Infectia de Tract Urinar la Copil. Forme Clinice. Factori Favorizanti
Infecția de tract urinar la copil:
forme clinice, factori favorizanți
CUPRINS
Partea generală
Introducere
Terminologie
Forme clinice
III.1. Forme clinice în funcție de localizare
III.1.A. Pielonefrita acută
III.1.B. Cistita acută
III.2. Forme clinice pe grupe de vârstă
III.2.A. Infecția de tract urinar la nou-născut
III.2.B. Infecția de tract urinar la sugar și copilul mic
III.2.C. Infecția de tract urinar la copilul mare
III.3. Forme clinice particulare
III.3.A. Infecția de tract urinar obstructivă
III.3.B. Infecția de tract urinar asimptomatică
Factori favorizanți
IV.1. Factorii favorizanți dependenți de agentul patogen
IV.2. Factorii favorizanți dependenți de gazdă
IV.2.A. Factorii dependenți de aparatul reno-urinar și de zonele de vecinătate
IV.2.A.1. Malformațiile reno-urinare
IV.2.A.2. Disfuncțiile vezicale
IV.2.A.3. Leziunile renale intrinseci
IV.2.A.4. Patologia obstructivă non- malformativă
IV.2.A.5. Tulburările tranzitului intestinal
IV.2.A.6. Anomaliile organelor genitale externe
IV.2.A.7. Manoperele medicale urologice
IV.2.A.8. Parazitozele intestinale
IV.2.B Factorii generali
IV.2.B.1. Deficiențele apărării antimicrobiene
IV.2.B.2. Bolile metabolice
Partea specială
I. Introducere
II. Material și metodă
III. Rezultate
IV. Discuții
V. Concluzii
Bibliografie
Partea generală
I. Introducere
Infecția de tract urinar este una din cele mai răspândite infecții bacteriene[1], iar incidența ei în rândul copiilor poate avea semnificații importante. Diagnosticarea reprezintă unul din cele mai dificile aspecte în cazul sugarului și al copilului mic, aceasta mai ales datorită faptului că la această grupă de vârstă prezentarea clinică este de cele mai multe ori dominată de simptome nespecifice cum sunt febra, iritabilitatea și vărsăturile, simptome care sunt prezente și în numeroase afecțiuni virale autolimitante ale copilăriei. Eșecul diagnosticării infecțiilor urinare sau amânarea inițierii terapiei antibiotice se poate complica cu agravarea formei acute și mai mult decât atât, poate avea drept consecințe deteriorarea ireversibilă a parenchimului renal.
Cu toate că majoritatea copiilor care prezintă o infecție de tract urinar se recuperează prompt și nu dezvoltă complicații pe termen lung, există un subgrup expus riscului de a se confrunta cu importante repercusiuni ale bolii. Acest grup se împarte în două mari categorii. În prima categorie, infecțiile de tract urinar constituie semnalul de alarmă în identificarea unor anomalii congenitale, care în fapt reprezintă substratul acestor infecții; de exemplu, uropatiile obstructive care, în cazul în care nu sunt rezolvate, pot duce la apariția unei afecțiuni mai complexe, dar și la deteriorare renală. În a doua categorie, infecțiile de tract urinar sunt asociate cu deteriorarea progresivă a funcției renale, fie în asociere cu displazia renală, fie cu episoadele recurente de infecție cu localizare superioară- pielonefrita acută[2]. În fața acestei perspective, medicul pediatru trebuie să aibă ca scop combaterea unei evoluții posibil grave în viitor a fiecărui caz de infecție de tract urinar printr-un diagnostic prompt și prin tratament corespunzător, prin stabilirea cauzelor favorizante și rezolvarea lor corectă, prin depistarea formelor asimptomatice, profilaxia adecvată a recidivelor, stabilirea răsunetului asupra funcționalității renale și prin supravegherea permanentă a evoluției bolii[3].
Infecția de tract urinar reprezintă o provocare pentru clinicieni. Multiplii factori favorizanți care pot fi incriminați, caracterele structurale și funcționale ale aparatului reno-urinar, etiologia variată și răspunsul diferit al organismului față de agresiunea microbiană[4], toate acestea conturează complexitatea unei afecțiuni care uneori tinde să fie minimalizată.
Abordarea infecției de tract urinar la copil s-a schimbat în ultimii 30-50 de ani ca urmare a introducerii terapiei cu antibiotice și a procedurilor diagnostice avansate[5], aspect ce s-a concretizat în reducerea mortalitatății, însă incidența bolii a rămas crescută și consecințele pe termen lung nu pot fi prevenite decât printr-o cunoaștere mai bună a bolii și o identificare a factorilor de risc care pot determina o evoluție nefavorabilă[6].
II. Terminologie
Infecțiile de tract urinar reprezintă un grup de boli care au în comun prezența bacteriuriei semnificative, dar cu etiologie și patogenie diferită, ca și cu heterogenitate manifestă în ceea ce privește sexul afectat predominant, vârsta, prezența sau anomaliilor asociate ale tractului urinar, tendința la recidive, răspunsul terapeutic, prognosticul imediat și tardiv[3].
Infecțiile de tract urinar ar putea fi definite ca boli inflamatorii de origine infecțioasă ale căilor urinare și parenchimului renal[4], având ca și criterii de diagnostic prezența obligatorie a bacteriuriei semnificative: peste 100 000 colonii/ml și prezența neobligatorie, dar frecventă a piuriei (leucocituriei)[3].
Infecția de tract urinar necomplicată: infecția care apare pe fondul unui tract urinar normal și care este tratată repede cu antibiotice convenționale.
Infecția de tract urinar complicată: infecția care apare la pacienți care prezintă patologie coexistentă cum ar fi stricturile, litiaza reno-urinară, comorbidități de tipul diabetului zaharat.
Prima infecție de tract urinar: prima infecție documentată, infecție care tinde să fie necomplicată și ușor de tratat.
Bacteriuria nerezolvată: infecția de tract urinar în care tractul urinar nu este sterilizat în timpul terapiei, printre cauzele principale numărându-se tratamentul inadecvat, germenii rezistenți sau infecțiile cu germeni multipli.
Bacteriuria persistentă: infecția de tract urinar în care urocultura devine sterilă pe durata terapiei, cu o sursă de infecție persistentă, localizată la nivelul tractului urinar, dar în afara concentrațiilor urinare crescute, care determină reinfecția cu același agent patogen; astfel de cauze includ calculi renali infectați, rinichiul atrofic infectat, fistulele vezicovaginale și enterovezicale, uropatiile obstructive.
Reinfecția: infecția de tract urinar în care o nouă infecție apare cu un agent patogen nou la un interval variabil după ce infecția anterioară a fost eradicată.
Recăderea infecției urinare: infecția de tract urinar mai puțin întâlnită care apare la cel mult două săptămâni de la tratament, infecția având aceeași localizare și fiind determinată de agentul patogen implicat în infecția anterioară; cel mai frecvent recăderile apar în pielonefrite sau în cazul uropatiilor obstructive de tipul litiazei renale[7].
III. Forme clinice
Tabloul clinic al infecției de tract urinar variază în funcție de localizarea infecției, de particularitățile de vârstă și de răsunetul asupra stării clinice a copilului[8].
III.1. Forme clinice în funcție de localizarea infecției de tract urinar
III.1.A. Pielonefrita acută
Infecțiile de tract urinar cu localizare înaltă sunt identificate cu termenul de pielonefrită, care se definește ca un proces inflamator microbian tubulointerstițial cu afectarea preponderentă a sistemului pielo-caliceal[9].
Pielonefrita nu este doar cea mai frecventă afecțiune renală, ci și una din cele mai răspândite patologii în practica pediatrică. Incidența pielonefritei variază în funcție de vârsta copiilor. Astfel, maladia se înregistrează cel mai frecvent la copiii sub 1 an, numărul cazurilor de pielonefrită documentate la această grupă de vârstă fiind concordant cu cel al bolnavilor cu vârsta cuprinsă între 1 și 14 ani[9].
În ceea ce privește distribuția pe sexe, pielonefrita este mai frecvent întâlnită la sexul masculin în prima lună de viață, ulterior existând o tendință de inversare în jurul vârstei de 6 luni, cu o creștere importantă a frecvenței la sexul feminin, odată cu înaintarea în vârstă[10].
Din punct de vedere etiologic, o mare importanță în declanșarea pielonefritei a fost atribuită enterobacteriilor care colonizează intestinul gros, predominant E. Coli. Alți agenți patogeni incriminați sunt și Proteus, Klebsiella, Chlamidia, Micoplasma sau Candida[9].
Se consideră pielonefrită acută, pielonefrita cu evoluție de până la 4-6 săptămâni, diagnosticul de pielonefrita cronică stabilindu-se după un an de evoluție recidivantă. Pielonefrita acută poate fi simplă sau purulentă: pionefrită, abcese, carbuncul, și poate să prezinte trei forme evolutive: ușoară, medie sau severă, în timp ce pielonefrita cronică poate să prezinte o evoluție recidivantă sau latentă[9].
În practica pediatrică, pielonefrita acută este un diagnostic clinic pus pe baza modificărilor sistemice cu febră, vărsături și uneori cu sensibilitate în loja renală, însoțite de bacteriurie semnificativă (mai mult de 100 000 CFU/ml) și leucociturie. Un număr mai mic de colonii bacteriene poate fi, de asemenea, corelat cu o infecție semnificativă de tract urinar[11]. De cele mai multe ori, dovezile obiective care să ateste că infecția este localizată la nivelul rinichiul nu sunt disponibile în momentul diagnosticării și nici nu sunt esențiale pentru conduita terapeutică imediat următoare, cu toate că astfel de informații ar putea fi relevante pe parcursul evoluției bolii.
Severitatea infecției de tract urinar cu localizare înaltă variază foarte mult de la caz la caz. Manifestările clinice sunt foarte diverse și polimorfe, ele depinzând întru totul de vârsta copilului. În unele situații, simptomele conturate sunt nespecifice și puține la număr, cu toate că majoritatea copiilor prezintă semne de infecție sistemică moderată sau severă la care, uneori, se asociază simptome și semne specifice afectării lojelor renale sau tractului urinar. Simptomele de localizare sunt mai puțin întâlnite la sugar și copilul mic, spre deosebire de copilul mare[12]. Aceste particularități necesită o atenție deosebită, orice sindrom febril inexplicat printr-o altă suferință trebuie să oblige medicul practician să cerceteze o posibilă infecție urinară.
III.1.B. Cistita acută
Infecțiile de tract urinar cu localizare joasă se definesc ca și procese inflamatorii la nivelul tractului urinar, inflamația mucoasei vezicii urinare produsă de infecții bacteriene sau alte cauze fiind cunoscută sub numele de cistită acută. Disuria și polakiuria constituie manifestări caracteristice cistitei. Concomitent, mai pot să apară tenesme vezicale, durere suprapubiană, spontană și la palpare, de asemenea, copiii pot plânge la micțiune. Pot fi prezente și urină intens tulbure, cu miros neplăcut, hematurie macroscopică, pneumaturie, copiii prezentând enurezis și incontinență urinară în timpul zilei. Copilul mare prezintă frecvent simptome care includ polakiurie, disurie, dureri cu localizare suprapubiană, hematurie, micțiuni imperioase sau durere la micțiune. Simptomele întâlnite la sugar și copilul mic sunt mai puțin specifice și includ indispoziție, vărsături și dureri abdominale. Invazia bacteriană a tractului urinar superior poate fi prezentă chiar și în absența manifestărilor sistemice[12]; mulți bolnavi cu infecții înalte având doar simptome de cistită.
Precizarea localizării procesului infecțios constituie adesea o problemă. Semnele și simptomele prezentate de bolnav, precum și examenele paraclinice curente nu reușesc întotdeauna să diferențieze categoric o infecție cu localizare înaltă de una cu localizare joasă. Există totuși unele criterii clinice care sugerează afectarea înaltă a tractului urinar. Dintre criteriile clinice care pledează pentru pielonefrită se menționează:
prezența simptomelor de infecție generalizată cum sunt febra înaltă, peste 38° C, asocierea frisoanelor, transpirațiilor, a fenomenelor digestive sau alterarea stării generale.
jetul urinar anormal, sugestiv pentru malformații obstructive ale tractului urinar inferior, mereu asociate cu reflux bilateral sever și t plânge la micțiune. Pot fi prezente și urină intens tulbure, cu miros neplăcut, hematurie macroscopică, pneumaturie, copiii prezentând enurezis și incontinență urinară în timpul zilei. Copilul mare prezintă frecvent simptome care includ polakiurie, disurie, dureri cu localizare suprapubiană, hematurie, micțiuni imperioase sau durere la micțiune. Simptomele întâlnite la sugar și copilul mic sunt mai puțin specifice și includ indispoziție, vărsături și dureri abdominale. Invazia bacteriană a tractului urinar superior poate fi prezentă chiar și în absența manifestărilor sistemice[12]; mulți bolnavi cu infecții înalte având doar simptome de cistită.
Precizarea localizării procesului infecțios constituie adesea o problemă. Semnele și simptomele prezentate de bolnav, precum și examenele paraclinice curente nu reușesc întotdeauna să diferențieze categoric o infecție cu localizare înaltă de una cu localizare joasă. Există totuși unele criterii clinice care sugerează afectarea înaltă a tractului urinar. Dintre criteriile clinice care pledează pentru pielonefrită se menționează:
prezența simptomelor de infecție generalizată cum sunt febra înaltă, peste 38° C, asocierea frisoanelor, transpirațiilor, a fenomenelor digestive sau alterarea stării generale.
jetul urinar anormal, sugestiv pentru malformații obstructive ale tractului urinar inferior, mereu asociate cu reflux bilateral sever și pielonefrită.
durerea locală, lombalgia.
modificări ale ritmului micțiunilor: polakiurie, nicturie evidențiată uneori prin enurezis apărut după o perioadă de control al sfincterului vezical.
răspunsul mai slab la tratament, evocator pentru pielonefrite[4].
Având în vedere dificultatea cu care se poate preciza nivelul la care este localizată infecția de tract urinar sub vârsta de 5 ani, s-a convenit ca orice infecție urinară sub 5 ani să fie considerată înaltă și tratată ca atare[6].
III.2. Forme clinice pe grupe de vârstă
III.2.A. Infecția de tract urinar la nou-născut
Frecvența infecțiilor de tract urinar manifeste la nou-născut este mai mare la sexul masculin. Debutul se produce în perioada neonatală tardivă, în special în jurul vârstei de 3-4 săptămâni și se observă mai ales la nou-născuții cu greutate mică la naștere, fie ca urmare a malnutriției intrauterine, fie a prematurității[3].
Infecțiile de tract urinar neonatale se caracterizează prin absența anomaliilor obstructive asociate și de cele mai multe ori, se produc descendent, pe cale hematogenă, germenii dintr-un focar primar de infecție pătrunzând pe cale sanguină în interstițiul renal. Acest aspect este confirmat de hemoculturile concomitente pozitive cu același germene, de coexistența unor alte focare infecțioase: meningiene, bronhopneumonice sau otice, de antecedentele personale fiziologice ale mamei care ilustrează circumstanțe ale nașterii sugestive pentru infecții hematogene ale parenchimului renal cum sunt travaliul prelungit, asfixia la naștere, ruperea prematură a membranelor cu mai mult de 24 de ore înaintea expulziei, febra în perioada perinatală imediată[3].
Simptomele ușoare pot duce la amânarea prezentării la medic și tergiversarea diagnosticului. Cele mai frecvente simptome includ scăderea în greutate sau chiar eșecul creșterii, apetit capricios sau refuzul alimentației, colici, vărsături, stare generală alterată cu tegumente palide sau cianotice[13]. Febra este de obicei prezentă: instabilă, cu debut brusc, de scurtă durată, cu toate că se descrie de multe ori ca tulburare a echilibrului termic și hipotermia. Distensia abdominală și icterul pot fi remarcate și ele, la unii pacienți icterul fiind unica manifestare. De asemenea, uneori, mamele pot observa modificări urinare atunci când urina este infectată, fie de culoare, fie de miros [14].
Infecțiile mai severe aduc copiii mai repede la doctor, iar în aceste condiții, întârzierea diagnosticului și a terapiei sunt mai rar întâlnite[15]. Prezența sindromului de deshidratare acută prin diaree, vomă, pierderi excesive în greutate, a șocului endotoxinic cu colaps sau coagulare intravasculară diseminată, a semnelor neurologice de tipul somnolenței, hipotoniei, convulsiilor sau comei, precum și tulburările biologice severe printre care se numără acidoza metabolică, azotemia, anemia sau hiponatremia, toate acestea anunță un prognostic imediat sever, inclusiv exitus, care se poate valida în absența inițierii precoce a terapiei.
III.2.B. Infecția de tract urinar la sugar și copilul mic
La sugar și la copilul mic, infecția de tract urinar este întâlnită preponderent la sexul feminin, în majoritatea cazurilor, infecția propagându-se pe cale ascendentă, cu punct de plecare în zona periuretrală, ulterior cu abordarea uretrei, a urinei vezicale, contaminarea ureterului și bazinetului și, în final, contaminarea interstițiului renal[3]. Și la această grupă de vârstă modul de manifestare al bolii este unul nespecific. Semnele și simptomele întâlnite sunt de cele mai multe ori starea febrilă, refuzul alimentației, iritabilitatea, diareea, vărsăturile, asociate uneori cu o stare septică[6], semne neurologice sau sindrom de deshidratare acută[3]. Alte manifestări de localizare a suferinței la nivelul tractului urinar, de tipul disuriei, polakiuriei sau hematuriei, sunt rar observate de părinți.
Prognosticul infecțiilor de tract urinar la această grupă de vârstă este influențat de prezența uropatiilor malformative, această categorie de vârstă fiind adesea revelatoare pentru o uropatie obstructivă sau pentru un reflux vezico-ureteral[16]. În evoluție,se remarcă o tendință crescută la recidive, în special în cazurile cu malformații urinare sau la sexul feminin[3].
III.2.C. Infecția de tract urinar la copilul mare
Infecțiile de tract urinar ale copilului mare prezintă o predominanță categorică a sexului feminin[3]. Din punct de vedere clinic, la această categorie de vârstă tabloul clinic poate fi al unei infecții urinare joase sau al unei infecții urinare înalte. Dacă sunt prezente febra, frisonul, alterarea stării generale, anorexia, grețurile, vărsăturile și dureri abdominale nu întotdeauna resimțite ca lombare, mai probabil este vorba de o pielonefrită acută. Prezența disuriei, polakiuriei, incontinenței urinare, urgenței micționale și a durerilor abdominale joase, cu sau fără febră indică o cistită acută, tabloul fiind dominat de semne vezicale[16]. Prognosticul este, în general, favorabil, dependent de asocierea uropatiilor malformative, frecvența recidivelor fiind în mare măsura influențată de factori favorizanți cum sunt igiena precară a zonei ano-genitale și caracteristicile particulare ale uretrei în cazul sexului feminin[3].
III.3 Forme clinice particulare
III.3.A. Infecțiile de tract urinar obstructive
Infecțiile de tract urinar recidivante și cronice la copil sunt cel mai adesea asociate cu malformații urinare. În orice uropatie obstructivă există un risc crescut de a dezvolta infecții urinare, mai probabil ca urmare a faptului că urina infectată stagnează[12].
Din punct de vedere clinic, infecțiile urinare obstructive sunt caracterizate de simptomatologie urinară: disurie, polakiurie, enurezis, urgență micțională, dureri lombare la finalul micțiunii, dureri cu localizare suprapubiană sau în flancuri, manifestări care sunt adeseori pe primul plan. Totodată, aceste tipuri de infecții urinare pot determina întârzierea procesului de creștere sub forma hipotrofiei staturoponderale sau fenomene digestive de tipul inapetenței, grețurilor, vărsăturilor. De asemenea, sindromul toxiinfecțios cu modificarea stării generale, paloare, febră, astenie, adinamie, precum și hipertensiunea arterială sunt manifestări clinice care apar frecvent în infecțiile urinare obstructive.
În timp, se observă o tendință crescută spre o evoluție recidivantă, fie la distanță, fie la întreruperea terapiei medicamentoase, sau spre o evoluție cronică. În cazul în care malformațiile nu sunt depistate timpuriu și rezolvate chirurgical, cazurile evoluează spre insuficiență renală cronică, cu toate consecințele aferente. În funcție de tipul malformației, de durata evoluției și de stadiul diagnosticării se stabilește un prgnostic, care în cazul unei malformații inoperabile și al unui stadiu avansat de boală nu va putea fi decât foarte rezervat[3].
III.3.B. Infecțiile de tract urinar asimptomatice
Bacteriuria asimptomatică se referă la o entitate caracterizată prin prezența de bacterii în urină la pacienți la care s-au efectuat, în mod repetat, controale de rutină cu prelevare de probe urinare, pacienții neavând niciun fel de acuze. Acest tip de infecție urinară apare mai frecvent la fetele de vârstă școlară și nu au semnificație clinică[17].
Bacteriuria a fost studiată de Wettergren et al. (1985) pe un lot de 3 581 de copii, timp de 3 ani. Pe perioada studiului s-au recoltat 3 probe la momente diferite în primul an de viață, cu rezultate confirmate prin aspirat suprapubian. Autorii au descoperit că există o prevalență mai mare a bacteriuriei la sexul feminin decât la sexul masculin[18].
Există date în literatură care indică faptul că bacteriuria asimptomatică este benignă și nu constituie un factor de risc în dezvoltarea cicatricilor renale. E. Coli izolat la copiii cu bacteriurie asimptomatică este diferit de cel care produce infecții simptomatice, având o virulență mai mică.
Cu toate că inițial s-a crezut că acești copii sunt asimptomatici, ulterior s-a descoperit faptul că mulți dintre ei prezentau simptome cu referire clară către o suferință a tractului urinar, cu mențiunea că acestea nu erau suficient de deranjante încât să impună prezentarea la medic. Disuria, polakiuria, micțiunea imperioasă, enurezisul nocturn, toate aceste simptome, impreună cu episoade de infecție de tract urinar în antecedente au fost identificate în istoricul copiilor[12]. Este puțin probabil ca acești copii care prezintă bacteriurie asimptomatică să dezvolte infecții acute simptomatice, pielonefrita acută nefiind întâlnită decât excepțional pe perioada sarcinii[6].
De cele mai multe ori, bacteriuria dispare spontan, fără tratament, în decurs de câteva luni, și doar în cazuri excepționale se transformă în infecție simptomatică. S-a demonstrat că infecția de tract urinar simptomatică nu este precedată de bacteriurie asimptomatică, aspect care sugerează faptul că bacteriuria asimptomatică este o entitate independentă și nu un precursor al infecției simptomatice [18].
Utilizarea antibioticelor influențează virulența florei bacteriene asociate cu bacteriuria asimptomatică, ducând la creșterea colonizării de către uropatogeni într-un stadiu preliminar dezvoltării infecției urinare simptomatice, fapt care sugerează că sterilizarea urinei nu este indicată, ba chiar poate fi dăunătoare. Mai mult decât atât, introducerea tratamentului profilactic pare să determine o creștere a probabilității de apariție a pielonefritei acute[19].
IV. Factorii favorizanți
Dat fiind faptul că urina este un excelent mediu de cultură pentru bacterii, este oarecum surprinzător că infecțiile de tract urinar nu apar mai frecvent decât o prezintă statisticile.
În afara factorilor primari, reprezentați de agenții etiologici, în producerea infecțiilor de tract urinar intervin și o serie de factori favorizanți, factori care au o importanță patogenică deosebită. Prezenți îndeosebi în formele recidivante și cronice de infecție urinară, factorii favorizanți pot fi împărțiți în factori care țin de aparatul urinar și de zonele de vecinătate și factori generali[3].
Mecanismele de apărare ale organismului împotriva invaziei bacteriene pot fi clasificate în mecanisme de ordin anatomic, funcțional și imunologic. Orice tip de afecțiune care interferă cu aceste mecanisme predispune subiectul la infecții de tract urinar[12].
În majoritatea cazurilor, flora responsabilă de infecțiile de tract urinar provine din intestinul pacientului și pătrunde în tractul urinar al acestuia. Prezența unui tract urinar normal din punct de vedere anatomic, asigură prin golirea vezicii un drenaj urinar regulat prin care se elimină eficient urina și bacteriile cu fiecare micțiune[6]. La nivel celular, bacteriile sunt atacate de polimorfonucleare, contracarate de anticorpi și lizate de complement.
IV.1. Factori favorizanți dependenți de agentul patogen
Pentru ca microorganismele să producă infecții de tract urinar ele trebuie, în primul rând, să fie capabile să colonizeze perineul la fete sau sacul prepuțial la băieți. În al doilea rând, bacteriile trebuie să prezinte capacitatea de a ajunge la nivelul tractului urinar pe cale ascendentă. Odată ajunse la nivelul vezicii urinare, agenții patogeni trebuie să se poată multiplica în urină. În cele din urmă, pentru a putea rezista mecanismelor organismului de a combate infecțiile, bacteriile trebuie să combată procesul natural de eliminare prin micțiune și mecanismele de apărare antibacteriană atât de la nivelul vezicii, cât si de la nivelul rinichilor. Mai mult decât atât, pentru a determina apariția simptomatologiei, bacteriile trebuie să interacționeze cu uroteliul sau cu țesutul renal în așa fel încât să declanșeze răspuns inflamator[6].
Factorii favorizanți dependenți de bacterii se referă la prezența factorilor de virulență ai bacteriilor care le permit să invadeze tractul urinar și, în unele cazuri, să producă boala. Printre aceștia se numără plasmidele pe care le prezintă E. Coli care sunt capabile să determine apariția rezistenței la anumite antibiotice și sunt de o importanță deosebită deoarece pot fi transmise de la o bacterie la alta și chiar de la o specie la alta. Alți factori identificați la E. Coli sunt reprezentați de endotoxina acestuia care reduce peristaltica ureterală și de antigenele K din capsula polizaharidică, antigene care au proprietatea de a interfera cu acțiunea complementului, cu inhibarea consecutivă a fagocitozei. Nu în ultimul rând, fimbriile pe care aceste microorganisme le posedă favorizează adeziunea. Alți factori de virulență întâlniți la alte bacterii sunt reprezentați de urează, enzimă care degradează ureea în amoniac și care influențează pH-ul urinar, de hemolizină, factor care reduce fagocitoza neutrofilelor și chemotactismul, și de glicocalix, strat extern care poate proteja bacteriile și, în același timp, le poate facilita aderența.
IV.2. Factorii favorizanți dependenți de gazdă
IV.2.A. Factori dependenți de aparatul reno-urinar și zonele de vecinătate
IV.2.A.1. Malformațiile tractului urinar
Există un număr de anomalii ale tractului urinare care predispun copiii la infecția de tract urinar. Unele din ele produc leziuni renale datorită susceptibilității crescute de a dezvolta infecții urinare, iar altele determină apariția leziunilor renale în mod direct[12]. Din punct de vedere patogenetic, acest grup realizează în principal două mecanisme: obstrucția cu stază retrogradă a urinii și refluxul urinii infectate din căile urinare inferioare spre bazinet[3].
Principalele anomalii urinare incriminate sunt: sindromul de joncțiune pielo-ureterală, refluxul vezico-ureteral, megaureterul congenital, valvele de uretră posterioară, duplicația pielo-ureterală, abușarea ureterală ectopică [20].
IV.2.A.1.a. Refluxul vezico-ureteral
Refluxul vezico-ureteral se definește prin pasajul retrograd, contra curentului, al urinii din vezica urinară înspre ureter și bazinet[21].
Literatura de specialitate precizează faptul că refluxul vezico-ureteral reprezintă cea mai frecventă uropatie malformativă în cazul copiilor. Deși depistarea sa poate fi realizată cu ocazia controalelor ecografice antenatale, cel mai frecvent diagnosticul se pune odată cu apariția unor episoade de infecție de tract urinar, descoperirea sa în contextul unei insuficiențe renale pe care o determină fiind alternativa nefavorabilă[20].
Refluxul vezico-ureteral poate fi primitiv sau secundar. Refluxul vezico-ureteral este primitiv dacă în producerea sa este implicată o anomalie congenitală a joncțiunii uretero-vezicale. Astfel de situații sunt poziționarea orificiilor ureterale în sus și în afară, cu apariția consecutivă a unui traiect ureteral submucos redus ca lungime, sau direcția perpendiculară a ureterului intramural cu toate repercusiunile date de imposibilitatea colabării lumenului odată cu creșterea presiunii intravezicale. Refluxul vezico-ureteral secundar este consecința anomaliilor joncțiunii vezico-ureterale dobândite de tipul infecției, evacuării vezicale incomplete cauzate de obstacole anatomice sau funcționale, refluxului postchirurgical sau hiperpresiunii vezicale[6].
Mecanismul prin care refluxul vezico-ureteral determină apariția infecției de tract urinar este explicat de faptul că acesta favorizează apariția unui reziduu urinar vezical ca urmare a faptului că urina care este împinsă în uretere în timpul micțiunii ajunge în vezică după ce aceasta este golită. În plus, refluxul vezico-ureteral permite urinei infectate să ajungă la nivelul rinichiului, facilitând astfel constituirea infecției de tract urinar cu localizare superioară[12].
Refluxul vezico-ureteral prezintă interes nu doar pentru că predispune la infecții de tract urinar, dar și pentru că este asociat cu cicatricile renale. De obicei, refluxul intrarenal neinfectat, în condițiile unei presiuni intrapielice normale, nu determină cicatrice renale semnificative, cu o singură excepție: asocierea cu presiuni crescute la nivelul detrusorului, cum se întâmplă în obstrucțiile anatomice subvezicale, în vezica neurogenă sau în disfuncțiile vezicale[22].
Această malformație a tractului urinar duce la apariția uropatiei de reflux care, nediagnosticată și netratată, evoluează invariabil către insuficiență renală cronică. Așadar, prezența refluxului vezico-ureteral este de o importanță covârșitoare nu doar prin infecțiile de tract urinar pe care le poate dertermina, ci mai ales prin sechelele pe care le poate produce.
IV.2.A.1.b. Obstrucția cu stază retrogradă
În orice anomalie a tractului urinar în care există obstrucție, riscul de a apărea infecții de tract urinar datorită stagnării urinei infectate din care bacteriile nu pot fi eliminate este foarte mare[12]. În copilărie, cauzele de obstrucție predominante sunt malformațiile congenitale.
Frecvent întânite atunci când se depistează o infecție a tractului urinar, valvele uretrale pot da naștere inclusiv la o afectare de tip sistemic. Mai puțin întâlnite, alte leziuni ale uretrei sau ureterocelul pot duce la apariția obstrucției cu stază retrogradă. Hidronefroza unilaterală este cel mai adesea cauzată de obstrucția determinată de un sindrom de joncțiune pielo-ureterală, locul cel mai obișnuit de obstrucție al căilor urinare superioare. Ocazional, obstrucția poate fi localizată și la nivelul joncțiunii vezico-ureterale.
IV.2.A.1.c. Valvele uretrale
Valvele uretrale reprezintă anomalii ale tractului urinar responsabile de obstrucția urinară subvezicală la copil. Mecanismul de producere al infecției urinare este același ca în cazul oricărei obstrucții, particularitatea acestei anomalii fiind dată de faptul că acest gen de malformații au un caracter agresiv care rezidă în faptul că iși fac simțită prezența foarte devreme în viața intrauterină[20].
Valvele de uretră posterioară reprezintă un obstacol congenital la nivelul uretrei posterioare, care se opune micțiunii, această anomalie fiind responsabilă de aproximativ 50% din cauzele malformative de insuficientă renală terminală în rândul populației pediatrice[6]. Valvele uretrei posterioare determină dezvoltarea unei obstrucții particulare a căilor urinare excretorii datorită apariției extrem de precoce în dezvoltarea aparatului urinar și datorită consecințelor asupra căilor urinare și mai ales asupra parenchimului renal. Răsunetul asupra funcționalității rinichiului este variabil, iar consecințele funcționale constau dintr-o serie de fenomene în cascadă care duc la apariția unor modificări vezicale de tipul vezicii spastice, care la rândul lor determină reflux vezico-ureteral, cu ectazie ureterală și nefropatie de reflux[6].
IV.2.A.1.d. Ureterocelul
Ureterocelul definește o dilatație pseudochistică a ureterului terminal, în porțiunea intravezicală sau submucoasă, asociat unui ureter unic sau unui sistem duplex. Cel mai frecvent, această entitate se manifestă prin infecții de tract urinar. Mecanismul de producere este comun tuturor obstrucțiilor de tract urinar, apariția lui fiind explicată de întârzierea unirii ureterului cu sinusul urogenital[6].
IV.2.A.1.e. Megaureterul congenital
În absența refluxului vezico-ureteral sau a obstrucției, unii copii se nasc cu dilatări anormale ale tractului urinar, cu rinichi cu dimensiuni normale sau scăzute. Acești copii prezintă o predispoziție pentru infecțiile urinare ca urmare a perturbării hidrodinamicii tractului urinar.
Noțiunea de megaureter se caracterizează prin prezența unui ureter dilatat, însoțit adesea de prezența unei ectazii pielo-caliceale supraiacente[20]. Megaureterul nu este o entitate unică. Prezența dilatației ureterale poate fi consecința unor multiple perturbări care interesează funcția vezicală, joncțiunea uretero-vezicală, peretele sistemului colector sau cantitatea de urină produsă. Variantele anatomofuncționale de megaureter includ megaureterul primitiv și megaureterul secundar. Megaureterul primitiv de tip obstructiv nerefluant este rezultatul unei anomalii congenitale a dinamicii porțiunii terminale a ureterului, la nivelul joncțiunii uretero-vezicale. Iar megaureterul primitiv de tip nonobstructiv refluant este cel mai adesea expresia unei displazii a pereților sistemului colector. Pe de altă parte, megaureterul secundar obstructiv și nerefluant este consecința unei vezici neurogene, a unei valve de uretră posterioară sau a unui ureterocel[6].
Dat fiind faptul că termenul de megaureter regrupează un ansamblu de modificări patologice distincte, s-a convenit ca acest termen să fie rezervat unei entități deosebite, și anume: dilatația congenitală a ureterului, supraiacentă unui segment terminal obstructiv care se deschide într-o vezică normală, în absența oricărei obstrucții infravezicale[6].
Așadar, ca urmare a faptului că dilatația căilor urinare superioare poate reflecta o serie de perturbări în funcționarea segmentelor aparatului urinar, există un risc crescut de a dezvolta infecții de tract urinar datorită unui clearance inadecvat al agenților uropatogeni[23].
IV.2.A.1.f. Duplicația pielo-ureterală
Duplicația pielo-ureterală este o anomalie a tractului urinar care constă în existența unui rinichi cu două sisteme pielo-caliceale separate[20].
O altă denumire acceptată pentru acest tip de malformație este reprezentată de termenul de sistem duplex sau duplicație ureterală, cu aceeași semnificație de duplicare a căii excretorii a unei unități renale[6].
Sistemul duplex se regăsește sub două forme: completă și incompletă. Forma completă a duplicației pielo-ureterale presupune deschiderea celor două uretere printr-un orificiu separat în vezica urinară, pe când forma incompletă presupune existența unui ureter bifid, adică cele două uretere se unesc înainte de abușarea la vezica urinară, care se realizează astfel printr-un singur orificiu[6].
Numărul crescut de copii care dezvoltă infecție de tract urinar pe fond de duplicație pielo-ureterală se explică prin prezența frecventă a unui reflux vezico-ureteral la polul inferior al rinichiului afectat. Ocazional, poate să apară și obstrucția unui ureter printr-un ureterocel. Dacă cele două uretere se unesc înainte de abușarea în vezică, apare așa numitul fenomen de reflux yo-yo[12].
IV.2.A.1.g. Ureterul ectopic
Ureterul ectopic este denumit prin consens ureterul care drenează pielomul superior[6]. Orificiul inferior al acestui ureter se poate abușa la nivelul vezicii urinare, medial și caudal de trigonul vezicii, sau în sedii ectopice. Cel mai frecvent întâlnite sedii anormale de drenare într-un ureter ectopic sunt reprezentate de uretră, vestibulul vaginal sau chiar vaginul[6].
IV.2.A.2. Anomaliile funcționale
Copiii cu anomalii funcționale ale tractului urinar sunt, de asemenea, expuși la un risc crescut de a dezvolta infecții de tract urinar[23]. Perturbările funcției vezicii urinare pot fi datorate unor afecțiuni majore sau, din contră, pot fi expresia unor tulburări funcționale minore, tulburări care pot fi asociate cu stresul psiho-social și comportamentul anormal[24].
IV.2.A.2.a. Vezica neurogenă
La copiii cu vezică neurogenă, patologie cel mai frecvent cauzată de spina bifida, relația dintre relaxarea și contracția peretelui vezical, a mușchiului detrusor și a sfincterului extern este perturbată[25]. Relaxarea exagerată a sfincterului duce la apariția incontinenței, situație care deși, indezirabilă pe plan social, nu este periculoasă din punct de vedere medical. Pe de altă parte, relaxarea insuficientă a sfincterului duce la retenție urinară, situație care predispune la dezvoltarea infecției urinare. Mai mult decât atât, în cazul unei disinergii între detrusor și sfincter, contracțiile necorespunzătoare ale detrusorului pe fondul sfincterului contractat duc la creșterea presiunii intravezicale. Aceasta poate duce la apariția unui reflux vezico-ureteral secundar cu afectare renală consecutivă. De cele mai multe ori, vezica neurogenă prezintă un reziduu urinar care se infectează frecvent, fapt care favorizează apariția infecției urinare în prezența presiunii intravezicale crescute și a refluxului vezico-ureteral secundar. În lipsa incontinenței, aceste aspecte pot fi trecute cu vederea, în cazul în care nu se efectuează investigații sistematic.
IV.2.A.2.b. Disfuncția de eliminare
Disfuncția de eliminare reprezintă o patologie funcțională care cuprinde tractul urinar și tractul gastro-intestinal inferior. Hinman este primul autor care descrie tulburări micționale la copiii cu pierderi involuntare de urină, asociate cu anomalii ale tractului urinar, în absența unei afecțiuni neurologice evidente. Disfuncția de eliminare sau sindromul Hinman constă într-o disinergie vezico-sfincteriană funcțională[22]. Chiar și după dobândirea controlului voluntar asupra micțiunii, acești copii prezintă contracții inadecvate ale detrusorului pe care nu le pot suprima. Pentru a-și menține continența, copiii care prezintă această afecțiune adoptă posturi caracteristice care să prevină pierderile de urină. Aceste manevre sunt însoțite de contracția puternică a sfincterului extern, combinația ducând la creșterea presiunii intravezicale[12]. Consecințele acestui comportament sunt aceleași ca la vezica neurogenă: reflux vezico-ureteral secundar, dilatare ureterală și leziuni ale rinichiului, cu creșterea riscului pentru dezvoltarea infecțiilor urinare. Contracțiile voluntare constante ale sfincterului uretral extern și implicit ale perineului pot duce la apariția constipației, o altă entitate citată frecvent drept cauză a infecțiilor de tract urinar.
IV.2.A.2.c. Vezica urinară imatură- forma retențională
Unii copii, în special fete în vârstă de 8-10 ani, încearcă să rețină urina timp îndelungat, frecvent din cauza condițiilor improprii ale toaletelor. Acest comportament duce la creșterea capacității vezicale și la creșterea tonusului sfincterului uretral extern. În timp, nevoia fiziologică de a micționa atunci când vezica se umple diminuă cu apariția consecutivă a distensiei și stazei. Cu cât timpul dintre două micțiuni consecutive crește, cu atât crește și oportunitatea de multiplicare bacteriană[12], favorizând astfel apariția infecției urinare. Unii autori au sugerat că acest comportament poate fi consecința fricii de a simți durere la micțiune, experimentată în cursul unei infecții urinare anterioare[26].
IV.2.A.3. Leziunile renale intrinseci
Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic reprezintă o afecțiune cronică frecvent întâlnită, caracterizată prin prezența unor alterări în cadrul procesului de permeabilitate selectivă care se desfășoară la nivelul peretelui capilarului glomerular, cu apariția consecutivă a pierderii urinare de proteine. Proteinuria care depășește 1000 mg/m2 pe zi este definită ca proteinurie de rang nefrotic[27]. În 95% din cazuri, afecțiunea este idiopatică. Patologii precum lupusul eritematos sistemic, purpura Henoch Schonlein, amiloidoza, infecțiile cu HIV, Parvovirus B19 și virusurile hepatitice B și C fiind incriminate doar în proporție de 5%[28].
Cea mai frecventă complicație întâlnită în contextul sindromului nefrotic este reprezentată de infecție, urmată de evenimentele trombembolice; hipertensiunea, hiperlipidemia, toxicitatea corticosteroidă și tulburările de comportament fiind mai rar întâlnite[29]. Importanța infecțiilor în cadrul sindromului nefrotic este covârșitoare. Infecțiile nu sunt doar pricipala cauză de mortalitate, ci și o cauză semnificativă de morbiditate, ele putând fi responsabile de răspunsul slab la terapia corticosteroidă sau de recăderile copiilor care au obținut remisia[30].
Prevalența infecțiilor de tract urinar la pacienții cu sindrom nefrotic este crescută[31]. În 1996, Gulati și colab. au studiat frecvența, etiologia și factorii favorizanți pentru infecțiile de tract urinar la copiii cu sindrom nefrotic. Studiul lor a relevat faptul că infecțile urinare erau cel mai frecvent tip de infecție cu care se confruntau copiii cu această patologie[32]. De asemenea, s-a demonstrat că prevalența infecțiilor de tract urinar este considerabil mai mare la copiii cu sindrom nefrotic decât la copiii cu alte morbidități asociate[33].
Factorii implicați în apariția frecventă a infecțiilor de tract urinar la copiii cu sindrom nefrotic sunt atât de ordin local, cât și sistemic. Din punct de vedere local, presiunea produsă în sistemul colector de către edemul de la nivelul piramidelor renale duce la apariția obstrucției funcționale cu afectarea consecutivă a dinamicii urinare, aspect care predispune la infecții de tract urinar. În același timp, scăderea concentrației serice de imunglobuline serice, deficitul de proteine, scăderea activității bactericide a leucocitelor, pierderea urinară a unor factori ai complementului care osonizeaza anumite bacterii, scăderea perfuziei splenice și nu în ultimul rând terapia imunosupresoare ilustrează afectarea sistemică din cadrul acestei afecțiuni[34]. Astfel, copilul cu sindrom nefrotic reprezintă o gazdă imunocompromisă, de unde reiese și susceptibilitatea de a dezvolta o varietate de infecții, cel mai frecvent întâlnite fiind infecțiile de tract urinar[32].
IV.2.A.4. Patologia obstructivă non-malformativă
Litiaza reno-urinară
Litiaza reno-urinară la copil este o entitate adesea subestimată care definește o patologie complexă[22]. Apariția litiazei urinare la copil este sesizată în două situații clinice distincte, și anume corelată cu alte uropatii sau în absența anomaliilor reno-urinare preexistente[6].
Cel mai frecvent întâlnite anomalii din cadrul litiazei reno-urinare asociată cu uropatiile obstructive sunt reprezentate de megaureterul primitiv și de hidronefroza prin anomalie de joncțiune pielo-caliceală. Însă orice uropatie obstructivă, mai ales cele care asociază reflux vezico-ureteral, constituie condiții favorabile pentru apariția litiazei urinare, staza și infecția urinară asociată reprezentând factori importanți în procesul litogenetic prin modificarea pH-ului urinar[6].
În cadrul litiazei urinare necorelată cu uropatii obstructive preexistente sunt incriminate mai multe cauze, printre care prezența anomaliilor metabolice de tipul hiperoxaluriei, cistinuriei sau hipercalciuriei, tulburările primitive din cadrul bolilor renale tubulare și tratamentul cu medicamente citostatice din cadrul bolilor mieloproliferative- surse de xantinurie și hiperuricurie sau tratamentul cu furosemid intravenos administrat nou născutului- favorizant al nefrolitiazei calcice precoce[6].
În concluzie, relația litiazei reno-urinare cu infecția de tract urinar este una intricată. Pe de o parte, infecția urinară este cunoscută ca cea mai frecventă cauză de urolitiază la copil, calculii de fosfat amonio-magnezian formându-se numai într-un mediu urinar infectat. Pe de altă parte, studiile recente menționează faptul că majoritatea calculilor nonobstructivi sunt consecința unor anomalii metabolice, infecția fiind o complicație ulterioară frecventă[22], care odată apărută se dovedește a fi foarte greu de eradicat[12].
IV.2.A.5. Tulburările tranzitului intestinal
Constipația cronică
Comportamentul copiilor în ceea ce privește tranzitul intestinal este foarte susceptibil la orice modificare a rutinei înconjurătoare, cu apariția consecutivă a tulburărilor de tranzit. Constipația reprezintă una dintre ele și se definește ca fiind întârzierea sau dificultatea defecației pe o perioadă de 2 săptămâni sau mai mult, suficient de exprimată pentru a cauza suferință pacientului, sau ca reducerea tranzitului intestinal pentru gaze sub 3 pe săptămână pentru minim 2 săptămâni[35].
Constipația reprezintă o problemă pediatrică frecvent întânită care continuă să rămână subdiagnosticată și insuficient tratată pentru un număr mare de pacienți, aspect care se poate concretiza în apariția unor tulburări funcționale semnificative cu repercusiuni importante[35]. Deși puține studii au abordat cauzele constipației și istoria naturală a acesteia, se pare că frecvența infecțiilor de tract urinar este mai ridicată în rândul copiilor care prezintă constipație cronică funcțională.
Observația conform căreia constipația în sine poate duce la apariția contracțiilor anormale ale vezicii urinare, precum și asocierea ei cu infecțiile de tract urinar recurente în copilărie sugerează faptul că între cele două există o asociere etiologică. Distensia rectală consecutivă retenției fecale din constipația cronică funcțională produce distorsionare vezicală și poate cauza stimularea receptorilor detrusorului cu apariția disinergiei vezico-sfincteriene. Distorsionarea ariei trigonului vezical poate atrage după sine insuficiența valvei ureterale permițând formarea unui reflux vezico-ureteral[36].
Un studiu efectuat pe 47 de copii cu infecții urinare recurente și constipație cronică cu distensie rectală demonstrată prin examinare rectală și manometrie a demonstrat importanța asocierii dintre infecțiile de tract urinar și constipație. Examinările urodinamice au indicat prezența contracțiilor vezicale anormale. Tratamentul agresiv al constipației a dus la eradicarea infecției urinare la 44 dintre pacienți și la o ameliorare a funcției vezicale în absența oricărei alte forme de tratament [37].
Toate aceste date sugerează faptul că subiectul constipației ar trebui considerat un factor etiologic nerecunoscut pentru tulburările tractului urinar la copil, iar copiii cu infecții urinare, enurezis și reflux vezico-ureteral ar trebui să beneficieze de o evaluare riguroasă pentru depistarea constipației coexistente[35].
IV.2.A.6. Anomaliile organelor genitale externe
Fimoza
Fimoza se definește ca imposibilitatea retractării prepuțului peste glandul penisului. Această condiție poate fi fiziologică, descrisă în perioada de sugar și copil mic, sau patologică, caz în care apare ca urmare a unei injurii inflamatorii sau traumatice a prepuțului care se constituie într-o cicatrice inelastică ce împiedică retracția. Se consideră că prezența fimozei este responsabilă pentru colonizarea prepuțului de către agenți patogeni, fapt care duce la apariția infecției de tract urinar[38].
Într-un studiu efectuat pe 100 de copii, băieți și fete, care prezentau infecție de tract urinar febrilă, Hiraoka și colab. au investigat și retractibilitatea prepuțului la cei 64 de băieți bolnavi, comparativ cu 714 băieți sănătoși care s-au prezentat pentru controale de rutină. S-a constatat că meatul uretral extern nu a putut fi observat prin retracția ușoară a prepuțului la un procent de aproximativ 85% din băieții cu vârstă mai mică de 7 luni, aflați la primul episod de infecție urinară, comparativ cu un procent de doar 42% în rândul băieților sănătoși. Hiraoka și colab. au menținat că fimoza strânsă poate determina frecvent apariția de infecții de tract urinar la copiii la care nu s-a realizat circumcizia, dar că există posibilitatea ca aceasta să se rezolve odată cu maturizarea prepuțului[39].
Un alt studiu, efectuat pe o perioadă de 13 ani pe 654 de băieți în vârstă de până la 15 ani care au fost diagnosticați cu fimoză și-a propus să clarifice relația dintre fimoză și infecțiile de tract urinar sau refluxul vezico-ureteral. Subiecții cu fimoză fără alte disfuncții de evacuare au prezentat o incidență mai mare a infecției de tract urinar față de subiecții normali, prezența disfuncțiilor de evacuare la băieții cu fimoza relevând o creștere a incidenței pielonefritei comparativ cu cei care nu prezentau fimoză[40]. Rezultatul acestui studiu sugerează că fimoză reprezintă un factor de risc pentru infecția de tract urinar, tratamentul acestei afecțiuni fiind indicat pentru a preveni infecțiile urinare recurente.
IV.2.A.7. Manoperele medicale urologice
Infecțiile de tract urinar nosocomiale apar la copiii care sunt manipulați instrumental endourinar sau la cei care sunt purtători ai unei sonde uretro-vezicale.
Infecția urinară de cateter apare ca urmare a inoculării microorganismelor în vezica urinară. Montarea unui cateter uretral stimulează colonizarea prin crearea unei suprafețe pentru adeziunea bacteriană și prin producerea unei iritații a mucoasei tractului urinar[41].
Prezența bacteriilor potențial patogene și a cateterului urinar cresc riscul de dezvoltare a infecțiilor de tract urinar nosocomiale. Bacteriile pot ascensiona în vezica urinară în momentul inserției cateterului urinar, pe durata manipulării cateterului sau a sistemului colector, precum și după îndepărtarea acestuia. Factorii de risc pentru dezvoltarea bacteriuriei la pacienții cateterizați includ cateterizarea îndelungată, colonizarea pungii de colectare, diareea, diabetul zaharat, lipsa tratamentului antibiotic, sexul feminin, insuficiența renală, îngrijirea defectuoasă a unui pacient cateterizat, precum și statusul imunocompromis al pacientului[42].
Aceste infecții complică frecvent evoluția pacienților pediatrici internați pentru malformații urinare, cu atât mai mult cu cât sunt cauzate de germeni neobișnuiți sau cu rezistență la antibiotice, fiind preluați din flora de spital[43].
IV.2.A.8. Parazitozele intestinale
Dintre parazitozele intestinale implicate în infecțiile de tract urinar, cel mai frecvent întâlnită este oxiuroza. Ascensiunea paraziților la nivelul uretrei și ulterior la nivelul vezicii urinare antrenează colonizarea bacteriană a tractului urinar cu bacterii din tractul digestiv[44]. Dintre studiile care au identificat o legătură între prezența parazitozei intestinale și cea a infecției de tract urinar se numără și cel al lui Kropp și colab. Studiul a demonstrat un număr mai mare de bacterii de origine intestinală la nivel periuretral și de paraziți la nivel perianal în rândul copiilor cu infecții urinare recurente, spre deosebire de copiii din lotul de control care nu prezentau în antecedente infecții urinare[45].
IV.2.B. Factorii generali
IV.2.B.1. Deficitul de apărare antimicrobiană
Răspunsul organismului la infecțiile de tract urinar este complex și este influențat de un număr de variabile printre care se numără vârsta, localizarea infecției, expunerea anterioară la un organism similar, precum și virulența acestuia[46].
Descoperirea faptului că infecțiile urinare sunt frecvent întâlnite în primele luni de viață, adică la vârsta la care sistemul imun nu este complet maturizat, subliniază rolul imunității gazdei în patogenia infecțiilor de tract urinar[20].
În urina umană se găsesc în mod normal IgG, IgA și IgE, și deși în cantități mai mici, și IgM și IgD[47]. IgA se găsește preponderent sub forma secretorie și probabil este secretată în tractul urinar. Pe de o parte, s-a demonstrat prezența unor creșteri semnificative a nivelului de IgG și IgA în urina pacienților cu infecții de tract urinar, nivele și mai mari fiind înregistrate în probele urinare recoltate de la pacienți cu ureterostomă și de la cei cu anomalii ale tractului urinar[48]. Pe de altă parte, în 1983, Reidasch și colab. au demonstrat prezența unui nivel scăzut de IgA secretor în urina pacienților cu infecții de tract urinar recurente, fără ca acei pacienți să prezinte malformații ale tractului urinar[49].
Fliedner și colab. au descoperit că alimentația cu lapte matern a sugarilor a crescut concentrația de IgA în urina acestora[50]. Alimentația la sân a fost propusă ca un mijloc de susținere a sistemului imun neonatal imatur prin transferul de IgA și de asemenea prin adaosul efectului anti-adeziv al oligozaharidelor, iar o serie de studii recente au demonstrat efectul de protecție al alimentației la sân împotriva infecțiilor urinare în primele 7 luni de viață (Marild și colab, 2004; Hanson și colab, 2002)[23].
Copiii cu imunodeficiențe specifice au un risc crescut de a dezvolta infecții de tract urinar. Cei infectați cu HIV fac infecții urinare în proporție de 20%, atât cu microorganisme patogene, cât și cu oportuniști[20].
Cu toate că literatura a accentuat până în prezent rolul imunodeficiențelor în apariția infecțiilor de tract urinar, studiile experimentale pe șoareci aduc o nouă provocare, aceea că un răspuns imun exagerat față de agenții patogeni responsabili de infecțiile urinare ar putea avea un rol determinant în apariția recurențelor ulterioare, răspunsul inflamator sever putând provoca leziuni la nivelul vezicii urinare cu trenarea consecutivă a infecției urinare[51].
IV.2.B.2. Diabetul zaharat
Printre factorii favorizanți ai infecțiilor de tract urinar se numără și unele tulburări metabolice congenitale sau dobândite cum sunt acidozele tubulare renale, hipokaliemia sau diabetul zaharat[3].
S-a constatat că frecvența infecțiilor de tract urinar este mai mare la pacienții cu diabet zaharat decât la cei care nu au diabet. De asemenea, riscul de a dezvolta o infecție urinară cu localizare superioară este mai mare la pacienții diabetici, spre deosebire de cei non-diabetici.
O explicație pentru acest fenomen ar putea fi faptul că diabetul afectează multe din sistemele implicate în protecția împotriva infecțiilor, în special împotriva infecțiilor urinare. Circulația deficitară specifică diabetului zaharat reduce capacitatea globulelor albe de a lupta împotriva infecției prin faptul că posibilitatea acestor celule de a ajunge la locul infecției este mult diminuată[52]. De asemenea, concentrațiile crescute de glucoză din urină inhibă migrarea, aderența și bactericidia polimorfonuclearelor față de germenii patogeni [3].
Mai mult decât atât, studii recente au demonstrat faptul că E. coli care exprimă fimbrii de tipul 1, factor de virulență care joacă un rol important în patogeneza infecției de tract urinar, aderă mult mai bine de celulele uroepiteliale izolate din urina pacienților cu diabet zaharat decât din urina subiecților sănătoși. Această adeziune crescută a fost, de asemenea, corelată pozitiv cu hemoglobina glicozilată. Cu alte cuvinte, aderența crescută pe care o prezintă E. Coli cu fimbrii de tip 1 față de celulele uroepiteliale ale pacienților cu diabet zaharat duce la creșterea incidenței infecțiilor de tract urinar în rândul populației diabetice, susținând ipoteza că diabetul zaharat se numără printre factorii favorizanți ai infecțiilor urinare[53].
Nu în ultimul rând, mulți pacienți diabetici prezintă disfuncții vezicale, aspect care se concretizează într-o eliminare defectuoasă a urinei din vezică, cu favorizarea consecutivă a colonizării bacteriene[52].
Partea specială
I. Introducere
Infecția de tract urinar reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni din patologia pediatrică. Cu o incidență crescută din punct de vedere al localizării infecțiilor la copil, infecția de tract urinar fiind considerată a doua cauză de boală la copil după infecția de tract respirator, această patologie necesită atât un diagnostic cât și un tratament prompt pentru o evoluție optimă cu evitarea morbidității pe termen lung și a sechelelor.
Tratarea unui episod de pielonefrită acută sau cistită la copil nu ridică, de obicei, probleme, adevărata provocare constând în prevenirea afectării renale ireversibile și a infecțiilor recurente prin identificarea factorilor favorizanți.
Principalul motiv pentru care am ales această temă este reprezentat de faptul că formele clinice și factorii favorizanți ai infecției de tract urinar reprezintă două entități cu o importanță covârșitoare în implicațiile imediate și pe termen lung asupra funcției renale, evoluția infecției de tract urinar depinzând de forma clinică, iar diferitele modalități evolutive, particulare fiecărui copil, fiind influențate de factorii favorizanți.
Obiective
Identificarea cazurilor care au fost internate cu diagnosticul de infecție de tract urinar la copii cu vârstă cuprinsă între 0-18 ani în perioada ianuarie 2010- decembrie 2012 în Clinica Pediatrie III din Cluj-Napoca.
Urmărirea particularităților formelor clinice de infecțe de tract urinar identificate la copiii incluși în studiu.
Descrierea caracteristicilor factorilor favorizanți implicați în infecția de tract urinar la cazurile analizate.
II. Material și metodă
Studiul a fost efectuat pe pacienți cu vârstă cuprinsă între 0-18 ani, internați în Clinica Pediatrie III din Cluj Napoca cu diagnosticul de infecție de tract urinar. Datele au fost culese longitudinal retrospectiv din foile de observație ale pacienților internați în perioada ianuarie 2010- decembrie 2012, fiecare pacient fiind luat în evidență o singură dată. Studiul este de tip descriptiv observațional și își propune să descrie infecția de tract urinar la copil ca fenomen de sănătate având în vedere importanța deosebită pe care această patologie o are prin prisma prevalenței crescute și a implicațiilor sale.
La realizarea acestui studiu s-au analizat următorii parametrii din foile de observație ale pacienților:
Vârsta ca variabilă cantitativă continuă reprezentând numărul de ani ai fiecărui pacient.
Sexul ca variabilă calitativă dicotomială având ca rezultat: „F” pentru sexul feminin și „M” pentru sexul masculin.
Anul ca variabilă cantitativă discretă având ca rezultat: „2010” pentru pacienții internați în anul 2010, „2011” pentru pacienții internați în 2011 și „2012” pentru pacienții internați în anul 2012.
Mediul de proveniență ca variabilă calitativă dicotomială, având ca rezultate „R” pentru mediul rural și „U” pentru mediul urban.
AHC ca variabilă dicotomială având ca rezultat „semnificative” pentru pacienții cu patologie renală în familie și „nesemnificative” pentru pacienții care nu prezentau afecțiuni din sfera renală în familie.
APP ca variabilă dicotomială având ca rezultat „da” pentru pacienții care au prezentat infecții urinare în antecedentele personale patologice și „nu” pentru pacienții care se prezentau la primul episod de infecție urinară.
Febră ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Disurie ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Polakiurie ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Hematurie ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Poliurie ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Incontinență urinară ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Urini hipercrome ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Dureri lombare ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ” da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat astfel de manifestări clinice la internare.
Vărsături ca variabilă calitativă dicotomială având ca rezultat: „da” pentru pacienții care au prezentat vărsături la internare și „nu” pentru pacienții care nu au prezentat vărsături.
Grețuri ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ” da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat astfel de manifestări clinice la internare.
Dureri abdominale ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ” da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat astfel de manifestări clinice la internare.
Inapetență ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Diaree ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat această manifestare clinică la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat o astfel de manifestare clinică la internare.
Sindrom inflamator ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat modificări ale parametrilor inflamatori la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat astfel de modificări la internare.
Examen sumar de urină ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat modificări sugestive ale sumarului de urină la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat astfel de modificări la internare.
Sediment urinar ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții care au prezentat modificări sugestive ale sedimentului urinar la internare și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat astfel de modificări la internare.
Modificări ecografice ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”prezente” pentru pacienții care au prezentat modificări reno-urinare la examinarea ecografică la internare și ”absente” pentru pacienții care nu au prezentat astfel de modificări la internare.
Antibiogramă ca variabilă calitativă având ca rezultat: ”antibiogramă efectuată” pentru pacienții la care s-a efectuat această investigație , „terapie antibiotică anterior recoltării” pentru pacienții care au urmat tratament antibiotic înainte de prezentare și „antibiogramă neefectuată” pentru pacienții la care investigația nu s-a efectuat.
Urocultură ca variabilă calitativă având ca rezultat: ”pozitivă” pentru pacienții la care această investigație a relevat modificări sugestive de ITU, „sterilă” pentru pacienții la care examinarea nu a prezentat modificări relevante afecțiunii și „absentă” pentru pacienții la care investigația nu s-a efectuat.
Pielonefrita acută ca variabilă calitativă dicotomială, având ca rezultate „da” pentru pacienții diagnosticați cu pielonefrită acută și „nu” pentru pacienții care au fost diagnosticați cu alte forme clinice de infecție de tract urinar.
Cistită acută ca variabilă calitativă dicotomială, având ca rezultate „da” pentru pacienții care au fost diagnosticați cu cistită acută și „nu” pentru pacienții care au fost diagnosticați cu alte forme clinice de infecție de tract urinar.
Bacteriurie asimptomatică ca variabilă calitativă dicotomială, având ca rezultate „da” pentru pacienții care au fost diagnosticați cu bacteriurie asimptomatică și „nu” pentru pacienții care au fost diagnosticați cu alte forme clinice de infecție de tract urinar.
Constipație habituală ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Fimoză ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acestt factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
RVU ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Disfuncție micțională ca variabilă dicotomială având ca rezultat:”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
SJPU ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Megaureter ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Litiază renală ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Duplicație ureterală ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Vezică neurogenă ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Parazitoză intestinală ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Hiperoxalurie ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
Hipercalcemie ca variabilă dicotomială având ca rezultat: ”da” pentru pacienții la care s-a identificat acest factor favorizant și ”nu” pentru pacienții care nu au prezentat acest factor.
E. Coli ca variabilă dicotomială având ca rezultat: „da” pentru pacienții la care s-a identificat acest agent patogen și „nu” pentru pacienții la care s-au identificat alți agenți patogeni.
Proteus ca variabilă dicotomială având ca rezultat: „da” pentru pacienții la care s-a identificat acest agent patogen și „nu” pentru pacienții la care s-au identificat alți agenți patogeni.
Enterococcus ca variabilă dicotomială având ca rezultat: „da” pentru pacienții la care s-a identificat acest agent patogen și „nu” pentru pacienții la care s-au identificat alți agenți patogeni.
Klebsiella ca variabilă dicotomială având ca rezultat: „da” pentru pacienții la care s-a identificat acest agent patogen și „nu” pentru pacienții la care s-au identificat alți agenți patogeni.
Enterobacter ca variabilă dicotomială având ca rezultat: „da” pentru pacienții la care s-a identificat acest agent patogen și „nu” pentru pacienții la care s-au identificat alți agenți patogeni.
Pseudomonas ca variabilă dicotomială având ca rezultat: „da” pentru pacienții la care s-a identificat acest agent patogen și „nu” pentru pacienții la care s-au identificat alți agenți patogeni.
Metode statistice
Pentru caracteristicile pacienților care au fost trecute ca variabile calitative, descrierea acestora s-a facut prin utilizarea:
tabelelor de frecvență și tabelelor de contingență,
graficelor de tip linie, coloane și pie.
Descrierea caracteristicilor pacienților care au fost trecute ca variabile cantitative s-a efectuat cu ajutorul:
tabelelor de frecvență,
histogramelor cu ajutorul programului Data Analysis.
III. Rezultate
În perioada ianuarie 2010- decembrie 2012, în Clinica Pediatrie III au fost internați 14 432 copii, dintre care 338 au fost diagnosticați cu infecție de tract urinar.
Figura 1. Distribuția copiilor diagnosticați cu infecție de tract urinar în lotul studiat.
Pentru caracterizarea fenomenului de sănătate am calculat frecvența cu care a apărut infecția de tract urinar în fiecare an inclus în studiu.
Figura 2. Distribuția cazurilor noi de infecție de tract urinar în funcție de an.
Pentru caracterizarea infecției de tract urinar în funcție de vârstă am ales următoarele intervale de vârstă:
(0, 1] pentru pacienții cu vârstă cuprinsă între 0 și 1 an;
(1, 3] pentru pacienții cu vârstă cuprinsă între 1 și 3 ani;
(3, 6] pentru pacienții cu vârstă cuprinsă între 3 și 6 ani;
(6, 12] pentru pacienții cu vârstă cuprinsă între 6 și 12 ani;
(12, 15] pentru pacienții cu vârstă cuprinsă între 12 și 15 ani;
(15, 18] pentru pacienții cu vârstă cuprinsă între 15 și 18 ani;
Figura 3. Distribuția pacienților în funcție de vârstă.
Pentru a caracteriza infecția de tract urinar în funcție de perioadele copilăriei am calculat frecvența cu care afecțiunea a apărut la cele două sexe.
Figura 4. Distribuția perioadelor de vârstă în funcție de sex.
Dintre cei 338 de pacienți diagnosticați cu infecție de tract urinar, la 32 s-a identificat patologie reno-urinară în antecedentele heredocolaterale, 307 prezentând antecedente heredocolaterale nesemnificative pentru patologia actuală.
Figura 5. Distribuția pacienților în funcție de prezența patologiei reno-urinare în antecedentele heredocolaterale ale acestora.
Dintre cei 338 de pacienți internați, 130 au prezentat infecții de tract urinar în antecedente, iar 208 se prezentau pentru primul episod de infecție de urinară.
Figura 6. Distribuția pacienților în funcție de prezența infecției de tract urinar în antecedentele personale patologice ale acestora.
Pentru a caracteriza formele clinice din punct de vedere al manifestărilor de la debutul bolii, am calculat frecvența acestora pe grupe de vârstă.
Figura 7. Distribuția manifestărilor reno-urinare în funcție de grupele de vârstă.
Figura 8. Distribuția manifestărilor de tip infecțios în funcție de grupele de vârstă.
Figura 9. Distribuția manifestărilor digestive în funcție de grupele de vârstă.
Din datele paraclinice se observă că 231 de pacienți au prezentat sindrom inflamator, iar 107 nu au prezentat modificări specifice sindromului inflamator.
Figura 10. Distribuția cazurilor de infecție de tract urinar în funcție de prezența sindromului inflamator în tabloul clinic.
Din analiza examenului sumar de urină se observă că la 127 de pacienți rezultatele au fost sugestive pentru o infecție de tract urinar, iar la 211 rezultatele nu au fost sugestive.
Figura 11. Distribuția cazurilor de infecție de tract urinar în funcție de rezultatele examenului sumar de urină.
Din analiza sedimentului urinar se observă că 279 de pacienți au prezentat modificări sugestive pentru o infecție de tract urinar, iar 59 de pacienți nu au prezentat astfel de modificări.
Figura 12. Distribuția cazurilor de infecție de tract urinar în funcție de rezultatele sedimentului urinar.
Din analiza investigațiilor ecografice efectuate se observă că 205 din examinări prezintă modificări reno-urinare, iar 133 de rezultate se încadrează în limite normale.
Figura 13. Distribuția cazurilor de infecție de tract urinar în funcție de rezultatele examinărilor ecografice.
Din analiza examenului bacteriologic urinar se observă că la 41 din pacienți rezultatele nu au fost menționate, la 53 de probe nu a crescut nimic pe mediul de cultură, iar la restul 244 au fost identificați agenții bacterieni implicați. Figura 14. Distribuția cazurilor de infecție de tract urinar în funcție de rezultatele obținute la urocultură.
Din analiza antibiogramei se observă că 143 din cazuri au beneficiat de această investigație, la 142 din cazuri nu s-a efectuat, iar la 53 din pacienți nu s-a indicat investigația ca urmare a urmării unei terapii antibiotice anterior recoltării.
Figura 15. Distribuția cazurilor în funcție de prezența antibiogramei în setul de investigații efectuate.
Pentru caracterizarea formelor clinice de infecție de tract urinar am calculat frecvența cu care acestea au apărut în perioada studiată.
Figura 16. Distribuția pacienților în funcție de forma clinică de infecție de tract urinar pe care au prezentat-o.
Din cei 139 de sugari, 111 au prezentat pielonefrită acută, 8 cistită acută, 11 bacteriurie asimptomatică.
Figura 17. Distribuția sugarilor în funcție de forma clinică.
Din cei 62 de copii cu vârstă cuprinsă între 1 și 3 ani, 31 au prezentat pielonefrită acută, 22 cistită acută, 9 bacteriurie asimptomatică.
Figura 18. Distribuția copiilor cu vârstă cuprinsă între 1 și 3 ani în funcție de forma clinică.
Din cei 55 de copii cu vârstă cuprinsă între 3 și 6 ani, 20 au prezentat pielonefrită acută, 31 cistită acută, 1 bacteriurie asimptomatică și 3 pielonefrită cronică.
Figura 19. Distribuția copiilor cu vârstă cuprinsă între 3 și 6 ani în funcție de forma clinică.
Din cei 54 de copii cu vârstă cuprinsă între 6 și 12 ani, 27 au prezentat pielonefrită acută, 22 cistită acută, 4 bacteriurie asimptomatică și 1 pielonefrită cronică.
Figura 20. Distribuția copiilor cu vârstă cuprinsă între 6 și 12 ani în funcție de forma clinică.
Din cei 17 de copii cu vârstă cuprinsă între 12 și 15 ani, 9 au prezentat pielonefrită acută, 4 cistită acută, 2 bacteriurie asimptomatică și 2 pielonefrită cronică.
Figura 21. Distribuția copiilor cu vârstă cuprinsă între 12 și 15 ani în funcție de forma clinică.
Din cei 11 de copii cu vârstă cuprinsă între 15 și 18 ani, 4 au prezentat pielonefrită acută și 7 cistită acută.
Figura 22. Distribuția copiilor cu vârstă cuprinsă între 15 și 18 ani în funcție de forma clinică.
Din cei 211 pacienți de sex feminin internați 125 au prezentat pielonefrită acută, 68 cistită acută, 15 bacteriurie asimptomatică și 3 pielonefrită cronică.
Figura 23. Distribuția pacienților de sex feminin în funcție de forma clinică.
Din cei 127 de pacienți de sex masculin internați 77 au prezentat pielonefrită acută, 26 cistită acută, 21 bacteriurie asimptomatică și 3 pielonefrită cronică.
Figura 24. Distribuția pacienților de sex masculin în funcție de forma clinică.
Din cei 211 pacienți din mediul urban internați 126 au prezentat pielonefrită acută, 56 cistită acută, 24 bacteriurie asimptomatică și 5 pielonefrită cronică.
Figura 25. Distribuția pacienților din mediul urban în funcție de forma clinică.
Din cei 127 de pacienți din mediul rural internați 76 au prezentat pielonefrită acută, 38 cistită acută, 12 bacteriurie asimptomatică și 1 pielonefrită cronică.
Figura 26. Distribuția pacienților din mediul rural în funcție de forma clinică.
Pentru a caracteriza formele clinice de infecție de tract urinar din punct de vedere etiologic am calculat frecvența agenților etiologici implicați.
Figura 27. Distribuția cazurilor de infecție de tract urinar în funcție de agentul etiologic.
Dintre cei 338 de pacienți diagnosticați cu infecție de tract urinar, la 171 s-au identificat factori favorizanți, iar la 168 nu s-au identificat.
Figura 28. Distribuția cazurilor de infecție de tract urinar în funcție de prezența factorilor favorizanți.
Pentru a caracteriza factorii favorizanți infecției de tract urinar am calculat frecvența cu care aceștia au fost identificați în lotul studiat.
Figura 29. Distribuția factorilor favorizanți identificați în lotul studiat.
Pentru a caracteriza factorii favorizanți infecției de tract urinar am considerat interesant de observat frecvența lor în funcție de sex.
Figura 30. Distribuția principalilor factori favorizanți în funcție de sex.
Pentru a observa particularitățile factorilor favorizanți infecției de tract urinar am calculat frecvența lor în funcție de mediul de proveniență.
Figura 31. Distribuția principalilor factori favorizanți în funcție de mediul de proveniență.
Figura 32. Distribuția factorilor favorizanți în funcție de formele clinice.
Figura 33. Distribuția principalilor factori favorizanți în funcție de grupele de vârstă.
IV. Discuții
Având în vedere riscul crescut de afectare renală ireversibilă și de apariție a recidivelor după un episod de infecție de tract urinar, studiul de față își propune să descrie anumite particularități ale formelor clinice de boală legate de vârstă, sex, mediu de proveniență, manifestări clinice, modificări paraclinice, agenți etiologici și nu în ultimul rând, particularități legate de factorii favorizanți.
Repartiția ITU în lotul studiat
Numărul de cazuri de infecție urinară înregistrat în cei trei ani incluși în studiu: 2010, 2011 și 2012 este de 338, reprezentând aproximativ 2% (figura 1) din totalul internărilor din Clinica Pediatrie III din Cluj Napoca în acea perioadă.
Studiul de față relevă faptul că există o scădere a numărului total de cazuri de infecție de tract urinar de la an la an și acest raport se menține și pentru fiecare formă clinică în parte, toate înregistrând o scădere pe parcursul celor 3 ani. Acest aspect poate fi explicat de faptul că studiul si-a propus luarea în evidența a unui singur episod de infecție de tract urinar pentru fiecare pacient, indiferent de numărul de recidive pe care aceștia le-au prezentat pe perioada urmărită. Acest lucru a fost necesar pentru a putea oferi o imagine cât mai fidelă asupra frecvenței factorilor favorizanți în lotul studiat (figura 2).
Repartiția ITU pe grupe de vârstă și sex
În ceea ce privește incidența infecției de tract urinar raportată la grupele de vârstă, studiul a relevat că cea mai predispusă categorie este reprezentată de copiii cu vârstă 0-1 an, sugarii înregistrând aproape jumătate din totalul de infecții de tract urinare diagnosticate pe perioada studiului (41%), urmați de copiii cu vârstă 1-3 ani (19%). Ulterior s-au clasificat grupele de vârstă 3-6 ani și 6-12 ani, fiecare cu 16% din totalul de infecții de tract urinar descrise în studiu, urmând ca grupele de vârstă 12-15 ani și 15-18 ani să înregistreze 5% și respectiv 3% din cazurile documentate. În ceea ce privește distribuția grupelor de vârstă în funcție de sex, studiul a relevat că sexul masculin este mai frecvent afectat în rândul sugarilor, iar după primul an de viață, raportul se inversează și infecția de tract urinar apare cu predilecție la sexul feminin la toate grupele de vârstă. (figurile 3, 4).
Repartiția ITU în funcție de antecedente
Identificarea componentei ereditare a recurențelor infecției de tract urinar poate fi utilă în depistarea cazurilor la risc. Astfel, studiul și-a propus să observe ponderea cazurilor de infecție de tract urinar la care s-a identificat patologie reno-urinară în antecedentele heredocolaterale. Rezultatele au evidențiat un procent de doar 9% din totalul cazurilor studiate cu semnificație pentru patologia actuală. De asemenea, existența altor episoade de infecție de tract urinar în antecedentele pacienților sunt extrem de reprezentative pentru o mai bună înțelegere a importanței factorilor favorizanți. Dintre pacienții incluși în studiu, un procent de 38% au prezentat astfel de episoade, aspect care atrage atenția asupra dificultății de a decela factorii favorizanți sau chiar de a-i corecta pe cei cunoscuți (figurile 5, 6).
Modalități de debut ale infecției de tract urinar
Manifestările clinice observate la cazurile incluse în studiu sunt foarte variate, această particularitate subliniind faptul că acest tip de patologie poate fi greu de diagnosticat uneori. Pentru a obține o imagine de ansamblu am observat diferitele modalități de debut în funcție de grupele de vârstă descrise în studiu. Rezultatele au evidențiat că în rândul sugarilor predomină manifestările de tip infecțios cu subfebrilități, febră, stare generală alterată, paloare, adinamie. Categoria de vârstă 1-3 ani prezintă în proporții asemănătoare atât manifestări urinare de tipul disurie, polakiurie, hematurie, incontinență urinară, dureri lombare, cât și manifestări de tip infecțios. În ceea ce privește etapa de preșcolar, predominante sunt manifestările reno-urinare, iar pentru grupele de vârstă mai mari, sunt prezente atât manifestările reno-urinare, cele de tip infecțios, cât și cele digestive, caracterizate prin dureri abdominale, grețuri, inapetență sau diaree, în proporții asemănătoare (figurile 7, 8, 9).
Date de laborator
În ceea ce privește datele paraclinice, diagnosticul de infecție de tract urinar a fost susținut de prezența sindromului inflamator la majoritatea cazurilor investigate, și anume 68%, de modificări sugestive pentru o infecție de tract urinar ale examenului sumar de urină, sedimentului urinar și ale ecografiei reno-urinare în proporție de 38%, 83% și respectiv 61%. În plus, rezultatele examenului bacteriologic de urină, precum și antibiograma au adus informații importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic și a conduitei terapeutice. Nemenționarea rezultatelor de la urocultură în foile de obsevație la o parte din pacienți nu afectează identificarea cazurilor de infecție de tract urinar, diagnosticul fiind stabilit pe baza modificărilor clinice și paraclinice. Rezultatele investigațiilor paraclinice accentuează necesitatea integrării rezultatelor analizelor pentru a putea avea un diagnostic cert de infecție de tract urinar (figurile 10, 11, 12, 13, 14, 15).
Particularitățile formelor clinice de infecție de tract urinar
Forme clinice: Incidența
Pentru a putea obține o imagine de ansamblu asupra formelor clinice de infecție de tract urinar, am considerat necesară observarea frecvenței cu care acestea au fost identificate la lotul studiat. Astfel, pielonefrita acută a înregistrat cel mai mare număr de cazuri, cu un procent de 60%, cistita acută a ocupat locul doi cu un procent de 28%, urmate de bacteriuria asimptomatică și pielonefrita cronică cu 10%, respectiv 2% (figura 16).
Formele clinice: Intervalele de vârstă
Pentru a putea ilustra particularitățile formelor clinice de infecție de tract urinar, am urmărit tendința de distribuție a acestora în funcție de intervalele de vârstă descrise în studiu. Astfel, cu excepția grupelor de vârstă 3-6 ani și 15-18 ani, pielonefrita acută se situează pe prima poziție ca frecvență la toate celelalte grupe de vârstă, dar în ponderi diferite, cele mai mari valori fiind înregistrate la sugar. În ceea ce privește cistita acută, aceasta reprezintă principala formă de manifestare a infecției de tract urinar la grupele de vârstă 3-6 ani și 15-18 ani, însă frecvența ei este variabilă la celelalte grupe de vârstă, aceasta ocupând poziția a doua ca frecvență la copiii cu vârste cuprinse între 1-3 ani, 6-12 ani și 12-15 ani, sau chiar poziția a treia la sugar. Deși literatura descrie bacteriuria asimptomatică în rândul copiilor de vârstă școlară, datele culese din foile de observație au semnalat prezența ei și la celelalte grupe de vârstă, cu excepția grupei 15-18 ani. Pielonefrita cronică a fost descrisă la grupele de vârstă 3-6 ani, 6-12 ani și 12-15 ani, ea reprezentând forma cel mai rar întâlnită la fiecare dintre grupe (figurile 17, 18, 19, 20, 21, 22).
Formele clinice: Sex și mediul de proveniență
Pentru a completa caracterizarea formelor clinice în funcție de trăsăturile prezentate de pacienți am urmărit dispoziția acestora în funcție de sex și mediul de proveniență. Astfel, am observat că pielonefrita acută și cistita acută sunt mai frecvente la sexul feminin și în mediul urban, că bacteriuria asimptomatică are o pondere mai mare la sexul masculin și în mediul urban, contrar datelor prezentate de literatură care atribuie un număr mai mare de bacteriurie asimptomatică pacienților de sex feminin, și că pielonefrita cronică are o distribuție egală în ceea ce privește sexul, dar este mai frecventă în mediul urban (figurile 23, 24, 25, 26).
Etiologia
Întrucât printre factorii favorizanți ai infecției de tract urinar se numără și factori dependenți de agentul patogen reprezentați de factorii de virulență ai unor bacterii, am urmărit agenții etiologici implicați în cazurile luate în studiu. Identificarea acestora s-a putut face în proporție de 88%, în restul cazurilor urocultura fie nu a fost realizată, fie nu a fost menționată în demersul diagnostic. De asemenea, pacienții care au urmat terapie antibiotică înainte de recoltarea probelor de urină pentru analize au avut probe compromise, de unde reiese și imposibilitatea decelării agentului patogen (figura 14). La cei 244 de pacienți la care s-a putut preciza factorul cauzal, majoritatea a fost deținută de Escherichia Coli, cu un procent de 70%, urmată de Proteus, Enterococcus faecalis și Klebsiella cu 13%, 6% și respectiv 5% (figura 27).
Particularitățile factorilor favorizanți
Factori favorizanți: incidența
În producerea infecțiilor de tract urinar pot interveni o serie de factori favorizanți, factori cu o importanță patogenetică deosebită. Identificarea lor nu este întotdeauna un demers facil, aceștia putând fi mai ușor observați în cadrul infecțiilor de tract urinar recidivante. Studiul de față a reușit să surprindă identificarea acestor entități la un procent de 51% din pacienții observați, acest aspect relevând importanța căutării active a acestor factori la fiecare caz de infecție de tract urinar pentru a putea preveni eventualele recidive (figura 28).
Din multitudinea de factori favorizanți descriși în literatura de specialitate, la cazurile observate în acest studiu se remarcă în special refluxul vezico-ureteral, constipația habituală, fimoza, disfuncția micțională și sindromul de joncțiune pielo-ureterală. Astfel, pe primul loc, cu un procent de 24% s-a situat refluxul vezico-ureteral, poziția a doua, a treia și a patra fiind ocupate de constipația habituală 20%, fimoza 16% și respectiv disfuncția micțională 11%(figura 29).
Factori favorizanți: Sex și mediul de proveniență
Pentru a putea observa cât mai multe particularități ale factorilor favorizanți am urmărit distribuția lor în funcție de sex și mediul de proveniență. În ceea ce privește factorii mai frecvent implicați s-a putut observa că refluxul vezico-ureteral apare în proporție egală la ambele sexe, dar mai frecvent în mediul urban. În cazul constipației habituale, sexul feminin a fost mai frecvent implicat decât cel masculin, iar mediul de proveniență predominant afectat a fost cel urban. Disfuncția micțională a fost identificată exclusiv la sexul feminin și cu predilecție în mediul urban (figurile 30, 31).
Factorii favorizanți: grupele de vârstă
Observarea distribuției factorilor favorizanți în funcție de grupele de vârstă a ajutat la conturarea particularităților factorilor favorizanți. Astfel, pentru primii trei factori mai frecvent identificați la lotul studiat s-au observat următoarele: refluxul vezico-ureteral a fost depistat mai ales la sugar și copilul mic, constipația habituală afectează grupele de vârsta mică într-o pondere mai mare decât grupele de vârstă peste 12 ani, iar fimoza este întalnită aproape în exclusivitate la sugar (figura 33).
Factorii favorizanți: formele clinice
Dat fiind faptul că unul din obiectivele studiului a fost să caracterizeze infecția de tract urinar atât din prisma formelor clinice descrise cât și prin factorii favorizanți întâlniți, am considerat importantă observarea distribuției factorilor favorizanți în funcție de formele clinice. Rezultatele pentru primii trei cei mai frecvent implicați factori favorizanți au subliniat importanța patogenetică deosebită a acestora în apariția pielonefritei acute, fiecare dintre ei prezentând o pondere mult mai mică în favorizarea altor forme clinice de infecție de tract urinar față de pielonefrita acută (figura 32).
V. Concluzii
1. Rezultatele obținute în urma studiului au relevat că infecția de tract urinar este o afecțiune cu frecvență importantă în patologia pediatrică.
2. Dintre formele clinice de boală, pielonefrita acută a fost cel mai frecvent întâlnită, fiind urmată de cistita acută.
3. Infecția de tract urinar a fost mai frecvent întâlnită la sexul feminin și în mediul urban.
4. În ceea ce privește distribuția formelor clinice pe grupe de vârstă, am constatat faptul că pielonefrita acută a fost mai frecvent întâlnită la sugar, copilul mic și școlar, iar cistita acută la preșcolar și adolescent.
5. Rezultatele privind etiologia infecției de tract urinar au relevat ponderea cea mai mare a agentului bacterian Escherichia Coli, în ordinea frecvenței urmat de Proteus, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Enterobacter și Pseudomonas.
6. Peste jumătate din cazurile cu infecție de tract urinar (51%) au prezentat factori favorizanți incriminați în patogeneză.
7. Dintre factorii favorizanți identificați, în ordinea frecvenței s-au numărat: refluxul vezico-ureteral, costipația habituală, fimoza, disfuncția micțională.
8. Factorii favorizanți mai frecvent depistați: refluxul vezico-ureteral, constipația habituală și fimoza au fost mai frecvent implicați în patogeneza pielonefritei acute, cu predilecție pentru grupa de vârstă 0-1 an.
Bibliografie
Hoberman A, Chao HP, Keller DM, et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. Journal of Pediatrics 1993; 123(1):17–23.
Becker GJ. Reflux nephropathy: the glomerular lesion and progression of renal failure. Pediatric Nephrology 1993;7(4):365–9.
Popescu V, Arion CV, Dragomir D. Tratat de Pediatrie vol.3. București: Editura Medicală; 1985:283-309.
Ciofu E, Ciofu C. Esențialul în Pediatrie. București: Editura Medicală Amaltea; 1998:365
Working Group of the Clinical Practice Guideline for Urinary Tract Infection in Children. Working Group of the Clinical Practice Guideline for Urinary Tract Infection in Children.Aragon Institute of Health Sciences.; 2011.
Ciofu E, Ciofu C et al. Tratat de Pediatrie, I ed. București: Editura Medicală;2001:71
Ferry F. Ferry's Clinical Advisor. Mosby; 2013.
Andreica M, Miu N. Pediatrie: curs pentru studenti. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară "Iuliu Hațieganu"; 2010.
Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copil . Chișinău: Tipografia Centrală; 2001: 81-98.
Royer P, Habib R, Mathieu H, Broyer M. Néphrologie pédiatrique 3eédition. Paris: Flammarin Médicine-Sciences; 1983:133-55.
Bollgren I, Engstrom CF, Hammarlind M, et al : Low urinary counts of P-fimbriated Escherichia coli in presumed acute pyelonephritis. Arch Dis Child 1984 ; 59 :102.
Edelmann CM, Bernstein J, Meadow RS, Spitzer A, Travis LB. Pediatric Kidney Disease, 2nd ed. United States of America: ; 1992 : 1959.
Littlewood JM : 66 infants with urinary tract infection in the first month of life. Arch Dis Child 1972; 47 :218.
Lawson GR, White FE, Alexander FW : Acute focal bacterial nephritis. Arch Dis Child 1985; 60:475.
Leading Article. Urinary tract infection in newborn. Br Med J 3 :542, 1972.
Iordăchescu F. et al. Pediatrie volumul II. București :Editura Național ; 1998 : 886.
National Collaborating Centr for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children : diagnosis, treatment and long-term management. London : RCOG Press ; 2007.
Wetterberg B, Jodal U, Jonasson G. Epidemiology of bacteriuria during the first year of life.Acta Paediatr Scand. 1985 ; 74(6) : 925-33.
Hansson S, Martinell J, Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am. 1997 ;11 :499-512.
Coman I, Stanca D V, Miu N, Bizo A. Infecțiile de tract urinar la copil- abordare nefro-urologică. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară ‘‘Iuliu Hațieganu’’; 2003.
Bâscă I. Refluxul vezico-ureteral la copil. București: Editura Științifică; 1998.
Bălgrădean M. Patologie actuală în nefrologia pediatrică. București: Editura Economică; 2005: 21-48.
Popescu V. Actualități în pediatrie. București: Editura Amaltea; 2008: 679-90.
Vincent SA. Postural control of urinary incontinence. The curtsey sign. Lancet 2:631, 1996.
Munday AR: The prognisis of neuropathic bladder disease in childhood. In Brodehl J, Ehrich JHH. Pediatric Nephrology. Berlin. 1984: 350.
Anders D, Bolter D, Reither M, et al. Approach to the dynamics of bladder dysfunction in girls with recurrent urinary tract infections. Pediatric Nephrology. Berlin. 1984: 306.
Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362 : 629-39.
Bagga A, Srivastava RN. Nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology. 4th ed. New Delhi: Jaypee; 2005 p. 159-200.
Mehta M, Bagga A, Pande P, Bajaj G, Srivastava RN. Behavior problems in nephrotic syndrome. Indian Pediatr 1995; 32 : 1281-6.
McDonald NE, Wolfish N, McIanine P, Rosseir E (1986) Role of respiratory viruses in exacerbation of primary nephrotic syndrome. J Pediatr 108: 378–382
Adeleke SI, Asani MO. Urinary Tract Infection in Children with Nephrotic Syndrome in Kano, Nigeria.Annals of African Medicine 2009; 8(1): 38-41.
Gulati S, Kher V, Arora P, Gupta S, Kale S. Urinary tract infection in nephrotic syndrome. Pediatr InfDis 1996,15: 237-240.
Ibadin MO, Abiodun PO. Urinary Tract Infection In Children With Acute Nephritic Syndrome. Annals of Biomedical Science 2002; 1(1): 22-9.
Bergstein JM. Nephrotic syndrome. In: Nelson's Textbook of Pediatrics. Eds Behrman RE, Kliegman RM, Vaughan VC, Nelson WE. Philadelphia W.B Saunders. Co, 1992: 1129-1132.
Dehgani SM et al (2013) 'Urinary Tract Infection and Enuresis in Children With Chronic Functional Constipation', Iranian Journal of Kidney Disease, 7(5) : 363-6.
O’Regan S, Yazbeck S. Constipation: a cause of enuresis, urinary tract infection and vesico-ureteral reflux in children. Med Hypotheses. 1985 Aug;17(4):409-13.
O’Regan S, Yazbeck S, Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome. Clin. Nephrol. 1985 Mar;23(3):152-4.
Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. (2011) 'Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision.', The Scientific World JOURNAL, 11, pp. 289-301.
Hiraoka M, Tsukahara H, Ohshima Y, Mayumi(2002), M. Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatr. Int. 44, 658–662.
Matsuoka H, Kajiwara I, Tahara H, Oshima K. Phimosis as a pathogenetic factor in urinary tract infection and vesicoureteral reflux. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1994 Jun;85(6):953-7.
Vergidis P, Patel R. Novel approaches to the diagnosis, prevention, and treatment of medical device-associated infections. Infect Dis Clin North Am. Mar 2012;26(1):173-86.
Brusch J L (Jan 8, 2013) Catheter-Related Urinary Tract Infection, Available at: http://emedicine.medscape.com/article/2040035=overview#showall (Accessed: 13th January 2014).
Ashkenazi S, Even-Tov S, Samra Z, Dinari G: Uropathogens of various childhood populations and their antibiotic susceptibilitz. Pediatr. Infect. Dis. J. 10: 742-746, 1991.
Gutierrez Y (2005) Diagnostic pathology of parasitic infections with clinical correlations, 2nd edn., Oxford: Oxford University Press.
Kropp KA, Cichocki GA, Bansal NK. Enterobius vermicularis (pinworms), introital bacteriology and recurrent urinary tract infection in children J Urol. 1978 Oct;120(4):480-2.
Hanson LA. Host-parasite relationships in the urinary tract infections. J Infect Dis 127:726, 1973.
Turner MW, Johansson SGO, Barrat TM, et al: Studies on the level of immunoglobulins in normal human urine with particular refference to IgE. Int Arch Allergy 37:409,1970.
Hanson LA, Winberg J, Andersen HJ, et al: Significance of serum and urine antibodies in urinary tract infections in childhood. In Renal Infections and Renal Scaring. Melbourne, Mercedes, 1971.
Reidasch G, Heck P, Ruterberg E, et al: Does low urinary IgA predispose to urinary tract infection? Kidney Int 23:754, 1983.
Fliedner M, Mehls O, Rauterberg EW, et al: Urinary IgA in children with urinary tract infection. J Pediatr 109:416, 1986.
Hannan TJ, Mysorekar IU, Hung CS, Isaacson-Schmid ML, Hultgren SJ. Early Severe Inflammatory Responses to Uropathogenic E. coli Predispose to Chronic and Recurrent Urinary Tract Infection.PLoS Pathogens 2010; 6(8). http://www.plospathogens.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.ppat.1001042 (accessed 15th January 2014).
Harding, Godfrey K.M., Zhanel, George G., Nicolle, Lindsay E., Cheang, Mary, the Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group, Antimicrobial Treatment in Diabetic Women with Asymptomatic Bacteriuria. New England Journal of Medicine 2002 347: 1576-158.
Geerlings SE. (2008) 'Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus: epidemiology, pathogenesis and treatment', International Journal of Antimicrobial Agents, 31, pp. 54-7.
Bibliografie
Hoberman A, Chao HP, Keller DM, et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. Journal of Pediatrics 1993; 123(1):17–23.
Becker GJ. Reflux nephropathy: the glomerular lesion and progression of renal failure. Pediatric Nephrology 1993;7(4):365–9.
Popescu V, Arion CV, Dragomir D. Tratat de Pediatrie vol.3. București: Editura Medicală; 1985:283-309.
Ciofu E, Ciofu C. Esențialul în Pediatrie. București: Editura Medicală Amaltea; 1998:365
Working Group of the Clinical Practice Guideline for Urinary Tract Infection in Children. Working Group of the Clinical Practice Guideline for Urinary Tract Infection in Children.Aragon Institute of Health Sciences.; 2011.
Ciofu E, Ciofu C et al. Tratat de Pediatrie, I ed. București: Editura Medicală;2001:71
Ferry F. Ferry's Clinical Advisor. Mosby; 2013.
Andreica M, Miu N. Pediatrie: curs pentru studenti. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară "Iuliu Hațieganu"; 2010.
Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copil . Chișinău: Tipografia Centrală; 2001: 81-98.
Royer P, Habib R, Mathieu H, Broyer M. Néphrologie pédiatrique 3eédition. Paris: Flammarin Médicine-Sciences; 1983:133-55.
Bollgren I, Engstrom CF, Hammarlind M, et al : Low urinary counts of P-fimbriated Escherichia coli in presumed acute pyelonephritis. Arch Dis Child 1984 ; 59 :102.
Edelmann CM, Bernstein J, Meadow RS, Spitzer A, Travis LB. Pediatric Kidney Disease, 2nd ed. United States of America: ; 1992 : 1959.
Littlewood JM : 66 infants with urinary tract infection in the first month of life. Arch Dis Child 1972; 47 :218.
Lawson GR, White FE, Alexander FW : Acute focal bacterial nephritis. Arch Dis Child 1985; 60:475.
Leading Article. Urinary tract infection in newborn. Br Med J 3 :542, 1972.
Iordăchescu F. et al. Pediatrie volumul II. București :Editura Național ; 1998 : 886.
National Collaborating Centr for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children : diagnosis, treatment and long-term management. London : RCOG Press ; 2007.
Wetterberg B, Jodal U, Jonasson G. Epidemiology of bacteriuria during the first year of life.Acta Paediatr Scand. 1985 ; 74(6) : 925-33.
Hansson S, Martinell J, Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am. 1997 ;11 :499-512.
Coman I, Stanca D V, Miu N, Bizo A. Infecțiile de tract urinar la copil- abordare nefro-urologică. Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară ‘‘Iuliu Hațieganu’’; 2003.
Bâscă I. Refluxul vezico-ureteral la copil. București: Editura Științifică; 1998.
Bălgrădean M. Patologie actuală în nefrologia pediatrică. București: Editura Economică; 2005: 21-48.
Popescu V. Actualități în pediatrie. București: Editura Amaltea; 2008: 679-90.
Vincent SA. Postural control of urinary incontinence. The curtsey sign. Lancet 2:631, 1996.
Munday AR: The prognisis of neuropathic bladder disease in childhood. In Brodehl J, Ehrich JHH. Pediatric Nephrology. Berlin. 1984: 350.
Anders D, Bolter D, Reither M, et al. Approach to the dynamics of bladder dysfunction in girls with recurrent urinary tract infections. Pediatric Nephrology. Berlin. 1984: 306.
Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362 : 629-39.
Bagga A, Srivastava RN. Nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology. 4th ed. New Delhi: Jaypee; 2005 p. 159-200.
Mehta M, Bagga A, Pande P, Bajaj G, Srivastava RN. Behavior problems in nephrotic syndrome. Indian Pediatr 1995; 32 : 1281-6.
McDonald NE, Wolfish N, McIanine P, Rosseir E (1986) Role of respiratory viruses in exacerbation of primary nephrotic syndrome. J Pediatr 108: 378–382
Adeleke SI, Asani MO. Urinary Tract Infection in Children with Nephrotic Syndrome in Kano, Nigeria.Annals of African Medicine 2009; 8(1): 38-41.
Gulati S, Kher V, Arora P, Gupta S, Kale S. Urinary tract infection in nephrotic syndrome. Pediatr InfDis 1996,15: 237-240.
Ibadin MO, Abiodun PO. Urinary Tract Infection In Children With Acute Nephritic Syndrome. Annals of Biomedical Science 2002; 1(1): 22-9.
Bergstein JM. Nephrotic syndrome. In: Nelson's Textbook of Pediatrics. Eds Behrman RE, Kliegman RM, Vaughan VC, Nelson WE. Philadelphia W.B Saunders. Co, 1992: 1129-1132.
Dehgani SM et al (2013) 'Urinary Tract Infection and Enuresis in Children With Chronic Functional Constipation', Iranian Journal of Kidney Disease, 7(5) : 363-6.
O’Regan S, Yazbeck S. Constipation: a cause of enuresis, urinary tract infection and vesico-ureteral reflux in children. Med Hypotheses. 1985 Aug;17(4):409-13.
O’Regan S, Yazbeck S, Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome. Clin. Nephrol. 1985 Mar;23(3):152-4.
Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. (2011) 'Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision.', The Scientific World JOURNAL, 11, pp. 289-301.
Hiraoka M, Tsukahara H, Ohshima Y, Mayumi(2002), M. Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatr. Int. 44, 658–662.
Matsuoka H, Kajiwara I, Tahara H, Oshima K. Phimosis as a pathogenetic factor in urinary tract infection and vesicoureteral reflux. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1994 Jun;85(6):953-7.
Vergidis P, Patel R. Novel approaches to the diagnosis, prevention, and treatment of medical device-associated infections. Infect Dis Clin North Am. Mar 2012;26(1):173-86.
Brusch J L (Jan 8, 2013) Catheter-Related Urinary Tract Infection, Available at: http://emedicine.medscape.com/article/2040035=overview#showall (Accessed: 13th January 2014).
Ashkenazi S, Even-Tov S, Samra Z, Dinari G: Uropathogens of various childhood populations and their antibiotic susceptibilitz. Pediatr. Infect. Dis. J. 10: 742-746, 1991.
Gutierrez Y (2005) Diagnostic pathology of parasitic infections with clinical correlations, 2nd edn., Oxford: Oxford University Press.
Kropp KA, Cichocki GA, Bansal NK. Enterobius vermicularis (pinworms), introital bacteriology and recurrent urinary tract infection in children J Urol. 1978 Oct;120(4):480-2.
Hanson LA. Host-parasite relationships in the urinary tract infections. J Infect Dis 127:726, 1973.
Turner MW, Johansson SGO, Barrat TM, et al: Studies on the level of immunoglobulins in normal human urine with particular refference to IgE. Int Arch Allergy 37:409,1970.
Hanson LA, Winberg J, Andersen HJ, et al: Significance of serum and urine antibodies in urinary tract infections in childhood. In Renal Infections and Renal Scaring. Melbourne, Mercedes, 1971.
Reidasch G, Heck P, Ruterberg E, et al: Does low urinary IgA predispose to urinary tract infection? Kidney Int 23:754, 1983.
Fliedner M, Mehls O, Rauterberg EW, et al: Urinary IgA in children with urinary tract infection. J Pediatr 109:416, 1986.
Hannan TJ, Mysorekar IU, Hung CS, Isaacson-Schmid ML, Hultgren SJ. Early Severe Inflammatory Responses to Uropathogenic E. coli Predispose to Chronic and Recurrent Urinary Tract Infection.PLoS Pathogens 2010; 6(8). http://www.plospathogens.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.ppat.1001042 (accessed 15th January 2014).
Harding, Godfrey K.M., Zhanel, George G., Nicolle, Lindsay E., Cheang, Mary, the Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group, Antimicrobial Treatment in Diabetic Women with Asymptomatic Bacteriuria. New England Journal of Medicine 2002 347: 1576-158.
Geerlings SE. (2008) 'Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus: epidemiology, pathogenesis and treatment', International Journal of Antimicrobial Agents, 31, pp. 54-7.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Infectia de Tract Urinar la Copil. Forme Clinice. Factori Favorizanti (ID: 156942)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.