a candidozelor bucale este pe palatul dur (25,9%) și gingie (20,4%).

4. În ceea ce privește medicamentele care au favorizat apariția candidozelor, se poate vedea că tratamentele cu preparate cortizonice reprezintă procentul cel mai mare, urmat de tratamentul cu antibiotice, fie câte unul singur, fie în asociere cu antibiotice. De remarcat folosirea mai frecventă a Metronidazolului.

5. În ceea ce privește tratamentul candidozelor bucale medicamentul de elecție a fost ketokonazolul. În stomatita candidozică efectele cele mai bune le-am obținut prelungind timpul și suprafața de contact a antifungului prin sfărâmarea acestuia înainte de fi ingerat. De remarcat efectele favorabile ale tratamentului local care a constat din folosirea coloranților: albastru de metilen, cristal de violet 1%, violet de gențiană. Din punct de vedere al duratei tratamentului, durata medie a fost de 10 zile.

Rezultă deci că la ora actuală posedăm o medicație eficientă în candidozele bucale. Din lucrarea de față se desprind aspecte importante de practică medicală care trebuie să stea în atenția medicilor indiferent de specialitate. Într-adevăr cunoașterea manifestărilor candidozice are o importanță deosebită nu numai pentru faptul că au o incidență relativ crescută cât și pentru faptul că netratată la timp și necorespunzător pot îmbrăca forme grave, dificil de controlat terapeutic. Relevăm valoarea semiologică a candidozelor, recunoașterea lor putând să orienteze pe medic în direcția investigațiilor privind depistarea unor disfuncții metabolice, endocrine.

Bibliografie

l. Alecu M., Gălățescu L., Coman O. A. – Derivații imidazolici în terapia micoazelor

cutanate, Terapeutică și toxicologie clinică, vol II, nr.1. pag. 53-59, martie 1998.

2. Angelescu M. – Ghid practic de antibioterapie, Ed. Medicală, București, 1988.

3. Angelescu M. – Terapia cu antibiotice, Ed. Medicală, București, 1998.

4. Antonescu, St. – Indicii imunologice în candidoze, Rev. Dermato-Ven., nr.2, București,

pag. 505.

5. Arndt K. A. , Bowers K. E., Chunani A. R. (trad.fr. Adem CP) – Therapeutique

dermatologique, Ed. Prade, Paris,1997.

6.Bartlett J.G. – Pocket Book of infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia, 2000.

7. Beers Mh., Berkow R. (Eds). – The Merk manual of diagnosis and therapy (seventeenth

ed). Merk Research Laboratories, whitehouse Station, NJ, 1999.

8. Benea V., Benea E.- Antibioticoterapia infecțiilor genitale masculine. Terapeutică și

toxicologie clinică octombrie 1997; voll/nr 2:58-65.

9.Braun-Falco O., Plewig G.,Wolff H. H., Winkelmann R. K., – Dermatology, Springer Verlag,

Berlin, Heidelberg, 1991.

10.Bucur Gh. – Mică enciclopedie de boli dermato-venerice, Ed. Științifică și Enciclopedică,

București, 1987.

11. Castiglione E. – Rev. Doctoros, nr. 4-5-6, Nizza, 1995, pag. 26-33.

12. Champion R.H., Burton J.L., Burns D.A., Breathnach S.M. (eds). – Text book of

Dermatology. 6-th ed, Blackwell Science, Oxford, 1998.

13.Colțoiu Al., Forsea D., Mateescu D., Popescu S. – Dermato-venerologie sub redacția

prof. dr. Al. Colțoiu, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1993.

14.Dennis D.J.- Clinical dermatology, Lippincott-Raven, 1996.

15.Diaconu D. J., Nica D., Popescu M.A. , Frate A .C. – Dermato-venerologie pentru studenții

facultăților de medicină generală medici rezidenți și medici de

familie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 2000.

16.Diaconu D. J., Nica D. , Popescu M.A., Frate A . C.- Dermato-venerologie pentru

studenții facultăților de stomatologie, ed. a-ll-a, Editura Didactică și

Pedagogică, București, 2000.

17. Dimitrescu A. – Dermatovenerologie, Ed. Național, 1997.

18.Edwards, Johns E. – Infecții evazive cu Candida. Evoluția unui patogen fungic.

New England, Jurnal of Medici ne, nr.lS, 1991, pag. 1060-1062.

19.Eliot H., Ghatan J. – Dermatological differential diagnosis and pearls, Parthenon

Publishing, 1994.

20.Eliot H., Ghatan Y. – Dermatological Differential Diagnosis and Pearls, Ed. Parthenon

Publishing Group, 1997.

21.Fitzpatrick B. T. , Freedberg I. M., Eisen A. Z. , Wolff K., Austen F. K., Goldsmith L. A.,

Katz S. J. – Dermatology in general medicine, Ed. McGraw-Hill, 1999.

22.Fitzpatrick B. T. , Johnson R. A., Wolff K., Polano K. M., Suurmond D. – Color atlas

and synopsis of clinical dermatology, Ed. McGraw-Hill, 1997.

23.Forsea D. , Popescu R., Popescu C.M. – Compendiu de dermatologie și venerologie,

Ed. Tehnică, București, 1996.

24.Grifith, Dambro – Les 5 minutes du consultant, Ed. Pradel, Paris, 1995.

25. Hunter J. A. A. – Clinical dermatology, Blackwell Science Ltd., 1995.

26.Lajosi Petru și colab. – Afecțiunile mucoasei orale, Ed. Universității Oradea, Oradea, 2008.

27.Mouton Y. și colab. – Antibiotiques Antibiotherapie, Ed. Bristol-Meyers-squibb, 1993.

28 Nemeth J. – Dermatologi, w.B. Saunders Company, Philadelphi London-Toronto, 1993.

29.Noroz, E.I., Seklavikov – Candidoza cronică la copii și adolescenți, Rev. Dermato-Ven.,

1970. pag. 45.

30.Rook A., Wilkinson D. S., Ebling, FLG. – Textbook of Dermatology, pag. 694-905, cap.

Micologie, Blackwell se. Publ., New-York, 1996.

31.Saurat. H., Laugier P., Grosshans E., Lachapelle J.M. – Dermatologie et venerologie, Paris,

1990.

32.Sober & Col. – Yearbook of dermatology, Ed. Harcourt Brace & Co., 1997.

33.Voiculescu M. – Boli infecțioase, vol. II, Ed. Med., București, 1990.

34.Weston & Col. – Color textbook of pediatric dermatology, Ed. Mosby, 1996.

35.www.dermato.ro

36.www.sfaturimedicale.ro

37.www.dermis.net

Anexe

Intoducere

Bună ziua! Mă numesc Mărcuș Norbert, și sunt student în anul VI la Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea, specializarea Stomatologie. În prezent efectuez un studiu despre purtarea protezelor mobile și igienizarea lor, și a-și dori să includ și opinia dvs. în acest studiu. Toate răspunsurile dvs. vor fi tratate într-o manieră generalizată și standardizată, ele fiind utile pentru analiza statistică. Toate datele dvs. rămân confidențiale. Vă mulțumesc pentu amabilitate!

Sunteți purtător de proteze mobile?

Ce tip de proteză aveți la maxilar?

Ce tip de proteză aveți la mandibulă?

Din ce motive v-ați pierdut dinții?

De cât timp aveți protezele actuale?

Cât de mulțumit sunteți de protezele dvs.?

Puteți folosi orice notă de la 1 la 5 !

De câte ori v-ați curățat proteza ieri?

Cât de des folosiți produse speciale pentru igienizarea protezelor?

Vă curățați și mucoasa de sub proteze?

Dacă da, cum procedați?

Cât de des folosiți adezivi pentru proteze?

Simțiți vreodată durere sau arsură la nivelul cavității bucale?

Credeți că în acest moment aveți nevoie de tratament stomatologic?

Sunt de acord ca răspunsurile din acest chestionar să fie utilizate pentru analiză statistică în cadrul studiului efectuat.

Semnătura………………………………

Bibliografie

l. Alecu M., Gălățescu L., Coman O. A. – Derivații imidazolici în terapia micoazelor

cutanate, Terapeutică și toxicologie clinică, vol II, nr.1. pag. 53-59, martie 1998.

2. Angelescu M. – Ghid practic de antibioterapie, Ed. Medicală, București, 1988.

3. Angelescu M. – Terapia cu antibiotice, Ed. Medicală, București, 1998.

4. Antonescu, St. – Indicii imunologice în candidoze, Rev. Dermato-Ven., nr.2, București,

pag. 505.

5. Arndt K. A. , Bowers K. E., Chunani A. R. (trad.fr. Adem CP) – Therapeutique

dermatologique, Ed. Prade, Paris,1997.

6.Bartlett J.G. – Pocket Book of infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia, 2000.

7. Beers Mh., Berkow R. (Eds). – The Merk manual of diagnosis and therapy (seventeenth

ed). Merk Research Laboratories, whitehouse Station, NJ, 1999.

8. Benea V., Benea E.- Antibioticoterapia infecțiilor genitale masculine. Terapeutică și

toxicologie clinică octombrie 1997; voll/nr 2:58-65.

9.Braun-Falco O., Plewig G.,Wolff H. H., Winkelmann R. K., – Dermatology, Springer Verlag,

Berlin, Heidelberg, 1991.

10.Bucur Gh. – Mică enciclopedie de boli dermato-venerice, Ed. Științifică și Enciclopedică,

București, 1987.

11. Castiglione E. – Rev. Doctoros, nr. 4-5-6, Nizza, 1995, pag. 26-33.

12. Champion R.H., Burton J.L., Burns D.A., Breathnach S.M. (eds). – Text book of

Dermatology. 6-th ed, Blackwell Science, Oxford, 1998.

13.Colțoiu Al., Forsea D., Mateescu D., Popescu S. – Dermato-venerologie sub redacția

prof. dr. Al. Colțoiu, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1993.

14.Dennis D.J.- Clinical dermatology, Lippincott-Raven, 1996.

15.Diaconu D. J., Nica D., Popescu M.A. , Frate A .C. – Dermato-venerologie pentru studenții

facultăților de medicină generală medici rezidenți și medici de

familie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 2000.

16.Diaconu D. J., Nica D. , Popescu M.A., Frate A . C.- Dermato-venerologie pentru

studenții facultăților de stomatologie, ed. a-ll-a, Editura Didactică și

Pedagogică, București, 2000.

17. Dimitrescu A. – Dermatovenerologie, Ed. Național, 1997.

18.Edwards, Johns E. – Infecții evazive cu Candida. Evoluția unui patogen fungic.

New England, Jurnal of Medici ne, nr.lS, 1991, pag. 1060-1062.

19.Eliot H., Ghatan J. – Dermatological differential diagnosis and pearls, Parthenon

Publishing, 1994.

20.Eliot H., Ghatan Y. – Dermatological Differential Diagnosis and Pearls, Ed. Parthenon

Publishing Group, 1997.

21.Fitzpatrick B. T. , Freedberg I. M., Eisen A. Z. , Wolff K., Austen F. K., Goldsmith L. A.,

Katz S. J. – Dermatology in general medicine, Ed. McGraw-Hill, 1999.

22.Fitzpatrick B. T. , Johnson R. A., Wolff K., Polano K. M., Suurmond D. – Color atlas

and synopsis of clinical dermatology, Ed. McGraw-Hill, 1997.

23.Forsea D. , Popescu R., Popescu C.M. – Compendiu de dermatologie și venerologie,

Ed. Tehnică, București, 1996.

24.Grifith, Dambro – Les 5 minutes du consultant, Ed. Pradel, Paris, 1995.

25. Hunter J. A. A. – Clinical dermatology, Blackwell Science Ltd., 1995.

26.Lajosi Petru și colab. – Afecțiunile mucoasei orale, Ed. Universității Oradea, Oradea, 2008.

27.Mouton Y. și colab. – Antibiotiques Antibiotherapie, Ed. Bristol-Meyers-squibb, 1993.

28 Nemeth J. – Dermatologi, w.B. Saunders Company, Philadelphi London-Toronto, 1993.

29.Noroz, E.I., Seklavikov – Candidoza cronică la copii și adolescenți, Rev. Dermato-Ven.,

1970. pag. 45.

30.Rook A., Wilkinson D. S., Ebling, FLG. – Textbook of Dermatology, pag. 694-905, cap.

Micologie, Blackwell se. Publ., New-York, 1996.

31.Saurat. H., Laugier P., Grosshans E., Lachapelle J.M. – Dermatologie et venerologie, Paris,

1990.

32.Sober & Col. – Yearbook of dermatology, Ed. Harcourt Brace & Co., 1997.

33.Voiculescu M. – Boli infecțioase, vol. II, Ed. Med., București, 1990.

34.Weston & Col. – Color textbook of pediatric dermatology, Ed. Mosby, 1996.

35.www.dermato.ro

36.www.sfaturimedicale.ro

37.www.dermis.net

Anexe

Intoducere

Bună ziua! Mă numesc Mărcuș Norbert, și sunt student în anul VI la Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea, specializarea Stomatologie. În prezent efectuez un studiu despre purtarea protezelor mobile și igienizarea lor, și a-și dori să includ și opinia dvs. în acest studiu. Toate răspunsurile dvs. vor fi tratate într-o manieră generalizată și standardizată, ele fiind utile pentru analiza statistică. Toate datele dvs. rămân confidențiale. Vă mulțumesc pentu amabilitate!

Sunteți purtător de proteze mobile?

Ce tip de proteză aveți la maxilar?

Ce tip de proteză aveți la mandibulă?

Din ce motive v-ați pierdut dinții?

De cât timp aveți protezele actuale?

Cât de mulțumit sunteți de protezele dvs.?

Puteți folosi orice notă de la 1 la 5 !

De câte ori v-ați curățat proteza ieri?

Cât de des folosiți produse speciale pentru igienizarea protezelor?

Vă curățați și mucoasa de sub proteze?

Dacă da, cum procedați?

Cât de des folosiți adezivi pentru proteze?

Simțiți vreodată durere sau arsură la nivelul cavității bucale?

Credeți că în acest moment aveți nevoie de tratament stomatologic?

Sunt de acord ca răspunsurile din acest chestionar să fie utilizate pentru analiză statistică în cadrul studiului efectuat.

Semnătura………………………………