Infectia cu Toxoplasma Gondii In Sarcina. Factori Epidemiologici

INTRODUCERE

Toxoplasma gondii este un parazit care determină apariția bolii numite Toxoplasmoză. Este o boală prin intermediul căruia putem să facem legatura între medicina veterinară și cea umană. Este cea mai subdiagnosticatǎ infecție parazitarǎ, fiind o boală insidioasă, frecvent asimptomatică și cu epidemiologie care nediagnosticată la anumiți pacienți poate fi fatală. Scopul și motivul alegerii lucrării de licență cu titlul ,,Infecția cu Toxoplasma gondii în sarcină factori epidemiologici 2012-2014,,este importanța depistării infecției cu Toxoplasma gondii, care este particulară la gravide ținând cont de repercursiunile grave asupra fătului, ceea ce în anumite circumstanțe pot conduce inclusiv la decizia traumatizantă psihică de întrerupre a cursului sarcini, și care este o problemă medicală și socio-economică importantă și actuală.

Lucrarea este impărțită în trei capitole. Primul capitol fiind partea generală, care cuprinde noțiuni moderne privind patogenia toxoplasmozei, prevalența, epidemiologia, fiziopatologia și dignosticul acesteia, cu referiri particulare la impactul afecțiunii asupra binomului matreno-fetal.

În partea a doua, prezint evoluția a patru cazuri clinice, de primoinfectie la gravide cu impactul asupra evolutiei sarcinilor. Prezint si un studiu statistic, pe un lot de 270 de gravide, unde sa urmărit seroplevalența toxoplasmei, seroconveriile și infecțiile cronice, prevalența și seroconversiile în raport cu grupa de vărstă.

În ultima parte prezint discuțiile și concluziile în urma studiului statistic, cu recomandăriile corăspunzătoare.

CAPITOLUL I

PARTEA GENERALĂ

I.1. IMPORTANȚA EFECTUĂRII STUDIULUI

Acum o sută de ani a fost facută prima descriere a Toxoplasmei gondii, dar doar un 1970 a fost descris ciclul de viată al acesteia, cand sa descoperit ca gazdele definitive sunt membrii ai familiei Felidae, inclusiv pisicile domestice, dar are și o gamă largă de gazde intermediare.

Pentru primă data în 1908 savantul francez S.Niccole a descoperit parazitul acestei maladii în organele interne ale unei rozatoare cu denumirea Ctenodactyles gondii, numindu-l Toxoplasma gondii.

Despre acțiunea dăunatoare a Toxoplasmei asupra organismului uman a relatat pentru prima dată Castellam in 1914.

La sfârșitul anilor 1930, când triada semnelor clinice ale Toxoplasmei congenitale fusese deja facută cunoscută de către Wolf, Cowen și Paige, se știau numai stadiile asexuale (tahizoiți si chisturi tisulare) ale Toxoplasmei gondii, iar clasificarea era sigură.

În 1948 Sabin și Feldman revoluționează diagnosticul infecției prin punerea la punct a metodei ce poate demonstra prezența anticorpilor anti-toxoplasmatici, ce le poartă numele și care este înca standardul de aur al diagnosticului serologic conform OMS [114].

Toxoplasmoza provine de la denumirea ’’în formă de arc’’, iar gondii de la numele rozătoarei. Este o maladie protozoică acută sau cronică, face parte din grupul bolilor intestinale, provocate de T.gondii, care se transmite de la animale la om, mai frecvent pe cale orală, și se caracterizează clinic, prin simptome de intoxicație, afectarea sistemului nervos, cardiovascular, gastrointestinal, limfatic, vizual.

Toxoplasmoza este o zoonoza produsă de protozoarul T.gondii, parazit intracelular cu afinitate crescută pentru celulele nervoase si retiniene.

Natura heterogenă a parazitului, abilitatea sa de a infecta orice organism cu sânge cald, întinderea teritorială a gazdelor sale și producerea chisturilor tisulare ce pot supraviețui pentru mulți ani, au contribuit la diseminarea mondială a infecției.

La această ora au fost publicate mai mult de 15000 de articole despre cercetări originale, peste 500 de analize și câteva cărți ce au avut ca temă acest parazit.

Este rezonabil să concludem că Toxoplasma gondii este probabil unul dintre paraziții cei mai răspândiți de pe Pământ, aproximativ un milliard de oameni sunt infectați din toata lumea [62, 114, 118] . Conform unei publicații din anul 1952, erau bine cunoscute la acea dată urmările Toxoplasmei congenitale, ce “ la om are ca rezultat avortul, terapeutic sau provocat, moarte in utero, iar la copii ce supraviețuiesc, numeroase defecte fizice și intelectuale“[118].

De-a lungul acestor ani, numeroși cercetători români s-au remarcat prin aportul pe care l-au adus progresului științific legat de toxoplasmoză. Levaditi a indentificat toxoplasma ca agent etiologic în primul caz de toxoplasmă (congenitală) descries de Jnaku, Lupașcu, Ungureanu, Dahnovici și Wassermann, în centre diferite din țară, au făcut importante studii asupra frecvenței toxoplasmozei la om și animale, ridicând problema focalității naturale a infecției în România.

Izolarea parazitului din serurl sanguin a fost pentru prima dată descrisă în literatură de către Radacovici și Atanasiu (1959) [98].

Toxoplasmoza evoluează in trei stadii, in funcție da raspunsul imun al gazdei: stadiul acut ( toxoplasmoza primară ), stadiul subacut ( toxoplasmoza secundară ), stadiul cronic ( toxoplasmoza cronică ).

Toxoplasoza are un ciclu de reproducere sexuată la pisici (gazda definitivă) și un ciclu de reproducere asexuată la om.

Intre 400 si 4.000 de nou nascuți in Statele Unite sunt afecțati de tozoplasmoză congenitală în ficare an. Infecția placentei conduce la infecția hematogenă a fătului. Proporția dintra feți care sunt infectați crește, dar severitatea clinică a infecției scade pe masură ce sarcina evoluează. Persistenta parazitului poate determina din cele din urmă, reactivarea și afectarea ulterioară, chiar și după zeci de ani mai tărziu. Cu scopul de a reduce riscurile infecției congenitale unele țări au introdus screeningul prenatal al nou-născuților. Dezbateri cu privire la cost-beneficii sunt adesea controversate și încă nesoluționate datorită lipsei de date și a lipsei studiilor potrivite pentru rezolvarea acestei probleme.

Investigații mai recente au relevat faptul că Toxoplasma și câteva alte protozoare apicomplexe (Plasmodium, Sarcocistis) conțin pe lângă genomul cromozomial și mitocondrial, un alt genom constituit din AND circular (35 kb) localizat într-un organit special denumit apicoplast. Funcția sa, rămâne nesigură, dar este indispensabil pentru celula gazdă și poate deveni o țintă nouă și specifică pentru chimioterapie.[64]

Sunt disponibile comercial diverse analize serologice care pot fi utilizete pentru determinarea anticorpilor. Cititorul e îndrumat să consulte excelenta analiză a lui Regminton și Mc.Leod referitoare la diverse analize serologice disponibile în prezent.

Diagnosticul de toxoplasmă se poate efectua în diverse unități spitaliceși, în ambulatoriu, în centru de toxoplasmă, însă el trebuie confirmat, utilizănd date anamnestice, epidemiologice, clinice, instrumentale, metode serologice specifice. În agrumentarea dignosticului clinic e necesar implicarea medicilor ginecologi, infecționiști, iar în cazuri dificile, de consultat specialiștii din Centrul Republican de toxoplasmoză.

Din păcate, tratamentul de bază al toxoplasmozei este o combinație de antibiotice vechi ce nu au efect asupra chisturilor tisulare și care pot fi toxice și teratogene în același timp. Un antibiotic sigur care să fie eficient împotriva tuturor formelor parazitului și care să depasesca bariera transplacentară și cerebrală este necesar.

Subiectele mai intens discutate sunt:

Relația toxoplasmoza cronică a femeii – avort,

Toxoplasmoza câștigată în timpul sarcinii – toxoplasmoza congenitală

Consecințele infecției acute sau a reactivării unei infecții cronice la imunodeprimați,

Aspecte ale stadializării și imbunătățirii diagnosticului serologic,

Modalități de tratament și implicațiile lui,

Aspecte ale profilaxiei și screeningului în grupurile populaționale aflate la risc.

I.2. TOXOPLASMA GONDII – PARTICULARITĂȚI ALE AFECȚIUNII

I.2.1. EPIDEMIOLOGIE. FRECVENȚĂ.

Epidemiologie și alte căi de transmitere la om

Cuvăntul epidemiologie este de origine greacă (epi=peste, domos=popor sau populație, logos=stiință), și sugerează ca această știință se aplică doar populațiilor umane, dar actual este extins și populațiilor animale (veterinară sau epizoologie), la plante (botanică), și la microorganisme (microbiană).

Utilizand termenii moderni putem defini epidemiologia ca ’’știința care se ocupă de identificarea factorilor de agresiune de orice natură care acționează asupra sănătății, cu stabilirea mijloacelor și a metodelor de neutralizare a acestora, precum și cu elaborarea programelor de prevenție globală a sănătății’’ (OMS 1967, 1980, 2000).

Toxoplasmoza este un parazit cu nivel de specificitate scăzut și este descrisă în literatură ca fiind una dintre cele mai răspândite infecții parazitare, ce afectează animale ierbivore, omnivore și carnivore, incluzând păsările, și ca fiind cea mai frecventă zoonoză (infecție transmisă de la animale la om) de pe glob [27, 28, 61, 72, 64].Se intalneste la peste 220 de mamifere și peste 110 de păsări, in mijlocul cărora pot izbucni epizootii. Unii autori estimează că aproximativ 500 de milioane de persoane au anticorpi împotriva protozoarului [114, 90, 27], o treime din populația Pământului este infectată, deși prevalențele diferă larg în funcție de vârstă și zonă[64]. În cazul multor populații cum sunt El Salvador și Franța prevalența seropozitivității ajunge până la 75 % în a patra decadă de viață. [72]

Rate ale seroprevalențelor mai mari de 50% sunt prezente la femei de vârstă fertilă în mai multe țări ale Europei de Vest, a Africii și a Americii de Sud și Centrale. [72]

Analizând alterarea imunității mamei ca și factor de risc pentru seroconversia toxoplasmică printr-un studiu făcut pe 3564 de femei cu vârste cuprinse între 18 și 49 de ani din centrul Braziliei, rezultatele au arătat că riscul de seroconversie a fost de 2,2 ori mai mare decât la femeile ce nu erau însărcinate. Riscul crește de până la 7,7 ori la adolescente [5].

Cauza variațiilor incidenței nu este încă cunoscută: condițiile de mediu, obiceiurile ce țin de cultură, speciile de animale sunt printre factorii care ar putea determina gradul răspândirii naturale a Toxoplasmei gondii [27].

Infecția la om apare, cel mai frecvent prin ingestia de oochisti maturi prin consumul de crudități poluate cu excrementele felinelor parazite, prin ingestia de chisturi, prin consum de carne parazitată, insuficient preparată termic, trecerea trofozoiților de la mama la făt, daca mama se infectează în cursul acelei sarcini, determinănd toxoplasma congenitală. In plus faăa de transmiterea orala există, cu o incidentă scăzută, și transmiterea directă a parazitului prin sănge sau transplant de organe. Uneori este posibilă infectarea cu toxoplasme prin intermediului mucoasei și a pielii navătămate, însa mai des prin tegumentele lezate. [72]

În general s-a constat că majoritatea cazurilor de transmitere orizontală la om sunt cauzate de ingestia unuia dintre cele două forme de rezistență ale Toxoplasmei gondii (transmitere orală), cum sunt chisturile din carnea sau organele infectate și oochisturile din alimente sau apă contaminate cu fecale de pisică. [114, 63]

Incidența anticorpilor Toxoplasmei gondii la oameni crește odată cu vârsta și nu variază semificativ între sexe [72]. Incidența tinde să fie scăzută în regiunile reci, în zonele fierbinți și aride și la mari altitudini [72]. Este sensibil la caldura (la 56 oC, moare in 10 minute), la frig (la -20oC,), e distrus de alcool, fenol, formol, acizi și baze tari.

Accese recente de toxoplasmoză acută umană în diferite regiuni ale lumii demonstrează faptul că sursele de infecție variază mult în diferite populații umane ce au cultura sau obiceiurile alimentare diferite [114].

Transmiterea infecției prin intermediului transplantulului de organe a fost studiată și poate rezulta în urma transplantului unui organ (de ex. cord) la o gazda seronagativă de la un donator seropozitiv. Bolnavii cu afecțiuni hematologice, mai ales cei cu boala Hodgkin prezintă un risc crecut de a dobandii o recrudescență al infecției. Dintre pacienții cu transplanturi de organe, cei cu transplanturi de plamani, cord, măduvă osoasa și rinichi dezvoltă toxoplasmoză la un nivel crescut. [72]

Transimterea prin chisturi tisulare.

Chisturile sunt considerate forma de rezistență și diseminare a parazitului, rezistănd la aciditatea sucului gastric și la temperaturi de pănă la 45oC, ceea ce face posibila contaminarea umană prin ingestie de carne contaminată.[73]

Chistul este rezultatul multiplicarii asexuate a formei vegetativ, ajungand in interior cateva sute, chiar mii de toxoplasme, forme vegetative particulare denumite bradizoti care au un metabolism foarte lent.

Chisturile tisulare se localizeaza in tesuturile sarace de anticorpi (tesut nervos, muschii striati) unde supravietuiesc timp indelungat, fara a provoca reactii inflamatorii sau tulburari functionale. Cand raspunsul imun scade chisturile se rup si elibereaza forme vegetative care vor parazita celule.

Copii si adulții pot dobăndi de asemenea infecția prin chisturi tisulare care conțin bradizoti. Ingestia unui singur chist este suficient pantru a determina infecția la om, deoarece se localizează în creier, ficat și muschi.[73]

In Statele Unite 10-20% in cazul carnii de miel, si la 25-35% in cazul produselor din carne de porc sau evidentiat chisturi care contin bradizoti. Incidenta la carnea de vita este mult scazuta si poate fi de sub 1% directa a chisturilor cu bradizoti din aceste diverse produse de carne vor duce la infectia acuta. [73]

Transmiterea prin oochisturi.

Principalul stadiu biologic al parazitului se desfașoară la pisica (gazdă definitivă) și la animalele pe care le vanează aceasta. Ciclul biologic sexuat al parazitului este definit prin formarea oochisturilor și are loc la gazda felină. Acest ciclu entroepitelial incepe prin ingestia chisturilor tisulare cu bradizotii si culmineaza, dupa cateva stadii intermediare, cu producerea gametilor. Fuziunea gametilor produce un zigot, care se acopera de un perete rigid si este apoi excretat in materiile fecale, sub forma de oochist nesporulat. Dupa 2-3 zile de expunere la aer la temperatura mediului înconjurator oochisturile neinfecțioase sporulează, producand 8 noi sporozoiti. Oochistul sporulat poate fi ingerat de o gazdă intermediară, cum ar fi o persoanaă care curăță lada cu nisip a pisicii sau poate un șoarece. Aceasta este o gazdă intermediară care completează ciclul biologic al parazitului [72, 73].

Transmiterea este in principal orală și poate aparea prin ingestia fie a oochisturilor sporulate de pe solul contaminat, fie a bradizoților din carnea insuficient preparată termic.

In timpul infecției acute, felina poate excreta pana la 100 de millioane de paraziți pe zi. Aceste oochisturi care conțin bradizoți, foarte stabile, sunt foarte infecțioase, putand ramane viabile pe sol timp de mai mulți ani.

Persoanele infectate în timpul unei epidemii dovedite a se datora infecției transmise prin oochisturi, dezvoltă anticorpi specifici de stadiu, anti- oochist/sporozoit [……..].

Consumul vagetalelor sau al altor alimente contaminate cu oochisturi semnifică infecția la vegetarienii seropozitivi. [72.73]

Transmiterea prin tahizoiți.

După ingestia de catre gazdă fie a chisturilor tisulare care conțin bradizoti, fie a oochisturilor care conțin sporozoiți, paraziții sunt eliberați din chisturi printr-un proces de digestie. Bradizotii rezistenîi la efectul pepsinei, invadeazaă rapid ți se multiplică n interiorul tractului gastrointestinal al gazdei. În interiorul enterocitelor parazitul suferă o transformare morfologică, dănd naștere tahizoților invazivi. Acești tahizoți sunt capabili să inducă imunitatea secretorie al gazdei, evidențiată prin creșterea nivelului IgA specifice pentru parazit. Acești paraziți diseminează în diferite organe, în special țesutul limfatic, mușchii striați, miocard, retină, placentă și cel mai frecvent în SNC. Paraziții pot fi cultivați din săngele refrigerat, necoagulat, aceasta putand fi o sursă de infecție pentru persoanele care primesc transfuzii de sănge, cu mențiunea că T.gondii poate supraviețui în sange citrat la 4oC timp de 50 de zile, infecția fiind transmisă prin transfuzia de sănge complet sau masă leucocitară.[72]

Au fost cazuri când persoane neinfectate au primit transplanturi infestate cu Toxoplasma gondii.

Aproximativ o treime din femeile infectate de T.gondii în timpul sarcinii transmit parazitul la făt, restul dau nastere la nou născuți sănătoși, neinfectați. Dintre diverții factori care pot determină afectarea fetală, vărsta gestatională la momentul infecției este cea mai importantă. [73]

Tahizoiții T. gondii au fost găsiți în laptele mai multor gazde intermediare incluzând vaci, oi și capre, dar până acum toxoplasmoza acută la oameni a fost asociată doar cu consumul de lapte de capră nepasteurizat [114].

Grupuri populaționale expuse

Mulți autori raportează procente înalte ale reacțiilor serologice cu antigene ale Toxoplasmozei gondii printre muncitorii din mediul rural, crescătorii de animale, inseminatori, muncitorii din abatoarele de pui, personalul medical și din laboratoarele de diagnostic [109]. În Polonia fermierii și muncitorii forestieri din regiunea Lublin au o prevalență ce sugerează expunerea profesională la parazit (56,9% și respective 58,5%), semnificativ statistic crescută față de grupul de control folosit [109].

Muncitorii din abatoare pot avea un risc crescut de infecție prin manevrarea frecventă a cărnii posibil infestate, un studio efectuat în Grecia arătând o diferență de 6% între angajații din abatoare și grupul control [88]. În Canada însă, prevalența în rândul personalului veterinar este de 14,2%, această valoare scăzută asigurând acest sector asupra riscului scăzut de infecție în urma contactului zilnic cu pisicile.

Prevalența anticorpilor T. gondii la recruții militari din Statele Unite a scăzut cu o treime între 1965 și 1989; rata seropozitivității printre recruții din 49 de state îm 1989 a fost 9,5% în comparație cu 14,4% în 1965 [72].

Pacienții infectați cu HIV formează un grup ce trebuie atent supravegheat datorită riscului crescut de reactivare a toxoplasmozei și a encefalitei toxoplasmice fatale ce urmează. În Statele Unite seropozitivitatea T. gondii printre aceștia variază între 10-45%; în schimb rata seropozitivitătii este aproximată la 50-78% în anumite zone ale Europei de Vest și Africii [72].

Răspândirea geografică a Toxoplasmei gondii

Răspândirea toxoplasmozei este universal, însă are o variabilitate în funcție de regiunea geografică. Studiile epidemiologice efectuate în diferite țări ne conving de această diversitate, ce depinde de numeroși factori ce au fost enumerați mai sus.

Seroprevalenta sa este in functie de populatia locala si de varsta acesteia. In general caldura si conditiile climacterice aride sunt asociate cu o prevalenta redusa a infectiei. In Statele Unite si in cele mai multe tari europene, prevalenta seroconversiei creste cu varsta si cu expunerea. De exemplu, in Statele Unite 5-30% dintre persoanele intre 10-19 ani si 10-67% dintre cele trecute de varsta de 50 de ani prezinta serologie pozitiva pentru expinere anterioara.Cresterea serpoplevalentei este de aproximativ 1% pe an.

In America Centrala, Franta, Turcia, Brazilia, seroplevalenta este mult mai crescuta atingand 90% la adulti cu varsta in jur de 40 de ani. [73]

Doar recent studii cuprinzătoare caz-control au fost țintite spre identificarea surselor infecției cu T. gondii în diferite populații umane. Un studiu multicentric european ce a inclus orașe selecte din Italia, Danemarca, Belgia, Elvetia, Norvegia și Marea Britanie a identificat consumul de miel, vițel sau vânat insufficient preparat, contactul cu solul și călătoriile în afara Europei și a Americii de Nord ca fiind puternici factori de risc pentru toxoplasmoza câștigată. Între 30 și 63% dintre infecții au fost atribuite consumului de produse din carne nepreparata coraspunzator sau afumată [16, 86]. Principalul factor de risc pentru toxoplasmoza dobandita intr-o populatie din polonia, a fost gustarea carnii crude in timpul prepararii. [114]

Totuși se remarcă zone cu seropozitivitate foarte ridicată, cum este cea a Europei vestice, America de Sud și unele regiuni din Africa ce contrastrează cu regiunea Asiei de Sud sau America de Nord.

I.2.2. DEFINIȚIE. PARTICULARITĂȚI

Taxonomia Toxoplasmei gondii

Încadrarea Toxoplasmei gondii conform nomenclaturii zoologice este următoarea:

Regnul Animal – Încrengătura Apicomplexa – Clasa Sporozoea – Ordinul Coccidia – Familia Eucoccidiia – Genul Toxoplasma – Specia Toxoplasma gondii.

Parazitul T. gondii face parte din specia Protozoa, clasa Sporozoa, detasamentul Coccidia.

In faza de trofozoit acest parazit are modelul unei semiluni, cu lungimea de 4-7 mm, si latimea de 2-4 mm.

Morfologia Toxoplasmei gondii

Parazitul se prezintă sub trei forme și anume :

ENDOZOITUL (denumit și tahizoit, trofozoit, merozoit, este forma invaziva, responsabila de manifestarile acute ale bolii)

CHISTUL TISULAR rezultat al ciclului asexuat al parazitului ce conține bradizoiți (responsabil de infecția persistentă și latentă)

OOCHISTUL ce provine din ciclul sexuat (se intalneste numai la pisica- singurul animal la care inscrie un ciclu evolutiv compet).

ENDOZOITUL (Tahizotul)

Figura I.2.2.1. Tahizoiți ai Toxoplasmei gondii

A. Extracelulari (săgeată) eliberati din celula gazdă. Talia lor poate fi comparată cu cea a limfocitelor sau a hematiilor. Colorație Giemsa pe frotiu. Bară 20 µm. B. Intracelulari în cultură celulară. Se observă un grup aranjat în rozetă (săgeată) și vacuola din jurul unui tahizoit (vârf de săgeată). Colorație imunohistochimică cu anticorpi monoclonali tahizoit-specifici. Bară 20 µm. C. Tahizoit intracellular cu microscopul electronic de transmisie. Se observă vacuola parazitoforică (pv) în jurul tahizoitului. Organitele parazitului vizibile în această imagine sunt conoidul (c), micronemele (m), granulele dense (dg), nucleu (n) și roptriile (r). Bară 0,8 µm.

Forma tahizoitului este semilunară, vegetativa și măsoară între 5- 8 µm lățime și până la 5-6 µm lungime. Are forma ovoidă, piriformă sau semilunară, este asimetric, putând avea una din extremități mai mari. Nucleul este situat fie central, fie spre polul posterior, mai rotunjit al parazitului. Polul anterior al tahizotului este mai ascutit, prezinta un aparat de penetratie numit comlex apical, unde se găsește o structură în formă de con denumită conoid. Aceasta protruzionează în timpul intrării parazitului în celula gazdă. Rhoptriile, în număr de 4 până la 8 sunt organite în formă de sac ce se termină în conoid. Rhoptriile, împreuna cu alte mici orgnite ce le înconjoară au probabil un important rol secretor în invazia parazitului. Granulele dense sunt organite răspândite în toată citoplasma. Conținutul lor este eliberat într-o vacuolă denumită vacuolă parazitoforică, ce se formează în jurul parazitului în timpul intrării în celula gazdă și de asemenea în mediul exterior ca antigene excretate-secretate.

Suprafața tahizoitului exprimă cinci antigene majore, cel mai abundent fiind SAG1. Până în prezent au fost identificați 10 membri ai familiei de gene SAG1, printre care trei din cele cinci antigene majore și un antigen exprimat numai de către bardizoiți [73].

Tahizoiții se formează în urma infectării celulei gazdă cu sporozoiți ce proliferează rapid și își dublează numărul la fiecare 6 ore. Această rată a creșterii este intrinsecă și replicarea tahizoiților emergenți nu este influențată nici de numărul celulelor invadate, nici de tipul acestora. Creșterea rapidă a tahizoiților nu persist, și după aproximativ 20 de diviziuni populația trece uniform la o creștere lentă. La 10 zile de la infecția sporozoitică, paraziții se dublează doar o dată la 15 ore. Schimbarea spontană a ritmului de creștere precedă exprimarea markerului bradizoit-specific BAG1 (prezent la 2 % din populație după 24h, și la 50% după 15 zile).

Toxoplasmele in stadiul de tahizoti sunt sensibile la actiunea factorilor termici si chimici din mediul ambiant. Sunt distruse rapid la t de +55oC , la actiunea alcoolului etilic 50%, a fenolului 1%, al acidului clorhidric 1%, al cloraminei 2% timp de 5-10minute.

Chistul tisular – bradizoitul

Figura I.2.2.2. Chisturi tisulare ai Toxoplasmei gondii

A. Chistul tisular eliberat din creier,care contin sute de bradizoti (sageata) B. Doua chisturi tisulare in sectiune a creierului (sageti). Chisturile se colorează bine cu PAS, Wright-Giemsa, argintat de methenamină Gomori și coloranți cu imunoperoxidază C. Plasarea la microscop al unui chist tisular.

Consecutiv invaziei celulare și replicării poate surveni închistarea și formarea chisturilor tisulare. Factorii care duc la formarea lor nu sunt cunoscuți. Unele experimente au arătat că in special situațiile de stres favorizează evoluția parazitului spre stadiul de bradizoit în cultură [28].

Aceste chisturi cresc și rămân în citoplasma celulei gazdă sub forma intrachistică, unde bradizoiții își continuă diviziunea. Chisturile tisulare diferă ca mărime, de la cele tinere care conțin doar câțiva bradizoiți la cei adulți ce pot conține câteva sute de bradizoiți și care pot atinge dimensiuni de peste 100 µm.

În creier ei au forma sferică, iar în mușchii scheletici și miocard conform formei fibrelor musculare, ovalara, masoara 50-200 milimicroni, fiind inconjurat de o mambrana groasa. Se pare că cele mai frevente localizări ale infecției latente sunt sistemul nervos central, ochiul, mușchii scheletici cei netezi și mușchiul inimii. Datorită acestei persistențe în țesuturi, demonstrarea existenței chisturilor pe secțiuni histologice nu conclude neapărat o infecție dobândită recent sau o relevanță clinică.

În carne, chisturile sunt inactivate prin iradiere y (0,4 kGy), încălzirea uniform a cărnii la 67oC și înghețare la -20oC pentru 24 de ore, urmată de dezghețare.

Afirmația conform căreia chisturile persista numai în interiorul celulelor este mult controversată. Localizarea chisturilor – intra- sau extraceluară – este important din perspective găsirii unor medicamente active împotriva acestei forme a parazitului.

Oochist – sporozoit

Figura I.2.2.3. Statutul sexual al Toxoplasmei gondii

A. Oochist nesporulat în fecale de pisică (săgeți). B. Oochist sporulat la microscopul electronic; 2 sporochiști (săgeți) și 4 sporozoiți (săgeți duble). Bara de 2,25 mm. C. Chist tisular ce conține bradizoiți.

Oochisturile nesporulate au forma sferică sau ovală și măsoară 14/9 µm în diametru, se formează în interiorul intestinului subțire numai în cazul membrilor familiei Felidae și sunt excretați în fecale pe perioade ce variază între 7 și 20 de zile.

Pisicile excretă oochiști după ce ingeră una dintre cele trei forme ale parazitului ce are drept consecință un ciclu entero-epitelial. Organismele pentrează celulele epiteliale ale intestinului subțire și este inițiată dezvoltarea unor forme asexuate și sexuate (gametogonii) ale parazitului. Dezvoltarea peretelui oochistului începe în jurul gametului fertilizat, iar oochisturile mature sunt eliminate în lumenul intestinal prin ruperea membrane celulelor epiteliale. Într-o singură zi pot fi eliminate până la 10 milioane de ochisturi. Sporularea, necesară pentru ca oochisturile să devină infectante, are loc în afara pisicii la 1-5 zile, depinzând de temperatura și de disponibilitatea mediului în oxigen. Oochisturile sporulate conțin doi sporochiști, fiecare având la rândul lor în interior câte 4 toxoplasme (sporozoiți). Acest proces de maturizare are loc după eliminarea oochisturilor în mediul înconjurător. Maturarea este mai rapidă într-un mediu cu temperaturi calde (între 2 și 3 zile la 24oC față de 14-21 zile la 11oC). Viabilitatea oochisturilor ramane contagios pe solul umed aproximativ 1 an, acesta devenind rezervorul teluric din care gazdele accidentale pot fi infectate.

Oochisturile sunt răspândite cu ajutorul vântului, ploii, la suprafața apelor sau a cerealelor secerate, fiind responsabile de contaminarea ierbivorelor si a omului prin ingestia de fructe si de cruditati parazite.

Conversia între stadii

Tahizoiții și bradizoiții sunt fenotipic diferiți. Tahizoiții se multiplică rapid și în mod sincron, formând rozete și distrugând celula, în timp ce bradizoiții se divid mai lent formând chisturi tisulare.

Moleculele sunt exprimate într-o manieră stadiu-dependentă și sunt responsabile pentru anumite diferențe fenotipice dintre tahizoiți și bradizoiți. Cele trei stadii sunt distincte din punct de vedere immunologic și biochimic, din cauza expresiei multor proteine stadiu-specifice [65 2001].

Există diferențe majore în energia metabolismului și structura antigenica a tahizoiților și bradizoiților ce sugerează existența unor căi metabolice dependente de stadiu, precum și a altor molecule ce permit parazitului să fie menținut în gazdă. Interferonul și oxidul nitric induc conversia tahizoiților în bradizoiți în vitro și poate că în vivo de asemenea [72].

Ciclul evolutiv al Toxoplasmei gondii

Toxoplasma gondii este un parazit ubicvitar, care se întâlnește în cele mai multe zone de pe glob. Acesta este capabil să infecteze o gamă neobișnuit de largă de gazde și multe dintre celulele acestora. Ciclul de viață al Toxoplasmei gondii este facultativ heterogen. Gazdele intermediare sunt probabil toate animalele cu sânge cald, incluzând și omul. Gazdele definitive sunt membrii ai familiei Felidae, printre care și pisica.

În gazdele intermediare, Toxoplasma gondii trece prin două etape ale dezvoltării asexuate. În prima fază, tahizoiții (sau endozoiții) se multiplică rapid prin endodiogenii repetate în mai multe tipuri diferite de celula gazdă. Tahizoiții din ultima generație inițiază a doua etapă de dezvoltare care rezultă în formarea de chisturi tisulare. În interiorul chisturilor tisulare, bradizoiții (sau cistozoiții) se multiplică încet prin endodiogenie. Chisturile tisulare au o înaltă afinitate pentru țesuturile neuronale și musculare. Ele sunt situate predominant în sistemul nervos central (SNC), ochi, precum și mușchiul scheletic și cardiac. Cu toate acestea, într-o mai mică măsură acestea pot fi găsite în viscera, cum sunt plămânii, ficatul și rinichii. Chisturile tisulare sunt stadiul terminal al ciclului de viață în gazda intermediară și sunt imediat infecțioase. În unele specii ce sunt gazed intermediare, ele pot persista pentru întreaga viață a gazdei. Mecanismul acestei persistențe este necunoscut. Cu toate acestea, mulți cercetători consider că există o spargere periodică a chisturilor tisulare, bradizoiții se transform în tahizoiți care reinvadează celulele gazdei și se transform din nou în bradizoiți și se localizează în chisturi tisulare.

Dacă sunt ingerați de o gazdă definitivă, bradizoiții inițiază o nouă fază a proliferării asexuate care constă în multiplicarea inițială prin endodiogenie urmată de repetate endopoligenii în celule epiteliale ale intestinului subțire. Etapa terminală a acestei multiplicări asexuate inițiază faza sexuată a ciclului de viață. Formarea gamogoniilor și a oochisturilor de asemenea, are loc în epiteliul intestinului subțire. Oochisturile nesporulate sunt eliberate în lumenul intestinal și trecute în mediu împreună cu fecalele. Sporularea are loc în afara gazdei și duce la dezvoltarea oochisturilor infectante care conțin câte două sporochisturi, fiecare conținând la rândul ei câte patru sporozoiți.

Există trei stadii infecțioase în ciclul de viață al Toxoplasmei gondii, și anume :

Tahizoiții,

Bradizoiții conținuți în chisturile tisulare,

Sporozoiții conținuți în oochisturile sporulate.

Toate cele trei etape sunt infecțioase pentru ambele gazde – intermediare și definitive, care pot dobândi o infecție Toxoplasma gondii în principal prin unul dintre următoarele trasee :

(A) orizontal prin ingestia orală de oochisturi infecțioase din mediul înconjurător,

(B) orizontal prin ingestie orală de chisturi tisulare conținute în carnea crudă sau insuficient gătită, sau organe comestibile (viscere) ale gazdelor intermediare,

(C) vertical, prin transmiterea transplacentară a tahizoiților. În plus, la mai multe gazde tahizoiții pot fi transmiși de asemenea prin lapte – de la mamă la pui [114].

Astfel, Toxoplasma gondii poate fi transmisă de la o gazdă definitivă la una intermediară, de la o gazdă intermediară la una definitivă, precum și între gazde definitive sau intermediare. În prezent nu se cunoaște care dintre diferitele rute de transmitere este mai importantă epidemiologic. Cu toate acestea, prevalența infecțiilor Toxoplasma gondii nu este limitată de prezența unei anumite specii ca și gazdă. Ciclul său de viață poate continua indefinit prin transmiterea chisturilor tisulare între gazdele intermediare (chiar și în absența gazdelor definitive) și, de asemenea, prin transmiterea de oochisturi între gazdele definitive (chiar și în absența unei gazde intermediare) [114].

Kayser Medical Microbiology ediția 2005 împarte ciclul în trei etape : intestinală, externă și extraintestinală :

Etapa intestinală duce la formarea gamogoniilor și are loc numai în intestinul subțire al gazdei definitive,

În timpul fazei externe oochisturile eliminate odată cu fecalele felinelor sporulează în 2-4 zile la temperatura camerei, devenind infectante,

Faza extraintestinală este urmarea infecției orale cu oochisturi sau chisturi tisulare și se desfașoară în gazdele intermediare (câini, oi, porci, păsări, alte vertebrate și omul) precum și în gazdele definitive; plecând din intestin, paraziții toxoplasmici sunt transportați prin sânge sau limfă în diferite oragne și multiple celule-gazdă nucleate, în special în sistemul reticulo-histiocitar, musculatură și sistemul nervos central. [64]

Virulența și rezistența Toxoplasmei gondii

Virulența

În intimitatea procesului de pătrundere a parazitului în celula-gazdă sunt implicați doi factori: FSP (factorul stimulator al penetrării) și FIP (factorul inhibator al penetrării), ambii de natură proteică. S-a demonstrat că prezenta FSP crește virulența tulpinilor nevirulente și, activitatea FIP are efect invers.

Populațiile naturale de Toxoplasma gondii sunt în primul rând clonate și există sub forma a trei genealogii distincte dar înrudite îndeaproape. Aceste trei tulpini se găsesc atât la animale cât și la oameni. Tulpinile de tip I (RH) se întâlnesc rar la animale, ele sunt cu o frecvență crescătoare cauza toxoplasmozei congenitale și a afectării oculare. Tulpinile de tip II (PTG) sunt cele mai des întâlnite în toxoplasmozele umane și în infecțiile cronice ale animalelor cel mai adesea destinate consumului uman. Aceste constatări sugerează că tulpinile de tip I probabil cauzează la oameni o boală severă prin virulența crescută [103].

Rezistența

Tahizoiții nu pot supraviețui agenților fizico-chimici:deshidratării, înghețului și dezghețului, sau expunerii îndelungate la sucul gastric. [72]

Deși chisturile tisulare sunt mai puțin rezistente în condiții exterioare decât oochisturile, ele sunt rezistente la schimbările de temperatură, și rămân infectante în carnea tocată refrigerată (1-4oC) până la 3 săptămâni. Ele supraviețuiesc de asemenea înghețării la temperature între -1 și -8oC pentru mai mult de o săptămână, dar sunt omorâte de temperature de -12oC. În schimb chisturile tisulare sunt omorâte prin încălzire la 67oC. Supraviețuirea lor la temperaturi joase depinde de durata gătirii cărnii. De exemplu, în condiții de laborator, chisturile tisulare rămân viabile la 60oC timp de aproximativ 4 minute și la 50oC pentru 10 minute. Este important de notat faptul că poate fi necesară o perioadă mai lungă de timp pentru gătirea în condiții de gospodărie pentru a atinge temperaturile necesare uciderii tuturor chisturilor tisulare de Toxoplasma gondii în toate regiunile cărnii. Gătitul la microunde, în timpul căruia carnea este încălzită în mod inegal este o procedură în urma căreia unele chisturi pot rămâne viabile. Chisturile sunt inactivate prin iradiere la o doză de 1,1 kGy, dar această metodă de distrugere din alimente cu conținut de carne nu este adoptată decât în unele țări [114].

Oochisturile sporulate sunt foarte rezistente la condițiile mediului exterior. Ele rezistă unor scurte perioade de frig sau deshidratare, sunt foarte impermeabile, și astfel, foarte rezistente la dezinfectanți. În condiții de laborator oochisturile sporulate rezistă conservării la -4oC timp de până la 54 de luni și înghețului la -10oC timp de 106 zile. Totuși, ele sunt distruse în cateva minute prin încălzire la 50-60oC [114].

I.2.3. SURSE DE DIFICULTATE

Patogenia

Infestarea se produce prin ingestia de țesuturi care conțin chisturi în care se află bradizoiți sau oochisturi care conțin sporoiți.

Eliberarea paraziților prin chisturi se produce prin digestie dar ei sunt rezistenți la pepsină și se multiplică în peretele intestinal al gazdei, provocând tahizoiți. Aceștia induc imunitatea secretorie ducând la apariția de IgA specifice.

Paraziții diseminează în special în țesutul limfatic, musculature striată, placenta, miocard, retina și cel mai frecvent în sistemul nervos central.

Prin infecția celulelor și invadarea celor adiacente determină necroză focală cu răspuns infalamator periferic care caracterizează infecția.

S-a demonstrat că la contactul cu membrane celulară parazitul eliberează protease (lizozime și hialuronidaze) care lizează membrana celulară permițând penetrarea într-un timp mult mai scurt decât procesul de fagocitoză.

Parazitul sintetizează din membrane celulare o vacuolă ce protejează împotriva fuzionării cu lizozomi. În interiorul vacuolei tahizoiții formează pseudochisturi. Când numărul acestora devine foarte mare, celula se rupe rezultând necroză celulară cu reactivare infalamatorie de vecinătate, tahizoiții invadând mediul extracellular și mecanismul se repetă.

Astfel T.gondii se multiplică rapid în primele zile după infecție, ajungând în ganglionii limfatici mezenterici unde în mare parte tahizoiții sunt distruși.

În a doua săptămână după infecție se reduce multiplicarea tahizoiților până când se reduce complet. Are loc închistarea parazitului.

Chiștii nu sunt înconjurați de nici o reacție inflamatorie de vecinătate în acest stadiu cronic.

Anatomie patologică

Modificările anatomo- patologice în toxoplasmoza sunt în funcție de forma clinica existenta si de stadiul evolutiv al bolii și in functie de organul afectat.

Ganglionii limfatici.

Analiza ganglionilor limfatici evidențiază hiperplazia foliculară și aglomerări neregulate de macrofage tisulare cu citoplasmă euzinofilică.

Amplificarea prin PCR a fragmentelor de ADN reprezentand antigenele p30 (SAG1) sau p22 (SAG2) sa dovedit o metoda eficienta si sensibila pentru stabilirea infectiei cu tahizoti a tesutului ganglionar.

Globii ocular.

La nivelul ochiului, infiltrate cu monocite, limfocite, si plasmocite produc leziuni uni sau multifocale.

Leziunile granulomatoase si corioretinita pot fi observate in camera posterioara, consecutiv retinei acute necrozante.

Alte complicatii oculare intalnite includ iridociclita, cataracta, glaucomul.

Sistemul nervos central.

Afectarea sistemului nervos central duce la meningoencefalită focală și meningoencefalită difuză care pune în evidență necroza și nodulii microgliali. Chisturile conținand bradizoiți sunt frecvent întâlnite în continuarea marginilor țesutului necrotic.

La persoanele cu SIDA, pot fi prezente, in plus fata de monocite, limfocite, plasmocite, si leucocite polimorfonucleare.

Badizoiții sunt eliberați periodic din chisturi sau unele se “rup” , acesta reprezentând un proces silențios limitat eficient de sistemul imun ce duce la formarea unor mici noduli inflamatori, cu un grad limitat de moarte neuronală și perturbare arhitecturală [72].

Plamani.

Sa observat ingrosarea si edematierea septurilor alveolare, infiltrate cu mononucleare si plasmocite. Aceasta inflamatie se poate extinde la peretele endotelial,

In membrana alveolara au fost observate chisturi continand bradizoti si tahizoti..

Cord.

La pacientii cu SIDA decedati in urma infectarii cu toxoplasma , au fost observate chisturi si aglomerari de paraziti in tesutul muscular cardiac.

Necroza focala inconjurata de celule inflamatorii este asociata cu necroza hialina si cu distrugerea celulelor miocardice.

Pericardita este asociata cu toxoplasmoza la unii pacienti.

Alte sedii.

Modificarile anatomopatologice din timpul infectiei diseminate sunt similare celor pentru ganglionii limfatici, globii oculari si SNC.

La pacientii imunocompromisi cum sunt cei cu SIDA, afectarea muschilor striati, a pancreasului, a stomacului, si a rinichiului consta in necroza, invazia celulelor inflamatoriirareori fiind observati tahizoti la coloratiile obisnuite.

Leziunile necrotice intinse pot produce distructie tisulara directa. Au fost raportate efecte secundare ale infectiei acute ale acestor organe . incluzand pancreatita, miozita toxoplasmatica, glomerulonafrita, pneumonie.

Placenta.

La fel ca în alte infecții hematogene, statusul anatomo-patologic al placentei în toxoplasmoză este caracterizat prin vilita focală. În orice caz, inflamația chorială și a membranelor fetale este frecventă, deși identificarea paraziților în stare liberă sau închistați poate fi dificilă, necesitând metode imunohistochimice [99].

Infectia fetala se produce prin transferul transplacentar al toxoplasmei iar diferențele de traversare a placentei între primul și ultimul trimestru de sarcină pot fi puse pe seama îmbătrânirii placentei, sau pe unele procese patologice apărute la nivelul acesteia.

Toxoplasmoza congenitală

Nou-născut cu hidrocefalie în urma infecției cu T.gondii

Toxoplasmoza congenital este inclusă în categoria bolilor ce determină embriopatii și fetopatii (frecvent incompatibile cu viața).

Hidrocefalia, care poate rezulta din obstrucția apeductului Sylvius.

Vasculita periapeductală și periventriculară și necroza sunt leziuni distinctive și patognomonice ale toxoplasmozei la copii. Lichidul cefalorahidian are un conținut proteic crescut, în urma autolizei țesutului necrozat, ce poate ajunge la grame per decilitru, și cuprinde antigene ale T. gondii [72].

Modificările viscerale în toxoplasmoza congenitala au un dublu caracter: specific și nespecific.

Modificările cu caracter specific apar la contactul direct cu parazitul și se exprimă prin prezența focarelor de necroză, uneori cu calcificări și cu prezența locală a toxoplasmei gondii sub formă liberă sau chistică.

Modificările nespecifice sunt de tipul infiltratelor inflamatorii monocitare, interstițiale, cu ± eozinofile. Aceste leziuni se întâlnesc în diferite organe, mai frecvent la nivelul ficatului, miocardului, plămânilor și al intestinului.

Patogenia și răspunsul imun în sarcină

Toxoplasmoza congenitală este datorată contaminării trans-placentare a fătului de către T. gondii, secundară unei primoinfecții materne [90].

Numeroși autori leagă toxoplasmoza congenital numai de infecția mamei în timpul sarcinii respective, în timp ce alții recunosc că toxoplasmoza congenital poate surveni și în rare cazuri de infecție maternă cronică sau reactivată, la gravid cu imunitatea scăzută [67].

Toxoplasmoza câștigată la femeie se leagă de un aspect foarte controversat și anume de gradul și rolul energiei (hipoenergiei) de sarcină. O serie de modificări timice și ganglionare par a susține morfhologic rolul imunosupresor al hormonilor glicoproteici și sterolici la nivel sistemic, dar și local al uterului gravid, însă nu atât în măsura în care se discută despre gazda imunocompromisă.

Vulnerabilitatea mai mare a gravidelor la acest parazit poate fi datorată alterării mecanisemelor sistemului imun intrinseci sarcinii. Aceasta se prezintă ca o supresie a răspunsului imun prin necesitatea toleranței față de grefă (fătul) și/sau ca o consecință a imbalanței hormonale caracteristică sarcinii. Astfel, este plauzibil ca femeile însărcinate și femeile tinere ce pot rămâne însărcinate să fie mai susceptibile la toxoplasmoză [67].

În faza parazitemică poate surveni pasajul trans-placentar, cu infecția consecutivă a fătului, la care leziunile clinice variază în funcție de virulența parazitului, de răspunsul imun al mamei și vârsta sarcinii în momentul infecției, de maturitatea imunologică a fătului (data infecției în raport cu vârsta sarcinii) și de tratamentul instaurat [90, 99]. Probabilitatea și severitatea infecției fetale depinde de momentul infecției la mamă [47]. Acest fapt se datorează dificultății parazitului de a traversa o placentă indemnă, tânără; dacă însă la nivelul placentei apare un proces patologic, parazitul o străbate mai ușor, determinând o formă gravă de boală. De asemenea, placenta îmbătrânită este străbătută mai ușor de paraziți.

Efectul malformativ al Toxoplasmei, cuprins in complexul malformativ TORCH, depinde de parioada sarcinii in care sa produs infectia.

In primul trimestru de sarcina riscul malformativ este de pana la 17% pentru:microcefalie, hidrocefalie, calcifieri intracerebrale, corioretinita.

In trimestrul II riscul malformativ este de 25% pemtru leziuni manifestate prin encefalomielita peogresiva, hepato-splenimegalie, icter, eruptii cutanate, adenopatie, purpura trombocitopemica, pneumonii, defecte osoase.

In trimestrul III riscul de afectare fetala este de 65% dar leziunile fetale nu sunt de gravitate, rezultand infectii subclinice sau manifestari benigne:corioretinita periferica, calcificari cerebrale fara rasunet neurologic. Trebuie mentionat ca pe termen lung copilul poate dazvolta sechele neuropsihice [90],

Per total aproape 80% din copii infectati nu au la nastere nici un semn clinic, dar majoritatea sufera reactivari ale infectiei in lipsa tratamentului, mai ales oculare [90].

I.2.4. MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

Manifestări clinice

Toxoplasmoza descrie clinic sau morfologic boala cauzată de T.gondii, și este distinctă față de infecția toxoplasmică, ce este asimptomatică la marea majoritate a pacienților imunocompenenți.

Convențional toxoplamoza este împărțită în 5 categorii:

Dobândită la pacientul imunocompetent,

Dobândită sau reactivată la pacientul imunocompromis,

Oculară,

De sarcină,

Congenitală.

Toxoplamoza la pacientul imunocompetent

La pacienții imunocompetenți cel mai frecvent curs al toxoplasmozei este benign și auto-limitat. Dacă sunt prezente simptomele, acestea se remit de obicei în câteva luni și în cazuri foarte rare persista peste 12 luni.

Dintre cazurile de infecție cu T.gondii, numai între 10 și 20% dintre adulți sunt simptomatici. Cel mai frecvent, toxoplasmoza se manifestă ca limfadenopatie cervicală asimptomatică, dar orice nodul limfatic poate fi implicat. La palpare ganglionii sunt unici sau multiplii, mici și netensionați, rar depășind diametrul de 3 cm, nesupurativi, nedurerosi si au o consistenta variabila. Limfadenopatia mai poate fi găsită de asemenea în zonele suboccipitale, supraclaviculare, inghinale și mediastinale. Limfadenopatia apare la 20-30 dintre pacientii asimptomatici dintre care 20-40% prezinta cefalee, stare generala alterata, fatigabilitate si febra.Poate crește și scădea în dimensiuni timp de câteva luni.Un numar mai mic de pacienti simptomatici prezinta mialgie, angina, durere abdominala, exentem maculopapular, meningoencefalita si conuzie […..].

Tabloul clinic se poate asemăna mononucleozei infecțioase sau infecției cu citomegalovirus, însă probabil că mai puțin de 1% dintre sindroamele mononucleozice sunt datorate toxoplasmozei..

Adenopatia retroperitoneală sau mezenterică pot produce durere abdominal [72].

Diagnosticul diferențial al limfadenitei toxoplasmice include limfomul, mononuceloza infecțioasă, “mononuceloza citomegalovirusului”, boala zgârieturii de pisică, sarcoidoza, tubercoloza, tularemia, carcinomul metastatic și leucemia [72]. Dacă această boală ar fi inclusă în diagnosticul diferențial al limfadenopatiei, analizele uzuale de laborator și screening-ul ar trebui effectuate înaintea biopsiei ganglionare [63].

Manifestările clinice în cazul posibilei miocardite include aritmii, pericardită și insuficiență cardiac, iar miozita apare ca polimiozită sau dermatomiozită cu slăbiciune muscular [72].

Toxoplamoza la pacientul imunodeprimat

Un risc crescut pentru dezvoltarea toxoplasmozei acute îl au pacineții cu SIDA, cei care urmeaza terapie imunosupresiva pentru afectiuni limfoproliferative. Acest risc poate fi datorat dobândirii infecției dintr-o sursă exogenă, cât și reactivării unei infecții latente precum și organelor transplantate și sânge.

Semnele si simptomele toxoplasmei acute la acesti pacienti sunt in principal la nivelul SNC,cu arii cele mai afectate (trunchiul cerebral, ganglionii bazali, glanda pituitara, si jonctiunea corticomedulara), asa dar peste 50% dintre acestia au afectare cerebrala.

Autopsii efectuate la pacientii infectati cu toxoplasma au aratat afectare multiorganica.

Netratată boala poate fi fatală la bolnavii imunodeprimați.

Cu un diagnostic corect si tratament coraspunzatoar se poate prevenii infectia.

Toxoplasmoza oculară

Pe continentul american și european infecția cu Toxoplasma gondii este o cauză a 35% din totalul cazurilor de corioretinită.

Corioretinita toxoplasmică a fost rar considerată în trecut ca fiind o manifestare a infecției acute dobândite [72, 81, 87].

O bună parte din afecțiunile oculare sunt de origine congenitală.

Nou-născuții cu toxoplasmoză congenitală sunt supuși examenului oftalmologic.

Manifestările clinice ale toxoplasmozei congenitale

Infecția congenitală cu T.gondii sau toxoplamoza congenitală rezultă în urma unei infecții, frecvent asimptomatică, ce este dobândită de mamă în timpul sarcinii.

Femeile infectate cronic ce sunt imunodeficiente (lupus eritematos sistematic tratat cu coticosteroizi) pot transmite infecția fătului; riscul acestui eveniment este dificil de cuantificat, dar este probabil scăzut.

Riscul fătului nu se corelează cu prezența sau nu a simptomelor în cazul infecției mamei în timpul sarcinii.

Datele acumulate în urma studiilor prospective din Franța arată că incidența și severitatea toxoplasmozei congenitale variază în funcție de trimestrul în care infecția a apărut la mamă. Există o relație inversă între frecvența transmiterii și severitatea bolii. Copii născuți de mame ce au dobândit infecția în primul sau al doilea trimestru suferă mai frecvent de toxoplasmoză congenitală. În contrast, majoritatea copiilor ai căror mame au dobândit infecția pe perioada celui de-al treilea trimestru se nasc cu forma subclinică a infecției. În orice caz, dacă este lăsată netratată, până la 85% dintre aceștia din urmă dezvoltă semne și simptome ale bolii, cel mai frecvent corioretinită sau întârzieri de creștere [8, 214, 215]. Perioada cu cel mai mare risc pentru dezvoltarea infecției congenital clinic aparentă s-a arătat a fi între săptămânile 10 și 24; perioada cu risc scăzut o reprezintă săptămânile de la 26 la 40 [22, 25].

Prognosticul infectiei materno-fetale este imprevizibil, feti fara semne ecografice de gravitate pot avea atingeri severe, asa cum feti cu semne ecografice de apel pot fi uneori postpartum asimptomatici.

Manifestările clinice ale toxoplasmozei congenitale pot variabile, este posibil să nu existe sechele, sau sechelele se pot dezvolta și pot fi evidente la diferite intervale de la naștere. Cele mai multe semene și prezentări clinice sunt nespecifice și pot mima boli datorate unor patogeni cum sunt herpes simplex virus (HSV), citomegalovirus (CMV) și virusul rubeolei…etc.

Semnele inclue corioretinită, strabism, orbire cecitate, epilepsie, retardare psihomotorie sau mental, anemie, icter, rash, peteșii datorate trombocitopeniei, encefalită, pneumonie, microcefalie, calcificări intracraniene, hidrocefalie, diaree, hipotermie sau boală nespecifică. Toxoplamoza gondii nu este cunoscută să provoace malformații fetale prin afectarea AND-ului gazdei.

Nou-născuții la termen dezvoltă mai frecvent o boală medie manifestată prin hepatosplenomegalie și limfadenopatie ce apare de obicei în primele două luni de viață. La aceștia, o afectare a SNC poate aparea mai târziu, iar o afectare a ochilor poate sa apare după luni sau chiar ani de la naștere.

Majoritatea copiilor ce au la naștere infecție subclinică dezvoltă pe parcurs semne sau simptome ale toxoplasmozei congenitale. Studii prospective din Franța și SUA concluzionează că inițierea precoce a terapiei specific la acei copii cu infecție congenital dar fără semne clinice va reduce pronunțat sechelele nedorite.

La această oră, marea majoritate a cazurilor de toxoplamoză congenital în Franța sunt pur serologice, protocoalele folosite în seroconversiile materne (biologie, imaginistică) permit evitarea formelor clinice deosebit de grave precum moarte in utero sau nașterea unor copii cu macrocefalie, tulburări neurologice, calcificări cerebrale, hepato-splenomegalie și corioretinită. În ceea ce privește formele latente la naștere, riscul pentr viitor este reprezentat de corioretinitele toxoplasmice a căror apariție poate fi prevenită, cel puțin în parte, de către protocoalele de tratament și urmărire a copiilor.

O creștere marcată a concentrației proteice a LCR este marcă a toxoplasmozei congenitale.

Toxoplasmoza acuta poate determina avorturi in repetitie, moartea produsului de conceptie, si malformatii.. În cazuri rare T.gondii a fost izolată din avortonii femeilor cu infecție cronică, dar frecvența infecției toxoplasmice ca și cauză de avort este necunoscută și controversată.

Tratamentul cu spiramicină administrat mamei poate să reducă incidența infecției congenital cu aproximativ 60%.

1.2.5. INVESTIGAȚII

Testele serologice

Folosirea testelor serologice pentru detectarea anticorpilor specifici Tgondii este metoda primară de diagnostic, însă neajunsul ei rezidă din prezența anticorpilor la un număr mare de indivizi din majoritatea populațiilor umane. A fost descries un număr mare de teste, unele având ca problemă posibilitatea unor rezultate fals-pozitive sau fals-negative. Specialiștii afirmă în unanimitate că nu există nici un test serologic ce poate fi folosit singur pentru stabilirea diagnosticului de infecție acută sau cronică [3, 8, 41, 63, 66, 71, 72, 90, 96, 99, 101].

Diagnosticul serologic al toxoplasmozei se bazează pe detectarea sistematică a anticorpilor IgG și IgM. Tehnicile curente caută în special anticorpii dirijați împotriva antigenelor de membrană ale parazitului.

Imunoglobulinele G apar după două săptămâni de la infecție, și cresc apoi pentru a atinge un maxim la 6-8 săptămăni mai târziu. Valorile ridicate persistă timp de mai multe luni și apoi scad lent, persistând toată viața [9].

Există în prezent o multitudine de metode pentru detectarea IgG, cele mai cunsocute fiind Testul Sabin-Feldman (test de referință), reacția de imunofluorescență indirect, testul de aglutinare, ELISA, teste imuno-enzimatice și aviditatea IgG.

Metoda ELISA, care determină atat anticorpii IgM cat si IgG.

Testul de culoare Sabin-Feldman, care măsoara in special IgG, fiind sensibil și specific, și este testul de referință, la care sunt raportate celelalte teste. Este o metodă de depistare a anticorpilor anti-toxoplasmă în ser, ce se bazează pe faptul că celulele toxoplasmei gondii (din exsudat peritoneal de șoarece) sunt moderat colorate cu albastru-metilen alcalin, pe când organismele dintr-un ser ce conține anticorpi specifici nu au afinitate pentru colorant; în plus celulele normale de toxoplasmă devin rotunjite, iar nucleul și citoplasma se colorează puternic; pe de altă parte, atunci când colorantul este pus în contact cu organisme și anticorpi, celulele își mențin forma semilunară și numai endosomul nuclear micșorat este colorat.

Testul de aviditate IgG, dezvoltat de finlandezul Hedman și coll în 1989, se bazează pe principiul conform căruia intensitatea legăturii dintre antigenele parazitre și anticorpii IgG este slabă în timpul infecției acute și crește odată cu dezvoltarea răspunsului imun [9, 72]. Trecerea de la o aviditate scăzută la una crescută are loc la majoritatea pacienților în decursul a 6 luni, astfel acest test face posibilă discriminarea celor cu infecție recentă de cei cu infecție cronică într-o manieră mai fidelă decât o fac testele bazate pe măsurarea nivelurilor de IgM. În prezent, un rezultat ce indică o aviditate crescută la începutul sarcinii este de mare ajutor, deoarece acesta este o reflexive a unei infecții petrecute cu 3-5 luni în urmă [3, 66]. Această metodă nu poate fi folosită pentru a determina dacă infecția a fost recent dobândită, pentru că o aviditate scăzută a anticorpilor poate persista pentru 3-5 luni. Testul are cea mai mare utilitate atunci când este folosit la începutul sarcinii, deoarece un rezultat cu pattern cronic apărut în ultimele săptămâni de sarcină nu exclude posibilitatea unei infecții acute petrecute în primele luni ale sarcinii [72, 79, 116].

Testul RIF (Remington) care deceleaza anticorpii IgM, este folosit pentru dignosticarea infectiei acute. Imunoglobulinele M pot apărea mai devreme, in primele 5 zile de la infecție, cresc timp de aproximativ o lună, înregistrează un declin mai rapid decât anticorpii IgG și nu sunt prezente toată viața [8]. Pot fi însă regăsiți în unele situații la mai mulți ani de la infecția acută, iar clinicianul trebuie să țină seama de această problemă [13, 47]. Tehnicile folosite cu success în cazul anticorpilor IgM sunt: reacția de imunofluorescență indirect (IFI), testul imunoanzimatic (ELISA), IgM-ISAGA (test de imunoabsorție prin aglutinare).

Anticorpii de timp IgA pot fi de ajutor în diagnosticul unei infecții recente. Evoluția lor o urmează pe cea a IgM, dar de obicei se negativează mai repede, între 4 și 8 luni de la contaminare. Durata evoluției IgE specifice este mai scurtă decât a IgA, prezența lor fiind mai bine suprapusă infecției acute, însă prezența inconstant a acestor imunoglobuline limitează utilitatea lor diagnostic [8, 3, 97, 72].

IDR la toxopasmină, evidențiează starea de hipersensibilitate intărziată, reacția devine pozitivă la 3-4 săptămăni de la infecție și se menține astfel toată viața.

I.3. DIAGNOSTIC MEDICAL

Diagnosticul toxoplamozei

Infecția acută se diagnostichează prin izolarea T.gondii sau amplificarea ADN-ului din sânge sau lichide biologice, demonstrarea tahizoiților pe secțiuni histologice sau din preparate citologice din lichidele biologice, demonstrarea unui aspect histologic caracteristic într-un nodul limfatic sau a unor rezultate serologice caracteristice, sau de asemenea prin demonstrarea chisturilor tisulare de T.gondii în placentă, fetus sau nou-născut. Izolarea T.gondii din țesuturi la copii mai mari sau la adulți reflectă numai prezența chisturilor. Prezența chisturilor în număr mare poate doar sugera, dar nu dovedește infecția activă [72].

O anumită metodă diagnosticată poate avea o utilitate considerabil diferită în funcție de forma clinică prezentă, și anume toxoplasmoza la imunocompetent, la imunodepreimat, toxoplasmoza oculară, cea din timpul sarcinii sau toxoplasmoza congenitală.

Punerea în evidență a parazitului

Izolarea T.gondii în faza acută se face din sânge sau din alte lichide biologice ce de inoculează la șoareci sau în alte culturi celulare. La nou-născuți este de regulă diagnosticată izolarea organismului din placentă, izolarea din țesuturile fetale pune diagnosticul de toxoplasmoză congenitală.

Diagnosticul histologic. Diagnosticul de toxoplasmoză acută poate fi pus prin demonstrarea tahizoiților pe secțiuni histologice sau frotiuri din lichide biologice(LCR, lichid amniotic, etc.), mai dificilă prin metode clasice de colorare dar ușurată de apariția tehnicilor moderne, precum imunofluorescența și tehnica imunoperoxidazei.

Recția de Polimerizare în Lanț (LCR) a fost folosită cu success pentru diagnosticul toxoplasmozei congenitale. De obicei este aleasă pentru amplificare gena B1, pentru că este specific T.gondii și se repetă de 35 de ori în genomul parazitului [8]. PCR a revoluționat diagnosticul infecției toxoplasmatice intrauterine prin posibilitatea stabilirii precoce a diagnosticului și astfel evitarea folosirii unor procedure invazive asupra fătului.

Dignosticul radiologic și alte metode imaginistice

Examenele radiologice sunt extrem de importante la pacienții cu toxoplasmoză a sistemului nervos central. Prezența calcificărilot intracerebrale la nou-născut, vizibilă pe o radiografie, la ecografie, sau computer tomograf trebuie să ridice suspiciunea toxoplasmozei. La copii sever afectați cu toxoplasmoză congenitală se întâlnește frecvent dilatarea ventriculară, unilaterală, sau mai frecvent cea bilaterală și simetrică [72].

Ecografia, investigație uzual folosită de obstetricieni pentru a monitoriza dezvoltarea fetală normală sau pentru a detecta modificări morfologice, poate evidenția semne evocatoare de toxoplasmoză congenitală, cum sunt dilatația ventriculilor cerebrali, hepatomegalia fetală, ascita fetală, calcificările intracraniene. În cazul unei infecții fetale semnele ecografice sunt prezente în 35% din cazuri [40].

Diagnosticul toxoplasmozei la gravidă și a toxoplasmozei congenitale

În domeniul toxoplasmozei congenitale, examenele paraclinice (imaginistice și biologice) au o importanță primordială. De fapt, semnele clinice nu sunt decât foarte puțin evocatoare la femeia însărcinată, și ele nu permit stabilirea diagnosticului la copil decât în cazuri rare de sarcină neurmărită medical și se toxoplasmoză congenitală manifestată la naștere. În timpul sarcinii, mijloacele biologice cele mai utile sunt serologia și căutarea directă a parazitului [90].

Diagnosticul toxoplasmozei la gravidă

Toxoplasmoza acută dobândită la gravide se diagnostichează serologic prin aceleași metode folosite la adultii imunocompetenți (mai sus). O grijă specială este necesară pentru a determina dacă infecția a fost dobândită înainte sau după concepție, această determinare fiind adesea dificilă în țările în care screeningul serologic nu este aplicat gravidelor de rutină. La o femeie care a avut anterior anticorpi pentru T.gondii nu sunt necesare și nici de vreun ajutor teste serologice repetate.

Diagnosticul de infecției acută toxoplasmatică sau toxoplasmoză cronică necesită în majoritatea situațiilor demonstrarea creșterii titrurilor în probe de ser recoltate succesiv (fie trecerea de la un titru negativ la unul pozitiv, fie o creștere semnificativă de la un titru scăzut la unul crescut). Aceste probe ar trebui obținute la intervale de cel puțin 3 săptămâni între ele și testate în paralel. Deoarece diagnosticul este luat în considerare relativ târziu în cursul sarcinii pacientei, titrurile testelor serologice ar putea să își fi atins deja vârful atunci când primul ser poate fi testat. Astfel, adesea discriminarea între infecțiile recente (posibil în timpul sarcinii) și cele dobândite într-un trecut mai îndepărtat este dificil de făcut. Serul inițial ar trebui obținut cât mai curând posibil pe parcursul sarcinii.

Screeningul inițial al probelor de ser matern presupune testarea pentru anticorpii IgG și IgM; lipsa ambelor imunoglobuline exclude infecția acută dar identifică pacientul în categoria de risc pentru dobândirea infecției (și deci ca având nevoie de sfaturi cu privire la prevenția primară). Prezența anticorpilor IgG, și absența celor IgM în primele două trimestre indică aproape întotdeauna infecția maternă cronică ce nu prezintă nici un risc fătului (excepțiile sunt pacientele sever imunocompromise). În trimestrul al treilea titrul IgM negativ se suprapune cel mai adesea infecției cronice a mamei însă nu exclude posibilitatea unei infecții acute la începutul sarcinii; acest lucru este adevărat în special la acei pacienți care au o creștere rapidă a anticorpilor IgM în timpul infecției acute. În aceste cazuri de un real ajutor sunt rezultatele unor teste serologice (de ex. IgA, IgE, aviditatea IgG).

Un titru pozitiv al IgM reprezintă posibilitatea unei infecții acute (nu este exclus un rezultat fals pozitiv), de aceea necesită o evaluare suplimentară prin testări ulterioare peste 2-3 săptămăni într-un laborator de referință. De ajutor în discriminarea între infecția recentă și cea cronică s-au arătat testele de confirmare (o listă stabilită de teste) realizate într-un laborator de referință. De asemenea atunci când un expert interpretează rezultatele medicului curant al pacientei se reduce numărul avorturilor la cerere în rândul gravidelor ce au anticorpi IgM. Adesea femeile care sunt informate că au un titru pozitiv al anticorpilor IgM și că aceasta semnifică infecția posibilă a copilului lor, aleg avortul. Din păcate, pozitivitatea anticorpilor IgM nu indică neapărat că infecția a fost contractată pe parcursul sarcinii (rezultate fals-pozitive), și astfel avortul poate să nu fie indicat. Acesta este motivul pentru care a fost recomandată de mulți experți testarea confirmatorie într-un laborator de referință, și recent de către FDA a Statelor Unite.

Odată ce diagnosticul infecției acute dobândite în timpul sarcinii este stabilit prezumtiv, eforturile diagnostice ar trebui să se îndrepte spre a dovedi sau a infirma infecția fătului.

Diagnosticul toxoplasmozei congenitale

Diagnosticul prenatal al infecției fetale este recomandat atunci când cel al infecției acute la gravidă este stabilit sau puternic suspectat. Metodele folosite pentru obținerea sângelui fetal, cum sunt eșantioanele de sânge fetal periombilical, au fost în mare măsură abandonate din cauza ratei crescute de diagnostic prenatal fals-negativ, și al riscului fetal implicat.

Diagnosticul prenatal al toxoplasmozei congenitale se bazează în prezent pe ecografie și pe amniocenteză. Reacția de Polimerizare în Lanț (PCR) din lichidul amniotic pentru detectarea ADN-ului specific T.gondii realizată la 18 săptămâni de sarcină este mai sensibil, și mai sigur decât metodele convenționale ce implică probe de sânge fetal. PCR din lichidul amiotic ar trebui folosită în toate situațiile de infecție maternă stabilită sau în cazurile cu rezultate serologice înalt sugestive pentru infecția acută dobândită pe parcursul sarcinii. Valoare predicitivă pozitivă a PCR este de 100% iar cea predictivă negetivă 99,7% [45].

Siguranța testării prin PCR înainte de 18 săptămăni de gestație nu este cunoscută. Diagnosticul prenatal nu trebuie realizat mai repede de 4 săptămâni de la diagnosticul mamei, din cauza posibilelor rezultate fals-negative.

Anticorpii de tip IgG materni prezenți la nou-născut pot reflecta o infecție trecută sau una recentă. Pentru acest motiv, diagnosticul infecției la nou-născut folosește și testarea pentru anticorpii IgA și IgM (anticorpii IgA sunt sintetizati precoce la făt, fiind prezenți in titru crescut la nou nascutul infectat). Este esențială excluderea contaminării sângelui obținut la naștere cu cel matern; sunt preferate probele obținute din sângele periferic față de cele din sângele cordonului ombilical.

Detectarea anticorpilor IgA pare să aibă o sensibilitate mai mare față de detectarea celor IgM pentru stabilirea infecției la nou-născut. În cazurile suspecte este indicată urmărirea serologică în așteptarea stabilirii diagnosticului. Anticorpii materni de obicei sunt în declin și dispar între 6 luni și l an de viață. Metode adiționale ce au fost folosite cu success pentru diagnosticarea infecției la copii sunt : izolarea organismului la șoarece sau în culturi de trofoblasti (țesut placentar, fluide biologice) și PCR din lichide biologice (LCR, sânge, urină), examinarea ecografica a creierului fetal.

Evaluarea copiilor cu toxoplasmoză congenitală suspectată, trebuie să includă întotdeauna examenul oftalmologic, neurologic, examene radiologice (în special pentru calcificări intracraniene), și examenul LCR.

1.4. ACTUALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL TOXOPLASMOZEI

Arsenalul terapeutic de care dispunem în domeniul toxoplasmozei congenitale nu a evoluat în cursul ultimului deceniu, în ciuda progreselor făcute în domeniul toxoplasmozei la pacienții cu SIDA. El rămâne încă bazat pe spiramicină și asociațiile pirimetamină-sulfamide, în absența medicamentelor active în același timp asupra tahizoiților și asupra chisturilor tisulare [90]. Pirimetamina este considerată cel mai eficient medicament anti-toxoplasmatic și dacă este posibil trebuie inclusă întotdeauna în tratamentul împotriva parazitului.

Acidul folic 6-10 mg/zi, trebuie administrat concomitant pentru a evita supresia măduvei osoase.

Un al doilea medicament, cum este : sulfadiazine sau clindamicina (este bine absorbita în tractul digestiv și atinge un nivel seric maxim la 1-2 ore după administrare), trebuie adăugat terapiei.

Alte medicamente cum sunt: azitromicina, claritromicina, atorvaquona, dopsona sau trimetroprim-sulfametaxazol sunt folosite numai ca alternative și în combinație cu pirimetamina

Tratamentul formelor clinice specifice

La pacienții imunocompetenți cu forma limfadenopatică nu necesita terapie specifică, excepție făcând apariția bolii visceral manifeste sau simptomele severe și persistente. Tratamentul este administrat timp de 2-4 săptămâni.

La pacientii imunocompromisi, toxoplasmoza este rapid fatală în lipsa tratamenului.

Pacientii cu toxoplasmoza oculara trebuie sa fie tratati timp de 2 luni cu pirimetamină, si sulfanidiazina sau clindamicină. Un procent mare de pacienti cu corioretinita prezinta o ameliorare clinica dupa efectuarea tratamentului coraspunzator.

Tratamentul gravidelor cu infecție acută, nu elimină dar se pare că scade incidența infecțiilor fetale. În mod natural există un interval de timp între momentul infecției mamei, infecția placentei și ulterior a fătului. Antibioticul folosit ce previne infecția la făt este cel cu spiramicină, care se administreaza oral si se concentreaza la nivelul placentei, (placenta este locul de unde T.gondii poate ajunge la făt). Se administreaza spiramicina 3 g/zi sau 9 mil UI [64, 47], insă durata este însă controversată:

SUA – până la săptămâna 16 de sarcină [72, 90],

Franța – până la naștere [90, 117],

Brazilia – primele 3 luni [99].

A fost acceptat de majoritatea cercetătorilor faptul că spiramicina este eficace în reducerea frecvenței transmiterii materno-fetale a T.gondii în 60% din cazuri. Deoarece spiramicina nu traversează foarte bine placenta, atunci când infecția fătului este stabilită, regimul terapeutic recomandat este format din sulfadiazină (50-75 mg/zi), pirimetamină (25 mg/zi) și acid folic (6-10 mg/zi). Pirimetamina nu trebuie folosită în primele 12-14 săptămâni de gestație deoarece poate provoca depresie medulară. Pe durata acestei perioade recomandăm să fie administată sulfamida.

Gravidele cu corioretinită toxoplasmatică ce se crede a fi o manifestare a unei infecții recente, ar trebui tratate din cauza ambelor afecțiuni : afectarea oculară și riscul transmiterii infecției la făt. Schema terapeutică a toxoplasmozei congenitale la copil cuprinde :

Sulfadiazină (50-75 mg/kg/zi de două ori pe zi),

Pirimetamină (2 mg/kg/zi pentru 2 zile, apoi 1 mg/kg/zi timp de 2-6 luni, apoi 1 mg/kg/zi de 3 ori pe săptămână),

Acid folic (10 mg x 3 pe săptămână, pentru minimum 12 luni) [72].

Totuși, efectele adverse (în principal cutanate și hematologice) pot surveni, și este necesară o suplimentare în acid folic. Asociația cu pirimetamină-sulfadoxin expune pacientul riscului excepțional de apariție al sindromului Lyell, în timp ce posologia tratamentului cu pirimetamină-sulfadiazin poate induce o respectare dificilă. Evaluarea comparată a celor două riscuri a condus echipe medicale la a privilegia cel mai frecvent asocierea pirimetamină-sulfadoxin, dar această alegere trebuie făcută după o informare detaliată a părinților.

Din păcate, medicamentele disponibile la ora actuală au efect numai asupra tahizoiților și nu asupra chisturilor, necesitând scheme terapeutice care să maximizeze eliminarea tahizoiților pe măsură ce aceștia sunt eliberați din chisturi [47].

Sa nu uitam ca trebuie asigurata o diureza buna pentru prevenirea accidentelor renale.

Tabelul urmator prezintă recomandările de tratament în caz de seroconversie sau infecție congenitală.

Tabelul 1.4.1. Tratamentul toxoplasmozei în sarcină și al toxoplasmozei congenitale [99].

Prevenția toxoplasmozei

Prevenția toxoplasmozei congenital poate fi adusă la îndeplinire prin prevenirea infecției la femeile însărcinate seronegative sau prin tratamentul acelor femei cu infecție dobândită, ce se reflect printr-o seroconversie în sarcină.

Programele educaționale destinate reducerii riscului de infecție primară a mamei pe parcursul sarcinii au fost marcate de success și prin reducerea ratei de seroconversie maternă. Screeningul serologic al femeilor însărcinate este o strategie eficientă în prevenirea infecției prenatale la copii lor. În determinarea cost-beneficiilor unei asemenea strategii de screening trebuie luată în considerare rata seroconversiilor materne din populația studiată. Asemenea analize cost-beneficii sugerează eficiența economic a screeningului infecției primare în timpul sarcinii chiar și în regiuni cu o incidență scăzută a infecției cu T. gondii.

Prezentăm în continuare succinct prevenția toxoplasmozei congenitale în Franța, ce trece printr-o strict și bine-codificată considerație a problemei la femeia însărcinată. Cronologic etapele sunt :

Determinarea statutului serologic al pacientei,

Prevenirea contaminării cu T.gondii dacă pacienta este seronegativă,

Urmărirea serologică lunară,

Detectarea unei posibile seroconversii,

Tratamentul său,

Un eventual diagnostic prenatal și adaptarea tratamentului sau IMG în funcție de rezultat și de urmărirea ecografică [90].

CAPITOLUL 2.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TOXOPLASMA GONDII

2.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU TOXOPLASMA GONDII

Profilaxia primară

Pentru prevenirea infecției cu Toxoplasma gondii, gravidele trebuie să respecte unele reguli de igienă prin reducerea și evitarea contactului cu sursa de infecție. Prin profilaxie primara se intelege identificarea factorilor de risc implicati in deteriorarea starii de sanatate si organizarea unor actiuni menite sa-i combata, consultatii prenuptiale, prenatale, supravegherea medicala a gravidei, sugarului, copilului mic, respectarea programului de imunizari, preventie farmacologică.

Recomandări pentru prevenția primo-infecției cu T.gondii în timpul sarcinii :

Pentru prevenirea toxoplasmozei și a altor boli transmisibile prin alimente, mâncarea ar trebui gătită la temperaturi sigure; pentru a se asigura prepararea corectă, ar trebui măsurată temperatura internă a cărnurilor folosind un termometru pentru alimente; grătarul de vită, de miel și fripturile trebuiesc gătite la 71oC înainte de a fi consumate; puii întregi trebuie gătiți la 82oC pentru a se asigura o gătire uniformă.

Fructele și legumele ar trebui curățate de coajă sau spălate cu atenție înainte de a fi consumate.

Suprafețele de bucătărie, vasele, ustensilele și mâinile ar trebui spălate întotdeauna cu apă fierbinte și săpun dacă au fost în contact cu excremente de pisica: carne crudă, pui, pește sau fructe, legume nespălate.

Să curețe și să dezinfecteze in mod regulat frigiderul.

Femeile însărcinate ar trebui să poarte mănuși atunci cand sunt efectuate activitati de gradinarit sau care implica manevrarea de contact cu solul sau nisipul, deoarece deșeuri de la pisică s-ar putea găsi în pământ și nisip.

Femeile însărcinate ar trebui să evite schimbarea cutiei cu nisip a pisicii, dacă acest lucru este posibil; dacă nimeni altcineva nu poate face acest lucru ea trebuie să folosească mănuși, iar apoi să se spele cu atenție pe mâini; cutia cu nisip se schimbă zilnic pentru că oochisturile toxoplasmei devin infectioase dupa 1-5 zile dupa excretie; gravidele trebuie educate să țină pisicile cat mai mult in casă și să nu adopte sau să mângâie pisici de pe stradă, deoarece pisicile care sunt dinafara au un risc crescut de a fi infectate cu T.gondii pentru ca mananca soareci si păsări; pisicile ar trebui hrănite numai din conservă sau cu mâncare uscată comercială.

Educația sanitară pentru femei, pentru viitoare mămici, ar trebui oferită de către medici la prima vizită prenatală și să includă informații despre această boală și măsurile de precauție care trabuies luate pentru prevenirea contaminarii.

Consumul de apa nepurificata trebuie evitată, acest lucru este important mai ales in timpul excursiilor in natură sau in timpul calatoriilor in unele tariin care apa nu este purificată.

Profilaxie secundară

Profilaxia secundara este descoperirea activa si precoce a semnelor unei tulburari functionale, prin activitati recuperatorii sociale, profesionale si medicale, evitarea handicapului, leziunilor inflamatorii si infirmitatilor, reducand minim suferintele produse de devierile de la starea de sanatate.

În unele cazuri de infecție severă precoce, ecografia fetală poate evidenția probleme fetale grave sau amenințătoare de viață.

Prevenirea infectiei fetale

Prevenirea transmiterii congenitale de la mamă la făt reprezintă o metodă de profilaxie secundară. Se face screening la gravide. Tratamentul cu antibiotice se face pentru a distruge parazitul inainte de a afecta fatul, sau in speranta de a limita atingerea fetala. Tratamentul se administrează o combinație de Pirimetamină 50 mg/zi cu Sulfadiazină 1-2 g/zi, 1-2 cicluri, câte 3-4 săptămâni, cu pauză 21 de zile. Se mai poate face tratament cu spiramicină (Rovamycnina) 3g/zi, 21 zile și terapie adjucvantă în forme severe cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene sau steroidine, vitamine din grup A, B, C , preparate din fier și calciu . Forma abordivă vizează tratament de 14- 21 zile cu pirimetanină și sulfadiazină 4-6 cicluri și alternativ. Dapsona 50- 100 mg/zi și Clarithromycine (Klacid ) 500 – 750 mg/zi – 21 zile.

Tratamentul fătului

In sarcinile mici cand se considera serologic infectie acuta, se recomanda intreruperea sarcinii. Unii autori afirma ca in infectia acuta de prim trimestru avortul terapeutic se are in vedere doar daca apar anomalii fetale evidentiate ecografic, situatie greu de gastionat din cauza presiunii psihologice creata gravidei. Infectia cu Toxoplasma beneficieaza de tratament specific. Daca avem o seroconversie inainte de 32 de saptamani de gestatie, cand infectia cu toxoplasma este agresiva, se face tratament cu Macrolide (Spiramicina/Rovamicina scade cu 50% pasajul transplacentar), apoi se face amniocenteza si PCR ca sa verifice prezenta parazitului. Daca avem PCR+ se recomanda bi-terapie (Pirimethamina si Sulfadiazina) timp de 4 saptamani si apoi monoterapie 2 saptamani cu Spiramicina. Daca seroconversia se petrece dupa 28-32 de saptamani de gestatie , cand riscul de infectare este ridicat, PCR nu mai este atat de sensibil, riscul amniocentezei trebiue luat in calcul ca si atingerea potentiala a retinei. De acce se face tratament d’emble-fara amniocenteza – cu biterapie timp de 4 saptamani, apoi monoterapie (Rovamycin) timp de 2 saptamani. Schema de tratament aplicată nou-născutului infectat cu Toxoplasma gondii se întinde pe o perioadă de un an, si este necesara si supravegherea ecografica postnatala a fatului.

DIAGNOSTICE COMUNE

DIAGNOSTICE SPECIFICE

EVALUAREA CAZURILOR

Gravidele diagnosticate ambulator cu infectie toxoplasmatica acuta, se interneaza pentru intreruperea cursului sarcinii. Pe baza documentelor atasate la foaia de observatie se decide avort terapeutic. Se practica chiuretaj uterin sub anestezie generala, cu evolutie favorabila. In urma interventiilor proprii si delegate evolutia ulterioara fiind favorabila, cu reducerea durerii, cu mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic, cu scaderea riscului la infectii, cu reducerea anxietatii prin mentinerea unei … armonioase.

Pacientele se externeaza cu stare generala buna, afebrile, cu sangerare minima pa cale vaginala, fara dureri abdominale, cu mictiuni si tranzit intestinal prezent.

Recomandari la externare:

– evită efortul fizic timp de o saptămănă

– fara contact sexual aproximativ……

– tratament conform Rp.

– revine în caz de febră, dureri pelviabdominale

– recontrol peste o luna în ambulator.

2.2. STUDIU STATISTIC

Studiu serologic

Studiul s-a bazat pe analiza datelor provenite de la 270 de femei însărcinate, cu vârstele cuprinse între 17 și 37 de ani. Dintre acestea, 189 (…%) proveneau din mediu urban, iar 81 (…%) din mediul rural.

Tabelul 2.2.1.. Seroprevalența toxoplasmozei

Figura 2.2.1. Statutul serologic al lotului studiat

Din totalul probelor, 85 au avut titruri pozitive pentru anticorpii IgG, seroprevalența toxoplasmozei la gravide fiind estimată la 31,48% (Tabelul și Figura 2.2.1.), iar seronegativitatea la 68,52%. Dintre pacientele cu anticorpi pozitivi IgG, 10 au avut și anticorpi de tip IgM prezenți, și numai două dintre cele cu anticorpi IgG absenți. În urma retestărilor rezultatele s-au menținut negative pentru anticorpii IgG la cele două paciente în lipsa variațiilor valorilor IgM, excluzând astfel o seroconversie în aceste cazuri. S-a presupus că este vorba de anticorpii IgM naturali capabili să reacționeze cu antigenele toxoplasmatice în lipsa unui contact anterior cu parazitul.

Datorită cineticii ascendente a anticorpilor IgG și a prezenței anticorpilor IgM s-au descoperit 10 cazuri de seroconversie toxoplasmatică recentă, rata seroconversiei în lotul studiat fiind de 3,70%.

Se poate astfel determina și numărul cazurilor de infecție cronică, unde anticorpii IgM au dispărut, și anume 75 (27,78%), după cum o arată și Figura 2.2.2. și Tabelul 2.2.2. sunt prezentate numeric și procentual cazurile în care s-a diagnosticat seroconversia îndepărtată (peste 4 luni) și seroconversia recentă.

Tabelul 2.2.2. Seroconversiile și infecțiile cronice la gravide

Figura 2.2.2. Seroconversiile și infecțiile cronice în lotul de gravide

În Tabelul 2.2.3., lotul de 270 de gravide a fost împărțit în trei grupe de vârstă, și s-au calculat seroprevalența și procentul seroconversiilor în cadrul fiecărei grupe. Cele trei grupe de vârstă alese au fost :

Sub 20 de ani – 18 gravide,

Între 20 și 29 de ani – 178 de gravide,

Peste 30 de ani – 74 de gravide

Se poate observa direct proporționalitatea prevalenței infecției toxoplasmatice în raport cu înaintarea în vârstă, și invers proporționalitatea seroconversiilor în raport cu același reper.

Tabelul 2.2.3. Prevalența și seroconversiile în raport cu grupa de vârstă.

Seronegativi 14 77,78% 109 61,24% 52 70,27%

Figura 2.2.3. Prevalența și seroconversiile în raport cu grupa de vârstă

Am calculat din lotul primar și cele două subgrupuri ale sale proporțiile gravidelor ce au fost testate înainte și după săptămâna a 12-a de sarcină, acest reper fiind data maximă legală până la care se poate efectua avort la cerere în țara noastră. Rezultatele diferă în funcție de lot, după cum arată Tabelul 2.2.4, însă peste 80% dintre paciente au efectuat testul înaintea săptămânii a 12-a de sarcină. De altfel, în cazul celor 10 seroconversii încadrarea se suprapune celei pe trimestre de sarcină, astfel că 8 seroconversii au survenit în primul trimestru de sarcină (1-14 săptămâni de sarcină) și 2 în cel de-al doilea (după 15 săptămâni de sarcină).

Tabelul 2.2.4. Repartiția în funcție de vârsta sarcinii

Figura 2.2.4. Repartiția în funcție de vârsta sarcinii

Tabelul 2.2.5.a și b și Figura 2.2.5. a și b prezintă paritatea gravidelor în cele două subgupuri, și anume cel al gravidelor seropozitive și cel al gravidelor cu seroconversii. La puțin peste 50% dintre pacientele celor două subgrupuri este vorba de prima sarcină, la mult mai puține paciente putând vorbi de mai mult de două nașteri.

Tabelul 2.2.5.a Paritatea subgrupului de gravide seropozitive

Figura 2.2.5.a. Paritatea în lotul gravidelor seropozitive

Tabelul 2.2.5.b Paritatea subgrupului de gravide cu seroconversie

Figura 2.2.5.b. Paritatea în lotul gravidelor cu seroconversie

Reamintim cu această ocazie că pacientele cu seroconversie se definesc prin prezența ambelor tipuri de anticorpi, IgG și IgM, iar cele seropozitive au detectabili numai anticorpi de tip IgG; astfel pacientele cu seroconversie aparțin și lotului de gravide seropozitive

Prin analiza foilor de observație medicală și a foilor de naștere din arhiva maternității din Brașov am urmărit retrospectiv evoluția a 9 din 10 sarcini marcate de seroconversia toxoplasmatică, una fiind pierdută din vedere. Cercetările se încadrează în tiparul anchetei epidemiologice de tip desciptiv.

Sarcina pentru care nu au fost disponibile date despre evoluție avea mai mult de 12 săptămâni în momentul testării, la o gravidă multipară.

Tabelul 2.2.6. Rezultate de laborator pentru gravidele cu seroconversie

Tabelul 2.2.6. este o sinteză a rezultatelor de laborator pentru cele 10 paciente cu infecție toxoplasmatică recentă (seroconversii). Pentru tehnica IMMULITE anticorpii IgG se consideră pozitivi la peste 8 UI, iar cei IgM la un raport peste 1,1. Tehnica ImmunoComb are ca valoare prag pentru IgG 10 UI, pentru IgM rezultatul fiind numai calitativ.

Distribuția seroconversiilor ținând cont de paritate și vârsta gestațională este marcată în Tabelul 2.2.7. Patru dintre gravidele cu infecție toxoplasmatică recentă erau la prima sarcină, patru la a doua sarcina si doar doua erau la mai multe sarcini. Cu cât seroconversia este diagnosticată mai curând în timpul sarcinii, cu atât șansele de a naște un copil sănătos cresc, prin instituirea unui tratament care să reducă transmiterea și sechelele fetale, dacă se decide continuarea sarcinii.

Tabelul 2.2.7. Paritatea și vârsta sarcinii la femeile cu seroconversie toxoplasmatică

Figura 2.2.6. Repartiția seroconversiilor după vârsta sarcinii

Dintre cele 10 seroconversii, pentru una nu au fost disponibile date cu privire la evoluția sarcinii. Niciuna dintre celelalte 10 nu s-a sfârșit prin avort spontan, un risc major al toxoplasmozei acute. Cinci dintre gravidele ce nu depășiseră 12 săptămâni de sarcină la momentul diagnosticării au cerut avortul produsului de contracepție. Nu s-a realizat diagnosticul histologic pentru a afla dacă infecția congenitală era prezentă. Au decis continuarea sarcinii la 4 gravide, două la mai puțin de 12 săptămâni de sarcină și două ce ajunseseră cu sarcina în trimestrul al doilea.

S-a început tratamentul gravidelor ce au dorit continuarea sarcinii, cu Rovamicină (spiramicină) în doză de 9 milioane UI/zi, în 3 prize, pe toată durata sarcinii. Sarcinile fost atent urmărite ecografic. În urma ecografiei morfologice din trimestrul al doilea la unul feți s-a pus diagnosticul de hidrocefalie majoră, diagnostic ce reprezintă una dintre indicațiile întreruperii de sarcină pe motiv medical (avort terapeutic) după săptămâna 12. Întreruperea s-a realizat la începutul săptămânii 23 și nu a pus în pericol viața mamei.

Trei sarcini au fost în finale duse la termen. Dinte acestea doi nou-născuți au fost sănătoși, iar unul s-a născut prematur (greutate la naștere: 2150g), cu microcefalie și leziuni oftalmologice. Pentru cei trei nou-născuți s-au efectuat analize serologice pentru demonstrarea toxoplasmozei congenitale, ele rezultând pozitive numai în cazul nou-născutului cu malformații.

Figura 2.2.7 și Tabelul 2.2.8 sintetizează evoluțiile celor 10 sarcini marcate de seroconversia toxoplasmatică.

Figura 2.2.7. Evoluția sarcinilor cu seroconversie toxoplasmatică

Pentru a concluziona, din studiul realizat reiese că rata seroconversiilor în lotul analizat a fost de 3,70%, ceea ce corespunde valorii de 16 seroconversii la 1000 de sarcini. Dintre aceste sarcini, mai mult de 50% au sfârșit prin avort (5 la cerere și unul terapeutic), 22,2% poartă marca diagnosticului de toxoplasmoză congenitală, sau 0,4% din lotul principal (o sarcină întreruptă și un nou-născut cu sechele toxoplasmatice) și doar 22,2% (0,4% din lotul principal) s-au încheiat cu bine, cu recomandarea unei supravegheri apropiate timp de un an (Figura 2.2.8.).

Din cauza lipsei studiilor histologice efectuate asupra produșilor de concepție rezultați în urma întreruperii la cerere a sarcinilor, nu poate fi cunoscut numărul real de toxoplasmoze congenitale rezultate în urma celor 9 seroconversii gravidice.

Figura 2.2.8. Întreruperi de sarcină și nașteri la gravidele cu seroconversie

Figura 2.2.9. Impactul seroconversiei asupra sarcinilor

Deși nu se cunoaște numărul real al infecțiilor toxoplasmatice cu pasaj transplacentar, numărul nou-născuților sănătoși este de 2, ce reprezintă 0,4% din numărul total al gravidelor luate în studiu; diagnosticul de seroconversie toxoplasmatică a avut un impact negativ asupra a 6 din 8 sarcini cu evoluție cunoscută, 5 sfârșindu-se prin avort și una prin nașterea unui copil cu malformații congenitale cu prognostic rezervat (Figura 2.2.9).

CAPITOLUL 3.

CONCLUZII

3.1. DISCUȚII

Seroprevalența toxoplasmozei în lotul studiat a fost de 29,1%. Aceasta este o valoare mai mică decât cea așteptată, deoarece articolele autohtone publicate pe această temă au prezentat valori mai mari, respectiv 41% și 33,7% în grupuri de femei gravide din aceeași grupă de vârstă [17, 96].

Absența testării serologice universale prin costul ridicat al analizei ce nu este rambursată de CJAS, conferă rezultatelor obținute în prezentul studiu o valoare estimativă. Constituirea lotului de gravide altfel decât aleatoriu poate conduce la erori sistematice de selecție.

Rezultatele obținute prin încadrarea lotului în trei grupe de vârstă este conformă opiniei generale, și anume că prevalența toxoplasmozei într-o populație, crește cu vârsta prin expunerea continuă la parazit, în timp ce incidența și riscul de a dobândi infecția scad odată cu înaintarea în vârstă [72].

Din totalul de 270 de gravide urmărite retrospectiv,185 au fost seronegative, 85 au fost seropozitive, la 75 dintre acestea diagnosticându-se infecția cronică cu T.gondii, iar la 10 existând suspiciunea de seroconversie recentă.

Urmărirea în timp prin reefectuarea testelor la 2-4 săptămâni a cazurilor presupuse de seroconversie se pliază pe încadrările multor autori, mai ales în situația în care nu este posibilă determinarea avidității anticorpilor IgG. Curbe ascendente ale valorilor IgG și IgM sau pozitivarea IgG la puțin timp de la seroconversia IgM indică o infecție toxoplasmatică recentă [3, 8, 63, 72, 96, 99].

Cu privire la momentul testării față de momentul evolutiv al sarcinii, remarcăm că 82% dintre gravide și 77,7% dintre gravidele cu seroconversie au fost testate îninte de 12 săptămâni de sarcină. Pentru estimarea infecției în timpul sarcinii este ideală măsurarea anticorpilor pe durata primelor săptămâni și cunoașterea statutului serologic înainte de aceasta. Foarte puține femei sunt testate pentru toxoplasmoză în populația generală în afara sarcinii, dar chiar și așa, testarea precoce liniștește gravida în cazul prezenței imunității, sau în caz contrar contribuie la scăderea numărului de copii ce se nasc cu malformații prin instituirea tratamentului, urmărirea ecografică atentă sau întreruperea evoluței sarcinii. Cu căt se cunoaște statutul serologic al gravidei căt mai devreme, care este seronegativă, cu atât se poate proteja mai bine de seroconversie prin evitarea expunerii la factorii de risc.

Urmărirea evoluției celor 10 seroconversii a fost martora diferitelor deznodăminte, unele fericite, iar altele tragice: trei sarcini (33,3%) au fost urmate de nașterea unor copii vii, și numai doi nou-născuți (22,2%) nu au avut nimic de suferit de pe urma punerii în evidență a seroconversiei, fiind sănătoși clinic și serologic. Șase sarcini din zece (55,5%) au fost întrerupte, cinci la cerere (44,4%) și una (11,1%) prin avort terapeutic. Adesea gravidele recurg la această practică atunci când seroconversia se produce în primul trimestru de sarcină, într-un alt studiu din 2007, 30 din 56 de femei (53,6%) procedând astfel [18].

Deși pierderile spontane de sarcină reprezintă un risc al toxoplasmozei, nu au existat dovezi asupra acestui tip de eveniment în studiul de față. Foarte multe publicații atenționează asupra producerii mai frecvente a avortului spontan la cazurile de seroconversie, însă puține oferă și date statistice pe această temă.

În cazul celor 4 sarcini continuate atitudinea terapeutică a fost tratamentul cu Spiramicină pe toată durata sarcinii și urmărirea ecografică atentă. În ciuda tratamentului (ce doar scade rata de transmitere a parazitului la făt și nu tratează infecția fetală [90]) 2 dintre feți au manifestat forme severe ale infecției, unul fiind diagnosticat ecografic in utero cu hidrocefalie majoră ce reprezintă o indicație de avort terapeutic și al doilea la naștere cu microcefalie.

Rezultatele obținute confirmă larga răspândire a T.gondii în zona orașului Brașov și riscul pe care acest protozoar îl reprezintă pentru făt. Trebuie luat în considerare un screening serologic mai larg pentru diminuarea consecințelor pe care aceasta le presupune. Absența actuală a unor programe de screening, a unor ghiduri de diagnostic al toxoplasmozei în sarcină și respectiv a recomandărilor privind măsurile terapeutice potrivite întreține lipsa unei optici și a unei practici unitare, fiecare medic acționând în funcție de experiența și pregătire profesională. Numeroase publicații prezintă arbori decizionali folosiți în diferite centre medicale ale lumii cu privire la toxoplasmoza acută în sarcină și toxoplasmoza congenitală [90, 117].

Recunoașterea seroconversiei la gravidă și a toxoplasmozei congenitale este importantă pentru că:

Simptomatologia este săracă sau absentă la gravide, scăpând ușor examenului clinic;

Toxoplamoza congenitală a fost numită “bombă cu întârziere” deoarece la naștere numai 10-15% dintre copiii contaminați inutero prezintă semne de orientare.

Toxoplamoza poate cauza peste 4% din avorturile spontane [17].

Poate constitui motivul unei întreruperi medicale de sarcină.

Nu implică doar un risc legat de transmiterea infecției la făt, ci și un risc suplimentar prin procedurile diagnostic, uneori invasive, și prin stresul psihologic cu care se confruntă gravida.

Aproximativ 80% dintre copiii diagnosticați cu infecție toxoplasmică sunclinică prezintă la un moment din viață sechele ocular [99].

În Franța 8% dintre seroconversiile din primul trimestru se încheie prin întreruperea sarcinii [117].

Programele de screening reduc incidența toxoplasmozei congenitale : în Austria de la 5-7 cauzuri la 1000 de nașteri în anii 1975 la 0,1 cazuri la 1000 de nașteri în 1990, în Franța incidența a scăzut de la 40% la 7% din seroconversii [68].

Țările cu programe de prevenție a toxoplasmozei congenitale au o prevalență scăzută a bolii fetale [99].

Finlanda a demonstrat printr-un studiu prospectiv că screeningul scade costul anual de îngrijire al copiilor atinși de toxoplasmoză [71].

Nu trebuie marginalizat rolul prevenției primare ce presupune creșterea nivelului de cunoștințe cu privire la toxoplamoză, aceasta constituind o măsură ieftină și ușor de implementat. Acordarea unor informații scrise și a sfaturilor medicale a redus rata seroconversiilor în Belgia de la 1,43% în 1979 la 0,09% după anul 2001, adică o diminuare cu 92% semnificativ statistică [31].

De asemenea este posibil ca acest vector să reprezinte un procent foarte scăzut dintre căile de transmitere în țara noastră comparative cu alte țări vest-europene sau vecina noastră Turcia [6, 113].

3.2. CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

Prevalența la gravide a infecției cu Toxoplasma gondii în antecedente este estimată la 29,1% în zona orașului Brașov, un procent sub valoarea publicată pentru țara noastră care este de 34% [96].

Pe perioada și în lotul studiat s-au înregistrat 10 seroconversii, echivalente a 10 infecții acute pe parcursul sarcinii – …….. :….. de sarcini.

Un procent important dintre gravidele cu seroconversii au suferit o întrerupere de sarcină , și anume 55,5 %, sau 9% din lotul principal.

În subgrupul seroconversiilor s-au finalizat prin naștere numai 3 din cele 9 sarcini, dintre care 2 nou-născuți au fost indemni la toxoplasmoză clinic și paraclinic (22%).

Două dintre gravidele cu infecție acută au transmis parazitul la făt, conturând astfel o rată a traversării placentare de cel puțin 22%, în lipsa cunoașterii rezultatelor analizei parazitologice a produșilor de concepție avortați la cerere.

Prin prisma rezultatelor studiului, acordarea de informații privind igiena sarcinii axate în mod obligatoriu și pe profilaxia toxoplasmozei este o necesitate reală, ce a fost demonstrat a contribui la scăderea numărului de seroconversii la gravide. Pentru o eficacitate maximă, sfaturile obstetricienilor și ale medicilor de familie oferite cu ocazia primei vizite (declararea sarcinii) ar trebui însoțite de materiale tipărite.

Rezultatele obținute confirmă larga răspândire a T.gondii în zona orașului Brașov și riscul pe care acest protozoar îl reprezintă pentru făt și trebuie luate în considerare metode pentru diminuarea consecințelor pe care acestea le presupun. Absența actuală a unor programe guvernamentale de depistare în masă, a unor ghiduri de diagnostic al toxoplasmozei în sarcină și respectiv a recomandărilor privind măsurile terapeutice potrivite întreține lipsa unei conduite unitare, fiecare medic acționând în funcție de experiența și pregătirea profesională.

În România este necesară cunoașterea reală a ratei de seroconversie pentru T.gondii la gravide prin conceperea și realizarea unui studiu național. Cu ajutorul acestuia ar putea fi apoi elaborate un protocol gratuit de screening, diagnostic și îngrijiri pre- și postnatale obligatoriu finanțat de către stat, ținând cont de costul ridicat al investigațiilor, metodelor de diagnostic prenatal implicite și terapiei.

Bibliografie

Al. Hamdani M.M., Mahdi N.K. “Toxoplasmosis among women with habitual abortion”. East Mediterr Health J 1996;3:310±5.

Alvarado-Esquivel C., Mercado-Suarez M.F., Rodriguez-Briones A,. Fallad-Torres L., Ayala-Ayala J.O., Nevarez-Piedra L.J., Ehecatl Duran-Morales E,. Estrada-Martinez S., Oliver Liesenfeld O., Márquez-Conde J.A, Martinez-Garcia S.A. “Seroepidemiology of infection with Toxoplasma gondii in healthy blood donors of Durango, Mexic” BMC Infectious Diseases 2007,7:75-82.

Ashburn D., Joss A. W,. Pennington T. H, Ho-Yen D. O. “Do IgA, IgE and IgG avidity tests have any value in the diagnosis of toxoplasma infection in pregnancy?” J. Clin. Pathol. 1998;51:312-315.

Aspöck H. (2000). “Prevention of congenital toxoplasmosis in Austria: experience of 25 years. Congenital toxoplasmosis.” Paris, Springer-Verlag France: 277-99.

Avelino M.M., Campos Jr. D., Parada J.C.B., Castro A.M.. “Pregnancy as a risc factor for acute toxoplasmosis seroconversion.” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003;108:19-24.

Baril L., T. Ancelle, și col. “Risk factors for Toxoplasma infection in pregnancy: a case-control study in France.” Scand. J. Infect. Dis. 1999; 31(3): 305-9.

Benard A., Petersen E., Salamon R., Chene G., Gilbert R., Salmi L.R. for the European Toxo Prevention Study Group (EUROTOXO). “Survey of Europeanprogrammes for the epidemiological surveillance of congenital toxoplasmosis.” EUROSURVEILLANCE Vol.12. Issues 4-6. Apr-Jun 2008

Bessières M-H., Chemala C., Cimon B., Marty P., Gay-Andrieu F., Pelloux H., Rabodonirina M. “Les difficultés d’interprétation de la sérologie de la toxoplamose.” Revue Francophone des Laboratoires, iunie 2006; 383 : 43-49.

Bessières M-H., Cassaing S., Berrebi A., Séguéla J.P. “Apport des techniques de biologie moléculaire dans lê diagnostic prenatal de la toxoplamose congenital.” Immunoanal Biol. Spec .2002; 17:358-62.

Binquet C., Wallon M., Metral P., Gadreau M., Quantin C., Peyron F. “Séroconversion toxoplasmique chez la femme enceinte. Les différentes attitudes françaises.” Presse Med. 2004; 33: 775-9.

Birgisdóttir A., Absjörnsdottir H., Cook E., Gislason D., Jansson C., Olafsson I., Gislason T., Jogi R., Thjodleifsson B. “Seroprevalence of Toxoplasma gondii in Sweden, Estonia and Iceland. Running headline: Prevalence of T. gondii in the Nordic Baltic Region.” Scand J. Infec.t Dis. 2006 vol 38 issue 8 pg 625-31.

Bobic B., Jevremovic I., et al. “Risk factors for Toxoplasma infection in a reproductive age female population in the area of Belgrade, Yugoslavia.” Eur J. Epidemiol. 1998; 14(6): 605-10.

Bouree P., Botterel F., Resende P. “Sérologies Parasitaires en Practique Courante.” Revue Francoise des Laboratoires, octobre 2004, nr.366: 51-59.

Buffolano W, R.E. Gilbert, și col. “Risk factors for recent Toxoplasma infection in pregnantwomen in Naples.” Epidemiol. Infect. 1996; 116(3): 347-51.

Chabasse D., Miegeville M., “ANOFEL Enseignement de Parasitologie et Mycologie.”, 2éme Edition, 2006, pag.: 54-64.

Cook A.J., Gilbert R.E., și col. “Sources of toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study. European Researsch on Congenital Toxoplasmosis.” BMJ 2000; 321(7254): 142-7.

Crucerescu E., Lovin D. “Toxoplasmosis risk in eastern Romania.” Jurnal de Medicină Preventivă 2001; 9(1): 54-60.

Crucerescu E., Lovin D., Onofriescu M., Mihalceanu E., Durnea C. “ Infecția toxoplasmică la gravidă – algoritm diagnostic și elemente de prognostic.” Prezentată la cea de-a XI-a Reuniune Anuală de Microbiologie, Mamaia 24-26 mai 2007.

Crucerescu E., Lovin R. “Study of Specific IgG avidity as a Tool for Recent Primary Toxoplasma gondii Infection Diagnosis.” The Journal Of Preventive Medicine 2002; 10(3): 56-62.

Crucerescu E., Lovin D., Tutunaru D., Chirilă A., Ilcenco D. “Seroprevalence of Toxoplasma gondii Infection in general Population in Moldovian Provinces.” Analele Universității “Dunărea de Jos” Galați 2006, Fascicula XVII, anul V, numărul 7. ISSN : 1583 – 2074.

Daveluy A., Haramburu F., Bricout H., Costanzo S., Fourrier A., Tan H.K., Gilbert R., Kieffer F., Thiébaut R for the Eurotoxo Group (panel 2). “Review of data related to side effects of drugs used in congenital toxoplasmosis.” Bordeaux (France) : The Eurotoxo Group; 2005.

Desmonts G. “Acquired toxoplasmosis in pregnant women. Evaluation of the frequency of transmission of toxoplasma and of congenital toxoplasmosis.” Lyon Med. 1982: 248: 115-123.

Desmonts G., Couvreur J., Alison F., și col. “Etude épidémiologique sur la toxoplasmose: L’influence de la caisson des viands de boucherie sur la fréquence de l’infection humaine.” Rev. Fr. Etud. Clin. 1965; 10: 952-958.

Desmonts G., Couvreur J. “Congenital toxoplasmosis: a prospective study of the offspring of 542 women who acquired toxoplasmosis during pregnancy: pathophysiology of congenital disease.” In Thalhammer O, Baumgarten K, Pollak A, editors. Perinatal medicine: sixth European Congress. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1979. Pp 51-60.

Desmonts G., Daffos F., Forestier F., și col. “Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis.” Lancet. 1985; 1: 500-504.

Dhumme M., Sengupta C. “National seroprevalence of Toxoplasma gondii in India.” The Journal Of Parasitology 2007; vol 93 issue 6: 1520-1.

Dubey J. P. “Toxoplasma Gondii”, The University of Texas Medical Branch at Galveston. MEDICAL MICROBIOLOGY, 4th edition, 1996, edited by Samuel Baron; ISBN 0-9631172-1-1.

Dubremetz J.F. “Biologie du toxoplasme et toxoplamose.” Annales De L’Institut Pasteur – actualites 1999; 10: 1107-1120.

Fan C-K., Liao C-W., Kao T-C., Lu J-L., Su K-E. “Toxoplamosa gondii Infection: Relationship between Seroprevalence and Risk Factors among Inhabitants in Two Offshore Islands from Taiwan.” Acta Med. Okayama 2001, Vol.55, No. 5, pp.301-308.

Fleury Quantin C., Peyron F., Wallon M., Kodijikian L., Binquet C., Garweg J. “Long-Term Ocular Prognosis in 327 Children With Congenital Toxoplasmosis.” Pediatrics 2004; 113: 1567-72.

Foulon W., Naessens A., et al. “Prevention of congenital toxoplasmosis.” J Perinat. Med. 2000; 28(5): 337-45.

Freeman K., Salt A., Prusa A., Malm G., Ferret N., Buffolano W., Schmidt D., Tan H.K., Gilbert R.E. “European Multicentre Study of Congenital Toxoplasmosis (EMSCOT). Association between congenital toxoplasmosis and parent-reported developmental outvomes, concers, and impairments, in 3 years old children.” BMC Pediatr. 2005; 5: 23. Published online 2005 July 13.

Francisco F M, Souza S L P, Gennari S M, Pinheiro S R, Muradian V, Soares R M. “Seroprevalence of toxoplasmosis in a low-income community in the São Paulo municipality, SP, Brazil.” Rev. Inst. Med. Trop.S.Paulo, 2006, 48(3): 167-170.

Galvsn Ramirez M.L., Covarrubias X., Rodriguez R., Troyo R., Alfaro N., Correa D. “Toxoplasma gondii antibodies in Mexican blood donors.” Transfusion 2005, 45: 281-282.

Gilbert R. “Epidemiology of infection in pregnant women.” In: Ambroise-Thomas P, Petersen E, editors. Congenital toxoplasmosis: scientific background, clinical management and control. Paris: Springer-Verlag, 2000. Pp. 237-49.

Gilbert R.E., Peckham C.S. “Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: to screen or not to screen?” J. Med. Screen 2002, 9: 135-141.

Gollub E.L., Leroy V., Gilbert R., Chêne G., Wallon M for the Eurotoxo Group (panel 3).”Effectiveness of health education approaches for primary prevention of Congenital Toxoplasmosis.” Bordeaux (France): The Eurotoxo Group; October 2005.

Gomez-Marin J.E., Montoya-de-Londono M.T., Castano-Osorio J.C. “A maternal screening program for congenital toxoplasmosis in Quindio, Colombia and application of mathematical models to estimate incidents using age-stratified data.” AmJ .Trop. Med. Hyg. 1997; 57: 180-6.

Gongora-Biachi R.A., Gonzalez-Martinez P., Castro-Sansores C., Alvarez-Moguel R., Pavia-Ruz N., Lara-Perera D., Alonzo-Salomon G., Palacios-Perez E. “Antibodies against Toxoplasma gondii in patients with HIV in Yucatan.” Rev. Invest. Clin. 1998, 50: 419-422.

Grangeot-Keros L., Forestier F. “Diagnostic prenatal des embryfoetopathies infectieuses.” Diagnostics prenatal et biologie moleculaire, Ed. EM Inter, Cachan, 1997, pp.255-265.

Grangeot-Keros L. “Téchnique biologiques du diagnostic antenatal des infections virales et de la toxoplasmose.” Revue Française des Laboratoires, mai 2003, nr. 353, pg. 29-32.

Guttiérez-Zufiaurrea N., Sánchez-Hernándeza J., Muñoza S., Marina R., Delgadoc N., Sáenzb M.C., Muñoz-Bellidoa J.L., Garcia-Rodrigueza J.A. “Seroprevalencia de anticuerpos frente a Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, virus de la hepatitis B y C y VIH en mujeres gestantes.” Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica 2004, vol. 22, nr. 9, pp.512-516.

Hatam G., Shamseddin A., Farhoud Nikouee F. “Seroprevalence of Toxoplasmosis in High School Girls in Fasa District, Iran.” IJI Summer 2005, vol.2, nr.3.

Hill D., Dubey J.P. “Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention.” Clin. Microbio.l Infect. 2002; 8: 634-640.

Hohlfeld P., Daffos F., Costa J-M., și col. “Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid.” N Eng.l J. Med. 1994; 331: 695-699.

Hohlfeld P., Daffos F., Thulliez P., Aufrant C., Couvreur J., MacAleese J., Descombey D., Forestier F. “Fetal toxoplasmosis: Outcome of pregnancy and infant follow-up after in utero treatment.” J .Pediatr. 1989; 115(5 I): 765-769.

IJpelaar H. “Serodiagnosis of Toxoplasmosis Using the IMMULITE® Toxoplasma IgM (µ-capture) Assays.” Dignosis Products Corporation Report 2005; 18 pg.

Iqbal J., Khalid N. “Detection of acute Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by IgG avidity and PCR analysis.” J Med. Microbiol. 56 (2007), 1495-1499; ISSN 1473-5644.

Jacquier P., Hohfeld P., Vorkauf H., Zuber P.. “L’épidémiologie de la toxoplasmose en Suisse: etude nationale de séroprévalence menée chez les femmes enceintes en 1990-1991.” Schweiz Med. Wochenschr 1995; 125 (Suppl. 65): 29S-38S.

Jacquier P., Nadal D., Zuber P., Eckert J. “The status of infection with Toxoplasma gondii in the Swiss population: contribution of a seroepidemiologic study from the Zurich canton.” Schweiz Med Wochenschr Suppl. 1995; 65: 23S-28S.

Jenum P.A., Kapperud G., Stray-Pedersen B., Melby K.K., Eskild A., Eng J. “Prevalence of Toxoplasma gondii specific immunoglobulin G antibodies among pregnant women in Norway.” Epidemiol. Infect. 1998; 120: 87-92.

Jenum P.A., Stray-Peterson B., Gundersen A.G. “Improved diagnosis of primary Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunoglobulin G avidity.” J. Clin. Microbiol. 1997; 35: 1972-7.

Jenum P.A., Stray-Peterson B., Melby K.K., et al. “Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35.940 pregnant women in Norway and pregnancy outcome for infected women.” J. Clin. Microbiol. 1998; 36: 2900-6.

Jones J.L., Kruszon-Moran D., Sanders-Lewis K., Wilson M. “Toxoplasma gondii Infection in the United States, 1999-2004, Decline from the Prior Decade.” Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(3), 2007, pp.405-410.

Jones J.L., Kruszon-Moran D., Wilson M. “Toxoplasma gondii infection in the United States, 1999-2000.” Emerg. Infect. Dis.. 2003 Nov; 9(11): 1371-4.

Jones J.L., Kruszon-Moran D., Wilson M., McQuillan G., Navin T., McAuley J.B. “Toxoplasma gondii infection in the United States: seroprevalence and risk factors.” Am J. Epidemiol. 2001; 154(4): 357-65.

Jones J.L., Lopez B., Wilson M.. “Congenital Toxoplasmosis.” A F P 2003; 67:2131-8.

Jones J.L,. Lopez B., Alvarez Mury M., Wilson M., Klein R., Luby S., Maguire J.H. “Toxoplasma gondii infection in rural Guatemalan children.” Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(3), 2005, pp.295-300.

Jones J.L., Muccioli C., Belfort R., Holland G.N., Roberts J.N., Silveira C. “Recently Acquired Toxoplasma gondii Infection, Brazil.” Emerging Infectious Diseases April 2006; vol.12, no.4.

Jones J.L., Ogunmodede F., și col. “Toxoplasmosis-related knowledge and practices among pregnant women in the United States.” Infect. Di.s Obstet. Gynecol. 2003; 11(3): 139-45.

Joynson D .and T. Wreghitt. “Toxoplasmosis. A comprehensive clinical guide.” Ed. 2001, Cambridge, Cambridge University Press, 395 pg., ISBN: 0521-44328-8.

Kapperud G., Jenum P.A., și col. “Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Results of a prospective case-control study in Norway.” Am J. Epidemiol. 1996; 144(4): 405-12.

Kasper L.H. “Infecția cu Toxoplasma”, în Harrison Principiile Medicinei Interne, ed.14, ed. a 2-a în limba română 2003, cap. 219, pg. 1323-1329; ISBN 973-20-0264-6.

Kayser F.H., Bienz K.A., Eckert J,. Zinkernagel. “Toxoplasma gondii”, în Color Atlas of Medical Microbiology, Ed. Thieme 2005, cap.5, pg. 509-515.

Kieschnick H., Wakefield T., Narducci C.A., Beckers C.J. “Toxoplasma gondii attachment to host cells is regulated by calmodulin-like domain protein kinase.” J. Biol. Chem 2001; 10: 1074.

Lappalainen M., Hedman K.. “Serodiagnosis of toxoplasmosis. The impact of measurement of IgG avidity.” Ann Del Instit. Sup. Di San 2004; 40: 81-8.

Leroy V., Hadjichristodoulou C for the Eurotoxo Group (panel 3). “Systematic review of risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnant women.” Bordeaux (France): The Eurotoxo Group; September 2005.

Leroy V., Raeber P.A., Petersen E., Salmi L.R., Kaminski M., Villena .I, Buffolano W., Gilbert R. for the Eurotoxo Group (Panel 3). “National public health policies and routines programs to prevent congenital Toxoplasmosis.” Europe, 2005. Bordeaux (France): The Eurotoxo Group; 2005.19p.

Logar J., Novak-Antolic Z., Zore A., Cerar V., Likar M. “Incidence of congenital toxoplasmosis in the Republic of Slovenia.” Scand J. Infect. Dis. 1992; 24(1): 105-8.

Logar J., Novak-Antolic Z., Zore A. “Serological screening for toxoplasmosis in pregnancy in Slovenia.” Scand J. Infect. Dis. 1995; 27: 163-4.

Lopez A., Dietz J., et al. “Preventing congenital toxoplasmosis.” MMWR Recomm Rep 2000; 49(RR-2): 59-68.

Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R. “Principles&Practice of Infectious Diseases”, 6th ed, Churchill Livingstone, 3662 pf., cap.276. “Toxoplasma gondii”. ISBN 0443066728.

Manger I.D., Hehl A., Parmely .S, Sibley L.D., Marra M., Hillier L., Waterson R., Boothroyd J. “Expressed Sequence Tag Analysis of the Bradyzoite Stage of Toxoplasma gondii: Identification of Developmentally Regulated Genes.” Infect. Immun., April 1998, pp. 1632-1637, vol.66, nr.4.

Many S., Koren G. “Toxoplasmosis during pregnancy” Canadian Family Physician 2006; vol.52: 29-32.

Mavin S., Joss A.W.L,. Ball J., Ho-Yen D.O. “Do Toxoplasma gondii RH strain tachyzoites evolve during continuous passage?” G. Clin. Pathol. 2004; 57: 609-611.

McDonald J.C., Barbara J.A., Contreras M., Brown S. “Provision of a panel of antitoxoplamsa-negative blood donors.” Vox Sang 1989; 57: 55-8.

McDonald J.C., Gyorkos T.W., Alberton B., MacLean J.D., Richer G., Juranek D. “An outbreak of toxoplasmosis in pregnant women in northern Quebec.” J. Infect. Dis. 1990; 161: 769-74.

Moga M., Obstetrică – note de curs. Reprografia Universității Transilvania Brașov, 2003.

Montoya J.G. Huffman H.B., Remington J S. 2004. “Evoluation of immunoglobulin G avidity test for diagnosis of toxoplasmic lymphadenopathy.” J. Clin. Microbiol. 42: 4627-4631.

Montoya J.G,. Liesenfeld O. “Toxoplasmosis.” Lancet 2004; 363: 1965-76.

Mullens A. “I think we have a problem in Vicoria: MDs respond quickly to toxoplasmosis outbreak in BC.” Can. Med. Assoc. J. 1996; 154: 1721-4.

Nash P.B., Purner M.B., Leon R.P., Clarke P., Duke R.C., Curiel T.J. “Toxoplasma gondii-Infected Cells are Resistant to Multiple Inducers of Apoptosis.” The Journal of Immunology, 1998, 160: 1824-1830.

National Centre for Health Statistics Plan and operation of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-94 Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, (Monthly vital statistics report; series 1, no. 32). 1994.

Nemet C. “Parazitologie – note de curs.” Reprografia Universității “Transilvania” Brașov, 1999.

Nowakowska D., Stray-Pedersen E., Sobala W., Malafiej E., Wilczynski W. “Prevalence and estimated incidence of Toxoplasma infection among pregnant women in Poland: a decresing trend in the younger population.” Clinical Microbiology and Infection, Vol.12, no. 9, September 2006.

Pawlowski Z.S. “Toxoplasmosis in Pozan region, Poland 1990-2000.” Przegl Epidemiol (2002); 56(3): 409-17.

Palanisamy Z.S., Phill M., Bhaskar Madhavan B., Balasundaram M.B., Andavar R., Venkatapathy N. “Outbreak of ocular toxoplasmosis in Coimbatore, India.” Indian J. Ophthalmol 2006; 54: 129-31.

Papadogiannakis E.,Kontos I., Kostomitsopoulos N., Siochou E., Tsachev I., Vassalou E., Makropoulos V. “A serological survey of Brucellosis, Echinococcosis, Q-fever, Toxoplasmosis, Leishmaniasis and Mediterranean spotted fever in animal production employees in Grece.” Trakia Journal of Sciences, vol.5, no.2, pp. 70-78, 2007 ISSN 1312-1723.

Pawlowski Z.S., Gromadecka-Sutkiewicz M., et al. “Impact of health education knowledge and prevention behavior for congenital toxoplasmosis: the experience in Pozan, Poland.” Health Educ. Res. 2001; 16(4): 493-502.

Pelloux H., Fricker-Hidalgo H., Pons J-C., Bost-Bru C., Brenier-Pinchart M.P., Jouk P.S., Ambroise-Thomas P. “Toxoplasmoze congenital: prevention chez la femme enceinte et prise en charge du nouveau-ne.” Arch. Pédiatr. 2002; 9: 206-12.

Petersen E. “Toxoplasmosis.” Seminars in Fetal&Neonatal Medicine 2007; 12: 214-23.

Petersen E., Eaton R.B. “Neonatal screening for congenital infection with Toxoplasma gondii.” In Ambroise-Thomas P., Petersen E., editors. Congenital toxoplasmosis: scient®c background, clinical management and control. Paris: Springer-Verlag, 2000. Pp. 305-11.

Petersen E., Schmidt D.R. “Sulfadiazine and pyrimethamine in the postnatal treatment of congenital toxoplasmosis: What are the options?” Expert Rev. Anti Inf.2003; 1(1): 175-182.

Petersson K., Stray-Pedersen B., Malm G., Forsgren M., Evengard B. “Seroprevalence of Toxoplasma gondii among pregnant women in Sweden.” Acta Obstet. Gynecol. Scand 2000; 89: 824-29.

Podani M., Marinca S., Arama V., Benea E. “L’épidémiologie de la toxoplasmose á Bucarest – Etude des cas hospitalises pedant l’an 2000 á l’Institut des Maladies Infectieuses – M. Bals.” Medecine et Maladies Infectieuses 2001, vol.31, suppl. 2, pp. 319-321.

Popsescu M. “Actualități în diagnosticul de laborator al toxoplasmozei la gravide.” Obstetrică; vol.4, nr. 1, februarie 2008: 20-24.

Pratlong F. “Toxoplasmose et grossesse : le point sur le suivi sérologique.” Gynécol. Obstét. Fertil. 2002; 30: 237-243.

Radacovici R., Atanasiu M., Costin C. “Contribution to experimental studies on the treatment of toxoplasmosis. Infection following the manipulation of virulent material.” J. Hyg. Epidemiol. Microbiol. Immunol. 1962; 6: 89-99 ISSN : 14489712.

Ruiz Lopes F.M., Dib Gonçalves D., Mitsuka-Bregano R., Lemos Freire R., Navarro I.T. “Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy.” The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2007; 11(5): 496-506.

Remington și col. “Toxoplasmosis”, în “Infectious Diseasases of the Fetus and Newborn Infant ”, 6th ed., J.S. Remington, Jo Klein (eds). Philadelphia, Saunders, 2006 ISBN: 0-7216-0537-0.

Sensini A. “Toxoplasma gondii infection in pregnancy: opportunities and pitfalls of serological diagnosis.” Clin. Microbiol. Infect. 2006; 12: 504-512.

Schuhaiber S., Koren G., Boskovic R., Einarson T.R., Soldin O.P., Einarson A. “Seroprevalence of Toxoplasma gondii infection among veterinary staff in Ontario, Canada (2002): Implications for teratogenic risk.” BMC Infectious Diseases 2003, 3:8.

Sibley L.D., Mordue D.G., Su C., Robben P.M., Howe D.K.Phil. “Genetic approaches to studying virulence and pathogenesis in Toxoplasma gondii.” Trans.R. Soc. Lond. B. 2002; 357: 81-88.

Sibley L.D. “Toxoplasma gondii: Perfecting an Intracellular Life Style.” Traffic 2003; 4: 581-586, ISSN 139809219.

Sobral C.A., Amendoeira M.R.R., Teva A., Patel B.N., Klein C.H.”Seroprevalence of infection with Toxoplasma gondii in indigenous Brazilian population.” Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 37-41.

Soichi Maruyama S., Sumalee Boonmar S., Yukio Morita Y., Takeo Sakai T., Shigeo Tanaka S., Fukumitsu Yamaguchi F., Hidenori Kabeya H., Yasuji Katsube Y. “Seroprevalence of Bartonelle henselae and Toxoplasma gondii among Healthy Individuals in Thailand.” J. Vet. Med. Sci. 62(6): 635-637, 2000.

Song K.J., Shin J.C., Shin H.J., Nam H.W. “Seroprevalence of toxoplasmosis in Korean pregnant women.” The Korean Journal of Parasitology June 2005; vol.43, nr. 2, 69-71.

Spalding S.M., Reis Amendoeira M.R., Klein C.H., Ribeiro L.C. “Serological screening and toxoplasmosis exposure factors among pregnant women in South of Brazil.” Revista da Sociedade Brasiliera de Medicina Tropical 38(2): 173-177, mar-apr, 2005.

Sroka J. “Seroepidemiology of toxoplasmosis in Lublin region.” Ann Agric. Environ. Med. 2001; 8: 25-31.

Stamatian F. “Obstetrică și Ginecologie”, vol.1, Editura Echinox Cluj 2003, pg. 304-307.

Sundar P., Mahadevan A., Jayshree R.S., Subbakrishna D.K., Shankar S.K. “Toxoplasma seroprevalence in healthy voluntary blood donors from urban Karnataka.” Indian J. Med. Res. 126, July 2007, pp. 50-55.

Svobodova V., Literak I. “Prevalence of IgM and IgG antibodies to Toxoplasma gondii in blood donors in the Czech Republic.” Eur. J. Epidemiol. 1998, 14: 803-805.

Tekay F., Ozbek E. “The seroprevalence of Toxoplasma gondii in women from Sanliurfa, a province with a high raw meatball consumation”. Turkiye Parazitol. Derg. 2007; 31(3): 176-179.

Tenter A.M., Heckeroth A.R., Weiss L.M. “Toxoplasma gondii from animal to humans”. Int. J. Parasitol. 2000; 30: 1217-1258.

Thiebaut R., Bricout H., Costanzo S., Mouillet E., Eurotoxo panel2 experts. “Systematic review of published studies evaluating postnatal treatment effect”. Bordeaux (France): The Eurotoxo Group, 2005.

Wallon M., Cozon G., Ecochard R., Lewin P., Peyron F. “Serological rebound in congenital toxoplasmosis: long-term follow-up of 133 children. European Journal of pediatrics.” 2001; 160: 534-540.

Wallon M.,Gaucherand P., Al Kurdi M., Peyron F. “Infection toxoplasmatique de début de grossesse: consequence et conduite á tenir”. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2002; 31: 478-484.

Weinman D. “Toxoplasma and Toxoplasmosis”, Annual Review of Microbiology 1952, vol.6: 281-298.

Wilson M., McAuley J.M. “Toxoplasma”. În Murray PR., ed. “Manual of clinical microbiology”. 7th ed. Washington D.C.: American Society for Microbiology, 1999: 1374-1382.

Yenisey Alfonso y Jorge Fraga. “Toxoplsmosis”. Revista Ciencias Habana. Publicado Thursday 30 de November de 2006, disponibil la : http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEyuAkuluAeYFFmWhj.php

Zadik P.M., Kudesia G., Siddons A.D. “Low incidence of primary infection with Toxoplasma among women in Sheffeld: a seroconversion study”. Br. J. Obstet. Gynecol. 1995; 102: 608-610.

Bibliografie

Al. Hamdani M.M., Mahdi N.K. “Toxoplasmosis among women with habitual abortion”. East Mediterr Health J 1996;3:310±5.

Alvarado-Esquivel C., Mercado-Suarez M.F., Rodriguez-Briones A,. Fallad-Torres L., Ayala-Ayala J.O., Nevarez-Piedra L.J., Ehecatl Duran-Morales E,. Estrada-Martinez S., Oliver Liesenfeld O., Márquez-Conde J.A, Martinez-Garcia S.A. “Seroepidemiology of infection with Toxoplasma gondii in healthy blood donors of Durango, Mexic” BMC Infectious Diseases 2007,7:75-82.

Ashburn D., Joss A. W,. Pennington T. H, Ho-Yen D. O. “Do IgA, IgE and IgG avidity tests have any value in the diagnosis of toxoplasma infection in pregnancy?” J. Clin. Pathol. 1998;51:312-315.

Aspöck H. (2000). “Prevention of congenital toxoplasmosis in Austria: experience of 25 years. Congenital toxoplasmosis.” Paris, Springer-Verlag France: 277-99.

Avelino M.M., Campos Jr. D., Parada J.C.B., Castro A.M.. “Pregnancy as a risc factor for acute toxoplasmosis seroconversion.” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003;108:19-24.

Baril L., T. Ancelle, și col. “Risk factors for Toxoplasma infection in pregnancy: a case-control study in France.” Scand. J. Infect. Dis. 1999; 31(3): 305-9.

Benard A., Petersen E., Salamon R., Chene G., Gilbert R., Salmi L.R. for the European Toxo Prevention Study Group (EUROTOXO). “Survey of Europeanprogrammes for the epidemiological surveillance of congenital toxoplasmosis.” EUROSURVEILLANCE Vol.12. Issues 4-6. Apr-Jun 2008

Bessières M-H., Chemala C., Cimon B., Marty P., Gay-Andrieu F., Pelloux H., Rabodonirina M. “Les difficultés d’interprétation de la sérologie de la toxoplamose.” Revue Francophone des Laboratoires, iunie 2006; 383 : 43-49.

Bessières M-H., Cassaing S., Berrebi A., Séguéla J.P. “Apport des techniques de biologie moléculaire dans lê diagnostic prenatal de la toxoplamose congenital.” Immunoanal Biol. Spec .2002; 17:358-62.

Binquet C., Wallon M., Metral P., Gadreau M., Quantin C., Peyron F. “Séroconversion toxoplasmique chez la femme enceinte. Les différentes attitudes françaises.” Presse Med. 2004; 33: 775-9.

Birgisdóttir A., Absjörnsdottir H., Cook E., Gislason D., Jansson C., Olafsson I., Gislason T., Jogi R., Thjodleifsson B. “Seroprevalence of Toxoplasma gondii in Sweden, Estonia and Iceland. Running headline: Prevalence of T. gondii in the Nordic Baltic Region.” Scand J. Infec.t Dis. 2006 vol 38 issue 8 pg 625-31.

Bobic B., Jevremovic I., et al. “Risk factors for Toxoplasma infection in a reproductive age female population in the area of Belgrade, Yugoslavia.” Eur J. Epidemiol. 1998; 14(6): 605-10.

Bouree P., Botterel F., Resende P. “Sérologies Parasitaires en Practique Courante.” Revue Francoise des Laboratoires, octobre 2004, nr.366: 51-59.

Buffolano W, R.E. Gilbert, și col. “Risk factors for recent Toxoplasma infection in pregnantwomen in Naples.” Epidemiol. Infect. 1996; 116(3): 347-51.

Chabasse D., Miegeville M., “ANOFEL Enseignement de Parasitologie et Mycologie.”, 2éme Edition, 2006, pag.: 54-64.

Cook A.J., Gilbert R.E., și col. “Sources of toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study. European Researsch on Congenital Toxoplasmosis.” BMJ 2000; 321(7254): 142-7.

Crucerescu E., Lovin D. “Toxoplasmosis risk in eastern Romania.” Jurnal de Medicină Preventivă 2001; 9(1): 54-60.

Crucerescu E., Lovin D., Onofriescu M., Mihalceanu E., Durnea C. “ Infecția toxoplasmică la gravidă – algoritm diagnostic și elemente de prognostic.” Prezentată la cea de-a XI-a Reuniune Anuală de Microbiologie, Mamaia 24-26 mai 2007.

Crucerescu E., Lovin R. “Study of Specific IgG avidity as a Tool for Recent Primary Toxoplasma gondii Infection Diagnosis.” The Journal Of Preventive Medicine 2002; 10(3): 56-62.

Crucerescu E., Lovin D., Tutunaru D., Chirilă A., Ilcenco D. “Seroprevalence of Toxoplasma gondii Infection in general Population in Moldovian Provinces.” Analele Universității “Dunărea de Jos” Galați 2006, Fascicula XVII, anul V, numărul 7. ISSN : 1583 – 2074.

Daveluy A., Haramburu F., Bricout H., Costanzo S., Fourrier A., Tan H.K., Gilbert R., Kieffer F., Thiébaut R for the Eurotoxo Group (panel 2). “Review of data related to side effects of drugs used in congenital toxoplasmosis.” Bordeaux (France) : The Eurotoxo Group; 2005.

Desmonts G. “Acquired toxoplasmosis in pregnant women. Evaluation of the frequency of transmission of toxoplasma and of congenital toxoplasmosis.” Lyon Med. 1982: 248: 115-123.

Desmonts G., Couvreur J., Alison F., și col. “Etude épidémiologique sur la toxoplasmose: L’influence de la caisson des viands de boucherie sur la fréquence de l’infection humaine.” Rev. Fr. Etud. Clin. 1965; 10: 952-958.

Desmonts G., Couvreur J. “Congenital toxoplasmosis: a prospective study of the offspring of 542 women who acquired toxoplasmosis during pregnancy: pathophysiology of congenital disease.” In Thalhammer O, Baumgarten K, Pollak A, editors. Perinatal medicine: sixth European Congress. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1979. Pp 51-60.

Desmonts G., Daffos F., Forestier F., și col. “Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis.” Lancet. 1985; 1: 500-504.

Dhumme M., Sengupta C. “National seroprevalence of Toxoplasma gondii in India.” The Journal Of Parasitology 2007; vol 93 issue 6: 1520-1.

Dubey J. P. “Toxoplasma Gondii”, The University of Texas Medical Branch at Galveston. MEDICAL MICROBIOLOGY, 4th edition, 1996, edited by Samuel Baron; ISBN 0-9631172-1-1.

Dubremetz J.F. “Biologie du toxoplasme et toxoplamose.” Annales De L’Institut Pasteur – actualites 1999; 10: 1107-1120.

Fan C-K., Liao C-W., Kao T-C., Lu J-L., Su K-E. “Toxoplamosa gondii Infection: Relationship between Seroprevalence and Risk Factors among Inhabitants in Two Offshore Islands from Taiwan.” Acta Med. Okayama 2001, Vol.55, No. 5, pp.301-308.

Fleury Quantin C., Peyron F., Wallon M., Kodijikian L., Binquet C., Garweg J. “Long-Term Ocular Prognosis in 327 Children With Congenital Toxoplasmosis.” Pediatrics 2004; 113: 1567-72.

Foulon W., Naessens A., et al. “Prevention of congenital toxoplasmosis.” J Perinat. Med. 2000; 28(5): 337-45.

Freeman K., Salt A., Prusa A., Malm G., Ferret N., Buffolano W., Schmidt D., Tan H.K., Gilbert R.E. “European Multicentre Study of Congenital Toxoplasmosis (EMSCOT). Association between congenital toxoplasmosis and parent-reported developmental outvomes, concers, and impairments, in 3 years old children.” BMC Pediatr. 2005; 5: 23. Published online 2005 July 13.

Francisco F M, Souza S L P, Gennari S M, Pinheiro S R, Muradian V, Soares R M. “Seroprevalence of toxoplasmosis in a low-income community in the São Paulo municipality, SP, Brazil.” Rev. Inst. Med. Trop.S.Paulo, 2006, 48(3): 167-170.

Galvsn Ramirez M.L., Covarrubias X., Rodriguez R., Troyo R., Alfaro N., Correa D. “Toxoplasma gondii antibodies in Mexican blood donors.” Transfusion 2005, 45: 281-282.

Gilbert R. “Epidemiology of infection in pregnant women.” In: Ambroise-Thomas P, Petersen E, editors. Congenital toxoplasmosis: scientific background, clinical management and control. Paris: Springer-Verlag, 2000. Pp. 237-49.

Gilbert R.E., Peckham C.S. “Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: to screen or not to screen?” J. Med. Screen 2002, 9: 135-141.

Gollub E.L., Leroy V., Gilbert R., Chêne G., Wallon M for the Eurotoxo Group (panel 3).”Effectiveness of health education approaches for primary prevention of Congenital Toxoplasmosis.” Bordeaux (France): The Eurotoxo Group; October 2005.

Gomez-Marin J.E., Montoya-de-Londono M.T., Castano-Osorio J.C. “A maternal screening program for congenital toxoplasmosis in Quindio, Colombia and application of mathematical models to estimate incidents using age-stratified data.” AmJ .Trop. Med. Hyg. 1997; 57: 180-6.

Gongora-Biachi R.A., Gonzalez-Martinez P., Castro-Sansores C., Alvarez-Moguel R., Pavia-Ruz N., Lara-Perera D., Alonzo-Salomon G., Palacios-Perez E. “Antibodies against Toxoplasma gondii in patients with HIV in Yucatan.” Rev. Invest. Clin. 1998, 50: 419-422.

Grangeot-Keros L., Forestier F. “Diagnostic prenatal des embryfoetopathies infectieuses.” Diagnostics prenatal et biologie moleculaire, Ed. EM Inter, Cachan, 1997, pp.255-265.

Grangeot-Keros L. “Téchnique biologiques du diagnostic antenatal des infections virales et de la toxoplasmose.” Revue Française des Laboratoires, mai 2003, nr. 353, pg. 29-32.

Guttiérez-Zufiaurrea N., Sánchez-Hernándeza J., Muñoza S., Marina R., Delgadoc N., Sáenzb M.C., Muñoz-Bellidoa J.L., Garcia-Rodrigueza J.A. “Seroprevalencia de anticuerpos frente a Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, virus de la hepatitis B y C y VIH en mujeres gestantes.” Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica 2004, vol. 22, nr. 9, pp.512-516.

Hatam G., Shamseddin A., Farhoud Nikouee F. “Seroprevalence of Toxoplasmosis in High School Girls in Fasa District, Iran.” IJI Summer 2005, vol.2, nr.3.

Hill D., Dubey J.P. “Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention.” Clin. Microbio.l Infect. 2002; 8: 634-640.

Hohlfeld P., Daffos F., Costa J-M., și col. “Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid.” N Eng.l J. Med. 1994; 331: 695-699.

Hohlfeld P., Daffos F., Thulliez P., Aufrant C., Couvreur J., MacAleese J., Descombey D., Forestier F. “Fetal toxoplasmosis: Outcome of pregnancy and infant follow-up after in utero treatment.” J .Pediatr. 1989; 115(5 I): 765-769.

IJpelaar H. “Serodiagnosis of Toxoplasmosis Using the IMMULITE® Toxoplasma IgM (µ-capture) Assays.” Dignosis Products Corporation Report 2005; 18 pg.

Iqbal J., Khalid N. “Detection of acute Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by IgG avidity and PCR analysis.” J Med. Microbiol. 56 (2007), 1495-1499; ISSN 1473-5644.

Jacquier P., Hohfeld P., Vorkauf H., Zuber P.. “L’épidémiologie de la toxoplasmose en Suisse: etude nationale de séroprévalence menée chez les femmes enceintes en 1990-1991.” Schweiz Med. Wochenschr 1995; 125 (Suppl. 65): 29S-38S.

Jacquier P., Nadal D., Zuber P., Eckert J. “The status of infection with Toxoplasma gondii in the Swiss population: contribution of a seroepidemiologic study from the Zurich canton.” Schweiz Med Wochenschr Suppl. 1995; 65: 23S-28S.

Jenum P.A., Kapperud G., Stray-Pedersen B., Melby K.K., Eskild A., Eng J. “Prevalence of Toxoplasma gondii specific immunoglobulin G antibodies among pregnant women in Norway.” Epidemiol. Infect. 1998; 120: 87-92.

Jenum P.A., Stray-Peterson B., Gundersen A.G. “Improved diagnosis of primary Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunoglobulin G avidity.” J. Clin. Microbiol. 1997; 35: 1972-7.

Jenum P.A., Stray-Peterson B., Melby K.K., et al. “Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35.940 pregnant women in Norway and pregnancy outcome for infected women.” J. Clin. Microbiol. 1998; 36: 2900-6.

Jones J.L., Kruszon-Moran D., Sanders-Lewis K., Wilson M. “Toxoplasma gondii Infection in the United States, 1999-2004, Decline from the Prior Decade.” Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(3), 2007, pp.405-410.

Jones J.L., Kruszon-Moran D., Wilson M. “Toxoplasma gondii infection in the United States, 1999-2000.” Emerg. Infect. Dis.. 2003 Nov; 9(11): 1371-4.

Jones J.L., Kruszon-Moran D., Wilson M., McQuillan G., Navin T., McAuley J.B. “Toxoplasma gondii infection in the United States: seroprevalence and risk factors.” Am J. Epidemiol. 2001; 154(4): 357-65.

Jones J.L., Lopez B., Wilson M.. “Congenital Toxoplasmosis.” A F P 2003; 67:2131-8.

Jones J.L,. Lopez B., Alvarez Mury M., Wilson M., Klein R., Luby S., Maguire J.H. “Toxoplasma gondii infection in rural Guatemalan children.” Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(3), 2005, pp.295-300.

Jones J.L., Muccioli C., Belfort R., Holland G.N., Roberts J.N., Silveira C. “Recently Acquired Toxoplasma gondii Infection, Brazil.” Emerging Infectious Diseases April 2006; vol.12, no.4.

Jones J.L., Ogunmodede F., și col. “Toxoplasmosis-related knowledge and practices among pregnant women in the United States.” Infect. Di.s Obstet. Gynecol. 2003; 11(3): 139-45.

Joynson D .and T. Wreghitt. “Toxoplasmosis. A comprehensive clinical guide.” Ed. 2001, Cambridge, Cambridge University Press, 395 pg., ISBN: 0521-44328-8.

Kapperud G., Jenum P.A., și col. “Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Results of a prospective case-control study in Norway.” Am J. Epidemiol. 1996; 144(4): 405-12.

Kasper L.H. “Infecția cu Toxoplasma”, în Harrison Principiile Medicinei Interne, ed.14, ed. a 2-a în limba română 2003, cap. 219, pg. 1323-1329; ISBN 973-20-0264-6.

Kayser F.H., Bienz K.A., Eckert J,. Zinkernagel. “Toxoplasma gondii”, în Color Atlas of Medical Microbiology, Ed. Thieme 2005, cap.5, pg. 509-515.

Kieschnick H., Wakefield T., Narducci C.A., Beckers C.J. “Toxoplasma gondii attachment to host cells is regulated by calmodulin-like domain protein kinase.” J. Biol. Chem 2001; 10: 1074.

Lappalainen M., Hedman K.. “Serodiagnosis of toxoplasmosis. The impact of measurement of IgG avidity.” Ann Del Instit. Sup. Di San 2004; 40: 81-8.

Leroy V., Hadjichristodoulou C for the Eurotoxo Group (panel 3). “Systematic review of risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnant women.” Bordeaux (France): The Eurotoxo Group; September 2005.

Leroy V., Raeber P.A., Petersen E., Salmi L.R., Kaminski M., Villena .I, Buffolano W., Gilbert R. for the Eurotoxo Group (Panel 3). “National public health policies and routines programs to prevent congenital Toxoplasmosis.” Europe, 2005. Bordeaux (France): The Eurotoxo Group; 2005.19p.

Logar J., Novak-Antolic Z., Zore A., Cerar V., Likar M. “Incidence of congenital toxoplasmosis in the Republic of Slovenia.” Scand J. Infect. Dis. 1992; 24(1): 105-8.

Logar J., Novak-Antolic Z., Zore A. “Serological screening for toxoplasmosis in pregnancy in Slovenia.” Scand J. Infect. Dis. 1995; 27: 163-4.

Lopez A., Dietz J., et al. “Preventing congenital toxoplasmosis.” MMWR Recomm Rep 2000; 49(RR-2): 59-68.

Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R. “Principles&Practice of Infectious Diseases”, 6th ed, Churchill Livingstone, 3662 pf., cap.276. “Toxoplasma gondii”. ISBN 0443066728.

Manger I.D., Hehl A., Parmely .S, Sibley L.D., Marra M., Hillier L., Waterson R., Boothroyd J. “Expressed Sequence Tag Analysis of the Bradyzoite Stage of Toxoplasma gondii: Identification of Developmentally Regulated Genes.” Infect. Immun., April 1998, pp. 1632-1637, vol.66, nr.4.

Many S., Koren G. “Toxoplasmosis during pregnancy” Canadian Family Physician 2006; vol.52: 29-32.

Mavin S., Joss A.W.L,. Ball J., Ho-Yen D.O. “Do Toxoplasma gondii RH strain tachyzoites evolve during continuous passage?” G. Clin. Pathol. 2004; 57: 609-611.

McDonald J.C., Barbara J.A., Contreras M., Brown S. “Provision of a panel of antitoxoplamsa-negative blood donors.” Vox Sang 1989; 57: 55-8.

McDonald J.C., Gyorkos T.W., Alberton B., MacLean J.D., Richer G., Juranek D. “An outbreak of toxoplasmosis in pregnant women in northern Quebec.” J. Infect. Dis. 1990; 161: 769-74.

Moga M., Obstetrică – note de curs. Reprografia Universității Transilvania Brașov, 2003.

Montoya J.G. Huffman H.B., Remington J S. 2004. “Evoluation of immunoglobulin G avidity test for diagnosis of toxoplasmic lymphadenopathy.” J. Clin. Microbiol. 42: 4627-4631.

Montoya J.G,. Liesenfeld O. “Toxoplasmosis.” Lancet 2004; 363: 1965-76.

Mullens A. “I think we have a problem in Vicoria: MDs respond quickly to toxoplasmosis outbreak in BC.” Can. Med. Assoc. J. 1996; 154: 1721-4.

Nash P.B., Purner M.B., Leon R.P., Clarke P., Duke R.C., Curiel T.J. “Toxoplasma gondii-Infected Cells are Resistant to Multiple Inducers of Apoptosis.” The Journal of Immunology, 1998, 160: 1824-1830.

National Centre for Health Statistics Plan and operation of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-94 Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, (Monthly vital statistics report; series 1, no. 32). 1994.

Nemet C. “Parazitologie – note de curs.” Reprografia Universității “Transilvania” Brașov, 1999.

Nowakowska D., Stray-Pedersen E., Sobala W., Malafiej E., Wilczynski W. “Prevalence and estimated incidence of Toxoplasma infection among pregnant women in Poland: a decresing trend in the younger population.” Clinical Microbiology and Infection, Vol.12, no. 9, September 2006.

Pawlowski Z.S. “Toxoplasmosis in Pozan region, Poland 1990-2000.” Przegl Epidemiol (2002); 56(3): 409-17.

Palanisamy Z.S., Phill M., Bhaskar Madhavan B., Balasundaram M.B., Andavar R., Venkatapathy N. “Outbreak of ocular toxoplasmosis in Coimbatore, India.” Indian J. Ophthalmol 2006; 54: 129-31.

Papadogiannakis E.,Kontos I., Kostomitsopoulos N., Siochou E., Tsachev I., Vassalou E., Makropoulos V. “A serological survey of Brucellosis, Echinococcosis, Q-fever, Toxoplasmosis, Leishmaniasis and Mediterranean spotted fever in animal production employees in Grece.” Trakia Journal of Sciences, vol.5, no.2, pp. 70-78, 2007 ISSN 1312-1723.

Pawlowski Z.S., Gromadecka-Sutkiewicz M., et al. “Impact of health education knowledge and prevention behavior for congenital toxoplasmosis: the experience in Pozan, Poland.” Health Educ. Res. 2001; 16(4): 493-502.

Pelloux H., Fricker-Hidalgo H., Pons J-C., Bost-Bru C., Brenier-Pinchart M.P., Jouk P.S., Ambroise-Thomas P. “Toxoplasmoze congenital: prevention chez la femme enceinte et prise en charge du nouveau-ne.” Arch. Pédiatr. 2002; 9: 206-12.

Petersen E. “Toxoplasmosis.” Seminars in Fetal&Neonatal Medicine 2007; 12: 214-23.

Petersen E., Eaton R.B. “Neonatal screening for congenital infection with Toxoplasma gondii.” In Ambroise-Thomas P., Petersen E., editors. Congenital toxoplasmosis: scient®c background, clinical management and control. Paris: Springer-Verlag, 2000. Pp. 305-11.

Petersen E., Schmidt D.R. “Sulfadiazine and pyrimethamine in the postnatal treatment of congenital toxoplasmosis: What are the options?” Expert Rev. Anti Inf.2003; 1(1): 175-182.

Petersson K., Stray-Pedersen B., Malm G., Forsgren M., Evengard B. “Seroprevalence of Toxoplasma gondii among pregnant women in Sweden.” Acta Obstet. Gynecol. Scand 2000; 89: 824-29.

Podani M., Marinca S., Arama V., Benea E. “L’épidémiologie de la toxoplasmose á Bucarest – Etude des cas hospitalises pedant l’an 2000 á l’Institut des Maladies Infectieuses – M. Bals.” Medecine et Maladies Infectieuses 2001, vol.31, suppl. 2, pp. 319-321.

Popsescu M. “Actualități în diagnosticul de laborator al toxoplasmozei la gravide.” Obstetrică; vol.4, nr. 1, februarie 2008: 20-24.

Pratlong F. “Toxoplasmose et grossesse : le point sur le suivi sérologique.” Gynécol. Obstét. Fertil. 2002; 30: 237-243.

Radacovici R., Atanasiu M., Costin C. “Contribution to experimental studies on the treatment of toxoplasmosis. Infection following the manipulation of virulent material.” J. Hyg. Epidemiol. Microbiol. Immunol. 1962; 6: 89-99 ISSN : 14489712.

Ruiz Lopes F.M., Dib Gonçalves D., Mitsuka-Bregano R., Lemos Freire R., Navarro I.T. “Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy.” The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2007; 11(5): 496-506.

Remington și col. “Toxoplasmosis”, în “Infectious Diseasases of the Fetus and Newborn Infant ”, 6th ed., J.S. Remington, Jo Klein (eds). Philadelphia, Saunders, 2006 ISBN: 0-7216-0537-0.

Sensini A. “Toxoplasma gondii infection in pregnancy: opportunities and pitfalls of serological diagnosis.” Clin. Microbiol. Infect. 2006; 12: 504-512.

Schuhaiber S., Koren G., Boskovic R., Einarson T.R., Soldin O.P., Einarson A. “Seroprevalence of Toxoplasma gondii infection among veterinary staff in Ontario, Canada (2002): Implications for teratogenic risk.” BMC Infectious Diseases 2003, 3:8.

Sibley L.D., Mordue D.G., Su C., Robben P.M., Howe D.K.Phil. “Genetic approaches to studying virulence and pathogenesis in Toxoplasma gondii.” Trans.R. Soc. Lond. B. 2002; 357: 81-88.

Sibley L.D. “Toxoplasma gondii: Perfecting an Intracellular Life Style.” Traffic 2003; 4: 581-586, ISSN 139809219.

Sobral C.A., Amendoeira M.R.R., Teva A., Patel B.N., Klein C.H.”Seroprevalence of infection with Toxoplasma gondii in indigenous Brazilian population.” Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 37-41.

Soichi Maruyama S., Sumalee Boonmar S., Yukio Morita Y., Takeo Sakai T., Shigeo Tanaka S., Fukumitsu Yamaguchi F., Hidenori Kabeya H., Yasuji Katsube Y. “Seroprevalence of Bartonelle henselae and Toxoplasma gondii among Healthy Individuals in Thailand.” J. Vet. Med. Sci. 62(6): 635-637, 2000.

Song K.J., Shin J.C., Shin H.J., Nam H.W. “Seroprevalence of toxoplasmosis in Korean pregnant women.” The Korean Journal of Parasitology June 2005; vol.43, nr. 2, 69-71.

Spalding S.M., Reis Amendoeira M.R., Klein C.H., Ribeiro L.C. “Serological screening and toxoplasmosis exposure factors among pregnant women in South of Brazil.” Revista da Sociedade Brasiliera de Medicina Tropical 38(2): 173-177, mar-apr, 2005.

Sroka J. “Seroepidemiology of toxoplasmosis in Lublin region.” Ann Agric. Environ. Med. 2001; 8: 25-31.

Stamatian F. “Obstetrică și Ginecologie”, vol.1, Editura Echinox Cluj 2003, pg. 304-307.

Sundar P., Mahadevan A., Jayshree R.S., Subbakrishna D.K., Shankar S.K. “Toxoplasma seroprevalence in healthy voluntary blood donors from urban Karnataka.” Indian J. Med. Res. 126, July 2007, pp. 50-55.

Svobodova V., Literak I. “Prevalence of IgM and IgG antibodies to Toxoplasma gondii in blood donors in the Czech Republic.” Eur. J. Epidemiol. 1998, 14: 803-805.

Tekay F., Ozbek E. “The seroprevalence of Toxoplasma gondii in women from Sanliurfa, a province with a high raw meatball consumation”. Turkiye Parazitol. Derg. 2007; 31(3): 176-179.

Tenter A.M., Heckeroth A.R., Weiss L.M. “Toxoplasma gondii from animal to humans”. Int. J. Parasitol. 2000; 30: 1217-1258.

Thiebaut R., Bricout H., Costanzo S., Mouillet E., Eurotoxo panel2 experts. “Systematic review of published studies evaluating postnatal treatment effect”. Bordeaux (France): The Eurotoxo Group, 2005.

Wallon M., Cozon G., Ecochard R., Lewin P., Peyron F. “Serological rebound in congenital toxoplasmosis: long-term follow-up of 133 children. European Journal of pediatrics.” 2001; 160: 534-540.

Wallon M.,Gaucherand P., Al Kurdi M., Peyron F. “Infection toxoplasmatique de début de grossesse: consequence et conduite á tenir”. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2002; 31: 478-484.

Weinman D. “Toxoplasma and Toxoplasmosis”, Annual Review of Microbiology 1952, vol.6: 281-298.

Wilson M., McAuley J.M. “Toxoplasma”. În Murray PR., ed. “Manual of clinical microbiology”. 7th ed. Washington D.C.: American Society for Microbiology, 1999: 1374-1382.

Yenisey Alfonso y Jorge Fraga. “Toxoplsmosis”. Revista Ciencias Habana. Publicado Thursday 30 de November de 2006, disponibil la : http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEyuAkuluAeYFFmWhj.php

Zadik P.M., Kudesia G., Siddons A.D. “Low incidence of primary infection with Toxoplasma among women in Sheffeld: a seroconversion study”. Br. J. Obstet. Gynecol. 1995; 102: 608-610.