Infectia Nosocomiala

Motto:

"On a rarement vu mourir les vieillards d'incontinence urinaire,

mais combien sont morts d'un choc toxi-infectieux après catheterisme vesical prolongé!"

(G. Humbert, Paris, 1990)

Abrevieri

Ab = antibiotic

Abrv. = abreviere

ABG = antibiogramă

BAS = bacteriurie asimptomatică

B-ASU = bacteriurie asociată sondelor urinare

BAS-ASU = bacteriurie asimptomatică asociată sondelor urinare

BGN = bacil Gram negativ

BS = bacteriurie simptomatică

C-ASU = candidurie asociată sondelor urinare

Chinolone I = chinolone de generația I

CS I, II, III, IV = cefalosporină de generația I, a II-a, a III-a, a IV-a

F-ASU = fungurie asociată sondelor urinare

F : B = raport femei / bărbați

FC II, III = fluorochinolonă de generația a II-a, a III-a

IC = interval de confidență

IITL = instituție de îngrijire pe termen lung

ITU = infecție de tract urinar

ITUI = infecție de tract urinar inferior

ITUS = infecție de tract urinar superior

ITU-ASU = infecție de tract urinar asociată sondelor urinare

ITUI-ASU = infecție de tract urinar inferior asociată sondelor urinare

ITUS-ASU = infecție de tract urinar superior asociată sondelor urinare

INTU = infecție nosocomială de tract urinar

INTU-ASU = infecție nosocomială de tract urinar asociată sondelor urinare

MDR = (microorganism) multidrog-rezistent

RR = risc relativ

SCN = stafilococ coagulazo-negativ

UFC = unități formatoare de colonii

*** = colectiv de autori

Introducere

L

ucrarea de disertație se vrea un studiu epidemiologic retrospectiv privind situația abordării pacientului neurologic (inclusiv a pacientului neurocritic) din prisma infecțiilor urinare (inclusiv a infecțiilor urinare nosocomiale), infecții cu important prognostic în morbi-mortalitatea pacienților neurologici.

Partea generală include date din literatura de specialitate medicală referitoare la modul de abordare al infecțiilor urinare și al infecțiilor urinare nosocomiale la nivel mondial – reușite și piedici în acest domeniu, sugestii și recomandări ce au drept scop un management mai eficient al acestor infecții.

Partea specială prezintă o analiză a infecțiilor urinare și a infecțiilor urinare nosocomiale la pacienții neuropsihiatrici, în general și neurologici, în particular, internați în Spitalul de Psihiatrie și Neurologie Brașov în anul 2011, cazuri investigate clinic și paraclinic, profil de farmacorezistență al germenilor implicați în infecțiile urinare nosocomiale și perspective în vederea minimizării numărului de cazuri noi de aceste infecții, sub stricta respectare a recomandărilor din ghidurile de specialitate.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Generalități. Definiție, clasificare

Criterii de definire ale infecției nosocomiale Nota de subsol

Infecția nosocomială reprezintă infecția dobândită în spital sau în alte unități sanitare cu paturi și face referire la orice boală datorată micoorganismelor, boală care poate fi diagnosticată clinic sau microbiologic, ce afectează fie bolnavul datorită internării lui în spital sau îngrijirilor medicale primite, fie pacientul spitalizat sau în tratament ambulatoriu, fie personalul medico-sanitar datorită activității sale, necontând dacă simptomele bolii apar sau nu în timp ce persoana respectivă se află în spital.

Definiția infecției nosocomiale se centrează pe examenul clinic și pe investigații paraclinice și de laborator. Dovada clinică derivă din examenul clinic general al bolnavului (inspecție, palpare, percuție, auscultație) sau din analiza informației medicale din foaia de observație a pacientului și alte evidențe de salon sau din unitatea sanitară. Dovada de laborator constă în rezultatele culturilor, ale testelor de detectare a antigenilor sau a anticorpilor și ale metodelor de vizualizare microscopică a germenilor. Alte teste de diagnostic: rezultatele examenelor radiologice, computer-tomografice, de rezonanță magnetică nucleară, radioizotopice, ultrasonografice, endoscopice și biopsic-aspirative.

Pentru ca o infecție să fie dovedită ca fiind nosocomială trebuie demonstrat că se datorează spitalizării sau îngrijirilor medico-sanitare ambulatorii în unități sanitare și să nu existe proba că infecția era prezentă sau în incubație în momentul internării în spital. Nu sunt infecții nosocomiale infecția asociată unei complicații sau extinderea unei infecții prezente la internare, dacă nu s-a schimbat agentul patogen sau dacă semnele nu arată o nouă infecție, precum și infecția transplacentară la nou-născut, evidentă la scurt timp de la naștere.

Infecțiile căilor urinare

Infecțiile simptomatice ale căilor urinare

Este necesar minim un criteriu de diagnostic:

Prezența unuia dintre simptomele sau semnele de mai jos, fără alte cauze decelabile:

la pacientul > 1 an

febră (> 38ºC)

senzație acută de micțiune

micțiuni frecvente

disurie

senzație de tensiune suprapubiană

la pacientul pediatric ≤ 1 an

febră (> 38ºC) sau hipotermie (< 37ºC)

apnee

bradicardie

disurie

apatie

vărsături

și

bacteriurie semnificativă (≥ 105 germeni / ml) cu ≤ două specii microbiene izolate

Dintre simptomele și semnele sus-menționate, în absența altor cauze decelabile:

prezența a minim două la pacientul > un an și a minim una la pacientul pediatric ≤ 1 an

 și

minim una din condițiile următoare:

piurie (≥ 10 leucocite / ml urină)

bacteriurie pusă în evidență prin examen direct și prin colorația Gram din sedimentul urinar

urocultură pozitivă pentru aceleași bacterii uropatogene Gram negative sau Staphylococcus saprophyticus, în minim două probe, cu un număr minim de 103 germeni / ml urină

urocultură pozitivă pentru bacterii uropatogene dintr-o singură probă, cu bacterii Gram negative sau Staphylococcus saprophyticus dintr-o singură probă, cu un număr de germeni de ≤ 105 / ml urină, dacă pacientul a primit antibioterapie eficientă anterior

medicul curant a pus diagnosticul de infecție urinară

medicul curant a recomandat antibioterapie adecvată pentru infecție urinară

Mențiuni:

Cultura pozitivă prelevată de pe vârful sondei urinare nu este relevantă pentru a pune diagnosticul de infecție urinară nosocomială

Recoltarea probei de urină pentru examen microbiologic se realizează obligatoriu în condiții aseptice sau prin cateterizare

În cazul pacientului sugar, recoltarea probei pentru urocultură se efectuează prin cateterism vezical sau prin puncție suprapubiană

Cultura pozitivă recoltată din interiorului recipientului de colectare a urinei poate fi acceptată numai în cazul corelării pozitive cu urocultura recoltată în condiții aseptice sau prin cateterism vezical

Infecțiile subclinice ale căilor urinare

Este necesar minim un criteriu de diagnostic:

Pacientul are sondă urinară permanentă, montată cu minim 7 zile înaintea recoltării uroculturii

și

urocutura este pozitivă cu minim 105 germeni / ml, cu maxim două specii de germeni identificați

și

pacientul nu are o simptomatologie clinic manifestă:

febră

senzație de micțiune

disurie

micțiuni frecvente

tensiune dureroasă suprapubiană

Pacientul nu are sondă urinară permanentă, montată cu 7 zile înaintea primei uroculturi pozitive
și
pacientul are minim două uroculturi pozitive cu minim 105 germeni / ml urină, cu aceeași specie microbiană sau cu maxim două specii bacteriene izolate
și
pacientul nu are simptome și / sau semne clinice manifeste

Mențiuni:

Cultura pozitivă prelevată de pe vârful sondei urinare nu este relevantă pentru a pune diagnosticul de infecție urinară nosocomială

Recoltarea probei de urină pentru examen microbiologic se realizează obligatoriu în condiții aseptice sau prin cateterism vezical

Alte infecții ale căilor urinare (rinichi, ureter, vezică urinară, uretră, țesuturi perirenale sau retroperitoneale)

Este necesar minim un criteriu de diagnostic:

Din probele recoltate (cu excepția urinei) din regiunea infectată sau din prelevatele histopatologice, cultivarea germenilor este pozitivă

Intraoperator se decelează abces sau probele histopatologice arată prezența unui proces inflamator / infecțios

Simptomatologia următoare, excluzând alte cauze:

febră ( > 38ºC) și durere / sensibilitate în regiunea afectată, prezente la pacientul ≥ 1 an

febră (> 38ºC) sau hipotermie (< 37ºC), apnee, bradicardie, apatie, prezente la pacientul pediatric ≤ 1 an
și

prezența a cel puțin unui criteriu:

eliminare de puroi pe tubul de dren din regiunea infectată

hemocultură pozitivă cu germeni acceptabili în concordanță cu caracteristicile infecției suspectate

dovadă imagistică (confirmată prin: radiografie, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară) a procesului infecțios

infecția este susținută de diagnosticul clinic pus de medicul curant

medicul curant a prescris tratament antibiotic adecvat infecției suspectate

Infecția urinară asociată îngrijirilor în secțiile de anestezie-terapie intensivă Nota de subsol

Infecție urinară simptomatică și confirmată microbiologic

pacient care are minim unul din următoarele simptome și semne clinice, fără altă cauză decelabilă: febră (> 38°C), disurie, polachiurie sau tensiune suprapubiană

și

pacient care are urocultură pozitivă ( ≥ 105 microorganisme / ml cu ≤ 2 specii de microorganisme)

Infecție urinară simptomatică fără confirmare microbiologică

pacient care are minim două din următoarele simptome și semne clinice, fără altă cauză decelabilă: febră (> 38°C), disurie, polachiurie sau tensiune suprapubiană

și

minim un criteriu din următoarele:

esterază leucocitară ± nitriți pozitivi la testul rapid

un test pozitiv pentru esterază leucocitară sugerează prezența leucocitelor întregi sau fragmente leucocitare în urină

conversia bacteriană a nitratului în nitrit este specifică pentru prezența bacteriuriei

prezența leucocitelor în cantitate mare și a nițritilor în urină semnalizează ITU produsă de: colibacil, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter etc. Nota de subsol

piurie cu ≥ 10 leucocite / ml sau cu ≥ 3 leucocite / câmp microsopic cu imersiune (x90) în urina necentrifugată

microorganisme vizibile în colorația Gram a urinei necentrifugate

minim 2 uroculturi în care se izolează repetat același agent patogen urinar (bacterii Gram negative sau Staphylococcus saprophyticus) cu ≥ 102 UFC / ml urină necentrifugată

≤ 105 UFC / ml dintr-un singur agent patogen urinar (bacterii Gram negative sau Staphylococcus saprophyticus) la un pacient tratat eficient cu antibiotic pentru infecție urinară

diagnostic medical de infecție de tract urinar

medicul administrează terapie adecvată pentru o infecție de tract urinar

Bacteriurie asimptomatică

este exclusă din supravegherea infecțiilor dobândite în secțiile de anestezie-terapie intensivă, dar septicemiile secundare unei bacteriurii asimptomatice vor fi raportate ca septicemii cu sursă (origine)

Infecțiile nosocomiale de tract urinar fac referire la infecțiile de tract urinar dobândite în timpul spitalizării, dar această denumire este adesea utilizată pentru infecțiile de tract urinar dobândite în cadrul oricărei instituții ce asigură asistență medicală. Center for Disease Control and Prevention (CDC) din Atlanta, statul Georgia, SUA folosește denumirea de infecție asociată îngrijirilor medicale, în locul celei de infecție nosocomială 1, sintagmă ce poate fi utilizată pentru infecțiile asociate activităților medicale ce se desfășoară oriunde, inclusiv acasă.

Marea majoritate a infecțiilor nosocomiale de tract urinar apar la pacienți cateterizați în acel moment sau recent.

Sunt diferențe mari între infecțiile nosocomiale de tract urinar și infecțiile necomplicate de tract urinar, în ceea ce privește epidemiologia, mecanismele patogenetice, prevenția și tratamentul (vezi Tabelul 1).

Tabelul 1. Comparație între infecțiile nosocomiale de tract urinar și infecțiile necomplicate de tract urinar

Infecțiile de tract urinar se referă, în general, la infecțiile bacteriene sau fungice ale vezicii urinare sau ale rinichiului ori ale amândurora, la un pacient, fără a se lua în considerare prezența sau absența simptomatologiei clinice de tract urinar.

Bacteriuria asociată sondelor urinare (termen mai puțin specific) reprezintă prezența bacteriuriei semnificative (cantitatea de bacterii din urină sugestivă mai degrabă pentru infecție decât pentru contaminare), fără a se lua în considerare prezența sau absența simptomatologiei clinice de tract urinar.

Bacteriuria asimptomatică asociată sondelor urinare (termen specific) reprezintă prezența bacteriuriei semnificative la un pacient fără simptomatologie clinică de tract urinar.

Infecția de tract urinar asociată sondelor urinare (termen specific) reprezintă prezența bacteriuriei semnificative la un pacient cu simptomatologie clinică de tract urinar.

Cea mai mare majoritate a pacienturii cu BAS-ASU nu progresează către ITU-ASU. Deși prezența BAS-ASU este probabil necesară pentru dezvoltarea ITU-ASU, dezvoltarea simptomatologiei clinice de tract urinar necesită niște factori favorizanți (de exemplu: invazia tisulară).

Cu toate că BAS-ASU este benignă, sunt motive ce justifică prevenirea sa. De exemplu, poate predispune la ITU-ASU prin mecanisme patogenetice comune, intervențiile ce previn BAS-ASU fiind de așteptat să prevină și ITU-ASU. BAS-ASU este sursa celor mai multe episoade de bacteriemie nosocomială și se poate asocia cu mortalitate ridicată 2,3. În spitale, BAS-ASU reprezintă un rezervor bogat de uropatogeni rezistenți la antimicrobiene, crescând riscul de infecție încrucișată printre pacienții cateterizați. Cu toate acestea, deși tratamentul BAS nu este recomandat, cu excepția anumitor situații (de exemplu: sarcina 4), este posibil ca prevenția BAS-ASU să determine mai puține episoade de ITU-ASU, bacteriemie, febră, infecție încrucișată și utilizare inadecvată a antimicrobienelor.

Capitolul II

Epidemiologia infecțiilor nosocomiale urinare

Frecvență

Infecțiile nosocomiale urinare, definite prin criteriul microbiologic (cultură urinară cantitativă pozitivă, adică ≥ 100.000 microorganisme / ml, cu maxim două specii microbiene izolate), sunt cele mai frecvente infecții nosocomiale (40%).

Cea mai ridicată frecvență a infecțiilor nosocomiale urinare este, în ordine descrescătoare, în: secțiile de anestezie-terapie intensivă, urologie, neurologie, arși.

Incidență și prevalență

INTU (cuprinzând cele mai multe BAS), dintre care 97% sunt asociate cu procedurile instrumentale la nivelul tractului urinar 5,6, sunt cele mai frecvente infecții nosocomiale la nivel mondial 7 și totalizează până la 40% din infecțiile nosocomiale în spitalele din SUA în fiecare an 8,9. ITU reprezintă cauza esențială a infecțiilor în instituțiile de îngrijire pe termen lung, majoritatea fiind asociate cu sondele urinare 10,11.

Cateterismul urinar are o prevalență ridicată în spitale și IITL, utilizarea sa având un trend ascendent, mai ales la nivel spitalicesc 12. În SUA, aproximativ 15-25% din pacienții din spitalele generale au un cateter urinar inserat la un moment dat din timpul spitalizării lor 8,13, în principal pentru a monitoriza diureza dintr-o boală acută sau postoperator, pentru a trata globul vezical (retenția acută de urină) și în scop diagnostic. Majoritatea acestor pacienți sunt cateterizați doar pentru 2-4 zile 14. 5-10% din rezidenții IITL sunt sondați urinar, în anumite cazuri timp de ani, estimându-se că peste 100.000 de pacienți din IITL din SUA sunt cateterizați într-un moment dat 11,14-17, majoritatea pentru incontinență urinară la femei și obstrucție de col vezical prin hiperplazie prostatică la bărbați.

Incidența bacteriuriei asociate cu cateterismul urinar cu sistem de drenaj închis de lungă durată e de cca 3-8% / zi 13,18,19; astfel, mulți pacienți cateterizați pe durată scurtă și aproape toți din cei sondați ≥ o lună vor avea B-ASU, comparativ cu 3,1% din cei cu cateterism in-and-out și 1,4% din pacienții spitalizați necateterizați 8. În mod convențional, o lună este limita dintre cateterismul de scurtă și cel de lungă durată 14.

Factori de risc

80% dintre infecții sunt asociate cu utilizarea cateterului vezical, prin :

nerespectarea măsurilor de asepsie și antisepsie

durata lungă de menținere

Alți factori de risc:

endoscopia vezicală și alte proceduri invazive, intervenții urologice

durata mare de spitalizare anterioară sondajului vezical și eventuale terapii  antibiotice administrate pacientului

sexul feminin (prin caracteriticile anatomice ale uretrei feminine – dimensiuni reduse și localizare apropiată față de zone contaminate intestinal: zona perineală, regiunea perianală, anus)

boli cronice asociate: diabet zaharat, vezică neurogenă (de exemplu: din scleroza multiplă)

Durata cateterismului este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea B-ASU 14,20,21. Alți factori de risc pentru B-ASU includ: lipsa terapiei antimicrobiene sistemice, sexul feminin, colonizarea meatală cu uropatogeni, colonizarea microbiană a pungii colectoare, inserția cateterului urinar în afara blocului operator, manipulări necorespunzătoare ale sondei montate, absența utilizării camerei de picurare, boală de bază cu evoluție fulminantă (rapid fatală), vârsta înaintată, diabetul zaharat și creatininemia crescută în momentul cateterismului urinar 13,21-23. Factori de risc la pacienții cu INTU fără legătură cu cateterismul cuprind alte manevre instrumentale la nivelul tractului urinar. Mulți pacienți necateterizați cu INTU au risc crescut de ITU intracomunitar, datorită factorilor genetici și specifici gazdei asociați cu risc crescut pentru ITU 24.

Etiologie

Bacteria responsabilă pentru ITU, respectiv INTU, provine fie din flora intestinală normală (de exemplu: Escherichia coli), fie din cea dobândită în spital (de exemplu: Klebsiella multirezistentă).

În ordine descrescătoare, etiologia infecțiilor nosocomiale urinare este reprezentată de:

Escherichia coli (25%)

Pseudomona aeruginosa (15%) – împotriva bacilului piocianic se folosesc cefalosporine de generația a III-a (ceftazidimă, cefoperazonă) sau a IV-a (cefepim, cefozopran, cefpirom, cefchinom), denumite cefalosporine antipseudomonazice și carbapenemi antipseudonomonazici (doripenem, imipenem, meropenem)

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter

stafilococi (S. aureus, S. epidermidis), enterococi (10%)

Candida – de obicei, în asociere cu bacteriile

O caracteristică esențială a bacteriilor implicate în epidemiologia infecțiilor nosocomiale este multirezistența la antibiotice.

Microbiologie

Față de spectrul îngust și predictibil de agenți cauzali din ITU necomplicate 48, o varietate mare de bacterii pot determina INTU și multe dintre ele sunt rezistente la multe antimicrobiene 42. Cele mai multe episoade de bacteriurie la pacienții cu cateterism de scurtă durată au etiologie monomicrobiană (cel mai frecvent, enterococi și BGN) 28. E. coli provoacă cele mai multe episoade de B-ASU 42, deși prevalența sa nu e atât de ridicată ca în ITU necomplicate 48. Alte Enterobacteriaceae, precum: Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp. și Enterobacter spp., bacili nonfermentativi precum Pseudomonas aeruginosa și coci Gram pozitivi, incluzând SCN și Enterococcus spp., cauzează majoritatea celorlalte infecții 42.

Funguria, cel mai adesea candiduria, este menționată la 3-32% din paceinții cateterizați pe termen scurt 28,42. Într-un studiu cu 7574 uropatogeni izolați de la pacienți cu INTU din unitățile de terapie intensivă, raportat de U.S. National Nosocomial Infection Surveillance System în perioada 1992-1998, Candida albicans a reprezentat 15,3% și toate izolatele fungice – 31,2% din uroculturi, comparativ cu 18,5% – E. coli, 14,3% – enterococ și 10,3% – Ps. aeruginosa 6. Fungii au fost raportați mai frecvent la pacienții cu ITU cateterizați decât la cei necateterizați (32% vs. 21%) .

Bacteriuria la pacienții cu cateterism de lungă durată are, de obicei, etiologie polimicrobiană și, în plus față de patogenii comuni pacienților cu cateterism de scurtă durată, cuprinde specii mai puțin familiare (P. mirabilis, Providencia spp. și Morganella morganii 42).  La acești pacienți, noile reinfectări apar adesea periodic, în prezența infecției cu microorganisme ce persistă timp de luni 49,50. O urocultură recoltată de la un pacient al cărui cateter prezintă biofilm poate să nu reflecte bacteriuria vezicală 51,52 și este recomandat ca uroculturile de la pacienții cateterizați cronic să fie obținute de pe un cateter proaspăt montat.

Patogeneză

Mecansime patogenetice:

Colonizarea: regiunii perimeatale, a joncțiunii sondă urinară-pungă colectoare sau prin reflux din punga colectoare în vezica urinară

Contaminarea: pe cale endoluminală (prin urina contaminată sau prin contaminare retrogradă manupurtată) sau transuretrală (între mucoasa uretrală și sonda urinară)

Sonda urinară: sediul realizării de biofilme, cu leziuni anatomice subsecvente

biofilmul este reprezentat de un glicocalix ce protejează bacteriile de antibiotice

glicocalixul este o entitate structurală situată la exteriorul membranei plasmatice, formată din lanțurile oligo- și poliglucidice ale glicoproteinelor și ale glicolipidelor intrinsece ale plasmalemei, dar și din glicoproteine extrinsece și proteoglicani secretați de celule și apoi adsorbiți la suprafața celulei

La pacienții necateterizați, uropatogenii provin din flora intestinală, care colonizează zona periuretrală și ascensionează la nivel vezical, determinând BAS sau BS. În modelul murin de ITU, inocularea E. coli  la nivel vezical este urmată de invazia celulelor superficiale ale vezicii urinare și formarea marilor colonii bacteriene intracelulare, care, ca răspuns la infecție, se exfoliază și sunt eliminate cu fluxul urinar 53. Pentru a evita eliminarea prin exfoliere, acești uropatogeni intracelulari pot realiza un rezervor bacterian persisent în interiorul mucoasei vezicale, ce poate servi drept sursă pentru infecții acute recurente 53. Deși internalizarea E. coli la nivelul celulelor epiteliale vezicale și renale a fost observată in vitro and in vivo 54, sunt puține evidențe că acest fenomen se produce de o manieră identică și la om 55,56 și doar evidențe indirecte că marile colonii bacteriene intracelulare respectă același model și la om 57. Este posibil că invazia uropatogenilor în celulele uroepiteliale reprezintă factorul declanșator pentru simptomele urinare, dar un răspuns inflamator nu este suficient pentru a determina simptomatologie urinară de vreme ce piuria acompaniază BAS și la pacienții cateterizați și la cei necateterizați.

Tulpini de E. coli asociate cu ITUS sau ITUI simptomatice la gazde sănătoase se pare că au anumiți determinanți de virulență (fimbrii P), comparabile cu tulpini colice și cele care determină BAS 58,59. Multe ITU simptomatice sunt cauzate de E. coli cu un profil de virulență similar tulpinilor cauzatoare de BAS și acești factori de virulență se pot găsi în tulpini ce determină BAS sau în flora colică.

ITU simptomatice la femei sănătoase sunt facilitate de raporturile sexuale și alterări ale microflorei vaginale, precum cele cauzate de: utilizarea diafragmei sau a spermicidelor, antibioterapie sau deficit estrogenic; la bărbați sănătoși, ITU simptomatice sunt favorizate de raporturile sexuale anale sau vaginale cu un partener colonizat sau de lipsa circumciziei 24,60. Factorii de risc pentru BAS la femeile sănătoase sunt semblabili celor din ITU simptomatice, sugerând aceeași cale patogenetică. La femeile postmenopauzale, caracteristicile anatomofuncționale ale tractului genito-urinar sunt mai strâns asociate cu riscul de ITU decât la femeile tinere 60. În plus, există evidență crescândă pentru existența predispoziției genetice pentru ITU 24,61.

Există mecanisme de apărare ale gazdei despre care se crede că au rol în protecția acesteia de ITU. Acestea includ, pe lângă răspunsul imun înnăscut și adaptiv: bariera fizică a mucoasei uretrale (mai ales la bărbați), îndepărtarea bacteriuriei vezicale prin micțiune, proprietăți antibacteriene intrinsece ale vezicii urinare, un glicozaminoglican antiaderent secretat de epiteliul vezical, exfolierea celulelor epiteliale vezicale și proprietățile urinei înseși (osmolalitate urinară foarte scăzută sau înaltă, concentrație ridicată de uree și acid organic, pH urinar scăzut) 58,62. Importanța acestor mecanisme de apărare în prevenția ITU este încă necunoscută 63.

Cel mai important factor predispozant pentru INTU este cateterismul urinar, care perturbă mecanismele de apărare ale gazdei și ușurează accesul uropatogenilor la nivel vezical. Cateterul uretral de durată introduce un inocul bacterian în vezică în momentul inserției, facilitează ascensiunea uropatogenilor de la nivel meatal la nivel vezical via interfața cateter-mucoasă, asigură o populație microbiană la nivelul pungii colectoare, dacă sistemul de drenaj nu este menținut închis, ce urcă intraluminal la nivel vezical, compromite evacuarea completă și constituie un corp străin frecvent manipulat pe care patogenii sunt depozitați via mâinile personalului medico-sanitar. Cateterele urinare de durată furnizează o suprafață de atașare a receptorilor celulelor gazdei, ce sunt recunoscuți de adezinele bacteriene, crescând adeziunea bacteriană, distrugând mucoasa urotelială și expunând-o noilor situsuri de legare pentru adezinele bacteriene 54. Bacteriile atașate la suprafața cateterului formează exopolizaharide ce împrejmuiesc microbii, care se replică și formează microcolonii, ce se maturează și devin biofilme, la nivelul suprafețelor interioare și exterioare ale cateterului 22,54. Aceste biofilme protejează uropatogenii de antibiotice și de răspunsul de apărare al gazdei și facilitează transferul genelor de antibiorezistență 54. Unii uropatogeni (de exemplu: Proteus spp.), la nivelul biofilmelor, hidrolizează ureea în amoniac liber și cresc pH-ul urinar, care favorizează precipitarea mineralelor (hidroxiapatit sau struvit), formând încrustări ce pot bloca fluxul urinar prin cateter 22,54.

Sursa uropatogenilor la pacienții cateterizați este reprezentată de: flora endogenă, lucrători medicali, obiecte 22,43,64,65. Determinanții de virulență (fimbrii P) apar a avea mai puțină importanță în patogeneza INTU comparativ cu ITU necomplicate 33,58,59. Cca două treimi (79% din cocii Gram pozitivi și 54% din BGN) din uropatogenii ce determină B-ASU la pacienții cu catetere urinare de durată sunt dobândiți extraluminal (ascensiunea de-a lungul interfeței cateter-mucoasă uretrală) și o treime sunt dobândiți intraluminal 66. Colonizarea rectală și periuretrală cu tulpini infectante, de obicei, precedă B-ASU, mai ales la femei 65. În pofida drenajului urinar continuu prin cateter, la pacienții cateterizați și fără antibioterapie, cu UFC = 3-4 / ml, nivelul bacteriuriei sau al candiduriei crește > 105 UFC / ml în 24-48 h la cei ce rămân cateterizați 67.

Capitolul III

Diagnosticul infecțiilor nosocomiale urinare

Manifestări clinice

Frecvent, simptomatologia clinică este absentă, ușurând apariția complicațiilor.

Sunt exprimate prin:

simptome cistitice (disurie)

dureri abdominale

dureri pelviene

dureri lombare

inconstant, febră

Complicații

Sunt reprezentate de:

pielonefrită

prostatită

bacteriemie

șoc infecțios

sepsis

Cele mai multe episoade de B-ASU apar la pacienți asimptomatici, studiile arătând că sub un sfert din pacienții cu B-ASU dezvoltă simptome clinice elocvente pentru ITU 25-28. Într-un studiu cu 235 de cazuri noi de B-ASU nosocomială, mai mult de 90% din pacienții infectați erau asimptomatici și afebrili 28. În alt studiu cu paciente din IITL, cateterizate și bacteriurice, incidența episoadelor febrile de origine posibil urinară a fost de 1,1 episoade / 100 zile de cateterizare / pacient, majoritatea fiind de subfebrilitate, durând mai puțin de o zi și cu rezoluție fără antibioterapie 29.

Bacteriemia complică B-ASU în până la 4% din cazuri 28,30,31 și cca 15% din episoadele de bacteriemie nosocomială sunt atribuite tractului urinar 30. B-ASU reprezintă sursa cea mai importantă de bacteriemie cu bacterii Gram negative la pacienții spitalizați 32. Un studiu recent cu pacienți spitalizați a arătat că doar 1 din 235 de episoade de B-ASU a fost, fără echivoc, asociat cu bacteriemie secundară 28. Riscul scăzut de bacteriemie asociată cu B-ASU poate fi explicat prin: faptul că majoritatea B-ASU sunt BAS (asociate cu invazie tisulară scăzută),  prevalența scăzută de E. coli în episoadele de B-ASU (comparativ cu ITU necomplicate) și prevalența scăzută a factorilor de virulență bacterieni (de exemplu: fimbrii P la tulpinile de E. coli ce determină INTU) 33.

INTU reprezintă sursa de bacteriemie cea mai importantă în IITL (40-55% din bacteriemii 34,35)  și bacteriemia este adesea polimicrobiană la acești pacienți.

Pacienții cateterizați timp îndelungat, în plus față de bacteriuria polimicrobiană, pot dezvolta ITUS sau ITUI simptomatice, bacteriemie, episoade febrile frecvente, obstrucția lumenului cateterului, litiază renală și vezicală asociată cu uropatogeni producători de urează, infecții genito-urinare locale, formări de fistule, incontinență urinară și neoplasm vezical 14. Inflamația renală cronică și pielonefrita se găsesc adesea la necropsia pacienților cu cateterism urinar pe termen lung, mulți dintre aceștia fiind afebrili în momentul decesului 36. Blocarea cateterului poate fi o problemă recurentă la pacienții cu cateterism de lungă durată, rezultând din încrustarea realizată de microorganisme producătoare de urează (mai ales Proteus mirabilis), care hidrolizează ureea la amoniac, cu formarea intraluminală de cristale de struvit (fosfat amoniaco-magnezian) și apatit.

Efectul B-ASU asupra mortalității rămâne controversat. Un studiu prospectiv cu 1.458 pacienți cu cateterism vezical de durată a arătat că mortalitatea a fost de cca 3 ori mai ridicată la cei cu B-ASU comparativ cu cei neinfectați 2 și alt studiu a concuzionat că gradul reducerii B-ASU prin folosirea de catetere vezicale cu joncțiuni preconectate în sistem închis corespunde gradului de reducere a mortalității 3. Mortalitate crescută a fost reportată la rezidenții IITL cu cateterizare cronică (probabil, majoritatea pacienților erau bacteriurici) 37. Alte studii nu au corelat riscul crescut de mortalitate cu B-ASU 38-40, asocierea celor două putând fi explicată prin preconcepția că pacienții cateterizați tind a fi mai bolnăvicioși și cu grad de funcționalitate redus 41,42.

O consecință importantă a B-ASU e cea că incumbă un rezervor mare de microorganisme antibiorezistente, ce pot fi transmise între pacienții cateterizați sau cei cu alte dispozitive invazive (de exemplu: sonde de cateterism vascular) 21,43-46. O alta este că B-ASU e frecvent ținta antibioterapiei, adeseori neadecvate, ceea ce contribuie la dificila problemă a antibiorezistenței în spitale și IITL. De exemplu, într-un studiu prospectiv recent cu pacienți spitalizați cu cateter pe termen lung și BAS-ASU, 15 (52%) din 29 de pacienți au primit antibioterapie inadecvat 47.

Diagnostic etiologic

Se realizează prin urocultura cantitativă ( ˃ 100.000 UFC / ml).

Bacteriuria semnificativă

Bacteriuria semnificativă reprezintă nivelul bacteriuriei ce sugerează mai degrabă bacteriurie vezicală decât contaminare și se bazează pe urocultura recoltată cu grad minim de contaminare și transportată la laborator imediat. Metoda preferată de obținere a unei uroculturi la pacienții cu cateterism de scurtă durată este de a lua o probă de la nivelul portului cateterului sau, în absența portului, prin puncționarea tubului cu un ac și o seringă 42. La cei cu catetere urinare de durată, rezultatul uroculturii recoltate din cateter poate să nu fie acurat 51,52, astfel că o probă de urină trebuie obținută dintr-un cateter proaspăt plasat. Uroculturile nu trebuie recoltate din punga colectoare.

Nivelul bacteriuriei semnificative la o pacientă asimptomatică necateterizată derivă din studii în care numărul de colonii în probele de urină evacuată este comparat cu numărul din probe perechi recoltate via cateter sau prin aspiație suprapubiană 68. În aceste studii, ≥ 105 UFC / ml la o probă din cateter au fost confirmate prin repetare în ˃ 95% din cazuri; ≥ 105 UFC / ml la o probă din urina evacuată au fost confirmate la a doua probă în 80% din cazuri. Două uroculturi consecutive pozitive sunt predictibile pentru o a treia urocultură pozitivă cu confidență de 95%. Astfel, două uroculturi consecutive cu ≥ 105 UFC / ml au predictibilitate în bacteriuria vezicală cu aceeași acuratețe ca și o probă din cateter. Cu toate acestea, din motive practice și din motive ce țin de costuri, o singură probă de urină cu ≥ 105 UFC / ml este adesea utilizată pentru a defini bacteriuria semnificativă în practica clinică și în multe studii clinice 4.

O singură urocultură cu ≥ 105 UFC de Enterobacteriaceae / ml a fost reproductibilă în 98% din cazuri la bărbați asimptomatici și necateterizați când urocultura a fost repetată în decurs de o săptămână 69. Astfel, o singură probă de urină cu ≥ 105 UFC identifică BAS la bărbați 4. Bazându-ne pe comparația dintre probele de urină din catetere condom proaspăt aplicate și catetere perechi, ≥ 105 UFC reprezintă criteriul cantitativ potrivit pentru BAS la un bărbat cu cateter condom 70.

La femei și bărbați simptomatici și necateterizați, numere mai mici de UFC / ml s-au dovedit a fi semnificative. De exemplu, la femei cu cistită necomplicată, 102 UFC / ml a reflectat infecția vezicală 71. La bărbați cu simptomatologie urinară, ≥ 103 UFC / ml diferențiază cel mai bine urina sterilă de cea infectată 72.

În probe de urină obținute prin cateterism uretral de la femei și bărbați asimptomatici sau simptomatici, contaminarea periuretrală nu este o problemă, pe când probe cu ≥ 102 UFC / ml sunt considerate cu bacteriurie semnificativă atât la bărbați, cât și la femei 4,73.

Cele mai multe laboratoare clinice nu cuantifică uroculturi cu 102 UFC / ml, deci este rezonabil să folosim criteriul cantitativ de ≥ 103 UFC / ml la o persoană simptomatică, cateterizată sau nu, ca un indicator al ITU-ASU, deoarece acest prag este un compromis acceptabil între sensibilitatea în detectarea bacteriuriei vezicale și fezabilitate pentru laboratorul de microbiologie în cuantificarea microorganismelor. ≥ 105 UFC / ml reprezintă un criteriu rezonail pentru diagnosticul BAS la bărbați și femei, deși numere mai mici reprezintă probabil bacteriurie vezicală adevărată, cel puțin în probe din cateter. Din această perspectivă, BAS-ASU nu trebuie screenată, cu excepția studiilor clinice și în anumite situații clinice (femeie gravidă sau perichirurgie urologică) 4.

Piuria

Piuria este evidența inflamației în tractul genitor-urinar și este prezentă la aproape toate persoanele cu ITU simptomatice. Este obișnuită la persoanele cu BAS4, cuprinzând  30-75% din pacienții bacteriurici cu catetere uretrale de scurtă durată și 50-100% din cei cu catetere de lungă durată. În 761 pacienți recent cateterizați dintr-un spital universitar, specificitatea piuriei pentru B-ASU (> 105 UFC / ml – aproape toți au fost asimptomatici) a fost de 90%, dar sensibilitatea numai de 47% 74. Într-un studiu longitudinal (studiu ce studiază descriptiv un fenomen ce se derulează în timp, pe un eșantion permanent) cu pacienți cu catetere de durată, bacteriuria și piuria au fost obișnuite, chiar și în perioadele asimptomatice și nu s-au modificat în timpul episoadelor de ITU simptomatice 75. Astfel, la pacientul cateterizat, prezența sau absența piuriei singure nu diferențiază BAS-ASU de ITU-ASU, dar, la pacientul simptomatic, absența sa sugerează că ITU-ASU nu reprezintă cauza simptomatologiei.

Simptome și semne clinice

Majoritatea pacienților cu B-ASU sunt asiptomatici, lucru demonstrat într-un studiu cu 1.497 pacienți recent cateterizați, urmăriți prospectiv prin uroculturi zilnice, leucociturii și examene clinice 28. Doar 8% din 194 pacienți cu B-ASU (definită prin >103 UFC / ml; 85% din pacienți au avut >105 UFC / ml în minim o urocultură) ce au putut fi evaluați clinic au menționat simptomatologie urinară, deși bacteriuria și piuria au fost prezente la mai mulți, timp de multe zile. Nu s-au înregistrat diferențe semnificative între pacienții cateterizați cu / fără B-ASU în ceea ce privește simptomatologia obișnuit asociată ITU (febră, disurie, imperiozitate micțională, durere la nivelul flancurilor abdominale) sau în examinările de laborator (leucocitoză). Lipsa asocierii între febră și B-ASU a fost demonstrată convingător în alte studii 29,41. Astfel, în prezența unui cateter urinar de durată, simptomatologia urinară, febra sau leucocitoza au valoare predictivă scăzută pentru diagnosticul ITU-ASU. Niciun studiu nu a demonstrat că mirosul sau aspectul tulbure al urinei la pacientul cateterizat are semnificație cinică.

Pacienții cateterizați cu simptomatologie compatibilă cu ITU, neintegrabilă altei condiții patologice, după o evaluare clinică atentă, necesită tratament. Simptomele și semnele compatibile cu ITU-ASU includ: debut recent sau agravare al / a febrei, frisoane, status mintal alterat, durere în flancul abdominal, sensibilitate la nivelul unghiului costovertebral, disconfort pelvian, incontinență urinară de novo sau accentuată, maleză sau letargie. La pacienții cu leziuni spinale, creșterea spasticității, disreflexia autonomă (complicație ce poate apărea la pacienții cu secțiune medulară deasupra vertebrei T 7 ; este determinată de o vasoconstricție reflexă provocată de un stimul dureros sau iritant care nu poate fi transmis spre creier și modulat de către acesta, producând o creștere importantă a tensiunii arteriale, care poate determina chiar și un accident vascular) sau senzația de disconfort sunt compatibile cu ITU-ASU. Pacienții cu ITU-ASU, de obicei, nu prezintă simptomele clasice: disurie, polachiurie și imperiozitate micțională.

BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ NOSOCOMIALĂ

Screening și tratament de rutină

Screeningul și tratamentul BAS nu au adus beneficii, selectează tulpini antibiorezistente și nu sunt recomandate, cu excepția femeilor gravide și pacienților cărora li se realizează procedure invazive, cu sângerare a mucoasei, la nivelul aparatului genito-urinar 4,156. Populații ce au fost intens studiate și cărora li se aplică aceste recomandări sunt: femei premenopauzale, negravide; femei diabetice; vârstinici ce trăiesc în comunitate; vârstnici instituționalizați; pacienți cu leziuni spinale și pacienți cateterizați 4. De exemplu, la 35 pacienți cateterizați pe termen lung, un studiu prospectiv randomizat, cu cefalexină sau fără antibioterapie pentru episoade de BAS-ASU cauzate de microorganisme susceptibile, nu a arătat diferențe între cele 2 grupuri în ceea ce privește incidența și prevalența B-ASU, ITU-ASU sau obstrucții de cateter la pacienți urmăriți până la 44 săptămâni 157. În plus, la 47% din cazuri în grupul tratat cu cefalexină vs. 26% în grupul de control s-a înregistrat rezistență înaltă la cefalexină. Deși tratamentul BAS-ASU este util, un studiu, în care s-au recoltat zilnic uroculturi, a găsit că 60% din 25 de episoade de ITU-ASU au apărut în aceeași zi când s-a depistat prima dată bacteriuria 26 . Mai mult decât atât, când ITU-ASU apar, acestea răspund, în general, prompt la tratament 158.

Un studiu prospectiv randomizat și controlat placebo, cu antibioterapie pentru BAS-ASU persistentă 48 h după scoaterea cateterelor de durată scurtă la paciente spitalizate, a raportat evoluții clinico-microbiologice semnificativ îmbunătățite la 14 zile pentru femeile tratate 159. Șapte (17%) din 42 de femei randomizate a nu primi antibioteapie au dezvoltat ITU-ASU în 14 zile, pe când nicio femeie din grupul tratat nu a devenit simptomatică. Cu toate acestea, beneficiile pe termen lung ale screeningului și ale eradicării BAS-ASU postcateterizare pentru a preveni ITU-ASU urmează a fi evaluate 14.

Capitolul IV

Prevenția infecțiilor nosocomiale urinare

Profilaxia infecțiilor nosocomiale urinare la pacienții nesondați

Se realizează prin respectarea următoarelor măsuri:

toaletă genitală și perianală (zilnic + după fiecare eliminare de materii fecale)

spălarea corectă a mâinilor

aport de lichide suficient (pentru menținerea unei diureze adecvate)

folosirea de colectoare peniene

Profilaxia infecțiilor nosocomiale urinare la pacienții cu sondă urinară

Se realizează prin respectarea următoarelor măsuri:

decizie corectă din punct de vedere clinic de sondare vezicală

sondaj vezical intermitent (preferabil celui continuu)

dezinfectarea de două ori / zi a meatului și a sondei

management corect al cateterului urinar (cu respectarea normelor de asepsie și  antisepsie)

menținerea sistemului de drenaj închis: golirea pungii colectoare în partea de jos, prelevări de probe la nivelul inelului dupa dezinfecția prealabilă

utilizarea sistemului de drenaj urinar închis (atenție la menținerea integrității orificiilor tuburilor)

punga colectoare nu trebuie să stea pe podea, dar nici în patul pacientului

golirea pungii colectoare după ce în prealabil s-a dezinfectat orificiul de evacuare

schimbarea pungii colectoare când aceasta suferă deteriorări

schimbarea cateterului vezical, dacă

curgerea urinei este defectuoasă (obstrucția lumenului sondei)

avem diagnosticul de infecție urinară confirmată paraclinic

Tabelul 2. Metode de eficientizare a prevenției infecțiilor urinare nosocomiale Nota de subsol

Practici recomandate, demonstrate a scădea incidența infecțiilor urinare

management corect la nivelul porților de intrare a microorganismelor în sistemele de drenaj urinar:

joncțiunea meat uretral – cateter urinar

joncțiunea tub de dren – cateter urinar

joncțiunea tub de dren – pungă colectoare

duza care permite evacuarea urinei din punga colectoare

limitarea duratei drenajului, dacă este necesară cateterizarea urinară

menținerea asepsiei

în timpul inserării sondei urinare

în timpul altor proceduri urologice invazive (cistoscopie, testare urodinamică, cistografie)

spălarea corectă și antisepsia mâinilor înainte de inserare și după manevrarea cateterului sau a tubului de dren

mănuși sterile pentru inserarea cateterului urinar

curățare perineală cu o soluție antiseptică înainte de montarea sondei

inserare uretrală netraumatică cu un lubrifiant adecvat și steril

menținerea unui sistem închis de drenaj urinar

Alte practici recomandate, dar nedemonstrate a scădea incidența infecțiilor urinare

menținerea unui nivel optim de hidratare a pacientului sondat

igienă perineală adecvată pentru pacienții sondați vezical

pregătire adecvată a personalului medico-sanitar în inserarea cateterelor și îngrijirea pacienților cu catetere urinare

menținerea unui flux neobstrucționat al urinei în punga de colectare, punga trebuind să se afle mai jos față de nivelul vezicii urinare

În general, este recomandată utilizarea cateterului cu diametrul cel mai mic. Materialul din care este confecționată sonda (latex, silicon) nu pare a influența rata infecțiilor.

Recomdări pentru pacienții cu vezică neurogenă:

evitarea cateterizării permanente, dacă este posibil

cateterizarea urinară intermitentă curată, în caz de drenaj asistat al vezicii

Prevenția ITU-ASU simptomatice este obiectivul principal al strategiilor de prevenție la pacienții la care se are în vedere cateterizarea urinară sau aceasta s-a realizat.

Strategii preventive de rutină

Componente de prevenție ale programelor de control a infecțiilor

Programele de control și supraveghere ale infecțiilor din spitalele din SUA sunt strâns asociate cu reducerea ratelor de INTU 76, fiind publicate ghiduri recente, updatate, bazate pe dovezi, pentru prevenția și supravegherea ITU-ASU la pacienții spitalizați 77. Strategiile de prevenție a ITU recomandate pentru spitale a le include în programele de control a infecțiilor sunt prezentate în Tabelul 3.

Realizarea ghidurilor tipărite pentru utilizarea sondelor urinare și punerea în practică a noțiunilor

Documentare referitoare la utilizarea sondelor urinare prezentă în dosarul medical al pacientului

Personal instruit și material suficiente pentru supravegherea utilizării sondelor urinare și consecințele folosirii acestora

Supravegherea ITU-ASU în grupurile de pacienți cu risc ridicat

Educarea lucrătorilor medicali despre tehnicile de prevenire a ITU-ASU

Inserarea sondelor urinare doar dacă sunt necesare și scoaterea lor când este indicat

Ține cont de alternative: sondaj urinar tip condom sau in-and-out

Igiena mâinilor la inserția și manipularea sondei urinare și a situsului de inserție

Procedură de introducere a sondei urinare realizată aseptic și cu echipament steril

Folosește mănuși sterile, câmp steril, soluție antiseptică pentru curățarea meatului uretral și un pachet de unică folosință de lubrifiant steril pentru a facilita inserția sondei

Asigură-i sondei urinare o poziție fixă

Menține un sistem de drenaj continuu închis și steril

Nu deconecta sonda urinară și tubul de drenaj decât dacă sonda trebuie irigată

Pentru a realiza examenul urinei, aspiră o probă de urină din portul de prelevare a probelor cu o seringă sterilă

Colectează volume mari de urină pentru analize (de exemplu cele în care se prelucrează urina / 24 h) în mod aseptic din punga colectoare

Menține liberă scurgerea urinei

Golește punga colectoare în mod regulat, folosește container de colectare separat pentru fiecare pacient

Menține punga colectoare întotdeauna sub nivelul vezicii urinare a pacientului

În cazul secțiilor cu / pacienților cu rate inacceptabil de mari ale ITU-ASU, în ciuda respectării celor sus-amintite:

Implementează un program de identificare și scoatere a sondelor urinare ce nu mai sunt necesare

Dezvoltă un protocol de management al retenției urinare

Stabilește un sistem de analiză și raportare ale datelor referitoare la utilizarea sondelor urinare și evenimente conexe

Tabelul 3. Prevenția și monitorizarea infecțiilor de tract urinar asociate sondelor urinare – strategii recomandate pentru îngrijirea pacienților acuți Nota de subsol

Deși infecțiile încrucișate cu sursă bacteriurică la pacienții cateterizați sunt obișnuite și multe bacteriurii nosocomiale apar în grupuri 43, datele din literatură sunt contradictorii cu referire la faptul că separarea pacienților cu catetere urinare de cei necateterizați ar reduce riscul de B-ASU 78,79. În plus, feedbackul periodic al performanței ratelor de B-ASU către conducerea spitalului poate fi eficient în reducerea acestora 80,81.

Rezidenții IITL au risc de dezvoltare a infecțiilor asociate îngrijirilor medicale ce se apropie de cel din spitalele pentru pacienți acuți, în SUA apărând anual la fel de multe astfel de infecții precum în spitale 11.

Saint și colegii săi au condus recent un studiu național în spitalele din SUA pentru a verifica practicile folosite pentru a preveni ITU 82. Per global, 56% din spitale nu aveau un sistem de monitorizare a pacienților cateterizați și 74% nu monitorizau durata de cateterizare a pacienților. În plus, nu exista o strategie larg utilizată pentru a preveni ITU 83.

Reducerea duratei cateterizării nenecesare

Reducerea cateterizării nenecesare este cea mai eficientă metodă pentru a preveni BAS-ASU și ITU-ASU. În studiile cu pacienți spitalizați și cateterizați, indicația inițială pentru cateterizare era neadecvată în până la 50% din cazuri și cateterismul inoportun se continua pentru aproape jumătate din zilele de cateterizare 27,84-86. În plus, motivul pentru care pacientul era cateterizat era adesea nemenționat 87. În secțiile de terapie intensivă, multe zile de cateterizare nejustificată sunt corelate cu monitorizarea diurezei când aceasta nu mai este indicată și, în secțiile medicale, incontinența urinară este cauza majoră pentru cateterizări urinare nejustificate inițial și în continuare. O problemă este aceea că, adesea, clinicienilor nu li se aduce la cunoștință că pacienții lor sunt cateterizați 88.

Strategiile ce au redus inserția inadecvată de catetere includ educația medicală și utilizarea Fișei de indicație a cateterizării urinare în secția de urgență 89, utilizarea unor intervenții restrictive pentru cateterizarea urinară în blocul operator și în secția de îngrijire postanestezie și scoaterea rapidă a cateterului postchirurgie 90, utilizarea ecografiei vezicale pentru a evala volumul vezical postchirurgie 91 și folosirea mai degrabă a cateterizării in-and-out decât a cateterizării pe termen scurt la pacienții cu retenție urinară postoperator 92. Utilizarea ecografelor portabile pentru a reduce cateterizarea nenecesară garantează studii ulterioare în îngrijirea pacienților oligurici 93,94.

Strategiile ce reduc durata cateterizării urinare includ atenționarea medicului de către asistente sau computer de a scoate cateterele urinare după internare 95-100 și scoaterea precoce a sondelor după tratamentul pentru stricture uretrale și alte diverse proceduri chirurgicale 101.

Indicații general acceptate pentru utilizarea cateterelor urinare includ: perioperator pentru proceduri chirurgicale selectate, intraoperator pentru proceduri chirurgicale prelungite cu anestezie generală sau spinală, monitorizarea diurezei la pacienții critici, managementul retenției acute de urină și a obstrucției urinare acute, utilizare temporară sau drenaj pe termen lung în caz de retenție urinară semnificativă clinic dacă corecția chirurgicală nu este indicată, asistență în vindecarea ulcerului de decubit pentru pacienții incontinenți și, ca o excepție, la cererea pacientului pentru a-i îmbunătăți confortul 20,77,84.

Alternative la cateterismul de lungă durată

Cateterizarea urinară de durată plasează pacientul la cel mai mare risc de B-ASU și alte complicații, iar modalitățile alternative de drenaj vezical trebuie utilizate când sunt potrivite 102. O alternativă la cateterizarea urinară de durată este reprezentată de utilizarea dispozitivelor externe de colectare: cateterizare condom, cateterizare intermitentă sau suprapubiană. Fiecare dintre aceste metode reduce riscul de B-ASU pe termen scurt la populații selecționate. Există limitări în uzul acestor alternative de cateterizare urinară.

a) Cateterizarea condom

În studii nerandomizate, utilizarea cateterelor condom a adus o incidență mai scăzută a B-ASU comparativ cu catetrizarea urinară de durată 20, lucru confirmat și de un studiu prospectiv recent, randomizat, cu 75 bărbați de la Veterans Administration Hospital, la care pacienți fără demență și cu un cateter urinar de durată aveau riscul de 5 ori mai mare de a dezvolta B-ASU, ITU-ASU sau de exitus (B-ASU a fost predominantă) decât cei cu catetere condom de mărimi potrivite 103. Nu s-a înregistrat vreo diferență la pacienții cu demență, referitoare la riscul crescut de B-ASU la pacienți ce își manipulează ei înșiși cateterele condom 20. Astfel, la bărbații cu volum rezidual postmicțional scăzut, fără deficit cognitiv, cateterele condom sunt preferabile cateterelor de durată pe termen scurt și probabil și pe termen lung. Unii bărbați nu pot purta un cateter condom (cei cu penis mic sau cu ulcerații peniene). Actualmente, nu există un cateter extern similar potrivit pentru femei.

b) Cateterizarea intermitentă

Cateterizarea intermitentă este o tehnică prin care urina este evacuată din vezica urinară prin autocateterizare sau cu ajutorul unui lucrător medical, de obicei la 4-6 ore, astfel că la fiecare drenaj se obține o cantitate de urină < 500 ml 102. Orarul cateterizării intermitente este individualizat pentru a minimaliza numărul de cateterizări în timp ce nu se permite vezicii urinare să se destindă. În 1966, Guttman și Frankel au descris cateterizarea intermitentă folosind tehnica steriă 104 și, mai târziu, Lapides și colegii au demonstrat că tehnica curată (nesterilă) era sigură și asociată cu o incidență scăzută a complicațiilor la pacienți cu vezică neurogenă 105. Cateterizarea intermitentă este unanim privită ca fiind asociată cu mai puține complicații decât cateterizarea de durată (B-ASU, hidronefroză, litiază vezicală și renală, neoplasm vezical și disreflexie autonomă) 102,106 și a ajuns standardul de îngrijire pentru femei și bărbați cu leziuni spinale. Anthony Bowlby a recunoscut pentru prima dată disreflexia autonomă în 1890, când a observat transpirație abundentă și eruptii eritematoase la nivelul capului și al gâtului provocate de cateterism vezical, la un pacient în vârstă de 18 ani cu traumatism vertebromedular. Guttman si Whitteridge au efectuat o descriere completă a sindromului în 1947 Nota de subsol .

Este, de asemenea, o alternativă comună la pacienții fără leziuni spinale, ce necesită asistență pe termen lung pentru evacuarea urinei 42,107. Nu sunt studii randomizate care să compare cateterizarea intermitentă, cea de durată, suprapubiană sau cateterizarea condom la pacienții cu cateterism pe termen lung, incluzându-i pe cei cu vezică neurogenă 108. O metaanaliză a studiilor ce compară metodele de cateterizare la pacienți (în principal postoperator), cu cateterism de scurtă durată, a găsit că B-ASU a fost mai mare în cazul cateterizării de durată decât în cel al cateterizării intermitente (RR = 2,90; IC = 95%; 1,44 vs. 5,84), deși cateterizarea de durată era mai puțin costisitoare 109. Cu toate acestea, cateterizarea intermitentă nu este folosită în mod obișnuit pentru cateterism pe termen scurt.

Printre pacienții cu cateterizare intermitentă pe termen lung, studii randomizate pe adulți în spitale, IITL și la pacienții externați cu / fără vezică neurogenă, nu au arătat diferențe în riscul de BAS-ASU sau ITU-ASU în cazul utilizării tehnicii sterile vs. tehnica curată (nonsterilă), în folosirea cateterelor sterile vs. cateterele cu utilizări multiple cu tehnica curată sau la înlocuirea zilnică sau săptămânală a cateterelor cu utilizări multiple 107,110.

Complicațiile asociate cu cateterizarea intermitentă pe termen lung, deși aparent mai puține decât în cazul cateterizării uretrale de durată, includ: B-ASU, prostatită, epididimită, uretrită, traumatism uretral cu sângerare și stricturi uretrale subsecvente și fistule uretrale 102,106.

Cateterele hidrofile, comparativ cu cele standard, reduc frecarea și inflamația uretrală la inserția cateterului și sunt asociate cu o satisfacție mai mare a pacienților; unele studii sugerează și o reducere a B-ASU. Totuși, datele actuale nu recomandă utilizarea de rutină a cateterelor hidrofile pentru a preveni B-ASU sau sechelele traumatismelor uretrale la pacienții cu cateterizare intermitentă 110,111.

Limitările cateterizării intermitente includ: restângerea uzului său de către lucrătorii medicali sau educarea deficitară a pacienților în acest sens, dorința pacienților de a nu se cateteriza frecvent, anatomia uretrală (stricturi, fistule, obstrucția colului vezical). Disfuncționalitățile extremităților superioare sau alte modificări datorate leziunilor măduvei cervicale, obezitatea și spasticitatea reprezintă dificultăți în realizarea cateterizării intermitente, atât la bărbați, cât și la femei.

c) Cateterizarea suprapubiană

Avantajele potențiale ale cateterelor suprapubiene la pacienții ce necesită drenaj vezical, comparativ cu cateterele uretrale de durată, includ un risc mai scăzut de B-ASU, deoarece: pielea abdominală este mai puțin probabil a fi infectată cu uropatogeni față de uretră, prezintă risc redus de traumatism uretral, strictură uretrală, interferează mai puțin cu viața sexuală și, la cei ce sunt cateterizați pe termen scurt, prezintă posibilitatea de a evalua mai ușor timpul potrivit pentru scoaterea cateterului. O metaanaliză de studii randomizate la pacienți cu cateterizare de scurtă durată a găsit următoarele: cateterismul uretral de durată, comparativ cu cel suprapubian, a fost asociat cu B-ASU mai mare (RR = 2,60; IC = 95%; 2,12-3,18), recateterizare (RR = 4,12; IC = 95%; 2,94-7,56) și disconfort (RR = 2,98; IC = 95%; 2,31-3,85) 109. O recenzie a unor studii randomizate ce compară cateterismul uretral cu cel suprapubian la pacienții cu chirurgie colorectală a avut concluzii similare 112. Cateterele suprapubiene sunt utilizate frecvent în unele secții de ginecologie, dar utilizarea lor este limitată (procedură invazivă, greu de schimbat când e necesar, pot prezenta scurgeri). Așa cum s-a antemenționat, diferite metode de cateterism nu au fost comparate la pacienți cu vezică neurogenă 108 sau la alte grupuri de pacienți cu cateterizare pe termen lung.

Technici pentru montarea și menținerea sondei urinare

Deși utilizarea tehnicii aseptice la inserția cateterului uretral de durată este larg recomadată 77, există puține date pentru a sprijini această recomandare. Unele studii au arătat că inserția cateterului în afara blocului operator (unde tehnica aseptică poate fi realizată suboptimal) este asociată cu un risc mai mare de B-ASU 66. Cu toate acestea, nu a fost găsită vreo diferență semnificativă în riscul de B-ASU într-un studiu randomizat cu 156 de pacienți cu cateterism uretral preoperator folosind tehnica sterilă versus tehnica curată pentru inserția cateterului 113. Mai mult decât atât, la pacienții cu cateterizare intermitentă, nu pare a exista vreo diferență în riscul de infecție utilizând tehnica nesterilă vs. cea sterilă. Cu toate acestea, dată biind ubicuitatea patogenilor MDR în mediul spitalicesc, pare prudentă folosirea tehncii aseptice pentru inserția cateterelor uretrale de durată la pacienții din spitale sau IITL 77.

Introducerea sistemului de drenaj închis, la care punga colectoare este atașată de partea distală a tubului colector, a constituit probabil cel mai important progres în prevenția B-ASU 14,18,20. La pacienții cu drenaj în containere deschise, 95% dezvoltă B-ASU în 96 h 114. Prin comparație, cca 50% din pacienții cu sistem închis de drenaj dezvotă B-ASU după 14 zile de cateterizare continuă 18. Bazate pe asemenea comparații, sistemele de drenaj închis au devenit standardul pentru cateterizare vezicală. Totuși, este important ca sistemul de drenaj închis să rămână ermetic, din moment ce deconectările la nivelul joncțiunii cateter-tub colector cresc riscul de B-ASU 3,13,115. Probele de urină prelevate în scop diagnostic trebuie aspirate folosind tehnici aseptice prin porturi la nivelul părții distale a cateterului și volume mari de urină pentru analiză trebuie colectate aseptic din punga colectoare, cu grijă pentru a nu contamina capătul tubului de drenaj din containere potențial contaminate 64. Cateterul trebuie fixat adecvat pentru a minimiza mișcarea sa, acesta determinând traumatism uretral și putând facilita ascensiunea microorganismelor la nivelul interfeței uretră-cateter. Este important ca tubul de drenaj să nu fie poziționat deasupra nivelului vezicii urinare sau sub nivelul pungii colectoare 21.

Strategii preventive cu beneficiu posibil

Deși aceste practici pot fi benefice, nu sunt recomandate pentru uzul de rutină.

Catetere cu antimicrobiene

Studiile in vitro au arătat activități antiaderentă și antimicrobiană asociate cu catetere impregnate cu argint, minociclină (face parte din clasa tetraciclinelor), rifampicină (după mecanismul de acțiune, face parte dintre antibioticele care inhibă acizii nucleici − grupul inhibitorilor sintezei ARN-ului bacterian) și nitrofurazonă (după mecanismul de acțiune, face parte tot dintre antibioticele care inhibă acizii nucleici − grupul inhibitorilor sintezei ADN-ului bacteriilor anaerobe, clasa derivaților de nitrofuran) 116-118. O metaanaliză a studiilor randomizate ce compară tipurile de catetere de durată la adulți spitalizați și cateterizați pe termen scurt a găsit că utilizarea cateterelor cu aliaj de argint (nu cu oxid de argint), comparativ cu cateterele standard, a redus incidența BAS-ASU la pacienții cateterizați până la 2 săptămâni 119. Alte metaanalize au concluzionat și ele că aliajul de Ag (nu Ag2O) protejează împotriva B-ASU la pacienții cateterizați pe termen scurt, dar fără dovadă clară referitoare la obiectivele finale clinic semnificative: ITU-ASU, morbiditate, bacteriemie secundară, alte infecții asociate îngrijirilor medicale și reduceri de costuri în orice populație pacienturală 120,121. Mai mult decât atât, s-a propus recent ca beneficiile aliajului de Ag în prevenția B-ASU să fie atribuite diferitelor catetere (silicon vs. latex) utilizate în studiile precedente, mai degrabă decât aliajului de Ag 122,123.

Cateterele cu antibiotice au fost, de asemenea, evaluate în studii clinice. Într-un studiu randomizat, pacienți cateterizați cu sonde impregnate cu minociclină și rifampicină au avut rate de B-ASU cu bacterii Gram pozitive (dar nu și cu Gram negative sau Candida spp.) mai scăzute decât cele din grupul de control până la 2 săptămâni de la inserția cateterului 124. Într-un alt studiu, la adulți cu traumatisme și cu catetere impregnate cu nitrofurazonă, B-ASU și C-ASU (câteva episoade) au apărut mai puțin frecvent în grupul cu catetere cu nitrofurazonă decât în grupul de control, cu o scădere după doar câteva zile și persistând primele 30 zile de cateterism 125. Nu sunt date care să arate beneficiile cateterelor cu antimicrobiene la pacienții cu cateterizare de durată lungă (> 30 zile) 126. Rezistența la antimicrobienele impregnate în catetere, în special la antibiotice, nu a fost demonstrată în studii clinice, necesitând studii ulterioare. Sumarizând, deși cateterele urinare impregnate cu antimicrobiene par a avea beneficii în prevenția BAS-ASU în unele studii clinice cu pacienți cateterizați pe termen scurt, rămân întrebări cu privire la siguranța și eficacitatea lor și, astfel, datele disponibile nu recomandă utilizarea lor de rutină pentru a preveni B-ASU.

Profilaxia cu antimicrobiene

a) Antibioterapia sistemică

Antibioterapia sistemică, în studii prospective și retrospective, a arătat, în mod repetat, că previne B-ASU, deși efectul protectiv este tranzitoriu și dezvoltarea rezistenței antimicrobiene a apărut în unele studii 14,20,65. O metaanaliză a unor studii randomizate cu pacienți chirurgicali și nonchirurgicali cu cateterism pe termen scurt a arătat că antibioprofilaxia (trimetoprim + sulfametoxazol, ciprofloxacină) reduce rata de B-ASU și, în unele studii, ITU-ASU 127. Antibioterapia sistemică (fluorochinolone, nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoxazol) pare a reduce B-ASU și ITU-ASU la pacienții cu cateterism de lungă durată 128, dar rezistența antimicrobiană a fost demonstrată în câteva studii. De exemplu, un studiu ce compară norfloxacina și placebo la vârstnici instituționalizați cu catetere urinare de durată a demonstrat o reducere înalt semnificativă a ITU-ASU, dar 25% din tulpinile grupului placebo vs. 90% din cele ale grupului tratat cu norfloxacină erau rezistente la norfloxacină la sfârșitul perioadei de antibioprofilaxie 129.

Datorită potențialului de a dezvolta rezistență antimicrobiană și efecte adverse și datorită costurilor, utilizarea de rutină a agenților antimicrobieni sistemici pentru a preveni B-ASU sau ITU-ASU trebuie descurajată. Câteva autorități au sugerat un rol posibil pentru agenții antimicrobieni sistemici profilactici la pacienții cu cateterism de scurtă durată ce pot fi la risc înalt dacă apar complicații ale ITU (pacienți granulocitopenici, cei ce sunt supuși chirurgiei urologice, ginecologice sau pentru scoaterea vreunui corp străin) 14,21,130.

Din păcate, 60-80% din pacienții spitalizați și cateterizați primesc antimicrobiene din diferite motive 18,131.

b) Sărurile de metenamină

Sărurile de metenamină (mandelat de metenamină și hipurat de metenamină) sunt hidrolizate la amoniac și formaldehidă, care este responsabilă pentru activitatea antimicrobiană a metenaminei. Activitatea antimicrobiană la nivel urinar este corelată cu concentrații urinare de formaldehidă, dependentă de concentrația urinară de metenamină și de pH-ul urinar 132. Menținerea unui pH acid (< 6) este necesară pentru a realiza concentrația bactericidă a formaldehidei, dar asocierea dintre eficacitatea terapeutică și pH-ul urinar acid nu a fost confirmată în mod consistent 132. Acidul ascorbic este adesea folosit pentru a acidifica urina, dar până la 4 g / zi nu a arătat un efect semnificativ aupra pH-ului urinar mediu și doze mari (12 g / zi) pot fi necesare pentru a acidifica urina în mod adecvat 132.

Sărurile de metenamină previn cistita necomplicată la femei tinere 132-134, dar nu sunt la fel de eficiente sau convenabile precum schemele disponibile pentru prevenția ITU. În plus, sărurile de metenamină sunt, în general, considerate a avea eficacitate limitată în prevenirea ITU-ASU la pacienții cu catetere urinare de durată la care timpul pentru hidroliză la formaldehidă este limitat 20,132. O metaanaliză a studiilor randomizate cu hipurat de metenamină a pacientelor cu cateterism pe termen scurt postchirurgie ginecologică a arătat că B-ASU și ITU-ASU au fost semnificativ reduse la grupul cu metenamină comparativ cu grupul de control 135. Acest beneficiu neașteptat poate fi datorat parțial administrării de metenamină timp de câteva zile după ce cateterele urinare au fost scoase în unele cazuri 136. Metenamina nu pare a preveni B-ASU sau ITU-ASU la pacienții cu leziuni spinale și vezică neurogenă, indiferent de metoda de management vezical 137,138.

Per global, datele sunt neconcludente că metenamina este eficientă în reducerea riscului de B-ASU sau ITU-ASU la pacienții cu cateterism pe termen lung. Metenamina pare a fi eficientă la pacientele postchirugie ginecologică cu cateterizare de scurtă durată și utilizarea sa poate fi luată în considerare în această situație, deși acest grup are o morbiditate limitată din perspectiva B-ASU. Metenamina pare a fi cea mai eficientă în situațiile când pH-ul urinar este acid și este timp pentru hidroliza metenaminei în vederea realizării concentrațiilor suficiente de formaldehidă. Dacă este folosită, doza recomandată de hipurat de metenamină este de 1 g x 2 / zi, iar cea de mandelat de metenamină – de 1 g x 4 / zi și pH-ul urinar trebuie menținut < 6.

Strategii preventive cu beneficiu mic

Aceste strategii au beneficiu mic sau beneficiu nedemonstrat și nu sunt recomandate pentru folosirea de rutină.

Îngrijirea meatală superioară

Reducerea colonizării meatale pare a fi o măsură rezonabilă pentru a scădea riscul de ITU-ASU, deoarece ascensiunea uropatogenilor de-a lungul interfeței cateter-uretră este sursa principală de B-ASU 66. Rezultatele studiilor mari nu au arătat o reducere semnificativă a B-ASU la femei sau bărbați, comparativ cu toaleta obișnuită (îndepărtarea resturilor celulare la băile zilnice) vs. toaleta meatală cu săpun nonantiseptic, aplicații locale de soluție / unguent de iod-povidonă (Betadine), unguent / cremă cu poliantibiotice sau cremă cu sulfadiazină argentică 1%, o dată – de mai multe ori / zi 14,19,20,65. Intervențiile simultane de a bloca accesul bacterian la nivelul uretral unde este inserat cateterul, la nivelul joncțiunii tubului de drenaj și la nivelul tubului de scurgere al pungii colectoare nu au fost eficiente în prevenția B-ASU 19. Motive posibile pentru care îngrijirea superioară nu a fost eficientă în reducerea B-ASU includ efectul negativ al manipulării crescute a cateterului asociate cu diferite intervenții, activitatea antiseptică inadecvată a agentului topic și lipsa efectului la nivelul căii intraluminale de infectare.

Produse cu merișor

Sunt câteva evidențe din studii randomizate că produsele cu merișor (Vaccinum vitis idaea) pot fi eficiente în reducerea riscului de ITU simptomatice la femei cu ITU recurente, dar eficacitatea sa pentru pacienți vârstnici este mai puțin certă 139. Studiile randomizate cu merișor în doze de până la 2 g / zi pentru a preveni B-ASU sau ITU-ASU la pacienții cu vezică neurogenă sunt cele mai multe fără rezultate 137,139. Utilizarea de rutină a produselor cu merișor pentru prevenirea ITU trebuie să fie descurajată datorită: lipsei eficacității clar demonstrate în prevenția BAS-ASU sau ITU-ASU, problemelor de toleranță cu utilizarea pe termen lung și a costului.

Irigarea vezicii urinare cu antimicrobiene sau soluție salină

Irigarea vezicii urinare cu Betadine sau clorhexidină a fost eficientă în prevenirea B-ASU în anumite studii cu pacienți ortopedici sau urologici cateterizați pe termen scurt 140,141. Per ansamblu, irigarea vezicii urinare cu Betadine, clorhexidină, neomicină sau polimixină B a arătat un beneficiu mic 14,20. Într-un studiu demonstrativ, 187 pacienți adulți cateterizați pe termen scurt au fost randomizați în sistem de drenaj închis cu triplu lumen, irigat cu neomicină – polimixină și cu dublu lumen, neirigat 115. Nu a fost o diferență semnificativă între ratele de B-ASU ale celor 2 grupuri, dar uropatogenii izolați de la pacienții cu sistem irigat au fost semnificativ mai rezistenți la antibioticul irigat decât cei din grupul neirigat. Rezumând, irigarea cateterului nu pare a fi eficientă în prevenția sau eradicarea B-ASU la majoritatea pacienților cu cateterizare de durată scurtă sau lungă, se pierde timp și poate selecta microorganisme rezistente la antimicrobiene.

Irigarea cateterului nu pare a fi benefică în reducerea riscului de blocaj al cateterului, ce rezultă din încrustarea formată de microorganismele producătoare de urează de la nivelul biofilmului din cateter. Într-un studiu randomizat mixt cu 32 paciente cateterizate pe termen lung și bacteriurice, la care irigația salină normală timp de 10 săptămâni, o dată / zi a fost comparată cu absența irigării timp de 10 săptămâni, incidența obstrucțiilor de cateter și a episoadelor febrile, inclusiv de origine urinară, a fost similară 142.

Antimicrobiene în punga colectoare

Odată ce punga colectoare s-a contaminat, B-ASU subsecventă apare la aproape toți pacienții ce rămân cateterizați 13 și poziționarea tubului de drenaj deasupra nivelului vezicii urinare sau sub nivelul pungii colectoare este un predictor pentru risc crescut de B-ASU 21. Studiile sugerează o sursă intraluminală, probabil secundară cateterelor contaminate, fiind la originea B-ASU în aproape o treime din cazuri 66, deși un studiu larg a arătat că punga colectoare contaminată cu același microorganism responsabil pentru B-ASU a precedat infecția la doar 7% din pacienții ce au dezvoltat bacteriurie 79. Investigatorii au tentat prevenirea B-ASU prin sterilizarea pungilor colectoare, dar rezultatele studiilor randomizate ce au evaluat adăugarea de clorhexidină, apă oxigenată sau iod-povidonă în punga colectoare sugerează că această intervenție nu este eficientă 14,20,65,79.

Înlocuirea de rutină a sondei urinare

Cateterele urinare dezvoltă rapid biofilme la nivelul suprafețelor interioare și exterioare odată ce sunt inserate și aceste biofilme protejează uropatogenii de antibiotice și de răspunsul imun al gazdei 54. La pacienții cateterizați pe termen lung, sondele urinare sunt adesea schimbate de rutină la intervale periodice (de exemplu: lunar) pentru a scădea riscul de B-ASU, la fel ca și pentru motive estetice, dar, surprinzător, nu sunt studii clinice care să evalueze această practică. Mai mult decât atât, se recomandă ca pacienților cu blocaje repetate ale cateterului să le fie schimbate sondele urinare la fiecare 7-10 zile pentru a se evita obstrucția 143, dar nici această practică nu a fost evaluată în studii clinice.

Antimicrobiene profilactice la scoaterea sau înlocuirea sondei urinare

Febra și bacteriemia pot apărea în momentul scoaterii sau înlocuirii cateterului urinar și antibioprofilaxia este uneori utilizată pentru a preveni asemenea evenimente. Dintre pacientele cateterizate și bacteriurice din IITL, febra tranzitorie este de două ori mai frecventă în intervalul de 24 ore de la înlocuirea cateterului, comparativ cu alte zile 29. Studiile la pacienții și pacientele cronic cateterizați și bacteriurici au arătat că bacteriuria apare la 4-10% din pacienți după scoaterea sau înlocuirea sondei uretrale, dar episoadele sunt tranzitorii și asimptomatice 144-146. Studii randomizate cu ciprofloxacină orală sau cu irigarea vezicii urinare cu iod-povidonă, administrate înainte de scoaterea cateterului, nu au arătat niciun beneficiu în prevenția B-SU 147,148, dar efectul profilaxiei antimicrobiene în prevenția bacteriemiei este necunoscut. Cu toate acestea, bazându-ne pe aceste observații, antimicrobienele profilactice nu sunt recomandate de rutină în caz de scoatere sau schimbare a cateterului urinar. Această recomandare este susținută de rata scăzută de complicații grave la serii mari de pacienți cu cateterizare intermitentă de lungă durată cu tehnica curată, în contextul bacteriuriei cronice.

Strategii preventive de investigat în viitor

Dispozitivele intrauretrale ce se inserează la cistoscopie pot rămâne în acel loc timp de luni (adesea, migrează) și sunt bine tolerate. Dispozitivele au fost dezvoltate pentru a ușura retenția urinară fără utilizarea cateterelor uretrale la bărbații cu hipertrofie prostatică 149-151. O proteză uretrală magnetică pentru managementul retenției urinare cronice la femei s-a dovedit promițătoare 152. La pacienții cu leziuni spinale și vezici neurogene, dispozitivele sau tehnicile, altele decât cateterismul, includ: sfinctere uretrale artificiale, stenturi uretrale, pompe intrauretrale, stimularea electrică a rădăcinilor sacrate, microstimularea intraspinală, stimularea uretrală aferentă și microstimulatoare injectabile 153. Rămâne de văzut dacă aceste tehnici vor scădea riscul de B-ASU.

Strategiile ce induc interferență bacteriană pentru a scădea riscul de ITU-ASU la pacienții cateterizați pe termen lung, prin inocularea microorganismelor cu virulență scăzută la nivel vezical, deschid perspective favorabile, bazându-ne pe studii-pilot 154 și studii în curs.

Strategiile pentru a inhiba formarea biofilmului sunt în desfășurare. Tratamentul suprafețelor abiotice cu polizaharide capsulare de grup II a redus drastic atât adeziunea inițială, cât și dezvoltarea biofilmelor de către patogeni nosocomaili importanți, ce poate orienta către noi strategii pentru a limita formarea biofilmelor la nivelul dispozitivelor 155.

Capitolul V

Managementul infecțiilor nosocomiale urinare

Principii de tratament:

Bacteriuria asimptomatică la pacienții cateterizați vezical nu presupune administrarea antibioterapiei per primam; se va aprecia necesitatea menținerii / scoaterii sondei urinare, cu supravegherea pacientului; daca bacteriuria persistă și după scoaterea cateterului vezical, se instituie antibioterapie (se utilizează fluorochinolone, ca tratament antibiotic de primă intenție), tratament reevaluat dupa rezultatele antibiogramei

La pacientii nesondați vezical, administrarea tratamentului se realizează în funcție de tabloul clinic și de rezultatele antibiogramei

În infecțiile simptomatice, este recomandată utilizarea asocierilor de antibiotice (fluorochinolone sistemice + aminoglicozide / cefalosporine de generația a III-a)

Izolarea germenilor multirezistenți (Pseudomonas aeruginosa, stafilococ auriu meticilino-rezistent) presupune utilizarea următoarelor scheme terapeutice:

cefalosporină activă pe bacilul piocianic (ceftazidim) + aminoglicozid  sau conform rezultatelor antibiogramei

vancomicină + aminoglicozid, conform rezultatelor antibiogramei

Bacteriuria la un pacient cateterizat cu simptome sau semne compatibile cu ITU (de obicei, febră), în absența altei cauze evidente a simptomatologiei, trebuie tratată cu antibacteriene. Chiar și dacă este identificată o altă sursă potențială a febrei, este adesea potrivit să utilizezi un antimicrobian cu acoperire largă, inclusiv pentru sfera urinară, mai ales la pacienții cu comorbidități. Larga varietate de boli de bază, spectrul diferit de agenți etiologici posibili și lipsa studiilor clinice controlate cu stratificare potrivită complicațiilor specifice determină abordarea dificilă pe plan general referitoare la terapia antimicrobiană pentru INTU-ASU. Folosite singure, antibioticele pot să nu fie eficiente, în cazul nu se ia în considerare patologia de bază (anatomică, funcțională sau metabolică). Totuși, cateterizarea urinară însăși ar trebui să nu facă mai complicată eradicarea bacteriuriei, deși predispune la recurență precoce.

Urocultură și înlocuirea sondei urinare înainte de tratament

INTU, mai ales la pacienții cu cateterizare de lungă durată, sunt, adesea, polimicrobiene și determinate de uropatogeni MDR, astfel că uroculturile trebuie să fie obținute anterior tratamentului antibiotic pentru a confirma că terapia empirică asigură acoperire corespunzătoare și pentru a permite individualizarea antibioterapiei în funcție de profilul de antibiosensibilitate 42,130. Urocultura trebuie obținută dintr-un cateter proapăt plasat, dacă cateterul este montat de câteva zile, deoarece biofilmul poate determina rezultate false ale uroculturii 51,52. Mai mult decât atât, evoluțiile clinice sunt îmbunătățite dacă cateterul este înlocuit, potrivit unui studiu prospectiv randomizat și controlat cu rezidenți vârstnici ai IITL ce erau cateterizați pe termen lung și prezentau ITU-ASU. Acest studiu a demonstrat că pacienții ale căror catetere erau montate de mai mult de 2 săptămâni și cărora li s-a înlocuit cateterele înainte de tratamentul antimicrobian au prezentat status clinic îmbunătățit într-un timp semnificativ mai scurt și rate semnificativ mai scăzute ale B-ASU și ITU-ASU polimicrobiene postantibioterapie, comparativ cu cei cărora nu li s-a înlocuit cateterele 160. Aceste concluzii ale studiului susțin înlocuirea cateterului și obținerea unei uroculturi dintr-un cateter proaspăt plasat anterior antibioterapiei pentru ITU-ASU dacă cateterul era montat de minim 2 săptămâni.

Alegerea antibioticului

Alegerea antibioterapiei pentru tratamentul empiric trebuie să se bazeze pe datele disponibile, inclusiv: rezultatele colorației Gram a urinei, rezultatele uroculturilor anterioare sau patternurile de sensibilitate antimicrobiană ale uropatogenilor izolați din spitalul sau IITL-ul de unde provine pacientul 42,130. Probabilitatea de MDR este mult mai mare la pacienții cu INTU dobândite într-o unitate de terapie intensivă medicală / chirurgicală sau din IITL, comparativ cu pacienții din secțiile unui spital general, ce au fost spitalizați rar sau nu au fost rezidenți ai IITL. În funcție de tipurile de sensibilitate la antimicrobiene din spital / IITL, pacienții cu boli ușoare – moderate fără alterări ale statusului mintal sau hemodinamic pot fi tratați cu o fluorochinolonă urinară (ciprofloxacină sau levofloxacină) sau cu o cefalosporină cu spectru larg (ceftriaxonă sau cefepim – cefalosporină orală de generația a IV-a). Se are în vedere creșterea prevalentă a rezistenței la fluorochinolone în cazul pacienților instituționalizați și a frecvenței infecțiilor enterococice 42. Dacă pacientul are pielonefrită sau urospesis, trebuie luat în considerare un antibiotic cu spectru extins (piperacilină + tazobactam = ureidopenicilină + inhibitor de beta-lactamază sau un carbapenem, de regulă imipenem) pentru tratament empiric. Dacă colorația Gram a urinei arată coci Gram pozitivi (cel mai probabil enterococci sau stafilococi), tratamentul recomandat este cel cu vancomicină. Schema de antibiotrapie trebuie individualizată când tulpina infectantă a fost identificată și i se cunosc sensibilitățile la antimicrobiene.

Durata anibioterapiei

Nu se cunoaște durata optima de antibioterapie pentru ITU-ASU. Recenziile ITU complicate au recomandat durate ale tratamentului între 7 și 10 zile 14, între 7 și 14 zile 42 și între 7 și 21 zile 130, în funcție de severitatea infecției. Totuși, este de dorit să limităm durata tratamentului, mai ales pentru infecțiile mai ușoare, pentru a reduce selecția florei drog-rezistente, în special la pacienții cu cateterizare de durată lungă. Puține studii au evaluat durata tratamentului antibiotic la pacienții cu ITU-ASU sau alte ITU complicate. Într-un studiu mic cu femei cu ITUI-ASU, ratele de tratament erau comparabile cu o singură doză / zi de trimetoprim + sulfametoxazol, timp de 10 zile 159. Totuși, terapia cu monodoză a fost ineficientă în eradicarea bacteriuriei la vârstnicii instituționalizați 161. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat placebo, care compara schemele de 3, respectiv 14 zile de ciprofloxacină pentru tratamentul ITU-ASU la 60 pacienți cu leziuni spinale, nu s-a înregistrat nicio diferență în evoluțiile clinice la urmărirea pe termen lung 162. Mai recent, ratele de success clinic și microbiologic postterapie au fost aproape la fel într-un studiu de noninferioritate cu 619 pacienți cu pielonefrită acută sau ITU complicate tratați cu levofloxacină, timp de 5 zile sau cu ciprofloxacină, timp de 10 zile 163. Aceste date sugerează că un regim de antibioterapie de 7 zile este rezonabil pentru majoritatea pacienților cu ITU-ASU, în funcție de răspunsul clinic și că regimuri mai scurte (fluorochinolonă urinară, timp de 5 zile) sunt probabil suficiente la acei pacienți mai puțin gravi, infectați cu uropatogeni susceptibili la antibioticul folosit și care au un răspuns rapid la tratament.

INFECȚIA FUNGICĂ DE TRACT URINAR

Speciile de Candida determină marea majoritate a ITU fungice, reprezentând 10-15% din INTU 164 și cei mai mulți pacienți spitalizați cu candidurie sunt în afara secției de terapie intensivă 165. Într-un studiu prospectiv de supraveghere multicentrică cu 861 pacienți spitalizați cu fungurie, Candida albicans a fost găsită la 52% din cazuri și Candida glabrata – la 16% 166. La pacienții cu INTU din secțiile de terapie intensivă medicale și chirurgicale, din datele U.S. National Nosocomial Infection Surveillance System, în perioada 1992 -1998, C. albicans a constituit 15,3% și izolatele fungice – 31,2% din toate izolatele urinare 6. În secțiile de terapie intensivă medicale, C. albicans a fost cel mai obișnuit izolat urinar (21%) și izolatele fungice au constituit 39% din toate izolatele 167. Proporția izolatelor fungice a fost aproape dublă în perioada 1986-1989 167. Candida parapsilosis, o cauză comună de candidemie la adulți și nou-născuți, este izolată rar din urina adulților 168.

Dintre pacienții cu fungurie nosocomială înrolați într-un studiu prospectiv de supraveghere multicentrică, 85% au avut infecții nonfungice concomitente, 90% – expunere anterioară la agenți antimicrobieni, 83% – dispozitive de drenaj ale tractului urinar, 39% – diabet zaharat, 38% – malformații de tract urinar, 22% – un neoplasm și doar 11% nu au avut o boală de bază evidentă 166. Deși doar 1,3% din 530 pacienți cu candidurie urmăriți 12 săptămâni au avut candidemie documentată, importanța comorbidităților a fost reflectată de rata mortalității (20%).

Determinarea semnificației clinice a candiduriei poate fi problematică, putând reprezenta contaminare a probei de urină, colonizare a cateterelor sau a stenturilor, infecție vezicală, infecție renală ascendentă sau infecție renală asociată cu candidemie. Diseminarea hematogenă este mult mai probabil să fie sursa candiduriei decât coexistența cu bacteriuria168. Față de bacteriurie, nu sunt stabilite praguri ale numărului de UFC pentru a distinge între contaminare vezicală și infecție. Prezența pseudohifelor în urină nu ajută la distingerea între contaminare și infecție. La femeile necateterizate cu candidurie, o probă din cateter poate exclude contaminarea cu flora perineală 168. La pacientul cateterizat, piuria este un semn nespecific, dar absența sa sugerează că nu se pune problema invaziei tisulare prin candidurie. Cele mai multe candidurii nosocomiale apar la pacienții cateterizați și cele mai multe episoade sunt asimptomatice. În studiul prospectiv larg anteamintit cu funguria nosocomială, doar 2-4% din pacienți au avut simptome urinare 166, deși comorbiditățile și cateterismul urinar pot complica evaluarea simptomatologiei.

Infecția renală ascendentă și candidiaza diseminată sunt rar asociate cu candidurie și de obicei apar în cazul obstrucției tractului urinar. Într-un studiu retrospectiv cu 26 de cazuri de candidemie asociată cu o sursă bine definită de la nivelul tractului urinar, malformațiile tractului urinar (majoritatea obstructive) au fost prezente la 88% din cazuri și 73% au fost supuși procedurilor urologice înainte de debutul candidemiei 169. Episoadele de candidemie au fost scurte și de grad scăzut ca intensitate, deși 2 din 5 decese intraspitalicești au fost atribuite candidiazei. Probele perechi de urină și sânge cu tulpini de Candida, totuși, pot să nu conțină aceeași tulpină, după cum s-a demonstrat într-un studiu caz-control, în care 52% din probele perechi au fost diferite după tipizare moleculară 170. Alte complicații asociate cu infecțiile fungice ale tractului genito-urinar includ: febra, micetoame în vezica urinară sau bazinetul renal, abcese renale și perirenale, pielita / pielonefrita emfizematoasă și necroza papilară – multe din aceste complicații sunt mai frecvente la diabetici.

Puține studii cu referire la tratament au fost realizate la pacienții cu candidurie 164. Candiduria nosocomială asimptomatică rareori necesită tratament, deoarece adesea se produce rezoluția spontană, morbiditatea este scăzută și tratamentul este adesea urmat de recurența rapidă, putând selecta microorganisme rezistente 171,172. În studiul prospectiv observațional larg antemenționat, funguria s-a remis la 76% din 155 pacienți ce nu au primit terapie antifungică și la 35% din 116 pacienți cărora li s-a scos cateterul ca singură procedură terapeutică 166. Alte studii au arătat rate de rezoluție spontană a candiduriei între 29% și 62% 166. Într-un studiu randomizat, controlat placebo cu 316 pacienți spitalizați cu candidurie asimptomatică sau cu simptome minime, un tratament de 2 săptămâni cu fluconazol a produs rate de eradicare semnificativ mai mari decât placebo după 2 săptămâni (50% vs. 29%), dar nu a fost diferență semnificativă în ratele de candidurie la 2 săptămâni după încheierea tratamentului 172. Dintre pacienții din grupul placebo la care li s-a scos cateterul, la 41% s-a produs eradicarea candiduriei comparativ cu doar 20% din cei la care li s-au înlocuit cateterele. Pielonefrita, candidemia și decesele asociate cu infecțiile fungice nu au fost observate în acest studiu. Astfel, tratamentul candiduriei asimtomatice nu este, în general, indicat, dar cauza candiduriei trebuie abordată, prin schimbarea sau scoaterea cateterului de durată sau a stentului urinar și oprirea antibioterapiei neadecvate.

Candiduria trebuie tratată la pacienții simptomatici și la cei cu simptome și semne sistemice trebuie evaluată pentru infecție diseminată prin imagistică și hemoculturi. Tratamentul este, de asemenea, indicat la cei cu neutropenie, sugari cu greutate mică la naștere și pacienți ce vor fi supuși procedurilor urologice, deoarece aceste condiții se asociază frecvent cu ITUS sau infecție diseminată 168,171. Date recente au pus problema dacă candiduria simptomatică la pacienții cu transplant renal necesită tratament 173. Strategiile terapeutice încercate în ultimele câteva decade includ: irigarea vezicii urinare cu amfotericină B, amfotericină B intravenos, flucitozină (antifungic de tip analog pirimidinic fluorinat) per os și fluconazol. Schemele de tratament trebuie individualizate, în funcție de speciile de Candida identificate și dacă infecția localizată sau diseminată este prezentă. Fluconazolul oral este cel mai utilizat antifungic; de notat că dozele ajustate în caz de insuficiență renală pot determina concentrații subterapeutice 164. Dezoxicolatul de amfotericină B sistemic nu este mai eficient decât fluconazolul pentru tulpinile sensibile și irigarea vezicii urinare cu dezoxicolat de amfotericină B este rară. Echinocandinele (caspofungin) se excretă puțin și voriconazolul nu se excretă în urină, acestea netrebuind considerate agenți de primă linie în candidurie. Totuși, aceste antifungice prezintă niveluri tisulare adecvate și sunt potrivite pacienților cu infecții invazive ce implică parenchimul renal sau vezical. Prezentările de cazuri sugerează eficacitatea caspofunginului și a micafunginului la pacienții cu ITU cu Candida glabrata 174,175. Chiar cu aparent succes terapeutic al antifungicelor locale sau sistemice în candidurie, recăderile sunt frecvente și această probabilitate este augmentată de cateterizarea continuă. Candiduria persistentă, mai ales la pacienții imunodeprimați, justifică imagistica renală pentru a evalua hidronefroza, bezoarii (concrețiuni calculoase) sau abcesele perirenale asociate cu infecția ascendentă.

PROGNOSTICUL INFECȚIILOR URINARE NOSOCOMIALE

Infecțiile nosocomiale urinare sunt asociate cu o morbiditate mai mică decât a celorlalte infecții nosocomiale, dar ocazional pot conduce la bacteriemie și deces, astfel încât nu trebuie neglijate, ci prevenite eficient, iar în caz de apariție – diagnosticate corect și tratate corespunzător.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul VI

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

Partea A: Metodă și material

Am urmărit pacienții internați în Spitalul de Psihiatrie și Neurologie Brașov în decursul anului 2011, internări provenite din urgențele neuropsihiatrice, neurologice și din cazurile preprogramate, iar din pacientura neuropsihiatrică am selectat pacienții neurologici, la care am evidențiat profilul pacientului neurologic (inclusiv neurocritic) de a dobândi o infecție (inclusiv nosocomială) în sfera aparatului urinar.

A.1. Fișa de urmărire a pacientului neurologic cu infecție urinară

(metoda)

Pentru realizarea studiului epidemiologic, documentarea s-a făcut din următoarele surse:

– date de laborator ale pacienților internați în secțiile de neurologie și psihiatrie, acuți și cronici, ale Spitalului de Psihiatrie și Neurologie Brașov în 2011 și investigați prin uroculturi

– date medicale (clinice, paraclinice, terapeutice) din foile de observație ale pacienților internați în secțiile de neurologie ale Spitalului de Psihiatrie și Neurologie Brașov în 2011

– date de statistică privind situația internărilor în anul 2011 la nivelul tuturor secțiilor Spitalului de Psihiatrie și Neurologie Brașov

S-a folosit metoda calcului tabelar pentru a prezenta situația generală la nivelul întregului spital, cât și caracteristicile grupului selectat de pacienți neurologici, pentru o privire analitică și sintetică a epidemiologiei infecțiilor urinare (inclusiv nosocomiale) într-un spital de tip II M cu 2 secții universitare.

A.2. Prezentarea cazurilor urmărite din perspectivă clinico-paraclinică

(materialul)

În cele ce urmează sunt detaliate rezultatele tabelizate ale studiului retrospectiv privind pacientura neuropsihiatrică, respectiv neurologică, internată în 2011 în Spitalul de Psihiatrie și Neurologie Brașov, în ceea ce privește situația infecțiilor urinare (inclusiv nosocomiale).

Partea B: Rezultate

Lotul general

(pacienți neuropsihiatrici)

Spitalul de Psihiatrie și Neurologie Brașov (SPN) este organizat la nivelul a 6 locații, totalizând 10 secții, dintre care 2 secții clinice:

SEDIUL CENTRAL

Neurologie Clinică (Neurologie I) (N I – etajul I)

Neurologie II (N II – etajul al II-lea)

Neurologie Terapie Acuți (neurologie – TA; P – parter)

Psihiatrie I (P I – etajul al III-lea)

Baza de recuperare neuromotorie (B)

EMINESCU

Psihiatrie II + Psihiatrie Clinică (Psihiatrie III) (P II + P III = Em – Eminescu)

CENTRUL DE SĂNĂTATE MINTALĂ

CSM

PSIHIATRIE ACUȚI – TIMIȘUL DE SUS

Psihiatrie Acuți – Timișul de Sus (Timiș)

PSIHIATRIE CRONICI – ZĂRNEȘTI

Psihiatrie Cronici – Zărnești

PSIHIATRIE CRONICI – VULCAN

Psihiatrie Cronici – Vulcan

Tabelul 4. Numărul de internări în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 5. Numărul de pacienți investigați pentru ITU în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Notă explicativă 1: Total uroculturi = uroculturi pozitive (> 100.000 UFC / ml) + uroculturi sterile (0 UFC / ml) + uroculturi negative (< 100.000 UFC / ml) + uroculturi contaminate (≥ 2 germeni, fără importanța UFC / ml, cu excepția probelor de urină cu 2 germeni, asocieri bacteriene pe care laboratorul nu le consideră contaminate și care sunt detaliate în cele ce urmează)

Tabelul 6. Numărul de pacienți cu uroculturi sterile și negative în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 7. Numărul de pacienți cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Notă explicativă 2: Uroculturi pozitive (> 100.000 UFC / ml): s-au luat în calcul uroculturile cu germenii: E. coli, E. faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp. și asocierile de germeni: Proteus + Klebsiella spp., E. coli + Klebsiella spp., E. coli + E. faecalis

Notă explicativă 3: La totalizarea uroculturilor pozitive, nu s-au luat în calcul uroculturile cu stafilococi și fungi, pe care laboratorul nu le-a specificat ca probe contaminate, ci ca făcând parte din flora cutanată, respectiv genitală a pacienților; noi le interpretăm în context clinic și paraclinic și nu le considerăm uroculturi pozitive; în cazul uroculturilor cu germenii: S. aureus, S. epidermidis și cu asocierea de germeni E. faecalis + Staphylococcus saprophyticus, uroculturi prelevate de la pacienți nesondați, respectiv în cazul uroculturii cu fungi (Candida spp.), coroborarea datelor clinice (starea generală a pacientului) și paraclinice (laborator – analize sangvine și de urină, cu repetarea uroculturii) nu au orientat diagnosticul către infecție urinară.

Tabelul 8. Numărul de pacienți cu uroculturi pozitive cu Escherichia coli (E. coli) în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 9. Numărul de pacienți cu uroculturi pozitive cu Enterococcus faecalis (E. faecalis), anterior denumit Streptococcus grup D, în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 10. Numărul de pacienți cu uroculturi pozitive cu Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 11. Numărul de pacienți cu uroculturi pozitive cu Proteus spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 12. Numărul de pacienți cu uroculturi cu S. aureus în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 13. Numărul de pacienți cu uroculturi cu S. epidermidis, anterior denumit S. albus, în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 14. Numărul de pacienți cu uroculturi cu Candida spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 15. Numărul de pacienți cu uroculturi pozitive cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, Proteus spp. + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 16. Numărul de pacienți cu uroculturi pozitive cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E.coli . + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 17. Numărul de pacienți cu uroculturi pozitive cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E. coli + E. faecalis în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 17. Numărul de pacienți cu uroculturi cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E. faecalis + S. saprophyticus în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 18. Numărul de pacienți cu asocieri de germeni, interpretate drept probe contaminate (≥ 2 germeni), care necesită repetarea uroculturii, în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 19. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu E. coli în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 20. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu E. faecalis în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 21. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu Klebiella spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 22. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu Proteus spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 23. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu S. aureus în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 23. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu S. epidermidis în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 24. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu Candida spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 25. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, Proteus spp. + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 26. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E. coli + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 27. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E. coli + E. faecalis în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 28. Numărul de pacienți cu uroculturi negative cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E. faecalis + S. saprophyticus în SPN Bv în 2011 pe lună și secție

Tabelul 29. Lista alfabetică cu Ab pentru care se realizează ABG

Tabelul 30. Clasele principalelor Ab pentru care se realizează ABG

Notă explicativă 4: Profilurile de sensibilitate și rezistență ale germenilor (S = sensibil, I = intermediar sensibil, R = rezistent) s-au realizat pe secții și pe membri ai claselor de antibiotice.

Tabelul 31. Sensibilitatea E. coli la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 32. Sensibilitatea intermediară a E. coli la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 33. Rezistența E. coli la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 34. Sensibilitatea E. faecalis la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 35. Sensibilitatea intermediară a E. faecalis la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 36. Rezistența E. faecalis la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 37. Sensibilitatea Klebsiella spp. la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 38. Sensibilitatea intermediară a Klebsiella spp. la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 39. Rezistența Klebsiella spp. la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 40. Sensibilitatea Proteus spp. la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 41. Sensibilitatea intermediară a Proteus spp. la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 42. Rezistența Proteus spp. la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 43. Sensibilitatea S. aureus la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 44. Sensibilitatea intermediară a S. aureus la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 45. Rezistența S. aureus la antibiotice în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 46. Sensibilitatea la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, Proteus spp. + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 47. Sensibilitatea intermediară la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, Proteus spp. + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 48. Rezistența la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, Proteus spp. + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 49. Sensibilitatea la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 50. Sensibilitatea intermediară la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 51. Rezistența la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + Klebsiella spp. în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 52. Sensibilitatea la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + E. faecalis în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 53. Sensibilitatea intermediară la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + E. faecalis în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Tabelul 54. Rezistența la antibiotice a asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + E. faecalis în SPN Bv în 2011 pe antibiotic și secție

Notă explicativă 5: La totalizarea uroculturilor pozitive, conform definiției, au fost excluse uroculturile cu mai puțin de 100.000 UFC / ml (de exemplu: 20.000, 30.000, 80.000 etc. UFC / ml).

Notă explicativă 6: S. epidermidis – considerat nepatogen, nu i s-a realizat profilul de antibiorezistență

Notă explicativă 7: Candida – prezentă la o pacientă și considerată ca făcând parte din flora genitală feminină, nu i s-a realizat fungigrama

Notă explicativă 8: E. faecalis + S. saprophyticus – nu s-a realizat profilul de antibiorezistență; S. saprophyticus este rar întâlnit la oamenii sănătoși, fiind implicat în 10-20% din ITU, motiv pentru care s-a reevaluat cazul din punct de vedere clinico-paraclinic.

Notă explicativă 9: În cazul asocierii de germeni, interpretate drept probe contaminate (≥ 2 germeni – de exemplu: E. coli + S. aureus), nu s-a realizat profilul de antibiorezistență, fiind recomandată repetarea uroculturii (cu respectarea indicațiilor de recoltare a produsului patologic) cu antibiogramă subsecventă.

Tabelul 55. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 3-a femei în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 56. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 3-a bărbați în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 57. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 4-a femei în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 58. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 4-a bărbați în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 59. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 5-a femei în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 60. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 5-a bărbați în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 61. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 6-a femei în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 62. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 6-a bărbați în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 63. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 7-a femei în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 64. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 7-a bărbați în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 65. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 8-a femei în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 66. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 8-a bărbați în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 67. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 9-a femei în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 68. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 9-a bărbați în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 69. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 10-a femei în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 70. Repartizarea pe decade și sexe a pacienților cu uroculturi pozitive – decada a 10-a bărbați în SPN Bv în 2011 pe microorganism uropatogen și secție

Tabelul 71. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi cu S. aureus – femei în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 72. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi cu S. aureus – bărbați în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 73. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi cu S. epidermidis (nepatogen) – femei în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 74. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi cu S. epidermidis (nepatogen) – bărbați în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 75. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi cu Candida spp. – femei în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 76. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi cu Candida spp. – bărbați în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 77. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E. faecalis + S. saprophyticus – femei în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 78. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E. faecalis + S. saprophyticus – bărbați în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 79. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi pozitive cu asocieri de germeni, interpretate drept probe contaminate (≥ 2 germeni) – femei în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Tabelul 80. Repartizarea pe sexe a pacienților cu uroculturi pozitive cu asocieri de germeni, interpretate drept probe contaminate (≥ 2 germeni) – bărbați în SPN Bv în 2011 pe decadă și secție

Lotul special

(pacienți neurologici)

Tabelul 81. Durata spitalizării la pacienții cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe zile și secție neurologică

Tabelul 82. Comorbidități asociate la pacienții cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe boală neurologică de bază și secție neurologică

Tabelul 83. Comorbidități asociate la pacienții cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe boli neurologice secundare și secție neurologică

Tabelul 84. Comorbidități asociate la pacienții cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe boli cardiovasculare și secție neurologică

Tabelul 85. Comorbidități asociate la pacienții cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe boli cu specific medico-chirurgical predominant medical și secție neurologică

Tabelul 86. Comorbidități asociate la pacienții cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe criteriul imobilizării la pat și secție neurologică

Tabelul 87. Comorbidități asociate la pacienții cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe boli cu specific medico-chirurgical predominant chirurgical și secție neurologică

Tabelul 88. Modificările analizelor de laborator la pacientii cu uroculturi pozitive (conform Fișei de analize medicale utilizate în secțiile de neurologie) pe analiză medicală și secție neurologică

Tabelul 89. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu E. coli – pe tipul de schemă de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 90. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu E. coli – pe numărul de zile de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 91. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu E. faecalis – pe tipul de schemă de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 92. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu E. faecalis – pe numărul de zile de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 93. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu Klebsiella spp. – pe tipul de schemă de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 94. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu Klebsiella spp. – pe numărul de zile de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 95. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu Proteus spp. – pe tipul de schemă de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 96. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu Proteus spp. – pe numărul de zile de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 97. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu asociere de germeni, neinterpretată ca probă contaminată, E. coli + E. faecalis – pe tipul de schemă de antibioterapie și secție neurologică

Tabelul 98. Tratamentul antibiotic la pacienții cu uroculturi pozitive cu asociere de germeni, neinterpretată ca probă contaminată, E. coli + E. faecalis – pe numărul de zile de antibioterapie și secție neurologică

Partea C

Discuții

DISCUȚII REFERITOARE LA LOTUL GENERAL

Datele statistice ale spitalului ne prezintă:

– numărul cumulat de pacienți internați în secțiile de neurologie (Neurologie I și Neurologie II) ale SPN Bv, fără a menținona separat numărul de cazuri internate la Neurologie − Terapie Acuți (Secția de Neurologie − Terapie Acuți are un număr de paturi egal distribuite celor 2 secții anteamintite, 2 saloane revenindu-le fiecăreia, primind bolnavii în stare mai gravă, al căror circuit intrapitalicesc este trasat ulterior spre una din cele 2 secții, pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește, externarea făcându-se în condiții de stabilitate clinică);

– numărul defalcat de pacienți internați în secțiile de psihiatrie (Psihiatrie I, Psihiatrie II și Psihiatrie III).

Atât în cazul secțiilor de neurologie (N I, N II), cât și de psihiatrie (P I, P II, P III), la nivel de specialitate clinică nu se remarcă diferențe notabile în cee ace privește numărul de pacienți internați, asigurându-se o uniformizare a internărilor; ținem cont de faptul că N I și P III sunt secții universitare.

La nivelul secțiilor cu durată mai mare de spitalizare a pacienților psihiatrici, constatăm numărul mult mai mare al cazurilor acute internate (Timiș) vs. numărul disponibil pentru cazurile cronice (Vulcan, Zărnești), la nivelul CSM (unde se găsesc amulatoriul de psihiatrie, centrul de toxicomani și unde se fac spitalizări de zi și de o zi) fiind internați cca jumătate din numărul de pacienți deferiți Secției de Psihiatrie Acuți Timișul de Sus .

Per ansamblu, în luna ianuarie a anului 2011 avem cele mai multe internări la nivelul SPN Bv, cele mai puține fiind efectuate în luna decembrie a aceluiași an.

Ulterior, din datele de laborator, avem o altă clasificare a pacienților investigați:

– probe repartizate pe 3 secții de neurologie (neurologie − TA, N I, N II);

– probe cumulate pe secțiile psihiatrice P II și P III (sediu comun) și defalcate la nivelul secției P I (sediu separat față de cele anterioare).

Remarcăm o investigare a ITU prin uroculturi diferită din punct de vedere numeric atât la nivelul secțiilor neurologice (N I având aproape dublul numărului de pacienți investigați), cât și la nivelul secțiilor psihiatrice (P I având cca jumătate din numărul de pacienți ai uneia din celelalate 2 secții de psihiatrie). Notăm numărul mare de pacienți internați în Secția de Recuperare Neuromotorie și investigați pentru ITU (pacienți cronici, majoritar vârstnici, dar și cazuri cu boli dizabilitante la pacienți tineri și foarte tineri). Pe secțiile de psihiatrie cu spitalizare de durată, atât pentru pacienți acuți, cât și cronici, observăm un număr redus de pacienți investigați.

Discrepant față de situația internărilor, cele mai multe cazuri investigate pentru ITU prin uroculturi la nivel de spital au fost în luna mai, iar cele mai puține în lunile decembrie (direct proporțional cu numărul de internări) și august (când s-a înregistrat un număr mediu de internări).

Numărul de probe de urină sterile și negative respectă trendul investigațiilor la nivel de secții, cu specificația că la nivelul P II-III au fost mai multe probe sterile-negative decât în B (comparativ cu numărul de investigații efectuate).

La fel și în cazul probelor pozitive, situație direct proporțională cu numărul de internări la nivel de spital, singura excepție constituind-o secțiile P II-III (puține cazuri pozitive comparativ cu numărul de investigații pentru ITU) și, pe cealaltă parte, B (multe cazuri pozitive comparativ cu numărul total de uroculturi recoltate).

O situație aparte este la neurologie − TA, unde, ținând cont de patologia prezentă, numărul total de uroculturi este destul de mic (27), cu probe majoritar sterile-negative și doar cu 30% – uroculturi pozitive. O explicație o reprezintă investigarea insuficientă a pacienților pentru ITU, o alta – antibioprofilaxia și tratamentul antibiotic precoce (în contextul diferitelor infecții asociate, mai ales pulmonare și a sindromului febril, a cărui etiologie de cele mai multe ori este centrală, dar de multe ori cauza sa rămâne neprecizată); în acest mod, fie nu se mai recoltează uroculturi datorită rezultatului fals negativ, fie se recoltează probe de urină care sunt sterile sau negative. O modalitate de îmbunătățire a managementului pacientului neurocritic din punct de vedere al ITU este de a i se recolta corespunzător probe de urină (pentru examen sumar și urocultură) de la internare, înaintea instituirii vreunei antibioterapii, urmând ca, pe parcurs, în cazul vreunei infecții dovedite obiectiv, să se cunoască agentul uropatogen și să se facă un tratament antibiotic țintit și eficient; prin aceasta, am avea, măcar în anumite cazuri grave, o etiologie precizată și o terapie bazată pe dovezi (nu doar empirică) pentru sindromul febril al pacientului neurocritic.

Per ansamblu, constatăm la nivel de spital dublul probelor negative și sterile versus probe pozitive. Se impune, probabil, un management mai atent al cazurilor cu suspiciune de ITU, din punct de vedere al costurilor, dar nu se omite faptul că multe din ITU nu au simptome și semne clinice concludente, evoluând la pacienți tarați și că medicul clinician de multe ori orientează investigația prin urocultură a pacientului suspect de ITU ținând cont de rezultatele examenului sumar de urină (ce arată leucociturie – semn al piuriei; floră microbiană frecventă – neprecizând din ce este formată, deci dacă este saprofită, patogenă sau proba este contaminată; celule epiteliale de diferite morfologii și cu frecvență variabilă).

Pentru germenii decelați în uroculturile pacienților investigați pentru ITU, arătăm următoarele rezultate procentuale:

– pe locul I, cu un rezultat net departajant, E. coli (65,86%)

– pe locul al doilea, E. faecalis (19,67%)

– pe locul al treilea, Klebsiella spp. (8,03%)

– pe locul al patrulea, deloc de neglijat, Proteus spp. (4,41%)

– ulterior, asocierea bacteriană, neconsiderată probă contaminată, E. coli + E. faecalis (1,20%)

– pe ultimul loc, cu rezultate identice, următoarele asocieri bacteriene, neconsiderate probe contaminate: Proteus spp. + Klebsiella spp., E. coli + Klebsiella spp. (fiecare câte 0,40%)

Dintre germenii evidențiați, primii doi (colibacilul și enterococul fecal) sunt microorganisme intestinale, iar speciile de Klebsiella și Proteus sunt frecvent întâlnite în infecțiile nosocomiale, cu MDR specifică germenilor de spital.

Este îmbucurător că nu constatăm, la nivel de spital, apariția vreunui caz cu Pseudomonas aeruginosa, cunoscut fiind faptul că bacilul piocianic este un redutabil uropatogen nosocomial ce necesită o abordare aparte.

În ceea ce privește ITU cu E. coli, în B sunt cele mai multe cazuri (corespunzător cu numărul total de uroculturi și cu numărul de probe pozitive), apoi la nivel N I (aproape dublu față de N II și mai mult decât la nivelul P II-III); secțiile de psihiatrie P II-III au proporții relativ egale de cazuri. 50% din cazurile de la neurologie − TA sunt cu colibacil.

În ceea ce privește ITU cu E. faecalis, în B (corespunzător cu numărul total de uroculturi și cu numărul de probe pozitive) și pe N I (mai mult decât dublu față de N II și față de cazurile cumulate P II-III) sunt cele mai multe cazuri pozitive; secțiile de psihiatrie P II-III, din perspectivă singulară, au mai multe cazuri decât P I. 12,5% din cazurile de la neurologie − TA sunt cu enterococ fecal.

În ceea ce privește ITU cu specii de Klebsiella, cazurile numeric bogate se regăsesc în B (corespunzător cu numărul total de uroculturi și cu numărul de probe pozitive), urmează N I (cu de 4x mai multe cazuri față de N II și cu un număr dublu față de cazurile cumulate P II-III); secția de psihiatrie P I nu înregistrează niciun caz. 25% din cazurile de la neurologie − TA sunt cu Klebsiella.

În ceea ce privește ITU cu specii de Proteus, în B (corespunzător cu numărul total de uroculturi și cu numărul de probe pozitive) sunt cele mai numeroase cazuri înregistrate, urmează, surprinzător, N II (cazuri de 2x mai multe față de N I) și, pe același loc, P I (cazuri de 2x mai multe față de N I și mai multe față de cazurile cumulate P II-III). 12,5% din cazurile de la neurologie − TA sunt cu Proteus spp.

Se înregistrează cazuri izolate, nesemnificative numeric, de asocieri de germeni, neconsiderate de către laborator probe contaminate, astfel:

– un caz de asociere microbiană Proteus spp. + Klebsiella spp. în B

– un caz de asociere microbiană E. coli + Klebsiella spp. pe N II

– 3 cazuri de asociere microbiană E. coli + E. faecalis pe N I

În ceea ce privește probele desemnate de către laborator drept contaminate (≥ 2 germeni, cu excepțiile de mai sus), în B (corespunzător cu numărul total de uroculturi și cu numărul de probe pozitive) sunt cele mai numeroase cazuri notate, urmează N II, apoi îndeaproape N I și secțiile P II-III pe locul al treilea, P I având cele mai puține probe contaminate, iar la nivelul secțiilor de neurologie – TA, respectiv de psihiatrie cu spitalizare de lungă durată, acuți și cronici, nu s-a înregistrat niciun caz. S-a recomandat repetarea uroculturii, cu respectarea normelor de asepsie și toaletă intimă corespunzătoare. Rezultatele obținute orientează oricum spre realizarea unor cursuri mai frecvente de educație medicală continuă a personalului sanitar mediu în acest sens de către medicul epidemiolog al spitalului, prin colaborarea pe linie ierarhică cu managerul și directorul de îngrijiri medicale, iar, pe de altă parte, prin educarea pacienților pentru a ști care sunt etapele prelevării corecte ale unei uroculturi (vezi Anexă), iar, nu în cele din urmă, prin strânsa colaborare între laborator și spital (medic de laborator – medic curant, asistentă de laborator – asistentă medicală), legătură bidirecțională fără de care nu se poate vorbi de o abordare profesionistă a unui pacient în secolul al XXI-lea.

În linii mari, situația cu probele negative este superpozabilă celei cu uroculturile pozitive:

– în cazul uroculturilor cu < 100.000 UFC de E. coli / ml urină, în B se regăsesc cele mai multe cazuri, urmează N I, apoi N II și secțiile de psihiatrie P II-III pe același loc, mai la coadă P I, neurologie – TA cu 2 cazuri și se înregistrează și un caz izolat la Secția de Psihiatrie Cronici Vulcan. Sub aspect sezioner, observăm că, per global, în luna aprilie au fost cele mai multe cazuri.

– în cazul uroculturilor cu < 100.000 UFC de E. faecalis / ml urină, N I deține locul I (cazuri duble față de B sau N II). Secțiile psihiatrice P II-III dețin o poziție intermediară, iar P I și Secția de Psihiatrie Cronici Vulcan au fiecare câte un caz izolat. Fără variații sezoniere.

Este îmbucurător că nu avem, per global, cazuri cu uroculturi cu < 100.000 UFC de specii de Klebsiella sau Proteus / ml urină. Dintre asocierile microbiene, neinterpretate drept probe contaminate, situația uroculturilor cu < 100.000 UFC de E. coli + E. faecalis se prezintă astfel: loc fruntaș deținut de N I și câte un caz izolat pe N II, respectiv în B.

Referitor la profilurile se antibiosensibilitate și – rezistență, situația este polimorfă.

Avem 1.001 de tulpini de E. coli sensibile la antibioticele testate (pe locul I – B, apoi pe N I, pe al treilea loc – secțiile de psihiatrie P II-III, ulterior N II și, spre final, P I; la neurologie – TA – 23 tulpini, iar la Secția de Psihiatrie Cronici Vulcan – 8). Defalcând sensibilitatea la antibiotice pe tipul medicamentului, constatăm că cele mai multe tulpini sunt sensibile la FC II (CIP, NOR), aminoglicozide (GEN), CS II și III (CXM, CAZ), CS I (CFZ); mai puține tulpini sunt sensibile la aminopeniciline cu inhibitori de beta-lactamaze (AMC), chinolone I (NAL), CS II (FOX), FC III (LVF), CS III (CEF, CTX).

Sunt 125 de tulpini de E. coli cu sensibilitate intermediară (pe primul loc – B, pe al doilea – N II, N I și secțiile P II-III, la neurologie – TA și P I fiind înregistrate cele mai puține tulpini). Grupându-le după tipul de antibiotic, cele mai multe tulpini prezintă sensibilitate intermediară la aminopeniciline cu inhibitori de beta-lactamaze (AMC), ulterior la chinolone I (NAL), sulfonamide cu acțiune intermediară (SXT), aminopeniciline fără inhibitori de beta-lactamaze (AMX, AMP) și FC II (NOR).

Notăm 245 de tulpini de E. coli antibiorezistente (pe primul loc – B, pe al doilea – N I, apoi secțiile P II-III, N II, P I și cele mai puține tulpini la neurologie – TA). Repartizând pe tipul de antibiotic, cele mai multe tulpini sunt rezistente la sulfonamide cu acțiune intermediară (SXT), chinolone I (NAL), aminopeniciline cu inhibitori de beta-lactamaze (AMC) și mai puține tulpini prezintă rezistență la aminopeniciline fără inhibitori de beta-lactamaze (AMX, AMP).

Avem 241 de tulpini de E. faecalis antibiosensibile (pe primul loc – B, apoi secțiile de psihiatrie P II-III, cu situație similară N I și NII, pe ultimele locuri clasându-se P I și neurologie – TA). Grupând pe tipuri de antibiotic, cele mai multe tulpini sunt sensibile la FC II (CIP), glicopeptide (VAN) și aminoglicozide (GEN), pe locul II – la tetracicline (DOX), FC II (NOR), aminopeniciline fără inhibitori de beta-lactamaze (AMX), iar pe locul III – la lincosamide (CLI).

Avem 24 de tulpini de E. faecalis cu sensibilitate intermediară (majoritatea în secțiile psihiatrice P II-III, pe locul II – N II, pe locul III – N I și B, cele mai puține fiind raportate la neurologie – TA). Repartizând pe tip de antibiotic, cele mai multe tulpini prezintă sensibilitate intermediară la tetracicline (DOX) și lincosamide (CLI), pe locul II – la aminopeniciline fără inhibitori de beta-lactamaze (AMX), iar pe locul III – la peniciline sensibile la beta-lactamaze (PEN).

Sunt 40 de tulpini de E. faecalis antibiorezistente (cele mai multe în B, apoi pe N I, pe locul III – secțiile de psihiatrie P II-III, pe ultimele locuri N II și P I). Grupând pe tipuri de antibiotice, cele mai multe tulpini sunt rezistente la peniciline sensibile la beta-lactamaze (PEN), apoi la aminopeniciline fără inhibitori de beta-lactamaze (AMX) și la sulfonamide cu acțiune intermediară (SXT), pe locul III – la tetracicline (DOX) și lincosamide (CLI).

Sunt 84 de tulpini de Klebsiella spp. sensibile la antibioticele studiate (cele mai multe în B, apoi pe N I, urmează secțiile psihiatrice P II-III, pe ultimele locuri clasându-se neurologie – TA și N II). Repartizând pe tipuri de antibiotice, cele mai multe tulpini sunt sensibile la aminoglicozide (GEN), FC II (NOR, CIP), pe locul II – CS II (CXM, FOX), iar pe al treilea loc – CS III (CAZ).

Avem 14 tulpini de Klebsiella spp. cu sensibilitate intermediară (cele mai multe în B și câteva tulpini la neurologie – TA, respectiv pe secțiile de psihiatrie P II-III). Grupându-le pe tipuri de antibiotice, cele mai multe tulpini prezintă sensibilitate intermediară la aminopeniciline cu inhibitori de beta-lactamaze (AMC), apoi la CS III (CAZ), aminoglicozide (GEN) și FC II (CIP).

Menționăm 59 de tulpini de Klebsiella spp. antibiorezistente: cele mai multe în B, pe locul II – N I (de 3x mai multe decât pe N II), pe locul II – neurologie – TA (9 tulpini) și, pe ultimul loc, N II (3 tulpini). Grupându-le pe tipuri de antibiotice, cele mai multe tulpini sunt rezistente la chinolone I (NAL), pe locul II – la aminopeniciline cu inhibitori de beta-lactamaze (AMC), iar pe locul III – la sulfonamide cu acțiune intermediară (SXT).

Sunt 35 de tulpini de Proteus spp. antibiosensibile (majoritatea în B, pe locul II – pe N II și la neurologie – TA cu câte 6 tulpini, pe locul III – la P I, apoi la nivelul secțiilor psihiatrice P II-III, iar pe ultimul loc – la N II cu 2 tulpini). Referitor la tipul de antibiotice, cele mai multe tulpini sunt sensibile la aminoglicozide (GEN), apoi la FC II (NOR, CIP).

Au fost 8 tulpini de Proteus spp. cu sensibilitate intermediară (cele mai multe pe N I, pe locul II – în B). În ceea ce privește tipul de antibiotice, cele mai multe tulpini au fost sensibile la chinolone I (NAL).

Avem 29 de tulpini de Proteus spp. antibiorezistente: cele mai multe au fost la P I, pe locul II, la distanță considerabilă, în B și pe secțiile psihiatrice P II-III, pe locul III – la N II și pe ultimul loc – la neurologie – TA cu o tulpină prezentă). Dintre clasele de antibiotice, majoritatea tulpinilor au fost rezistente la aminopeniciline cu inhibitori de beta-lactamaze (AMC), apoi la chinolone I (NAL) și, ulterior, la sulfonamide cu acțiune intermediară (SXT).

Avem 22 tulpini de S. aureus antibiosensibile (cele mai multe pe secțiile psihiatrice P II-III și, pe locul II, cu jumătate din numărul celor izolate pe secțiile anteamintite, în B). Referitor la antibioticele testate, majoritatea tulpinilor au fost sensibile la aminopeniciline cu inhibitori de beta-lactamaze (AMC), CS II (CXM) și FC II (CIP), iar pe locul II – la aminoglicozide (GEN) și lincosamide (CLI).

Nu am avut tulpini de S. aureus cu sensibilitate intermediară la antibiotice.

Am obținut 3 tulpini de S. aureus antibiorezistente (2 pe secțiile P II-III și 1 în B), 2 rezistente la sulfonamide cu acțiune intermediară (SXT) și 1 la aminopeniciline fără inhibitori de beta-lactamaze (AMP).

În cazul asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, Proteus spp. + Klebsiella spp., am avut 6 cazuri cu antibiosensibilitate (toate în B); nu au fost cazuri de sensibilitate intermediară și s-au înregistrat 3 cazuri cu antibiorezistență (toate în B).

În cazul asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + Klebsiella spp., am obținut 20 cazuri cu antibiosensibilitate: majoritatea în B (9) și la neurologie – TA (8), 3 fiind la P II-III. Ab la care s-a înregistrat sensibilitate: pe primul loc – la CS III (CEF) și aminoglicozide (GEN), pe locul II – la CS III (CAZ), chinolone I (NAL) și FC II (NOR, CIP).

În cazul asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + Klebsiella spp., am avut 3 cazuri cu sensibilitate intermediară (2 la P II-III și 1 în B).

În cazul asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + Klebsiella spp., au rezultat 10 cazuri cu antibiorezistență (majoritatea la P II-III și 4 la neurologie – TA). Majoritatea rezistențelor la antibiotice s-au semnalat la următoarele: aminopeniciline fără și cu inhibitori de beta-lactamaze (AMX, respectiv AMC) și sulfonamide cu acțiune intermediară (SXT).

În cazul asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + E. faecalis, am avut 62 cazuri cu antibiosensibilitate (pe locul I – N I, urmată îndeaproape de B, iar pe locul III, cu aproximativ jumătate din numărul de cazuri al celor 2 secții anteprezentate, la N II). Sensibilitatea la antibiotice s-a manifestat în ordine descrescândă, la: FC II (NOR); CS II (CXM) și aminoglicozide (GEN); FC II (CIP) și glicopeptide (VAN); aminopeniciline fără inhibitori de beta-lactamaze (AMX), CS II (FOX) și chinolone I (NAL); aminopeniciline cu inhibitori de beta-lactamaze (AMC), CS I (CFZ) și CS III (CAZ).

În cazul asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + E. faecalis, au fost 18 cazuri cu sensibilitate intermediară (majoritatea în B, jumătate din numărul celor din B – pe N I și pe locul III – pe N II cu un caz). Ab la care s-a obținut sensibilitatea intermediară au fost: pe același loc – aminopeniciline fără și cu inhibitori de beta-lactamaze (AMX, respectiv AMC) și tetracicline (DOX).

În cazul asocierii de germeni, neinterpretate drept probă contaminată, E. coli + E. faecalis, au fost 13 cazuri cu antibiorezistență (B ocupă locul I, iar locul II este împărțit de N I și N II), marea majoritate a cazurilor de rezistență la antibiotice exprimându-se la sulfonamide cu acțiune intermediară (SXT).

În ceea ce privește repartizarea pe decade și sexe a pacienților neurologici cu uroculturi pozitive:

– la femei, cele mai multe cazuri au fost în decada a 8-a de vârstă, urmate de decadele: a 7-a, a 6-a, a 9-a, a 4-a și a 5-a cu rezultate similare, decada a 3-a fiind pe penultimul loc și, grație creșterii speranței de viață, s-a înregistrat un caz și în decada a 10-a;

– în linii mari, se respectă aceeași traiectorie și la bărbați, cu cele mai multe cazuri în decada a 7-a, apoi decada a 8-a, decada a 6-a, apoi decada a 9-a și, îndeaproape, un platou pentru decadele a 3-a, a 4-a și a 5-a; având o speranță de viață mai redusă cantitativ, nu avem în studiu bărbați ce aparțin decadei a 10-a.

Sunt 166 paciente neurologice și 60 pacienți neurologici, raportul general F : B pentru ITU din studiul nostru fiind de cca 3 : 1.

Tabelul 99. Calculul F : B la pacienții neurologici cu uroculturi pozitive în SPN Bv în 2011 pe decade și sexe

La paciente, majoritară este ITU cu E. coli, iar la bărbați – la fel, cu excepția decadelor a 3-a și a 4-a, unde colibacilul și enterococul fecal ating aceleași proporții.

Pentru decada a 3-a:

– la paciente predomină E. coli, cele mai multe cazuri înregistrându-se pe secțiile P II-III;

– la pacienți, sunt proporții egale de E. coli și E. faecalis, cele mai multe cazuri fiind în B.

Pentru decada a 4-a:

– la paciente predomină E. coli, cele mai multe cazuri fiind pe secțiile P II-III, apoi locul II împărțindu-l B și N II;

– la bărbați sunt proporții egale de E. coli și E. faecalis, pe locul I fiind B și P II-III.

Pentru decada a 5-a:

– la paciente predomină E. coli, cele mai multe cazuri fiind pe secțiile P II-III;

– la bărbați predomină E. coli, cele mai multe cazuri fiind în B.

Pentru decada a 6-a:

– la paciente predomină E. coli, B conducând detașat, urmată de P II-III;

– la pacienți predomină E. coli, B fiind pe primul loc, urmată de P II-III.

Pentru decada a 7-a:

– la paciente predomină E. coli, B conducând lejer;

– la pacienți predomină E. coli, B fiind pe primul loc.

Pentru decada a 8-a:

– la paciente predomină E. coli, B ocupând prima poziție;

– la pacienți predomină E. coli, B ocupând poziție fruntașă.

Pentru decada a 9-a:

– la paciente predomină E. coli, B fiind detronată în favoarea N I, succedată cu jumătate din numărul de cazuri de N II;

– la pacienți, aidoma (păstrând proporțiile).

Pentru decada a 10-a:

– la o pacientă menționăm prezența E. coli, fiind internată pe N II.

Avem un singur caz cu S. aureus la o pacientă din decada a 6-a din P II-III și un caz la un pacient din decada a 3-a din B.

Avem un caz unic cu S. epidermidis la un pacient din decada a 5-a din Secția de Psihiatrie Cronici Vulcan și un caz singular cu Candida spp. la o pacientă din decada a 7-a din P II-III.

Menționăm un caz de urocultură cu asociere de germeni, neinterpretată drept probă contaminată, E. faecalis + S. saprophyticus la o pacientă din decada a 8-a de pe N I.

Referitor la probele contaminate, raportul F : B = 3,3 : 1

– cele mai multe probe provin de la paciente din decada a 6-a, urmate, pe locul II de următoarele decade: a 5-a, a 8-a și a 9-a; cele mai multe cazuri sunt în B, urmată de P II-III

– la bărbați, avem câte o probă contaminată din următoarele decade: a 7-a, a 8-a și a 9-a; 2 probe provin de la N I și una – din B

DISCUȚII REFERITOARE LA LOTUL SPECIAL

În ceea ce privește durata de spitalizare la pacienții neurologici cu uroculturi pozitive, observăm că, per global, majoritatea cazurilor sunt internate timp de 10, respectiv 9 zile, urmează, pe locul II – cele internate 8, respectiv 12 zile, iar pe locul III – 15, respectiv 14 zile. Cea mai lungă perioadă de spitalizare este de 27 zile (1 caz), iar cea mai scurtă – de 3 zile (2 cazuri).

Defalcat pe secții:

– la N I, cei mai mulți pacienți au fost internați 9 și 10 zile, apoi 8 zile, iar pe locul III – 14 zile. Durata maximă este de 27 zile (1 caz), iar cea minimă – de 4 zile (2 cazuri).

– la N II, cei mai mulți pacienți au fost internați 10 zile, pe locul II fiind cei internați 8, 9, respectiv 12 zile. Durata maximă este de 17 zile (1 caz), iar cea minimă – de 3 zile (2 cazuri).

– la neurologie – TA, cei mai mulți pacienți au fost internați 21 zile. Durata maximă de spitalizare pe Secția de Terapie Acuți este de 23 zile (1 caz), iar cea minimă – de 9 zile (1 caz).

Abordând date referitoare la simptomatologia clinică, se constată cu ușurință predominanța netă a patologiei neurovasculare acute ischemice (47 cazuri) vs. patologia neurovasculară acută hemoragică (3 cazuri) la pacienții neurologici cu uroculturi pozitive; predomină accidentul vascular cerebral ischemic aterotrombotic carotidian cu hemipareză și afazie, pe locul II – accidentul vascular cerebral ischemic aterotrombotic carotidian cu hemipareză și accidentul vascular cerebral ischemic aterotrombotic în teritoriul vertebro-bazilar cu sindrom ataxic.

– la N I, cele mai multe cazuri prezintă: accident vascular cerebral ischemic aterotrombotic carotidian cu hemipareză și afazie, accident vascular cerebral ischemic aterotrombotic carotidian cu hemipareză, accident vascular cerebral ischemic aterotrombotic în teritoriul vertebro-bazilar cu sindrom ataxic

– la N II, sunt preponderente cazurile cu: accident vascular cerebral ischemic aterotrombotic carotidian cu hemipareză și afazie, accident vascular cerebral ischemic aterotrombotic carotidian cu hemipareză

– la neurologie – TA, domină cazurile de accident vascular cerebral ischemic aterotrombotic carotidian cu hemiplegie și afazie

Din cadrul patologiei convulsivante, cele mai multe cazuri prezintă epilepsie simptomatică, din cea cognitivă – demență vasculară mixtă vasculară și degenerativă, din cea cohleovestibulară – vertij vascular recurențial.

În ceea ce privește patologia neurologică asociată a pacienților cu uroculturi pozitive, se remarcă predominanța clară a patologiei neurovasculare cronice ischemice (37 cazuri). Referitor la bolile neurologice asociate (majoritatea sechelare), primul loc este ocupat de lacunarismul cerebral, locul II – de sechele ale accidentului vascular cerebral ischemic aterotrombotic carotidian (hemipareză spastică), iar pe locul III – ateromatoza carotidiană.

– la N I predomină cazurile cu hemipareză spastică sechelară, locul II ocupându-l lacunarismul cerebral (sindromul pseudobulbar) și ateromatoza carotidiană (sindromul de hipodebit cerebral cronic)

– la N II, lacunarismul cerebral ocupă detașat primul loc

– la neurologie – TA, avem patologie sechelară accidentului vascular cerebral ischemic aterotrombotic din teritoriul anterior (carotidian), respectiv a accidentului vascular cerebral ischemic aterotrombotic din teritoriul posterior (vertebro-bazilar)

Din rândul cazurilor cu patologie convulsivantă, se evidențiază epilepsia simptmatică (preponderent pe N I), iar din patologia cognitivă – demența mixtă (predominant pe N I).

Bolile cardiovasculare asociate sunt frecvente la pacienții neurologici (inclusiv la cei cu ITU). Remarcăm ponderea cvasiegală a bolilor cardiace vs. bolile vasculare.

Dintre bolile cardiace predomină boala coronariană ischemică (cardiopatia ischemică cronică) – mai ales a celei silențioase (în detrimentul celei dureroase), locul II fiind ocupat de insuficiența cardiacă de diferite grade. Atât boala coronariană ischemică, cât și insuficiența cardiacă sunt mai frecvente la pacienții de pe N I; la neurologie – TA avem 4, respectiv 2 cazuri.

Referitor la tulburările de ritm, notăm importanța cazurilor de fibrilație atrială (proporții aproximativ egale N I – N II, cu 2 cazuri la neurologie – TA).

Dintre bolile vasculare, hipertensiunea arterială are frecvența cea mai mare (27 cazuri pe N I, 20 – pe N II și 7 – la neurologie – TA).

Pacienții neurologici prezintă în principal comorbidități din sfera medicinei interne (56 de cazuri pe N I, 34 – pe N II și 15 – la neurologie – TA) și mai puțin a chirurgiei. Am obținut:

– 31 cazuri de tulburări ale metabolismului lipidic (valori egale N I – N II, cu 5 cazuri – la neurologie – TA)

– 24 cazuri de tulburări ale metabolismului glucidic (pe N I cu mai multe cazuri, 4 – pe neurologie – TA)

– 11 cazuri de boli hematologice (pe N I – mai multe cazuri, predominante fiind anemiile feriprive sau macrocitare, pe neurologie – TA fiind 2 cazuri de trombocitopenie)

– 3 cazuri de boli respiratorii (pe N I – mai multe cazuri de astm bronșic)

– 17 cazuri din domeniul patologiei reno-urinare (valori apropiate pe N I și N II, cu 4 cazuri la neurologie – TA): predomină incontinența urinară (4 cazuri pe N II și 3 – pe N I), boala cronică de rinichi (2 cazuri pe N I și 1 – pe N II). De netrecut cu vederea este și sondajul urinar (câte un caz pe fiecare secție, inclusiv neurologie – TA), a cărui abordare profesionistă din perspectiva managementului infecțiilor urinare nosocomiale este larg tratată în Partea generală.

Trebuie avuți în vedere și pacienții grabatari (un număr mic de pacienți – 5 –, dar cu proporții egale la N I și neurologie – TA).

Cazurile neurologice cu ITU și cu comorbidități din sfera chirurgicală (3 pe N I și dublu – pe N II) sunt preponderente pentru pacienții cu patologie chirurgicală cardiovasculară și ortopedie – traumatologie.

În ceea ce privește modificările analizelor de laborator la pacienții neurologici cu uroculturi pozitive, constatăm că cele mai multe valori anormale ale constantelor biologice au apărut la pacienții de pe N I, atât pentru analizele de hematologie (proporții relativ apropiate N I – N II), cât și pentru analizele de biochimie (proporții diferite N I – N II); la neurologie – TA, sunt 10 analize medicale modificate în probele de hematologie și 29 la cele de biochimie.

În tabloul de analize de hematologie, avem următoarele date:

– valori relativ apropiate ale modificărilor parametrilor hemoleucogramei pe N I – N II; 8 valori modificate la TA – neurologie

– valori similare ale profilurilor reactanților de fază acută pe N I – N II; 2 valori modificate pe TA – neurologie

În tabloul de analize de biochimie, sunt următoarele rezultate:

– mai multe analize modificate din profilul metabolismului glucidic pe N II decât pe N I; 4 valori hiperglicemice pe TA – neurologie

– N I înregistrează mai multe analize modificate din profilul funcției renale decât N II; 7 valori anormale pe TA – neurologie

– diferență netă între valorile înregistrate de N I vs. N II în ceea ce privește profilul funcției hepatice; 5 analize modificate pe TA – neurologie

– pentru profilul muscular, înregistrăm doar 2 valori modificate la pacienți de pe N I

– nu a fost investigat metabolismul proteic la pacienții neurologici cu ITU

– valori cât de cât apropiate ale analizelor modificate pentru profilul metabolismului lipidic N I – N II; 7 parametri modificați pe TA – neurologie

– ionograma arată doar 3 analize modificate ale pacienților internați pe N II; la fel și examinarea lichidului cefalorahidian, la un pacient de pe N I

– examenul sumar de urină prezintă un număr de constante modificate cvasiegal N I – N II, cu 6 parametri modificați pe TA – neurologie (în ordine descrescătoare, parametrii cu cele mai multe modificări sunt: prezența florei microbiene frecvente, leucocituria (piuria), prezența celulelor epiteliale rotunde / plate frecvente, prezența nitriților urinari, modificări ale pH-ului urinar)

Referitor la schemele terapeutice primite în funcție de germenul identificat la urocultură și testat prin antibiogramă, avem următoarele rezultate:

– pentru uroculturile pozitive cu E. coli:

au fost tratați 24 pacienți (diferență mare N I – N II și 2 cazuri de pe neurologie – TA)

majoritatea pacienților tratați au primit norfloxacină 400 mg în 2 prize zilnice, pe locul II poziționându-se ciprofloxacina 500 mg în 2 prize zilnice

s-a folosit medicație antibiotică per os, un singur caz de pe N I primind cefotaxim (1 g x 2 / zi) pentru ITU cu E. coli, medicație parenterală (intravenoasă) administrată exclusiv în spital

majoritatea pacienților au primit antibioterapie 7 zile, pe locul II (la distanță mică), 10 zile, iar pe locul III – 8 zile

cea mai mare durată a antibioterapiei a fost de 30 zile, iar cea mai mică – de 5 zile

32 de pacienți nu au fost tratați (proporții relativ apropiate N I – N II și 3 cazuri de la TA – neurologie)

– pentru uroculturile pozitive cu E. faecalis:

au fost tratați 3 pacienți (2 de pe N I și 1 de pe N II)

aceștia au primit ciprofloxacină 500 mg în 2 prize zilnice

durata antibioterapiei a fost de 10, respectiv 8 zile

7 pacienți nu au fost tratați (diferență mare N I – N II)

– pentru uroculturile pozitive cu Klebsiella spp.:

au fost tratați 3 pacienți (2 de pe N I și 1 de pe N II)

toți au primit norfloxacină 400 mg în 2 prize zilnice

durata antibioterapiei a fost de 10 zile

4 pacienți nu au fost tratați (număr egal N I – neurologie – TA)

– pentru uroculturile pozitive cu Proteus spp.:

a fost tratat un singur pacient

acesta a primit levofloxacină 500 mg în priză unică

durata antibioterapiei a fost de 7 zile

2 pacienți nu au fost tratați (1 de pe N II și 1 de pe neurologie – TA)

– pentru uroculturile pozitive cu asociere bacteriană, neinterpretată ca probă contaminată, E. coli + E. faecalis:

3 pacienți cu această infecție mixtă nu au fost tratați (1 de pe N I și 2 de pe N II)

Nu avem date referitoare la uroculturile de verificare (la sfârșitul terapiei antibiotice și la 2 săptămâni de la aceasta), pentru a evalua eficacitatea antibioterapiei la pacienții neurologici cu ITU (o proporție mică dintre pacienți au primit integral tratamentul antibiotic în timpul spitalizării, mulți dintre ei continuându-și schema de antibioterapie postexternare); ar fi fost necesar și util acest feedback prin intermediul medicului de familie ce monitorizează tratamentul ITU la pacienții neurologici externați.

Una din cauzele neadministrării tratamentului antibiotic adecvat pacientului cu ITU este reprezentată de disonanța clinico-paraclinică (nu se poate pune cu ușurință diagnosticul clinic de ITU, de exemplu la un pacient tarat), o alta este atribuită întârzierii transmiterii către secția clinică a rezultatului uroculturii de către laborator (număr mare de probe, personal de laborator puțin, aparatură și tehnologie de laborator învechite, sistem de raportare a rezultatelor ineficient), în anumite situații pacientul fiind externat și rezultatul uroculturii parvenind ulterior medicului curant.

O cauză importantă de apariție a infecțiilor urinare nosocomiale este dată de contaminarea cu flora intestinală a zonei urogenitale feminine, dar și masculine, pacientul neurologic fiind de multe ori imobilizat la pat (prin natura deficitului motor total sau cvasitotal la nivelul unui hemicorp sau chiar la nivelul întregului corp ori prin conduita terapeutică de urmat în cazul unui accident vascular cerebral hemoragic, când, pentru limitarea extinderii hemoragiei intracerebrale, pacientul păstrează planul patului 7-10 zile și se folosesc scutece absorbante pentru adulți, ce trebuie schimbate după fiecare eliminare a urinei / materiilor fecale; chiar și așa, mai ales la pacientele feminine, dar nu numai, contaminarea aparatului urinar cu floră bacteriană specifică intestinului este prezentă).

S-au administrat și antibiotice pentru care nu s-a realizat antibiograma (de exemplu: cefalexină – cefalosporină de generația I), prin analogia cu profilul de antibiosensibilitate și -rezistență al gemenului implicat în infecția urinară (cefalexina per os are activitate antibiotică similară cu alți agenți din grupul căruia îi aparține, incluzând cefazolinul intravenos); motive: nedisponibilitatea la nivelul farmaciei interne, prețul de cost pentru pacient, alergii medicamentoase în antecedente la alte antibiotice.

Partea D

Concluzii

CONCLUZII GENERALE

Bacteriuria și candiduria nosocomiale sunt foarte frecvente, de cele mai multe ori asociate cu cateterizarea urinară și, de obicei, asimptomatice. În timp ce orice ITU simptomatică trebuie tratată, datele din literatura de specialitate nu susțin screeningul de rutină pentru a detecta bacteriuria sau candiduria nosocomiale la pacienții asimptomatici, deoarece antibioterapia nu pare a modifica evoluția naturală a infecției și, adesea, rezultă o creștere a rezistenței la antimicrobiene. Printre pacienții asimptomatici cu bacteriurie sau fungurie, este important să depistăm pacienții cu ITUS sau invazie tisulară, cum acestea modifică evoluția clinică și, astfel, cine poate beneficia de pe urma screeningului și a tratamentului.

Sunt necesare dispozitive externe de colectare a urinei pentru femei, care să fie sigure, eficiente și tolerabile.

Strategiile eficiente pentru prevenția B-ASU sunt utile și în prevenția C-ASU. Cel mai eficient mod de a reduce INTU este cel de a scădea cateterismul urinar prin restricționarea acestuia la pacienții cu indicație clară și prin scoaterea cât mai rapid posibil a sondelor urinare de la pacienții ce nu le mai necesită. Punerea în practică a strategiilor de a scădea cateterismul vezical are cel mai mare impact asupra B-ASU față de orice altă metodă.

Utilizarea concomitentă a tehnicilor și a strategiilor de control a multiinfecțiilor (bundling) se pare că oferă cel mai bun ajutor în a scădea morbiditatea și mortalitatea asociate cu infecțiile nosocomiale 176. 

Avem speranța că cercetarea în descoperirea unor alternative mai bune la cateterizare și metode de a preveni sau limita formarea biofilmului va fi de un real folos pacienților ce necesită sondare vezicală.

CONCLUZIILE LUCRĂRII

În infecțiile de tract urinar, cel mai frecvent microb întâlnit (congruent cu literatura de specilitate) este E. coli.

Contaminarea intestinală (și pe plan terțiar, cea cutanată și genitală) sunt principalele cauze ale infecției de tract urinar.

Pe plan secundar, infecțiile nosocomiale de tract urinar sunt prezente prin participanții activi care contribuie la realizarea lor, speciile de Klebsiella și de Proteus.

Situația analizată este una favorabilă din perspectiva lipsei infecției nosocomiale de tract urinar cu Pseudomonas aeruginosa.

Numărul destul de mare de probe contaminate impun cursuri teoretice pentru personalul care se ocupă de recoltarea produselor patologice și punerea în practică a acestora în echipa pacient – personal medico-sanitar pentru obținerea de rezultate fructuoase, pe de o parte, iar, pe de altă parte, educarea medicală a pacienților privind recoltarea corectă a probei de urină (este necesară, mai ales pentru pacienții care pot să își recolteze singuri proba de urină, înmânarea unui pliant informativ despre urocultură, informații prezentate în Anexă).

Deloc de neglijat multidrog-rezistența, în special a bacteriilor de spital, dar nu numai, care impune o politică locală a antibioterapiei în spiritul medicinei bazate pe dovezi, sub coordonarea atentă a echipei medic epidemiolog al spitalului – medic infecționist delegat pentru spital.

În ceea ce privește cateterismul urinar, situația este mai relaxată deoarece nu se abuzează de acesta, însă ar trebui cu atenție și perseverență să fie respectate recomandările prezentate de o manieră detaliată în Partea generală.

Colaborarea nu tocmai eficientă a laboratorului clinic cu secțiile clinice ale spitalului (din perspectiva trimiterii rezultatului uroculturii în timp util) pe de o parte, iar pe de altă parte a secțiilor clinice cu pacientul externat (urmărirea pacientului externat) au determinat lipsa de recomandare a antibioterapiei adecvate infecției urinare prezente și, prin urmare, un act medical incomplet sau completat cu o infecție dobândită în cursul spitalizării, infecție rămasă netratată.

Pentru realizarea unui act medical complet (nu tratăm boala, ci pacientul), trebuie luată în considerare relația cu medicul de familie, care monitorizează pacientul cu urocultură pozitivă și infecție de tract urinar, pacient ce își continuă tratamentul antibiotic / antifungic ( + pre / pro- / simbiotic) după externarea din spital, pentru a recomanda repetarea uroculturii după terminarea antibioterapei și la 2 săptămîni de la aceasta și orientarea clinico-terapeutică în funcție de situația prezentă.

Monitorizarea și colaborarea atente, în echipă (femeie de serviciu – infirmieră – asistentă medicală – medic curant – laborator clinic – medic epidemiolog – medic infecționist), multidirecționale și în timp real ar reprezenta cea mai simplă, sigură și ieftină metodă de îmbunătățire a disfuncționalităților prezente și de realizare a unui act medical corect și complet, respectând principiul hipocratic primum non nocere.

Referitor la rezultatele obținute (prezentate descriptiv în Partea specială) și expuse de o manieră sintetic-analitică în Discuții, ele reprezintă o radiografie a monitorizării infecțiilor urinare la pacienții internați într-un an ales aleatoriu (2011) într-un spital pluripavilionar de neuropsihiatrie dintr-un oraș-reședință de județ, putând reprezenta doar un debut (fiind un studiu epidemiologic retrospectiv) și să se concretizeze într-unul prospectiv, pe de o parte și, pe de altă parte, să aibă un răsunet practic-aplicativ pentru prevenirea, diagnosticul și managementul mult mai eficiente ale viitoarelor infecții urinare. Pentru a ilustra cu mai mare acuratețe situația definitorie pentru acest spital din perspectiva infecțiilor urinare la pacientura neurologică și psihiatrică, studiul ar trebui extins pe o durată mai mare, într-o lucrare intens elaborată, cu caracter anticipativ, ajutându-ne de prelucrarea statistică atentă a datelor culese, pentru a elimina posibile erori și a reflecta cât mai exact realitatea trecută, prezentă și viitoare.

Anexă

Urocultura – informații de educație medicală a pacienților

Informații generale

Infecțiile de tract urinar (ITU) reprezintă inflamații produse de diferiți microbi ce ajung la nivelul aparatului urinar, unde se înmulțesc și cauzează, în timp, modificări în funcționarea normală a rinichilor și a căilor urinare.

După localizare, ITU pot fi:

joase, când sunt afectate uretra și vezica urinară

înalte, când sunt afectate ureterele și rinichii 177, 178.

După simptomatologie, ITU pot fi:

asimptomatice (bacteriurie fără manifestări clinice)

simptomatice (bacteriurie + reacție inflamatoare (piurie) cu manifestări clinice)

În mod normal, tractul urinar este steril, cu excepția uretrei distale, care este colonizată cu microbi de pe tegumentul perineului, iar la femei – și din vulvă. Acești microbi contaminează accidental urina vezicală în cazul unei recoltări incorecte a probei de urină. 

Raportul pe sexe a incidenței ITU variază în funcție de vârstă:

în primul an de viață, ITU sunt mai dese la băieți (consecință a fimozelor și a parafimozelor),

apoi raportul tinde să se egalizeze în mica copilărie,

după care este dominat de sexul feminin, incidența crescând odată cu vârsta (este asociată cu activitatea sexuală și sarcina)

diferenta dintre sexe dispare la vârstnici, prin creșterea prevalenței la bărbați (consecință a afecțiunilor prostatice)

ITU sunt favorizate de:

anomaliile structurale și bolile neurologice care interferează cu fluxul urinar

bolile sistemice (de exemplu: diabetul și neoplasmele)

La anumite categorii speciale de pacienți (vârstnici, tarați, imunodeprimați și copii), ITU pot evolua fără simptome sau cu simptome nespecifice (febră, tulburări digestive, scădere ponderală).

Praguri semnificative pentru ITU:

105 unități formatoare de colonii (UFC) / ml urină – pentru bacilii Gram negativi

5 x 104 UFC / ml – pentru genul Staphylococcus

104 UFC / ml – pentru Candida albicans 177, 178.

Recoltarea probelor

Rezultatul investigațiilor microbiologice depinde de calitatea recoltării și de rapiditatea și calitatea transportului probelor:

în condiții obișnuite, se va preleva prima urină de dimineață sau la minim 4 ore de la ultima micțiune; este esențial ca recoltarea probei de urină să se facă înaintea începerii tratamentului cu antibiotice

în situații de urgență, se poate recolta proba de urină în orice moment (pe cererea către laborator se va menționa dacă timpul de la ultima micțiune este < 4 h); există, la ora actuală, în România (București), sisteme automate de identificare bacteriană și efectuare a antibiogramei, cu eliberarea rezultatului în 24 h de la izolarea germenului în cultură pură 179

în cazul urmăririi eficienței tratamentului cu antibiotice, se va repeta recoltarea după 48-96 h (nu este o practică de rutină)

înaintea recoltării probei se va realiza o toaletă locală riguroasă cu apă și săpun

proba va fi recoltată din jetul urinar mijlociu, fără a întrerupe fluxul, într-un recipient steril; pentru a preveni contaminarea probei cu flora bacteriană cutanată ± genitală, evitați să atingeți recipientul de zona intimă și, de asemenea, nu atingeți cu mâinile zonele interioare ale recipientului sau ale căpăcelului acestuia

pentru recoltarea probei de urină la sugari se va folosi punga pediatrică

proba va fi transportată cât mai repede la laborator (în 1-2 h) 179.

Metode de lucru

Urocultura poate fi prelucrată prin mai multe metode: metoda diluțiilor, metoda ansei calibrate, sistemul Uricult Plus.

Sistemul Uricult Plus este format din 3 medii de cultură ce favorizează creșterea celor mai frecvent întâlniți uropatogeni.

După însămânțare, incubarea se face la 35-37°C timp de 18-24 h. Rezultatele obținute (UFC / ml) sunt semicantitative 177, 178, 179.

Interpretarea și comunicarea rezultatelor (vezi Tabelul 100)

Tabelul 100. Interpretarea rezultatelor obținute la urocultură în funcție de modul de recoltare și statusul clinic al pacientului, conform ghidurilor europene de analiză a urinei (European Confederation of Laboratory Medicine (ECLM), European Urinalysis Group (EUG) – European Urinalysis Guidelines, 2000)

Comentarii

Probele de urină recoltate prin nefrostomă și puncție suprapubiană sunt considerate, în mod normal, sterile și rezultatul este comunicat medicului curant indiferent de numărul de UFC / ml.

Rezultatele semicantitative ale uroculturilor recoltate din jetul mijlociu se vor comunica, ținând cont de următoarele situații:

Absența creșterii se comunică prin: Bacteriurie < 103  UFC / ml (fără semnificație clinică). 1.000 UFC / ml reprezintă pragul de detecție al uroculturii uzuale.

Prezența  unei singure specii bacteriene în cantitate de 103-104 UFC / ml sau 104-105 UFC / ml necesită informații suplimentare de la medicul curant (prezența simptomatologiei clinice, timpul de la ultima micțiune, control după tratament antibiotic). În absența oricărei date clinice de la medicul curant, se comunică microbul identificat până la nivel de specie și cantitatea creșterii: Bacil … cu … UFC / ml. Rezultatul se va interpreta în context clinic. Dacă medicul curant consideră necesar, se va solicita antibiograma după o nouă recoltare a probei.

Prezența a ≥ 3 specii bacteriene în cantitate < 100.000 se va comunica: Bacteriurie < 100.000 UFC / ml (prezente 3 specii bacteriene) – posibilă contaminare. Vă rugăm să repetați recoltarea!

Prezența a 2 tipuri de isolate, fiecare depășind 105 UFC / ml, reprezintă cel mai adesea o contaminare. În această situație, se ia legătura cu medicul curant și se solicită o nouă probă recoltată corect în condiții de igienă corespunzătoare. Dacă din a doua probă se izolează în cantitate semnificativă aceleași bacterii, se confirmă relevanța clinică a izolatelor și se testează sensibilitatea celor 2 microbi la antibiotice. Infecția mixtă este confirmată doar în cca 10% din cazurile în care pacienții recoltează probele de urină din jetul mijlociu și la aproximativ 36% din pacienții cu sonde urinare.

Prezenta mai multor microbi, izolați fiecare în cantitate de cca 105 UFC / ml indică contaminare. Raportarea acestor uroculturi ca fiind pozitive și efectuarea antibiogramei sunt eronate și dăunatoare pentru pacient. În acest caz, rezultatul se comunică: Bacteriurie > 100.000 UFC / ml (prezente 3 specii bacteriene) – posibilă contaminare. Vă rugăm sa repetați recoltarea!

În cazul prezenței unei singure specii bacteriene în cantitate ≥ 105 UFC / ml, se continuă cu identificarea până la nivel de specie și se realizează antibiograma, iar rezultatul se comunică: Bacil … > 100.000 UFC / ml.

În cazul în care medicul curant solicită simultan cu urocultura și examenul biochimic al urinei, medicul de laborator poate efectua comentarii suplimentare pentru clarificarea rezultatelor obținute (daca nu sunt disponibile alte date clinice):

leucociturie semnificativă la examenul biochimic al urinei + urocultură negativă: Discordanță între examenul biochimic de urină și urocultură. Pacient sub tratament antibiotic sau cu afecțiune urogenitală?

examen biochimic normal + urocultură cu > 105 UFC / ml: Discordanță între examenul biochimic de urină și urocultură. Posibil debut de infecție urinara sau urină incorect conservată

leucociturie semnificativă la examenul biochimic al urinei + urocultură cu < 105 UFC / ml: Discordanță între examenul biochimic de urină și urocultură. Pacient sub tratament antibiotic ? Recoltarea probei s-a efectuat corect ? 178, 179

Microorganisme patogene în urocultură

Microbii cel mai frecvent întâlniți în etiologia ITU sunt:

bacili Gram negativi glucozo-fermentativi (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Providencia)

bacili Gram negativi glucozo-nefermentativi (Pseudomonas, Acinetobacter)

coci Gram pozitivi (Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, streptococcul hemolitic de grup B)

Corynebacterium urealyticum (determină ITU la pacienții cu tratamente antibiotice prelungite sau intervenții urologice)

Candida albicans (determină uretro-cistite la pacienții diabeticii cu un control metabolic suboptimal) 177, 178

Un diagnostic microbiologic corect necesită informații clinice despre pacient, acestea putând fi oferite de către medicul curant prin intermediul Fișei de microbiologie, care trebuie corect completată cu datele pacientului, statusul său clinic și modalitatea de recoltare a uroculturii (vârstă, sex, sarcină, tratament anterior cu antibiotice, patologie urinară asociată, simptomatologie clinică, prezența sondei urinare, modul de prelevare a probei).

SISTEME RAPIDE PENTRU UROCULTURĂ

Figura 1. Sistem Uricult

a

b

Figura 2 a, b. Sisteme Uricult Plus

Încheiere

Î

nchei această lucrare cu următoarele două precizări: îmi doresc ca abordarea pacientului neurologic din punctul de vedere al managementului infecțiilor nosocomiale, în general, și al infecțiilor nosocomiale urinare, în particular, să se ghideze după recomandările actuale existente la nivel internațional și național și să se realizeze practic-aplicativ în scopul conturării unor servicii medicale de înalt profesionalism; cea de-a doua și nu cea din urmă dorință a mea este exprimată prin multe mulțumiri conducătoarei lucrării de disertație, Prof. univ. dr. șt. med. Nemet Codruța, și personalului Spitalului de Psihiatrie și Neurologie Brașov, ce au făcut posibilă realizarea unitară a cumulului de informații, astfel încât să corespundă din punctele de vedere al conținutului și formal, sistematic și statistic, precum și comparativ cu alte centre medicale de specialitate din România și din lume.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control.36:309-332 2008 18538699

2. Platt R, Polk BF, Murdock B et al.: Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med. 307:637-642 19827110215

3. Platt R, Polk BF, Murdock B et al.: Reduction of mortality associated with nosocomial urinary tract infection. Lancet. 1:893-8971983 6132220

4. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al.: Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 40:643-654 2005 15714408

5. Bronsema DA, Adams JR, Pallares R et al.: Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol. 150:414-416 1993 8326566

6. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH et al.: Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States.Infect Control Hosp Epidemiol. 21:510-515 2000 10968716

7. Tambyah PA: Catheter-associated urinary tract infections: Diagnosis and prophylaxis. Int J Antimicrob Agents. 24 (Suppl 1):S44-S48 200415364306

8. Haley RW, Hooton TM, Culver DH et al.: Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-1976: estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med. 70:947-959 1981 6938129

9. Haley RW, Culver DH, White JW et al.: The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics. Am J Epidemiol.121:159-167 1985 4014113

10. Nicolle LE, Strausbaugh LJ, Garibaldi RA: Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin Microbiol Rev. 9:1-17 1996 8665472

11. Smith PW, Bennett G, Bradley S et al.: SHEA/APIC guideline: Infection prevention and control in the long-term care facility. Infect Control Hosp Epidemiol. 29:785-814 2008

12. Weinstein JW, Mazon D, Pantelick E et al.: A decade of prevalence surveys in a tertiary-care center: Trends in nosocomial infection rates, device utilization, and patient acuity. Infect Control Hosp Epidemiol. 20:543-548 1999 10466554

13. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML et al.: Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med. 291:215-219 1974 4834750

14. Warren JW: Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 11:609-622 1997 9378926

15. Warren JW, Steinberg L, Hebel JR et al.: The prevalence of urethral catheterization in Maryland nursing homes. Arch Intern Med.149:1535-1537 1989 2500903

16. Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S: Infections among patients in nursing homes: Policies, prevalence, problems. N Engl J Med.305:731-735 1981 7266615

17. Warren JW: Catheter-associated bacteriuria in long-term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 15:557-562 1994 7983352

18. Kunin CM, McCormack RC: Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med.274:1155-1161 1966 5934951

19. Classen DC, Larsen RA, Burke JP et al.: Prevention of catheter-associated bacteriuria: Clinical trial of methods to block three known pathways of infection. Am J Infect Control. 19:136-142 1991 1863002

20. Saint S, Lipsky BA: Preventing catheter-related bacteriuria: Should we? Can we? How?. Arch Intern Med. 159:800-808 1999 10219925

21. Maki DG, Tambyah PA: Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis. 7:342-347 2001 11294737

22. Saint S, Chenoweth CE: Biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 17:411-432 2003 12848477

23. Platt R, Polk BF, Murdock B et al.: Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol. 124:977-985 1986 3776980

24. Finer G, Landau D: Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. Lancet Infect Dis. 4:631-635 2004 15451491

25. Saint S: Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. Am J Infect Control. 28:68-75 2000 10679141

26. Garibaldi RA, Mooney BR, Epstein BJ et al.: An evaluation of daily bacteriologic monitoring to identify preventable episodes of catheter-associated urinary tract infection. Infect Control. 3:466-4701982 6924646

27. Hartstein AI, Garber SB, Ward TT et al.: Nosocomial urinary tract infection: A prospective evaluation of 108 catheterized patients. Infect Control. 2:380-386 1981 6795141

28. Tambyah PA, Maki DG: Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: A prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med. 160:678-682 2000 10724054

29. Warren JW, Damron D, Tenney JH et al.: Fever, bacteremia, and death as complications of bacteriuria in women with long-term urethral catheters. J Infect Dis. 155:1151-1158 1987 3572035

30. Bryan CS, Reynolds KL: Hospital-acquired bacteremic urinary tract infection: Epidemiology and outcome. J Urol. 132:494-498 1984

31. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP: Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect Dis. 148:57-62 1983 6350488

32. Kreger BE, Craven DE, Carling PC et al.: Gram-negative bacteremia. III. Reassessment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients. Am J Med. 68:332-343 1980 6987870

33. Ikäheimo R, Siitonen A, Kärkkäinen U et al.: Virulence characteristics of Escherichia coli in nosocomial urinary tract infection. Clin Infect Dis. 16:785-791 1993 7687152

34. Muder RR, Brennen C, Wagener MM et al.: Bacteremia in a long-term-care facility: a five-year prospective study of 163 consecutive episodes. Clin Infect Dis. 14:647-654 1992 1562655

35. Rudman D, Hontanosas A, Cohen Z et al.: Clinical correlates of bacteremia in a Veterans Administration extended care facility. J Am Geriatr Soc. 36:726-732 1988 3042843

36. Warren JW, Muncie HL Jr, Hebel JR et al.: Long-term urethral catheterization increases risk of chronic pyelonephritis and renal inflammation. J Am Geriatr Soc. 42:1286-1290 1994 7983294

37. Kunin CM, Douthitt S, Dancing J et al.: The association between the use of urinary catheters and morbidity and mortality among elderly patients in nursing homes. Am J Epidemiol. 135:291-3011992 1546705

38. Laupland KB, Bagshaw SM, Gregson DB et al.: Intensive care unit-acquired urinary tract infections in a regional critical care system. Crit Care. 9:R60-R65 2005 15774051

39. Bueno-Cavanillas A, Delgado-Rodriguez M, Lopez-Luque A et al.: Influence of nosocomial infection on mortality rate in an intensive care unit. Crit Care Med. 22:55-60 1994 8124975

40. Clec’h C, Schwebel C, Francais A et al.: Does catheter-associated urinary tract infection increase mortality in critically ill patients?.Infect Control Hosp Epidemiol. 28:1367-1373 2007 17994517

41. Kunin CM, Chin QF, Chambers S: Morbidity and mortality associated with indwelling urinary catheters in elderly patients in a nursing home—confounding due to the presence of associated diseases. J Am Geriatr Soc. 35:1001-1006 1987 3668135

42. Nicolle LE: Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging.22:627-639 2005 16060714

43. Schaberg DR, Haley RW, Highsmith AK et al.: Nosocomial bacteriuria: A prospective study of case clustering and antimicrobial resistance. Ann Intern Med. 93:420-424 1980 7436158

44. Jarlier V, Fosse T, Philippon A: Antibiotic susceptibility in aerobic gram-negative bacilli isolated in intensive care units in 39 French teaching hospitals (ICU study). Intensive Care Med. 22:1057-10651996 8923070

45. Bjork DT, Pelletier LL, Tight RR: Urinary tract infections with antibiotic resistant organisms in catheterized nursing home patients.Infect Control. 5:173-176 1984 6562089

46. Wagenlehner FM, Krcmery S, Held C et al.: Epidemiological analysis of the spread of pathogens from a urological ward using genotypic, phenotypic and clinical parameters. Int J Antimicrob Agents. 19:583-591 2002 12135852

47. Dalen DM, Zvonar RK, Jessamine PG: An evaluation of the management of asymptomatic catheter-associated bacteriuria and candiduria at The Ottawa Hospital. Can J Infect Dis Med Microbiol.16:166-170 2005 18159538

48. Hooton TM, Stamm WE: Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 11:551-581 19979378923

49. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM et al.: A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis. 146:719-723 1982 6815281

50. Rahav G, Pinco E, Silbaq F et al.: Molecular epidemiology of catheter-associated bacteriuria in nursing home patients. J Clin Microbiol. 32:1031-1034 1994 7913094

51. Bergqvist D, Bronnestam R, Hedelin H et al.: The relevance of urinary sampling methods in patients with indwelling Foley catheters.Br J Urol. 52:92-95 1980 7426973

52. Tenney JH, Warren JW: Bacteriuria in women with long-term catheters: Paired comparison of indwelling and replacement catheters.J Infect Dis. 157:199-202 1988 3335799

53. Mulvey MA, Schilling JD, Hultgren SJ: Establishment of a persistent Escherichia coli reservoir during the acute phase of a bladder infection. Infect Immun. 69:4572-4579 2001 11402001

54. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HL et al.: Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev. 21:26-59 2008 18202436

55. Elliott TSJ, Reed L, Slack RCB et al.: Bacteriology and ultrastructure of the bladder in patients with urinary tract infections. J Infect. 11:191-199 1985 3936879

56. Elliott TSJ, Slack RCB, Bishop MC: Scanning electron microscopy of human bladder mucosa in acute and chronic urinary tract infection.Br J Urol. 56:38-43 1984 6697104

57. Rosen DA, Hooton TM, Stamm WE et al.: Detection of intracellular bacterial communities in human urinary tract infection.PLoS Med. 4:e329 2007 18092884

58. Warren JW, Mobley HLT, Donnenberg MS: Host-parasite interactions and host defense mechanisms. Schrier RW Diseases of the Kidney and Urinary Tract. 7th ed 2001 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 903-921

59. Johnson JR: Microbial virulence determinants and the pathogenesis of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 17:261-278 200312848470

60. Hooton TM: Pathogenesis of urinary tract infections: An update. J Antimicrob Chemother. 46 (Suppl 1):1-7 2000

61. Lundstedt AC, Leijonhufvud I, Ragnarsdottir B et al.: Inherited susceptibility to acute pyelonephritis: A family study of urinary tract infection. J Infect Dis. 195:1227-1234 2007 17357062

62. Sobel JD: New aspects of pathogenesis of lower urinary tract infections. Urology. 26 (5 Suppl):11-16 1985 3904135

63. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al.: Perineal anatomy and urine-voiding characteristics of young women with and without recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis. 29:1600-1601 199910585838

64. Rutala WA, Kennedy VA, Loflin HB et al.: Serratia marcescens nosocomial infections of the urinary tract associated with urine measuring containers and urinometers. Am J Med. 70:659-663 19817011020

65. Stamm WE: Catheter-associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med. 91:65S-71S1991 1928194

66. Tambyah PA, Halvorson KT, Maki DG: A prospective study of pathogenesis of catheter-associated urinary tract infections. Mayo Clin Proc. 74:131-136 1999 10069349

67. Stark RP, Maki DG: Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant?. N Engl J Med. 311:560-564 1984 6749229

68. Norden CW, Kass EH: Bacteriuria of pregnancy—a critical appraisal. Annu Rev Med. 19:431-470 1968 4872842

69. Gleckman R, Esposito A, Crowley M et al.: Reliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult males. J Clin Microbiol. 9:596-597 1979 383746

70. Nicolle LE, Harding GK, Kennedy J et al.: Urine specimen collection with external devices for diagnosis of bacteriuria in elderly incontinent men. J Clin Microbiol. 26:1115-1119 1988 3384923

71. Stamm WE, Counts GW, Running KR et al.: Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med. 307:463-468 19827099208

72. Lipsky BA, Ireton RC, Fihn SD et al.: Diagnosis of bacteriuria in men: Specimen collection and culture interpretation. J Infect Dis.155:847-854 1987 3559288

73. The prevention and management of urinary tract infections among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Consensus Statement. January 27-29, 1992. J Am Paraplegia Soc. 15:194-204 1992

74. Tambyah PA, Maki DG: The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters: A prospective study of 761 patients. Arch Intern Med. 160:673-677 2000 10724053

75. Steward DK, Wood GL, Cohen RL et al.: Failure of the urinalysis and quantitative urine culture in diagnosing symptomatic urinary tract infections in patients with long-term urinary catheters. Am J Infect Control. 13:154-160 1985 3850728

76. Haley RW, Culver DH, White JW et al.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 121:182-205 1985 4014115

77. Lo E, Nicolle L, Classen D et al.: Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 29 (Suppl 1):S41-S50 2008 18840088

78. Fryklund B, Haeggman S, Burman LG: Transmission of urinary bacterial strains between patients with indwelling catheters—nursing in the same room and in separate rooms compared. J Hosp Infect.36:147-153 1997 9211162

79. Thompson RL, Haley CE, Searcy MA et al.: Catheter-associated bacteriuria. Failure to reduce attack rates using periodic instillations of a disinfectant into urinary drainage systems. JAMA. 251:747-7511984 6363727

80. Goetz AM, Kedzuf S, Wagener M et al.: Feedback to nursing staff as an intervention to reduce catheter-associated urinary tract infections. Am J Infect Control. 27:402-404 1999 10511486

81. Rosenthal VD, Guzman S, Safdar N: Effect of education and performance feedback on rates of catheter-associated urinary tract infection in intensive care units in Argentina. Infect Control Hosp Epidemiol. 25:47-50 2004 14756219

82. Saint S, Kowalski CP, Kaufman SR et al.: Preventing hospital-acquired urinary tract infection in the United States: A national study.Clin Infect Dis. 46:243-250 2008 18171256

83. Wald HL, Kramer AM: Nonpayment for harms resulting from medical care: Catheter-associated urinary tract infections. JAMA.298:2782-2784 2007 18165672

84. Jain P, Parada JP, David A et al.: Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med.155:1425-1429 1995 7794092

85. Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M et al.: Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical service. Infect Control Hosp Epidemiol. 22:647-649 2001 11776352

86. Gardam MA, Amihod B, Orenstein P et al.: Overutilization of indwelling urinary catheters and the development of nosocomial urinary tract infections. Clin Perform Qual Health Care. 6:99-1021998 10182561

87. Gokula RR, Hickner JA, Smith MA: Inappropriate use of urinary catheters in elderly patients at a midwestern community teaching hospital. Am J Infect Control. 32:196-199 2004 15175612

88. Saint S, Wiese J, Amory JK et al.: Are physicians aware of which of their patients have indwelling urinary catheters?. Am J Med. 109:476-480 2000 11042237

89. Gokula RM, Smith MA, Hickner J: Emergency room staff education and use of a urinary catheter indication sheet improves appropriate use of foley catheters. Am J Infect Control. 35:589-593 2007 17980237

90. Stephan F, Sax H, Wachsmuth M et al.: Reduction of urinary tract infection and antibiotic use after surgery: A controlled, prospective, before-after intervention study.Clin Infect Dis. 42:1544-1551 2006 16652311

91. Slappendel R, Weber EW: Non-invasive measurement of bladder volume as an indication for bladder catheterization after orthopaedic surgery and its effect on urinary tract infections. Eur J Anaesthesiol. 16:503-506 1999 10500936

92. Lau H, Lam B: Management of postoperative urinary retention: A randomized trial of in-out versus overnight catheterization. ANZ J Surg. 74:658-661 2004 15315566

93. Kunin C: Nosocomial urinary tract infections and the indwelling catheter. What is new and what is true?. Chest.120:10-12 2001 11451807

94. Stevens E: Bladder ultrasound: Avoiding unnecessary catheterizations. Medsurg Nurs. 14:249-253 2005 16206895

95. Huang WC, Wann SR, Lin SL et al.: Catheter-associated urinary tract infections in intensive care units can be reduced by prompting physicians to remove unnecessary catheters. Infect Control Hosp Epidemiol. 25:974-978 200415566033

96. Apisarnthanarak A, Thongphubeth K, SirinvaravongS et al.: Effectiveness of multifaceted hospitalwide quality improvement programs featuring an intervention to remove unnecessary urinary catheters at a tertiary care center in Thailand. Infect Control Hosp Epidemiol. 28:791-798 2007

97. Saint S, Kaufman SR, Thompson M et al.: A reminder reduces urinary catheterization in hospitalized patients. Jt Comm J Qual Patient Saf. 31:455-462 2005 16156193

98. Cornia PB, Amory JK, Fraser S et al.: Computer-based order entry decreases duration of indwelling urinary catheterization in hospitalized patients. Am J Med.114:404-407 2003 12714131

99. Topal J, Conklin S, Camp K et al.: Prevention of nosocomial catheter-associated urinary tract infections through computerized feedback to physicians and a nurse-directed protocol. Am J Med Qual. 20:121-126 2005 15951517

100. Loeb M, Hunt D, O’Halloran K et al.: Stop orders to reduce inappropriate urinary catheterization in hospitalized patients: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med.23:816-820 2008 18421507

101. Griffiths R, Fernandez R.: Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2):CD004011.

102. *** Bladder management for adults with spinal cord injury: A clinical practice guideline for health-care providers. J Spinal Cord Med. 29:527-573 2006 17274492

103. Saint S, Kaufman SR, Rogers MA et al.: Condom versus indwelling urinary catheters: A randomized trial. J Am Geriatr Soc. 54:1055-1061 2006 16866675

104. Guttman L, Frankel H: The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia. 4:63-84 1966 5969402

105. Lapides J, Diokno AC, Silber SJ et al.: Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol. 107:458-461 1972 5010715

106. Wyndaele JJ: Complications of intermittent catheterization: Their prevention and treatment. Spinal Cord. 40:536-541 2002 12235537

107. Duffy LM, Cleary J, Ahern S et al.: Clean intermittent catheterization: Safe, cost-effective bladder management for male residents of VA nursing homes. J Am Geriatr Soc.43:865-870 1995 7636093

108. Jamison J, Maguire S, McCann J. Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):CD004375.

109. Niel-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD004203.

110. Moore KN, Fader M, Getliffe K. Long-term bladder management by intermittent catheterisation in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):CD006008.

111. Hedlund H, Hjelmås K, Jonsson O et al.: Hydrophilic versus non-coated catheters for intermittent catheterization. Scand J Urol Nephrol.35:49-53 2001 11291688

112. Branagan GW, Moran BJ: Published evidence favors the use of suprapubic catheters in pelvic colorectal surgery. Dis Colon Rectum.45:1104-1108 2002 12195198

113. Carapeti EA, Andrews SM, Bentley PG: Randomised study of sterile versus non-sterile urethral catheterisation. Ann R Coll Surg Engl. 78:59-60 1996 8659977

114. Kass EH: Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians. 69:56-64 1956 13380946

115. Warren JW, Platt R, Thomas RJ et al.: Antibiotic irrigation and catheter-associated urinary-tract infections. N Engl J Med. 299:570-573 1978 210379

116. Ahearn DG, Grace DT, Jennings MJ et al.: Effects of hydrogel/silver coatings on in vitro adhesion to catheters of bacteria associated with urinary tract infections. Curr Microbiol. 41:120-1252000 10856378

117. Darouiche RO, Safar H, Raad II: In vitro efficacy of antimicrobial-coated bladder catheters in inhibiting bacterial migration along catheter surface. J Infect Dis. 176:1109-1112 1997 9333179

118. Johnson JR, Delavari P, Azar M: Activities of a nitrofurazone-containing urinary catheter and a silver hydrogel catheter against multidrug-resistant bacteria characteristic of catheter-associated urinary tract infection. Antimicrob Agents Chemother. 43:2990-29951999

119. Schumm K, Lam TB: Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD004013.

120. Drekonja DM, Kuskowski MA, Wilt TJ et al.: Antimicrobial urinary catheters: A systematic review. Expert Rev Med Devices.5:495-506 2008 18573048

121. Johnson JR, Kuskowski MA, Wilt TJ: Systematic review: antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients. Ann Intern Med. 144:116-1262006 16418411

122. Srinivasan A, Karchmer T, Richards A et al.: A prospective trial of a novel, silicone-based, silver-coated foley catheter for the prevention of nosocomial urinary tract infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 27:38-43 2006 16418985

123. Crnich CJ, Drinka PJ: Does the composition of urinary catheters influence clinical outcomes and the results of research studies?. Infect Control Hosp Epidemiol. 28:102-103 2007 17301937

124. Darouiche RO, Smith JA Jr, Hanna H et al.: Efficacy of antimicrobial-impregnated bladder catheters in reducing catheter-associated bacteriuria: A prospective, randomized, multicenter clinical trial. Urology. 54:976-981 1999

125. Stensballe J, Tvede M, Looms D et al.: Infection risk with nitrofurazone-impregnated urinary catheters in trauma patients: A randomized trial. Ann Intern Med. 147:285-293 2007 17785483

126. Jahn P, Preuss M, Kernig A et al. Types of indwelling urinary catheters for long-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004997.

127. Niel-Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic policies for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD005428.

128. Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD004201.

129. Rutschmann OT, Zwahlen A: Use of norfloxacin for prevention of symptomatic urinary tract infection in chronically catheterized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 14:441-444 1995 7556234

130. Stamm WE, Hooton TM: Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 329:1328-1334 1993 8413414

131. Hustinx WN, Mintjes-de Groot AJ, Verkooyen RP et al.: Impact of concurrent antimicrobial therapy on catheter-associated urinary tract infection. J Hosp Infect. 18:45-56 1991 1679071

132. Gleckman R, Alvarez S, Joubert DW et al.: Drug therapy reviews: methenamine mandelate and methenamine hippurate. Am J Hosp Pharm. 36:1509-1512 1979 391033

133. Cronberg S, Welin CO, Henriksson L et al.: Prevention of recurrent acute cystitis by methenamine hippurate: double blind controlled crossover long term study. Br Med J (Clin Res Ed).294:1507-1508 1987 3111615

134. Harding GK, Ronald AR: A controlled study of antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary infection in women. N Engl J Med.291:597-601 1974 4603995

135.Lee BB, Simpson JM, Craig JC et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):CD003265.

136. Schiotz HA, Guttu K: Value of urinary prophylaxis with methenamine in gynecologic surgery. Acta Obstet Gynecol Scand.81:743-746 2002 12174159

137. Lee BB, Haran MJ, Hunt LM et al.: Spinal-injured neuropathic bladder antisepsis (SINBA) trial. Spinal Cord. 45:542-550 2007 17043681

138. Kuhlemeier KV, Stover SL, Lloyd LK: Prophylactic antibacterial therapy for preventing urinary tract infections in spinal cord injury patients. J Urol. 134:514-517 1985 3897577

139. Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD001321.

140. van den Broek PJ, Daha TJ, Mouton RP: Bladder irrigation with povidone-iodine in prevention of urinary-tract infections associated with intermittent urethral catheterisation. Lancet. 1:563-565 19852857910

141. Ball AJ, Carr TW, Gillespie WA et al.: Bladder irrigation with chlorhexidine for the prevention of urinary infection after transurethral operations: A prospective controlled study. J Urol.138:491-494 1987 3625846

142. Muncie HL Jr, Hoopes JM, Damron DJ et al.: Once-daily irrigation of long-term urethral catheters with normal saline. Lack of benefit. Arch Intern Med. 149:441-443 1989 2916889

143. Kunin CM, Chin QF, Chambers S: Indwelling urinary catheters in the elderly. Relation of “catheter life” to formation of encrustations in patients with and without blocked catheters. Am J Med. 82:405-4111987 3826097

144. Jewes LA, Gillespie WA, Leadbetter A et al.: Bacteriuria and bacteraemia in patients with long-term indwelling catheters—a domiciliary study. J Med Microbiol. 26:61-65 1988 3373515

145. Polastri F, Auckenthaler R, Loew F et al.: Absence of significant bacteremia during urinary catheter manipulation in patients with chronic indwelling catheters. J Am Geriatr Soc. 38:1203-1208 19902246457

146.Bregenzer T, Frei R, Widmer AF et al.: Low risk of bacteremia during catheter replacement in patients with long-term urinary catheters. Arch Intern Med. 157:521-525 1997 9066456

147. Wazait HD, Patel HR, van der Meulen JH et al.: A pilot randomized double-blind placebo-controlled trial on the use of antibiotics on urinary catheter removal to reduce the rate of urinary tract infection: The pitfalls of ciprofloxacin. BJU Int. 94:1048-10502004

148. Schneeberger PM, Vreede RW, Bogdanowicz JF et al.: A randomized study on the effect of bladder irrigation with povidone-iodine before removal of an indwelling catheter. J Hosp Infect.21:223-229 1992 1353514

149. Sassine AM, Schulman CC: Intraurethral catheter in high-risk patients with urinary retention: 3 years of experience. Eur Urol.25:131-134 1994 7511105

150. Kaplan SA, Merrill DC, Mosely WG et al.: The titanium intraprostatic stent: The United States experience. J Urol. 150:1624-1629 1993 7692099

151. Ozgür GK, Sivrikaya A, Bilen R et al.: The use of intraurethral prostatic spiral in high risk patients for surgery with benign prostatic hyperplasia. Int Urol Nephrol. 25:65-70 1993 7685746

152. Mazouni C, Karsenty G, Bladou F et al.: Urethral device in women with chronic urinary retention: an alternative to self-catheterization?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 115:80-84 200415223170

153. Gaunt RA, Prochazka A: Control of urinary bladder function with devices: Successes and failures. Prog Brain Res. 152:163-194 200616198700

154. Darouiche RO, Thornby JI, Cerra-Stewart C et al.: Bacterial interference for prevention of urinary tract infection: A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Clin Infect Dis. 41:1531-1534 2005 16231269

155. Valle J, Da Re S, Henry N et al.: Broad-spectrum biofilm inhibition by a secreted bacterial polysaccharide. Proc Natl Acad Sci U S A.103:12558-12563 2006 16894146

156. *** Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 149:43-47 2008 18591636

157. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM et al.: Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile, long-term catheterized patients.JAMA. 248:454-458 1982 7045440

158. Lewis RI, Carrion HM, Lockhart JL et al.: Significance of asymptomatic bacteriuria in neurogenic bladder disease. Urology.23:343-347 1984 6369712

159. Harding GK, Nicolle LE, Ronald AR et al.: How long should catheter-acquired urinary tract infection in women be treated? A randomized controlled study. Ann Intern Med. 114:713-719 19912012351

160. Raz R, Schiller D, Nicolle LE: Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol. 164:1254-1258 2000 10992375

161. Nicolle LE, Bjornson J, Harding GK et al.: Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med. 309:1420-1425 1983 6633618

162. Dow G, Rao P, Harding G et al.: A prospective, randomized trial of 3 or 14 days of ciprofloxacin treatment for acute urinary tract infection in patients with spinal cord injury. Clin Infect Dis. 39:658-664 2004 15356779

163. Peterson J, Kaul S, Khashab M et al.: A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology. 71:17-22 2008 18242357

164. Lundstrom T, Sobel J: Nosocomial candiduria: A review. Clin Infect Dis. 32:1602-1607 2001 11340532

165. Shay AC, Miller LG: An estimate of the incidence of candiduria among hospitalized patients in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 25:894-895 2004 15566016

166. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al.: Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis. 30:14-18 2000

167. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH et al.: Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med. 27:887-892 1999 10362409

168. Kauffman CA: Candiduria. Clin Infect Dis. 41:S371-S376 200516108001

169. Ang BS, Telenti A, King B et al.: Candidemia from a urinary tract source: Microbiological aspects and clinical significance. Clin Infect Dis. 17:662-666 1993 8268347

170. Binelli CA, Moretti ML, Assis RS et al.: Investigation of the possible association between nosocomial candiduria and candidaemia. Clin Microbiol Infect. 12:538-543 2006 16700702

171. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D et al.: Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 48:503-5352009 19191635

172. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D et al.: Candiduria: a randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis. 30:19-24 2000 10619727

173. Sfdar N, Slattery WR, Knasinski V et al.: Predictors and outcomes of candiduria in renal transplant recipients. Clin Infect Dis.40:1413-1421 2005 15844063

174. Sobel JD, Bradshaw SK, Lipka CJ et al.: Caspofungin in the treatment of symptomatic candiduria. Clin Infect Dis. 44:e46-49 200717278048

175. Lagrotteria D, Rotstein C, Lee CH: Treatment of candiduria with micafungin: A case series. Can J Infect Dis Med Microbiol. 18:149-1502007 18923769

176. Curtis LT: Prevention of hospital-acquired infections: review of non-pharmacological interventions. J Hosp Infect. 69:204-219 200818513830

177. Betty A. Forbes, Daniel F. Sahm, Alice S. Weissfeld: Infections of the urinary tract, in Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology, Mosby, USA, twelfth edition, 2007,57:842-855.

178. Buiuc Dumitru, Neguț Marian: Diagnosticul de laborator al infecțiilor tractusului urinar, în Tratat de microbiologie clinică, ediția a II-a, 2008, 14:255-277

179. Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control.36:309-332 2008 18538699

2. Platt R, Polk BF, Murdock B et al.: Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med. 307:637-642 19827110215

3. Platt R, Polk BF, Murdock B et al.: Reduction of mortality associated with nosocomial urinary tract infection. Lancet. 1:893-8971983 6132220

4. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al.: Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 40:643-654 2005 15714408

5. Bronsema DA, Adams JR, Pallares R et al.: Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol. 150:414-416 1993 8326566

6. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH et al.: Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States.Infect Control Hosp Epidemiol. 21:510-515 2000 10968716

7. Tambyah PA: Catheter-associated urinary tract infections: Diagnosis and prophylaxis. Int J Antimicrob Agents. 24 (Suppl 1):S44-S48 200415364306

8. Haley RW, Hooton TM, Culver DH et al.: Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-1976: estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med. 70:947-959 1981 6938129

9. Haley RW, Culver DH, White JW et al.: The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics. Am J Epidemiol.121:159-167 1985 4014113

10. Nicolle LE, Strausbaugh LJ, Garibaldi RA: Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin Microbiol Rev. 9:1-17 1996 8665472

11. Smith PW, Bennett G, Bradley S et al.: SHEA/APIC guideline: Infection prevention and control in the long-term care facility. Infect Control Hosp Epidemiol. 29:785-814 2008

12. Weinstein JW, Mazon D, Pantelick E et al.: A decade of prevalence surveys in a tertiary-care center: Trends in nosocomial infection rates, device utilization, and patient acuity. Infect Control Hosp Epidemiol. 20:543-548 1999 10466554

13. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML et al.: Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med. 291:215-219 1974 4834750

14. Warren JW: Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 11:609-622 1997 9378926

15. Warren JW, Steinberg L, Hebel JR et al.: The prevalence of urethral catheterization in Maryland nursing homes. Arch Intern Med.149:1535-1537 1989 2500903

16. Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S: Infections among patients in nursing homes: Policies, prevalence, problems. N Engl J Med.305:731-735 1981 7266615

17. Warren JW: Catheter-associated bacteriuria in long-term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 15:557-562 1994 7983352

18. Kunin CM, McCormack RC: Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med.274:1155-1161 1966 5934951

19. Classen DC, Larsen RA, Burke JP et al.: Prevention of catheter-associated bacteriuria: Clinical trial of methods to block three known pathways of infection. Am J Infect Control. 19:136-142 1991 1863002

20. Saint S, Lipsky BA: Preventing catheter-related bacteriuria: Should we? Can we? How?. Arch Intern Med. 159:800-808 1999 10219925

21. Maki DG, Tambyah PA: Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis. 7:342-347 2001 11294737

22. Saint S, Chenoweth CE: Biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 17:411-432 2003 12848477

23. Platt R, Polk BF, Murdock B et al.: Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol. 124:977-985 1986 3776980

24. Finer G, Landau D: Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. Lancet Infect Dis. 4:631-635 2004 15451491

25. Saint S: Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. Am J Infect Control. 28:68-75 2000 10679141

26. Garibaldi RA, Mooney BR, Epstein BJ et al.: An evaluation of daily bacteriologic monitoring to identify preventable episodes of catheter-associated urinary tract infection. Infect Control. 3:466-4701982 6924646

27. Hartstein AI, Garber SB, Ward TT et al.: Nosocomial urinary tract infection: A prospective evaluation of 108 catheterized patients. Infect Control. 2:380-386 1981 6795141

28. Tambyah PA, Maki DG: Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: A prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med. 160:678-682 2000 10724054

29. Warren JW, Damron D, Tenney JH et al.: Fever, bacteremia, and death as complications of bacteriuria in women with long-term urethral catheters. J Infect Dis. 155:1151-1158 1987 3572035

30. Bryan CS, Reynolds KL: Hospital-acquired bacteremic urinary tract infection: Epidemiology and outcome. J Urol. 132:494-498 1984

31. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP: Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect Dis. 148:57-62 1983 6350488

32. Kreger BE, Craven DE, Carling PC et al.: Gram-negative bacteremia. III. Reassessment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients. Am J Med. 68:332-343 1980 6987870

33. Ikäheimo R, Siitonen A, Kärkkäinen U et al.: Virulence characteristics of Escherichia coli in nosocomial urinary tract infection. Clin Infect Dis. 16:785-791 1993 7687152

34. Muder RR, Brennen C, Wagener MM et al.: Bacteremia in a long-term-care facility: a five-year prospective study of 163 consecutive episodes. Clin Infect Dis. 14:647-654 1992 1562655

35. Rudman D, Hontanosas A, Cohen Z et al.: Clinical correlates of bacteremia in a Veterans Administration extended care facility. J Am Geriatr Soc. 36:726-732 1988 3042843

36. Warren JW, Muncie HL Jr, Hebel JR et al.: Long-term urethral catheterization increases risk of chronic pyelonephritis and renal inflammation. J Am Geriatr Soc. 42:1286-1290 1994 7983294

37. Kunin CM, Douthitt S, Dancing J et al.: The association between the use of urinary catheters and morbidity and mortality among elderly patients in nursing homes. Am J Epidemiol. 135:291-3011992 1546705

38. Laupland KB, Bagshaw SM, Gregson DB et al.: Intensive care unit-acquired urinary tract infections in a regional critical care system. Crit Care. 9:R60-R65 2005 15774051

39. Bueno-Cavanillas A, Delgado-Rodriguez M, Lopez-Luque A et al.: Influence of nosocomial infection on mortality rate in an intensive care unit. Crit Care Med. 22:55-60 1994 8124975

40. Clec’h C, Schwebel C, Francais A et al.: Does catheter-associated urinary tract infection increase mortality in critically ill patients?.Infect Control Hosp Epidemiol. 28:1367-1373 2007 17994517

41. Kunin CM, Chin QF, Chambers S: Morbidity and mortality associated with indwelling urinary catheters in elderly patients in a nursing home—confounding due to the presence of associated diseases. J Am Geriatr Soc. 35:1001-1006 1987 3668135

42. Nicolle LE: Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging.22:627-639 2005 16060714

43. Schaberg DR, Haley RW, Highsmith AK et al.: Nosocomial bacteriuria: A prospective study of case clustering and antimicrobial resistance. Ann Intern Med. 93:420-424 1980 7436158

44. Jarlier V, Fosse T, Philippon A: Antibiotic susceptibility in aerobic gram-negative bacilli isolated in intensive care units in 39 French teaching hospitals (ICU study). Intensive Care Med. 22:1057-10651996 8923070

45. Bjork DT, Pelletier LL, Tight RR: Urinary tract infections with antibiotic resistant organisms in catheterized nursing home patients.Infect Control. 5:173-176 1984 6562089

46. Wagenlehner FM, Krcmery S, Held C et al.: Epidemiological analysis of the spread of pathogens from a urological ward using genotypic, phenotypic and clinical parameters. Int J Antimicrob Agents. 19:583-591 2002 12135852

47. Dalen DM, Zvonar RK, Jessamine PG: An evaluation of the management of asymptomatic catheter-associated bacteriuria and candiduria at The Ottawa Hospital. Can J Infect Dis Med Microbiol.16:166-170 2005 18159538

48. Hooton TM, Stamm WE: Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 11:551-581 19979378923

49. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM et al.: A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis. 146:719-723 1982 6815281

50. Rahav G, Pinco E, Silbaq F et al.: Molecular epidemiology of catheter-associated bacteriuria in nursing home patients. J Clin Microbiol. 32:1031-1034 1994 7913094

51. Bergqvist D, Bronnestam R, Hedelin H et al.: The relevance of urinary sampling methods in patients with indwelling Foley catheters.Br J Urol. 52:92-95 1980 7426973

52. Tenney JH, Warren JW: Bacteriuria in women with long-term catheters: Paired comparison of indwelling and replacement catheters.J Infect Dis. 157:199-202 1988 3335799

53. Mulvey MA, Schilling JD, Hultgren SJ: Establishment of a persistent Escherichia coli reservoir during the acute phase of a bladder infection. Infect Immun. 69:4572-4579 2001 11402001

54. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HL et al.: Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev. 21:26-59 2008 18202436

55. Elliott TSJ, Reed L, Slack RCB et al.: Bacteriology and ultrastructure of the bladder in patients with urinary tract infections. J Infect. 11:191-199 1985 3936879

56. Elliott TSJ, Slack RCB, Bishop MC: Scanning electron microscopy of human bladder mucosa in acute and chronic urinary tract infection.Br J Urol. 56:38-43 1984 6697104

57. Rosen DA, Hooton TM, Stamm WE et al.: Detection of intracellular bacterial communities in human urinary tract infection.PLoS Med. 4:e329 2007 18092884

58. Warren JW, Mobley HLT, Donnenberg MS: Host-parasite interactions and host defense mechanisms. Schrier RW Diseases of the Kidney and Urinary Tract. 7th ed 2001 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 903-921

59. Johnson JR: Microbial virulence determinants and the pathogenesis of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 17:261-278 200312848470

60. Hooton TM: Pathogenesis of urinary tract infections: An update. J Antimicrob Chemother. 46 (Suppl 1):1-7 2000

61. Lundstedt AC, Leijonhufvud I, Ragnarsdottir B et al.: Inherited susceptibility to acute pyelonephritis: A family study of urinary tract infection. J Infect Dis. 195:1227-1234 2007 17357062

62. Sobel JD: New aspects of pathogenesis of lower urinary tract infections. Urology. 26 (5 Suppl):11-16 1985 3904135

63. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al.: Perineal anatomy and urine-voiding characteristics of young women with and without recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis. 29:1600-1601 199910585838

64. Rutala WA, Kennedy VA, Loflin HB et al.: Serratia marcescens nosocomial infections of the urinary tract associated with urine measuring containers and urinometers. Am J Med. 70:659-663 19817011020

65. Stamm WE: Catheter-associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med. 91:65S-71S1991 1928194

66. Tambyah PA, Halvorson KT, Maki DG: A prospective study of pathogenesis of catheter-associated urinary tract infections. Mayo Clin Proc. 74:131-136 1999 10069349

67. Stark RP, Maki DG: Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant?. N Engl J Med. 311:560-564 1984 6749229

68. Norden CW, Kass EH: Bacteriuria of pregnancy—a critical appraisal. Annu Rev Med. 19:431-470 1968 4872842

69. Gleckman R, Esposito A, Crowley M et al.: Reliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult males. J Clin Microbiol. 9:596-597 1979 383746

70. Nicolle LE, Harding GK, Kennedy J et al.: Urine specimen collection with external devices for diagnosis of bacteriuria in elderly incontinent men. J Clin Microbiol. 26:1115-1119 1988 3384923

71. Stamm WE, Counts GW, Running KR et al.: Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med. 307:463-468 19827099208

72. Lipsky BA, Ireton RC, Fihn SD et al.: Diagnosis of bacteriuria in men: Specimen collection and culture interpretation. J Infect Dis.155:847-854 1987 3559288

73. The prevention and management of urinary tract infections among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Consensus Statement. January 27-29, 1992. J Am Paraplegia Soc. 15:194-204 1992

74. Tambyah PA, Maki DG: The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters: A prospective study of 761 patients. Arch Intern Med. 160:673-677 2000 10724053

75. Steward DK, Wood GL, Cohen RL et al.: Failure of the urinalysis and quantitative urine culture in diagnosing symptomatic urinary tract infections in patients with long-term urinary catheters. Am J Infect Control. 13:154-160 1985 3850728

76. Haley RW, Culver DH, White JW et al.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 121:182-205 1985 4014115

77. Lo E, Nicolle L, Classen D et al.: Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 29 (Suppl 1):S41-S50 2008 18840088

78. Fryklund B, Haeggman S, Burman LG: Transmission of urinary bacterial strains between patients with indwelling catheters—nursing in the same room and in separate rooms compared. J Hosp Infect.36:147-153 1997 9211162

79. Thompson RL, Haley CE, Searcy MA et al.: Catheter-associated bacteriuria. Failure to reduce attack rates using periodic instillations of a disinfectant into urinary drainage systems. JAMA. 251:747-7511984 6363727

80. Goetz AM, Kedzuf S, Wagener M et al.: Feedback to nursing staff as an intervention to reduce catheter-associated urinary tract infections. Am J Infect Control. 27:402-404 1999 10511486

81. Rosenthal VD, Guzman S, Safdar N: Effect of education and performance feedback on rates of catheter-associated urinary tract infection in intensive care units in Argentina. Infect Control Hosp Epidemiol. 25:47-50 2004 14756219

82. Saint S, Kowalski CP, Kaufman SR et al.: Preventing hospital-acquired urinary tract infection in the United States: A national study.Clin Infect Dis. 46:243-250 2008 18171256

83. Wald HL, Kramer AM: Nonpayment for harms resulting from medical care: Catheter-associated urinary tract infections. JAMA.298:2782-2784 2007 18165672

84. Jain P, Parada JP, David A et al.: Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med.155:1425-1429 1995 7794092

85. Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M et al.: Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical service. Infect Control Hosp Epidemiol. 22:647-649 2001 11776352

86. Gardam MA, Amihod B, Orenstein P et al.: Overutilization of indwelling urinary catheters and the development of nosocomial urinary tract infections. Clin Perform Qual Health Care. 6:99-1021998 10182561

87. Gokula RR, Hickner JA, Smith MA: Inappropriate use of urinary catheters in elderly patients at a midwestern community teaching hospital. Am J Infect Control. 32:196-199 2004 15175612

88. Saint S, Wiese J, Amory JK et al.: Are physicians aware of which of their patients have indwelling urinary catheters?. Am J Med. 109:476-480 2000 11042237

89. Gokula RM, Smith MA, Hickner J: Emergency room staff education and use of a urinary catheter indication sheet improves appropriate use of foley catheters. Am J Infect Control. 35:589-593 2007 17980237

90. Stephan F, Sax H, Wachsmuth M et al.: Reduction of urinary tract infection and antibiotic use after surgery: A controlled, prospective, before-after intervention study.Clin Infect Dis. 42:1544-1551 2006 16652311

91. Slappendel R, Weber EW: Non-invasive measurement of bladder volume as an indication for bladder catheterization after orthopaedic surgery and its effect on urinary tract infections. Eur J Anaesthesiol. 16:503-506 1999 10500936

92. Lau H, Lam B: Management of postoperative urinary retention: A randomized trial of in-out versus overnight catheterization. ANZ J Surg. 74:658-661 2004 15315566

93. Kunin C: Nosocomial urinary tract infections and the indwelling catheter. What is new and what is true?. Chest.120:10-12 2001 11451807

94. Stevens E: Bladder ultrasound: Avoiding unnecessary catheterizations. Medsurg Nurs. 14:249-253 2005 16206895

95. Huang WC, Wann SR, Lin SL et al.: Catheter-associated urinary tract infections in intensive care units can be reduced by prompting physicians to remove unnecessary catheters. Infect Control Hosp Epidemiol. 25:974-978 200415566033

96. Apisarnthanarak A, Thongphubeth K, SirinvaravongS et al.: Effectiveness of multifaceted hospitalwide quality improvement programs featuring an intervention to remove unnecessary urinary catheters at a tertiary care center in Thailand. Infect Control Hosp Epidemiol. 28:791-798 2007

97. Saint S, Kaufman SR, Thompson M et al.: A reminder reduces urinary catheterization in hospitalized patients. Jt Comm J Qual Patient Saf. 31:455-462 2005 16156193

98. Cornia PB, Amory JK, Fraser S et al.: Computer-based order entry decreases duration of indwelling urinary catheterization in hospitalized patients. Am J Med.114:404-407 2003 12714131

99. Topal J, Conklin S, Camp K et al.: Prevention of nosocomial catheter-associated urinary tract infections through computerized feedback to physicians and a nurse-directed protocol. Am J Med Qual. 20:121-126 2005 15951517

100. Loeb M, Hunt D, O’Halloran K et al.: Stop orders to reduce inappropriate urinary catheterization in hospitalized patients: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med.23:816-820 2008 18421507

101. Griffiths R, Fernandez R.: Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2):CD004011.

102. *** Bladder management for adults with spinal cord injury: A clinical practice guideline for health-care providers. J Spinal Cord Med. 29:527-573 2006 17274492

103. Saint S, Kaufman SR, Rogers MA et al.: Condom versus indwelling urinary catheters: A randomized trial. J Am Geriatr Soc. 54:1055-1061 2006 16866675

104. Guttman L, Frankel H: The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia. 4:63-84 1966 5969402

105. Lapides J, Diokno AC, Silber SJ et al.: Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol. 107:458-461 1972 5010715

106. Wyndaele JJ: Complications of intermittent catheterization: Their prevention and treatment. Spinal Cord. 40:536-541 2002 12235537

107. Duffy LM, Cleary J, Ahern S et al.: Clean intermittent catheterization: Safe, cost-effective bladder management for male residents of VA nursing homes. J Am Geriatr Soc.43:865-870 1995 7636093

108. Jamison J, Maguire S, McCann J. Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):CD004375.

109. Niel-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD004203.

110. Moore KN, Fader M, Getliffe K. Long-term bladder management by intermittent catheterisation in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):CD006008.

111. Hedlund H, Hjelmås K, Jonsson O et al.: Hydrophilic versus non-coated catheters for intermittent catheterization. Scand J Urol Nephrol.35:49-53 2001 11291688

112. Branagan GW, Moran BJ: Published evidence favors the use of suprapubic catheters in pelvic colorectal surgery. Dis Colon Rectum.45:1104-1108 2002 12195198

113. Carapeti EA, Andrews SM, Bentley PG: Randomised study of sterile versus non-sterile urethral catheterisation. Ann R Coll Surg Engl. 78:59-60 1996 8659977

114. Kass EH: Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians. 69:56-64 1956 13380946

115. Warren JW, Platt R, Thomas RJ et al.: Antibiotic irrigation and catheter-associated urinary-tract infections. N Engl J Med. 299:570-573 1978 210379

116. Ahearn DG, Grace DT, Jennings MJ et al.: Effects of hydrogel/silver coatings on in vitro adhesion to catheters of bacteria associated with urinary tract infections. Curr Microbiol. 41:120-1252000 10856378

117. Darouiche RO, Safar H, Raad II: In vitro efficacy of antimicrobial-coated bladder catheters in inhibiting bacterial migration along catheter surface. J Infect Dis. 176:1109-1112 1997 9333179

118. Johnson JR, Delavari P, Azar M: Activities of a nitrofurazone-containing urinary catheter and a silver hydrogel catheter against multidrug-resistant bacteria characteristic of catheter-associated urinary tract infection. Antimicrob Agents Chemother. 43:2990-29951999

119. Schumm K, Lam TB: Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD004013.

120. Drekonja DM, Kuskowski MA, Wilt TJ et al.: Antimicrobial urinary catheters: A systematic review. Expert Rev Med Devices.5:495-506 2008 18573048

121. Johnson JR, Kuskowski MA, Wilt TJ: Systematic review: antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients. Ann Intern Med. 144:116-1262006 16418411

122. Srinivasan A, Karchmer T, Richards A et al.: A prospective trial of a novel, silicone-based, silver-coated foley catheter for the prevention of nosocomial urinary tract infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 27:38-43 2006 16418985

123. Crnich CJ, Drinka PJ: Does the composition of urinary catheters influence clinical outcomes and the results of research studies?. Infect Control Hosp Epidemiol. 28:102-103 2007 17301937

124. Darouiche RO, Smith JA Jr, Hanna H et al.: Efficacy of antimicrobial-impregnated bladder catheters in reducing catheter-associated bacteriuria: A prospective, randomized, multicenter clinical trial. Urology. 54:976-981 1999

125. Stensballe J, Tvede M, Looms D et al.: Infection risk with nitrofurazone-impregnated urinary catheters in trauma patients: A randomized trial. Ann Intern Med. 147:285-293 2007 17785483

126. Jahn P, Preuss M, Kernig A et al. Types of indwelling urinary catheters for long-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004997.

127. Niel-Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic policies for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD005428.

128. Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD004201.

129. Rutschmann OT, Zwahlen A: Use of norfloxacin for prevention of symptomatic urinary tract infection in chronically catheterized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 14:441-444 1995 7556234

130. Stamm WE, Hooton TM: Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 329:1328-1334 1993 8413414

131. Hustinx WN, Mintjes-de Groot AJ, Verkooyen RP et al.: Impact of concurrent antimicrobial therapy on catheter-associated urinary tract infection. J Hosp Infect. 18:45-56 1991 1679071

132. Gleckman R, Alvarez S, Joubert DW et al.: Drug therapy reviews: methenamine mandelate and methenamine hippurate. Am J Hosp Pharm. 36:1509-1512 1979 391033

133. Cronberg S, Welin CO, Henriksson L et al.: Prevention of recurrent acute cystitis by methenamine hippurate: double blind controlled crossover long term study. Br Med J (Clin Res Ed).294:1507-1508 1987 3111615

134. Harding GK, Ronald AR: A controlled study of antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary infection in women. N Engl J Med.291:597-601 1974 4603995

135.Lee BB, Simpson JM, Craig JC et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):CD003265.

136. Schiotz HA, Guttu K: Value of urinary prophylaxis with methenamine in gynecologic surgery. Acta Obstet Gynecol Scand.81:743-746 2002 12174159

137. Lee BB, Haran MJ, Hunt LM et al.: Spinal-injured neuropathic bladder antisepsis (SINBA) trial. Spinal Cord. 45:542-550 2007 17043681

138. Kuhlemeier KV, Stover SL, Lloyd LK: Prophylactic antibacterial therapy for preventing urinary tract infections in spinal cord injury patients. J Urol. 134:514-517 1985 3897577

139. Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD001321.

140. van den Broek PJ, Daha TJ, Mouton RP: Bladder irrigation with povidone-iodine in prevention of urinary-tract infections associated with intermittent urethral catheterisation. Lancet. 1:563-565 19852857910

141. Ball AJ, Carr TW, Gillespie WA et al.: Bladder irrigation with chlorhexidine for the prevention of urinary infection after transurethral operations: A prospective controlled study. J Urol.138:491-494 1987 3625846

142. Muncie HL Jr, Hoopes JM, Damron DJ et al.: Once-daily irrigation of long-term urethral catheters with normal saline. Lack of benefit. Arch Intern Med. 149:441-443 1989 2916889

143. Kunin CM, Chin QF, Chambers S: Indwelling urinary catheters in the elderly. Relation of “catheter life” to formation of encrustations in patients with and without blocked catheters. Am J Med. 82:405-4111987 3826097

144. Jewes LA, Gillespie WA, Leadbetter A et al.: Bacteriuria and bacteraemia in patients with long-term indwelling catheters—a domiciliary study. J Med Microbiol. 26:61-65 1988 3373515

145. Polastri F, Auckenthaler R, Loew F et al.: Absence of significant bacteremia during urinary catheter manipulation in patients with chronic indwelling catheters. J Am Geriatr Soc. 38:1203-1208 19902246457

146.Bregenzer T, Frei R, Widmer AF et al.: Low risk of bacteremia during catheter replacement in patients with long-term urinary catheters. Arch Intern Med. 157:521-525 1997 9066456

147. Wazait HD, Patel HR, van der Meulen JH et al.: A pilot randomized double-blind placebo-controlled trial on the use of antibiotics on urinary catheter removal to reduce the rate of urinary tract infection: The pitfalls of ciprofloxacin. BJU Int. 94:1048-10502004

148. Schneeberger PM, Vreede RW, Bogdanowicz JF et al.: A randomized study on the effect of bladder irrigation with povidone-iodine before removal of an indwelling catheter. J Hosp Infect.21:223-229 1992 1353514

149. Sassine AM, Schulman CC: Intraurethral catheter in high-risk patients with urinary retention: 3 years of experience. Eur Urol.25:131-134 1994 7511105

150. Kaplan SA, Merrill DC, Mosely WG et al.: The titanium intraprostatic stent: The United States experience. J Urol. 150:1624-1629 1993 7692099

151. Ozgür GK, Sivrikaya A, Bilen R et al.: The use of intraurethral prostatic spiral in high risk patients for surgery with benign prostatic hyperplasia. Int Urol Nephrol. 25:65-70 1993 7685746

152. Mazouni C, Karsenty G, Bladou F et al.: Urethral device in women with chronic urinary retention: an alternative to self-catheterization?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 115:80-84 200415223170

153. Gaunt RA, Prochazka A: Control of urinary bladder function with devices: Successes and failures. Prog Brain Res. 152:163-194 200616198700

154. Darouiche RO, Thornby JI, Cerra-Stewart C et al.: Bacterial interference for prevention of urinary tract infection: A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Clin Infect Dis. 41:1531-1534 2005 16231269

155. Valle J, Da Re S, Henry N et al.: Broad-spectrum biofilm inhibition by a secreted bacterial polysaccharide. Proc Natl Acad Sci U S A.103:12558-12563 2006 16894146

156. *** Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 149:43-47 2008 18591636

157. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM et al.: Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile, long-term catheterized patients.JAMA. 248:454-458 1982 7045440

158. Lewis RI, Carrion HM, Lockhart JL et al.: Significance of asymptomatic bacteriuria in neurogenic bladder disease. Urology.23:343-347 1984 6369712

159. Harding GK, Nicolle LE, Ronald AR et al.: How long should catheter-acquired urinary tract infection in women be treated? A randomized controlled study. Ann Intern Med. 114:713-719 19912012351

160. Raz R, Schiller D, Nicolle LE: Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol. 164:1254-1258 2000 10992375

161. Nicolle LE, Bjornson J, Harding GK et al.: Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med. 309:1420-1425 1983 6633618

162. Dow G, Rao P, Harding G et al.: A prospective, randomized trial of 3 or 14 days of ciprofloxacin treatment for acute urinary tract infection in patients with spinal cord injury. Clin Infect Dis. 39:658-664 2004 15356779

163. Peterson J, Kaul S, Khashab M et al.: A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology. 71:17-22 2008 18242357

164. Lundstrom T, Sobel J: Nosocomial candiduria: A review. Clin Infect Dis. 32:1602-1607 2001 11340532

165. Shay AC, Miller LG: An estimate of the incidence of candiduria among hospitalized patients in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 25:894-895 2004 15566016

166. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al.: Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis. 30:14-18 2000

167. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH et al.: Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med. 27:887-892 1999 10362409

168. Kauffman CA: Candiduria. Clin Infect Dis. 41:S371-S376 200516108001

169. Ang BS, Telenti A, King B et al.: Candidemia from a urinary tract source: Microbiological aspects and clinical significance. Clin Infect Dis. 17:662-666 1993 8268347

170. Binelli CA, Moretti ML, Assis RS et al.: Investigation of the possible association between nosocomial candiduria and candidaemia. Clin Microbiol Infect. 12:538-543 2006 16700702

171. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D et al.: Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 48:503-5352009 19191635

172. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D et al.: Candiduria: a randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis. 30:19-24 2000 10619727

173. Sfdar N, Slattery WR, Knasinski V et al.: Predictors and outcomes of candiduria in renal transplant recipients. Clin Infect Dis.40:1413-1421 2005 15844063

174. Sobel JD, Bradshaw SK, Lipka CJ et al.: Caspofungin in the treatment of symptomatic candiduria. Clin Infect Dis. 44:e46-49 200717278048

175. Lagrotteria D, Rotstein C, Lee CH: Treatment of candiduria with micafungin: A case series. Can J Infect Dis Med Microbiol. 18:149-1502007 18923769

176. Curtis LT: Prevention of hospital-acquired infections: review of non-pharmacological interventions. J Hosp Infect. 69:204-219 200818513830

177. Betty A. Forbes, Daniel F. Sahm, Alice S. Weissfeld: Infections of the urinary tract, in Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology, Mosby, USA, twelfth edition, 2007,57:842-855.

178. Buiuc Dumitru, Neguț Marian: Diagnosticul de laborator al infecțiilor tractusului urinar, în Tratat de microbiologie clinică, ediția a II-a, 2008, 14:255-277

179. Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog