Infectia Urliana
CUPRINS
Introducere…………………………………………………………………………………………………………. 1
Capitolul 1. Generalități despre virusuri………………………………………………………………….. 2
Capitolul 2. Infecția urliană…………………………………………………………………………………… 11
Definiție…………………………………………………………………………………. 11
Istoric……………………………………………………………………………………… 11
Structura virusului……………………………………………………………………. 14
Epidemiologie………………………………………………………………………….. 15
Patogenie………………………………………………………………………………… 16
Histopatologie………………………………………………………………………….. 16
Capitolul 3. Aspectele clinice ale infecției urliene…………………………………………………….. 18
Simptomatologie………………………………………………………………………. 18
Forme clinice…………………………………………………………………………… 20
Diagnostic……………………………………………………………………………….. 23
Tratament………………………………………………………………………………… 27
Complicații……………………………………………………………………………… 28
Capitolul 4. Afectarea sistemului nervos central în infecția urliană…………………………….. 31
Meningita urliană…………………………………………………………………….. 31
Encefalita urliană……………………………………………………………………… 32
Capitolul 5. Partea specială……………………………………………………………………………………. 35
Obiectivele lucrării…………………………………………………………………… 35
Material și metode……………………………………………………………………. 35
Analiza caracteristicilor lotului de studiu…………………………………….. 36
Studiu comparativ……………………………………………………………………. 58
Studiu epidemiologic……………………………………………….. 58
Studiu clinic……………………………………………………………. 62
Studiu paraclinic…………………………………………………….. 65
Concluzii……………………………………………………………………………………………………………… 72
Bibliografie………………………………………………………………………………………………………….. 73
=== modul de debut ===
MODUL DE DEBUT
=== pt.folie ===
TITLUL
LUCRĂRII: AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (MENINGITICĂ ȘI ENCEFALITICĂ) ÎN INFECȚIA URLIANĂ, ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ȘI ALE LICHIDULUI CEFALO-RAHIDIAN
PERIOADA
STUDIATĂ: IANUARIE 2006 – DECEMBRIE 2007
NUMĂRUL
DE CAZURI: 70 DE CAZURI, DINTRE CARE:
40 DE CAZURI ÎN 2006,
30 DE CAZURI ÎN 2007.
Tabel. Repartiția pe grupe de vârstă
Frecvența febrei la debutul bolii
Frecvența febrei în perioada de stare
Frecvența cefaleei la debutul bolii
Frecvența cefaleei în perioada de stare
Frecvența vărsăturilor la debutul bolii
Frecvența fotofobiei în perioada de stare
Frecvența redorii de ceafă
Frecvența semnului Kernig
Frecvența semnului Brudzinski
Frecvența semnelor și simptomelor după tipul meningitei de debut
Frecvența semnelor și simptomelor în perioada de stare
CONCLUZII
Din punct de vedere epidemiologic, meningitele apar mai frecvent la copiii de sex masculin în prima decadă de viață.
Incidența maximă a bolii este în vară.
Meningita urliană se asociază cu parotidita urliană.
Debutul meningitei urliene este predominant brusc.
Cel mai frecvent, meningita apare după parotidită, existând rare cazuri în care precede parotidita sau apare concomitent cu ea.
Semnele și simptomele de iritație meningeală cele mai frecvente prezente în meningita urliană sunt: redoarea de ceafă, cefaleea și vărsăturile.
Lichidul cefalo-rahidian în meningita urliană este frecvent opalescent, normotensiv cu albuminorahie moderat crescută.
Celularitatea LCR variază între 0-2000 de elemente/mmc și ar condiționa aspectul lichidului.
Reacția de hemaglutinoinhibare este test de diagnostic de certitudine în ciuda faptului că poate fi negativă la prima testare.
Tabloul clinic complet de encefalită urliană nu s-a întâlnit în acești doi ani luați în studiu.
Evoluția bolii sub tratament este în general favorabilă.
Diferitele aspecte ale bolii în ceea ce privește etiologia întrunesc, de fapt, o similitudine de manifestări clinice și paraclinice, cu mici variații funcție de stadiul bolii.
=== virusul _urlian ===
CAPITOLUL I
GENERALITĂȚI DESPRE VIRUSURI
Virusurile și prionii sunt considerate ca microorganisme parazitare, cu totul inferioare, incapabile să se multiplice în afara unei celule gazdă, fără suportul metabolic și energetic al acesteia.
Anii de controverse au dezbătut problema virusurilor, ca forme vii sau nevii. Stanley în 1935 a cristalizat virusul mozaicului tutunului, Gierer și Schramm în 1956 au demonstrat infecțiozitatea acidului nucleic viral, Spieglman și Kornberg în 1961 au probat “multiplicarea“ in vitro în tuburi de cultură a acizilor nucleici virali multiplicați. Deci, particule virale tipice au putu fi obținute din constituienți purificați ai virionilor, ceea ce pledează pentru considerarea virusurilor ca forme vii.
O serie de agenți subvirali cu potențial patogen pentru plante, animale, om au fost caracterizați mai recent. Aici sunt incluși viroizii, agenți sateliți, transmozomii, prionii.
Caractere generale.
Virusurile se cultivă numai pe substraturi vii: animale de laborator, ou de găină embrionat și culturi de celule. Ele nu au ribozomi – deci mecanism de sinteză proteică, nu au mitocondrii – deci nu au surse proprii de energie. Organizarea simplă a virusurilor le face complet dependente de metabolismul celulei gazdă. Pe de altă parte majoritatea substanțelor antivirale nu pot discrimina între afectarea metabolismului gazdei și al parazitului, ceea ce explică toxicitatea lor considerabilă.
Genomul viral este constituit numai dintr-o singură specie de acizi nucleici, fie ADN, fie ARN, niciodată ambele la același virus. Ca urmare, indiferent de specie, acidul nucleic viral conține întreaga informație genetică necesară multiplicării și codificării celorlalte structuri virale, care alcătuiesc particula elementară infectantă sau virionul. Multiplicarea virusurilor este diferită de cea a bacteriilor. Ultimele se înmulțesc prin diviziune binară, în timp ce virusurile sintetizează copii multiple pe o matriță unică constituită de acidul nucleic viral (replicare).
Talia virusurilor este de 10-100 ori mai mică decât a bacteriilor. Dimensiunea particulei virale se exprimă în nanometri (10-9m), iar a celulelor bacteriene, în micrometri (10-6). Ca urmare, virusurile pot fi vizualizate la microscopul electronic și, de obicei, nu sunt reținute de filtrele bacteriene, sunt ultrafiltrabile.
Parazitismul strict intracelular și imposibilitatea de a fi reținut de filtrele bacteriene, fac purificarea virusurilor deosebit de laborioasă. În esență, metodele de purificare pornesc cu o primă etapă de eliberare a virusurilor din celula parazitată (prin șoc osmotic, ultrasonicare, cicluri repetate de îngheț-dezgheț, etc.), urmând etape de purificare fizică (ultracentrifugare) sau chimică (adsorbție pe coloane diferite, eluție în tampoane cu osmolaritate și pH riguros controlate).
Virusurile sunt insensibile la antibiotice, substanțe care au acțiune bacteriostatică sau bactericidă. În schimb replicarea virală induce formarea unor substanțe numite interferoni, care au activitate antivirală. Interferonii nu acționează direct asupra virusurilor, ci induc în celulele încă neparazitate o stare antivirală care le face rezistente la infecție. Interferonii au pe lângă activitatea antivirală și alte acțiuni biologice: anticelulară, antitumorală, imunomodulatoare, ceea ce explică utilizarea lor terapeutică.
Compoziția chimică a virusurilor
Acizii nucleici.
Genomul viral este constituit dintr-o singură specie de ARN sau ADN. Greutatea moleculară variază între 1,6 și 160 x 106 daltoni, iar capacitatea de codificare corespunde la un număr între 3 și 160 citroni. Conținutul în GC poate varia între 35-75%, ceea ce indică o diversitate mult mai pronunțată între virusuri decât în cadrul altor grupări taxonomice. În plus, în cursul replicării virale se pot produce incorporări eronate de nucleotizi, ceea ce determină apariția de variante, uneori cu semnificație clinică. Frecvența incorporărilor greșite este mai amplă cu circa două ordine de mărime la virusurile ARN. De notat, că în genomul viral există regiuni înalt conservate și regiuni variabile, ceea ce asigură pe de o parte păstrarea identității fiecărei familii, gen sau specie virală, pe de altă parte variabilitatea continuă și adaptarea la factorii presori ai selecției naturale.
Genomul ADN poate fi simplu (ss), sau dublu spiralat (ds), inelar, circular sau supraînfășurat. Genomul ARN se poate prezenta la fel, ss sau ds, continuu sau fragmentat. În cazul genomului ARNss unele virusuri sunt cu polaritate pozitivă, respectiv genomul servește ARNm, sau cu polaritate negativă (antimesaj) – când nu maispira complementară genomului poate funcționa ca ARNm. Acidul nucleic este suportul infectivității virusurilor, proprietate care se poate exprima uneori, fără a fi necesară prezența celorlalte structuri virale, și în special a proteinelor. Proteinele virale sunt suportul antigenicității virusurilor, respectiv, a capacității a cestora de a determina un răspuns imun specific din organismul gazdei parazitate.
Proteinele virale
Asigură formarea învelișurilor externe ale virionului care protejează genomul viral. Unele proteine sunt intim legate de genomul viral, având un pronunțat caracter histonic, și intră în compoziția nucleocapsidei virale.
Alte proteine participă la alcătuirea învelișurilor: capsida și anvelopa virală. Capsida și anvelopa virală rezultă din asamblarea unor subunități identice numite capsomer, respectiv peplomer.
Fiecare capsomer este alcătuit din unul sau mai multe lanțuri polipeptidice. Din rațiunea de economie a codificării, capsida este alcătuită din unități repetabile care se asamblează după două forme de simetrie: helicoidală și eicosaedrică.
În afara acestor proteine structurale, genomul viral mai codifică și proteine funcționale, de regulă enzime, care intervin în replicarea genomului. Unele familii virale conțin aceste enzime încorporate în particula virală matură, de exemplu, reverstranscriptaza în cazul retrovirusurilor. Nivelul activității enzimatice este proporțional cu numărul de particule infectante.
Proteinele care participă la alcătuirea învelișului extern, sau anvelopei virale sunt de regulă glicozilate și la microscopul electronic apar ca niște proiecții pe suprafața virionului. Dacă anvelopa și capsida virală protejează genomul de acțiunea nucleazelor celulare, asamblarea capsomerelor și peplomerelor în structuri simetrice face proteinele virale rezistente la acțiunea enzimelor proteolitice.
Lipidele sunt părți componente ale anvelopei virale, fiind însă preluate din membrana celulei gazdă, deci nespecifice unui anumit virus. De altfel, după tratamentul cu solvenți lipidici (eter, cloroform, săruri biliare), virusurile anvelopate sunt inactivate, însă ele se pot reface morfologic și în urma adiției de lipide sintetice.
Inactivarea virusurilor. Mulți agenți fizici și chimici pot inactiva virusurile, ceea ce este relevant nu numai pentru dezinfecție, dar și pentru producția de vaccinuri virale. Trebuie făcută distincția dintre agenții virulicizi, care inactivează infectivitatea prin acțiunea denaturantă asupra componentelor chimice ale virionului și agenții virustatici care numai inhibă replicarea virusurilor.
Influența căldurii.
Majoritatea virusurilor sunt termolabile, chiar la temperaturi între 20-50C, stocajul virusurilor se face de regulă la 4C sau, mai bine la temperaturi foarte scăzute în zăpadă carbonică (-70C) sau azot lichid (-196C). Timpul de înjumătățire (a infectivității) pentru cele mai multe virusuri se măsoară în:
– secunde la 60C;
– minute la 37C;
– ore la 20C;
– zile la 4C;
– luni la -70C;
– ani la -196C.
Virusurile anvelopate sunt mai termolabile. Îngheț-dezghețul repetat compromite infectivitatea multor virusuri. O metodă utilă de stocare este liofilizarea: deshidratarea prin sublimare a suspensiilor virale înghețate la -70C și procesate în vid.
Acțiunea pH-ului
Afectează infectivitatea, de regulă, la extremele spectrului: sub 4 sau peste 9. Unele virusuri rezistă însă bine la valori depărtate de cele fiziologice. Concentrații ridicate ale unor ioni (Mg) stabilizează virusurile atât la temperaturi improprii, cât și la pH acid.
Radianțiile ionizante.(UV, gama, X, etc.)
Inactivează virusurile în raport cu dimensiunea particulei virale, cu conținutul și structura acidului nucleic, cu concentrația de virioni în suspensie.
O serie de agenți chimici acționează ca antiseptice și dezinfectante: formaldehida, hipocloritul de sodiu, detergenții. Clorinarea apei potabile nu reușește uneori (când conținutul în substanțe organice este mare) să inactiveze toate virusurile. Virusurile neanvelopate: enterovirusurile, reovirusurile, etc. sunt mai rezistente la procedeele de tratare a apei.
Morfologia virusurilor.
Virionul sau particula elementară este alcătuită dintr-un miez genomic ARN sau ADN și învelișuri proteice: capsidă și uneori anvelopa. Capsida este alcătuită din capsomere, asamblate prin legături non-covalente, fiecare capsomer este compus din 1-6 polipeptide. Cu toate acestea, la unele virusuri pot fi găsite capsomere cu compoziția chimică diferită în funcție de poziția în capsidă. Asamblarea capsomerelor se face după regulile simetriei eicosaedrice (corp geometric cu 20 de fețe, fiecare fiind un triunghi echilateral) sau helicoidale (caracteristică virusurilor cu nucleocapsidă, unde capsomerele se aranjează urmând helixul acidului nucleic).
Taxonomie virală
Taxonii, pornind de la simplu la complex, formează următoarele categorii taxonomice.
Specia reprezintă o mulțime constituită din tulpini de virus care au în comun un set de proprietăți stabile care separă această mulțime de altele asemănătoare. În general, specia este rezultatul unei decizii subiective. Pentru virusurile ARN cu mare variabilitate, se întrebuințează uneori și termenul de quasispecii care reprezintă submulțimii caracterizate de identitate genomică, fiecare quasispecie posedă o secvență genomică consens caracterizată pentru fiecare poziție din lanțul nucleotidic din bazele întâlnite cel mai frecvent. Tulpinile virale sunt constituite din progeni rezultați din replicarea unui singur izolat viral.
Genul reprezintă grupe de specii virale cu caracteristici și cu un ancestor comun.
Familia reprezintă grupe de genuri cu caractere comune în ceea ce privește morfologia virionilor.
Ordinul este o nou grup taxonomic care este format familii cu strategie comună a replicării.
Taxonomia actuală utilizează următoarele criterii definitorii pentru clasificare.
1. proprietățile virionului: talie, formă, simetrie , prezența anvelopei
2. proprietățile genomului, tipul de acid nucleic, numărul de spire (ss, ds), liniar sau circular (L sau C). Sensul de transcriere sau polaritatea, numărul de segmente, secvența de nucleotide.
3. proprietățile proteinelor virale: număr, greutate moleculară, funcție, secvență de aminoacizi.
4. replicarea virală: strategia replicării, transcriere, traducere, modificării post-traducere, asamblarea și eliberarea virionilor progeni.
5. proprietățile fizico-chimice: stabilitate termică, rezistență la pH, radiații, detergenți, solvenți, ioni, etc.
6. proprietăți biologice: serologie, spectru de gazdă, tropism celular, vectori.
Clasificarea epidemiologică. O clasificare foarte utilă pentru clinician folosește drept unic criteriu calea de transmitere a agentului etiologic viral. Următoarele categorii pot fi delimitate:
– virusuri enterice cu transmitere fecal-oral, ex.: poliovirusul
– virusuri respiratorii cu transmitere aeriană, ex.: virusuri gripale
– virusuri cu transmitere sexuală, ex. HIV;
– virusuri transmise prin sânge: virusul hepatitei B;
– virusuri transmise de artropode, ex.: arbovirusurile encefalitogene;
– virusuri transmise vertical: materno-fetal, ex.: virusul rubeolos, citomegalic.
Familiile importante din punct de vedere medical sunt:
Ribovirusuri
– picornaviridae, calciviridae, togaviridae, arteriviridae (virusul arteritei ecvine), flaviviridae, bunyaviridae, orthomixoviridae, rhabdoviridae, coronaviridae, reoviridae, retroviridae, paramixoviridae (morbilivirus, pneumovirus, paramixovirus -“v. urlian”);
Dezoxiribovirusuri
– parvoviridae, hepadnaviridae, papovaviridae, adenoviridae, herpesviridae, poxviridae;
Replicarea virusurilor
Ciclul replicativ viral. Curba de creștere de o generație cuprinde trei faze: de eclipsă, de creștere liniară și de platou. Faza de eclipsă durează 10-20 minute imediat după infecție, și este un interval în care virusul extracelular și intracelular din sistem nu poate fi detectat. Faza de creștere liniară debutează inițial intracelular și are o pantă diferită în funcție de particularitățile sistemului virus-celulă gazdă. În orice caz, evoluția liniară a apariției virionilor intracelulari sugerează că aceștia din urmă sunt rezultatul asamblării din părți componente și nu urmarea fisiunii binare. Faza de platou este dependentă ca durată și aspect de mecanismul eliberării virionilor progeni din celula gazdă: prin liză sau prin înmugurire. Succesiunea evenimentelor ciclului replicativ a fost disecată consecutiv aplicării unor tehnici biochimice și folosirii trasorilor radioctivi. De asemenea, utilizarea unor inhibitori ai sintezei ADN (ioddeoxiuridina), ai sintezei ARN sau ai transcrierii (actinomicină), ai traducerii (puromicină și cicloheximidă), a reprezentat un instrument ideal pentru studiu. Etapele fiecărei faze menționate mai sus sunt practic dificil de separat. De altfel, sincronizarea unor cicluri infecțioase paralele nici nu are loc în realitate.
Pentru rațiuni didactice, s-au descris în fiecare fază trei etape (suprapuse uneori):
– faza de eclipsă: adsorbția, internalizarea și decapsidarea;
– faza de creștere liniară: sinteza proteinelor timpurii, transcrierea genomurilor progeni pe matrița genomului parental și sinteza proteinelor tardive (structurale);
– faza de platou: maturarea, asamblarea și eliberarea.
CAPITOLUL II
INFECȚIA URLIANĂ
Definiție. Infecția urliană este o infecție virală acută, generalizată, care apare în principal la copiii de vârstă școlară și adolescenți. Cea mai frecventă manifestare a acestei boli este inflamația nesupurativă a glandelor salivare, limitată de cele de mai multe ori la glandele parotide.
Boala este benignă și autolimitată, iar 1-3 din persoanele infectate au infecție subclinică. Cele mai importante dintre manifestările mai puțin frecvente sunt meningita și orhiepididimita.
Ca și în celelalte infecții virale ale copilării, infecția urliană are evoluție mai severă după pubertate, decât la copii, și are mai frecvent localizare extrasalivară.
Istoric. Pentru prima oară infecția urliană și caracterul ei contagios a fost descris de Hippocrates în secolul V î.e.n. În perioada 1700, Hamilton a remarcat otita ca manifestare a infecției urliene. Johnson-Good Pasture au demonstrat în 1934, prin metode experimentale pe animale, prezența unui virus filtrabil în saliva celor infectați. Habel a reușit în 1945 cultivarea virusului urlian pe embrioni de pui. Enders și colaboratorii au demonstrat apariția de anticorpi fixatori de complement la pacienți, după infecția urliană. Au existat încercări de preparare a unui vaccin cu virus omorât (anii ‘50), care au avut însă efect limitat.
În 1966 Buymaka Ilman a reușit prepararea unui vaccin cu virus viu.
Etiologie. Virusul urlian este un virus al familiei Paramixoviridae, care include următoarele genuri :
Paraminoxirus, alcătuită din virusul urlian, virus paragripal, virusul bolii Newcastle;
Morbilivirus, ce are ca reprezentant virusul rujeolic;
Pneumovirus ce are ca reprezentant virusul sincțial respirator.
Relații cu alte virusuri. Virusul urlian, mult studiat în anii trecuți, este astăzi recunoscut ca singurul agent etiologic al parotiditei urliene. Andrewes și colaboratorii, în 1955 îl clasifică între mixovirusuri, deoarece cercetările din ultimi 10 ani au stabilit corelații între el și alte virusuri din acest grup. Kilham pune pentru prima oară, în 1949 problema unor relații antigenice între virusul urlian și virusul Newcastle, relații confirmate ulterior serologic de alți autori. El constată că serul convalescenților de oreion poate neutraliza virusul maladiei Newcastle; puterea neutralizantă a serului imun este distrusă de căldură, în timp ce factorul antihemaglutinant este relativ stabil. Prin această observație se atrage atenția asupra posibilității unor erori de diagnostic în oreion în absența izolării virusului. Vardosanidze nu semnalează același rezultat prin efectuarea unor reacții de neutralizare pe embrioni de găină cât și prin hemaglutinoinhibare cu serurile bolnavilor de parotidită sau de meningoencefalită urliană, nu obține reacții pozitive cu virusul Newcastle.
Alte cercetări au stabilit înrudiri între virusul urlian și un nou mixovirus, virusul CA (Croup Associated Virus) izolat de Chanock în 1956 de la copii cu laringo-traheo-bronșită acută. Virusul CA este deosebit antigenic de virusul urlian, dar existența unei fracțiuni antigenice comune a fost sugerată când doi din 5 bolnavi de oreion au prezentat o creștere a anticorpilor fixatori de complement pentru virusul CA, iar 4 din 8 bolnavi au prezentat o creștere de 4 ori a anticorpilor HAI pentru virusul CA. Cultivarea ambelor virusuri pe culturi de rinichi de maimuță determină un efect citopatic similar, cu singura deosebire că virusul CA produce plaje celulare cu numeroase vacuole. Virusul CA se cultivă pe embrioni de găină de 9-10 zile, în timp ce virusul urlian se cultivă pe embrioni de 7-8 zile. Este de remarcat de asemenea, caracterul hemaglutinant al lichidului amniotic infectat cu virusul urlian, în timp ce virusul CA devine hemaglutinant numai după trecerea prin culturi de rinichi de maimuță.
În 1957 De Meio și Walker semnalează legături antigenice între virusul urlian și virusul gripal de tip D, evidențiate prin reacții serologice încrucișate. Gardner studiază prezența în sângele convalescenților de oreion a anticorpilor fixatori de complement față de virusul urlian și față de virusul Sendai și constată în 50% din seruri creșterea de 4 sau mai multe ori a anticorpilor față de ambele antigene. Aceasta dovedește o acțiune independentă a celor două feluri de anticorpi. Se pune problema, dacă în cursul infecției urliene se formează ambele tipuri de anticorpi sau dacă virusul urlian dă o reacție anamnestică la populația infectată recent cu virusul Sendai. În orice caz, este plauzibilă o înrudire antigenică, prin existența unei componente antigenice comune ambelor virusuri.
Bader și Morgan studiază acțiunea citopatică produsă de virusul urlian pe unele linii celulare, comparativ cu alte mixovirusuri. În timp ce virusurile Newcastle și gripal au prezentat un efect citopatic pe celulele HeLa și L, virusul urlian nu a lezat decât celulele L. Autorii semnalează însă, numeroase caractere comune ale acestor mixovirusuri, printre care și o specificitate a caracterului citopatic, prin existența unor receptori celulari identici pentru toate trei virusurile. Trebuie să menționăm, că s-au obținut aproape constant leziuni cu virusul urlian pe celule HeLa. Toate faptele experimentale prezentate, stabilesc cu certitudine încadrarea virusului urlian în grupul mixovirusurilor prin existența unor caractere morfologice de cultură și antigenice comune cu majoritatea virusurilor din acest grup.
Grupul mixovirusurilor prezintă unele caractere comune, au formă sferică, cu diametre variate și cu unele elemente filamentoase cu diametrul aproximativ egal cu a formelor sferice. Produc aglutinarea hematiilor de pasăre și a altor vertebrate. Au un habitat în tractul respirator al mamiferelor și păsărilor, dar produc și infecții generalizate. Se cultivă în diferite gazde, mediul de elecție fiind oul de găină embrionat. încadrat în această mare familie, virusul urlian posedă, pe lângă aceste caractere generale, particularități asupra cărora se va insista în paragrafele următoare.
Structura virusului: virusul urlian este de dimensiuni intermediare (120-200nm diametru), are un miez helicoidal de RNA, cu spirale strâmte, închis într-o capsulă externă, formată din lipide și proteine. Virusul urlian are două componente capabile să fixeze complementul, acestea sunt solubile sau s, antigen derivat din nucleocapsidă, și AgV derivat din suprafața hemaglutininei. Virusul poate fi cultivat pe ouă embrionate și pe o varietate de alte culturi de celule mamifere. Virusul e stabil la temperatura de 4C mai multe zile și rezistă la –65C timp de mai multe luni sau ani. Cu toate acestea, încălziri sau congelări repetate pot diminua activitatea virală.
Pentru diagnosticul virusologic se folosesc culturi de rinichi de maimuță, culturi de rinichi de embrion uman sau culturi celulare Hela. Sunt posibile și efecte citopatice ale virusului urlian, cum ar fi: incluziile eozinofilice intracitoplasmatice sau fuziunea celulară în sinciții gigante multinucleate.
De obicei, prezența virusului urlian este confirmată prin testul HAI (hemaglutinininhibiția) care utilizează ser convalescent pentru a inhiba adsorbția eritrocitelor aviare pe suprafața celulelor epiteliale infectate cu virusul urlian.
Epidemiologie (Harrison). Omul este singura gazdă naturală a virusului urlian. Boala este prezentă în toată lumea și endemică în aglomerațiile urbane; epidemiile sunt mai puțin frecvente și sunt în general limitate la grupuri restrânse, care trăiesc în orfelinate, armată și școală. Boala apare mai frecvent în primăvară, în lunile aprilie–mai.
În ciuda faptului că oreionul este considerat în general mai puțin contagios decât rujeola sau variola, această diferență este mai degrabă aparentă decât reală, deoarece multe infecții urliene (cel puțin 25%) tind să rămână clinic inoperante. În urma studiilor, s-a constat să 80-90% din populația adultă are semnele serologice ale unei infecții anterioare cu virusul urlian.
În 1985 incidența oreionului în SUA a atins cea mai scăzută valoare de când a început comunicarea cazurilor. Totuși, s-a observat în următorii doi ani o recrudescență, astfel încât s-au repetat aproximativ 12.900 de cazuri în 1987.
Infecția este rară înainte de vârsta de doi ani, dar frecvența ei crește după această vârstă, atingând un maxim între 10-19 ani. Manifestările clinice apar mai frecvent la indivizii de sex masculin decât la cei de sex feminin.
Virusul este transmis prin secreția salivară infectată, cu toate că izolarea lui din urină ar sugera și această cale de transmitere. Virusul urlian este rar izolat din scaun. Saliva este infectată cu aproape 6 zile înainte de parotidita și persistă în secrețiile salivare două săptămâni după apariția hipertrofiei parotidiene. Viruria persistă aproape 2-3 săptămâni la unii pacienți. În pofida acestei secreții prelungite de viruși, valoarea maximă a contagiozității apare cu o zi sau două înaintea parotiditei și regresează repede după mărirea glandei parotide.
O infecție urliană manifestată clinic sau subclinic conferă o imunitate de lungă durată, recidivele fiind foarte rare (excepționale). O parotidită unilaterală dă o imunitate la fel de bună ca și cea obținută după o infecție bilaterală.
Nu există purtători sănătoși de virus urlian.
Patogenie.
Virusul se transmite în mod natural prin contact direct, prin picături nazofaringiene Pflügger, care pătrund în organism pe cale bucală și nazală.
Transmiterea virusului urlian necesită un contact mai intim decât în cazul rujeolei sau varicelei, perioada cea mai contagioasă fiind cea imediat precedentă instalării parotiditei sau cea de la debutul acesteia. S-a sugerat că în perioada de incubație virusul se multiplică la nivelul epiteliului tractului respirator superior, consecutiv instalându-se viremia și localizându-se semnele la nivel glandular și nervos.
Histopatologie
Examenul histopatologic al glandelor salivare la pacienți cu infecție urliană este rar efectuat, deoarece marea majoritate a cazurilor are evoluție benignă.
Examenul histopatologic al glandelor parotide arată edem interstițial difuz, precum și exudat sero-fibrinos, format în principal din celule mononucleare,. În lumenul ductal sunt acumulate neutrofile și resturi necrotice, iar epiteliul ductal prezintă modificări degenerative.
De regulă, celulele glandulare sunt respectate, dar pot prezenta edem și interesare în cadrul reacției inflamatorii interstițiale. Modificările de tip sincițiu multinucleat sau incluzii eozinofilice intracitoplasmatice vizibile ocazional în vitro pe culturi celulare infectate nu s-au semnalat in vivo.
În afectarea pancreatică sau testiculară, aspectul microscopic este aproape similar cu celula Reed-Sternberg din glanda salivară, cu excepția hemoragiilor interstițiale și prezența polimorfonuclearelor, care sunt mai frecvent observate în otita. Pot să apară de asemenea mici arii de infarctizare, cauzate de compromiterea aportului vascular prin creșterea presiunii (edem) în testiculul acoperit de tunica albuginee, lipsită de elasticitate. În cazurile severe poate surveni atrofia epiteliului germinativ, însoțită de hialinizare și fibroză.
Aspectul histopatologic în encefalita urliană este tipic pentru o encefalită post-infecțioasă, caracterizată prin demielinizarea perivenoasă, infiltrat mononuclear perivascular, precum și creșterea numărului celulelor microgliale, cu respectarea relativă a neuronilor.
CAPITOLUL III
ASPECTELE CLINICE ALE INFECȚIEI URLIENE
Perioada de incubație a infecției urliene este cuprinsă în medie între 16-18 zile, cu limite între 2 și 4 săptămâni.
Simptomatologie.
Simptomele prodromale sunt nespecifice și includ subfebră (până la 38C), anorexie, stare generală alterată, cefalee. În decurs de o zi pacientul începe să acuze otalgii și se poate observa ușoara tumefacție dureroasă a parotidei ipsilaterale. Glanda implicată devine foarte rapid vizibilă, tumefiată, atingând maximul în 2-3 zile. Cea mai dureroasă perioadă este cea în care are loc tumefierea rapidă a glandei. Aceasta determină ridicarea și proiectarea lobului urechii în sus și în afară.
Afectarea glandelor salivare (Harrison, ed.XII)
Debutul parotiditei este de obicei brutal. Cu toate că poate fi precedată de o perioadă prodromală cu indispoziție (maleză), anorexie, senzație de usturime și durere la nivelul faringelui și sensibilitate a unghiului mandibulei, totuși, în multe cazuri mărirea de volum a parotidei este primul semn al bolii. Glanda se mărește progresiv într-o perioadă de 1-3 zile. Dimensiunile glandei se normalizează într-o săptămână de la atingerea valorii maxime. Limitele glandei afectate sunt cuprinse între ureche, partea inferioară a mandibulei și porțiunea inferioară a arcadei zigomatice, deplasând deseori urechea în sus și în afară. Pielea care acoperă glanda nu este caldă și eritematoasă, spre deosebire de parotidita bacteriană. Poate să apară roșeața și edemațierea marginilor orificiului ductului Stenon.
În general, durerea și sensibilitatea sunt prezente, chiar dacă uneori pot lipsi. Edemul din oreion a fost descris ca gelatinos, deoarece la palpare rulează precum jeleul.
Creșterea în volum poate interesa doar glandele submaxilare și sublinguale și se poate extinde peste partea anterioară a toracelui, producând edemul presternal. Interesarea doar a glandei submaxilare pune problema diferențierii oreionului de adenita cervicală acută. Edemul glotic apare rar, dar poate necesita traheostomie. Parotidita este bilaterală în 2-3% din cazuri și rămâne unilaterală în restul cazurilor. A doua glandă tinde să se tumefieze atunci când prima regresează, de obicei la 4-5 zile de la debut. În general parotidita e acompaniată de o febră de 37,8-39,4C, cu alterarea stării generale, cefalee și anorexie, dar manifestările pot fi absente în mod special la copii. Majoritatea pacienților se plâng de dificultăți de mestecare, înghițire a alimentelor și de vorbire.
Orhiepididimita. În 30-40% din cazurile aflate la vârsta pubertății, oreionul se complică cu otită. Interesarea testiculară apare de obicei la 7-10 zile după debutul parotiditei, deși o poate preceda sau poate să apară simultan cu aceasta. Ocazional, otita se manifestată și în absența parotiditei. Interesarea gonadică este bilaterală în 3-17% din cazuri. Semnele premonitorii ale otitei constau în recrudescența asteniei, apariția frisoanelor, cefalee, greață și vărsături. Frisoanele și febra cu temperatura între 39,4C-41C sunt frecvente.
Testiculul se tumefiază și devine foarte dureros. Epididimul se palpează uneori ca un cordon gros și sensibil. Ocazional poate fi prezentă epididimita fără orhită. Tumefacția și sensibilitatea persistă 3-7 zile și se reduc treptat, concomitent cu descreșterea tumefacției, scăzând și febra în lisis, scăderea brutală a temperaturii fiind mult mai rară.
Orhita urliană este urmată în jumătate din cazuri de atrofia progresivă a testiculelor. Sterilitatea este rară, chiar în orhita bilaterală, în cazul în care nu s-a produs atrofia semnificativă. Totuși, apariția atrofiei bilaterale a testiculelor în urma infecției urliene determină sterilitate și oligospermie.
Testosteronul plasmatic este scăzut în orhita acută, dar se normalizează la recuperare.
S-au înregistrat infarcte pulmonare în urma orhitei urliene. Aceasta poate fi rezultatul trombozei venelor din plexurile prostatic și pelvian, asociat cu inflamația testiculară.
Priapismul este o complicație rară, dar mai dureroasă, a orhitei urliene.
Afectarea pancreasului. Afectarea pancreatică poate fi o manifestare gravă a virusului urlian, care rar se poate complica cu șoc și formarea de pseudochist. Trebuie suspectat la pacienții cu abdomen sensibil și dureros, pe lângă probele clinice și epidemiologice din oreion. Este greu de dovedit, deoarece hiperamilazemia care caracterizează pancreatita, este uneori prezentă în cursul unei parotidite.
De multe ori simptomele seamănă cu cele din gastroenterită. Deși diabetul și insuficiența pancreatică succed rar pancreatita urliană, mulți copii au făcut diabet după oreion.
Forme clinice.
Datorită tropismului larg al virusului urlian pentru întreg sistemul nervos și glandular al organismului, am văzut ce multitudine de forme clinice poate provoca același agent patogen. Prin frecvența mare a localizărilor extraparotidiene, astăzi parotidită epidemică este o boală a întregului organism, care se evidențiază prin localizări preferențiale ale virusului. Tocmai de aceea, descrierea amănunțită a formelor clinice ale bolii s-ar suprapune descrierii diferitelor determinări ale virusului urlian. Ținând seama de acestea, se pot împărții manifestările patologice ale bolii în: parotidite epidemice simple; grupuri de localizare; localizări izolate extraparotidiene.
Dintre aceste forme clinice, parotiditele simple uni sau bilaterale sunt formele comune care nu ridică probleme de diagnostic și pot fi de intensitate variabilă. Prezența acestei forme clinice evidente nu exclude însă o localizare secundară, glandulară sau nervoasă a virusului, coexistența unui proces patologic inaparent.
Localizările pe grupe glandulare sau pe diverse regiuni ale sistemului nervos sunt considerate astăzi cele mai răspândite. Astfel, prinderea glandelor submaxilare sau lacrimale în cursul parotiditei este o eventualitate mai puțin obișnuită, iar asocierea parotidită-meningită-orhită evidentă mai mult sau mai puțin clinic, este una din formele clinice cele mai răspândite. Uneori episodul meningeal sau orhitic este net, alteori greu decelabil prin probă de laborator sau prin semne clinice discrete.
În sfârșit, trebuie să amintim localizările extraparotidiene, așa numitele orhite sau meningite primitive, fără parotidită, care ridică probleme grele de diagnostic. Datorită dezvoltării cercetărilor de laborator, și mai ales a introducerii în practică a unor reacții serologice simple, punerea în evidență a virusului urlian, și mai ales prezența anticorpilor specifici, ușurează mult identificarea acestor forme clinice. Unii autori au descris chiar forme febrile pure cu totul asimptomatice, care în focare epidemice au reprezentat formele atipice de infecție urliană. Kelemen și alți autori clasifică diferitele forme clinice ale parotiditei epidemice după evoluția bolii. Se semnalează astfel:
– formele fruste, cele mai frecvente în copilărie și adolescență, cu tumefacție parotidiană variabilă și cu localizări extraparotidiene comune, mai ales meningeale sau orhitice, dar cu o evoluție scurtă și benignă;
– formele abortive, în care simptomele, indiferent de localizare, regresează rapid în 4-6 zile; se întâlnesc în timp de epidemie și mai ales la copii.
– formele oculte sau inaparente, fără vreo manifestare clinică, reprezintă în timp de epidemie o sursă de contagiune. Prezența frecventă în salivă indică o atingere parotidiană cu multiplicarea virusului la nivelul glandei, deci existența unei stări de boală inaparentă.
Formele fruste, răspândite în diferite viroze, evidențiază o anumită stare de excitație sau inhibiție a sistemului nervos în momentul contaminării cu virusul, ceea ce duce, în cadrul luptei între microorganism și organism la producerea unei boli minore. Nicolau evidențiază importanța acestor forme clinice în viroză, deoarece indivizii interesați reprezintă adevărate rezervoare de virusuri în colectivitățile respective. Formele oculte și abortive, evidențiate prin reacții specifice de laborator, prezintă în afara importanței epidemiologice și o însemnătate deosebită pentru bolnavi, fiind urmată de imunitate.
Formele grave sunt foarte rare în cadrul parotiditelor epidemice și se întâlnesc de obicei atunci când virulența microorganismului și rezistența scăzută a individului (mai ales adulți) permit localizări multiple și repetate ale virusului la nivelul diferitelor organe. Aceste forme se întâlnesc de obicei în cadrul determinărilor nervoase ale bolii. Formele trenante pot fi întâlnite în oricare din determinările virusului, având o evoluție prelungită care nu au întotdeauna ca substrat o nouă localizare a virusului sau apariția vreunei complicații. Ele nu devin însă niciodată adevărate forme cronice, formele trenante se întâlnesc mai ales la adulți.
Diagnostic
Diagnosticul definitiv de oreion se pune prin izolarea virusului din sânge, exudat faringian, secreții din ductul lui Stenon, LCR, urină. Prin imunofluorescență se pot detecta culturile de celule pozitive în 2-3 zile, față de 6 zile cât necesită metodele uzuale. În plus, imunofluorescența poate fi folosită pentru detectarea rapidă a Ag viral direct în celulele orofaringiene.
Detectarea serologică a infecției acute sau susceptibilitatea acesteia pot fi date de o varietate de alte metode. Pentru celula Reed-Sternberg un mai bun test este ELISA (enzime-linked imunosorbent assay). Metodele de imunofluorescență sunt de asemenea uzuale și pot fi folosite pentru detectarea Ac specifice IgM și IgG. Reacția de fixare a complementului determină cantitatea de Ac apăruți ca răspuns la componenții antigenici S și V pentru diagnosticul infecției acute sau recente. Ac pentru Ag apar mai rapid, atingând valoarea maximă la prima săptămână după apariția simptomelor și dispar după 6-12 luni. Ac fixatori ai complementului pentru AgV ating valoarea maximă în 2-3 săptămâni după simptome, rămânând crescuți cel puțin 6 săptămâni, persistând apoi la nivele mai mici câțiva ani. Sunt recomandate recoltări la intervale de 2-3 săptămâni. O creștere de 4 ori a titrului (prin orice metodă) confirmă o infecție recentă. Dacă o creștere este obținută mai târziu în timpul bolii, o creștere a Ac anti-AgV sau prezența Ac IgM specifici sugerează o infecție recentă. Testarea dermică constă în injectarea intradermică de virus urlian omorât; dacă a existat o expunere anterioară, va rezulta o reacție întârziată de tip tuberculinic și un titru crescut anamnestic de virusul urlian. Testul dermic nu e relevant dacă e folosit singur în determinarea statusului imun al individului, e inutil pentru diagnosticul oreionului acut și nu e comercializat în SUA.
Diagnosticul oreionului în timpul epidemiei este evident. Cazurile sporadice trebuie diferențiate de alte cauze de mărire a glandei parotide. Parotidita poate fi cauzată și de alte virusuri: influenzae, parainfluenzae, coxsackie. Parotida bacteriană apare la pacienții debilitați, cu alte boli severe de bază: diabet zaharat necontrolat, accident vascular cerebral, uremie. Poate apare ca urmare a intervențiilor chirurgicale. Glandele parotide sunt: umflate, calde, și dureroase, iar prin orificiile ductelor Stenon se poate scurge puroi. E prezentă leucocitoză cu PNM marcată. De obicei boala e contactată în spital având drept agent cauzator Stafilococ Aureus. Deshidratarea, urmată de creșterea vâscozității secrețiilor în ductele salivare e un factor predispozant important. Calculii din ductul salivar se pot detecta prin palpare sau prin injectarea unei substanțe radioopace în ductul Stenon. Reacțiile medicamentoase pot produce mărirea dureroasă de volum a parotidelor și a altor glande salivare.
1.“Oreionul iodului” este situația cea mai frecventă; poate fi urmarea unei urografii i.v.
2.Guanetidina (anti-HTA) poate cauza mărirea dureroasă a parotidelor. O anamneză atentă clarifică cauza acestor manifestări.
Adenită cervicală cauzată de:
– streptococi
– bacil difteric
– mononucleoză infecțioasă
– boala "ghearelor de pisică"
– celulita sublinguală (angină Ludwig)
– celulita canalului auditiv extern
se diferențiază ușor de oreion la o examinare atentă.
Tumorile parotidiene și infecțiile cronice ca actinomicoza au o evoluție mai lentă, cu o mărire progresivă a glandelor. “Tumoarea mixtă” de parotidă e bine circumscrisă, nedureroasă și de consistență fermă, aproape cartilaginoasă la palpare.
Mărirea parotidelor plus febră, însoțită de inflamația glandei lacrimale și de uveită ( sindrom Mikulicz) apare în TBC, leucemie, boala Hodgkin și LES. Instalarea poate fi bruscă, dar nedureroasă și de lungă durată. “Febra neuroparotidelor” (având aceeași caracteristică) poate fi pricina manifestării sarcoidozei; în acest caz mărirea parotidelor e însoțită de paralizii unice sau multiple de nervii cranieni, mai ales ale nervului facial (Heerfordt sd.). Edemul presternal poate fi manifestarea unui limfom malign ce prinde limfonodulii retrosternali. Mărirea bilaterală a parotidelor neînsoțită de febră se întâlnește la pacienții cu ciroză hepatică , alcoolism cronic, malnutriție, diabet zaharat, hipertrigliceridemie, graviditate și lactație.
Sindromul Sjogren este o inflamație cronică a parotidelor și a altor glande salivare, asociată cu atrofia glandei lacrimale și apare frecvent la menopauză. Apare stoparea secreției salivare și lacrimale, uscăciunea conjunctivelor și corneei (Keratoconjuctivita sicca) și a gurii (xerostomie). Pot exista și manifestări sistemice, ca poliartrita reumatoidă, splenomegalie, leucopenie, anemie hemolitică. Cronicitatea procesului și apariția la femei în vârstă fac diagnosticul diferențial cu oreionul.
În fine, hipertrofia benignă a ambilor mușchi maseteri, probabil datorate obiceiului de a strânge și a scrâșni din dinți, poate fi confundată cu mărirea nedureroasă a parotidelor.
Orhita apărută în lipsa parotiditei rămâne de obicei nediagnosticată. Testarea serologică poate să confirme ulterior diagnosticul de oreion. Orhita poate să apară în asociere cu prostatita acută bacteriană și vasculita seminală. Este o complicație rară a gonoreei. Inflamațiile ocazionale ale testiculelor însoțesc pleurodinii, leptospiroze, TBC, mieloidoză, febră remitentă (borelioză), vărsat de vânt, bruceloză, coriomeningită limfocitară. Chlamydia trachlomatis poate constitui un alt diagnostic diferențial al epidemiei.
Date de laborator.
În parotidita necomplicată, numărul de leucocite sangvine e normal sau ușor scăzut cu limfocitoză. Pacienții cu orhită urliană pot avea leucocitoză marcată cu devierea la stânga a formulei leucocitare. În meningoencefalită, numărul de leucocite sangvine e în limite normale. VSH e de obicei normal, dar crește în cazul afectării testiculare/pancreatice. Amilaza serică e crescută atât în pancreatită, cât și în parotidită. Poate fi crescută și la pacienții la care singura manifestare e meningoencefalita și probabil reflectă afectarea subclinică a glandelor salivare. În contrast cu amilaza, lipaza serică e crescută doar în pancreatită, în acest caz fiind însoțită posibil de hiperglicemie și glicozurie.
LCR conține 0-2000 de celule/L , aproape toate mononucleare, deși ocazional, celulele polimorfonucleare predomină în stadiile de început. Pleiocitoza din meningita urliană tinde să fie mai importantă decât în meningitele aseptice cauzate de virușii polio, coxsakie și echo. Numărul celulelor nu indică severitatea afectării SNC. În asociere cu viruria urliană pot apărea: hematurie tranzitorie și afectări ușoare și reversibile ale funcției renale, cum ar fi: incapacitatea de concentrare maximală a urinii și scăderea clearance-ului creatininei.
Tratament
Nu există tratament specific pentru infecția cu virusul urlian. La pacienții cu parotidită trebuie făcută toaleta cavității bucale pentru întreținerea igienei sale, administrate analgezice și regim alimentar ușor. Pe perioada febrilă se recomandă repaus la pat; contrar credințelor populare, activitatea fizică nu influențează dezvoltarea orhitei și a altor complicații. Pentru orhiepididimita acută dureroasă există mai multe forme de tratament printre care:
– decompresia chirurgicală a testiculului
– infiltrații cu – anestezice locale în cordonul spermatic
– estrogeni;
– ser de la convalescenți;
– antibiotice cu spectru larg;
Deși nedovedită prin studii, eficiența glicocorticoizilor este mare în diminuarea durerii și a febrei, cât și a dimensiunilor testiculului, redând pacienților starea de bine clinic.
Inițial se administrează 60 mg Prednison pe zi. Ulterior, doza poate fi scăzută treptat pe parcursul a 7-10 zile. Glucocorticoizii nu au produs efecte adverse asupra pancreatitei sau meningitei coexistente, dar nu s-au arătat eficienți la pacienții cu afectări meningeale, iar întreruperea administrării lor e însoțită de reapariția parotiditei contralaterale. Artrita din oreion e de obicei ușoară și nu necesită tratament. Tiroidita urliană poate ceda spontan, dar remiterea rapidă se obține folosind glucocorticoizi.
Profilaxia. Vaccinul cu virus viu atenuat (Jeryl Dynn) e foarte eficient în producerea de titruri mari de Ac împotriva virusului urlian la indivizii seronegativi înaintea vaccinării și oferă protecție de 75–95% indivizilor expuși ulterior virusului urlian. Vaccinul a dus de asemenea la creșterea nivelului de anticorpi la indivizi vaccinați deja. Vaccinul produce o infecție inaparentă. Parotidita post-vaccinare e rară, iar afectări ale SNC nu au apărut ca și complicații. Vaccinul oferă protecție excelentă pentru o perioadă de 17 ani și nu interferă vaccinările simultane pentru pojar, rubeolă și poliomielită sau vaccinarea simultană pentru variolă. Protecția a fost demonstrată atât pentru copii cât și pentru adulți.
Vaccinul cu virus urlian viu poate fi administrat oricând după primul an de viață și este de aplicat la copiii care se apropie de pubertate, la adolescenți și la adulții născuți după 1956 care nu au avut oreion clinic sau nu au fost vaccinați în trecut. Indivizii care trăiesc în colectivități sau în instituții trebuie vaccinați pentru că s-a dovedit că izolarea fizică a pacienților cu oreion nu împiedică transmiterea infecției.
Vaccinarea e contraindicată la copii sub 1 an, pentru că interferă cu Ac materni.
La indivizii cu istoric de hipersensibilitate la diverse vaccinări, la cei cu boli febrile, leucemie, limfoame sau cancere generalizate, la cei ce fac tratament cu glucocorticoizi, medicamente alchilante, antimetaboliți sau radioterapie, ca și în timpul gravidității, vaccinarea e contraindicată.
Nu se cunoaște dacă vaccinarea previne infecția după realizarea expunerii, dar nu există contraindicații în această situație. În profilaxia post-expunere nu s-au dovedit a fi eficiente nici administrarea de imunoglobuline specifice virusului urlian și nici a -globulinelor obișnuite și, de altfel, nici nu sunt recomandate.
Complicații. Virusul urlian tinde să invadeze țesuturile glandulare; ocazional pot apărea inflamații ale glandelor lacrimale, ale timusului, tiroidei, sânului și ovarelor. Orhita se manifestă prin persistența durerii în zona inferioară a abdomenului și prin febră, neavând ca rezultat sterilitatea.
Virusul urlian e implicat și în apariția tiroiditei subacute; diagnosticul se pune serologic, iar ocazional virusul poate fi izolat din glanda tiroidă. În urma tiroiditei urliene pot să apară: mixedem, manifestări oculare cum ar fi: dacrioadenită, nevrită optică, keratită, irită, conjunctivită și episclerită. Deși acestea pot afecta temporar vederea, se vindecă de regulă complet.
Miocardita urliană este relativ comună și se evidențiază prin modificări tranzitorii ale ECG. În rare cazuri poate fi fatală; dar, de obicei, nu are manifestări clinice și nici nu alterează funcția cardiacă. În mod similar, manifestările hepatice sunt ușoare, icterul sau alte semne clinice nu apar decât destul de rar.
Ca o complicație a oreionului, a fost descrisă purpura trombocitopenică, iar la un pacient a fost descrisă o reacție leucemoidă, cu implicarea predominantă a limfocitelor. Cu oreionul au mai fost asociate traheobronșita și pneumonia interstițială, mai ales în rândul copiilor.
O manifestare rară, dar interesantă a oreionului este poliartrita, adesea migratorie. Mai frecvent apare la bărbați, la 20-30 ani. Simptomele articulare apar la 1-2 săptămâni după ameliorarea parotiditei, de obicei fiind implicate articulațiile mari. Afectarea durează 1-6 săptămâni, apoi dispare complet, fără a lăsa sechele. Nu este clar dacă artrita e datorată viremiei sau dacă e o reacție de hipersensibilitate.
După oreion au fost raportate cazuri de glumerulonefrită acută hemoragică în absența streptococului, dar legătura nu este foarte clară.
Complicații auriculare. În cursul infecțiilor urliene se întâlnesc otalgii sau otite, acestea din urmă fiind infecții secundare prin asociație microbiană. Lepage și Milochevitch descriu chiar un abces temporal de origine otică într-o parotidită urliană. Se mai semnalează surditate temporară, produsă de tulburări în urechea internă, în timp ce surditatea completă ireversibilă se datorează, localizării virusului urlian la nivelul labirintului sau nervului auditiv.
Diabetul juvenil. Rolul infecției urliene în declanșarea diabetului juvenil este controversat. Este posibilă și contribuția virusului Coxakie B4. un contrargument îl reprezintă menținerea frecvenței diabetului juvenil odată cu scăderea frecvenței infecției urliene după introducerea vaccinului.
Complicații tardive. Cu excepția rarelor complicații ale SNC și ale câtorva pacienți care au devenit sterili ca urmare a afectării testiculare bilaterale, oreionul nu lasă sechele. Totuși, infecția urliană persistentă poate fi cauza miozitei cu corpi de incluziune (o miopatie cronică inflamatorie care apare cu precădere în decada a VI-a de viață).
Nu e dovedită ferm legătura între oreion în timpul gravidității și o frecvență mai mare a malformațiilor congenitale la noi-născuți. Nici relația cauzală între infecția urliană intrauterină și fibroelastoza endocardică nu a fost clar stabilită. Oreionul în timpul primului trimestru de sarcină a fost asociat cu un risc crescut de avort spontan.
CAPITOLUL IV
AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Implicarea sistemului nervos central este cea mai frecventă localizare extrasalivară a infecției urliene. Pentru a demonstra neurotropismul remarcabil al acestui virus, Bang și Bang au raportat prezența pleiocitozei lichidului cefalo-rahidian la 51% din 255 de pacienți cu infecție urliană și fără semne și simptome de meningită.
Meningita urliană exprimată clinic, apare la 1-10% din persoanele cu parotidită urliană. Pe de altă parte, numai 40-50% din pacienții cu meningită urliană confirmată serologic și prin izolarea virală, au parotidită.
Simptomele meningitice pot apare înainte, în timpul, după sau în absența parotiditei, de obicei se instalează la aproximativ 4 zile după afectarea salivară, dar pot apare și o săptămână înainte sau două săptămâni după parotidită.
Sexul masculin este afectat de 3 ori mai frecvent decât cel feminin dar distribuția pe vârstă este aceeași ca în oreionul necomplicat.
Ritter a semnalat că meningita urliană cu parotidita este mai frecventă primăvara, pe când meningita fără parotidită este mai frecventă vara. Semnele și simptomele meningitei urliene sunt cele obișnuite și anume cefalee, vărsături, febră, redoarea cefei.
Lichidul cefalorahidian are 10-2000 leucocite/mmc, predominante sunt limfocitele, dar 20-25% din pacienți pot avea predominanță de polimorfonucleare neutrofile (PMN).
Albuminorahia poate fi normală sau ușor crescută, iar 90-95% au albuminorahia sub 70mg%.
6-30% din pacienți au glucorahia scăzută (sub 40mg%), și aceasta pare a fi mai frecventă decât în alte meningite virale.
Modificările lichidului cefalorahidian pot persista 5 săptămâni sau chiar mai mult. În diagnosticul diferențial trebuie luată în considerare și eventuala meningită bacteriană, în special în cazurile cu glucorahia mult scăzută și pleiocitoză marcată în special dacă predomină neutrofilele. De asemenea trebuie luată în considerare etiologia TBC și fungică, ca și în celelalte meningite cu predominanță de mononucleare.
Afebrilitatea și diminuarea simptomelor apare la aproximativ 3-10 zile de la debutul bolii.
Meningita are evoluție benignă cu recuperare completă, fără sechele.
Înainte de introducerea vaccinării cu vaccin viu atenuat, în 1967 (în SUA), infecția urliană determina aproximativ 10% din meningitele aseptice în Statele Unite ale Americii. La momentul actual, numai 1% din meningitele aseptice sunt atribuite infecției urliene.
Encefalita urliană
Apare la 1/6.000 până la 1/400 cazuri de infecție urliană, primul procent reprezintă probabil o estimare reală. Se pare că există o distribuție bimodală în funcție de momentul instalării:
– un grup de instalare precoce care coincide cu o instalare a parotiditei;
– un alt grup cu o instalare tardivă de la 7-10 zile de la debutul parotiditei.
Encefalită cu debut precoce apare prin afectarea neuronală directă ca rezultat al invaziei virale, pe când encefalita cu instalare tardivă este un proces post-infecțios demielinizant care apare datorită reacției imunitare a gazdei.
Unii pacienți mor după invazia virală primară a creierului, iar alții, care supraviețuiesc, produc anticorpi și/sau produși toxici neuronali și dezvoltă o reacție autoimună.
Simptomatologia este în general cea de encefalită non-focală (difuză). Pe lângă modificările stării de conștiență, semnele neurologice pot include: convulsii, pareză, afazie și mișcări involuntare. Pot exista modificări ale lichidului cefalorahidian similare cu cele din meningita necomplicată. De regulă, există febra înaltă, chiar hipertermie (40-41C).
Semnele neurologice și febra se remit progresiv pe o perioadă de 1-2 săptămâni. Sunt posibile sechele ca retardul psihomotor și convulsii.
Moartea survine în aproximativ 1,4% din cazuri.
În 1960 infecția urliană era cea mai importantă cauză de encefalită virală în SUA, fiind responsabilă de aproximativ 20-30% din cazuri. Până în anul 1981 a ajuns la 0,5% din cazurile de encefalită virală și se situează pe locul 7 dintre cele mai comune etiologii. Principalul factor responsabil de această evoluție este programul de vaccinare antiurliană.
Termenul de meningoencefalită este folosit în mod frecvent pentru descrierea pacienților cu grade diferite de afectare a sistemului nervos central. Acest termen ar trebuii eliminat în cazul infecției urliene, pentru că determină confuzie între o afecțiune benignă (meningită) și alta gravă (encefalită).
Mulți din pacienții cu meningită urliană au o stare de somnolență, ca și în alte infecții virale sau gripă. Prezența modificărilor importante ale stării de conștiență, sau alte manifestări indicând afectarea supratenctorială, sugerează în mod clar afectarea encefalitică, făcând inutil termenul ambiguu de meningoencefalită.
În infecția urliană este posibilă surditatea temporală, iar surditatea unilaterală definitivă survine la 1/20.000 din cazurile de oreion. Instalarea simptomelor otice poate fi bruscă sau insidioasă, frecvent este prezent vertijul.
Alte sindroame neurologice, rar asociate cu infecția urliană, includ ataxia cerebeloasă, paralizia facială, mielita transversă, poliradiculonevrita ascendentă (sindrom Guillaume-Barre) precum și sindromul poliomielitic-like. Există și cazuri de stenoză apeductală și hidrocefalie după infecția urliană.
CAPITOLUL V
PARTEA SPECIALĂ
Obiectivele lucrării
Prezenta lucrare își propune să descrie caracterele clinice și paraclinice ale pacienților cu determinare meningeală sau encefalitică a infecției urliene și își propune pe urmă compararea meningitei urliene și a celorlalte meningite cu lichid clar de etiologie nebacteriană.
Material și metode
Alegerea lotului. Am studiat retrospectiv un lot de 70 de pacienți cu determinare meningitică sau encefalitică în cadrul infecției cu virusul urlian, internați în Clinica de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș", în perioada ianuarie 1996-decembrie 1997.
Culegerea datelor s-a realizat folosind foile de observație ale pacienților. Bolnavii au fost diagnosticați și supravegheați din punct de vedere epidemiologic, clinic și paraclinic.
Metoda. Lotul de 70 de pacienți s-a alcătuit prin selectarea cazurilor la care determinarea meningitică sau encefalitică a infecției urliene a fost manifestă. Ne-am propus să studiem evoluția clinică a semnelor și simptomelor ce caracterizează infecția urliană complicată cu meningită sau encefalită, cât și caracterul lichidului cefalo-rahidian, acesta din urmă din punct de vedere macroscopic și biochimic. Aceste date au fost culese printr-o anamneză amănunțită, un examen clinic complet la care s-au adăugat examene paraclinice (uzuale, amilazemie, HAI și puncție lombară în dinamică). Aceste date au fost analizate statistic cu ajutorul programului Epi Info și editate cu programul Word 7.0.
Analiza caracteristicilor lotului de studiu.
Epidemiologie (vârstă, sex, sezonalitate, mediu de proveniență).
Repartiția pe grupe de vârstă s-a făcut în funcție de următoarele decade: decada I (0-9 ani), decada II (10-19 ani), decada III (20-29), decada IV (30-39 ani), decada V (40-49 ani), și în funcție de perioadele de creștere: copii (cei de sub 14 ani) și adolescenți-adulți (peste 14 ani).
În decada I s-au întâlnit 44 de cazuri, în decada a II-a – 20 de cazuri, în decada a III-a – 3 cazuri, în decada a IV-a – 2 cazuri și în decada a V-a – 1 caz. Copiii au fost în număr de 61 , iar adolescenți-adulți – doar 9.
Tabel. Repartiția pe grupe de vârstă
Se remarcă din distribuție predominanța bolii în prima decadă (0-9 ani), reprezentând 63%. Această proporție se mărește considerabil dacă întindem intervalul până la 14 ani, ajungând la 87%, pe când adulții reprezintă doar 13% din totalul bolnavilor. Limita superioară a vârstei s-a situat în decada a V-a, unde s-a notat un singur caz. Explicația acestei constatări ar fi contagiozitatea mare a virusului urlian și recidivele foarte rare ale bolii datorită imunității de foarte lungă durată pe care o dă o primă infecție a virusului. Astfel copiii care nu au fost încă infectați și care se află într-o colectivitate, sunt expuși îmbolnăvirii mai mult decât adulții. Motivele probabile pentru care adolescenții și adulții s-au îmbolnăvit, au fost scăderea imunității și absența bolii în copilărie
Lotul cuprinde un număr de 24 de pacienți de sex feminin și 46 pacienți de sex masculin. Repartiția pe sexe evidențiază o predominanță a bolii la sexul masculin, 65% din total, și 35% la sexul feminin, rezultatele concordând cu datele din literatura de specialitate
În privința sezonalității s-a remarcat o creștere a numărului de cazuri în vară cu 29 de cazuri ce reprezintă 41%, iar în primăvară s-au notat doar 18 cazuri ce reprezintă 25,7%, ceea ce nu concordă cu datele din literatura de specialitate, unde se notează majoritatea cazurilor în primăvară.
Clinic
Modul de debut al meningitei a fost în marea majoritate a cazurilor brusc în proporția de 95,7% și insidios în doar 4,3% din cazuri.
În 54% din cazuri parotidita a precedat meningita, în 20% din cazuri meningita a apărut concomitent cu parotidita, iar în 12% din cazuri meningita s-a manifestat înaintea parotiditei.
În cazul debutului bolii cu parotidită, durata până la meningită a fost în medie de 6 zile, cu un minim de 2 zile și un maxim de 13 zile. Glanda cel mai frecvent afectată a fost parotida, urmată de submaxilară, pancreas și testicul. Combinațiile cele mai frecvent întâlnite au fost cele între meningită cu parotidită, meningită-parotidită și submaxilită, meningită cu submaxilită, meningită-parotidită-submaxilită și pancreatită. La debutul meningitei majoritatea pacienților au prezentat unul sau mai multe semne de iritație meningeală. Printre aceste semne, fotofobia a fost mai puțin frecventă (25%), datorită, probabil, dificultății de exprimare a copiilor.
În perioada de stare proporția pacienților care prezentau febră a fost de 45,7% față de 84,3% care prezentau febră la debutul bolii.
În marea majoritate a cazurilor valoarea febrei a fost între 38,2-39C, într-un singur caz febra a atins valoarea de 40C
Frecvența febrei la debutul bolii
Frecvența febrei în perioada de stare
Proporția pacienților cu cefalee a scăzut de la 78% la 57%, fapt ce se explică prin aplicarea probabilă a unui tratament simptomatic până la internare.
Frecvența cefaleei la debutul bolii
Frecvența cefaleei în perioada de stare
Vărsăturile au fost prezente la începutul bolii în proporție de 78% și au scăzut în perioada de stare la un procent de 50%.
Frecvența vărsăturilor la debutul bolii
Frecvența vărsături în perioada de stare
Fotofobia a fost prezentă la debutul bolii într-un procent de 25%, iar la internare a scăzut la 11%.
Frecvența fotofobiei la debutul bolii
Frecvența fotofobiei în perioada de stare
Semnul de iritație meningeală cel mai frecvent întâlnit a fost redoarea cefei care s-a putut decela la 51 de pacienți (72%)
pe când semnul Kernig s-a întâlnit la mai puțin (40% din pacienți), iar
Frecvența semnului Kernig
semnul Brudzinski doar la 14% din pacienți.
Frecvența semnului Brudzinski
La debutul meningitei s-au mai observat și următoarele semne și simptome: dureri abdominale – 13%, amețeli – 11,3%, greață – 8,7%, epigastralgii – 2,6%, inapetență – 1,7%, vertij – 1,7%, gonalgii – 0,9%, obnubilație – 0,9%, convulsii – 0,9%, somnolență și stare generală alterată.
Paraclinic
Pe lângă examenele uzuale, s-au efectuat amilazemia, puncții lombare în dinamică și reacție de hemaglutinoinhibare (HAI).
Pentru evidențierea sindromului inflamator s-au efectuat la internare următoarele determinări serologice: hemoleucograma completă, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), fibrinogenul, proteina C reactivă (PCR).
În cadrul examenelor paraclinice de rutină s-a efectuat și determinarea glicemiei și a exudatului faringian.
Viteza de sedimentare a hematiilor s-a cercetat la toți pacienții, constatându-se valori normale (20mm/oră) la 77% dintre aceștia, valori cuprinse între 21-30mm/oră la 10% dintre ei, valori cuprinse între 31-40mm/oră la 11%, și la un singur pacient VSH-ul a avut valoarea de 60mm/oră. Din datele de mai sus reiese că VSH-ul este normal sau ușor crescut în infecțiile virale. Valoarea crescută a VSH-ului s-ar datora, probabil, unei infecții bacteriene (streptococică) asociate meningitei.
Determinarea fibrinogenului și a proteinei C reactive s-a efectuat la un număr scăzut de pacienți (3-6), iar în aceste cazuri valorile constatate s-au încadrat în limite normale. De asemenea, aproape toți pacienții au prezentat valori normale ale glicemiei.
Amilazemia s-a determinat la 61 de pacienți, cu următoarele valori: amilazemia de până la 90 de unități/l s-a întâlnit la 11 pacienți (18%). Amilazemia cu valori între 90-200 u/l s-a întâlnit la 29 de pacienți (47%), iar cu valori mai mari de 200u/l s-a întâlnit la 21 pacienți, reprezentând 35%. Se poate deduce din datele de mai sus, că infecția urliană determină o creștere a amilazemiei în marea majoritate a cazurilor (82%), creștere care este și mai importantă dacă este afectat și pancreasul.
Analiza lichidului cefalo-rahidian (LCR)
Puncția lombară s-a efectuat la internare și la aproximativ 7 zile. Prima puncție s-a făcut aproape la toți pacienții, iar ce-a de-a doua – la un număr de 44 pacienți. S-au cercetat următorii parametri: tensiunea lichidului cefalo-rahidian, aspectul macroscopic, albuminorahia, glicorahia, celularitatea și clorurorahia.
Caracterele macroscopice
1. Tensiunea. Lichidul a fost predominant normotensiv (40 de cazuri din 70, ce reprezintă 57,1%), cu tendință la creștere (26 de cazuri din 70, ce reprezintă 37,1%), doar un număr foarte mic de cazuri (4 ce reprezintă 5,7%) a prezentat lichid hipotensiv. S-a observat o corelație între tensiunea lichidului și numărul de elemente. Eșantioanele cu lichid normotensiv având, global, un număr mai mic de elemente decât cel cu lichid hipertensiv (vezi tabelul).
Cazurile cu lichid hipotensiv nu au avut număr de elemente semnificativ mai mic decât celelalte.
La a doua puncție lombară doar 2 din 44 au mai avut lichid hipotensiv, aceștia fiind dintre pacienții cu lichid normotensiv (un caz) sau hipertensiv (celălalt caz) la prima puncție lombară. Dintre pacienții cu lichid hipotensiv la prima puncție lombară, doar unul a mai efectuat a doua puncție lombară, la aceasta din urmă recoltându-se lichid normotensiv.
2. Aspectul.
Aspectul lichidului a fost predominant opalescent, 42 din 70 (60%), doar 37% din pacienți (26 din 70) prezentând la prima puncție lombară un aspect clar al lichidului cefalo-rahidian. Două cazuri (3%) au prezentat lichid hemoragic foarte probabil în accidente de puncție. Doar la unul dintre ele s-a efectuat a doua puncție lombară, recoltându-se lichid clar.
Aspectul lichidului s-a dovedit și el dependent de numărul de elemente (în medie peste 400, conferind lichidului aspect opalescent).
Kruskal-Wallish (echivalent x2 27,939)
P0,000000
Analiza statistică a datelor a arătat distincția semnificativă din punct de vedere al numărului de elemente între loturile de lichid clar și opalescent.
3. Celularitatea.
a). Numărul de elemente.
În 10% din cazuri, numărul de elemente a fost corespunzător unei reacții meningeale: 4 cazuri între 10-20 elemente și 3 cazuri între 40-50 elemente.
În prima grupă, diagnosticul afectării meningeale a fost susținut de prezența cefaleei (două cazuri din 4), vărsăturilor (toate cele 4 cazuri) și fotofobiei (2 cazuri din 4). La nici unul din cei 4 pacienți nu s-au evidențiat semne de iritație meningeală (redoare de ceafă, Kernig, Brudzinski). Unul dintre acești pacienți a prezentat coafectarea encefalică manifestată prin somnolență. În cea de-a doua grupă, doi dintre pacienți au prezentat concomitent cefalee, vărsături, fotofobie (fără semne de iritație meningeală), cel de-al treilea neprezentând nici unul din semnele de mai sus dar prezentând coafectarea encefalică manifestată prin somnolență.
10% din cazuri au prezentat un număr foarte mic de elemente (50-100), dintre acești pacienți 3 au prezentat valori crescute ale albuminorahiei (1 pacient cu 0,66g/dl și 2 cu 0,99g/dl). Procentul de cazuri cu număr de elemente sub 300/mmc atingând 22,9%. Aproape jumătate din cazuri, 45,7%, au prezentat un număr de elemente sub 400, contravenind oarecum literaturii de specialitate. Majoritatea cazurilor (80%) au prezentat sub 800elemente/mmc. Procentul cazurilor cu număr de elemente sub 1000 atingând 90%. Astfel că doar 10% din cazuri depășește această din urmă valoare.
Global se observă că pe lotul studiat, reprezentarea grafică a numărului de elemente relevă două maxime de incidență, primul corespunzând unei celularități de 200-600 elemente/mmc, iar al doilea corespunzând la 1000-1400 elemente/mmc. Un singur caz a depășit valoarea de 2000 elemente/mmc (2050mmc).
b) Tipul celular.
Tipul celular preponderent în lotul studiat, caracteristic pentru meningita urliană din punct de vedere al ponderii limfomonocitelor, respectiv prezența în exclusivitate a acestora, se regăsește doar în 63,1% din cazuri (36 cazuri din 57 la care s-a precizat tipul celular), 26,3% din cazuri (15 cazuri din 57) au prezentat limfomonocite în procent de 95-99%, existând 3 cazuri cu limfomonocite în intervalul 90-95% și alte 3 cazuri în interval 80-90%. La a doua puncție lombară, doar 3 pacienți din 24 (4,3%) au prezentat în formula leucocitară polimorfonucleare (PMN). Ponderea limfomonocitelor fiind însă de 98%.
Cele arătate mai sus subliniază dinamica celularității lichidului cefalo-rahidian, răspunsul în polimorfonucleare fiind ceva mai intens la debut și diminuând până la dispariție paralel cu evoluția bolii.
Caractere biochimice
1. Albuminorahia.
Lotul studiat se dovedește neomogen din punctul de vedere al albuminorahiei, ponderile cazurilor cu reacția Pandy negativă, cu "", "", "" , fiind practic egală. O valoare normală a albuminorahiei (0,33g/dl) s-a
regăsit într-un procent de 27,6 (13 cazuri din 47), o valoare cuprinsă între 0,60-0,66 regăsindu-se la 17% (8 din 47 de cazuri), 0,99 g/dl la 21,2% din pacienți (10 cazuri din 47). La 27,6% din cazuri (13 cazuri din 47) albuminorahia a depășit 1g/dl (în 3 cazuri depășind chiar 2g/dl: 2,31g/dl)
2.Glicorahia.
62,8% dintre pacienți (27 pacienți din 43) au prezentat o glicorahie de 0,60g/dl (valoarea considerată "normală" de către laboratorul spitalului). Un singur caz a avut o glicorahie peste această valoare (0,66g/dl), restul de 15 cazuri (34,9%) având glicorahie sub valoarea precizată mai sus, astfel, între 0,50-0,59 s-au găsit 7 cazuri, între 0,4-0,49 s-au găsit 5 cazuri și sub 0,40 – 3 cazuri (dintre care 2 pacienți cu glicorahie de 0,25g/dl). Se observă că, un număr de 8 pacienți (18,6%) prezintă o glicorahie sub 0,50g/dl.
Considerându-se glicorahia raportată la nivelul glicemiei, obținem următoarele rezultate:
Se observă că datele de mai sus contravin celor din literatura de specialitate, în sensul că un raport glicorahie-glicemie cuprins între 45% și 55% este prezent doar la 5 pacienți (12,5% din cazuri), 2 pacienți având
valoarea raportului mai sus menționat – sub 45% (minimum 37,5%), restul de 82,5% (33 din 40 de cazuri) prezentând un raport glicorahie-glicemie peste 55%. Global raportul mai sus menționat are o valoare de incidență maximă 70-79% (11 pacienți din 40 ce reprezintă 27,5%).
3. Clorurorahia
Valoarea cea mai frecvent întâlnită (31,8%, corespunzătoare la 14 pacienți din 44) a fost de 7,2mg/dl, coincizând cu valoarea normală furnizată de laborator. Un număr de 7 pacienți (15,9% din total) au avut clorurorahia cuprinsă între 6,5 și 7 (6,43mg/dl). A existat 1 pacient cu clorurorahia de 5,08. Restul de 22 (50%) prezentând clorurorahia de peste 7,02mg/dl. Astfel la intervalul 7,03-7,05 s-au găsit 16 pacienți (34,1%), la intervalul 7,5-8 – 5 pacienți și 1 pacient a prezentat clorulorahia de peste 8 (8,09mg/dl).
Valoarea clorurorahiei pe număr de cazuri
Puncția lombară nu este un test de diagnostic de certitudine pentru infecția urliană dar este obligatorie.
4. Reacția de hemaglutinoinhibare.
Au fost testați serologic 56 de pacienți. Dintre aceștia, 38 au fost negative, din cei 38 de pacienți, 26 au rămas negativi la a doua testare, iar 12 au prezentat valori pozitive.
10 pacienți dintre cei negativi la prima testare au fost externați la cerere și nu s-a mai putut efectua a doua testare. La 18 pacienți prima testare a avut valori pozitive, iar la 8 dintre ei titrurile de anticorpi antivirus urlian au crescut în dinamică:
– la 5 pacienți titrul a crescut de 4 ori față de valoarea inițială;
– la 2 pacienți a crescut de 2 ori față de valoarea inițială;
– la 1 pacient creșterea a fost de 1-2 ori valorea inițiale;
– 10 pacienți cu valoarea inițială pozitivă nu au mai putut fi testați a doua oară.
– exudatul faringian efectuat de rutină la copii a evidențiat prezența streptococului -hemolitic.
Reacție de hemaglutinoinhibare este un test diagnostic de certitudine pentru infecția urliană.
5.Durata internării
Durata medie de internare a fost de 9 zile cu un minim de 2 zile și un maxim de 16 zile.
42 de pacienți au fost internați timp de 7-12 zile (60%), 17 pacienți, ce reprezintă 24%, au fost internați maxim 6 zile, iar 11 pacienți, ce reprezintă 16%, au fost internați mai mult de 12 zile. S-au înregistrat de asemenea cazuri de externare la cerere.
Aproape toți pacienții, exceptând cei care s-au externat la cerere, au avut o stare net ameliorată și se aflau în stare de convalescență.
Tratamentul.
Tratamentul aplicat acestor pacienți a fost pe de o parte, a bolii de bază și pe de altă parte, tratamentul afectării sistemului nervos central, cu depletive, corticoterapie și simptomatic.
1. Depletive.
Au fost administrate la un număr de 50 de pacienți, 71,4% (în cele mai multe cazuri), la 32 din 50 de pacienți ce reprezintă 64%, tratamentul cu depletive s-a încheiat în aceeași zi. În restul cazurilor durata administrării a fost de 2 zile în 7 cazuri, 3 zile în trei cazuri, 4 zile în două cazuri, 5 zile în 3 cazuri și 6 zile în 3 cazuri.
2. Corticoterapia.
Corticoterapia s-a folosit în 4 cazuri, și anume în 5,7% din cazuri. Acești pacienți au prezentat un număr foarte mic de elemente cu albuminorahie moderată (PANDY "", "") sau cu manifestări clinice sugestive (starea generală profund alterată, cu devierea capului, sindrom extrapiramidal, tulburări de vorbire și de concentrare).
S-au folosit:
– dexametazonă în 2 cazuri;
– hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) în 2 cazuri;
– prednison, într-un caz,
3. Antialgice și antiinflamatoare.. Toți pacienții au primit antialgice, cel mai frecvent a fost folosit algocalmin în 90%, precum și AINS, ca indometacin, fenilbutazonă, aspirină, cât și paracetamol.
Evoluția sub tratament a fost spontan favorabilă, neînregistrându-se complicații și nici decese în urma acestei boli.
Studiu comparativ
Compararea meningitei urliene cu meningitele de etiologie virală fără precizarea agentului etiologic și meningitele neprecizate.
Culegerea lotului martor s-a făcut în Clinica de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș" – București, pe perioada ianuarie-decembrie 1997. Dintr-un număr total de 144 de cazuri de meningită internate în clinică (exceptând meningitele din infecția HIV), 96 au prezentat lichid clar la prima puncție lombară. Din aceste 96 de cazuri am exclus 20 cu meningită de etiologie bacteriană.
Din cele 76 cazuri de infecție virală (meningite), rămase, 29 au fost determinate ca fiind cu virusul urlian, 2 cazuri au fost cu virusul West Nil, dintre cazurile rămase, 15 au fost considerate de etiologie virală, cu agent etiologic rămânând neprecizat, iar 30 au rămas fără o orientare către o etiologie bacteriană sau virală.
Compararea se va face între meningita urliană și celelalte două meningite (virale și agent etiologic necunoscut), din punct de vedere etiologic, clinic și paraclinic.
Studiu epidemiologic
Repartiția pe grupe de vârstă în ce privește meningita urliană evidențiază predominanța cazurilor în intervalul 0-14 ani (25 cazuri), care este de 86% din cazuri, peste 14 ani s-au găsit 4 cazuri (14%). Vârsta minimă la care s-a întâlnit afecțiunea a fost la 3 ani, cu un caz, cea maximă la 47 de ani (1 caz).
Cazurile de etiologie virală cu agent etiologic neprecizat au avut repartiția pe grupe de vârstă în felul următor: sub 14 ani – 6 cazuri (35%), între 15-25 – 8 cazuri (47%), peste 25 ani 3 cazuri (18%). S-a notat un caz când debutul bolii a fost în primul an de viață. Cea mai mare vârstă la care s-a întâlnit boala a fost de 70 de ani (1 caz). Deci, meningita urliană predomină până la 14 ani, iar meningita virală cu agentul neprecizat predomină după vârsta de 14 ani; în ce privește meningita fără orientare etiologică în intervalul 0-14 ani s-au notat 5 cazuri (17%), în intervalul 15-25 s-au notat 10 cazuri(33%), iar peste 25 ani – 15 cazuri (50%).
Comparativ cu meningita urliană, meningita fără orientare etiologică apare cel mai frecvent după vârsta de 25 de ani.
În ce privește distribuția pe sexe, în cadrul etiologiei urliene predomină sexul masculin, conform literaturii de specialitate, în timp ce în cadrul celorlalte categorii predomină sexul feminin (vezi grafic și tabel).
În ce privește repartiția sezonieră cazurile au următoarea distribuție:
Celelalte cazuri de etiologie virală cu agentul etiologic rămas neprecizat s-a distribuit în felul următor:
Ca o remarcă, meningita cu virusul urlian prezintă o incidență maximă vara cu un procent de 45%; meningită de etiologie virală cu agent neprecizat are o incidență crescută atât în vară cât și în primăvară și toamnă. Procentul fiind respectiv de 29;24;29%.
În ce privește meningita fără orientare etiologică s-au notat:
Reiese din acestea, că meningita fără orientare etiologică precum și meningită urliană au incidență maximă în vară, în timp ce restul etiologiilor considerate de natură virală au o distribuție sezonieră relativ omogenă.
Din punct de vedere al provenienței pacienților, meningita urliană s-a întâlnit mai des în mediu urban, cu 27 cazuri (93%), iar în mediul rural s-au notat doar 2 cazuri (7%).
Meningita virală cu agentul etiologic neprecizat a avut o frecvență de 59% din cazuri în mediul urban și 41% în cel rural. Cazurile cu meningită fără orientare etiologică au fost mai frecvent întâlnite în mediul urban, 17 cazuri (57%) și 13 cazuri (43%) în mediul rural.
Reiese din acestea, că predomină atât cazurile de meningită urliană, cât și celelalte în mediul urban. De fapt, însă, diferențele între cele două medii nu ar fi atât de mari dacă pacienții din mediul rural s-ar trata în mediul urban.
Studiu clinic
Manifestările clinice la debutul bolii s-au caracterizat prin prezența febrei, cefaleei, vărsăturilor și fotofobiei. Acești parametrii au fost mai mult sau mai puțin importanți, în funcție de tipul virusului incriminat în apariția meningitei. Astfel, în meningita urliană s-a notat febră la 27 pacienți ce reprezintă 93%, în meningita de etiologie virală cu agentul neprecizat, 15 pacienți au prezentat febră (88%). Așadar, ambele loturi au prezentat febră la debutul bolii, valorile ei fiind cuprinse între 38,2-39C.
De asemenea, meningita fără orientare etiologică a prezentat un procent mare de pacienți febrili (77%), apropiat de cel de meningita urliană, fapt care denotă prezența febrei la o mare parte dintre pacienții cu meningită, caracterul ei fiind, însă moderat.
Cefaleea și vărsăturile, în infecția urliană, au fost prezente într-o proporție de 79% și 86%. În meningita determinată de celelalte virusuri, 82% au prezentat cefalee și 65% – vărsături.
Deci, cefaleea și vărsăturile însoțesc, de obicei meningitele de etiologie virală, indiferent de tipul virusului, fapt ce se remarcă și în meningitele de etiologie neprecizată. Fotofobia a fost mai puțin frecventă la debut, atât în infecția urliană cât și în cea de etiologie virală cu agentul neprecizat, fiind reprezentată în proporție de 31% și 12%. De asemenea, în meningitele fără orientarea etiologică, fotofobia a fost foarte puțin frecventă, cu un procent de 30% din cazuri. Această proporție a frecvenței fotofobiei s-ar datora nu atât lipsei prezenței ei, cât dificultății copiilor de a o descrie.
În perioada de stare, din 93% din pacienții febrili cu meningită urliană, doar 76% mai prezentau febră; pe când din 88% cu meningită de etiologie virală simplă, febrili, doar 82% mai prezentau febră;
Se notează de asemenea, o scădere a frecvenței pacienților febrili cu meningită fără orientare etiologică (67%).
Această mică scădere se datorează, probabil, aplicării unui tratament simptomatic până la internare.
Se notează o scădere asemănătoare a frecvenței cefaleei, vărsăturilor și fotofobiei de la debut până la internare; proporțiile pentru cefalee ajung la 74% în infecția urliană, 71% în meningitele virale simple și 77% pentru cele fără orientare etiologică. Pentru vărsături se notează următoarele proporții: 62% în meningită urliană, 41% în cele de alte tipuri virale și 53% fără orientare etiologică.
Fotofobia denotă aici următoarele valori: 14% în meningita urliană, 6% în meningita cauzată de alte virusuri și 23% în meningita fără orientare etiologică.
Obiectiv în meningita urliană, redoarea de ceafă a fost prezentă în 86% din cazuri; în meningita de etiologie virală simplă – 88% și în meningita de origine necunoscută – 83% din cazuri.
Acest semn clinic apare, deci, mai frecvent, atât în infecția urliană, cât și în cea de alte etiologii virale, precum și în meningitele fără orientare etiologică.
Proba Kernig apare la 20% din pacienții cu meningită urliană, la 52% cu meningită virală simplă și la 33% din pacienți cu meningită de etiologie neprecizată. Aceste proporții mici se datorează, probabil, lipsei cooperării pacienților. Dar, totuși, se notează o frecvență crescută a acestui semn în meningitele de etiologie virală simplă, decât în meningita urliană.
Semnul Brudzinski apare la 3% din cazurile de meningită urliană, la 29% din cazuri, cu meningită virală, alta decât urliană, și la 20% din cei cu meningită fără orientare etiologică.
Din cele de mai sus rezultă, că semnul Brudzinski pare a fi mai puțin caracteristic meningitei urliene.
Frecvența semnelor și simptomelor după tipul meningitei de debut.
Frecvența semnelor și simptomelor după tipul meningitei în perioada de stare.
Frecvența semnelor și simptomelor în perioada de stare
Studiu paraclinic
Pentru un diagnostic corect, pe lângă celelalte analize uzuale care se fac la orice bolnav, puncția lombară este obligatorie, ea deținând rolul decisiv în diferențierea etiologică a bolii. În general, se fac două puncții: una la internare și alta după aproximativ 7 zile.
La prima puncție lombară, aspectul lichidului cefalo-rahidian în meningita urliană a fost clar la 7 cazuri, opalescent la 21 de cazuri și hemoragic la un caz (probabil accident de puncție). În meningita virală cu agentul etiologic neprecizat lichidul a fost clar la 10 pacienți, opalescent – la 4 pacienți, tulbure – la 1 pacient, hemoragic – la 1 pacient și xantocrom – la 1 pacient.
Se remarcă din cele expuse, că nu apar cazuri de meningită urliană cu lichid tulbure sau xantocrom. Meningita fără orientare etiologică a prezentat lichid clar la 13 pacienți, opalescent – la 14 pacienți, serocitrin – la 1 pacient, hemoragic – la 1 pacient și xantocrom – la 1 pacient.
Deci, diferența dintre o meningită urliană și una fără orientare etiologică în ce privește aspectul LCR este că la cea de-a doua puncție lichidul ar putea apare xantocrom sau serocitrin.
Totuși, ambele au o proporție mare de lichid opalescent.
Cea de-a doua puncție s-a putut efectua doar la 20 de pacienți cu meningită urliană, la care s-au obținut 19 cazuri cu lichid clar și un caz cu lichid opalescent.
Pentru meningita virală cu agentul etiologic neprecizat, a crescut proporția pacienților cu lichid clar, numărul de cazuri ajungând la 14; lichidul a fost găsit opalescent doar la 2 pacienți din cei 4 găsiți la prima puncție, și hemoragic la 1 pacient, datorită probabil unui accident de puncție.
În ceea ce privește meningita fără orientare etiologică, lichidul cefalo-rahidian a avut aspect clar la 19 dintre pacienți, opalescent – la 7 pacienți, hemoragic – la 2 pacienți și xantocrom – la 1 pacient.
Datorită tratamentului aplicat în timpul internării, aspectul lichidului se ameliorează simțitor, atât la meningita urliană, cât și la cea de alte etilologii.
Tensiunea lichidului la prima puncție lombară pentru meningita urliană a fost normală la 13 pacienți, crescută la 15 pacienți și scăzută la un pacient. În meningita virală cu agent etiologic neprecizat, tensiunea a fost normală la 15 pacienți, crescută – la 2 pacienți și la nici unul nu a fost scăzută. Pentru meningita fără orientare etiologică, tensiunea a fost normală la 12 pacienți, crescută – la 17 pacienți și scăzută la 1 pacient.
Din aceste date se observă, că tensiunea LCR atât în meningita urliană cât și în celelalte meningite virale sau fără orientare etiologică, poate fi găsită normală sau crescută.
La cea de-a doua puncție se notează o normalizare a tensiunii atât în meningita urliană, în care nu mai găsim decât 2 pacienți cu tensiune crescută, cât și în meningita fără orientare etiologică, unde găsim 9 pacienți cu lichid hipertensiv, nici unul n-a mai avut lichid hipotensiv; în cazul meningitei virale cu agentul etiologic neprecizat, s-a notat, însă, paradoxal, o creștere a numărului pacienților cu lichid hipertensiv, de la 2 la 3 pacienți.
Aspectul LCR după tipul de meningită la prima puncție
Aspectul LCR după tipul de meningită la a doua puncție
Celularitatea LCR. Din punct de vedere al celularității, la prima puncție lombară, pentru virusul urlian, nici un pacient nu a avut sub 10 elemente; 3% au prezentat între 10-49 elemente/mmc; 10% au prezentat între 50-99 elemente/mmc; 41% au prezentat între 100-499 elemente/mmc; 28% au prezentat între 500-999 elemente/mmc; 17% au prezentat peste 1000 elemente/mmc.
Pentru meningita virală cu agentul etiologic neprecizat, sub 10 elemente/mmc nu a fost nici un caz, între 10-49 elemente/mmc au fost 6% din cazuri; între 50-99 elemente/mmc – 12% din cazuri, între 100-499 elemente/mmc – 65%; între 500-999 elemente/mmc – 18%; peste 1000 elemente/mmc – nici un caz.
În ce privește meningita fără orientare etiologică, 3% au avut sub 10 elemente/mmc, 3% – între 10-49 elemente/mmc, 10% – între 50-99 elemente/mmc, 47% – între 100-499 elemente/mmc, 27% – între 500-999 elemente/mmc și 10% – peste 1000 elemente/mmc.
La a doua puncție lombară, 21% dintre pacienții cu meningită urliană au prezentat sub 10 elemente/mmc; 28% – între 10-49 elemente/mmc; 14% – între 50-99 elemente/mmc; 7% – între 100-499 elemente/mmc; nici unul între 500-999 și nici unul – peste 100 elemente/mmc.
Dintre pacienții cu meningită virală cu agentul etiologic neprecizat, nici unul nu a avut sub 10 elemente/mmc, 12% au avut între 10-49 elemente/mmc; 18% – între 50-99 elemente/mmc, 53% – între 100-499 elemente/mmc; 12% – între 500-999 elemente/mmc, 6% – peste 1000 elemente/mmc.
Pentru meningita fără orientare etiologică, 4% au avut sub 10 elemente/mmc; 29% – între 10-49 elemente/mmc; 7% – între 50-99 elemente/mmc; 32% – între 100-499 elemente/mmc; 21% – între 500-999 elemente/mmc și 7% – peste 1000 elemente/mmc.
Din datele obținute reiese că, la prima puncție lombară, majoritatea pacienților au prezentat între 100-499 elemente/mmc, atât în cazul meningitei urliene cât și a celorlalte etiologii; la a doua puncție lombară s-a observat o scădere semnificativă a celularității la pacienții cu meningită urliană (de la 41% la 7%), pe când la meningitele virale cu agentul etiologic neprecizat și cele fără orientare etiologică, s-au decelat scăderi nu mai puțin semnificative ale numărului de elemente.
Tipul celular
La prima puncție lombară limfomonocite în proporție de 100% s-au găsit la 59% din cazurile de meningită urliană, la 47% din meningitele virale cu agentul etiologic neprecizat și la 52% din meningitele fără orientare etiologică.
La cea de-a doua puncție 100% – mononuclearele s-au găsit la la 85% din pacienții cu meningită urliană, la 38% din meningitele virale cu agentul etiologic neprecizat, și la 68% din meningitele fără orientare etiologică.
Iar dacă considerăm valoarea de peste 80% – mononucleare, observăm că majoritatea cazurilor rămase se încadrează între aceste valori (80-99%), atât la prima, cât și la a doua puncție lombară.
Albuminorahia. La prima puncție lombară albuminorahia a fost normală sau ușor crescută atât în meningita urliană, cât și în cea de alte etiologii.
La a doua puncție lombară s-a notat o netă ameliorare a albuminorahiei la toate cazurile.
Reacția PANDY. La prima puncție lombară a fost negativă pentru 7 cazuri de meningită urliană, un caz de meningită virală cu agent etiologic neprecizat și 4 cazuri de meningită fără orientare etiologică. În marea majoritate a cazurilor a fost moderat pozitivă cu ""; intens pozitivă, cu "" s-a găsit la meningita virală cu agent etiologic neprecizat și la cea fără orientare etiologică.
În ce privește glicorahia se observă că în cazul etiologiei urliene, cât și în cazul celorlalte etiologii virale, raportul glicorahie-glicemie are o valoare cu incidență maximă în intervalul 60-79%; în timp ce pentru cazurile cu etiologie neprecizată incidența maximă se situează în intervalul 40-59%. Probabil că o pondere însemnată a etiologiei bacteriene în această din urmă grupă (etiologie care se însoțește în mod caracteristic de scăderea glicorahiei), are ca urmare deplasarea la stânga a maximului de incidență.
Pe de altă parte, concordanța dintre etiologia urliană și celelalte etiologii virale în ceea ce privește distribuția valorilor raportului glicorahie/glicemie arată că diferențele față de literatură nu sunt decât urmarea modului particular de etalonare a laboratorului de biochimie în spitalul "Dr.Victor Babeș"
Clorurorahia a fost în limitele normale atât în meningita urliană, cât și în celelalte două grupe.
CONCLUZII
Din punct de vedere epidemiologic, meningitele apar mai frecvent la copiii de sex masculin în prima decadă de viață.
Incidența maximă a bolii este în vară.
Meningita urliană se asociază cu parotidita urliană.
Debutul meningitei urliene este predominant brusc.
Cel mai frecvent, meningita apare după parotidită, existând rare cazuri în care precede parotidita sau apare concomitent cu ea.
Semnele și simptomele de iritație meningeală cele mai frecvente prezente în meningita urliană sunt: redoarea de ceafă, cefaleea și vărsăturile.
Lichidul cefalo-rahidian în meningita urliană este frecvent opalescent, normotensiv cu albuminorahie moderat crescută.
Celularitatea LCR variază între 0-2000 de elemente/mmc și ar condiționa aspectul lichidului.
Reacția de hemaglutinoinhibare este test de diagnostic de certitudine în ciuda faptului că poate fi negativă la prima testare.
Tabloul clinic complet de encefalită urliană nu s-a întâlnit în acești doi ani luați în studiu.
Evoluția bolii sub tratament este în general favorabilă.
Diferitele aspecte ale bolii în ceea ce privește etiologia întrunesc, de fapt, o similitudine de manifestări clinice și paraclinice, cu mici variații funcție de stadiul bolii.
BIBLIOGRAFIE
Beard CM et al. – The incidence and outcome of mumps orchitis in Rochester, Minnesota, 1935-1974. Mayo Clin Proc 52:3, 1877.
Blaskovici D, -Socol F. et Kociskova D. – Acta Virologica, 1961, 5, 294.
Căruntu FL., Jipa G. – Diagnosticul practic al bolilor febrile, Ed. Medicală, 1964.
Chiotan, Mircea – Boli infecțioase, Curs universitar, București, Editura Shik, 1998.
Chiotan, Mircea – Boli infecțioase. Editura Național, București, 1998
Chiotan, Mircea – Tulburări de glicoreglare în cursul parotiditelor, com. USSM "Zilele de Diabetologie", mai 1975.
Chiotan, Mircea – Meningitele. Principii de diagnostic și tratament, Munc. Sept 1987 23,38.
Chiotan, Mircea – Tratamentul meningitelor, Medicina Modernă, 1996, 3, nr.4-5.
Davis LE, Harms AC, – CHIN TDY. Transient cortical blindness and Cerebelar Ataxia Associated with mumps. Arch.of.ophthalmol. 1971; 85:366.
Dick CE. și col. – Aerosol transmision of Rhinovirus Colds, J.Inf.Dis, 1987, 156, 442.
Duca M. – Diagnosticul de Laborator al Infecțiilor Virale. Microbiologia, 1979,2, 65.
Donohue WL., Playfair FD, Whitaker L. – Mumps Encephalitis. J.Pediatr. 1995:45:395
Duminică AL., Bocârnea C. – Boli infecțioase, Ghid Practic, Ed.med., 1983.
Gordon SC, Lauter CB – Mumps arthritis: unusual presentation as adult still's disease. Ann. Intern. Med. 97:45, 1982.
Harrison's – Principles of internal Medicine, Ediția a XII-a, Vol I.
Hoeprich P. – Infectious Disease -ed.III, 1983.
Johnstone JA, RISS CAC, Dunn M – Meningtis and encephalitis associated with meningitis infection, Arch.Dis.Child., 1972,47,647.
Mandell, Douglas and Bennett's – Principle and Practice of Infections Diseases, Fourth edition, pag.1496-1500.
Marinescu G. – Oreionul văzut ca neurocrinită epidermică, Rev.Bacteriologia, Virusologia 1986, 31, 51.
Mignon Griua – Parotidita epidemică, 1964.
Nicolau S. – Elemente de inframicrobiologie generală, Editura Academiei, București 1956.
Overman JR – Viremia in human mumps infection, ARCH. intern. med. 1958.102,354.
Silverman AC. – Mumps Complicated by Preceding Myelitis. N.Engl., J.med. 1949:241:262.
Timoms GD, Johnson KP. Aqueductal stenosis and Hidrocephalos after Mumps. Encephalithis. N.Engl. 1970:283 – 1506.
Voiculescu Marin – Boli infecțioase, vol. I, Editura Medicală, București, 1989.
Voiculescu Marin – Tendințe și perspective în terapia infecțiilor, Viața Med. 1980, 27, 97.
Voiculescu Marin – Interferonii în clinică, Viața Med. 1986, 33, 529.
Wilfert CM. – Mumps meningoencephalitis with low cerebrospinal – Fluid glucose; Prolonged pleocytosis and Elevation of protein. M.Engl, J.Med. 1969:280:855.
Williams L. și col. – Respiratory Viruses and Sudden Infants Death – Britt. Med.J. 1984, 288, 1491.
*** – Rapid Diagnosis of Virus Diseases / Lancet 1975,1411.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Infectia Urliana (ID: 155724)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.