Infectia cu Helicobacter Pylori; Date Generale

Istoric

Colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori și rolul său major în patologia gastrică au fost pentru prima dată descrise în 1889, când W. Jaworsky detectează, în spălătura gastrică provenind de la subiecți umani, prezența unor microorganisme spiralate pe care le numește Vibrio rugola, fiind primul care sugerează un posibil rol al acestora în patogenia afecțiunilor gastrice (1). Datele publicate în următoarele decenii, care au confirmat legătura dintre prezența bacteriei și afecțiunile gastrice, au fost privite însă cu scepticism, datorită atât concepției generale de la acea vreme, potrivit căreia bacteriile sunt incapabile să supraviețuiască în mediul gastric acid, cât și imposibilității cultivării bacteriei (2).

Interesul pentru H. pylori a rămas relativ scăzut până în 1983, când Warren și Marshall reușesc să izoleze și să cultive microorganismul, care primește mai târziu numele de Helicobacter pylori, precum și să demonstreze o strânsă asociere între prezența acestuia și inflamația mucoasei gastrice (3,4). Mai mult, la scurt timp, Marshall izbutește, în mod elegant, să îndeplinească cerințele postulatelor lui Koch și își induce gastrita antrală prin auto-administrarea de culturi pure de H. pylori (5). În anii care au urmat acestei descoperiri, pentru care autorii au primit premiul Nobel în medicină și fiziologie, diagnosticul și tratamentul afecțiunilor gastrice s-au modificat semnificativ. Specialiștii din întreaga lume au demonstrat, printr-un număr impresionant de lucrări publicate în ultimele decenii, că H. pylori reprezintă agentul etiologic al gastritei, ulcerului peptic și cancerului gastric (6,7,8). Aceste studii au culminat în 1994, odată cu încadrarea sa, în cadrul unei reuniuni a experților Organizației Mondiale a Sănătății, în grupul I de agenți cancerigeni. H. pylori este, astfel, prima bacterie căreia i se recunoaște un asemenea rol (9).

Epidemiologie

Helicobacter pylori reprezintă, la momentul actual, bacteria responsabilă pentru cea mai răspândită infecție cronică din lume, cu afectarea a peste jumătate din populația globului.

Această rată crescută de infectivitate, precum și vasta patologie pe care o asociază, fac din H. pylori principalul patogen gastric uman (10) și, în același timp, o importantă problemă de sănătate publică la nivel mondial. Colonizarea epiteliului gastric cu H. pylori determină inflamația superficială a mucoasei în toți indivizii infectați, însă majoritatea sunt clinic asimptomatici. Gastrita superficială progresează spre gastrită cronică activă, caracterizată prin infiltrarea mucoasei cu neutrofile, limfocite, plasmocite și macrofage. Aproximativ 10-20% din populația infectată dezvoltă ulcer peptic, iar 1-2% dezvoltă cancer gastric (11). Statistic, infecția este depistată la aproximativ 90% dintre pacienții cu gastrită cronică, la 95% dintre bolnavii cu ulcer duodenal și la circa 70% dintre suferinzii de ulcer gastric, în timp ce numai 30-50% din populația asimptomatică prezintă bacteria (12,13). Epidemiologia reprezintă baza pentru înțelegerea evoluției naturale a infecției cu H. pylori și a afecțiunilor pe care aceasta le asociază.

Prevalența infecției cu H. pylori cunoaște diferențe notabile de ordin geografic, ce par să fie generate de variabilitatea condițiilor socio-economice și de igienă: în țările în curs de dezvoltare, printre care se numără și România, numărul persoanelor purtătoare este estimat la 80-90% din populația adultă, în timp ce în statele dezvoltate, prevalența infecției este relativ redusă, sub 40% (14), cu o tendință clară de scădere a infecției înregistrată în ultima perioadă (15). Un model de predicție a tendințelor infecției cu H. pylori, bazat pe aspectul dinamicii intrinseci a bacteriei (istoricul natural al infecției și progresia afecțiunilor asociate), a estimat că, în SUA, microorganismul va dispărea complet la nivelul populației, fără o intervenție țintită, însă acest proces va dura mai bine de un secol (16). Indiferent de arealul geografic vizat, colonizarea cu H. pylori survine cel mai frecvent în copilărie, iar frecvența prezenței bacteriei crește cu vârsta, fenomenul fiind independent de sexul persoanelor interesate (12). In absența tratamentului antibiotic, infecția persistă pe tot parcursul vieții la majoritatea subiecților (17).

Mecanismele transmiterii H. pylori sunt incomplete elucidate. Stomacul uman reprezintă rezervorul principal, dacă nu exclusiv, al bacteriei, ocazional fiind descrise cazuri de infecție cu H. pylori indusă la unele animale de laborator, precum pisicile și primatele (18). Nu au fost însă identificate alte posibile rezervoare ale microorganismului în mediul înconjurător, astfel încât transmiterea directă, interumană, pare cea mai plauzibilă metodă de infectare; saliva, sucul gastric și materiile fecale sunt principalele căi de contaminare responsabile de infecție.

Au fost descrise trei căi de transmitere prin care Helicobacter pylori poate ajunge să colonizeze mucoasa gastrică:

Calea de transmitere fecal-orală a fost evidențiată mai ales în țările în curs de dezvoltare, bacteria fiind izolată în fecalele subiecților infectați atât prin culturi, cât și prin tehnica PCR (19). Contaminarea se poate face direct, în special în condiții sanitare precare, așa cum sunt pacienții instituționalizați, cât și indirect, prin intermediul apei și alimentelor. Această variantă de transmitere este susținută de unele studii ample, care au raportat o concordanță între infecția cu H. Pylori și hepatita A la personalul medical (20), însă datele sunt contradictorii (21, 22).

Transmiterea oral-orală a fost descrisă mai ales în mediile cu igienă precară, în care mamele își hrănesc sugarii cu mâncare premasticată. Această cale este însă incomplet argumentată științific, întrucât un rezultat pozitiv PCR nu se corelează cu viabilitatea sau gradul de transmitere a microorganismului, iar culturile din salivă sunt neconcludente datorită florei bacteriene din cavitatea orală (23).

Calea de transmitere gastro-orală este mai frecventă în statele dezvoltate și se produce fie prin vărsătură, fie iatrogen, prin instrumentarul medical. H. pylori provenind din mostre de vomă indusă sau din aer, la subiecții sănătoși, dar infectați, a fost izolat cu succes pe mediile de cultură (24). Manevrele medicale endoscopice prezintă, de asemenea, un potențial ridicat de infecție.

Indiferent de calea de transmitere, se presupune că transmiterea H. pylori este în principal intrafamilială, fiind favorizată de anumiți factori socio-economici precum un nivelul scăzut de trai, igiena deficitară și numărul mare de membri ai familiei sau apartenența la o colectivitate (18).

Patogeneză și mecanisme de acțiune

H. pylori determină o reacție inflamatorie cronică și persistentă la nivelul mucoasei gastrice, posedând caractere unice, care îi permit să se miște și să se multiplice în mucusul de la nivelul epiteliului gastric, precum și să-și exercite efectele citotoxice asupra celulelor epiteliale, în pofida răspunsului imun umoral și celular pe care îl mobilizează din partea gazdei (25). Abilitatea bacteriei de a supraviețui în mediul acid gastric se datorează unor mecanisme complexe de adaptare dezvoltate de-a lungul mileniilor, studii filogenetice atestând prezența infecției la om cu cel puțin 58.000 de ani în urmă (26).

H. pylori este o bacterie spiralată, microaerofilă, gram-negativă, cu lungime cuprinsă între 1 și 4m, localizată în principal la nivelul peliculei fine de mucus de pe suprafața epiteliului gastric și, într-o măsură mai mică, în contact intim cu celulele epiteliale (27) sau chiar intraepitelial (28). Caracteristicile sale microbiologice, echipamentul enzimatic, metabolismul și profilul său molecular sunt perfect adaptate pentru a asigura persistența de lungă durată în stomacul uman.

1.3.1. Colonizarea mucoasei gastrice

O primă condiție absolut necesară pentru colonizarea epiteliului este supraviețuirea H. pylori în mediul gastric acid, însă acest microorganism neutrofil posedă capacitatea sa unică de a induce și menține un microclimat intracelular alcalin. Spre deosebire de alte bacterii neutrofile, care reușesc numai să tranziteze stomacul, fără a avea efecte patologice la acest nivel (Vibrio cholerae, Escherichia coli), H. pylori reușește să neutralizeze ph-ul spațiului periplasmic prin producția de amoniac. În acest sens, elementul-cheie este reprezentat de sistemul ureazic, alcătuit dintr-o membrană internă (MI), un canal cu permeabilitate pH-dependentă (UreI) și din urează (29, 30). Ureaza H. pylori este o enzimă ce conține nichel, fiind prezentă atât în interiorul celulei, cât și pe suprafața bacteriei (25). Ea este produsă în cantități crescute, alcătuind până la 10% din conținutul proteic al microorganismului (31), însă activitatea sa enzimatică efectivă este dependentă de disponibilitatea substratului de uree gastrică.

În condiții de aciditate, ureea din sucul gastric pătrunde în citoplasma bacteriei prin intermediul canalului UreI, fiind convertită de către urează la dioxid de carbon și amoniac, fenomen urmat de difuzia acestuia din urmă în periplasmă (32). Hidroliza ureei se desfășoară după reacția:

urează

H2N – C – NH2 + H2O ————→ CO2 + 2NH3

║

O

Amoniacul rezultat în urma hidrolizei ureei generează, prin taponarea locală a acidului clorhidric, un microclimat alcalin necesar supraviețuirii H. pylori, explicând astfel capacitatea bacteriei de a trăi în mediul acid al stomacului. Importanța amoniacului în metabolismul și virulența H. pylori este subliniată de prezența unor căi alternative de producere a acestuia, prin degradarea enzimatică a unor amide sau aminoacizi (33).

O enzimă adițională, anhidraza α-carbonică, covertește dioxidul de carbon rezultat din hidroliza ureei la bicarbonat, contribuind astfel la neutralizareea spațiului periplasmic (34, 35) și menținerea pH-ului de la acest nivel la o valoare de 6.1 (36), optim pentru o dezvoltare corespunzătoare a microorganismului.

Motilitatea bacteriei constituie o a doua condiție esențială în procesul de colonizare. Pentru a ajunge pe suprafața celulelor epiteliale, H. pylori trebuie mai întâi să traverseze rapid stratul de mucus gastric, cu o grosime de 300m (37). Acesta acționează ca o barieră fizică ce protejează epiteliul de acțiunea eventualilor agenți patogeni, însă bacteria reușește să îl penetreze și să se deplaseze prin el datorită aparatului flagelar. Microorganismul dispune de 2-6 flageli cu lungime aproximativă de 3m, dispuși unipolar (38), ce permit mișcarea rapidă în mucusul vâscos și au o importanță majoră în stadiul incipient al infecției.

Prezența flagelilor funcționali, în a căror organizare sunt implicate peste 50 de proteine (39), este vitală în procesul complex al colonizării epiteliale, mutanții aflagelați (40) sau cu flageli non-motili (41) prezentând o capacitate redusă sau chiar absentă de infectivitate.

Fig. 1. Imagine de microscopie electronică a H. pylori cu multipli flageli (42)

Deplasarea bacteriei prin pelicula de mucus nu este însă efectuată haotic, ci H. pylori este ghidat, prin intermediul unor chemoreceptori membranari, de către gradientul pH-ului de la nivelul stratului muco-protector (acid înspre lumen, neutru în apropierea epiteliului) (43). Forma caracteristică helicoidală a microorganismului, dependentă de arhitectura peptidoglicanilor ce alcătuiesc membrana sa externă, joacă, de asemenea, un rol important în motilitatea bacteriei și, implicit, în penetrarea mucusului; experimentele utilizând mutanți cu morfologie alterată au arătat o rată mult redusă a colonizării gastrice. (44). Mai mult, H. pylori posedă capacitatea de a modifica proprietățile reologice ale stratului de mucus, pe care îl „înmoaie” prin neutralizarea pH-ului din jurul său (45). Întrucât vâsco-elasticitatea mucusului gastric este pH-dependentă, scăzând în condiții alcaline, amoniacul rezultat din hidroliza ureei facilitează mobilitatea microorganismului și deplasarea acestuia spre celulele epiteliale. Astfel, H. pylori reușeste să penetreze stratul de mucus gastric prin coroborarea mișcării de rotație datorate formei helicoidale, cu motilitatea flagelară, asigurată de lichefierea mucinelor din vecinătatea bacteriei.

În timp ce majoritatea bacteriilor H. pylori se mișcă liber prin stratul de mucus, aproximativ 20% dintre acestea sunt atașate de suprafața epiteliului gastric (27). Aderența microorganismului la mucoasa gastrică joacă un rol important în etapele inițiale ale colonizării și în menținerea unei infecții persistente, precum și în patogeneza afecțiunilor mucoasei gastrice. H. pylori prezintă o varietate de proteine ale membranei externe, unele dintre ele servind ca adezine (46). Două dintre acestea au fost studiate intensiv și caracterizate în amănunt: adezina BabA, care se leagă de antigenul de grup sanguin Lewis, prezent pe celulele epiteliale gastrice (47), și adezina SabA, ce se leagă de structurile sialice prezente în mucusul gastric și la nivelul celulelor epiteliale (48). Au fost identificate și alte proteine ale membranei externe ce ar putea servi ca adezine, însă funcția acestora nu este complet cunoscută.

1.3.2. Factorii de virulență

Progresia infecției cu H. pylori și severitatea modificărilor induse la nivelul mucoasei gastrice depind, într-o mare măsură, de factorii de virulență ai bacteriei. Dintre aceștia, cele mai importante și mai intens studiate sunt proteina cagA, codificată de gena citotoxinei asociate A și citotoxina de vacuolizare VacA.

Gena cagA face parte din insula de patogenitate (cagPAI), care conține 31 de gene și codifică, pe lângă proteina efectoare cagA, și componentele unui sistem de secreție de tip IV (T4SS) (49). Acest sistem are o structură de tip seringă, fiind capabil, atunci când H. pylori aderă de epiteliul gastric, să injecteze proteina cagA în citoplasma celulelor gazdă (50). Translocarea cagA este responsabilă de alterarea unei multitudini de semnale intra- și intercelulare, care afectează profund fiziologia celulelor epiteliale:

Proteina cagA induce secreția de citokine proinflamatorii: IL8, IL10, IL12, prin activarea factorului nuclear kappa β (51); oricum, H. pylori promovează secreția de IL8 prin mecanisme multiple, unele dintre ele independente de cagA (52);

CagA este fosforilată de către kinazele celulelor infectate, devenind astfel capabilă să producă modificări ale citoscheletului celular, cunoscute sub denumirea de fenotip „colibri”, care se asociază cu dezvoltarea cancerului gastric (53);

Mai mult, cagA poate promova carcinogeneza și prin mecanisme independente de fosforilarea sa: împiedică activarea unei kinaze cu rol în menținerea polarității celulelor și a joncțiunilor intercelulare (54) și, de asemenea, interacționează cu E-cadherina implicată în adeziunea dintre celulele epiteliale și, concomitent, induce acumularea intracitoplasmatică de β-catenină (55).

Prin toate aceste mecanisme, proteina cagA reprezintă principalul factor de virulență al H. pylori. Există însă și tulpini la care insula de patogenitate cagPAI este nefuncțională sau lipsește complet, acestea având o virulență redusă. Tulpinile CagA-pozitive se asociază cu o patologie inflamatorie severă și cu un risc crescut de ulcer duodenal sau cancer gastric (56, 57).

Citotoxina de vacuolizare vacA reprezintă unul dintre cei mai versatili factori de virulență ai H. pylori. Spre deosebire de cagA, vacA formează un sistem de autotransport prin care se secretă, fără a necesita contactul direct cu epiteliul (50), proces urmat de internalizarea în celulele gazdă prin endocitoză. Cel mai evident efect al acestei toxine „multifuncționale”, efect căruia îi datorează și denumirea, constă în abilitatea sa de a produce numeroase vacuole mari în citoplasma celulelor epiteliale, prin dilatarea marcată a endosomilor terminali (58). Vacuolizarea este explicată prin capacitatea toxinei de a oligomeriza, cu formarea, la nivelul membranelor endosomale, a unor canale anion-selective ce permit influxul ionilor de clor și, consecutiv, determină tumefierea osmotică (59). Rolul acestor vacuole în patogeneza H. pylori este încă neclar, însă se bănuiește că ele ar putea afecta transportul proteic de la nivelul membranelor plasmatice, cu consecințe nefaste asupra funcțiilor celulare. (60). Toxina vacA este localizată și la nivelul membranelor mitocondriale, determinând prin alterarea acestora, eliberarea citocromului c din spațiul membranar și, consecutiv, apoptoza celulelor epiteliale gastrice (61). În plus, vacA determină creșterea permeabilității membranare a epiteliului gastric pentru anumiți ioni esențiali supraviețuirii H. pylori (62) și are in vivo efecte imunosupresoare prin inhibarea prezentării antigenelor și a activării limfocitelor T (63).

Gena citotoxinei de vacuolizare (VacA) este prezentă la toate tulpinile H. pylori, însă mai puțin de jumătate dintre acestea produc proteina activă, fapt datorat variației semnificative a secvențelor genice (64). Polimorfismul alelic a fost identificat în trei regiuni ale genei vacA: regiunea secvenței semnal (s1 și s2), regiunea de mijloc (m1 și m2) și regiunea intermediară (i1, i2 și i3). Sușele prezentând profilul genotipic vacA s1, m1, i1 au cel mai crescut nivel de virulență, precum și cel mai mare risc de cancer gastric (64, 65).

1.3.3. Răspunsul imun al gazdei

Colonizarea mucoasei gastrice de către H. pylori determină un răspuns imun atât celular, cât și umoral, care însă, la majoritatea indivizilor, nu reușesc să elimine infecția (66). Multe dintre afecțiunile asociate cu infecția H. pylori sunt mai degrabă rezultatul activării sistemului imun al gazdei, decât al acțiunii bacteriene directe (67).

Răspunsul inflamator constă în recrutarea neutrofilelor, limfocitelor T și B, plasmocitelor și macrofagelor, fenomene ce se desfășoară concomitent cu alterarea celulelor epiteliale. Consecutiv aderenței bacteriei la epiteliul gastric și eliberării factorilor săi de virulență, are loc activarea răspunsului imun nativ. Inițial, anumiți receptori de la nivelul celulelor epiteliale recunosc și reacționează cu diverși produși bacterieni precum peptidoglicanul, flagelul, lipozaharidele (68). Dintre aceștia, peptidoglicanul, transferat în citoplasma celulelor epiteliale prin intermediul sistemului cagA, constituie elementul-cheie în activarea răspunsului imun nativ, inducând o creștere a producției de IL8, o chemochină activatoare a neutrofilelor, de către epiteliul gastric (69). Infiltrarea consecutivă a mucoasei gastrice cu neutrofile, ce are ca expresie clinică inflamația acută, este urmată de instalarea răspunsului imun de adaptare, inițiat și menținut de limfocite și macrofage. Recrutarea limfocitelor T naive (Th0) este indusă de IL12, o citochină produsă în special de macrofage și este succedată de activarea acestora de către antigenele H. pylori exprimate pe celulele prezentatoare de antigene (APC) (Kusters 2006, deja mentionat). Limfocitele T imature se diferențiază astfel în câteva subtipuri, incluzând LTh1, LTh2 și mai recent descoperitul LTh17, care secretă câteva tipuri de citochine ce modulează răspunsul imun local (70). Limfocitele Th1 secretă IL2 și IFNγ și se asociază cu activarea macrofagelor. Limfocitele Th2 secretă IL4, IL5 și IL10 și stimulează răspunsul limfocitelor B. Producția de IL10 pare să joace un rol crucial în procesul inflamator indus de H. pylori și asigură totodată persistența bacteriei în mucoasa gastrică.

Macrofagele participă de asemenea la elaborarea răspunsului imun, pe de o parte prin eliberarea suplimentară de IL8, iar pe de altă parte prin producerea de TNF-α și interleuchină-1β, care alterează secreția de mucus și cresc secreția de gastrină, prin stimularea celulelor parietale și enterocromafine, determinând astfel creșterea secreției acide (71). Mai mult, TNF-α induce apoptoza celulelor mucosecretante superficiale, conducând la întreruperea barierei epiteliale și, consecutiv, la facilitarea translocației antigenelor bacteriene și promovarea adițională a activării macrofagelor (72).

Variabilitatea răspunsului inflamator depinde în mare măsură, de polimorfismul genetic al gazdei, care influențează nivelurile diferiților mediatori pro- și antiinflamatori. Astfel, este influențată interacțiunea complexă dintre acești mediatori, cu consecințe directe asupra modificărilor morfologice și, implicit, asupra evoluției clinice a infecției cu H. pylori.

Polimorfismul genei care codifică interleuchina-1β conduce la supraexprimarea acestei citochine proinflamatorii, favorizând dezvoltarea pangastritei, care se asociază cu hipoclorhidrie, atrofie gastrică și un risc crescut de adenocarcinom gastric (73, 74, 75). Promovarea unui răspuns inflamator exacerbat și riscul ridicat de dezvoltare a cancerului gastric au fost asociate și cu polimorfismul altor gene, precum cele care codifică TNF-α și IL10 (76).

Afecțiunile gastrice induse de H. pylori

Dispepsia funcțională

Dispepsia funcțională se definește ca durerea cronică sau disconfortul persistent cu localizare în abdomenul central superior, în absența dovedită clinic și paraclinic a unui substrat organic, precum ulcerul peptic sau esofagita, care să justifice aceste simptome (77). Etiologia dispepsiei este multifactorială, însă incomplet elucidată, deși afectează cca. 40% din populația adultă occidentală, iar costurile combaterii simptomelor ei sunt substanțiale (78).

Printre factorii incriminați în patogenia dispepsiei funcționale se numără diskinezia gastro-duodenală, parestezia viscerală, disfuncția vagală, diverși factori psiho-sociali și, nu în ultimul rând, infecția cu H. pylori (79), însă rolul colonizării bacteriene în declanșarea acestei afecțiuni este unul controversat. Unele studii au demonstrat existența unei asocieri clare între unele simptome ale dispepsiei funcționale și infecția cu H. pylori (80, 81), în timp ce altele nu au reușit să evidențieze diferențe notabile ale tabloul clinic la pacienții dispeptici H. pylori-pozitivi, comparativ cu cei neinfectați (82, 83). Ca o consecință firească, datele raportate în literatură, referitoare la necesitatea terapiei antibiotice la pacienții cu dispepsie, sunt și ele contradictorii. Majoritatea studiilor au demonstrat că tratarea infecției cu H. pylori a adus beneficii reale, pe termen lung, doar unui procent redus, dar semnificativ din punct de vedere statistic, din subiecții cu manifestări dispeptice, ceea ce justifică totuși aplicarea strategiei „testează și tratează” în practica medicală. (84, 85, 86). Deși eradicarea infecției nu ameliorează simptomele tuturor pacienților, reduce riscul general de dezvoltare a ulcerului sau cancerului gastric (50).

Gastrita

Gastrita, definită ca inflamația mucoasei gastrice, este invariabil prezentă la toți pacienții cu infecție H. pylori. Faza incipientă a infecției, gastrita acută, este cel mai frecvent asimptomatică și se caracterizează prin prezența unui infiltrat inflamator acut ce interesează în mod egal antrul și corpul gastric (pangastrită), precum și prin hipoclorhidrie (87). Răspunsul imun acut este mediat de eliberarea polizaharidelor și a altor componente bacteriene, care penetrează epiteliul de suprafață alterat și induc influxul masiv de polimorfonucleare neutrofile în corion, ulterior cu acumularea acestora intraepitelial (88). Mai mult, proteinele bacteriene activează mastocitele care, prin degranulare, eliberează citokine proinflamatorii ce cresc permeabilitatea vasculară locală și mențin influxul de polimorfonucleare (89, 90). Pe lângă infiltratul inflamator, modificările morfopatologice de la nivelul mucoasei gastrice includ depleția mucipară, exfolierea epiteliului de suprafață și modificările regenerative ale celulelor epiteliale (91). Gastrita acută este de scurtă durată, cel mai frecvent evoluând spre cronicizare, concomitent cu acumularea treptată a limfocitelor, plasmocitelor și macrofagelor în mucoasă (87).

Gastrita cronică se caracterizează prin prezența unui infiltrat inflamator predominant mononuclear (limfo-plasmocitar) în mucoasa gastrică. Simptomatologia clinică este extrem de variabilă, de la asimptomatică până la dispepsie, dureri epigastrice și tulburări de motilitate gastrică.

În scopul promovării unei metodologii standard în raportarea modificărilor morfopatologice din cadrul gastritelor, în 1990 a fost elaborată clasificarea Sydney. Aceasta permite evaluarea și cuantificarea parametrilor histologici, identificarea distribuției topografice și precizarea, în măsura posibilităților, a agentului etiologic, având ca rezultat generarea unui diagnostic reproductibil și util din punct de vedere clinic (92). Clasificarea urmărește cinci variabile, fiecare dintre ele fiind cuantificat ca minim, moderat sau marcat: infiltratul inflamator cronic, activitatea, atrofia, metaplazia și prezența H. pylori (93).

Infiltratul inflamator cronic constă în prezența în corion a mai mult de cinci celule inflamatorii mononucleate (limfocite, plasmocite și macrofage) pe câmp microscopic de putere mare (obiectiv 40x).

Activitatea gastritei se traduce prin prezența de polimorfonucleare neutrofile în corion, în epiteliul glandular și/sau în lumenul foveolar, unde formează abcesele criptice. Activitatea se corelează cu distrucția tisulară și reprezintă un fenomen constant în gastrita cu H. pylori (92).

Atrofia gastrică se caracterizează prin pierderea compartimentului glandular la nivel antral sau corporeal, fiind o consecință a injuriei mucosale severe.

Metaplazia intestinală constă în înlocuirea epiteliului gastric normal cu alt epiteliu caracterizat atât prin prezența celulelor caliciforme, de absorbție sau a colonocitelor, precum și prin modificarea conținutului enzimatic și de mucine. Poate fi completă sau incompletă, în funcție de morfologia și de profilul enzimatic al epiteliului metaplazic: în formele incomplete se observă înlocuirea graduală a secreției celulelor epiteliale cilindrice (care produc mucine neutre) cu mucine acide (sialomucine sau sulfomucine), în timp ce în metaplazia completă se constată prezența de celule caliciforme, eventual enterocite cu marginea „în perie” și ocazional celule Paneth sau chiar vili intestinali (92). Cel mai frecvent, în zonele metaplazice nu se identifică H. pylori.

Gastrita cu H. pylori poate prezenta diferite patternuri de distribuție a leziunilor, fiecare având o evoluție specifică: inflamația poate fi limitată la nivelul antrului, poate afecta întregul stomac sau poate interesa în special corpul gastric (94). Se pare că patternul gastritei este determinat de modul în care se restabilește secreția clorhidrică după rezoluția fazei acute a inflamației. Astfel, gastrita predominant antrală se asociază cu o secreție acidă crescută, în timp ce gastrita predominant corporeală și pangastrita se corelează cu o scădere a secreției clorhidrice (95).

Gastrita predominant antrală este cel mai frecvent pattern întâlnit în practica medicală, cel puțin în țările dezvoltate, fiind caracterizată prin prezența unui grad mai mare de inflamație la nivelul antrului. În general, colonizarea bacteriană este limitată la nivelul acestui segment gastric, iar metaplazia intestinală sau atrofia glandulară sunt minime și focale. Asociază un risc de 20% de dezvoltare a ulcerului duodenal însă, în mod interesant, nu se asociază cu creșterea riscului de adenocarcinom gastric (96, 97).

În gastrita predominant corporeală, atât densitatea bacteriilor, cât și gradul procesului inflamator, sunt semnificativ crescute în corpul gastric, comparativ cu regiunea antrală. Acest pattern al inflamației favorizează dezvoltarea ulcerului gastric și, dacă evoluția este de lungă durată, conduce la atrofie glandulară și metaplazie intestinală, favorizând astfel apariția adenocarcinomului gastric (67, 98).

Gastrita difuză (multifocală sau pangastrită) atrofică este mai frecventă în țările în curs de dezvoltare și se caracterizează printr-o distribuție uniformă a colonizării bacteriene și a inflamației la nivel gastric (99). Gastrita atrofică reprezintă un factor de risc pentru ulcerul gastric și, mai important, pentru displazia epitelială și adenocarcinomul gastric de tip intestinal (100, 101). În gastrita atrofică multifocală, focarele de atrofie și de metaplazie intestinală se observă atât la nivelul antrului, cât și în corpul gastric. Pangastrita atrofică reprezintă, cel mai probabil, stadiul avansat al gastritei multifocale și asociază, în consecință, riscul cel mai mare de dezvoltare al neoplaziilor, fie ele intraepiteliale sau invazive. Ariile atrofice extinse, incluzând și compartimentul glandular cu modificări metaplazice, constituie substratul anatomic predispus la alterările fenotipice și genotipice ce conduc către cancer.

Ulcerul peptic

Ulcerul peptic se definește pe baza criteriilor morfologice, reprezentând o lipsă de substanță în peretele tractului gastro-intestinal ce interesează musculara mucoasei (67). Ulcerele peptice apar aproape în exclusivitate la nivel gastric sau duodenal, cu un raport al incidenței de aprox. 1:4 (99). Ambele tipuri sunt strâns corelate cu infecția H. pylori, care este responsabilă de 70-85% din ulcerele gastrice și 90-95% din cele duodenale (67, 102).

Ulcerul gastric este localizat cu predilecție pe mica curbură și în mod particular la nivelul zonei de tranziție dintre corpul și antrul gastric, arie unde H. pylori este capabilă să inducă un răspuns inflamator mai intens decât în restul mucoasei gastrice (91, 103). Acest aspect reflectă anumite modificări în gradul de colonizare și în virulența bacteriei ce survin la acest nivel, modificări influențate de gradientul pH-ului observat în zona de tranziție corporeo-antrală. (91). Ulcerul duodenal este mai frecvent la nivelul bulbului, cel mai expus segment la acțiunea acidului gastric.

Simptomatologia afecțiunii este variată și nu foarte specifică, majoritatea pacienților acuzând durere cu caracter de arsură, diminuată de consumul de alimente sau utilizarea de antiacide (104). Stabilirea diagnosticului se bazează pe examinarea radiologică și/sau endoscopică, cea din urmă fiind metoda preferată datorită dublului avantaj pe care îl oferă: permite examinarea în direct a leziunii, dar și prelevarea de țesut pentru examenul histopatologic (105).

Macroscopic, nișa ulceroasă se prezintă sub forma unei leziuni circulare, bine delimitate, cu margini suple și fundul brun-roșcat, cu dimensiuni cuprinse de regulă între 0,45 și 2 cm (99. Peretele nișei este dur, dar pliurile mucoasei adiacente coverg către crater, element important în diagnosticul diferențial cu un ulcer malign (106). Microscopic, baza ulcerului activ, atât în stadiul acut cât și în cel cronic, este alcătuită din patru straturi: stratul superficial necrotic (exsudat fibrino-purulent, detritusuri celulare), stratul de necroză fibrinoidă, țesutul de granulație și, cel mai în profunzime, fibroza cu extensie variabilă în grosimea peretelui gastric. În leziunile acute, marginile ulcerului prezintă hiperemie, edem și sufuziuni hematice în corion, în timp ce în ulcerul cronic mucoasa adiacentă prezintă leziuni de gastrită cronică și aspecte regenerative.

Carcinomul gastric

Tumoră epitelială malignă a mucoasei gastrice, carcinomul gastric reprezintă cea mai frecventă formă histopatologică de cancer al stomacului. Carcinomul gastric ocupă locul 2 în rândul cauzelor de deces prin neoplazii, în ciuda faptului că, în ultimele trei decenii, după redescoperirea H. pylori, recunoașterea rolului său în dezvoltarea malignităților gastrice și, ulterior, clasificarea ca și carcinogen definit, incidența acestei maladii necruțătoare a cunoscut o scădere semnificativă în țările dezvoltate (9, 107). Studiile seroepidemiologice din ultimii ani aproximează că cel puțin 70% din carcinoamele gastrice diagnosticate au drept cauză infecția cu H.Pylori (12,108). Totuși, riscul dezvoltării cancerului gastric de către o persoană cu infecție cu H.Pylori este de cca. un procent (1%), el depinzând, se pare, de interacțiunea dintre factorii de virulență ai sușei bacteriei infectante și răspunsul imun al gazdei, răspuns determinat genetic. Din punct de vedere morfopatologic, carcinomul gastric poate prezenta două variante: adenocarcinomul de tip intestinal și cel difuz, prima dintre ele fiind cea mai frecventă și mai studiată formă (109).

Dezvoltarea carcinomului gastric de tip intestinal la subiecții cu infecție cu H. pylori presupune parcurgerea unor etape histologice preneoplazice importante. Leziunea inițială o constituie gastrita cronică atrofică, fiind urmată de apariția atrofiei glandulare (pierderea glandelor specializate) și a metaplaziei intestinale, care evoluează spre displazie și, în final, spre adenocarcinom invaziv. Această serie de evenimente morfopatologice este precedată și acompaniată de numeroase modificări în biologia moleculară a celulelor epiteliale, în special la nivelul zonei de regenerare a glandelor gastrice, de unde se dezvoltă toate tumorile epiteliale ale stomacului (1). Acest model de leziuni secvențiale ce conduc către cancerul gastric a fost elaborat de Correa cu mult timp înaintea descoperirii H. pylori ca și patogen gastric major, fiind numit cascada carcinogenezei gastrice (110). El se desfășoară într-un interval lung de timp, majoritatea pacienților fiind în jurul vârstei de 50 de ani la momentul diagnosticului (111).

H.Pylori induce carcinogeneza atât direct, prin factorii proprii de virulență, cât și indirect, prin inducerea răspunsul inflamator din partea gazdei. Virulența bacteriei depinde de genomul acesteia, care este unul heterogen. Tulpinile prezentând profilul genotipic cagA, vacA s1, m1, i1, babA2 au fost asociate cu o evoluție clinică mai nefavorabilă și un rol mai important în dezvoltarea cancerului gastric (57, 65, 112). H. pylori alterează fiziologia celulelor epiteliale prin multiple mecanisme: activarea receptorilor factorilor de creștere, stimularea proliferării celulare, inhibarea apoptozei, promovarea angiogenezei (113).

Modelul curent al evoluției infecției persistente cu H. pylori, de la statusul de inflamație cronică activă a mucoasei la dezvoltarea cancerului gastric, este dependent, în mare măsură, de răspunsul imun specific al gazdei, și cuprinde multiple mecanisme:

Dezechilibrul între proliferarea celulară și apoptoză. Creșterea proliferării celulare, secundară inflamației, se datorează ciclooxigenazei COX2 și monoxidului de azot (NO), ambele exprimate la nivel crescut în adenocarcinoamele gastrice (114), precum și activării protooncogenelor c-Med și Her2/Neu (115). Pe de altă parte, apoptoza este stimulată prin mediatorii inflamației: IFNγ, TNF-α, IL8, dar și prin activarea caspazei 8, stresul oxidativ, factorul de transcripție p53, activarea neutrofilelor (116). Indicele apoptotic crescut și creșterea proliferării celulare determină modificări ale turn-overului celular, care la rândul său favorizează producerea erorilor în duplicarea ADN și apariția unei linii celulare tumorale.

Stresul oxidativ. Caracterizat prin supraproducția speciilor reactive de oxigen ce depășește capacitatea antioxidantă a sistemului biologic, stresul oxidativ rezultă din excesul de radicali liberi ce pot altera structura lipidelor, glucidelor, proteinelor și acizilor nucleici, conducând la injuria celulară și tisulară (117). Infecția cu H. pylori induce un răspuns inflamator intens, ce generează, prin citokinele inflamatorii asociate, cantități crescute de specii reactive de oxigen și de oxid nitric (NO), rezultând stresul oxidativ. Pe lângă peroxidarea lipidelor și oxidarea proteinelor celulare, injuria celulară produsă în acest context constă și în alterarea structurii ADN-ului, cu producerea unor leziuni genomice ireversibile și apariția de mutații procarcinogene (118). Mai mult, speciile reactive de oxigen și proteinele lizozomale utilizate de fagocite determină o creștere a secreției de factori de creștere și de citokine care, consecutiv, recrutează alte celule inflamatorii cu amplificatrea răspunsului inflamator, inițiază proliferarea celulară, degradarea matricei extracelulare și promovează angiogeneza (119).

Polimorfismul genelor gazdă care codifică citokine proinflamatorii. Polimorfismul genetic influențează nivelurile diferiților mediatori pro- și antiinflamatori. Supraexprimarea interleukinei-1β și TNF-α se asociază cu atrofia gastrică și un risc crescut de cancer gastric (73). Creșterea acestui risc este direct proporțională cu numărul de genotipuri proinflamatorii prezente în organismul gazdă.

Colonizarea stomacului cu bacterii anaerobe. În mediul favorabil creat de gastrita atrofică și de hipoclorhidria asociată acesteia, se produce o creștere a pH-ului gastric, ce favorizează colonizarea stomacului cu bacterii enterice cu activitate nitrozo-reductazică. Aceste bacterii produc reductaza, rezultatul fiind formarea de compuși N – nitrozo carcinogenici (120, 121).

Morfologic, adenocarcinomul de tip intestinal este alcătuit din structuri glandulare cu ahitectură tubulară, acinară sau tubulară, asemănătoare cu cele observate în mucoasa intestinală normală. Este cel mai frecvent bine sau moderat diferențiat și se dezvoltă în mod tipic pe ariile de metaplazie intestinală. Acest fenotip de tip intestinal conservă, de regulă, măcar parțial, polaritatea celulară, datorită acțiunii E-cadherinei (110) și nu se asociază cu mutații germinale. Adenocarcinomul de tip difuz se caracterizează prin absența arhitecturii glandulare, fiind alcătuit din celule izolate sau trabecule scurte, insinuate între structurile normale ale peretelui, eventual celule în “inel cu pecete”; de regulă este o tumoră slab diferențiată. Tinde să se dezvolte la vârste mai tinere și poate avea o componentă genetică importantă, acest tip histoplogic asociind mutații germinale ce conduc la exprimarea diminuată a E-cadherinei, o proteină implicată în adeziunea intercelulară (122). Infecția cu H. pylori poate juca și ea un rol în dezvoltarea carcinomului de tip difuz, inducând hipermetilarea genei ce codifică E-cadherina (123).

Limfomul gastric MALT

Termenul de limfom MALT a fost propus de Isaacson ș.a. pentru componentele sistemului imun dezvoltate la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal; acestea cuprind limfoganglionii, limfocitele și plasmocitele din corion și limfocitele intraepiteliale (124). Aceste componente imune ale sistemului MALT au trăsături morfofuncționale distincte, același lucru fiind valabil și pentru limfoamele dezvoltate din ele (MALToame). Dezvoltarea unei malignități limfoide din acest țesut este promovată în primul rând de prezența H. pylori. Asocierea dintre infecția cu H. pylori și malignitățile limfoide gastrice a fost inițial evidențiată, epidemiologic, în 1992, bacteria fiind prezentă în majoritatea cazurilor de limfom MALT (125, 126). Ulterior, un studiu condus de Parsonnet a demonstrat că rata semnificativ mai mare a infecției bacteriene la pacienții diagnosticați cu limfom MALT precede cu mult timp dezvoltarea neoplazică, relevând astfel faptul că gastrita cu H. pylori reprezintă o condiție preneoplazică pentru limfomul MALT (127). Mai mult, eradicarea bacteriei conduce, în multe cazuri, la remisiunea limfomului (128).

Majoritatea limfoamelor gastrice sunt limfoame maligne non-Hodgkin de zonă marginală cu celule B, bine diferențiate, unele dintre ele fiind dezvoltate prin progresie de la limfoame cu grad jos ale mucoasei asociate țesutului limfoid (MALT), care sunt exclusiv limfoame MALT cu celule B (107).

Secvența patogenică a transformării maligne pe linie limfoidă cuprinde mai multe etape. Inițial, infecția cu H. pylori determină stimularea țesutului limfoid din mucoasa gastrică, cu instalarea hiperplaziei limfoide, caracterizată morfologic prin prezența de foliculi limfoizi cu centri germinativi reactivi dispuși într-o populație inflamatorie polimorfă , incluzând limfocite mature și plasmocite (129). Infecția cronică cu H.Pylori determină recrutarea limfocitelor B și T la nivelul mucoasei gastrice ca răspuns imun. Proliferarea limfocitelor B nu este stimulată direct de bacterie, ci este secundară activării specifice a celulelor T de către bacterie și de către citochinele proinflamatorii (130). Această proliferare favorizează apariția de anomalii clonale la nivelul populației limfoide B, având drept consecință firească dezvoltarea limfomului MALT de grad jos. Acesta este cel mai frecvent tip de limfom MALT, fiind dependent de stimularea antigenică continuă, care explică regresia posibilă după terapia anti H.Pylori. În timp, clona malignă poate acumula diverse alterări genice (t(1;14), inactivarea genei p53 sau a genei p16) ce determină dobândirea capacității de proliferare autonomă și/sau inhibiția apoptozei. În consecință, limfoamele MALT de grad jos ce ar fi răspuns la terapia antibiotică devin limfoame de grad înalt ce nu mai răspund la tratamentul antibiotic și tind să metastazeze (107,131).