Infectie Nosocomiala

Cuprins

Introducere

Capitolul 1. Infectiile nosocomiale

1.1. Definiție

1.2. Generalitati

1.3. Tipuri de infectii nosocomiale

1.4. Controlul infectiilor nosocomiale

Capitolul 2. Incidenta infectiilor nosocomiale intr-un compartiment de RECUPERARE , MEDICINĂ FIZICĂ

2.1. Scopul si obiectivele studiului

2.2. Materiale si metode

2.2. Recoltarea produselor biologice pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale

2.2.Însămânțarea probelor, examinarea probelor si interpretarea rezulatatelor

2.3. Izolarea, identificarea si determinarea fenotipurilor de rezistenta la antibiotice a tulpinilor microbiene

2.3. Rezultate

2.4. Concluzii

2.5. Bibiliografie

Introducere

Infectiile intraspitalicești, sub raportul formelor de manifestare ale procesului epidemiologic, se pot prezenta mai des sub formă: sporadică, endemică, izbucnirea epidemică și constitue una din cauzele majore ale morbidității printre bolnavii spitalizați (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 11, 12; DEAC, LIANA; MAXIMENCU, ST; STĂNILĂ, L.; DEAC, D.; MUTULEAC, GEORGETA; PETCU-PĂNOIU, ROXANA; ROMAN CRISTINA-Infecții nosocomiale înregistrate în unități sanitare de diverse profile. Bacteriol. Virusol. Parazitol. Epidemiol., 1993, 1-2, 81; DEAC, LIANA-Supravegherea infecției Pseudomonas aeruginosa în chirurgie. Cancerul, Sup. 1993, 3, 54; DEAC LIANA- Particularități ale antibioticelor în infecțiile stafilococcice, în vol. Actualități în terapia bolilor infecțioase. Simpozion Intrenațional, Tg. Mureș, 1994, 199; WILLIMSON, M.R.; BOYD, C.M; SHAKH, H.R.-Prosthetic vascular graft infections: diagnosis and tretment. CRC Crit. Rev. Diagn. Imaging., 1989, 29, 181) Astăzi medicina preventivă are rezultate cunoscute, dar în anumite condiții mai sunt probleme. Conform ,, Organizației Mondiale a Sănătăți’’ s-a mai afirmat că ,, o permanentă primejdie pentru bolnavi și personalul de spital’’ sunt infecțiile nosocomiale ( LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 9- 12; DUCA, E.- Factori de risc în infecții. Rev. Med. Chir. Iași, 1981, 188; JOSEPHEN, A.; KARANFIEL, L.; ALONSON, H.-Risck-specific nosocomial infections rate. Am.J.Med., 1995, 91, 1315). Prevenirea, supravegherea și combaterea infecțiilor nosocomiale în zilele noastre una din marile preocupări atât a epidemilogilor, cât și a clinicienilor și microbilogilor, alături de specialiști în știința mediului încojurător și a manegementului de sănătate (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 9- 12; ) Infecțiile nosocomiale pot fi comparate cu un ,,iceberg’’ (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 9- 12; VOICULESCU , M.-Boli infecțioase, Ed. Med. București, 1989.;), fiind evidente numai acele infecții cu expresie clinică, în timp ce formele subclinice și infecțiile latent sunt mult mai numeroase (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 9- 12;) Din acset punct de vedere, incidența reală și numărul de deces, apărute ca o rezultantă direct sau indirectă a acestor, sunt imposibil de cuantificat din cauza comlolexității problematicii, cazurile cunoscute reprezentând mai des vârful iceberg-ul (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 9- 12; DOWORS, N.J.; HODGES, G.R.; TAYLOR, S.A.-Mixed bacterial meningitis. Infect. Dis., 1987, 9, 693 )

DEFINIȚIE

Infecția nosocomială se mai numește și infecția intraspitalicească. Infecția intraspitalicească este infecția luată din spital sau alte locați sanitare, unde sunt pacienți internați. Această infecție este stabilită prin date clinice sau microbiologice. Este considerată infectia care nu a produs o boală sau nu se află in perioada de incubație, cand bolnavul s-a internt în spital. Infecția intraspitalicească este produsă de igiena precară, de sterilizare insuficientă, de manevre sau îngrijiri medicale necorespunzătoare. (ro.m.wikipedia.org/wiki/infecție_nosocomială).Modul de transmitere al acestei infecții, contactată într-un spital sau unitate spitalicească cu paturi, este fie de la bolnavi cu diferite boli sau de la personalul medico-sanitar. Pentru a fi considerată infecție nosocomială, ea trebuie să se manifeste în cel mult 48 de ore sau mai mult, din momentul internări în spital sau în maxim 30 de zile de la externarea bolnavului (ro.m.wikipedia.org/wiki/infecție_nosocomială).

Etimologia cuvântului ,,nosocomial’’ (spitalicesc) se regăsește în limba greacă, in cuvântul nosokomeion, în care (nosos=boală, iar komeo= a îngriji). (ro.m.wikipedia.org/wiki/infecție_nosocomială). Aceste infecții produc boli severe, datorate germenilor de spital foarte rezistenți la antibiotice.

În România nu există o statistică, deorece spitalele nu raportează aceste date. (ro.m.wikipedia.org/wiki/infecție_nosocomială). În țările anglo-saxone, de numește infecția nosocomiala ,,hospitalism infecțios’’. Iar autorii americani definește infecția intraspitalicească astfel: ,,infecția dobîndită ca un rezultat al spitalizării sau tratamentului primit în spital și care nu este prezentă în incubația bolii sau în momentul internării’’(LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,9,10; BOUREE, P.- Les infections nosocomieles. Press.Med. 1989,18,31,1436; BRACHMAN, P.S.-Epidemiology of nosocomial infection; hospital infections. Hosp. Update, 1992,3,266; CHOLOPTIE, A.B.-Infectious disease.4-th Ed. Churchili Livingstone, 1987; PAINA,N; IONESCU, G; LASZLOTKI, A; BOSCAN,I.- Epidemiologie. Lit. IMF Cluj.1987). Conform datelor statistice prezentate de Centrul European al Bolilor Transmisibile, anual, aproximativ 3 milioane de persoane din Uniunea Europeană se îmbolnăvesc cu o infecție asociată îngrijirilor medicale, iar în jur de 50.000 de persoane mor anual din această cauză (ro.m.wikipedia.org/wiki/infecție_nosocomială). Infecțiile nosocomiale se clasifică în: infecții nosocomiale autogene (endogene), infecții nosocomiale încrucișate (cross-infection), infecții nosocomiale contactate în spital ce au manifestări ulterioare externării (BRYAN, C.S.; Reynolds, k.l.-Hospital acquired bacteraemia urinary tract infection; epidemiology and outcome J.Med.,1984,132,494; BUENO-CAVANILLES, A; RODRIGUES-CONTRERAS R; DELGADO-RODRIGUEZ.M.-Preoperative stay as a risk factor for nosocomial infection. Eur. J.Epidemiol.,1991,7,670; CAAUDHURI,A.K.-Infection control in hospital. J.Hosp. Infect., 1993,25,1,6; LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,9,10;)

1.2 GENERALITĂȚI

NOȚIUNI GENERALE LEGATE DE INFECȚIIȘE NSOCOMIALE

Infectiile intraspitalicești se clasifică după incidența în: bacterii, virusuri, protoziare și fungi. Adesea, aceste infecții sunt asimptomatice, nu sunt observate clinice și împiedică depistarea criteriilor epidemiologice de diagnostic. Supravegherea bacteriologică prin controale sistematice pune în evidență circulația anumitor biotipuri selectate de bacterii, în mediul din spitale, dar și la bolnavi. (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 11, 12). Toate rezultatele obținute din controlul microbilogic trebuie colerat cu datele clinice și epidemiologice. Mobiditatea mare generată de aceste infecții determinară continuarea cercetărilor cu dezvoltarea metodelor de diagnostic, supraveghere și control a acestora. (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 11, 12).

FACTORI IMPLICAȚI ÎN GENEZA INFRCȚIILOR NOSOCOMIALE

Spitalele moderne reunește trei condiții necesare ale apariței infecțiilor nosocomiale: terenul receptiv prin vârstă și boală, agentul microbian-mai des oportunist aperent inofensiv-, căi de acces libere agentului microbian pentru a ataca o ,, victimă facilă’’ (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 19971, 13-15; SMOTTE, S., DEVIIERE, J.; DUMONCIAN, J.M., SERUYS, E.; THYS, S.P.; CREMER, M.-Risck factours for septicemian following endoscopic biliary stenting. Gastroenterolog., 1991, 101, 1374; WAHBA, A.H.E.-Les infections hospitalieres: un dangerpermanent pour les maladas et le personnel. Cronique OMS, 1977, 31, 2, 69; WEINSTEIN, M.P.; RELLER, L.B.;MURPHY, R.R-Clinical importance of polymicrobial bacteraemia. Diagn. Microbiol.Infect.Dis., 1985, 5, 185). Rezultă astefel o ambianța microbiană de spital în care există condiții pentru selecționarea unor microorganism deseori multirezistente la antibiotic și condiții favorizante pentru implantarea acestora pe organisme deficitare (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 19971, 13-15; COURT, C.H.; GARRARD, C.S.; CROOK, D; ANDERSON, C-Microbiological long surveillance in mechanically ventilated patients using nondirected bronchial lavage and quantitative culture. J. Med., 1993, 86, 10, 635; DAVIS, R.W.; BOTITEIN, D.; RONTYAAJ, R.-Advanced bacterial genetics. Cold Spring Harbor Laboratory, 1980, 201; DUMARTIN, C.; BUDEER, G.-Regles de decontamination et de disinfection du materiel medico-chirurgical au bloc operatoire. Ann. Chir. 1995, 2, 173; DUHAIME, A.C.; BONNER, K; SUTTON, L.N; PLOTEIN, S.-Distribution of bacteria in the operatong room environmentat and its relation to infections, Childs. Nerv. Syst. 1991, 7, 211; EANSHOW, J.-Prevention on infection after vascular reconstruction. Chir. Thor. 1984, 23, 480; EYKYN, S.-Pneumococcaemia caused By Erytromicin –resistant Streptococcus types. Lancet, 1988, II. 8619, 1086), care reprezintă terenul biologic (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 19971, 13-15; GOLOMB, G.; SPIEGELMAN, A.-Prevention of bacterial colonizantion by incorporated antibacterial agents. J. Biomed. Mater. Res., 1991, 25, 937; HARRIS, K.A.; KOZALE, R.; CAROLL, S.E.-Confirmation of infections of an autograft. J. Cardiovasc. Surg., 1989, 30, 230; HELLKk, D.-Nosocomial Infectionen in Krankenhaus mit Staphylococcus aures. Krankenpfl.J., 1993, 31, 4, 390; ISENBERG, D.H.; HEINORY, D.-Significance of environmental microbiology in nosocomial infection and the care of hospitalized patient. Clinical Micobiology Procedure Handbook, Long Island Medical Center, New Hyd.Park, N.Y., 1992, 450, 493; IVAN, A.-Epidemiologie medicală, Ed.Med., București, 1980; MANDELLI, M.; MOSCONI, P.; LANGER, M.; CIGADAM, S.-Antimicrobial prophylaxis for prevention of ICV pneumonia: a randomized multicentre clinical trial. Intens.Care.Med., 1986, 12, 108; NASUM, M.-Control in use antibiotics for prevention of cross-infections. Nippon, Naika, Gakkai, Zasshi, 1993, 10, 82, 8, 1155).

Apariția infecției nosocomiale este determinate factori favorizanți cum ar fi: vârsta (vârstă înaintată sau prea tânără), prematuritate, terapia cu imunosupresoare și cu citostatice, diverse intervenții chirurgicale în scop de diagnostic sau tratament, boli predispozante (diabet zaharat, ciroză, limfoame, neoplasm, boli virale, boli degenerative, boala Cushing, stările de șoc) ((LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 19971, 13-15; JANIN, B.; LIVIO, J.J.-Surveillance prospective des infections nosocomiales dans un service de traumatology et orthopedie. Helv.Chir.Acta., 1993, 60, 1, 211; LOWBURRY, E.J.; AYLIFE, G.A.; GEDDES, A.M.; WILLIAMS, J.D.-Control of hospital infections, 3-rd Ed., Chapman & Hall, London, 1991; NEU, H.C.-Unusual nosocomial infections. Dis. Rev. Month., 1984, 30, 31; NICH, R.-Consensus paper on the surveillance of surgical wounds infections. Am.J.Infect.Control., 1992, 20, 263; NICHOLS, R.N.-Surveillance of surgical wound .Infect. Control. Hostările de șoc) ((LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 19971, 13-15; JANIN, B.; LIVIO, J.J.-Surveillance prospective des infections nosocomiales dans un service de traumatology et orthopedie. Helv.Chir.Acta., 1993, 60, 1, 211; LOWBURRY, E.J.; AYLIFE, G.A.; GEDDES, A.M.; WILLIAMS, J.D.-Control of hospital infections, 3-rd Ed., Chapman & Hall, London, 1991; NEU, H.C.-Unusual nosocomial infections. Dis. Rev. Month., 1984, 30, 31; NICH, R.-Consensus paper on the surveillance of surgical wounds infections. Am.J.Infect.Control., 1992, 20, 263; NICHOLS, R.N.-Surveillance of surgical wound .Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1990, 11, 513; PECER, M-Critical study of surveillance of nosocomial infection. Bull.Acad.Natl.Med., 1993, 177, 5, 719; SUHATEVAN, M.; HARVEY, F.R.; FORBERS, G.-Epidemiology bacteriology and control of infection in a clinical hospital, J. Hosp. Infect., 1991,18, Suppl., 473, 199)

Caracterul ubiquitar al germenilor patogenii pot determina intrarea lor in organismele receptive) (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 13-15;)

Un alt gen de factori care se referă la arhitectura spitalelor care influnțează producerea infecțiilor nosocomiale, sunt: circuite necorespunzatoare, dotare insuficeientă, neglijarea măsurilor administrativ-organizatorice de personalul medico-sanitar și de igienă intrainstituțională, incorectă dezinfecție curentă și terminală, suprapopulară spațiului de spital, spitalizări prelungite și de lungă durată, neajunsuri cantitative și calitative legate de personalul din spitale, deficiențe de comportament în îngrijirea bolnavilor, preocupări limitate de supaveghere clinico-epidemiologică și de laborator și aplicarea nediscriminatorie a terapiei antibiotice (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 13-15; AYLIFFE, C-Guidelines for the control of epidemic methicillin resistante Staphylococcus aures.Jour. Hosp. Infect., 1986, 7, 83; BARIER, J.; HEALING, D; HUTCHINSON, J.G.-Characters of some clotrimazole resistant Entero-bacteraceae from infected patients. Joum. Clin. Pathol. 1986, 255, 1972; BUENCIONI, P.L; GALIMBECTI, M.; CROSTIC, C.; SIGNORINI. L.-Antibiotic prophilaxis of wound infections in dermo-surgery. Arch.Dermatol., 1991, 127, 1357; COGOLAS, R; ALSOS, J.I.-Vancomicyn-resistante enterococci and evolution of fluorochinin sensitivty in Staphylococcus aures isolated from hemocultures in a general hospital. Intem. Infect. Microbiology Clin., 1993, 11, 8, 460; LORIAN, V.=Antibiotics in laboratory medicine. Ed. Baltimore, 1985; YOUNG, L.J.-Gram=negative colonization and bacteriemia in the compromised hospital. Infect., 1982, 10, 319)

Din cauza multirezistenței plasmidice (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 13-15; DATTA, N.-Antibiotic resistance to bacteria. Br. Med. Bull., 984, 1, 40; EYKYN, S.-Pneumococcaemia caused by Erytromicin-resistant Streptococcus types. Lancet, 1989, II, 8619, 1086; FILE, T.; TON, S.-Treatment of stain and soft tissue infection.Am. J.Surg. suppl. 1995, 169, 275; LONLLE, N; CASETTA, A; BUU-HOI, A; SOLH, N.-Analysis of pristibamycin-resistant Staphylococcus epidermidis isolated responsable for an outbreak in a parisian hospital. Antimicrob. Agents. Chemoter., 1993, 37, 10, 2159; YINDSOR, A.E.M-Bacteriemia in a geriatic unit. Gerontology, 1983, 29. 125), utilizarea pe scară largă a unui antibiotic este capabilă a selecta tilpini rezistente și față de alte antibiotice (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 13-15). Aceste tulpini multirezistente poate determina infectarea paciențiilor cu asemenea tuplini bacteriene. Bolnavul poate realiza o autocolonizare datorita contaminări exogene, influențata de mediul spitalicesc. Posibilitățile de cross-infection se realizează prin factori și mecanisme complexe de transmitere (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 13-15) Această infectare poate produce o eventuală infecție intraspitalicească cu sau fără simptome clinice. Se consideră că administrarea inutilă de antibiotic poate să nu fie daunătoare pentru pacient, dar este sigur pentru colectivitate pacientului sau mediului ambian în care se găsește pacientul (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 13-15; DUMARTIN, C; BUDDER, G.-Regles de decontamination et de desinfection du materiel medico-chirurgical au bloc operatoire. Ann. Chir. 1995, 2, 173; FINKLESTEIN, M.S.; PETKUN, W.M; FREEDMES, T.Y.-Pneumococcal bacteriemia in hospitalised adults. J. Am. Geriat. Soc. 1983, 31, 19; FLYNN, D.M; WEINSTEIN, R.A.; NATHANC, L.; GASTON, M.A.-Patients endogenous flora as the source of nosocomial infection in cardiac surgery. J.Infect.Dis. 1987, 156, 363; FONALDSON, J.D.; MALTBY, C.-Bacterial tra-cheities in children. J.J.Othoryn.Ped.1989, 18, 101; GIBBON, R.J.-Bacterial aderence in oral microbial, Bordy Ann.Rev.Microbiol. 1975, 29, 19; GLESNISTER, H; HOLTON, J.-Urinary tract pressure recording equipement as a source of nosocomial infections. J.Hosp.Infect., 1985, 6, 224). Aceste tulpini antibiotico-rezistente se găsește pretutindeni și circulă in tot mediul spitalicesc, indeosebit în anumite secții: terapie –intensivă, nou-născuți, arși, distrofici, obstretică-ginecologie, cardiologie, chirurgie generală, neurochirurgie, urologie, dializă, pediatrie, în care există un risc mare și pentru infecții încrucișate (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 13-15; GOETZ, M.B.; MULLIGAN, M.E.; KWOK, R.; O BRIEN, H.; CABALES, C.; GRACIA, J.P.-Management and epidemiologic analyses of an outbreak due to methicillin-resistant Staphylococcus aures. Ann. J,Med. 1992, 92, 607; HEMMER, M; HEMMER, R.-Nosocomial infections in patients with severe head onjury.Intens.Care.Med., 1983, 9, 202; HOLAN, T.C.; CULSER, D.H.; GAYNES, R.P.-Nosocomial infections in surgical patients i the U.S. january 1988-june 1992. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1993, 17, 74; HORAN, T.; CULVER, D.; JARVIS, W.-Pathogens causing nosocomial infections. The antimicrobic News Letter. 1988, 5, 65; LEIGH, G.; DONAWITJ, M.-Nosocomial infections in neonatal intensive care units. Am.J.Infect., 1989, 17, 5),

SPECTRUL ETIOLOGIC AL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE ȘI FACTORI EPIDEMIOLOGICI CE INTERVINE ÎN DECLANȘAREA ȘI RĂSPÂNDIREA LOR

(LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 16-25;) Orice bacterie ,,parazită’’ poate fi considerată un agent etiologic al infecțiilor nosocomiale. Totodată termenul de germen patogen, care declanșează anumite simptome în cadrul infecțiilor intraspitalocești, este necesara deplasarea de la nivel de specie patogenă la cea de populație sau clonă din cadrul unei specii.

(LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 16-25;) Clasificara bacteriilor după frecvență nu se poate face, dar este posibil ca diferite genuri și specii de germeni să fie diferențiate. În unitățile cu paturi, microbiota provine din unul sau mai multe izvoare inițiale si sunt reprezentate mai ales de acei bolnavi cu leziuni deschise. (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 16-25;)

Tabel 1

Genuri și specii bacteriene aflate în etiologie infecțiilor itreaspitalicești

(LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 16-25;). În cadrul unitățiilor sptalicești, bolnavii reprezintă sursa principal de transmitere a infecțiilor și personalul sanitar, sursa secundară de transmitere. Într-un mediu foarte contaminant prin numărul de bacterii, difuziunea și mobilitatea bacteriilor precum și multiplicarea lor are un aport essential în diseminarea microbiotei din spital (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 16-25; BOCȘAN, I.S.; RĂDULESCU, A.-Epidemiologia și asistentă primară a stării de sănătate. Tipografia Universității de Medicină și Farmacie ,,Iuliu Hațieganu’’ Cluj -Napoca, 1994, 135; BRACHMAN, P.S.-Epidemiology of nosocomial infection; hospital infections. Hosp. Update, 1992, 3, 266).

Infecțiile nosocomiale sunt determinate în principal Staphylococcus aureus, care reprezintă un real pericol, în zilele noastre, pentru pacienții, datorită rezistenței la antibiotic (LIANA MONICA DEAC;-Infecțiile nosocomiale o permanent realiate medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 16-25

1.2.1 MICROBIOLOGIA AERULUI, OBIECTELOR ȘI SUPRAFEȚELOR

1.2.1.1 MICROBIOLOGIA AERULUI

1.2.1.1.1 FORMA DE EXISTENȚĂ A GERMENILOR PATOGENI DIN AER

În aer se găsesc agenți patogeni de natură umană sau animală. Ei nu există în aer sub formă de germeni izolați, ci sunt atașați unor anumite substraturi. Apariția lor în aer se găsesc sub trei forme:

-picături de secreție nazală, buco-faringiană și bronsice, care provine din nas si gura în timpul strănultului, tusei, a cântatului si a vorbitului (aceste picături poartă numele de picături Flugge);

-se găsesc aderenți pe particulele de praf (praful contaminat sau pulberele bacterioforă):

-nuclei de picături proveniți din evaporarea picăturilor mai mici datorate secreției nazale, buco-faringiene sau bronsice (acești nuclei de picături poartă numele de drapplet nuclei Wells);

1.2.1.1.2 MECANISMUL DE INFECTARE A ORGANISMULUI CU MICROBITĂ DIN AER

Bolile infecțioase se transmit prin secreți în timp relativ scurt, datorită agenților patogeni din aer, considerându-se boli aerogene, din cauza nucleilor de picături sau praf bacterian. Pentru prevenirea transmiteri germenilor patogeni din picături, se ia următoarele măsuri principale și anume: igiena strictă a bolnavilor, izolarea pacienților și educația lor sanitară. Germeni patogeni determină apariția unor boli ale aparatului respirator sau unor boli infecțioase prin intermediul picăturilor, nucleilor de picături si praf. Ei se pot atașa pe plăgi provocând infecția acestora. De aceea trebuie eviată această încărcătură bacteriană în sălile de operație. Organismul uman, în special aparatul respirator are o mare capacitate de filtrare, prin existența mecanismelor de reținere din căile respiratori, țesutul pulmonar, alveolele pulmonare. De exemplu în alvelole intră numai picături de suspensie mai mici de 3 um (niumetri).

Aparatul respirator se poate cu doua forme de germeni:

1) o formă se găsește ca germeni foarte agresivi, care acționează la nivelul nazofaringelui (streptococi hemolitici, bacilul difteric etc.) sau la nivelul traheei și bronhiilor mici;

2) a doua formă se găsește ca germeni care se manifestă asupra bronhiilor terminale sau a alveolei pulmonare (exemplu bacilul koch);

Germeni de la nivelul nazofaringelui, a bronhiilor mari și a traheei au o capacitate de filtrare foarte mică. Germeni din bronhiile terminale și alveolele pulmonare au o capacitate foarte mare.

Cercetările au arătat că cu cât dispersia particulelor este mai mică (dimensiuni mai mari), cu atât oameni sunt mai expuși să se îmbolnăvească. De exemplu, dacă dimensiunile particulelor sunt sub 5 um(niumetri), posibilitatea de îmbolnăvire datorată bacilului koch este mai mare.

În cazul particulelor care conțin fungi provoacă pneumomicoza. Sporii de fungi care determină micoze (coccidoidomicoza, histoplasmoza etc.) exită liberi în atmosferă, neaderenți de nici un strat.

1.2.1.1.3 INDICAȚII DE APLICARE A CONTROLULUI MICROBIOLOGIC AL AERULUI ȘI NORME

Controlul igienei sanitare a aerului nu evidențiază speciile de germeni, ci cantitatea în care aerul este încărcat microbiotic de origine umană sau animală. De aceea există diferiți indicatori bacterilogici de contaminare a aerului. Indicatori baterilogici de contaminare a aerului sunt:

A) Stafilococi se găsesc în căile respiratori superioare și pe suprafața cutanată a omului. Cele mai multe tulpini sunt nepatogene, dar exista și tulpini patogene. Stafilococi din aer au rezistență relativ mare contaminând mediul ambiant. Se determină stafilococi care realizează forme de pigment auriu și/sau hemoliză;

B) Streptococi hemolitici (beta-hemolitici) și virindas (alfa-hemolitic) germeni care indică contaminarea aerului rezultați din nazofaringe și bucal. Infecțiile aerogene sunt determinate de germeni patogeni existenți în aer, care provine din secreția nazofaringiană, salivară și bronșică. Streptococi viridans se găsesc la majoritatea oamenilor în faringe și cavitatea bucală și foarte rari alt undeva în organism (excepție fac tulpinile de alfa-hemolitic de enterococ, care ajunge în aer). Streptococi hemolitici (beta-hemolitic) se află mai puțin frecvent în faringele oamenilor sănătoși, fiind germen patogen. Prin contolul epidemiologic se indică existența unui bolnav sau purtător sănătos intr-o anumita zonă;

C) Germeni din grupul coliform. Prezența lor în aer indică un grad mare de insalubritate a mediului. Prin contolul epidemiologic, în secțile din spital, în special din secțile de pediatrie. În concluzie germeni din grupul coliform este cotraindicat să fie prezenți în aer.

1.2.1.1.4 NORME SANITARE

În țara noastră, este permis în spitale, după curățenie cu dezinfecție, valorii a germenilor mezofili din aer să nu fie mai mult de:

-în sălile de operație 300 /m3;

-săli speciale (săli de pansamente, săli de tratament, saloane de copii prematuri, săli de naștere, bucătări dietetice) 500/ m3;

-saloane de bolnavi și alte încăperi 600/m3;

Microbiota hemolitică de orice natură nu trebiue să se găsească în sălile de spital. În camerele unde se găsesc bolnavi cu deficit imunitar (imunosupresie terapeutică sau patologică), cantitatea de încărcătură a aerului trebuie să fie cât mai mică (de preferință sub 40 mezofili /m3). (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989).

În indrustria alimentară este indicat ca mezofili să nu fie mai mult de 600/ m3, iar numărul de fungi 300 /m3. Există de asemenea diferențe dintre anotimpurile vară și iarnă, datorate ventilației mai mici.

1.2.1.1.5 CLASIFICAREA ȘI SEMNIFICAȚIA SANITARĂ

Agenți patogeni de origine umană sau animală sunt clasificați în germeni saprofiți, condiționat patogeni și patogeni. Germeni saprofoți nu produc boli infecțioase, pe când cei necondiționați patogeni și patogeni determină îmbolnăviri specifice. De aceea prin controlul epidemiologic se constată în aer prezența germenilor de natură umană sau animală.

1.2.1.1.6 PRINCIPALELE BOLI AEROGENE

În zona temperată se găsesv cca. 20 % boli infecțioase care se produc datorită aerului . Aceste boli infecțioase sunt: ale copilăriei ( rujeola, rubeola, varicela, scarlatina etc.), gripa și celelalte viroze respiratori (tuberculoza, legioneloza, diferite micoze respiratorii, pneumonia etc.) (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989). Microbiota patogenă sau condiționat patogenă prezentă în aer produc infectarea arsurilor sau plagilor. Menționăm că în alveolitele alergice extrinisec principalul factor de producere a boli este cel fungic (plamânul fermierului etc.)

1.2.1.2 CONTAMINAREA OBIECTELOR CU AGENTI PATOGENI

Obiectele contaminate cu agenți patogeni pot fi o cale de transmitere a infecțiilor microbiene, vioritice sau parazitare. Determinarea infecției la persoanele receptive (bolnavi cu imunitate scăzută, vârstnici, copii etc.), depinde de cantitatea de microorganisme care sunt inoculate în organism. Inocularea agentului patogen în organism de pe obiectele contaminate sunt foarte agresivi pentru om. Modul de transmitere a infecției la om se face fie direct, fie indirect.

1)Calea indirectă este reprezentată de contaminarea alimentelor datorate vaselor de bucătărie. Această contaminare determină inmulțirea microorganismelor în alimente provocând toxiinfecți alimentare.

2)Calea directă este determinată de inocularea agenților patogeni în organism prin piele, mucoase sau cavitatea bucală mâinilor murdare.

Aerul poate fi și el contaminat, prin intermediul lenjeriei de pat, îmbracăminte sau covoare. Microorganismele din aer pătrund în organism pe cale respiratorie datoarată aerului. Agenți patogeni provin de la bolnavi sau purtători sănătoși. Rezistența microorganismelor de pe obiecte depinede condițile de mediu (ansența lumini, umititate crescută, temperatură joasă). Microbiota de pe obiectele contaminate are ca cauză principală nazofaringele, cavitatea bucală și/ sau secrețile bronșice (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989).

Microbiota poate supravețui din cauza rezistenței acesteia în mediul exterior, din ce sunt confecționate obiectele și condițiile de mediu. De exemplu, bacteriile se pot clasifica în funcție de perioada de supravețuire, precum:

-bacilul koch și bacilul difteric rezistă mai multe luni (bacilul koch persistă pe cărțile de bibliotecă timp de 135 de zile);

-salmonella și stafilococul rezistă câteva săptămâni (stafilococul auriu traiețte pe hârtia obișnuită până la 90 zile);

-streptococul și vibrionul holeric supravețuiește câteva zile (vibrionul holeric trăiește pe hârtia obișnuită timp de 5-14 zile) (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989);

Virusurile, mai ales entrovirusurile, aflate pe obiecte au o rezistență foarte mare în mediul extern.

Oaltă cauză de creșterea a rezistenței microbiotice o reprezintă obiectele din:

-metal care au un grad mare de uzură (rugină) sau poroase datorate mediului ambiant (umezeală, ferite de lumină);

-țesăturile (îmbrăcămintea, lenjeria de pat, covoarele etc.) se contaminează mai ușor din cauza că sunt groase și pufoase (de exemplu salmonella trăiește până la 90 zile, stafilococul aureus rezistă timp de 50 zile);

-jucăriile deține mai multe microorganisme patogene datorată utilizărilor , în special de copii care au o imunitate scăzută (stafilococul auriu trăiște pe jucăriile din metal 12 zile, pe cele din cauciuc și lemn 14 zile, pe jucăriile din pluș 72 zile si pe cele din celoid 65 de zile) (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989);

1.2.1.3 CONTAMINAREA SUPRAFEȚEI CUTANATE

Sursa principală de transmitere a bolilor infecțioase și parazitare este reprezentată de mâinile murdare. Bolile infecțioase sunt provocate de agenți patogeni proveniți din tubul digestiv. De pe piele se poate contamina alimentele, apa-în special apa de îmbăiere- îmbrăcămintea, instrumentarul medical, lenjeria de pat obiactele de uz curent etc. (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989);

S-a demonstrat că microbiota de pe suprafața pielii are două scopuri, una teoretică și cealaltă practică.

Scopul teoretic se referă la cantitatea și calitatea microbiotei cutanate, distribuția ei pe suprafața cutanată și capacitatea de purificare a pielii. În 1938 Price, clasifică microorganismele de pe piele în două categorii.

A) Prima categorie este reprezentată de agenți patogeni dispuși pe suprafața cutanată, fixați de impurități și secreția seboree. Price denumește acești microorganisme germeni,,pasageri’’ (transients)și sunt obținuți din murdăria suprafeței cutanate. Această este îndepărtată prin spălare cu apă și săpun.

B) A doua categorie de germeni denumiți germeni ,,rezidenți’’(residents), care se află în stratul profund al epidermei și sunt microorganisme relativ stabile, care variază de la un individ la altul. (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989);

În urma cercetărilor s-a demonstrat că suprafața cutanate are o capacitate de autopurificare ( de exemplu streptococi patogeni nu se mai găsesc după o zi, stafilococul auriu după 3 zile, iar E.coli și Pseudomonas aeruginoasă dupa o zi pe pielea uscată și 3 zile de pe pielea umedă) (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989).

Această capacitate de autosterilizare depinde de echilibrul dintre gazdă și paraziți. Echilibrul este determinat pe de o parte de glandele hormonale, climă, alimentație și pe de altă parte putera de adaptare a suprafeței cutanate la microbiota respectivă. Capacitatea de dispariăie a gemenilor de pe piele se datorează acțiuni acizilor grași liberi, în special acidului oleic (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989).

Controlul igienei sanitare (C.I.S) verifică curățenia pielii a persoanelor care lucrează în spital, pentru prevenirea infecțiiloe nosocomiale, a persoanelor din unitățile și industria alimentară, pentru prevenirea toxiinfecțiilor alimentare și a persoanelor care produc madicamente. Acest control se fac ți la produsele dezinfectante care se găsesc în spitale (în special la sălile de operație) ca antiseptice cutanate.

Controlul bacterilogic are ca scop determinarea gradului de curățenie verificând numărul total de streptococi hemolitici, stafilococi. (Sergiu Mănescu MICROBIOLOGIE SANITARĂ Editura Medicală București, 1989). Acest control urmărește și indentificarea persoanelor sănătoase care sunt putătoare de germeni patogeni

1.3.Tipuri de infectii nosocomiale

1.3.1 CLASIFICAREA CLINICĂ A INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

Pentru ca o infectie să fie demonstrată ca nosocomială, este necesar să nu existe dovada că infecția era prezentă sau în incubația în momentul internării pacientului în spital ( BLUM, B.D.-Infections of genitourinary prostethus. Inf.Dis.North.Am., 1989, 3,259; COMHAIRE, A.; LAMY, M-Contamination rate of sterilized ventilators in a ICU. Crit. Care Med.,1981,9,546; CONEL, R; LEVINED, P- Bacteriemia in chronic patients. Rev Infect. Dis., 1986,8,364; DASCHNER, F-Nosocomial infections in intensive care units. Intensive Care Med.,1985,11,284; LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,30,31)

Clasificarea I.N. trebuie să se țină cont de criteriile de definire cunoscute ale O.M.S. și C.D.C., recunoscute și stipulate și la noi într-un cadru legislative al M.S. (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,30,31). Conform acestuia se recunosc:

-infecția de plagă chirurgicală, care cuprinde infecția de plagă de incize chirurgicală și infecția profundă a plăgii chirurgicale;

-infecția sangvină primară, care reunește infecția sangvină primară confirmată prin laborator și septicemia clinică;

-pneumonia;

-infecția tractului urinar, care include infecția simptomatică a tractului urinar, bacteriuria simptomatică și alte infecții ale tractului urinar;

-infecția osteoarticulară, care cuprinde osteomielia, infecția articulară și bursita;

-infecția aparatului cardio-vascular, ce include infecția arterelor și venelor, endocardita, miocardita, pericardita și mediastinita;

-infecția sistemului nervos cerebral, în care se includ infecția intracraniană, menigita sau ventriculita, abcesul spinal;

-infecția ochilor, urechilor, nasului, faringelui, cavități bucale, ce cuprinde conjunctivita, alte infecții ale ochiilor, otita externă, medie și internă, mastoidita, infecția cavității bucale, faringita, laringita, epiglotita și sinuzita;

-infecții ale aparatului digestiv în care sunt cuprinse gastroenterita, hepatita virală A, enterocolita necrozantă, infecția gastro-intestinal și infecțiile intraabdominale;

-infecțiile tractului respirator superior și ale tractului respirator inferior, în care sunt incluse bronșita, traheobronșita, bronșeolita, traheita și alte infecții;

-infecțiile aparatului de reproducere, care cuprind endometrita, infecția epiziotomiei, infecția peretelui vaginal, diverse infecții ale tractului reproductiv masculin și ale infecții ale tractului reproductiv;

-infecția pielii și a țesutului moale, ce le include pe acestea alături de infecția escarelor de decubit, infecția arsurilor, mastita, omfalita nou- născutului, pustuloza copilului sub 1 an, infecția circumciziei sugarului;

-alte boli infecțioase care cuprind bolile de origine virală cu transmitere aerogenă (rujeolă, rubeolă, varicelă, parotidită) sau parenterală ( HIV, HBV, HCV) (LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,30,31);

1.4 CONTROLUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

Controlul infecțiilor nosocomiale se fac prin recoltare de probele biologice necesare diagnosticări. Se recoltează:

1) de la bolnavi, considerați ca persoane receptive pentru infecțiile nosocomiale;

2) de la persoanele medico-sanitare (infirmiere, asistente medicale, etc.), ce se consideră ca sursă și/ sau cale de transmitere;

3)din mediul spitalicesc reprezintă o sursă, dar și ca o cale de transmitere în cazul infecțiilor nosocomiale.

De la bolnavi se recoltează urmatoarele probe:

-de pe tegumente (pentru examen microbiologic)

-din secreții naso-faringiene, din plăgi sau alte secreții (pentru examen microbiologic)

-din urină (pentru urocultură)

-din materii fecale (pentru coprocultură)

-din LCR (pentru examen microbiologic complet)

-din sânge (pentru hemocultură și examinări virusologice).

(LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,43);

De la persoanele medico-sanitar (ca sursă sau cale de transmitere) se recoltează urmatoarele probe:

-idem ca la bolnav (la nevoie)

-obligatoriu pentru probe de:

-coprocultură

-exudat nazo-faringian

-mâini

-echipamente de protecție etc.

(LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,43);

Din mediul spitalicesc (ca sursă și/sau cale de transmitere), se recoltează urmatoarele probe:

-de pe suprafețe

-aeromicrofloră

-probe de sterilitate.

(LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,43);

Scopul si obiectivele studiului

Obiectivul controlului bacteriologic al peronalului sanitar și pacienți, este a depista și preveni bolile produse de infecțiile intraspitalicești contactate în spital. Pentru atingerea acestui obectiv este necesar efectuarea unui control epidemiologic direct, corect . Aceste controale bacterilogice se realizează în laboratoare de microbioligie. Metoda de diagnostic direct reprezintă evidențierea etiologieu infecțiilor intraspitalicești, prin localizarea germenilor în diverse probe patologice. ( Liana Monica Deac Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Rrealitate Medicală Editura Dacia, 1997; 26.27; VOICULESCU, M.- Boli infecțioase. Ed. Med. București, 1989). Diagnosticul bacterilogic are următoarele etape:

Recoltarea probelor patologice, este dependentă de locul și simptomatologia clinică a infecțiilor intraspitalicești. Recoltarea are două scopuri, una profilactică și cealaltă de control. Această recoltare trebuie făcută corect pentru a stabili diagnostcul bacteriologic.

Probele patologice obligă realizarea unui examen microscopic direct. Acest examen se face din perparate originale și frotiuri colorate. Prin examenul microscopic se poate citi genul sau specia de germeni, numărul acestora, ducând la un diagnostic direct.

Însămânțarea și izolarea germenului patogen, este o etapă interdependentă. Acestea se fac pe medii de cultură adecvată și urmărește evidențierea coloniilor izolate, având ca scop depistarea germenului etiologic.

Stabilirea agentului etiologic bacterian se realizează prin:

-observarea proprietăților morfo-funționale

-descrierea proprietăților de cultură

-cercetarea proprietăților biochimice

-stabilirea structurii antigenice

-cercetarea proprietăților de patogenitate

-determinarea sensibilități la antibiotice.

(Liana Monica Deac Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Rrealitate Medicală Editura Dacia, 1997; 26.27; )

Realizarea acestor patru etape este obligatoriu pentru indentificarea unui diagnostic correct al infecțiilor intraspitalicești.Aceste etape sunt considerate ca o retina în laboratorul de microbiologie.

Diagnisticul de laborator specific pentru I. N. de etiologie virală se bazează pe:

-examinarea microscopică a țesuturilor infectate și a produselor patologice, pentru evidențierea unor modificări patognomice sau prezența de material viral

-izolarea și identificarea agentului viral

-demonstrarea unei creșteri semnificative a cantității de anticorpi față de un anumit virus ăn boală prin compararea titrului serului de fază acută și a serului din covalescență. (Liana Monica Deac Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Rrealitate Medicală Editura Dacia, 1997; 26.27; ) Inocularea pentru izolare se face pe gazda cea mai potrivită pentru virus presupus (animale de laborator, ou embrionat, culturi celulare). (Liana Monica Deac Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Rrealitate Medicală Editura Dacia, 1997; 26.27;)

MATERIALE ȘI METODE

Pentru a preveni infecțiile nosocomiale este necesar un control bacteriologic riguros și strict al personalului medico-sanitar și al pacienților. Acest control se face la:

1) tegumente

2) suprafețe și invetarul moale

3) utilajelor din blocurile alimentare

4) sterilizarea din autoclav

5) aeromicrofloră

6) materialul sanitar folosite în tehnica aseptică

7) apei sterilă pentru spălarea chirurgicală.

1 Controlul bacterilogic al tegumentelor

Se recoltează de la peronalul sanitar și de la pacienții.

Materialele utilizate pentru recoltare:

-tampoane sterile de unică folosință sau pregătite. Acestea se pot pregăti cu ajutorul unei tije de lemn pe care se rasucește vată hidrofobă și legată cu ață la capăt. Tamponele se introduc în eprubete până la fund și se astupă cu vată, dupâ care se sterilizează. Înainte de utilizare sunt umezite cu 1 ml de ser fiziologic peptonat %0. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98)

Materialele folosite pentru însămânțarea în laborator ( pentru o probă):

un tub cu bulion lactozat. cu tub de fermentație Durham;

o placă cu mediu selectiv pentru enterobacteriacee ( ADCL , Mac Conkey);

o placă mediu AABTL;

un tub de geloză înclinată;

un tub cu mediu hiperclorurat lichid;

două tuburi geloză dreaptă;

o placă mediu Chapman;

o placă geloză-sânge;

pipete sterile.

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98)

Controlul bacteriologic al suprefețelor și inventarului moale

Materialele utilizate pentru recoltarea unei probe:

șablon metalic cu latură interioară de 5 sau 10 cm, sterilizat;

tampon de vată hidrofobă steril, în tub cu 1 ml ser fiziologic peptonat 1%0;

un tub cu 9 ml ser fiziologic peptonat 1%0;

un tub cu bulion lactozat, cu tub de fermentație Durham;

– o placă cu mediu selectiv pentru enterobacteriacee ( ADCL , Mac Conkey);

– o placă mediu AABTL;

– un tub de geloză înclinată;

– un tub cu mediu hiperclorurat lichid;

– două tuburi geloză dreaptă;

– o placă mediu Chapman;

– o placă geloză-sânge;

– pipete sterile.

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98)

3 Controlul bacteriologic al utilajelor din blocul alimentar

Materialele utilizate pentru recoltarea unei probe:

– tampon de vată hidrofobă steril, în tub cu 1 ml ser fiziologic peptonat 1%0;

– un tub cu 9 ml ser fiziologic peptonat 1%0;

– un tub cu bulion lactozat, cu tub de fermentație Durham;

– o placă cu mediu selectiv pentru enterobacteriacee ( ADCL , Mac Conkey);

– o placă mediu AABTL;

– un tub de geloză înclinată;

– un tub cu mediu hiperclorurat lichid;

– două tuburi geloză dreaptă;

– o placă mediu Chapman;

– o placă geloză-sânge;

– pipete sterile.

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98)

4 Controlul bacteriologic al sterilizări la autoclav

Pentru acest control se utilizează ,, Stearotest 120’’ preparat de Institutul Cantacuzino. Produsul conține suspensie de spori de Bacillus strearotermophillus în soluție nutritivă, cu indicator de pH, având culoarea violet și este limpede. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98). Este folosit la autoclav, la o temperatura de 1200 C , timp de 30 minute

5. Aeromicrofloră

Se folosește pentru fiecare cameră 2 grupe de cutii Petri a 10 cm diametru. Pentru fiecare grupă se găsește câte o placă cu geloză nutritivă 2 % (I.C.) și pH=7,4-7,6 și o placă cu geloză 5-10 %.(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98). Toate mediile trebuiesc să fie proaspete, suficient de urcate .

6 Controlul bacteriologic al materialului sanitar utilizat în tehnica aseptică

Materialele folosite pentru recoltarea probelor sunt eprubete conținând 10-15 ml mediu 1 (I.C.) și respectiv mediu 2 (I.C.) și tampoane sterile. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98)

7 Controlul bacteriologic al apei sterile pentru spalarea chirurgicală

Materiale folosite pentru recoltarea probelor sunt baloane cu gât larg de 100 și 250 ml capacitate, conținând câte 20-150 ml mediu. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98)

METODE DE DETERMINARE A CONTAMINĂRII OBIECTELOR ȘI SUPRAFEȚEI CUTANATE

Aceste metode constă în recoltarea agenților patogeni și însămânțarea lor pe medii de cultură solide.După incubarea lor se numără colonile de germeni și se calculează în funcție de unitatea de masură (SERGIU MĂNESCU MICROBIOLOGIE SANITARĂ EDITURA MEDICALĂ București 1989;39). Pentru obiectele mari rezultatele obținute pe medii se delimitează și se calculează suprafata investigată. Pentru obiectele mici sau pe mâini rezultatul se calculează pe toata suptefață.

Se recoltează prin următoarele metode:

-metoda tamponului,

-metoda amprentelor,

-metoda peliculelor adezive,

-metoda spălării.

(SERGIU MĂNESCU MICROBIOLOGIE SANITARĂ EDITURA MEDICALĂ București 1989;39).

Recoltarea produselor biologice pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale

Recoltarea probelor de pe mâini

Cu tampoanele sterile pregătite se șterg toată suprafața palmarî a mâni drepte și a degetelor, insistând în zonele unghilor și interdigital, trecându-se de 2-3 ori peste fiecare zonă, rotind tamponul continua. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98)

Recoltarea probelor de pe sâni

Cu tampoanele sterile pregătite se șterg areolele la femeile internate în spital, care alăptează, în momentul când sunt gata pregătite pentru alăptarea copilului sau pentru donarea laplelui. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98)

Recoltarea de pe suprafețe și inventarul moale

Recoltarea se face după pereții de faianță sau uleiați, mese, tabliile patirilor, pături, cearceafuri etc. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98). Dacă suprafețele au fost curătate cu detergent usual și dezinfectant trebuiesc neutralizate, înainte de recoltare prin stropire cu soluție n/de tiosulfat de sodiu pentru clor sau o soluție 2 % amoniac pentru formol. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești , 89-98). Pentru fiecare probă se folosesc tampoane sterile umezite. Se șterge suprafața delimitată de șablon steril, cu tamponul 2-3 ori în sensuri diferite, rotindul continua. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98)

Recoltarea probelor de pe utilajele din blocul alimentar

Pentru recoltarea se folosește tampoanele sterile umezite, ștergându-se insistent și cu rotirea tamponului pe fața internă a vaselor de bucătărie și veselei, porțiunile uneltelor de bucătărie și a tacâmurilor care vin în contact cu alimentele, buza cănilor și paharelor (fața internă și externă) etc. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Recoltarea probelor de sterilităte la autoclav.

Cum am menționat mai sus se utilizează ,,Stearotest 120’’ astfel:

fiola cu ,,Stearotest 120’’ se introduce în autoclave la diferite niveluri, printer obiectele suspuse sterilizării la 1200 C.( se efectuează sterilizarea la parametrii indicații 1200C timp de 30 minute);

după sterilizare fiolele sunt așezate într-un incubator de 560C pentru 24 ore la termostat;

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Recoltarea aermicrofloră

Se recoltează probe în camerele considerate ca riscuri de infecție pentru pacienții cum ar fi: săli de operație, săli de naștere, săli de pansamente, saloane pentru prematuri, bucătări dietetice, cabinet de tratament etc. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). La recoltare se utilizează un aparat de recoltare model Krotov. Acest aparat are o precizie relativă. În camerele stabilite pentru recoltarea aeromicroflorei se așează un grup de plăci în mijlocul camerei pe o masă, iar a doua grupă într-un colț de asemenea la înălțimea unei mese noptiere (la o distanță de 60-100 cm de pardoseală).

Recoltarea probelor de pe materialul sanitar utilizat în tehnica aseptică

Recoltarea se face fie direct însămânțarea pe medii de cultură, fie prin ștergere a obectelor cu un tampon steril după care însămânțarea lor, fie pri spălare obectului în mediu sau ăn alt lichid care este apoi însămânțat pe medilu de cultură. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Instrumentarul chirurgical alungit, care depășește înălțimea recipientului cu mediu de cultură, se introduce cu capătul distal în recipientul cu mediu, se spală print-o ușoară agitare, după care instrumental se îndepărtează și se aplică dopul de vată pe tub. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Recoltarea se face la: acele de puncție, acele de sutură, acele de stomatolgie, agrafe, ață chirurgicală, tetine, instrumentar chirirgical, comprese mici sau bucăți de comprese tăiate steril, cearcefuri folosite în sălile de operație, halate etc. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Imediat după recoltare acestea se însămânțează pe medii de cultură din eprubete sau baloane. Însămânțarea se face cu atenție, rapid, respectându-se măsurile de asepsie.

Recoltarea perobelor la apa sterilă folosită pentru spălarea chirurgicală

Apa sterilă se însămânțează direct , 5-10 ml intr-un balon cu gura largă având 20-50 ml mediu 1 (I.C.), după ce s-a flambat în prealabil gua robinetului și s-a lăsat apa să curgă timp de 1-2 minute. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Mediile sunt puse ca atare în termostat.

Însămânțarea probelor, examinarea probelor si interpretarea rezulatatelor

Examinarea probelor recoltate de pe tegumente

Probele sunt însămânțate rapid după recoltare. Dacă recoltarea se face în laboratoare din afara unități, acestea se transportă în lăzi isolate termic cu gheață. La testul curățenia mâinilor trebuie să stabilim:

Nr. Total de germeni

Prezența: E. Coli enteropatogen, Proteus, Stafilococul cu caracter patogen: (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Recoltarea se face pentru diagnosticare etiologică a infectiilor nosocomiale cum ar fi: E. Coli patogen, Salmonella, Piocianic, Klebsiella, Proteus, Stafilococ patogen etc. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Însămânțarea probelor de pe tegumente

Tamponul se lasă 10-15 minute în repaus, după care se face o agitare puternică pentru decărcarea încărcături microbiene, în cei 9 ml de ser fiziologic peptonat1 %0 și omogenizare lui. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Însămânțarea probelor se face pentru:

Pentru determinarea numarului de germeni, din suspensia brută se mai face o diluție 1/10 în apă peptonată 1%0, care inoculează pe geloză 2 % cât 1 ml din suspensia brută și respectiv 1 ml din suspensia decimală. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Prezența bacilului coli enteropatogen se urmărește prin însămânțarea a 1 ml din suspensia 1/10 în bulionul lactozat sau BBLV cu tub de fermentare Durham, incubarea timp de 48 ore la 37-41 0 C, subcultivare pe mediul Mac Conkey și AABTL, din probele care au produs fermentația zahărului. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Pentru confirmare, coloniile lactozo-pozitive vor fi studiate biochimic și serologic. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Prezența bacilului Proteus se stabilește prin fenomenul de cățărare pe geloză 1,5-2 % înclinată, la baza căreia s-a depus 1 ml din suspensia de germeni, cu incubare la 37 0 C timp de 24 ore. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Pentru depistarea stafilococului patogen se omogenizează 2-3 ml din suspensia microbianăcu o cantitate egală de mediu de îmbogățire hiperclorurată lichid, iar după 24 ore de termostatare se face trecerea pe geloză sânge 5-10 % și mediul solid Chapman. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Coloniile pozitive și hemolitice vor fi cercetate pentru prezența coagulazei și a fibrinolizinei, precum și pentru preoducerea enterotoxinei. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Interpretarea rezulatatelor de pe tegimente

Pentru mâinile personalului sanitar poate să fie acceptat până la 40 de germeni, dar nu se acceptă pe sâni, pa mâini prezența bacilului coli enteropatogen, a bacilului proteus, a stafilococului patogen sau al altora germeni patogeni. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .

Însămânțarea probelor de pe suprafețe și inventarul moale

Efectuarea recoltări probelor de pe suprafețe și inventar moale, are ca scop controlul curățeniei și dezinfecție acestora, determinându-se următoarele:

numărul de germeni pe cm2;

prezența bacilului coli;

prezența bacilului proteus;

Prezența stafilocucului hemolitic.

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .

Pentru a evita uscarea tampoanelor, acestea se însămânțează până maxim 2 ore de la recoltare. În fiecare tampon se toarnă 9 ml de apă peptonată1 %0. După care se așteaptă timp de 10-15 minute, apoi se agită pentru omogenizare, rezultând o suspensie brută de lucru.

Examinarea probelor de pe suprafețe și inventarul moale

Pentru determinarea numărului de germeni, din suspensia brută se face o diluție 1/10 în apă peptonată 1 %0. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .Atât din suspensia brută, cât și din diluția zecimală se însămânța câte 1 ml în geloză 2 %.(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) . După 48 de ore de incubație, se numără coloniile dezvoltate pe cele 2 plăci ale fiecărei probe (suspensia brută și diluția zecimală). (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .Ținând cont că 1 ml din suspensia brută însămânțată conține a zecea parte din germenii recoltați de pe o suprafață de 25 cm2 sau 100 cm2 (după mărimea șablonului) media coloniilor dezvoltate pe ambele plăci se raportează la 1 cm2 de suprafață sau inventar moale după formula urmatoare:

(Suspensia brută x10)+ diluția x100 =germeni/cm2

2x suprafața șablonului

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .

b) Pentru determinarea prezenței bacilului coli se însămânțează 2 ml suspensia brută în bulionul lactozat cu tub de fermentație Durhman, după 48 de ore făcându-se treceri pe mediile AABTL sau Mac Conekey și confirmări biochimice pentru tuburile care au fermentat lctoza cu producere de gaze. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .

c) Pentru bacilul proteus se însămânțează 1 ml din suspensia brută la baza unei geloze înclinate, urmărindu-se apariția fenomenului de cățărare caracteristic. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .

d) Pentru determinarea prezenței stafilococului hemolitic cu caractere de patogenitate, se amestecă 2-3 ml sin diluția brută în pătți egale cu medilu lichid hiperclorurat. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .După 24 de ore la 370 se fac treceri pe mediile Chapman (solid) și geloză sânge 5-10 %.(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) . La coloniile de safilococ dezvoltat se vor studia caracterele de patogenitate manitopozitive și hemolitice (coagulaza, fibrinolizina, entrotoxicitatea). (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .

Însămânțarea probelor de pe utilajele din blocurile alimentare

Efectuarea recoltări probelor de pe utilajele din blocurile alimentare, are ca scop controlul curățeniei și dezinfecție acestora, determinându-se următoarele:

bacilul coli enteropatogen;

bacilul proteus;

stafilococul cu caracter de patogenitate.

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) .

În tampoanele recoltate se toarnă 9 ml de apă peptonată 1%. Se așteaptă 10-15 minute, apoi se amestecă puternic pentru omogenizare și desprinderea agentului patogen de pe vată în apa peptonată 1 %.

a) Prezența bacilului coli enteropatogen se urmărește prin însămânțarea a 1 ml din suspensia 1/10 în bulionul lactozat sau BBLV cu tub de fermentare Durham, incubarea timp de 48 ore la 37-41 0 C, subcultivare pe mediul Mac Conkey și AABTL, din probele care au produs fermentația zahărului. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Pentru confirmare, coloniile lactozo-pozitive vor fi studiate biochimic și serologic. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

b) Prezența bacilului Proteus se stabilește prin fenomenul de cățărare pe geloză 1,5-2 % înclinată, la baza căreia s-a depus 1 ml din suspensia de germeni, cu incubare la 37 0 C timp de 24 ore. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

c) Pentru depistarea stafilococului patogen se omogenizează 2-3 ml din suspensia microbianăcu o cantitate egală de mediu de îmbogățire hiperclorurată lichid, iar după 24 ore de termostatare se face trecerea pe geloză sânge 5-10 % și mediul solid Chapman. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Coloniile pozitive și hemolitice vor fi cercetate pentru prezența coagulazei și a fibrinolizinei, precum și pentru preoducerea enterotoxinei. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) Nu se admite prezen’a nici unuia dintre germenii sus-menționați si altor germeni. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Examinarea si interpretarea probelor la sterilitățiile din autoclav

Citirea rezultatelor:

-menționarea aspectului (culoare, transparență) nemodificat arată o sterilizare corectă

-virajul la galben al indicatorului de pe pH și o ușoară opalescență a conținutului, indică o sterilizare sub parametrii de eficiență optimă (au rămas spori viabili care au cultivat și au modificat aspectul produsului).(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

De menționat că nu este indicat pentru controlul sterilizări umede care depășesc 1200 C.

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Modificările culorii violet a produsului la nuanța de violet roșcat până la galben, chiar la scoaterea fiolelor din autoclav, indică depășirea temperaturii de 1200 C. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) Aceste fiole nu mai pot fi incubate la 560 C , din cauza că sunt distruși sporii.

Însămânțarea și examinarea probelor de aeromicrofloară

Efectuarea recoltări probelor de aeromicrofloră, are ca scop controlul aerului din camere și urmărește:

numărul de germeni pe m3 aer;

numărul de germeni hemolitici (streptococ patogen, stafilococ patogen, pe m3 aer).

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98)

Toate cutiile recoltate, fără a mai fi deschise, tremostatează la 370 C, timp 24 ore pe geoză sânge și încă 24 ore la temperatura camerei, pentru geloză simplă. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Concomitent se incubează și un cuplu de plăcii cu medii, pregătite ăn aceelași lot, dar care, nu au fost expuse. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98)

Interpretarea rezulatatelor

Numărul de germeni se stabilește prin numărarea coloniilor crescute pe suprafața gelozei simple, iar numărul germenilor hemolitici prin coloniilr cu zonă de hemoliză dezvoltate pe geloză-sânge. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98) Plăcile martor nu trebuie să prezinte colonii; (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Raportarea la m3 aer se face prin aplicarea lui Omelianski:

N x 10 000= nr. Germeni/m3 aer,

SxK

În care :

N= număr colonii pe suprafața placii Petri;

S= suprefața mediului în cm2;

K= coeficientul timpului de expunere (5 minute=1; 10 minute=2; 15 minute=3).

(O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Examinarea probelor de pe materialul sanitar și a apei sterile

Toate probele însămânțate pe medii pentru germeni aerobi și anaerobi se tine la 37 0 C și se urmăresc timp de 7 zile asupra sterilității. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). Nu se admit pobe nesterile. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98). La probele nesterile se fac determinări de indentificare a germenilor. (O.M.S Nr. 190/ 26.05.1982, Anexa Nr 1, Norme tegnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești, 89-98).

Izolarea, identificarea si determinarea fenotipurilor de rezistenta la antibiotice a tulpinilor microbiene

Concluzia a demonstrate că infecția intraspitalicească, este produsă de tulpinii bacteriene aerob și aerob-anaerobe facultativ. Principalele caractere fenotipice ale acestor grupe de germeni sunt:

1) genul Staphyloccocus;

2) genul Streptococus și Enterococus;

3) genul Pseudomonas și alte genurii.

1) Genul Staphyloccocus

Cel mai important agent patogen care determină imnfecțiile nosocomiale este Staphylococcus aureus. Acesta este răspunzător 60-90 % din stafilococii de spital (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; BARBER, M.;KUPER, S.-Identification of Staphylococcus pyogenes by the phosphatase reaction. Joum. Path. Bact, 1971,63,65; BARCS, J.-Ethiological role of potentially pathogenic Staphylococci 1989, LXVI, 4, 265; XXX-Connecticut Dep. Of Public Health, Guidelines for management of patients with Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in acute care hospital and long term facilities, Conn. Med., 1993, 57, 611; FARRINGTON,M.; LING, J.-Qutbreak of infection with Methicilin-resistant Staphylococcus aures on neonatal and burns units of a new hospital. Epidemiol. Infect. Dis. 1990, 105, 215; GLESNISTER, H; HOLOTON, J.-Urinary tract pressure recording equipement as a source of nosocomial infections. J.Hosp.Infect., 1985, 6, 224; MYER, J.P.; LINNEMAN, C.C-Bacteriemia due to methicillin-resistant Staphylococcus aures Infect.Dis., 1992, 145, 532; RICHARDSON, F; MARPLES, R.R.-A suplimentary phage set for investigation of methicillin-resistant Staphlylococcus aures. J.Med. Microbiol., 1983, 25, 67; SHIMAZU, T.-Cross infection due to MRSA anf the counter measures. Nippon, Naika, Gakkai, Zasshi, 1993, 10, 82, 8, 1182; WURICK, B.; MARIC, R. RADJKOVICE, Z.; LOPICIC, L.; BLEVDOVICE, E.-Innfections nosocomiales dans les services de therapie intensive pendant les huit dernierres annees.Arch. Lyon. Union. Med. Balk., 1988, 19, 184 ). Izolarea germenilor s-a facut pe baza proprietăților/caracterelor: morfo-tincturiale, de cultură, biochimice, de patogenitate, determinarea sensibilități la antibiotic (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997). Caracterele fenotipice ale S. aureus din I.N., sunt de subliniate datorită proprietăților de cultură găsite: pigmentogeneză, prezența alfa-hemolizei de tip cald sau beta-hemolizei de tip cald-rece. (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997). Staphylococcus aureus se caracterizează și prin producerea catalazei, activate citocromoxidazică și ADN-azică (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997).

Azi se poate combina 20 teste biochimice miniaturizate și se reazlizează o indentificare biochimică rapidă în numai 3 ore. (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997; GASTON, M.A.; DOFF, P.S.; ELLISE,R.J.I; MARPLES, R; COOKE, F.A.-Evaluation ofelectrophoretic methods for typing methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J.Med.Microbiol., 1988, 26, 184; NASUM, M.-Control in use antibiotics for prevention of cross-infection. Nippon, Naika, Gakkai, Zasshi, 1993, 10, 82, 8, 1155; NICOBAYSHI, Y-Cross infection due to Staphylococcus epidermidis and the counter measures, Nippon, Naika, Gakkai, Zasshi, 1993, 10, 82, 1200; ROBERTS, N.S.; GASTON, M.A.-Protein and coagulaze expression in epidemic and nonepide-mic Staphylococcus aures. J.Clin.Pathol. 1987, 40, 760; SAAFLER, S; JONED, D; PERRY, N.-Emergence of gentamicin S, aures strains in hospitals. J. Clin.Microbiol., 1991, 32, 754)

S-a testat sensibilitatea tulpinilor de S. aures la diverse antibiotic ca: Penicilină, Ampicilină, Oxacilină, Cefoperazonă, Tetraciclină, Cloranfenicol, Rifampicină, Vancomicină , Clindamicină, Ciprofloxacin, Gentamicină, Trimetroprim (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997,51-88).

Graficul 1. Compartamentul tulpinilor de S. aures la diverse antibiotice (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; Controlul Igienic Sanitar din Spitalul Județean de Urgență Călărași).

Nr. Tul-pini

Antibiotic

Staphylococcus aureus este răspinzător pentru infectiile: ale pielii și mucoaselor, urechi (oitite), oaselor (osteomielite), pneumonii și infecții ale plăgilor chirurgicale ( Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88).

Stafilococii Coagulazo Negative (S.C.N.)

În epidemiologia infecțiilor intraspitalicești se constată o creștere a stafilocociilor coagulazo negative (S.N.C.)( Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; CHRISTENSEN, G.D.; BISMO, A.L.; PERISI, J.T.; LUTHER, R.W.-Nosocomial septecemia due to multiple antibiotic-resistant Staphylococcus epidermidis. Ann. Intern.Med.,1982, 96,1; EDMINSTON, C.E.; SCHIMITT, D.D.; SEABROK, G.R.-Coagulase-negative Staphylococcal infections in vascular surgery. Epidermiology and pathogenesis. Infect. Contr. Hosp. Epidemiol. 1984, 10, 111; HOPKINS, C.C.; GALDABINII, J.S.-Sepsis associated with intravenous cateterization.New.Eng.J.Med., 1985, 293, 5, 247; WINDSTON,D.J.; DUDNICLE, D.W; CHAPIN,M; MARTIN,W.J.-Coagulase-negative staphylococcal bactereinemia in patients. Arch. Intern. Med., 1982, 143, 32). Stafilococul are puterea de a adera la plasticul din care sunt realizate branulele, sondele sau protezele. Carecterizarea proprietăților ale S.C.N. se realizează utilizănd procedure curente de diagnostic și deosebit de dificile, ce s-au practicat pentru izolare. ( Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). S.C.N. trăiește bine la pH-ul acid realizat de metabolismul germenilor. În spital stafilococi coagulazo negative, Staphylococcus epidermidis au capacitate patogenică mare (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Agentul patogen este responsabil pentru infecția ale plagii nosomiale. Astăzi sunt recunoscute 4 biotipuri subîmpărțite în funcție de comportamentul față de: acetonă, fosfatază, lactoză, maltoză și manită (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Pe suprafața celulelor bacteriene se reunesc și receptori specifici ((Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocceomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Structurile de suprefață la S.C.N. sunt revoltătoare pentru aderență și rolul lor antifagocitar este asemănător cu cel întâlnit la Staphylococcus aureus (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Aceasta este o substanță extracelulară ce conține 27% proteine și 40% carbohidrați (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; WARREN, J.W-The catheter and urinary tract infections.Med.Clin.North Am., 1991, 75, 481; WEHNEKUNAKOM, C.-Prothetic valve infective endocarditis. Prog. Cardiovasc.Disc., 1989, 22, 191)

Graficul 2. Compartamentul tulpinilor de S.C.N. la diverse antibiotice (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; Controlul Igienic Sanitar din Spitalul Județean de Urgență Călărași).

Antibiotic

2) Genul Streptococus și Enterococus

Din genul Streptococcus, s-au indentificat în cadrul acestor infecții: Str. pyogenes, Str. agalactiae, Str. din grupul virindas și de asemenea genul Enterococcus (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Probele recoltate de la pacienți internați și de asemenea de la personalul medico-sanitar, se însămânțează pe medii de geloză-sânge. Pe mediile de geloză-sânge se adaugă proteine native, datorita streptocociilor care se dezvoltă în condiții de aerob-anaerob facultativ (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88) Ca urmare a streptolizinei, pe goloză-sânge s-a dezvoltat colonii mici de hemoliză completă tip beta la Str. pyogenes, incompletă la genul Enterococcus; alfa, beta sau lipsa hemolizei la Str. agalactiae (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88).

Streptococii din grupul virindas cresc la 450 C, dar nu în prezența NaCl 6,5 %, iar genul Enterococcus crește la 450 C în prezența NaCl și la pH=9,6 (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88).În timpul fazei logaritmice de creștere se pot dezvolta colonii de Str. pyogenes mucoide, ce pot produce capsule (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Pe geloza tip Colombia, Str. agalactiae produce colonii pigmentate roșii (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; MANICATIDE, E.; HORHOGEA, G.-Aspecte clinic-epidemiologice ale infecțiilor produse de streptococci grup B. Viața Med., 1975, 22, 1, 9,; VERGHESE, A.; MIREAULT, K.; ALBERT, R.D.-Grup B streptococcal bacteraemia in man. Rev.Infect.Dis., 1986, 8, 912). Cultivat în anaerobioză, Str. Pyogenes dă pigment oranj pe mediu Islam (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; DUMA, R.J; WEINBERY, A.N.; MORELE, T.F.; KENEZ, L.J.-Streptococcal infections in Clinic Medicine, 1979, 48, 87; JOKIPI, A.M..; JOKIPI, L.-Recorgnition of grup B Streptococci in hospital patients. J. Clin.Microbiol., 1979, 2, 218; MANICATIDE, E.; HORHOGEA, G.-Aspecte clinic-epidemiologice ale infecțiilor produse de streptococci grup B. Viața Med., 1975, 22, 1, 9). Gnul Enterecoccus formează colonii S mai mare decât cele de Str. Pyogenes și de aseamenea, el se dezvoltă pe medii cu adaus de 40 % bilă, în timp ce Str. Din grupul viridans nu (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88).

Str. Pyogenes se pot subdivide în tipuri prin sistemul Griffith al T-aglutinării (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; VILGLIONESE, A.; NOTTEBART, V.F.; BODMAN, H.A.; PLAT, R.-Recurrent group A streptococcal carriage in a health care woman associated with widely separated nosocomial outbreaks. Am.J.Med., 1991, S, 91, 329) depedent de atigenul de suprafața în:

– M tip specific de Ag M distincte cu 65 serotipuri virulente patogene;

– R cu câteva Ag Rgăsite în tipul M și care sint rar virulente;

– T cu Ag T găsite în difirite tipuri M.

Enzimele și toxinele streptococice sunt:

– streptokinaza sau fibrinoliza, ce este un factor de exteindere a infecției prin prevenirea formării barierei de fibrină, ea fiind și antigenică, inducănd apariția de antistreptokinază; au fost diferențiate 2 tipuri antigenice A și B prezente la Str. pyogenes;

– hialuronidaza, care prin efectul litic asupra acidului hialuronic, favorizează infecția și de tip nococomial, are stâpecifități antigenice de grup și este produsă de Str. pyogenes;

– dezoxiribonucleaza, care este o enzimă ce depolimerizează ADN-ul și există în tipuri antigenice: A,B, C și D, hidrolizând și ARN-ul în absența oxigenului și jucând și rol de ribonuclează

– NAD-aza, ce omoară leucocitele și generează Ac după infecții;

– hemolizinele O și S, ce au activitate leucocitică; (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88).

S-a demonstrate că Str. Pyogenes este sensibil la aproape antibioticele, în afara de acidul nalidixic și polimixinele. S-a demonstrate că sunt sensibile 100 % la penicilinele G și V. (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88).

Sensibilitatea la bacitracină este un test de diferențiere al Str. Pyogenes față de ceilalți reprezentanți ai genului Streptococcus (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). S-a constatat o rezistență a tulpinilor la:

-50 % la Tetraciclină, Streptomicină și Sulfamide;

-68-75 % la Kanamicină, Eritromicină și Gentamicină (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88).

Graficul 3. Compartamentul tulpinilor de Str. agalactiae la diverse antibiotice (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; Controlul Igienic Sanitar din Spitalul Județean de Urgență Călărași).

Antibiotic

Graficul 4. Antibiogramă la tulpinile de streptococci din grupul virindas (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; Controlul Igienic Sanitar din Spitalul Județean de Urgență Călărași).

Antibiotic

Graficul 5. Antibiogramă la tulpinile de streptococci din grupul Enterococcus (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; Controlul Igienic Sanitar din Spitalul Județean de Urgență Călărași).

Antibiotic

3) Genul Pseudomonas

Din genul Pseudomonas, cea mai frecventa tuplină care produce infecții intrespitalicești este Pseudomonas aeruginosa. Se știe că Pseudomonas aeruginosa este o bacterie strict aerobă. Această tulpină a avut o creștere ușoară pe medii simple: bulion, geloză-sânge (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Temperatura optimă de creștere este la 370 C (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Tulpina de Pseudomons aeruginosa moare în 15 minute la 600 C, 30 minute la 580 C și într-o oră la 550 C (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Bacteria traiește la 18 0 -200 C în saloane și rezistentă la compușii cuaternari de amoniu și la alcool (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Legat de proprietățile biochimice, Pseudomonas aeruginosa este struct oxidazo-pozitivă, adică degradează numai oxidative glucoza, având citocromoxidază (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). Se mai obsearvă că:

-reduce nitrați în nitriți

-are respirație anaerobă

-este lacto-negativă

-are o activitate lipolitică (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88). S-a constantat că este sensibil la: Ofloxacin, Ceftazidim, Cloramfenicol, Cefuroxim, Ciprofloxacin.

Graficul 6. Antibiogramă la tulpinile de Pseudomonas aeruginosa (Liana Monica Deac –Infecțiile Nosocomiale O Permanentă Realitate Medicală, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997, 51-88; Controlul Igienic Sanitar din Spitalul Județean de Urgență Călărași).

Antibiotic

Rezultate

TABEL CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL I ANUL 2013, ÎN AMBULATORIU AL SPITALULUI JUDEȚEAN DE URGENȚĂ CĂLĂRAȘi

TABEL CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL II ANUL 2013, ÎN AMBULATORIU AL SPITALULUI JUDEȚEAN DE URGENȚĂ CĂLĂRAȘi

TABEL CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL IV ANUL 2013, ÎN AMBULATORIU AL SPITALULUI JUDEȚEAN DE URGENȚĂ CĂLĂRAȘi

TABEL CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL I ANUL 2013, ÎN SECȚIA RECUPERARE MEDICINĂ FIZICĂ

TABEL CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL II ANUL 2013, ÎN SECȚIA RECUPERARE MEDICINĂ FIZICĂ

TABEL CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL IV ANUL 2013, ÎN SECȚIA RECUPERARE MEDICINĂ FIZICĂ

Bibiliografie

ro.m.wikipedia.org/wiki/infecție_nosocomială.

LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,9, 10, 51-88,

BOUREE, P.- Les infections nosocomieles. Press.Med. 1989,18,31,1436; BRACHMAN, P.S.-Epidemiology of nosocomial infection; hospital infections. Hosp. Update, 1992,3,266.

CHOLOPTIE, A.B.-Infectious disease.4-th Ed. Churchili Livingstone, 1987.

PAINA,N; IONESCU, G; LASZLOTKI, A; BOSCAN,I.- Epidemiologie. Lit. IMF Cluj.1987.

BRYAN, C.S.; Reynolds, k.l.-Hospital acquired bacteraemia urinary tract infection; epidemiology and outcome J.Med.,1984,132,494.

BUENO-CAVANILLES, A; RODRIGUES-CONTRERAS R; DELGADO-RODRIGUEZ.M.-Preoperative stay as a risk factor for nosocomial infection. Eur. J.Epidemiol.,1991,7,670.

CAAUDHURI,A.K.-Infection control in hospital. J.Hosp. Infect., 1993,25,1,6.

Guidelines for prevention of hospital acquired infections; Yatin Mehta, Abhinav Gupta, Subhash Todi, SN Myatra, D. P. Samaddar, Vijaya Patil, Pradip Kumar Bhattacharya, Suresh Ramasubban; Indian J Crit Care Med. 2014 March; 18(3): 149–163. doi: 10.4103/0972-5229.128705; PMCID: PMC3963198.

Bibiliografie

ro.m.wikipedia.org/wiki/infecție_nosocomială.

LIANA MONICA DEAC-Infecțiile nosocomiale o permanent realitate medical, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1997 ,9, 10, 51-88,

BOUREE, P.- Les infections nosocomieles. Press.Med. 1989,18,31,1436; BRACHMAN, P.S.-Epidemiology of nosocomial infection; hospital infections. Hosp. Update, 1992,3,266.

CHOLOPTIE, A.B.-Infectious disease.4-th Ed. Churchili Livingstone, 1987.

PAINA,N; IONESCU, G; LASZLOTKI, A; BOSCAN,I.- Epidemiologie. Lit. IMF Cluj.1987.

BRYAN, C.S.; Reynolds, k.l.-Hospital acquired bacteraemia urinary tract infection; epidemiology and outcome J.Med.,1984,132,494.

BUENO-CAVANILLES, A; RODRIGUES-CONTRERAS R; DELGADO-RODRIGUEZ.M.-Preoperative stay as a risk factor for nosocomial infection. Eur. J.Epidemiol.,1991,7,670.

CAAUDHURI,A.K.-Infection control in hospital. J.Hosp. Infect., 1993,25,1,6.

Guidelines for prevention of hospital acquired infections; Yatin Mehta, Abhinav Gupta, Subhash Todi, SN Myatra, D. P. Samaddar, Vijaya Patil, Pradip Kumar Bhattacharya, Suresh Ramasubban; Indian J Crit Care Med. 2014 March; 18(3): 149–163. doi: 10.4103/0972-5229.128705; PMCID: PMC3963198