Infectarea Bacteriana In Canalele Radiculare

Medicina

Infectarea Bacteriana In Canalele Radiculare

Byadmin ianuarie 1, 2024

INTRODUCERE

Endodonția este acea ramură a medicinei dentare care se concentrează asupra morfologiei, fiziologiei, și patologiei pulpei dentare umane dar și a țesuturilor periradiculare.

În teoria dar și în practica sa conține științele clinice de bază, inclusiv biologia pulpei dentare normale și etiologia, diagnosticul, prevenirea și tratamentul bolilor și leziunilor pulpare și afecțiunilor periradiculare asociate (1).

Managementul endodontic al unui dinte este o procedură interesantă și provocatoarea ce se realizează parțial pe nevăzute iar succesul terapiei depinde foarte mult de manualitatea clinică individuală a practicianului dar de asemenea de procedurile tehnice aplicate.

Anatomia dentară este punctul de reper pe care se bazează orice clinician înaintea începerii oricărui tratament endodontic. Datele vaste în ceea ce privește anatomia dentară ce sunt disponibile în comunitățile științifice permit buna înțelegere a anatomiei interne dentare și numeroaselor sale variații. (2)

Totuși, în mod clinic, cum poate un practician să utilizeze informațiile legate de anatomia dentară pentru a mări eficiența tratamentului endodontic?

Conștientizarea variațiilor probabile ale rădăcinilor și ale canalelor radiculare reduce posibilitatea de a nu descoperi unele canale în timpul tratamentului endodontic.

De asemenea, se induce o perspectivă, în care dintele în cauză este abordat cu un astfel de punct de vedere încât, o rădăcină sau un canal radicular anormal este o certitudine, mai degrabă decât o raritate.Totuși acesta reprezintă doar un prim pas în practicarea unui tratament endodontic sigur.

O dată ce anomalia a fost detectată preoperator, devine o provocare să se identifice variațiile prin determinarea lor intraoperatorie, urmată de curățarea, modelarea și obturarea definitivă a sistemului de canale radiculare.

Microorganismele reprezintă cauza principală a afectărilor pulpare și periapicale.Vindecarea „parodontitei apicale” existente sau prevenirea sa prin dezinfecția sistemului de canale radiculare și prevenirea reinfectării acestora reprezintă scopurile principale ale tratamentului endodontic.

Eliminarea microorganismelor de la nivelul sistemului de canale radiculare infectate și interpretarea lor ca fiind spații fără nicio specie bacteriană este grea dacă nu chiar imposibilă.Morfologia sistemului de canale radiculare este foarte complicată și prepararea mecanică singură nu este suficientă pentru a dezinfecta canalele accesorii, anastomozele și deltele apicale.

Numeroase abordări au fost sugerate pentru reducerea numărului de microorganisme de la nivelul sistemului canale radiculare, inclusiv utilizarea a variate tehnici de instrumentare, regimuri de irigare și de asemenea aplicarea de paste medicamentoase între vizitele stomatologice. (3-6)

În literatura de specialitate, s-a consemnat că intrumentarea mecanică singură nu este considerată a fi de ajuns pentru dezinfectarea sistemului de canale radiculare, ceea ce nu este deloc surprinzător dacă luăm în considerare anatomia complexă a spațiului pulpar.

Pe lângă utilizarea principiilor aseptice, precum izolarea dentară utilizând diga, și intrumentarea mecanică precisă, și ținând cont că marea majoritatea materialelor de sigilare și obturare radiculară au efecte antimicrobiene limitate, irigantii folosiți la nivelul canalelor radiculare și pastele medicamentoase introduse pe canal și menținute între vizitele stomatologice sunt factori cheie în eradicarea microbilor de la nivelul sistemului de canale radiculare. (7,8)

Pentru creșterea eficienței preparației mecanice și a îndepărtării bacteriene, instrumentarea canalelor radiculare trebuie să fie suplimentată cu iriganți eficienți intracanalari.(9,10)

Irigarea este definită ca fiind procesul de spălare a unei cavități a organismului sau a unei plăgi utilizând apă sau un fluid medical.Deci, obiectivele irigării sunt atât mecanice cât și biologice.În timp ce primele se datorează efectului de curgere, ultimul este în legătură cu proprietățile antimicrobiene are irigantului.(11)

Irigantul ideal ar trebui să fie germicid și fungicid, non-toxic, non-iritant pentru țesuturile gazdei, să nu intervină în repararea tisulară a gazdei, stabil în soluție, să aibă efect antimicrobian de lungă durată, și de preferabil să nu aibe preț de cost ridicat.(12,13)

Agenții pentru tratamentul mecanic al sistemului de canale radiculare pot fi divizați și utilizați în mai multe etape și anume :iriganti, agenți de clătire și medicamente aplicate între vizitele stomatologice, ale căror proprietăți vor fi discutate în cele ce urmează, alături de abordările moderne din dezinfectarea sistemului de canale radiculare.(6)

Majoritatea cercetărilor sunt axate pe eficiența diferitelor substanțe sau combinații medicamentoase în tratarea infecțiilor periapicale. Totuși, puține studii cercetează ușurința îndepărtării din canale a combinațiilor medicamentoase, de succesul căreia depinde aderența pastei de obturație de durată, eficiența umplerii complete a spațiului endodontic și, de ce nu, apariția colorațiilor intrinseci ale dinților tratați endodontic.

Scopul prezentei lucrări este de a investiga eficiența metodelor de îndepărtare a unor substanțe medicamentoase din spațiul endodontic înainte de efectuarea obturației radiculare de durată. Studiul s-a realizat in vitro pe dinți monoradiculari extrași.

CAPITOLUL I – NOȚIUNI DE ANATOMIE ENDODONTICĂ

DEZVOLTAREA PULPEI DENTARE

Spațiul pulpar este unul complex, canalele radiculare se pot diviza și reîntâlni, și de asemenea prezintă forme care sunt mai mult individualizate decât întâlnite în mod frecvent.Multe rădăcini prezintă canale accesorii și au de asemenea foarte multe variații ale configurării canalare.

La nivelul dinților pluriradiculari profunzimea camerei pulpare depinde de poziția furcatiei radiculare și se poate extinde dincolo de coroana anatomică.(14)

În cea mai simplă situație, fiecare rădăcină prezintă un singur canal radicular și un singur foramen apical (Tipul I).Totuși se întâmplă destul de des să existe complexități ale sistemului de canale radiculare care să părăsească canalul radicular ca unul, două sau mai multe canale apicale (Tipul II-VII).(15)

Aceste lucruri ar putea fi mai bine înțelese prin aprofundarea dezvoltării și formării radiculare.Într-un stadiu mult mai evoluat al dezvoltării dentare, când formarea smalțului și a dentinei a ajuns la nivelul viitoarei joncțiuni smalț-cement, rădăcina dentară începe să se formeze de la nivelul unei diafragme dentare sau de la nivelul tecii epiteliale orizontale a lui Hertwing.

Teaca epitelială orizontală a lui Hertwing poate varia din punct de vedere al formei, în funcție de numărul rădăcinilor dintelui: mono sau pluriradicular.De fapt, forma sa determină numărul rădăcinilor unui dinte.

Dacă diafragma rămâne sub forma unui guler, un dinte monoradicular se va forma.Pe de altă parte dacă se vor forma două sau trei prelungiri epiteliale ce cresc una către cealaltă din acest guler, pentru a uni spațiul și a fuziona, două sau trei diafragme ce se vor dezvolta și vor evolua diferit se vor forma.Acestea fie vor rămâne fuzate, formând o rădăcină fuzionată, ori o singură rădăcină cu mai multe canale radiculare se va forma, sau se vor forma rădăcini separate, ce apar la pluriradiculari.(16)

Interiorul unui dinte, sau endodonțiul, este într-o mare măsură ascuns de inspecția directă a operatorului.Chiar și după trecerea de raze roentgen prin dinte nu se obțin decât indicii limitate despre structura internă.

Din acest motiv, o cantitate semnificativă de timp și energie au fost investite în cercetarea anatomiei „normale” si a incidenței statistice a diferitelor variații în formă (Baumann 1995).

Fig.1.1 Reconstrucție tridimensonală – Prin intermediul reconstrucției computeriate bazată pe secțiuni seriate histologic, au fost reproduse vârfurile rădăcinilor unui molar maxilar(17).

Se așteaptă ca aceste informații să fie de ajutor în practica zilnică a endodonției, întrucât cercetările au atras deja atenția asupra complexității sistemului canalelor radiculare, care nu reprezintă pur și simplu un tub conic, ci mai degrabă un sistem ramificat cu o cameră pulpară, canale principale, canale laterale (ce comunică cu periodonțiul), și canale accesorii (multiple ramificații în tremea apicală a rădăcinii).(Fig 1.1)

ANATOMIA PULPEI DENTARE

O cunoaștere și înțelegere clară a anatomiei dinților umani este o premisă esențială pentru toate procedurile dentare, însă mai ales în cazult tratamentului endodontic care presupune managementul anatomiei interne a dintelui.

Fig.1.2 Diagrama cavității pulpare la dinții anteriori și posteriori.(18)

Spațiul pulpar este divizat în două părți: camera pulpară coronară, care este în mod normal descrisă ca fiind porțiunea de pulpă de la nivelul coroanei dentare, și camera pulpară radiculară ce este adăpostită de rădăcinile dinților.Camera pulpară este o singură cavitate, ale cărei dimensiuni variază în funcție de dimensiunile coronare ale dintelui și de structura rădăcinilor.(Fig 1.2)

Tavanul camerei pulpare este constituit din dentină ce acoperă camera pulpară ocluzal sau incizal iar podeaua camerei pulpare se unește cu canalele radiculare la nivelul orificiilor de intrare ale acestora.Deci, orificiile canalelor radiculare sunt deschideri ale podelei camerei pulpare care duc către canalele radiculare.

Canalele radiculare se extind de la nivelul orificiului canalar până la foramenul apical, la nivelul dinților anteriori camera pulpară fuzionează cu canalul radicular, spre deosebire de pluriradiculari unde această diviziune este evidentă.

De obicei un canal radicular prezintă o curbatură sau o constricție înainte de terminarea la nivelul apexului.Această curbatură poate fi fină sau accentuată, unică sau dublă, în formă de „S”.

ANATOMIA RADICULARĂ APICALĂ

CONSTRICȚIA APICALĂ (DIAMETRUL MINIM):reprezintă porțiunea apicală a rădăcinii ce prezintă cel mai îngust diametru în apropierea foramenului apical și se mai numește și apexul radiologic, aceasta poate coincide sau nu cu joncțiunea cemento-dentinara (JCD).

FORAMENUL APICAL (DIAMETRUL MAXIM):reprezintă deschiderea apicală principală situată la nivelul canalului radicular, pe la nivelul căruia vasele de sânge pătrund în canal.Are diametrul aproape dublu față de constricția apicală iar acest lucru îi conferă un aspect de pâlnie sau de hiperbolă.

Distanța medie dintre diametrul minim și maxim este la tineri de 0,5 mm iar la vârstnici de 0,7mm.

JONCȚIUNEA CEMENTO-DENTINARĂ (JCD) reprezintă porțiunea canalului radicular unde cementul întâlnește dentina.Poziția JCD poate varia, însă de obicei se poate găsi la 0,1 mm de foramenul apical.( Fig.1.3)

DELTA APICALĂ reprezintă o suprafață triunghiulară a rădăcinii ce este înconjurată de canalul radicular principal, canalicule accesorii și țesut periradicular.

Fig.1.3 Poziția variată a joncțiunii cemento – dentinare.(18)

Fig.1.4 Anatomie apicală radiculară cu deltă apicală.(18)

Principalele probleme asociate treimii apicale ale rădăcinii sunt variabilitatea și imprevizibilitatea.Datorită marii variații în formă și mărime, pot apărea probleme în timpul tratamentului endodontic.(Fig.1.4)

Tratamentul radicular situat în treimea apicală este dificil uneori datorită prezenței canalelor accesorii și canalelor laterale, pulpolitilor, cantități variate de dentină secundară sau suprafețe ce prezintă resorbții.Majoritatea curbaturilor canalare apar în trimea apicală de aceea prepararea radiculară trebuie făcută cu foarte mare atenție.

CONFIGURAȚIA CANALARĂ

Multe cercetări au fost efectuate pentru studierea anatomiei cavității pulpare cât și a variațiilor acesteia, însă o muncă exhaustivă în ceea ce privește acest domeniu a realizat-o Hess.Acesta a studiat prelungirile, anastomozele, curbaturile intricante, forma, mărimea, și numărul canalelor radiculare ale diferiților dinți.

Alți cercetători care au contribuit de asemenea acestor studii ale anatomiei pulpare sunt Wheeler, Rankine, Wilson, Weine, Perth, etc.

În cele mai multe cazuri, numărul canalelor radiculare corespunde cu numărul rădăcinilor, dar o rădăcina poate de asemenea prezenta mai mult de un canal radicular.

În ciuda multor combinații de canale radiculare, ce sunt prezente la nivelul rădăcinilor dinților, cele patru categorii ale sistemului de canale radiculare pot fi descrise după cum urmează:

Tipul I: Un singur canal radicular de la camera pulpară până la apex.

Tipul II: Două canale radiculare separate care părăsesc camera pulpară însă la nivelul apexului se unesc într-un singur canal

Tipul III: Două canale radiculare separate care părăsesc camera pulpară și care ies din dinte prin două foramine apicale separate.

Tipul IV: un singur canal radicular ce părăsește camera pulpară, dar care se divide în în două canale separate și părăsesc dintele prin două foramine apicale separate.

Fig.1.5 Configurația canalară anatomică după Vertucci.(18)

VERTUCCI determină opt forme diferite ale anatomiei pulpare față de cele patru ale lui Hess, astfel (Fig.1.5) :

Tipul I: Un singur canal radicular ce se întinde de la camera luplara până la nivelul apexului.(1).

Tipul II: două canale radiculare separate părăsesc camera pulpară și se unesc înainte de apex pentru a forma un singur canal (2-1).

Tipul III: Un singur canal radicular părăsește camera pulpară și se divide în două la nivelul rădăcinii, ambele se unesc apoi pentru a forma un singur canal (1-2-1).

Tipul IV: Două canale radiculare separate, distincte ce se întind de la nivelul camerei pulpare până la nivelul apexului (2).

Tipul V: Un singur canal părăsește camera pulpară și se divide cu puțin înainte de apex în două canale distincte cu două foramine apicale separate(1-2).

Tipul VI: Două canale separate părăsesc camera pulpară unindu-se la nivelul corpului rădăcinii, și redivizandu-se aproape de apex ieșind prin două foramine apicale diferite(2-1-2).

Tipul VII: Un singur canal radicular părăsește camera pulpară se divide iar apoi se unește la nivelul corpului rădăcinii, și în final se redivide în două canale diferite puțin înainte de apex (1-2-1-2).

Tipul VIII: Trei canale radiculare separate și distincte se întind de la nivelul camerei pulpare până la nivelul apexului.(3).(19)

Aceste cunoștințe reprezintă o cerință de bază în crearea unui tratament endodontic de succes, totuși anatomia pulpară teoretică pe care ne așteptăm să o întâlnim într-un caz clinic, ne oferă doar o orientare inițială deoarece situația pe care o descoperim în timpul tratamentului dezvăluie tot timpul noi variații.

Prima descriere sistematică detaliată a anatomiei sistemului canalar găsită în literatură îi aparține lui Carabelli(1844).Aceeași metodă de reprezentare cu secțiuni longitudinale și transversale în planuri diferite este încă utilizată în manualele moderne (Cohen și Burns 1994), unele dintre aceste ilustrații făcând trimitere la secțiunile originale și secțiunile seriate(Black 1902;Miller 1904).

În plus observării directe cu ochiul liber și a microscopului, metoda disoluției chimice a adus informații foarte valoroase.În acest proces dintele este deschis, pulpa este dezintegrată, iar spațiul pulpar gol este umplut.

Faimosul cercetător suedez Hess(1917) perfecționează această tehnică în care umple spațiul pulpar cu cauciuc de India vulcanizat iar apoi dizolvă substanța dentară înconjurătoare cu acid hidrocloric 50%.Acest preparat acid dizolvant a arătat pentru prima dată, și într-un mod impresionant, sistemul de ramificație complex al țesutului pulpar și, împreună cu acesta, sistemul canalelor radiculare.

Întrucât secțiunile anterioare, slide-urile și desenele au fost bidimensionale, iată că pentru prima dată este posibil să se vizualizeze o reprezentare spațială a întregului sistem canalar.Hess a studiat 2800 de dinți aparținând dentiției permanente umane, iar studentul său Zurcher(1922) a studiat dentiția temporară, împreună reușind să strângă date statistice privind numărul canalelor și ramanificația acestora.

METODE DE REPRODUCERE A ANATOMIEI CANALARE

Majoritatea tehnicilor necesită distrucția dintelui, însă, la începutul secolului 20 metoda transparentizarii a fost dezvoltată (Adloff 1913), și astfel integritatea dintelui și relațiile spațiale ale canalului radicular cu contururile sale exterioare au fost preservate.

Substanțe variate ( de la gelatină colorată și parafină la silicon) au fost introduse în spațiul pulpar prin cavitatea de acces endodontic, și dintele a fost transparentizat utilizând ulei de cedar, benzol sau compuși ai acidului salicilic.

Munca lui Vertucci(1974-1984) merită considerații speciale.În timp ce secțiunile histologice au oferit îndelung informații cu privire la structură canalului radicular și ale țesutului pulpar, Meyer (1955-1970) setează noi standarde.De la secțiunile seriate ale tuturor celor 16 tipuri de dinți peramanenti, acesta a realizat modele ale canalelor apicale la o scală 50x (ultimii 6 mm din fiecare) a 800 de dinți, prin proiectarea circumferinței canalelor și construirea de modele de ceară strat cu strat.(Fig. 1.6)

Acest studiu a clarificat mai apoi complexitatea spațiului pulpar care începând cu acel moment a căpătat denumirea de sistemu canalicular.(Meyer 1955b,1960)

Fig. 1.6 Metode de vizualizare a anatomiei canalelor radiculare I: Secțiune longitudinală histologică printr-un premolar devitalizat; Tehnica transparentizarii; Reconstrucție în ceară a pulpei unui premolar, bazată pe secțiuni seriate histologice.(17)

Conștientizarea existenței unui număr mare de canale laterale și diverticulilor face evidentă imposibilitatea pepararii totale a tuturor ramificațiilor în timpul tratamentului de canal, iar un rezultat semnificativ al acesteia este tehnica preparării combinate chimico-mecanice.

Între timp, după ce radigrafiile au început să fie utilizate în studiile de laborator, imaginile în două planuri au devenit un lucru standard.

Pineda și Kuttler(1972) au realizat ceea ce se poate numi probabil cel mai mare studiu in vitro realizat pe aproape 4000 de dinți.Studiul lor s-a bazat pe extinderea ramificațiilor și a variațiilor în canale, rădăcini, și delte apicale și influiența vârstei asupra apariției lor.

Hession (1977a-d) a arătat forma sistemului canalar din punct de vedere radiografic înainte și după tratamentul in vitro .

Gama largă de obiecte de cercetare este completată de radiografii in vitro, microradiografii, microscopie electronică scanată (MES), reconstrucții computerizate, monografii ale cazurilor individuale, și multe alte mijloace (Baumann 1955).(Fig.1.7)

Ulterior metodele practice acumulate au fost imense iar aceste date sunt prezentate într-un mod didactic excelent în cărți, videoclipuri, serii de slide-uri, rapoarte, seminarii și demonstrații, aceste informații fiind oferite în viitoarele cursuri educaționale (Baumann 1994,1995).(20)

Fig.1.7 Metode de vizualizare a anatomiei canalelor radiculare II : Anatomia macroscopică a unui molar; Radiografia aceluiași dinte permite vizualizarea configurației interne a sistemului de canale; Vizualizarea arhitecturii interne a camerei pulpare prin secționarea dintelui.(17)

RECONSTRUCȚIA TRIDIMENSIONALĂ COMPUTERIZATĂ

Din punct de vedere istoric putem observa o lungă tradiție în lupta pentru o cât mai bună descriere a anatomiei dinților.

Recent, preparații de secțiuni înghețate a câte 20 pm grosime au fost înregistrate în mod continuu pe casete video, ducând astfel la producerea de date pentru realizarea reconstrucțiilor tridimensionale computerizate.În reconstrucțiile bazate pe contur, doar suprafața conturului dintelui și canalele sunt folosite ca date de intrare (Baumann et al. 1933 d, 1994b).Din acestea apare o linie de contur, o suprafață sau un model cu corp solid ce poate fi privit din orice unghi se dorește.

Computerele de generație nouă, mai rapide, permit utilizarea tuturor nuanțelor de gri pe o imagine video pentru a crea o reconstrucție bazată pe volum(redare de volum).

Imaginile create pot fi văzute, secționate, colorate, mărite sau rotate în oricare plan se dorește.Acest lucru face posibil vederi ale spațiului endodontic care până de curând erau necunoscute.(21) (Fig.1.8)

Fig.1.8 O secvența a secțiunilor seriate histologice este transferată într-un computer ca o serie de imagini digitale.Acestea sunt aliniate prin coordonarea culorilor, pentru a permite observarea în oricare plan dorit.(17)

IMAGISTICĂ PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ (IRM)

În mod normal, doar imagini vagi ale osului și dintelui pot fi obținute prin tomografie cu rezonanță magnetică (TRM).

Baumann (1995; Baumann et al. 1993 a-d) a fost primul care a reușit să producă o reprezentare vizuală a protonilor H+ structurilor dure dentare prin utilizarea secvențelor de măsurare a spectroscopiei unui corp solid și în mod special a puternicelor câmpuri magnetice.Țesutul pulpar moale este reprezentat evaziv datorită scalei mici a IRM.Primele imagini bazate pe rezonanță magneticca au fost realizate cu spectrometrul Bruker AMX 300 WB(7 tesla, 300 Mhz)

Procesarea computerizată a datelor obținute prin IRM, permit crearea de reconstrucții bi sau tridimensionale ce pot fi rotate sau secționate(Baumann 1995; Baumann și Doll, în presă).(Fig.1.9)

Fig.1.9 IRM a unui molar : Macrofotografia unui molar mandibular; Radiografia aceluiași molar; Reconstrucția tridimensională bazată pe datele IRM.(17)

Acum pentru prima dată există o metodă nedistructivă ce nu utilizează raze ionizate, iar reconstrucția spațială a conficguratiei individuale a unui canal; ar reprezenta o mare iluminare în ceea ce privește tratamentul endodontic. (22)

ANATOMIA DINȚILOR ANTERIORI MAXILARI

Fig.1.10 Incisivul central maxilar.Imaginea macroscopică redă forma tipică de lopată a coroanei dentare.Radiografia arată că pulpa dentară coronară corespunde conturului coronar în planul faciolingual.(17)

Toți dinții anteriori superiori au o singură rădăcină și un singur canal radicular, ceea ce înseamnă că fac parte din tipul I al lui Vertucci.Excepțiile sunt foarte rare.(Fig.1.10)

Cavitatea de acces endodontic este realizată paralel cu axul lung al rădăcinii, rădăcinile au în mod normal o curbură distală apicală.

Lumenul tuturor camerelor pulpare este notabil mai larg în direcție linguo-facială decât în cea mezio-distală., acest lucru trebuie luat în considerație când se prepară dintele.

Pulpa coronară a dinților tineri se întinde mult incizal și prezintă trei coarne pulpare la nivelul incisivilor centrali, și două coarne pulpare la nivelul lateralilor.(Fig.1.11)

Orice prelungire a tavanului camerei pulpare trebuie îndepărtat în timpul preparării pentru a evita decolorările viitoare, date prin menținerea de sânge sau fragmente tisulare la acest nivel.

La vârstnici, pulpa este în mod frecvent întâlnită abia după ce este atinsă regiunea cervicală a dintelui. (Fig.1.11) Prin urmare, cavitatea de acces endodontic trebuie să fie localizată uzual aproape de marginea incizală pentru a crea accesul drept necesar.

Fig.1.11 Anatomia canalului radicular la pacienții tineri; (B) La pacienții vârstnici, cavitatea pulpară se reduce în mărime.(18)

Până și dinții pacienților în vârstă care nu prezintă canal radicular din punct de vedere radiografic pot fi corect tratați clinic datorită faptului că localizarea canalului este mult lingo-facial.

Incisivul lateral are un canal mai mult oval decât rotund, iar rădăcina sa este în mod uzual curbată către bucal sau distal și prin urmare apare mai scurtă decât este pe radiografie. (23) (Fig.1.12)

Fig.1.12 Incisivul lateral maxilar.Acesta repezinta o versiune mai mică a incisivului central (vedere labială);Radiografie laterală(17)

ANATOMIA DINȚILOR ANTERIORI MANDIBULARI

Obișnuit, incisivii și caninii inferiori au un canal și un singur canal fiecare(tipul I = 60%; Rankine-Wilson și Henry 1965)

Conform lui Benjamin și Dowson (1974) două canale segasesc în 25-41,4% din cazuri.Acestea fie se unesc după ce trec de treimea mijlocie ( tipul II) sau sunt separate pe întreaga lungime (tipul IV).(Fig.1.13)

Fig.1.13 Incisivul central inferior.Aproximativ ¼ din toți incisivii centrali mandibulari prezintă două canale radiculare.Pe radiografie apare o lățime mai mare în plan faciolingual a pulpei coronare,comparativ cu incisivii laterali maxilari.(17)

Incisivii mandubulari sunt formați într-un mod delicat, de aceea rădăcina este îngustă mezio-distal și prezintă concavități longitudinale.Dacă prezintă un singur canal acesta este drept și este situat mai labial.

Dacă un al doilea canal este prezent, acesta este situat mai lingual și este în mod cert curb.Prin urmare, cavitatea de acces endodontic trebuie să includă în mod frecvent și marginea incizală, și s-a recomandat de asemenea ca și coroana să fie îndepărtată (Huslmann 1992 a).(Fig.1.14)

Indicii că există două canale sunt (Peters 1992 a):

– O cameră pulpară excentrică

– Un instrument introdus în primul canal este curb și se proiectează afară fără să atingă marginea incizală

– Pe o radiografie realizată la o angualație excentrică mezială sau distală de 20o-30o, intrumentul nu apare pe centrul rădăcinii.(24)

Fig.1.14 Incisivul lateral inferior:spre deosebire de incisivul lateral maxilar, acesta este mai mare și mai lung decât adiacentul său, incisivul central.De asemenea poate prezenta frecvent două canale, însă acestea prezintă de obicei două foramine separate.(17)

CAPITOLUL II

INFECTAREA BACTERIANĂ ÎN CANALELE RADICULARE

Tipurile bacteriene prezente la nivelul unul canal radicular infectat este mai mic în comparație cu cel al speciilor (aproximativ 300) ce formează flora totală a cavității orale.Doar una până la 12 tulpini pot fi izolate, în timp ce numărul individual de bacterii poate ajunge de la 100 la mai mult de 10 000 000.

Există o legătură directă între mărimea leziunii periapicale și numărul total al bacteriilor colonizate, astfel, majoritatea tulpinilor bacteriene pot fi izolate de la nivelul canalelor radiculare ale dinților ce prezintă cele mai mari leziuni (Sundqvist, 1992).(Fig.2.1)

Fig.2.1 Bacteriile de la nivelul canalelor radiculare: (A) Țesutul din interiorul canalului radicular este necrozat, iar acumularea periapicală a celulelor inflamatorii se poate vedea foarte clar.(B) Atât pulpa coronară cât și porțiunea coronară a canalului radicular conține agregat bacterian.(17)

Dinamica infecției bacteriene de la nivelul canalelor radiculare a fost descoperită în urma unor experimente seriate pe animale(Fabricius et al. 1982).În acest studiu, dinții au fost infectați cu bacterii provenite din salivă și apoi au fost închiși ermetic pentru un interval de timp de 3 ani.

Inițial au fost izolați un număr semnificativ de facultativi anaerobi.După 6 luni, totuși, numărul acestor bacterii a scăzut la mai puțin de 2%, în timp ce procentul tulpinilor bacteriene strict anaerobe a crescut.Un mecanism selectiv din interiorul canalului radicular a susținut dezvoltarea condițiilor specifice de mediu.

De multe ori, simbioza bacteriană poate fi observată la nivelul canalelor radiculare.Astfel, Sundqvist et al.(1989) a descoperit în mod frecvent Fusobacterium nucleatum crescând împreună cu Peptostreptococcus micros, Wolinella recta, Porphyromonas endodontalis, și Selenomonas sputigena.

Mulți factori pot influiența colonizarea bacteriană de la nivelul canalului radicular, de exemplu, unele bacterii pot utiliza produșii de metabolism ai altor bacterii ca și nutrienți (Loesche 1968), iar bacteriocinele, eliberate de anumite microorganisme, pot inhiba creșterea altor bacterii ( Van Winkelhoff et al. 1987).

Bacteriile de la nivelul canalelor radiculare eliberează de asemenea enzime care le potențează patogenitatea.Astfel globulinele imune ale organismului gazdă pot fi inactivate de organisme precum Porphyromonas asaccharolyticus și P. Endodontalis.

P. intermedia și P. Gingivalis rup factorul C3 al complemetului.Ambele, sunt opsonine importante în fagocitoza bacteriană din timpul procesului de apărare.

P. gingivalis poate în același timp să anihileze inhibitorii de proteinaze care sunt atât de importanți pentru menținerea integrității țesuturilor din jurul infecției (Carlson et al. 1984, Kato et al. 1984).(25)

TRATAMENTUL INFECȚIILOR BACTERIENE

Deoarece microorganismele și produșii lor metabolici sunt responsabile nu doar de necroza pulpară dar și de leziunile periapicale, scopul tratamentului endodontic este acela de a elimina bacteriile patogene și să prevină reinfecția.

Aceste deziderate sunt îndeplinite prin curățarea canalului radicular, prin efectele antibacteriene ale soluțiilor de irigare, pansamentele provizorii, o obturație radiculară cât mai bine adăpată, și o sigilare coronară bună pentru a reduce riscul reinfectării. (Fig.2.2)

Fig.2.2 Parodontită apicală acută. (A) Radiotransparența apicală aparentă pe radiografie.Camera pulpară a fost deschisă cu un an în urmă și lăsată astfel. (B) După trei luni de la tratamentul mecanic, și aplicarea de pansament medicamentos, canalul este sigilat cu gutapercă și sealer prin tehnica condensării laterale. (C) Plasarea pivotului radicular în canal.(17)

Curățarea mecanică fără irigație poate reduce numărul bacteriilor cu un factor de aproximativ 1000.

În urma instrumentării și irigării canalului cu soluție salină, un canal radicular fără bacterii poate fi obținut în aproximativ 20% din cazuri.

Este de asemenea posibil să se elimine în totalitate bacteriile din canalele radiculare doar prin tratament mecanic, doar dacă acesta se realizează în decursul a mai multe ședințe.

Pe de altă parte, din canalele radiculare se pot îndepărta în totalitate bacteriile, printr-un tratament într-o singură ședința, în 50% din cazuri prin realizarea de spălături cu hipoclorit de sodiu, și în 70% din cazuri prin irigare ultrasonică (Bystrom et al.1985).

Bacteriile remanente ce nu sunt îndepărtate prin tratament mecanic sau irigații cu soluții antibacteriene, se pot multiplica și pot duce la eșecul tratamentului endodontic.

Compușii fenolici utilizați ca și pansamente provizorii duc la canale radiculare fără bacterii în 70% din cazuri.

Hidroxidul de calciu prezintă un efect și mai benefic.Aproape toate canalele radiculare au fost considerate a fi sterile, încă după prima ședința de tratament (Bystrom et al. 1985).Aplicarea unui pansament antibacterian între ședințele de tratament devine astfel absolut necesar.

O obturație coronară inadecvată este de asemenea una dintre cauzele care duc la eșecul tratamentului endodontic, prin eliminarea incompletă a bacteriilor de la nivelul canalului radicular.Astfel, o obturație coronară impermeabilă trebuie realizată între fiecare ședința de tratament, la fel ca și la sfârșitul tratamentului de canal (obturația temporară trebuie să aibă cel puțin 3,5 mm grosime), pentru a preveni recontaminarea bacteriană.

Atunci când obturația coronară nu sigilează într-un mod adecvat preparația, bacterii au fost descoperite în țesutul periapical în mai puțin de 42 de zile în 50% din cazuri, în care canalele radiculare au fost obturate prin tehnica condesarii laterale.(25)

IRIGAREA, USCAREA, ȘI PANSAMENTELE MEDICAMENTOASE

Ca și soluție de irigare, hipocloritul de sodiu este utilizat aproape exclusiv, în practica endodontică curentă.O soluție cu concentrația de 1% are abilitatea unică de a a dizolva selectiv țesutul necrotic fără a afecta țesutul pulpar vital, iar efectele sale dezinfectante și decolorante sunt considerate avantaje adiționale.

Este important să se spele canalul frecvent (după fiecare schimbare a următorului număr al intrumentului ) cu o cantitate mare (5 ml) de substanță, fiind de asemenea necesară uscarea atentă a canalului înainte de introducerea absolut fiecărui material. (Fig.2.3)

Fig.2.3 Conuri de hârtie pentru uscarea canalelor radiculare.Acestea sunt disponibile în mărimi ISO # 15-140.În plus față de conurile de hârtie convenționale, albe, au apărut conurile de hârtie disponibile în culorile corespunzătoare codului ISO.(17)

Dacă tratamentul nu poate fi terminat într-o singură ședință, din cauza constrângerilor de timp sau datorită unor motive medicale ( exudat, sângerare, miros fetid, etc. ) trebuie aplicat un pansament medicamentos provizoriu.

Substanțe cu puternică acțiune dezinfectantă dar și cele ce conțin antibiotice au fost promovate o lungă perioadă de timp pentru acest scop, însă astăzi știm că orice leziune ce are legătură cu spațiul endodontic se va vindeca dacă prepararea canalului este realizată atent și este urmată de curățare și apoi bună sigilare a sa (Ehrmann 1987).

Fig.2.4 Materiale utilizate în pansamentele medicamentoase provizorii : O suspensie apoasă de hidroxid de calciu poate fi utilizată în acest scop.Cel mai cunoscut produs comercial este Calxyl.(17)

Singurul pansament medicamentos necesar, este prin urmare, o suspensie fină de hidroxid de calciu, care prezintă o foarte bună compatibilitate, stimulează activitatea osteoblastică, și este de asemenea dezinfectant. (26)(Fig.2.4)

DEZINFECTAREA CANALELOR RADICULARE

Bacteriile pot fi încă prezente la nivelul canalului radicular după ce instrumentarea este completă, și pot fi responsabile de reactivarea simptomelor dureroase.Utilizarea de antibiotice nu poate compensa instrumentarea inadecvată sau eșecul realizării unei dezinfectări adecvate.(Fig.2.5)

Pastele medicamentoase introduse la nivelul canalului radicular ar trebui să elimine în totalitate bacteriile cantonate la acest nivel, să reducă inflamația periapicală, și de asemenea să stimuleze repararea osoasă.

Pansamentul provizoriu trebuie să servească ca și barieră în cazul în care obturația coronară nu este etanșeizată corect, să combată microorganismele încorporate în canalul radicular, și să prevină pătrunderea secrețiilor apicale la nivelul canalului radicular instrumentat ( Chong and Pitt Ford 1992). (26)

Dacă la nivelul canalului radicular nu se introduce o pastă medicamentoasă dezinfectantă între ședințele de tratament, bacteriile se pot multiplica și se pot apropia de numărul prezent în canalul radicular încă de la începutul tratamentului (Bystrom and Sundqvist 1981). (26)

Fig.2.5 Parodontită apicală. (A) Radiografia unui molar mandibular cu radiotransparență periapicală meziala și distala.Coroana dentară prezintă distrucție carioasă iar țesutul pulpar este necrozat. (B) Determinarea lungimii de lucru.(17)

În practica clinică este recomandat fie să se aplice un pansament interimar ce conține un agent antibacterian (Bystrom et al. 1985), fie să fie obturat canalul radicular, încă din prima ședință de tratament pentru a priva microorganismele de nutrienți și spațiu de multiplicare (Soltanoff 1978, Oliet 983). (26)

Este adevărat că aplicarea localizată a unui corticosteroid ( de exemplu Ledermix ) va elimina simptomele clinice, dar în același timp, acesta va reduce abilitatea regenerativă globală.Corticosteroizii reduc toate stadiile inflamației, dar de asemenea inhibă transformarea fibroblastilor și producerea de anticorpi.Deoarece inflamația nu este în primul rând un stadiu patologic, ci mai degrabă o reacție tisulară de apărare utilă, un pansament pe bază de corticosteroizi nu tratează cauza problemei (Raab 1993). (26)

Pansamentul interimar ar trebui de asemenea să descompună resturile de țesut ce nu au putut fi îndepărtate în timpul primei vizite.Două studii (Turek și Langeland 1982, Langeland et al. 1985) (26) au raportat eșecul în obținerea curățirii în totalitate a suprafețelor dentinare ale canalelor radiculare ce prezentau denivelări, erau parțial obliterate, sau prezentau alterare prin resorbție, fără să se țină cont de tehnica de instrumentare utilizată.Nu doar țesutul necrotic dar și bacteriile sau produșii lor metabolici pot fi descoperiți în tubulii dentinari și în resturile tisulare pulpare.(Fig.2.6)

Prin urmare, în plus față de efectul antimicrobian, soluțiile de irigare dezinfectante și pansamentele interimare au ca și obiectiv descompunerea și îndepărtarea suprafețelor rămase cu țesut moale (Spangberg et al. 1973, Barnett et al. 1985). (26)

Fig.2.6 Efectul clinic. (A) Tratamentul este finalizat prin curățare mecanică și acțiunea antibacteriană a iriganților și pansamentelor medicamentoase. (B) Regenerarea apicală a radiotransparenței periapicale după 8 luni de la tratament.(17)

Din cauza faptului că medicamentele pot difuza la nivelul țesutului pulpar, sau pot fi transportate prin foramenul apical în timpul instrumentarii canalului radicular, agenții antimicrobieni puternici pot cauza probleme postendodontice serioase (Walton si Langland 1978).(26)

INFECTAREA MICROBIANĂ A CANALELOR RADICULARE

Prezența bacteriilor poate fi demonstrată la nivelul țesutului pulpar, pe suprafața canalului radicular, și în tubulii dentinari (Nair et al. 1990b) (27)

Bacteriile din endodonțiu sunt mereu însoțite de parodontită apicală (Kakehashi et al. 1965)(27), de aceea leziunile periapicale sunt asociate cu o infecție mixtă, Haapasolo (1989) (27) a raportat patru până la șase tipuri bacteriene iar Sundqvist (1976) două până la douăsprezece tipuri.

Leziunile periapicale cu simptomatologie sunt conectate cu prezența unor anumite microorganisme în endodonțiu.Prevotella buccae, Porphyromonas endodontalis, și Phorphyromonas gingivalis au fost izolate la dinții care prezentau durere, sensibilitate la percuție, și asocierea cu prezența de fistule (Haapasolo 1989). (27)

Yoshida et al. (1987) au fost capabili să demonstreze o relație între infecțiile pigmentate în negru și leziunile clinice acute cu durere spontană.Prezența acestor microorganisme a fost de asemenea pusă în legătură cu persistența durerii chiar și după efectuarea tratamentului de canal (Haapasolo 1989). (27)

În alt studiu Orstavik et al. (1991) (27) au investigat efectul instrumentării canalului radicular și plasarea pansamentului pe flora bacteriană endodotincă.Un total de 6 leziuni periapicale simptomatice și 17 asimptomatice au primit tratament endodontic, în timpul căruia 22 din 23 de dinți au fost pozitivi la testul de prezentă bacteriană.

În urma instrumentării rotative cu ace #25 și irigarea cu ser fiziologic, 20 dintre canalele radiculare conțineau încă bacterii.După lărgirea cu instrumente #35, 14 dintre canale erau încă infectate.Lărgirea viitoare a canalelor până la #80 nu a arătat vreo îmbunătățire semnificativă.După 7 zile cu hidroxid de calciu aplicat ca și pansament medicamentos, doar 8 canale radiculare mai erau infectate bacterian.S-a realizat o ultimă lărgire a canalului radicular cu o mărime, iar în urma acesteia doar una sau două monstre de dentină au rămas infectate.

Rezultatele acestui studiu demonstrează clar cât de importantă este simpla instrumentare mecanică a canalului radicular, în reducerea microflorei bacteriene, însă de asemenea rolul și efectul antimicrobian al panasamentului interimar.(27)

IRIGAREA CANALULUI RADICULAR

Martin (1976) compară efectele soluției de hipoclorit de sodiu și a unei soluții saline utilizate în irigarea dinților infectați.Doar utilizarea soluției de hipoclorit de sodiu a adus o reducere a microorganismelor, acest lucru fiind de asemenea confirmat pe dinți de câini și umani de către Bystrom și Sundqvist (1983) și Barnett et al.(1985).Comparat cu o soluție de hipoclorit de sodiu de 0,5%, efectul antibacterian al soluției 2,5% a fost de 3,5 ori mai mare, iar față de soluția de 5,25% a fost de 5,5 ori mai mare (Yesilsoy et al. 1995) (28).

Totuși ca și soluție de 5%, hipocloritul de sodiu este în mod particular toxic, și din acest motiv Spangberg et al. (1973,1986) (28) a recomandat soluția cu concentrație de 1%.

Yesilsoy et al. (1995) (28) a stabilit că injectarea subcutanată a soluțiilor de hipoclorit de sodiu de 2,5% și respectiv 5,25% și a soluției de clorhexidină de 0,12% produce inflamație și reacția de corp străin după 2 săptămâni.

În timp ce irigarea cu alcool 11,6% este puternic toxică, aceasta nu dezvoltă o activitate antibacteriană.

Dintr-o perspectivă biologică, prin urmare, doar soluțiile de hipoclorit de sodiu de 1% și 2% pot fi recomandate în tratamentul endodontic (Beer, 1989) (28).

Dizolvarea țesutului pulpar necrozat este una dintre cele mai importante funcții ale soluției de irigare.Într-un test al eficienței curățirii, canalele radiculare instrumentate au prezentat suprafețe curate după irigarea cu o soluție de hipoclorit de sodiu 2%(Beer et al. 1988 a).

În primele 15 minute , soluția de hipoclorit de sodiu 2% a dizolvat 15% din țesutul pulpar, după 60 de minute 45% din țesutul pulpar, și după 2 ore tot țesutul pulpar, ceea ce demonstrează importanța pe care o are timpul tratamentului (Andersen et al. 1992) (28).

Fig.2.7 Adâncimea de inserție a acului de irigare.Acele cu deschidere laterală nu pot fi introduse la o adâncime foarte mare datorită grosimii lor, în timp ce acele cu cu deschidere centrală pot pătrunde mai profund la nivelul canalului radicular.(17)

Pentru ca să aibă loc o acțiune eficientă de curățare dar și antibacteriană, este important ca soluția de irigare să fie introdusă pri intermediul canulei cât mai profund apical la nivelul canalului radicular ( Abou-Rass și Piccinino 1982) (28) (Fig.2.7)

Dacă canula de irigare este introdusă prea aproape de apex, există totuși, pericolul ca soluția de irigare să treacă de nivelul foramenului apical în țesutul periapical.

Dacă se formează un depozit de soluție de irigare situat coronar, de unde poate fi purtat cu ajutorul unui ac în profunzime, hipocloritul de sodiu va fi extrudat mult mai rar și în cantități mult mai mici (Brown et al. 1995).(28)

PANSAMENTE PROVIZORII MEDICAMENTOASE

Într-un canal radicular infectat pot exista mai mult de 108 bacterii (speciile anaerobe sunt greu de detectat) pe fiecare milimetru al conținutului canalar (Bystrom și Sundqvist 1991).

Instrumentarea canalului radicular reduce numărul acestora cu un factor de 1000; irigarea cu soluție de hipoclorit de sodiu reduce iar acest număr cu 50% (Sundqvist 1992).

Fig.2.8. Efectul antibacterian al hidroxidului de calciu. (A) Zona de inhibiție pe un mediu de agar inoculat cu Bacteroides. (B) Zona de inhibiție pe un mediu de agar inoculat cu Streptoccocus.(17)

Pansamentele medicamentoase provizorii utilizate după instrumentare și irigare pot ucide microorganismele rămase și pot preveni reinfectarea (Staehle 1993)(Fig.2.8).

Medicamentele în stare fluidă sunt introduse în canal cu ajutorul conurilor de hârtie, în timp ce pastele medicamentoase sunt inserate cu ace rotative spiralate Lentullo.Deoarece bacteriile sunt prezente la nivelul tubulilor dentinari, pastele medicamentoase trebuie să aibă contact direct cu pereții canalului radicular ( Armitage et al. 1983).(Fig.2.9)

Într-un studiu al canalelor radiculare infectate, pansamentele medicamentoase au fost îndepărtate de la nivelul canalelor după perioade de 1,3,7, și 45 de zile, iar efectul lor antibacterian a fost stabilit.După 1 zi, medicamentele fluide nu au exercitat nici o activitate antibacteriană (Tronstad et al. 1985).

Fig.2.9 Sisteme de aplicare a pastelor medicametoase:ace rotative spiralate Lentullo.(17)

Se așteaptă de la compușii fenolici precum crezolul, timolul, și clorofenolul să producă reducerea numărului de microorganisme și într-o oarecare măsură diminuarea efectelor dureroase.Printr-o comparație riscuri-beneficii, efectul de reducere a numărului de microorganisme a compensat proprietățile toxice intrinseci doar pe termen scurt (Tronstad 1991).Fehr et al. (1992) avertizează puternic asupra utilizării formaldehidei și a derivaților acesteia datorită posibilelor efecte alergice;Belanger (1988) face referire la efectele mutagene ale acestora, efecte similare putând fi de așteptat și din partea glutaraldehidei (Yacobi et al. 1991).

Nu există nicio indicație pentru utilizarea pansamentelor ce conțin cortizon și antibiotice la dinții asimptomatici, sau nu pot fi prescrise pentru a preveni durerea postendodontica (Trope 1990).Preparatiile pe bază de cortizon pot afecta mecanismele proprii de apărare ale organismului și pot de asemenea avea efecte secundare nedorite.Procesul de inflamație, care este necesar pentru apărare și vindecare, este supresat iar țesutul pulpar este prin urmare făcut să devină mai susceptibil la invazia bacteriană și la toxine ( Seltzer și Naidorf 1985, Staehle 1993).(26)

APLICAREA HIDROXIDULUI DE CALCIU

Sundqvist (1992) a stabilit că 66% din canalele radiculare devin fără bacterii după aplicarea de pansamente pe bază de fenoli, în comparație cu rata de 97% a canalelor lipsite de bacterii după aplicarea pansamentelor cu hidroxid de calciu.

Lipopolizaharidele (exotoxinele) bacteriene, ce sunt eliberate din peretele lor celular atunci când bacteria se dezintegrează, sunt privite ca și un factor etiologic în apariția resorbției osoase periapicale.Descoperirea efectuată de Safavi și Nichols (1993) cum că hidroxidul de calciu duce la distrugerea acestor lipopolizaharide clarifică acțiunea sa antibacteriană.

Alegerea mediului de transport și de suspensie pentru pudra de hidroxid de calciu au o influență importantă asupra efectelor sale antimicrobiene și regenerative osoase.Amestecând pudra cu combinația fenolica CMCP nu produce un efect mai bun decât prin amestecarea cu apă distilată deoarece formarea p-clorfenolat calcic previne disocierea și eliberarea de calciu.Alături de apa distilată, cel mai bun mediu de suspensie pentru o lungă perioadă de timp este glicol profilena, care eliberează (OH)- și ionii de Ca pentru o lungă perioadă de timp și de asemenea controlează schimbările ph-ului (Simion et al. 1995) (26).

Singură, pudra de hiodroxid de calciu, poate fi introdusă în canalele radiculare ce prezintă curburi accentuate doar incomplet și cu mare dificultate, și prin urmare această trebuie amestecată cu un lichid.

Când o pastă de hidroxid de calciu suspendată în glicerină sintetică este introdusă la nivelul canalelor radiculare curbe cu un ac Lentullo spiralat, prin mișcări de rotație, se produce o umplere mult mai completă și omogenă decât atunci când hidroxidul de calciu este amestecat cu apa sterilă.O umplere densă a treimii apicale a fost obținută la jumătate din canalele radiculare folosind această pastă bazată pe glicerină, dar în nici unul din canalele radiculare atunci când s-a folosit amestecul apos ( Rivera și Williams 1994) (26).

Pentru canalele radiculare curbe preparate până la acul #25, compactorii flexibili McSpadden sau acele spiralate Lentullo sunt cele mai recomandate pentru umplere.

Cu aceste intrumente, pastele medicamentoase pot fi transportate în regiunea apicală în 87% din cazuri.Tehnica de injectare a umplut adecvat 48% dintre canalele radiculare, iar un ac K-file rotat în sens opus acelor de ceasornic a introdus corect pasta medicamentoasă doar în 21,7% din cazuri.Deși hidroxidul de calciu este destul de rapid resorbit, acesta poate provocă un răspuns inflamator acut de scurtă durată (Orstavik et al. 1991). (26)

REZULTATE CLINICE ALE UTILIZĂRII PASTELOR MEDICAMETOASE

Când hidroxidul de calciu este utilizat ca și pansament interimar, are loc după 3 ani o regenerare completă în 82% dintre leziunile periapicale, chiar și la cele de dimensiuni mari.

În 18% din cazuri radiotransparența periapicală a persistat sau s-a diminuat într-o mică măsură.

Cea mai mare reducere a leziunii periapicale are loc în timpul primului an (Erksen et al. 1988) (26), iar primele semne de vindecare apar pe radiografiile convenționale după 12 săptămâni, cel mai devreme, dar pot fi detectate încă din săptămâna 3-6 pe imaginile digitale (Orstavik 1991) (26).(Fig.2.10)

Fig.2.10 Parodontită apicală. (A) Molar mandibular cu obturație coronară de amalgam incorect realizată, și leziune periapicală extensivă.(B) Canalele radiculare sunt instrumentate, irigate cu soluție de hipoclorit de sodiu și tratate cu pastă medicamentoasă pe bază de hidroxid de calciu.Regenerarea osoasă incipientă poate fi sesizată. (C)După 1,5 ani se observă vindecarea completă a leziunii.(17)

Durerea apare cel mai frecvent în leziunile de mici dimensiuni mai degrabă decât în leziunile periapicale de dimensiuni mari (Torabinejad et al. 1988) (26).

Administratea profilactică de antibiotice nu reduce durerea postendodontică mai mult decât un placebo (Walton și Chiapinelli 1993) (26).

Dacă dintele este lăsat deschis, inflamația periapicală, microabcesele, și resorbția dentinei, a cementului, și a osului pot fi observate. Dacă canalul este coafat cu o pastă medicametoasă provizorie, se va forma cement de reparație iar mărimea leziunii periapicale se va reduce (Holland et al. 1992)(26).

Cel mai significant scop curent al endodonției este reducerea maximă a microorganismelor din spațiul endodontic, datorită rolului lor fundamental în etiologia patologiei pulpo-periapicale și a riscului de diseminare de la nivelul dintelui și de a circula la nivelul întregului organism determinând infecții la distanță.

Bacteriile joacă un rol fundamental în etiologia patologiei pulpo-periapicale (Haapasalo & Qian 2008)(29) iar dinții devitali au fost considerați ca fiind focare de infecție, deoarece reprezintă sediul de unde bacteriile și toxinele lor pot disemina de la nivel dentar și pot circula la nivelul întregului organism, pentru a se localiza la nivelul unui țesut nou unde pot da o infecție la distanță. ( Murray & Saunders 2000& Walsh 1997 ).(30)

Natura polimicrobiană a infecțiilor endodontice a fost demonstrată, prin izolarea unor grupuri predominant microbiene recoltate de la canale radiculare infectate și s-au dovedid a fi organisme aerobe și facultativ anaerobe(Baumgartner &Falker 1991).(31)

Printre acestea, speciile de Streptococcus sunt cele mai frecvent identificate bacterii care penetrează tubulii dentinari ai canalelor radiculare și sunt considerate ca fiind o cauză majoră a insuccesului tratamentului endodontic. ( Perez et.al 1993& Gajan et al. 2009 ).(32)

A fost stabilit că streptococi, enterococi și lactobacilii apar în mod frecvent și se multiplică la niveul canalelor radiculare după tratamentul endodontic al dinților devitali care prezintă parodontită apicală (Chávez et al.2003)(33).Pe lângă acest lucru, transformarea speciilor de streptococ în Enterococcus Faecalis a fost de asemenea semnalată. (Schleifer & Kilpper-Balz 1984 ).(34)

Cu privire la speciile gram negative, a fost descoperit că Klebsiella a fost izolată din canalele radiculare ale dinților devitali(Little 1975 )(35) și că acesta joacă un rol foarte important în afectările clinice în care a fost determinată ca și cauză. ( Chaudhry et al. 1997)(36).Speciile de Klebsiella cauzează frecvent pneumonie, infecții ale tractului urinar, infectarea rănilor, și de asemenea bacteriemie (Podschun & Ullmann 1998 )(37), iar în ultima perioadă speciile au dezvoltat rezistență la substanțele antiseptice utilizate în endodonție, ceea ce poate deveni problematic din punct de vedere clinic (Hammond et al.1987&Thomas et al. 2000).(38)

Reducerea maximă a microorganismelor canalului radicular a devenit un scop major în terapia endodontică și poate fi îndeplinită cu ajutorul a numeroase materiale(Bystrom & Sundqvist 1981).(39)

Hidroxidul de calciu are proprietăți unice, de aceea este considerat a fi un medicament intracanalar ideal :capacitatea sa de dizolvare, efectul antimicrobian, biocompatibilitatea și menținerea sa la nivelul canalelor radiculare pentru o perioadă lungă de timp.De asemenea determină și o osteogeneză indusă prin alcalinitate, datorită eliberării continue de ioni OH (Mustafa et al.2012).(40)

Totuși Ca(OH)2 nu poate fi considerat un medicament universal intracanalar, din moment ce nu este în mod egal eficient împotriva tuturor bacteriilor descoperite la nivelul canalului radicular.

De fapt, câteva studii au arătat ineficiența Ca(OH)2 în eliminarea Enterococcus Faecalis, datorită faptului că această specie tolerează valori crescute ale ph-ului. (Gomes et al.2002&Pinheiro et al.2003).(41)

Soluția de hipoclorit de sodiu NaOCl reprezintă cel mai popular irigant, având o capacitate excelentă de a dizolva resturile organice dar și datorită capacității sale antibacteriene (Thomas et al.2000).(42) În afara spectrului larg cu acțiune nespecifică asupra tuturor microbilor, preparatele hipoclorite sunt fungicide și virucide (Weine 1982 )(43), și prezintă afinitate mai mare de dizolvare a resturilor tisulare necrotice comparativ cu cele vitale (Austin & Taylor 1918).(44)

Valera et al.(2009)(45) a demonstrat că 1% soluție de NaOCl a fost eficientă în reducerea imediată a Candidei Albicans și Enterococcus Faecalis imediat după prepararea mecanică a canalului radicular, în contrast cu Verrisimo et al.(2010)(46) care a demostrat că soluția de NaOCl a avut cea mai slabă performanță când a fost utilizat singur ca și medicament intracanalar.S-a ajuns la aceste concluzii datorită faptului că NaOCl își pierde proprietățile antimicrobiene și devine ineficient în interiorul canalului după o scurtă perioadă de timp.

Studii mai recente au confirmat avantajul combinării Ca(OH)2 cu alte materiale.A fost descoperit că asocierea dintre NaOCl și Ca(OH)2 are o activitate antibacteriană la fel ca și asocierea dintre Ca(OH)2 și CHX. . Zehnder et al.(2003) (47) a raportat un efect antimicrobian mai rapid pentru asocierea Ca(OH)2 și NaOCl în comparație cu Ca(OH)2 și apă. Farhad et al.(2012) (48) susține că utilizarea CHX ca și vehicul pentru Ca(OH)2 a dezvăluit un efect antibacterian mai mare decât amestecul său cu apa. Activitatea antibacteriană a Ca (OH)2 și NaOCl nu a diferit de cea a Ca (OH)2 și CHX sau de cea a amestecului CHX sau Ca (OH)2 /H2O.

Spre deosebire de NaOCl, CHX are proprietatea de a preveni colonizarea microbiană pe suprafața dentinară o perioadă mai lungă de timp decât aplicarea medicamentoasă în sine. (Athanassiadis et al.2007)(49).Pe de altă parte, NaOCl dizolvă resturile tisulare rămase la nivelul canalului radicular, proprietate ce este necesară la un medicament intracanalar.Totuși, NaOCl are capacitate limitată de pătrundere la nivelul tubulilor dentinari(Valera et al. 2009).(45)

În tratamentul endodontic realizat în etape multiple, se plasează la nivelul canalului radicular medicamente, ce sunt menținute între ședințele de tratament și care au scopul de a reduce numărul bacteriilor de la acest nivel. Cele mai uzuale medicamente utilizate pentru tratamentul canalelor radiculare dintre ședințe sunt pastele medicamentoase pe bază de hidroxid de calciu (50) (ex.: PulpdentA® pastă, Watertown, MA, USA), sau paste cu steroizi ce conțin antibiotice (e.x :Odontopaste ce conține clindamicină, hidroclorid de demeclociclina a Ledermix, sau doxiciclina a DoxyPaste).

În studii din trecut s-a demonstrat influența acestor paste care rămân la nivelul canalului radicular , asupra decolorării dentinare radiculare și răspunsul lor diferențial la lumină intensă.(51)

Când medicamentele sunt ultilizate între vizitele stomatologice, există o grijă naturală ce se concentrează asupra suprafețelor pe care pot rămâne urme de medicament, și mai ales cum pot fi acestea îndepărtate, pentru a evita interferența acestora cu localizarea, aplicarea și polimerizarea materialelor utilizate pentru obturarea definitivă a canalelor radiculare.

În mod normal, pastele medicamentoase sunt îndepărtate prin tratament mecanic realizat cu ajutorul acelor endodontice, urmate de câțiva cicli de irigare cu hipoclorit de sodiu sau acid etilendiaminotetracetic (EDTA).

Microorganismele reprezintă cauza leziunilor inflamatorii apicale, iar scopul tratamentului endodontic este acela de a preveni și controla infecțiile pulpei dentare și extinderea lor la nivel apical.(52) Numeroase măsuri au fost introduse de-a lungul timpului pentru a reduce numărul microorganismelor de la nivelul sistemului canelelor radiculare, inclusiv variate tehnici de instrumentare mecanică, regimuri de irigații și paste medicamentoase intracanalare.(53-57)

Este dificil de eliminat toate microorganismele dintr-un sistem de canale radiculare infectat doar prin intrumentare mecanică.(58-60)

Prin urmare, irigarea chimică și dezinfectarea sunt necesare pentru a îndepărta microorganisemele, produșii lor de reacție, resturi ale țesutului pulpar și orice alt debris de la nivelul canalului radicular.Medicamentele intranacalare pot îndeplini aceste deziderate prin plasarea lor la nivelul canalului radicular între vizitele stomatologice.(61)

Din momentul în care Hermann a introdus în anul 1920, hidroxidul de calciu, ca și material de coafaj al pulpei dentare, substanță antimicrobiană, dizolvant al țesuturilor pulpare, inhibitor al resorbției dentare și formator de țesut dentar nou, acesta a fost îndelung studiat și a fost utilizat pe scară largă ca și tratament intracanalar, fiind asociat foarte des cu vindecarea periradiculara și având foarte puține reacții adverse.

În prezent hidroxidul de calciu este considerat a fi materialul de primă alegere în administrarea tratamentelor intracanalare ce sunt menținute la nivelul canalului radicular între vizitele stomatologice.(53,62-66).

PARTEA PERSONALĂ

PREMISE

Prevenirea și tratarea afecțiunilor parodontale, ca o consecință a infecției de la nivelul spațiului endodontic, este realizată prin debridarea canalelor radiculare, prin instrumentare și irigare, care reprezintă cei mai importanți factori în atingerea acestui deziderat.

În practica endodontică, etapa cea mai consumatoare de timp și resurse tehnologice este cea a instrumentării canalelor radiculare.(67)

Complementară instrumentării, este irigarea canalelor radiculare, care este utilizată cu scopul facilitării îndepărtării bacteriilor, a detritusurilor și a țesutului necrotic, în special din zonele canalului radicular inaccesibile tratamentului mecanic.(68)

Confirmarea radiologică post-operatorie a succesului tratamentului, este susținută de instrumentarea optimă a canalelor radiculare

Rezultatele studiilor epidemiologice indică faptul că, o combinație între obturația coronară tridimensională de calitate și o dezinfecție satisfăcătoare a canalelor radiculare este asociată cu un prognostic excelent pe termen lung.

Astfel, nu este surprinzător faptul că în ultimile decenii cercetarea endodontică a cuprins un număr foarte mare de articole referitoare la intrumentarea și irigarea canalelor, efectele instrumentării asupra infecției intracanalare, legătura dintre instrumentare și controlul infecției sistemului canalelor radiculare.Această orientare a activității de cercetare este justificată de subiectul controversat al ”terapiei endodontice într-o singură ședință” existent la nivel internațional.(67)

Anatomia variabilă și complexă a sistemului endodontic dar și agresivitatea infecțiilor endodontice încă ridică probleme practicienilor.(69), și în ciuda progreselor tehnologice în ceea ce privește prepararea canalelor radiculare, cel puțin 35% din suprafața canalului rămâne neinstrumentata.

Din acest motiv, curățarea canalelor radiculare se bazează foarte mult pe acțiunea adjunctă soluțiilor dezinfectante, instrumentarea canalelor radiculare trebuind să fie întotdeauna însoțită de irigarea cu soluții antimicrobiene.(70)

Nu exista multe studii în literatură care au examinat provocarea de a îndepărta pastele medicamentoase din sistemul canalelor radiculare.

Consecința lăsării de cantități mari de pastă medicamentoasă pe canale poate fi majoră, prin modificarea culorii structurilor dinților, cum se întâmplă în cazul Ledermix-ului.

Materialele pe bază de hidroxidul de calciu sunt în mod normal realizate pe bază de apă și cu un agent de îngroșare de tip celuloză, ceea ce le face destul de greu de îndepărtat din canalul radicular, în timp ce pastele medicamentoase pe bază de antibiotic și steroizi utilizează în mod frecvent ca și vehicul polietilenglicol cu puțină apă sau deloc.

SCOPUL LUCRĂRII

În majoritatea cazurilor care necesită tratament endodontic, scopul acestuia este de a preveni sau trata parodontita apicală, ca o consecință a infecției microbiene din interiorul canalelor radiculare.

Este unanim acceptat faptul că instrumentarea și irigarea corespunzătoare a canalelor radiculare reprezintă pași critici în obținerea unor canale radiculare suficient dezinfectate pentru a conduce la un prognostic favorabil.

Scopul studiului de fată este de a examina eficiența îndepărtării pastelor medicamentoase de la nivelul pereților canalului radicular, utilizând tehnica irigării cu ac cu bizou lateral și ca irigant soluție de EDTA, așa cum s-ar realiza înaintea obturării definitive a canalelor radiculare, prin măsurarea cantității de material rămas pe pereții canalului radicular, utilizând analiza imaginilor digitale.

Fig.3.1 Lotul de 40 de dinți permanenți monoradiculari extrași, utilizați în studiu

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a fost efectuat in vitro, în cadrul Facultății de Medicină Dentară Constanța, în perioada anilor universitari 2013-2014 și 2014-2015, în cadrul disciplinei de Endodonție, ultilizând un lot de 80 de dinți umani permanenți , monoradiculari, cu apexul complet format, fără prezența de resorbție radiculară, și fără obturații radiculare în antecedente, ce prezentau un singur canal radicular, extrași din cauza bolii parodontale.(Fig. 3.1)

Fig.3.2 Pregătirea măsuței de lucru, pentru prepararea lotului de dinți permanenți monoradiculari extrași, utilizați în studiu

PREPARAREA MOSTRELOR

Cei 80 de dinți permanenți monoradiculari extrași au fost păstrați în soluție de hipoclorit de sodiu 2,5%, pentru a preveni imnulțirea bacteriană și pentru a îndepărta detritusurile organice, timp de 24 de ore.Apoi au fost numerotați și păstrati în ser fiziologic pe perioada desfăsurării studiului.

Suprafața radiculară externă a fost preparată minimal, fiind slefuită cu o freză conică diamantată, montată la piesa de mână cu turație înaltă (turbină).(Fig 3.2)

Fig.3.3 Crearea cavității de acces la locul de elecție, pentru fiecare dinte în parte, cu freza globulară diamantată, potrivită ca dimensiune feței dintelui, montată la piesa de mână cu turație înaltă (turbină)

Fig.3.4 Situarea cavității de access în centrul feței ocluzale, la premolarii superiori și inferiori, și realizarea ei cu piesa de mână cu turație înaltă (turbină), ținută perpendicular pe suprafața ocluzală

Fig.3.5 Rezultă un contur al cavității de acces oval, alungit în sens vestibulo-oral

S-au creat cavitățile de acces la locul de elecție, pentru fiecare dinte în parte (Fig.3.3):

A) în centrul feței orale (palatinală/linguală), pentru dinții frontali superiori și inferiori , conturul cavității este triunghiular

B) situată în centrul feței ocluzale, la premolarii superiori și inferiori, conturul cavității de acces este oval, alungit în sens vestibulo-oral (Fig.3.5)

cu freza globulară diamantată, potrivită ca dimensiune feței dintelui, montată la piesa de mână cu turație înaltă (turbină)(Fig.3.4).

ținută perpendicular pe suprafața ei

prin mișcări de introducere și scoatere activă

având întotdeauna ca punct de pornire cingulum-ul, la dinții frontali superiori și inferiori

se schimbă freza sferică, cu o freză cilindrică diamantată fără vârf, așa numita freză Butt și prin mișcări de-a lungul pereților se îndepărtează în totalitate tavanul camerei pulpare.

controlul deschiderii corecte a camerei pulpare se realizează cu sonda dentară pentru inspecție,ce se introduce în camera pulpară și prin mișcări de scoatere activă cu vârful aplicat perpendicular pe pereți, se verifică trecerea continuă sau agățarea vârfului sondei.

Lotul de dinți utilizat în cadrul studiului cuprinde incisivi și premolari, dinți cu lungimi ale canalelor radiculare cuprinse între 9 și 13 mm.

Lungimea de lucru a fost stabilită prin inserarea unui ac #15 K-file (Dentsply Maillefer)(Fig.3.6), conform Organizației Standardizării Internaționale (ISO), până când vârful acestuia a fost vizibil la nivelul foramenului apical(Fig.3.7), iar apoi a fost retras cu 1 mm. După stabilirea unui punct de reper de pe suprafața ocluzală (vârful cuspidului), la pluriradiculari sau marginea incizală la dinții frontali, se măsoară efectiv lungimea canalului radicular, utilizând rigla (Fig.3.8).

Canalele radiculare au fost preparate mecanic, folosind tehnica Step-Down, până la 1 mm înainte de apex, utilizând ace K-file (Dentsply Maillefer), până la mărimea #25, sub irigare constantă, alternând soluțiile de NaOCl 1% și EDTA 15%.O ultima clătire a canalelor radiculare a fost realizată cu soluție de EDTA 15% pentru o perioadă de 2 minute, pentru a asigura îndepărtarea completă a smear layer-ului.

Fig.3.6 Stabilirea lungimii de lucru, utilizând un ac #15 K-file (Dentsply Maillefer)

Fig.3.7 Determinarea lungimii de lucru, prin introducerea acului în canalul radicular până când vârful acestuia a fost vizibil la nivelul foramenului apical, și plasarea stopului incizal.

Fig.3.8 Determinarea lungimii de lucru prin măsurarea efectivă a lungimii canalului radicular, utilizand rigla

Canalele au fost apoi uscate, utilizând conuri de hârtie (Fig.3.9;3.10), iar apoi dinții au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri de tratament a câte 20 de unități dentare fiecare (Fig.3.11;3.12).

Fig.3.9 Uscarea canalelor radiculare utilizând conuri de hârtie de dimensiuni corespunzatoare (A)

Fig.3.10 Uscarea canalelor radiculare utilizând conuri de hârtie de dimensiuni corespunzatoare (B)

Fig.3.11 Lotul 1 de tratament a câte 20 de unități dentare (pentru pasta de hidroxid de calciu)

Fig.3.12 Lotul 2 de tratament a câte 20 de unități dentare (pentru pasta Walkoff)

APLICAREA MEDICAMENTELOR

Fig.3.13 Pregătirea măsuței de lucru pentru obturarea completă a canalelor radiculare cu pastele medicamentoase alese, (CALASEPT (hidroxid de calciu) și pasta Walkoff ), pentru studiu

Toate canalele radiculare au fost obturate complet cu pastele medicamentoase alese (CALASEPT (Fig,3.14) (hidroxid de calciu) și pastă Walkoff )(Fig.3.13) utilizând un ac rotativ de tip Lentullo #25 (Fig.3.15;3.17)) ce a fost plasat cât mai aproape de apex, în cazul aplicării pastei de hidroxid de calciu dar și pentru pasta medicamentoasă Walkoff

Aplicarea pastelor medicamentoase cu ajutorul acului rotativ Lentullo a fost efectuată până în momentul în care excesul de pastă a extrudat prin foramenul apical (Fig.3.16;3.18), iar cea mai mare parte a canalului radicular a fost umplut apoi și la nivelul suprafeței coronare.

Excesul de pastă prezent la nivelul suprafeței coronare dar și la nivelul foramenului apical a fost îndepărtat imediat prin ștergere cu etanol.

Fig.3.14 Pregatirea pentru aplicarea pastei medicamentoase CALASEPT

Fig.3.15 Aplicarea pastei medicamentoase CALASEPT cu ajutorul acului rotativ Lentullo #25

Fig.3.16 Aplicarea pastei medicamentoase CALASEPT a fost efectuată până în momentul în care excesul de pastă a extrudat prin foramenul apical

Fig.3.17 Prepararea pastei medicamentoase Walkoff și introducerea sa la nivelul canalelor radiculare utilizând acului rotativ Lentullo #25

Fig.3.18 Aplicarea pastei medicamentoase Walkoff a fost efectuată până în momentul în care excesul de pastă a extrudat prin foramenul apical

CONȚINUTUL PASTELOR MEDICAMENTOASE

CALASEPT conține pastă de hidroxid de calciu în soluție salină, sterilă.

CALASEPT are un mare procentaj de hidroxid de calciu (>41%) asigurând astfel o mare concentrație de ioni hidroxil. Aceștia generează o valoare mare a ph-ului, de 12,4, care are un efect pronunțat bactericid.

Concentrația crescută de hidroxid de calciu înseamnă o durabilitate sporită deoarece pasta poate elibera ioni de calciu pentru un timp îndelungat.

COMPOZIȚIE

Hidroxid de Calciu 41%

Sulfat de bariu 5%

Soluție sterilă salină izotonică

PREZENTARE

seringă 1,5 ml

APLICAȚII

în tratamentul gangrenei complicate, ca material de obturație temporară a canalelor radiculare

tratamentul perforatiilor podelei camerei pulpare și fracturilor radiculare;

protecție pulpară (în cavitățile profunde);

coafaj direct;

coafaj indirect;

pulpotomii.

PASTA MEDICAMETOASA WALKOFF

COMPOZIȚIA (Fig.3.19) : pasta Walkoff este formată următoarele substanțe:

soluție Walkoff – monoclorfenol, camphor, mentol

pulbere de ZnO

pulbere endomethasone (adăugată pentru a obține o pastă colorată, mai ușor vizibilă la nivelul canalului radicular)

Compoziția pulberei de endomethasona:

Dexametazona……………….0.01g;

Hidrocortizonacetat………..1,00g;

Timol…………………….25,00g;

Paraformadehida…………….2,20g;

Excipient radioopac q.s………100g.

Fig.3.19 Substanțele medicamentoase ce intră în compoziția pastei medicamentoase Walkoff utilizată in studiu

PROPRIETĂȚI

este foarte bine tolerată de țesutul periapical (trebuie evitată orice reacție determinată de substanțele conținute de acest produs);

pasta obținută trebuie să obtureze complet canalul radicular și să nu se resoarbă în timp;

acțiunea antiseptică durează câteva ore după ce a fost aplicată în canal timp suficient pentru a se obține sterilizarea completă a spațiului endodontic;

acțiunea antiseptică cât și efectul antiinflamator este asigurat de componența corticoidă;

această pastă nu este resorbabilă și nu putrezește în timp;

este radioopacă;

pasta se introduce cu ușurință pe canal și deasemenea se îndepărtează ușor dacă este necesar.

Edometazona conține o asociație de corticoizi care reduce considerabil numărul cazurilor și intesitatea durerilor periapicale și are calitățile deosebite enumerate anterior și datorită antisepticului conținut. Acțiunea antisepticului și antiinflamatoarelor durează o perioadă limitată datorită dizolvării în fluidele endocanaliculare.

SIGLAREA PROVIZORIE A SPATIULUI ENDODONTIC

Foramenul apical a fost sigilat prin aplicarea a două straturi de ceară roz destinată uzului stomatologic, pentru a evita extruzia ulterioară de fluide de la nivel apical.(Fig.3.20;3.21;3.22)

La nivel coronar camera pulpară a fost obturată provizoriu prin aplicarea unei bulete de vată și închiderea spațiului coronar cu ciment de obturație provizorie (CITODUR) (Fig.3.23;3.24;3.25)

Dinții astfel preparați și obturați au fost păstrați în întuneric complet, la 37°C și 100% umiditate pentru 4 săptămâni

Fig.3.20 Încălzirea spatulei de ciment pentru aplicarea cerii roz de uz stomatologic la nivelul foramenului apical

Fig.3.21 Aplicarea a două straturi de ceară roz destinată uzului stomatologic, pentru a evita extruzia ulterioară de fluide de la nivel apical (A)

Fig.3.22 Aplicarea a două straturi de ceară roz destinată uzului stomatologic, pentru a evita extruzia ulterioară de fluide de la nivel apical (B)

Fig.3.23 Camera pulpară a fost obturată provizoriu prin aplicarea unei bulete de vată

Top of Form

Bottom of FoFig.3.24 Închiderea spațiului coronar cu ciment de obturație provizorie (CITODUR)

Fig.3.25 Sigilarea coronară provizorie

ÎNDEPĂRTAREA MEDICAMENTELOR

Pentru replicarea practicii clinice, cea mai mare parte a medicamentului intracanalar a fost îndepărtată utilizând ace #25 K-file (Dentsply Maillefer), introduse în canalul radicular până la nivelul apexului și rotate o tură și jumătate, manual.

Canalele radiculare au fost apoi irigate utilizând soluție de EDTA apoi NaOCl, fiecare pentru 1 minut.Acești doi iriganti au fost aplicați utilizând ace de irigare endodontică cu canulă laterală,ORANGE, 30GA.

Vârful acelor de irigare a fost plasat la 1 mm de apex, conform lungimii de lucru determinate anterior, iar în timpul irigării vârful a fost mutat manual în sus și în jos pe o distanță de 2 mm pentru a obține o agitație manuală ușoară.

SEPARAREA RĂDĂCINILOR

După îndepărtarea pastelor medicamentoase, fiecare dinte a fost lăsat să se usuce timp de 1 zi, la temperatura camerei, iar apoi dinții au fost expuși la lumină artificială, pentru 10 minute, pe fiecare față. Acest timp operator a fost necesar pentru a face mai clară distincția dintre resturile de medicament și pereții canalului radicular.

Fiecare dinte a fost secționat în două jumătăți, prin tăierea vestibulo-orală de a lungul axului vertical al rădăcinii, utilizând un disc diamantat pe ambele fețe, subțire, montat la piesă de mână dreaptă.

ANALIZA IMAGINILOR DIGITALE

Lungimea fiecărei rădăcini dentare secționate a fost fotografiată utilizând o cameră digitală Nikon Coolpix (Nikon, Tokyo, Japonia) atașată unui stereomicroscop Olympus (Tokyo, Japonia), imaginile capturând lungimea radiculară fracționat, fotografiile urmând a fi apoi unite, pentru forma întregul spațiu canalar radicular.

Fig.3.26 Determinarea calibrării în Scion Image pentru realizarea de analize standardizate care corespund cu realitatea clinică

Fig.3.27 Determinarea ariei inițiale a canalului radicular

Toate fotografiile realizate au fost efectuate sub luminozitate și contrast standardizate.

După realizarea imaginilor digitale, fotografiile rezultate au fost analizate, în mod calibrat (Fig.3.26), utilizând programul Scion Image, cu ajutorul căruia s-au determinat urmatoarii parametri: lungimea canalelor radiculare (l(mm)), perimetrul inițial (P(mm)), aria inițială (A(mm2)) (Fig.3.27), perimetrul canalului radicular după îndepărtarea pastelor medicamentoase (P0(mm)), aria canalului radicular după îndepărtarea pastelor medicamentoase (A0(mm2)).

Au fost supuse analizei precedente toate unitățile dentare participante la studiu, 80 de unități odontale, incisivi și premolari, împărțite în 4 loturi a câte 20 de dinți fiecare.

Toate seturile de date au trecut testele de normalitate, permițând efecturea analizei parametrilor enumerați.

Datele experimentale au fost prelucrate cu ajutorul programului de prelucrare statistică IBM SPSS Statistics 20. Procedurile utilizate au fost Statistici descriptive, Compararea Mediilor (t-Test pentru variabile independente), Grafice (Bar + Error-Bar).

REZULTATE

Resturi de medicament au fost găsite în toate grupurile de dinți experimentali, indiferent de materialul utilizat( hidroxidul de calciu/pastă Walkoff) sau de tipul de dinte (incisivi/premolari).

Dinți supuși analizei statistice au fost împărțiți astfel:

două loturi a câte 20 de unități dentare fiecare, constituite din incisivi, au fost obturate cu pastă de hidroxid de calciu respectiv pastă medicamentoasă Walkoff

două loturi a câte 20 de unități dentare fiecare, constituite din premolari, ce au fost obturați de asemenea utilizând cele două paste medicamentoase.

Pentru fiecare lot s-au urmărit statistic și s-au comparat următorii parametrii (Fig.3.28):

lungimea canalelor radiculare(l (mm)),

perimetrul inițial al canalelor radiculare (P (mm)),

aria inițială a canalelor radiculare (A (mm2)),

perimetrul canalului radicular după îndepărtarea pastelor medicamentoase (P0 (mm)),

aria canalului radicular după îndepărtarea pastelor medicamentoase(A0 (mm2).

A fost comparat de asemea:

raportul A/A0 pentru a evidenția aria suprafețeii canalului radicular ce a rămas neocupată de pastele medicamentoase utilizate.

În general, rezultatele acestui studiu arată că nici tehnica de irigare utilizată, nici metoda manuală de dezobturare, nu au putut garanta îndepărtarea 100% a pastelor medicamentoase.Materialul pe bază de pastă de hidroxid de calciu CALASEPT a fost cel mai dificil de îndepărtat, în comparație cu pasta medicamentoasă Walkoff.

Fig.3.28 Centralizarea datelor obținute în urma prelucrarii statistice

T-Test INCISIVI pasta Ca(OH)2/pasta Walkoff

Între valorile medii de lungime ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff)MCa(OH)2 = 9.98[mm]; MWalkoff = 10.19[mm]se consideră că NU Exista diferențe semnificative: t = -0.263; df = 38; p = 0.794> 0.05; Mdif= -0.213[mm]; Intervalul de confidență (IC) 95% Mdif = (-1.85, 1.42) [mm], pentru un nivel de semnificație de α = 0.05.

Fig.3.29 Între valorile medii de lungime ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff)MCa(OH)2 se consideră că NU Exista diferențe semnificative

Între valorile medii de perimetru ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff)MCa(OH)2 = 23.35[mm]; MWalkoff = 24.41[mm]se consideră că NU Exista diferențe semnificative: t = -0.508; df = 38; p = 0.614> 0.05; Mdif= -1.063[mm]; Intervalul de confidență (IC) 95% Mdif = (-5.29, 3.17) [mm], pentru un nivel de semnificație de α = 0.05.

Fig.3.30 Intre valorile medii de perimetru ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff) se consideră că NU Exista diferențe semnificative

T-Test INCISIVI pasta Ca(OH)2/pasta Walkoff

Între valorile medii de arie ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff)MCa(OH)2 = 11.88[mm]; MWalkoff = 12.50[mm]se consideră că NU Exista diferențe semnificative: t = -1.948; df = 38; p = 0.059> 0.05; Mdif= -0.618[mm]; Intervalul de confidență (IC) 95% Mdif = (-1.26, 0.02) [mm], pentru un nivel de semnificație de α = 0.05.

Fig.3.31 Între valorile medii de arie ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff) se consideră că NU Exista diferențe semnificative

T-Test INCISIVI pasta Ca(OH)2/pasta Walkoff

Între valorile medii de perimetru ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff)MCa(OH)2 = 8.67[mm]; MWalkoff = 7.14[mm]se consideră că Exista diferențe semnificative: t = 2.674; df = 38; p = 0.011 < 0.05; Mdif= 1.52[mm]; Intervalul de confidență (IC) 95% Mdif = (-0.37, 2.67) [mm], pentru un nivel de semnificație de α = 0.05.

Fig.3.32 Între valorile medii de perimetru ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff) se consideră că Exista diferențe semnificative

T-Test INCISIVI pasta Ca(OH)2/pasta Walkoff

Între valorile medii de arie ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff)MCa(OH)2 = 2.09[mm]; MWalkoff = 1,39[mm]se consideră că Exista diferențe semnificative: t = 4.535; df = 38; p = 0.001 < 0.05; Mdif= 0.699[mm]; Intervalul de confidență (IC) 95% Mdif = (0.38,1.01) [mm], pentru un nivel de semnificație de α = 0.05.

Fig.3.33 Între valorile medii de arie ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff) se consideră că Exista diferențe semnificative

T-Test INCISIVI pasta Ca(OH)2/pasta Walkoff

Între valorile medii de arie ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff)MCa(OH)2 = 6.19[mm]; MWalkoff = 9.40[mm]se consideră că Exista diferențe semnificative: t = -4.748; df = 38; p = 0.001 < 0.05; Mdif= -3.204[mm]; Intervalul de confidență (IC) 95% Mdif = (-4.57,-1.83) [mm], pentru un nivel de semnificație de α = 0.05.

Fig.3.34 Între valorile medii de arie ale celor două grupuri (Ca(OH)2 si Walkoff) se consideră că Exista diferențe semnificative